kontınas dergı sayı--8
advertisement
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni ÖN ÜRETRA DARLIKLARINDA ENDOSKOPİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Cihan Toktaş1, Dr. Ali Ersin Zümrütbaş2 Beyşehir Devlet Hastanesi, Üroloji Bölümü, Konya 2 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Denizli 1 A-ETİYOLOJİ, TANI, KOMPLİKASYONLAR Üretra darlıkları tedavi ve takip açısından ürolojinin sorunlu konularında birisidir. Etyolojisinde kronik enfeksiyon, eksternal travma, üretral kateterizasyon ve iyatrojenik nedenler ön plandadır.1 Ürolojide tanı ve/veya tedavi amaçlı transüretral endoskopik müdahalelerin yıllar içerisinde artış göstermesi sonrası bu durum daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Genel olarak üretra darlığı, etiyolojik etkene bağlı üretral mukozanın laserasyonu, buna enfeksiyonun eklenmesi ve son olarak skar dokusunun gelişmesi ile oluşur. Üretral darlık sıklıkla idrar kalibrasyonunda azalma olarak belirti gösterir. Bu şikâyetleri olan bir hastada darlığın tanısı retrograd üretrogram ve sonrasında da tedavi için de gerekli olan üretroskopi ile konmaktadır.2 Üretral darlık nedeniyle Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık yaklaşık 1.5 milyon başvuru olmaktadır ve bu hastaların sadece operasyon maliyetleri yaklaşık 200 milyon dolar olarak hesaplanmıştır. Bu başvuruların sayısı yaş ilerledikçe transüretral girişim sayısının artması nedeniyle 50 yaşından sonra ciddi oranda yükselmektedir (Şekil-1). Üretral darlığı olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonu ve inkontinans daha yüksek oranda saptanmaktadır. Dolayısıyla tedavi maliyetleri daha da artmaktadır.3 Şekil 1:Yaşla üretral darlık oranlarındaki değişim4 Tablo -1. Üretral Darlık Komplikasyonları4 KOMPLİKASYON ORAN Mesane duvar kalınlaşması ve trabekülasyon % 85 Akut retansiyon % 60 Prostatit % 50 Epididimoorşit % 25 Periüretral abse % 15 Taş oluşumu (mesane, üretra) % 10 Hidronefroz % 20 B-TEDAVİ Ön üretra darlıklarının tedavisinde üretroplasti dışında birçok tedavi yöntemleri bulunmaktadır ve bu tedaviler darlığın yerine, uzunluğuna göre değişmektedir. Ür etr al dar l ık i nsi dansı 120 TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hasta / 100000 kişi 100 1. Dilatasyon 80 60 − Yumuşak dilatasyon: Üretral − sondalar ve semi - rijit bujilerle yapılır. Rijit bujilerle dilatasyon 40 20 0 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ yaş Üretral darlığın tedavisiz bırakılması hastanın işeme şikâyetlerinin yanı sıra ileride tedavisi daha zor ve maliyetli olan komplikasyonlara yol açabilmektedir (Tablo-1).2 ∼ 29 ∼ 2. Endoskopik üretrotomi − İnternal üretrotomi − Lazer üretrotomi 3. Üretral stentler 4. Açık cerrahi Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni 1. Dilatasyon: Üretral darlıklarda dilatasyon yöntemi 600 seneyi aşkın bir süre önce Shusruta tarafından tanımlanmıştır.5 Tablo -2. İnternal Üretrotomide başarı oranları Takip Başarı Hasta Yazar süresi oranı sayısı (ay) (%) 1.1. Yumuşak dilatasyon Nelaton, Tiemann uçlu veya klasik Foley sondalarla yapılabilir. Bu yöntemde mesaneye geçirilebilen en inceden başlanarak sırayla daha kalın sondalar takılır. Bu işleme 20–22 F kalibrasyona kadar devam edilebilir. Yumuşak dilatasyon hekim tarafından uygulanabileceği gibi hastaların kendisi de yapabilir. Hastaların uyguladığı yöntem genelde primer bir darlığın tedavisinden sonra darlığın tekrarlamaması veya tekrarlamanın geciktirilmesi amacıyla kullanılabilir. 1.2. Rijid dilatasyon Bu yöntem daha sert yapıda olan Hegar, Beniquet gibi bujilerle yapılmaktadır. Bu yöntem hastane şartlarında hekim tarafınca uygulanmaktadır. Yumuşak dilatasyonda olduğu gibi giderek kalınlaşan bujilerin sırayla mesaneye geçirilmesi ile uygulanır. Fakat bu yöntem kör bir yöntemdir bu yüzden basit bir darlığı kompleks darlıklara çevirebilir, üretral travmalara ve yalancı yol (false route) oluşumuna yol açabilir. 2. Endoskopik üretrotomi 2.1. İnternal üretrotomi Hans Sachse tarafından 1974’te tanımlanmıştır ve bu yöntem günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır.6 18–20 F üretroskop ve 0 derece optik kullanılarak direk görüş altında yapılır. Bazen üretroskopide lümen görülemeyebilir. Bu durumlarda üretrotomi uygulanmamalıdır. Eğer lümen görülebiliyorsa buradan ince bir kateter ilerletilir. Kateter mesaneye ulaşıyorsa üretrotoma monte edilmiş düz veya balta şeklindeki bıçak ile darlık alanı saat 12 hizasından kesilir. Ardından proksimaldeki normal üretral lümene ulaşılarak mesaneye girilir ve sistoskopi yapılır. İnternal üretrotomi 1 cm’den daha kısa, distal-proksimal dislokasyon olmayan darlıklarda kullanılmalıdır. İnternal üretrotomi sonrası foley kateter darlık alanının uzunluğu ve periüretral fibrozisin derecesine göre 3 gün ila 2 hafta arasında tutulabilir. Buradaki esas amaç üretral epitelizasyonun sağlanmasıdır.7 İnternal üretrotomi ile ilgili yapılan çalışmalarda takip süreleri uzadıkça genelde başarı azalmaktadır. 2010 yılında Santucci tarafından yapılan bir çalışmada, ortalama 14 aylık takip sonrasında darlık tekrarlamayan hastaların oranının %8 olduğu yayınlanmıştır. Bu çalışmada üretrotomi sonrası darlık gelişimi için ortalama sürenin 9 ay olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada internal üretrotomi tekniğinin kesin tedavi planlanmasına kadar geçen sürede kullanılabilecek geçici bir yöntem olduğu yorumu yapılmıştır.8 Smith 39 12 82 Gaches 177 48 81 Chilton 151 60 50 Holm Nielsen 225 -- 77 Steenkamp 101 14.4 77 Albers 937 58 62 Pansodoro 224 96 32 Santucci 74 14 8 Kısa dönemde başarılı bir şekilde tedavi edilen üretra darlıklarının uzun dönem nüks oranlarının yüksekliği ürolojinin temel sorunlarından birisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Nüks oranlarının yüksekliği, üretra darlığı için yapılan ameliyatlara alternatif arayışların temel nedenini oluşturmaktadır. 3. Üretral stentler İlk olarak lümenin devamlılığını sağlamak amacıyla vaskuler kullanım için geliştirilen ve self-retaining (kendi kendini tutan) olarak isimlendirilen endoprotezlerin kullanılmasına 1969 yılında başlanmıştır. Alt üriner sistem için kullanımı ise ilk kez 1980 yılında benign prostat hipertrofisi olan hastalar için Fabian tarafından tanımlanmıştır.9 Fabian tarafından tanımlanan bu yöntemde metalik yapılı bir stent kullanılmıştır. İlerleyen yıllarda üretral stentlerin endikasyonları genişleyerek spinal kord travmasına bağlı detrusor sfinkter dissinerjisi ve 1988 yılında da üretral darlıkları da içine almıştır.10 Üretral stentler ilk kullanıma girdiklerinde mükemmel sonuçlar öngörülmüştür.10,11 Bununla birlikte, uzun süreli sonuçlar, stentlerin primer tedavi olması konusunda şüphelere yol açmıştır.12,13 Uzun takip süreli çalışmalar migrasyon, enkrustasyon, enfeksiyon, ağrı ve tekrar girişim gibi komplikasyonları ortaya koymuştur. Takip süreleri 11 yıla kadar varan çalışmalarda bulbar darlık tanısıyla üretral stent yerleştirilen hastalarda tekrar girişim oranı %33-%45 oranında saptanmıştır.9,12,14 Yine bazı çalışmalarda prostat kanseri tedavisi nedeniyle posterior üretral darlık gelişen ve UroLume® yerleştirilen hastalarda tekrar girişim oranı %11-40 oranında saptanmıştır.15,16 Bu komplikasyonlar ve yüksek tekrar girişim oranları nedeniyle üretral stentler iyi seçilmiş hastalarda primer tedavi modaliteleri yerine uygulanabilecek bir yöntem olarak değerlendirilmeye başlanmıştır.17 Bununla birlikte literatürde stent ∼ 30 ∼ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni uygulamalarının primer tedavi yöntemi olarak değerlendirildiği çalışmalar da mevcuttur.2,3 Üretral stentler her ne kadar cerrahiye uygun olmayan hastalarda kalıcı kateterlere bir alternatif olabileceği düşünülse de kalıcı kateterlerin tersine işlevsel bir detrusor gerektirmektedir.5 Zamanla stentlerin endikasyonları genişlediği gibi stentlerin yapıları da değişmiştir. İlk kullanılan metalik stentlerin enkrustasyon, pozisyon kaybı ve sık enfeksiyon gibi dezavantajları varken ilerleyen yıllarda Milroy ve Allen tarafından üzerinde epitelizasyona izin veren yani idrarla direk temas etmeyen ve dokuya daha sıkı tutunan, daha geniş lümene sahip Urolume® stentler geliştirilmiştir.18 Metalik stentlerden sonra geliştirilen bu tip stentlere ait uzun süreli sonuçlar 1993 yılında Williams ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Bu çalışmaya Avrupa’dan 5 farklı merkezde üretral stent yerleştirilen 96 hasta alınmış ve %84 oranında bir başarı rapor edilmiştir.19 1996 yılında ise Milroy ve Allen, üretral stent yerleştirilen 50 hastanın bilgilerini içeren çalışmalarında 27 hastayı 5 yıldan fazla takip etmişlerdir. Bu çalışmada, 5 hasta 4 yıl, diğer 18 hasta ise daha kısa süre ile takip edilmiştir. Beş yıldan fazla takip edilen 27 hastadan 8’inde stent lümeninde, 9’unda ise stent dışı alanlarda tekrar darlık oluştuğu ve bu darlıklarında başarılı bir şekilde yeni stentlerle tedavi edildiği bildirilmiştir. Tekrar darlık gelişen hastaların daha uzun bir dar segmenti ve darlık alanında yoğun periüretral fibrozisi olan hastalar olduğu belirtilmiştir.18 2000 yılında yine aynı tip stentlerin kullanımıyla Türkiye’de yapılan başka bir çalışmada tekrarlayan bulber darlığı olan 60 hastanın ortalama 3.8 yıllık takibi sonrası %87 oranında başarı bildirilmiştir.20 2007 yılında Armitage ve ark. tarafından yayımlanan bir derlemede Urolume® stent kullanılan 20 çalışmaya ait toplam 990 prostatik obstruksiyonlu hastanın verileri incelenmiş ve 921 hastanın (%93) stent yerleştirilmesi sonrası idrarlarını yapabildiği rapor edilmiştir. Fakat bu hastaların yaklaşık yarısının stent öncesi dönemde de idrarlarını yapabildikleri belirtilmiştir. Stent öncesi dönemde kalıcı kateterle yaşayan 176 hastada ise idrar yapabilme oranı %84 olarak saptanmıştır.21 Urolume® stentlerden sonra dokuya bu stentlerden daha az tutunan, böylece endoskopik olarak tekrar pozisyon verilebilen ve gerekli durumlarda da çıkartılabilen ürolojik kullanım için Memotherm stentler geliştirilmiştir.20 2005 yılında yayınlanan bir çalışmada, tekrarlayan retansiyon hikâyesi olan 15 hastadan 12 tanesinin normal işeme parametrelerine geri döndüğü, 1 hastada stentin taşlaşma nedeniyle çıkartıldığı, 2 hastada ise retansiyonun tekrarladığı bildirilmiştir. Bu çalışma sonucunda üretral stent kullanımının hastaların yaşam kalitelerinin arttırdığı ve yüksek riskli hastalarda devamlı kateterizasyon yerine kullanılabileceği belirtilmiştir.22 2011 yılında tekrarlayan bulber darlığı olan 47 hastada Memotherm stent kullanımı sonrası 7 yıllık takip sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmada, 37 (%78.7) hastanın başarıyla tedavi edildiği, stent yerleştirilmesi sonrası görülen işeme sonrası damlama tarzı idrar kaçırmanın 32 hastada 3. ayda sona erdiği ve sadece 7 hastada 7. yıl sonunda devam ettiği bildirilmiştir. Ayrıca darlık alanları eksternal sfinkter bölgesini de içeren 9 hastada (%14,9) 1. yıl sonunda stres tipi idrar kaçırma olduğu, uzun dönem takiplerde ise bu oranın %10’un altına indiği belirtilmiştir. Bu çalışma sonucunda Memotherm stentlerin etiyolojiden bağımsız tekrarlayan bulber darlık tedavisinde iyi bir seçenek olduğu yorumu yapılmıştır.20 Üretral stent yerleştirilmesi sonrası oluşabilecek komplikasyonlardan belki de en önemlilerinden birisi re-stenozistir. Bu komplikasyonun tedavisi konusunda henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. Fakat bu konuda oluşan genel kanı restenoz tedavi şeklinin darlık segmentinin uzunluğu ile bağlantılı olması gerekliliğidir. Stent sonrası tekrar gelişen darlıklarda genellikle öncelikle endoskopik girişimler, endoskopinin başarısız olduğu durumlarda ise hastalara üretroplasti gerekebileceği bildirilmektedir.23 Bu çalışmalar üretral stentlerin kullanımı konusunda henüz bir görüş birliği sağlanamadığını fakat özellikle invaziv işlemler açısından riskli hastalarda düşünülebilecek bir tedavi yöntemi olduğu görüşünü desteklemektedir. KAYNAKLAR 1. Albers P, Fichtner J, Brühl P, Müler SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 156: 1611-4, 1996 2. Armağan A, Soyupek S, Hoşcan MB, Perk H,Serel TA, Koşar A. Comparison of the efficacy of internal urethrotomy and Benique dilations in themanagement of recurrent anterior and posterior urethralstrictures. Türk Üroloji Dergisi 32: 404-10, 2006 3. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol 77(5): 1667-74, 2007 4. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 107(1): 6-26, 2011 5. Das S. Shusruta of India, the Pioneer in the treatment of urethral stricture. Surg Gynecol Obstet 157: 581-2, 1983 6. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschr Med 92: 12-5, 1974 7. Koraitim MM. Post-traumatic posterior urethral strictures: preoperative decision making. Urology 64(2): 228-31, 2004 8. Santucci RA, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 183: 1859-62, 2010 9. Shah D, Paul EM, Badlani GH. 11-year outcome analysis of endourethral prosthesis for the treatment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol 170: 1255-8, 2003 10. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE, Eldin A, Wallsten H, et al. A new treatment for urethral strictures. Lancet 1(8600): 1424-7, 1988 11. Shaw PJ, Milroy EJ, Timoney AG, el Din A and Mitchell N. Permanent external striated sphincter stents in patients with spinal injuries. Br J Urol 66(3): 297-302, 1990 ∼ 31 ∼ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni 12. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J and Mundy A: Long-termresults of a self-expanding wallstent in the treatment of urethral stricture. BJU Int 94(7): 1037-9, 2004 13. Masood S, Djaladat H, Kouriefs C, Keen M and Palmer JH. The 12-year outcome analysis of an endourethral wallstent for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 94: 1271-4, 2004 14. Tillem SM, Press SM and Badlani GH: Use of multiple UroLume endourethral prostheses in complex bulbar urethral strictures. J Urol 157(5): 1665-8, 1997 15. Elliott DS and Boone TB. Combined stent and artificial urinarysphincter for management of severe recurrent bladder neckcontracture and stress incontinence after prostatectomy: a long-term evaluation. J Urol 165(2): 413-5, 2001 16. Konety BR, Phelan MW, O’Donnell WF, Antiles L and Chancellor MB. UroLume stent placement for the treatment of postbrachytherapy bladder outlet obstruction. Urology 55(5): 721-4, 2000 17. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Preservation of lower urinary tract function in posterior urethral stenosis: selection of appropriate patients for urethral stents. J Urol 178(6): 2456-60, 2007 18. Milroy E, Allen A. Long term results of Urolume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol 155(3): 904-8, 1996 19. Williams G, Coulange C, Milroy EJ, Sarramon JP, Rubben H. The urolume, a permanently implanted prostatic stent for patients at high risk for surgery. Results from 5 collaborative centres. Br J Urol 72(3): 335-40, 1993 20. Sertcelik MN, Bozkurt IH, Yalcinkaya F, Zengin K. Long-term results of permanent urethral stent Memotherm implantation in the management of recurrent bulbar urethral stenosis. BJU Int 108(11): 1839-42, 2011. 21. Armitage JN, Cathcart PJ, Rashidian A, De Nigris E, Emberton M, et al. Epithelializing stent for benign prostatic hyperplasia: a systematic review of the literature. J Urol 177(5): 1619-24, 2007 22. Uchikoba T, Horiuchi K, Satoh M, Oka F, Saitoh Y, et al. Urethral stent (Angiomed-Memotherm) implantation in high-risk patients with urinary retention. Hinyokika Kiyo 51(4): 235-9, 2005 23. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Management of restenosis after urethral stent placement. J Urol 179(3): 991-5, 2008 ∼ 32 ∼
