T.C. Sağlık Bakanlığı

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Patoloji Kliniği
Klinik Şefi : Doç. Dr. Nusret ERDOĞAN
DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ PAPİLLER ÜROTELYAL NEOPLAZİLER İLE
NONİNVAZİV DÜŞÜK DERECELİ PAPİLLER ÜROTELYAL KARSİNOMLARDA
P53, Kİ-67 VE SİKLOOKSİJENAZ-2 (COX-2) EKSPRESYONU KARŞILAŞTIRILMASI
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Alpay ÇETİN
İstanbul-2006
Önsöz
Asistanlık zor olan ve bence zor olması da gereken bir süreçti. Tabii ki bu yükü tek başıma
kaldırmak zorunda kalmamak, yanımda her an destek bulmak çok güzeldi.
Her zaman her konuda yanımda ve destekçim olan aileme,
Benimle mesleki bilgi ve tecrübelerini paylaşan ve öğrenimimde yönlendirici olan
patolojinin temel inceliklerini gösteren, aynı zamanda sosyal olarak desteklerini her zaman
yakından hissettiren değerli hocalarım Doç.Dr Nusret Erdoğan'a, Uzm.Dr. Ayşenur A.İğdem'e,
Uzm.Dr.Pınar Tuzlalı'ya, Uzm.Dr.Ü.Seza Tetikkurt'a, Uzm.Dr. Elife Şahan'a,
Mesleki görgü bilgi artırımı (rotasyon) süreçlerimizde teorik ve pratik bilgilerini paylaşan
İstanbul Üniversitesi Patoloji A.B.D. öğretim üyeleri'ne, İstanbul Adli Tıp Kurumu öğretim
üyeleri’ne
Pratik-teorik bilgilerini paylaştıkları ve sosyal destekleri için, dostlukları için beraber
çalışmaktan ve aynı ortamı paylaşmaktan zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Hasan
Güçer'e, Dr. Hakan Özgür'e, Dr.Aylin Dengizmen'e, Dr Aysel K. Çağlar’a, Dr. Mine Ş. Ardıç'a,
Dr. Menekşe Yeşiltepe'ye, Dr. Arzu Algün'e, Dr. Erkan Çelik'e, Dr. Aysun Yermezler’e, Dr.
S.Gökçe Ergen’e,
Teknik konulardaki yardım ve destekleri, güleryüzleri ve yardımseverlikleri için Fatih
Karaağaç'a, Sultan Annak'a, Canan Aktaş'a, Mine Tonil'e, Ayşegül Çelebi’ye, Arif
Kamberoğlu’na ve Ali Gören’e teşekkür ederim.
1
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ve AMAÇ........................................................................................................3
GENEL BİLGİLER....................................................................................................5
GEREÇ ve YÖNTEMLER.......................................................................................47
BULGULAR.............................................................................................................50
RESİMLER...............................................................................................................56
TARTIŞMA ve SONUÇ...........................................................................................59
KAYNAKLAR.........................................................................................................65
2
Giriş ve Amaç
Mesane tümörleri en sık 50-70 yaş arasında görülüp erkeklerde kadınlardan üç kat daha
fazla izlenir (1). Erkeklerde tüm genitoüriner sistem malign tümörlerinden
prostat
karsinomlarını takiben ikincisi ve erkeklerde en sık ölüme neden olan genitoüriner sistem
tümörleridir (2-4). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni ürotelyal karsinom
olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2’dir ve ACS 2005-2006 istatistik sonuçlarına göre
ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9. sırada yer
almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup kadınlarda
%1’den az bir oranla
kanserden ölümlerde ilk 10 sıralamada yer almamıştır. Ürotelyal
karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6).
Tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom olan transizyonel hücreli karsinom mesane
tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi
genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna bağlıdır (4,7).
Tanı esnasında %70-80'i yüzeyel mesane kanserleridir. Bunların ilk klinik prezentasyonu
papiller yapıdadır ve lamina propriaya sınırlı olan tümörlerdir. Yaklaşık %25-30 vakada tanı
anında invazivdirler. Bunların en az yarısı da belirgin metastaz yapmıştır ve hastalık nedeni ile
ölürler. Yüzeyel kanserlerin %50-70'i yaklaşık 12 ay içerisinde nüks etmektedir(3,8-11). Yüzeyel
kanserlerin %10-25'i de ilerleme gösterir ve bu yüksek tümör derecesi ile ilişkilidir(3,8,12).
Ürotelyal karsinomların derecelendirilmelerinin prognostik önemleri büyüktür, çünkü
spektrumun alt bölümündeki tümörlerin (WHO/ISUP şemasında papillom olarak adlandırılır)
rekürrens insidansları ve insitu veya invaziv karsinoma dönme ihtimalleri düşüktür(7). Bu
tümörleri iyi ayırdedebilmek için mesanenin yapısını da iyi bilmek gerekir.
17. kromozom kısa kolunda yerleşik (17p13 1) p53 tümör baskılayıcı gen, insan
kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13-19). P53 hücrenin G1-S fazını
uzatarak tamirine daha fazla zaman tanır ve tamir başarısız olursa apoptotik ölüme
yönlendirir(20). P53 mutasyonu en sık 5-8. eksonlarda izlenir. Bazı çalışmalarda p53 mutasyon
ve overeskpresyonunun %75 uyumlu olduğu bildirilmiştir(15,18,21,22). Kolorektal kanserlerde,
ürotelyal kanserlerde, renal hücreli kanserlerde, küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde,
özofagus skuamöz hücreli kanserlerinde, servikal kanserlerde (skuamöz hücreli
ve
adenokarsinom), endometrial karsinomlarda, meme invaziv duktal karsinomlarında ve duktal
karsinoma insitularda, meningiomlarda (özellikle rekürren), melanomlarda, derinin skuamöz
3
hücreli ve bazal hücreli karsinomlarında ve bir çok organın preneoplastik lezyonlarında p53
overeskpresyonu ve mutasyonu bildirilmiştir (10,15-19,23-27).
Ki-67 hücre proliferasyonu ile ilişkili bir nükleer ve nükleolar proteindir(28,29). Bu
monoklonal antikor hücre siklusu boyunca G0 fazı dışında salınan bir nükleer histon proteinini
tanır(10,12,14,23,30). Bu nedenle belirli bir populasyondaki Ki-67 pozitif hücre sayısı büyüme
fraksiyonu ölçümünü sağlar(29). Birçok grup Ki-67 indeksinin hücre proliferasyonu nedeni ile
agresiflik arasında bir bağlantı olduğunu rapor etmiştir(10).
Siklooksijenaz-2 (cox-2) prostoglandinlerden araşidonik asit (AA) oluşumunu katalizleyen,
akciğer, baş-boyun skuamöz hücreli karsinomlarında, özofagus, mide, pankreas, kolon, meme,
serviks, prostat ve mesane tümörlerinde, endometrial karsinomlarda (özellikle postmenapozal) ve
bazı organların preneoplastik displazilerinde artan, indüklenebilir bir enzimdir(31-40). Cox-2
sağlıklı dokularda ya çok düşüktür ya da tespit edilemez(32-35,41-43). Cox-2’den türeyen
prostoglandinlerin tümör hücrelerinin apoptoza dirençlerinin artışına, yeni kan damarı
oluşumuna ve hücresel proliferasyona neden olduğu, immün sistemi inhibe ettiği gösterilmiştir
(31,36,39,40,43,44). Bazı çalışmalar cox-2’nin K-ras artışı ile ilişkili olduğunu ve K-ras’ın
mesane kanserlerinde genellikle aktive olduğunu bildirmişlerdir(35).
Biz çalışmamızda mesanenin düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazileri ile
noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal tümörleri arasında p53, Ki-67 ve cox-2 ekspresyonu
açısından herhangi bir anlamlı ilişki bulunup bulunmadığını araştırdık.
4
Genel Bilgiler
Embriyoloji
Mesanenin büyük bir kısmı endodermal kloakadan, trigon bölgesi mezodermden, üreter
distali ise ektodermden gelişir. Embriyonun 6. haftasında kloaka ikiye ayrılır. Bu ayrılma ile
ürogenital septum aşağı doğru büyür ve arkada rektum, önde ise primitif ürogenital sinüs oluşur.
Mesane gestasyonun ilk 12 haftasında üç olay sonunda gelişir. İlk olarak mezonefrik duktusların
dilatasyonu ve ürogenital sinüs içerisine doğru birleşerek üreterlerin terminal kısımlarını
toplayacak olan üçgenimsi bir alan oluşturması ile trigon gelişir. Mülleryan duktuslar bu alana
yakındır fakat bu oluşumla bağlantıları varsa da bilinmemektedir. İkinci olarak posterior duvar,
çatı ve lateral duvarların bir kısmı ürogenital sinüsü çevreleyen mezenkimden gelişir. Üçüncü
olarak da abdominal duvarın infraumblikal kısmının kapanması sonucu anterior duvarlar ve
lateral duvarların bir kısmının gelişerek birleşmesi. Oluşan organ ürogenital sinüsün rostral
kısmından ayırılır. Ürogenital sinüsün allantois ve urakus ile embriyolojik devamlılığına karşın
bu yapılar mesanenin oluşumunda rol oynamaz. Allantois urakusu birleştiren endoderm ile döşeli
embriyolojik bir yapıdır. Urakus, ürogenital sinüs tubuler bir yapıya dönüşürken ön abdominal
duvarın inmesiyle oluşur. Embriyo uzadıkça tüp ayrışır fakat abdominal duvarda ve bazen
mesanede kalıntıları kalır. Bu kalıntılar değişik tiplerde epitel ile döşeli olabilir ancak en sık
ürotelyal epitel ile döşeli olurlar. Nadiren direkt olarak adült mesane lümenine açılırlar.
Mesanenin en komplike kısmı tabanıdır, belki bu bütün tümörlerin buradan gelişme eğilimini
açıklar.
Mesane epiteli ürogenital sinüsün allantoisle devam eden kranial parçasından kaynaklanan
endodermden gelişir. Lamina propria, müskülaris propria ve adventisya komşu splanknik
mezenkimden gelişir(45-47).
Anatomi
Mesane idrar için rezervuar görevi gören içi boş bir organdır. Mesane dört bölge şeklinde
incelenir : süperior yüz (kubbe olarak ta bilinen pelvik paryetal periton ile çevrili alan), arka yüz
(taban olarak ta bilinen alan) ve inferolateral yüzler. Trigon tabanda lokalizedir ve posterior ve
inferolateral duvar ile birleşerek üretraya açılan mesane boynu ile devam eder. Mesane
5
boynunun üzerinde oturduğu yapıya (erkeklerde rektum, kadınlarda vajinadır) mesane yatağı
denir (7,46). Erkeklerde mesane pelvis diafragması ve prostatın üzerinde rektum ve seminal
veziküllerin ön ve yukarısındadır. Kadınlarda ise pelvis diafragmasının üzerinde, uterus ve
vajinanın önündedir, erkektekine oranla daha önde ve derindedir. Mesane arka duvar
komşulukları klinik olarak çok önemlidir çünkü neoplazilerin çoğu üreter orifislerine komşu arka
duvardan çıkar ve invaziv tümörler komşu yumuşak doku ve organlara yayılırlar. Bayanlarda
radikal sistektomi operasyonlarına histerektomi ve parsiyel vajinektomi eklenmesinin sebebi de
budur. Benzer şekilde erkeklerde de vezikula seminalis tutulumu mesane kanserlerinde kötü
prognoz ve ileri evre göstergesidir.
Mesane boş iken tamamı pelvis içerisinde, simphisis pubisin arkasında olup dolu iken
pelvis boşluğunu yukarı doğru aşar ve kolayca palpe edilir. Mesanenin boyu, pozisyonu ve şekli
içindeki idrar miktarına, cins ve yaşa bağlı olarak değişikliğe uğramakla birlikte genellikle koni
biçiminde olup sadece superior-posterior kısımları periton ile komşuluk halindedir. Bunların
dışında kalan kısımları komşu organlara bağ dokuları ile tutunmaktadır. Periton ile örtülü olan
kısımlar ince barsak ve sigmoid kolonla komşuluk yapar. Üreterler mesaneye posteroinferiordan
oblik olarak girerler.
Mesane arteria(a.) iliaka internadan çıkan a. vezikalis inferior, media ve superiordan
kanlanır (süperior dal mesane anterior ve süperiorunu, inferior dal ise mesane tabanını besler).
Obturator ve inferior gluteal arterlerin küçük dalları da mesaneye dal verir. Ayrıca kadınlarda
uterin ve vajinal arterler, erkeklerde ise seminal vezikül ve prostat arterleri de mesaneye dal
verirler.
Mesanenin etrafında Santorini pleksusu adı verilen venöz bir ağ vardır. Bunlar hipogastik
vene boşalırlar(45,48).
Mesanenin lenfatik drenajı submukozal, intramüsküler ve adventisyal olmak üzere üç ana
pleksustan toplanarak, primer olarak eksternal ve internal iliak nodlarınadır; mesane boynu
bölgesi sakral ve common iliak nodlara da drene olabilir (7,46).
Mesane hipogastrik pleksustan sempatik sinirlerini, pelvik splanknik sinirden parasempatik
sinirlerini alan inferior vezikal pleksus tarafından innerve edilir(49).
Fizyoloji
Tam gelişmiş bir mesane idrar saklayabilecek ve boşaltabilecek şekilde planlanmıştır.
6
Pelviste derin yerleşimli organ psödostratifiye epitel ile döşeli ve hayli
vaskülarize lamina
propriayı çeviren bir müsküler ağdan oluşmuştur (Resim 1). Normal histolojik preparatlarda
detrüsör kaslar arada seyrek kollajen ile ayrılmış demetler halindedir. Lamina propria normalde
seyrek lenfositler ve bir damar ağı içeren gevşek bağ dokusudur. Bu damarların bazıları yüzey
epiteline o kadar yakındır ki herhangi bir durumda mukozanın ülsere olması veya dökülmesi ile
idrarda bol kan hücresi görülmesine yol açar. İyi oryante bir spesimende lamina propria bazen
kalın cidarlı vasküler yapılar ve müskülaris mukozanın kas lifi demetleri ile iç ve dış zonlar
olarak ayrılabilir. İyi gelişmiş bir müskülaris mukoza insanların %5’inde görülür. Müsküler
tabakadaki iyi sınırlı detrüsör kas fasiküllerinin aksine lamina propriada küçük ve irregüler sınırlı
kas lifleri vardır (mesane tümörlerinin sınıflandırılmasında bunların ayrımı önemlidir). Ortalama
kapasitesi 400-500cc olan mesane belirgin bir intramural basınç artışı olmadan bu kapasiteye
kadar idrar biriktirme özelliğine sahiptir. Diğer taraftan mesanenin kontraksiyonları başlatma ve
sonlandırma yeteneği vardır. İdrarı depolama yeteneği detrüsör kasların genişleyebilme yeteneği
ile sağlanır. Ürotelyumun geçirgen olmaması biriken idrarın emilmesini önler ve böylece
osmolaritede değişiklik olmaz. Mesanenin ikinci görevi depolanan idrarı boşaltmaktır. Mesane
dolunca gerilen mesane kaslarından kalkan impulslar medulla spinalisteki refleks merkezine
gelir. Burada parasempatik motor nöronlarla ilişki kurulur ve detrüsör kaslara impuls gider.
Böylece detrüsör kaslar kasılır. Bu refleks ark beyinden gelen inhibitör impulsların kontrolü
altındadır(45,47).
Resim 1 : Mesane histolojik görünümü (50).
7
Histoloji
Mesanenin tabakaları mukoza, müskülaris propria ve adventisyadır. Sonuncusu kubbede
seroza ile çevrilidir. Mukoza epitel, lamina propria ve devamlı olan veya olmayan müskülaris
mukozadan oluşur. Süperfisyal hücreler tek bir sıra halinde, geniş eozinofilik sitoplazmalı iri
eliptik hücrelerden oluşur ve şemsiye hücreleri olarak adlandırılırlar. İntermediate hücreler
küboidal veya alçak kolumnar şekildedirler. İnce noktalanma tarzında kromatin içeren oval
nüveleri ve belirgin sınırlı geniş sitoplazmaları vardır. Bazal tabaka devamlı bir bazal lamina
üzerinde bir sıra küboidal hücrelerden oluşmaktadır. Müskülaris propria iç-dış longitudinal ve
ortada sirküler tabakadan oluşmaktadır. Bu tabakalar en iyi mesane boynu bölgesinde gözlenir.
Mesane duvarında özellikle de derin lamina propriada matür adipöz doku adaları görülebilir.
Bitişik bağ dokuda genellikle nöral yapılarla ilişkili olan küçük paraganglia bulunabilir(7).
Mesane skuamöz mukozadaki gibi kısmen düz görünümlü çok katlı epitel ile döşelidir. En
üstteki hücreler daha geniştir ve glandüler mukozaya benzer şekilde az miktarda müsin salgılar.
Bu nedenle transizyonel hücreler olarak anılsa da daha çok kabul gören terim ürotelyum’dur.
Mesane neoplazilerini anlamada ürotelyumun birçok özelliği önemlidir. İnvajine ürotelyal hücre
adaları (Brunn adacıkları) en çok tabanda olmak üzere tüm ürotelyum boyunca görülebilir.
Adültlerde, geç evre fetüslere ve yenidoğanlara göre daha sık bulunması travma veya
infeksiyona reaktif gelişmiş, kazanılmış bir durum olduğunu düşündürür. Normalde
ürotelyumdaki hücre katmanı sayısı belirsiz olmakla birlikte mesanenin gerginliğine bağlı olarak
üç ile yedi katman arasında değişir. Hücre tabaka sayısındaki artış tek başına neoplastik
sayılmasa da anormal sayılır; özellikle de kalınlaşma fibrovasküler bir kor üzerinde ise.
Ürotelyal proliferasyona çoğunlukla nükleer atipi eşlik ettiği için neoplaziyi sadece tabakalanma
artışıyla özdeşleştirmek nadiren bir problem oluşturur.
Normal ürotelyal hücreler iki tiptir (Resim 1) : süperfisyal tabakanın hücreleri ve altındaki
intermediate ve bazal hücreler. Süperfisyal hücreler dışındaki hücreler küçük, üniform,
glikojenden zengin, amfofilik belirgin sınırlı sitoplazmalıdırlar. Glikojen rutin preparasyonlarda
çözünerek bazen hatalı olarak vakuol olarak tanımlanan berrak alanlar oluşturur. Hücrelerin
seyrek desmozomu vardır ve bu gerilim esnasında rahatça yassılaşmalarına ve birbirleri üzerinde
rahatça kaymalarına yardım eder. Kan grubu antijenleri ve molekül ağırlıkları 40 ile 70
kilodalton arasında değişen birçok keratin (özellikle 7,8,18,19) gösterirler. Epidermal büyüme
faktörü (EGF) reseptörleri en alttaki hücrelerin yüzeylerindedir. Doku kesitlerinde süperfisyal
8
altı intermediate ve bazal hücrelerin nüveleri yüzeye dik olacak şekilde ovoidtirler. Nüveler
epitel içerisinde düzenli olarak dağılırlar ve çok ince kromatinlidirler. Nükleoluslar küçüktürler
ve formalinle fiske dokularda belirsizdirler. Normal ürotelyumun yaklaşık olarak bir yıllık bir
yenilenme süresi vardır ve mitoz görmek olağan değildir.
Süperfisyal hücreler terminal differansiye olarak adlandırılabilecek şekilde özelleşmiştirler.
Bu hücreler alttaki hücrelerden çok daha büyüktürler ve lokalizasyonları da göz önüne alınarak
şemsiye hücreler denmiştir. Süperfisyal hücreler asidik sitoplazmalı olup küçük bir oranda nötral
müsin içerebilirler. Primer görevleri genişleme ve kasılma durumlarında mukozal bütünlüğü
sağlamak ve idrar geçişini önlemektir. Hücrelerin yüzey membranları döküldükten sonra
şekillerini koruyabilecek şekilde serttir. Genç ve erken orta yaşlı bireylerde yüzey membranı
simetrik bir yüzeyde asimetrik plaklar halinde bir membranla desteklenir. Bu yapı yaşla değişir
ve karsinogenezde kaybolur fakat başarılı bir tedavi sonrasında tekrar oluşur. Süperfisyal
hücrelerde kan grubu antijenleri ve keratin görülse de epidermal büyüme faktör reseptörü
(EGFR) görülmez. Bazıları binükleerdir. Nükleuslar büyük olsa da nükleo-sitoplazmik oranları
düşüktür. Formalin ile fiske spesimenlerde düzgün dağılmış kromatin, belirgin düzenli sınırlar ve
genellikle belirgin nükleolusları vardır. Süperfisyal hücreler epitelyal defansın ilk basamakları
olarak bir çok zararlı etkene açık olduğu için genellikle reaktif haldedirler. Bu tür durumlarda
nükleuslar genişlemiş ve kromatinleri daha kaba kümeler oluştururlar. Nükleoluslar belirgin
olabilir. Süperfisyal hücrelerde çok güçlü stimülasyonlara rağmen mitoz nadirdir. Genelde
süperfisyal hücreler normal matürasyon ve diferansiasyondadırlar. Süperfisyal hücrelerde
görülen neoplaziler agresif değildirler.
Birçok antijen hem normal dokuda hem de neoplastik dokuda bulunur. Genel olarak hücre
ne kadar anaplastik ise antijenik ekspresyonu o kadar ilkeldir. Bu nedenle yüksek dereceli bir
ürotelyal karsinomda kan grubu antijen reseptörleri normal erişkindekinden daha az olup
Thomsen-Friedenreich antijenleri gibi ilkel prekürsörlerinin ekspresyonu artmıştır. İdrar
normalde epidermal büyüme faktörü gibi hücre proliferasyonunu etkileyebilecek bazı
faktörlerden zengindir. Bu veriler insan mesanesindeki karsinogenezde selüler mekanizmanın
rolünü gösterir(45).
9
Tümör Patogenezi
Kanserler normal hücre büyümesinin ve farklılaşmasının bozulmasına veya hücre
ölümünün engellenmesine neden olan çevresel veya genetik olabilen çok faktörlü bir takım
değişiklikler sonucu gelişirler. Karsinogenezin temelinde öldürücü olmayan genetik hasar yatar.
Genetik hasarların ana hedefi olan üç tür düzenleyici gen grubu vardır : büyümeyi uyaran
protoonkojenler, büyümeyi inhibe eden kanser baskılayıcı genler (antionkojenler) ve programlı
hücre ölümü veya apoptozu düzenleyen genler. Bunlara ek olarak da hasara uğrayan DNA
onarımını düzenleyen DNA onarım genleri bulunur. DNA onarım genleri diğer genlere bağlı
ölümcül olmayan hasarın onarımını ve bununla ilgili olarak hücrenin çoğalma yeteneğini ve
yaşamasını düzenler.
Kanser hücrelerinde üç major tipte genetik değişiklik izlenebilir :
a) normal gen ekspresyonunun mutasyonlar ya da delesyonlar yolu ile inaktivasyonu
b) genomik stabilitenin korunmasına karşılık gen ürünlerinin değişmesi
c) mutasyon ya da amplifikasyon sonucu gen ekspresyonunun upregülasyonu.
Moleküler biyoloji teknikleri ile genlerin tanımlanmasında birçok yöntem mevcut olup
bunlardan ikisi ile önemli miktarda bilgi sağlanmıştır : heterozigosite kaybı (loss of
heterozigosity – LOH) ve karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (comparative genomic
hybridization
–
CGH). LOH sporadik kanserlerde
ilgili
tümör
supresör
genlerin
lokalizasyonlarını belirlemek için yaygın olarak kullanılır. CGH genomun spesifik bölgelerini
tanımlamada ve daha henüz tanımlanmamış onkogenlerin bulundukları bölgeleri gösterebilecek
DNA amplifikasyon bölgelerini tanımlamada oldukça etkilidir.
Gen amplifikasyonları ve sayı kazanımlarını kopyalamak için floresan insitu hibridizasyon
(FISH) testleri ve spesifik gen problarının kullanımı da tümörogenez ve progresyon alanındaki
moleküler değişimleri değerlendirmede yarar sağlamıştır(28,51,52).
Apoptozis
Programlanmış hücre ölümü olup genellikle tek hücre ve hücre grubunu kapsayan hücresel
bir intihar yoludur. Dört bölümde açıklanabilir (Şekil 1) :
1- Sinyalleşme : Apoptozis iç kaynaklı programlanmış olaylardan (örn. gelişmede),
büyüme faktörü yokluğu, özgül reseptör-ligand etkileşimleri, sitotoksik T-hücrelerden
granzimlerin salınması veya belirli zedeleyici ajanlara (örn. radyasyon) kadar sıralanan çeşitli
10
sinyallerle tetiklenebilir. Zardan geçen sinyaller daha önce var olan ölüm programlarını
önleyebilir veya ölüm dizisini başlatabilir. Bu son gruptaki en önemlileri plazma membran
moleküllerinden FAS yüzey moleküllerini de kapsayan tümör nekroz faktör reseptörleridir.
2- Kontrol ve integrasyon (inhibisyon x hızlandırma)
3- İnfaz (kaspazlar, transglutaminaz ve endonükleaz aktivasyonu)
4- Ölü hücrelerin ortadan kaldırılması (53).
Şekil 1 : Apoptozisdeki olayların şematik görünümü
TP53 (proapoptotik) tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gözlenen
genlerden biridir. TP53 çoğalma karşıtı etki gösterir, fakat apoptozu düzenlemesi bakımından da
önemlidir. Strese uğramamış hücrede normal TP53 kısa yarılanma ömrüne sahiptir (20 dakika).
Bu kısa yarılanma ömrü, yıkım için hedef proteini olan MDM2 ile birlikte bulunuşuna bağlıdır.
Hücre DNA’sını etkileyen strese uğradığında, TP53, MDM2’den salımla kopyalama sonrası
değişimler gösterir ve yarılanma ömrünü uzatır. MDM2’den ayrılma sırasında TP53 aynı
zamanda kopyalama faktörü olarak da aktive olur. TP53’le tetiklenen düzinelerce kopyalama
geni bulunmuştur. İki gruba ayrılır: hücre siklusunu durduranlar ve apoptoza yol açanlar(28).
P53, bclXs, Bax ve Bak apoptozu indüklerken; bcl2, bclXL ve mcl-1 baskılar (23).
11
Özet olarak TP53 DNA hasarı durumunda G1 duraklamasını sağlayarak DNA tamirine
yardım etmekte ve DNA tamir genlerini indüklemektedir. DNA’sı hasarlanan ve tamir
edilemeyen hücre TP53 tarafından apoptoza yönlendirilir. TP53’ün kaybında DNA hasarları
onarılamamaktadır. Mutasyonlar bölünen hücrelerde sabitlenmekte ve hücreler malign
transformasyona doğru ilerlemektedir (28).
Kawamura
ve arkadaşları
(ark.)
çalışmalarında
eşzamanlı
p53
ve
cyclin- E
overekspresyonunun mesane kanserlerinde sentrozom amplifikasyonunu indüklediğini ve
DNA sentezinin durmasına rağmen sentrozom duplikasyonunun devam ettiğini tespit
etmişler(54).
Onkogenler ve Tümör Supresör Genler
Tümör patogenezinde yer alan veya bundan sorumlu olduğu düşünülen genler iki
kategoriye ayrılmıştır : onkogenler ve tümör supresör genler. Proto-onkogenler (kısa adıyla
onkogenler) hücresel proliferasyon ve diferansiasyonun düzenlenmesinde anahtar rol oynayan
proteinleri kodlarlar. 100’ün üzerinde tanımlanmış olmakla beraber sürekli yenileri
tanımlanmaktadır. Tümör supresör genler (anti-onkogenler – onkosupresör genler) kontrolsüz
hücresel proliferasyon ve terminal diferansiasyonu önlemede yer alırlar. Tümör supresör
genlerde fonksiyon kaybı tümör gelişimine sebep olabilir. En önemli tümör supresör genler
retinoblastom (Rb) ve p53 genleridir (55).
Onkogenler
Büyüme faktörleri
Kanser hücrelerinin çoğu büyümede kendi kendine yeterken, duyarlı olduğu büyüme
faktörlerini de sentezleyebilir. Pek çok glioblastom PDGF salgılar ve sarkom da TGF-a yapar.
Benzer otokrin dönüşüm bazı kanser tiplerinde oldukça sıktır. Örneklerin çoğunda büyüme
faktör geninin kendi değişmez veya mutasyona uğramaz, fakat RAS gibi diğer onkojen ürünleri
büyüme faktör genlerinin aşırı
yapımına yol açar. Böylece hücreyi TGF-a gibi büyüme
faktörlerinin aşırı salınımına yönlendirir. PDGF’ye ilaveten fibroblast büyüme faktör (hst-1 ve
FGF3) homologlarını kodlayan genler değişik gastrointestinal ve meme tümörlerinde
bulunmuştur (28).
12
Büyüme faktörü reseptörleri
Değişik tümörlerde büyüme faktörü reseptörlerinin normal şekillerinin mutasyonu ve
patolojik aşırı yapımı gösterilmiştir. Aşırı yapımın en iyi örneği EGF reseptör ailesidir. Bir EGF
reseptörü olan ERB-B1 yassı hücreli akciğer karsinomlarının %80’den fazlasında aşırı salınır.
HER2 (ERB-B2) adını alan ilişkili bir reseptör meme kanseri, akciğer, over ve tükrük bezi
karsinomlarının %15-30’unda artar (28).
Sinyal üreten proteinler
Sinyal molekülleri nükleer hedeflerinin büyüme faktör reseptörleri ile birleşir. Sinyal
proteinlerinin çoğu, aktif büyüme faktörü reseptöründen sinyali alan ve nükleusa ileten plazma
membranı ile birliktedir. Bu kategorideki iki önemli üye RAS ve ABL’dir.
Bütün insan tümörlerinin yaklaşık %30’u mutasyona uğramış RAS geni türleri içerir. RAS
geni mutasyonu insan tümörlerindeki en sık tek onkojen anomalisi olup hücreyi sürekli
büyümeye yönlendirir.
RAS yanında değişik reseptöre bağlı olmayan tirozin kinazlar da sinyal üreten yolda görev
yapar. Bu yolda karsinojenezle ilişkisi en iyi bilinen ABL’dir. Kronik myeloid lösemi ve bazı
akut lösemilerde, ABL geni normal yerleşimi olan kromozom 9’dan BCR gen parçası ile
birleştiği kromozom 22’ye transloke olur ve oluşan BCR-ABL hibrid geni kontrolsüz hücre
büyümesine yol açan tirozinaz aktivitesine sahip bir füzyon proteinini kodlar. BCR-ABL’nin
büyüme otonomisine yol açan uygunsuz tirozin kinaz aktivitesi vardır ve aynı zamanda apoptoz
bozulmuştur(13,28).
Nükelusta kopyalama faktörleri
Büyüme otonomisi DNA kopyalanmasını düzenleyen genlerin mutasyonu sonucu olur.
MYC, MYB, JUN, FOS ve REL onkojen ürünleri dahil tüm konakçı onkoproteinleri, çekirdekte
yer alır. Bunlardan insan tümörlerini en sık ilgilendiren MYC genidir. Normal hücrede MYC
düzeyi hücre siklusu başlamadan hemen önce neredeyse bazal düzeye iner. Aksine MYC geni
onkojenik türü devamlı salım veya aşırı salım ile birliktedir ve böylece devamlı proliferasyon
sağlanır. Burkitt lenfomada MYC regülasyon bozukluğu vardır. Nöroblastomda (N-MYC) ve
küçük hücreli akciğer kanserinde (L-MYC), meme, kolon ve akciğer kanserlerinde MYC
şiddetlenir (28).
13
Siklinler ve sikline bağımlı kinazlar
Değişik hücre siklusu fazları ile hücrelerin düzenli olarak çoğalması siklinler olarak bilinen
bir diğer protein ailesi ile bağlanarak aktive olan sikline bağımlı kinazlarla (CDK) düzenlenir.
Hücre siklusu değerlendirildiğinde, G1’den S’ e geçişin hücre siklusunda en önemli kontrol
noktası olduğuna inanılır. Bir hücre büyümeyi uyaran bir sinyalle karşılaştığında, D siklin ailesi
düzeyi artar ve CDK4 ve CDK6 aktive olur. CDK’ların etkisiyle olan pRb fosforilasyonu G1®S
engelini aşar ve hücreyi DNA sentez fazına sokar. CDK aktivitesi iki CDK inhibitör (CDKİ)
ailesi tarafından düzenlenir. Biri CDK’ları inhibe eden p21(CDKN1A), p27 ve p57; diğeri
siklinD/CDK4 ve siklinD/CDK6 üzerine selektif etkili p15, p16(CDKN2A), p18 ve p19’dur
(28).
Shariat ve ark. çalışmalarında p21’in erken evre, p16’nın ileri evre mesane kanserlerinde
klinik gidiş ile ilişkili olduğunu bildirmiştir(56).
Tümör Supresör Genler
Retinoblastom (Rb) Geni
Aktif durumda Rb, hücrenin siklusta G1’den S fazına ilerlemesinde fren görevi yapar.
Hücre büyüme faktörleri ile uyarıldığı zaman Rb proteini fosforilasyonla aktif hale gelir, fren
serbest bırakılır ve hücre G1®S noktasına geçer. Rb fosforilasyonunu kontrol eden genlerdeki
mutasyon Rb kaybı etkisini taklit eder. Böyle genler, normal Rb genine sahip pek çok kanserde
mutasyona uğramıştır.
Normal hücre siklusu kontrolunun kaybı ile ortaya çıkan olay malign değişimdir ve insan
kanserlerinin çoğunda hücre siklusunu düzenleyen dört anahtar düzenleyicinin (CDKN2A, siklin
D, CDK4 ve Rb) en azından biri mutasyonludur. CDKN2A, siklin D veya CDK4’te mutasyonla
etkilenme olan hücrede, Rb geninin kendi mutasyonlu olmadığı zaman bile, Rb geni fonksiyonu
bozulur. SV40 ve polyoma virüs büyük T antijeni, adenovirüs EIA proteini, human papilloma
virüs (HPV) E7 proteini az fosforile olmuş Rb ile bağlanır (28).
Transforme edici büyüme faktörü B yolu
TGF-B kemiğin morfogenetik protein ve aktivitelerini de içeren dimerik büyüme faktörü
ailesinin bir üyesidir. TGF-B normal epitelyal, endotelyal ve hematopoetik hücrelerin çoğunda
14
kuvvetli proliferasyon inhibitörüdür. Proliferasyon karşıtı etkisini büyük oranda Rb yolunu
düzenleyerek yapar. Kanserlerin çoğunda TGF-B yolunun büyümeyi inhibe eden etkisi, TGF-B
uyaran yollarının mutasyonu ile bozulur. Bu mutasyonlar nükleusa reseptörden çoğalma karşıtı
sinyal ileten tip II TGF-B reseptör veya SMAD molekülünü etkiler. Tip II reseptörü ilgilendiren
mutasyonlar kolon, mide ve endometrium kanserinde görülür. TGF-B uyarımını ilgilendiren 10
proteinden biri olan SMAD4’ün mutasyonla olan aktivasyonu, pankreas kanserinde sıktır
(13,28).
Adenomatoz polipozis koli (APC)- B-katenin yolu
APC tipik tümör baskılayıcı gen gibi davranır. Dominant etkisi pek çok görevde rol alan
bir protein olan B- kateninin hücre içi düzeyini düzenleme olan sitoplazmik bir protendir. Bir
mutant allelle doğan kişilerin, onlu ve yirmili yaşları sırasında kolonunda yüzlerce veya binlerce
polip gelişir. Değişmez olarak bir veya daha fazla polip malign değişime uğrar (28).
TP53 geni
P53 geni 17. kromozom üzerinde bulunur. 11 eksondan oluşur(14). TP53 tümör baskılayıcı
gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13,15-18). P53 hücrede
DNA tamiri tamamlanana kadar hücrenin S fazına girmesini engelleyerek ve seçilmiş hücreleri
apoptoza yönlendirerek DNA entegrasyonunu koruyucu bir rol oynar(15,20,29). Hücrede p53
DNA’ya bağlanarak hücre bölünmesini stimule edici bir protein (CDK2) ile birleşecek olan p21
proteininin yapımını stimule eder. P21, CDK2 ile birleşince siklin bağımlı kinaz-siklin yolağını
inhibe eder ve hücre bölünmede bir sonraki safhaya geçemez (12,13).
TP53 kaybında veya mutasyonunda DNA hasarı onarılamamaktadır ve hücreler bu yoldaki
çeşitli mekanizmalar ile apoptozdan kurtulmuş olurlar (Şekil 2)(28).
TP53-bağlayıcı proteinler ile de çalışmalar yapılmakta olup meme kanserlerinde
anomalileri izlenmiştir(57).
15
Şekil 2 : CD95 reseptörü ile indüklenmiş ve DNA hasarı ile uyarılmış apoptozis yolları ve tümör hücrelerinin
ölümden kaçış mekanizmaları (28)
1)Azalmış CD95 seviyesi 2) FLİCE protein tarafından ölümü indükleyen sinyal kompleksinin inaktivasyonu
3)Azalmış BCL-2 upregülasyonuna sahip mitokondride sitokrom c azalması 4) TP53 kaybı olan proapoptotik BAX
seviyelerinde azalma 5) APAF-1 azalması 6) Apoptozis inhibitörlerinde (IAP) upregülasyon
Mesanenin Primer Karsinomları
* Ürotelyal (değişici epitel hücreli) karsinom
**mikropapiller
**dev hücreli
**lenfoepitelyal benzeri
**berrak hücre özelikli
**trofoblastlar içeren
**plazmasitoid varyant
**sarkomatoid/karsinosarkom
* Adenokarsinom
** müsin sekrete eden tip
16
** tipik intestinal
** berrak hücreli (mezonefrik, mezonefroid)
** taşlı yüzük hücreli
** hepatoid adenokarsinom
* Skuamöz hücreli karsinom ve bağlantılı tümörler
** skuamöz hücreli karsinom
** bazaloid skuamöz hücreli karsinom
** verrüköz karsinom
* Küçük hücreli karsinom ve bağlantılı nöroendokrin tümörler
** küçük hücreli karsinom
** karsinoid tümör
** büyük hücreli nöroendokrin karsinom
* Lenfoepitelyoma benzeri karsinomlar
* Sarkomatoid karsinom
* Diğer tümörler
** embriyonel rabdomyosarkom
** leiomyosarkom
** diğer sarkomlar (rabdoid tümör, malign fibröz histiyositom, osteosarkom, yumuşak
doku tipi berrak hücreli karsinom, malign mezenkimoma)
** primer malign melnom
** primitif nöroektodermal tümör (PNET)
** malign lenfoma
** yolk salk tümör (endodermal sinüs tümörü) (1 yaşındaki bir çocukta bir vaka
bildirilmiştir)(7,58)
Mesanenin M etastatik Karsinomları
Çoğu meme ve malign melanomlardandır, fakat akciğer, mide, böbrek, pankreas ve over
gibi birçok diğer organlardan da metastaz bildirilmiştir. Sonuncusu (over) primer mesane
karsinomlarını taklit edebilir. Bu metastatik tümörlerin çoğu soliterdir. Kalın barsak, prostat ve
serviks karsinomlarından mesaneye direkt yayılım görülebilir(7).
17
Mesanenin Ürotelyal Karsinomu
Genel ve klinik özellikler
Mesane kanseri en sık 50-70 yaş arasında görülen erkeklerde kadınlardan üç dört kat daha
fazla görülen bir tümördür(1,48). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni
ürotelyal karsinom olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2’dir ve ACS 2005-2006 istatistik
sonuçlarına göre ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9.
sırada yer almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup
kadınlarda %1’den az bir oranla kanserden ölümlerde ilk 10’da yer almamıştır. Ürotelyal
karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6).
Mesane kanserlerinin %98’i epitel kaynaklı olup, tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom
olan transizyonel hücreli karsinom mesane tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer
çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna
bağlıdır
(4,7,48).
Epidemiyolojisinde
karsinojenlerin
rol
oynadığı
ilk
tespit
edilen
kanserlerdendir(3). Çevresel faktörler içerisinde kimyasal faktörler en önemlisidir. Mesane
karsinomları endüstriyel alanlarda çok sıktır (özellikle petrokimya ile ilişkili) ve insidansları
sigara ve arilaminlerle karşılaşma oranı ile artmaktadır (3,7,59). Auerbach ve ark. klasik bir
çalışmada, sigara alışkanlığı ve ürotelyumda nükleer atipi görülmesi ile sıkı bir bağlantı
olduğunu ve doz bağımlı olarak sigara kullanımı ile mesane karsinomu gelişiminin
epidemiyolojik kanıtlarını gösterdi(7).
Rue ve ark. çalışmalarında sigara içilen yıl sayısı ile p53 mutasyonu arasında belirgin bir
bağlantı bulmuş olup beş yıldan uzun süredir sigarayı bırakmış kişilerde p53 mutasyonu
izlememişler(17).
Diğer çevresel faktörler anilin boyaları, arilaminler, fenasetin ve siklofosfamidi
içermektedir. Üriner triptofan metabolitlerinin karsinojenik boyaların endojen benzerleri olduğu
kabul edilmektedir. Schistosoma hematobium’un dünyada en sık görüldüğü bölgede mesane
karsinomlarının sıklığı nedeni ile mesanenin ürotelyal (ve skuamöz hücreli) karsinomlarının
patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir(1,7,59). Schistosoma hematobium’un endemik
olduğu bölgelerde ürotelyal kanser erkeklerde görülen kanserlerin %25’ini oluşturur(2). Bach ve
ark. çalışmalarında nefrotoksik ve ürotelyal karsinom patogenezinde rolü olabileceğini
bildirdikleri oksatoksin A’nın ürotelyal karsinomlu hastalarının idrar ve doku örneklerinde
18
pozitif olduğunu bildirmişler(60). HPV’ nin rolü tartışmalı da olsa kanıtlar ürotelyal karsinomla
bağlantılı olmadığı yönündedir.
Prostatik karsinomlar nedeni ile radyoterapi görenlerde mesane karsinomu riskinin az bir
oranda arttığına inanılmaktadır. İlginç bir durum gastrosistoplasti sonrası gastrik kalıntılarda
ürotelyal karsinom gelişimidir. Aynı çizgide ileal mesanelerde adenokarsinom ve
leiyomyosarkom gelişimleri bildirilmiştir.
Mesane kanserinde karsinojenik faktörler (61)
Tablo 1:
-
Kanıtlanmış faktörler
B-naftilamin (2- naftilamin, 2-aminonaftalen,2- naftalen)
4-aminobifenil
Klorfenazin
Sigara
- Schistozomiazis
- Siklofosfamid
- Benzidin
- Fenasetin
Şüpheli faktörler
- Auramin
- Aluminyum ürünleri
- İdrar
- Klorlu su içimi
- Sakarin/Siklamat
- Kahve
- Radyasyon
- Diyetteki yağlar
- Alkol
Kuramsal faktörler
- A vitamin eksikliği
- Nitrat/nitrit/nitrözamin
- İnfeksiyon
- Triptofan
- Azotiopürin
- Kronik irritasyon
- Obstrüksiyon
- Taşlar
- Opium
- Virüsler
- Hormonlar
- Egzoz gazları
- Saç boyaları
Mesane karsinomunun agresifliği tümörün bazal membranı yıkıp invazyonuna bağlıdır.
Diabetes
mellitusta
bazal
membranın
temel
bileşenlerinden
olan
proteoglikan
ve
glikozaminoglikanların (özellikle heparan sulfat) azalması ile ürotelyal karsinom insidansında
artış bildirilmiştir. Kravchick ve ark. BCG tedavisine sigara içenlerin, daha az oranda da diabetes
mellitus hastalarının dirençli olduğunu tespit etmişlerdir(59).
Ürotelyal karsinomların çoğunda tümör dereceleri, evreleri ve karyotip kompleksliği
arasında güçlü bir ilişki görülmüştür. Kromozom 1p, 8p, ile 11p’de kayıp ve kromozom 7, 1q, ile
8q’da artış yüzeyel ve iyi diferansiye tümörlerde görülen erken sekonder değişiklikler iken
izokromozom 5p oluşumu ve kromozom 17p kaybı
ilişkilidir.
19
daha agresif tümör fenotipleri
ile
Papillom dışındaki ürotelyal tümörler inatçı bir şekilde yineleme eğilimi gösterirler(1).
Üreter ve renal pelvis tümörlerinde %45-75 oranında mesanede rekürrens tümör ihtimalleri
vardır. Bunların yaklaşık %80’i hayat boyunca yüzeyel olarak kalırken %16-25 oranında daha
yüksek derece veya evrede rekürrens görülür (2). Üreteral tümörler renal pelvis tümörlerine göre
daha kötü prognozlu olabilirler(62).
Ürotelyal karsinomların çoğu 50 yaş üzerinde görülse de genç erişkinlerde ve çocuklarda
da görülebilir. Çocuklarda genelde düşük dereceli ve yavaş seyirli olmakla birlikte agresif
olgular da bildirilmiştir(7,63).
Mesane kanseri genellikle asemptomatiktir. Ekzofitik hatta duvar invazyonu yapmış
ürotelyal karsinomlar bile çoğunlukla idrar bulgusu vermeyebilir(3). Erkeklerde kadınlardan,
beyazlarda siyahlardan daha sık görülür. Beraberinde görülen üriner trakt infeksiyonu
bulgularına ilaveten en sık görülen bulgu gross ve mikroskopik hematüridir ve çoğunlukla
ağrısızdır(3,7). Hematüri derecesi tümör volümü veya evresi ile ilişkili değildir. Aynı zamanda
hematüri kanser için spesifik değildir. İdrar mikroskopisinde en az iki kez tekrarlanan, bir büyük
büyütme alanında 5 veya daha fazla kırmızı kan hücresi görülmesi kanserden
şüphelendirmelidir(3). Disüri daha çok yüksek dereceli tümörlerde muhtemelen duvar
tutulumuna bağlı olarak görülür(7).
Ürotelyal kanserler metastazdan çok üreterlerin infiltratif tıkanması ile öldürme
eğilimindedirler(1).
Morfolojik özellikler
Transizyonel hücreli tümörler mesanede herhangi bir bölgede görülebilir. Mesane
divertiküllerinde de görülebilirler. Hatta liyofilize bir dura yaması üzerindeki rejenere
ürotelyumdan ve gastrosistoplastiyi takiben gastrik kalıntılardan da geliştiği rapor edilmiştir.
Üreteral orifis çevresinde görülürse pyelonefrit veya hidronefroz ile sonuçlanabilecek bir ya da
iki üreterin parsiyel yada komplet bloğuna neden olabilirler(7). Senkronize veya metakronize
multrisentrisite sıktır ve üriner ürotelyal karsinomların yaklaşık %30’unda tanı anında
görülür(2,7). Moleküler genetik ve klinik kanıtlar tümörlerin çoğunun ortak bir klondan geliştiği
ve multisentrik neoplazmdansa bir tek tümörün intramukozal yayılımları olduğunu işaret
etmektedir. Swierczynski ve ark. çalışmalarında tümöral (pTa) odaklar çevresinde atipik papiller
ürotelyal hiperplazi izlemiş, bunlarda çevre lezyonlara benzer şekilde p53 ve Ki-67 yüksekliği
20
tespit etmişlerdir. Daha önceki çalışmaları da göz önüne alarak mesane karsinomlarının aynı
klon hücreden basamaksal geliştiği ve ürotelyal hiperplazilerin ürotelyal karsinomların öncü
lezyonu olduğunu savunmuşlardır(64).
Gelişim paterni ekzofitik, endofitik veya ortak olabilir. Ekzofitik ise tümör papiller (santral
fibrovasküler koru olan) veya solid (nodüler) görünümde olabilir. Endofitik olduğu zaman
(özellikle iyi diferansiye ise) lamina propriada, von Brunn adaları, sistitis glandülaris veya sistitis
sistika ile karıştırılabilecek kümeler oluşturur. Bu durum ürotelyal karsinomun adacıklı varyantı
olarak adlandırılabilir(7).
Yapılan bazı çalışmalarda invazyon derinliğinin olduğu gibi vasküler invazyon ve gelişim
paterninin (özellikle infiltratif patern kötü prognoz ile ilişkili bulunmuş) sağ kalımı etkilediği
gösterilmiş ve gelişim paterninin patoloji raporunda yer alması önerilmiştir.
Bircan ve ark. ürotelyal karsinomların çoğunda birden fazla histolojik derece olduğu ve
homojenliğin kötü prognoza işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir.
Evre, mesane ürotelyal karsinomlarının en önemli prognostik parametresidir ve mesane
duvarına invazyon derecesine bağlıdır(65). Karsinomun kliniği açısından diğer önemli
parametreler ise multifokalite, daha önceki ürotelyal tümör öyküsü, tümör boyutu ve
derecesidir(48).
Ürotelyal karsinomun stromal invazyonu iki basamakta incelenir: lamina propria
invazyonu ve muskuler tabaka invazyonu. Lamina propria invazyonunun tesbiti hem zor hemde
kısmen ekzersize bağlı subjektiftir. Kas invazyonunun tesbiti prognoz ve tedavideki etkisi nedeni
ile çok önemlidir. Öyle ki bu özelliğin bir mikrometre ile objektif ölçümüne bağlı olarak
standardize edilmesi önerilmiştir(7). Mai ve ark. biopsilerin yüzeyel alınmasının düşük dereceli
invaziv
tümörlerin
yanlış
noninvaziv olarak değerlendirilmelerine yol açabileceğini
belirtmişlerdir(66). Kas invazyonu konusunda çıkabilecek uyuşmazlıkların çözümü için
ürologlar müsküler tabakayı dikkatli örneklemeli, elektrokoterizasyonla dokuları tahrip
etmemeli, papiller yapıları müsküler tabakadan ayrılmayacak şekilde hassas davranmalı ve
patologlar da düzensiz fakat bazen belirgin olan (genelde kadınlarda) müskülaris mukozanın
müskülaris propria olarak değerlendirilmemesine özen göstermelidir (67). Lenfovasküler
invazyon görülebilir fakat yapılan immünohistokimyasal çalışmalar bunların çoğunlukla ayrışma
artefaktları olduğu izlenimini vermektedir. Lamina porpriada ve müskülaris propriada
görülebilecek olan matür adipöz doku adacıklarını perivezikal doku olarak yorumlamamak da bir
21
biyopsideki yağ doku kenarındaki tümörü yüksek evrelendirmeme açısından çok önemlidir.
Ürotelyal karsinomun bir çok sitoarşitektürel varyantı mevcuttur. Glandüler metaplazi
odakları sıktır, özellikle intrasitoplazmik müsin vakuolleri şeklinde. Nadiren müsin dolu
kavitelerin 1mm veya daha fazla çapta genişlemesine bağlı mikrokistik pattern gelişebilir. Ward
ve ark. ürotelyal karsinomların %25-30'unda fokal müsin üretimi ve yine aynı oranda glandüler
formasyon (aynı vakalarda olmayabilir) izlendiğini göstermiştir. Bu tümörler hatalı bir şekilde
bazen eş derecedeki konvansiyonel ürotelyal karsinomlarla aynı davranış gösteren ''mikst
tümörler (ürotelyal+adenokarsinom)'' olarak tanımlanmaktadırlar. Bunlar ve mesanenin saf
adenokarsinomları arasındaki ayırım belirlenmelidir (7). Benzer şekilde tipik ürotelyal
karsinomlarda (özellikle grade III ve grade IV) skuamöz differansiyasyon odakları görülür (1,7).
Bu tümörler ürotelyal karsinomlar olarak adlandırılır ve saf skuamöz hücreli karsinomlardan
ayrılırlar. Ürotelyal karsinomlarda berrak hücreler bulunabilir ve adenokarsinomları andırabilir.
Ovaryan seröz papiller adenokarsinomlara benzeyen mikropapiller bir pattern tarif edilmiştir.
Nadir
bir ürotelyal karsinom varyantı myeloma benzeyen plazmasitoid görünümü ile
karakterizedir.
Ürotelyal karsinom ve çevre stroma arasında bazen lenfositik infiltrasyon görülebilir.
Nadiren bu infiltrasyon çok yoğun olup epitelyal hücreleri gölgeleyerek bir malign lenfomaya
benzeyebilir. Diğer bir örnek olarak daha çok skuamöz özellikli tümörlerde olduğu gibi
eozinofillerden zengin yoğun bir infiltrasyon da görülebilir. Nekroz ve inflamasyona bağlı olarak
Tamm- Horsfall proteini birikimi görülebilir(7).
Histokimyasal ve immünohistokimyasal özellikler
İmmünohistokimyasal olarak ürotelyal karsinomlar farklı tipte keratin eksprese ederler;
bazal hücrelerde, transizyonel hücrelerde ve şemsiye hücrelerinde farklı patternlerde. Morfolojik
olarak over karsinomlarındakine benzer şekilde kontrastlı belirgin CK20 ekspresyonu görülür.
Güçlü CK20 ekspresyonu yüksek dereceli tümörler için ortak bulgudur. CK7 ve CK20’ nin
birlikte ekspresyonu çoğalan ürotelyal karsinomun özelliğidir ve metastatik odaklarda genellikle
belirgindir. Tümör ve stroma arasında artmış bir CK8 ve CK18 ekspresyonu görülür. Genelde
yüksek derece ve yüksek evreli tümörlerde CK18 ekspresyonu azalır ama istisnalar çoktur.
Ürotelyal karsinom için iki yeni tümör belirleici de trombomodulin ve üroplakin III'tür. İlki çok
sensitif olup çok spesifik değildir (skuamöz hücreli karsinom ve mezotelyomaları da boyar),
22
ikincisi ise çok spesifik olup sensitivitesi düşüktür. Bu tümörlerde gözlenen diğer belirleyiciler
CEA, katepsin B (yüksek dereceli tümörlerde), CA19-9, CD15(leu M1), survivin ve androjen
reseptörleridir.
ABO kan grubu antijenlerinde silinme ürotelyal karsinomlar için ortak bir bulgudur,
özellikle de yüksek dereceli olanlarda. A bağımlı anomali normal ürotelyumda izlenmeyen
Lewis X antijeninin tümör derecesinden bağımsız olarak ürotelyal karsinomların %85'inden
fazlasında görülmesidir. İlginç olarak kan grubu antijenlerinin kaybı epidermal growth faktör
reseptörü ekspresyonunda artış ile bağlantılıdır.
Bazal lamina komponenti lamininin boyanması erken dönem stromal invazyon tespiti için
savunulmuştur. Bir ekstraselüler matriks proteini yoğun stromalı yüksek dereceli invaziv
karsinomlarda güçlü eksprese edilir ve aynı zamanda inflamatuar infiltrat yoğunluğu ve stromal
yapılanmayı yansıttığı düşünülmektedir.
AgNOR
genellikle ürotelyal karsinomlarda artmıştır fakat inflamatuar, displastik ve
neoplastik ürotelyumdaki çakışma bu tekniğin diagnostik yararını sınırlar.
C-erb-B2 onkojen ürününün artmış ekspresyonu immünohistokimyasal olarak grade II
tümörlerde %10, grade III tümörlerde %60, adenokarsinomlarda ise %100 bulunmuştur. Bu
onkojenin salınımı EGF ile sıkı ilişkilidir(7).
Mesane ürotelyal karsinomlarının bazı fraksiyonlarında Rb, TP53 waf/cip1 ve CDKN2
genlerinde kayıp ve mutasyon izlenmiştir(4).
Bcl-2 overekspresyonu ürotelyal karsinomların yaklaşık yarısında görülmekte olup tümör
evresi ile ters orantılıdır.
Cyclin D1 overekspresyonu tümör derecesi ve evresi ile bağlantılıdır ve yaklaşık olarak
grade I tümörlerin yarısında mevcut olmakla birlikte pratikte grade III tümörlerde görülmez(7).
Mai K ve ark. çalışmalarında düşük dereceli karsinomlarla reaktif hiperplazi arasında
CK20, MIB1 ve p53 arasında fark bulamamış olup E-cadherin ekspresyonunu farklı
bulmuşlardır(66).
İtalyada 2001’de bir konsültasyon toplantısında mesane kanserlerinin rekürrens, ilerleme,
tedavi sonrası gibi evrelerinde tanısal olabilecek tümör belirleyicileri incelenmiş olup aşağıdaki
tabloyu önermişlerdir (Tablo 2)(9).
23
Tablo 2 : Mesane kanserleri takibinde kullanılabilecek belirleyiciler (İtalya 2001 konsültasyon toplantısı)
Rekürrens : Tümör için doku belirleyicileri *
p53, Ki-67/MIB1, CK20, 34BE12, kr.9p21, FGF3 mutasyonu
İlerleme : Tümör için doku belirleyicileri *
p53, Rb, p21, cadherinler, bcl-2, bax, CK22, 34BE12, FGF3 mutasyonu,
MMP’ler(matriks metalloproteinazlar), TIMP’ler(doku metalloproteinaz inhibitörleri)
Tedaviye yanıt : Tümör için doku belirleyicileri
p53, Rb, p21, MDR
*çevre doku için tümör belirleyicileri : EGFR, VEGF
Elektron mikroskopik özellikler
Ultrastrüktürel olarak yüksek dereceli ürotelyal karsinomlar özel bileşkelerde azalma
vardır ve elektron mikroskobunda tümör derecesinden bağımsız olarak pleomorfik mikrovilluslar
belirgindir(7).
Moleküler genetik özellikler
Ürotelyal karsinomlarda birçok kromozomal değişim belirtilmiştir. 3p, 5q, 17p
heterozigotluk kaybı genellikle invaziv tümörlerde görülürken kromozom 9 heterozigotluk kaybı
hem yüzeyel hem de invaziv tümörlerde bulunmuştur. Mesane tümörlerinde sıklıkla
heterozigotluk kaybı gösteren diğer belirleyiciler ise 4, 7, 8, 11. kromozomlardadır. Kromozom 9
anomalileri önemli bir bulgu olarak normal ya da atipi içermeyen hiperplastik ürotelyum
örneklerinde de tespit edilmiştir. Genetik analizler yüzeyel papiller tümörler ile invaziv
tümörlerin birbirlerine dönüşümünü desteklemektedir.
P53 overekspresyonu ürotelyal karsinomların büyük bir bölümünde (özellikle de yüksek
derecelilerde) görülmekte olup prognoz ile uyumludur. Yapılan bazı çalışmalarda kromozom 5
anomalilerinin mesane tümörlerinde derece yükseldikçe daha sık görüldüğünü bildirilmiştir
(7,11,63,68-70).
Ürotelyal karsinom gelişimi bir çok yayında genetik stabilitenin bozulduğu basamaklar
halinde kabullenilmektedir. Multifokalliğin lümende tümör hücrelerinin dağılarak ekilmesi,
epitelyal hücre göçü veya tüm ürotelyumun karsinojenik uyarıya genel duyarlılığından
kaynaklanabileceği düşünülmektedir.
24
Waldman ve ark. kromozom 7 sayısında artışla agresif tümör davranışı arasında direkt bir
bağlantı olduğunu öne sürmüştür. Pycha ve ark. ürotelyal karsinomlu hastalarda kanserli ve
çevre dokuda yaptıkları çalışmada hem malign hem benign alanlarda sadece sıklık farklılığı
olmak üzere (malign alanlarda daha yüksek) kromozom 7, 9, 17 anomalileri ve
immünohistokimyasal
p53
ve Ki-67 ekspresyonu izlemiş ve ürotelyal karsinomlarda
multifokalitenin tüm ürotelyumda izlenen genel genetik stabilite bozukluğuna bağlı olduğunu
düşünmüşlerdir(69).
Cordon ve ark. mesane karsinomlarının %70’inde kromozom 9 delesyonu saptarken p53
delesyonlarının daha çok karsinoma insitu ve invaziv kanserlerde görüldüğünü rapor etmişlerdir.
Spruck, Ruppert ve Simoneau çalışmalarında kromozom 9 anomalilerinin papiller mesane
kanseri gelişiminde öncü bir durum olabileceğini bildirmişlerdir. Hartmann ve ark.
çalışmalarında papiller tümörlerde kromozom 9 delesyonunu %76 (%64’ü monozomi şeklinde)
izlerken p53 delesyonunu hem papiller tümörlerde hemde basit hiperplazilerde nadir saptamışlar.
Chatuverdi ve ark. mesane kanserini haritalandırmak için yaptıkları çalışmalarında mesane
kanserli hastalarda histolojik olarak benign görülen alanlarda da kromozom 17 delesyonları
saptamışlar. Bu bulguları da göz önüne alarak Hartmann ve ark. mesane kanserli hastalarda bazı
alanlarda genetik değişimler izlenebileceğini ve izledikleri kromozom 9 monozomi ve
delesyonları (%71) nedeni ile basit hiperplazinin mesane kanserinin öncü bir lezyonu
olabileceğini öne sürmüşlerdir(68).
P53 overekspresyonu moleküler genetik tekniklerle tespit edildiği üzere hem 17.
kromozom heterozigotluk kaybı hem de mutasyonlarıyla kuvetle ilişkilidir. Olgularda görülen
anormal yüksek MDM2 seviyeleri p53 overekspresyonu ile ilişkilidir(7,17).
En az bir büyük retrospektif çalışmada erişkinlerde sistektomi sonrası invaziv kanserlerde
nükleer p53 immünreaktivitesinin kötü prognozla belirgin ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Linn ve
arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 30 yaş altında mesane kanserli hastalarda p53
immünreaktivitesi ile kromozom 9, 17, X ve Y sapmalarını araştırmışlardır. Büyük çoğunluğu
düşük dereceli ve düşük evreli olan bu olguların ¾’ünde %10’un üzerinde p53 immünreaktivitesi
saptamışlar ve p53’ün tüm populasyonlarda klinik sonuçlarla bağlantılı olmayabileceği veya
şaşırtıcı bir şekilde çocuklar ve genç erişkinlerde biyolojik sapma gösteriyor olabileceğini öne
sürmüş, yeni çalışmalarda bunun dikkate alınmasını önermişlerdir.
Karsinoma insitu ve evre Tı tümörlerde kromozom 9 anöploidisine daha fazla rastlarken,
25
kromozom 17 anöploidilerine To ve Ta tümörledense T1 ve T2 tümörlerde daha sık
rastlamışlar(63).
FHIT (frajil histidin triadı - 3p14.2 yerleşimli bir tümör supresör geni) azalması veya
yokluğu immünohistokimyasal analizlerle ürotelyal karsinomların %60'ında ve büyük bir
yüzdesi ileri evre evre tümörlerde görülmüştür(4,7). FHIT kaybı ürotelyal karsinom dışında
akciğer, serviks, meme, baş boyun, mide, pankreas ve berrak böbrek hücreli karsinomlarda da
görülür(4).
Ürotelyal karsinomlarda sıkça silinen (kaybolan) bir diğer gen de INK4A'dır. Bu gen pRb
ve p53 yolaklarını regüle eden p16 ile p19 proteinlerini kodlar ve 9p21 kromozomunda
bulunur(7).
Biyopsi
Mesane tümörleri soğuk (cold) biyopsi aletleri ile örneklenmeli veya çıkarılmalıdır. İdeal
olarak biyopsi kas tabakasını da içermelidir. Ürolog papiller bir tümörü biyopsi olmadan koterize
etmemelidir, çünkü benign görünürler. Tamamen ince papiller uzantılardan oluşan tümörlerin
çoğunlukla iyi diferansiye olduğu doğrudur fakat istisnalar olabilir. Tümör dışında komşu
normal mukoza ve 3 ayrı bölgeden (birer tane her iki üreter orifisi laterali ve bir tane üst
posterior duvardan) daha biyopsi alınması önerilir. Bu biyopsiler faklı seviyelerden alınmalı ve
belirgin bir şekilde ayırdedilmelidir. Tümör içeren bir mesane biyopsisinin raporu da şunları
içermelidir :
1- Derece
2- Konfigürasyon (papiller veya solid)
3- Penetrasyon derinliği
4- Kas mevcudiyeti
5- Lenfatik invazyon
6- Kan damarı invazyonu
7- Komşu mukozadaki değişiklikler (eğer varsa)
Sitoloji
Eksfolyatif sitolojinin bir çok mesane tümörünün değerlendirilmesindeki faydalılığı
biopsilere nazaran çok düşüktür. Bu teknik şu durumlarda değerlidir : Yaygın kronik
inflamasyon ile birliktelik gösteren tümörlerde örnekleme zorluğu nedeni ile tümörün tespitinde,
26
karsinoma insitular ve mesane divertiküllerinde gizlenmiş karsinomların tespitinde. Mesane
irrigasyonu sonucu elde edilen spesimenler idrar çıkarımı ile elde edilen spesimenlerden daha
faydalıdır. Üriner sitolojinin diagnostik netliği tümörün histolojik derecesine, önceki ve sonraki
tedavilere ve az da olsa spesifik tedavi modlarına bağlıdır. İyi diferansiye (grade I ve grade II)
lezyonlar daha gözden kaçırılabilir gibi görünürler çünkü hücreler normal mukozadaki hücreler
ile birbirlerine çok benzer. Esposi ve ark. 124 grade II-IV hastanın %68'ini ilk idrar ve mesane
yıkantı sıvı örneklerinde teşhis ettiler. İlaveten 22 vakada şüpheli hücreler tespit ettiler.
Mesane sitolojisinin en büyük önemi mesane tümörü sonrası cerrahi veya radyoterapik
tedavi görmüş hastaların takiplerinin değerlendirilmesidir. Bazı vakalarda rekürrens klinik olarak
en az bir yıl geçmeden ya da idrarda tümör hücreleri görülmeden belirlenemeyebilir.
Ürotelyal karsinomun en belirgin özellikleri (metastatik bir odağı tanımada da faydalı
olabilir) iğsi, piramidal ve raket benzeri tümör hücreleri, eksentrik nükleus ve skuamöz ve
glandüler diferansiasyonun sitoplazmik kanıtlarıdır (endo-ektositoplazmik ara yüzey ve
intrasitoplazmik vakuolleri de içeren). Son zamanlarda tariflenmiş olan serkariform hücrelerden
(bir nükleer globuler cisim ve uca doğru sivrilmeyen yassı veya bulböz bir unipolar sitoplazmik
oluşum içeren tek bir tümör hücresi) çokça bulunması ürotelyal karsinom için iyi bir diagnostik
bir ipucudur.
Radyoterapi ve kemoterapi normal hücrelerde atipi ile sonuçlanabilse de gerekli klinik
bilgi iletilmiş iyi bir patolog rekürren karsinom hücrelerini bunlardan ayırdedebilir.
Mesaneden elde edilen sitolojik spesimenlerde DNA anomalilerini değerlendirebilmek için
flow sitometrik ve görüntüleme analiz teknikleri geliştirildi; bunlar konvansiyonel sitolojik
incelemeye denk bir netliğe ulaştı. İdrar örneklerinde p53 mutasyon neoplazileri tespit etmede ve
bireyleri tedavi sonrası izlemede yararlı bir yöntem haline gelmektedir. İlave olarak, normal
ürotelyal hücrelerde izlenmeyip tümörlerde eksprese edilen CK20’nin RT-PCR ile tespiti de
ürotelyal karsinomların sitolojik tespitinde savunulmaktadır(7).
Ross ve Cohen üriner sitoloji spesimenlerinde mesane kanseri teşhisinde kullanılan ve
kullanılabilecek tümör belirleyicileri üzerinde bir araştırma yapmıştır. Yüksek dereceli
tümörlerde mesane kanseri tespitinde spesivite ve sensitiviteyi yüksek bulurken düşük dereceli
tümörlerde ve de intravezikal tedavi sonrası alınan spesimenlerde yanlış pozitiflik ve negatiflk
oranlarının %10’un üzerine çıkabileceğini izlemişler. BTA (Bard tümör antijeni), NMP22
(nükleer matriks proteini), telomeraz, kan grubu antijenleri, CK20, hyaluronik asit, FDP
27
(fibrinojen degradasyon ürünleri- mesane neoplazilerinde dissemine intravasküler koagulasyon
ile ilişkili), ürokinaz, glutatyon-S-transferaz-p’ yi araştırmış birbirlerine üstünlükleri kıyaslanmış
ama sonuç olarak bazılarında düşük sensitivite bazılarında düşük spesivite ve yüksek maliyet
sebebi ile tanıda uygun olmadıkları izlenmiştir. Microsatellit, bireylerde tekrarlayan hafif
mutasyonlar içeren DNA sekanslarıdır. Ürotelyal malignitelerle ilişkili kromozom 3, 4, 8, 9,
11, 13, 17 ve 18 anomalileri bildirilmiştir. Microsatellit instabilite analiz ile rekürren mesane
karsinomlarının mesane yıkantı sıvısı ve üriner sitoloji spesimenlerinde erken teşhisi için yapılan
dört ayrı çalışmada %83-95 arası sensitivite ve %100 spesivite tespit etmişler, yöntemin ucuz
maliyet çalışmalarının devam ettiğini bildirmişler.
Elektrokemilüminessan yöntemi ile mesane kanserlerinde CK19 (CYFRA 21-1 test) için
%81 sensitivite ve % 97 spesivite bildirilmiştir.
E-cadherin ve hyaluronidaz’ın yüksek dereceli neoplazilerin saptanmasında
kullanılabileceği, integrinlerin invaziv hastalıklarla ilişkili olduğu; normal ürotelyuma göre
ürotelyal kanserlerde asidik FGF (fibroblast growth faktör) tespit edildiği ve bunun düşük
dereceli lezyonların tespitinde denenebileceği öne sürülmüştür (8).
Menke ve ark. çalışmalarında mesane kanserli hastaların toplam idrarlarındaki Ki-67 RNA
kopya sayısının tümör dokusundaki Ki-67 indeksi ile bağlantılı olduğunu tespit etmişler(28).
Prognoz
Mesane karsinomunun prognozu birçok parametreye bağlıdır.
1-Evre : Bu konuda ilk çalışmaları yapan Jewett ve diğerlerinin de vurguladığı gibi en
önemli parametredir. Jewett’in evrlendirme sisteminin modifikasyonu olan birçok evreleme
sistemi önerildi. Tümör sağ kalımında müsküler duvar invazyonu ile birlikte görülen belirgin
düşüş muhtemelen bu aşamada tümörün vaskülaritesindeki artışla bağlantılıdır. Bu özellik
patoloğun bir spesimende müsküler tabakanın mevcut olup olmadığı ve eğer mevcutsa invazyon
olup olmadığını belirtmesinin önemini göstermektedir. Perivezikal yağlı doku invazyonu kötü bir
prognostik parametre olsa da bu hastaların bazılarında uzun süreli kürler elde edilmiştir. Yüzeyel
mesane kanseri için geçerli 5 yıllık sağ kalım % 90’ın üzerindeyken derin kas invazyonu izlenen
(evre B2 ve C) tümörlerde %45-55 arasındadır.
2-Lenf nodu invazyonu : Bu evrelendirme şemasına dahil edilmiş bir parametre olup kötü
prognoz göstergesidir. Özellikle birkaç lenf nodunun tutulması durumunda uzun dönem sağ
28
kalım oranı yaklaşık sıfırdır.
3-Mikroskopik grade (derece) : Her ne kadar evre ile derece birbirinden bağımsız
faktörler olsa da grade I ve II tümörlerin çoğu yüzeyelken grade III ve IV tümörlerin çoğu
invazivdir. Grade I lezyonlar (papillomlar) için lokal eksizyon sonrası rekürrens oranı soliter
lezyonlarda %30-45 multiple lezyonlarda %65-90’dır. Rekürren lezyonların %10-30’u orijinal
lezyondan daha yüksek derecelidir. Multisentrik gelişim veya implantasyon sonucu olabilecek
olan bu rekürrensler özellikle mesanenin kubbesinde sık görülür. 1012 vakalık yüzeyel mesane
karsinomu (çoğunluğu düşük grade) serisinde 5, 10 ve 15 yıllık kümülatif invaziv karsinom riski
sırasıyla %7, %13 ve %16 bulunmuştur.
4-Hasta yaşı : Nadiren ilk iki dekadda görülen tümörler genellikle iyi diferansiye,
noninvaziv ve dolayısıyla mükemmel bir prognoza sahiptirler.
5-Lokalizasyon : Mesane boynu tümörleri kötü prognozludurlar. Mesane kubbe tümörleri
yüksek dereceli lezyonlar olarak görülürken üreter orifisleri çevresi ve lateral duvar tümörleri
daha düşük derecelidirler.
6-Çevre mukozal anomaliler : Asıl tümörden uzaktaki küçük bağımsız tümörler veya
displastik odaklarda rekürrens oranları daha yüksektir.
7-Vasküler invazyon: Mikroskopik olarak tespit edilmiş gerek kan damarı gerek lenfatik
damar invazyonu yüksek rekürrens oranı ile bağlantılıdır.
8-Tümör marjini ve inflamatuar cevap : İtici sınırlara sahip lenfositik yanıt izlenen
tümörler daha iyi prognoza sahiptirler.
9-Tümör çapı : Evre II tümörler için tümör boyutu metastaz riski ve sağ kalım açısından
kas invazyonu invazyon derinliğinden daha değerlidir.
10-Tümöre infiltre lenfositler (TIL): Ta-T1 tümörlerde TIL dansitesi tümör derecesi ve
prognoz ile ilişkilidir fakat multivaryant analizlerde bağımsız faktör olarak özellik
göstermemiştir.
11-Mikro damar dansitesi : Bu özelliğin bağımsız bir prognostik gösterge olduğu ileri
sürülmektedir, fakat değeri ıspatlanmalıdır.
12-Kan grubu antijenleri durumu : ABH ve Lewis antijenleri normal ürotelyal mukoza
tarafından eksprese edilir, fakat tümörlerde özellikle de yüksek dereceli olanlarda belirgin olarak
azalır veya kaybolur. Bu silinme kırmızı kan hücresi adherens testi veya immünohistokimya ile
tespit edilebilir. Agresif klinik seyir ve artmış rekürrens riski ile beraberdir. Radyasyon
29
terapisinin yanlış pozitif sonuçları indüklediği gözlendi. T antijeni (Thomsen Friedenreich)
ekspresyonu invazyon mevcudiyeti ve yüksek lenf nodu tutulumu riski ile ilişkilidir.
13-DNA diploidisi : Flow sitometri veya statik tekniklerle ölçülen bu parametrenin
mesane kanserlerinde özellikle de grade II tümörlerde bağımsız prognostik değeri olduğu
ıspatlandı. DNA ploidisi, mikroskopik grade ve klinik gidiş arasında yüksek dereceli bir
korelasyon tespit edildi.
14-Hücre proliferasyonu : Hücre proliferasyon belirleyicileri derece ile ilişkili fakat evre
ile ilişkisizdir. Bazı serilerde yüksek mitotik indeks veya yüksek S faz fraksiyonunun özellikle
de düşük evre tümörlerde prognozun bağımsız bir belirleyicisi olduğu görüldü. Benzer sonuçlar
immünohistokimya ile grade II tümörlerde Ki-67 pozitif hücrelerin tespiti ile de elde edildi.
15-Kromozomal sapmalar : Y kaybı veya 1 ve 17 polizomileri gibi bazı karyotipik
sapmaların progresyon riskiyle bağlantılı olduğu söylenmektedir.
16-P53 overekspresyonu : Mutasyonun bir göstergesi olan ve immünohistokimya ile
belirlenebilen nükleer p53 overekspresyonu ile T1 ve T2a mesane kanserlerinin progresyonu
arasında yüksek bir istatistiki korelasyon görülmüştür. Bu parametre hem derece hem de evre ile
ilişkili görünmektedir.
17-Rb geni değişimi : Azalmış Rb gen ekspresyonu gösteren tümörlerin diğerlerine göre
daha agresif oldukları söylense de henüz bağımsız bir prognostik parametre olduğu kesin
değildir.
18-E-cadherin kaybı : Bir çalışmada E-cadherin kaybı olan tümörlerin yüzey antijeni
izlenenlere göre daha kötü prognozlu oldukları gözlenmiştir.
19-CD44 varyant protein kaybı : İmmünohistokimyasal olarak tespit edilen CD44'ün
fokal kaybı yüzeyel mesane karsinomlarında kısa rekürrenssiz süreç ile bağlantılıdır.
20-P27(Kip1) ve cyclin E kaybı : Bu iki hücre döngüsü regülatörü artmış histolojik
saldırganlık ve azalmış hasta sağ kalımı ile ilişkilidir. Aynı çizgide bir siklin bağımlı kinaz
inhibitörü olan WAF1/p21 ekspresyonunun da azalmış hastalıksız dönem peryodunun bir
göstergesi olduğu gözlenmiştir.
21-Sitokeratin 20(CK20) : Bir çalışmada anormal CK 20 paterni izlenen tümörlerin
rekürrens risklerinin daha yüksek olduğunu izlenmiş olsa da istatistiksel bir fark bulunamamıştır.
30
Sınıflandırma
Mesane ürotelyal karsinomlarının sınıflandırılması için yıllardır birçok sistem öne
sürülmüştür. Bunlar basit olarak tümörlerde yapısal ve hücresel sapmaları derecelendirmeye
yöneliktir. Ana sistemler Ash, Mostofi, Berkvigst, Malmström’dur. Bunların yerini Dünya Sağlık
Örgütü ve Uluslararası Ürolojik Patoloji Derneği’nin ortak klasifikasyonu (WHO/ISUP) aldı.
Ana özellikleri neoplastik lezyonları flat ve papiller olarak ayırması ve papiller neoplazileri
derece (arşitektür ve sitolojiye dayalı) ve invazivlikleri (lamina propria ve kas tabakası
seviyeleri) ile ayırmalarıdır. Tümörleri kategorilere ayıran kriteler Tablo 3’te listelenmiştir(7).
Tablo 3 : WHO/ISUP 1998’e göre ürotelyal papiller lezyonlar
Papillom
low malign potansiyelli
papiller neoplazi
low grade papiller
karsinom
high grade papiller
karsinom
Yapı
Papilla
ince
ince: bazen birleşmiş
birleşmiş, dallanmalı
birleşmiş, dallanmalı
ve ince
ve ince
Hücre organizasyonu
normalle aynı
polarite normal, herhangi
genelde düzenli, minimal
bir kalınlıkta, kohezif
sıralanma artışı ve minimal
polarite kaybı, herhangi bir
genelde düzensiz ve sıklıkla
polarite kaybı ile birlikte,
herhangi bir kalınlıkta,
kalınlıkta, kohezif
çoğunlukla dishezif
farklı boyutlarda genişlemiş
farklı boyutlarda genişlemiş
yuvarlak-oval, hafif şekil ve
orta-belirgin pleomorfizm
Sitoloji
Nükleer boyut
normalle aynı
Nükleer şekil
normalle aynı
üniform olarak genişlemiş
olabilir
uzamış, yuvarlak-oval,
üniform
Nükleer kromatin
ince
kenar değişiklikleri
ince
hücrelerde hafif farklılık
hiperkormazi ve hücrelerde
orta-belirgin farklılık
yok
Nükleol
yok veya belirsiz
genellikle belirsiz*
multiple belirgin nükleol
olabilir
yok
Mitoz
nadir, bazal
bazen, herhangi bir seviyede
sıklıkla, herhangi bir
seviyede
Şemsiye hücreleri
üniform
mevcut
genellikle mevcut
olmayabilir
*eğer mevcutsa küçük ve düzgündür ve yüksek dereceli karsinomların diğer
özellikleri ile birliktelik göstermez(71).
Ürotelyal karsinomların bu veya önceki tablolarla derecelendirilmelerinin prognostik
önemleri büyüktür, çünkü spektrumun alt bölümündeki tümörlerin (WHO/ISUP şemasında
papillom olarak adlandırılır) rekürrens insidansları ve insitu veya invaziv karsinoma dönme
31
ihtimalleri önemsizdir.
Deneyimli bir ürolog tarafından yapılan bir sistoskopik inceleme, bir mesane lezyonunun
neoplastik veya nonneoplastik doğasını tahmin etmede çok yararlıdır fakat lezyonun
invazyonunun ya da derecesinin ayırımı için yeterli değildir.
Bir neoplazide diferansiasyonun bir alandan diğerine değişebileceği akılda bulunmalıdır ve
buna göre bir biopsi veya transüretral rezeksiyon (TUR) spesimeninde diferansiasyon cerrahi
spesimenin diferansiasyonundan daha düşük olabilir. Ayrıca şunu da unutmamalıyız ki bu
sınıflandırma
noninvaziv lezyonlar ve invaziv tümörlerin noninvaziv komponentleri
(süperfisyal) için tasarlanmış ve bu tümörlerin invaziv komponentlerine uygulandığında daha az
ayırdedicidir.
Tahmin edileceği gibi bu lezyonların değerlendirilmesinde araştırmacılar arasında da fark
olabilir. Buna rağmen bu morfoloji bazlı bu ayırım proliferatif aktivite ve onkojen ekspresyonu
gibi bazı bağımsız parametrelerle desteklenmektedir(7).
Mesane Karsinomlarında Kullanılmış Bazı Derecelendirme Sistemleri
ASH Sistemi (1940)
Tüm papiller tümörler karsinom olarak kabul edilmiştir.
Grade I : Normal mesanedekine benzer şekilde izlenen az asayıda uniform ürotelyal
hücrelerle döşeli santral fibrovasküler merkezden oluşan papiller yapılar izlenir. Mitoz nadirdir
ya da yoktur.
Grade II : Papiller görünüm devam etmektedir, fakat nükleuslarda genişleme ve
hiperkromazi, hücrelerde kalabalıklaşma ve sıralanma artışı vardır. Mitotik figürler daha fazladır.
Grade III : Papiller yapılar hala izlenebilir, fakat düzensiz dağılmışlardır. Hücreler küçük
gruplar halindedir ve mitotik figürler kolaylıkla izlenir.
Grade IV : Papiller yapılar azdır veya yoktur. Hücresel atipi ve pleomorfizm ürotelyal
natürü gizleyebilecek derecede belirgin olabilir. Mitotik figürler sık ve sıklıkla atipiktir. Bu
tümörler geniş alanda invazivdirler(72).
32
Mostofi Sistemi (1960)
Papillom : İnce fibrovasküler kora sahip papiller yapıları döşeyen normal ürotelyum ile
identik en az 7 sıralı hücreden oluşan lezyondur.
Grade I : Kalın fibrovasküler kora sahip papiller yapıları zayıf anaplazi ve hafif
pleomorfizm gösteren 7 sıradan fazla sıralı hücrelerin döşediği proliferatif lezyon mevcut.
Papiller yapıları döşeyen hücrelerde mitoz nadir izlenir. Bazalden yüzeye doğru hafif
matürasyon kaybı görülür.
Grade II : Daha kalın fibrovasküler kora sahip papiller yapılar izlenir. Polarite kaybı ve
hücre matürasyon bozulması daha fazladır. Hücre ve nüve boyut değişiklikleri, nükleolus
belirginliği dikkati çekmekte olup mitoz belirgindir.
Grade III : Hücrelerde pleomorfizm ve nüve anaplazisi belirgin, nüve sitoplazma oranı
belirgin artmış hücrelerin oluşturduğu tümörlerdir. Mitoz çok sık olup tanı esnasında olguların
yarısı kasa invazedir.
Bergkvist Sistemi (1965)
Bu sınıflandımada 0'dan 4'e kadar 5 ayrı grade vardır. Değerlendirme hücresel atipinin
derecesine göre yapılır. Grade I ve II tümörler borderline tümörler olarak kabul edilir. Benign ve
malign tümörler arasında keskin bir sınır vardır(73).
Grade 0 : Normal epitel ile döşeli papillalar
Grade I : Epitelde hafif kalınlaşma
Grade II : Epitelde orta derecede hücresel sapma
Grade III : Belirgin selüler sapma
Grade IV : Transizyonel paternin tamamen kaybı görülür.
*Bu üç derecelendirme sisteminin birbirleri ile karşılıkları şöyledir(74) :
ASH
MOSTOFİ
TCC, grade I
TCC, grade II
TCC, grade III
TCC, grade IV
Papillom
TCC, grade I
TCC, grade II
TCC, grade III
33
BERGKVİST
TCC, grade 0,I
TCC, grade II
TCC, grade III
TCC, grade IV
WHO (1973)
Mostofi sistemi modifiye edilmiştir. Derecelendirme
yapılırken hücresellik, nükleer
kalabalıklaşma, polarite değişiklikleri, bazalden yüzeye doğru differansiasyon bozukluğu
derecesi, nükleer şekil ve kromatin farklılıkları, anormal mitotik figürler ve dev hücrelerin
bulunuşu kullanılmıştır.
Grade I : Görünüm genel olarak normal ürotelyal hücrelere benzer. Polarite kaybı
minimal ya da yoktur. Mitoz çok seyrek ve bazaldedir. Hücre tabakasının kalınlığı 7 hücreden
fazladır.
Grade II : Hücre tabakasının kalınlığı 10 hücreden fazladır. Hücreler arasında boyut ve
kromatin dağılımında farklılıklar vardır. Polarite kaybı daha belirgindir. Mitoz seyrektir ve epitel
tabakasının alt yarısına sınırlıdır.
Grade III : Hücresel polarite kaybı, kromatin dağılımında ve membranda düzensizlik,
belirgin pleomorfizm, nükleol belirginliği, sık mitoz ve dev hücreler izlenir(72).
MALMSTRÖM (1987)(Modifiye Bergkvist)
Grade 0 : Papillom.
Grade I : Papiller görünümdedir. Epitel 5 hücreden kalındır. Hafif nükleer atipi ve
genişleme vardır. Genellikle oval olan nükleus bazal mebrana diktir, çok az oranda sapma
gösterebilir. Arasıra bazal tabakada mitoz vardır ancak daha yüzeyel kısımlarda izlenmez,
yüzeyel hücre differansiasyonu normaldir.
Grade IIA : Papiller görünüm genellikle vardır. Nükleer atipi daha belirgindir. Nükleer
genişleme ve nükleer boyanma özelliğindeki farklılıklar kolaylıkla tespit edilir. Hücrelerin uzun
eksenlerinin bazal membrana dik oluş özelliği daha da azalmıştır. Mitoz epitelin alt yarısında
izlenir. Her türlü atipiye rağmen genel görüntü hala düzenlidir.
Grade IIB : Genel görünümün düzensiz oluşu ile grade IIA'dan ayrılır. Grade IIA'da
izlenen patolojik özellikler daha belirginleşmiştir. Yüzeyel hücrelerde differansiasyon oldukça
nadirdir. Nükleer şekil, boyut ve kromatin yoğunluğu oldukça değişkenlik gösterir. Mitoz sıktır
ve epitelin herhangi bir yerinde olabilir. Buna rağmen ürotelyal epitel tanınabilir ve genellikle
papillerdir.
Grade III : Yapı ve nükleer özelliklerde düzensizlik daha belirginleşmiş olup mitotik
figürler çok fazladır. Ürotelyal orijinin tespiti zorlaşmıştır(74).
34
WHO/ISUP (1998)
Ürotelyal lezyonlar şu şekilde sınıflandırılmıştır :
* Hiperplaziler
** flat
** papiller
* Atipi ile beraber olan flat lezyonlar
** reaktif (inflamatuar) atipi
** önemi belirlenemeyen atipi
** displazi (düşük dereceli intraepitelyal neoplazi)
** karsinoma insitu (yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi)
* Papiller neoplaziler
** papillom
** inverted papillom
** düşük malignite potansiyelli papiller neoplazi
** düşük/yüksek dereceli papiller karsinom
* İnvaziv neoplaziler (lamina propria ve müskülaris propria invazyonu gösteren
karsinomlar)
1999 WHO sınıflamasında düşük dereceli papiller karsinomlar grade I, yüksek dereceli
papiller karsinomlar grade II ve grade III olarak sınıflandırılmıştır.
Holmang ve arkadaşları bir çalışmada 363 evre Ta olgusunda immünhistokimyasal olarak
p53, p21, pRb, Ki-67 ve DNA ploidisi ile mitotik indeksleri kullanarak 1998 WHO/ISUP ve
1999 WHO sistemlerini karşılaştırmışlar. Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal
neoplazilerde (DMPPÜN) %35, düşük dereceli papiller ürotelyal karsinomlarda (DDPÜK) %71
ve yüksek dereceli ürotelyal karsinomlarda (YDÜK) %73 rekürrens saptamışlar. Evre
ilerlemesini DMPPÜN’lerde hiç izlemezken DDPÜK’lerde %4, YDÜK’lerde %23 saptamışlar.
Yüksek dereceli tümörlerin 1999 WHO karşılıkları olan WHO II tümörlerde %20 evre
ilerlemesi izlerken WHO III tümörlerde %45 evre ilerlemesi izlemişler ve bu fark nedeni ile
derecelendirmede WHO 1999 kriterlerinin kullanılmasını önermişlerdir(75).
35
WHO 1973
Malmström(1987)
WHO 1999
WHO/ISUP(1998)
Papillom
Grade 0 Papillom
Papillom
Grade I transizyonel hücreli Ca
Grade I Atipili papillom
Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi
Grade I transizyonel hücreli Ca
Grade IIA ürotelyal Ca
Grade I ürotelyal Ca
Düşük dereceli ürotelyal Ca
Grade II transizyonel hücreli Ca
Grade IIB ürotelyal Ca
Grade II ürotelyal Ca
Yüksek dereceli ürotelyal Ca
Grade III transizyonel hücreli Ca
Grade III ürotelyal Ca
Grade III ürotelyal Ca
Yüksek dereceli ürotelyal Ca
Papillom
2004 WHO SINIFLANDIRMASI
Non-invaziv ürotelyal neoplaziler 2004 sınıflandırması :
Hiperplazi (flat veya papiller)
Reaktif atipi
Önemi belirsiz atipi
Ürotelyal displazi
Ürotelyal karsinoma insitu
Ürotelyal papillom
İnverted ürotelyal papillom
Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi
Non-invaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom
Non-invaziv yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom
Ürotelyal hiperplazi, reaktif ürotelyal atipi ve önemi belirsiz atipi
Ürotelyal hiperplazi sitolojik atipi içermeden mukozanın belirgin kalınlaşmasıdır. Düşük
dereceli papiller ürotelyal tümörlerin çevresinde görülebilir. Hiperplazi spektrumunda bir
papiller yapı bulunabilir; bu hastaların çoğunda bir papiller tümör beraberliği mevcuttur. Tek
başına görüldüğünde premalign bir potansiyeli olduğuna dair bir kanıt yoktur. Buna rağmen
moleküler analizler mesane kanserli hastalarda bu lezyonların papiller tümörlerle aynı klondan
kaynaklanabileceğini göstermiştir. Mesane kanserli hastalarda moleküler değişiklikler histolojik
olarak normal görünümlü ürotelyumda da görülebilir.
Reaktif ürotelyal atipide bir reaktif/rejeneratif sürece atfedilebilecek nükleer değişiklikler
vardır ve akut ve kronik inflamasyonlu ürotelyumda oluşur. Hücreler belirgin tek bir nükleol ve
düzenli dağılmış veziküler kromatin içerip üniform olarak genişlemişlerdir. Mitotik aktivite
36
yoğun olabilir fakat atipik formlar içermez. Ürotelyumda veya subepitelyal konnektif dokuda
(lamina propria) inflamasyon bulunabilir.
Önemi belirsiz atipi displazinin gönül rahatlığıyla ekarte edilemediği, yoğun reaktif
atipinin inflamasyonla orantısız olduğu durumlar için kullanılan deskriptif bir kategoridir (tanısal
değil). Önemi belirsiz atipi teriminin kullanımı Lopez-Beltran ve arkadaşlarının pratikte bir
değer taşımadığını bildirmeleri sonrası değerini kaybetmiştir.
Ürotelyal Displazi
Displazi, karsinoma insitu (CIS) demek için yetersiz kalan fakat farkedilebilir sitoloji ve
yapısal değişiklikler içeren preneoplastik bir ürotelyal lezyondur. Displazi morfolojisinde
genellikle hafif hiperkromazi, fokal nükleer yoğunlaşma ve hafif nükleer/nükleolar değişiklikler
içeren koheziv hücreler görülür. Nükleoller belirgin olabilir ve eğer mevcut ise mitotik figürler
genellikle bazalde lokalizedir. Şemsiye hücreleri genelde mevcuttur. Displazide görülen hücresel
anomalilerin büyük çoğunluğu bazal ve intermediate hücrelere sınırlıdır. Nükleer ve yapısal
değişiklikler en çok reaktif atipi ve displazi ayırımında dikkate alınır. Sitokeratin 20 (CK20)
tanıda değerli olabilir. P53 te değişim ve allelik kayıpların, özellikle de kromozom 9’dakilerin,
displazide oluştuğu kanıtlanmıştır.
Displazi en sık non- invaziv papiller neoplazilerle ilişkilidir, varlığı ürotelyal instabilitenin
göstergesidir ve rekürrens ve ilerleme için bir belirleyicidir (gerçek risk kanıtlanmalıdır).
Olguların %5-19’unda de novo displazi mesane kanserine ilerler .
Ürotelyal Karsinoma İnsitu
CIS yüzey epitelinin sitolojik olarak malign hücreler içerdiği non-papiller flat bir
lezyondur. CIS’nun morfolojik tanısı ağır sitolojik atipi (nükleer anaplazi) mevcudiyetini
gerektirir. Genellikle mevcut olsa da, tam kat değişiklikler gerekli değildir. Hücrelerde polarite
ve kohezivite kaybı içeren belirgin düzensizlik karakteristiktir. Tümör hücreleri orta-geniş
sitoplazmalı iri ve pleomorfik olma eğiliminde olsa da bazen büyük nükleus sitoplazma oranlı
küçük hücrelerdir. Kromatin kaba ve kümelenmiştir. Nükleoller en azından birkaç hücrede
belirgin ve genellikle geniştir ve multipl olabilir. Mitotik figürler ürotelyumun üst seviyelerinde
de görülebilir ve atipik olabilir. Şemsiye hücreleri izlenebilir.
Birçok patern ve/veya varyantları tanımlanmıştır. Normal ürotelyum içerisinde tek tek
37
dağınık neoplastik hücreler görülebilir (pagetoid patern). CIS’daki hücrelerarası kohezyon kaybı
‘çıplak sistit’ veya yüzey epiteline bağlı rezidü neoplastik hücreler (clinging patern) ile
sonuçlanabilir. Küçük ve iri hücreli varyantlar tanımlanmıştır. CIS hücreleri Von Brunn’s
adacıkları ve sistitis sistika içerebilir. CIS fokal veya difüz olabilir.
CK20 CIS’da anormal eksprese edilir. P53 ve Rb proteinlerinin anormal ekspresyonları
CIS’nun ilerlemesi veya BCG tedavisine direnç ile ilişkili olabilir. Nükleer matriks proteini
NMP22 mevcuttur. Sitogenetik olarak CIS invaziv tümörlere çok benzemektedir.
Primer (de novo) CIS ürotelyal neoplazilerin 1-3'ünü oluşturur ve çoğunlukla mesanede
görülür. Distal üreterler %6-60'ında, prostatik üretra %20-67'sinde ve prostatik duktus ve asiniler
%40'ında tutulur. CIS hastaları genellikle ellili yaşlardadırlar ve irritatif semptomlar veya
hematüri ile birlitedir; ama asemptomatik de olabilirler. Sistoskopide mukoza özelliksiz,
eritematöz veya ödematöz olabilir.
Primer CIS sekonder CIS’a göre invaziv hastalığa daha az ilerleme eğilimindedir. İnvaziv
tümörle birlikte CIS bulunan hastaların %45-65'i ölürken papiller bir tümöre eşlik eden CIS
hastalarının %7-15'i ölür. Multipl anöploid hücreli CIS'ların ilerleme riski daha fazladır. Belirgin
semptomları olan yaygın lezyonlar önemli prognoza sahiptirler, daha dikkatli takipleri gerekir.
Non-invaziv Papiller Ürotelyal Lezyonlar
Ürotelyal papillom
Ürotelyal papillom normal bir mukoza ile örtülü ince bir fibrovasküler koru olan benign bir
ekzofitik neoplazidir. Süperfisyal hücreler belirgindir. Mitoz ya yoktur ya da azdır ve eğer varsa
bazal hücrelerde lokalizedir. Stromada ödem ve/veya inflamatuar hücreler olabilir. Mukoza
yaygın olarak tutulduğunda diffüz papillamatozis olarak adlandırılır. Papillomlar diploid, düşük
proliferasyonlu, değişik p53 ekspresyonlu ve sık (%75) FGFR3 mutasyonludur. CK20
ekspresyonu yüzey şemsiye hücreleriyle sınırlıdır.
İnsidans tüm mesane tümörlerinin %1'inin altındadır ve erkek/kadın oranı 1.9/1'dir.
Hematüri sıktır. Papillomların çoğu tektir ve genç hastalarda (ortalama 46 yaş) belirip
çoğunlukla üreter orifisine yakındırlar. Ürotelyal papillom tekrarlayabilir fakat ilerlemez.
38
İnverted papillom
Sitolojik olarak normal- hafif atipi içeren hücrelerden oluşan invert gelişim paterni gösteren
benign ürotelyal tümörler. Çoğunlukla trigondan gelişen 3cmden küçük soliter polipoid lezyonlar
olup üreter, renal pelvis ve üretrada da görülebilir. Histolojik olarak inverted papillom normal
ürotelyumla örtülü düzgün yüzeyli, yüzey epitelinden alttaki komşu lamina propriaya (müsküler
tabakaya değil) invajine olan ürotelyal hücrelerden oluşan endofitik kordonlar içerir. Trabeküler
ve glandüler formları tanımlanmıştır. Non-keratinize skuamöz metaplazi ve nöroendokrin
diferansiasyon odakları bildirilmiştir. Küçük sitolojik atipi odakları bulunabilir fakat mitoz
nadirdir. Karsinom ile birlikte inverted papillom bulunabilir.
Erkek/kadın oranı 4-5/1'dir. Hastaların yaşları 10 ile 94 arasındadır. Hematüri veya
obstrüktif semptomlar sık görülür. Rekürren lezyonlar %1'in altında izlenmiştir (48,76).
Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi (DMPPÜN)
Ekzofitik ürotelyal papilloma benzeyen fakat normal ürotelyum kalınlığını aşan artmış
selülarite gösteren bir non- invaziv papiller ürotelyal tümördür. Sistoskopide olguların çoğu
soliter, 1-2cm çaplı ve üreter orifislerine yakın lateral veya posterior duvarda lokalizedir.
Papillalar seyrek ve birleşmemiş olup hiç ya da minimal sitolojik atipi içeren çok tabakalı
ürotelyum ile örtülüdür. Hücresel polarite korunmuştur ve yapıda minimal değişimle baskın
sıranın etkisi vardır. Nükleuslar hafifçe irileşmiştir. Bazal tabakada palizading görülebilir ve
süperfisyal tabaka çoğunlukla korunmuştur. Mitoz nadirdir ve bazale lokalizedir. Bu yapısal ve
sitolojik özellikler neoplazinin tanjansiyel olmayan kesitlerinde değerlendirilmelidir. Bu
tümörler düşük proliferasyon oranlarıyla baskın olarak diploiddirler ve %85 FGFR3 mutasyonu
%80 allelik kayıp vardır.
Makroskopik ya da mikroskopik hematüri sıktır. Erkek/kadın oranı 5/1 ve tanı anında
ortalama yaş 65'tir (29-94 arası). Tümör rekürrensi %35, evre ilerlemesi %4 ve tümöre bağlı
mortalite
%2'den azdır (Tablo 4). İlk takip sistoskopisinde tümör görülmeyen hastaların
%68'inde beş yıllık takip sonunda tümör görülmemiştir (76).
Fujii ve arkadaşlarının çalışmalarında DMPPÜN takiplerinde %68’inde 5 yılın üzerinde
rekürrens görülmedi. %60’ında lokal nüks görüldü ama hiçbirinde yüksek dereceli ya da kas
invaziv tümör gelişmeyip tümöre bağlı ölüm görülmedi(77).
Alsheik ve arkadaşları ile Holmang ve arkadaşlarının çalışmalarında DMP tümörlerde
39
NDDPÜK(noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom)’lere göre daha düşük
rekürrens riski izlendi. Cina ve arkadaşları NDDPÜK ve NYDPÜK(noninvaziv yüksek dereceli
papiller ürotelyal karsinom)’lerde DMPPÜN’lere göre %10 daha yüksek Ki-67 oranı
gözledi(78).
Campbell ve arkadaşları 49 vakalık çalışmalarında DMPPÜN’lerde %25 rekürrens
bulurken ilerleme görülmedi. NDDPÜK ve NYDPÜK’lerde sırasıyla %75-%67 rekürrens ve
%25-%21 ilerleme izlendi, ve bu veriler eşliğinde DMPPÜN’lerin ürotelyal karsinomlara göre
daha hafif bir klinik davranışa sahip olduğu ileri sürüldü(79).
Tablo 4: Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazili hastalarda takip çalışmaları(76)
Referans
Olgu sayısı
95
112
50
8
20
51
29
116
19
Ortalama yüzde (aralık)
Tümör rekürrensi
Evre ilerlemesi
Tümöre bağlı mortalite
%35.00
%26.78
%60.00
%33.30
%25.00
%31.37
Belirlenememiş
%25.86
%47.40
%35.58 (25-47
%0.00
%3.57
%8.00
%0.00
Belirlenememiş
%3.90
%8.00
%2.8
Belirlenememiş
%3.72 (0-8)
%0.00
%2.67
%0.00
%0.00
Belirlenememiş
%3.90
Belirlenememiş
%0.86
Belirlenememiş
%1.23 (0-3.90)
Non-invaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom
Papiller yapıları döşeyen ürotelyumun düzenli görünümlü fakat yapısal ve sitolojik olarak
kolayca tanınabilecek değişiklikler içeren tümörüdür. Histolojik olarak tümör dallanması az olan
papiller yapılar, minimal füzyon, nükleer polarite boyut ve şekil değişiklikleri içeren nükleolusu
bulunan yapıdadır. Herhangi bir seviyede mitoz(atipik formda da olabilen) görülebilir. Fokal
yüksek dereceli alanlar bulunabilir bu durumda tümör yüksek dereceli olarak adlandırılmalıdır.
CK20, CD44, p53 ve p63 ekspresyonlarında değişim sıktır ve bazı tümörler diploiddir.
Erkek kadın oranı 2.9/1 ve ortalama yaş 70 (28-90 arası)’tir. Hastaların çoğunda hematüri
görülür ve posterior veya lateral duvarda tek tümörleri bulunurken %22’sinde iki veya daha fazla
tümör bulunur. Tümör rekürrensi yaklaşık %50, evre ilerlemesi %10-40 ve tümöre bağlı ölüm
%5’tir (Tablo 5)(48,76).
40
Tablo 5: Noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinomlu hastalarda takip çalışmaları(76)
Referans
Olgu sayısı
42
29
43
29
141
4
Ortalama yüzde (aralık)
Tümör rekürrensi
Evre ilerlemesi
Tümöre bağlı mortalite
%64.10
%48.20
%39.50
Belirlenememiş
%30.49
%76.70
%49.99 (30.49-76.70)
%0.00
Belirlenememiş
%11.60
%13.00
%3.53
Belirlenememiş
%9.65 (3.53-13)
%5.30
Belirlenememiş
Belirlenememiş
Belirlenememiş
%3.54
Belirlenememiş
%4.42(3.54-5.30)
Sistoskopiye alternatif olarak idrar bazlı bir çok tümör belirleyicisi denense de sistoskopi
yüzeyel mesane kanserlerinin takibinde hala en temel yöntemdir.
Mariappan ve ark. çalışmalarında yüzeyel mesane kanserlerinin (G1pTa/WHO 1973) en
çok ilk üç ayda ya da ilk bir yıl içerisinde (rekürrensleri %85.9’u) rekürrens gösterdiğini daha
sonrasında nadir rekürrens görüldüğünü, vakaların %12.2’sinde ilerleme görüldüğünü ve
bunların hiçbirinde kas invazyonu izlenmediğini, rekürrens ve ilerlemenin en çok multiple
tümörlerde olduğunu bildirmişlerdir. Bu verilere dayanarak kontrol sistoskopileri negatif gelen
hastalara 3 ay, 1 yıl, 3 yıl ve 5 yıl peryotlarında kontrol sistoskopisinin yeterli olacağını öne
sürmüşlerdir(80).
Non-invaziv yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom
Papiller yapıları döşeyen ürotelyumun baskın olarak düzensiz patern gösteren orta-belirgin
yapısal ve sitolojik atipi içeren tümörüdür. Histolojik olarak papillalar sıklıkla birleşiktir.
Görüntülemede bile kolaylıkla tanınabilecek baskın yapısal ve sitolojik atipi içerir. Mitoz sıktır.
Ürotelyum kalınlığı belirgin şekilde değişir. Bu kategoride bir atipi spektrumu vardır; en yüksek
alan
belirgin
ve
difüz
nükleer
pleomorfizmin
görüldüğü
alandır
(1973
WHO
sınıflandırmasındaki grade III (G3)’e benzer şekilde) ve patolog anaplazi derecesini raporunda
yorumlayabilir. Komşu mukozada karsinoma insitu sıktır.
CK20, p53, p63 ekspresyonlarındaki değişiklikler ve anöploidi önceki kategorilere göre
daha sıktır. Bu tümörlerdeki moleküler değişimler p53, HER2 ile EGFR overekspresyonu ve p21
veya p27 kaybı olup bunlar invaziv kanserlerle kıyaslanabilecek seviyelerdedir. Genetik olarak
yüksek dereceli tümörler (pTa G3) invaziv büyüyen tümörlere benzer. Genomik hibridizasyon
bazlı karşılaştırmalı bir çalışma 2q, 5q, 10q ve 18 q’da kayıp ve 5p ve 20q’da artış göstermiştir.
Hematüri sıktır ve endoskopik görünüm papillerden nodüler/solid tek veya multipl
41
tümörlere kadar değişir. Evre ilerlemesi ve hastalığa bağlı ölüm hastaların %65’ine kadar
görülebilir (76).
Mesane Kanserinde Evreleme Sistemleri
Mesane kaserleri için evrelemede en önemli prognostik faktör invazyon derinliğidir. İlk
olarak 1946’da Jewett ve Strong tarafından tanımlanmıştır.
Grup A : Submukozal invazyon
Grup B : Müsküler invazyon
Grup C : Perivezikal invazyon göstermektedir.
1952’de bu sınıflama Marshall tarafından modifiye edilmiştir.
Evre A : Tümör subepitelyal konnektif dokudadır.
Evre B1 : Tümör müskülaris proprianın yüzeyel kısmındadır.
Evre B2 : Tümör müskülaris proprianın derin kısmındadır.
Evre C : Tümör perivazikal yağlı dokuya infiltredir.
Evre D1 : Tümör pelvik duvara infiltredir.
Evre D2 : Tümör pelvik duvarı aşmıştır
1963’te düzenlenen ve zamanla geliştirilen International Union Against Cancer (UICC) ve
American Joint Comittee of Cancer (AJCC)’nin TNM evreleme sistemi yaygın olarak
kullanılmaktadır.
UICC/AJCC TNM-2002
Primer tümör :
TX : Primer tümör belirlenemiyor
T0 : Primer tümör belirtisi yoktur
Ta : Noninvaziv papiller karsinom
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tümör subepitelyal konnektif dokuyu invaze etmiş
T2 : Tümör kası invaze etmiş
42
T2a : Tümör yüzeyel kası invaze etmiş (iç yarıyı)
T2b : Tümör derin kası invaze etmiş (dış yarıyı)
T3 : Tümör perivezikal yağlı dokuyu invaze etmiş
T3a : Mikroskopik olarak
T3b : Makroskopik olarak (ekstravezikal kitle)
T4a : Tümör prostat, uterus ve vajinayı invaze etmiş
T4b : Tümör pelvik duvar ve abdominal duvarı invaze etmiş
Bölgesel lenf nodu (N): (Bölgesel lenf nodları gerçek pelvis içindekilerdir diğerleri uzak
metastazdır)
NX : Bölgesel lenf nodu belirlenemiyor
N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı yoktur
N1 : 2cm veya daha küçük çapta bir adet lenf nodunda metastaz
N2 : 2cmden büyük 5cmden küçük çapta bir lenf nodu ya da 5cmden küçük çok sayıda lenf nodu
metastazı
N3 : 5cmden büyük çapta lenf nodu metastazı
Uzak metastaz (M) :
MX : Uzak metastaz belirlenemiyor
MO : Uzak metastaz yoktur
M1 : Uzak metastaz mevcut
Evre gruplaması :
Evre 0A : Ta
N0
M0
Evre 0is : Tis
N0
M0
Evre I
N0
M0
Evre II : T2a/2b
N0
M0
Evre III : T3a/3b/4a
N0
M0
Evre IV : T4b
N0
M0
Herhangi bir T
N1/N2/N3
M0
Herhangi bir T
Herhangi bir N
M1
: T1
43
Lokal yayılım ve metastaz
İnvaziv mesane kanserleri (özellikle yüksek dereceli tümörler) ana tümör kitlesinden
uzakta bir atipik proliferasyon, karsinoma insitu veya erken invaziv karsinom alanları ile
ilişkilidir. P53 tümör supresör gen ekpresyonu ve X-kromozomu inaktivasyon paternini araştıran
çalışmalarda bu multifokal tümörlerin aynı öncül hücreden kaynaklandığı ileri sürülmektedir.
Bazı olgularda bu atipik proliferasyon mesaneden üreterlere veya renal pelvise yayılmaktadır.
Sharma ve ark. mesane kanseri nedeni ile sistektomi yapılan 205 hastadan 17'sinde (%8.5)
üreterlerde karsinoma insituya rastladı. Yüksek evre ve dereceli multifokal tümörlerde insidans
en yüksekti. Benzer bir çalışmada Schade ve ark. birçok vakada üreterlerde hafif atipiden erken
invaziv karsinoma kadar değişiklikler gözledi. Başka bir çalışmada mesane koruyucu
yöntemlerle tedavi edilen 307 yüksek riskli yüzeyel mesane tümöründen 78'inde (%25) üst üriner
trakt tümörleri gelişti.
Mesane karsinomları mesane boynu, üretra, prostatik duktuslar ve vezikula seminalislere
üreterlerden çok daha fazla yayılabilirler. Bu mesane kanseri nedeni ile sistektomiyi takiben
bazen gelişen üretral rekürrenslerden sorumludur. Bu bulgular ışığında insitu ve yüksek dereceli
mesane kanserlerinde rutin tanısal transüretral biyopsi ve invaziv karsinomlu kadın hastalara
rutin üreterektomi önerilmektedir. Sakamoto ve ark. mesane karsinomlu erkek hastalarda
prostatik dukt ve asini yayılımını göstermek için en iyi yöntemin verrumontanum bölgesinden
saat 5 ve 7 hizasından prostatik doku içeren TUR biyopsi alınması olduğunu belirtmiştir(7).
Kötü prognozu gösteren rejyonel lenf nodu metastazı sistemik hastalık bulgusu olarak
kabul edilir. Ekstrakapsüler lenf nodu metastazı birçok organ kanseri için prognostik faktör
olarak geçmektedir (prostat, penis, mide, meme, baş-boyun tümörleri, kolorektal karsinom,
skuamöz hücreli karsinom).
Fleischmann ve ark. çalışmalarında lenf nodu metastazı olan (pN1 ve pN2 - TNM) mesane
kanserli hastalarda %58 ekstrakapsüler lenf nodu yayılımı saptamışlar, pN1 ve pN2 olgular
arasında sağ kalım süresi (rekürrenssiz süre ve toplam) farkı izlenmezken ekstrakapsüler lenf
nodu yayılımı olan pN1 tümörler ile kapsül içi tutulumlu pN2 tümörler arasında bile belirgin Sağ
kalım farkı izlemişler ve ekstrakapsüler lenf nodu yayılımının hem prognostik parametrelere
eklenmesi hem de patoloji raporlarında belirtilmesini önermişlerdir(81).
İnvaziv tümörlerin %25'inde pelvik zincir lenf nodu metastazı mevcuttur. Bu metastazları
değerlendirmenin en iyi yolu H&E boyalı kesitlerin incelenmesidir; bu durumda keratin için
44
immünohistokimyasal boyama veya RT-PCR'nin faydalı olduğuna dair delil yoktur.
En sık uzak metastaz akciğer, karaciğer, kemik ve santral sinir sisteminedir(7).
Tedavi
Mesane karsinomlarının tedavisi hastanın yaşı, cerrahi risk; tümörün yayılımı, evresi,
mikroskopik derecesi ve mesanede herhangi başka bir yerde displazi veya karsinoma insitu
bulunması göz önüne alınmak suretiyle bireyselleştirilmelidir.
Küçük ve lokalize görünümlü lezyonlar dışında karsinoma insitu için önerilen tedavi total
sistektomidir. İntravezikal kemoterapi geçici ve bazen komplet remisyon sağlayabilir, yine de
%40 ile %70 hastada ilk 6-12 aylık periyodta yeni tümörler gelişir.
Kas invazyonu bulunmayan grade I ve II ürotelyal tümörler başlangıçta TUR ile tedavi
edilirler, bazen; özellikle multiple veya rekürren tümörlerde intravezikal kemoterapi ve
radyoterapi eklenir(7).
Amerikan üroloji derneği klinik rehberinde kas invazyonu olmayan rekürren mesane
kanserlerinin endoskopik tedavisinde elektrokoter rezeksiyonu, TUR ve lazer tedavisi
kullanılabileceğini bildirmektedir.
Daha önce Cheng ve ark. ile Muraishi ve ark. yaptıkları çalışmalarda sistoskopik tanı ile
histolojik tanıları uyumsuz bulmalarına rağmen Herr ve ark. rekürren tümörlerde yaptıkları
araştırmada yüksek oranda sistoskopi- histoloji korelasyonu izlemiş ve fleksible sistoskopla tespit
edilen küçük çaplı ve az sayıdaki rekürren papiller mesane tümörlerine TUR uygulamalarının
tanıyı etkilemeyeceği ve tedavi açısından doğru olacağını öne sürmüşlerdir(82).
Ataus ve ark. lokal invaziv olgularda neoadjuvan kemoterapi + radikal sistektominin
sağkalım süresi üzerinde olumlu etkisi olduğunu ve kemoterapiye yanıtın önemli bir prognostik
faktörü olduğunu bildirmişler.
Cisplatin içeren sistemik kemoterapi rejimleri mesane tümörlü olgularda klinik olarak
saptanamayan mikrometastazları yok etmek ve sağ kalım sürelerini uzatmak amacıyla
neoadjuvan veya adjuvan olarak uygulanmaya başlanmıştır.
Bazı çalışmalarda mikst veya değişici epitel hücreli olmayan tümörlerde kemoterapinin
daha az etkili olduğu gösterilmiş(83).
Derecesine bakılmaksızın kas invazyonu bulunan tümörler, grade III ve IV tümörler ve
kemoterapiye dirençli tümörler genellikle en iyi kemoterapi veya radyoterapi destekli veya
45
desteksiz radikal sistektomi ile tedavi edilirler. Bazı merkezlerde sadece radyoterapi ile tedavi
edilirler. Radyasyon tümörün yüzeyel papiller komponentini yoketme eğiliminde olup az da olsa
invaziv komponenti de etkiler. Aynı zamanda artmış nükleer pleomorfizm ve skuamöz
metaplazik değişikliklere yol açar(7).
Srig ve ark. çalışmalarında özellikle kas invazyonu izlenen invaziv mesane tümörlerinde
radikal sistektominin genel kabul edilebilir tedavi olduğunu vurgulamışlar(18).
Radikal sistektomi erkeklerde mesane, prostat, vezikula seminalisler ve perivezikal
dokuları içerirken kadınlarda mesane, uterus, tüpler, overler, anterior vajen ve üretrayı
içermektedir. Erkeklerde de total üretrektominin prosedüre eklenmesi tartışmaları devam
etmektedir. Bazı merkezlerde radikal sistektomiye en blok pelvik lenf nodu disseksiyonu
eklenmektedir. Günümüzde radikal sistektomide operatif mortalite düşük olup piyelonefrit
izlenebilen bir komplikasyondur.
İleri düzeydeki radikal sistektomi uygulanmış mesane karsinomlu hastalara neoadjuvan
kemoterapi uygulanması hastanın sağ kalım oranını iyileştirmiştir.
Segmental (parsiyel) sistektomi rezidü mesanede rekürrens oranındaki yükseklik nedeni ile
gözden düşmüştür. Başlangıçta tartışmalı olsa da şu anda gerek yüzeyel papiller gerekse insitu
karsinomlarda genel olarak kabul gören tedavi, bazı serilerde belirgin olarak rekürrens oranlarını
düşüren Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) ile immünoterapidir. Bu tedavi mikroskopik olarak
yüzeyel mukozal erozyon, submukozal granülomatöz inflamasyon ve reaktif epitel atipisine yol
açmaktadır(7).
46
Gereç ve Yöntemler
Çalışmamızda 2000-2006 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji
kliniğinde ürotelyal neoplazi tanısı ile TUR ve biopsi uygulanmış ve laboratuarımızda tanı
konmuş 141 adet NDDPÜK ve 36 adet DMPPÜN olgusuna ait H&E boyalı hazır preparatlarını
ve raporlarını arşivlerimizden çıkararak tekrar inceledik. 2004 WHO sınıflamasını kullanarak
olguların tanılarını düzenledik. Primer tümörler içerisinden DMPPÜN tanısı verdiğimiz
olgulardan rastgele seçilen 30 adet olgu ile NDDPÜK tanısı verdiğimiz olgulardan tabanında kas
dokusu da içeren TUR ve biopsi materyalleri içerisinden gelişigüzel seçilen 30 adet olgunun
parafin bloklarından elde edilen kesitlere p53, Ki-67 ve cox-2 immünohistokimyasal boyaları
uyguladık. Bunlardan bazılarını antikor uygulanan (immünohistokimyasal) kesitlerde lezyon
bittiği için çalışmadan çıkardık ve 22 DMPPÜN ile 23 NDDPÜK olgusu ile çalışmamızda
toplam 45 olgu dahil ettik.
Seçilen parafin bloklara her olgu için üçer adet 5mm’lik kesitler uygulanarak poly- LLizin’li lamlara alındı. Kesitler bir gece 58°C’lik ısıda etüvde bekletildi. Etüvden alınan kesitler
30 dakika süresince 5 ayrı ksilolden geçirilerek deparafinize edildi. 5 dakika asetonda bekletildi.
Daha sonra kesitler derecesi azalan alkollerden (%96, %80, %70) 20 dakikada geçirildi ve distile
su ile yıkandı. Antijen retrieval amacıyla plastik taşıyıcıya alınan kesitler, pH6 buffer (cox-2 için
EDTA buffer) solusyonu içerisine kesit yüzeyleri örtülecek şekilde yerleştirildi. Üç kez 5’er
dakikalık sürelerle toplam 15 dakika mikrodalga fırında şoklandı. Oda sıcaklığında 10 dakika
bekletildikten sonra kesitler distile su ile yıkandı.
Kesitler Phosphat Buffer Saline (PBS) solusyonu ile yıkandı. Dokuların etrafı hidrofobik
kalemle çizildi. Dokuda endojen peroksidaz aktivitesini önlemek için kesitler üzerine %3’lük
hidrojen peroksit çözeltisi damlatılıp 20 dakika beklendi. Kesitler tekrar PBS ile yıkanıp
nonspesifik bağlanmaları önlemeye yönelik 10 dakika blokaj (Ultra V Block Nonspesific
Blocking Reagent, Lab Vision Corporation, Westinghouse, CA, USA, Cat. No : TA-060UB)
uygulandı ve sonrasında distile su ile yıkandı. Ardından 4 ayrı PBS banyosunda yıkanan
kesitlerden her olgu için birer kesit üzerine p53, Ki-67 ve cox-2 antikorları uygulandı (Tablo 6).
47
Tablo 6: Primer antikorların özellikleri
Antikor ve klon
Cox-2(CX229) Mouse
monoklonal antibody
Ki-67 Mouse
monoklonal antibody
P53 Mouse
monoklonal antibody
Üretici firma
Cell Marque,
Greenwood Av, USA.
AR71913
Scy-Tek Lab, Utah, USA.
A00095-IFU
Scy-Tek Lab, Utah, USA.
A00021-IFU
İnkübasyon süresi-sıcaklık
60 dakika
Oda sıcaklığı
30-60 dakika
Oda sıcaklığı
30-60 dakika
Oda sıcaklığı
Kesitler tekrar 4 ayrı PBS banyosunda yıkandı ve üzerlerine sekonder antikorlar
Biotinylated Goat Anti-Mouse (Lab.Vision Cor., CA, USA, Cat. No : TP-125HL) uygulandı. 25
dakika bekletildikten sonra kesitler tekrar 4 ayrı PBS banyosunda yıkandı ve üzerlerine immün
reaksiyonu gözlemlemek için streptavidin peroksidaz damlatıldı. 25 dakika beklenerek PBS ile
yıkanan kesitlerin üzerine AEC ile kromojen damlatılarak 15 dakika beklendi. Sonra kesitler
distile su ile yıkandı ve H&E ile boyandı. Tekrar distile su ile yıkandıktan sonra 30 saniye
amonyak (%1.4) içerisinde bekletildi. Tekrar distile su ile yıkandıktan sonra kapama maddesi
damlatılarak kesitlerin üzeri kapatıldı. İmmünohistokiyasal boyama 3 aşamada gerçekleştirilmiş
olup her aşamada da cox-2 ve p53 için eksternal pozitif kontrol olarak daha önce kolon
adenokarsinomu olarak değerlendirilmiş bir dokuya ait parafin blok kesitleri ve internal pozitif
kontrol olarak kesitlerde izlenen iltihabi hücreler kullanıldı.
İmmünohistokimyasal boyaların değerlendirilişi
Cox-2 değerlendirilirken tümör hücrelerinde sitoplazma ve sitoplazmik membrandaki
boyanma pozitif kabul edildi. Boyanma şiddeti dört kategoride (Tablo 7) boyanma yaygınlığı ise
beş kategoride (Tablo 8) değerlendirildi. Tümörde izlenen histomorfolojik özellikler gözönüne
alınarak boyanma paterninin değişik olabilme ihtimali açısından her üç antikor için boyanma
paternini dört ayrı kategoride değerlendirdik (Tablo 9). Resim 2-6’da p53, Ki-67 ve cox İHK
boyanmaları izlenmektedir.
Tablo 7 : Cox-2 boyanma şiddeti değerlendirme grupları
0
1
2
3
Boyanma yok
Hafif derecede boyanma var (açık pembe)
Orta derecede boyanma var (koyu pembe)
Şiddetli boyanma var (parlak kırmızı)
48
Tablo 8 : Cox-2 boyanma yaygınlığı (lezyonda boyanan alan yüzdesi) değerlendirme grupları
0
1
2
3
4
%0
% 1-25
% 26-50
% 51-75
% 75-100
Tablo 9 : Üç antikor için boyanma paterni değerlendirme grupları
0
1
2
3
Boyanma yok
Bazal
Süperfisyal
Yaygın
P53 ve Ki-67 değerlendirilirken tümör hücrelerinde nükleer boyanma pozitif kabul edildi.
Her lezyonda en az 1000’er hücre sayılarak yüzde (%) olarak ortalamaları değerlendirildi.
İstatistiksel değerlendirme
DMPPÜN olguları I.grup(22 olgu), NDDPÜK olguları II.grup (23 olgu) olarak
değerlendirmeye alındı. Niceliksel p53 ve Ki-67 boyanma yaygınlığı yüzde(%) değerleri her iki
grup içinde normal dağılım göstermekteydi. Kolmogorov-Smirnov uyum iyiliği testi (p>0.05).
Bu nedenle gruplar arasındaki b değişkenlere dair kıyaslamalar Student’s T testi ile yapıldı.
Bunun dışındaki tüm değişkenler için ölçüm düzeyi ordinal olması nedeni ile iki grup için
nonparametrik Mann-Whitney Utesti yapıldı (0-1-2-3-4 gibi değerler). Bu değerler içerisinde 01-2-3-4 seçeneklerinden sadece iki tanesi gözlenen değişkenler için değerlendirme Ki-kare ( χ2 )
testiyle ortaya kondu.
49
Bulgular
Çalışmamızda 2000-2006 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji
kliniğinde ürotelyal neoplazi tanısı ile TUR ve biopsi uygulanmış ve laboratuarımızda tanı
konmuş 141 adet NDDPÜK ve 36 adet DMPPÜN olgusuna ait H&E boyalı hazır preparatlarını
2004 WHO sınıflamasını kullanarak tekrar inceledik. Primer tümörler içerisinden DMPPÜN ve
NDDPÜK tanısı verdiğimiz olgulardan 22 DMPPÜN ile 23 NDDPÜK olgusu ile çalışmamızda
toplam 45 olguya p53, Ki-67 ve Cox-2 immünohistokimyasal antikor uyguladık. DMPPÜN
olgularını I.grup, NDDPÜK olgularını ise II.grup olarak değerlendirdik.
22 adet DMPPÜN olgusunda ortalama %9.59 (%2-29arası) p53 ekspresyonu, ortalama
%7.18 (%2-23 arası) Ki-67 ekspresyonu izledik. Cox-2 ekspresyonu şiddeti hafif: %36.4, orta:
%50.0
ve
şiddetli: %13.6’dır. Cox-2 ekspresyon
yaygınlığı ise
lezyonun %1-25’inde
boyanma: %4.5, lezyonun %26-50’sinde boyanma: % 4.5, lezyonun %51-75’inde boyanma:
%50.0,
lezyonun %76-100’ünde boyanma: %41
şeklinde dağılım gösterdi. P53 boyanma
paterni %40.9 bazal, %59.1 yaygın; Ki-67 boyanma paterni %50 bazal, %50 yaygın; Cox-2
boyanma paterni %13.6 süperfisyal, %86.4 yaygın boyanma şeklindedir.
22 adet NDDPÜK olgusunda ortalama %24.39 (%18-42arası) p53 ekspresyonu, ortalama
%19.13 (%13-29 arası) Ki-67 ekspresyonu izledik. 2 olguda(%8.7) cox-2 ekspresyonu
izlenmedi. Cox-2 ekspresyonu şiddeti hafif: %52.2, orta: %26.1 ve şiddetli: %13.0’dır. Cox-2
ekspresyon
yaygınlığı ise lezyonun %1-25’inde boyanma: %52.2, lezyonun %26-50’sinde
boyanma: % 34.8, lezyonun %51-75’inde boyanma: %4.3, lezyonun %76-100’ünde boyanma:
%0 şeklinde dağılım gösterdi. P53 boyanma paterni %8.7 bazal, %91.3 yaygın; Ki-67 boyanma
paterni %8.7 bazal, %91.3 yaygın; Cox-2 boyanma paterni %8.7 bazal %13.0 süperfisyal
%78,3 yaygın boyanma şeklindedir.
50
Tablo 10 : p53 yaygınlığı değerlendirilmesinde t-test sonuçları ve dağılımları
Değişken
sayısı
45%
SE of
Mean
SD
40%
Mean
35%
p53 yaygınlığı
Olgu
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
P53 yaygınlığı
GRUP 1,
22
,0959
,058
,012
GRUP 2,
23
,2439
,058
,012
30%
25%
I. Grup
20%
II. Grup
15%
10%
5%
0%
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
olgu sayısı
t=8,50 p<0.001
I.grup içi p53 ortalama % 9.59 iken II.grup için ortalama %24.39 olup, II.grupta
istatistiksel
olarak
belirgin anlamlı bir
p53
boyanması
gözlendi
(t=8.50,
p<0.001).
(Tablo 10).
Tablo 11 : Ki-67 yaygınlığı değerlendirilmesinde t-test sonuçları ve dağılımları
Değişken
sayısı
Mean
SD
SE of
35%
Mean
30%
Kİ-67 yaygınlığı
Olgu
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
Ki-67 yaygınlığı
GRUP 1,
22
,0718
,047
,010
GRUP 2,
23
,1913
,052
,011
25%
20%
I. Grup
15%
II. Grup
10%
5%
““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““
0%
t=8,03 p<0.001
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
olgu sayısı
I.grup için Ki-67 ortalama % 7.18 iken II.grup için ortalama %19.13 olup, II.grupta
istatistiksel olarak belirgin anlamlı, yüksek bir Ki-67 boyanması gözlendi (t=8.03, p<0.001).
(Tablo 11).
51
Tablo 12 : P53 boyanma paterni değerlendirilmesinde χ2 test sonuçları ve dağılımları
P53 Paterni
”
” 1,0 ” 3,0 ” Total
““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP I
” 9 ” 13 ” 22
” 40,9 ” 59,1 ” 48,9
“““š““““““““•““““““““›
GRUP II
” 2 ” 21 ” 23
” 8,7 ” 91,3 ” 51,1
“““•“““““““•““““““““˜
11
34
45
Total
24,4
75,6
100,0
p53 boyanma paterni
3,5
3
2,5
2
I. Grup
1,5
II. Grup
1
0,5
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23
olgu sayısı
2
χ =6,32 p=0,012
P53 için boyanma paterni I. grupta bazalde ve yaygın olarak izlenmekte olup oranları
birbirlerine yakın bulundu. II. grupta ise I. gruptan istatistiksel olarak belirgin anlamlı bir farkla
(%91.3)(χ2 =6.32, p=0,012) tamama yakınında yaygın boyanma izlendi. (Tablo12).
Tablo 13 : Ki-67 boyanma paterni değerlendirilmesinde χ2 test sonuçları ve dağılımları
Ki-67 Paterni
”
” 1,0 ” 3,0 ” Total
““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP I
” 11 ” 11 ” 22
” 50,0 ” 50,0 ” 48,9
“““š““““““““•““““““““›
GRUP II
” 2 ” 21 ” 23
” 8,7 ” 91,3 ” 51,1
“““•“““““““•““““““““˜
13
32
45
Total
28,9
71,1
100,0
ki-67 boyanma paterni
3,5
3
2,5
2
I. Grup
1,5
II. Grup
1
0,5
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23
olgu sayısı
χ2 =9,33 p=0,002
Ki-67 için boyanma paterni I. grupta bazalde ve yaygın olarak izlenmekte olup oranları eşit
izlendi. II. grupta ise I. gruptan istatistiksel olarak belirgin anlamlı bir farkla (%91.3)(χ2 =9.33,
p=0,002) olguların tamamına yakınında yaygın boyanma izlendi. (Tablo 13).
52
Tablo 14 : Cox-2 boyanma şiddetinin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları
Cox-2 şiddeti
”
” ,0 ” 1,0 ” 2,0 ” 3,0 ” Total
““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP I
”
0 ” 8 ” 11
”
3 ” 22
”
” 36,4 ” 50,0 ” 13,6 ” 48,9
“““š““““““““•““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP II
” 2 ” 12 ” 6 ” 3 ” 23
” 8,7 ” 52,2 ” 26,1 ” 13,0 ” 51,1
“““•“““““““•“““““““•““““““““•““““““““˜
2
20
17
6
45
Total
4,4
44,4
37,8
13,3
100,0
GRUP I
Median : 2,0
GRUP II Median : 1,0
z= 1,53 p=0,12
Cox-2 için boyanma şiddetleri iki grup arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiş (z=1.53,
p=0.12) olup I.grupta boyanma şiddeti ortalaması orta derece iken II.grupta boyanma şiddeti
ortalaması hafif derece izlendi.(Tablo 14).
Tablo15 : Cox-2 boyanma şiddetinin gruplararası dağılımı
3,5
3
cox şiddeti
2,5
2
I. Grup
1,5
II. Grup
1
0,5
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23
olgu sayısı
53
Tablo 16 : Cox-2 boyanma yaygınlığının değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları
Cox-2 yaygınlığı
”
” ,0 ” 1,0 ” 2,0 ” 3,0 ” 4,0 ” Total
““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP I
”
0 ” 1 ” 1
” 11 ”
9 ”
22
”
” 4,5 ”
4,5 ” 50,0 ” 41 ”
48,9
“““š““““““““•““““““““•““““““““•““““““““•““““““““›
GRUP II
” 2 ” 12 ” 8 ” 1 ”
0 ” 23
”
8,7 ” 52,2 ” 34,8 ” 4,3 ”
”
51,1
“““•“““““““•“““““““•““““““““•““““““““•““““““““
2
13
9
12
9
45
Total
4,4
28,9
20,0
26,7
20,0
100,0
GRUP I Median : 3,0
GRUP II Median : 1,0
z= 5,32
p<0,0001
Cox-2 için boyanma yaygınlıkları I.grupta ortalama lezyonların çoğunda (3,0=%50)
%50-75’ini kapsarken II.grupta lezyonların çoğunda (1,0=%52,2) %1-25’ini kapsamakta olup
istatistiksel olarak ileri şekilde anlamlı bulundu (z= 5.32, p<0.0001). (Tablo 16).
Tablo 17 : Cox-2 boyanma yaygınlığının gruplararası dağılımı
4,5
4
cox yaygınlığı
3,5
3
2,5
I. Grup
2
II. Grup
1,5
1
0,5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
olgu sayısı
54
17
19
21
23
Tablo 18 : Cox-2 boyanma paterninin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi sonuçları
Cox-2 paterni
”
” ,0 ” 2,0 ” 3,0 ”
““““““““•““““““““•““““““““•“““““““““›
GRUP I
” 0 ” 3 ” 19
”
”
” 13,6 ” 86,4 ”
“““š““““““““•““““““““•“““““““““›
GRUP II
” 2 ”
3 ” 18
”
” 8,7 ” 13,0 ” 78,3 ”
“““•“““““““•“““““““•“““““““““““
2
6
37
Total
4,4
13,3
82,2
Total
22
48,9
23
51,1
45
100,0
GRUP I Median : 3,0
GRUP II Median : 3,0
z= 0,80 p=0,42
Cox-2 için boyanma paternleri I.ve II.gruptaki lezyonların genelinde yaygın boyanma
izlendiğinden istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (z= 0.80, p=0.42). (Tablo 18).
55
Olguların İmmünohistokimyasal Boyanma Örnek Resimleri
Resim 2 : Cox-2 boyanma şiddeti grup1
Resim 3 : Cox-2 boyanma şiddeti grup 2
56
Resim 4 : Cox-2 boyanma şiddeti grup 3
Resim 5 : Nükleer Ki-67 boyanması
57
Resim 6 : Nükleer p53 boyanması
58
Tartışma ve Sonuç
Ürotelyal tümörlerin prognozlarının farklı oluşu ve buna göre tedavilerinin değişebileceği
için derecelerinin birbirlerinden iyi bir şekilde ayırdedilmesi
gerekir. İnvazyon özelliği
bulunmayan ve daha az rekürrens izlenen düşük dereceli malign potansiyelli papiller ürotelyal
neoplaziler ile düşük dereceli ürotelyal karsinomlar ve yüksek dereceli ürotelyal karsinomlar ile
karsinoma insituların morfolojik olarak ayrımları zordur. Bu gruplar arasında %10’a kadar
kişilerarası yorum uyumsuzluğu bulunabilmektedir(84).
Düşük dereceli papiller ürotelyal tümörlerin büyük çoğunluğu biyolojik olarak malign
değildir ve gerçek ürotelyal karsinomların çoğunluğu yüksek derecelidir.
Ayrımlarında zaman zaman zorlanılabilen ve klinik ve sağ kalım oranları farklı olan bu alt
gruplar ile ilgili gerek ayırıcı tanıyı kolaylaştırmak gerekse kliniği etkileyen faktörlerin tespiti ve
tedavileri açısından çalışmalar devam etmektedir.
Bazı çalışmalar p53’ün mesane kanseri ilerlemesinin bir göstergesi olduğunu bildirirken
bazıları da prognostik değeri olmadığını bildirmektedir. Boyanma sonuçları farklı fiksatifler,
alınmış tedaviler ve antikorlar nedeni ile farklılıklar gösterebilir(85). McShane
ve ark.
çalışmalarında laboratuarlararası uyumsuzluğun giderilebilmesi için boyama ve skorlamanın
aynı teknik ve skalalar ile yapılıp antikorların tek tip olması gerektiğini vurgulamışlardır (22).
Biz çalışmamızda şiddetli zemin boyamasına neden olduğu veya kontrollerde boyanma
göstermediği
için
p53
antikorlarımızı
değiştirmek
zorunda
kaldık.
Çalışmamızda
(laboratuarımızda) standardizasyona dikkat ettik.
P53 overekspresyonu ve mutasyonları az diferansiye bir çok kanserde görülür ve kötü
prognoz ile ilişkilidir. Nasierowska, Ong, Esrig ve Sarkis p53 overekspresyonunun p53
mutasyonlarıyla arasında %75’e varan güçlü bir ilişki olduğunu izlemişlerdir(7,26,29,63,64,85).
Bostwick ve ark. ürotelyal karsinomlarda p53 immünreaktivitesinin yüksek tümör evresi,
derecesi, vasküler invazyon, rekürrens, progresyon ve sağ kalım ile ilişkili olduğunu
bildirmişlerdir(85). Bunların dışında normal p53’ün antianjiogenik fonksiyonu olduğuna dair
kanıtlar bildirilmiştir(21).
Moonen ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde yüksek apoptotik indeksin zayıf lokal
kontrol ile bağlantılı olduğunu belirtirken, Jahnson ve Pollack çalışmalarında p53 ile lokal
kontrol, kanser spesifik mortalite ve radyoterapiye cevap arasında ilişki bulmamışlardır(29).
Ong ve ark. çalışmalarında p53 ve bcl-2 nin invaziv mesane kanserli hastalarda
59
radyoterapiye kötü yanıtla ilişkili olduğunu izlerken, Bostwick ve ark. ise ürotelyal
karsinomlarda p53 değişimlerinin doksorubicin ve cisplatin gibi kemoterapötiklere duyarlılık
artışıyla sonuçlanabileceğini bildirmişlerdir(85,86).
Kromozom 9’da LOH ile FGFR3, Rb ve p53 mutasyonları mesane kanserlerinde sık
izlenir(11). Hartmann ve ark. mesane kanserli hastalarda bazı alanlarda genetik değişimler
izlenebileceğini ve izledikleri kromozom 9 monozomi ve delesyonları (%71) nedeni ile basit
hiperplazinin mesane kanserinin öncü bir lezyonu olabileceğini öne sürmüşlerdir. Çalışmalarında
p53 delesyonunu hem papiller tümörlerde hemde basit hiperplazilerde nadir saptamışlardır.
Cordon ve ark. mesane karsinomlarının %70’inde kromozom 9 delesyonu saptarken p53
delesyonlarının daha çok karsinoma insitu ve invaziv kanserlerde görüldüğünü rapor
etmişlerdir(68).
Bunz ve ark. çalışmalarının insan fibroblastlarında ve epitel hücrelerinde p53 eksikliğinin
anöploidiye yol açmadığını gösterdiğini, kolorektal karsinomlarda da anöplodinin erken
gelişimine rağmen p53 yüksekliğinin geç ortaya çıkışının da bunu desteklediğini rapor
etmişlerdir(87).
Demirkan ve ark. derinin bazal hücreli karsinomaları ile yaptıkları çalışmada epitelyal
malignitelerin erken veya geç evrelerinde p53 ekspresyonu izlenebileceğini bildirmişlerdir(16).
McShane ve ark. p53 mutasyonlarının mesane kanserlerinde sık izlendiğini bildirilmiştir(22).
Linn ve ark. yaptıkları bir çalışmada büyük çoğunluğu düşük dereceli ve düşük evreli olan
olguların 3/4’ünde %10’un üzerinde p53 immünreaktivitesi saptamışlardır(63). Benzer şekilde
Bostwick ve ark. Evre I karsinomlar ve karsinoma insitulardan %20’nin üzerinde p53 eksprese
edenlerde daha fazla ilerleme eğilimi izlemişlerdir(85).
Ong ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde özellikle yüksek derece ve ileri evrelerde
p53 mutasyonlarının sık olarak izlendiğini ve bunun da p53 geninin karsinogenezin geç
safhalarında mutasyona uğradığını düşündürdüğünü bildirmişlerdir(21). Aksine Esrig ve Sarkis
p53’ün mesane karsinogenezinin erken safhalarında ortaya çıktığını ve agresif davranışla ilişkili
olduğunu bildirmişlerdir(10).
Esrig ve ark. çalışmalarında mesaneye sınırlı kanserlerde p53 ile rekürrens ve sağ kalım
azalması arasında güçlü bir ilişki tespit etmişler ve özellikle kas invazyonu izlenen invaziv
mesane tümörlerinde radikal sistektominin
genel
kabul
edilebilir
tedavi
olduğunu
vurgulamışlardır(18). Ong ve ark. çalışmalarında mesane kanserlerinde özellikle yüksek derece
60
ve ileri evrelerde p53 mutasyonlarının sık olarak izlendiğini ve bunun da p53 geninin
karsinogenezin geç safhalarında mutasyona uğradığını düşündürdüğünü bildirmişlerdir (21).
Uchida ve ark. çalışmalarında p53 ekspresyonunu kötü prognoz ve ileri evre ile ilişkili
izlemişlerdir(86). Benzer şekilde Chyle çalışmasında mesane kanserlerinde yüksek apoptotik
indeksin ileri evre ile bağlantılı olduğunu bildirmiştir(29). Underwood, Lianes, Jahnson,
Lipponen çalışmalarında p53’ün mesane kanseri ilerlemesinin bir göstergesi olduğunu
bildirmiştir(22).
Birçok çalışmada ileri evre agresif kanserlerin p53 overekspresyonu gösterdiği ve bunların
bir kısmında p53’ün bağımsız bir prognostik faktör olduğu bildirilmektedir. Diğer yanda p53
overekspresyonunun ürotelyal mesane kanserlerinde rekürrens göstergesi olmadığını veya
hastalık ilerlemesi ile ilişkisi olmadığını rapor eden çalışmalar da vardır(18,21). Fromont ve ark.
çalışmalarında p53’ün üst üriner trakt ürotelyal kanserlerinde prognostik öneme sahip olmadığını
izlemişlerdir(62).
Bizim çalışmamızda DMPPÜN olgularında p53 ortalama % 9.59, NDDPÜK olgularında
ise ortalama %24.39 olup, NDDPÜK’lerde DMPPÜN’lere göre istatistiksel olarak belirgin
anlamlı, yüksek bir p53 boyanması izledik (t=8.50, p<0.001).(tablo 10).
DMPPÜN ve NDDPÜK’lerde görülen nükleer ve proliferatif değişikliklerin lezyonlarda
görüldükleri lokalizasyonların immünohistokimyasal olarak bir patern değişikliği oluşturabilme
ihtimalini düşünerek çalışmamızda p53, Ki-67 ve cox-2 için boyanma paternlerini de inceledik.
P53 DMPPÜN’lerde bazal ve yaygın boyanma gösterirken NDDPÜK’lerde istatistiksel olarak
belirgin derecede anlamlı yaygın bir boyanma paterni göstermektedir (Tablo12).
Shariat ve ark. çalışmalarında tek bir tümör belirleyiisindense bağımsız belirleyicilerin
kombinasyonunun tümörlerin klinik gidişlerini daha iyi yansıtacağını bildirmişlerdir(56). Cho ve
ark. çalışmalarında renal hücreli karsinomlarda cox-2 overekspresyonu ve derece ile ilişkili p53
ekspresyonu izlemişlerdir(37).
Popov ve ark. p53 ile Ki-67’nin birlikte daha güçlü bir prognostik faktör olduğunu
izlemişler. Bol ve ark. çalışmalarında en büyük 10 nükleusu içeren ortalama alan ile Ki-67
pozitifliği ve proliferasyon indekslerinin birlikte prognozu daha iyi yansıtacağını
izlemişlerdir(12).
Amirghofran ve ark. çalışmalarında P53’ün mesane kanserlerinde yüksek derece ile ilişkili
olduğunu ayrıca Ki-67 ile tespit edilen proliferasyon indeksi ile ilişkili olduğunu
61
izlemişlerdir(86).
Ki-67 tümör içerisindeki prolifere hücreleri gösterme özelliğine sahip bir antikordur.
Mesane kanserlerini de içeren birçok kanserde Ki-67 indeksinin tümör rekürrensi ve hasta sağ
kalımı açısından prognostik önemi gösterilmiştir(88). Bazı kanserlerde sistemik tedaviye klinik
cevabı gözlemede kullanılabileceği bildirilmiştir(30). Santral sinir sistemi tümörlerinde Ki-67
prognoz açısından rutin olarak kullanılmaktadır(89).
Ki-67 kanser derecesi ve evresi ile ilişkili olup ürotelyal karsinomların rekürrensi açısından
bir göstergedir. Aynı zamanda ki-67 ekspresyonu; p53 ekspresyonu, tümör progresyonu ve
prognoz ile belirgin ilişkilidir(85).
Farklı tekniklerin kullanıldığı birçok çalışmada tümörlerin proliferatif oranlarının metastaz
ve klinik seyir ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Elpek ve ark. çalışmalarında mide
adenokarsinomlarında benzer şekilde proliferatif indeksin lenf nodu metastazları ve serozal
invazyon ile ilişkili olduğunu izlemiştir(90). Benzer şekilde Kefeli ve ark. çalışmalarında
kolorektal karsinomlarda diferansiasyon azalması ile Ki-67 indeksinin arttığını izlemişlerdir(89).
Menke ve ark. çalışmalarında mesane kanserli hastaların idrarlarındaki ki-67 RNA kopya
sayısının tümör dokusundaki Ki-67 indeksi ile bağlantılı olduğunu tespit etmişlerdir(88).
Pfister ve ark. çalışmalarında yüzeyel mesane tümörlerinde yüksek proliferatif indeks ve
yüksek rekürrens arasında istatistiksel anlamlı bir ilişkili izlememişlerdir(10).
Cina ve ark. çalışmalarında düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazilerde
papillomlardan
daha
düşük
bir
proliferatif
indeks
gözlemişlerdir.
Çalışmalarında
immünohistokimyasal boyalar ile papillomlar ile düşük malignite potansiyelli ürotelyal
neoplazilerin papiller karsinomlardan ayırdedilebileceğini
ve Ki-67 ile p53’ün ürotelyal
biopsilerin tanısında rutin histolojik kesitlere ilave olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir(91).
Gülçiftçi ve ark. çalışmalarında p53 ve Ki-67 immünreaktivite endekslerinin, papillomlar
ve DMPPÜN ’lü olgular ile düşük ve yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinomlu olgular
arasında ileri derece anlamlı istatistiksel ilişkisi olduğunu (papillomlarda ve DMPPÜN’lerde
NDDPÜK ve NYDPÜK’lerden belirgin şekilde daha düşük) izlemişlerdir. İmmünohistokimyasal
olarak belirlenen p53 ve Ki-67 immünreaktivitesinin, WHO/ISUP-1998 sınıflamasına göre
noninvaziv papiller ürotelyal tümörlü olguların morfolojik subgrupları ile istatistiksel olarak ileri
derece anlamlı düzeyde ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(92).
62
Bizim çalışmamızda da WHO/ISUP-1998
ve
WHO
2004
mesane
kanserleri
sınıflamalarındaki alt gruplara uygun olarak NDDPÜK olgularında hem p53 hem de Kİ-67
proliferasyon indeksleri DMPPÜN olgularına göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla daha
yüksek izlendi (Tablo11). Çalışmamızda DMPPÜN’lerde Ki-67 ortalama %7.18 izlenirken
NDDPÜK’lerde ortalama %19.13’dür. Ki-67 boyanma paterni de p53’tekine benzer şekilde
DMPPÜN’lerde bazal ve yaygın gözlenirken NDDPÜK olgularında istatistiksel olarak anlamlı
bir şekilde yaygın izlenmektedir (Tablo 12-13).
Cox-2 prostoglandinlerden araşidonik asit oluşumunu katalizleyen, akciğer, meme, kolon,
prostat ve mesane tümörlerinde artan indüklenebilir bir enzimdir(31). Vasküler endotelyal
büyüme faktörü (VGEF-C) ile ilişkili olarak lenfatik damar yoğunluğu ve diğer klinik
parametreler ile ilişkisi gösterilmiştir(93).
AA metabolizması mutasyonu indükleyen DNA hasarına yol açabilecek mutajenlerin
oluşumuyla sonuçlanabilir. Birçok tümör hücresi AA metabolitleri üretir ve bu bileşiklerin tümör
gelişim ve invazivliğini indükleyen biyolojik faktörleri aktive ettiği bulunmuştur(41). Cox
analoglarının kanser türlerinde yükselmesi karşıtı olarak cox inhibitörlerinin tedavide
kullanılabilmeleri ihtimalini ortaya çıkarmakta olup bu konuda çalışmalar devam etmektedir.
Bunun yanısıra cox-2’nin tümörlerin prognozu ile ilişkili olabilme ihtimali tedavi yönlendirmede
değerli olabilir. Sheehan ve ark. çalışmalarında cox-2’nin kolorektal kanserlerde kötü prognoz ve
düşük sağkalım ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir(43).
Chan ve ark. çalışmalarında baş-boyun
skuamöz hücreli kanserlerinde cox-2
overekspresyonu izlemişlerdir. Bazı çalışmalarda bazı kanser türlerinde cox-2 inhibitörlerinin
faydalı olabileceği bildirilmiştir(39,40).
AA metabolitleri sadece büyüme uyarıcı sinyal metabolitlerini değil aynı zamanda reaktif
oksijen ürünlerini (serbest oksijen radikalleri) de üretirler. Cox-2 sağlıklı dokularda ya çok
düşüktür ya da tespit edilemez. Hong ve ark. çalışmalarında tümörlerde lipooksijenazlar (lox),
cox-1 ve cox-2 ekspresyonu izlemelerine rağmen cox inhibitörlerinin tümör inhibitörü olarak
efektif olmadıklarını izlemişlerdir(41). Khwaja ve ark. ise çalışmalarında cox spesifik inhibitörü
olmayan non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD)’ın da tumör supresyonu oluşturduğunu
bildirmişlerdir(44).
Biramijamal ve ark. çalışmalarında özofagus skuamöz hücreli karsinomlarının %65’inde
p53 mutasyonu ve bunlarla bağlantılı yüksek cox-2 ekspresyonu izlemişlerdir. Cox-2’nin
63
antiapoptotik etkisini serbest selüler araşidonik asit salınımı, büyüme ve çoğalmaya etkisi ve
prostoglandin aracılıklı angiogenez kapasitesine bağlamışlardır(94).
Ürotelyal karsinomlarda %34-84 arasında cox-2 pozitifliği izlenmiştir. Ristimaki ve ark. ile
Mohammed ve ark. çalışmalarında noninvaziv ürotelyal karsinomlarda (Tis, Ta) cox-2
ekspresyonu tariflerken Kömhoff ve ark. düşük dereceli ürotelyal karsinomlarda cox-2 tespit
edememiş yüksek dereceli invaziv ürotelyal karsinomlarda tespit etmişlerdir(32-34). Shirahama
çalışmasında kas invaziv ve bunların öncüsü olarak yorumladığı karsinoma insitularda cox-2
ekspresyonu bildirmiştir. Bazı çalışmalar cox-2’nin K-ras artışı ile ilişkili olduğunu ve K-ras’ın
mesane kanserlerinde genellikle aktive olduğunu bildirmişlerdir(35).
Bizim çalışmamızda cox-2 için DMPPÜN olgularının çoğunda %50-75 arası bir boyanma
izlenirken NDDPÜK olgularının çoğunda %1-25 arası istatistiksel olarak anlamlı olan ve
p53 ile Ki-67’nin tersi bir boyanma izlenmektedir. Çalışmamızda cox-2 için boyanma paternleri
her iki grupta da yaygın olup boyanma şiddetleri arasında istatistiksel bir farklılık izlenmemiştir
(Tablo 14-18).
Çalışmamızda bazı DMPPÜN tanılı olgular,
olgularınınkine
yakın immünohistokimyasal
ortalamanın
üzerinde NDDPÜK
boyanma verileri göstermiş olup bunların
histomorfolojik özelliklerinin de birbirlerine yakın ve patolojik ayrımlarının zor olmalarından
kaynaklandığını düşünüyoruz.
Sonuç olarak çalışmamız Ki-67 ve p53 ile DMPPÜN ve NDDPÜK olguları arasında
belirgin bir fark olduğunu göstermekte olup birçok yayında da onaylandığı gibi WHO/ISUP
1998 ve WHO 2004 sınıflamalarında belirtilen alt grupları desteklemektedir. Çalışmamızda
histomorfolojik olarak zorlanılan ara olgularda DMPPÜN ve NDDPÜK tanıları açısından
immünohistokimyasal olarak p53 ve Ki-67’den yardım alınabileceği sonucuna vardık. Boyanma
paterni olarak yaygın boyanma her üç antikor için de daha çok NDDPÜK tanısını akla
getirmelidir. Çalışmamızda cox-2 boyanma yüzdesi DMPPÜN ve NDDPÜK’lerde belirgin fark
göstermektedir. DMPPÜN’lerde NDDPÜK’lere göre daha yaygın cox-2 boyanması mevcuttur.
Bu bulgularla erken evre mesane tümörlerinin gelişiminin engellenmesinde ve tedavisinde cox-2
inhibitörlerinin kullanılabileceği sonucuna vardık. Bu konu üzerinde klinik çalışmaların
yapılması erken dönem mesane kanserlerinde cox-2 ve cox-2 inhibitörlerinin teşhis ve tedavi
açısından faydalı olabileceği umudunu vermektedir.
64
Kaynaklar
1- Cotran R, Rennke H, Kumar V. Böbrek ve toplayıcı sistem. Robbins Temel Patoloji, 7nci
baskı. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003 ; 14 : 541 -42
2- Imad Fadl Elmula. Chromosomal changes in uroepithelial carcinomas. Cell & Chromosome
2005; 4 : 1 -9
3- Droller MJ. Bladder cancer : State-of-the-Art Care. CA Cancer J Clin 1998 ; 48 : 269 -84
4- Baffa R, Gomella LG, Vecchione A. Loss of FHIT expression in transitional cell carcinoma of
the urinary bladder. Am J Path 2000 ; 156(2) : 419 -24
5- Jemal A, Murray T. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005 ; 55 : 10 -30
6- Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures. 2006 . The American Cancer Society.
(www.cancer.org/docroot/STT/stt_0.asp-24k)
7- Rosai J. Urinary Tract. In Ackermann’s Surgical Pathology, 9th ed. Mosby 2004: 1327 -43
8- Ross JS, Cohen MB. Biomarkers for the detection of bladder cancer. Adv in Anat Path 2001 ;
8 (1) : 37 -45
9- Helpap B, Schmitz-Drager BJ, Hamilton PW. Molecular pathology of non- invasive urothelial
carcinomas (part I). Virchows Arch 2003 ; 442 : 309 -316
10- Pfister C, Moore L, Allard P. Predictive value of cell cycle markers p53, MDM2, p21, and
Ki-67 in süperficial bladder tumor recurrence. Clin Canc Res 1999 ; 5 : 4079 -84
11- Van Rijn BWG, Van der Kwast TH, Vis AN. FGFR3 and p53 characterize alternative
genetic pathways in the pathogenesis of urothelial cell carcinoma. Cancer Res 2004 ; 64 (6) :
1911 –14
12- Bol MGW, Baak JPA, Van Diermen B. Proliferation markers and DNA content analysis in
urinary bladder TaT1 urothelial cell carcinomas : identification of subgroups with low and high
stage progression risks. J Clin Pathol 2003 ; 56 (16) : 447 -52
13- Bethesda. Genes and disease .In Cancers. National library of medicine. p : 1 -17
14- Hadar T,Shvero J, Yaniv E. Expression of p53, Ki-67 and bcl-2 in parathyroid adenoma and
residual normal tissue. Pathol Oncol Res 2005; 11(1): 45 -49
15- Nasierowska AG, Trzeciak L, Mowacki MP. P53 protein acumulation and p53 gene
mutation in colorectal cancer. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) : 275 -79
16- Demirkan NÇ, Çolakoğlu N, Düzcan E. Value of p53 protein in biological behavior of basal
cell carcinoma and in normal epithelia adjacent to carcinomas. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) :
65
272 -74
17- Rue HL, Allard P, Simoneau M. P53 point mutztions in initial superficia bladder cancer ocur
only in tumors from current or cigarette smokers. Carcinogenesis 2000 ; 21(1) : 101 - 06
18- Esrig D, Elmajian D, Groshen S. Acumulation of nuclear p53 and tumor progrression in
bladder cancer. The New England J Med 1994 ; 331 (19) : 1259 -64
19- Bayramoğlu H, Düzcan E. Atypical epithelial changes and mutant p53 gene expression in
ovarian endometriosis. Pathol Oncol Res 2001; 7(1): 33 -38
20- Dursun AB, Memi L, Bayız H. Clinical importance of correlations between p53
immunoreactivity and clinicopathological parameters in lung carcinoma. Pathol Oncol Res 1999;
5 (4) : 285 – 90
21- Ong TA, Peh SC, Goh KSK. P53 protein expression in transitional cell carcinoma of the
bladder – experience of the university of Malaya Medical Center. Asian J Surg 2003 ; 26 (1) :
31-36
22- McShane LM, Aamodt R, Cardo CC. Reproducibility of p53 immunohistochemistry in
bladder tumors. Clin Cancer Res 2000 ; 6 : 1854 -64
23- Rehman S, Crow J, Revell PA. Bax protein expression in DCIS of the breast in relation to
invasive ductal carcinoma and other molecular markers. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (4) : 256 – 63
24- Chetty R, Simelane S. P53 and cyclin-A expression in squamous carcinoma of the
oesophaus. Pathol Oncol Res 1999 ; 5 (3) : 193 - 96
25- Abd El Al H, Rye A, Duvillard P. P53 immunohistochemical expression of Egyptian cervical
carcinoma. Pathol Oncol Res 1999 ; 5 (4) : 280 - 84
26- Shiohara S, Shiozawa T, Miyamoto T. Expression of cyclins, p53, and Ki-67 in cervical
carcinomas : overexpression of cyclin A is a poor prognostic factor in stage Ib and II disease.
Virchows Archiv 2005 ; 446 (6) ; 626 - 33
27- Paker SK, Kılıçarslan B, Çiftçioğlu AM. Relationship between apoptosis regulator proteins
(bcl-2 and p53) and Gleason score in prostate cancer. Pathol Oncol Res 2001 ; 7 (3) : 209 -12
28- Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Neoplazi. Robbins Temel Patoloji, 7nci baskı. Nobel Tıp
Kitabevleri İstanbul 2003 ; 6: 165 -210.
29- Moonen L, Ong F, Gallee M. Apoptosis, proliferation and p53 , cyclin D1, and
retinoblastoma gene expression in relation to radiation response in transitional cell carcinoma of
the bladder. Int J Radiaion Onc Biol Phys 2001 ; 49 (5) : 1305 -1310
66
30- Chau Dang, Teresa A Gilewski. Cell proliferation, Chemotherapy-Cytokinetics. 6th ed.
Cancer Medicine; Sec : 11 – 43 (www.intl.elsevierhealth.com/catalogue/title.cfm?ISBN=
1550092138-40k)
31- Mohammed SI, Bennet PF, Craig BA. Effects of the cyclooxygenase inhibitor, proxicam, on
tumor response, apoptosis, and angiogenesis in a canine model of human invasive urinary
bladder cancer. Cancer Res 2002 ; 62 : 356 -58
32- Ristimaki A, Nieminen O, Saukkonen K. Expression of cyclooxygenase-2 in human
transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Am J Pathol 2001 ; 158 (3) : 849 - 53
33- Kömhoff M, Guan Y, Shappel HW. Enhanced expression of cyclooxygenase –2 in high
grade transitional cell bladder carcinomas. Am J Pathol 2000 ; 157 : 29 - 35
34- Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG. Expression of cyclooxygenase-2 (cox-2) in
human invasive transitonal cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res 1999 ; 59 :
5647 – 5650
35- Shirahama T. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in transitional cell carcinoma
and its preneoplastic lesions in the human bladder. Clin Cancer Res 2000 ; 6 : 2125 - 2581
36- Jeon YT, Kang S, Kang DH. Cyclooxygenase-2 and p53 expressions in endometrial cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004 ; 13 (9) : 1538 - 42
37- Cho DS, Joo HJ, Oh DK. Cyclooxygenase-2 and p53 expression as prognostic indicators in
conventional renal cell carcinoma. Yonsei Med J 2005 ; 46 (1) : 133 - 40
38- Hwang D, Scollard D, Byrne J. Expression of cox-1 and cox-2 in human breast cancer. J Natl
Cancer Inst 1998 ; 90 : 455 - 60
39- Chan G, Boyle JO, Yang EK. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in squamous cell carcinoma
of the head and neck. Cancer Res 1999 ; 59 : 991 - 94
40- Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in human
pancreatic cancer. Cancer Res 1999 ; 59 : 987 - 90
41- Hong SH, Avis I, Vos MD. Relatinoship of arachidonic acid metabolizing enzyme
expression in epithelial cancer cell lines of the growth effect of selective biochemical inhibitors.
Cancer Res 1999 ; 59 : 2223 - 2228
42- Yoshida S, Ujiki M, Ding XZ. Pancreatic stellate cells (PSCs) express cyclooxygenase-2
(cox-2) and pancreatic cancer stimulates cox-2 in PSCs. Mol Cancer 2005 ; 4 (1) : 27 -35
43- Sheehan KM, Sheahan K, O’Donoghue DP. The relationship between cyclooxygenase-2
67
expression and colorectal cancer. JAMA 1999 ; 282 (13) : 1254 - 57
44- Khwaja F, Allen J, Lynch J. Ibuprofen inhibits survival of bladder cancer cells by induced
expression of the p75NTR tumor supressor protein. Cancer Res 2004 ; 64 : 6207 - 13
45- Murphy W M, Beckwith J B, Farrow G M. Tumors of the urinary bladder. In Tumors of the
kidney, bladder and related urinary structures, 3rd ed. AFIP 1994; 193 -275.
46- Odar V. Anatomi ders kitabı, 7. baskı Ankara, 1972: 264 -77
47- Reuter VE. Urinary tract. In Histology for Pathologists, by Stenberg, 2nd ed. LippincottRaven 1997; 835 -47
48- Reuter VE. The urothelial tract: renal pelvis, ureter, urinary bladder, and uretra. In
Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology 2004; 2044 -66
49- Urinary Bladder; Urinary organs and generative system.Atlas of Embryology,Atlas of
Human Morfology. Diamedinfo 1997
50- Slomianka L. Bladder, human; Urinary System in Blue Histology. 2004 . School of anatomy
and human biology. (www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Urinary/urinary.htm-21k-)
51- Knowles MA. The genetics of transitional cell carcinoma: progress and potential clinical
application. BJU İnt 1999 ; 84 : 412 -27
52- Reznikoff CA, Belair CD, Yeager TR. Molecular genetic mode of human bladder cancer
pathogenesis. Semin Oncol 1996 ; 23 : 571 -84
53- Mitchell RN, Cotran RS. Hücre zedelenmesi, adaptasyonu ve ölümü. Robbins Temel
Patoloji, 7nci baskı. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2003; 1: 3 -33
54- Kawamura K, ızumi H, Ma Z. Induction of centrosome instability in human bladder cancer
cells by p53 mutation and cyclin E overexpression. Cancer Res 2004 ; 64 : 4800 - 09
55- Rosai J. Special techniques in surgical pathology. In Ackermann’s Surgical Pathology, 9th
ed. Mosby 2004 : 71 -72
56- Shariat SF, Tokunaga H, Zhuo JH. P53, p21, pRb and p16 expression predict clinical
outcome in cystectomy with bladder cancer. J Clin Onchol 2004 ; 22 (6) :1014 -1024
57- Frank B, Hemminki K, Bermejo JL. TP53-binding protein variants and breast cancer risk: a
case-control study. Breast Cancer Res 2005 ; 7 (4) : 502 – 05
58- Cote RJ, Soni RA, Amin MB. Bladder and Uretra. In Modern Surgical Pathology by Cote W
and Weiss S, 1st ed. Elsevier Science 2003; 4(31) : 1106
59- Sergey K, Rivka G, Shmuel C. İncreased incidence of diabetes mellitus in the patients with
68
transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Pathol Oncol Res 2001; 7(1) : 56 -59
60- Petronic V, Savin M. Apoptosis and p53 status of the upper urothelial carcinomas from
Balkan endemic nepropathy regions. Nephrol Dial Transplant 2001 ; 16 (6) : 33 -35
61- Murphy WM. Urological Pathology 2nd ed. WB Saunders Comppany 1997 : 64 -115.
62- Fromont G, Morgan R, Amira N. Tissue microarray analysis of the prognostic value of ecadherin, ki 67, p53, p27, survivin and MSH2 expression in upper urinary tract transitional cell
carcinoma. Eur Urol 2005 ; 48(5) : 764 -70
63- Linn JF, Sesterhenn I, Mostofi FK. The molecular caharacteristics of bladder cancer in
young patients. J Urol 1998; 159 (5) : 1493 -96
64- Swierczynski SL, Epstein J. Prognostic significance of atipic papillary urothelial hyperplasia.
Hum Pathol 2002 ; 33 : 512 -17
65- Bircan S, Candır Ö, Kapucuoğlu N. The effect of tumor invasion patterns on pathologic
stage of bladder urothelial carcinomas. Pathol Oncol Res 2005 ; 11 (2) : 87 -91
66- Mai KT, Elmontaser G, Perkins DG. Histopathological and immunohistochemical study of
papillary urothelial neoplasms of low malignant potential and grade associated with extensive
invasive low grade urothelial carcinoma. BJU Int 2004 ; 94(4) : 544 -47
67- Maruniak AN, Takezawa K, Murphy WM. Accurate pathological staging of urothelial
neoplasms requires better cystoscopic sampling. The J of Urol 2002 ; 167 : 2404 -7
68- Hartmann A, Moser K, Kriegmair M. Frequent genetic alterations in simple urothelial
hiperplasias in patients with papillary urothelial carcinoma. Am J Path 1999 ; 154 (3) : 721 -27
69- Pycha A, Mian C, Hofbauer J. Multifocality of transitional cell carcinoma results from
genetic instability of entire transitional epithelium. Urology 1999 ; 53 (1) : 92 -98
70- Tiguert R, Fradet Y. New diagnostic tools in bladder cancer. Current Opinion in Urology
2002 ; 12 : 239 -43
71- Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. WHO/ISUP Consensus Classification of
Urothelial (Transitional Cell) Neoplasms of the Urinary Bladder. Am J Surg Pathol 1998; 22 :
1435 -48
72- Ordonez NG, Rosai J. Urinary tract. In Ackermann's Sugical Pathology, 8th ed. Mosby.
1996: 1059 -1220
73- Carbin B, Ekman P, Guftafson H. Grading of human urothelial carcinoma based on nuclear
atypia and mitotic frequency.I.Histological description. J Urol 1991; 145(5): 968-71
69
74- Malmström PU, Busch C, Narlen BJ. Recurrence, progression and survival in bladder
cancer. A retrospective analysis of 232 patients with greater than or equal to 5- year follow-up
Scand J Urol Nephrol 1987; 21(3): 185-95
75- Holmang S, Andius P, Hedelin H. Stage progression in Ta papillary urothelial tumors :
Relationship to grade, immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency and
DNA ploidy. The J of Urol 2001 ; 165 : 1124 -30
76- Beltran AL, Montironi R. Non- invazive urothelial neoplasms : According to most recent
WHO Classification. Eur Urol 2004 ; 46(2) : 170 -76
77- Fujii Y, Kawakami S, Koga F. Long-term outcome of bladder papillary urothelial neoplasms
of low malignant potential. BJU Int 2003 ; 92(6) : 559 -62
78- Samaratunga H, Makarov DV, Epstein JI. Comparison of WHO/ISUP and WHO
classification of noninvazive papillary urothelial neoplasms for risk of progression. Urology
2002 ; 60 : 315 -9
79- Campbell JA, Conrad RJ, Campbell CM. Papillary urothelial neoplasm of low malignant
potential: reliability of diagnosis and outcome. BJU Int 2004 ; 93(9) : 1228 -31
80- Mariappan P, Smith G. A surveilance schedule for G1Ta bladder cancer allowing use of
check cystoscopy and safe discharge at 5 years based on a 25 year prospective database. The J of
Urol 2005 ; 173 : 1108 -1111
81- Fleischmann A, Thalmann GN, Markwalder R. Prognostic implications of extracapsular
extension of pelvic lymph node metastases in urothelial carcinoma of the bladder. Am J Surg
Path 2005; 29 : 89 -95
82- Herr HW, Donat SM, Dalbagni G. Corelation of cystoscopy with histology of recurrent
papillary tumoes of the bladder. The J of Urol 2002 ; 168 : 978 -80
83- Ataus S, Öbek C, Erözenci A. İnvaziv mesane kanserlerinde neoadjuvan kemoterapi
Cerrahpaşa deneyimi. Taksim Eğ Ar Hst Tıp Der 1999 ; 29 (1) : 8 – 11
84- Murphy WM, Takezawa K, Maruniak AN. Interobserver discrepancy using the 1998 World
Health Organisation/International Society of Urologic Pathology classification of urothelial
neoplasms: Practical choices for patient care. The J of Urol 2002 ; 168 : 968 -72
85- Bostwick DG, Qian J. Bladder. In diagnostic immunohistochemistry, 2nd ed. Elsevier
Churchill Livingstone 2006 : 556 - 58
86- Amirghofran Z, Monabati A, Khezri A. Apoptosis in transitional cell carcinoma of bladder
70
and its relation to proliferation and expression of p53 and bcl-2. Pathol Oncol Res 2004 ; 10(3) :
154 -58
87- Bunz F, Fauth C, Speicher MR. Targeted inactivation of p53 in human cells does not result
in aneuploidy. Canc Res 2002 ; 62 : 1129 -33
88- Menke TB, Boetcher K, Krüger S. Ki67 protein concentrations in urothelial bladder
carcinomas are related to ki67 spesific RNA concentrations in urine. Clin Chem 2004 ; 50 (8) :
1461 -63
89- Kefeli M, Karagöz F, Barış S. Kolorektal karsinomlarda e-cadherin ve ki67 ekspresyonunun
evre, histolojik tip ve derece ile ilişkisi. Türk Patoloji Der 2005 ; 21(1-2) : 8 - 10
90- Elpek GÖ, Gelen T, Aksoy NH. Microvessel count proliferating cell nuclear antigen an ki67
indices in gastric adenocarcinoma. Pathol Oncol Res 2000 ; 6 (1) ; 59 - 64
91- Cina SJ, Lancaster-Weiss KJ, Lecksell K. Corelation of Ki-67 and p53 with the new World
Health Organisation/International Society of Urological Pathology Classification System for
Urothelial Neoplasia. Arch Pathol Lab Med. 2001;125:646–651
92- Gülçiftçi Z, İğdem Aİ, Tuzlalı P. Mesanenin noninvaziv papiller ürotelyal tümörlerinin
WHO/ISUP Konsensus Sınıflamasına göre yeniden sınıflandırılması ve alt grupların p53 ve ki67
ekspresyonları ile korelasyonu. Türk Patoloji Dergisi 2000; 16(3-4): 106 -112
93- Su JL, Shih JY, Yen ML. Cyclooxygenase-2 induces EP1 and Her-2/Neu-dependent vascular
endothelial growth factor-C up-regulation: a novel mechanism of lymphangiogenesis in lung
adenocarcinoma. Cancer Res 2004; 64: 554 -64
94- Biramijamal F, Allamh A, Mirbod P. Unusual profile and high prevalence of p53 mutations
in esophageal squamous cell carcinomas from Northern Iran. Cancer Res 2001 ; 61 : 3119 -23
71