HAMİLELİK VE ÇOCUKTA SİGARA ETKİLERİ Prof Dr Uğur Özçelik

HAMİLELİK VE ÇOCUKTA SİGARA ETKİLERİ
Prof Dr Uğur Özçelik
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Çocuk Göğüs
Hastalıkları Ünitesi
Cameron ve arkadaşlarının 1969 yılında ebeveynleri sigara içen çocukların akciğerlerinde
sigaranın etkilerini araştırdıkları bu konudaki ilk çalışmadan sonra giderek artan bilgiler
sigaranın çocuklarda solunum sistemi üzerine olumsuz etkileri olduğunu göstermiştir. Bu
etkiler anneleri sigara içen fetüslerde intrauterin dönemde başlamaktadır. Annenin sigara
içmesi ile kotinin ve belki diğer bazı maddeler fetüse geçmektedir. 21-36 haftalar arasındaki
fetüslerde yapılan bir çalışmada annenin içtiği sigara sayısından ve gebelik haftasından
bağımsız olarak fetüsdeki kotinin düzeyi, annenin kotinin düzeyinin %90’na ulaşmaktadır.
Bebeğin doğumundan sonra anne sütü ile geçen nikotin yanında, pasif olarak da bebek sigara
dumanına maruz kalmaktadır. Anneleri sigara içen ve anne sütü ile beslenen bebeklerdeki
idrar kotinin düzeyleri aktif içiciler ile aynı düzeyde bulunmuştur. ABD’de çocukların %33
ile %70’i, İngiltere’de %50’si düzenli olarak pasif sigara dumanına maruz kalırken, bu oranın
ülkemizde %75 dolaylarında olduğu gösterilmiştir. Özellikle çocuklar daha çok zamanlarını
bir arada geçirdikleri annelerinin sigara içmesinden daha fazla etkilenmektedir. Buna karşın
ülkemizden yapılan bir 9-13 yaşları arasındaki 360 çocuğu içeren bir çalışmada anneden daha
çok babanın sigara içme oranı ile solunum fonksiyon testleri parametrelerinde düşme arasında
bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Çocuğun yaşı ilerledikçe pasif sigara içilmesi yanında aktif
içicilik devreye girmektedir. Ülkemizde olduğu gibi sigara içmenin bir erkeklik belirtisi
sayıldığı toplumlarda sigaraya başlama yaşı ilkokul çağına kadar inmiştir. Genç toplumlar
sigara üretici firmalar için bir çok uygun bir hedeftir. Özellikle gençlerin ilgilerini çekecek
spor aktiviteleri ile beraber sigaranın öne çıkarılması sigara içmenin gençler tarafından
benimsenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Hindistan’da 1996 yılında yapılan 13-17 yaş
arasındaki 5822 çocuğu içeren
bir çalışmada, sigara firmasının sponsorluğunda yapılan
uluslararası bir spor turnuvası sonrası reklamlar sonucu sigara içme oranı %2.4’den %11.1’e
çıkmıştır. Sigaraya başlama yaşının erişkin çağdaki sigara alışkanlığı ile de direkt ilişkisi
vardır. Bir çalışmada 16 yaşından önce sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına geldiklerinde
sigarayı bırakamamaları, 16 yaşından sonra sigaraya başlayanlara göre 2.1 kat daha fazladır.
Bu nedenle çocukluk çağındaki sigara alışkanlığı erişkin yaşın sigara alışkanlığı ile direkt
ilişkilidir.
Çocuklarda sigaranın akciğer gelişimi ve çeşitli akciğer sorunlarının ortaya çıkmasındaki
etkileri intrauterin dönemden başlayarak başlıklar altında özetlenmiştir.
İntrauterin dönemde fetüsün sigaraya maruz kalmasının etkileri
Fetüsün intrauterin dönemde nikotine maruz kalmasının akciğer fonksiyonlarında azalmaya,
hava yolu obstruksiyonuna ve yeni doğan döneminde hava yolu aşırı duyarlılığına neden
olduğu bir çok çalışma ile gösterilmiştir. Fetüslerin akciğer fizyolojilerinin de etkilendiği
gösterilmiştir. Gebe ratlar sigara dumanına maruz kaldıklarında fetüslerin akciğer
volümlerinin azaldığı, gelişmiş alveol sayılarının azaldığı, akciğer parankimi elastik
dokusunun azaldığı, intersitisyel dokunun arttığı, elastin ve kollajenin yeterli gelişim
göstermediği, Clara hücrelerinden sekrete edilen proteinin arttığı gösterilmiştir. Buna karşın
annenin sigara içmesi prematür doğumların bir nedeni olmakla birlikte, fetüsün
akciğerlerindeki lesitin/sfingomyelin oranını olumlu yönde etkilemektedir. Amnion
sıvısındaki
kotinin, L/S oranı ve kortizol düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon
bulunmuştur. Bu da sigara içen annelerin bebeklerinin daha sık prematür doğmalarına rağmen
respiratuvar distres sendromunun az görülmesini açıklamaktadır.
Doğum sonrası sigara dumanına maruziyet ve solunum sistemi semptomları
Sigara dumanına maruziyet ile öksürük, wheezing ve solunum yolu hastalıklarının görülme
sıklığı konusunda yapılmış bir çok çalışma vardır.
Bu çalışmaların çoğu anketler
dayanmaktadır. Düşük doğum ağırlıklı 160 bebeğin izlendiği bir çalışmada; eğer bebekler
daha hafif bir sigara dumanına maruz kalıyorlarsa (1-19 sigara/gün) sigara içilmeyen
ortamdaki bebeklere göre 2.9 kat, ağır sigara dumanına maruz kalıyorlarsa (20 sigara/gün’den
fazla) 4.5 kat daha fazla solunum yolu hastalıkları için hastaneye yatırılma ihtiyacı
gösterdikleri saptanmıştır.
1997 yılında yayınlanan ve bu konudaki 50 çalışmanın
değerlendirildiği bir meta-analizde ise annesi sigara içen 3 yaşın altındaki çocuklarda alt
solunum yolu hastalığı gösterme için “odds ratio” 1.72 bulunmuştur. Annesi içmeyen babası
sigara içen çocuklarda ise bu oran 1.29’dur. Sinir uçlarının çok daha kolay eksite olması
nedeni ile pasif sigara içen çocuklarda öksürük ve wheezing’in daha fazla görüldüğü
düşünülmektedir.
Sigara dumanına maruz kalmanın solunum fonksiyon testleri üzerine etkileri
Sigara dumanına maruz kalmanın astım dışında da solunum fonksiyonları üzerine etkilerinin
olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. 8-11 yaşları arasındaki 2765 Avusturalyalı çocuğun
alındığı bir çalışmada evde günde 20’den fazla sigara içilmesi sonucu oluşan dumana maruz
kalan çocuklarda FEF25-75’in kontrollere göre
%2.4 daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Sigara içilmesinin hava yolu aşırı duyarlılığını da arttırdığı gösterilmiştir. Babaların sigara
içtiği kalabalık ev ortamlarında yapılan bir çalışmada hava yolu aşırı duyarlılığı için “odds
ratio” 7-10 yaş arasındaki kız çocuklarda 2.7 kat daha fazla bulunmuştur. Aynı çalışmada bu
oranın
erkek çocuklarda daha az olduğu bulunmuş ve cinsiyetin rolü olabileceği
düşünülmüştür.
Sigara dumanına maruz kalmanın astım gelişimi üzerine etkileri
Prenatal ve doğum sonrası sigara dumanına maruz kalmanın bebeklerde ve çocuklarda astım
gelişimi üzerinde etkileri olduğuna dair bir çok çalışma vardır. 0-5 yaşları arasındaki 4331
çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada anneleri en az günde yarım paket sigara içen
çocukların toplam 2.1 kat daha fazla astım geçirme risklerinin olduğu, ilk bir yaşta astım
gözükme olasılığının da 2.6 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sigaranın astımın seyri
üzerine etkisini de gösteren çalışmalar vardır. Acile başvuran
astımlı çocukların diger
nedenler ile acile basvuran hastalar ile karşılaştırıldığı bir çalışmada acile başvuran astımlı
çocukların ailelerinde sigara içme açısından “odds ratio” 2 bulunmuş ve çocukların idrar
kotininleri (kotinin/kreatinin) %65 daha yüksek saptanmıştır. Sigara içilen evlerde yaşayan
astımlı çocukların daha sık atağa girdiği ve acile gittikleri çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir.
Çocukluk çağı astımında rol oynayan atopi ile sigara dumanına maruz kalma arasındaki
ilişkiyi araştıran çalışmalar vardır. Bu çalışmalardan birinde aileleri sigara içen 5-9 yaş arası
çocuklarda cilt testleri ile atopinin araştırılmasında çevresel alerjenlere karşı duyarlılık daha
yüksek bulunmuştur. Başka bir çalışmada da aileleri sigara içen erkek çocuklarda kanda
eozinofil ve IgE düzeyleri daha yüksek saptanmıştır. Kandaki eosinofil düzeyi ve sigara sayısı
arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur. Alerjik olmayan ebeveynlerin çocuklarında
yapılan bir çalışmada anneleri sigara içen çocukların IgE düzeyleri 3 kat daha fazla, egzema,
ürtiker, besin alerjileri gibi alerjik bulguları 4 kat daha fazla bulunmuştur. Farelerde yapılan
bir çalışmada sigara dumanına maruz kalan farelerde TH2 yanıtına yöneliş olduğu
gösterilmiştir.
Ani bebek ölümü ve obstruktif apne
Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) nedeni tam bilinmeyen daralmış havayolları veya
obstruktif apne ile ilgili olduğu düşünülen ve neden olarak bir çok faktörün araştırıldığı bir
durumdur. Sigara dumanına maruz kalma ABÖS’nun bilinen önlenebilir nedenlerindendir.
Yeni Zelenda’da 485 ABÖS ile kaybedilen bebeğin incelendiği bir çalışmada annelerin
sigara içmesinin bu riski 4 kat artırdığı saptanmıştır. ABÖS’nun annenin içtiği sigara sayısı
ile de ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Evde anne dışında başka bireylerin sigara içmesi ile bu
oranın 2.4 kat artırdığı saptanmıştır. ABÖS nedeni ile kaybedilen bebeklerin otopsilerinin
incelendiği bir çalışmada alt hava yollarının duvar kalınlığının anneleri sigara içenlerde
içmeyenlere göre daha kalın olduğu bulunmuştur.
Otitis media
Ebeveynleri sigara içen çocuklarda orta kulak enfeksiyonlarının daha fazla olduğu
gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Joad JP. Smoking and pediatric respiratory health. Clin Chest Med 2000;21:37-46.
2. Souef PNL. Tobacco related lung diseases begin in childhood. Thorax 2000;55:10631067.
3. Schulte-Hobein B, Schwartz Bickenbach D, Abt S, et al. Cigarette smoke exposure
and developments of infants throughout the first year of life: Influence of passive
smoking and nursing on cotinine levels in breast milk and infant’s urine. Acta Pediatr
Scand 1992;81:550-557.
4. Hayde M, Bernaschek G, Stevenson DK, et al. Antepartum fetal and maternal
carboxyhemoglobin and cotinine levels among cigarette smokers. Acta Pediatr
1999;88:327-331.
5. Bek K, Tomaç N, Delbas A, et al. The effect of passive smoking on pulmonary
function during childhood. Postgrad Med J 1999;75:339-341.
6. Karakoç F, Dagli E, Pamukcu A. Relationship between parental smoking habit,
bronchial hyperresponsiveness, and eosinophilia in primary school children (abstrac).
Eur Respir J 1995;suppl 8:189s.
7. Vaidya SG, Vaidya JS, Naik UD. Sports sponsorship by cigarette companies
influences the adolescent children’s mind and helps initiate smoking: results of a
national study India. J Indian Med Assoc 1999;97:354-356.
8. Roquer JM, Figueras J, Jimenez R. Influence on fetal growth of exposure to tobacco
smoke during pregnancy. Acta Pedaitr 1995;84:118-121.
9. Joad JP, Ji C, Kott KS, et al. In utero and postnatal effects of sidestream cigarette
smoke exposure on lung function, hyperresponsiveness, and neuroendocrine cells in
rats. Toxicol Appl Pharmacol 1995;132:63-71.
10. Milner AD, Marsh MJ, Ingram DM, et al. Effects of smoking in pregnancy on
neonatal lung function. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1999;80:F8-F14.
11. Tager IA, Weiss ST, Munoz MSA, et al. Longitudinal study of the effects of maternal
smoking on pulmonary function in children. N Engl J Med 1983;309:699-703.
12. Barber K, Mussin E, Taylşor DK. Fetal exposure to involuntary maternal smoking and
childhood respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:427-430.
13. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking and lower respiratory illness in infancy and
early chldhood. Thorax 1997;52:905-914.
14. Cook DG, Strachan DP, Carey IM. Parental smoking and spirometric indices in
children. Thorax 1998;53:884-893.
15. Sherrill DL, Martinez F, Lebowitz MD, et al. Longitudinal effects of passive smoking
on pulmonary function in New Zealand children. Am Rev Respir Dis 1992;145:11361141.
16. Forastiere F, Corbo GM, Michelliozzi P, et al. Effects of enviroment and passive
smoking on the respiratory health of children. Int J Epidemiol 1992;21:66-73.
17. Haby MM, Peat JK, Woolcock AJ. Effect of passive smoking, asthma, and respiratory
infection on lung function in Australian children. Pediatr Pulmonol 1994;18:323-329.
18. Hanrahan JP, Tager IB, Segal MR, et al. The effect of maternal smoking during
pregnancy on early infant lung function. Am Rev Respir Dis 1992;145:1129-1135.
19. Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, et al. Child day care, smoking by caregivers,
and lower respiratory tract illness in the first three years of life. Pediatrics
1993;91:885-892.
20. Ehrlich RI, Du Toit D, Jordaan E, et al. Risk factors for childhood asthma and
wheezing- importance of maternal and household smoking. Am J Respir Crit Care
Med 1996;154:681-688.
21. Donnenfeld AE, Pulkkinen A, Palomaki GE, et al. Simultaneous fetal and maternal
cotinine levels in pregnant women smokers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:781-782.
22. Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, et al. Association between exposure to
enviromental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. N Engl J Med
1993;328:1665-1669.
23. Cook
DG, Strachan DP. Parental smoking, bronchial reactivity and peak flow
variability in children. Thorax 1998;53:295-301.
24. Jaakkola JJK, Nafstad P, Magnus P. Enviromental tobacco smoke, parental atopy and
childhood asthma. Environ Health Pers 2001;109:579-582.
25. Kulig M, Luck M, Lau S, et al. Effect of pre-and postnatal tobacco smoke exposure on
specific sensitization to food and inhalant allergens during first three years of life.
Allergy 1999;54:220-228.
26. Infante-Rivard C, Gautrin D, Malo JL, Suissa S. Maternal smoking and childhood
asthma. Am J Epidemiol 1999;150:528-531.Lux AL, Hendrson AJ, Pocock SJ,
ALSPAC study team. Wheeze associated with prenatal tobacco smoke exposure: a
prospective, longitudinal study. Arch Dis Child 2000;83:307-312.
27. Kahn A, Groswasse J, Sottiaux M, et al. Prenatal exposure to cigarettes in infants with
obstructive sleep apneas. Pediatrics 1994;93:778-783.
28. Schoendorf KC, Kiely JL. Relation ship of sudden infant death syndrome to maternal
smoking during and after pregnancy. Pediatrics 1992;90:905-908.
29. Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with
increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-806.