Meloxcin Kadın Tipi Saç Değerlendirme Formu.cdr

MElo
OXCIN
KADIN TİPİ SAÇ DÖKÜLMESİ DEĞERLENDİRME FORMU
KİMLİK BİLGİLERİ
Adı Soyadı
:
Doğum tarihi (yıl)
:
İr bat No
:
SA
aÇ DÖKÜLMESİ HİKAYESİ
:
ÖZGEÇMİŞ:
Son Adet Tarihi
Hamilelik beklen si
Kullandığı ilaçlar
:
:
:
Ameliyat öyküsü
:
Kaç doğum yap ğı
:
Menstruel Döngü
: O Düzenli (_____ gün)
O Düzensiz (_____ gün ile _____ gün arası)
Menapoz
: O Evet
Sigara kullanım durumu:
O Hayır
adet/gün
Alkol kullanım durumu :
Kronik hastalık durumu : O Diabet O Hipertansiyon O Kalp ve Damar hastalıkları
Bilinen allerjileri
:
Uyku kalitesi
:
O İyi
O Kötü
O Sık uyanıyorum
O Arasıra yorgun kalkıyorum O Her zaman yorgun kalkıyorum
Daha önce herhangi bir saç çıkarma yöntemi kullanıp kullanmadığı:
Kullandığı kozme k ve saç bakım ürünleri
:
SON DÖNEM DEĞİŞİKLİKLERİ
Vücu a anormal kıllanma :
Psikiyatrik hastalık durumu (Depresyon, panik atak) :
Aşırı kilo alma :
Ses kalınlaşması, kas kitlesi ar şı, maskülinazyon varlığı :
SOYGEÇMİŞ (Ailesinde saç dökülmesi hikayesi):
Bu bilgiler doktorunuz ile sizin aranızda kalacaktır.
Bu formu, saçınızın fotoğraarıyla (iki yandan, önden, arka ve tepeden) birlikte
doktorunuz@meloxcin.com adresine gönderiniz.
1
MElo
OXCIN
KADIN TİPİ SAÇ DÖKÜLMESİ DEĞERLENDİRME FORMU
RUTİN ANALİZLER
Tam Kan
Ru n Biyokimya
Tiroid Fonksiyon Testleri;
T3
T4
TSH
Serum Demir
Total Demir Bağlama Kapasitesi
Ferri n
VİTAMİN VE MİNERALLER
Çinko
Bakır
Selenyum
Bio n (Vitamin H)
Vitamin B6 (Pyridoxine)
Vitamin B12 (Cobalamin)
Folat
D₃
Bu bilgiler doktorunuz ile sizin aranızda kalacaktır.
Bu formu, saçınızın fotoğraarıyla (iki yandan, önden, arka ve tepeden) birlikte
doktorunuz@meloxcin.com adresine gönderiniz.
2
MElo
OXCIN
KADIN TİPİ SAÇ DÖKÜLMESİ DEĞERLENDİRME FORMU
KİMLİK BİLGİLERİ
Adı Soyadı
:
Doğum tarihi (yıl)
:
İr bat No
:
HORMONAL DEĞERLENDİRME
(ADETİN 3-7. GÜNLERİ ARASINDA)
Sex Hormone Binding Globulin (SHBG)
Total Testosteron (T)
Free Testosteron
Estradiol (E2)
Progesterone
17 Hydroxyprogesterone
Dehydroepiandrosterone (DHEA)
Androstenedione
Prolak n (PRL)
FSH
LH
Bu bilgiler doktorunuz ile sizin aranızda kalacaktır.
Sizden istendiği taktirde mensturasyonun 3-7 günleri arasında, size yakın bir sağlık
kuruluşunda bu testleri yaptırınız.
Sonuçları doktorunuz@meloxcin.com adresine gönderiniz.
3