Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı Uyku Hali Olan Kadın Hasta

OLGU
34
OLGU 34 | Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı
Uyku Hali Olan Kadın Hasta
215
Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı
Uyku Hali Olan Kadın Hasta
Aslıhan Banu Er1, Hale Ateş1, Duygu Özol2
1
2
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Medical Park Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara
OLGU
Ellidört yaşında kadın hastamız nefes darlığı, gündüz aşırı uyku hali, devamlı yorgunluk
ve halsizlik yakınması ile göğüs hastalıkları polikliğimize başvurdu. Bu şikayetleri beş
yıldır mevcutken son zamanlarda kilo alması ile beraber yakınmalarıda artmıştı. Daha
önce çeşitli defalar astım, bronşit, KOAH denerek ilaç verildiğini, ancak bu ilaçlardan
fayda görmediğini belirtmekteydi. Öksürük, balgam veya hırıltılı solunumu yoktu. Horlama veya uykuda farkettiği solunum durması olup olmadığı sorgulandığında, yakınlarının uykuda çok horladığını söylediklerini belirtti. Sabahları uykusunu alamadan baş
ağrısı ile uyanmaktaymış. Sigara hiç içmemiş ve allerjiside yoktu. Fizik muayenesinde
hastanın ciddi santral obezitesi mevcuttu. Boyunun 154 cm, kilosunun 98 kg olduğu
öğrenildi. Dudakları siyanotikti. Diğer tüm sistem muayeneleri olağandı. Çekilen akciğer grafisive önceki tomografileri normal sınırlarda, solunum fonksiyon testinde hafif
dereceli restriktif bozukluğu mevcuttu. Ekokardiyografisi; hafif dereceli pulmoner hipertansiyon dışında normaldi. Arteriyel kan gazında PO2: 53 mmHg, PCO2: 54 mmHg,
HCO3: 28 mmHg saptandı. Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) düşünülen hasta
polisomnografi ve noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması için uyku bozuklukları
laboratuvarına yönlendirildi. Düzenli BİPAP cihazı kullanmaya başlayan hastanın altıncı
ay kontrolünde kilo veremesede yakınmalarının kaybolduğu, kendini çok iyi hissettiği
ve artık pek çok günlük işini tek başına yaptığı öğrenildi.
216
Aslıhan Banu Er, Hale Ateş, Duygu Özol
Obezite hipoventilasyon sendromu, obeziteyle birlikte, başka nörolojik, musküler, mekanik veya metabolik sebep olmadan hiperkapniye yol açan hipoventilasyon, gündüz
aşırı uyku hali,uykuda solunum bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Dünya ile
beraber ülkemizde artan obezite salgınına paralel olarak görülme sıklığı artmaktadır. Ayırıcı tanıda kronik dispne yapan sebeplerden KOAH, astım gibi obstrüktif akciğer hastalıkları, sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis gibi kronik intertisyel akciğer
hastalıkları, kalp yetmezliği ve nöromüskuler tipte restriktif akciğer hastalıkları düşünülmelidir. Ancak hastanın bronkospazm ile uyumlu dinleme bulgularının olmaması,
solunum fonksiyon testlerinin her seferinde restriktif tipte bozukluk göstermesi, verilen kombine bronkodilatör ilaçlardan fayda görmemesi sebebi ile obstrüktif akciğer
hastalıkları tanıda dışlanmıştır. Hastanın akciğer grafisinin ve tomografisinin normal
olması ile de intertisyel akciğer hastalıkları tanıda dışlanmıştır. Anamnezde ve fizik
muayenede kas güçsüzlüğü veya nörolojik bir patolojiyi düşündürecek bulgusu yoktu. Ekokardiyografi sonucu ile kalp yetmezliğide düşünülmedi.Eşlik eden gündüz aşırı
uyku hali, sabah uykusunu alamadan baş ağrısı yakınması ile uyanması öncelikle bizi
OHS yönlendirdi.
Her obez hastada hipoventilasyonun eşlik etmemesi, OHS patogenezinin karışık ve
multi faktöriyel olduğunu düşündürmektedir. Neden bazı obez hastalara hipoventilasyon eşlik ederken, bazı hastalarda hipoventilasyonun görülmediği ile ilgili üç önemli
belirteç vurgulamışlardır. Bunlar; beden kitle indeksi ile ölçülen obezitenin ciddiyeti,
eşlik eden obstrüktif uyku apnesinin ve uyku ilişkili desatürasyonların ağırlığı ve restriktif göğüs fizyolojisinin derecesidir. Altta yatan patofizyolojik ana mekanizma alınan kilolara karşı vücutta solunum merkezinin ve mekaniklerinin yeterli adaptasyonu gösterememesidir. Obezite vücutta oksijen tüketimini ve karbondioksit üretimini arttırarak
akciğerlerin iş yükünü çoğaltmaktadır. Obezite aynı zamanda solunum mekaniğini,
solunum kas kuvvetini, pulmoner gaz değişimini, solunum kontrolünü, akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz kapasitesini olumsuz yönde etkileyerek, istenmeyen değişikliklere neden olur. Obezitenin miktarı kadar dağılımı da önem göstermektedir. Santral
yerleşimli (bel çevresinde yoğunlaşan) obezite, diyafragma fonksiyonlarını daha çok
bozarak OHS gelişimini kolaylaştırmaktadır. Diğer OHS gelişiminde etkili faktör leptindir. Adiposit kaynaklı bir hormon olan leptinvücut yağ dağılımını etkileyerek beslenme
ve enerjihomeostazını sağlamaktadır. Aynı zamanda santral sinir sistemi solunum duyarlılığına katkı sağlar. Leptin direnci ile beraber bazı obez hastalarda solunum kontrolünde küntleşme olmaktadır. Leptinin solunum kontrolü üzerindeki etkisi gece daha
belirgindir, bu da leptin eksikliği ya da leptin rezistansının uyku ile ilişkili solunum
bozukluğu patogenezine katkıda bulunabileceğini göstermektedir.
Birçok hastada önceden hastanede yatış öyküsü mevcuttur. Ancak hastalar göğüs
hastalıkları uzmanlarına başvurduklarında ya da yoğun bakım yatışları sırasında tanı
almakta; buda gecikmelere yol açmaktadır. Bu hastaların önemli bir kısmına tanı 5-6.
dekatta konmaktadır. Laboratuvar testlerde en sık bulgu hipoksemi ve buna bağlı
OLGU 34 | Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı
Uyku Hali Olan Kadın Hasta
217
sekonderpolisitemidir. Arter kan gazında solunumsal asidoza bağlı HCO3 düzeyinde
yükselme sıktır. Yapılan çalışmalarda OSAS tanısı alan hastaların kan gazlarında serum bikarbonat seviyesinin 27 mEq/L üstünde olmasının OHS için duyarlılığı %92,
özgüllüğü %50 saptanmıştır. Polisomnografide en belirgin bulgu ciddi uzun süreli
desatürasyonlardır. Bu hastalarda hipoventilasyona bağlı belirgin noktürnalhipoksemi
olmaktadır ve gece uykudaki en düşük oksijen değerinin SpO2 < 60 olması, AHİ > 100
olması OHS tanısında değerli bulunmuştur.
Günümüzde etkin tedavilerin ortaya çıkması ile beraber erken tanı konması daha da
önem kazanmıştır. Kor pulmonale ve pulmoner hipertansiyon gelişmeden tanı konursa, mortalite ve morbidite azalacaktır. Eşlik eden ek hastalıkların (hipotiroidi..) tedavisinin yanında kilo verme ve pozitif havayolu basıncı uygulamaları tedavinin ana yapısını
oluşturmaktadır. Uygun diyetle kilo veremeyen hastalar obezite cerrahisi açısından
değerlendirilmelidir. Bu hastalarda operasyon ve anestezi riskide yüksektir, dolayısıyla
cerrahi öncesinde hastaların noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ile tedavi edilmeleri önerilmektedir. NIMV, özellikle solunum iş yükünün arttığı ve solunum kas yorgunluğunun söz konusu olduğu OHS’de solunum yetmezliği de gelişmişse en etkin
tedavi yöntemidir. NIV tedavisi ile yapay yolla hastaya gerekli tidal hacim sağlanır,
mikroatelektazik alanlar açılır, toraks kompliyansı düzelir, akciğer hacimleri arttırılır,
inspiratuvar solunum kaslarının iş yükü azalır, yorgun kaslar dinlendirilir ve solunum
merkezinin karbondiyokside olan duyarlılığı arttırılır. NIV, özellikle alveoler hipoventilasyonun ön planda olduğu akut ve kronik solunum yetmezliklerinin tedavisinde endikedir. NIV etkisini araştıran bir çalışmada cihazı kullanmayı reddeden 15 hastanın
yedisi, cihazı düzenli kullanan 54 hastanın sadece üçü 50 ± 25 aylık takipte ölmüştü.
OHS hastalarının önemli bir kısmında eşlik eden OSAS olması sebebi ile öncelikle devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) cihazları ile uykudaki anormalliklerin önüne geçilmeye çalışılması, CPAP cihazının noktürnal gaz değişimine etkisinin ortaya konması
önerilmektedir. OHS tanısı olan hastaların %57’sinde ortalama 13.9 cm H20 basınç
uygulanarak CPAP cihazı ile apneler kontrol altına alınmış ve hipoksemi düzeltilmiştir.
Etkili basınçlara rağmen havayolu tıkanmaları önlense de CPAP ile devam eden uyku
desatürasyonları bu hastalarda %20-50 arasında izlenebilmektedir. Bu durumda uykuda oksijen satürasyonunun > %90 olacak şekilde sürdürülmesini sağlamak amacı ile
çift seviyeli basınç modu ile Bi-level Positive Airway Pressure (BİPAP) cihazına geçilmesi
uygulanmaktadır. Bu modda, inspirasyon esnasında pozitif bir basınç (IPAP) olduğu
gibi ekspirasyon esnasında da daha düşük pozitif bir basınç (EPAP) devam etmektedir.
Bu özellikleriyle BiPAP, inspiratuar basınç desteğini daha etkili vererek tidal hacmi yükseltmektedir. Bu grup hastada IPAP basıncının, EPAP’a göre en az 8-10 cmH20 yüksek
olacak şekilde ayarlanması önerilmektedir. OSAS’ın eşlik etmediği azınlıklı olan OHS
hastaları içinse EPAP basıncı 5 cmH20 olarak ayarlandıktan sonra IPAP basıncı yeterli
ventilasyonu sağlayacak şekilde arttırılmalıdır. Hiperkapnikobez hastalar için önerilen
tedavi algoritması Şekil 1’de gösterilmiştir. Bu cihazların düzenli kullanımı ile yaşam
218
Aslıhan Banu Er, Hale Ateş, Duygu Özol
OHS
Obstrüktif apne-hipopne ve hava akım
kısıtlılığını önleyecek şekilde CPAP
Tüm apneler ve hipopneler kontrol altına alındıktan sonra
oksijen satürasyonu (SpO2) hala %90’nın altında mı?
Hasta basıncı tolere ediyor mu?
BİPAP cihazına geç, IPAP basıncının uygulanmakta olan son
basınca göre ayarlayarak başla, satürasyonları yüksetecek
şekilde IPAP arttırmaya devam
IPAP ve EPAP arasındaki basınç farkı 8-10 cmH2O olduğu halde SpO2 ısrarla %90’nın altındaysa oksijen ekle veya AVAPS
cihazlarına geç
Şekil 1: Hiperkapnikobez hastalar için önerilen tedavi algoritması.
kalitesinde düzelme, diyafragmatik yükte azalma, akciğer hacimlerinde iyileşme ve sağ
kalımda artış olduğu gösterilmiştir.
Anahtar Bulgular
• Beraberinde yol açtığı artmış pulmoner hipertansiyon riski, düşük yaşam kalitesi ile
OHS önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Bu hastalığın hekimler arasında farkındalığının arttırılması; hastalara erken tanı konup, uygun tedavi verilmesini sağlayacaktır.
• OHS patogenezinde beden kitle indeksi ile ölçülen obezitenin ciddiyeti, eşlik eden
obstrüktif uyku apnesinin ve uyku ilişkili desatürasyonların ağırlığı ve restriktif göğüs
fizyolojisinin derecesi önemlidir. Ayrıca, santral sinir sistemi solunum duyarlılığına
katkı sağlayan leptindirenci ile beraber bazı obez hastalarda solunum kontrolünde
küntleşme olmaktadır.
• Uyku boyunca ve gerekirse gün içinde NIMV cihazlarının düzenli kullanımı ile yaşam
kalitesinde düzelme, diyafragmatik yükte azalma, akciğer hacimlerinde iyileşme ve
sağ kalımda artış olduğu gösterilmiştir.
OLGU 34 | Kronik Nefes Darlığı ve Gündüz Aşırı
Uyku Hali Olan Kadın Hasta
219
KAYNAKLAR
1.
Özol D, Köktürk O. Obezite hipoventilasyon sendromu. Solunum 2013; 15: 137-143.
2. Mokhlesi B.Obesity hypoventilation syndrome: A state-of-the-art review. Respir Care 2010; 55:
1347-62.
3. Kaw R, Hernandez AV, Walker E, Aboussouan L, Mokhlesi B. Determinants of hypercapnia in
obese patients with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis of cohortstudies. Chest 2009; 136: 787-796.
4.
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R, Fedorowicz A, Gozansky WS, Gaudio JC, Taylor MR, Zwillich
CW Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects, and outcome. Am J Med 2004; 116: 1-7.
5. Piper AJ, Grunstein RR. Obesityhypoventilationsyndrome: Mechanisms and management. Am J
Respir Crit Care Med 2011; 183: 292-8.
6. Pérez de Llano LA, Golpe R, Piquer MO, Racamonde AV, Caruncho MV, López MJ, Fariñas MC.
Clinical heterogeneityamong patients with obesity hypoventilation syndrome: Therapeutic implications. Respiration 2008;75:34-9.
pan durumlar
-Ateş, malign hipertermi
-Artmış kardiyak debi, hipertansiyon
-Hipoventilasyon
-Havayolu obstruksiyonu
-Teknik sebepler, devredeki kaçaklar
-Methemoglobinemi
-Karboksihemoglobin
-Koyu renk tırnak boyası
-Çok koyu ten rengi
-Ödem
-Anemi
rasyon %70’in altında güvenilirliği azalır.
• %70-100 arasındaki oksijen satürasyonunu %4 doğrulukla gösterir, ancak satü-
• Bilurubin yüksekliğinden etkilenmez.
-Optik şantlaşma durumları (direkt güneş veya cerrahi ışığa maruz kalma)
-Hipotansiyon
End Tidal karbondioksit konsatrasyonunda artış ya-
Pulse oksimetrenin yanlış gösterdiği durumlar
Editörlerin İpuçları
220
Aslıhan Banu Er, Hale Ateş, Duygu Özol