Penetran Toraks Travmaları

Primer Fokal Hiperhidroz
Penetran Toraks Travmaları
Arif Osman Tokat, Sezgin Karasu
Giriş
Penetran toraks travmaları genç ve yaşlı nufüsda künt toraks travmalarına göre
daha az görülür. Penetran toraks travmaları temel olarak delici kesici aletlerle olan
yaralanmalar ve ateşli silahlarla olan yaralanmalar olarak ikiye ayrılabilir [1]. Delici kesici aletlerle olan yaralanmalar tüm toraks travmalarının %37’sini oluştururken
ateşli silah yaralanmaları %5’ini oluşturmaktadır [2].
Delici kesici aletlerle olan yaralanmalarda dar bir alanda mekanik bir güç ve düşük
basınçla yaralanma meydana gelmekte ve çevre doku az zarar görmektedir. Ancak
ateşli silahlarla olan yaralanmalar ise basınç çok yüksektir ve buna bağlı olarak çevre dokuda ciddi parankimal hasar meydana gelebilir [3].
Penetran toraks duvarı yaralanmaları
Toraks duvarında iki taraflı beslenen oldukça zengin bir damar ağı vardır. İnterkostal arterler posteriorda aortadan, anteriorda ise sternum iki yanında internal torasik arterlerden beslenirler. Lateral torasik arterlerde pektoral kasları besler ve toraks duvarı arterleri ile anastomozlar yapar [4]. Bu zengin damar ağından dolayı penetre yaralanmalarda subkütan dokuda veya göğüs boşluğunda önemli miktarda kan
toplanabilir. Özellikle yaşlı hastalarda bu durum hayati hipovolemi ve koagülopatilere yol açabilir.
Toraks duvarının açık yaralanmaları
Genellikle ateşli silah yaralanmalarından sonra meydana gelir. Toraks duvarında açılan yaradan, toraks boşluğuna serbestçe hava giriş çıkışı ile karakterizedir. Toraks
boşluğundaki negatif basıncın kaybolması akciğerde kollapsa neden olur.
Toraks duvarındaki defektin hızla kapatılması gereklidir. Özellikle ateşli silah yaralanmalarında yara çevresindeki ölü dokuların debridmanı gerekebilir. Defektin çok
geniş olduğu durumlarda çevre sağlam dokulardan flep kaydırmak gerekebilir. Sentetik materyaller akut dönemde enfeksiyon riski nedeniyle önerilmemektedir [5].
54
1
Penetran Toraks Travmaları
Penetran akciğer yaralanmaları
Penetran toraks yaralanmalarında en sık yaralanan organ akciğerlerdir. Akciğer parankim yaralanmaları pnömotoraks, hemotoraks veya her ikisinin birlikte görülmesi ile sonuçlanır. Acil göğüs tüpü uygulanır. Hemotoraksı kolay drene edebilmek için
akciğer bazalinden torakostomi uygulamak gereklidir. Böylece hem hava kaçağının
miktarı ve süresi hemde kanamanın miktarı izlenebilir. Uzun süreli hava kaçaklarında, akciğer ekspansiyonunun tam sağlanamadığı durumlarda veya kanama miktarı
fazla ise cerrahi girişim gereklidir [1,5].
Cerrahide amaç kanamayı durdurmak, hava kaçağını önlemek ve devitalize olmuş akciğer dokusunu debride etmektir. Nadiren anatomik rezeksiyon gerekir. Genellikle nonanatomik rezeksiyon gerektirir. Travmaya maruz kalan hemitoraksın hilusuna hakim
olacak şekilde cerrahi girişim planlanır. Yaklaşım olarak posterolateral torakotomi en
sık uygulanan yaklaşımdır. Ancak acil explorasyonda anterior torakotomi hızlı olması ve hiler kontrolu sağlayabilmesi nedeniyle önerilmektedir [1]. Transvers sternotomi ve sternotomi de travmanın yeri ve yönü dikkate alınarak uygulanabilir. Son yıllarda gelişen teknoloji ve cerrahi beceri ile endoskopik girişimler daha yaygın olarak
kullanılmaya başlanmıştır.
Pnömotoraks
Penetran toraks travmalarında akciğer parankim yaralanmasının en sık rastlanan
bulgudur. Visseral ve parietal plevradaki laserasyonlara bağlı olarak negatif yönde olan intraplevral basınç dengesinin bozulmasına bağlı olarak gelişir. Akciğerdeki
kollapsa bağlı solunum güçlüğü gözlenir. Travmaya maruz kalan hemitoraksda aşırı hava birikimi mediastinal yapıları sağlam tarafa iterek tansiyon pnömotoraksa
neden olabilir. Acil olarak müdahele edilmesi ve toraks boşluğundaki havanın drene
edilmesi gerekir.
Direkt akciğer grafisi ile tanı konur. Acil tüp torakostomi ile havanın drene edilmesi
ve akciğer ekspansiyonunun sağlanması gereklidir. Aşırı hava kaçağı, göğüs tüpü olmasına rağmen ciltaltı amfizeminin ilerlemesi ve akciğer ekspansiyonunun tam olarak sağlanamaması durumunda cerrahi endikasyon vardır.
Hemotoraks
Toraks boşluğunda kan birikmesi durumuna hemotoraks denir. İnterkostal damarlar,
internal mammarial arterler, pulmoner parankim, major pulmoner damarlar, kardiak
kanamalar ve büyük damar yaralanmaları hemotoraksa neden olabilir. Genellikle direkt grafilerle tespit edilir. Tomografik inceleme gözden kaçabilen az miktardaki hemitoraksın saptanmasında sıklıkla kullanılmaktadır. Ultrasonografik inceleme de hızlı
ve kesin sonuç vermesi nedeniyle hemotoraks tanısında kullanılmaktadır [6].
Hemotoraks toraks boşluğuna olan kanamanın miktarına göre sınıflandırılır. 300
ml’den az olan kanamalar minimal hemotoraks, 300-1000 ml olan kanamalar orta
derecede hemotoraks ve 1000 ml üzerindeki kanamalar masif hemotoraks olarak sınıflandırılır [7].
Toraks boşluğundaki kanın dışarıya drene edilmesi gerekir. Göğüs tüpü uygulaması
klasik tedavi yöntemidir. Göğüs tüpü takıldıktan sonra ilk gözlemde 1500ml drenaj
olması veya ilk 4 saatlik dönemde saatte 250 ml’den fazla drenaj olması torakotomi
endikasyonudur (Tablo I) [1,5,8].
En sıklıkla interkostal arter veya ven kaynaklı kanamalar hemotoraksa neden olur.
Eksplorasyon ve kanayan vasküler yapının bağlanması hayat kurtarıcıdır. Nadiren in55
2
Penetran Toraks Travmaları
Penetran Toraks Travmaları
Tablo I. Acil torakotomi endikasyonları [1,5,8].
1. Göğüs tüpünden takıldığında 1500 ml’den veya saatte 200 ml’den fazla drenaj olması
2. Geniş ve drene edilemeyen hemotoraks
3. Kardiak tamponad tespit edilmesi
4. Göğüs duvarı defekti
5. Masif hava kaçağı ve akciğer ekspansiyonunun sağlanamaması
6. Büyük damar yaralanması
7. Özofagus yaralanması
8. Diafragma yaralanması
9. Travmatik septal veya valvular yaralanma
terkostal arterin intervertebral foramenden bağlanması gerekebilir. Bunun için laminektomi yapılabilir. Ancak spinal kord yaralanamasına karşı dikkatli olmak gereklidir [1,5,8].
Aktif kanaması olmayan hemotorakslı hastalarda hasta stabil hale geldikten sonra
toraks boşluğundaki kan enfeksiyon gelişme riski içerdiğinden drene edilmelidir. Bunun için en uygun yöntem video yardımlı torakoskopik cerrahidir.
Ciltaltı amfizemi
Subkutan dokularda hava bulunmasına ciltaltı amfizemi denir. Yaralanma bölgesinde
veya cilaltı dokusunun daha gevşek olduğu servikal bölgede palpasyonla hissedilen
krepitasyon ile saptanır. Radyolojik incelemelerde ise ciltaltında veya kaslar arasında
hava değerlerinin görülmesi ile tanı konur. Anabronşlar ve özofagus gibi mediastinal
organların yaralanmasında da mediasten içindeki hava boyuna ve göğüse yayılarak
ciltaltı amfizemine yol açabilir. Geniş toraks duvarı yaralanmalarında cilt bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak atmosferik havanın cilt altına kaçması bir başka nedenidir. Ancak penetre yaralanmalarda genellikle intratorasik yaralanmayla ilişkilidir ve
parankim hasarını gösterir (Resim 1).
İleri derecede ciltaltı amfizemi trakea ve çevre vasküler yapılara yaptığı basınç ile
solunumu ve kardiovasküler dengeyi bozabilir. Bu durumda jugulum üzerinden yapılan küçük bir kesi ile havanın dışarı drene olmasını sağlamak, boyundaki ve göğüsdeki baskıyı ortadan kaldırmak gerekir.
Resim 1. Ateşli silahla sol hemitoraksda parankim hasarı
olan hastada boyunda ve sol aksiler bölgede ciltaltı amfizemi ve mediastinel amfizemin görünümü.
Resim 2. Her iki hemitoraksa nafiz ateşli silahla yaralanma sebebiyle bilgisayarlı tomografisi çekilen hastada bilateral hemotoraks ve pulmoner kontüzyonun görünümü.
56
3
Penetran Toraks Travmaları
Pulmoner kontüzyon
Genellikle künt travmalarla görülmekle birlikte penetran toraks yaralanmalarında da
pulmoner kontüzyon görülebilir (Resim 2). Posttravmatik ilk bir saatte akciğer parankiminde ödem ve interstisiyel kanama ile başlar. İlk 24 saatte radyolojik olarak tam
görünür hale gelir. Hemoptizi eşlik edebilir. Penetran travmalarda akciğer laserasyonuna eşlik eder [9,10].
Delici kesici aletlerle olan yaralanmalarda kontüzyon alanı sınırlıdır. Ateşli silah yaralanmalarında ise kullanılan silahın kinetik enerjisi ile orantılıdır. Askeri tipteki uzun
namlulu, yüksek kinetik enerjili silahlarla olan yaralanmalarda kontüzyon alanı geniştir. Ancak bu tür yaralanmalarda merminin ısısının koterizasyon etkisi yapması ve
yüksek kinetik enerjiye bağlı parankim harabiyeti nedeniyle akciğerden hava kaçağı
veya kanama görülmeyebilir ve hastalar cerrahi uygulamaya gerek kalmadan izlenebilir. Sivil hayatta kullanılan ateşli silahlarda ise genellikle hemotoraks ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar yaralanmaya eşlik eder [11].
Pulmoner hematom
Pulmoner kontüzyona benzer olarak parankim içine olan kanamadır. Ancak travmadan hemen sonra bulgu vermez. Ancak 24-48 saat sonra sınırlarının keskinleşmesi
ile tipik görüntüsünü alır. Nadiren hemoptizi görülebilir. Sıklıkla pulmoner kontüzyon
ile karıştırılır. Pulmoner kontüzyon ile hematom ayrımı tedavi benzer olduğu için acil
değildir. Bilgisayarlı tomografi ayırıcı tanıda önemlidir. Genellikle 2-4 hafta da resorbe olarak kaybolur. Seyrek olarak enfekte olur ve akciğer apsesine dönüşebilir [1,8].
Penetran trakeobronşial yaralanmalar
Toraksda ana hava yolları derinde bulunduğu için delici kesici aletle olan travmalarda yaralanmaları seyrektir. Ancak ateşli silahla olan travmalarda trakea, ana bronşlar ve diğer mediastinal yapıların yaralanma ihtimali her zaman vardır.
Penetran travmaya bağlı trakeobronşial yaralanmalar her lokalizasyonda olabilmekle birlikte en sık servikal trakeada görülür. Hastalarda pnömotoraks, hemoptizi, mediastinal amfizem, ciltaltı amfizemi ve atelektazi ile birlikte görülür (Resim 3). Hastalarda semptomlar ani şekilde ortaya çıkar. Trakeobronşial yaralanma düşündüren
semptomlar [1,5]:
• Çok yüksek hacimli ve devamlı hava kaçağı
• Hastada göğüs tüpü olmasına rağmen akciğerde tam ekspansiyon sağlanamaması
Resim 3. Ateşli silahla üst mediastinal yaralanması olan hastada üst
mediastende ve perikard içinde serbest hava ve pnömotoraks.
57
4
Penetran Toraks Travmaları
Penetran Toraks Travmaları
• Radyolojik olarak akciğer ekspanse gözlendiği halde solunum sıkıntısı
• Ciltaltı amfizeminde ve mediastinel amfizemde hızlı artma
• Akciğerin ekspanse kalmasında problem olması
• Tekrarlayan lober veya tüm hemitoraksı kapsayan atelektazi.
Trakeabronşial yaralanma düşünülen hastalarda erken tanı tedavi tedavi için bronkoskopi yapılması gereklidir [12,13]. Küçük yaralanmalar endoskopik koterizasyon
veya stapler uygulamaları ile onarılabilir. Cerrahi girişimde hastanın çift lümenli tüp
ile entübe edilmesi önerilir. Bronşial yapıların eksplorasyon kolaylığı sağladığı için
trakeobronşial yaralanma düşünülen hastalar posterolateral torakotomi ile eksplore
edilmelidirler. Debridman ve uc uca anastomoz yapılır [14,15].
Penetran kalp yaralanmaları
Göğüste meydana gelen delici yaralanmalarda, kalbin yaralanma oranı % 10 civarındadır [16,17]. Ancak bu düşük orana rağmen kalp yaralanmaları, göğüs yaralanmaları nedeniyle oluşan tüm ölümlerin % 40’ını oluşturmaktadır [18]. Penetran kalp
yaralanmaları 19. yüzyıl sonlarından beri başarı ile tedavi edilebilmektedir. Travma
merkezlerinden penetran kalp yaralanmalarına ait başarılı seriler yayınlanmaktadır
[19,20]. Hastane öncesi ilk yardımda düzelme, hızlı transport ve acil torakotominin
yaygın olarak gerçekleştirilebilmesi ile delici kalp yaralanmalarında hayatta kalma
oranı yükselmektedir [21,22].
Kalbin delici travmalarında yaralanma; en sık sağ ventrikülde olmak üzere sırasıyla,
sol ventrikül, sağ atrium, sol atrium ve büyük damarlarda görülmektedir. Yaralanmaların 1/3’ünde kalbin birden çok bölümlerinde yaralanma görülebilir [23].
Cerrahi girişim yolu ateşli silahla yaralanmalarda genellikle sternotomidir. Sternotomi ile hem kalbin tamamına hemde her iki hemitoraksa hakim olmak mümkün olduğundan tercih sebebidir. Ancak delici kesici aletle yaralanmalarda, travmaya maruz
kalan hemitoraksdan anterolateral torakotomi’de uygulanabilir. Koroner arter yaralanması çok seyrek olduğundan nadiren ekstrakorporeal destek gerekir ve defekt primer olarak onarılır. Ancak tamir sırasında koroner arter kan akımının bozulmamasına dikkat etmek gerekir.
Perikardial tamponad
Perikard boşluğuna kan dolması durumudur (Resim 4). Delici kesici aletle meydana
gelen yaralanmalarda perikarddaki geniş lezyona bağlı perikardial tamponad olmaksızın hemotoraks görülebilirken, ateşli silahla yaralanmalarda genellikle perikardi-
Resim 4. Ateşli silahla kalbe nafiz yaralanması olan hastada erken dönemde perikardial tamponada ait görünüm.
58
5
Penetran Toraks Travmaları
al tamponad major bulgudur [20,24]. Perikardial tamponadın klinik göstergesi olan
Beck triadı bulguları hipotansiyon, kalp seslerinin derinden gelmesi ve boyunda venöz dolgunluk olmasıdır [25].
Kalpte yaralanma olmadan perikard hasarı olan hastalarda perikardiosentez faydalı olabilir. Bununla birlikte perikardiotomi de önerilmektedir [5]. Ancak kalp yaralanması varsa masif kanama ile hasta kaybedilebilir. Bu nedenle mutlaka ameliyathane şartlarında yapılmalıdır.
Penetran kalp yaralanmalarında hastaneye ulaşıldığı sırada 90mmHg üzerinde kan
basıncı var ise hastanın cerrahi müdahale ile kurtulma şansı %90’dır [26]. Transport sırasında kardiak arrest gelişmesi ve buna bağlı resusitasyon, operasyon odasına ulaşmadan 5 dakika önce oldu ise hastalar cerrahi girişim önerilmektedir. Kardiak arrest operasyon odasından 10 dakika önce gelişmiş ve kardiak elektriksel aktivitesi olmayan hastalarda cerrahi girişim ile sonuç almak ihtimali oldukça zayıftır [27].
Embolizm
Tipik olarak akciğer hilusundaki penetre yaralanmalardan sonra görülür. Hiler venler akciğer parankimi ile çevrili değildir. Hipovolemininde eklenmesi ile pulmoner ven
basıncının aşırı düşmesi yaralı bölgeden az miktarda hava embolisine neden olabilir.
Ani hemodinamik bozulma ve ventriküler fibrilasyon ile kendini belli eder.
Entube hastalarda, endotrakeal basınç 60 mm Hg’nin üzerine çıktığı zaman venöz
sistemdeki bu hava sistemik dolaşıma geçerek ani ölüme neden olabilir. İntravenöz
adrenalin uygulaması havayı mikrosirkülasyondan uzak tutar [1].
Kalbe penetre olan ateşli silah yaralanmaları sonrasında mermi çekirdeğinin pulmoner dolaşıma veya aorta yoluyla periferik dolaşıma giderek embolizasyona yol açması da mümkündür. Radyolojik olarak merminin görülmesi ile tanı konur. Mermi çekirdeğine bağlı embolizasyon saptanması durumunda mutlaka kalp yaralanması akla
gelmelidir.
Penetran özofagus yaralanmaları
Penetran travmaya bağlı özofagus yaralanması seyrek görülür ancak erken tanı ve
tedavi gerektirir. Yüksek ateş, genel durumda ani bozulma, yutma güçlüğü ve mediastinal amfizem gibi durumlarda özofagus yaralanması akla gelmelidir. Klinik seyir
yaralanmanın yeri ve mediastende eşlik eden hasar hastanın yaşı ve genel durumu
ile ilişkilidir [28].
Servikal özofagus travmalarında; travmadan sonra birkaç saat içerisinde boyunda
sertlik, disfajı, ağrı, solunum sıkıntısı ve ateş ortaya çıkar. Radyolojik incelemeler
multipl organ hasarına bağlı ciltaltı amfizemi bulunduğundan kesin tanı koydurucu
olmaktan uzaktır. Fizik muayenede ateş, disfoni ve servikal hassasiyet vardır. Yaka
tarzı hiperemi ve cilt altı amfizemi olabilir. Sistemik sepsis bulguları 12–24 saat içinde ortaya çıkar [29]. Torasik özofagus yaralanmasında mediastinal yaralanma zaten
bulunduğu için kontaminasyon direkt olarak gelişir. Buna bağlı olarak göğüs ağrısı,
dispne, disfaji, ateş ve karın ağrısı şikâyetleri değişik kombinasyonlarda ortaya çıkar.
Kusma, toraksın alt kısımlarında yoğunlaşan ağrı, mediastinal ve subkutan amfizem
olabilir. Fizik muayenede tubüler solunum sesleri, ateş, servikal hiperemi ve subkutan
amfizem saptanabilir. Kesin tanı endoskopik inceleme ile konur [30].
Tedavi cerrahi onarımdır. İlk 12 saatte opere edilen hastalarda ki sonuçlar geç dönemde opere edilenlere göre daha iyidir [30]. Cerrahide defektin primer tamiri amaçlanır. Primer tamirin yapılamadığı durumlarda hastalarda özofagial ekslüzyon, diver6
59
Penetran Toraks Travmaları
Penetran Toraks Travmaları
siyon ve T tüp yerleştirilmesi yapılabilir. Özofagus hasarı ileri derecede ise özofagus
rezeksiyonu yapılır [28,29]. Cerrahi yaklaşımda servikal özofagus yaralanmalarında sol sternocleidomastoideus kasının anteriorundan yapılan insizyon ile üst torasik
özofagusta sağ torakotomi, alt özofagusta ise sol torakotomi ile girişim uygulanır.
Penetran diafragma yaralanmaları
Penetran travmalara bağlı diafragma yaralanması sık değildir. Ancak ateşli silahlarla yaralanmaların artmasıyla giderek daha fazla diafragma yaralanması gözlenmektedir. Özellikle delici kesici aletlerle olan yaralanmalarda tanısı zordur ve aylar sonra
saptanabilir. Geç tanı konması mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır [31].
Beşinci interkostal aralığın altında olan penetran yaralanmalarda diyafragma rüptürü her zaman akla gelmeli ve ayırıcı tanıda gerekli incelemeler yapılmalıdır. Diyafragma yaralanmalarında karın içi organların toraksa herniasyonu lezyon küçük olduğu için erken dönemde gözlenemeyebilir. Ancak tomografik incelemede diafragma
sınırlarının kesintiye uğraması veya düzensizliği dikkatli değerlendirilmelidir. Direkt
grafilerde diafragma elevasyonu, toraks içinde hava sıvı seviyesi, mediastende deviasyon, sinüs küntleşmesi ve yan çekilen direkt grafide diafragma düzensizliği diafragma yaralanması lehine değerlendirilir. [10].
Sol diyafragma yaralanmalarında, yaralanma karın içine uzanıyorsa mide, dalak, kolon, karaciğer, ince bağırsaklarda da penetre yaralanma görülebilir (Resim 5). Sağ diafragma yaralanması ise karaciğer yaralanması ile birlikte görülebilir.
Hasta mutlaka eksplore edilmelidir. Diyafragma yaralanmalarında en iyi görüşü torakotomi sağlar. Sol diafragma yaralanmalarında laparotomi ile girişim yapıldığında diafragmadaki defektin tamiri mümkündür. Ancak sağdan gerçekleşmiş penetran
yaralanmalarda diafragmadaki hasarı ve karaciğer kubbesini tam olarak değerlendirebilmek için torakotomi önerilmektedir [32,33].
Resim 5. Sol memebaşı lateralinden delici kesici aletle toraksa nafiz yaralanması olan hasta. A: Yaklaşık 3 cm genişliğindeki yaranın dışarıdan görünümü, B: diafragmaya uzanımı C: Diafrgamadaki karın boşluğuna uzanan yaklaşık 5 cm’lik
defekt.
60
7
Penetran Toraks Travmaları
Kaynaklar
1. Guitron J, Huffman LC, Howington JA, Locicero J. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs.
In: Shields TW, Locicero J, Reed CE, Fein RH. General Thoracic Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 891-902
2. Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers
morbidity and mortality. Ann surg. 2005;241(6):1016–21
3. Gürses A, Turna A. Toraks travmalarında kalp ve akciğer fonksiyon bozukluklarının değerlendirmesi. In: Yüksel M, Çetin
G (Editörler). Toraks Travmaları. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003.S:15–21
4. Şakul U. Toraks Anatomisi. In: Ökten İ, Güngör A (Editörler). Göğüs Cerrahisi. Türk Göğüs Cerrahisi Derneği. 2003:
S:3-76
5. Eren N, Balcı AE. Toraks Travmaları In: Ökten İ, Güngör A (Editörler). Göğüs Cerrahisi. Türk Göğüs Cerrahisi Derneği. S:661-688
6. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, Namias N, salomone JP, feliciano DV. Rapid detection of traumatic effusion using
surgeon-performed ultrasonography. J Trauma 1998;44(2):291-296
7. Akay H. Hemotoraksda tanı ve tedavi yaklaşımı. Solunum 2002;4:195-205
8. Battistella FD, Benfiald JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. In Shields TW, LoCicero J
III, Ponn RB, eds General Thoracic Surgery 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:815-861
9. Fullerton DA, Grover FL. Blunt trauma. In: Pearson GF, Deslauries J, Hiebert CA, McKneally MF, Ginsberg RJ, Urschel HC
(Eds). Thoracic Surgery. 1th ed. Philadelphia: Harcourt Brace Company; 1995.p.1555-60
10. Rieger M, Sparr H, Esterhammer R, Fink C, Bale R, Czermak B, Jaschke W. Modern CT diagnosis of acute thoracic and
abdominal trauma. Radiologe. 2002 Jul;42(7):556-63
11. Özçelik C. Penetran göğüs yaralanmaları. In: Yüksel M, Kalaycı GN. (Editörler). Göğüs Cerrahisi. Birinci Baskı. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001.S:465–480
12. Wilson R.F. Hemoptysis in trauma. J Trauma 1987;27:1123-1125
13. Kaloud H., Smolle-Juettner F.M., Prause G., Pinter H., Offner A., Ratzenhofer-Komenda B., List W.F. Iatrogenic ruptures
of the tracheo-bronchial tree. Chest 1997;112:774-778
14. Genç O, Balkanlı K. Trakeobronşiyal yaralanmalar. In: Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları. Birinci Baskı.
İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003. S:105–120
15. Ülkü R, Eren N, Balcı A, Eren F. Onat S, Yavuz C. Tracheobronchial injuries. Turkish Journal of Trauma and Emergency
Surgery 2003;9(4):281–4
16. Kulshrestha P, Iyer KS, Das B, Balram A. A Clinical and Autopsy Profile. J Trauma, 1988; 28: 844-847
17. Mandal AK, Oparah SS. Unusually Low Mortality of Penetrating Wound of the The Chest: Twelve Years Experience. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97: 119-125
18. Oakland C, Vivian J. Penetrating Cardiac Injuries. Br Md J, 1987; 295: 502-505
19. Beall AC, Gasior RM, Bricker DL. Penetrating wounds of the heart. Changing paterns of surgical management. Ann
Thorac Surg. 1971;11(6):523-31
20. Mattox KL, Von Koch LV, Beall AC Jr, DeBakey ME. Logistic and technical considerations in the treatment of the wounded heart. Circulation. 1975;52(2 Suppl):210-214
21. Ivatury RR, Nallathambi M, Rohman M. Penetrating cardiac trauma: Quantifying anatomic and physiologic injüry severity. Ann Surg, 1987;205:61-66
22. Günay K, Taviloglu K, Eskioğlu E, Ertekin C. Penetran Kalp Yaralanmalarında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. Ulusal
Travma Dergisi. 1995; 1(1): 47-50
23. Karrel R, Shaffer MA, Franaszek JB. Emergency diagnosis, resuscitation and tratmant of acute penetrating cardiac
trauma. Ann Emerg Med, 1982;11:504-517
24. Breaux EP, Dupont JB Jr, Albert HM, Bryant LR, Schechter FG. Cardiac tamponade following penetrating mediastinal
injuries: Improved survival with early pericardiocentesis. J Trauma. 1979;19(6):461-466
25. Asensio JA, Petrone P, Karsidag T, Ramos-Kelly JR, Demiray S, Roldan G, et al. Penetrating cardiac injuries. Complex
injuries and difficult chalenges. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9:1-16
26. Mattox KL, Feliciano DV. Role of external cardiac compression in truncal trauma. J Trauma. 1982;22(11):934-936
27. Mattox KL, Beall AC, Jordan GL, DeBakey ME. Cardiorraphy in the emergency center. J Thorac Cardiovasc Surg.
1974;68(6):886-895
28. İnci İ. Özofagus yaralanmaları. Yüksel M, Çetin G (Editörler). Toraks Travmaları’nda. Birinci Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş; 2003. S:205–54
29. Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann surg. 2005;241(6):1016–21
30. Asensio JA, Chawan S, Forno W, McKersie R, Matthew W, Lake J, et al. Penetrating esophageal injuries: multicenter
study of the American Association for the surgery of trauma. J Trauma. 2001;50:289-96
31. Vatansever C, Aksoy F, Tekin F, Tekin A, Belviranlı M. Kaynak A. Karın travmasında diyafragma rüptürü; diaphragmatic
rupture in abdominal trauma. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 2003;9(4):285–90
32. Shah F, Sabanathan F, Mearns FJ, and Choudhury KF. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg
1995;60(5):1444–9
33. Favre JP, Cheynel N. Maitre D, Benoit L and Favoulet P. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques. Du diaphragme surgical treatment for traumatic diaphragmatic ruptures. Emc-chirurgie 2005;24(3):242–51
8
61