koroner arter cerrahisi sonrası yoğun bakımda kalış süresini

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
KORONER ARTER CERRAHİSİ
SONRASI YOĞUN BAKIMDA KALIŞ
SÜRESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
UZMANLIK TEZİ
Dr. Songül KOCABAŞ GÜLER
İstanbul-2009
Önsöz
Hastane başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e ve
şahsında diğer eski başhekimlerimize, Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp
ve Damar Cerrahis merkezinde asistanlık eğitimim boyunca tüm
bilgi ve birikimim bize aktarıp, yetişmemizde büyük rol oynayan
başta klinik şefim Uzm. Dr. Sevim Canik olmak üzere ve klinik şefi
Prof. Dr. Zühal Aykaç’a,
Tezimin her aşamasında sabır, ilgi, destek ve anlayışını
esirgemeyen tez danışmanım Uzm. Dr. Nurgül Yurtseven’e ve
katkılarından dolayı Dr. Ali Özyurt’a,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon kliniğindeki tüm şef
muavinleri, başasistanları ve uzmanlarına, yıllardır iyi ve kötü
anları paylaştığım asistan arkadaşlarıma, anestezi
teknisyenlerine, yoğun bakım hemşirelerine, perfüzyonistlere ve
tüm hastane personeline,
İhtisasım süresince birlikte çalıştığım bilgi ve
tecrübelerinden yararlandığım Kalp ve Damar Cerrahisi, Göğüs
Cerrahisi, Kardiyoloji klinik şef, şef muavinleri, uzman ve
asistanlarına,
Benden desteklerini esirgemeyen en zor anlarımda hep
yanımda olan ve bana hep güvenen aileme ve eşim Prof. Dr.
Niyazi Güler’e,
En içten teşekkürlerimle…
Dr. Songül Kocabaş Güler
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
1
GENEL BİLGİLER
3
1. Koroner arter cerrahisi
3
2. Koroner arter hastalığı
3
3. Koroner arter baypas cerrahisi
4
4. Koroner arter hastalarının değerlendirilmesi
5
5. Preoperatif risk değerlendirmesi
8
6. Eşlik eden hastalıklar
10
7. İntraoperatif yönetim
13
8. Anestezi uygulaması
14
9. Kardiyopulmoner baypas dönemi
16
10. Baypas sonrası dönem
18
11. İntraoperatif dönemde karşılaşılan sorunlar
18
12. Postoperatif bakım
23
GEREÇ VE YÖNTEM
36
BULGULAR
39
TARTIŞMA
46
ÖZET
52
KAYNAKLAR
53
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Preoperatif değerlendirme
Tablo 2. Preoperatif fizik muayene
Tablo 3. Kalp cerrahisi sonrası risk faktörleri ve risk sınıflaması
Tablo 4. Kardiyak cerrahi için monitorizasyon
Tablo 5. Koroner arter cerrahisi sonrası komplikasyonlar
Tablo-6. Kardiyak cerrahi sonrası respiratuar fonksiyon anormallikleri
Tablo-7. Post-CABG atriyal fibrilasyon
Tablo-8. Demografik özellikler
Tablo-9. Grupların preoperatif karakteristik özellikleri
Tablo 10. Grupların intraoperatif ve postoperatif özelliklerinin değerlendirilmesi
Tablo 11. Lineer regresyon analiz sonuçlarına göre yoğun bakımda kalış süreleri
ile ilişkili faktörler
ŞEKİLLER LİSTESİ
ŞEKİL 1. Grupların yaşa göre karşılaştırılması
ŞEKİL 2. Grupların EF< %45‘e göre karşılaştırılması
ŞEKİL 3. Grupların KOAH’ a göre karşılaştırılması
ŞEKİL 4. Grupların pompa ve kros klemp sürelerinin karşılaştırılması
ŞEKİL 5. Grupların entübasyon sürelerinin karşılaştırılması
ŞEKİL 6. Grupların AF’ye göre karşılaştırılması
KISALTMALAR
CABG: Koroner arter baypas greft operasyonu
FTCA : Fast track kardiyak anestezi
POYB : Post operatif yoğun bakım
LV/ RV: Sol ve sağ ventrikül
AF
: Atriyal fibrilasyon
KAH : Koroner arter hastalığı
VT/ VF: Ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonu
LAD : Sol ön inen koroner arter
MI
: Miyokard infarktüsü
NYHA: New York Heart Association
KKY : Konjestif kalp yetmezliği
LVEDP: Sol ventrikül doluş basıncı
MVP : Mitral kapak prolapsusu
PMI
: Prekordiyal maksimal impuls
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
PTCA : Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti
EF
: Ejeksiyon fraksiyonu
IABP : İntraaortik balon pompası
CBP : Kardiyopulmoner baypas
CVP : Santral venöz basınç
EEG : Elektro ensefelo grafi
ACT : Aktive pıhtılaşma süresi
AKB : Arteryel kan basıncı
KD
: Kardiyak output
LVH : Sol ventrikül hipertrofisi
PVR : Pulmoner vasküler direnç
SVR : Sistemik vasküler direnç
IMA : İnternal mamarian arter
CVA : Serebro vasküler olay
ARDS : Erişkinin sıkıntılı solunumu
PAP/PAOP: Pulmoner arter basıncı ve ortalama basıncı
GİRİŞ
Beklenen ömür süresinin uzaması ve tıptaki gelişmelerle birlikte koroner arter
cerrahisi girişimi yapılan olgu sayısı hızla artmaktadır. Daha yaşlı, daha fazla hastalığı
olanlar ve daha yüksek riskli olgular operasyona alınmakla birlikte, koroner arter
baypas cerrahisine giden olgularda mortalite son dekatta önemli oranda azalmıştır.1
Bununla birlikte postoperatif morbidite artmakta ve özellikle de yoğun bakımda olmak
üzere hastanede kalış süresi uzamaktadır. Operasyon sonrasında ise, yoğun
monitorizasyon ve oluşabilen komplikasyonların hızlı bir şekilde tedavi edilebileceği
ortam olan yoğun bakım ünitelerinde izlem, baypas cerrahisinin vazgeçilmez bir
unsurudur.
Yoğun bakımda ve mekanik ventilasyonda uzun süre kalan olgular ekonomik
yükü artırmakta ve aynı zamanda yoğun bakım ekipmanlarının başka hastalar tarafından
kullanılmasını engellemektedir.2 Yoğun bakımda ve mekanik ventilasyonda kalış
sürelerinin kısaltılması için risk faktörlerinin ortaya konulması ve bu özelliklere sahip
hastaların
daha
yakından
izlenerek
yoğun
tedavilerinin
yapılmasının
önemi
vurgulanmaktadır.3
Ekonomik kısıtlılıklar sonucunda postoperatif yoğun bakım süresini azaltmak
için anestezistler cesaretlenmiş olup, anestezi uygulamalarında değişiklikler günümüzde
denenmektedir. Bu sebeple fast-track kardiyak anestezi(FTCA) tekniğinin güvenli bir
yöntem olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir.4 Açık kalp cerrahisi yapılan hastalar
konvansiyonel kardiyak anestezi uygulamasında 12–24 saat entübe kalırken FTCA
tekniği ise ekstubasyonun 6 saat içinde olmasına olanak sağlar.5 FTCA ile hastaların
yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri kısalmakta ve böylece hastane kaynakları
daha ekonomik kullanılarak operasyon maliyetlerinin düşmesi sağlanmaktadır.6-9
Yapılan çalışmalar FTCA tekniğinin postoperatif kardiyorespiratuar morbidite ve
mortalitede artışa yol açmadığını göstermiştir.10-11 Bununla birlikte erken ekstübasyon
ve yoğun bakımda kalış sürelerinin nedenleri tam olarak ortaya konulmamıştır. Erken
ekstübasyonun hangi hastalarda yapılacağı belirlenmeli ve anestezi tekniğinin buna göre
değiştirilmesi planlanmalıdır.
Uzamış entübasyon süresi koroner arter baypas greft (CABG) operasyonu
sonucunda olguların %5-22 sinde oluşmaktadır.12-16 Uzamış entübasyon süresinin sadece
hastane maliyetlerini değil, aynı zamanda mortalite ve morbiditeyi de artırdığı
gösterilmiştir.17-18 Anestezi tekniği ve postoperatif yoğun bakım takip ve tedavi
yöntemlerinin günümüzde iyileşmesi ile hem entübasyon süresi hem de yoğun bakımda
kalış süreleri azalmıştır.
18
Bu nedenlerle uzamış entübasyon süresi ve artmış yoğun
bakım kalış sürelerinin operasyon öncesinde öngörülmesi preoperatif değerlendirmenin
önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Az sayıda araştırma bu nedenlerle kardiyak risk
skorlama yöntemleri geliştirerek uzamış mekanik ventilasyonu tahmin etmeye
çalışmışlardır. Bu çalışmaların sonucunda ileri yaş, kadın cinsiyet, azalmış sol ventrikül
fonksiyonları, postoperatif intraaortik balon pompası kullanılanlar, inotrop desteği
alanlar ve atriyal aritmisi olan olgular riskli grubu oluşturmuştur.12-18
Biz bu çalışmamız da, hastanemizde yapılan koroner arter cerrahisi yapılan
olguların postoperatif dönemde yoğun bakımda kalış sürelerini etkileyen faktörleri
araştırdık.
GENEL BİLGİLER
1. Koroner Arter Cerrahisi
Miyokardın revaskülarizasyonu için uygulanan operasyon sayısı giderek
artmaktadır. Günümüzde 1 yılda dünyada 800.000 civarında koroner arter cerrahisi
uygulandığı tahmin edilmektedir.19 Koroner arter hastalıklarının (KAH) girişimsel
tedavisi için, yelpazenin bir ucunda anjiografi laboratuarında uygulanan girişimler
bulunurken, ortasında minimal invaziv kalp cerrahisi girişimleri, diğer ucunda ise klasik
koroner arter cerrahisi yer almaktadır. Klasik koroner arter cerrahisi günümüzde en sık
uygulanmakta olan modeldir. 20
2. Koroner Arter Hastalığı
KAH’nın primer patofizyolojik etkisi koroner arter ağacındaki bir ya da daha
fazla damarda ateroma bağlı olarak gelişen daralmaya ya da obstrüksiyona bağlı olarak
miyokardın oksijen gereksinimi ve miyokarda oksijen sunumu arasındaki dengenin
bozulmasıdır.21
İskemik kalp hastalığının klinik bulguları; anjina, miyokard enfarktüsü, iskemik
kardiyomiyopati ve ani ölüm şeklinde ortaya çıkabilir.
Anjina pektoris: Birçok tipi tanımlanmıştır.
1. Stabil anjina: Miyokardın oksijen gereksiniminde artış oluşturan bir durumda
(eksersiz, anksiyete), miyokarda yeterli oksijenin sunulamaması durumunda
oluşan iskemiye bağlı ağrı tipidir. İstirahat veya medikasyon ile sonlanır.
2. Stabil olmayan anjina: Göğüs ağrısı giderek daha az ekzersiz ile ve ileri
dönemlerde istirahatte ortaya çıkmaya başlar, enfarktüs bulgusu yoktur. Ancak
bu olgular miyokard infarktüsü için yüksek risk taşımaktadır ve acil
revaskülarizasyon için değerlendirilmelidirler.
3. Ekivalan anjina: Miyokard iskemisi seyrek olarak göğüs ağrısı dışında, dispne
veya kolay yorulma gibi bulgular ile de kendini gösterebilir. Bu durum, sol
ventrikülde iskemiye bağlı olarak gelişen geçici iskemiye bağlıdır.
4. Prinzmetal veya varyant anjina: Göğüs ağrısı, EKG’de koroner arter
spazmına bağlı olarak ortaya çıkan ST değişiklikleri ile birliktedir. Vazodilatör
tedaviye iyi yanıt verir, fakat bu olguların %50'sinde koroner ateromatöz lezyon
olduğu gösterilmiştir.
Sessiz iskemi: KAH’larındaki iskemik atakların önemli bir bölümü asemptomatiktir.
Ancak EKG, talyum görüntüleme ve ekokardiyografi teknikleri ile gösterilebilir.
Ani ölüm: VT veya VF herhangi uyarıcı bir semptomu izlemeksizin ve enfarktüse bağlı
olmaksızın gelişir.
3. Koroner Arter Baypas Cerrahisi
Koroner arter hastalarında tedavinin başlıca iki amacı vardır: (1) koroner arter
hastalığına bağlı morbidite ve mortaliteyi önlemek, (2) yaşam kalitesini arttırmak üzere
semptomların ortadan kalkmasını sağlamak. Bu amaçla uygulanan tedavi modelleri
arasında antiplatelet tedavisi veya antikoagülasyon, beta blokerler, anjiotensin
dönüştürücü enzim inhibitörleri, egzersiz, sigarayı bırakma, hiperlipidemi tedavisi, kan
basıncı regülasyonu ve koroner arter cerrahisi bulunmaktadır. CABG cerrahisi, ciddi
koroner hastalığı olanlarda mortaliteyi azaltmaktadır.22
Koroner Cerrahisinin Endikasyonları:
Geçmeyen veya anstabil anjina pektoris, anjina pektoris + sol ana koroner arter
obstrüksiyonu veya deprese ventrikül disfonksiyonu ile birlikte 3 ana koroner arter
obstrüksiyonu ve sol ön inen arterin proksimal obstrüksiyonudur.
Koroner Cerrahisinin Kontrendikasyonları:
Rölatif kontrendikasyonlar; Stabil anjina pektoris + tek damar (sağ koroner
arter) obstrüksiyonu, anjina olmaksızın ciddi konjestif kalp yetersizliği ve Akut MI < 6
saat (trombolitik veya PTCA ile tedavi edilmiş).
4. Koroner Arter Hastalarının Değerlendirilmesi
Koroner
arter
cerrahisi
uygulanacak
hastaların
anestezist
tarafından
değerlendirilmesi; anestezi planının şekillenmesi, perioperatif dönemde gelişebilecek
olayların tahmini ve erken postoperatif dönemin planlanmasında önemlidir. Bu
değerlendirmede klasik anestezi alacak hastalara yönelik yaklaşım tarzına ek olarak
hastanın kardiyovasküler durumu, koronerlerin durumu ile ilgili ayrıntılı bilgi
edinilmelidir. Ek olarak hastanın pulmoner, renal, hepatik, nörolojik, endokrin ve
hematolojik fonksiyonlarının da değerlendirilmesi gerekir. Hastanın göğüs ağrısı, nefes
darlığı ve nitrogliserin ihtiyacı; transport ve anestezi indüksiyonu öncesindeki dönemde
gerekebilirliği açısından öğrenilmelidir. Hastanın öyküsü, fizik muayene ve laboratuar
verilerinden elde edilen bilgiler ile hastanın kardiyovasküler anatomi ve fonksiyonel
durumu hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Aritmilerin öyküsü öğrenilmeli, tipi,
ciddiyeti, eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Kalp hastalığına sıklıkla eşlik eden
hipertansiyon, diyabetes mellitus ve sigara içimi sorgulanmalıdır. Kardiyak cerrahi
sonrasında görülen renal yetersizliğin en sık nedeni preoperatif renal yetersizlik
olduğundan mutlaka araştırılmalıdır. Renal rezervi azalmış hastalarda intraoperatif
dönemde diüretik veya renal dozda dopamin kullanımı planlanmalıdır.23-25Anestezi
öncesi, sırası ve sonrasında neler olacağı hastaya anlatılmalı, anestezi uygulaması için
hastanın onayı alınmalıdır.
Öykü
İskemik kalp hastalığında, bazı hastalarda tipik bir anjinal ağrı olurken,
bazılarında atipik ağrı, ağrısız sessiz iskemik ataklar (EKG bulguları pozitif)
gözlenebilir. Semptomu olan bu hastaların sınıflandırılması için sık olarak New York
Heart Association (NYHA) Functional Classification of Heart Disease sınıflaması
kullanılmaktadır. Anjinal paterni değişiklik gösteren olgularda izleyen ilk 3 aylık dönem
riskin çok yüksek olduğu bir dönemdir. Stabil anjinası olan hastalarda istirahatte ST
depresyonunun bulunması, hipertansiyon, geçirilmiş MI veya aktivitede önemli bir
sınırlanması olan hastalarda da mortalitenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu
nedenle öyküdeki bazı noktaların prognozun tayininde önemli bir rol oynadığı
görülmektedir. Diğer kaynaklardan elde edilen özellikle anatomi (sol ana koroner
lezyonu vb.), ventrikül işlevi (ejeksiyon fraksiyonu, dissinerji vb.) ve eksersiz
toleransına (kötü eksersiz tolerans) ilişkin bilgilerin eklenmesi ile riskin daha iyi
belirlenmesi mümkün olur (Tablo 1).
Tablo1. Preoperatif Değerlendirme
Fizik muayene
Cerrahi işlem – cerrahi endikasyonu
Kardiyovasküler hastalık için risk faktörleri, eşlik eden hastalıklar (sigara içimi,
hipertansiyon, diyabet)
Fonksiyonel durum
Belirtiler ve bulgular Temel araştırma verileri
Elektrokardiyogram—iskemi, enfarktüs, ileti anormallikleri, hipertrofi, ilaç etkileri
Hematolojik/koagülasyon ve elektrolit verileri, özellikle protrombin zamanı,
parsiyel tromboplastin zamanı, platelet sayısı, glukoz ve kreatinin
Özel araştırma verileri
İskemi - eksersiz stres testi, miyokardiyal perfüzyon görüntüleme (istirahat,
eksersiz, farmakolojik), anjiografi
Miyokard fonksiyonu / kapak fonksiyonu—hemodinamikler (kardiyak output,
basınç gradyentleri, kapak alanları), ventrikülografi, ekokardiyografi
Preoperatif medikasyonlar
Fizik Muayene
Fizik muayenenin ana amacı, LV işlevi ve anestezi yöntemini etkileyebilecek
eşlik eden diğer hastalıkların varlığına yönelik olmalıdır. Sağ ve sol ventrikül
yetersizliği bulguları (S3 gallop ritmi, raller, juguler venöz dolgunluk, pulsatil karaciğer
varlığı vb) genellikle kolayca saptanabilir. Dördüncü kalp sesinin duyulması ventrikül
kompliansının azaldığı anlamına gelirken, 3. kalp sesi sol ventrikül basıncının
yükseldiğini gösterebilir. Prekordiyumun her atımda yükselmesi ya da maksimum
impulsun laterale kaymış olması da sol ventrikül işlevinin bozulduğu anlamına gelebilir.
Fizik muayenede solunum ve damar hastalıklarının saptanması da hastanın perioperatif
yönetiminde önemli olabilir.
Damar yolu için uygun venlerin varlığı, arteryel kateterizasyon için periferik
arterler değerlendirilmelidir. Anestezi alacak tüm hastalarda olduğu gibi havayolu
açıklığına ilişkin değerlendirme de rutin olarak yapılmalıdır. Dikkat edilecek diğer
noktalar tablo 2 de sunulmuştur.
Tablo 2. Preoperatif Fizik Muayene
Vital Bulgular
Boy, ağırlık
İlaç dozları, pompa akımı, kardiyak indeksin hesaplanması için
Havayolu
Ventilasyon, intübasyon güçlüğü açısından
Boyun
Juguler ven kanülasyonu kılavuz noktaları açısından
Venöz distansiyon (KKY)
Trill (karotid arter hastalığı)
Kalp
Üfürüm: Kapak lezyonunun karakteristikleri, S3 (yüksek LVEDP), S4 (azalmış
komplians), klik (MVP)
Lateral PMI yer değiştirmesi (kardiomegali)
Akciğerler
Raller (KKY)
Ronkus, vizing (KOAH, astım)
Vasküler yapı
Periferik nabızlar
Venöz ve arteryel girişim yerleri
Abdomen
Pulsatil karaciğer (KKY, triküspit regürjitasyonu)
Ekstremiteler
Periferik ödem (KKY)
Sinir sistemi
Motor veya duyusal defisit
Laboratuv
var tetkikleri
Koroner cerrahi uygulanacak hastaların laboratuar incelemesi; tam kan sayımı,
protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, platelet sayısı, elektrolitler, kan üre
nitrojeni, kreatinin, glukoz, aspartat aminotransferaz, laktat dehidrogenaz, kreatin kinaz,
idrar analizi, göğüs grafisi, 12 derivasyonlu EKG’yi içermelidir. Göğüs radyografisi ve
EKG bu hastalarda rutin olarak yapılan tetkiklerdir. Göğüs grafisi solunumsal
hastalıkların saptanmasının yanı sıra, kardiyotorasik oranın değerlendirilmesi ve sol
ventrikül hacmindeki artışın görülmesi ve KKY bulgularının saptanması açısından da
değerlidir.
Ancak grafide bu bulguların olmaması sol ventrikül işlevinin normal
olduğunu garantilemez.
5. Peroperatif Risk Değerlendirmesi
Pek çok araştırmacı koroner arter cerrahisinin mortalitesini hastanın preoperatif
özelliklerinden tahmin etmeye çalışmaktadır. Risk değerlendirilmesindeki ana
basamakları, anestezi uygulaması, cerrahinin kendisi, cerrahi/cerrahi dışı tedavilerin
karşılaştırılması (medikal tedavi, PTCA vb.) ve risk faktörlerinin manüplasyonu
oluşturmaktadır. Ölüm riski bu araştırmaların odak noktasıdır.26-27
Koroner arter cerrahisinde anesteziye bağlı ölüm riskini araştıran spesifik bir
çalışma bulunmamakla birlikte, bu oranın 1/10.000 kadar olduğu öngörülmektedir.
Bazı çalışmalarda intraoperatif dönemde gözlenen kardiyak arestlerin önemli bir
kısmının ventilasyon yetersizliği, ilaç aşırı dozu gibi anesteziye bağlı nedenlerden
kaynaklandığı bildirilmektedir. Günümüzde kullanılan monitörizasyon tekniklerindeki
gelişmeler (ventilatör diskoneksiyon alarmı vb.) sayesinde bu tür anesteziye bağlı
komplikasyonların oldukça azaldığı kabul edilebilir.
Tablo-3, operatif mortaliteyi arttırdığı düşünülen preoperatif risk faktörlerini
özetlemektedir. En önemli faktörler ileri yaş (>75), reoperasyon, acil ve katastrofik
durumlar olarak görülmektedir. Diğer önemli faktörler arasında ise kadın hasta olmak,
küçük yapılı olmak, sol ventrikül EF’nun %30’un altında olması, diyalize bağımlılık ve
eşlik eden hastalıkların bulunması bulunmaktadır. Hasta olan damar sayısının ise risk
faktörü olduğu gösterilememiştir.28-30
Tablo 3. Kalp cerrahisi sonrası risk faktörleri ve risk sınıflaması
Risk faktörleri
Stabil olmayan anjina veya taze MI
Kötü sol ventrikül işlevi
Kalp yetersizliği bulguları
Ciddi obezite (vücut kitle indeksi > 30)
Acil cerrahi
Reoperasyon
Diğer ciddi ve kontrol altına alınmamış sistemik dengesizlikler
Hastaların sınıflandırılması
Normal risk: yukarıdaki faktörlerden hiçbiri yok
Artmış risk: yukarıdaki faktörlerden biri var
Yüksek risk: birden fazla faktör var
Koroner arter cerrahisinin amacı, ölüm riski ve semptomların azaltılması ile
yaşam kalitesinin arttırılmasıdır. Bu amaca yönelik olarak yapılan çalışmalarda
cerrahiden en çok yarar gören olguların sol ana koroner arterde %95 darlığı olan
hastalar olduğu gösterilmiştir. Sol ana koroner arterde yüksek dereceli (>%75) darlığı
olan hastalar, semptomları ne olursa olsun operasyon adayıdır. Diğer hastalarda
semptomların ciddiyeti, sol ventrikülün durumu ve LAD’daki daralmanın ciddiyetine
göre medikal ya da cerrahi tedavi arasında karar verilmelidir. Sol ana koroner hastalığı
dışında ciddi anjinası, ventrikül işlev bozukluğu ve çok damar hastalığı bulunanlarda
erken cerrahinin yaşam şansını arttırdığı kabul edilmektedir.
6. Eşlik Eden Hastalıklar
Koroner arter cerrahisi mortalitesini etkileyen yandaş hastalıklardan en sık
görülenler diyabet, diyaliz gerektiren böbrek yetersizliğidir. Pek çok çalışmada
hipertansiyon, pulmoner hastalık, obezite ve diğer vasküler hastalıkların prognoza
olumsuz etkilerinden bahsedilmektedir. Bu faktörlerin düzeltilmesinin operasyonun
başarısını etkilediğine ilişkin bir çalışma bulunmamakla birlikte genel eğilim eşlik eden
hastalıkların operasyon öncesinde kontrol altına alınmış olmasıdır.31
Koroner arter cerrahisine eşlik eden olguların yaklaşık %22’sinde diyabet
bulunmakta ve bu olguların %40’ı insülin kullanmaktadır. Cerrahinin stresi,
katekolamin uygulaması ve hipotermi insüline rezistansı arttırarak kan şekerinin
kontrolünü güçleştirebilir. Dekstrozlu priming solüsyonları da bu etkiyi arttırabilir.
Ayrıca diyabetiklerde genelde diyabetik olmayanlara kıyasla daha çok sayıda koroner
damarda lezyon bulunur, kalp işlevleri daha kötüdür, daha yaşlıdırlar ve genellikle
kadındırlar. Bu nedenle morbiditeleri (IABP gereksinimi, sternum ayrılması, renal
yetersizlik) ve mortaliteleri daha yüksektir. Bu olgularda intraoperatif kan şekeri düzeyi
sık aralıklarla ölçülmeli ve insülin infüzyonu ile kontrol altında tutulmalıdır. Yeniden
ısınma döneminde ve katekolamin infüzyonu başlatıldığında insülin gereksinimi
yeniden gözden geçirilmelidir. Bu hastalarda renal yetersizlik sık görüldüğünden idrar
çıkışını arttırmak için önlem alınması (mannitol, loop diüretik, düşük doz dopamin)
doğru olur.
Koroner arter cerrahisi sonrası gelişen böbrek yetersizliğinin ise, yetersiz renal
perfüzyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Yükselmiş kreatinin düzeyinin mortaliteye
katkıda bulunduğunu ileri süren çalışmalar olmasına karşın, pek çok çalışmada yalnızca
renal yetersizlik için bir risk faktörü olabileceği gösterilmiştir. Ancak kalp cerrahisi
sonrasında ciddi renal yetersizlik gelişen olgularda mortalitenin oldukça yüksek (%65)
olduğuna dikkat edilmelidir. Koroner arter cerrahisinden sonra yeni renal yetersizlik
gelişme oranının %6 olduğu, ileri yaş, preoperatif kreatinin yüksekliği ve kapak
cerrahisi ile kombine edilen koroner arter cerrahisinin bu riski arttırdığı belirtilmektedir.
Kalp cerrahisi sonrasında gelişen renal yetersizlik olgularının yaklaşık yarısında
hemodiyaliz gerekli olmaktadır. Bu konuda preoperatif faktörlerden daha çok
postoperatif komplikasyonların sayısı ve tipi önemli olmaktadır. Solunum yetersizliği,
SSS disfonksiyonu, hipotansiyonu veya ilk hemodiyaliz tedavisini izleyen 48 saat içinde
enfeksiyonu olan hastaların mortalitesi daha yüksek olmaktadır. Preoperatif diyaliz
bağımlılığının da mortaliteye (%10) ve morbiditeye (%71) önemli katkısı olduğu kabul
edilmektedir.32-33
Hemodinamik orijinli renal yetersizliğin önlenmesinde en önemli faktörler
yeterli dolaşan volüm, kardiyak output ve idrar çıkışının sağlanmasıdır. Ancak diürezin
sağlanması
ve
sürdürülmesinde
bir
diğerine
üstünlüğü
olan
bir
yöntem
bulunmamaktadır. İskemik böbrek modellerinde koruyucu etkisi olduğu gösterilmiş
olan mannitolün yüksek riskli olgularda CPB başlatılmadan önce pompaya prime içine
konulması uygun olabilir.
Bazı çalışmalarda hipertansiyonun koroner arter cerrahisi sonrasında mortaliteye
katkıda bulunan bir risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir.34-35 Ancak hem koroner arter
cerrahisi hem de diğer cerrahilerde hipertansiyonun risk faktörü olmadığını bildiren çok
sayıda çalışma da bulunmaktadır. Hipertansiyonun mortaliteye katkısı kesin değilse de,
intraoperatif dönemde kan basıncındaki oynamaların miktarına ve büyüklüğüne katkıda
bulunduğu, çok yüksek kan basıncı değerlerine iskemik ST segment değişikliklerinin
eşlik ettiği de bilinmektedir. Olasılıkla, aterosklerozu hızlandırarak koroner arter
hastalığı için bir risk faktörü olmasının ötesinde, sol ventrikül hipertrofisi ve KKY
gelişimi için de, hipertansiyon, önemli bir risk faktörüdür. Hipertrofi gelişen ventrikül
kompliansını kaybeder ve hastayı diyastolik işlev bozukluğu açısından riske sokar,
relaksasyonu ve doluşu bozulur. Bu hastalarda taşiaritmiler veya atriyal kontraksiyon
kaybı kardiyak output ve kan basıncını önemli oranda azaltabilir. Hipertansif hastalarda,
plazma volümünün azalmış olması da, sempatik tonustaki azalmaya (anestezi
indüksiyonu vb.) veya sinüs ritminin kaybolmasına eşlik eden yanıtların abartılı
olmasına neden olabilmektedir.
Antihipertansif
tedavinin
strese
alınan
abartılı
yanıtları
tamamen
önleyememesine karşın β bloker kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda kalp hızı
ve kan basıncındaki oynamaların ve miyokard iskemisi sıklığının daha az olduğu kabul
edilmektedir.
Ateroskleroz sistemik bir süreçtir ve koroner lezyonu olan hastalarda sık olarak
karotid veya periferik arterlerde de hastalık olması mümkündür. Periferik vasküler
hastalık varlığı, arteryel kanülasyon ve intraaortik balon pompası yerleştirilmesinde
önemli olabilir. Koroner arter cerrahisi uygulanan hastaların %10’unda karotid arterde
lezyon bulunur ve bu olguların yarısı semptomsuzdur. Farklı kliniklerden alınan veriler
toplandığında asemptomatik karotid stenozu olan olgularda koroner arter cerrahisi
sonrası inme sıklığı %0-3 iken koroner arter cerrahisinde inme riski yaklaşık %1
kadardır. Bu hastalarda perioperatif inme sıklığını azaltmak için çok sayıda araştırma
yapılıyor olmasına karşın bu olgularda inmenin serebral dolaşımdaki darlıklardan çok
operasyon sahasından kaynaklanan embolilere bağlı olarak ortaya çıktığı kabul
edilmektedir.
Pulmoner hastalıkların da, koroner arter cerrahisi riskine katkısını gösteren
çalışmalar yeterli değildir. Veterans Administration çalışmasında operasyon öncesinde
hastaların önemli oranda (%30) 1.25 lt/sn.den daha düşük bir FEV1 değerine sahip
olduğu gösterilmiştir. Postoperatif dönemdeki solunum yetersizliği açısından akciğer
hastalığının bir risk faktörü olduğu düşünülebilirse de bu konuda en önemli risk
faktörünün preoperatif KKY olduğu bildirilmektedir. Ciddi pulmoner hastalığı bulunan
olgularda (bronkospazm, KOAH) solunum akım ve volümleri değerlendirilmeli, yoğun
bir fiziksel ve farmakolojik (beta 2 adrenerjikler, antikolinerjikler, teofilin,
kortikosteroidler) tedaviden yarar görüp görmeyecekleri araştırılmalıdır. Koroner arter
cerrahisinden en az 8 hafta öncesinde sigaranın bırakılması pulmoner komplikasyonları
azaltırken
daha
geç
bırakılması
durumunda
komplikasyonlarda
azalma
görülmemektedir.36
7. İntraoperatif Yönetim
Premedikasyon
Premedikasyonun amacı bu olgularda endişe ve korkuyu farmakolojik olarak
azaltmak, indüksiyon öncesindeki işlemlere (venöz, arteryel kanülasyon vb.) bağlı
olarak ortaya çıkabilecek ağrıyı azaltmak ve bir miktar amnezi sağlamaktır. Koroner
arter hastalarında iyi bir premedikasyon uygulaması, preoperatif dönemde gelişebilecek
anjina ataklarının önlenmesi açısından da zorunludur. Bu amaçla narkotik ve/veya
sedatifle kombine edilmiş antikolinerjikler sıklıkla kullanılır.37-38
Monitorizasyon
Operasyon odasına alındıklarında koroner arter cerrahisi uygulanacak hastalarda
rutin olarak kullanılan monitörizasyon yöntemleri arasında EKG, noninvaziv kan
basıncı ve pulse oksimetre yer almaktadır. Metabolizma, kardiyovasküler, pulmoner ve
santral sinir sisteminin monitorizasyonu tablo 4 de özetlenmiştir.39-40
Tablo 4. Kardiyak cerrahide monitorizasyon
Organ / sistem
Temel monitorizasyon İleri monitorizasyon
Kardiyovasküler
EKG
İnvaziv kan basıncı
Noninvaziv kan basıncı CVP
PAP/PAOP
Kardiyak output
SvO2
TEE
Pulmoner
Kapnografi
Arteryel kan gazları
Pulse oksimetre
Havayolu basınçları
Stetoskop
Oksijen analizörü
Santral sinir sistemi
EEG
SSEP
Transkranyal Doppler
BOS basıncı
Metabolik
Sıcaklık
Serum elektrolitleri
İdrar çıkışı
Asit-baz
Glukoz
Serum osmolaritesi
Hematokrit
8. Anestezi Uygulaması
Anestezi indüksiyonu ve idamesi
Anestezi indüksiyonunun mümkünse sessiz bir odada, sakin bir ortamda
yapılması tercih edilmelidir. Anestezinin başlatılmasından önce kalp hızında 10-20
vuruluk bir artış sık olarak görülür. İndüksiyon öncesinde preoksijenasyon mutlaka
uygulanmalı, monitörizasyon başlatılmalı, yüksek riskli olgularda pulmoner arter
kateteri yerleştirilmelidir.40
Koroner arter cerrahisi uygulanacak olgularda anestezi indüksiyonu seçiminde
iki önemli belirleyici nokta bulunur. Bu noktalardan birincisi sol ventrikül işlevidir. Sol
ventrikül işlevi iyi olan olgularda cerrahi uyarıya alınan yanıt sık olarak abartılıdır. Bu
nedenle bu olgular normal dozda anestezik ve sık olarak ek medikasyon (β bloker vb.)
gerektirirler. Sol ventrikül işlevi iyi olmayan olgular ise normal anestezik dozlarını iyi
tolere edemezler ve sempatik uyarıya ciddi bir hemodinamik yanıt oluşturamazlar.
İkinci önemli nokta da, planlanan ekstübasyon zamanıdır. Koroner arter cerrahisi
uygulanan hastaların hastane bakımlarında önemli bir maliyeti ve zaman tüketimini
ventilatör bakımı oluşturmaktadır. Bu nedenle sol ventrikül işlevi iyi olan hastalarda
operasyon sorunsuz geçmişse operasyondan sonraki ilk 4 saat içinde erken ekstübasyon,
ısınmanın ve ağrı tedavisinin yeterli olması koşulu ile mümkün olabilir. Bu olgularda
anestezi yönteminin postoperatif döneme kadar sarkabilecek uzun etkili ilaçları
içermemesi gerekir. Sıklıkla yüksek doz narkotiklerle kombine edilmiş hipnotik ajanlar
kullanılmaktadır.41-42
Baypas öncesi dönem
Bu dönem, çeşitli uyaranların olduğu bir dönemdir. Sternumun kesilmesi ve
retraksiyonu, perikardiyal insizyon, aort kökünün diseksiyonu ve kanülasyon özellikle
ciddi uyaranlardır. Bu dönemde vücut sıcaklığında spontan bir azalma olabilir. Baypas
öncesinde arteryel kan gazları, pH, hematokrit, aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı tayini
için arteryel kan örneği alınmalıdır.
Kanülasyon için antikoagülasyon 300 IU/kg - hasta heparin tedavisinde ise 400 IU/kg
Heparin santral bir vene enjekte edilmelidir. Heparinden 5 dk. sonra ACT ölçülmelidir.
Kontrol değerleri 80-150 sn.dir. 400 sn.nin üzerindeki bir ACT, CPB sırasında
mikrotrombüs oluşumunu önlemeye yeterli olur. İlk heparinden sonra ACT 400 sn.nin
üzerine çıkmazsa ek doz (200-300 IU/kg) heparin ilave edilmelidir. CPB’a hazırlık, aort
kanülasyonu ile başlar.
9. Kardiyopulmoner Baypas Dönemi
CPB’ın başlatılması. Yeterli heparinizasyon sağlandıktan sonra (ACT> 400 sn.) venöz
kanüldeki klempin kaldırılması ile baypas başlatılır. Venöz drenajın yeterliliği kontrol
edildikten sonra pompa akım miktarı giderek arttırılarak 2.0-2.4 lt/dk/m 2 veya 50
ml/kg/dk’a çıkılır. Bu akım miktarı ile sistemik vasküler rezistans, intravasküler volüm
ve kan viskozitesine bağlı olarak 40-120 mmHg ortalama arter basıncı sağlayabilir.
Yeterli akım ve venöz dönüş garantilendiğinde volatil anestezikler, intravenöz mayiler,
pozitif basınçlı ventilasyon sonlandırılır, oksijen akımı 200 ml/dk’a düşürülür. Anestezi
ya intravenöz ajanlarla ya da CPB donanıma takılan bir vaporizör ile sürdürülür. CPB
sırasında serebral perfüzyon basıncı, ortalama arter basıncı ile superior vena kava
basıncı arasındaki farka eşit olduğundan dikkatle izlenmelidir.
CPB idamesi. Kros klemp süresince miyokardın korunması, hipotermi ve hiperkalemik
arest ile sağlanır. Kardiyopleji solüsyonu aorta kökü, koroner ostium, ven greftler, ya
da retrograd olarak koroner sinüsten verilebilir. Aralıklı soğuk kardiyopleji sık
kullanılan bir tekniktir. Soğuk (4°- 6°C) hiperkalemik solüsyon, kanla veya kansız, 20
dk’da bir (kalbin elektriksel aktivitesi döndüğünde daha erken) verilir. Hastanın
sistemik, kalbin topikal olarak soğutulması da miyokardın korunmasına yardımcı olur.
Sıcak kardiyopleji tekniği de 1’e 5 oranında kan ile karıştırılmış sıcak (32°- 37°C)
hiperkalemik solüsyonun verilmesinden ibarettir. Bu yöntemde 32°-34°C’lik sistemik
soğutma sıklıkla kullanılır.
CPB başlangıcında hipotansiyon hemodilüsyon ve hipoviskoziteye bağlıdır.
Diğer etkenler; yetersiz pompa akımı, vazodilatasyon, akut aort diseksiyonu veya aort
kanülünün hatalı yerleşimi (doğrudan innominate arteri kanlandırması) yer alır.
Hipotansiyonu kontrol etmek için fenilefrin infüzyonu gerekli olabilir. Oligüri (<1
ml/kg/saat), perfüzyon basıncı ve/veya akımın arttırılması, mannitol (0.25-0.50 gr/kg)
veya dopamin (1-5 mcg/kg/dk) infüzyonu ile tedavi edilmelidir. CPB sırasında hemoliz,
alyuvarlara fiziksel travma sonucunda oluşur. Postoperatif akut renal yetersizliği
önlemek için idrar alkalinizasyonu (0.5-1.0 mEq/kg sodyum bikarbonat) sağlanmalı,
furosemid veya mannitol ile idrar çıkışı arttırılmalıdır.
Cerrahi işlemin tamamlanmasından bir süre önce operatörün talimatı ile yeniden
ısıtma başlatılır. Isıtma işleminin hızının ayarlanması önemlidir. Isıtmanın hızlı olması
durumunda hava embolisi riski, homojen ısınmanın sağlanamaması ve yeniden soğuma
gibi sorunlarla karşılaşılabilir. Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra kalp içinde, varsa,
hava çıkarılır ve aortik kros klemp kaldırılır. Bu sırada fibrilasyon oluştuğunda lidokain
(1 mg/kg,iv) uygulanmalı, nitrogliserin infüzyonu başlatılmalıdır. Defibrilasyon spontan
oluşabilir ya da 10-30 joule ile uygulanan internal defibrilasyon gerekebilir. Ritm yavaş
olduğunda atriyal teller ile pacing uygulanmalı, PR intervali uzun ise ya da tam kalp
bloğu varsa ventriküler pacing uygulanmalıdır.
CPB’tan çıkış. Aort krosklempinin kaldırılmasından ve hemodinamik denge oturduktan
sonra kardiyovasküler fonksiyonun pompadan hastaya bırakılması gerekir. CPB’ın
sonlandırılması sürecinde hastanın ısıtılması tamamlanmış olmalıdır. Hastanın santral
sıcaklığı 37OC, rektal sıcaklığı da 34-35OC’e ulaşmalıdır. Bu süreçte metabolik asidoz
kontrol edilmeli, kardiyoplejiye bağlı hiperkalemi, diürez ile spontan olarak düzelmezse
iv insülin, bikarbonat ve glukoz ile tedavi edilmelidir. Diyabetik hastalarda hiperglisemi
sık olarak görülür ve insülin infüzyonu gerektirebilir. Pompa çıkışından önce hematokrit
düzeyinin %20’nin üzerinde olması sağlanmalıdır. Postoperatif kanama beklenen
hastalarda pompa çıkışında taze dondurulmuş plazma hazır bulundurulmalıdır.
Pompadan çıkmak için önce venöz dönüş klemp ile durdurulur, yeterli miktarda akım
hastaya verildikten sonra arteryel akım da durdurulur ve pompadan çıkılmış olur.43
10. Baypas sonrası dönem
Kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra kanama kontrolü yapılmalıdır. Bu
dönemde kanama nedenleri arasında yetersiz cerrahi hemostaz, azalmış platelet sayısı
veya fonksiyonu bulunur. Kanama kontrolü tamamlandıktan sonra protamin infüzyonu
başlatılmalıdır. Başlangıçta 25-50 mg’lık doz, 2-3 dk.’da gidecek şekilde uygulanmalı
ve hemodinamik yanıta bakılmalıdır. Protamin sık olarak sistemik vazodilatasyona
neden olur. Genelde 1 mg (100 IU) heparin için 1-1.5 mg protamin uygulanmaktadır.
Protaminden sonra ACT ölçülerek kontrol değerlerine geri döndüğü belgelenmelidir.
CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon veya pulmoner hipertansiyon gelişebilir.
Sternum kapatılmadan önce bronkospazm ve pulmoner hipertansiyon agresif şekilde
tedavi edilmelidir. Sternumun kapatılması, akut Kardiyovasküler dekompansasyona
neden olabilir. Büyük damarlar ve kalbin mediastende sıkışması ile akut kardiyak
tamponat oluşabilir. Sternumun kapatılması döneminde inhalasyon anestezikleri ve
diğer negatif inotroplara dikkat edilmeli, intravasküler volüm optimalize edilmelidir.
Sternumun kapatılması hemodinamiyi bozuyorsa sternum yeniden açılır ve hasta yoğun
bakıma göğsü açık olarak alınabilir.43
11. İntraoperatif Dönemde Karşılaşılan Sorunlar
İntraoperatif dönemde koroner arter hastasında anestezistin sık karşılaştığı
sorunlar, hemodinamik instabilite ve miyokard iskemisidir. Perioperatif glukoz kontrolü
de kalp cerrahisi sonrasındaki sonlanımı etkiler. Normogliseminin korunması için
agresif bir takip ve tedavi (insülin infüzyonu vb) erken postoperatif morbiditeyi
azaltmaktadır. Bununla birlikte agresif bir yaklaşımın özellikle diyabetiklerde olmak
üzere hipoglisemi riskini arttıracağı da unutulmamalıdır.
Hipotansiyon
ipotansiyon
Cerrahiye bağlı bir neden bulunmadığında hipotansif hastalar aşağıdaki gruplardan biri
içine düşerler:44-45
AKB düşük, CO düşük, LV doluş basınçları düşük, RV doluş basınçları düşük:
o Sorun hipovolemidir.
o Baypas rezervuarına volüm ilavesi yapılarak hastaya verilmelidir. Düşük kan
basıncını tolere edemeyen hastalarda (ciddi LVH ve distal koroner hastalığı olan
hastalar gibi) volüm resüsitasyonu yeterli hale gelene dek geçici bir süre
vazopressör kullanılmalıdır.
AKB düşük, CO düşük, LV doluş basınçları yüksek, RV doluş basınçları düşük:
o Tanı, sol kalp yetersizliği.
o Önce pozitif inotrop verilmelidir. İlk seçenek dopamin olabilir. Ek destek gerekli
olduğunda bir fosfodiesteraz III inhibitörü olan milrinon tedavi şemasına
eklenebilir. Yükleme dozu 25-50 μg/kg, idame dozu 0.375-0.750 μg/kg’dır. Bazı
olgularda yeniden CPB’ın başlatılmasına gereksinim duyulabilir. İnotroplar etkili
olmadığında bir IABP yerleştirilir. Son tedavi seçeneği ise LV asist cihazlarıdır.
AKB düşük, CO düşük, LV doluş basınçları düşük, RV doluş basınçları yüksek.
o Tanı, sağ ventrikül yetersizliği.
o Bu durum başlıca RV yetersizliğine (yetersiz miyokard koruması veya intrakoroner
hava) veya sekonder RV yetersizliği (ciddi protamin reaksiyonu, yetersiz
ventilasyon, PVR’de mevcut yükseklik) bağlıdır. Mümkünse norepinefrin ya da
epinefrin ile sistemik perfüzyon basıncının hızla yükseltilmesi, primer RV
yetersizliğini geri döndürebilir. PVR’nin yükselmesine neden olan faktörler
(hiperkarbi, hipoksemi, asidemi) tedavi edilmelidir. Vazopressörler ve kalsiyum
klorid, mümkünse sol atriyum hattından olmak üzere verilmelidir. Nitrogliserin,
nitroprussit veya PGE1 (0.05 μg/kg/dk başlangıç dozu) gibi bir vazodilatör ile tedavi
başlatılmalıdır (santral venöz hattan). Sistemik vazodilatasyon sık olarak sol atriyal
hattan verilecek kompansatuar vazopressör tedavi gereksinimi doğurur. Alternatif
olarak inhale nitrik oksit ile sistemik hipotansiyon oluşturmaksızın vazodilatasyon
elde edilebilir. İnotropik destek için milrinon, dobutamin veya nadiren izoproterenol
(maksimal pulmoner vazodilatasyon için). Bazı olgularda mekanik destek (IABP
veya RV asist cihazları) gerekli olabilir.
AKB düşük, CO düşük, LV doluş basınçları yüksek, RV doluş basınçları yüksek.
o Biventriküler yetersizlik.
o Bu tablonun tedavisi, sağ ve sol ventrikül yetersizliği için yukarıda tanımlanan
yaklaşımların kombinasyonundan ibarettir. Bazı olgularda CPB’a yeniden dönmek
gerekebilir.
AKB düşük, CO yüksek, LV doluş basınçları düşük, RV doluş basınçları düşük.
o Tanı: düşük SVR.
o İlk tedavi, norepinefrin veya fenilefrin gibi bir vazopressör ile vasküler rezistansın
yükseltilmesinden ibarettir. Epinefrin gerekli olabilir. Vazodilatör şok tablosunda
olan bazı hastalarda, arginin (vazopressin) 0.1 U/dk dozda infüzyonu uygulanılır.
Yukarıdaki nedenlerden herhangi birisine bağlı olarak CPB’a yeniden geri dönülmek
zorunda
kalındığında
yeterli
antikoagülasyon
uygulanmışsa full heparinizasyon sağlanmalıdır.
garantilenmeli,
eğer
protamin
Hipertansiyon
Hipertansiyon genellikle önceden mevcut olan hipertansiyonun intraoperatif
dönemde alevlenmesi şeklinde olabileceği gibi anestezi altındaki hastalarda klasik
olarak sayılabilecek nedenlere (asidoz, hipoksi, hiperkarbi, yetersiz anestezi veya
analjezi vb.) bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Koroner arter cerrahisinde sternotomi,
sternumun ayrılması, aort ve etrafındaki dokuların ayrılması, CPB’ın ısınma döneminde
anestezi gereksiniminde artış olur. Bu dönemlerde yetersiz anestezi düzeyi
hipertansiyona yol açabilir. Koroner arter cerrahisinde diğer hastalardan farklı olarak
CPB’a bağlı bazı nedenler de hipertansiyon nedeni olabilir: Vazokonstriksiyon, pompa
akım hızının yüksek olması, aort kanülünün yanlış yöne (innominate artere doğru)
yerleştirilmesi gibi. Transdüser kalibrasyonun bozulması da arteryel hipertansiyon
nedeni olabilir. İntraoperatif hipertansiyonun tedavisi öncelikle nedene yönelik
olmalıdır. Anestezinin derinleştirilmesi, analjezinin kontrolü, kan gazlarının kontrolü,
beta blokerler ve/veya vazodilatörlerin kullanımı ile kan basıncı kontrolü sağlanabilir.46
Miyokard İskemisi
Yeterli anestezi ve kas gevşekliğinin sağlanması yanında anestezistin koroner
arter cerrahisindeki önemli bir diğer görevi de miyokard iskemisinin önlenmesi ve
tedavisidir. Baypas öncesindeki iskemiye odaklanmakla birlikte baypas sonrasında daha
yüksek bir iskemi riski bulunduğu da bilinmelidir. Aortik kros klemp kaldırıldıktan
sonra EKG değişiklikleri sık olarak görülür. Revaskülarizasyon sonrası hastaların
%60’ına yakın bir kısmında EKG değişiklikleri tanımlanmaktadır. Anestezist altta yatan
olası nedenleri, gözlenen EKG değişikliklerinin anlamını ve önemini iyi bilmeli, uygun
tedavi uygulayabilmelidir.
Revaskülarizasyon sonrası yeni EKG değişikliklerinin tanınması güç olabilir. En
sık görülen değişiklikler ST segment ve T dalgası değişiklikleri şeklindedir. Zamanla
düzelir ve her zaman morbidite ve mortalite artışına neden olmaz. Bununla birlikte bazı
hastalarda Q dalgası değişiklikleri ve kardiyak enzimlerde yükselme ile birlikte olurlar.
Bu değişikliklerin gelişmesi saatler alabilir, bu nedenle EKG değişikliklerinin
büyüklüğü ve önemi, hastanın içinde bulunduğu klinik tabloya göre yorumlanmalıdır.
İskemik değişiklikler yönünden risk altında olan hasta grubu (ciddi distal koroner arter
hastalığı,
tromboemboli
riski,
anostomozda
güçlük)
ayrımsanmalı,
EKG
değişikliklerinin rejyonel mi yoksa jeneralize mi olduğuna bakılmalıdır.
EKG
değişikliklerinin miyokard performansı üzerindeki etkisine dikkat edilmeli, aritmiler
veya ventrikül fonksiyonunda bozulma ile birlikte olup olmadığı ayrımsanmalıdır.
İskeminin başlangıcında hemodinamik bir anormallik tabloya eşlik ediyorsa bu
anormallik mutlaka tedavi edilmelidir. Örneğin hipotansiyon mutlaka volüm,
vazokonstriktörler ve/veya inotroplar ile hipertansiyon ise anestezinin derinleştirilmesi
veya vazodilatör uygulaması ile tedavi edilmelidir. İnhalasyon anesteziklerinin bu
anlamda önemli yardımı olabilmektedir. Ancak iskemiyi arttırmaları da mümkündür.
Anestezi derinliğinin yeterli olduğu durumlarda ise intravenöz nitrat gibi bir
vazodilatörün kullanılması koroner dolaşımda daha yararlı olacaktır.47
Koroner arter spazmı
Koroner arter cerrahisini izleyerek ortaya çıkan koroner arter spazmı genellikle
EKG’de derin ST segment elevasyonu, hipotansiyon, ventrikül işlevinde ciddi bozulma
ve miyokard iritabilitesi ile birliktedir. Düşük veya yüksek doz iv nitrogliserin, koroner
içine nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokeri/nitrogliserin kombinasyonları tedavide
başarılı olabilir. Koroner arter cerrahisini izleyerek ortaya çıkan koroner arter spazmının
bir diğer şekli ise konulan greftin (IMA veya safen) spazmıdır. Deneysel çalışmalarda
insan internal mamarian arteri için en potent faktörün tromboksan ve ardından sırası ile
norepinefrin, serotonin, fenilefrin ve potasyum klorür olduğu gösterilmiştir. IMA’da
potasyum ile oluşturulan kontraksiyon, nitrat, papaverin, nifedipin, verapamil ve
diltiazem ile çözülmektedir. IMA spazmının önlenmesinde ise kalsiyum kanal
blokerlerinin kullanımı nitratlardan daha yararlı olabilir.48
Miyokard Disfonksiyonu
Koroner
disfonksiyonu
cerrahisi
ile
uygulanan
ameliyata
girmiş
hastalar
değişen
olabilecekleri
derecelerde
gibi,
aortik
miyokard
krosklempin
kaldırılmasından ve anoksik arestin tamamlanmasından sonra da akut olarak ortaya
çıkabilir. Akut olarak ortaya çıkan ventrikül disfonksiyonunun sık görülen nedenleri
tabloda sunulmuştur. Önceden miyokard disfonksiyonu olan pek çok hastada
perioperatif dönemde akut alevlenmeler de olabilmektedir. Bunun dışında ventrikül
disfonksiyonunun sol veya sağ ventrikül, sistolik veya diyastolik olmak üzere de
tiplendirilmesi mümkündür. Anestezist için önemli olan nokta, baskın olan problemin
tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesidir.49
Yoğun Bakıma Transfer
Transport öncesinde hasta hemodinamik açıdan stabil olmalıdır. Hasta ameliyat
masasından yatağa alındığında vital bulgular hızla kontrol edilmeli, ilaç infüzyonlarının
çalıştığı görülmelidir. Hasta yatağı oksijen silindiri, ventilasyon balonu, intübasyon
ekipmanı, defibrilatör ve monitör ile birlikte donatılmış olmalıdır. Transport sırasında
resüsitatif ilaçlar (kalsiyum, lidokain, bir vazopressör) hazır bulundurulmalı, EKG,
arteryel ve pulmoner arter basınçları ile SaO2 monitörize edilebilmelidir.
12. Postoperatif Bakım
Koroner cerrahinin tamamlanmasından sonra yoğun bakıma getirilen hastalarda
majör fizyolojik değişikliklerin bulunması kaçınılmazdır. Bu değişiklikler başlıca iki
gruba girebilir: preoperatif dönemde mevcut olanlar ve operasyonda ve CPB’ın katkısı
ile oluşanlar. Başlıca amaç homeostazın sağlanmasıdır. Kardiyak sistem en çok
etkilenen sistemdir ve homeostazın sağlanmasında kardiyak fonksiyonun normale
getirilmesinin rolü büyüktür. Kardiyak fonksiyonun yeterliliğinin klinik bulguları, kalp
hızı ve kan basıncı sürekli takip edilmeli, miyokard disfonksiyon ve iskemisinden
kaçınılmalıdır. Cerrahinin ve CPB’ın travmatik etkisi kalbi aritmilere duyarlı
kılacağından atriyal ve ventriküler aritmiler bu dönemde sık görülür.
Sıvı ve elektrolit dengesinde bozulmalar da sık görülür. Perioperatif dönemdeki sıvı
birikimi, pulmoner ödeme kadar gidebilen sorunlara yol açabilir. İdrar çıkışı ile ilgili
sorunlar, renal yetersizlik, nörolojik komplikasyonlar ve kanama kardiyak cerrahisi
sırasında görülebilecek sorunlar arasındadır (Tablo 5). Bu hastaların ısınması, mekanik
ventilasyon desteği ve ağrı tedavisi de postoperatif dönemde yoğun bakım ekibinin
dikkate alması gereken noktalardır.50
Tablo 5. Koroner arter cerrahisi sonrası komplikasyonlar
Komplikasyonlar
Kanama nedeniyle reoperasyon
Perioperatif miyokard infarktüsü
Enfeksiyon, sternum, süperfisiyal
Enfeksiyon, sternum, derin
Enfeksiyon, bacak
Enfeksiyon, idrar yolu
Nörolojik, CVA, kalıcı
CVA, geçici
Deliryum
Pulmoner, mekanik ventilasyon > 24 st
Pulmoner emboli
Pulmoner ödem
ARDS
Pnömoni
Kardiyak
Pace gerektiren kalp bloğu
Tamponat
Atriyal fibrilasyon
Kardiyak arest
Gastro intestinal komplikasyonlar
%
2.32
1.08
0.73
0.63
1.26
1.52
1.65
0.74
2.62
5.46
0.33
2.12
0.87
2.45
0.81
0.39
19.37
1.46
2.45
Monitorizasyon
Yoğun bakımdaki hastaların monitörizasyonu klasik parametrelerden (sıcaklık, kalp
hızı, kan basıncı, solunum hızı, hastanın ağırlığı, sıvı giriş/çıkışı ve klinik
değerlendirme) sürekli kardiyak output ve miks venöz oksijen satürasyonu, ventilatuar
mekanikler gibi yeni geliştirilmiş ölçümlere kadar geniş bir yelpazeyi içerebilir. İdrar
çıkışı ve aralıklı bilinç düzeyi kontrolü de rutin monitörizasyonu tamamlar.
Ağrı kontrolü
Kardiyak cerrahi sonrası optimal ağrı kontrolü güç olabilir. Ağrı pek çok faktöre bağlı
olabilir:
sternotomi,
torakotomi,
safen
ven
çıkarılan
bacaktaki
insizyon,
perikardiyotomi, göğüs tüpleri yerleştirilmesi gibi. Postoperatif dönemde yetersiz bir
analjezi; hemodinamik, metabolik, immünolojik ve hemostatik değişikliklere neden
olabilir. Bu nedenle agresif bir ağrı tedavisi ile kardiyak cerrahinin sonlanımı
iyileştirilebilir.51
Isınma
Kalp cerrahisi uygulanan pek çok hasta yoğun bakıma getirildiklerinde hipotermiktir.
Bu nedenle yoğun bakımdaki ilk dönemde yeniden ısınma ve vazodilatasyon
beklenmelidir. Yoğun bakımdaki ilk 6-12 saatte vücut sıcaklığı maksimal noktaya
ulaşır. Bu dönemde pressör ve volüm gereksinimi olması beklenmelidir. Yeterli
sedasyon ile bu dönemde erken uyanma ve titreme önlenebilir.
Solunumsal Komplikasyonlar
Alveolar-arteryel gradiyentin artması
Alveolar-arteryel gradyentin artması, ayrıntılı inceleme gerektiren ciddi bir sorundur.
Ventilatör ayarları yeniden kontrol edilmeli, endotrakeal tüp ucunun pozisyonunu
görmek için göğüs grafisi çekilmeli pnömotoraks, lober atelektazi veya pnömoni ya da
plevral efüzyon dışlanmalıdır. Pulmoner ödem açısından artmış risk taşıyan hastalar;
agresif diüretik tedavi gerektirenler, vazodilatör/inotrop tedavisi alanlar ile IABP
desteği verilen hastalardır. Hastanın ventrikül fonksiyonu düzelene dek mekanik
ventilasyon ve PEEP desteği uygulanır. Nadir görülen bir neden ise eşlik eden mitral
regürjitasyonu olabilir. Çok az hastada pulmoner ödem, ARDS’e bağlı olabilir. En
ekstrem formunda artmış kapiller permeabilite, interstisyel ödem, ateş, lökositoz, renal
disfonksiyon ve nadiren hemodinamik kollaps ile birliktedir.
Altta yatan kronik akciğer hastalığı
KOAH’da, antibiyotikler, bronkodilatörler ve sigaranın kesilmesi, postoperatif
atelektazi ve pnömoni riskini azaltabilir. Postoperatif dönemde bronkodilatör
inhalasyonu
sürdürülmelidir.
Israrlı
hastalarda
kısa
süreli
steroid
tedavisi
(metilprednizolon, 0.5 mg/kg, 6 saatte bir, 3 gün süreyle) mekanik ventilatörden
ayırmayı kolaylaştırabilir. Etkinliğinin düşük olması, aritmi, ajitasyon ve nöbet riski
yüzünden metilksantinlerin kullanımı önerilmemektedir. Bu nedenle intravenöz teofilin
(0.4 mg/kg) sadece aşırı ölçüde dirençli hastalar için tercih edilmelidir.
Diyafragmatik yetersizlik
Frenik sinire hasar verilmesi sonucu, kardiyak cerrahi sonrasında diyafragma
yetersizliği görülebilir. İnternal mamarian arterin çıkarılması ve miyokardın korunması
için verilen soğuk buzlu suya bağlı olarak kardiyak cerrahi hastalarının %25’inde
postoperatif dönemde bir hemidiyafragmanın yükseldiği saptanabilir.
Uzun süreli ventilatuar yetersizlik
48 saat içinde ventilatörden ayrılamayan hastalar özel bir dikkat gerektirir. Stres
kaynaklı gastrit riski nedeniyle H2 reseptör blokerleri (ranitidin, 50 mg, iv, 8-12 saatte
bir) veya mukozal sitoprotektif ajan (sükralfat, 1 gr oral, 2-4 kez/gün) başlanmalıdır.
Nütrisyonel destek, metabolik gereksinimlerin karşılanması ve respiratuar kas
katabolizmasının önlenmesi için önemlidir. Basınç destekli ventilasyon stratejileri
özellikle yararlı olur. Barotravma riski minimalize edilir, hasta konforu artar, aralıklı
olarak ventilatörden ayırma denemeleri kolaylaşır. Yüksek komplianslı, düşük basınçlı
kaflı endotrakeal tüpler, mekanik komplikasyonları (trakeal stenoz vb.) azaltabilir,
hastaların entübe kalma süresinin uzamasına olanak sağlar.52 Uzun süreli intübasyon
gerektirecek hastalarda erken trakeostomi uygulanmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrası
respiratuar fonksiyon anormallikleri sık görülmekte olup Tablo 6 de özetlenmiştir.
Tablo 6. Kardiyak cerrahi sonrası respiratuar fonksiyon anormallikleri
Anestezi, cerrahi ve CPB’ın pulmoner
fonksiyon üzerine etkileri
Alveolar disfonksiyon (sağdan sola
intrapulmoner şanta bağlı olarak
alveolo-arteryel oksijen gradyentinin
açılması)
Santral respiratuar dürtünün azalması
Respiratuar kas fonksiyonunda azalma
Potansiyel nedenler
Perfüzyonu devam eden atelektazik alanlar
Pulmoner ödem (Kardiyojenik, nonkardiyojenik
"postpump" alveolar kapiller sızıntı)
Plevral efüzyon
Pnömotoraks
Enfeksiyon
Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun anestezik
ajanlarca inhibisyonu
Vazodilatörlerin (nitroprussit)
ventilasyon/perfüzyon dengesini bozması
Genel anestezikler
Opioid analjezikler
Perioperatif dönemde gelişen serebral hasar
Torasik ağrı (insizyon, göğüs tüpleri)
Kas gevşeticilerin residüel etkisi
Yaş
Obezite
Kardiyak fonksiyonun deprese olması
Primer diyafragmatik disfonksiyon
Sekresyonlarda artış, bronşiyolitin kötüleşmesi
Pnömoni
Postoperatif Hipertansiyon
Yeterli LV fonksiyonu olan hastalarda altta yatan primer idiyopatik
hipertansiyon veya sekonder hipertansiyon (renal arter stenozu gibi) olmadıkça bu
hipertansif atakların başlıca nedeni; hipotermi, dolaşan katekolamin, renin ve
anjiotensin II düzeylerindeki artışa bağlı sistemik vasküler rezistanstaki artış, kalp,
büyük damarlar ve koroner arterlerden kaynaklanan pressör reflekslerdir. Postoperatif
dönemde geçici olarak görülen hipertansiyonun diğer nedenleri arasında ise anksiyete,
ağrı, hipoksi, faringeal manüplasyonlar yer alır. Postoperatif hipertansiyon, önceden
hipertansiyonu mevcut hastalar ile beta bloker tedavisi iyi düzenlenmemiş hastalarda ve
sol ventrikül fonksiyonu iyi olan hastalarda daha sık görülür. Postoperatif
hipertansiyonun oluşturacağı sorunlar ise postoperatif kanama riskinde artış, cerrahi
anostomozlarda yırtılma, aort diseksiyonu, sol ventrikül afterlodunda artış, koroner
iskemi ve postoperatif inme gibi ciddi sorunlardır.
Tedavinin amacı ortalama arter basıncını 70-90 mmHg’a çekmektir. Sistemik
yeniden ısınma, ağrı kontrolü, sedasyon, titremenin önlenmesi ve yeterli idrar çıkışının
sağlanması önemlidir. Pek çok ajan kullanılabilir. Kısa etkili, titre edilebilen ilaçların
seçimi akılcı olur. İntravenöz nitrogliserin, yanıt alınamadığında nitroprussit
denenebilir. Hiperdinamik bir tablo gösteren hastalarda kısa etkili bir beta bloker olan
esmolol taşikardinin baskılanmasında yararlı olabilir. Oral antihipertansiflere geçiş
kişisel ihtiyaca göre şekillendirilmelidir.
Pulmoner Hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon veya pulmoner vasküler rezistansta (PVR) artış, tedavisi zor
olan tablolardır. PVR’ı düşürecek başlıca ilaçlar nitroprussit, nitrogliserin, tolazolin
(PGI2), hidralazin ve milrinondur. Daha yeni bir yaklaşım; nitrogliserin, prostasiklin,
adenozin ve inhale nitrik oksittir. Prostaglandin E1 (PGE1) genellikle transplantasyon,
ciddi mitral kapak hastalığı veya izole RV yetersizliğinde pulmoner hipertansiyonun
tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Adenozin, pulmoner vasküler düz kas hücrelerinde
membran reseptörlerini aktive eder.
Postoperatif Miyokard Enfarktüsü
Modern intraoperatif miyokardiyal koruma teknikleri ve cerrahi tekniklerdeki
gelişmelere rağmen koroner arter cerrahisi sonrasında bir miktar iskemi oluşmaktadır.
Bununla birlikte bu hastaların oldukça küçük bir kısmında ((%5-15) perioperatif
miyokard
infarktüsü
gözlenmektedir.
Potansiyel
nedenler
arasında
yetersiz
revaskülarizasyon, distal koroner arterlerde diffüz aterosklerotik hastalık, spazm,
emboli, tromboz, greft anostomozlarında teknik sorunlar, yetersiz miyokard koruması,
miyokard oksijen gereksiniminde artış (sol ventrikül hipertrofisi, postoperatif dönemde
hemodinamik bozulma: hipotansiyon, hipertansiyon, taşikardi) yer alır.
Hipotansiyon
CPB’ın etkisine maruz kalmış, bir seri metabolik, endokrin, solunumsal ve
kardiyovasküler sorunla uğraşan kardiyovasküler sistemin erken postoperatif dönemde
yeterli kan basıncı oluşturması her zaman mümkün olmaz. Ortaya çıkan hipodinamik
tablo, bir yanda vital organların kanlanmasının azalmasına neden olurken diğer yandan
koroner perfüzyon basıncının tehlikeli sınırlara düşerek miyokard iskemisi/infarktüsü
gelişmesine yol açabilir. Postoperatif dönemde kan basıncını düşüren nedenlerşağıdaki
gibidir.
Düşük Kardiyak Output Sendromu ve Şok
Kardiyak cerrahi sonrasında bazı olgularda düşük kardiyak output sendromu ve şok
tanısı koymak güç olabilir. Ekstremitelerin hipotermi nedeniyle soğuk olması, şoka
spesifik bir klinik bulgu olarak algılanmasını önler. Sistolik kan basıncında azalma bu
tablonun klasik bir özelliği olmasına karşın 100 mmHg gibi yüksek basınçlarda bile
sistemik vasküler direncin çok yüksek olması (>1500 din-sn·cm-2) ile perfüzyon basıncı
korunuyor olduğundan düşük kardiyak output sendromundan bahsedilebilir. Erken
postoperatif dönemdeki düşük kardiyak indeks ile mortalite arasında önemli bir ilişki
olduğundan bu tablonun tanınması ve tedavi edilmesi önemlidir. Sık görülen klinik
bulgular arasında soğuk ekstremiteler, nemli cilt, azalmış sistolik basınç (<90 mm Hg),
azalmış idrar çıkışı (<30 ml/st), düşük kardiyak indeks (<2.0 lt/dk/m2), düşük miks
venöz oksijen satürasyonu (<%50) ve asidoz yer alır. Hipovolemi, vasodilatasyon, sağ
ve/veya sol ventrikül yetersizliği, kardiyak tamponat düşük kardiyak debiye neden
olabilir. Ayırıcı tanı yapılmalı ve nedene yönelik tedaviye olabildiğince erken
başlanmalıdır.
Kardiyak Resüsitasyon
Kardiyak cerrahi hastalarında postoperatif dönemde kapalı kardiyak resüsitasyon
seyrek uygulanmaktadır. Standart İleri yaşam desteği algoritması kullanılır ancak
resüsitasyonu erken döneminde resternotomi düşünülmelidir. Göğsün yeniden
açılmasına en sık neden olan sorun postoperatif kanamaya bağlı tamponattır.
Septik Şok
Düşük ventriküler doluş basınçları, anlamlı ölçüde azalmış sistemik vasküler
rezistans, normal ya da yükselmiş kardiyak indeksle birlikte hipotansiyon ve şok
benzeri bir tablo durumunda hastanın sepsisin erken döneminde olduğunu düşünmek
uygun olur. Septik şokun ilerlemesi ile bir kapiller kaçak sendromu (hipovolemi) ve
miyokard depresyonu meydana gelir ve ekokardiyografide ventrikül kontraksiyonunda
azalma tespit edilir.
Hipotansiyon, asidoz ve koroner perfüzyonda azalma şeklindeki kısır döngüyü
intravenöz sıvı, antibiyotikler ve inotrop kombinasyonu ile kırmak mümkün olabilir.
Kardiyak cerrahiyi izleyen ilk günlerde septik tabloda olan pek çok hasta, ciltten
kontamine (kateterler vb.) bir organizma ile enfekte olur. Geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisi (vankomisin ve seftazidim vb) başlatılmalıdır. Sorumlu organizma sık olarak
preoperatif dönemde verilen antibiyotiğe dirençli olduğundan postoperatif antibiyotik
şeması içine bu antibiyotik alınmamalıdır
Sık Rastlanan Postoperatif Aritmiler
Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmiler koroner arter cerrahisi
sonrasında sık görülür. Perioperatif aritmi sıklığı; ilki, operasyon odasında (sık olarak
anestezi indüksiyonu sırasında, CPB’tan ayrılırken ve yeniden ısınma döneminde),
diğeri ise postoperatif 2. ve 5. günler arasında olmak üzere iki dönemde pik yapar.
Perioperatif aritmilerin elektrofizyolojik mekanizmaları açık olmamakla birlikte dolaşan
katekolaminler, otonom sinir sistemi tonusundaki değişiklikler, geçici elektrolit
dengesizliği, miyokard iskemisi ve infarktüsü ile kalbin mekanik iritasyonu olası
nedenler arasındadır.53
Atriyal fibrilasyon, kardiyak cerrahi sonrasında en sık görülen aritmi olmakla beraber
etyolojisi ve optimal tedavi modeli net değildir. Beta adrenerjik blokerle profilaktik
tedavi sonrasında bile koroner cerrahisinden sonra %25-30 oranında görülür. En sık
postoperatif 2-3. günlerde ortaya çıkar. İleri yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon, IABP,
postoperatif pnömoni ve 24 saatten daha uzun süreli mekanik ventilasyon risk
faktörlerini oluşturur. Ventrikül fonksiyonu yeterli olan hastalarda beta adrenerjik
blokerler (metoprolol 5 mg, her 5 dk.da bir, maks: 15 mg), verapamil (5-mg bolus her
5-10 dk.da bir, maksimum 3-4 doz), diltiazem (0.25 - 0.35-mg/kg bolus/ 2 dk.da
gidecek şekilde), veya amiodaron (yükleme dozu 150-mg bolus, ardından 1 mg/dk
infüzyon x 6 saat, daha sonra 0.5 mg/dk) tedavi seçeneklerini oluşturur. Kısa etkili bir
beta bloker olan esmolol, 50-250 mcg/kg/dk dozda infüze edildiğinde etkisi hızlı başlar,
hemodinamik bozulma olduğunda ise infüzyonun kesilmesi ile etkisi hızlı (15-30 dk)
sonlanır. Sinüs ritmine dönme olasılığı esmolol ile daha yüksek olabilir.54
Koroner cerrahisi sonrasında görülen atriyal fibrilasyon için risk faktörleri ile önleyici
yaklaşımlar Tablo 7’de sunulmuştur.
Tablo 7. Post-CABG atriyal fibrilasyon
•
•
Risk faktörleri
o İleri yaş
o Atriyal fibrilasyon öyküsü
o KOAH öyküsü
o Geçirilmiş kalp cerrahisi
o Beta bloker tedavisinin kesilmesi
o ACE inhibitör tedavisinin kesilmesi
Önleyici faktörler
o Beta bloker tedavisine operasyon öncesi ve sonrasında devam
edilmesi
o Postoperatif dönemde beta bloker tedavisine başlanması
o ACE inhibitör tedavisine operasyon öncesi ve sonrasında
devam edilmesi
o Postoperatif potasyum desteği
o Postoperatif NSAI ilaçlar
Hematolojik komplikasyonlar
Kanama
CPB sonrası görülen hemostatik anormalliklerin en önemli nedeni trombosit
fonksiyonunda bozulmadır. Koagülasyon faktörlerindeki azalma, sadece preoperatif
hemostaz sorunu olan hastalarda sorun oluşturabilir. CPB süresinin uzun olması ve
derin hipotermik sirkulatuar arest homeostaz anormalliklerinin artmasına neden olur. İlk
saatte 500 ml’nin üzerinde, 3 saatte 300 ml/st’in üzerinde kanama olması,
reeksplorasyon için bir endikasyon oluşturur. Bu sırada hipertansiyon kontrol edilmiş,
hasta iyice ısınmış ve anormal koagülasyon tablosu düzeltilmiş olmalıdır. Koagülasyon
profili düzeldiğinde platelet sayısı 100.000/mm3’ün altında olan hastalarda platelet
transfüzyonu ve protrombin zamanı uzun olan hastalarda taze donmuş plazma gibi ek
tedavilere gereksinim duyulabilir. Aprotinin (2 × 105 KIU yükleme, ardından 0.5 × 105
KIU/saat, 4 saat süreyle) yararlı olabilir.
Enfeksiyöz Komplikasyonlar
Enfeksiyon
Kardiyak cerrahi sonrası enfeksiyon oranı düşüktür. Enfeksiyon ile ilgili olarak
profilaksi, nosokomiyal enfeksiyonlar, yara enfeksiyonları, ateşin değerlendirilmesi ve
sepsis/septik şok başlıkları önem kazanmaktadır.55
Ateş
Kardiyak cerrahi sonrasında ateş sık görülür. Tüm ateş tabloları enfeksiyon
göstermez. Uyarılan lökositlerden salıverilen endojen pirojenlerin hem hipotalamusu
uyarmaları, hem de lokal olarak prostoglandin (PGE2) salıverilmesine neden olmaları
ve cAMP’deki artış, kardiyak cerrahi sonrasında görülen ateşin en sık kabul edilen
mekanizmasıdır. 56
Yara ve İnsizyon Enfeksiyonu
Bacak yarası enfeksiyonunun tipik bulguları; ateş, endurasyon, ağrı, eritem,
lokal sıcaklık ve sütur hattından sızıntıdır. Sık görülen patojenler Staphylococcus,
Streptococcus, ve aerobik Gram-negatif basillerdir. Antibiyotik tedavisi genellikle
yeterli olur.
Mediastinit
Mediastinit
ve
sternal
osteomiyelit,
medyan
sternotominin
en
ciddi
komplikasyonlarıdır. Olguların %2’sinde görülür. Çoğu sternotomiyi izleyen 2 hafta
içinde ortaya çıkar. Tanısal özellikleri arasında ateş (dördüncü gün civarı), sistemik
toksik tablo, lökositoz, bakteriyemi ve sternal yaradan pürülan akıntı yer alır.
Cerrahiden sonraki ilk haftanın sonuna doğru ısrarlı ateş olan hastada pnömoni ya da
idrar
yolu
enfeksiyonu
lehine
bulgu
olmaması
durumunda
mediastinitten
kuşkulanılmalıdır. Tanı, subksifoid yaklaşım ile yapılan iğne aspirasyonuna gram
boyama ve kültür ile doğrulanır.56
Gastrointestinal komplikasyonlar
Kardiyak cerrahi sonrası ciddi gastrointestinal komplikasyonlar nadirdir
(%0.6-2). Mortalite oranı ise oldukça yüksektir (%14.8-%72). Akut mesenterik iskemi
ve ardından gelişen intestinal infarktüs, gastroinestinal komplikasyonların %25’inden
sorumludur. Akut mesenterik iskeminin mortalitesi %60-100 arasında bildirilmektedir.
Bu nedenle yüksek riskli hastaların yakın takibi önemlidir. Pek çok komplikasyon
cerrahiden sonraki 7 gün içinde görülür.
Nörolojik komplikasyonlar
Kalp cerrahisi sonrasında görülen nörolojik komplikasyonların sıklığı (%6)
özellikle yaşlılarda olmak üzere yüksektir. Kalıcı fokal inme (<%2), geçici inme (%1),
deliryum (<%3) ve 24 saatten uzun süren koma (<%0.5) bu komplikasyonların en
önemlileridir. Kısa süreli hafıza kaybı, konsantrasyon kaybı, depresyon, bağımlılık
hissinde artış gibi sorunlar sıktır Genellikle operasyondan sonraki ilk saatlerde ortaya
çıkmaktadırlar. Cerrahiyi izleyen 4-6 haftalık süre içinde bu sorunlar düzelirse de
hastaların % 10’unda 6 aya kadar uzayabilir. İnme gibi daha ciddi nörolojik
komplikasyonlar ise olguların sadece %1-5’ inde görülür. Semptomatik vizüel defektler
de kardiyak cerrahi sonrası görülebilir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Hastane Eğitim Planlama ve Koordinasyon Kurulu onayı alındıktan
sonra, Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Araştırma Hastanesi
erişkin Kardiyovasküler Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde, Kasım 2008 ile Mart 2009
tarihleri arasında, planlı ardışık kalp akciğer pompasına girilerek yapılan 199 olguyu
kapsamaktadır.
Çalışmaya alınan olgular yoğun bakımda kalış süresine göre iki gruba ayrıldı.
Grup 1 (n: 173) yoğun bakımda kalış süresi 48 saatten kısa süren hastalar, Grup 2
(n: 26) yoğun bakımda kalış süresi 48 saati aşan hastalardan oluşmaktaydı.
Hastalar operasyondan bir gün önce ziyaret edilerek, operasyon öncesi anestezi
değerlendirmeleri yapıldı ve çalışma hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları
yazılı olarak alındı.
NYHA sınıflamasına göre IV. sınıf kalp yetmezliği, postoperatif miyokardiyal
infarktüsü, karaciğer yetmezliği, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, ciddi solunum
yetmezliği, tiroid hastalıkları, malign hastalık, eşlik eden kalp ve damar hastalığı
olanlar, tekrarlayan kardiak operasyonlar, inme öyküsü, ciddi torasik aortik anevrizma,
ciddi hemodinamik bozukluk ve araştırmayı kabul etmeyen olgular çalışma dışında
bırakıldı.
Preoperratif dönemdeki klinik bulgular ve laboratuvar bilgileri, koroner
anjiyografi sonuçları, ejeksiyon fraksiyonu, ekokardiyografik muayene sonuçları
çalışma izlem formuna kaydedildi.
Anestezi yönetimi ve cerrahi prosedürü tüm hastalar için aynı şekilde yürütüldü.
Tüm hastalar premedikasyon olarak oral diazepam ve intramuscular atropin ve
midazolam injeksiyonu yapıldıktan sonra operasyon odasına alındı. Anestezi intravenöz
fentanil, propofol ve bir kas gevşetici (panküronyum) ile başlatılarak bu ilaçların
ekleme dozları ve inhale sevoflurane ile devam ettirildi.
Asendan aort ve sağ atrial double-staged kanülasyon ile moderate sistemik hipotermi
(28-320C) tüm hastalara oluşturuldu. Miyokardiyal koruma intermittent antegrade
ve/veya retrograde hiperkalemik kan kardioplejisi ile sağlandı.
Cerrahi sonunda tüm hastalar yoğun bakıma alındı. Akciğerlere % 60 oxygen ile
zenginleştirilmiş volüm kontrollü ventilasyon yapılırken, tidal volüm 8 mL/kg a
ayarlandı. Rutin kan gazı analizleri yapılarak PaO2 > 80 mmHg ve PaCO2 : 35 - 45 mm
Hg olacak şekilde FiO2 ve solunum hızı ayarlandı. Stabil temperature 37 °C ulaşacak
şekilde hastalar ısıtıldı ve aşağıdaki kriterleri taşır taşımaz ekstübe edildi: hemodinamik
stabilite, aşırı kanama yokluğu (>80 mL/h), normotermi, kan gaz stabilitesi ve ağrı ile
şuur kontrolü. Potasyum ve magnezyum eksikliği normal sınırlarda olacak şekilde
replase edildi. Keza ciddi atrial veya ventriküler aritmiler elektriksel veya kimyasal
ajanlar kullanılarak derhal düzeltildi.
Kan basıncının 140/ 90 mmHg’dan büyük olması veya antihipertansif ilaç kullanımı
hipertansiyon olarak kabul edildi. Diyabetes mellituslu hasta olarak, kan şekerinin 126
mg/dl den büyük olması veya antidiyabetik ilaç kullanımı sayıldı. Postoperatif kan gazı
analizine gore alveolo-arteryel gradient ve arteryel oksijen basıncının FiO2 ye
bölünmesiyle P/F oranı hesaplandı.
İstatistik
Tüm analizler SPSS 11.5 programında yapıldı. Yaş, mekanik ventilasyon ve yoğun
bakımda kalış sürelerinin medyan değerleri alındı. Tanımlayıcı istatiksel olarak
ortalama değer ± standart sapma hesaplamaları yapıldı. Verilerin karşılaştırılması eşli
olmayan Student’s t testi ile hesaplandı. Kategorik veriler ise Mann Whitney U testi ile
karşılaştırıldı. Yoğun bakımda kalış süreleri ile ilişkili faktörleri bulmak amacıyla her
grup için lineer regresyon analizi kullanıldı. Sonuçlar odds ratio %95 güvenilirlik aralığı
olarak yazıldı. Tüm istatistiksel testler iki yönlü idi ve p< 0.05 değeri istatiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Olguların ortanca değerleri yaş için 60, ventilasyonda kalış süresi için 11 ve
yoğun bakımda kalış süresi için 24 saat olarak bulundu. Hastaların demografik verileri
Tablo 8’de gösterilmiştir.
Tablo 8: Demografik özellikler
Grup 1 (n:173)
Grup 2 (n:26)
p değeri
Kadın (%) 36 (20.8)
5 (19.2)
NS
Erkek (%) 137 (79.2)
21 (80.8)
NS
Cinsiyet
Yaş
59.1 ± 9.6
64.6 ± 8.7
0.006*
Yaş >60, (%)
75 (43.3)
17 (65.4)
NS
Vücut kitle indeksi
27.8 ± 4.2
27.2 ± 3.2
NS
Vücut kitle indeksi >30, (%)
58 (33.2)
7 (26.9)
NS
*Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında p<0.05
Tablo 8’de görüldüğü gibi hastaların demografik özellikleri incelendiğinde Grup
2’deki hastaların yaşlarının Grup 1’e göre daha büyük olduğu istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur
(p<0.01).
64
63
62
61
60
59
58
57
56
Grup 1
Grup 2
Ş e k i l 1 : G r u p l a rı n y a ş a g ö r e k a r şı l a ş tı rı l m a s ı
Grup 1’de 173 hastanın 75’i 60 yaşın üzerinde iken (%43), Grup 2’de 26 hastanın
17’sinin 60 yaşın üzerinde olduğu (%65) tespit edilmiş ve bu durum istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p<0.05), (Şekil 1). Diğer demografik özellikler açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05).
Grupların preoperatif özellikleri Tablo 9’da gösterilmiştir. Grup 1 ve Grup 2
birbirleriyle karşılaştırıldığında, Grup 2’deki hastaların preoperatif karakteristik
özellikleri açısından EF < %45 olması, kreatinin değerlerinin 1.3 mg/dl den büyük
olması, periferik arter hastalığı ve KOAH bulunması istatiksel olarak anlamlı bulundu
(p<0.05). Cinsiyet, vücut kitle indeksi, diyabet, hipertansiyon, sigara içimi,
hiperlipidemide ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur
(p>0.05).
Tablo 9. Grupların preoperatif karakteristik özellikleri
Grup 1
Grup 2
(n: 173)
(n:26)
P
değeri
50.6 ± 7.2
47.5 ± 11.8
NS
Ejeksiyon fraksiyonu <45 (%)
16 (9.2)
10 (38.4)
0.000*
Kreatinin>1.3 (%)
9 (5.2)
6 (23.1)
0.001*
Hiperlipidemi (%)
62 (35.8)
12 (46.1)
NS
Diyabetes mellitus (%)
53 (30.6)
9 (34.6)
NS
Hipertansiyon (%)
100 (57.8)
18 (69.2)
NS
Sigara kullanımı (%)
84 (48.5)
10 (38.4)
NS
Perifer arter hastalığı (%)
12 (6.9)
8 30.7)
0.000*
KOAH (%)
16 (9.2)
7 (26.9)
0.009*
Ejeksiyon fraksiyonu
*Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında p<0.05.
200
180
160
140
120
EF<%45
EF>%45
100
80
60
40
20
0
Grup 1
Grup 2
Ş e k i l 2 : G r u p l a rı n E F ’ y e g ö r e k a r ş ı l a ş t ı rı l m a s ı
EF’si <%45 olan hasta sayısı Grup 1’de 16(%9.2) iken, Grup 2’de 10(%38.4)
hasta olarak bulundu ve bu durumun istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi
(p<0.05), (Şekil 2).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
KOAH (+)
KOAH (-)
Grup 1
Grup 2
Ş e k i l 3 : G r u p l a rı n K O A H ’ a g ö r e k a r ş ı l a ş t ı rı l m a s ı
Grup 1’deki hastaların 16 sında, Grup 2’deki 26 hastanın 7 sinde KOAH tespit
edilmiş olup, bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05), (Şekil 3).
Grupların intraoperatif ve postoperatif özellikleri Tablo 10’da gösterilmiştir.
Tablo 10. Grupların operatif ve postoperatif özelliklerinin değerlendirilmesi
Grup 1 (n:173)
Grup 2 (n:26)
p değeri
Yoğun bakımda kalış süresi
26.4 ± 9.1
137.8 ± 72
0.000*
Ventilasyon zamanı
11.1 ± 4.1
74.5 ± 81.0
0.000*
Ventilasyon süresi >24h (%)
1 (0.5)
19 (73.4)
0.000*
Transfüzyon >2 ünite, (%)
52 (30)
20 (76.9)
0.000*
Kros-klemp zamanı
63.3 ± 25.9
84.4 ± 41.4
0.001*
Kardiyopulmoner baypas süresi
93.9 ± 33.6
132.1 ± 65
0.006*
P/F oranı
340 ± 84.3
302.6 ± 95
0.039*
Alveolo arteryel gradiyent
110.7 ± 140
41.1 ± 90.0
0.006*
106 (61.2)
16 (61.5)
NS
13 (7.5)
10 (38.5)
0.000*
Greft >2 (%)
Atriyal fibrilasyon (%)
Hhipotermi (%)
114 (65.9)
11 (42.3)
0.002*
İnotrop desteği >24h (%)
21 (12.3)
17 (65.3)
NS
1 (0.5)
8 (30.7)
0.000*
Nörolojik defisit (%)
*Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında p<0.05
Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında: ventilasyon zamanı, ventilasyon
süresinin 24’den büyük olması, 2 üniteden fazla transfüzyon yapılması, alveolo arteryel
gradient, PF ratio, hipotermi, kross klemp süresi ve kardiyo pulmoner bypass süresi,
hipotermi, nörolojik defisit, atriyal fibrilasyon istatiksel olarak anlamlı bulundu
(p<0.05). Diğer değişkenlerde ise anlamlı bir farklılık tespit edilemedi (p>0.05).
140
120
100
80
Grup 1
Grup 2
60
40
20
0
KK
Süresi
Pompa
Süresi
Ş e k i l 4 . G r u pl a r ı n p o m p a v e k r o s k l e m p s ü r e l e r i n i n
k a r ş ıl aş tı rı l m a s ı
Grup 1’de hastaların ortalama kros klemp süresi 63.3 h, pompa süresi ise 93.9 h
olarak tespit edilirken, Grup 2’de kros klemp süresi 84.4 h, pompa süresi 132.1 h olarak
bulundu. Gruplar karşılaştırıldığında bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu
tespit edildi (p<0.05), (Şekil 4).
80
70
60
50
Grup 1
Grup 2
40
30
20
10
0
Grup 1
Grup 2
Ş e k i l 5 : G r u p l a rı n e n t ü b a s y o n s ü r e l e ri n i n k a r ş ı l a ş t ı rı l m a s ı
Gruplar entübasyon süreleri açısından karşılaştırıldığında, Grup 1 hastaları
ortalama 11.1 h’de, Grup 2 hastaları ise, 74.5 h’de ekstübe edildi. Benzer şekilde Grup
1’de sadece 1 hastanın, Grup 2’de 19 hastanın entübasyon süresi 24 h’i geçti. Her iki
değişken içinde bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05), (Şekil 5).
200
180
160
140
120
AF (+)
AF (-)
100
80
60
40
20
0
Grup 1
Grup 2
Ş e k i l 6 : G r u p l a rı n A F ’ y e g ö r e k a r ş ı l a ş t ı rı l m a s ı
Gruplar AF gelişimine göre karşılaştırıldıklarında Grup 1’de 13 hastada, Grup
2’de 10 hastada AF gelişti ve bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05),
(Şekil 6).
Lineer regresyon analizine gore uzamış yoğun bakımda kalış süresi ile ilişkili
faktörler sadece ventilasyon süresi, yaşın 60 ‘ın üzerinde olması, kreatinin değerlerinin
1.3 mg/dl den büyük olması, ejeksiyon fraksiyonun %45 den az olması ve KOAH
anlamlı değerlere ulaştı (Tablo 11).
Tablo 11. Lineer regresyon analiz sonuçlarına göre Yoğun bakımda kalış süreleri
ile ilişkili faktörler
OR
%95 CI
P değeri
Ventilasyon zamanı
4.5
0.003-0.005
0.000
Ventilasyon süresi >24h
3.1
0.107-0.390
0.001
KOAH
3.1
0.049-0.201
0.001
Yaş > 60
2.2
0.020-0.114
0.006
Kreatinin >1.3 mg/dl
2.8
0.055-0.256
0.003
Ejeksiyon fraksiyon <%45
2.3
0.031-0.184
0.006
TARTIŞMA
Koroner baypas cerrahisi, koroner arter hastalığının tedavisinde güvenilirliğini
kanıtlanmış bir yöntemdir. Çok sık yapılan bu operasyon esnasında ve sonrasında bazı
olumsuzlukların yaşanılması ise kaçınılmazdır. Operasyonun tamamlanması olan cilt
dikişinden sonra prosedür henüz tam olarak tamamlanmış olmaktadır. Operasyon kadar
önemli olan tedavi kısmı başlamakta ve bu süreç postoperatif bakım olarak
adlandırılmaktadır. Postoperatif bakım hastanın operasyon odasından çıkışı yani yoğun
bakım ünitesine transferini, yoğun bakımda monitorize edilmesini, solunum cihazına
bağlanmasını, kardiyak ve respiratuar fonksiyonların yakın bir gözetimde tutularak
medikal olarak desteklenmesini, oluşan komplikasyonlarla mücadeleyi, hastanın
ekstübasyona hazırlanmasını ve ekstübe edilmesini kapsamaktadır. Ayrıca, hastanın
tedavisine devam ederek yoğun bakımdan çıkarılmasına olanak sağlayacak yönetimi
gerçekleştirmeyi, hastanın serviste tedavisine devam edilmesini sağlayacak hasta
eğitiminin yapılmasını içermektedir. Hastanın yoğun bakım ihtiyacının kalmadığı
anlaşıldıktan sonra hasta yoğun bakımdan servise transfer edilir. Maalesef servise
çıkarılan hastaların bir kısmı erken çıkarılmış olup veya serviste oluşan bir
komplikasyon sonucunda hasta tekrar yoğun bakım ünitesine alınmaktadır. Benzer
şekilde yine ya erken ekstübe edilmiş veya yoğun bakımda oluşan problemler
sonrasında tekrar solunum cihazına bağlanması gereken hastalar olmaktadır. İşte
hastaların tekrar solunum cihazına bağlanması veya servisten yoğun bakıma tekrar
alınması, hastane içi mortalitesinin yükselebileceğinin birer göstergesi olabilir.
Solunum cihazına uzun süre bağlı kalan ve / veya yoğun bakımda uzun süre ile
takip edilen olgular kardiyak cerrahide önemli bir problemi teşkil etmektedir. Bu iki
sürecin uzaması sadece hastaların kendisi için değil, kardiyak cerrahiden sonra takip ve
tedavi bekleyen diğer olguları da ilgilendirmektedir. Ayrıca bu süreçlerin uzaması
yoğun bakımda çalışan ekibin psikolojini negatif yönde etkilemektedir.
Sadece tıbbi yönü ile değil aynı zamanda sosyal boyutları ile de önemli olan bu
konu anestezi ve yoğun bakım hekimleri tarafından artan sayıda incelemeye
alınmaktadır. Kalp cerrahisi için spesifikleşmiş olan hastanemizde de kardiyak cerrahisi
sonrası bu sorunların yaşandığı aşikardır. Hastanemizde kardiyak cerrahiye giden
olgularda entübasyon ve yoğun bakımda kalış sürelerinin uzamasının hangi faktörlerle
ilişkili olduğunu saptamak amacıyla, sadece pompaya girilerek koroner cerrahisi
yapılan olguların rutin parametreleri kaydedildi.
Operasyondan sonraki gün ekstübe olamamış olan olgular yani 24 saatten fazla
sure solunum cihazına bağlı kalanlar uzamış mekanik ventilasyon olarak kabul edildi.
Yoğun bakımda uzun sure kalmış olmak ise yine hasta 3. gün sabahı servise
nakledilemişse yani 48 saatten fazla sure kalmış olması olarak tanımlandı. Bu çalışmada
parametre sayısının fazla olması nedeniyle olgu sayısının nisbi olarak düşük olacağı
hesaba katılarak lineer regresyon analizi kullanıldı. Böylece verilerin daha az
kaybolmasına izin verildi.
ABD’de kardiyak operasyonlarda en sık yapılanı koroner baypas cerrahisidir.
Cleveland model, euroscore, corrad score ve parsonnet model gibi araştırmalar bypass
cerrahisi sonrası mortalite ve morbiditeyi öngörmede kullanılmaktadır.57-60 Bu
modellerin hepsinde düşük LV fonksiyonu yüksek puan alarak en önemli risk faktörü
olmaktadır. Bizim çalışmamız da, ejeksiyon fraksiyonunun %45 den az olması diğer
deyişle LV fonksiyonlarının düşük olması hem ventilasyon süresinin hem de yoğun
bakımda kalış süresinin uzamasına yol açtığını bir kez daha göstermiştir. Cerrahi
sonrası mortalite ve morbiditeyle ilişkili bu risk faktörü aynı zamanda uzamış
ventilasyon ihtiyacını ve artmış yoğun bakım takip ve tedavisini gerektirmektedir.
Cislaghi ve ark61 5123 hasta takipli büyük çalışmada EF< %30 olan hastalarda 2.2 kat
daha fazla ventilasyon süresinin uzadığını saptamışlardır. Argenziano ve ark62 ise 2.4
kat daha fazla oranda düşük EF’lu olguların yoğun bakımda kaldıklarını göstermiştir.
Önceki çalışmalarda düşük EF’nuna ek olarak kötü kardiyak fonksiyonlara işaret eden
intra aortik balon pompası kullanılması, inotrop desteğinin 24 saattten fazla devam
etmesi gibi diğer faktörlerde uzamış ventilasyon süresini ve yoğun bakımda kalış
süresini tahmin etmede kullanılmıştır. Mounsey ve ark63 hem yoğun bakım (24 saat)
hemde hastanede kalış süresine (7 gün) göre grupları incelemiş ve iyi LV fonksiyonları
olanlarda daha az hastane yatağına ihtiyaç olduğunu göstermişlerdir. Natarajan ve ark64
çalışmasında EF yi %40 olarak baz almışlar ve bozuk LV fonksiyonları olanlarda
logistik regresyon analizinde OR: 13.4 olarak bulunmuştur.
Son yıllarda koroner arter cerrahisi uygulanan hasta profilinde değişiklikler
olmaya başlamıştır. Bu bulguya yönelik çalışmalardan birisinde Naunheim ve ark65
1982 yılındaki hasta grubu ile karşılaştırdıklarında 1987 yılındaki hastaların daha yaşlı,
kalp hastalığı daha ağır ve mortalitesi daha yüksek (%3.1; e %1.2) olduğunu
gözlemlemişlerdir. Myers ve ark66 da diabetik ve hipertansif hasta oranının arttığını
belirtmektedir. Hastanede kalış süresi biraz uzamakla birlikte (8 gün; 11 gün) hastane
mortalitesinde bir farklılık saptanmamıştır.
Cohen ve ark18 kreatinin değeri 2 mg/dl den fazla olanlarda entübasyon süresinin
uzadığını tepit etmişlerdir. Serrano ve ark12 ICU risk skorlamasında kretainin değeri >
1.9 mg/dl ise 4 puan gibi yüksek risk puanı ile derecelendirmişlerdir. Bardell ve ark67 ise
ilginç bir çalışma yaparak kardiyak cerrahiden sonra olguların tekrar yoğun bakıma
alınma risk faktörlerine incelemişlerdir. Bu araştırmada sadece uzamış ventilasyon ve
yüksek kreatinin düzeyleri olan olgular çıktıktan sonra tekrar yoğun bakıma
alınmışlardır. Yine Mounsey ve ark63 düşük kretainin değerleri olan olguların hem
yoğun bakımda hemde hastanede daha az kaldıklarını göstermişlerdir. Ryan ve ark68
yoğun bakım kalış süresini 14 gün olarak almış ve logistic regeresyon analizine gore
kretainin, BUN ve dialize girme işlemlerini uzatan faktörler olarak saptanmıştır.
Friedrich ve ark69 ise kreatinin yüksekliğini 6,3 kat daha fazla sure ile yoğun bakım
takibi gerektirdiğini ortaya koymuşlardır. Natarajan ve ark64 ise kreatinin değerini 1.2
den büyük olanlar olarak almışlar ve istatistik sonucunda OR: 4 olarak bulunmuştur.
Çalışmamızda da benzer şekilde kreatinin değerlerinin>1.3 olması, yoğun bakım
sürecini uzatan bir faktör olarak tespit edilmiştir.
Cislaghi ve ark61 5123 olguluk yakın zamanda yayınlanmış çalışmalarında
uzamış mekanik ventilasyon için OR: 1.45 olduğunu bildirmişlerdir. Cohen ve ark 18
azalmış FEV1’li olgularda entübasyon süresinin uzadığını tespit etmişlerdir. Rady ve
ark70 11130 olgunun sonuçlarını yayınladıkları çalışmaların da ekstübe olamamış hasta
sayısının %6.6 olduğu anlaşılmaktadır. Bu araştırmada ileri yaş, kreatinin yüksekliği ve
LV disfonksiyonuna ek olarak KOAH’ın da önemli bir faktör olduğu rapor edilmiştir.
Liu ve ark71 KOAH’ lı hastalarda uzamış mekanik ventilasyonun determinantlarını
araştırmışlardır. Eğer KOAH’lı olgularda bir başka organ yetmezliği, dirençli asidoz,
şok tablosu ve APACHE II skoru uzamış mekanik ventilasyonun prediktörleri olarak
bulunmuştur. Rosenfeld ve ark72 9869 hastada 15 risk faktörünü incelemişlerdir. Uzamış
mekanik vanetilasyonlu olgularda KOAH için OR 2.1 olarak bulunmuştur.
Çalışmamızda da KOAH yoğun bakımda kalış sürecini uzatan bir faktör olarak tespit
edilmiştir.
Wong ve ark5 yaş 60 ın üzerinde olanlarda entübasyon süresinin uzadığını tespit
etmişlerdir. Friedrich ve ark69 her dekat için 1.45 kat yoğun bakım kalış süresini
artırdığını hesaplamışlardır. Cislaghi ve ark16 ise 65 yaşın üzerindeki hastaların mekanik
ventilasyonda daha uzun kaldığını bildirmişlerdir. Rosenfeld ve ark72 9869 hastalık 9 yıl
gibi uzun bir süreyi kapsayan araştırmalarında 70 yaş üzerinde olmak mekanik
ventilasyonda uzun sure kalmakla ilişkili bulunmuştur.
Sonuç olarak, mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinin uzayacağı
preoperatif dönemde yapılan kapsamlı bir değerlendirme ile öngörülebilir. Yoğun
bakımda kalış süresini etkileyen risk faktörlerinin varlığında operasyon zamanlamasının
ve uygun tedavi seçenekleri değerlendirilerek operasyonun yapılmasının uygun olacağı
açıktır. Çalışmamızda diğer çalışmalara benzer şekilde bozulmuş LV fonksiyonları,
yaşın >60 olması, KOAH ve bozuk renal fonksiyonların bulunması önemli risk
faktörleri olarak ortaya çıkmışlardır.
Hastalarda aritmi öyküsü öğrenilmeli, tipi, ciddiyeti, eşlik eden semptomlar
sorgulanmalıdır. Kalp hastalığına sıklıkla eşlik eden hipertansiyon, diyabetes mellitus
ve sigara içimi sorgulanmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrasında görülen renal yetersizliğin
en sık nedeni preoperatif renal yetersizlik olduğundan mutlaka araştırılmalıdır.
Yukarıda bahsettiğimiz önlemlerin alınmasıyla çalışmamızda elde ettiğimiz
veriler ışığında hastaların yoğun bakımda kalış süresinin ve mekanik ventilasyon
süresinin kısalacağını düşünüyoruz.
ÖZET
Koroner arter bypass cerrahisinden (CABG) sonra, uzamış entubasyon süresi
(PIP) ile uzamış yoğun bakım kalış süreleri morbidite, mortalite ve hastane
maliyetlerinin artması ile ilişkilidir. Biz bu çalışmada hastanemizde yapılan CABG
operasyonundan sonraki uzamış mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış
sürelerinin hangi faktörlerle ilişkili olduğunu araştırmak istedik.
On pump CABG oparasyonu sonucunda 199 hasta çalışmaya alındı ve yoğun
bakımda kalış süresine göre iki farklı grup oluşturuldu. Grup1’e yoğun bakımdan 48
saatten önce çıkan 173 hasta, Grup 2’ye ise yoğun bakımdan çıkışı uzayan 26 hasta
alındı. Tüm hastalarda preoperatif, peroperatif ve postoperatif yoğun bakımdan çıkışı
etkileyen faktörler incelendi.
Yoğun bakımda kalış süresi uzamış grupta 137.8 ±72.3 saat iken diğer grupta
26.4±9.1 olarak bulundu. Mekanik ventilasyon süresi grup 1’de 74.5±81.0 iken diğer
grupta 11.1±4.1 olarak hesaplandı. Lineer regresyon analizine göre ventilasyon zamanı,
KOAH, yaş >60, kreatinin >1.3 mg/dl ve ejeksiyon fraksiyonu <%45 olan olgular
uzamış yoğun bakımda kalış süresi ile ilişkili bulundu.
24 saatten fazla mekanik ventilasyonda kalanlar, KOAH lı olgular, böbrek
fonksiyonları azalmış olanlar, 60 yaşın üstünde olanlar ve azalmış LV fonksiyonları
olan hastaların yoğun bakımda daha uzun süre kaldığı gözlendi.
KAYNAKLAR
1. Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL, STS National database
committee. A decade of change risk profiles and outcomes for isolated coronary arery
bypass grafting procedures, 1990-1999. Ann Thorac Surg 2002; 73: 480-490.
2. Van Mastrigt G, Heijmans J, Severens J, et al. short stay intensive care after coronary artery
bypass surgery: randomized clinical trial on safety and cost effectiveness. Crit Care Med
2006; 34: 65-75
3. Krueger H, Goncalves JL, Caruth FM, et al. Coronary artery bypass grafting: how much
does it cost. Can Med Assoc J 1992; 146: 163-8
4. Alhan C, Toraman F, Karabulut EH, et al. Fast trac recovery of high risk coronary bypass
surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg 2003;: 23: 678-683
5. Wong DT, Cheng DCH. Kustra R, et al. Risk factor of delayed extubation, prolonged length
of stay in the intensive care unit, and mortality in patients undergoing coronary artery
bypass graft with fast track cardiac anesthesia. A new cardiac risk score. Anesthesiology
1999; 91: 936-44.
6. Silbert BS, Santamaria JD, O’Brien JL, et al. Early extubation following coronary artery
bypass surgery. Chest 1998; 113: 1481-88.
7. Cheng DCH. Regional analgesia and ultrafast track cardiac anesthesia. Can J Anesth 2005;
52: 12-7
8. Cheng DC, Wall C, Djaiani G, et al. Randomized assessment of resource use in fast track
cardiac surgery 1-year after hospital discharge. Anesthesiology 2003; 98: 651-7
9. Flynn M, Reddy S, Shepherd W, et al. Fast tracking revisited: routine cardiac surgical
patients need minimal intensive care. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 116-122
10. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G, Lee A, Cheng DC. A systematic reviews of the safety and
effectiveness of fast track cardiac anesthesia. Anesthesiology 2003; 99: 982-7.
11. Reis J, Mota JC, Ponce P, et al. Early extubation does not increase complication rates after
coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg
2002; 21: 1026-30
12. Serrano N, Garcia C, Villegas J, et al. Prolonged intubation rates after coronary artery
bypass surgery and ICU risk stratification score. Chest 2005; 128: 595-601.
13. Cheng DC, Karski J, Peniston C, et al. Morbidity outcome in early versus conventional
tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized
controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 755-64.
14. Spivack SD, Shinozaki T, Albertini JJ, Deane R. Preoperative prediction of postoperative
respiratory outcome. Coronary artery bypass grafting. Chest 1996; 109: 1222-30.
15.
Yende S, Wunderink R. Validity of scoring systems to predict risk of prolonged
mechanical ventilation after coronary artery bypass graft surgery. Chest 2002; 122: 239-44.
16. Cislaghi F, Condemi AM, Corona A. Predictors of prolonged mechanical ventilation in a
cohort of 3629 patients. Minerva Anesthesiol 2007; 73: 615-21.
17. Reddy SL, Grayson AD, Griffiths EM, et al. Logistic risk model for prolonged ventilation
after adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 528-36.
18. Cohen AJ, Katz MG, Fenkel G, et al. Morbid results of prolonged intubation after coronary
artery bypass surgery. Chest 2000; 118: 1724-31.
19. American Heart Association: International cardiovascular disease statistics. Dallas,
American Heart Association, 2004.
20. Mangano CM, et al: Cardiopulmonary Bypass and the Anesthesiologist. In: Cardiac
Anesthesia. Ed by Kaplan JA. Fourth Edition., 1999; P: 1061-1110.
21. Adams DH, Filsoufi F, Antman EM: Medical Management of the Patient Undergoing
Cardiac Surgery. In: Zipes: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 7th ed., Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier.
22. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass
graft surgery. A report of the American College of Cardiology/ American Heart association
Task Force on Practice Guideleines. American College of Cardiology/ American Heart
Association. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1262-347
23. Kaplan JA, Wynands JE. Anesthesia for Myocardial Revascularization. In: Cardiac
Anesthesia. Ed by Kaplan JA. Fourth Edition., 1999; P: 689-726.
24. Skubas N, et al. Anesthesia for Cardiac Surgery. In: Clinical Anesthesia, 5th Edition. Ed.
By: Barash, PG., Cullen, BF., Stoelting, RK. Lippincott Williams & Wilkins. 2006, p:
887-932.
25. Daniel Nyhan D, Johns RA. Anesthesia for Cardiac Surgery Procedures. In: Miller’s
Anesthesia. 6th edition. Churchill Livingstone, 2004, p 1941-2004.
26. Magovern JA, Sakert T, Magovern GJ, et al. A model that predict morbidity and mortality
after coronary artery bypass grafting. J Am Coll Caridol 1996; 28: 1147-53
27. Spotnitz WD, Sanders RP, Hanks JB, et al. General surgical complication can be predicted
after cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1995; 221: 489-97
28. Crivellari M, Landoni G, Bellotti F, et al. Multivessel off-pump coronary artery bypass
grafting in a nonagenarian: anesthesiologic management. Minerva Anestesiol. 2006; 72(12):
1001-5.
29. Böttiger BW, Motsch J, Fleischer F, et al. Premedication of coronary risk patients--results
of a survey. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1996; 31(3): 148-54.
30. Disesa VJ. Pharmacologic support for postoperative low cardiac output. Sem Thorac
Cardiovasc surg 1991; 3: 13-23
31. Calafiori AM, Di Mario M, Di Giammarco G, et al. Effect of diabetes on early and late
survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 125: 144-54
32. Nevis IF, Mathew A, Novick RJ, et al. Optimal method of coronary revascularization in
patients receiving dialysis: systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(2): 369-78.
33. Rahmanian PB, Filsoufi F, Castillo JG, et al. Predicting postoperative renal failure requiring
dialysis, and an analysis of long-term outcome in patients undergoing valve surgery. J Heart
Valve Dis. 2008; 17(6): 657-65.
34. Mehta RH, Bhatt DL, Steg PG, et al. Modifiable risk factors control and its relationship
with 1 year outcomes after coronary artery bypass surgery: insights from the REACH
registry. Eur Heart J. 2008; 29(24): 3052-60.
35. Fontes ML, Aronson S, Mathew JP, et al. Pulse pressure and risk of adverse outcome in
coronary bypass surgery. Anesth Analg. 2008; 107(4): 1122-9.
36. Cohen A, Katz M, Katz R, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients
undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 574-81
37. Kratz CD, Christ M, Maisch B, et al. Premedication visits. Economizing at the cost of the
patient?. Anaesthesist. 2004; 53(9): 862-70.
38. Böttiger BW, Rauch H, Haussmann R, et al. Safety and effectiveness of an oral
premedication regimen before cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol. 1995; 12(4): 341-4.
39. Bazaral MG, Welch M, Golding LAR, Bathwar K. Comparison of brachial and radial
arterial pressure monitoring in patients undergoing coronary artery bypass surgery.
Anesthesiology 1990; 73: 38-45
40. Wiedemann HP, Mathay MA, Mathay RA. Cardiovascular- pulmonary monitoring in the
intensive care unit. Chest 1984; 85: 656-68
41. Sorbara C, Pittarello D, Rizzoli G, et al. Propofol-fentanyl versus isoflurane-fentanyl
anesthesia for coronary artery bypass grafting: effect on myocardial contractility and
peripheral hemodynamics. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9(1): 18-23.
42. Ramsay JG, DeLima LG, Wynands JE, et al. Pure opioid versus opioid-volatile anesthesia
for coronary artery bypass graft surgery: a prospective, randomized, double-blind study.
Anesth Analg. 1994; 78(5):867-75.
43. Higgins TL, Yared JP, Ryan T,. İmmediate postoperative care of cardiac surgical patients. J
Cardiothorac Vasc Anesthesia 1996; 10: 643-58
44. Rieke H, Lange H, Kettler D. Mean equipotent blood pressure-lowering concentrations of
halothane, isoflurane and enflurane during balanced anesthesia differ from conventional
MAC-values. Anaesthesist 1991; 40(11): 644-7.
45. London MJ. Plasma volume expansion in cardiovasculer surgery:practical realities,
theoretical concerns. J Cardiothorac Anesthesia 1988;2:39-49.
46. Van Zwieten PA, Van Wezel HB. Antihypertensive drug treatment in the perioperative
period. J Cardiothorac Vasc Anesthesia 199;7: 213-26
47. Jain U. Myocardial infarction during coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesthesia 1992; 6: 612-23
48. Lemmer JH, Krish MM. Coronary artery spasm following coronary artery surgery. Ann
Thorac Surg 1988; 46: 108-15
49. Doyle AR, Dhir AK, Mors AH, Latimer RD. Treatment of perioperative low cardiac output
syndrome. Ann Thorac Surg 1995; 59: S3-S11
50. Salenger R, Gammie JS, Vander Salm TJ. Postoperative Care of Cardiac Surgical Patients.
In: Salenger R, Gammie JS, Vander Salm TJ. Postoperative Care of Cardiac Surgical
Patients. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York:
McGraw-Hill, 2003:439469.
51. Wheeler AP. Sedation, analgesia, and paralysis in the intensive care unit. Chest 1993; 104:
566-77.
52. Tobin MJ, Yang K. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 1990; 6: 725-47
53. Feeley TR. Management of postoperative arrhythmias. J Cardiothorac Vasc Anesthesia
1997; 11: 10-15
54. Kowey PR, Taylor JE, Rials SJ, Marinchak RA. Meta analysis of the effectiviness of
prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhytmia early after coronary
artery bypass grafting. Am J Cardiol 1992; 69: 963-5
55. Groom RC, Rassias AJ, Cormack JE, et al. Highest core temperature during
cardiopulmonary bypass and rate of mediastinitis. Perfusion. 2004; 19(2): 119-25.
56. Tammelin A, Hambraeus A, Ståhle E. Mediastinitis after cardiac surgery: improvement of
bacteriological diagnosis by use of multiple tissue samples and strain typing. J Clin
Microbiol. 2002; 40(8): 2936-41.
57. Nashef SA, Roques F, Hammill BG, et al. Validation of European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J
Cardiothorac Surg 2002; 22: 101–105.
58. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Luhrs C, Brandt J. EuroSCORE predicts intensive care
unit stay and costs of open heart surgery. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1528–1534.
59. Geissler HJ, Holzl P, Marohl S, et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six
score systems. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 400–406.
60. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Luhrs C, Brandt J. Early mortality in coronary bypass
surgery: the EuroSCORE versus The Society of Thoracic Surgeons risk algorithm. Ann
Thorac Surg 2004; 77: 1235–1239;
61. Cislaghi F, Condemi AM, Corona A. Predictros of prolonged mechanical ventilation in a
cohort of 5123 cardiac surgical patients. Eur J Anesthesiol 2009; 26: 396-403
62. Argenziano M, Spotnitz HM, Whang W, et al. Risk stratification for coronary bypass
surgery in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999; 100 (Suppl II):
119-124
63. Mounsey JP, Griffith MJ, Heaviside DW, et al. Determinants of the length of stay in
intensive care and in hospital after coronary artery surgery. Br Heart j 1995; 73: 92-98
64. Natarajan K, Patil S, Lesley N, Ninan B. Predictors of prolonged mechanical ventilation
after on-pump coronary artery bypass grafting. Ann of Cardiac Anesthesia 2006; 9: 31-36
65. Naunheim KS, Dean PA, Fiore AC, et al. Cardiac surgery in the octogenarian. Eur J
Cardiothorac Surg 1990; 4(3): 130-5.
66. Myers WO, Blackstone EH, Davis K, Foster ED, Kaiser GC. CASS Registry long term
surgical survival. Coronary Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol 1999; 33(2): 488-98.
67. Bardell T, Legare JF, Buth KJ, et al. ICU readmission after cardiac surgery. Eur J
Cardiothorac Surg 2003; 23: 354–59
68. Ryan TA, Rady MY, Bashour A, et al. Predictors. Of outcome in cardiac surgical patients
with prolonged intensive care stay. Chest 1997; 112: 1035-42
69. Friedrich JO, Wilson G, Chant C. Long term outcomes and clinical predictors of hospital
mortality in very long stay intensive care unit patients: a cohort study. Critical Care 2006;
10: 1-9
70. Rady MY, Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical
outcome after cardiac surgery. Critical Care Med 1999; 27: 340-7
71. Liu H, Zhang T, Ye J. Determinants of prolonged mechanical ventilation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease and acute hypercapnic respiratory failure. Eur J
Intern Med 2007; 18: 542-7
72. Rosenfeld R, Smith JM, Woods SE, Endgel AM. Predictors and outcomes of extended
intensive care unit length of stay in patients undergoing coronary artery bypass graft
surgery. J Card Surg 2006; 21: 146-50