Akut ürtiker ve anjioödem

advertisement
Akut ürtiker ve anjioödem
Doç. Dr. Aytül Sin
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalı, İzmir
Ü
rtiker, kaşıntılı, eritemli ve deriden kabarık plaklarla
karakterize lezyonlardır. Basmakla solarlar. Bu bulgu
lezyonların kan damarlarında genişleme ve ödem sonucu geliştiğini gösterir. Gerçekten de akut ürtiker lezyonlarından biyopsi alınacak olursa , yüzeyel dermiste yerleşmiş olan
kapiller ve küçük venüllerde dilatasyon, dermal papillalarda
genişleme görülür. Anjioödemde de (AÖ) benzer patolojik değişiklikler dermisin derin katmanlarında ve subkutan dokuda
oluşur. Bu nedenle ön planda olan bulgu şişliktir ve eğer olay
tek başına ise üstündeki deri normal görünümdedir.
Anjionörotik ödem Quinke ödemi olarak da bilinir. Sıklıkla
ürtiker ile birlikte görülür ancak her iki klinik durum ayrı ayrı
da ortaya çıkabilir. AÖ derinin, mast hücreleri ve duyusal sinirlerden fakir derin katmanlarında meydana geldiği için, ürtiker
lezyonlarının tersine kaşıntı daha azdır veya hiç olmaz. Şişlik,
“ağrılı” veya “yanma ile birlikte” tanımlanır. Şişlik bölgesinin
üzerinde kızarıklık yoktur, ısı artışı saptanmaz, deri görünümü
normaldir.
Bu değişiklikler yüzeyel dermiste oluşursa kaşıntılı, basmakla solan, deriden kabarık lezyonlarla karakterize ürtiker plakları
meydana gelir. Ürtiker lezyonları tüm vücudda yaygın olarak
bulunur. Ancak AÖ sıklıkla yüz, dudaklar, göz çevresi, genital
bölge, ağız boşluğu, boğaz mukozası ve ekstremitelerde ortaya
çıkar. Bu bölgeler içinde en sık dudaklar ve göz çevresi gibi deri
altı dokusunun gevşek olduğu yerler etkilenir. Bazen gastrointestinal mukozada da ödem gelişir ve karın ağrısı, bulantı, kusma
ile belirti verir. Ödem üst solunum yolarında oluşursa ölümcül
sonuçlar doğurabilir. Ses kısıklığı, seste boğuklaşma, yutma güçlüğü, kesik kesik öksürük olabilir. Alt solunum yollarını etkilerse
dispne, hırıltılı solunum, öksürük yapabilir.
Ödemin diğer nedenlerinin aksine AÖ’deki şişlik yerçekiminden bağımsızdır, asimetrik dağılım gösterir ve geçicidir.
Gode bırakmaz.
Ürtiker ve anjioödem yaklaşık %50 oranında birlikte görülür. Ürtikerin eşlik etmediği AÖ’de öncelikle herediter veya
kazanılmış C1inhibitör eksikliği düşünülmelidir. İlaç reaksiyonları ve venom alerjisinde AÖ tek başına bulunabileceği gibi
ürtikerle birlikte de göürlebilir.
Gerek ürtiker gerekse AÖ olsun, her iki klinik durumda
ortaya çıkan döküntü ve şişliklerden sorumlu olan mediyatörler şunlardır:
Mediyatörler
Kaynak
Faktör
Mast hücreleri (kutanöz) Histamin
PGD2
Lökotrienler (C ve D)
PAF
Kompleman sistemi
Anaflatoksinler (C3a, C4a, C5a)
Hageman faktör yolağı
Bradikinin
Mononüklear hücreler
Histamin salıcı faktör, kemokinler
Görüldüğü gibi bu mediyatörlerin en önemli özelliği vazoaktif olmalarıdır.
Histamin, mast hücre ve bazofillerin granüllerinde önceden sentez edilmiş ve depolanmış olarak bulunur. IgE aracılığı
ile veya IgE’den bağımsız olarak bu hücrelerin uyarılması ile
salınırlar. Vazodilatasyon ( deride kızarıklık) ve damar geçirgenliğinde artışa (ödem) neden olur, akson refleksini uyarır.
Akson refleksi, nonkolinerjik nonadrenerjik C liflerinden
substans P’nin salınmasına yol açar. Substans P, güçlü bir vazodilatatördür ve ayrıca kendisi mast hücrelerini uyararak var
olan reaksiyonu arttırır. Lökotrienler ve PAF de vazodilatasyon
ve damar geçirgenliğinde artışa neden olurlar. Anaflatoksinlerin de substans P gibi mast hücre ve bazofilleri uyarma özelliği
vardır.
Hageman faktör yolağında ise koagülasyon Faktör XII
aracılığı ile prekallikreinden kallikrein oluşumu söz konusudur. Kallikrein ise kininojenin bradikinine dönüşümünü
sağlar. Bradikinin güçlü bir vazodilatatördür. Normal şartlarda
kompleman sisteminin kontrol proteinlerinden olan C1 inhibitör, klasik kompleman yolağının aktivasyonunu başlatan C1
proteininin yanı sıra kallikreini de inhibe ederek bradikinin
oluşumunu engeller. C1 inhibitör eksikliğinde hem kallikrein
inhibe olmadığı için hem de klasik kompleman yolağında C1
aracılığı ile anaflatoksinler ve C2b oluşumu engellenemediği
için vazoaktif etki ortaya çıkar. C2b vazodilatasyon ve deri altı
ödemden sorumlu bir kompleman yan ürünüdür.
Ürtiker ve anjioödem nedenleri
1- IgE aracılığı ile gelişen reaksiyonlarda tabloya genellikle
ürtiker ile birlikte AÖ eşlik eder. Gıdalar , ilaçlar ve böcek
sokmaları (özellikle arı) IgE aracılı reaksiyonlara neden
olan alerjenlerdir. IgE antikorları aracılığı ile mast hücreleri aktive olur. Salınan mediyatörlerin (histamin, triptaz,
lökotrienler gibi) damarlar üzerindeki etkisi ile klinik tablo
ortaya çıkar.
2- IgE dışı immünolojik mekanizmalar : İmmün komplekslerin oluşması kompleman sisteminin aktivasyonuna ve mast
hücrelerini uyaran anaflatoksinlerin (C3a , C4a ve C5a ) açığa çıkmasına neden olur. Aynen IgE aracılı mekanizmada
olduğu gibi anaflatoksinler mast hücrelerini uyararak çeşitli
mediyatörlerin salınmasına yol açar. Bu gibi durumlarda da
ürtiker ve anjioödem birlikte bulunur.
3- Herediter AÖ: Klinik tabloya ürtiker eşlik etmez. Kompleman sisteminin kontrol proteinlerinden C1 inhibitörün
eksikliğine bağlıdır. Otozomal dominant geçiş gösteren
kalıtımsal bir hastalıktır. Vücudun herhangi bir yerinde
ortaya çıkan kaşıntısız, renk değişimi göstermeyen şişlikler ile karakterizedir. Genellikle bir travma, olayı tetikler.
Ancak şişlikler spontan olarak da gelişir. Ürtiker olaya eşlik
etmez. Aile öyküsünün varlığının yanı sıra, özellikle karın
ağrısı olarak kendini gösteren iç organ tutuluşunun olması
da herediter AÖ’i düşündürmelidir. Ataklar sırasında larin-
geal ödem gelişmesi bu hastalıktaki mortalitenin en önemli
nedenidir. Ayrıca ateş, lökositoz ve rijiditenin eşlik etmediği karın ağrısı, kusma ve batında defans ile karakterize
bir tablo sık görülür. 1-2 gün devam eden bu durumu akut
batın tablosundan ayırmak güç olmaktadır. Bu klinik tablo
barsak duvarındaki ödeme ve ödem nedeni ile peritona sıvı
sızmasına bağlıdır.
Herediter AÖ’de C1 inhibitör eksikliği ya sentezdeki azalmaya (Tip I) ya da sentez edilen
proteinin fonksiyon gösterememesine (Tip II) bağlıdır. C1
inhibitör, hem kompleman sistemini hem de Hageman
faktör, kallikrein ve plazmini inhibe etme özelliğini taşır.
Eksikliğinde, komplemanın erken komponentlerinin engellenemeyen aktivasyonu sonucu vazoaktif kinin benzeri
peptidler ve bradikinin oluşumu artar. Bu mediyatörler damar geçirgenliğini arttırarak dokularda ödeme neden olur.
En önemli tanı kriteri serum C4 düzeyinin düşük bulunmasıdır. Serum C4 ölçümü tanı için tarama testi olarak kullanılır. C1 inhibitör düzeyi düşük saptanırsa Tip I herediter
AÖ tanısı konur. C1 inhibitör düzeyi %15-20 olguda normal veya yüksektir ki bunlarda fonksiyonel bozukluk söz
konusudur (Tip II).
4- Kazanılmış C1 inhibitör eksikliğine bağlı AÖ: Herediter
AÖ de olduğu gibi tablo ürtikersizdir. Lenfoproliferatif
hastalıklar (KLL, lenfoma gibi) ve otoimmmün hastalıklarda C1 inhibitöre karşı otoantikorlar gelişebilir. Bunun
sonucunda AÖ tablosu ortaya çıkar. Bu hastalarda da
hem C1 inhibitör düzeyi hem de C4 düzeyi düşüktür ancak herediter formdan farklı olarak C1q düzeyi de düşük
bulunur.
5- Ürtiker ve AÖ’in diğer nedenleri : Enfeksiyonlar (bakteriyeli, viral ve helmintik enfeksiyonlar), stres, bağ doku hastalıkları genellikle ürtiker ile birlikte AÖ’e yol açar.
6- İdiopatik ürtiker ve AÖ : Olguların büyük bir kısmında
etyolojik bir faktör bulunamamaktadır. Bu hastalar atopik
değildir, IgE düzeyi yüksek değildir, biyokimyasal değerler
normal sınırlar içindedir. Bazı hastalarda dermografizm
bulunmaktadır.
7- AÖ, ürtiker ve ilaçlar : Birçok ilaç IgE aracılı mekanizma
ile olduğu gibi, IgE’den bağımsız olarak da ürtiker ve/veya
AÖ’ne neden olmaktadır. Ürtiker gelişmeden AÖ’e neden
olan ilaçların başında anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) gelir. AÖ tablosu, ilaca başlandıktan
sonra kısa süre içinde ortaya çıkabileceği gibi, ilaca başlandıktan aylarca sonra da gelişebilmektedir. Anjiotensin
II reseptör antagonistleri de, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri kadar sık olmasa da ürtikersiz AÖ’den
sorumlu ilaçlardır. ACEİ’lerine bağlı AÖ, tedavinin herhangi bir döneminde herhangi bir ACEİ ilaçla ortaya çıkabilir. Tedaviye başlandıktan sonra geç dönemde ortaya
çıkan AÖ tanıda güçlük yaratır. ACEİ’ne bağlı AÖ’in mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Alerjik bir etyoloji söz konusu değildir. Ortaya çıkan klinik tablonun temelinde immünolojik reaksiyonlar da bulunmaz. Ödemin
bradikinin aktivitesinin artmasına bağlı olduğuna inanılır.
ACEİ’leri bradikinin yıkımını engelleyerek birikimine neden olur. Artan bradikinin damar geçirgenliğini arttırarak
doku ödemine yol açar. ACEİ’ne bağlı AÖ genellikle yüz
ve boyun bölgesini etkiler. İkinci sırada çok sık kullanılan aspirin ve diğer non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar
(NSAİİ) yer alır. Bu ilaçların neden olduğu AÖ ürtikerle
birlikte veya ürtikersiz olabilir.
Tanı
Etyolojinin tam olarak aydınlatılabilmesi için ayrıntılı bir
anamnez alınması gerekir. AÖ’i olan hastalarda şikayetlere
ürtikerin eşlik edip etmediği, ürtikeri olan hastalara da AÖ’in
eşlik edip etmediği sorulmalıdır. Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar, yakınmaların gıdalar, gıda katkı maddeleri, fiziksel
uyarılar, böcek sokması ile ilişkisi sorulmalıdır. Benzer klinik
tablonun diğer aile bireylerinde olup olmadığı öğrenilmelidir.
Eşlik eden başka bir sistemik hastalıkların varlığı sorgulanmalı
ve aranmalıdır.
Fizik muayene, tanı konmasında anamneze yardımcı olur.
Şişlik bölgesinin incelenmesinin yanı sıra, bazı sistemik hastalıklarda AÖ görülebileceği için tüm sistemlerin muayenesi
yapılmalıdır. AÖ’in olduğu alanda şişliğe yol açabilecek diğer
olası nedenler düşünülmelidir. Sellülit gibi lokal inflamatuvar
hastalıkların varlığı ayırt edilmelidir.
Laboratuvar olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve rutin
biyokimyasal tetkiklerin yanı sıra bazı otoantikorlar ve enfeksiyonlara yönelik serolojik testler ayırıcı tanı açısından yapılabilir.
Herediter ve kazanılmış AÖ tanısı açısından serum C4 ve C1 inhibitör düzeyleri ölçülmelidir. IgE’ye bağlı etyolojik durumlarda
deri testleri ve serum spesifik IgE tayini yapılmalıdır.
Tedavi
Akut tablonun düzeltilmesinde antihistaminikler ve gerekiyorsa steroidler kullanılır. Hemen uygulanacak parenteral
tedaviden sonra, antihistaminikler bir süre de ağızdan devam
edilmelidir. Bunun yanısıra akut ürtiker ve/veya AÖ’i ortaya
çıkartan veya arttıran nedenlerden uzak durulmalıdır. Tabloya yol açan sorumlu ilaçlar kesilmediği sürece klinik durum
düzelmez. Eğer etyolojik faktör alerjik bir nedene bağlı ise
sorumlu faktörden kaçınılmalıdır. Gereğinde tedaviye antihistaminikler ve steroidler eklenebilir. Venom alerjisi söz konusu
ise gerekli testler yapıldıktan sonra venom immünoterapisi
uygulanmalıdır.
Herediter ve kazanılmış C1 inhibitör eksikliğinde gelişen
AÖ tablosunda antihistaminik ve steroidlerin yararı olmayacaktır. Herediter AÖ’de C1 inhibitör sentezini arttırmak için
danazol gibi anabolik steroidler kullanılabilir. Ciddi solunum
sıkıntısı yaratan larinks ödemi durumunda ise adrenalin bile
sınırlı düzelme sağlar. Bu hastalarda gelişen ciddi AÖ tablosunda, C1 inhibitör konsantresi uygulanması gerekir. Ancak bu
konsantreler ülkemizde bulunmadığı için yerine taze donmuş
plazma kullanılabilir.
İdiopatik ürtiker ve anjioödemi olan hastalarda uzun süre
antihistaminik verilebilir. Düzelme olmayan olgularda ilave
olarak düşük dozda streroidlerin bir süre kullanılmasında
yarar olabilir.
Kaynaklar
1.Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. In: Middleton E, Reed C., Ellis
E, Adkinson NJ., Yunginger J., Busse W. Eds. Allergy : principles and
practice. Vol II. St Louis Mosby: 2003 : p.1537-1558.
2.Workshop : Acute Urticaria/ Angioedema. Ann Allergy Asthma &
Immunol 2000: 85 (6), 525- 531.
3.Workshop: Chronic Urticaria/ Angioedema. Ann Allergy Asthma &
Immunol 2000: 85 (6), 532- 544.
4.Canadian 2003 International Consensus Algorithm for the Diagnosis,
Therapy and Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin
Immunol 2004; 114: 629-37.
5.Members of the PREHAEAT European Union network. Hereditary and
acquired angioedema: Problems and progress : Proceedings of the third
C1 esterase inhibitory deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin
Immunol 2004; 114: S51-131.
Download