kanser ağrısı kontrolünde rt`nin rolü nedir?

advertisement
KANSER AĞRISI KONTROLÜNDE
RT’NİN ROLÜ NEDİR? HANGİ
HASTAYA, NE ZAMAN VE NASIL
UYGULANMALIDIR?
Dr. Ömür Karakoyun Çelik
21.4.2012
UROK 2012, ANTALYA
Ağrı,
• Radyoterapi kliniklerine başvuran kanser
hastalarında en sık gözlenen ve hastanın yaşam
kalitesini önemli ölçüde etkileyen
semptomlardan birisidir.
• ERT, ileri evre kanserlerin neden olduğu ağrı
palyasyonunda yaygın olarak kullanılan ve
oldukça etkili bir palyatif tedavi yöntemidir.
UROK 2012, ANTALYA
RT ile elde edilen palyasyon
• Genellikle hastaların yaşamlarının geri kalının
2/3’ü için yeterli olmaktadır (1).
1-
Perez C.A., Brady L.W., Halperin E.C. and Schmid-Ullrich R.K. (2004). Principles and Practice of radiation oncology.
Philadelphia PA, Lippincott Williams & Wilkins, Fourth Edition.
UROK 2012, ANTALYA
Amaç
• Minimum toksisite
• Hızlı ve uzun süreli
semptomları azaltmak ve
• Hastanın yaşam kalitesini arttırmaktır…
UROK 2012, ANTALYA
•
Radyasyon onkolojisindeki teknolojik gelişmeler
(normal doku toksisitesini minimalize etmek için tasarlanmış
oldukça konformal radyasyon uygulanma teknikleri) ve
•
Palyatif tıbbın bir bilim dalı olarak ortaya çıkışı
ağrı tedavisinde önemli gelişmeleri de beraberinde
getirmiştir.
UROK 2012, ANTALYA
RT’nin ağrı tedavisindeki etki
mekanizmaları:
• Birçok klinik çalışma ve sitematik analizlerde ağrı
palyasyonunda RT’nin etkili bir tedavi modeli olduğu
gösterilmiştir (2,3,4,5,6).
• Ancak, RT’yi takiben ağrıdaki rahatlamanın mekanizması tam
aydınlatılamamıştır.
2- Gaze, M.N, Kelly, C, G, Kerr GR et al. 1997, Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases:
a randomized trial of two fractionation schedules. Radiother. Oncol 45,109-16.
3- Hoskin PJ (1998), Scientific and slinical aspect of radiotherapy in the relf of bone pain. Cancer Surv, 7, 69-86.
4- McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. (2000). Radiotherapy fort he palliation of painful bone metastases. Cochrane Databese Syst. Rev. (2) CD001793.
5-Roos DE, O'Brien PC, Smith JG, Spry NA, Hoskin PJ, Burmeister BH, Turner SL, Bernshaw DM. A role for radiotherapy in neuropathic bone pain: preliminary response rates from a prospective trial (Trans-tasman radiation oncology
group, TROG 96.05) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 1;46(4):975
6- Hoskin PJ, Yarnold JR, Roos DR, Bentzen S; Second Workshop on Palliative Radiotherapy and Symptom Control. Radiotherapy for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2001;13(2):88-90
UROK 2012, ANTALYA
Olası mekanizmalar:
• Tümör hücrelerinin RT ile ölümü,
• Makrofajlar gibi ilgili host hücrelerin ölümü
• Ağrı oluşumuna neden olan enflamatuar hücrelerin veya
sitokinlerin aktivastonu
• Ve/veya indüksiyonu sayılabilir.
8- Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain. 1997 Jan;69(1-2):1-18. Review.
9- Comas FV. The radiosensitivity of rat bone-marrow cells. Int J Radiat Biol Relat Stud Phys Chem Med. 1970;17(6):549-57.
10- Scheven BA, Burger EH, Kawilarang-de Haas EW, Wassenaar AM, Nijweide PJ. Effects of ionizing irradiation on formation and resorbing activity osfosteoclasts in vitro. Lab
Invest. 1985 Jul;53(1):72-9.
11- Garmatis CJ, Chu FC. The effectiveness of radiation therapy in the treatment of bone metastases from breast cancer. Radiology. 1978 Jan;126(1):235-7.
UROK 2012, ANTALYA
RT ile hücre ölümü
• Düşük olmasına rağmen ağrı palyasyonunda
uygulanan dozlar ile oldukça yüksek düzeyde
tümör hücresi ölümü gerçekleşmektedir.
• RT’yi takiben RT alanı içerisinde bulunan canlı
tümör hücresi sayısında önemli miktarda azalma
tümör hacminde küçülme ile sonuçlanmaktadır.
UROK 2012, ANTALYA
RT ile hücre ölümü
• Organlara ve sinirlere bası ya da invazyon gibi
bulgular gerileyeceğinden
• Normal dokular üzerindeki bası ortadan kalkar
ve hastanın ağrılarında azalma gözlenir.
UROK 2012, ANTALYA
UROK 2012, ANTALYA
Tek fraksiyon, oldukça düşük dozlarda
(4 Gy gibi) bile ağrıda belirgin azalma
elde edilmesi ağrı yanıtındaki tek
önemli mekanizmanın tümör küçülmesi
olmadığını düşündürmektedir.
6- Hoskin PJ, Yarnold JR, Roos DR, Bentzen S; Second Workshop on Palliative Radiotherapy and Symptom Control. Radiotherapy for bone metastases. Clin Oncol (R
Coll Radiol). 2001;13(2):88-90
UROK 2012, ANTALYA
Yapılan çalışmalarda,
• tek fraksiyon 4 Gy ve
• tek fraksiyon 8 Gy arasında
ya da
- tek fraksiyon 8 Gy ile
- fraksiyone 20 Gy
-fraksiyone 30 Gy arasında
ağrı yanıtında belirgin farklılıklar gözlenmemiştir.
UROK 2012, ANTALYA
UROK 2012, ANTALYA
Makrofajlar/Osteoklastlar gibi ilgili
host hücrelerin ölümü
• Bazen hastalarda RT sonrası ilk 24 saat içinde
ağrıda rahatlama gözlenebilmektedir.
• Bu durum, RT’nin erken reaksiyon veren
radyosensitif hücreler ve bu yanıtı oluşturan
moleküller üzerinde etkisi olduğu hipotezini
desteklemektedir.
UROK 2012, ANTALYA
Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman palyatif RT
uygulayalım? Nasıl uygulayalım?
• Onkolojik aciller (Omurilik basısı, VKSS)
• Palyasyon (Beyin metastazları, Kemik
metastazlar, KC metastazları )
• Kanamalı jinekolojik kanserler (ERT veya
Brakiterapi)
• Oküler tümörler
UROK 2012, ANTALYA
Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman
palyatif RT uygulayalım?
• Rekürran hastalık
 Dispne,
Disfaji,
Lokal ileri rektal kanserler
• Splenik radyasyon (splenomegaliye bağlı ağrı,
KML; AML, KLL)
UROK 2012, ANTALYA
Ağrılı Hangi Hastaya, ne zaman
palyatif RT uygulayalım?
• Omurilik basısı
• RT hastaların çoğunda uygulanmakta (tek
başına ya da post.op. LK arttırmak için)
• RT tekniği: geleneksel olarak lezyondan 2
vertebra aşağı ve yukarı alınmakla birlikte tedavi
belirgin toksisiteye neden olacaksa ve metastatik
lezyon radyolojik olarak net ayırt edilebiliyorsa
marjinler daraltılabilir.
•
UROK 2012, ANTALYA
Omurilik basısı
• Hastanın prognozu, komorbit hastalıkları, alanın
boyutları, yerleşim yeri gibi faktörler göz önünde
bulundurularak RT dozu ayarlanır.
• Ancak, hastalarda progresyon sonrası belirgin nörolojik
defisit kaçınılmaz olacağından bu hastalarda tek fraksiyo
tedavilerden ziyade fraksiyone tedaviler tercih
edilmelidir. %80-90 Ağrı kontrolü elde edilir.
• Omurilik basısının ılımlı olduğu olgularda Extrakranial
Radyocerrahinin de hem ağrı yanıtı hem de nörolojik
durumdaki iyileşmede oldukça ümit verici sonuçlar
vermektedir.
UROK 2012, ANTALYA
VCSS
• Uygun tedavi planı için histolojik tanının
konması en kritik nokta.
• İntraluminal stent
• KT
• KT_RT
• Teknik:
• İlk3 fx 3-4 Gy-konvansiyonele geçiş.
• Lenfoma 30-45 gy akc. 60 gy ve üstü
• Radyoduyarlı kemoduyarlı tmlerde %50-90
yanıt alınıyor.
UROK 2012, ANTALYA
Beyin metastazları
• RT metastatik beyin hastalarının en önemli
tedavi yöntemi. Tek başına ya da postop.
• Ödemi azaltmak için yine steroidler verilmeli
• Tüm beyin RT standart tedavidir.
• 1-3 metastası olanlarda tedavi seçenekleri
artıyor. Tüm beyin RT dışında,
• Cerr ardından tüm beyin RT (tek metastazlarda)
• Tüm beyin RT+ SRC boost- 2 randomize
çalışmada üstünlük gösterilmiş.
UROK 2012, ANTALYA
Kemik metastazları
• Palyatif RT almak üzere kliniğe gelen hastaların
yarısından daha azının reçete edilen
analjeziklere ölçülebilir yanıt verdiği
bildirilmiştir.
• Sistemik KT, radyonüklidler ve bifosfonatlar
• Ana tedavi modalitesi ERT’dir.
UROK 2012, ANTALYA
• Kemik metastazı için palyatif RT planlanırken,
genellikle hastaların düşkün ve ağrılı olması
nedeniyle hem tedavi sırasında hem de setup’lar arasında daha fazla hareket olabileceği göz
önünde bulundurulmalı ve biraz daha geniş
marginle planlama yapılabilir.
• Düşük dozlar belirgin toksisite problemi
yaratmasa bile, barsak, orofarenks gibi organlar
korunarak toksisitenin minimalize edilmesine
özen gösterilmelidir.
UROK 2012, ANTALYA
Tek fraksiyon ve fraksiyone tedavilerin
karşılaştırıldığı büyük randomize çalışmalarda
her iki tedavi şeklinin eşit ağrı palyasyonu ve
yaşam kalitesi sağladığı gösterilmiştir
UROK 2012, ANTALYA
Palyatif RT’de optimal fraksiyonasyon ?
UROK 2012, ANTALYA
Palyatif RT’de optimal fraksiyonasyon ?
3 büyük prospektif faz III çalışma mevcut:
1. Alman (Dutch Bone Metastasis Study-1171 hasta)
2. İngiliz (Bone Pain Trial Working Party-765 hasta)
3. Amerikan ( RTOG 9714- 898 hasta)
UROK 2012, ANTALYA
1X8 Gy versus 4X6 Gy karşılaştırılmış.
Genel yanıt oranı %71
Tam yanıt oranı %35
İkinci ışınlama gereksinimi % 24 versus % 6
UROK 2012, ANTALYA
1X8 Gy ile 20 GY(5X4Gy) ve 30 (10X3Gy)
Genel yanıt oranı % 78
Tam yanıt oranı : %57
İkinci ışınlama gereksinimi % 23 versus % 10
UROK 2012, ANTALYA
RTOG 9714
1X8 Gy versus 10X30 Gy karşılaştırılmış. Tam yanıt
oranları %15 versus %17
Parsiyel yanıt oranları %49 versus %50
İkinci ışınlama gereksinimi % 18 versus % 9
UROK 2012, ANTALYA
UROK 2012, ANTALYA
Ağrılı periferal kemik metastazlarının
tedavisinde etkili fraksiyonasyon
şemaları:
• 10X3 Gy
• 4X6 Gy
• 5X4 Gy
• 1X8 Gy
• İkinic ışınlama ihtiyacı :
-Fraksiyone tedavi ile %8
-Tek fraksiyon tedavi ile %20
UROK 2012, ANTALYA
Spinal Metastazlarda Radyocerrahi
• 1000 üzeri hastada uygulanan RC spinal
omurilik metastazlı hastalarda uygulanabilen
güvenli ve etkin bir tedavidir.
• Omurilik ve kauda ekina gibi komşu nöral
yapıların daha iyi korunmasını sağlar.
• Elimizdeki veriler çoğunlukla retrospektif tek
merkez serilere ait.
• Doz ve hedef volüm tanımlamalarındaki
kompleksite nedeniyle SBRT kullanımını klinik
çalışma içerisinde önermekte.
UROK 2012, ANTALYA
Spinal Metastazlarda Radyocerrahi
• Tümör kontrol olasılığı ve semptomlarda
palyasyon oranı oldukça yüksek, uzun dönem
toksisite oranı düşük. (>%90 LK,< %1
myelopati).
• 15-20 Gy tek fraksiyon güvenli ve etkili dozlar.
UROK 2012, ANTALYA
Spinal Metastazlarda Radyocerrahi
• Hastalık tutulumu birleşik 2 veya daha az
vertebrayı geçmemeli, hedef alan omuriliğin
%10’dan fazlasını geçmemeli,bu alanın 6 mm altı
ve üstü 10 Gy’den fazla almamalı.
• 2-4 fx da 18-24 Gy uygulanabilir.
• RTOG 0631- 1X8 Gy geniş alan versus 1X16 Gy
sınırlı alan SRS hasta alımı devam ediyor…
Spinal Metastazlarda Radyocerrahi
Omurilik basısına neden olan vertebra
metastazlarının tedavisinde SRS’in primer
tedavi olarak kullanılması önerilmiyor (ASTRO
guideline).
UROK 2012, ANTALYA
TEŞEKKÜRLER….
Download