1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun ve Boğaz
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı DİL KANSERİ VE CERRAHİNİN UZUN DÖNEM SONUÇLARININ ANALİZİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Pınar KORKMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK İZMİR-2015 1 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ .................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2 2.1. ORAL KAVİTE ANATOMİSİ ........................................................................ 2 2.2. DİL .................................................................................................................... 5 3. ORAL MALİGN KANSERLER .......................................................................... 7 4. ORAL MALİGN KANSERLERDE YAYILIM .................................................. 8 5. ORAL KAVİTE KANSERLERİNDE TNM EVRELEMESİ ........................... 10 6. ORAL KAVİTE KANSERLERİNİN KLİNİK BELİRTİLERİ......................... 12 7. ORAL KAVİTE KANSERLERİNİN KLİNİK SEYRİ ..................................... 13 8. ORAL KANSERLERİN EPİDEMİYOLOJİSİ .................................................. 13 9. EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖR ..................................................... 14 9.1. EPİDERMOİD CARCİNOMA (Squamous Cell Carcinoma): ....................... 14 10. DİL KANSERLERİ ........................................................................................ 15 10.1. DİL KANSERİ TANIMI ............................................................................... 15 10.2. DİL KANSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ.................................................. 15 10.3. DİL KANSERİ BELİRTİLERİ......................................................................16 10.4. DİL KANSERİ TEDAVİSİ..............................................................................17 2 11. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................ 21 11.1 ARAŞTIRMA ŞEKLİ ........................................................................................ 21 11.2 ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ .............................................. 21 11.3 VERİ TOPLAMA ARACI................................................................................. 21 12. BULGULAR ........................................................................................................ 22 13. SONUÇLAR ........................................................................................................ 23 14. ÖZET ................................................................................................................... 26 15. KAYNAKLAR .................................................................................................... 27 16. ÖZGEÇMİŞ ......................................................................................................... 28 3 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım ve emeği benden esirgemeyen değerli hocam Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK’e ve her türlü emeği ve yardımı gösteren Hasan Yılmaz ‘a çok teşekkür ederim. 4 1. GİRİŞ Oral kanserler, malign neoplazmlar arasında yer alan önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Oral kanserlerin dünyada en sık izlenen altıncı kanser olduğu bilinmektedir. Dünyadaki tüm kanser olgularının yaklaşık %5 ini oluşturan oral kanseler, her yıl 405 bin kişide tanımlanmaktadır. Ülkemizde de ağız boşluğu ve farenks karsinomu nedeniyle ölüm, 1996 yılından bu yana giderek artış göstermektedir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiş bir araştırmaya göre, 1.221.800 karsinomlu hastanın 29800’ü oral kavite karsinomu nedeniyle takip edilmiştir (2). Oral kavite inspeksiyon ve palpasyon ile değerlendirilmesi kolay bir bölgedir fakat hastaların ihmali ve lezyonların gözden kaçırılmasına bağlı olarak, tanıda gecikmeler olabilmektedir. Etiyolojide büyük çoğunlukla sigara ve alkol rol oynamakla birlikte, diğer yandan sigara ve alkol kullanımı olmayan ileri yaş kadınlarda da dil kanseri görülebilmektedir. Kötü ağız hijyeni ve dental protezlerin kronik travmalarının dil kanseri etiyolojisinde rol oynadığı saptanmıştır. İleri evre tümörü olan hastalarda beslenme, konuşma bozukluğu ve sosyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızın amacı; dil kanseri hastalarının takibi ve hastalığın prognozu açısından ortaya çıkarabileceği sonuçlara işaret edilmesidir. 1 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1 ORAL KAVİTE ANATOMİSİ Oral kavite (ağız boşluğu), önde vermillion hattından (alt ve üst dudakların mukoza ve cilt birleşim hattından) arkada isthmus faucium’a kadar uzanan, alttan ağız tabanı, üstten sert damak ve yanlarda yanak mukozası ile sınırlı anatomik boşluktur (Şekil-1). Şekil-1 Yanda ön tonsil plikaları, üstte tonsil üst kutupları seviyesinden geçen hayali çizgi ve altta sulcus terminalis’in oluşturduğu isthmus faucium, arkada oral kaviteyi orofarenksten ayırır. Ağız kapalı iken üst ve alt diş arkusları oral kaviteyi 2 bölüme ayırır: Ön bölüme vestibulum oris (oral kavite girişi), arka bölüme cavum oris propria (esas ağız boşluğu) denir. Ağız kapalı iken, bu iki boşluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diş arasında kalan retromolar trigon’dur. Bu alanın önemi; maksillofasiyal travma veya başka bir nedenle mandibülo maksiller 2 fiksasyon yapılan kişilerde, bu bağlantı ile sulu gıdaların (bir pipet yardımıyla) alınabilmesidir (Şekil-2). Şekil-2 Oral kavite bir boşluk olmasına rağmen, anatomik olarak homojen bir bölge değildir ve birçok alt anatomik bölgeyi içermektedir (Şekil-3). 3 Şekil-3 Bu alt anatomik bölgeler: Alt ve üst dudak mukozası Yanak mukozası Dişetleri ve dişler (üst ve alt diş arkusları) Sert damak Yumuşak damağın bir kısmı Dil korpusu Ağız tabanı ve Retromolar trigon’dur. Oral kavite muayene edilirken tüm alt anatomik bölgeler tek tek gözden geçirilmelidir, yoksa bazı patolojik bulgular saptanamayabilir. Ayrıca patolojinin lokalizasyonuna göre ayırıcı tanıda da farklı yorum yapılabilir. Oral kavitenin temel fonksiyonu, yeterli bir çiğneme için uygun ortam hazırlamaktır. 4 1.1. DİL Çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve yumuşak doku kitlesidir. Corpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır (Şekil-4). Şekil-4 Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan oluşan dil gövdesi, dilin 2/3 ön kısmını oluşturur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha çok lenfoid dokudan oluşan dil kökü, dilin 1/3 arka kısmını oluşturur ve orofarenkste bulunur. Bu iki bölümü ayıran yapı ters V şeklindeki sulcus terminalis’tir (Şekil-4, kalın siyah çizgiler). Bu sulkusun arka orta bölümündeki çukurluk foramen ceacum linguae’dır (Şekil-4, ince mavi ok) ve buradan embriyolojik olarak tiroid bezi köken alır. Tiroid bezinin normal embriyolojik gelişimi sırasında olabilecek sorunlar, tiroglossal kist ve/veya fistüller veya lingual tiorid şeklinde karşımıza çıkabilir. Dil gövdesinin sert damağa doğru bakan bir dorsal yüzü, ağız tabanına doğru bakan bir ventral yüzü, bir ucu ve 2 yan kenarı mevcuttur. 5 Dorsal yüzünde tat duyusu için özelleşmiş olan tat tomurcukları (uçta filiform papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunmaktadır. Dilin özel tat duyusu dışında, artikülasyon, çiğneme ve yutma fonksiyonlarında da temel görevi vardır. Dil bu görevleri için gerekli hareketliliğini, dilin intrensek (dilin içinde başlayıp, içinde sonlanan) ve ekstrensek (dilin dışında başlayıp, dile uzanan) kasları sağlar (Şekil-5a, b). Dilin kaslarını innerve eden sinir 12. kafa çifti -nervus hipoglossus- dir. Şekil-5a: Dilin ekstrensek kasları Şekil-5b: Dilin intrensek kasları Dilin ventral yüzünü görmek için muayene sırasında ya hastaya dilini yukarı kaldırması söylenmelidir veya dil basacağı ile dil ucu hekim tarafından yukarı kaldırılmalıdır (Şekil-6). 6 Şekil-6 Ventral yüze bakıldığında, ilk olarak dil ucundan ağız tabanına doğru bir mukoza katlantısı “frenulum linguae” (Şekil-6, siyah ok) görülür. Frenulumun kısa ve veya fibrotik kalın olması halk arasında dil bağ diye adlandırılan ankiloglossi’dir. Frenulum lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublinguali adlı mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleştiği yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir (Şekil-6, mavi ok). Buraya dikkatle bakıldığında burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının (Wharton) açıldığı deliklerdir. Sublingual bezlerin kanalları (Bartholin) ise sublingual plika üzerindeki multipl deliklerle sonlanır. Diğer major tükrük bezi olan parotisin kanalı (Stenon) ise yanak mukozasında 2. üst molar diş hizasında sonlanır (3). 3.ORAL KANSERLER Baş boyun bölgesinde ikinci sıklıkta görülen kanser türü oral kanserlerdir. Bu bölgede gözlenen malignitelerin yaklaşık %90’ı çok katlı yassı epitelden gelişen skuamoz hücreli karsinomlardır (epidermoid karsinomlar)(4). Skuamoz hücreli 7 kanser iyi, orta veya az diferansiye olabilir. Skuamoz hücreli karsinomun daha agresif bir formu bazaloid hücreli kanserdir. Bunlarda rekürrens oranı yüksek ve prognoz daha kötüdür. Skuamoz hücreli karsinom oral kavitede en sık dilin yan kenarlarında ve ağız tabanında gelişmektedir (5). Skuamoz hücreli karsinom erkeklerde kadınlara oranla iki kat fazla görülmektedir (6). Oral kavite kanserlerinin hemen hemen tümünde, bir veya daha fazla etiyolojik faktör vardır. Alkol ve tütün en çok görülenleridir. Kötü oral ve dental hijyen, kronik diş enfeksiyonları ile kronik irritasyonlar da malign değişikliklere neden olabilir. Oral kavite kanserleri gelişiminde alkol ve tütün, en önemli, önlenebilir risk faktörleri olarak düşünülmektedir. Baş boyun skuamöz hücreli karsinom insidansında sigara içimi, erkeklerde 1,9 kat ve kadınlarda 3 kat risk artışına neden olmaktadır. Alkol için ise, günde 1-2 bardaktan fazla kullanımının kanser gelişimindeki riski, erkekler için 1,7 kat olarak saptanmıştır (7). Moore’un yaptığı bir çalışmada; oral kavite kanseri tanısı alıp tedavi edilen hastalardan, sigara içmeye devam edenlerin %40’ında hastalığın tekrarladığı ya da ikincil primer tümör geliştiği saptanmıştır. Sigarayı bırakanların ise % 6’sında hastalık tekrarlamıştır (8). Son yıllarda virüslerin özellikle de Human Papilloma Virüsün(HPV), ağız kanserine yol açtığı bildirilmektedir (9). Skuamöz hücreli karsinomun prognozu kötü olup 5 yıllık sağ kalım oranı oldukça düşüktür. Bunun da, vakaların çoğunun geç evrede teşhis edilmesinden kaynaklandığı belirtilmiştir (10). 2. ORAL KANSERLERDE YAYILIM Malign bir tümörün en önemli özelliği, tümör hücrelerinin kontrolsüz çoğalması, tümör kitlesinin sınır tanımadan invaziv ve infiltratif büyümesi ve uzak dokulara yayılmasıdır. Bu özellik sonucunda primer tümör odağından kaynaklanan 8 malign tümör hücreleri başka doku ve organlara migrasyonla yeni tümör odakları oluştururlar. Buna metastaz denir. En sık karşılaşılan metastaz odakları sıklık sırasına göre şöyledir: akciğer, karaciğer, kemik, lenf düğümleri ve deri. Metastazların en sık görüldüğü organlar olan akciğer ve karaciğere gelen kan debisi yüksektir. Kanser hücrelerinin yayılması en sık çevresel dokulara direkt invazyon, lenf ve kan yoluyla olmaktadır. Ayrıca vücut boşlukları ve doğal geçitlere de yayılım gösterirler. Oral kavite malignitelerinde en önemli prognostik faktör, boyunda lenfatik metastaz varlığıdır. İlk başvuruda, hastaların % 30’unda dudak ve sert damak hariç olmak üzere, metastaz görülür. Oral kavite kanserlerinin lokal, bölgesel veya uzak yayılımları nörovasküler anatomiye, lenfatik yollara ve fasya planlarına bağlıdır. Dil 2/3 ön kısım, lenfatiklerden çok zengindir. Oral kavitede diğer bölgelere oranla metastaz riski en fazla olan organdır, zira %66’ya varan oranlarda lenf nodu tutulumu bildirilmesine rağmen, tümör derinliği ve büyüklüğüne bağlı olarak ortalama %30 oranında okült metastaz görülmektedir. Dil karsinomu metastazları, en fazla submandibuler bölge ile üst ve orta juguler zincire olmaktadır. Orta hatta gelen tümörlerde karşı taraf boyuna metastaz görülebilir, bu nedenle bu lezyonlarda bilateral boyun diseksiyonu endikasyonu vardır (11). Dil tümörlerinde, Kurckawa’nın yaptığı bir çalışmada; 4 mm.‘den daha fazla invazyon göstermiş orta diferansiye skuamöz hücreli karsinomlarda, okült boyun metastazı riski yüksek bulunmuştur (12). 2 mm.’den daha az invaze olan tümörlerde hastalık ile ilişkili ölüm riski çok düşük bulunmuştur (13). Tanı anında, dil kanserlerinin % 40’ında servikal metastaz ile uyumlu bulgu vardır. Klinik olarak N0, T1 ve T2 tümörü olan hastalarda elektif boyun diseksiyonu sonrası %20-30 oranında metastaz saptanmıştır. Byers ve arkadaşları, lateral dil karsinomlarının % 15,8 ‘inde skip metastaz saptamışlardır. Bu nedenle elektif boyun diseksiyonu olarak supraomohyoid boyun 9 diseksiyonundan ziyade, I-II-III-IV. bölgeleri içeren genişletilmiş supraomohyoid boyun diseksiyonunu önermişlerdir (14). 3. ORAL KAVİTE KANSERLERİNDE TNM EVRELEMESİ Primer Tümör (T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor To Primer tümör yok Tis In situ karsinom T1 Tümör 2 cm. ya da daha küçük T2 Tümör 2 cm.’den büyük fakat 4 cm.’den küçük T3 Tümör 4 cm.’den büyük T4a Tümör, çevre dokuları invaze etmiş (Ör.; kortikal kemik, dil ekstrensek kasları, maksiler sinüs, cilt vs.) T4b Tümör, mastikatör boşluğu, pterygoid kemiği veya kafa tabanını invaze etmiş ve/veya internal karotid arter tutulumu mevcut Bölgesel Lenf Nodları (N) Nx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek, ipsilateral, 3 cm. ya da küçük lenf nodu metastazı N2a Tek, ipsilateral, 3 cm.’den büyük, 6 cm.’den küçük lenf nodu metastazı 10 N2b Birden çok, ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N2c İki taraflı veya kontralateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm.’yi geçmemekte N3 Çapı 6 cm.’den büyük lenf nodu metastazı Uzak Metastaz (M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Evre 0 Evre I Evre II Evre I II Evre IVA Evre IVB Evre IVC Evreleme Grupları Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 T4a N0,N1 M0 T4a T1 T2 T3 T4a N1 N2 N2 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 Herhangi bir T N3 M0 T4b Herhangi bir N M0 Herhangi bir T veya N Tablo 1 11 M1 4. ORAL KAVİTE KANSERLERİNİN KLİNİK BELİRTİLERİ Ağız içinde veya etrafında beyaz (lökoplaki) veya kırmızı (eritroplaki) renkli alanlar (öncü kanser koşulları oluştururlar). Ağız içinde 2 hafta içinde iyileşmeyen yaralar. Ağız içinde hassas, tahriş olmuş, kabarık veya kalınlaşmış alanların olması. Ağızda veya boğazda tekrarlayan kanamalar. Seste boğukluk veya boğazda yutulamayan cisim hissi, çiğneme ve yutma güçlüğü. Dil ve çene hareketlerinde zorlanma. Dil veya ağzın diğer bölgelerinde his kaybı, uyuşukluk. Alt veya üst çenede meydana gelen şişlikler ve bunun sonucu mevcut protez uyumunun bozulması. Geçmeyen kulak ağrısı (15). Hastalar genellikle ağız içinde kanama, dişlerde sallanma, ağrılı yaralar, yutma güçlüğü gibi yakınmalarla başvurur. Özellikle alkol ve sigarayı yoğun kullananlarda, ağız içinde krater şeklinde ülserasyonlar mutlaka biyopsi alınarak incelenmelidir. Bimanuel palpasyondan da yararlanılır ki bu yöntem, özellikle tümöral oluşumun submukozal uzanımının saptanmasına yardımcı olur. Muayeneye ek olarak görüntüleme yöntemleri (kemik tutulumları için BT, periost tutulumu ve yumuşak doku yayılı için MRG) hastalığın durumu ve yapılacak cerrahi operasyona karar vermek için gereklidir. Lenfatik metastaz olup olmadığı evreleme, boyun diseksiyonu ve prognoz tayini için dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır (11). 12 5. ORAL KAVİTE KANSERLERİNİN KLİNİK SEYRİ Oral kavite kanserlerinin çoğunluğu 45 yaşın üzerinde ortaya çıkar ve erkeklerde kadınlara oranla 2 kat fazladır. 40 yaş üstü popülasyonda görülme olasılığı daha fazladır. Ancak son zamanlardaki araştırmalar bu hastalığın genç hastalarda ve kadınlarda gittikçe daha yaygın hale geldiğini ortaya koymaktadır. İngiltere’de teşhis edilen 4.300’ü aşkın yeni oral kavite kanseri vakası vardır ve her yıl bu hastalıktan hayatını kaybeden 1.700’den fazla insan bulunmaktadır. Oral kavite kanseri başlangıç döneminde ağrısızdır. Kanser ilerleyerek sağlıklı ağız dokularında ve çevre sinirlerde harabiyet oluşturdukça ağrı şikâyeti de başlar. Ağız kanserleri erken dönemde teşhis edilerek tedavi sağlanmazsa yayılarak sürekli ağrı, fonksiyon kaybı, tedavi sonrası düzeltilmesi mümkün olmayan yüz ve ağız deformasyonlarına yol açabilir. Hatta ölümlere neden olabilir. Hastanın ağız içindeki lezyonları fark etmesi güç olabilir. Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından önemlidir (17). 6. ORAL KANSERLERİN EPİDEMİYOLOJİSİ 1- Yaş: % 95’i 40 yaşın üzerinde görülür. Yaşın ilerlemesi ile birlikte görülme sıklığı artar. 2- Cinsiyet: Erkeklerde daha fazla görülür. Erkek-kadın oranı 2/1 dir. Son yıllarda kadınlarda sigara içme oranının artması ile cinsiyetler arasındaki fark azalmaktadır. 3- Bölgeler: Oral mukozada risk oranı yüksek yedi bölge vardır. Bunlar dudak, bukkal mukoza, retromolar bölge, yumuşak damak, dilin yan ve alt kenarları ve ağız tabanıdır. 13 4- Diğer tümörler açısından risk artışı: Oral kanserli hastalarda bunu izleyen ilave maligniteler açısından bir risk artışı söz konusudur. Tümörler; epitel, bağ dokusu, kas dokusu ve sinir dokusu kökenli olabilirler. Ancak sinir dokusu kökenli tümörler oral kavitede nadir görülür. 7. EPİTELİAL KÖKENLİ MALİGN TÜMÖR 7.1. EPİDERMOİD KARSİNOM (Skuamöz Hücreli Karsinom) Epidermoid karsinom oral kavitede en fazla görülen malign tümördür. Tümör her ne kadar tüm oral kavite alt bölgelerinde görülebilirse de bazı bölgelerde daha sık ortaya çıkmaktadır. Oral kavite kanserlerinin %50’si dilde görülür. %16’sı ağız tabanında ve geri kalan %34’ü ise alveoler mukoza, pale ve bukkal mukozada görülmektedir. Bölgelere göre tümörün klinik görünümü ve prognozu ayrıcalıklar gösterir. Genellikle dudak karsinomları ağız içindekilere göre daha iyi diferensiye olmuşlardır. Dil ve ağız tabanı karsinomlarında ise diferensiyasyon daha azdır. Ağız kanserlerinin meydana gelmesinde tütün, alkol, frengi, besinsel noksanlıklar, güneş ışınları, sıcak, travma, virüsler, ağız hijyeninin kötü olması ve keskin dişlerin irritasyonu gibi faktörler rol oynayabilir. Genellikle intraoral karsinomların metastazları submandibular (submaksiller) derin ve yüzeysel lenf grubuna olmaktadır. Bazen submental, preauricular, postauricular ve subklavikular lenf bezlerinde de da metastaza rastlanır. Çok ender olarak akciğer, karaciğer ve kemiklerde metastaz görülür (18). 14 8. DİL KANSERLERİ 8.1. DİL KANSERİ TANIMI Dil kanserleri, dili saran yassı epitel (skuamöz epitel) hücrelerinden kaynaklanan malign tümörlerdir. Dil kanserleri genellikle alkol, sigara kullanımı, tütün çiğnenmesi gibi kronik irritasyonlara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Sıklığı tüm dünyada giderek artan bu kanserler için toplumun bilinçlendirilmesi, erken evrede yakalanması için önemlidir. Dudak kanserlerinden sonra en sık görülen ağız kanseri türüdür. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve genellikle 60-70 yaşları arasında ve üzeri yaşlarda daha sıktır. 8.2. DİL KANSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Diğer baş boyun kanserlerinde olduğu gibi, dil kanseri için risk faktörlerinin başında sigara ve alkol kullanımı gelmektedir. Sigara ve alkol birlikte kullanıldığında risk, sinerjistik etki ile ayrı ayrı kullanımlarına oranla daha fazla artar. Kabaca alkol ve sigara kullanımı ayrı ayrı 6 kat dil kanseri riskini arttırdığı düşünüldüğünde, birlikte kullanıldığında 6x6 yani 36 kat riski arttırabilir...” şeklinde düşünülmektedir. Pasif sigara içiciliği (sigara dumanına maruziyet), puro kullanımı ve tütün çiğneme de dil kanseri riskini arttırır. Bunların haricinde, HPV virüsü, genetik faktörler, asbest ve perkloretilene maruziyet, radyasyon, diyetsel faktörler (Hindistan’daki Betel Fındığı’nın çiğnenmesi gibi), kötü ağız hijyeni de dil kanseri riskini arttırabilir. 8.3. DİL KANSERİ BELİRTİLERİ Dil kanserlerinde dilde geçmeyen ağrısız yara şikâyeti sık olarak mevcuttur. Tümörün yerleşim yeri ve büyüklüğüne göre farklı belirtiler eklenir. Klinik olarak; 15 dil kanserinin en tipik bulgusu ağrısız bir kitle veya ülserdir. Lezyon sekonder olarak enfekte olduğu zaman ağrılı olur. Tümör kenarlar hafif kabarık yüzeysel endure olmuş ülser şeklinde başlayabilir. Sonra oluşum mantar şeklini alabildiği gibi alt dokulara da infiltre olabilir. Böylece dilin sertleşmesine ve hareketsizliğine neden olur. Tipik lezyonlar dilin yan kenarları ile altında şekillenir. Bazen dilin dorsumunda meydana gelir. Dil kökünde çok az şekillenen lezyonlar genellikle asemptomatiktir. İlerlemiş olaylarda boğaz ağrısı ve yutma zorluğu vardır. Dil kökünde şekillenen kanserler genellikle daha yüksek mortalite gösterirler. Erkenden metastaz yaparlar ve tedavileri güçtür. Hastaların %70’inde servikal metastaz görülür. Dil kanserinin belirtileri aşağıdaki şekilde sıralanabilir: Dil üzerinde kırmızı/beyaz yama şeklinde lezyon olması ve bu lezyonun zaman içeresinde büyümesi ya da yüzeyden kabarık hale gelmesi Dil üzerinde yemek yeme esnasında ya da kendiliğinden kanayan alanların ortaya çıkması Çiğneme ya da yutkunma sırasında ağrı olması Dil üzerinde ülserli yara ortaya çıkması Azalma göstermeyen, kulağa vurabilen boğaz ağrısı olması Dil ya da ağız içerisinde uyuşukluk ortaya çıkması Seste değişim olması (azalmış dil hareketlerine ya da kitle etkisine bağlı olabilir) Dilde sertleşme olması Kötü nefes kokusu Ağız açıklığında azalma Boyunda kitle 16 Açıklanamayan kilo kaybı olması Normalde ağız içine sığacak şekilde kullanılan ağız içi protezlerin kullanılırken ağız içerisinde bir yumruya ya da çıkıntıya çarpmasına bağlı tam olarak yerleştirilememesi 8.4. DİL KANSERİ TEDAVİSİ Erken tespit edildiği zaman, dil kanseri yüksek oranda tedavi edilebilir. Dil kanseri tedavisi hastalığın evresi, tümörün boyutu ve metastaz olup olmamasına göre yapılır. Erken tanı ve erken tedavi, dil kanserinde tedavi başarısını arttıran en önemli prognostik faktördür. Erken evrede yakalanan hastalarda 5 yıllık sağkalım yaklaşık %70’tir. Dil kökü tümörleri genellikle geç teşhis edildiği için ve zengin lenfatik yapısının olması nedeniyle genellikle daha kötü prognoza sahiptir. Dil kanseri tedavisi esas olarak cerrahidir. İleri evre hastalarda radyoterapi ve kemoterapi de eklenmektedir. Dil kanseri olan hastanın; Genel durumu Tümörün boyutu ve yerleşimi Metastaz olup olmaması Tümörün türü değerlendirilerek cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tedavi seçeneklerinden hasta için en uygun olanı belirlenir. En iyi sonuç erken dönemde yakalanan, metastazı olmayan ve genel durumu iyi olan hastalarda elde edilmektedir. Dil kanseri ameliyatlarında eksize edilen dokunun miktarına göre değişen konuşma ve yutma beceresinde azalma ortaya çıkabilir. T1-T2 tümörü olan (tümör çapının 4 cm altında olduğu ve hastalığın sadece dilde sınırlı olduğu ) hastalar cerrahi ile tedavi edilir. Erken evre dil kanserlerinde tedavide cerrahi önceliklidir (11). İleri evre dil 17 kanserlerinde (T3-4), cerrahinin yanında radyoterapi de önerilmektedir. Franceschi ve arkadaşları, adjuvan radyoterapi ile lokarejyonel kontrol oranlarını %57’den %71’e çıkardıklarını bildirmiştir. Bu çalışmada lokarejyonel rekurrens için öngörücü faktörler olarak pozitif cerrahi sınır ve boyun metastazının önemli olduğu bildirilmiştir. 5 yıllık sağ kalım evre I-II tümörlerde %82, ileri evre (evre III-IV) tümörlerde % 49 olarak bildirilmiştir (19). Dilin serbest kenarlarında bulunan lezyonlar güvenli cerrahi sınır olan 2 cm’ lik sınırı korunarak eksize edilebilir (parsiyel glossektomi). İleri evre kanserlerde (T3-4) radyoterapi uygulanmaktadır. Bu hastalarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonları hastalık kontrol oranını artırmaktadır. Kemoterapi, palyatif olarak kullanılabilir. Yaygın tutulumu olan ya da dil kökünü tutan büyük dil kanserlerinde mandibula rezeksiyonu, trakeaya geçici ya da kalıcı delik açılması (trakeotomi), boyun diseksiyonu (boyundaki lenf düğümlerinin temizlenmesi işlemi) gibi tek cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Son yıllarda monoklonal antikorların kullanıldığı hedefli ilaç tedavileri (Targeted Drug therapies) denenmeye başlanmıştır. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiden sonra diyet, konuşma, yutma fiziksel ve mesleki rehabilitasyon terapileri uygulanabilmektedir (20). 18 Şekil 1: Dil ve ağız tabanını tutmuş bir tümörde rezeksiyon sınırları (21) Şekil 2: Rezeksiyon sonrası oluşan defekt (21) 19 Şekil 3: Rekonstrüksiyonun tamamlanmış hali (21) 20 11. GEREÇ VE YÖNTEM 11.1 ARAŞTIRMA ŞEKLİ Araştırma; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim dalına gelen dil kanseri tanısı konan, I, II, III, IV. evrelerdeki hastaların tedavi öncesi ve sonrası semptomlarını da göz önüne alarak hasta takip süresine göre hastalığın yeniden değerlendirilmesi amacıyla planlanmış bir araştırmadır. 11.2 ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ Araştırmanın Evreni: Araştırmanın evrenini; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz kliniğine başvuran hastalar oluşturmuştur. Araştırmanın Örneklemi: Araştırmanın örneklemine Ocak 2008 - Ağustos 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim dalında opere olan 27 ve 95 yaşları arasındaki 63 hasta alınmıştır. 11.3 VERİ TOPLAMA ARACI Hasta Bilgi Formu Hasta bilgi formu; kişisel ve hastalıkla ilgili değişkenleri içermektedir. Kişisel özellikler birinci bölümde; (yaş ve cinsiyet) yer almaktadır. Hastalıkla ilgili değişkenler ise ikinci bölümde; (klinik tanı, hastalığın klinik evresi, tedavi protokolünün ismi, operasyon tarihi, sigara kullanma durumu, alkol kullanma durumu, tümör lokalizasyonu, nüks yeri, nüks tedavisi, komplikasyon, rekonstruksiyon, laboratuvar bilgileri , ex durumu ve takip süresi ) yer almaktadır. Dil kanseri tanısı konulmuş 63 hasta çalışma dahil edilmiştir. Hastaların 32’ si kadın 31 ‘i erkektir. Yaşları 27 ile 95 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 63.8 dir. Hastaların 39 ‘u sigara içmemekte olup 24 ‘ü sigara içmektedir. Sadece 2‘si alkol 21 kullanmakta olup 61‘i alkol kullanmamaktadır. 19 hastada nüks görülmüştür. Hastaların 3‘ünde nüks boyunda 16’sında alt çene bölgesinde (oral kavite, retromolar bölge, submandibuler bölge) gözlenmiştir. Tüm hastalara cerrahi uygulanmıştır (parsiyel ya da total glossektomi). Hasta takip süresi 1 ay ve 10 yıl arasında değişmekte olup ortalaması 5.5 yıldır. 12. BULGULAR Ocak 2008 – Ağustos 2013 tarihleri arasında, dil kanseri tanısı konulmuş ve cerrahi uygulanmış takip altına alınan toplam 62 hasta ile gerçekleştirilen çalışmada, hasta ve hasta yakınlarıyla yapılan görüşmeler sonucunda elde edilen veriler; - Ortalama yaş 63,8 olarak belirlendi (27-95). - Hastaların 32’si kadın 30’u erkek hastaydı. - 32 hasta evre 1-2 (erken evre), 30 hasta evre 3-4 (ileri evre) hastalığa sahipti. - 19 hastada lokal ya da rejyonel nüks saptandı. - Takiplerinde 22 hasta ex oldu. 22 hastanın 15’i nüks ve uzak organ metastazı, 7’si başka hastalıklar sebebiyle kaybedildi. - Hastalığa bağlı ölen 15 hastanın 5’i evre 1-2 (erken evre) hastalığa sahipti ve 14’ünde nüks saptandı. - 62 hastanın 23’ü sigara kullanıyordu. Sigara kullanan 23 hastadan 9’unda nüks saptandı. - Hastaların 8’i operasyon öncesi 36 hasta da operasyon sonrası radyoterapi aldı. - Hastaların 4 ‘ünde nüks sonrası komplikasyon görüldü. Bu komplikasyonlar ya ağız içinde açıklıktı ya da flep nekrozuydu. 22 - Tümör çapı mikroskobik kalıntıdan 10 cm’e kadar değişmekteydi. Tümör 39 hastada dilin sağ ve sol lateral bölgesinde, 24 hastada ise dil kökü, dil dorsumu, dil ventralinde yerleşmişti. 13. SONUÇLAR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim dalına gelen dil kanseri tanısı konan, evre 1-4 hastaların tedavi öncesi ve sonrası semptomlarını da göz önüne alarak hasta takip süresine göre hastalığın yeniden değerlendirilmesi amacıyla planlanan çalışmadan elde edilen sonuçlar şunlardır; 1. Yaşları 27 ile 95 arasında değişmekte olup özellikle orta ve ileri yaşlı insanlarda sertlik şeklinde fark edilmektedir. 2. Yaptığımız çalışma da 32 kadın 30 erkekte gözlenmiş olup erkek ve kadında dil kanseri görülme durumu eşittir. 3. Dil kanserinde birkaç farklı nedenden söz edilmektedir. Yaptığımız çalışmada hastaların 39 ‘u sigara içmemekte olup 23‘ü sigara kullanmaktaydı. Sadece 2 ‘si alkol kullanmakta olup 61 ‘i alkol kullanmamaktaydı. Her ne kadar çalışmamızda alkol ve sigara kullanımının dil kanseriyle ilişkisi net olarak saptanamasa da, çalışmaya dâhil edilen hasta sayısının yetersizliği ve homojen dağılmaması, alkol ve sigara kullanımının hastadan veya yakınlarından öğrenilmiş olması çalışmada kısıtlama oluşturmaktadır. Bu nedenle sigara veya alkolün dil kanserlerindeki etkisi üzerine net bir sonuç elde edilememiştir. Daha geniş hasta gruplarında yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. 4. 62 hastanın tamamına cerrahi uygulanmıştır. 62 hastadan 2’sine boyun diseksiyonu uygulanmamıştır. Güncel çalışmalar ve yayınlar göz önüne alındığında dil kanserlerinde asıl tedavi cerrahidir. Merkezler arasında farklı görüşler olsa da çok 23 küçük tümörler dışında okült metastaz oranlarının yüksek olması neredeyse tüm dil kanserlerinde boyun diseksiyonunu gerekli kılmaktadır. Bu kanserlerde prognozun asıl belirleyicisi boyun metastazlarıdır ve boyun metastazı saptanan hastalara postoperatif RT+KT önerilmektedir. 5. 19 hastada lokal ya da rejyonel nüks görülmüştür. Nüksün asıl belirleyicisi, tümör derinliği ve evresidir. Prognoz ve sağkalımın asıl belirleyicisi ise lokal ya da rejyonel nükslerdir. Çalışmamızda nüks görülen 19 hastadan 16’sı ex olmuştur. 16 hastadan 15’i hastalığa bağlı ex olmuştur. 6. Takiplerinde 22 hasta ex oldu. 22 hastanın 15’i nüks ve uzak organ metastazı, 7’si başka hastalıklar sebebiyle kaybedildi. Hastalığa bağlı ölen 15 hastanın 5’i evre 1-2 (erken evre) hastalığa sahipti ve 14’ünde nüks saptandı. Dolayısıyla dil kanserlerinin prognozu özellikle ileri evre tümörü olan hastalarda daha kötüdür. Yine de erken evre tümörü olan hastalarda da diğer kanserlere oranla daha yüksek oranda mortalite görülmektedir. Bu nedenle dil kanserleri agresif seyirlidir ve agresif tedavi gerektirirler. 7. Hastaların durumuna göre cerrahi tedavi dışında operasyon öncesi ve sonrası radyoterapi uygulanmaktadır. 8. Dil kanseri lokalizasyonu genellikle dilin sağ ve sol lateralidir. Çalışmamızda ağız tabanında tutulum hiç gözlenmemiş olmakla birlikte ağız tabanı da tutulan bölgeler arasındadır ve tutulduğunda prognozu kötüdür. Dil kanserli hastalarda takip kontrolünün değerlendirildiği bu çalışmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda; Dil kanserli bireylerin tedavi öncesi ve tedaviye bağlı yaşayabilecekleri semptomların belirlenmesi, değerlendirilmesi, kayıt edilmesi, kanserli bireylerde 24 oluşabilecek semptomların önlenmesi, hastalığın ortaya çıkış nedeni, lokalizasyonu, hastanın yaşam kalitesini ve süresini etkileme durumu nedeniyle hastalığın erken tespiti ve müdahalesi önemlidir. Hastalığın erken tespitinde asıl çalışma alanı olan diş hekimlerine çok büyük rol düşmektedir. Hastalara mutlaka intraoral muayene (dil, yumuşak doku, kas muayenesi) ve ekstraoral muayene (lenf muayenesi, sinus muayenesi) yapılmalı ve herhangi şüpheli durumda hasta acilen gerekli yere yönlendirilmelidir. 25 14. ÖZET Dil kanseri görülme sıklığı tüm dünyada artmaktadır. Bu nedenle araştırmacılar tarafından risk faktörleri belirlenmeye ve kanser önlenmeye çalışılmaktadır. Erken teşhis prognozda önemli bir yere sahip olması nedeniyle ağız boşluğunda yer alan farklı tiplerdeki kanserlerin klinik görünümleri diş hekimi tarafından ayırıcı tanıları ile birlikte bilinmelidir. İnsanlarda görülen tüm malign tümörlerin yaklaşık %4’ü oral kavite ve boyunda meydana gelir. Oral kanserlerin %90’ını skuamöz hücreli karsinomlar ve bunların da %95’ini 40 yaşın üzerindeki kişiler oluşturmaktadır. Mortalite ve morbidite oranları da yüksektir. Son yıllarda oral kanser hastalarının sağ kalım oranlarında çok küçük ilerlemeler kaydedilebilmiştir. Sağ kalım oranının arttırılmasında en önemli faktör erken teşhis olmasına rağmen pek çok malign oral tümör halen daha ileri aşamalarda teşhis edilebilmektedir. 26 15. KAYNAKLAR 1. Berta GN, Ghezzo F, D’Avolio A, Zulian P, Carbone V, et al. Enhancement of calcyclin gene RNA expression in squamous cell carcinoma of the oral mucosa, but not in benign lesions. J Oral Pathol Med 1997, 26: 206-210. 2. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA, Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 1999, 49(1): 8-31. 3. KBB Uludağ Üniversitesi Ders Notu 4. Alpöz E, Dündar N. Oral liken planus: Etiyolojisi, patogenezi vemalignansi potansiyeli üzerine bir derleme. İzmir Diş Hekimleri Odası Bilimsel Dergisi 2005, 26. 5. Engelmeier RL and King GE. Complications of head and neck radiation therapy and their management. J Prosthet Dent 1983, 49: 514-522. 6. Prof. Dr. F. Bahar Sezer Arşivi, EGEYA, 2013. 7. Dun W. ve ark., Snuff Duping and Oral Cancer Among Women in Southern US, N Eng&Med 1986, 30: 745-749. 8. Moore C; Cigarette Sucking and Cancer of the Mouth, Pharynx and Larynx, JAMA 1971, 218: 553. 9. Öztürk, B., Coşkun, U., Yaman, E., A. Kaya, O., Yıldız, R., Benekli, M., Büyükberber, S. Oral kavite kanserlerinde risk faktörleri, premalign lezyonlar ve kemoprevensiyon. Int J Hem&Onc 2009, 19(2): 117-126. 10. Katta R. Lichen Planus. Am Fam Physician, 2000, 61: 3319-3328. 11. Çelik, O., KBB Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Celal Bayar Üni., Tıp Fak. Dergisi, 1999, 601-609. 12. Kurckawa H ve ark., Risk Factors for Late Cervical Lymph Node Metastases in 27 Patients with Stage I, II Carcinoma of the Tongue and Floor of Mouth, Am & Surg 1986, 152: 345-350. 13. Spiro RH ve ark., Productive Value of Tumor Thickness in SCC Anfined to the Tongue and Floor of Mouth, Am & Surg 1986, 152: 345-350. 14. Byers RM ve ark., Frequency and Theurpchic Ipluculmens of Skip Metastases in the Neck From SCC of Oral Tongue, Head Neck 1997, 19: 14-19. 15. KBB Ege Üniversitesi Ders Notu 16. Bonoczy J., Follow-up Studies in Oral Leukoplakia, & Maxillofacial Surg 1977, 69-75. 17. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Patoloji Ders Notu 18. Baran, S., Oral Patoloji, Ankara 1982. 19. Franceschi D ve ark., Improved Survival in the Treatment of SCC of the Oral Tongue, Am & Surg. 1993, 166: 360-365. 20. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Patoloji Ders Notu 21. Sütay S., Dil ve Rezeksiyon Kanserleri, K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2002, 4(3): 273-276 28 16. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Konya’da doğdum. İlköğrenimimi Gazi İlköğretim Okulu’nda, lise öğrenimimi Celal Bayar Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 29
