Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8 DOI:10.4274/kiud.05 Üretra Divertikülleri Ömer Gökhan Doluoğlu, Emre Huri Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye ÖZET Üretral divertikül üretranın nadir görülen sakküler genişlemesidir. Klasik semptom triadı idrarda yanma, ağrılı cinsel ilişki ve idrar sonrası damlama olarak bilinmesine rağmen hastaların 1/4’ünden azı bu şikayetlere sahiptir. Hastalar değişik şikayetler ile doktora başvurabildiklerinden özellikle üretral divertiküle sebep olabilecek hikayesi olan hastalara yüksek şüphe ile yaklaşmak tanı oranını arttıracaktır. Tedavi konservatif ve açık cerrahi olarak iki ana başlıkta toplanabilir. Semptomatik, geniş divertiküler yapı, üriner staz, enfeksiyon ve taş varsa divertiküle cerrahi müdahele gerekecektir. Divertikülektomi ve sonrasında üretranın devamlılığını sağlamak için yapılan rekonstrüksiyon cerrahinin temel presibini oluşturmaktadır. Giriş Etiyoloji Üretra divertikülü (ÜD) gerçek üretral lümenden dışarıya doğru olan sakküler tarzdaki genişlemeye verilen isimdir. ÜD nadirdir. İlk kez 1805 yılında William Hey tarafından tarif edilmiştir1. Gerçek insidansı bilinmemekle birlikte %1,4%5 arasında olduğu tahmin edilmektedir2,3. En sık 30-60 yaşları arasında tanı konulmaktadır2. Divertikül ile gerçek üretra lümeni arasındaki bağlantı dar bir boyun şeklinde olabileceği gibi geniş bir yapıda da olabilir. Bayanlarda ÜD görülme sıklığı düşük olmasına rağmen kötü anatomik destek, daha sık periüretral apse insidansı ve doğum komplikasyonları nedeni ile erkeklere göre daha sık görülmektedir4. İngiltere’de 2005 ve 2006 yılları arasında 139 vaka rapor edilmiştir5. ÜD primer ve sekonder olarak sınıflandırılabileceği gibi günümüzde en sık kullanılan sınıflandırma ÜD’leri konjenital ve akkiz olarak iki ana başlık altında toplamaktadır6. Konjenital ÜD’de divertikül üretral duvarın tüm katlarını içermektedir. Akkiz ÜD’de ise divertikül duvarı düz kas hücrelerini içermemektedir7. ÜD’lerin %67-%90’nı akkiz olarak görülürken yaklaşık 1/3’ünün konjenital olduğu tahmin edilmektedir8. Akkiz ÜD’ler daha çok darlık, enfeksiyon ya da travma sonrasında görülmektedir9. Cerrahi implantlar üretral duvarı eroze edip sonrasında tıkanıklığa yol açarak potansiyel ÜD oluşum nedenidir. ÜD ayrıca kalıcı üretral kateterizasyon ya da geçirilmiş cerrahi sonucu da oluşabilmektedir10. Üroloji pratiğinde sık yapılan transüretral prostat ve mesane ameliyatları, üretral darlık operasyonları, hipospadias onarımları ve yapay üretral sfinkter operasyonları sonrasında da akkiz ÜD görülebilmektedir. Üretral glandların tekrarlayan enfeksiyonları da akkiz ÜD etiyolojisinde rol oynayan bir başka sebeptir. Enfekte periüretral gland önce dilate olmakta, sonrasında ise lümen içerisine rüptüre olarak divertikül şeklini almaktadır11,12. Üretral glandlar üretranın distal 2/3’lük kısmı boyunca medial ve posterolaterale lokalize tübüloalveolar yapıdadırlar. Bu bezler üretranın distal 1/3’üne drene olur. Bu glandlar enfekte ve obstrükte olduğu zaman rüptüre olurlar. En sık rastlanan mikroorganizmalar: Klamidya, 35 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8 gonokok ve koliformlardır13,14. Periüretral glandlar periüretral fasya içerisinde lokalizedir. Bu fasya divertikül onarımında önemli bir yapıdır. Konjenital ÜD’ler için de birkaç teori ileri sürülmektedir. Bunlar; üretral duplikasyonun yetersiz olması, periüretral kistlerin intralüminal rüptürü, anterior üretral valvler ya da üretral segmentin hatalı birleşmesi sonucu oluşan obstrüksiyondur15,16. En çok tutulan teori ise korpus spongiosumda segmental gelişim defekti sonucu oluşan ventral dilatasyondur. Bu defekt destek zayıflığı oluşturmaktadır17. Klinik ÜD’ün klasik semptomları 3D (disüri, dribbling ve dispareunia) olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte hastaların çoğu göreceli olarak asemptomatiktir ve stres inkontinans gibi diğer yakınmaların değerlendirilmesi sırasında tesadüfen saptanır. İdrar yapma sıklığı, acil idrar etme isteği ve idrarda yanma en sık görülen semptomlardır. Hastaların yaklaşık yarısında görülür. Hastaların hemen hemen %50’sinde enfeksiyon rapor edilmiştir. Hematüri, şişlik ve anterior vaginal duvar ağrısı da sık görülen yakınmalardır18. Dikkatli bir fizik muayene ile olguların %63’üne tanı konabileceği söylenmiştir19. Anterior vaginal duvarda bir kitle ya da dolgunluk sıklıkla görülür. Burası sıkıldığında üretradan pürülan akıntı ya da kan gelebilir. Akkiz ÜD’ler konjenital olanlara göre kliniği daha belirgin olan divertiküllerdir. Bu hastaların hikayelerinde çoğu zaman enfeksiyon, üretra darlığı, uzamış üretral kateterizasyon hikayesi, kaza ya da iyatrojenik travma bulunmaktadır. ÜD’nin yetersiz drenajı sonrasında burada üriner staz gelişir. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, taş oluşumu, ÜD boyutunun artışı, idrar kaçırma ve palpable penoskrotal kitle görülebilir. İngiltere’de yapılan retrospektif bir çalışmada ÜD’li 30 bayan hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların yalnızca 7’sinde (%23) klasik triadı (disüri, dribbling ve dispareunia) içeren semptomlar görülürken %23 hastada ise bu şikayetler izlenmemiştir20. Hindistan’da yapılan retrospektif bir çalışmada akkiz ve konjenital ÜD semptomları benzer olarak bulunmuştur. En yaygın semptom obstrüktif üriner sistem semptomları, işeme sonrası damlama, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ve perineal şişlik olarak kaydedilmiştir. Bu çalışmada hiçbir hastada hematüri görülmemiştir. Her iki gruptan 3’er hasta ise üriner retansiyon şikayeti ile başvurmuştur. On iki hasta 36 ise palpable perineal şişlik ile başvurmuştur. Yazarlara göre hem akkiz grupta hem de konjenital grupta en sık tutulan bölgenin penoskrotal bölge olduğu belirtilmiştir21. Yazarlar akkiz ÜD’nin penoskrotal bölgede sık görülme sebebini uzun süreli üretral kateterizasyonun penoskrotal açıya yaptığı travmaya bağlamışlardır. Yakın zamanda yapılmış başka bir çalışmada 22 erkek ÜD hastası retrospektif olarak değerlendirilmiş; damlama ve idrar kaçırma 8 hastada, tekrarlayan üriner enfeksiyon 7 hastada, idrar yapma güçlüğü 6 hastada ve penoskrotal kitle 5 hastada doktora başvuru nedeni olarak kaydedilmiştir. Aynı çalışmada ÜD’lerin %55’i bulber üretrada, %41’i pendülöz üretrada izlenmiştir. ÜD’lerin çoğu ventralden gelişmiştir22. ÜD’li hastaları tanıda atlamamamız için obstrüktif üriner sistem semptomları ile gelen ve akkiz divertikül risk faktörlerini taşıyan genç hastalarda ayrıcı tanıda her zaman ÜD’yi akılda tutmalıyız. Tanı Tanıda tıbbın her alanında olduğu gibi yapılması gereken ilk şey detaylı bir anamnez ve düzgün bir fizik muayenedir. ÜD tanısında kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri; üretral basınç profilometrisi, asendan üretrografi, işeme sistoüretrografisi (VCUG), sistoüretrografi, USG, MRI’dır. Son zamanlarda divertikül teşhisinde artış görülmektedir. Bunun nedeni klinisyenlerin artık bu konuyu daha iyi bilmeleri ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki iyileşmelerdir. Üretral basınç profilometrisinde klasik bifazik eğri görülmektedir. Eksiksiz yapılmış bir fizik muayeneden sonra ÜD’nin teşhisinde en iyi yöntem sistoüretroskopidir23. Üretroskopi ile üretral divertikül orifisi görülebilir. ÜD büyüklüğü gösterilebilir. Divertikül orifisi lokalizasyonun saptanmasının güç olduğu durumlarda anterior vaginal duvar sıkıştırılarak divertikül içeriğinin dışarı doğru çıkması sağlanabilir. Böylece ÜD lokalizasyonunun bulunması kolaylaşabilir. Bazı yazarlar üretrografinin olguların %95’inde diagnostik olduğunu söylemektedirler18. Bu yöntem ile divertikül içinde dolma defekti oluşturan patolojiler de görülebilir. VCUG çok kullanışlı bir tanı aracıdır. Yapılan bir çalışmada 15 hastanın 14’üne tanı VCUG ile başarılı bir şekilde konulmuştur24. Başka bir çalışmada VCUG ile divertikül saptama oranı %95,2 olarak bulunmuştur18. USG ile anterior vaginal duvar patolojilerini de göstermek mümkündür25. Transvaginal USG ve VCUG divertikül Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8 yerini, sayısını, çoğu vakada gösterebilirken, divertikülün periüretral fasia ile ilişkisini göstermede ve üretra ile anatomik ilişkisini göstermede yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca operatör bağımlı olması dezavantajıdır. Bu nedenle bazı yazarlar tarafından rutin olarak önerilmemektedir5. Bu gibi durumlarda MRI daha başarılıdır20. Retrograd pozitif basınçlı üretrografinin olguların %90’nında tanı koydurucu bir yöntem olduğu bildirilmektedir25,26. Fakat bu yöntem ağrılı olduğu ve öğrenilmesi zor olduğu için günümüzde sık kullanılmamaktadır. Endoluminal MRI divertikülü ve divertikülün çevre dokular ile ilişkisini göstermede oldukça başarılıdır27,28. Ancak dinamik mesane fonksiyonları hakkında bilgi verememektedir. Böyle hastalarda VCUG önerilmektedir. Tedavi Hangi sınıflandırma sistemi kullanılırsa kullanılsın ÜD tedavisi divertikülün yeri, boyutu dikkate alınarak hastalara göre özel olarak planlanmalıdır. Tedavide ana seçenekler şunlardır. Konservatif tedavi (non-operatif), endoskopik unroofing, üretral divertikülektomi ve rekonstrüksiyon, üriner diversiyon. Bayanlarda önerilen cerrahi yaklaşım şekli transvaginal yaklaşımdır. Bu metodla üretra ve divertikül arası doku planı ayrımında zorlanılmasına rağmen tedavi başarısızlığını belirleyen en önemli faktörler daha önce geçirilen enfeksiyonlar, atnalı şeklindeki divertiküler yapılardır. Endoskopik unroofing teknik olarak kolay bir yöntem olmasına rağmen bazı yazarlar bu yöntemden sonra üretral fistül olasılığının arttığını söylemektedirler29. Ayrıca çevre destek dokusu zayıfsa, divertikül kavitesi yeterli drene olamayacak kadar büyükse ve divertikül duvarı insize edilemeyecek kadar kalınsa bu işlem tavsiye edilmemektedir. Erkeklerde penoskrotal kitle ile başvuranlarda eğer elle kompresyon yapınca divertikül içeriği başarılı bir şekilde boşalıyorsa bu hastalarda non-operatif tedavi uygulanabilir. Üretral obstrüksiyonu olmayan ancak sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan hastalar profilaktik antibiyotiklerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler. Antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlayan enfeksiyonlarda, obstrüktif işeme paterninin varlığında ve taş varlığında üretral divertikülektomi ve ardından rekonstrüksiyon diğer bir tedavi seçeneğidir. Eğer divertikül 3cm’den küçük ise ÜD eksizyonu yaptıktan sonra uç uca anastomoz yapılabilir. Daha büyük divertiküllerde divertikül çıkarıldıktan sonra defekte yakın yerden alınan bir üretral flep kullanılabilir. Lokal üretral (Martius flebi) ve penil greftler (erkeklerde) tercih sebebi iken daha büyük defektlerde ekstragenital greftler de kullanılabilir30-32. Burada önemli bir nokta anastomozun gerilimsiz olması, çok tabakalı bir kapatma şekli benimsenmesi ve sütür kenarlarının biribiri üstüne gelmemesine dikkat edilmesidir. Nörojenik mesane nedeni ile staz ve enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda, temiz aralıklı kateterizasyon ihtiyacı olanlarda, multiple cerrahi öyküsü olanlarda, anatomik anormallikler ve yaygın fibrozis varlığında, prostatik ve pelvik radyasyon nedeni ile rekonstrüksiyonun olanaksız olduğu hastalarda ileal konduit gibi üriner diversiyon seçenekleri düşünülebilir. Başarılı bir cerrahi ile hastaların çoğu düzelirken üretral fistül, divertikülün tekrarlaması, üriner enfeksiyon, epididimoorşit, görülebilen komplikasyonlardır. Komplikasyonlar özellikle akkiz divertiküllerde görülmektedir. Çünkü bu grupta cerrahinin daha kompleks olması, beraberinde üretral darlık bulunma olasılığının yüksek olması, kronik enfeksiyon öyküsü olması, komplikasyon olasılığını arttırmaktadır. Bayanlarda bu komplikasyonlara ilaveten stres üriner inkontinans, üretral ağrı, görülen diğer komplikasyonlardır. Sonuç ÜD değişik semptomlarla karşımıza çıkabilen nadir bir durumdur. Bu nedenle tanı çoğu kez atlanmaktadır. Hikayesinde ÜD gelişim risk faktörü olan hastalara yüksek şüphe ile yaklaşırsak ve tam bir fizik muayene yaparsak bu hastalığı yakalamamız daha kolay olacaktır. MRI’nın doğru tanı oranı neredeyse %100’dür. Mesane, üretra ve sfinkter fonksiyonunu değerlendirmede VCUG oldukça başarılıdır. Akkiz grupta daha az başarılı olmasına rağmen açık cerrahi onarımın başarı oranı tatminkardır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Hey W; Practical Observations in Surgery. Philadelphia: James Humphreys, 1805:303. Aldridge CW Jr, Beaton JH, Nanzig RP; A review of office urethroscopy and cystometry. Am J Obstet Gynec 1978;131:432-7. Robertson JR; Urethral diverticula. In Ostergard DR ed. Gynecologic Urology and Urodynamics: Theory and Practice. 2nd edn. Chapt 27. Baltimore:Williams Et Wilkins, 1985:329-38. Mohan V, Gupta SK, Cherian J, Tripathi VN, Sharma BB; Urethral diverticulum in male subjects: report of 5 cases. J Urol 1980;123:592-4. Department of Health, UK. Hospital Episode Statistics. Deparment of Health, UK. Available at:http://www.hesonline.nhs.uk. Accessed February 2008 37 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:35-8 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 38 Mandler JI, and Pool TL; Primary diverticulum of the male urethra. J Urol 1966;96:336-8. Wickman MB, and Engel RME; Case of anterior urethral diverticulum in male quadraplegic. J Urol 1976;116:118-9. Mayra SK, Kumar S, Singh S; Acquired male urethral diverticulum. J Urol 1977;118:765-6. Ho C, Yu H, and Huang K; Scrotal mass with bladder outlet obstruction. Urology 2008;72:66-7. Stephan-Carlier A, Facione J, Gervaise A, Chapus JJ, Laqauche D; A 24 year old patient with paraplegia and acquired urethral diverticulum: a case report. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:48-52. Routh A; Urethral diverticulum. BMJ 1890;1:361. Huffman AB; The detailed anatomy of the paraurethral duels in the adult human female. Am J Obstet Gynecol 1948;55:86-101. Peters WH, Vaughan ED Jr; Urethral diverticulum in the female. Obstet Gynecol 1976;47:549-52. Ganabathi K, Sirls L, Zimmern PE, Leach GE; Operative management of female urethral diverticulum. In McGuire E (ed): Advances in Urology. St. Louis, CV Mosby, 1994b, pp 199-228. Jones EA, Freedman AL, and Ehrlich RM; Megalourethra and urethral diverticula. Urol Clin North Am 2002;29:341-8. Boissonnat P, Duhamel B; Congenital diverticulum of the anterior urethra associated with aplasia of the abdominal muscles in a male infant. Br J Urol 1962;34:59-69. Firlit CF; Urethral anomalies. Urol Clin North Am 1978;5:31-55. Ganabathi K, Leach GE, Zimmem PE, Dmochowski RR; Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994;152:1445-52. Davis HJ, TeLinde RW; Urethral diverticula: An assay of 121 cases. J Urol 1958;80:34-9. Ockrim JL, Allen DJ, Shah PJ, Greenwell TJ; A tertiary experience of urethral diverticulectomy: diagnosis, imaging and surgical outcomes. BJU Int 2009;103:1550-4. 21. Allen D, Mishra V, Pepper W, Shah S, Motlwala H; A single-center experience of symptomatic male urethral diverticula. Urology 2007;70:650-3. 22. Cinman NM, McAninch JW, Glass AS, Zaid UB, Breyer BN. Acqured male urethral diverticula: Presentation, diagnosis and management. J Urol 2012;188:1204-8. 23. Redman J; Female urologic techniques. Urol Clin North Am 1990;17:5-8. 24. Rufford J, Cardozo L; Urethral diverticula: a diagnostic dilemma. BJU Int 2004;94:1044-7. 25. Davis HJ, Cian LG; Positive pressure urethrography: A new diagnostic method. J Urol 1956;75:753-7. 26. Anderson MTF; The incidence of diverticula in the female. J Urol 1967;98:96-8. 27. Neitlich JD, Foster HE Jr, Glickman MG, Smith RC; Detection of urethral diverticula in women: comparison of a high resolution fast spin echo technique with double balloon urethrography. J Urol 1998;159:408-10. 28. Blander DS, Rovner ES, Schnall MD, Ramchandani P, Banner MP, Broderick GA, Wein AJ; Endoluminal magnetic resonance imaging in the evaluation of urethral diverticula in women. Urology 2001;57:660-5. 29. Ortlip SA, Gonzalez R, Williams RD; Diverticula of the male urethra. J Urol 1980;124:350-5. 30. Alphs HH, Meeks JJ, Casey JT, Gonzalez CM; Surgical reconstruction of the male urethral diverticulum. Urology 2010;76:471-5. 31. Jang TL, Blunt LW, Yap RL, Brannigan RE, Gonzalez CM; Large urethral diverticulum presenting as a scrotal mass: urethral reconstruction with ventral onlay buccal mucosa 2004;171:351-2. 32. Karanth KS, Yeluri SV, Desai RM, Shah SC; Congenital anterior urethral diverticulum with stone: a unique presentation. Urology 2003;61:837.