Akciğer Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II
l Sindirim
l Akciğer
Sistemi Hastalıkları
Kanserine Güncel Yaklaşım
Sempozyum Dizisi No:58 l Kasım 2007; s.113-118
Akciğer Kanserinin
Epidemiyolojisi ve Etyolojisi
Doç. Dr. Benan Müsellim
Akciğer kanseri tüm dünyada en sık görülen kanser türüdür. Her yıl yaklaşık 1 milyon
kişi akciğer kanserinden ölmektedir. Ortalama
sürvi 8 aydır ve 5 yıllık sağ kalım oranı % 15’
tir.
Gelişmiş ülkelerde insidens 100000’de
71, gelişmekte olan ülkelerde 14’tür. Avrupa
Birliği ülkelerinde ise 52.5 bulunmuştur.
Ülkemizdeki insidens oranları konusunda
doğru veri yoktur ancak Sağlık Bakanlığına
bildirilen vakaların sonucuna göre insidens
100000’de 11.5, erkeklerde 100000’de 9.9,
kadınlarda 1.0’dır. Erkeklerdeki kanserlerin
%30, kadınlardaki kanserlerin %5’i akciğer
kanseridir. Ancak İzmir ilinde 1992-1996
yılları arasında yapılan çalışmada insidens
100000’de 23.7 olarak hesaplanmıştır.
Görülme sıklığı yaşla birlikte artar (tablo
1). Hastaların çoğu 50-70 yaş grubundadır. Ortalama tanı yaşı 60 civarındadır. Ancak %3’ü
40 yaşın altında genç hastalardır. Türkiye’deki
olguların yaş ortalaması 58.4’tür.
Hastalık erkeklerde daha sık görülür.
113
Yaş
100000’ de insidens
Erkek
Kadın
0-4
0.0
0.0
5-9
0.0
0.0
10-14
0.1
0.1
15-19
0.1
0.1
20-24
0.3
0.2
25-29
0.5
0.4
30-34
1.5
1.0
35-39
4.0
3.0
40-44
12.1
7.8
45-49
31.4
17.3
50-54
72.0
29.0
55-59
137.5
46.8
60-64
218.9
64.5
65-69
296.2
82.3
70-74
354.4
89.2
75-79
356.3
84.4
80-84
317.7
80.7
Tablo 1: Erkek ve kadınlarda yaşla akciğer
kanseri insidens ilişkisi (Kaynak 11’den
değiştirilerek kullanılmıştır).
Doç. Dr. Benan Müsellim
Avrupa Birliği ülkelerinde erkeklerdeki kanserlerin %21’i, kadınlardaki kanserlerin %5’i
akciğer kanseridir. Bu sigara alışkanlıklarındaki farktan kaynaklanmaktadır. Akciğer kanseri erkeklerde ölüme yol açan birinci sıradaki kanserdir. Kadınlarda da son yıllarda meme
kanserini geçerek birinci sıraya yerleşmiştir. Çeşitli ülkelerde erkek/kadın oranı 5’ten 2’ye
değişmiştir. Ülkemizdeki akciğer kanser olgularında erkek/kadın oranı 9.4’tür.
Siyah ırkta beyaz ırka göre daha fazla görülür.
Sigara, akciğer kanseri etyolojisinde sorumlu başlıca faktördür. Akciğer kanseri
hastalarının yaklaşık %90’ı sigara kullanmaktadır. Sigara ile akciğer kanseri ilişkisi ilk
defa 1950 yılında gösterilmiş ve daha sonra yapılan çalışmalarla doğrulanmıştır. Akciğer
kanseri görülme riski sigara kullananlarda 24-36 kat daha fazladır.
ABD’de sigara tüketimi 1. Dünya savaşı ve 1960’lar arasında artmış ancak 1970’ten bu
yana azalma gözlenmiştir. Diğer batı ülkelerinde de benzer eğilim gözlenmiştir. ABD’de
erkeklerin %16-20’ si sigaraya 15-19 yaşları arasında başlamaktadır.
Gelişmiş ülkelerde erkeklerde sigara prevalansı %40-60, kadınlarda %20-40 iken
gelişmekte olan ülkelerde bu oranlar %40-60 ve %2-10’dur. Türkiye’ deki oranlar 1988
yılında erkeklerde %63, kadınlarda %24 olarak saptanmıştır. Türkiye’deki hastaların
%88.7’sinin sigara hikayesi mevcuttur.
Sigara dumanında 4000’den fazla kimyasal madde bulunur. 60’dan fazlasının kanıtlanmış karsinojen özelliği vardır. Bunların bir kısmı radyoaktif özelliktedir; radon, kurşun,
bizmut ve polonyum. Polisiklik hidrakarbonlar ve N-nitrozamin özellikle prokar-sinojenik
olarak tanımlanmıştır.
Sigara içme süresi, içilen sigara sayısı, içilen sigara tipi ve sigaraya başlama yaşı kanser
gelişimini etkiler. Ayrıca sigaranın filtresiz olması ve yoğun katran içermesi de ek faktörlerdir. Mentollü sigaraların daha kanserojen olduğuna dair bulgular mevcuttur. Bunu daha
derin nefes çekilmesine yol açarak, nikotinin metabolizmasını yavaşlatarak, reseptörleri
duyarsızlaştırarak sigaranın irritasyonunu engelleyerek, sigaradaki toksik maddelerin permeabilitesi ve difüzyonunu artırarak yaptığı düşünülmektedir.
Erkekler sigaraya daha erken yaşta başlayıp, daha fazla sayıda sigara
tüketmektedir. Ayrıca katran içeriği
yüksek sigarayı tercih etmektedirler.
Pasif sigara içiminde de akciğer
kanseri riski 3,5 kat artmıştır. Çünkü
etrafa yayılan sigara dumanında tüm
karsinojenler aynen bulunur ve sigara filtresinden de geçmediğinden çok
daha yoğundur. Sigara içen erkeklerle
evli, sigara içmeyen kadınlarda risk
1.3 kat artmıştır. 22 yaşından daha
Relatif risk
Sigara bırakma süresi
Erkek
Kadın
2-9 yıl
0.66
0.41
10-19 yıl
0.27
0.19
20-29 yıl
0.17
0.08
30 yıldan fazla
0.08
0.13
Hiç sigara içmemiş
0.04
0.11
Halen sigara kullanan
1.00
1.00
Tablo 2: Sigarayı bıraktıktan sonra geçen süre içinde akciğer
kanseri riski (Kaynak 10’dan değiştirilerek kullanılmıştır).
114
Akciğer Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi
erken sigaraya maruz kalan kadınlarda risk belirgin olarak artmaktadır, en yüksek risk 7
yaşın altındaki maruziyette görülmüştür.
Sigara ile ilişkili başlıca histolojik tip skuamöz hücreli kanserdir. Kadınlarda özellikle
sigara içimi ile küçük hücreli akciğer kanseri arasında ilişki belirgindir.
20 yıldan daha az sigara içenlerde sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonra risk çok azalır ve 1015 yıl sonra sigara içmeyenlerle aynı düzeye inmektedir.
Akciğer kanseri gelişiminin erkeklerde %15, kadınlarda %5 oranında mesleki maruziyet sorumlu tutulmuştur. Akciğer kanseri ile ilişkisi gösterilmiş maddeler ve bunlarla ilgili
meslekler Tablo 3’te gösterilmiştir.
Risk oranı
Sigara içmeyen mesleki
maruziyet yok
İlgili meslek
1
Asbest işçisi
Sigara içmeyen
5
Sigara içen
92
Uranyum
Madenciler, çimento, yapı malzemeleri, fren balatası
yapımı, tekstil, izolasyon, tersane
Uranyum madenleri
Sigara içmeyen
7
Sigara içen
38
Kömür kurumu, katran
2-6
Havagazı işçileri, asfalt, katran, kok fırını işçileri, baca
temizleyicileri, madenciler
Hardal gazı
2-36
Hardal gazı işçileri
Vinil klörür
4
Plastik sanayii işçileri
Arsenik
3-8
Maden ve kaynak işçisi, böcek öldürücüler, şarapçılar,
petro-kimya işçileri
Krom
3-40
Çamaşır suyu üretimi, cam-seramik, muşamba, mezbaha,
basın endüstrisi ve batarya işçileri, itfaiyeciler
Nikel
Nikel rafinerisi, kaynak işçisi,
Bisklorometileter
(BCME)
Tekstil, boya, ev izolasyonu
Demir-çelik
Dökümhaneler, çelik işçileri
Dizel-egzoz
Kamyon sürücüleri, demiryolu işçileri
Berilyum
Berilyum madenleri
Kadmiyum
Eritme işçileri
Elektromanyetik alanlar
Telekomünikasyon işçileri
Polisiklik aromatik
hidrokarbonlar
Sigara, kömür fırını işçileri
Formaldehit
Kimya endüstrisi, lastik imalatı, fotoğrafçılık, kozmetik
sanayii
Tablo 3: Akciğer kanseri ile ilişkili mesleki maruziyete yol açan maddeler (kaynak 7’den değiştirilerek
alınmıştır).
115
Doç. Dr. Benan Müsellim
Mesleki maruziyette en önemli madde asbesttir. Amfibol tipi daha büyük risk taşır.
Maruziyet yoğunluğu ve süresi de önemlidir. 20 yıl maruziyetten sonra risk artmaktadır.
Türkiye’deki hastalarda % 1 oranında çevresel asbest maruziyeti saptanmıştır.
Mesleki maruziyet yanında doğada da bulunan radonun son yıllarda akciğer kanserine
yol açabileceğine dair bulgular mevcuttur. Radon doğada bulunan uranyumun bozunma
ürünlerinden biridir. Üzerinde bulunduğu topraktaki radon miktarı yüksek olan evlerde
de radon yüksek miktarda bulunabilir. Yer ve duvarlardaki çatlaklardan, borulardan, elektrik tesisatı ve diğer girişlerden girer. Akciğer kanseri riskini 2 kat artırdığı ve ABD’ deki
akciğer kanseri olgularının %6’sının sebebi olduğu hesaplanmıştır.
Hava kirliliği akciğer kanserlerinin %1 kadarından sorumlu tutulmaktadır. Benzopiren, SO2 gibi maddelere maruz kalan farelerde akciğer kanseri gelişmiştir. Aromatik
hidrokarbonların yoğun olduğu bölgelerde akciğer kanseri olguları daha fazladır. Kentlerde
yaşayanlarda risk 1.2-2.3 kat daha fazladır.
Akciğerde bulunan fibrozis sahalarında kanser gelişim riski artmıştır. Sarkoidozda
akciğer kanseri gelişim riski 3 kat fazla bulunmuştur. Tüberküloza bağlı skar mevcudiyeti riski 8 kat artırmaktadır. Sistemik sklerozda da risk yüksektir. Skar zemininde gelişen
akciğer kanserinde özellikle adenokarsinom tipi gelişir. Türkiye’de akciğer kanseri
hastalarının % 0.3’ünde idiopatik fibrozis, %2.9’unda akciğer tüberkülozuna sekonder
gelişen fibrozis zemininde kanser geliştiği saptanmıştır.
Kalıtsal faktörler de akciğer kanseri gelişiminde araştırılmıştır ve birinci derece
akrabalarında kanser olanlarda akciğer kanseri riski 2.4 kat artmış bulunmuştur. Aril
hidrokarbon hidroksilaz enzimi sigara dumanında yoğun bulunan polisiklik hidrokarbonları
aktif karsinojenlere çeviren bir enzimdir. Yüksek enzim aktivitesi gösteren kişilerde risk
artmış olabilir. Hücre büyümesi ile ilgili işlevleri olan bazı genlerde dış etkenlerle (radyasyon, kimyasal maddeler, virüsler) değişiklik meydana gelerek “onkogen” haline gelmesi karsinogenezde önemlidir. Bu onkogenlerin en önemli grupları “myc” (C-myc, L-myc,
N-myc) ve “ras” (K-ras, H-ras, N-ras) aileleridir. Buna karşılık bazı tümör supresör genlerinde de (retinoblaston ve p53 geni) kanser hastalarında mutasyon saptanmıştır. Sigarada
bulunan polisiklik aromatik hidrokarbonlar DNA bağlarını parçalar, DNA tamir, apopitoz
ve hücre döngüsünü ayarlayan p53 geninde mutasyona neden olur. p53 geni akciğer kanseri
hastalarında %50-70 oranında defektli bulunmuştur.
Beslenme diyetindeki eksiklikler akciğer kanseri gelişiminde etkili olabilir. Vitamin A
ve beta karotenden fakir beslenmenin hayvan modellerinde akciğer kanseri riskini artırdığı
gösterilmiştir. İnsanlardaki çalışmalarda da diyetinde betakaroten/retinol miktarı yüksek
olanlarda akciğer kanseri riskinin %40 azaldığını tespit etmiştir. Beta karoten, A vitamininin öncülüdür ve turunçgiller, yeşil sebzeler ile balıkta bulunur. Ayrıca yüksek yağlı diyetle
beslenen sigara içicilerde kanser riski daha yüksektir. Sarı-yeşil sebze ve meyvelerin yeterli alımı riski azaltır. Çayın (özellikle yeşil çay) koruyucu olduğuna dair de bazı bulgular
mevcuttur.
116
Akciğer Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi
Sosyoekonomik durumu kötü olanlarda akciğer kanseri riski 2-6 kat fazladır ve bu
muhtemelen bu grubun etyolojideki faktörlere daha fazla maruz kalması ile ilişkilidir.
Bunların dışında uygulanan tedavilerde akciğer kanseri riskini artırabilir. Kadınlarda
meme kanseri tedavisinde uygulanan radyoterapi ile aynı tarafta akciğer kanseri gelişme
riski 2 kat artmıştır ve bu risk radyoterapiden 10 yıl sonra başlamaktadır. Aynı zamanda
hasta sigara içiyorsa risk 40 kata kadar artar. Non-Hodgkin lenfoma hastalarında da radyoterapiden 5 yıl sonra başlayarak 1.5 kat artmıştır. Hodgkin lenfoma hastalarının 30 yıl
izlendiği çalışmada akciğer kanseri riski 2.9 kat artmış bulunmuştur.
Sonuç olarak AKCİĞER KANSERİ ÖNLENEBİLİR BİR HASTALIKTIR. Bunun
için tütün kullanımı konusunda gerekli önlemlerin alınması en önemli adımdır.
KAYNAKLAR
1. Talcott JA, Thurber WA, Kantor AF, et al. Asbestos-associated diseases in a cohort of cigarette-filter
workers.N Engl J Med 1989;321:1220-3.
2. Travis LB, Curtis RE, Boice Jr JD, et al. Second cancers following non-Hodgkin’s lymphoma.
Cancer 1991;67:2002-9.
3. Neugut AI, Murray T, Santos J, et al. Increased risk of lung cancer after breast cancer radiation
therapy in cigarette smokers. Cancer 1994;73:1615-20.
4. Van Loon AJ, Brug J, Goldbohm RA, et al. Differences in cancer incidence and mortality among
socio-economic groups. Scand J Soc Med 1995;23:110-20.
5. Cangemi V, Volpino P, D’Andrea N, et al. Lung cancer in young patients.
Panminerva Med 1996:38;1-7
6. Halilçolar H, Tatar D, Ertuğrul G, Çakan A, Acıtaş MG, Kömürcüoğlu B. Epidemiyoloji. In:Akkoçlu
A, Öztürk C, eds.Akciğer kanseri; multidisipliner yaklaşım. First edition. Ankara, Toraks kitapları 1999;
1:17-22.
7. İtil O. Akciğer kanserlerinin epidemiyolojisi ve etiolojisi. In:Haydaroğlu A. Akciğer kanserleri;
tanı ve tedavi. First edition. İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi 2000; 15-34.
8. Swerdlow AJ, Barber JA, Hudson GV, et al. Risk of second malignancy after Hodgkin’s diseases
in a colloborative British cohort: the relation to age at treatment. J Cin oncol 2000;18:498-509.
9. Van Zandwijk N. Aetiology and prevention of lung cancer. Eur Respir Mon, 2001; 17:13–33.
10. Simonato L, Agudo A, Ahrens W, et al. Lung cancer an, cigarette smoking in Europe: an update of
risk estimatesandan assessment of inter-country heterogeneity. Int JCancer 2001;91:876-87.
11. Skuladottir H, Olsen JH. Epidemiology of lung cancer. Eur Respir Mon, 2001, 17, 1–12.
12. Hecht SS. Cigarette smoking and lung cancer: Chemical mechanism and approaches to
prevention. Lancet Oncol 2002;3:461-9.
13. Albert AJ, Samet JM. Epidemilogy of lung cancer. Chest 2003; 123:21-49.
14. Zablotska LB, Neugut AI. Lung carcinoma after radiation therapy in women treated with lumpectomy
or mastectomy for primary breast carsinoma. Cancer 2003;97: 1404-11.
15. Zablotska LB, Angevine AH, Neugut AI. Therapy-induced thoracic malignancies. Clinics in
Chest Medicine 2004;25: 217-224.
16. Öztürk C, Yurdakul AS. Pulmoner neoplazmlar. In:Türktaş H. Synopsis of diseases
of the chest. 3th eds. Ankara, Güneş kitabevi 2006; 337-422.
17. Toraks Derneği Akciğer Maligniteleri Çalışma Grubu. Akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberi.
Toraks Dergisi 2006; Ağustos Ek 2; 1-35.
18. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. Epidemiology of lung cancer; ACCP Evidence-based clinical
practice guidelines (2th edition). Chest 2007;132:29S-55S.
117
118