Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi - türk yoğun bakım hemşireleri
advertisement
ISSN: 1302-0498 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI (JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF CRITICAL CARE NURSE) Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Index Copernicus’da ve Türkiye Atıf Dizini'nde indekslenmektedir / Indexed in Index Copernicus and Turkiye Citation Index YIL (YEAR) 17 CİLT (VOLUME) 17 SAYI (NUMBER) 1 HAZİRAN (JUNE) 2013 YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERGİSİ TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI JOURNAL OF THE CRITICAL CARE NURSES SOCIETY ALTI AYDA BİR YAYINLANIR / ISSUED TWO TIMES A YEAR Cilt 17, Sayı 1, Haziran 2013 ISSN 1302-0498 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Adına Sahibi (Owner on behalf of the Critical Care Nurses Society) Yasemin Akbal Ergün Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Berin İnal Tunalı Web www.tybhd.org.tr Yönetim Yeri Adresi (Corresponding Address) İnönü Cad. Işık Apt. No.53 Kat.4 Gümüşsuyu/İstanbul Tel: 0212 292 92 70 e-posta: iletisim@tybhd.org.tr web: www.tybhd.org.tr Yayın Türü: Süreli Yayın Yayına Hazırlandığı Yer (Subediting Service) Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. Yönetim Yeri: Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye Tel : 0 312 286 56 56 Faks : 0 312 220 04 70 e-posta : info@turkiyeklinikleri.com web : www.turkiyeklinikleri.com Online Yayın Tarihi: 12.12.2014 Editör (Editor) Gülçin Bozkurt, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Yardımcı Editörler (Associate Editors) Neriman Zengin, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Besey Ören, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Review Board) Asiye Durmaz Akyol, Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Neriman Akyolcu, Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Fatma Eti Aslan, Prof. Dr. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Aysel Badır, Doç. Dr. Koç Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, İstanbul Gülçin Bozkurt, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Sevim Çelik, Doç. Dr. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksek Okulu, Zonguldak Fatma Demir, Doç. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Aklime Dicle, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Sabahaddin Zaim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Zehra Durna, Prof. Dr. Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Yasemin Akbal Ergün, Yrd. Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Nuray Enç, Prof. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Feray Gökdoğan, Prof. Dr. Emekli öğretim üyesi, İstanbul Emine İyigün, Doç. Dr. GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara Ayfer Karadakovan, Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir Gülbahar Keskin, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Meral Madenoğlu Kıvanç, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Sakine Memiş, Doç. Dr. Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksek Okulu, Aydın Mukadder Mollaoğlu, Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas Nermin Olgun, Prof. Dr. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Besey Ören, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Nadiye Özer, Doç. Dr. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum Hatice Tel, Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas Emine Türkmen, Yrd. Doç.Dr. Koç Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, İstanbul Serap Balcı, Yrd. Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Özgür Alparslan, Doç. Dr. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tokat Sağlık Yüksekokulu, Tokat Hicran Yıldız, Doç. Dr. Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa Birsen Yürügen, Prof. Dr. Okan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul Hayat Yalın, Yrd. Doç. Dr. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Neriman Zengin, Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Özgül Erol, Doç. Dr. Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Edirne Rukiye Pınar, Prof. Dr. Emekli öğretim üyesi, İstanbul İÇİNDEKİLER Editörden ..........................................................................................................................................iv Yazarlara Bilgi...................................................................................................................................v ARAŞTIRMA Uyku Hijyeni Eğitiminin Koroner Yoğun Bakım Sonrası Hastaların Uyku Kalitesine Etkisi The Affect of Sleep Hygiene Education of Patients’ Sleep Quality After Coronary Intensive Care Fatma TOK YILDIZ, Hatice TEL AYDIN..................................................................................1 OLGU SUNUMU Çoklu Organ Yetmezliğinde Hemşirelik Bakımı: Bir Olgu Sunumu Nursing Care in Multiple Organ Failure: A Case Report Nesiba KAÇMAZ, Banu TERZİ ..................................................................................................8 DERLEME Enjektörün Hatalı Kullanımı ve Güvenli Enjektörler Misuse of Syringe and Safety Syringes Emine GÜREL, Sevim ULUPINAR.........................................................................................13 Çocuklarda Sepsis ve Hemşirelik Bakımı Sepsis in Child and Nursing Care Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA, Gülçin BOZKURT ....................................................................21 Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Kanıta Dayalı Uygulamalar Evidence-Based Practice on Children Intensive Care Gülzade UYSAL, Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA .......................................................................29 Kültürlerarası Hemşirelik Kavramının Yoğun Bakıma Yansımaları Reflections of the Concept of Transcultural Nursing on Intensive Care Eylem TOPBAŞ, Hakan BAY, Buğra Burak TURAN, Ahmet Hüdai EMİR, Umut ÇITLAK .......................................................................................37 Değerli meslektaşlarım, Bu sayı ile eksik sayılarımızı tamamlamaya üç adım kaldı. Yılda iki kez yayınladığımız dergimizin 2015 yılı ilk sayısını çıkarabilmemiz için, basılmamış halen eksik 3 sayımız bulunmaktadır. Yazı- larınız ile bizi desteklerseniz, geriden gecikerek gelen bu süreci toparlarız. Bu süreci hızlandırmak adına her gelen yazıyı hızla okuyup, yazı sahiplerine geribildirim yapıyoruz. Yoğun bakıma emek veren bütün meslektaşlarımın sorumluluklarından biri de yoğun bakım hem- şireliğine yönelik bilgi tabanını geliştirmektir. Bunun için de yoğun bakıma gönül veren tüm mes- lektaşlarımızın, araştırmalar yaparak ve yazarak üretmiş oldukları çalışmalarında öncelikle yayın organı olarak dergimizi seçmesi, dergimize ve yoğun bakım hemşireliği bilgi tabanına önemli katkı olacaktır. Bir önceki sayımızda heyecanla paylaştığımız ve duyurusunu yaptığımız, 11. Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Kongresi ve 6. Ulusal Yoğun Bakım Hemşireleri Kongremizi, 12-15 Kasım 2014’de An- talya’da başarı ile gerçekleştirdik. Kongremize dünyanın birçok ülkesinden ve ülkemizin birçok şeh- rinden meslektaşlarımız katıldı. Kongre öncesi Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu (WFCCN)’ toplantısı birçok ülke temsilcisinin katılımı ile ilk kez Derneğimiz ev sahipliğinde yapıldı. Dernek yönetim kurulumuz görevi devraldığı bu üç yıl içinde; 2 ulusal, 1 uluslararası kongre, 1 sem- pozyum, 5 farklı konuda kurs yapmış, derginin gecikmiş 4 sayısını çıkarmış, birçok kongre, sem- pozyum, hemşirelik haftası ve kurumların kendi içinde düzenlediği toplantılara derneği temsilen konuşmacı desteği vermiştir. Üç yıl önce görevi devir aldığımızda Dernek olarak üye olduğumuz, Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu (WFCCN) ve Türk Hemşireler Derneği ile ilişkileri- miz karşılıklı paylaşım ve destek ile sürmektedir. Son olarak, 13. olağan genel kurul toplantısının 13 Aralık 2014 tarihinde yapılacağını, birinci top- lantıda çoğunluk sağlanamadığı takdirde, ikinci toplantının 20 Aralık 2014 tarihinde dernek mer- kezinde gerçekleştirileceğini duyurmak ve yönetim kurulu adına bir çağrıda bulunmak istiyorum. Sağlıklı bir seçim için üyelerimizin genel kurula katılımı çok önemlidir. Dernek yönetimine ve komisyonlara girerek aktif katkı vermenin mesleki ve sosyal sorumluluğumuz olduğunu düşünüyoruz ve tüm üyelerimizi aktif görev almaya davet ediyoruz. Olağan genel kurulumuzda birlikte olmak dileğiyle sevgi ve saygılarımı sunarım. Doç.Dr. Gülçin BOZKURT YAZARLARA BİLGİ KONU VE YAZILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği’nin yayın organıdır. Yılda iki sayı yayınlanır. Yazı dili Türkçe’dir. Ülke dışından gönderilen İngilizce yazılar yayınlanabilir. Dergi, klinik ve deneysel araştırma makalelerini, olgu sunumlarını, kişisel klinik ve teknik deneyimleri içeren katkıları, çalışma önsonuçlarını içeren kısa bildirileri, yayın tanıtımlarını, yerli ve yabancı makale özetlerini (izinli), çevirileri (izinli), uzmanlık tezlerinin özet ve sonuç bölümlerini, konferans, kongre ve toplantılarda sunulmuş, ancak tamamı yayınlanmamış bildirileri, editöre mektupları ve bilimsel toplantı duyurularını yayınlar. Herhangi bir yazının yayınlanması, dergi ve Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği’nin bu yazının görüşlerine katıldığı anlamına gelmez. Benzer şekilde, her tür ticari ürün veya hizmet tanıtım ve reklamın dergide yayınlanması, bu ürün veya hizmetlerin desteklendiğini göstermez. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazar(lar)a aittir. COPYRIGHT VE YAZILARIN TESLİMİ Bir yazının dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir yerde yayınlanmamış olması gerekir. Gönderilen yazı daha önce sözlü olarak sunulmuş ise, bu durum, sunulduğu yer ve tarihiyle birlikte yazının başlık sayfasında belirtilmelidir. Dergiyazım kurallarına uygun olarak hazırlanmış makaleler, tüm yazarlar tarafından imzalanmış, aşağıda örneği verilen üst yazı ile birlikte derginin yazışma adresine ulaştırılmalıdır. Üst yazıörneği aşağıda verilmiştir: “Aşağıda imzası olan yazar/yazarlar ............. başlıklı makalenin ve ilgili şekillerin tüm telif haklarını makalenin dergiye gönderilmesinden itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’ne devreder/devrederler. Makalenin orjinal olduğunu, başvuru anında başka bir dergitarafından değerlendirilme durumunda olmadığını ve daha önce yayınlanmadığını, Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nde yayınlandığı andan itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nden izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını garanti eder/ederler. Makalenin son şekli yazar/tüm yazarlar tarafından okunmuş ve onaylanmıştır. Yayınlanan yazı ve resimler derginin malı olur. Dergiden alıntı yapmak ya da dergide yayınlanmış herhangi bir malzemeyi kullanmak isteyen tıbbi dergilerin ve kitapların yazılı izin alması ve dergiyi kaynak olarak belirtmesi gerekir. YAZILARIN DEĞERLENDİRİLME SÜRECİ Gönderilen yazı dergiye ulaştıktan sonra, makale hazırlanış şekli açısından bir ön incelemeye alınır. Yazı teslim koşullarının yetersiz bulunması halinde, yazının Danışma Kurulu incelemesine sunulmadan önce yazar(lar) dan bazı düzeltmelerin yapılması istenir. Şekil açısından uygun bulunan makaleler hakem değerlendirmesine sunulur. Hakemlerin değerlendirme sonucu yazara gönderilir. Kabul edilen yazıların dizgi aşamasında, yazılar editöryel düzeltmeye tabi tutulur. Editörler yazı biçiminde değişiklikler yapmak, yazarından izin alarak kısaltma yapmak yetkisine sahiptir. Yazılar, yayınlanmadan önce dergide görünür haliyle yazara ya da sorumlu yazara gönderilir ve onayı alınır. YAZILARIN HAZIRLANMASI Yazıların Türk Dil Kurumu’nun yazım kılavuzuna uygun olarak hazırlanması, dilimize yerleşmiş yabancı terimlerin Türkçe yazım kurallarına göre kullanılması gerekir. Yazılar standart A4 beyaz kağıda iki satır aralıklı olarak yazılmış şekilde iki örnek halinde ve bilgisayar disketiyle (PCWindows ya da MAC) birlikte teslim edilmelidir. Grafik, fotoğraf ve şekiller de iki örnek olmalıdır. Sayfa kenarlarında 2.5 cm boşluk bırakılmalı ve her bir sayfa başlık sayfasınd an itibaren numaralandırılmalıdır. Başlık sayfası dışında, metnin basılı olduğu sayfalarda yazar adı kullanılmamalıdır. Araştırma, çalışma ve derlemeler 15 (kaynaklar, şekil ve tablo sayfaları dahil) sayfayı aşmamalıdır. YAZININ ORGANİZASYONU Yazılar her biri ayrı sayfada başlayacak şekilde başlık sayfası, özet, metin, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekiller bölümlerini içerir. Başlık sayfası: Başlık sayfasında sırasıyla yazının başlığı, yazarların açık ad ve soyadları, ünvanları, çalıştığı ya da araştırmanın yapıldığı kurumlar, yazışma yapılacak yazarın adresi, telefon, faksı, varsa e-posta adresi, varsa çalışmanın daha önce sunulmuş olduğu kongre bulunur. Birçok indeksleme sistemleri başlık ifadelerine dayandığından başlık dikkatle seçilmelive makaleiçeriğini en iyi şekilde yansıtmalıdır. Özet: Amacı okuyuculara ve özet içeren tarama sistemlerine kolaylık sağlamaktır. Bu nedenle özet metni Türkçe ve İngilizce olarak ve özenle hazırlanmalıdır. İngilizce özetin başına makalenin İngilizce başlığının eklenmesi unutulmamalıdır. Her iki dildeki özet de 250 sözcük sınırını aşmamalıdır. Her türlü çalışma özetleri aşağıdaki dört başlıklandırma kullanılarak hazırlanmalıdır: Amaç (Objectives), Çalışma planı (Study Design), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion). Olgu ve derleme özetleri başlıklandırma olmaksızın tek bir paragraf halinde hazırlanmalıdır. Metin: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartışma bölümlerinden oluşur. İnceleme yazılarında bu başlıklandırma zorunlu değildir. Giriş bölümü konuyu birkaç cümleyle tanımlamalı ve okuyucuya konu üzerinde yapılan en yeni çalışmaları tanıtmalıdır. Gereç ve Yöntem bölümünde olgular üzerine açık ve kısa tanımlar sunulmalı; kullanılan araç ve yöntemler belirtmelidir. Başvurulan istatistiksel analiz yöntem( ler)i de bildirilmelidir. Bulgular bölümü çalışmanın sonuçlarını vermelidir. Veriler mümkün olduğunca net, tercihen tablo ya da şekil içinde su- nulmalıdır. Tabloların çok hacimli olmasından ve dergi sayfa sınırlarını aşmasından kaçınılmalıdır. Tartışma bölümünde bulgulardan çıkarılan sonuçlar ele alınmalı; bulgular yalnızca ilişkili literatür ışığında tartışılmalıdır. İnceleme ve derleme yazılarında başlıklandırma ve bölümler yazarın uygun gördüğü şekilde yapılabilir. KAYNAKLAR Kaynakların doğru ve tam yazılmasının sorumluluğu yazar(lar)a aittir. Kaynak yazımında “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (Ann Intern Med 1997;126:36-47) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uyulmalıdır. Kaynaklar ayrı bir sayfaya çift satır aralıklı yazılmalı ve yazıda gösterildiği sıraya göre numaralandırılmalıdır. Yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar kaynak olarak bildirilebilir. Kongre bildirileri için basılı kaynak gösterilmesi zorunludur. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar verilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır: Dergi: Simko LC, Walker JH. Preoperative antioxidant and allopurinol therapy for reducing reperfusion-induced injury in patients undergoing cardiothoracic surgery. Crit Care Nurse 1996;16:69-73. Kitap: Chung EK. Pocket guide to ECG diagnosis. 1st ed. Cambridge: Blakwell Science; 1996. Kitaptan bölüm: Alexander RW, Pratt CM, Roberts R. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, editors. Hurst’s the heart. 9th ed. St. Louis: McGraw Hill; 1998. p. 1345-8. Dergide yayınlanacak çalışmalarda kullanılacak literatürlerin doğru yazımının kontrolü açısından, yazı değerlendirilmesinin her bir aşamasında yazar(lar)dan belirli literatürlerin ilk ve son sayfa fotokopileri istenebilir. Bu istek yazar(lar)ca karşılanana kadar yazının yayınlanması bekletilir. TABLO VE ŞEKİLLER Resim ve çizimlerin orijinal olmaları gerekir. Başka bir yayın içinde kullanılmış bulunan şekil ve grafiklerin dergide yayınlanabilmesi için, yazarlar dergiye yazı gönderiminden önce gerekli izni almalı ve izin alındığını gösterir belgeyi yazıyla birlikte dergiye göndermelidir. Yazı içinde kullanılan tüm fotoğraf, grafik ve elle çizilen şekiller “Şekil” olarak adlandırılır. Resimler parlak fotoğraf kağıdına net olarak basılmalıdır. Orijinali siyah-beyaz olan fotoğrafların renkli filme çekilip basılmasından kaçınılmalıdır. Kişinin kimliğinin anlaşılabileceği resimlerde, hastanın ya da kanuni temsilcisinin imzalı onayı gönderilen yazıya eklenmeli; aksi halde sözkonusu kişi ya da kişilerin isimleri ya da gözleri bantla kapatılmalıdır. Yazılarda fotoğrafların renkli yayınlanmasını isteyen yazarlardan maliyete katılmaları ve dia göndermeleri istenebilir. Şekil ve grafikler beyaz kuşe kağıda çizilmeli, sıra ile numaralanmalı ve ayrı kağıtlarda gönderilmelidir. Resimlerin arkasında yazar adı belirtilmemeli; yazı adı, şekil numarası ve şeklin üst kenarını gösteren bir ok bulunan bir etiket yapıştırılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir. Tablo başlıkları dışında, şekil altyazılarının tümü ayrı bir sayfaya birlikte yazılmalı ve metne eklenmelidir. Tablo başlıkları anlaşılır şekilde ve tablonun üzerine yazılmalıdır. Tablolardaki veriler yazı içinde ya da şekillerde tekrarlanmamalıdır. BİLGİLENDİREREK ONAY ALMA/ ETİK İnsanlar üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, kendilerinin bilgilendirilip onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma sözkonusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Yazılar, şekil ve resimler dahil üç takım halinde aşağıdaki adrese gönderilmelidir: YAYINA HAZIRLANDIĞI YER Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. Yönetim Yeri: Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye Tel : 0 312 286 56 56 Faks : 0 312 220 04 70 e-posta : info@turkiyeklinikleri.com web : www.turkiyeklinikleri.com GEREKENLERİN KONTROLÜ (i) Yazı ve şekiller üç kopya, bilgisayar disketi ile birlikte gönderilecek. (ii) Yazının bütün bölümleri iki satır aralıklı basılacak. (iii) İngilizce ve Türkçe özetler eklenecek. (iv) Bir yazarın tam adresi, telefon, faks numaraları, varsa e-posta adresi bildirilecek. (v) Tüm yazarlarca imzalanmış bir açıklama eklenecek. ORİJİNAL ARAŞTIRMA Uyku Hijyeni Eğitiminin Koroner Yoğun Bakım Sonrası Hastaların Uyku Kalitesine Etkisi Fatma TOK YILDIZ,a Hatice TEL AYDINb Hemşirelik Esasları AD, İç Hastalıkları AD, Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Sivas a b Geliş Tarihi/Received: 25.11.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2014 Bu çalışma, “The 1th International Clinical Nursing Reasearch Congress” (29 Mayıs-1 Haziran 2012, İzmir)’de sözel bildiri olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Correspondence: Fatma TOK YILDIZ Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Esasları AD, Sivas, TÜRKİYE/TURKEY fatmatok@yahoo.com ÖZET Amaç: Araştırma, uyku hijyeni eğitiminin koroner yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki 1. ve 3. ayda hastaların uyku kalitesine etkisini belirlemek amacıyla deneysel olarak yapılmıştır. Ge reç ve Yön te ml er: Çalışmaya Koroner Yoğun Bakım Ünitesi (KYBÜ)’nde miyokard infarktüsü (MI) tanısı ile yatan 42’si araştırma, 40’ı karşılaştırma olmak üzere toplam 82 hasta alınmıştır. Çalışmada veriler araştırmacı tarafından literatürden yararlanılarak hazırlanan hasta tanıtım formu, KYBÜ uykuyu etkileyen faktörler formu, ev ortamında uykuyu etkileyen faktörler formu ve Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği ile toplanmıştır. Araştırma grubuna KYBÜ’den servise geçtiklerinin 2. gününde uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiş, 1. ve 3. ay görüşmelerinde gereksinimler doğrultusunda eğitim tekrarlanmıştır. Veriler Mann Whitney U testi, Kruskall Wallis testi, ki-kare testi, iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, varyans analizi ve Bonferroni testi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların tamamının KYBÜ’de uyku sorunu yaşadıkları; hastaların tamamına yakınının; KYBÜ’de diğer hastaların sesi, diğer hastalarda gelişen olumsuzlukları görmek, rahat hareket edememek, IV kateter takılması/değişimi ve alarm sesleri nedeni ile uyku sorunu yaşadığı belirlenmiştir. Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların uyku kaliteleri arasında anlamlı bir fark olmadığı, ancak taburculuk sonrası 3. ayda araştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerinin daha iyi olduğu görülmüştür. Araştırma grubundaki hastaların uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının %71 ile %100 arasında değiştiği belirlenmiştir. Sonu ç: Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların gruplar arası uyku kaliteleri arasında anlamlı bir fark olmadığı, grup içi tekrarlı ölçümlere göre uyku kaliteleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir. Taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda araştırma grubundaki hastaların uyku hijyeni ilkelerini çoğunlukla günlük yaşamlarına uyarlamaya çalıştıkları ve çoğunun uyku sorunu yaşama sıklığının azaldığı belirlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Koroner yoğun bakım ünitesi, uyku kalitesi, hemşirelik, uyku hijyeni ABSTRACT Objective: This study was designed to determine the effect of sleep hygiene education on the patients’ sleep quality after discharge coronary intensive care first and third months. Material and Methods: Study was included totally 82 patients as 42 researches and 40 controls group, all of whom were staying with the diagnosis of Myocardial Infarction at the coronary intensive care unit. The data in this study were collected with patient information form which prepared by researcher using literature study, the form of factors affecting of the sleep in the coronary intensive care unit, Pittsburgh Sleep Quality Index and the form of factors affecting of the sleep in the home environment. Patients in the reaserch group were given individual training sleep hygiene when they were transferred coronary intensive care unit to service on the second day, in the months of first and third meetings repeated training in accordance with requirements. In the statistical analysis, Mann Whitney U test, Kruskall Wallis test, ki-square test, independent 2 sample t-test, One-Way Anova and Bonferroni test were used. Res ults: It was determined that all of the patients had experienced sleep problems. It was found that almost all patients of the research and control group in the coronary care unit had sleep problems due to the sounds of the other patients, monitoring the negative developments on the other patients, not being able to move easily, IV catheter intervention/replacement, the alarm sounds. It was found that there was no difference between the research and control group patients in terms of sleep quality, but it was seen that the research group patients have better sleep quality than control group patients three months after discharge from the hospital. It was determined that the ratio of application of sleep hygiene principles were 71-100%. Conclusion: It was found that there was no difference between the research and control group patients in terms of sleep quality, the difference between sleep qualities compared with in group repeated measures was statistically significant. It was determine that first and third months after discharge from the hospital of the research group patients tried to adapt sleep hygiene principles to their lives and reduced of the frequency of experiencing sleep problems most of them. Key Words: Coronary intensive care unit, sleep quality, nursing, sleep hygiene Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):1-7 1 Fatma TOK YILDIZ ve ark. UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ oğun bakım üniteleri (YBÜ), fizik durumu ağır olan hastaların sürekli izlenerek, yaşamsal faaliyetlerinin desteklendiği, özel tedavi ve bakım girişimlerinin uygulandığı, yüksek teknolojik donanıma sahip ortamlardır.1 YBÜ’de hastaların yaşamsal fonksiyonlarını destekleyen yüksek teknolojik bir donanımın olması, üniteye yatan hastaların sağlık sorunlarının kompleks ve yaşamsal tehdit potansiyelinin yüksek olması, gece ve gündüz arasındaki ayrımın yapılamaması gibi nedenlerden dolayı hastalarda uyku bozukluklarının diğer kliniklerde yatan hastalara göre daha fazla olduğu belirlenmiştir.1-4 Ayrıca YBÜ’de hastaların gürültü, ışık gibi çevresel uyaranlara, hasta bakım aktivitelerine, hastalıktan kaynaklanan faktörlere ve yoğun bakım ortamına özgü mekanik ventilasyon, hava yolları aspirasyonu, ilaç tedavileri gibi müdahalelere bağlı olarak da uyku sorunları yaşadıkları saptanmıştır.5-11 Koroner yoğun bakım ünitesine (KYBÜ) kabul edilen hastalarda: beden imgesi, rol ve beklentilerle ilgili sorunlar, sosyo- ekonomik durumdaki değişimler, ölüm kaygısı nedeni ile uyku sorunlarının oldukça sık görüldüğü belirtilmiştir.12,13 Koroner arter hastalıklarında (KAH) ortaya çıkan ani göğüs ağrısı ve düzensiz kalp atım hızının aşırı yorgunluğa neden olduğu saptanmıştır.13 Ayrıca ani göğüs ağrısı ve düzensiz kalp atım hızının hastalara uykularında kalp krizi geçirecekleri korkusu yaşatarak stres ve anksiyete düzeylerinin artmasına ve uykudan uyanmaya neden olduğu vurgulanmıştır.13 Uyku düzeni ve kalitesindeki bu değişimlerin hastaneden taburcu olduktan sonra da devam ettiğini belirleyen az sayıda çalışma mevcuttur.2,14,15 Temel insan gereksinimlerinden olan uykunun sağlanması ve uykuyu bozan faktörlerin düzeltilmesi sağlıklı/hasta birey açısından oldukça önemlidir. Bilgilendirilmiş bir birey huzursuzluk ve uykusuzluk gibi gerginlik yaratan durumlarla daha iyi baş edebilir.16 Bu nedenle hastaya uyku ve dinlenme hakkında yapılan eğitim önemli bir hemşirelik fonksiyonudur. Uyku hijyeni eğitimi; genellikle normal uyku düzenine etki eden veya engelleyen bireysel davranışlardan kaçınmayı veya iyi uykuyu destekleyecek davranışları teşvik et2 meyi amaçlamaktadır.17,18 Hastaların iyileşme aşamasında bedensel ve ruhsal olarak dinlenebilmeleri için uykunun iyileştirici-onarıcı yararlarına daha fazla gereksinim duymaları, uykunun temel gereksinimler arasında yer alması nedeni ile uyku hijyeni konusunda bilgilendirilmeleri oldukça önem kazanmaktadır. Bu bağlamda koroner yoğun bakım sonrası hastaların uyku kalitesinin belirlenmesine ve uyku hijyeni eğitimine yönelik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Araştırma, koroner yoğun bakım ünitesinde MI tanısı ile yatmakta olan hastalara yapılan uyku hijyeni eğitiminin koroner yoğun bakım sonrası hastaların uyku kalitesine etkisinin belirlemek amacıyla deneysel olarak yapılmıştır. Araştırma örneklemine bir üniversitesi hastanesinin KYBÜ’de 01 Mart 2010-31 Aralık 2011 tarihleri arasında MI tanısı ile yatan, daha önce yoğun bakım ünitesinde yatma deneyimi olmayan, herhangi bir psikiyatrik hastalık tanısı konulmamış, hemodinamik göstergeleri normale dönen, iletişim sorunu olmayan, okur-yazar olan, araştırmaya katılmayı ve taburcu olduktan sonraki birinci ve üçüncü ayda poliklinik kontrolü için hastaneye geldiğinde görüşmeyi kabul eden hastalar alınmıştır. Örneklem özelliğine uyan hastalar cinsiyet, yaş ve eğitim düzeyine göre randomize edilerek araştırma ve kontrol grubuna alınmıştır. Çalışma 42’si araştırma, 40’ı karşılaştırma olmak üzere toplam 82 hasta ile yapılmıştır. Araştırmanın verilerinin toplanmasında araştırmacı tarafından hazırlanan Hasta Tanıtım Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu, Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği (PUKÖ) ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu kullanılmıştır. Hasta Tanıtım Formu: Sosyo-demografik özellikler, bireysel alışkanlıklar, koroner yoğun bakım ünitesinde kullanılan ilaçlar, hastane deneyimi, tanısı konmuş başka bir hastalık, varsa sürekli kullanılan ilaçlar ve anksiyete puanı ile ilgili bilgileri elde etmek için oluşturulmuş açık ve kapalı uçlu 14 soru içermektedir. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu: Hastaların KYBÜ’deki uyku sorunu varlığı ve uykuyu etkileyen faktörleri belirlemeye yönelik olarak araştırmacı tarafından literatür taraması yapılarak oluşturulmuştur.12,13,19-25 Bu amaçla; KYBÜ’de uyku sorunu varlığı, uyku sorununun niteliği, KYBÜ’de uykuyu etkileyen faktörlerin hastanın uykusuna etkisini belirlemeye yönelik sorulara yer verilmiştir. Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği (PUKÖ): Buysse ve ark. tarafından 1989 yılında geliştirilmiş bir ölçektir. PUKÖ iyi ve kötü uykunun tanımlanmasına yarayan uyku kalitesinin niceliksel bir ölçümünü verir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Ağargün ve ark. tarafından yapılmıştır. Ölçek toplam 24 soru içerir, bu soruların 19’u kendini değerlendirme (self-rated) sorusudur. Puanlanan 18 madde 7 bileşen puanı şeklinde gruplandırılmıştır. Her madde 0-3 arasında puanla değerlendirilir. Toplam puan 0-21 arasındadır. Toplam puanın yüksek oluşu uyku kalitesinin kötü olduğunu gösterir. Ölçek uyku bozukluğu olup olmadığını ya da uyku bozukluklarının yaygınlığını göstermez. Ancak PUKÖ toplam puanının 5 ve üzerinde olmasının kötü uyku kalitesini gösterdiği belirtilmektedir.26 Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu: Hastaların evlerinde uyku sorunu varlığı ve uykuyu etkileyen faktörleri belirlemeye yönelik olarak araştırmacı tarafından literatür taraması yapılarak oluşturulmuştur.2,3,5,7,13,15,27,28 Bu amaçla; ev ortamında uyku sorunu varlığı, uyku sorununun niteliği, uykuyu etkileyen faktörlerin hastanın uykusuna etkisini belirlemeye yönelik sorular sorulmuştur. Uyku Hijyeni Eğitim Kitapçığı: Bireylere uygulanan uyku hijyeni eğitim kitapçığının içeriği ilgili literatür taraması yapılarak araştırmacı tarafından hazırlanmıştır.4,16,29,30 Eğitim kitapçığında uyku, uykunun yararları, uykuyu etkileyen faktörler, dinlendirici bir uyku için yapılacak düzenlemeler ve uyku hijyeni ilkeleri konusunda bilgiler yer almaktadır. Uyku hijyeni ilkeleri iyi bir uyku için yapılması gereken bireysel alışkanlıkların düzenlenmesi veya değişimi (akşam saatlerinde çay, kahve ve sigara gibi uyarıcı maddelerin kullanılYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Fatma TOK YILDIZ ve ark. maması), çevresel düzenlemeler (odası ısısı, ışık, ses vb.), beslenme ve uyku öncesinde yapılabilecek egzersizlere yönelik önerilerini içermektedir.17 Araştırma grubuna; KYBÜ’de hastanın hemodinamik bulgularının normale döndüğü gün Hasta Tanıtım Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu ve PUKÖ uygulanmıştır. Hastalar KYBÜ’den servise alındıklarının ikinci gününde PUKÖ uygulanmış, uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiş, eğitimin etkinliği sorular sorularak değerlendirilmiş ve gerektiğinde eğitim tekrarlanmıştır. Hastalar taburcu olduktan bir ay sonra poliklinik kontrollerine geldikleri zaman PUKÖ ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu uygulanmıştır. Üç ay sonra poliklinik kontrollerine geldikleri zaman PUKÖ ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu tekrar uygulanmıştır. Taburculuk sonrası birinci ve üçüncü aylarda hastanın ihtiyacına göre uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim tekrarlanmıştır. Karşılaştırma grubuna; KYBÜ’de hastanın hemodinamik bulguların normale döndüğü gün Hasta Tanıtım Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu ve PUKÖ uygulanmıştır. Hastalar KYBÜ’den servise alındıklarının ikinci gününde PUKÖ tekrar uygulanmıştır. Hastalar taburcu olduktan 1 ay ve 3 ay sonra poliklinik kontrollerine geldiklerinde PUKÖ ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu uygulanmış, 3. ay poliklinik kontrollerine geldiklerinde uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiştir. Elde edilen veriler SPSS 14.00 paket programı ile analiz edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde Mann Whitney U testi, Kruskall Wallis testi, kikare testi, iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, varyans analizi ve Bonferroni testi kullanılmıştır. BULGULAR Araştırma kapsamına alınan araştırma grubundaki hastaların %26,2’sinin kadın, yaş ortalamasının 55±12,21 olduğu, %85,7’sinin evli, %45,2’sinin ilkokul mezunu, %33,3’ünün emekli, %61,9’unun 3 Fatma TOK YILDIZ ve ark. UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ hastane deneyimi olduğu, %59,5’inin kronik hastalığı olduğu belirlenmiştir. Karşılaştırma grubundaki hastaların ise %20,0’sinin kadın, yaş ortalamasının 56,02±10,23 olduğu, %82,5’inin evli, %60,0’ının ilkokul mezunu, %37,5’inin emekli, %42,5’inin hastane deneyimi olduğu, %55,0’inin kronik hastalığı olduğu belirlenmiştir (Tablo 1). Tanıtıcı özelliklerine göre araştırma ve karşılaştırma grubunda yer alan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmayıp (p>0,05) gruplar homojen özellik göstermektedir. Araştırma grubundaki hastaların tamamı (%100,0), karşılaştırma grubundaki hastaların %97,5’i KYBÜ’de uyku sorunu yaşadıklarını ifade etmişlerdir (Tablo 2). Yaşadıkları uyku sorununu ifade ederken araştırma grubundaki hastaların %42,9’u ve karşılaştırma grubundaki hastaların %43,6’sı “uykuya dalmakta zorlanma” ifadesini birinci sırada ifade ettiği saptanmıştır. Araştırma grubundaki hastaların %28,6’sı ve karşılaştırma grubundaki hastaların %28,2’si ise yaşadıkları uyku sorununu ifade ederken “sık sık uyanma” TABLO 1: Hastaların tanıtıcı özellikleri. Tanıtıcı özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Yaş (Yıl) 44 yaş ve altı 45- 59 yaş 60 yaş ve üzeri Medeni durum Bekar Evli Sigara alışkanlığı Var Yok Alkol alışkanlığı Var Yok Şu anda kullanılan ilaçlar Uyku düzenine etkisi olan* Uyku düzenine etkisi olmayan Hastane deneyimi Var Yok Kronik hastalık Var Yok Mevcut kronik hastalık** Hipertansiyon DM*** KOAH**** Astım Kullanılan ilaç/ilaçlar İsmini bilmeyen Uyku düzenine etkisi olan* Uyku düzenine etkisi olmayan Araştırma (n=42) Sayı % x2 p 11 31 26,2 73,8 8 32 20,0 80,0 0,44 0,50 8 22 12 19,0 52,4 28,6 3 20 17 7,5 50,0 42,5 3,18 0,20 6 36 14,3 85,7 7 33 17,5 82,5 0,15 0,69 18 24 42,9 57,1 20 20 50,0 50,0 0,42 0,51 5 37 11,9 88,1 3 37 7,5 92,5 0,45 0,50 41 1 97,6 2,4 35 5 87,5 12,5 3,09 0,07 26 16 61,9 38,1 17 23 42,5 57,5 3,09 0,07 25 17 59,5 40,5 22 18 55,0 45,0 0,17 0,67 18 9 5 3 72,0 36,0 20,0 12,0 14 12 2 1 35,0 54,5 9,1 4,5 0,37 1,62 1,09 0,83 0,53 0,20 0,29 0,36 14 8 2 58,3 80,0 20,0 9 8 --- 22,5 20,0 --- 0,11 0,73 * Beta Bloker Ajanlar, Anjiyotensin Converting Enzim İnhibitörleri, Antihipertansif, Diüretik. ** Birden fazla kronik hastalığı olan kişiler mevcuttur. *** Diabetes mellitus. **** Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. 4 Karşılaştırma (n=40) Sayı % 1,80 0,18 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ Fatma TOK YILDIZ ve ark. TABLO 2: Hastaların koroner yoğun bakım ünitesinde, taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda ev ortamında uyku sorunu yaşama durumları. Araştırma (n=42) Uyku sorunu Yaşayan Yaşamayan Sayı % Sayı % 42 100,0 ----- Koroner yoğun bakım ünitesinde Taburculuk sonrası 1. ay 3. ay 31 14 73,8 33,3 11 28 26,2 66,7 Karşılaştırma (n=40) Uyku sorunu Yaşayan Yaşamayan Sayı % Sayı % 39 97,5 1 2,5 28 22 70,0 55,0 12 18 30,0 45,0 TABLO 3: Hastaların koroner yoğun bakım ünitesinde, taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda ev ortamında uyku kalitesi. Uyku kalitesi Grup Araştırma Koroner yoğun bakım ünitesi 11,78±2,95 Taburculuk sonrası 1. ay 7,54±3,92 Taburculuk sonrası 3. ay 6,57±3,74 11,30±2,92 7,70±3,36 8,17±3,92 t=0,74 p=0,87 t=0,18 p=0,20 t=1,89 p=0,39 Karşılaştırma ifadesini ikinci sırada ifade ettiği belirlenmiştir. Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastalar diğer hastaların sesi (inleme vb.), diğer hastalarda gelişen olumsuzlukları görmek, aralıklı tansiyon ölçümü, IV kateter takılması/değişimi, diğer hastaları görmek, alarm sesleri (monitör ve IV infüzyon pompası) ve rahat hareket edememeyi KYBÜ’de uyku kalitelerini en çok etkileyen faktörler olarak belirtmişlerdir. Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların gruplar arası uyku kaliteleri arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir (Tablo 3). Grupların kendi içinde uyku kaliteleri incelendiğinde; araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların tekrarlı ölçümlere göre uyku kaliteleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (Tablo 3). Araştırma grubundaki hastaların uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının %71 ile %100 arasında değiştiği, en düşük uygulama oranına sahip olan uyku hijyeni ilkesinin “uyku öncesi egzersiz yapmak” olduğu ve uyku hijyeni uygulamalarını günlük yaşamlarına uyarlamaya çalıştıkları belirlenmiştir. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) F=35,05 p=0,001 F=14,34 p=0,001 TARTIŞMA YBÜ’lerinin pek çoğunda hastalarda uyku bozuklukları ve uyku kalitesinin kötü olması yaygın bir problemdir.5-11,18,25 Uyku, iyileşmeyi artırıcı etkisinden dolayı hasta birey için daha fazla gerekmektedir.4,31 Ancak var olan hastalık bireylerin genellikle uykuya dalma veya uyanma gibi uyku ile ilgili değişik sorunlar yaşamasına ve alışık olmadıkları pozisyonlarda uyumasına da neden olabilmektedir.4,29,32 KYBÜ’lerinde, dahili YBÜ’lerinde hastaların uyku kalitesini etkileyen pek çok rahatsız edici faktör yer almaktadır.24 Akut miyokard infarktüs sonrası KYBÜ’sinde uykuyu bozan faktörlerin kontrol altına alınmasına karşın hastalarda uyku özelliğinin değiştiği, KYBÜ’de yatan hastalarda uyku sorununa yol açan üç temel nedenin; hastalıkla ilgili kaygı, ağrı ve gürültü olduğu, hastaların uykuyu sürdürmede problem yaşadıkları ve uyku sorunu nedeniyle büyük oranda fiziksel yorgunluk hissettikleri belirlenmiştir.12,13,33 Akut miyokard infarktüsü geçiren hastalarda yapılan bir çalışmada hastalar uyku ile ilgili huzursuz uyuma, uykuya 5 Fatma TOK YILDIZ ve ark. UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ dalmada güçlük, gece boyunca uyanma ve erken uyanma şeklinde dört sorun yaşadıklarını belirtmişlerdir. Belirtilen bu uyku sorunlarından “gece boyunca uyanma sorunu” hariç tümünün MI ile ilişkili olduğu saptanmıştır.34 Çalışmamızda araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların KYBÜ’de uyku sorunu yaşamaları ve yaşadıkları sorunu ifade etme şekilleri bu bulgularla benzerlik göstermektedir. KYBÜ’de yatan hastalarda yapılan çalışmalarda gürültü, ışık, ilaç uygulamaları ve sık sık kan basıncı ölçülmesinin hastaların uyku problemi yaşamalarına neden olduğu belirlenmiştir.25,35,36 Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar yaşamsal tehdidin yüksek olması nedeniyle özel hemşirelik bakımına sürekli ihtiyaç duymakta, hastalara yakın izlem uygulanmakta ve bu durumun hastalarda transfer anksiyetesi yaşamalarına neden olduğu bildirilmektedir.37 Ayrıca YBÜ’den transfer edildikten sonra hastaların depresyon, oryantasyon bozukluğu, duygu durum değişiklikleri, hafıza ve konsantrasyon yitimi deneyimledikleri ve buna bağlı uyku düzenlerinde değişiklik yaşadıkları bildirilmektedir.38,39 Çalışma sonuçlarımız literatürde yoğun bakım ortamında ve sonrasında uykuyu etkileyen faktörlere ilişkin olarak yapılan çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Yapılan araştırmalarda taburculuk sonrası uykuyu bozan faktörlerin kontrol altına alınmasına karşın uyku özelliğinin değiştiği bildirilmiştir.14,15,31 YBÜ’de kalan hastalarda yapılan çok merkezli bir çalışmada hastaların YBÜ’den taburcu olduktan sonraki 6. ve 12. aylarda uyku süreçlerindeki değişimin sürdüğü belirlenmiştir.15 Başka bir araştırmada ise yetişkin YBÜ’den taburcu olduktan 3 ay sonra hastaların uyku bozukluğunun devam ettiği saptanmıştır.14 Çalışmamızın sonuçları bu sonuçlarla benzerlik göstermekte olup, MI sonrası hastaların uyku özelliğindeki bu değişimin hastalık ve 6 tedaviye bağlı süreçler ve anksiyete, stres, ölüm korkusu gibi psikolojik etkilerin devam etmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.14,15,24,31 Yoğun bakım hemşiresinin temel insan gereksinimlerinden olan uyku ile ilgili hastada gelişebilecek sorunların ve buna bağlı olumsuz etkilerin farkında olması, hastaların uykularını düzenleyecek ve dinlenmelerini sağlayacak hemşirelik uygulamalarını geliştirebilmesi önemlidir.3,4,27 Bu doğrultuda hastalara verilecek eğitim uyku ve dinlenmeyi sağlayan genel tedbirleri ve normal uyku değişikliklerini kapsamalıdır.16 Uyku hijyeni bireysel olarak genellikle normal uyku düzenine etki eden veya engelleyen davranışlardan kaçınmayı ve iyi uykuyu destekleyecek davranışları teşvik etmektedir.17,18 Çalışmamızda araştırma grubundaki hastaların çoğunda taburculuk sonrası uyku sorunun azalması uyku hijyeni eğitiminin olumlu bir etkisi olarak kabul edilebilir. SONUÇ VE ÖNERİLER Çalışmada; araştırma ve karşılaştırma grubunda yer alan hastaların homojen dağılımda olduğu, hastaların çoğunun KYBÜ’deki hastaların sesi (inleme vb.), diğer hastalarda gelişen olumsuzlukları görmek gibi nedenlerle uyku sorunu yaşadıkları, hastaların uyku kaliteleri açısından aralarında anlamlı bir fark olmadığı, ancak taburculuk sonrası 3. ayda araştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerinin karşılaştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerine göre daha iyi olduğu görüldü. Hastaların uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının yüksek olduğu belirlendi. Hemşirelerin koroner yoğun bakım deneyimi olan MI’lı hastaların hem hastane hem de ev ortamında uyku kalitelerini etkileyen faktörleri kontrol altına alması ve uyku hijyeni ilkelerini etkin bir şekilde uygulamalarına yönelik hemşirelik girişimlerinde bulunmaları önemlidir. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ Fatma TOK YILDIZ ve ark. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hawker F. Design and organization of İCU. In Bersten DA, Soni N, eds. OH’s intensive care manual. 6. Baskı. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. p.3-11. Drouot X, Cabello B, d'Ortho MP, Brochard L. Sleep intensive care unit. Sleep Med Rev 2008;12(5):391-403. Vena C. Sleep disturbances in the intensive care. In: Kaplow R, Hardin SR, eds. Critical care synergy for optimal outcomes. Massachusetts: Jones and Barrlett Publishers; 2007. p.53-67. Potter PA, Perry AG. Sleep in fundamentals of nursing. 7. Baskı. Canada: Mosby; 2009. p.1028-51. Honkus VL. Sleep deprivation in critical care units. Crit Care Nurs Q 2003;26(3):179-89; quiz 190-1. Fontaine KR. Impact of the Critical Care Environment on the Patient in Critical Care Nursing: A Holistic Approach. In: Morton PG, Fontain DK, Hudak CM, Galla BM, eds. 8. Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.36-45, www.medic94.com./ CCEMTP/morton, Erişim tarihi 23.07.2010. Friese RS. Sleep and recovery from critical illness and injury: a review of theory, current practice, and future directions. Crit Care Med 2008;36(3):697-705. Hardin KA. Sleep in the ICU: potential mechanisms and clinical implications. Chest 2009; 136(1):284-94. Tembo AC, Parker V. Factor that impact on sleep in intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs 2009;25(6):314-22. 10. Kamdar BB, Needham DM, Collop NA. Sleep deprivation in critical illness: its role in phsical and psychological recovery. J Intensive Care Med 2012;27(2):97-111. 11. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, Lee B, Kadikar N, Bettger HE, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):708-15. 12. Edéll-Gustafsson UM, Hetta JE. Fragmented sleep and tiredness in males and females one year after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). J Adv Nurs 2001;34(2): 203-11. 13. İncekara E. Koroner yoğun bakım ünitesine başvuran hastaların uyku sorunları ve uyku sorunlarını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimler Enstitüsü, İstanbul; 2004. 14. Eddleston JM, White P, Guthrie E. Survival, morbidity and quality of life after discharge Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) from intensive care. Crit Care Med 2000;28(7): 2293-9. 15. Orwelius L, Nordlund A, Nordlund P, EdéllGustafsson U, Sjöberg F. Prevalence of sleep disturbances and long-term reduced healthrelated quality of life after critical care: a prospective multicenter cohort study. Crit Care 2008;12(4):R97. 16. Taylor C, Lills C, Lemone P, Lynn P. Sleep in Fundamentals of nursing the art and science of nursing care. 6. Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p.133563. 17. Hauri PJ. Sleep Hygiene, relaxation therapy, and cognitive intervention in Case Studies in Insomnia. New York, NY: Plenum; 1991. p.65-84, www.abebooks.com/Case-StudiesInsomnia- Hauri-Peter.../bd- Erişim tarihi 28.06.2011. 18. Stephanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment on insomnia. Sleep Med Rev 2003;7(3):215-25. 19. Gökdoğan F. İlk kez Miyokart Enfarktüsü geçiren kişilerde uyku alışkanlıklarının etkilenmesi ve uyumayı sağlamada hemşirelik bakımı, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara; 1995. 20. Özer ZC. Koroner Bakım Ünitesinde Yatan Miyokart Enfarktüslü Hastaların Anksiyete Düzeyini ve Hastaları Etkileyen Fiziksel Çevre Stresörlerinin Belirlenmesi, Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara; 1995. 21. Freedman NS, Kotzer N, Scwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1): 1155-62. 22. Stanchia ML, Hijleh MA, Chaudhry BK, Carlisle CC, Millman RP. The influence of white noise on sleep in subjects exposed to ICU noise. Sleep Med 2005;6(5):423-8. 23. Uğraş GA. Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesindeki Hastaları Uykusunu Etkileyen Faktörler, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul; 2006. 24. BaHammam A. Sleep in acute care units. Sleep Breath 2006;10(1):6-15. 25. Taştan S, Ünver V, İyigün E, İyisoy A. Study on the effects of intensive care environment on sleep state of patients. Anatol J Clin Investig 2010:4(1):5-10. 26. Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi’nin Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7(2):10715. 27. Bucher L, Seckel MA. Nursing management critical care nursing. In: Lewis MS, Heitkempeir MM, Dirksen RF, eds. Medical Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problems. 6. Baskı. New Mexico: Mosby; 2007. p.1733-72. 28. Pang PS, Suen LK. Stressors in the ICU: a comparison of patients' and nurses' perceptions. J Clin Nurs 2008;17(20):2681-9. 29. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Rest and sleep in fundamentals of nursing concept, process and practice. 7. Baskı. New Jersey: Pearson, Prentice Hall; 2004. p.1113-32. 30. Weinhouse GL. Pharmacology I: effects on sleep of commonly used ICU medications. Crit Care Clin 2008;24(3):477-91, vi. 31. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunerr and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 12. Baskı. Philadelphia: Lippincott; 2009. p.638-63. 32. Gorman ML, Sultan FD, Raines LM. The patient with sleep disturbances in Davis’s manual of psychosocial in general patient care. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996. p.498-511. 33. BaHammam A. Sleep quality of patients with acute myocardial infarction outside the CCU environment: a preliminary study. Med Sci Monit 2006;12(4):CR168-72. 34. Schwartz SW, Cornoni-Huntley J, Cole SR, Hays JC, Blazer DG, Schocken DD. Are sleep complaints an independent risk factor for myocardial infarction? Ann Epidemiol 1998;8(6): 384-92. 35. Vural N, Karakuş H, Türkan K, Tel H. Kardiovasküler hastalığı olan bireylerde uyku kalitesi. VI. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresi “Uluslarası Katılımlı”, 26-29 Haziran 2007, İstanbul. 36. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers AJ, Rommes JH, Bakker J. Experiences of critically ill patients in the ICU. Intensive Crit Care Nurs 2008;24(5):300-13. 37. Tel H, Tel H. The effect of individualized education on the transfer anxiety of patients with myocardial infarction and their families. Heart Lung 2006;35(2):101-7. 38. Chaboyer W, Thalib L, Foster M, Elliott D, Endacott R, Richardas B. The impact of an ICU liaison nurse on discharge delay in patients after prolonged ICU stay. Anaesth Intensive Care 2006;34(1):55-60. 39. Field K, Prinjha S, Rowan K. 'One patient amongst many': a qualitative analysis of intensive care unit patients' experiences of transferring to the general ward. Crit Care 2008;12(1):R21. 7 OLGU SUNUMU Çoklu Organ Yetmezliğinde Hemşirelik Bakımı: Bir Olgu Sunumu Nesiba KAÇMAZ,a,b Banu TERZİa,c a İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, b Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, c Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul Geliş Tarihi/Received: 12.09.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 20.10.2014 Yazışma Adresi/Correspondence: Nesiba KAÇMAZ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY nesibekacmaz@hotmail.com ÖZET Çoklu organ yetmezliği, acil olarak girişimde bulunulmadığında organ işlevlerinin değişip homeodinamik dengenin düzelmediği bir durumdur. Çoklu organ yetmezliği gelişmesinde hem tutulan organ sayısı hem de süresi önemlidir. Yapılan çalışmalar, 24 saatlik tek organ tutulumunda mortalitenin %22, 7 günlük tutulumda bu oranın %41 olduğunu, 3 organın 24 saatlik tutulumunda mortalitenin %80, 4 günü aşan bir tutulumda ise mortalite %100 olduğunu göstermektedir. Yaşam ve ölüm arasında kritik bir noktada yer alan bu hasta grubuna yapılacak tedavi ile birlikte verilecek hemşirelik bakımı, hastanın konforu ve yaşam kalitesi için büyük önem taşımaktadır. Bu makalede, Akut İnferior Miyokard İnfarktüs sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen, yoğun bakım ünitesine çoklu organ yetmezliği ile kabul edilen bir olgunun bakımı “Günlük Yaşam Aktiviteleri” hemşirelik model doğrultusunda incelendi. Olgunun çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olan yedi yaşam aktivitesinde ortaya çıkan sorunları NANDA hemşirelik tanılarına göre ele alındı ve sorunlara yönelik hemşirelik bakımı, planlanarak uygulandı. Anahtar Kelimeler: Çoklu organ yetmezliği, hemşirelik, yoğun bakım, hemşirelik bakımı ABSTRACT Multiple organ failure, organ functions homeodinamik balance changed when urgent intervention is a condition in which improvement. The organs involved in the development of multiple organ failure and the number and time is important. Studies of 24-hour single-organ involvement mortality at 22% while the 7-day involvement in my rate of 41%, which is three organs of the 24-hour uptake 80% in 4 days, exceeding involvement the mortality rate of 100% indicates that. At a critical point between life and death to be made to the treatment of this patient group will be given along with nursing care, and quality of life for the patient's comfort is of utmost importance. In this article, multiple organ failure and organ support systems developed in a patient in need of care "Roper, Logan and Thierney Nursing Model" was aimed in the direction described. Clinical and laboratory findings of patient who Acute Inferior Myocardial Infarktüs (AIMI) with cardiopulmonary arrest later in the Intensive Care Unit (ICU) admission are in agreement with the multiple organ failure. Cases that may be associated with multiple organ failure NANDA nursing diagnosis Roper et al's model of the life activities of Nursing items were discussed by the seven life activities and nursing care for issues arising from the audit was performed. Key Words: Multiple organ failure, nursing intensive care unit, nursing care Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):8-12 Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği 8 urke 1963 yılında peritonit veya ileuslu hastalarda esas hastalık nedeni düzeltildikten bir süre sonra solunum yetmezliği geliştiğini, solunum desteği ile yardım edilmesine rağmen birkaç gün içerisinde ventriküler aritmi, böbrek yetmezliği, sarılık, gastrointestinal sistem kanaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI: BİR OLGU SUNUMU maları vb. başladığını izlemiş ve bu tabloyu uzak organ yetmezliği olarak nitelendirmiştir. Günümüzde bu tablo “Multi Organ Disfonksiyonu Sendromu (MODS)” veya çoklu organ yetmezliği olarak nitelendirilmiştir.1 Multi Organ Disfonksiyonu Sendromu terimi ilk olarak 1960’lı yılların ilerleyen dönemlerinde travmatik yaralanmalar ile ilişkilendirilmiş daha sonraları ise enfeksiyon ve vücudun bölümlerinden birinin perfüzyonundaki azalma ile ilgili olduğu belirtilmiştir.2 Son olarak MODS terimi 1991 yılında Tıbbi Yoğun Bakım Birliği ve Amerikan Göğüs Hekimleri Birliği (Society Of Critical Care Medicine And American College Of Chest Physicians) tarafından yapılan konsensusta kabul edilmiştir.3 Çoklu organ yetmezliği, organ işlevlerinin değişip acil olarak müdahale edilmediğinde homeodinaminin düzelmediği bir durumdur. Sendrom özel bir hastalık durumu değildir. Birçok unsurun birbirini tetikleyerek oluşturduğu karmaşık sistem/sistemler yetersizliği tablosudur. Olaylar bir tetikleyici faktörle birbirini izler.1,2,4 Çoklu organ yetmezliği gelişmesinde hem tutulan organ sayısı, hem de süresi önemlidir. Etkilenen organ sayısı mortalite oranını etkilemekte olup, tutulan organ sayısı artıkça ölüm oranı armaktadır. Bir çalışmada 24 saatlik tek organ tutulumunda mortalite %22 iken 7 günlük tutulumda bu oranın %41 olduğu, 3 organın 24 saatlik tutulumunda %80, 4 günü aşan bir tutulumda ise mortalitenin %100 olduğu saptanmıştır.2 Yaşam ve ölüm arasında kritik bir noktada yer alan bu hasta grubuna yapılacak tedavi ile birlikte verilecek hemşirelik bakımı, hastanın konforu ve yaşam kalitesi için büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmada, çoklu organ yetmezliği gelişen ve organ destek sistemine gereksinim duyan bir olgunun bakımı “Roper, Logan ve Thierney’in Günlük Yaşam Aktiviteleri Hemşirelik Modeli” doğrultusunda incelenmiştir (Tablo 1).5-7 OLGU SUNUMU Altmış altı yaşındaki bilinen hipertansiyon ve amoksisilin allerjisi olan M.K. isimli erkek hasta, evinde AİMİ sonrası kardiyopulmoner arrest geçirmiştir. Başarılı kardiyopulmoner canlandırma sonrası M.K.’ya özel bir merkezde kardiyak soruYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Nesiba KAÇMAZ ve ark. nuna yönelik koroner anjiografi, koroner artere Perkütan Balon Koroner Anjiyoplasti (PTCA) ve stent implantasyonu yapılmıştır. M.K. kardiyojenik şok ve anoksik ensefalopati tanılarıyla 2 gün sonra orotrakeal entübe 0.5 FiO2 (fraksiyone inspire edilen oksijen), 6 PEEP (Pozitive End Expiratuar Pressure) ve basınç kontrollü solunum (PVC) modu ile mekanik ventilasyona bağlı olarak YBÜ’ye kabul edilmiştir. FİZİKSEL TANILAMA BULGULARI Boy: 1,72 cm, Kilo: 67 kg, Beden Kitle İndeksi: 23 kg/m² (Normal kilolu) Nabız: 91/dk, Kan Basıncı: 150/90 mm/Hg (Dopamin infüzyonu ile), SpO2: %92, Ateş: 36,6°C, Solunum Sayısı: 12/dk, Santral Venöz Basınç: 22 mm/Hg M.K.’nın ultiva infüzyonu altında sedatize (Ramsay Skoru: 4), APACHE II skoru: 20, SOFA skoru: 6 Pupiller izokorik, IR +, Ağız içi yaygın kanama odakları mevcut, (Ağız Değerlendirme Ölçeği Puanı: 14) Hemoptizi, akciğer grafisinde sağ lobda atelektazik görünüm, Gastrointestinal kanama, batın gergin ve distante, Vücutta yaygın ekimozları mevcut (INR: 2,2), Braden Skoru: 11 (Çok Riskli Grup), Düşme Riski Puanı: 24 (Yüksek Risk) LABORATUVAR BULGULARI (YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE 1. GÜN) Lökosit: 11,900 mm³, Trombosit: 55,900 Hg/Htc: 10,9 g/dl/%33,5, Albumin: 2,8, CRP: 179,39, K: 5,5, Laktat: 1,6, BUN: 82, Kreatinin: 4,2, AST: 2035, ALT: 3796, CKMB:160 Arteryal Kan Gazı (AKG) Değerleri: pH: 7,37, PaCO2: 68,4 mm/Hg, HCO3: 48,9 mmol/L, Baz excess: 2,8 mmol/L, PaO2: 89,9 M.K.’nın üniteye kabulü sırasındaki genel durumu ve laboratuvar bulguları çoklu organ yetmezliğini göstermekte idi. 9 10 Beslenme Vücut sıcaklığının sağlanması ve sürdürülmesi Hareket Solunum Günlük yaşam aktiviteleri -Periferal; ödem (++), soğuk ekstremiteler, -Kardiyopulmoner; hipotansiyon, anormal arteryal kan gazı, taşipne, -Serebral; huzursuzluk, azalmış glaskow koma skoru (7 puan) ve pupilla değişikliği, -Renal; azalmış idrar çıkışı, yüksek BUN/Kreatinin oranı, -Gastrointestinal; azalmış bağırsak sesleri, batın distansiyonu - PaCO2: 68,4 mm/Hg, - Dispne, - pH: 7,37 (N) PaCO2: 68,4mm/Hg, ↑ HCO3: 48,9 mmol/L, ↑ Baz excess: 2,8 mmol/L, PaO2: 89,9, - Nabız: 91/dk, - SpO2: %92, - Hemoptizi, - Sağ lobda azalmış akciğer sesleri ve bunu kanıtlayan akciğer filmi bulguları Tanımlayıcı özellikler Üst GİS kanama, entübasyon tüpüne bağlı yutma bozukluğu, sıvı-elektrolit dengesizliği, oral mukoz membranda değişime bağlı, beslenmede değişim: Beden gereksinimden az beslenme -Serum albumin düzeyinde azalma (2,8 g/dl), -Glukoz: 43 mg/dl, -Boy: 1,72 cm Kilo: 67 kg, yatış kilosunun bir haftada 5 kg gerilemesi -Oral beslenmenin olmaması, -Aldığı-çıkardığı dengesi: -4754 Renal işlev bozuklu-Vücut sıcaklığının 35oC’nin ğuna bağlı uygulanan altında olması, tedavilere bağlı (hemo- -Soğuk deri filtrasyon ve hemodiyaliz) vücut sıcaklığının düzenlenmesinde yetersizlik: Hipotermi Kardiyojenik şok ve anoksik ensefalopati bağlı doku (Periferal, Renal, Gastroistestinal, Kardiyopulmoner, Serebral) perfüzyonunda değişim Hastalık sürecine (kardiyojenik şok ve anoksik ensefalopati) bağlı solunum işlevinde değişim: Gaz alışverişinde bozulma Hemşirelik tanısı -Günlük metabolik gereksinimine, hastalık durumuna ve aktivite düzeyine uyumlu kalori miktarını içeren besinler alacak, -Alması gereken miktarı engelleyen faktörler düzeltilecek/ortadan kaldırılacak. -Hipotermiye neden olabilecek faktörler tanımlanacak ve bu faktörler engellenecek, -Vücut sıcaklığının normal sınırlarda sürdürülmesi sağlanacak. -Güçlü periferik nabızları, -Normal arteriyal kan gazı, -Yaşamın sürdürülebilmesinde organlara gerekli olan perfüzyonu sağlanacak -Normal arteriyal kan gazı değerlerine ulaşılacak, -Yeterli oksijenasyonu sağlanabilecek, -Solunum sıkıntısı bulguları azaltılacak/ ortadan kaldırılacak ve açık akciğer alanlarının korunmasına destek olunacak. Amaç/beklenen hasta sonuçları -Hastanın günlük alması gereken kalori miktarı kilosuna yönelik olarak hesaplandı (yaklaşık 1700 kCal). -İlk günlerinde üst GİS kanama bulgusu olan hastaya parenteral beslenme başlandı. -Günlük alması gereken miktar başlangıç miktarı 20 cc/h hızla olacak şekilde başlanarak idame doza ulaşana kadar 4 saatte bir 20 cc/h’lik miktarlarla arttırıldı. -Gün içinde kan şekeri takibi yapıldı. -Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi yapıldı. -Parenteral beslenme süresi boyunca ek beslenme destek ürünleri (vitaminler, aminoasitler) hekim istemi ile tedaviye eklendi. -Kanama bulgusu ortadan kalkınca parenteral beslenmeden enteral beslenmeye geçildi. -Düzenli olarak hastanın bağırsak sesleri dinlendi. -Beslenmeden önce nazogastrik tüp yerinin kontrolü yapıldı. -Enteral beslenme sırasında baş 45o seviyesine getirildi. -Dört saatte bir gastrik rezüdü takibi yapıldı. -Hastanın laboratuar değerleri takip edildi (serum albumin, serum total protein, hemoglobin, hemotokrit) anormal değerler kaydedilerek hekim istemi ile replasmanı yapıldı. -Böbrek işlevleri bozulan hastaya mama seçiminde bu durum dikkate alındı. -Beslenme durumu ünitenin kullandığı “Beslenme Algoritması”na göre izlendi. -Hastaya sıcak hava üfleyen ısıtıcı battaniye ile ısıtıldı. -Hastaya soğuk su ile vücut bakımı verilmesinden kaçınıldı. -Mümkün olduğunca monitörizasyonu engellemeyecek şekilde kıyafetler giydirildi. -Hemofiltrasyonla oluşabilecek ısı kaybını engellemek için hemofiltrasyon filtresi alüminyum folyo ile sarıldı. -Hastaya verilecek kan ve kan ürünleri ısıtılarak verildi. -Azalmış doku perfüzyonunun belirtileri değerlendirildi. -Periferal nabız kontrolü yapılıp anormal durumlarda hekime bilgi verildi. -Kapiller dolum kontrolü yapıldı. -Perifer bölgelerde cilt rengi ve hissedilen sıcaklık farkı kontrolü yapıldı. -Her gün sabah erken saatlerde ödem varlığı kontrol edildi. -Arteriyal yetmezlik yönünden özellikli olarak arteriyal kateter bölgesi izlenerek bu bölgede gözlenen herhangi bir dolaşım sorununda kateter bölgesi değiştirildi. -Perifer bölgelerde mor, mavi ve siyah alanlar ve aşırı ağrı ile nabız kaybı durumları takip edildi. -Hastaya hekim istemi ile sitratlı hemofiltrasyon tedavisi başlandı. -Hastaya yatak içi pasif egzersizleri yaptırıldı. Hemşirelik girişimleri -Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu monitorize edildi. -Gün içerisinde düzenli aralıklarla arteriyal kan gazı takipleri yapıldı. -Hastanın akciğer filmi ve dinleme bulguları sonucunda özellikli olarak sağ üst pozisyon verildi. Verilen pozisyon iki-üç saat aralıklarla semifawler pozisyonla değiştirildi. -Postural drenaj yöntemiyle sekresyon hareketi sağlandı. -Serum fizyolojik ile balon maske yardımı ile -sekresyonun koyuluğuna bağlı olarak -sekresyon akışı arttırılmaya çalışıldı. -Hastaya verilen pozisyon ve yapılan tedaviye rağmen düşük satürasyon ve kötü kan gazı bulguları sebebiyle hekim istemi ile 24 saat prone pozisyon verildi. -Prone pozisyon boyunca tekrar desatürasyon ve kötü kan gazı bulguları yönünden hasta izlendi. -Bu dönemde hastaya başlanan sedatif ilaçların rutin takibi yapılarak doz ayarlaması yapıldı. -YBÜ’ye kabulde hastada var olan üst GİS kanama bulguları 6. gününde ortadan kalkınca 7. günden sonra enteral beslenmeye başlandı. -İlk altı günlük boyunca hasta TPN ile beslendi ve günlük alması gereken kalori miktarı üzerinden yapılan hesaplama ile beslenmesi sürdürüldü. -Glukoz: 112 mg/gl -Kilo: 67,3 kg -Aldığı-çıkardığı dengesi: -63 -Albumin düzeyi: 3,4 g/dl -Hipotermiye neden olan faktörler (hemofiltrasyon) tanımlandı ve bu faktörler azaltıldı. -Vücut sıcaklığının normal sınırlarda (36-37,5oC) sürdürülmesi sağlandı -Hastaya YBÜ’ye kabulünün 3. gününde sitratlı hemofiltrasyon tedavisi başlandı. -Ünitede 14. günde hemofiltrasyon tedavisi sonlandırılıp hastaya gün aşırı hemodiyaliz tedavisine uygulanmaya başlandı. -Ekstremitelerdeki ödem varlığında gerileme saptandı (+). -Periferal dolaşım problemi yaşanmadı, siyanoz belirtisi saptanmadı. -Arter kan gazı değerleri normal sınırlara geri döndü. -Pupiller izokorik, IR+ -Kapiller dolgunluğu normaldi. -YBÜ’ye kabulünün 2. gününde prone pozisyon (24 saat süre ile) verildi. -M.K.’nın inotrop destek tedavisi (dopamin infüzyonu) 7. günde sonlandırıldı. -Uzamış entübasyon varlığı nedeni ile M.K.’ya 12. günde trakeostomi açıldı. 13. günde M.K. mekanik ventilasyondan ayrılıp Easy Breath ile 4 lt/dk O2 alarak izlenmeye başlandı. -Arter kan gazı sonuçları normal değerlere geri döndü (pH: 7,42, PaCO3: 2.7 mm/Hg, HCO3: 17,3 mmol/L, Baz excess: -4,3 mmol/L, PaO2: 99,1). Değerlendirme TABLO 1: Roper, Logan ve Thierney’in Hemşirelik Modeli’ne göre çoklu organ yetmezliği olan M.K.’nın hemşirelik bakımı. Nesiba KAÇMAZ ve ark. ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI: BİR OLGU SUNUMU Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) İletişim Güvenli çevrenin sağlanması ve sürdürülmesi Kişisel temizlik ve giyim -Artmış trakeal sekresyon, -Azalmış trombosit sayısı ve uzamış INR değerine bağlı olarak artmış oral alandaki kanama odakları -Böbrek yetmezliği, -Total parenteral beslenme, -Endotrakeal Entübasyon, -İnvaziv girşimlerin varlığı (arter kateterizasyonu, CVP kateteri, üretral sonda, nazogastrik sonda), -Hemofiltrasyon -Lökositoz (WBC:13.000) -Ajitasyon, -Sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk. İmmün sistemin zayıflaması ve hastalık sürecine bağlı korunmada değişim: Enfeksiyon alma riski Miyokard infarktüsü sonrası gelişen serebral hipoksi şüphesine bağlı konfüzyon -Sedasyona bağlı uzun süreli hareketsizlik, -Entübasyon tüpü ve nazogastrik sonda gibi araçların mekanik iritasyonu, -Düşük albumin düzeyi, -Ödem varlığı, -Yetersiz beslenme, -Dolaşım bozukluğu, -Braden basınç değerlendirme skalasında yüksek risk grubunda yer alması (Braden Risk Puanı: 11) Entübasyon tüpü ve nazogastrik sonda varlığına bağlı olarak oral mukoz membranda değişim riski Yatakta uzun süre hareketsiz yatmaya bağlı deri bütünlüğünde bozulma riski -YBÜ’deki uyaranlara karşı ilgili ve bilinçli olacak, -Kendine ve bakım veren kişilere zarar vermeyecek. -Yaşam bulguları normal sınırlarda seyredecek. -YBÜ’de kaldığı süre boyunca nazokomiyal enfeksiyona neden olabilecek faktörler en aza indirilecek. -Oral mukozasında değişime yol açabilecek risk faktörleri tanımlanacak. -Risk faktörleri ortadan kaldırılacak. -Deri bütünlüğünü bozacak risk faktörleri tanımlanacak. -Risk faktörleri ortadan kaldırılacak. -Hastanın yatışının 4. gününde alınan trakeal kültüründe Acinetobacter üremesi oldu. -Buna yönelik uygun antibiyotik ilaç tedavisi uygulandı. -Hastanın ağız içinde var olan küçük kanamaları devam etti. -Oral Mukoz membranda bozulma riski tanısı Oral Mukoz membranda bozulma (Oral Mukoz Değerlendirme Ölçeği Puanı: 18) olarak izlendi. -Hasta Braden skoruna göre yüksek risk grubunda yer almaya devam etti. -Bakım ve tedavi süreci boyunca hastada yatışının 2. gününde Skapula ve Patella bölgelerinde 1. evre basınç yarası oluştu. -Skapuladaki yara 10. günde iyileşti, patella bölgesindeki yara 1. evre olarak takip edildi. Hastanın sedasyonları 13. günde tamamen -Sedatize olan hastanın her gün kontrollü olarak sedasyon dozları azaltılarak bilinç ve kapatıldı ve hasta sesli uyaranlara yanıt verebilir oryantasyon durumu değerlendirildi. duruma geldi. -Bu dönemde hasta yakından izlenerek yataktan düşmesi, trakeostomi tüpünü çekmesi, kateterlerini çıkarması engellendi. -Hastanın anlayabilmesi için göz teması kurularak yavaş ve duyabileceği alçak bir ses tonuyla konuşuldu. -Oryantasyon teknikleri kullanıldı; hastaya yer, saat ve neden YBÜ’de yattığına yönelik düzenli olarak bilgi verildi. -Ağrı kontrolü için analjeziklerin etkinliği takip edildi. -Hastanın YBÜ’de kaldığı süre boyunca maruz kaldığı enfeksiyon risk faktörleri (entübasyon tüpü, arterial ve CVP kateterizasyonu, üretral sonda, mekanik ventilatör varlığı, aspiratör, vb.) belirlendi. -Tüm invaziv girişimlerde cerrahi aseptik tekniğe dikkat edildi. -Hastadaki tüm periferal, santral venöz ve arterial kateterlerin bakımı aseptik teknik ile yapıldı. -Kateter giriş bölgeleri kızarıklık ve enfeksiyon bulguları yönünden takip edildi. -Feçes ve idrar bulaşma ihtimali yönünden femoral kateterlerin kullanımından kaçınıldı. -Sebebi bilinmeyen hipertermi geliştiğinde eski kateter bölgesi değiştirildi ve kateter ucu kültüre gönderildi. -Standart önlemler alındı, kan ve vücut sıvılarıyla kontamine olma ihtimali olan durumlarda eldiven ve koruyucu malzemeler (örn; maske, bone vb.) kullanıldı, -Belirli aralıklarla hekimin istemi ile rektal sürüntü örnekleri, kan, idrar ve trakeal kültürleri alınarak enfeksiyon laboratuvarına gönderildi. -Hastanın kültür sonuçlarına göre uygun antibiyoterapisi yapıldı. -Günde bir kez oral kavite kontrol edilerek ağız içindeki renk değişimi, lezyon, kanama bulguları ödem kontrol edildi. -Hastanın ağız bakımı 4-8 saatte bir (hastanın günlük gereksinimi doğrultusunda) solunum yolu enfeksiyonunu azaltan bir solüsyon ya da serum fizyolojik ile yapıldı. -Dudak çevresinin nemlendirilmesi sağlandı. -Hastanın deri bütünlüğü değerlendirilip braden basınç riski skalasına göre hangi risk grubunda yer aldığı belirlendi. -Entübasyon tüpü ve nazogastrik sondaların tespiti değiştirilirken basınç bölgeleri değerlendirildi, tespitin yeri değiştirildi. -Hastaya belirli aralıklarla (klinik durumunun izin verdiği bölgelere) pozisyon verildi. -Basınç altında kalan bölgelere koruyucu önlemler (kremler, yastıklar, vb.) alındı. -Hastanın cildinin nemlendirilmesine özen gösterildi. -Yatak çarşaflarının kırışıksız ve kuru olması sağlandı. -Hastanın laboratuvar bulguları takip edildi. -Hastanın beslenmesine özen gösterilerek günlük gereksinim duyduğu kaloriyi alması sağlandı. -Hasta hipotermi ve hipertermiden korundu. TABLO 1: Devamı ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI: BİR OLGU SUNUMU Nesiba KAÇMAZ ve ark. 11 Nesiba KAÇMAZ ve ark. ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI: BİR OLGU SUNUMU Çoklu organ yetmezliği yaşayan M.K.’nın hemşirelik bakımı, Roper, Logan ve Thierney’in Hemşirelik Modeli rehber alınarak planlanmıştır.5-7 Bu modele göre; tanılamada yaşam aktiviteleri değerlendirilerek M.K.’nın yaşamını tehdit eden öncelikli aktiviteler (ss olu num , ha reke t, b e d e n s ı ca k l ı ğ ı n ı n s a ğ l a n m a s ı v e s ü r d ü r ü l m e s i , b e s l e n m e , k i ş i s e l t e m i z l i k ve g i y i n me , g ü ve n l i çevrenin sağlanması ve sürdürülmesi, iletişim) ele alınmıştır. Bu aktivitelere yönelik olarak çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olabilecek NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) hemşirelik tanıları belirlenmiştir.8 Belirlenen hemşirelik tanılarına yönelik hedefler/hemşirelik bakımının sonuçları planlanarak hemşirelik girişimleri uygulanmıştır (Tablo 1).6,8 Uygulanan bu girişimler ile çoklu organ yetmezliğindeki M.K.’nın yaşadığı sorunlar giderilmiştir. 1. 2. 3. 12 Değerli Ü, Sayek İ, Esen F. Multipl organ yetersizliği-immunmodülatörler, metabolik destek ve antibakteriyel tedavi. Ankem Dergisi 1998;12(3):202-9. Murrey MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome. Yale J Biol Med 1993; 66(5):501-10. Bane RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Kraus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The SONUÇ Hemşirelik modelleri, odak nokta olarak bireyi ele alarak hemşirelik girişimlerinin mesleki boyut içinde değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca bu modeller, hemşirelik bilgisini ve uygulamalarını sistematize ederek hemşireye rehberlik eder. Bu olguda, akut İMI sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen ve MODS tanısı ile YBÜ’ye kabul edilen M.K.’nın hemşirelik bakımı, Roper, Logan ve Thierney’in Günlük Yaşam Aktiviteleri Hemşirelik Modeli doğrultusunda ele alınarak gerçekleştirildi. Hızlı ve sistematik bir girişime gereksinim duyulan MODS tablosunda verilen hemşirelik bakımı, hastanın iyileşme sürecinin hızlandırılmasında önemli rol oynamıştır. Hemşirelik modelleri doğrultusunda hazırlanan olgu sunumlarının artması ile acil bakım ve tedavi gerektiren karmaşık hastalıkların yönetiminin etkinleştirilebileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 4. 5. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644-55. 6. Roper N, Logan W, Tierney A. A Model For Nursing Based on a Model Living. 4th ed. New York: Churcill Living Stone Publish; 1996. 8. Yapıcı N, Cinel İ. Sepsis tedavisinde erken yaklaşımın önemi. Türk Anest Rean Der 2007;35(6):379-92. 7. Terzi B, Kaya N. Yoğun bakım hastasında hemşirelik bakımı. Yoğun Bakım Dergisi 2011;1:21-5. Kaya N. Roper, Logan Tierney’in Hemşirelik Modeli. Babadağ K, Aştı T, eds. Hemşirelik Esasları Uygulama Rehberi. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2012. p.1-7. Kaya N. İç Hastalıkları Hemşireliğinde Temel Kavramlar: Hemşirelik Süreci. Durna Z, editör. İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul: Akademi Basın ve Yayıncılık; 2013. p.47-78. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) DERLEME Enjektörün Hatalı Kullanımı ve Güvenli Enjektörler Emine GÜREL,a Sevim ULUPINARb a Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, b Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Öğretimi AD, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Geliş Tarihi/Received: 15.07 2014 Kabul Tarihi/Accepted: 20.09 2014 Bu çalışma V. Ulusal Yoğun Bakım Hemşireliği Kongresi (3-6 Ekim 2013, Antalya)’nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi/Correspondence: Sevim ULUPINAR Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Öğretimi AD, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY sulupinar@hotmail.com ÖZET Enjeksiyon bir invaziv girişimdir ve dünyada en sık kullanılan medikal işlemlerden biridir. Enjeksiyon uygulamalarında aseptik tekniğe bağlı kalınmaması, kan kaynaklı patojenler kadar bakterial nozokomiyal enfeksiyonlar açısından da ciddi risk oluşturmaktadır. Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının düşük-gelirli ülkelerde yaygın olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte son zamanlarda gelişmiş ülkelerde de giderek artan sayıda salgınların rapor edilmesi nedeniyle güvenli enjeksiyon uygulamaları önem kazanmıştır. Güvenli olmayan enjeksiyonların en önemli nedenlerinden biri, enjektörlerin yeniden kullanımıdır. Güvenli enjektörler, yeniden kullanımı engellemek için tasarlanmıştır. Günümüzde pek çok ülkede güvenli enjektörler bağışıklama uygulamalarında rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak tedavi edici uygulamalarda da kullanımının yaygınlaştırılması önerilmektedir. Bu derlemede enjektörün kullanım hataları, güvenli enjektörler ve kullanım gerekliliği ilgili literatür doğrultusunda tartışılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Enjektör, güvenli enjektör, enjeksiyon güvenliği, güvenli olmayan enjeksiyon ABSTRACT Injection is an invasive intervention and is one of the most commonly used medical procedures in the world. Non-adherence to an aseptic technique in injection application causes a serious risk in terms of blood-borne pathogens and bacterial nosocomial infections. It is known that unsafe injection practices are common in low-income countries. However safe injection practices have gained importance due to report of growing number of outbreaks resulting from unsafe injection practices also in developed countries recently. One of the major causes of unsafe injection is the reuse of syringes. Safety syringes are designed to prevent reuse. Today, safety syringes are used routinely in immunization applications in many countries. However, those are advised to be commonly used also in the therapeutical applications. In this review, the misuse of syringes, and the safety syringes and the necessity for using them are discussed in the light of the relevant literature. Key Words: Syringe, safety syringe, injection safety, unsafe injection Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):13-20 Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ağlık hizmeti verilirken hastalara klinik durumlarına göre çeşitli invaziv girişimler uygulanmaktadır. İnvaziv bir girişim olan enjeksiyon, dünyada en sık kullanılan medikal işlemlerden biridir. Diğer invaziv işlemlerin birçoğunda da enjeksiyon yapılması/enjektör kullanılması gerekmektedir. Ayrıca enjeksiyon, tedavi edici amacının dışında sağlığın sürdürülmesi ve koruyucu amaçlı olarak sağlıklı bireylere de uygulanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2002 verilerine göre gelişmekte olan ülkelerde yılda %95’i tedavi edici olmak üzere 16 milyar enjeksiyon yapıldığı 13 Emine GÜREL ve ark. tahmin edilmektedir.1 Tedavi uygulamalarının giderek karmaşık hale geldiği günümüzde bu sayının daha da artmış olabileceği öngörülebilir. Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları sonucunda bakterial, fungal, parazitik ve virütik enfeksiyon bulaşları oluştuğunu2-6 hatta bu bulaşların salgın niteliği kazandığını3,7-12 vurgulayan pek çok yayın mevcuttur. Bu uygulamaların (özellikle enjektör ve/veya iğnenin yeniden kullanımı) düşükgelirli ülkelerin sağlık hizmeti verilen alanlarında yaygın olduğu11,13 ve hem hastaları hem de sağlık çalışanlarını özellikle kan kaynaklı virüslerle bulaşan enfeksiyonlar açısından riske attığı bilinmektedir.2,4 Ancak son yıllardaki yayınlar gelişmiş ülkelerde de benzer sorunların görüldüğünü göstermektedir.9,14-16 Düşük-gelirli ülkelerde güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarından kaynaklanan başlıca üç kan kaynaklı patojen enfeksiyonlarının sayısı dünya genelinde her yıl, 8-16 milyon HBV (Hepatit B Virüsü), 2,3-4,7 milyon HCV (Hepatit C Virüsü) ve 80.000-160.000 HIV (Human Immunodeficiency Virus) olarak hesaplanmıştır.17 2000 yılı için güvenli olmayan enjeksiyonlardan kaynaklanan hastalık yükü tahminleri ise %32’si yeni vaka olmak üzere 21 milyon HBV, %40’ı yeni vaka olan 2 milyon HCV, %5’i yeni vaka olan 260.000 HIV enfeksiyonudur.18 Bu yayınlar incelendiğinde bulaşların çoğunluğunun el hijyeni ve aseptik tekniğe düşük bağlılık, ilaçların uygun olmayan şekilde etiketlenmesi/depolanması, parenteral ilaçlar hazırlanırken/uygulanırken aseptik tekniği sürdürmede hatalar gibi temel enfeksiyon kontrol uygulamalarındaki yanlışlar ile ilaç/serum, malzeme ve ekipmanların kontaminasyonu sonucu gerçekleştiği görülmektedir.2,15 GÜVENLİ VE GÜVENLİ OLMAYAN ENJEKSİYON NEDİR? Güvenli enjeksiyon; uygulanana zarar vermeyen, uygulayanı kaçınılabilir risklere maruz bırakmayan ve hiçbir atığı diğer insanlar için tehlike oluşturmayan uygulamadır.18 Güvenli olmayan enjeksiyon, enjektör ve iğnenin ya da her ikisinin steril edilmeden yeniden kullanılması ve aseptik tekniğe bağlı kalınmayan yanlış uygulamalar nedeniyle virüs, 14 ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER bakteri ve parazitler dahil çok çeşitli patojenlerin bulaşması ile sonuçlanabilen uygulamalardır.12 Tedavi edici uygulamalar, sağlığı düzeltmeyi ve hayat kurtarmayı amaçlar. Tüm sağlık çalışanlarının, sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların geçişini önleme sorumlulukları vardır. Güvenli enjeksiyon ve enfeksiyon kontrol uygulamalarına bağlı kalmak, bu sorumluluğun bir parçasıdır.18 Güvenli enjeksiyon ve infüzyon uygulamalarının ihlal edilmesi, ve ilaç şişelerinin (flakonlarının) uygun olmayan kullanımı hastalar için kabul edilemez ve geri dönüşü olmayan durumlarla sonuçlanmakta19 ve sağlık çalışanlarını malpraktis davaları ile yüz yüze bırakmaktadır.14 EN SIK YAPILAN HATALAR NELERDİR? Hastalar patojenlere, kontamine olmuş ekipmanlar aracılığı ile direkt olarak ya da kontamine olmuş ilaç şişeleri vasıtasıyla indirekt olarak maruz kalabilirler.18 Patojen mikroorganizmaların hastaya geçişi, sağlık çalışanlarının elleri ve diğer materyaller ile enjektörlerin kontaminasyonu sonucu olabilmektedir. Hastadan-hastaya patojen bulaşı ile sonuçlanan ve en sık karşılaşılan uygulama hataları: Enjektör ve/veya iğnelerin yeniden kullanılması4,13 (özellikle anestezi uygulamalarında)20 Multi-doz ilaç şişelerine steril olmayan enjektör ve iğneler ile ek doz almak için girilmesi ve kontamine olmuş bu ilaç şişelerinin başka hastalar için kullanılması7,15,20,21 Multi-doz içeren şişe/flakonlarda sürekli bir iğne bırakarak gerektiğinde dozların bu iğneden çekilmesi4 Enjektörün birden fazla ilaç dozu ile doldurulması ve birden fazla hastaya uygulanması4,13 Her hasta için iğne uçlarının değiştirilerek aynı enjektörün kullanılması4 IV (İntravenöz) solüsyon içeren bir şişe veya torbanın, (ilaç sulandırmak, dilüe etmek ve damar yolu yıkamak amacıyla) birden fazla hasta için genel bir kaynak olarak kullanılması15,22 olarak sıralanabilir. Parenteral ilaçları hazırlarken ve uygularken, mikrobiyal kontaminasyonu engellemek, hastaları Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER enfeksiyondan korumak ve patojenlerin yayılımını engellemek için aseptik teknik ilkelere kesinlikle uymak gereklidir. Ancak konu ile ilgili bazı yanlış algılamaların, sağlık hizmetine bağlı ortaya çıkan kan kaynaklı enfeksiyonlara yol açması muhtemeldir. Örneğin, iğne ve enjektör bir ünite olarak kullanıldığında kontaminasyonun iğne kısmı ile sınırlı kaldığına veya bir şey aspire edilmediği, sadece ilaç enjekte etmek amacıyla piston itildiği sürece enjektörün kontamine olmadığına dair yanlış bir algılama vardır. Bununla birlikte, intramüsküler, subkutan, intradermal ve intravenöz enjeksiyonlarda, kontaminasyonun enjektörün gövdesi boyunca yayıldığı deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. Enjektörün iğne ucunun değiştirilmesi kontaminasyon riskini ortadan kaldırmaz. Bir başka yanlış algılama da, gözle görülür bir şekilde kan ile kontamine olmamış IV kateter portu, serum seti/serum setini uzatmak için ilave edilen ara setler üzerindeki port veya üçlü musluklardan enjeksiyon yapılması durumunda enjektörün kontaminasyon riskinin olmadığıdır. Ancak enjektörün kontaminasyon riski serum setinin uzunluğu, kateter üzerindeki portlar, üçlü musluk/heparin kilidi veya valfi ile engellenemez.15,23 Kontamine olmadığı düşünülen enjektör ve/veya iğneler yeniden kullanılmakta ve bu uygulamalar bulaş ile sonuçlanabilmektedir. Problemin farkına varılması ile birlikte gelişmiş ülkelerde güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının önlenmesi amacıyla Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) ve Güvenli Enjeksiyon Uygulamaları Koalisyonu (Safe Injection Practices Coalition - SIPC) gibi örgütler tarafından desteklenen, hem sağlık çalışanları hem de hastalara yönelik eğitim ve farkındalık kampanyaları düzenlenmektedir. One&Only kampanyasında “One Needle, One Syringe, Only One Time” (Tek iğne, tek enjektör, sadece bir kez) sloganı aslında problemin özüne dikkat çekmektedir.24 Ülkemizde güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının mevcut durumunu tespit etmeye yönelik yapılmış çalışmaya rastlanmamıştır. Yurt dışında herhangi bir salgın rapor edildiği zaman soruşturma sonuçları yayınlanırken,2,3,9,10 ülkemizde bu raporlara ulaşmak mümkün değildir. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Emine GÜREL ve ark. Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının uygulama şekli ve nedenleri değişmekle birlikte sağlık profesyonelleri arasında dikkat edilmeyen daha spesifik bir yanlış uygulama enjektörün “piston kontaminasyonu” riskidir. ENJEKTÖR NASIL KULLANILIR? Enjektör kullanım için hazırlanırken, steril paket açma tekniğine uygun olarak pistonun yer aldığı taraftan açılmalı, steril paketten çıkarılan enjektör, iğnesi ajutajına takılarak kontamine olmadan hemen kullanılmalıdır. Literatürde ilaçların hazırlanması ve uygulanması süresince enjektörün sterilitesini korumak ve kontaminasyonunu önlemek için yalnızca enjektör gövdesinin (silindir kısmının/haznenin) dış kısmı ve pistonun arka ucundaki yuvarlak kısmından tutularak pistona müdahale edilmesi, pistonun, hazne içine girecek kısmına dokunulmaması gerektiği belirtilmiştir. İğne ucuna, ajutaja, piston gövdesine ve haznenin iç kısmına dokunulmaz, piston hazneden çıkarılmaz (Şekil 1).25-28 LİTERATÜR İNCELEMESİ Uygulamada en sık kullanılan malzemelerden biri olan enjektörün kullanımının sağlık çalışanları arasında geçmişten günümüze net olarak anlaşılmadığı görülmektedir. Enjektörün “piston kontaminasyon” riski ile ilgili araştırmalar da yanlış uygulamalardan yola çıkarak yapılmıştır. Blogg ve ark. (1974), tek kullanımlık (disposbl) enjektörlerin bir kere doldurulup boşaltıldıktan sonra yeniden doldurulduğunda içeriğin bakterial kontaminasyonunu, deneysel olarak göstermişlerdir. Aynı enjektörü birden fazla doldurup-boşaltma ve enjektör pistonunun dikkatsiz bir şekilde kullanılması durumunda bakterilerin ellerden piston aracılığı ile enjektör içeriğine geçebileceğini kanıtlamışlardır. Enjektörün gövdesi ile piston arasına yerleştirilmiş contanın, bakteriler için bir bariyer olarak değerlendirilemeyeceğini ve enjektörü kullanırken pistonun hazne içine giren kısmına dokunmaktan kaçınmanın uygulamada özellikle her iki el de bu iş için kullanılmadığı zaman zor olduğunu vurgulamışlar, alınacak en mantıklı önlemin enjektörün kullanımını tek bir enjeksiyon ile sınırlandırmak olduğunu bildirmişlerdir.29 15 Emine GÜREL ve ark. ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER ŞEKİL 1: Enjektörün Dokunulmaması Gereken Bölümleri (https://www.hosp.uky.edu/pharmacy/resources/USP797/Theoretical%20Principles%20and%20Practicle%20Skills%20of%20Aseptic%20Manipulations.ppt Erişim: Mart 2013). Pervecal (1980), enjektörün pistonunun birkaç defa çekilip itilmesi sonucu piston kenarlarına parmak teması ile yerleşen herhangi bir mikroorganizmanın enjektörün haznesi içine transfer olup olmadığını ve piyasada mevcut bulunan enjektör markaları içinde hangilerinin bu transfere izin verdiklerini belirlemek amacıyla piyasada yaygın olarak kullanılan dört enjektör markası üzerinde deneysel bir çalışma yapmıştır. Enjektör markalarından ikisinde daha ilk çekiliş ve itiliş sonucunda pistondan hazneye bakteri transferini kanıtlamıştır. Pervecal, enjektörlerden her birinin “sadece tek kullanımlık” olduğunun belirtilmesine rağmen, toz formdaki antibiyotikleri sulandırırken bir enjektörü hem dilüe edici sıvıyı çekmek hem de sulandırıldıktan sonra sulandırılmış ilacı çekmek için kullanmanın yaygın bir uygulama olduğunu belirtmiştir.30 Kuru toz formda ilaçların sulandırılmasında ve sulandırılan içeriğin enjektöre çekilerek uygulanmasında farklı enjektörler kullanılmalıdır.28 Huey ve ark. (1985) ilaç ve karışım serum hazırlama uygulamalarında, tek kullanımlık enjektörlerin pistonun çekilmesi-itilmesi ile birkaç döngü halinde kullanılabildiğini ve enjektörü kullanırken piston gövdesine dokunulmaması gerektiği halde sağlık profesyonellerinin 10 ml ve üzeri volümleri çekip transfer ederken, buna uygun davranmakta fiziksel olarak yeterince koordine olamadıklarını vurgulayarak, enjektörlerin mikrobiyal 16 kontaminasyonunu değerlendirmek üzere deneysel bir çalışma yapmışlardır. Çalışmalarında birden fazla doldurup-boşaltma sonucu enjektör içeriğinin kontamine olup olmadığını test etmek için hazırlıksız, kuru çıplak elle bu döngüyü beş defa tekrarlamışlardır. Sonuç olarak, enjektör içeriğinin kontamine olmadığını, ancak piston gövdesine sıvı kontaminantların bulaşmaları durumunda %100 kontamine olduğu belirlemişlerdir.31 Olivier ve ark. (2003), infüzyon enjektörleri üzerinde yaptıkları çalışmada; enjektörü tam doldurarak yapılan iki veya daha fazla aspirasyon-enjeksiyon döngüsünden sonra enjektör içeriğinin tutarlı olarak kontamine olduğunu ve kontaminasyon derecesinin aspirasyon-enjeksiyon döngüsü sayısı ile direk ilişkili olduğunu belirlemişlerdir.32 Favier ve ark. (2005), sitotoksik ilaçların pistonu ve piston vasıtası ile el ya da eldiveni kontamine edebildiğini deneysel olarak göstermişlerdir.33 Benzer şekilde Kiffmeyer (2009), çalışmasında, rutinde kullanılan enjektörlerin pistonlarının ilk kullanımda bile antineoplastik ajanlarla kontamine olduğunu belirlemiştir. Ayrıca kontaminasyon oranının 60 cc’lik enjektörlerde 20 cc’lik enjektörlerden daha fazla olduğunu bulmuştur.34 Diğer araştırmalara29-32 göre daha güncel olan ve günümüzde kullanılan enjektörleri değerlendiren Kiffmayer, Favier ve ark. aslında sitotoksik bulaşı araştırdıkları çalışmalarında piston kontaminasyoYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER nunu kanıtlayan çalışmaları esas almışlar ve mantığı tersine işleterek el ya da eldivene pistondan sitotoksik ajan bulaştığını kanıtlamışlardır.33,34 Yani pistona bulaşan ilaç eldiveni kontamine edebildiği gibi33,34, enjektör birden fazla doldurulup boşaltılırken pistonun hazne içine giren kısmına temas edilmesi halinde el ya da eldivendeki herhangi bir patojen de pistona transfer olabilmekte ve enjektör haznesi içine giren piston, hazneyi ve doğal olarak içeriği kontamine edebilmektedir.29-32 Büyük volümlü ilaç ve serum karışımlarında ve özellikle kemoterapik ajanların hazırlanmasında kullanılan büyük hacimli enjektörleri sadece piston ucundaki yuvarlak kısımdan tutarak manipüle etmek, enjektörün sertliği ve çoğu zaman tek elle pistonun çekilememesi gibi nedenlerle çok da mümkün değildir. Sağlık çalışanları, piston temaslı hazne ve çekilen içeriğin kontaminasyon riskine karşı dikkatli olmalıdır. Ayrıca karışım serum hazırlanırken de küçük volümlü enjektörlerle tekrarlayan doldurma-boşaltma yapılmamalı, büyük volümlü enjektörler tercih edilmeli ve pistonun yarısından fazlasının hazne dışına çıkmamasına özen gösterilmelidir. Gürel (2013) tarafından hekim, hemşire, ebe, anestezi/acil tıp teknisyeni/teknikerlerinden oluşan 1110 sağlık profesyoneli ile yürütülen bir çalışmada; katılımcıların %41.9’u karışım serum hazırlarken aynı enjektörü birden fazla serumun hazırlanması/ilaç flakonlarının sulandırılmasında kullandıklarını, %60.2’si kullanıldığını gözlemlediklerini belirtmişlerdir.35 Bu bulgu, enjektörlerin birden fazla aspirasyon-enjeksiyon döngüsü ile kullanıldığını göstermesi ve güncel bir veri olması açısından önemlidir. Yukarıda da belirtildiği gibi standart tek kullanımlık enjektörler yeniden kullanılabilme potansiyeli taşımaktadır. Enjektörün yeniden kullanımının özellikle kan kaynaklı virüslerin geçişinde rol oynadığını gösteren çalışmalar, DSÖ’nün harekete geçerek, yeniden kullanımı fiziksel olarak engelleyen bir enjektör tasarlanmasını talep etmesi sonucu güvenli enjektörler geliştirilmiştir.36 GÜVENLİ ENJEKTÖRLER Güvenli enjektörler ya da kısaca AD (Auto-Disable, Auto-Destructive, Auto-Discard) enjektörler, enYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Emine GÜREL ve ark. jektör ve iğnelerin yeniden kullanımları sonucu aşı uygulananlar arasında kan kaynaklı patojenlerin geçişini engellemek amacıyla 1986 yılında DSÖ’nün talebiyle geliştirilmiştir. 1999 yılında, başta DSÖ olmak üzere bir çok kuruluş, iğneleri enjektörden ayrılmayan, enjeksiyon yapılır yapılmaz otomatik olarak kilitlenen AD enjektörlerin kullanımı için çağrıda bulunmuş ve bu çağrı her geçen yıl tekrarlanmıştır.4,36,37 Günümüzde tek bir uygulamadan sonra kilitlenerek ağzı kapanan veya enjektörün pistonunu bozarak yeniden kullanımı engelleyen AD enjektörlerin yanı sıra, kullanım sonrasında iğneyi enjektör haznesi içine çekerek iğne batması yaralanmalarını engelleyen enjektörler (AutoRetractable Syringe) de kullanılmaktadır. Birçok ülkede güvenli enjektörlerin kullanımı özellikle immünizasyon uygulamalarında yaygındır. DSÖ’nün 2002 verileri enjeksiyonların %95’inin tedavi edici olarak uygulandığını göstermektedir.1 SIGN’ın (Safe Injection Global Network; Global Güvenli Enjeksiyon Ağı) yıllık toplantısında birçok güvenli olmayan enjeksiyonun tedavi edici olarak uygulandığı ve engellemek için güvenli enjektörlerin sadece immünizasyon uygulamalarında değil tedavi edici uygulamalarda da kullanılması gerektiği savunulmuştur. Güvenli enjektörler, ilk uygulamadan sonra kullanılamaz hale geldikleri için bu tür kötü uygulamaların önüne geçmektedir.38 Tedavi edici amaçla uygulandığında bir hastaya yapılan enjeksiyon sayısının arttığı dikkate alındığında bu çağrı oldukça mantıklıdır (Resim 1). Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarının tamamında enjeksiyon için tek kullanımlık enjektörler kullanılmaktadır. Ancak enjektörün “tek kullanımlık” tanımı, sağlık profesyonelleri arasında bir takım yanlış anlaşılmalara neden olacak şekilde subjektif kalmaktadır. Enjektör ambalajları üzerindeki “tek kullanımlık”, “disposbl” gibi açıklamalar bu anlamda yeterli olmayabilir. Ambalajların üzerindeki ifadenin "tek çekim-tek itim" ya da "tek aspirasyontek enjeksiyon" olarak değiştirilmesi veya piston kontaminasyonuna karşı bir uyarı ifadesi, sağlık çalışanları arasında farkındalık yaratabilir. Ayrıca enjeksiyon yapma yetki ve sorumluluğu olan tüm sağlık profesyonellerinin, basit gibi görünen ancak 17 Emine GÜREL ve ark. ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER RESİM 1: Güvenli Enjektör (Auto-Retractable Syringe). uygulanma sıklığı nedeniyle ciddi risk faktörü oluşturabilecek enjeksiyon uygulamalarında aseptik teknik kullanımı konusunda yeterli ve etkili eğitim almaları son derece önemlidir. Gürel’in (2013) çalışmasında, katılımcıların %35.6’sı mesleki öğrenimlerinde, %49.1’i çalıştıkları kurumda bir enjektörün maksimum seviyesine kadar doldurup boşaltıldığında pistonuna temas edilmesi halinde enjektörün kontamine olduğu ve ikinci bir defa kullanılamayacağının öğretilmediği/hatırlatılmadığını bildirmişlerdir.35 Eğitimlerde “piston kontaminasyonu” her sağlık çalışanının farkına varabileceği bir ayrıntı gibi düşünülüyor ve vurgulanmıyor olabilir. Bir sağlık çalışanının en sık uyguladığı bu tıbbi prosedürün doğru, etkin, enfeksiyon kontrol ilkelerine uygun ve aseptik tekniğe bağlı bir şekilde gerçekleştirilmesi için “enjeksiyon güvenliği” enjeksiyon yapan tüm sağlık profesyonellerini yetiştiren eğitim kurumlarının müfredatlarında ve sağlık sistemi içerisindeki mevcut çalışanların hizmet-içi eğitimlerinde, geniş ve tekrarlayan bir şekilde yer almalıdır. Sağlık hizmeti veren kurum ve kuruluşlarda enjeksiyon ile ilgili her türlü sarf malzemenin ihti- 18 yaç ölçüsünde eksiksiz ve sürekli bulunması sağlanmalı18 ve güvenli enjeksiyon ürünlerinin kullanımı (prefilled enjektör, güvenli enjektör ve iğnesiz sistemler gibi) teşvik edilmelidir. Gürel’in çalışmasında katılımcıların %48.6’sı kuruma, zamanında ve uygun alım yapılmaması ya da yöneticilerin sarf malzeme kullanımını kısıtlamaları vs. gibi kurum politikaları nedeniyle sağlık çalışanlarının enjektörü kısıtlı kullanmak zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir.35 Bu durum yanlış uygulamaların sebeplerinin kurumlarca irdelenmesi gerektiğini göstermektedir. Sarf malzeme kullanımında tasarruf yapılmak istenirken, çok daha pahalı tedaviler gerektiren ve olumsuz sonuçlar doğurabilen hastane enfeksiyonları ile uğraşmak durumunda kalınılabilir. Aseptik tekniğin ikinci plana atılabildiği yaşamı tehdit eden acil durumlarda, acil ve ambulans gibi çalışma ortamlarında sık kullanılan ilaçların prefilled (enjektöre çekilmiş halde hazır ambalajlı) üretilmesi ve kullanılması aseptik teknik açısından enjeksiyon güvenliğine bir çözüm olabilir. Aseptik teknik ve güvenli enjeksiyon eğitimlerine rağmen, tek kullanımlık enjektörlerin yeniden kullaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER nımının engellenemediği özellikle çalışan sayısının fazla olduğu, yoğun ve acil girişimler ile parenteral uygulamaların sık yapıldığı ünitelerde güvenli enjektör kullanımının yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sonuç olarak, enjektör kullanan uygulayıcı profilinin değişken oluşu (hemşire, ebe, doktor, eczacı, sağlık tekniker/teknisyenleri, hasta yakınları, hastalar) ve kullanım sıklığı nedeniyle enjeksiyon 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. DSÖ. Injection Safety. World Health Organisation revised April 2002. DSÖ Fact Sheet No:231. http://www.who.int/injection_safety/ toolbox/en/InjectionFactSheet2002.pdf Erişim: 10.07.2014 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks Reported to the Centers for Disease Control and Prevention in 2008-2013. http://www.cdc.gov/hepatitis/Outbreaks/PDFs/ HealthcareInvestigationTable.pdf Erişim: 24.06.2014 Comstock RD, Mallonee S, Fox JL, Moolenaar RL, Vogt TM, Perz JF, et al. A large nosocomial outbreak of hepatitis C and hepatitis B among patients receiving pain remediation treatments. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(7):576-83. Kermode M. Unsafe injections in low-income country health settings: Need for injection safety promotion to prevent the spread of blood-borne viruses. Health Promot Int 2004; 19(1):95-103. Mujeeb SA. Unsafe Injections: a Potential Source of HCV Spread in Pakistan. J Pak Med Assoc 2001;51(1):1-3. Khan AJ, Lubby SP, Fikree F, Karim A, Obaid S, Dellawala S, et al. Unsafe injections and the transmission of hepatitis B and C in a periurban community in Pakistan. Bull World Health Organ 2000;78(8):956-63. DeBaun B. Transmission of infection with multi-dose vials. Infection Control Resource. 2005;3 (3):1-7. Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, Cox TR, Patrick M, Ward KS, et al. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control 2010;38(3):167-72. Fischer GE, Schaefer MK, Labus BJ, Sands L, Rowley P, Azzam IA, et al. Hepatitis C virus infections from unsafe injection practices at an Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Emine GÜREL ve ark. uygulamaları enfeksiyon açısından büyük önem taşımaktadır. Güvenli enjeksiyon uygulamaları konusunda, hem sağlıklı bireylere, hem hastalara hem de sağlık çalışanlarına sürekli bilgi desteği sağlanarak farkındalık yaratılmalı, enjeksiyon uygulamalarında aseptik teknik ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyma ve yanlış uygulamaların önüne geçme konusunda duyarlılık artışı ve davranış değişikliği sağlanmalıdır. KAYNAKLAR endoscopy clinic in Las Vegas- Nevada, 2007–2008. Clin Infect Dis 2010;51(3):267-73. 10. Labus B, Armour P, Middaugh J, Rowley P, Sands L, Sizemore J, (Southern Nevada Health District Outbreak Investigation Team). Outbreak of Hepatitis C at Outpatient Surgical Centers Public Health Investigation Report. Las Vegas, Nevada. 2009 http://www.southernnevadahealthdistrict.org/download/outbreaks/final-hepc-investigation-report.pdf Erişim: 07.07.2014 11. Hutin YJ. Injections given in healthcare settings as a major source of acute hepatitis B in Moldova. Int J Epidemiol 1999;28(4):782-6. 12. Simonsen L, Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Kane M. Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review. Bull World Health Organ 1999; 77(10):789-800. 13. Pandit NB, Choudhary SK. Unsafe injection practices in Gujarat, India. Singapore Med J. 2008;49 (11): 936-9. 14. Perz JF, Thompson ND, Schaefer MK, Patel PR. US Outbreak Investigations Highlight the Need for Safe Injection Practices and Basic Infection Control. Clin Liver Dis 2010;14(1): 137-51; x. 15. Pugliese G, Gosnell C, Bartley JM, Robinson S. Injection practices among clinicians in United States health care settings. Am J Infect Control 2010;38(10):789-98. 16. Williams IT, Perz JF, Bell BP. Viral hepatitis transmission in ambulatory health care settings. Clin Infect Dis 2004;38(11):1592-8. 17. Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Simonsen L, Kane M. Transmission of hepatitis B, hepatitis C and human immunodeficiency viruses through unsafe injections in the developing world: modelbased regional estimates. Bull World Health Organ 1999;77(10):801-7. 18. DSÖ, Best Practices for injections and related procedures toolkit. 2010. http://whqlibdoc.who. int/publications/2010/9789241599252_eng.pdf Erişim: 07.07.2014 19. Alter MJ. Healthcare should not be a vehicle for transmission of hepatitis C virus. J Hepatol 2008;48(1):2-4. 20. Wilson WO. Infection control issue: Understanding and addressing the prevalence of unsafe injection practices in healthcare. AANA J 2008;76(4):251-3. 21. Schaefer MK, Shehab N, Perz JF. Calling it multidose doesn’t make it so: Inappropriate sharing and contamination of parenteral medication vials. Am J Infect Control 2010; 38(7):580-1. 22. Macedo de Oliveira A, White KL, Leschinsky DP, Beecham BD, Vogt TM, Moolenaar RL, et al. An outbreak of hepatitis C virus infections among outpatients at a hematology/oncology clinic. Ann Intern Med 2005;142(11):898-902. 23. Trépanier CA1, Lessard MR, Brochu JG, Denault PH. Risk of cross infection related to the multiple use of disposable syringes. Can J Anaesth 1990;37(2):156-9. 24. CDC and the Safe Injection Practices Coalition (SIPC). The One & Only Campaign. http:// www.oneandonlycampaign.org/. Erişim Tarihi:12.076.2014. 25. Perry AG. Potter PA. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Aştı TA, Karadağ A, editörler. Adana: Nobel Kitapevi Yayın Dağıtım ve Pazarlama Ltd.Şti.; 2011. p.609, 693-707. 26. Taylor C, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Skill Checklists for Fundamentals of nursing: The art and science of nursing care. 7th ed. Philadelphia, USD: Lippincott, Williams & Wilkins; 2011 (Skill 29-4). 27. White L. Foundations of Basic Nursing. 2nd ed. 2005. USA. Thomson Delmar Learning. p.420. ISBN: 140182692X, 9781401826925. 28. Rice J. Medications & Mathematics for the Nurse. 9th ed. Albany, NY: Delmar Publishers; 2002. p.162. 29. Blogg CE, Ramsay MAE, Jarvis JD. Infection Hazard From Syringes. Br J Anaesth 1974; 46(4):260-2. 19 Emine GÜREL ve ark. 30. Pervecal A. Consequence of syringe-plunger contamination. Med J Aust 1980;1(10):487-9. 31. Huey WY, Newton DW, Augustine SC, Vejraska, Mitrano FP. Microbial contamination potential of sterile disposable plastic syringes. Am J Hosp Pharm 1985;42(1):102-5. 32. Olivier LC, Kendoff D, Wolfhard U, Nast-Kolb D, Yazıcı MN, Eschey H. Modified syringe design prevents plunger-related contamination results of contamination and flow-rate tests. J Hosp Infect 2003;53(2):140-3. 33. Favier B, Gilles L, Latour JF, Desage M, Giammarile F. Contamination of syringe plun- 20 ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER gers during the sampling of cyclophosphamide solutions. J Oncol Pharm Pract 2005;11:(1)15. 34. Kiffmeyer TK. Comparative Study of Syringe Contamination by Hazardous Drugs. 2009 http://www.equashield.com/pdf/article.pdf Erişim Tarihi: 20.01.2013 35. Gürel E. Sağlık profesyonellerinin aseptik teknik açısından güvenli enjeksiyonlara yönelik uygulama ve gözlemlerinin belirlenmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2013. 36. Hersh BS, Carr RM, Fitzner J, Goodman TS, Mayers GF, Everts H, et al. Ensuring Injection Safety during Measles Immunization Campaigns: More than Auto‐Disable Syringes and Safety Boxes. J Infect Dis 2003;87(1):299306. 37. Safety of Injections: WHO-UNICEF-UNFPA Joint Statement on the Use of Auto-Disable Syringes in Immunization Services. http:// www.who.int/injection_safety/toolbox/en/ Bundling.pdf Erişim: 10.07.2014 38. Altaf A. Injection Safety in Pakistan: Auto Disable (AD) Syringes in the Curative Sector. JPMA 2003;53(11):510. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) DERLEME Çocuklarda Sepsis ve Hemşirelik Bakımı Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA,a Gülçin BOZKURTb a Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, b Ebelik Bölümü, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Geliş Tarihi/Received: 05.06.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 13.07.2014 Yazışma Adresi/Correspondence: Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY dygsnmz@hotmail.com ÖZET Çocuklarda ciddi oranda mortalite ve morbiditeye neden olan sepsiste erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Acil servislerde ve yoğun bakımda çalışan hemşirelerin, hastanın değerlendirilmesi ve tedavisindeki rolü önemlidir. Hemşireler sepsis için risk faktörlerini bilir, enfeksiyondan koruma önlemlerini alır ve klinik bulguları erken farkederler ise sepsisi önleyebilirler. Sepsis ile ilgili geliştirilen rehberler doğrultusunda hasta değerlendirilir ve bakımları bu doğrultuda gerçekleştirilirse hastanın hayatta kalma şansı artar. Sepsis gelişen hastanın; hava yolu açıklığının sağlanması, oksijen ve sıvı ihtiyacının karşılanması, önerilen antibiyotik, vazopressör, steroid ve inotrop ilaçların uygulanması ve hastanın beslenmesinin sağlanması hemşirelik bakımında en temel konulardır. Ülkemizde çocuk hastalarda sepsisin önlenmesi, tanı, tedavi ve hemşirelik bakımına yönelik geliştirilmiş rehberler bulunmamaktadır. Bu makalede sepsis için geliştirilen güncel rehberler doğrultusunda, sepsisli hastanın hemşirelik bakımı gözden geçirilerek, hemşirelik literatürüne katkı yapılması amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Çocuk, hemşirelik bakımı, sepsis, yoğun bakım ABSTRACT Sepsis which is early diagnosis and treatment is life saving is cause high mortality and morbidity rates in children with sepsis. Nurses working in emergency and intensive care, has an important role in the evaluation and treatment of patients. If nurses know risk factors and infection prevention of sepsis, andearly notice clinical signs and symptoms of sepsis, they may prevent sepsis. In addition, if they evaluate and take care of the patients in accordance with developed guidelines direction, they may increase the chance of survival. Patients with sepsis; ensuring airway, provide oxygen and fluid needs, recommendantibiotics, implementation of vasopressors, steroids and inotropic drugs and provide nutrition of patient are the most fundamental issues in the provision of nursing care.In our country, the lack of improved guidelines used by nurses for prevention, diagnosis and treatment of sepsis in pediatric patients can be due to this article is intended to contribute to the topic. In this article, in accordance with current guidelines for sepsis developed is aimed to contribute to the nursing literatüre with revised and nursing care of patients with sepsis. Key Words: Pediatric, nursing care, sepsis, intensive care Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):21-8 Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ünyada 2010 yılında 5 yaş altında ölen çocukların %64’ünün ölüm nedeninin enfeksiyon hastalıkları (en fazla pnömoni, diyare ve sıtma) olduğu bildirilmiştir.1 Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ölüm nedenleri arasında sepsis 11. sırada yer almaktadır.2 ABD’de her yıl yaklaşık 4 500 çocuğun sepsis nedeniyle hayatını kaybettiği tahmin edilmektedir.3 Ülkemizde ise bu konuda net rakamlar verilememektedir. Erken 21 Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. tanı ve tedavi ile mortalitenin azaldığı bildirilmektedir.4 Yapılan bir çalışmada sepsisin hastanede kalış süresini uzattığı, sepsis tanısıyla yatırılan hastaların yoğun bakımda kalış süresinin ortalama 8 gün, sepsis olmayanların ise ortalama 2 gün olduğu saptanmıştır.5 Sepsisli çocuklarda erken tanı, hemşirelik girişimlerinin hızlı ve etkili uygulanması ile hastaların hayatta kalma şansı artmaktadır. Bu nedenle özellikle çocuk acil ve yoğun bakım kliniklerinde çalışan hemşirelerin sepsisin erken tanılanması ve tedavinde çok önemli rolü vardır.1,5 Ülkemizde sepsisli çocuğun bakımına yönelik yazılmış literatürün yetersiz olduğu görülmüştür. Son yıllarda gittikçe önemi artan sepsis tanılı çocuklarda, hemşirelik bakımı ile ilgili hemşirelik literatürüne katkı sağlanması hedeflenmiştir. Uluslararası düzeyde enfeksiyon hastalıkları ve yoğun bakım alanında faaliyet gösteren 11 bilimsel kuruluş, ilk kez 2004 yılında “Surviving Sepsis” başlığı altında kliniklerde sepsisin tanı, tedavi ve bakımında kullanılmak üzere rehber geliştirmiş ve son olarak 2012 yılında güncellemiştir.1-3,5 Bu makalede sepsiste hemşirelik bakımının yönetimi geliştirilen rehber doğrultusunda gözden geçirilmiştir. Konağın enfeksiyona karşı yanıtı olarak tanımlanan sepsiste erken tanı ve tedaviyi kolaylaştırmak için 2001 yılında “sepsis tanımlanması konferansı” yapılmış olup 2005 yılında tanımlamalar yeniden güncellenmiştir.6 Buna göre; Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS): Enfeksiyon, yanık, pankreatit ve bazı diğer enfeksiyon dışı hastalıklarda vücudun oluşturduğu immün yanıt dizisidir. SIRS tanısı hastanın beden ısısı ve lökosit sayısında artıştan en az biri olmak koşuluyla, aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin olmasıyla konur. Vücut ısısı; rektal olarak ölçülen vücüt ısısının >38,5 oC ya da <36 oC olması, Taşikardi; eksternal uyarı, kronik ilaçlar veya ağrılı uyaran olmadan ortalama dakika kalp hızının yaşa göre >2 Standart Sapma olması ya da 1/2- 4 saat içinde açıklanamayan nabız artışı, 22 ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI Bradikardi; bir yaş altı için vagal uyarı, beta blokör kullanımı ya da konjenital kalp hastalığı olmadan ortalama dakikada kalp atım sayısı yaşa göre 10 persantilin altında olması ya da 1/2 saatte açıklanamayan kalp hızında devamlı azalma, Solunum Sayısı; yaşa göre >± 2SD olması ya da nöromüsküler hastalık veya anestezi sonrası olmayan, akut gelişen mekanik ventilasyon ihtiyacının olması, Lökosit Sayısı; yaşa göre düşük ya da yüksekliği (kemoterapi nedenli olmadan) veya immatür polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısının %10’un üzerinde olmasıdır.4,7,8 Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyon (bakteri, virus ve mantar) olduğunun kanıtlanmasıdır. Enfeksiyon kanıtlanmamış olsa da sepsisli hastanın klinik belirti ve bulguları önemli kriterdir.7-10 Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ya da kardiyovasküler organ fonksiyon bozukluğu, bunlar yok ise iki ya da daha fazla organ fonksiyon bozukluğunun olması ağır sepsis olarak tanımlanır.7-10 Septik Şok: Sepsis gelişen hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve yeterli sıvı tedavisine rağmen devam eden kardiyovasküler disfonksiyondur. Çocuk hastalarda hipotansiyon ya da inotrop ihtiyacı olmadan; açıklanamayan metabolik asidoz, serum laktat artışı, uzamış kapiller dolum zamanı veya santral-periferik ısı farkının 3 oC’den fazla olması kriterlerinden ikisinin olması kardiyovasküler disfonksiyon göstergesidir.4,7-10 ETİYOLOJİ Sepsis etkenleri ülkelerin gelişmişlik düzeyi, sağlık bakım sistemleri, hastanın yaşı, altta yatan hastalığı ve enfeksiyonun kazanıldığı yere (hastane ya da toplum) göre değişiklik gösterir.11 Örneğin Birleşik Krallık’ta ciddi sepsis olgularının en önemli nedeni Neisseria Meningitidis iken,12 Japonya’da en çok MRSA (metisine dirençli staphylococcus aureus), koagülaz negatif Stafilokoklar ve Pseudomonas Aeruginosa görülmektedir.13 Ülkemizde ise yapılan bir çalışmada sepsisli çocukların kan kültüründe en çok üreyen ajanlar sırasıyla PseudomoYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI nas Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae ve Staphylococcus Aureus olarak bulunmuştur.14 Sepsiste; 2 yaş altında olmak, immün yetmezlik, nötropeni, malnütrisyon, hastanede yapılan girişimler (entübasyon, aspirasyon, beslenme sondası, üriner sistem sondası, periton diyalizi, ameliyat vd.), yoğun bakımda yatma, yanık, travma ve kronik hastalık gibi durumlar risk faktörleri olarak sayılabilir.4,7 EPİDEMİYOLOJİ Çocuklarda sepsis epidemiyolojisi ile ilgili çok az bilgi vardır. İtalya’da çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen 2741 hastada yapılan araştırmada %7,9’unun sepsis, %1,6’sının ciddi sepsis ve %2,1’inin septik şok nedeniyle yatırıldığı belirlenmiştir.5 Fransa’da yapılan bir çalışmada sepsis ve septik şok oranı %6,15 Japonya’da ise bu oran %1,4 olarak bulunmuştur.13 Ülkemizde sepsis epidemiyolojisi ile ilgili yeterli veri yoktur. 172 hasta ile yapılan çalışmada, çocuk yoğun bakıma yatan hastaların %10,9’unun enfeksiyon hastalıkları ve sepsis tanıları ile yatışlarının yapıldığı bildirilmiştir.16 BELİRTİ VE BULGULAR Sepsiste klinik bulgular spesfik değildir. Bütün organlar etkilenebilir. İrritabilite, beslenme güçlüğü, bulantı-kusma, ateş, taşikardi ve nabzın sıçrayıcı özellikte olması sepsisin erken dönem belirti ve bulgularını oluşturur. Daha sonra cilt soluk ve gri renkte olur, hipoksi, solunum yetmezliği ve müdahale edilmez ise şok tablosu gelişir.4,11 Septik şokun sıcak şok evresinde; şuur bulanıklığı, taşikardi (nabız canlı), takipne ve idrar çıkışında azalma olur. Şok ilerlediğinde soğuk şok aşaması gelişir; periferik ısı düşer, siyanoz başlar, kapiller dolum zamanı uzar ve hipotansiyon görülebilir. Şokun geç bulgularından biri olan hipotansiyon ortaya çıktıktan sonra hastalığın oldukça kötüye gittiği düşünülür. Septik şok ilerledikçe çoklu organ yetmezliği ortaya çıkar.11 TANI Sepsisin tanılanmasında hastanın ayrıntılı değerlendirilmesi ve iyi bir öykü alınması, hemokültürde Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. mikroorganizmanın saptanmasından daha önemlidir. Laboratuvar bulguları tanıyı destekler. Sepsis düşünülen hastaların kan kültürü, idrar kültürü, ishali varsa dışkı kültürü uygun şekilde alınmalıdır. Ayrıca enfeksiyon odağı biliniyorsa buralardan kültürler (periton, plevra, abse vb.), santral sinir sistemi enfeksiyon bulguları varsa beyin omurilik sıvısı (BOS) ve mevcutsa kateter kültürleri alınmalıdır.4,8,11 Kültür alınmadan önce antibiyotik uygulanmamalıdır. Hemşireler kültür alma, antibiyotik tedavisinin uygulanması ve sonuçların izlenmesinde anahtar role sahiptir.17 Sepsis yönetim rehberinde, kan kültürünün en az biri perkütan ve biri de kateterden olacak şekilde alınması, bu işlemin antibiyotik tedavisini geciktirmemesi gerektiği bildirilmektedir.18 TEDAVİ Sepsis tedavisi antibiyotik ve destek tedavisi şeklinde düzenlenir. Antibiyotik tedavisinde gecikmenin her saat mortaliteyi %12 artırdığı bilinmektedir. Antibiyotik tedavisi; genellikle enfeksiyon odağına, hastanın yaşına, risk faktörüne, o bölge ve hastanenin mikroorganizma profili ve antibiyotik direnç durumuna göre belirlenir.11 Sepsiste destek tedavi antibiyotik tedavisinden daha önemli yer tutar. Destek tedavinin sağlanmasında hemşireler hastanın prognozunun iyileştirilmesinde ciddi katkılar sağlar.17 SEPSİSTE HEMŞİRELİK BAKIMI Hemşirelik yaklaşımı sepsis için geliştirilen rehber doğrultusunda önerilen hemşirelik bakımı başlıkları altında ele alınacaktır (Tablo 1). HAVA YOLU AÇIKLIĞINI SAĞLAMA VE SÜRDÜRME Sepsiste hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi ilk yapılması gereken uygulamadır. Hava yolu açıklığının sağlanması için pozisyon verilmesi, airway kullanılması ve hastanın durumuna göre gerekiyorsa spontan solunumu olmayan hastada entübasyon uygulanmasına karar verilir.11,18 Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) bulguları (mekanik ventilasyon tedavisi sırasında dispne, takipne, hipoksemi, akciğer kompliyan23 Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. TABLO 1: Sepsiste hemşirelik bakımı.11,17-19 Hava yolu açıklığının sağlanması Oksijen (geri dönüşümsüz oksijen maskesi, CPAP veya endotrakeal) tedavisinin uygulanması Monitörizasyon uygulanması Venöz olarak 2 damar yolu açılması Önerilen sıvıların uygulanması Kan şekeri kontrolüne uygun olarak idame sıvı başlanması Kan kültürü alınarak önerilen antibiyotiğin uygulanması Sıvı tedavisine yanıta göre gerekirse, vazopressör, inotrop desteğinin verilmesi, ayrıca steroid tedavisi ve hastanın kan sonuçlarına göre kan veya kan bileşenlerinin verilmesi Gerekirse mekanik ventilasyon için hazırlığın yapılması Uygun şekilde hastanın beslenmesi Ciddi solunum yetmezliği ve ciddi septik şok olgularında Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO) tedavisi gerekebilir, bunun için hazırlık yapılması Hastanın tüm fizyolojik parametreleri, laboratuar sonuçları ve tedaviye yanıtın gözlenmesi sında azalma vd.) yakından gözlenmeli ve ARDS şüphesinin olduğu durumlarda hekimin karar verdiği uygun mod’ta (mod seçimi hekimlerin tedavi prensiplerine göre değişmektedir) ventilasyon uygulanarak hastaya prone pozisyon verilmelidir.17 Entübe olarak takip edilen hastalarda en önemli amaç hastanın mekanik ventilatörden en kısa zamanda ayrılmasıdır. Bu amaçla hastanın mekanik ventilatörden ayrılmasında hemşirenin yakın gözlemi, uygun miktarda FiO2 düzeyini belirlemesi ve zaman zaman basınç modlarını değiştirebilmesi için hemşireye fırsat verilmelidir.17,20 Sepsis ile ilişkili ciddi solunum yetmezliği ve ciddi septik şok olgularında ECMO tedavisi uygulanabilir. Hava yolu açıklığını engelleyen sekresyonların olması durumunda, gerektikçe orotrakeal veya nazotrakeal aspirasyon yapılır.19 OKSİJEN VERME Solunum sıkıntısı olduğunda veya hipoksi geliştiğinde en önemli tedavi yöntemi ve ilk yapılması gereken girişim dokuların oksijenlenmesini sağlamaktır. Oksijenin hangi yolla verileceğine hastanın durumuna göre karar verilir. Spontan solunumu olan hastaya solunumu rahat ise basit oksijen maskesi ile oksijen verilebilir. Solunum yetmezliği bulguları (dispne, taşipne, burun kanatlarının so24 ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI lunuma katılması, interkostal/subkostal çekilmeler vd.) gözlenen spontan solunumu olan hastalarda, %100 oksijen için geri dönüşümsüz oksijen maskesi kullanılarak oksijen verilir.18 Hasta hipoksemik ise CPAP uygulanabilir. Hastanın solunumu CPAP ile düzelmez ise solunum işinin artması, solunum kaslarında yorgunluk, bilinç değişikliği ve oksijene rağmen ağır hipoksi ve dolaşım bozukluğu bulguları (solukluk, siyanoz, cuttis marmaratus, kapiller dolum zamanının >2 sn vd.) görüldüğünde erken mekanik ventilasyon için hazırlıkların yapılması gerekir.19 Septik şoktaki çocukların %80’i mekanik ventilatöre bağlanmaktadır.8 MONİTÖRİZASYON Sepsiste hastanın takibi ve tedaviye cevabın izlenmesinde monitörizasyon önemlidir. Hastaların kalp hızı, kan basıncı, solunum sayısı, EKG ve oksijen saturasyonu monitörize edilerek izlenmelidir. Monitörizasyon hastanın yanıtına göre arttırılabilir. Sıvı veya inotrop desteğine yanıt alınamayan durumlarda, hastaya takılan santral venöz kateter ile santral venöz basıç, arteriyel kateter ile invaziv arter kan basıncı monitörize edilir.11,18 SIVI TEDAVİSİ Sıvı tedavisinde hemşirenin en önemli rolü, sıvıların hızlı bir şekilde hazırlanarak hastaya verilmesi ve tedaviye yanıtının gözlenmesidir. Bu hastalarda acil olarak yapılması gereken girişimlerden biri de en az iki geniş venden damar yolu açılmasıdır. İlk 2 dakika içerisinde veya 3 denemede damar yolu açılamayan hastalarda intraosseoz (kemik içi) yol açılmalı ve sıvılar hızlı bir şekilde uygulanmalıdır. Sepsiste dolaşımdaki kan miktarının azalmasına bağlı olarak kalbin pompalama gücü azalır. Dolaşımdaki kan miktarının arttırılması için sıvı desteği yapılmaktadır. Başlangıç sıvısı 20ml/kg olacak şekilde 5-10 dakika içinde intravenöz olarak verilir, gerekirse verilen sıvı miktarı 60 ml/kg ve daha fazlası da verilebilir. Sıvı tedavisi uygulanan hastaların kan şekeri takibi yapılmalı ve gerekirse kan şekerinin düzeyine göre sıvıların glikoz düzeyinin arttırılması sağlanır. Hastanın ayrıca idrar miktarının takibi için idrar sondası takılarak aldığı çıkardığı takibi yapılmalıdır.17 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI İLAÇ TEDAVİSİ Sepsis ve septik şokta sıvı tedavisine yanıt alınamadığında ve ortalama arteriyel kan basıncına göre farmakolojik tedaviler uygulanır. Sepsiste erken, hedefe yönelik tedavinin mortaliteyi %16 azalttığı, inotrop başlanmasında gecikmenin mortaliteyi 2 kat artırdığı, hemodinamik bozukluğu düzeltmede protokole bağlı kalınmasının mortaliteyi %40 azaltığı bildirilmektedir. Vazopressör ilaçlardan; en çok dopamin, epinefrin, norepinefrin, vazopressin ve anjiotensin kullanılırken, inotrop olarak ise dobutamin, orta doz dopamin, epinefrin ve fosfodiesteraz inhibitörleri (milrinon ve amrinon) kullanılır. Hemşirenin bu ilaçları hazırlarken, uygularken ve etkisini değerlendirirken çok önemli sorumlulukları vardır. Bu ilaçların hastaya bir pompa yardımıyla verilmesi ve hastanın fizyolojik parametlerinin yakından izlenmesi gerekir. Vazoaktif ilaçların dozlarının yanlış, eksik hesaplanması hastaya zarar verir ve mortaliteyi artırır. İnotrop ilaç kullanımında arteriyel monitorizasyon ve ideal olarak kalp debisi izlenmelidir. İnotrop ilaçlar %0,9 NaCl ile dilüe edilmelidir. Bu ilaçlar mümkün ise mutlaka santral kateterlerden verilmeli, ilaçların verildiği kateter lümeninden başka bir sıvı verilmemeli ve test için kan alınmamalıdır. İlaçlar periferik kateterlerden veriliyor ise en kısa zamanda santral kateter açılmalıdır.8,17,19 Hasta stabilize olduktan sonra 1 saat içerinde antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Önerilen antibiyotik tedavisi uygulanmadan önce mutlaka kan kültürü alınarak uygun şartlarda laboratuvara gönderilir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalara entübasyon sırasında veya sonrasında önerilen sedasyon ve analjezikler uygulanır.17,20,21 BESLENME Malnütrisyon, immün fonksiyonların bozulmasına ve dolayısıyla enfeksiyon riskinin artmasına, buna bağlı olarak mortalite/morbiditenin artmasına ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Oysa yeterli beslenen hastalarda fizyolojik stabilite ve iyileşme olur.22 Beslenme gereksinimleri, tolere edebilen hastalarda beslenme oral veya enteral olarak sağlanmalıdır. Enteral beslenmeyi tolere edemeyen Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. hastaların beslenmesi parenteral olarak sağlanır. Ancak parenteral beslenmenin tek başına değil de enteral beslenmeyle birlikte yapılması önerilmektedir.17,18 Erken enteral beslenmenin nitrojen dengesini geliştirdiği, yara iyileşmesi ve immün fonksiyonları desteklediği, selüler antioksidan sistemi arttırdığı, doku yaralanmalarında hipermetabolik cevabı azalttığı, intestinal mukoza bütünlüğünü koruduğu belirtilmektedir.23,24 Yapılan araştırmalarda enteral besleme yolunun seçiminin Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) gelişimi açısından önemli olduğu vurgulanmaktadır. Enteral beslenme sondasının duodenuma yerleştirilmesinin mikroaspirasyon, gastroözafagial reflüyü azalttığı ve beslenme toleransını arttırdığı bildirilmektedir.25 Erken dönemde gastrik besleme ve intestinal besleme yolunun karşılaştırıldığı bir metaanaliz çalışmasında VİP açısından iki besleme yolu arasında bir fark olmadığı ortaya konmuştur.26 Ülkemizde yapılmış bir çalışmada da benzer şekilde gastrik ve duodenal beslenme karşılaştırılmış ve erken dönemde beslenmenin VİP’i önlemediği bulunmuştur.27 HİJYEN Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi’nde hasta gereksinimleri doğrultusunda hijyenik bakımı yapılmalıdır. Hijyenik bakımlar içerisinde uygun solüsyonlar ile ağız bakımı, vücut bakımı, göz bakımı gibi bakımlar yer almaktadır. Göz bakımı yapılan sedatize olan hastaların gözlerinin nemlenmesi için belirli aralıklarla suni gözyaşı damlalarının kullanılması ve gözlerin göz bandı ile kapatılması kornea ülserleri gelişmesini önleyecek girişimlerdir.19,28 Hastaların günlük vücut bakımları ve cilt değerlendirmeleri yapılmalıdır. Yoğun bakımda yatan hastalarda deri sorunlarının görülmesi açısından; yaş, tartı, mekanik ventilasyon, TPN (total parenteral beslenme) kullanımı, vazopressör kullanımı, uzun süre hastanede kalma, ortalama arteriyel basıncın düşük olması, hareket etme yeteneğinin olmaması gibi birçok risk faktörü vardır.29 Çocuklarda deri sorunlarının önlenmesi, erken tanımlanması hastanın hastanede kalış süresi dahil hızlı iyileşmesi açısından önemlidir. Çocuklara uygun bir değerlendirme formu ile günlük cilt de25 Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. ğerlendirmesinin yapılması ve koruyucu girişimlerin uygulanması gerekir.19,29 SEPSİSİN ÖNLEMESİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ Toplum kaynaklı sepsisin önlenmesi için; etkin bir aşı programı ile toplumdaki herkese ulaşılması, anne sütü ile beslemenin teşvik edilmesi, sanitasyon ve hijyenin sağlanması, temiz içme sularının sağlanması, vitamin A ve çinko desteğinin sağlanması gerekmektedir.30,31 Hastane kaynaklı sepsisin önlenmesinde, sağlık çalışanlarının eğitimi ve enfeksiyonların önlenmesi için rehberler geliştirilmelidir. Sepsisin önlenmesi için multidisipliner bir ekip yaklaşımı ile hastaların bakımının gerçekleştirilmesi gerekir. İyi bir hemşirelik bakımı, mekanik ventilatör desteği ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltır. Standart önlemler/bulaşma yoluna bağlı önlemler alınmalı ve kanıta dayalı uygulamalar/bilgiler kullanılmalıdır. Bulaşmayı önleme için enfeksiyonu olan hastanın izolasyonu ve bulaşma önlemleri alınmalıdır.17 Eğitim: Sağlık çalışanları sepsis ve önleme yolları konusunda eğitilmeli ve bu eğitimler periyodik olarak devam ettirilmelidir. YBÜ’de eğitimli ve yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır.17 El hijyeni: Hasta ile her temas öncesi ve sonrası el yıkanması, ayrıca hasta ile temas öncesi eldiven takılması önerilmektedir. Alkol içerikli el antiseptiklerinin kullanımının enfeksiyon oranını azalttığı bildirilmektedir.19,32 Nasokomiyal enfeksiyonların takibi: Yoğun bakımda enfeksiyonların önlenmesi ile sepsisin oluşumu engellenebilir. Hastane enfeksiyonlarının azaltılması veya önlenmesinde enfeksiyon izlemlerinin sürekli yapılması önemlidir.19 Yoğun bakım ünitelerinde nfeksiyon oluşumuna neden olan en önemli etken hastaya yapılan invaziv girişimlerdir. Bu nedenle dikkat edilmesi gereken enfeksiyon kaynakları; Ventilatör ilişkili pnömoninin (VİP) önlenmesi: VİP’in önlenmesi için hastalar uzun yatırılmamalı ve ventilatör tedavisi mümkün olan en kısa zamanda sonlandırılmalıdır. Pediatrik hastalar için 26 ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI VİP önlem paketi kullanmanın VİP oranını 5,6’dan 0,3/1000 ventilatör gününe düşürülebileceği vurgulanmıştır.33 Önlem paketi içerisinde; ventilatör devrelerinin gözle görülür kirlenme olunca değiştirilmesi, aspirasyon uygulamalarının gereksinimlere göre yapılması, her 2-4 saatte bir ventilatör devrelerindeki sıvı birikiminin kontrol edilerek boşaltılması, hasta ve hastada kullanılan malzemeler ile temastan önce ve sonra ellerin yıkanması, hasta çıktıları ile temastan önce eldiven giyilmesi, her 2-4 saatte bir klorheksidin ile ağız bakımı yapılması, ağız içerisinde biriken sekresyonların gerektikçe aspire edilmesi, hastanın başı 30-45o yükseltilerek yatırılması, her pozisyon öncesi ventilatör devrelerindeki sıvının boşaltılması, nemlendiricinini 5-7 günde bir değiştirilmesi, endotrakeal tüp kaf basıncının > 20, < 30 cmH2O arasında tutulması,12 yaş üstü çocuklarda uygun ise subglottik sekresyonların aspire edilebilmesi için uygun entübasyon tüpünün kullanılması gibi hemşirelik uygulamalarını içermektedir.26-28,33-35 Kateter ilişkili enfeksiyonların (Kİİ) önlenmesi: Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde Kİİ gelişimini önlemede hemşirelik uygulamaları önemlidir. Hastaya gerekli olan en az sayıda lümene sahip kateterler takılmalı, kateter takılması sırasında “maksimum bariyer önlemleri” alınmalıdır. Kateter bakımının yapıldığı ürün kadar kateterin kapatılması için kullanılacak ürünlerde enfeksiyonu etkilemektedir. Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kateter bakımında klorheksidin (<2 ay ve yenidoğanlarda kullanımının güvenli olduğuna dair kanıt yok) ve povidon iyod kullanılmasını önermektedir.36 Yapılan bir metaanaliz çalışmasında, kısa süreli kateter takılan hastalarda, kateterin temizliğinde povidion iyod yerine klorheksidin kullanmanın, Kİİ oranını %50 oranında azaltacağı belirtilmiştir.37 Yapılan başka bir çalışmada iki ürün (klorheksidin ve povidon iyod) arasında herhangi bir fark olmadığı bulunmuştur.38 Levy ve ark. klorheksidinli pedler ile yapılan kapamanın santral venöz kateter kolonizasyonunu önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır.39 1636 hasta ile yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, klorheksidinli ped ile yapılan kateter kapamalarının standart yapılan kapamaya göre kateter ilişkili enfeksiyonları azalttığı bulunmuştur.40 Uzun Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI süreli kateterizasyondan kaçınmak, uygun el hijyeninin sağlanması, kateter bakımında uygun antiseptiklerin kullanılması, kateter girişimlerinin steril şartlarda yapılması ve uygun kapama örtülerinin kullanılması gibi hemşirelik uygulamaları pediatrik yoğun bakımda Kİİ önleyen girişimlerdir. Kateter bölgesine uygulanan şeffaf pansumanların 7 günde bir, gazlı bez pansumanların ise 48 saatte bir değiştirmesi gerekir.41 Sağlık personelinin intravasküler kateter enfeksiyon bulguları, uygulama teknikleri, Kİİ önleme ve kontrol önlemleri konusunda eğtimi ve periyodik olarak bilgilerinin kontrolü ve güncellenmesi sağlanmalıdır.36 Üriner kateter ile ilişkili enfeksiyonların (ÜKİİ) önlenmesi: Çocuk yoğun bakımda yatan hastalarda; uzun süreli kateterizasyondan kaçınma, gereksiz durumlarda kateteri çıkarma, hastaların bakımında uygun el hijyeninin sağlanması, kateter bakımında uygun solüsyonların kullanılması, kateterin yıkanmasının engellenmesi, transport zamanında idrar torbasının yatak seviyesinin altında tutulması, üriner kateter takılması ve değişiminin steril şartlarda yapılması gibi hemşirelik uygulamaları ÜKİİ’leri önleyen girişimlerdir.36,42,43 Antiseptik kullanımı ile ilgili tartışmalar devam etmesine rağmen, üriner kateterlerin bakımında %0,1-0,05 klorheksidin solüsyonunun kullanımı 1. 2. 3. 4. 5. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012;379(9832):2151-61. Murphy SL, Xu J, Kochanek KD. Final data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2013; 61(4):1-118. Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005;6(3 Suppl):S3-5. Sarı Gökay S. Sepsis Tanılı Çocuklarda MyD 88 VE TLR-9 Polimorfizmi.Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıUzmanlık Tezi; 2012. Wolfler A, Silvani P, Musicco M, Antonelli M, Salvo I, The Italian Pediatric Sepsis Study (SISPe) group. Incidence of and mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. önerilmektedir.44 CDC üriner kateter temizliğinde sabunlu su, distile su veya povidon iyod kullanılmasını önermektedir.45 Cerrahi girişim enfeksiyonun önlenmesi: Enfeksiyonların önlenmesinde cerrahi girişimden bir saat önce antimikrobial profilaksi uygulanması önerilmektedir. Cerrahi girişim yapılacak bölge saçlı deri ise elektrikli traş malzemeleri ile kıllar temizlenmelidir. Elektif cerrahi uygulamaları öncesi hastaların enfeksiyon durumları tanılanmalı ve enfeksiyon var ise tedavi edildikten sonra cerrahi girişimler planlanmalıdır.19 SONUÇ Sepsisin önlenmesi, tanılanması ve tedavi edilmesinde hemşireler çok önemli rollere sahiptir. Hemşire; sepsis için risk faktörlerini bilerek, enfeksiyon önleyici tedbirleri alarak, klinik semptom ve bulguları erken farkederek, tedavileri zamanında uygulayarak ve kan örneklerini uygun şekilde alarak sepsisi önleyebilir. Ayrıca sepsis ile ilgili geliştirilen rehberler doğrultusunda hastayı değerlendirir ve bakımlarını bu doğrultuda gerçekleştirirse hastanın hayatta kalma şansını arttırabilir. Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği öncülüğünde oluşturulacak, uzmanlar kurulu tarafından sepsisli hastalar için güncel bakım rehberi geliştirilmelidir. KAYNAKLAR 6. 7. 8. 9. Italian Pediatric Intensive Care Units: a prospective national survey. Intensive Care Med 2008;34(9):1690-7. 10. Khilnani P, Deopujari S and Carcillo J. Recent advances in sepsis and septic shock. Indian J Pediatr 2008;75(8):821-30. Vardar F. Sepsis ve septik şok epidemiyolojisi ve tanımlamalar. ANKEM Derg 2009; 23(Ek 2):254-7. 12. Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, Nadel S, Paediatric Intensive Care Society Study Group (PICS-SG). Emergency management of children with severe sepsis in the United Kingdom: the results of the Paediatric Intensive Care Society sepsis audit. Arch Dis Child 2009;94(5):348-53. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2-8. Çıtak A. Çocuklarda septik şok ve tedavisi. 3.Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği Sempozyumu, İstanbul, 2013. Kleinpell RP. The role of the critical care nurse in the assessment and management of the patient with severe sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am 2003;15(1):27-34. 11. Çelebi S. Çocuklarda sepsis ve septik şok. Güncel Pediatri 2006;2:13-20. 13. Shime N, Kawasaki T, Saito O, Akamine Y, Toda Y, Takeuchi M, et al. Incidence and risk factors for mortality in paediatric severe sepsis: results from the national paediatric intensive care registry in Japan. Intensive Care Med 2012;38(7):1191-7. 27 Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark. 14. Yıldızdaş D, Yapıcıoğlu H, Tümgör G, Erbey F. Çocuk yoğun bakım ünitesi'nde sepsis nedeni ile izlenen hastalarda poliklonal intravenöz immünglobülin tedavisi mortaliteyi azaltıyor mu?. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005;48:136-41. 15. Leclerc F, Leteurtre S, Duhamel A, Grandbastien B, Proulx F, Martinot A, et al. Cumulative influence of organ dysfunctions and septic state on mortality of critically ill children. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):34853. 16. Şık V. Çocuk yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatörde izlenen hastaların retrospektif değerlendirilmesi. Samsun: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanık Tezi; 2011. 17. Kleinpell R, Aitken L, Schorr CA. Implications of the New International Sepsis Guidelines for Nursing Care. Am J Crit Care 2013; 22(3):21222. 18. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637. 19. Aitken LM, Williams G, Harvey M, Blot S, Kleinpell R, Labeau S, et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2011; 39(7):1800-18. 20. Blackwood B, Wilson-Barnett J. The impact of nurse-directed protocolised-weaning from mechanical ventilation on nursing practice: a quasi-experimental study. Int J Nurs Stud 2007;44(2):209-26. 21. İnce E. Çocuklarda Sepsis ve Septik Şok Yönetimi: Antibiyotik Tedavisi. ANKEM Derg 2009; 23(Ek 2):258-68. 22. Delgado AF, Falcao MC, Iglesias SB.Nutrition in pediatric/neonatology patients submitted to mechanical ventilation. Current Respiratory Medicine Reviews 2012; 8(1):60-7. 23. Bozkurt G. Yoğun bakımdaki çocuğun beslenmesi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2010; 14(2):72-8. 24. Rubinsky M, Clark A. Early enteral nutrition in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs 2012;31(5):267-74. 25. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J, Swartz S, O’Dea PJ. Development of evidence-based guidelines and critical care nurses knowledge 28 ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI of enteral feeding. Crit Care Nurse 2007; 27(4):17-22, 25-9; quiz 30. 26. Ho KM, Dobb GJ, Webb SAR. A comparison of early gastric and post-pyloric feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006;32(5):639-49. 27. Sönmez Düzkaya D. Pediatri Yoğun Bakim Ünitesinde Ventilatör İlişkili Pnömoniyi Önlemede İki Farklı Beslenme Yönteminin Etkinliği. İstanbul:İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Doktora Tezi; 2013. 28. Marshall A, Elliott R, Rolls K, Schacht S, Boyle M. Eyecare in the critically ill: Clinical practice guideline. Aust Crit Care 2008;21(2):97-109. 29. Samaniengo IA. A sore spot in pediatrics: Risk factors for pressure ulcers. Pediatric Nursing 2003; 29 (4): 278-82. 30. Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V, Argent A, Devictor D, Madden M, et al. World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies: Global Sepsis Initiative. Pediatr Crit Care Med 2011; 12(5):494-503. 31. Riley C, Wheeler DS. Prevention of Sepsis in Children: A New Paradigm for Public Policy. Crit Care Res Pract 2012;2012:437139. 32. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. EPIC2:National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2007;65 Suppl 1:S1-64. 33. Bigham MT, Amato R, Bondurrant P, Fridriksson J, Krawczewski CD, Raake K, et al. Ventilator- associated pneumonia in the pediatric intensive care unit: Characterizing the problem and implementing a sustainable solution. J Pediatr 2009;154(4):582-587.e2. 34. Foglia E, Meier MD, Elward A. Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Ventilator-Associated Pneumonia in Patients. Clin Microbiol Rev 2007;20(3):409-25. 35. Standring D, Oddie D. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Br J Cardiac Nursing 2011;6(6): 286-90. 36. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):1087-99. 37. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine Compared with Povidone-Iodine Solution for Vascular Catheter– Site Care: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 2002;136(11):792-801. 38. Humar A, Ostromecki A, Direnfeld J, Marshall JC, Lazar N, Houston PC, et al. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0.5% tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection. Clin Infect Dis 2000; 31(4):1001-7. 39. Levy I, Katz J, Solter E, Samra Z, Vidne B, Birk E, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a randomized controlled study. Pediatr Infect Dis J 2005;24(8):676-9. 40. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, Geffroy A, Garrouste-Orgeas M, Pease S, et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(12):1231-41. 41. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;348(12):1123-33. 42. Pedreira MLG, Kusahara DM, Carvalho WB, Nunez SC, Peterlini MAS. Oral care interventions and oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2009;18(4):319-28. 43. Speroni KG, Lett MO, Lucas J, Putman M, Dugan L, Daniel M., et al. Comparative effectiveness of standard endotracheal tubes vs. endotracheal tubes with continuous subglottic suctioning on ventilator-associated pneumonia rates. Nurs Econ 2011;29(1):15-20, 37. 44. Webster J, Hood RH, Burridge CA, Doidge ML, Phillips KM, George N. Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary catheterization: A randomized controlled trial. Am J Infect Control 2001;29(6):389-94. 45. Wong E, Hooton T. Guidelines for the Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Guidelines for the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2008. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc. html. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) DERLEME Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Kanıta Dayalı Uygulamalar Gülzade UYSAL,a Duygu SÖNMEZ DÜZKAYAb a Hemşirelik Bölümü, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, b İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul Geliş Tarihi/Received: 25. 09.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 20.10. 2014 Yazışma Adresi/Correspondence: Gülzade UYSAL Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY gulzade.uysal@okan.edu.tr ÖZET Günümüzde bilgiye hazır kaynaklardan ulaşılmakta, bu bilgilerin geçerliliği eleştirel bir biçimde değerlendirilmekte ve mevcut konuda bilgi yetersiz ise yenileri üretilmektedir. Son yıllarda bilgilerin doğruluğunu desteklemek ve yeni bilgi üretmek amacıyla kanıta dayalı uygulamaların da önemi artmış olmakla birlikte bu uygulamalar hemşirelik bakım sürecinde henüz çok fazla kullanılmamaktadır. Bu makalede, özel bir alan olan çocuk yoğun bakım ünitelerinde yapılmış kanıta dayalı çalışmalar derlenmiştir. Bu doğrultuda klinikte kullanımı yararlı uygulamaların önerilmesi amaçlanmış olup, çocuk yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılan sorunlara yönelik kanıta dayalı uygulamalara yer verilmiştir. Anahtar Kelimeler: Çocuk, hemşirelik, kanıta dayalı uygulama, yoğun bakım ABSTRACT Nowadays, information is accessed from a ready source, a critical evaluation of the validity of this information is made and if the available information about the subject is insufficient, new ones are produced. In recent years, the importance of evidence-based applications has increased in order to support the accuracy of information and to produce new knowledge, nevertheless it is not used to much in nursing care yet. In this article, it was aimed to recommend useful applications for clinical use by compiling evidence-based studies in the child intensive care units, furthermore the practiced evidence-based applications regarding the most frequently encountered problems in child intensive care units have been discussed. Key Words: Child, nursing, evidence-based practice, intensive care Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):29-36 anıta dayalı tıp 1970’li yıllarda ilk kez Dr. Cochrane tarafından ortaya konmuştur. Son 20 yıldan bu yana kanıta dayalı hemşirelik ve kanıta dayalı uygulama kavramı gelişmeye başlamıştır. Kanıta dayalı uygulama, hastalara en iyi bakımı sunabilmek, kaynakları, hasta tercihlerini, klinik kararları desteklemek için klinik uzman görüşünü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen eksternal klinik kanıtları bir araya getirme sürecidir.1-4 Kanıta dayalı uygulama ayrıca kanıtı değerlendirmek için teori, klinik karar verme, muhakeme, bilimsel bilgi ve araştırmanın bileşimidir ve uzun süredir varolan kalite güvenliği sürecinin bir parçasıdır.5,6 Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Mevcut araştırma sonuçlarının hemşirelik uygulamalarına yansıtılması konusundaki sıkıntılar günümüzde halen devam etmektedir. Bunun yanı 29 Gülzade UYSAL ve ark. sıra hemşirelik alanındaki araştırma sayısı ve bilgi birikiminin artması ile birçok hemşirelik uygulamasının hasta sonuçlarını olumlu derecede etkilediği kanıtlanmıştır. Ancak bilinenlerle uygulamaya yansıyanlar arasındaki boşluk halen devam etmektedir. Hemşirelik bireyi fiziksel, bilişsel, psikolojik ve sosyal yönden bir bütün olarak ele almaktadır. Hemşirelik uygulamalarına ilişkin yapılan kanıta dayalı çalışmalar bu doğrultuda planlanmalıdır. Araştırmaların bir kanıta dayandırılması ve sonuçlarının hemşirelik uygulamalarında kullanılması hemşirelik mesleği ve uygulamaların geçerliliği açısından önem taşımaktadır.3,4 Çocuk yoğun bakım ünitelerinde hemşirelerin sıklıkla kullandıkları uygulamalar yoğun bakımda kalış süresini ve bakımın kalitesini etkilemesi nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Literatür incelendiğinde çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla uygulanan hemşirelik girişimleri ağız bakımı, üretral kateter bakımı, santral-periferik kateter bakımı ve ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesine yönelik bakım olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu girişimlere yönelik araştırmalar hemşirelerin doğrudan hemşirelik girişimleriyle çözebileceği sorunları ele alması nedeniyle ön planda tutulmalıdır.2,5 Bu derlemede amaç, hemşirelerin çocuk yoğun bakım ünitelerinde doğrudan hemşirelik girişimleriyle ortadan kaldırabilecekleri sorunları ele alan kanıta dayalı çalışmaları incelemek ve uygun olanların kliniklerde kullanımının yaygınlaştırılmasını sağlamaktır. AĞIZ BAKIMINA YÖNELİK KANITA DAYALI UYGULAMALAR Yoğun bakım ünitelerine yatıştan kısa bir süre sonra oral floranın değiştiği ve bakterilerin üremeye başladığı belirtilmektedir. Bunun nedeni mukozada salya ve IgA salınımın azalması ayrıca nazogastrik sonda/entübasyon tüpünün mekanik travmaya neden olmasıdır.7 Yoğun bakım ünitelerinde oral mukozit oluşmadan önlemek önemlidir. Bu nedenle günlük olarak oral kavitenin (diş, diş etleri, dil, mukoz membran ve dudaklar) değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak yoğun bakım üni30 ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR telerinde kullanılmak üzere standardize edilmiş ölçeklerin olmaması bu değerlendirmeleri zorlaştırmaktadır.8 Ağız bakımının uygun malzemeler ile yapılması dental plağı azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda yumuşak diş fırçası ile yapılan ağız bakımının, süngerler ile yapılan ağız bakımına oranla ağız içerisinde oluşan mikroorganizmaları önemli derecede azalttığı bildirilmektedir.8-10 Uygun şekilde yapılan ağız bakımının ağız sağlığını olumlu şekilde etkilediği bilinmekle birlikte ağız bakımında kullanılan solüsyonlar ile ilgili tartışmalar devam etmektedir.11 Kanıt düzeyi yetersiz olmakla birlikte ağız bakımı ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde; Serum fizyolojik; ağız bakımında kullanımı güvenli ve ekonomik bir solüsyonudur. Serum fizyolojik solüsyonunun (%0.9’luk NaCl) oral mukozayı irrite etmediği, tükürük pH’sını değiştirdiği, granülasyon dokusunun oluşmasına ve iyileşmenin sağlanmasına yardım ettiği düşünülmektedir.11,12 Serum fizyolojik ile ağız bakımına ilişkin yapılan çalışmalar sınırlı olmakla birlikte; yapılan bir çalışmada serum fizyolojik, hidrojen peroksite göre ağız bakımında daha etkili bulunmuştur.13 Klorheksidin; geniş spektrumlu antimikrobiyal bir ajan olarak bakteriler ve mantarlar üzerinde etkili ve uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilen bir antiseptiktir.13 Erişkin hastalarda yapılan çalışmalarda % 0.12’lik solüsyonundan 5 ml 2/gün olacak şekilde ağız bakımının Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)’yi azalttığı bildirilmektedir.14 Ayrıca klorheksidinin hastalarda diş plağını azalttığı bildirilmektedir.15 Halm ve Armola (2009)’nın yaptığı metaanaliz çalışmasında klorheksidinin VİP oluşumunu engellediği bildirilmiştir.16 Ancak çocuklarda yapılan çalışmalar bunu desteklememektedir. Sebastian ve ark (2012)’nın pediatrik hastalarda %1 klorheksidine karşı plasebo solüsyon kullanarak yaptıkları çalışmada VİP gelişimi açısından bir fark olmadığı bulunmuştur.7 Aynı zamanda %0,12 klorheksidin kullanılarak yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur.17,18 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR Benzidamin hidroklorid; lokal analjezik, anestetik, antimikrobiyal ve anti-inflamatuar özelliktedir. Oral mukozit bulgularını ve eşlik eden ağrıyı azaltmada etkili ve iyi tolere edilen bir solüsyondur. Her 2 saatte bir 15 ml %0.15’lik benzidamin hidroklorid ile ağız içinin çalkalanması önerilmektedir.19,20 Kullanımı için yüksek kanıt düzeyli çalışmalara gereksinim vardır. Hidrojen peroksit; oral mukozanın temizlenmesi ve mukozitin oluştuğunda kullanılabileceği bildirilmesine rağmen kullanımı sırasında dikkatli olunması gerektiği vurgulanmaktadır. Uygun sulandırılmadığında oral mukozada yanıklara neden olabileceği bildirilmektedir.12 Kullanımı için yüksek kanıt düzeyli çalışmalara gereksinim vardır. Sodyum bikarbonat; tadı hoş değil ve ağızda yanma yapabilir. Bununla birlikte sodyum bikarbonat ağız içerisinde mukus birikiminin azalmasını, oral PH’yı arttırarak asidiürik bakteri üremesini önler ve kolonizasyonu azaltır.21 VİP’i önlemeye yönelik yapılan bir çalışmada, sodyum bikarbonat ve %0,2 klorheksidin karşılaştırılmış ve birbirlerine üstünlükleri olmadığı bulunmuştur.22 Başka bir çalışmada Listerine, sodyum bikarbonat ve steril serum fizyolojik ile yapılan ağız bakımının VİP’i önleme ve dental plak oluşumu açısından gruplar arasında bir farklılık olmadığı bildirilmiştir.22 Klinik uygulamalarda sık kullanılan sodyum bikarbonat ile ilgili çocuk yoğun bakım ünitelerinde yapılmış çalışmalar yetersizdir olup, kanıt düzeyi yüksek randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır11,14 ÜRETRAL KATETER BAKIMINDA KANITA DAYALI UYGULAMALAR Uluslararası Nosokomiyal İnfeksiyon Kontrol Konsersiyum’u (International Nosocomial Infection Control Consortium-INICC) 2003-2008 yılı raporunda pediatri yoğun bakım ünitesinde üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSİ) oranını 3.6-5.4 olarak bildirmiştir.23 Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen infeksiyonlardan olan nosokomiyal üriner sistem enfeksiyonları (NÜSE) hastane kaynaklı enfeksiyonların %40’ını oluşturmaktadır. Bunların %80’i ise kateter ilişkili enfeksiYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Gülzade UYSAL ve ark. yonlardır.24,25 Bu nedenle üriner kateter bakımında hemşireye ve tüm sağlık ekibine önemli sorumluluklar düşmektedir. Üretral kateter bakımında kanıta dayalı uygulamalar incelendiğinde; Kateter kullanımı, uygulanması ve bakımı konusunda rehberler oluşturulması ve uygulanması Düzenli sürveyans çalışmalarının yapılması ve standart kateter kaynaklı üriner sistem enfeksiyonlarını belirleme ölçütlerinin kullanılması, Kateterizasyon işleminde kullanılacak malzemelerin aseptik tekniklere uygun kullanıldığından emin olunması, Kateter uygulaması sırasında aseptik tekniklere uyulması ve steril malzeme kullanılması, Üriner kateterin mümkün olan en kısa zamanda çıkarılması, Uygunsa prezervatif sonda ya da temiz aralıklı kateterizasyon kullanılmasının tercih edilmesi, Mümkün olduğu kadar küçük kateter kullanılması, Bakım ve uygulamalar sırasında el hijyenine dikkat edilmesi,25 Kateterin enfeksiyonu önlemek için 48-96 saat içinde çekilmesi (6 günden fazla kalan kateterlerin enfeksiyon riskini arttırdığı belirlenmiştir),24 Transport sırasında kapalı drenaj sisteminin yatak seviyesinin altında tutulması, Kataterizasyondan sonra üretral kateterin hareketinin ve üretral travmanın önlenmesi, Kapalı drenaj sisteminin devamlı steril kalmasının sağlanması, İrrigasyon gerekli olmadığı sürece kateter ve idrar torbasının ayrılmaması, İdrar torbasının mesane seviyesinin altında tutulması ve idrar akışının sağlanması,24-26 Antiseptik kullanımı ile ilgili tartışmalar devam etmesine rağmen, %0,1-%0,05 klorheksidin solüsyonunun kullanımı günümüzde bazı araştırmalarda önerilmektedir.27-29 Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC)’nin üriner kateter temizliğinde sabunlu su, distile su veya povidon iyod kul31 Gülzade UYSAL ve ark. lanılabileceği ve bu durum için kesin bilgilerin olmadığı vurgulanmıştır.30 Çocuk yoğun bakım ünitelerindeki bakım gereksinimleri doğrultusunda yüksek kanıt düzeyi olan ileri araştırmalara gereksinim bulunmaktadır. SANTRAL VE PERİFERİK KATETER BAKIMI KANITA DAYALI UYGULAMALAR Santral ve periferik kateterlere; çocuğun yakın izlemi, besleme, ilaç infüzyonları, sıvı takviyesi, kan/kan ürünleri uygulamalarında gereksinim duyulmaktadır. Kateterler çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılmaktadır. Kateter uygulamaları birçok girişim için gerekli olmakla birlikte doğru teknik ile takılmaması, bakımın gerektiği şekilde yapılmaması durumlarında enfeksiyonlar gelişebilir.31,32 Periferik ve santral kateterler uygun şekilde izlenmediğinde çocuğun hastanede kalma süresini artırabilir ve hastane enfeksiyonlarına neden olabilir. Bu durum da, çocuğun ve ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte ve ülke ekonomisine zarar vermektedir.31 Tüm kateter bakımlarında olduğu gibi periferik ve santral kateter bakımlarında da hemşirenin sorumluluğu büyüktür. Kateter bakımında kanıta dayalı uygulamalar incelendiğinde; Sağlık ekibine kateter kullanım endikasyonları, uygun teknikle kateterin takılması ve bakımı açısından eğitim verilmesi, Kateteri takan ve kullanan sağlık ekibinin bu işlemler için geliştirilmiş olan rehberlere uyumunun periyodik olarak kontrol edilmesi,33 Yoğun bakım ünitelerinde kateter ilişkili enfeksiyonları azaltmak için yeterli sayıda hemşire bulundurulması,32,34 El hijyeni ve eldiven kullanımı oldukça önemlidir,33-35 Kateter bölgesinin, düzenli olarak gözle izlenmesi ve tespitin üzerinden palpe edilmesi, Giriş bölgesinde hassasiyet, odağı bilinmeyen ateş, lokal infeksiyonu ya da dolaşım enfeksiyonunu düşündüren bulgular (kızarıklık, akıntı, 32 ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR hassasiyet, ateş vd.) söz konusu ise tespiti kaldırılarak kateter muayene edilmelidir. Hemşirelik takip formuna kateterin takılma/çıkarılma ve tespitin uygulandığı tarihlerin yazılması ve takip edilmesi, Kateter uçlarından rutin kültür alınmaması, Kateter takılacak yerdeki tüylerin traş etmekten ziyade kesilmesinin tercih edilmesi, Kateter takılacak bölgenin dezenfeksiyonu için %2’lik klorheksidin içeren preparatların tercih edilmesine karşın, iyot tentürü, %70’lik alkol de kullanılabilir.33 Kısa süreli kateter takılan hastalarda kateterin temizliği için povidion iyod yerine klorheksidin kullanımının kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonunun %50 oranında azalacağı belirtilmiştir.36 Kullanılan antiseptiklerin uygulanan bölgede kendiliğinden kurumasının beklenmesi, Povidin iyodin kullanılmışsa kuruması için en az iki dakika beklenmelidir. Aseton, eter gibi organik solventlerin kateter takılmasından önce ya da kateter bakımı sırasında kullanılmaması,35 Kateter bölgesini tespit ederken, steril gazlı bez veya steril, transparan, yarı geçirgen malzeme kullanılması, Kateter bölgesinde kullanılan tespitin (daha erken değiştirmeye klinik bir endikasyon yoksa) değiştirilme zamanı kullanılan ürüne göre değişmektedir. Steril gazlı bez kullanılmış ise, gazlı bezin kirlenmesi, ıslanması, enfeksiyon bulgularının gözlenmesi ya da 2 günde bir, transparan kapama ürünü kullanılmış ise, kapa ürününün kendiliğinden kalkması, ıslanması, infeksiyon bulgularının gözlenmesi ya da haftalık değiştirilmesi önerilmektedir.32 Klorheksidinli pedler ile yapılan katater kapamanın santral venöz kateter kolonizasyonunu önemli ölçüde azalttığı ve standart yapılan kapamaya göre kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını azalttığı bulunmuştur.37,38 Fungal kolonizasyona ve antimikrobiyal dirence neden olabileceği için topikal antibiyotikli Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR merhem ve kremlerin kateter tespitinin altında kullanılması önerilmemektedir. Kateter açıkta iken suyla temas etmesinin önlenmesi (vücut banyosu sırasında dikkat edilmesi),33,34 Kullanılmayan kateterin bekletilmeden çekilmesi, Periferik venöz kateterlerin flebiti önlemek için 72-96 saatte değiştirilmesi, Aciliyet nedeniyle aseptik şartlarda takılamayan kateterlerin en kısa zamanda değiştirilmesi, Giriş yerinde prülan akıntı vb. infeksiyon belirtileri gözlemlendiyse santral venöz kateterin çekilmesi, Hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve kateter ilişkili dolaşım infeksiyonundan şüphe ediliyorsa, bütün santral venöz kateterlerin çıkarılması, Kateter ilişkili enfeksiyon varsa, aynı damar yolu ve aynı hat kullanılarak kateter değiştirilmemesi,33,34 Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi yoksa kateterlere bağlanan setlerin 72 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur. Kan, kan ürünleri ya da lipid emülsiyonlarının verilmesinde kullanılan setlerin, infüzyonun başlamasından itibaren 24 saat içinde değiştirilmesi, insülin perfüzyonu takılı setler en geç 6 saatte bir değiştirilmesi gerekmektedir.33 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP) ÖNLEMEK İÇİN KANITA DAYALI UYGULAMALAR Mekanik ventilasyonun önemli komplikasyonları arasında olan ventilatör ilişkili pnömoni, çocukların alt solunum yolunda meydana gelen enfeksiyon olarak tanımlanmaktadır. VİP pediatri yoğun bakım ünitesinde nosokomiyal enfeksiyonlar arasında %20 oranıyla en sık görülen ikinci enfeksiyondur.39,40 Çocuklarda VİP görülme oranı ile ilgili farklı sonuçlar olmasına rağmen, bu oranın %2,945,4 arasında değiştiği bildirilmiştir.41-44 Aynı zamanda, ventilatöre bağlı hastalarda, ventilatöre Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Gülzade UYSAL ve ark. bağlı olmayan hastalara göre hastane kaynaklı pnömoni gelişme riskinin 6-21 kat fazla olduğu bildirilmektedir.45 Ventilatör ilişkili pnömoniyi önlemeye yönelik kanıta dayalı uygulamalar incelendiğinde; El hijyeninin sağlanması, Mümkün ise noninvaziv basınçlı ventilatör kullanılması, Nazotrakeal yerine orotrakeal entübasyonun tercih edilmesi, VİP için sürveyans çalışmalarının yapılması, Hastanın mekanik ventilatöre bağlı kalma süresinin kısaltılması, Bakım veren sağlık personelinin VİP hakkında eğitilmesi,45-48 Eğer bir kontrendikasyon yok ise yatağın başını 30°-45° yükseltilmesi, Endikasyon olmadıkça sık aspirasyondan kaçınılması,47 Aspirasyon gereksinimini gösteren bulguların (solunum ve kalp ritminin artması, endotrakeal tüpte mukus birikmesi, ventilatörün yüksek basınç alarmı vermesi vb.) hemşireler tarafından bilinmesi ve bu doğrultuda aspirasyon gereksiniminin saptanması,49,50 Günde en az 4 kez uygun antiseptik solüsyonlarla ağız bakımı yapılması önerilmektedir.45,51,52 Uygun antiseptik solüsyonlarla ilgili tartışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda VİP’yi önlemeye yönelik solüsyonların birbirlerine üstünlükleri kanıtlanamamıştır.7,17,18,53 Özellikle nörolojik problemi olan hastalarda kinetik yatak kullanılması, Aspirasyon işlemi, ventilatör ekipmanı ve sekresyonlarla temas önce ve sonrasında ellerin yıkanması,45 Gözle görülür kirlenme veya işlev bozukluğu oldukça ventilatör hatlarının değiştirilmesi,45,54 Besleme için küçük çaplı gastrik tüp kullanılması, 33 Gülzade UYSAL ve ark. Enteral beslenen hastalar yarı oturur bir pozisyonda tutulmalıdır. Hastanın vücudunun üst kısmının hiç bir zaman 10 derecenin altında olmaması, Enteral beslemeye geçiş zamanı önemlidir. Entübasyonun ilk günü beslenen hastalardaVİP gelişme riskinin arttığı görülmüştür.48,55 Enteral beslenme yolu ve zamanı konsunda tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda nazoduodenal yol ile beslenmenin VİP oranını azalttığı bildirilse de,45 son çalışmalar VİP açısından iki beslenme yolu arasında bir fark olmadığını göstermiştir.55 Enteral beslenme aralıklı veya sürekli yoldan olmak üzere iki farklı yöntemle uygulanabilir. Aralıklı beslenmenin uygulaması kolaydır ve evde bakıma geçiş kolaydır. Gastrik rezidü, malabsorbsiyon, aspirasyon gibi aralıklı beslenmenin tolere edilemediğini ortaya çıkaran durumlarda sürekli beslemeye geçilebilir. Sürekli beslenmede infüzyon pompası kullanılır. Enteral besleme şekli ile ilgili çalışmalar yetersiz olmakla birlikte çocuklarda sürekli ve aralıklı enteral beslenmenin karşılaştırıldığı bir çalışmada sürekli beslenmenin etkinlik ve komplikasyon gelişimi üzerine farklı bir etkisi belirlenmemiştir.56 VİP gelişimini önlemede çalışmalar sürmekle birlikte, kesin kurallar bulunmamaktadır.31 Koruyucu önlemlere dikkat edilse bile yoğun bakım ünitelerinde yatış süresi ve entübasyon süresi uzadıkça VİP gelişme riski de artmaktadır.53 Planlı olmayan/başarısız ekstübasyonun VİP oranını arttırdığı belirtilmektedir.57 Yapılan araştırmalarda reentübasyonun VİP gelişimi açısından bir risk faktörü olduğu ve ekstübasyondan sonra yeniden entübe edilen hastaların VİP gelişimine yatkın oldukları vurgulanmıştır.39,44,55,58-60 Subglottik sekresyonların aspire edilmesinin VİP oranını azalttığı bildirilmektedir. Erişkin has- 34 ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR talarda yapılan metaanaliz çalışmasında subglottik aspirasyonun VİP oranını ve yoğun bakımda yatış süresini azalttığı belirlenmiştir.60,61 Bu konuda çocuk yoğun baımlarda uygulanacak girişimlere yönelik yüksek kanıt düzeyi olan çalışmalara gereksinimvardır. Hastaya uygulanan stres ülser profilaksisi midenin asiditesi azalmakta ve üst GİS’de bakteri kolonizasyonu artarak VİP gelişme riski artmaktadır. Bu nedenle bu ilaçların hastalarda rutin olarak kullanılmaması önerilmektedir.55,59,62 Yoğun bakımdan transfer edilen hastalarda VİP oranının daha yüksek olduğu bu nedenle transportun gerekli olmadıkçayapılmaması gerekmektedir.55,59,60,63 SONUÇ Ülkemizde kanıta dayalı uygulamalar literatürde tartışılmasına rağmen uygulamaya yansıtılmasında önemli sorunlar bulunmaktadır. Özellikle çocuk yoğun bakım ünitelerinde hemşirelik bakım uygulamalarının geleneksel yaklaşımdan uzaklaşarak kanıta dayalı uygulamalar doğrultusunda gerçekleştirilmesinin hasta sonuçlarını olumlu olarak etkileyeceği düşünülmektedir. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde kanıta dayalı çalışma sayısının arttırılarak elde edilen sonuçların uygulamalara yansıtılması gerekmektedir. Bilgilerin etkili uygulamalara dönüşmesi için; mesleki eğitimin devamlılığı ve davranış değişikliği yöntemleri kullanılabilir. Kanıta dayalı hemşirelik kavramının benimsenmesi, anlaşılması ve uygulamada kullanılması önemli bir yöntemdir. Klinikte kanıta dayalı çalışmalar doğrultusunda bakım standartları geliştirilerek hasta bakımında kullanılması ile hastaların yoğun bakımda kalış süresinin azalacağı ve ülke ekonomisine olumlu katkılar sağlayacağı düşünülmektedir. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Colyer H, Kamath P. Evidence-Based Practice. A philosophical and political analysis: Some matters for consideration by professional practitioners. J Adv Nurs 1999;29(1): 188-93. Pape TM. Evidence-Based Nursing Practice: To İnfinity and Beyond. J Contin Educ Nurs 2003;34(4):154-61; quiz 189-90. Kocaman G. Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003; 5(2):61-8. Yılmaz M. Hemşirelik Bakım Hizmetinin Kalitesini Geliştirme Yolu Olarak Kanıta Dayalı Uygulama Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005; 9(1):41-8. Yin King Lee L. Evidence-Based Practice in Hong Kong: İssues and İmplications in its Establishment. Journal of Clinical Nursing 2003; 12(5): 618-626. French P. What is The Evidence-Based Nursing? An Epistemological Concern. J Adv Nurs 2002;37(3):250-7. Sebastian MR, Lodha R, Kapil A, Kabra SK. Oral mucosal decontamination with chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in children-A randomized, controlled trial. Pediatr Crit Care Med 2012;13(5):e305-10. Garcia R, Jendresky L, Colbert L, Bailey A, Zaman M, Majumder M. Reducing ventilatorassociated pneumonia through advanced oraldental care: a 48-month study. Am J Crit Care 2009;18(6):523-32. Pearson LSA. comparison of the ability of foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque: implications for nursing practice. J Adv Nurs 1996;23(1):62-9. 10. Fields LB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilatorassociated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neurosci Nurs 2008;40(5):291-8. 11. Çavuşoğlu H. Oral mukozit yönetiminde kanıta dayalı hemşirelik. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27(3):398-406. 12. O’Reilly M. Oral care of the critically ill: A review of the literature and guidelines for practice. Aust Crit Care 2003;16(3):101-10. 13. Wohlschlaeger A. Prevention and treatment of mucositis: A guide for nurses. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21(5):281-7. 14. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care 2009;18(5): 428-37; quiz 438. 15. Grap MJ, Munro CL, Elswick RK, Sessler CN, Ward KR. Duration of action of a single, early oral application of chlorhexidine on oral miYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) KAYNAKLAR crobial flora in mechanically ventilated patients: A pilot study. Heart Lung 2004;33(2): 83-91. 16. Halm MA, Armola R. Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care 2009; 18(3):275-8. 17. Jacomo AD, Carmona F, Matsuno AK, Manso PH, Carlotti AP. Effect of oral hygiene with 0.12% chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(6):591-6. 18. Kusahara DM, Peterlini MA, Pedreira ML. Oral care with 0.12% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: Randomised, controlled and double blind trial. Int J Nurs Stud 2012;49(11):1354-63. 19. Epstein JB, Silverman S, Paggiarino DA, Crockett S, Schubert MM, Senzer NN, et al. Benzydamine HCl for prophylaxis of radiationinduced oral mucositis: Results from a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial. Cancer 2001;92(4): 875-85. 20. Velez I, Tamara LA, Mintz S. Management of oral mucositis induced by chemotherapy and radiotherapy: An update. Quintessence Int 2004;35(2):129-36. 21. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail L, Greenspan D, Paul SM, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(1):39-47. 22. Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K, Ollerton R. Effects of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised control trial. Int J Nurs Stud 2011;48(6):681-8. 23. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009.Am J Infect Control 2010;38(2):95-104.e2. 24. Carolyn VG, Craig AU, Rajender KA, Gretchen K, David AP, HICPAC/Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guıdelıne for Preventıon of Catheter-Assocıated Urınary Tract Infectıons. Erişim tarihi: 23.11.2013.http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CA UTI/CAUTIguideline2009final.pdf. 2009. 25. Cheung K, Leung P, Wong YC, To OK, Yeung YF, Chan M, et al. Water versus antiseptic periurethral cleansing before catheterization Gülzade UYSAL ve ark. among home care patients: A randomized controlled trial. Am J Infect Control 2008; 36(5):375-80. 26. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidlines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78. 27. Cravens DD, Zweig S. Urinary catheter management. Am Fam Physician 2000;61(2):36976. 28. Webster J, Hood RH, Burridge CA, Doidge ML, Phillips KM, George N. Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary catheterization: A randomized controlled trial. Am J Infect Control 2001;29(6):389-94. 29. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM, Wai WC, Cheung SS. Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. Eur J Cancer 2001; 37(16):2056-63. 30. Wong E, Hooton T. Guidelines for the Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Guidelines for the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1982. Erişim tarihi: 23.11.2013. www.cdc.gov/ ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html. 2008. 31. Uysal G. Çocuk yoğun bakımda hemşirelik bakımı ve kanıta dayalı uygulamalar. 1.Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği Sempozyumu, 2011 İstanbul. 32. Aygün G. Kateter ilişkili bakteremi yönetimi. Yoğun Bakım Dergisi 2006; 6(1):11-7. 33. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger P, Garland J, O. Heard S et al. Guidelines for the Prevention of intravascular Catheter-Related Infection. Erişim tarihi: 20.11.2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/ guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. 34. Hazar V. Kateter uygulamalarında kültür alımı, enfeksiyon komplikasyonlarından korunma ve tedavi. Türk Hematoloji Derneği-Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon Kursu Kitabı, Adana; 2006. 35. Render M, Brungs S, Kotagal U, Nicholson M, Burns P, Ellis D, et al. Evidence-Based Practice to Reduce Central Line Infections. Joint Commission Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32(5):253-60. 36. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine Compared with Povidone-Iodine Solution for Vascular Catheter– Site Care: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 2002;136(11):792-801. 35 Gülzade UYSAL ve ark. 37. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, Geffroy A, Garrouste-Orgeas M, Pease S, et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(12):1231-41. 38. Levy I, Katz J, Solter E, Samra Z, Vidne B, Birk E, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a randomized controlled study. Pediatr Infect Dis J 2005;24(8):676-9. 39. Elward AM, Warren DK, Fraser VF. Ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics 2002;109(5):758-64. 40. Aşılıoğlu N, Kot H. Evaluation and outcome analysis of patients in pediatric intensive care. Turkiye Klinikleri J Pediatrics 2011;20(1):10-5. 41. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report. Data summary from January 1992-June 2004. Am J Infect Control 2004;32(8):470-85. 42. Dey A, Bairy I. Incidence of multidrug resistant organisms causing ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital: 9 months prospective study. Ann Thorac Med 2007;2(2):52-7. 43. Broughton EI, Lopez SR, Aguilar MN, Somarriba MM, Perez M, Sanchez N. Economic Analysis of a Pediatric Ventilator-Associated Pneumonia Prevention Initiative in Nicaragua. Int J Pediatr 2012;2012:359430. 44. Awasthi S, Tahazzul M, Ambast A, Govil YC, Jain A. Longer duration of mechanical ventilation was found to be associated with ventilator-associated pneumonia in children aged 1 month to 12 years in India. J Clin Epidemiol 2013;66(1):62-6. 45. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R. Bridges C, Hacceh R. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Erişim tarihi: 20.10.2012. http://www.cdc.gov/hic- 36 ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR pac/pdf/guidelines/HApneu2003guidelines.pdf. 46. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent ventilatorassociated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29 Suppl 1:S31-40. 47. Bozkurt G. Yoğun bakımda ventilatöre bağlı gelişen pnömoninin önlenmesi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2010; 14(1):20-5. 48. Sönmez Düzkaya D. Ventilatöre ilişkin pnömoninin önlenmesi. 3.Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği Sempozyumu, İstanbul, 2013. 49. Foglia E, Meier MD, Elward A. Ventilatorassociated pneumonia in neonatal and pediatric ıntensive care unit patients. Clin Microbiol Rev 2007;20(3):409-25. 50. Sönmez Düzkaya D. Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesinde Endotrakeal Aspirasyon Ağrısının Değerlendirilmesi. İstanbul: Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2009. 51. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003;138(6):494-501. 52. Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2007; 3(1):1193-207. 53. Berry AM. A comparison of Listerine® and sodium bicarbonate oral cleansing solutions on dental plaque colonisation and incidence of ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised control trial. Intensive Crit Care Nurs 2013;29(5):275-81. 54. Blot SI, Labeau S, Vandijck D, Van Aken P, Claes B; Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med 2007;33(8):1463-7. 55. Sönmez Düzkaya D. Pediatri Yoğun Bakım Ünitesinde Ventilatör İlişkili Pnömoniyi Önlemede İki Farklı Beslenme Yönteminin Etkinliği. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2013. 56. Aydoğan ZG. Kritik hastada enteral ve kombine enteral-parenteral nütrisyon tedavisi. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2008. 57. Hamid MH, Malik MA, Masood J, Zia A, Ahmad TM. Ventilator-associated pneumonia in children. J Coll Physicians Surg Pak 2012; 22(3):155-8. 58. Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJ. Ventilator-associated pneumonia and upper airway colonisation with gram negative bacilli: The role of stress ulcer prophylaxis in children. Intensive Care Med 2002;28(6):763-7. 59. Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, Green RJ. Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia. S Afr Med J 2009;99(4 Pt 2):255-67. 60. Muscedere J, Rewa O, Mckechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland DK. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011;39(8):1985-91. 61. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator–associated pneumonia: a multicentre trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(7):910-7. 62. Stokowski LA. Preventing ventilator-associated pneumonia in ınfants and children: best practices to prevent VAP. Medscape Education Nurses 2010; http://www.medscape.org/ viewarticle/709081 Erişim tarihi: 20.02.2012. 63. Bigham MT, Amato R, Bondurrant P, Fridriksson J, Krawczewski CD, Raake K, et al. Ventilator- associated pneumonia in the pediatric intensive care unit: Characterizing the problem and implementing a sustainable solution. J Pediatr 2009;154(4):582-7.e2. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) DERLEME Kültürlerarası Hemşirelik Kavramının Yoğun Bakıma Yansımaları Eylem TOPBAŞ,a Hakan BAY,a Buğra Burak TURAN,a Ahmet Hüdai EMİR,a Umut ÇITLAKa a Amasya Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Amasya Geliş Tarihi/Received: 20.10.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 20.11.2014 Bu derleme 2-3 Eylül 2014 tarihleri arasında Debrecen Üniversitesi Sağlık Fakültesi Nyigregyhaze, Macaristan’da düzenlenen “International Symposium the Present and the Future of Nursing and Midwifery”da 10 dakikalık sözlü sunum olarak kabul edilmiş ve sunulmuştur. Yazışma Adresi/Correspondence: Eylem TOPBAŞ, Amasya Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, İpekköy Yerleşkesi, Amasya, TÜRKİYE/TURKEY eylem.topbas@amasya.edu.tr ÖZET Farklı etnik köken ve ırkların yaşadığı bu çağda farklı kültürlere sahip pek çok birey, sağlık turizminden yararlanmakta, Erasmus ve Mevlana öğrenci değişim programları, tatil ve iş imkanları vb nedenlerle kıtalar arası seyahat etmektedir. Bu durum hemşirelerin farklı kültürlere sahip insanlarla sağlık alanında hizmet veren birçok kurumda karşı karşıya gelmesine neden olmaktadır. Yoğun bakımda yatan hastanın, mevcut sistemik hastalıklarının çeşitliliği ve iletişimde güçlük çekmesi nedeni ile hemşirelik bakımında zorluklar yaşanmaktadır. Bu nedenle Yoğun Bakım ünitelerinde hastaların tutum ve davranışlarının farkında olmak, sağlıklarını iyileştirmede kültürel özelliklerinden yararlanmak holistik hemşirelik yaklaşımı için çok önemlidir. Transkültürel hemşirelik bakış açısı; yaşanılan toplumun ve farklı toplumların kültürel özelliklerini bilmeyi gerektirir. Bu derlemede transkültürel hemşireliğin yoğun bakıma yansımaları incelenmiştir. Bu doğrultuda transkültürel hemşireliğin temel özelliklerine, transkültürel modellere ayrıca Türkiye’de yoğun bakım ünitelerinde yaşanan örneklere yer verilmiştir. Hemşirelerin; yoğun bakım ünitelerindeki hastaların tutum, davranış, inanç ve sosyo-kültürel özelliklerinin farkında olmaları, yoğun bakım hemşirelerine holistik bakış açısı kazandırarak hemşirelik bakımının kalitesini arttırır. Anahtar Kelimeler: Hemşirelik, kültür, yoğun bakım ABSTRACT In this age of various ethnic origins and races, a huge number of individuals from different cultures benefit from medical tourism and travel across continents on the occasions of Erasmus and Mevlana exchange programmes, vacations and occupational opportunities etc. Based on this situation, nurses encounter people from different cultures in a wide range of healthcare institutions. Challenges arise in nursing care due to the diversity of the intensive care patient’s existing systemic diseases and the difficulties in communication. Considering these, it is quite significant in terms of holistic nursing approach to be aware of the patients’ attitudes and behaviors in the intensive care units, and to utilize the patients’ cultural properties in improving their health. Transcultural nursing perspective requires an awareness of the cultural properties of both the society in which the nurse lives and the other societies. This review studies the reflections of transcultural nursing on intensive care. For this purpose, it comprises of the basic features of transcultural nursing, transcultural models and the instances which occur in the intensive care units in Turkey. Developing an awareness of the intensive care patients’ attitudes, behaviors, beliefs and socio-cultural properties contributes to the quality of nursing practice by providing the intensive care nurses with a holistic perspective. Key Words: Culture, intensive care, nursing Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):37-43 Copyright © 2013 by Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) ültür; geçmişten günümüze kadar kuşaktan kuşağa aktarılan ve toplumdaki bireyler arasında köprü kuran, yazılı olmayan, sorgulanmayan, spontan gelişen ve kolaylıkla değiştirilemeyen toplumsal bir 37 Eylem TOPBAŞ ve ark. KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI tutumdur.1 Kültür aynı toplum içerisindeki bireylerin ortak dilidir ve toplumu oluşturan bireyler tarafından etkilendiği gibi bireylerin yaşadığı coğrafik konum ve çevre koşullarından da etkilenmektedir. Yüzyıllardır insanoğlu yaşadığı toplumun örf, adet ve geleneklerinden etkilenmiştir. Hastalıkları iyileştirmede çare arayışı toplumun bakış açısından etkilenmiştir. Kimi zaman ölümle sonuçlanan kimi zamanda tedavinin iyileşmesine katkı sağlayan inançlar ve gelenekler kültürel sağlık yapısını oluşturmuştur. Sosyal ve kültürel bir olgu olan toplumların sağlık ve hastalık algısı birbirinden farklıdır. Örneğin; bireyin beslenme alışkanlıkları, yiyecek türleri ve pişirme yöntemleri, uyku alışkanlıkları, giyinme biçimleri, hastalığı tedavi biçimleri, konut kullanım biçimleri, hastalığı algılama tarzları, yenilikleri kabullenme biçimleri kültüre bağlıdır ve kültürden kültüre değişen özelliklerdir. Bu nedenle sağlık ve hastalık algısında kültürün oldukça önemli etkisi olduğu görülebilmektedir.2 YOĞUN BAKIMDA KÜLTÜREL FARKLILIKLAR, DEĞERLER VE İNANÇLAR Yoğun bakım (YB) hastasında fiziksel ve fonksiyonel kayba, yetersizliğe neden olan hastalıklar; hastanın iletişim, sağlığı ile ilgili karar verme, mahremiyetini koruma vb. becerilerini yitirmesine neden olmaktadır. YB hemşireleri; hastaların mahremiyeti koruma gereksinimlerine, farklı kültürel özelliklerine, hassas, güçsüz, çaresiz, umutsuz, acılı, kederli ve yalnızlık duygularına hatta ölümlerine tanık olmaktadırlar.3 Yoğun bakım ünitelerinde yatan pek çok hasta iletişim kuramamakta ve iletişimde güçlük çekmektedir. Bu durum hemşirenin hastanın kültürel özelliklerine göre doğru tanılama yapmasını ve bakımını güçleştirmektedir. Hemşireler holistik bakım gereği bütün bilgileri ya ailelerinden öğrenir ya da bireyin geldiği ülkenin, şehrin, yörenin özelliklerini daha önceden biliyorsa ona göre şekillendirir. Yoğun bakım ünitesinde hastanın kültüründen etkilenen iletişim şekli, hasta-hemşire arası mesafenin iyi ayarlanmaması gibi durumlarda, hastanın kültürüne uygun olmayan hemşirelik yaklaşımı, hastanın hemodinamik parametrelerini (kalp atışları, nabızları, solunum 38 şekli vb...) olumsuz etkileyebilir. Yoğun bakım hemşireleri başkalarının kültür, etnik köken ve yaşam tarzlarındaki farklılıkları tanımalı ve kabul etmelidir. Hemşireler mesleki uygulamalarını bildikleri gibi hastaların kültürel tercihlerini de öğrenmeli ve hemşirelik bakımlarına entegre etmelidirler. Yoğun bakım hemşiresi faklı kültürden gelen bireylerin; sağlık sorunlarının, bu sorunları algılama biçimlerinin ve yardım beklentilerinin farklı olabileceğini bilmelidir. Bunu görmezden gelmek hemşirenin yardım becerisini sınırlar. Hasta direndiğinde ve işbirliği yapmadığında, bunun temelindeki kültürel değerler öğrenilmediği sürece hastayı anlamak mümkün olmayacaktır. Bir hastanın sağlıkla ilgili kültürüne dair veri alırken göz önünde bulundurulması gereken noktalar şunlardır: İletişim, ekonomik ve sınıfsal durum, nüfus politikaları, aile rolleri ve organizasyonlar, evlilik örüntüleri, cinsiyete dayalı roller, cinsel davranışlar, gebelik ve çocuk doğurma, çocuk yetiştirme, kontraseptif kullanımı, beden imajındaki değişiklikler, beslenme, giyim, bireysel hijyen ve geleneksel tıp uygulamaları, ev koşulları, meslek, din, göç statüsü, alışkanlıkları, geleneksel sağlık uygulamaları, boş zaman aktiviteleri, ölüm törenleri, ideoloji ve politika, ırk ve etnik yapıdır.4 Kültürlerarası hemşirelik bakımı önemlidir. Çünkü hastalığın ve sağlığın duyuşsal, sosyal, davranışsal, dini ve manevi boyutları vardır. Hastalık ve sağlık durumu, kültür grupları açısından farklılıklar gösterir. Lea’ya (1994) göre; sağlık personelinin bireyin kültürünü iyi anlayamaması, iletişim bozukluklarına, çatışmalara, sağlık bakımında eşitsizliklere, ayrımcılığa, ırkçılığa, kalıplaşmış yargılamalara neden olmaktadır.5 Bu, bakımın niteliğini ve bireyin sağlığını olumsuz etkilemektedir. YOĞUN BAKIM HASTASINA KÜLTÜREL YAKLAŞIMIN MODELLERLE İNCELENMESİ: TÜRK TOPLUMUNDAN ÖRNEKLER Hastaların kültürel özelliklerini tanılama ve değerlendirmede ayrıca verilerin sistematik ve standardize yollarla elde edilmesinde transkültürel hemşirelik modellerinden yararlanılır.6 Yoğun bakım ünitelerinde kültürel hemşirelik bakımını irdelerken Giger ve Davidhizar’ın Transkültürel Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI Değerlendirme Modeli ve Purnell’in Kültürel Yeterlilik Modelleri üzerinden örnekler verilerek tartışılmıştır. Bu modellerin seçilme nedeni; modellerin sağlık alanında farklı branşlarda kullanılabilmesi, rahat anlaşılması ve kolay uygulanabilir olmasıdır. 1. GİGER VE DAVİDHİZARS’IN TRANSKÜLTÜREL DEĞERLENDİRME MODELİ Model altı başlıktan oluşmaktadır.7 1. İletişim İnsanlar arasında duygu ve düşüncelerin aktarılmasında bir araçtır. Sözlü ve sözsüz iletişim kültürel farklılıklardan etkilenir. İletişim farklı kültürden gelen hastalarla çalışan sağlık personeli için en önemli sorunlardan biridir.7 A-Sözlü İletişim: Yoğun bakım hemşiresi, kültürel farklılıkları göz önünde bulundurarak hastanın ve ailesinin korku ve kaygılarını ifade etme biçimlerini tanımlamalı ve güven verici bir yaklaşımla iletişimi başlatmalıdır. Bireylerin sözel iletişimini değerlendirilirken göz önünde bulundurulacak özellikler şunlardır: “Birey hangi dili konuşuyor? Lehçe farklılığı var mı? Beden dilinin belli başlı özellikleri nelerdir? Hangi durumlarda sesinin volümünü değiştiriyor? Özellikle diğer kültürlerle aynı olan bir sözcüğü farklı anlamda kullanıyor mu? Dokunma ne anlama geliyor? Konuşma özellikleri nasıl? Duygu ve düşüncelerini hangi detaylarla anlatıyor?” Sağlık çalışanlarının öncelikle iletişim engellerine takılmamaları için bu soruların yanıtlarını aramaları gerekmektedir.6 Türk toplumunda; samimi ve içten, güler yüzlü konuşma hastaların tercih ettiği bir iletişim şeklidir. Türkiye’de yaşayan ve Türkçe konuşamayan bir hasta ile karşılaşıldığında genellikle Türkçe bilen aile bireyleri ya da hasta yakınlarından yararlanılır. Fakat bu durum hastayı anlamada bazı zorluklara neden olur. Çünkü verilmek istenen mesaj çevirmen tarafından etkin çevrilmeyebilir ya da iletişimde zamansal hatalara neden olabilir. B-Sözsüz İletişim: Yoğun bakım ünitelerinde hemşirelerin en fazla karşılaştığı iletişim şeklidir. Sözsüz iletişim; göz teması, dokunma, fiziksel meYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Eylem TOPBAŞ ve ark. safe, yüz ifadesi, iletişim biçimleri (nezaket ve kabalık sayılan şeyler vb.), jest ve mimiklerin kullanılmasını içerir. Hemşirelerin terapötik hemşirelik bakımında önemine inandıkları dokunma; farklı kültür ve dini inançlarda farklı anlamlara gelebilir. Türk hastanın eline veya omzuna dokunmak onu anladığımızı ve yanında olduğumuzu hissettirirken, Vietnamlı bir çocuğun başına dokunduğunuzda ise annesi büyük bir korku ile sıçrayacaktır. Çünkü Şeytani ruhların onları ziyaret edeceği anlamına gelir.8 Bazı dinlerde karşı cinsten birine herhangi bir şekilde tensel temas yasaklanmıştır. Dokunma ya da dokunmadan kaçınmanın kültürel değeri ve sembolik anlamları vardır. Bazı kültürlerde kişinin yaşam tarzı ‘bana dokunma’ şeklindedir. Fakat bazı kültürlerde de dokunmanın iyileştirici ve büyüsel etkisi hesaba katılır. Karşı cinsten olan Müslüman bir Afgan’a ya da Ortodoks bir Yahudi’ye tensel temas yasaklanmışken, Meksikalılar ve Hintliler için dokunma; kötü büyüleri bozan, iyileşmeye yardım eden, hastalığı önleyen bir semboldür. Yasaklı bir durumla karşılaşıldığında, yapılabilecek ilk şey kendi hemcinsinden bir hemşireyle terapötik ilişki başlatılmasıdır. Böylelikle, hem hasta hem de hemşire için sağlıklı bir etkileşim gerçekleştirilmiş olacaktır.8 Sözsüz iletişimde kullanılan göz teması da kültürel farklılıklardan ve dini inanışlardan etkilenir. Özellikle batı kültüründe sizinle göz göze gelmemeye çalışan hastanızı; ilgisiz, rahatsız, utanmış hatta depresyonda olduğu şeklinde yorumlayabilirsiniz. Oysaki uzak doğuda özellikle Çin’de bu davranış saygı göstermek anlamındadır.8 2. Mesafe İletişim kurulurken hastaların ve sağlık çalışanlarının kendilerini rahatsız hissetmemeleri için sağlık personelinin hasta ile arasına koyduğu uzaklığa dikkat etmesi gerekir. Birey kişisel alanına başkasının girmesinden rahatsızlık duyabilir. İyi ayarlanmayan mesafeden rahatsız olan hasta bir sonraki ihtiyacında aynı kurumu tercih etmeyebilir.6,7 Her kültürde kişisel alan mesafesi farklı olabilir. Kişiler arasındaki bu mesafe batı topluluklarında daha uzak, doğu toplumlarında ve kırsal bölgede ise daha yakındır.4 39 Eylem TOPBAŞ ve ark. 3. Sosyal Organizasyonlar KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI Aile rol yapısı (kadının statüsü, ailenin toplumdaki görevi vb.), dini inançları ve etnik kökeni kulturü ile ilişkili olabilir.7 Sosyal organizasyona ait veri toplarken; gelir durumu, sosyal güvencesi, yaşadığı yer, devletin destek kaynaklarından yararlanıp yararlanmama durumu ve yardım kuruluşlarına ulaşmada farkındalık düzeyinin de göz önünde bulundurulması gerekir. Türkiye’nin çoğu bölgesinde kadın eşine sormadan sağlığı ile ilgili kararları tek başına alamaz. Örnek Vaka; L.Ç., 56 yaşında, 3 kez evlenmiş ve ilk eşinden 2 çocuğu var. Dört beş aydır devam eden karın ağrısı ve ani şiddetli kanama şikâyetiyle hastaneye başvurmuş. Yapılan tetkikler sonucunda over kanseri tanısı alan hasta tanısını biliyor ve kabulleniyor. L.Ç. ilk eşini kaybettikten sonra tekrar evlenmek istememiş ancak hiçbir geliri olmaması ve çocuklarını yalnız yetiştirmesinin uygun olmayacağı gerekçesi ile ailesi tarafından evlenmeye zorlanmış ve evlenmek zorunda kalmış. İkinci eşini de bir kaza sonucu kaybettikten sonra benzer nedenlerden dolayı şimdiki eşi ile evlenmiş. İlk eşini çok sevdiğini, onun ölümünden sonra iki kere daha evlendiği için ona ihanet ettiğini ve günah işlediğini düşünüyor. Bu nedenle de hastalığının kendisine Allah tarafından ceza olarak verildiğine, her türlü ağrı ve rahatsızlığa katlanması gerektiğine inanıyor. Ağrılarını asla ifade etmiyor, bu şekilde sabreder ve ağrılara katlanırsa günahlarının affedileceğini düşünüyor.9 4. Zaman Zaman kişiler arası iletişimde önemlidir. Bazı toplumlar yaşamlarını geçmişe, bazıları gunun şartlarına, bazıları ise yaşamlarını planladıkları geleceğe göre düzenler ve sağlığı koruyucu hizmetler geleceğe odaklıdır.7 Yoğun bakım çalışanlarının birey, aile ve gruplara yönelik bakım girişimlerini planlarken toplumun hangi zamana uyumlu yaşadığını bilmesi gerekir. 5. Çevresel Kontrol Çevresel kontrol, insan ve doğa arasındaki ilişkiyi gösterir. Bazı insanlar kötü sonuçlu bir hastalığa ya40 kalandığında şifa arar ve gerekli ilaçları kullanır, ameliyat olur, film çektirir, radyasyon ve kemoterapi yaptırırken, bazıları bunun kendilerinin kaderi olduğunu çok fazla bir şey yapmaya gerek olmadığını düşünürler.6 Eğer birey dış kontrolü, iç kontrolünden daha fazla olan kültürel bir gruptan geliyorsa, sağlık bakımını yararsız görebilir ve kaderci yaklaşabilir.7 6. Biyolojik Değişkenler Farklı kültürdeki bireylerde buyume-gelişme; farklı cilt rengi, enzimatik farklılıklar, genetik özellikler ve hastalıklara karşı hassasiyeti içerir.6,7 Örneğin Çinliler beyaz insanlara göre probranolol’un kardiyovasküler etkilerine karşı daha hassastırlar. 7 Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaya bakım verirken kronik hastalıkların yönetiminde Türk kültürüne ait şu özelliklerin bilinmesinde fayda vardır. Türkiye’de yapılan “Türkiye kronik hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı” çalışmasına göre; kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’ nın bayanlarda ve kırsal bölgede yaşanlarda fazla olduğu,10 ısınmak için odun, tezek (hayvansal yakıt) kullanımının, yemek pişirme ya da ekmek yapmak için biyomas dumanına maruziyet süresinin KOAH gelişiminde etkili olduğu11,12 belirtilmektedir. Hemşire bu kültürel özellikleri hemşirelik bakımında ve taburculuk eğitimlerinde kullanabilir. 2. PURNELL’İN KÜLTÜREL YETERLİLİK MODELİ Purnell’in Kültürel Yeterlilik modeli on iki kültürel alanı içeren, sağlık, sağlığı koruma ve geliştirme, hastalık sürecine ait kültürel veri toplamak için geliştirilen bir modeldir. 1. Genel Bakış/Kalıtım Hastanın geldiği ülke, şu an yaşadığı yer, ailesinin geldiği ülkenin ve şimdi yaşadığı ülkenin bireyin kültürüne etkileri, ekonomi, politika, göç nedenleri, eğitim durumu ve meslek bu alanda incelenmektedir.13 2. İletişim Yaşanılan ülkenin ana dili, lehçesi, sesin volümünü duygularına yansıtma biçimi ile sözsüz iletişim öğeleri; dokunma, göz teması, beden dili, kişisel meYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI safe, kullanılan selamlaşma biçimi, geçmiş, gelecek dünya görüşü ve isimlerin kullanımının o kültür için anlamı bu alanda yer alan niteliklerdir.14 3. Aile Rolleri ve Organizasyonlar Aile yapısı ve öncelikleri, evdeki cinsiyete özgü roller, çocuk yetiştirme biçimleri, çocuk ve ergenlerin gelişimsel dönemlerine özgü evdeki görevleri, yaşlıların evdeki rolleri, sosyal durum, bekar ebeveyn, seksüel uyum, çocuksuz evlilikler, boşanmalar gibi özellikler bu alanda yer almaktadır.14 Türk toplumunda evlilik öncesi cinsel yaşam ve çok eşlilik hoş karşılanmamaktadır. Örneğin kanama nedeni ile yoğun bakıma getirilen genç bir hastanın hamile ve bekar olduğunu varsayarsak, hemşire Türk toplumunda hoş karşılanmayacak böyle bir durumda, ailesine kızları hakkında bilgi verirken etik ikilem yaşayabilir. Hemşire bu durumun; bazen kızın evlatlıktan red edilmesine veya bazı aşiretlerde öldürülmesine neden olacağını bilir. Yine başka bir örnek Türkiye’nin Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nde, İç Anadolu’nun bazı bölgelerinde akraba evlilikleri yaygındır. Bu durumda genetik geçişli hastalıklar için bir risk faktörüdür. 6. Yüksek Riskli Davranışlar Eylem TOPBAŞ ve ark. Sigara ve alkol kullanımı, eğlence ilaçlarına bağımlılık, fiziksel aktivite yetersizliği, emniyet kemeri ve kask kullanmama ve yüksek riskli seksüel davranışlar gibi durumları içermektedir.14 Türkiye de birincil ölüm nedenlerinden olan kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde en önemli risk faktörleri; sigara kullanımı, obezite, fiziksel aktivitenin yetersiz olması ve meyve sebze tüketiminin az olmasıdır.17 7. Beslenme Bireyin otonomi kurup kuramaması, kültürel uyumunu ve başka bir kültürün etkisi altında kalıp kalmama durumunu (asimilasyon), toplumsal cinsiyete bağlı rol dağılımını, etnik iletişim biçimlerini, bireyselciliği ve bireyin ülkesindeki sağlık bakım uygulamalarından etkilenme durumunu içermektedir.14 Yeterli besin tüketimi, besin çeşitliliği, ritüeller ve tabular, besin maddelerinin hastalık sırasında ve sağlıklı yaşam biçimi geliştirmede nasıl kullanıldığı bu alanda incelenen konulardır.14 Türkiye’de domuz eti ve ürünleri beslenme amaçlı kullanılamaz. Bu tür ürünlerin kullanılmamasına özen göstermek kültürel hemşirelik yaklaşımının Türk toplumu açısından önemli bir komponentini oluşturur. Türk toplumunda günlük tuz tüketimi 18 gr/gün olduğu sağlıklı bir insanın günlük tüketmesi gereken tuz miktarının ise 5 gr/gün olduğu belirtilmektedir.18 Hemşire beslenme eğitiminde kültürel bu özellikleri de göz önünde bulundurmalıdır. Diyet ve beslenme en yaygın kabul edilen kültürel etkili unsurlardır.4 Bazı Hinduların ve Budistlerin sığır etini yememeleri, bazı Afrika topluluklarının tavuk eti ve yumurta yememeleri, Orta Asya ülkelerinden Mongolia’da balık yenmemesi, Çin’de bazı bölgelerde ve Polnesia’da süt ve süt ürünlerinin yenmemesi kültürel özelliklerinden kaynaklanmaktadır.19 Deri rengi, boy ve kalıtım gibi ırka ait özellikler ile endemi, bölgesel hastalıklar, vücudun ilaçları metabolize etmesindeki farklılıkları içermektedir.14 Türkiye’de genellikle kırsal bölgede badana amaçlı kullanılan asbest Mezotelyoma riskini artırmaktadır.15 Yine erionite (asbest gibi fibröz silikat) Türkiye’de Ürgüp yöresinde köylülerin evlerinin yapımında taş olarak kullanıldığı için doğumdan itibaren yöre halkı yüksek riskli kanserojen maddeye maruz kaldığı için mezotelyoma riski artmaktadır.16 Doğurganlık ile ilgili uygulamalar: Doğum kontrol yöntemleri, gebelikte doğru izlem, gebelikte kuralcı, kısıtlayıcı ve tabu olan uygulamalar, doğum ve doğum sonu tedaviler ile ilgili tabuları içerir.14 Türk toplumunda kadın vücudu bir tabu olarak görülmekte, “jinekoloğa yalnızca evli olanlar gider” yönünde kültürel inancı olan hiç evlenmemiş bir kadının, hekime gitmemesi veya erkek hekime muayene olmak istememesi, kadın hekim bulma arayışı kanserin tanı ve tedavisini olumsuz yönde etkileyen cinsiyet ile ilgili diğer bir faktördür.20 Ço- 4. İş Gücü Durumu 5. Biyokültürel Ekoloji Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) 8. Hamilelik ve Çocuk Büyütme 41 Eylem TOPBAŞ ve ark. KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI ğunlukla bayan kadın doğum uzmanı erkek kadın doğum uzmanına tercih edilir. Amasya’da 1403 yılında hekimlik yapan Şerefeddin Sabuncuoğlu’nun minyatür ve yazılı anlatımla ele aldığı kitabında o yıllarda kadınların doğum için kendisine başvurduğundan bahsediyor. O yılların koşulları göz önüne alındığında halkın modern bakış açısı dikkati çekmektedir.21 Örnek Vaka; Yoğun bakıma kanama şikâyeti ile getirilen kadın hastanın hikâyesine baktığımızda; kadının bebeğini istemediği için geleneksel yöntemle çocuğunu düşürmeye çalıştığı, eşi ve kayınvalidesinin de bunu öğrendiğinde kadını ceza olarak hastaneye götürmedikleri, kanamasının şiddetlenmesi ve kadının hipovolemik şoka girmesi nedeni ile yoğun bakıma kaldırıldığını öğreniyoruz. Türkiye’de çok eski yıllarda böyle vakalarla sık karşılaşılırken artık korunma tekniklerinin ve ana çocuk sağlığı eğitimlerini yaygınlaşması ile çok nadir rastlanan vakalar haline gelmiştir. Bireyin sağlığı açısından zararlı olan uygulamalarda kültürel farklılıklar göz önünde bulundurulmalı ve kültürel uyum hizmeti sağlanmalıdır. 9. Ölüm Töreleri Bireysel ve kültürel ölüme bakış açısı, ritüeller ve ölüme hazırlık davranışları, defin işlemlerinin yanı sıra kader inancının bu uygulamalara etkisi bu alanda yer almaktadır. 14 Hasta kayıplarının en fazla yaşandığı servisler genellikle yoğun bakım üniteleridir. Türkiye’de yoğun bakım ünitesinde yatan hastanın durumu hakkında bilgi ve hastanın ölüm haberi aileye genellikle doktorlar tarafından verilir. Yoğun bakım ünitesinde olan ve ağrıları gün geçtikçe artan, sürekli acı içinde kıvranan yüksek düzeyde opioid gereksinimine ihtiyaç duyan ve kliniğinin düzelmeyeceği ve beklenen yaşam süresinin az olduğu tahmin edilen bir hastanın yakını veya hastanın kendisi ötenazi istese de Türkiye’de aktif ötenazi yasal olmadığı için bu isteğini gerçekleştiremez. Amerikalılar hastalık süreci, prognoz ve yaşam sonu bakımla ilgili bilgilenmek isterken batı kültürlerinde ise bu durumun ölümü hızlandıracağını düşündüklerinden hastayı durumla ilgili bilgilendirmemeyi isterler.22 Avrupa ülkelerinde hastaya 42 daha insancıl bir yaklaşım sergilemek için kanser tanısını hastaya söylemekten kaçındıkları belirtilmektedir.22 Türkiye’de kanser hastalığı ve hastanın yaşama sansının az olması durumunda hastanın yaşam mücadelesine devam etmeyeceği ve ölümü hızlandıracağı endişesi ile aileler hastanın bu durumu bilmesini istemezler. Örnek Vaka: M.A., 12 yaşında ailenin tek erkek çocuğu, AML tanısı ile yatarak tedavi ediliyor. Akciğer enfeksiyonu nedeniyle solunum desteğine ihtiyacı olan hasta yoğun bakıma alınıyor. Hastayı teslim alan hemşire, hastanın boynunda takılı bulunan muskayı gereksiz ve kirli olduğu gerekçesiyle çıkarıyor. Hastayı ziyaret için yoğun bakıma gelen anne muskayı oğlunun boynunda göremeyince çok sinirleniyor. Anne muskanın oğlunu koruduğunu ve iyileşmesini sağlayacağını hemen geri takılmasını istediğini söylüyor. Fakat hemşire anneye bunun mümkün olmadığını iletiyor. Sonuç olarak hastanın durumu kötüleşiyor ve birkaç içinde kaybediliyor. Oğlunu kaybeden anne “muskayı çıkararak oğlumun ölümüne neden oldun” diyerek hemşireyi suçluyor.23 10. Maneviyat Dini uygulamalar, yaşama anlam vermek için duaların kullanımı bireysel güç kaynaklarını içerir. 14 Yoğun bakım ünitelerinde Afrika kökenli Amerikalılar ile beyaz ırktan olan aileler arasında terminal dönemde rahip çağırmada dikkate değer farklılar olduğu, dinin Afrika kökenli Amerikalılar için sosyal ve ruhsal yaşamlarında önemli olduğu belirtilmektedir.24 Türk toplumunun dini inançları gereği oruç tutmak çok önemlidir. Kronik hastalıklara sahip bireylerin (ör diyabet, hipertansiyon vb) mevcut durumlarını önemsemeyerek oruç tutmak istediklerinde; ilgili hekim, hemşire veya hastane imamına haber verilerek sağlığının oruç tutmak için uygun olmadığı konusunda bilgilendirilerek çözülebilir. 11. Sağlık Bakım Uygulamaları Bireylere akut ve koruyucu sağlık hizmetleri verilmesi, hastaların mental hastalıklara eğilim göstermesi, kendi kendini ilaç uygulaması, bireysel olarak sağlığı ile ilgili sorumluluk alması, biyomedikal Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI inançları, ağrı ve hastalık algısının sağlık bakımına olan etkisi, tedavide büyüden ya da nanfarmakolojik uygulamalardan yararlanması ayrıca hastaların organ bağışı ve organ nakline bakış açısı bu alanda yer almaktadır. 14 Türkiye’de yoğun bakım ünitesinde beyin ölümü gerçekleşen bir hasta için aileler genellikle bakımın devam ettirilmesini isterler ve tekrar yaşama döneceği umuduyla organ bağışını kabullenmezler. 12. Sağlık Bakım Çalışanları Bu alan, geleneksel şifa verenler ve allopatik biyomedikal sağlık hizmeti verenlerin algılarını ayrıca sağlık bakımında cinsiyetin önemini kapsamaktadır.14 Sonuç olarak; yoğun bakımdaki hastanın hemşirelik bakım planında kültürel özellikler dikkate alınmalıdır. Yoğun bakım hemşiresinin temel rollerinden olan holistik bakım; bilimsel, modern bakım anlayışının yanı sıra kültürel özellikleri de içine alan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Öztürk E, Öztaş D. Transkültürel hemşirelik. Batman Üniversitesi Yaşam Bilimleri Dergisi 2012;1(1):293-300. Bolsoy N, Sevil Ü. Sağlık-hastalık ve kültür etkileşimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;3(9):78-87. Koyuncu A, Aslan Eti F, Uslu Y, Demirkılıç U. Dört olgu sunumuyla yoğun bakım ünitelerinde hemşirelerin karşılaştığı sorunlar. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2013;13(8):809-11. Seviğ Ü, Tanrıverdi G. Kültürlerarası hemşirelik. 1.Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi; 2012. Temel Bayık A. Kültürlerarası (çok kültürlü) hemşirelik eğitimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008;11(2):92-101. Tortumluoğlu G. Transkültürel hemşirelik ve kültürel bakım modeli örnekleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004;8(2):47-57. Giger JN, Davidhizar R. The Giger and Davidhizar transcultural assesment model. J Transcult Nurs 2002;13(3):185-8. Kültür farklılığının hemşirelik bakımına etkisi. http://www.mku.edu.tr/files/304_dosya_1339587 543.pdf Erişim tarihi:21.06.2014 Kültür ve Hemşirelik Sempozyum Kitabı, 2003, Kapadokya. http://www.j-humansciences.com/ ojs/index.php/IJHS/article/viewFile/1005/448 Erişim tarihi:21.06.2014 Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1) Eylem TOPBAŞ ve ark. geniş bir bakış açısı sunar. Hemşire; bakım verdiği birey, aile ve toplum için iyi bir yaşam hedefliyorsa, o toplumun kültürü, dini inancı, yaşam tarzı, beslenme şekli, kronik hastalık insidansı, ırkı, enzimatik özellikleri vb. konularda bilgi sahibi olmalıdır. Hemşire farklı kültürler arasında iletişimi sağlayacak öğeleri tanımlamalı ve bu konuda kendisine yardımcı olabilecek eğitimleri almalıdır. Her kültürün kendine özgü inanç ve uygulamaları vardır. Kültürel özellikleri dışlayan bir hemşirelik bakımı hastanın hemşireye güven duygusunu ve hemşire ile işbirliğini olumsuz yönde etkiler. Tüm bireylerin kültürel değerlerine saygı duyulmalı ve bütün insanların kendi kültürel varlıklarını açıkça ifade etmelerinin temel insan hakkı olduğu unutulmamalıdır. Ancak bu bağlamda yaklaşıldığında hastalara holistik bir bakım verilmiş olur. Kültürlerin yüzyıllardır birbirlerinden etkilendiği düşünüldüğünde hemşirelik bakımının bu kadar köklü bir yapılanmadan etkilenmemesi söz konusu olamaz. KAYNAKLAR 10. Horosan GD. Kronik solunum yolu hastalıkları. İn: Ünal B, Ergör G, editors. Türkiye kronik hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı çalışması. Ankara:T.C. sağlık bakanlığı Türkiye halk sağlığı kurumu yayınları; 2013, p.209-210. http://sbu.saglik.gov. tr/Ekutuphane/kitaplar/khrfat.pdf Erişim tarihi: 21.06.2014. 11. Abul Y, Özlü T. Türkiye’de KOAH epidemiyolojisi, Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 1(1):7-12. 12. Demirtaş N, Seyfikli Z, Topçu S. Sivas bölgesinden hastanemize başvuran kadın hastalarda geleneksel biomass kullanımı ile KOAH arasındaki ilişki. Solunum Hastalıkları 1999;10:148-55. 13. Purnel model for culturel competence by Larry Purnell. http://www.nasn.org/ToolsResources/ CulturalCompetency/PurnellModelforCulturalCompetence Erişim tarihi:21.02.2014 14. Purnell L, The Purnell model for cultural competence. J Transcult Nurs 2002; 13(3):193-6. 15. Türkiye asbest kontrolü stratejik planı 2012. http://kanser.gov.tr/Dosya/ar-ge/asbest.pdf Erişim tarihi:21.06.2014 16. Barıs I,Simonata L, Artvinli M, Pooley F, Saracci R, Skidmore J, et al. Eppidemiological and environmental evidence of the health effects of exposure to erionite fibresia four-year study in the Cappodocian region of Turkey. Int J Cancer 1987;39(1):10-7. 17. Tosun N, Erkoç Y, Buzgan T, Keskşnkılıç B, Aras D, Yardım N, ve ark. Türkiye kalp ve damar hastalıklarını önleme ve kontrol programı birincil, ikincil ve üçüncül korumaya yönelik stratejik plan ve eylem planı (2010-2014). Ankara: Sağlık Bakanlığı Yayınları, 2010. 18. Erdem Y, Arıcı M, Altun B, Turgan C, Sindel S, Erbay B, et al. The relationship between hypertension and salt intake in Turkish population: SALTURK study. Blood Press 2010; 19(5):3138. 19. Mayor NH. Kültür ve sağlık. Çeviren: Sayan A. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999; 2(2):50-2. 20. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavilerinin kadın cinsel sağlığına etkileri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003;7:35-40-7. 21. Uzel İ, Sabuncuoğlu Şerefeddin cerrahiyyetü’l haniyye II, Ankara: Türk Tarih Kurumu Yayınları; 1990. 22. Doolen J, York NL. Cultural differences with endof-life care in the critical care unit. Dimes Crit Care Nurs 2007;26(5):194-8. 23. Pehlivan S, Yıldırım Y, Fadıloğlu Ç, Kanser, kültür ve hemşirelik. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2013;4(4):168-74. 24. Waters CM. Professional nursing support for culturally diverse family members of critically III adults. Res Nurs Health 1999;22(2):107-17. 43
