Mediastinal ödem: Bir olgu sunumu Turgut Teke1, Kürşat Uzun1, Şebnem Yosunkaya1, Nihal Aydın1, Celalettin Korkmaz1, Kemal Ödev2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 1Göğüs Hastalıkları ve 2Radyoloji Anabilim Dalları, Konya Amaç: Mediastinal ödem konjestif kalp yetmezliğinde (KKY) çok nadir görülen bir klinik durumdur. Bu makalede KKY’ne sekonder mediastinal ödem gelişen 54 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Olgu sunumu: Uzun süre nefes darlığı, ortopne ve bacaklarında şişlik şikayeti olan hastanın bir gün önce aniden başlayan sırta ve karna yayılan göğüs ağrısı şikayeti başlamış. PA akciğer grafisinde plevra efüzyonu bulguları ile birlikte kardiyomegali ve mediastinal genişleme vardı. Toraks BT’sinde plevra efüzyonu ve mediastende aort etrafında plevra boşluğu ile devamlılık gösteren ve sıvı dansitesi ile uyumlu kitle tespit edildi. KKY tanısından dolayı uygulanan diüretik tedavisi ile hastanın klinik ve radyolojisinde düzelme gözlendi. Bir ay sonra çekilen PA akciğer grafisi ve toraks BT görüntülemelerinde lezyonda tamamen gerileme vardı. Sonuç: KKY’li hastalarda plevral efüzyon ile birlikte nadir de olsa mediastende sıvı birikebileceği ve bu durum diüretik tedavisi ile düzelebileceği için invaziv tanı yöntemleri akut kardiyak olay düzelene kadar ertelenmelidir. Anahtar kelimeler: Mediastinal ödem, benign mediastinal genişleme, konjestif kalp yetmezliği Mediastinal edema: A case report Objective: Mediastinal edema is a rarely seen clinical condition in congestive heart failure (CHF). In this report a 54-years-old female with mediastinal edema developed secondary to CHF was presented. Case report: The patient who had dyspnea, pretibial edema and orthopnea was presented to our clinic with the complaint of chest pain suddenly started the day before and extending to her back and abdomen. Her chest X-ray revealed cardiac and mediastinal enlargement together with pleural effusion. In her thorax CT scan a mass in fluid density around the aorta in connection with pleural space and pleural effusion were determined. After the diuretic treatment for her CHF the clinical status and radiological findings of the patient were improved. The lesions were totally relieved in PA chest x-ray and thorax CT scan of the patient obtained one month later. Conclusion: In cases with CHF together with pleural effusion, although infrequent, fluid can develop in the mediastinum, and it can improve by diuretic therapy, so invasive diagnostic procedures should be cancelled until the improvement of acute cardiac event. Key words: Mediastinal edema, benign mediastinal enlargement, congestive heart failure Genel Tıp Derg 2007;17(3):173-175 Mediastinal ödem, mediastinal kitle yapan nedenler arasında çok nadir olarak sadece olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir (1). Konjestif kalp yetmezliğinin bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları arasında mediastinal ödem bulgusu çoğunlukla yer almamaktadır (2). Bu hastalarda mediastinal kitle görünümü sebebiyle diğer mediastinal kitlelerde olduğu gibi invaziv tanısal işlemler uygulanmaktadır. Yazışma adresi: Dr.Turgut Teke Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya e-posta: turgutteke@hotmail.com Genel Tıp Derg 2007;17(3) Nadir görülmesi nedeni ile Göğüs Hastalıkları Kliniği’mizde konjestif kalp yetmezliğine bağlı olarak mediastinal ödem gelişen ve tedavi sonrasında kısa sürede radyolojik gerileme gözlenen bir olguyu sunduk. Olgu sunumu Elli dört yaşında bayan hasta acil servise göğüs ve karın ağrısı şikayetleri ile başvurdu. Hastanın hikayesinden 3 aydır eforla ve istirahat esnasında nefes darlığı olduğu, geceleri 2 yastıkta yattığı ve ara ara bacaklarında şişme olduğu öğrenildi. Acil servise getirilmeden 1 gün önce göğsünün ön kısmından Mediastinal ödem-Teke ve ark 173 başlayan, sırtına ve karnına yayılan bıçak saplanır tarzda ani göğüs ağrısı başladığı, beraberinde 30 cc kadar kan tükürmesi ve hafif bir bilinç bulanıklığı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede; genel durumu orta, kan basıncı 180/90 mmHg, nabız 80/dk, vücut ısısı 37,5 0C, solunum sayısı 30/dk idi. Konjonktivaları soluk, trakea sağa yer değiştirmiş, juguler venöz dolgunluk iki taraflı pozitifti. Solunum sistemi muayenesinde sağ hemitoraks hafif bombe görünümde ve solunuma az katılıyordu. Sağda skapula altında vibrasyon torasikte azalma ve submatite mevcuttu. Oskültasyonda; ekspiryum hafif uzamış, solunum sesleri sağda skapula altında daha belirgin olmak üzere yaygın azalmış, iki taraflı bazallerde yaygın inspiratuar ince raller mevcuttu. Kalp disritmikti ve kalp sesleri derinden alınıyordu. Batın muayenesinde epigastriumda derin palpasyonla hassasiyet mevcuttu. Karaciğer yaklaşık 8 cm ele geliyordu, matitesi 6. interkostal aralıkta başlıyordu. Pretibial ödem iki taraflı (+)’ti. Hemogram ve biyokimyasal parametrelerin incelemesinde, anemi (hemoglobin:9.6 gr/dl hemotokrit 28.6) ve sedimentasyon hızında artış (48 mm/saat) dışında patoloji yoktu. Arteriyel kan gazlarında hipoksemisi (pO2 40.5 mmHg, sO2 % 78) vardı. PA akciğer grafisinde, her iki sinüs ve diyafragma net izlenmiyordu. Sağda küçük fissür belirgindi, kardiyotorasik indeks kalp lehine artmıştı. Mediasten genişlemişti. Toraks BT’sinde plevral efüzyon ve mediastende aort etrafında plevra boşluğu ile devamlılık gösteren ve sıvı dansitesi ile uyumlu kitle rapor edildi (Şekil 1). Sağ tarafa yapılan plevral ponksiyonda sıvı alınamadı. EKG’de yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon saptandı. Acil serviste yapılan ekokardiyografisinde 1. dereceden triküspit kapak yetmezliği tespit edildi. PAB sistolik 38 mmHg, ejeksiyon fraksiyonu % 45-50, asenden aort çapı 4 cm olarak ölçüldü. Hastaya diüretik, antihipertansif, beta-blokör, antiagregan, profilaktik dozda düşük molekül ağırlıklı heparin, antibiyotik, analjezik tedavileri uygulandı. Bir haftada klinik ve radyolojik düzelme gözlenen hasta önerilerle tedavinin 3. haftasında taburcu edildi. Bir ay sonra çekilen PA akciğer Genel Tıp Derg 2007;17(3) 174 grafisi ve Toraks BT (Şekil 2) görüntülemesinde lezyonda tamamen gerileme gözlendi. Şekil 1. Hastanın ilk PA akciğer grafisi ve toraks BT’si. Kardiyotorasik indeks kalp lehine artma ve mediastende aort etrafında plevra boşluğu ile devamlılık gösteren efüzyon Şekil 2. Tedavi sonrasındaki PA akciğer grafisi ve Toraks BT’si. Mediasten ve plevradaki efüzyonda belirgin gerileme görülüyor Tartışma Konjestif kalp yetmezliğinde radyolojik olarak üst ve orta mediastende genişleme tanımlanmış olup kalp yetmezliğinin tedavisi ile mediastende genişlemenin gerilediği gösterilmiştir (3). Üst ve orta mediastende genişlemenin vasküler olmayan birçok farklı sebebi vardır. Lenfoma, bronş karsinomu, tüberküloz, sarkoidoz ve Castleman hastalığı gibi idyopatik hastalıklara sekonder gelişen lenfadenopati, travma esnasında sıklıkla oluşan torasik ven yırtılması ya da anevrizmadan sızmaya bağlı rezidüel hematoma bağlı kitleler olabilir. Çoğu kez kitlenin spesifik özellikleri, BT bulguları ve klinik özellikleri tanıya yardımcı olabilmektedir. Bununla birlikte sıklıkla BT eşliğinde perkütan iğne biyopsisi, mediastinoskopi ve bronkoskopi tanı için gerekli olan invaziv yöntemlerdir (4). Konjestif kalp yetmezliğine bağlı mediastinal ödem literatürde ilk kez 1998 yılında Slanetz tarafından tanımlanmış, invaziv tanısal girişimlerin akut kardiyak olayın düzelmesine kadar ertelenmesi gerektiği vurgulanmıştır (5). Bizim olgumuzda da Mediastinal ödem-Teke ve ark çekilen akciğer grafisinde üst ve orta mediastende genişleme olup genel durumun iyi olmamasından dolayı çekilen toraks BT’de sağda plevral efüzyon ile birlikte mediastende paratrakeal ve paraözefagial alan boyunca uzanan sıvı izlenmekteydi. Kalp normalden büyüktü, çıkan aorta, arkus aorta ve inen aorta belirgindi. Anevrizmatik oluşum ve lenfadenopati izlenmemişti. Slanetz ve ark (5) konjestif kalp yetmezlikli 46 hastanın % 55’inde orta derecede lenfadenopati (1-2 cm) ve mediastinal yağlı dokuda silinme olduğunu göstermişlerdir. Bu değişikliklerin pulmoner venöz hipertansiyon ve fazla volüm yüklenmesine sekonder olarak yağlı planların ve lenf nodlarının ödemine bağlı olarak geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Yine Erly ve ark (6) 44 konjestif kalp yetmezlikli hastanın 29’unda (% 66) mediastinal lenf nodunda 1 cm üzerinde genişleme olduğunu ve en sık pretrakeal bölgede yerleştiğini göstermişlerdir. Yoğun bir şekilde diüretik ve kalp yetmezliğine yönelik medikal tedavinin sol ventrikül dolma basıncını düşürdüğü ve tekrar edilen toraks BT’de lenf nodlarının boyutunda az da olsa küçülme olduğu görülmüştür (5). Sol kalp yetmezliği olan 31 hastanın değerlendirildiği başka bir çalışmada (7) 13 hastada (% 42) mediastinal lenf nodu genişlemesi olduğu ve tedavi sonrası 8 hastada (% 62) lenf nodlarının boyutunda azalma gözlendiği bildirilmiştir. Bizim vakamızda da diüretik tedavi sonrası çekilen toraks BT’de sağ taraftaki plevral efüzyonun azaldığı, kalbin küçüldüğü ve mediasten genişlemesinin gerilediği gözlendi. Etyolojisi bilinmeyen mediastinal kitlesi bulunan tüm hastalarda pulmoner venöz hipertansiyonun primer BT bulguları incelenmeli ve bu hastalarda mediastinal anormalliklerin değerlendirilmesi için invaziv tanı yöntemleri akut kardiyak olay düzelene kadar ertelenmelidir. Mediastinal ödem ile radyolojik olarak karışan nadir bir durumda mediastinal hemorajidir. Mediastinal hemoraji çoğunlukla travma sonucu gelişir Mediastinal hemorajinin daha az yaygın sebepleri santral venöz kateterin ilerletilmesinde ven perforasyonu, aort anevrizma rüptürü, mediastinal Genel Tıp Derg 2007;17(3) tümör, koagülopati veya kronik hemodiyalize bağlı spontan hemorajidir. Çoğu vakada, muhtemelen kanamanın miktarı semptom ve bulguları ortaya çıkarmada yeterli olmadığından mediastinal hemorajinin farkına varılamamaktadır. Sırta vuran retrosternal ağrı bazı hastalarda gelişir (8,9). Mediastinal hemorajinin ödemden farkı rezolüsyonun çok geç olmasıdır. Bizim olgumuzda diüretik tedavisi ile kısa sürede radyolojik ve klinik olarak düzelme gözlenmiştir. Sonuç olarak, KKY’li olgularda mediastinal genişleme ödem veya lenfadenopatiye bağlı olabilir. Bu nedenle etkin bir tedaviden sonra tanısal işlemlere girişilmesi gerektiği düşüncesindeyiz. Kaynaklar 1. Ngom A, Dumont P, Diot P, Lemarie E. Benign mediastinal lymphadenopathy in congestive heart failure. Chest 2001;119:653-6. 2. Lewin S, Goldberg L, Dec GW. The spectrum of pulmonary abnormalities on computed chest tomographic imaging in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol 2000;86:98-100. 3. Miller JA, Contractor S, Maldjian P, Wolansky L. Transient mediastinal enlargement: an unusual computed tomographic manifestation of pulmonary venous hypertension and congestive heart failure. Respiration 2000;67:216-8. 4. Armstrong P. Mediastinal and hilar disorders. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P. Hansell DM (eds). Imaging of Diseases of the Chest. Second ed. St Louis: Mosby Year Book; 1995. p. 717-816. 5. Slanetz PJ, Truong M, Shepard JO, Trotman-Dickenson B, Drucker E, McCloud TC. Mediastinal lymphadenopathy and hazy mediastinal fat: New CT findings of congestive heart failure. AJR 1998;171:1307-9. 6. Erly WK, Borders RJ, Outwater EK, Zaetta JM, Borders GT. Location, size, and distribution of mediastinal lymph node enlargement in chronic congestive heart failure. J Comput Assist Tomogr 2003;27:485-9. 7. Chabbert V, Canevet G, Baixas C, Galinier M, Deken V, Duhamel A, et al. Mediastinal lymphadenopathy in congestive heart failure: a sequential CT evaluation with clinical and echocardiographic correlations. Eur Radiol 2004;14:881-9. 8. Tocino IM, Miller MH. Mediastinal trauma and other acute mediastinal contidions. J Thorac Imaging 1987; 2:79-100. 9. Geusens E, Pans S, Prinsloo J, Fourneau I. The widened mediastinum in trauma patients. Eur J Emerg Med 2005;12:179-84. Mediastinal ödem-Teke ve ark 175