Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Migren
advertisement
Araştırma Makalesi / Research Article 263 Doi: 10.4274/npa.y6611 Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Migren, Travma ve Aleksitimi Post-Traumatic Stress Disorder in Migraine Patients: Migraine, Trauma and Alexithymia Süreyya KARŞIKAYA1, Önder KAVAKCI2, Nesim KUĞU2, Ayşegül Selcen GÜLER2 1Numune Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Sivas, Türkiye 2Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye ÖZET Giriş: Son dönemdeki çalışmalarda migren baş ağrıları ile travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) arasında bir ilişki olduğu ileri sürülmektedir. Yayınlarda TSSB tanısı klinisyen tarafından konulmamış, tarama ölçekleri ile değerlendirme yapılmıştır. Migren ve diğer kronik ağrılı bozukluklar ile aleksitimi arasında bir ilişki de ileri sürülmüştür. Bu çalışmada migren hastaları arasında klinik görüşme ile tanı konulan TSSB ve aleksitimik özelliklerin yaygınlığını araştırmak amaçlandı. Yön­tem­ler: Nöroloji kliniğinden yönlendirilen ardışık 60 migren hastası ve benzer özellikleri olan 60 sağlıklı kontrol çalışmanın örneklemini oluşturdu. Örnekleme SCID-I/CV TSSB modülü, klinisyen tarafından uygulanan TSSB Ölçeği (TSSB-Ö) uygulandı. Örneklem ayrıca sosyodemografik formu ve Toronto Aleksitimi Ölçeğini (TAÖ) doldurdu. Migren hastalarının algıladıkları ağrı şiddeti Görsel Analog Ölçeği (GAÖ) ile değerlendirildi. Bul­gu­lar: Migren grubunda 17 (%28), kontrol grubunda 5 (%8,3) kişiye TSSB tanısı konuldu. Migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda TSSB saptandı. Migren grubunda 25 (%41,6), kontrol grubunda 12 kişi (%20) aleksitimik özellikler açısından TAÖ kesme puanının üzerinde puan aldı. Migren grubunda aleksitimi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Migren grubunda TSSB tanısı olanların GAÖ puanları TSSB olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Migren grubunda TSSB saptanan kişilerin %94’ü migren başlangıç zamanını travmatik deneyim sonrası olarak bildirdi. Migren grubunda TSSB olan kişilerde TSSB-Ö puanı ile GAÖ puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. So­nuç: Migren hastalarında TSSB ve aleksitimik özellikler sağlıklı bireylerden yüksek bulunmuştur. TSSB ve aleksitimik özelliklerin tedavisine yönelik çalışmaların migren baş-ağrılarının tedavisine katkıda bulunup bulunmayacağını araştıran çalışmalara gereksinim vardır. (Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268) Anah­tar ke­li­me­ler: Migren, travma sonrası stres bozukluğu, aleksitimi Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. ABS­TRACT Introduction: In recent studies, it has been suggested that there is a relationship between migraine headaches and post-traumatic stress disorder (PTSD). The PTSD has not been diagnosed by a clinician in these studies; the evaluation has been carried out by the screening scales. Besides, it has also been asserted that there was relationship of alexithymia with migraine and other chronic painful disorders. In this study, our aim was to investigate the prevalence of clinically-diagnosed PTSD and alexithymic features among migraine patients. Met­hods: Sixty consecutive migraine patients sent from neurology clinic and 60 healthy controls having similar features constituted the sample of this study. SCID-I/CV PTSD module and the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) was administered to the sample. The subjects also filled in the socio-demographic data form and the Toronto Alexithymia Scale (TAS). The level of pain perceived by the migraine patients was evaluated using a Visual Analog Scale (VAS). Re­sults: 17 subjects (28%) in the migraine group and 5 individuals (8.3%) in the control group were diagnosed with PTSD. Hence, PTSD was found to be statistically significantly higher in the migraine group. 25 persons in the migraine group (41.6%) and 12 in the control group (20%) scored above the TAS cutoff score in terms of alexithymic features. Alexithymia was found to be statistically significantly higher in the migraine group). In the migraine group, VAS scores of the ones with PTSD were statistically significantly higher compared to that in ones without PTSD. 94% of the persons diagnosed with PTSD in the migraine group reported that their migraine headaches started after a traumatic experience. In the migraine group, no statistically significant correlation was detected between CAPS and VAS scores in subjects with PTSD. Conc­lu­si­on: In migraine patients, PTSD and alexithymic features have been found higher than in the healthy controls. Further studies are needed to search whether the practices aimed at treating the PTSD and alexithymic features can contribute to the treatment of migraine headaches or not. (Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268) Key words: Migraine, post traumatic stress disorder, alexithymia Conflict of interest: The authors report ed no conflict of interest related to this article Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Cor­res­pon­den­ce Ad­dress Dr. Süreyya Karşıkaya, Numune Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Sivas, Türkiye Gsm: +90 507 510 68 16 E-pos­ta: sureyya.karsikaya@hotmail.com Ge­liş ta­ri­hi/Re­cei­ved: 20.04.2012 Ka­bul ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 30.05.2012 © Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­şi­vi Der­gi­si, Ga­le­nos Ya­yı­ne­vi ta­ra­f›n­dan ba­s›l­m›fl­t›r. / © Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry, pub­lis­hed by Ga­le­nos Pub­lis­hing. 264 Karşıkaya ve ark. Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Bölüm 1: Migren, Travma ve Aleksitimi Giriş Migren ve psikiyatrik bozukluklar arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (1,2). Migrende depresyon (2,3), ikiuçlu duygulanım bozukluğu (4,5,6), yaygın anksiyete bozukluğu (1,4,5,6) obsesif kompulsif bozukluk (1) ve panik bozukluk (1,7) sıklığını araştıran çok sayıda araştırma bulunmaktadır. Yakın dönemdeki çalışmalar, migrende travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) yaygınlığına odaklanmıştır (8,9). Çeşitli araştırmalarda; fiziksel, duygusal ve cinsel istismar gibi ağır travmatik yaşantı öykülerinin migren hastalarında yaygın olduğu öne sürülmektedir (10,11,12). Aleksitimi duyguları fark etme, tanıma, ayırt etme ve ifade etme güçlüğü olarak tanımlanır (13). Lanius ve arkadaşları aleksitimi ve ruhsal travma ilşkisini değerlendirdikleri makalelerinde bu ilişkiyi şu şekilde açıklamışlardır: Emosyonel farkındalık, kendisinde ve başkalarında, emosyonların farkında olma ve tanımlama kapasitesi ve içsel affektif deneyim üzerinde düşünme yeteneğidir. Erken olumsuz deneyimler emosyonel farkındalığın gelişmesini belirgin olarak bozarlar. Kronik olarak fiziksel ya da cinsel suistimal uygulayan bakım veren ile birlikte yaşamak gibi tehlikeli bir ortam içinde kıstırılmış olmak, bireyin etkili eylemler ve davranışlar gerçekleştirebilmesine rehberlik etmesi için emosyonel uyarımlarını kullanmasını engeller. Eğer bir çocuk bir bakım verici tarafından suistimal ediliyorsa ve kaçması için bir uyarım hissettiğinde, çabucak kaçmanın imkânsız olduğunu öğrenir. Öğrenilmiş çaresizlik hissi ortaya çıkabilir. Böyle deneyimleri olan bireyler travmatik olaylara karşı emosyonel yanıtlarının boşuna olduğunu öğrenirler, çünkü bu durumdan kaçış yoktur. Bu nedenle, giderek artan oranda içsel emosyonel yaşamlarıyla bağlantıları kesilir. Aşırı emosyonlarıyla bağlantılarının kesilmesi kendi kontrolleri dışındadır. TSSB’li bireylerin kendi affektif durumlarının farkında olma sorunu göstermeleri ve bu durumları tanıma ve etiketleme güçlüklerine sahip olmaları sıktır (14). Bu nedenlerle, TSSB olan bireylerde aleksitimik özeliklerin fazla olacağı düşünülebilir. Aleksitiminin kronik ağrılı hastalarda yaygın olduğu bildirilmiştir (15,16). Bununla birlikte bu bulguyu desteklemeyen çalışmalara da rastlanılmaktadır (17). Bu çalışmada migren hastalarında, TSSB ve aleksitimi yaygınlığının sağlıklı kontrollerden yüksek olduğu varsayımını değerlendirmek amaçlandı. Migren aleksitimi ilişkisini değerlendiren çalışmalarda travmatik yaşantılar ve TSSB tanısı tarama ölçekleri ile belirlenmiştir. Ayrıca çoğunda kontrol grubunun bulunmamaktadır. Yayınlardan farklı olarak bu çalışmada kontrol grubu ile karşılaştırma yapılması ve TSSB tanısının klinisyen tarafından standart görüşme ölçekleri kullanılarak konulması amaçlanmıştır. Yöntem Örneklem Çalışma için Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan onay alındı. Çalışmaya Mayıs-Ağustos 2010 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji polikliniğine başvuran, migren tanısı ile izlenmekte olan 18-50 yaş grubundaki araştırmaya katılmayı kabul eden hastalar alındı. Çalışmaya alınma ölçütleri, 18-50 yaş arasında, migren tanısı olan, Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268 yapılandırılmış görüşmeyi sürdürebilecek bilişsel yeterliliğe sahip, çalışmaya katılmaya gönüllü olmak olarak belirlendi. Kontrol grubu için, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde yataklı servisleri ziyaret etmekte olan 18-50 yaş arasındaki, migren tanısının olmadığı sözel bildiriminden öğrenilen, hasta grubu ile benzer sosyodemografik özelliklere sahip kişiler alındı. Veri Toplama Araçları Sosyodemografik Bilgi Formu Migren ve kontrol grubu için araştırmacılar tarafından iki ayrı sosyodemografik bilgi formu hazırlandı. Bilgiler kişilerin kendilerinden alındı. Migren tanısı olan kişilere yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, meslek, aylık toplam gelir, aile yapısı, sigara-alkol-uyuşturucu kullanımı, ağrı kesici kullanımı, daha önce psikiyatrik tanı öyküsünün olup olmadığı, psikiyatrik hastalık olanlarda migrenin başlangıç zamanı, ailede psikiyatrik tanı öyküsü ve kronik ağrı yakınması olup olmadığı, travmaya maruziyetin olup olmadığı (fiziksel, cinsel istismar, kaza geçirme, doğal afete maruziyet, yakınında ani ölüm ya da ölümcül hastalık öyküsü ve bunlara tanık olma durumu) soruldu. Kontrol grubundaki kişilere ağrı kesici kullanımı ve migren başlangıç zamanı dışındaki diğer sorular soruldu. DSM-IV I. Eksen İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) SCID-I, DSM-IV’e göre I. Eksen bozuklukları tanılarını araştırmak amacıyla görüşmeci tarafından uygulanan yapılandırılmış klinik görüşme ölçeğidir. (18). First ve ark. tarafından 1997’de geliştirilen ölçeğin Türkçeye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması Özkürkçügil ve ark. tarafından yapılmıştır (19). Bu çalışmada SCID-I, TSSB açısından tanısal değerlendirme yapmak için kullanılmıştır. Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (TSSB-Ö) (CAPS) Ölçek Blake ve ark. tarafından gerek araştırma, gerekse klinik ihtiyaçlara uygun olarak geliştirilmiştir (22). Testin Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Aker ve ark.’ları tarafından yapılmıştır (22). Ölçekteki soruların 17’si DSM-III-R’deki TSSB belirtilerini değerlendirirken, diğer 8 soru ise TSSB’ye eşlik eden belirtiler başlığı altında yer almaktadır. Bunların dışında, ölçekte belirtilerin toplumsal ve mesleki işlevsellik üzerine olan etkisi, bir önceki değerlendirmeye veya 6 ay öncesine göre TSSB belirtilerinin durumu, değerlendirmenin tahmini geçerliliği ve TSSB şiddetinin bütünsel değerlendirilmesiyle ilgili sorular da yer almaktadır. Toplam ölçek puanı daha çok bozukluğun şiddetiyle ilgili bir fikir verip belirtilerin sıklık ve şiddet puanlarının toplanmasıyla elde edilir ve 0-136 arasında değişir. Niceliksel değerlendirme dışında, TSSB-Ö niteliksel bir değerlendirmeye de olanak veren şimdiki ve yaşam boyu TSSB tanısını koydurabilen bir ölçektir. Herhangi bir TSSB belirtisinin sıklığının en az 1, şiddetinin ise en az 2 olduğu durumlarda yani o belirtiye ait sıklık ve şiddetin toplam puanı en az 3 ise belirti “var” olarak kabul edilmektedir. En az bir tekrar yaşantılama belirtisi, üç kaçınma veya küntleşme belirtisi ve iki tane de uyarılmışlık belirtisinin varlığıyla TSSB tanısı konabilmektedir. Toronto Aleksitimi Skalası (TAS-20) Taylor, Bagby ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (22). Kişinin kendi duygu ve heyecanlarının farkında olmaması, tanımaması olarak bilinen aleksitimiyi araştıran ölçektir. Likert tipi, 1-5 arası puanlanan, 20 maddeden oluşmuş bir kendini değerlendirme Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268 Karşıkaya ve ark. Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Bölüm 1: Migren, Travma ve Aleksitimi ölçeğidir. Bireyden, her madde için “Hiçbir zaman”, “Nadiren”, “Bazen”, “Sık sık” ve “Her zaman” seçeneklerinden en uygununu işaretlemesi istenir. 4, 5, 10, 18 ve 19 numaralı maddeler tersten sorulmuştur. Yüksek puanlar yüksek aleksitimik seviyeyi gösterir. Duygularını tanımada güçlük (TAÖ-1; 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14 numaralı maddeler), duyguları söze dökmede güçlük (TAÖ-2; 2, 4, 11, 12, 17 numaralı maddeler), dışa-dönük düşünme (TAÖ- 3; 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19, 20) alt ölçekleri vardır. Yüksek puanlar yüksek aleksitimik seviyeyi gösterir. Türkçe uyarlaması Sayar ve arkadaşları (23) tarafından yapılmıştır. Yapılan geçerlilik güvenilirlik çalışmasında kesme puanı 61 olarak bulunmuştur. GAÖ (Görsel Analog Ölçeği, Visual Analog Scale) Ağrı şiddetini değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. 0’dan 10’a kadar işaretlenmiş bir gösterge çizelgesi üzerinde kişinin ağrı şiddetini değerlendirmesi istenir. 0; hiç ağrı yok, 1-3; hafif ağrı, 4-5; orta derecede ağrı, 6-7; şiddetli ağrı, 9-10; çok şiddetli ağrıyı ifade eder (24). Uygulama Nöroloji polikliniğinde International Headache Society (Uluslar arası Başağrısı Derneği) tanı ölçütlerine göre migren tanısı konmuş, çalışmaya alınma ölçütlerine uygun, ardışık 60 hasta ve kontrol grubu değerlendirmeye alındı. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen kimse olmadı. Tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmanın ilk aşamasında katılımcılar sosyodemografik bilgi formunu doldurdu. İkinci aşamada, Dr. SK tarafından SCID-I TSSB modülü uygulandı. SCID-I’e göre TSSB tanısı konan hastalara TSSB-Ö uygulandı. Görüşmeler ortalama 1-1.5 saat sürdü. TAS-20 çalışmaya dâhil edilen hastalar tarafından dolduruldu. Hastalardan algıladıkları ağrı şiddetini 1 ile 10 arasında derecelendirmeleri istendi. İstatistiksel Yöntem Parametrik değişkenler ortalama+standart sapma, kategorik değişkenler yüzde ve sayı şeklinde ifade edilmiştir. Parametrik değişkenler bağımsız gruplarda t testi ile kategorik değişkenler Pearson ki-kare testi ve Fishers’s Exact testi ile değerlendirilmiştir. p değeri <0,05 istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edilmiş olup tüm istatistiksel işlemler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 14.0 programında yapılmıştır. Bulgular Çalışmaya 60 migren hastasıyla, migren tanısı olmayan 60 sağlıklı gönüllü dâhil edildi. Migren hastalarının 44’ü kadın (%73,3), 16’sı erkekti (%26,7) ve yaş ortalamaları 33,4+8,0 yıldı. Kontrol grubundaki hastaların 45’i kadın (%75), 15’i erkekti (%25) ve yaş ortalamaları 33,2+7,7 yıldı. İki grubun yaş ortalamaları, cinsiyet dağılımı, eğitim düzeyleri, medeni durumları, meslek dağılımları, gelir dağılımları, aile yapısı, yaşadıkları yer ve alışkanlıkları açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İki grubun geçmiş psikiyatrik hastalık öyküleri, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, ailede kronik ağrı öyküsü ve alışkanlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Migren ve kontrol grubu travma yaşantısı açısından karşılaştırıldığında fiziksel ve cinsel istismara maruziyet ve kaza geçirme öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Travmaya tanıklık öyküsü oranları migren ve kontrol 265 grubu karşılaştırıldığında migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (χ2:4,385, p=0,03) (Tablo 1). Şimdi ve yaşam boyu TSSB tanısı varlığına göre iki grup karşılaştırıldığında, TSSB tanısı migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (χ2: 8,015, p<0,001). Migren grubunda 17 (% 28,3), kontrol grubunda 5 kişiye (%8,3) TSSB tanısı konuldu. Aleksitimi varlığı açısından iki grup karşılaştırıldığında migren grubunda aleksitimi ölçeğine göre aleksitimi saptanan kişi sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (χ2: 6,604, p=0,01) (Tablo 2). Migren grubunda TSSB tanısı olan kişilerle, olmayanların GAÖ puanları karşılaştırıldığında TSSB tanısı olanların GAÖ puanları TSSB olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (t=2,715, p<0,001). Migren grubunda TSSB olan kişilerle TSSB olmayanlar arasında aleksitimi varlığı açısından karşılaştırma yapıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (χ2: p=0,09) (Tablo 3). Migren grubundaki 60 hasta daha önce aldıkları psikiyatrik tanılar açısından değerlendirildiğinde 18’i depresyon tanısının olduğunu, üçü anksiyete bozukluğu tanısının olduğunu bildirdi. Migren grubunda daha önce psikiyatrik tanı konulduğunu bildiren 21 kişiden 12’si baş-ağrısı yakınmasının psikiyatrik hastalığından sonra geliştiğini bildirdi. Daha önce psikiyatrik bozukluk tanısı konulduğunu bildiren ve baş-ağrısı şikâyetinin psikiyatrik bozukluk sonrasında başladığını bildiren 12 kişiden sekizi şimdi ya da yaşam boyu TSSB tanı ölçütlerini karşılıyordu. Daha önce psikiyatrik bozukluk tanısı konulduğunu, ancak baş-ağrısı şikâyetinin psikiyatrik bozukluk öncesinde de olduğunu bildiren dokuz kişiden biri TSSB tanı ölçütlerini karşılamaktaydı. Migren grubunda daha önce herhangi bir psikiyatrik tanı konulmadığını bildiren 39 kişiden sekizi TSSB tanı ölçütlerini karşılamaktaydı ve bu kişiler baş-ağrısı şikâyetinin TSSB belirtileri sonrasında başladığını bildirdi. Migren grubunda TSSB saptanan kişilere migren başlangıç zamanı sorgulandığında 17 kişiden 16 ’sı (%94) baş-ağrısının travmatik deneyim sonrasında başladığını bildirdi. Migren grubunda TSSB olan ve olmayan gruplar, cinsel istismar, kaza geçirme ve travmaya tanıklık yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Fiziksel istismar yönünden karşılaştırıldığında, TSSB olanlarda TSSB olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fiziksel istismar bulundu (χ2: 12.137, p<0,001). Migren grubunda TSSB olanlarda travmatik olaya maruz kalan kişi sayısı TSSB olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (χ2: 14,265; p<0.001). Migren grubunda TSSB olan kişilerde TSSB-Ö puanı ile GAÖ puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Migren grubunda TSSB olan kişilerle TSSB olmayanlar ağrı kesici kullanım miktarı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Tartışma Bu çalışmanın bulguları, migren hastalarında TSSB ve aleksitimik özelliklerin sağlıklı kontrollerden yüksek olduğu yönündeki varsayımı destekledi. Migren ve kontrol grubu karşılaştırıldığında 266 Karşıkaya ve ark. Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Bölüm 1: Migren, Travma ve Aleksitimi migren grubunda travmaya tanıklık ve travmatik olaya maruziyet sayısı bildirim oranları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Şimdi ve yaşam boyu TSSB tanısı migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Migren grubunda aleksitimi saptanan kişi sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Migren grubunda TSSB olan kişilerle TSSB olmayanlar arasında aleksitimi varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Migren grubunda TSSB tanısı olanların GAÖ puanları TSSB olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Migren grubunda TSSB olan kişilerle TSSB olmayanlar ağrı kesici kullanım miktarı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Migren grubunda TSSB saptanan kişilerin %94’ü migren başlangıç zamanını travmatik deneyim sonrası olarak bildirdi. Migren grubunda TSSB olan kişilerde TSSB-Ö puanı ile GAÖ puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Baş ağrısı şikâyetiyle nöroloji polikliniğine başvuran çok sayıda hasta olmakla birlikte bu hastaların çok azında psikiyatrik açıdan değerlendirme yapılabilmektedir. TSSB tanısı, psikiyatrik değerlendirme sırasında uygun olmayan taramalar ve travmatize bireyin tedavi arayışındaki çekimserliği nedeniyle çoğu kez gözden kaçmaktadır (25). Bu çalışmada migren ve kontrol grubu travmatik yaşantı bildirimi açısından karşılaştırıldı; travma çeşitlerinden fiziksel, cinsel istismara maruziyet ve kaza geçirme öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Travmaya tanıklık etme ve tüm travma yaşantılar ele alındığında travmatik olaya maruziyet sayısı bildirimi, migren grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Leeuw ve ark (8), migren ve gerilim tipi baş ağrılı hastaları kronik çene ağrılı hastalar ile karşılaştırmış, baş ağrılı hastaların %64’ ünde bir veya birden fazla travmatik yaşantı olduğunu, gruplar arasında fark olmadığını bildirmiştir. Bu çalışmada migren grubunda en az bir travmatik olaya maruziyet bildirimi %73.4, konrol grubunda ise %48,3 saptanmış olup, travmatik yaşantı oranları, epidemiyolojik çalışmalarla karşılaştırıldığında hasta olmayanlarda bildirilen %39-%69 oranıyla benzerdir (26,27). Türkiye’de Balaban ve arkadaşları tıp fakültesi öğrencileri arasında migreni olanlar arasında TSSB oranını, tarama ölçeği ile %22,5 ve SCID değerlendirmesi ile %6 oranında buldular. Migreni olmayan öğrenciler arasında ise TSSB oranı tarama ölçeği ile %12,9 ve SCID değerlendirmesi ile %0 olarak bulundu (28). Bu oranların, Breslau ve ark’ nın toplum örneklemli 2181 kişide %90 oranında travmatik yaşantı bildirimi ile karşılaştırıldığında ise düşük olduğu düşünülebilir (29). Breslau ve arkadaşlarının örneklerle görüşmeyi telefon ile gerçekleştirmiş olmaları, örneklemin özellikleri sonuçları değiştirmiş olabilir. Cinsel istismara maruziyet bildirim oranları migren ve kontrol grubunda %5’ti, bu oran diğer araştırmalardaki kronik baş ağrı tanılı hastalarda bildirilen cinsel istismar bildirim oranına (%2535) göre düşüktür (11,30). Bu fark çalışmadaki örneklemin diğer araştırmalarla karşılaştırıldığında küçük olmasına, yöntem ve örneklemin farklılığına bağlı olabilir. Peterlin ve ark. migren hastalarının % 2’sinin travmatik olaya direkt olarak maruz kaldığını, %95’ inin ise travmaya tanıklık ettiğini ya da öğrendiğini bildirmiştir (30). Peterlin ve ark. epizodik ve kronik migren tanılı hastaları karşılaştırdığı diğer bir araştırmada ise en az bir travmatik yaşantı bildirenlerin yüzdesinin epizodik ve kronik Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268 migren tanılı hastalarda farklı olmadığını ancak kronik migren tanılı hastalarda travmatik yaşantı bildirim sayısının epizodik migren tanılı hastalarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğunu bildirmiştir (9). Bu çalışmada ise, örneklemin bildirdiği travma deneyimleri doğrultusunda, doğrudan travmatik olaya maruz kalma bildirimi fiziksel, cinsel istismar ve kaza geçirme şeklinde gruplara ayrılmıştır. Travmaya tanıklık etme bildirimi ise travmanın niteliği ne olursa olsun ayrı bir grupta değerlendirilmiştir. Yayınlarla benzer bir gruplama kullanılmaması nedeniyle travmaya tanıklık etmenin migrende daha sık görülüp görülmediği karşılaştırılamadı. Ancak migren hastalarında doğrudan travma maruziyetinin kontrol grubu ile karşılaştırılmasında fark saptanmasa da travmaya tanıklık oranı ve birden fazla travmatik yaşantı oranının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunması, migren hastalarının tanıklık etme ya da öğrenme ile daha çok travmatik deneyiminin olduğu şeklinde yorumlanabilir. TSSB tanısı, migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Peterlin ve ark. 767 migren tanılı hastada epizodik migreni olanlarda TSSB yaygınlığını %22,4, kronik migreni olanlarda %30,3 saptamış ve bu oranın genel popülasyondan yüksek olduğunu bildirmiştir (30). Peterlin ve ark. diğer bir araştırmada 60 migren tanılı hastayı epizodik ve kronik migren olarak ayırmış ve TSSB’ yi kronik migrende %43, epizodik migrende %9 oranında saptamıştır (9). Peterlin ve ark’nın her iki araştırmasında da migren tanılı hastalar kontrol grubu ile karşılaştırılmamış, bulgular genel popülasyonda yaklaşık %9-14 olarak bildirilen TSSB yaygınlığı ile karşılaştırılarak yorumlanmıştır (29). Bu çalışmanın bulguları, migren hastalarında TSSB yaygınlığının yüksek olduğu sonucunu desteklemiş ve ayrıca kontrol grubu ile karşılaştırma yapılması nedeniyle önemlidir. TSSB yaygınlığının araştırıldığı diğer araştırmaların çoğunluğunda uygulanan hastaların kendilerinin doldurduğu bir ölçek olan sivil versiyon TSSB kontrol listesi (PCL-C) yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermesine rağmen, klinisyen tarafından uygulanmaması nedeniyle TSSB varlığı araştırmalarında altın standart değildir. Bu çalışmada ise TSSB tanısının gözden kaçırılmaması amacıyla travmatik yaşantılar, Travma Sonrası Stres Tanı Ölçeği ile sorgulanmış, ardından SCID-I TSSB modülü uygulanmış, SCID-I’e göre TSSB tanısı konan hastalara Klinisyen tarafından uygulanan travma sonrası stres bozukluğu ölçeği (TSSB-Ö) uygulanmıştır. Bu çalışmada kesitsel inceleme yapılması nedeniyle migren ile TSSB arasında neden-sonuç ilişkisi kurulamadı. Ancak migren grubunda TSSB saptanan 17 kişiden 16’ sının (%94,1) başağrılarının travmatik yaşantı sonrası başladığını ifade etmesi dikkat çekici bir bulgudur. Gretchen ve ark, migren tanılı hastalarda çocukluk çağı travmalarını inceledikleri araştırmalarında, çocukluk çağı travmalarının migren oluşumunda risk faktörü olabileceğini bildirmiştir (31). Fuh ve ark. migren tanısı olan ergenlerde çocukluk çağı fiziksel istismarının migrene yatkınlık oluşturabileceğini bildirmiştir (32). Travma migren ilişkisinde, travmaya maruz kalınan yaş, cinsiyet ve genetik etkilerinde migren gelişmesinde etkili olduğunu bildirmektedir (33). Bu araştırmalarda da travma ile migren arasındaki olası ilişki geriye yönelik araştırılmıştır. Migren ve TSSB arasındaki olası neden-sonuç ilişkisinin aydınlatılabilmesi için ileriye dönük araştırmalara ihtiyaç vardır. Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268 Karşıkaya ve ark. Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Bölüm 1: Migren, Travma ve Aleksitimi Migren grubunda aleksitimi saptanan kişi sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Kronik ağrı ve aleksitimi arasındaki ilişkiyi gösteren çok sayıda araştırma olmasına rağmen migrende aleksitimi yaygınlığını araştıran az sayıda çalışma vardır (34). Okasha ve ark, 100 kronik, organik kökenli olmayan baş-ağrısı hastasını, 50 sağlıklı kontrol ve 50 organik kökenli baş-ağrısı hastasıyla karşılaştırdığı araştırmalarında kronik baş-ağrısı hastalarını diğer iki gruba oranla daha fazla aleksitimik bulmuşlardır (35). Müftüoğlu ve ark. 50 migren tanılı hastayı kontrol grubu ile karşılaştırdığı araştırmalarında migren grubunun kontrol grubuna göre daha depresif, anksiyöz ve aleksitimik olduğunu ve aleksitiminin depresyonla olmasa da anksiyete ile anlamlı korelasyonunun olduğunu bildirmiştir (36). Müftüoğlu ve ark’ nın araştırmalarındaki migrende aleksitiminin yaygın olduğu bulgusu, bu çalışma ile benzerdir. Yaluğ ve ark. migren hastalarında aleksitimi, depresyon ve anksiyete oranını araştırmış ve depresyonun kronik migrende epizodik migrene göre daha sık görüldüğünü, her iki migren grubunda da aleksitiminin depresyon ve anksiyete ile anlamlı düzeyde korelasyonunun olduğunu bildirmiştir (34). Migren hastalarında ağrının sürekli olarak algılanması yanında kişinin günlük aktivitelerinde kısıtlanmanın da depresyona yatkınlık oluşturduğu düşülebilir. Kişilerdeki psikiyatrik bozukluğun aleksitimik durumu etkileyebileceği düşünülürse (37), bu çalışmada diğer psikiyatrik bozuklukların incelenmemiş olması eksikliktir. Migren ve kontrol grubunun depresyon ve anksiyete tanısı açısından araştırılmaması, yayınlarda sıkça söz edilen psikiyatrik hastalıkların aleksitimi ile birlikteliğinin kıyaslanamamasına neden olmuştur (38,39). Ancak bu birlikteliğin gösterildiği araştırmalarda aleksitimik kişilerin, duyguların sözel ifadesine dayanan ölçekleri doğru uygulayabildiklerini söylemek zordur. Aleksitimik kişilerde psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesinde, sözel iletişimin yanı sıra sözel olmayan iletişim de dikkate alınmalıdır (34). Aleksitimik kişilerde duyguları ayırt etmekte güçlük ve sıklıkla duygusal uyarılmışlığın fiziksel hastalık olarak yorumlanması sonucunda, psikiyatri dışındaki alanlarda tedavi arayışı olmaktadır (40). Bu alanlardaki klinisyenler de, aleksitimik kişilerde genellikle açıkça gözlemlenebilen psikiyatrik bozukluk olmaması nedeniyle psikiyatri konsültasyonu istememekte ve çoğu zaman ayrıntılı incelemeler ya da uygun olmayan tedaviler uygulanmaktadırlar. Bu nedenle aleksitimi ve migren arasındaki neden-sonuç ilişkisine bakılmaksızın, migrende aleksitiminin yaygın olduğu ve bu açıdan değerlendirilmelerinin gerekli olduğu yorumu yapılabilir. Çalışmada migren grubunda TSSB tanısı olan ve olmayanlar arasında aleksitimi varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Bu bulgu Frewen ve ark.’nın TSSB ile aleksitimi arasında anlamlı ve pozitif ilişki olduğunu bildirdikleri araştırmaları ile çelişmektedir (41). Aleksitiminin, TSSB gelişiminde risk faktörü olabileceğini bildiren araştırmalar (42,43) dikkate alınırsa, benzer bulgunun bu çalışmada tespit edilememesinin nedeni TSSB saptanan migren hastasının (17 kişi) karşılaştırma yapılabilmesi için yeterli sayıda olmaması olabilir. Bu çalışmada özel olarak çocukluk çağı travmalarına odaklanılmamıştır. Travmanın doğası gereği özellikle aranmadığında, bu tür yaşantılar hastalar tarafından sıklıkla ifade edilememektedir. Çocukluk çağı travmalarına özellikle odaklanan çalışmalar aleksitimi, migren ve TSSB ilişkisi üzerine daha fazla bilgi sağlayabilir. 267 Kısıtlılıklar Bu çalışmada kesitsel inceleme yönteminin kullanılması nedeniyle migrenle TSSB ve migrenle aleksitimi arasında neden-sonuç ilişkisi kurulamamıştır. Aralarındaki olası ilişkinin aydınlatılabilmesi için ileriye dönük araştırmalara ihtiyaç vardır. Migren hastalarında TSSB dışındaki psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmemesi de çalışmanın bir eksikliğidir. Sonuç Sonuç olarak bu çalışmanın bulguları, migren hastalarında TSSB’ nin sık görülmesi ve TSSB olanlarda daha şiddetli ağrı bildirimi nedeniyle, travma öyküsünün ayrıntılı bir şekilde alınması gerektiğini ve migren hastalarında aleksitiminin birlikteliğinin sık görülmesi nedeniyle bu kişilerin duygusal uyarılmışlığı fiziksel hastalık olarak yorumlanabilme ihtimali olduğunu, bu hastaların bir psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Ayrıca, bu çalışmanın bulguları, migren hastalarında TSSB’nin tedavisinin migren baş ağrılarının varlığı ve şiddetinin değiştirip değiştirmeyeceği sorusunu gündeme getirir. Çalışmanın bulgularının genellenebilmesi için çok merkezli, büyük örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Breslau N. Psychiatric comorbidity in migraine. Cephalalgia,1998; 18:56-61. 2. Hamelsky SW, Lipton RB. Psychiatric comorbidity of migraine. Headache 2006; 46:1327-1333. 3. Williams LA, Goodwin RD, Cox BJ. Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample. Pain 2004; 111:77-83. 4. Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults. Psychiatry Res 1991; 137:11-23. 5. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology.Arch Gen Psychiatry 1990; 47:849-853. 6. Merikangas KR, Merikangas JR, Angst J. Headache syndromes and psychiatric disorders: association and familial transmission. J Psychiatr Res 1993; 27:197-210. 7. Swartz KL, Pratt LA, Armenian HK, Lee LC, Eaton WW. Mental disorders and the incidence of migraine headaches in a community sample: results from the Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:945-950. 8. Leeuw R, Schmidt JE, Carlson CR. Traumatic stressors and post-traumatic stress disorder symptoms in headache patients. Headache 2005; 45:13651374. 9. Peterlin BL, Tietgen G, Meng S, Lidicker J, Bigal M. Posttraumatic stress disorder in episodic and chronic migraine. Headache 2008; 48:517-522. 10. Tietjen GE, Brandes JL, Digre KB. History of childhood maltreatment is associated with comorbid depression in women with migraine. Neurology 2007; 69:959-968. 11. Peterlin BL, Ward TW, Lidicker J, Levin M. A retrospective, comparative study on the frequency of abuse in migraine and chronic daily headache. Headache 2007; 47:397-401. 12. Tietjen GE, Herial NA, Hardgrove J, Utley C, White L. Migraine comorbidity constellations. Headache 2007; 47:857-865. 13. Taylor GJ. Recent developments in alexithymia theory and research. Can J Psychiatry 2001; 45:13-142. 14. Lanius RA, Bluhm RL, Frewen PA. How understanding the neurobiology of complex post-traumatic stres disorder can inform clinical practice: a social cognitive and affective neuroscience approach. Actaa Psychiatr Scand 2011; 124:331-348 15. Sayar K, Gulec H, Topbas M. Alexithymia and anger in patients with fibromyalgia. Clin Rheumatol 2004; 23:441-448. 268 Karşıkaya ve ark. Migren Hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğu Bölüm 1: Migren, Travma ve Aleksitimi 16. Güleç H, Sayar K, Topbaş M, Karkucak M, Ak İ. Fibromiyalji sendromu olan kadınlarda aleksitimi ve öfke. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15:191-198 17. Çelikel FÇ, Erdemir F, Celep AM, Cumurcu BE, Erkorkmaz Ü. Kronik Pelvik Ağrılı Erkeklerde Aleksitimi, Depresyon ve Somatizasyon Yeni Symposium 2009; 47:70-75 18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV). Washington DC, American Psychiatric Press, Inc, 1997. 19. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV eksen-I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999; 12:233236. 20. Blake DD, Weathers FW, Nagy LM Kaloupek DG, Gusman FD, Charney DS, Keane TM. The development of a Clinician- Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 1995; 8:75-90. 21. Aker AT, Özeren M, Başoğlu M, Kaptanoğlu C, Erol A, Buran B. Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (TSSB-Ö)Geçerlik ve Güvenilirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1999; 10:286-293. 22. Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ. The Twenty-Item Toronto alexithymia scale-I; Item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res 1994; 38:23-32. 23. Sayar K, Güleç H, Ak İ. Yirmi maddelik Toronto Aleksitimi Ölçeği’nin geçerlik ve güvenirliği. 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi Kitabı, İstanbul, 2001; s. 130. 24. Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC. Eds. Bonica’s Management of Pain. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2001;310-328. 25. Posner J, Eilenberg J, Friedman JH, Fullilove MJ. Quality and Use of Trauma Histories Obtained From Psychiatric Outpatients: A Ten-Year Follow-Up. Psychiatric Services 2008; 59:318-321. 26. Norris FH. Epidemiology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. J Consult Clin Psychol 1992; 60:409-418. 27. Resnick HS, Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychol 1993; 61:984-991. 28. Balaban H, Semiz M, Sentürk IA, Kavakçı O, Cınar Z, Dikici A, Topaktaş S. Migraine prevalence, alexithymia, and post-traumatic stress disorder among medical students in Turkey. J Headache Pain 2012;13:459-467. 29 Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit area survey of trauma. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:626-632. Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 263-268 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 263-268 30. Peterlin BL, Tietjen GE, Brandes JL, Rubin SM, Drexler E, Lidicker JR, Meng S. Posttraumatic Stress Disorder in Migraine. Headache 2009; 49:541-551. 31. Tietjen GE, Brandes JL, Peterlin BL, Eloff A, Dafer RM, Stein MR, Drexler E, Martin VT, Hutchinson S, Aurora SK, Recober A, Herial NA, Utley C, White L, Khuder SA. Childhood Maltreatment and Migraine . Emotional Abuse as a Risk Factor for Headache Chronification. Headache, Headache 2010; 50:32-41. 32. Fuh JL, Wang SJ, Juang KD, Lu SR, Liao YC, Chen SP.Relationship Between Childhood Physical Maltreatment and Migraine in Adolescents, Headache 2010; 50:761-768. 33. Peterlin BL, Nijjar SS, Tietjen GE. Post-traumatic stress disorder and migraine: epidemiology, sex differences, and potential mechanisms. Headache 2011; 51:860-868. 34. Yalug I, Selekler M, Erdogan A, Kutlu A, Dundar G, Ankarali H, Aker T. Correlations between alexithymia and pain severity, depression, and anxiety among patients with chronic and episodic migraine Psychiatry and Clinical Neurosciences 2010; 64:231-238. 35. Okasha A, Ismail MK, Khalil AH, el Fiki R, Soliman A, Okasha T. A psychiatric study of nonorganic chronic headache patients. Psychosomatics 1999; 40:233-238. 36. Muftuoglu MN, Herken H, Demirci H, Neyal A. Alexithymic features in migraine patients. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci 2004; 254:182-186. 37. Freyberger H. Supportive psycho therapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. Psychotherapy Psychosomatic 1977; 28:337-345. 38. Kirmayer LJ, Robbins JM. Cognitive and social correlates of the Toronto Alexithymia Scale. Psychosomatics 1993; 34:41-52. 39. Brandt J. Personality and emotional disorder in a community sample of migraine headache sufferers. Am J Psychiatry 1990; 147:303-308. 40. Lumley MA, Norman S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom Med, 1996; 58:197-202. 41. Frewen PA, Lanius RA, Dozois DJ, Neufeld RW, Pain C, Hopper JW, Densmore M, Stevens TK. Clinical and neural correlates of alexityhymia in posttraumatic stress disorder. Journal of Abnormal Psychology 2008; 117:171-181. 42. Monson CM, Price JL, Rodriguez BF, Ripley MP, Warner RA. Emotional deficits in military-related PTSD: An investigation of content and process disturbances. Journal of Traumatic Stress 2004; 17:275-279. 43.Badura AS. Theoretical and empirical exploration of the similarities between emotional numbing in posttraumatic stress disorder and alexithymia. Journal of Anxiety Disorders 2003; 17:349-360.
