Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Güncel Yaklaşımlar ş Plan Öğrenim
advertisement
27.09.2012 Plan Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Güncel Yaklaşımlar ş Doç.Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı • • • • • • • • Giriş Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanısal süreç Tedavi Taburculuk Sorular Öğrenim hedefleri • Üriner sistem enfeksiyonlarındaki tanımlamalar • Komplike üriner sistem enfeksiyonları ile komplike olamayan üriner sistem komplike olamayan üriner sistem enfeksiyonlarının klinik olarak ayırımı • Tanı yöntemlerinin kullanımı • Tedavi modaliteleri • Akut pyelonefritli hastaların taburculuğu Giriş • En sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir • 1.8 milyon acil servis başvurusu, 2005 yılı • Tüm acil servis başvuruların % 5’i ü il i b l % ’i • En sık kadınlarda görülür – % 50’den fazla kadın – hayatları boyunca 1 atak Kaynaklar • Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5): e103–20 • Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection and Pyelonephritis Emer Med Clin N Am 29 (2011) 539–552. • The Sanford Guide: 2011, pages 30‐31. • Tintinalli 7. basım Acil Tıp için önemi…. • En son kaynakları, klinik klavuzları, literatürü ve lokal direnç paterni, • Üst ve alt üriner sistem enfeksiyonu ayırımını, • Komplike ve komplike olmayan enfeksiyonları lik k lik l f ki l ayırt etmeyi • Hangi hastaları nasıl tedavi edeceğimizi, • Hangi hastaları yatıracağımızı iyi bilmeliyiz 1 27.09.2012 Tanım • Üriner yoldaki mikroorganizmalara karşı gelişmiş inflamatuar yanıt Diğer tanımlamalar…. • Asemptomatik bakteriüri – Semptom yok + Bakteriüri ve/veya piüri – TUR‐P yapılan erkekler ve gebeler dışında tedavi gerektirmez – Alt üriner sistem enfeksiyonu – AÜSE – Üst üriner sistem enfeksiyonu – Üst üriner sistem enfeksiyonu ÜÜSE • Asemptomatik bakteriüri Sepsis • Toplumsal kaynaklı Hastane kaynaklı, kateter kaynaklı • Sistit veya AÜSE – Mesane ve üretranın akut bakteriyel enfeksiyonu • ÜÜSE – Üreter ve böbreklerin akut bakteriyel enfeksiyonu Diğer tanımlamalar…. • Komplike olmayan ÜSE – Genç, sağlıklı, gebe olmayan, yapısal ve fonksiyonel olarak normal olan kadın hastalarda ortaya çıkan y ç • Komplike ÜSE – Tüm erkekler, yapısal ve fonksiyonel genitoiriner sistem anomalisi olan veya antimikrobiyal tedavinin etkisini azaltacak ve infeksiyon riskini arttıracak tıbbi komorbiditesi olan kadınlar Tıbbi komorbiditeler • • • • • Gebelik DM Erkek cinsiyet İmmünosupresyon Fonksiyonel genitoürüner sistem anomalisi – Kalıcı üriner kateter, nörojenik mesane…. • Yapısal genitoürüner sistem anomalisi – Renal taş, fistüller, Polikistik böbrek, Renal TX Diğer tanımlamalar…. • Nüks ve Reenfeksiyon – Semptomların bir ay içinde tekrar etmesine nüks denir, aynı organizma neden olur ve tedavi başarısızlığını gösterir. ş ğ g – Reenfeksiyon, tedaviden 1‐6 ay sonra semptomların gelişmesidir Bakteriyoloji Organizma İnsidans (%) E.coli >80 Klebsiella türleri 5‐20 Proteus türleri Enterobakter türleri Pseudomonas türleri Grup D streptokoklar <5 Chlamydia trachomatis* Staphylococcus saprophyticus* Mycobacterium tuberculosis (HIV enfeksiyonunda) 2 27.09.2012 Enfeksiyon Mekanizmaları • • • • İdrar asidifikasyonunun azalması Yetersiz mesane boşalımı İYE yatkınlığı genetik olabilir Kan grubu antijeni salgılamayan kadınlarda (nonsecretors) tekrarlayan enfeksiyon insidansı daha yüksektir. Sonuç olarak… • Akut bakteriyel nefrit, • Renal abse • Amfizematöz piyelonefrit Klinik Özellikler • Sistit Klinik Özellikler • Yaşlı hastalar – Dizüri – Pollaküri – Urgency – Daha önce sistit geçirmiş bir kadında bu semptomlar varsa % 84‐92 enfeksiyon vardır – Bu semptomlar varlığında sistit tanısı % 50, – Vajinal semptomlar yoksa bu oran % 90’dan fazla, varsa bu oran % 30 Klinik Özellikler • Akut Pyelonefrit – Yan veya karın ağrısı – Ateş, üşüme titreme – Bulantı, kusma Bulantı kusma – % 25’ten fazla bilateral tutulum – Sistit semptomlarında kötüleşme – gerekli değil – Yaşlılarda ve DM’lilerde atipik prezentasyon – Yeni başlayan inkontinans en sık görülen bulgudur. – Nonspesifik semptomlar • • • • Değişen mental durum Değişen mental durum Deliryum Genel güçsüzlük ve halsizlik SIRS, Sepsis, septik şok TANI • İdrar Örneğinin Alınması – Eğer hasta yönergeleri dikkatli uygularsa orta‐akım idrar örneği de kateterizasyonla alınmış idrar kadar hassastır – Orta akım idrar kontaminasyonu azaltmıyor – Suprapubik kateterizasyon – en uygun yöntem – Uygun örnekte epitel hücreleri yoktur – Buzdolabında sakla – Minicath kitler 3 27.09.2012 TANI TANI • İdrar Tahlili Değer • İdrar Dipstick Testi Normal Örnek çeşidi Eritrosit, kadın 0–5/HPF Santrifüje idrar Eritrosit, erkek 0–3/HPF Santrifüje idrar Lökosit 0–4/HPF Santrifüje idrar Bakteri Yok Santrifüje idrar Lökosit esteraz Yok‐dipstik test Taze idrar Nitrit Yok‐dipstik test Taze idrar – Lökosit esteraz – piüriyi ölçer – Nitrit – bakteriüriyi ölçer – Bunlardan herhangi biri pozitif ise Bunlardan herhangi biri pozitif ise • Sensitivite % 75 (% 67‐100) • Spesifisite % 82 (% 67‐98) – Her ikisi de pozitif ise • Sensitivite % 35‐85 • Spesifisite % 98‐100 Kısaltmalar: HPF; high‐power field TANI • İdrar Dipstick Testi TANI • İdrar Mikroskobisi – Yalnız Nitrit pozitifliği, yalnız lökosit esteraz pozitifliğinden daha spesifik • (95%–98% (95% 98% vs 59% vs 59%–96%), 96%), • S saprophyticus, Pseudomonas, ve enterococci nitrit oluşumuna neden olmaz • İdrarda yüksek oranda glukoz ve protein varsa lökosit esteraz sensitivitesi azalır • Vajinal sıvıdaki bakterilerle kontamine olduğunda yanlış pozitif sonuçlar verir TANI • İdrar kültürü – Komplike olmayan ÜSE gereksiz – Komplike ÜSE Komplike ÜSE – Rekürren ÜSE – Pyelonefrit – ÜSE için yüksek pretest olasılığı olan ve dipstick ve mikroskobisi negatif olan hastalarda yararlı olabilir – Santrifüj edilmiş idrar örneklerinde mikroskobik olarak lökosit sayısı değerlendirilir – >5 WBC HPF (high >5 WBC HPF (high‐power power field)= anormal (Tintin) field)= anormal (Tintin) – Otomatik sayım makinalarında • 10 WBC/mm3 = yüksek bakteriyel kontaminasyon (≥ 105 CFU/mL) • Semptomatik hastalarda daha düşük değerler (≥ 102 – 103 CFU/mL) TANI • Pozitif kültür ne demek? – Suprapubik aspirasyonla elde edilen idrar örneğinde her derece bakteriüri pozitif test – Geleneksel olarak 10 Geleneksel olarak 105 CFU/mL CFU/mL – yüksek spesifisite yüksek spesifisite – Orta idrarda 102 CFU/mL + tek bakteri izole edilmişse pozitif test – Orta idrarda 105 CFU/mL + birden fazla bakteri izole edilmişse pozitif test – Orta idrarda <102 CFU/mL test negatif 4 27.09.2012 TANI • Görüntüleme – Çoğunlukla gereksizdir TEDAVİ • Komplike Olmayan ÜSE – Ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır – Septik veya ilk tedaviye yanıt vermeyen olgularda Septik veya ilk tedaviye yanıt vermeyen olgularda (48‐72 saat) görüntüleme yapılabilir – USG – BT • Varsa lokal antibiyogramların analizi baz alınmalıdır V l k l tibi l li i b l ld – 2010 IDSA Guideline • Oral nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (pyeloseptil) 100 mg 2X1, 5 gün • Klinik kür olasılığı % 88‐93 TEDAVİ • Baktrim 3 gün 2X1 tedavi % 94 etkili • 5 günlük nitrofrantoin tedavisi 3 günlük baktrim tedavisine eş değer olduğu saptanmış • Direnç oranı % 10‐15 olan bölgelerde – 3 günlük Baktrim 2x1 = 100 mg Nitrofrantoin 2X1 TEDAVİ • Siprofloksasin 250 mg 2X1, 3 gün • Fosfomisin (Monurol) – 3 gr tek doz oral – Monurol 3 g tek doz vs 5 gün baktrim vs 100 mg M l3 kd 5 ü b k i 100 nitrofrantoin = eşit veya benzer klinik kür oranları saptanmış – Avrupa üroloji birliği ilk ajan olarak önermektedir 5 gün = 250 mg Ciprofloksasin 3 gün TEDAVİ TEDAVİ • Beta Laktam inhibitörleri – Kür oranları düşüktür – Direnç oranları florokinolonlara benzerdir • 3. kuşak sefalosporinler 3 k k f l i l 5 27.09.2012 TEDAVİ TEDAVİ TEDAVİ TEDAVİ TABURCULUK VE TAKİP TABURCULUK VE TAKİP • Komplike Olmayan İYE veya Sistit olan Hastaların Taburculuğu • Piyelonefrit Olan Hastanın Taburculuğu – Sıvı alımını artırmak – İdrarı asidifikasyonu İdrarı asidifikasyonu – Sık işeme (en azından 2 saatte bir) – Kızılcık suyu rekürren ÜSE bayanlarda etkili bulunmuş (200‐750 ml/gün) (2009 Cohrane) – Cinsel ilişki sonrası işemenin sistiti önlediğine dair ikna edici kanıt yoktur. 6 27.09.2012 TABURCULUK VE TAKİP • İdrar kültürü istenmelidir • 48‐72 saat içinde belirti ve bulguların düzelmesi gerekir • Semptomatik tedavi verilmelidir S ik d i il lidi GEBELER 1. Seçilecek antibiyotik tedavisi – Asemptomatik bakteriüri • 100 mg oral nitrofrantoin 3 gün, 2X1 • 500 mg oral sefaleksin 3 gün, 4X1 500 mg oral sefaleksin 3 gün, 4X1 – ÜSE + gebe • 100 mg oral nitrofrantoin 7 gün, 2X1 • Oral amoksisilin‐klavulonat veya oral sefalosporinler GEBELER 2. Pyelonefrit tedavisi daha konservatif olmalıdır – Preterm eylem – % 20 sepsis % 20 sepsis • Hastalar yatırılmalıdır • Ancak stabil hastalar taburcu olabilir • Seftriakson 1gr IV/gün Olgu ‐ 1 • • • • • • Sorular – 1 Bu hastanın ÜSE’sini tanımlar mısınız? Başka tanısal yöntemler gerekir mi? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? • Taburculuk önerileriniz nelerdir? • • • • 18 yaşında bayan İlk ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm‐suprapubik hassasiyet Olgu – 2 • • • • • • 18 yaşında bayan Son 4 ay içinde üçüncü ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm‐suprapubik hassasiyet 7 27.09.2012 Sorular – 2 • • • • • Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE’sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? Olgu – 3 • • • • • Sorular – 3 • • • • • Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE’sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? 24 yaşında bayan Ateş, üşüme titreme Bulantı, kusma Yan ağrısı FM: ateş: 40°C, nabız:120/dk, KB:100/60 mm‐Hg Olgu – 4 • • • • • • • 58 yaşında erkek İlk ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm‐suprapubik hassasiyet TİT: Piüri ve basil Sorular – 4 • • • • • Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE’sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? 8
