Updated Management of Atrial Fibrillation

Review
EURASIAN JOURNAL OF
EMERGENCY MEDICINE
Derleme
Updated Management of Atrial Fibrillation
Atrial Fibrilasyon Yönetimi Güncellemesi
Mehmet Ergin1, Zerrin Defne Dündar2, Semra Aslay1, Mücahit Emet3
Department of Emergency, Near East University Faculty of Medicine, Nicosia, Turkish Republic of Northern Cyprus
Department of Emergency, Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey
3
Department of Emergency, Atatürk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey
1
2
Abstract
Özet
Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia. AF is
also associated with increased mortality, stroke and other thromboembolic
disorders, cardiac failure and hospital admission, diminished quality of life,
exercise intolerance, and left ventricular dysfunction. In the literature, there
are many reports about the updated management of AF. This report aims at
evaluating the previous guidelines and summarizing the prominent points.
(Eurasian J Emerg Med 2015; 14)
Atrial fibrilasyon (AF) en sık karşılaşılan kardiyak aritmidir. AF artmış ölüm hızı,
inme ve diğer tromboembolik olaylar, kalp yetmezliği ve hastane yatışı ile
ilişkisi, hayat kalitesini ve egzersiz insidansını azaltması ve sol ventrikül disfonksiyonuna neden olması ile öne çıkmaktadır. AF yönetiminin güncel yaklaşımı konusunda literatürde çok sayıda rapor bulmak mümkündür. Bu yazıda
AF ile ilgili son kılavuzlar gözden geçirilecek ve önce çıkan noktalar özetlenmektedir. (Eurasian J Emerg Med 2015; 14)
Keywords: Atrial fibrillation, emergency departments, guideline
Anahtar kelimeler: Acil servis, atriyal fibrilasyon, kılavuz
Giriş
Bu yazı söz konusu üç derneğin son yayınladıkları kılavuzları temel alarak, bu kılavuzlardaki bilgileri özetlemektedir.
Atrial fibrilasyon (AF) en sık karşılaşılan kardiyak aritmi olup, Avrupa’da genel popülasyonun %1-2 oranında görülmektedir. Avrupa
da 6 milyonu aşkın insan AF ile yaşamaktadır ancak asemptomatik AF
nedeniyle gerçek prevelans bilinmemektedir. AF’nin önemi sadece
sıklığından ibaret değildir. AF artmış ölüm hızı, inme ve diğer tromboembolik olaylar, kalp yetmezliği ve hastane yatışı ile ilişkisi, hayat
kalitesini ve egzersiz toleransını azaltması ve sol ventrikül disfonksiyonuna neden olması ile öne çıkmaktadır (1, 2).
AF yönetiminin güncel yaklaşımı konusunda literatürde çok sayıda rapor bulmak mümkündür. ‘AF guideline’ ibaresi ile basit bir pubmed taramasında bile 1700’ün üstünde makale bulunmaktadır (3).
Tüm bu bolluk içinde bir acil hekimi boğulabilir. Bu makaleler içinde
ise Canadian Cardiovascular Society (CCS), Europrean Society of Cardiology (ESC) ve American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) kılavuzları öne çıkmaktadır (1, 2, 4-8). Ancak bu
sayıdaki kılavuz varlığı, öneriler arasındaki tutarsızlık sonucu kafa karışıklığına yol açabilir. Bu noktada AF yönetimi ile ilgilenen hekimlerin
bir araya gelerek bir üst komisyon oluşturması ve önerilerin gözden
geçirilmesi ihtiyacı mutlaktır. Şu noktada var ki; tedavi uygunluğu ve
sağlık bakımı tipinin farklılığı ve değişen hasta karakteristikleri nedeniyle farklı önerilerin yapılması da normal karşılanabilir.
Correspondence to: Mehmet Ergin
Received: 17.11.2013 AF Tanımı
ESC AF kılavuzunda yapılan tanıma göre yüzey EKG’sinde kesin
olarak görülen irregüler RR intervali olması ve kesin ayırt edilen P
dalgasının olmaması ile birlikte atrial siklus uzunluğunun genellikle
değişken ancak <200 ms olmasını içermektedir (4-7).
AF Sınıflaması
Güncel kılavuzlarda yer alan yeni bir konu ise yeni AF sınıflamasıdır. İlk defa AF tespit edilen tüm hastalar, aritminin süresi ve AF
ilişkili semptomların varlığı ve ciddiyetinden bağımsız olarak, ‘ilk tanı
AF (First diagnosed AF)’ olarak tanımlanır. Ataklar halinde AF (Paroxymal AF) genellikle 48 saat içinde kendiliğinden sonlanır ancak 7 güne
kadar uzayabilir. AF’nin süresi açısından 48 saat önemli bir noktadır.
Bu süreden sonra kendiliğinden sinüs ritmine dönüş ihtimali azalır ve
antikoagulasyon tedavisi değerlendirilmelidir. Devam eden AF (Persistent AF), AF atağı 7 günden daha uzun sürdüğü veya kimyasal yada
elektiriksel kardiyoversiyon ile sonlandırma gerektiğinde tanımlanır.
Uzun süreli devam eden AF (Long standing persistent AF) ise ritim
kontrol stratejisi gerektiğine karar verildiği an tanımlanır. Kalıcı AF
(Permanent AF) ise aritmi hasta ve hekimi tarafından kabul edilerek,
e-mail: drmehmetergin@gmail.com
Accepted: 02.04.2015
©Copyright 2015 by Emergency Physicians Association of Turkey - Available online at www.akademikaciltip.com
DOI: 10.5152/eajem.2015.91297
Ergin et al.
Atrial Fibrilation Guidelines
ritim kontrol stratejilerinden uzaklaşılan AF’yi tanımlamaktadır. Bu sınıflama klinik yönetim açısından da yararlı bir sınıflamadır (1, 2).
Bu sınıflamanın yanı sıra AF tipini tanımlamak için klinik durum
ve etiyolojiye yönelik olarak ‘silent AF, incident AF, lone AF, valvular
AF, rhemuatic AF’ tanımları ile de karşılaşabilirsiniz (1, 2, 4-8).
AF’nin doğal seyri kısa ve nadir ataklar ile başlar ve uzun ve sık ataklara ilerler. Zaman ile birçok hasta AF’nin sürekli bir tipini geliştirir. Yatkınlık oluşturacak etkenlere sahip olmayan sadece çok küçük bir hasta
grubu; geçen yıllara rağmen, paroksismal AF olarak kalmaktadır (1, 2).
Asemptomatik AF, semptomatik hastalarda bile sık görülürken,
başlangıç başvurusu olarak kalıcı veya paroksismal olmasından bağımsız olarak sık karşılaşılmaktadır. Bir başka deyiş ile ilk tanı anında
hasta ilk rekürren atakta olabileceği gibi artık kalıcı AF geliştirmiş de
olabilir. Bu durum AF ilişkili komplikasyonları önlemeye yönelik tedavilerin başlanma(ma)sı açısından önem arz etmektedir (1, 2).
Genel Yaklaşım
AF yönetimi ile atrial flutter (AFL) yönetimi benzerlik gösterir.
Yeni başlayan AF/AFL’ye genel yaklaşımda büyük bir değişiklik bulunmamaktadır. Stabil hastalar için hız kontrolü veya ritim kontrolü
tercihlerinden biri seçilir. Hemodinamik açıdan stabil olmayan durumlarda ise hızlı elektriksel tedavi ihtiyacı bulunmaktadır (4-8).
Hız kontrolü ve ritim kontrolü stratejilerinden hangisinin tercih
edileceğini belirleyen faktörler şöyledir: Eğer hastanın kalıcı AF’si var,
daha az semptomatik, >65 yaş, hipertansiyon mevcut, konjestif kalp
yetmezliği yok ve daha önce antiaritmik ilaç başarısızlığı hikayesi var
ise hız kontrolü önerilmektedir. Ancak paroksismal AF veya yeni tanımlanan AF var, <65 yaş, hipertansiyon yok ancak AF ile agreve olan
konjestif kalp yetmezliği var ve daha önce antiaritmik ilaç başarısızlığı
yok ise ritim kontrolü düşünülmelidir (4-8).
Hız Kontrolü Stratejisi
Kalp hızı kontrolü için beta blokorler (BB), non-dihidropyridin
tipi kalsiyum kanal blökorleri (KKB), digoksin ve kombinasyonlarının
kullanılması önerilmektedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda BB ±
digoksin; koroner arter hastalığı olan hastalarda öncelikle BB olmak
üzere KKB (diltiazem, verapamil) veya kombinasyonları tercih edilir.
Kişinin ek hastalığı olmamasına rağmen ileri derecede sedenter yaşam şekli olması durumunda digoksin monoterapi olarak tercih edilebilir (1, 2, 4-8).
Dronaderone, her ne kadar 2010 kılavuzunda hız kontrolü için
ikincil olarak tercih edilecek ilaçlar arasında yer aldıysa da, 2012 güncelleme raporunda bu ilacın kalıcı AF/AFL olan hastalarda hız kontrolü için kullanılmaması bildirilmektedir (7). Dronedaron’un rekürren
paroksismal ve kalıcı AF’de sinüs ritmine döndürmek için ve kardiyoversiyondan sonra kısa süreli (4 hafta) antiaritmik ajan olarak kullanılması endikedir. Dronedaronun digoksin veya dabigatran ile birlikte
kullanımı önerilmemektedir. Stabil olmayan hemodinamik durum
varlığında ve sınıf 1-2 kalp yetmezliğinde de kontrendikedir (2).
Hekimler acil servisten taburcu etmeden önce AF olan hastaların kalp hızlarını <100 atım/dk olacak şekilde kontrol altına almalıdır.
Uzun soluklu tedavide ise amaç yürüme testi gibi orta şiddetli egzersizlerde kalp hızının <110 atım/dk olacak şekilde kontrol edilmesi
önerilmektedir (1).
Ritim Kontrolü Stratejisi
Ritim kontrolü stratejisi, hız kontrol tedavisi ile halen semptomatik kalan veya hız kontrolünün muhtemelen hız kontrolünü sağ-
Eurasian J Emerg Med 2015; 14
layamayacağı AF/AFL hastalarında önerilmektedir. Buradaki amaç
semptomların ve klinik sonuçların iyileştirilmesidir ve asla tüm AF’li
hastaların eliminasyonunu ifade etmez (1, 2, 7, 8). Uzun dönem tedavide klasik düşünce ritim kontrolü tedavisinin tercih edilmesi yönündeyse de, yapılan çalışmalarda ritim kontrolü ve hız kontrolü yaklaşımlarının klinik sonuçlar açısından aralarında anlamlı fark olmadığını
bildirmektedir (4-6).
Ritim kontrolü için 3 seçenek önerilmektedir: 1. Hız yavaşlatıcı
ajanlar; 2. Senkronize elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon;
3. Elektriksel kardiyoversiyon öncesinde antiaritmik ilaçlar ile ön tedavi uygulamak. Son önerinin erken rekürrensi önlediği ve kardiyoversiyonun başarısını arttırdığına dair düşük derecede kanıtlar bulunmaktadır (4-7).
Eğer elektriksel tedavi seçilecek ise bifazik dalga formu kullanan
defibrilatör cihazları-ilk şokta elde ettikleri yüksek başarı nedeniyle
- tercih edilmelidir. Başlangıç enerji düzeyi 150-200 joule olarak önerilmektedir (4-7).
Ritim kontrolü için ilaç tedavisi tercih edilecek ise normal sistolik fonksiyona sahip ve konjestif kalp yetmezliği hikayesi olmayan kişilerde dronedarone, flecainid, propofenol veya sotalol’dür.
Dronadoren, digoksin kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Koroner arter hastalığı olan hastalarda klas I antiaritmik ilaçlardan
sakınılmalı ve AV nod blokörü ilaçlar ile kombine edilmelidir. Dirençli vakalarda ise amiadoron veya kateter ablasyonu değerlendirilmelidir. Ancak kişide konjestif kalp yetmezliği veya sol ventriküler
sistollik disfonksiyon hikayesi var ise ejeksiyon fraksiyon (EF) değerine göre ilaç tercihi yapılmalıdır. Eğer EF >%35 ise amiadoron veya
sotalol tercih edilebilir. Sotalol, EF değeri %35-40 arasında olan ve
torsades de pointes açısından risk altında (bayan, yaş >65, diüretik
kullanımı) olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. EF <%35 ise amiadoron tek tercih olarak belirtilmektedir. Dirençli vakalarda kateter
ablasyonu önerilmektedir (7).
Ritim kontrolünde yeni kılavuzlara giren intravenöz vernekalant,
özellikle yapısal kalp hastalığı olup, yeni başlayan AF gelişen hastalarda ibutilid’e alternatif olarak önerilmektedir. Intravenöz vernakalant
aynı zamanda kalp cerrahisi sonrası ilk 3 günde oluşan AF’nin kimyasal kardiyoversiyonunda da önerilmektedir. Vernakalant’ın birincil etkisi atriumlar üzerine olup hızlı etkili bir ilaçtır. Hastaların yarısı
90 dakikada sinus ritmine dönmektedir. Vernekalant şu durumlarda
kontraendikedir: hipotansiyon (Sistolik Kan Basıncı <100 mmHg),
akut koroner sendrom, sınıf 3-4 kalp yetmezliği, ciddi aort stenozu
ve QT uzaması (2).
Risk Değerlendirilmesi
AF olan tüm hastalar (paroksismal, devam eden veya kalıcı) için
inme ve kanama riskini değerlendirmek üzere prediktif indeksler kullanılması önerilmektedir. İnme riski için CHADS2 veya CHADS2-VASC
ve kanama riski açısından HAS-BLED skorlama sistemleri kılavuzda
yer almaktadır (1, 4). CHADS2 skorlama sistemi konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, yaş >75 yıl, diabetus mellitus ve inme/geçici iskemik atak (GİA)/tromboemboli hikayesini içermektedir. İnme/
GİA/tromboembolizm 2 puan ve diğer tüm maddeler ise 1 puandır.
CHADS2-VASc, ilk skorlama sistemine ek olarak vasküler hastalık, yaş
65-74 olması ve bayan cinsiyet parametrelerini içermektedir ve yaş
>75 olması için 2 puan öngörülmektedir. Her iki skorlama sistemi de
benzer ve zayıf bir prediktif değere sahiptir. CCS kılavuzu kullanımın
basit olması, geniş kullanım alanı nedeniyle CHADS2 indeksinin kullanılmasını önermektedir (1, 4-7).
Eurasian J Emerg Med 2015; 14
Kanama riski için indeks kullanımı önemli risk faktörlerinin gözden geçirildiğine emin olmak adına yararlıdır. Skor inmeye karşı majör kanamanın relatif riskini kıyaslamak için önerilmektedir. Eğer skor
≥3 ise bu hastanın yakın bir takibe ihtiyacı olduğu anlamına gelir.
Ancak 3 veya daha yüksek skorların antikoagulan kullanımı açısından kontraendikasyon olduğu anlamına gelmez. HAS-BLED indeksi
hipertansiyon, anormal renal ve karaciğer fonksiyonları, inme, kanama, stabil olmayan INR değerleri, yaş (>65) ve ilaç ve alkol kullanımı
parametrelerini değerlendirmektedir (1, 4-7).
Wolf Parkinson White (WPW) Sendromu
Wolf Parkinson White sendromu olan hastalar hemodinamik
acıdan stabil ise intravenöz prokainamid ve ibutilid tercih edilebilir.
Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda ise acil elektriksel
kardiyoversiyon endikasyonu mevcuttur. Bu hasta grubunda AV nod
blokörleri (digoksin, BB, KKB, adenosin) kontraendikedir (4-6).
Tromboembolizmin Önlenmesi
AF ile ilişkili en önemli komplikasyonlar tromboemboli nedeniyledir. Tromboemboli riski altta yatan bir çok nedene bağlıdır. Sol
atrium içinde meydana gelen durgunluk ile akış anormallikleri; progresif atrial dilatasyon, endokardiyal aşınma ve ekstrasellüler matriksin
ödematöz infiltrasyonunu içeren endokardiyal anormallikler; hemostatik ve platelet aktivasyonunu içeren kan bileşenlerinin anormallikleri ve büyüme hormonu ve inflamasyon anormalliklerinin tromboemboliye neden olduğu bildirilmektedir (4).
Tromboemboli tedavi stratejisini belirlemede iki önemli faktör
bulunmaktadır: 1. AF’nın süresi ve 2. Hastanın hemodinamik durumu.
Eğer ritim kontrolü stratejisi seçilmiş ve hemodinamik olarak stabil
hastanın AF/AFL süresi >48 saat veya bilinmiyor ise öncelikle optimal
bir hız kontrolü sağlanmalıdır. Bu hasta grubunda kardiyoversiyon
öncesinde 3 hafta ve sonrasında en az 4 hafta olacak şekilde warfarin (INR 2 ila 3 arasında) veya dabigatran ile oral antikoagulan (OAK)
tedavi uygulanmalıdır. Eğer kardiyoversion sonrası AF/AFL devam
ediyor veya tekrarlıyorsa, antitrombotik tedavi kesinlikle devam edilmelidir. Kardiyoversiyon sonrası sinüs ritmi sağlanır ve 4 hafta devam
ettirilir ise, tedavi inme riski değerlendirme sonucuna göre belirlenmelidir (4-7).
Eğer hemodinamik olarak stabil bir hastada AF süresinin <48
saat olduğu biliniyor ve ritim kontrolü uygulaması yapılacak ise; hastada yüksek risk faktörleri bulunmadığı sürece, antikoagulasyona
ihtiyaç yoktur. Ancak hastanın yüksek risk faktörü (mekanik kapak,
romatoljik kalp hastalığı veya yakın inme/GİA hikayesi) var ise kardiyoversiyon öncesi 3 hafta ve sonrası en az 4 hafta olmak üzere OAK
tedavi önerilmektedir (4-7).
Uzun dönem OAK tedavisini planlarken, inme riski esas alınır.
CHADS2 skoru 1 ve üstünde olan hastalarda OAK tedavisi planlanması önerilmektedir. CHADS2 skoru 1 olan hastalar için risk/yarar oranı
göz önüne alınarak seçilmiş hastalara aspirin tercih edilebilir. CHADS2
skoru 0 olan düşük risk grubunda ise ek olarak diğer risk faktörlerinin
dikkate alınması yeni bir öneridir. Buna göre ek risk faktörü olmayan
hastalara OAK tedavi başlanması önerilmemektedir. Bayan olan veya
vasküler hastalıkları olan düşük riskli hasta grubunda ise aspirin önerilmektedir. Yaş (>65 yıl) veya bayan ve vasküler hastalık kombinasyonu olan hastalarda ise düşük CHADS2 skoruna rağmen OAK tedavisi
önerilmektedir (7).
Thromboemboli profilaksisi aspirin 75-325 mg/gün ve warfarin
dozu ise non-valvular AF hastalarında INR değeri 2 ile 3 arasında ola-
Ergin et al.
Atrial Fibrilation Guidelines
cak şekilde önerilmektedir. Her ne kadar INR değerinde kişinin kendi
içinde ve kişiler arası değişkenlik, ciddi gıda, ilaç ve alkol etkileşimi
olsa da warfarin bazı avantajlara da sahiptir. Uzun süreli klinik deneyim, özgül antidot varlığı, antikoagulasyonun titre edilmesi için
spesifik bir testin olması avantajlarıdır (4). Ancak 2012 güncelleme
önerisi ise OAK tedavi endikasyonu olduğu takdirde yeni OAK ilaçların-dabigatran, rivaroxaban ve apixaban- warfarine tercih edilmesi
yönündedir. Yeni OAK ilaçlar etkilerini thrombin (dabigatran) ve Faktör Xa’ya (rivaroxaban ve apixaban) geri dönüşümlü olarak bağlanarak gösterirler. Bu ilaçlar inme profilaksisinde en az warfarin kadar
etkin iken intrakranial kanama komplikasyonuna yol açma hızları
warfarinden anlamlı olarak daha düşüktür. Ancak bu ilaçların etkisini
geriye döndürecek antidot bulunmaması ve antikoagulan etkilerini
gösterecek spesifik bir test olmaması ise önemli dezavantajları arasında yer almaktadır. Yaşlı hasta grubunda >75 yaş grubunda belki,
ancak >80 yaş grubunda dabigatran için doz azaltımına gerek vardır
(7). Dabigatran’ın son kılavuzlara göre endikasyonları şunlardır: inme,
GİA veya sistemik embolizm öyküsü, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%40, semptomatik kalp yetmezliği varlığı, yaşın >75, yaş >65
ve eşlik eden DM, KAH veya HT öyküsü olması (2).
OAK alan tüm hastaların en az yılda bir defa böbrek fonksiyon
testi yapılması önerilmektedir. Eğer hastanın eşlik eden kronik böbrek yetmezliği var ise daha yakın olarak takip edilmesi gerekir. Tahmini glomerular filtrasyon hızı >30 mL/dak ve 15-30 mL/dak olan
ancak diyalize girmeyen hastalar için OAK tedavisi prensipleri normal
böbrek fonksiyonu olan hastalar ile aynıdır. Eğer tedavi başlanacak
ise warfarin tercih edilmelidir. Tahmini glomerular filtrasyon hızı <15
mL/dak olan hastalarda ise rutin olarak ne OAK ne de aspirin almaları-yüksek kanama riski nedeniyle-önerilmemektedir (7).
Acil kardiyoversiyon durumunda ise antitrombotik tedavi düzenlenirken, yine hastanın klinik durumu ve AF/AFL’nin süresi göz önüne
alınır. Hemodinamik açıdan stabil hastanın AF/AFL bilinen süresi >48
saat veya süre bilinmiyor ise acil kardiyoversiyon öncesi 3 hafta ve
sonrası ise 4 hafta warfarin (INR değeri 2-3 arasında) veya dabigatran
ile OAK tedavi uygulanmalıdır. AF/AFL devam eder ve tekrarlar ise antitrombotik tedaviye devam edilmelidir. Sinus ritmine dönüş başarılır
ve 4 hafta devam ettirilirse inme riskine göre antitrombotik tedavi
planlanır (4-7).
AF/AFL’nin bilinen süresi 48 saatten kısa ise hastada inme açısından yüksek risk faktörleri olmadıkça acil kardiyoversiyon öncesi veya
sonrası antikoagulasyon ihtiyaç yoktur. Ancak AF/AFL devam eder ve
tekrar eder ise antitrombotik tedavi başlanmalıdır. Yüksek risk faktörlerinin mevcut olması durumda ise acil kardiyoversiyon öncesi 3 hafta ve sonrası en az 4 hafta OAC tedavisi uygulanmalıdır (4-7).
Hemodinamik açıdan unstabil bir hastada acil kardiyoversiyon
planlanıyorsa, AF/AFL süresi ve yüksek risk faktörlerinin mevcut olup
olmadığına göre antitrombotik tedavi planlanır. Süre <48 saat ve
yüksek risk faktörleri bulunmuyor ise antikoagulasyon tedavisi uygulanmamaktadır. Süre <48 saat ancak yüksek risk faktörleri var veya
sürenin >48 saat olduğu durumlarda ise acil kardiyoversiyon önce
damar içi unfraksiyone heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin
uygulanır ve takiben en az 4 hafta OAK tedavi başlanır (4-7).
Transözefagial ekokardiyografi; eğer tecrübeli personel ve uygun şartlar mevcut ise, kardiyoversiyon öncesi 3 hafta sürecek antikoagulasyon tedavisi uygulanmasına bir alternatiftir. Erken kardiyoversiyonun gerekli olduğu ve antikoagulasyon tedavisinin hasta
tarafından kabul edilmediği veya yüksek kanama riski olan hastalarda tercih edilir. Ayrıca sol atrium ve sol atrial apendiks içinde trombus
Ergin et al.
Atrial Fibrilation Guidelines
varlığı açısından yüksek ihtimal olduğu durumlarda da uygulanması
düşünülmelidir (1, 2).
Transözefagial ekokardiyografide trombus saptanmayan hastalarda acil kardiyoversiyon öncesinde damar içi unfraksiyone heparin
veya düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanır ve takiben OAK tedavi
ile hedef INR değerlerine ulaşıncaya kadar devam edilir. Eğer trombüs saptanırsa 3 hafta OAK tedavi başlanır ve transözefagial ekokardiyografi tekrarlanır. Kontrol işlemi sonucu trombüs saptanmaz ise
kardiyoversiyon uygulanır ve hayat boyu sürecek OAK tedavi önerilir.
Eğer yine trombus mevcut ise artık tedavi stratejisi değiştirilmeli ve
hız kontrol stratejileri seçilmelidir (1, 2).
Kateter Ablasyon
Kateter ablasyon tedavisi ez an bir antiaritmik tedaviye dirençli
semptomatik rekürren paroksismal AF olan hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca sol atriyum kateter ablasyonu yapısal kalp hastalığı olmayan paroksismal AF’li seçilmiş hastalarda ilk tercih tedavi olarak
kullanılabilir (1, 2).
Hastane Yatışı
AF’ye eşik eden dekompanse kalp yetmezliği veya myokard iskemisi olan ve yüksek derecede semptomatik hastalar ile yeterli hız
kontrolü sağlanamayan hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir (4-6).
Sonuç
Yeni AF kılavuzlarında dikkat çeken noktalar arasında yeni bir AF
sınıflandırması, yeni OAK ilaçlar, inme ve kanama riskinin değerlendirilmesi için skalaların kullanılması anlayışı ile ritim ve hız kontrolü
stratejilerindeki yeni öneriler bulunmaktadır. Acil hekimlerinin güncel bilgileri yakından takip etmesi ve günlük pratiklerinde bu yenilikleri tatbik etmeleri fark yaratacaktır.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Eurasian J Emerg Med 2015; 14
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no
financial support.
Kaynaklar
1. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva
I, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force
for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.
2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al.
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-47.
3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=atrial+fibrillation+guidelines Erişim tarihi: 01.10.2013
4. Steill IG, Macle L; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian
Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: management
of recent onset atrial fibrillation and flutter in the emergency department. Can J Cardiol 2011; 27: 38-46.
5. Gillis AM, Skanes AC; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: implementing GRADE and achieving consensus. Can J Cardiol 2011; 27: 27-30.
6. Gillis AM, Verma A, Talajic M, Nattel S, Dorian P; CCS Atrial Fibrillation
Guidelines Committee. Canadian Cadiovascular Society atrial fibrillation
guidelines 2010: rate and rhythm management. Can J Cardiol 2011; 27:
47-59.
7. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS, et
al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial
Fibrillation Guidelines: Recommendations for stroke prevention and
rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012; 28: 125-36.
8. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crjins HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et
al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/
AHA ESC 2006 guidelines fort the management of patients with atrial
fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: e269-e367.