PEDİATRİK PULMONER HİPERTANSİYON

PEDİATRİK
PULMONER HİPERTANSİYON
‘Tanı Sınıflama İzlem’
Prof. Dr. Ertürk Levent
Ege Üniversitesi, Pediatrik Kardiyoloji BD, İzmir
erturk.levent@ege.edu.tr
Pulmoner HT çocukluk çağının tüm yaşlarında saptanabilen,
morbidite ve mortalitesi ciddi kardiyak, pulmoner ve sistemik bir hastalıktır
PEDİATRİ İÇİN
KILAVUZLAR YETERLİ Mİ ??
HAYIR
Erişkin ve pediatrik PH, damarların yapısı ve fonksiyonu, genetik, doğal
gidiş, sağ ventrikül cevabı ve PAH-spesifik tedaviye verilen cevap
açısından oldukça farklıdırlar.
Çocuklarda tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini inceleyen çok az
çalışma vardır. Tedavi kılavuzları yetersizdir..
Pediatrik PH’nın doğal gidişi, mekanizması ve tedavisi hakkında çok az
bilgi vardır,
Farklı etiyolojiler ve her klinikte az hasta sayısı
Günümüzde çocuklara uygulanabilen ve klinik gidişatı belirleyebilen
parametreler son derece azdır
TANIM
Pulmoner Hipertansiyon ( PH )
Deniz seviyesinde 3 aylıktan büyük çocuklarda mPAP ≥ 25 mmHg
Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH )
mPAP ≥ 25 mmHg
PAWP < 15 mmHg
PVRI > 2 Wood Ü/m²
İdiopatik veya İzole PAH ( IPAH )
Altta yatan PAH ile birlikte olabilecek hastalık yok
Pozitif aile öyküsü veya pozitif genetik (Herediter)
Pulmoner hipertansif vasküler hastalık
( PHVD )
PAH formlarını içeren geniş bir kategori
Transpulmoner gradientin yüksek olduğu
(mPAP-sol atrial p veya PAWP>6 mmHg)
yüksek PVRI normal mPAP olan durumlar durumlar (örn
kavapulmoner anastomoz)
Pulmoner hipertansiyonun güncellenmiş sınıflaması Nice 2013
5. Dünya sempozyumu
3. Akciğer hastalığı ve /veya hipoksiye
bağlı PH
1. Pulmoner arter hipertansiyonu
1.1 İdiyopatik PAH
1.2 Kalıtsal PAH
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksine bağlı
1.4 Diğer
Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama
1.
2.
1.4.1 Bağ dokusu hastalığı
1.4.2 HİV enfeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Doğumsal kalp hastalıkları
1.4.5 Şistosomiyasis
1’ Pulmoner ven tıkayıcı hastalığı ve/veya
pulmoner kapiller hemanjiyomatozis
1”.Yenidoğanın persistan PH
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
2.2 Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu
2.3 Kapak hastalığı
2.4 Doğumsal/kazanılmış sol kalp giriş/çıkış
yolu obstrüksiyonu ve doğumsal
kardiyomiyopatiler
3.
3.1 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık
3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı
Eisenmenger
3.3 Miks sendromu
restriktif ve obstrüktif paterni olan diğer
Sistemik-pulmoner
şantlarla bağlantılı PAH
pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
Alveoler hipoventilasyon bozuklukları
1. 3.5Operabl
3.6 Yüksek irtifaya kronik maruziyet
2.
Nonoperabl
3.7 Gelişimsel akciğer hastalıkları
4.
Kronik tromboembolik PH (KTEPH)
Küçük defektlerle birlikte PAH
5. VSD
Belirsiz
mekanizmalı PH
<1 cm, multifaktöriyel
ASD <2 cm
5.1 Hematolojik bozukluklar, kronik hemolitik anemi,
miyeloproliferatif
bozukluklar,
4. Düzeltici kalp
cerrahisinden
sonra PAHsplenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar: sarkoidoz, pulmoner
histiositoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis
5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı,
Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları
5.4 Diğerleri: tümöre bağlı tıkanıklık, fibrozan
mediastinitler, kronik renal yetersizlik,
segmental PH
Pediatrik Pulmoner Hipertansif Vasküler
Hastalık Sınıflaması Konsensusu
Pediatrik Komite Raporu, Panama 2011
Fenotipik heterojenite nedeniyle tanı, tedavi ve araştırmada iyi bir sınıflama
Prenatal veya gelişimsel PH vasküler hastalık
Perinatal pulmoner vasküler maladaptasyon
Pediatrik kardiyovasküler hastalık
Bronkopulmoner displazi
İzole pediatrik pulmoner hipertansif vasküler hastalık (izole pediatrik PAH)
Konjenital malformasyon sendromlarında multifaktöriyel pulm hipert vask hstl
Pediatrik akciğer hastalıkları
Pediatrik tromboembolik hastalıklar
Pediatrik hipobarik hipoksik hastalık
Diğer sistem hastalıklarına eşlik eden pediatrik pulmoner vasküler hastalık
İlk tanı
DENEYİMLİ MERKEZDE
TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE
•
Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme
•
PH patogenezi/sınıflaması için tetkikler
•
Kardiyak değerlendirme yapılmalıdır
•
Pediatrik kardiyolog
•
Pediatrik pulmonolog
•
Pediatrik yoğun bakımcı
•
Neonatolog
•
Erişkin kardiyolog
Ayrıntılı değerlendirme
Kritik komponentler
Seçilmiş hastalarda
•
Akciğer grafisi
•
Uyku çalışması
•
EKG
•
Kardiyopulmoner egzersiz testi
•
EKO
•
MRI
•
Toraks CT ± kontrast
•
Akc perf sintigrafisi
•
6 DYT
•
Lab: BNP..
•
Kalp kateterizasyonu
Pulmoner tromboembolik hstl
Periferik pulmoner arter stenozu
Pulmoner ven stenozu
Pulmoner venookluziv hstl
Parankimal akciğer hastalığı yönünden
GÖRÜNTÜLEME YAPILMALIDIR
PH süphesi Tanısal Değerlendirme
ŞÜPHE
PH dan uzaklaş
evet
EKG
Göğüs röntgeni
EKO normal?
hayır
Sol kalp ve kapak hstl
değerlendir
EKO da sol kalp hstl
hayır
Solunum fonks test
Normal (düşük DLCO dışında)
Polisomnografi
hayır
Akciğer, bağdokusu,
nöromuskuler , göğüs duvarı
restriktif hstl için
ayrıntılı değerlendir
evet
Ventilasyon difüzyon sintigrf
Normal veya düşük olasılık
Bağ dokusu hstl,
hiperkoagulabilite,
HIV, KC hstl, Hbpati
ve diğerleri için
ayrıntılı değerlendir
evet
Kalp kateterizasyonu +
Akut vazodilat test
(spesifik PH ted öncesi)
6-dak yürüme,
kardiyopulm egzersiz testi
Pediatrik PAH
Laboratuvar değerlendirmesi
Genel değerlendirme
Tam kan sayımı, trombosit sayısı
İdrar tetkiki
Elektrolitler, BUN, Cr
BNP/NT-proBNP
Ürik asit
Kardiyak tetkikler
Ekokardiyogram
EKG
Kalp kateterizasyonu
Kardiyak MR
Solunum sist tetkikler
Arteriyel kan gazı
Göğüs röntgeni
Toraks CT
Pulmoner fonksiyon testleri
Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi
Polisomnografi
Tiroid paneli (TSH, sT3, sT4 )
Koagulasyon tetkikleri
Faktör II, V, VII,VIII ve V Leiden
Lupus antikoagulan
Prot C, prot S
-2 glikoprotein ak
Kardiyolipin IgG, IgM ak
Antitrombin III
Trombosit fonks
Portal hipertansiyon
KC fonks paneli
Hepatit taraması
Abd/KC USG
Bağ dokusu hastalıkları
Sedim/CRP
ANA, anti-DNA
Anti-kardiyolipin ak
Komplemanlar (C3, C4)
ANCA
Romatid faktör
HIV testleri, toksinler, ilaçlar
Ekokardiyografi
•
Kalp kateterizasyonu PH’u tanımlasa da ekokardiyografi en önemli noninvaziv
testtir.
–
–
–
–
Sağ ve sol kalp anatomileri
Noninvaziv hemodinamik değerlendirme (PAP ve PVR hesabı)
Kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Seri takip ve prognoz
–
3-6 ay da bir mutlaka yapılmalıdır..
–
Pulmoner HT sınıflamasındaki farklı gruplarda farklı faydalar sağlar
Kardiyak anatomi değerlendirilmesi
–
Tüm konjenital kardiyopatilerin dikkatli taranması
–
–
–
İntrakardiyak (ASD, VSD) ve ekstrakardiyak şant (PDA, AP pencere)
Kapaklar ve gradientleri
Sol obstrüktif lezyonlar (MS, kor triatriatum, pulmoner venler, Ao Koarktasyonu)
–
Doppler ve Renkli Doppler geçişler izlenmeyebilir..
bu nedenle 2D tarama önemlidir.
Sağ yapıların dilatasyonu
RA, İVC
İVS pozisyonu
RA alanı
PERİKARDİYAL EFÜZYON
DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme
SİSTOLİK PULMONER ARTER BASINCI (SPAP)
S/D oranı
EN ÖNEMLİ NONİNVAZİV METOD
arttıkça hastanın bütün
parametreleri kötüleşiyor
(hemodinami, 6 dk
yürüme testi vb)
SPAP TR’den hesaplama CW ile
Normal TR jeti <2,5 m/s altındadır (SPAP<35 mmHG)
RVOT obstrüksiyonu yokluğunda (Bernolli denklemi)
RVSP=SPAP=4(TR max)² + ortalama RA basıncı (mRAP)
Erişkinlerde kateterizasyonla korele,
ancak çocuklarda yüksek ve düşük ölçüm sık
Ancak hala en önemli yöntem
mümkün olan tüm pencerelerde,
en iyi görüntü, en yüksek velosite
Şüphe çok önemli,
Şüpheli hastalarda tekrar tekrar bak
DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme
SPAP VSD’den hesaplama
SPAP = Sistolik kan basıncı – 4V (VSD) max² (LR şant)
SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (VSD) max² (RL şant)
SPAP PDA’dan hesaplama
SPAP = Sistolik kan basıncı – 4V (PDA) max² (LR şant)
SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (PDA) max² (RL şant)
İnvaziv ölçümlerle çok korele
DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme
DİASTOLİK PULMONER ARTER BASINCI
DPAP= 4V ( enddiastolik pulmoner yetersizlik velositesi)² + RA basıncı
DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme
ORTALAMA PULMONER ARTER BASINCI
mPAP= 4V (erken pik pulmoner diastolik velosite)² + RA basıncı
Korelasyon iyi
Pulmoner Akselarasyon Zamanı (PAT)
mPAP = 79 –(0.45xPAT)
PAT<120 ms ise
mPAP= 90 - (0.62x PAT) daha iyi
Yeni metod
mPAP ortalama RA basıncına TR jetinin VTI’ sını eklemek
DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme
PULMONER VASKÜLER REZİSTANS
PVR= [V (TR) maks / VTI (RVOT) x10] + 0,16
PVR’nin >8WÜ olduğu hastalarda %100 spesifite
KKH’larında
İVRT/RV ejeksiyon zamanı
Kateter altın standart
0,3 altındaysa PVR <3WÜ
0,4 üstündeyse PVR >5 WÜ yüksek prediktivite
RV sistolik fonksiyonu
Önemlidir ve zordur
(RV geometrisi ve görüntüleme zorluğu)
Global değerlendirme
RV fraksiyonel alan değişimi (RV FAC)
3D volüm ve EF tahmini
MPİ
Bölgesel değerlendirme
TAPSE
Doku Doppler görüntüleme
Strain ve Strain Rate
Hedefe yönelik PAH tedavisi başlamadan önce
•
Kalp kateterizasyonu yapılmalıdır
•
Özel bir kontrendikasyon yoksa kateterizasyon sırasında
akut vazoreaktivite testi yapılmalıdır
Acil ampirik tedavi gerektiren kritik hastada ertelenebilir.
PAH Kalp Kateterizasyonu Hedefleri
•
Tanı ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesi
•
Tedavi öncesi pulmoner vazodilatörlere yanıtın değerlendirilmesi (AVT)
•
Tedaviye yanıtın ve tedavi değişikliği ihtiyacının değerlendirilmesi
•
Potansiyel diğer tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması
•
Sol-sağ şantlı hastalarda operabilitenin değerlendirilmesi
•
Kalp veya kalp-akc nakli için uygunluğun belirlenmesi
Akut vazoreaktivite testi (AVT)
Pozitif yanıt
İPAH yada izole PHVD
Debide düşme olmadan
mPA basıncında en az 10 mmHG düşüş <40 mmHG
PA basıncında %20 düşme
KKH larında
PVRI’ın 6-8 WUm2 altına düşmesi ve
PVR/SVR oranı <0.3
Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama
1.
Eisenmenger sendromu
2.
Sistemik-pulmoner şantlarla
bağlantılı PAH
3.
1.
Operabl
2.
Nonoperabl
Küçük defektlerle birlikte PAH
VSD <1 cm, ASD <2 cm
4.
Düzeltici kalp cerrahisinden sonra
PAH
Kalp kateterizasyon tekrarı
•
Prognozu ve tedavideki potansiyel değişiklikleri değerlendirmek için seri
kalp kateterizasyonları (AVT ile birlikte) yapılmalıdır (3-12 ay sonra)
•
Klinik kötüleşme olursa yapılmalı
•
Tetkik aralıkları klinik duruma göre belirlenmelidir
Diğer görüntüleme çalışmaları
•
Tomografi (CT)
•
Yüksek rezolusyonlu CT
– İntertisiyel akc hastalıkları
– Pulmoner venookluziv hstl
– Vask malformasyonlar
– Diğer vask lezyonlar
– Kronik tromboembolik hstl
•
CT Anjiyografi:
– Pulm embolide altın standart
•
Vent / perf sintigrafisi
•
MRI
– Tanısal değerlendirmenin bir
parçası
– İzlemde ventrikül fonks
değerlendirmek
6 dakika yürüme testi
•
UYGUN yaştaki çocuklarda egzersiz toleransını değerlendirmek için
kullanılmalıdır
•
Çocuklarda yaş, cins ve bacak uzunluğuna göre normal değerleri
standardize değil
•
Sağ kalım tahmininde kullanılması için veri yok
•
Hastanın longitüdinal izlemi için kullanışlı
•
BNP veya N-terminal proBNP
– Tanı sırasında
– İzlemde klinik karara yardımcı
– Erişkin <100 pgr/dl, 6-9 aylık çocuk <50 pgr/dl
•
Uyku çalışması
– Uykuda solunum bozukluğu olan
– Hedefe yönelik PAH tedavisine zayıf yanıt olan
Genetik
•
IPAH veya ailede HPAH olan çocuklarda genetik test yararlı olabilir
•
HPAP monogenik formlarında
– Risk belirlemesi için
– Asemptomatik taşıyıcılarda seri eko ile birlikte
•
PH ile ilişkili genetik sendromları olan hastaların aileleri PH semptomları ile ilgili
eğitilmelidir
PH sıklığı yüksek olan GENETİK SENDROMLAR
PH ± Doğuştan KH
Doğuştan KH olmaksızın PH
•
Down sendromu
•
Orak hücreli anemi
•
DiGeorge sendromu
•
Adams-Oliver sendromu
•
Scimitar sendromu
•
Nörofibromatozis
•
Noonan sendromu
•
Otoimmün poliendokrin send
•
Dursun sendromu
•
Gaucher hstl
•
Cantu sendromu
•
Glikojen depo hstl I ve III
•
Mitokondrial hstl (MELAS)
PH için erken değerlendirme önerilenler
Hemolitik hemoglobinopatiler
Hepatik , renal ve matebolik hstl (kardiyoresp semptomları olan)
Kronik KC hstl transplant öncesi eko
Portopulmoner hipertansiyon
Pulmoner AV fistül
Orak hücreli anemi
8 yaşından önce PH için eko taraması ve ekoda PH saptananlarda
Solunum fonk testi, polisomnografi,tromboembolik hstl araştırması
PAH spesifik tedavi başlamadan önce kalp kateterizasyonu
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda risk değerlendirmesi
Prognoz belirleyicileri
(Tahmini 1 yıllık mortalite)
Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulguları
Düşük –risk
< %5
Yok
Orta-risk
% 5-10
Yok
Yüksek-risk
> % 10
Var
Semptomların progresyonu
Yok
Yavaş
Hızlı
Senkop
Yok
Nadiren senkop
Tekrarlayan senkop
WHO fonksiyonel sınıf
I,II
III
IV
>440 m
165-440 m
<165 m
Pik VO2 > 15ml/dk/kg
(tahm.> % 65)
VE/VCO2 eğim < 36
BNP <50ng/l
NT-proBNP <300 ng/ml
SA alanı <18 cm²
Perikardiyal efüzyon yok
Sağ atriyal basınç <8 mmHg
Kardiyak indeks ≥2.5 l/dk/m²
SvO2> % 65
Pik VO2 11-15 ml/dk/kg
(tahm. % 35-65)
VE/VCO2 eğim 36-44.9
BNP 50-300 ng/l
NT-proBNP 300-1400ng/l
SA alanı 18-26 cm²
Perikardiyal efüzyon yok ya da minimal
Sağ atriyal basınç 8-14 mmHg
Kardiyak indeks 2.0-2.4 l/dk/m²
S VO2 % 60-65
Pik VO2 <11 ml/dk./kg
(tahm. < % 35)
VE/VCO2 ≥45
BNP>300 ng/l
NT-proBNP > 1400ng/l
SA alanı >26 cm²
Perikardiyal efüzyon var
Sağ atriyal basınç > 14 mmHg
Kardiyak indeks <2.0 l/dk/m²
S VO2 < % 60
6 DYM
Kardiyopulmoner egzersiz testi
Plazma NT-proBNP düzeyleri
Görüntüleme (EKO, Kardiyak MR)
Hemodinamikler
Teşekkürler