tüberküloz olgularına yaklaşımda doktor neleri yapmalı

21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun
TÜBERKÜLOZ OLGULARINA YAKLAŞIMDA DOKTOR NELERİ
YAPMALI, NELERİ YAPMAMALIDIR?
Uzm. Dr. Ayşenaz ÖZCAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
önce tüberküloz tedavisi almamış, kültür
üremesi
olan
olgularda,
semptomların
Tüberkülozun son yıllarda tüm dünyada artış
başlangıcından tedaviye kadar geçen süre;
göstermesinde, göçler ve HIV endemisi gibi
yayma
faktörlerin yanı sıra, hekimlerin tüberküloz
negatiflerde
kontrol programlarına uymaması, gözetimsiz
bulunmuştur.
pozitiflerde
79
35
gün,
gün(ortalama
yayma
57
gün)
tedavi uygulamaları ile yetersiz tanı ve tedavi
yaklaşımları önemli rol oynamaktadır. Bir
TÜBERKÜLOZ TANISINDA HEKİM NE
toplumda tüberküloz kontrolü sağlamanın
YAPMALIDIR?
temeli; olguların erken tanısı ve uygun
Hekim, tüberküloz semptomatolojisini çok iyi
tedavisidir. Akciğer tüberkülozunda geç tanı,
bilmelidir.
kötü prognoz ve yeni tüberküloz olguları ile
tablo, basil ile organizma arasındaki savaşa
birliktedir.
bağlı olarak, asemptomatik hastalıktan, ileri
Akciğer
derecede
Tüberküloz savaşımında en önemli silah,
sonucu
toplumun
ve
hastalara
bilgilendirilmesidir.
karşımıza
ve
kontrolü
hekimlerin
hakında
tüberküloz
akciğer
solunum
kadar
çıkar.
tüberkülozunda
parankim
harabiyeti
yetmezliği
geniş
bir
klinik
gelişmiş
yelpazede
Semptomlar,
genel
Tüberküloz olgularında, tedavi başlanana
semptomlar ve solunum sistemi semptomları
kadar hasta ve doktora bağlı gecikmelerin
olarak ayrılır;
değerlendirildiği, Güney Afrika’ da yapılan bir
çalışmada,
hospitalize
edilen
tüberküloz
Genel
semptomlar:
gece
terlemesi,
iştahsızlık,
hafta
gecikmesinin
huzursuzluk, başağrısıdır. En sık görülen
önemli bir faktör olduğu vurgulanmıştır.
semptom ateştir ve genellikle subfebrildir.
Hasta
sisteminden
Tipik olarak akşamüstü yükselir ve gece
değerlendirildiği
terleme ile normale iner, antibiyotiklere cevap
gecikmesi
kaynaklanan
ve
ve
hasta
sağlık
gecikmenin
benzer bir araştırmada; New York’ ta daha
vermez.
kaybı,
halsizlik,
olgularında, tedavi gecikmesi, ortalama 10
bulunmuş
kilo
Ateş,
Ayşenaz Özcan
Solunum sistemi semptomları: Öksürük,
Balgam
balgam, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ve
indüksiyonu
sırt ağrısıdır. Öksürük en sık rastlanan
inceleme
semptomdur, üç haftayı geçen öksürükte
bronkoskopik lavaj sıvısı da kullanılabilir.
tüberkülozdan
şüphe
etmek
çıkaramayan
olgularda,
yapılmalıdır.
için,
açlık
balgam
Mikroskopik
mide
suyu
ve
gerekir.
kuru iken, doku nekrozunu
Tanıda altın standart; kültürde üremedir,
takiben prodüktif olur. Hemoptizi görülebilir,
ancak uzun zaman ve ekipman gerektirmesi
ancak herzaman aktif hastalığı göstermez.
en önemli dezavantajlarıdır. Her yerde kültür
Geçirilmiş tüberküloza bağlı bronşektazide,
yapılamamakta, tanı klinik bulgular, akciğer
kavite duvarında Rasmussen anevrizması
grafisi ve balgam yayması ile konulmaktadır.
varlığında, kavite içindeki aspergillomalarda,
Yaymada görülen aside dirençli basiller,
rezidüel
saprofit
Başlangıçta
kavitelerden
veya
kalsifiye
veya
patojen
tüberküloz
dışı
lezyonların hava yolu lümenini aşındırmasına
mikobakterilere yada başka nedenlere bağlı
bağlı hemoptizi olabilir. Göğüs ağrısı sıklıkla
olabilir. Bu nedenle pozitif kültür tanıyı
lokalize
kesinleştirir, yayma negatif olgulara tanı
ve
plöritik
karekterdedir.
Nefes
darlığı, akciğerlerde yaygın hastalığı işaret
eder.
konma oranı artar.
Ülkemizde ilaç direnci oranlarının yüksek
Tüberküloz tanısında en önemli basamak,
olması
tüberkülozdan şüphe etmektir. Klasik bir
başlanmadan her hastaya kültür ve duyarlılık
olguda
testleri yapılmalıdır.
izlenen
öksürük,
gece
terlmesi,
zayıflama gibi zengin semptomatolojiyi her
zaman görmeyebiliriz, sadece halsizlik veya
iştahsızlık
gibi
nonspesifik
semptomlar
olabilir.
nedeniyle,
olanak
varsa
tedavi
Üç balgam yayması negatif olan hastalar,
ayırıcı tanı olanakları olan merkezlerde
değerlendirilmelidir. Balgam sayısı beş, altı
olmalı, en az üç balgam kültüre gönderilmeli,
Yukarda sayılan semptomlardan biri yada
antibiyotik tedavisi sonrası hastalar yeniden
birkaçı varsa, üç haftayı geçen öksürük,
değerlendirilmelidir.
nedeni
bulunamayan
ateş,
hemoptizi
varlığında; üç balgam yaymasında aside
rezistan basil (ARB) aranmalıdır. Balgamın
mikroskopik incelenmesi, spesifitesi yüksek,
uygulaması
çalışmalarında
kolay
ve
kolayca
ucuz,
yapılabilen
saha
bir
tetkiktir. Kültür pozitif olguların, yaklaşık
%70’ini
saptayabilmektedir,
yapılamayan
şartlarda
ancak
teksif
duyarlılığı
düşmektedir. DSÖ, iki gün içerisinde en az
üç balgam örneği alınmasını önermektedir.
234
Radyolojik
inceleme
ile
aktif
akciğer
tüberkülozu tanısı konmamalıdır. Akciğer
tüberkülozu düşünülen olgulara, arka-ön ve
yan grafi çekilmelidir. Akciğer grafisinde,
sıklıkla üst lob ve alt lob superior segment
alanlarında
Milier,
infilrasyon,
retikülonodüler
lenfadenopati,
plevral
kavite
görülebilir.
gölgeler,
sıvı
kitle,
bulguları,
pnömotoraks saptanabilir. Akciğer grafisinde
görülen lezyonlar tüberküloz düşündürebilir,
fakat aynı lezyonlar başka hastalıklarda da
Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım
görülebilir. Aktif tüberküloz tanısında akciğer
hekimin adı, soyadı, kurumu, bildirim tarihi
grafisinin duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %60-
yazılı olarak, bir hafta içinde İl
70’
Müdürlüğüne bildirilir. İl Sağlık Müdürlüğü de
tir.
Endobronşial
tüberküloz
ve
immünsüprese kişilerde, özellikle HIV(+)’
hastanın
lerde akciğer grafisi normal olabilir.
Dispanserine bu bilgiyi iletir.
Tüberkülin cilt testi, kişinin tüberküloz
Umumi
basili
113’te, “Tüberküloz hastalarını ve tüberküloz
ile
enfekte
olduğunu
gösterir,
bağlı
olduğu
Sağlık
Hıfzısıhha
Verem
Savaş
Kanunu(UHK)
madde
hastalığı göstermez. Ülkemizde rutin olarak
ölümlerini
BCG yapıldığı için pozitif bulunması beklenir.
adresleriyle bildirimlerini yapmak zorundadır”
Erişkinlerde tanısal değeri düşüktür. Çocuk
denilmektedir. UHK madde 282’ de ise buna
tüberkülozunda, temaslı taramasında tanıya
aykırı hareket edenlere, üç aydan altı aya
katkıda bulunur.
kadar hapis ve üç aya kadar meslekten men
saptayan
hekim
isim
ve
cezası yer almaktadır.
Tüberküloz tanısı konan hastaların HIV
sonucu
bilinmelidir.
HIV
enfeksiyonu,
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE HEKİM NE
yaklaşım ve tedaviyi etkileyebilir. Tüberküloz
YAPMALIDIR?
ve
yüksek
Tüberküloz tedavi edilebilir bir hastalıktır.
ülkelerde; tüberküloz tanısı konan hastalara,
Tedavide amaç kişiyi iyileştirmek olduğu
HIV testi yapılmalıdır. Tüm HIV pozitiflere de
kadar,
tüberkülin cilt testi yapılması önerilmektedir.
korumaktır.
Tüberküloz
hastanın, uzun süre,
HIV
önceden
enfeksiyonu
tanısı
tüberküloz
prevelansı
konan
tanı
hastalar,
ve
tedavisi
toplumdaki
sağlamak
diğer
Tüberküloz
bir
bireyleri
tanısı
de
konan
düzenli ilaç içmesini
hekimlik
sanatıdır.
almışlarsa bunun ayrıntıları öğrenilmeli ve
Tüberkülozda tedavi ilkeleri Tablo I’ de
dökümante
gösterilmiştir.
edilmelidir.
Hastalar
ve
yakınları her zaman doğru bilgi vermeyebilir.
Dispanser kayıtları, eski dosya ve akciğer
grafileri, duyarlılık testleri
varsa bunlar
incelenmelidir.
Tüberküloz
bildirimi
zorunlu
bir
hastalıktır. Tüberküloz tanısı konan veya
tüberküloza bağlı ölüm saptanan kişiler, bunu
tespit eden hekim tarafından, İl Sağlık
Müdürlüğü’ ne bildirilir. Bildirimde bulunma,
hastaların
tedavilerinin
sürekliliğinin
sağlanması,
yakınlarının
muayenelerinin
yapılabilmesi için gereklidir. Hastanın adı,
Tablo I: Tüberkülozda tedavi ilkeleri.
*Balgam incelemesi yapılmadan tedaviye
başlanmamalıdır.
*En etkili, en güvenli ve en kısa süreli rejim
seçilmelidir.
*Tek ilaçla tedavi yapılmamalı, kombine
ilaç kullanılmalıdır.
*İlaçlar sürekli ve düzenli kullanılmalıdır.
*Tedavi süresi yeterli olmalıdır.
soyadı, adresi, telefonu, bildirimi yapan
235
Ayşenaz Özcan
Tüberküloz
tedavisinin
başlıca
amacı,
tüberküloz basillerini hızla öldürürken, ilaç
direnci
gelişimini
önlemek
ve
bakılamadığı için etambutol, rejimde yer
almamalıdır.
konakçı
dokularından persistan basilleri temizleyerek
Hastalar, günlük ilaçlarının hepsini,
nüks gelişimini önlemektir. Tüberküloz tanısı
engel yoksa bir defada almalıdırlar. Ancak
alan
tolere edemeyen hastalarda ilaçlar bölünmüş
hastalara,
kür
kombinasyonuyla
etkin
oluşturulmalıdır.
sağlayacak
bir
ilaç
tedavi
Ülkemizde
rejimi
olduğu
gibi
izoniyazid direncinin %4 ’ten yüksek olduğu
bölgelerde; başlangıç döneminde dört ilaç,
idame
döneminde
en
az
iki
ilaç
kullanılmalıdır. Yeni olgularda, izoniyazid ve
rifampisine, ilk iki ay pirazinamidin eklendiği,
dördüncü ilaç olarak ta etambutol veya
streptomisinin uygulandığı rejim ile altı aylık
tedavi
yeterlidir.
Yayma
pozitif
akciğer
tüberkülozu olgularında, altı aydan kısa süreli
rejimlerde, kabul edilemez yüksek nüks
oranları bildirilmiştir. Bu nedenle altı aydan
kısa süreli tedavi uygulanmamalıdır. Yeni
olgularda tedavi sürerken, genellikle üçüncü
ay sonunda
ulaşmaktadır.
duyarlılık
Duyarlılık
testleri
test
hekime
sonuçlarına
bir
dozlarda verilebilir.
İntermittan
rejimler,
yalnız
doğrudan
gözetimli tedavi(DGT) uygulanan şartlarda
verilebilir. İnisiyal fazda basil yükü fazla
olduğundan günlük tedavi önerilmemektedir,
idame fazında intermittan tedavi verilebilir.
İkinci ay sonunda balgam ARB(+) ise, yeni
olgularda inisiyal faz bir ay uzatılır. Üç ay
sonunda veya daha sonra ARB(+) ise
duyarlılık testleri tekrarlanmalı, aynı ilaçlar
DGT ile verilmeye devam edilmelidir. Hasta
uzmanlaşmış
bir
merkeze
danışılmalıdır.
Nüks veya terkten dönen olgularda tedavinin
üçüncü ayı sonunda balgam ARB(+) ise
uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilmelidir.
göre, tedaviden ilaç çıkarmak veya eklemek
Tedavi başarısızlığı ve ilaç direnci
kabul edilemez yanlışlardır. In vivo ve in vitro
saptanan olgularda tedavi
uyumsuzluk
Tedavi başarısızlığı; ilaçları aldığından emin
olabilir
veya
ilaç
direnci
olmasına karşın rejimdeki diğer ilaçlar tedavi
olunan
için yeterli olabilir. İlaç direnç sonuçlarına
sonunda, balgamda ARB(+) olmasıdır. Klinik
göre idame fazında hangi ilaçlarla tedaviye
ve radyoloji düzeliyor, ancak balgam yayması
devam edileceği rehberlerde belirtilmiştir.
pozitif
Tedavinin
sonuçları ile doğrulanmalıdır. Bu hastaların
beş
ayı
dolmadan
tedavi
başarısızlığı kararı verilmemelidir.
DSÖ üç ilaçla tedavi önermektedir, ancak
ülkemizde dört ilaçla tedavi uygulanmaktadır.
Çocuk tüberkülozunda da tedavi, erişkin
olgular gibi dört ilaçla yapılmaktadır. Beş yaş
236
çocuklarda,
görme
alanı
tedavinin
bulunuyorsa,
değerlendirilmesi
Yayma negatif ve akciğer dışı tüberkülozda,
altındaki
hastada,
düzenlenmesi,
bu
ve
tüberküloz
beşinci
durum
ayı
kültür
tedavilerinin
konusunda
uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır. DSÖ,
bu grup hastalarda beş majör ilaçla tedavi
önermektedir. Bu öneri, kültür ve duyarlılık
testi yapılamayan ülkeler için geçerlidir.
Ülkemizde duyarlılık testleri sonucuna göre
daha önceden kullanmadığı, duyarlı olduğu
Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım
bilinen en az üç olmak üzere altı, yedi ilaçla
Fiks doz preparatlar ülkemizde yoktur, ancak
yeni
dünyada
bir
rejim
oluşturulmaktadır.
Kronik
yaygın
olarak
kullanılmaktadır.
olgularda, çok ilaca dirençli tüberküloz olma
Izoniyazid+rifampisin
olasılığı yüksektir. Kronik olgular ve ilaç
izoniyazid+rifampisin+pirazinamid
direnci saptanan
özelleşmiş
preparatlar mevcuttur. Hasta uyumuna yararlı
merkezlerde tedavi edilmelidir. İlaç duyarlılık
olmakta, hastanın bir ilacı içip, diğerini
testi sonuçlarına göre optimal yeniden tedavi
içmemesini önlemektedir. Hastalar ya hepsini
rejimleri oluşturulmalıdır. Başarısız olan bir
içmekte ya da hiçbirini içmemekte, böylece
rejime, asla tek tek ilaç eklenmemelidir,
direnç gelişme riski azalmaktadır. Yapılan
eklenen
biyoyararlanım
ilaca
olgular
hızla
da,
direnç
gelişecektir.
ve
şeklinde
çalışmalarında,
bazı
Yeniden tedavi rejimi; levofloksasin gibi bir
preparatlarda rifampisinin yeterli kan düzeyini
florokinolon, streptomisin gibi enjektabl bir
sağlayamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle
ajan(daha
biyoyararlanım
duyarlı
önce kullanılmamış
ise),
kapreomisin
amikasin,
ve
ve izolat
kanamisin,
para-amino
veya
çalışmalarının
sonuçları
bilinen preparatların kullanımı önerilmektedir.
salisilik
asit(PAS), sikloserin veya etionamid gibi oral
Hekim,
tüberküloz
tedavisinde
kullanılan
ajan içermelidir. Tedavi başarısızlığı, kronik
rifampisin, streptomisin ve
ve ilaç direnci olan olgulara mutlaka DGT
ederken, “alternatif bir ilaç kullanabilirmiyim?
uygulanmalıdır.
“ sorusunu sormalı ve kesin endikasyon
kinolon reçete
yoksa bu ilaçları kullanmamalıdır. Ülkemizde
İlaç
etkileşimleri,
tedaviyi
uygulayan
eczanelerde
majör
ve
minör
tüberküloz
hekim tarafından iyi bilinmelidir. Hasta,
ilaçları
rifampisinin
enzimlerini
reçetesiz olarak alınabilmektedir. Ör: daha
düşüreceği;
önce tüberküloz geçirmiş olan bir hasta,
indükleyerek
karaciğer
kan
düzeyini
serbest
doğum kontrol hapı, oral antidiyabetik, oral
hemoptizisi
antikoagülan, kortikosteroid, antiepileptik gibi
kullanabilmektedır.
bir
ilaç
kullanıyorsa,
bu
ilçlarda
olarak
olduğunda,
satılmakta
rifampisin
ve
alarak
doz
ayarlaması yapılmalıdır. Doğum kontrolü için
Hastanede veya ayaktan tedavi arasında
alternatif bir yöntem önerilmelidir.
hastanın
klinik,
bakteriyolojik,
radyolojik
iyileşmesi ve bulaştırıcılık açısından fark
Hastanın, karaciğer fonksiyon testleri ve
bulunmamaktadır.
böbrek
varsa,
başlanması ile hızla ortadan kalkar. Yaşamı
takipleri yapılmalı, rehberlerde önerilen, özel
tehdit eden ağır, dissemine formlar, ek
durumlarda
hastalığı olan ve yakın izlemi gereken olgular
fonksiyonlarında
uygulanmalıdır.
tedavi
Diyalize
bozukluk
seçenekleri
giren,
böbrek
fonksiyonları bozuk hastalarda, gerekli ise
hospitalize
Bulaştırıcılık
edilmelidir.
tedavi
Hospitalizasyonu
önerilen olgular Tablo II’ de sıralanmıştır.
ilaç dozları ve doz aralıkları ayarlanmadır.
237
Ayşenaz Özcan
Tablo II: Hastaneye yatırılarak tedavi
Tedavi başlangıcında hekim, her hastaya,
önerilen hastalar
tüberküloz seyri, tedavisi, ilaç yan etkileri
konusunda ayrıntılı bilgi vermeli ve hastanın
Solunum yetmezliği olan, ilerlemiş kaviteli
sorularını
akciğer tüberkülozu olguları
uyumsuzluk; tedavi başarısızlığı
direnci
Dissemine tüberküloz formları (milier tb ,
cevaplamalıdır.
gelişiminin
en
Tedaviye
ve ilaç
önemli
sebebidir.
Hastalar bu konuda uyarılmalıdır.
menenjit tb vb)
Eğitim
Massif hemoptizisi olanlar
Tüberküloz savaşımında sağlık personelinin
ve toplumun eğitimi çok önemlidir.
Genel durumu bozuk hastalar
Diabetes mellitus(Kontrol altına alınamayan),
Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer
parankim hastalığı olanlar
Hastalar başlangıçta özelleşmiş merkezlere
değil,
bölgelerindeki
sağlık
kurumlarına
başvurmaktadır. Hastayı ilk gören hekim,
genellikle pratisyen hekim olmaktadır. Bu
Tedavi başarısızlığı ve ilaç direnci olan
nedenle tıp fakültesini bitirirken doktorlar;
kalp yetmezliği, diyabet, hipertansiyon gibi
olgular, kronik olgular
hastalıklara yaklaşım hakkında olduğu gibi,
tüberküloz hakkında da yeterli bilgi sahibi
Tedaviye uyumsuz hastalar
olmalıdır..
Ciddi ilaç yan etkisi gelişenler
Tüberkülozlu hasta ile karşılaşan hekimlerin,
Evsizler
bu
konudaki
düzenlenen
HIV(+) olgular
uyumu bozan durumu olan hastalar
tedavisini
hastalara
düzenli,
kesintisiz
gözetimli
uygulanmalıdır.
Hastaneye
gözetimli
ile
tedavi
de
eşdeğer
hastanın
tedavi
yatırmak,
değildir,
ilaçlarının
içtiği
görevli bir hemşire, hastabakıcı veya doktor
tarafından görülmelidir.
238
Devletleri(ABD)’de,
sonrası
kurslara
tüberküloz
bildirimi
yapan, göğüs hastalıkları uzmanı, enfeksiyon
hastalıkları
sürdürmek ve tamamlamak çok önemlidir. Bu
hastanede
mezuniyet
için
hastalıkları uzmanı, dahiliye uzmanı, çocuk
Hasta Uyumu
nedenle
yenilemeleri
katılımları sağlanmalıdır. Amerika Birleşik
Alkolizm, IV ilaç kullanımı gibi tedaviye
Tüberküloz
bilgilerini
uzmanı
ve
aile
hekimlerine
yapılan bir ankette: hekimlerin %22’si, üç
balgamda ARB negatifse tüberküloz tanısının
ekarte edileceğini belirtmiş, %26’sı fazla veya
eksik
tedavi
seçenekleri
önermiştir.
Tüberküloz insidansı yüksek bir ülke olan
Hindistan’da, bir tüberküloz sempozyumuna
katılan
204
sonucunda
hekime
ise;
uygulanan
tüberküloz
anketin
şüphelenilen
olguya, hekimlerin %12’si balgam tetkiki
Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım
isterken, %89.5’u akciğer grafisi istemiştir.
Aynı hekim grubu, tedavi için 102 farklı rejim
KAYNAKLAR
1.
American Thoracic Society. Diagnostic
önermiş ve bunların sadece %29’u, ulusal
standarts and classification of
tüberküloz
tuberculosis in adults and children. Am J
kontrol
programına
uygun
Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-
rejimlermiş.
Toplum
1395.
eğitimi
için;
okullarda,
askerlik
2.
sırasında, hapishane, bakımevi gibi toplu
yaşanan
yerlerde
seminerler
tüberküloz
Disease Control and Prevention/
konusunda
düzenlenmeli,
American Thoracic Society Documents.
American Thoracic Society/ Centers for
Infectious Diseases Society of America:
broşürler
Treatment of tuberculosis. Am J Respir
dağıtılmalıdır.
Crit Care Med 2003; 167: 603-662.
3.
Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical
ABD’de Kansas eyaletinde, tüberküloz için
Tuberculosis. 1.edition. London: The
yüksek riskli popülasyon olarak kabul edilen
Macmillan Press Ltd.1992.
zencilere yapılan anket sonucunda, kişilerin
%90’ı
tüberkülozun
restoranda
4.
yemek
perspective of developing countries. Int J
yiyerek, %50’ si de ortak tuvaletlerden
bulaşacağını
belirtmiş.
tüberkülozdan
aşı
ile
Kişilerin
çoğu,
hayat
boyu
Tuberc Lung Dis 1998; 2: 778-783.
5.
diagnostic facilities in developing
Sonuç olarak tüberküloz tanı ve tedavisinde
bir
formül
yoktur.
Githui WA. Issues facing tb control(5.1)(
c) Diagnostic issues: problems of
korunabileceğini düşünüyormuş.
sihirli
Foulds J, O’Brien R. New tools for the
diagnosis of tuberculosis: the
Hekimlerin
countries. Scot Med J 2000; 45: 44-46.
6.
Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz
tüberkülozlu olgulara yaklaşımda yapması
Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. 1. Baskı.
gerekenler
İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2002.
ve
yapmaması
gerekenler
7.
aşağıda özetlenmiştir.
sorunlar. İn:Kocabaş A( ed). Tüberküloz
Hekim neleri yapmalıdır?
Kliniği ve Kontrolü, 1. Baskı. Adana:
*Üç haftayı geçen öksürük, balgam, ateş gibi
semptomlarda tüberküloz düşünülmelidir.
*Tüberküloz olgularına bakteriyolojik
tanı
Emel matbaası. 1991: 315-333.
8.
ve ilaç duyarlılık testleri yapılmalıdır.
balgam
yayması
tüberkülozu
düşünülen
ayırıcı
olanakları
tanı
negatif,
olguların
tanısı,
olan merkezlerde
konulan
LoBue PA, Moser K, Catanzaro A.
Management of tuberculosis in San
Diego County: a survey of physicians’
knowledge, attitudes and practices. Int J
Tuberc Lung Dis 2001; 5: 933-938.
konulmalıdır.
*Tanı
71-74.
9.
akciğer
Lazarus A, Sanders J. Management of
tuberculosis. Postgrad Med 2000; 108:
konulmalıdır. Olanaklı ise tüm olgulara kültür
*Üç
Kocabaş A. Tüberküloz tedavisinde
hastaların
bildirimi
yapılmalıdır.
*Hasta ve yakınları tüberküloz ve tedavisi
hakkında bilgilendirilmelidir.
10. Marinac JS, Willsie SK, McBride D,
Hamburger SC. Knowledge of
tuberculosis in high-risk populations:
survey of inner city minorities. Int J
Tuberc Lung Dis 1998; 2: 804-810.
239
Ayşenaz Özcan
11. .Philheu JA. Tuberculosis 2000:
problems and solutions. Int J Tuberc
the diagnosis of tuberculosis. Am J
Lung Dis 1998; 2: 696-703.
Respir Crit Care Med 2001; 164: 2020-
12. .Pronyk PM, Makhubele MB, Hargreaves
et al. Assesing health seeking behaviour
2024.
17. .Singla N, Sharma PP, Singla R, Jain
among tuberculosis patients in rural
RC. Survey of knowledge, attitudes and
South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2001;
practices for tuberculosis among general
5: 619-627.
practitioners in Delhi, India. Int J Tuberc
13. .Rao SN, Mookerjee AL, Obasanjo OO,
Chaisson RE. Errors in the treatment of
Lung Dis 1998; 2:384-389.
18. .Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için
tuberculosis in Baltimore. Chest 2000;
Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı
117: 734-737.
Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara
14. .Rossman MD, Mayock RL. Pulmonary
Tuberculosis. İn: Tuberculosis and
Nontuberculous Mycobacterial
Infections, 4. edition. Philadelphia: W.B.
Saunders Company. 1999: 143-153.
15. Rossman MD, Oner-Eyuboglu AF.
Clinical presentation and treatment of
tuberculosis. İn Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR,
Senior RM(eds). Fishman’s Pulmonary
Diseases and Disorders, 3. edition. New
York: McGraw Hill Companies. 1998:
2483-2501
240
16. .Schluger NW. Changing approaches to
2003.