Temel Patoloji - Osteoporoz

Osteoporoz
Bülent Alparslan
Öğrenim Hedefleri
 Osteoporoz kemik gücünün azalması ve kırılganlığın artması ile karakterize bir iskelet sistemi hastalığıdır.
Bu nedenle, hastalığın tanımı, epidemiyolojisi, risk faktörleri, osteoporoz sınıflaması, klinik bulguları ve
tanısı yanında şu temel konuların öğrenilmesi hedeflenmiştir:
1. Temel Hücresel Biyoloji
2. Kemikte Mineral İç Ortam Dengesi (Homeostasis)
3. Kemik Döngüsünde Lokal Etkiler
4. Osteoporoz Patogenezi
Özet
Summary
Tüm dünyada yaşlı popülasyonun gittikçe artışına bağlı olarak osteoporoz önemli bir halk sağlığı
sorunu haline gelmiştir. Osteoporoz kemik gücünün azalması ve kırılganlığın artması ile karakterize bir iskelet sistemi hastalığı olarak tanımlanır.
Osteoporoz her iki cinste vertebra, kalça ve diğer
bölgelerde kırık riskinin artmasına yol açar.
Osteoporosis
Osteoporosis has turned out to become a major
public health problem due to the increase of aging
world population. Osteoporosis has been defined as
a skeletal disorder charecterized with the weakening
of the bone strength and increasing of bone fragility.
Osteoporosis causes the increase vertebra, hip and
other fracture risks on both sexes.
Postmenopozal dönemde tüm kadınlarda klinik
muayene ile osteoporoz bulguları değerlendirilmelidir. Özellikle 65 yaş üzerindeki kadınlarda veya risk
faktörleri olan daha genç postmenopozal kadınlarda ve kırık öyküsü olanlarda kemik mineral yoğunluğu belirlenmeli ve radyolojik değerlendirme
yapılmalıdır.
Osteoporozun yol açtığı komplikasyonlar yüksek
mortalite ve morbidite nedenidir. Bu nedenle kırık
oluşmadan önceki sessiz dönemde tanı konulmalı
ve olası sakatlıklar önlenmelidir.
TANIM
En önemli toplumsal sorunlardan birisi olan osteoporoz, her iki cinste kırık riskinde artışa neden olur.
İlk kez 1829 yılında Jean Georges Lopstein tarafından
gözenekli kemik ‘Porous bone’ şekinde tanımlanan
osteoporoz 1940’lı yıllarda kemik kalsifikasyonunda
bozukluk olmadan kemik dokusunun kaybı şeklinde
betimlenmiştir.
The osteoporotic sings should be evaluated with
clinical examination for all postmenopausal women.
The bone mineral density and radiological assesment
of the women especially over 65 or the younger post
menepausal women having risk factors and fracture
history should be reserved.
The complications caused by ostoeporosis are the reasons of high mortality and morbidity. For this reason,
the diagnose should be defined in the quiet period before
fractures and probable disabilties should be prevented.
Günümüzde ise osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve
kemik dokusu mikro mimarisinin bozulması sonucu
kemik gücünün azalması, kırılganlığın ve kırık gelişme duyarlılığının artması ile karakterize sistemik bir
iskelet hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
Amsterdam’da 1996 yılında yapılan Dünya Osteoporoz Kongresi sonunda varılan konsensusa göre
Osteoporoz Kemik Mineral Yoğunluğunun (KMY)
13
Modül 4 – Temel Patoloji
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
-2.5 standart
sapması veya altında olması şeklinde tanımlanmıştır (Tablo 1).(1)
genç erişkin referans aralığına göre
Osteoporoz kronik ve ilerleyici bir iskelet sistemi
hastalığıdır. İskelet çatının temeli olan kemik, aktif
olarak yapılıp yıkılan ve sürekli olarak kendini yenileyen sertleşmiş bir bağ dokusudur. Hayatın her evresinde dengeli bir şekilde sürekli yapım ve yıkım vardır.
Kemik yapılanmasındaki bu hassas denge sayesinde
iskelet kütlesi korunur. Osteoporozda bu denge yıkım
lehine bozularak kemikte hem mineral hem de matriks kaybı olur. Karakteristik özellik kemikte normal
mineral-matriks oranının korunmasıdır.
TEMEL HÜCRESEL BİYOLOJİ
Kemik dokusu %30 organik matriks, %70 inorganik
matriks ve hücrelerden oluşur. Organik Matriks kemiğin esnekliğini sağlar. Organik matriksde %90 tip
1 kollajen, kollajen olmayan glikoproteinler (osteokalsin, osteopontin, osteonektin) ve proteoglikanlar
(hyaluronik asit, kondroitinsülfat, keratan sülfat)
bulunur. Kompressif güçlere karşı kemiğin direncini
sağlayan İnorganik matriksin %96’sını kalsiyum ve
fosfat tuzları oluştururken az miktarda sodyum, magnezyum ve karbonat da bulunur.
Kemik hücrelerinin kaynağı mezenkimal ve hematopoetik kök hücrelerdir. Osteoblast ve astar örtü
hücreleri mezenkimal, osteoklastlar ise hematopoetik
kök hücrelerden oluşur. Monositik öncül hücrelerden
kaynaklanan osteoklastlar monosit ve makrofajların
bazı özelliklerini paylaşırlar. Osteoklastlar çok çekirdeklidir. Osteositler ise osteoblastların farklılaşmasından meydana gelir.
Kemik yapımında temel hücre olan osteoblastlarda paratiroid hormon (PTH), D vitamini ve östrojen
Tablo 1. Osteoporoz tanı ölçütleri
(Dünya Sağlık Örgütü)
T Skor: Genç erişkine göre Tanı
< 1 SD* üzerinde
Normal
-1 ve -2.5 SD arasında
Düşük kemik kütlesi
(osteopeni)
-2.5 SD altında
Osteoporoz
-2.5 SD altında ve birlikte
kırık olması
Yerleşik (ciddi)
osteoporoz
SD*: Standart deviasyon
14
reseptörleri bulunur. Kemik yıkımından sorumlu
olan osteoklastlarda ise östrojen ve kalsitonin reseptörleri vardır.
Osteoblastlar hem kollajen hemde büyüme faktörleri gibi proteinleri salgılarlar. Osteoid olarak isimlendirilen ve çok bol miktarda osteoblastın bulunuduğu
ekstraselüler organik matriks mineralize olduğu zaman kemik haline dönüşür. Organik matriks %90-95
tip I kollajenden oluşur. Kemikte az miktarda tip III
ve tip V kollajen de bulunur.(2)
Osteoklast kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücre olup kalsifiye matriks rezorpsiyonunu başarmak
için özelleşmiştir. Osteoklast integrin denilen özel bir
hücre bağlayıcı reseptör ile kemik yüzeyine bağlanır.
İntegrin receptörü v-3 veya vitronektin reseptör
olarak da bilinir. Kemik yüzeyine bağlandıktan sonra integrinler fokal adezyon kinazları aktive ederek
osteoklast polarizasyonunu başlatırlar. Böylece osteoklastın kemik yüzeyinin karşısında bulunan plazma
membranı kemik ile bağlantı yüzeyini önemli derecede artırmak için dalgalı bir hale gelir. Bu fırçamsı yüzeye “Podosom” veya “ruffled border” denilir.
Osteoklast ve kemik arasına dalgalı yüzeyden asidik
bir sıvı pompalanarak kemiğin hidroksiapatit mineralinin çözünmesi sağlanır.
Osteoklastlar matriks içindeki kollajeni yıkmak için
katepsin salgılarlar. Ayrıca fonksiyonları tam olarak
bilinmeyen matriks metalloproteinazları (Gelatinaz
B ve MMP-9) ile karbonik anhidraz ve tartarata rezistans asit fosfatazı salgılarlar.(2)
Kemik dokusu, kortikal (%80) ve trabeküler (%20)
kemik olmak üzere iki farklı yapıdadır. Kortikal kemik, iskelet sisteminin çatısını oluşturur. Mekanik
kuvvetlere karşı direnç oluşturma ve koruyucu işlevi
yanında vücudun kalsiyum-fosfor mineral dengesi de
başlıca kortikal kemikten sağlanır. Trabeküler doku
ise kemik metabolizmasında önemli rol üstlenir.
Trabeküler kemikte metabolik olaylar kortikal kemikten sekiz kat daha hızlı olup trabeküler kemiğin her
yıl %25 i değişir.(3)
A. Kemik Yapım ve Yıkımı
(Kemik Remodelasyonu)
Kemiğin yapısal bütünlüğü, yaşlanmış kemiğin osteoklastlar tarafından kaldırılması ve osteoblastlar
tarafından yapılan yeni kemiğin onun yerine geçmesiyle sürdürülür. Böylece erişkin iskeleti her 10 yılda
bir tamamen yenilenir. Süregelen bu yapım ve yıkım
işlemleri “Kemik Remodelasyonu” olarak tanımlanır.
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
Kemik remodelizasyonu sürecinde osteoblastlar ve
osteoklastlar (Basic Multicellular Units) Çokhücreli
Kemik Birimi (ÇKB) içersinde birlikte fonksiyon gösterirler. Osteoblast ve osteoklastların ömürleri ÇKB’e
göre daha kısadır. Temel çokhücreli birimlerin devamlılığını sağlamak için yaşlanan osteoblast ve osteoklastlar sürekli olarak yeniden yapılmak zorundadır.
Bunun için de öncül hücrelerinin sürekli farklılaşması gerekmektedir.(4)
B. Kemikte Yeniden Şekillenmenin Amacı
  Yaşlanan kemik dokusu, yeni kemik ile yer
değiştirerek kendini yeniler.
  Kemiğin mekanik yüklenmelere ve gerime karşı
direnci artar.
  Ağırlık ve yük taşıma koşullarına daha iyi uyum
sağlanır.
  Kemikteki mikroskopik ve makroskopik hasarlı
bölgeler tamir edilir.
C. Kemik Yapım-Yıkım (Remodelasyon)
Döngüsü
Kemik döngüsünde dört farklı evre vardır. Aktivasyon
evresiyle başlar ve kemik yapımının tamamlanması ile
sona erer. Dinlenme evresi yapım ve yıkımın dışındaki
durağan dönemdir. Dinlenme evresinde kemik yüzeyi
nötral metalloproteaz salgılayan koruyucu astar hücreler ile örtülüdür. Metabolik yönden daha az aktif
olan astar hücreler, ince ve yassı şekilde olup osteoblasta dönüşebilme özelliktedir.
1. Aktivasyon evresi
Çok hücreli kemik biriminde kemiğin yeniden şekillendirilmesi işlemi aktivasyon evresiyle başlar. Bu
dönemde kemik iliğindeki osteositler, astar hücreleri
ve preosteoblastlar farklılaşarak enzim salgılamaya
başlarlar. Sitokinler ve büyüme faktörlerinin etkisi ile
tek çekirdekli preosteoklastlar çok çekirdekli osteoklastlara dönüştürülür. Böylece olgun osteoklastlar kemik yüzeyindeki osteoid dokuyu rezorbe etmeye hazır
hale gelir.
2. Rezorpsiyon evresi
Osteoklastlardan salgılanan asit benzeri maddeler
kemiğin hem mineral hemde protein komponentlerinin çözünmesine neden olur. Osteoklastların kemiği rezorbe etmeleri ile trabeküler kemikte çukurlar
(Howship lakunaları) kortikal kemikte ise silindirik
boşluklar oluşur.(5)
Osteoporoz
3. Dönüş evresi
Rezorpsiyon boşluğu belli bir seviyeye ulaştığında osteoklastlar bölgeyi terk eder. Bu alana kaynağı
henüz aydınlatılmamış olan mononükleer hücreler
gelir. Bu hücreler osteoklastların geride bıraktığı organik matriksi temizler ve glikoproteinden zengin bir
protein tabakası salgılayarak kavite yüzeyinde ince
bir sement tabakası oluştururlar. Böylece kemik rezorpsiyonunun daha derinlere gitmesini engellerler.
Osteoblastların buraya tutunmasını sağlar ve kemik
yapımına zemin hazırlarlar.
3. Formasyon evresi
Bu evre temel hücre olan osteoblastların kemikteki
kavitelere yerleşmesinden başlayarak rezorbe edilen
kemiğin tamamen yenilenmesine kadar devam eder.
Rezorpsiyon işlemi sırasında kemiğin hücre dışı matriksinden IGF-1 ve TGF-Beta gibi birleştirici faktörler
salınır. Bu büyüme faktörleri rezorpsiyon kovuğuna
osteoblostların gelerek aktive olmasını sağlar. Kemik
yüzeydeki rezorbsiyon kavitesi osteoblastlar tarafından yapılan yeni osteoid doku ile doldurulur. Rezorbe
edilen miktar kadar kemik yapıldığında osteoid doku
mineralize olduğunda kemik döngüsü tamamlanır.
Kemik yüzey yayvan, sıralı astar hücreler (osteoblast)
ile kaplanarak yeni bir remodelasyon döngüsü başlayıncaya kadar dinlenme evresine geçilir.
Kemik döngüsü hızındaki değişim (hızlanmayavaşlama) yapım ve yıkım arasındaki dengenin değişmesine neden olur. Kemik döngü hızının artması ile
kemik kayıp oranında ve kırık riskinde artış meydana
gelir. Buna karşın hızlı kemik döngüsünün baskılanması ile de daha uzun mineralizasyon süresi sağlanarak kemik mineral yoğunluğunda artış elde edilir.(6)
KEMİKTE MİNERAL İÇ ORTAM
DENGESİ (HOMEOSTASİS)
A. Kalsiyum ve Fosfor Dengesi
Kalsiyum (Ca) kemiğin ana mineralidir. Kas ve sinirlerin fonksiyonunda, hücreler arası ve hücre içi sinyalizasyonda, hücre büyümesinde, kan pıhtılaşmasında
ve enzimatik olaylarda gerekli olan temel elementtir.
Kalsiyumun %98’si kemikte bulunur. İskelet kalsiyum havuzunun %0,5–1 kadarı kan ve kemik dokusu
arasında değiştirilebilir. Kemikte kalsiyum ve fosfor
birlikte hidroksiapatit kristallerini [Ca10(P04)6(OH2)]
oluşturarak, kemiğin mekanik yüklenmelere karşı
15
Modül 4 – Temel Patoloji
direncini sağlar. Kandaki kalsiyumun %50’si albumine bağlı iken diğer yarısı serbest haldedir.(3)
Kalsiyum ihtiyacı en çok süt ve süt ürünlerinden
karşılanır. Gıda ile alınan kalsiyum duodenum ve jejunumdan emilerek dolaşıma katılır. Serum kalsiyum
düzeyi 8,9–10,1 mg/dL olup serum kalsiyum değeri
yükseldiğinde Ca kemikte depolanır. Buna karşın
serum Ca değeri düştüğünde ise kemikten kalsiyum
çözünümü olur. Dolaşımdaki kalsiyumun %98’i böbreklerden geri emilir
Günlük kalsiyum kaybı yaklaşık olarak feçesle 1 g,
idrar ile 150–300 mg kadardır. Günlük kalsiyum gereksinimi ise çocukta 800 mg, adölesanda 1200–1500
mg ve erişkinde 1000 mg iken hamilelik, yaşlılık ve
kırık durumunda günlük gereksinim 1500 miligrama
yükselir.(7)
Fosfor (P) kalsiyumdan sonra kemikte en fazla bulunan elementtir. Normal bir erişkinde 0,6–1 kg kadar
fosfor bulunur. Bunun sadece %12’si plazmada proteinlere bağlıdır. Fosforun %85 kadarı kemikte fosfat
formunda (%90 kalsiyum trifosfat, kalsiyum fosfat)
ve hidroksiapatit kristalleri halinde depolanır. Kemik
ve diş yapımı yanında hücre onarımı ve enerji üretimi için de fosfora gereksinim vardır. Fosfat enzim
sistemleri için gerekli olduğu kadar hücre içi sıvıların
da temel anyonudur. Günlük fosfor ihtiyacı 2 g olup
özellikle sütlü besinler ile alınan fosfatlar ince bağırsaklardan emilir. D vitamini ve büyüme hormonu fosfat emilimini arttırmaktadır. PTH ise etkisini vitamin
D üzerinden dolaylı yolla gösterip idrarla fosfat atılımını artırır. Erişkinde serum düzeyi 2,8–4 mg/dl olup
PTH ile dengelenir. Vücuttan idrarla inorganik fosfat
halinde atılır.
B. Endokrin Fonksiyon
Kemik yapım ve yıkımının kontrolü için bir seri hücreler arası sinyal mekanizması gerekir.
Kemik remodelasyonunda sistemik ve lokal etkenler
olmak üzere iki ayrı yol vardır. Sistemik kontrolde en
önemli rolü paratiroid hormon, D vitamini ve kalsitonin üstlenir. Östrojen ve tiroid hormonu ise sekonder
etkili hormonlardır.
1. Paratiroid hormon (PTH)
Paratiroid bezlerde üretilen ve 84 aminoasitden oluşan bir polipeptid zincirdir. PTH serum
kalsiyum-fosfor dengesinin en önemli düzenleyicisidir. Paratiroid hormon salınımı serum iyonize kalsiyum düzeylerine duyarlı olan “Kalsiyum Duyarlı
16
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
Reseptörler (CaSR)” ile düzenlenir. Serum kalsiyumu
fizyolojik eşik değer olan 5,2 mg/dl (1,3 mM) altına
indiğinde, homeostazı sağlamak için, PTH sentezi ve
salgılanması artar.
Paratiroid hormon böbrekte spesifik 1-alfa hidroksilazı aktive ederek 25 hidroksi vitamin D den 1-25
dihidroksi Vitamin D3 (Kalsitriol) oluşumunu ve osteoklastları uyararak kemik rezorpsiyonunu sağlar.
Böbrekten ve renal tübüllerden kalsiyumun geri emilimini artırır. Ayrıca fosfat ve bikarbonatın ise idrarla
atılımını artırır. Bu işlemler sonucu serum kalsiyum
düzeyi artarken fosfor azalır. Normal serum PTH düzeyi 10–60 pg/ml kadardır. PTH kemik ve böbrekler
üzerine direkt olarak etki ederken, gastrointestinal
sisteme ise kalsitirol üzerinden dolaylı olarak etki
eder.(3)
Endojen paratiroid hormon üretiminin artışı veya
eksojen yüksek doz PTH verilmesi ile kortikal kemikte rezorpsiyon olur. Buna karşın düşük dozlarda ve
aralıklı olarak verilen paratiroid hormon preosteoblastın olgun osteoblasta dönüşümünü stimüle eder.
Osteoblast yaşam süresini, sayısını ve aktivitesini artırarak kemik üzerinde anobolik etki gösterir. Kemik
yapımını ve mineralizasyonunu artırır. PTH doza balı
olarak kemik döngüsü üzerinde çift yönlü (yapımyıkım) etki gösterir.
2. D vitamini
D Vitamininin Ergokalsiferol (D2) ve Kolekalsiferol
(D3) olmak üzere iki major eylemsiz öncül formu vardır. Ciltte bulunan 7- dehidrokolesterol, 290–320 nm
(UVB) dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının etkisiyle provitamin D3 şekline çevrilir. Ciltten sentezlenen
veya oral olarak alınan D vitamininin ön formları karaciğerde hidroksilaz enzimi ile 25 hidroksi Vitamin
D2 (Kalsidol) haline dönüşür.
Dolaşımda  globuline bağlı olarak bulunan kalsidol böbrekte proksimal tübülde bulunan ve oksidaz
fonksiyonu olan 1 Hidroksilaz enzimi ile hidroksillenerek 1-25 (OH)2 Vitamin D3 (Kalsitriol) oluşur.
Paratiroid hormon 1 Hidroksilaz enzimini uyarırken, 1-25 (OH)2 Vitamin D3 ve kalsiyum bu enzimin
salgılanmasını inhibe eder. Kalsitriol son derece aktif
bir ajandır. Böbrekten Fosfat emilimini bağırsaktan
ise aktif kasiyum emilimi artırır. Ayrıca osteoklastik
aktivite düzeyini artırarak kemikten kalsiyum çözünmesini ve serum kalsiyum düzeyinin artırılmasını
sağlar.(8)
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
D Vitamininin vücutta iki temel görevi vardır.
Bağırsaktan Ca ve fosforun emilimini artırarak, serum Ca ve fosfor, düzeyini yükseltir. Ayrıca kandan
Ca ve fosfatın, kemik matriksine geçmesini ve kemiklerin mineralizasyonu sağlar. D vitamininin kandaki
optimal düzeyi 25–80 ng/ml’dir. Serum 25(OH)D düzeyinin 20 ng/ml’den düşük olması D vitamini yetersizliği olarak tanımlanmıştır.
D vitamini eksikliği nedenleri şunlardır:
  Güneş ışınları ile yetersiz temas (Kapalı giyim
tarzı)
  Diyet ile yetersiz D vitamini alımı
  Deriden D Vitamini sentezleme yetisinde ve aktif
hale dönüşümünde azalma
  Yaşlı hastaların günlük tedaviye uyumsuzluğu
  65 yaş ve üzerinde D Vitamini reseptör sayısında
ve affinitesinde azalma.(9)
3. Kalsitonin
Kalsitonin tiroid bezinin parafoliküler C hücrelerinden salgılanır. 32 amino asitten oluşan bir polipeptiddir. Doğrudan osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Osteoklastlardaki “podozom” adı
verilen fırçamsı kenarın kaybolmasını ve osteoklastın
kemik üzerinde hareketinin durmasını sağlar. Ayrıca
doza bağımlı olarak osteoklast üzerindeki reseptörü
yoluyla proteolitik enzimlerin salgılanmasını inhibe eder. Kalsitonin osteoblast üzerine etkili değildir.
Kalsitonin kemikler ve böbrekler üzerine etkisi paratiroid hormonun tersi yöndedir. Serum kalsiyum
düzeyindeki artış ile kalsiyuma hassas reseptörler yoluyla (CaSR) primer olarak kalsitonin salınımı uyarılır. Böbrekten kalsiyum atılımının artırılması ile kan
kalsiyum konsantrasyonu düşürülür.(10)
4. Östrojen hormonu
Östrojen hormonu fizyolojik kemik döngüsünde
önemli bir rol oynar. Östrojen bu etkisini kemik hücrelerinin yaşam sürelerini düzenleyerek ve osteoklastogenezisi azaltarak gerçekleştirir. Osteoblastlardan
osteoprotegerin (OPG) salımını stimule ederek osteoklastların olgun hale gelmesini engeller. Menopoz
ve sonrasında östrojen eksikliğine bağlı olarak osteoblastik aktivite ve kemik yapımı azalır. Osteositlerin
yaşam süresi kısalır. Buna karşın osteoklastik aktivite
ile kemik rezorpsiyonu artar.
Östrojen TGF- üretiminin artmasına yol açarak osteoklast apoptozisini hızlandırır. Östrojen
Osteoporoz
yetersizliğinde ise TGF-ß üretiminin azalmasına bağlı olarak Tümör Nekroz Faktör (TNF-) salınımında
ve interlökin-1 (IL-1) üretiminde artış meydana gelir.
TNF, Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (M-CSF) ve
RANKL üretimini uyararak osteoklast öncül hücrelerinin olgun osteoklast hale dönüşümünü indükler.
RANKL ile aynı doğrultuda etkisi olan İnterlökin-1 de
osteoklast apoptozisini önler ve osteoklastların yaşam
sürelerini uzatır.(11)
5. Büyüme hormonu
Osteoblastların olgunlaşması için büyüme hormonu gereklidir. Hipofiz bezindeki somototrof hücrelerden salınır. Büyüme hormonu periferik dokularda
etkisini direkt yolla veya IGF-1 üzerinden indirekt
yolla gereçleştirir. IGF-1 kemik matriksinde en fazla
bulunan büyüme faktörüdür. Rezorpsiyon esnasında
kemik matriksden serbestleştiği gibi osteoblast öncül
hücrelerinden de üretilir. Kemiğin remodelizasyonu süresince normal kemik homeostazı için osteoblast ve osteoklastın düzenli üretimi ve ölümü temel
gerekliliktir.
6. Tiroid hormonları ve glukokortikoidler
Çocuklarda aksiyal büyümeyi sağlayan tiroid hormonları kıkırdak gelişimi ve farklılaşması için gereklidir. Erişkinde ise kemik rezorpsiyonunu artırır. Bu
hormonların aşırı salgılanması ile kemik döngüsü
hızlanır ve kemik formasyon süresi kısalır. Kemikten
kalsiyum çözünümü artışına bağlı olarak serum PTH
ve kalsitiriol (1.25 (OH)2D3) düzeyleri azalır. Bunun
sonucunda da bağırsaktan daha az kalsiyum ve fosfor
emilir.
Glukokortikoidler, osteoblastlarda apopitoz artışına neden olur. Kalsiyum ve D vitamini metabolizmasını etkileyerek bağırsaktan kalsiyum emilimini
azaltıp, böbrekten kalsiyum atılımını artırır ve hiperparatiroidiye yol açarlar. Ayrıca PTH reseptör sayısını
artırarak PTH olan duyarlılığı artırırlar. Sonuçta kemik yapımında azalma ve kemik yıkımında belirgin
bir artış olur.(5)
KEMİK DÖNGÜSÜNDE LOKAL ETKİLER
1. RANK Ligand ve RANK
Osteoklastlar hemopoetik progenitör hücrelerin, osteoblastlar ise kemik iliği stromal fibroblastları olarak
da bilinen mezenkimal kök hücrelerin farklılaşması
ile oluşurlar. Dolaşımdaki hormonlar ile birlikte lokal
17
Modül 4 – Temel Patoloji
olarak üretilen sitokinler ve büyüme faktörleri osteoblast ve osteoklast öncül hücrelerinin çoğalmasını ve
farklılaşmasını sağlarlar.
Lokal olarak üretilen en önemli pro-osteoklastojenik
sitokin Nükleer Faktör Kappa B Reseptör Aktivatörü
ligandıdır [Receptor Activator of NF-KappaB
(RANKL)]. Ligand hücre membranına veya çekirdekteki reseptöre afinitesi olan ve ona bağlanan moleküle
verilen isimdir. RANK Ligand, osteoklast öncül hücresinde bulunan kendi reseptörü RANK’a bağlanarak osteoklastın farklılaşmasını stimüle eder. RANK
Ligandın major kaynağı osteoblastlardır. Rank ligand
öncül osteoklast üzerinde bulunan kendisinin özel
resöptörü RANK ile birleşerek bunların olgun osteoklast haline geçmesini sağlar. Olgun osteoklastın yaşaması, kemik yüzeyine bağlanması ve apopitozunun
baskılanması için RANK Liganda gereksinim vardır.
Lokal olarak üretilen birçok benzer faktör ve sitokin
de osteoblast ve osteoklast apopitozunu etkileyerek
onların yaşam süresini kontrol altında tutar (Şekil
1).(5,12)
2. Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (MCSF)
Makrofaj Koloni Stimülan Faktör öncül osteoklastların olgun ve aktif osteoklast haline gelmesi için
gerekli olan bir diğer sitokindir. Kemik iliği stromal
hücreleri ile OB’lardan kaynaklanan MCSF osteoklast
öncül hücresinde bulunan kendi reseptörüne (c-fms)
bağlanır. Osteoklastın olgunlaşması, yaşaması ve kemik yüzeyine bağlanarak rezorpsiyon yapması için
RANKL ile birlikte görev görür (Şekil 1).(3, 12)
3. Tuzak Reseptör Osteoprotegerin (OPG)
RANKL/RANK
etkileşimi
Tümör
Nekroz
Faktörü (TNF) reseptör ailesinden olan 120 kDa
Şekil 1. Kemik Rezorpsiyonunda RANKL/RANK ve MCSF.
18
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
ağırlığındaki osteoprotegerin (OPG) tarafından bloke edilir. Osteoklastogenezis İnhibitör Faktör (OCIF)
olarak da adlandırılan osteoprotegerin 401 aminoasitli doğal bir glikoprotein olup rank ligandın etkisini nötralize eder. Temel olarak osteoblast tarafından
üretilen bu protein, kemik iliğindeki diğer hücreler
tarafından da üretilebilir. Osteoprotegerin bir tuzak
resöptör gibi görev görür. Rank ligand ile birleşerek
onun osteoklast yüzeyindeki kendi özel reseptörü
olan RANK’a bağlanmasını önler. Rank ligand- Rank
bağlantısı kesildiğinde osteoklastların olgunlaşması
ve kemik rezorpsiyonu engellenir. OPG ayrıca osteoklastların apoptozunu indükleyerek, kemik rezorpsiyonunu azaltır. Rank ligand artışı veya OPG azalışı
kemik dansitesi ve gücünde azalmaya yol açar. OPG
kemik matriks içerisinde değildir. Bu nedenle kemik
rezorpsiyonu üzerindeki etkisi tamamen geri dönüşümlüdür.(13)
OSTEOPOROZ PATOGENEZİ
Yaşamın tüm evrelerinde süregelen kemik yapım ve yıkımındaki (remodelasyon) hassas denge osteoporozda değişir. Kemik yapımında duraklama veya kemik
yıkımında artma olur. Doruk kemik kütlesi ve kemik
döngü hızının değişimi osteoporozun oluşumunda
rol oynar.
1. Doruk Kemik Kütlesi (DKK)
Kemik kütlesindeki her %10’luk kayıp kırık riskini 2
kat artırmaktadır. Genetik olarak belirlenen doruk
kemik kütlesine (DKK) 18–35 yaşları arasında ulaşılır.
İki ve üçüncü dekatta kemik kütlesi artarken 30–35
yaşları arasında dengede tutulur. Kırk yaşından sonra
kemik kütlesinde fizyolojik kayıp başlar. Erkeklerde
DKK kadınlardan %30–50 daha fazla olmasına karşın, yaşam boyunca kaybedilen kemik erkeklerde %20
–30 iken kadınlarda %45–50 dir. Yıllık kemik kaybı
normalde %0,5–1 iken kadınlarda menopoz öncesi ve
sonrasındaki 7–10 yıl içinde hızlanarak yılda yaklaşık
%3–10 kayıp olur. Geç menopozal dönemde ise yıllık
kayıp %1–2 olarak devam eder. Erkeklerdeki yıllık kemik kaybı yılda %1 civarındadır. Erkeklerde periosteal
kemik depolanması yoluyla kortikal kemik artışı olduğundan vertebraların maksimal yüklenme seviyesi
75 yaşına kadar devam eder.(14)
Genetik yapı dışında, yeterli bir kemik kütlesine
ulaşmak için, çocuklarda ve gençlerde dengeli beslenme, uygun fiziksel aktivite, normal menstural
siklus ile diyetle yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
gereklidir. Gereğinden daha fazla kalsiyum alınması
ile daha fazla bir DKK elde edilemez. Ancak alınan
kalsiyum yeterli değilse genetik olarak belirlenen doruk kemik kütlesine de ulaşılamaz.
2. Kemik Döngüsü Hızı
Kemik döngüsü hızlandığında, kemik yapım evresi
kısalacağı için yıkım daha ön plana çıkar. Kemik yapımının baskılanması veya duraklaması yahut kemik
rezorpsiyonunun artması sonucunda osteoporoz gelişir. Kadınlarda menopoz ve sonrasındaki hızlı kemik
kaybının asıl nedeni östrojeni eksikliğidir. Bu durumda aşırı kemik rezorpsiyonu sonrasında serum kalsiyum seviyesi artar. PTH salınımının baskılanması ve
böbrekten kalsitiriol senteznin azaması sonucunda
bağırsaktan kalsiyum emilimi de azalır. Böylece kalsiyum homeostazı bozulur. Menopoz sonrasında kemik döngüsünde yıkım daha öne geçer ve trabeküler
kemikte daha fazla kayıp olur. Yaşlılığa bağlı osteoporozda ise asıl neden kemik kaybından çok kemik
yapımının azalması olup kortikal kemikte kayıp daha
belirgindir.(3)
Trabeküler kemik kaybı kadın ve erkekte aynıdır.
Kadında artmış rezorpsiyon nedeni ile oluşan perforasyon kemik düzeninin bozulmasına yol açarken
erkekte azalmış kemik yapımı nedeniyle oluşan trabeküler incelme kemik düzenini bozmaz. Subperiosteal
kortikal kemik yapımı erkeklerde daha fazladır. Bu
nedenle kortikal kemik kaybı erkelerde kadınlara
göre daha azdır. Erkeklerde yaşla gelişen kemik kaybında osteoblast apopitozunun artması ve osteoblastik aktivite düzeninin bozulması önemli etkenlerdir.
Osteoblastik aktivite azlığının nedenlerinden birisi de
insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-1) seks steroidlerine etki ederek kemik döngüsünde değişiklik
yapmasıdır.(14)
3. Kemiğin Yapısal ve Materyal Özellikleri
Kemiğin geometrisi, ebadı ve şekli, trabeküler mimarisi, kalınlığı ve kortikal porozitesi yapısal özelliklerini oluşturur. Kemiğin materyal özellikleri ise mineral
miktarı, kristal ebat ve şekli, kollajen kompozisyonu,
kollajen çapraz bağları ve mikro harabiyet derecesi ile
belirlenir.
Kemiğin gücü yapısal ve materyal özellikleri yanında
kemik mineral yoğunluğuna (KMY) ve kemik kalitesine bağlıdır. Kemik mineral yoğunluğunda -1 SD düzeyinde azalma olduğunda kırık riski 1,5–2 kez artış gösterir. Kemik döngüsünde hızlanma, mineralizasyonda
Osteoporoz
azalma, matriks yıkımı (kolajen çapraz bağlar), mikro
kırık ve hasar birikimi kemik kalitesinin bozulmasına
ve kırık oluşumuna yol açan etkenlerdir.
Kemiğin gücünü belirleyen etmenlerden birisi de
mekanik yüklenmedir. Wolff Kanununa göre mekanik yüklenmenin olduğu bölgede kemik yapımı artar.
Kemik matriksindeki osteositler mekanik yüke cevap
vererek metabolizmayı hücre içi (cAMP, cGMP) ve
hücre dışı (PGE2, IGF-I, IGF-II, TGF) ileticiler aracılığıyla değiştirirler. Yüklenmenin olmadığı kemik
dokuda kayıp olur. Kullanmama osteoporozu sıklıkla, spongioz kemik oranı yüksek olan kemiklerde görülür. Bir haftalık yatak istirahatı vertebra cisminde
KMY’nu %1 oranında azaltır.
4. Osteoporotik Kemik
Osteoporozda trabeküler kemik volümünde, trabekül sayısında ve kalınlığında azalma olur. Özellikle
transvers trabekül bağlantılarında incelme, kayıp ve
kopukluklar oluşur. Euler Teoremine göre bir desteğin burkulma yükü etkin uzunluğunun karesi ile
ters orantılıdır. Bu nedenle trabeküler kemikteki yatay bağlantı kayıpları, dikey kayıplardan daha önemli
olup kemikte kırılganlığın artması daha çok bu yatay
trabeküllerin kaybına bağlıdır.
Osteoporozda kortikal kemikte incelme yanında
birleşik osteonların ebat ve sayısal artışı nedeniyle porozite artışı olur. Kortikal kemikteki boşluklar
Havers kanalları, osteosit lakunaları ve kemik döngüsü sırasında rezorbe edilen kemik alanlarının yeni
kemik dokusu ile yeterince dolmamasından meydana
gelir. Kortikal porozite artışı iskelet yaşlanmasının
doğal bir sonucudur. Yaşlılıkta rezorpsiyonunun artışı yanında yeniden yapılanma evresinin kısalması ve
yetersiz kemik yapımı ile kortikal kemikte boşluklar
oluşur. Trabeküler ve kortikal dokudaki bu olaylar sonucu kemik kırılgan hale gelir.(5)
OSTEOPOROZ EPİDEMİYOLOJİSİ
Dünyada, 50 yaş üstü üç kadından birinde osteoporoz
bulunmaktadır. Elli yaş üzerindeki kadınlarda en az
bir vertebrada kırık olma riski %30, en az bir kalça
kırığı oluşma riski ise yaklaşık %20’dir. Osteoporoz
sadece kadınlara özgü bir hastalık değildir. 50–84 yaş
arasında yaklaşık %21 kadında ve %6 erkekte osteoporoz olduğu bildirilmiştir.(1)
Avrupa 19 ülkede 50–79 yaşları arasında toplam
15.570 kadın ve erkek olguda osteoporoza bağlı
19
Modül 4 – Temel Patoloji
vertebral deformiteler araştırılmıştır. Vertebral deformite görülme sıklığının kadınlarda %12 (%6–21) ve erkeklerde %12 (%8–20) olduğu saptanmıştır.(15)
Yaşam boyunca erkeklerin 1/3’nün osteoporoza
kırık riski taşıdığı gösterilmiştir. Tüm vertebra kırıklarının %14’ü ve tüm kalça kırıklarının %25–30’u
erkeklerde görülmektedir. Osteoporoza bağlı olarak
en sık vertebra kırıkları olur. Bunlar mortalite riskini yaklaşık %60 artırır. Kadınlarda kalça kırığı sıklığı
menopozdan yaklaşık 10 yıl sonra artmaya başlarken,
erkeklerde kırık sıklığı 70 yaşından sonra hızlanır.
Kalça kırığının mortalite ve morbiditesi erkeklerde
kadınlardan 3 kez daha fazladır.(14)
Osteoporoz insidensi ülkeler hatta aynı ülkede
bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Akdeniz
Ülkeleri Osteoporoz çalışmasında (MEDOS 1988–
1989), osteoporoza bağlı kalça kırıklarının Türkiye’de
Fransa, İspanya, İtalya, Portekiz ve Yunanistan’a göre
daha az olduğu saptanmıştır. Osteoporotik kalça kırığında kadın/erkek oranı Fransa’da 4,5 bulunmasına
karşın ülkemizde birbirine eşit (0,94) olarak saptanmıştır.(16)
Bu çalışmada ülkemizdeki kalça kırık insidansının
bölgeler arasında da farklılık gösterdiği ve kırsal bölgelerde daha az kalça kırıkları görüldüğü (kadında
2,3/10 000, erkekte 6,2/10 000) belirlenmiştir. Kalça
kırığında kadın/erkek oranı İstanbul’da 1.4 iken, kırsal kesim olarak kabul edilen Diyarbakır, Erzurum ve
Samsun’da 0.4 olarak bulunmuştur.(17,18) MEDOS’dan
yaklaşık 20 yıl sonra FRAK TURK çalışması ile ülkemizde kalça kırığı insidansı ve osteoporoz prevalansı
yeniden araştırılmıştır. Yaş ortalaması 62,3 yıl olan
12.894 erkek, 13.530 kadın ve toplam 26.424 kişinin
tarandığı bu çalışmada ayrıca 1965 kadın ve erkekte
DXA ile Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) da değerlendirilmiştir. FRAK TURK çalışması ile 50 yaş üzerinde kalça kırığı insidansı erkeklerde 4,6/10 000, kadınlarda 21.4/10 000 olarak belirlenmiştir. Türkiye’de
kalça kırık oranı halen Avrupa’ya göre düşük olmasına karşın insidansın son 20 yılda belirgin olarak arttığı vurgulanmıştır.(19)
KIRIK RİSK FAKTÖRLERİ
Hayatın ilk üç dekatında yüksek enerjili travma sonrasında kırık oluşurken, 65 yaş üzerindeki kırıkların yaklaşık %90’ı kemik gücündeki azalmaya bağlı
olarak boy mesafesindeki düşmeler sonucu oluşur.
Osteoporotik kırık olasılığı düşük KMY ile birlikte
hastanın ırk, yaş ve cinsi ile de ilgilidir.(20)
20
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
Genetik olarak beyaz ırkta kemik kütlesi daha düşük olup kemik kaybı da genetik olarak belirlenmektedir. Yaşlanma ile birlikte kırık riski de artmaktadır.
T skoru <-2,5 olan 50 yaşındaki bir kadında 10 yıllık
kırık riski %1,7 iken T skoru değeri aynı olan 80 yaşındaki bir kadında 10 yıllık kırık riski %11,5 olarak
bildirilmiştir.
Kırık Olasılığı Değerlendirmesinde Klinik
Risk Faktörleri
- Yaş
- Cins
- Düşük Vücut Kitli İndeksi ( <20 kg/m²)
- Önceki frajilite kırıkları: Özellikle kalça, el bileği
ve vertebra
- Ailede kalça kırığı öyküsü
- Femoral boyun KMY
- Glukortikoid Tedavisi: ≥5 mg/gün, 3 ay ve daha
fazla
- Sigara kullanımı: Östrojen yapımını azaltır
(erken menopoz), kalsiyum alımını azaltır
- Aşırı alkol kullanımı: Günde 3 ünite veya fazlası
- Osteoporozun sekonder nedenleri
Osteoporotik kırıkların önemli nedenlerinden birisi
de düşmedir. Çevresel faktörler içerisinde kötü hava
koşulları, kaygan ve ıslak zemin, evde yaşam alanlarında yetersiz aydınlatma, yerde takılacak eşik ve nesnelerin bulunması düşme sonucu kırık oluşumuna neden
olur. Görme bozukluğu, kalp ve nörolojik hastalıklar,
denge ve yürümenin bozulması, bilişsel bozukluklar ve
ilaç kullanımı kişiye bağlı olan düşme nedenleridir.(1)
Kalça ve Major Osteoporotik Kırık
Riskinin Hesaplanması (FRAX®)
Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen FRAX
aracı ile Avrupa, Kuzey Amerika, Asya ve Avustralya’da
yapılan toplum temelli kohort çalışmalarına dayanarak 10 yıllık kalça ve diğer major kırık (vertebra, önkol, omuz kırığı) olasılığı hesaplanmaktadır. Bu ölçüm yönteminde, klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık
riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu ölçümünün birleştirildiği bireysel hasta modellerine göre
10 yıllık risk belirlenmektedir.(21)
FRAX®: Yararı ve Sınırlılıkları
FRAX 40–90 yaş arası kadın ve erkeklerde, risk faktörleri ve KMY esas alınarak düşük/yüksek kırık riskini
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
ayırt etmek için kullanılır. Böylece gereksiz tedavi
yapılması önlenebilir. Ancak 10 yıllık kırık riski belirlenirken risk faktörlerinde doz ve süre ile önceden
geçirilen kırıkların yeri ve sayısı dikkate alınmamaktadır. Ayrıca değerlendirme birlikte olan hastalıkları ve
tüm risk faktörlerini de kapsamamaktadır. Sonuçlar
ülkelerdeki epidemiyolojik verilere bağımlıdır. Aynı
veriler iki ayrı ülkeden girildiğinde sonuçlar farklı
çıkmaktadır.
OSTEOPOROZ SINIFLAMASI
Osteoporoz, yaş, tutulan kemik dokusu, histolojik görünüm lokalizasyon ve etiyolojik nedenlere göre farklı
şekillerde sınıflandırılır.
Yaşa göre juvenil, adult ve senil olarak üçe ayrılır.
Tutulan kemik dokusuna göre, trabeküler ve kortikal,
histolojik görünümüne göre de hızlı ve yavaş kemik
döngülü olarak sınıflandırılır.
Lokalizasyona göre genel ve bölgesel osteoporoz
olarak tanımlanır. Bölgesel osteoporoz, kemiğin bir
bölümünde veya birden çok kemikte farklı bölgelerde
olabilir. Kortikal kemiğe göre trabeküler kemik kaybı
daha belirgindir. Kemikte osteoporoz hareketsizlik ve
mekanik stres azlığına veya yer çekimi noksanlığına
bağlı olabildiği gibi kemiğin kanlanmasındaki sorunlara da bağlı olarak ortaya çıkabilir. Kırıklar, romatoid
artrit, osteomiyelit, tümörler, refleks sempatik distrofi ve musküler paralizi de bölgesel osteoporoza neden
olur.(22) Etiyolojik nedenlere göre osteoporoz, primer
ve sekonder olarak iki şekilde tanımlanır.
1. Primer Osteoporoz
a. Postmenapozal (Tip I)
b. Senil (Tip II)
c. İdiyopatik (juvenil-adult)
İdiyopatik osteoporoza çok seyrek olup neden olabilecek bilinen bir hastalık veya etken tanımlanmamıştır. Juvenil tipe puberte öncesinde hızlı büyüyen
çocuklarda rastlanır.
2. Sekonder Osteoporoz Nedenleri
Osteoporoz
d. Uzun süreli hareketsizlik: Spinal kord
yaralanması, Parkinson hastalığı, inme,
musküler distrofi, ankilozan spondilit
e. Organ transplantasyonu
f. Tip I diyabet
g. Tiroid Bozuklukları: Tedavi edilmemiş
hipertiroidi, aşırı tedavi edilen hipotiroidi
h. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı(1)
Postmenopozal (Tip 1) ve Senil (Tip 2) Osteoporoz
yaş, patogenez, kemik kayıp hızı, kırık yeri ve tipi açısından farklılık gösterir. Riggs BL ve arkadaşları önceki yıllarda yapılan bu tanımlamalara yeni bir bakış
açısı getirmişlerdir. Postmenopozal osteoporozdaki
değişikliklerin erken ve geç evrede farklı olduğunu,
östrojen yetersizliğinden kadınlar yanında erkelerin
de etkilendiğini bildirmişlerdir.(23)
OSTEOPOROZDA KLİNİK BULGULAR
Osteoporoz sessiz bir hastalık olup birçok kişi hastalığının farkında değildir. Kırık oluşuncaya kadar
bulgu vermeyebilir. Hastaneye ilk başvuru nedeni kırık olabilir. Ağrı veya yaşam kalitesinde önemsenecek
derecede kayıp olmadıkça, vertebral kırıklar pratisyen
hekimler tarafından nadiren sevk edilir.
Genelde hastaların ilk şikayeti vertebra kırıkları nedeniyle oluşan sırt ağrısı ve kamburluktur. Kırılan bir
vertebranın tekrar normal anatomisine dönüşü mümkün değildir. Kırılan vertebra tekrar kırılabildiği gibi
buna diğer vertebra kırıkları da eklenir. Bayanlarda
menopoz sonrası ilerleyen yaşlarda vertebra kırıklarının sayısı artarak dorzal kifoz ve beraberinde lomber
lordozda artış olur. Boy kısalması ile birlikte kişinin
fiziksel yapısında deformasyon gelişir.
Hastalar boylarını pek ölçmedikleri için zamanla ne
kadar boy kısalığı olduğunu bilemezler. Normalde bir
insan kollarını yana doğru açtığında parmak uçları
arasındaki kulaç mesafesi boyuna eşittir. Osteoporotik
yaşlılarda vertebral kırıklar ve dorzal kifoz artışı nedeniyle boy kulaca göre kısalmıştır.
b. Erkek ve kadında tedavi edilmemiş
hipogonadizm: Bilateral ooforektomi/
orşidektomi, anoreksia nevroza,
hipopituitarizm, meme kanseri için kemoteapi
Torakal kifozun arttığı ileri deformitelerde kostalar pelvise dayanır. Göğüs ve karın boşluğu küçülerek
egzersiz toleransı azalır. Hastada solunum fonksiyon
bozukları yanında, göğüs ağrısı, reflü, konstipasyon
ve gastrointestinal şikayetler gibi abdominal sorunlar
görülebilir.
c. Enflamatuar bağırsak hastalıkları: Crohn
hastalığı ve ülseratif kolit (glukortikoid)
Hastalarda düşük enerjili travmalar veya ev içi düşmeler (boy mesafesinden) sonucu patolojik kırıklar
a. Romatoid artrit
21
Modül 4 – Temel Patoloji
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
Tablo 2. Tip I ve Tip II Osteoporozda yaş, kemik kayıp hızı ve tutulan kemik
Cins
Yaş: erken dönem
Yaş: geç dönem
Erken dönem kemik kayıp hızı
Geç dönem kemik kayıp hızı
Tutulan kemik
Kırık yeri
Tip I osteoporoz postmenopozal
Tip II osteoporoz involüsyonel
Kadın
Kadın ve erkek
Menopoz + 10 Yıl
Yaşlanma,
Yaşam boyu
75 yaş üstü
Hızlı ve orantısız
Yavaş kemik kaybı
Yavaş kemik kaybı
Yavaş kemik kaybı
Trabeküler > Kortikal
Trabeküler/kortikal
Vertebra (kompresyon), el bileği (colles)
Kalça, vertebra (kama) pelvis,tibia, humerus
Tablo 3. Tip I (postmenapozal) ve Tip II (involüsyonel) osteoporozda patogenez
Patogenez: hormon
Tip I osteoporoz postmenopozal
Tip II osteoporoz involüsyonel
Östrojen (E) yetersizliği
E ve testosteron yetersizliği
PTH fonksiyonu
Normal, azalmış
Artmış
D vit. metabolizmasi
Sekonder azalmış
Primer azalmış
İskelet dışı Ca kaybı
Artmış
Azalmış
Kemik Yıkımı/Yapımı
Artmış/bozulmuş
Artmış/bozulmuş
Sek. hiperparatiroidizm
Geç dönemde (+)
(+)
Kadın
Kadın ve erkek
Cins
Yaş: erken dönem
Menopoz + 10 Yıl
Yaşlanma
Yaş: geç dönem
Yaşam boyu
75 yaş üstü
Erken dönem
kemik kayıp hızı
tutulan kemik
Menopoz + 10 yıl
hızlı ve orantısız
Trabeküler > kortikal
Yavaş
Trabeküler/kortikal
Geç dönem,
Kemik kayıp hızı,
Tutulan kemik
Yaşam boyu,
Yavaş kemik kaybı
Trabeküler/kortikal
Yavaş
Kortikal + trabeküler
Vertebra (kompresyon), el bileği (colles)
Kalça, vertebra (kama), pelvis, tibia, humerus
Kırık yeri
görülür. Yaşlılarda düşme dışında öksürme, bir ağırlık kaldırma, eğilme hatta yatakta yatarken dönme sırasında bile kırık oluşabilir. Osteoporozlu olgularda
düşme sonucu en çok kalça, el bileği ve vertebra kırıkları oluşur.
Menopoz öncesine göre menopoz sonrasında kadınlarda kalça kırıkları iki kez fazladır. Kalça kırık insidansı osteoporotik kadınlarda yaşlanma ile çok dik
artış göstermektedir. Kalça kırığı 50–54 yaş grubuna
göre 70–74 yaş aralığında 7 kez daha fazladır.(24)
Kalça kırıkları ciddi sakatlık ve aşırı mortalite ile
birliktedir. Kalça kırıklarından sonra ilk bir yıl içinde mortalite oranı %21,7 olarak bildirilmiştir. İleri
yaş, erkek cinsiyet ve ek hastalıklar mortalite oranını
22
yükseltmektedir. Yaşayan kalça kırıklı hastalarda ise
işlev kayıplarına bağlı yaşam kalitesi ciddi olarak düşmektedir. Altı yıllık bir süreç içersinde izlenen 65 yaş
ve üzerindeki 2806 olguda, kalça kırığından 6 ay sonra, bağımsız giyinebilenlerin oranı %86’dan %49’a, bağımsız yürüyebilenlerin %90’dan %32’ye ve merdiven
çıkabilenlerin oranı ise %63’den %8’e düştüğü bildirilmiştir.(25)
Vertebral kırıklarının sonuçları solunum fonksiyonları ile ilişkilidir. Her bir torasik anterior kama deformitesi zorlu vital kapasitede %10 azalmaya yol açar.
Vertebral kırık sonucu hafif deformitesi olan olgularda fiziksel, işlevsel ve ruhsal sınırlanma yoktur. Ancak
orta veya şiddetli deformitesi olan olgularda yaşam
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
kalitesinde düşme sonucu depressif psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Vertebra kırıklarında yaşa bağımlı
mortalite riski 8,6 kat artış göstermektedir.(26)
Depresyon ve osteoporoz arasındaki ilişki çift yönlüdür. Osteoporoz depresyona neden olabildiği gibi,
depresyonda endokrin sitemden salgılanan yüksek
doz kortizol ve katokolaminler, kullanılan antidepresan ilaçlar, yetersiz beslenme ve azalmış fiziksel aktivite sonucunda KMY azalarak osteoporotik kırık
oluşabilir.(27)
OSTEOPOROZDA TANI
Kırık oluşmadan önce sessiz dönemde osteoporoz tanısının konulması son derece önemlidir. Osteoporoz
tanısı ve takibinde klinik muayene yanında görüntüleme yöntemlerinden ve biyokimyasal belirteçlerden
yararlanılır.
A. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemleri
1. Radyolojik Yöntemler
Standart grafilerin tanısal değeri azdır. Osteoporozun direkt grafilerde tanınabilir duruma gelmesi için, iskelet sistemindeki kalsiyum kaybının en
az %30–40 düzeyinde olması gerekir. Osteoporoz erken tanısı için direkt grafilerde vertebral deformite,
Meunier, Barnet-Nordin veya Singh İndeksine göre
yapılan ölçümlerin sonuçları kemik mineral yoğunluğunu kantitatif olarak ölçebilen BT sonuçları ile
korelasyon göstermemektedir. İki yönlü vertebra ve
pelvis AP direkt grafilerde sadece yerleşik osteoporoz
ve mevcut kırıklar değerlendirilmelidir.(28)
Kemikte kırılganlığın artışı direkt KMY ile ilişkilidir. Bu nedenle osteoporoz tanısında en güvenilir
yöntemler kemik mineral yoğunluğunu kantitatif
olarak ölçebilen tekniklerdir. Günümüzde en çok yararlanılan, Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DXA),
Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) ve Kantitatif
Ultrasound (QUS) yöntemleridir.
Osteoporoz
(üç boyutlu) yapılamamaktadır. Çekimler ve takip
aynı kişi ve aynı cihaz ile yapılmalı ve 1–2 yıl arayla
olmalıdır. Vücut yağ dağılımının homojen olmaması
doğruluğu etkiler. Aşırı yağ dokusu X ışınının zayıflamasına yol açarak hatalı sonuçlara neden olabilir.
Lomber omurga KMY ölçümleri tedavinin takibinde,
proksimal femur KMY ölçümleri ise kırık riskinin belirlemesinde önemlidir.
Doğruluk oranının yüksek olması, kısa sürede ölçüm yapılması ve hastanın düşük doz X-ışını alması
avantajlarıdır. Ancak referans değerler ülkelere göre
değişkenlik gösterebilir. Farklı markalar altında üretilen cihazlar arasında da yeterli standardizasyon yoktur.
Osteomalasi, osteoartrit, yumuşak doku kalsifikasyonu, metal obje, kontrast madde kullanımı, önceki kırık, ciddi skolyoz, vertebral deformite (Scheurmann)
ve, aşırı obezite KMY değerini artırarak osteoporozlu
kişilerde yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir.(29)
DXA ölçüm sonuçları, Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
kriterleri esas alınarak T ve Z skoruna göre değerlendirilir. T skoru, genç erişkin referans popülasyonun ortalama DKK göre olan standart sapması olarak tanımlanmıştır. Z skoru ise hastanın kendi yaş ve cinsine uygun olan referans popülasyonu kemik kütlesine göre
olan standart sapmasıdır. Z skoru yaşlılarda(>65) ve
sekonder osteoporoz değerlendirilmesinde önemlidir.
b. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (KBT)
Doku eşdeğerli fantomlar kullanılarak üç boyutlu
hacimsel ölçüm yapılıp mineral yoğunluğu gr/cm3
olarak verilmektedir. Kortikal ve trabeküler kemik
ayrı değerlendirilebilir. Kansellöz kemik araya giren
hastalıklardan en çok etkilenen dokudur. Ayrı değerlendirilmesi çok yararlıdır. Vertebra cismi mineral
yoğunluğunu osteofitlerden ve diğer kalsifikasyonlardan ayırarak ölçebilmesi QCT’nin en büyük avantajıdır. Çekim süresi kısadır. Ancak yüksek doz radyasyon
alımı (yaklaşık 200 m Rem) ve daha pahalı olması dezavantajıdır.(30)
c. Kantitatif Ultrasound (KUS)
a. Dual Enerji X-ray Absorbsiyometri (DXA)
Tüm iskelet veya özel bölgelerde kemik mineral
yoğunluğunun belirlenmesinde DXA en güvenilir
yöntemdir. Lomber omurga, proksimal femur, distal
radius ve total vücut KMY ölçülerek osteoporoz tanısı, tedaviye başlama zamanı ve tedavi etkinliğinin
takibi yapılabilir. DXA ile iki boyutlu planar ölçüm
yapılarak KMY g/cm2 olarak belirlenir. Ancak kortikal ve trabeküler kemik ayrımı ile volümetrik ölçüm
Kemik yapı, ses dalgalarının fiziksel ve mekanik özelliğini değiştirir. KUS, kemik üzerine ses dalgaları gönderildikten sonra geri yansıyan dalgaların hızında ve
gücündeki azalmanın ölçülmesi esasına dayanan ve invazif olmayan bir yöntemdir. Kemik yoğunluğunu direkt olarak göstermediği için osteoporoz tanısında kullanılamaz. Ancak kemiğin kütlesi ve yapısı hakkında
bazı bilgiler verir. KUS ile kalkaneus, önkol ve falankslardan periferik iskelet ölçümleri yapılır. Elde edilen
23
Modül 4 – Temel Patoloji
sonuçların güvenirliği kullanılan cihazın markası, uygulama bölgesi ve parametreye göre değişim gösterir.
2. Biyokimyasal Belirteçler
Kemik döngüsünde yapım ve rezorpsiyon olayı birlikte oluşur. Yapım ve yıkım ürünleri biyokimyasal belirteçlerle ortaya konulup kemik metabolizma ve döngüsü değerlendirilebilir. Prospektif çalışmalar menopozda ve yaşlı kadınlarda kemik dansitesinden bağımsız olarak kemik döngüsü belirteçleri ile osteoporotik
kırıklar arasında birliktelik olduğunu göstermiştir.
Klinikte, kemik metabolizması belirteçlerinden tedavinin takibi yanında kırık riski değerlendirilmesinde
yararlanılır. Kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçleri yapım ve yıkım markerları olmak üzere ikiye
ayrılır.
a. Kemik Yapımı Belirteçleri
Kemiğe özgü alkalen fosfataz (BAP), osteokalsin
(Kemik GLA Proteini) ve serum tip I kollojenin C-N
terminal propeptidleri (PICP-PINP) kemik yapım
belirteçleridir.
Kemiğe Özgü Alkalen Fosfataz (BAP): Total alkalen
fosfatazın yaklaşık %50’si kemik kökenlidir. Diğer izoenzimler karaciğer, böbrek ve plasenta kaynaklıdır.
Osteoblast membranında bulunan alkalen fosfataz
enzimi, yeni sentezlenen osteoid dokuya hidroksi apatit kristallerinin yerleşmesine olanak sağlar. Kemiğe
özgü alkalen fosfotaz kemik yapımını ve mineralizasyonu gösterir.
Osteokalsin (Kemik GLA Proteini): Osteoblastlar tarafından sentezlenen bu protein hidroksi apatite bağlanarak kemiğin matriksine girer. Gençlerde %90’nı
erişkinde ise %70’i matrikse bağlı osteokalsinin küçük
bir bölümü dolaşıma salınır. Kemik döngüsünün arttığı durumlarda serum düzeyi yükselir. İmmunoassay
yöntemi ile ölçülebilen bu dolaşımdaki bölümüdür.
Dolaşımdaki yarı ömrü 5 dakika olup glomerüler filtrasyonla temizlenir. Yaş ve diurnal ritimle serum düzeyleri değişir. Kronik böbrek hastalıklarında atılımı
azaldığı için serum düzeyi yüksek bulunur. Primer hiperparatiroidi, paget ve kemik metastazlarında serum
osteokalsin seviyesi artar. Osteoporoz tanısından çok
tedavinin etkinliğini izlemede kullanılır.
Prokollajen Tip I Propeptidleri (PICP, PINP): Kemikte
Tip I kollajen sentezinde fibrillerin oluşmasından
önce prokollajen peptidlerin (C) ve (N) terminalleri, yeni oluşan molekülden ayrılıp dolaşıma geçerler.
Karboksiterminal (PICP) ve aminoterminal (PINP)
24
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
olarak bilinen bu peptidler yeni sentezlenen kollajene eşit molar düzeyde yeni kemik yapımını gösterir.
İmmünoassay ve ELISA yöntemi ile ölçülebilen, sirkadiyen değişkenlik göstermeyen bu propeptidler standart
olarak kemik yapımının referansı kabul edilirler.(31)
b. Kemik Rezorpsiyon Belirteçleri
Tartrata Rezistans Asit Fosfataz (TRAP), Hidroksi
Prolin (OHP) ve Hidroksi Lizin (OHL) kollajen yıkım
ürünleri olup osteoklastik aktivitenin belirteçleridir.
Ancak bunların duyarlılığı ve özgünlüğü düşük olduğundan klinik kullanımları kısıtlıdır.
Piridinolin (PYD ve Deoksipiridinolin (DPD):
Kemikteki Tip I kollajenin çapraz bağlarını oluşturan
bu möleküller, kollajenin ektraselüler olgunlaşması
esnasında oluşur ve olgun kollajenin biyolojik bozunması ile açığı çıkarlar. Piridinolin kıkırdak, kemik,
ligament ve damarlarda bulunur. Deoksipiridinolin
ise sadece kemik ve dentinde vardır. İdrarda, PYD ve
DPD’nin yaklaşık %40 serbest ve %60’ı peptide bağlı
şekildedir. PYD ve PDP ölçümü yeni sentezlenen kollajenin yıkımından ve besinsel kaynaklardan etkilenmez. Bu çapraz bağların idrardaki yüksek seviyeleri
artmış kemik rezorpsiyonunun ve olgun kollajenin
yıkıma uğradığının göstergesidir.(32)
Tip I Kollajenin Telopeptidleri (CTX) ve (NTX): Tip I
kollajenin birisi amino diğeri karboksi terminalinde
olmak üzere iki adet çapraz bağ sentez bölgesi vardır.
C-Telopeptid Tip I Kollajen (CTX) ve N-Telopeptide
Tip I Kollajen (NTX) olarak adlandırılan bu telopeptid ürünleri kemik yıkımının en hassas göstergeleridir.
Bu testlerden CTX idrar ve serumda, NTX ise idrarda
ölçülebilir. Çapraz bağlı telopeptidlerin ölçüm düzeyleri böbrek fonksiyonlarından etklenir. Ancak serum
C terminal telopeptid (CTX) konsantrasyonunun kemik rezorpsiyonu ile korele olduğu gösterilmiştir.(31)
Sonuç olarak biyokimyasal belirteçlerin osteoporozda tanı koymada sınırlı bir değeri vardır. Klinik
ve KMY ölçümü yanında olası kırık riski hakkında
bilgi verirler. Tedavide kullanılan ilaçların etkinliğini, kemik mineral yoğunluğu artışı ile belirlenir.
Biyokimyasal belirteçler ile 1–2 yıl beklemeden tedavinin seyri hakkında bilgi edinilir.
OSTEOPOROZDAN KORUNMA
Osteoporoz insanların, sağlık durumları yanında
bağımsız iş yapabilme yetilerini ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
osteoporozdan korunma tedaviden daha önemlidir.
Korunma çocukluk çağında başlamalıdır. Yeterli kemik kütlesine ulaşılabilmek için dengeli beslenme,
kalsiyum ve D vitamini desteği, yanında uygun fiziksel aktivite ve bayanlarda normal menstural siklus
gereklidir.
D vitamininin aktif hale gelebilmesi için derinin güneş ışınları ile direkt temas etmesi gerekir.
Güneşlenme her yaştaki insan için önemlidir. Kapalı
giyim tarzı ve sedanter yaşam osteoporoz yol açar.
Günde sadece 10 dakika yüz ve ellerin ultraviyole ışınları ile temas etmesi ile 10 mg D3 vitamini (minimal
günlük gereksinim) oluşturulur.(12)
Her yaşta yeterli miktarda kalsiyum ve D vitamini
alınmalıdır. D vitamini ile birlikte PTH, östrojen ve
büyüme hormonu bağırsaktan kalsiyum emilimini artırır. Böbrekten süzülen sodyum miktarının artışı ile
böbrekten kalsiyum atılımını artar. Bu nedenle proteinden zengin diyet ve aşırı sodyum alımı bağırsaktan
kalsiyum atılımını artırarak osteoporoz gelişmesinde
rol oynar. Aynı şekilde fazla kahve ve alkol alımı da
idrarla kalsiyum atılımını artırır.
Düşmeleri engellemek için tansiyon kontrol altında
olmalıdır. Görme bozuklukları giderilmeli ve hareketleri engellemeyen giysiler giyilmeli, uygun terlik ve
ayakkabılar kullanılmalıdır.
Yaşlılarda düşmeleri önlemek amacıyla evlerde merdivenlerin her iki yanına, tuvalete, banyoya ve duvarlara elle tutulabilecek sabit destekler konulmalıdır.
Evin bölümleri arasında zeminler düz ve aynı seviyede
olmalı, eşikler kaldırılmalıdır. Takılıp düşmeyi önlemek için halı, kilim ve fazla eşyalar kaldırılmalı yaşam
alanında uygun bir aydınlatma sağlanmalıdır.
Hareketsizlik hızlı bir kemik kaybına yol açar. Yük
altındaki kemikler ise kalınlaşır ve güçlenir. Vücut
ağırlığı ile yapılan egzersizler kemik yapımını ve kas
gücünü artırır. Kemik kütlesini korumak için fizyolojik yüklenme esastır. İleri yaşlarda düzenli egzersizler
kasları güçlendirerek dayanıklılık, elastikiyet ve denge yeteneğini artırır. Böylece düşme ve patolojik kırık
oluşumu engellenir.
OSTEOPOROZDA TEDAVİ
Osteoporoz tedavisinin temel amacı kırık oluşmasını önlemektir. Tedavinin etkinliği kırık riskindeki
azalma olarak kabul edilir. Hastanın yakınmaları giderilmeli, kemiğin mikro mimarisi, yapısal faktörleri düzeltilmeli, kemik gücü ve KMY artırılmalıdır.
Osteoporoz
Osteoporoza bağlı komplikasyonların gelişmesi önlenmeli ve komplikasyonlar varsa tedavi edilmelidir.
Bu amaca yönelik olarak hastada mevcut bulguların dışında osteoporoza yol açabilecek sekonder
etmenler ile 10 yıllık kalça ve major osteoporotik kırık riski değerlendirilmelidir. Frajilite kırıkları dikkate alınmalı ve sadece KMY ölçümlerine göre tedavi
planlanmamalıdır.
Tedavi planlanırken osteporozla ilişkili uluslar arası dernek ve kuruluşlar tarafından yayımlanan güncel
tedavi klavuzlarından mutlaka yararlanılmalıdır. Bu
kılavuzlar katı kurallar, sınırlamalar veya standartlar
koyma yerine klinikte bireysel karar vermede rehberlik amacı taşımaktadır.Tedavi planlanırken hastanın
tercihleri, yaşam tarzı değişiklikleri göz önüne alınmalı ve tedavi, hastanın uyumunu artıracak şekilde
bireyselleştirilmelidir.
Osteoporozun medikal tedavisinde temel nokta
kalsiyum ve D Vitamini desteğidir. Günlük kalsiyum
alımı 1200–1500 mg ve D Vitamini 600-800 IU olacak
şekilde düzenlenmelidir. Bunların mümkünse ilaç yerine gıdalarla alınmasına çalışılmalıdır. Hızlı kemik
döngüsü olan hastalarda antiresorptif ve yavaş kemik
döngüsü olan hastalarda ise kemik yapımını artıran
anabolik ilaçlar kullanılmalıdır.
Osteoporotik kırık nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda tedavinin başarısının yeterli bir
kemik kalitesine bağlı olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Osteoporotik kırıklarda cerrahi sonrasında mutlaka medikal olarak osteoporoz tedavisine
başlanılmalıdır.
ORTOPEDİSTLER İÇİN ÇIKARIMLAR
 Osteoporoz bugün de, gelecekte de en büyük
toplumsal sorundur.
 Osteoporoz sadece kadınlara özgü bir hastalık
değildir.
 Kırık ve komplikasyonların önlenebilmesi için
sessiz dönemde tanı konulmalıdır.
 Mükemmel bir ameliyat sonrasında bile
başarının kemik gücü ve kalitesine bağlı olacağı
unutulmamalıdır.
 Ameliyat sonrası dönemde olgular osteoporoz
açısından değerlendirilmeli ve tedavi için güncel
kılavuzlardan yararlanılmalıdır.
25
Modül 4 – Temel Patoloji
KAYNAKLAR
1. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY,
Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis
and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int 2008;19:399–428.
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
17. Dilsen G, Aydin R, Oral A, Sepici V, Alparslan B, Berker C, Aygün
F, Erdogan F, Bölükbasi N, Cinar A. Regional differences in hip
fracture risk in Turkey. Bone 1993;14(1) 65–8.
18. Alparslan B, Karsan O. Doğu Anadolu Bölgesinde osteoporoz risk
faktörleri. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı.
T.H.K Basımevi; 1994. p.171–4.
2. Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and cell biology in
orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds.
Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice.
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.3–25.
19. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M,
Johansson H, Kanis JA, Turkish Osteoporosis Society. Incidence
of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the
FRACTURK study. Osteoporosis Int 2012;23(3):949–55.
3. Tanakol R. Fizyopatolojik etmenler. In: Kutsal YG, ed.
Osteoporozda Kemik Kalitesi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004.
p.3–71.
20. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture
risk. Lancet 2002;(359):1929–36.
4. Jilka RL. Biology of the basic multicellular unit and the
pathophysiology of osteoporosis. Med Pediatr Oncol
2003;41(3):182–5.
5. Biberoğlu S. Osteoporoz patogenezi. In: Kutsal YG ed.
Osteoporoz. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005. p.37–60.
6. Hadjidakis DJ, Androulakis II. Bone remodeling. Ann NY Acad Sci
2006;(1092):385–96.
7. National Institutes of Health, Office of the Director. Optimal
Calcium Intake, NIH Consensus Statement 1994;12(4):1–31.
8. Zhang R, Naughton DP. Vitamin D in health and disease: current
perspectives. Nutrition Journal 2010;9:65.
9. Lips P. Vitamin D physiology. Progress in Biophysics and
Molecular Biology; 2006. p.4–8.
10. Fudge NJ, Kovacs CS. Physiological studies in heterozygous
calcium sensing receptor (CaSR) gene-ablated mice confirm
that the CaSR regulates calcitonin release in vivo. BMC Physiol
2004;20:4–5.
21.
Kanis A J. World Health Organization Collaborating Centre for
Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK. http://
www.shef.ac.uk/FRAX/
22. Tuzun F. Osteoporozun tanımı, sınıflaması ve epidemiyolojisi.
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri.
Osteoporoz Sempozyumu; 1999. p.9–15.
23. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. A unitary model for involutional
osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II
osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone
loss in aging men. Bone Miner Res 1998;13(5):763–73.
24. Banks E, Reeves GK, Beral V, Balkwill A, Liu B, Roddam A. Hip
fracture incidence in relation to age, menopausal status, and age
at menopause: Prospective Analysis 2009;6(11):e1000181
25. Katelaris AG, Cumming RG. Health status before and mortality
after hip fracture. Am J Public Health 1996;86(4):557–60.
26. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D.
Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int
2000;11:556–61.
11. Biberoğlu K. Kadınlarda seks hormonları ve kemik. In: Kutsal YG,
ed. Osteoporozda Kemik Kalitesi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004.
p.71–111.
27. Mezuk B, Eaton WW, Golden SH. Depression and osteoporosis:
epidemiology and potential mediating pathways. Osteoporos Int
2008;19(1):1–12.
12. Einhorn TA. Metabolic bone disease. In: Einhorn T, O’Keefe R,
Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of
Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons;
2007. p.427–38.
28. Alparslan B, Karsan O. Primer osteoporozun bilgisayarlı
tomografi ile kantitatif olarak değerlendirilmesi. XIII. Milli Türk
Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. T.H.K Basımevi; 1994.
p.175–9.
13. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand: a new
paradigm for regulation of osteoclastogenesis and bone
resorption. Osteoporosis Int 2000;11:905–13.
29. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture
risk. Lancet 2002;(359):1929–36.
14. Senturk T. Erkeklerde Osteoporoz. Türkiye klinikleri. J Immunol
Rheumatol 2002;2(2):132–38.
15. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis J A, Silman
A J. The prevalence of vertebral deformity in European men and
women: The european vertebral osteoporosis study. J Bone Miner
Res 1996;11(7):1010–18.
16. Elffors I, Allander E, Kanis JA, Gullberg B, Johnell O, Dequeker J,
Dilsen G, Gennari C, Lopes Vaz AA, Lyritis G, et al. The variable
incidence of hip fracture in southern Europe: the MEDOS study.
Osteoporos Int 1994;4(5):253–63.
26
30. Lane EN. Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194:3–11.
31. Durmaz B. Biyokimyasal göstergeler. In: Kutsal YG, ed.
Osteoporoz. Güneş Kitabevi, Ankara; 2005. p.175–92.
32. Delmas PD, Eastell R, Garnero P, Sebel MJ, Stepan J. The use
of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis.
Osteoporosis Int 2000;6:2–17.
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
Osteoporoz
SORULAR
1. Osteoklastlar matriks içindeki kollajeni parçalamak için hangi enzimi salgılar.
a. Gelatinaz B
b. Matriks Metallo Proteinaz-9
c. Karbonik anhidraz
d. Katepsin
e. Tartarata rezistans asit fosfataz
Kaynak: Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and Cell Biology in Orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds.
Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.29.
2. Kemiğin temel hücresel biyolojisinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
a. Osteoblast hem kollajen hemde büyeme faktörleri gibi proteinleri salgılar
b. Organik matriks %90-95 tip I kollajenden oluşur.
c. Osteoklast kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücredir
d. Osteoklastlar çok çekirdeklidir
e. Osteoklastların kaynağı mezenkimal kök hücrelerdir.
Kaynak: Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and Cell Biology in Orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds.
Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.28.
3. Kemik yapım ve yıkımının düzenlemesini sağlayan hücreler arası sinyal mekanizmaları osteoporoz
patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bu konuda aşağıdakilerden hangisi yanlıştır.
a. Nükleer Faktör Kappa B Reseptör Aktivatörü Ligandı, RANKL olarak isimlendirilir.
b. RANK Ligand kendi reseptörü olan ve osteoklast öncül hücre yüzeyinde bulunan RANK’a bağlanır.
c. Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (MCSF) osteoblast öncül hücresinde bulunan kendi resöptörü
(c-fms) ye bağlanır.
d. MCSF osteoklastın olgunlaşması, yaşaması ve rezorpsiyon yapması için RANKL ile birlikte görev
görür
e. Olgun osteoklastın yaşaması, kemik yüzeyine bağlanması ve apopitozun baskılanması için
RANKL’da gereksinim vardır
Kaynak: Einhorn TA. Metabolic bone disease. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations
of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.428.
YANITLAR
1. d, 2. e, 3. c
27