Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu: Tiroid

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu: Tiroid Sintigrafisi ve Tc-99m
Tutulumunun Önemi
A Case of Congenital Goitre With Hypothyroidism:
The Importance of Thyroid Scintigraphy and Tc-99m Uptake
Semra ÖZDEMİR *, Bülent TURGUT **, Taner ERSELCAN **, Derya BÜYÜKKAYHAN ***, Derya DOĞAN *
ÖZET
SUMMARY
Bu makalede boyunda belirgin solunum zorluğuna
We report here a case of congenital goitre in a
neden olan kitle ile doğan konjenital guatrlı bir yenidoğan
newborn baby with mass in the neck which causes significant
bebek sunulmaktadır.
respiratory distress.
Boyundaki kitlenin hiperplazik tiroid dokusu olup
The patient was referred to Dept. of Nuclear Medicine
olmadığının araştırılması amacıyla Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na
to investigate whether this mass was hyperplastic thyroid
gönderilen olguda; Teknesyum-99m (Tc-99m) perteknetat
tissue. Thyroid gland was significantly hyperplastic and
kullanılarak yapılan tiroid sintigrafisinde bütün boyun bölgesini
surrounding almost the entire neck, according to the result of
kaplayacak şekilde belirgin hiperplazik bir tiroid bezi olduğu ve
thyroid
sintigrafik yöntemle yapılan tutulum hesabı sonucunda, artmış
pertechnetate. It was also found that Tc-99m pertechnetate
Tc-99m perteknetat tutulumu (% 28.2) gösterdiği saptandı.
uptake increased (28.2%).
Sonuç olarak, Tc-99m perteknetat ile yapılan tiroid
scintigraphy
In
conclusion,
by
thyroid
Technetium-99m
scintigraphy
with
(Tc-99m)
Tc-99m
sintigrafisi ve tiroid bezinde sintigrafik olarak tutulumun
pertechnetate and measurement of Tc-99m uptake are
hesaplanması,
ortaya
accurate, easily applicable and useful techniques in diagnosis
konmasında ve tiroid bezi hiperplazisi şüphelenilen neonatal
konjenital
hipotiroidinin
sebebinin
of congenital hypothyroidism and in clinical evaluation of
olgularda doğruluğu kanıtlanmış, kolay uygulanabilir ve faydalı
hyperplastic thyroid tissue in newborns.
bir yöntem olarak gözardı edilmemelidir.
Anahtar
Kelimeler:
Tiroid
Key
sintigrafisi,
Tc-99m
Words:
Thyroid
scintigraphy,
Tc-99m
pertechnetate, Congenital goitre, Iodine.
perteknetat, Konjenital guatr, İyot.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 31 – 34, 2002
GİRİŞ
İyot, tiroid hormonlarının temel yapı taşı olup,
tiroid bezinin normal fonksiyonu için gereklidir. Tiroid
bezinin
fonksiyonu
ve
yapısında
gelişebilecek
anormallikler kişinin iyot alımıyla büyük oranda
bağlantılıdır. Hem düşük hem de yüksek miktarda iyot
alımı hastalıklara sebep olabilir. Bu durum özellikle
fötusta izlenebilmekte olup, annede şiddetli iyot eksikliği
olması hem annede hem de fötusta yetersiz tiroid
hormon sentezine sebep olabilir ve bu durum gelişimsel
*
**
***
Arş. Gör. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas
Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Sivas
Uzm. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
31
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu
hasarlar oluşturabilir. Diğer yandan anneye aşırı iyot
verilmesi de fötusta tiroid fonksiyonlarını durdurarak
hipotiroidizm ve guatra sebep olabilir [1]. İyot, tiroid
bezinde pek çok durumda inhibitör etkiye sahiptir. Fötal
tiroid dokusu, erişkin tiroidine göre gebelik sırasındaki
değişikliklere ve iyotun inhibitör etkilerine daha
hassastır [1, 2].
Çocuklarda hipotiroidizm primer veya sekonder
(santral) olarak sınıflandırılabileceği gibi, konjenital veya
akkiz, geçici veya kalıcı olarak da adlandırılabilmektedir.
Konjenital hipotiroidizm rölatif olarak sık görülen bir
durum olup, coğrafi bölgelere göre değişiklik
göstermekte ve ortalama 1/4000-4500 sıklıkta
izlenmektedir [3, 4].
Yaklaşık 30 yıldır konjenital hipotiroidizmin
takibinde neonatal ve perinatal dönemlerde tiroid
fonksiyon testleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlıklı
full term bebekler, normal serbest T4 seviyeleri ve
(T4’ün deiyodinasyonundaki immatürite nedeniyle)
düşük T3 değerleriyle doğabilmektedir. Doğum sırasında
TSH genellikle normal veya minimal yüksek olabilirken;
yaşamın ilk 24 saati süresince TSH düzeyinde belirgin
bir artış, T3 ve ardından T4 düzeyinde hızlı bir yükselme
izlenebilmektedir [2].
Anne ve fötusta tiroid fonksiyonları otonom
olarak düzenlenmektedir. Annede tiroid fonksiyon
değişiklikleri gebeliğin ilk yarısında başlar ve doğuma
kadar sürer. Özellikle iyot alımının hafif - orta derecede
düşük olduğu bölgelerde (kadınların %80’inde <100
µgr/gün) gebelik, hem sağlıklı, hem de önceden minimal
bir tiroid hastalığı olan kadınlarda tiroid bezi için bir
stres oluşturmaktadır [2]. Rölatif hipotiroksinemi, T3
salınımının belirginleşmesi, hafif yüksek TSH seviyeleri
ve artmış tiroglobulin değerleri gebelik sırasında
kadınların
2/3’ünde
izlenmekteyken,
doğum
dönemindeki kadınların %10’unda ise guatr gelişimi
dikkati çekmektedir [2, 5]. Şiddetli iyot eksikliği
durumlarında annede ve neonatal dönem bebekte tiroid
fonksiyon parametreleri birbiri ile uyumlu seyretmekte
olup, düşük T4 ve yüksek TSH seviyeleri her ikisinde de
izlenmektedir [2]. Gebelik sırasında günlük iyot alımı,
hem annenin gereksiniminin artması, hem de renal
klirensin artması nedeniyle rölatif olarak yetersiz hale
gelebilir. Bu durum anneye gebeliği sırasında uygun iyot
desteğiyle önlenebilir.
Gebelik sırasında üç mekanizmanın sinerjik
etkileri sonucu tiroid bezinin stimülasyonu oluşmakta
olup bunlar; insan koriyonik gonadotropinin doğrudan
32
etkisi, tiroksin bağlayıcı globulindeki artışa ve serbest
hormon konsantrasyonlarındaki azalmaya bağlı “feed
back” mekanizma ve son olarak iyot eksikliğinin
bulunmasıdır [5].
OLGU
Boyunda entübasyon yapılmasını gerektirecek
düzeyde trakeaya bası yaparak belirgin solunum
zorluğuna neden olan gözle görülebilen büyüklükte kitle
ile doğan bir konjenital guatr olgusu sunulmaktadır.
Olgu, bu kitlenin hiperplazik tiroid dokusu olup
olmadığının araştırılması ve erken dönemde tedavisinin
planlanabilmesi için tiroid sintigrafisi yapılması amacıyla
Nükleer Tıp Anabilim Dalı’na gönderildi.
25 yaşında bir annenin ikinci çocuğu olan ve
normal süresinde doğan erkek yenidoğan, belirgin
solunum zorluğu olması ve bakılan kan gazında pH:
7.05, pCO2: 76 mmHg, pulsoksimetre değerinin %68
saptanması nedeniyle entübe edilmişti. Annenin,
gebeliği boyunca tiroid preparatı veya antitiroid
herhangi bir ilaç kullanmadığı ve guatr yönünden
endemik bir bölgede yaşamakta olduğu öğrenildi.
Annenin önceden bilinen belirgin bir tiroid hastalığı,
belirgin hipo- veya hipertiroidizm belirtileri yoktu, ancak
hiperplazik bir tiroid dokusu olduğu öyküsünden
anlaşılmaktaydı.
Anne ve bebekte serumda serbest T3 (ST3),
serbest T4 (ST4), Total T3, Total T4 ve tirotropin
(Ultrasensitif TSH) değerleri Mikropartikül Enzim
İmmünoassay (MEIA) yöntemi ile ölçüldü (Abbott
AxSYM System, Abbott Laboratories, Illinois, USA).
Annenin tiroid fonksiyon testleri; serum ST3:
3.00 pg/ml (N:1.45-3.48), ST4: 0.41 ng/dl (N:0.711.85), Ultrasensitif TSH: 7.487 µIU/ml (N:0.49-4.67)
olarak ölçülmüştü. Bebeğin doğumdan hemen sonra
alınan kan örneğinden elde edilen serumda ise bu
değerler ST4: 0.09 ng/dl (N:2-4.9), Ultrasensitif TSH:
>100.000 µIU/ml (N:3-18), Total T3: 1.87 ng/ml
(N:0.75-2.60) ve Total T4: 3.13 µg/dl (N:8.2-19.9)
olarak ölçüldü.
Olguya doğumdan 3 saat sonra 0.5 mCi Tc-99m
perteknetat’ın i.v. uygulanmasını takiben 20 dakika
sonra tiroid sintigrafisi yapıldı. Sintigrafik tetkik pin-hole
kolimatör takılmış Toshiba GCA-7100A gamma kamera
ile, anterior pozisyonda boyun bölgesi kolimatör görüş
alanı içerisine girecek şekilde ve toplam 400.000 sayım
alınarak yapıldı. Olguda, beklenen lokalizasyonda
Özdemir ve ark.
olmasına karşın bütün boyun bölgesini kaplayacak
şekilde ileri derecede hiperplazik ve belirgin artmış Tc99m perteknetat tutulumu gösteren bir tiroid bezi
olduğu saptandı [Resim 1]. Ayrıca 20.dakikada Tc-99m
perteknetatın tiroid bezinde tutulumu sintigrafik
yöntemle ölçüldü ve % 28.2 olarak hesaplandı (N:%1-4
[6]).
Resim 1: Tc-99m perteknetat ile yapılan tiroid sintigrafisinde,
bütün boyun bölgesini kaplayacak şekilde ileri
derecede hiperplazik ve belirgin artmış Tc-99m
perteknetat
tutulumu
gösteren
tiroid
bezi
izlenmektedir.
TARTIŞMA
Konjenital hipotiroidinin en sık sebebi tiroid
aplazisi veya hipoplazisi olup, diğer sebepler; tiroid
enzim defektleri, iyot eksikliği ve annenin kullandığı
(antitiroid preparatlar gibi) bazı ilaçlardır. Dünya
genelinde neonatal hipotiroksineminin en yaygın sebebi
iyot
eksikliğidir
[7].
Doğum
sırasındaki
hipertirotropineminin,
tiroid
stimülasyonunun
bir
göstergesi olduğu bilinmektedir [2].
Yenidoğanda
yaşamın
ilk
haftasında
hipotiroidinin fizik bulguları nadiren mevcut olabileceği
gibi sıklıkla bulgular daha geç ortaya çıkar.
Semptomların ağırlığı ve fizik bulgular hipotiroidinin
derecesiyle bağlantılıdır. Konjenital hipotiroidide düşük
Total T4 ve artmış TSH serum konsantrasyonu
mevcuttur.
Konjenital
hipotiroidinin
sebebinin
ortaya
konmasında tiroid sintigrafisi önemli rol oynar.
Yenidoğanda tiroid sintigrafisi için yaygın olarak Tc-99m
perteknetat, kısmen de iyot-123 (I-123) ve iyot-131 (I131) kullanılmaktadır. Bu olgularda tiroid sintigrafisinde
tiroid lojunda tutulum olmaması tiroid agenezisine,
sublingual tutulum olması ise ektopik-lingual tiroid
dokusu varlığına işaret eder. Tiroid dokusunda artmış
tutulum ve/veya tiroid bezi hiperplazisi ise hem
konjenital enzim defektlerinde, hem de iyot eksikliğinde
görülebilen bir durumdur [6]. Sodyum-iyot simporter,
tiroid peroksidaz ve tiroglobulin ile ilgili genlerde
meydana gelen mutasyonlarda; sırasıyla iyodun
yakalanmasında, organifikasyonunda bozukluk ve
tiroglobulin sentez ve depolanmasında bozukluklar
oluşabilmektedir. Sensörinöral tipte sağırlık, guatr ve
parsiyel organifikasyon defekti ile seyreden Pendred
Sendromu’nun ise tiroid follikül hücrelerinde iyotu
taşıyan “Pendrin” ile ilgili gendeki mutasyon ile ilişkili
olduğu ileri sürülmektedir [8]. Konjenital enzim
defektleri olup olmadığının ayırımı “perklorat kovma
testi” ile ortaya konabilir [6]. Ancak bu olguda bebeğin
doğumdan 48 saat sonra eksitus olması nedeniyle
perklorat kovma testi yapılamamıştır. Annenin erken
taburcu olması nedeniyle de anne idrarındaki iyot
düzeyine bakılamamıştır.
Normal gebe kadınlarda, serum T4 ve TSH
değerlerinde küçük oynamalarla tiroid bezinde ötiroid
durum korunmaktadır. Tiroid bezi rezervi düşük ve
önceden minimal bir tiroid hastalığı olanlarda ise tiroid
otoimmünitesi veya iyot eksikliği durumlarında
hipotiroidizm gelişebilmektedir. Annenin ve bebeğin
tiroid hormonlarının, düşük total T4 ve yüksek TSH
şeklinde korelasyon göstermesi, yani anne ve fötusta
hipotiroidinin bir arada bulunması ve bu durumun
bebekte daha ağır seyrediyor olması, hipotiroidinin iyot
eksikliğinden kaynaklandığına işaret etmektedir [2, 4].
Bizim olgumuzda da anne ve bebekte Total T4
değerlerinin düşük ve TSH değerlerinin yüksek olması,
annede ve dolayısıyla bebekte kombine iyot eksikliğini
düşündürmektedir.
33
Hipotiroidi İle Seyreden Bir Konjenital Guatr Olgusu
İyot eksikliğinin anne ve fötus üzerindeki
potansiyel etkileri bilinmekte olup, tiroid bezinde
büyüme, uptake artışı ve serum tiroglobulin seviyesinde
yükselme tanımlanmıştır [4,6]. Olguda tiroid bezi
sintigrafisinde boyunda geniş yer kaplayan ileri
derecede hiperplazik tiroid bezi ve Tc-99m perteknetat
tutulumunda belirgin artış izlenmektedir. El-Desouki ve
ark.’nın uyguladıkları ulusal neonatal takip programında,
normal lokalizasyonda ancak normalden büyük boyutlu
tiroid
dokusu
olan
benzer
olgularda
sayısal
değerlendirmeyle yaptıkları sintigrafik incelemelerde,
Tc-99m tutulumunu yüksek (ortalama: %17, %5-38
arasında) hesaplamışlardır. Bu program çerçevesinde
tiroid sintigrafisi kullanılarak hesapladıkları normal Tc99m perteknetat tutulumu %1-4 olarak bildirilmektedir
[6]. Bu durum, benzer olgularda tiroid sintigrafisinde
Tc-99m tutulum hesabının tanıda kullanılabileceğini
göstermektedir.
Sonuç olarak Tc-99m perteknetat kullanılarak
yapılan tiroid sintigrafisi ve tiroid bezinde sintigrafik
yöntemle tutulumun hesaplanması, iyot eksikliğinin
yaygın olduğu ülkemizde konjenital hipotiroidinin
sebebinin ortaya konmasında ve tiroid bezi hiperplazisi
şüphelenilen neonatal olgularda doğruluğu kanıtlanmış,
kolay uygulanabilir ve faydalı bir yöntem olarak gözardı
edilmemelidir.
Yazışma Adresi
KAYNAKLAR
1. Nohr SB, Laurberg P. Opposite variations in maternal and
neonatal
thyroid
function
induced
by
iodine
supplementation during pregnancy. J Clin Endocrinol
Metab 2000; 85: 623-7.
2. Glinoer D, Delange F, Laboureur I, De Nayer P, Lejeune B,
Kınthaert J and Bourdoux P. Maternal and neonatal tyroid
function at birth in an area of marjinally low iodine intake.
J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 800-5.
3. Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to
adolescence. Eur J Nuc Med 2002; 29 (Suppl2): 439-46.
4. Smallridge RC, Ladenson PW. Hypothyroidism in
pregnancy: Consequences to neonatal health. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 2349-53.
5. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its
consequences: an update. Eur J Nucl Med 2002; 29
(Suppl2): 404-16.
6. El-Desouki M, Al-Jurayyan N, Al-Nuaim A, Al-Herbish A,
Abo-Bakr A, Al-Mazrou Y, Al-Swailem A. Thyroid
scintigraphy and perchlorate discharge test in the
diagnosis of congenital hypothyroidism. Eur J Nucl Med
1995; 22: 1005-8.
7. Ares S, Escobar-Morreale HF, Duran JQS, Presas MJ,
Herruzo R, Morreale de Escobar G. Neonatal
Hypothyroxinemia: Effects of iodine intake and premature
birth. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1704-12.
8. Brown RS, Demmer LA. Editorial: The etiology of thyroid
dysgenesis-Still an enigma after all these years. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 4069-71.
:
Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT
Cumhuriyet Üniv. Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, 58140, Kampüs - SİVAS
34