egzersiz testlerinin klinik amaçlarla kullanımı

EGZERSİZ TESTLERİNİN
KLİNİK AMAÇLARLA
KULLANIMI
Klinik Amaçlı Egzersiz Testinin
Uygulama Alanları
1-Myokart İnfarktüsü sonrasında hastaneden
taburcu olmadan önce.
2-Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan Transluminal
Koroner Anjiyoplasti (PTCA) veya Koroner
Arter Baypas Greft Ameliyatı (CABG) sonrası
taburcu olduktan sonra.
3-Teşhis Amacıyla.
4-Fonsiyonel durumu belirlemek amacıyla
5-Hastalığın ciddiyetini ve seyrini (prognoz) test
etmek için.
Myokart infarktüsü sonrasında
hastaneden taburcu olmadan önce
• Taburcu öncesi test zamanı krizin ciddiyetinin
klinik göstergelerine göre ayarlanmalıdır,
– Komplikasyonsuz kriz geçiren hastalarda krizden 3 gün
sonra test yapılabilmektedir.
• Test bitirme kriterlerine uyulduğunda ve dikkatli
hasta seçimi yapıldığında bu dönemde maksimal
bir test bile yapılabilmektedir fakat genelde
önceden belirlenen kalp hızına ulaşmayı sağlayan
şiddetteki veya 16-17 lik RPE şiddetindeki
submaksimal testler yeterlidir.
Myokart infarktüsü sonrasında
hastaneden taburcu olmadan önce
Bu testin amacı;
• Eve gitme vakti geldi !
• Hareket etmek için endişelenmeyin !
“ hastanın eve gitmek için yeterli ve uygun bir
şekilde tedavi edildiğini ve iyileşme döneminde
güvenle yapılacak aktiviteler ile ilgili endişelerin
giderilmesini destekleyebilir.
• İlaveten;
Q dalga krizi olan hastalarda test esnasında oluşan
dolaşım sistemi cevapları
– daha ileri tetkik gerekebilecek veya
– egzersiz anında özel takibi gerekebilecek hastaların
belirlenmesinde de faydalı olabilir.
Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan
Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA)
veya Koroner Arter Baypas Greft Ameliyatı
(CABG) sonrası taburcu olduktan sonra
• Hasta tam aktivitiye dönmeye hazır
olduğu zaman maksimal bir test
yapılabilir.
• Bu testin yapılacağı zaman yaklaşık
olarak olaydan sonraki 3 haftadır, fakat
zaman bireyin durumuna bağlı olarak
değişebilir.
Myokart İnfarktüsü (MI), Perkütan
Transluminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA) veya
Koroner Arter Baypas Greft Ameliyatı (CABG)
sonrası taburcu olduktan sonra.
Egzersiz testi;
• Hasta için uygun egzersiz reçetesi
hazırlamak,
• İlaç tedavisini ayarlamak
• Hastalık belirtilerini azaltmak veya
prognozu iyileştirmek için daha ileri
inceleme gerekip gerekmiyeceğini tespit
etmek için yapılabilir.
Teşhis Amacıyla Yapılan Test
•
•
•
•
•
Teşhis amacıyla yapılan testler en iyi;
Orta düzeyde anjiyografik olarak anlamlı
koroner arter hastalığı olma olasılığı olan,
Daha önce koroner arter hastalığı belirtileri
tespit edilen (özellikle atipik anjina pektoris
veya dispne),
EKG anormallikleri olan,
Egzersiz ile ilişkili bir problemi olan,
Kardiyak bir olay olma olasılığı olan
hastalarda uygulanır.
Teşhis Amacıyla Yapılan Test
• Orta düzeydeki olasılık, semptomu olmayan
bireyleri çoğul risk faktörleri olsa bile
nadiren tanımlar.
• Genelde hastalık olma olasılığı yüksek olan
bireyler (örneğin CABG, PTCA ve MI
öncesi tipik anjinası olanlar) diagnostik
amaçtan ziyade arta kalan iskemiyi ve
prognozu göstermek için teste tabi
tutulurlar.
Fonksiyonel durumu belirlemek
amacıyla yapılan test
• Egzersiz için güvenilir bir düzey belirlemek
veya yetersizlikleri göstermek amacıyla
yapılan maksimal test kalp hastalığı olsun
olmasın herhangi bir kimseye yapılabilir.
• Ulaşılan MET değerinden bir nomogram
kullanılarak aerobik kapasite yüzde olarak
ifade edilebilir.
Hastalığın ciddiyetini ve seyrini
test etmek amacıyla yapılan test
•
•
•
•
•
Koroner bir lezyon nedeniyle oluşan iskeminin derecesi;
ST depresyonunun miktarı,
ST depresyonunun görüldüğü EKG derivasyonu sayısı ve
toparlanmadaki depresyonun süresi ile doğru orantılıdır.
İskeminin derecesi;
ST eğimi,
ST depresyonundaki double product (kan basıncı ile kalp
hızı arasındaki ilişki= KH X SB/100),
ulaşılan maksimal kalp hızı, sistolik kan basıncı ve MET
düzeyi ile ile ters orantılıdır.
Hastalığın ciddiyetini ve seyrini
test etmek amacıyla yapılan test
• Sol ventrikül fonksiyonu
prognoz(hastalığın gidişatı) açısından
iskemiden daha önemli olduğundan
maksimal sistolik kan basıncı ve MET
değeri gibi sol ventrikül fonksiyonları ve
iskemi ile ilişkili egzersiz test cevapları
prognoz açısından daha iyi bir göstergedir.
• Klinik olarak bu konjestif kalp
yetmezliği ile örnek verilerek ifade
edilebilir ki , konjestif kalp
yetmezliğinde yıllık ölüm oranı % 25
iken, stabil anjina hastalarında bu oran
% 2 dir.
• Bu konuda prognozu ifade etmek
için çeşitli sayısal indisler
geliştirilmiştir,
• Duke nomogramı da bunlardan
birisidir, genel popülasyona da
uygulanabilir.
Egzersiz Test Modaliteleri
– Oksijen taşıma sistemini stres altına sokmak
için üç tip egzersiz kullanılabilir;
• İzometrik
• Dinamik
• İkisinin kombinasyonu
– Dinamik egzersizler izometriklere tercih
edilir, çünkü dinamik egzersizlerin derecesi
ayarlanabilir ve kontrol edilebilir.
– Dinamik egzersizler kalbe basınç yükünden
ziyade volüm yükü uygularlar.
Egzersiz Test Modaliteleri
• Bisiklet ergometresi ve koşu bandı en sık
kullanılan dinamik egzersiz modalitesidir.
• Bisiklet ergometresi daha ucuzdur, daha az
yer kaplar ve daha az gürültü yapar.
• Bisiklet ergometresi ve koşu bandının
karşılaştırıldığı çalışmalarda, maksimal kalp
hızı değerlerinin benzer olduğu
gösterilmiştir, ancak maksimal oksijen
tüketiminin koşu bandı egzersizinde % 1015 daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Egzersiz Test Modaliteleri
• Hastanın kendini güvende hissetmesi için
koşu bantı önde ve en azından da bir tarafta
tutunacak barlar ihtiva etmelidir.
• Hastaya başlangıçta bunlara tutunabileceği,
fakat daha sonra yalnızca dengesini
sağlamak için tutunması gerektiği
söylenmelidir.
• Kol ergometresi bacak egzersizlerini
yapamayan hastaları test etmek için
alternatif bir yöntemdir.
Egzersiz Protokolleri
• Bruce protokolü en yaygın kullanılan
protokol olmakla birlikte Bruce
protokolünde her üç dakikada bir
oldukça fazla ve birbiriyle eşit
olmayan artışlar yapılmaktadır. Bu
artışların egzersiz kapasitesinin yanlış
hesaplanmasına yol açtığı
gösterilmiştir.
Egzersiz Protokolleri
• Egzersiz yük artışının fazla olduğu Bruce ve
Ellestad gibi prtokoller daha genç ve
fiziksel olarak aktif bireyleri test etmek için
kullanılırken, daha küçük iş yükü
artışlarının olduğu protokoller (Naughton,
Balke-Ware, USAFAM, Modifiye Bruce
gibi) yaşlı, fiziksel olarak inaktif ve
kardiyovasküler veya solunumsal hastalığı
olan bireyler için daha uygundur.
Egzersiz Protokolleri
• Hangi egzersiz protokolü seçilirse seçilsin
bireyselleştirilmelidir, yani koşu bandı hızı
bireyin kapasitesine göre ayarlanmalıdır.
• İş yükündeki artışlar toplam test zamanı 812 dakika sürecek şekilde seçilmelidir.
• Örneğin bisiklet ergometresinde dakikada
10-15 watlık artışlar yaşlılar için, sedanter
hastalar için, ve hastalıklı bireyler için
kullanılabilir.
• Aynı grup için dakikada % 1-3 lik eğim
artışı koşu bantı için kullanılabilir.
Treadmill protocols with approximate oxygen uptakes
Copyright ©1995 American Heart Association
Yapılan Ölçümler
•
•
•
•
Kalp hızı ve kan basıncı
Solunum gazları
EKG-Elektrokardiyografi
Kişisel algı ölçekleri
Egzersiz Testi Esnasında Kalp Hızı, Kan
Basıncı ve EKG Ölçüm Aşamaları
• Test Öncesi:
–Sırtüstü yatar pozisyonda ve
egzersiz yapılacak pozisyonda 12
derivasyonlu EKG
–Sırtüstü yatar pozisyonda ve
egzersiz yapılacak pozisyonda
kan basıncı
• Test Anında:
– Her bir test basamağının veya her 3
dakikanın son dakikası esnasında 12
derivasyonlu EKG kaydı (EKG kaydı
monitörden her dakika gözlenir).
– Her bir test basamağının son dakikasında
kan basıncı.
– Her bir test basamağının sonunda RPE
sorgusu
– Ayrıca belirti oluştuğunda veya EKG
değişikliği oluştuğunda yukarıdaki
kayıtların her biri tekrar yapılmalıdır.
• Test Sonrası (Toparlanma
Dönemi):
– Egzersizden hemen sonra,
sonrasında da en azından beş dakika
veya gerektiğinde daha uzun süreyle
her 1-2 dakikada bir 12 derivasyonlu
EKG kaydı.
– Egzersizden hemen sonra,
sonrasında da normale dönene kadar
her 1-2 dakikada bir kan basıncı.
Kalp Hızı ve Kan Basıncı
Ölçümleri
• Kalp hızı ve kan basıncı egzersizden önce,
egzersiz anında ve egzersizden sonraki
toparlanma döneminde ölçülmelidir.
• Tekrar tekrar yapılan ölçümlerde
ölçümlerin doğru bir şekilde yapılabilmesi
için her bir laboratuvarın standart bir
yöntem geliştirmesi önemlidir.
Kalp Hızı ve Kan Basıncı
Ölçümleri
• İş yükü artarken sistolik kan basıncı
düşüyor gibi görülüyorsa ölçüm hemen
tekrar edilmelidir.
• Eğer sistolik kan basıncında 20 mmHg veya
daha fazla bir düşme varsa veya kan basıncı
testten önce ayakta duruken yapılan
ölçümün altına inerse ve bu özellikle de
bazı belirtiler ile birlikte olursa (test bitirme
kriterleri) test durdurulmalıdr.
Solunum Gazları
• İş yükünden (örneğin koşu bandı hızı ve
eğimi) oksijen tüketiminin ve MET
değerlerinin hesaplanması ile ilişkili
yanlışlıklar nedeniyle pek çok laboratuvarda
doğrudan solunum gazları ölçülmektedir.
• Solunum gazlarının ölçümü klinik egzersiz
testi için gerekli değildir, fakat pek çok
fizyolojik sistem (ventilasyon, ventilatuvar
eşik ve solunum katsayısı gibi) ile ilgili
önemli ilave bilgi sağlar.
EKG Kaydı-Moniterizasyonu
• Egzersiz testi esnasında EKG kaydı için cildin
uygun bir şekilde hazırlanması gereklidir. Bu
deri-elektrot etkileşimindeki direnci azaltarak
sinyallerin gürültüsüz alınması için gereklidir.
• Elektrotların yerleştirileceği bölgeler eğer kıllı
iseler traşlanmalı ve alkole batırılmış gazlı
bezle temizlenmelidir.
• Elektrot yerleştirilmesindeki ikinci basamak
özel kağıdı ile zımparalamak suretiyle derinin
yüzeyel tabakasının kaldırılmasıdır.
EKG Kaydı-Moniterizasyonu
• Bipolar derivasyonlar ile kayıt sistemi eskiden
beri kullanılmaktadır, çünkü bu yöntemde
elektrotların yerleştirilmesi kısa sürer,
hareketten kaynaklanan artifakt nisbeten azdır
ve gürültü problemlerinin yerini belirleyebilmek
kolaydır.
• Klinik olarak 12 derivasyonlu rutin kayıtlar
bipolar derivasyonların yerini almıştır.
• El ve ayak bileklerine yerleştirilen elektrotlar
egzersizi engellediği için bu elektrotlar egzersiz
testi esnasında gövdeye yerleştirilmektedir.
Kişisel Algı Ölçekleri
• Egzersiz testi esnasında algısal cevapların
ölçülmesi klinik açıdan önemli bilgiler
sağlar.
• Klinik egzersiz testleri esnasında kişisel algı
oranlarının (RPE) ve bir takım özel
belirtilerin (göğüs ağrısı, yanma ve
rahatsızlığın derecesi, dispne veya bacak
ağrısı/rahatsızlığı gibi) ölçeklenmesi rutin
olarak kullanılmaktadır.
Orijinal ve Revize Edilen RPE Ölçeği
Orijinal Ölçek
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Çok,çok hafif
Çok hafif
Hafif
Biraz zor
Zor
Çok zor
Çok çok zor
Revize Edilen Ölçek
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hiç bir şey yok
Çok çok zayıf
Çok zayıf
Zayıf
Orta
Biraz güçlü
Güçlü
.
Maksimal
Çok güçlü
Çok çok güçlü
Kişisel Algı Ölçekleri
• Kişisel algıların ölçeklenmesi işlemi
testin her bir aşamasının son 15
saniyesinde hastaya sorulmak suretiyle
yapılmaktadır.
• Hasta hissettiğini sözel olarak
rakamlarla ifade edebilir yada eğer
ağızlık veya maske kullanılıyorsa
eliyle numarayı gösterebilir.
Egzersiz Sonu-Toparlanma
• Egzersizden hemen sonra hastanın ayakta
duruşu 10 saniyelik EKG kaydı için
avantajlı olmasına rağmen, egzersiz testi ile
maksimale ulaşılmışsa, hasta egzersiz
sonrasındaki dönemde sırtüstü uzanmalıdır.
• Testten sonraki soğuma döneminde hastaya
yürüyüş yaptırmak hipotansiyon riskini
azaltmasına karşın ST-segment
depresyonunun derecesini artırabilir.
Egzersiz Sonu-Toparlanma
• Test teşhis amacı gütmeyen bir test ise aktif
soğuma (yavaş hızda yürüme veya minimal
dirence karşı pedal çevirme) genellikle
tercih edilir.
• EKG kaydı ve kan basıncı ölçümleri
egzersizden sonraki 6-8 dakika veya ölçülen
parametreler normale dönene kadar devam
edilmelidir.
Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri
• Egzersiz testini sonlandırmak için
“kesin-absolute” ve “görecelirelative” kriterler vardır.
• Kesin kriterler oluştuğunda testin
bitirilmesi kesin ve nettir, buna
karşın göreceli kriterlerin bazen
yeniden değerlendirilmesi
gerekebilir.
• Çoğu durumda semptomlarla sınırlı
maksimal test tercih edilir; klinik
verileri nedeniyle yüksek risk
grubuna dahil edilen bazı
hastalarda testi submaksimal bir
düzeyde sonlandırmak uygun
olabilir.
• Hastanın submaksimal iş
yükündeki performansı güven
verici ise ve eğer hastanın
maksimal egzersiz kapasitesinin
ölçülmesi veya diğer bilgiler
gerekliyse maksimale ulaşmak için
testi sonraki gün tekrar etmek daha
iyidir.
Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri
Kesin Kriterler:
• Akut MI veya MI şüphesi
• Orta-şiddetli anjina başlangıcı
• İş yükü artarken sistolik kan basıncında
belirti ve semptomlar ile birlikte gözlenen
düşme veya sistolik kan basıncının
dinlenim ayakta duruş pozisyonundaki
ölçümün altına düşmesi.
Kesin Kriterler:
• Ciddi aritmiler (örneğin ikinci veya
üçüncü derece AV blok, sürekli
ventriküler taşikardi veya
prematüre ventriküler kasılmalarda
artış, hızlı ventriküler cevap ile
birlikte olan atriyal fibrilasyon).
Kesin Kriterler:
• Zayıf perfüzyon belirtileri; siyanoz, soğuk ve
nemli deri.
• Nefes alış verişte anormallik veya ciddi nefes
daralması.
• Merkezi sinir sistemi belirtileri; ataksi,
vertigo, görme veya yürüme problemleri,
konfüzyon.
• EKG moniterizasyonundaki teknik
yetersizlik.
• Hastanın testi bitirmek istemesi.
Egzersiz Testi Bitirme Kriterleri
Göreceli Kriterler:
• Belirgin EKG değişiklikleri;
– > 2 mm horizontal veya aşağıya sönümlü
St segment depresyonu,
– > 2 mm ST segment elevasyonu (aVR
deki hariç)
• Göğüste artan ağrı
• Ciddi yorgunluğun fiziksel veya sözel
olarak ifade edilmesi veya nefes
daralması.
Göreceli Kriterler:
• Hırıltılı solunum
• Bacaklarda kramp veya yürüme güçlüğü
• Hipertansif cevap;
– sistolik kan basıncı > 260 mmHg
– diyastolik basınç > 115 mmHg
• Supraventriküler taşikardi gibi daha az ciddi
aritmi.
• Egzersizin neden olduğu ventriküler
taşikardiden ayırtedilemeyen dal bloğu.