Ç O C U K L A R, G E N Ç L E R Editör: Prof. Dr. Levent Salt›k E GZ E RS İ Z Be den sel Aktivite, Hare ket lilik… Fiziksel (bedensel) hareketsizlik, kalp-damar hastal›¤› gelifliminin, felç tehlikesinin en büyük risk faktörüdür. Ayr›ca, di¤er risk faktörlerinin (fliflmanl›k, yüksek tansiyon, yüksek LDL (“kötü”) kolesterol ve fleker hastal›¤›) kalp-damar sistemi ve damar sertli¤i geliflimi üzerindeki olumsuz etkilerini art›rmaktad›r. l AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti), yukar›daki tehlikeleri önlemek için çocuklar ve gençlerin her gün en az 60 dakika ortayüksek fliddette egzersiz yapmas›n› tavsiye etmektedir (Bak›n›z, Bölüm 5, Ders-6, sayfa 401). 4. BÖLÜM 181 ÇOCUKLAR, GENÇLER 182 Ço cuklar için Beden sel Akti vite nin Öne mi: Fiziksel aktivite (bedensel hareketlilik, egzersiz), artm›fl yaflam beklentisi (daha uzun ve sa¤l›kl› yaflamak) ve düflük kalp-damar hastal›¤› riski (tehlikesi) ile iliflkili bulunmufltur (Bak›n›z Bölüm 3 ve Bölüm 5, Ders-6, sayfa 401). Fiziksel aktivite veya egzersizin ayr›ca bedensel, psikolojik ve sosyal faydalar› da bulunmaktad›r. “Hareketsiz çocuklar, gelecekte de hareketsiz ve bedensel olarak tembel eriflkin olurlar”. Be densel Ak tivi te nin (egzersizi nin) Faydalar›: l Vücut a¤›rl›¤›n›n kontrolüne yard›m eder, fliflmanlamay› önler. l Kan bas›nc›n› düflürür. l HDL (“iyi”) - kolesterolünü yükseltir. l fieker hastal›¤› ve gelecekte baz› kanser tiplerinin riskini azalt›r. l Psikolojik ve ruhsal durumu düzeltir, çocuk kendini iyi hisseder, kendine güveni ve sayg›s› artar. Ço cu¤un Be densel Aktivitesini Ar t›rma Yön tem le ri: l Oturularak, hareketsiz geçen zaman (TV seyretmek, bilgisayar ve video oyunlar› KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU veya telefonda konuflmak gibi) azalt›larak bunun yerine fiziksel aktivite ve egzersiz faliyetleri art›r›lmal›d›r. l Fiziksel aktivite çocuklar ve gençlerde e¤lenceli olmal›d›r. l Ebeveynler, kendilerinin de aktiv yaflam fleklinde rol alacak modelleri denemelidir. Çocuklara fiziksel aktivitelerini art›racak imkanlar sa¤lamal›d›r. fiiiflflm man Çocuklar da Uyumsuz ve ya fi Yap›lmas› Gere kenler.. Bütün çocuklar, biraz uyumsuz olmalar›na ra¤men fiziksel olarak aktiv olmay› isterler. Aktivite, çocuklar›n hem bedenen hem de ruhen sa¤l›kl› olmalar›na ve fliflmanl›k gibi vücut a¤›rl›¤› ile ilgili problemlerine özellikle yard›mc› olmaktad›r. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti)) Tavsiyeleri: l 2 yafl ve üzerindeki bütün çocuklar günde en az 30 dakika orta-a¤›r fliddette (ip atlama, koflma, bisiklet sürmek, yüzme, topla tak›m oyunlar› oynamak gibi), e¤lenceli aktiviteler yapmal›d›r. Bunlar çocu¤un durumuna göre gelifltirilebilir. l fiayet çocu¤unuz veya çocuklar›n›z, her gün 30 dakikal›k aktiviteyi bir seferde ta- 183 ÇOCUKLAR, GENÇLER 184 mamlayamay›p ara veriyorsa; onlar›n yafllar›na, fiziksel ve duygusal geliflim evrelerine göre daha fliddetli aktiviteye geçebilmek için en az günde 2 defa 15 dakika veya 3 defa 10 dakika daha k›sa fas›lalar ile de¤iflik aktiviteler sa¤lamay› deneyiniz. Ç OC U KL A R Sa¤l›kl› Beslenme; Lif ve Di¤er Sa¤l›kl› Beslenme Modelleri… ♥ AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti)) Tavsi yesi: l 2 yaflfl››ndan büyük çocuklara AHA tavsiyeleri tedricen benimsetilmelidir. Bunun anlam› doymufl-ya¤ (“kötü ya¤”, hayvansal besinler) al›m› günlük total kalorinin %7’sinden az miktarda, Trans-ya¤ (bitkisel margarinler) ise çok az miktarda veya tüketilmemeli olmal›d›r. Diyetteki kolesterol günde 300 mg’› geçmemelidir. Çocuklar ihtiyaçlar› olan kalorilerinin büyük bölümünü lifi fazla kar›flfl››k karbonhidratlardan (tam-tah›llar, baklagiller, taze meyve ve sebzeler) almal›d›r. * Hem eriflkinlerin hem de çocuklar›n yedikleri her 1000 kaloride 14 gram lif olmal›d›r. Tablo 4-1’de çocuk la r›n yaflfllla r›na göre her gün yemeleri ge reken lif mik ta r›n› göstermek te dir . KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 185 Tablo 4-1. Çocuklar›n yafllar›na göre hergün yemeleri gereken lif miktar› Yafl Lif miktar› (gram) 1-3 yafl 4-8 yafl 19 25 9-13 yafl K›z Erkek 26 31 14-18 yafl K›z Erkek 29 39 l Bilimsel olarak, çocuklar›n kalp-damar sa¤l›¤›n› korumak amac› ile beslenme tavsiyelerinin güncellefltirilmesi için dikkate al›nmas› gereken noktalar: 1. diyetin içeri¤i (seçilen beslenme modelinin muhtevas›), 2. toplam kalori al›m› ve bedensel aktivite miktar› (çocuklar›n yüksek bedensel aktivite düzeyini karfl›layacak kadar kalori al›m›). Bu prensiplerin yerine getirilmesi ve baflar›l› olunabilmesi için çocu¤unuzun kalp sa¤l›¤› için tavsiye edilen de¤iflikliklere evdeki tüm bireyler de aktif olarak kat›lmal›d›r. * Çcuocbueksllaerndma,eKmalpo-ddealminianr islak¤2l›¤y›anfl› kcoivruary›un-da baflflllat›lmas› önemlidir. 186 ÇOCUKLAR, GENÇLER 2007-AHA’n›n (Amerikan kalp cemi♥2 yeti)), 2 ya flfl››ndan büyükler ve ai ledeki tüm hasta lar ile bi rey ler için öner di ¤i Pe diyatrik diyet tav si yele ri: l Çocu¤un büyüme ve geliflmesini normal idame ettirebilmek için tüketti¤i g›dalar ile ald›¤› kaloriyi bedensel aktivite ile harcad›¤› kalori ile dengeleyiniz. l Çocu¤unuzun günde 60 dakika orta veya fliddetli aktivite (oyun-spor) yapmas›n› sa¤lay›n›z l Her gün taze sebze ve meyveler tüketilmelidir. Haz›r fleker ilave edilmifl meyve-özsular›n› k›s›tlay›n›z. l Evde tüketilen ya¤lar›n; kat›laflt›r›lm›fl bitkisel ya¤lar ve yumuflak margarinlerden olmamas›na özen gösteriniz. Kat›laflt›r›lm›fl bitkisel ya¤lar ve yumuflak margarinlerde doymufl-ya¤ ve trans-ya¤ miktar› hayvanlardan elde edilen tereya¤lar›na ve yemeklerde kullan›lan di¤er ya¤lara göre daha azd›r (Bak›n›z, Bölüm 3, sayfa 89). l Yemek menünüzde ilave katk›s› olmayan tam tah›ll› ekmek ve di¤er tah›l ürünlerini ve baklagilleri, rafine edilmifl (ifllenmifl, margarin gibi katk› maddeleri ilave edilmifl) tah›l ürünlerine göre daha fazla tercih ediniz. l Çocuklar›n fleker ile tatland›r›lm›fl içecek ve yiyeceklerin al›m›n› azalt›n›z. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU l Evinizde, ya¤s›z veya az ya¤l› günlük süt ürünlerini kullan›n›z. l Özellikle ya¤l› bal›klar› (sardalya, tuna, uskumru, ringa, somon, alabal›k) haftada 2 defa veya daha fazla yeyiniz (f›r›nlanm›fl, ›zgara fleklinde). l Çocuklar›n ve ergen çocuklar›n tuz al›m›n›, tuzlanm›fl yiyecekler de dahil olmak üzere azalt›n›z. 187 Kolesterol, doymufl ya¤ (tereya¤›), trans ya¤ (margarin), tuz ve fleker ilave edilmifl yiyecekler, k›rm›z› et, iç organlar›n yenmesi. AZALTIL MA LI Yandaki diyet k› lavuzunu uy gula ya bilmek için ebe veyn ler ve aileler için pra tik ipuçla r›: ümüz: Sa¤l›kl› çocuk yetifltirmek ♥ Görüflflü ciddi bir ifltir, ancak bu sorumlulu¤u tafl›yan bir anne-baba olmak bundan çok daha ciddi bir olayd›r. l Evde haz›rlad›¤›n›z yiyeceklere fleker ilave etmeyin, flekerle tatland›r›lm›fl içecekler ve meyve sular›n› azalt›n›z (yerine bütün olarak taze yemeyi meyve veya s›k›lm›fl meyve sular›n› tercih ediniz). l Yemeklerinizi haz›rlarken kat› ya¤lar›n (tereya¤› ve bitkisel margarinler) yerine soya, m›s›r ya¤›, ayçiçe¤i veya di¤er doymam›fl bitkisel ya¤lar› (zeytinya¤›, f›st›k ya¤› gibi) kullan›n›z (bunlar› dahi az miktarda). l Her yemekte, dondurulmufl ve konserve Sebze, meyve, ya¤s›z süt ürünleri, tam tah›l ve hububatlar, bal›k, kümes hayvanlar›, baklagiller, fasulyeler, suda eriyen bitkisel lifli besinler. DAHA FAZLA TÜKET‹LMEL‹ ♥ Çocu¤un normal boy ve a¤›rl›k geliflimini sürdürmesi için, besinler ile al›nan enerji ve fiziksel aktivite dengeli olmal›d›r. 188 ÇOCUKLAR, GENÇLER sebzeler ve meyvelerin yerine taze olanlar›n› tercih edin ve kullan›n›z. Yiyeceklere sos ve fleker eklerken dikkatli olunuz (çok az miktarda). l Sofran›zda bafl-yemek olarak düzenli olarak bal›k tüketiniz. l Yemeden önce kümes hayvanlar›n›n derisini ç›kar›n›z. l Sadece ya¤s›z s›¤›r eti kullan›n›z (avuç içi büyüklü¤ünde ve ince dilimlenmifl, ya¤lar› al›nm›fl olarak) ve ya¤l› et ve ürünlerini (tereya¤›, sakatatlar, süt kuzusu, sucuk, sosis, past›rma, ya¤l› k›ymalar gibi) azalt›n›z (piflirmeden önce görünen ya¤lar› temizleyin, piflerken ise ya¤l› suyu dökünüz). l Yüksek kalorili soslar› k›s›tlay›n›z (krema soslar›, peynir soslar›, mayonez, ketçap, dondurma soslar›, çikolata soslar›, krem flanti, kaymak gibi). l Tam-tah›l ekmekler ve hububatlar› rafine edilmifller yerine yeyiniz. Haz›r yiyecek tarifelerini okuyunuz. Haz›r yiyecek tarifelerinde “Tam-tah›l”›n birinci s›rada yaz›l› oldu¤una emin olunuz. l Bafl-yemek olarak etlerin yerine baklagilleri (fasulyeler) daha fazla tüketiniz. l Ekmek, kahvalt›-tah›llar› ve haz›rlanm›fl yiyeceklerin (çorbalar) tuz ve fleker miktar› yüksek olabilir. Lifi yüksek, tuz ve flekeri az ürünü seçmek için yiyecek tarifesini okuyunuz (Bak›n›z Bölüm 3, sayfa 89). KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Ç OC U K L A RD A T A N S İ Y O N… Çocuklar ve küçük bebeklerde dahi yüksek kan bas›nc› (hipertansiyon) olabilmektedir. ♥ AHA (Amerikan kalp cemiyeti) tavsiyesine göre, 3 yafl ve üzerindeki bütün çocuklar da kan bas›nc› y›lda bir defa ölçülmelidir. Yüksek kan bas›nc› (hipertansiyon) eriflkinde kalp hastal›¤› ve felcin önemli risk faktörüdür. Çocuklarda, yüksek kan bas›nc›na di¤er hastal›klar sebep olmaktad›r. Bunlar›n bafl›nda kalp ve böbrek hastal›klar› gelmektedir. Bu hipertansiyona “‹kincil-hipertansiyon” denmektedir (eriflkinlerde bünyesel veya asabi hipertansiyon da denen “esansiyel hipertansiyon” bulunmaktad›r). fiayet çocuklardaki hipertansiyonda altta yatan hastal›k baflar›l› olarak tedavi edilirse, kan bas›nc› s›kl›kla normale dönmektedir. Eriflkinlerin hipertansiyonunda ise alttaki sebep ço¤unlukla bulunamaz, bilinmemektedir. Baz› ilaçlar yüksek kan bas›nc›na sebep olmaktad›r, fakat bunlar kesildi¤inde tansiyon genellikle tekrar normale düfler. ♥ Baz› çocuklar›n, kan bas›nc› di¤erlerine göre daha yüksektir (bunun sebebi bilinmemektedir). Bu çocuklardaki hipertansiyona, 189 190 ÇOCUKLAR, GENÇLER “birincil veya esansiyel-hipertansiyon” denmektedir (eriflkinlerinkine benzer). L Kan bas›nc›, fliflman çocuklarda fliflman olmayanlara göre daha yüksektir. Baz› çocuklardaki hipertansiyon e¤ilimi kan bas›nc› yüksek olan ebeveynlerinden kendilerine miras kalm›flt›r (irsiyet faktörü). fiiflman çocuklarda da, düzenlenmifl özel beslenme modeli ve fiziksel aktivite kan bas›nc›n› düflürebilir. Ço cuklar da yüksek kan bas›nc›n›n s›n›f la mas›: Çocuklukta, kan bas›nc› normalde yaflla yükselmektedir. Yafla, cinsiyete ve boy uzunlu¤una göre sistolik (büyük) ve diyastolik (küçük) kan bas›nc› persantillerini yap›lan cetvellerle olmas› gereken de¤erleri belirlemek için çocu¤un yafl› cinsiyeti ve boy uzunlu¤u önemlidir (TTab lo 4-2, say fa 191 ve sayfa 192). ♥ 2007 y›l›nda, Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA) yeni tan›ml›¤› çocuklarda hipertansiyon kriterleri Tablo 4-3’de sunulmufltur. BP Persantila %50 %90 Persantil: Yafla ve boy uzunlu¤u ve vücut a¤›rl›¤›na göre olmas› gereken tansiyon de¤eri. %75 %95 %10 %25 %50 %75 %90 %95 %5 %25 %5 %10 Boy uzunlu¤una göre olmas› gereken (mmHg) küçük tansiyon (persantil) b Vucut a¤›rl›¤›na göre olmas› gereken (mmHg) büyük tansiyon (persantil)b a Tek tansiyon ölçümü ile belirlenen tansiyon persantili b Uzunluk persantili standart büyüme e¤risinden belirlenmektedir. Yafl Tablo 4-2 .a. 1-17 Yafl›ndaki erkek çocuklarda boy uzunlu¤una göre 90-95 persantildeki tansiyon KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 191 BP Persantil a %50 %90 Persantil: Yafla ve boy uzunlu¤u ve vücut a¤›rl›¤›na göre olmas› gereken tansiyon de¤eri. %75 %95 %10 %25 %50 %75 %90 %95 %5 %25 %5 %10 Boy uzunlu¤una göre olmas› gereken (mmHg) küçük tansiyon (persantil) b Vucut a¤›rl›¤›na göre olmas› gereken (mmHg) büyük tansiyon (persantil) b a Tek tansiyon ölçümü ile belirlenen tansiyon persantili b Uzunluk persantili standart büyüme e¤risinden belirlenmektedir. Yafl Tablo 4-2 .a. 1-17 Yafl›ndaki k›z çocuklar›nda boy uzunlu¤una göre 90-95 persantildeki tansiyon 192 ÇOCUKLAR, GENÇLER KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 193 Tablo 4-3. ♥ AHA’n›n (Amerikan kalp cemiyeti)), 2007’de Ço cuklarda yüksek kan bas›n c› (Hipertan si yon) ve anormal kan ya¤lar› (Dis lipi demi) için kararlar› H‹ PERTANS‹ YON KILAVUZ Ön-hipertansi yon Sistolik (büyük) veya diyastolik (küçük) tansiyon: yafl› ve cinsiyeti ne olursa 120/80 mmHg’ dan daha düflük. Evre-1 Hi pertan siyon Sistolik veya diyastolik tansiyon: Peflpefle yap›lan üç vizitte yafl› ve cinsiyeti ne olursa 140/90 mmHg’dan düflük. Evre-2 Hi pertan siyon Sistolik ve diyastolik tansiyon yafl› ve cinsiyeti ne olursa 160/110 (+5) mmHg’den düflük. To tal Ko les terol (mg/dL) : S›n›r da 170 veya daha yüksek. Anor mal 200 veya daha fazla. LDL-Ko les terol (mg/dL) : S›n›r da Anor mal 100 veya daha fazla. 130 veya daha fazla. HDL-Ko les terol (mg/dL) : Anor mal 40’dan düflük. Trigli serid (mg/dL) : Anor mal 200 veya daha yüksek. 194 Ç OC U KL A RD A ÇOCUKLAR, GENÇLER ŞİŞMANLIK... ♥ AH A (Amerikan Kalp Cemiyeti)) Tav siye si: fiiflman çocuklar, fliflman eriflkinlere çok benzemektedir. Çocuklukta fliflmanl›¤›n önlenmesi ve tedavisi eriflkinlikte geliflecek fliflmanl›¤›n riskini azaltabilir, buna ba¤l› olarak eriflkinde kalp hastal›¤› ve di¤er hastal›klar›n riski de azal›r. Genç-eriflkin ve çocuklarda fliflmanl›¤› tarif ederken, vücudun a¤›rl›¤› ve yap›s›n› düflünmek gerekmektedir (TTablo 4-4, sayfa 195). 6-11 yafllar›nda, büyüme-çizelgesindeki vücut kitle indeksi (VK‹) kullan›larak ölçülen vucut a¤›rl›¤›n bunun en üst de¤erinden daha yüksek bulunmas› fliflmanl›k olarak tan›mlanm›flt›r: (Erkek çocuklarda: %16,9, k›z çocuklarda %15,6 daha fazla bulunmas›) (fiekil 4-1, sayfa 196). 12-19 yafl için; afla¤›daki VK‹ (vücut kitle indeksi)’nin en üst s›n›r› al›narak aç›klanan de¤erler fliflmanl›kt›r: Bu de¤erleri Erkek-çocuklar için %17,9, k›z-çocuklar için %14,6 (Bak›n›z Bölüm 5’de VK‹’nin nas›l hesaplanaca¤› ve çizelgede çocu¤un fliflmanl›¤›n›n nas›l bulunaca¤› örneklerle gösterilmifltir, sayfa 406). KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 195 Tablo 4-4. Çocuklukta kilo fazlal›¤›n›n ve fliflmanl›¤›n de¤erlendirilmesi – Kit le indeksi ni he sap lay› n›z: • Kilogram cinsinden vücut a¤›rl›¤› metre cinsinden boyun karesine bölünerek hesaplan›r (kg/m2). – Ai le öyküsü: • Birinci derece akrabalarda obezite araflt›r›n›z. • Birinci ve ikinci derece akrabalarda kardiyovasküler hastal›k, tip II fleker hastal›¤› ya da kanser öyküsünü araflt›r›n›z. – Bes len me: • Çocu¤un beslenmesinden sorumlu kiflileri belirleyiniz. • Kalorisi fazla , besin de¤eri azalt›lm›fl ya da kaybedilmifl yiyecekleri belirleyiniz. • Yeme fleklini de¤erlendiriniz (zamanlama, içerik, yemek ve at›flt›rmalar›n yap›ld›¤› yer). – Ak ti vi te: • Okula bisikletle ya da yürüyerek gitmenin s›n›rlar›n› belirleyiniz. • Oyunda harcanan zaman› de¤erlendiriniz. • Ders aras› ve fiziksel aktivite de¤erledirmesi yap›n›z (s›kl›¤›, süresi ve yo¤unlu¤u). • Okul sonras› ve haftasonu aktivitelerini de¤erlendiriniz. • Ekran bafl›nda geçirilen zaman› de¤erlendiriniz (TV, video, DVD, video oyunlar›). • Sistem sorgusu (günlük yaflam flekli ve faaliyetleri) ve gözden geçiriniz. ÇOCUKLAR, GENÇLER A Erkek çocuklar, 2-20 y›l B K›z çocuklar, 2-20 y›l Vücut kilo indeksi (VK‹) Vücut kilo indeksi (VK‹) 196 Yafl (y›l Yafl (y›l fiekil 4-1. K›z ve erkek çocuklarda 2-20 yafl aras›nda VK‹’ye göre fliflmanl›k. Yatay çizgide çocu¤un mevcut yafl› bulunup, buna dik ç›k›lan çizginin 95 no’lu e¤riyi kesti¤i nokta bulunur, bunun dikey çizgideki karfl›l›¤› (bu noktan›n dikey çizgi üzerindeki izdüflümü) bu yafla göre çocu¤un beklenen normal VK‹’sinin üst s›n›r›d›r. Çocu¤unuzun VK‹’si ise metre (m) olarak ölçülen boy uzunlu¤u ve kilogram (kg) tart›lan vucut a¤›rl›¤›na göre hesaplanabilir: Kg olarak vucut a¤›rl›¤›n›n boyun metre karesine bölünmesi ile kg/m2) bulunur. Bu de¤erin 95. e¤ride bulunan de¤erin üzerinde ç›kmas› çocu¤unuzunun fliflman oldu¤unu gösterir. • Örne¤in; 10 yafl›ndaki k›z çocu¤un hesaplanan VK‹’si 23’ü geçiyorsa (sa¤daki grafik), 15 yafl›ndaki erkek ço¤un ise 27’yi geçiyorsa (soldaki grafik) bu Kaynak: NEJM 2005; 352/20:2100-9) çocuklar fliflman kabul edilmelidir. (K VK‹ hesaplama örne¤i: 10 yafl›ndaki erkek Çocu¤unuzun boyu: 1.4 m, vucut a¤›rl›¤›: 50 kg bulunmufltur. Çocu¤unuz VK‹’si= (50/1.6 x 1.6), 50 / 2.56 = 19,5.10 yafl›ndaki erkek ço¤un yafla göre beklenen en fazla VK‹ (soldaki figürde) 22’dir. Sizin hesaplad›¤›n›z VK‹ 19.5 oldu¤undan; sizin çocu¤unuz “fifi‹fiMAN de¤ildir”. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU ABD’de 1999-2004 verilerine göre 6-11 yafllar›ndaki çocuklarda fliflmanl›k s›kl›¤› 197174’e göre %4,0’den %17,5’e yükselmifltir. 12-19 yafllar›ndaki genç-eriflkinlerde ise fliflmanl›k s›kl›¤› ise %6.1’den %17’ye ç›km›flt›r. fiiiflflm man l›k: Ço cuk lar da fi Nas›l Ko run mal› ve Tedavi Edilmeli: Uygun vücut a¤›rl›¤›na ulaflmak ve onu idame ettirmek önemlidir. Bunun için yeme ve beslenme fleklinde küçük ve kal›c› de¤iflikliklere gidilmelidir. Bu önerilerin bafll›calar› (TTablo 4-4’de sunuldu): l Kalori al›m›n›n azalt›lmas› en kolay de¤iflikliktir. l Daha s›k› k›s›tlay›c› beslenme flekli, sevilen yiyecekleri de yasaklad›¤›ndan baflar›s›z olabilir. l Çocu¤un daha aktif olmas› s›kl›kla tavsiye edilmektedir. Bu nedenle evde d›flar›daokulda bedensel aktiviteyi teflvik eden ortam› yarat›n›z. l fiiflman çocuklar›n yasak fleklini ve davran›fllar›n› de¤ifltirirken ebeveynlerinde buna kat›l›m› önemlidir. Sa¤l›kl› beslenme ve aktivite flekline ebeveynler örnek olmal›d›r. Bu davran›fl çocuklar›n›n sa¤l›¤›n› pozitif olarak etkilemektedir. l fiiflman çocuklar›n tedavisinde en fazla üzerinde durulmas› gereken; beklenen 197 198 ÇOCUKLAR, GENÇLER boy uzamas› ve buna paralel olmayan a¤›rl›¤›n daha fazla ve h›zl› art›fl›na dikkat edilip önlenmesidir. l Vücut a¤›rl›¤›n› idame ettirmek için önerilen düzenli bedensel aktivitenin (egzersiz) artmas›n› desteklemek ve beslenme ile al›nan çok fazla kalorinin doktor ve diyetisyen kontrolu ve tavsiyesi ile yasaklanmas›d›r (TTablo 4-5). fiiiflflm man l›k ile Müca de le Etme: Baflflaa r›n›n fi Ön Belirle yici si (önceden tayin eden) Faktör ler: l S›k giriflimsel (vucut a¤›rl›¤› ve boy uzunlu¤una göre beslenme ve bedensel aktivite düzenlemesi) kontrolleri. l Sa¤l›kl› beslenme program›na ebeveynlerin de dahil edilmesi ve kat›lmalar›n›n teflvik edilmesi. Di¤er aile bireylerinden, uygulanan beslenme program›na uygun yiyecekler haz›rlan›rken buna önemli sosyal destek vermeleri sa¤lanmal›d›r. l Sosyal deste¤i de ihtiva eden (ailece birlikte, e¤lenceli aktiviteler) birlikte yap›lan düzenli egzersiz. Vücut a¤›rl›¤›n›n de¤ifltirilmesi ve normallefltirilmesi için en sa¤l›kl› yol egzersiz ve sa¤l›kl› beslenme programlar›n›n tedricen uygulanmas›d›r. *Kalori tahminleir sedanter yaflam flekline göre yap›lm›flt›r. Artm›fl fiziksel aktivite ek kalori al›m›n› gerektirir: 0-200 kcal/d orta derecede fiziksel aktivite için ve 200-400 kcal/d daha ciddi fiziksel aktiviteler için 2 yafl ve üstü için; Amerikan beslenme k›lavuzunun (2005) Tablo 2, Tablo 3, ve Ekler A-2 k›sm›ndan uyarlanm›flt›r http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Her grubun besin ve enerji ihtiyac› her bir besin grubundaki besin yo¤unlu¤u tipine göre hesaplanm›flt›r (örne¤in, ya¤s›z et ve süt). Süt ya¤s›z olarak belirtilmifltir (2 yafl›n alt›ndaki çocuklar hariç). %1, %2, ya da tam ya¤l› sütte her posiyon 19,39 ve ya 63 kcal yerine geçer, 2.6 , 5.1, ya da 9 gr toplam ya¤ ve 1.3i 2.6, ya da 4.6 gr doymufl ya¤ Servis büyüklü¤ü 1/4 porsiyon 1 yafl›ndakiler için, 1/3 porsiyon 2-3 yafl için ve 1/2 porsiyon 4 yafl için. Sebze çefliti her hafta her bir alt gruptan seçilmelidir. ||Tüm hububat›n yar›s› ifllenmemifl olmal›d›r. ¶1 yafl›ndaki çocuklar için hesaplamalar %2 ya¤l› süte göre yap›lm›flt›r. Amerikan Çocuk Akademisi düflük ya da azalt›lm›fl ya¤l› süte 2 yafl›ndan önce bafllamay› önermemektedir. Tablo 4-5. Yafl ve cinsiyete göre kalorileri önerilen porsiyonlar› günlük hesaplanm›fl tah›llar, sebze ve meyveler, süt/süt ürünleri (Kaynak: Circulation 2005; 112:2061-75): 1 Yafl 2-3 Yafl 4-8 Yafl 9-13 Yafl 14-18 Yafl Kalori 900 kcal 1000 kcal Kad›n 1200 kcal 1600 kcal 1800 kcal Erkek 1400 kcal 1800 kcal 2200 kcal Ya¤ 30%-40% kcal 30%-35% kcal 25%-35% kcal 25%-35% kcal 25%-35% kcal Süt/günlük 2 su barda¤›¶ 2 su barda¤› 2 su barda¤› 3 su barda¤› 3 su barda¤› Ya¤s›z et/fasulye 50 gr 60 gr 150 gr Kad›n 90 gr 150 gr Erkek 120 gr 180 gr Meyve 1 porsiyon 1 porsiyon 1.5 porsiyon 1.5 porsiyon Kad›n 1.5 porsiyon Erkek 2 porsiyon Sebze 3/4 porsiyon 1 porsiyon Kad›n 1 porsiyon 2 porsiyon 2.5 porsiyon Erkek 1.5 porsiyon 2.5 porsiyon 3 porsiyon HububatII 60 gr 90 gr Kad›n 120 gr 150 gr 180 gr Erkek 150 gr 180 gr 210 gr KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 199 200 ÇOCUKLAR, GENÇLER ! Yak›n zamanda sonuçlar› aç›klanan bir çal›flmada; bedensel aktivitenin fliflman çocuklar›n zay›flamas›na etkisi bak›lm›flt›r: l Sonuçta, çocuklar›n enerji tüketiminin fiziksel aktivite ile artmas›, özellikle enerji al›m›n› azaltan beslenme de¤ifliklikleri ile destekleniyorsa, bu çocuklar›n vücut a¤›rl›klar› azaltacakt›r, ancak bilinmesi gereken; tek bafl›na bedensel aktivite program› uygulamas› çocuklarda fliflmanl›¤› tedavi etmez, yaflam-flekli de¤iflikli¤i (beslenmenin düzenlemesi ile) temelinde egzersiz fliflmanl›¤›n azalmas›na yard›mc› olur. Diyet tedavisi ile sedanter tav›rlar›n (oturularak geçirilen zaman, hareketsizlik) süresinin azalt›l›p k›salt›lmas› art›r›lan bedensel egzersizden daha etkili bulunmufltur (2005). fiiiflflm man ço cuklar da za y›flamak için izlefi necek progra m›n 3 önem li ad›m ve bunlar›n s›ras›: 1. Enerji al›m›n› k›s›tlayan beslenme de¤ifliklikleri (TTab lo 4-5). 2. Oturarak geçen zaman› azaltmak. 3. Bedensel faaliyetleri, hareketleri, aktiviteyi art›rmak (egzersiz). 4. Bu 3 ad›m›n tedricen pefl pefle at›lmas›. Bunun sonucunda baflar› (zay›flama) kesin olacakt›r. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU K OL E ST ER O L V E Ç OC UĞ UM U Z… En yeni bilimsel t›p çal›flmalar›, kalp-damar hastal›¤›n›n köklerinin çocukluk döneminde var oldu¤unu göstermifltir. Çocukluktaki kolesterol düzeyinin önemi yak›n zamana kadar tart›fl›lm›flt›r. Geçmifl y›llarda çocuklarda fliflmanl›k ve fazla kilodan kaynaklanan problemler dramatik olarak artm›flt›r. Baz› çocuk doktorlar›, y›llar öncesine göre kolesterolu yüksek çocuk say›s›n›n anlaml› olarak artt›¤›n› bildirmifllerdir. Yüksek kolesterol ile iliflkilendirilmifl problemler çocukluk döneminin genelde ilk birkaç y›l›nda görülmez, dolay›s› ile çocuklar›n kalp-damar sa¤l›¤› ile kolesterol aras›ndaki ba¤lant›y› kurmak zordur. K OL E S T ER O L Kolesterol karaci¤erde yap›lan balmumsu bir maddedir. Kandaki lipidlerden (ya¤lardan) birisidir. Vücudumuzun yapt›¤› kolesterol, hücre duvarlar›n›n yap›m›nda, baz› hormonlar ve dokular›n oluflmas›nda kullan›lmaktad›r (Bak›n›z, Bölüm 5, sayfa 289). Sa¤l›kl› vücut fonksiyonlar› için karaci¤erde ihtiyac›m›z olan yeterli miktarda kolesterol yap›lmaktad›r. Karaci¤er günde 1,000 mg (1 gr) kolesterol yapmakta, geriye kalan› ise yedi¤imiz yiyeceklerden gelmektedir. Bu nedenle normal ve temel vücut fonksiyonlar› için d›flardan afl›r› miktarda kolesterol 201 ♥ He r ailede dikkat edilmesi flt›r›lmas› ve araflt gereken önemli nokta: Kolesterolu yüksek ebeveynler, çocuklar›n›n kolesterolunu bilmelidir. ÇOCUKLAR, GENÇLER 202 al›nmas› gerekmez. Hayvansal ürünler en önemli ve zengin kolesterol kaynaklar›d›r. Sebzeler ve meyveler ile baklagillerin hiç kolesterolu yoktur. Aflflaa¤›da ki hay vansal yiye cekler de önemli mik tar lar da ko les te rol var d›r: l Yumurta sar›s› l Et l Kümes hayvanlar› (özellikle derilerinde) l Deniz-ürünleri l Tam ya¤l› süt ve ürünleri (süt, peynir, dondurma, kaymak, krema tereya¤›) Ko les te ro lun etkile ri: Kolesterol, vücudumuzda tek bafl›na hareket etmemektedir. Protein ile birleflip kan ak›m›nda birlikte (kolesterol ve protein) hareket ederek ihtiyaç olan yerlere ulaflmaktad›r. Kolesterol ve birlikte hareket etti¤i proteine “Li poprotein ” denmektedir. ‹nsanlar için çok önemli iki çeflit lipoprotein bulunmaktad›r; LDL: düflük-yo¤unluklulipoprotein (“kötü”), HDL; yüksek-yo¤unluklu-lipoprotein (“iyi”). LDL as›l (birincil) kolesterol tafl›y›c›s›d›r. l fiayet kanda çok fazla LDL bulunuyorsa; bu kalp ve beyin damarlar›nda yap›laflmaya bafllar ve böylece damar duvar› daha KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU sert, daha dar hale gelerek bu damar›n t›kanmas›na sebep olan kal›n, sert maddelerden oluflan “damar-sertli¤i plakla r› n›” meydana getirir. “Damar-sertli¤i” (Atero-skleroz) ismi atardamarlar›n sertleflmesinden gelmektedir. Bu plaklar›n y›rt›lmas› veya üzerlerinin afl›nmas› ile damar›n lümen yüzünde (içinde) kan p›ht›s› oluflur ve damar duvar›ndaki pla¤›n kitlesi ile zaten daralm›fl atardamar›n lümeni plak üzerine p›ht› oturmas› sonucunda t›kan›r ve böylece lumenden geçen kan ak›m› bloke olur veya engellenir. Atardamar t›kanmas› sonucunda kalp krizi ve felç meydana gelmektedir. Damarsertli¤i di¤er organlar› besleyen kan ak›m›n› da azaltmaktad›r (örne¤in barsaklar, göz, beyin, böbrekler, bacaklar). l HDL (“iyi kolesterol” tafl›y›c›s›); Kalp krizi, felç geçirmeden “daha sa¤l›kl› ve ani ölüm tehlikesinden uzak olarak, daha uzun yaflamam›z›, daha verimli ve a¤›r-çal›flmam›z› sa¤lamaktad›r”. Vücuttaki toplam kolesterolun LDL’den geriye kalan›n› yani toplam kolesterolün 1/4-1/3’ünü tafl›maktad›r. HDL’nin fonksiyonu; atardamarlar›n duvar›nda birikmifl kolesterolü vücuttan at›laca¤› karaci¤ere geri tafl›maktad›r. 203 204 ÇOCUKLAR, GENÇLER l Yüksek LDL düzeyi kalp krizi ve felç riskini art›rmaktad›r. Yüksek HDL düzeyi ise dolafl›m sisteminize yard›mc› olarak kalp krizi ve felç riskini azaltmaktad›r. Kandaki kolesterol miktar›n›n çok yüksek düzeylere ç›kmas› sa¤l›¤›m›z için büyük ve tehlikeli bir problem olmaktad›r ve Hi perkoles te role mi” denmektedir. “H Ço cu¤u nu zun Koles terolu nu Ö¤ ren mek: Yüksek kolesterol düzeyine sebep ve/veya yard›mc› olan önemli faktörler: ♥ fiayet çocu- ¤unuz hareketli ve sa¤l›kl› yiyecekler yiyor, ailesinde (anne, baba ve nene, dede) yüksek kolesterol hikayesi bulunmuyor ve fliflman de¤ilse; bu durumda kolesterol ve kalp-damar hastal›¤›ndan endifle etmenizi gerektirecek fazla bir sebebiniz yoktur. 1. Uygunsuz beslen me (Di yet): Özellikle bitkisel ya¤lar trans-ya¤ ve hayvansal doymufl-ya¤lar› ihtiva eden fazla ya¤l› yiyecekler (ikram edilen f›r›nda piflirilmifl haz›r yemekler, hamburger, pizza, yemek aras› yenen hafif yemekler, çerezler, çörek, pasta, kek ve kurabiye, cipsler gibi). 2. Heredi te (ka l›t›m, irsi yet): Ebeveylerinin veya nene ve dedelerinin kolesterolü yüksek çocuklar. fiiiflflm man l›k: Yüksek kalorili, ya¤l› afl›r› bes3. fi lenme ve egzersiz eksikli¤i çocuklarda fliflmanl›kla yak›ndan ilgilidir. ♥ Kalp-damar hastal›¤›n›n di¤er risk faktörleri; yüksek kan bas›nc›, sigara ve fleker hastal›¤›d›r (bunlar›n özellikle ergenlik ça¤›nda önemi gittikçe artmaktad›r). KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Yüksek Kolesterolde Yaklaşım: Takip ve Tedavisi.. . ♥ Çocuklarda, özellikle kolesterolün yüksek bulunma riski olan (ailelerinde yüksek kolesterol hikayesi olan) çocuklarda 2 yaflfl››ndan sonra kolesterol ölçülmesinin teflvik edilmesi önerilmektedir. Ço cu ¤unuzun Ko lestero lu nun Tet kik Ediliip Ölçülmesini Gerektiren Durumlar: l Ebeveyninin Kolesterolü 240 (mg/dL)’ dan yüksek. l Ebeveyni (anne ve baba) ve büyükebeveyninde (nene ve dede) 55 yafl›ndan önce kalp ve damar hastal›¤› hikayesi bulunmas› (kalp krizi, felç kalp ameliyat›, balon tedavisi). l Aile hikayesi bilinmeyen (ailesinde genç yaflta kalp-damar hastal›¤› varl›¤›ndan flüphelenilenler). l Fazla kilolu veya fliflman çocuklar. ♥ AHA’ya (Amerikan Kalp Cemiyeti) göre fl›n üzerindeki çocuklar da to tal 2 ya fl› koleste rol de ¤erleri: Koleste rol düz eyi nin Total koleste rol kategori ve dere ce si (mg/dL) Kabul edilebilir S›n›rda Yüksek 170’den küçük 170-199 200’den yüksek 205 206 ÇOCUKLAR, GENÇLER l fiayet çocu¤un kolesterol düzeyinin “kabul edilebilir” oldu¤u düflünülüyorsa, sonra her 5 y›lda çocu¤unuz tetkik edilmeli, total- kolesterolü ölçülmelidir (bunun yan›nda kan bas›nc› ve vücut a¤›rl›¤› da kontrol edilebilir). l fiayet çocu¤un total-kolesterolü 170 mg’dan yüksekse; daha sonra doktorunuz çocu¤un 12 saatlik açl›ktan sonra “açl›k kolesterolü”nü ölçtürmenizi istemelidir. l fiayet ilk tahlildeki bafllang›ç total-kolesterol düzeyi 200’den yüksek ise; doktorunuz hem açl›k kolesterolü’nü hem de lipoproteinleri (LDL-, HDL- kolesterolleri) ölçtürmenizi önermelidir. ♥ Kolesterol düzeyi, diyet de¤iflikli¤inden ve ilaç tedavisinden 3 ay sonra, tekrar ölçülüp ilk de¤erlerle karfl›laflt›r›lmal›d›r. l Çeflitli kalp-damar problemlerine sebep olan kolesterol yüksekli¤inin çocuklukta bafllad›¤›na inan›lmas›na ra¤men, çocukluktaki yüksek kolesterol düzeyinin kalpdamar hastal›¤›n›n tek sorumlusu oldu¤u net olarak aç›k de¤ildir. Dolay›s› ile bu problemi aflmak için önerilen tavsiyeler öncelikli olarak; kalp-dostu sa¤l›kl› beslenme ile bedensel egzersiz al›flkanl›klar›na odaklanm›flt›r. l Özellikle kolesterol ve lipoproteinleri daha yüksek bulunanlarda; kolesterol-düflürücü ilaçlar›n 10 yafl›n üzerindeki çocuklarda kullan›lmas› düflünülmelidir (beslen- KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU me ve egzersiz de¤ifliklikleri denendikten sonra arzulanan etki sa¤lanamam›flsa). Riskli-Çocuk lar da “Statin ” (koles terol düürücü ilaç) kul la n› m›. flflü Ailevi (ailesinde bir veya her iki cinste) yüksek-kolesterol hastal›¤› olan çocuklarda kolesterol yüksekli¤i için irsi (genetik) yatk›nl›k bulunmaktad›r. Bu hastalarda Statin denilen kolesterol-düflürücü ilaçlar›n eriflkinlerdekine benzer etkinlik (fayda) ve güvenilirli¤i (yan etkisi) vard›r (Tablo 4-7). fiiflman ve kolesterol düzeyi yükselmifl çocuklarda, yaflam flekli de¤iflikli¤i en elveriflli tedavidir. AHA 2006- Ço cuklar da Statin Tav si ye leri: l fiiflman çocuklar›n aile hikayesini kontrol edin (irsiyet faktörünü ö¤renmek için), bunlar›n açl›k lipid düzeyine bak›lmal›d›r. l fiiflman ve kan ya¤lar›nda anormallik bulunan çocuklarda “Metabolik sendromun” di¤er parametreleri de bak›lmal›d›r; yüksek tansiyon, yükselmifl trigliseridler, düflük HDL (“iyi”)- kolesterol ve yüksek açl›k flekeri. l Yaflam-flekli de¤iflikli¤i bütün çocuklara en önerilmelidir. fiayet gerekiyorsa Statin (e ük dozda baflflllat›lmal›); lipid-düflürücü düflflü tedavi kriterini karfl›l›yorsa ve kullan›lmalar› için yasak durum bulunmuyorsa. 207 208 ÇOCUKLAR, GENÇLER Tablo 4-7. Çocuk ve ergenlerde yüksek riskli hiperlipideminin ilaçla tedavisinde öneriler Amerikan NCEP-III (Ulusal Kolesterol E¤itim Program›) n›n Uzman Önerileri 1. 10 yafl ve üzerindeki çocuklarda (özellikle k›zlarda adet kanamas› görene kadar beklenmelidir) ve 6-12 aya kadar denenmifl ya¤ ve kolesterol k›s›tl› diyet sonras› ilaç tedavisini göz önünde bulundurmak gerekir fla¤›daki durumlarda düflü flünülmeli 2. ‹laç tedavisi afla LDL düzeyi: 190 mg/dL ve üzeri ile LDL ise 160 mg/dL ve üzeri ve erken kalp ve damar hastal›¤› aç›s›ndan pozitif aile öyküsü varsa 2 ya da daha fazla di¤er risk faktörleri olan çocuk ve ergenlerde bu risk faktörlerini etkin flekilde kontrol alt›na almak için etkin giriflim sonras› 3. Spesifik bir lipid merkezine yönlendirmek uygun olabilir 4. Tedavi hedefleri En az, LDL (mg/dL): 130 ve az› ‹stenilen, LDL (mg/dL): 110 ve az› fliklikler Gün cel de¤i fli 1. Aile öyküsüne ek olarak fazla kilo ve obezitesi olanlarda açl›k lipid profiline bak›lmal›d›r. 2. Lipid anormalli¤i olan fazla kilolu ve obez çocuklar metabolik sendronum di¤er parametreleri aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir (örne¤in; insülin direnci, tip II diyabet, hipertansiyon, fliflmanl›k ve afl›r› ya¤lanma) 3. Lipid düflürücü tedavi kriterlerini karfl›layan çocuklarda birinci basamakta statin tedavisi ile bafllanmas› önerilmektedir. 4. Yüksek riskli lipid anormalli¤i ve ek risk faktörleri ya da yüksek riskli durumlar› olan çocuklarda ilaç tedavisine bafllamak için gerekli olan LDL düzeyi ve hedef LDL düzeyi daha düflüktür ve seçilmifl hasta grufllanmas› düflünülebilir. Bu risk faktörlebunda 10 yafl alt›nda tedavi bafll flunlard›r: ri ve yüksek riskli durumlar flu – Erkek hastalar – Erken kalp ve damar hastal›¤› ve olaylar aç›s›ndan güçlü aile öyküsü – Düflük HDL, yüksek trigliserit ve düflük lipoprotein küçük (a) varl›¤› (tablonun devam› sonraki sayfada KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 209 Tablo 4-7. Çocuk ve ergenlerde yüksek riskli hiperlipideminin ilaçla tedavisinde öneriler (devam›) – Fazla kilo, obezite ve metabolik sendromun di¤er parametrelerinin varl›¤› – fieker hastal›¤› HIV enfeksiyonu, sistemik lupus eritematozus, organ transplantasyonu, çocukluk ça¤› kanserlerinde hayatta kalanlarda oldu¤u gibi artm›fl aterosklerotik riskle iliflkili di¤er medikal durumlar›n varl›¤› – Hipertansiyon varl›¤› – Devam eden sigara içicili¤i ve pasif sigara içicili¤i (2. el, çevrede sigara içilmesi) – Yeni ve acil risk faktörleri ve di¤er belirteçlerin varl›¤› (örne¤in; artm›fl lipoprotein(a), homosistein, C-reaktif protein 5. Yüksek riskli lipid anormalli¤i olan çocuklarda, özellikle ilaç tedavisini uzun dönem etkinli¤i, güvenilirli¤i ve aterosklerotik hastal›k geliflimi üzerindeki etkisi ile ilgili ileri araflt›rmalara ihtiyaç vard›r. l Yüksek-riskli kan ya¤lar› anormalli¤i bulunan çocuklarda, ilave risk faktörleri(**) veya afla¤›da belirtilen yüksek risk durumlar› da bulunuyorsa; önerilen LDL “kötü”kolesterol düzeyinin düflürülmesi için ve hedef LDL-kolesterol düzeyinin sa¤lan›p bunun idame ettirilmesi amac›yla ilaç tedavisi bafllat›lmal›d›r. ♥ Yüksek riskler: erkek cinsiyet, erken (55 yafl›ndan önce) kalp-damar hastal›¤› veya olaylar›n›n güçlü aile hikayesi (anne ve baba) ve birlikte düflük HDL-kolesterol bulunmas›, yüksek trigliseridler, küçük yo¤unluklu LDL, yani Lipoprotein (küçük 210 ÇOCUKLAR, GENÇLER a), fliflmanl›k, metabolik sendrom parametreleri ve damar sertli¤i riskini art›ran di¤er t›bbi durumlar›n bulunmas›. Kolesterolu yüksek çocuklar bu risk fak törlerden 1 veya 2’sini daha bulunduruyorsa yüksek risklidir. l Yukar›daki görüfl lipid anormali¤i olan çocuklar›n büyürken yak›ndan takip edilmelerini tavsiye etmektedir: Bu çocuklarda boy, vücut a¤›rl›¤›, vücut-kilo-indeksi (VK‹), pubertenin (bulu¤ ça¤›) bafllamas› ve açl›k lipoproteinleri (LDL, HDL) kontrol edilmelidir. Ailenizin (anne, baba ve çocuklar) ürmenin 10 Yolu: kolesterolünü düflflü 1. Sizin ve çocu¤unuzun kolesterol düzeyini ölçtürüp ö¤reniniz. 2. Haz›r yiyeceklerin tarifelerini okuyunuz ve tüm aile bireylerinin kolesterol ve doymufl-ya¤ (hayvansal ya¤lar) ve trans-ya¤ (bitkisel margarinler) al›m›n› k›s›tlay›n. Kolesterol al›m› günde 300 mg’dan az olmal›. Ailenizin yedi¤i yiyeceklerde ne kadar kolesterol oldu¤unu belirleyin, beslenme tarifelerini okuyunuz (gerekirse diyetisyen ile görüflün). ♥ AHA’n›n (Amerikan Kalp Cemiyeti) öneri- si; total ya¤ al›m› günlük total kalorinin %30’u olmal›d›r ve doymufl-ya¤lar ise %10’u KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU olmal›d›r. Çünkü bunlar büyük miktarlarda kolesterol ihtiva etmektedir, siz ve aileniz bunlar› yasaklamaya gayret etmelisiniz. l Doymufl-ya¤lar; genellikle hayvansal yiyeceklerin tümünde (baz› tropikal ya¤larda da) bulunmaktad›r (Bak›n›z, Bölüm 3, sayfa 89). 3. Yemek aralar›nda yenen abur-cuburlardan (çerezler ve f›r›nda piflirilmifl haz›r hamurlu tatl›lar) uzak durarak sa¤l›kl›, kolesterol ve ya¤› az hafif besinleri tüketin. Örne¤in: l Taze meyveler l Piflirilmemifl taze sebzeler ve düflük-ya¤l› soslar (ketçap, fleker ilave edilmemifl mayonez, f›nd›k ve f›st›k ezmeleri gibi). l Tuzlanmam›fl, sade patlam›fl-m›s›r veya ya¤s›z çubuk kraker. l Az ya¤l› yo¤urt. 4. Baz› k›rm›z› et yemeklerini afla¤›daki proteini ve besin düzeyi yüksek yiyecekler ile de¤ifltirin, örne¤in: l Kümes hayvanlar›n›n derisi soyulmufl etleri (tavuk, hindi) l Bal›k l Fasulye, bezelye l Di¤er baklagiller l Mercimek 211 212 ÇOCUKLAR, GENÇLER l Soya ürünleri (lezzetli olup marketlerde birço¤u bulunmaktad›r; lezzeti soslar› sosis, piliç eti ürünlerini taklit etmektedir). 5. Tere ya ¤› ve ya sürülen-mar garin ler den aileni zi uzak tu tu nuz . Piflirmek için s›v› bitkisel ya¤lar› kullan›n. 6. Ticari olarak haz›rlanm›fl f›r›nda piflirilmifl ürünler ve ikramlar›n (kurabiye, kraker, börek, çörek ve hamurlu tatl›lar, kekler gibi) al›m›n› k›s›tlay›n›z 7. Gazoz ve flekerli meyve sular›n›n içilmesini yasaklay›n›z. Çünkü fazla fleker vücutta ya¤lara dönüflmektedir. 8. Ço cu ¤u nu zun ya n› na okula giderken evekilde de sizin ha z›r lad› ¤› n›z ve sa¤ l›k l› flfle pa ketlen mifl ö¤ le ye me ¤i ve rin, çocuklara okul kantini ve kafeteryalardan en sa¤l›kl› yiyecekleri almay› ö¤retiniz 9. Bol eg zersiz. Aileniz ile toplan›p konuflun. Uzun yürüyüfl veya futbol, basketbol veya yüzme, bisiklet sürme gibi ailece hoflland›¤›n›z faaliyetleri düzenli olarak birlikte yap›n›z. Egzersiz, kanda HDL düzeyinin yükselmesine ve tansiyonunuzun normal de¤erlerde kalmas›na yard›m eder. 10. Kolesterol düzeyinizi kontrol etmek için zaman zaman ölçtürün ve ailenizle yukar›dakileri birlikte uygulayarak sa¤l›kl› yaflay›n›z. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU ♥ 20 03-AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti)): fie eker Has ta l›k la r› için Çocukluk Ya¤ ve fi ve Er gen lik te Da mar- Sert li ¤i Ris ki ni Azalt mak için Tavsi yeler A. Koleste rol Yakla flfl››m›: He def: l LDL (kötü”)-Kolesterolu: 160 mg/dL’den (daha iyisi 130 mg/dL’den düflük) az olmal›. l fieker hastalar›nda ise 100 mg/dL’den düflük olmal›. mak için tav siye ler: Bu he de fe ulaflflm 1. Hedefin üzerinde kolesterolü yüksek olanlar diyetisyen kontrolünde diyet de¤iflikli¤ine gitmelidir; buna göre tavsiye edilen diyetin içeri¤inde; günlük kalorinin %7’den az› doymufl-ya¤ (hayvansal ya¤lar), günlük kolesterol al›m› (hayvansal besinler) 200 mg’dan az olmal›d›r. 2. Suda çözünür Liflerin miktar› diyette yafla göre art›r›lmal›d›r (taze sebze ve meyveler, tam tah›llar ve baklagiller). 3. Çocu¤un Kilosunu yafl›na göre normale getirin ve bedensel aktivitesini art›r›n›z (daha fazla egzersiz). 4. fiayet LDL- Kolesterol hedefledi¤imiz de¤erlerin üzerinde kalmaya devam ediyor- 213 214 ÇOCUKLAR, GENÇLER sa beslenme d›fl›nda LDL’yi yükselten ikincil sebepleri araflt›r›n›z. Bunlar›n en s›k rastlananlar›n› saptayabilmek amac›yla; tiroid hormonlar› (TSH bakt›r›n), karaci¤er ve böbrek için kan testleri, idrar tetkiklerini yapt›rmak için doktorunuza müracaat ediniz. 5. (a) Kolesterol yüksekli¤inden baflka kalpdamar hastal›¤› risk faktörü olmayanlarda tek bafl›na LDL-kolesterol 190 mg/dL’ den yüksek ise, veya (b) kolesterol yüksekli¤i (LDL- kolesterolu 160 mg/dL’den daha yüksekse) ile birlikte di¤er risk faktörleri de varsa (örne¤in; yüksek tansiyon, fliflmanl›k, fleker hastal›¤›, ve ailesinde, anne-babas› ve di¤er birinci- derecedeki akrabalar›n›n genç yaflta kalp-damar hastal›¤›na yakalanmas› gibi) ve kolesterol-düflürücü ilaç tedavisi (statin) bafllan›lmas› düflünülmelidir. 6. Statinler birinci s›radaki kolesterol-düflürücü ilaçlard›r (çocuklara verilecekse; mutlaka bir uzman kontrolünde bafllanmal›d›r). B. Kan Ya¤la r›n›n Anor mal lik leri nde Ulaflfl››lmas› Gereken Hedefler : l Trigliseridler: açl›kta 150 mg/dL’den az. l HDL (“iyi”)-Kolesterol 35 mg/dL’den yüksek olmal›d›r. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Yaklaflfl››m Tavsi ye leri: 1. Açl›k Trigliserid düzeyi yükselmifl ve HDL-kolesterolu düflmüfl kifliler ve çocuklar genellikle fliflman olup bunlarda insülin direnci (fleker hastal›¤›na aday) bulunmaktad›r. Bu çocuklara ve genç-eriflkinlere yaflam-flekli de¤iflikliklerinin temel prensipleri uygulanmal›d›r; zay›flama ve normal kilonun korunmas›. Bunun için uygun miktarda enerji al›m›na dikkat edilmelidir. “fieker (fleker ilave edilmifl besinler, içecekler, bonbon flekeri) al›m› azalt›lmal›d›r”. 2. fiayet açl›k trigliserid düzeyi yüksek kalmaya devam ediyorsa; bunun afl›r› beslenme d›fl›ndaki di¤er sebeplerini araflt›r›n›z, örne¤in; fleker hastal›¤› tiroid hastal›¤›, böbrek hastal›¤›, ve alkol al›flkanl›¤› (ergen veya gençlerde). 3. Sadece açl›k trigliserid düzeyi yüksek olan çocuklarda; ilaç tedavisi önerilmemektedir. 4. *‹laç tedavisi; açl›kta kan trigliserid düzeyi 400 mg/dL’yi aflanlarda bafllanabilir, çünkü bu hastalarda yemek-sonras› trigliserid düzeyinin 1000’i aflmas› ile meydana gelen “Pankreas iltihab›” gelecekte fleker hastal›¤›na sebep olabilmekte (iltihaplanan pankreas kan flekerini düzenleyen insülin hormonunu yapamaz). 215 ÇOCUKLAR, GENÇLER 216 fie eker Has ta l›¤›n da Yaklaflfl››m›: C. fi Hedefler: l Açl›k kan flekeri (mg/dL) normale yak›n ve 120’den düflük tutulmal›d›r. l ‹drarda HBA1c yaklafl›k %7’den düflük olmal›. l Bu iki de¤er takip edilirken çocuklarda yafla göre kan flekerinin afl›r› düflmemesine dikkat edilmelidir. Yaklaflfl››m Tavsi ye leri: fieker hastal›¤›na doktorlar Diyabetes Mellitus, halk aras›nda ise “diyabet” denmektedir (Bak›n›z, Bölüm 5, sayfa 304). Sebebi kan flekerini düzenleyen ‹nsülin denilen pankreastan salg›lanan hormonun yetersizli¤i veya buna karfl› vücutta bir direnç oluflmas›d›r. Ailesel e¤ilim çok yüksektir. K›saca iki tip fleker hastal›¤› vard›r. Tip-1: ‹nsülin ile tedavi edilebilen (çocuklar ve gençlerde), ve Tip-2: daha yafll›larda a¤›zdan al›nan ilaçlar ile kontrol edilebilen fleker hastal›klar› (eriflkinlerde). 1. Çocuklar ve erginlikte Tip-1 (insülin ihtiyac› var) ve -2 (insülin ihtiyac› yok) fleker hastal›klar› mutlaka çocuk ve çocuk endokrin uzmanlar› ile birlikte takip edilmelidir (Bak›n›z; Bölüm 5, Ders-2, sayfa 304). 2. Tip-2 fieker hastal›¤›nda tedavi yaklafl›m›nda at›lacak ilk ad›m beslenme fleklinin düzeltilmesi (porsiyon miktar› ve flekeri KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 217 azalt›lm›fl) ve günlük düzenli egzersiz faaliyetleri ile kilonun kontrol edilmesidir. 3. Ergenlikte fleker hastalar›nda damar hastal›¤›n›n birdenbire h›zlanma riski oldu¤undan (genç yafltaki kalp krizi ve felç ile di¤er damar hastal›klar›n›na sebep olmaktad›r), bunlarda damar sertli¤inin di¤er risk faktörleri (kan bas›nc›, ya¤ anormallikleri gibi) fleker hastal›¤› ile daha s›k› ve yo¤un tedavi edilmelidir. ♥ AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti)): Çocuklar ve Gençlerde Kalp-Damar Sa¤l›¤›n› Art›rmak için Beslenme Modeli Tavsiyeler i l Anne sütü, do¤umdan sonra ilk 4-6 ayda normal büyüme ve geliflmeyi sa¤layan yeterli ve ideal besindir. Anne-sütü ile beslenmeyi ilk 12 aya kadar sürdürmeyi deneyiniz. Di¤er besin kaynaklar›na geçmeye yaflam›n 4-6 ay›nda bafllay›n ve diyette yeterli miktarda küçük-besinciklerin (vitamin ve mineraller) bulundu¤undan emin olunuz. l %100’lük konsantre özsular› (meyve, sebze özsular›, et suyu gibi) çocu¤a vermek için 6 aya kadar bekleyin ve günde 120- 180 gramdan (1/2 su barda¤› kadar) fazla vermeyin. Özsular›n› verirken sadece bardak kullan›n›z. ♥ Sa¤l›kl› beslenme modelini çocuk doktorunun k›lavuzlu¤unda uygulamaya çocuklukta, bebeklikte baflflllay›n›z ! 218 ÇOCUKLAR, GENÇLER l Bebekler ve genç çocuklar› (okul ve oyun ça¤›nda) fazla yedirmeyin, beslemeyin; “bunlar ihtiyaçlar› olan kalori miktar›n› her gün kendi kendilerine düzenlemektedir”. Çocuklar›n kalori al›m› s›kl›kla yemektenyeme¤e de¤iflmektedir aç de¤illerse yemeklerini bitirmeye zorlanmamal›d›rlar. l Sa¤l›kl› yiyecekler verin ve bafllang›çta geri çevirseler dahi teklif etmeye devam edin. Besin de¤eri kapsaml› olmayan, sadece kalori veren basit yiyecekleri haz›rlamay›n (fleker eklenmifl besinler, f›r›nlanm›fl hamurlu tatl›lar, pizza, makarna gibi). ♥ AHA (Amerikan Kalp Cemiyetinin)): Ailelerin, Yemek Düzeni için Tavsiyeler: l Çocuklar için ailenizin yemek düzeni, içeri¤i ve miktar›; ö¤ün say›s› ve porsiyonlar çocu¤unuzun normal büyüme ve geliflmesini sa¤layacak kadar yeterli enerji ihtiva etmeli ve böylece çocu¤un beklenen vücut a¤›rl›¤›na ulaflmas›na yard›mc› olmal› ve bu geliflmeyi çocu¤un idame ettirmesini sa¤lamal›d›r (TTablo 4-5 ve Tablo 4-8, sayfa 223 ve sayfa 198). l Doymufl-ya¤›, trans-ya¤›, kolesterolü, tuzu (sodyum) ve ilave edilmifl fleker miktar› az olan yiyecekler yeyiniz. l Günlük total ya¤ al›m›; 2-3 yafl›ndaki çocuklar için; kalorinin %30-35’i, 4-18 yafl›ndaki çocuklar ve gençlerde; kalorinin KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU %25-35’i olmal›d›r. Yenilecek ya¤lar›n ço¤unlu¤u tekli- ve çoklu- doymam›fl ya¤ asidlerinden gelmelidir (ya¤l› bal›klar, bitkisel ya¤lar, f›nd›k, ceviz gibi kabuklu- kuruyemifller). l Her gün, ihtiyaç olan yeterli miktarda karbonhidrat, protein ve di¤er besinleri almak için de¤iflik yiyecekleri seçiniz. l Sadece sa¤l›kl› vücut yap›s›n› idame ettirecek kadar (a¤›rl›k, boy) kaloriyi yeyiniz. Bedensel olarak hareketli olun; günde en az 60 dakika düzenli egserisiz yap›n›z. l Tam-taneli/lifi fazla ekmek ve baklagilleri, rafine-edilmifl tah›l ürünlere tercih edip çocu¤un tüketmesini sa¤lay›n›z. Yiyecek tarifelerinde “tam-tah›llar›n” birinci madde olmas›na dikkat edin. Servis yapt›¤›n›z tah›llar›n (taneliler, baklagiller, arpa, bu¤day, çavdar, yulaf gibi) en az yar›s›n›n tam-taneli olmas›na dikkat edin (katk›s› olmayan ve rafine edilmemifl). Birinci yafl için önerilen tah›l al›m› günde yaklafl›k 60 gramd›r, 14-18 yafl›ndaki erkek çocuk için günde yaklafl›k 210 gramd›r. l S›k›lm›fl meyve-suyu al›m› k›s›tland›¤› sürece her gün de¤iflik meyve ve sebzeleri servis yap›n›z. Her yemek ö¤ünü en az bir porsiyon meyve veya sebze ihtiva etmelidir. 219 220 ♥ Çocuklar›n ihti ya c› olan ka lori yi basitçe flekil de hebu fle sap la y›n›z : “1 yafl›ndaki çocukta günde 900 kaloriden 14-18 yafl›nda k›z-çocu¤unda 1,800 kaloriye, 14-18 yafl erkek-çocu¤unda 2,200 kaloriye”. ÇOCUKLAR, GENÇLER a) Çocuklar›n meyve al›m› için önerilen miktar; 1-3 yafl aras›nda günde bir su barda¤›ndan (porsiyon büyüklü¤ü), 14-18 yafl›ndaki erkek çocuk için 3 su barda¤›na kadard›r. b) Sebze için önerilen al›nmas› gereken günlük miktar; bir yafl›nda 3/4 bardaktan 14-18 yafl›nda erkek çocukta 3 barda¤a kadard›r. l Baflyemek (ana yemek) olarak düzenli olarak bal›k haz›rlay›n›z. Sat›lan k›zart›lm›fl bal›¤› yasaklay›n›z. l Ya¤s›z veya az ya¤l› süt ürünlerini servis yap›n. Tavsiye edilen ve al›nmas› gereken süt ve süt ürünlerinin günlük miktar›; 1-8 yafl›ndaki çocuklar›n günde 2 su barda¤› süt veya eflde¤eridir. 9-18 yafl›nda erkek çocukta ihtiyaç 3 barda¤›d›r. l Çocu¤unuzu afl›r› beslemeyin ve zorlamay›n. Yukar›daki yeme örne¤i bir çocu¤un normal büyüme ve geliflmesini destekleyecektir. Bunlar günlük total enerji, demir ve kalsiyum gibi tüm besin ihtiyac›n› ve fazlas›n› karfl›lar. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU B E SL E NM E: Yafl Gruplar› na Göre Diyet Tavsiyele ri Çocuklar için beslenme tavsiye yap›l›rken çocu¤un içinde yaflad›¤› aile ve kültürel ortamlar düflünülmelidir. Evde tüketilen yemeklerin büyük bölümü onlarca y›ldan beri gelen al›flkanl›klara göre yenmektedir. (A) Do¤um dan 2 ya flfl››na kadar: Görüflfl;; kiflinin gelecekteki kalp-damar cevaplar›n›n “programlanmas›” rahim içinde veya yaflam›n ilk evresinde beslenmenin bafllamas› ve buna vücudun cevap vermesi ile bafllamaktad›r. Örne¤in; düflük-do¤um-tart›l› çocuklarda do¤umdan sonra h›zl› kilo art›fl› olmaktad›r (merkezi ya¤lanma; iç organlar›nda da ya¤lanma). Metabolik sendrom, fleker hastal›¤› ve kalp-damar hastal›¤› eriflkin yafllarda bu çocuklarda ortaya ç›kabilir. Gebelik yafl› (annenin gebe olma yafl›) büyük olan bebeklerde ise (annenin; fleker hastal›¤› veya gizlifleker hastal›¤› sonucunda) gelecekte fliflmanl›k riski daha yüksektir. Önemli nokta, ebeveynler ve ebeveyn olacaklar; özellikle gebeli¤in ilk döneminde fliflman olan anneler, vücut a¤›rl›¤› sa¤l›kl› çocuklara sahip olmal›d›r. Çünkü bunlar›n 221 222 ÇOCUKLAR, GENÇLER çocuklar› gençlik y›llar›nda (genç çocukluk) fliflmanlamaya e¤ilimlidir. Gebe kad›nlar gebelik s›ras›nda beslenme ve kilo art›fllar›n› kontrol ettirmeli ve normal düzeyde tutmal›d›r. Annede afl›r› a¤›rl›k art›fl› bu annenin gebelikten sonra fazla kilolu olma riskini 2-3 kat art›rmaktad›r. Anne sütü bebeklerdeki en üstün beslenme fleklidir. Anne sütünün doymufl ya¤› ve kolesterolü yüksek olmas›na karfl›n sodyumu azd›r. Anne sütü ile beslenmenin kalp-damar sa¤l›¤›na etkileri: Gelecekte fliflmanl›¤› önlemekte, çocuklukta kan bas›nc›n›n düflmesine sebep olmaktad›r. Bir yafl›nda kolesterol düzeyi daha yüksek, ayr›ca eriflkinlerde kolesterol düzeyinin daha düflük olmas›na sebep olabilir. Hayat›n ilk 4-6. aylar s›ras›nda h›zl› kilo art›fl› gelecekteki fazla vücut-a¤›rl›¤› riski ile iliflkilidir. Bebeklerde ergen diyet tüketimi için anne sütünü kesme dönemi 4-6 aydan yaklafl›k 1-2 yafla kadar uzat›labilir. Afla¤›daki flekilde bebe¤in çocukluk y›llar›ndaki besin içeri¤inin miktar ve çeflitlilik de¤ifliklikfie ekil 4-2). li¤i sunulmufltur (fi An ne sü tü ke sildikten son ra bes len me kalitesinin dü zel tilme si: l Anne-sütü, Yaflam›n ilk 4-6 ay›nda bu ola¤anüstü beslenme kayna¤› olup buna devam ediniz. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 223 100 Di¤er içecekler, flrubatlar meflr 80 Masadaki yiyecekler 60 Çocuk, bebek yiye cekleri ve içecekleri % 40 Çocuklar için tah›ll› yiyecekler 20 ‹nek sütü 0 4-6 7-8 9-11 12-14 15-18 19-24 Aylar Formüller Anne sütü fiekil 4-2. Do ¤um dan sonra ilk y›l larda aylara göre ço cu ¤un al mas› ge reken yemek çeflit leri nin ora n›. Bebe¤in, yiyecek tüketiminin ilk 2 yafl s›ras›nda gösterdi¤i de¤iflim ve di¤er besinlere geçifl 4-6 aydan sonra bafllanmal›d›r ve diyette küçük-besinciklerin (vitamin, mineraller) bulundu¤undan emin olunmal›d›r. Kaynak: Circulation 2005; 112:2061-75 l En az 6 aya kadar %100 (konsantre) g›da özsular›n› (meyve, sebze, et) vermeyi geciktirin ve günde120-180 gram (yaklafl›k 1/2-1 su barda¤› kadar) olarak k›s›tlay›n; bunlar› çocuklara sadece bardak içerisinde verin. l Çocu¤un doygunluk belirtilerine cevap verin ve fazla beslemeyin. Bebekler ve genç çocuklar genellikle kalori al›mlar›n› kendi-kendilerine düzenleyebilmektedir; aç de¤illerse yemeklerini bitirmeleri için zorlamay›n, çocuklar›n kalori al›m› yemekten yeme¤e de¤iflmektedir. ÇOCUKLAR, GENÇLER 224 (B) 2-6 Yaflfl:: l Bu yafltaki tavsiye edilen diyetin içeri¤i daha yafll› kiflilerinkine benzemektedir (TTab lo 4-8). l Süt ürünleri, doymufl-ya¤ ve kolesterolün en büyük kayna¤›d›r. Az-ya¤l› veya di¤er ya¤› al›nm›fl-azalt›lm›fl süt ürünlerine geçilmesi önemlidir. l Tatland›r›lm›fl içecekler ve di¤er fleker ilave edilmifl tatl›lar kalori al›m›n›n en büyük kayna¤›d›r. l Bu yafllardaki çocuklar›n yemek için ne seçtikleri ve ne yediklerinden ebeveynleri birinci derecede sorumludur. Tablo 4-8. ♥ AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) 2 yafl üzeri çocuklar için beslenme stratejileri Bütün Hastalar ve Aileleri için Öneriler – Normal büyümeyi sürdürmek için beslenme ile fiziksel aktivite aras›ndaki dengeyi sa¤lamak – Hergün 60 dakika hafiften daha hareketliye do¤ru oyun ya da fiziksel aktivite – Hergün sebze ve meyve yemek, meyve suyunu s›n›rl› tutmak – Tereya¤ ya da di¤er hayvansal ya¤lar yerine trans-ya¤ asiti ve doymufl ya¤ oran› düflük bitkisel ya¤lar ve hafif margarinler tercih etmek – Rafine edilmifl tah›l ürünleri yerine ifllenmemifl tah›ldan yap›lan ekmek ve tah›l ürünlerini tercih etmek – fiekerli yiyecek ve içecek tüketimini azaltmak – Kayma¤› al›nm›fl ya da az ya¤l› ve günlük üretilen süt kullanmak – Daha fazla bal›k yemek, özellikle f›r›nda ya da ›zgarada ya¤l› bal›k – Tuz al›m›n›, özellikle ifllenmifl ürünlerden kaynaklanan (haz›r yiyecekler ve çerezler gibi) tuz al›m›n› azaltmak KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 225 l Vücut kitle indeksi takip edilmelidir. Kan bas›nc› ve kolesterol ölçümlerine ise gerek varsa bu yafllarda bafllanabilir. (C) 6 yafl ve üzeri: l Çocuklar büyüdükçe yiyecek kaynaklar› ve bunlar›n seçiminde kendi kiflisel yeme davran›fllar›n›n etkileri artmaktad›r. Gençlik y›llar› geliflme evresidir. Büyüme h›zland›¤› için, bu y›llar besinsel olarak hassas ve önemlidir. Bu dönemde bütün yeme¤in (ö¤ünlerin toplam içeri¤i) kalori ve di¤er besin de¤erlerine (protein, vitamin ve mineraller gibi küçük-besincikler) dikkat edilmelidir (TTab lo 4-9). Tablo 4-9. Yafl ve cinsiyete göre günlük önerilen lif, sodyum ve potasyum miktarlar› Cinsiyet/Yafl Lif, g* Sodyum, mg Potasyum, mg 1-3 y 4-8 y Kad›n Erkek 19 <1500 3000 25 25 <1900 <1900 3800 3800 9-13 y Kad›n Erkek 26 31 <2200 <2200 4500 4500 14 -18 y Kad›n Erkek 29 38 <2300 <2300 4700 4700 *Toplam lif minimum 14 g/1000 kcal önerilmektedir. Miktar›n› belirlemek için tüm paketlenmifl yiyeceklerin etiketlerinin okunmas› gereklidir. Kaynak: 2005 Amerikal›lar için Beslenme K›lavuzunun Dan›flma Birli¤inin raporundan uyarlanm›flt›r. (Circulation 2005;112:2061-75) 226 ÇOCUKLAR, GENÇLER l Küçük-besincikler yeterli miktarda tüketilmelidir. Bunlar: Kalsiyum, demir, çinko ve potasyumdur. Vitaminler: A D ve C ile Folik-asidtir. ♥ 2006-AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti): Pediyatrik Gruplarda ( Çocuklarda) KalpDamar Hastal›¤› Risk Derecelenmesi ve Yaklaflfl››m› ADIM-1: Teh li ke nin Tari fi ve Önemi Yük sek-risk li ço cuklar; Bunlarda 30 yafl›ndan önce ortaya ç›kacak kalp-damar hastal›¤›n›n klinik belirtileri (klinik veya laboratuar) vard›r (örne¤in genç yafllarda kalp krizi oluflmas› beklenmektedir). Bu çocuklar s›kl›kla Tip-1 fleker hastalar› (insülin kullanan) olup, bunlara eriflkinde oldu¤u gibi kalp-damar hastas› gibi davran›lmal›d›r. Bu çocuklarda ailesel kaynakl›; kanda yüksek-ya¤ hastal›¤› (yüksek kan ya¤lar›) ve Tip-1 fleker hastal›¤› (insülin-kullanan) bulunmaktad›r. Orta-riskli çocuk lar; 30 yafl›ndan önce h›zlanm›fl damar-sertli¤inin belirtileri bulunmaktad›r (genç yaflta boyun damarlar› flah-damarlar›nda, kireç plaklar›n›n oluflmas› beklenmekte ve bunlar›n tetkik edilmesi ile sapta- KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU nabilmektedir). Bu çocuklarda risk faktörlerinin hepsinin birlikte ve tam olarak de¤erlendirilmesi tavsiye edilmektedir. Bu çocuklarda ailesel olarak, Tip-2 fleker hastal›¤› (insülin kullanmayan) ve kanda yüksek- ya¤ hastal›¤› bulunmaktad›r. ADIM-2: Teh li ke nin Tet kik ve De¤er len dirilme si Orta ve yüksek riskli çocuklarda kalp-damar hastal›¤›n›n bütün risk faktörleri de¤erlendirilmelidir. Kalp-Damar Hastal›¤›n›n Risk Faktörleri l Açl›k kan ya¤lar› (total kolesterol, trigliseridler ve HDL, LDL), l Sigara hikayesi (ergenlerde). l Ailesinde genç yafllarda kalp ve damar hastal›¤› hikayesinin bulunmas› (erkeklerde 55 yafl ve öncesi, kad›nlarda 65 yafl ve öncesi). l Yüksek kan bas›nc› (üç ayr› ölçümde saptanan). l Artm›fl vücut kitle indeksi (VK‹). l Yüksek açl›k kan flekeri. l Bedensel aktivitenin geçmifli ve çocu¤un günlük yaflant›s›n›n hikayesi. 227 228 ÇOCUKLAR, GENÇLER Normal çocuklar›n aksine, altta yatan özel durumlar› (afla¤›da belirtilen) bulunan çocuklarda, h›zlanm›fl damar-sertli¤i erken kalp-damar hastal›¤›na sebep olmaktad›r. Varolan altta yatan hastal›k durumu ilk belirtisini vermeden ve kalp-damar olay›na (kalp krizi, felç gibi) sebep olmadan önce tan›n›p düzeltilmeli; henüz klinik belirti vermeyen damar sertli¤inin erken de¤erlendirerek gelifliminin saptanmas›, tedavisinin belirlenmesi hayati önem tafl›maktad›r. Da mar Sertli ¤inin Ço cuk lukta Baflfllla ma s›na Sebep Olan Önemli Ba z› Çocuk Hastal›klar›: 1. Ailesel yüksek-kolesterol hastal›¤›. 2. Ebeveyn veya kendilerinde Tip-1 ve Tip-2 fleker hastal›¤› (insülin ihtiyac› olan, olmayan) çocuklar. 3. Müzmin böbrek hastas› çocuklar. 4. Do¤umsal kalp hastal›¤› bulunanlar. 5. Müzmin iltihabi hastal›lar (romatizmal hastal›klar ve durumlar, kötü a¤›z ve difl bak›m›). 6. Çocukluk kanserlerinden kurtulanlar. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU ♥ 2006-AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) Öne rile ri Ö¤ret men ve Okul Yö neticilerine Uyar›lar… Ço cuklar ve Gençler de Be den sel Akti vite nin Des teklenme si:… Genel olarak, ö¤rencilerin okul günlerinde yapt›¤› bedensel aktiviteler teneffüste, ders aralar›nda, okula yürüyerek veya bisikletle gidip gelirken olmaktad›r. 21. yüzy›lda, çocuklarda kalp-damar sa¤l›¤› alarm vermektedir ve bu korkutucu tablo okullar› ve sistemin yöneticilerini genç insanlar›n bedensel aktivitelerini art›rmak için destekleyici yeni programlar sunmaya zorlamaktad›r (Bak›n›z, Bölüm 6, sayfa 449). l Sorunun önemi yans›tan Amerika Birleflik Devletlerinden (ABD) verilen örneklemelerde, geçmifl 20 y›lda ABD’de çocuklar ve gençlerde fliflmanl›k s›kl›¤›n›n “roketh›z›na” ulaflt›¤› bildirilmifltir. 6-11 yafllar› aras›ndaki çocuklar›n; %15,8’i fliflman ve %31.2’si ise fliflmanl›k riski alt›ndad›r. 12-19 yafl aras› gençlerin ise; %16,1’i fliflman, %30,9’u ise fliflmanl›k riski alt›ndad›r. ABD’li araflt›rmac›lar bunun sebebi olarak; günlük beden e¤itimi derslerine al›nan ö¤- 229 230 ÇOCUKLAR, GENÇLER renci say›s›n›n veya bu ders faaliyetlerine ayr›lan sürenin 1993’den 2003 y›l›na do¤ru gittikçe azalmas›n› göstermektedirler. Beden E¤itimi derslerine kat›lan Ö¤renci say›s› ve ders program› %41,6’dan %28,4’e düflmüfltür. Ayr›ca okullara bedensel aktif gidiflgelifller de (yürüyerek veya bisiklet ile) önceki nesile göre azalm›flt›r. Çocuklar›n okula giderken sadece üçte biri 1,5 kilometreden k›sa yolu yürüyerek veya bisiklet kullanarak gitmektedir. l ABD ve di¤er geliflmifl bat›-toplumlar›nda y›llardan beri; Kamu-sa¤l›¤› görevlileri, T›p ve E¤itim-bakanl›¤› uzmanlar› okullar›n ö¤rencilerin bedensel aktivite koflullar› ve programlar›na daha fazla dikkat etmelerini söylemifl ve ça¤›r›da bulunmufllard›r. Beden e¤itimi programlar›n›n geniflletilmesini tavsiye etmifllerdir. “Günlük, düzenli ve bilimsel olarak kaliteli bedensel e¤itim programlar› ve dersleri” sa¤lanmal› ve bu faaliyetler standart her okulun amac› olmal›d›r. l Geçmifl 10 y›lda bilimsel ve gönüllü birçok organizasyon; çocuklar ve gençlere her gün en az 60 da ki ka veya da ha faz la orta-fliddette bedensel aktivite yapmay› önermektedir. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU ♥ 2006-AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) Çocuklukta Baflflllayan Damar-Sertli¤ine Ba¤l› Kalp-Damar Hastal›¤› K›lavuzu Önerileri… Kaynak: Circulation 2003;107:1562-1566) (K l Çocuklar ve gençlerin beklenmeyen ani ölümlerinin sebebi bunlar›n koroner damarlar›nda küçük yafllarda geliflen damarsertli¤inin hasarlar› olabilir. Yüksek LDL (kötü) kolesterolü, yüksek trigliserid düzeyi; yüksek sistolik ve diyastolik (büyük ve küçük tansiyon) kan bas›nc›; artm›fl vücut kitle indeksi (fliflmanl›k) ve sigara içilmesi gibi risk faktörleri, koroner damarlarda damarsertli¤i hasarlar›n›n erken meydana gelmesine ve gençlerin küçük yafllarda birdenbire ölmesine sebebi olmufltur. l Kalp-damarlar›nda damar-sertli¤i erken çocukluk yafllar›nda bafllamaktad›r. fiiflmanl›k, son y›llarda çocuklar ve gençlerde çok önemli tehlike haline gelmifltir. l Çünkü, fliflmanl›k, hipertansiyon (yüksek kan kan bas›nc›), fleker hastal›¤› (insüline ihtiyaç olmayan, tip-2) ve kan ya¤lar› hastal›¤› (dislipidemi) aras›ndaki güçlü iliflki çocuklukta bafllamakta ve eriflkin yaflam›n içerisine kadar girmekte ve devam etmektedir. 231 ÇOCUKLAR, GENÇLER 232 Ço cuklar ve Gençler de, Kalp- Damar Sa¤l›¤›n› ‹zleme K›lavu zu (doktorlar ve anne-babalar için) : Hedefler ve Yaklaflfl››m K›lavuzlar› … SA⁄LIKLI HEDEFLER: TAVS‹YELER: D‹ YET Kap sam l› sa¤ l›kl› ye me mo de li : – Her vizitte diyeti de¤erlendiriniz vücut a¤›rl›¤›n› ve kan ya¤lar›n› kontrol ediniz Uy gun vücut a¤›r l›¤› : – Normal büyüme geliflme için daha fazla enerjiye ihtiyaç vard›r Arzu edi len ya¤ profili : – Vücut a¤›rl›¤›n›n idamesi ve gerekirse zay›flama TANS‹YON Arzu la nan kan ba s›n c› : – Çeflitli sebze, meyve, tam-tah›llar, süt ürünleri, bal›k, baklagiller, kümes hayvan›, ya¤s›z et ile desteklenmeli. – 2 yafl öncesi ya¤ k›s›tlanmamal›. 2 yafl›ndan sonra; doymufl↓), (günlük kalorinin %10’ ya¤ (↓ dan az›). Kolesterolu (günde 300 mg’dan az) fazla yiyecekler ve trans-ya¤lar k›s›tlanmal›. – Tuz al›m› günde 6 gramdan az. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU S‹GARA Sigaraya yeni baflfllla m›flfl:: – Her vizitte ebeveynlere sigara kullan›m›n› sormal›. Çevre de siga ra kulla n›m› : – 10 yafl›ndan sonra her vizitte sigaray› sor. ‹çenle rin tam b›rak mas›: – Sigaraya bafllamaya karfl› bilgilendirici ö¤üt vermek. – Evde, iflinde, okulda ikinci-el içicili¤ini yasaklamak. BEDENSEL AK T‹V‹TE Hergün be densel – Her vizite aktiviteyi de¤erlendiriniz aktif olmak: Oturarak geçen za man› azalt: – Gençler her gün en az 60 dakika orta fliddetli bedensel aktivite yapmal›. – Bedensel aktivite çocuklar ve gençler için e¤lenceli olmal›. – Çal›flmaya direnen gençlerde; 10-15 dakikal›k orta fliddetteki tekrarlar uygulay›n›z, Araya aerobik programlar› koyun. – Oturma zaman› k›s›tlanmal›d›r (TV zaman› en fazla günde 2 saat. 233 ÇOCUKLAR, GENÇLER 234 Kalp-Da mar Has tal›¤› Ris ki Yüksek Ço cuklar ve Gençle ri De ¤er len dir me ve Yön len dir me (Tavsiye) K›lavuzlar› (Kaynak: Circulation 2006;114:1214- 1224)): A. Pediyat rik Sa¤l›k Sistemi nin He defleri: l Hedef al›nm›fl risk faktörlerinin de¤erlendirilme zamanlamas›n› do¤ru yapmak önemlidir. l Aileler ile temasa geçerek onlara sonuçlar› aç›klamak. Tav siye ler: Aile hikayesini (Birinci derece akrabalar: anne ve baba, nene ve dede, hala ve amca, teyze ve day›); düzenli olarak yenilemeli: fiiflmanl›k, yüksek tansiyon, kan ya¤lar›n›n anormalli¤i, fleker hastal›¤›, sigara içilmesi, ve erkeklerde 55 yafl›ndan, kad›nlarda 65 yafl›ndan genç kalp ve damar hastal›¤›n›n varl›¤› sorgulanmal›. B. Ebe veynle rin Hedef le ri: l Kalp-damar hastal›¤›n›n gelifliminde anlaml› olan risk faktörlerini tan›mak (özellikle ailesel olanlar›). KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Tav siye ler: Vucut kitle indeksi (VK‹): Her muayenede de¤erlendir. a. Kan bas›nc›: 3 yafl›ndan sonra her muayenede ölçmek; yafl, cinsiyet ve boya ve cinsiyete göre çizelge ç›kartmak Bak›n›z Tablo 4-1, sayfa 185). (B b. Diyet ve bedensel aktivite: Her vizite doktor taraf›ndan de¤erlendirilmeli. c. Sigara içme: 9-10 yafllarda sigaraya bafllama araflt›r›lmal›. Kalp-Damar Hastal›¤›n›n Özel Olarak Risklerinin Araflfltt›r›lmas› için ‹lgi li De¤er ler: 1. Ya¤ lar ve Li pop ro tein ler: l Total kolesterol; s›n›r 170’den büyük 200’ün üzeri yükselmifl kabul edilmekte. l LDL (kötü) Kolesterol; 110 üzeri s›n›r, 130’un üzeri yükselmifl kabul elmekte. l Trigliseridler: 150’den yüksek. l HDL-Kolesterol 35’den düflük. 235 ÇOCUKLAR, GENÇLER 236 Tavsi yeler: a. Çocuklarda kan ya¤lar›n›n tetkik edilmesi, ailesel ya¤ hastal›¤› veya genç yaflta kalp-damar hastafll›¤› bulunanlarda 2 yafl›ndan sonra yap›lmal›. b. Ailesel hikayesi bilinmeyen ancak di¤er risk faktörleri bulunan çocuklarda ya¤lar ve lipoproteinler ölçülmelidir. c. fiayet 3 kez bak›lan açl›k ya¤ tetkiki sonucunun ortalamas› s›n›r›n üzerinde ise afla¤›daki tablodaki tavsiyeler uygulanmal›d›r. 2. Kan Ba s›nc› (Tansi yon): l Küçük (diyastolik) ve büyük (sistolik) tansiyon; yafla, cinsiyete ve boya göre olmas› gerekti¤inin %90’dan büyük (TTablo 4-2, sayfa 191-192). Tavsi yeler: a. Uygunu tansiyon ölçme tekniklerini biliniz (özellikle tansiyon aleti manfletinin büyüklü¤ü). b. Yafl, cinsiyet ve boya göre ölçülen tansiyon de¤erini yorumlay›n (TTablo 4-2, sayfa 191-192). 3. Vücut büyüklü¤ü (VK‹: Vucut Kitle ‹ndeksi): Olmas› gerekenin %85’den fazla bulunmas› fliflmanl›k riski; %95’den fazla olmas› ise Bkz, fi fie ekil 4-1, sayfa 195). fliflmanl›kt›r (B KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Tavsiye: a. VK‹ çizelgeye iflaretlenmelidir (sayfa 196’da). b. Olmas› gereken VK‹; hesaplanm›fl›n %95’ine yaklaflan; 9 yafl›ndan sonra erkek çocuklar için + 13 yafl, k›z çocuklar için ise +14 yafl çizgisi (%95 e¤risini kesti¤i nokta) bak›lmal› Riski ta n›mlan m›fl Ço cuklar ve Gençler de Kalp-Damar ris kini azaltma Gi riflfliim leri: (Kaynak: Circulation 2006;114:1214- 1224)): 1. Kan kolestero lu nu ölçmek Hedef: (a) LDL-kolesterol 160’dan daha iyisi 130’dan, hatta düflük olmas› idealdir. (b) fieker hastalar›nda ise 100’den düflüktür. Öneriler: l fiayet LDL-kolesterol hedefin üstünde ise, ilave olarak tedavi edici yaflam flekline bafllay›n; diyet: kalorinin %7’den az› doymufl ya¤lardan, günde 200 mg’dan az kolesterol olmal› (örne¤in bir avuç içi büyüklü¤ünde, kurflun kalem kal›nl›¤›nda s›¤›r eti), diyetisyen ile temasa geçiniz. l LDL-kolesterolunu düflüren beslenme flekli seçeneklerini düflünün (suda çözünür Lifler; 15 yafl›na kadar toplam 237 ÇOCUKLAR, GENÇLER 238 günde 25 grama ulafl›lana kadar her yafl + 5 -10 gr eklenmeli). l Kiloya dikkat ederek, bedensel aktiviteyi art›r›n›z. l fiayet LDL-kolesterol normalin üzerinde kalmaya devam ediyorsa, di¤er kolesterol yüksekli¤i sebeplerini araflt›r›n›z (tiroid ve böbrek hastal›¤› için kan ve idrar tahlilleri yapt›r›n). l Baflka kalp-damar hastal›¤› risk faktörü bulunmuyor ve LDL-kolesterolu 190’n›n üzerinde ise; veya 160 üzerinde olup di¤er risk faktörleri (yüksek kan bas›nc›, fliflmanl›k, ailesel genç yaflta kalp-damar hastal›¤› bulunmas›) de bulunuyorsa ilaç tedavisi düflünülmelidir. l ‹laç tedavisi olarak statinler ilk s›rada olmal›d›r (ilaç kullan›lmas› için mutlaka konunun uzman› ile konsülte edilmelidir). 2. Ya¤lar ve Li pop rotein ler : Hedefler: (a) Açl›kta trigliseridler 150’den az, (b) HDL-kolesterol 35’den fazla. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Öne ri ler: l Yükselmifl trigliserid ve azalm›fl HDL (iyi)kolesterol s›kl›kla fliflmanl›k ve insülin direnci ile birliktedir. Tedavi edici yaflam flekli de¤iflikli¤ine afl›r› enerji tüketimi ve al›m›n›n kilonun düzeltilmesi ile bafllanmal› ve basit flekerlerin al›m› azalt›lmal›d›r. l fiayet açl›kta trigliseridler yüksek kalmaya devam ediyorsa fleker hastal›¤›, tiroid ve böbrek hastal›klar› araflt›r›lmal›d›r (ve gençlerde alkol al›flkanl›¤›). l Sadece açl›k trigkliseridleri yüksek olan çocuklara ilaç tedavisi önerilmemektedir. ‹laçlar sadece trigliseridleri açl›kta 400’den, toklukta ise 1000’den yüksek olanlarda bafllanabilir (pankreas iltihab› tehlikesi). 3. Kan Bas›n c› (Tan siyon) Yak la flfl››m›: Hedef: Yafl, cinsiyet boya göre beklenen büyük(sistolik) ve küçük (diyastpolik) tansiyonun %95’den küçük olmal› (TTablo 4-2, sayfa 191). Öne ri ler: l Uygun kiloyu sa¤lamak için zorlay›n. l Diyetteki tuzu azalt›n. Sebze ve meyve tüketimini art›r›n l fiayet tansiyon beklenenin %95’nin üzerinde seyretmeye devam ediyorsa, di¤er sebepleri düflünün (böbrek hasta- 239 ÇOCUKLAR, GENÇLER 240 l›¤› ve do¤umsal aort damar›n›n bölgesel band gibi bo¤ulup daralt›lmas› gibi). l fiayet yaflam fleklinin düzeltilmesine ra¤men tansiyon beklenin %95’nin üzerinde seyretmeye devam ediyorsa ve baz› organlar›n bundan etkilendi¤ine ait belirtiler bulunuyorsa (sol-kar›nc›ktaki kalp adalesinin kal›nlaflmas›, idrarda albumin ç›kmas› ve gözdibi damarlar›nda bozulma gibi) ilaç tedavisi düflünülmeli. l ‹laçla yüksek tansiyonun tedavisi mutlaka çocuk tansiyon uzmanlar› ile birlikte yap›lmal›d›r. 4. Vücut A¤›rl› ¤›n da Yaklaflfl››m ve Teda vi: Hedef: VK‹’yi yafl ve cinsiyete göre beklenenin %95’den daha afla¤›da seyretmesini fie ekil 4-1, sayfa 195). sa¤lay›n (fi Öneri ler: l fiiflman vücut a¤›rl›¤› fazla (beklenenin %85’inden fazla) veya beklenenin %95’den fazla; yaklafl›m program› enerjinin dengelenmesi ile bafllat›lmal›d›r (beslenme ile al›nan ve bedensel aktivite ile harcanan kalori). l Kilo ile ilgili sorunlara yaklafl›m ve tedavi aile-meclisinin toplant›s›nda ailede fliflman, kilosu fazla olan herkese yöneltilmelidir. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU l Vucut a¤›rl›¤›n›n tedavisinde mutlaka diyetisyen ile görüflülmelidir. fie eker Has ta l›¤›n da Yak laflfl››m ve Te da vi: 5. fi Hedefler: (a)Açl›k kan flekeri normale yak›n (120’den az). (b) HbA1c normal (%7’den az). (c) Açl›k kan flekeri ve HbA1c düzeyi kiflinin yafl› ve yüksek kan flekeri tehlikesi dikkate al›narak düflünülmelidir. Öne riler: l Tip-1 ve Tip-2 fleker hastas› çocuklar ve gençlerde tedavi çocuk endokrin uzmanlar› ile birlikte yönlendirilmelidir l Tip-2 fleker hastal›¤› tedavisi için birinci ad›m; vucut a¤›rl›¤› yaklafl›m› için diyet ve egzersiz fleklinin düzeltilmesidir l Çünkü h›zlanm›fl kalp-damar hastal›¤› riski ve di¤er riskleri (tansiyon yüksekli¤i, kandaki ya¤lar›n anormalli¤i) fleker hastalar›n›n daha yo¤un ve daha ciddi flekilde tedavi edilmesini gerektirmektedir. 6. Sigara n›n içil mesi nin kesil me si: Hedef: Çocuklar ve ebeveynleri sigara içilmesini tamamen b›rakmal›d›r. 241 K A L P v e DA M A R S A Ğ L I Ğ I İ Ç İ N AKLINIZDA OLAN SORULARIN DOĞRU CEVAPLARI fi:: Kitab›m›z›n amac›; toplumun her kesiG‹R‹fi mini kalp-damar sa¤l›¤› konusunda bilgilendirmektir. Bunu yaparken prensibimiz: Bilimsel araflt›rmalar ile kan›tlanm›fl do¤ru bilgileri aktarmak olmufltur. Konunun uzman› bilim adamlar›n›n görüflleri ikinci planda tutulmufltur. Kitab›n içeri¤i 2 yafl›ndan bafllay›p ileri yafllara kadar “çocukluktan-yaflflll›l›¤a” herkesi kapsayacak oldukça genifl bir çerçevede çizilmifltir ve kolay anlafl›lan bir üslup kullan›lmaya çal›fl›lm›flt›r, buna ra¤men günlük yaflamda s›k kulland›¤›m›z baz› t›bbi kelime ve tan›mlar kitab›n“Sözlük” bölümünde basitce kolay anlafl›l›r bir flekilde tarif edilmifltir. Damar sertli¤inden korunmak için her kifli damar sertli¤i ile kendi savafl›n› kendisinin yapmal›d›r. Bu savaflta kiflilere en büyük destek flüphesiz doktorlar ve ilgili sa¤l›k unsurlar›ndan (diyetisyen, t›bbi tahlil laboratuarlar› gibi) gelecektir. Bu kitap, doktorlar d›fl›ndaki kiflilere kesinlikle doktorluk mesle¤ini ö¤retmemektedir ve doktorlar d›fl›nda bu amaçla kulan›lmas›n› da tavsiye etmiyoruz!! 243 244 ÇOCUKLAR, GENÇLER “Kitab›m›z bilginin kitab›d›r” Sizin, kendinizi ve ailenizi kalp-damar hastal›klar›ndan koruyabilmeniz için do¤ru bilgi donan›m›na sahip olman›z flartt›r. Bu nedenle kitab›m›z sadece sizin de¤il tüm aileniz ve yak›n çevrenizin kitab›d›r. Kitab›n size sundu¤u bilgilerden maksimum fayda sa¤lamak için gerekti¤inde doktorunuz ve bir diyetisyenle görüflmenizi özellikle tavsiye etmekteyiz! Kitapta “Bölüm 6”da verilen baz› özel ilaç s›n›flar›n›n tablolar›na bakarak kendi kendinize ilaç al›p kullanman›z sa¤l›¤›n›z için zararl› ve çok tehlikeli olabilir, piyasam›zda bulunan ilaçlar›n piyasa isimleri (ve muadillerinin), dozlar› ve üreten firmalar›n isimlerinin aç›klanmas›n›n amac›: ilaç al›m› ve kullan›m›nda ortaya ç›kan istenmeyen yanl›fll›klar› ortadan kald›rmak: doktor reçetesinde yaz›l› olan ancak bulunmayan ilac›n yerine “benzeri, muadilidir” denilerek verilen tamamen farkl› içerikteki ilac›n do¤urdu¤u yanl›fllar› en aza indirmek içindir: daha bilinçli ilaç tüketicisi ve kullan›c›s› yaratmak. Kitab›n tüm bilgilerinin yüksek bilimsel de¤eri olup; size, ailenize ve çevrenize ömür boyu Kalp krizi ve Felçten uzak daha sa¤l›kl› ve kaliteli bir yaflam sunmay› amaçlamaktad›r. K›sacas› kitab›m›z bilimsel bir eserdir. Bilmin paha biçilmez do¤ru bilgilerini kolay anlafl›l›r bir üslup ile aya¤›n›za, hatta gözünüzün önüne kadar getirilmeye çal›fl›lm›flt›r. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Afla¤›da, kitab›n bölümlerinde genifl olarak anlat›lan ve hep akl›n›zda olupta sorup ö¤renmeyi ihmal etti¤iniz sorular tamamen bilimsel kaynaklara dayan›larak cevapland›r›lm›flt›r. fiiiflflm man gençlere (13-19 yaflflllar›n da) 1. fi egse risiz tav siye le ri? l Çocuklar›n kalp-damar hastal›¤›n›n riskini azaltmak için; haftada en az 3 defa 90 dakika egserisiz yap›lmas› gereklidir. Çocu¤un hofllanaca¤› egzersizlerin seçilmesi önemlidir. l fiiflman çocuklarda özellikle tavsiye edilen egzersiz tipleri: Futbol, basketbol, topla grup halinde oynanan di¤er oyunlar ve yüzme. fiiflman gençlerin egzersiz programlar›n› düzenli olarak sürdürülebilmesi için; çocuk doktorunu (veya iç hastal›klar› uzman› ve fizyoterapist) düzenli ziyaret etmesi ve ayr›ca ebeveynleri taraf›ndan çocu¤un devaml› olarak destek ve teflvik edilmesi flartt›r. Baz› çocuklar› ise kalp-damar sa¤l›¤› konusunda e¤itmek daha do¤ru bir yaklafl›md›r: Onlara, “büyüdükleri zaman sa¤l›klar›n› kötü etkileyecek tehlikeli faktörlere (fliflmanl›k, hareketsizlik gibi) sahip olduklar› söylenmelidir, ancak bunlar› yenip düzeltebilecekleride kendilerine anlat›lmal› ve bunun için teflvik edilmelidirler”. 245 ÇOCUKLAR, GENÇLER 246 Ebeveynlerin bilmesi gereken: Afl›r› kilonun kalp sa¤l›¤›na etkisi ergenlikte ortaya ç›kabilecektir; bu bozukluklar›n ilk iflaretleri: 20 yafl›nda kalbin anormal büyümesi ile kalbin ifl yükü artmakta, pompalama fonksiyonu ise azalmaktad›r. Bu tahribat fliflmanl›¤›n çok erken döneminde bafllamaktad›r. fiiflman çocuklar ve gençlerde (VK‹ 30 veya üzeri) damarsertli¤inin belirtileri de erken bafllamaktad›r (ileri tetkiklerle flah-damar›nda saptanabilir). Çocu¤unuzun fliflman oldu¤unu anlamak ve VK‹’sini hesaplamak için bak› n›z sayfa 195, Tablo 4-1. l Çocuklarda zay›flamak için sadece egzersiz yapmak baflar›s›z olabilir, birlikte mutlaka diyetisyen kontrolunda düflük kalorili, sa¤l›kl› beslenme modeli uygulanmal›d›r! Çocuklarda derecesi yükseltilmifl düzenli bedensel aktivite (egzersiz) programlar› uzun dönemde onlar›n sa¤l›kl› vucut a¤›rl›klar›n› koruma ve kontrol etmelerine yard›mc› olmufltur. l Ancak fliflman çocuklar, sadece egserisiz yapmakla zay›flayamam›flt›r. Buna karfl›l›k daha sa¤l›kl› beslenme yaklafl›m› ile oturarak ve hareketsiz geçen sürenin azalt›lmas›na yönelik davran›flsal giriflimler bu çocuklarda fliflmanl›¤›n azalt›lmas›nda ve tedavisinde bedensel egserisizlerden daha etkili oldu¤u gösterilmifltir. K›sacas› KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU yaflam fleklinin de¤ifltirilmesi tedavi amaçl› yaklafl›mlardan daha faydal›d›r. l Özet olarak; Çocu¤unuzda düzenli bedensel aktivite (egzersiz), sadece 8 hafta sonra çocu¤un daha kilosu de¤iflmeden önce damarlar›n› damarsertli¤ine karfl› korumaya bafllamaktad›r, bunun anlam› erken, genç yafllarda damarsertli¤inin geliflmesinin anlaml› olarak önlenmesidir. Tav siyemiz: Çocuklar›n›zda sadece beslenme modelinin düzenlenmesinin ötesinde buna eklenecek düzenli bedensel egserisiz programlar› ve bunlar› içeren yaflam flekli de¤ifliklikleri, 1-2 ay içerisinde fliflman çocuklar ve gençlerde tansiyonu düflürüp damarlar›n› damarsertli¤ine karfl› korumaya bafllayacakt›r. Uzun dönemde ise egzersiz programlar›n›n art›r›larak ve devaml›l›¤›n›n teflvik edilmesi sadece fliflmanl›¤› azaltmay›p, özellikle bu çocuklar eriflkin yafllara geldiklerinde damarsertli¤inin sebep oldu¤u tehlikeli olaylardan da koruyacakt›r (kalp krizi, felç gibi ve metabolik sendrom, fleker hastal›¤› geliflmesi). Sa¤l›kl› beslenme modelini ve düzenli bedensel egzersiz yapma al›flkanl›¤›n› çocu¤unuza küçük yafllarda kazand›rmaya çal›flmal›s›n›z ve bunun ömür boyu sürdürülmesini teflvik etmelisiniz. 247 ÇOCUKLAR, GENÇLER 248 2. Bal›k tü ke timi, Omega-3 ya¤ asidle ri hayat kur tar› c› m›d›r? l Omega-3 ya¤ asidlerinden zengin bal›¤›n orta miktarlarlarda (haftada 2-3 porsiyon) yenilmesi kalbin elektrik sisteminin daha iyi çal›flmas›na direk etki yap›p kalp durmas›na ba¤l› ani ölüm ve aritmilerin (kalp vurular›n›n düzensiz atmas›) oluflmas›n› önlemektedir (“Ani kalp durmas›na ba¤l› ölümün koruyucusu”). Böylece kalbin at›fllar› (ritmi) daha düzenli olmaktad›r. l 65 yafl›n üzerinde haftada sadece 1-2 defa bal›k yenmesi (porsiyon büyüklü¤ü: yaklafl›k 100-150 gram) istirahatte kalp h›z›n› yavafllat›r. Burada çok fazla miktarda bal›k yenmesinden veya bal›k-ya¤› kapsüllerinin al›nmas›ndan bahsedilmemektedir, sadece haftada 1-2 defa makul miktarlarda bal›k yenmesi tavsiye edilmektedir. Makul miktarlarda bal›k tüketiminin daha mant›kl› ve faydal› olabilece¤i önemlidir. Izgara veya f›r›nda piflirilmifl Tuna veya di¤er ya¤l› bal›klar›n (somon, ringa, sardalya, uskumru, alabal›k gibi) aksine ya¤da k›zart›lm›fl bal›klar›n kalbin elektrik sistemine faydal› etkisi gösterilememifltir. Izgara bal›k veya f›r›nda piflirilmifl yiyenlerde kalp ritmi daha düflük (yavafl) bulunmufltur. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Bal›¤›n sa¤lad›¤› faydan›n ço¤una haftada 1-2 defa bal›k yemekle ulafl›laca¤›na inan›lmaktad›r. Ayr›ca düzenli ya¤l› bal›k tüketimi kalp aritmilerinnin (kalbin düzensiz vurmas›) riskini azaltmakta ve bunlara ba¤l› ani kalp ölümünden korumaktad›r. 3. Çok se vilen ler; çiko la ta, kakao, ye flfliil çay , flflaa rap Antioksidanlar, genellikle do¤al besin olarak tarif edilmektedirler. Bu grupta meyveler, sebzeler bulunmaktad›r. Bitkisel besinler ve onlar›n ürünlerinde bulunan antioksidanlara; Flavonoyid denmektedir (flarap, yeflil çay, meyve ve sebzeler) bunlardan zengin besinlerin tüketimi ile kalp-damar hastal›¤› riski aras›nda ters iliflki vard›r. Bunlar›n tüketimi artt›kça risk azalmaktad›r. Antioksidan flavonoyidler atardamar›n duvar›n› koruyarak damarsertli¤ini önlemektedir. Kakao veya siyah çikolata en yo¤un Flavonoyid bulunduran besinlerdendir. Ancak faydalar›na ra¤men hergün siyahçikolata yeme al›flkanl›¤› olmayanlara daha fazla çikolata yemeye bafllamalar› tavsiye edilmemektedir. Bunun yerine çeflitli sebze ve meyveler daha fazla tüketilmelidir. 249 ÇOCUKLAR, GENÇLER 250 4. As pirin diren ci : “Aspirin bende etkisiz mi, vucudum aspirine al›flt› m›?”” l Aspirin kan›n p›ht›laflmas›n› sa¤layan kandaki hücrelerin (“trombosit”) atardamar duvar›na yap›flmas›n› bloke etmektedir, böylece damar›n t›kan›p kalp krizi ve Felç geçirilmesini önlemektedir. fieker hastalar›, sigara içenler ve kolesterolu yüksek seyredenlerde Aspirinin faydas› azd›r. Hergün 80 mg Aspirin alanlarda, tedavi s›ras›nda Aspirin direncinin görülmesi çok düflüktür (%5’den az), bu oran fleker hastalar›nda daha yüksektir, ancak Aspirin dozu art›r›ld›kça (325 mg Aspirin) fleker hastalar›ndaki Aspirin direnci daha fazla düflmektedir, dolay›s› ile fleker hastalar› yüksek doz Aspirinden daha fazla fayda görmektedir. l Ancak unutulmamas› gereken: Aspirin direnci, yani aspirinin faydal› etkisinin azalmas› veya kaybolmas›n›n önemli sebebi: 1) ‹lac›n yanl›fl kullan›lmas›; yemeklerle, süt ve di¤er süt ürünleri ile birlikte al›nmas›d›r. 2) Aspirinin al›nmas›ndan önce veya birlikte romatizma ilaçlar›n›n al›nmas›. 3) Midenize dokunmas›n diye birlikte al›nan antiasitler (beyaz fluruplar veya çi¤nenen kireç gibi haplar gibi), mide salg›s›n› azaltan ilaçlar. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Baz› antibiyotikler ise Aspirinin barsaktan emilimini etkilemektedir. 4) En önemli sorun ise aspirinin düzensiz kullan›lmas› veya kesilip bir süre sonra tekrar al›nmaya bafllanmas›d›r. Unutmay›n: Barsakta çözünen ve yutulan anormal Aspirin ayni miktarlarda ayni etkiyi yapmazlar, çünkü barsakta çözünen aspirinin çözünürken miktar›n›n %15 kadar› kaybolmaktad›r (100 mg barsakta çözünen Aspirin, 80 mg normal Aspirine eflittir). Aspirin yutulunca mutlaka birlikte 1-bardak su içilmelidir; daha kolay çözünmesini ve mideye daha çabuk ulaflmas›n› sa¤lar). En etkili Aspirin dozu: 100 mg’den fazla, Dispril” tableti). 300-350 mg’d›r (1 adet “D 5. Ni ko tin Yamas›: “Sigaray› b›rakt›m….. Nikotin yamas› kullanay›m m›, zararl› m›…??”. Nikotin yamalar›n›n en büyük faydas›; sigaran›n b›rak›lmas› ile ortaya ç›kan eksiklik flikayetlerini azaltmas›d›r, böylece kiflinin tekrar sigaraya bafllama ihtimali azalmaktad›r (sigara perhizinin bozulmamas›na yard›mc›). Kalp-damar hastal›¤› ve buna ba¤l› flikayetleri olanlarda (anjina gibi gö¤üs a¤r›s›, koroner damarlarda anjiyoda ciddi darl›k gösterilmifl olanlar), sigara kesildikten Niko- 251 252 ÇOCUKLAR, GENÇLER tin yamalar›n›n kullan›lmas› hastan›n flikayetlerini ve koroner damarlar›ndaki hastal›klar› olumsuz etkilememifl ve kalp-damarlar› ile ilgili yan etki meydana getirmemifltir. K›saca Nikotin yamalar›n›n kalp-damar hastalar›nda kullan›m› güvenlidir, zarars›z olup tehlike yaratmamaktad›rlar. Aksine sigaran›n tekrar içilmeye bafllanmas›n› önlemek ve sigara pehrizinin bozulmamas› önemli faydal› etkisidir. 6. Mazot , egzos gazlar› , hava kir lili¤i ne ka dar teh likeli? Bu gazlara ve bunlar›n kirletti¤i havaya maruz kalanlarda, özellikle kalp-damarlar› hasta olanlarda kalp adalesinin kans›zl›¤› artm›fl ve belirgin EKG de¤ifliklikleri meydana gelmifltir; yan›c›lar›n meydana getirdi¤i hava kirlili¤i ile kalp krizi aras›nda anlaml› iliflki gösterilmifltir. Dolay›s› ile flehir havas› kalp krizinin risk faktörü kabul edilebilir. Buna flehir yaflam›n›n bedensel ve ruhsal stresi (en önemlisi ifl ve trafik stresi) eklenince tehlikesi katlan›p artmaktad›r. Cevap; Özellikle gün boyu flehir içi trafikte oluflan egzos gazlar›n›n yaratt›¤› kirli havaya (soludu¤umuz havan›n oksijeni azalm›fl, karbon monoksit gibi zehirli gazlar› art›rm›flt›r) maruz kiflilerin, kalp ve damar sisteminde geliflen olumsuz etkiler tansiyon- KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU da yükselmeye ve kalbin daha h›zl› atmas›na sebep olmakt›r, bunlar›n sonucunda kalbin ifli, yükü artmaktad›r(oksijen ihtiyac› atmakta) ve bunlar kalp krizine davetiye ç›karabilirler (kalp adalesinin oksijen ihtiyac› artar). l Buna ilave olarak sigara içmek, bedensel yorgunluk ve ruhsal stres, sinirlenme, a¤›r yemek yemek (ya¤l›, hayvansal besinler ve hamurlulardan zengin) kalp üzerinde flok etkisi oluflturup, hava kirlili¤inin zararlar›n› (kalp vurular›n›n düzeninin bozulmas›, öldürücü ritm bozukluklar› ve kalp krizi riskini katlanarak art›racakt›r. 7. Grip salg›n›n da gr ip aflfl››s› kalp-damar has tas› n› ko ruyabiliyor mu? AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti); yak›n zamanda, kalp doktorlar›na normalde de yapabilecekleri bu ifllemi yapmalar›n› istemifltir- hastalar›n›za grip afl›s› verin (2006). Örne¤in, kalp-damar hastal›¤› bulunanlara burundan sprey olarak kullan›lan grip afl›s› al›nmamal›d›r. Kalp-damar hastalar› “‹nfluenza”dan (grip salg›n› yapan bir mikrop), di¤er müzmin durumlara (müzmin bronflit, astma gibi) göre daha fazla kalp-damar hastas› ölmektedir. Araflt›rmalar kalp-damar sisteminin müzmin durumlar› (özellikle, müzmin kalp yetersizli¤i ve müzmin koroner damar veya kalp 253 254 ÇOCUKLAR, GENÇLER adalesinin hastal›¤›) bulunan eriflkin ve çocuklarda “y›ll›k grip afl›lar›”n›n ölümleri önledi¤i gösterilmifltir. Buna ra¤men Kalp-damar hastal›¤› bulunan her 3 eriflkinden sadece birisi gribe karfl› afl›lanm›flt›r (2005 y›l›nda). fiayet koroner damar hastalar›n› “‹nfluenza”ya karfl› afl›layacak olursa her y›l birçok hastan›n gripten ölmesi önlenecektir. Hedefimiz; kalp hastalar›n›n 65 yafl›ndan küçük olanlar›n›n %60’›, 65 yafl üzerindekilerin ise herkesin afl›lanmas›d›r. Bu kampanya ve ça¤r›ya çocuk ve iç hastal›klar› uzmanlar›, pratisyen ve aile hekimleriminin kat›l›m› sa¤lanmal›d›r. Unutmay›n›z; kalp-damar hastalar› özellikle ‹nfluenza gribine karfl› hassast›rlar (ölebilirler). Çünkü grip kalp hastal›¤›n›n flikayetlerini fliddetlendirebilir ve ayr›ca daha tehlikeli olan Zatüree tiplerine sebep olabilir (bakteri veya virus Zatüreeleri gibi), grip kalp-damar hastal›¤›n›n alevlenmesine de sebep olabilir. Sonuç olarak grip kalp-damar hastas›n› di¤er sa¤l›kl› kiflilere göre daha hasta yapar, hasta hastaneye gitmelidir. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU 2006 AHA K›lavu zu nun Tav siye si: l Kalp-damar olaylar›n›n tekrarlamas›n› önlemek için kalp-damar hastalar›n›n hepsine y›ll›k grip afl›s› yap›lmas› önerilmifltir. l ‹nfluenza afl›s›, günümüzde kalp-damar hastal›¤›n›n kolesterol ve yüksek tansiyon gibi de¤ifltirilebilen risk faktörlerini kontrol etmek için önerilmektedir. Çok yeni çal›flmada grip afl›s› olan kalp hastalar›, olmayanlara göre gelecek y›l içinde daha az ölmüfltür (1/2). l Bütün bunlara ra¤men kalp doktorlar› muayene ettikleri kalp hastalar›n›n ancak yar›s›na muayenehanelerinde veya hastanede grip afl›s› yapmaktad›r. l Kalp-damar hastalar›na her y›l Kas›m ay› sonunda grip afl›s› verilmelidir. Ocak veya sonras›nda verilen afl›n›n gribe karfl› halen koruyuculu¤u devam etmektedir (grip mevsimi Marta kadar uzayabilir). l Kalp-damar hastalar›na burun spreyi fleklinde verilen canl› veya hafifletilmifl afl› almamal›d›r. Canl› afl›lar özellikle yüksek riskli kiflilerde (yafll›lar, kalp yetersizli¤i ve müzmin akci¤er veya havayolu hastal›¤› olanlar gibi) influenzaya sebep olabilmektedir. 255 ÇOCUKLAR, GENÇLER 256 Geçen y›l›n afl›s› bu y›l koruyucu de¤ildir, çünkü ‹nfluenza virusu her y›l de¤iflmektedir. Afl›n›n etkili olmas› için yap›ld›ktan sonra 2 hafta geçmesi gerekmektedir. l Her y›l ‹nfluenza aflfl››lamas› için tavsiye edilenler: (a) 50 yafl ve üzerindekiler, (b) yafl› 6 ay ile 59 ay (5 yafl›ndan küçükler) aras›ndaki çocuklar. (c) Grip mevsiminde hamile olacaklar. (d) Di¤er müzmin hastal›k durumlar› olan çocuklar ve eriflkinler (fleker hastal›¤›, kalp ve akci¤er, böbrek hastal›¤› gibi). l Cevap; Kalp krizi geçirmifl, balon tedavisi ve damar de¤ifltirme ameliyat› (Bypass) olmuflsan›z veya bunlara ba¤l› kalbinizin kan› pompalamas› bozulmufl ve kalp yetersizli¤i flikayetleri ortaya ç›km›flsa (eforla nefes darl›¤›, yorgunluk ve röntgende kalbiniz büyük) her y›l Kas›m ay›nda grip afl›s› olmal›s›n›z. Ayr›ca 50 yafl üzerindeki bütün fleker hastalar› da her y›l grip afl›s› olmal›d›r. 8. Ko ro ner damar› ba lon la aç›lan ve kafes tak›lan lar kan in celti ci ilaçla r› ne kadar kullan ma l›? Tak›lan kafesin tipi, hastan›n alaca¤› ilaçlar› ve süresini belirlemektedir. Tak›lan kafesin kan p›ht›s› ile t›kanmas›n› engellemek için kan incelticiler kullan›lmaktad›r. KALP DAMAR SA⁄LI⁄I KILAVUZU Bunlar›n bafl›nda Aspirin ve Klopidogrel gelmektedir (Plavix veya Pingel) l fiayet size normal kafes tak›lm›flsa (ilaç kapl› olmayan) Aspirin (günde 325 mg) ve Plavix (günde 75 mg, 1 tablet) tedavileri 1 ay birlikte kullan›lmal›d›r. l fiayet size ‹laçl› kafes tak›lm›flsa bunun t›kanmas› 1 aydan sonra aylar sonra olaca¤›ndan Aspirin (325 mg günde) ve Plavix (günde 75 mg 1 tablet) en az 6 ay birlikte kullan›lmal›d›r (tercihan 1 y›ldan fazla). Bun dan öte si bu has ta la r›n bil me si gerek önem li: Bu tedaviler (balon, kafes, ameliyat), sadece damarsertli¤inin o ana kadar koroner damarlar›n içinde oluflturdu¤u sorunlar› (t›kan›kl›k, darl›klar) geçici olarak çözmüfllerdir. Ancak damarsertli¤inin sinsi yang›n› tüm damarlarda yanmaya devam etmekte ve bunu kontrol alt›na almak için koruyucu önlemlere (risk faktörlerinin kontrolu: düzenli egserisiz, sa¤l›kl› beslenme, vucut a¤›rl›¤›n›n normal ölçülerde tutulmas› ve verilen ilaçlar›n›n doktor kontrolunda sürdürülmesi) flimdi daha fazla dikkat edilmeli ve bunlar ömürboyu sürdürülmelidir. Tav siyemiz: T›kal› koroner damar›n›za balon yap›ld›ktan sonra stent tak›lm›flsa hasta- 257 258 ÇOCUKLAR, GENÇLER neden ç›kmadan önce doktorunuza ne yapman›z gerekti¤ini mutlaka sorunuz (-kullanaca¤›n›z ilaçlar›n dozu ve süresi, yaflam flekli tavsiyeleri ve özellikle egzersiz ve bu ifllemin hastaneden ç›kt›ktan sonra görülebilecek yan etkileri gibi) ve kontrol randevunuzu mutlaka al›n›z.