hassas bağlantılı protezler - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ
ANABİLİM DALI
HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Beyrek GÜNGÜL
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Akın ALADAĞ
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
Bu tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyerek bana yol gösteren
Protetik Diş Tedavisi Öğretim Üyesi sayın hocam Doç. Dr. Akın Aladağ’a
yürekten teşekkür ederim.
İZMİR – 2015
Stj. Diş Hekimi Beyrek GÜNGÜL
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ…………………………....……………………………………1
1.GENEL BİLGİLER......................................................................................2
1.1.Tanım..................................................................................................2
1.2.Hassas Bağlantıların Avantajları……………………….....……………..2
1.3.Hassas Bağlantıların Dezavantajları…………...………….……………3
1.4.Hassas Bağlantıların Sınıflandırması….…………....….......…………..4
1.5.Hassas ve Yarı Hassas Tutucular.......................................................4
1.5.1.Hassas Bağlantı………………………………………………………4
1.5.2.Yarı Hassas Bağlantı…………………………………………………5
2.Hassas Bağlantı Seçimi……………………………………………………….6
2.1.Yer.......................................................................................................6
2.1.1.Kron İçi Tutucular……………………………….…………….............6
2.1.2.Kron Dışı Tutucular…………………………………......………….....8
2.1.3.Kök/kök İçi Stud Tip Bağlantılar....................................................10
2.1.4.Bar Tipi Bağlantılar.......................................................................12
2.1.5.Yardımcı Tip Bağlantılar...............................................................13
2.2.Fonksiyon..........................................................................................14
2.2.1. Sınıf 1a: Solid, Rijid, Non-Reziliyent............................................15
2.2.1.1.Score-PD...............................................................................15
2.2.1.2.Score-BR...............................................................................16
2.2.1.3.PT Snap.................................................................................16
2.2.1.4.Beyeler...................................................................................17
2.2.1.5.Omega-M...............................................................................17
2.2.1.6.İnterlock.................................................................................18
2.2.1.7.Biloc.......................................................................................18
2.2.1.8.Allegro DE..............................................................................19
2.2.2.Sınıf 1b.........................................................................................20
2.2.2.1.Score-Up.................................................................................20
2.2.1.2.MK 1.......................................................................................20
2.2.1.3.SwissLog NG..........................................................................21
2.2.3.Sınıf 2 Vertikal Reziliyent.............................................................22
2.2.4.Sınıf 3 Hinge Reziliyent…………………………………………….22
2.2.4.1.Dalbo……………………………………………………………...22
2.2.4.2.SwissMini................................................................................23
2.2.4.3.Ai Hinge..................................................................................24
2.2.4.4.Ackermann Sistemleri.............................................................24
2.2.4.5.CM Bar & Binici Sistemi..........................................................25
2.2.4.6.Hader EDS Bar Sistemi..........................................................26
2.2.4.7.Locator Direct.........................................................................27
2.2.4.8.SwissAnchor OD.....................................................................28
2.2.5.Sınıf 4 Vertikal ve Hinge Reziliyent..............................................28
2.2.5.1.Dalbo S...................................................................................29
2.2.5.2.DalboMini................................................................................29
2.2.6.Sınıf 5 Rotasyonel ve Vertikal Reziliyent.....................................29
2.2.6.1.Distal Extension Roach..........................................................30
2.2.6.2.ASC 52...................................................................................30
2.2.6.3.Zest........................................................................................31
2.2.6.4.ERA........................................................................................32
2.2.6.5.Ceka.......................................................................................32
2.2.6.6.Logic.......................................................................................35
2.2.7.Sınıf 6 Universal Omni Planar......................................................35
2.2.7.1.ORS-DE..................................................................................35
2.2.7.2.Direct ORS..............................................................................36
2.2.7.3.ORS-OD..................................................................................37
2.2.7.4.Hannes Anchor.......................................................................37
2.2.8.Attachment İnternational Sınıflamasında Olmayan Ataşmanlar.38
2.2.8.1.Ancorvis..................................................................................38
2.2.8.2.FM 1........................................................................................39
2.2.8.3.MRT........................................................................................39
2.3.Retansiyon.........................................................................................40
2.3.1.Sürtünmesel Retansiyon.............................................................40
2.3.2.Mekanik Retansiyon....................................................................41
2.3.3.Sürtünmesel ve Mekanik Retansiyon..........................................41
2.3.4.Magnetik Retansiyon...................................................................41
2.3.5.Süksiyon......................................................................................41
2.4.Boşluk................................................................................................42
2.4.1.Vertikal Boşluk.............................................................................42
2.4.2.Bukko-Lingual Boşluk..................................................................42
2.4.3.Mezyo-Distal Boşluk....................................................................43
2.5.Fiyat...................................................................................................43
3.Hassas Bağlantılarda Tedavi Planlaması................................................44
3.1.Tıbbi ve Dental Hikaye.......................................................................44
3.2.Hasta Beklentileri...............................................................................44
3.3.Ekstraoral Muayene...........................................................................45
3.4.İntraoral Muayene..............................................................................45
3.5.Periodontal Analiz..............................................................................46
3.6.Okluzal Analiz....................................................................................46
3.7.Radyografik İnceleme........................................................................47
3.8.Tanı Modelleri....................................................................................47
4.Hassas Bağlantılı Protezlerin Planlaması................................................48
4.1.Çift Taraflı Sonsuz Kretler (Kennedy 1)........................................... 48
4.2.Tek Taraflı Sonsuz (Kennedy 2)...................................................... 49
4.3.Posterior Tek Taraflı Diş Destekli (Kennedy 3)............................... 50
4.4.Bilateral Dişli Sonlanan (Kennedy 3 Mod 1).................................... 51
4.5.Anterior Diş Destekli..........................................................................52
4.6.Diş Destekli Kombinasyon.................................................................53
5.Hassas Bağlantılar ve Kuvvet..................................................................55
6.Özet............................................................................................................58
7.Kaynaklar....................................................................................................59
8.Özgeçmiş....................................................................................................62
GİRİŞ VE AMAÇ
Protetik diş tedavisi, diş eksikliğinin neden olduğu çiğneme, fonasyon,
estetik, sosyal ve psikolojik kayıpların onarılması ile ilgilidir. Eksik dişleri olan
hastalara ne tür bir protez yapılacağına bilimsel olarak karar verebilmek için
yeterli bilgi sahibi olmak gerekir. Ayrıca modern diş hekimliğinin sağladığı
bütün
araçlardan
yararlanarak
teşhise
varabilme
olanağına
sahip
olunabilmelidir.
Çağımızın bireyleri, her ne sebeple olursa olsun dişsizliği bir şekilde
tecrübe etmektedirler. Birleşik devletlerde sağlam dentisyondan kısmi dişsiz
dentisyona geçiş ortalama 35-54 yaş aralığında gerçekleşmektedir ve bu yaş
aralığı popülasyonun %30’una tekabül etmektedir. Ağızda ilk kaybedilen
dişler azı dişler olsa da ön bölgeyi de kaplayan kısmi dişsizlikler sıklıkla
görülür. Çağdaş insanın yaşam ömrü göz önüne alındığında 35-54 yas grubu
çok gençtir ve kısmi dişsizliğin yerine konması sırasında estetikten
çoğunlukla ödün verilemez. İmplant diş hekimliğinin mümkün olmadığı
(yetersiz kemik desteği ve augmentasyonların yapılamaması, maddi
imkansızlıklar gibi) estetik problemlerin oluşacağını düşündüğümüz ve üst
seviyede tutuculuk ve stabiliteye ihtiyacımız olduğu durumlarda hassas
bağlantılar kısmi dişsiz ağzın rehabilitasyonunda klinisyene yardımcı olurlar.
Hassas bağlantılarla, geleneksel hareketli bölümlü protezlerde kullanılan ve
estetik bölgelerde kullanılmak zorunda kalındığında problem oluşturan kroşe
kolları elimine edilir ve yüksek düzeyde tutuculuk ve stabilite sağlanır.
Tutuculuk ve stabilite arttıkça çiğneme etkinliği de artmaktadır, özellikle dişsiz
sonlanan protezlerde bu özellik büyük avantaj sağlar.(1)
Modern diş hekimliğinde artan estetik ve konfor beklentilerini karşılamak
için geliştirilen hassa bağlantılı protezlerin yapımı iyi bir altyapı gerektirir. Bu
nedenle hassas bağlantı hakkında gerekli bilgiyi edinmek için bu çalışma
hazırlanmıştır. Bu çalışmada hassas bağlantıların çeşitleri, avantaj ve
dezavantajları, hangi hastada hangi hassa bağlantı çeşidinin kullanılması
gerektiği, klinik aşamalarla birlikte teknik aşamalarda ele alınmıştır. Başarılı
bir tedavi için nelere dikkat edilmeli, hangi önlemler alınmalı ve tedavinin
uzun dönemde başarılı olabilmesi için hastanın neler yapması gerektiğine
değinilmiştir.
1.GENEL BİLGİLER
1.1.TANIM
Diş Hekimliği Terimler Sözlüğü’nde hassas tutucu teriminin karşılığı
şöyle verilmiştir: hassa tutucu, ‘sabit ve hareketli bölümlü protez yapımında
kullanılan, negatif yuvası destek dişin normal veya genişletilmiş kron konturu
içerisinde yer alan, pozitif parçası ise gövdeye veya protez iskeletine tesbit
edilen metal bir yuva ile buna sıkıca uyan bir parçadan oluşan tutucu ‘dur. (2)
Hassas bağlantılar matriks (negatif, dişi) ve patriks (pozitif, erkek) adı
verilen iki parçadan oluşur ve bu parçalar birbirleriyle kusursuz fakat
ayrılabilen bir bağlantı meydana getirirler. Dayanaklar arasında farklı çıkış
yollarının bulunmasına bağlı olarak ortaya çıkan paralellik sorunlarının
aşılmasında kullanılırlar. Hassas bağlantılardan sabit protezlerde bağlayıcı
olarak, hareketli ve hibrid protezlerde ise tutuculuğu sağlayan parçalar olarak
yararlanılır. (3)
1.2.HASSAS BAĞLANTILARIN AVANTAJLARI
1. Estetik özellikleri özellikle kanin ve premolarlar için önem taşır.
2. Vertikal ve horizontal kuvvetler dişin uzun eksenine paralel
olarak iletilir. Özellikle kroşelerde bunu sağlamak imkansızdır.
3. Destek dişlerin anatomik şekilleri, yani ekvator altı bölgedeki
undercut’ın yeterli olup olmaması retansiyonu etkilemez.
4. Protezin parça sayısı azaldığı için hastalar rahatlık hisseder.
5. Serbest
sonlanan
olgularda,
hareketleri daha iyi kontrol eder.
2 protezde
ön-arka
yöndeki
6. Bölümlü protezin ağıza uygulanması sırasında destek dişlerde
yan kuvvetler oluşmaz.
7. Destek dişlere uygulanan kronlar, ilerideki çürümeleri önler.
8. Resiprokal kroşe kolu konulamayacağı zaman endike olabilir.
9. Ancak
çok
uzun
zaman
içerisinde
sürtünme
sonucu
yıpranabilirler.
1.3.HASSAS BAĞLANTILARIN DEZAVANTAJLARI
1. Karmaşık klinik ve laboratuar işlemleri fazla zaman alır.
2. Protezin takılıp çıkarılması sonucu aşınıp yıpranabilirler.
3. Onarımları ve yeniden kullanılabilmeleri her zaman mümkün
olmaz.
4. Uzunluk ile orantılı etkili oldukları için, kron boyu kısa olan
dişlerde fazla etkili olamazlar. Bir başka ifade ile, tutuculukları
sürtünmesel dirence bağlı olduğu için yeterli sürtünmesel
yüzeyler temin elde etmek için kron uzunluğunun yeterli olması
gerekir.
5. Bir destek dişin çevresine tam olarak yerleştirilmeleri zordur.
6. Bu
sistemin
dişin
koronal
limitleri
içinde
hazırlanması
gerektiğinden, ünitenin derinliği sebebiyle, geniş olan bir
pulpanın sağlığı tehlikeye atılabilir.
7. Ekonomik yönden kroşe tutuculu protezle göre pahalıdırlar.
8. Yapımları büyük hassasiyet gerektirir. En ufak bir hata, olumsuz
kuvvetler nedeniyle dişlerin kaybıyla sonuçlanabilir.
9. Hastada ağız hijyeninin çok iyi olması gerekir.(2,4)
3 1.4 Hassas Bağlantıların Sınıflandırılması
Hassas
tutucular
çeşitli
yazarlar
tarafından
değişik
şekillerde
sınıflandırılmıştır Genelde yapım şekline göre precision (hassas) ve
semiprecision (yarı hassas) olarak ikiye ayrılırlar. Pek çok yazar tarafından
değişik sınıflandırmalar yapılmış olmasına rağmen bugün için en geçerli olan
H. W. Preiskel’ in yaptığı sınıflandırmadır. Bu sınıflandırma da bağlantının
şekli esas alınmıştır. (Tablo 1) (4)
A. Kron içi hassas tutucular (Intracoronal attachments)
1. Retansiyonu tamamen sürtünmesel olanlar
2. Retansiyonu mekanik bir kilitle arttırılanlar
B. Kron dışı hassas tutucular (Extrakoronal attachments)
1. Çıkıntılı unsurlar “projeksiyon üniteleri”
a. Sıkı bir birleşme sağlayanlar
b. Öğeler arasında harekete müsaade edenler
2. Bağlayıcılar
3. Birleşik üniteler
C. Çivi başlı hassas tutucular (Stud attachments)
1. Sıkı bir birleşme sağlayanlar
2. İki öğe arasında harekete müsaade edenler
D. Bar’lı hassas tutucular (Bar attachments)
1. Bar’lı eklemler (Bar joints)
2. Bar’lı üniteler (Bar units)
E. Yardımcı hassas tutucular (Auxiliary attachments)
1. Piston tipi tutucular (Plunger attachments)
2. Vidalı tutucular (Screw attachments)
Tablo
1
–
Hassas
tutucuların
H.W.
sınıflandırılması (6)
1.5.Hassas ve Yarı Hassas Tutucular
1.5.1.Hassas Bağlantı
4 Preiskel(1984-1985)’e
göre
Hassas bağlantılar katıdır. Onların bileşenleri katı toleranslar altında
özel metal alaşımlardan imal edilirler. Bu toleranslar 0,01 mm. içerisindedir.
Alaşımların özel katılığı kontrol edildiği için hassas bağlantılar
yerleştirilen desteklerde az avantajla yerleştirilirler ve standart parçalar
komponentlerin değiştirilebilmelerine olanak verir. Gerekli olduğunda tamir
edilmeleri daha kolaydır.
Ancak dikkat edilmesi gereken hususlar vardır. Bunlar; hassas
bağlantıların metal komponentleri etrafında döküm yapılırsa erkek ve dişi
komponentlerin etrafındaki döküm metalin minimum 0,5 mm.’sine bakılır.
Eğer yapılmazsa döküm ve fabrikasyon alaşım arasındaki farklılıklar
yüzünden porselende stres çatlakları olasıdır. (5)
1.5.2.Yarı Hassas Bağlantılar
Bir yarı hassas bağlantı direk plastik döküm, mum veya erimez örnekler
kullanılarak üretilir. Bir çok yarı hassas bağlantı örneklerinde fiyatı azaltmak
için enjeksiyon döküm kullanılır. Yarı hassas bağlantı yapılmaya karar
verildiğinde, yapım aşamasında değişken su-toz oran, sıcaklık ve diğer
değişkenlere maruz kalır. Bu nedenle komponent sonuçları küçük derecede
değişkenlik gösterir.
Yarı hassas bağlantının avantajları ekonomik, kolay yapım, döküm
alaşımı ve üretilen alaşımlar arasındaki katsayı fark problemi olmaksızın
alaşımların geniş seçeneği ile dökülebilmesidir. (5)
5 2.Hassas Bağlantı Seçimi
Diş hekimleri uygulayacakları hassas bağlantıyı seçerken beş faktörü
düşünmeli ve değerlendirmelidir. Bunlar;
1. Yer
2. Fonksiyon
3. Retansiyon
4. Mevcut Alan
5. Fiyat (5)
2.1.Yer
Hassas bağlantının yerini belirlerken Preiskel’in yaptığı sınıflandırma
göz önüne alınabilir. Buna göre hassas bağlantının gelecebileceği yerler
şunlardır:
1. Kron içi (İntrakoronal)
2. Kron dışı (ekstrakoronal)
3. Kök/kök içi Stud tip
4. Bar tipi
2.1.1.Kron İçi Tutucular
Kron içi bağlantılar, tüm kısımları ile destek dişin kron konturları içinde
yer alırlar. Uygulanmaları için destek dişlerin kronlanmasına yada inley tarzı
bir restorasyon yapılmasına ihtiyaç vardır. Kron içi tutucu, bir kenar ‘flange’
ve bir yiv ‘slot’ olmak üzere iki parçadan ibarettir. Kenar parçası hareketli
protez kısmına, yiv parçası ise destek dişteki restorasyona birleştirilir.
6 Böylece iki parçanın ağızda birbirine tutunması suretiyle destek dişin kron
sınırları içerisinde birleşme meydana gelir. Hassas tutucular paralel kenarlı
uzantılara sahiptir yarı hassas tutucuların ise uzantılarında hafifçe koniklik
vardır. (2)
Bu tip bağlantıların en büyük avantajı destek dişler üzerine uygulanan
okluzal güçler dişin uzun eksenine yakın olarak uygulanır. İntrakoronal
bağlantıları
kron
konturu
içine
uyumlamak
için
genellikle
bir
kutu
preperasyonu gerekir. (Şekil 1) (5)
Şekil 1: Kron içi ataşman
Önceki yıllarda T şeklinde kullanılan bağlantılar, yerini tutuculuğun daha
fazla olduğu H şeklindeki bağlantılara bırakmaktadır. Kron içi bağlantılarda
kullanılan diğer bir bağlantı tipi de dairesel şekildeki bağlantılardır. (7)
Tutuculuk erkek ve dişi üniteler arası sürtünme kuvveti ile veya mekanik
kilitlenme ile sağlanırken kavrayıcılık tutucuların yan yüzeylerinden sağlanır.
7 Kron içi tutuculardan tamamen sürtünme kuvveti ile tutuculuk
sağlayanların tutuculuğu büyük oranda iki yüzey arası sürtünme kuvvetine
bağlı olduğundan, tutucuların yüzey alanlarının mümkün olduğu kadar fazla
olması arzu edilir. Sürtünme için mevcut yüzey alanı, erkek parçanın kesit
alanı ve uzunluğuna bağlıdır. Tutucunun uzunluğu ise büyük oranda klinik
kron boyuna bağlıdır ve tutucunun, tutuculuk ve stabilitesi için en önemli
faktördür. Dişi parçanın kesit alanı ise hassas bağlantı yerleştirilmiş dişin
fizyolojik konturları içerisinde kalmak zorundadır. Hassas bağlantının dişi
parçasının kronun fizyolojik konturları içerisinde kalmadığı durumlarda dişin
konturu değişir, restorasyonun gingival marjininde dişetini irrite edecek daimi
bir uzantı oluşur. (8,9)
2.1.2.Kron Dışı Tutucular
Kron dışı tutucular terimi tutunma mekanizmalarının bir bölümünün ya
da tamamının kronun dışında olduğu üniteler için kullanılırlar. Esas olarak
distal uzantılı protezlerde kullanılırlarsa da sınırlı alanlarda bu tutucular ile
restore edilebilir. (Şekil 2) (1)
Şekil 2: Kron dışı bağlantı
8 Bu bağlantıların avantajı normal diş konturunun korunabilmesi,
minimum diş kesimi ve diş devitalizasyon olasılığının azaltılmasıdır. Aynı
zamanda parçanın hasta tarafından takılıp çıkarılması daha kolaydır.
Birçok ekstrakoronal bağlantı bazı rezilient (kuvvet kırıcı) tiplerine
sahiptir. Rezilient bağlantılar olsa bile iki diş desteği tavsiye edilir. Bu
bağlantılar ile ağız hijyenini korumak daha zordur. Hastalara diş ipi kullanımı
ve hijyen tekniklerinin anlatılması gerekir. Bu eğitim, diş taşı birikimi ve gıda
sıkışması sonucu oluşacak dişeti iritasyonlarını önlemeye yardımcı olacaktır.
(5)
Ekstrakoronal ataşmanların bazıları rijid olup harekete hiç izin
vermezken, bazıları da eklemli yapıdadır ve distal uzantılı proteze kuvvet
kırıcı özellik kazandırırlar. (10)
Basit bir kron dışı bağlantı pin-tüp şeklindedir. Bunların çoğu sabit
üniteye eklenen pin (patriks) ve hareketli parçaya eklenen tüp (matriks)
şeklindedir. (Şekil 3) (2)
Şekil 3: a-pin b-tüp
Kron dışı tutucular dikey kuvvetleri dişin uzun eksenine paralel iletemez
ve dişe moment kuvvetleri uygular, bununla basa çıkabilmek için dişlerin
9 splintlenmesi gerekir. Hiçbir şart altında kantilever uzatılmış bir gövdenin
distaline bu tutucular yerleştirilmemelidir. Kron dışı tutucular dişsiz alveol
kretinin
tepesinden
geçen
hat
ve
sagital
düzlemin
açıortayına
yerleştirilmelidir. Bu şekilde hassas bağlantı ve mukoza arasındaki geçiş
bölgesi minimuma indirilir ve bu tasarım ile protezin rotasyonel hareketi
minimalize edilebilir. (1)
2.1.3.Kök/Kök İçi Stud Tip Bağlantılar
Stud tutucular tüm tutucular arasında en basit yapıda olanlardır. Küre
şeklinde, post’a veya kopinge lehimlenmiş erkek ünite, protez kaidesine
gömülmüş dişi parçaya yerleşerek tutuculuk görevini yerine getirir. Stud
tutucular rijit oldukları gibi, kontrollü hareketlere izin verecek şekilde
tasarlanmış yay vb. gibi parçalardan oluşan tipleri de vardır. (Şekil 4) (1)
Şekil 4: Stud ataşman
Stud tutucular genellikle ağızda az sayıda dişin veya implant varlığında
overdenture yapımında proteze tutuculuk kazandırmak için tercih edilirler.
Özellikle alt çenede sadece kanin dişlerin varlığında veya periodontal
problemlerden dolayı kron-kök oranı artmışsa, kanin dişler restore edilerek
(sıklıkla kanal tedavisi yapılarak uygun kron-kök oranı sağlanır) üzerlerine
10 stud tutucular yerleştirilir ve proteze tutuculuk ve stabilite kazandırılır. Ağızda
kalan köklerle proteze daha iyi tutuculuk, destek, stabilite kazandırırken,
dişlerin ağızda tutulmasına olanak vererek hastanın propriosepsiyonun
tamamen kaybolmasını engeller. Ön dişler özellikle kanin dişler mekanik
uyarılara çok hassastır ve vitalitesinin olup olmaması propriosepsiyon
yeteneğine
etkili
değildir.
Ayrıca
dişlerin
ağızda
kalması
kemik
rezorpsiyonunu olumlu etkilemektedir. (1)
Bazı stud bağlantılar da dişi parça kök form konturu içinde konumlanır.
SwissLogic, Zest ve ZAAG gibi hassas bağlantılar bu tip ataşmanlara
örnektir. (Şekil 5) (5)
Şekil 5: Zest Anchor
Bazı stud ataşmanlarsa örneğin Uni-Anchor ve Direkt O-ring direkt
olarak döküm bir koping gerekmeksizin köke simante edilir. (Şekil 6) Stud
titanyum implant bağlantılarını direkt olarak implanta veya doku uzantıları
içine vidalamak mümkündür. Bu bağlantılarda oral hijyen daha iyidir. Aynı
zamanda kron/kök oranı bağlantıların düşük profili ile arttırılabilir. (5)
11 Şekil 6: Uni-Anchor
2.1.4.Bar Tipi Bağlantılar
Bu bağlantılar dişsiz alanda uzanır ve destek diş, kök veya implantları
bağlar. Köprü, parsiyel protez veya overdenturelar barlar üzerine uyumlanır
veya daha çok retansiyon bileziği, riders/clips veya retantif plungers ile
bağlantılıdır. (Şekil 7) (5)
Şekil 7: Bar ataşmanı ile birlikte metal koping
Protez barın üzerine uyacak şekilde hazırlanır ve bara bir veya daha
fazla metal oluk ile bağlanır. Retansiyon basit sürtünme, yaylı sürtünme, ve
sürtünme ile aktif retansiyon elemanlarının kombinasyonları ile sağlanabilir.
12 Retansiyonu daha çok artırabilmek için bar ataşmanın içine bir cap-post
sistemi yerleştirilebilir. (11)
Bu bağlantıların avantajları periodontal olarak şüpheli dişleri ortak
destek için beraber splinte eder ve bazen dişlerden biri başarısız olursa diğer
destekte stud tipi bağlantıya geçilmesine izin verirler.
Restorasyonu bar tutuculudan, stud tutuculu bağlantıya geçirmek için
öncelikle Schubiger bağlantısı kullanılması gerekir. Bar daha sonra
Schubiger
koluna
bağlanır.
Ardından
da
Gerber
bağlantısı
bara
yerleştirilecektir. (5)
Ayrıca hasta bağlantıyı ayırana hareketli restorasyonu kilitleyen kilitli
bar tipi bağlantılar da vardır. Bu tip bağlantılara örnek olarak SwissLoc,
Swivel Loc, MK1 ve Easy-slot verilebilir. (Şekil 8)
Şekil 8: SwissLoc Kilitli Bar bağlantısı
2.1.5.Yardımcı Tip Bağlantılar
Bu bağlantılar plungers, menteşe ve vidaları kapsar. Bu bağlantı tipleri,
protez dizaynı içerisinde birleştirilmelidir. Hannes Anchor, Swiss Tac ve Tach
E-Z gibi plungerlar bir resiprokasyon formu ve okluzal stop dizaynı gerektirir.
13 Ai Hinge gibi menteşeler, parsiyel protez iskeletine dökülür. Tube&Screw gibi
vidalar ise yiv gerektirirler. (5)
Periodontal problemli mobil dişler, mobiliteleri azaltıldığında bir süre
daha ağızda kalabilir ve aktif olarak fonksiyona katılabilirler. Dişsiz bölgeler
tedavi edilmek istendiğinde bu dişler splintlenerek dişsiz kısmın restore
edilmesine yardım ederler. Dişlerin ortak giriş yoluna sahip olması eğer bir
kron içi tutucu kullanılmayacaksa çok önemlidir. Bu tedavi seçeneğinde
herhangi bir dişin kaybı tüm protezi tehlikeye atacağından genelde daha
esnek bir tedavi seçeneği tercih edilir. (1)
2.2.Fonksiyon
Rijit ve reziliyent tip restorasyonlar arasındaki farklılıklar önemlidir.
Abutment-diş destekli restorasyonlar rijit düşünülür. Abutment-diş ve doku
destekli restorasyonlar ise reziliyent düşünülür. Abutment-diş destekli
bağlantılar iki tiptir. Bunlar non-lockable ve lockable bağlantılardır.
Reziliyent bağlantılar ise vertikalden, universal reziliyente kadar 5
sınıfta kategorize edilir. Sınıflamanın sayısı ne kadar yüksekse o kadar az
tork destek diş veya implanta transfer edilir. Hassas bağlantıları fonksiyon
için incelerken Attachments İnternational’in fonksiyonel sınıflamasını göz
önünde bulundurmak yararlıdır. Sınıflandırma;
A. Solid
1. Sınıf 1a: Solid, rijid, non-reziliyent
2. Sınıf 1b: Solid, rijid, non-reziliyent, U-pin veya vida ile
kitlenebilir
14 B. Reziliyent
1. Sınıf 2: Vertikal reziliyent
2. Sınıf 3: Hinge reziliyent
3. Sınıf 4: Vertikal & Hinge reziliyent
4. Sınıf 5: Rotasyonel & vertikal reziliyent
5. Sınıf 6: Universal, omni planar, şeklindedir. (5)
2.2.1.Sınıf 1a: Solid, Non-Reziliyent
Bu sınıftaki hassas tutucular, destek diş ile bağlantı arasında harekete
izin vermezler. Bu sınıftaki kron içi hassas tutucular Score-PD, Score-BR,
PT-Snap, Beyeler, Omega-M, Interlock ve Biloc’tur. Kron dışı tutucular ise
Allegro DE, Ceka Solid, Swiss-Ex, D2,7 ve D3,0, OT Strategy ve Vario’dur.
2.2.1.1.Score-PD
Score-PD tutucu sürtünmesel ve mekanik retansiyon kombinasyonlu,
plastik dökülebilir bir dişi parça ve hassas işlenmiş paslanmaz çelik bir erkek
parçadan oluşur. Erkek parça retantif elemanların doğruluğunu riske
atmadan 3,6 mm. yüksekliğe kadar indirilebilir. Schatzman bağlantıların
benzeridir. (Şekil 9) (5, 12)
Şekil 9: Score-PD bağlantı
15 2.2.1.2.Score-BR
Score-BR erkek ve dişi parçaları implant, köprü restorasyonlarında ve
karşıt ark stabilizatörü olarak kullanılmak üzere plastikten işlenmişlerdir. Dişi
parçası Score-PD’nin dişi parçasına özdeştir. Bu da hassas bağlantılı
bölümlü proteze değiştirmede başlangıç dişi restorasyonu yeniden yapmama
olanağı sağlar. Beyeler bağlantıların benzeridir. Sabit bölümlü köprü
protezlerde ve karşıt ark stabilizasyonunda kullanılırlar. (Şekil 10) (5, 12)
Şekil 10: Score-BR tutucu
2.2.1.3.PT-Snap
İntrakoronal, ayarlanabilir, gingival sürgü tipi hassas tutucudur.
Herhangi bir alaşımdan dökülmesi için Platinum İridyum dişi parçaya sahiptir.
Dişi parça etrafındaki porselendeki stresi önlemek için dökümden önce dişi
parçanın etrafına en az 0,5 mm. mum ilavesi önerilir. Ceramicor hassas
erkek parça ayarlanabilir ve krom veya döküm hassas yada yarı hassas
alaşıma lehimlenebilir. (Şekil 11) (5, 12)
16 Şekil 11: PT-Snap tutucu
2.2.1.4.Beyeler
Parçalı köprüler için endikedir. Beyeler hassas tutucu intrakoronal,
geçmeli, sürtünme retansiyonlu kayan bir tutucudur. Bu ataşman sadece
kıymetli ve yarı kıymetli alaşımlardan dökülebilir. Dişi ve erkek parça yüksek
ısılı hassas kıymetli alaşım olan Ceramicor’dan yapılmıştır. Arka dişlerde
daha çok yüzey alanı sağladığından daha çok kullanılır. (Şekil 12) (2, 5)
Şekil 12: Beyeler tutucu
2.2.1.5.Omega-M
Omega-M ataşmanlar parçalı köprü restorasyonları için geniş kullanıma
sahip konnektörlerdir. Bu tutucular bir küçük intrakoronal, ayarlanamayan
17 silindirik kayan ataşmanlardır. Dişi ve erkek parçanın her ikisi de dökülebilir
plastiktendir. Erkek parça kullanım kolaylığı ve mum modelaja yerleştirmenin
doğruluğu için bir mil uzantısı şeklinde yapılmıştır. Dökümden sonra
hidroflorik asitle seramik korlar uzaklaştırılır. (Şekil 13) (2, 5)
Şekil 13;Omega-M
2.2.1.6.Interlock
Interlock küçük bir intrakoronal, silindirik, ayarlanamayan kayan
ataşmandır. Abutmentler arası parçalı restorasyonlar için özel olarak dizayn
edilmiş bir gingival alan açıklığına sahiptir. Stabilite için interproksimal plaklar
içerir. Gingival açıklık ile her abutment bağımsız olarak yerleştirilebilir ve
uzaklaştırılabilir. Dişi ve erkek parçalar yüksek ısılı Ceramicor kıymetli metal
alaşımından üretilmiştir. Bu ataşman sadece kıymetli ve yarı kıymetli
alaşımlarla dökülmelidir.
2.2.1.7.Biloc
Biloc bağlantısı, Cendres ve Metaux tarafından değişik bir yaklaşımla
geliştirilmiştir. Negatif elementli plastik bir modeldir. Bu kısım, destek
18 kronunun mum modeli ile birlikte yakılır. Modelin boyutları, soy ve soy
olmayan alaşımlarla uyum içindedir. Pozitif unsuru, platinize Au alaşımı ile
prefabrike olarak hazırlanır. ‘H’ şekli, aralarında küçük bir oluk bulunan iki
lobu andıran iç uzantı ile modifiye edilir. Bu ünite için kavrayıcı bir kol önerilir.
Bağlantının
sürekli
olarak
fonksiyon
görmesini
sağlamak
için
iki
uyumlandırma gereci oluşturulmuştur. (Şekil 14) (7)
Şekil 14: Biloc Tutucu
2.2.1.8.Allegro DE
Çok amaçlı Allegro DE ataşmanı hassas tutuculu hareketli bölümlü
protezler ve implant destekli overdenturelar için tasarlanmış yeterli etkiye
sahip distal uzantılı ekstrakoronal ataşmanlardır. Renk kodlu dişi parçalar
artan retansiyon derecelerini sağlamayı içerir ve hasta yanında kolaylıkla
değiştirilebilir. Çok amaçlı Allegro DE standart distal pozisyonunda veya kron
veya bar overdenturenin diğer yönlerinde yerleştirilebilir.
19 2.2.2.Sınıf 1b
Sınıf 1a ile aynı tip bağlantılardır. Fakat erkek ve dişi bileşenler bir vida
veya U-pin ile kilitlenir. Bu sınıfa giren hassas bağlantılar Score-Up, MK 1,
Dalbo, Swissloc NG’dir.
2.2.2.1.Score-Up
T-bloc bir ataşmandır. Köprü ve implant restorasyonlar için endikedir.
Erkek ve dişi parçaların kolaylıkla kilitlenebilmesi için kolaylıkla düzeltilebilen
U-pin dizaynına sahiptir. Score-Up dönüşüm olanaklarına ekstrakoronal
reziliyent restorasyonlar kullanılarak izin verir. (Şekil 15) (5)
Şekil 15: Score-Up Tutucu
2.2.2.2.MK 1
MK 1 yerinden çıkarmaya dirençli ve pozitif güvence sağlayan bir
ekstrakoronal pasif sürgülü bir ataşmandır. Dişi parça plastiktendir ve sadece
sert yarı kıymetli veya kıymetsiz alaşımlardan dökülmelidir. Erkek parça,
plunger ve yuva kıymetsiz alaşımlardan yapılmıştır ve bir kilitleme pinine
sahiptir. Restore edilen yarım çeneye bağlı olarak ataşmanın sağ ve sol
konfigürasyonu mevcuttur. (Şekil 16) (5)
20 Şekil 16: MK 1 Ataşmanı
2.2.2.3.SwissLoc NG
Hassas işlenmiş SwissLoc NG bar overdenture’lardaki ana problem
olan kalkmayı engelleyen şekilde tasarlamış bir ekstrakoronal sürgülü
pin/pluger ataşmandır. SwissLoc NG protezi önden arkaya veya bir taraftan
diğer tarafa kaldıran okluzal manivela kuvvetlerine önler. Yeni nesil dizayn
istenmeyen ayrılmaları önleyen pozitif iç ve dış konumunu içerir. SwissLoc
NG için uygulama olanakları sınırsızdır ve reziliyent ve solid restorasyon
olanakları içerir. (Şekil 17) (5, 12)
Şekil 17: SwissLoc NG
21 2.2.3.Sınıf 2 Vertikal Reziliyent
bu sınıftaki tutucular sadece vertikal düzlemde harekete izin verirler. Bu
sınıftaki hassas tutucular TSE ve Vertica’dır. (5)
2.2.4.Sınıf 3 Hinge Reziliyent
Sınıf 3’teki hassas tutucular sadece belli bir nokta üzerindeki harekete
izin verir.
Bu sınıftaki tutucular Dalbo’lar, SwissMini, Ai Hinge, Ackermann
Sistemleri, CM Bar & Binici Sistemi, Header EDS Bar Sistemi, Locator Direkt
ve SwissAnchor OD’dir.
2.2.4.1.Dalbo
Dalbo ataşman sisteminde erkek parçanın undercut’lı baş kısmı üzerine
uyan ve biraz esnek olan dişi ünitesi yoluyla elde edilir. Küçük, sağlam ve
basit oldukları için tercih edilirler. Dalbo bağlantı sisteminin de üç tipi
mevcuttur. (13)
Reziliyent Dalbo ataşmanı yuvarlak ve undercut’lı bir erkek parçanın
üzerine uyacak şekilde az miktarda fleksibiliteye sahip bir kol içeren dişli
parçanın buraya uyması sonucu tutuculuk sağlanır. Çok az olmak şartıyla
vertikal ve rotasyonel hareketlere izin verir. Rijit olan türünde ise erkek parça
tam yuvarlak değildir ve daha vertikal bir alan işgal eder. İki komponent
arasında sıkı bir birleşme vardır. (14)
22 Kuvvet kırıcı türdeki Dalbo ataşmanının dişi parçasının içindeki yay
sistemi rotasyonel hareketlere izin verir. (Şekil 18) (15)
Şekil 18: Dalbo ataşmanı
2.2.4.2.SwissMini
SwissMini menteşe hareketlerine izin veren ekstrakoronal distal uzantılı
ayarlanabilir
bir
ataşmandır.
SwissMini’lerin
2
yada
3
Düğümlü
konfigürasyonları vardır. 2 düğüm gingival alanda daha fazla boş alana
olanak sağlar, buna rağmen 3 düğüm okluzal yada gingival yönden bir
düğüm çıkartılarak kısaltılabilir. Erkek parça hassas işlenmiş dökülebilir
plastikten yapılırken, dişi parça cerrahi paslanmaz çelikten işlenmiştir ve
iskelete akrilik ile tutturulur. (Şekil 19) (5, 12)
Şekil 19: SwissMini Ataşman
23 2.2.4.3.Ai Hinge
Unilateral ve bilateral hareketli bölümlü protezlerde kullanılmak üzere
tasarlanmıştır. Unilateral uygulamalarda karşıt ark stabilizasyonu olmalıdır. Ai
Hinge düz ve kavisli olmak üzere iki konfigürasyonda mevcuttur. Bugün
konvansiyonel hareketli bölümlü protezlerde kullanılan menteşelerden en
geniş kullanıma sahip olandır. Ai Hinge sadece belirlenen bir noktadan
rotasyona izin verir. (Şekil 20) (5, 12)
Şekil 20: Ai Hinge
2.2.4.4.Ackermann Sistemleri
Çok oluklu ünitelerdendir. İki terminal eksen tarafından desteklenen
sabit köprü ve tam protez kombinasyonu zorunlu hareketine izin verecek
şekilde tasarlanmıştır. Akrilde tutuculuğun sağlanabilmesi için orijinal oluğa
ikinci bir oluk yerleştirilmiştir. Yandaki dallar daha kısadır ve her iki tarafında
delikler bulunur. Protez ağza yerleştirildiğinde oluk barın üst kısmına temas
eder.(17) Bar eklemli protez, modifiye sabit köprünün hareketli protezlerle
kombinasyonudur. Düz bir bar aracılığıyla dişler splintlenir. Böylece çiğneme
kuvvetlerinin destek dişlere iletilmesi sağlanır. (Şekil 21) (16)
24 Şekil 21 Ackermann Bar Sistemleri
Bu barın iki çeşidi vardır: yuvarlak kesitli ve düz kesitli. Yuvarlak kesitli
bar, kretin ve arkın şekline göre kolayca bükülüp şekillendirilebilen sık
kullanılan bir çeşididir. Bu bar iki çeşidi olan klipslerine de daha çok yer
sağlar. Bu klipslerden ilkinde lateral retansiyon parçası mevcuttur ve okluzal
mesafenin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. (3)
2.2.4.5.CM Bar & Binici Sistemi
CM Bar ve Binici sistemi sınırlı vertikal mesafe olan vakalarda vertikal
ve horizontal hareket gerektiren bar restorasyonlar için tasarlanmıştır. CM
altın biniciler proteze akrilik ile bağlanır. Bütün altın veya kıymetsiz alaşımlı
klips, binici ya da kolları uyumlandırmak için özel bir yerleştirme aleti
mevcuttur. CM altın round bar normal tip 4 altın alaşımındandır ve kıymetli
alaşıma lehimlenmelidir. CM barlar 13 ebatta ve 1,8 mm. standarttadır. (Şekil
22) (5)
25 Şekil 22: CM Binici
2.2.4.6.Hader EDS Bar Sistemi
Doğal dişler ve implantlar için hastanın çıkarabildiği bar restorasyonlar
için endikedir. Hader EDS barın standart 1,8 mm. çapında 13 ebadı vardır ve
diğer standart bar örnekleriyle uyumludur. Buna ilaveten plastik barlar, lazer
kaynak için titanyum barlar ve lehimleme veya lazer kaynak için altın barlar
mevcuttur. (Şekil 23)
Şekil 23: Hader EDS Barları
Dayanıklı Hader EDS klipsler, standart Hader klipslerle değiştirilebilir ve
retansiyon derecesini belirten 3 renk seçeneği mevcuttur. Retansiyon
sekansı azdan çoğa doğru beyaz, sarı ve kırmızı şeklindedir. Hader EDS
klipsleri aynı zamanda ABS, CBS (round, oval ve ı-bar) gibi standart klipslere
ve orjinal Hader Bar’a uyar.
26 Altın
kaplamalı
değiştirilmesini
işlenmiş
kolaylaştırır
ve
metal
Hader
akrildeki
EDS
bozulmaların
yuvaları
klipsin
sebep
olduğu
gevşemeleri önler. (5)
2.2.4.7.Locator Direct
Locator yerleştirilen plastik erkek parçanın kolaylıkla değiştirilebildiği,
düşük profilli reziliyent bir stud ataşmandır. Locator dişi, parçası direkt
simante edilebilen ya da dökülebilir versiyonda bulunur. Erkek bar
parçalardan beyaz olan 2,26 kg. pembe olan 1,36 kg. ve mavi olan 0,68 kg.
’lık retansiyon sağlar. 10 le 20 derece açılı dişi parçalar mevcuttur. (Şekil 24)
Locator, dual retansiyon özelliği ile erkek parça dişi parçayı hem içten hem
de dıştan bağlar. Locator’un ayrıca kendinden hizalanma özelliği hasta
tarafından yerleştirilmesini kolaylaştırır.
Şekil 24: Locator Abutment (0, 10, 20 Derece açılı)
Plastik erkek parçalar çok amaçlı Core tool ile metal yuvadan kolaylıkla
çıkartılır ve değiştirilir. Core tool ayrıca Locator implant dişi parçaların
yerleştirilmesinde de kullanılır. (Şekil 25) (5)
27 Şekil 25: Core Tool
2.2.4.8.SwissAnchor OD
SwissAnchor OD kolaylıkla değiştirilebilen erkek elemanlı (yaylı pin)
ayarlanabilir bir overdenture ataşmandır. Erkek parça hareketli bölümlü
protez içi distal uzantılı SwissAnchor erkek parçasının özdeşidir. Ataşman
vertikal ve rotasyonel hareketlere izin verir. Kaide kıymetli veya yarı kıymetli
alaşımlardan dökülebilir ya da lehimlenebilir. (Şekil 26) (5, 12)
Şekil 26: SwissAnchor OD
2.2.5.Sınıf 4 Vertikal ve Hinge Reziliyent
Sınıf 4 hassa tutucular, vertikal düzlemde ve menteşe ekseninde aynı
anda harekete izin verirler. Sınıf 4 hassas tutucu örnekleri Dalbo S, Ultra M
Ackermann Sistem, CM Bar ve Binici Sistemi, Locator Direkt, DalboMini,
Boşluklu SwissMini sistemleridir.
28 2.2.5.1.Dalbo S
Yüksekliği 5 mm’dir. Tek ve çift taraflı sonlanan dişsizliklerde, bar
kullanılan dişsiz kretlerde endikedir. Tek taraflı sonlanan dişsizliklerde
kullanılacağı zaman karşıt arkın stabilizasyonu, bağlantıyı korumak için
muhakkak yapılmalıdır. Bir el aleti yardımıyla dişi parçanın lamel kısmı
eğilerek aktive edilir. (Şekil 27) (3)
Şekil 27: Dalbo S
2.2.5.2.DalboMini
Dişi parçanın yüksekliği 3 mm’dir.
Tek ve çift taraflı sonlanan
dişsizlikler de, bar kullanılan kısa ya da uzun dişsiz kretlerde, karşıt arkın
stabilizasyonunun gerektiği tek taraflı dişsizliklerde kullanılır. Dalbo S ile aynı
şekilde aktive edilir. (3)
2.2.6.Sınıf 5 Rotasyonel ve Vertikal Reziliyent
Sınıf 5 hassas tutucular hem rotasyonel harekete hem de vertikal
reziliyentliğe aynı anda izin veren tutuculardır. Bu sınıfa giren tutucular Distal
29 Extension Roach, SwissAnchor SA, ASC 52, Zest, ERA, Ceka, Logic,
Locator Bar Tutucu sistemleridir.
2.2.6.1.Distal Extension Roach
Distal Extension Roach sürtünme retansiyonlu reziliyent tip hareketli
bölümlü protez ataşmanıdır. Erkek parça yüksek ısılı seramik kıymetli
alaşımdan döküm için yapılmıştır. Dişi parça da seramik kıymetli alaşımdan
yapılmıştır ve yapıya lehimlenmelidir ya da dişi parçaya bir loop lehimlenerek
akrile tutunması sağlanır. (Şekil 28) (5, 12)
Şekil 28: Distal Extension Roach
2.2.6.2.ASC 52
Basit bir ataşmandır. Dişi parça destek kronun distaline lehimlenmiştir.
Erkek parça hareketli protezin üzerindedir. Kuvvet kırıcı etkisi vardır.
Retansiyonu ayarlanabilir. Serbest sonlanan bölüm vertikal yüklere maruz
kaldığında, protez kuvvetin yarattığı fizyolojik hareketler altında, destek
dişlere minimum tork verir. Fonksiyon esnasında stres minimum düzeyde
iletilse de, yine de destek dişte tork oluşma ihtimali olduğu için tek bir
dayanak dişten destek almamak gerekir. (Şekil 29) (17)
30 Şekil 29:ASC 52
2.2.6.3.Zest
Zest intraradiküler bir stud ataşmandır. Bu bağlantı sisteminde protez
kaidesine plastik pozitif unsur eklenir. Minimum dikey alan gerektirir.
Overdenture protezlerde yarı hassas bağlantı formunda da kullanımı vardır.
(18)
Yeni çeşit Zest Cap naylon erkek parçası, erkek parçaya daha güvenle
tutunan metal bir yuvayı tamamen örter ve değiştirmeyi kolaylaştırır. Eskimiş
erkek parçaları, özel çıkartma ve yerleştirme aletleri kullanılarak hastanın
yanında kolaylıkla değiştirilebilir. Orijinal ST Zest male, male cap ile aynı dişi
parçayı kullanır fakat bir yuva kullanmaz. İntraradiküler Zest ataşmanı
abutmentlara minimal stres iletir. (Şekil 30,31) (5)
Şekil 31,32: Zest Anchor Sistemleri
31 2.2.6.4.ERA
ERA tutucular, reziliyent tutucular olarak sınıflandırılan ve hemen
hemen tüm implant sistemlerine uygulanabilen tutucu sistemleridir. En önemli
kullanım amaçları, ekonomik olmalarıdır. Gerekli ayarlamalar ile farklı
retansiyon özelliklerine sahip olan plastik dişi parçaları vardır. Ayrıca ERA
tutucu sistemlerinde, açılı abutment seçenekleri de mevcuttur. Landa ve ark.
yaptıkları 2 senelik klinik çalışmanın sonucunda ERA tutucuların, hasta
memnu-niyetlerini olumlu yönde arttırdıkları, implantların çevresindeki
yumuşak doku ve kemiğin sağlığı açısından diğer ataşman türlerinden
farkları olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada, ERA
tutucuların implant çevresindeki kemiğe en uygun yük transferini sağladığı
belirtilmiştir.
ERA sisteminde açılı abutmentlar, interokluzal mesafe problemi olan
hastalarda sorun yarata-bilmektedir. Ayrıca açılı abutmentların ayarlan-maları
ve tutucuların protez içerisine bağlanması sırasında da problemlerle
karşılaşılabilineceği belirtilmiştir. Bu yüzden ERA tutucuların birbirine paralel
olan implantlarda tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir. (19)
2.2.6.5.Ceka
Ceka bağlantıları, dairesel tutucu bir elemanın merkezine pozitif bir
pinin geçmesi esasına dayanır. Yay ve menteşe gibi yardımcı vasıtalara
gereksinme duymadan hareketlilik sağlar. (Şekil 33) (2)
32 Şekil 33: Ceka Bağlantı
Bağlantının dişi parçası destek dişin kronunun dışına lehimlenmiş boş
bir yuvarlak delikten ibarettir. Erkek parça ise dişi parçanın içine giren dörde
ayrılmış armut biçiminde bir metaldir.(4)
Tutuculuk zayıfladığı zaman erkek parçanın yarıkları arasına keskin
spatül veya özel aleti sokularak araları biraz açılır ve retansiyonu artırılır.(20)
Serbest sonlanan olgularda Ceka’ların tesbit edileceği ayaklarda en az
iki kronun bloklanması gerekir. Kennedy 3 olgularında ise blok ayaklar yerine
tek kronlardan oluşan ayaklar tercih edilir. Pozitif tutucu pin (patriks) protez
üzerinde yer alır, negatif parça (matriks) ise destek diş üzerinde bulunur.
Tam boyutlu üniteler için en az 5 mm'lik bir dikey saha gereklidir.(21)
Serbest sonlanan olgularda kullanıldığında, protez kaide plağının
hareketine izin veren şekilleri tercih edilir. Sonları dişli biten olgularda ise,
destek
dişleri
birbirine
bağlayan
barlar
üzerinde
Ceka
bağlantısı
kullanıldığında rijid karakterli olanlar tercih edilir. Stres azaltılmasını sağlayan
0,3 mm. ’lik halka çıkarıldığında oluşan mesafe hareketli protezin az miktarda
rotasyonuna izin verir. (22)
Bazı ünitelerden farklı olarak Ceka direkt tutuculuk sağlar. Dairesel şekli
nedeniyle, vertikal eksen etrafındaki rotasyonu engelleyemez. Bu nedenle
destek kron konturuna bir okluzal rest yuvası planlamaya dahil edilmelidir.
Okluzal rest, okluzal olarak yönelen kuvvetlerin geçişine bir durdurucu olarak
33 etki eder, ayrıca protezde yapılacak besleme işlemi sırasında protezin uygun
pozisyonda yerleştirilmesine rehber teşkil eder. Ayrıca destek dişin lingual
konturu üzerine bir de resiprokal kol için yer hazırlanmalıdır. Bu da protez
kaide plağının horizontal stabilizasyonuna katkıda bulunur. (23)
Çeşitli durumlarda kullanılmak üzere bu sistemin pek çok modifikasyonu
vardır. Ceka Revaks ataşmanlarda matriks ağız hijyenini korumaya izin
verecek şekilde dişeti yumuşak dokusu ile yakın temas halindedir. Hem
matriksin altında hem de patriksin altında destek dokular asla tehlikeye
atılmayacak şekilde aksiyel kenara yerleşim söz konusudur. (Şekil 34) (24)
Şekil 34: Ceka Revaks
Ayrıca
Ceka
bağlantılar
boyutlarına
göre
M2
ve
M3
olarak
sınıflandırılırlar. Ceka M2’nin boyutları M3’e oranla daha küçüktür. Vakanın
durumuna göre her iki tipten birisi tercih edilebilir. (Şekil 35) (20)
34 Şekil 35:a-Ceka M2, b-Ceka M3
2.2.6.6.Logic
Önceden şekillendirilmiş Logic Anchor, reziliyent intraradiküler tip bir
stud ataşmandır. Vertikal ve rotasyonel yönde esnektir. Bu nedenle sınıf 5
fonksiyon sınıfına girer. Hassas işlenmiş dişi parça için titanyum alaşım
kullanılmıştır. Çok ekonomik plastik değiştirilebilir erkekparçaları naylondan
yapılmıştır. Doğal desteklere sınırli tork uygular. Her Logic ataşmanı 1
titanyum dişi ve 2 naylon erkek parça içerir. Dişi parçanın ömrünü arttırmak
için titanyum nitrat ile içeriden güçlendirilmiştir. (Şekil 36) (5)
Şekil 36: Logic ataşman
2.2.7.Sınıf 6 Universal, Omni Planar
Sınıf 6 hassas tutucular bütün düzlemlerde harekete izin verir. Sınıf 6
hassas tutucu örnekleri ORS ve Logic’tir.
2.2.7.1.ORS-DE
ORS-DE, plastik dökülebilir parçalı, ekonomik, reziliyent tip hareketli
bölümlü protez ataşmanıdır. Desteğe diğer ataşmanlardan daha az stres
iletir. Metal tutucu halka idamesini minimuma indirger. Her ORS-DE örneği
35 bir plastik, dökülebilir erkek parça örneği, bir altın kaplamalı paslanmaz çelik
halka tutucu, bir pirinç analog ve üç beyaz, üç kırmızı O-ring içerir. Bir mikro
boyutlu distal uzantı micro OD (ORS OD micro stud tipi ataşman) erkek
parçasına bir uzantı mumlayarak yapılabilir. (Şekil 37) (5, 12)
Şekil 37: ORS-DE
2.2.7.2.Direct ORS
Direct ORS düz tipi ve Z-tipi bulunan, değiştirelebilir, lastik bir O-ring
ataşmandır.
Zest,
Logic
ve
UniAnchor
sistemleriyle
aynı
tip
kök
preperasyonlarının yapılması gerekir. Kolayca değiştirilebilen O-ring dişi
parça, altın kaplama paslanmaz çelik tutucu halkaya sahiptir. Erkek parça
titanyumdan yapılmıştır. Direct ORS tüm ataşmanlar içinde abutmente en az
stres iletenlerdendir. Düz tipi özellikle anteriorlardaki dar kanallar için önerilen
bir dizayna sahiptir ve uzunluğu kolaylıkla ayarlanabilir. Z tipi kaninlerde ve
posterior dişlerde kullanılmak için dizayn edilmiştir. (Şekil 38) (5, 12)
36 Şekil 38: Direkt ORS Düz ve Z tipi
2.2.7.3.ORS-OD
Dökülebilir plastik normal yada micro ORS-OD ataşmanı retansiyon
elemanı
olarak
lastik
O-ringler
ataşmanlardan daha az tork iletir.
içerir.
ORS-OD
abutmentlere
diğer
O-Ring’ler kolayca değiştirilebilir. Her
ORS-OD bir plastik erkek parça, bir altın kaplamalı tutucu halka, altı O-ring
ve bir pirinç işleme analoğu içerir. (Şekil 39) (5, 12)
Şekil 39: ORS-OD
2.2.7.3.Hannes Anchor
Hannes Anchor, sadece mekanik retansiyon sağlayan, IC ataşmanı ile
değiştirilebilen, bir intrakoronal konnektor olan, yay içeren, plunger tipi
ataşmandır. Titanyum erkek plunger retorasyonun sabit kısmında hazırlanan
küçük bir çukura yerleştirilir. Her Hannes Anchor’un içerdiği bir paslanmaz
çelik dişi sonuç başlığı doğal dişin minesine simante edilir. İç yay sadece
gömülme ve kalkmada aktive olur. Plastik yuva parsiyel iskelet ile dökülür.
Mum modelajda plunger ile aynı boyutta küçük bir rond frezle küçük bir çukur
açılır. Dişi parça veya çukurun konumu dokudan yaklaşık 1,5 mm.’den 3
37 mm.’ye olmalıdır. Erkek parça iskelete akrilik ile bağlanır lehimlenmez. (Şekil
40) (5, 12)
Şekil 40: Hannes Anchor
2.2.8.Attachment International Sınıflamasında Olmayan Ataşmanlar
Attachment International tarafından yapılan sınıflamada olmayıp
yukarıda verilen tutucu örneklerinde bulunmayan ama ülkemizde sıklıkla
kullanılan başka tutucular da vardır. Bunlar Ancorvis, FM 1, MRT ve MK-1’dir.
2.2.8.1.Ancorvis
Küçük boyutuyla protez yapımında meydana gelebilecek yer ile ilgili
promlemleri ortadan kaldırır. Patriks altın-platin alaşımdan üretilmiştir.
Dökülebilir rezin ve seramik alaşım, kıymetli metaller ile dökülebilir ya da
venerleme işleminde önce veya sonra kaynak ile tutturulabilir. Patriks’in
kırlangıç kuyruğu şekli, matriks ile daha hassas bir birleşme sağlar. Uygun
pozisyonda hassas tutucu yerleştirmek amacıyla 900 ve 1050 açılı
seçenekleri vardır. Ayrıca anatomik diş formunun verilmesi için yeterli mesafe
kazanılmış olur. En iyi sonucu almak için tutucular birbirine paralel
yerleştirilmelidir. İskelete bağlamak için kaynak veya rezin ile yapıştırma
38 teknikleri
kullanılabilir.
Sürtünme
ve
gerilim
sağlayan
iç
parçalar
değiştirilebilir. Restore edilen yarım çeneye bağlı olarak ataşmanın sağ ve
sol pin ve yayları bulunmaktadır. (5, 12)
2.2.8.2.FM 1
FM 1 menteşesi, elastik statik pozisyonu özelliğiyle unilateral çözümler
sunar. Patriks menteşe eksenini içerir ve sabit proteze bağlıdır. Matriks ise
patriksin menteşe eksenini kapsar ve distalinde kalan protez kısmı, menteşe
özelliği sayesinde tamamen hareketli olur. Patriks paslanmaz çelik, paladyum
alaşımı, altın-platin alaşımı, dökülebilir rezin ve HSL seramik alaşımından
üretilmiştir.
Matriks ise paslanmaz çelik, paladyum alaşımı ve altın-platin
alaşımından üretilmiştir. Rezin ile daha iyi bir bağlanmaya sahip olabilmesi
için altıgen bir sonlanmaya sahiptir. Metal altyapıya kaynak ya da akrilik rezin
ile bağlanabilir. (5)
FM 1 menteşesi, patriksin transversal ekseni etrafında rotasyon
hareketi yaparak serbest sonlu eğer üzerinde 2-3 mm gömülmeye izin verir.
Hareket sadece patriks üzerindeki rotasyon ekseni etafında olmalıdır. Bu
sebeple lateral hareketleri önlemek amacıyla, tutucunun rotasyon hareketine
olanak verecek şekilde trimleme ve cilalalı yüzeylerin şekillendirmesi
yapılmalıdır. (5)
2.2.8.3.MRT
Krona bağlanan kısımlar plastiktir ve kron ile beraber döküme alınır. Her
iki parçası da metal olan bu ankerin dişi kısmı silindir boru formunda, erkek
parçası da buna yerleşen bir silindir ve yaylı topuzdur.
39 MRT; 316 Inox metalden üretilmiştir. Yüksekliği 3,55 mm., 3,61
mm.,boyu da 7,60 mm.’dir. hasta tarafından protezin kullanımı ve takılıp
çıkarılması oldukça pratik ve kolaydır. Gerek krona gerekse proteze
bağlanan kısımların birbirlerine bir açıyla bağlanması sayesinde aşınma ve
bollaşma sorununu ortadan kaldırır. (5)
2.3.Retansiyon
Retansiyonun beş farklı tipi vardır:
a) Sürtünmesel
b) Mekanik
c) Sürtünmesel ve Mekanik
d) Magnetik
e) Suksiyon (5)
Hastalar genellikle çok fazla retansiyon isterler. Böyle olsa bile
başlangıçta sadece minimum retansiyon sağlanması sonra gerekli ise
arttırılması tavsiye edilir. (5)
2.3.1.Sürtünmesel Retansiyon
Sürtünme birbiriyle temasta olan iki veya daha fazla yüzeyin göreceli
hareketine oluşan dirençtir. Beyeler ataşmanı gibi bağlantılar örnek olarak
verilebilir. Ancak birbirine temas eden yüzeyler aşırı cilalanırsa bu özellik
kaybedilebilir. (5)
40 2.3.2.Mekanik Retansiyon
Bu retansiyon fiziksel undercut nedeniyle, iki veya daha çok yüzeyin
göreceli hareketine oluşan dirençtir. Hannes Anchor buna örnek olarak
verilebilir. Eğer bağlantı plunger’ı dişi undercuttan ayrılamazsa, mekanik
retansiyon olmayacaktır. (5)
2.3.3.Mekanik ve Sürtünmesel Retansiyon
İki özellik kombine edilir. Score PD buna örnektir. Eğer bağlantılar aşırı
polisajlı
ise
sürtünmesel
retansiyon,
eğer
plunger
erkek
parçadan
çıkarılamıyorsa mekanik retansiyon kaybedilir. Kırılmadığından emin olmak
için yay kontrol edilmelidir. (5)
2.3.4.Magnetik Retansiyon
Magnetik retansiyon, magnetik gövde ile meydana gelen harekete karşı
dirençtir. Magnetik gövde, atomlarının işareti ve atomik elektronların hareketi
ile üretilen çevre alanın gücü ile materyalleri çeker. (5)
2.3.5.Suksiyon
Vakum ile yaratılan güçtür. Solid bir objenin bir yüzeye yapışmasına
neden olur. İyi uyumlu bir protez buna örnektir. Hareketli restorasyoların doku
yüzeyleri periyodik kontrol edilmeli gerekliyse astarlama yapılmalıdır. (5)
41 2.4.Boşluk
Gerekli verikal boşluğun yanı sıra bukko-lingual ve mezyo-distal
boyutları da kapsar. İlave vertikal boşluk aynı zamanda restoratif diş
üzerindeki bağlantılar için gereklidir. Hasta rahatı için estetiği arttırabilecek
önlemler alınması gerekir. Son restorasyonda rahatlık ve telaffuzuzu
etkileyecek için undercutlar oluşturulmaması gerekir.
2.4.1.Vertikal Boşluk
Dokudan marjinal sırta vertikal boşluk ölçülmelidir veya destek
marjinden karşıt dentisyonun marjinal sırtına kadar olan boşluk ölçülmelidir.
Bağlantı tam uzunlukta kullanılır. Dokuda baskıya neden olmaksızın mümkün
olduğunca aşağıya yerleştirilir.
2.4.2.Bukko-Lingual Boşluk
Özellikle hareketli bölümlü protezlerde bu boşluk çok önemlidir. Bu
boşluğun tam olarak ölçülmesi gerekir. Böylece over kontur azalır.
Alaşımın dökümünde metal hassas bağlantılar için bukko-lingual
ölçüme ek olarak 1mm. eklenmesi gerekir. Dişleri yerleştirmeden önce
bağlantı seçimi tavsiye edilir. Bu büyüklüğü ve bağlantının tam pozisyonunu
belirliemede yardımcı olur. (5)
42 2.4.3.Mezyo-Distal Boşluk
Bu ölçümler intraoral bağlantılar için çok önemlidir. Çünkü kutu
preperasyonları gereklidir. Mümkün olan boşluk için en geniş bağlantı
seçilmelidir.
2.5.Fiyat
En son düşünülmesi gereken önemli bir faktördür.
Düşük fiyatlı
ataşmanı, yüksek fiyatlı ataşmanla kıyaslarsak uzun dönemde yüksek fiyatlı
ataşman daha ucuzdur. Fiyat direkt olarak seçilen ataşmanın maliyeti ile
ilgilidir.
Hassas bağlantıların yüksek fiyatı direkt olarak üretimin karışıklığı ve
kompozisyonu ile ilgilidir. Oldukça doğru bileşenler üretebilmek için vida
makineleri ve bilgisayar kontrollü CNC milleri kullanılır.
Yarı hassas bağlantıların düşük fiyatı üretim tekniklerinin sadeliğinden
kaynaklanır. Bir çok yarı hassas bağlantı plastikten ya da kolay erimeyen
mumdan
yapılır.
Üretimi
ve
laboratuarda
değişikliklere uğrayabilir. (5)
43 kullanımı
boyunca
küçük
3.Hassas Bağlantılarda Tedavi Planlaması
3.1.Tıbbi ve Dental Hikaye
Hastanın tıbbi ve dental hikayesi tedavi öncesinde, esnasında ve
sonrasında ortaya çıkabilecek zorlukları oluşturacak belirgin problemlerin
açığa çıkarılmasını sağlar.
Hastanın önceki diş tedavileri dikkatle değerlendirilip, kaydedilmeli ve
eğer hastada daha önceden başarısızlıkla sonuçlanmış karmaşık bir protetik
tedavi varsa, başarısızlık sebebpleri dikkatle irdelenmelidir.(3)
Hastanın sürekli aldığı bir ilaç olup olmadığı da öğrenilmelidir. Tedaviye
başlamadan önce hastanın kullandığı ilaçlar bilinmeli ve bu ilaçların
kontrendikasyonları not edilmelidir.(20)
3.2.Hasta beklentileri
Modern toplumlarda estetiğin değeri gittikçe artmaktadır. Planlamanın
bu erken evresinde hastanın mevcut dişlerinin görünüşü hakkında yorum
yapması ve yeni yapılacak restorasyonlardan beklentilerini ifade etmesi
yönünde teşvik edilmelidir. Hastalar için ne yapılabileceğinin en iyi şekilde
araştırılarak hastalarının
beklentilerinin
gerçekçi
olmayan
bir
boyuta
yönlendirilmemesi gerekir. Uzun dönemde başarı için gerçek en önemlisidir.
Fakat hastanın da duyguları göz önüne alınarak gerçeğin mümkün olan en
sempatik biçimde ifade edilmesi gerekir. (3)
44 3.3.Ekstraoral Muayene
Hasta koltuğa oturmadan önce ilk olarak dışarıdan değerlendirilmelidir.
Asimetri varlığı, submandibuler veya sublingual bölgede şişlik olup olmadığı,
TME ve çiğneme kaslarında herhangi bir duyarlılık veya ağrı durumu, çene
hareketlerinin
sınırı
ve
deviasyon
varlığı
dikkatlice
incelenip
değerlendirilmelidir. (17)
3.4.İntraoral Muayene
Ağız içi muayene; tüm yumuşak dokuların, alveol kretlerin şeklinin ve
kemik kaybı miktarının değerlendirilmesini kapsamaktadır. Aşırı kemik
kayıplarının geleneksel sabit protez kullanımını imkânsız kıldığı durumlarda
hassas bağlantılı protezler bu durumu çözebilir.
Dişler çürük, mevcut restorasyonların sınırları, renk, canlılık, eğim,
hareketlilik ve kemik desteği açısından değerlendirilmelidir. Perküsyonda
hassasiyet periodontal veya apikal patolojiye işaret olabileceğinden hasta
kartına not edilmelidir. (3)
Kron boyu uzatma estetik veya tutuculuk için gerekli olabilir. Dişlerin
kron boyları mutlaka ölçülüp, hasta kartına not edilmelidir. Dayanak olarak
kullanılacak dişin kron boyu kısa olduğunda, sabit proteze veya hassas
bağlantıya gerekli desteği sağlamak için elektro cerrahi düşünülebilir. Fakat
klinisyen böyle bir uygulamaya yaparken biyolojik genişliğe dikkat etmelidir.
(3, 17)
45 3.5.Periodontal Analiz
Detaylı bir periodontal inceleme yapılmalıdır. Cep derinlikleri ve
sondalama da kanama kaydedilmelidir. Yeterli kemik desteği sabit protezler
için olduğu kadar hareketli protezler için de önemlidir. Var olan periodontal
hastalıklar, protetik tedaviye başlanmadan önce tedavi edilmelidir. Ayrıca
hastanın destek dokularının sağlığını protetik tedaviden sonra da koruması
çok önemlidir.
3.6.Okluzal Analiz
Hastanın var olan oklüzyonu incelenmelidir. Bunun için;

Sentrik ilişkide mandibular dişlerle maksiller dişlerin
maksimum ilişkide olup olmadığı

Sentrik oklüzyonda maksimum diş temasının olup
olmadığı

Fonksiyona
dahil
olmayan
eğilmiş
dişlerin
olup
olmadığına

Dişlerin
anterior
ve
posterior
eğimlerinin
ilişkisine
bakılmalıdır. (3)
Diş gıcırdatma ve bruksizm gibi parafonksiyonlara sebep olacak
prematür kontaklar incelenmelidir. Ayrıca aşırı abrazyon, TME ağrısı,
hipersensitivite, artmış mobilite ve dişteki kırıklar gibi semptomlar gözden
kaçırılmamalıdır. (17),
46 3.7.Radyografik İnceleme
Uygun bir radyografik çalışma yapılmadan, dental muayene tam olarak
yapılmıştır denilemez. Tam dişsiz hastalarda bile film çekilmeden kalmış kök,
sürmemiş diş, kist ve yabancı cisimler değişik patolojik oluşum ve anomaliler
hakkında kesin teşhis konulamaz. (17)
Sürekli dişlerin kök sayısı, boyları, şekilleri ve konumlarını incelemek,
dişlerin klinik kron-kök oranları hakkında bilgi edinmek, diş eksikliklerinde
çene içinde gömük diş olup olmadığını anlamak, aproksimal çürüklerin
durumunu incelemek, dişin ve destek yapılarının tutuculuk açısından
uygunluğunu değerlendirmek amacıyla iyi bir radyolojik tetkik uygulanmalıdır.
(25)
3.8.Tanı Modelleri
Teşhis ve doğru bir tedavi planlaması gerçekleştirilirken ve protezin
endikasyonuna
karar
verilirken
planlama
ve
çalışma
modellerinden
yararlanılır. Teşhis modellerinin kullanıldığı başlıca yerlerden bazıları;
 Protez yapılacak dokuların birbiriyle ilişkisini incelemek ve
planlamasını daha iyi yapabilmek,
 Uygun bir plan için ağız dokularında yapılacak ameliyat gibi
değişiklikleri kararlaştırmada yararlanmak,
 Hekimin yapılacak protezlerin tasarımına dair bilgileri teknisyene
iletmek amacıyla da planlama modellerinden büyük ölçüde
yararlanılır. (25)
47 4.Hassas Bağlantılı Protezlerin Planlaması
4.1.Çift Taraflı Sonsuz Kretler (Kennedy 1)
Şekil 41: Kennedy sınıf 1
Hiçbir ataşman her durumda kullanılamaz. Dayanak dişin klinik kron
boyu belirleyici faktördür. Ataşman seçimi yapılmadan önce çok hassas
değerlendirilmesi
gerekir.
Artikülatöre
bağlanmış
tanı
modelleri
kret
arasındaki mesafe, dayanak dişe komşu mesafe ve karşıt çenenin okluzal
tablasının net bir şekilde ölçülmesine olanak sağlar. Artikülatöre alınmış tanı
modellerinden elde edilen veriler ağız içi ve radyografik muayene ile elde
edilen verilerle birleştirilip ondan sonra ataşmanın geleceği dayanak diş
seçilmelidir. (3)
Karşılığı doğal dişler veya sabit kron-köprüler olan vakalarda reziliyent
bağlantı kullanılması tavsiye edilir. Hareketli bölümlü protez veya tam
protezle karşılanıyorsa rijit bir bağlantı önerilir. Bu vakalarda frezelenmiş
lingual kollar düşünülmelidir. Çift destek diş kullanılması özellikle rijit
48 bağlantılar kullanılıyorsa kesinlikle tavsiye edilir. Üst çenede rugalar hasta
rahatı için mümkünse açık bırakılmalıdır. (5)
Bu vakalarda kullanılabilecek ekstrakoronal rijit tutucular D2.7, Strategy,
Vario SG, Swiss-EX’tir. Ekstrakoronal reziliyent bağlantılar ise Dalbo veya
Swiss Mini, ASC 52, SwissAnchor, ORS-DE, ZAAG’dır. İntrakoronal rijit
bağlantılar da ise çift destek olarak iki tarafta lateral ve kaninlerin kullanıldığı
Hareketli Bölümlü Protez Millenmiş lingual kollar retansiyon, stabilite ve
destek için kullanılmalıdır. Omega-M gibi silindir tipli bir bağlantı lateral ve
kaninlerin interaproksimal bölgelerine yerleştirilebilir. Omega-M’nin erkek
kısmı frezelenmiş hareketli lingual kol gibi görev yapar. Bundan başka Score
PD, PT Snap, Biloc ve McCollum intrakoronal rijit bağlantıları da kullanılabilir.
(5)
4.2.Tek Taraflı Sonsuz (Kennedy Sınıf 2)
Şekil 42: Kennedy Sınıf 2
Tek taraflı sonsuz dişsiz kretler özel sorunları olan çok yaygın bir
durumdur.
Üç
dişten
fazla
bir
restorasyon
yapacaksak
karşıt
ark
stabilizasyonu yapılması gerekir. Mümkünse iki destek diş splintlenmelidir.
49 Millenmiş lingual kroşeler intrakoronal veya rijit ekstrakoronal bağlantılar da
önerilir. Eğer kron dışı reziliyent bir bağlantı kullanacaksak Frezelenmiş
lingual kroşeler kontraendikedir. Distalde kullanılabilecek reziliyent kron dışı
bağlantılar; ASC 52, Mini Dalbo, SA Anchor’ dur. 1. Molar ve 2. Premolar
arasında ise Cros ark roach kullanılabilir.
İntrakoronal tutucular olarak ise Score PD, PT Snap, Biloc, McCollum
kullanılabilir. Ekstra stabilizasyon için Omega-M interaproksimal olarak
yerleştirilebilir. Karşıt ark stabilizasyonu için Biloc, PT Snap, McCollum
ataşmanları kullanılabilir. (5)
4.3.Posterior Tek Taraflı Diş Destekli (Kennedy 3)
Şekil 43: Kennedy Sınıf 3
Bu tip bir parsiyel diş eksikliğinde tek parça köprü, bölümlü köprü,
implant köprü, tek tek implantlar veya hareketli bölümlü protez yapılabilir.
intrakoronal hassas bağlantılı bölümlü köprü protezi, abutmentler paralel
değilse veya posteriordaki abutment sorunlu ise endikedir. Yaygın doku
50 defekti olduğu durumlarda ise hareketli bölümlü protez endikasyonu vardır.
(5)
Bu tip boşluklar sonsuz boşluklardan daha kolay tedavi edilirler.
4.4.Bilateral Dişli Sonlanan (Kennedy 3 Mod 1)
Şekil 44: Kennedy 3 Mod 1
Bu tip vakalarda tek parça köprüler, bölümlü köprüler, implant köprüler,
tek tek implantlar ve hareketli bölümlü protezlerin endikasyonu vardır. (5)
Bu tip diş eksikliklerinde kemik kaybı ve dayanak dişlerde paralellik
sorunu ortaya çıkar. Bu durumda estetik beklentileri gövdelerin olması
gerekenden büyük yada küçük hazırlanması ile karşılanması mümkündür.
Bununla birlikte böyle bir uygulamanın aşırıya kaçılmadan uygulanması
gerekmektedir.
Dayanak olarak düşünülen dişin kemik desteğinin az olması veya
olması gerekenden daha küçük köke sahip olması geleneksel sabit protez
51 yapılmasını engeller. Aynısı uzun dişsiz sahalar için de geçerlidir. Hassas
tutucular bu probleme çözüm getirir. (3)
Bu tip vakalarda intrakoronal rijit ataşmanlar, ekstrakoronal solid
ataşmanlar (D 2,7, Swiss-EX, Bredent, Strategy), ekstrakoronal reziliyent
ataşmanlar (Dalbo, SwissMini, ASC 52, ORS-DE9) kullanılabilir. (5)
4.5.Anterior Diş Destekli
Şekil 45:Anterior Diş Destekli
Bu durumda ortaya çıkan ve geleneksel sabit protez kullanımını
imkânsızlaştıran faktörler kemik kaybı, dişsiz kretler ve dayanak dişlerin
paralelliği sorunu olabilir. Kemik kaybının az olduğu ve dişetiyle uyumlu sabit
parçalı protezin kabul edilebilir görünüşte olduğu durumlarda herhangi bir
problem çıkmaz. Küçük eksiklikler gövdeye pembe porselen eklenerek telafi
edilebilir. (3)
Eğer dişsiz ark çok uzunsa yada ark kavisliyse hasta tarafından
çıkarılabilen bir protez yapılabilir. Aşırı kemik kaybı olan vakalarda implant
52 üstü hareketli protez endikedir. Üst çene için tutucular, stabilite için millenmiş
lingual kollarla mezyalde yerleştirildiğinde hareketli bölümlü protez için
damak örtücülüğünden kaçınılmalıdır.
Bu tarz vakalarda Score PD, Biloc, PT Snap, McCollum, Omega-M gibi
intrakoronal, Dalbo ve SwissMini gibi ekstrakoronal ataşmanlar kullanılabilir.
(5)
4.6.Diş Destekli Kombinasyon
Şekil 46: Diş Destekli Kombine Vaka (Beyaz dişler eksik)
Şekil 46’daki gibi bir vaka için restoratif seçenekler üç ayrı köprü,
implant restorasyonlar (tek tek veya splintli), ciddi doku defekti olan vakalarda
hareketli bölümlü protezdir.
Diverjan abutmentlerin olduğu vakalarda parçalı köprülerin kullanımı
gereklidir.
İntrakoronal
veya
ekstrakoronal
sürgüsel
ataşmanlardan
yararlanılabilir. Tutucu kilitli veya standart olabilirler.
Eğer intrakoronal ataşman kullanacaksak Hannes Anchor, Swiss Tac
ve Tach-EZ gibi ataşmanlar konvansiyonel intrakoronal ataşmanlara
53 alternatiftir. Endike olan diğer intrakoronal ataşmanlar Score PD, PT Snap ve
biloc’tur. (5)
54 5.Hassas Bağlantılar ve Kuvvet
Kron içi bağlantılar destek dişin uzun eksenine yakın kuvvet
uygulanmasına izin veren sistemlerdir ve kron dışı bağlantılara göre kuvvet
dağılımı yönünden daha avantajlıdırlar. Kron dışı bağlantı uygulamalarında
ise kuvvet destek dişten belirli bir mesafede olan bir kol aracılığı ile uygulanır.
Bu da destek dişe tork kuvveti uygulanmasına neden olur. Bu nedenle
hassas bağlantılı hareketli bölümlü protezler aynı taraftaki birden fazla dişten
destek almak zorundadır.
Kron dışı bağlantıların destek diş üzerine yaptığı iç gerilmelerle ilişkin
yapılan çalışmalara göre 3 ya da 2 destek diş bir eksen etrafında
bağlandığında horizontal ve vertikal rotasyon momentlerine karşı direnç
oluşturmaktadır. Ancak destek sayısı bire düşerse bir noktadan sonsuz
sayıda eksen geçtiğini düşünürsek pek çok eksende devrilme momentinin
oluşması sonucunda destek dişte iç gerilmelerin artması olağandır. Ancak
bağlantı destek sayısının artırılması protezin stabilitesine katkı sağlamasına
rağmen destek doku yıkımını fazlalaştıracak ve ortamın fizyolojisini
bozacaktır.
Eğer doku kaybını görmezden gelirsek, sadece kuvvet yönünden
hassas bağlantıları incelersek kron içi ve dışı tutucuların bazı avantajları
vardır.
Bunlar:

Kron içi tutucularda destek dişin hacmi artmaz. Böylece kroşelerin
arttırdığı diş hacminden kurtulunur.
55 
İyi planlanmış kron içi tutucular vertikal ve horizontal hareketlere engel
olarak proteze iyi bir stabilizasyon sağlarlar.

Hareketli bölümlü protezlerin takılıp çıkarılması sırasında oluşan
lateral kuvvetler kron içi tutucular da oluşmaz. Dolayısıyla lateral
kuvvet etkisi söz konusu değildir.

Kollarla anteriordaki yuvalarla desteklenmiş kron içi tutucularda
indirekt tutuculuk kendiliğinden oluşur.

Blok kronlamaya ek olarak interaproksimal alanlarda kullanılarak diş
desteğinden optimal yararlanma şansı vardır. Bu şekilde alveol
kemiğe gelen baskı en az düzeye iner ve istenmeyen rezorpsiyonlar
oluşmaz.
Hassas bağlantılı hareketli bölümlü protez olgularında genel anlamda
genel anlamda göz önünde bulundurulacak planlamaya yönelik ilkeleri
sıralayacak olursak:

Hiçbir düzlemde protezin destek dişten bağımsız hareketine izin
vermeyen tipler yükleri destek dişler üzerine aktarırlar. Destek
alınacak dişlerin yapısı ve sayısı bu durum göz önüne alınarak
planlanmalıdır.
Destek
alınacak
dişlerin
alveol
içindeki
kısımlarının yeterli derinlikte olması gerekir.

Bir ya da birden fazla düzlemde protezin serbest hareketine izin
veren düzeneklerde yük alveol kretine binecektir. Alveol
kretinde rezorpsiyon olması durumunda protezin yenilenmesi
gereği
ortaya
çıkacaktır.
Hassas
beslemenin ilişkileri bozma riski var.
56 bağlantılı
protezlerde

Zayıf alveol kreti varlığında bir yada fazla düzlemde harekete
izin veren bağlantılar yeterli stabilizasyonu sağlayamaz. Bu
nedenle yükün önemli kısmı destek dişler üzerinde kalmalıdır.
Destek dişler üzerine hassas bağlantı dışında karşılayıcı kol,
indirekt tutucu, kron içi ataşman gibi elemanlar eklenmelidir.
Ancak bu sayede stabilizasyon sağlanabilecek ve alveol kret
daha fazla rezorpsiyondan korunabilecektir.
Kron
dışı
tutuculu
destek
dişler
üzerinde
yapılan
araştırmalarda okluzal bası altında destek dişten distale gidildikçe
iç gerilmelerin arttığı saptanmıştır. En yüksek gerilme en distal
bölgeden uygulanan kuvvet sonucu ölçülmüştür. (26)
57 6.ÖZET
Hassas bağlantılı protezler özellikle üst çenede gülme hattı içerisinde
kalan diş eksikliklerinde, geleneksel kroşe tutuculu protezlere alternatif
oluştururlar. Hassas bağlantıların seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte
zorlandığı konuların basında gelmektedir. Ağız hijyeni, dayanak diş konumu
ve ekseni, kron boyu çeneler arası ilişki gibi anatomik koşullar, biyomekanik
etkenler, hastanın psikolojik durumu, beklentileri ve ekonomik koşulları
verilecek kararı belirleyen faktörlerdir. Hassas bağlantıların birbirlerine göre
avantaj ve dezavantajları mevcuttur ancak birbirlerine üstünlükleri kesin
olarak gösterilememiştir. Bununla birlikte hassas bağlantılar, hareketli
bölümlü protezin retansiyonunu, stabilitesine ve estetik görünümlerini pozitif
yönde geliştirirler.
Bu çalışmada hassas bağlantı seçiminde klinisyenin göz önünde
bulundurması gereken kriterler değerlendirilmiş, hassas tutucu sistemleri
hakkında bilgi verilmiş, çeşitli vakalarda yapılabilecek protez türlerine
değinilmiş ve en son hassas bağlantılar kuvvet yönünden irdelenmiştir.
58 7.KAYNAKLAR
1-Ekren O, Kurtoğlu C. Hassas Bağlantılar. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak
Dergisi, 2008, 18-3, 111-120.
2-Ulusoy M, Aydın K. Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi Basımevi,
2003.
3-Jenkins G. Hassas Bağlantılar: Başarılı Restoratif Tedaviye Giden
Yol. Quintessence Baskı, İstanbul, 2010.
4-User A, Toksavul S. Hassas Bağlantılar. Bornova,2004.
5-Uludağ B. Hassas Tutucular İmplant Vakalarında Sorunlar ve
Çözümler. Ada Ofset Matbaacılık, İstanbul, 2012.
6-Prieskel H.W; Precision Attachments in Prosthodontics, The
Applications of İntracoronal and Extrakoronal Attachments, Volume 1,
Quintessence Publishing Co. Inc. Chicago, London 1984.
7-Reynolds J. M. Precision Attachments İn Prosthodontics: The
Applications Of İntracoronal And Ekstracoronal Attachments. The Journal of
Prosthetic Dentistry,1985, 4, 601.
8-Burns DR, Ward JE. A review of attachments for removable partial
denture design: Part 1 Classification and selection. Int J. Prosthodont.1990,
3-2, 98-102.
59 9-Wolfe RE. Symposium on semiprecision attachments in removable
partial dentures. Extracoronal attachments. Dent. Clin. North Am.1985, 29-1,
185-98.
10-Coye R. B. Precision Attachment Removable Partial Dentures. J.
Calif. Dent. Assoc.1992, 11, 45-52.
11-Miller E. Removable Partial Prosthodontics, The Williams And
Wilkins Co. USA,1972.
12-www.implantdirect.com
13-Watl D, Gregor M. C. Desining Partial Dentures. England,1984.
14-Mizutani H, Rutkunas V. Retentive And Stabilizing Properties Of
Stud And Magnetic Attachments Retaining Mandibular Overdenture.
Stomtologija Baltic Dental And Maxillofacial Journal,2004, 4, 85-90.
15-Badwaick
P,
Pakhan
A.
Non-Rigid
Connectors
in
Fixed
Prosthodontics: Current Concepts With A Case Report. J. İndian Prosthodent
Soc, 2005, 5, 99-102.
16-Kesim B, Özyeşil G, İnan Ö, Aykent F. Çeşitli Sistemlerle Restore
Edilen Aşırı Kron Harabiyetli Dişlerde Hareketli Bölümlü Protezlerin
Oluşturduğu Sistemlerin İncelenmesi. Cumhuriyet Üniv. Dişhek. Fak. Dergisi
2000, 3, 12-15.
17-Çalıkkocaoğlu Senih; Bölümlü Protezler, İstanbul 1981.
60 18-Mizutani H, Rutkunas V. Retentive And Stabilizing Properties Of
Stud And Magnetic Attachments Retaining Mandibular Overdenture.
Stomtologija Baltic Dental And Maxillofacial Journal, 2004, 4, 85-90.
19-Geçkili O, Bural C, Bilmenoğlu Ç. İmplant Destekli Tam Protezlerde
Kullanılan Tutucu Sistemler. EÜ DisHek. Fak. Dergisi, 2010, 31, 9-18.
20-Akçaboy C. Protez Kliniği, Ankara,2004.
21-Goltes J.Application Of Ceka, Artiglio, ASC and Dalbo Attachments.
Zobozdrav Vestn, 1984.
22-Ulusoy M,Pamir A. Bölümlü Protezlerde Kullanılan Bazı Kroniçi ve
Krondışı
Tutucuların
Kuvvet
İletimi
Yönünden
In
vitro
Deneylerle
Mukayeseleri. Ankara Üniv. Dişhek. Fak. Dergisi 1976, 3, 25-38.
23-Scott J, Bates J. F. The Relining Of Partial Dentures İnvolving
Precision Attachments. The Journal Of Prosthetic Dentistry, 1972, 3, 325333.
24-Waltz M. E. Ceka Extracoronal Attachments. The Journal Of
Prosthetic Dentistry,1973, 2, 167-171.
25-Can G, Akaltan F. Hareketli Bölümlü Protezler-Planlama, Ankara,
2005,
26-Sonugelen M, Artunç C. Ağız Protezleri ve Biyomekanik, İzmir,
2002.
61 8.ÖZGEÇMİŞ
1986 yılında İzmir’de doğdum. 1992 yılında Bergama 100. Yıl
İlkokulu’nda başladım. 1997 yılında Bergama Akif Ersezgin Anadolu
Lisesi’nde başladım. 2004 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini
kazandım.
62