alt solunum yolları enfeks‹yonlarında tanı

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
li
T ıp
li k l e r i
S ü re k
tk
in
Solunum Yolu Enfeksiyonlar› Sempozyumu
21 Ocak 2000, ‹stanbul, s. 141-146
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
ALT SOLUNUM YOLLARI ENFEKS‹YONLARINDA TANI
Uzm. Dr. Serdar Erturan
AKUT BRONfi‹T’TE TANI
Akut bronflit, bronfllar›n enflamasyonuyla karakterizedir, klinikte ise genellikle öksürük ve balgam ile ortaya ç›kmaktad›r. Atefl ve konstitüsyonel
semptomlar efllik edebilir. Enfeksiyöz nedenler baflta influenza A ve B, parainfluenza, rinovirüs, koronavirüs ve respiratuvar sinsisyal virüs (RSV) olmak
üzere virüslerdir. En s›k saptanan bakteriyel etkenler ise Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Bordatella pertussis'dir. Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ve Moraxella
catarrhalis ise nadir olan etkenlerdir. Burun ak›nt›s›, bo¤az a¤r›s›, ses k›s›kl›¤› gibi yak›nmalar›n olmas› viral etyolojiyi düflündürür.
Tan› genellikle semptomlara ve klinik bulgulara dayan›r. S›kl›kla solunum
sistemi muayenesi normaldir. Ancak ral, wheezing ya da ekspiryumda uzama
saptanabilir. Bu bulgular›n varl›¤›nda akci¤er grafisi de¤erlendirilmelidir.
Akci¤er grafisinin normal olmas› pnömoniyi ekarte ettirir. Yüksek atefl veya
öksürü¤ün iki haftadan uzun sürmesi radyolojik incelemeyi gerektiren di¤er
durumlard›r.
Sinüzit de ay›r›c› tan›da yer almaktad›r. Hastan›n postnazal ak›nt› tarif etmesi, bafla¤r›s›, pürülan burun ak›nt›s›n›n olmas› bu tan›y› akla getirmelidir.
Farenksde püruülan ak›nt›n›n görülmesi, maksiller ve frontal sinüslerin palpasyonla a¤r›l› olmas› tan›y› destekleyen muayene bulgular›d›r.
KOAH'DA AKUT ALEVLENME
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), kronik havayolu obstrüksiyonu ile karakterize ve s›kl›kla kronik bronflit ve amfizemin birlikte bulundu¤u bir antitedir. Kronik bronflit en az üç ay ve en az iki y›l üst üste prodüktif
öksürük ile seyreden ve baflka bir pulmoner veya kardiyak nedene ba¤l› olma-
141
ERTURAN, S
yan klinik tablodur. Amfizem ise alveol duvarlar›n›n hasar› sonucu distal akci¤er ünitelerinde anormal genifllemeler ve akci¤er elastisitesinin kayb› ve sonuçta periferik havayollar›n›n obstrüksiyonu ile karakterize patolojik tablodur.
• Öksürük ve soluk darl›¤›nda artma,
• Balgamda renk, miktar ve vizkozite de¤ifliklikleri,
• H›r›lt›l› solunum,
• Gö¤üste s›k›flma,
• Yorgunluk,
• Atefl
bafll›ca akut atak semptomlar›d›r. Akut atak denilebilmesi için bu semptomlardan bir veya birkaç›n›n en az 24 saattir mevcut bulunmas› gereklidir. Solunum yolu infeksiyonlar› d›fl›nda hava kirlili¤i, ilaçlar (örne¤in sedatifler), pulmoner emboli, spontan pnömotoraks ve metabolik bozukluklar da akut ata¤a
neden olabilirler.
Enfeksiyöz akut ataktan s›kl›kla virüsler, S. pneumoniae, H. influenzae ve
M. catarrhalis sorumludur. Stabil dönemdeki KOAH'l› hastalarda trakeobronflial sistem s›kl›kla bakterilerle kolonize oldu¤undan, akut atak döneminde
balgam›n mikrobiyolojik incelemesinin de¤eri tart›flmal›d›r. Bununla birlikte
balgam›n Gram boyamas› olas› etken hakk›nda bilgi verebilir.
Sistemik muayene ile akut ata¤›n fliddeti de¤erlendirilir. Lökositoz ve sedimentasyon yüksekli¤i ço¤u kez yoktur. Radyoloji inceleme kalp yetmezli¤i, pnömoni, pnömotoraks gibi patolojilerin saptanmas›n› sa¤lar.
TOPLUM KÖKENLI PNÖMON‹'DE TANI
Toplum kökenli pnömoni, k›saca kiflide günlük yaflam s›ras›nda ortaya ç›kan pnömoni olarak tan›mlanabilir. ‹nfeksiyon hastal›klar›ndan ölüm nedenlerinin bafl›nda gelmektedir. Hastaneye yat›r›lan olgularda mortalite oran›,
hastal›¤›n fliddetine ve altta yatan baflka hastal›klar›n varl›¤›na ba¤l› olarak %
2 ile % 30 aras›nda de¤iflmektedir.
Klinik bulgular
Hastalar semptomlar›na göre genel olarak ikiye ayr›l›rlar:
1. Tipik pnömoni: Hastal›k akut olarak bafllar ve
142
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS‹YONLARINDA TANI
• Atefl,
• Üflüme, titreme,
• Öksürük,
• Balgam,
• Yan a¤r›s›,
• Soluk darl›¤›
bafll›ca yak›nmalar› oluflturur. Bu tipteki pnömonilerin en klasik örne¤ini pnömokoksik pnömoni oluflturur.
2. Atipik pnömoni: Hastal›k daha sessiz bafllar.
• Atefl,
• Terleme,
• Halsizlik,
• Bafla¤r›s›,
• Bo¤az a¤r›s›,
• Kas ve eklem a¤r›lar›,
• ‹fltahs›zl›k,
• ‹shal,
• Bulant›, kusma
gibi akci¤er d›fl› yak›nmalar ön plandad›r. Bu hastalarda muayene bulgular›
siliktir. Bafll›ca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Legionella türleri, Chlamydia pneumoniae ve virüslerdir.
Solunum sistemi muayenesinde inspiratuar rallerin duyulmas› pnömoni
tan›s›n› destekler. Tuber sufl duyulabilir. Kostofrenik sinüs kapal›l›¤›, frotman duyulmas› plevral tutulumu düflündürür. Solunum say›s›n›n 30'dan fazla
olmas›, sistolik kan bas›nc›n›n 90 mmHg ya da diastolik kan bas›nc›n›n 60
mmHg'dan düflük olmas› kötü prognozu iflaret eder. Sepsisi olan hastada hipotermi ve bradikardi görülebilir. Hastan›n solu¤unun kötü kokmas› anaerob
etkenleri akla getirmelidir. Orolabial Herpes simplex infeksiyonu pnömokoksik pnömoni için tipiktir.
Toplum kökenli pnömoni, klinik bulgular›na göre tipik ve atipik olarak s›n›fland›r›lmas›na karfl›n, klinikte s›n›rlar bu kadar kesin de¤ildir. Özellikle
yafll› hastalarda atefl, öksürük gibi semptomlar olmadan sadece mental durum
bozuklu¤u, ifltah kayb› gibi nonspesifik semptomlar olabilir.
143
ERTURAN, S
S›kl›kla klinik bulgulardan etyolojik ajan› saptamak mümkün olmamakla
beraber, baz› ip uçlar› etyolojik tan›y› destekler. Akut bafllang›ç, tek bir üflüme, titreme ata¤› ve yan a¤r›s› olmas› pnömokoksik pnömonide s›kt›r. Bo¤az
a¤r›s›, ses k›s›kl›¤› ve bafla¤r›s› gibi semptomlar›n olmas› C. pneumoniae'yi
akla getirir. Aile içinde yak›n zamanlarda solunum yolu enfeksiyonu geçiren
bir kifli varsa olas› etken M. pneumoniae'dir. Hastaya ait baz› bilgiler bize olas› etyolojik ajanlar hakk›nda yol gösterici olabilir (Tablo 1).
Tablo 1
Hastan›n durumuyla iliflkili olarak s›k görülen patojenler
Hastaya ait bilgiler
Olas› patojen
Alkolizm
Pnömokok, anaeroblar, Gram-negatif basiller
KOAH/Sigara içen
Pnömokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella türleri
Kötü a¤›z içi hijyen
Anaeroblar
Evde kufl besleme
Chlamydia pneumoniae
Influenza salg›n› dönemi
Influenza, pnömokok, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae
Aspirasyon
Anaeroblar
Çiftlik hayvanlar›yla temas
Coxiella burnetii
Bronflektazi, kistik fibroz
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
IV. ilaç kullan›m›
S. aureus, anaeroblar, M. tuberculosis
HIV infeksiyonu (erken dönem)
Pnömokok, H. influenzae, M. tuberculosis
Hastalarda ek bir hastal›k (neoplastik hastal›klar, konjestif kalp yetmezli¤i, karaci¤er ve böbrek yetmezli¤i, serebrovasküler hastal›k, ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› ilaç kullan›m›) olup olmad›¤› soruflturulmal›d›r. Bunlardan herhangi
birinin varl›¤› kötü prognozu düflündürür.
Klinik bulgularla pnömoni düflünülen hastada flu sorulara yan›t verilmeye
çal›fl›lmal›d›r:
1. Hastada pnömoni var m›, yoksa benzer bulgulara neden olan baflka bir
hastal›k m› var?
2. Pnömoninin etyolojisinden hangi etken ya da etkenler sorumlu?
3. Hasta nerede tedavi edilecek? Hastanede mi, evde mi?
4. Hasta hangi ilaçlarla tedavi edilecek?
144
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKS‹YONLARINDA TANI
Tan› yöntemleri
Akci¤er grafisi: Pnömoni tan›s›n›n konulabilmesi için PA akci¤er grafisinin çekilmesi gereklidir. Postnazal ak›nt› ile birlikte sinüzit ya da akut bronflit semptomlar› pnömoni ile ayn› olabilir, birbirinden ay›rman›n tek yolu akci¤er grafisi çekmektir. Tüberküloz, akci¤er kanseri, tromboembolik akci¤er
hastal›¤›, atelektazi, akci¤er ödemi ve vaskülitler (örne¤in Wegener granülomatozisi) pnömoniyi taklit edebilir.
Radyolojik bulgular ile etyolojik tan› konulamaz. Ancak lober pnömoni
pnömokoklar›, kavite tüberkülozu, hava-s›v› seviyeli kavitasyonlar Gram-negatif çomaklar›, anaerob bakterileri ve stafilokoklar› akla getirmelidir. Atipik
pnömonilerde radyolojik bulgular beklenenden daha fazlad›r.
Akci¤er grafisi hastal›¤›n fliddeti hakk›nda da ayd›nlat›c›d›r. Multilober
tutulum olmas›, h›zl› progresyon ve plevra s›v›s›n›n efllik etmesi a¤›r hastal›¤› gösterir.
Balgam›n mikrobiyolojik incelemesi: Etyolojik ajan› saptamaya yönelik
olan bu incelemeler, poliklinik koflullar›nda ço¤u zaman yap›lmamakta ya da
yap›lamamaktad›r. Pnömoni tan›s› konan her hastada balgam›n Gram boyamas›, de¤eri tart›flmal› olmakla birlikte mutlaka yap›lmaya çal›fl›lmal›d›r.
Çünkü ucuz ve basit bir yöntemdir. Balgam›n mikrobiyolojik incelemesinden
beklenen sonucun elde edilememesinin en önemli nedenleri üst solunum yollar›ndan kontamine olmas›, hastan›n balgam ç›karamamas› ve hastan›n önceden antibiyotik kullanm›fl olmas›d›r. Bu nedenle çok dikkatli ve ayr›nt›l› incelemelerle dahi hastalar›n ancak % 30-40'›nda etken do¤ru olarak saptanabilmektedir. Balgam›n Gram boyamas› yan›nda aside dirençli boyama (EZN) da
mutlaka yap›lmal›d›r.
Hastadan iyi de¤erlendirilebilecek balgam alabilmek için hasta balgam ç›karmadan önce a¤z›n› çalkalamal›d›r. Balgam derin öksürükle ç›kart›lmal›,
pürülan olmal›, olabildi¤ince az miktarda tükürük içermelidir. Balgam al›nd›ktan sonra en geç 2-5 saat içinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. ‹nceleme için
balgam›n pürülan bölümü seçilir. Gram boyamada önce örne¤in uygunlu¤u
incelenir. Bunun için seçilen kriter genel olarak her bir küçük büyütme alan›nda 10'dan az skuamöz epitel hücresi ve 25'den fazla polimorf nüveli lökosit görülmesidir. Boyama preparat› daha sonra immersiyon objektifi ile incelenir.
Preparat›n incelemesinde yayg›n olarak mum alevi fleklinde Gram-pozitif
kapsüllü diplokoklar›n görülmesi etkenin pnömokok oldu¤unu gösterir. Çok
145
ERTURAN, S
say›da polimorf nüveli lökosit olmas›na karfl›n mikroorganizma görülememesi akla atipik pnömonileri getirmelidir.
Ayaktan tedavi edilebilecek hastalarda balgam kültürünün yap›lmas› flart
de¤ildir. Serolojik testlerin rutin olarak yap›lmas› önerilmemektedir.
Rutin laboratuvar incelemeleri: Hastalara tam kan say›m› mutlaka yap›lmal›d›r. Afl›r› yüksek lökositoz (30.000/mm3) ya da lökopeni (4.000/mm3) kötü prognozu düflündürür. Serum elektrolitleri, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin
gibi testler hastal›¤›n prognozunu de¤erlendirmede, hastaneye sevk ve yat›rma karar› vermede, antibiyotik seçimi ve dozunu belirlemede yararl›d›r. Dispnesi olan hastada, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› olan hastada mutlaka arter kan gazlar›na bak›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Akal›n H E. Atipik Pnömoniler; Tan› ve Tedavi. Antibiyotik Bülteni 1993; 3: 67-68.
2.
Akova M. Hastane D›fl›nda Geliflen Bakteriyel Pnömoniler. Antibiyotik Bülteni 1993; 3: 55-60.
3.
American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.
4.
Bartlett J G. Pnömoni. (tercüme). Solunum Yolu Infeksiyonlar›n›n Tedavisi. Turgut Yay›nc›l›k ve Ticaret A.fi., Istanbul,
1998, 1-117.
5.
Bartlett J G, Breiman R F, Mandell L A, File T M. Guidelines from The Infectious Diseases Society of America: Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838.
6.
Ekim N. Toplum Kökenli Pnömonilere Klinik ve Tan›sal Yaklafl›m. Uçan E S (Ed). Pnömoniler: Bir Devin Uyan›fl›. Saray
T›p Kitapevi, ‹zmir, 1996, 3-22.
7.
Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis of Pneumonia. In: Fein A, et al, eds. Diagnosis and
Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. USA: Professional Communication, Inc; 1999: 35-51.
8.
Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Community-Acquired Pneumonia. In: Fein A, et al, eds. Diagnosis and
Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. USA: Professional Communication, Inc; 1999: 53-78.
9.
Holmberg H. Community-Acquired Pneumonia in Adults. Curr Opin Infect Dis 1998; 11: 147-151.
10. Toraks Derne¤i. Pnömoniler. Tan› ve Tedavi Rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3 (Ek 1).
146