Postoperatif Solunumsal Semptomları Olan Olgu

OLGU
32
OLGU 32 | Postoperatif Solunumsal Semptomları Olan Olgu
205
Postoperatif Solunumsal
Semptomları Olan Olgu
Recep Akgedik1, Deniz Kızılırmak2
1
2
Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ordu
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
OLGU
Elliyedi yaşında erkek hasta nefes darlığı, ateş, öksürük şikayeti ile başvurdu. Benign
prostat hiperplazisi tanısı ile transüretral rezeksiyon (TUR-P) operasyonu yapılan hastanın postoperatif birinci günde nefes darlığı, öksürük ve ateş şikayetleri başlamış. Çekilen akciğer grafisi sonucu, pnömoni ön tanısı ile hasta tarafımıza danışıldı. Öksürük
non-prodüktifmiş. Balgam ve hemoptizi olmamış. Göğüs ağrısı olmamış. İstirahatte
nefes darlığı oluyormuş. Fizik muayenede ateş: 37.8°C, nabız: 110/dakika, solunum
sayısı 20/dakika, TA: 140/90 mmHg idi. Sağ akciğer orta ve üst zonlarda raller vardı.
Kalp sesleri ritmik, taşikardikti. Sistolik 2/6 üfürüm duyuldu.
Laboratuvar: WBC: 14500/uL (4.6-10.2), CRP: 12 mg/dL (0-0,5). Nötrofil hakimiyeti
vardı. Diğer tetkikler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler ve idrar tetkiki normal saptandı.
Görüntüleme: Postoperatif birinci gün çekilen akciğer grafisinde, sağ orta ve üst zonlarda hava bronkogramları içeren infiltrasyon saptandı (Resim 1).
206
Recep Akgedik, Deniz Kızılırmak
Resim 1: Postoperatif 1. gün akciğer grafisi.
Ayırıcı Tanı
Postoperatif ilk 24 saat içerisinde sıklıkla atelektazilere bağlı ateş ve solunum güçlüğü
belirtileri gözlenir. Postoperatif hastalarda özellikle göğüs ağrısı, dispne ve subfebril
ateş olduğunda pulmoner emboli de akla gelmelidir. Yara yeri infeksiyonları yada nazokomiyal akciğer infeksiyonları sıklıkla ikinci günden sonra karşımıza çıkmaktadırlar.
Perioperatif aşırı hidrasyon da sıklıkla ileri yaşta ve kronik kalp hastalarında gördüğümüz önemli solunum sıkıntısı nedenlerindendir ve akciğer grafisi bulguları ve fizik
incelemeyle kolayca tanınırlar. Ateş ve öksürük olmaksızın progressif dispne, ortopne,
akciğer grafisinde bilateral plevral effüzyon olan hastalarda pulmoner konjesyon akla
getirilmelidir. Toraks yada üst abdomen cerrahisi yapılan hastalar, postoperatif frenik
sinir paralizisi, pnömotoraks, hidrotoraks ve ampiyem açısında risk taşırlar. Yapılan
cerrahiye spesifik komplikasyonlar da ayrıcı tanıda düşünülmelidirler.
TARTIŞMA
Öksürük, ateş ve nefes darlığı şikayetleri olan hastanın akciğer grafisinde sağ orta ve
üst zonlarda pnömonik konsolidasyon ile uyumlu görünüm mevcuttu. Hastada WBC
ve CRP yüksekliklerinin olması, konsolide bölgenin hava bronkogramları içermesi,
özellikle orta ve üst zonları tutması ve de subfebril ateş olması pnömoni tanısını desteklemekteydi. Ancak şikayetlerinin postopertif birinci gün başlaması, bir gün önce
çekilen preoperatif akciğer grafisinin (Resim 2) normal olması, enfensiyon parametrelerindeki artışın operasyona sekonder olabileceği düşüncesi ve bazı özel durumlarda
mitral yetmezliğine bağlı izole sağ akciğer üst lob ödemin bağlı infiltrasyonun pnömoniyi taklit edebilmesi pulmoner konjesyon tanısını destekliyordu. Bu iki ön tanı göz
önüne alınarak hastaya ampisilin-sulbaktam 6 g/gün ve furosemid 40 mg/gün tedavileri başlandı, tuzsuz diyet verildi ve aldığı sıvı 2000 mL/gün olarak kısıtlandı. Ertesi gün
çekilen akciğer grafisinde infiltrasyon tamamen düzelmişti (Resim 3). Sonuç olarak bu
OLGU 32 | Postoperatif Solunumsal Semptomları Olan Olgu
207
Resim 2: Preoperatif akciğer grafisi.
Resim 3: Diüretik tedavi sonrası akciğerdeki infiltrasyon tamamen düzelmiş.
pnömoniyi taklit eden durum mitral yetmezliğe bağlı lokalize akciğer ödemi olarak düşünüldü. Hastanın dosyası geriye dönük incelendiğinde, operasyon sırasında yaklaşık
2500 cc mayi verildiği ve idrar çıkışının 400 cc’de kaldığı saptandı.
Bizim olgumuzda hastaya pre ve postoperatif dönemde transtorasik ekokardiyografi
ile değerlendirme yapıldı ve orta dereceli mitral yetmezlik saptandı. Preoperatif ekokardiyografide pulmoner arter basıncı (PAB) normalken; postoperatif dönemde PAB
35 mmHg çıkmıştı. Biz de bu amaçla TE yapmak istedik, ancak hastamız işlemi kabul
etmedi. Mitral kapak yetmezliğine bağlı lokalize pulmoner ödem olarak tanımızı
koymuş olduk.
208
Recep Akgedik, Deniz Kızılırmak
Kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem genellikle bilateral hiler genişleme, vasküler
yapılarda belirginleşme, santralden perifere uzanan parankimal infiltrasyonlar, kerley
A ve B çizgileri, kardiyomegali ve plevral effüzyon ile kolayca tanınır. Tipik olarak yarasa kanadı şeklinde infiltrasyon ve kardiyomegali birlikteliği vardır. Mitral yetmezliğinin
ileri derecede olduğu durumlarda da benzer infiltrasyonlar ve vasküler yapıların belirginleşmesiyle geyik boynuzu görünümü, kerley çizgileri saptanır. Ancak bazı nadir vakalarda, mitral kapağın posterior valvinin yetmezliği, akut mitral regürjitasyon ve mitral korda tendinia rüptürü sonucu sağ akciğer üst lob ödemi gelişebilir. Bu durumlarda
sol ventrikülden gelen jet akımın yönü özellikle sağ üst lobdan gelen pulmoner venlere
doğru olduğu ve bu özel durum sonucunda, izole sağ akciğer üst lob ödemi veya
unilateral pulmoner ödem geliştiği düşünülmektedir (1-5). Bizim vakamızda pre-post
operatif dönemde transtorasik ekokardiyografi ile mitral ragürjitasyon, kordatendinea
rüptürü gbi diğer nedenler dışlanmıştı. Mitral kapak yetmezliğinde, özellikle posterior
valv yetmezliğinin belirgin olduğu durumlarda lokalize sağ üst lob ödeminin olabileceği ve bunun transözafagial ekokardiyografi (TE) ile saptanabileceği bildirilmiştir (1).
Anahtar Bulgular
• Cerrahi operasyona bağlı hastalarda ılımlı WBC ve CRP yükseklikleri olabilir.
• Hastaların ve özellikle yatarak tedavi verilen hastaların akciğer grafileri mutlaka
kronolojik sıra ile değerlendirilmelidir.
• Mitrak kapak yetmezliğine bağlı sağ akciğer üst lobda lokalize pulmoner ödem
olabileceği unutulmamalıdır. Bu görünüm bizim olgumuzda olduğu gibi pnömoniyi gibi taklit edebilir.
KAYNAKLAR
1. Localized Right Upper Lobe Edema. J. Javier Alarcbn, M.D.; Pedro Guembe, M.D.;
Enrique de Miguel, M.D.; Isabel Gordillo, M.D and Aurora Abellas, M.D. Chest
1995; 107:274-76.
2. Right Upper Lobe Pulmonary Edema Caused by Acute Mitral Regurgitation. James
M. Roach, M.D.; Karl C. Stajduhar, M.D.; and Kenneth G. Torrington, M.D., F.C.
C.P. Chest 1993; 103:1286-88.
3. Unilateral Pulmonary Edema Secondary to Mitral Valve Perforation. Haider Javed
Warraich, MD; Umer Aziz Bhatti, MBBS; Sajid Shahul, MD; Duane Pinto, MD,
MPH; David Liu, MD; Robina Matyal, MD; Feroze Mahmood, MD. Circulation.
2011;124:1994-5.
4. Unilateral pulmonary oedema from mitral regurgitation. Tie CL, Chen VH. Intern
Med J. 2011 Dec;41(12):844-6.
5. Cebeci BS, Kardesoglu E, Kilicaslan F, Kirilmaz A, Ulusoy E, Ozmen N et al. Unilateral pulmonary oedema secondary to idiopathic rupture of mitral chordaea
tendinae. South Med J 2006; 99: 549–50.