125-130 Aterosklerotik Kalp

İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(3): 125-130
Derlemeler/Reviews
Aterosklerotik Kalp Hastal›klar›ndan Korunma
ve Hemşirenin Sorumluluklar›
Dr. Nuran AKDEMİR, Hmş. İmatullah AKYAR
Hacettepe Üniversitesi Sağl›k Bilimleri Fakültesi, İç Hastal›klar› Hemşireliği Anabilim Dal›, ANKARA
Koroner kalp hastal›klar› dünyada erken ölümlerin
en önemli nedenidir. Ateroskleroz da dünyada en
yayg›n ölüm ve hastal›k nedenidir. Dünya Sağl›k Örgütü (DSÖ)’nün tahminlerine göre yak›n zamanda
tüm dünyada ölüm nedenleri ve yaşam› k›s›tlay›c›
hastal›klar aras›nda birinci s›raya yerleşecektir (1,2).
Ateroskleroz elastik arterlerin (aorta, karotid ve iliyak arter) ve büyük-orta boy musküler arterlerin (koroner ve popliteal) hastal›ğ›d›r (1,3). Aterosklerotik
hastal›klar çeşitli başl›klar alt›nda incelenmektedir.
Bunlardan biri olan ve s›kl›kla ateroskleroz olarak
ifade edilen arteriyoskleroz ile ateroskleroz tan›mlar› aras›nda fark vard›r. Arteriyoskleroz (damar sertleşmesi) arter damar duvar›n›n kal›nlaşmas› ve elastikiyetini kaybettiği hastal›klar› tan›mlamaktad›r. Arteriyoloskleroz (küçük arter ve arteriyol hastal›ğ›) ve
Mönckeberg’in medial kalsifik sklerozu (orta boy
musküler arterlerin kalsifikasyonlar›) da diğer ateroskleroz hastal›klar›d›r (1,3).
Ateroskleroz lipidler, makrofajlar, düz kas hücreleri
ve hücre d›ş› maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plaklar nedeniyle oluşan, ilerleyici arteryel darl›k ve t›kanmalara, arterlerin esneklik ve antitrombotik özelliklerinin bozulmas›na neden olan bir hastal›kt›r. Ateroskleroz hastal›ğ›n›n klinik belirtileri başl›ca orta büyüklükteki arterlerde (koroner, karotis,
baziler ve vertebral arter) ve alt ekstremite arterlerinde (iliyak ve femoral arter) ortaya ç›kar. AteroskleroPrevention from Atherosclerotic Heart Diseases
and the Resposibility of the Nurse
Anahtar Kelimeler: Ateroskleroz, korunma, hemflire
Key Words: Atherosclerosis, prevention, nurse
zun en erken lezyonu çocukluk dönemi yağl› çizgilerdir, yaş›n ilerlemesi ile ileri lezyonlara, plağa dönüşür (3-5).
Aterosklerozun ortaya ç›k›ş› monoklonal hipotez ve
endotel hasar› hipotezi ile aç›klanmaya çal›ş›lmaktad›r. Monoklonal hipoteze göre aterosklerotik plağ›n
kaynağ› virüs, kimyasal ajan ve mitojenlerin etkisi
neoplastik dönüşüm gösteren tek bir kas hücresidir.
Endotel hasar›na yan›t hipotezine göre arter duvar›n›n belli bölgelerinde endotel hücreleri travmaya maruz kal›rlar ve travmaya hiperkolesterolemi, hipertansiyon, sigara, diabetes mellitus, patojenler (virüsler, klamidya gibi mikroorganizmalar), homosistein
gibi toksik maddeler neden olmaktad›r. Endotel hasar› endotel fonksiyonunda değişikliklere, önemli
hücresel etkileşimlere neden olmakta ve aterosklerotik lezyon gelişimine yol açmaktad›r (5).
Yap›lan çal›şmalarda hiperkolesteroleminin kontrol
alt›na al›nmas› ile gerilediği gösterilmiştir. Hiperkolesteroleminin ateroskleroza monosit-endotel adezyonunda değişiklik oluşturarak ya da endotel hücresinde
kolesterol hücre say›s›n› art›rarak yol açt›ğ› düşünülmektedir. Hiperkolesterolemide artan plazma lipoproteinleri [özellikle düşük dansiteli lipoprotein (LDL)
ve kolesterol] endotelde toksik hasara ve dolaş›mdaki
trombosit, monositlerin yüzey özelliklerinin değişmesine neden olur. Değişimle birlikte monositlerin endotel yüzeyine adezyonu artar, adezyonla intraselüler
ve vasküler hücre adezyon molekülleri diğer maddelerin damar yüzeyine yap›şmas›n› kolaylaşt›r›r. Endotele yerleşen makrofajlar›n LDL sekresyonu, düz kas
proliferasyonu, konnektif doku yap›m›n› h›zland›rmas› ile lezyon oluşur. Diğer mekanizma ise endotel
hücresinde kolesterol hücre say›s›n› art›rarak hasar
125
Akdemir N, Akyar İ
oluşturmakt›r. Membranda artan kolesterol viskozite
ve kan ak›m›nda değiştirir ve endotel hücrelerinin birbirinden ayr›lmas›na neden olur (5).
Ateroskleroz kalbi besleyen koroner dolaş›ma veya
beyni besleyen serebral dolaş›ma etki ettiği zaman
hastal›k, ciddi olarak ortaya ç›kar. Kalp krizi, akut
inme, periferik arter hastal›ğ›, kalp yetmezliği hastal›klar›n›n ve genel olarak çoğu kalp hastal›ğ›n›n alt›nda yatan neden aterosklerozdur (1,3).
Amerika Birleşik Devletleri 2004 y›l› verilerine göre
erkeklerin %65’i ve kad›nlar›n %47’sinde aterosklerotik kardiyovasküler hastal›ğ›n ilk belirtisi kalp krizi veya ani kardiyak ölüm (ilk belirtilerden sonraki
bir saat içinde ölüm) olmuştur (1).
Ateroskleroz multifaktöriyel bir hastal›kt›r. Kesin bir
etyolojik faktör olmamakla birlikte aterosklerozun
oluşumunda infeksiyon ajanlar› (Chlamydia pneumoniae), kal›tsal özellikler (homosisteinemi), hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, tütün
kullan›m›, sedanter yaşam, şişmanl›k ve kişilik yap›s›n›n etkili olduğu düşünülmektedir (3,4).
Aterosklerozun başlang›c›n›n kaynaklarda genelde erken çocukluk ile ergenlik çağ›nda ve çoğunlukla büyük arterlerde olduğu ifade edilmektedir (1,3,4,6).
Başlang›c› bu yaşlarda olmakla birlikte hastal›k, klinik
olarak belirti vermez ve günümüzdeki t›bbi tan› yöntemlerinin çoğu ile kolayca tan› konulamaz (1,3). Ancak özellikle risk gruplar›nda yap›lan yaşam tarz› değişiklikleri ile önemli say›da kişi geri dönüşümsüz koroner kalp hastal›klar›ndan korunabilmektedir (3,6).
Yap›lan çal›şmalar ile koroner arter hastal›klar›n›n
risk faktörlerinin çoğu tan›mlanm›ş ve bunlar›n büyük bir bölümünün düzeltilebileceği gösterilmiştir.
Günümüze kadar yap›lan çal›şmalarda koroner arter
hastal›klar›n›n önlenmesinde sağl›kl› yaşam al›şkanl›ğ› kazanman›n ve sürdürmenin anahtar rol oynad›ğ›
ortaya ç›km›şt›r (3,6). Bu nedenle koroner arter hastal›ğ›ndan korunmaya yönelik uygulamalar›n bilinmesi, korunmada ve hastal›k durumunda etkili tedavi seçeneklerinin izlenmesi oldukça önemlidir.
Koroner arter hastal›ğ›ndan korunma primer ve sekonder olmak üzere iki başl›kta incelenebilir. Primer
koruma risk faktörlerinin tan›mlanmas› ve belirti vermeyen kişilerde hastal›k ortaya ç›kmadan önce koroner kalp hastal›klar›n›n önlenmesi ve risk yönetim
müdahalelerini içermekte; sekonder koruma ise hastal›ğ›n belirti verdiği ve tan›land›ğ› kişilerde tekrar›
önlemeye yönelik müdahale seçeneklerini içermektedir (2,6).
126
Aterosklerozun çocukluktan başlayan, yavaş ilerleyen, risk faktörleri varl›ğ›nda h›zlanan seyir özellikleri ele al›nd›ğ›nda, hastal›ktan korunma müdahalelerinin hayat›n ve hastal›ğ›n her evresinde uygulanmas› gerektiği gerçeği ortaya ç›kmaktad›r.
Aterosklerotik kalp hastal›klar›nda risk faktörleri değiştirilebilir ve değiştirilemez olmak üzere iki başl›kta
incelenmektedir. Değiştirilebilir ya da kontrol edilebilir risk faktörleri yaşam tarz› özellikleri ve biyokimyasal faktörleri; değiştirilemez risk faktörleri ise fizyolojik risk faktörleri olarak s›n›fland›r›lmaktad›r (6,7).
Değiştirilebilir risk faktörleri içinde yer alan yaşam
tarz› değişiklikleri sigara kullan›m›, kolesterol, doymuş yağdan zengin, meyve ve sebzeden fakir diyet,
aş›r› alkol tüketimi, fiziksel aktivite azl›ğ›d›r. Yüksek
total ve LDL-kolesterol, düşük yüksek dansiteli lipoprotein (HDL)-kolesterol, yüksek plazma trigliserid düzeyleri, yüksek kan bas›nc›, diyabet ya da hiperglisemi, yüksek beden kitle indeksi ise kontrol
edilebilir biyokimyasal risk faktörleri aras›nda say›lmaktad›r.
Değiştirilemez risk faktörleri ise yaş, erkek cinsiyet,
ailede birinci derecede akrabalarda erkeklerde 55,
kad›nlarda 65 yaş›ndan önce koroner arter hastal›ğ›
olmas› gibi faktörlerdir.
Türk Kardiyoloji Derneğinin 2002 y›l›nda yay›nlad›ğ› Koroner Kalp Hastal›ğ› Korunma ve Tedavi K›lavuzunda koroner kalp hastal›ğ› risk faktörleri yaş, aile öyküsü, sigara içiyor olmak, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, düşük HDL-kolesterol değeri ve diyabet hastal›ğ› olarak tan›mlanm›şt›r. Ayn› derneğin
2005 y›l›nda sonuçlar› yay›nlanan TEKHARF çal›şmas›nda da k›lavuzda tan›mlanan risk faktörlerinin
yan› s›ra obezite, fiziksel aktivite azl›ğ›, aterojenik
diyet, lipoprotein (a) yüksekliği, homosistein yüksekliği, kronik inflamasyon, protrombik durumlar da
risk faktörleri aras›nda yer alm›şt›r. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastal›ğ› Korunma ve Tedavi K›lavuzunda risk gruplar› yüksek, orta, düşük
olmak üzere üç grupta ele al›nm›ş, aşağ›da yer ald›ğ›
gibi tan›mlanm›şt›r (6,8,9).
Yüksek riskli grup; diyabet tan›s›, yüksek sistolik
kan bas›nc›, sigara kullan›m›, metabolik sendromlu
erkekler ve kad›nlarda 50 ve ileri yaş; total kolesterol/HDL-kolesterol oran›n›n 5 ve yukar› olmas› yüksek riskli grubu oluşturmaktad›r.
Orta derecede riskli grup; hiperkolesterolemi ve yüksek risk grubuna girmeyen metabolik sendromlu hastalar bu grupta yer almaktad›r. Bu gruptaki hastalar
İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(3): 125-130
hiperkolesterolemiye ek olarak iki risk faktörüne sahiptir.
Düşük riskli grup; hastalar hiperkolesterolemi ve ilave tek risk faktörüne sahip ya da risk faktörü bulunmayan hastalard›r.
Amerikan Kalp Birliği Kardiyovasküler Hastal›k ve
İnmeden Primer Korunma K›lavuzunda 2002 y›l›nda
risk faktörü taramas›na erişkinlerde 20 yaş›nda başlanmas›; her rutin incelemede sigara durumu, diyet,
alkol al›m›, fizik aktivite, kan bas›nc›-nab›z, beden
kitle indeksi, bel çevresi izlenmesi; açl›k serum lipid
profili ya da total/HDL-kolesterol düzey izlemi, kan
şekeri izlemlerinin en az›ndan beş y›lda bir, risk faktörleri varsa iki y›lda bir yap›lmas› önerilmektedir.
Ayn› k›lavuz özellikle 40 yaş›n üzeri erişkinlerin ve
kardiyovasküler hastal›k için en az iki risk faktörü
olan grubun 10 y›ll›k kalp hastal›ğ› risklerinin bütüncül olarak (yaş, cinsiyet, sigara, sistolik kan bas›nc›,
total kolesterol, HDL-kolesterol, diyabet ile) değerlendirilmesini de önermektedir (10).
Amerikan Kalp Birliği kardiyovasküler hastal›ktan
korunmada risk faktörlerine karş› primer müdahaleleri (10);
• Sigaran›n tamamen b›rak›lmas›,
• Kan bas›nc›n›n 140/90 mmHg’n›n alt›nda olmas›
(diyabet varl›ğ›nda 130/80 mmHg’n›n alt›nda; kalp
ve böbrek yetmezliği varl›ğ›nda 130/85 mmHg’n›n
alt›nda),
• Sağl›kl› beslenme al›şkanl›ğ› oluşturulmas›,
• Yüksek riskli kişilerde düşük doz aspirin kullan›lmas›,
- 2 > risk faktörü varsa 10 y›ll›k risk > %20 ise ya
da hasta diyabetli ise HDL-kolesterol 130 mg/dL
olmas›,
• Kan lipid düzeyinin diğer hedeflerinin;
- Trigliserid < 150 mg/dL, HDL-kolesterolünün erkekte < 40 mg/dL, kad›nda < 50 mg/dL olmas›,
• Tercihan haftan›n her günü, günde en az 30 dakika
orta düzeyde fiziksel aktivite yap›lmas›,
• Beden kitle indeksi (BKİ)’nin > 25’in, bel çevresinin erkeklerde 102 cm, kad›nlarda 98 cm üzerinde
olduğu durumlarda ideal kiloya ulaşma ve koruma,
• Diyabetli hastalarda kan şekerinin 110 mg/dL’nin,
HbA1c’nin %7’nin alt›nda olmas›,
• Kronik atriyal fibrilasyonu olan kişilerde normal sinüs ritmi ve INR düzeyinin antikoagülan tedavi ile
2.0-3.0 aras›nda olmas› şeklinde ifade etmektedir.
Amerikan Kalp Birliğinin 2006 y›l›nda revize ettiği
k›lavuzda, kalp-damar hastal›ğ› olan hastalar için sekonder korunma müdahalelerini (11);
• Sigaran›n tamamen b›rak›lmas›,
• Kan bas›nc›n›n 140/90 mmHg’n›n alt›nda olmas›
(diyabet ya da kronik böbrek hastal›ğ› varl›ğ›nda
130/85 mmHg’n›n alt›nda),
• Kan lipid düzeyinin LDL-kolesterolün < 100
mg/dL olmas›,
• Trigliserid düzeyinin > 200 mg/dL ise HDL-kolesterol d›ş› kolesterolün < 130 mg/dL olmas›,
• Tercihan haftan›n her günü, günde en az 30 dakika
orta düzeyde fiziksel aktivite yap›lmas›,
• Kan lipid düzeyinin primer hedeflerinin;
• BKİ’nin 18.5-24.9 kg/m2, bel çevresinin erkeklerde
102 cm, kad›nlarda 98 cm alt›nda olmas›,
- Risk faktörü yok ya da bir tane ise LDL-kolesterol
160 mg/dL olmas›,
• Diyabetli hastalarda HbA1c’nin %7’nin alt›nda olmas›,
- 2 > risk faktörü varsa 10 y›ll›k risk < %20 ise LDLkolesterol 130 mg/dL olmas›,
• Hastaya kontrendike olmad›ğ› durumlarda antiagregan-antikoagülan, renin-anjiyotensin-aldosteron sistem ve beta-bloker tedavi uygulanmas›,
- 2 > risk faktörü varsa 10 y›ll›k risk > %20 ise ya
da hasta diyabetli ise LDL-kolesterol 100 mg/dL olmas›,
• LDL-kolesterol istenen düzeyde değil ise kan lipid
düzeyinin sekonder hedeflerinin;
- Risk faktörü yok ya da bir tane ise HDL-kolesterol
< 190 mg/dL olmas›,
- 2 > risk faktörü varsa 10 y›ll›k risk < %20 ise HDLkolesterol < 160 mg/dL olmas›,
• Grip aş›s› yap›lmas› şeklinde ifade etmektedir.
Hipotezler ve korunma k›lavuzlar›nda da yer ald›ğ›
gibi koroner aterosklerotik kalp hastal›ğ› gelişme riski plazma total ve LDL-kolesterolün, HDL-kolesterolün düşüklüğü ve plazma trigliserid yüksekliği ile
güçlü ilişki göstermektedir. LDL-kolesterol seviyesinin %1-2’lik düşüşü hastal›k riskinin %2-3 azalmas›na neden olmaktad›r (4,7). Bu bilgi ›ş›ğ›nda aterosklerozun gerilemesinde, gelişiminin yavaşlamas›nda
127
Akdemir N, Akyar İ
ve kalp-damar hastal›klar›n›n görülme s›kl›ğ›nda
azalman›n sağlanmas›nda LDL-kolesterolün düşürülmesi; HDL-kolesterolün yükseltilmesi en önemli
müdahaledir (12,13).
lar için uygun s›n›rlar›n›n ne olmas› gerektiği tart›ş›lmakla birlikte klinik koroner arter hastalar› LDL-kolesterol seviyelerini diyet, egzersiz, kilo verme yöntemleri ile istenen düzeye indirebilmektedirler.
Günümüzde statin türevi ilaçlar ile kolesterol %2540 civar›nda düşürülebilmektedir. Statin tedavisine
ek olarak diyet, egzersiz ve diğer farmakolojik olmayan tedavi yaklaş›mlar›; yüksek riskli hasta grubunda bu ilaçlar›n etkilerini art›rman›n yan› s›ra risk grubu kişilerde aterogenezisi önleyerek hastal›ğ›n oluşumunu ve dolay›s›yla görülme s›kl›ğ›n› azaltmada da
etkilidir (11).
Diyetin Kolesterol Üzerine Etkisi
Vücuttaki kolesterolün 3/4’ü endojen kaynakl›d›r ve
bunun 2/3’ü karaciğerde yap›l›r. Statin türevi ilaçlar
kolesterol biyosentezinde önemli rolü olan HMGCoA (3-hidroksi-3-metil glutaril koenzim) redüktaz›
geri dönüşümlü inhibe ederek, hepatositlerde kolesterol içeriğini düşürür ve LDL-kolesterol al›m›n›, katabolizmas›n› art›rarak plazma kolesterol, LDL-kolesterol ve trigliseridleri düşürür ve HDL-kolesterol
düzeyini yükseltir. Bu etkilerinin yan› s›ra statinler
plak stabilitesinde artma, endotel fonksiyonunda iyileşme, kronik inflamasyonda azalma ve antitrombotik etkileri ile kardiyak olaylarda, koroner arter hastal›klar›nda, koroner girişimde, inme ve total mortalitede azalma sağlarlar (11).
Statin türevi ilaçlar Türk Kardiyoloji Derneği K›lavuzuna göre LDL-kolesterol > 190 mg/dL ya da kolesterol > 300 mg/dL olduğunda, aterosklerotik kalp
hastal›ğ› olanlarda ise LDL-kolesterol > 130 mg/dL
olduğunda endikedir (9). İlaç bulant›, kusma, ishal
gibi gastrointestinal sistem bozukluklar›, baş ağr›s›,
döküntü, periferik nöropati gibi yan etkiye neden
olabilmektedir. Ancak, en önemli yan etkileri karaciğer toksisitesi ve rabdomiyolizdir.
Son zamanlarda statin grubu ilaç kullanan hastalarla
yap›lan çal›şmalarda kolesterol düzeyinin düşürülmesi ile yüksek riskli hastalarda iyi sonuçlar elde
edilmiştir. Çal›şmalar da agresif ilaç tedavisinin klinik olarak belirti veren koroner arter hastalar›nda yararl› olduğu ortaya konmuştur. Diyet kontrolü, egzersiz yap›lmas›, sigaran›n b›rak›lmas›, kan bas›nc› ve
diyabet kontrolünün sağlanmas› gibi koruyucu uygulamalar› yerine getiren hastalar için ilaç tedavisinin
yarar› konusunda bilgi yoktur. Sonuç olarak statin
grubu ilaçlar LDL ve diğer kolesterollerin düşürülmesinde etkili olmakla birlikte; aterosklerotik hastal›klar›n ve tekrarlar›n›n önlenmesinde diyet, egzersiz
ve diğer müdahaleler koruyucu olmaktad›r (12,14).
Literatürde LDL-kolesterol düzeyinin koroner hasta128
Yağ oran› yüksek diyet ve fiziksel aktivite azl›ğ› sigara kullan›m›ndan sonra ölümün önlenebilir nedenleri aras›nda yer alan kardiyovasküler risk faktörleridir (2). Diyet ile al›nan yağ miktar ve cinsi plazma lipoproteinleri üzerinde önemli etkiye sahiptir. Hayvani yağlar, et, süt, yoğurt, margarin ve peynirde yüksek oranda bulunan uzun zincirli doymuş yağlar
plazma total kolesterolü ve LDL-kolesterol düzeyini
yükseltmektedir.
Çoklu doymam›ş yağlar vücutta sentez edilemeyen
esansiyel yağ asitleridir, ayçiçeği, m›s›r, soya yağ›
gibi s›v› yağlar›n esas elemanlar›d›r. Baz› yaprakl›
bitki yağlar› ile bal›k yağ› da bu grupta yer almaktad›r. Çoklu doymam›ş yağlar çok düşük dansiteli lipoprotein, LDL-kolesterolü etkili şekilde düşürmekte ve apoprotein B’nin kandan çekilip temizlenmesini h›zland›rmaktad›r (4,6,12).
Zeytinyağ›, kanola yağ› gibi tekli doymam›ş yağlar
oksidatif değişime uğramama, oksidan streslere dayan›kl› olma özelliklerine sahiptir. Oksidasyon yaln›zca yağlar›n kullan›m› s›ras›nda vücutta oluşmamakta; vücut içerisindeki reaksiyonlarla serbest radikaller vücut içinde oluşmaktad›r. Oluşan serbest radikaller antioksidanlar›n önleyici etkisi ile hasar veremezler. Ancak serbest radikaller ile antioksidanlar
aras›nda denge bozulduğunda oksidatif stres oluşmakta ve hücrelerin normal fonksiyonlar›nda bozulmalar meydana gelmektedir. Yağlar›n oksidasyonu
çift bağ oluşturmas› ile ilişkilidir. Bu nedenle zeytinyağ› gibi tekli yağlar›n diyette yüksek olarak al›nmas›, beslenme ile yap›s› şekillenen hücrelerin oksidasyona uğramas›n› önlemektedir. Ceviz, f›nd›k ve zeytinyağ› tekli doymam›ş yağlardan zengindir ve yüksek oranda antioksidan içermektedir (13). Standart
karbonhidratlar› bol, tekli doymam›ş yağ asitleri
yüksek Akdeniz tipi beslenme; tekli doymam›ş yağ
asitlerinin oksidasyona uğramamas› ve antioksidan
içermesi gibi özellikleri nedeniyle kalp hastal›klar›na
karş› koruyucu özelliktedir (3,4,6,12).
Çoklu doymam›ş yağ asidinden zengin yağlar m›s›r,
ayçiçeği, soya yağ› gibi bitkisel yağlard›r. Çoklu
doymam›ş yağlar tekli doymam›ş yağlardan farkl›
olarak LDL-kolesterolü düşürücü etki gösterebilmekte ancak oksidatif strese dayanamamakta, oksidatif değişime uğramaya daha yatk›n olmaktad›r
İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(3): 125-130
(3,4,6,12). Oksidasyona yatk›n olan çoklu doymam›ş
yağ asitlerinin oksidasyonu ile LDL yağ asit bileşimi
oluşumuna katk› sağlanmaktad›r (15).
Çoklu doymam›ş yağ asitlerinin bir k›sm›n› oluşturan omega-3 yağ asitleri (alfa linoleik asit) bal›k yağ›nda bulunmaktad›r. Bal›k yağ›n›n koroner hastal›klar› önlediği, trigliseridi düşürdüğü, HDL-kolesterolü yükselttiği, kan bas›nc›, kan viskozitesi ve fibrinojen seviyesini iyileştirdiği bilinmekte, bu nedenle diyette bal›ğa yer verilmesi önerilmektedir. Ancak
çoklu yağ asitlerinin ve linoleik asidin oksidasyona
yatk›n olmas› nedeniyle çok fazla bal›k ya da bal›k
yağ› tüketenlere antioksidan özelliği nedeniyle B vitamini desteği önerilmektedir (4,6).
Bu bilgilere ek olarak diyetteki doymuş yağ asitlerinin çoklu ya da tekli doymam›ş yağ asitleri ile yer
değiştirmesi LDL oksidasyonunu azaltarak LDL seviyesini düşürmeye ve dolay›s›yla ateroskleroz oluşumunun önlenmesine katk› sağlamaktad›r (15).
S›v› bitkisel yağlar›n kat›laşt›r›lmas› (hidrojenize) s›ras›nda oluşan trans yağ asitleri LDL-kolesterolü
üzerinde yükseltici, HDL-kolesterolü düşürücü etkiye sahip olmaktad›r. Margarinler, patates cipsleri,
krakerler ve şekerlemelerde bulunan trans formundaki yağ asitlerinin s›v› formlar›n›n dahi diyette yer almamas› gerekmektedir (3,4,6,12).
Bu bilgilerin yan› s›ra yap›lan çal›şmalarda baz› orta
zincirli yağ asitlerinin ve doymuş yağ asitlerinin kolesterol seviyesini yükseltmediği, baz› bitkisel yağ
asitlerinin kolesterol seviyesini yükselttiği bildirilmiştir. Bu nedenle baz› kaynaklarda yağ asitleri kolesterol yükselten ve kolesterol yükseltmeyen olarak
s›n›fland›r›labilmektedir (7).
Diyette yer alan karbonhidrat miktar›n›n fazlal›ğ›
HDL-kolesterol seviyesini düşürebilmektedir. Benzer şekilde diyette fazla miktarda yer alan siyah susam, yulaf gibi besinlerin içerdiği linoleik asit gibi
çoklu doymam›ş yağ asitleri kan kolesterolünü HDL
ile birlikte düşürebilmektedir (7,16).
Beyin, kalp, karaciğer, yumurta sar›s› gibi besinlerde
bulunan kolesterol plazma total kolesterol ve LDLkolesterol düzeyini yükseltmek bak›m›ndan doymuş
yağlardan daha az etkili olabilmektedir.
Özetlemek gerekirse hiperlipidemilerde diyet tedavisi;
• Total kalorinin %30 ya da daha az›n›n yağlardan
gelecek şekilde diyette yağ miktar›n›n azalt›lmas›,
• Doymuş yağlar›n toplam diyet kalorisinin %10’undan daha az›n› sağlayacak şekilde azalt›lmas›,
• Çoklu doymam›ş yağlar›n toplam diyet kalorisinin
%10’unu oluşturmas›,
• Tekli doymam›ş yağlar›n toplam diyet kalorisinin
%15’ini oluşturmas›,
• Diyetle al›nan toplam kolesterol miktar›n›n günlük
250-300 mg’a indirilmesi,
• İdeal vücut ağ›rl›ğ›n›n sürdürülmesi amac›yla toplam kalori miktar›n›n azalt›lmas› şeklindedir.
Hiperlipidemilerde yağlar›n düşürülmesi ile ilgili diyetlerde çözünebilir lifler, bitkisel proteinler, antioksidanlar, homosistein düzeyi ve alkol kullan›m› ile ilgili konular tart›ş›lmaktad›r (7,17).
Fasulye, nohut, elma, armut gibi sebze ve meyvelerin çözünebilir liften zengin olduklar› ve kan kolesterol seviyesini %5-10 kadar indirebildiği, glukoz tolerans›n› art›rd›ğ› ve kan bas›nc›n› düşürdüğü bildirilmektedir (13).
Bitkisel proteinlerinin özellikle soyan›n kan yağlar›n› dengeleme konusunda etkili olduğu, östrojenik etkisinin kan yağlar›n› dengeleme konusunda önemli
olduğu bildirilmektedir (4).
Ateroskleroz gelişiminde LDL oksidasyonu kilit
olayd›r. Bu nedenle LDL oksidasyonunu önleyici
müdahaleler ateroskleroz oluşumunda etkili kabul
edilmektedir. E vitamini, C vitamini, beta-karoten,
biyoflavonoidler, selenyum gibi antioksidanlar üzerinde çal›şmalar yap›lm›ş ve etkili olduklar› gösterilmiştir (17).
Taze meyve, sebze, çayda bulunan flavonoidler üzerinde yap›lan çal›şmalarda bu maddeleri yüksek
oranda alan kişilerde koroner ölümlerin düşük olduğu saptanm›şt›r (7).
Ateronejik etkiye sahip yüksek homosistein düzeyinin folik asit, B12 ve B6 vitaminleri ile düşürülmesi
kalp hastal›klar›nda koruyucu etkiye sahip olmaktad›r (7).
Az miktarda alkol kullan›m› içerdiği flavonoidler ile
aterosklerotik kalp hastal›klar› için koruyucu olabilmektedir (7).
Egzersiz ve Kalp Hastal›ğ›
Amerikan Kalp Birliği kalp-damar hastal›klar› risk
faktörleri aras›na sedanter yaşam tarz›n› hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve sigaradan sonra dördüncü
faktör olarak eklemiştir. Sedanter yaşam›n ya da fiziksel inaktivitenin hastal›k riskini ortalama 2 kat art›rd›ğ›; haftal›k egzersiz dozu ile kardiyovasküler
ölüm ve tüm nedenlere bağl› ölüm aras›nda doza
bağl› ilişki olduğu literatürde yer almaktad›r (2,9).
129
Akdemir N, Akyar İ
Bu nedenle düzeltilebilecek risk faktörleri aras›nda
yer alan fiziksel inaktivitenin yaşam tarz› değişiklikleri içinde odaklan›lacak ana hedef olduğu üzerinde
durulmaktad›r. Orta ve ileri derece düzenli egzersizin
kalp hastal›klar› riskini önemli derece azaltt›ğ›, kan
bas›nc› ve kilo kontrolü sağlad›ğ›, kan lipid seviyelerini düzenlediği, trombosit aktivasyonunu azaltt›ğ›
bildirilmektedir (7,10,12).
Yap›lacak egzersiz tipinin, s›kl›k, şiddet ve süresinin
koruyuculukta önemli olduğu bilinmektedir. Haftada
en az dört gün düzenli olarak, yar›m saati aşan sürelerde; h›zl› yürüme, merdiven ç›kma, yüzme, bisiklete binme, dans etme ve benzeri dinamik egzersizlerin
ya da en az›ndan günlük yaşamda 20-30 dakika ve
üzerinde aerobik egzersizlerin kardiyovasküler kapasiteyi ve tolerans› art›r›c› özellik gösterdiği ifade
edilmektedir (2,10,12).
KAYNAKLAR
1. Carpenter C, Griggs R, Loscalzo J. Cecil Essentials of
Medicine. Çev. Ed: Çavuşoğlu H. Nobel T›p Kitabevi,
2002.
2. Abaonu Babacan G. Koroner arter hastal›ğ› majör risk
faktörleri ve C-reaktif proteinin değerlendirilmesi
(tez). İstanbul: TC Sağl›k Bakanl›ğ› Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 5. Dahiliye Kliniği; 2005.
3. Crawford MC, DiMarco JP, Cardiology. Philadelphia
Mosby Company, 2001.
4. Heper C. Multidisipliner kardiyoloji. Ankara: Nobel ve
Güneş T›p Kitabevi, 2002.
5. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastal›klar›. 2. Bask›. Ankara: Güneş Kitabevi, 2002.
6. Ökmen E. Kalp krizinden korunma. Actuel Medicine
2005.
7. Sonel A. Kardiyoloji. Ankara, 2002.
8. Türk Erişkinlerinde Kalp Hastal›klar› ve Risk Faktörleri (TEKHARF) Çal›şmas›. Erişim Tarihi: 01.06.2007
Erişim Adresi: http://tekharf.org/2005.html
130
9. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastal›ğ›ndan
Korunma ve Tedaviye İlişkin Ulusal K›lavuz. Erişim
Tarihi: 01.06.2007. Erişim Adresi: http://www.tkd.org.
tr/kilavuz/k02.htm
10. Pearson AT, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease
and Stroke: 2002 Update. Consensus Panel Guide to
Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 2002; 106: 88-91.
11. Smith SC, Allen J, Blair S, et al. AHA/ACC Guidelines
for Secondary Prevention for Patients with Coronary
and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation 2006; 113: 2363-72.
12. LaRosa JC. The role of diet and exercise in the statin
era. Progress in Cardiovascular Diseases 1998; 41:
37-50.
13. Erişim Tarihi: 10.08.2007. Erişim Adresi: http://orema.
com.tr/zeytin_yagi.html
14. Rosenson RS. Statins in atherosclerosis: Lipid- lowering agents with andioxidant capabilities. Atherosclerosis 2004; 173: 1-12.
15. Erişim Adresi: http://europa.eu.int/comm/agriculture/prom/olive/medinfo/de/factsheets/fact4.htm, Erişim
Tarihi: 10.08.2007
16. Mingpeng S, Zongli W. The protective role of highdensity lipoproteins in atherosclerosis. Experimental
Gerontology 1999; 34: 539-48.
17. Kaliora AC, Dedoussis GVZ, Schmidt H. Dietary antioxidants in preventing atherogenesis. Atherosclerosis
2006; 187: 1-17.
YAZIŞMA ADRESİ
Hmş. İmatullah AKYAR
Hacettepe Üniversitesi Sağl›k Bilimleri Fakültesi
İç Hastal›klar› Hemşireliği Anabilim Dal›
06100 Samanpazar›-ANKARA