Solunum Sistemi Radyolojisi

V I . K › fl O k u l u
Solunum Sistemi Radyolojisi
Prof. Dr. Macit ARIYÜREK
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
e-mail: macit.ariyurek@gmail.com
1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
Toraks radyolojisinde görüntüleme yöntemleri:
• Direkt akci€er grafisi,
• Konvansiyonel akci€er tomografisi ve floroskopi,
• Bilgisayarl› tomografi (BT),
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG),
• Pulmoner anjiyografi.
2. AKC‹ÚER GRAF‹S‹
a. Akci€er Grafisi Çekimi Nas›l Yap›l›r?
Radyolojik incelemelerin %30-50’si akci€er grafileridir.
Posteroanterior (PA) ve gerekirse ilave olarak sol yan
akci€er grafisi çekilir.
Hastaya derin nefes ald›r›l›p tutturulur (inspiryum sonu).
Çekim s›ras›nda x-›fl›n tüpü ile film uzakl›€› 180 cm’dir.
Kardiomegali gibi görünüm oluflturan grafi çekimleri:
• Yak›n mesafe,
• Ön-arka pozisyon,
• Ekspriyum sonu,
• Yatar pozisyon
Bu tür grafiler genellikle acil servislerde veya hastan›n
yatt›€› odada yap›lan çekimlerde elde olunur.
b. Akci€er Grafisi Radyolojik De€erlendirme
‹çin Uygun Mu?
Teknik olarak kabul edilebilir PA akci€er grafisi:
• Simetri: T3’ün spinöz ç›k›nt›s› sternoklaviküler eklemlere eflit mesafede olmal›.
• Skapulalar akci€er alanlar›n› örtmemeli.
• ‹nspiryum sonu çekim: 9 kostalar›n arka k›s›m diyafragma kubbesi üzerinde kalmal›.
• Damar gölgeleri akci€erlerin periferinde görülmeli (x›fl›n dozunun fazla olmad›€›n›n göstergesi).
• Alt loblar›n büyük damarlar› ve torakal vertebralar
kalp arkas›nda görülebilmeli (x-›fl›n dozunun az olmad›€›n›n göstergesi).
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
c. Standart D›fl› Akci€er Grafileri Nelerdir ve Ne Gibi
Durumlarda ‹stenebilir?
• Oblik projeksiyon: fiüpheli nodül için istenebilir.
• Lordotik projeksiyon: Apikal bölgeler ve orta lob
hastal›€› için istenebilir.
• Ekspiryum sonu grafiler: Hava hapsi veya pnömotoraks.
• Lateral dekübitis grafileri: Pnömotoraks veya plevral efüzyon.
3. AKC‹ÚER GRAF‹LER‹ NASIL DEÚERLEND‹R‹L‹R?
Anatomi
• Diyafragma,
• Gö€üs duvar›,
• Plevra ve fissürler,
• Akci€er parankimi,
• Hiluslar, damarlar, hava yollar›,
• Mediastinum,
• Kalp.
Akci€er Grafisindeki Anatomik ‹flaretler
Çizgiler:
• Anteriyor ve posteriyor birleflme çizgileri,
• Azigoözefageal çizgi,
• Sol ve sa€ paraspinal çizgiler.
Sa€ paratrakeal çizgi: Trakea içi hava ile sa€ akci€er
aras›nda kalan yumuflak doku dansitesindeki çizgidir.
Sa€ paratrakeal çizgi > 4 mm’den fazla olmas› anormaldir.
Fissürler:
• Majör (oblik) fissürler,
• Minör fissür,
• Azigos fissür,
• Aksesuar fissürler.
9
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Akci€er grafisinin de€erlendirilmesi:
1. Akci€erlerlerin de€erlendirilmesi
a. Dansitete artma
• Konsolidasyon,
• Atelektazi,
• Nodül, kitle,
• Kist, kavite,
• ‹ntertisiyel hastal›k.
b. Dansitede azalma
• Hava hapsi,
• Pnömotoraks,
• Oligemi.
2. Akci€er d›fl› oluflumlar›n de€erlendirilmesi
a. Çizgiler,
b. Hava yollar›,
c. Kemikler,
d. Mediastinyum,
e. Kalp,
f. Plevra,
g. Abdomen.
4. AKC‹ÚER HASTALIKLARINDA TEMEL RADYOLOJ‹K
GÖRÜNÜMLER
a. Opasite
• X-›fl›nlar›n›n çevre akci€er dokusuna göre daha fazla
tutulmas› sonucu oluflur.
• Akci€er grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha
beyaz görünmesi (sinonim: radyoopasite, dansite).
b. Lüsensi
• Bir oluflumun çevresindeki absorbe edicilere göre x›fl›nlar›n› daha az olarak absorbe etmesi sonucu oluflur.
• Grafilerde s›n›rl› bir alan›n çevresine göre daha siyah
görülmesidir (Sinonim: radyolüsensi, translüsensi).
c. Konsolidasyon
• Homojen,
• Belli bir flekli olmayan,
• ‹çinde hava-bronkogram› bulunabilen,
• Keskin s›n›rl› olmayan, hacim kayb› göstermeyen opasifikasyon.
Siluet iflareti
Yumuflak doku dansitesindeki bir anatomik oluflumun s›n›rlar›n›n komflu bir opasite taraf›ndan silinmesi:
• Normal anatomi: Kalbin alt kenar› ve sol hemidiyafragmay› siler.
10
• Patoloji: Kalbin sa€ kenar› silinmifl ise orta lobda,
Kalbin sol kenar› silinmifl ise sol üst lobun linguler segmentinde yer alan patolojiler.
Plevral s›v› kalp, diyafragma konturunu silebilir.
Alveoler konsolidasyon nedenleri
Ödem: Hidrostatik, kapiller (leak) s›z›nt› (ARDS).
‹nfeksiyon: Pnömoni.
Kanama ve vaskülit: Travma, kanama diyatezi, Goodpasture’s sendromu, Wegener’s granülomatozisi, hemosiderozis.
Kronik interstisiyel akci€er hastal›€›: Bronfliolitis obliterans-organize pnömoni, pulmoner alveolar proteinozis,
eozinofilik pnömoniler.
Malign tümörler: Bronflioloalveoler kansinom, lenfoma.
Aspirasyon: Lipid pnömonisi, bo€ulma.
d. Hava Bronkogram›
‹çinde hava bulunmad›€› için dansitesi artm›fl akci€er
parankimi içinde hava ile dolu bronfl veya bronfliollerin
dallanma gösteren lüsensiler oluflturmalar›.
Atelektazi: Tüm akci€erde veya akci€erin bir k›sm›nda
hacim kayb› (kollaps= hacim kayb›).
e. Atelektaziler
1. Obstrüktif atelektazi (rezorptif a): Bronfl içi veya
bronfl d›fl› nedenlerle olabilir.
2. Pasif atelektazi (kompresif a): Pnömotoraks, plevral efüzyon, bül, kitle.
3. Skatrizasyon atelektazisi: ‹nfeksiyon (tüberküloz,
fungal), radyoterapi, sarkoidozis, interstisiyel fibrozis.
4. Adezif atelektazi: ARDS, hiyalen membran hastal›€›.
Lober atelektazinin bulgular›:
1. Atelektazik lobun dansitesinde artma,
2. Fissürlerde yer de€ifltirme,
3. Ayn› taraf diyafragmada yükselme,
4. Mediastende yer de€ifltirme: Kalp, trakea,
5. Hiler yer de€ifltirme,
6. Damarlar›n bir araya toplanmas›,
7. Di€er loblarda kompansatris havalanma art›fl›.
f. Nodül-Kitle
‹yi s›n›rl› yuvarlak opasitelerdir. Nodül < 3 cm, kitle >
3 cm
Soliter pulmoner nodülün %95 nedeni:
1. Malign tümörler: Primer veya metastatik.
2. Granülomlar: Tüberküloz veya fungal.
3. Benign tümörler: Hamartomlar.
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
V I . K › fl O k u l u
Soliter pulmoner nodülün analizi:
Dansitesi: Nodül içinde kalsifikasyon ve/veya ya€ bulunmas›,
Bilgisayarl› tomografi ile kontrast tutulumunun de€erlendirilmesi,
Büyüme h›z›n›n de€erlendirilmesi,
• Kompansatris: Lobektomi veya lober kollaps sonras›
• Amfizem, bül, hava kisti
• Konjenital: Hipogenetik akci€er sendromu, konjenital
lober amfizem
• Vasküler (oligemi): Pulmoner emboli, pulmoner arter
stenozu
Büyüklü€ü,
• Gö€üs duvar› anormallikleri: Mastektomi, Poland’s
sendromu (konjenital pektoral kas yoklu€u)
Kavitasyon var m›?
j. Plevral Hastal›k
fiekli-konturlar›n›n de€erlendirilmesi,
Hava bronkogram› var m›?
Bilgisayarl› tomografide halo iflareti var m›?
Soliter pulmoner nodülün benign olarak kabul edilmesi
için benign tipte kalsifikasyonlar bulundurmas› veya iki
y›ll›k takipte büyüme göstermemesi gerekmektedir.
g. Kist
• ‹nce duvarl› (> 3 mm)
• ‹yi s›n›rl›
• Plevral: Pnömotoraks
• Plevral efüzyonlar
• Ampiyem
• Pnömotoraks
• Fokal plevral hastal›k
• Yayg›n plevral hastal›k
Ekstraplevral kitle gö€üs duvar› ile genifl aç› oluflturur.
• Hava ile çevrili
‹ntraparankimal lezyon ise komflu plevra ile dar aç›
oluflturur.
h. Kavite
‹nterstisiyum (normal anatomi)
• ‹çinde s›v› +
Konsolidasyon, kitle veya nodül içinde radyolüsen alan.
Lezyonun nekrotik k›sm›n›n bronflial sistem içine dökülmesi ve yerine hava dolmas› ile oluflur. Genellikle duvar› 3 mm’den kal›nd›r.
Kistler ve kaviteler;
• Konjenital,
• ‹nfeksiyon: pnömotosel, pyojenik apse, tüberküloz,
fungal infeksiyon, septik infarktlar,
• Vaskülit,
• Romatoid nodüller,
• Malignansiler: Primer veya metastatik tümörler, squamöz hücreli kanser, sarkomlar,
• Posttravmatik pnömotosel,
• Amfizem-bül,
• Bronflektazi,
• Difüz interstisiyel akci€er hastal›€›.
i. Tek tarafl› Hiperlüsen Akci€er
Tek tarafl› hiperlüsen akci€er görünümü nedenleri:
• Havayollar› obstrüksiyonu:
- Büyük hava yollar›: astma, mukus t›kac›, yabanc› cisim
- Küçük hava yollar›: Swyer-James sendromu, bronfliolitis obliterans
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
k. ‹nterstisiyel Akci€er Hastal›€›
• Aksiyel ‹nterstisiyum: Peribronkovasküler ve sentrilobüler intertisiyum
• Periferal interstisiyum: Subplevral ‹nterstisiyum ve
interlobüler septa
• ‹ntralobüler interstisiyum: Aksiyel ve periferal interstisiyumu birlefltirir. Alveol duvarlar›nda yer alan interstisiyumdur. “Septal lifer” olarak da isimlendirilir.
‹nterstisiyel hastal›klarda görülen de€ifliklikler:
• Lineer veya retiküler opasiteler,
• Nodüller ve nodüler opasiteler,
• Buzlu cam dansitesi,
• Balpete€i (fibrozis bulgusu).
l. Mediasten
• Ön mediasten: Önde sternumun arkas›; arkada ise perikard›n ön k›sm›, aorta, brakiosefalik damarlar aras›nda kalan bölge,
• Orta mediasten: Ön ve arka mediasten aras›nda kalan k›s›m,
• Arka mediasten: Perikard›n arka kenarlar›, büyük damarlar ve vertebra korpuslar› aras›nda kalan k›s›m.
Mediastenin s›k görülen kitleleri:
Ön mediasten: (4T) Timoma, terrible lymphoma, teratoma (germ hücreli tümör), tiroid.
11
Türk Toraks Derne¤i Okulu
• Orta mediasten: Lenfadenopati,
• Arka mediasten: Nörojenik tümörler,
5. B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹ ve MANYET‹K REZONANS
GÖRÜNTÜLEME END‹KASYONLARI
Bilgisayarl› tomografinin genel endikasyonlar›
a. Anormal Akci€er Grafisi
• Endokrin anormallikler (flüpheli akci€er tümörü veya
mediastinal paratiroid adenomu),
• Akci€er infeksiyonu (immünokomprimize),
• ‹nterstisyel akci€er hastal›€› flüphesi,
• Aortik diseksiyon veya pulmoner emboli flüphesi.
MRG endikasyonlar›
• Mediastinal ve hiler lenf nodlar›n› de€erlendirilme
• Kontrast madde kullan›m kontraendikasyonu varsa ve
mediastinal veya vasküler patoloji araflt›r›l›yorsa,
• ‹nfiltratif (interstisiyel) akci€er hastal›klar›,
• Süperiyor sulkus tümörü,
• Evreleme: Akci€er kanseri,
• Soliter nodül, kitle, opasite,
• Mediasten: Kitle, geniflleme,
• Di€er plevral anormallikler,
• Gö€üs duvar› lezyonlar›,
• Pulmoner emboli flüphesi.
b. Akci€er Hastal›€› fiüphesi Olup Akci€er Grafisinin
Normal Oldu€u Durumlar
Akci€er grafisinde görülemeyebilen hastal›klar:
• Metastazlar,
• Hemoptizi,
• Bronflektazi,
• Miyestenya gravis (Timoma),
12
• Aortik diseksiyon,
• Gö€üs duvar› ve brakial pleksus lezyonlar›,
• Akci€er kanserinde gö€üs duvar› veya mediasten invazyonu flüphesi varsa,
• Arka mediasten kitleleri,
• Lenfoma takibinde.
KAYNAKLAR
1. Thoracic Radiology. The requisites. Theresa C Mcloud.
2. A Textbook of Radiology and Imaging. Edited by David Sutton.
3. Textbook of Diagnostic Imaging. Edited by Charles E. Putman,
Carl E. Ravin.
4. http://chestx-ray.com
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007