ağız kanserleri - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Hekimliği Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı AĞIZ KANSERLERİ BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi: Minciye Işıl UYGUN Danışman Öğretim Üyesi: Doc. Dr. Cem BİLGEN İZMİR-2009 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ.......................................................................................1 Kanser oluşumu ...................................................................................................................4 Proto-onkogen ve onkogen..................................................................................................4 Tümör Baskılayıcı Genler....................................................................................................6 Tümörlerin Etkileri...............................................................................................................6 Tümörlerin Yayılma Yerleri ve Yolları................................................................................8 Direkt invazyonla yayılma........................................................................................9 Lenf yoluyla yayılma................................................................................................9 Kan yoluyla yayılma...............................................................................................10 Doğal geçitler yoluyla yayılma.............................................................................. 10 Seröz boşluklar yoluyla yayılma............................................................................ 10 Ağız Kanserinin belirtileri.................................................................................................. 11 Seyri ................................................................................................................................... 11 Epidemiyoloji ..................................................................................................................... 12 1-EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER.................................................13-22 1.1 Basal Cell carcinoma..........................................................................................13 1.2 Epidermoid Carcinoma.......................................................................................14 1.2.1 Dudak Kanseri......................................................................................14 1.2.2 Dil Kanseri............................................................................................16 1.2.3 Ağız Tabanı Kanseri.............................................................................16 1.2.4 Yanak Mukozası Kanseri..................................................................... 17 1.2.5 Dişeti Kanseri........................................................................................17 1.2.6 Damak Kanseri......................................................................................18 1.2.7 Maxillar sinüs kanserleri........................................................................19 1.3 Verriköz Karsinoma..............................................................................................19 1.4 Limphoepitelioma ve Transitional Hücreli Karsinom..........................................20 1.5 Malign Melanom ..................................................................................................21 2-BAĞ DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER...................................22-30 2.1 Fibrosarcoma.............................................................................................22 2.2 Lokal Agresiv Fibröz Lezyonlar...............................................................23 2.2.1 Nodülar fascitis...........................................................................23 2.2.2 Agresive fibrosis(extra abdominal dermoid) .............................24 2.2.3 Proliferative myositis..................................................................24 2.2.4 Fibroxanthoma(fibrose histiocytoma) ....................................... 24 2.2.5 Athypic fibroxanthoma(ve malign tipi) .................................... 24 2.2.6 Kemiğin desmoplastik fibroması............................................... 24 2.3 Liposarcoma..............................................................................................24 2.4 Hemangioendoepitelioma......................................................................... 24 2.5 Hemangiopericytoma.................................................................................25 2.6 Kaposi Sarcomu ........................................................................................25 2.7 Ewing Sarcomu........................................................................................ 25 2.8 Kondrosarcom........................................................................................... 26 2.9 Osteosarcom.............................................................................................. 27 2.10 Malign Lymphoma.................................................................................. 28 2.10.1 Giant follicle lymphoma........................................................... 28 2.10.2 Reticulum cell sarcom.............................................................. 28 2.10.3 Kemiklerin primer reticulum cell sarcoması.............................28 2.10.4 Lymphosarcoma....................................................................... 29 2.10.5 Hodgkin lenfoma ......................................................................29 2.11 Burkitt Tümörü (Afrikalıların Çene Lymphoması) .................................29 2.12 Multiple Myeloma (Plasmacytoma) ........................................................30 2.13 Soliter Plasma Cell Myeloma...................................................................30 3- KAS DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER ...................................30-31 3.1 Leiomyesarcoma..........................................................................................30 3.2 Rhabdomyesarcoma.....................................................................................30 3.3 Alveolar Soft-Part Sarcoma.........................................................................31 4-SİNİR DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER........................................31 4.1 Malign Schwannoma...................................................................................31 ÇENELERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ.........................................................31 TÜKÜRÜK BEZLERİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ.......................................32-36 SİALOCARCİNOMA A- Mukoepidermoid carcinoma.........................................................................32 B- Adeno carcinoma..........................................................................................33 B1 Adenoid cytic carcinoma.........................................................................33 B2 Acinic cell carcinoma..............................................................................34 B3 Trabeküler ve mukus yapan adenopapiller carcinoma............................34 B4 Adenocarcinomanın az görülen şekilleri.................................................35 B5 Anaplastic carcinoma..............................................................................35 C- Squamous cell carcinoma..............................................................................35 D- Sebaseous cell carcinoma..............................................................................35 E- Malign mix tümör..........................................................................................36 HABİS TÜMÖRLERDE KEMOTERAPİ.................................................................36 SONUÇ..........................................................................................................................39 KAYNAKLAR..............................................................................................................40 ÖZGEÇMİŞ..................................................................................................................41 ÖNSÖZ ‘Ağız kanserleri ‘ konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam, Doc. Dr. Cem BİLGEN ‘ e, beni daima destekleyen ve yanımda olan aileme ve arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2009 Stj.Dişhekimi: Minciye Işıl UYGUN TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ Normal şartlarda vücudumuz,gelişimini düzenleyici bir takım tesirler altındadır.bu düzenleyici tesirlerin etkisinden kurtularak çoğalan hücrelerin meydana getirdikleri dokulara veya dokulara benzer oluşumlara TÜMÖR adı verilir. Tümörler genellikle köken aldıklar dokunun renginden daha açık renktedirler. Kan danmarlarının bol ve kanama alanlarının çok olduğu bölgelerde ise açık pembeden koyu kırmızıya varan renklerde görülebilirler. Tümörler,otonom karaktere sahiptirler,gelişmeleri için lüzumlu olan maddeleri ve materyalleri vücut içinden temin ederler.O halde bir başka değimle tümörler, orijinlerini aldıkları doku ve organlara eklenmiş ve bu doku ve organların zararına büyüyen teşekküllerdir. Tümörler ya papüllöz,şekildedir.Tümöral kütle ince veya kalın bir sapla ana dokudan ayrılmıştır ve gelişmesine devam eder ve ya doku içerisinde bir kütle yaparlar.Bu şekilde maasif adını alırlar. Tümöral kütleler bazen deri ve ya mukoza da karnıbahar şeklinde ve pürtüklü bir görünüme sahiptir.Bu şekle de vejetan şekil adı verilir. Ülsere şekil diye bilinen şekil ise bir doku defektinin tümöre ait olduğunu belirten özellikler mevcuttur. Böyle hallerde ülserlerin kenarları ve zemini düzensiz ve girintili çıkıntılıdır. Esas dokudan ayrı bir kütlenin bulunmadığı hallerde infltran şekilden söz edilir.Organ şeklini az ya da çok değiştirir.Doku normalden sert bir kıvam kazanır. 1 Tümöral kütle bir ve ya bir kaç kompartımandan ibaret görünüm veriyorsa kistik şekilden söz edilir. Klinik gönüşleri ne olursa olsun tümörler klasik olarak köken aldıkları dokulara göre taksim edilebilirler veya benign ve malign diye ayırımlara tabi tutulurlar. Benign tümörler,yavaş büyürler.komşu dokuları iterek gelişirler.Meydana gelen oluşumlar ana dokudan kolayca ayırt edilebilirler.Rezidiv yapmazlar,kan ve lenf yoluyla giderek başka yerleşme bölgelerinde yeni oluşumlar meydana getirmezler.Yani metastaz yapmazlar.Benign tümörlerde mikroskopik görünüş, çok defa köken aldıkları dokudan yalnızca hücrelerin veya oluşumların normalden büyük olmaları ile ayırt edilebilir. Malign tümörler ise,dokuların içine infiltre olurlar,normal doku ile aralarında belirli sınır yoktur.Kan ve lenf yoluyla yayılırlar;yani metastaz yaparlar.Çabuk büyürler. rezidiv yaparlar.Hızlı seyirleri ve infiltrasyon yapma özellikleri sebebiyle civar dokularda ve organlarda harabiyet meydana getirirler.Malign tümörler kaşeksi yaparlar. Bu durum,harap olmuş dokuların rezorbsiyonları yüzünden ve toksinler sebebiyle meydana gelmektedir.Malign tümörlerde,kanın viskozitesi azalmış ve lökosit miktarında artma meydana gelmiştir.Mikroskopta bu cins tümörlerin köken aldığı dokuyu gayet kötü bir şekilde taklit ettikleri görülür.Yapı üniteleri eksik ve düzensizdir ve çok defa tek tip bir hücreye rastlanılır. Tümörlerin meydana gelmesinde tümorojen ajan adı verilen bir takım faktörler de rol oynarlar.Kanserleri meydana getiren ajanlar ise kanserojen ajanlardır.boya,lastik ve deri sanayiinde kullanılan,beta naftilamin ve aromatik 2 aminler,krom bileşikleri,nikel ve arsenik gibi inorganik maddeler,bakalit,naylon ve selafon gibi plastik maddeler v.s gibi kimyasal etkenler veya ısı ve ışınlar gibi fiziksel etkenler kanserojen ajanlar arasında sayılabilir. Tütün ürünleri Alkol Genetik yatkınlık Fazla güneş ışığına maruz kalınması Özellikle dişler pürüzlü ve ya sivri uçlu olduğunda yetersiz bakım yapma Bazı besinlerdeki kanser yapıcı maddeler Dudak ısırma,yanak çiğneme Kötü yapılmış dolgu,keskin kenarlı bir kırık diş veya kötü bir kron ile kötü protezler ağız ve çevresinde tümöral teşekküllerin meydana gelmesinde başlıca etken olarak gözükmektedir. Dış çevreye bağlı kanserojen ajanlar arasında virüsleri ve parazitleri de saymak mümkündür.gerçekten tümörlerin meydana gelmesinde virüslerin,bakterilerin ve diğer iltihap etkenlerinin katkısının bulunduğu eskiden beri bilinmektedir.bazı tümörlerin üzerinde bulunan mikroorganizmalar bu iddayı kuvvetlendirir niteliktedir.Bazı cins papillomaların virüslerle geçmekte olduğu ve farelerde sütle geçen bir meme kanserinin tespit edildiği bilinmektedir. Karsinojen ajanlar arasında exojen olanlarının yanısıra ,triptofan metabolitleri, kolik asit ve etionin gibi endojen karsinojen ajanların da tümörlerin meydana gelmesinde önemli rollerinin olduğu düşünülebilir.(1,2) 3 Kanser oluşumu: Kanser, normal hüzre büyüme ve çoğalma kontrolünün kaybolmasına bağlı oluşuyor.normal dokularda hücrelerin oluşma ve çoğalma hızları yaşlı hücrelerin ölümüyle denge içerisinde.Normal hücreler, genetik şifrelerinde belirlenen bir süre sonunda kendilerini yok ediyor.Buna ‘apoptozis’(apoptoz), yani programlı hücre ölümü deniliyor.Bu mekanizma sayesinde hasarlı ya da yaşlı hücreler kendilerini yok ediyor ve yeni sağlıklı hücreler oluşuyor.Bu değişime en iyi örneklerden biri, insan cildi.Cildimiz birçok hücrenin üstüste binmesiyle oluşan bir hücre katmanıdır.Bu hücrelerin en altında ‘bazal tabaka’denilen bir katman var.Burada bulunan hücreler, her bölünmede yeni deri hücresi oluşturuyor. Oluşan bu hücreler de yukarı doğru ilerliyor ve bölünme kapasitelerini yitiriyorlar.En üst tabakadaki hücreler öldükçe yenileri onların yerini alıyor.Böylece, cilt yüzeyinde ölen hücrelerle en alt tabakada yeni oluşan hücreler arasında hassas bir denge devam ediyor.Bu denge bozulduğunda,yeni bazal tabakadaki hücrelerin bölünme hızı artıp, ölen hücre sayısından fazla hücre üretmeye başladığında, cilt kanseri meydana geliyor.Bu üratim fazlalılığına bağlı olarak hücre kümeleri oluşuyor.Buna tümöral büyüme deniyor.Kontrolünü yitirmiş olan bu hücreler kendilerini zamanı geldiğinde öldüremiyor;yani programlı ölüm yeteneğini kaybediyorlar.Kontrolsüz çoğalan ve kitle meydana getiren hücre topluluğu da, belirli bir süre sonra köken aldığı organın çalışmasını bozuyor.Bu kanser hücreleri yalnızca köken aldıkları doku ve organlarda kalmıyor.Komşu organ ve dokulara da yayılıyorlar. Kan ya da lenf sistemine karışarak uzak organlara da gidebiliyorlar.(3) Proto-onkogen ve onkogen: Kanser oluşumunda sorumlu olan genlere onkogen deniyor.Bu genlerin hücrede varlığı yada aktif hale geçmesi, o hücrenin kanserleşmesine yol açıyor. 4 Onkogenler, hücrelerde normal şartlarda sentezlenmeyen bir dizi proteinin sentezlenmesine yol açıyor.Onkogenler, hücrelerde normal şartlarda sentezlenmeyen bir dizi proteinlerse, hücre bölünmesini ve büyümesini artırıyor.Onkogenler genellikle hücredeki bazı normal genlerin yapısının bozulması yani mutasyona uğraması sonucunda oluşuyor. Onkogenlerin köken aldığı bu genlere proto-onkogen deniyor.Proto-onkogenler, normal hücre bölünmesi ve büyümesinden sorumlu genler.Hücre büyümesi ve çoğalmasını hücrelerde bulunan ‘büyüme faktörleri’ sağlıyor.Bu büyüme faktörleri hücre zarındaki özel algılayıcılara yapışarak hücre içerisinde bir dizi reaksiyona yol açıyor.Bu reaksiyonlar sonucunda hücre çekirdeğindeki ‘transkripsiyon faktörleri’ denen özel proteinler aktif hale geçiyor.Transkripsiyon faktörleri çekirdekteki bölünme ve büyümeden sorumlu genleri harekete geçiriyorlar.Bu genler hücrede büyümeyi kontrol eden birçok proteinin sentezlenmesini sağlıyor.Hücre bölünmesi ve büyümesini kontrol eden proteinleri kodlayan genlerin tamamına proto-onkogen deniyor.Proto-onkogenlerin hasara uğrayıp yapılarının bozulmasıyla da onkogenler oluşuyor.Onkogenler protoonkogenler gibi büyüme ve çoğalma proteinlerini kodluyorlar.Ancak genin yapısındaki bozukluk nedeniyle kodladıkları proteinler denormal dışı bir yapıya sahip oluyor. Anormal yapıdaki bu proteinler hücrelerin çoğalma ve büyümelerini kontrol edemiyorlar.Buna bağlı olarak kontrolsüz hücre bölünmesi ve büyümesi ortaya çıkıyor.Bir benzetme yapılacak olursa, proto-onkogenler hücrelerdeki gaz pedalı görevini görüyor.Pedalın basılma kuvvetine bağlı olarak çoğalma hızı değişiyor.Bu pedalın kontrolü, hücrenin elinde.Onkogense gaz pedalının en hızı noktada takılması gibi bir etki gösteriyor.Arabanın sürekli hız kazanması gibi, hücreler de sürekli bölünmeye uğruyor.(3) 5 Tümör baskılayıcı genler: Kanser oluşumundan sorumlu diğer bir grup gense ‘tümör baskılayıcı genler’.Bu genler normal koşullarda hücrelerde kanser oluşumunu engelliyor.Tümör baskılayıcı genler arabadaki fren sistemini andırıyor.Bu genler, hücre çoğalması ve büyümesini yavaşlatan proteinleri kodluyor.Ancak bu genin mutasyona uğramasına ya da eksikliğine bağlı.Hücre kontrolü kayboluyor ve hücre kanserleşiyor.Kalıtımsal kanser hastalıkları bu genin mutasyonuna bağlıdır.Genlerin, anne ve babadan birer tane olmak üzere 2 şer adet kopyası var.Eğer yalnızca bir gende bozukluk varsa kanser olmuyor.Ancak diğer tümör baskılayıcı gende de bozukluk oluşursa, kişi de kanser görülüyor.(3) Tümörlerin etkileri: 1- Mekanik baskı:Malign tümörler benign tümörler gibi doğal geçitlerinde yer aldıklarında tıkanmaya neden olabilirler.Örneğin solunum yollarında broş lümenine doğru gelişen hava yolunu obstruksiyona uğratarak solunum distresine neden olabilir.Obstruksiyonunun distalinde bulunan hava yollarına havanın ulaşamaması veya inspirasyon sırasında inhale edilen havanın dışarı çıkamaması sonucunda kollaps atelektazi anfizem gelişebilir.Obstrüksiyona bağlı olarak pnömoniler gelişebilir. 2birçoğu Doku yıkımı: Kemikte görülen primer ya da metastatik lezyonların osteolitik lezyonlardır.Dolayısıyla kemik dokusu rezorbsiyona uğrar.Patolojik kemik kırıkları görülebilir. 3- Kanama: Tümörler kanamalara neden olabilir.Kimi zaman büyük bir damarın yırtılmasına ve sonucunda ölümcül kanamalara neden olabilirler. Nedeni belli olamayan kanama diyatezlerinde kanserden kuşkulanılmalı ve ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. 6 4- Enfeksiyon: ülsere olan tümörlerde bakteriyel enfeksiyon tabloya eklenebilir.Kanserin konak organizma üzerinde immun sistemi baskılayıcı etkisinden dolayı enfeksiyonlar karşımıza sık sık çıkabilir.Kanser tedavisi sırasında hasta granülosit sayısının azalması enfeksiyonlar için önemli bir zemin oluşturur ve granülositler için kritik sayı olan 200-500 milimetreküp değerinin altında çok ciddi enfeksiyonlar gelişebilir.Dolayısıyla bu dönemde tedavi kesilerek hastaya toparlanması için zaman tanımak doğru olur.Lösemilerde, dolaşımdaki hücre sayısı artmış olsa da önemli olan yeterli olgunluğa erişmiş, yeterli sayıdaki hücre olduğu için sık sık enfeksiyonlar gelişebilir. 5- Beslenmeme:Ağız, özafagus, midenin kardiası veya mediastene yerleşen tümöral kitleler obstruksiyon sonucunda besinlerin yutulmamasına ve beslenememeye yol açar. 6- Anemi: Kanserde anemi çok değişik nedenlerden dolayı ortaya çıkar. Gastrointestinal sistem karsinomlarında gizli kanama sonucunda anemi gelişebileceği gibi;kemik iliğinin malign hücrelerce infiltrasyonu sonucunda da anemi gelişebilir. 7- Kaşeksi:İlerlemiş kanserli hastalarda görülen kaşeksinin pek çok nedeni vardır. Doku ve organların ağırlığında azalma anlamına gelen kaşeksinin neden olarak tümörden kaynaklanan bazı maddelerin üzerinde durulmaktadır.Ayrıca açlık, hemoraji, enfeksiyon ve karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak da kaşeksi gelişebilir. 8- Endokrinopati:Endokrin bezlerden köken alan tümörlerin hormon ve hormona benzeyen maddeler salgılamasına bağlı olarak hormonal bozukluklar görülebilir.Adrenal medulla tümörü olan feokromasitoma, salgıladığı norepinefrin ve epinefrin sayesinde sistemik malign hipertansiyona neden olur. 7 9- Karsinomatöz sendrom: Malign tümörlerle beraber izlenebilen bir sendromdur.Bununla birlikte bu sendromla birlikte gelişebilen klinik bulgular primer veya metastatik tümörün infiltrasyonu ile açıklanmaya çalışılmaktadır.Bu semptomlardan bazıları şunlardır:kaslarda güçsüzlük, deri döküntüleri(dermato myosistis,acanthosis nigricans), kafa içi basınç artımı sendromu bulguları, demyelinizasyon, venöz trombüsler.(3) Tümörlerin Yayılma Yerleri ve Yolları Malign bir tümörün en önemli özelliği, tümör hücrelerinin kendi başına buyruk çalışması, tümör kitlesinin sınır tanımadan büyümesi ve uzak dokulara yayılmasıdır.Bu özellik sonucunda primer tümör odağından kalkanmalign tümör hücreleri başka doku ve organlara giderek yeni tümör odakları oluştururlar.buna metastaz denir. Metastazlar hep organ ve dokuya olabildiği gibi en sık karşılaşılan metastaz odakları sıklık sırasına göre şöyledir:akciğer, karaciğer, kemik, lenf düğümleri ve deri. İskelet kası kütlesi itibariyle bedenimizde geniş yer tutmasına rağmen, en az metastaz görülen dokulardan biridir.Gelen kanın oksijen yoğunluğu düşüktür;akım hızı, metabolik aktivitenin yüksek oluşu ile dokuda laktik asit birikimi bunun nedenidir. Metastazların en sık görüldüğü organlar olan akciğer ve karaciğere gelen kan debisi yüksektir.Kanser hücrelerinin yayılması en sık çevresel dokulara direkt invazyon, lenf ve kan yoluyla olmaktadır.Ayrıca vücut boşlukları ve doğal geçitlere de yayılım gösterirler. 8 1-Direk invazyon ile yayılma Tümör hücreleri tümör kitlesini çevreleyen doku içerisine yayılması en önemli özelliklerindendir.Tümör hücrelerinin ameboid devinimler ile yayılmasını Virchow göstermiştir.Lance A.Liotta invazyon konusunda yapmış olduğu çalışmalar sonucunda invazyon, getirmiştir.Normal hücre koşullarda ekstra sellüler PNL ve matriks ilişkilere makrofajlarda bu açıklık hareket gözlenmiştir.Benign ve normal doku hücrelerinde bu özellik görülmez.Bütün hücreler birbirlerine adezyon kuvveti ile bağlıdır.Kanser hücrelerinde adhezyon kuvveti azalmıştır.Kanser hücrelerinin bu özelliği mikroskobik tanıda yardımcıdır.Meme kanserinde;derisine ve pektoral kaslara yayılma direk invazyon olmaktadır. 2-Lenf yoluyla yayılma Her organ ve dokunun küçük lenf düğümleri ve lenf damar sistemi vardır. Karsinomlar, melanomlar, sık olarak bu yolla yayılmayı tercih ederler.Kanser hücreleri lenf damar sistemini invaze ederek rahatlıkla lenf dolaşımı içerisine girebilirler.Lenf dolaşımı içerisinde lenfatik düğümlere taşınır.Lenf düğümlerinde önce periferik sinüslere ve süpkapsüller bölgelerine yerleşirler. Lenf düğümü kanserin yayılmasında bir engel görevi üstlenir.Genelde bir lenf düğümü kanser hücreleri tarafından atteke edilmeden bu düğümün daha ilerisindeki bir lenf düğümüne metastaz olmaz.Lenf düğümüne gelen hücreler immun yanıtın değişik hücreleri tarafından tanınarak, oluşturulan bir immun yanıtla karşı karşıya kalırlar. Lenf akımı, venöz akımı gibi periferden merkeze doğru bir akımdır.Duktus Thoracicus Vena Jugularis ile birleşerek lenf sıvısının venöz sisteme ulaşması sağlanır.Bu aşamadan sonra metastazlar kan yoluyla ulaşacaktır. 9 3-Kan yoluyla yayılma Kanser hücrelerinin kana ulaşması başlıca 2 yolla olur. a-kanser hücreleri doğrudan doğruya invazyon yoluyla kana ulaşabilir. b-lenfatik akımın vena jugularise katılmasıyla Özellikle venler kolayca invazyona maruz kalabilirler.Arterler için durum ayrıcalık gösterir.Arter duvarının elastik liflerinden zengin olması tümör hücrelerini arter duvarına invazyonu zorlaştırır. Ven endotelindeki küçük bir erozyon alanında önce trombüs oluşur.Daha sonra tümör hücreleri de bu trombüse tutunur ve toplanır.Böylece tümör trombüsü giderek büyür.Daha sonra bu kitlenin veya kitlenin bir parçasının damar boyunca sağ kalbe veya vena porta hepatise doğru yönlendiğini görürüz.Tümör embolisi hedef organa metastaz yapar. 4-Doğal geçitler yoluyla yayılma Kanser hücreleri bronş, barsak, üreler, safra ve kadın genital yolları ile yayılarak metastaz yapabilirler. 5-Seröz boşluklar yoluyla yayılma Transsölomik yayılma da denir.İki plevra boşluğu, periton ve perikard boşlukları olmak üzere bedende başlıca 4 sölamik boşluk vardır.En sık tümör yayılması periton boşluğunda görülür.Örneğin ovaryumun papiller karsinomunda başka yerde metastaz olmamasına karşın peritonda binlerce küçük hücre odağı vardır.(3) 10 Ağız kanserinin belirtileri; Ağız içinde veya etrafında beyaz(lökoplaki) veya kırmızı(eritroplaki) renkli alanlar(öncü kanser koşulları oluştururlar) Yüz,boyun ve ağızda 2 hafta içinde iyileşmeyen ağrılar Ağız içinde hassas, tahriş olmuş, kabarık veya kalınlaşmış alanların olması Ağızda veya boğazda tekrarlayan kanamalar Seste boğukluk veya boğazda yutulamayan cisim hissi Çiğneme ve yutma güçlüğü Dil ve çene hareketlerinde zorlanma Dil veya ağzın diğer bölgelerinde his kaybı, uyuşukluk Alt veya üst çenede meydana gelen şişlikler ve bunun sonucu mevcut protez uyumunun bozulması(4) Seyri: Ağız kanserlerinin çoğunluğu 45 yaşın üzerinde ortaya çıkar ve erkeklerde oluşma olasılığı kadınlara oranla 2 kat fazladır.40 yaşını aşmış insanlarda görülme olasılığı da daha fazladır. Ancak son zamanlardaki araştırmalar bu hastalığın genç hastalarda ve kadınlarda gittikçe daha yaygın hale geldiğini ortaya koymaktadır. İngiltere’de teşhis edilen 4.300’ü aşkın yeni ağız kanseri vakası vardır ve her yıl bu hastalıktan hayatını kaybeden 1.700’den fazla insan bulunmaktadır. Ağız kanseri lezyonları başlangıç döneminde ağrısızdır.Kanser ilerleyerek sağlıklı ağız dokularında harabiyet oluşturdukça ağrı şikayeti de 11 başlar.Ağız kanserleri erken dönemde teşhis edilerek tedavi sağlanmazsa yayılarak sürekli ağrı, fonksiyon kaybı, tedavi sonrası düzeltilmesi mümkün olmayan yüz ve ağız deformasyonlarına yol açabilir.Hatta ölümlere neden olabilir. Kişinin kendi ağız kanserini fark etmesi güç olabilir.Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından önemlidir.(4) Epidemiyoloji: 1- Yaş: %95 40 yaşın üzerinde görülür.Yaşın ilerlemesi ile birlikte görülme sıklığı artar. 2-Cinsiyet: Erkeklerde daha fazla görülür.Erkek-kadın oranı 2/1 dir.Son yıllarda kadınlarda sigara içme oranının artması ile cinsiyetler arasındaki fark azalmaktadır. 3-Bölgeler: Oral mukozada risk oranı yüksek yedi bölge vardır.Bunlar dudak, bukkal mukoza, retromolar bölge, yumuşak damak, dilin yan ve alt kenarları ve ağız tabanıdır. 4-Diğer tümörler açısından risk artışı: Oral kanserli hastalarda bunu izleyen ilave maligniteler açısından bir risk artışı söz konusudur. Tümörler;epitel,bağ dokusu,kas dokusu ve sinir dokusu kökenli olabilirler. Ancak sinir dokusu kökenli tümörler oral kavitede nadir görülür.(3) 12 1-EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 1.1 BASAL CELL CARCİNOMA: Basal cell carcinoma deri,yüz ve başın açık olan kısımlarında daha fazla şekillenir.Yaşlı ve orta yaşlılarda görülür.İnsanlarda en fazla görülen bir kanser şeklidir. Basal cell carcinomlar metastaz yapma eğilimi göstermediklerinden bunlara benign karsinoma da denir.Fakat bu kanserler direkt invazyonla hastayı öldürebilirler.Bu tip kanserlerin metastaz yapma oranı % 0.1 civarındadır. Klinik bulgular:Genellikle yaşlılarda görülen bu tümör az da olsa gençler ve çocuklarda da görülmektedir.tümöre kadınlardan fazla erkeklerde rastlanılır.Basal cell carcinom küçük,hafif kabarık,papül şeklinde başlar.Ülsere olur ve iyileşir.bu olay devamlı tekrarlar ve tümör büyür.Sonunda ülser büyür kabuklaşır.Ülserin kenarları içeri doğru kıvrılarak yuvarlaklaşır.Tümör tedavi edilmezse ülsere olmuş lezyon çevre dokulara hatta kıkırdak ve kemiğe infiltre olur. Basal cell carcinoma ağız içerisinde doğrudan şekillenmez.Ancak yüzde şekillenen ağız da yayılabilir. Basal hücreler puliripotenttir ve birçok yönde differansiye olurlar.Bunlardan kıl,yağ bezleri,ter bezleri,squamöz epitelyum ve keratin meydana gelir.Bu nedenle basal cell carcinomlar bazen çeşitli yönde diferensiyasyon gösterebilirler.Basal cell carcinomda bezler şekillenirse adenoid basal cell carcinoma kistler şekillenirse cystic basal cell carcinoma,kıla ait strüktür şekillenirse Trichoepithelioma,keratinize olmuş veya olmamış squamous hücre adacıkları şekillenirse baso-squamos carcinoma adı verilir. 13 Tedavi röntgen ışınları ve cerrahi müdahale ile olur.Ancak her ikisinde de nüks görülebilir.(5) 1.2 EPİDERMOİD CARCİNOMA(Squamous Cell Carcinoma): Epidermoid carcinoma ağızda en fazla görülen malign bir tümördür.Tümör her ne kadar ağız boşluğunun her tarafında görülürse de bazı bölgelerde daha fazla rastlanır.Ağız içi kanserlerinin %50 si dilde görülür,%16 sı ağız tabanında ve geri kalan %34 ise alveoler mukoza,pale ve yanak mukozasında meydana gelmektedir.Bölgelere göre tümörün klinik görünümü ve prognozu ayrıcalıklar gösterir.Genellikle dudak carcinomaları ağız içindekilere nazaran daha iyi diferensiye olmuşlardır.Dil ve ağız zemini carcinomalarında ise en az bir diferensiyasyon mevcuttur.Hastalık erkeklerde kadınlardan 2-3 kat daha fazla görülür. Ağız kanserlerinin meydana gelmesinde tütün,alkol,frengi,besinsel noksanlıklar, güneş ışınlarıi,sıcak,travma,viruslar,sepsis ve keskin dişlerin irritasyonu gibi faktörler rol oynayabilir. Genellikle inraoral carcinomların metastazları submaxiller süperficial ve profund cervikal lenf yumrularında görülür.Bazen submental, preauricular, postauricular ve subklavikular lenf yumrularında da metastaza rastlanır.Çok ender olarak akciğer,karaciğer ve kemiklerde metastaz görülür.(5) 1.2.1 DUDAK KANSERİ Dudakların epidermoid karsinoması özellikle yaşlı erkeklerde görülür.Üst dudaktan daha fazla alt dudakta şekillenir.Dudak kanseri sigara 14 içenlerde bilhassa pipo içenlerde şekillendiği saptanmıştır.Dudak kanserine yakalananların %50-70 inin pipo içenler olduğu görülmüştür. Dudak kanseri görülen kimselerin büyük çoğunluğunda ağız hijyeninin iyi olmadığı gözlenmiştir.Lökoplakili olayların %10 unda dudak kanseri görülmesi lökoplaki ile dudak kanseri arasında bir ilginin olabileceği fikrini uyandırmıştır. Klinik bulgular:Dudağın bir yarı tarafında ve kenarında kalınlaşma ve sertleşme,ülserleşme veya yüzeyde bir düzensizlik şeklinde başlar.Lezyon genişledikçe küçük krater benzeri bir odak şekillenir.Bazı hastalarda lezyon mantar benzeri olabilir.Dudak kanseri genellikle yavaş metastaz yapar.Anaplastik olanlarda erken metastaz görülür.Metastaz çoğunlukla ipsilateral olur ve submental veya submaxillar lenf yumrularında görülür.Diğer yönde metastaz görülmesi,lezyonun orta hatta yakın olduğu zaman olur. Dudakların spindle-cell carcinoma’sı:Epidermoid carcinomanın enterasan histolojik tablo gösteren bir türüdür.Bu tümör çok ender olarak dudaklarda görülür.Klinik olarak lezyon tipik dudak kanserine benzer.Tümör fibrosarkom ve nörojenik sarkonla karıştırılabilir. Adenoid squamous cell carcinoma:Bu tümöre adenoacanthoma veya pseudoglandular squamos cell carcinoma da denir.Dudaklarda oldukça fazla görülen bir tümördür.Tümör çoğunlukla 50 yaşından yukarı yaştaki erkeklerde görülür.Klinik olarak dudakların epidermoid karcinomuna benzer. Adenoid squamos cell carcinoma genellikle cerrahi eksizyonla veya Xışınları ile tedavi edilir.Tümör bazen metastaz yapar,veya hastanın ölümüne sebep olur.Tümörün nüks etmesi oldukça fazla görülen bir olaydır.(5) 15 1.2.2 DİL KANSERİ Dil kanseri ortalama %25 kadınlarda,%75 erkeklerde görülür.Hastalığa çoğunlukla 50 yaşından yukarıdaki yaşlardaki insanlarda rastlanılmaktadır. Klinik bulgular:Dil kanserinin en tipik bulgusu ağrısız bir kitle veya ülserdir.Lezyon sekonder olarak enfekte olduğu zaman ağrılı olur.Tümör kenarları hafif kalkık yüzeysel indure olmuş ülser şeklinde başlayabilir.Sonra bu oluşum mantar şeklini alabildiği gibi alt dokulara da infiltre olabilir.Böylece dilin sertleşmesine ve hareketsizliğine neden olur. Tipik lezyonlar dilin yan kenarları ile altında şekillenir.Bazen dilin dorsumunda meydana gelir.Dil kökünde çok az şekillenen lezyonlar genellikle asemptomatiktir. İlerlemiş olaylarda boğaz ağrısı ve yutma zorluğu vardır.Dil kökünde şekillenen kanserler genellikle daha yüksek malignite gösterirler.Erkenden metastaz yaparlar ve tedavileri güçtür.Olayların %70 inde servikal metastaz görülür. Hastalığın prognozu pek iyi değildir.X ışınları ile radyasyon veya cerrahi müdahale ile eşdeğer bir etkiye sahip olduğu gibi ikisinin birden uygulandığı olaylarda dahi yaşama oranı pek düşüktür.(5) 1.2.3 AĞIZ TABANI KANSERİ Ağız tabanı kanseri 50 yaşından yukarı kimselerde ve %93 oranında erkeklerde görülür. Sigara,kötü ağız hijyeni,dental irritasyonlar,epitelial displaziler ve lökoplakiler hastalığın gelişmesinde rol oynayabilirler.Bu lezyon ağız tabanı orta hattının bir tarafında çeşitli büyüklükte sert bir ülser halinde meydana gelir.Ağrılı veya ağrısız olabilir.Tümör daha 16 fazla ağız tabanının geri kısmında şekillenir.Tümörün lokalizasyon özelliğinden ötürü kolaylıkla dil mukozası dil ve mandibulaya yayılması söz konusudur.Tümör derinlere doğru ilerleyerek submaxillar ve submandibular bezleri de istila edebilir. Tümörün metastazı genellikle submaxiller lenf yumrularında bulunur.Ağız tabanı kanserinin tedavisi çok kere güçtür hatta imkansızdır denilebilir.Küçük lezyonlar dahi operasyonla alındıktan sonra nüks edebilirler.Onun için operasyondan sonra X ışınları ile tedavi gereklidir.(5) 1.2.4 YANAK MUKOZASI KANSERİ Yanak mukozası kanseri kadınlara oranla erkeklerde 10 kat daha fazladır. Çoğunlukla yaşlılarda görülür. Lezyon çok kere ağrılı ve ülserlidir.Tümör sert ve derinlere doğru infiltre olur.Bazı tümörler ise infiltre olmayıp dışa doğru büyürler.Oldukça yüksek oranda metastaz yaparlar.Daha çok submaxillar lenf yumrularında metastaza rastlanır.Tümörün tedavisi erken teşhis edilenlerde ameliyat ve X ışınları veya bunların kombine tedavisi ile olabilir.Hastalığın prognozu tümörün metastaz yapıp yapmadığına göre değişir.(5) 1.2.5 DİŞETİ KANSERİ Ağızın malign tümörlerinin %10-12 si gingivada şekillenir.Büyük oranda yaşlılarda görülür.Hastaların %82 si erkektir.Ağzın diğer bölgelerinde kanser meydana getirebiliceği ileri sürülen faktörler burada da rol oynayabilirler.Yalnız burada diş taşlarının yapacağı devamlı oynayabileceğini unutmamak gerekir. 17 irritasyonunun daha önemli rol Hastalık maxillar gingivadan daha çok mandibular gingivada meydana gelir.Gingiva karsinomu başlangıçta ya ülser şeklinde başlar veya dışa doğru kabarmış granüller veya verrüköz tipte bir oluşum şeklinde görülür.çok kere gingiva kanseri klinik olarak malign bir görünümde değildir.Ağrılı veya ağrısız olabilir.Tümör fikse olmuş gingivadan daha çok serbest gingivada görülür. Tümör periostium ve kemiğe düzensiz bir invazyon ve infiltrasyon yapabilir.Maxilladaki gingival karsinom maxiller sinüslere yayılabilir.Buradan da damak ve tonsillere ulaşabilir.Mandibulada oluşan tümörler ise ağız tabanına yanaklara ve kemiğe yayılabilir. Mandibular gingival kanser maxiller olana göre çok daha fazla metastaz yapar.Olayların pek çoğunda metastazlar ya sub maxillar ya da servikal lenf yumrularında görülür.Gingiva kanserlerinin tedavileri daha fala cerrahi yolla yapılır.Çünkü X ışınları ile radyasyon kemikte önemli bozukluklara neden olabilir. 1.2.6 DAMAK KANSERİ Damağın epidermoid karsinomu ağız boşluğunun fazla görülmeyen bir lezyonudur.Epidermoid karsinom daha fazla yumuşak damakta ve yaşlı erkeklerde şekillenir. Damaka kanseri orta hattın iki yanında belirsiz sınırlı ülsere olmuş ağrılı bir lezyon halinde görülür.Kanser çok kere orta hattı geçer.Lingual gingiva,tonsilla ve küçük dile yayılabilir.Sert damakta şekillenen kanserler kemik dokusu ve burun boşluğuna invazyon gösterebilirler.Olayların pek çoğunda regional lenf düğümlerinde metastaza rastlanır.(5) 18 1.2.7 MAXİLLAR SİNÜS KANSERLERİ Maxillar sinüs karsinomu genellikle epidermoid tipte ise de bazen adeno-karsinom tipinde de olabilirler.Hastalık daha fazla yaşlı erkeklerde görülür.İlk klinik belirtiler maxiller tümsek,damak ve yüzün maxiller bölgesinin şişmesi,maxillar molar dişlerin uzaması ve sallanması,burun tıkanması veya burundan akıntı gelmesidir.Tümör sinüsün tabanında şekillenirse lezyon ağız tabanında bozukluğa,sinüsün medial duvarında şekillenirse burun tıkanıklığına,sinüsün tavanında olursa gözün yer değiştirmesine,sinüsün yan duvarlarında olursa yanağın şişmesine neden olur.Ülserasyon ya ağız boşluğunda veya yanak derisinde meydana gelebilir.Genellikle tümör uzaklara yayılmadıkça metastaz meydana gelmez.metastaz olduğu taktirde maxillar ve servikal lenf yumrularında görülür.Hastalara cerrahi ve X ışınları ile radyasyon tedavisi uygulanmakta ise de sonuçları pek iç açıcı değildir.(5) 1.3 VERRÜKÖZ KARSİNOMA(Siğilimsi karsinom) Siğilimsi karsinoma ağız boşluğu epidermoid karsinomunun bir şeklidir.Bunların diğer epidermoid karsinomlardan farkı yavaş ve dışa doğru büyümeleri ve yüzeysel yayılmaları ve çok düşük derecede metastaz yapmalarıdır. Siğilimsi karsinom genellikle yaşlı erkeklerde görülür. Tümöre çoğunlukla yanak mukozası,gingiva ve alveolar sırtta,bazende damak ve ağız tavanında rastlanır.Çok ender de olsa tümör altındaki dokulara infiltre olabilir ve regional lenf boğumlarına metastaz yapabilir. Bu tümörün patolojik teşhisi çok güçtür.Çok kere papilloma ve benign epitelial hiperplazi ile karıştırılabilir. 19 Tedavi cerrahi,X ışınları ile radyasyon veya her ikisi ile yaplıabilir.Ancak bazı araştırmacılar X ışınları ile radyasyonun,lezyonda bazen anaplastik transformasyona sebep olabileceğini bildirmektedirler.(5) 1.4 LYMPHOEPİTHELİOMA VE TRANSİTİONAL HÜCRELİ KARSİNOM(Limfoepitelioma ve geçici epitel hücreli karsinoma) Bu grup malign tümörler kökenlerini nasopharenks, oropharenks, tonsiller ve paranasal sinüslerden alırlar. Bu grup içerisine limfoepitelioma, transitional hücreli carcinoma ve diferensiye olmamış squamos cell carcinoma girer. Limfoepitelioma özellikle genç ve orta yaşlıların nasofarinksinden gelişir.Şekillenen lezyon küçük olduğundan lenfodenopati saptandıktan sonra esas lezyon dikkat çeker.Genellikle hastalar ölür. Transitional hücreli epidermoid karsinoma terimi altındaki tümörler tonsiller,dil kökü ve nasofarinksten kökenlenirler.Limfoepiteliomanın bulunduğu yerlerde görülen bu tümörler çok maligndir.Kısa zamanda metastaz yapar ve çok kısa sürede hastanın ölümüne neden olur. Klinik bulgular:limfoepitelioma ve transizyonel hücreli karsinoma lezyonları genellikle çok küçük ,hafif kabarık ve ülsere olmuş veya granüler erozyonlaşmış bir yüzeye sahiptirler.Tümör küçük olduğundan çok kere metastaz yapmadan farkedilmez.Bu hastalarda boğaz ağrısı,burun tıkanması,iyi işitmeme,kulak ağrısı,baş ağrısı,yutma güçlüğü,epistaksis(burun kanaması) ve göz bozuklukları görülür.Lifoepiteliomaya ortalama 26 yaşlarında,transizyonel hücreli karsinomaya ortalama 44 yaşlarında ve differnsiye olmamış yassı hücreli kansere ortalama 56 yaşlarında rastlanır. 20 Bu tümörler X ışınlarına karşı duyarlı olduklarından hem primer hem de metastazik lezyonların X ışınları ile tedavisi yaşamı uzatabilir.(5) 1.5 MALİGN MELANOMA Malign melanoma insanlardaki tümörlerin en öldürücü olanlarından biridir.Malign melanomlar ya melanocytic veya nevocytic kökenli olurlar. Klinik bulgular:malign melanoma yalnız deri ve oral müköz membranda meydana gelmez.Aynı zamanda gözde vaginal mukozada ve üst hava yollarında da meydana gelebilir.Tümör genellikle 30 yaşından sonraki yıllarda şekillenir.Yaygın bir metastaz regional lenf yumrularında olabildiği gibi karciğer,akciğer ve deride de olabilir. Klinik gözlemler,travmatik yaralar ve irritasyonların tümörün gelişmesinde önemli rolleri olduğunu ortaya koymuştur. Oral görünümü:Malign melanoma deride oldukça fazla görülmesine karşın ağız boşluğunda az görülen tümördür.Primer oral melanoma kadınlara göre erkeklerde 2 katı kadar fazla görülür.Tümör 30 yaşından yukarıda olanlarda olayların %90 ını kapsar.Aynı zamanda tümör olayların %80 inde damak ve maxillar ve alveolar sırtta meydana gelir.Alt çen,yanaklar,dil ve ağız tabanında da tümöre rastlanılmıştır. Lezyon genellikle çok pigmentlidir.Çoğunlukla ülsere olmuştur ve kanar.Tümör süratle büyür.Ağız boşluğunda klinik olarak önemsiz kabul edilen pigmentasyonlar büyüyor ve renleri koyulaşıyorsa önmeli üzerinde durulması gereken lezyonlar olarak değerlendirilmelidir.Çünkü bunlar malign melanomun ilk belirtileri olabilir. 21 Malign melanomun tedavisi primer lezyonla regional len boğumlarının operasyona alınması ile mümkün olabilir.Ancak hastalık genellikle erken teşhis edilemediğinden çok öldürücüdür.(1,5) 2- BAĞ DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER Mezenşimal dokunun habis tümörlerine sarkom adı verilir. Sarkomlara, organizmada bağ dokusunun bulunduğu her yerde: kasta, fasyada, kemikte, periostta, deri altı hücresel dokusunda v.s rastlamak mümkündür. 2.1 FİBROSARCOMA Fibrosarcomlar bağ doku malign tümörlerinin en fazla görülenlerinden biridir.Malign epitelial tümörlere göre sarkomlar daha fazla gençlerde görülür.Kan yolu ile metastaz yaparlar ve esas tümör çevresinde sekonder tümör odaklarının gelişmesine neden olurlar. Klinik bulgular:Fibrosarcomlar bağ dokunun bulunduğu her bölgede gelişirler. Buna rağmen deride,derin deri altı dokusunda,kaslarda,tendonlar ve periosteumda daha fazla şekillenirler. İntraoral ve paraoral fibrosarcomlar başın her yerinde meydana gelebilirler. Ancak en fazla görüldükleri yerler,çeneler,maxillar sinüsler, farinks, damak, dudak, maxilla ve mandibulanın periosteumudur.Ayrıca kemiklerin içinde de gelişen fibrosarcomlar vardır. Tümör her yaşta görülürse de çoğunlukla 20-40 yaşları arasındaki kimselerde rastlanır.Çok küçük yaştaki çocuklarda da tümör bulunabilir. 22 Tümör süratli veya yavaş gelişme gösterebilir.Çevredeki dokulara lokal olarak yayılır ve taze lezyonlar meydana getirir.Pek fazla metastaz yapmaz.Bazı olaylarda, ülserasyon,hemoraji ve sekonder enfeksiyon görülebilir.En tipik bulgu asimetrik bir şişliktir. Çok kere bu tümörleri liposarcom,rabdomyosarcom ve neurojenik sarcomdan ayırmak gerçekten güç olur. Operasyonla tümörün alınması en iyi tedavi şeklidir.Ancak nüks oranı yüksektir.(5) 2.2 LOKAL AGRESİV FİBRÖZ LEZYONLAR Metastaz yapmayan bir grup lokal agresiv fibröz lezyon vardır.Geçmişte,benign fakat lokal olarak agresiv olan bu lezyonların birçoğu sarcomlarla karıştırılmıştır.Bu lezyonların tümü ağız boşluğunda oldukça fazla bulunur ve aşağıdaki gruplara ayrılır. 1. Nodülar fascitis(pseudosarcomatous fibrosis) 2. Agresive fibrosis(extra abdominal dermoid) 3. Proliferative myositis 4. Fibroxanthoma(fibrose histiocytoma) 5. Athypic fibroxanthoma(ve malign tipi) 6. Kemiğin desmoplastic fibroması 2.2.1 Nodülar fascitis: Fascitis,fibrosarcoma benzeyen ve onunla karıştırılması çok muhtemel olan tümöre benzer bir gelişmedir.Subkutan dokuda görülür.Oral bölgede ise yanakta meydana gelebilir.Lezyon çok kısa zamanda hızla büyür. Kütle yumuşaktır,çok defa 20-40 yaşları arasında görülür. Hastalık selimdir 23 ve spontan olarak gerileyebilir.Hastalıkta prognoz selim olarak kabuş edilir.Tedavi, kitlenin iyice çıkartılmasından ibarettir.Residiv görülmez.(1,5) 2.2.2 Agresive fibrosis(extra abdominal dermoid):Kasları aponeurotic ve fasial dokuları içeren, etyolojisi bilinmeyen, metastaz yapmayan, tümör benzeri fibroblastik bir üremedir.Lokal olarak infiltratif büyüme gösteren nüks eden agresiv bir lezyondur.(5) 2.2.3 Proliferative myositis:Süratli büyüyen zayıf sınırlanmış bir lezyondur. Hastalık 45 yaşından yukarı yaşlartakilerde görülür.Lezyon benigndir.(5) 2.2.4 Fibroxanthoma(fibrose histiocytoma):Tümör kapsülsüzdür.Çok kere damardan zengindir.Benign karakterdedir.(5) 2.2.5 Athypic fibroxanthoma(ve malign tipi):Benign bir tümördür. Fibroxanthomaya çok benzer.(5) 2.2.6 Kemiğin desmoplastik fibroması:Her yaşta görülebilir.Metastaz yapmasa da nüks eder.(5) 2.3 LİPOSARCOMA Liposarcomlar baş boyun bölgesinde meydana gelen malign mezenşimal tümörlerin en az görülenlerinden biridir.(5) 2.4 HEMANGİOENDOEPİTELİOMA Hemangioendoepitelioma endotel hücrelerinden köklenen ve angiomatöz yapıda olan mezenşimal kökenli düşük dercede malign olan bir tümördür. Klinik bulgular:Bu tümör vücudun her yerinde meydana gelir.Ancak en faza görüldüğü yer deri ve deri altı dokusudur.Ağız oşluğunun primer lezyonu olarak çok görülmez.Tümöre ağız boşluğunun her yerinde rastlanılmasa da daha fazla 24 lezyona dudaklar, damak, dişeti, dil, maxilla ve mandibulada rastanılır.Her yaşta görülür.Tümör kemiğe yayılabilir ve onun harab olmasına neden olur.(5) 2.5 HEMANGİOPERİCYTOMA Hemangiopericytoma az göürlen bir tümördür.Oral boşluğun her yerinde şekillenebilir.Lezyonlar sert,oldukça sınırlanmış ve çok kere nodüler yapıdadır. Olayların pek çoğunda tümör süratle büyür.Hemangiopericytomalar ancak %5 i ağız boşluğu ve farinkste meydana gelir.Tedavi cerrahi eksizyonla olur. 2.6 KAPOSİ SARCOMU Kaposi sarcomu bazen ağız boşluğunda görülen bir kan damarı hastalığıdır. Etyolojisi bilinmemektedir. Klinik bulgular: Kaposi sarcomu her yaşta meydana gelirse de 50-70 yaşları arasında en fazla görülür.Olayların %85-90 ınını erkekler oluşturur. Lezyonlar görülürler.Nodüller kırmızı veya kızıl kahverengi nodüller halinde 1-10 mm veya daha büyük olabilirler.Bunlar yumuşak ve ağrılıdırlar. Hastalığın cerrahi eradikasyonla tedavisi lezyonun çok sayıda olmasından dolayı güçtür.Hastalığın X ışınları ile tedavisi iyi sonuç vermektedir.(5) 2.7 EWİNG SARCOM Ewing sarcom kemiklerin primer bir lezyonudur.Az görülen malign bir tümördür.Hastalık genellikle 5-25 yaşları arasında görülür.Hastalık erkeklerde kadınların 2 katıdır. 25 Ewing sarcomda ilk klinik belirti zaman zaman meydana gelen ağrı ve kemiğin şişmesidir.Hastalığa en fazla uzun kemiklerde rastlanır.Az da olsa tümör çene kemiklerinde de görülmüştür. Çene kemiklerinde tümör meydan geldiği zaman yüzde nevralji ve dudaklarda parastezi görülür.Çeneler süratle genişler ve ağız içerisinde şekillenen lezyon ülsere olabilir. Ewing sarcomu radyosensitiv olmasına rağmen X ışınları ile pek ender tedavi edilir.Diğer kemiklere ve organlara birkaç ayda metastaz yapar.Hastaların en çok %5i 5 yıl yaşar.(1,5) 2.8 KONDROSARCOM Kondrosarcom kondromun malign şeklidir.Her iki çenede de meydana gelebilir. Klinik bulgular: Klinik bulgularla kondrosarcomu kondromdan ayırt etmek güçtür.Tümör her yaşta görülür.Erkeklerde tümör kadınlara göre 2 katıdır.Daha fazla 10-30 yaşlarında görülür.En fazla çeneler ve kaburgalardan kökenlenir. Ağız boşluğundaki kondrosarcomlar çoğunlukla ağrısızdır.Mukoza genellikle sağlamdır.Çenelerde meydana gelen kondrosarcom dişlerin rezorbsiyonuna ve dökülmelerine neden olabilir.Bu lezyonlar tahrip edici ve saldırıcıdırlar.Çabucak metastaz yaparlar.Röntgen filmlerinde kondrosarcomların benzeri bir görünüm verirler. En iyi tedavi şekli tümörün ameliyatla alınmasıdır.(5) 26 2.9 OSTEOSARCOM Bu tümör kemiklerin primer malign bir tümörüdür.Osteosarcomun 2 tipinin varlığına inanılır.Biri osteoblastik veya sklerose tipi, diğeri osteolitik tipidir. Klinik bulgular:Osteosarcomun sklerose olan tipi özellikle gençlerde meydana gelir.Genellikle tümöre 10-25 yaşları arasında rastlanılır.Erkekler hastalığa daha fazla yakalanırlar. Hastalığa yakanan kemikler şişerler ve ağrılıdırlar.Osteosarcomun osteolitik formu da genç yaşlarda meydana gelir.Diğer klinik bulguları sklerose olan tipe benzer. Klinik olarak tümörün bulunduğu bölge şişer.Yüzde deformasyon, ağrı, dişlerin sallanması, parastezi, diş ağrısı, kanama, burun tıkanması ve diğer bulgular saptanır.Tümöre genellikle 25-45 yaşları arasında rastlanır.Tümör daha fazla mandibulada görülür.Tümör erkeklerde daha fazla meydana gelir. Osteosarcomlar travma sonu meydana geldiği gibi çok defa osteitis deformans veya paget hastalığı gibi kemik hastalıklarından sonra da meydana gelirler.Bu tümörün meydan gelmesinde önemli rolü olan diğer bir faktör de X ışınlarıdır. Parosteal osteosarcom, osteosarcomun çok az görülen bir şeklidir.Çok az metastaz yapar.Çenelerde ise yok denecek kadar az görülür. Tedavi tümörün tümüyle çıkarılması ile yapılabilirse de hastaların pek çoğu 5 yıl içinde ölürler.(5) 27 2.10 MALİGN LYMPHOMA Malign lenfomlar: 1- Giant follicle lympoma 2- Reticulum cell sarcoma(monocyticleukemia) 3- Lymphosarcoma (lymphatic leukemia) 4- Hodgkin hastalığı diye 4 tipe ayrılır. 2.10.1 Giant follicle lympoma: Giant folliküler lenfoma submaxillar ve servikal lenf yumrularında görülse de bu tümöre ağız boşluğunda genellikle rastlanılmaz. 2.10.2 Reticulum cell sarcoma: Reticulum hücreli sarcom ağız boşluğunun yumuşak dokularından kökenlenir. Ağız boşluğunda az görülen bu ülserli lezyona damak, yanak mukozası ve gingivada rastlanılır. 2.10.3 Kemiklerin primer reticulum cell sarcoması: Çene kemiklerinde bu tümöre pek fazla rastlanılmaz.Tümör maxilladan fazla mandibulada bulunur.Mandibulada ilk dikkati çeken semptom ağrıdır.Ağıdan aylarca hatta yıllarca sonra kemikte şişlik meydana gelebilir. Kemikte harabiyet olduğu zaman dişler sallanır.Tümör maxillada şekillendiği zaman kemiğin şişmesine ve burunun tıkanmasına neden olabilir. 28 2.10.4 Lymphosarcoma: Baş bölgesinde hastalığa en fazla tonsiller ve nasofarinkste rastlanır.Bu hastalarda boğaz ağrısı, tonsillaların şişmesi, burun tıkanıklığı ve kanama görülür. Ağız boşluğunda lenfosarcoma damak, gingiva, alveol kenarları, yanak mukozası, mandibula, ağız tabanı ve tonsillerde rastlanır.Hastalık uzun süre ülsere olmayan süratle büyüyen bir şişlik halinde başlar.Zaman zaman ağrı olabilir.Lezyon çenelerde olduğu zaman dişler sallanabilir.Bu gibi dişler çekildiği zaman yerinde süratle tümör şekillenir.Sonunda lenfosarcomların bir kısmı ölümden evvel çok büyük, mantar gibi büyüyen nekroze ve fena kokan bir kitleye dönüşür. 2.10.5 Hodgkin lenfoma: Hodgkin hastalığı genellikle malign lenfomanın bir şekle olduğuna inanılan ve etyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. Hodgkin hastalığı primer olarak lenf yumrularının hastalığı olduğundan hastalığın primer şekline ağızda nadiren rastlanılır.(5) 2.11 BURKİTT TÜMÖRÜ(AFRİKALILARIN ÇENE LYMPOMASI) Burkitt Afrika çocuklarında, özellikle çenelerde şekillenen bir malign lenfoma saptanmıştır.Evvela hastalığın afrikaya özgü olduğu zannedilmiş fakat sonra dünyanın her tarafında yaşayan insanlarda tümör bulunmuştur. Klinik bulgular:Hastalık daima 2-14 yaşları arasındaki çocuklarda görülür.Genellikle çenelerde süratle büyüyen bir tümör şeklinde başlar.Kemikleri tahrip eder.Dişlerin sallanmasına ve düşmelerine neden olur.Çevresindeki sinüslere süratle yayılır.Visseral organlar da yayılma gösterir. 29 Hastalık cytotoxic ilaçlarla tedavi edilebilmektedir.(1,5) 2.12 MULTİPLE MYELOMA(PLASMACYTOMA) Multiple tümördür.Multiple myeloma myelomlu kemik iliği olayların bir hücrelerinden çoğunda köklenen çenelerde de bir tümör saptanmıştır.Hastalığa maxilladan çok fazla mandibulada rastlanılır.Bunun dışında çenelerde ağrı, şişlik, çenede genişleme, dişlerin sallanması saptanır.Ayrıca gingival kalınlaşma ve epulise benzeyen ekstraoseos lezyonlar meydan gelir. Röntgen filmlerinde kemiklerde kenarları kemikle sınırlanmış çoğunlukla erkeklerde radyolüsen alanlar görülür.(5) 2.13 SOLİTER PLASMA CELL MYELOMA Hastalık 19-72 yaşları arasında ve görülür.Semptomlar multiple myelomdakine benzer.Az olarak tümöre çene kemiklerinde de rastlanılmıştır.(5) 3-KAS DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 3.1 LEİOMYOSARCOMA Ağız boşluğunda pek az görülür.Tümöre çoğunlukla olgun erginlerde,yanakta, dilde ve çenede rastlanmıştır.Lezyon ağrılı bir şişlik halinde görülür. 3.2 RHABDOMYOSARCOMA Rhabdomyosarcoma ağız boşluğunda az görülen ve çizgili kaslardan kökenlenen bir tümördür.Rhabdomyosarcomda genel olarak şişlik, sinirlere 30 yayılmışsa ağrı, tümörün lokalizasyonuna göre de gözlerin kayması anormal ses, yutma güçlüğü, öksürük, kulaktan akıntı veya çene deviasyonu görülür.Ağızda meydana gelme şansı çok azdır.Ağız içinde ekseriya dilde görülebilir.Tümör dilde yerleşmişse yutkunma ve konuşma güçlüğü meydana getirir.(5) 3.3 ALVEOLAR SOFT-PART SARCOMA Tümör en fazla kol ve bacak kaslarında şekillenir.Ağız boşluğunda ise dil ve ağız tabanında tümör meydana gelir.Lezyon yavaş büyür ve iyi sınırlanmış kitle halinde bulunur.(5) 4-SİNİR DOKUSU KÖKENLİ MALİGN TÜMÖRLER 4.1 MALİGN SCHWANNOMA Ağız boşluğu içinde ve çevresinde sinir dokusundan kökenlenen malign tümörler pek az bulunur.Malign schwannoma 30-60 yaşları arasında ve cinsiyet ayrımı yapmadan bulunur.Yumuşak dokuların malign schwannomu dudaklar, gingiva, damak ve yanak mukozasında görülür.Santral tümörlere ise maxilladan fazla mandibulada rastlanır.Tümöral oluşum dışında bazı olaylarda ağrı ve parastezi olabilir. Tedavi cerrahi eksizyon ve radyasyonla yapılır.Tümör tedaviye rağmen nüks edebilir ve metastaz yapabilir.(5) ÇENELERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ Çenelerdeki metastatik lezyonlar genellikle asemptomatiktir.Bazen hafif ağrı, dudak ve çenede parastezi veya anestezi olabilir.Lezyonun bulunduğu bölgedeki dişler sallanır veya düşebilir.Çenede sınırlı veya yaygınbir şişlik 31 olabilir.Metastatik odaklar çoğunlukla mandibulada ve molar dişler bölgesinde görülür.(5) TÜKÜRÜK BEZLERİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ SİALOCARCİNOMA a- Mukoepidermoid carcinoma b- Adeno carcinoma b1- adenoid cystic carcinoma b2- acinic cell carcinoma b3- trabecular ve mukus yapan adenopapiller carcinoma b4- adeocarcinomanın az görülen şekilleri b5- anaplastic carcinoma c- Squamous cell carcinoma d- Sebaseous cell carcinoma e- Malign mix tümör A-MUKOEPİDERMOİD CARCİNOMA Bir çok araştırıcılar mukoepidermoid carcinomun, miks tümörün özel bir formu olduğuna inanmaktadırlar.Tümörün az veya çok malignite gösteren şekilleri vardır.Mukoepidermoid carcinoma genellikle 2-5 cm çapında küçük ve 32 yumuşak bir tümördür.Daha fazla parotis bezinde görülür.Kistin içeriği hafif peltemsi, hemen hemen berrak veya biraz kanlı olur.Nadiren ağrı görülür. Çok malign olan mukoepidermoid carcinoma daha büyük olurlar.Ağrılıdırlar.Hastaların %15 inde paraliz görülür.Submandibular bezlerden fazla parotis bezinde lokalize olurlar.İnfiltrative büyümesinden ötürü tümör serttir.Aynı zamanda lokal nekrozlar ve kistik değişiklikler görülür.Tümörün her iki şekli de yavaş büyür.Az malign olan tümörlerin %65-70 kadınlarda, çok malign olanlar her iki cinste eş değerdedir.Tümöre 5-79 yaşlar arasında rastlanır. Bir çok araştırıcılar bu tümörün büyük tükürük bezlerinin kanal epitellerinden köklendiğini söylemektedirler.Metastaz oranı çok malign olanlarda fazla az malign olanlarda azdır.(5) B-ADENOCARCİNOMA GRUBU B1-ADENOİD CYSTİC CARCİNOMA(cylindroma) Adenoid kistik karcinoma tükürük bezleri tümörlerinin %2-4 ünü oluşturur. Tümör operasyondan 10-20 sene sonra nüks edebilir. Adenoid kistik karsinoma yavaş büyüyen miks tümöre benzer.İlk dikkati çeken semptom ağrıdır.Parotis tümörlerinin üçte birinde spontan yüz felci görülür.Tümörün bi lateral şekline rastlanmamıştır.Tümör 2-50 cm çapındadır.Kapsülleşme hiç yoktur veya pek az vardır.Hastalığın %60 ı parotis bezinde şekillenir.Bu hastaların pek çoğu ölür.Palatal cylindromlu vakaların aşağı yukarı 1/3 ünde nüks ve metastaz görülür.(5) 33 B2-ACİNİC CARCİNOMA Acinin hücreli karsinom yavaş büyüyen hafif malign bir tümördür.abau tümör parotiste bulunur ve bütün tükrük bezlerindeki tümörlerin % 2 sini oluşturur.Bilateral olarak görülür.Tümöre sublingual bezlerde de rastlanmıştır.Acinic hücreli karsinom %70 oranında kadınlarda bulunur.Tümörün görüldüğü kimseler 50-60 yaşları arasındadırlar.Bu tümöre çocuklarda da rastlanılmıştır. Klinik bulgular:Tümörün klinik seyri benigndir.Küçük yuvarlak ve kapsüllü olan bu tümörde bazen ağrı veya yüz felci görülebilir.Genellikle serttir ve altındaki dokulara ya gevşek veya sıkı şekilde bağlıdır.Olayların %30-50 sinde nüks görülür.Olaylarda %20 oranında metastaza rastlanır.(5) B3-TRABEKÜLER VE MUKUS YAPAN ADENOPAPİLLER CARCİNOMA Bunlar çok malign tümörlerdir.Çabuk büyür ve metastaz yaparlar.Erkenden de ölüme neden olurlar. Tümör çokluk sırasına göre; parotis bezi, submandibular bez ve küçük tükürük bezlerinde bulunur.Mukus yapan adeno papillar karsinomlar tükrük bezleri tümörlerinin %1 ini teşkil eder. Trabeküler adeno karsinoma ve mukus yapan aneno papillar karsinoma erkek ve kadınları aynı oranda etkiler ve çok kere 50-60 yaşlar arasında görülür. Klinik bulgular:Tümör genellikle ağrıya neden olur.Yüzün felci nadiren görülür.Olayların %50 sinde metastaz vardır.(5) 34 B4-ADENOKARSİNOMANIN AZ GÖRÜLEN ŞEKİLLERİ Pseudoadomentine adenocarcinoma süratli ve infiltratif büyüme gösteren bir tümördür.büyük ve küçük tükürük bezlerinde görülmüştür.(5) B5-ANAPLASTİC CARCİNOMA Kadınlardan fazla erkeklerde 50-70 yaşları arasında görülür.Tükürük bezerinin en az malign olan tümörüdür. Klinik bulgular:Tümör çok kere nüks eder.Regional bölge ile uzak mesafelere metastaz yapar.Hastaların yarıdan fazlasında fasial felç vardır. (5) C-SQUAMOUS CELL CARCİNOMA Squamoz hücreli karsinom sialadenomaların en malign olanıdır. Sialokarsinomların %7-17 sini kapsar. Klinik bulgular:Karekteristik bulgular şiddetli ağrı üzerini örten deriye ve çevre dokulara iyi yapışma, sertlilik, çok kere ülser şekillenmesi ve metastazdır. Bu tümörlerin 2/3 ü parotis bezinden, 1/3 ü submandibular bezden kökenlenir.Tükürük kanallarından kökenlenen pek az tümörün çoğu squamöz hücreli kanserdir.Tümöre kadınlardan fazla erkeklerde rastlanır.Bu tümöre yakalanma yaşı 60-70 dir. En iyi tedavi şekli operasyonla tümörün çıkarılmasıdır.Buna rağmen hastaların pek çoğu 1 yıl içerisinde ölürler.(5) D-SEBACEOUS CELL CARCİNOMA Tükürük bezlerinde bu tümöre pek az rastlanılmıştır. 35 E-MALİGN MİXED TÜMÖR Malign miks tümör (pleomorfik adeno karsinoma) tükürük bezlerinde çok az görülür.Tükürük bezleri malign tümörlerinin %3-5ini teşkil eder.Tümörün %75 i parotis bezinden kökenlenir.Olayların %85 i 40-50 yaşları arasındaki erkeklerde görülür.Hastlarda paraliz görülmesine karşılık ağrıya olayların %25 inden azında rastlanılır.Olayların %75 inde metastaz vardır.Metastazlar özellikle akciğere, lenf yumrularına, beyine ve kemiklere olur.(5) HABİS TÜMÖRLERDE KEMOTERAPİ Ağız ve çevresinde meydana gelen tümörlerde tedavi; cerrahi, radyoterapi ve sitostatik ilaçlarla olur. Tedavi, erken teşhise, lezyonun bulunduğu bölgeye ve tümör kitlelerin yayılma dercesine yayılma dercesine bağlı olur ve o nispette başarılıdır. Bilindiği gibi ağız lezyonlarının erken teşhisinde histo-patolojik muayenenin çok önemli bir yeri vardır.Ağız ve çevresindeki patolojik dokulardan alınan biyopsi materyeli bilhassa dikkat ve özenle alınmalıdır. Biyopsi bütün sterilizasyon kaidelerine kesinlikle dikkat etmelidir.Biyopsi materyali alırken anestezik solusyonu patolojik dokunun içine enjekte etmemelidir.Çok zaman bir infiltrasyon anestezisi yeterlidir.Gerekli hallerde loko-regional anestezilere de müracat edilir. Genellikle selim tümörlerde cerrahi ve bazen radyoterapi müspet sonuç verir. Habis tümörlerde ise geniş cerrahi operasyonların yanında radyoterapi ve sitostatik ilaçların kullanılmasında zaruret vardır. 36 Son yıllarda kötü yan tesirlerine rağmen geniş tatbikat sahası bulan sitostatik ilaçlar, inoperabl olan ve radyoterapinin kati tesir göstermediği vakalarda kullanılmaktadır. Operasyon imkanı olmayan tümörlerde sitostatik ajan olarak maddeler 4 grup altında toplanabilir. 1-Methotroxate, mercaptopurine ve fluaracil gibi ilaçların bulunduğu antimetabolitikler sınıfı: Methotroxate,akut lösemide ve baş boyun bölgesinin diğer habis tümörlerinde; mercaptopurine,kronik ve akut lösemide; fluorouacilin ise kolon ve mide karsinomasında daha etkili olduğu kanaati mevcuttur.Methotraxate ın en az yan tesirli ilaç olduğu söylenmektedir. 2-Nitrojen mustard, myeleran, leukeran ve cyelophosphamide gibi ilaçların dahil olduğu alkile ajanlar grubu 2. grup olarak kabul edilmektedir.Bu gurup ilaçların çeşitli lenfomalarda, miyeloid lenfositik lösemide ve çeşitli karsinomlarda muvaffakiyetle kullanıldığı söylenmektedir. Bu gruptan cyelophosphamide endoxen ismi altında bu cins tümörlerde kullanılmaktadır. 3- Üçüncü grup steroid hormonlar grubudur.Bu grupta cortikosteroidler ve acth, androjen, östrojen hormonlarla, progesteron yer almaktadır.bu hormonlar akut lösemide, göğüs karsinomlarında, prostat ve endometrium kanserinde tatbik sahası bulmaktadır. 37 4-Uretran, actinomycin, vinblastin ve vincristin gibi ilaçların bulunduğu dördüncü grup sitotoksik ialçların daha ziyade myeloid tümörlerde, hodgkins’de ve löseminin bazı şekillerinde kullanılması söz konusudur. Hangi sınıftan olursa olsun bütün kematöropiklerin tümör tedavisini iyi bilen uzman hekimler tarafından verilmesi ve muhtemel yan tesirlerini önleyebilmek için de bu cins ilaçların hastane dışında verilmemesi icap eder.(1) 38 SONUÇ 1- Kanser tedavisinin başlangıcında tüm kanser hastalarını bir oral muayeneye tabi olması gerekir. 2- Profilaktik asiklovir hastalardaki HSV reaktivasyonunun önlenmesinde yer alır. 3- Pediatrik populasyonda dental ve gelişimsel anomaliler ve sekonder maligniteler de dahil olmak üzere radyoterapinin uzun süreli sonuçlarının göz önünde bulundurulması önemlidir. 4- Kanser tedavisinin oral komplikasyonlarına ilişkin bilgilerin yayılması ve uygun koruyucu önlemlerin alınması, sağlık hizmeti verenlerce bunlara uyulması sağlayacak stratejiler geliştirilmesi gereklidir. 5- Tıp, dişhekimliği ve hemşirelik okullarında kanser tedavisinin oral komplikasyonlarına ilişkin müfredat programları geliştirilmelidir ve uygulanmalıdır. 6- Hasta bakımında direkt aile bağlantısı maksimum tedavi uyumu için önerilir. 39 KAYNAKLAR 1- Ercüment KONUKMAN, Ağız tümörleri, İstanbul 1978 2- Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Patoloji Ders Notları 3- Nuri SERBEST, Bitirme Tezi, İzmir 2004 4- http://saglik.turk.net/kanser 5- Satı BARAN, Oral Patoloji, Ankara, 1982 40 ÖZGEÇMİŞ 1985, Konya‘nın Akşehir ilçesinde doğdum. İlköğrenimimi Yıldırım İlköğretim Okulu’nda, orta ve lise öğrenimimi de Akşehir Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 41
