6. modül yaşlılıkta görülen uyum problemlerine uzmanla birlikte
advertisement
6. MODÜL YAŞLILIKTA GÖRÜLEN UYUM PROBLEMLERİNE UZMANLA BİRLİKTE ÇÖZÜM YOLLARI ARAMAK KODU: 1 1. YAŞLILIK KAVRAMI ............................................................................................................................... 5 1.1 Moleküler Yaşlanma ...................................................................................................................... 7 1.2 Hücresel Yaşlanma......................................................................................................................... 7 1.3 Doku ve Organ Yaşlanması ............................................................................................................ 8 1.4 Bireysel Yaşlanma .......................................................................................................................... 8 1.5 Toplumsal Yaşlanma ...................................................................................................................... 8 2. GERONTOLOJİ .................................................................................................................................... 11 2.1 Gerontolojinin Amacı................................................................................................................... 11 3. YAŞLILIKTA YAŞAM DURUMU, YAŞAM SÜRECİ, YAŞAM STİLİ ............................................................ 12 3.1 Yaşlılık Sorunları........................................................................................................................... 14 3.1.1 Sosyal Stresler....................................................................................................................... 14 3.1.2 Psikolojik Stresler.................................................................................................................. 14 3.1.3 Biyolojik stresler ................................................................................................................... 15 4. KİŞİNİN ÖZELLİKLERİ VE SOSYAL UYUMU .......................................................................................... 15 4.1 Eğitimi Durumu............................................................................................................................ 15 4.2 Gelir Düzeyi ................................................................................................................................. 17 4.3 Sağlık Durumu ............................................................................................................................. 18 4.4 Meslek ......................................................................................................................................... 18 4.5 Emeklilik....................................................................................................................................... 19 4.6 Sosyal Katılım ............................................................................................................................... 19 5. YAŞLILIKTA RUH SAĞLIĞI ................................................................................................................... 21 6. YASLILIK DÖNEMi ÖZELLİKLERi .......................................................................................................... 24 6.1 Yaslılıkta Ruhsal Özellikler ........................................................................................................... 25 6.2 Yaslılıkta Bilissel Beceriler ............................................................................................................ 27 7. YAŞLILIĞIN SİSTEMLERE OLAN ETKİSİ ve HASTALIKLAR ..................................................................... 28 7.1 Kardiyovasküler Sistem ............................................................................................................... 28 7.2 Solunum Sistemi .......................................................................................................................... 29 7.3 Kas-İskelet Sistemi ....................................................................................................................... 30 7.4 Sinir Sistemi ................................................................................................................................. 31 7.5 Demans ........................................................................................................................................ 31 7.5.1 Alzheimer hastalığı ............................................................................................................... 32 7.5.2 Vasküler Demans .................................................................................................................. 33 7.5.3 Frontotemporal Demans ...................................................................................................... 33 7.5.4 Parkinson Hastalığı Demansı ................................................................................................ 33 2 7.6 Gastrointestinal Sistem ............................................................................................................... 34 7.7 Üriner Sistem ............................................................................................................................... 35 7.8 Metabolik ve Endokrin Sistem ..................................................................................................... 35 7.9 Derideki Değişimler ..................................................................................................................... 36 7.10 Duyusal Fonksiyonlar................................................................................................................. 37 7.11 İmmün Sistem............................................................................................................................ 37 7.12 Uyku Bızuklukları ....................................................................................................................... 37 7.12.1 Uykusuzluk (insomnia)........................................................................................................ 37 7.12.2 Uyku Apne Sendromu......................................................................................................... 38 7.12.3 Periyodik Bacak Hareketleri (PBH) ve Huzursuz Bacak Sendromu (HBS) ........................... 38 7.12.4 REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RUDB) .......................................................................... 39 7.13 Depresyon ................................................................................................................................. 40 7.13.1 Etiyoloji ............................................................................................................................... 43 7.13.2 İlaç kullanımı ....................................................................................................................... 44 7.13.3 Nörobiyolojik faktörler ....................................................................................................... 45 7.13.4 Psikososyal faktörler........................................................................................................... 45 7.13.5 Yaşlı Depresyonun Kliniği.................................................................................................... 46 7.14 İnme........................................................................................................................................... 47 7.15 Epilepsi ...................................................................................................................................... 50 7.16 Baş Ağrısı ................................................................................................................................... 51 7.17 Parkinson Hastalığı .................................................................................................................... 52 7.18 Polinöropati ............................................................................................................................... 53 7.19 Diyabet (Şeker Hastalığı) ........................................................................................................... 54 7.20 Kas Hastalıkları (Miyopati) ......................................................................................................... 55 7.21 Motor Nöron Hastalığı ............................................................................................................... 55 8. YAŞLILIKLA BERABER OLUŞAN PSİKOLOJİK SORUNLAR ..................................................................... 56 8.1 Yaşlılarda Beliren Umutsuzluğun Sebepleri ................................................................................. 56 8.2 Yaşlılıkta Yalnızlığın Birey Üzerindeki Etkileri ve Umutsuzluk...................................................... 57 8.3 Yaşlılarda Umutsuzlukla İlgili Ölümle İlişkin Tutumları ................................................................ 59 9. TOPLUMUN YAŞLILARA BAKIŞ AÇISI .................................................................................................. 61 9.1 Yaşlılarda Dışlanma...................................................................................................................... 62 9.2 Türk Ailesinde Yaşlının Yeri.......................................................................................................... 63 10. TÜRKİYE’DE YAŞLILIK ALANINDAKİ SOSYAL HİZMET UYGULAMALARI ............................................ 64 11. İYİ YAŞLANMAK VE İYİ BİR YAŞLILIK ................................................................................................. 66 3 KAYNAKÇA ............................................................................................................................................. 72 4 6.MODÜL: YAŞLILIKTA GÖRÜLEN UYUM SORUNLARI KODU: 1. YAŞLILIK KAVRAMI Yaşlılık, birçok yönü ile araştırılan, merak edilen ve bilimsel çalışmalar içinde sıklıkla ele alınan konulardandır. Dünya var olduğundan beri bilinen yaşlılık, insandaki büyümenin devamı, gelişim sürecinin son halkaları sayılır. Çocukluk, gençlik, yetişkinlik ve yaşlılık birbirinin devamı, birbiri içine girmiş gelişim ve değişim aşamalarıdır. Yaşlılık yaşam sürecinin doğal ve zorunlu bir çağıdır. Bilindiği gibi insan yaşamında çocukluk, gençlik ve yetişkinlik gibi birbirinden farklı olan, ancak birbirinden kesin sınırlarla ayrılmayan çağlar vardır. İşte yaşlılıkta bu çağlardan birisi ve sonuncusudur. Her çağda olduğu gibi, yaşlılık çağında da daha önce yaşanılmış çağların etkisi vardır. Ancak yaşlılık çağının etkileyeceği başka bir çağ yoktur. (Köknel, 1998, s:168) Yaşlılık, yaşa bağlı olarak bellek işlevlerinin ( özellikle yeni yaşantılarla ilişkili olanların) dikkat ve düşünme kıvraklığının, fiziksel gücün zayıflaması, zihin karışıklığı, vb. semptomlarla tanımlanan durumdur. (Budak, 2005, s:829) Goldman da yaşlılığı inkâr edilemeyecek fizyolojij ve psikolojik bir kayıp dönemi olarak ve özellikle tanıdık çevrenin, sosyal ilişkilerin ve önem verilen insanların kaybedildiği bir ölüm beklenti zamanı olarak tanımlanmaktadır.(Goldman, 1984, s:80) ! Yaşlanma üzerinde fizyolojik ve sosyal açıdan fikir birliği edinen kuram olmamakla birlikte, yaşlanmanın zamanla değişen biyolojik, sosyolojik, kültürel ve psikolojik süreçlerin etkileşimi sonucu olduğu genel olarak kabul edilir. Yaşlılık biyolojik, fizyolojik, duygusal ve fonksiyonel açıdan olmak üzere farklı şekillerde tanımlanabilir. Yaşlanmaya bağlı olarak insan vücudunun yapı ve fonksiyonlarında meydana gelen değişiklikler biyolojik yaşlılık; değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan kişisel ve davranışsal değişiklikler fizyolojik yaşlılık; kişinin kendini yaşlı hissetmesine bağlı olarak yaşam görüşü ve yaşam şeklinin değişmesi duygusal yaşlılık ve aynı yaşta olan bireylerle karşılaştırıldığında toplum içinde fonksiyonlarının devam ettirilememesi ise fonksiyonel yaşlılık olarak adlandırılmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2002, s:1). 5 Yaşlılık insanın doğumla ölüm arasında geçen çocukluk, ergenlik, gençlik, orta yaşlılık/olgunluk ve yaşlılık olarak sıralayabileceğimiz yaşam dönemlerinin sonuncusudur. İnsan evrensel bir hayat dönemi olan yaşlılığı bir yönüyle ister; çünkü yaşlılığı yaşayan insanlar ancak 60-65 yıl yaşarlar; bu anlamda yaşlılığı istememek 60-65 yıldan daha kısa bir süre içinde ölmek demektir. Böyle düşünenler için yaşlılık idrak edilmesi ve uzun süre sağlıklı olarak kalınması gereken, istenen bir yaşam dönemi olarak ortaya çıkmaktadır. Diğer taraftan aktivitenin azalması, emeklilikle birlikte statülerin kaybedilmesi, sağlığın bozulması, hareketlerin yavaşlaması, gelirin azalması, başkalarına muhtaç olunması, ölümü hatırlatması v.s gibi getirileri düşünüldüğünde yaşlılık istenmeyen, zor kabullenilen bir evrensel dönem olarak görülmektedir. İnsan hayatı doğum öncesinden ölüm sonrasına kadar bir bütündür. İnsanın yaşlılığında nasıl olacağı/nasıl yaşayacağı anne karnında varoluşundan itibaren yaşlılık dönemine kadarki yaşantısına bağlıdır. Başka bir ifade ile kalıtımsal özelliklerini alacağı çevresi, doğumdan itibaren sosyalleşme sürecinde etkili olan aile, okul, akran grubu, meslek grubu, kitle iletişim araçları ve nihayet tüm toplum kişinin nasıl bir yaşlılık dönemi geçireceğini belirlerler ya da bu çevreler için için, adım adım kişiyi yaşlılığa hazırlarlar. Gerek gelişmiş, gerekse gelişmekte olan toplumlarda yaşlı nüfus oranının giderek artmasına bağlı olarak yaşlılar, sağlık hizmetlerinin ve gelirin yetersizliği, barınma, beslenme, aile, ilişkileri, ev ve aile ile ilgili faaliyetlerin yürütülmesi, sosyal ilişkiler, yaşlı istismarı, zamanın kullanımı vb. psiko-sosyal ve ekonomik alanlara ilişkin farklı sorunlarla karşılaşabilmektedirler. Dolayısıyla artık tüm dünyada giderek önem kazanan, insanların sağlıklı ve başarılı yaşlanmaları, yaşlıların, yaşam kalitelerinin yükseltilmesi, toplumla bütünleşmeleri ve toplumla uyumlu olarak yaşamaları konusu gündemdedir. Sosyolojik açıdan sağlıklı ve başarılı yaşlanmadan kastımız, kişinin doğuştan itibaren bütün kapasitesinin geliştirilip yaşlılık döneminde de psikolojik, ekonomik, fizyolojik ve sosyo-kültürel açılardan rahat, topluma uyumlu bir şekilde yaşayabilmesidir. Yaşlılık, yetişkinliğin bir uzantısı olarak yaşam süresinin ileriki döneminde fiziksel ve ruhsal değişimlerin görüldüğü bir evre olarak tanımlanmaktadır. 6 ! Genel anlamda bu şekilde tanımlanan yaşlılık; fizyolojik değişimler, psiko-sosyal faktörler ve kronoloji gibi farklı kriterlerin tanımlamada göz önünde bulundurulduğu bir dönem olarak kabul edilmektedir. (Akt. Yazgaç, 1992, s:5-6) Fizyolojik değişimlerin yanı sıra, çok sayıda psiko-sosyal faktör yaşlılık dönemini etkilemektedir. Bu faktörler arasında; ekonomik problemler, emeklilik, çocukların evden ayrılması, yakınların kaybı ve sosyal rollerde azalma gibi çeşitli yaşam olayları bulunmaktadır. Bu tür yaşam olayları, değişim sonrası oluşan yeni duruma adaptasyon gerektirir. Adaptasyon sağlanamadığında; uyum problemleri, umutsuzluk, depresyon, sinirlilik ve kaygı gibi çeşitli psikolojik sorunlar görülebilir. (Kutsal, 2007, s:45) 65 yaşını geçen insanlar günümüzde nüfusunun yaklaşık % 12’sini oluşturmaktadır. 2020 yılında bu oranın %20’ye çıkması beklenmektedir. Daha gelişmiş bir tıbbi bakım, diyet ve fiziksel sağlığa ilginin artması sonucunda daha çok insan 65, 75 yaşına ulaşmakta ve yaşlıların sağlık durumu iyileşmektedir. ! Yaşlanma, kronolojik, biyolojik, fizyolojik sosyal ve psikolojik boyutları olan, doğumdan ölüme kadar süren bir süreçtir. Dünya Sağlık Örgütü 65 yaşı, yaşlılığın başlangıcı olarak kabul etmiştir. Yaşlılığın seyrine ve vücut fonksiyonlarında oluşan değişikliklere göre yaşlılar, 65 – 74 yaş arası “genç yaşlılar”, 75-84 yaş arası “yaşlılar” ve 85 yaş ve üzeri grup da “yaşlı yaşlılar” olarak sınıflandırılmaktadır. 1.1 Moleküler Yaşlanma Yaşlılıkta kollajen birikimiyle oluşan hücre içi ve hücreler arası köprülerin tendon, deri ve kan damarlarında sertleşmeye yol açtığı ileri sürülmektedir. Bu tip çapraz bağların enzim ve diğer moleküller arasında da oluşabilmesi söz konusu moleküllerin yapısal ve işlevsel değişikliğe uğramasına da neden olmaktadır. 1.2 Hücresel Yaşlanma Mutasyona uğramış hücrelerde artış olarak kabul edilmektedir. Çevresel faktörler ve kimyasallar söz konusu değişime uğramış, bozulmuş hücre birikimine önemli rol oynamaktadır. 7 1.3 Doku ve Organ Yaşlanması Birçok organda yapısal ve işlevsel değişikliklerin ortaya çıkmasıdır. Hücre işlevlerinde ilerleyen bir azalma, stres durumlarında devreye giren yedek kapasitenin azalması, sinirsel işlevlerde azalma ve duygusal değerlendirme yetisinde azalma olmaktadır. Toplam vücut sıvısında azalma kas dokusunda gerileme olur ve yağ dokusu artar. 1.4 Bireysel Yaşlanma Ölümle sonuçlanacak biçimde canlılık, etkinliklerinde giderek azalma olması olarak tanımlanmıştır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte kalp, dolaşım, böbrek, solunum ve bağışıklık sistemlerinin işlemlerinde sürekli bir azalma söz konusu olur. Fakat bunda çok önemli bireysel farklılıklar olmaktadır. Kişi ileri kronolojik yaşa ulaşmasına rağmen yaşlılık belirtileri görülmeyebilir veya kronolojik yaşının genç olmasına rağmen ileri derecede bireysel yaşlılık belirtileri ortaya çıkmış olabilir. 1.5 Toplumsal Yaşlanma Toplumsal yaşlanma tanımı, bir toplumdaki 65 yaş üzeri nüfusu belirtmektedir. Doğuştan beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte yaşlıların sayısının gençlere göre daha hızlı artması söz konusudur. Sağlıklı ve güçlü yaşlılık döneminin temelleri, yaşamın ilk yıllarında atılmaktadır. Yirminci yüzyılda bireylerin yanı sıra toplumların da yaşlanmasından söz edilmesinin nedeni; ortalama yaşam süresi ve toplam nüfusa oranla yaşlı nüfus oranındaki büyük artıştır. Kişi ileri kronolojik yaşa ulaşmasına rağmen yaşlılık belirtileri görülmeyebilir veya kronolojik yaşının genç olmasına rağmen ileri derecede bireysel yaşlılık belirtileri ortaya çıkmış olabilir. 1950 – 2000 yılları arasında 46’dan 66’ya çıkan ortalama yaşam süresinin 2050’de 76 ‘ya çıkacağı 2000 yılında 600 milyon olan 60(+) yaş nüfusun, 2050’de 2 milyara çıkacağı Küresel olarak 2000-2050 yılları arasında nüfus içinde 60(+) yaş kişi oranının %10’dan %21’e yükselmesi beklenirken, çocuk oranının 1/3 oranında düşeceği Gelecek 50 yılda yaşlı nüfusu dört kat artacağı, 2050 yılında bazı gelişmiş ülkelerde yaşlı sayısının çocuk sayısının iki katı olacağı 2000 yılında 70 milyon kişi olan 80(+) yaş ileri yaş grubunun, 2050 yılında beş kat artacağı varsayılmaktadır. 8 Ülkemizde toplam nüfus içinde yaşlıların oranı % 6,9’dur, bu oran kırsal kesimlerde %9,4’e ulaşmış durumdadır. Son yirmi beş yıldır dünya gündeminde yer alan yaşlanma olgusu, ülkeleri farklı durumlara uyarlanabilecek özel önlemler almaya zorlamaktadır. Yirminci yüzyılda endüstrileşmesini tamamlayan ülkelerin nüfus yapısındaki değişimler, başta sosyal güvenlik ve sağlık hizmetleri olmak üzere bazı sosyal sorunların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu durum toplum açısından önemli anlamlar içerir. Sağlık alanında, toplumun yaşlanması maliyetleri artıracağı gibi, nüfusun yaşlanması, yaşamı tehdit etmeyen kronik hastalıklara sahip veya özürlü/engelli hastaların sayısında artışa neden olarak, sağlık hizmetlerinin doğasını değiştirir. Ayrıca toplumsal yaşlanma aile yaşantısında da aşağıda ki gibi birtakım değişime neden olur. (Göz, Erkan; 2008, s:1-4) Kişi, yaşlanmaya başladığı zaman kişiliğinde bir dereceye kadar değişmezlik görülür. Yeni durumlara uyma ve yeni fikirleri kabul etme yeteneğinde bir azalma oluşmaya başlar. Çevre ile ilgilenme azalabilir. Sosyal ilişkileri daha derin ve daha seçici olur. Yeniliklerden korkar olur. Her gün yaptığı faaliyetlerin dışına çıkmamaya çalışır. Eskiye özlem gittikçe artar. Yaşlı ile genç kuşak arasındaki mesafe gittikçe artar. Algılama yaşlanmayla birlikte bir azalma, yaratıcı yeteneklerde bir azalma, dikkatsizlik, daha yavaş düşünme hızı görülebilir. Buna karşın yaşam deneyimleri ile birey zenginleşmiş olduğundan, iyi bir değerlendirme ve zengin konuşma dili ile kazançlarıdır. Öğrenme yeteneğindeki azalmaya, hareketlerindeki yavaşlamada eşlik eder. Zihinsel değişikliklere paralel olarak, kişilikte de değişiklikler oluşabilir. Yeni durumlara uyum sağlayabilme, yeni düşünceleri kabul etmede güçlük yaşayabilirler. Çevreye karşı daha az ilgili, kendi bedenine ve kendine karşı daha ilgili olup, ilişkilerde daha derin ve seçici olabilirler. Yeniliklerden ürkebilirler ve eski yaşamlarını özleyerek genç nesille aralarındaki uzaklık artabilir. Yaşlılıkla birlikte bedende fiziksel yakınmalarda artar. Yaşlılık bireyin geçmişini de daha sıklıkla sorguladığı bir dönemdir. Kişi geçmişinde kendisine doyum veren bir hayat yaşamışsa yaşlılığı daha kolay kabullenir. Yaşlılığı kabullenme her bireyin dinamiklerine göre değişir. Maddi olarak güvencesi olması ya da az olması, ailesi 9 ve dostları içinde sevdiği kişileri kaybetmiş olması, kendini fazlalık olarak hissetmesi, yakınlarına yük olduğunu varsayması yaşlı kişileri etkileyebilir. Yaşlılık döneminde kişi biyopsikososyal bütünlüğü içinde yaşamının en zor dönemini yaşayabilir. Yaşlı kişi ego dengesini yeterli biçimde ayakta tutamayabilir. Özellikle yaşlıların sıklıkla yaptığı gibi yaşamı gözden geçirme süreci içinde yaşamı boyunca hedeflediği sosyal, ekonomik konuma ulaşamadığını, görevlerini yeteri kadar yerine getiremediğini düşünen yaşlının, kendine olan saygısı belirgin olarak azalabilir. Yaşlının daha önceki kişilik özellikleri ve savunma mekanizmaları, hali hazırda içinde bulunduğu bedensel ve sosyal dengesi ve daha önce yaşadığı ve halen yaşamakta olduğu kayıpların, ego-dengesi üzerine önemli etkileri olur.(Köroğlu, Güleç, 2007, s:910) ! Erikson’un sonuncu psikososyal bunalımı – umutsuzluğa karşı bütünlük- kişinin yaşamın sonuyla yüz yüze gelme tarzıyla ilgilidir. Yaşlılık, bir düşünme, geçmişte yaşanan olaylara dönüp bakma dönemidir. Bir kişi yaşamın daha erken döneminde karşılaştığı sorunlarla başarılı biçimde başa çıktığı ölçüde , iyi bir yaşamın yol açtığı bir bütünlük, eksiksizlik, duygusuna sahip olur. Geçmişe baktığında pişmanlık duyuyor, pek çok fırsatı kaçırdığını ve başarısızlığa uğradığını düşünüyorsa, yaşamının son yıllarını umutsuzluk içinde geçirecektir.(Atkınson, 2002, s:112) Yaşlı insanların, eşleri, tarafından ilgi, sevgi ve desteklenmemesi “artık ruh sağlığını bozar. Yaşlı özsaygısı azalır. çocukları, yakınları, evre ve toplum saygı görmemesi, değer verilmemesi, işe yaramaz” diye bir köşeye itilmesi insanın güveni, kendine verdiği değer, Geriye dönüp geçmiş yıllara bakan, yaşamla hesaplaşan yaşlı insan, geçmiş yıllarda gerçekleştiremediği amaçlara gelecek yıllarda ulaşamayacağını düşünerek özgür ve özerk davranmaktan kaçınır. Yaratıcı, üretici yönlerini ortaya koyamaz. (Köknel, 1998, s:175) Beden ve ruh sağlığı yerinde olan yaşlının emekli olması, toplumsal durumun, rolünün, yerinin kaybolması başkalarıyla, çevreyle olan ilişkisini, iletişimini bozar. Bu ilişkinin, iletişimin bozulup bozulmamasında yaşlının kendisini değerlendirmesi, özgür davranma olanağının, yaratıcılığının, üreticiliğinin sürmesinin yanı sıra başkalarının, çevrenin, toplumun da onu değerlendirmesi önemli rol oynar. (Köknel, 1998, s:174) 10 2. GERONTOLOJİ Yaşlanma ihtiyarlama kısaca eskime, canlı ve cansız bütün varlıkların değişmez kaderidir. Kâinatın yaradılışı kadar eski olan bu olay nedense yüzyıllarca araştırıcıların dikkatini çekmemiş bir ihtiyarlık ilmi “Geriontoloji” den ancak 1940 yıllarında sözedilmeye başlanmıştır.(Songar, 1980, s.322) Günümüzde insan yaşamının diğer dönemlerine olduğu gibi yaşlılık dönemine de ilgi gittikçe artmaktadır. Gerontoloji yaşlılığın bütün yönlerini inceleyen bilim dalıdır. Akademik bir disiplin olarak özellikle 1960 ‘lı yıllardan bu yana hızla gelişen bir alandır. Gerontoloji, psikoloji, biyoloji, sosyoloji ve kent planlamasıyla yakından ilişkili ve kişinin yaşamına yıllar eklemekten çok yıllarına yaşam eklemek amacına yönelik bir bilim disiplinidir. Geriatri ise yaşlıların sağlık sorunlarını açıklamaya ve tedavi etmeye yönelik tıp dalıdır. Ülkemizde geriatri hastanesi veya hastanelerde geriatri servislerinin sayısı yok denecek kadar azdır. Sayıları hızla artan yaşlı nüfus bu ihtiyacın hissedilir hale gelmesine neden olmaktadır. 2.1 Gerontolojinin Amacı İlk insan olarak bilinen Homo rudolfensis ve Homo habilislerin ortalama ömür uzunlukları 18 -20 yaş civarındadır. Rudolfensis, Garhi ve Habilislerin yeryüzünde ilk görülmeleri yaklaşık 2,5 milyon yıl kadar geriye gitmektedir. O zamandan başlayarak 20. Yüzyılın başına gelinceye kadar ortalama ömür uzunluğunda çok yavaş bir atış gerçekleşmiştir. Gerçi bazı dönemlerde ve yerlerde ortalama ömür uzunluğunda, çevresel ve yaşam koşullarının olumlu olmasına paralel olarak biraz artış görülse de, hiçbir zaman 45 yılın üzerine çıkamamıştır. Yirminci yüzyılın başından itibaren daha hızlı artarak bugün, İsveç, İsviçre, Japonya gibi gelişmiş ülkelerde 80 yıla ulaşmıştır. İlk insan için söylenen 20 yaş ortalama ömür uzunluğu, günümüzdeki insanın ortalama ömrünün ancak dörtte birinin karşılığıdır. Ortalama uyabilen genetik yapıya ve çevresel koşulara sahipse, insanın ortalama 120 yıl yaşayabileceği gerontologlar tarafından dile getirilmektedir. Hemen ifade edelim, gerontologların temel amacı ölümü ortadan kaldırıp, ölümsüzlüğü bulmak değildir. Ortalama ömür uzunluğu süresini daha ileriki yıllara çekebilmektir. Diğer bir değişle, 45-55 yaşlarında başlayan ölümleri daha ileriki yıllara taşıyarak, hayatta kalış grafiği eğrisini aşağıya kıvrılış bölgesini daha üst kısma çekerek, ortalama ömür uzunluğunu artırmaktır. 11 Gerontologların amaçlarından sadece biri, ortalama ömür uzunluğunu insanın maksimum ömür potansiyeli olan, 120 yıla yaklaştırmaktadır. Ayrıca, sadece ortalama ömür uzunluğunu artırmak yeterli değildir. Yaşlının bu yaşam yıllarını daha rahat, sağlıklı ve mutlu dinç bir şekilde geçirmesini sağlamaktır. Yatalak, acı çekerek, dinçliği kalmamış, sağlıksız ve mutsuz bir şekilde ileri yaşlara kadar yaşamak bir trajedi bir işkencedir. Sağlıksız, mutsuz bir yaşam, yaşlı için olduğu kadar, yaşlıların ailesi ve toplum içinde ekonomik bir yük ve sıkıntılı bir yaşam sürecidir. Dinç, sağlıklı ve mutlu olarak ileri yaşlara kadar gelmiş bir bireyin, ailesine ve topluma pek çok faydası olacaktır. Gerentoloji bilimi, yaşlılığın ne olduğu, kompleks yaşlanma süreci mekanizması, yaşlının biyolojisi, yaşlının psikolojisi, yaşlının sosyal durumu, yaşlının davranışları, yaşlının yaşadığı çevre ve bu çevrenin özellikleri, yaşlanmayı yavaşlatan değişik etmenler, yaşlının bakımı ve tedavisi gibi her biri onlarca alt başlık halinde inceleme ve araştırma konuları oluşturmak suretiyle, yaşlıyı ve çevresini çok iyi tanımamız gerektiğini ortaya koymuştur. Örneğin, yaşlılığı bir hastalık olarak algıladığımızda, yaşlı ve yaşlanmayı anlamamamız olanaksızdır. Tüm canlı organizmalar gibi insanda yaşam süresinde birçok değişmeler geçirecek ve sürecin son dönemlerinde yaşlanma belirtileri gösterecektir. Bu nedenle yaşlılık yaşam sürecinin bir evresidir. Yaşlanma ise önemli bir biyolojik olaydır, yani yaşlanma canlılık olayıdır. ! Uygun önlemler ve davranışlar göstererek yaşlanma yavaşlatılabilinir, geciktirebilinir, fakat durdurulamaz. Gerentoloji biliminin amacına ulaşabilmesi için her şeyden önce gerentologların yaşlıyı, yaşlanmayı, yaşlının çevresini ve yaşlının çevresini ve yaşlının dünyasını iyi bilmeleri ve değerlendirmeleri gerekir. 3. YAŞLILIKTA YAŞAM DURUMU, YAŞAM SÜRECİ, YAŞAM STİLİ Modernleşme süreci yaşam durumu, yaşam süreci ve yaşam stillerinde güçlü değişimlerin meydana gelmesine yol açar. Son yıllarda yaşlılığın sosyolojisini açıklamada giderek daha fazla önem kazanmış olan konseptleri meydana getiren bu faktörlerde yaşlılar açısından karakteristlik olan nedir ve neler değişmiştir? Aşağıda kısaca bu sorulara cevap aranacaktır. Yaşlılıktaki yaşam durumunu belirleyen objektif faktörler, eskiden kişinin sosyal konumu, toplumsal sınıfı, ait olduğu kesim ve sosyoekonomik statüsü idi. Aradan geçen süre zarfında, örneğin, cinsiyetin tayin ettiği yeni eşitsizlikler de bunlara eklendi. Ama aynı zamanda kişinin yaşı da, insanlar arasındaki eşitsizliği etkilemeye başladı. Bunun yanı sıra bölgesel farklılıklar bu eşitsizliği güçlendirdi. Sosyal yapının analizinde “sosyal eşitsizlikler” bunların sebepleri ve sonuçları ilginin daima merkezinde olmuştur. İnsanın 12 sosyoekonomik konumuyla davranışları ve tutumları açısından buna büyük bir önem verilmiştir. Konum, sınıf ve kesim, analizlerde daima ön planda tutulan kategoriler olmuştur. Sosyal eşitsizlikler üzerine yürütülen tartışmalara “yeni” eşitsizliklerle ilgili sorular eklenmiştir. Örneğin cinsiyet, yaş ve milliyet gibi. Bu yeni eşitsizlikler yaşlılık perspektifinden bakınca önem taşımaktadır. Sosyal politika açısından bakınca, problemli yaşam durumları hep odak noktasında yer alır: Yaşlılıkta fakirlik, Yalnız yaşayanların durumları, Yaşlı bakımevlerinde yaşayanlar, Bakıma muhtaç yaşlılar vs. Bunlar yaşlılıkta en çok araştırılmış durumlarıdır. olan yaşam ? Burada sorulan temel soru şudur: yaşamın hangi özellikleri, yaşlılıkta belirleyici role sahip faktörler değişmekte midir ve nasıl bir değişim göstermektedirler? Yaşlılığın yapısal değişim süreci içinde yaşam durumları ve yaşam süreçleri istatistiksel olarak birbirinden ayırt edilebilecek kadar değişim gösterdiler. “Normal” yaşlanma süresinin yani bağımsız ve sağlıklı yaşamın sürdürülebildiği yaşlılık safhası uzadı ve uzamaya devam ediyor. Yaşam süreçlerinin etki ettiği olaylar, örneğin meslek hayatından ayrılma, dulluk ve ölüme kadar her şeyin ortaya çıkış biçimlerinde değişimler meydana geliyor ve karakteristlik geleneksel özelliklerinden giderek uzaklaşıyorlar. Türkiye ekonomik, ticari ve teknolojik kalkınmanın da etkili olacağı sosyolojik değişmelere doğru ilerlerken, yaşam stilleri ve kuşaklar arası ilişkiler hızla değişiyor. Genciyle yaşlısıyla yeni bir topluma doğru giden Türkiye’de Doğum oranlarındaki gerilemeler, Ebeveynlik yaşının ileri doğru kayması, Çocuksuz ailelerin sayısındaki artış, Yaşam süresinin uzaması, Toplumun yaşlanması, Göç hareketleri, Ekonomik yapının farklılaşması, Çalışma hayatındaki değişimler, Yerleşim ve konut biçimlerinin değişmesi, Okul ve meslek hayatının uzaması, Refah düzeyindeki değişimler ve bütün bunların birbirini karşılıklı olarak etkilemesi, yeni bir yaşlı tipinin ortaya çıkmasına yol açıyor. Örneğin yaşlılık ve fakirlik, endüstri ülkelerinde de eskiden birbiriyle bağlantılıydı. Ama sosyoekonomik yaşam durumlarının özellikleri yaşlı insanlar açısından olumlu yönde değişim gösterdiği için artık yaşlılık ve fakirlik bu ülkeler açısından kriter olarak kabul edilmiyor. 13 Her ne kadar Türkiye’de yaşlılık hala fakirlikle bir tutulsa da bu kriterin gelecekte ayakta kalıp kalmayacağı şüphelidir. Ama unutulmamalıdır ki, endüstri ülkelerinde daha az, üçüncü dünya ülkelerinde daha fazla olmak kaydıyla, yaşlılık ve fakirlik hala kol kola yürümektedir. Yaşam durumlarının analizlerinde geleneksel yöntemler uygulandığı zaman ön plana bireyin gelir düzeyi, eğitimi, konut durumu, toplumsal sınıfı, gibi bir takım özellikler çıkarılır. Son yıllarda toplumsal gelişmelerin analizinde, kamuoyu araştırmalarından elde edilen sosyal indikatörlerin(örneğin gelir düzeyi) kullanıldığını görüyoruz. 3.1 Yaşlılık Sorunları Goodstein yaşlılık sorunlarını stresler olarak ele almış ve bunları birbiri içine giren sosyal, psikolojik ve biyolojik stresler şeklinde açıklamıştır (Koşar, 1996, s:6). 3.1.1 Sosyal Stresler Aileye ilişkin ve kültürel stres, mali ve iş stresi ve ayrımcılıktan kaynaklanan streslerdir. Aileye ilişkin ve kültürel stresle ailenin küçülmesiyle ve hareketlilik sonucu yetişkin çocukların yaşlılarına bakma imkânlarının azalması hatta yok olması ile bağlantılıdır. Sosyal içerikli diğer bir stres kaynağı iştir. Tarımdan sanayiye geçişle birlikte belirli bir yaş üzerindekiler iş hayatından ayrılmaya zorlanmıştır. Yaşlılara karşı toplumda var olan ayrımcılık diğer bir stres kaynağıdır. Çoğu kimse yaşlının unutkan, zayıf, yorgun, titrek, aklı bulanık, korkak, tedaviye gerek olmayan bir kişi olduğunu düşünür. Kısaca yaşlı kalıplaşmış bir biçimde algılanır. Bu algılanış bazen meslek elamanlarına hatta okulların eğitim programlarına da yansır. Gittikçe daha az sayıda çocuğa sahip olma ve coğrafi uzaklık, etrafta daha az sayıda evladın olmasına yol açmıştır. Bu durum, zamanla yaşlanıldığında sorumluluklarını yüklenecek kimsesi olmayanların oranının daha da yükselmesine yol açmıştır. Buna bağlı olarak ailede akrabaların yaşlıya karşı sorumluluğu azalmış, bir ölçüde topluma devredilmiştir. 3.1.2 Psikolojik Stresler Herkesin günlük yaşamında var ise de yaşlılarda daha yoğundur. Erikson bu durumu yaşlılıktaki “bütünleşmeye karşı üzüntü “ile “bağımlılığa karşı bağımsızlık “ formülü ile özetlemiştir (Koşar,1996, s:7). Yaşlının dış dünya üzerindeki kontrolü ve etkisi azaldıkça iç dünyasına döner. “İçe dönüş –interiority” olarak adlandırılan bu süreç, dış dünyasının gittikçe artan baş döndürücü taleplerine uyum için 14 yaşlının mücadele yollarını yeni baştan gözden geçirme çabasıdır. Yaşlı bu arda bir takım savunma mekanizmaları kullanır. En sıklıkla kullanılan, inkâr, yansıtma, somatizasyondur. Dış dünyayı kontrol gücünü kaybeden yaşlı uygun olmayan aşırı karakter özellikleri gösterebilir; sinirlenme, tedirgin ve panik içinde olma gibi. Yalnızlık ve terkedilmişlik duygusu yaşlılar için çok önemli bir sorundur. ! Yakın aile çevresinden ve çalışma yaşamından uzak kalan kişi zamanla sosyal ilişkilerini kaybetmeye başlar. Araştırmalar, karmaşık toplumların çoğunda yaşlıların önemli bölümünün yalnızlıktan, terkedilmişlikten yakındıklarını ortaya koymuştur. 3.1.3 Biyolojik stresler Fizyolojik yaşlanma, sinir, kas, bağışıklık, beyin sistemlerindeki, duyu organlarındaki kayıplar kişiyi etkiler. Bu dönemde yaşlının sağlık durumu özel ilgi ve dikkat ister. Kronik hastalıklar, kalp, damar ve böbrek hastalıkları, kazalar, fena beslenme vb. uzun ömürle ilgilidir. Beslenme çoğu yaşlı için bir sorundur. İştahta değişme, azalan faaliyet ve işleyişin bozulması söz konusudur. Uygun gıda alımı daha da önem kazanır. Yaşlının kiminle yediği, ne yediği kadar önemlidir. Kafein ve nikotin alımı çoğunda fazladır. Ömrün uzamasıyla ilintili diğer bir sorun ise yaşlının yeterli geçim kaynağına sahip olmamasıdır. Bu aynı zamanda bir politika meselesidir. Ülkeler ömrün uzamasıyla daha uzun süre yaşlının geçimini sosyal güvenlik sistemi çerçevesinde sağlamak durumundadır. Özellikle sosyal güvenlik altında olmayan yaşlıların geçimlerini devam ettirmeleri, çalışamaz duruma geldiklerinde daha da zorlaşır ve sosyal bir sorun olarak kendini gösterir. Yaşlılıkta karşılaşılan diğer bir sorun da barınma ile ilgilidir. O zamana kadar yaşadıkları yerde fiziksel ve ekonomik olarak artık kalamayacak duruma düşen yaşlılar alıştıkları yerleri terk etmek zorunda kalırlar. Bu ayrılık, toplumdaki rolleri, faaliyetleri ve sosyal çevreyi kaybetme, ilişkinin kopması ve katılımın azalması demektir (Koşar,1996, s:6-10) 4. KİŞİNİN ÖZELLİKLERİ VE SOSYAL UYUMU 4.1 Eğitimi Durumu Bütün bilim adamları yaşlılıkta eğitim düzeyinin öneminin vurgulamaktadır. Eğitim düzeyinin yüksek olması, acaba neden yaşlılığa olumlu bir yön veriyor? Eğitimin yaşlılık açısından önemi, sadece daha iyi bir çalışma hayatına ve daha iyi bir gelire sahip olmaktan ileri gelmiyor. 15 Eğitim düzeyi yüksek olan insanların yaşlılığın koşullarına daha iyi uyum sağlayabildikleri, daha esnek bir yapıya sahip oldukları, değişimlere daha çabuk ve uygun tepkiler verebildikleri tespit edilmiştir. Bu yüzden eğitim süresinin yükseltilmesi, sadece toplumun genel görüntüsünü değiştirmekle kalmayacaktır. Aynı zamanda geleceğin yaşlısının yaşam durumunu da olumlu yönde etki yapacaktır. (Tufan, 2003, s.90) Kişinin gördüğü eğitim düzeyi onun yaşlılıktaki sosyal uyumunu etkilemektedir. Vedia Emiroğlu’nun Keçiören Güçsüzler Yurdu’nda kalan 43 ve Seyranbağları Huzurevi’nde kalan 77 yaşlı üzerinde sosyal uyum ölçeği kullanarak yaptığı araştırmada, “yaşlıların sosyal uyumları ile öğrenim düzeyleri incelendiğinde iki değişken arasındaki ilişki anlamlı çıkmıştır. Yaşlıların öğrenim düzeyleri yükseldikçe uyum puanları artmaktadır. Bu bulgu her iki kurumda kalan yaşlılar için geçerlidir. Sosyal uyumla öğrenim düzeyi arasındaki ilişkinin her iki kurumda anlamlı çıkması araştırmanın önemli bir bulgusudur. Öğrenim düzeyleri göreli olarak daha yüksek olan yaşlılar çevrelerine daha iyi uyum sağlamaktadırlar (Emiroğlu 1995: 135). Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 Yılı Nüfus Sayımı sonuçlarına göre örneklem alınıp Ankara Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde yaşayan 65 ve daha yukarı yaştaki bireylerin değişik özelliklerinin incelenmesinin amaçlandığı 1300 kişi üzerinde yapılan çalışmada araştırmaya katılan 65 yaş ve üzerindeki yaşlı kişilerin eğitim durumları incelendiğinde, kadınların yarısından çoğunun (% 58.0) okur-yazar olmadığı, % 19.5’inin ilkokul mezunu ve % 3.3’ünün de lise ve yüksek eğitimli oldukları görülmüştür. Erkeklerde ise en büyük bölümü % 45.9 ile ilkokul mezunları almaktadır. Erkekler arasında yaklaşık 10 kişide birisi (% 9.3) lise ve yüksekokul eğitimi almıştır (Bilir 2004: 14). Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 Yılı Nüfus Sayımı sonuçlarına göre örneklem alınıp Ankara Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde yaşayan 65 ve daha yukarı yaştaki bireylerin değişik özelliklerinin incelenmesinin amaçlandığı 1300 kişi üzerinde yapılan çalışmada kendini yaşlı hissetmenin eğitim düzeyi ile ilgili olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Okur-yazar olmayan grupta kendini yaşlı hissedenlerin oranı % 82.7 iken, eğitim düzeyi arttıkça düşen bu oran, yükseköğretim mezunları arasında % 26.7’ye kadar düşmektedir (Karaağaoğlu ve Karakaya 2004: 9). Aylin Görgün Baran’ın Ankara’da üç farklı sosyo-ekonomik düzeyde 60 yaşın üzerindeki 1268 yaşlı üzerinde yaptığı çalışmada yaşlı bireylerin öğrenim düzeylerine bakıldığında genel toplam içinde en yüksek oranda (% 40.5) yaşlının okuryazar olmadığı, yaşlıların % 30.8’inin ilkokul mezunu olduğu, % 10.5’inin de sadece okur-yazar olduğu tespit edilmiştir. 16 Örneklem genelinde yaşlı bireyler, en yüksek oranda (% 25.4) ilkokul beşinci sınıfı okumuş, % 11.2 oranında yaşlı ise üçüncü sınıfa kadar devam etmiştir. Yüksekokul mezunu yaşlıların oranı (% 4.7) düşük olmakla birlikte, % 4.4 oranında yaşlının üniversiteyi okuduğu tespit edilmiştir (Görgün-Baran 2005: 140, 142). 4.2 Gelir Düzeyi Yaşlıların sosyal uyumlarında gelir düzeyleri etkili olmaktadır. Yapılan farklı araştırmalarda yüksek gelirli yaşlılarda uyum puanları da yüksek çıkmıştır. Kişi yaşlandıkça sağlığıyla ilgili harcamaları ve bakım masrafları artma eğilimi gösterir. Eğer kişinin sosyal güvencesi varsa, gelir düzeyi sağlıklı ve rahat yaşamasını sağlayabilecek düzeyde ise yaşam doyumu yükselir, sosyal katılımı artar, dolayısıyla sosyal uyumu da artar. Çünkü yaşlıların gelir düzeyleri onların sosyo-ekonomik düzeylerini de belirleyen faktörlerden biri olarak sosyal uyumları üzerinde etkili olan diğer yönlerini de etkiler. Aylin Görgün Baran’ın yukarıda söz edilen araştırmasında yaşlıların gelir düzeyleri ile sağlık durumları arasında ilişki bulunmuştur. Sosyo-ekonomik düzeye (SED) göre yaşlının sürekli bir sağlık sorununun olması durumuna ilişkin dağılıma bakıldığında; alt SED’deki yaşlıların % 70.6, orta SED’dekilerin %70.3, üst SED’dekilerin % 65.0 oranında sürekli bir sağlık sorununun olduğu tespit edilmiştir. Alt SED’den üst SED’e doğru sağlık sorunu olanların oranı düşmekte; sağlık sorunu olmayanların oranı yükselmektedir. Yaşlıların gelir düzeyleri ile gazete/kitap okuyabilme, bir başka ifade ile kendilerini geliştirme düzeyleri arasında da bir ilişki bulunmuştur. Aylin Görgün Baran’ın sözkonusu araştırmasında alt SED’den üst SED’e doğru gazete ve kitap okuyamayanların oranı düşmekte, okuyabilenlerin oranı ise yükselmektedir (Görgün-Baran 2005: 211). Yaşlıların gelir düzeyleri ile kendilerini mutlu hissetme ve kendilerini güvende hissetme durumları arasında da ilişki vardır. Aylin Görgün Baran’ın araştırmasında çoğu zaman mutlu olduklarını belirten yaşlıların alt SED’deki oranı % 45.4, orta SED’deki oranı % 53.3, üst SED’deki oranı %55.0’dir. Yaşlı bireylerin toplamına bakıldığında; “Genellikle kendimi güvende hissederim” ifadesinin en yüksek oranda (%43.1), çoğu zaman kullanıldığı görülmektedir. Ancak alt ve orta SED’lerde çoğu zaman kendini güvende hissedenlerin oranı çoğunluktayken (alt SED % 43.6, orta SED %47.5), üst SED’de (% 43.6) yaşlılar hemen her zaman kendilerini güvende hissettiklerini ifade etmişlerdir (Görgün-Baran 2005: 263-264). 17 4.3 Sağlık Durumu Sağlık durumu yaşlının yaşamının her yönünü etkilemektedir; toplum yaşamına katılım, diğerleri ile işbirliği yapma, hareketlilik, bağımlılık ya da diğerlerinin yardımına muhtaç olma derecesi, gelir, gider, oturma yerinin niteliği v.s… Diğer taraftan yaşlının morali, kendini iyi hissetmesi ve sosyal uyumu, …bütün bunlar sağlığının bir fonksiyonudur (Emiroğlu 1995: 135). Vedia Emiroğlu’nun çalışmasında yaşlıların sosyal uyumu ile sağlık durumu arasındaki ilişki, yaşlının sağlığını algılaması, kronik hastalığının olup olmaması, sağlık durumunun fiziksel hareketlerini etkileyip etkilememe durumuna göre incelenmiştir. Yaşlının gerçekteki sağlık durumu ile yaşlının, sağlığını algılaması arasında tam bir uyum olmayabilir. Bununla beraber, sağlık durumunun yaşlının yaşama bakış açısını ve sosyal uyumunu etkilediği varsayılmaktadır. ! Yaşlıların kronik hastalıklarının olması iki kurumda da yaşlıların sosyal uyumlarını etkilememektedir. Kronik hastalıkları olsa da yaşlıların çoğu günlük etkinliklerini sürdürmektedirler. Sağlık durumunun fiziksel hareketliliği kısıtlaması ya da kısıtlamaması sadece bir kurumdaki yaşlıların uyumuna yansımakta, fiziksel hareketleri kısıtlanmayan yaşlıların uyumları yükselmektedir. Yaşlının kendisini sağlıklı algılaması sosyal uyumunu arttırmaktadır. Kendini sağlıklı hisseden yaşlı çevresine daha iyi uyum sağlamaktadır (Emiroğlu 1995: 140). 4.4 Meslek Kişinin mesleği de onun yaşlılıktaki sosyal uyumunu etkilemektedir. Kişinin mesleği öğretim üyeliği, yazarlık, gazetecilik, sanatçılık gibi beynini kullanmasını, her an kendini geliştirmesini gerektiriyorsa, eser ortaya koyarak varoluşunu çoğaltmasını gerektiriyorsa, yaşayarak yaşlanmanın getireceği bilgelik ve birikim onun azami doyumu sağlamasını ve uyumlu bir yaşlılık dönemi geçirmesini sağlayacaktır. Tabiî gönüllü, bilinçli ve yetenekli olarak bu meslekleri seçen ve mesleğe girdikten sonra hayat hikayesini mesleğinin gerektirdiği gibi yaşayabilen entelektüeller için beyinlerini kullanıp eser verebildikleri ölçüde yaşlılığın, emekliliğin istenmeyen bir yanı yoktur; zaten çevrelerinden ayrılmayan 18 gençler, öğrenciler, okuyucular, dinleyiciler, seyircilerin tavır ve davranışları onların yaşam doyumlarını yüksek düzeyde hissetmelerini sağlar. Buna karşılık ya hiç ya da çok az düzeyde bir eğitimi gerektiren, kol gücüne dayalı bir işte çalışıp yaşlılığında düşük bir emekli aylığı ile yaşamak/geçinmek durumunda olan insanlar, yaşlılıklarında daha az doyum sağlarlar, sosyal katılımları ve sosyal uyumları da daha düşük düzeyde olur. 4.5 Emeklilik Modern toplumlarda yaşlılıkla ilgili öne sürülen ölçütlerden birisi de emekliliktir. Bu toplumlarda emeklilik yaşı, yaşlılığın başlangıcı olarak kabul edilmekte ve 65 yaş üstü insanlar yaşlı olarak nitelendirilmektedir. Ancak fiziksel ve zihinsel olarak zindeliğe ve iyi bir yaşam kalitesine ve doyumuna sahip 65 yaş üstü insanların varlığı dikkate alındığında , “emeklilik yaşı”nın yaşlılığı belirlemede geçerli bir kriter olduğunu söylemek güçtür. Diğer taraftan, yaşlılığın, bireyin emekliliğini de yaşadığı bir dönem olduğu söylenebilir. Yaşlı insanlar açısından değerlendirildiğinde emeklik, kişiyi hazırlıklı veya hazırlıksız bir rol değişikliği ile karşı karşıya getirebilir. Yaşlı birey emekliliğe hazırlanmamış ise kendisini boşlukta hissetme, maddi sorunlar yaşama ve çevreyle olan iletişimini kesme veya iç dünyasına kapanma gibi sorunlarla karşı karşıya kalabilir. ! Heyman’a göre (1970), emekli olan kişiler için, özellikle de erkekler için çalışma yaşamındaki rolünde, verimlilikte ve yetişkin hayatı boyunca merkezi bir konumda olan ilişkilerinde bir kayıp ortaya çıkar. Evde yeteri kadar bir etkinliği bulunan çalışan kadınlar için ise, emeklilik çok fazla bir zorluk çıkartmaz, hatta bir lütuf gibi görülür. Kadınlar için sorun olan kendilerinin emekli olması değil, kocalarının emekliliğidir. 4.6 Sosyal Katılım Yaşlandıkça sosyal ilişkilerde azalma gözlenir. Yeniliklere, yeni şeyler yapmaya ve öğrenmeye karşı yaşlılar tutucu olur. Çevreye ilgileri azalır, sosyal ilişkiler gittikçe azalır. Bu durum genellikle yapamamaktan ve hareket zorluklarından kaynaklanır. Ölümler nedeniyle sosyal çevreleri azalır, yeni ilişkiler kurmak zorlaşır. Yaşlılıkta kişiler aşırı tutumlaşır, mal ve para düşkünlüğü artar. Gerçekte çok da gerek duymadıkları, duymayacakları şeylere aşırı bağımlılık göstermeye başlarlar. Aslında yaşlılık dönemi Erikson 19 tarafından 'benlik bütünlüğünün tamamlandığı dönem' olarak tarif edilir. Bunun anlamı kişinin geçmiş yaşantıların tümünün kendine ait olduğunu kabullenişi, geçmişle ilgili pişmanlıklar ve özlemler taşımamasıdır. Bunu sağlayabilen yaşlılar için gelecek belirlidir, ölümden korkmaz. Gençlere kızmaz, onların haklarına saygılı olur ve önem verir. Tüm bu gelişimleri, yaşlının daha önceki kişilik özellikleri, yaşlılıkla birlikte oluşan hastalıklar, aldığı ilaçlar, kişisel kayıplarla bağlantılıdır. Hastalıklar ve ilaçlar yaşlının zihinsel, bedensel ve kişilik gelişimini olumsuz etkileyen durumlardır. Yaşlılar genellikle bakımlarını sağlayamadıkları zaman, gençlerle birlikte yaşamaya başlarlar. Ya da en azından yakın yerlerde oturur ve sorunlar paylaşılır. Değişmeye başlayan toplumsal yapılardan biri de, insanlar arası mesafeler, yalnızlaşma ve ayrışmadır. Bu durum yaşlıların son dönemlerini yalnız geçirmelerine neden olmaktadır. Sosyal kurumların artırılması daha önemli hale gelmiştir. İyi bakım, devam eden sosyal ilişkiler, çocuklar ve torunlarla paylaşılan zamanlar yaşlıların bu dönemi daha sağlıklı geçirmelerini sağlayan önemli sosyal desteklerdir. Bizim toplumumuzun önemli geleneklerinden biri yaşlılara saygı ve bağlılıktır. Huzur evlerinin kimseleri olamayan insanların bulunduğu bir yer değil, yaşlı insanların sosyal çevre kurabilecekleri, bakımlarının yapılabileceği, sağlık kontrollerinin olacağı gerekli mekânlar olarak değerlendirilmesi gerekir. ! Hepimizin bir gün yaşlanacağı bir gerçek. Yapabileceklerimizi yapmış olmanın mutluluğu ve geleceği eğittiğimiz veya yetiştirdiğimiz kişilere teslim etmenin huzuru ile sağlıklı, çevremizde bizi seven ve değer veren insanlarla birlikte olmayı ummak, bunu sağlamaya çalışmak yaşlanmayı güzelleştirecektir. Bu yazıyı Erikson'un bir sözüyle tamamlamak istiyorum "yaşlılarda ölümden korkmamaya yetecek kadar benlik bütünlüğü olursa, çocuklar da yaşamdan korkmayacaklardır." (Emiroğlu, 1995, s:35-37) ! Yaşlıların sosyal uyumuna sosyal katılımın etkisi çocukları, akrabaları ve arkadaşları ile ilişkileri çerçevesinde incelenebilir. Yaşlının sosyal refah ve huzurunun sağlanmasında çocuklarla, eş ve akrabalarla olan ilişkiler büyük önem taşımaktadır. Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 Yılı Nüfus Sayımı sonuçlarına göre örneklem alınıp Ankara Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde yaşayan 65 ve daha yukarı yaştaki bireylerin değişik özelliklerinin incelenmesinin amaçlandığı 1300 kişi üzerinde yapılan çalışmada, araştırmaya katılan bireylerin yaş ilerledikçe çocuklarla, eş ve akrabalarla olan ilişkilerinde değişiklik olmadığı görülmüş olup, yaşlıların yarıdan fazlasının çocukları tarafından sıklıkla, akrabaları ve arkadaşları tarafından özel günlerde veya ara sıra ziyaret edildikleri bulunmuştur. Bu duruma gerek kendi evinde yalnız, gerek kendi evinde eşi, çocukları veya akrabaları, gerek kızı, oğlu ve akrabalarının yanında yaşamanın bir etkisi olmadığı tespit edilmiştir. 20 Bu bulgu toplumumuzun geleneksel değerlerine bağlı olarak sosyal dayanışma içinde olduğunun, yaşlıların çocukları ve akrabalarıyla ilişkilerinin yoğun bir şekilde sürdürüldüğünün bir kanıtıdır (Terzioğlu vd. 2004: 126). Vedia Emiroğlu’nun sözkonusu çalışmasında çocuk sahibi olup olmamak her iki kurumda yaşayan yaşlıların uyumlarını etkilememiştir. Buna karşılık çocukları ile görüşme sıklığı Seyranbağları Huzurevi’nde kalan yaşlıların uyumlarını etkilemiş, çocukları ile sık görüşen yaşlıların uyum puanları yüksek çıkmıştır. Yaşlıların akrabaları ile olan ilişkilerinin uyumlarına yansıması Seyranbağları Huzurevi’nde kalan yaşlılarda akrabalara ilişkin dağılım elverişli olmadığından incelenememiş, Keçiören Güçsüzler Yurdu’nda kalan yaşlılarda ise uyumla yaşlının akraba ziyareti arasındaki ilişki anlamsız çıkmıştır. Buna karşılık, her iki kurumda kalan yaşlıların arkadaşları ile olan ilişkilerini sürdürmeleri uyumlarını etkilemektedir. Arkadaşlarını ziyaret eden yaşlıların uyumu göreli olarak daha yüksektir. Yaşam doyumu açısından da akraba ve arkadaşlık ilişkileri etkili olmaktadır. Seyranbağları Huzurevi’de akraba ve arkadaşları ile karşılıklı ziyaretleri sürdüren yaşlıların yaşam doyumu düzeyi yüksek bulunmuştur. Yaşlıların sosyal uyumunun çocukları ve akrabaları ile ilişkilerinden çok, arkadaşları ile ilişkilerini etkilemesi, araştırmanın önemli bulgularından birisi olarak ortaya çıkmıştır. Dostluğu, arkadaşlığı devam ettirmek kurumda kalan yaşlıların sosyal uyumlarını yükseltmektedir (Emiroğlu 1995: 136). Aylin Görgün Baran’ın araştırmasında yaşlı bireylerin çocukları ile birlikte yaşamaktan memnun olma durumlarına bakıldığında, örneklemdeki yaşlıların büyük çoğunluğunun (% 83.8), çocukları ile yaşamaktan memnun olduklarını ifade ettikleri görülmektedir (GörgünBaran 2005: 244). Aylin Görgün Baran’ın araştırmasında tüm SED’lerde aile yaşamını tatmin edici bulmayanların oranı çok düşüktür (% 4.0). Alt SED’den üst SED’e doğru gidildikçe aile yaşamını tatmin edici bulanların oranı yükselirken, tatmin edici bulmayanların oranı düşmektedir (Görgün-Baran 2005: 243). Aylin Görgün Baran’ın araştırmasında alt SED’deki yaşlıların % 36.9’u, orta SED’dekilerin % 40.0’ı, üst SED’dekilerin % 40.7’si arkadaş ilişkilerini tatmin edici bulmamaktadır. Arkadaş ilişkilerinden tatmin olmayanların oranı çok düşüktür; bu oranlar SED’e göre farklılaşmamaktadır (Görgün-Baran 2005: 238-239). 5. YAŞLILIKTA RUH SAĞLIĞI Daha önce de söz edildiği gibi, yaşlılık dönemiyle ilgili birtakım kalıp yargılar vardır. Butler'e göre bunlardan birincisi doğrudan doğruya yaşlılığın kendisi ile ilgilidir: Kronolojik yaşlanma, bir insanın yaşını yaşadığı yılların sayısıyla ölçme. Oysa fizyolojik, kronolojik, psikolojik ve toplumsal 21 yaşlanma derecelerinde bireyden bireye değişen büyük farklılıklar olduğu bilinmektedir. İkinci kalıp yargı üretim dışı olmakla ilgilidir. Oysa hastalık ve toplumsal sorunlar olmadığında yaşlı kişilerin de üretken olma ve yaşama etkin olarak katılma eğiliminde oldukları görülmektedir. Önceki kalıp yargıya bağlı bir üçüncüsü, ilişkisizlik, yani yaşlı kişilerin yaşamdan kopmayı, yalnız ya da kendi yaşıtları arasında yaşamayı yeğledikleri biçimindedir. Ancak, toplumdan kopmanın yaşlılığın doğal bir yanı olduğu görüşünü destekleyen yeterli sayıda bulgu yoktur. Dördüncü kalıp yargı esnek olmama savıyla ilgilidir. Bir insanın değişme ve uyum sağlama yeteneği yaşından çok, yaşam boyu taşıdığı kişiliğiyle ilgilidir. Beşinci sorun bunaklık (kocama= senility) kavramıyla ilgilidir; bu kavram yaşlıların kaçınılmaz olarak bunayacağını ifade eder. Yaşlı kişiler de tıpkı genç kişiler gibi anksiyete, keder, depresyon ve paranoid durumlar yaşayabilirler. Benjamin Rush bunamanın yaşlanma sürecinden ayrı, farklı bir hastalık olduğunu göstermiştir. Kötü beslenme, uyuşturucu kullanımı, alkolizm, fiziksel bir hastalığın tanılanmaması gibi sorunlar bunama nedeni olabilir. Altıncı kalıp yargı huzur (serenity) kavramıyla dile gelir. Buna göre yaşlılık göreli bir barış ve huzur çağıdır. Gerçekte ise yaşlı kişiler başka herhangi bir yaş grubundakilerden daha fazla stres yaşarlar, üstelik bu stresler çoğu zaman yıkıcıdır. Yaşlının bu bunalımlara direnme gücü dikkat çekicidir; böyle durumlarda sakinlik, beklenmeyen ve uygun olmayan bir tepki olacaktır. Depresyon, anksiyete, psikosomatik hastalıklar, paranoid durumlar dış streslere karşı içsel tepkilerdir. Keder yaşlıya sık sık eşlik eden bir duygudur. Apati ve boşluk, yakınların yitirilmesini izleyen ilk şokun ortak bir kalıntısıdır. Fiziksel hastalık ve toplumsal yalıtılma yasın ardından gelebilir. Anksiyete birçok biçimde kendini gösterebilir: Düşünmede ve davranışta katılık, Çaresizlik, Huzursuzluk, Kuşkuculuk ve bazen Paranoya. Butler, yaşlılıkla ilgili bütün kalıpyargıların ve söylencelerin kısmen bilgisizlikle, kısmen de yaşlılarla gündelik ya da profesyonel ilişkinin yetersiz olmasıyla açıklanabileceğini düşünmektedir. Butler'e göre hepimizin içinde bulunan bir başka güçlü etken de "yaş ayırımı" diye adlandırılabilecek etkendir. Irk ayırımcılığı (racism) ve cinsiyet ayırımcılığı (sexism) nasıl insanları derilerinin rengine ya da cinsiyetine göre ayırıyorsa, yaş ayırımcılığı da (ageism) insanları sırf yaşlı oldukları için sistemli bir ayırıma tabi tutma ve kalıplara sokma sürecidir. Toplum daha dengeli bir yaşlılık anlayışına nasıl kavuşabilir ve ileri yaşların sorunlarını gözeterek insanlara başarlı bir yaşlılık nasıl sağlanabilir? 22 Toplumun daha duyarlı bir yaşlılık kavramına sahip olması için alınabilecek önlemler (toplumsal refah politikalarının oluşturulması, kitle iletişim araçlarının işletilmesi, vb.) uzun erimlidir. Yaşlılara psikolojik yardım ve destek sağlamaya yönelik teknikler içinde, yaşamı gözden geçirme terapisi ve yaşam döngüsü grup terapisi sayılabilir. Yaşamı gözden geçirme terapisi (life review therapy) yaşlı kişiden ve diğer aile üyelerinden geniş bir özyaşam öyküsü alınmasına dayanır. Yaşlı kişiler geçmiş yaşamlarına baktıklarında çoğu zaman yaptıklarından değil, yapmadıklarından esef duyarlar. Yaşlıların geçmişlerinden sık sık söz etmeleri ve geçmişteki yaşantılarını yineleyerek anlatmaları aslında geçmişi düşünme ve gözden geçirme eğiliminin dışa vurması sayılabilir. ! Geçmişi gözden geçirme eyleminde yalnızca geçmişi anımsama değil, aynı zamanda geçmişi çözümleme boyutu da vardır; dolayısıyla geçmişi gözden geçirme amaçlı ve etkin bir süreçtir. Bu süreçte yaşantıları bütünleştirmek ve yorumlamak söz konusudur. Butler'a göre bu süreçte yaşamı gözden geçirme içsel, anımsama ise davranışsal boyutu oluşturmaktadır. Yaşam döngüsü grup terapisi (life-cycle group therapy), tedavi gruplarına 15 yaştan 80 yaşına kadar bireyleri birlikte alma temeline dayanır. Yaş ayırımının kuşaklar arasındaki duygu, deneyim ve destek alışverişini önlediği inancı bu yaklaşımın temelidir. Bu gruplarda yalnızca içsel psikiyatrik bozuklukların tedavisi değil, yaşam döngüsündeki değişikliklerden doğan sorunların çözülmesi de amaçlanmaktadır. Gruba girmenin ölçütü, etkin bir psikozu olmamak, buna karşılık akut ya da kronik yaşam bunalımı geçiriyor olmaktır (Butler, 1977). Günümüzde, yaşlı insanların mutlaka geçmişe bağımlı, yaşamın dışına düşmüş kişiler olduğu düşünülmemektedir artık. Tam tersine, bugün yaşlıların kendini yenileme yeteneklerine daha fazla inanç ve güven duyulmaktadır. Yaşlılar kendilerine özgü sorunlara karşın, ulaştıkları olgunluk, birikim ve doyum düzeyi ölçüsünde yaşama bağlanma şansına sahiptirler. Bunun için de yaşlıların, yaşama ve kendilerine gereken ilgiyi ve özeni göstermeleri yetmektedir. Bu açıdan, bakım kurumlarının yaşlılara verdiği edilgin destek yeterli değildir, yaşlılarıedilgin bırakmayacak önlemlere gerek vardır. Bütün gün televizyon izlemek, hiç spor yapmamak, sürekli ilaç tüketmek gibi durumlar yaşlıları edilginliğe itmektedir. 23 Öte yandan, yaşlıların ruh sağlığıyla yakından ilgili olduğu için yaşam doyumu olgusunu da incelemekte yarar var. Neugarten'e göre yaşam doyumu (life satisfaction), kişinin yaşamda ne istediği ile ne elde ettiğinin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçtur. Yaşam doyumu ile yaşın ilişkisini araştıran araştırmaların genel bulgusu yaş arttıkça yaşam doyumunun azaldığı biçimindedir. Clemente yaşlanmayla birlikte belirli bir doyumun daha yerleşik duruma geldiğini savunmaktadır. Diener, yaşam doyumunun çok genç ve çok yaşlılarda farklı olmadığını, en önemli farkın 45 yaş dolaylarında ortaya çıktığını, asıl bu yaş grubundaki insanların diğer iki gruba oranla daha doyumsuz olduğunu bildirmektedir. Sonuç ne olursa olsun, yaşam doyumu ile yaş arasındaki ilişkinin nedensel bir ilişki olmadığı söylenebilir. Son olarak, yaşlıların stresle başa çıkmalarında karşılaşılan sorunlardan söz etmemiz gerekmektedir. Yaşlı kişilerin karşılaştığı streslerin çoğunun (sağlığın bozulması, gelirin azalması, eşin ölümü gibi) öncelikle olumsuz olduğu bilinir. Yaşlanan bağışıklık sistemi de yaşlı kişileri stresin etkilerine daha açık duruma getirmektedir. Olaylar arttıkça ve yaşlının denetim duygusu azaldıkça stres daha da yıkıcı olmaktadır. Denetim duygusu ile sağlık durumu arasındaki ilişkinin insanlar yaşlandıkça arttığı bilinmektedir. Denetim duygusu stresin yıkıcı etkisini çeşitli yollarla azaltabilmektedir. İnsanlar çaresiz olmadıklarına, belirli bir denetime sahip olduklarına inandıklarında hoşa gitmeyen olayların yaşamları üzerindeki yıkıcı gücü azalmaktadır. Son bir nokta da, çevreleri üzerinde belirli bir denetim duygusuna sahip olan kişilerin sağlıklarını koruma konusunda daha etkin olmalarıdır; sağlıkla ilgilibilgileri daha fazla ediniyorlar, kendilerine iyi bakıyorlar, tıbbi kontrollerini yaptırıyorlar, vb. Bilindiği gibi, stresin etkisini azaltmayı sağlayan etkenlerden biri de toplumsal destektir. Aile ve arkadaş çevresi yaşlı kişilere hem toplumsal kimliğin sürdürülmesi olanağını, hem de duygusal destek, maddi yardım, bilgi ve hizmet sağlamaktadır. 6. YASLILIK DÖNEMi ÖZELLİKLERi Yaslı insanları tarif ederken çogu kez, bastonla ve zorlanarak yürüyen, beli kambur, sesi kısılmıs, 65 yas üstü insanlar olarak tarif ederiz. Görsellige dayanan bu betimlemenin yanı sıra yaslı insanlarda huysuzluk, alınganlık, ara sıra kendi kendine konusma, unutkanlık, geçmise odaklanma, simdiki nesli begenmeme ve elestirme, anlattıklarını yineleme vb. gibi daha dolaylı olarak gözlemleyebildigimiz 24 yaslılıgın psikolojik yönünü ilgilendiren belirtiler de mevcuttur.( Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi, Cilt:4, Sayı:11 (2009) Yaslılıgın psikolojik yönü, genel olarak, bilissel beceriler ve ruhsal davranıs degisimleriyle ilgilidir. Bilissel beceriler zeka, dikkat, ögrenme, bellek, dil, görsel-uzamsal yetiler, akıl yürütme ve bilissel esneklik gibi alanlardaki degisiklikleri; ruhsal davranıs degisimleri ise duygudurum, güdülenimler ve bas etme becerileri gibi çesitli nitelikleri içermektedir (Göka ve Aydemir, 2000). 6.1 Yaslılıkta Ruhsal Özellikler Yaslandıkça, bireylerde ruhsal açıdan birtakım degisiklikler meydana gelmektedir. Eskiye olan özlemin gün geçtikçe artması ve genç kusaklarla arasındaki mesafenin artması yaslı insanlarda ruhsal açıdan görülen degisim belirtilerinden birkaçıdır. Yaslı insanlar için “eski” her zaman arzulanan bir dilektir. Her gün yeni seylerle ve olaylarla karsılasan ve bu yeniliklere uyum saglayamayan yaslı insanlar için dünya, her gün daha kötüye gitmekte, toplum ve genç nesil ahlaki bakımdan yozlasmaktadır. Bu düsüncede olan yaslı insanlar, gün geçtikçe kendilerini dıs dünyadan soyutlamakta ve daha fazla içe kapanmaktadırlar. Yaslıların iç dünyalarına kapanmaları ve içe dönük bir yasam sürmeleri, yaslı bireyleri benmerkezci davranmaya yönlendirebilmektedir (Kaygusuz ve Kalkan, 2008: 256). Bu durumda, yaslı bireylerin paraya ve maddi seylere karsı olan düskünlügü artabilmekte, geçmiste var olan ancak kontrol edebildikleri cimrilik, tutuculuk gibi kisisel özellikleri, yaslılık dönemlerinde kontrolsüz boyutuyla tekrar nüksedebilmektedir ( Barut, 2008: 50). Duygulanım durumu önemli ölçüde degisen yaslı insanların, en ufak hadiseler karsısında tepki olarak asırı derecede hiddet ve üzüntü belirtisi (Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi, Cilt:4, Sayı:11 (2009) gösterdikleri, aglayıp çırpındıkları görülmektedir. Ölüm korkusu ve gelecekle ilgili endiseler, çocuklarının egitim, is veya gelir gibi nedenlere baglı olarak evden ayrılması, esin veya yakın çevrenin ölmesi, güven azlıgı, siddete maruz kalma korkusu, emeklilik sonrası maddi imkânların kısıtlanması vb. gibi hususlar da yaslı insanların duygulanım durumunu bozmakta ve yaslı insanlarda yalnızlık ve yabancılasma duygularını arttırmaktadır (Ersanlı, 2005). Reichard ve arkadasları yasları 55 ile 84 yas aralıgında olan 87 erkegi inceleyerek kisilik özelliklerine göre bir yaslı insanlara mahsus bir kisilik tipolojisi gelistirmislerdir. Reichard ve arkadaslarının gelistirdikleri tipolojiye göre, yasamdan zevk alıp hayata uyum saglayanlar “olgun”, “salıncaklı sandalyeli” ve “zırhlı” kisilik kategorilerinde; yasama daha az uyum saglayanlar ise “kızgın” ve “hayattan nefret eden” kisilik kategorilerinde sınıflandırılmıstır. 25 “Olgun” tip, yasamdan zevk alıp kendisini oldugu gibi kabul ederek etkinliklerinde ve baskalarıyla iliskilerinde doyum arar ve yasadıgı ânı en iyi sekilde degerlendirmeye çalısır. Yaslılık yıllarını, olgun tip gibi basarılı sekilde degerlendirmeye çalısan “salıncaklı sandalyeli” tip ise emeklilikten ve sorumluluktan kurtulduguna sevinerek, geriye kalan yasamını edilgin/kaygısız bir sekilde geçirmeye çalısır. “Kızgın tip” yaslandıgına üzülen ve kızan, ölümden korkan, kendisiyle barısık olmayan tiptir. “Kendinden nefret eden” tipise yaslanmanın sonuçlarına bozulan, gündelik sorunlarında kendisini kınayan, ölümü kendi sefilliginden kurtulus gibi gören tiptir. Reichard ve arkadaslarının kisilik tipolojisine benzer sekilde Neugarten de bir kisilik tipolojisi gelistirmistir. Kisiligi, yasam doyumu ve etkinlik düzeyi ile iliskilendiren Neugarten’in kisilik sınıflaması su sekildedir ( Akt. Onur, 2000:226-227) : Bütünlesmis Kisilikler: Egoları yeterli, bilissel yetenekleri tam, yasam doyumları yüksek ve iç yasamları görece karmasık olan bu kisilikler üç tipe ayrılır: a. Sürekli etkinlik içinde olan ve yeni etkinlikler olusturarak yasamlarını yeniden düzenleyen “yeniden örgütleyici” kisilikler b. Etkinlik düzeyleri düsük, kendi iç dünyasına çekilmis “kopmus” kisilikler c. Enerjilerini bir veya iki rolde yogunlastıran “odaklanmıs” kisilikler Zırhlı-Savunmacı Kisilikler: Basarılı olabilmek için çaba harcayan ve genellikle sakınımlı duyguları olan bu kisilikler iki tipe ayrılır: a- Orta ve yüksek etkinlik düzeyine ve yüksek yasam doyumuna sahip olup, orta yas yasam biçimini ve etkinliklerini korumaya ve sürdürmeye çalısan “sebatlı” kisiler b- Yaslılık tehdidine karsı toplumsal iliskilerini sınırlayarak kendini savunmaya çalısan “daralmıs” kisiler Edilgin-Bagımlı Kisilikler: Baskasına baglanma ihtiyacı duyan edilgin kisilikler ikiye ayrılır: a- Baglanacak birini buldugunda yasamdan daha yüksek doyum saglayan, yüksek düzeyde bagımlılık ihtiyacı olan “basvurucu-arayıcı” kisiler b- Yasam doyumu orta ile düsük düzeyde olan, görece edilgin ve kayıtsız bir yetiskinlik yasayan “duygusuz” kisilikler Bütünlesmemis Kisilikler: Düsük etkinlik düzeyine ve düsük yasam doyumuna sahip olan bu kisilikler yüksek derecede çözülmüs, örgütlenmemis bir yaslılık örüntüsü içerirler. ! Hangi kisilige sahip olursa olsun bireyler yaslılıkta, psikolojik olarak birtakım sorunlarla karsılasmakta ve bu durum, bireylerin ruh saglıgını olumsuz yönde etkileyerek uyum güçlügü yasamalarına yol açabilmektedir. Genel olarak bakıldıgında yaslıların uyum güçlügü yasamasına yol açan en önemli sorunlardan birisi demans’tır. Ülkemizde yapılan bir arastırmada elde edilen bulgular, psikiyatrik hastaların % 35’inin 26 demans sorunuyla karsı karsıya oldugunu göstermektedir( Göka ve Aydemir, 2000). Ak’a göre yaslılık döneminde bilinçte bulanıklık, alzheimer hastalıgı, narsistlik kisilik bozuklugu, nevroz, stres, uyku bozuklukları, yönelim bozuklukları sıkça görülmektedir (Ak, 1991’den akt. Barut, 2008:54). Yaslılıkta psikolojik baglamda en sık rastlanılan sorunlardan birisi de depresyondur. Bu hususta yapılan çalısmalar, yaslılarda depresyonun yaygın oldugunu göstermektedir. Konuyla ilgili yapılan çalısmalar, yaslılarda majör depresyonun görülme sıklıgının % 35 oldugunu, yaslı bireylerin % 23,8’inde de psikotik depresyon görüldügünü ortaya koymaktadır ( Baltaş, 2000). Yapılan arastırmalar anjina, diyabet, kronik bronsit, artrit, görme bozuklugu, kalp hastalıkları ve kalp krizi, romatizma, akciger hastalıkları, ailevi yatkınlık, kayıplar ve çogul sensörleri’n yaslılıkta depresyon riskini arttırdıgını göstermektedir (Kulaksızoglu ve Çakır,2004 ve Kılıçoglu, 2006). Depresyon yasayan yaslılarda fiziksel, görsel, duyusal ve bilissel bozukluklar görülmektedir. Bu süreçte; Çevreye karsı ilgisizlik, anksiyete, kendini yargılama, suçluluk ve degersizlik duyguları, fiziksel aktivitesizlik ve saglıksız yemek yeme davranısları yaslıların sıklıkla ugrasmak zorunda kaldıkları psikolojik sıkıntılardır. Cinsel özellikler açısından da yaslı insanlarda birtakım degisiklikler görülmektedir. Erkeklerde bu dönemde belirgin olarak hormonal bir degisim olmasa da, kadınlar bu dönemde “adetten kesilme” olarak bilinen menopoz devresine girmektedirler. Bu süreci yasayan kadınların bir kısmında duygu bozuklukları, stres ve depresyon gibi psikolojik problemlerin gelistigi bilinmektedir. Söz konusu süreci karakterize eden fizyolojik nedenlere baglı olarak, kadınların cinsel istek ve aktivitelerinde yavaslama olacagı ya da cinselligi ”duygusal paylasım” noktası olarak degerlendirecegi kanısını da olusturmaktadır. Bunun yanı sıra gerek yaslılık öncesi ve gerekse yaslılık döneminde kadın veya erkek her iki cinselliğe verilen kültürel anlamdan da bağımsız olmadığı bilinen bir gerçektir. 6.2 Yaslılıkta Bilissel Beceriler Yaslı kisilerin bilissel becerilerinde ve ruhsal özelliklerinde meydana gelen degisimlere iliskin çok sayıda arastırma yapılmıstır. Yapılan arastırmalarda elde edilen bulgular, yaslı insanların bilissel becerileriyle ilgili birçok degisim yönü oldugunu göstermektedir. Örnegin Blum, Jarvik, Clark, Gren, Schaieve Neugarten gibi arastırmacılar zihinsel açıdan yaslılıgın bütünüyle bir “gerileme dönemi” olmadıgı, tecrübe ve ögrenmeye dayalı “birikimli zeka”nın yas ilerledikçe arttıgı yönünde tespitlerde bulunurken (Onur, 2000: 214-216) ; bazı arastırmalarda da dil kullanma yetenegi, bellek, dikkat yada konsantrasyon gibi alanlarda yas ilerledikçe islev bozuklukları oldugu ve özellikle yaratıcılık gerektiren alanlarda ilerleyen yaslara ragmen halen temel yaratıcılık 27 yeteneklerini korusalar da çok kaliteli ürünler vermede yaslıların zorlandıgıbelirtilmektedir (Göka ve Aydemir, 2000: 6-7). Yaslılıkta bilissel beceriler ile ilgili yapılan arastırmalar birbirlerine zıt veya birbirlerinden farklı tespitler ortaya koysa da yaslanmayla birlikte genel olarak beyin islevlerindeki fizyolojik gerilemeye baglı olarak bellek, dikkat, algı gibi bilissel islevlerin olumsuz yönde etkilendigi belirtilmektedir. Bahar’a göre (2005) yaslı kisilerde sıklıkla: Bellek azalması, kusurlu ve eksik hatırlama ve bellek sapması gibi bellek degisiklikleri görülür. Yaslılıkta beyin yapısının dejenerasyona ugramasıyla birlikte yaslı insanlarda düsüncenin içerigi, mantık ve muhakeme niteligi degisir ve bozulur. Düsünce akısında yavaslama, ayrıntıcı olma ve direnme egilimi görülür. Kavramlar arasında karsılastırmalar yapılamaz ve dogruya ulasılamaz. Hesaplamalar, somut ve soyut kavramlar bozulur. Yaslanma sürecinde bilissel alanla ilgili fonksiyonların tümünde gerileme görülmez. Bilissel fonksiyonların bir kısmı, kendi özelligine baglı olarak veya bireysel olarak çok fazla degisime ugramayabilir. Bununla birlikte bireyin yasam kalitesini belirleyen sosyoekonomik sartlar, egitim seviyesi, geçirilen hastalıklar ve psikolojik durumu, bireyin anatomik yapısı vb. gibi faktörler, bireyin yaslılıktaki bilissel becerilerini etkilemektedir. Yâda birçok yaslı daha tipik olarak okul döneminde ögrendigi bilgileri, araba sürmeyi becerebiliyor durumda iken yeni seyler ögrenmede olan yetersizlikleri ile karsımıza çıkabilir. Yaslanmayla ortaya çıkan bilissel degisikliklerin en belirgin olanları defans sendromundaki kadar belirgin olmasa da yine de yaslı kisinin yasamını etkileyen, moralini bozmaya yetecek derecede görülebilen hafıza ve ögrenme yetenegi, genel zeka, pratik zeka, dikkat ve konsantrasyon, konusma, görseluzaysal algılama fonksiyonları, psikomotor fonksiyonlar ve üst seviyefonksiyonlardaki degisikliklerdir. Bilissel fonksiyon degisiklikleri genelde frontal ve temporal lob gri cevher, orta beyin ve korpus koliosumun beyaz cevher hasarı sonucu gelisir. 7. YAŞLILIĞIN SİSTEMLERE OLAN ETKİSİ ve HASTALIKLAR 7.1 Kardiyovasküler Sistem Yaşlanma sürecinin kendisi aslında kardiyovasküler sistemi etkilemektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, özellikle koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalsifik aort darlığı ve kalp yetersizliği, yaşla birlikte dramatik biçimde artar ve kardiyovasküler nedenli ölümlerin büyük çoğunluğu yaşlı 28 popülasyonda oluşur. Kardiyovasküler hastalıkların bu grupta ortaya çıkışı; yaşlılığa bağlı yapısal değişiklikler, risk faktörlerine uzun süre maruz kalma, eşlik eden hastalıklar nedeniyle değişkendir. Kardiyovasküler sistem değişikliklerine sırayla bakacak olursak; Kalbin boyutları küçülür Yaşla beraber kalp kası atrofiye uğrar ve her bir kasılmada pompalanan kan miktarı da azalır. Kalp pompalama yeteneği %1 düşer. Sol ventrikül duvarı kalınlaşır Kalp kapakları kalınlaşır. Sinoatriyal düğümde fibroz doku oluşur. Kardiyak output azalır. Stres yanıtı azalır. Kalp hızı ve dolum hacmi azalır. Kalp çevresindeki yağ dokusu artar. Alt ekstremite venlerinde genişleme olur. Baroreseptörlerin aktivitesi azalır. Arterlerin esnekliği azaldığı için periferal direnç artar, sistolik kan basıncı artar, diyastolik kan basıncı hafifçe yükselir. Tüm organlara kan akımı azalır. Venlerde dilatasyon meydana gelir. Yüzeysel damarlar belirginleşir. Kan damarları, yapısındaki elastik liflerin kaybından dolayı daha az esnek olur ve kan basıncı artar. Bu da sonuçta hipertansiyona sebep olur. Yaşlılardaki mortalitenin %50, morbiditenin %70 oranında hipertansiyona bağlı olduğu ve koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve inme insidansının, hipertansif hastalarda normotansif yaşlılara oranla, daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Kardiyovasküler sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en çok karşılaşılan kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner arter hastalıkları, atriyal fibrilasyon, akut miyokard infarktüsü, kapak hastalıkları ve venöz trombozdur. 7.2 Solunum Sistemi Solunum sistemi değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve pnömonidir. Solunum sistemi infeksiyonları, özellikle de pnömoni 65 yaş ve üstü insanlarda hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir ölüm sebebidir. Yaşlı sağlıklı olsa ve düşük risk faktörleri bulundursa da immün sisteminde meydana gelen değişikliklerden dolayı solunum sistemi infeksiyonlarına karşı daha duyarlı olabilir. 29 Solunum sistemi değişiklikleri; Yaşlanmayla akciğer dokularının elastik kabiliyeti azalır. Vital kapasite azalır. Göğüs duvarının sertleşmesi ve solunum kaslarında kuvvet azalması oksijen taşınmasıyla ilişkili solunum fonksiyonlarında azalmalara neden olur. Bronşiyollerde daralma olur ve direnci artırır. Alveollerde genişleme ve alveol septalarda düzleşme olur. Alveol duvarlarında oluşan dejenerasyona bağlı gaz alışverişi yapan yüzeyde azalma olur. Oksijen satürasyonu ve hipoksiye yanıt azalır. Göğüs kafesinin elastikiyetindeki azalma nedeniyle, toraks hareketleri zorlaşır. Solunum kaslarının kasılma gücü azalır. Solunum sisteminde verim düşüklüğü ortaya çıkar ve toraks solunumunun yerini karın solunumu alır Ekspiryumda akım hızı azalır ve rezidüel akciğer hacmi artarken vital kapasite de azalmaktadır. Siliya hareketleri yavaşlar ve öksürük refleksi azalır. 7.3 Kas-İskelet Sistemi Geriatrik toplumda kas-iskelet sistemi hastalıkları çok sık görülmekte ve yaşam kalitesini bozmaktadır. Kas-iskelet sistemi sorunları, hayatı tehdit edici olmamasına karşın yaşlılarda kronik hareket bozukluğunun, ilaç kullanımının ve hastane yatışlarının önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Kas-iskelet sistemi değişiklikleri; Kasların kütlesi ve gücü yaşla beraber azalır. Kas kütlesinin kaybı yaşamı tehdit etmemesine rağmen, günlük aktiviteleri yapmayı zorlaştırır ve fiziksel aktivite düzeyini düşürür. Kas liflerinin sayısı ve büyüklüğü azalır. Yaşlanmayla kas lifleri sinir uyarımına daha yavaş yanıt vermekte ve daha az etkili kas refleksi oluşmaktadır. Kas lifleri içerisinde hücreler arası yağ miktarında artış gözlenmektedir. Otuz yaşından sonra kişilerde kas kuvveti her 10 yılda bir %10-15 oranında düşmeye başlar ve 50 yaşından sonra bu olay hızlanır. Kadınlarda 30-35 yaşlarından sonra, erkeklerde 50-55 yaşlarından sonra %0.75-1 oranında kemik yoğunluğu, mineral kayıpları oluşur. Bu nedenle kemikler zayıflar ve kolay kırılabilir. İntervertebral disklerde dejenerasyon, kıkırdak ve bağlarda kalsifikasyon ortaya çıkar. 30 Eklem kıkırdak yüzeyinde fibroz doku artar. Eklemde elastikiyet kaybı, kıkırdaklarda bozulmalar oluşur. Yaşlılar, gerek duruşta gerekse yürüyüşte denge sorunu yaşarlar. Bunun nedenleri arasında duyusal inputun azalması, kas gücünde azalma, postüral yanıtların iletiminde uzama ve vestibüler reflekslerin yavaşlaması sayılmaktadır. Yaşlanmayla birlikte kas-iskelet sisteminde; osteoporoz, osteoartrit, dejeneratif eklem hastalıkları, romatoid artrit, pelvik fraktür ve düşme fraktürleri gibi hastalıklar görülür Yapılan çalışmalarda en sık osteoporoz, lomber, diz ve servikal bölgede olmak üzere dejeneratif hastalıkların görüldüğü tespit edilmiştir. 7.4 Sinir Sistemi Sinir sistemi değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; serebrovasküler olay, beyin kanamaları, Alzheimer, demans, Parkinson hastalığı, deliryum, depresyon ve beyin iltihaplarıdır. Sinir sistemi değişiklikleri; Yaşlandıkça yerine konulması mümkün olmayan nöron kayıpları oluşması nedeniyle hareketler yavaşlar, reaksiyon zamanı uzar. Reaksiyon ve hareket zamanlarındaki düşüş, kişilerin bazı günlük aktivitelerini yapmada olumsuz etkilere neden olur. Serebellum yaşlanmayla yaklaşık %25'lik bir hücre kaybına uğrar. Beyin ağırlığı erkeklerde %10, kadınlarda %5 azalır. Lepto meninks kalınlaşır. Ventriküllerin hacmi artar. Beyin metabolizma hızında ve kan akımında minimal azalma olur. 7.5 Demans Demans (bunama) kişinin günlük işlevlerini (iş, hobi, alışveriş, ulaşım, bütçe ayarlama gibi) etkileyecek şekilde zihinsel becerilerde bozulma durumudur. Her yaşta görülebilmesine rağmen, yaşlılarda sıktır. Pek çok beden ve beyin hastalığı demansa neden olabilir. Bu nedenle demans kliniği ile başvuran hastalarda, hekimler vitamin eksikliği, tiroid hormon bozuklukları başta olmak üzere beden hastalıklarını; ve tomografi ve manyetik rezonans gibi beyin görüntüleme yöntemlerini kullanarak tümör, beyin kanaması, beyin damar, tıkanıklıkları, beyin küçülmesi gibi beyin hastalıklarını araştırırlar. Hastanın bulgularına göre bu inceleme bazı hastalarda daha da ayrıntılı olabilir. Aşağıda sık görülen demans hastalıkları özetlenmiştir 31 7.5.1 Alzheimer hastalığı Yaşlılarda demansın en sık nedenidir. Alzheimer hastalığı genelde 60 yaş ve üzeri yaşlarda başlar. 6574 yaş arasındaki kişilerde görülme sıklığı %5 olup, yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar ve 65 yaşında bu sıklık %50 ye kadar ulaşır. Unutkanlık, yeni bilgilerin öğrenilmesinde zorluktan dolayıdır. Bu nedenle hastalar yeni olan olayları, yeni tanıdıkları kişileri ve isimleri unuturlar. Eski olaylar ve eskiden bilinen bilgiler hastalığın son dönemlerine kadar etkilenmez. Başlangıçta bunlar basit unutkanlıklar şeklinde iken zamanla artarak kişinin günlük işlevlerini etkiler. Alzheimer hastalığında beynin bellek, lisan, düşünce ile ilgili bölgeleri etkilendiği için hastalarda özellikle unutkanlık, lisan bozuklukları, davranış değişiklikleri ve yol-yön bulma bozuklukları önde gelen bulgularıdır. Hastalık ilerledikçe diğer zihinsel işlevler de etkilenir ve kişiler yemek yeme, banyo yapma, tuvalet ihtiyacını karşılama gibi işlevlerde de bağımsızlıklarını kaybeder ve yatağa bağımlı hale gelirler. Hastalığın seyri ortalama 8-10 yıl sürmekte ancak bu süre, kişiden kişiye değişebilmekte, çok daha kısa ya da çok daha uzun olabilmektedir. Alzheimer ismi, bu hastalığı Alzheimer’den alınmıştır. tanımlayan doktor Alois Hastalığın kesin tanısı hastaların ölümünden sonra beynin patolojik incelenmesi ile ortaya konulabilmektedir. Patolojik incelemede hastalığa özgü bulgular beyin sinirlerinde azalma, sinirler arası bağlantının bozulması ve beyinde bazı çökelimlerin bulunmasıdır (nörofibriller yumaklar, amiloid plaklar). Ancak, hastaların klinik özellikleri, zihinsel işlevlerin nöropsikolojik testlerle incelenmesi, beyin tomografisi ya da beyin manyetik resonans bulguları, kan ve gerekilirse beyin omirilik sıvısında yapılan incelemeler ile de hastalığın tanısı tecrübeli hekimler tarafından patolojik inceleme olmaksızında yüksek doğrululukla (%90) konulabilmektedir. Hastalığın kesin nedeni ve dolayısı ile hastalıktan kesin korunma yolu bilinmemektedir. Buna karşın hastalığın görülme riskini artırdığı bilinen bazı faktörler vardır: Yaş Ailede Alzheimer hastalığı varlığı Alzheimer hastalığı ile ilşkili genlere sahip olmak Kalp hastalığı, şeker hastalığı, hipertansiyon, yüksek kolesterol seviyesi Düşük eğitim, zihinsel, fiziksel ve sosyal etkinliklerin az olması Alzheimer hastalığını durdurup, tamamen iyileştirecek bir tedavi henüz yoktur. Ülkemizde de bulunan bazı ilaçlar (asetilkolinesteraz inhibitöri ve memantin) hastalığın zihinsel semptomlarında ya da davranış bozukluklarında iyilik sağlayabilir. 32 7.5.2 Vasküler Demans Beyin kanaması ya da beyin damar tıkanıkları ve buna bağlı beyin dokusunun kaybı sonucu oluşur. Yaşlılarda sık demans nedenidir. Hastalarda geçirilen felçler sonucu hem kuvvetsizlik, dengesizlik, lisan bozukluğu gibi bulgular hem de demans durumu görülür. Bazı kişilerde beynin sessiz yerlerindeki tekrarlayan damar tıkanıklıkları nedeni ile yalnız demans görülebilir. Alzheimer hastalığında görülen tedrici seyirden farklı olarak ani başlangıç, ani kötüleşmeler bu hastalıkta görülebilir. Bazı hastalarda Alzheimer Hastalığı ve vasküler demans beraber görülür. Vasküler demans tanısı hastanın bulgularının incelenmesi, nöropsikolojik testler ve beyin görüntüleme yöntemleri ile konulur. ! Hastalığın kesin tedavisi yoktur. Beyin damar tıkanıklıklarının önlenmesi, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve şekerin kontrolü, varsa kalp hastalığının tedavisi önemlidir. Bazı hastalarda kan pıhtılaşmasını azaltan aspirin, kumadin gibi ilaçların kullanılması gerekir. 7.5.3 Frontotemporal Demans Daha nadir demans nedenidir. 50’li-60’lı yaşlarda daha sık görülür. Beynin konuşma ve davranışların düzenlenmesi ile ilgili bölgelerindeki (frontal ve temporal loblar) sinir hücrelerinde ölüm olması nedeniyle hastalarda unutkanlıktan daha çok konuşma, konuşulanı anlama bozuklukları ve/veya davranış değişiklikleri (örn: uygunsuz cinsel davranışlar, uygunsuz konuşma, çöp toplama, ilgisizlik, çok yemek yeme, her şeyi ağzına koyma, içgörü kaybı, planlama bozukluğu, kendine bakım ve temizlikte bozukluk) önde gelen bozukluklardır. Hastalık ilerleyicidir ve seyir 2-10 yıl sürebilir. Hastalığın tedavisi yoktur ancak davranış bozukluklarına ilaç ve davranışçı tedavilerle yardımcı olunabilir. 7.5.4 Parkinson Hastalığı Demansı Bu hastalarda demans Parkinson hastalığının (bkz Parkinson Hastalığı)seyri sırasında ortaya çıkar. Parkinson hastalığı bulguları, demans ve görsel varsanılar önemli özellikleridir. 33 7.6 Gastrointestinal Sistem Gastrointestinal sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; gastrointestinal sistem kanamaları, ileusa kadar ilerleyen konstipasyon, atrofik gastrik, peptik ve duodenal ülser, İştahsızlık ve malnütrisyondur. Yaşlılıkta, gastrointestinal sistem diğer sistemlere göre farklılık gösterir. Yapılan hayvan çalışmalarında yaşlı mide, ince bağırsak ve kalın bağırsak epitelyal hücrelerinde diğer sistemlerin aksine hipoproliferasyon değil hiperproliferasyon gelişir. Proliferasyondaki bu yüksek potansiyel travma, toksisite, açlık ve aşırı beslenme durumlarında uyarılan gastrointestinal sistem epitelyal dokuda aşırı proliferatif yanıtta da görülür. Bu yapının kalıtımsal bazı özelliklerle birlikte yaşla, gastrointestinal sistem kanserlerindeki artışın da muhtemel nedeni olabileceği düşünülmektedir. Sindirim sistemi yaşlanmadan birkaç şekilde etkilenir. Ancak bu değişikliklerin hiçbiri yaşlının sindirim fonksiyonlarını etkilemez. Özefagus kasları daha az kasılmasına rağmen lokmaların iletilmesinde sorun yaşanmaz. Mide daha yavaş boşalır ve daha az yiyecek tutabilir, çünkü mide elastisitesi azalmıştır. Ancak çok az insan bu değişiklikleri hissedebilir. Kalın bağırsaklar, içlerindeki besinleri daha yavaş iletir. Bazı yaşlılar bunu konstipasyon olarak hissedebilirler. Karaciğer hücre miktarındaki azalmaya bağlı olarak küçülür, kan akımı ve bazı enzimlerin etkinliği azalır. Etkinliği azalan bu enzimlerin bazıları, bazı ilaç ve toksik veya toksik olmayan maddelerin işlenmesinden sorumludur. Dolayısıyla, özellikle bazı ilaçlar daha uzun süre etkili olabilir. Yaşlılarda, acil müdahale gerektiren gastrointestinal sistem kanama nedenleri üst gastrointestinal sistem için; gastrik ülser, duodenal ülser, gastrit ve özefajit olabilir. Alt gastrointestinal sistem için; divertiküloz, vasküler ektazi, radyasyon proktitisi, kolorektal kanser ve kolon polipleri olabilir. Gastrointestinal sistem değişiklikleri; Dişlerde çürüme ve diş kayıpları görülür. Tat ve doku reseptörleri zayıflar. Tükürük ve sindirim enzimlerinin salınımı azalır. Kasların motor tonüsü ve fonksiyonu azalır. Gastrik asit ve pepsin sekresyonu azalır. Karaciğerde kan akımı azalır ve pankreasın yanıtı yavaşlar. Kalın bağırsaklarda peristaltizm yavaşlar. 34 7.7 Üriner Sistem Üriner sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; üriner sistem infeksiyonları, akut ve kronik böbrek yetmezliği, inkontinans, aktif mesane retansiyonu ve prostat kanseridir. ! Yaşlılarda önemli problemlerden biri de idrar inkontinansıdır. Çeşitli çalışmalarda toplumda geriatrik idrar inkontinansı prevalansı %8-34 arasında değişmektedir. Bakımevleri ve hastanelerdeki yaşlılarda ise idrar inkontinansı prevalansı %50'lere ulaşmaktadır. Yaşlanmayla beraber; Genital sistemde atrofi, mukozalarda kuruluk olur. Üreme sistemi fonksiyonları geriler ve seksüel aktivite azalır. Böbrek kan akımı azalır. Böbreklerin idrar konsantre ve dilüe etme yeteneği azalır. Nefronların fonksiyonu %60 azalır. Renin-anjiyotensin-aldosteron aktiviteleri azalır. Duyu reseptörleri zayıflar. Mesane kapasitesinde azalma olur. Mesane ve perianal kaslarda gevşeme olur. Erkeklerde prostat hipertrofisi görülür. 7.8 Metabolik ve Endokrin Sistem Metabolik ve endokrin sistem değişiklikleri sonucu yaşlılık döneminde en sık görülen hastalıklar; diabetes mellitus, tiroid fonksiyon bozukluğu, menopoz ve andropoz, erektil disfonksiyon ve libido kaybıdır. Yaşlanmayla birlikte, kan glukozunun düzenlenmesinde insülinin etkinliği azalır. Bu da tip 2 diyabete neden olur. İnsülin etkisindeki ve glukoz toleransındaki azalmada, yaşlanma sürecinde etkili ikincil olayların da etkisi olabilir. Fiziksel aktivitedeki azalma ve yağ dokusundaki artış, özellikle de abdominal bölgenin yağlanması insülin direnci gelişmesinde rol oynar. Yaşlanmayla birlikte hormon salgılanmasındaki azalma sonucu kadınlarda menopoz, erkeklerde andropoz dönemi başlar. Dokular değişikliğe uğradıkça, fizik ve mental sağlık değiştikçe cinsel kapasitede değişiklikler olabilir. Ancak libido her 35 iki cinsiyette de değişiklik göstermez. Yaşla birlikte östrojen ve ovaryal fonksiyonlarda azalma, yaşlılarda kişilik değişikliklerine neden olmaktadır. Metabolik ve endokrin sistem değişiklikleri; Glukoz toleransı bozulur. İnsülin direnci artar. Vücut kütlesi azalır, kaslarda yağ oranı artar. Hemşirenin hastalıktan korunma, tedaviye uyumda ve komplikasyonların önlenmesinde önemli sorumlulukları vardır. Diyabet tedavisinde diyet kontrolü çok önemlidir. Uygun egzersiz, kilo kaybı ve dolaşımı düzenleyerek komplikasyonları önlemeye yardım eder. Yaşlılar bu dönemde endokrin fonksiyonlarında görülen bu değişikliklere bağlı olarak da yardıma ihtiyaç duyarlar. Bunun için hemşireler yaşlı ve ailesiyle iş birliği kurarak yaşlıya yardımcı olabilmektedirler. Yeni hobiler edinmesi ve uğraşı tedavisi için yaşlı özendirilmelidir. 7.9 Derideki Değişimler Yaşlı hastalarda nörolojik defisitler, rutin hijyenik bakımın sağlanmasındaki güçlük ve immün fonksiyonlarda bozulma nedeniyle infeksiyöz hastalıkların görülme riski artmıştır. Nonmelanoma deri kanserleri yaşlı bireylerde sık görülmektedir. Bu lezyonların gelişiminde güneş hasarının yanı sıra azalmış hücresel immün yanıt ve genetik faktörler de rol oynamaktadır. Yaşlanmayla birlikte deri değişiklikleri; Deri altı yağ dokusu azalır. Subkütan doku ve elastin lifler azalır. Melanositlerinden pigment hücrelerinin üretimi azalır. Derinin esnekliği kaybolur. Ter ve yağ bezlerinin büyüklüğü, sayısı ve salgıları azalır. Kıl folliküllerinde incelme ve pigment kaybı olur. Dermis vaskülaritesi azalır. Kapiller kan akımı azalır. Deri altındaki damarların frajilitesi artar. Kadınlarda yüzde kıllanma olur. Sonuç olarak yaşlanmayla birlikte en sık karşılaşılan deri hastalıkları, deri tümörleri, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyonlar ve ayak ülserleridir. 36 7.10 Duyusal Fonksiyonlar Beyin yapısında glukoz kullanımında kayıplar, yaşlanmayla duyusal kavrayışta düşüşlere neden olur. Yakın nesnelere odaklanma 40'lı yaşlarda, ince detayları ayırt edebilme 70'li yaşlarda düşmeye başlar. Gözler daha gri görünür ve katarakt gelişir. Yaşlanmayla yüksek frekanslı sesleri işitmek güçleşir. Tat ve koklama duyularındaki az bir kayıp, iştahı ve beslenmeyi etkiler. ! Yaşlı bireylerde duyusal değişiklikler sonucunda sıklıkla; gözlerde kuruma, göz infeksiyonu, işitme güçlüğü, dengede bozulma, kaza riski, bağımlılık ve iletişim sorununa neden olmaktadır. Duyusal fonksiyonlarda değişiklikler; Lens elastikiyeti azalır, kornea refleksi azalır. Görme keskinliği ve periferik görme azalır. Gözyaşı salgısı azalır. Pupillerin ışığa uyumunda bozulma olur. Konjunktivada incelme ve sarımsı renk olur. Koklea hücrelerinin sayısı azalır. Dış kulak yolunda daralma olur. 7.11 İmmün Sistem İmmün sistem fonksiyonları yaşlanmayla genel olarak baskılanır. Bu durum infeksiyonlara karşı hassasiyetin artmasına ve sonuç olarak da morbidite ve mortalite oranında artışa yol açar. Düzenli fiziksel aktivite, immün sistem fonksiyonlarındaki baskılanmayı azaltabilmektedir. Bağışıklık ve aşılama: Özellikle solunum sistemi hastalıklarının seyrini hafifletebileceği için pnömokok ve influenza aşıları önemlidir. Sık yaralanma geçirme riski olan yaşlılarda tetanoz aşısı da korunmada önemli bir yer tutmaktadır. 7.12 Uyku Bızuklukları 7.12.1 Uykusuzluk (insomnia) Yaşlılarda görülen uyku bozukluklarının büyük çoğunluğunu uykusuzluk (insomnia) oluşturur. Uykusuzluk uykuya dalmakta, sürdürmekte zorluk, sabah erken kalkma ve kalktığında dinlenilmemiş olmasıdır. Kısa süreli ve süreğen (kronik) olarak sınıflandırılır. Kısa süreli uykusuzluk geçici bir stresle ilişkilidir. 37 Birkaç gün yada hafta devam eder. Süreğen uykusuzluk (kronik insomnia) aylardan yıllara kadar devam eder. Süreğen uykusuzluk gündüz uykululuğuna, bilişsel bozulmaya, kaza riskinin artmasına, duygudurum bozukluklarına, yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur. Uykusuz yaşlı bireylerde uykusu normal olanlardan dört kez daha fazla yaralanmalarla sonuçlanan düşmeler olur . Chui ve ark. tarafından 1999 yılında yapılan çalışmada; yaşlıların %75’i uyku bozukluğundan yakınmaktadır. Uykusuzluk yakınması ise %38’dir. Maggi ve ark. tarafından 1998 yılında yapılan çalışmada yaşlılarda uykusuzluk sıklığını erkeklerde %36, kadınlarda %54 bulunmuştur. Pallesan ve ark. 2002 yılında yaşlı uykusuzların uyku problemi olmayanlara göre kaygı, anksiyete düzeyinde yükseklik bulmuşlardır. Anksiyete düzeyindeki yüksekliğe ilaveten somatizasyon, obsesif-kompulsiyon ve depresyon ölçümlerinde de yükseklik saptamışlardır. 7.12.2 Uyku Apne Sendromu Uyku apne sendromu; uyku sırasında oluşan solunum durmaları, uyku bölünmesi, oksijen yoğunluğunda azalma ve gündüz artmış uyku hali ile şekillenen bir klinik tablodur. Yaşla bağlı olarak ortaya çıkan bulgularla uyku apne sendromu bulguları arasında büyük benzerlik vardır. Ayırt edilmesi güçtür. Bu bulgular horlama, bölünmüş gece uykusu, gündüz şekerleme yapma, bilişsel bozukluk şeklinde sıralanabilir. Uyku apne sendromunun sıklığını yaşlılarda artma eğilimindedir. Orta yaşlarda sıklığı erkeklerde %9 ve kadınlarda %4’dür. Yaşlılar arasında erkeklerde %27, kadınlarda %19’dur. Yaşla birlikte meydana gelen yumuşak damak sarkması, farengial yağ dokunun hacmindeki artma, farengial hava yolu çevresindeki kemik yapıların şeklinde değişiklik ve negatif basınç uyarısına geniglossal kas cevabında azalma gibi anatomik değişiklikler uyku apnesine sebep olurlar. Tedavide en etkili yöntem CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) uygulamasıdır. Uyku apneli hastalar genellikle obez olduğundan kilo vermeleri önerilir. Ayrıca alkol ve hipnotik kullanımından kaçınılmalıdır 7.12.3 Periyodik Bacak Hareketleri (PBH) ve Huzursuz Bacak Sendromu (HBS) PBH uykuda genellikle bacaklarda (tibialis anterior kas›nda) olmakla birlikte bazen de gövdeyi de kapsayan ritmik kas seğirmesi, sıçraması veya ayağın yukarı doğru fleksiyonudur. 20-40 saniye aralıklarla ortaya çıkar. Saatte beş defadan fazla olduğunda bozukluk kabul edilir. Hareketler uykuyu böler. Böylece uykusuzluk ve gündüz uykululuğuna neden olur. 38 HBS tanı esas olarak anamnezle konur. HBS hastaların istirahat halinde veya uykuya dalarken bacaklarda uyuşma, karıncalaşma, ağrı, sızı, yanma, huzursuzluk hissi olarak tanımladığı son derece rahatsız edici bir durumdur. Çoğu zamanda hastalar şikâyetlerini tarif etmekte zorluk çekerler. Hastaların gündüz hareket halinde şikâyet tarif etmemesi önemli bir ayırıcı noktadır. Hastalar bu durumdan ayaklarını hareket ettirerek veya kalkıp dolaşarak kurtulmaya çalışırlar HBS brincil ve ikincil olmak üzere iki şekilde tanımlanmıştır. Birincil olanı çoğunlukla aileseldir. ikincil olanı ise en sık üremi, nöropati ve demir eksikliğine bağlıdır. HBS Parkinson hastalığı, multiple sistem atrofisi veya spinoserabeller ataksi gibi nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilidir. Yine ilaçların ortaya çıkardığı HBS vakaları vardır. Antipsikotikler ile antidepresanlar (SSGI, mirtazapin, venlafaksin) neden olabilir. Huzursuz bacak sendromu ve Periyodik bacak hareketleriyaflla birlikte artmaktad›r. Yetiflkinlerin tümündeki s›kl›k %5-6 iken 60 yaş ve üzerinde bu rakam %30-45 olarak bildirilmiştir. Youngstedt ve ark. tarafından 1998 yılında yaş ortalaması 68 olan 22 yaşlı ile yaptıkları polisomnografik çalışmada; olguların %86’sı saatte 5’den fazla, %77’si saatte 10’dan fazla PBH saptamışlardır. Her iki bozuklukta da uyku kalitesi ve günlük işlevler azalır. Buna rağmen sıklıkla tanınamamakta veya yanlış teşhis edilmektedirler. Amerika’da yapılan bir çalışmada hekimler vakaların %7’sinden azını doğru teşhis etmektedirler. Bu bozukluğun doğru teşhis ve tedavi edilmesi hastaların uyku ve yaşam kalitesini iyileştirir. PBH ve HBS patofizyolojik mekanizmaları benzerdir ve dopamin eksikliği vardır. HBS olan hastaların yaklaşık %70-80’inde PBH şikâyetleri olur. Tedavide, dopaminerjik sistem patofizyolojide yer aldığı için dopaminerjik ajanlar (L-dopa, bromokriptin, pergolid, selegilin) kullanılır. İlaçlara direnç gelişme ihtimali olduğu için başlangıçta etkin olunan en düşük dozdan başlanmalıdır. İkincil HBS durumlarında altta yatan hastalığın tedavisi yapılmalıdır. Demir eksikliğinin, nöropatinin tedavisi yapılmalıdır. Bir diğer tedavi seçeneği klonazepamdir. 7.12.4 REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RUDB) REM uykusunda kas atonisinin olmaması ve rüya içeriğiyle ilgili karışık motor aktivite ve konuşmanın olmasıyla karakterize olan ve son zamanlarda tanımlanan bir parasomni RUPB olarak bilinir. Sıklığı tam bilinmese de son çalışmalar nadir bir durum olmadığını göstermektedir. Her yaşta ortaya çıkabilmekle beraber en sık erkeklerde ve 60 yaşın üstünde görülür. Bağırma, tekmeyumruk atma, etraftaki eflyaları-cisimleri fırlatma, yataktan atlama, kalkıp yürümeye kadar varan çeşitli tip ve şiddette davranışlar görülür. Bunlar hastanın kendisine ve eşine zarar verebilir. Uyandıklarında hemen daima bu hareketleri açıklayabilecek ve çoğunlukla kendilerini tehdit altında hissettikleri canlı rüyalar tanımlarlar. Genellikle suça yönelik davranış bozuklukları doktora başvurma 39 nedenidir. RUDB’nun patofizyolojik mekanizması, hayvan modellerinde dorsal pontin tegmentum ve lokus cerolous hasarının olduğunu gösterir. Akut ve geçici şekli vardır. Toksik ve metaboliknedenlerle, en sık etanol yoksunluğunda meydana gelir. Polisomnografide, yaşla göre yavaş dalga uykusunda artış, REM’de atoni kaybı, REM yoğunluğunda artış, REM ve NREM’de tekrarlı ve/veya rastgele ekstremite hareketleri gözlenir. Ayırıca tanıda, Uykuda kabus bozukluğu, Uyku terörü, Uyurgezerlik, pereyodik bacak hareketleri, Uyku apne sendromu, Gece gelen panik ataklar, konfüzyonel uyanmalar, Uykuyla iliflkili nöbetler göz önünde bulundurulmalıdır. RUDB hastalığının yaklaşık %60’ı idiopatiktir. Kalan vakalar demans, parkinson hastalığı, multiple sistem atrofisi, beyin sapı neoplazmları, multiple skleroz, subaraknoid hemoraji, iskemik serobrovasküler hastalıklar gibi nörolojik hastalıklarla ilişkilidir (35). Olson ve ark. 2000 y›l›nda 93 RUDB’lu hastayı gözden geçirmişlerdir. Vakaların %87’si erkektir. Başlangıç yaş ortalaması 61’dir. Hastaların %32’si kendilerini yaraladığı, %64’ünün yatak partnerlerine saldırdıklarını bildirmişlerdir. Hastaların %57’sinde nörolojik hastalık (Parkinson hastalığı multiple sistem atrofisi, demans, narkolepsi) tespit edilmiştir. Klonazepam tedavisine %87’si tam yada kısmi cevap vermişlerdir. Tedavide, en etkili ilaç klonazepamdır. Yatmadan yarım saat önce düşük dozlarda 0,25-2 mg klonazepam belirtileri hızla düzeltmektedir. Uzun süre kullanılmasına rağmen tolerans gelişimi oldukça azdır. Ayrıca, tehlikeli maddelerin yatak odasından uzaklaştırılması gibi güvenlik sağlayıcı çevresel düzenlemeler yapılmalıdır. (Göktaş, Özkan, 2006, s:229) 7.13 Depresyon Yaşlı hayatının son döneminde yaşlı yaşamının bir hesabını yapmak gereksinimi duyar. Yaşlı, kendi sorumluluğu içinde hayatını nasıl geçirmiş olduğunu değerlendirmeye çalışır. Kişi, tüm hayatı boyunca üretici bir hayat yaşamışsa bu dönemde bir doyum duygusunu yaşayabilir. Amaçlarının çoğu oluşmamış, fazla üretici bir hayat yaşamamış ise, umutsuzluk duyguları oluşur. Çoğu kez sınırlı savunma mekanizmaları, kişiler arası ilişkilerin kaybı, çevresel stresler hastalık durumları, 40 beden fonksiyonlarındaki yavaşlama veya bozukluk umutsuzluk duygularını daha da artırabilir. Yaşlı, artık bir çöküşle birlikte, geçmişteki hastalarını düzeltmek için ikinci bir şansa sahip olmadığını kavrar. ! Major depresyon sürekli depresif mizaç, daha önce zevk alınan aktivitelerden zevk almama, suçluluk ve diğer pesimistik düşünceler, vejetatif semptomlar, beden şikâyetleri ile aşırı meşgul olma, sürekli uyku bozukluğu, kilo kaybı ve iştah azalması ve libido kaybı gibi semptomlarla şekillenir. Psikotik ve hezeyanlı semptomlar yaşamın ileri dönemlerinde olan depresif olguların büyük bir kısmında gözlenmiştir. Bunlar: Hezeyanlar sıklıkla somatik, persekusyon, suçluluk hezeyanları şeklindedir. Yaşlı depresif hasta üzgün görünüm içinde elem, umutsuzluk duygularını ve değersizlik fikirlerini taşır. Geçmişindeki gerçek veya hayal ürünü başarısızlıklarından, hatalardan veya düşüncesizliklerden dolayı kendini suçlar. Çevreden çekilebilir. Gıda ve içeceği reddeder. Ağır olgularda hastalar yataklarından çıkmazlar. Enkontinans bile görülebilir. Bu tip hastalar konuştuklarında kendilerine hiçbir tedavinin faydalı olmayacağını söylerler. Kendilerine göre, durumları umutsuzdur. Kendileri bu dünya için gereksiz gördüklerini, hiçbir tedavinin kendilerine yararlı olmayacağını veya tedaviyi hak etmediklerini söyleyebilirler. Uykusuzluk, kilo kaybetme ile birlikte iştahsızlık ve yorgunluk bazen depresyonun erken somatik belirtileri olabilir. Kabızlık da, en sık görülen somatik semptomdur. Baş ağrısı, idrar yolları ile ilgili yakınmalar ve özellikle kadınlarda saçların dökülmesine ait şikâyetlere de sıkça rastlanır. Yaşlı depresif hastaların yaşamının diğer dönemlerine oranla cinsel konuda daha az yakınmaları olur. Öte yandan, yaşlılar arasında kalp hastalıkları yüksek oranda olduğu halde, kalp-damar sistemine ait yakınmalar düşük orandadır. Yaşlı kişide fiziksel yeteneğin azaldığı ve hastalığının arttığı bir dönemde şaşırtıcı ve yorumlanması güç olan somatik semptomlar bulunabilir. İleri derecede lokalize veya yaygın ağrının yaşlılarda depresyonun bir belirtisi olabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan yaşlı depresif hastalar, bu tip bedensel şikâyetler nedeni ile genel dahiliye kliniklerine başvururlar. Depresyon yaşlılarda en sık karşılaşılan ruhsal bozukluktur. Yaşlıda depresyon hem hastanın hem de yakınlarının yaşam kalitesini olumsuz etkiler. İleri yaş bir açıdan sahip olunan engin yaşam deneyimleri ile stresörlerle başa çıkmada avantajlar sağlamakta iken diğer yönden de 41 Yaşlılardaki geçmeyen, her türlü tedaviye cevap vermeyen yüz, siyatik ve pelvis ağrılarının depresyon kaynaklı olabileceğini hatırlatmak isteriz. (Eker, 2007, s:127). fiziksel beceri güçlükleri, sosyal iletişimde zorunlu kopukluklar ve kimi zaman hayatı da tehdit eden, birkaçı bir arada olabilen fiziksel hastalıklar taşımaktadır. Depresif semptomlar ileri yaş grubunda sık görülen ruhsal belirtilerdir. Yaşlılarda depresif belirti bazen yeni başlayan fiziksel bir hastalığın habercisi olabilir. 65 yaş üzeri toplumda depresyonun değişik formları ortalama %15 sıklıkla görülmektedir (Livingston 1990). Yaşlı depresyonu gençlere göre etiyoloji ve tedavi cevabı açısından da daha heterojendir. Neden çoğunlukla multifaktöryeldir. Semptomlar hastanın çevresi veya psikiyatrist olmayan hekimler tarafından sıklıkla yaşamın bir parçası olarak kabul görebilir. Major depresif bozukluğun yaşlılarda genç nüfusa göre daha seyrek görüldüğü bilinmektedir (< %4) (Livingston 1990). Major depresyon için sıklık bu yaş grubunda cinsiyete göre belirgin bir farklılık göstermemekle birlikte, depresif semptomların kadınlarda daha yaygın olduğu da bilinmektedir. Epidemiyolojik bilgiler çalışmanın yapıldığı topluluk ve ölçüm yöntemine göre de değişiklikler göstermektedir. Örneğin İngiltere'de yaşlıların psikiyatrik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan geriyatrik mental durum ölçeği ile 65 yaş üzerinde major depresyon prevalansı %2-4 bulunmuş iken, bir başka çalışmada yaşlılarda depresyon prevalansı %10-15 civarında bildirilmiş, Dünya'da en geniş toplum bazlı epidemiyolojik çalışma olan ECA (Epidemiologic Catchment Area) ile 65 yaş üzeri major depresyon prevalansı %1 olarak bulunmuştur. Polikliniklerde ayaktan takibi yapılan yaşlılarda depresyon sıklığı %13-40, hastanede yatırılarak tedavi edilenlerde %10-45, hastanede yatarak tedavi gören demanslı hastalarda %52, kanserli yaşlılarda ise %50 oranları verilmektedir. Depresif semptomların da 65 yaş üzerinde görülme sıklığı çok değişmektedir. Genel populasyonda %15-20 gibi oranlar verilirken, bakımevinde kalanlarda bu oran %40'a yükselmekte hastanede ise %50 civarında bildirilmektedir (Snowdon 1994, Özmenler 1998). Alzheimer hastalarında %81 oranında depresif mizaç tanımlanmıştır (Ballard 1996). Hastanelerde ciddi fiziksel hastalıkların tabloya eşlik etmesi değerlendirmeyi de güçleştirmektedir. Depresif semptomların değişik yaşlı gruplarında farklı oranlarda görülmesi bu grupların genel sağlık durumları ile de yakından ilgilidir. Yine yaşlıların huzurevinde yaşaması toplumdan uzaklaşmaya ve dolayısıyla depresif semptomların da artmasına neden olur. Huzurevinde ya da bakımevinde yaşama bir açıdan bağımsızlığın ve mahremiyetin kaybı olarak da tanımlanabilir. Depresif semptomların yaşlılarda yaygınlığı hem kendileri hem de yakınları için zorlanmalara neden olur. 42 Toplumda yalnız yaşayabilen yaşlılarda göreceli olarak daha az bedensel, ruhsal ve sosyal problem beklendiğinden bu grupta depresif semptom sıklığı azalırken, bakımevinde ya da hastanede bulunma, yaşlılarda zaten bedensel, ruhsal ve sosyal başka problemlerin de varlığına işaret ettiğinden depresif semptomların artıyor olması bir açıdan doğaldır. Hastane ve huzurevlerindeki yaşlılarda %25-50 oranında depresif bozukluk görülmekte, bu dahem hastalık riskini arttırmakta hem de sosyal ve ekonomik açıdan zorluk yaratmaktadır. Yaşlıda depresyon yalnızca hastalık riskini arttırmaz aynı zamanda ciddi bir ölüm nedenidir. Yaşlı depresiflerde intihara yatkınlık genç depresiflerden daha fazladır. İngiltere'de intihar olgularının%25'ini 65 yaşın üzerindekiler oluşturmaktadır (Livingston 1990). Erkek cinsiyetinde sıklığın dahafazla olduğu ve yaşlılığın ileri evreleri ile birlikte daha da arttığı, kadınlarda ise erkeklere göre hemdaha az görüldüğü hem de yaşın ilerlemesi ile birlikte sıklığın bir plato çizdiği bilinmektedir. Yaşlıda intihar toplum ve kültürlere göre de belirgin farklılıklar gösterir. Yalnızlık ve sosyal izolasyon en önemli risk faktörleridir. Kayıplar özellikle yakın dönemde olanlar ve yas yaşlılarda izolasyonun en önemli nedenlerinden biri olarak ileri sürülmektedir. ! Yaşlı erkek olma, yalnız yaşama, yakın dönemde kayıp, depresyon ve alkol kullanımı yaşlıda intihar riskinin değerlendirilmesi açısından önemli ipuçlarıdır. Ayrıca kronik fiziksel hastalık varlığı özellikle şiddetli ağrı intihar riskinin değerlendirilmesinde gözden kaçırılmaması gerekenunsurlardır. Depresyonun distimi gibi kronik seyirli tipine de yaşlılıkta sık rastlanmaktadır. Uzun süreli, yavaş seyreden, çok şiddetli belirtilerin olmadığı depresif tablo çoğu kez yaşlanmanın doğal bir parçası gibi görülerek yanlış değerlendirilmektedir. 7.13.1 Etiyoloji Risk Faktörleri: Yaşlılar depresyonun ortaya çıkışı açısından pek çok risk faktörü ile kaşı karşıyadır. Sosyal ilişkilerde azalma, yalnızlık, yas, maddi kazançta azalma, fiziksel hastalıklar, öz güven eksikliği, cinsel kapasitede kayıp, nöron ve nörotransmitter kaybı yaşlılık dönemi depresyonu için önemli risk faktörleridir. Fiziksel hastalıklar: Fiziksel hastalık varlığı hem doğrudan hem de dolaylı olarak depresif bozukluk nedenidir. Yeni bir hastalığın teşhisi sıklıkla depresif bir atağı başlatabilir. Kronik hastalıklar ise kronik ağrının eşlik etmesi, başkalarına bağımlı hale getirme, günlük yaşam kısıtlılıklarına neden olma, yaşam kalitesini düşürme gibi özelliklerinden dolayı depresyon etkenidir. Klinik deneyimler fiziksel hastalığın ciddiyeti veya yaşamı tehdit ediciliğinden ziyade yarattığı kayıpların depresif duygudurum ile daha ilintili olduğunu göstermektedir. Fiziksel hastalıklar genellikle fiziksel bağımsızlık ve kendine yeterlilikte kayıba neden olmaktadır. Ayrıca hastalarda hastalığının artacağı ve düşkün olacağı korkusu da söz konusudur. 43 Yaşlılarda uykusuzluk ve kronik ağrı da sıklıkla depresyonu tetikler. Daha az görülmekle birlikte kulak çınlamasının da yaşlıda depresif epizodlar üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir Yaşlıda fiziksel sağlık ile depresif mizaç arasındaki ilişki iki yönlüdür. Her ikisininde varlığı diğerinin prognozunu kötü etkiler. Depresif, fiziksel hastalıklı yaşlılarda mortalitenin depresif olmayan lara göre daha yüksek olduğu birçok çalışmada Gösterilmiştir. İnme, Parkinson hastalığı, Tiroid hastalıkları, Cushing hastalığı, Hungtington hastalığı, kanserler, nörodejeneratif hastalıklar gibi bazı fiziksel hastalıklar doğrudan depresyona da neden olabilirler. İnme sonrası genel olarak %20-24 oranında depresyon görüldüğü bildirilmektedir. Yine inmede lezyon büyüklüğü ve fonksiyonel kayıp arttıkça depresif semptom sıklığı da artmaktadır. Akciğer ve bazı beyin kanserlerinde ilk klinik görünümü depresif belirtilerin oluşturabildiği gösterilmiştir. Beslenme bozuklukları da özellikle B12 hipovitaminozu yaşlı depresyonu için bir risk faktörüdür. 7.13.2 İlaç kullanımı Yaşlılarda en yaygın sağlık sorunu kaynaklarından biri de polifarmasidir. Pek çok ilaç yan etki olarak mizacı etkiler. Polifarmasi ile bilikte yan etkilerde, ilaç etkileşiminde ve tedavi uyumsuzluğunda da artma söz konusudur. Bunlar da bir yandan mizacı olumsuz etkileyen faktörlerdendir. Ancak genellikle birçok tıbbi durumun bir arada bulunduğu yaşlılarda polifarmasiyi engellemek de her zaman mümkün değildir. Temel prensip olarak mümkün olan en az çeşitlilikte ilaç, mümkün olan en düşük dozlarda uygulanmalıdır. Yaşlılarda sık kullanılan ve depresyona neden olduğu bildirilen ilaçlar Tablo 1’de verilmiştir. Depresyona sıklıkla neden olduğu bilinen ilaçlar Digoksin L-dopa Steroidler Beta blokerler Bazı antihipertansifler Klonidin Simetidin Reserpin İndometazin Fenobarbitol Uzun süreli benzodiazepin kullanımı Uzun süreli nöroleptik kullanımı Bazı antineoplastik ajanlar 44 7.13.3 Nörobiyolojik faktörler Yaşlı depresyonunda yaşlanan beynin depresyona yatkınlığının da arttığı üzerinde durulmaktadır. Görüntüleme çalışmalarında demanslı yaşlılarda da, depresyonlu yaşlılarda da kortikal doku yoğunluğunda azalma gösterilmiştir. Kortikal fonksiyonel kapasitede azalma hem depresif epizod boyunca bilişsel yetersizliği arttırmakta hem de iyileşme sürecini geciktirebilmektedir. Nörotransmitter aktivitesinin yaşa bağlı olarak azaldığına dair bulgular mevcuttur. Özellikle serotonerjik aktivitenin yaşla belirgin derecede azaldığı, 80 yaşında 60 yaşındakinin yarı düzeyine düştüğü bildirilmiştir. Nöroendokrinolojik regülasyonun yaşlılarda bozulduğu bunun da depresyon etiyolojisinde rol oynayabileceği, genetik etkenlerin ise bu yaş grubundaki depresyonda pek de gösterilemediği ileri sürülmektedir. 7.13.4 Psikososyal faktörler Yaşlılık döneminde başlayan depresyonda kişilik örüntüsünün gençlere göre daha önemli bir rol oynadığı, nörotik örüntünün ve anksiyete belirtilerinin sıklıkla ön planda olduğunu ileri sürenaraştırmacılar vardır. Yaşlılarda depresyon için yatkınlık yarattığı konusunda fikir birliğine varılmış sosyal faktörler belirlenememiştir. En çok kabul gören faktörün erkeklerde bağımsızlığın ve mahremiyetin yitirilişi olduğu ileri sürülmektedir. Dul olma, boşanma depresyon için bir risk faktörü iken evlilik özellikle erkekler açısından koruyucudur. Başka bir yaşlıya (örneğin eşine, kardeşine) bakıcılık yapmak da yaşlılarda depresyon riskini arttırır. Alzheimer hastası olan eşlerine bakmak zorunda kalan yaşlılarda depresyon sıklığının %50 ye kadar varan rakamlarda arttığı bildirilmektedir. ! Yaşlı bakıcılarda, baktıkları kişi davranış problemleri olan ajite biri ise depresyon daha sık görülmektedir. Ancak bakıcılık uzun dönemde tükenmişliğe yol açmakla birlikte her olguda depresyon demek olmadığı da bilinmelidir. Çünkü bir açıdan bakıcılık özellikle sevilen birisine bakmak iyi bir yaşam desteği sayılır. Depresif yaşlılara, hastalıkları boyunca pek çok yaşam olayının eşlik ettiği görülmüştür. Eşin beklenmedik ölümü önemli bir risk iken, kronik hastalıklardan sonra ortaya çıkan ölümlerde aynı riskin söz konusu olmadığını söyleyen araştırmacılar vardır. Kayıpları takip eden yas haftaları depresyon açısından önemli risk taşıyan dönemlerdir. Yine ölümlerin ardından yıldönümlerinde de 45 benzer travmatik etkinin olabileceği bildirilmektedir. Yaşlılık çağına bir başka açıdan bakılınca bu dönemde ortaya çıkan depresyonlarla başa çıkmada bütün bir yaşam boyu elde edilen tecrübenin yardımcı olacağı da söylenmektedir. 7.13.5 Yaşlı Depresyonun Kliniği Yaşlılığın doğal seyri, eşlik eden fiziksel hastalıkların sıklığı, bilişsel problemlerin varlığı gibi nedenlerden dolayı yaşlılarda depresyon tanısının konması biraz daha dikkat ve tecrübe gerektirir. Yaşlı depresyonunun klinik özelliği genellikle somatik yakınmaların ve anksiyete bulgularının ön planda gelmesidir. Enerji kaybı, hoşnutsuzluk, ilgi kaybı, uykusuzluk, ağrı yakınmaları genellikle ilk sıralarda yer alan yakınmalardır. Yaşlıda enerji kaybının depresif bir semptom olarak tanımlanabilmesi, fiziksel hastalıkların ve fiziksel yeti yitiminin varlığı nedeniyle güç olabilir. Hoşnutsuzluk, hayattan eskisi gibi zevk alamama ise daha kolay ayırt edilebilecek yakınmalardır. Depresif bir semptom olarak ayırt edilebilmesi güç olabilir. Sabah çok erken uyanma, depresif düşüncelerin eşlik etmesi ayırt etmeye yardımcı olabilir. Bilişsel yetersizlik depresyondan da kaynaklanabilir. Bilişsel yetersizliğin tabloya eşlik etmesi hem bilişsel alanın ayrıntılı değerlendirilmesinin gerektiğini, altta yatan veya eşlik eden demans tanısının sorgulanmasını hem de depresyonun tedavisi sürecinde bilişsel fonksiyonların da rehabilitasyonuna önem verilmesi gerektiğini hatırlatmalıdır. Psikotik semptomlar, suçluluk hezeyanları, somatik hezeyanlar, hipokondriyak yakınmalar da depresif duruma eşlik edebilir. Psikotik özelliklerin eşlik ettiği depresif tablolarda prognoz daha kötüdür. İntihar riski daha yüksektir. Psikotik elementler hem hastanın hem de bakıcısının yaşam kalitesini daha çok bozar. Yaşlılık çağında komorbidite yaygındır. Yaşlının muayeneside bilişsel değerlendirme/ölçüm atlanmaması gereken bir husustur. Şahsi bakımına ilgisizlik, iştahsızlık depresif bir tablonun parçası olabileceği gibi demansın da habercisi olabilir. ! Depresyonda işitsel halüsinasyonlar da tabloya eşlik edebilir. Buna karşın görsel halüsinasyonların varlığı başka tanıları düşündürmelidir. Yaşlıda depresyon özellikle yaş ilerledikçe distimiye benzer şekilde yavaş seyirli olabilir. Bunun dışında ajitasyon ve anksiyetenin eşlik ettiği depresif tablolar sıktır. Aşırı huzursuzluk, yerinde duramama, sürekli ellerini ovuşturma ajite depresyonu düşündürmelidir. Anksiyetenin fiziksel ve psişik semptomları depresyona eşlik edebilir. Özellikle yaygın anksiyete ve fobik durumlar çok daha sık birliktelik gösterirler. 46 Somatik yakınmaların ön planda olması bazen yaşlıda depresyonun doğal görünümünü engeller. Fiziksel yakınmalarda beklenmedik artış, sosyal stresle ilişiklendirilebilecek fiziksel değişiklikler, mantık dışı fiziksel yakınmaların birlikteliği yaşlıda depresyonu düşündürmelidir. Ayrıca depresyonun mevcut fiziksel hastalığın belirtilerinişiddetlendirebileceğini de unutmamak gerekir. Yaşlılık döneminde depresyon ele alınınca"Psödodemans" terimi de açıklanmalıdır. Psödodemans terimi en yaygın haliyle bellek bozukluğunun eşlik ettiği depresif hastaları tanımlamak için kullanılmaktadır. İsteksizlik, yorgunluk, unutkanlık, eskiye göre ilgi kaybı yakınmaları hem depresif bir tablonun, hem demansın hem de demansın başlangıç evresinde görülen depresyonun elementleri olabilir. Depresyon ve demansın ayırıcı tanısı geriyatrik psikiyatride en önemli klinik ödevlerden birisidir. Hastaların değerlendirmesinde demanslı hastaların aksine psödodemanslı hastaların bilişsel değerlendirmeye karşı daha isteksiz olduğu, yine psödodemansta bellek bozukluğunun başlangıç tarihinin demansa göre daha net bir biçimde belirlenebildiği söylenmektedir. Demansta bellek bozukluğu yanında ikinci bir semptom olarak depresyon oldukça sık görülür. Depresyon demansın erken evrelerinde muhtemelen içgörü ile ilişkilidir. Hastanın, ilerleyici yıkımın, bozulmanın farkında olması ile ilişiklendirilir. Depresyon demansın ileri evrelerinde de görülebilir. Nörotransmitter fonksiyonlarında bozulma ile ilgilidir. (Özmenler,2001,s:9) 7.14 İnme Halk arasında kullanılan şekliyle "inme" veya İngilizce’den devşirme “strok” sözcüğü beyin, beyincik ve omuriliğin (ki bu yapıların tümüne birden merkezi sinir sistemi adı verilir) damarsal hastalıkları sonucu oluşan fonksiyonel yitimi ifade eder. Fonksiyonel kaybın şiddeti değişken olup el, kol, bacak ve yüzde felç (kuvvetsizlik), his kaybı, dengesizlik ve görme, konuşma, yürüme bozuklukları gibi bulgular tek tek veya birlikte bulunabilir. Olayınağırlığına göre koma ve hatta ölüme yol açabilir. İnme sinir sisteminde damarların tıkanması sonucu oluşuyorsa "beyin infarktusu", damar yırtılması sonucu oluşuyorsa "beyin kanaması"olarak adlandırılır. Bu iki tip inmenin tedavisi ve risk faktörleri farklıdır. İnme, Dünyada kalp hastalığı ve kanserden sonra en önemli üçüncü ölüm nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde dakikada ortalama bir kişi inme geçirmekte ve üç dakikada bir kişi de inme nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Diğer taraftan inme erişkin nüfusta en önemli sakatlık nedenidir. Bu rakamların ülkemizde daha düşük olması olası değildir. Bu nedenle inmeden korunma, inme risk faktörleri ve belirtileri ile inme olunca yapılması gerekenlerin toplumsal düzeyde bilinmesi gereklidir. 47 Beyin infarktusu beyin damarlarının aynen kalp krizinde koroner arterlerde olduğu gibi aterom plaklarının (damar sertliği) bozulması ve üzerine pıhtı oturması sonucu tıkanmasıyle gelişebileceği gibi beyin damarları normal iken kalp veya daha önde yer alan anadamarlardan kopan pıhtıların tıkaması (emboli) sonucunda da ortaya çıkabilir. Ayrıca beynin iç kısımlarını besleyen ince ve uzun mikrodamarların kendi hastalıkları sonucu tıkanması ilegenellikle kısmı özellikte felç görülebilir (laküner infarktus). Bu üç tip hemen hemen eşit sıklıkta (1/3) görülür. Farklı tedavi şekilleri olduğu için bu üç tip inmenin ayrımı önemlidir. Bu ayrım için beyin MR, boyun damarlarının ultrasonu ve ekokardiyografi gibi tetkiklerinyapılması gerekebilir. Bazen damar tıkanması geçici olarak meydana gelir, yani tıkanmadan kısa bir süresonra damar kendiliğinden açılır. Bu durumda hastanın fonksiyonel kaybı 1 saatten kısasürede tamamen düzelmiş ise buna “geçici iskemik atak (GIA)” adı verilir. GIA’lar öncüdepremler misali yüksek felç riskinin habercisi olduğu için hastanın aynen inme geçirmiş yanifonksiyon kaybı düzelmeyen hastalar gibi hastaneye yatırılarak tanı ve tedavisi şarttır. İnme geçiren hastaların yaklaşık %20’sinde önceden GİA olduğu bilinmektedir. GIA beyinkanamaları öncesinde beklenen bir bulgu değildir ama nadiren olabilir. Geçici de olsa tektarafta el, kol, bacak ve yüzde kuvvetsizlik, uyuşma, keçeleşme, konuşamama, konuşulanı anlamama, dengesizlik, çift görme, görme kaybı gelişmesi önemsenmeli ve acil olarakhastaneye başvurulmalıdır. Bu tip durumlar geliştiği zaman düzelir umuduyla evde beklenmemeli, soğuk su dökme veya diğer uygulamalar ile vakit kaybedilmemelidir. Özellikle hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Her inme hastasının hastanede tedavi edilmesinin şart olduğu unutulmamalıdır. Beyin enfarktüsünün ilk 3 saatı içinde, beyin tomografisinin 24saat süreyle yapılabildiği ve nöroloji servisi bulunan tam teşekküllü bir hastaneye başvurulması halinde damardan verilecek ilaçlar ile (trombolitik tedavi) düzelme şansı olabilir. Büyük damarların tıkanması sonucu çok ağır fonksiyonel yitim veya ölüme yol açabilecek ölçüde şiddetli inmelerde ise tıkalı damarın ilk 5 saat içinde hastaneye varılması durumunda anjiografi ile açılması ileri merkezlerde mümkün olabilir. Beyin kanamalarının erken dönemde tedavisi tıkanmalardan tamamen farklı olduğu için hastaneye gelen hastada yapılması gereken ilk iş olayın tıkanma mı yoksa kanama mı olduğunun ayrımıdır. Bu ayrım ancak radyolojik bir görüntüleme yani beyin tomografisi veya MR ile mümkündür. Damar tıkandıktan sonra uygulanacak pıhtı eritici tedavilerin yanısıra inme hastalarında inmenin tekrar etmesini önlemek için çeşitli önlemlar alınmalı ve koruyucu tedavi başlanmalıdır. İnme 48 Türkiye'de genellikle il ve büyük ilçe merkezlerindeki Devlet, Numune ve SSK hastanelerinde bu imkânlar mevcuttur. İleri merkez teriminden ise 24 saat sürekli olarak bu hastalıkların tedavisi konusunda uzmanlaşmış nörolog, beyin cerrahı ve radyolog bulunan, radyolojik görüntülemenin devamlı olarak yapılabildiği, inme ünitesi ve yoğun bakım bulunan gelişmiş merkezler anlaşılır. Ülkemizde üniversite hastaneleri genellikle bu nitelikleri gösterirler. kalpten köken alan bir pıhtının embolisi sonucu gelişmiş ise erken dönemde intravenöz (serum şeklinde) heparin ve daha sonra ağızdan warfarin kullanılır. Bu ilaçlar kalpte ve toplardamarlarda pıthı oluşmasını engellerler. Özellikle yaş ile artan sıklıkta görülen bir kalp ritm düzensizliği olan atrial fibrillasyon, inmeden korunmada birincil derecede önemlidir. Atrial fibrillasyon olan hastaların bir kısmı inme geçirmeden önce de bu tip bir koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterebilir. Bu nedenle ritm düzensizliği olan hastaların kardiyoloji bölümüne başvurması önerilir. İnme büyük veya küçük damarların aterosklerozu (damar sertliği) sonucu oluşmuş ise aspirin, clopidogrel, dipridamol, cilostazol gibi ilaçlar koruyucu olarak tercih edilir. Bu ilaçlar kanda bulunan ve damar sertliğinin pıhtı yapmasında rol oynayan kan plakalarının (trombositler) fonksiyon görmesini engelleyerek etki gösterirler. ! Boyun ve damarlarında kritik derecelere varmış olan daralma olan hastalarda sadece ilaçlar ile inmenin tekrarı istenilen düzeyde engellenemeyeceği için stentleme veya ameliyat (endarterektomi) ile darlıkların düzeltilmesi gereklidir. Buna revaskülarizasyon tedavisi adı verilir. İlaç ve revaskülarizasyon tedavileri yanında damar sertliğine yol açan şeker hastalığı, hipertansiyon ve kolesterol yüksekliği varsa tedavi edilmelidir. Diyette hayvansal ve doymuş yağlar azaltılmalı ve şekerli-unlu yiyecekler yerine meyve-sebze ağırlıklı yemeklere dönülmelidir. İnme geçirdikten sonra sigara ve alkol mutlak suretle bırakılmalıdır. Bu bağlamda hastanın ev ve iş ortamında da sigara içilmemesi gerektiği bilinmelidir. Sigara bırakma konusunda profesyonel yardım alınması başarıyı artırır ve bu nedenle hasta ilgili merkezlere başvurmaktan çekinmemelidir. Düzenli egzersiz yapılması ve durağan (sedanter) yaşam stilinin değiştirilmesi de son derece önemlidir. Bu bağlamda haftada en az 3 kez (veya gün aşırı) ve en az 45 dakika tempolu yürüme minimum egzersiz düzeyi olarak önerilmektedir. İnmenin en iyi tedavisi hiç inme geçirmemektir. Bu nedenle hipertansiyon, şeker, kolesterol yüksekliği olan ve sigara içen, birinci dereceden akrabaları arasında erkeklerde 55 kadınlarda ise 65 yaş altında kalp krizi veya inme geçirmiş birey bulunanlar ve fazla kilolu (obez) kişilerin de aynı şekilde ilaç tedavisi ve bu risk faktörlerinin modifikasyonu için önlemler alması şarttır. Beyni besleyen damarların bir veya birkaçından sızıntı olması sonucu oluşan beyin kanamasının iki tipi vardır. Birinci tip olan beyin içine olan kanamalarda tıkanmalardakine benzer belirtiler olur. Ancak şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, sara nöbeti daha sıktır. Uyurken genellikle olmazlar. Sıklıkla aktivite esnasında ve gündüz olup aniden gelişir. Beyin kanamasının en sık nedeni kontrolsüz hipertansyondur. Bu hastalar hastaneye vardıklarında yapılacak ilk iş kan basıncını kontrol etmek olmalıdır. Bazı hastalarda kanamanın ameliyat ile boşaltılması 49 gerekebilir. İkinci tip ise subaraknoid kanama adı verilen beyni saran zarlar arasına olan kanamadır. Bu tip kanama genellikle daha genç yaşlarda ve beyin damarlarındaki baloncukların (anevrizma) patlaması sonucu oluşur. Çok şiddetli ve saniyeler içinde başlayan baş ağrısı tipiktir. Acil olarak baloncuğun ameliyat ile kliplenmesi veya anjiografik olarak içinin doldurularak dolaşımdan ayrılması tekrar kanama olmasını veya kanamanın devam etmesini önlemek açısından gereklidir. Bu hastalar yoğun bakım ünitesinde yatırılarak vazospazm açısından izlenmelidir. 7.15 Epilepsi Epileptik nöbet veya sara beyindeki hücreler arasında oluşan anormal veya artmış elektriksel aktivitenin sonucu gelişen ataklardır. Bu ataklar sırasında çoğunlukla şuur bozukluğu ile birlikte birkaç dakika süre ile kol ve bacaklarda, tek veya iki taraflı kasılmalar, kasılıp gevşemeler olur. Hasta ayaktaysa yere düşer, yaralanma ihtimali vardır. İdrar kaçırma, dil ısırma, soluk alış verişin kısa süreli duraklaması, dudaklarda morarma ve sonrasında uykululuk hali de buna eşlik edebilir. Ancak kol ve bacakların kasılmadığı; ağızda çiğneme yalanma benzeri, ellerde bir nesneyle oynuyormuş gibi devamlı hareketlerin de olduğu şuur bozuklukları olabilir. Bazen bu ataklar öcesinde kısa süreli mide bulantısı, burnuna kötü koku gelme hissi, karından garip bir yükselme hissi, bakılan cisimlerin büyüklüklerinde mesafelerinde değişme hissi benzeri belirtiler olabilir. Altmış yaş sonrasında toplumda sara nöbeti geçirme oranı daha genç gruba göre yaklaşık 1.5-2 kat artar. 100 000 kişinin 127’sinde en az bir kez sara nöbeti gelişir. İkiden daha sık olarak bu nöbetler geçirilmişse epilepsi adını alır. Her zaman sara nöbetinde şuur bulanıklığı olmaz veya fark edilemeyecek kadar kısa sürebilir. ! Sadece birkaç dakika süreli kol-bacakta uyuşma, kolda istem dışı havaya kalkma, boş bakma, kollarda sıçrama, karından yükselme hissi, daha önce yaşanmışlık hissi şeklinde de ortaya çıkabilir. İlk sara nöbetinde çoğunlukla altta yatan neden bulunamaz ancak olası problemler ve bunları ortaya çıkarmak için yapılan sıralanmaktadır: İlk sara nöbeti sonrası yapılan tetkikler 1. Kan tetkikleri (şeker, elektrolit vb) 2. Beyin elektrosu (EEG) 3. Beyin tomografisi 50 Yaşlılıkta sara nöbeti geçirme nedenleri 1. 2. 3. 4. İnme Beyin tümörü Kafa travması Alzheimer Hastalığı-Bunama Evde geçirilen ilk nöbet sırasında hastanın kol ve bacaklarının kuvvetli bir şekilde tutmadan kendisini yaralamayacak şekilde korunması ve hava yolunun açık olması gerekmektedir. Çoğunlukla nöbet kendiliğinden sonlanmaktadır. Ancak 10 dakikadan uzunsüren ve ardı ardına olan ve aralarda da şuur bozukluğunun eşlik ettiği sık nöbetler (status epileptikus); hayatı tehdit eden, hemen müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Böyle bir durumda vakit kaybetmeden bir sağlık merkezine başvurmak gerekmektedir. Bütün sara nöbetlerinde ilaç başlamaya gerek yoktur, altta yatan sorunun ortadan kaldırılması yeterli olabilir. Ancak ilaç başlanacaksa da kullanılan diğer ilaçlar ve hastadaki diğer hastalıklar göz önünde bulundurulmaktadır. Birkaç ay veya yıl süre ile kullanılacak bu ilaçlar sırasında baş dönmesi, dengesizlik, uykululuk hali, görme bulanıklığı, kilo değişikliği, kemik erimesi gibi yan etkiler açısından hastalar uyarılmaktadır. Ayrıca kandaki ilaç seviyesinin ölçülmesi, beyaz küre ve trombosit düzeyinin takibi, karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi açısından 3-6 ayda bir hastaneye gelmeleri önerilmektedir. Böbrek, karaciğer ve kalp hastalıklarının varlığı, kumadin gibi kan sulandırıcı ilaçların ve ruhsal hastalıklar için verilen ilaçların kullanımı soruşturulmaktadır. Çoğunlukla, gençlere göre daha düşük dozda epilepsi ilaçları kullanmak gereklidir. 7.16 Baş Ağrısı Yetmiş yaşındaki kadınların %10’u, erkeklerin ise %5’i başağrısından yakınır. Yaşlılardaki en sık başağrısı nedenleri gençlere göre değişmektedir. En sık görülen başağrısı nedenleri tablo 1’de sıralanmaktadır: Yaşamın geç döneminde ortaya çıkan başağrısı nedenleri Metabolik baş ağrısı (kansızlık, böbrek yetmezliği gibi) Dev hücreli arterit Beyin tümörü Zona (postherpetik nevralji) İnme, menenjit Trigeminal nevralji İlaca bağlı başağrıları (tansiyon ilaçları gibi) 51 Hipnik başağrısı Göz ve kulakla ilişkili başağrıları (göz tansiyonu, kulak iltihabı gibi) Migren Gerilim tipi başağrısı Küme başağrısı Dev hücreli arteritte çoğunlukla tek taraflı şakak ağrısı ile birlikte halsizlik, eklem ağrısı, ateş ve kilo kaybı olabilir. Trigeminal nevraljide yüzde şimşek çakar tarzda, çok şiddetli kısa süreli ağrılar olur. Zona ağrısı vücutta döküntülerden önce çıkabilir, başta sinirin seyrine uygun olarak yanıcı ağrılar olur. Beyin tümörüne bağlı olan başağrıları şiddetli, zonklayıcı, öksürmekle ve egzersizle şiddeti artabilen, bulantı-kusmaya da neden olan başağrılarıdır. İnme başağrıları ani başlar, inme tipine göre şiddeti değişkendir. Hipnik başağrıları geceleri ortaya çıkan, 560 dakika süreli, uykudan uyandıran iki taraflı yaygın olabilen ağrılardır. Migren atak sıklığı yaşla birlikte azalır. Yaşlılarda başağrısı oluşturabilecek nedenler kan tetkikleri ve gerekirse beyin görüntüleme yöntemleri ile araştırıldıktan sonra nedene yönelik tedavi planı yapılmaktadır. 7.17 Parkinson Hastalığı Parkinson Hastalığı sıklıkla 50 yaşın üzerinde görülür. Ancak ailevi vakalarda çok daha erken ortaya çıkabilmektedir. Hastalık hareketlerde yavaşlık, kol ve bacaklarda sertlik, el, kol, çene, bacaklarda istirahat halinde iken titreme, yazıda küçülme, vücut duruşunda öne doğru eğiklik ve denge bozukluğu bulgularının hepsi ya da bir kısmının varlığı ile gider. Bu bulgular hastanın yürümesi, konuşması, yazması gibi hareketlerinde zorluğa yol açar. Hastalık bulguları vücudun tek tarafında belirgin olabilir. Başlangıçta bulgular çok hafif olabilir ancak zamanla ilerler. İlerleme hızı hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda demans, depresyon, davranış bozuklukları, uyku bozuklukları da görülebilir. Hastalık bulguları beyinin dopamin maddesini içeren sinir hücrelerinin ölümünden dolayı gerçekleşmektedir. Tanının konulmasında, hastalık bulgularının varlığı ve hastalığa özgü tedaviden görülen cevap önemlidir. Tecrübeli bir hekim tarafınan hastalığın tanınması kolaydır. Hastalığın tanısında kullanılan kan tetkiki yoktur ancak tanı zorluğunun olduğu nadir vakalarda beyin dopamin azlığını gösterebilecek beyin görüntüleme yöntemi kullanılabilir. 52 Parkinson hastalığını taklit eden farklı hastalıklar da vardır: Beyin damar tıkanıkları ya da kanaması, zehirlenmeler, bazı ilaçlar ve daha nadir görülen ancak Parkinson hastalığı bulgularını da gösteren diğer nörolojik hastalıklar. Tipik özellikler göstermeyen hastalar bu taklitçi durumlar açısından da araştırılmalıdır. ! Hastalığın kesin nedeni bilinmemektedir. Ancak yaş, çevresel toksinler, kişisel yatkınlık hastalık için risk oluşturur. Parkinson Hastalığının genetik geçişli formları da vardır. Parkinson Hastalığında bulguların iyileştirilmesi ilaç tedavisi ile sağlanabilmektedir. Bu amaçla kullanılan, çoğu ülkemizde de bulunun çok sayıda ilaç vardır. Bu ilaçlar eksik olan dopamini yerine koymak, var olan dopaminin etkinliğini artırmak ya da dopaminin etkisini taklit etmek amacı ile verilirler. Hastalık ilerledikçe, bazı hastalarda ilaç tedavisi ile yeterli etki görülemeyebilir ya da ilaç kullanımı ile istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. Bu durumlarda derin beyin bölgelerinin elektriksel uyarımı ya da bu bölgelerde ameliyatla oluşturulan küçük hasarlarla hastalık bulgularında iyileştirme sağlanabilir. 7.18 Polinöropati Toplumda “sinir ucu iltihabı” olarak adlandırılan polinöropati, sinirlerin hasarına bağlı ortaya çıkan bir hastalıktır. El ve ayaklarda uyuşma, hissizlik, karıncalanma, yanma gibi şikayetlerle kuvvetsizliğe neden olur. Polinöropatinin birçok nedeni vardır. Tek başına olabileceği gibi, birçok sistemik hastalığın bir bulgusu da olabilir. Bazıları aileseldir bir kısmı da bağışıklık sisteminin bozukluğu nedeni ile ortaya çıkar. Burada özellikle ileri yaşlarda diğer tıbbi durumlarla birlikte görülen polinöropatilerden söz edeceğiz. Diyabet (şeker hastalığı) polinöropatinin önemli bir nedenidir. Hastalık süresi uzadıkça ve şeker kontrolü iyi değilse diyabete bağlı polinöropatinin sıklığı artmaktadır. Polinöropati diyabet hastalarının yarısından fazlasında vardır ve hastalığın süresi uzadıkça gelişme ihtimali artmaktadır. Diyabete bağlı polinöropatinin en sık belirtileri ayak parmaklarından başlayan giderek yükselen uyuşukluk, keçeleşme, iğnelenme, yanma, karıncalanmalardır. Polinöropatinin gelişmesini ve ilerlemesini önlemede tek faktör şeker kontrolüdür. Ağrı yanma şikâyetleri olan hastalarda bu şikâyetleri azaltmak için ilaç tedavisi uygulanabilir. Ağrı ısı duyusunu yitirmiş hastalar rahat ayakkabı seçimine dikkat etmeli, çıplak ayakla dolaşmamalı, sık sık ayaklarını 53 küçük yaralar ve basıya bağlı kızarıklıklar açısından kontroletmeli, ayakları ısıtmak için sıcak su torbaları ve elektrikli araçlar kullanmaktan kaçınmalıdır. ! Alkol kullanımı ve buna bağlı beslenme yetersizlikleri de polinöropati nedenidir. Bu tip polinöropati genellikle üç yıldan uzun süre her gün alkol alanlarda gelişir. Alkolü bırakmak ve yeterli beslenme ile iyileşme sağlanabilir. Vitamin eksiklikleri de polinöropati nedenidir. En sık B12, B1 ve E vitamini eksiklikleri polinöropati yapar. Vitamin B12 eksikliği yaşlılarda %10-15 oranında görülmektedir. B12 vitaminin eksikliği; 1. Hayvansal gıdaların yeterli alınmaması 2. emilim bozuklukları i. vitaminin emilmesini sağlayan ve mideden salınan “intrinsik faktör”ün azalması ii. midenin bir kısmının ya da tamamının alındığı mide ameliyatları iii. barsak hastalıkları nedeni ile ortaya çıkar. Hastalar özellikle el ve ayaklarda uyuşma ve dengesizlikten şikâyet ederler. B12 vitamin eksikliği polinöropatiden başka kansızlık ve bunamaya da neden olur. Erken tedavi ile şikâyetler tamamen ortadan kaldırılabilir. Tedavi B12 içeren ampüllerin kalçadan düzenli olarak ömür boyu yapılması ile sağlanır. Tiroid hormonlarının azlığı polinöropatinin bir başka nadir nedenidir, ancak tedavi ile tamamen ortadan kalkacağından ayaklarda uyuşma iğnelenme şikâyeti olan hastalarda tiroid hormonlarına bakılmalıdır. 7.19 Diyabet (Şeker Hastalığı) Diabetes Mellitus (DM), pankreasın yeterli insulin üretememesi veya vücudun ürettiği insülini etkili bir şekilde kullanamaması sonucu oluşan ömür boyu devam eden kronik ve insülin üreten hücrelerin azalması ile devam eden bir hastalıktır. 54 Normal metabolizma da besinler, vücudun başlıca yakıtı olan glukoza (şeker) dönüşmek üzere bağırsaklarımızda parçalanırlar. Daha sonra bu glukoz bağırsaklardan kana geçer ve kandaki şeker düzeyi yükselmeye başlar. Sağlıklı bireylerde kana geçen glukoz pankreastan salgılanan insülin hormonu yardımıyla hücrelerin içine taşınır. Şayet insülin hormonu vücudumuzda olmazsa ya da etkisi bozulmuş ise şeker hücrenin içine taşınamayacağı için, glukoz kanda artarak şeker hastalığı dediğimiz kan şekeri yükselmesi (Hiperglisemi) gelişmiş olur. Bu kan şekeri yüksekliği sürekli olarak devam edecek olursa organlarımızda (sinir, göz, kalp, böbrek vs) zaman içerisinde ciddi bozukluklara neden olur. 7.20 Kas Hastalıkları (Miyopati) Kas hastalıkları kas liflerinin hastalığına bağlı olan kaslarda güçsüzlük, ağrı, kramplara neden olabilen hastalıklardır. Kas hastalıkları çömelince kalkmada, merdiven çıkmada, kolları yukarı kaldırıp yüksek yerlere uzanmada zorluk yaratırlar. Kas hastalıklarının büyük bölümünü kalıtsal kas hastalıkları oluşturur ve genellikle erken yaşlarda başlarlar. Normal yaşlanma ile kas kütlesinde azalma olur. Otuzlu yaşlarda kas kütlesi vücut ağırlığının %45’i iken 70 yaşlarında %27’ye düşer. Kas kütlesinin azalması kol ve bacaklarda incelmeye neden olur. Buna paralel olarak kas kuvveti de 80’li yaşlarda %3040 azalır. Yaşlılarda kas hastalıkları gençlere göre daha sık değildir. Yaşlılarda kas hastalığı enfeksiyonlar, ilaçlar, romatizma benzeri bazı hastalıklar, bağışıklık sisteminin hastalıkları, tiroid bezinin az yada fazla hormon üretmesine bağlı gelişebilir. Tanı hastanın muayene edilmesi, kan testleri, EMG denen elektrofizyolojik tetkikler ve biyopsi ile konur. 7.21 Motor Nöron Hastalığı Beyin ve omurilikte kasların hareketini sağlayan hücrelerin hasarı ile ortaya çıkan hastalıklardır. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük, yutma konuşma zorluğu ve ilerleyen dönemde nefes almada zorluk görülür. ! 50-60 yaş arası ve erkeklerde daha sık görülür. Ortalama yaşam süresi 2-4 yıl arasıdır. Tanı muayene ve EMG ile konur. (Tezer, Erdem, GEBAM) 55 8. YAŞLILIKLA BERABER OLUŞAN PSİKOLOJİK SORUNLAR 8.1 Yaşlılarda Beliren Umutsuzluğun Sebepleri 1. Çocukların Evden Ayrılışı: Çocukların tek tek evden ayrılışı, evde var olan bir dengenin bozulmasına yol açabilir. 2. Emeklilik: Emeklilikte ortaya çıkan rol değişikliği, kişi için “toplum içindeki yeri ve saygınlığı” ile ilgili endişeler yaratan bir durumdur. 3. Yaşamak İçin Kalan Zamanın Giderek Azalması: Ömrün azalması ölümü hatırlatır. 4. Ölümün Yaklaşmakta Olması: Ölümü olduğu gibi kabullenmek kişinin hissî olgunlaşmasının belirtisidir. Kişi için ölümün anlamını belirleyen sosyo-kültürel pek çok etmen vardır. 5. Yakınların Ölümü: İnsana yalnızlığını hatırlatan bir duyguya kapılmasına sebep olur. İnsanın içini kemiren bir his olarak hayata karamsar bir pencereden bakışa vesile olur. 6. Bağımlılık ve Kabiliyet Zaafı: Yaşlılar artan bağımlılıklarını artık katılımcı olmaktan çok izleyici olmalarını, azalan güçlerinin sınırlarını kabul etmek göreviyle karşı karşıyadırlar. 7. Bırakılacak Olan Miras: Hayatın sermayesi olan mal, her yerde ve her zaman canın yongası olmuştur. İnsanoğlu dünya malının hesabını öleceği âna kadar yapar. Çünkü dünya malı insana sevdirilmiştir. 8. Anıları Yaşatmak: Her şeye rağmen dünya hayatı bir gün elbette sona erecektir. Geriye sadece bir hoş sedâ kabilinden bazı anılar kalacak ve o anılarıyla insanlar komşuları, arkadaşları ve dostları arasında anılacaktır. 9. Dış Görünümde Değişiklikler: Görünümdeki değişiklikler, yaşlılarda çekiciliklerini yitirdikleri duygusu yanında, çevresindekilerin kendilerinden tiksineceği duygularının yaşanmasına yol açabilir. Aslında bu duygu boş bir duygudur. Çünkü ömrü olan herkes bir gün elbette yaşlanacak ve fizikî değişimi yaşayacaktır. Her şeyin aslıyla güzel olduğunu öğrenebildiğimiz zaman böyle bir komplekse kapılmaya gerek olmadığını kendiliğinden öğreneceğiz. 10. Bozulan Sağlık: Nesiller yer değiştirdikçe bakış açıları da değişiyor ve adetâ birbirlerinin bıraktığı boşluğu bu açıdan da dolduruyorlar. İnsanların hareketlerinin yaşlılıkla birlikte nasıl ağırlaşacağı, yaşlıların, çevreleri ile başa çıkamayacakları, erkek veya kız bütün evlâtlarına muhtaç hale gelebilecekleri sonunda pişman olabilecekleri işleri önceden kestirmeyi öğrenmeleri gerektiği, yaşlanmadan önce yaşlılık ile ilgili projeler de geliştirip uygulamaya koymaları gerek. Tıp alanındaki yeni gelişmelerle bakım imkânlarının artması ailelere bazı kolaylıklar getirmiş olsa da, insanların elden ayaktan düşmesi, hem kendileri, hem de kendilerine bakmak durumunda olanlar için çok ağır bir durumdur. Aile üyeleri sabırlarının sonuna kadar sevgi ve özveri sözü verirken toplumun diğer kurumlarına düşen sorumluluklar da vardır. Toplum bütün kurumları ile aileyi desteklerse, yeryüzündeki varlıkların hepsinin kendisine emanet edilmiş olduğu insan, kendi cinsine olan sorumluluğunun gereğini yapmış olacaktır. (Akt. Aydoğan, 1999, s:15-16) 56 8.2 Yaşlılıkta Yalnızlığın Birey Üzerindeki Etkileri ve Umutsuzluk Yaşlanmanın içerdiği fiziksel ve psikolojik değişmelerin yanı sıra yaşlıların sosyal ve ekonomik gereksinimleri de önceki yıllara göre değişmektedir (Tufan, 2003, s:38). Yaşlılıkta; gelirde azalma, işsizlikte artma görülmektedir. Özellikle yoksul kesimde yaşayan yaşlılarda kronik işsizlik bulunmaktadır. Bir işte çalışma güvencesi elde eden yaşlılar ise çoğunlukla düşük ücretle çalıştırılmaktadır. Sanayileşmiş toplumlarda yaşlıya iş verme ve ücret belirlemede yaş ayırt edici bir etmen olarak rol oynamaktadır. Yaşlılar yaşam düzeylerini yükseltecek gelirlerini arttıracak, yararlanabilecekleri ek iş bulmakta güçlüklerle karşılaşmaktadırlar (Emiroğlu, 1995, s:41). Bireyler yaşlandıkça daha az çalışmakta, üretmekte ve kazanmaktadırlar (Ergin, 2005, s:26). Ülkemizde ise emekli memur, işçi ve esnaflar ile 2022 Sayılı yasa gereğince altmış beş yaş ve üstü muhtaç yaşlılara ödenen aylıkların genel itibariyle düşük olduğu göz önünde bulundurulduğunda, yaşlılarımızın emeklilik sonrası yaşamlarını tatmin edici bir düzeyde sürdürebilmeleri için gerekli ekonomik güvenceden yoksun oldukları ve ekonomik sıkıntılar yaşadıkları söylenebilir. Yaşlanan, yalnız kalan ve yoksullaşan bireylerin kendilerine yetememesi nedeniyle, çeşitli sosyokültürel ve ekonomik sorunlar yaşandığı gözlemlenmektedir. Ekonomik sorunların çoğu yaşlanan bireyin emekli olması ile iş ve gelir kaybından kaynaklanmaktadır. Bu sorunlardan bazıları; azalan gelire uyum sağlayamama, daha önceki ölçülere uygun yaşayamamanın verdiği sosyal ve psikolojik baskı, sağlık, beslenme gibi alanlara yapılan harcamaların artması, yetmeyen gelir nedeniyle yakınlarından parasal yardım alma ve yakınlarına yük olmanın getirdiği psikolojik baskıdır (Onur, 1995, s:112 ). Ülkemizde sosyo-ekonomik yaşamdaki hızlı değişmeye paralel olarak sosyokültürel yapıdaki hızlı dönüşüm, ailenin işlevi ve yaşam tarzında önemli değişmeler yaratmış, bu süreç de yaşlının aile içindeki yeri, önemi, gücü ve otoritesini geniş ölçüde azaltmıştır. ! Özellikle sosyal güvenlik kapsamı dışında kalan maddi güvenceden yoksun, yoksul ve kimsesiz yaşlıların bakım sorunu geleneksel üretim ilişkilerinin değişmesine paralel olarak geleneksel yardım anlayışını aşmıştır. Artık toplum yoksul ve kimsesiz yaşlıya bakmayı külfet olarak görmekte ve bunu devletten beklemektedir çünkü toplumsal değişimle birlikte geleneksel değerler sistemi ve buna bağlı olarak yaşlıyı korumaya ilişkin toplum kültürü de erozyona uğramaktadır (Gitmez, 2000, s: 132-133). 57 Yoksula, düşküne, kimsesiz yaşlıya yardımı öngören geleneksel değerler ve kurumlar yerini yeni değerler ve kurumlara bırakmaktadır. Göreli olarak genç bir nüfusa sahip ve nüfusunun üçte birinden fazlası (% 35) kırsal kesimde yaşayan Türkiye’de genç kuşakların kente göçü devam etmekte yaşlılar ise büyük çoğunlukla köylerde kalmakta ya da bırakılmaktadır. Bu nedenle, bugün köylerde yaşlılık sorunlarından en önemlisi yaşlı kesimin yetişkin çocuklarından ayrı uzakta yaşamalarıdır (Tezcan, 1982, s:173). Genellikle kırda yalnız yaşayan bu yaşlılar ekonomik anlamda çocuklarına muhtaç ve bağımlı kalmaktadır. Kent ve sağlık hizmetleri hızla gelişerek çağdaşlaşan Türkiye’de, terk edilmiş durumdaki bu yaşlı kesim, gelişen kent ve sağlık hizmetlerinden de uzak, göreli yoksul ve kötü koşullarda yaşamaktadır. Sonuçta, bu zorunlu uzaklaşma yanında ayrıca farklılaşan değer sistemlerine bağlı kuşak çatışması nedeniyle genç kuşakların geleneksel aile sorumluluklarını yerine getirmemeleri, ailelerinden ayrı tercihen uzak yaşamaları gerçeği ile yüz yüze gelinmiştir (Gitmez, 2000, s:127-129). Öte yandan hızlı bir dönüşüm süreci yaşayan kentlerde, kadınlar ev dışında çalışmakta, akrabalar ve komşular ile olan ilişkiler zayıflamaktadır. Özellikle büyük illerimizde yaşlılar sağlık, yerleşim, gelirin korunması ve sosyal refah hizmetleriyle ilgili gereksinimlerinin karşılanması hususunda önemli derecede güçlüklerle karşılaşmaktadır (Tufan, 2001, s:287). ! Son yıllarda yalnızlık ve yoksulluk durumlarında yaşlılara destek sağlamak toplumumuzun geleneksel kesimlerinde dahi giderek başarılması zor bir görev haline gelmiştir (Ergin, 2005, s:28). Ülkemizde yaşlıların genel yaşam standartları gün geçtikçe düşmekte; yaşlı bireyler sağlık, beslenme, serbest zamanı değerlendirme, konut, bakım, gibi sorunlarının yanında yalnızlık ve yoksullukla da mücadele etmek zorunda kalmaktadır. Yaşlılıkta yoksulluk konusunda üzerinde durulması gereken bir diğer husus da; sosyal güvencesizlik, düşük dulluk maaşları ve ortalama yaşam beklentisinin erkeklerden daha yüksek olması nedeniyle kronik hastalıkların görülme kadınlarda daha yüksek olması ve bu nedenle kadın yoksulluğunun daha derinden yaşanmasıdır. Nitekim ülkemizde yaşı altmışın üzerinde olan 3,2 milyon kadının yüzde doksanından fazlası yoksulluk sınırının altında kalan bir gelirle yaşımını sürdürmektedir. Genellikle huzurevi yaşamın geriye dönüşü olmayan son istasyonu olarak görülür ve bu değişmez niteliği nedeniyle de reddedilir. Bir huzurevine kendi isteği ile gitmek veya oraya evlatları tarafından yerleştirilmek, kimsesiz olup da zorlayıcı nedenlerle buraya düşme anlamını taşır. Yalnızlık ve terkedilmişlik duygusu yaşlılar için çok önemli bir duygudur. Araştırmalar karmaşık toplumların çoğunda yaşlıların önemli bir bölümünün yalnızlıktan ve terkedilmişlikten yakındıklarını ortaya koymaktadır (Koşar, 1996, s: 9). 58 Gordon ’a göre yaşlı bireylerin yaşamı anlamlandırması, önemli ölçüde aileleri, eşleri, çocuklarıyla birliktelikleri çerçevesinde gerçekleşmektedir. Dolayısıyla huzurevi yaşamında yaşlılar genelde yalnızlıklarının gerekçesini kendilerinde açıklama ve bu bağlamda yaşamdan ne beklediklerine ilişkin bir sorgulama içerisindedirler. Yaşlılar kalabalık bir eve, çocuklara ve sıcak aile ortamına duydukları özlemi dile getirmektedirler. İnsanlar yaşamın geç döneminde aile üyeleri ve akranlarıyla birlikte olmak isterler, gençlik ve yetişkinlik döneminde olmadığı kadar çok aile, akraba ve yakın çevreye bağlılık geliştirirler (Emiroğlu, 1995, s: 37). ) Yaşlanmak çoğu insan için barınama koşullarını da değiştirilmesini beraberinde getirebilir. Örneğin lojmanlarda yaşayanların emekli olduklarında bu konutları boşaltmaları gerekebilir. Bu şekilde, konut değiştirmek zorunda kalan kişiler alışık olduğu çevreden uzaklaşarak yeni bir çevreye adapte olmak zorunda kalır. 1967’de Blenkner, yaptığı araştırmada; taşlılar bir kurumdan başka bir kuruma alınınca çoğunlukla ilk 6 ay içinde ölüm oranın artığını bulmuştur. Ayrıca 1961’de yapılan bir araştırmada; bakım evine giren yaşlıların bir yıl süresince incelemeye alınması sonucunda ortam değişimi yüksek ölümle ilişkilendirilmiştir. Ancak, ortam değiştirmeye maruz kalan birçok yaşlının deneyimlerine göre bu süreci daha kolay atlatabilirler.( Emiroğlu, 1995, s: 45) Yaşlanma ve yaşlılık, aslında insanların arzulamadıkları doğal bir fenomendir. İnsanlar hep uzun yaşamayı arzu etmişler, bunun bir hayal olduğu dönemlerde bile ebediyete kadar yaşayabilmenin özlemini duymuşlardır. O zaman ve bugün, hiç değişmeyen bir şey vardır bu hayallerin içinde: Uzun yaşamayı düşünürken, aynı zamanda hep genç kalabilmeyi de arzulamıştır insanoğlu. Uzun yaşayabilmenin, o gün olduğu gibi bugün de tek yönteminin yaşlanma olduğunu unutmak istemiş ve kaderi olan yaşlılığa karşı gözlerini kapamıştır. Her zaman sonsuza kadar yaşayabilmenin özlemini çeken insanın, bugünkü teknolojik ve tıbbi gelişmeler dolayısıyla, bu özleminin kısmen de olsa yerine getirilebileceğini görmesi, yaşlılığa ve yaşlıya karşı daha sert davranmasına yol açmaktadır. (Tufan, 2002, s:119-153) 8.3 Yaşlılarda Umutsuzlukla İlgili Ölümle İlişkin Tutumları Her insanda olduğu gibi yaşlı bireyde çevresindeki ölümlerden etkilenir; kederlenir, yas tutar. İlk 2-3 günde insanlar uyuşukluk, şok-inanmama “bu olmaz, bu nasıl olur” safhalarından geçer, gözyaşı dökme, endişe, karışıklık-karmaşa gibi durumlar yaşar. Sağ kalan bazı kişiler yeni birisini sevme, birisiyle birleşmeyi, hayatı zevklerini tatmayı suç olarak algılayabilir. Bu safhadaki fiziksel semptomlar uykusuzluk vücut ağrıları, bitkinlik-halsizlik, baş ağrıları, 59 kontrolsüz adım-hareketlerdir. Bu evre 2 haftadan 4 haftaya kadar doruk noktasına ulaşır, birkaç aydan sonra da direnç çöker ama bir-iki sene veya daha uzun sürebilir. Tabi buradaki etki ve sonuçlar; 1. Ölümün tipine (normal ölüm mü, intihar mı, öldürülme mi?) 2. Ölen kişinin yakınlığına ( eşi-kardeşi-çocuğu..) da bağlıdır. Daha sonraki evre ise bir değerlendirme aşamasıdır. Ölüm-vefat netleşmeye başlar, artık fiziksel olarak (ölenin) yakın olmadığı ve hiç dönmeyeceği fikri yerleşir, bazı durumlarda bu reddedilip hala ölüyle yaşama, ölü varmış gibi davranma gözükebilirler (ölümü inkar etme, denial death). Geriye kalanlar pişmanlık- suçluluk duyar; yaptıkları şeyleri değerlendirmeye başlarlar “ambulans yeterince hızlı çağırıldı mı, ciddi bir rahatsızlığı, bilinmeyen bir şey mi vardı.. Geriye kalan kişi 1. 2. 3. 4. Ölüm gerçeğini kabullenme, Ağrı-hüzün-acıyı derin bir şekilde hissetme Onsuz (ölen) bir hayat kurma Önceliği olan şeyleri tekrar düzenleme-dengeleme (ama geçmişi unutmadan) aşamalarından geçer. Yeniden düzen ve iyileşme genellikle ölümden bir yıl sonra gerçekleşir (tabi süreç ölüm türü-ölen kişinin yakınlığı-kalan kişinin yaş düzeyine bağlı olarak değişebilir.), geri kalanlar sıradan aktivitelere ve sosyal ilişkilere tekrar başlarlar. Yalnız birçok kişi ölü ile birleşebilir, onun kişisel özelliklerini, davranışlarını, konuşmalarını, üslubunu, alışkanlıklarını ve ilgilerini benimseyebilir... Terapist ve danışan ölümün etkisinden kurtulmak, etkisiyle başa çıkmak için muazzam bir enerji tüketir; eğer bireyler inkâr eder veya ne hissettiklerini söylemeyip, yüzleşmeyi ertelerse bu süreç ertelenmiş keder-yasın oluşumuna neden olur. Erkek ve kadınlar üzüntülerini farklı şekillerde gösterir. Martin ve Doka’ya göre, erkekler daha çok teorik veya fiziksel olarak yas tutar. Kadınlar genelde sezgisel olarak acı duyarlar, onlar çok farklı zamanlar da çok farklı boyuttaki duyguları yaşarlar. Kadın bu duygularını aile arkadaşlarıyla paylaşır. Bunun anlamı şudur; kadın yas tutma sürecinde erkeğe göre daha fazla rahatlık ve duygusal destek alır. (Akt.: Yahyagil, 1996, s:9). 60 Ertelenmiş yas da bireyin ölümünden sonra yakın bir ilişki gibi gereğinden fazla bir tepki şeklinde görülür. Aşırı öfke, kızgınlık veya daha değişik durumlar ortaya çıkar. Bazı durumlarda da bireyin ölümünden haftalar önce ağlama-sızlama, yas tutma başlar; bu ölümegerçeğe daha kolay alışmak anlamına gelmez, bu durum da ölen kişinin sosyal izolasyona uğraması da olasıdır. 9. TOPLUMUN YAŞLILARA BAKIŞ AÇISI Yaşlılık, fiziksel ve psikolojik bakımdan birtakım değişimlerin yaşandığı bir dönem olarak tanımlanabileceği gibi, bu değişimlere karşı toplumun geliştirdiği tutum ve değerleri de aurası içine alan bir dönem olarak değerlendirilmesi gereken bir olgudur. Psikososyal Açıdan Yaşlılık insanların toplumdaki rolü ve önemi, yaşlı insanlarla çevresi arasındaki iletişim gibi hususlar yaşlılığı açıklamada önemlidir. Toplumsal açıdan yaşlanmanın anlamı ve yaşlıya karşı tutum ve davranışlar hususunda toplumlar arasında farklılık görülmektedir. Geleneksel toplumlarda, yaşlılar, ikinci kuşağın yetiştirilmesinde ve kültürün korunmasında ciddi toplumsal roller üstlenen, görmüş geçirmiş ya da birikmiş görgülere sahip “kültür bekçileri” bireyler olarak konumlandırılırken (Gutmann, 1997’den akt. Kaçar Gitmez, 2000: 13); modern toplumlarda, üretkenliği bitmiş, aileye yük olan, bir an önce ölmesi beklenen bireyler olarak değerlendirilmektedir. Yaşlılığa ve yaşlı insanlara karşı geliştirdikleri tutum ve davranışlar bakımından geleneksel toplumlarla modern toplumlar arasında görülen bu farklılıkta, sanayileşme ve kentleşmenin önemi yadsınamaz. Sanayileşme süreci ve bu sürecin bir parçası olan kentleşme, yaşlıların statü ve prestijini aşındırmıştır. Sanayileşme dünyada ekonomik ve sosyal değişmelere yol açmıştır. Bu süreçte çalışma koşulları ve yaşam biçiminin değişmesi ile birlikte yaşlı ve ailesi arasındaki ilişki biçimi, yaşlının aile içerisindeki konumu ve rolü de değişmiştir. Toplumun temeli, ailenin vazgeçilmez bir unsuru olarak görülen ve çocuklarının “toplumsal yaptırım” ve “vefa borcu” diye nitelenebilecek bir görev bilinciyle bakımını üstlendiği, ailesinde belli bir otoriteye sahip olan yaşlı birey, sanayileşme süreci ve modern yaşama biçimine geçişle birlikte çocukları ve torunlarıyla kuşak farklılığı yaşayan, otorite sahibi olarak “son mercii” olmaktan çıkmış, tüketici konumuyla aileye yük olmaya başlamış bireyler olarak görülmüş ve toplumda yalnızlığa itilmiştir. Ruh sağlığı açısından değerlendirilirse, yaşlı insanların, eşleri, çocukları, yakın çevresi ve toplum tarafından ilgi, sevgi ve saygı görmemesi, desteklenmemesi, “artık işe yaramaz” diyerek değer verilmemesi ve bir köşeye itilmesi, yaşlı insanların ruh sağlığını bozmasına ve kendisine olan özgüvenini yitirmesine neden olabileceği söylenebilir (Köknel, 1998). 61 Yaşlı insanda sosyal rolün ve kendisine olan güvenin kaybolması, faydasızlık, çaresizlik, başkalarına muhtaç olma ve ölüm korkusu gibi ruhsal problemlere de yol açmaktadır. Görgün-Baran’a göre (2005), yakın çevresinin kendisine ihtiyaçlarının bulunduğunu hissetmesi, yaşlıyı yaşama bağlayan ve onu aktif kılan nedenlerdendir. Yaşlı annenin (anneanne- babaanne) torun bakması, onların denetimini sağlaması bir işe yarama duygusu yaşamasına neden olur. Bu tür davranışlar aile ve akrabalık ilişkilerinin pekişmesini sağlar (Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:4, Sayı:11 (2009) ve yaşlının yaşamla olan bağını arttırarak sosyal anlamda yaşlı bireyin yaşam kalitesini yükseltir. Yaşlılarda benlik tasarımını düşüren, yaşlı kimsenin kendini kabulünü engelleyen bir diğer etmen de, yaşlılık konusunda geliştirilen stereotype tutum ve düşüncelerdir. Kişinin yaşlılıkta kendini kabullenemeyişinin kökleri, daha gençlik yıllarında yaşlılığa karşı geliştirdiği olumsuz tutum ve düşüncelere dayanır. Oysa Erikson yaşlılık dönemini olgunluk dönemi olarak almakta, üretken geçmiş bir yaşamın kişiye ego bütünleşmesini kazandırdığını, yaşlılık döneminde o güne kadar üretkenliklerinden çocuklarının ve torunlarının faydalanışını görmenin kişiye doyum sağladığını, bugünüyle geçmişini böylece bütünleştirebildiğini ifade etmektedir. Üretken olmayan bir yaşamın ise yaşlıya pişmanlık ve umutsuzluk yaşattığı gibi, yaşlıda ölüm korkusunu da yoğunlaştırdığına işaret etmektedir Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 Yılı Nüfus Sayımı sonuçlarına göre örneklem alınıp Ankara Büyükşehir Belediyesi sınırları içinde yaşayan 65 ve daha yukarı yaştaki bireylerin değişik özelliklerinin incelenmesinin amaçlandığı 1300 kişi üzerinde yapılan çalışmada yaşlıların büyük bir bölümü yaşlılığı “saygı görmek, emeklilik, dinlenmek” gibi olumlu yönleri ile dile getirmişlerdir. Ancak araştırma kapsamındaki yaşlı kişilerin yarısından çoğunun da yaşlılığı “hastalık, yaşamın sonu, başkalarına muhtaç olmak, yalnız kalmak” şeklinde dile getiriyor olmaları dikkat çekicidir. Ankara’nın Altındağ ilçesindeki yaşlılar üzerinde yapılan bir değerlendirmede, erkek yaşlıların % 20’sinin, kadınların ise % 13’ünün yaşlılığı iyi bir şey olarak ifade ettikleri, erkek ve kadınların büyük bölümünün yaşlılığı hastalık, kötü bir şey ve ölüm olarak niteledikleri bulunmuştur (Bilir 2004: 25). 9.1 Yaşlılarda Dışlanma Yaşlanma ve yaşlılık, aslında insanların arzulamadıkları doğal bir fenomendir. İnsanlar hep uzun yaşamayı arzu etmişler, bunun bir hayal olduğu dönemlerde bile ebediyete kadar yaşayabilmenin özlemini duymuşlardır. O zaman ve bugün, hiç değişmeyen bir şey vardır bu hayallerin içinde: Uzun yaşamayı düşünürken, aynı zamanda hep genç kalabilmeyi de arzulamıştır insanoğlu. 62 Uzun yaşayabilmenin, o gün olduğu gibi bugün de tek yönteminin yaşlanma olduğunu unutmak istemiş ve kaderi olan yaşlılığa karşı gözlerini kapamıştır. Yaşlı insanlar bakıma muhtaç hale gelince, aile üyeleri de dâhil olmak üzere, herkesin yaşlıya olan davranışlarında gözden kaçmayan bir değişim meydana gelir. Her zaman sonsuza kadar yaşayabilmenin özlemini çeken insanın, bugünkü teknolojik ve tıbbi gelişmeler dolayısıyla, bu özleminin kısmen de olsa yerine getirilebileceğini görmesi, yaşlılığa ve yaşlıya karşı daha sert davranmasına yol açmaktadır. (Tufan, 2003, s:119-15) 9.2 Türk Ailesinde Yaşlının Yeri İnsan, ölüm konusu üstünde durmadan yaşamanın tam anlamıyla manasına varamaz. Ancak ölümün ne olduğunu bilen, yaşamanın da ne olduğunu bilebilir. İnsanlar hayatı sevdikleri oranda ölümden korkarlar. Bu korku onları hayata daha güçlü olarak bağlar. Ölüm korkusuyla hayat sevgisi her zaman iç içedir. Bizim ailemiz sevgi ve şefkat kaynağıdır. Büyüğe saygı yanında, düşküne, fakire, kimsesize, garibe, yolcuya, misafire her zaman yeterince yardım edilir ve ilgi gösterilir. Nesiller arasında sevgi ve saygıya dayalı bir uyum vardır. Üç nesil bir arada yaşamasına rağmen, genellikle herhangi bir çatışma söz konusu değildir. ! Ailede uyumsuzluk, yaşlıları yalnızlık ve sefalete, çocukları ilgisizliğe, gençleri de bunalıma iter. Tabiî ki, ailede başlayan bu çözülme ve huzursuzluk, toplumun her kesiminde belirli oranlarda hissedilir. Değişen hayat şartları ve gelişen teknolojinin tesiriyle modern ülkelerde aile bağları çözülmüş, nesiller arasındaki ilişki yok denecek kadar azalmıştır. Neticede, yaşlılar bakım evlerine, çocuklar kreş ve anaokullarına, yetim ve öksüzler yetiştirme yurtlarına ya da sokaklara itilmişlerdir... Anne ve baba ise, aktif bir çalışma sergilemekle meşguldür. Gençler de geçim ve istikbal peşindedir. Bu durumda yaşlılar evlât hürmetinden mahrumdur. Çocuklar da aynı şekilde büyüklerin sevgi ve şefkatinden uzak yaşamaya mahkûmdur. Üç neslin uyumlu bir şekilde bir arada yaşaması bizim aile yapımıza has bir durumdur. Ana kucağının sıcaklığı, baba ocağının güveni, sadece bizim aile yapımız içinde tam manasıyla hissedilir. Ailemizde büyükanne ve büyükbaba, evlâtlarının sebep-i vücududur. Aynı zamanda onlar için yıllar boyu çalışmış ve nice çilelere katlanmışlardır. Çocuklarının mürüvvetini görüp mutlu olmak için her türlü zorluğa göğüs germişlerdir. Bu sebepten hürmet görmek en tabiî haklarıdır. Çünkü evlâtları onlara hayatlarını borçludurlar. Bu borcun ödenmesi, gösterilen hürmet 63 ve rağbete bağlıdır. Bu davranışı gösteren evlâtlar, çocuklarından da aynı şeyi gönül rahatlığıyla bekleyebilirler. Millî terbiye açısından bu hizmetin değeri çok büyüktür. Günümüzde Türk aile yapısı içinde de bazı çözülmeler vardır. Bu çözülmelerin önüne geçmek için mutlaka aile incelemeleri yapılmalıdır. Ailenin incelenmesinde dikkate alınacak unsurlar şöylece sıralanabilir: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Aile şeklini, Meslek eğitimini, Ceza ve mükâfatlandırma şeklini, Çocuğu anlama tarzını, Eğitimin genel ve özel amaçlarını, Eğitimin hazırladığı hayatı, Ailenin nüfuzunu, Ailenin fertlerine verdiği emirleri, Eğitime ayırdığı saati, Ailedeki muaşeret kaidelerini, Aile fertlerinin fikrî seviyelerini, öğrendikleri yabancı dil ve değer verdiği yabancı unsurları, l. Aile fertlerinin kazandıkları şahsî, sosyal ve yüksek duyguları, m. Aile fertlerinin dayandığı inanç temellerini ilgili ilimler yoluyla mutlaka incelemeliyiz. Ailenin bütün fertleri ve belki de ilk sırada güngörmüş yaşlılar dinlenmeli, bilgi ve tecrübelerinden istifade edilmeli, onların hayata bakış açıları doğru tespit edilmelidir. Yaşlılar tecrübelerini gençlerden esirgemeden yarınlara emanet etmelidirler. 10. TÜRKİYE’DE YAŞLILIK ALANINDAKİ SOSYAL HİZMET UYGULAMALARI Tüm dünyada olduğu, Ülkemizde de tıbbın ilerlemesi sonucu, insan ömrünün uzaması ile yaşlı nüfusta artış gözlenmektedir. Ayrıca, sanayileşme ve kentleşme süreci içerisinde geniş ailenin çekirdek aileye dönüşmesi, kırsal bölgelerden kentsel bölgelere göç, kadının çalışma hayatına girmesi, geleneksel kültür ve değerlerdeki değişmeler yaşlının aile içindeki eski rolünü yitirmesine neden olmakta, yaş prestij sağlayan bir öğe olmaktan çıkmakta, kuşaklar arasındaki farklılıklar nedeniyle de yaşlının evde bakımı büyüyen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. İşte yukarıda belirtilen nedenlerle her geçen gün sayıları artan, sosyal ve ekonomik yönden yoksunluk içinde bulunan muhtaç yaşlı kişilerin, huzurlu bir ev ortamı içinde yaşantıların devam ettirmelerini, fiziksel ve ruhsal sağlıklarının korunmasını, sosyal ilişkilerinin geliştirilmesini ve devam ettirilmesini, huzur, güven ve refah içinde bulunmalarını sağlamak amacıyla huzurevlerinin açılmasına ihtiyaç duyulmuştur. 64 Yaşlılarla ilgili hizmetleri planlama, programlama ve yürütme görevini doğrudan devletin üstlenmesi 1963 yılında Sağlık Sosyal Yardım Bakanlığına bağlı Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü’nün kurulması ile gerçekleşmiştir. 1982 Anayasasının 61.maddesinde yaşlılara yönelik olarak. Yaşlılar devletçe korunur. Yaşlılara devlet yardımı ve sağlanacak diğer haklar ve kolaylıklar Kanunla düzenlenir hükmü yer almaktadır. Sosyal Hizmetin çeşitli gönüllü kuruluşlarla ve kamu kuruluşları tarafından dağınık ve programsız yürütülmesi karşısında verilen hizmetlerin bir şemsiye altına alınması amacıyla 2828 sayılı Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu 27.05.1983 tarihinde Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu kanunla korunmaya, bakıma ya da yardıma muhtaç aile, çocuk, sakat, yaşlı ve diğer kişilere götürülen sosyal hizmetler ve bu faaliyetlerin düzenlenmesi amaçlanmıştır. Kanunun 3.maddesi (d) bendinde muhtaç yaşlı sosyal ve ekonomik yönden yoksunluk içinde olup, korunmaya, bakıma ve yardıma muhtaç kişi olarak tanımlanmakta, ayni maddenin (d) bendi 1.nci fıkrasında Huzurevleri muhtaç yaşlı kişileri huzurlu bir ortamda korumak ve bakmak, sosyal ve psikolojik ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla kurulan yatılı sosyal hizmet kuruluşları olarak tanımlanmıştır. Bakım ve Rehabilitasyon Merkezleri de bedensel, zihinsel ve ruhsal özürleri nedeniyle normal yaşamın gereklerine uyamama durumunda olan kişilerin, fonksiyon kayıplarını gidermek ve toplum içinde kendi kendilerine yeterli olmasını sağlayan beceriler kazandırmak veya bu becerileri kazanmayanlara devamlı bakmak üzere kurulan sosyal hizmet kuruluşları olarak tanımlanmaktadır. Kanunun 4.maddesinde sosyal hizmet programlarının uygulanmasında öncelik verilenler arasında yaşlılar da yer almaktadır. Kanununun 4.maddesinin (b) fıkrasında Sosyal Hizmetler Alanında Faaliyet Gösteren Kamu Kurum ve Kuruluşları ile Gönüllü Kurulular arasında koordinasyon ve iş birliği tesis edilerek güç birliği sağlanır ve mevcut kaynakları en verimli şekilde işlerlik kazandırılır. (f) fıkrasında Bu kanunla kurulan kuruma bağlı kuruluşların ışındaki Sosyal Hizmet Kuruluşlarının kurulması izne tabi olup, alınacak tertip ve tedbirlerle bunların hizmet, işleyiş ve personele ilişkin hususlarında tespit edilen standart ve esaslarına uygun olarak faaliyette bulunmaları sağlanır. Hükmü yer almaktadır. Kanunun 9.maddesi (b) bendi ile Korunmaya, bakıma ve yardıma muhtaç, çocuk, sakat ve yaşlıların tespiti, bunların korunması, bakımı, yetiştirilmesi ve rehabilitasyonlarını sağlamakla görevlendirilen SHÇEK Genel Müdürlüğü, kişi ve ailelerin kendi bünye ve çevre koşullarından doğan veya kontrolleri dışında oluşan maddi, manevi ve sosyal yoksunluklarının giderilmesine ve ihtiyaçlarının karşılanmasına, sosyal sorunlarının önlenmesi ve çözümlenmesine yardımcı olunmasını ve hayat standartlarının iyileştirilmesi ve yükseltilmesini amaçlayan sistemli ve programlı hizmetler bütünü olan sosyal hizmetleri, yaşlı vatandaşlarımıza Huzurevleri ile Huzurevi Yaşlı Bakım ve Rehabilitasyon Merkezleri aracılığıyla götürmektedir. 65 Kanunun 9.maddesinin (f) fıkrasında dernek ve Vakıflardan Sosyal Hizmetler alanındaki faaliyetlerini yönlendirmek, bunların bütçelerinde Sosyal Hizmetlere ayırdıkları payların yerinde ve verimli bir şekilde kullanılmasını sağlamak amacıyla görüş ve tavsiyelerde bulunmak (g) fıkrasında Kuruma bağlı olanların dışında kurulacak Sosyal Hizmet Kuruluşlarının açılış iznine, her türlü standartlarına ve işleyişlerine ilişkin esasları, varsa ücret tarifelerini tespit etmek, denetimini yapmak ve bu esaslara uymayanların faaliyetlerini durdurmak hükümlerine de yer verilmiştir. Kanunun 10.maddesinin (f) fıkrası ile kurulan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yaşlı Bakım Hizmetleri Dairesi Başkanlığı; -Sosyal ve ekonomik yoksulluk içinde bulunan yaşlıların tespiti, bakımı ve korunmaları ile ilgili hizmetleri düzenlemek, takip etmek, koordinasyon sağlamak, denetlemek, -Yaşlılara yönelik huzurevi ile benzer nitelikteki sosyal hizmet kuruluşlarının yurt sathında dengeli ve ihtiyaçlara dayalı olarak kurulması ve belirli program çerçevesinde yaygınlaştırılması ile ilgili faaliyetleri planlamak, uygulamak ve yürütülmesini takip ve koordine etmek, -Yaşlıların toplum içinde korunması ile ilgili faaliyetleri düzenlemek ve yürütülmesini sağlamak, -Kamu kuruluşları ile gerçek kişiler ve özel hukuk tüzel kişilerince açılacak yaşlı kuruluşlarının açılmaları, çalışmaları ve denetlemeleri ile ilgili esasları belirlemek, rehberlik etmek, uygulamayı takip, koordine etmek ve denetlemekle görevlendirilmiştir. İlgili yasanın öngördüğü esaslar doğrultusunda yaşlıya yönelik var olan hizmetlerin iyileştirilmesi ve yeni hizmetlerin başlatılması çalışmaları; -SHÇEK Huzurevleri ile Huzurevi Yaşlı Bakım ve Rehabilitasyon Merkezi Yönetmeliği, -Özel Huzurevleri ve Yaşlı Bakımevleri Yönetmeliği, -Kamu Kurum ve Kuruluşları Bünyesinde açılacak Huzurevlerinin kuruluş ve İşleyiş Esasları Hakkında Yönetmelik olmak üzere 3 yönetmelik çerçevesinde yürütülmektedir. Ayrıca Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planında (2001-2005) Ülkemizin sosyo ekonomik gelişmesine paralel olarak gelişme gösteren sanayileşme, kentleşme ve aile yapısında meydana gelen değişmeler ve 60 ve üstü yaş grubunda yavaş da olsa görülmeye başlayan nüfus artışı, huzurevi ve yaşlı dayanışma merkezlerinin açılmasını, bu kesime yönelik bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinin artırılarak sürdürülmesi ihtiyacının önemini ortaya koymaktadır konusu yer almaktadır.( Akt, Yahyagil, 1996, :46-48) 11. İYİ YAŞLANMAK VE İYİ BİR YAŞLILIK Yaşlılığın, toplumdan geri çekilmenin diğer adı olduğu zannediliyor. Her ne kadar Gerontolojide Aktivite ve Disengagement teorileriyle bu konu detaylıca ele alınarak açıklığa kavuşmuş olsa bile, pasiflik ve problemlerle dolu bir yaşlılığı beyinlerden silmek için verdiğimiz çabalar pek fazla bir sonuç getirmiyor. Zaman zaman basında çıkan çarpıcı fotograflara rastlarız. Evi çöplüğü andıran, sokağa adımını dahi atmayan yaşlılar gösterilir. 66 Böyle radikal durumlar toplumumuz için ne kadar karakteristiktir ve yaşlıların sosyal entegrasyonunu daha iyi başarabilmek için neler yapılabilir? Yaşam beklentileri, biçimleri, süreçleri ve stilleriyle farklı bir yaşlı kuşak ortaya çıkacak. Diğer taraftan yaşlanmak sadece bireyin üstesinden gelmesi gereken bir rakip değildir: Modernleşme sürecine parelel olarak sessiz sedasız yürüyen toplumsal yaşlanma sürecine de girmiş bulunuyoruz. İnsanlar daha uzun yaşıyorlar, daha az çocuk dünyaya getiriyorlar, bunun sonuncunda toplum yaşlanıyor. 1940 yıllarında Avrupa’da sadece on dört kişiden biri 60 yaşın üzerine çıkabiliyordu; bugün neredeyse her beş kişiden biri bu yaşa ulaştı. Daha şimdiden birçok ülkede, nüfus yapısında meydana gelen değişimlerin toplumda yarattığı etkilerden ötürü, gelecekle ilgili önlemler siyasi gündemi belirliyor. Özellikle yaşlılığın değerini artırıcı çalışmalara ağırlık verilmelidir ve insanların kendi yaşlılıklarıyla olumlu düşüncelere sahip olmaları için gereken sosyal koşullar yaratılırken, diğer tarftanda yaşlanma fenomeni hakkında – bilimden topluma doğru- bilgi transferi gerçekleşmelidir. Kendi yaşlılığına olumlu bakanlar çoğaldıkça, yaşlılığın somurtkan ve karamsar çehresi, yerini güler yüzlülüğe bırakacaktır. Gerontolojinin iki ağırlık noktasından birini yaşlılık diğerini ise yaşlanma süreci meydana getirir. Bir taraftan bugünkü yaşlıların yaşam durumlarına olumlu etkilerin nasıl yapılabileceğini araştırır, diğer taraftan yaşlanan kuşaklar için iyi bir geleceğin koşullarını hazırlamaya çalışır. Eğer yaşlanmak, bedensel fonksiyonlarda zamanla meydana gelen bazı kayıplara indirgenecek olursa, o takdirde her toplumun kendi geleceğine karamsar bakması gerekir. Ama bilimsel araştırmalar yaşlanma sürecinin sadece karmaşık ve çok boyutlu olmakla kalmadığını, aynı zamanda yaşlıların potansiyel sahibi insanlar olduklarını da göstermiştir. Kızağa çekilmek deyimini günlük yaşamda çeşitli anlamlarda kullanırız. Örneğin, kayıklar kızağa çekilirler, bazen devlet memurlarının kızağa çekildiği olur. İstisnalar hariç, bütün insanların kızağa çekildiği dönem ise yaşlılıklarıdır. İstatistiklere göre 60 yaşına basınca yaşlanmış sayılıyoruz. Bu durum bizim için o kadar önemli değil. İstatistiklerde yaşlı sınıfına dâhil edilmek henüz içimizde bir paniğe yol açmıyor. Ama açığa alınmak, kızağa çekilmek, gereksiz hale gelmek, toplumun dışında kalan bir hayat sürdürmek, çoğu kez açıkça söylenmese bile verimliliğini yitiren kişi olarak damgalanmak, işte bu içimize sıkıntı, topluma ise zarar veriyor. Oysa bilim, yaşlılıkta pasifliğin egemenlik kurmasına izin verilmemesini öneriyor. Size bir iyi iki haberim var. Önce kötüsü: sadece doğum tarihinizden ötürü, yarın bütün yeteneklerinizi kaybedeceksiniz desem buna inanırmıydınız? Beyinlerininzin “hayır” diye haykırdığını işitir gibiyim. 67 Böyle bir saçmalığı düşünemiyor olmanız gayet normal. Ama gelin görün ki milyonlarca yaşlı gibi siz de birgün buna inanmaya zorlanacak, belki kendiniz bile buna zamanla inanacaksınız. Daha dün mesai arkadaşlarıyla görevinin üstesinden gelen acaba kaç insanımız, bugün emekli sıfatıyla kızağa çekilerek cansıkıcı bir verimsizliğe mahkûm edildi? Şimdi de iyi haber: Bütün bilim adamları yıllardan beri yaşlılığın verimsiz, pasif bilgilerin ve becerilerin kaybolduğu bir yaşam dönemi olmadığını söylüyorlar. Bu bizi yatıştırmak için ortaya atılan boş bir umut veya hayal değil, tam tersine, bilimsel delilere dayanan bir gerçektir. Sadece para israfı yoktur. İnsanlarıda boşa harcayabiliriz. İnsan israfının en çarpıcı örneklerine 20. Yüzyılda rastlanması oldukça düşündürücüdür. İnsan en çok değer verilen, insanlık onurunun temel koşul kabul edildiği bir çağda, yaşından ötürü insanları verimsiz, beceriksiz, bunak gibi kavramlarla damgalamak, sadece bir israf olamaz, aynı zamanda insanın insana yapabileceği en kötü muameledir. Unutmayalım ki çalışma hayatının sonu, (artık) hayatın sonu anlamına gelmiyor. O takdirde neden yaşlılardaki potansiyeli kullanmıyoruz? Şimdiye kadar insanlarımızı erken, hatta haddinden fazla erken yaşlarda emekli yaparak, onları anlam dolu uğraşlardan mahrum ettik. Berthold Brecht’in bir sözü vardır. “insanların kafasını ekmek atarak da kırabilirsin” der. Erken yaşlarda emekliliğin iyi niyetli bir girişim olduğu malum. İşsizliğe çare olması umut edilmişti. İşsizlik azalmadı. Hatta insan israfı arttıkça, durum daha da kötüye gitti. Federal Almanya Aile, Yaşlı, Kadın ve Gençlik Bakanlığı’nın 1996 yılı araştırma raporunda şu cümleye yer verilmiş “Yaşlılığın her türlü mesleki uğraştan arındırılması, sadece birikim israfı değildir, aynı zamanda yaşlıların isteklerine de ters düşmektedir.” Biz şimdiye kadar yaşlımızın isteklerini sormayı da hiç düşünmedik. Kalıplaşmış düşüncelerden hareket ederek onların hayatta geriye tek bir isteklerinin kaldığını, bunun da emekli aylığı olduğunu zannettik. Tabii ki yaşlılıkta en gerekli koşullardan biridir ekonomik özgürlük, ama yeterli midir? Yaşlanınca siz günlerinizi nasıl geçirmeyi planladınız? Evde! Kahvede tavla oynayarak! Torunlarınızı parka götürerek! Neden olmasın, ama bu sizi tatmin edecek mi? 15-20 yılı, belki de daha fazlasını, bu şekilde geçirmek beklentilerinizle bağdaşıyor mu? Yaşlılığın başka uğraşlarla da geçirilebileceğini düşünebiliyor ve daha farklı bir yaşlılığa olumlu bir gözle bakabiliyor musunuz? Hem isteklerinizi tatmin etmek, hem de topluma, çevrenize, insanlara yardımcı olmak daha iyi bir yaşlılık olmaz mıydı? Size güzel bir haberim daha var: Yaşlılığını kendisi ve toplum için anlamlı uğraşlara ayıran insanlar, daha uzun, daha sağlıklı ve daha kaliteli bir yaşlılık geçiriyor, yaşamının son anına kadar zihinsel yeteneklerini daha iyi koruyabiliyor, yaşamının anlamını daha iyi kavrıyor ve kendisiyle barışık, huzurlu bir şekilde ölüyor. Yaşlıların önemli vasıflarından biridir tecrübeleri. Tecrübeye dayanan bilginin yerini doldurabilecek başka bir değer şimdiye kadar bulunamadı. Olayları daha iyi, daha çabuk kavrayabilen, değerlendirmelerini daha gerçekçi gözle yapabilen, sosyal yeterlilikleri daha fazla olan yaşlıların, bu 68 özelliklerinden vazgeçmek yerine, onlardan faydalanmasının yollarını aramamız doğru bir yöntem gibi görünüyor. Bütün bunlar toplum yaşamına olumlu etkiler yapacak, yaşlılığa yen bir anlam katacak girişimlerdir. Benjamin Fanklin “boş bir çuval için ayakta durmak güçtür” demiştir. Yaşlılığın boş ve anlamsız bir dönem olduğuna inanan insanların azalmasını ne kadar iyi başarabilirsek, yaşamın bir bütün olarak anlam kazanabileceğine inanan yaratma şansımız o kadar artacaktır. Yaşlılara çalışma hayatı sonrasına öngörülen uğraş alanları genellikle gönüllü hizmetler kapsamında kalıyor. Her ne kadar takdir edilmesi gerekn bir tutum olsa bile, bunun günümüz yaşlısı için yeterli olduğu söylenemez. Yaşlıların çalışabilcekleri daha başka alanlar da vardır. Hangi olanakların bulunduğu ortaya konmalı ve bunlar tanımlanmalıdırlar. Londra’daki bir mağaza iyi iş yapmasıyla ün salmıştır. Hizmette nezaket bu mağzanın önemli bir prensibidir, ama bundan daha önemli bir özelliği ise personelinin 60 yaş ve üzerindeki insanlardan meydana gelmesidir. (Schultz, 1985) Yaşılıların potansiyel sahibi oldukları gerçeği, şimdiye kadar iş piyasalarında düşünce değişimi yaratmadı. Orada buna inanılmıyor. Gerekçeleride hazır: İş piyasalarının durumu ve şirketlerdeki realite! Fakat kitlesel işsizlik ya da iş yeri realitesi, yaşlılardan faydalanmamak için mantıklı bir gerekçe teşkil etmiyor. Çünkü yaşlıların memnuniyetle üstlenmek isteyebilecekleri, ama gençlerin yapmak istemedikleri bir sürü iş vardır. Bu yüzden meslek hayatı sonrası, yaşlılara ne gibi uğraş alanlarının açılabileceğini iki yönden incelemeye almak doğru olacaktır: bunlardan birincisi, iş yerlerinde yaşlılara hangi iş imkânın sunulabileceğidir. Bunlar arasında şirketler, kamu kurumları, vakıflar ve diğer kuruluşlar yer alabilir. İkincisi ise sivil tolum örgütlerinde diğer organizasyonlarda neler yapabileceklerinin belirlenmesidir. Burada dernekler, yardımlaşma amacıyla oluşturulan insiyatifler önemli bir rol oynar. Bu tür girişimler çeşitli ülkelerde uygulanmaktadır. Ama şimdiye kadar istenilen düzeye ulaşmamışlardır. Çünkü yaşlılar bütün toplumlarda önyargılara karşı mücadele vermek zorunda bırakılırlar. Yaşam grafiğimizin orta yaşlardan itibaren, başlangıçta belli belirsiz, daha sonra hızlanarak, ölümle noktalanmak üzere düşüşe geçtiğine inanılır. Burada ben, bu düşüncenin bir klişe olduğunu da göstermek istiyorum. Ölüm bir sondur ama mutlak son değildir. Yaşlanmak iniş değil, bir yükseliş de olabilir. Önemli olan, kendi yaşamımıza nasıl bir gözle baktığımız ve yükseliş sürecini nasıl yönlendirdiğimizdir. Alman yazar Hans Kasper’e göre “Yaşlılık, bir gözlemleme kulesidir” Neden gözlemleme ve neden kule? Yaşlanırken bedensel fonksiyonlarımızın gerilediğine şahit oluruz. Şimdiye kadar bunu durduramadık. Belki bizden sonraki kuşaklar bunu da başaracak. Yaşlanmak, sadece bedensel bir gerileme süreci olarak düşünülünce, hayatımızın bir parçasını söküp atmış oluyoruz. O zaman kendimizde yeni yeteneklerin geliştiğini göremiyor gözlerimizi kendi ellerimizle bağlıyoruz. 69 Biyolojik düzlemde meydana gelen gerilemeleri manevi düzlemdeki gelişmelerle telafi edebilir, yaşamın anlamlı belki de en anlamlı bölümü olan yaşlılığımızı doyasıya yaşayabiliriz. Düşüncelerimizde, duygularımızda ve yaşamın çeşitli olayları arasında daha iyi bir ilişki kurabilir, hayatı daha değişik perspektifler içinde algılama yeteneğine kavuşuruz. ! Yaşlanmak, alt kata inmek değil, bir üst kata çıkmak olarak da değerlendirilebilinir. Yaşamın farklı düzlemlerinde hareket etmeyi bilen herkes, yaşlandığı zaman, binanın en üst katlarından birinde oturup, yaşama yukarıdanda bakabilir. Hayat binasının kral daireside olabilir yaşlılık! Yaşı 60’a varınca insanları, kullanma tarihi sona erenler olarak görmenin insana ve topluma bir faydası varmıdır? Bayatladıkları için tazelerden ayrılmalarımı gerekir? Yaşlanmanın bir gelişim süreci olarak kabul edilmesiyle elimize ne geçebilir? İlk etapta geleceğimize daha olumlu bir gözle bakabiliriz. Gençlik yıllarımızdan itibaren yaşamın gidişatını kontrol altına almaya çalışır ve daha dikkatli oluruz. Diğer taraftan olumlu düşüncelerimiz, yaşam planlarımıza da etki edecektir. Kısa vadeli düşüncelerden sıyrılmanın ve planları uzun vadeli temellere oturtmanın yolu buradan geçer. Eğer yaşlanınca hasta ve bitkin olacağınıza inanıyorsanız, yaşamınızı 15- 20 yıl kısaltmış olursunuz. 60 yaşından sonra sizin için hayatın bittiğini düşünürseniz planlarınızıda bu süre içinde tamamlamanın yollarını arar, bu yaştan sonraki hayatınızın anlamsızlaştığına olan inancınızı güçlendirirsiziniz. Böylece yaşamın ileri safhalarındaki ışığın enerjisini ve yaşamınızdaki gölgeleri, aydınlığa dönüştüremezsiniz. Yaşlılık, genellikle bayramdan çok cenaze töreniyle bağdaştırılır. Ağır ağır çıkılan merdivenlerle, eteklerdeki sarı yapraklarla, kızıl akşamlarla bir tutulur. Hüzünlü bir yaşlılık zihinlerde yer etmiştir. Oysa bügün herkesin en azından 75 yaşına kadar sağlıklı ve zinde bir kişi olarak yaşama şansı bir hayli yükselmiştir. Bunu biz Geriatriye değil, pediatriye borçluyuz. ! Son 100000 yılda insanın yaşam süresinde önemli bir değişim meydana gelmedi. Eskiden de insanlar 80 ya da 90 üzerindeki yaşlara ulaşabiliyorlardı. Değişen tek şey, son bir asır içinde, bu yaşa erişebilme şansımızı arttırmış olmamızdır. Ölümlerin çocuk yaşta meydana geldiği dönemlerde, bu şansı elde edenlerin sayısı o kadar azdı ki, yaşlılık bireysel şans ya da şanssızlık olarak görülüyordu. Bugün ise toplumun problemi haline geldi. Biz ise toplumun problemlerini genellikle kendi problemlerimiz arasında görmeye alışık olduğumuz için, toplumun ne düşündüğüne, bazen gereğinden fazla önem vermeye başladık. 70 Yaşam toplumun değil, sizindir, onu toplum kolaylaştırabilir, teşvik edebilir ya da zora sokabilir. Her ikisine de katılıp katılmamak biraz da size bağlıdır. Hepimiz uzun bir ömre sahip olmanın çarelerini ararken, yaşlılık neden bir problem olarak görülmeye başlandı? Bu sorunun cevabını, toplumun işleyiş şeklinde aramak gerekiyor. Bizler için en önemli değerler nelerdir? Bütün çaba, uğraş, didinme ne için yapılır? İyi ve kaliteli bir yaşam, rahatlık, ekonomik güvence hayatımızın en önemli odak noktalarını teşkil eder. Her çağda insan, kendi hayatının kaliteli olmasını arzuladı. Bunu elde etmenin metodları zaman içinde değişime uğramış olsa bile, ana hadefte bir değişim meydana gelmedi. Yaşlılık ise her çağda, yaşam kalitesinin ürkütücü şekilde düşüş gösterdiği dönem olarak kabul edildi. Pek az insan, yaşlanmanın bir gelişim süreci olduğunu düşünebildi. Bunlar genellikle devlet adamları, filozoflar, yazarlar ve diğer entelektüeller arasından çıktı. Seneca’nın “Meyveler çürümeye başladığı an en iyi lezzetine ulaşır.” Sözü yaşlılık açısından ne kadar övücü olsa bile, Seneca’nın bu düşüncesini paylaşan yaşlıların olduğu pek fazla söylenemez. En azından onun yaşadığı çağda, ortalama yaşam süresinin 20 yıl civarında olduğunu düşünürsek, çevresinde bu söze hak verecek pek fazla yaşlının bulunamayacağını düşünmek zor değildir. Buna rağmen daha o zamanlar bile yaşlılığa bakış hep olumlu değildi. Plato’nun öğrencisi Aristoteles, yaşlılığın bir hastalık olduğunu düşünüyordu. Endüstri ülkelerinin “yaşlı” yaşlı toplumlarında son yıllarda “emekliler seli” “yaşlılık yükü” gibi çeşitli kavramlarla, probleme dikkat çekmeye çalışanların sayısı arttı. Bu sözler bizim insanımız için (şimdilik) yabancı kavramlar listesinde yer alıyor. Simitçisinden siyasetçisine kadar hiç kimse, yaşlılığın toplumsal boyutunu ele alarak düşünmüyor. Daha çok kişisel bir problem olarak kabul ediliyor. Bu yüzden çözüm alternatiflerinin geneli, aile içinde aranıyor. ! Hayatımızın seyrinin biranda değiştiren olaylar vardır. Yaşam ne zaman, nerede, ne olacağı bilinmeyen bir maceradır. İnişli çıkışlı bu yolculuğun son safhasına geldiğimiz zaman yaşlı birer insan oluruz. Her ne kadar yaşlılığın ne olduğunu tanımlayamasak bile, kimden söz ettiğimiz bellidir. İnsanlar aniden değil, hayat akışı içinde çeşitli bilgiler ve tecrübelerle yoğrularak yaşlanırlar. Aynı yerde, aynı koşullar altında imkânlarla yaşlanan insanların hiçbiri birbirine benzemez. Yaşlılık yaşam sürecinin ortaya çıkardığı, sonucunu daha önceki safhaların belirlediği bir dönemdir. Yaşlılar arasındaki farklar, ortak noktalardan daha fazladır. Bunu dikkate aldığımız zaman, ne gençlerin daima randıman sahibi, ne de yaşlıların, hep bilge olduklarını söyleyebiliriz. (Tufan, 2003, s:169-181) 71 KAYNAKÇA 1- ATKINSON, Rıta, ATKINSON, Rıchard, (2002), “ Psikolojiye Giriş”, Arkadaş Yayınları, Ankara 2- AYDOĞAN, Aynur, Akıncı, (1999), “Özürlü çocuğa sahip anne babaların umutsuzluk düzeylerinin belirlenmesi”, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara 3- BALTAŞ, Z. (2000) Saglık Psikolojisi, Remzi Kitabevi, İstanbul 4- BARUT, Y. (2008) “Yaslılık Dönemi Zihinsel ve Ruhsal Özellikleri”, Psikolojik, Sosyal ve Bedensel Açıdan Yaslılık (Edit: Kurtman Ersanlı ve Melek Kalkan), Pegem Akademi Yayınevi, Ankara 5- BİLİR, Nazmi (2004). “Yaşlılık ve Halk Sağlığı”, Yaşlılık Gerçeği, Ankara: H.Ü. GEBAM, ss. 11-27. 6- BUDAK, Selçuk, (2005), “Psikoloji Sözlüğü”, Bilim ve Sanat Yayınları, Ankara 7- BUTLER, Robert N, (1977) “Aging and Mental Health” Positive Psychosocial Approacher, 8- GOZ, Fügen, ERKAN, Medine, (2008), “Yaşlılık Sorunlar ve Bakım İlkeleri” , Oscar Tıbbi Yayıncılık, Samsun 9- GÖKA, E. Ve AYDEMİR, Ç. (2000) Yaslıya ve Demanslı Hastaya Psikososyal Yaklasım,Demans Dizisi, 1(5) 10- EKER, Engin, (2007),“İki Binli Yıllara Doğru Sosyal Devletin Gerçekleştirilmesinde Sosyal Hizmetlerin Yeri ve Önemi”, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Yayınları, İstanbul 11- EMİROĞLU, Vedia (1995). Yaşlılık ve Yaşlının Sosyal Uyumu, 2.b. Ankara. 12- ERGİN, Şenel, (2005),“3. Ulusal Yaşlılık Kongresi Bildirileri”, Okullar Yayınevi, İzmir 13- ERSANLI, K. (2005) Davranıslarımız: Gelisim ve Ögrenme, Eser Matbaacılık, Samsun 14- ER, Dilek,“Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi,” Cilt:4, Sayı:11 (2009) 15- GİTMEZ, K. Şener, (2000), “Yaşlıların Farklı Kentsel Koşullarda Yaşam Uyumları, Eğilimleri, Tutum ve Davranışları.”,Ankara Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara 16- GÖRGÜN BARAN, A. (2005) “Yaslılıgın Sosyal Boyutu” , Hacettepe Üniversitesi, GEBAM, 17- GOLDMAN, H.H, (1984), “General Psychiatry” , Lange Medical Publications. 18- GÖKÇE KUTSAL, Yeşim, (2007), “Yaşlanan dünyanın yaşlanan insanları”, Meditime Ltd. Şti. yayını, İstanbul 19- GOKTAŞ, Kasım, ÖZKAN İshak,(2006) “Turk Geriatri Dergisi”; 9 (4): 226-233 72 20- İÇLİ, Tayfun, (2002), “Yalnız Yaşamak”, (Ed: KUTSAL GÖKÇE, Yeşim), Hacattepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Araştırma ve Uygulama Merkezi Yayını, Ankara 21- KAÇAR GİTMEZ, S. (2000) Yaslıların Farklı Kentsel Kosullarda Yasam Uyumları, Egilimleri, Tutum ve Davranısları (Sosyal Antropolojik Açıdan Bir Degerlendirme)”, Ankara Üniversitesi, Yayınlanmamıs Doktora Tezi, Ankara. 22- KARAAĞOĞLU, Ergun ve Jale KARAKAYA (2004). “Genel Bilgiler”, Yaşlılık Gerçeği, Ankara: GEBAM, ss. 1-10. 23- KAYGUSUZ, C. ve KALKAN, M. (2008) “Yaslılık Danısmanlıgı”, Psikolojik, Sosyal ve Bedensel Açıdan Yaslılık (Edit: Kurtman Ersanlı ve Melek Kalkan), Pegem Akademi Yayınevi, Ankara 24- KOŞAR, Nesrin, (1996) “Sosyal Hizmetlerde Yaşlı Refahı Alanı”, Sosyal Hizmetler Yayınları, Ankara 25- KÖKNEL, Özcan, (1998 ),“Dolu Dolu Yaşamak”, Altın Kitaplar Yayınevi, İstanbul 26- KÖROGLU, Ertuğrul, GÜLEÇ, Cengiz, (2007) “ Psikiyatri Temel Kitabı” , HYB Basım Yayın, Ankara, 27- KULAKSIZOĞLU, I. ve Çakır, B. (2004) “Yaslılık Döneminde Depresyon”, Klinik Gelisim, 17(2) 28- KURT, İhsan, (2008), “Yetişkin Psikolojisi”, Asil Yayınevi, Ankara, 29- ONUR, Bekir, (1995), “Gelişim Psikolojisi: Yetişkinlik, Yaşlılık, Ölüm”, İmge Yayınevi, Ankara 30- Onur, Bekir. (2000) Gelisim Psikolojisi, İmge Yayınevi, İstanbul 31- ÖZMENLER, Nahit, Kamil, (2001) “Duygudurum Dizisi” ;3:109-115 32- Sağlık Bakanlığı, (2002), “Yaşlı Sağlığı Programı” ,24.07.2002 Tarih ve 6886 Sayılı Yazısı, Ankara 33- SCHULTZ, H,J (1985) “Die neuen Alten” Kreuz Verlag, Stuttgart 34- SONGAR, Ayhan, (1980), “Psikiyatri, Psikobiyoloji ve Ruh Hastalıkları”, Serhat Dağıtım Yayınevi, İstanbul 35- SÜRMEN, Şükrü, (2000), “Yaşlılar ve Yaşlılık Üzerine Dağınık Notlar” , , Nüansarma Yayınları, İstanbul 36- Terzioğlu, Günsel vd. (2004). “Yaşlılıkta Sosyal ve Ekonomik Yaşam”, Yaşlılık Gerçeği, Ankara: H.Ü. GEBAM, ss. 115-128. 37- TEZCAN, Mahmut, (1982), “Toplumsal Değişme ve Yaşlılık”, Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Dergisi, 15( 2): 169-177, Ankara 73 38- TEZER, İrsel, ERDEM, Sevim, “Yaşlılıkta Kaliteli Yaşam”, Hacettepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Araştırma ve Uygulama Merkezi (GEBAM) 39- TUFAN, İsmail, (2002 ),“Antikçağdan Günümüze Yaşlılık: Sosyolojik Yaşlanma”, Aykırı Yayıncılık, İstanbul 40- TUFAN, İsmail, (2003), “Modernleşen Türkiye’de Yaşlılık ve Yaşlanmak”, , Anahtar Kitaplar Yayınevi, İstanbul 41- YAHYAGİL, Mehmet, Y. (1996), “Toplumsal değişim sürecinde yaşlılık ve yaşlılara yönelik sosyal hizmetlerin incelenmesi” İstanbul, İstanbul Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 42- YAZGAÇ, Refika, (1992),“Yaşlılık ve Huzurevleri İstanbul’da 4 Huzurevinde Yapılan Bir Araştırma”, İstanbul Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 74
