VENÖZ İSKEMİLER
advertisement
VENÖZ İSKEMİLER YİNE BEN Serebral venöz iskemi (tromboz) arterial tromboembolik olaylara göre nadir görülen (yıllık insidens 7/1.000.000) ciddi nörolojik bir patolojidir Zamanında tanı ve yeterli medikal! tedavi ile geri dönüşümlü olması ;oluşturduğu klinik tablolar ve neden olan faktörlerin çeşitlilik göstermesi nedeni ile tanıda görüntüleme önemli rol oynar Asım bekar 40 yaşında komatöz kadın hasta 03.2005 CPP 6.hafta kontrol MR / İNÜS TROMBOZU VENÖZ İSKEMİ =S VENÖZ İSKEMİ = VENÖZ HİPERTANSİYON Fizyopatoloji Serebral venler ve sinüslerde valv sistemi bulunmaz Parankimal değişiklikler sitotoksik yada vazojenik ödeme bağlı olabilir;hemoraji görülebilir Altta yatan asıl mekanizma artmış venöz basınçtır.Kollateral venöz drenaj yetersiz ise (özellikle kortikal venöz trombozda) parankimal hasar gelişir Arterial akımın devamı ile venöz basınç daha da artar ve hücre ölümü gerçekleşir PV K V EV •PV VENÖZ İSKEMİ Akut venöz hipertansiyon Venüler oklüzyon Akut Pial veya ependimer venöz oklüzyon Akut Dural sinüs oklüzyonu Kronik venöz hipertansiyon VENÖZ İSKEMİ Erişkin Çocuk Yeni doğan Tanı koymada; Normal venöz anatomi ve varyantlarının Radyolojik bulguların (trombüs , rekanalizsyon, kanama, diffüzyonperfüzyon değişiklikleri) Eşlik edebilecek (idiopatik intrakranial hipertansiyon gibi) durumların ve hatalı tanıya yol açabilecek yanıltıcı görüntülerin bilinmesi önemlidir Hastanın geliş kliniği Trombüsün lokalizasyonuna, yaygınlığına,olayın gelişim hızına ve kolleteral sirkülasyonun yeterliliğine bağlıdır En sık nörolojik semptom başağrısıdır(%75-95) Başağrısına eşlik eden bulantı-kusma,fokal nörolojik defisit(daha çok parenkimal bulguları olanlarda),nöbet görülebilir RADYOLOJİK BULGULAR TROMBUS PARANKİMAL LOKAL GENEL BULGULAR RADYOLOJİK BULGULAR TROMBUS SİNÜS PİAL VEYA EPENDİMER VEN PARANKİMAL BULGULAR LOKAL Ödem (VAZOJENİK VE SİTOTOKSİK) Kanama SAK GENEL Trombüs Kontrastsız BT görüntülerde Klasik bulgu hiperdens trombüs imajının oklüde sinüs içerisinde görülmesi Trombüs parlaklığının değişkenliği duyarlılığı azaltır Hiperatenuasyon sinüs trombozlarının %25’inde görülür Artmış parlaklık dehidratasyon ve komşu subaraknoid ve subdural kanamalarda görülebilir Venöz Trombozda Anatomik Dağılım Hastaların yaklaşık % 90’ında birden fazla lokalizasyonda (özellikle komşu transvers ve sigmoid sinüslerde) Kortikal venöz tutulum %6 oranında MRda sinüs trombozu saptanan hastaların %15’inde trombüs kronik evrededir İnkomplet rekanalizasyon gelişmiş trombozda tanıda sıkıntı mevcuttur. Hem T1 hem T2de izointens yada hiperintens izlenir Sinyal intensitesi çok yavaş hareket eden oksijene kan ile benzer olabilir Kontrastlı MRda ven içerisinde kontrast parlaması trombüs içi kollateral kanallardaki yavaş akımına bağlıdır MR görüntülerde ven içerisinde kontrast parlaması venin açık olduğunu göstermez. Subakut tromboz Kronik başağrısı olan 69 y erkek hasta Kontrastlı MRda yavaş akımla karışabilecek kontrast parlaması Koronal TOF MR venografi,oblik MIP görüntüsü İzole Kortikal Venöz Tromboz Diğerlerine göre nadir 20’den az vaka bildirilmiş Hastaların çoğunda altta yatan koagülasyon bozukluğu yada inflamatuar barsak hastalığı gibi kronik enflamatuar durumlar sözkonusu VENÖZ HİPERTANSİYON? RADYOLOJİK BULGULAR TROMBUS PARANKİMAL BULGULAR LOKAL Ödem (VAZOJENİK VE/veya SİTOTOKSİK) Kanama SAK GENEL Parankimal Bulgular Serebral venöz trombozlu hastaların %57’sinde fokal bulgular izlenir MR’da BT’ye oranla daha iyi görüntülenir %8 Fokal ödem BT’de MR’da %25 %42’sinde sinyal değişikliği olmadan parenkimal şişlik görünümü (intrasinüs basınç artışına bağlı) Sulkus silikliği ve ventiküllerin genişliğinde azalma görülebilir Diffüzyon ağırlıklı MR incelemeler parenkimal değişikliklerin ayrıntılı sınıflandırılmasına yardımcıdır Vazojenik ödem Artmış ADC değeri Sitotoksik ödem Azalmış ADc değeri Hemoraji her iki tip ödemde de izlenebilir Venöz oklüzyona bağlı parenkimal değişikliklerde VENÖZ ENFARKT tabirinden kaçınmak gerekli Parankimal değişiklikler drenaj alanı ile örtüşmeyebilir Diffüzyon Değişiklikleri Serebral venöz trombozlu hastalarda bu yönde yapılmış araştırmalar sınırlı Elde edilen bilgi ödemin türü ile ilgili Hemoraji olmaksızın T2 w görüntülerde artmış sinyal intensitesi izlenen hastaların yaklaşık yarısında azalmış ADC değerleri saptanmış Azalmış ADC değerli hastalar sıklıkla parankimal sekele sahipken normal değerli hastalarda sekel görülmez Perfüzyon Değişiklikleri Yapılmış çalışma sayısı çok az Normal ADC değerli hastalardaki en sık bulgunun drenaj alanında normal serebral kan volümü ile birlikte uzamış MTT olduğu bildirilmiş MTT’ daki değişiklikler parankimal intensite değişikliği ve/veya kanama ile birlikte olabilir yada olmayabilir Tedavi ve rekanalizasyon sonrasında perfüzyon değişikliklerinin düzeldiği gözlenmiş SSS trombozu Sağ parietal lobta kortikal alanda diffüzyonda kısıtlanma 7 ay sonra Derin Venöz Oklüzyon(iskemi) Serebral venöz trombozlu hastaların %16’sında İnternal serebral ven Galen veni Sinüs rektus trombozu görülüyor Hastaların çoğu hızla komaya ilerleyen intrakranial basınç artışı bulguları ile gelir Geliş kliniği ensefalite benzeyebildiğinden doğru ve hızlı tanı önemli Ayırdedici bulgu kaudat bölgeye ve derin ak maddeye doğru uzanan talamik ödemdir Trombüs MR’da sinüs rektus,Galen veni yada internal serebral vende izlenir Talamik ödem BT’de %76,MR’da %86 oranında görülüyor Hastaların %19’unda tipik talamik yerleşimli kanama Ödem yaygın olmasına karşın genellikle vazojenik (Sekelsiz düzelebiliyor-Yüksek ADC değerleri) Mortalite %22-37 Sekelsiz iyileşme %54 GALENİK SİSTEM Mavi-Ependimer Pembe-Derin serebral venöz drenaj alanı PROGRESİF ŞUUR BULANIKLIĞI VE KOMA PRE AND POST EMBOLISATION 3 AY SONRA 40 yaşında komatöz kadın hasta 6.hafta kontrol MR 6.9.2000 6.9.2000 MODALİTELER BT BTV MR MRV DSA Sanılandan sıktır Reversibl olabilir Tanı klinik şüphe gerektirir Tüm radyolojik modaliteler sınırları bilinerek kullanılmalıdır.
