1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Üroloji Anabilim
advertisement
1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Üroloji Anabilim Dalı DENEYSEL SIÇAN MODELİNDE SEROTONİN 5-HT3 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ ONDANSETRON İLE SELEKTİF SEROTONİN GERİALIM İNHİBİTÖRÜ FLUOKSETİNİN EJAKÜLASYON SÜRECİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Kemal ÖZTÜRK Ankara, 2008 1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Üroloji Anabilim Dalı DENEYSEL SIÇAN MODELİNDE SEROTONİN 5-HT3 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ ONDANSETRON İLE SELEKTİF SEROTONİN GERİALIM İNHİBİTÖRÜ FLUOKSETİNİN EJAKÜLASYON SÜRECİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr.Kemal ÖZTÜRK Tez Danışmanları Prof. Dr. Levent PEŞKİRCİOĞLU Doç. Dr. Remzi ERDEM Ankara, 2008 ÖZET Deneysel Sıçan Modelinde Serotonin 5-HT3 Reseptör Antagonisti Ondansetron ile Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörü Fluoksetinin Ejakülasyon Sürecine Etkilerinin Karşılaştırması Prematür ejakülasyon (PE), minimal bir cinsel uyarı ile vajinal penetrasyondan hemen önce veya çok kısa süre sonra istemsiz olarak gerçekleşen veya çok az kontrol edilebilen, erkekte ve partnerinde sıkıntı yaratan, tekrarlayıcı veya kalıcı olabilen ejakülasyon olarak tanımlanmaktadır. Birçok olguda hastalığın etyolojisinde organik ve psikojenik faktörler birlikte yer almaktadır. Temel nörokimyasal faktörlerin dopamin ve serotonin olduğu ortaya konmuştur. Dopamin seminal emisyon ve ejakülasyonu sağlarken, serotonin bu süreçte inhibitör etki göstermektedir. PE’un serotonin 5-HT2C reseptör hiposensitivitesi ve/veya 5-HT1A hipersensitivitesine bağlı olduğu ortaya konmuştur ve tedavide selektif serotonin gerialım (reuptake) inhibitörleri (SSRI) kullanılmaktadır. Ondansetron, serotonin 5-HT3 reseptör antogonisti bir ilaçtır ve kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmanın tedavisinde kullanılmaktadır. Bu çalışmada amaç sıçanlarda yeni bir ejakülasyon modeli oluşturularak fizyolojik şartlar altında, süreye bağlı olarak seminal vezikül basınçlarının ölçülmesi ejakülasyonun fazlarının değerlendirilmesi ve bu parametreler yönünden ondansetronun fluoksetin ile karşılaştırılmasıdır. Çalışmaya 18 adet genç erişkin erkek, 3 adet genç erişkin Wistar Albino dişi sıçan dahil edilmiştir. Erkek deney hayvanları rasgele olarak 6'şarlı 3 gruba ayrıldı: 1. Kontrol grubu (1mL/kg/gün distile su, p.o. 15 gün ); 2. Ondansetron grubu (1 mg/kg/gün ondansetron, p.o. 15 gün); 3. Fluoksetin grubu (1 mg/kg/gün fluoksetin, p.o. 15 gün) idi. Seminal vezikül basınçları intralüminal bir kateter ile tedavi öncesinde ve sonrasında zamana karşı ölçülerek karşılaştırılmıştır. Fluoksetinin bu basınçlarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artışa yol açtığı gözlenmiştir. Bu durum fluoksetinin PE tedavisinde ejakülasyonu geciktirici etkisini desteklemektedir. Ondansetron daha önce PE tedavisinde denenmemiş bir ajandır. Ondansetron da fluoksetin gibi bu basınçlarda artışa yol açsa da bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Dolayısıyla bu bulgunun ileri çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Prematür ejakülasyon, ondansetron, fluoksetin, sıçan modeli iii ABSTRACT Comparison of the Effects of Ondansetron, a 5-HT3 receptor antagonist and Fluoxetine, a Selective Serotonine Re-uptake Inhibitor on Ejaculation in an Experimental Rat Model Premature ejaculation (PE) is defined as the ejaculation occuring on sexual stimulation just prior to or very shortly after vaginal penetration. It is an involuantary or minimally controlled event disturbing the male and his partner and it can be repetitive or permanent. Organic and psychogenic factors co-exist in most of the cases. Dopamine and serotonine are shown to be the essential neurochemical factors. Dopamine is responsible for seminal emission and ejaculation, while serotonine plays an inhibitory role in this process. It is demonstrated that PE occurs due to serotonine 5-HT2C receptor hyposensivity and/or 5HT1A hypersensitivity and can be treated by selective serotonine reuaptake inhibitors (SSRI). Ondansetron is a serotonine 5-HT3 receptor antagonist and is effective in the treatment of nausea and vomiting particularly caused by chemoterapy. The aim of this study was to provide a new experimental ejaculation model in which realtime intraluminal pressure of seminal vesicles are measured and ejaculatory phases can be evaluated under physiological circumstances. A comparison between fluoxetine and ondansetrone in terms of these parameters was also done. Eighteen young adult male and three young adult female Wistar Albino rats were included in the study. Male rats were randomized into three groups each containing 6 rats as, 1. Control group (1ml/kg/day, distilled water, p.o., 15 days); 2. Ondansetron group (1mg/kg/day, ondansetron, p.o., 15 days); and 3. Fluoxetine group (1mg/kg/day, fluoxetine, p.o., 15 days). Realtime intraluminal pressures of seminal vesicles were measured before and after the treatment by means of a catheter and it was demonstrated that fluoxetine caused a significant increase in pressure which can explain its therapeutic role in PE. To our klowledge there is no data about ondansetron in the treatment of in PE. Ondansetron caused a similar increase in seminal vesicle pressures that however did not reach statistical significance. This finding deserves to be clarified with further studies. Key words: Premature ejaculation, ondansetrone, fluoxetine, rat model iv İÇİNDEKİLER Sayfa Özet.................................................................................................................................iii Summary......................................................................................................................... iv İçindekiler........................................................................................................................ v Kısaltmalar ....................................................................................................................vii Şekiller Dizini...............................................................................................................viii Tablolar Dizin.................................................................................................................. x 1.Giriş ve Amaç...............................................................................................................1 2.Genel Bilgiler ...............................................................................................................3 2.1. Ejakülasyon fizyolojisi ve ejakülatın yapısı ........................................................3 2.2. Anatomi ...............................................................................................................5 2.3. Ejakülasyonun sinirsel kontrolü ..........................................................................6 2.3.1.Duyu yolları...............................................................................................7 2.3.2.Serebral kontrol .........................................................................................7 2.3.3.Spinal merkezler ........................................................................................8 2.4. Ejakülasyonun nörokimyasal kontrolü ................................................................9 2.4.1.Dopaminerjik kontrol ...............................................................................9 2.4.2.Serotoninerjik kontrol.............................................................................10 2.4.3.Gabaerjik kontrol....................................................................................13 2.4.4.Kolinerjik kontrol ...................................................................................13 2.4.5.Adrenerjik kontrol ..................................................................................13 2.5. Nitrik oksit..........................................................................................................14 2.6. 5-HT3 reseptörü ve Ondansetron ........................................................................14 2.7. Prematür ejakülasyon .........................................................................................15 2.7.1.Tarihçe ...................................................................................................15 2.7.2.Tanım.....................................................................................................16 2.7.3.Epidemiyoloji ........................................................................................16 2.7.4.Etyoloji ..................................................................................................17 2.7.5.Tanı........................................................................................................21 2.7.6.Tedavi ....................................................................................................21 2.7.7.PE ile ilgili deneysel yaklaşımlar ..........................................................24 v 3. Gereç ve Yöntem .......................................................................................................27 3.1. Deney Hayvanları ...............................................................................................27 3.2. Anestezi ..............................................................................................................27 3.3. Deney grupları ....................................................................................................28 3.4. Seminal veziküllere kateter yerleştirilmesi.........................................................28 3.5. Seminal vezikül basınçları, koitus sayısı ve süresi ölçümü................................30 3.6. Seminal vezikül ve vaz deferens preparatların hazırlanması..............................35 3.7. İzole organ banyosu sisteminde in vitro izometrik gerim değişikliği deneyleri ................................................................................36 3.8. İlaçlar ..................................................................................................................37 3.8.1. In vivo uygulanan .....................................................................................37 3.8.2. In vitro uygulanan.....................................................................................37 3.9. Deneyler ............................................................................................................38 3.9.1. İzometrik gerim değişikliği deneyleri.....................................................38 3.10. İstatistiksel Analiz ...........................................................................................39 4. Bulgular .....................................................................................................................40 4.1. In vivo deneyler ................................................................................................40 4.2. In vitro deneyler ...............................................................................................43 5. Tartışma .....................................................................................................................50 6. Sonuç ve Öneriler ......................................................................................................58 7. Kaynaklar ..................................................................................................................59 vi KISALTMALAR PE: Prematür ejakülasyon SSRİ: Selektif serotonin reuptake inhibitörleri ED: Erektil disfonksiyon IVELT: İntravajinal ejakülasyon latens süresi MPOA: Medial preoptik alan PVM: Paraventriküler nükleus D: Dopamin 5-HT: 5- Hidoksitriptamin (Serotonin) 8-OH-DPAT: 8 hidroksil-2-(di-n-propilaminotetralin) PCPA: P-klorofenilalanin GABA: Gamma amino butirik asit NO: Nitrik oksit SNP: Sodyum nitroprussid L-NMMA: N-monometil-L-arjinin DSM-4: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders LH: Lüteinleştirici hormon FSH: Follikül uyarıcı hormon EMLA: Euthetic mixture of local anesthetics (% 2.5 lidokain/%2.5 prilokain kremi) PEI : Postejakülatuvar ara °C: Derece Celcius (santigrad) i.p.: İntraperitonal SF: Serum fizyolojik (%0.9'luk sodyum klorür çözeltisi) nM: Nanomolar M: Molar μl: Mikrolitre vii ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa Şekil 2.1: Erkek üreme sisteminin kesitsel anatomisi ....................................................6 Şekil 2.2: Ejakülasyonda görev alan anatomik yapıların inervasyonu ......................................................................................9 Şekil 2.3: Serotoninerjik nöronlarda serotonin sentezi ve salıverilmesi..................................................................................10 Şekil 2.4: Sinaptik aralıkta 5-HT ve 5-HT nörotransmisyonu.......................................11 Şekil 2.5: Ondansetronun kimyasal yapısı ....................................................................15 Şekil 3.1: Deney hayvanlarının vivaryumdaki görünümü.............................................27 Şekil 3.2: Deney hayvanlarının sağ ve sol seminal vezikülleri .....................................29 Şekil 3.3: Seminal vezikül apeksine poliüretran kateter yerleştirilmesi........................29 Şekil 3.4: Seminal vezikül apeksine yerleştirilen kateterin tespiti ................................29 Şekil 3.5: Poliüretran kateterin karın duvarına tespiti ..................................................30 Şekil 3.6: Cilt altında ilerletilen poliüretran kateterin ense bölgesine tespiti .....................................................................................30 Şekil 3.7: Biopac, MP100 basınç ölçüm cihazı .............................................................32 Şekil 3.8: İlk 5 dakikada dişi sıçan olmadan bazal basınç değerinin ölçülmesi ..........................................................................32 Şekil 3.9: Basınç ölçümlerinin genel görüntüsü............................................................33 Şekil 3.10: Birinci 15 dakikada dişi varlığında arada bariyer varken basınç ölçülmesi ..................................................................33 Şekil 3.11: İkinci 15 dakikada aradaki bariyer kaldırılarak basınç ölçülmesi ......................................................................34 Şekil 3.12: Koitus sırasındaki basınç değişimleri..........................................................34 Şekil 3.13: Sıçan izole seminal vezikül dokularının izole organ banyosu sistemi için hazırlanması .....................................................35 Şekil 3.14: Sıçan izole organ banyosu sistemi ve seminal vezikül preparatı.............................................................................36 Şekil 4.1: Seminal vezikül içindeki bazal basınç ortalamaları ......................................40 viii Şekil 4.2: Bariyer kaldırıldıktan sonra ilk koitusa kadar geçen süre (Latans, sn)...........................................................41 Şekil 4.3: Ortalama koitus sayısı ...................................................................................41 Şekil 4.4: Ortalama koitus süresi...................................................................................42 Şekil 4.5: Koitus sırasında seminal veziküllerdeki ortalama basınç değişiklikleri........................................................................43 Şekil 4.6: Kontrol, fluoksetin yada ondansetron gruplarında izole vaz deferens dokusunda serotoninin konsantrasyon-kasılma eğrileri ...............................44 Şekil 4.7: Kontrol grubunda izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma yanıtlarına serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi ..............................................................................................................45 Şekil 4.8: Fluoksetin grubunda izole vaz deferens dokusunda serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi....................................................45 Şekil 4.9: Ondansetron grubunda izole vaz deferens dokusuna serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi.....................................................46 Şekil 4.10: Sıçan izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtlarına fluoksetin veya ondansetron tedavisinin etkisi ......................................................................47 Şekil 4.11: Kontrol grubunda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrinle oluşturulan konsantrasyon- kasılma yanıtlarına prazosin etkisi ...................47 Şekil 4.12: Fluoksetin grubunda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrinle oluşturulan konsantrasyon- kasılma yanıtlarına prazosin etkisi ...................48 Şekil 4.13: Ondansetron grubunda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrinle oluşturulan konsantrasyon- kasılma yanıtlarına prazosin etkisi ..................48 Şekil 4.14: Sıçan izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin konsatrasyon-kasılma yanıtının prazosinle inhibisyonunda fluoksetin veya ondansetron tedavisinin etkisi............................................49 ix TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1: Normal antegrat ejakülasyon aşamaları ........................................................4 Tablo 2.2: Prematür ejakülasyon etyolojisi ...................................................................17 x 1. GİRİŞ VE AMAÇ Erkek cinsel disfonksiyonu, ejakülasyon sorunları, erektil disfonksiyon (ED) ve cinsel istekte azalma olarak üç gruba ayrılır. Ejakülatuvar fonksiyon bozuklukları erkek cinsel bozuklukları içinde en sık görülenidir. Ejakülatuvar fonksiyon bozuklukları prematür ejakülasyon (PE), geç ejakülasyon, anejakülasyon ve retrograt ejakülasyonu kapsar. PE, erken ejakülasyon ve hızlı ejakülasyon olarak da isimlendirilebilir. PE, vajinal penetrasyondan önce veya çok kısa bir süre içinde, istenenden erken gerçekleşen ve partnerlerin biri veya her ikisini birden rahatsız eden ejakülasyondur (1). Normal intravajinal ejakülasyon latens süresi (intravaginal ejaculation latency time; IVELT) 7-14 dakikadır. Bu sürenin 2 dakikanın altında olması anlamlıdır. PE halen en yaygın erkek cinsel disfonksiyonudur ve 18-59 yaş arası erkeklerde %30 oranında gözlenir. Cinsel yönden aktif erkek toplumunda PE prevalansı % 4-39 oranındadır. Hastaların kendilerinin bildirdiği PE oranı ABD’inde %26, Almanya’da %24 iken, Güneydoğu Asya ülkelerinde %31, Orta Doğu ülkelerinde ise %12 düzeyindedir (2,3). Adolesanlarda, deneyimsiz erkeklerde ve uzun süre cinsel aktivitede bulunmamış erkeklerde PE normaldir ve geçicidir. PE primer olabilir ve nörobiyolojik kaynaklıdır. Sekonder (edinilmiş) PE ise; prostatit, üretrit, ilaçlar, spinal kord bölgesinin aşırı stimülasyonuna neden olabilecek (medülla spinalis tümörleri, multipl skleroz), benign prostat hiperplazisi, stres, düşük veya yüksek serum tiroksin seviyeleri ve düşük seminal magnezyum seviyeleri gibi nedenlere bağlı olabilir. Hasta değerlendirmesinde PE, ED’den ayırt edilmelidir. PE ve ED bir arada ise önce ED tedavi edilmelidir. Hedef hasta ve partner tatmininin sağlanmasıdır. Psikolojik tedaviden farmakolojik tedavilere kadar değişik yaklaşımlar vardır, hayatı tehdit eden bir sorun olmadığından tedavide güvenlik esastır. Farmakolojik tedavide antidepresanların anorgazmi yapıcı ve ejakülasyonu geciktirici etkilerinden faydanılmaktadır, oral terapide non-selektif serotonin gerialım (reuptake) inhibitörleri (SRİ) klorpramin, selektif serotonin gerialım (reuptake) inhibitörleri (SSRİ; fluoksetin, paroksetin, sertralin) ve topikal tedaviler (lidokain/prilokain kremler) kullanılmaktadır (4). Psikoseksüel davranış tedavileri hastanın ejakülasyon üzerinde kontrolünü artırmasını ve cinsel uyarıdan tatmin olmasını hedefler, 6-20 hafta süren egzersizlerle tek başlarına ve partneriyle birlikte ejakülasyonla sonuçlanmayan relaksasyon uygulaması ve mastürbasyonu da içeren bir süreç sonrasında hastalara önce pasif, sonra aktif koitus önerilir. Koitus sırasında ejakülasyon hissedildiğinde partnerin hareketi durdurarak duyunun azaltılması sağlanır. Diğer bir 1 yöntem ise glansın sıkılarak ejakülasyonun durdurulmasının öğretilmesi ve sonra bunun cinsel birleşme sırasında uygulanmasıdır. Son yıllarda PE tedavisinde yeni farmakolojik ajanlar gündeme gelmiştir. Dapoksetin hidroklorid serotonin transport inhibitörüdür. PE tedavisine spesifik olarak üretilen ilk ilaç olan dapoksetin, norepinefrin ve dopamin üzerine fazla etki göstermeden selektif olarak serotonin transportunu inhibe eder. Farmakolojik özelliklerinden dolayı sürekli kullanım yerine ihtiyaç oldukça kullanmaya uygundur, ilişkiden 1-3 saat önce alınması önerilmektedir. Yarılanma ömrü 30 dakikadır ve etkisi 1-2 saat içinde başlamaktadır. Kanda doruk konsantrasyona 1 saatte ulaşmakta ve 24 saatin sonunda kanda sadece %5’i kalmaktadır. Birikim özelliği yoktur, çabuk etki etmekte ve vücudu çabuk terk etmektedir. Çalışmamızın amaçları: • Sıçanlarda seminal veziküle kalıcı kateter yerleştirilmesiyle, uyanık, serbest hareketli sıçanlarda ejakülasyon sürecinin incelenmesine olanak veren yararlı bir yöntem tanımlamak. • PE tedavisinde kullanılan fluoksetin (Prozac®) ile gastrointestinal kanalda, vagal ve splanknik afferentler gibi parasempatik terminallerde, santral sinir sisteminde nükleus traktus solitarius ve area postremada yoğun bir dağılımı olan 5-HT3 reseptörlerinin antagonisti ondansetronun (Zofer®) ejakülasyon sürecine etkisini incelemek (in vivo deneyler). • İzole organ banyosu ile ejakülasyon sürecine katkıda bulunan dokulardan olan vaz deferens ve seminal veziküllerin ejakülasyon süreci ile ilgili çeşitli uyaranlara (kolinerjik, adrenerjik, serotoninerjik, nitrik oksit, vb.) verdikleri izometrik gerim değişikliği (kasılma, gevşeme) yanıtlarını inceleyebilmek (in vitro deneyler) olarak belirlenmiştir. 2 2. GENEL BİLGİLER Prostat, bulboüretral bezler, seminal veziküller ve vaz deferensten gelen sperm taşıyan sıvının diğer bir ifade ile ejakülatın, periüretral ve pelvik kasların ritmik kasılmaları ile üretra measından atılmasına ejakülasyon denir. 2.1. Ejakülasyon Fizyolojisi ve Ejakülatın Yapısı Normal antegrat ejakülasyonun üç temel evresi vardır. Bunlar; emisyon, ejeksiyon ve orgazmdır (5) (Tablo 2.1). Ejakülasyon bozuklukları bu üç mekanızmanın herhangi birinde bozulma sonucu olmaktadır. Emisyon, genital ve/veya serebral erotik stimulus tarafından başlatılan sempatik spinal kord refleks olayıdır. Emisyon sempatik sinir sistemi (T10 – L2) kontrolünde α adrenerjik reseptörler aracılığı ile sağlanır. Eksternal genitalyanın stimülasyonu ile oluşan uyarılar pudendal sinir ile üst lomber spinal sempatik nükleusa ulaşır. Hipogastrik sinir ile taşınan efferent sinyaller sekresyonları aktive eder ve spermin distal epididim, vaz deferens, seminal veziküller ve prostattan prostatik üretraya doğru giderek burada birikmesine neden olur. İnternal üretral sfinkterin kapanarak eş zamanlı olarak eksternal üretral sfinkterin açılması, semenin bülboz üretraya doğru yönlenmesini sağlar. Bu durum emisyon olarak adlandırılır. Sonraki aşama ejeksiyondur. Ejeksiyon aksesuar seks bezlerinin, bulbokavernöz ve iskiokavernöz kontraksiyonunu içermektedir ve posterior üretra distansiyonu kaslarının bir dizi sonucu hissedilir. Ejeksiyonun önemli derecede istemli kontrolü mevcuttur. Ejeksiyon hissi artıkça istemli kontrol azalmakta ve ejakülasyon kaçınılmaz bir noktaya gelmektedir. Ejeksiyon S2-4 düzeyinde sinirsel kontrol ile gerçekleşir, retrograt akımı önlemek üzere mesane boynunun kapanması, bulbokavernöz, iskiokavernöz ve diğer pelvik taban kaslarının ritmik kontraksiyonu ve eksternal üriner sfinkterin relaksasyonu ile semenin basınçlı bir şekilde üretradan çıkmasının kapsar. Üretral sfinkterin aralıklı kontraksiyonu proksimal üretradan retrograt akımı engellemektedir (6). Orgazm, bulböz üretra ve aksesuar seks bezlerinin kontraksiyonu ve veru montanumdan kalkan sensoriyal uyarı ve posterior üretra basınç artışıyla oluşan pudendal sinir sensoriyal uyarının serebral merkezlere ilerlemesiyle olmaktadır. Ejakülat, spermatozoa, bulboüretral bezler (Cowper bezleri), prostat ve seminal veziküllerin sekresyonlarından oluşur. Ejakülat, prostat sekresyonuyla vaz deferensin 3 ampulla içeriğinin birleşmesi, buna seminal vezikül sıvısının eklenmesi ve bu karışımın üretradan atılmasıyla oluşmaktadır (7,8). Ejakülat volümünün %50-80’ini seminal vezikül sıvısı, %15-30’unu prostat sıvısı ve küçük bir kısmını ise enzim ve plazminojen aktivatörlerinden zengin olan bulboüretral bezlerin salgısı oluşturmaktadır (9). Spermatozoa, ejakülat volumünün % 0.1’inden azını oluşturmaktadır. Prostattan gelen asit fosfataz, sitrik asit ve çinko, ejakülatın ilk fraksiyonlarında zengindir. Daha sonraki fraksiyonlar ise seminal vezikülden gelen fruktozdan zengindir ve fruktoz konsantrasyonu ejakülatın sonuna doğru gittikçe artmaktadır. Ejakülatın pH’sı, prostat kökenli asidik pH, daha sonra gelen seminal vezikül kökenli alkali pH ile karıştıkça bazik tarafa doğru kayar. Sonuç olarak, ejakülasyon birçok organın uyumlu çalışması sonucunda gerçekleşen oldukça karmaşık bir fizyolojik olaydır. Tablo 2.1. Normal antegrat ejakülasyon aşamaları Emisyon ¾ Sempatik spinal kord refleks (T10 – L2 ) ¾ İstemli kontrollü genital ve/veya serebral erotik stimulus ¾ Epididim ve vaz deferensin peristaltik kontraksiyonu ¾ Seminal vezikül ve prostat kontraksiyonu ¾ Spermatozoa ve seminal prostatik sıvının posterior üretraya atılması ¾ Posterior üretranın distansiyonu sonucu durdurulamaz ejakülasyon hissi Ejeksiyon ¾ Parasempatik spinal kord refleks (S2-S4) ¾ Sınırlı istemli kontrol ¾ Bulbokavernöz-iskiokavernöz kaslarının ritmik kontraksiyonu ¾ Mesane boynunun kapanması ¾ Eksternal üriner sfinkterin gevşemesi ¾ Semenin basınclı bir şeklide üretradan çıkması Orgazm ¾ Posterior üretrada basınç artışı ve bu basıncın boşaltımı ¾ Aksesuar seks bezleri ve bulböz üretra düz kaslarının kontraksiyonu ¾ Pudendal sinire ait sensoriyal uyarının serabral merkezlere ulaşması 4 2.2. Anatomi Emisyon ve ejeksiyonu gerçekleştiren organlar duktus deferens, seminal vezikül, mesane boynu, prostat, iskiokavernöz ve bulbokavernöz kaslardır (10,11) (Şekil 2.1). Duktus deferens; anatomik olarak 5 bölgeden oluşan, 2–3 mm çapında, 30–35 cm uzunluğunda bir kanaldır. Epididimin kuyruk bölümünden başlar ve seminal vezikül kanalı ile birleşerek ejakülatuvar kanalı oluşturur ve prostatik üretraya açılır. Duktus deferensin terminal kısmı olan ampulla, birikim havuzu görevi görür. Histolojik olarak içten dışa mukoza, düz kas ve serozadan oluşur. Kas tabakası iç ve dışta longitudinal, ortada sirküler olmak üzere üç tabakadır. İnferior hipogastrik pleksustan gelen adrenerjik lifler ile kontrol altında fonksiyon gösteren duktus deferenste, bu lifler özellikle inguinal bölgede yoğunlaşmıştır (10,12). Seminal veziküller, mesanenin posterior yüzünde 5 cm uzunluğunda iki adet lobule kesedir ve inferior bölgesine uzanarak aynı tarafın vaz deferensiyle birleşip, ejakülatuvar duktusu oluşturur. Seminal veziküller gerek sekresyonları ve gerekse de kontraktil özellikleri ile erkek fertilitesinde önemli rol oynayan organlardır ve yaklaşık 4 mL sekresyon depolayabilme kapasitesine sahiptir. Ejakülat volümünün % 50-80’ini oluşturan ve ortalama 2 mL olan seminal vezikül sekresyonu, spermatozoa gelişimi için oldukça önemli olan fruktozdan zengindir. Seminal veziküller inflamasyon veya obstrüksiyon olmadıkça rektal muayenede palpe edilemezler. Ejakülatuvar kanal, 2 cm uzunluğunda, duktus deferens ve seminal vezikül kanallarının birleşmesi ile oluşan bir yapıdır. Epitelin sekretuvar özellikte Goblet hücreleri bulunur (12). Mesane boynunda detrüsör kas liflerinin dağılımı mesanenin geri kalan bölümünden farklı bir özellik gösterir. Kas lifleri bu bölgede daha belirgin olarak üç tabakalı bir diziliş gösterir. İçteki longitudinal tabaka radiyel bir dağılım gösterir ve üretranın iç longitudinal kas tabakası ile devam eder. Ortadaki sirküler tabaka mesane boynunda preprostatik sfinkteri (internal sfinkter) oluşturur. Dıştaki longitudinal lifler ise arka tarafta daha kalındır. Ön tarafta ise daha zayıf bir yapı gösterir ve puboprostatik ligaman ile birleşirler (10,13,14). Ayrıca mesane boynunu oluşturan kas lifleri, detrüsörün tersine sempatik inervasyona sahiptir. Sinirsel lifler ortadaki sirküler tabakada daha yoğun olarak bulunmaktadır (14). 5 Perineal çizgili kasların ritmik kontraksiyonları ejakülasyon sırasında ortaya çıkan bir seri olaydan sorumludur. Ejakülasyonda rol oynayan perineal kaslar bulbokavernöz ve iskiokavernöz kaslardır (10,12,14). Bu kas dokularında, hızlı ve yavaş kontraksiyon gösteren iki farklı özellikte kas lifi vardır. Hızlı kontraksiyon gösteren lifler orgazm sırasında izlenen güçlü ritmik kontraksiyonları sağlayan esas kas lifleridir (15,16). Seminal vezikül Şekil 2.1: Erkek üreme sisteminin kesitsel anatomisi. 2.3. Ejakülasyonun Sinirsel Kontrolü Ejakülasyon, sinir sistemi içinde birbiriyle etkileşim halinde olan üç düzey tarafından kontrol edilir Modülatör görevi yapan “supraspinal düzey”, iletileri taşıyan “spinal kord düzeyi” ve sakral refleksin amplitüdünün duyusal olarak belirlendiği “infraspinal düzey”. 6 2.3.1. İnfraspinal Düzey ( Duyu Yolları ) Glans penis mukozası Krause-Finger cisimcikleri adı verilen özel sensoriyel reseptörler içermektedir. Glans penise uygulanan tekrarlayıcı ve kümülatif uyarılar eksitasyon eşiğini geçtiği zaman, spinal korda doğru afferent sinirlerle iletilmektedir. Penis gövdesi, perine, testis, meme ucu, anal sfinkter gibi ekstragenital erojen organlardan ve glans penis mukozasındaki Krause-Finger cisimciklerinden gelen afferent sensoriyel uyarılar birikici özelliktedir. Bu uyarılar, afferentlerin birleşmesiyle oluşan pudendal sinir ve penisin dorsal siniri içinde spinal kordun S4 düzeyine kadar uzanırlar. 2.3.2. Serebral Kontrol Seminal emisyon ve ejakülasyon, medial preoptik alan (MPOA), anterior hipotalamustaki paraventriküler nükleus (PVN), nükleus paragigantosellülaris, stria terminalis, amigdala ve talamus tarafından kontrol edilmektedir (17). MPOA'nın elektriksel uyarımı sıçan ve maymunlarda seminal emisyon ve ejakülasyon sağlamaktadır (18,19). MPOA’nın elektriksel uyarımı sıçanlarda aynı zamanda, ürogenital refleksi uyarmakta ve insanlardaki orgazmı taklit etmektedir. MPOA’ya yüksek dozlarda dopamin (D), D1/D2 reseptör agonist karışımının (apomorfin) veya selektif D2 reseptör agonistinin mikroenjeksiyonu seminal emisyon ve ejakülasyon oluşturmaktadır (20). Ejakülasyon sonrası refraktör dönemde libido azalması, mezolimbik dopaminerjik yolaktaki ana terminal olan nükleus akkümbensde dopamin salıverilmesinin azalması sonucu olmaktadır (21). Kızışmış dişi sıçan mevcudiyetinde erkek sıçanda MPOA’dan dopamin salıverilmekte ve birleşme sırasında bu salıverilme daha da artmaktadır (22). MPOA’daki hücre dışı dopamin düzeyleri, ilişkinin evrelerini düzenlemekte ve yüksek düzeyler ejakülasyonu tetiklemektedir. Liu ve ark. sıçanlarda hipotalamusa ait PVN’taki parvo hücrelerine ait nöronların ereksiyonu, magnosellüler PVN nöronlarının ise ejakülasyonu düzenlediğini göstermişlerdir (23). Seksüel davranış üzerindeki kolinerjik etkilerde de MPOA’nın rolü önemlidir. Kolinerjik agonist olan oksotremorin ve karbakol enjeksiyonları, erkek sıçanlarda seksüel davranışları uyarmaktadır. Bu sıçanlarda ejeksiyon öncesi vajinal penetrasyon sayısı azalmaktadır. 7 Buna karşın skopolamin enjeksiyonu, ilişkiye giren ve ejakülasyon sağlayan sıçan sayısında azalmaya sebep olmaktadır (24). 2.3.3. Spinal Merkezler T10-L2 seviyelerinde bulunan spinal merkezler sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilmektedir ve emisyon fazından sorumludur. S2-S4 seviyesinde bulunan ikinci bir merkez somatik sinir sistemi kontrolündedir ve ejakülatın atılmasından, diğer bir ifade ile ejeksiyon fazından sorumludur. Beyinden köken alan uyarılar spinal kordda anterolateral olarak alt merkezlere doğru iletilir. Supraspinal düzeyden gelen inhibitör uyarılarla kontrol altında tutulan spinal reflekslerce penil ereksiyon ve ejakülasyon oluşturulur. Mas ve ark.’na göre erkek sıçanlarda spinal düzeydeki serotoninerjik reseptörlerin stimülasyonu seminal emisyona yol açmakta ve penil ereksiyon refleksini inhibe etmektedir (25). Lumbosakral spinal kord düzeyinde somatik ve otonom motor nöronlarla serotoninerjik liflerin bağlantılı olması, erektil ve ejekülatuvar reflekslerin, serotoninerjik ilaçlarla lumbosakral kord düzeyinde de etkilenebileceği görüşünü desteklemektedir (26). Spinal kordun T10-L2 seviyesinden çıkan sempatik sinirler, torakolumbar paravertebral sempatik ganglionlara ulaşır. Postsinaptik adrenerjik sinir lifleri, aortik bifurkasyon üzerindeki süperior hipogastrik pleksusa, buradan sakral parasempatik sinir liflerini (pelvik sinir S2-S4) de içine alıp inferior hipogastrik (pelvik) pleksusu oluşturarak pelvik organlara ulaşır. Bu organlar, mesane boynu, prostat, vaz deferens ve seminal veziküllerdir. Bu sinirlerin uyarılması mesane boynunda, prostat düz kaslarında, vaz deferens, seminal veziküller ve ejakülat kanallarında kontraksiyona yol açar. Bu etki α1 adrenoreseptörler aracılığı ile olur. Nitekim vaz deferens ve mesane boynunda noradrenalinin kontraksiyona yol açtığı, asetilkolin, isoproterenol, histamin ve serotoninin ise bu etkilerinin az olduğu, ayrıca bu etkinin fentolamin ve fenoksibenzamin ile bloke edilebileceği gösterilmiştir (27-29). Uç organların adventisyası içinde bir başka sinaptik kavşak vardır ki buradan kalkan kısa adrenerjik sinir liflerinin her biri, bir düz kas hücresini inerve eder (10,30). Ejakülasyon için lokal uyarılar penil dorsal sinir ile medulla spinalise taşınır. Maymunlarda bu sinirin tam kesilmesi ejakülasyon refleksinin kaybına, parsiyel ablasyonu ise ejakülasyon latensinin artmasına yol açmıştır (31,32). Şekil 2.2’de ejakülasyonda görev alan anatomik yapıların inervasyonu görülmektedir. 8 Şekil 2.2: Ejakülasyonda görev alan anatomik yapıların inervasyonu. Emisyon, ejeksiyon ve orgazm cinsel aktivitenin belli bir dönemini oluşturmakta ve birbirini takip eden olaylar olarak ortaya çıkmaktadır. Emisyon ve ejeksiyon temel olarak periferik sempatik aktivite etkisi ile gerçekleşirken, orgazm santral olarak ortaya çıkan ve nöroendokrin sistemin etkisi altında gerçekleşen psişik bir olaydır. Sonuç olarak ejakülasyon birçok organın uyumlu çalışmasını gerektiren oldukça karmaşık bir zincirdir. 2.4. Ejakülasyonun Nörokimyasal Kontrolü Beyinle cinsellik arasında ilişkiyi ortaya koymak için birçok araştırma yapılmış ve temel nörokimyasal maddelerin serotonin ve dopamin olduğu bulunmuştur (33). 2.4.1. Dopaminerjik Kontrol Dopaminerjik ilaçların kemirici hayvanlarda seksüel davranışlar üzerindeki etkileri uzun zamandır bilinmektedir. Kimura ve ark. özellikle anterior hipotalamustaki dopaminerjik sistemin cinselliği artırıcı rol oynadığını bildirmişlerdir (34). Gessa ve Tagliamonte, dopamin pozitif/serotonin negatif hipotezini önermişlerdir (35). Bununla beraber dopamin/serotonin dengesi daha kompleks bir olaydır ve antidepresanlardan SSRİ’nin kullanımı sonucunda orgazma bağlı hiperseksüalite görülmesi görüşü desteklenmektedir. Dopaminin seksüel cevabı düzenlemede olası rolü, dişi sıçan varlığında erkek sıçanlarda 9 MPOA’dan dopamin salıverilmesi ve cinsel ilişki esnasında artarak ejakülasyonu tetiklemesidir (21). Buna ek olarak genital uyarı olmasa bile MPOA’nın elektriksel uyarımı, sıçanlarda ürogenital refleksi uyararak, hipogastrik, pelvik ve motor pudendal sinirleri etkilemekte ve orgazmda olduğu gibi perine kaslarının ritmik kontraksiyonuna neden olmaktadır. 2.4.2. Serotoninerjik Kontrol Dopamin, D2 reseptörleri aracılığı ile seminal emisyon ve ejakülasyonu sağlarken, serotonin bu sürece inhibitör etki göstermektedir. Kanda 100 yıldan fazla süreden beri varlığı bilinen, potent vazokonstriktör maddenin, 1940 yılında Erspamer tarafından gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerde tanımlanan ve enteramin adı verilen endojen faktörle aynı olduğu bulunmuştur. Daha sonra bu faktörün 5 hidroksi triptamin (5-HT) olduğu saptanmış ve vazokonstriktör maddeyle aynı olduğu ortaya konularak en sonunda bu maddeye serotonin adı verilmiştir (36,37). Organizmadaki total serotoninin %90’ı gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerde bulunmaktadır (38). Ancak, serotoninin organizmada çok yaygın ve çeşitli etkiler gösterdiği bildirilmiştir. Bunlar vazokonstriksiyon/vazodilatasyon, düz kas kasılması (bronşlarda, barsakta, vb.), trombosit aktivasyonu, veya santral etkiler olabilir. Ancak dolaşımdaki serotonin, kan beyin bariyerini geçemediği için beyin dokusuna girememektedir, oysa triptofan adlı aminoasitten triptofan hidroksilaz enzimi ile önce 5-hidroksitriptofana ondan da Laromatik amino asid dekarboksilaz enzimi ile 5-hidroksitriptamine (serotonin) dönüşerek santral sinir sisteminde de sentezlenebilir (Şekil 2.3). Şekil 2.3: Serotoninerjik nöronlarda serotonin sentezi ve salıverilmesi. 10 Beyindeki serotoninerjik sisteminin lokalizasyonu ilk defa 1960 yılında Flack–Hillarp’ın çalışmalarıyla ortaya konmuştur. 1979’da Peroutka ve Synder, radyoligand bağlanma teknolojisiyle değişik 5-HT reseptörleri olduğunu göstermişlerdir (39). Günümüzde serotoninin 5-HT1A,B,D,E,F, 5-HT2A,2B,2C, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5A,5B, 5-HT6, 5-HT7 gibi çok sayıda reseptörü olduğu bilinmektedir. Bu reseptörlerin birçoğunun görev ve lokalizasyonlarının bilinmesine karşın bazıları bilinmemektedir. Serotonin, uyku, algılama, duyusal fonksiyonlar, motor aktivite, sıcaklık regülasyonu, ağrı duyusu, iştah, cinsel davranış ve hormon salgılanması olmak üzere çok sayıda beyin fonksiyonunda görev almaktadır. Serotoninerjik nöronlar kendi aktivitelerini yönetmek üzere farklı mekanizmalar kullanmaktadırlar. Değişik 5-HT reseptör alt tiplerinin cinsel fonksiyon üzerine farklı etkileri vardır. Sinaptik aralıkta 5-HT’nin nörotransmisyon süreci, somatodendritik 5-HT1A otoreseptörleri, presinaptik 5-HT1B,1D otoreseptörleri ve 5-HT taşıyıcıları gerialım sistemi ile düzenlenmektedir (Şekil 2.4). Şekil 2.4: Sinaptik aralıkta 5-HT ve 5-HT nörotransmisyonu, somatodendritik 5-HT1A otoreseptörleri. Bu mekanizmalar sinaptik aralıkta serotonin konsantrasyonunu azaltan negatif geribesleme sistemleridir ve postsinaptik reseptörlerin aşırı uyarılmasını engellemektedir. Selektif 5-HT1A propilaminotetralin) sıçanlarda reseptör agonisti olan 8-OH-DPAT (8-hidroksil-2-di-n- verildiğinde sıçanlarda santral 5-HT düzeyleri düşmekte ve erkek bir veya iki vajinal penetrasyondan sonra ejakülasyon olmaktadır (40). Presinaptik akson veziküllerinden sinaptik aralığa 5-HT salıverildikçe 5-HT taşıyıcıları 11 bunları tekrar geri almakta ve 5-HT’yi sinaptik aralıktan uzaklaştırmaktadır, böylece postsinaptik reseptörlerin aşırı uyarılması engellenmektedir. 5-HT taşıyıcıların SSRİ ilaçlarla blokajı sonucu sinaptik aralıkta 5-HT artmakta, inhibitör özellikteki 5-HT1A otoreseptörlerin aktivasyonu ile daha fazla serotonin salıverilmesi engellenmektedir. Serebral serotoninerjik sistem, sıçan modellerinde erkek seksüel aktivitesi ve ejakülasyon üzerinde etkilidir. Ejakülasyon sırasında erkek sıçanlarda anterior lateral hipotalamustan serotonin salıverilmektedir (41). Tagliamonte ve ark., serotonin yapımını azaltıcı bir madde olan P-klorofenilalaninin (PCPA) sıçanlarda saldırganlık, uykusuzluk ve aşırı cinsel davranışlara yol açtığını bildirmiş ve serebral serotoninerjik sistemin erkek seksüel aktivitesi üzerine inhibitör rolü olduğunu göstermişlerdir (42). Anterior lateral hipotalamusa SSRİ mikroenjeksiyonu, hem cinsel ilişkiye başlamayı hem de ejakülasyonu geciktirmiştir (41). Bu durum SSRİ grubu antidepresan ilaçların libido azalması ve ejakülasyon/orgazm gecikmesi gibi yan etkileriyle paralellik göstermektedir. Kondo ve Yamanouchi, serotoninerjik nöronlardaki bu inhibitör etkiyi median rafe nukleusunda lokalize etmişlerdir (43). Lorrain ve ark., erkek sıçanlarda ejakülasyonu takiben MPOA ve anterior lateral hipotalamusun her ikisinde birden hücre dışı 5-HT artışının, bunu izleyerek olacak ejakülasyonu önlediğini ve ejakülasyonun refrakter periodundan sorumlu olduğunu göstermişlerdir (41). Değişik serotonin reseptör alt tiplerinin cinsel fonksiyon üzerine farklı etkileri vardır. Ahlenius ve Larssen, erkek sıçanlarda selektif agonistlerle 5-HT1A reseptörlerinin aktivasyonunun, ejakülasyon zamanını kısalttığını göstermişlerdir (40). Hillegaart ve ark., son zamanlarda bunu doğrulamış ve aynı zamanda 5-HT1B reseptörlerinin aktivasyonunun, erkek ratlarda ejakülasyonu inhibe ettiğini bildirmişlerdir (44). Berendsen ve ark., 5-HT1A reseptörlerinin aktivasyonunun 5-HT2C reseptör aktivasyonuyla bloke edildiğini göstermişlerdir (45). Son zamanlarda Rehman ve ark., farklı lokalizasyondaki (beyin, rafe nukleusları, spinal kord ve otonom ganglion) 5-HT1A reseptörlerinin sıçanlarda farklı yollarla cinsel davranışları etkilediklerini bildirmişlerdir (46). Deney hayvanlardaki 5-HT2C ve 5-HT1A reseptör etkileşimine bakarak Waldinger ve ark., erkeklerdeki ejakülasyonun 5-HT1A reseptörlerin hipersensivitesine ve\veya 5-HT2C reseptörlerin hiposensivitesine bağlı olduğu hipotezini ileri sürmüşlerdir (47-49). Buna göre postsinaptik serotonin reseptörlerin aktivasyonu, ejakülasyonda gecikmeye sebep olmakta, bu da insanlarda SSRİ kullanılan çeşitli çalışmalarla desteklenmektedir. 5-HT2C 12 ve 5-HT1A agonist ve antagonistleriyle ejakülasyonun henüz aydınlanmamış farmakolojik mekanizmaları üzerinde çalışmalar sürmektedir. 2.4.3. GABAerjik Kontrol Sıçanlarda gamma-amino-butirikasit (GABA)’in seksüel fonksiyonlar üzerine inhibitör ve regülatör rol oynadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Erkek sıçanlarda ejakülasyon sonrası dönemde GABA düzeylerinde artış gösterilmiştir. Bu da GABA’nın inhibitör rolünü desteklemektedir. Anksiyete tedavisinde kullanılan benzodiazepinler GABAerjik nörotransmisyonu artırmak suretiyle etki eder. Diazepam erkek sıçanlarda cinsel davranışları inhibe etmektedir (24). GABA’nın iki alt reseptörü mevcuttur. GABAA agonistleri cinsel davranış üzerine inhibitör etki etmekte, sıçanlarda sistemik veya lokal olarak MPOA’ya verildiğinde cinsel ilişki sayısında azalma olmaktadır (50). GABAA antagonistleri bunun tersine sistemik olarak uygulandığında cinsel davranış üzerine etki etmemekte, fakat doğrudan MPOA’ya mikroenjeksiyon ile verildiğinde cinsel davranış üzerinde artırıcı rol oynamakta ve ejakülasyon zamanını azaltmaktadır. GABAB reseptörleri ise seksüel davranışın GABAerjik inhibisyonunda önemli rol oynarlar. Bir GABAB agonisti olan baklofenin sistemik enjeksiyonu ereksiyon ve cinsel ilişki sayısını azaltmaktadır (50,51). 2.4.4. Kolinerjik Kontrol Kolinerjik reseptörler nikotinik ve muskarinik olmak üzere ikiye ayrılır. Nikotinik reseptör agonistlerinden nikotin, karbakol veya fizostigmin gibi antikolinesteraz inhibitörlerinin verilmesi sıçanlarda cinsel ilgiyi azaltmaktadır. İlginç olarak atropin veya skopolamin gibi kolinerjik antagonistler de cinsel davranış üzerine inhibitör etki göstermektedir. Beyin ventriküllerine skopolamin mikroenjeksiyonu cinsel ilişkiye başlamada gecikmeye ve ejakülasyonda azalmaya sebep olmaktadır (50). 2.4.5. Adrenerjik Kontrol Periferik ve santral sinir sisteminde adrenerjik reseptörlerin dağılımı seksüel fonksiyonlar dahil birçok fonksiyon üzerinde önemli rol oynamaktadır. Noradrenalinin hem ereksiyonu, hem de ejakülasyonu etkilemesine rağmen santral veya periferik nörotransmisyonda hangisinin etkili olduğu bilinmemektedir. Cinsel fonksiyonları dengede tutmak için kolinerjik ve adrenerjik dengenin sağlanması gerekmektedir. Alfa-1 adrenerjik reseptör 13 antagonisti prazosinin hem sıçanlarda hem de insanlarda, ejakülasyon zamanını ve ejakülasyon sonrası süreyi uzattığı gösterilmiştir. 2.5. Nitrik Oksit Nitrik oksit (NO) beyinde önemli hücre içi habercilerden biridir. Melis ve ark., özellikle penis ereksiyonu ve erkek cinsel davranışları ile ilgili olarak NO’nun beyinde spesifik bir alanda etkili olduğunu bildirmişlerdir (52,53). NO prekürsörü olan L-Arjininin MPOA’ya mikroenjeksiyonu ekstraselüler NO düzeylerinde önemli artışa sebep olmuş, erkek sıçanlarda cinsel ilişki sıklığında artışa yol açmıştır. Sodyum nitroprussit, S-nitroglutatyon, S-nitrozo-N-asetilsistein, S- nitrozo-N-asetilsistein-etil ester ve linsidomin gibi çeşitli nitrik oksit (NO) donörlerinin izole insan seminal vezikül şeritlerinde adrenerjik geri alımı azalttığı gösterilmiştir (54). NO sentetaz inhibitörü N-monometil-L-arginin (L-NMMA) mikroenjeksiyonu ise, cinsel ilişki üzerinde inhibitör etki göstermiştir. NO’nun dopamin salıverilmesini artırarak da cinsel ilişkiyi artırıcı rol olması olasıdır. Ferrari ve ark., spesifik tip 5 fosfodiesteraz izoenzim inhibitörü olan sildenafilin, sıçanlarda davranışları modifiye ettiğini göstermişlerdir (55). 2.6. 5-HT3 Reseptörleri ve Ondansetron 5-HT3 reseptörü ligand aracılı bir iyon kanalıdır ve bu özelliği ile tüm monoamin nörotransmitter reseptörleri içinde benzersizdir. 5-HT3 reseptörlerin aktivasyonu katyonların aracılık ettiği ve hızla desensitize olan bir depolarizasyon geliştirir. Bu reseptörler gastrointestinal kanalda, vagal ve splanknik afferentler gibi parasempatik terminallerde yerleşmiştir. Ayrıca santral sinir sisteminde nükleus traktus solitarius ve area postremada yoğun bir 5-HT3 reseptör dağılımı vardır. Hem gastrointestinal kanaldaki hem de santal sinir sistemindeki 5-HT3 reseptörleri kusma yanıtına katkıda bulunur. Ondansetron (Şekil 2.5) 5-HT3 reseptör blokajını presinaptik kolinerjik inhibisyon yaparak gerçekleştirir. Bu yüzden klinikte antiemetik olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (56). Ondansetron, klinik kullanıma 1990 yılında giren, ilk serotonin 5-HT3 reseptör antagonisti antiemetik ilaçtır. 5-HT3 reseptörlerini spesifik olarak bloke eder. Mide-barsak kanalından çabuk absorbe edilir; oral biyoyararlanımı %60 kadardır. Karaciğerde metabolize edilerek elimine edilir. Eliminasyon yarılanma ömrü ortalama 3.3 saat bulunmuştur. Yaklaşık %10 14 oranında böbreklerden değişmeden, büyük kısmı ise metabolit konjügatı şeklinde itrah edilir. Antiemetik etkisine ilave olarak midenin boşalma hızını artırır. Artma, bazal boşalma hızı yavaşlamışsa daha belirgindir. Barsak transit süresini uzatır. Bu nedenle konstipasyon yapabilir. Taşıt tutmasına bağlı emezise karşı etkisizdir. En sık görülen yan etkileri başağrısı ve konstipasyondur. Seyrek olarak göğüs ağrısı ve aritmi yapabilir (57). Son yıllardaki yayınlarda kan-beyin engelini kolaylıkla geçen ondansetronun anksiyolitik özellik gösterdiği kanıtlanmıştır (58,59). Şekil 2.5. Ondansetronun kimyasal yapısı. 2.7. Prematür Ejakülasyon 2.7.1. Tarihçe PE çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. Bu hastalıktan ilk defa Yunan mitolojisinde bahsedilmiştir. Birinci ve 4. yüzyıllarda Hindu Sanskrit kültüründen gelen ve Hint cinsellik kültürünün en eski yazılı kaynağı olan bir cinsel birleşme kılavuzu Kama Sutra’da PE’dan bahsedilmektedir (60). Erken boşalma ilk kez Gross tarafından 1887’de tanımlanmış, ejakülasyo prekoks ismi ise Abraham tarafından 1917’de konmuştur (61). 1800’lü yıllarda verumontanum patolojisine bağlı olduğu düşünülmüş, 1940’larda tedavi olarak koterizasyon önerilmiştir. Schapiro, PE etyolojisinin ne sadece somatik ne de psişik olduğunu ileri sürmüş ve ejakülasyonu geciktirmek için topikal anestezik merhemlerin kullanımını önermiştir (62). Anesteziklerin glans penisin duyarlılığını azaltmak için kullanımı PE’da belki de en eski tedavi yöntemlerinden biridir. Yirminci yüzyılda PE tedavisinde psikanalitik görüş hakim olmuştur. 1950’li yıllardan sonra hastalığın psikolojik kökenli olduğu düşünülmüş, daha pasif, durgun, anksiyeteli, pregenital döneme takılmış erkeklerde görüldüğü iddia edilmiştir. Bundan birkaç yıl sonra Semans, PE tedavisinde “durma–başlama” tekniğini tarif etmiş, hastalığın organik-fonksiyonel bir patolojiye bağlı olabileceğini iddia etmiştir (63). Yine benzer bir tedavi yöntemi olan “sıkma tekniği” Masters ve Johnson, tarafından tarif edilmiştir (64). 1973’de klomipramin ile 15 ejakülasyonun geciktirilmesine dair yazılar yayımlanmış, SSRİ’nin tedaviye girişi ise PE yaklaşım ve tedavisinde köklü değişiklere yol açmıştır (65). Paroksetinin ejakülasyonu geciktirici etkisi ilk kez 1994’te çift kör bir çalışmada bildirilmiştir (66). Son on yılda diğer SSRİ ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır ve yapılmaya devam etmektedir. 2.7.2. Tanımı PE erkek cinsel fonksiyon bozuklukları içinde en sık rastlanan ve tedavi olasılığı en yüksek olan rahatsızlıktır. PE ile ilgili değişik tanımlamalar yapılmaktadır. Bugüne kadar PE için evrensel olarak kabul edilen tanım ve tanı kriterleri net olmamakla beraber, bazı yazarlar erkekte vajinal penetrasyonun başlangıcından sonra 1-7 dakika içerisinde ejakülasyon olmasını PE olarak tanımlamaktadırlar (49). Bir başka tanımlama, cinsel birleşmelerin en az %50’sinde kadın partnerin tatmininden önce ejakülasyon meydana gelmesi şeklindedir (67). Bazı uzmanlar ise PE kriteri olarak ejakülasyondan önce 8 ile 15 arasında değişen sürtünme (thrust) sayısına dayanan bir tanım ortaya koymuşlardır (68). DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4) ise PE’u, vajinal penetrasyon öncesinde, sırasında veya hemen sonrasında minimal uyarı ile oluşan istemsiz sürekli veya tekrarlayan ejakülasyon olarak tanımlamıştır (69). 2.7.3. Epidemiyoloji PE cinsel olarak aktif erkeklerin %30–40 kadarını ve yaşamlarının belli bir noktasında erkeklerin %75’ini etkilemesi nedeniyle erkeklerde en sık görülen cinsel fonksiyon bozukluğudur (70-72). Diğer cinsel bulgularla karşılaştırıldığında PE genellikle bir problem olarak algılanmaz ve sağlığı tehdit eden bir durum olmadığı için ihmal edilir. PE yaşla ilişkili bir bulgudur ve ilginç şekilde, ergenlerde, genç yetişkinlerde ve cinsel tecrübesi az diğer erkeklerde yaygın olduğuna inanılır. Prematür ejakülasyon şikayeti olan hastaların diğerlerinden daha genç oldukları ve daha fazla anksiyete bulguları gösterdikleri belirlenmiştir (73). PE, erektil disfonksiyonun aksine görülme sıklığı yaşla birlikte azalan bir cinsel fonksiyon bozukluğudur. Kırk yaşın altındaki hastalar arasında prematür ejakülasyon sıklığı %40’dan fazlayken, 70 yaşın üzerindeki hastalar arasında %l0’dan azdır. Cinsel deneyim arttıkça, çoğu erkekler yeterli vajinal giriş ve cinsel ilişki yeteneği kazanabilirler (31). 16 2.7.4. Etyoloji Tarihsel olarak prematür ejakülasyonun etiyolojisini açıklayan çalışmalar bir dizi biyojenik ve fizyolojik teoriyi içermektedir (Tablo 2.2). Bunların çoğu kanıta dayalı olmayıp spekülatiftir. Fizyolojik teoriler erken seksüel deneyim ve seksüel kondisyon, heyecan, seksüel teknik, seksüel aktivite ve psikodinamik açıklamaları içermektedir. Biyojenik açıklamalar, evrimsel teoriler, penil duyarlılık, santral nörotransmitter düzeyleri ve reseptör duyarlılığı, uyarılabilirlik derecesi, ejakülatuvar refleksin hızı ve seks hormonlarının seviyeleri ile yapılmaktadır. Tablo 2.2: Prematür ejakülasyon etyolojisi. Psikojenik ¾ Anksiyete ¾ Erken yaşta cinsel deneyim ¾ Azalmış cinsel ilişki sıklığı ¾ Ejakülasyon kontrol tekniklerinin yetersiz olması ¾ Gelişimsel ¾ Psikodinamik teoriler Biyolojik ¾ Peniste aşırı duyarlılık ¾ Aşırı uyarılabilen ejakülatuvar refleks ¾ Uyarılabilirlik ¾ Endokrinolojik (Anormal seks hormonu seviyeleri) ¾ Genetik yatkınlık ¾ 5-HT reseptör disfonksiyonu Anksiyete- Anksiyete çok sayıda yazar tarafından PE’nin sebeplerinden biri olarak bildirilmiş ve nedensel yönünü destekleyen az sayıda bilimsel kanıta rağmen PE’un en olası nedeni olarak kabul görmüştür. Birçok yazar heyecanın sempatik sinir sistemini aktive ettiğini ve sonuçta emisyon fazının erkenden oluşması nedeniyle ejakülatuvar eşiğin düştüğünü belirtmiştir (64,74-77). Yüksek anksiyete düzeylerinin ve seksüel performans ve seksüel yetersizlik hakkındaki kaygıların, erkeği uyarılma seviyelerini denetlemekten ve ejakülasyondan önce gelen prodromal duyuları tanımaktan uzaklaştırdığı ve bunun PE gelişmesine neden olduğu öne sürülmüştür (74,76,78). Buna karşın Straasberg ve ark. PE’un hem latent periyodunu, hem de kontrol boyutlarını içeren çok değişkenli bir tanım 17 yapmış ve normal ejakülasyonu olan erkekler ile PE’lu erkekler arasında anksiyete açısından fark bulunmadığını belirtmiştir (79). Erken seksüel deneyim- Masters ve Johnson, anksiyete ve telaşla karakterize olan erken seksüel deneyimlerin, takip eden dönemde erken ejakülasyona neden olduğunu iddia eden birçok araştırmacının ilkidirler (64). Bununla beraber, bu hipotezi destekleyecek hiçbir bilimsel kanıt olmadığı gibi, çalışmada primer ve sekonder PE’lu erkekler arasında hiçbir ayırım yapılmamıştır. Çoğu araştırmacı pek çok erkeğin erken seksüel deneyimlerinde anksiyete ve telaşın olduğunu gözardı etmiştir. Ayrıca sonradan normal ejakülatuvar kontrol kazanmış kontrol grubundaki erkeklerin, erken seksüel deneyimlerinin PE’lu erkekler ile benzer olup olmadığı da araştırılmamıştır. Williams, sekonder PE’lu 4 erkeği kapsayan küçük serisinde bazı erkeklerin, başlangıçta partnerlerinin ilgisiz olduğu gerekçesiyle kendilerini çabuk boşalmaya koşullandırdığını, daha sonra olumsuz koşulların sürmemesine rağmen ejakü1asyonu kontrol edemediklerini iddia etmiştir (77). Sonuçta ortaya çıkan seksüel anksiyete ve partnerin seksüel ilgisini yeniden sağlamasına ait şüpheler, PE’un devam etmesine neden olabilir. Seksüel ilişki sıklığı- Ejakülatuvar kontrol ile seksüel ilişki sıklığı arasındaki bağlantıyı destekleyen kanıtlar karmaşıktır. Speiss ve ark., PE’lu erkeklerin kontrol grubundan daha az sıklıkta seksüel ilişkide bulunduğunu bildirirken, Strassberg ve ark. herhangi bir ilişki saptamamışlardır (80,81). Bu ilişkinin mekanizması henüz tanımlanmamasına rağmen azalmış performans anksiyetesi, daha yüksek ejakülatuvar eşik ya da prodromal ejakülatuvar duyuların daha erken ve yüksek kalitede fark edilmesi olası nedenler olabilir. Evrimsel- Hong, PE’un evrimsel yönden doğal bir seçimin sonucu olduğunu, hızlı ilişkinin daha fazla döllenmeyi ve bu şekilde PE’a ait genlerin daha fazla geçişini sağladığını belirtmiştir (82). Psikodinamik Teoriler- Abraham PE’un psikodinamik temelinden 1936’da bahseden ilk kişidir ve PE’un bebeklik sırasında penis üzerine odaklanan ve ürinasyon keyfi ile ilişkili abartılı önem duygusuna neden olan çözülmemiş narsizmin yetişkin bulgusu olduğunu öne sürmüştür (83). Ancak bu hipotezinin bilimsel bir desteği yoktur ve başka yazarların çalışmalarında bu hipotezi destekleyen bir kanıt gösterilememiştir (62). Kaplan ve ark., 18 erkeğin öfkesi ve kadınlara yönelik düşmanlığı ile PE arasında bir bağ bulunduğunu ve bunun sonucunda erkeklerin hem sembolik olarak kadını “kirlettiğini”, hem de bilinçaltına yerleşik öfkenin bir sonucu olarak kadının seksüel zevkini inkar ettiğini belirtmiş ancak sonradan bu teoriden vazgeçmiştir (75,78). Penil Hipersensitivite- Birçok yazar PE’lu erkeklerde “aşırı duyarlı penis” olduğunu ve bu erkeklerin normal ejakülatuvar düzeye sahip erkeklere göre ya ejakülatuvar eşiğe daha çabuk ulaştıklarını veya daha düşük ejakülatuvar eşiğe sahip olduklarını belirtmiştir (79,83,84). Yine birçok yazar penil duyarlılığın yaşlanmayla birlikte azaldığını bildirmişlerdir (84-86). Bu, olasılıkla 30 yaşından itibaren hızlı iletimli periferal duyu aksonlarının kaybına, dermal atrofiye, miyelin kollajen infiltrasyonuna ve Paccini cisimciklerinin dejenerasyonuna bağlıdır (87). Bazı araştırmacılar bu durumu, PE’un genç erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni olarak göstermişlerdir (74). Aşırı Uyarılabilir Ejakülatuvar Refleks- Bazı yazarlar PE ile bozuk bulbokavernöz refleks arasında bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Örneğin, Gospodinoff, hızlı bir bulbokavernöz refleksin, ejakülasyon kontrolünü öğrenme sürecini engelleyebileceğini öne sürmüş ve primer PE’lu erkeklerin sekonder PE’lu ve kontrol grubundaki erkeklerden daha kısa bulbokavernöz refleks latent süresine sahip olduğunu belirtmiştir (88). PE’un en yaygın tedavilerinden biri olan sıkma tekniği, PE’un defektif ejakülatuvar reflekse bağlı olduğu varsayımı üzerine kuruludur (63). Uyarılabilirlik- Görsel-işitsel stimülasyon ile yapılan laboratuvar çalışmalarında PE’lu erkeklerde kontrol grubuna göre daha fazla, daha sık veya daha hızlı bir uyarılma durumu olduğu gösterilememiştir (80). Anormal Seks Hormon Seviyeleri- Cohen, PE’lu erkeklerde serbest ve total testosteron, lüteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) seviyelerinin düşük olduğunu bildirmiştir. Ayrıca PE’lu 12 erkeğin 4’ünde prolaktin seviyesinin yüksek bulunduğunu ve PE’un hipotalamik-hipofizer bozukluk sonucu gelişebileceğini belirtmiştir (89). Yazar daha sonra PE’un SSRİ grubu ilaçlar ile tedavisinin, ejakülasyon zamanını uzattığını, ek olarak androjen ve LH seviyesini yükselttiğini bildirmiştir (90). 19 Genetik Eğilim- Erken boşalmaya ailesel eğilim ilk kez Schapiro tarafından bildirilmiştir (62). Waldinger ve ark., primer PE’lu 14 erkeğin l0’unun birinci dereceden erkek akrabasının 1 dakikadan kısa süren IVELT’e sahip PE’lu olduğunu belirtmiştir (91). Bu çalışmaya göre, aile hikayesi olan erkeklerde PE sıklığı genel popülasyondan çok daha yaygındır ve Schapiro’nun PE’un genetik kökenli olduğu iddiasını desteklemektedir. 5-HT Reseptör Sensitivitesi- Waldinger ve ark., insanda primer PE’nin 5-HT2C reseptörünün hiposensitivitesi ve/veya 5-HTlA reseptörünün hipersensitivitesi ile açıklanabileceğini iddia etmiştir (48). Bu yazarlar düşük 5-HT nörotransmisyonlu ve olası 5-HT2C reseptör hiposensitiviteli erkeklerin, genetik olarak düşük ejakülatuvar eşiğe sahip olabileceğini ve minimal stimülasyon ile erektil eşiğe ulaşmadan erken boşalabileceklerini öne sürmüştür. Genetik olarak yüksek ejakülatuvar eşiğe sahip erkekte ise seksüel stimülasyon daha uzun ve daha yüksek seviyeli olacaktır ve daha fazla ejakülasyon kontrolü sağlanabilecektir. Sonuçta, yüksek ejakülasyon eşiğine sahip erkekte, uzun süreli seksüel stimülasyon altında tam ereksiyon sağlanmasına rağmen, gecikmiş ejakülasyon veya anejakülasyon olabilecektir (49). SSRİ’ler 5-HT2C reseptörünü aktive ederek ejakülasyon eşiğini yükseltecek ve böylece ejakülasyonu geciktirecektir. Ejakülasyondaki bu gecikme SSRİ’nin dozuna, verilme sıklığına ve genetik olarak belirlenmiş ejakülasyon eşiğine bağlı olarak birçok değişkenlik göstermektedir. PE ile ilişkili bir dizi fizyolojik bozukluk da bilinmektedir. Üriner sistem enfeksiyonları, diyabet, opiat, trifluoperazin ve sempatomimetik ilaç kullanımının yanı sıra PE ile birlikte görülen en belirgin problem %30’a varan sıklıkla ED’dir. Erektil işlev bozukluğu ile ilişkili hipertansiyon, kardiyopati, hiperkolesterolemi ve nöropati gibi faktörlerle PE arasında bir ilişki görülmemiştir. Nadiren prostatit, üretrit gibi enfeksiyonlar ve T12-L2 düzeyindeki travmalar da PE nedeni olabilmektedir (77,92,93). Screponi ve ark., PE’lu hastaların %56.5’inde prostat enflamasyonunun bulunduğunu bildirmişlerdir (92). 20 2.7.5. Tanı Daha çok incelenmiş olan erektil işlev bozukluğu gibi diğer cinsel sorunlarla karşılaştırıldığında, PE bazı özgün özelliklere sahiptir. PE derecesi hastalar tarafından teşhis edilen, bildirilen ve değerlendirilen, kültüre bağlı bir semptomdur. Olguların çoğunda PE, birbiri ile etkileşerek semptomları şiddetlendiren psikojenik, fizyolojik ve organik faktörlerin bir karışımının sonucudur. Bu nedenle, bulgulara göre PE tanısı konmadan önce, PE’un, üriner enfeksiyon, hipogonadotropik hipogonadizm, psikoseksüel faktörler ve kısalmış penis frenulumu gibi PE’da önemli rol oynadığı kanıtlanmış durumlar ile oluşup oluşmadığını anlamak üzere tam idrar testi, hormon çalışması, psikoseksüel danışmanlık, çiftin değerlendirilmesi ve fizik inceleme gibi bazı rutin yöntemler uygulanmalıdır. Öyküde IVELT’in yanısıra, PE’un süresi ve sıklığı, ne zamanlar görüldüğü, PE’a yol açan cinsel uyarı derecesi, önsevişme, mastürbasyon ve cinsel birleşme gibi olayların etkisi sorgulanmalıdır. PE’un ED’dan ayırt edilmesi esastır. ED ile birlikte ise ilk öne ED tedavi edilmelidir. Prostatit, PE’un organik bir nedeni olabilir. PE tanısında, prostat salgılarının incelenmesi ve patojen kültürü, özellikle U. urealyticum kültürü gibi bazı incelemelerin yapılması prostatit ve özellikle kronik prostatit varlığını belirlemek için önerilmektedir (94). Ancak, şimdiye kadar PE’un, evrensel olarak kabul edilen bir tanı kriteri yoktur. Evrensel olarak kabul kriterlerinin olmaması nedeniyle PE’da tanının yanısıra tedavinin belirlenmesi sınırlıdır. 2.7.6. Tedavi Prematür ejakülasyon tedavisi sistemik medikal tedavi, lokal tedavi ve psikoterapi şeklindedir. Doktorların ve hastaların bizzat kendileri tarafından prematür ejakülasyon tedavisinde değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar arasında bir cinsel deneyim sırasında birden fazla orgazm olmaya çalışmak, kondom kullanmak, ilişki öncesi mastürbasyon yapmak, glansa lokal anestezik ilaç uygulamak, alkol kullanmak, sedatifler, fenotiyazinler ya da antidepresan ilaçlar kullanmak ve hasta veya partneri tarafından penisi sıkma tekniği uygulaması sayılabilir. Bu uygulamaların sıklığı ve başarı oranları hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. PE tedavisinde esas hedef hasta ve partnerinin tatmininin sağlanmasıdır. Herhangi bir girişimden önce tüm tedavi seçeneklerinin riskleri ve yararları açklanmalıdır. 21 Günümüzde uygulanan tedavi yöntemleri şu şekildedir: Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörü (SSRİ) Antidepresanlar- 1973’de bir trisiklik antidepresan olan klomipramin ile ejakülasyonun geciktirilmesine ait ilk yazı yayımlanmıştır (65). Ancak, 1970’li ve 1980’li yıllarda prematür ejakülasyonun ilaç ile tedavisi popüler bir yöntem değildi. SSRİ’nin tedaviye girişi, prematür ejakülasyona yaklaşım ve tedavisinde köklü bir değişime neden olmuştur. Birçok antidepresanın bilenen anorgazmi ve ejakülasyonu geciktirici yan etkileri PE tedavisinde kullanılmaktadır. Plasebo kontrollü, randomize, çift-kör çalışmalar SSRİ grubu antidepresanların ejakülasyon zamanını uzatmada etkili olduğunu göstermiştir (72,95). SSRİ arasında PE tedavisinde yaygın olarak kullanılanlar, fluoksetin, paroksetin ve sertralindir. Ayrıca bir trisiklik antidepresan olan klomipramin de PE tedavisinde kullanılmaktadır Günlük tedavi paroksetin (20-40 mg), klomipramin (10-50 mg), sertralin (50-100 mg) ve fluoksetin (2040 mg) kullanılarak yapılabilir. SSRİ grubu antidepresanlar ile yapılan tedavilerde yorgunluk, esneme, mide bulantısı, dalgınlık, libido azalması ve uykusuzluk gibi yan etkiler ortaya çıkabilmekte, bu da hastanın tedaviye uyumunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu yan etkiler sıklıkla ilk haftada başlar ve 2-3 hafta içinde kademeli olarak kaybolur. Ejakülasyondaki gecikme bazen daha erken görülmesine karşılık, genellikle bir veya ikinci haftada olur. Fluoksetin dışındaki SSRİ kullanımında çekilme semptomlarından kaçınmak için ilaçların akut olarak değil 3-4 hafta içinde kademeli olarak kesilmesi gerekmektedir. Tedaviye başlamadan önce tüm bu etkiler konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. SSRİ ile tedavinin sürekli mi yoksa sadece ilişkiden önce mi alınması gerektiği konusunda yorum yapmaya yetecek sayıda çalışma olmamasına rağmen çoğunlukla tercih edilen uygulama bir süre sürekli tedavi verdikten sonra ilişki öncesi ilaç önerilmesidir. Alfa-adrenerjik Blokörler- Alfa-adrenerjik blokörlerin prematür ejakülasyon tedavisinde kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Bir klinik çalışmada, non-selektif bir alfa blokör olan fenoksibenzamin ile başarılı sonuçlar alınmıştır (96). Başka bir in vitro çalışmada ise, fenoksibenzamin, prazosin, kloretilklomidin ve yohimbinin sıçan seminal vezikülünde kontraksiyonları inhibe ettiği, bu nedenle prematür ejakülasyon tedavisinde potansiyel etkileri olduğu savunulmaktadır (97). 22 Fosfodiesteraz İnhibitörleri- Son zamanlarda prematür ejakülasyon tedavisinde sildenafil sitratın tek başına veya kombinasyon tedavisi şeklinde kullanımına ilişkin başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Fosfodiesteraz tip 5 enzim inhibitörleri NO seviyesini artırarak ve ejakülasyon süresini uzatarak etki etmektedir (98,99). Sildenafil, sıkma tekniği, klomipramin, sertralin ve paroksetinin kıyaslandığı bir çalışmada, sildenafil diğer tedavi modalitelerine göre en etkili sonucu sağlarken, sıkma tekniği en az etkili yöntem olarak bulunmuştur (99). Topikal Tedavi- Schapiro, ejakülasyonu geciktirmede topikal merhem kullanımını tanımlamıştır (62). Sıçanlarda penise topikal lokal anesteziklerin uygulanması penil refleksin ortaya çıkışını hemen hemen ortadan kaldırmaktadır (100). %2 lidokain jel gibi topikal anestetik ajanlar penil sensitiviteyi azaltarak ejakülasyon süresini uzatabilir. %2.5 lidokain/%2.5 prilokain kremin (Euthetic Mixture of Local Anesthetics= EMLA) cinsel birleşmeden 30 dakika önce penis cildine uygulanmasının ve ardından kondom kullanılmasının erkeklerin %80’inde ejakülasyon zamanını uzattığı gözlenmiştir (101). Bu tür kremler kullanıldığında, penil veya vajinal hissizliği önlemek için vajinal penetrasyon öncesi penisin sabunla yıkanması önerilmektedir. Kondom kullanımı ise vajinal duyarlılığın azalmasını önlemek için gereklidir. Psikojenik Tedavi ve Davranış Tedavisi- PE tedavisinde kalıcı başarı önemlidir. Bu nedenle, medikal veya lokal tedaviler ile birlikte davranış tedavilerinin de yapılması önerilmektedir. Seks terapisi ejakülasyon üzerinde daha fazla hasta kontrolü sağlamayı ve seksüel uyarıdan tatmin olmayı amaçlar. Ejakülasyon zamanının hasta tarafından hissedilmesi önemlidir. Böylece, tatmin ve kontrol duygusu geliştirilebilir. Bu amaçla hastalar ve partnerlerine 6–20 haftalık egzersiz programı uygulanır. Bu yöntemde hastalar ereksiyon veya ejakülasyon ile sonuçlanmayan, kendi kendine veya eşi ile birlikte uygulayacağı uzamış (15 dakika) sistematik relaksasyon tekniklerini uygulamasını öğrenirler. İlk önce eşler karşılıklı olarak mastürbasyon uygularlar. Bu süreç ejakülatuvar kontrol sağlanıncaya kadar sürer. Daha sonra hastalara sırasıyla pasif ve aktif koitus önerilir. Koitus sırasında ejakülasyon hissedildiğinde, partnerin hareketi durdurularak ejakülasyon hissi azalana kadar pelvik kasların gevşemesi sağlanır. Bu teknikle oldukça yüksek başarı oranlarına ulaşılmaktadır (63). Prematür ejakülasyonda uygulanan bir diğer 23 davranış tedavisi ise sıkma tekniğidir. Burada, ilk günler erkek supin pozisyonunda yani pasif durumdadır ve partneri tarafından uyarılır. Ereksiyon geliştiğinde penis dorsumu ile frenuluma parmaklarla 3–4 saniye süre ile basınç uygulanır ve 15–30 saniye sonra tekrar stimülasyona başlanır. Bu uygulamalarda ejakülasyon olmadan 15–20 dakikalık bir süre geçmesi amaçlanır. Daha sonraki aşamada cinsel birleşme sırasında aynı teknik uygulanarak ejakülatuvar yanıtın kontrolü amaçlanır. Bu tedavilerin uzun dönem başarısında partnerin tedaviye katılımı oldukça önemlidir (102). Yeni Araştırmalar- Halen PE’a yönelik bazı yeni ilaçlar üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Bunlar arasında faz 3 çalışmaları tamamlanmış tek ajan olan dapoksetin hidroklorür, PE tedavisine spesifik olarak üretilen ilk ilaçtır. Bir serotonin transport inhibitörü olan dapoksetin, norepinefrin ve dopamin üzerine fazla etki göstermeden selektif olarak serotonin transportunu inhibe eder. Ayrıca farmakolojik özellikleri nedeniyle sürekli kullanım yerine ihtiyaç oldukça kullanımı da uygundur. İlişkiden 1-3 saat önce alınması önerilmektedir. Faz 3 çalışmalarında 30-60 mg’lık kullanımların ortalama IVELT değerini 3 veya 4 kat uzattığı gösterilmiştir (103). 2.7.7. PE ile İlgili Günümüze Kadar Deneysel Yaklaşımlar Deneysel açıdan bakıldığında ejakülasyonla ilgili çalışmalar mekanizmanın karmaşıklığı nedeniyle oldukça zordur. Halen tüm unsurların hesaba katıldığı ölçülebilir bir PE modeli yoktur. Litaratürdeki konuyla ilgili deney modelleri incelediğinde, deney hayvanlarında ejakülasyon mekanizmasının ya anestezi altındayken ya da uyanık ve hareket eden hayvanda ancak çiftleşme davranışlarından takip edilebildiği görülmektedir (97,104-109). Buna karşılık nöral ve fizyolojik mekanizmaların aydınlatılması çok zordur ve invazif girişimler sorun oluşturmaktadır. Deney hayvanlarında çiftleşme testi sırasında ejakülasyon görülebilir. Sıçanlarda ejakülasyon uzamış derin itişler ile tanımlanır. Daha sonra erkek, genital bölgesini tırmalar ve birkaç dakika süreyle seksüel davranışlarına ara verir (postejakülatuvar ara, ejakülasyon sonrası çiftleşmenin tekrar başlamasına kadar geçen süre, PEI). Bu durumda ejakülasyon davranışsal olarak tanımlanmıştır (110). Tavşan ve sıçanlarda çiftleşme sırasında penetrasyonu takiben 100-300 mikro saniye süreli seminal vezikül kasılmaları kaydedilmiştir. Büyük olasılıkla bu kasılmalar penis uyarısına bağlıdır (111,112). Hayvanların cinsel davranışları hakkındaki çalışmaların çoğunda gözlemci, bir 24 kafes ya da başka bir küçük bölmede yapılan testlerde çiftleşmenin türe özgü tanımlayıcı görünüşlerini gözlemlediğinde cinsel motivasyonun yüksek olduğunu varsayar. Çiftleşme davranışı birbiri ile ilişkili fizyolojik bir süreçtir. Dolayısıyla, erkek çiftleşme davranışını gözlemlemek erkek cinsel fonksiyonunu normal davranış ortamında değerlendirmenin en kapsamlı şeklidir. Ancak erkek çiftleşme davranışlarını değerlendirmek zordur. Çünkü, erkek çiftleşme davranışını etkileyen, örneğin motivasyon, erektil fonksiyon ve dişinin davranışı gibi pek çok faktör vardır. Erkek sıçanlar çiftleşme öncesi davranış olarak dişinin perineal bölgesini koklar ve inceler. Bu davranışı dişiyi inceleme, tanıma işlevidir ve muhtemelen cinsel uyarılmayı destekler. Bu çiftleşme öncesi davranış olmadan dişi tarafından yeterli cinsel uyarı alınmamış olacağından çiftleşme olmayabilir. Erkek sıçanlar dişinin sırtına arkadan tırmanırlar ve pelvisleri ile itme hareketi yaparlar. Ancak her tırmanmada penis içeri girmez. Penisin girişi ejakülasyon oluşmadan önce genital bölgeye çok sayıda hafif dokunuşunu (200-400 msn) kapsayabilir. Dişinin lordozu (kavisli sırt pozisyonu) olmadan erkeğin içeri girme imkanı azdır. Sıçanların çok hafif olan penetrasyonları ilişkiyi görmeyi zorlaştırır. Bu yüzden ilişki penis girişi ile ilişkili iskelet motor hareketlerini ifade eder. Ejakülasyon birkaç penetrasyondan sonra olur. Ejakülasyon sırasında, erkek sıçanda penetrasyon süresinin daha uzun olduğu görülür, dişinin arkasını ön ayakları ile daha kuvvetli kavrar ve ejakülasyondan hemen sonra birkaç saniye donar kalır. PEI bazı sıçanlarda (Wistar, Sprague Dawley) birkaç dakikadır. Bu duyarsız dönem sırasında erkek sıçanlar genital organlarını temizler ve az hareket ederler ve dişinin cinsel uyarılarına ilgi göstermezler. Pek çok durumsal faktör çiftleşme davranışı ölçümlerini etkilemektedir. Bunlar, dişinin kızgınlık durumu, günün zamanı, test kabının büyüklüğü, erkek ve dişinin yarışmacılığıdır (110). Meisel ve Sachs, hipotetik kriter olarak test süresini iki ejakülasyon ve bunları takip eden post ejakülatuvar zaman, her ejakülasyon için bekleme süresini 30 dakika ve her ejakülasyon sonrası aralığı 15 dakika olarak önermişlerdir. Erkek sıçanlar aydınlık evreden çok karanlık evrede çiftleşme eğilimindedirler (17). Zira sıçanlar da diğer pek çok kemirgen gibi noktürnal diğer bir ifadeyle geceleri aktif hayvanlardır. Bizim çalışmamızda da deneylerin akşam 17:00’den sonra başlatılmasına özen gösterilmiştir. Seminal vezikül basıncı anestezi altındaki hayvanda sinir uyarılması sonucu ölçülebilir. Seminal vezikül apeksine küçük bir kesi yapıldıktan sonra kateter yerleştirilir ve basınç ölçere bağlanır (97,105-107). Bugüne kadar çalışmaların çoğunda bu yöntem 25 uygulanmıştır. Bir başka yöntem ise prostatik üretraya bir kateter yerleştirilerek, mesane, vaz deferens ve seminal veziküller bağlanarak oklüde edilmesidir. Böylece yalın olarak prostatik salgının hacmi ve hızı izlenebilmektedir. Periferik sinir uyarısı ile ejakülasyon sağlanarak farmakolojik tedavi uygulanır (113). Elektroejakülasyon tekniği de deney hayvanlarında ejakülasyon çalışmalarında kullanılabilir (114,115). Ancak, anestezi altındaki hayvanlarda ejakülasyonun tüm komponentlerin incelenmesi mümkün değildir. Çalışmamızın, objektif bulgu sağlamanın zor olduğu böyle bir konuda güvenilir, nesnel ve tekrarlanabilir veri elde etmeyi hedeflemiştir. Bu amaçla bildiğimiz kadarıyla bugüne kadar yalnızca anestezi altındaki sıçanlarda ölçülebilen seminal vezikül basınçları fizyolojik şartlarda, anestezi uygulanmamış bilinçli sıçanlarda ölçülebilmiştir. Ayrıca, yine bugüne kadar yalnızca gözlem esasına dayalı ejakülasyon süreci, ölçülebilir parametreler ile değerlendirilebilmiştir. Bu nedenle, koitus sayısı, ortalama koitus süresi, bazal ve koitus anındaki intraveziküler basınç değişimlerini, koitusa kadar geçen süreyi (latans) ve tüm bu ölçütlere uzun süreli fluoksetin veya ondansetron tedavilerinin etkilerini inceleyen bu çalışmanın literatüre yenilik getiren deneysel bir model olduğunu düşünmekteyiz. 26 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmadaki deneylere Başkent Üniversitesi Araştırma Kurulu ve Hayvan Deneyleri Etik Kurulundan onay alındıktan sonra başlandı (Proje No: DA07/02, Araştırma Kurulu Onayı: 10.04.2007/398, Hayvan Deneyleri Etik Kurulu Onayı: 12.03.2007/14). 3.1. Deney Hayvanları Deneysel hayvan modelinde ejakülasyon sürecini değerlendirmek için Başkent Üniversitesi Deney Hayvanları ve Araştırma Merkezi’nden temin edilen, ortalama ağırlığı 288.3±20.4 g (248-339 g) olan 24 adet yetişkin (14 aylık) erkek ve uyaran olarak 3 adet yetişkin (14 aylık) dişi Wistar albino sıçan kullanıldı. Bütün deney hayvanları vivaryumda 12 saatlik gece/gündüz düzeninde, 20±2 oC oda sıcaklığında ve %50±10 nemli ortamda barındırıldı (Şekil 3.1). Sıçanlar standart sıçan yemi ile beslendi. Deney hayvanlarına yem ve su kısıtlaması uygulanmadı ancak yalnızca deney günlerinde anestezi uygulamasından önce 2 saat süreyle yem ve su verilmedi. Şekil 3.1: Deney hayvanlarının vivaryumdaki görüntüsü. 3.2. Deneyler Sırasında Kullanılan Anestezi Deneyler sırasında her türlü cerrahi girişim anestezi altında uygulandı. Bu amaçla deney hayvanlarının cerrahi anestezi derinliğine ulaşması beklendi. Sedatif ve düz kas gevşetici olarak ksilazin hidroklorür (Rompun %2, Bayer, Türkiye) 10 mg/kg (i.p.) dozda uygulandı. 27 Dissosiyatif anestetik olan ketamin hidroklorür (Alfamine %10, Ege Vet, Türkiye) 50-60 mg/kg (i.p.) dozda verildi. 3.3. Deney Grupları Sıçanlar rastgele olarak aşağıdaki şekilde 3 gruba ayrıldı: 1. Kontrol Grubu: Bu gruptaki sıçanlarda anestezi altında supin pozisyonda yapılan 3 cm abdominal orta hat insizyonunu takiben, seminal veziküller bulunarak apeks bölgesine 1 cm’lik kesi uygulandı. 0.8×1.4 mm çapında yaklaşık 15 cm boyunda poliüretan kateter apeks bölgesine yerleştilerek (ayrıntılı açıklama için bkz. Bölüm 3.4) tespit edildi. İlk (bazal) intraveziküler basınçlar ölçüldükten sonra 15 gün süreyle orogastrik yoldan 1 mL/kg/gün distile su verildi. 2. Ondansetron Grubu: Bu gruptaki sıçanlara yukarıda tanımlandığı şekilde seminal veziküllere kateter yerleştirildikten sonra 15 gün süreyle orogastrik yoldan 1 mg/kg/gün ondansetron (Zofer©) verildi. 3. Fluoksetin Grubu: Bu gruptaki sıçanlara yukarıdaki gibi seminal vezikül kateterleri yerleştirildi ve sonra 15 gün süreyle orogastrik yoldan 1 mg/kg/gün fluoksetin (Prozac©) verildi. 3.4. Seminal Veziküllere Kateter Yerleştirilmesi (In vivo Deney) Anestezi altındaki deney hayvanları diseksiyon plağına alınarak uygun saha arıtım ve örtümünü takiben süpin pozisyonda tespit edildi. Orta hat insizyonu ile abdomen açılarak seminal veziküllere ulaşıldı (Şekil 3.2). Bu alanda bulunan çevre yağ dokusu ve bağ dokusu temizlenerek seminal veziküller serbestlendi. Seminal vezikül doğurtularak diseksiyon mikroskobu yardımı ile apeks bölgesine 0.5 cm’lik bir kesi yapıldı (Şekil 3.3). Apeks bölgesinden 0.8×1.4 mm çapında, yaklaşık 15 cm boyunda poliüretan kateter (Braun®-Venenkatheter) her iki seminal veziküle intralüminal olarak yerleştirildi ve 6/0 ipek ile bağlanarak tespit edildi (Şekil 3.4). 28 Seminal veziküller Poliüretran kateter Şekil 3.2: Deney hayvanlarında sağ ve sol seminal veziküller. Şekil 3.3: Seminal vezikül apeksine poliüretan kateter yerleştirilmesi. Seminal vezikül apeksi Poliüretran kateter 6/0 ipek bağlama Şekil 3.4: Seminal vezikül apeksine poliüretan kateterin tespiti. Daha sonra kateterin sıçanın hareketleri sırasında yerinden çıkmasını engellemek için katetere “kıvrım” verilerek karın duvarına 4/0 ipek sütür ile tespit edildi (Şekil 3.5). Periton içi, 2 mL serum fizyolojik (SF) ve gentamisin sülfat (10 mg/mL) ile yıkandı ve katlar 4/0 polipropilen sütürle devamlı olarak kapatıldı. Perkütan sistostomi (Cystofix®, Almanya) iğnesi ile cilt altından ilerleyen ve karın bölgesinden sıçanın ense bölgesine kadar uzanan bir tünel açıldı. Bu tünelden ilerletilen kateter sıçanın ense bölgesinden yüzeye çıkarılarak heparinli SF ile yıkandı ve 4/0 ipek ile cilde tespit edildi (Şekil 3.6). 29 Şekil 3.5: Poliüretan kateterin karın duvarına 4/0 ipek sütür ile tespiti. 20 G iğle ucundan elde edilmiş tıpa Şekil 3.6: Cilt altından ilerletilerek sıçanın ense bölgesinden yüzeye çıkarılan poliüretan kateterin cilde tespit edildikten sonraki görüntüsü. Aynı işlemler karşı taraf seminal veziküle ugulandı. Kateterlerin ucu 20 G iğne ucunun küntleştirilmesi ve kısaltılmasıyla elde edilen tıpa ile kapatılarak postoperatif iyileşmeye bırakıldı. 3.5. Koitus Öncesinde ve Sırasında Seminal Vezikül Basınçları, Koitus Sayısı ve Süresinin Ölçümü Seminal vezikül kateterleri yerleştirildikten sonra bütün sıçanlar üç gün boyunca iyileşme dönemine bırakıldı. Postoperatif üçüncü günde tüm sıçanlarda, herhangi bir ilaç verilmeden önce, uyaran olarak dişi sıçanların kullanıldığı, zamana karşı ilk (bazal) basınç 30 ve koitus süresi ölçümleri yapıldı. Bu ölçümler basınç transdüsırına bağlı bir bilgisayararacılı fizyolojik veri kayıt sistemi (MP 100, BioPac, Türkiye) kullanılarak yapıldı ve kaydedildi (Şekil 3.7). Kemirgenlerin aydınlık evreden çok, karanlık evrede çiftleşme eğiliminde olduğu bilinmektedir (17). Yapılan ön çalışmalarda deney hayvanları gündüz vakitlerinde çiftleşmeyi kabul etmemişler, akşam 17:00’den başlamışlardır. Bu sonra çiftleşmeye yüzden basınç ölçümlerinin hepsi bu saatten sonra yapıldı ve çiftleşmeyi istemeyen dişi sıçanlar seksüel yönden aktif kabul edilmeyip çalışmada kullanılmadı. Bütün erkek sıçanlar seksüel yönden aktif kabul edildi. Çiftleşme davranışları ve basınçların ölçümü tüm deney hayvanlarında pleksiglas bir kutuda (25×15×15 cm) gerçekleştirildi. Seminal vezikül basınçları akşam 17:00’den sonra ölçüldü ve ölçüm süresi 35 dakika ile sınırlandırıldı. Basınç ölçerin kalibrasyonu yapıldıktan sonra ilk 5 dakikada erkek sıçanın kafese ve ortama adaptasyonu amacıyla beklendi. Bu sırada dişi sıçan olmadan bazal basınç değerleri kaydedildi (Şekil 3.8). Daha sonra, birinci 15 dakikada dişi sıçan varlığında görsel ve kokusal uyaranlar ile basınç değişimlerini ölçmek için aynı kafesin içine dişi sıçan ile erkek sıçanı ayıran bir bariyer (kafes şeklinde, koku geçmesine ve rahat görüşe izin veren, ançak teması engelleyen 20×15 cm boyunda çelik tel) konularak basınçlar ölçüldü (Şekil 3.10). İkinci 15 dakikada ise bariyer kaldırılarak dişi ve erkek sıçanların çiftleşmesine izin verildi ve bariyer kaldırıldıktan sonraki ilk koitusa kadar geçen süre (latans, sn), koitus sayısı, ortalama koitus süresi, koitus sırasındaki ve bazal ortalama intraveziküler basınç değerleri (mmHg), erkek sıçanın dişiye ilgi durumu, zamana karşı ölçülerek kaydedildi (Şekil 3.11). Deney boyunca kaydedilen intraveziküler basınç ölçümlerinin tümüyle izlenebilmesi için sıkıştırılmış trase Şekil 3.9’de görülmektedir. Bu ilk ölçüm ve değerlendirmelerden sonra 15 gün boyunca dişi ve erkek sıçanlar ayrı ortamlarda barındırılarak erkek sıçanlara ilaç uygulaması yapıldı. Bu süre boyunca kateterlerin tıkanmasını önlemek için kateterler iki gün arayla heparinli serum fizyolojikle yıkandı. İlaçların tamamı distile suda çözünerek hazırlandı. Onbeş gün süren ilaç uygulamasından sonra 16. gün saat 17:00’den itibaren bütün erkek sıçanların seksüel davranış parametreleri ve seminal vezikül basınçları aynı yöntemle tekrar ölçüldü. Yine, bariyer kaldırıldıktan sonra ilk koitusa kadar geçen süre (latans, sn), koitus sayısı, ortalama koitus süresi, koitus sırasındaki ve bazal intraveziküller basınç değerleri (mmHg) ve erkek sıçanın dişiye ilgi durumu incelendi. İntraveziküler basınç ölçümü her hayvanda sağ 31 seminal veziküle takılı kateter aracılığıyla yapıldı. Sol seminal veziküle takılı kateter, sağ seminal vezikül kateterinin çıkması ya da tıkanması halinde basınç ölçümlerinin yapılabilmesi için yedek olarak bırakıldı. Şekil 3.7: İntraveziküler basınç değişimlerinin kaydedildiği fizyolojik veri kayıt sistemi. Basınç transdüsırı Seminal Kateter ile transdüsır veziküle arasındaki heparinli yerleştirilen SF ile dolu bağlantı kateterin ucu kateteri Şekil 3.8: İlk 5 dakikadaki (dişi olmadan) bazal basınç değerlerinin ölçülmesi. 32 2 3 :2 8:5 2 c o , 2 3:2 8 :52 2 3 :32 :2 6 c o temiz len 2 3 :2 8 :4 0 c o te iz le l n iy o r , 23 :2 8:4203 :3 2:4 3 c o temi 23 :2 7 :1 0 c o temiz len iy or , 2 3 :27 :1 0 23 :3 2:1 2 c o te miz le ni 2 3:2 5 :20 c o te miz le n iy o r , 23 :2 5:2 0 2 3 :3 0:2 0 c o temi, 2 3 :3 0 :2 0 2 3 :24 :4 3ilgi y ok temiz len iy o r , 2 3 :2 4 :4 3 2 3 :29 :5 1 c o te miz le n iy o r , 2 3 :2 9 :5 1 2 3:2 4 :20 c o te miz le niy o r , 2 3 :2 4:2 0 2 3 :28 :5 8 , 2 3 :2 8 :5 8 2 3:3 1 :56 c o te miz le n iy o 2 3 :24 :1 1 c o temiz len iy o r , 2 3 :24 :1 1 23 :2 8:4 8 c o te miz le ni, 2 3:2 8 :48 2 3 :3 2:3 3 c o te mi 2 3:2 4 :03 c o te miz le niy o r , 23 :2 4:0 3 2 3:2 8 :44 c o te miz le n iy o r , 2 3:2 8 :44 2 3 :23 :4 9 c o te miz le n iy o r , 2 3 :2 3 :4 9 23 :2 8:3 6 c o te miz le niy or , 2 3 :28 :3 6 2 3 :2 3 :4 2 c o te miz le n iy o r , 23 :2 3 :4 2 2 3 :28 :3 0 c o temiz len iy o r , 2 3 :28 :3 0 2 3:2 3 :13 c o te miz le niy o r , 23 :2 3:1 3 2 3 :2 8:2 5 c o temiz te len iy o r , 2 3 :28 :2 523 :3 2:5 5 dis i a 2 3 :22 :4 8 c o te miz le n iy o r , 2 3:2 2 :48 2 3:2 7 :32 c o te miz le niy o r , 23 :2 7:3 2 2 3 :3 2 :2 0 c o te miz le 2 3 :2 2:2 2 c o , 23 :2 2:2 2 23 :2 6 :5 9 c o te miz le niy o r , 23 :2 6:5 9 2 3:3 1 :51 c o te miz le n iy o e 23 :1 8 :1 0 ko klu y or , 2 3 :18 :1 0 2 3 :2 2:1 0 c o temiz len d i, 2 3 :22 :1 0 2 3 :2 6 :4 4 c o te miz le n iy o r , 2 3:2 6 :44 2 3 :31 :4 7 c o temiz len iy o , 2 3 :1 6:1 9 temiz len iy o r , 2 3 :16 :1 9 23 :2 2:0 5 ilg i c o k y o gu n , 23 :2 2:0 5 2 3 :26 :3 8 c o te miz le n d i, 2 3:2 6 ::38 2 3:3 0 :44 c o te miz le n iy o r , 23 :3 0 : 2 3 :15 :4 9te miz le n iy o r , 2 3:1 5 :49 2 3:2 1 :57 b ar iy e r ka lkti , 2 3:2 1 :57 23 :2 6 :3 1 c o te miz le niy o r , 23 :2 6:3 1 2 3 :3 1 :1 3te miz le n iy o r , 2 3:3 1 :1 2 3:1 5 :22 s ilkin d i, 2 3 :1 5 :2 2 2 3 :21 :4 8 te miz le n iy o r , 2 3 :2 1 :4 8 2 3 :2 5:5 1 temiz len iy o r ilg i y o k, 2 3 :25 :2 :5 21 3 :3 0 :2 4 c o , 2 3 :3 0:2 4 23 :1 4 :1 4 te miz le niy or , 2 3 :1 4:1 4 2 3 :19 :1 3 te miz le n iy o r , 2 3 :1 9 :1 3 2 3:2 3 :25 c o te miz le n iy o r , 23 :2 3 :2 5 2 3 :2 8:1 4 temiz len iy o r ilg i y o k, 2 3 :28 :1 4 2 3 :13 :3 2 d is i ko n du ilg i c o k y o gu n , 23 :1 3 :3 2 2 3:2 1 :07 te miz le niy o r , 2 3 :2 1:0 7 2 3 :2 5:1 1 c o te miz le niy or , 2 3 :25 :1 1 2 3:2 92:50 3:3 0 :29 c o te miz le n iy o r , 23 :3 0 :2 2 3 :10 :4 2te miz le n iy o r , 2 3:1 0 :42 2 3 :15 :1 2ko kluy o r , 2 3:1 5 :12 2 3 :1 9:0 8 s ilkind i, 23 :1 9:0 8 23 :2 2:3 3 ko klu y or , 2 3 :22 :3 3 2 3:2 6 :25 c o , 2 3:2 62:25 3:2 9 :00 temiz len iy or , 2 3 :29 :0 0 1 .0 00 0 0 0 mmHg Pressure 8 .6 72 5 2 6 - 6.6 7 25 2 6 - 14 .3 45 0 5 2 4 0 1 .0 0 0 00 0 HR BPM 2 6 7 .3 3 3 33 3 1 3 3 .6 6 6 66 7 0 .0 00 0 0 0 minu te s 6.1 9 8 70 1 2 .3 97 4 1 1 8.5 9 61 1 24 .7 94 8 2 Şekil 3.9: Deney boyunca kaydedilen intraveziküller basınç ölçümlerinin tümüyle izlenebilmesi için sıkıştırılmış trase. Erkek sıçan Bariyer Dişi sıçan Şekil 3.10: Görsel ve kokusal uyaranların seksüel davranışa etkilerinin değerlendirildiği birinci 15 dakikada dişi varlığında arada bariyer varken intraveziküler basınçların ölçülmesi. 33 Basınç transdüsırına bağlı kateter Erkek sıçan Dişi sıçan Şekil 3.11: İkinci 15 dakikada aradaki bariyerin kaldırılarak dişi sıçanla fiziksel temasa izin verilen dönemde intraveziküler basınçların ölçülmesi. Şekil 3.12’de sabit giden intraveziküler basınç değerlerinin koitus anındaki artışı net olarak görülmektedir. Özellikle basınç trasesinde koitusun oluşturduğu genlik artışı dikkat çekicidir. Deney hayvanların çiftleşmeye girmesi için dışarıdan herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Sessiz bir ortamda çiftleşme takip edildi, koitus sırasındaki basınç artışlarını olası artefakttan ayırtetmek için işlem boyunca deney hayvanları gözlemlenerek koitus süresi, sayısı, dişi ve erkek sıçanların davranışları kaydedildi. 23:31:47 c o temiz leniy o, 23:31:47 23:31:51c o temiz leniy oe, 23:31:51 4.130691 - 2.130691 mmHg Pressure 1.000000 - 5.261382 Koitus Koitus 401.000000 HR BPM 267.333333 133.666667 0.000000 s ec onds 1476.32792 1478.12613 1479.92434 1481.72254 Şekil 3.12: Seminal vezikülden kaydedilen basınç değişimlerini gösteren örnek trasede koitus sırasında oluşan intraveziküler basınç artışının tipik görüntüsü. 34 3.6. İzole Seminal Vezikül ve Vaz Deferens Preparatlarının Hazırlanması (In Vitro Deney) İlk cerrahiden 25 gün sonra tüm deney hayvanları ksilazin (10 mg/kg, i.p.) ve ketamin (150 mg/kg, i.p.) anestezisi altında uygun saha arıtımını ve örtümünü takiben supin pozisyonda tespit edildi. Abdomen orta hattan açılarak seminal veziküllere ve vaz deferenslere ulaşıldı. Seminal vezikül ve vaz deferenslere zarar vermeden testislere kadar çevre yağ ve bağ dokularından serbestlendi ve testisin hemen distalinden en bloc halinde rezeke edilerek içinde soğuk Krebs-Henseleit solüsyonu [118 nanomolar (nM) sodyum klorür, 4.7 nM potasyum klorür, 2.5 nM kalsiyum klorür, 25 nM sodyum bikarbonat, 1.2 nM magnezyum sülfat, KH2PO4 ve 11 nM glukoz içerir] bulunan diseksiyon plağına alındı. İzole edilen her iki vaz deferens ve sağ seminal vezikül (basınç ölçümü yapılan seminal vezikül) izometrik gerim değişikliği ölçümü için kullanıldı. Hazırlanan vaz deferens ve sağ seminal vezikül preparatları proksimalden ve distalden tespit edilerek izole organ sistemine nakledildi (Şekil 3.13). İzole seminal vezikül dokusu Şekil 3.13: Sıçan izole seminal vezikül dokularının izole organ banyosu sistemi için hazırlanması (siyah ok). Deney hayvanları yüksek doz anestezik uygulamasıyla beş ardışık gün boyunca (her gün 3 sıçan) sakrifiye edildi. 35 3.7. İzole Organ Banyosu Sisteminde In Vitro İzometrik Gerim Değişikliği Deneyleri Ejakülasyon mekanizmasında düz kas fizyolojisi ve farmakolojisinin aydınlatılmasında en çok kullanılan dokulardan olan vaz deferensler de izole organ banyosuna asıldı. Bir günde iki erkek sıçan çalışmaya alındı ve 14 erkek sıçan üzerindeki çalışma 7 günde tamamlandı. Deney hayvanlarından elde edilen izole seminal vezikül ve vaz deferens preparatları bilgisayar-aracılı fizyolojik veri kayıt sistemine bağlı organ banyosu sisteminde (BioPac, MP100, Türkiye) izometrik gerim değişiklikleri açısından incelendi. İzole organ banyosu, bir ucu sabit, diğer ucu bir transdüsıra bağlı olan bir dokunun (özellikle düz kas içeren) fizyolojik şartlar altında, çeşitli biyoaktif ajanlara verdiği kasılma, gevşeme gibi izometrik gerim değişiklikleri yanıtlarını araştırmaya yönelik bir sistemdir. Dokular %95 O2 + %5 CO2 gaz karışımı ile sürekli olarak havalandırılan, 37 °C sıcaklığında Krebs–Henseleit solüsyonu ile dolu 10 mL’lik izole organ banyolarına asılarak, kuvvet–yerdeğiştirme transdüsırları (FT03) aracılığı ile algılanan izometrik gerim değişiklikleri bir fizyolojik veri toplama ve değerlendirme sisteminde analiz edilmek üzere kaydedildi. En iyi yanıtların elde edilmesi amacıyla dokular 1 g dinlenme gerimi altında 1 saat süresince dinlendirildi. Bu sırada organ banyoları her 15 dakikada bir taze KrebsHenseleit solüsyonu ile yıkandı (Şekil 3.14). İzole Seminal vezikül dokusu Şekil 3.14: Solda izole organ banyosu sistemi ve sağda organ banyosunda izole sıçan seminal vezikül preparatı (siyah ok). 36 3.8. İlaçlar 3.8.1. In Vivo Uygulanan İlaçlar Deney hayvanlarına in vivo uygulanan ilaçlar ve uygulama dozları aşağıdaki gibidir: ¾ Fluoksetin (Prozac kapsül, 20 mg, Lilly) Non selektif serotonin geri alım inhibitörü, 1 mg/kg/gün (p.o.) ¾ Ondansetron (Zofer tablet 4 mg, Adeka) 5-HT3 reseptör antagonisti, 1 mg/kg/gün (p.o.) 3.8.2. In Vitro Uygulanan İlaçlar İzole organ banyosu deneylerinde uygulanan ilaçlar ve uygulandıkları konsantrasyonlar aşağıdaki gibidir: ¾ KCl: Potasyum klorür, depolarize edici ajan (80 mM) ¾ Serotonin: Serotoninerjik agonist (10-9-3×10-4 M) ¾ Ketanserin: Potent 5-HT 2 reseptör antagonisti, α1 adrenerjik reseptör antagonisti (10-7 M) ¾ Klozapin: Non-selektif 5-HT 2A, 2C, 5-HT3, 5-HT6, 5-HT 7 antagonisti (10-7 M) ¾ Fenilefrin (FE): α 1 adrenerjik reseptör agonisti (10-9 - 3×10-4 M) ¾ BRL 155572 : Potent selektif 5-HT1D antagonisti (10-7 M) ¾ Prazosin: α 1 adrenerjik reseptör antagonisti (10-7 M) ¾ Asetilkolin: Kolinerjik agonist (10-7-3×10-4 M) ¾ Sodyum nitroprussit (SNP): NO donörü (10-8-10-3 M) ¾ Papaverin: Özgün olmayan düz kas gevşetici, fosfodiesteraz inhibitörü (10-9-10-7 M) Tüm ilaçlar ve test maddeleri Sigma (St. Louis, USA) firmasından temin edildi. İlaçların tamamı distile suda çözülerek hazırlandı. Yukarıda belirtilen konsantrasyonlar organ banyosundaki son konsantrasyonları göstermektedir. Bu amaçla, ilaçlar banyolara mikropipet aracılığı ile (µL düzeyinde) kümülatif olarak eklendi. İnhibitör ve antagonistler, banyo ortamına agonistlerden 15-30 dakika önce eklenerek dokunun antagonistle inkübe olması sağlandı. Farklı ilaç uygulamaları arasında banyolar 5 dakika ara ile 3 kez taze Krebs-Henseleit solüsyonu ile yıkanarak önceki ilacın dokudan uzaklaştırılması sağlandı. 37 3.9. Deneyler İzole vaz deferens ve seminal vezikül preparatlarında kolinerjik, adrenerjik ve serotoninerjik kasılma ve gevşeme yanıtlarındaki değişiklikler gruplar arasında karşılaştırıldı. 3.9.1. İzometrik Gerim Değişikliği Deneyleri Bu deneylerden öncelikli beklentimiz ejakülasyon sürecine katkıda bulunan dokulardan olan vaz deferenslerin ve in vivo deneylerde kateterin yerleştirildiği seminal veziküllerin vücut dışında fakat fizyolojik koşulların olabileceğince sağlandığı izole organ banyosu sisteminde, ejakülasyon süreci ile ilgili çeşitli uyaranlara (kolinerjik, serotoninerjik, adrenerjik, nitrik oksit, vb.) verdikleri izometrik gerim değişikliği (kasılma, gevşeme) yanıtlarını inceleyebilmekti. Böylece izole edilerek pek çok refleks ve/veya kompansatuvar etkiden arındırılan bu dokularda, yukarıda belirtilen test maddelerinin net etkileri ortaya konulabilecekti. Bu amaçla, deney hayvanlarından izole edilen sağ ve sol vaz deferens preparatlarında serotonin, fenilefrin ve asetilkolin ile oluşan konsantrasyona bağlı yanıtlar incelendi. Bu maddelerin ardışık olarak artırılan kümülatif konsantrasyonları (10-9-3×10-4 M) ile elde edilen konsantrasyon yanıt eğrileri açısından ondansetron, fluoksetin ve kontrol grupları karşılaştırıldı. Dokuların bireysel farklılıklarından doğması olası yanıt değişkenliğini önlemek amacı ile her kasılma yanıtı, deneyin başında o dokuda 80 mM KCl ile oluşturulan standart kasılmaya göre oranlanarak normalize edildi. Daha sonra agonistlerle elde edilen konsantrasyon-yanıt eğrilerinin muhtelif antagonistlerin varlığında nasıl değiştiği incelendi. Bu amaçla, fenilefrin uygulaması, α1 adrenoreseptör antagonisti prazosin, serotonin uygulamaları da potent 5-HT2 reseptör antagonisti ketanserin, 5HT2A,2C, 5-HT3, 5-HT6, 5-HT7 antagonisti klozapin ve potent 5-HT1D antagonisti BRL 155572 varlığında yenilendi. Benzer yaklaşımla, kateterin yerleştirildiği seminal vezikül dokusundan hazırlanan preparatta da fenilefrin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları ve bu yanıtlara prazosinin etkisi incelendi. Dokularda kolinerjik agonist asetilkolinle ne bazal, ne de gerim halindeki ön kasılma uygulanmış preparatlarda belirgin bir yanıt elde edilemedi. 38 3.10. İstatistiksel Analiz Çalışmadan elde edilen veriler ortalama ve ortalamanın standart hatası olarak belirtildi. Bu verilere GraphPad Prism Versiyon 4.0 (GraphPad Software Inc., USA) paket programı kullanılarak iki-yönlü varyans analizi uygulandı (116). Veriler intraveziküler basınç değişimlerinin incelendiği in vivo deneylerde (1) İlaç uygulamalarına, (2) Uyaran durumuna göre karşılaştırıldı. In vitro deneylerde ise iki yönlü varyans analizi ile (1) İlaç uygulamalarının ve (2) Konsantrasyonun etkileri incelendi. In vivo deneylerin koitus ile ilgili verileri (sayı, süre, latans, vb.) tek yönlü varyans analizi ile karşılaştırıldı. Varyans analizi ile gruplar arasında farklılık tespit edilmesi durumunda farklılığın hangi gruplar arasında olduğunu belirlemek üzere “post hoc” Bonferroni testi uygulandı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 39 4. BULGULAR 4.1. In Vivo Deneyler Seminal vezikül içindeki basınç ortalamaları ve süreleri dişi sıçan yok iken, dişi sıçan var ama arada bariyer var iken (görsel ve kokusal uyaran için) ve dişi sıçan varlığında aradaki bariyer kaldırıldıktan sonra ölçüldü. Böylece, incelenen parametreler üzerinde görsel ve kokusal uyaranların etkisi de değerlendirilmiş oldu. Seminal veziküllerdeki bazal (koitus dışında kalan süredeki) basınç ortalamaları Şekil 4.1’de gösterilmiştir. Fluoksetin grubunda dişi sıçan varlığında ortalama basınç değerlerinde ilaç aldıktan sonra düşme eğilimi görülürken kontrol ve ondansetron gruplarında basınç ortalamalarında anlamlı bir değişiklik görülmedi. Bazal basınç ortalamalarında gruplar arasındaki ve/veya süreçler arasındaki değişikliklerin hiçbiri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 diş i 0, bariyer 0 diş i +, bariyer + O N D A N S E T R O N -1 O N D A N S E T R O N -2 FL U O K S E Tİ N -2 FL U O K S E Tİ N -1 diş i +, bariyer 0 K O N TR O L2 K O N TR O L1 Basınç Ortalaması (mmHg) İntraseminal vezikül Bazal Basınç Ortalamaları Gruplar Şekil 4.1: Seminal vezikül içindeki bazal (koitus dışında kalan sürelerdeki) basınç ortalamaları. İlaç tedavisi uygulanmadan önceki (1) ve tedavi döneminden sonraki (2) bazal basınç ortalamaları. Sütunlar ortalama değerleri, çubuklar ortalamanın standart hatasını göstermektedir. Bariyer kaldırıldıktan sonraki ilk koitusa kadar geçen süre latans (sn) olarak değerlendirildi. Kontrol grubunda ilaç uygulanmamasına rağmen latansta bir azalma eğilimi görülürken, fluoksetin grubunda bir değişiklik olmadı, ondansetron grubunda ise latansta bir uzama eğilimi gözlendi (Şekil 4.2). Ancak, bu değişiklikler de istatistiksel olarak önemli bulunmadı. 40 Latans 700 Latans (sn) 600 500 400 328,39 300 148,53 200 69,45 100 34,96 86,245 30,68 AN SE TR O O N O N D D FL U AN SE TR O N2 N1 O KS ET İN -2 O KS ET İN -1 FL U KO N KO N TR TR O L- O L- 1 2 0 Gruplar Şekil 4.2: Bariyer kaldırıldıktan sonra ilk koitusa kadar geçen süre (Latans, sn). Latansın, ilaç tedavisi uygulanmadan önceki (1) ve tedavi döneminden sonraki (2) durumu. Sütunlar ortalama değerleri, çubuklar ortalamanın standart hatasını göstermektedir. İlk ve tedavi dönemi sonrasındaki son ölçümlerde ortalama koitus sayısında bir fark bulunamadı, fluoksetin ve ondansetron gruplarında ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla beraber koitus sayısında bir azalma eğilimi görüldü (Şekil 4.3). Ortalama koitus sayısı Ortalam a koitus sayısı 30 25 19,5 20 16,4 15 8,3 10 5 5 5 4,0 N2 TR O AN SE TR O N O D N O D AN SE KS O U FL O U FL N1 İN -2 ET İN -1 ET KS TR N KO KO N TR O O L- L- 1 2 0 Gruplar Sekil 4.3: Onbeş dakika içindeki ortalama koitus sayısı. İlaç tedavisi uygulanmadan önceki (1) ve tedavi döneminden sonraki (2) ortalama koitus sayıları. Sütunlar ortalama değerleri, çubuklar ortalamanın standart hatasını göstermektedir. 41 İncelenen bir başka değişken ortalama koitus süreleri idi. Ortalama koitus süresinin kontrol grubunda bekleme (tedavi) döneminden sonra kısalması ilginçti (p< 0.05). Fluoksetin grubunda bu değişken açısından hiçbir fark gelişmezken, ondansetron grubunda anlamsız bulunmakla beraber bir artış eğilimi olduğu dikkat çekiciydi (Şekil 4.4). 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6,25 5,77 * 3,94 3,52 2,43 O N2 O N -1 ET R D AN S NS D A O N FL U O N E O KS E O KS FL U ET R Tİ N -1 Tİ N O L2 O N TR K KO N TR -2 2,36 O L1 Ortalama süre (sn) Ortalama koitus süresi Gruplar Şekil 4.4: Onbeş dakika içinde olan koitusların ortalama süresi. İlaç tedavisi uygulanmadan önceki (1) ve tedavi döneminden sonraki (2) ortalama koitus süreleri. Sütunlar ortalama değerleri, çubuklar ortalamanın standart hatasını göstermektedir. Parametrik test varsayımlarının gerçekleşmediği hallerde nonparametrik testler uygulandı. * p< 0.05; kontrol-1’e göre. Koitus sırasında kaydedilen ortalama seminal vezikül basınçlarında kontrol grubunda herhangi bir değişiklik görülmezken, fluoksetin grubunda koitus sırasında intraveziküler basınçların arttığı görüldü (Şekil 4.5). PE tedavisinde kullanılmakta olan ve “altın standart” olarak bu çalışmaya da dahil edilen fluoksetinin bu etkisi çarpıcı bulundu (p< 0.05). Ondansetron tedavisi de intraveziküler basınçlarda anlamsız da olsa bir artma eğilimi yarattı. 42 25 20 * 14,86 15 12,81 10 6,18 5,50 4,17 5 2,52 N2 NS E DA ON ON DA NS E TR O TR O N1 İN -2 ET KS UO FL FL UO KO KS NT ET RO L- LRO NT KO İN -1 2 0 1 Orta la m a B a s ınç D e ğiş im i (m m H g) Koitus sırasında ortalama intravezikal basınç değişimi Gruplar Şekil 4.5: Koitus sırasında seminal veziküllerdeki ortalama basınç değişimleri. İlaç tedavisi uygulanmadan önceki (1) ve tedavi döneminden sonraki (2) inraveziküller ortalama basınç değişimleri. Sütunlar ortalama değerleri, çubuklar ortalamanın standart hatasını göstermektedir. Parametrik test varsayımlarının gerçekleşmediği hallerde nonparametrik testler uygulandı.* p< 0.05; fluoksetin1’e göre. 4.2. In Vitro Deneyler Çalışmanın birinci bölümünde in vivo deney düzeneğinde koitus ve ejakülasyon mekanizmaları üzerindeki etkileri incelenen SSRİ fluoksetin ve 5-HT3 reseptör antagonisti ondansetron ön-tedavilerinin izole seminal vezikül ve vaz deferens dokuları üzerindeki etkilerini incelemeye yönelik in vitro deneyler çalışmanın ikinci bölümünü oluşturdu. Bu bölümde, uzun süreli SSRİ ya da 5-HT3 reseptör antagonisti ön-tedavisinin ejakülasyon fizyolojisinde rolü olan vaz deferens ve seminal vezikül dokularında önemli bir yanıt değişikliğine yol açıp açmadığı ve eğer böyle bir yanıt değişkenliği oluşturuyorsa bunun olası mekanizmalarının araştırılması hedeflendi. Sıçan izole vaz deferens dokusunda öncelikle serotonin konsantrasyon- kasılma eğrileri elde edildi. Sonra bu yanıtlar üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkileri incelendi. BRL 15557 (5-HT1D reseptör antagonisti), klozapin (5-HT2A, 2C, 3, 5-HT6, 5-HT7 reseptör antagonisti) ve ketanserin (5- HT2 reseptör antagonisti) kompetitif antagonizma yolu ile vaz deferens kasılmalarını sağa kaydırdı. “Sağa kayma” doz-yanıt (konsantrasyon-yanıt) eğrisinin paralel olarak sağa kaymasını ve aynı yanıtın elde edilmesi için gereken ilaç dozunun (konsantrasyonunun) daha yüksek olması gerektiğini diğer bir ifade ile inhibisyon etkisini ifade etmektedir. Maksimum etkiyi değiştirmeksizin oluşan bir sağa kayma kompetitif antagonizmanın göstergesidir. Dolayısıyla, konrol grubunda elde edilen bu bulgu ile vaz deferens 43 dokusunun serotonine verdiği konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtlarında, antagonistler tarafından inhibe edilen serotonin reseptörlerinin rolü olduğu düşünüldü. Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin ile oluşan konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtları açısından fluoksetin ve ondansetron ön-tedavisi uygulanan gruplar ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark bulunmadı (Şekil 4.6). Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma eğrileri 35 30 25 Kontrol 20 Fluoksetin 15 Ondansetron 10 5 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.6: Kontrol, fluoksetin ya da ondansetron ön-tedavisi uygulanan gruplarda sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma eğrileri. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin ile oluşan konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtları üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin (BRL 155572, klozapin ve ketanserin) etkileri Şekil 4.7’de görülmektedir. 44 Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma eğrileri üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi (Kontrol grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 90 80 70 60 Kontrol (5-HT) 50 BRL + 40 Klozapin + 30 Ketanserin + 20 10 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.7: Kontrol grubunda izole vaz deferens dokusunda serotonin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Fluoksetin ön-tedavisi alan grupta da ketanserin, klozapin ve BRL15572 ile kompetitif antagonizma varlığında 5-HT ile benzer konsantrasyon kasılma eğrileri elde edilmiştir (Şekil 4.8). Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma eğrileri üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi (Fluoksetin grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 90 80 70 60 Kontrol (5-HT) 50 BRL + 40 Klozapin + 30 Ketanserin + 20 10 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.8: Fluoksetin ön-tedavisi alan sıçanlarda izole vaz deferens dokusunda serotonin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Ondansetron ön-tedavisi alan grupta ise serotonin konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerinde ketanserin ve klozapin ile benzer değişimler saptandı (Şekil 4.9). Bu grupta selektif 5-HT1D antagonisti olan BRL 155572 uygulanamadı. 45 Sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin konsantrasyon-kasılma eğrileri üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi (Ondansetron grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 90 80 70 60 Kontrol (5-HT) 50 Klozapin + 40 Ketanserin + 30 20 10 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.9: Ondansetron ön-tedavisi alan sıçanlarda izole vaz deferens dokusunda serotonin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine çeşitli serotonin reseptör antagonistlerinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Çalışmanın in vitro kısmının bu bölümünde, in vivo deneylerde kateterin yerleştirildiği seminal vezikül dokusunun adrenerjik yanıtları izole organ banyosu sisteminde incelendi. Böylece ejakülasyon sürecinde rolü olan bu dokunun ön-tedavi uygulamalarından sonra özellikle kasılabilirliğinin nasıl etkilendiği hakkında bilgi sağlanabilecekti. Ayrıca, yerleştirilen kateterin dokunun kasılma fizyolojisine zarar verip vermediği de açığa çıkarılacaktı. Sıçan izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin ile elde edilen konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerinde fluoksetin veya ondansetron ön-tedavilerinin belirgin bir etkisi olmadı (Şekil 4.10). Ancak, her iki ön-tedavinin özellikle ondansetron ön tedavisinin eğriyi sağa kaydırma eğiliminde olması dikkat çekicidir. Daha sonra, tüm gruplarda fenilefrin kasılma yanıtlarına α1 adrenoreseptör antagonisti prazosinin etkisi incelendi. Beklendiği gibi, prazosin tüm gruplarda fenilefrin ile oluşan konsantrasyon-kasılma eğrilerini sağa kaydırdı. Ancak, kontrol grubunda prazosin varlığında sağa kaymış eğrinin maksimum etki düzeyine ulaşması diğer bir ifade ile kompetitif antagonizma gerçekleştiği halde (Şekil 4.11), fluoksetin veya ondansetron öntedavisi uygulanan gruplarda maksimum etkiye ulaşılamaması dikkat çekici bulundu (Şekil 4.12, 4.13). 46 Sıçan izole Seminal Vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtı Submaksimal KCl kasılma yüzdesi % 180 160 140 120 Kontrol 100 fluoksetin 80 ondansetron 60 40 20 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.10: Sıçan izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtlarında fluoksetin veya ondansetron ön-tedavilerinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Sıçan izole Seminal Vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtının prazosinle inhibisyonu (Kontrol Grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 160 140 120 100 PE 80 PE (prazosin +) 60 40 20 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [- log M] Şekil 4.11: Kontrol grubunda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine prazosinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. 47 Sıçan izole Seminal Vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtının prazosinle inhibisyonu (Fluoksetin Grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 160 140 120 100 80 PE 60 PE + prazosin 40 20 0 -20 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.12: Fluoksetin grubunda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine prazosinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Sıçan izole Seminal Vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtının prazosinle inhibisyonu (Ondansetron Grubu) Submaksimal KCl kasılmasının yüzdesi (%) 180 160 140 120 100 PE PE + prazosin 80 60 40 20 0 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-log M] Şekil 4.13: Ondansetron grubunda sıçanlarda izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin ile oluşturulan konsantrasyon-kasılma yanıtları üzerine prazosinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir. Nitekim, prazosin varlığında elde edilen fenilefrin konsantrasyon-kasılma eğrileri yönünden deney grupları karşılaştırıldığında, fluoksetin veya ondansetron ön-tedavisi alan gruplarda inhibisyonun daha belirgin olduğu gözlendi (Şekil 4.14). 48 Sıçan izole Seminal Vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyonkasılma yanıtının prazosinle inhibisyonu Submaksimal KCl kasılması (%) 160 140 120 100 Kontrol 80 fluoksetin 60 ondansetron 40 20 0 -20 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 Konsantrasyon [-logM] Şekil 4.14: Sıçan izole seminal vezikül dokusunda fenilefrin konsantrasyon-kasılma yanıtının prazosinle inhibisyonunda fluoksetin veya ondansetron ön-tedavisinin etkisi. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak verilmiştir . 49 5. TARTIŞMA Prematür ejakülasyon, erkekleri en sık etkileyen cinsel işlev bozukluklarından birisi olması nedeniyle son yıllarda yeni tanı ve tedavi yöntemleri geliştirilmeye çalışılmakta ve etyolojiye yönelik birçok çalışma ve araştırma yapılmaktadır. Ejakülasyonun nörofizyolojisi kısmen anlaşılmış bulunmaktadır. PE etyolojisinin daha çok aydınlatılması gerekiyorsa da son 10 yıl içinde tamamen psikolojik olduğu inancı, yerini nörobiyolojik kökenli olduğu görüşüne bırakmaktadır. Türkiye’de kliniklere başvuran cinsel aktif erkeklerde prematür ejakülasyon oranı %36.5 olarak saptanmıştır. PE seksüel yönden aktif erkeklerin %30-40’ını yaşamın bir döneminde etkilemektedir. Dünyada PE’lu erkek sayısının 100 milyondan fazla olduğu tahmin edilmektedir. PE tedavisinde önceden altın standart kabul edilen davranışçı yöntemlerin kullanılması ile %60-95 oranında başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmesine rağmen, uzun süreli takipler hastaların çoğunda problemin tedavi öncesi dönemdeki haline geri döndüğünü göstermektedir (117-119). Psikolojik tedavinin uzun dönemde etkisiz olması, hastanın ve eşinin birbiriyle uyumsuzluğundan kaynaklanan problemler, öncelikle Türkiye gibi seks terapisinin yerleşmediği erkek egemen toplumlarda farmakolojik tedaviyi ön plana çıkarmaktadır. Deneysel açıdan bakıldığında ejakülasyonla ilgili çalışmaların yapılması mekanizmanın karmaşıklığı nedeniyle oldukça zordur. Halen tüm unsurların hesaba katıldığı ölçülebilir bir PE modeli yoktur. Literatürde PE ile ilgili deneysel hayvan modellerinde ilgili parametrelerin ya anestezi altındaki deney hayvanlarında ölçüldüğü ya da uyanık ve hareket eden hayvanlarda çiftleşme davranışının incelendiği görülmektedir (97,104-109). Buna karşılık nöral ve fizyolojik mekanizmaların aydınlatılması çok zordur ve invazif girişimler de sorun yaratmaktadır. Sıçanlarda ejakülasyon uzamış derin itişler olarak tanımlanır. Daha sonra erkek sıçan genital bölgesini tırmalar ve birkaç dakika süreyle seksüel davranışlarına ara verir. Gerçek ejakülasyon vajinada semen materyalinin bulunması ile kanıtlanırsa da bu pratik bir yöntem değildir. Literatürdeki diğer bir yöntem ise anestezi altındaki sıçanda ejakülasyon komponentlerinin incelenmesidir. Seminal veziküle kateter konularak anestezi altındaki sıçanda değişik farmakolojik tedaviler uygulanabilir. Oysa ejakülasyon sürecinde santral sinir sisteminin katkısı göz ardı edilemez. Özellikle, PE sorununun insanlarda yarattığı olumsuzluk daha çok santral komponentler nedeniyledir. PE etyolojisinde Paccini 50 cisimciklerinin aşırı duyarlılığı gibi periferik nedenlerden çok anksiyete, stres gibi santral nedenler öne çıkmaktadır. Bu yüzden, buradaki model anestezinin etkisini ekarte etmek için sıçanların seminal veziküllerine kalıcı basınç kateteri yerleştirildi. Böylece, santral sinir sisteminin ejakülasyon sürecine katkısını daha detaylı incelemeye olanak veren bir deney modeli oluşturuldu. Terasaki, seminal veziküllere kateter koyarak seminal veziküllerin günlük salgıladığı sekresyon miktarını ölçmüştür, fakat bu ölçüm fizyolojik koşullar altında dişi sıçan varlığında yapılmamıştır (120). Ayrıca ejakülasyon sürecinde intraveziküler basıncın, salgı miktarından daha doğru bir fizyolojik gösterge olduğu açıktır. Çünkü, miktar az bile olsa düz kasların etkisiyle ejakülasyon için gerekli basınç oluşturulabilir. Bu yüzden, buradaki çalışmada intraveziküler salgı miktarını değil seminal vezikül içinde oluşan basınç ölçüldü. Sıçanlarda seminal vezikül basınçları önce herhangi bir uyaran yokken (bazal) ölçüldü, daha sonra dişi sıçanın görsel ve kokusal uyarısının basınçlar üzerindeki etkisi değerlendirildi, son olarak da dişi sıçanla fiziksel temasa izin verilerek koitusun ve gerçekleşirse ejakülasyonun intraveziküler basınçları nasıl etkilediği gösterildi. Böylece tüm aşamalarıyla fizyolojik bir çiftleşme modeli oluşturuldu. Deney hayvanlarının bir kısmında yukarıda yapılan tanıma uygun olarak ejakülasyon saptandı. Davranışsal olarak ejakülasyonun gerçekleştiği görülmekle birlikte, intravajinal semen örneği elde edilmediği için kesin kanıt olarak kabul edilmedi. Ancak, ejakülasyon davranışının geliştiği sıçanlarda eş zamanlı olarak intraveziküler basınçta saptanan ani düşmeler bu gözlemi doğruladı. Yine de her sıçanda bu sürecin gelişmemesi ejakülasyonun kendisinden çok, ejakülasyon sürecine odaklanılmasına neden oldu. Bu amaçla, sıçanlarda ilk koitusa kadar gecen süre (latans), ortalama koitus sayısı, ortalama koitus süresi değerlendirildi. Ayrıca, koitus dışında kalan dönemdeki (bazal) ve koitus anındaki intraveziküler basınçlar ölçüldü. Bu çalışmada önerilen söz konusu yöntem bilindiği kadarıyla literatürde yenidir. Bu model, sıçanlarda seminal veziküle kalıcı kateter yerleştirilmesiyle, uyanık, serbest hareketli sıçanlarda ejakülasyon sürecinin incelenmesine olanak veren yararlı bir yöntem olmaya adaydır. Birçok ilaç, çeşitli reseptörler aracılığı ile ejakülasyon mekanizmasını etkilemektedir. Sıçanlarda cinsel davranışı serotonin, dopamin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerin etkilediği bildirilmiştir. Dopaminin erkek sıçanlardaki cinsel davranış üzerine olan etkileri bilinmektedir. 5-HT reseptör agonist ve antagonistleriyle ejakülasyonun henüz tam aydınlanmamış farmakolojik mekanizmaları üzerinde çalışmalar sürmektedir. Deney 51 hayvanlarındaki 5-HT2C ve 5-HT1A reseptör etkileşimlerine dayanarak Waldinger ve ark., erkeklerdeki erken ejakülasyondan 5-HT2C reseptörlerinin hiposensitivitesini ve/veya 5HT1A reseptörlerinin hipersensitivitesini sorumlu tutan bir hipotez oluşturmuşlardır (4749). Buna göre postsinaptik 5-HT reseptörlerin aktivasyonu, ejakülasyonda gecikmeye sebep olmakta, bu da insanda çeşitli SSRİ çalışmalarıyla desteklenmektedir. Bu çalışmalarda 5-HT2C ve 5-HT1A reseptör alt tiplerinin insandaki ejakülasyondan da sorumlu olup olmadığı kesin değildir, çünkü SSRİ tedavisi diğer çeşitli postsinaptik veya presinaptik reseptör alt tiplerini de aktive etmektedir. Erkek sıçanlar üzerindeki çalışmalarda da serotonin ve serotonin reseptörlerinin ejakülasyonla ilgili olduğu gösterilmiştir. Örneğin, seçici olmayan 5-HT2C agonisti olan d-liserjik asit dietilamit ve kipazin ile yapılan çalışmalarda 5-HT2C reseptörlerinin uyarılması ile ejakülasyonun geciktirildiği gösterilmiştir (121). Yine, postsinaptik 5-HT1A reseptörlerinin selektif agonisti 8-OH-DPAT ile aktivasyonu erkek sıçanlarda ejakülasyon süresinin kısalmasına sebep olmaktadır (121). SSRİ uygulanması presinaptik membranda 5-HT taşıyıcıların aktif blokajına bağlı olarak, sinapsta yüksek 5-HT düzeylerine yol açar (48). 5-HT düzeyleri başlangıçta çok az miktarda artmakta, fakat 5-HT1A ve 5-HT1B/1D otoreseptörlerinin desensitizasyonuna bağlı olarak sinaptik 5-HT düzeyleri önemli oranda artmaktadır. Yüksek 5-HT düzeyleri daha sonra postsinaptik 5-HT2C ve 5-HT1A reseptörlerini aktive etmektedir (48,122). Klomipramin ve SSRİ’nin akut uygulanması, erkek sıçanlarda cinsel davranışları önemli oranda değiştirmemektedir (123). Bununla beraber, fluoksetin ve paroksetinin kronik uygulanması, erkek sıçanlarda ejakülasyon zamanını önemli oranda geciktirmektedir. Fluoksetin sinapslardaki serotonini artırarak, aynı reseptör aracılığıyla ejakülasyonu uzatıyor gibi görünmektedir (124,125). Çalışmanın in vivo kısmında intraveziküler bazal basınç ortalamaları arasında fark görülmemiştir, bu da ölçümlerin güvenirliğini göstermektedir. Bir başka ifade ile intraveziküler basınçların bazal düzeyleri önemli oranda değişmediğinden koitus anında gözlenebilecek basınç değişiklikleri koitusun ya da varsa ejakülasyonun yarattığı fazik etkiye bağlanabilir. Bu deneylerde, görsel ve kokusal uyaran varlığının veya dişi ile doğrudan fiziksel temas olanağı bulunmasının seminal vezikülün bazal basıncında önemli bir değişiklik yaratmadığı gösterildi. Gözlenen basınç değişiklikleri fazik idi ve doğrudan görsel ya da kokusal uyaranın ya da koitusun etkisine bağlı değişikliklerdi. Ön-tedavi öncesinde (1) dişi yokken; (2) görsel ve kokusal uyaran varken ve (3) dişi ile temas 52 mümkün iken yapılan ölçümlerde bazal basınçlar arasında önemli bir fark bulunmadı. Ancak, anlamsız da olsa, fluoksetin ön-tedavisinden sonra sıçanlarda özellikle ikinci ve üçüncü evrelerde bazal basınçlarda bir azalma eğiliminin olması dikkat çekiciydi. Aynı düzeyde olmasa da ondansetron ön-tedavisi de benzer bir etki yaptı. Bariyer kaldırıldıktan sonraki ilk koitusa kadar geçen süre latans (sn) olarak değerlendirilmiştir. Tedavi öncesi kontrol grubunun latansının fluoksetin ve ondansetron grubuna göre daha uzun olduğu görülmektedir. Tedavi sonrasında ise latanslarda kontrol grubunda bir azalma olur iken fluoksetin grubunda değişiklik olmamış, ondansetron grubunda ise artma eğilimi görülmüştür. Latanslardaki, bu değişikliklerin sıçanların çiftleşme davranışını öğrenmesine bağlanabilir. Şöyle ki, deneylerin başında sıçanlara uygulanan protokolün sıçanlarda bir öğrenme-bellek sürecine yol açması olasıdır. Bir başka ifade ile, sıçan 15 gün önce kendisine uygulanan protokolü hatırlayarak önce dişi sıçanın kafese konacağını ancak arada bariyer olacağını, ardından da dişi sıçan ile fiziksel temas kurabileceğini öğrenmiş ve fizyolojisini ona göre adapte etmiş olabilir. Bu spekülasyon doğruysa, kontrol grubundaki ikinci uygulamada gözlenen latans azalması anlaşılabilir. Oysa, elde edilen veriler incelendiğinde fluoksetin ön-tedavisinin latanstaki olası azalmayı engellediği, ondansetron ön-tedavisinin ise daha da artırdığı görülecektir. Bu mekanizmanın doğrulanması halinde, koitus davranışının gecikmesi bakımından bu bulgular çok anlamlıdır. Frank ve ark., 14 gün boyunca fluoksetin uygulanmış erkek sıçanlarda çiftleşme hareketlerini ve 3 ejakülasyonu fizyolojik koşullarda izlemişlerdir (126). Çiftleşmeye giren ve 3 defa ejakülasyon oluşan hayvan sayıları kontrol grubunda (ilaç almamış grup) değişmezken, fluoksetin uygulanan grupta 3 defa ejakülasyon olan hayvan sayısında azalma olduğu görülmüştür. Buradaki çalışmada ortalama koitus sayısı ile ilgili bulgular incelendiğinde ilk ve tedavi dönemi sonrasındaki son ölçümlerde ortalama koitus sayıları açısından fark bulunmadı, fluoksetin ve ondansetron gruplarında ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla beraber, koitus sayısında bir azalma eğilimi görüldü. Bu durum, elde edilen latans bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde SSRİ grubu ilaçların libido azalması, orgazm ve ejakülasyonu geciktirici etkilerine bağlandı. Bu anlamda istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen ondansetronun da fluoksetin gibi ortalama koitus sayısını düşürmesi dikkat çekicidir. 53 Deney hayvanlarında ilk ve tedavi dönemi sonrasında yapılan son ölçümlerde ortalama koitus süresi kontrol grubunda bir miktar azalırken fluoksetin grubunda bir değişiklik olmamış, ondansetron grubunda ise istatistiksel olarak anlamsız bir artma eğilimi görülmüştür. Kontrol grubunda öğrenmenin etkisiyle koitus süresinin kısaldığı, fakat fluoksetin grubunda koitus süresinin değişmediği ve ondansetron grubunda sürenin uzadığı dikkate alınırsa bu ilaçların ejakülasyon sürecini etkilediği, koitus süresini ise uzattığı iddia edilebilir. Diğer taraftan, sıçanlarda çiftleşme davranışında birden çok faktör rol oynadığından bunu kesin olarak söylemek zordur. Ejakülasyonla ile ilgili çalışmalarda seminal vezikül basıncı çiftleşme sırasında ve anestezi altındaki hayvanda farmakolojik tedavi ile periferik sinir uyarılması yoluyla ölçülebilir (105,106). Kim ve ark., fluoksetinin anestezi altında hipogastrik sinirin uyarılması ile artan vaz deferens basınçlarını değiştirmediğini, seminal vezikül basınçlarını ise doza bağımlı olarak düşürdüğünü bildirmişlerdir (107). Buradaki çalışmada koitus sırasında kaydedilen ortalama intraveziküler basınçlarda kontrol grubunda herhangi bir değişiklik görülmez iken, fluoksetin grubunda belirgin bir artış olduğu saptanmıştır. PE tedavisinde kullanılmakta olan ve burada da “altın standart” olarak çalışmaya dahil edilen fluoksetinin bu etkisi çarpıcıdır. Bu bulguların ışığında, fluoksetinin seminal vezikül basıncını yükselttiği ve daha yüksek basınçlarda ejakülasyona sebep olduğu düşünülebilir. Böylece fluoksetinin ejakülasyon süresini uzattığı söylenebilir. İlginç olarak ondansetron tedavisi de intraveziküler basınçlarda anlamsız da olsa bir artma eğilimi yaratmıştır, bu da bize ondansetronun da ejakülasyon sürecine etkisi hakkında bir fikir verebilir. Ancak ondansetronun bu etkisi için ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Ejakülasyonun seminal kanalın düz kası gibi tüm ögeleri ayrı ayrı araştırılabilir. In vitro vaz deferens kasılması, konuyla ilgili düz kas farmakolojisi için en çok kullanılan ögedir. Çalışmanın ikinci bölümünde hem kateterin düz kas dokusuna zarar verip vermediğini anlamak için, hem de koitus ve ejakülasyon mekanizmaları üzerindeki etkileri incelenen fluoksetin ve 5-HT3 reseptör antagonisti ondansetron ön-tedavilerinin izole seminal vezikül ve vaz deferens dokuları üzerindeki etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Busch ve ark., sıçan izole vaz deferens dokusunda fluoksetin (10-5) uygulamasının norepinefrin ile oluşan konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtlarını potansiyalize ettiğini göstermişlerdir 54 (127). Yazarlar, bu potansiyalizasyonun prazosin ile değişmediğini de göstererek, etki yerinin presinaptik bölge olduğunu iddia etmişler ve fluoksetinin nonselektif olarak norepinefrin geri alımını da inhibe ettiğini belirtmişlerdir. Yazarlar, ayrıca fluoksetinin serotonin ile oluşturulan kasılma yanıtlarını etkilemediğini, ancak muhtemelen kalsiyum girişini azaltarak norepinefrinle oluşan maksimum yanıtı azalttığını bildirmişlerdir. Buradaki çalışmanın izole organ banyosu sisteminde gerçekleştirilen bölümünde ejakülasyon süreci ile ilgili en önemli nörotransmitter serotoninin sıçan izole vaz deferens dokusunda konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtları oluşturduğu saptandı. Fluoksetin veya ondansetron ön-tedavileri bu yanıtı anlamlı olmamakla birlikte inhibe etti. Özellikle, fluoksetinin bu etkisini açıklamak kolaydır. Zira, sinaptik aralıkta serotonin düzey artışına neden olması yüzünden serotonin reseptörlerinde bir miktar down-regülasyon oluşturması mümkündür. Ancak, ondansetronun sergilediği benzer etkiyi açıklamak bu aşamada zordur. Bu çalışmada sıçan izole vaz deferens dokusunda serotonin oluşturduğu konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtlarına aracılık eden olası serotonin reseptörlerini belirlemek amacıyla yapılan deneylerde 5-HT2A, 2C, 5-HT3, 5-HT6 ve 5-HT7 reseptörlerinin özgül olmayan antagonisti klozapinin serotonine bağlı kasılmaları düşük konsantrasyonlarda inhibe, yüksek konsantrasyonlarda ise potansiyalize ettiği saptanmıştır. O halde, bu dokuda serotoninin düşük konsantrasyonlarda yaptığı kasılmalardan yukarıda belirtilen reseptörler sorumludur, oysa yüksek konsantrasyonlarda devreye başka reseptörlerin etkisi de girmektedir. Aracılık eden reseptör olasılıklarını azaltmak amacıyla, aynı sistemde yalnızca potent 5-HT2 reseptör antagonisti olduğu bilinen ketanserin uygulandı. Ketanserin de klozapine benzer biçimde, serotoninin düşük konsantrasyonlarında inhibe edici, yüksek konsantrasyonlarında ise potansiyalize edici bir etki sergiledi. Dolasıyla, sıçan izole vaz deferens dokusunda serotoninin düşük konsantrasyonlarında neden olduğu kasılmalara 5-HT2 reseptörlerinin aracılık ettiği, yüksek konsantrasyondaki kasılmalara ise olasılıkla 5-HT2A, 2C, 5-HT3 , 5-HT6 ve 5-HT7 dışındaki reseptörlerinin aracılık ettiği düşünülebilir. 5-HT1D reseptörüne özgül bir antagonist olan BRL 155572 de benzer ama daha belirgin bir etki sergiledi. Şöyle ki, serotonin ile oluşturulan kasılma yanıtlarını çok düşük konsantrasyonlarda inhibe ederken, yüksek konsantrasyonlarda serotoninin etkisini potansiyalize etti. Ancak, bu potansiyalizasyonun ketanserin ve klozapin ile oluşandan daha düşük konsantrasyonlarda ortaya çıkması 5-HT1D reseptörlerinin etkisinin daha farklı 55 olmasına bağlanabilir. Ancak, buradaki çalışmada kullanılabilen serotonin reseptör antagonistlerinin 5-HT1 ve 5-HT2 reseptörlerinin alt tipleri arasında seçicilik göstermemesi mekanizmayı açıklamaya yönelik daha ayrıntılı öneriler yapmayı engellemektedir. Kim ve ark., vaz deferenste 5-HT1A,1B, 5-HT2C reseptörleri olduğunu göstermişlerdir (128). Fluoksetin ön-tedavisi uygulanan sıçanlarda ketanserin ve klozapin, serotonin ile oluşan konsantrasyona bağımlı kasılmaları inhibe etti. Ancak kontrol grubunda gözlenen yüksek serotoninin konsantrasyonlarındaki potansiyalizasyon bu grupta gerçekleşmedi. Bu bulgu, bize yüksek serotonin konsantrasyonlarında 5-HT2A, 2C, 5-HT3 , 5-HT6 ve 5-HT7 blokajı ile gerçekleşen potansiyalizasyonun, olasılıkla fluoksetin uygulamasına bağlı olarak gelişen reseptör down-regülasyonu nedeniyle oluşmadığını düşündürmektedir. Oysa, BRL 155572’nin etkisinde kontrol ve fluoksetin grupları arasında bir fark gözlenmemesi, 5HT1D’lerin bu uygulamadan etkilenmediği göstermektedir. Ondansetron ön-tedavisi uygulanan sıçanlarda serotonin ile elde edilen konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtlarının klozapin tarafından değiştirilmesi fluoksetin grubuna, ketanserin tarafından değiştirilmesi ise kontrol grubuna benzemekteydi. Bu da, yine anlamlı olmamakla beraber, uzun süreli 5-HT3 reseptör blokajının 5-HT3 reseptörlerinde olası bir up-regülasyona yol açtığını ve sayısı artan bu reseptörlerinin klozapin ile bloke olduğunu düşündürebilir. Kim ve ark., tarafından ejakülatuvar yanıtın göstergesi olarak en önemli organ olduğu iddia edilen seminal vezikül dokusu da izole organ banyosunda incelendi (128). Bu dokuda fenilefrinle oluşturulan konsantrasyona bağımlı kasılma yanıtlarının kontrol, fluoksetin ve ondansetron gruplarında farklı paternlerde olduğu saptandı. Fluoksetin ve özellikle de ondansetron ön-tedavilerinin fenilefrin kasılmalarını inhibe ettiği görüldü. Ancak, serotoninerjik sistemle ilgili bu ön-tedavilerin adrenerjik yanıtları değiştirmesi literatürle çelişkili idi. Zira, Bush ve ark., özellikle fluoksetin ön-tedavisinin noradrenalin geri alınımını da inhibe etmesi nedeniyle noradrenaline bağlı yanıtları potansiyalize ettiğini belirtmişlerdir (127). Söz konusu çalışmanın tamamen izole organ banyosunda yapılan ve ilaçların akut in vivo etkilerini inceleyen bir çalışma olması, öte yandan buradaki çalışmada fluoksetin ve ondansetron için ex vivo etkilerinden söz edilmesi aradaki farkı açıklayabilir. Çünkü, burada dokular, fluoksetin ve ondansetron ile sıçanlara uzun süreli bir ön-tedavi uygulandıktan sonra izole organ banyosu sisteminde çalışılmıştır. Fluoksetin yalnızca 56 serotonin için değil noradrenalin için de bir geri alım inhibitörüdür, bu nedenle sinaptik aralıkta biriken noradrenaline bağlı bir adrenerjik reseptör down-regülasyonu oluşmuş olabilir. Sonuçta, sayıca azalan α1 adrenerjik reseptörlerin dışarıdan uygulanan fenilefrine daha az kasılma yanıtı vermesi son derece anlaşılabilirdir. Ancak, burada açıklamakta zorlanılan bulgu ondansetronun fenilefrin kasılmaları üzerindeki etkisidir. Burada aslında istatistiksel olarak anlamlı bulunmayan bir eğilim farkından söz edildiğini vurgulamak gerekir. Ayrıca, α1 adrenerjik reseptör antagonisti prazosin ile fenilefrin yanıtlarının inhibisyonları incelendiğinde, fluoksetin ve ondansetron ön-tedavisi uygulanan gruplarda gözlediğimiz inhibisyonun daha belirgin olması yine adrenerjik reseptörlerin down-regüle olduğu yönündeki görüşümüzü desteklemektedir. Buradaki bulguların tamamen ve yalnızca işlevsel kanıtlara dayanması nedeniyle reseptör sayılarına, afinitelerine, regülasyonlarına yönelik önerilerin ileri çalışmalarla desteklenmesi gereken iddialar olduğunu belirtmek gerekir. 57 6. SONUÇ ve ÖNERİLER Prematür ejakülasyon, cinsel yönden aktif erkeklerin %35-40’ını etkileyen yaygın bir hastalıktır. Etyolojisinin tam olarak anlaşılmamış olması tanı ve tedavisinde güçlüklere neden olmaktadır. PE ile ilgili klinik çalışmalarda sonuçları değerlendirmek için standardize ve geçerliliği kanıtlanmış araçlar yönünden genel bir eksiklik söz konusudur. Deneysel açıdan baktığımızda ejakülasyon ile ilgili çalışmaların yapılması mekanizmanın karmaşıklığı yönünden zordur. Serotonin reseptörleri ile ilgili deneyler ve seminal vezikül basınçlarının ölçülmesi ancak ya anestezi altındaki hayvanlarda, ya da yalnızca gözlemsel çalışmalarla mümkün olmaktadır. Buradaki çalışmada ise fizyolojik şartlar altında, çifleşme sırasında seminal vezikül basınçları ölçüldüğü gibi ejakülasyon mekanizmasına 5-HT3 reseptörlerinin bir etkisinin olup olmadığı da araştırılmıştır. Bu çalışmanın bundan sonraki çalışmalar için hem bir model olarak, hem de yeni farmakolojik tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi açısından faydalı olacağı düşünülmektedir. 58 7. KAYNAKLAR 1. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR, Heaton JP, Lue TF, Nehra A, Sharlip ID. AUA guideline on the pharmacologic management of prematurejaculation. J Urol 172: 290-4, 2004. 2. Yavaşcaoğlu İ. Ejakülasyon prekoksun medikal tedavisi. Andoroloji Bülteni 15: 2125,2003. 3. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281: 537-44, 1999. 4. Sharlip ID. Guidelines for the diagnosis and management of premature ejaculation. J Sex Med 3 (Suppl 4): 309-17, 2006. 5. Lipshultz LI, McConnell J, Benson GS. Current concepts of the mechanisms of ejaculation. Normal and abnormal states. J Reprod Med, 26: 499-507, 1981. 6. Yeates W, Pryor JP, Lipschultz L, editors.. Andrology London Butterworths. 10, Ejaculatory disturbances: 183, 1987. 7. Elıasson R, Lindholmer C, Hafez ESE, editör. Human semen and fertility regulation in men St Louis CV Mosby. 5, Functions of male accessory genital organs:44, 1976. 8. Gil-vernet JM, Alvarez-Vıjande R, Gil-vernet R, et al. Ejaculation in men: a dynamic endorectal ultrasonographical study. Br J Urol 73: 442-448, 1994 9. Mann T, Lutwak-Mann C. Male reproductive function and semen. Berlin SpringerVerlag. 7, Secretory function of the prostate, seminal vesicle, Cowper's gland and other accessory organs of reproduction:l71,1981. 10. Vale J. Ejaculatory dysfunction. BJU Int Update 83: 557-563, 1999. 11. Schuster TG. Premature ejaculation. Urol Nurs 26: 245-9 (quiz 250), 2006. 12. Schlegel PN, Hardy MH. Male reproductive physiology. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds). Campbell's Urology, 8th edn, WB Saunders, Philadelphia:1437-1476, 2002. 13. Vicdan K, Işık AZ. İn vitro fertiızasyon ve mikromanüplasyon uygulamalarında laboratuar. Çağdaş Medikal, Ankara: 79-100, 1999. 14. Benson G. Erection, emission, and ejaculation: Physiologic mechanisms. In Lipshultz LI, Howards SS(eds): Infertility in the male, Mosby, St Louis. 68: 155-172, 1997. 15. Carmichael MS, Warburton VI, Dixen J, Davidson JM. Relationships among cardiovascular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity. Arch Sex Behav 23: 59-79, 1994. 16. Carmichael MS, Humbert R, Dixen J, Palmisano G, Greenleaf W, Davidson JM. Plasma oxytocin increases in the human sexual response. J Clin Endocrinol Metab 64: 27-31, 1987. 17. Meisel R, Sachs BD. The physıology of male sexual behaviour. İn Knobil E, Neill JD (eds). The Physiology of Reproduction, 2nd ed. New York : Raven Press: 3, 1994. 18. Robinson BW, Mishkin M. Ejaculation evoked by stimulation of the preoptic area in monkeys. Physiol Behay 1: 269, 1966. 19. Van Dis H, Larsson K. Seminal discharge foIlowing intracranial electrical stimulation. Physiol Behay 23: 381-386, 1970. 20. Marson L, McKenna KE. Stimulation of the hypothalamus initiates the urethrogenital reflex in male rats. Brain Res 638:103-108, 1994. 21. Hull EM, Du J, Lorrain DS, Matuszewich L. Extracellular dopamine in the medial preoptic area: implications for sexual motivation and hormonal control of copulation. J Neurosci 15: 7465-71, 1995. 59 22. Lorrain DS, Riolo JV, Matuszewich L, Hull EM. Lateral hypothalamic serotonin inhibits nucleus accumbens dopamine: implications for sexual satiety. J Neurosci 19: 7648-52, 1999. 23. Liu YC, Salamone JD, Sachs BD. Impaired sexual response after lesions of the paraventricular nucleus of the hypothalamus in male rats. Behav Neurosci, 111: 1361-7, 1997. 24. Bitran D, Hull EM. Pharmacological analysis of male rat sexual behavior. Neurosci Biobehav Rev 11: 365-89, 1987. 25. Mas M, Zahradnik MA, Martino V, Davidson JM. Stimulation of spinal serotonergic receptors facilitates seminal emission and suppresses penile erectile reflexes. Brain Res 342: 128-34, 1985. 26. Yi T, François G, Oliver R, Andre C, Gerard B, Alain J. Evidence for synaptic contacts between serotonergic fibers and somatic and autonomic motoneurons in the rat lumbosacral spinal cord. Eur Urol (suppl . 2) 30:23, 1996. 27. Hedlund H, Andersson KE, Larsson B. Effect of drugs interacting with adrenoreceptors and muscarinic receptors in the epididymal and prostatic parts of the isolated human vaz deferens. J Autonom Pharmacol 5: 261-70,1985. 28. Benson GS, Wein AJ, Raezer DM, Corriere JN. Adrenergic and cholinergic stimulation and blockade of the human bladder base. J Urol 116:174-5, 1976. 29. McLeod DG, Reynolds D, Demaree DG. Some pharmacologic characteristic of the human vaz deferens. Invest Urol 10: 338-41, 1973. 30. Dominick JC. Male reproductive physiology and assisted reproductive technology AUA update series. Lesson 21 ; Vol 18, 1999. 31. Murphy JB, Lipshultz LI. Abnormalities of ejaculation. Urol Clin North Am, 14: 583-96, 1987. 32. Herbert J. The role of the dorsal nerves of the penis in the sexual behaviour of the male rhesus monkey. Physiol Behav, 10: 293-300, 1973. 33. McMahon CG, Abdo C, Incroccı L, Perelman M, Rowland D, Stuckey B, Waldinger M, Cheng Z. Erkeklerde orgazm ve ejakülasyon bozuklukları . Seküsüel tıp erkek ve kadınlarda seksüel fonksiyon bozuklukları (Lue, T. F., Basson R., Rosen, R., et al.).1'inci baskı. İstanbul medikal yayıncılık: 416, 2006. 34. Kimura Y, Kisaki N, Sakurada S, Tadano T. On the brain monoaminergic systems relatint to ejaculation. II. Brain serotonin and ejaculation. Andrologia 9: 50-4, 1977. 35. Gessa GL, Tagliamonte A. Possible role of brain serotonin and dopamine in controlling male sexual behavior. Adv Biochem Psychopharmacol 11: 217-28, 1974. 36. Erspamer V, Asero B. Identification of enteramine, the specific hormone of the enterochromaffin cell system, as 5-hydroxytryptamine. Nature 169:800-1, 1952. 37. Rapport M. Serum vasoconstrictor (serotonin) V. Presence of creatine in the complex. A proposed structure of the vasoconstrictor principle. J Biol Chem 180: 961,1949. 38. Bertacinni G, Cheippa S. Urinary excretion of 5-hydroxyindolacetic acid after removal of the large intestine inman. Lancet 1: 880, 1960. 39. Peroutka SJ, Snyder SH. Multiple serotonin receptors: differential binding of (3H) 5hydroxytryptamine, (3H) lysergic acid diethylamide and (3H)spiroperidol. Mol Pharmacol 16: 687-99, 1979. 40. Ahlenius S, Larsson K. Specific involvement of central 5-HT1A receptors in the mediation of male rat ejaculatory behavior. Neurochem Res 22: 1065-70, 1997. 41. Lorrain DS, Matuszewich L, Friedman RD, Hull EM. Extracellular serotonin in the lateral hypothalamic area is increased during the postejaculatory interval and impairs copulation in male rats. J Neurosci 17: 9361-6, 1997. 60 42. Tagliamonte A, Tagliamonte P, Gessa GL, et al. Compulsive sexual activity induced by p-chlorophenylalanine in normal and pinealectomized male rats. Science 166: 1433-5,1969. 43. Kondo Y, Yamanouchi K. Potentiation of ejaculatory activity by median raphe nucleus lesions in male rats: effect of p-chlorophenylalanine. Endocr J 44: 873-9,1997. 44. Hillegaart V, Ahlenius S. Facilitation and inhibition of male rat ejaculatory behaviour by the respective 5-HT1A and 5-HT1B receptor agonists 8-OH-DPAT and anpirtoline, as evidenced by use of the corresponding new and selective receptor antagonists NAD-299 and NAS-181. Br J Pharmacol 125: 1733-43, 1998. 45. Berendsen HH, Broekkamp CL. Behavioural evidence for functional interactions between 5-HT-receptor subtypes in rats and mice. Br J Pharmacol 101: 667-73, 1990. 46. Rehman J, Kaynan A, Christ G, Valcic M, Maayani S, Melman A.. Modification of sexual behavior of Long-Evans male rats by drugs acting on the 5-HT1A receptor. Brain Res 821: 414-25, 1999. 47. Waldinger MD, Olivier B. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and sexual side effects: differences in delaying ejaculation. In: E. Sacchetti E & P. Spano, (eds.). Advances in Preclinical and Clinical Psychiatry, Vol I: Fluvoxamine: established and emerging roles in psychiatric disorders. Milan, Haly: Excerpta Medica:117-130, 2000. 48. Waldinger MD, Berendsen HH, Blok BF, Olivier B, Holstege G. Premature ejaculation and serotonergic antidepressants-induced delayed ejaculation: the involvement of the serotonergic system. Behav Brain Res 92: 111-8, 1998. 49. Waldinger MD. The neurobiological approach to premature ejaculation. J Urol 168: 2359-67, 2002. 50. Qureshi GA, Bednar I, Forsberg BG, Sodersten P. GABA inhibits sexual behaviour in female rats. Neuroscience 27: 169-74, 1988. 51. Segraves RT. Effects of psychotropic drugs on human erection and ejaculation. Arch Gen Psychiatry 46: 275-84, 1989. 52. Melis MR, Argiolas A. Nitric oxide synthase inhibitors prevent apomorphine- and oxytocin-induced penile erection and yawning in male rats. Brain Res Bull 32: 71-4,1993. 53. Melis MR, Stancampiano R, Argiolas A. Nitric oxide synthase inhibitors prevent Nmethyl-D-aspartic acid-induced penile erection and yawning in male rats. Neurosci Lett 179: 9-12, 1994. 54. Machtens S, Ckert S, Stief CG, Tsikas D, Frlich JC, Jonas U. Effects of various nitric oxide-donating drugs on adrenergic tension of human seminal vesicles in vitro. Urology 61: 479-83, 2003. 55. Giuliani D, Ottani A, Ferrari F. Influence of sildenafil on copulatory behaviour in sluggish or normal ejaculator male rats: a central dopamine mediated effect? Neuropharmacology 42: 562-7, 2002. 56. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman and Gilman's.The Pharmacologial Basis of Therapeutics Eleven edition, Mac Grow-Hill componies: 300-301, 2006. 57. Kayaalp O. Ondansetron. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbı Farmakoloji, 10'uncu baskı (Hacettepe-Taş kıtapcılık):1573, 2002. 58. Pitsikas N, Borsini F. Different effects of tropisetron and ondansetron in learning and memory paradigms. Pharmacol Biochem Behav 56: 571-6, 1997. 61 59. Delgado M, Caicoya AG, Greciano V, Benhamu B, Lopez-Rodriguez ML, FernandezAlfonso MS, Pozo MA, Manzanares J, Fuentes JA. Anxiolytic-like effect of a serotonergic ligand with high affinity for 5-HT1A, 5-HT2A and 5-HT3 receptors. Eur J Pharmacol 511: 9-19, 2005. 60. Astbury-Ward E. From Kama Sutra to dot. com: The history, myths and management of premature ejaculation. Sex Relat Ther 17: 367-79, 2002. 61. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 19: 389-408, 1990. 62. Schapiro B. Premature ejaculation: A review of 1130 cases. J Urol 50: 374-79, 1943. 63. Semans, JH. Premature ejaculation: a new approach. South Med J 49: 353-8, 1956. 64. Masters W, Johnson V. Human sexual inadeguacy. Boston:Little Brown 92, 1970. 65. Eaton H. Clomipramine in the treatment of early ejaculation. J Int Med Res 1: 432,1973. 66. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH. Paroxetine treatment of premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 151: 1377-9, 1994. 67. Tüken M. Prematür ejakülasyonla hormonal değerler ve kronik prostatit indeksinin ilişkisi. Uzmanlık tezi. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, II. Üroloji Kliniği, İstanbul:36, 2006. 68. Waldinger MD. Towards evidence-based drug treatment research on premature ejaculation: a critical evaluation of methodology. Int J Impot Res15: 309-13, 2003. 69. American Psychiatry Associations: Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. 4th. Ed. Washington D.C.:American Psychiatric Association 509-11, 1994. 70. Frank E, Anderson C, Rubinstein D. Frequency of sexual dysfunction in "normal" couples. N Engl J Med 299: 111-5, 1978. 71. Sehein M, Zyzanski S, Levine S, Medalie JH, Dickman RL, Alemagno SA. The frequency of sexual problems among family practice patients. Fam Prac Res J 7: 122-34, 1988. 72. McMahon CG. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride. Int J Impot Res 10: 181-4 (discussion 185), 1998. 73. Corona G, Petrone L, Mannucci E, Jannini EA, Mansani R, Magini A, Giommi R, Forti G, Maggi M. Psycho-biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions. Eur Urol 46: 615-22, 2004. 74. Zilbergeld B. New male sexuality. Bantam, Toronto, 1992. 75. Kaplan HS, Kohl RN, Pomeroy WB, Offit AK, Hogan B. Group treatment of premature ejaculation. Arch Sex Behav, 3(5): 443-52,1974. 76. Zilbergeld B. Male sexuality. Bantam, Toronto, 1978. 77. Williams W. Secondary premature ejaculation. Aust N Z J Psychiatry 18: 33340,1984. 78. Kaplan HS. How to overcome prematüre ejacülation. Brunner/mazel, New York ,1989. 79. Strassberg DS, Mahoney JM, Schaugaard M, Hale VE.. The role of anxiety in premature ejaculation: a psychophysiological model. Arch Sex Behav 19: 2517,1990. 80. Spiess WF, Geer JH, O'Donohue WT. Premature ejaculation: investigation of factors in ejaculatory latency. J Abnorm Psychol 93: 242-5,1984. 81. Strassberg DS, Kelly MP, Carroll C, Kircher JC. The psychophysiological nature of premature ejaculation. Arch Sex Behav 16: 327-36, 1987. 82. Hong LK. Survival of the fastest: On the origin of early ejaculation. J Sex Res 20: 109, 1984. 62 83. Ellis H. Studies in the Psychology of Sex, Random House New York, 1936. 84. Rowland DL, Greenleaf W, Mas M, Myers L, Davidson JM. Penile and finger sensory thresholds in young, aging, and diabetic males. Arch Sex Behav 18: 1-12, 1989. 85. Edwards AE, Husted JR. Penile sensitivity, age, and sexual behavior. J Clin Psychol 32: 697-700, 1976. 86. Newman HF. Vibratory sensitivity of the penis. Fertil Steril 21: 791-3, 1970. 87. Paick JS, Jeong H, Park MS. Penile sensitivity in men with premature ejaculation. Int J Impot Res 10: 247-50. 1998. 88. Gospodinoff M. Premature ejaculation: Clinical subgroups and etiology. J. Sex Marital Ther 15:130, 1989. 89. Cohen PG. The association of premature ejaculation and hypogonadotropic hypogonadism. J Sex Marital Ther 23: 208-11, 1997. 90. Cohen PG, Holbrook JM. Effects of fenfluramine on ejaculatory function, luteinizing hormone and testosterone levels in men with hypogonadotropic hypogonadism and premature ejaculation. Int Clin Psychopharmacol 14: 91-4, 1999. 91. Waldinger MD, Rietschel M, Nothen MM, Hengeveld MW, Olivier B. Familial occurrence of primary premature ejaculation. Psychiatr Genet 8: 37-40, 1998. 92. Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G, Jannini EA. Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation.Urology 58: 198-202, 2001. 93. Kuhr CS, Heiman J, Cardenas D, Bradley W, Berger RE. Premature emission after spinal cord injury. J Urol 153: 429-31, 1995. 94. Brown AJ. Ciprofloxacin as cure of premature ejaculation. J Sex Marital Ther 26: 351-2, 2000. 95. Kara H, Aydin S, Yucel M, Agargun MY, Odabas O, Yilmaz Y. The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. J Urol 156: 1631-2, 1996. 96. Shilon M, Paz GF, Homonnai ZT. The use of phenoxybenzamine treatment in premature ejaculation. Fertil Steril 42: 659-61, 1984. 97. Hsieh JT, Liu SP, Hsieh CH, Cheng JT. An in vivo evaluation of the therapeutic potential of sympatholytic agents on premature ejaculation. BJU Int 84: 503-6, 1999. 98. Chen J, Mabjeesh NJ, Matzkin H, Greenstein A. et al. Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation. Urology 61: 197-200, 2003. 99. Abdel-Hamid IA, El Naggar EA, El Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res 13: 41-5, 2001. 100. Stefanick ML, Smith ER, Davidson JM. Penile reflexes in intact rats following anesthetization of the penis and ejaculation. Physiol Behav 31: 63-5, 1983. 101. Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G. Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation. J Urol 154: 1360-1, 1995. 102. Kaplan HS. The new sex therapy- active treatment of sexual dysfunctions. Brunner/Mazel Pub, New York, 1974. 103. Hellstrom WJ. Current and future pharmacotherapies of premature ejaculation. J Sex Med 3 (Suppl 4): 332-41, 2006. 104. Waldinger MD, Olivier B. Animal models of premature and retarded ejaculation. World J Urol 23: 115-8, 2005. 105. Hsieh JT, Chien CT, Liu SP, Chen CF, Lai MK. An experimental model to evaluate the in vivo response of rat seminal vesicle to electrical stimulation. Neurosci Lett 204: 215-7, 1996. 63 106. Hsieh JT, Chang HC, Law HS, Hsieh CH, Cheng JT . In vivo evaluation of serotonergic agents and alpha-adrenergic blockers on premature ejaculation by inhibiting the seminal vesicle pressure response to electrical nerve stimulation. Br J Urol 82: 237-40, 1998. 107. Kim SW, Lee SH, Paick JS. In vivo rat model to measure hypogastric nerve stimulation-induced seminal vesicle and vasal pressure responses simultaneously. Int J Impot Res16: 427-32, 2004. 108. Pattij T, Olivier B, Waldinger MD. Animal models of ejaculatory behavior. Curr Pharm Des 11: 4069-77, 2005. 109. Olivier B, Chan JS, Pattij T, de Jong TR, Oosting RS, Veening JG, Waldinger MD. Psychopharmacology of male rat sexual behavior: modeling human sexual dysfunctions? Int J Impot Res 18 (Suppl 1): 14-23, 2006. 110. McKenna K. Erkek çiftleşme davranışı. Seküsüel tıp erkek ve kadınlarda seksüel fonksiyon bozuklukları (Lue, T. F., Basson R., Rosen, R., et al.). 1'inci baskı İstanbul medikal yayıncılık: 265-266, 2006. 111. Contreras JL, Beyer C. A polygraphic analysis of mounting and ejaculation in the New Zealand white rabbit. Physiol Behav 23: 939-43, 1979. 112. Beyer C, Contreras JL, Larsson K, Olmedo M, Morali G. Patterns of motor and seminal vesicle activities during copulation in the male rat. Physiol Behav 29: 495-500, 1982. 113. Wang JM, McKenna KE, Lee C. Determination of prostatic secretion in rats: effect of neurotransmitters and testosterone. Prostate 18: 289-301, 1991. 114. Tecirlioglu RT, Hayes ES, Trounson AO. Semen collection from mice: electroejaculation. Reprod Fertil Dev 14: 363-71, 2002. 115. Snyder RL. Collection of mouse semen by electroejaculation. Anat Rec 155: 11-4, 1966. 116. Graphpad Software Inc., GraphPad Prism, Version 4.0, San Diego, CA, 2003. 117. Bancroft J, Coles L. Three years' experience in a sexual problems clinic. Br Med J 1: 1575, 1976. 118. Metz ME, Pryor JL, Nesvacil LJ, Abuzzahab F, Sr. Koznar J. Premature ejaculation: a psychophysiological review. J Sex Marital Ther 23: 3-23, 1997. 119. De Amicis LA, Goldberg DC, LoPiccolo J, Friedman J, Davies L. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav 14: 467-89, 1985. 120. Terasaki T. Effects of autonomic drugs on intraluminal pressure and excretion of rat seminal vesicles in vivo. Tohoku J Exp Med 157: 373-9,1989. 121. Ahlenius S, Larsson K, Svensson L, Hjorth S, Carlsson A, Lindberg P, Wikstrom H, Sanchez D, Arvidsson LE, Hacksell U, Nilsson JL. Effects of a new type of 5-HT receptor agonist on male rat sexual behavior. Pharmacol Biochem Behav 15: 785-92, 1981. 122. Olivier B, Van Oorschot R, Waldinger MD. Serotonin, serotonergic receptors, selective serotonin reuptake inhibitors and sexual behaviour. Int Clin Psychopharmacol 13 (Suppl 6): 9-14, 1998. 123. Mos J, Mollet I, Tolboom JT, Waldinger MD, Olivier B. A comparison of the effects of different serotonin reuptake blockers on sexual behaviour of the male rat. Eur Neuropsychopharmacol 9: 123-35, 1999. 124. Vega Matuszcyk J, Larsson K, Eriksson E. The selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine reduces sexual motivation in male rats. Pharmacol Biochem Behav 60: 527-32,1998. 64 125. Waldinger MD, van De Plas A, Pattij T, van Oorschot RV, Coolen LM, Veening JG. Olivier B. The selective serotonin re-uptake inhibitör fluvoxamine and paroxetine differ in sexual inhibitory effects after chronic treatment. Psychopharmacology 160: 283-9, 2002. 126. Frank JL, Hendricks SE, Olson CH. Multiple ejaculations and chronic fluoxetine: effects on male rat copulatory behavior. Pharmacol Biochem Behav 66: 337-42, 2000. 127. Busch L, Wald M, Sterin-Borda L, Borda E. Fluoxetine modulates norepinephrine contractile effect on rat vaz deferens. Pharmacol Res 41: 39-45, 2000. 128. Kim SW, Paick JS. Peripheral effects of serotonin on the contractile responses of rat seminal vesicles and vasa deferentia. J Androl 25: 893-9, 2004. 65
