D:\Documents and Settings\onero
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 69 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 69 Görüntüleme Sistemleri Editör: Prof. Dr. Çetin ÖNSEL - Doç. Dr. Fatih KANTARCI 2009 © Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitab ın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, ço ğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım • Ocak 2010 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ SEMPOZYUMU Editörler Prof. Dr. Çetin ÖNSEL - Doç. Dr. Fatih KANTARCI 9 Yazar Katılımıyla 2010 İSTANBUL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkan Barış İlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalı Üyeler Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu Patoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet Erözenci Üroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul Gazioğlu Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Meral Kızıltan Nöroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Haşim Mutlu Kardiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Gül Öngen Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Recep Öztürk Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Sabahattin Saip Nöroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Oktay Seymen Fizyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Öner Süzer Farmakoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. İsmet Şahinler Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Doç. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak İç Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Oktay Demirkıran Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık • Kapak tasarımı • Baskı ve Cilt • Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91 2 1.000 Adet basılmıştır. çok iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Pratisyen hekimlere yönelik olarak hazırlanan bu kitapçık, tüm nükleer tıp konularını kapsamamakla birlikte, pratisyen hekimlerin sıklıkla karşılaşabilecekleri düşünülen bazı hastalıkların tanı ve tedavisinde başvuracakları rutin nükleer tıp yöntemlerini içermektedir. ÖNSÖZ Nükleer Tıp, radyofarmasötikler kullanılarak birçok hastalığın tanısında ve bazı hastalıkların tedavisinde önemli rol oynayan bir bilim dalıdır. 1954 yılında rahmetli Prof. Dr. Suphi Artunkal hocamız tarafından ülkemize ilk kez getirtilen I-131 radyoizotopu, bugün Kardiyoloji Enstitüsü olarak kullanılan ve o zaman Tedavi Kliniği olarak bilinen binada tiroit kanseri ve hipertiroidi tedavisinde kullanılmıştır. Bu tarih ülkemizde nükleer tıbbın başlangıcı olarak kabul edilebilir. 1950’li yıllardan itibaren dünyada olduğu gibi ülkemizde de gerek nükleer tıp cihazlarında gerekse radyofarmasötiklerde önemli gelişmeler olmuştur. 1950’li yılların sonlarına doğru kullanılmaya başlanan rektilineer skenerlerin yerini 1960’lı yıllarda dinamik çalışmalar yapabilen gama kameralar, 1980’li yıllarda ise SPECT yapabilen tek veya multidedektörlü gamma kameralar almıştır. 2000’li yılların başından itibaren pozitron emisyon tomografisi (PET) ve son olarak BT entegre edilmiş PET (PET-BT) ve SPECT (SPECT/BT) kameralar geliştirilmiştir. Halen ülkemizde birçok kamu hastanesinde ve özel hastane/kliniklerde yetmiş civarında PET-BT merkezi bulunmaktadır. PET/ BT’nin yanı sıra SPECT/BT kameraları da giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Böylece birçok hastalığın tanısında, tedaviye verdiği cevabın araştırılmasında ve tümör evrelemesinde nükleer tıp dünyada olduğu gibi ülkemizde de vazgeçilmez bir bilim dalı haline gelmiştir. Bugün birçok nükleer tıp merkezinde tiroit kanseri ve hipertiroidide rutin olarak kullanılan I–131 tedavisi yanında nöroblastom ve feokromositomada I131 MIBG tedavisi uygulanmakta ve son zamanlarda geliştirilen somatostatin reseptör analogları ile nöroendokrin tümörlerin tanı ve tedavisi kolaylıkla yapılabilmektedir. Son olarak inoperabl karaciğer tümörleri ve metastazlarının tedavisinde kemoterapi ile eşzamanlı olarak da kullanılabilen Y-90 mikroküre tedavisi geliştirilmiştir. Ülkemizde de yaygın uygulama alanı bulan bu tedaviden 3 Mezuniyet sonrası eğitime yararlı olması dileği ile. Prof. Dr. Çetin Önsel Editör Yazarlar Prof. Dr. Levent KABASAKAL İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Çetin ÖNSEL İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Haluk SAYMAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. İlhami USLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Metin HALAÇ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Bedii KANMAZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Fatih KANTANCI İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı Uzm. Dr. Deniz Çebi OLGUN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı 9 Yazar Katılımıyla 6 İÇİNDEKİLER Üriner Sistem Taş Hastalıklığının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolisiz • 11 Prof. Dr. Armağan ÖNER Bölüm 1 Endokrin Sistem .......................................... 1 Prof. Dr. Haluk Sayman Bölüm 2 Kardiyovasküler Sistem................................. Doç. Dr. Metin Hallaç Bölüm 3 İskelet Sistemi............................................... Prof. Dr. Çetin Önsel Bölüm 4 Nefroüroloji.................................................. Doç. Dr. Bedii Kanmaz Bölüm 5 Gastrointestinal ve Pulmoner Sistem..... Prof. Dr. İlhami Uslu Bölüm 6 Radyonüklid Tedavi ................................. Prof. Dr. Levent Kabasakal Bölüm 7 PET ................................................................ Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu 7 8 • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 İSKELET SİSTEMİ Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Kemik sintigrafisi, 1971 yılında Tc-99m ile işaretli polyphosphanate’ların bulunmasından sonra nükleer tıpda en sık kullanılan sintigrafik yöntem olmuştur. Kemik sintigrafisi, kemikte oluşan kanlanma artışını ve osteoblastik değişiklikleri; radyolojik yöntemler ise kemik-mineral değişiklikleri sonucu oluşan anatomik değişiklikleri göstermektedir. Bu nedenle kemik sintigrafisi radyolojik değişikliklerden çok önce lezyonların gösterilmesini sağlamaktadır. Kemik sintigrafisi, klinikte radyolojik yöntemlerle birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanılmaktadır. Çok defa lezyon bölgesini göstererek radyolojik olarak o bölgenin daha ayrıntılı incelenmesini sağlamaktadır. Ayrıca, radyolojik olarak gösterilen lezyonun klinik önemini göstermekte ve radyolojik olarak tanı konamamış bazı lezyonların kesin tanısı için değerli bilgiler vermektedir. Lokal lezyonların araştırılmasında üç fazlı kemik sintigrafisi uygulanır. Bu yöntemde, birinci fazda lezyonun damarlanması, ikinci fazda kan havuzu, üçüncü fazda ise kemik fazı değerlendirilir. Birinci fazda bir dakika süren 1-3 sn aralar ile dinamik görüntüler alınır. Kan havuzu fazı görüntüleri birinci fazdan hemen sonraki ilk 10 dakika içinde alınır. Bu faz, kapiller permeabilite değişikliklerine bağlı kemikteki ekstraselüler sıvı değişikliklerini gösterir. Üçüncü faz görüntüleri ise yumuşak dokulardaki aktivitenin tamamen temizlenmesini ve aktivitenin kemikte birikmesini sağlamak için enjeksiyondan 2–4 saat sonra alınır. Lokal lezyon düşünülmeyen durumlarda 3. faz tüm vücut kemik sintigrafisi uygulanır. Bu yöntemde tüm vücudun ön ve arka imajları alınır. Bazen üst üste gelen kemikler bazı lezyonları örtebilmektedir. Bu durumda değişik projeksiyonlardan statik planar imajlar alınarak lezyonun daha iyi görüntülenmesi sağlanır. Kemik SPECT, planar görüntüye göre daha yüksek kontrast çözünürlüklüdür ve üç boyutlu görüntü vererek daha doğru lokalizasyon sağlar. Özellikle aksiyal kemiklerde planar görüntülerin normal olduğu durumlarda, kuşkulu lezyonların araştırılmasında kullanılan bir yöntemdir (Resim 1). Radyofarmasötikler Rutin kemik sintigrafisinde Tc-99m hydroxymethylene diphosphonate (HMDP) ve Tc-99m methylene diphosphonate (MDP, medronate) en sık kullanılan radyofarmasötiklerdir. Sintigrafik Yöntemler Hasta tokken erişkinlerde 740–1100 MBq, çocuklarda 74 MBq Tc99m MDP intravenöz olarak verilir. Görüntüleme için, üç fazlı kemik sintigrafisi, tüm vücut kemik sintigrafisi ve kemik SPECT olmak üzere üç türlü yöntem mevcuttur. 9 Resim 1: Erişkinde normal tüm vücut kemik sintigrafisi ve SPECT. Solda tüm vücut, sağda SPECT imajları: Üst iki sıra transaksial, orta iki sıra sagital ve alt iki sıra koronal kesitler. 10 İskelet Sistemi • Radyofarmasötiklerin Kemik Sisteminde Tutulum Mekanizmaları İntravenöz olarak verilen difosfinatlar kemikte kan akımı ve kapiller permeabilite değişikliklerine, kemik yüzeyinin artışına ve aktif kemik yapımının mineralize tabakasında bulunan hidroksiapatit kristalleri yüzeyinde tutulur. Pirofosfatların kemik dışı birikimi, bazen kemikte olduğu gibi hidroksiapatit reaksiyonuna bağlıdır. Bu durum osteosarkomda görülür. Ancak pirofosfatlar her metastatik organ kalsifikasyonunda birikim göstermez. Bu farklılık kalsiyum fosfat birikiminin içeriği ile ilgilidir. Yüksek magnezyum içeriği apatite dönüşümü engellemektedir. Bununla beraber hiperkalsemik hastalarda kalsiyum asit fosfat kristalleri daha sonra apatite dönüşür ve hidroksiapatit kristalleri dokuda birikim gösterir. Normal Kemik Sintigrafisi Bulguları Normal tüm vücut kemik sintigrafisinde radyofarmasötik simetrik bir dağılım gösterir. Çocuklarda normal olarak uzun kemiklerin metafiz ve epifiz bölgelerinde, kafatası tabanında ve sütürlerde aktivite artışı dikkati çeker (Resim 2). Bazı kadınlarda hiperostosis frontalis’e bağlı kalvaryumda ve frontal bölgede yaygın aktivite birikimi mevcuttur. Kalvaryumda yaygın aktivite artışı yoğun kemoterapi veya metabolik kemik hastalığı sonucu ortaya çıkabilir. Resim 2: Çocukta normal tüm vücut kemik sintigrafisi. Normal olarak büyüme plaklarında aktivite tutulumu artmıştır. Sol uylukta yumuşak doku tümörüne bağlı tutulum mevcut. 11 • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Patolojik durumlarda osteoblastik aktivite artışına bağlı olarak o bölgede artmış aktivite görülür. Normalde böbrekler hafifçe görüntülenir. Böbreklerin aktivite tutulumundaki değişiklikler bazı böbrek hastalıklarının ve sistemik hastalıkların tanısında kullanılır. Radyoterapi kemikteki aktivite tutulumunu azaltır. Uygulanan bölgede 4–6 ay sonra aktivite tutulumunda azalma başlar ve 18 aya kadar devam eder. Aktivitenin kemikte yaygın olarak azalması bifosfonat tedavisi sırasında ve kronik demir yüklemesi sırasında da görülür. Bu durumda böbreklerde yoğun aktivite artışı izlenir. Böbreklerdeki yoğun aktivite artışı kemoterapiden hemen sonra da ortaya çıkabilir. Yumuşak Doku Tutulumu MDP’nin kemik dışı yumuşak doku tutulumu çeşitli sistemik hastalıklarda ve bölgesel patolojilerde ortaya çıkar. Yumuşak doku tutulumları, doku kalsiyumu üzerine bağlanma, denatüre proteinlerle kompleks oluşturma, demir depolarının varlığı, hiperemi-kapiller permeabilite değişikliği ve doku enzimlerine bağlanma gibi birçok mekanizma sonucu oluşur. Spor yaralanmalarında, elektrik çarpmalarında ve kronik renal yetersizlikte kaslarda biriken kalsiyuma bağlı aktivite tutulumu izlenir. Kas tutulumuna en sık rastlanan nedenlerden biri de heterotopik kemik formasyonu veya miyositis ossifikans’tır. Bu duruma sık olarak travma, felç, yanık veya kalça artroplastisi komplikasyonu olarak rastlanır. Hastalığın erken tanısı tedavi açısından önemlidir. Hiperkalsemide (hiperparatiroidi veya malinite) aynı zamanda birçok organda yaygın aktivite tutulumu görülür. Dalakta lokalize tutulum, splenik enfarktüs, tümör birikimi ve splenik hematom, lösemi, lenfoma, talasemi ve orak hücreli anemide görülür. Birçok hastada tutulumlar transfüzyondan sonra görülen hemosiderine bağlı olarak gelişir. Orak hücreli anemide dalağın görüntülenmesi birçok hastada fonksiyonel aspleni sonucu oluşur. Bu hastalarda Tc-99m sülfür kolloid tutulumu olmamaktadır. 12 İskelet Sistemi • Aktivite, amiloid birikiminde de tutulur. Amiloidoza bağlı olarak gelişen anürik hastalarda, başka sebeplere bağlı anürisi olan hastaların aksine böbrek vizüalize olur. Amiloid kardiyomiyopatilerin tümünde aktivite tutulmasa bile bu hastalığa duyarlı ve özgüldür. Malin tümörlerde daha fazla olmak üzere tüm yumuşak doku tümörleri MDP’yi tutar. Nöroblastomda primer tümörü ve yumuşak doku metastazlarını göstererek tedavide önemli rol oynar. • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Metastatik Kemik Hastalıkları Kemik metastazlarının %80’i meme, prostat, akciğer ve böbrek tümörleri’nden kaynaklanmaktadır. Kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisi radyografiden daha duyarlıdır. Radyografide litik lezyonun görülebilmesi için kemik mineral yoğunluğunda %50 kayıp, sklerotik lezyon için ise kemik mineral içeriğinde %30 artış olması gerekir. Halbuki %5-15’lik lokal kemik mineral değişimi kemik sintigrafisinde tanı için yeterli olmaktadır. Endikasyonları • Primer kemik tümörleri • Metastatik kemik tümörleri • Selim kemik lezyonları • Osteonekroz • Kemik enfarktüsü • Artrit • Kemik grefti canlılığı • Kemik ağrılarının değerlendirilmesi • Spor travmaları • Metabolik kemik hastalıkları • Biyopsi yerinin saptanması Resim 3: Üç fazlı kemik sintigrafisinde sağ tibia proksimalinde osteojenik sarkoma bağlı aktivite artışı. A. Perfüzyon ve kan havuzu fazı. B. Tüm vücut ve statik imajlar. Primer Kemik Tümörleri Metabolik aktivitesinin düşük olması nedeni ile selim kemik lezyonlarında aktivite artışı azdır. Sintigrafide bu lezyonların sınırları daha belirgindir. Ancak, osteofibrotik displazide metabolik aktivitenin yüksek olması nedeni ile kemik sintigrafisinde 3 faz da belirgindir. Enkondromatozis’de takip sırasında seri yapılan sintigrafilerde artmış aktivite alanlarının görülmesi malinite açısından biyopsiyi gerektirir. Malin tümörler genelde vaskülerdir, dolayısıyla bu tümörlerde aktivite artışı yoğundur. Ancak osteoid osteoma ve osteoblastoma gibi selim tümörlerde de lokal aktivite artışı görülür. 13 Metastatik birikimler osteoblastik aktiviteyi artıracağından kemik ajanları o bölgede birikim gösterir. Metastaz soliter (tek odak) olabileceği gibi yaygın olarak da ortaya çıkabilir. Yaygın metastazlarda, metabolik kemik hastalıklarında olduğu gibi tüm kemiklerde yaygın aktivite birikimi ile birlikte böbrekler vizüalize olmayabilir. Bu duruma süpersken denir. Osteoblastik aktiviteye neden olmayan metastazlarda ve agresif tabiatlı tümörlerde ise metastatik bölgeler litik destrüksiyon sonucu ortası fotopenik ve etrafı hiperaktif olarak ortaya çıkar. Kemik sintigrafisinin bilinen malinitelerdeki endikasyonu; evreleme, kemik ağrısının değerlendirilmesi, hastalığın yaygınlığının ve tedaviye yanıtın tespitidir. 14 İskelet Sistemi • Evreleme, özellikle meme ve prostat kanserlerinde oldukça önemlidir. Kemik ağrılarının, özellikle sırt-bel ağrılarının değerlendirilmesinde yumuşak dokuyu da değerlendirdiğinden MR son zamanlarda öncelikli olarak tercih edilmektedir. Tedavinin değerlendirilmesinde kemik sintigrafisi önemli olmasına rağmen yorumlamada bazen flare reaksiyonu (alevlenme) zorluk gösterebilir. Flare reaksiyonu, iyileşme sırasında enflamasyona bağlı olarak osteoblastik reaksiyonla kendini belli eder ve mevcut metastazlar daha aktif hale gelir. Bu durum genelde meme kanserinde ortaya çıkar. Progresyonun, tedaviye yanıttan ayrılabilmesi için sintigrafinin kemoterapiden 6 ay sonra yapılması gerekir. • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL ve negatif prediktif değeri %98.5’dir. Ancak, antiandrojen tedavisinde PSA’nın supresyonu nedeni ile PSA değeri güvenilir değildir. Sonuç olarak kemik sintigrafisi, PSA seviyesi 10ng/ml üzerinde olan hastalarda, PSA seviyesi normal olsa bile kemik ağrısı olanlarda ve PSA seviyesine bakılmaksızın antiandrojen tedavisi görenlerde endikedir. Resim 5:Prostat kanseri metastazı. Kalvaryumda, kostalarda, kolon vertebraliste, pelviste ve sağ femurda yaygın metastaz. Böbrekler vizüalize olmamıştır (supersken). Meme Kanseri Metastaz sıklığı Evre I’ de % 0.5, Evre II’ de %2.4, Evre III’ de %8.3’dür. Bu verilere göre preoperatif kemik sintigrafisi endikasyonu yoktur. Patolojik evre II ve üzerinde operasyon sonrası bazal kemik sintigrafisi çekilmelidir. Meme kanseri takibi sırasında normal kemik sintigrafisi olan hastalarda 1–5 yıl içinde metastaz gelişir. Metastaz insidansı hastalığın tanı sırasındaki evresine bağlıdır. Metastazlı hastalarda 2 yıllık ölüm oranı %65, normal olanlarda ise %10’dur (Resim 4). Resim 4: Meme kanserinde yaygın kemik metastazları. Kostalarda, kolon vertebraliste, pelviste ve sol femur trokanter bölgesinde çok sayıda metastazla uyumlu hiperaktif odaklar mevcut. Akciğer Kanseri Kemik sintigrafisinin akciğer kanserindeki en büyük etkisi hastanın gereksiz yere operasyona gitmesini önlemesidir. Akciğer kanseri tanısı konan hastalarda operasyon sonrası kemik sintigrafisinin daha kolay yorumlanması için referans olarak bazal kemik sintigrafisi çekilmesi gerekir. Diğer Tümörler Diğer tümörlerin kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisi radyografiden daha duyarlıdır. Bu tümörlerde kemik sintigrafisi sadece kemik ağrısı olan hastalarda endikasyon teşkil eder. Osteomiyelit Prostat Kanseri Kemik sintigrafisinin pozitif olması kemik ağrısı ve serum enzimlerinin yükselmesi ile birlikte olur. PSA düzeyi 8 ng/ml veya daha az olan tedavi görmemiş hastalardaki pozitif kemik sintigrafisi olasılığı çok düşük düzeydedir 15 Kemik sintigrafisi, osteomiyelitin tanısında duyarlılık, özgüllük, doğruluk ve maliyet açısından en uygun tekniği oluşturur. Komplike olmamış vakalarda üç fazlı kemik sintigrafisinin dayarlılığı %94, özgü değeri %95’dir. 16 İskelet Sistemi • Osteomiyelit tanısında, düz grafi, üç fazlı kemik sintigrafisi, Ga-67 ve Tc99m işaretli lökosit sintigrafisi yöntemleri arasında en değerli tanı yöntemi Tc99m HMPAO işaretli lökosit’tir (duyarlılık %87, özgül değer %81). Ancak hızlı ilerleyen ve destrüktif artropatilerde iltihap olmadan işaretli lökosit tutulumu olur. Bu yanlış pozitif sonucun ortadan kaldırılması için Tc-99m sülfür kolloid kemik iliği sintigrafisi ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisi uygulanır. Yorumlamada, lökosit sintigrafisinin pozitif, kemik iliği sintigrafisinin negatif olması osteomiyelitin, her ikisinin de pozitif olması atropatik değişikliklere bağlı gelişen reaktif kemik iliğinin belirtisi olarak değerlendirilir. Bu nedenle bu yöntem diyabette görülen nöropatik eklemin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL işaretli lökosit tutulumu ise enfeksiyon bölgesinde yoğunlaşmaktadır. Her iki yöntemin birlikte kullanılması halinde ağrılı protezlerde duyarlılık %100 ve özgül değer %97’e yükselmektedir (Resim 7). Kronik osteomiyelit %4 vakada akut osteomiyelitin progresyonu sonucu ortaya çıkar. Kemik sintigrafisi ayırıcı tanı için galyum sintigrafisi ile birlikte uygulanır. Galyum sadece iltihabi durumlarda tutulduğundan sintigrafilerdeki galyum aktivitesinin kemik sintigrafisi aktivitesinden fazla olması durumunda kronik osteomiyelit tanısındaki duyarlılığı %80 ve özgül değeri %83’e yükselmektedir. Kronik kemik enfeksiyonu lenfosit ve mononükleer lökosit içerir, polimorfonükleer hücreler mevcut değildir. İşaretli lökosit sintigrafisinin duyarlılığı %90 olmasına rağmen kemik kırığı ve cerrahi bölgedeki eflamasyonda tutulması nedeni ile özgül değeri %57’ye düşmektedir. Galyum sintigrafisi vertebra osteomiyeliti tanısında işaretli lökositten daha duyarlıdır. A Ağrılı Protezlerin Değerlendirilmesi Ağrılı protezlerde aseptik gevşeme ile enfeksiyonun ayırıcı tanısı tedavi açısından oldukça önemlidir. Kemik sintigrafisinde genelde enfeksiyonda protez çevresinde artmış aktivite, gevşemede ise fokal aktivite görülür. Ancak bu bulgular spesifik değildir. Protez enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde en ideal yöntem Tc-99m HMPAO işaretli lökosit sintigrafisi’dir. Lökositler osteoblastik aktivite artışı olan bölgelerde tutulmazlar. Ancak kemik iliğini veya kemiği bozan durumlarda sorun ortaya çıkabilir. Bu nedenle ağrılı protezlerin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem Tc-99m HMPAO işaretli lökosit/kemik iliği (Tc-99m sülfür kolloid) sintigrafisi’dir. Enfeksiyonda kemik iliği süpresyonuna bağlı olarak enfeksiyon bölgesinde sülfür kolloid tutulumu olmamakta, 17 B C D Resim 7: Sağ kalçada protez enfeksiyonu. A. Birinci fazda (perfüzyon fazı) sağ kalça protezi çevresinde artmış perfüzyon. Kan havuzu fazında aynı bölgede hiperemiye bağlı artmış aktivite. B. Kemik sintigrafisinde sağ kalça protezi çevresinde artmış aktivite birikimi. C. Kemik iliği sintigrafisinde sağ kalça protezi bölgesinde kemik iliğine ait aktivite birikim izlenmiyor. D. İşaretli lökosit sintigrafisi sağ kalça protezi proksimalinde enfeksiyonla uyumlu yoğun aktivite birikimi 18 İskelet Sistemi • • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Osteonekroz Osteonekrozda, sintigrafik bulgular vasküler ve patolojik değişikliklere bağlı olarak değişir. İlk önce nekroz bölgesinde fotopeni ve bunun etrafında hiperaktivite görülür. Daha sonra iyileşmeye bağlı olarak bölgede yoğun aktivite tutulumu ortaya çıkar. Bu aylarca sürer. İyileşmeden sonra aktivite tutulumu normale döner. Resim 8: Sağ humerustataki travmaya bağlı olarak gelişen sağ kolda refleks sempatetik distrofi. Femur başı osteonekrozunda vasküler bozukluğu takip eden ilk 72 saat içinde femur başındaki azalmış vaskülarizasyon kemik sintigrafisi ile gösterilebilir. MR kemik iliğindeki yağ hücrelerinin ölümüne bağlı olarak gelişen sinyal değişikliğini tespit eder ve bu 5 günlük bir zamanı alır. Travma Leg-Calve-Perthes hastalığı (LCP), 3–12 yaş grubunda daha sık görülen proksimal femoral kapital epifizin osteonekrozudur. Sintigrafik bulgular hastalığın evresine göre değişir. İlk evrede sintigrafide proksimal femoral epifizde aktivite tutulumu yoktur. Revaskülarizasyon sırasında proksimal epifiz lateralinde aktivite artışı görülür. Bu belirtiye lateral stripe denir. Bu bulgu epifizin kan dolaşımını muhafaza ettiğini gösterir. Revaskülarizasyon kollaterallerle metafizden sağlanıyorsa kollaps oluşur ve femur başında sürekli deformite görülür. Bu durumda sintigrafide epifiz aktivitesinde giderek genişleme ve epifiz bazalinden yukarıya doğru giderek aktivite artışı izlenir. Kemik grefti canlılığı’nın araştırılmasında, kemik sintigrafisi değerli bir yöntemdir. Transient migratuvar osteoporoz, avasküler nekrozdan tutulan bölgede osteopeni görülmesi ile ayrılabilir. MR’da kemik iliğinde ödem izlenir. Refleks sempatetik distrofi (komplike bölgesel ağrı sendromu) nörolojik belirtileri olan (tip II) ve olmayan (tip I) olarak ikiye ayrılır. Üç fazlı kemik sintigrafisinde hiperemi ile birlikte eklem çevresinde aktivite artışı görülür. Eklem çevresindeki aktivite artışı en duyarlı ve spesifik bulgudur (%96, %98) (Resim 8). 19 Radyolojik değişimlerden çok önce pozitif olması nedeniyle travmanın tedavisinde ciddi bir rol oynar. Travmadan birkaç gün sonra kemik sintigrafisi pozitif olur. Travma sonucu oluşan kırıklarda sintigrafi kuşkulu olmayan bölgelerdeki kırığı da gösterebilir. Çoklu travmalarda sintigrafi radyografide gösterilmeyen kırıkların görülmesini sağlar. Sintigrafi, ayrıca, hasta takibini, kırığın normal iyileşmesini veya komplikasyonların (avasküler nekroz, enfeksiyon, kronik bölgesel ağrı sendromu) oluşumu ve radyografide gösterilen kırığın klinik olarak önemini gösterir. Özellikle şiddete maruz kalmış çocuklarda, tıbbi, sosyal ve yasal nedenlere bağlı oluşan kuşkularda kemik sintigrafisi uygulanması gereklidir. Spor Yaralanmaları Akut ve kronik spor yaralanmalarında, yumuşak doku ve kemik patolojilerinin tanı ve tedavisinin izlenmesinde kemik sintigrafisinin yaygın kullanım alanı mevcuttur. Stres kırıkları, kasların kemik üzerine olan tekrarlayan veya uzun süreli etkisi ile ortaya çıkar. Tekrarlayan stres, periostal rezorpsiyon sonucu kemik korteksinin zayıflamasına ve kırığa neden olur. 20 İskelet Sistemi • Büyüme ve Metabolik Kemik Hastalıkları Kemik sintigrafisi, kemikteki büyüme, gelişme ve metabolik değişiklikleri gösterir. Birçok doğumsal büyüme hastalığı radyolojik ve klinik olarak değerlendirilir. Osteogenesis imperfekta’da olduğu gibi kemik kırıkları sintigrafide gösterilebilir. Ağır metabolik hastalıklarda ise kemik sintigrafisinde özel görünümler ortaya çıkar. Fibroz displazi, nedeni belli olmayan sporadik selim bir kemik gelişme bozukluğudur. Sintigrafi hastalığın yerini ve yaygınlığını saptar. Asemptomatik poliostotik bölgelerin tespit edilmesi sintigrafinin esas endikasyonudur. • Prof. Dr. Çetin ÖNSEL böbreklerin vizüalize olmaması, uzun ve aksiyal kemiklerde, periartiküler bölgelerde, kalvaryumda ve mandibulada aktivite artışı görülür. KAYNAKLAR 1. Thrall JH., Ziessman HA., Nuclear Medicine, The Requisites, 2nd edition, 2001; 4862 1. 2. Diagnostic Nuclear Medicine. 4th edition. Editors: 2. Martin P Sandler, et al. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA, 2003. 3. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd edition. Editors: Peter Ell, Sanjiv S. Gambhir. Chuchill Livingstone, London, UK, 2004 4. Robert E. Henkin: Nuclear Medicine. Philadelphia, Mosby, 2006. Resim 10: Birçok kemiği tutan fibroz displazi. Sağ bacakta fibroz displaziye bağlı deformite. Metabolizma Hastalıkları Hiperparatiroidi, renal osteodistrofi ve osteomalazide hızlı kemik yapımı nedeni ile aktivite tutulumu ileri derecede artar ve karakteristik bir tutulum ortaya çıkar. Bu tutulum şekline supersken denir. Supersken’de kravat şeklinde sternum, kostakondral eklemlerde tespih tanesi şeklinde fokal aktivite tutulumu, 21 22 • Prof. Dr. İlhami USLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 SİNDİRİM SİSTEMİ ve PULMONER SİSTEM Prof. Dr. İlhami USLU Şekil 1: Tc-99m perteknetat kullanılarak yapılan tükürük bezi sintigrafisi TÜKÜRÜK BEZİ SİNTİGRAFİSİ Tükürük bezlerinin yapısının yada salgı fonksiyonlarının bozulması durumunda, tükürük bezi sintigrafisi yapılarak hastalığın tanısı konulabilir. Tükürük bezlerinin görüntülemesi için Tc-99mO4 (perteknetat) kullanılır. Çekim öncesinde özel bir hazırlık gerekmez. Hastanın başı hiperekstansiyonda iken 370 MBq Tc-99mO4 iv olarak verildikten sonra dinamik olarak 1-2 dakika içerisinde ikişer saniyelik anteriyor ve posteriyor görüntüler alınır. Bu görüntüler bezlerin kanlanma fazını gösterir. Daha sonra 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda statik görüntüler alınır. 30. dakikada ayrıca her iki lateralden statik çekim gerekir. Daha sonra hastaya tükürük sekresyonlarını artırmak amacıyla limon verilerek aynı pozisyonlarda tekrar gama kamera altında görüntüler alınır. Normalde parotis ve submandibuler bezlerde homojen bir tutulum izlenir. Bu bezlerdeki çeşitli hastalıklarda bilateral veya tek taraflı olarak aktivite tutulumunda artış ya da azalma izlenebilir. Ayrıca alınan görüntülerden matematiksel hesaplama kullanılarak tükürük klirensini de hesaplamak mümkündür. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ SİNTİGRAFİSİ Mide içeriğinin özofagusa geçmesine neden olan olaya reflü adı verilir. Genellikle kardia yetersizliğinden meydana gelir. Gastroözofagial reflü (GOR) yetişkinlerde özofajit, kanama, perforasyon ve striktür gibi çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. İnfant ve çocuklarda ise respiratuar problemler ve demir eksikliği gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Gastroözofagial reflü infantlarda 7–8. aya kadar normal fizyolojik bir olaydır. Sonrasında spontane olarak gerileyerek reflü 8. ayda fizyolojik olarak bitmektedir. Gastroözofagial reflü çocuklarda 6 ay–2 yaş arasında oldukça sık görülmekte ve gelişme geriliği, apne, stridor, aspirasyon gibi problemlere yol açmaktadır. Bu yüzden gastroözofagial reflü tanısı oldukça önem kazanmaktadır. Tükürük klirensi (mI/dk) = Tükürükteki aktivite X Tükürük salgılanması (ml/dk) / Plazma aktivitesi (mI/dk) Tanıda kullanılan tetkikler: • Baryumlu özofagus grafisi • Endoskopi • 24 saatlik pH moniterizasyonu • Sintigrafi Radyonüklid yöntem ile reflü tanısı invazif yöntemlere göre daha kolaydır, duyarlılığı yüksek olup, rahat uygulanabilir, iyi tolere edilebilir ve kantitatif 23 24 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem • değerlendirme yapılabilir. Maruz kalınan radyasyon dozu oldukça düşüktür. İnfantlar için süt daha büyük çocuklarda ise portakal suyu kullanılır. 7-15 MBq Tc-99m DTPA/sülfür kolloid 30 ml süt içerisinde dilüe edilerek oturur pozisyonda hastaya içirilir. Gama kamera altında sırt üstü yatar pozisyonda 20–30 sn’lik ardışık görüntüler (30-45 dk) alınır. Erişkinlerde manşon kullanılarak basınç belli aralıklarla artırılarak çekimler alınır. • Prof. Dr. İlhami USLU 4-6 saatlik açlık sonrası çocuklarda 30-100 µCi/kg, erişkinlerde ise 200350 MBq Tc 99m Perteknetat iv olarak verilir. Hasta sırt üstü gama kamera altında yatırılarak 60 adet 1 saniyelik dinamik görüntüler daha sonra ise 5-10 dakikalık aralıklarla 1 saatlik statik görüntüler alınır. Şekil 3: Batında suprapubik bölgede Meckel divertikülü ile uyumlu aktivite tutulum odağı görülmektedir. Şekil 2: Anterior ve posterior görüntülerde multipl gastroözofagial reflüler izlenmektedir KANAMA YERİ SİNTİGRAFİSİ MECKEL SİNTİGRAFİSİ Meckel divertikülü terminal ileumda görülen doğumsal omfalomezenterik kanal artığı olup, genellikle abdomenin sağ kadranında sınırlandırılmış olur. Gastrointestinal konjenital anomaliler içerisinde en sık görülenidir. Genellikle %2 oranında görülür ve vakaların %50’si 2 yaşın altındadır. Ektopik mide mukozası içeren hastaların %95-98’i kanar. Mukozal asiditeye bağlı komşu bağırsakta ülser ve kanama meydana getirebilir. Daha seyrek olarak perforasyon ve ülser görülebilir. Rutin radyolojik yöntemler ile tanısı zordur. Tanıda Tc-99m perteknetat ile görüntüleme standart yöntemi oluşturur. 25 Gastrointestinal sistem kanamaları üst ve alt bölge kanamaları olarak ikiye ayrılır. Üst bölge kanamalarının nedenleri genellikle özofagus varisleri, mide, duodenum ülserleri, gastrit, özofajit, tümör veya yanık olarak özetlenebilir. Gastroskopi ve duodenoskopi ile bu kanamaların yeri rahatlıkla tespit edilebilir ve tedavisi yapılabilir. Alt sistem kanamaları kalın barsak kaynaklı ise kolonoskopiden yararlanılır. Eğer ince barsak kaynaklı ise kanamaların tespiti oldukça zorlaşmakta ve devreye nükleer tıp yöntemleri girmektedir. Alt gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri genellikle tümörler, enfeksiyonlar, divertikül, anjiodisplazi 26 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem • ve perforasyon’dur. Tanıda anjiografi oldukça faydalıdır, ancak kontrast ajan aktif kanama sırasında enjekte edilirse sonuç verebilmektedir. • Prof. Dr. İlhami USLU kanamaları genellikle intermittan olduğu için, işaretli eritrosit sintigrafisi tercih edilir (Duyarlılığı %93, özgüllüğü %95). • GİS Kanmalarında Tanı Yöntemleri; - Endoskopi - Baryumlu grafiler - Anjiografi - Sintigrafi (Alt sistem kanmalarında, intermitant ve düşük debili kanamalarda etkilidir) Nükleer tıpda kanamaların gösterilebilmesi için iki yöntem kullanılmaktadır: Tc-99m ile işaretli sülfür kolloid, ve Tc-99m ile işaretli eritrosit yöntemi. Tc-99m sülfür kolloid enjekte edildikten hemen sonra retiküloendotelyal sistem tarafından tutulmaktadır. Serum yarı ömrü 3 dakika olup 15 dakika sonrasında kandan ve damar sisteminden arınmaktadır. Eğer aktif bir kanama mevcut ise radyofarmasötik ekstravasküler alana geçiş gösterir, daha sonra batın içerisinde birikerek göllenme meydana gelir. Hasta sırt üstü kamera altında yatarken 370 MBq Tc 99m sülfür kolloid iv olarak enjekte edilir. 30 dakika boyunca 1-2’şer dakikalık görüntüler alınır. Aktif kanama varsa genellikle 15 dakika içerinde bu durum saptanır. Şekil 4: Tc-99m işaretli eritrositler ile kanama yeri sintigrafisi çalışmasında batın sol alt kadranda kanama odağı ile uyumlu giderek birikim gösteren aktivite tutulumu izlenmektedir. Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisinde 3 tür işaretleme tekniği mevcuttur. Genellikle in vivo yöntem uygulanmaktadır. In vivo yöntem’de bağlanma verimliliği yaklaşık % 75–80, modifiye in vivo yöntem’de % 85–90 ve in vitro yöntem’de % 98’dır. Hasta gama kamera altında iken kanamadan şüphelenilen alandan önce 1’er saniyelik 1 dakikalık dinamik görüntü alınır. Daha sonra 1’er dakikalık 1 saatlik dinamik görüntüler alınır. Kanama odağı tespit edilemez ise 2 ve 4. saatlerde, gerekirse 24. saatte statik çekimler alınır. İşaretli eritrosit yöntemi ile kanama miktarı en az 0.05–0,1 ml/dak olan kanamalar tespit edilebilmektedir. Tc-99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi, intermitant kanamalarda Tc-99m sülfür kolloid sintigrafisine göre oldukça avantajlıdır. Zemin aktivitesi sülfür kolloid ile yapılan sintigrafiye göre daha düşüktür. Alt gastrointesinal sistem 27 Şekil 5: Tc-99m sülfür kolloid sintigrafisi erken ve geç görüntüleri izlenmektedir. 28 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem • • Prof. Dr. İlhami USLU SAFRA YOLLARI SİNTİGRAFİSİ KARACİĞER DALAK SİNTİGRAFİSİ Safra yolları sintigrafisinde Tc-99m IDA (iminodiasetik asit) deriveleri kullanılır. Organik bir anyon olan bu maddeler kanda proteinlere gevşek bir şekilde bağlandıktan sonra aktif transport mekanizması ile hepatositlere taşınır, hızla safra ve idrar yollarından atılırlar. Genellikle kimyasal olarak alkali zincirinin uzunluğunun artması safra yolları ile atılımının artmasına, böbreklerden atılımın azalmasına sebep olur. Safra yolları sintigrafisi akut-kronik kolesistit tanısı, ektrahepatik safra yollarının tıkanıklığı, duodenogastrik reflünün araştırılması, konjenital hastalıklar, bilier atrezi, caroli hastalığı, konjenital hepatik fibrosis tanısında kullanılır. 3-10 mCi Tc-99m IDA derivesi IV olarak enjekte edilir. 1. dakikada kan havuzu imajı alınır. Bundan sonra 30. dakikaya kadar her 5 dakikada bir statik imaj alınır. 30. dakikadan sonra her yarım saatte bir görüntüler alınarak hastanın kinik durumuna göre 1–4 saat takip edilir. Duktus koledokus ve duodenum görüldüğü halde 4 saat boyunca safra kesesi görülmez ise akut kolesistit tanısı konur. Geç görülmesinde ise(>2 saat) kronik kolesistit düşünülür. Kolesintigrafi akut kolesistit tanısının konulmasında en değerli yöntemdir. Karaciğer hücrelerinin %85’ini hepatositler (poligonal hücreler), %15’ini ise Kupffer hücreleri oluşturur. Kupffer hücreleri retiküloendotelyal hücrelerin %90’ını oluşturur. Bu hücrelerin asıl görevi kanda bulunan partikül özelliğindeki maddeleri fagositoz yolu ile temizlemektir. Karaciğer sintigrafisinin esası kupffer hücrelerinin fonksiyonuna dayanmaktadır. RES’de tutulan sülfür kolloid ile karaciğer, hepatositlerde tutulan bileşikler ile ise safra kanallarına izrah edildiğinden hem karaciğer hem de safra yolları ve safra kesesinin fonksiyonları incelenebilir. Özel bir hazırlığa gerek duyulmaz. Erişkinler için 75–200 MBq), çocuklar için 2 MBq/kg (minimum 20 MBq) Tc-99m sülfür kolloid, ven içine enjekte edilir. Enjeksiyondan 15 dakika sonra anteriyor, sol lateral ve posteriyor pozisyonlarda statik görüntüler alınır. Son kosta ve midklavikular hat üzerine kurşun işaretler konularak karaciğerin büyüklüğü ve yeri belirlenir. Şekil 7: Tc-99m sülfür kolloid ile karaciğer-dalak sintigrafisi Şekil 6: Safra yolları sintigrafisi çalışmasında akut kolesistit ile uyumlu bulgular izlenmektedir. C14 ÜRE NEFES TESTİ Mide ülserinin en önemli nedeni kabul edilen Helikobakter pilori enfeksiyonu Karbon-14 (C-14) üre solunum testi ile kısa sürede saptanmaktadır. Hastaya kapsül formundaki C-14 izotopu ile işaretlenmiş üre, su ile içirilir. 10 dakika sonra hastanın nefesle dışarı verdiği hava bir balona üfletilir. Midede helikobakter pilorinin varlığı durumunda, bakterinin üreaz enzimi üreyi parça- 29 30 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem • layarak amonyak ve işaretli CO2 oluşturur ve bu CO2 nefeste saptanabilir. Balondaki işaretli CO2, özel bir cihazda ölçülerek helikobakter pilorinin varlığı belirlenir. Testten önce 6 saatlik açlık gerekmektedir. Testin doğru sonuç verebilmesi için son iki hafta içinde antibiyotik, mide ilacı (mide asit inhibitörleri), 1 hafta önce histamin H2 reseptör antagonistleri ve antiasitler kesilmelidir. Tedavinin takibi amacıyla test uygulanacaksa, yalancı pozitif sonuçları ekarte etmek için tedavi bitiminden 4-6 hafta sonra testin uygulanması gerekir. • Prof. Dr. İlhami USLU Pulmoner emboli subsegmenter, segmenter veya lobar olabilir. Genellikle alt lobları tutar, bilateraldir ve olguların % 85’inde multipl sayıdadır. İki segmenter perfüzyon patolojisi varken, ventilasyonun normal olması pulmoner emboli için yüksek olasılık göstergesidir. Perfüzyon sintigrafisinde 75 MBq 99mTc- makroagregat albumin (MAA) IV olarak enjekte edildikten sonra gama kamera altında görüntüler alınır. Ventilasyon sintigrafisinde inert gazlar (Xe-133,Kr-81m), Aerosoller (99mTc-DTPA), özel ocakta 99mTc-perteknetat emdirilmiş karbon partikülleri (Teknegaz) kullanılır. AKCİĞER VENTİLASYON-PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Pulmoner emboli pulmoner arter ve dallarının sistemik venlerden gelen 1015 mikrondan büyük materyaller ile tıkanmasıdır. Pulmoner emboli % 90 vakada alt ekstremite (pelvik veya uyluk) derin ven trombozundan kaynaklanır. Uzun süre yatağa bağlı kalmak, ameliyatlar, malignite, myokard enfarktüsü, uzamış genel anestezi, gebelik, postpartum dönem, yanıklar, bazı ilaçlar, koagülopatiler (antitrombin III eksikliği, protein C ve protein S eksikliği), madde bağımlılığı, kapak hastalıkları sık nedenlerdir. Yüksek olasılıklı pulmoner emboli tanısı için (>80% olasılık) perfüzyon sintigrafisinde iki veya daha fazla uyumsuz büyük segmenter veya eşdeğerli perfüzyon defekti mevcudiyeti ile (Büyük segmenter = 2 adet modatare segmenter = 4 adet küçük segmenter defekt) normal ventilasyon sintigrafisi bulguları gereklidir. Dispne, öksürük ve plevral göğüs ağrısı en sık semptomlardır. Pulmoner emboli klasik triadı; Hemoptizi + tromboflebit + plevral sürtünme sesi mevcudiyeti olup pulmoner embolili hastaların sadece % 22’sinde bulunmaktadır. Plazma D-dimer testi önemli ancak nonspesifiktir. Akciğer Grafisi sıklıkla normaldir. 1-4 hafta sonra pozitifleşmeye başlar. Atelektazi, plevral efüzyon, hemidiyafragma elevasyonu, desenden pulmoner arter genişlemesi, akciğer infarktı izlenebilir. Pulmoner enfarkt geliştiğinde radyografide Hampton bulgusu (plevral tabanlı yumuşak doku opasitesi) izlenir. Pulmoner Anjiografi pulmoner emboli tanısında altın standart yöntem olmakla birlikte invaziv olması, tehlikeli ve zor bir yöntem olması nedeniyle klinikte en az tercih edilenidir. Spiral BT ile hızlı ve ince kesitler alınabilir ancak subsegmenter embolilerde başarısızdır. Radyasyon riski fazladır. MR ise BT’ye oranla daha üstün olmakla birlikte subsegmenter embolilerde benzer şekilde başarısızdır. 31 Şekil 6: Normal Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi bulguları izlenmektedir. Şekil 7: Yüksek olasılıklı Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi bulguları görülmektedir. 32 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem • KANTİTATİF AKCİĞER PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Major akciğer operasyonları sonrasında kalan akciğer parankimi hastaya minimum 800 ml/dk FEV1 değeri sağlayabilmelidir. Kantitatif akciğer perfüzyon sintigrafisi ile rezeke edilecek kısım ve kalan kısım işaretlenerek FEV1 değeri ile oranlanır. Kalan oran minimum değer olan 800 ml/dk’dan fazla ise operasyon rahatlıkla yapılabilir. Operasyon öncesinde kantitatif akciğer sintigrafi yapılarak bu oran hesaplanır ve operasyona karar verilir. Şekil 8: Akciğer kantitasyon sintigrafisi ile akciğer alanlarının perfüzyona katılım oranları hesaplanabilmektedir. 33 34 • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU PET’in Temel prensipleri ve klinik kullanımı Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), “pozitron yayıcılar” adı verilen özel nitelikli radyonüklidler ve bunlarla işaretli radyokimyasal bileşikler (radyofarmasötik) kullanılarak yapılan sintigrafik bir görüntüleme yöntemidir. Canlı organizmada oluşan çeşitli biyokimyasal ve metabolik farklılaşmalara yönelik olarak geliştirilen değişik radyofarmasötikler aracılığıyla hedef alan ve dokuların fonksiyonel ve metabolik durumunu ortaya koyabilen PET teknolojisi son yirmi yıl içerisinde onkolojik görüntülemenin önemli bir parçası haline gelmiştir. Aslında 1975’ten itibaren bazı nörolojik ve kardiyolojik endikasyonlarda kullanılan PET görüntüleme, esas olarak onkolojik kullanımının devreye girmesiyle birlikte 2000’li yılların başından itibaren tüm dünyada ve ülkemizde büyük bir ivme ile yaygınlaşmıştır. Bugün itibarıyla ülkemizde 70 civarında PET görüntüleme merkezi bulunmaktadır. Bunlar içerisinde 2004 yılında hizmete açılan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı PET Görüntüleme Ünitesi kamudaki ilk örneklerden biri olup özellikle akademik anlamda bu konuya öncülük etmiş bir kurum olmuştur. Bu merkezde 2009 yılı sonu itibarıyla 20.000’i aşkın hasta uygulaması yapılmış ve başka merkezlerden 100’e yakın nükleer tıp uzmanı PET konusunda eğitilmiştir. PET radyofarmasötikleri Pozitron yayıcı radyonüklidler (Flor-18, Karbon-11, Oksijen-15, Nitrojen13, Rubidyum-82, Galyum-68 vb), yapay olarak “siklotron” adı verilen medikal hızlandırıcılarda üretilmektedir. Bu radyonüklidler değişik metabolik ve 35 biyokimyasal yolaklara iştirak edebilmeleri için genellikle çeşitli farmasötiklere kimyasal olarak bağlandıktan sonra (radyofarmasötik) kullanılırlar. Pozitron yayıcılar biyojenik yapıları nedeniyle organik moleküllere konvansiyonel radyoizotoplara göre nispeten daha kolayca bağlanabilmektedirler. Literatürde PET görüntüleme amaçlı değişik fonksiyonel yolaklara iştirak edebilen 500’ün üzerinde radyofarmasötik tanımlanmıştır. Bunlar arasında gerek üretiminin kolay olması gerekse klinik etkinliğinin yüksek olması nedeniyle dokunun glikoz kullanımını ortaya koyan Flor (F)-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), günümüzde tümör görüntülemede kullanılan yegane PET radyofarmasötiği durumundadır. Hemen hemen tüm ülkelerde FDG insan kullanımı için ruhsatlandırılmış olup, ticari olarak üretimine ve dağıtılmasına da izin verilmektedir. F-18’in diğer PET radyonüklidlerine göre nispeten uzun yarı ömürlü (~2 saat) olması ve bu nedenle bölgesel üretim merkezlerinden birkaç saatlik mesafedeki çevre PET görüntüleme merkezlerine dağıtılabilmesi FDG’nin kullanımını yaygınlaştıran önemli bir faktördür. Ayrıca siklotrona entegre edilen bilgisayar kontrollü tam otomatik FDG sentez ünitelerinin geliştirilmiş olması da diğer PET radyofarmasötiklerine kıyasla FDG üretimini kolaylaştırmaktadır. Böylece siklotron yatırım ve işletme maliyeti olmadan PET görüntüleme yapılabilmesi olası hale gelmiştir. Bunun ötesinde FDG’nin çoğu tümörlerin ortak bir göstergesi olan artmış glikoz metabolizmasını ortaya koyarak tümör yaygınlığını etkin olarak görüntüleyebilmesi de klinik kullanımını yaygınlaştıran en önemli faktördür. PET kamera (tarayıcı) Radyoaktif bozunmaları esnasında pozitron yayıcıların konvansiyonel radnonüklidlere göre daha yüksek enerjili (511 kiloelektron Volt) gama fotonları yayması nedeniyle bunların deteksiyonu ve görüntü oluşturulması ancak PET kamera (PET tarayıcı) denilen aygıtlarla yapılabilmektedir. PET tarayıcı şekil itibarıyla BT cihazına benzemekte olup, yatar pozisyonda hastanın içinden geçebileceği bir boşluk ve bunun etrafında hasta vücudundan gelen radyoaktif ışınları tespit eden bir “gantri” ünitesi ile gelen bilgilerin aktarıldığı ve işlemlendiği bir bilgisayar kısmından oluşur. 36 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • PET görüntülemede hastadan gelen radyoaktif fotonların algılanması ile “emisyon görüntüleme” ve buna ilave olarak görüntü alanındaki doku katmanlarının ışın geçirgenlik özelliklerini belirleyen “transmisyon görüntüleme” yapılmaktadır. Transmisyon görüntülemeden elde edilen veriler, emisyon görüntüleme esnasında fotonların değişik doku katmanlarından geçerken kaybettiği enerjileri hesaplamak ve düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır. Görüntülenen obje içerisindeki radyoaktivite yoğunluğunun doğru olarak hesaplanabilmesi için gerekli olan bu işleme “atenüasyon düzeltme” adı verilmektedir. Yeni nesil BT entegre edilmiş PET tarayıcılarda (PET/BT), transmisyon görüntüleme gantri içerisine yerleştirilmiş olan x-ışın tüpü ile yapılmaktadır. X-ışın ile yapılan transmisyon, çok kısa (< 20 saniye) sürdüğü için entegre PET/BT sistemlerinde görüntüleme süresi yaklaşık %50 oranında azalmaktadır. Ayrıca, X-ışın transmisyonu sonucunda elde edilen yüksek çözünürlüklü morfolojik (BT) görüntülerinin PET görüntülerine çakıştırılması (füzyonu) ile konvansiyonel PET görüntülemedeki en büyük problemlerden birisi olan anatomik bilgi eksikliği büyük ölçüde giderilebilmektedir (Şekil 1). FDG tutulum mekanizması ve biyodağılımı Bir D-glikoz analoğu olan FDG, iv yoldan vücut içine verildiğinde kan akımına orantılı olarak dokulara dağılmakta ve glikoza benzer şekilde glikoz taşıyıcı membran molekülleri (GLUT1-5) tarafından hücre içine alınarak heksokinaz ile FDG-6-fosfat’a dönüştürülmektedir. Endojen glikozun aksine FDG6-fosfat glikolizin bundan sonraki kademelerine giremediği için biyolojik yıkım gerçekleşene kadar hücre içerisine hapsolmakta ve PET ile görüntüleme yapılmasına olanak sağlamaktadır. FDG ile yapılan PET (FDG-PET) görüntülemede in-vivo glikoz kullanımı ve dağılımı ölçülebilmektedir. Normalde FDG-PET görüntülerinde, enerji substratı olarak glikoz kullanan dokular belirgin gözükür. Fizyolojik şartlarda en belirgin görünen doku beyin gri korteksidir. Miyokart tutulumu da genellikle belirgindir. Lenfoid dokular (özellikle orofarengeal bölge) kısmen artmış FDG tutulumu gösterebilir. Karaciğer daha düşük yoğunlukta ancak homojen olarak FDG tutar. Gastrointestinal kanalda artmış FDG tutulumu nadir değildir ve kişiden kişiye önemli 37 • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU değişkenlikler gösterir. Özellikle çekum ve çıkan kolonda artmış FDG tutulumuna sıklıkla rastlanır. İskelet kasları özellikle aktivasyon durumunda iseler çok yoğun FDG tutarlar. Fizyolojik atılım yolu olması nedeniyle böbrek toplayıcı sistemlerinde ve mesanede yoğun FDG birikimi gözlenir. FDG ile tümör görüntüleme prensipleri Aşırı enerji gereksinimleri nedeniyle normale göre daha yüksek oranda glikoz kullanan malin dokular FDG-PET görüntülerinde yüksek foton sayımı veren odaklar olarak gözükür. Yassı epitel hücreli kanserler ya da az diferansiye ve agresif seyirli kanserler daha yoğun FDG biriktirme eğilimi gösterirler. Muhtemelen bu nedenledir ki birçok solid tümörde FDG tutulum yoğunluğu ile tümörün biyolojik agresifliği arasında zıt ilişki ortaya konmuştur. Buna karşın adenokanserler (özellikle taşlı yüzük hücreliler) ve iyi diferansiye tümörler daha düşük yoğunlukta FDG tutmaya meyillidirler. Sarkomlarda ise başlıca tümörün biyolojik agresifliğine göre değişken bir tutulum söz konusudur. Herşeye rağmen FDG tutulum yoğunluk derecesine ve tipine göre histolojik alt tiplerin ya da primer-metastaz ayrımının yapılabilmesi söz konusu değildir. Glikoz kullanımı ve FDG tutulumu maliniteye özgül bir hadise olmayıp özellikle aktif granülomatöz hastalık, aktif inflamasyon ve infeksiyon, bazı selim tümörler, kollajen hastalıklar gibi pek çok benign patofizyolojik süreçler de maliniteyi taklit eden ölçütlerde artmış FDG tutulumlarına neden olabilmektedir. Bu nedenle en tecrübeli ellerde bile onkolojik değerlendirme açısından yaklaşık %10-15 oranında yalancı pozitif sonuçlar gözlenebilir. Diğer taraftan malin olmasına rağmen glikoz kullanımı düşük olan bazı tümörler (prostat kanseri, taşlı yüzük hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom ve nöroendokrin tümör gibi), proliferatif aktivitesi yüksek olmayan iyi diferansiye tümörler (bronkoalveoler akciğer kanserleri, lobuler ve tubuler meme kanserleri, karsinoid tümörler) ve hücreden fakir (nekrotik, müsin içeriği yüksek) tümörler her zaman FDG tutmayabilir ve yalancı negatif PET görüntüleme sonuçlarına yol açabilirler. Ayrıca PET teknolojisinin önemli bir dezavantajı olan uzaysal rezolüsyon kısıtlılığı nedeniyle 1 cm’den küçük tümörlerde PET görüntülemenin duyarlılığı önemli ölçüde azalmaktadır. Öte yandan fizyolojik olarak yüksek düzeyde FDG 38 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • birikimi gösteren beyin ve mesane gibi organlarda gelişen malign tümörlerin (çok yoğun tutulum olmadıkça) tespitinde de FDG-PET görüntülemenin duyarlılığı azalmaktadır. A- ONKOLOJİK AMAÇLI FDG-PET KULLANIMI FDG-PET onkolojide başta evreleme ve yeniden evreleme olmak üzere primer tümör tanısı ve karakterizasyonunda, nüks belirlemede ve tedaviye yanıtın belirlenmesinde kullanılmaktadır. I. Primer tümör tanısı ve karakterizasyonu Pimer tümör tanısı ve karakterizasyonuna yönelik FDG-PET endikasyonları şu alt başlıklarda toplanabilir: 1. Şüpheli kitlelerde malinite potansiyelinin belirlenmesi, 2. Metastazlı hastalarda primer odak aranması, 3. Primer tümör evreleme, 4. Prognoz belirleme, 5. Biyopsi yerinin belirlenmesi. 1. Şüpheli kitlelerde malinite potansiyelinin belirlenmesi FDG-PET ile malinite potansiyelinin araştırılması, özellikle soliter pulmoner nodül (SPN) değerlendirilmesinde önem kazanmıştır. Akciğer kanserinin bir bulgusu olabilen SPN, pek çok malin olmayan hastalıkta da görülmektedir. Toraks BT’de maliniteyi düşündüren bazı kriterler (solid yapı, spiküler kontur vb.) tanımlanmış olsa da buna göre ameliyat edilen nodüllerin %20-40’ının selim olduğu; böylece pekçok hastanın gereksiz yere biyopsi ve/veya torakotomiye ve olası komplikasyonlarına maruz kaldığı bilinmektedir. Ameliyat öncesi PET yapılması durumunda ise bu hastaların önemli bir kısmı (~ %15) gereksiz bir cerrahi girişimden kurtarılabilmektedir. FDG-PET’in fokal akciğer lezyonlarındaki diagnostik etkinliğini araştırmak için yapılan geniş bir metaanalitik değerlendirmede fokal akciğer lezyonlarında (n=1474) FDG-PET’in duyarlılığı % 83-100 (ortalama= %96), özgüllüğü ise % 50-100 (ortalama = % 73.5) bulunmuştur. Tüberküloz, sarkoidoz, koksidioidomikoz, aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlarda FDG-PET ile yalancı pozitif sonuçlara rastlanmaktadır. Öte yandan bronkoalveoler hücreli karsinomlar, müsinöz kanserler ve karsinoid tümörler gibi düşük glikoz afiniteli tümörlerde ve PET’in kısıtlı çözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçük tümörlerde yalancı negatif sonuç verebilmektedirler. 39 • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU Meme, pankreas, over, tiroit ve böbrek kitlelerinin habis-selim ayırıcı tanısında FDG-PET kullanılsa da önemli oranlarda yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflikler nedeniyle elde edilen doğruluk değerleri istenen etkinliğe ulaşmamıştır. Ancak bir kitlede FDG tutulumunun artmış olması malinite olasılığının yüksek olduğuna işaret eder ve histopatolojik tanı yapılmasını gerektirir. 2. Primer tümör tespiti ve lokalizasyonu Semptomatik veya ailesel riski bulunan hastalarda ve hatta asemptomatik kişilerde bile FDG afinitesinin iyi olduğu tümörlerin PET ile tespiti mümkün olabilmektedir. Nitekim değişik endikasyonlarla FDG-PET uygulanan birçok hastada daha önceden bilinmeyen farklı primer tümörler tespit edilmektedir. Japonya’da bazı özel sağlık kulüplerinin tümör tarama programlarında FDGPET ile %1.4 oranında daha önceden bilinmeyen kanser odakları tespit edilebilmiştir. Ancak pahalı olması yanında hem inflamatuar reaksiyonlarda yanlış pozitiflik oranının artması hem de sınırlı uzaysal rezolüsyonu nedeniyle küçük tümörleri kaçırabilmesi nedeniyle FDG-PET’in bir malinite tarama testi olamayacağı genel olarak kabul gören bir görüştür. Buna karşılık primeri bilinmeyen metastazlı olgularda primer odak tespitinde faydalı olabilmektedir. Örneğin diğer yöntemlerle primer tümör bulunamayan skuamöz hücreli baş-boyun tümörlerinin %20-50’sinde FDG-PET ile primer odak gösterilebilmiştir. 3. Tümör dereceleme Bazı istisnalara rağmen FDG tutulum yoğunluğunun yüksek olması genel olarak tümör derecesinin yüksek olduğuna işaret eder. Başta glial beyin tümörleri olmak üzere lenfomalarda ve sarkomlarda yüksek derece-düşük derece ayırımında FDG-PET’in etkinliği araştırılmış, ancak iki grup arasında önemli oranda çakışmalar ve düşük dereceli tümörleri selim lezyonlardan ayıramama gibi problemler nedeniyle bu endikasyonda kullanımı yaygınlaşamamıştır. Takipteki düşük dereceli tümörlerde (özellikle gliomlar ve lenfoma) FDG tutulumunun belirginleşmesi malign dönüşüm açısından güçlü bir göstergedir. 40 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • 4. Prognostik bilgi sağlanması Habis tümörlerin büyük çoğunluğunda tümördeki FDG tutulum yoğunluğu ile prognoz arasında önemli bağlantılar elde edilmiştir. Örneğin Ahuja ve arkadaşlarının küçük hücreli dışı akciğer kanserli 155 hastayı kapsayan serilerinde SUD değeri <10 olan 118 (% 76) hastada ortalama sağkalım süresi 25 ay; SUD değeri > 10 olan 37 (% 24) hastada ise 11 ay bulunmuştur (p= 0,0049). Multivaryans analizde klinik evre ve lezyon boyutundan bağımsız olarak en iyi prognostik bilgiyi SUD değeri sağlamıştır. Lenfomalarda da FDG tutulum yoğunluğu artıkça hastalığın agressif seyrettiği ve prognozun kötüleştiği gösterilmiştir. Tedavi sonrası FDG-PET’in pozitif olduğu rezidüel kitlelerde 1 yıllık hastalıksız kalma oranı %0-18 arasında verilirken; PET’in negatif olduğu olgularda bu oran %86-100 olarak verilmektedir. 5. Bilinen bir kitlede biyopsi yerinin belirlenmesi Biyopsi sonucunun tanı koydurucu olabilmesi için doğru örnekleme son derece önemlidir. Heterojen kitlelerde FDG-PET ile metabolik olarak en aktif bölgeler belirlenerek biyopsiye yön verilebilmektedir. Örneğin yüksek grade’li beyin tümörlerinde ve primer sarkomlarda FDG-PET bu amaçla kullanılmıştır. II. Evreleme-Yeniden evreleme ve Nüks belirleme Kısıtlı uzaysal rezolusyonu ve yetersiz anatomik enformasyon nedeniyle konvansiyonel PET’in primer tümör (T) evrelemeye bir katkısı olmamaktadır. PET/BT tarayıcılarla ise genellikle diagnostik BT’ye eşdeğer başarıda T evreleme yapılabilmektedir. Nodal (N) ve uzak (M) evreleme açısından tek seansda tüm vücudun taranmasına izin vermesi ve ayrıca yapısal değişikliklerden bağımsız olarak kanserlerdeki metabolik aktiviteye hassas bir yöntem olması nedeniyle FDG-PET, gerek ilk evreleme, gerekse yeniden evreleme için çok başarılı bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. FDG-PET’in eklenmesiyle hastaların %20-40’ında konvansiyonel yöntemlerle elde edilen evreleme değişmektedir (Şekil 1). 41 • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU Diğer yandan kanser takibinde nükslerin erken belirlenmesi hastaya doğru yaklaşım sağlamak ve aynı zamanda etkin olabilecek tedavi seçeneklerini zamanında uygulayabilmek açısından hayati önem taşır. Radyoterapi ve/veya ameliyat sonrası ödem, nekroz veya fibroz doku gelişmesinden ötürü bu zemindeki nükslerin ayırıcı tanısı BT ve MR ile oldukça zor olmaktadır. Oysa neoplaziye bağlı metabolik aktivite artışını gösteren FDG-PET rezidüel veya nüks tümörleri metabolik olarak nispeten inaktif olan radyasyon nekrozu yâ da fibröz dokudan kolayca ayırır. Ancak yara iyileşmesi ve radyasyona bağlı inflamatuar reaksiyonlar yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceğinden, nüks araştırması yapılan hastalarda FDG-PET uygulamasının zamanlaması önemlidir. FDG-PET yapılırken inflamatuar süreçlerin iyileşmiş veya asgari düzeyde olmasına dikkat edilmelidir. Örneğin ışın tedavisi sonrasında FDG- PET çalışmasının yapılması için asgari 2 ay, daha ideali 6 ay beklenmesi önerilmektedir. Ayrıca şüpheli durumlarda seri takip PET çalışmaları faydalı olabilir. Takipte FDG-PET’in çok yarar sağladığı bir durum da rutin görüntüleme yöntemlerinin bulgu vermemesine rağmen tümör belirteçlerinin yükseldiği durumlardır. Akciğer (küçük hücreli ve küçük hücreli olmayan), baş-boyun tümörleri, özefagus, kolorektal, habis melanom, lenfomalar, meme ve özefagus kanserleri FDG-PET’in evrelemede başarıyla kullanıldığı malinitelerdir. Ayrıca pankreas, serviks, over, endometrium, böbrek, kemik-yumuşak doku tümörleri, tiroit ve hepatosellüler kanserler de evreleme ve yeniden evreleme amacıyla FDG-PET kullanılmaktadır. III. Tedaviye yanıtın belirlenmesi Klasik olarak ışın tedavisi veya kemoterapi sonrasında anatomik görüntüleme yöntemlerinde kitlenin küçülmesi ile tedaviye yanıtın oluştuğu kabul edilir. Ancak bunun her zaman doğru olmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Örneğin BT’de negatif olarak kabul edilen 1 cm’den küçük lenfadenopatilerin aktif tümör dokusu içerebileceği ya da 1 cm’den büyük olduğu için BT’de metastatik kabul edilen lenfadenopatilerin metastaz olmadığı FDG-PET ile ortaya konabilmektedir. Ayrıca tedaviden sonra oluşan yapısal deformasyonlar, nekroz-skar gibi reaksiyonların zemininde BT ve MR ile tümör kalıntılarının ayırt edilmesi mümkün olmamaktadır. Bunların yanısıra tümörün küçülmesi 42 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU için belli bir zaman süreci gerektiği için tedavinin erken dönemindeki yanıtın değerlendirilmesinde de BT ve MR yetersiz kalmaktadır. üstündedir. Frontal lob kaynaklı odakları belirlemede de FDG-PET’in en etkin metod olduğu mükerrer araştırmalarda gösterilmiştir. FDG-PET ise direkt olarak neoplaziye bağlı hipermetabolizmanın bir göstergesi olduğu için tedavi sonrası oluşan yapısal bozukluklar ve diğer reaksiyonlardan konvansiyonel yöntemlere göre daha az etkilenmektedir. Bu nedenle FDG-PET, tümörün tedaviden sonraki durumunu daha etkin olarak ortaya koyabilmektedir (Şekil 2). Ancak radyoterapi sonrası erken dönemde gelişen inflamatuar reaksiyona bağlı tümör hipermetabolizması ile karışabilecek seviyede FDG tutulumu oluşabilmektedir. Ayrıca, kemoterapiden sonraki erken dönemde canlı tümör hücreleri kalsa bile bunların metabolizmalarının geçici olarak baskılanmış olabileceği ve dolayısıyla FDG-PET görüntülerinde gözükecek seviyede yeterli sinyal veremeyecekleri öne sürülmektedir. Bu nedenle tedavi sonrası PET çalışması için radyoterapiden sonra asgari iki ay (ideali 6 ay), kemoterapiden sonra ise asgari iki hafta (ideali 1 ay) beklenmesi önerilmektedir. II. Alzheimer tip Demans tanısının konfirmasyonu ve ayırıcı tanısı B- ONKOLOJİ DIŞI FDG-PET KULLANIMI I. Epileptik odak yerinin belirlenmesi Nöbet sırasında epileptik deşarj bölgelerinde beyin perfüzyonun ve metabolizmasının arttığı; buna karşılık nöbetsiz (interiktal) dönemde aynı bölgelerde perfüzyon ve metabolizmanın azaldığı iyi bilinen bir bulgudur. Çoğunlukla anatomik bozukluk olmaksızın oluşan bu patofizyolojik değişiklikler gerek beyin perfüzyon SPECT gerekse FDG-PET ile yapılan noninvaziv fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmalarında net olarak ortaya konabilmektedir. Bu değişikliklerin ortaya konması ile epileptik fokus yerinin belirlenmesi sonucunda medikal tedaviye dirençli hastalarda cerrahi tedavi şansı doğmaktadır. Cerrahi girişimle epileptik odağın çıkarılması sonucunda da hastaların birçoğunda kalıcı iyileşme sağlanabilmektedir. Parsiyel nöbetlerde temporal lob epileptik odağın en sık lokalizasyonudur. Temporal lob epilepsisini (TLE) belirlemede FDG-PET’in duyarlılığı %70’in 43 Demans genel olarak bilişsel ve entelektüel yetilerdeki kronik bozukluk olarak tanımlanabilir. Başta Alzheimer hastalığı (AD) olmak üzere Parkinson hastalığı, Hungtington hastalığı, Wilson hastalığı ve Multiinfarkt demans, HIV demansı, Multipl Skleroz ve Jakob-Creutzfeldt hastalığı demansın altında yatan nedenlerdir. Bunlar içerisinde AD, özellikle ortalama yaşam süresinin uzadığı batı ülkelerinde önemli bir sağlık problemi olarak ortaya çıkmaktadır. AD’ının erken tanısı ve diğer demans türlerinden ayırt edilmesi hem doğru tedavi stratejisinin uygulanması hem de gereksiz sağlık harcamalarının azaltılması açısından önem taşımaktadır. PET ve SPECT ile yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmalarının AD tanısına ve diğer demanslardan ayırt edilebilmesine katkı gösterdikleri öteden beri bilinmektedir. 1980’li yıllardan beri FDG-PET ile yapılan çok sayıdaki araştırmalarda AD’da beyin beyin glukoz metabolizmasının aynı yaştaki sağlıklı kişilere göre %20–30 oranında azaldığı ve en belirgin olarak da bilateral parietal ve temporal kortekslerin etkilendiği ortaya konmuştur. 65 yaşından genç kişilerde bilateral parietal kortekste glukoz metabolizması ve/veya beyin perfüzyonun azalması AD’nın tipik bulgusu olarak tanınmaktadır. Üstelik PET ve SPECT’teki bu bulgular tanıyı destekleyen klinik bulgulardan önce (yaklaşık 1 yıl) ortaya konabilmektedir. III. Miyokart canlılığının belirlenmesi Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan koroner arter hastalığında disfonksiyone segmentlerindeki miyokart canlılığının belirlenmesi hasta yaklaşımını belirleme açısından son derece önemlidir. Çünkü disfonksiyon zemininde canlı miyokart dokusu bulunan hastalarda revaskülarizasyon tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonları dramatik olarak iyileşmekte ve hastanın yaşam kalitesi belirgin olarak düzelmektedir. Potansiyel olarak düzelebilen ventrikül disfonkisyonu “myokardiyal hibernasyon” terimi ile ifade edilmektedir. Hibernas44 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • yon, kronik olarak miyokart kan akımı azalması durumunda dokunun enerjiyi daha tasarruflu kullanmak ve kendini korumak için kontraktil fonksiyonlarını azaltarak bir nevi adaptasyon göstermesini ifade eder. Revaskülarizayon tedavisi ile kan akımı düzelince hiberne doku fonksiyonlarını geri kazanmaktadır. Hâlbuki skar gibi ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açan diğer durumlarda revaskülarizasyon tedavisi yararsız kalmaktadır. Dolayısıyla klinik olarak benzer tabloyu oluşturan hibernasyonlu hastaları gerçek infarktlı hastalardan ayırt edilmesi ve böylece revaskülarizasyonun gerçekten faydalı olacağı hibernasyonlu hastaların seçilmesi hayati önem kazanmaktadır. Öte yandan yarar görmeyecek hastaların da bu derecede ağır gereksiz bir cerrahi girişimden korunması ile hem olası mortalite ve morbidite azaltılmış olacak hem de gereksiz sağlık harcamaları önlenmiş olacaktır. • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU öngörmede perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğunun pozitif öngörü değeri %82, negatif öngörü değeri ise %83 bulunmuştur. IV. Enfeksiyon/Enflamasyon lokalizasyonu FDG neoplazik dokunun yanı sıra metabolik aktivitesi yüksek olan enfeksiyon/enflamasyon odaklarında da yüksek konsantrasyonda birikebilmektedir. Ortamdaki bakterilerin ve aktif makrofaj infiltrasyonunun FDG birikiminden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla özellikle diğer yöntemlerle sonuç elde edilemeyen enfeksiyon/enflamasyon odaklarının saptanmasında ve takibinde FDG-PET yararlı olabilmektedir. Nedeni bilinmeyen ateş olgularında enfeksiyon odağının lokalize edilmesi ve protez enfeksiyonlarının belirlenmesi bu alandaki başlıca kullanım alanları olmuştur. Miyokart perfüzyon sintigrafisi ile perfüzyon değerlendirilmesi, düşük-doz dobutamin stimülasyonu eşliğinde yapılan ekokardiyografi ile kontraktil rezerv araştırılması ve FDG-PET ile dokunun metabolik olarak karakterize edilmesi miyokart canlılığının araştırılmasında en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin herbirinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Her canlı hücre enerjiye gereksinim duyacağı ve bunun için de glukoz kullanacağı için FDG-PET viabilite belirlenmesinde çok duyarlı bir yöntem olacaktır. Aslında normal miyokart hücrelerinin primer enerji kaynağı serbest yağ asitleridir. Ancak hiperglisemi durumunda glukoz primer enerji substratı olmaktadır. Oysa hiberne miyokart hücreleri daha hızlı enerji elde edebilmek için hem açlıkta hem de toklukta glukozu ana enerji maddesi olarak tercih ederler. Böylece PET çalışmalarında canlı miyokart dokusu yüksek konsantrasyonda FDG tutarken, infarkt alanlarında FDG tutulumu gözükmez. Ancak normal miyokart dokusunda FDG tutulumu değişkenlik göstereceği için tek başına FDG-PET ile glukoz metabolizması miyokart canlılığı belirlenmesinde yeterli özgüllük veremez. Perfüzyon ve metabolizma çalışmalarının karşılaştırılması en yüksek doğruluğu verir. Perfüzyonu azalmış bölgelerde metabolizmanın korunması veya artması (perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğu) hibernasyon tanısı için yüksek özgüllüktedir. Buna karşın hem perfüzyonu hem de metabolizması azalmış alanlarda canlılığın olmadığı rahatlıkla belirlenir. Revaskülarizasyonun başarısını 45 46 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) • • Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU Şekil 2. Küçük hücreli akciğer karsinom tanılı bayan hastanın inisyal PET/BT görüntülerinde (üst sıra) sol hemitorakstaki santral yerleşimli büyük boyutlu tümörü, sol supraklaviküler LAM paketi ve sağ adrenal metastazı görülmektedir. Altıkür kemoterapi sonrası yapılan kontrol PET/BT çalışmasında (alt sıra) tümör ve metastazlarının tedaviye iyi yanıt göstererek kayboldukları izlenmektedir. Şekil 1. Entegre PET/BT sistemlerinde transmiyon görüntüleri X-ışın kaynağı ile oluşturulduğu için yüksek çözünürlüklü morfolojik görüntüler elde edilir. Bu görüntüler hem emisyon görüntülerindeki attenüasyon düzeltmede kullanılır, hem de emisyon görüntüleri ile çakıştırılarak lezyon lokalizasyonuna yardım amaçlı kullanılır. Sağ akciğerden skuamöz hücreli karsinom tanısı alan erkek hastada BT kesitlerinde atelektazi alanından ayırt edilemeyen primer tümör (TM), PET görüntülerinde daha net seçilebilmektedir. Ayrıca BT kesitlerinde seçilemeyen 4R ve 10R lenfatik istasyonlardaki lenf nodları da artmış metabolik aktiviteleri (muhtemel metastaz) nedeniyle PET görüntülerinde kolayca gözükmektedir. Buna karşılık BT kesitlerinde 4R lenfatik istasyonda izlenen lenfadenomegali ise PET imajlarında artmış metabolik aktivite göstermemiştir (muhtemelen reaktif). 47 48 • Doç. Dr. Bedii KANMAZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 Tc-99m Glucoheptonat bir başka kortikal ajandır, hastaya enjekte edilen dozun % 10-15’i renal tubuluslarda tutulur, dozun büyük bölümü hızla GFR ile vücuttan atılır. Bu ajan ile geç statik imajlarda yüksek rezolusyonlu böbrek imajları elde etmek mümkündür. Tc-99m DMSA’nın bulunmadığı durumlarda statik böbrek görüntülenmesinde kullanılabilir. NEFROÜROLOJİ Doç. Dr. Bedii KANMAZ Statik böbrek sintigrafisinin başlıca endikasyonları şunlardır: • Renal enfeksiyonlarda parankim hasarının derecesinin saptanması • Tümör ve kist gibi yer kaplayan lezyonların araştırılması • Ektopik böbrek dokusunun ve konjenital anomalilerin araştırılması • Split renal fonksiyonların belirlenmesi • İVP de fonksiyon göstermeyen böbrekteki nonfonksiyonun kesinleştirilmesi BÖBREK SİNTİGRAFİSİ Böbrek sintigrafisi her iki böbrek, üreter ve mesane fonksiyonları hakkında bilgi veren, şüphelenilen hastalıkların teşhis edilmesine yarayan önemli bir nükleer tıp çalışmasıdır. Böbrek sintigrafisinde kullanılan ajanlar başlıca üç gruba ayrılır: • Uzun süre renal tubulusta tutulan ajanlar • Glomeruler filtrasyonla sekrete edilen ajanlar • Ağırlıklı olarak tübüler sekresyon gösteren ajanlar Statik ve dinamik olmak üzere iki çeşit böbrek sintigrafisi çekilir. Statik böbrek sintigrafisinde uzun süre renal tubulusta kalan ajanlar, dinamik böbrek sintigrafisinde glomeruler filtrasyonla sekrete edilen ve ağırlıklı olarak tübüler sekresyon gösteren ajanlar kullanılır. Yukarıdaki endikasyonlardan en önemlisi üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Enfeksiyonun parankim hasarına yol açıp açmadığının bilinmesi (özellikle yenidoğan ve çocuklarda) çok önemlidir. Bu amaçla akut pyelonefrit sırasında ve enfeksiyondan 3–6 ay sonra statik böbrek sintigrafisi çekilir. Akut dönemde sintigrafide parankim hasarının olmaması böbreklerin korunacağı anlamına gelir. Üç ile altı ay sonra çekilen sintigrafide akut dönemde görülmüş olan parankim defektinin devam etmesi skar oluştuğunu gösterir. Çekim tekniği: • Yüksek resolusyonlu kolimatör kullanılır, (bebeklerde pinhole) • Çekim: iv enjeksiyondan 2-6 saat sonra anteriyor, posteriyor, her iki posterior oblik, her iki lateral pozisyonlarda imajlar alınır. • Ektopik böbrek aranıyorsa batın ve torakstan da imaj alınır. STATİK BÖBREK SiNTİGRAFİSİ Statik böbrek sintigrafisinde kullanılan en önemli ajan Tc-99m DMSA (dimerkaptosuccinic acid)’dır. Tc-99m DMSA böbrek tübülüslerinde yerleşen ve renal korteksi çok iyi görüntüleyen bir ajandır. Radyofarmasötiğin tutulması hücrelerin canlı olduğunu gösterir. Tutulan aktivitenin yoğunluğu parankimin kalınlığı ve fonksiyonu ile direkt orantılıdır. Bu nedenle Tc-99m DMSA split renal fonksiyonları (sağ ve sol böbreğin total fonksiyona katılım oranlarını) hesaplamak için kullanılmaktadır. Enjeksiyondan sonraki bir saat içinde enjekte edilen dozun yaklaşık % 40’ı renal tubuluslarda tutulur. Geriye kalan doz 24 saat içinde yavaş yavaş idrar yoluyla atılır. 49 50 Nefroüroloji • • Doç. Dr. Bedii KANMAZ önemli bir filtrasyon ajanıdır. Ucuz ve stabil bir ajan olması nedeniyle sıklıkla kullanılan bir radyofarmasötiktir. Tübüler ajanlar Şekil 1. Normal statik böbrek sintigrafisi Günümüzde en yaygın kullanılan tübüler ajan Tc-99m MAG 3 ( merkapto asetil triglisin)’tür. Bir diğer önemli tübüler ajan ise Tc-99m MAG 3 ile benzer özellikler taşıyan Tc-99m EC (etilen sistein)’dir. Tc-99m MAG 3 ün tamamı, Tc-99m EC nin ise tamamına yakın kısmı tübüler sistemle böbreklerden atılırlar. Bu ajanlarla böbreklerin perfüzyonu, ekstraksiyonu ve ekskresyonu değerlendirilir. Şekil 2. Sol böbrek üst polde kontur düzenini bozan skar. Sağ böbrekte toplayıcı sistem dilatasyonu Çekim Tekniği Hasta çekime alınmadan hidrate edilmeli ve çekimden hemen önce mesanesi boşaltılmalıdır. Hasta oturur vaziyette (erişkinler) veya yatar durumdadır (çocuklar), kolimatör hastanın arkasında mesane ve böbrekler kameranın görüş alanı içine girecek şekilde hasta yerleştirilir. Aktivite küçük volümde hızla (bolus tarzında) enjekte edildikten hemen sonra 1 saniyelik 60 imaj (Şekil 4, perfüzyon görüntüleri) ve daha sonra 1’er dakikalık 30 imaj (Şekil 5, fonksiyon görüntüleri) alınır. DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ Dinamik böbrek sintigrafisi böbreklerin perfüzyonunu (kan akımı) görüntüleyip, enjekte edilen radyofarmasötiğin glomerullerde ve tübüler sistemde işleme tabi tutulduktan sonra toplayıcı sisteme ve oradan üreterlere ve mesaneye geçtiğini izleyebildiğimiz bir dinamik çalışmadır. Dinamik böbrek sintigrafisinde kullanılan ajanlar gomerüler ajanlar ve tübüler ajanlar olarak ikiye ayrılabilir. Değerlendirme Çekim bittikten sonra bilgisayarda her iki böbrek üzerinde ilgili alanları çizilerek zaman aktivite eğrileri elde edilir (Şekil 6) . Böbrek fonksiyonu üç fazda değerlendirilir (Şekil 3). • I-Faz: Vasküler faz (ilk 30–60 saniye). Aktivite aorta abdominaliste görüldükten hemen sonra her iki böbreğin eş zamanda ve eş yoğunlukta kanlanıp kanlanmadığına bakılır. Glomerüler ajanlar Glomeruler radyofarmasötiklerden günümüzde kullanılan en önemli ajan Tc-99m DTPA (dietilen triamin penta asetik asit)’dır. Tc-99m DTPA ideal bir perfüzyon ajanıdır. Tamamına yakın kısmı glomerüler filtrasyonla atılır, tübüler sekresyonu ve reabsorbsiyonu yoktur. Bu nedenle GFR ölçümünde kullanılabilen 51 • II-Faz: Ekstraksiyon fazı (konsantrasyon). Hastaya enjekte edilen aktivitenin böbrekteki konsantrasyonu, maksimum aktiviteye ulaşma zamanı değerlendirilir. 52 Nefroüroloji • • Doç. Dr. Bedii KANMAZ • III-Faz: Ekskresyon fazı (klirens). Maksimuma ulaşmış olan aktivitenin toplayıcı sisteme geçişi, üreterler yoluyla mesaneye atılışı izlenir. Şekil 5. Normal fonksiyon imajları Şekil 3.Vasküler, ekstraksiyon ve ekskresyon fazlarını gösteren zaman aktivite eğrisi. Şekil 6. Normal dinamik böbrek sintigrafisinin zaman aktivite eğrileri Dinamik böbrek sintigrafisi endikasyonları • Böbrek yetmezliğinin değerlendirilmesi • Üst üriner kanal darlıklarının araştırılması (Diüretik renografi) • Renovasküler hipertansiyon teşhisi (Kaptopril renografi) • Renal transplantların takibi • Transplantasyon öncesi vericilerin böbrek fonksiyonlarının araştırılması • Ameliyat öncesi ve sonrası böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi • Split renal fonksiyonların (her iki böbreğin ayrı ayrı) saptanması • GFR ölçümü Şekil 4. Normal perfüzyon Yukarıda belirtilen endikasyonlardan en önemlileri üriner kanal darlıklarının (hidronefroz) değerlendirilmesi, renovasküler hipertansiyon teşhisi ve renal transplantların takibidir. 53 54 Nefroüroloji • • Doç. Dr. Bedii KANMAZ Diüretik Renografi Diüretik renografi çeşitli nedenlerle ekskresyon bozukluğu olan hastalarda (üreteropelvik darlık gibi) uygulanır. Bu çalışmada çekim sırasında 20. dakikada hastaya diüretik enjekte edilerek böbreklerin diüretiğe verdiği cevap görüntülenir. Diüretik sonrası toplayıcı sistemin aktiviteden arınıp aktivitenin mesaneye geçip geçmediğine bakılır. Toplayıcı sistemin aktiviteden arınması dilatasyonu, aktiviteden arınmaması obstruktif üropatiyi düşündürür. Diüretik renografinin en önemli endikasyonu antenetal hidronefrozdur. Bu çocuklarda dinamik böbrek sintigrafisi ile split renal fonksiyonlarda zaman içinde azalma olup olmadığına bakılır. Fonksiyonda azalma durumunda veya diüretiğe yanıtın olmaması halinde hasta cerrahi tedaviye yönlendirilir. Erişkinlerde hidronefrozun nedeni genelde ürolitiasistir, drenajın ve parankim fonksiyonunun değerlendirilmesi amacıyla diüretik renogram uygulanır. Kaptopril Renografi Kaptopril renografi renovasküler hipertansiyon teşhisinde kullanılır. Renal arter darlığı hastalarda böbrek perfüzyonunun azalmasına yol açar. Bu nedenle renin-anjiotensin mekanizması devreye girer. Anjiotensin II postglomerüler arterde vazokonstriksiyona neden olarak glomerüllerin kan akımının bozulmasını engeller. Bu savunma mekanizmasını Kaptoprille bloke etmek mümkündür. Kaptopril konverting enzimi bloke ederek Anjiotensin II nin oluşmasını engeller ve dolayısı ile glomerüllerden filtre edilen kan miktarı azalır ve böbrek fonksiyonları bozulur. Sekil 7. Solda bazal çalışma, sağda kaptopril çalışması. Kaptoprilli çalışmada renal arter stenozu bulunan böbrekte zaman aktivite eğrisinin bozulduğu izleniyor. TRANSPLANTE BÖBREK SİNTİGRAFİSİ Transplant böbrek sintigrafisi ile özellikle erken dönemde transplant fonksiyonları değerlendirilir. Kan akımı, parankim fonksiyonu, ve ekskresyon (Şekil 8 ve 9) izlenerek akut rejeksiyon ile akut tübüler nekroz arasında ayırıcı tanıya gitmek, üriner ve vasküler kaçakları saptamak sintigrafi ile mümkündür. Dinamik böbrek sintigrafisinin transplant takibindeki önemi diğer görüntüleme tekniklerindeki (Doppler ultrasonografi gibi) ilerlemelere rağmen halen devam etmektedir. Renal arter stenozundan şüphelenilen veya renal anjiografi ile darlık tesbit edilmesine rağmen klinik sonucun görülmesi istenen hastalarda kaptopril renografiye başvurulur. İlk önce dinamik böbrek sintigrafisi çekilir. Birincisi kaptoprilsiz yapılan bazal çalışmadır, diğeri ise çalışmadan 1 saat önce hastaya oral yoldan 50 mg kaptopril verilerek yapılan kaptoprilli çalışmadır. Her iki sintigrafi birbiriyle karşılaştırılır. Bazal çalışmada izlenen fonksiyonun kaptoprilli çalışmada bozulması renal arter stenozu lehine değerlendirilir (Şekil 7). 55 Şekil 8. Transplantta normal perfüzyon 56 Nefroüroloji • • Doç. Dr. Bedii KANMAZ Şekil 9. Normal fonksiyon gösteren transplant Şekil 10. Vesikoüreteral reflü TESTİS SİNTİGRAFİSİ RADYONÜKLİD SİSTOGRAFİ Vezikoüreteral reflünün değerlendirilmesinde kullanılan bir çalışmadır. Reflü üreterovesikal valve mekanizmasındaki bozukluğa (konjenital, immaturite, enfeksiyon) bağlı olarak ortaya çıkan bir patolojidir. Radyonüklid sistografi iki türlü uygulanır: Direkt radyonüklid sistografi: Hastaya mesane sondası takılır ve gamma kamera altında sonda yoluyla Tc-99m mesaneye gönderilir. Daha sonra mesane serum fizyolojikle doldurulur. Hastanın miksiyon ihtiyacı ile birlikte çekime başlanır ve dinamik çekim hasta dayanamayacak duruma gelinceye kadar ve daha sonra miksiyon sırasında devam eder. Aktivitenin üreterlere ve oradan böbreğin pelvisine geçip geçmediğine bakılır. İndirekt radyonüklid sistografi: Hastaya normal dinamik böbrek sintigrafisi çekilir ve çalışma sonunda mesanede biriken aktivitenin üreterlere geçip geçmediğine bakılır. 57 Nükleer tıbbın acil çalışmalarından bir tanesi akut ağrılı skrotumda akut epididimit ile akut torsiyon arasında ayırıcı tanıya gitmektir. Testis torsiyonu acil cerrahi müdaheleyi gerektiren bir durumdur. Torsiyondan sonraki ilk 6 saatte testis’in kurtarılma şansı %100 iken 12 saat sonra yapılan müdahalede ancak % 20 dir, 24 saat sonra testis kesin kaybedilir. Çekim tekniği: Sintigrafi sırasında penis yukarı kaldırılarak pubisin üzerindeki deriye bir bantla yapıştırılır ve testislerin altına bacaklardan gelebilecek arkaplan aktivitesini elimine etmek için bir kurşun plak yerleştirilir. Tc-99m perteknetat bolus halinde i.v. enjekte edildikten sonra skrotumdan 1 dakika süreyle 2–3 saniyelik dinamik imajlar ve daha sonra statik kan havuzu imajı alınır. Akut epiditimitte kan akımı ileri derecede artmıştır. Testiste yoğun aktivite tutulumu izlenir. Akut testis torsiyonunda erken dönemde düşük perfüzyon geç dönemde fotopenik alan ve çevresinde hiperemi mevcuttur. Testis çevresindeki hipereminin nedeni internal pudental arterdeki artmış kan akımıdır. Bu arter testisi çevreleyen dartosu besleyen damardır. 58 Nefroüroloji • Kaynaklar 1. Tzu Chen Y, Cheng Keng G, Chyong HL: Lower genitourinary tract. In Biersack HS, Freeman LM eds Clinical Nuclear Medicine. Berlin, Heidelberg 2007, Springer. 2. Taylor AT: Kidney. In Biersack HS, Freeman LM eds Clinical Nuclear Medicine. Berlin, Heidelberg 2007, Springer 3. Palmer ELScott JA, Strauss HW eds Practical Nuclear Medicine. Philadelphia, London, Toronto, Tokyo. W.B.Saunders 1992. 59 60 • Doç. Dr. Metin HALLAÇ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 I. Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi Miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) radyofarmasötiklerin miyokart içerisindeki dağılımını gösterir. Radyofarmasötiklerin miyokart tarafından tutulması (ekstraksiyon fraksiyonu) koroner arter kan akımı ile orantılıdır. Günümüzde MPS amacıyla en sık kullanılan kullanılan radyofarmasötikler Tl201 ve Tc-99m sestamibi (Tc-99m MIBI)’dir. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Doç. Dr. Metin HALLAÇ 1970’li yılların başlarında “equilibrium radyonuclide angiocardiography” veya “gated blood pool imaging” yöntemlerinin geliştirilmesi ile sol ventrikül duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) gibi sol ventrikül fonksiyonlarının non-invazif değerlendirilmesi mümkün olmuştur. Ardından Tl-201’in miyokart perfüzyonunun görüntülenmesi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. 1990’ların başlarında miyokart perfüzyon görüntülemesi amacıyla Tc-99m ile işaretli ajanlar, miyokart metabolizmasının değerlendirilmesi amavıyla ise Positron Emission Tomography (PET) yöntemi kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmeler ile birlikte nükleer kardiyolojik yöntemler sol ventrikül fonksiyonlarının belirlenmesi, koroner arter hastalıkları’nın (KAH) tanısı, miyokart canlılığının araştırılması, prognoz değerlendirmesi ve tedavi yönteminin belirlenmesi amaçlarıyla günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadırlar. MPS genellikle stres konumundaki miyokart perfüzyonu ile istirahat konumundaki miyokart perfüzyonunun kombinasyonu şeklinde uygulanır. Stres sırasında miyokardın artan oksijen gereksiniminin sağlanabilmesi için kardiyak output artar. Ayrıca miyokardın artan oksijen gereksiniminin karşılanabilmesi için koroner damarlar genişler ve koroner kan akımı artar. Ateroskleroza bağlı koroner arter darlıklarında ise, hasta damarlar normal damarlar kadar genişleyemez. Netice olarak stres sırasında daralmış koroner damarlar tarafından kanlanan miyokart bölümleri normal damarlar tarafından kanlanan miyokart bölümlerinden daha az kanlanır. Bu durum rölatif olarak daha az kanlanan miyokart bölümlerinde normal miyokart bölümlerine göre daha az radyofarmasötik tutulmasına, dolayısıyla daha az sayım vermesine yani “hipoaktif” olarak izlenmesine neden olur. 1- MPS Endikasyonları a. Koroner arter hastalığı tanısı KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN İNCELENMESİNDE NÜKLEER TIP YÖNTEMLERİ Kardiyovasküler sistemin nükleer tıp yöntemleri ile değerlendirilmesi temel olarak üç bölüme ayrılabilir: I. Miyokart perfüzyonunun değerlendirilmesi II. Miyokart metabolizmasının değerlendirilmesi III. Sol ventrikül fonksiyonlarının first-pass radyonüklid anjiyografi ve MUGA ile değerlendirilmesi 61 MPS en sık kullanıldığı endikasyon KAH’nın tanısıdır. KAH (KAH) tanısında MPS’nin duyarlılığı ve özgüllüğü yaklaşık olarak %91 ve %87’dir. Bununla birlikte KAH’dan şüphelenilen her hastadan rutin olarak MPS istenmesi doğru bir yaklaşım değildir. MPS’nin klinik kullanımının iyice anlaşılması için Baye’s teorisi üzerinde kısaca durmakta fayda vardır. Buna göre hastalar yaş, cinsiyet ve semptomlarına göre KAH açısından düşük ihtimalli, orta ihtimalli ve yüksek ihtimalli olmak üzere üç gruba ayrılırlar. MPS’nin tanıya en fazla katkısı test öncesi KAH açısından orta ihtimalli grupta olmaktadır. Test öncesi KAH ihtimalinin düşük veya yüksek olduğu grupta ise MPSnin tanıya önemli bir katkısı bulunmamaktadır. 62 Kardiyovasküler Sistem • • Doç. Dr. Metin HALLAÇ bulgusunun izlenmesi yüksek risk grubunu gösterir. Benzer şekilde miyokart enfarktüsü geçiren hastalarda geç dönemde yapılan MPS’inde iskemi bulgusunun varlığı da yüksek risk grubunu göstermektedir. MPS’nin KAH tanısındaki başlıca endikasyonları: • KAH açısından orta veya düşük orta risk grubundaki hastalar • KAH açısından düşük risk grubunda, ancak anormal veya şüpheli stres EKG bulgusu olan hastalar • Akut göğüs ağrısı olan, ancak EKG’si normal veya şüpheli olarak değerlendirilen hastalar • Koroner anjiografide koroner damarlarda saptanan sınırdaki darlığın hemodinamik öneminin belirlenmesi ve revaskülarizasyon gerekliliğin araştırılması b. Prognozun Belirlenmesi MPS’nin KAH tanısı dışında sık olarak kullanıldığı bir diğer durum da prognoz değerlendirmesidir. MPS: i. KAH olduğu bilinen ya da KAH’dan şüphelenilen kişilerde MPS ile iskemi varlığı ve yaygınlığı saptanarak yüksek risk grubunda bulunan hastalar belirlenebilir. Yüksek risk grubundaki hastalar, yani kötü prognoza sahip olan hastalar iskemik segment sayısının en yüksek olduğu hastalardır. MPS’de akciğerlerde aktivite tutulumunun izlenmesi ve egzersize bağlı geçici sol ventrikül dilatasyonunun görülmesi de diğer kötü prognoz göstergeleridir. MPS ile sadece yüksek risk grubunda bulunan hastalar değil, aynı zamanda düşük riskli hastalar da belirlenerek prognoz tayini yapılabilmektedir. KAH tanısı bilinen ya da KAH şüphesi bulunan hastalarda MPS’nin normal olması kardiyak olay riskinin yıllık %1’in altında olduğunu gösterir. Benzer şekilde KAH açısından düşük risk grubundaki kişilerde MPS’nin normal olması 9 yıl içerisinde kardiyak olay geçirme ihtimalinin %1’in altında olduğunu gösterir. ii. Miyokart enfarktüsü geçiren hastalarda sonraki dönemdeki prognozun belirlenmesi tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Enfarktüs sonrası erken dönemde yapılan submaksimal egzersiz - farmakolojik stres MPS yüksek yada düşük risk grubundaki hastaların ayırt edilmesinde egzersiz EKG ve koroner anjiografiden daha üstündür. Enfarktüs sonrası erken dönemdeki MPS’de iskemi 63 iii. Kararsız anjina pektoris miyokart enfarktüsü gibi ciddi kardiyak olayların habercisi olabilir. Bu hastaların çoğunluğunda medikal tedaviye iyi yanıt alınmakla birlikte yüksek riskli, dolayısıyla revaskülarizasyon gereken hastalar MPS ile ayırt edilebilir. iv. Gerek vasküler cerrahi girişimler öncesinde, gerekse de diğer nonkardiyak cerrahi girişimler öncesinde KAH açısından risk grubunda olan hastaların belirlenmesinde MPS kullanılmaktadır. Ayrıca KAH tanısı bilinen hastalarda da non-kardiyak cerrahi girişim öncesinde risk değerlendirmesi amacıyla MPS kullanılmaktadır. c. Miyokart Canlılığının Araştırılması MPS’nin sık olarak kullanıldığı bir diğer durum da miyokart canlılığının araştırılmasıdır. Burada karşımıza “hibernation” ve “stunning” kavramları çıkmaktadır. Akut, tekrarlayan veya kronik iskemiler sonucunda miyokart ya fibrozis-skara gider, ya da hibernasyon gelişerek sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma ile sonuçlanır. Yani hibernasyon gelişen miyokart, canlı ancak kasılmayan miyokart anlamına gelmektedir. Hibernasyon gelişen miyokartta perfüzyon bozulmuş, ancak metabolizma korunmuştur. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna bağlı kalp yetmezliği kardiyolojide ciddi bir sorundur. KAH ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastaların bir kısmında revaskülarizasyon sonrasında fonksiyonlarda düzelme izlenebilir. Revaskülarizasyon sonrasında sol ventrikül fonksiyonlarında düzelme izlenen hastalar kasılma fonksiyonları bozuk, ancak halen canlı miyokart dokusunun bulunduğu hastalardır. Ancak ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu bulunan bu hastaların operasyonlarında mortalite ihtimali yüksektir. Bu nedenle, bu hastalar operasyona alınmadan önce canlı miyokart dokusunun varlığı gösterilmeli, dolayısıyla da uygulanacak operasyondan yararlanma ihtimali ortaya konmalıdır. 64 Kardiyovasküler Sistem • Akut miyokart enfarktüsü sonrasında miyokart ya fibrozis-skara gider, ya da reperfüzyonun tekrar sağlanması ile birlikte stanning (stunning) gelişerek sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma ile sonuçlanır. Miyokart enfarktüsü sonrasında miyokart segmentleri içerisinde canlı dokunun mevcudiyeti revaskülarizasyonun gerekliliğini gösterir. Miyokart segmentleri içerisinde canlı miyokart dokusunun bulunmadığı durumlarda ise medikal tedavi uygulanır. • Doç. Dr. Metin HALLAÇ görüntüler redistribüsyonun göstergesi olup, hücre membran bütünlüğünü yani Na-K ATP’az pompasının metabolik bütünlüğünü yansıtır. Netice olarak Tl201 ile yapılan MPS’nde tek enjeksiyon yapılmakta olup, enjeksiyondan hemen sonra alınan görüntüler perfüzyonun, geç alınan görüntüler ise hücre membran bütünlüğünün bir göstergesidir. b.Tc-99m sestamibi (Tc-99m MIBI) A. Radyofarmasötikler a. Talyum 201- klorid Miyokart perfüzyonunun gösterilmesi amacıyla ilk kullanılmaya başlanılan radyonüklid olması ve halen en sık kullanılan ajanlardan birisi olması nedeniyle MPS birçok kişi tarafından “talyum testi” olarak da bilinmektedir. Tl-201 bir potasyum analoğudur ve biyolojik özellikleri potasyuma benzer. İntravenöz olarak verildiğinde K+ gibi aktif olarak Na-K ATP’az transport sistemi ile kısmen de kolaylaştırılmış difüzyon ile hücre membranını geçerek hücre içerisine girer. İntravenöz olarak enjekte edilen Tl-201’in koroner arterlerden ilk geçişi sırasında miyokartta tutulma oranı (ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu) Na-K ATP’az pompasının metabolik bütünlüğüne bağlı olarak yaklaşık %85’dir. Miyokartta ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonunun %85 olmasına karşın total olarak enjekte edilen Tl-201’in ancak %3-6’sı miyokart tarafından tutulur. Maksimal stres sırasında enjekte edilen Tl-201 ilk 5 dakika içerisinde miyokartta pik konsantrasyona ulaşır. Dolayısıyla maksimal stres sırasında uygulanan Tl201 enjeksiyonundan 5 dakika sonra alınmaya başlanılan görüntüler stres sırasındaki miyokart perfüzyonunu, yani dolaylı olarak koroner arter kan akımını gösterir. Enjeksiyondan 10–15 dakika sonra ise gerek miyokart, gerekse de diğer organlarda tutulmuş olan Tl-201 serbestleşerek “washout” tekrar kan akımına geçer. Kan dolaşımına katılan Tl-201’in tekrar miyokart tarafından aktif olarak tutulmasına ise redistribüsyon denir. Tl-201 enjeksiyonundan 3 saat sonra alınan 65 Tc-99m, nükleer tıp bölümlerinde hemen her zaman bulunabilen nispeten ucuz bir radyoaktif maddedir. Tc-99m’in yarı ömrü 6 saat olup, Tl-201’e göre (74 saat) kısmen daha kısa yarı ömre sahiptir. Bu özelliği sayesinde Tl-201’e göre çok daha yüksek dozlarda güvenle uygulanabilmektedir. Ayrıca enerjisi 140 keV olup, Tl-201’e göre daha yüksektir. Bu iki özelliği sayesinde Teknesyum ile işaretli ajanlar ile yapılan MPS’de Tl-201’e göre daha yüksek kalitede imajlar elde edilmektedir. Ayrıca EKG ile senkronize gated görüntüleme yapılarak, miyokart duvar hareketleri sinematografik olarak izlenebilmekte ve sol ventrikül EF (EF) hesaplanabilmektedir. Tc-99m MIBI, lipofilik katyon olup pasif yolla hücre içerisine, oradan da yine pasif yolla mitokondri içerisine girer. Tc-99m MIBI’nin miyokartta ilk geçişteki ekstraksiyon fraksiyonu yaklaşık %60’tır. Tl-201 ile karşılaştırıldığında minimal redistribüsyona sahiptir. Bu nedenle teknesyum ile işaretli ajanlarla yapılan miyokart perfüzyon sintigrafilerinde genellikle iki ayrı enjeksiyon yapılmaktadır. B. Hasta Hazırlığı MPS için hastalar gece yarısından itibaren aç olarak gelirler. Egzersiz testine bağlı olarak iskemi gelişebileceği ve nitrogliserin uygulaması gerekebileceği dikkate alınarak hastaların Viagra kullanmaları 48 saat öncesinden bıraktırılır. Viagra kullanan hastalarda nitrogliserin kullanılması ölümcül hipotansiyona neden olabilir. Bunun dışında MPS öncesi hasta hazırlığındaki dikkat edilmesi gereken hususlar temel olarak uygulanacak stres testine göre değişmektedir. 66 Kardiyovasküler Sistem • Egzersiz stres testi uygulanacak hastalarda beta blokerler (72 saat), kalsiyum kanal blokerleri (48-72saat) ve nitrat grubu (12 saat) ilaçlar istisnai durumlar dışında test öncesi kesilirler. Beta bloker grubu ilaçlar egzersiz sırasında maksimal kalp hızına ulaşılmasını engelleyebilirler. Kalsiyum kanal blokerleri ve nitrat grubu ilaçlar ise kardiyak iskemiyi engelleyebilirler veya baskılayabilirler. Çeşitli nedenlerle bu ilaçlar kesilemeyebilir. Bu durum raporda belirtilmeli ve rapor sonucunun yorumlanmasında dikkate alınmalıdır. Bazı durumlarda ise medikal tedavinin iskeminin engellenmesinde yeterli olup olmadığını değerlendirmek amacıyla belirtilen ilaçlar kasten kesilmeyebilir. Ayrıca egzersiz stres testi planlanmış olan hastada çeşitli nedenlerle farmakolojik stres testi gerekliliği ortaya çıkabileceği ihtimali dikkate alınarak kafein içeren içecekler ile teofilin içeren ilaçlar test öncesi kesilir. Farmakolojik stres testi olarak dipiridamol veya adenozin uygulanacak hastalarda test öncesinde kafein içeren içecekler ile teofilin grubu ilaçlar kesilir. Ayrıca dipiridamol veya adenozin farmakolojik stres testlerinin astmatik hastalarda kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Farmakolojik stres testi olarak dobutamin tercih edilen hastalarda ise beta bloker grubu ilaçlar yeterli kalp hızına ulaşmayı engelleyebileceğinden dolayı kesilmeleri gerekebilir. • Doç. Dr. Metin HALLAÇ vazodilatasyon yapar ve miyokart kan akımı artırır. Farmokolojik stres olarak dipiridamol ve adenozin uygulanamayan hastalarda ise farmakolojik stres testi olarak bir beta-agonisti olan dobutamin kullanılır. a. Tl-201 ile MPS Tl-201 ile standart görüntüleme protokolü stres-redistribüsyon yöntemidir. Bu yöntemde maksimal stres sırasında (egzersiz veya farmakolojik stres) Tl201 enjeksiyonu yapılır. Enjeksiyondan 5 dakika sonra stres görüntüleri elde edilir. Enjeksiyondan 3 saat sonra ise redistribüsyon görüntüleri elde edilir. Görüntüler SPECT görüntüleri olup, kalbin kısa eksen (aksial), vertikal uzun eksen (sagital) ve horizontal uzun eksen (koronal) olmak üzere 3 ayrı eksende tomografik kesitleri elde edilir (Resim 1). Daha sonra her bir eksendeki stres ve istirahat görüntüleri alt alta getirilerek perfüzyon değerlendirilir. Eğer herhangi bir defekt izlenmiyorsa normal perfüzyon (Resim 2a, 2b, 2c); stres görüntülerinde bir defekt izleniyor ve bu defekt redistribüsyon görüntülerinde düzeliyorsa (reversible perfüzyon defekti) bu görünüm iskemi (Resim 3a, 3b, 3c); stres görüntülerinde izlenen defekt redistribüsyon görüntülerinde de devam ediyorsa (sabit perfüzyon defekti) bu görünüm skar veya ağır iskemi lehine değerlendirir (Resim 4a, 4b, 4c). Skar/ağır iskemi (canlı doku, hibernasyon veya stunning) ayırımında ise ilave görüntüleme yöntemleri geliştirilmiştir. C. Yöntem MPS, sıklıkla stres MPS ile istirahat MPS’nin kombinasyonu şeklinde yapılır. Stres testi olarak sıklıkla treadmil egzersiz testi uygulanır. Maksimal strese, yani hedef kalp hızının (220-yaş= maksimal hedef kalp hızı) %85’inin üzerine çıkıldığında radyonüklid enjeksiyonu yapılır. Farmakolojik stres testi ise kardiyak nedenlerle veya periferik vasküler nöromüsküler hastalıklar gibi nonkardiyak nedenlerle egzersiz yapamayan hastalarda, sol dal bloğu bulunan hastalarda, egzersize kalp hızı yanıtını etkileyen ilaç kullanan hastalarda, treadmil ile maksimal hedef kalp hızının %85’ine ulaşamayan hastalarda ve akut miyokart enfarktüsü sonrası erken dönemlerde uygulanır. Adenosin ülkemizde bulunmadığından dipiridamol en sık olarak uygulanmaktadır. Dipiridamol, adenozin üzerinden koroner arterlerde 67 Bunlardan biri standart stres-redistribüsyon görüntülerine ek olarak 8–24. saatte alınan “geç redistribüsyon” görüntülerinin alınmasıdır. Bir diğeri de stresredistribüsyon görüntülerinden hemen sonra tekrar Tl–201 enjeksiyonu yapılarak “reinjeksiyon” görüntülerinin alınmasıdır. Standart stres-redistribüsyon yöntemlerinde izlenen sabit defektler geç redistribüsyon veya reinjeksiyon görüntülerinde de devam ediyorsa skar, düzeliyorsa canlı doku lehine değerlendirilir. Tl–201 miyokartta tutulumu Na-K ATP’az aktivitesini, dolayısıyla hücre membran bütünlüğünü ve miyokart canlılığını gösterir. Tl– 201 ile yapılan miyokart canlılığı çalışmalarında FDG PET uygulamalarına yakın sonuçlar elde edilmiştir. Tl-201 ile yapılan bir diğer görüntüleme yöntemi ise “istirahat-redistribüsyon” görüntülemesidir. Bu yöntem klinik durumu nedeniyle egzersiz veya 68 Kardiyovasküler Sistem • farmakolojik stres testi yapılamayan hastalarda miyokart canlılığının araştırılmasında kullanılır. İstirahatta Tl-201 enjeksiyonundan 30 dakika sonra istirahat görüntüleri alınır. Enjeksiyondan 3–4 saat sonra da redistribüsyon görüntüleri alınarak miyokart canlılığı değerlendirilir. • Doç. Dr. Metin HALLAÇ FDG (F-18 Florodeoksiglikoz) bir glikoz analoğu olan D-glikozun bir siklotron ürünü olan 110 dakika fiziksel yarı ömre sahip F-18 ile işaretlenmesiyle elde edilir. FDG hücre içerisine girdikten sonra glikolizin ilk aşaması olan hekzokinaz enzimi vasıtasıyla fosforillenerek FDG-6-fosfata dönüşür. FDG-6fosfat glikolizin diğer aşamalarına katılamaz ve hücre içerisinde birikir. b- Tc-99m MIBI ile MPS Tc-99m MIBI ile yapılan MPS’de stres ve istirahat olmak üzere iki ayrı enjeksiyon yapılması gerekmektedir. Tc-99m MIBI MPS’de değişik görüntüleme protokolleri uygulanmakla birlikte en sık aynı gün stres-istirahat görüntülemesidir. Stres sonrası Tc99m MIBI enjeksiyonu yapılır ve 15–30 dakika kadar sonra stres görüntüleri alınır. Stres görüntüleri alındıktan 3 saat kadar sonra daha yüksek dozda Tc-99m MIBI enjekte edilir ve 30–90 dakika kadar sonra istirahat görüntüleri alınır. Tl-201 sintigrafisinde olduğu gibi stres ve istirahat görüntüleri alt alta getirilerek değerlendirme yapılır. II. Miyokart metabolizması Miyokart metabolizması değerlendirilmesi miyokart canlılığının belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Miyokart canlılığı için altın standart revaskülarizasyon sonrasında sol ventrikül fonksiyonlarının düzelmesidir. Miyokart canlılığının araştırılmasında Tc-99m MIBI sintigrafisi de önemli bilgiler vermekle birlikte günümüzde en sık kullanılan nükleer tıp yöntemleri Tl-201 MPS (geç redistribüsyon veya reinjeksiyon yöntemleri) ve FDG PET uygulamalarıdır. a. FDG PET Açlıkta ve aerobik şartlarda miyokart hücreleri enerjilerini oksidatif yolla sağlarlar ve temel enerji kaynakları yağ asitleridir. Çalışan bir miyokardın enerji gereksiniminin %65-70’i yağ asitlerinden, %15-20’si ise glikozdan elde edilir. Ayrıca daha düşük oranlarda laktat, prüvat, aminoasitler gibi maddeler de enerji kaynağı olarak kullanılmaktadır. Toklukta plazma insülin düzeyinin artması, glikoz metabolizmasının uyarılması ve lipolizin inhibe olması sonucunda miyokarda ulaşan serbest yağ asidi miktarı azalır. Anaerobik koşullarda, yani iskemi durumlarında ise miyokart hücreleri enerjilerini anaerobik glikoz metabolizması olan glikoliz yoluyla sağlarlar. 69 Onkolojik amaçlı FDG PET uygulamalarının aksine kardiyak FDG PET tetkiki toklukta yapılır. Testin toklukta yapılmasının yanı sıra miyokardın glikoz tüketimini artırmak amacıyla çeşitli uygulamalar yapılır. Test öncesi “glikoz yüklemesi” en sık kullanılan yöntemdir. Ağır iskemilerde (stunning veya hibernasyon) miyokart hücreleri enerji gereksinimlerinin az bir miktarını anaerobik yolla glikozdan sağlar. Bu düşük düzeylerdeki enerji miyokardın canlılığının korunması için yeterli olmakla birlikte, kontraksiyonların sağlanması için yeterli olmamaktadır. FDG PET görüntülemesi miyokart canlılığının değerlendirmesinde nükleer tıp yöntemleri arasında altın standart olarak kabul edilmektedir. PET görüntülerinde miyokart segmentlerinde FDG tutulumunun izlenmemesi skar lehine değerlendirilir. Kontraksiyon göstermeyen miyokart segmentlerinde FDG’nin normal tutulması veya normal miyokart segmentlerine göre %50’nin üzerinde FDG tutulumunun olması canlılığın göstergesidir. Rutin klinik uygulamalarda miyokart canlılığının araştırılması istirahatta miyokart perfüzyon görüntülemesi yapılması, sonrasında FDG PET yapılarak perfüzyon defektinin olduğu segmentlerde FDG tutulumunun olup olmadığının araştırılmasına dayanmaktadır. Perfüzyon defekti olan miyokart segmentlerinde FDG tutulumu olmaz ise (metabolizma yokluğu) skar, perfüzyon defekti olan segmentlerde FDG tutulumu olursa canlı doku lehine değerlendirilir. III. First-pass Radyonüklid Anjiokardiyografi ve MUGA ile Sol Ventrikül Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi First-pass radyonüklid anjiokardiografide periferik venden radyofarmasötik enjeksiyonu ile birlikte ajanın vena kavadan sağ atriuma, sağ ventriküle, pulmoner arterlere, akciğerlere, sol atriuma, sol ventriküle, aortaya ve büyük damarlara geçişleri sırasında dinamik görüntüler alınır. First-pass radyonüklid anjiografi 70 Kardiyovasküler Sistem • ile ise sol ventrikül EF’na ek olarak MUGA’da hesaplanamayan sağ ventrikül EF da güvenle hesaplanabilir. First-pass radyonüklid anjiyografide ayrıca ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, kalp kapak hastalıklarında prognoz-cerrahi girişim gerekliliğinin belirlenmesi ve soldan sağa şantların saptanması ve kantifikasyonu vb hakkında önemli bilgiler vermektedir. Ancak ekokardiyografinin gelişmesi ve yaygınlaşması ile birlikte günümüzde fazla kullanılan bir yöntem değildir. MUGA, radyonüklid ventrikülografi olarak da bilinmekte ve sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Görüntülemede Tc-99m ile işaretli eritrositler kullanılmaktadır. Eritrositleri işaretlemede hastaya önce iv olarak kalay klorür (PYP) enjekte edilir. Birkaç dakika bekledikten sonra diğer koldan Tc-99m enjekte edilir. Daha donra EKG rehberliğinde her bir kardiyak siklusta 8–32 görüntü alınarak görüntüleme gerçekleştirilir. MUGA ile duvar hareketleri izlenerek EF, ventrikül büyüklükleri vb parametreler hesaplanabilir. First-pass radyonüklid anjiokardiyografi yönteminde olduğu gibi ekokardiyografinin yaygınlaşması ile birlikte MUGA’nın da klinik kullanımı eski sıklığını kaybetmiştir. Kaynaklar: 1. Russell R R, Zaret B L. Nuclear Cardiology: Present and future. Cur Probl Cardiol, 2006; 31:557-629. 2. Taylor A, Schuster D M, Alazraki N: A Clinician’s Quide to Nuclear Medicine. İstirahaton, Society of Nuclear Medicine, 2003. 3. Dilsizian V, Narula J, Braunwald E: Atlas of Nuclear Cardiology. Philadelphia, Current Medicine, 2003. 4. Thtall J H, Ziessman H A: The Requisites Nuclear Medicine. Missouri, Mosby, 2001. 5. Binak K, İlerigelen B, Sırmacı N, Önsel Ç: Teknik kardiyoloji. 71 72 • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 Yaklaşık 3 aylık fetüste hormon sentezi başlar. Tiroit bezi folikül hücrelerinde kolloid içine aldığı iyodu peroksidaz enzimi ile organifiye ettikten sonra tiroglobuline yapışık tirozin molekülüne bağlayarak (monoiyodotirozin-MIT ve diiyodotirozin-DIT) T4 (DIT+DIT) ve T3 (DIT+MIT) hormonlarını üretir. Bu hormonlar tiroglobulinden proteolizis ile ayrılarak TSH etkisi ile kana salınır. Serumdaki tiroit hormon değerleri ile TSH arasında negatif feedback mekanizması geçerlidir. ENDOKRİN SİSTEM Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN T4 vücutta 5´deiodinaz enzimi ile T3’e dönüşür. Periferde etkili hormon T3’dür. Kalsitonin hormonu da serum kalsiyum (Ca) düzeyine göre tiroit içindeki parafoliküler ‘C’ hücrelerinden salgılanır. TİROİT BEZİ Tiroit bezi hastalıklarının tanısında ve tedavisinde Nükleer Tıp’ın çok özgün ve önemli bir yeri vardır. Türkiye’de tiroit hastalıklarının sık görülmesi bu önemi daha da arttırmaktadır. Araştırmalara göre yurdumuzda her 2-3 kişiden birinde tiroit hastalığına rastlanmaktadır. Hastalığın türüne göre değişmekle beraber, tüm dünyada olduğu gibi kadınlarda tiroit hastalığı görülme sıklığı ülkemizde de erkeklere oranla daha fazladır. TİROİT HASTALIKLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ A. In-Vitro Tiroit Fonksiyon Testleri a. T4, T3 ve serbest formları fT4, fT3 Tiroit embriyolojik olarak farenksin ön bölümünde oluşur ve tiroglossal kanaldan aşağı iner. Tiroit normal olarak iki lob ve bunları birleştiren isthmus’dan oluşur ve boyun ön bölümünde 2. ve 3. trakea halkasını sarar (Resim 1). 15–25 gr ağırlığındadır. Her bir lob 4–4.5 cm uzunluğunda, 2–2.5 cm çapında, isthmus ise 2 cm eninde ve 0.5 cm kalınlığındadır. Superiyor tiroit arterleri eksternal karotislerden, inferiyor tiroit arterleri ise subklavian arterin tiroservikal dalından beslenir. Üst, orta ve alt venleri vardır. Rekürren larengeal sinir alt, superiyor üst artere komşudur. Lenfatik drenajı orta hatta santral kompartmana, her iki servikal derin lenfatiklere ve supraklaviküler lenf istasyonlarına olur. Önceleri radioimmünoassay ile, günümüzde ise ELISA veya kemilüminesan testler ile ölçülür. Artmaları kabaca hipertiroidi, azalmaları ise hipotiroidi veya tiroidit lehinedir. Etkili hormon olan T3 sürekli T4’den dönüştürüleceğinden erken hipotiroidi tanısında duyarsızdır. Monodeiyodinasyon ile T4’ün % 35’i T3’e; % 42’si rT3’e (reverse T3) dönüşür. Kronik hastalıklarda ve belirgin açlıkta, akut hastalıklar esnasında, cerrahi uygulamalar ve sonrasında, antitiroit ilaç, kortikosteroid, amiodaron ve propranolol kullananlarda T4’ün T3’e dönüşümü azalır. Yaşlılıkta, fetal dönemde ve neonatalde T4’ün T3’e dönüşümünün azaldığı belirtilmiştir. Hasta ötiroit sendromunda düşük T3 yüksek rT3, normal T4 ve TSH bulunur. Bazı kişilerde T4 direnci de gözlenebilir. Bu durumda T4 ve TSH birlikte yükselir. Birinci tipi ailesel olup dokularda direnç olduğundan hasta genellikle ötiroiddir. İkinci tipinde ise hipofizde direnç vardır ve hastalar hipermetaboliktir. Resim 1. Tiroit bezi ve anatomik pozisyonu 73 74 Endokrin Sistem • Serbest tiroit hormonları (fT4 ve fT3) ölçümleri aslında gerçek serbest hormon ölçümleri değildir. Bu testler bağlayıcı proteinlerle ilişkili olup aslında tahmini serbest hormon olarak adlandırılmaları gerekir. Total hormonlar yerine serbest formları istemenin tek nedeni total hormon testlerinde tanısal doğruluğu etkileyebilen protein bağlanma anormallikleri olan hipo- veya hipertirodi hastalarında tanısal değeri arttırmaktır. Ne yazık ki günümüzde kullanılan serbest hormon testleri de index formları da dahil olmak üzere yanlış sonuçlar verebilmektedir. b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Tiroit bezini uyararak hormon sentezini başlatır. Tiroit hormonlarının hipofiz üzerindeki negatif feedback etkisi ile artar veya azalır. Artması hipotiroidi, azalması hipertiroidi lehinedir. l-tiroksin supresyonu ile takip altındaki hastalarda dozaj ayarlanması için kullanılan bir parametredir. c. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) TSH salgısını ayarlayan ve hipotalamustan salgılanan bir hormondur. Test amacı ile kullanıldığında intravenöz enjeksiyonundan önce ve 30 dakika sonra TSH düzeylerine bakılarak primer veya sekonder hipertiroidi tanısında kullanılır. Eğer sekonder yani hipofizer hipotiroidi söz konusu ise TRH uyarısına yeterli TSH yanıtı gerçekleşmez. Normalde TRH uyarısı sonrasında TSH düzeyinin bazal ölçüm değerinden 8.5-20 µIU/mL kadar artması beklenir. Tersiyer hipotiroidi de ise TRH salgısı normalden düşüktür. • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN Pentagastrin veya pentagastrin-Ca provokasyonu duyarlılığı arttırır. Pentagastrin provokasyonu ile kalsitonin düzeyi normal sağlıklı kişilerin %80’inde 10 ng/L, genel popülasyonun ise %95’inde 30 ng/L’nin altındadır. Normal erkeklerde kadınlara oranla daha yüksektir. 100 ng/L’den yüksek değerler patolojik olup medüller kanser kuşkusu doğurur. Hastada MEN2 sendromu ile uyumlu genetik değişiklikler varsa 30-100 ng/L arası değerler Chücre hiperplazisi veya mikrokarsinom açısından anlamlıdır. RET mütasyonu olan bir kişide provoke edilemeyen kalsitonin saptanması ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek medüller kanser olasılığını ekarte ettirmez. MEN2 hastası çocuklarda pentagastrin provokasyonu ile tanısal kalsitonin ölçümü için en uygun yaş belirlenmemiştir. Yaklaşık 4-5 yaşında, palyatif total tiroidektomi yapılana kadar yılda bir kez yapılması tavsiye olunur. Kalsiyum stimülasyon testi ile eğer kalsitonin düzeyi 100 ng/L’nin üzerine çıkarsa C-hücre hiperplazisinden şüphelenilir. Bu testin medüller kanser tanısı için daha az duyarlılığı olduğu bildirilmiştir. Kalsiyum infüzyonu altında pentagastrin testinin yapılmasının duyarlılığı arttıracağı da savunulmaktadır. Medüller kanserlilerde serum kalsitonin değerleri ameliyat öncesi ve ameliyattan 6 ay sonra ölçülmelidir. Ameliyat öncesi ilk ölçüm en erken 2 hafta sonra yapılmalıdır. Kalsitonin değerleri saptanamayacak düzeylerde ise medüller kanser veya rezidüel dokunun olmadığı düşünülebilir. e. Karsinoembriyonik Antijen (CEA) d. Kalsitonin Vücutta birçok nöroendokrin dokulardan da salgılanmakla beraber en fazla tiroitin parafoliküler C-hücrelerinden salgılanır. C-hücre hiperplazisi veya bu hücrelerin habis şekli olan medüller tiroit kanseri tanısında kullanılır. Normal kişilerde ve medüller kanser ve diğer tiroit kanseri olguları dışındakilerde serum düzeyi 10 ng/L altındadır. Hafif yükselmelerine otoimmün tiroit hastalıklarında (Tiroiditler, Basedow hastalığı) rastlanılabilir. Tiroit dışı hastalıklardan böbrek yetmezliği, hiperkalsemi, hipergastrinemi, akut akciğer enfeksiyonları, diğer lokal veya generalize sepsis durumlarında da yükselebileceği unutulmamalıdır. 75 Medüller tiroit kanserinin diğer bir belirtecidir. Yüksekliği kötü prognozu belirtir. f. RET Proto-Onkojen ölçümü MEN2 sendromlu hastaların aile bireylerinin 10. kromozomunda meydana gelebilecek farklı mutasyonların RET Proto-Onkojenini aktive edeceği gösterilmiştir. 76 Endokrin Sistem • • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN g. Tiroit antikorları B. In-Vivo Tiroit Fonksiyon Testleri TT (Tiroit tiroglobulin-Anti Tg), TM (Tiroit mikrozomal-Anti TM), TPO (Tiroit peroksidaz-Anti TPO), TSH reseptör antikorları (TRAb) otoimmün tiroit hastalıklarında (Hashimoto, Graves) yükselir. h. Tiroglobulin Tiroit hücresi içinde tiroit hormonlarının bağlı bulunduğu protein molekülüdür. Hormonların üretildiği her türlü dokuda yer alır. Dolayısı ile tiroit dokusunun indirekt göstergesidir. Bu özelliği nedeni ile totale yakın tiroidektomi ameliyatından sonra radyoiyot ablasyonu ile tedavi görmüş hastalarda tiroglobülin (Tg) değerlerinin geride kalan dokuyla orantılı olarak düşmesi beklenir. Değerlendirilen hastalarda TSH supresyonu yapılmaması tercih edilir. İyot alımından etkilendiğinden her hasta ve klinik için normal limitlerin özel olarak belirlenmesi önerilmekle beraber kabaca 2 ng/ml normalin üst sınırı olarak kabul edilmiştir. Tedavi sonrası differansiye tiroit kanseri hastaları için normal limit yoktur. Tedavi sonrası değişiklikler TSH, Anti-Tg ve/veya Anti TPO düzeylerine bağımlı olup tümör veya geride kalan normal tiroit dokusu ile ilgilidir. Bu bilgiler ışığında izlenmesi gereken en mantıklı yol, supresyon altında bakılan ardışık testlerde değişikliklerin izlenmesi olacaktır. Neoplazi dışı hastalıklarda da, özellikle guatr ve hipertiroidi durumlarında, tiroidit veya tiroit girişimlerinden (tiroidektomi, biyopsi, vb.) sonra yüksektir. Tirotoksikozis factitia (l-tiroksin tableti alımına bağlı tirotoksikoz) olgularını gerçek hipertiroididen ayırmada kullanılır. Tiroglobulin değerleri için fikir edinmek üzere aşağıdaki tablo kullanılabilir. Tg µg/L (ng/ml) 3 - 40 1.5 - 20 < 10 <2 Hastanın durumu a. T3 supresyon testi Bazal şartlarda yapılan I-131 uptake testi sonrasında hastaya 8 gün süresince, günde üç defa, 25 µg T3 (Cynomel veya Tiromel tablet) oral olarak verilir. T3 verilmesinin 7. günü I-131 içirilerek, 24 saatlik uptake testi tekrarlanır. TSH’ya bağımlı tiroit nodüllerinde supresyon gözlenirken otonom çalışan nodüllerde supresyon gerçekleşmez. Normal T3 supresyon testi bulgusu tiroit uptake’inin bazale göre %50’den fazla düşmesidir. Şüpheli otonom nodüllerin ve sınırda Graves hastalığının tanısında kullanılır. Graveste antijenik stimülasyon nedeniyle T3 ile supresyon oluşmaz. b. Perklorat kovma testi Hipotiroidi ve guatrı olan hastalarda tiroit hormon üretimindeki enzim defektinin (dishormonogenezis) tanısında kullanılır. Enzim defekti olmayan hastalarda verilen iyot birkaç dakikada T3 veya T4 hormonu şeklinde organda depolanır. Enzim defekti olan hastalarda bu süre çok uzar. İyot tiroit dokusunda kalır ve perklorat gibi yüksek molekül ağırlıklı anyonlar verilince organifiye olmayan bu iyot tiroidden atılabilir. 2 saatlik I-131 uptake testi yapıldıktan sonra hastaya cocuk ise 0,5 gr, erişkin ise 1 gr sodyum veya potasyum perklorat verilir ve en erken 30 dk sonra uptake tekrar ölçülür. Normal olgularda uptake değerindeki düşme % 10’dan azdır. % 10’u geçen değer organifikasyon defektini (dishormonogenezisi) gösterir. Konjenital hipotiroidi tanısında endikedir. c. TRH sitimülasyon testi Normal kişilerde 0,5 mg TRH, TSH salınımını 3-5 kat artırır. Eğer TRH IV verildikten 30 dk sonra alınan serum TSH ölçümlerinde, TSH bazale göre 5 üniteden fazla yükseliyorsa normal olarak kabul edilir. Sekonder hipotiroidizm tanısında kullanılır. Normal tiroit bezi standardı (TSH 0.4-4.0 mIU/L) Supresyon altında tiroit bezi (TSH <0.1 mIU/L) Subtotal tiroidektomililer (TSH < 0.1 mIU/L) Totale yakın tiroidektomililer (TSH < 0.1 mIU/L) 77 78 Endokrin Sistem • • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN d. Rekombinant insan TSH (rhTSH) b. Tiroit Sintigrafisi Özellikle tiroit kanseri hastalarında klasik takip esnasında duyarlılığı arttırmak için tümör belirteçleri, l-tiroksin ile bağımlı TSH baskısı kaldırıldıktan sonra yapılmaktadır. Bu durum hastayı derin hipotiroidiye sokmakta ve çeşitli morbiditelere yol açmaktadır. Günümüzde DNA polimerizasyon yöntemleri ile elde edilen insan TSH’sı enjeksiyonu ile bu tip hastalarda ya supresyona hiç ara vermeden, ya da bir hafta ara verilerek tümör belirteçlerinin düzeyleri belirlenebilmekte ve diğer tanısal yöntemler uygulanabilmektedir. e.Tiroit Uptake Testi Tiroit fonksiyonunun kantitatif ölçüsüdür. Verilen standart bir radyoiyot dozunun belli bir zaman içerisinde tiroit bezi tarafından tutulan yüzdesini gösterir. 4 ve 24 saatlik ölçümler yapılır. Hipertiroidide artar hipotiroidi ve tiroiditte azalır. En çok kullanılan radyonüklid Tc-99m perteknetat’tır (Tc-O4). İyot radyoizotopları da kullanılabilir. Tc-99m, iyot molekülü gibi tutulur ancak organifiye olmaz. I–131 veya I–123 ise hem tutulur hem de organifiye olarak tüm fonksiyonu gösterir. I–123 siklotron ürünü olduğundan pahalı ve kısa ömürlüdür. I–131 ise yüksek radyasyon dozu ve kötü görüntü kalitesi nedeni ile metastatik hastalık taramaları dışında pek kullanılmaz. Normal sintigrafide her iki lob alt pollerinden birbirine yaklaşan elipsoid yapılar ve bunları birleştiren ince bir isthmus görüntülenir. Tükürük bezleri ve ağız mukozası ile özofagus da çevrede seçilebilir. Piramidal lob %10 hastada görülebilir (Resim 2). C. TİROİT GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ • Konvansiyonel radyografi • Sintigrafi-Planar, SPECT, PET Resim 2. Normal tiroit sintigrafisinde kullanılan anterior, sağ ön ve sol ön oblik pozisyonlara ait sintigrafik görüntüler. • Anatomik görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme • Hibrid görüntüleme yöntemleri: PET/BT, SPECT/BT Hipertiroidi ve Basedow Graves hastalığında tiroidin boyutları ve aktivite tutulumu homojen olarak artar, piramidal lob çoğunlukla belirginleşir (Resim 3). a. Radyografi Basit radyografide tesadüfen ortaya çıkan kalsifikasyon alanları ile daha önceden farkedilmemiş yer kaplayan bir tiroit kitlesi saptanabilir. Ya da başka amaçla çekilen bir akciğer filminde bir yumuşak doku dansitesi şeklinde veya trakeayı iten bir tiroit hiperplazisi gözlenebilir. Özellikle tiroit hastalığı tanısı için radyografik inceleme istenmez. 79 Resim 3. Boyut artışı ile birlikte aktivite tutulumunda artış saptanan tiroit sintigrafisi bulguları. 80 Endokrin Sistem • Hipotiroidi veya tiroiditlerde aktivite tutulumu azalır, boyutlar değişkendir (Resim 4). Dışarıdan tiroit hormonu, iyot veya radyolojik kontrast kullanan hastalarda da tutulum azalır. • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN Malinite riski taşımayan nodüller Tc-99m MIBI tutmaz veya aktiviteden hızla arınır (Resim 8). Resim 4. Tiroit bezinde azalmış, çevre dokularda artmış aktivite tutulumu hücre hasarına bağlı fonksiyon azalmasının belirtisidir. Resim 7a. Normal Tc-99m MIBI sintigrafisi Tc-99m ile benzer görüntü oluşturur ve zamanla tiroit aktivitesi azalır. Toksik tiroit nodüllerinde tutulum artarken çevre dokuda baskılanmaya bağlı olarak azalmıştır (Resim 5). Bu hastalarda uptake değerleri normal bulunabilir. Resim 5. Sağ lobda toksik adenom ve çevrede supresyon belirtisi. Resim 6. Sağ lob orta ve alt bölümünde yerleşmiş hipoaktif adenomda düşük radyonüklid tutulumu. Hipoaktif nodüllerde ise tutulum çevre dokuya oranla daha düşüktür. Bu tip nodüllerde malinite oranı yüksektir (Resim 6). Resim 7b. Tc-99m veya I-131 tutmayan malin kitlelerde ise MIBI tutulumu zamanla azalmaz. İyi differansiye tiroit kanserlerinde (DTC) Tl–201 veya Tc-99m MIBI tutulumu normal dokuya oranla artar (Resim 7a ve 7b). DTC rekürrens ve metastazları I–131 veya I-123 kullanılarak çekilen tüm vücut sintigrafileri ile araştırılır (Resim 9). Medüller tiroit kanserlerinde ise I–131 MIBG, Tc-99m (V) DMSA veya In-111 Octreotide tutulumu izlenir (Resim 10). Anaplastik ve az differansiye kanserlerde bu radyofarmasötikler tutulmaz. 81 Resim 8. Malinite riski olmayan nodüller (Erken MIBI: sol üst ve geç MIBI: sol alt sintigrafiler) radyoaktivite tutmaz veya hızla arınır (Erken MIBI: sağ üst ve geç MIBI: alt sintigrafiler). 82 Endokrin Sistem • Resim 9. Differansiye tiroit kanserli bir hastanın tedavi sonrası takibinde çekilmiş ve lokal nüks gösteren I-131 tüm vücut sintigrafisi. • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN lenf bezlerini saptamaya da yarar. Bunlarda seri incelemelerde artış gösteren boyutlar, sınırlarda keskinleşme, ekojenik hilusta silikleşme görülür. Hiperekojeniteye yakın görünüm veren papiller karsinom metastazları dışında metastatik lenf bezleri genellikle hipoekoiktir. Resim 11. Tiroit hastalıkları tanısında kullanılan anatomik görüntüleme yöntemleri. d. Hibrid Görüntüleme Yöntemleri Resim 10. I-131 tutmayan (A) ancak In-111 octreotid tutan (B) metastatik Hurthle hücreli tiroit kanserinde tüm vücut görüntüsü. PET-BT veya SPECT-BT ile fonksiyonel bilgiler anatomik detaylarla birleştirilir. Böylece lokalizasyon daha kesin olur. Tiroit kanserinin takibinde I–131 tüm vücut sintigrafisi negatif olup tiroglobülin (Tg) yüksekliği olan hastalarda endikedir (Resim 12). c. Anatomik Görüntüleme Yöntemleri Resim 12. İyi differansiye tiroit kanseri nedeni ile postoperatif takip esnasında Tg yüksekliği saptanan bir hastanın sol tiroit yatağında FDG tutulumu nüksü göstermektedir. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi tiroit hastalıkları tanısında kullanılabilir (Resim 11). Ultrasonografi özellikle 1 cm.’den küçük nodüllerin saptanmasında yararlıdır. Doppler ultrasonografi kullanılarak nodüllerin veya dokunun damarlanması hakkında fikir edinilir. Damarlanma artışı habaset kriteri sayılır. Aynı şekilde nodülleri çevreleyen düşük ekolu dar alan olarak bilinen “halo” işaretinde düzensizlik, kesintiler ve nodül içinde noktasal kalsifikasyon saptanması da habaset düşündürür. Kesin ayrım kriteri olmamakla beraber habis nodüllerin %60’dan çoğu hipoekojen, %25 kadarı izoekojen bulunmuştur. Ultrasonografi servikal bölgedeki patolojik 83 84 Endokrin Sistem • • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ TİROİT HASTALIKLARI Hiçbir görüntüleme veya fonksiyon testi tiroit nodüllerinin benin veya malin oluşu hakkında kesin bir bilgi veremez. Ancak nodülün sintigrafik olarak hipoaktif ya da hiperaktif oluşu, dopplerde damarlanma artışı saptanması gibi bazı ip uçları malinite eğilimi hakkında bilgi verir. Bununla birlikte birçok benin tiroit nodülü (kistler, kolloid nodülleri, benin folliküler adenom, hiperplastik nodüller ve Hashimoto tiroiditi nodülleri) soğuk görüntü verirler. Ayrıca sıcak veya normoaktif, TSH supresyonu yaratmayan nodüllerde maliniteye rastlanabilmektedir. Tiroit nodülünün benin ve malin karakteri ancak ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile konur. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin duyarlılığı % 65-85 ve özgüllüğü % 72-100 arasında bulunmuştur. Tiroit nodülüne yaklaşımda İİAB, sintigrafi ve ultrasonografiden önce yapılması gereken ilk inceleme haline gelmiştir. Her ne kadar ayrı bir deneyim ve teknik gerektirmekte ise de kilolu hastalarda kolay palpe edilemeyen nodüller ile <1.5 cm nodüller için ultrasonografi önderliği kullanılabilir. Tiroit hastalıkları ülkemizde sık görülür ve tanısında ilk önce in-vitro laboratuvar testleri ile sintigrafi ve ultrasonografi gibi fonksiyonel ve anatomik görüntüleme yöntemleri kullanılır. Başlıca tiroit hastalıkları: • Basit guatr • Nodüler guatr • Hipotiroidi veya hipertiroidi • Tiroitidler • Malin tiroit hastalıkları a. Basit Guatr Normal metabolizma değerleri ve tiroit bezinin boyutlarının artışı ile karakterizedir. Bu duruma diffüz tiroit hiperplazisi adı da verilir. Tiroit hormonları normal sınırlardadır ve sintigrafide tiroit bezinde radyonüklid dağılımı homojendir. Uptake değeri genellikle normaldir. a. İİAB Endikasyonları Bir cm ve üzeri çapa sahip tüm soliter veya dominant nodüller İİAB ile değerlendirilmelidir. Otonom hiperfonksiyone, ultrasonografide tesadüfen bulunan 1 cm’den küçük nodüllerde, gebelerde, 1 cm’den küçük nodüller içeren mültinodüler guatr hastalarında, fluktuasyon veren, klinik ve laboratuar bulguları ile Hashimoto tiroditi tanısı alan hastalarda veya yumuşak nodüllerde İİAB geciktirilebilir. Aspirasyon sitolojisinde deneyim çok gereklidir. İdeal durum İİAB biyopsisinin hastanın uzun süreli tedavisi ve takibini yapacak olan doktor tarafından yapılmasıdır. 85 b. Nodüler Guatr Tiroit bezi içerisinde bölgesel düzgün sınırlı büyüme alanlarına nodül adı verilir. Palpe edilenlerin çapı çoğunlukla yaklaşık 1 cm ve üzeridir. En kolay tanı yöntemi ultrasonografidir. Doppler özellikli ultrasonografi nodüllerin damarlanmasını izleyebilmek açısından yararlıdır. Periferik veya merkezi damarlanma artışı gösteren, kesikli halo işareti olan ve semikantitatif değerlendirmelerle direnç endeksi (RI), perfüzyon endeksi (PI) normalden yüksek bulunan nodüllerde habaset riski artışı bildirilmiştir. Sintigrafi ile görüntülenen nodüllerde aktivite tutulumu artmışsa hiperaktif, azalmışsa hipoaktif, normalse normoaktif nodüllerden söz edilir. Hipoaktif veya hiç aktivite tutmayan nonfonksiyonel nodüllerde habaset riski artmaktadır. Yine ultrasonografide hipoekojen ya da içerisinde mikrokalsifikasyon alanları içeren nodüllerde de habaset daha sık görülür. Buna karşılık hipoekojen ya da anekojen kistik alanlar içeren veya çeperi kalsifiye (egg-shell) nodüllerde habaset riski daha düşüktür. 86 Endokrin Sistem • Hiperaktif (toksik) nodüllerde az olmakla beraber, özellikle gençlerde habasete rastlandığı da bildirilmiştir. Hipertiroidi eşliğinde birden çok nodül mevcutsa Plummer Hastalığı adını alır. Hiperaktif nodüllerin çevresindeki normal dokuda radyonüklidlerin az tutulmasına supresyon adı verilir. c. Hipotiroidi Tiroit bezinin normalden daha çalışması veya hiç çalışmaması sonucu ortaya çıkan hastalıktır. Nedenleri arasında konjenital anomaliler, hipotalamus veya hipofiz bezlerinden uyarıcı hormonların salgılanmaması, tiroitler, tiroit içinde enzimatik defektler sayılabilir. Bazal metabolizmada yavaşlama, psikolojik problemler, unutkanlık, uyku hali ve tembellik, cilt bozuklukları, periferik ödem, üşüme, ses kalınlaşması gibi belirtilerle karakterizedir. In vitro testlerde tiroit hormonlarının tüm formları normalden düşük, TSH normalden yüksek bulunur. I-131 uptake’i düşük olup Tc-99m ile tiroit sintigrafisinde tutulum diffüz olarak azalmıştır. Hipofiz yetersizliğinde TSH endüksiyonu azalırsa sekonder, hipotalamustan TRH salgılanamıyorsa tersiyer hipotiroididen söz edilir. Tedavisinde l-tiroksin replasmanı yapılır ve takipte TSH düzeyinin normale dönmesi beklenir. d. Hipertiroidi Tiroit bezinin normalden daha fazla çalışması sonucu ortaya çıkan hastalıktır. Uzun etkili tiroit stimüle edici immünglobülinler ve genetik faktörler etyolojisinde etkilidir. Metabolizma artışı ile beraber zayıflama, ellerde titreme, taşikardi, sinirlilik, sıcağa tahammülsüzlük, yüzde ve avuçlarda belirginleşen terleme, uykusuzluk, iştah artışı, Basedow Graves tipinde egzoftalmi gibi belirtileri vardır. In vitro testlerde tiroit hormonlarının tüm formları normalden yüksek, TSH normalden düşük bulunur. I-131 uptake’i artmış olup Tc-99m ile tiroit sintigrafisinde tutulum diffüz olarak artmıştır. Tedavisinde kullanılan antitiroidlerin veya terapötik I-131’in etkinliği TSH değerinin normale dönmesi ile kontrol edilebilir. Olguların çoğunda piramidal lob izlenir. Graves’li 87 • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN hastaların % 2.7’sinde soğuk nodül vardır (Marine - Lenhart sendromu). Bunlar Graves’e göre daha radyorezistandırlar I-131 tedavisi sonrasında soğuk nodüller fonksiyon kazanırlar. Struma overi, nadir metastatik tiroit kanserleri, subakut tiroiditin erken dönemleri, hipofiz tümörleri, koriokarsinom ve bazı akciğer adenokarsinomları gibi TSH üreten tümörlerde hipertiroidi bulguları saptanabilir. Tedavisinde prensip olarak ilk uygulama antitiroit ilaçlarla yapılır. Propiltiyürasil veya metimazol etkili olmakla beraber hastalık 3-6 ay içinde tekrar edebilir. Bu gibi durumlarda alternatif tedavi yöntemleri büyük guatrlarda ve egzoftalmi eşlik ediyorsa cerrahi, nisbeten küçük guatrlarda ve cerrahiye kontrendike durumlarda radyoaktif iyot tedavisidir. Radyoaktif iyot tedavisi ayrı bir bölümde anlatılmaktadır. Cerrahi öncesi hastanın ötiroit hale getirilmesi için rutin olarak antitiroit ilaçlar, bazen de radyoaktif iyot tedavisi palyatif olarak uygulanır. Tarihsel tedaviler arasında iyot solüsyonları veya lityum tedavisi sayılabilir ancak istenmeyen etkileri nedeni ile terk edilmişlerdir. e.Tiroiditler Akut tiroiditler stafilokok, streptokok ve aktinomiçeslerden kaynaklanır ve genellikle ötiroit olup tiroit bölgesinde sıcaklık ve ağrı belirtileri vardır. Sintigrafide enfekte bölgede tutulum azalır. Subakut tiroiditler iki tiptir: Ağrılı granülomatöz tip (DeQuervain) viral etkenlerle, ağrısız lenfositik tip dokunun lenfositlerle istilası sonucu oluşur ve bazen doğum sonrası (post-partum tiroidit) görülür. Her iki tipinde de tirotoksikoz fazı, hipotiroidik fazı ve iyileşme fazı vardır ve I-131 uptake’i azalmıştır. Kronik tiroiditler Hashimoto ve Riedel tiroiditi olarak adlandırılır. Hashimoto hastalığı bağışıklık sisteminin aşırı duyarlı olması ile karakterizedir ve özgül antikor artışları (Anti Tg ve Anti TPO) ile beraberdir. Ender rastlanan Riedel tiroiditinde bez ileri derecede sertleşmiştir. Türlerine göre tedavide kortikosteroidler, antienflamatuar ilaçlar ve tiroit hormonu kullanılır. Trakeaya bası yapan Riedel tiroiditinin tedavisi cerrahidir. 88 Endokrin Sistem • f. Malin Tiroit Hastalıkları Tiroit kanserleri iyi differansiye ve anaplastik kanserler olarak iki ana grupta incelenebilir. Ayrıca mikrofolliküler karsinom, okkült karsinom Hürthle hücreli karsinom ve lenfoma gibi bu sınıflandırmaya girmeyen türleri de vardır. Neoplastik hastalıkları kanserleri dışında değerlendirilir. TNM sınıflandırması (tümör boyutu, bölgesel lenf bezi ve/veya uzak metastaz) tedavi algoritmalarını yönlendirir. Differansiye tiroit kanserlerinin çoğunda etyolojik faktör anlaşılamıştır. Pendred, Gardner, familyal adenomatöz polipozis ve kemodektoma gibi ailevi hastalıklarla beraber görülmesi genetik faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Çocukluk çağında boyun ve üst mediasten ışın tedavisi yapılanlarda daha fazla rastlanır ancak genel radyasyonun etkisi ispat edilememiştir. Bir santimetre altında izole tümörler cerrahi olarak çıkarılmışsa prognozları son derece iyi olduğundan daha ileri tedaviyi gerektirmezler. İki cm’den büyük çaplı ve ayrıca bilinen metastatik lezyonu olan hastalarda totale yakın tiroidektomi sonrasında bakiye doku ablasyonu sağlanıncaya kadar yüksek doz I-131 ile tedavi yapılmalıdır. Papiller tiroit kanseri en sık rastlanan türüdür. Kadınlarda daha sıktır. Profilaktik tuz iyodinasyonu bir neden olarak gösterilmiştir. İİAB ile erken tanısı konan olgular cerrahi sonrasında I-131 ablasyonu ile başarıyla tedavi edilebilir. En sık yayılma tarzı bölgesel lenf bezlerine ve akciğerlere, daha seyrek olarak diğer organlara olur. Non-tiroit tümörlerde lenf bezi tutulumu mortalite açısından çok önem taşırsa da, tiroit kanserlerinde bu durum mortalite üzerinde minimal negatif bir etki yaratabilir. Yaşlı hastalarda lenf bezi tutulumu kötü prognoza işaret eder. Lenfadenopati varlığı daha çok tedavi konseptini belirlemeye yarayan ve tekrarlama riskini arttıran bir ayrıntıdır. Folliküler tiroit kanseri ikinci sıklıkta olup iyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür ve aynı şekilde tedavi edilir. Hematojen yolla yayıldığından daha çok kemik ve sistemik metastazlar yapar. Servikal lenf bezi metastazı %10-13 oranında görülür. Folliküler kanserin papiller varyantlı tipi de olabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde tanısı zor olup folliküler adenom, Hurthle hücreli adenom veya embriyonel adenomla karışabilir. 89 • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN Medüller tiroit kanseri parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır.Tüm tiroit fegeromasitone kanserlerinin % 10’undan az kısmını oluşturmakla beraber % 13 gibi yüksek bir mortaliteye sahiptir. MEN2 sendromlularda (MEN 2A: Feokromositoma, hiperparatiroidi ve medüller tiroit kanseri; MEN 2B: Feokromositoma, mültipl mukozal nörinom, marfanoid görünüm, medüller tiroit kanseri), ailevi olarak tek başına veya sporadik olarak ortaya çıkabilir. Tanısında ve ameliyat sonrası takibinde bazal veya stimüle kalsitonin düzeyleri ile yine tanı ve ailevi yatkınlığın araştırılmasında RET proto-onkojeni düzeylerinin kullanımı yukarıda detaylı olarak anlatılmıştır. Hastalarda hiperkalsemiye bağlı ishal ve ateş basması gözlenebilir. Tedavisinde mültisentrisite ve lokal yayılım sıklığı nedeni ile total geniş tiroidektomi ve boyun disseksiyonu yine ön planda olmakla beraber inoperabl olgularda radyoterapiden de yararlanılabilir. I-131 tutulumu olmadığından çok etkili olmamakla beraber komşu dokudan yayılan ışımalardan yararlanmak amacı ile uygun olgularda yüksek doz I-131 tedavisi denenebilir. Sıklıkla servikal lenf bezi, trakea, komşu damar ve sinirler, karaciğer ve dalak ile merkezi sinir sistemine metastaz yapar. Takip esnasında kalsitonin yüksekliği olan olgularda boyun ve karaciğer US, kemik sintigrafisi, boyun, toraks veya batın BT veya MB ile metastazlar araştırılır. Nöroendokrin tümörlerde tutulan I-131 metaiodobenzilguanidin (MIBG), In-111 Octreoscan, Tc-99m (V) DMSA ve F-18 FDG PET sintigrafilerinin mikrometastazların saptanmasında duyarlılıkları düşüktür. Anaplastik tiroit kanseri az differansiye bir tür olup cerrahi tek etkili tedavi tarzıdır. Komşuluk yolu ile yakın hayati organlara invazyon gösterdiğinden prognozu kötüdür. Palyatif olarak radyoterapiden yararlanılabilir. Cerahi öncesi hiperfraksiyone radyoterapi ile beraber doxorubicin tedavisi ile remisyon sağlanan olgularda 2 hafta içinde total tiroidektomi uygulaması Karolinska protokolü olarak bilinir. Intraoperatif radyoterapi ve tümör içerisine perkütan etanol enjeksiyonu da denenen tedavi yöntemleridir. Mikrokarsinomlar çoğunlukla başka amaçlı tiroidektomilerden sonra tesadüfen saptanırlar. Cerrahi lobektomi şeklinde yapılmış ise ve hastanın yaşı genç ise ileri müdahale gerekmeyebilir. 90 Endokrin Sistem • • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN PARATİROİT HASTALIKLARI Mültifokal tiroit kanserleri lobektomi sonrası patolojide ortaya çıkmış ise totale yakın tamamlayıcı tiroidektomi gerekir. Ardından I-131 ablasyonu tavsiye olunur. Hiperparatiroidizm • Primer: Paratiroitlerin fonksiyon bozukluğu • Sekonder: Kronik böbrek bozukluğuna karşı paratiroitlerin reaksiyonu • Tersiyer: sekonder hiperparatiroidizm sonrasında bezlerin otonomi kazanması Tiroit kanserleri için risk faktörleri • Yaş, < 20 veya > 40 • Nodül çapı > 2cm • Bölgesel lenfadenopatiler • Kanıtlanmış uzak metastazlar • Eski baş-boyun ışınlaması • Hızlı büyüyen tiroit nodülü • Ses kısıklığı, ilerleyen yutma güçlüğü ve nefes darlığı • Ailede papiller tiroit kanseri öyküsü • Ailede medüller kanser veya MEN2 öyküsü Tanıda Kullanılan Sintigrafik Yöntemler a. Teknesyum-Talyum çıkarma sintigrafisi Tiroit teknesyum ve talyum’u tutar. Paratiroit adenomları ise sadece talyumu tutar. Hastaya önce Tc-99m iv olarak enjekte edilir ve görüntü alınır. Sonra hasta kamera altında hiç kımıldatılmadan Tl-201 enjekte edilir ve yeniden görüntü alınır. Görüntüler birbirinden bilgisayar ortamında çıkartılınca fazladan tutulum gösterecek olan hiperplazik paratiroit bezleri saptanabilir. PARATİROİT Normal paratiroit bezleri 6 mm boyunda 3-4 mm genişliğinde ve 0.2-2 mm kalınlığında olup genellikle 4 adettir. Kanlanması alt tiroit arterlerden veya üst ile alt tiroit arterlerin anastomozlarından olur. Paratiroit hormonu böbreklerden fosfat atılımını, kalsiyum reabsorpsiyonunu, osteoklastların stimülasyonunu ve gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimini arttırır (Resim 13). Üst bezler çoğunlukla tiroit loblarının üst pollerinin arkasındadır. Alt bezler alt pollere yakın yer almakla beraber ektopik yerleşimleri daha sıktır. Timusa yakın veya mediastende görülebilir. Resim 13. Üst ve alt paratiroid bezleri şematik olarak gösterilmiştir. 91 b. Tc-99m MIBI sintigrafisi Çıkartma sintigrafisinde Tl-201 yerine kullanılabildiği gibi tek başına da kullanılır. Tek başına kullanıldığında erken görüntüde aktivite tutan paratiroit adenomu ile uyumlu alanlarda, geç görüntülerde aktivitenin atılmaması ile karakteristiktir. Aynı durum mediasten içindeki ektopik bezler için de geçerlidir. Aktivitenin sebat ettiği fokal artışlar ektopik paratiroit adenomunu gösterir. c. SPECT/CT SPECT ve CT görüntülerini aynı anda kaydeden cihazla yapılır. CT görüntüleri sayesinde atenüasyon düzeltmesi ve detaylı kesitsel anatomi bilgisi edinilir. Böylelikle Tc-99m MIBI verildikten sonra izlenebilecek aktivite artış odağının hangi yapıya ait olduğu kesinlik kazanır (Resim 14). 92 Endokrin Sistem • • Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN Resim 14. Sol alt paratiroit adenomunun SPECT/CT görüntüleri. Resim 15. Sol akciğerde nöroblastoma SÜRRENAL BEZLERİ a. Sürrenal Korteks sintigrafisi Cushing sendromunda adrenal hiperplazisini göstermek için veya primer aldosteronizmde adrenokortikal steroid sentezine giren I-131 ile işaretli kolesterol (I-131-19-iodocholesterol) ile görüntüleme sağlanır. Dexamethasone supresyonu yapılırsa hipofizden ACTH salınımı azalacağından normal dokuda tutulum azalır ve tümörlerin ayırdedilmesi kolaylaşır. 100000 sayımlık, planar görüntüler supresyon yapılmadıysa 7. ve 14. günlerde, supresyon yapılmışsa 3., 5. ve gerekirse 7. günlerde alınır. b. Sürrenal Medülla sintigrafisi Nöroblastom ve Feokromositoma’da I-123 veya I-131 ile işaretli MIBG kullanılır. Patolojik olgularda tutulum artar (Resim 15-17). Resim 16. Solda feokromositoma kitlesinde I-131 MIBG tutulumu 93 94 Endokrin Sistem • Resim 17. Sağ sürrenalde nöroblastom ve karaciğer metastazında I-123 MIBG tutulumu MRI ve SPECT kesitleri. KAYNAKLAR 1. Diagnostic Nuclear Medicine. 4th edition. Editors: Martin P Sandler, et al. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA, 2003. 2. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd edition. Editors: Peter Ell, Sanjiv S. Gambhir. Chuchill Livingstone, London, UK, 2004 3. A.D.A.M. Medical Encyclopedia by U.S. National Library of Medicine. http:// www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html 4. Goldsmith, Stanley J. “Endocrine System.” In Nuclear Medicine, ed. D. R. Bernier et al. St. Louis, MO: Mosby, 1997. 95 96 • Dr. Deniz Çebi OLGUN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 ve ayakta duramayan rahatsız hastalarda da kullanabilir. Göğüs kafesi ön bölümüne yakın organlar, film fokus uzaklığı kısa olduğu için, normalden büyük görülür. SOLUNUM SİSTEMİNİN DEĞERLENDİRMESİNDE DİREKT GRAFİLER Oblik grafi: Üst üste düşen lezyonları birbirinden ayırmak için kullanılır. Özellikle de plevral plakların gösterilmesinde kullanılır. Obliklik derecesi 25 derece gibi düşük olmalıdır. Trakea bifürkasyonu oblik projeksiyonda daha iyi görülür. Dr. Deniz Çebi OLGUN Direkt radyografi akciğer ile ilgili şikayetleri veya problemleri olan hastaların değerlendirilmesinde hala en sık kullanılan metoddur. Rutin direkt grafi imajlarının ne zaman yeterli olacağını ve radyografik tekniklerin verimliliğini arttırmak için nasıl modifiye edileceğini bilmek önemlidir. Direkt grafilerdeki standart pozisyonlar; 1,2 PA (Postero-anterior) grafide: Hasta ayaktadır ve göğsünü filme yaslar, skapulalara öne doğru rotasyon yaptıralarak akciğer alanları skapula süperpozisyonundan kurtarılır ve derin inspiriumda grafi alınır. Işın göğüs duvarının arkasından önüne doğru penetre olur, bu nedenle konturlar daha keskin ve organ boyutları daha gerçekçidir. Lateral grafi: Lateral grafi PA grafide saptanan patolojinin yeri, büyüklüğü ve morfolojisi hakkında ek bilgiler verir. Özellikle PA grafide yeterli derecede görülmeyen retrokardiak ve retrosternal bölgelerin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Lezyonun daha iyi görüntülenebilmesi için lezyonun olduğu taraf kasete yakın olmalıdır. Eğer lokal bir lezyon düşünülmüyor ise standart sol lateral grafi alınır. Diğer pozisyonlar; 1,2 AP (Antero-posterior) grafi: Mediasten yapılarını ve kot kırıkları gibi iskelet lezyonlarını, trakea ve ana bronşları göstermek amacıyla istenir. Bebeklerde 97 Apikolordotik grafi: Tüpe yukarı doğru eğim verilir veya hasta geriye doğru eğik durur. Klavikula ve 1.kotun ön uçları görüntü alanından kalktığı için apeksler daha iyi incelenebilir. Ayrıca ışın dik geldiği için orta lob ve lingular segment lezyonlarıda bu pozisyonda daha iyi görülür. Lateral dekübitüs grafisi: Yan yatar pozisyonda çekilir. Özellikle minimal plevral effüzyonu göstermede ve effüzyonu plevral yapşıklıktan ayırmada kullanılan bir pozisyondur. Expirasyon grafisi: Pnömotoraksı görüntülemek için kullanılır. Grafileri değerlendirmeye önce teknik ve pozisyonu kontrol ederek başlamalıyız. Ekspojur faktörleri olan kilovolt, miliamper ve milisaniyenin denetlenmesi en iyi, disk aralıklarının değerlendirilmesi ile olur. İyi ekpojura sahip bir filmde üst torakal vertabraların disk aralıkları görülürken, kalbin arkasındaki disk aralıkları görülmemelidir. Eğer ekspojur fazla ise film tamamen radyolusent görünür, ekspojur az ise daha beyaz tonlarda dansitesi artmış bir film oluşur. Hastanın pozisyonunun değerlendirilmesi için ise, sırasıyla; klavikula uçlarının spinöz proçeslere eşit uzaklıkta olup olmadığı, klavikula uçlarının 4. ve 5. kosta arka uçlarına denk gelip gelmediği, skapulaların akciğer alanlarının dışında olup olmadığı ve larenks hava kolonu ve her iki kostofrenik sinüsün görüntü alanı içinde olup olmadığına bakılmalıdır. Hastanın yeterli inspiryum yapıp yapmadığını değerlendirmek için ise diyafragmanın kostalara göre pozisyonuna bakmak gerekir (5. veya 6. ön kostayı yada 10. veya 11. arka kostayı çaprazlamalı ). 1,3 98 Solunum Sisteminin Değerlendirmesinde Direkt Grafiler • Teknik değerlendirmeden sonra grafinin değerlendirilmesine geçilir. Akciğer grafisinin değerlendirilmesinde sadece akciğer dokusu değil inceleme alanına giren tüm yapılar bütün olarak değerlendirilmelidir. Bunlar sırasıyla; göğüs duvarı, diyafragm, akciğer zarları, ana hava yolları, akciğer ve mediastendir. Değerlendirme sistematik olmalı ve belirli bir sıra izlenmelidir. Bu sıranın şekli değişik olabilir, ancak dikat edilmesi gereken nokta değerlendirmede unutulmuş bir bölümün bırakılmamasıdır. Göğüs duvarı deyince kostalar, vertebralar, klavikula, sternum ve skapula gibi kemik yapılar ve cilt, cilt altı, kaslar ve memeden oluşan yumuşak dokular inceleme alanına giren yapılardır. Erkeklerde pektoral kas, kadınlarda memeler akciğer alanları üzerine süperpoze yumuşak doku gölgeleridir. Büyük memeler özellikle alt alanlarda interstisyel ödem hatta plevral effüzyonu düşündürecek şekilde yoğunluk artışına neden olabilir. Mastektomiye bağlı meme gölgesi yokluğu, dikkat edilmez ise radyolusensi artımı, tek taraflı havalanma artışı olarak yorumlanabilir. Kadınlarda ve zayıf erkeklerde meme başı nodül görünümü verebilir, karşı tarafta simetriğinin görülmesi ile tanınabilirler ancak bazen ek çekim yapılması gerekebilir. Diyafragm, çevresi kas ortası tendinöz dokudan oluşan, karın ve göğüs boşluğunu birbirinden ayıran bir yapıdır. Grafide kubbe şeklinde yapılar olarak görülürler, sağ hemidiafragm sola göre 1-3cm yukardadır. Lateral grafide solsağ ayrımını yapmak için mide gazından faydalanabiliriz. Ayrıca sol diyafragmın anterior 1/3’ü kalp yüzünden seçilemez. Plevra, paryatel ve viseral olmak üzere iki yapraktan oluşur. Paryatel plevra göğüs duvarının iç yüzünü ve diafragmanın üzerini sarar, viseral plevra ise akciğerin üstünü sararak fissürleri oluşturur. Fissürler ve sinüsler direkt grafide plevrayı temsil eden yapılardır. Sağda 3 lob olduğu için major ve minör olmak üzere iki, solda ise 2 lob olduğu için bir major fissür mevcuttur. Plevral boşluklara sinüs denir, göğüs duvarı ile diafragm arasındaki plevral boşluğa kostofrenik, kalp ile diafragm arasındaki plevral boşluğa kardiofrenik sinüs denir. Arka kostofrenik sinüsler plevral boşluğun en derin kesimi olup serbest sıvı birikiminde ilk önce bu sinüsler kapanır.1,3 99 • Dr. Deniz Çebi OLGUN Trakea başlangıcında orta hattadır, aşağı indikçe aort basısı nedeniyle hafifçe sağa kayar. Kıkırdaklarda kalsifikasyon 40 yaşından sonra ve kadınlarda sıklıkla görülen olağan bir bulgudur. Trakea, koronal ve sagital çaplarının üst sınırı erkeklerde 25 ve 27 mm kadınlarda 21 ve 23 mm’dir Alt sınır ise erkelerde 13 mm kadınlarda 10 mm’dir. Trakea karina seviyesinde sağ ve sol ana bronşa ayrılır. Subkarinal açı 35 ile 90 derece arasındadır (ortalama 61). Sağ ana bronş sola göre daha kısa ve diktir.3 Trakeanın sağ kenarının üst lob ile yaptığı yüzeye sağ paratrakeal çizgi denir. Bu çizginin kalınlığı, normalde 5 mm’i geçmemelidir.1,3 Hiluslar anatomik olarak arterler, venler, bronşlar, sinirler ve lenf dokusundan oluşmaktadır. Bronşlar hava dolu olduğu için radyolusenttir. Sinirler ve lenfatik doku ise normalken fazla yer kaplamaz. Alt lob venleri hilusun altından geçtiği için, hilus gölgesi başlıca üst lob ven ve arterleri ile alt lob arterleri tarafından oluşturulur. Normalde her iki hilus eşit büyüklük ve yoğunluktadır. Radyolojik olarak %90’dan fazla olguda sol hilus daha yüksek, geriye kalanında ise eşit düzeydedir. Hiluslar arasındaki bu farkın sebebi sağ hilusta bronşun arterin üzerinde, solda ise arterin altında olmasıdır. Normalde sağ hilus soldan yüksek olmaz. Böyle bir durum her zaman anormaldir.1,3 Lateral grafide her iki hilus üst üste düşer. Lateral grafide hilusun en belirgin yapısı oval bir opasite şeklinde görülen sağ pulmoner arter kesitidir. Bu yapının arkasında intermedier bronş uzanır. İntermedier bronşun arka duvar kalınlığı 2 mm’yi geçmemelidir. Üst lob bonşları yuvarlak radyolusensiler olarak seçilir. Sağ üst lob bronşu soldan iki santim yukardadır. Sol bronş çevresi pulmoner arter ve venle çevrelendiği için daha iyi görülür. Grafilerde akciğerin arter ve venleri çoğu zaman birbirinden ayırd edilemez. Üst loblarda venler, arterlerin dışında ve onlara paraleldir, alt loblarda ise daha horizontal seyreder. Sağda üst lob venleri ile alt lob arterleri arasında normalde geniş açı vardır. Buna hiler açı denir ve hilusta yer kaplayıcı lezyon olduğunda bu açı kaybolur.1 Alt lob arterleri üstekilerden daha geniştir. Sağ interlober arter çapı üst sınırı erkeklerde 16 mm kadınlarda 15 mm’dir.1,3 Mediyasten PA grafide her iki akciğerin havalanan bölgeleri arasında kalan, kalbi ve büyük damarları içeren opak alandır. Manibriyosternal açı ile torakal 100 Solunum Sisteminin Değerlendirmesinde Direkt Grafiler • 4.-5. omurları birleştiren çizgi tarafından üst ve alt olmak üzere iki bölüme ayrılır. Alt mediasten ise önden arkaya doğru üç bölüme ayrılır. Sternumdan perikarda kadarki ön bölüme ön mediasten, kalbi ve büyük damarları içeren ve arka sınırı kalbin ve trakeanın arka kenarına kadarki bölüme orta mediasten ve daha gerideki bölüme ise arka mediasten denir.1,3 PA grafide mediastenin konturlarını sırasıyla, yukardan aşağı doğu sağda; süperior vena kava, sağ hilus, sağ atrium, solda ise; aort topuzu, pulmoner konus ve sol ventrikül oluşturur. Akciğer PA grafide üç bölgeye ayrılır. Bunlara zon adı verilir. 2. ön kostaları birleştiren çizginin üstüne üst zon, 2 ile 4. ön kotlar arasına orta zon, 4. ön kot aşağısında kalan alana da alt zon denir. Ayrıca klavikula üstünde kalan bölgeye apeks, mediastene yakın bölümlere perihiler, parakardiak yada santral gibi terimler kullanılabilir. Retrokardiak, retrosternal gibi tanımlamalar da lateral grafide kullanılan terimlerdir.1 Direkt grafide bir lezyon ile karşılaştığımızda öncellikle bu lezyonun nerede olduğuna (akciğer, plevra, ekstraplevral, mediastinal ) karar verilmelidir. Bunu değerlendirmede kullanılan temel kavramlar ve elementer lezyonlar mevcuttur. Bunlardan kısaca bahsedicek olursak; Siluet işareti: Eğer bir lezyon kalp, diyafragm veya aort gibi komşu olduğu dokuların sınırını siliyorsa, bu lezyon komşu doku ile aynı plandadır. Eğer lezyonun süperpoze olduğu dokunun konturları seçilebiliyorsa, bu lezyon komşu dokunun önünde veya arkasındadır. Örneğin kalp konturunu silen bir lezyon, sağda ise orta lob, solda ise linguler segmente aittir.1,2,4 Hava bronkogramı: Akciğer grafisinde büyük bronşlar dışında bronşlar ayrı yapılar olarak görülmezler. Bunun nedeni bronş duvarlarının hem çok ince olması hem de etrafının hava dolu alveoller ile çevrilmiş olmasıdır. Fakat alveollerdeki hava, sıvı veya solid bir madde ile yer değiştirirse, bu bronşlardaki havaya göre farklı bir kontrast oluşturur. Bu işarete ‘hava bronkogramı’ denir ve patolojinin intraalveolar olduğunu gösterir. 1,2,4 Pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner enfarkt ve hyalen membran hastalığı gibi durumlarda görülür. 1,2,4 Ekstraplevral işareti: Akciğer dokusu ve plevra dışındaki yapılar ekstraplevral alanı oluşturmaktadır. Bu bölgede cilt, cilt altı yumuşak dokular, kemik 101 • Dr. Deniz Çebi OLGUN yapılar, kemik yapı ile parietal plevra arasında bağ dokusu, mediasten ve diyafram bulunur. Bu bölgeden kaynaklanan kitle lezyonlarının ortak özelliği kitlenin geniş tabanı ile çıktığı yapıya oturması, akciğere bakan yüzeyinin konveks biçimde olması ve iki kenarının kalem ucu şeklinde incelerek sonlanmasıdır. 2 Asiner veya alveoler gölgelenme: Alveollerdeki havanın yerine sıvı veya hücreyle dolması sonucu 6-10 mm çapında sınırları iyi seçilemeyen, birleşmeye eğilimli opasitelerdir. Lobar veya segmental dağılım gösterirler. Hızlı gelişim göstermesi önemli bir özelliğidir. En sık nedeni pnömonik konsolidasyondur. 1,2 İnterstisyel gölgelenme: İnterstisyum, akciğerin fonksiyon gören yapılarını taşıyan stromal dokudur; bulunduğu yere göre 3’e ayrılır: 1-Santral (aksiyal) interstisyum: Arter-bronş ikilisini çevreleyerek sekonder pulmoner lobülün merkezine uzanır, 2-Periferal interstisyum: sekonder pulmoner lobulleri çevreleyerek interlobuler septaları ve plevra altına uzanarak subplevral interstisyumu yapar, 3-Parankimal, intralobuler interstisyum. İnterstisyel aralık, sıvı, kan, hücre( tümör ya da iltihap hücresi), partikül, fibröz doku ile dolarak belirginleşir. İnterstisyel kalınlaşma nodüler, lineer, retiküler, retikülonodüler opasiteler şeklinde görülür. İnterstisyel tutulum, alveolar tutulumun tersine keskin kenarlı olup birbirleriyle birleşme eğiliminde değildir ve görünümü yavaş gelişir, lokalize veya diffüz olabilir. Bunlara örnek vericek olursak; nodüler paterne örnek, sarkoidoz, tüberküloz, pnömokonyoz, retikülonodüler paterne örnek, silikoz, sarkoidoz, lenfanjitik karsinomatoz sayılabilir. Lineer opasiteler aksiyel interstisyumda bronş–damar demetinde kalınlaşmalar olarak görülür ve peribronkovasküler kılıflanma olarak adlandırılır. Periferik interstisyumun tutulumuna tipik örnek ise Kerley çizgileridir. En sık görüleni Kerley B çizgileri olup, interlobuler septaların kalınlaşmasını temsil eden bu çizgiler en iyi akciğerin alt kesimlerinde, kostodiyafragmatik sinüs komşuluğundaki 1-2 cm uzunluğunda birbirine paralel ince çizgiler şeklinde görülürler. Akciğerin orta kesimlerindeki interlobuler septa kalınlaşmaları poligonal şekilli olup kırık çizgiler şeklinde görünürler ve Kerley C çizgileri olarak adlandırılırlar. Kerley A çizgileri ise hilusa doğru yönelmiş 2-6 cm uzunluğunda, sıklıkla açılanma 102 Solunum Sisteminin Değerlendirmesinde Direkt Grafiler • gösteren çizgiler şeklindedir. Akciğerin alt yarısında daha çok görülürler ve sayıları B çizgilerinden daha azdır. Kerley çizgileri akciğer ödeminin her şeklinde görülebilir.1,2,4 Sonuç olarak bir akciğer grafisi değerlendirmesinde öncelikli olarak yapılması gereken işlem çekilen grafinin teknik olarak uygun olup olmadığına bakmak olmalıdır. Sonrasında filmdeki tüm yapıların (trakea, mediasten, hilus, diyafram, sinüsler, parankim, göğüs duvarı,...gibi) hekimin kendisine göre belirleyeceği öncelik sırasıyla sistematik olarak gözden geçirilmesini takiben saptanan bulguların doğru tanımlanması, hastanın klinik ve laboratuvar bulgularıyla birleştirildiğinde spesifik tanıya ulaşmayı sağlayabilir. Ancak tüm radyolojik yöntemlerde olduğu gibi direkt grafilerinde duyarlılığı özgüllüğünden yüksektir. Bu nedenle farklı lezyonlar benzer bulguları gösterebilir. Bundan dolayı akciğerler değerlendirilirken sadece radyolojik görünümden sonuçla histopatolojik tanı koymaktan kaçınılmalıdır. Kaynaklar 1. Klinik Radyoloji. Prof. Dr.Ercan Tuncel. Nobel &Güneş Tıp Kitabevi 2008 2. Temel Radyoloji – 1 Tıbbi Görüntülemeye Giriş Solunum Sistemi Hastalıkları Kalp Hastalıkları. Editör : Prof. Dr. Erdem Gökmen. Nobel Tıp Kitabevleleri 1991 3. Imaging of the Chest. Nestor L. Müller, C. Isabela S. Silva. Saunders Elsevier 2008 4. Fundamentals of Chest Radiology. Loren H. Ketai, Richard Lofgren, Andrew J. Meholic. Saunders Elsevier 1996 103 104 • Dr. Deniz Çebi OLGUN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 Tüm grafilerde 4’ü doğal olan 5 adet ana dansite mevcuttur. Siyah gaz, beyaz kalsifiye yapılar, gri yumuşak dokuyu, daha koyu gri ise yağ dokusunu temsil eder. Metalik yapılar ise yoğun parlak beyaz olarak görülür. Akciğer grafilerinde akciğerin hava ve kotların ise kalsifikasyon içermesi belirgin kontrast oluşturur. Ancak batın grafilerinde çoğunluğu yumuşak doku olan, benzer dansitelerin olmasından dolayı, ayırım zor olmaktadır.1,3 BATIN GRAFİSİ Dr. Deniz Çebi OLGUN Batın grafisi özellikle akut karın ağrısı gibi acil durumlarda tercih edilen, halen kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Ksifoidden simfizis pubise kadar olan bölge inceleme alanı içinde olmalıdır. Batın grafisi akciğer grafisine göre daha sınırlı bir yere sahiptir. Batın grafisinde maruz kalınan radyasyon dozu akciğer grafisine oranla oldukça yüksektir. (1 batın grafisi = 50 PA akciğer grafisi)1 Batın grafileri üç ayrı projeksiyonda alınabilir. 1-Supin (sırt üstü yatar) 2Ayakta direkt batın (ADBG) 3-Lateral dekübit 1,2,3,4 Standart abdominal grafi supin projeksiyonda alınır. Sırt üstü yatan hastada kaset hastanın sırtında olup ışın önden arkaya doğrudur (AP). Ayakta direkt batın grafisi özellikle hava sıvı seviyelenmesini göstermesi nedeniyle tercih edilen bir projeksiyondur.1,2,3,4 Hava yükselir, sıvı çöker, böbrekler, tranvers kolon ve incebarsaklar alçalır, alt abdomen öne doğru taşkınlık oluşturduğundan X ışını dansitesi artar, diyafragmlar aşağıya inerek akciğer bazellerinde netleşmeye neden olur, serbest hava subdiyafragmatik alana yükseldiğinden pnömoperiton tanısı kolaylıkla konulabilir. 3 Kısaca ADBG’nin iki temel endikasyonu vardır. İntestinal obstrüksiyonda bağırsaklarda sıvı düzeylerini ve perforasyonda diyafram altındaki serbest havayı araştırmak. Daha kalitesiz olan bu grafileri bu iki endikasyon dışında tercih edilmemelidir.4 Dekübit grafileri hasta sağ yada sol yana yatarken alınır. Amaç küçük miktarlardaki havanın teyidi yada dik oturamayacak kadar hasta birinde sıvı seviyelerini göstermektir.3,4 Ayrıca üriner sistemi incelemek amacıyla barsaklar temizlenerek alınan grafiyede direkt üriner sistem (DÜS) grafisi denir. 105 Grafiler önce teknik yönden değerlendirilir. Ekspojur ve banyo faktörleri, kasetin konumu, ışının santralizasyonu, görüntüyü etkileyen teknik faktörlerdir. Daha sonra lezyonların değerlendirilmesine geçilir. Değerlendirmede hiçbir şeyin gözden kaçmaması için sistematik olarak yapılmalıdır. Genellikle sırasıyla kemikler, yumuşak dokular, gaz görünümleri ve opasiteler değerlendirilir. Kemiklerin yoğunlukları, trabeküler yapıları ve eklemleri değerlendirilir.4 Böbreklerin büyüklükleri, yerleşim yerleri, konturları incelenir. Böbrekler genellikle fasülye şeklinde, yumuşak doku dansitesinde ve üst abdomende yüksek yerleşimli olarak görülür. Genellikle düzgün konturludurlar, solda T12 üst konturundan sağda L3 alt sınırına kadar uzanırlar, sol böbrek sağa kıyasla minimal yüksek yerleşimli ve sağdan 1.5 cm daha büyüktür. Her iki böbrek de üst pollerinden vertebral kolona doğru 12 derece eğimlidir. Mobil olan böbrekler inspirasyon ile aşağı doğru hareket eder, erekt pozisyonda ise 3-4 cm aşağı düşerler.3,4 Karaciğerin ve dalağın büyüklükleri araştırılır. Karaciğer sağ üst kadranda yumuşak doku dansitesinde geniş bir alan olarak izlenir ve kütlesi nedeniyle genellikle bu alana barsakların girmesine engel olur. Hepatomegalide fleksura hepatika aşağı doğru yer değiştirir. Dalak sol üst kadranda kalp boyutunda yumuşak doku dansitesindedir, çoğunlukla seçilemez. Splenomegalide fleksura lienalis aşağı doğru yer değiştirir, aşırı büyümede alt sınırı yuvarlak kitle olarak görülür ve böbreği içe ve aşağı doğru iter. Psoas kası vücuttaki birkaç düz çizgiden ikisini oluşturur. Lomber spinal düzeyden inferior ve laterale doğru genişleyerek uzanıp trokanter minöre yapışırlar, retroperitoneal alan için çok önemli referans noktalarıdır. Seçilememesi, retroperitoneal abse, hematom gibi çok önemli hastalıkları 106 Batın Grafisi • düşündürür. Ancak aşırı gaz, skolyoz yada çevre yağlı doku bulunmaması gibi masum sebeplerden dolayıda görülemeyebilir.3,4 Abdominal Kalsifikasyonlar Kalsiyum normal ve anormal dokularda görülebilir. Normal anatomik yapılardaki fizyolojik kalsifikasyon sıklığı ilerleyen yaşlarda artar. Normal kalsifikasyonları; kostaların kıkırdak kalsifikasyonları, kalsifiye mezenterik lenf nodları, pelvik flebolitler ve prostat glanda ait kalsifikasyonlar olarak sıralayabiliriz. 3,5 Kalsifikasyon içeren anormal yapıları kalsifikasyon içeren patolojiler ve kalsifikasyonun patoloji olduğu durumlar olarak iki ayrı grupta inceleyebiliriz. Kalsifikasyon içeren patolojiler; kronik pankreatit sonucu T9-T12 vertebraları seviyesinde sağdan sola yukarı, splenik hilusa doğru oblik uzanan ince punktat kalsifikasyonlar görülebilir. Pankreas kalsifikasyonu kistik fibroz ve bazende tümörlerde de görülebilir. T12-L2 vertebraları arasında, böbrek lojlarında nefrokalsinozis yani renal parankimal kalsifikasyon, hiperparatiroidizm, renal tubuler asidoz veya medüller sünger böbrek gibi renal patolojiler sonucu gelişebilir. Vasküler kalsifikasyonlar, sıklıkla aorta, iliak arterler ve splenik arterde özellikle anevrizmatik yada ateromatöz plaklara sekonderdir. Jinekolojik kalsifikasyon, kadınlarda tamamiyle kalsifiye olan fibromlar pelviste değişik boyutlarda yuvarlak kalsifiye yapılar olarak görülürler.5 Patolojik kalsifikasyonlar; Safra kesesi taşları, direkt grafilerde oldukça az oranda görülebilirler (%10-20). Safra kesesi taşlarından en opak olanı kalsiyum karbonat taşlarıdır. Kese duvarı bazen kronik inflamasyonların iyileşme evresinde kalsifiye olarak, direkt grafide görülebilen porselen kese adını alır.4 Böbrek taşları, çoğunlukla opak olup (%85) grafilerde görülürler. Değişik şekil ve boyutlarda olabilirler en tipik olanı tüm pelvisi dolduran kalikslere doğru uzanan dallı budaklı görünümü ile staghorn (geyik boynuzu) taşıdır.4,5 Appendikolit, apendisitlerin % 15’inde görülebilen, sağ iliak fossada küçük yuvarlak kalsifikasyondur.5 Mesane taşları, böbrek ve safra kesesi taşlarına göre daha az görülen oldukça büyük ve çoğunlukla multipl olan pelvik kalsifikasyonlardır.5 107 • Dr. Deniz Çebi OLGUN Gaz görünümleri Normal olgularda sindirim borusu içinde gaz midede ve çok az miktarda ince barsaklarda ve kolonda vardır. İnce barsaklardaki gaz, supin grafilerde tüm batına saçılmış gaz birikintileri şeklindedir. ADBG’de ise 2.5 cm’den daha kısa sıvı seviyeleri verirler. Batın içi normal gaz örneği hiç gaz yokluğundan 34 adet 2.5 cm’den küçük sıvı seviyesine kadar değişir.4 Kolonda gaz en çok çekum ve çıkan kolonda görülür. Çekum en geniş gaz distansiyonu görülen kolon segmentidir; 8 cm çapa kadar gaz distansiyonu normal kabul edilir.3,4 İnce barsak obstrüksiyonunda dilate ince barsaklar santral yerleşimlidir. Dilate barsağın çapı genellikle 3 cm’den büyük, 5 cm’den azdır. Barsaklar dilate olsada valvula conniventesler mutlaka görülür. Dilate barsak segmentinin sayısı obstüksiyonun seviyesi konusunda yol göstericidir. ADBG’de çok sayıda hava sıvı seviyelenmesi merdiven (stepladder) görünümüne yol açar.6 Çekum dışında, 5 cm üzerinde çapa sahip kalın barsak görülmesi anormal kabul edilip kalın barsak obstrüksiyonunu düşündürmelidir. Dilate barsak segmentinde haustraların görülmesi ve ince barsakların aksine dilate segmentin periferik yerleşimli olması kalın barsak obstrüksiyonunu destekleyen bulgulardır.6 Sigmoid volvulusunda, pelvisten diyafragm altına kadar uzanan kahve çekirdeği veya tersine dönmüş U şeklindeki geniş gaz distansiyonu tipiktir.4,6 Toksik megakolon inflamatuar barsak hastalıklarında, özelliklede ülseratif kolitte kolon segmentinin perforasyona gidecek kadar, ileri derecede dilate olmasıyla karakterize akut bir durumdur. Kolonun haustraları silinmiştir ve çapı 15 cm’e çıkabilir. Üzerinde parmak izine benzeyen bulgular görülebilir. Çoğunlukla transvers kolon tutulur.4,6 Akut pankreatitde bazen pankreasa komşu genişlemiş bir ince barsak segmenti (sentinal loop) izlenebilir. Transvers kolonun orta kesiminde gaz yokluğu ise Stewart bulgusu olarak tanımlanmıştır.4 108 Batın Grafisi • Duodenal obstrüksiyonda ister konjenital olsun ister edinsel, mide ve duodenumdaki iki ayrı gaz görünümü tipiktir ve double bubble olarak adlandırılır.4,6 Gastrointestinal sistem lümeni dışında serbest hava görülmesi pnömoperiton olarak adlandırılır ve perforasyonu düşündüren bir bulgudur.2,7 ADBG’de diyaframların altında karaciğerin üzerinde yarımay şeklinde serbest hava görülür. Nekrotizan enterokolit ve barsak duvarı infarktı barsak duvarında serbest havanın görüldüğü ekstralüminal gaz içeren diğer durumlardandır. Daha ileri dönemlerde bu intramural gaz portal vene migre olabilir. Bu antemortem bir bulgudur.7 Safra yolları içinde gaz ; parsiyel pankreatektomiden sonra yapılan kolesistojejunostomiye sekonder, spontan safra fistülünden sonra, oddi sfinkterine yönelik girişimden sonra, nadirende diyabetiklerde daha sık görülen amfizamatöz kolesistitde görülebilir.4,7 Sonuç olarak batın grafisi değerlendirirken önce tekniğe, sonra batın içi gazın miktarına ve dağılımına, ekstralüminal gaz olup olmadığına, kalsifikasyonlara, solid organ ve kemiklere bakmalıyız. Kaynaklar 1. Abdominal x rays made easy: normal radiographs. Ian C Bickle, Barry Kelly StudentBMJ 2002;10:102-3 2. Text Book of Radiology and Imaging. David Sutten. Churchill Livingstone 1998 3. Kolaylaştırılmış Batın Grafisi. James D.Begg. Çeviren: Hakkı Oktay. İstanbul medikal yayıncılık 2008 4. Klinik Radyoloji. Prof. Dr.Ercan Tuncel. Nobel &Güneş Tıp Kitabevi 2008 5. Abdominal x rays made easy: calcification. Ian C Bickle, Barry Kelly StudentBMJ 2002;10: 272-4 6. Abdominal x rays made easy: abnormal intraluminal gas. Ian C Bickle, Barry Kelly StudentBMJ 2002;10:140-1 7. Abdominal x rays made easy: abnormal extraluminal gas. Ian C Bickle, Barry Kelly StudentBMJ 2002;10:180-1 109 110 • Doç. Dr. Fatih KANTARCI İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 • Ocak 2010; s. 11-18 görünüm önemli bir benignite ölçüsüdür. Malign lezyonlarda ise büyüme hızlı olduğundan kemik, lezyonu sınırlamakta zorlanır; anormal bölgeden normal kemiğe geçiş (kenar bölgesi, geçiş zonu) geniştir ve sklerotik kenar yoktur. KAS-İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ Osteomyelit (Nonspesifik) Doç. Dr. Fatih KANTARCI Kemik ve kemik iliğinin enfeksiyonu olarak tanımlanır. Metafize yerleşmeye meyilli, eklem tutulumu seyrek, etken ajan genellikle staflikok, ilk iki hafta hiç radyolojik bulgu olmayabilir. Direkt röntgenogramlar iskelet sistemi değerlendirmesinde çoğunlukla ilk olarak istenen ve değerlendirmenin temelini oluşturan filmlerdir. Uygun klinik muayene ile olası patoloji lokalizasyonu belirlendikten sonra gerekli projeksiyonlar elde edilir. Direkt röntgenogramları değerlendirirken mutlaka yaş, cinsiyet, meslek bilgileri ile hastanın klinik ve laboratuar bulgularıda göz önünde bulundurulmalıdır. Röntgen istemlerinde dikkat edilmesi gereken en önemli hususlardan biri incelemenin yeterli bilgiyi vermesidir. Bunun için birbirine dik en az iki projeksiyonda grafi elde edilmelidir. Uzun tubuler kemiklerde en az bir eklem görüntüye girmelidir. Bunun yanında elde edilen grafilerde uygun teknik parametreler kullanılmalı ve gerekirse tekrar inceleme yapılmalıdır. Patolojiler değerlendirilirken belirli bir sıra izlenerek değerlendirme gerçekleştirilmelidir. Öncelikle lezyon alanı (yada tutulan bölge) belirlenmeli, lezyonun kemikteki yerleşim yeri (diafiz, metafiz, epifiz, gibi), büyüklüğü, ve konturu belirlenmelidir. Lezyonun iç yapısı, yoğunluğu, lezyon çevresindeki kemik yapının durumu incelenmeli, eklemin tutulup tutulmadığına bakılmalıdır. Varsa önceki incelemelerle kıyaslama yapılamlıdır. Kemik lezyonlarının büyük çoğunluğu, kemik yapısının ortadan kalktığı radyolüsent alanlar şeklindedir. Böyle bir lezyonla karşılaştığında hekimin görevi, bunun benign ya da malign olduğuna karar vermektir. Benign lezyonlar yavaş büyüdüklerinden kemiğin lezyonu sınırlaması daha başarılıdır ve genellikle dar, yoğun (dens) bir kemik kenarla çevrelenmişlerdir (reaktif skleroz). Röntgende beyaz görülen ve sklerotik kenar adını verdiğimiz bu 111 Akut osteomyelitte semptomların başlamasından 14 gün sonrasına kadar bulgu izlenmeyebilir. Yumuşak doku şişliği (3-5.günde başlar) ilk saptanan bulgulardandır. Osteoporoz ilk1 haftadan sonra ortaya çıkar ve radyografilerde saptanabilmesi için en az %30’dan fazla kemik dansite kaybı olmalıdır. Belirsiz sınırlı irregüler osteoliz alanları ve çevreleyen skleroz yokluğu geç dönemde saptanan bulgulardandır. Çocuklarda sadece 5 gün sonra bile periosteal (genellikle lamelli) reaksiyon görülebilir. Kronik osteomyelitte mikst kemik destrüksiyonu ve sklerozu izlenir. Sekestra, involükrum (sekestral kavite), sinüs traktı radyografik olarak görülen bulgulardandır. Aktif enfeksiyon yeni osteoliz ve periosteal reaksiyon alanlarının varlığı ile belirlenir. Sinüs traktının yerleşim ve uzanımı (sıklıkla komminikan) en iyi kontrastlı radyografiler ile görülür. Kemik Tuberkulozu (Spesifik infeksiyon): epifize yerleşmeye meyil ve genellikle eklem tutulumu olur. Artritler 1. Dejeneratif artritler (artroz) 2. İnflamatuar artritler Romatoid Artrit Ankilozan Spondilit 112 Kas - İskelet Sistemi Radyolojisi • Osteoartroz: Radyolojik tanıdır. Yük çeken eklemlerde, yük çeken kompartmanlarında görülür (sekonder). Osteoporoz, bulgusu değildir. Artrozda röntgen bulguları: osteofit : eklem köşelerindeki yeni kemik yapımı olan sivrileşmeler, eklem aralığında daralma, eklem yüzlerinde skleroz, eklem yüzlerinde psödokistlerdir. Romatoid Artrit: klinik, laborotuar ve radyolojik tanıdır. Sadece klinik ile tanı konabilir. PİF ve MCF eklemleri tercih eder. Ossöz patolojileri göstermek için direkt grafiler yeterlidir. RA röntgenogramda ossöz bulgular: periartikuler yumuşak doku şişliği, periartikuler osteoporoz, erozif değişiklikler, eklem aralığında daralma (kıkırdak harabiyeti),subluksasyon, luksasyon, deformasyondur. RA yumuşak doku bulguları: Kapsulit, tendinit, tenosinovit ve sinovial hipertrofidir. Bu patolojiler MR gibi ileri tetkikler ile gösterilebirler. Ancak çoğu zaman klinik muayene yeterlidir. Sinovial inflamasyonu göstermek için kontrastlı MR tetkikleri gerekir. Ankilozan Spondilit (AS) Toplumun 16-45 yaş arasında %0.2 ile 0.3’ünü etkiler.Erkekler kadınlara göre 7 kat daha sık etkilenir. Genetik yatkınlık ve HLA-B27 pozitifliği bulunabilir. Radyografilerde patognomonik bulgular sindezmofitler, bambu kamışı vertebra, vertebra gövde ön bölümlerindeki konkavitenin kaybı ve sakroileittir. Suprapubik pelvis grafisi sakroiliak eklemleri göstermek için geliştirilen özel bir tekniktir. Eklem aralığında genişleme, eklem yüzlerinde erozyon sakroileit düşündüren bulgulardır. MR ve sintigrafi akut inflamasyonu göstermede faydalıdır. AS’de geç dönem bulguları sakroiliak eklemde simetrik fuzyon, vertebralar arası dikine köprüler (sindesmofit), vertebra kareleşmeleri (Romanov), faset eklem ankilozları ve ligaman ossifikasyonları (bambu kamışı) şeklinde sayılabilir. Osteoporoz Tüm dünyada kadınların 3/1’ni erkeklerin 8/1’ ni tutar. Sistemik bir kemik hastalığı olup kemik kütlesinde azalma ile karakterizedir. Anormal osseöz 113 • Doç. Dr. Fatih KANTARCI mikroyapı nedeniyle artmış fraktür riski vardır. Osteoporoz tanısında tercih edilen tanı yöntemleri çift enerji foton absorbsiyometri (DXA) ve alternatif olarak kantitatif BT (QCT)’dir. Ancak günlük pratikte direkt grafi incelemelerinde osteoporozlu hastalarla da sıklıkla karşılaşılmaktadır. Osteoporozda direkt grafi bulguları artmış radyolüsensi, femur boynunda tensil ve kompresif trabeküllerde belirginleşme ve çerçeve vertebradır. Genellikle radyografik bulguların tanınması için %30-50 arasında kemik kütle kaybının olması gerekir. Gelişimsel acetabuler displazi İskelet sisteminin en sık konjentital gelişimsel anomalisi (anormal acetabular gelişim). Eski adı doğuştan kalça çıkığıdır. Erken tanı için klinik muayene daha önemlidir. Endojen ve eksojen faktörlerin etkiliği olduğu multifaktöriyel etyolojiye sahiptir. Risk faktörleri: kalça prezentasyonu, ailesel insindans, prematür doğum, kadın cinsiyettir. Ehler-Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarında sekonder görülür. Primer sebeb muhtemel kıkırdak deformitesi ile birlikte acetabuler halkada anormal ossifikasyondur (daha vertikal oryante, sığ ve kraniale elonge acetabulum). Tedavi edilmezse femur başı desantralize olup subluksasyon, dislokasyona neden olabilir, sekonder asetabulum gelişebilir (preartritik deformite). Sıklıkla etkilenen tarafta femur başı ossifikasyon merkezinde geçmiş ossifikasyon vardır. Femur boynunda sekonder deformite (koksavalga ve anteversiyon) görülebilir. Pelvik radyografide epifizial ossifikasyon merkezinde gecikmiş ossifikasyon ve insitabilite (epifizial ossifik çekirdek ossifikasyonu ikinci ay yada daha sonra başlar) saptanır. Asetabuler çatı açısı (asetabuler indeks) Hilgenreiner çizgisi (her iki asetabulum triradyatkartilajını birleştiren hayali horizantal çizgi; “Y” çizgisi) ile asetabulum superolateral köşesinden inferomedial ucuna çizilen çizgi arasındaki açıdır. Doğumda 30 derecedir. Okul çağı çocuklarda 20 derecedir. 30 derecenin üstündeki açı kalça displazisi bulgusudur. Reimer indeksinde ise, femur başı Perkins çizgisi ile iki parçaya bölünür (asetabuler halkadan Hilgenreiner çizgisine çizilen dikme). Reimer migrasyon indeksinde femurun lateral bölümünün horizantal çapının tüm epifizial ossifikasyon merkezi çapına oranı normalde yüzde %20’den fazladır. %20’den az ise femur başı lateralizedir. 114 Kas - İskelet Sistemi Radyolojisi • Hilgenreiner ve Perkins çizgileri acetabulumu 4 eşit kadrana ayırır. Normalde femur başı ossifikasyon merkezi alt ve iç kadranda yer alır. Kalça displazisinde ossifikasyon merkezi üst ve dış kadranda yerleşimlidir. Diğer bir çizgi Menard Shenton hattıdır. Menard Shenton hattı, femur boynu alt kenar konkavitesi ile ramus pubis alt kontur konkavitesinin oluşturduğu kesintisiz bir çizgidir. Bu çizginin kesintiye uğraması kalça displazisini düşündürür. Kalça çıkığında fleksiyon ve eksternal rotasyon görüntüleri redüksiyon potansiyeni kontrol etmek amacıyla kullanılabilir. Kaynaklar 1. Tuncel E. Klinik Radyoloji. Nobel ve Güneş Tıp Kitapevi, 2002. 2. Greenspan A. Orthopedic Imaging: a practical approach. Lipincott W illimas and Wilkins, 2004. 115 116
