ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

ÖZOFAGUS KANSERİNDE
CERRAHİ TEDAVİ
Op. Dr. Cabir YÜKSEL
Prof. Dr. İlker ÖKTEN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi A.D.
• Özofagus kanseri dünya genelinde kanser nedenli
ölümlerde altıncı sırada
• 50 yaş üzeri erkeklerde, Asya ve Güney
Amerika’da daha sık
• Ülkemizde Doğu Anadolu Bölgesi bu tümörlerin en
sık görüldüğü yerlerden
• Gastrointestinal sistemin en malign seyirli
tümörlerinden
Etyoloji
• tütün ve alkol kullanımı
• nütrisyonel faktörler
• human papilloma virüs gibi bazı viral
enfeksiyonlar
• akalazya
• Lye striktürü
• tylosis
• radyasyon maruziyeti
Özofagus karsinomu
•
Geniş submukozal yayılım potansiyeli
•
Geç semptom vermesi (Anatomik özellikleri nedeniyle)
•
Erken dönemlerde özofagus duvarına, mediasten ve komşu organlara
yayılmakta
•
Erken lenfatik metastaz nedeniyle bölgesel ve uzak yayılım
göstermesi özofagus duvarına komşu organlara(Aorta,trakea, bronş,
atrium) yayılması
•
İleri yaşta görülmesi
•
Kardiyopulmoner yandaş hastalıklar bulunması
• kötü prognozlu malignite
• Klinik tablo
– tümörün oluşturduğu özofageal bozukluklara
– tümörün lokal yayılımına
– uzak metastazlara
• Progresif disfaji en önemli semptom (%87)
• Özofagus tümörleri yerleşimine göre 4 ayrı bölgede
incelenir
– Servikal özofagus: ÜDK’den itibaren 13-18 cm
– Üst torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 18-24. cm
– Orta torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 24-32. cm
– Alt torasik ve abdominal özofagus: ÜDK’den
itibaren 32-40. cm
• En sık Yassı hücreli ve Adenokarsinom
– En sık yassı hücreli kanser
• Genellikle özofagusun üst 2/3’ünde,
• çoğunlukla multisentrik ve
• %25’inden fazlasında senkron tümör
– Özofagus alt 1/3 kısmında ve kardiyada genellikle
adenokarsinom
• invaziv ilerler ve
• multisentrik değil
EVRELEME
Özofagus
1-Mukoza
2-Submukoza
3-Muskuler tabaka
4-Adventisya
**Özofagusun serozası yoktur
** TNM sınıflaması ve tm
evrelenmesi bu histolojik
tabakaların invazyonuna
göre
PRIMER TüMöR (T)
TX:Primer tümör değerlendirilmemiş
T0:Primer tümöre ait delil bulunmuyor
Tis:Karsinoma insitu.
T1:Tümör lamina propria ve
submukozaya invaze
T2:Tümör muskularis propriaya invaze
T3:Tümör adventisya invaze
T4: Komşu yapılara invaze
Bölgesel Lenf Nodları
1-Servikal Özofagusun BLN:
Skalen,internal juguler, üst ve alt
servikal, periözofageal ve
supraklavikular LN
2-İntratorasik özofagus BLN: Üst
periözofageal(azigos veni üzeri),
subkarinal ve alt periözofageal(azigos
veninin altı) LN
3-Özofagogastrik bileşkenin BLN: Alt
periözofageal (azigos veninin altı),
diafragmatik, perikardial, sol gastrik ve
çölyak LN
• Özofagus Ca en yaygın kullanılan LN
haritası, Akciğer Ca kullanılan
haritanın üst abdomenide içerisine
alan halidir
LENF NODU(N)
NX:Bölgesel lenf nodu metastazı
değerlendirilmemiş.
N0:Bölgesel lenf nodu metastazı
bulunmuyor.
N1:Bölgesel lenf nodu metastazı
mevcut
(Uzak LN metastazı M1a)
Metastaz(M)
• En sık karaciğer, akciğer ve plevra
• Genellikle uzak metastazdan önce
mediastinal yapılara invazyon
UZAK METASTAZ (M)
MX:Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş.
M0:Uzak metastaz bulunmuyor.
M1:Uzak metastaz mevcut.
Üst torasik özofagus tümörleri
M1a:Servikal lenf nodu metastazı.
M1b:Diğer uzak metastazlar
Orta torasik özofagus tümörleri
M1a: değerlendirilemedi
M1b:Non-rejyonel lenf nodu ve/ veya uzak metastaz varlığı
Alt torasik özofagus tümörleri
M1a:Çölyak lenf nodu metastazı
M1b:Diğer bölgelere olan metastazlar
T1 N0 M0 (Tümör lamina propriya ve submukozaya invaze)
T2 N0 M0 (Tm muskularis propriaya invaze)
T3 N0 M0 (Tm adventisyaya invaze)
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N1 M0
T4 N0 M0
T1-4 N0-1 M1a
T1-4 N0-1 M1b
Evreleme
Evre 0
Tis
N0
M0
Evre I
T1
N0
M0
Evre IIA
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T1-4
T1-4
T1-4
N0
N0
N1
N1
N1
N1/0
N0-1
N0-1
N0-1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M1a
M1b
Evre IIB
Evre III
Evre IV
Evre IVA
Evre IVB
TEDAVİ
• Optimal tedavinin ne olduğu tartışmalı
• Erken tanı çabalarına rağmen özellikle
ülkemizde özofagus kanserli hastaların
çoğuna lokal ileri hastalık ya da metastatik
evrede
• Klinik olarak evrelendirilmesindeki güçlükler
tedavi kararının verilmesini zorlaştırmakta
• Özofagus kanserinde tedavi yönteminin seçimi
– tümörün evresi
– lokalizasyonu
– tümör segmentinin uzunluğu
– hücre tipi
– hastanın genel durumu
– Daha önce geçirilmiş GİS operasyonları
• Evre I ve IIA hastalarda küratif rezeksiyon
endikasyonu
• Evre IIB ve III hastalarda tedavi planında net, ortak
bir karar yok
• Bazı çalışmalarda bu tümörlerde rezeksiyondan önce
neoadjuvan tedavi
• Neoadjuvan tedavi
– Rezektabilite oranını yükseltmek
– Tümörün lokal kontrolünü sağlamak
– Rekürrens ve uzak metastaz oranını düşürmek
• KT ve RT ile başarılı sonuçlar
bildirilse de en başarılı yöntem
CERRAHİ.
• Metastazı olmayan ve operasyon için
kontrendikasyon bulunmayan hastalara
cerrahi rezeksiyon uygulanmalı
Cerrahi Tedavi
• Temel prensip
– yeterli genişlikte rezeksiyon,
– lenf nodu diseksiyonu
– hasta için en uygun yöntemlerle
rekonstrüksiyon
Lezyonun lokalizasyonu
– Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler
rezektabl iken servikal tümörlerde rezektabilite şansı
daha az (Trakea, ana bronş, aorta, atrium gibi komşu organlara erken
dönemde invazyon nedeniyle)
– T4 olgularda invaze organın yaşamsal önemi ve invazyon
derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktör
– Egzofitik, polipoid lezyonlar infiltratif karsinomlara
göre cerrahiye daha uygun
– Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü
tedavinin seçiminde önemli
• 7-8 cm’den daha uzun tümörlerin komşu dokulara
invaze olma ihtimali daha fazla
Özofagus üst uç, hipofarenks
ve invaze larenks karsinomları
(ÜDK’den itibaren 13-18 cm)
• Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi
• Transtorasik: Sağ TR+Laparotomi+Apron kesisi
(VATS ile özofajektomi ?? + Laparoskopi ??)
**Trakea invazyonu ve seviyesine DİKKAT **
** (Total faringolaringoözofajektomi+ dil köküne mide
anastomozu)
• Hastaya hangi girişim uygulanacak ?
– Transtorasik Girişim (Torakotomi ya da VATS ?)
• Mediastinal lenf tutulumu (+)
• Trakeal invazyon
• Torasik girişte lokalize tümör
– Transhiatal Girişim
• Lokalize tümör
• Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar
• Kardiak ve pulmoner risk
• Mediastinal lenf tutulumu (-)
17 cm’de yassı hücreli ca
Özofagus 17. cm’de yassı hücreli ca
17 cm’de yassı hücreli ca
18.cm’de yassı hücreli ca
Dil köküne anastomozda
sorunlar
• Kalıcı trakeostomiye bağlı sorunlar
– Trakeostomi cilt hattında parsiyel/total
ayrılma (iyileşme sürecinde havalandırma
ve kanülasyon zamanlaması!!!)
• Regürjitasyon ve beslenme sorunları
Özofagus orta bölge tümörleri
(ÜDK’den itibaren 18-32 cm)
• Transtorasik: (En sık tercih edilen)
– Sağ torakotomi+ Laparotomi+ Apron
kesisi
• (VATS ile özofajektomi+Laparoskopik mide
iskeletizasyonu+Sol servikal kesi)
• Transhiatal:
– Laparotomi + Apron kesisi
Özofagus kanserlerinde tümör muskuler
tabakayı geçtikten sonra hızla penetrasyon
göstererek duvara ve çevre dokulara
yayılabilmektedir. İleri evrelerde bazen
transtorasik girişimle bile lateral
diseksiyon çok zor olmaktadır
Orta bölge tümörlerinde skip metastaz varsa
anastamoz servikal bölgede yapılmalı
Uzun segment orta bölge tümörlerinde sağ torakotomilaparatomi-servikal girişim en sık tercih edilen yöntem
25. cm’de yassı hücreli ca
26-33. cm’de yassı hücreli ca
28. cm’de yassı hücreli ca
Özofagus 18-22 cm’de yassı hücreli
Özofagusta Malign Melanom
Servikal Anastomoz
• Avantajları
– Anastomoz kaçağı az
– Anastomoz kaçağı olur
ise iyileşme oranı
yüksek
• Dezavantajları
– Reflü şikayeti sık
– 3 kesi gerektirdiğinden
ameliyat süresi uzun ve
uzun süreli anesteziye
bağlı komplikasyon
oranı yüksek
Özofagus alt uç tümörleri
(ÜDK’den itibaren 32-40 cm)
• Laparotomi – Sağ torakotomi (tercih edilir)
• Özofagus alt ucu - kardia sınırında
Stage I erken lezyonlarda
Sol torakofrenolaparotomi ile
pulmoner ligament seviyesinde anastamoz
Özofagus alt ucunda uzun segment invazyonu olan
kardiya kanserlerinde komplet rezeksiyon için
laparatomi+sağ torakotomi (intratorasik anastomoz)
girişimi daha uygun
Özofagus 38. cm’de adenoca
Özofagus 38. cm’de adenoca
38. cm’de yassı hücreli ca
35 cm’de adenoca
Kardia tümörü
Sağ torakotomi + Laparotomi
(İntratorasik Anastomoz)
• Avantajları
– Torakotomi sırasında
lenf bezi diseksiyonu
– Geniş alanda kolay
anastomoz
– Geniş segment
özofagus rezeksiyonu
ile düşük lokal nüks
oranı
• Dezavantajları
– Anastomoz kaçağı daha
fazla
– Kaçak olur ise ampiyem
geliştiğinden tedaviye
yanıt oranı az
– Pulmoner komplikasyon
oranı daha fazla
Sol torakofrenolaparotomi
• Avantajları
– Tek kesi
– Kısa süreli anestezi
– Çabuk iyileşme
• Dezavantajları
– Pulmoner ligaman
seviyesinin üzerinde
anastomoz yapılamaz
– Rezeksiyon hattı tümöre
yeterli uzaklıkta değil
ise ilave sağ torakotomi
de gerektirir
– Uzun segment
tümörlerde lokal nüks
riski artar
Transtorasik girişimin bir avantajı da mediastinal
lenf bezi diseksiyonudur
• Özofagus cerrahisinde
lenfadenektominin 3 farklı endikasyonu
– Diagnostik lenfadenektomi
– Lokal rekürrensin profilaksisi için
lenfadenektomi
– Prognozu iyileştirmek amaçlı lenfadenektomi
• Lenfadenektomi
– standart (iki sahalı)
– genişletilmiş (üç sahalı)
• Isono ve arkadaşları
– retrospektif olarak inceledikleri 4590 rezeksiyonda
– üç sahalı lenfadenektomili vakalarda
– 5 yıllık sağ kalım oranının %10 daha fazla
• Siewert’in çalışmalarında
• İleri ve erken evreler arasında fark
olmadığı, yalnızca evre IIB’de üç
sahalı lenfadenektominin prognozu
iyileştirici
• üç sahalı lenf bezi diseksiyonu
endikasyonu
– < 70 yaş, küratif rezeksiyon yapılabilecek
üst ve orta torasik tümörler
MİNİMAL İNVAZİV
ÖZOFAGUS CERRAHİSİ