Yama Tarz› Granülom Anulare: ‹nterstisyel Granülom

66
Olgu Sunumu
Case Report
Yama Tarz› Granülom Anulare:
‹nterstisyel Granülom Anulare: Olgu Sunumu
Patch Granuloma Annulare: Interstitial Granuloma Annulare: A Case Report
Mukaddes Kavala, ‹lkin Zindanc›, Nesimi Büyükbabani*, Emek Kocatürk
Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i,
*‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Granulom anulare genellikle anüler yerleflimli papüllerle seyreden, s›k görülen bir deri hastal›¤›d›r. Klinikte lokalize, jeneralize, subkutan ve perforan tiplerde görülür. En s›k görülen lokalize form tipik olarak el ve ayaklarda yerleflir. Literatürde ekstremiteler ve gövdede eritemli plaklarla mikozis fungoidesi taklit eden ve histolojik olarak interstisyel granulom anulare bulgular› gösteren yama tarz› granulom anulare olgular› bildirilmifltir. Burada kar›n alt k›sm›nda intersitisyel histiyositik paternde yama tarz› granulom anuleri olan 70 yafl›nda bir kad›n olgu sunulmaktad›r. (Turkderm 2007; 41: 66-8)
Anahtar Kelimeler: : ‹ntersitisyel granulomatöz hastal›klar, yama tarz› granulom anulare, granulom anulare
Summary
Granuloma annulare is a common skin disorder that usually presents with papules arranged as annular plaques. It has varying clinical presentations including localized, generalized, subcutaneous, and perforating forms. The localized form of granuloma annulare is the most common one and typically arises on the hands and feet. In the literature there have been reports of patch granuloma annulare that resembles mycosis fungoides with erythematous plaques on the extremities and
trunk, and shows the histologic features of interstitial granuloma annulare. We report a 70-year-old woman with patch granuloma annulare on the lower part of her abdomen revealing an interstitial histiocytic pattern.(Turkderm 2007; 41: 66-8)
Key Words: Interstitial granulomatous dermatitis, patch granuloma annulare, granuloma annulare
Granülom anulare (GA) anüler nekrobiyotik dermal
papüllerle karakterize granülomatöz bir dermatozdur.
Klasik lokalize formun d›fl›nda jeneralize, subkutan,
perforan, lineer ve papüler formlar› da vard›r1. Literatürde klinik olarak mikozis fungoidese benzer tarzda
da¤›l›m gösteren, genifl eritemli maküllerle seyreden
GA olgular› da bildirilmifltir. Mikozis fungoidese benzeyen bu lezyonlar›n bir k›sm› CD68(+) histiyositlerden
oluflan palizadik granülomlarla seyrederken, bir k›sm›
lenfosit ve histiyositlerin interstisyel infiltrasyonu ve
difüz nekrobiyozis ile karakterizedir2,3. Klinik olarak
gövde ve proksimal ekstremitelerde yerleflen, indurasyon ve keskin s›n›rlar göstermeyen ve eritemli plaklarla seyreden bu tabloya yama tarz› GA (interstisyel GA)
ad› verilmektedir. GA’nin mikozis fungoidese benzeyen bu nadir formu tan›da güçlük yaratmakta ve spesifik histopatolojik bulgular ile interstisyel mikozis
fungoidesden ayr›lmaktad›r4.
Olgu
Yetmifl yafl›nda kad›n hasta 9 ay önce göbek çevresinde küçük bir plak fleklinde bafllayan ve giderek kar›n
alt k›sm› ve uyluklara yay›lan k›zar›kl›klar nedeniyle
poliklini¤imize baflvurdu. Sorgulamas›nda; 10 y›ld›r hipertansiyonu oldu¤u, bu nedenle amlodipin kulland›¤› ve k›z kardefline diabetes mellitus tan›s› kondu¤u
ö¤renildi. Sistemik muayenesinde obezite d›fl›nda patolojik bulgu saptanmayan hastan›n dermatolojik muayenesinde kar›nda, umblikusun 5 cm üzerinden bafllayan, lomber ve inguinal bölgeye yay›lan, boyutlar› 5
ile 25 cm aras›nda de¤iflen, birleflmeye e¤ilimli , s›n›rlar› düzensiz,infiltrasyon göstermeyen, birkaç adet
mor, aktif eritemli plak gözlendi (Resim 1,2). Laboratuvar tetkiklerinde tam kan say›m›, biyokimya, glukoz
tolerans testi, sedimentasyon, ürogram, FANA, ENA,
ve Lyme antikorlar›, tiroid hormonlar›, hepatit ve tü-
Yaz›flma Adresi: Dr. Emek Kocatürk, Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, Göztepe, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0216 566 40 00/1013 E-mail: emekozgur@yahoo.com Al›nd›¤› tarih: 23.06.2005 Kabul tarihi: 22.08.2005
www.turkderm.org.tr
Türkderm
2007; 41: 66-8
mör belirteçleri normal s›n›rlarda olan hastan›n, radyolojik
tetkiklerinde patoloji saptanmad›. Olas› infeksiyon odaklar›
aç›s›ndan de¤erlendirilen hastada klinik ve laboratuvar patolojik bulguya rastlanmad›. Histopatolojik incelemede dermisde; kollajen demetlerinde yer yer belirgin granüler dejenerasyon fleklinde nekrobiyotik de¤ifliklikler ve bu de¤ifliklikleri
çevreleyen lenfohistiyositik infiltrasyon gözlendi (Resim 3,4).
‹mmünhistokimyasal inceleme ile perivasküler infiltrasyondaki küçük lenfositlerin ço¤unlu¤unun CD3, CD4 ile pozitif,
CD68 ile serpinti tarz›nda pozitif reaksiyon gösterdi¤i saptand›. Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla interstisyel GA
tan›s› konan hastaya pentoksifilin 1200mg/gün baflland› ve tedavinin 4. ay›nda lezyonlar›n geriledi¤i gözlendi.
Tart›flma
GA genellikle çocuk ve eriflkinlerde akral yerleflimli, klinik olarak eritemli veya deri renginde anüler dizilimli papüllerle seyreden, dejeneratif granülomatöz bir dermatozdur. Böcek ›s›r›klar›, günefl ›fl›nlar›, tüberkülin deri testleri, travma, EBV, HIV,
HZ gibi viral infeksiyonlar ve PUVA’n›n presipitan faktörler oldu¤u bildirilmifltir. Kad›nlarda daha s›k görülür ve lezyonlar
Kavala ve ark.
‹nterstisyel Granülom Anulare Belirteçleri
67
genellikle asemptomatiktir1,5,6. Kad›n olgumuzda belirgin presipite edici faktör saptanmad›. GA’nin romatoid artrit, Addison hastal›¤›, miksödem ve ülseratif kolit gibi sistemik hastal›klar ve Hodgkin lenfomas›, akci¤er, meme, prostat, over kanserleri gibi malinitelerle birarada görüldü¤ü bildirilmifltir. Ayr›ca GA’li hastalarda diabetes mellitusa normal populasyona
göre 2 kat fazla rastlan›r ancak bu birliktelik tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r1. Tan› kondu¤u s›rada hipertansiyon d›fl›nda
sistemik hastal›¤› olmayan olgumuza lezyon ç›k›fl›ndan 6 ay
sonra romatoid artrit tan›s› konuldu. Malinite düflündüren
baflka klinik ve laboratuvar bulguya rastlanmad›.
GA’de histopatolojik bulgular palisadik granülom ve interstisyel histiyositik tip olarak iki flekilde görülür. Birincisi üst veya
orta dermisde kollajenin müsinöz dejenerasyonu sonucu oluflan nekrobiyoz oda¤› çevresinde palizadik dizilen histiyosit,
lenfosit, az say›da mast hücreleri ve multinükleer hücreleri
oluflturdu¤u infiltrasyonla karakterizedir. ‹nterstisyel histiyositik tipte ise granulomatoz bir odak olmaks›z›n, histiyositlerin
kollajen bantlar aras›nda difüz olarak da¤›ld›¤› görülür. Bu
tipte kollajen dejenerasyonu belirgin de¤ildir ve interstisyel
GA olarak adland›r›l›r2,7. Olgumuzun histopatolojik bulgular›
interstisyel GA ile uyumlu bulundu.
Resim 1. Kar›n alt k›sm›nda eritemli , indürasyon göstermeyen plak
Resim 3 Dermisde; kollajen demetleri aras›nda granüler
nekrobiyotik de¤ifliklikler ve çevresinde lenfohistiyositik
infiltrasyon(H&Ex20)
Resim 2. Semptomsuz, s›n›rlar› belirsiz, eritemli –viyolase
plaklar
Resim 4. Kollajen dejenerasyonunun (nekrobiyoz) yak›ndan
görünüflü
www.turkderm.org.tr
68
Kavala ve ark.
‹nterstisyel Granülom Anulare Belirteçleri
GA’nin patogenezinden gecikmifl tip hipersensitiviteye sekonder geliflen immun mekanizmalar sorumlu tutulmaktad›r. Lezyonlarda bulunan ve γ interferon ile TNF salg›layan CD4(+)
Th1 lenfositler makrofajlar›n lezyon bölgesinde kalmas›n›
sa¤lar. Bu makrofajlar›n salg›lad›klar› TNF, elastaz, kollajenaz
ve matriks metalloproteinazlar› kollajen destrüksiyonuna neden olur6,8,9. Patogenezde immunolojik mekanizmalar›n yan›s›ra nonimmunojenik mekanizmalarla oluflan vasküler hasar›n
da rolü bildirilmifltir. Ayr›ca ailesel olgular›n varl›¤› genetik
faktörlerin etken olabilece¤ini düflündürmektedir1.
GA, mikozis fungoidesin atipik formlar› olan granulomatoz ve
interstisyel mikozis fungoides ve inflamatuvar morfea ile kar›flabilir. Granulomatöz mikozis fungoidesde histiyosit ve lenfositler GA’ye benzer flekilde dermisde palizadik veya interstisyel görünümde dizilirken GA’den farkl› olarak lenfositlerde
atipi, epidermotropizm, Pautrier mikroabseleri ve likenoid infiltrat gösterir10. Histolojik olarak interstisyel GA’yi taklit eden
interstisyel mikozis fungoides de ise lenfositlerin histiyositlerden daha yo¤un oldu¤u interstisyel dermal bir infiltrat görülür4,11. ‹nterstisyel mikozis fungoidese benzeyen inflamatuvar
morfeada ise sklerozun henüz geliflmedi¤i akut fazda eritemli ödemli plaklar görülür ve klinik olarak yama tarz› GA ile
benzerlik gösterir4,12. Olgumuzda lezyonlar›n yama tarz›nda
oluflu klinik olarak mikozis fungoidesi düflündürmekle birlikte, tipik GA histolojisinin varl›¤› ile mikozis fungoides ve morfea tan›lar›ndan uzaklafl›ld›. Literatürde Borrelia Burgdorferi
infeksiyonlar›yla klinik olarak morfeaya, histopatolojik olarak
da interstisyel GA’ye benzer deri lezyonlar›n›n görüldü¤ü bildirilmifltir. Olgumuzda Borrelia Burgdorferi antikoru negatif
bulundu ve bu infeksiyona özgü bir bulgu olan plazma hücreleri gözlenmedi13. ‹nterstisyel GA’de ay›r›c› tan›da interstisyel
granulomatoz ilaç reaksiyonlar› da düflünülmelidir. ‹laç al›m›ndan k›sa bir süre sonra deri k›vr›mlar›nda yerleflen, yama
tarz› viyolase plaklarla karakterize olan bu tablo histolojik
olarak interstisyel GA’yi taklit eder. Ancak kollajen nekrozunun olmamas›, interfaz dermatit bulgular› ve atipik lenfositlerin görülmesi ile GA’den ayr›l›r14. Olgumuzda antihipertansif
ilac›n 10 y›ld›r kullan›l›yor olmas› ve tipik histopatolojik bulgular ile bu tan›dan uzaklafl›ld›.
GA tedavisinde lokalize lezyonlarda kriyoterapi, topikal ve
intralezyonel kortikosteroid uygulamalar› yararl› olabilir. Dirençli lezyonlarda sistemik niasinamid, isotretinoin, salisilatlar, klorpropamid, potasyum iyodür, antimalaryaller, dapson
ve tiroksin kullan›l›r(1). Yap›lan bir çal›flmada TNF-alfa inhibitörü olan infliximab ile dramatik iyileflme bildirilmifltir15. Biz de
hastam›zda TNF-alfa inhibitör etkisi nedeniyle pentoksifilini
1200 mg/gün olarak kulland›k ve 4. ay›n sonunda lezyonda tama yak›n düzelme gözledik. Pentoksifilinin; TNF-alfan›n inhibisyonu ile sa¤lanan antiinflamatuvar etkisinin yan› s›ra,patogenezinde vasküler hasar›n rol oynad›¤› hastal›klarda kan viskositesini azaltarak da etkili oldu¤u düflünülmektedir16.
Türkderm
2007; 41: 66-8
Selim bir dermatoz olan GA , tipik klinik formlar›n›n yan› s›ra,
özellikle gövde ve proksimal ekstremitede yerleflen genifl, eritemli , atipik yama tarz› plaklar fleklinde de görülebilir. Bu nedenle benzer klinik görüntüleri sergileyebilen mikozis fungoides, inflamatuvar morfea ve interstisyel granülomatöz ilaç
reaksiyonlar› da ay›r›c› tan›da düflünülmeli ve kesin tan› histopatolojik inceleme ile konmal›d›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Dahl MV.Granuloma annulare. Fitzpatrizk’s Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
Goldsmith LA,Katz SK. 6. bask›. Newyork, McGraw-Hill 2003;980-4.
Wu H, Barusevicius A, Lessin SR: Granuloma annulare with a
mycosis fungoides-like distribution and palisaded granulomas of
CD68-positive histiocytes. J Am Acad Dermatol 2004;51:39-44
Mutasim DF, Bridges AG: Patch granuloma annulare: clinicopathologic study of 6 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:417-21.
Su LD, Kim YH, LeBoit PE, Swetter SM, Kohler S:Interstitial mycosis fungoides, a variant of mycosis fungoides resembling granuloma annulare and inflammatory morphea. J Cutan Pathol
2002;29:135-41.
Dahl MV:Speculations on the pathogenesis of granuloma annulare.Australas J Dermatol 1985;26:49-57.
Muhlbauer JE: Granuloma annulare. J Am Acad Dermatol
1980;3:217.
Umbert P, Winkelman RK: Histologic, ultrastructural and histochemical studies of granuloma annulare. Arch Dermatol
1977;113:1681.
Lynch JM, Barrett TL: Collagenolytic (necrobiotic) granulomas:
part 1-the "blue" granulomas. J Cutan Pathol 2004;31:353-61.
Fayyazi A, Schweyer S, Eichmeyer B, Herms J, Hemmerlein B, Radzun HJ, Berger H: Expression of IFN gamma, coexpression of TNF
alpha and matrix metalloproteinases and apoptosis of T
lymphocytes and macrophages in granuloma annulare. Arch
Dermatol Res 2000;292:384-90.
LeBoit PE, Zackheim HS, White CR Jr: Granulomatous variants of
cutaneous T-cell lymphoma. The histopathology of granulomatous mycosis fungoides and granulomatous slack skin. Am J Surg
Pathol 1988;12:83-95.
Shapiro PE, Pinto FJ: The histologic spectrum of mycosis fungoides/Sezary syndrome (cutaneous T-cell lymphoma). A review
of 222 biopsies, including newly described patterns and the earliest pathologic changes. Am J Surg Pathol 1994;18:645-67
Ben-Amitai D, Hodak E, Lapidoth M, David M:Coexisting morphoea and granuloma annulare-are the conditions related? Clin
Exp Dermatol 1999;24:86-9.
Moreno C, Kutzner H, Palmedo G, Goerttler E, Carrasco L,
Requena L: Interstitial granulomatous dermatitis with histiocytic
pseudorosettes: a new histopathologic pattern in cutaneous borreliosis. Detection of Borrelia burgdorferi DNA sequences by a
highly sensitive PCR-ELISA. J Am Acad Dermatol 2003;48:376-84.
Perrin C, Lacour JP, Castanet J, Michiels JF: Interstitial granulomatous drug reaction with a histological pattern of interstitial
granulomatous dermatitis. Am J Dermatopathol 2001;23:295-8.
Hertl MS, Haendle I, Schuler G, Hertl M: Rapid improvement of
recalcitrant disseminated granuloma annulare upon treatment
with the tumour necrosis factor-alpha inhibitor, infliximab. Br J
Dermatol 2005;152:552-5.
Rubel DM, Wood G, Rosen R, Jopp-McKay A:Generalised granuloma annulare successfully treated with pentoxifylline. Australas
J Dermatol 1993;34:103-8.
www.turkderm.org.tr