T.C. BAŞBAKANLIK TOPLU KONUT İDARESİ BAŞKANLIĞI 3.370.410 adet (talep gelmesi halinde 2.258.736 adet ek satış dahil 5.629.146 adet) Gayrimenkul Sertifikalarının Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili TALEP FORMU Talep e-mail adresi: halkaarz@bizimmenkul.com.tr Talep Faks Numaraları: 0 216 547 13 98-99 Talep Toplam Tarihler: 29-30-31 Mart 2017 Borsa Kodu: PMVR3.G YATIRIMCI BİLGİLERİ İkametgah Bilgileri Gerçek Kişiler Adı : ___________________________ İkinci Adı : ___________________________ Soyadı Adres : _____________________________________________ : ___________________________ İlçe : _____________________________________________ Doğum Tarihi / Yeri : ___________________________ İl : _____________________________________________ T.C. Kimlik Numarası* : ___________________________ Telefon : _____________________________________________ Baba Adı : ___________________________ Cep Telefonu : _____________________________________________ E-posta Adresi : _____________________________________________ @ ________________________ _____________________________________________ Belge Tipi Nüfus Cüzdanı Ehliyet Pasaport Belge Numarası : _____________________________________________ Vergi Numarası(Yabancı Uyruklar için) : ___________________________ Tüzel Kişiler Kurum Ünvanı : ___________________________ Vergi Numarası** : ___________________________ -Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir. *Bireysel başvurulurda T.C.Kimlik No, **Kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir. TASARRUF SAHİBİ KATEGORİSİ (Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin) Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar Yurtiçi Kurumsal Yatırımcılar ÖDEME SEÇENEKLERİ BMD'deki ……………… no'lu yatırım hesabımdan BMD Müşteri Değilseniz Banka Adı: Türkiye Finans Katılım Bankası A.Ş. IBAN : TR39 0020 6000 2299 1247 2200 28 Nakit ve/veya Hesap Adı : Bizim Menkul Değerler A.Ş. Hesabına Birim Fiyatı (TL/Adet) TALEP EDİLEN GAYRİMENKUL SERTİFİKASI MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır) : 42,50 TL : ___________________________ Talep Edilen Adet* Kabul Edilecek Asgari Miktar(1 Adet ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) Ödenen Toplam Tutarlar (TL) : ___________________________ : ___________________________ *Talep miktarının1(bir) lot (1 adet gayrimenkul sertifikası) ve katları şeklinde olması şarttır. Her bir yatırımcı için talep edilebilecek azami gayrimenkul sertifikası miktarı, halka arz edilen toplam lot miktarı ile sınırlıdır. Bu formda yer alan talebimi 26/03/2017 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.toki.gov.tr ve www.vakifyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen Sermaye Piyasası Kurulu tarafından onaylanan izahname, izahname eklerindeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, izahname, izahname eklerinde atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Bu formda yer alan "Kabul Edilebilecek Asgari Miktar" satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim. VİRMAN BİLGİLERİ Kurum Adı Şube Adı ve Kodu Hesap No IBAN Numarası* Hesap Sahibi : : : : : İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Gayrimenkul Sertifikalarının Virmanlanacağı Kurum Adı : ______________________________________ Şube Adı ve Kodu : ______________________________________ Hesap No : ______________________________________ Hesap Sahibi** : ______________________________________ *Alıcıya ait IBAN numarasını belirtmediğim takdirde TL iadelerin hesap numarası ile yapılacağını kabul ve beyan ederim. **Hak kazanılan gayrimenkul sertifikalarının, talep sahibinin hesabına virman yapılması zorunludur. Tarih İmza : ______________________________________ : ______________________________________ BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Sertifika(1lot ve katları) : __________________________________ Tahsil Edilen Toplam Tutar : __________________________________TL İade Edilecek Toplam Tutar : __________________________________TL Aracı Kurum Kodu : __________________________________ Şube Kodu : __________________________________ Talep Başvuru No : __________________________________ İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun bir nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır. ARACI KURUM ONAYI _____________________ TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKEN EVRAKLAR Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi(sayılan dokümanlara ilave olarak Yurtiçi Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan "Aktif toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hasılatının 90.000.000 TL, özsermayesinin 5.000.000 TL üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar"ın yıllık kurumlar vergisi beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış, yoksa şirket yetkililerince imzalanmış veya bulunması durumunda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş tam tasdik raporunu sunması gerekmektedir.) Önemli Not: Yatırımcılardan talep esnasında "Gayrimenkul Sertifikaları Risk Bildirim Formu" alınması zorunludur.