serebral palsġlġ hastalarda epġlepsġ beraberlġğġnġ ve epġlepsġ
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI SEREBRAL PALSĠLĠ HASTALARDA EPĠLEPSĠ BERABERLĠĞĠNĠ VE EPĠLEPSĠ PROGNOZUNU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER Dr. Gülen GÜL MERT UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. ġakir ALTUNBAġAK ADANA - 2010 TEġEKKÜR Pediatri uzmanlık eğitimim boyunca verdikleri emek ve destekleri için tüm hocalarıma özellikle bu tezi hazırlamamda çok büyük emeği, katkısı ve desteği olan tez hocam sayın Prof. Dr. Şakir ALTUNBAŞAK‟a sabrından ve özverisinden dolayı teşekkür ederim. Tezime olan katkılarından dolayı sayın Doç. Dr. Özlem HERGÜNER‟e, Uzm. Dr. Faruk İNCECİK‟e, istatistiksel değerlendirmeleri yapan Arş. Gör. İlker ÜNAL‟a, psikometrik değerlendirmeleri yapan psikolog Nurcihan KİRİŞ‟e, teknik yardımlarından dolayı kardeşim A. Emre GÜL‟e, yoğun bakım sekreterimiz Belma ACIMIŞ‟a sonsuz teşekkür...... Özellikle her türlü zorluğu beraber göğüslediğim aileme, değerli eşim Dr. M. Kurthan MERT‟e ve varlığıyla bana güç veren oğluma teşekkür ederim. I İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR..................................................................................................................... I TABLO LİSTESİ .......................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................................. V ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ........................................................................... VI ABSTRACT and KEY WORDS ................................................................................ VII KISALTMALAR LİSTESİ ....................................................................................... VIII 1. GİRİŞ .......................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 2 2.1. Serebral Palsi ....................................................................................................... 2 2.1.1. Tanım ........................................................................................................ 2 2.1.2. Epidemiyoloji ............................................................................................ 2 2.1.3. Etyoloji ...................................................................................................... 3 2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler .............................................................. 3 2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler ............................................................. 4 2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi .......................................................... 4 2.1.3.2.2. Neonatal Strok ............................................................. 4 2.1.3.2.3. Travma......................................................................... 5 2.1.3.2.4. İntrakraniyal Hemoraji ................................................ 5 2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı ............................... 5 2.1.3.2.6. Nörogelişimsel Anomaliler ......................................... 6 2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar .......................................................... 6 2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler ............................................................. 7 2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması................................................... 7 2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri .......................................................... 8 2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi .......................................................... 8 2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik ................................................... 8 2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik .................................................. 9 2.1.5.1.3. Spastik Diparetik ........................................................ 9 2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi .......................... 10 2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP ......................................................... 10 2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi .............................................. 11 2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi ................................... 11 2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi .......................................................... 12 2.1.6. Serebral Palsi İle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar ........................... 12 2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme ................................................. 12 2.1.7.1. Görüntüleme ............................................................................ 14 2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı ................................................................... 14 2.1.9. Serebral Palside Tedavi ........................................................................... 15 2.1.9.1. Fizyoterapi ............................................................................... 16 2.1.9.2. Spastisite Tedavisi ................................................................... 16 2.1.9.3. Ağızdan İlaç Tedavisi .............................................................. 16 2.1.9.4. Botulinum Toksini ................................................................... 17 2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi ......................................................... 18 2.1.9.6. Ortopedik Yaklaşım ................................................................. 18 2.1.9.7. Tıbbi Tedavi ............................................................................. 18 II 2.1.10. Serebral Palside Prognoz ...................................................................... 19 2.2. Epilepsi .............................................................................................................. 19 2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması ............................................................... 20 2.4. Jeneralize Nöbetler ............................................................................................ 22 2.4.1 Absans Nöbetler ....................................................................................... 22 2.4.2. Miyoklonik Nöbetler ............................................................................... 23 2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) ............................................ 23 2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler ........................................................................ 23 2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler...................................................................... 24 2.4.6. Atonik Nöbetler....................................................................................... 24 2.5. Parsiyel Nöbetler................................................................................................ 24 2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler............................................................................ 24 2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler ................................................................... 26 2.6. Tedavi ................................................................................................................ 28 2.6.1. Antiepileptik İlaç Tedavisi: ..................................................................... 28 2.7. Epilepside Prognoz ............................................................................................ 28 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ..................................................................................... 29 3.1. İstatistiksel Analiz.............................................................................................. 31 4. BULGULAR ............................................................................................................. 32 5. TARTIŞMA .............................................................................................................. 44 6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ................................................................................... 51 KAYNAKLAR ............................................................................................................. 53 ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 58 EKLER.......................................................................................................................... 59 III TABLO LĠSTESĠ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri .................................................................................................. 3 Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması .................................................................................................... 7 Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar ......................................................................... 7 Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama .................. 8 Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme ................................................................................. 14 Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar .................................................................................. 15 Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) ................................................................ 21 Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması ...................................................................... 27 Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı .............................................................. 32 Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı. .......................................... 33 Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. ........................................... 34 Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................... 34 Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. .......................... 35 Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu Olarak Görünümü. ............................................................................................................... 35 Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre Dağılımı. ................................................................................................................................. 36 Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı. .......................................................... 38 Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı. .................................................................... 38 Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. .............................................. 39 Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................. 39 Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. ........................ 39 Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı. ........................................ 39 Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı. .................................. 39 Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre Dağılımı. ................................................................................................................................. 40 Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre Dağılımı. ................................................................................................................................. 40 Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları. ............................... 41 Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı. ........................ 41 Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri. ................................. 42 Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları.................. 43 IV ġEKĠL LĠSTESĠ ġekil No: Sayfa No: ġekil 1. ġekil 2. ġekil 3. ġekil 4. ġekil 5. Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı ............................................................................................ 29 YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması ....................... 32 Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması .................. 33 Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı. ............................................ 34 Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının Ģematik görünümü ...................................................................................................................... 37 ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı. .......................... 38 ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı. ........................... 40 ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre dağılımının Ģematik görünümü. ................................................................................................. 41 V ÖZET Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu Etkileyen Faktörler Amaç: Bu çalışma, serebral palsili hastalarda epilepsi beraberliğini ve epilepsi prognozunu etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında yapıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 42 serebral palsi (19 kız, 23 erkek), 56 serebral palsi+ epilepsi (23 kız, 33 erkek) tanısı alan 2 grup hasta alındı. Grup I olgularının yaş ortalaması 7,7±3,3 (minimum 3, maksimum 15), Grup II olgularının ise 8,9±3,7 (minimum 3, maksimum 16) idi. Grup II olgularından bir veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet kontrolü olmayanlar ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi. Bulgular: Grup II olgularında yenidoğan nöbeti varlığı, ailede epilepsi öyküsü varlığı ve ortaağır mental retarde olma olasılığı anlamlı olarak daha yüksek oranda bulundu (p<0,05). Grup I ve Grup II olguları arasında cinsiyet, prematür doğum veya düşük doğum ağırlığı öyküsünün varlığı, anne-baba akrabalığı, etyolojik nedenler, serebral palsi tipi, Palisano skoru, manyetik rezonans görüntüleme bulgusu açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında (ortalama: 3,4±3,6 yıl) bulundu. Tek değişkenli analizde, yenidoğan dönemde nöbet varlığı, elektroensefalografide epileptik aktivite varlığı ve politerapi almanın epilepsi prognozunu anlamlı derecede olumsuz etkilediği bulundu (p<0,05). Ayrıca nöbet kontrolünün sağlanması için geçen süre uzadıkça nöbet prognozunun kötü olma olasılığının anlamlı derecede arttığı (p<0,05), prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, etyoloji, serebral palsi tipi, zeka bölümü skoru, Palisano skoru, manyetik rezonans görüntüleme bulgusu, nöbet tipi, cinsiyet ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı saptandı (p>0,05). Lojistik regresyon analizi sonucunda ise yenidoğan nöbet öyküsünün varlığı ve interiktal elektroensefalografide epileptik aktivite olması bağımsız prognostik faktör olarak bulundu. Ayrıca yine lojistik regresyon analizinde, tedavi sırasında hasta yaşı büyüdükçe nöbetlerin kontrole girmesinin daha zorlaştığı saptandı (p<0,05). Sonuç: Serebral palsili hastalarda yenidoğan nöbeti, ailede epilepsi öyküsü olması ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü olduğunu; serebral palsili epileptik hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal elektroensefalografi bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının nöbet prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz. Anahtar Kelimeler: Epilepsi, prognoz, serebral palsi. VI ABSTRACT Factors Affecting Epilepsy Formation and Epilepsy Prognosis in Cerebral Palsy Aim: This study was conducted between November 2006 and October 2009 to determine the factors predicting the presence and prognosis of epilepsy in cerebral palsy patients. Material and Method: We enrolled 42 cerebral palsy patients (19 female, 23 male ) in the first group and 56 cerebral palsy patients with epilepsy (23 female, 33 male) in the second group. The mean age of the first group was 7.7±3.3 (minimum 3, maximum 15), and 8.9±3.7 (minimum 3, maximum 16) for the second group. The subjects in the second group were considered to have good prognosis if they were free of seizures for the last year otherwise they were considered to have poor prognosis. Results: In the second group, neonatal epilepsy, family history of epilepsy and moderate to severe mental retardation was significantly higher than the first group (p<0.05). Gender, prematurity, low birth weight, parental consanguinity, etiologic factors, type of cerebral palsy, Palisano scoring, magnetic resonance imaging findings were similiar between the two groups (p>0.05). The onset of seizures was found between 5 months and 13.5 years in the second group (average 3.4±3.6 years). In univariate analysis, neonatal seizure, epileptic activity in electroencephalography, polytherapy was found to be predictors of poor prognosis. Additionally, need for long term medication to control seizures affects prognosis badly. Prematurity, low birth weight, type of cerebral palsy, intelligence quotient, Palisano scoring, magnetic resonance imaging findings, type of seizure, gender and parental consanguinity were not related with prognosis. In logistic regression analysis, neonatal seizure and interictal epileptic activity in electroencephalography were found to be independent predictors of worse outcome. In addition logistic regression analysis revealed that the increasing age decreases the success of epilepsy treatment. In conclusion: Neonatal seizure, family history of epilepsy and mental retardation was found to be important and independent predictors of epilepsy formation in cerebral palsy. Neonatal seizure, interictal epileptic electroensefalogram, polytheraphy and long time to control seizures were independent predictors of poor prognosis for cerebral palsy patients with epilepsy. Key Words: Cerebral palsy, epilepsy, prognosis. VII KISALTMALAR LĠSTESĠ AEĠ AGA BBT BPN DTR EEG EMG GA GABA HĠE KPN LGA MR MRG SGA SJN SP SSS TORCH USG YD ZB : Antiepileptik ilaç : Gestasyon yaşına göre normal doğum ağırlıklı : Bilgisayarlı beyin tomografisi : Basit parsiyel nöbet : Derin tendon refleksi : Elektroensefalografi : Elektromiyografi : Güven aralığı : Gama amino butirik asid : Hipoksik iskemik ensefalopati : Kompleks parsiyel nöbet : Gestasyon yaşına göre büyük ağırlıklı : Mental retarde : Manyetik rezonans görüntüleme : Gestasyon yaşına göre düşük ağırlıklı : Sekonder jeneralize nöbet : Serebral palsi : Santral sinir sistemi : Toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks : Ultrasonografi : Yenidoğan : Zeka bölümü VIII 1. GĠRĠġ Serebral palsi (SP) ilk defa 1840 yılında William Little tarafından tanımlanmıştır. Serebral palsi, bir hastalık değil, ilerleyici olmayan, motor işlev kaybı gösteren, farklı etyoloji ve nörolojik bulguları içine alan tanımlayıcı bir terimdir. Prematürlerde ve düşük doğum ağırlığı olanlarda sıklığı artmaktadır.1 Genellikle motor bozukluk ön planda olmakla birlikte serebral fonksiyon bozukluğunu gösteren diğer semptomlar da görülebilir. Mental retardasyon, epilepsi, oral-motor yetmezlik, görme bozuklukları, işitme azlığı, ortopedik bozukluklar, dil-konuşma bozuklukları, davranış bozuklukları, kronik akciğer sorunları ve uyku problemleri eşlik edebilir.2 Serebral palsili hastalarda epilepsi sıklığı % 15-% 90 arasında değişmektedir.3 Son on yılda serebral palsili hastalarda epilepsi gelişme riskini arttıran faktörleri araştıran birçok çalışma bildirilmiştir.4-9 Bu çalışmalarda bildirilen epilepsi sıklığı, epilepsi gelişimini etkileyen risk faktörlerinin bazıları benzerlik göstermekle beraber, çalışılan popülasyonun büyüklüğü, özellikler, çalışmanın prospektif mi, retrospektif mi olduğu gibi faktörlere bağlı olarak çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir.3-10 Ayrıca SP‟li hastalarda epilepsi pronozunu etkileyen faktörleri bildiren çalışma sayısı oldukça kısıtlıdır.3,6 Bu nedenlerle biz de SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişimini ve epilepsi prognozunu etkileyen faktörleri araştırmak amacı ile bu çalışmayı planladık. 1 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Serebral Palsi 2.1.1. Tanım Serebral palsi (SP), ilerleyici olmayan motor işlev kaybı gösteren, farklı etyoloji ve nörolojik bozuklukları içine alan tanımlayıcı bir terimdir.11,12 Bethesda‟da 2004 yılında yapılan uluslararası SP Tanım ve Sınıflama Çalıştayı‟nda en son önerilen sınıflama şu şekildedir:13 “Serebral palsi, gelişmekte olan beyinde doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası zedelenme sonucu gelişen ilerleyici olmayan, ancak yaşla birlikte değişebilen, hareketi kısıtlayan kalıcı motor işlev kaybı, postür ve hareket bozukluğudur.” 2.1.2. Epidemiyoloji Serebral palsi gelişmiş ülkelerde erken okul çağındaki çocuklarda 1000 canlı doğumda 1,2–2,5 sıklığında, Türkiye‟de ise 2–16 yaş çocuklarındaki SP sıklığını 1000 canlı doğumda 4,4 olarak bildirilmiştir.14 Serebral palsi insidansını etkileyen bir diğer etmen de tanının konulduğu yaştır. Çocuklarda beyindeki lezyonla motor kaybı arasındaki ilişki yaşla orantılı olarak değişebilir. Hareket ve tonus anormallikleri düzelebilir, aynı kalabilir ya da belirginleşebilir. Bu nedenle SP tanısı iki yaşından önce konmamalıdır. Ellenberg ve Nelson‟un yaptığı araştırmaya göre yenidoğan dönemindeki riskli bebeklerin bir yaşta SP gelişme sıklığı 5,2/1000 iken, yedi yaşına kadar izlendiklerinde daha önce SP için tipik kabul edilen motor kayıpların fonksiyonel olarak düzeldiği ve bu çocukların ancak yarısında SP tanısının doğrulandığı saptanmıştır.15 Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde SP görülme sıklığında artış bildirilmektedir. Bu artış, medikal bakım ve teknolojik gelişmeler sonucu immatür ve prematür infantların yaşama şanslarının artmış olması nedeniyle başlıca spastik ve ataksik diparetikk vakalarda gözlenmiştir. Kernikterus insidansının azalmasıyla birlikte koreoatetoik SP oranı da azalmıştır.16 2 2.1.3. Etyoloji Serebral palsiye yol açan beyin hasarı, prenatal, perinatal ve postnatal dönemde gelişebilir. Hastaların yaklaşık % 70-80‟inde prenatal etkenler sorumludur (Tablo 1).16 Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri16 Prenatal risk faktörleri Maternal korioamnionit İntrauterin gelişme geriliği Toksik etkilenme TORCH (toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks) enfeksiyonları Perinatal beyin zedelenmesi Hipoksik iskemik ensefalopati (% 6–28) Neonatal strok (arteriyel, sinovenöz) Travmatik beyin zedelenmesi İntrakraniyal kanama Prematürite ile ilgili beyin zedelenmesi İntraventriküler kanama Periventriküler lökomalazi NörogeliĢimsel anormallik Santral sinir sistemi malformasyonları Genetik anormallik Metabolik anormallik Postnatal beyin zedelenmesi Santral sinir sistemi enfeksiyonları Bilirubin ensefalopatisi 2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler Epidemiyolojik çalışmalar maternal intrapartum ateş, klinik ve histolojik olarak tanımlanmış koryoamnionitin SP için risk oluşturduğunu gösterir. Ancak amniyonit olanların % 80‟inde SP tablosunun ortaya çıkmaması, diğer etmenlerin de rolünü düşündürmektedir. Korioamnionitte olduğu gibi annenin kendisindeki enfeksiyonda da, plasentadan geçen sitokinler ve diğer inflamatuvar moleküllerin fetus beyninde hasara ve/veya kanamaya yol açabildiği bildirilmektedir.17-19 İntrauterin alkol etkisi, benzil alkol, prezervatif gibi birçok toksinin SP‟ye neden olduğu bildirilmiştir. İntrauterin enfeksiyonlar (örnek: toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks) da fetus beyninde önemli hasarlar oluşturarak SP‟ye yol açabilirler. Bunların dışında intrauterin dönemde fetusun maruz kaldığı kronik hipoksi, travma, X ışını, toksik etkiler (ilaç, çevresel toksinler, doğuştan metabolizma 3 bozukluklarında ortaya çıkabilecek toksik metabolitler), genetik bozuklukların olumsuz etkileri de önemli prenatal SP nedenleri arasında sayılabilir.16 2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler 2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi Perinatal asfiksi SP vakalarının sadece küçük bir bölümünde gerçek sebeptir, ancak orantısız bir sıklıkla suçlanmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar SP‟li çocukların % 6-% 28‟inde perinatal asfiksi olduğunu gösterir. Neonatal ensefalopati sonucu ortaya çıkan bir klinik sendromu tanımlamak için kullanılır ve genellikle perinatal asfiksi olarak isimlendirilir. Neonatal ensefalopati kliniği, ilk 48 saatte düşük apgar skoru, solunumun başlamaması veya idame ettirilememesi, bilincin deprese olması, tonus anormalliği (genellikle flask), gelişimsel reflekslerin depresyonu ve nöbetler şeklindedir. Bu klinik sendromun temelinde muhtelif prenatal ve intrapartum risk faktörleri bulunabilir ve genellikle perinatal dönemde meydana gelen akut beyin zedelenmesiyle birliktelik gösterir. 5. dakikada apgar skorunun 5 veya daha düşük olması, hayatın ilk gününde nörolojik anormallikler ve nöbetlerin devam etmesi SP gelişimi açısından güçlü haber verici bulgulardır.16 2.1.3.2.2. Neonatal Strok Perinatal arteriyel iskemik infarkt genellikle neonatal strok olarak isimlendirilir. Buna doğumdan önceki yedinci günden ve doğumdan sonraki 28 gün sonuna kadar olan sürede meydana gelen arteriyel iskemik stroklar dahil edilir. Term infantlardaki hemiparetik SP‟lerin yarısından çoğundan perinatal arteriyel iskemik infarkta bağlı neonatal strok sorumlu olabilir. Arteriyel iskemik infarkt olan yenidoğanlarda neonatal dönemde nöbet gibi nörolojik semptomlar olabilir veya birkaç ay klinik olarak asemptomatik kalabilir. Neonatal sinüs ven trombozu gibi diğer serebrovasküler olaylar da SP‟ye neden olabilir. Neonatal sinüs ven trombozunun temelinde ise sistemik hastalıklar, polisistemi, koagülopatiler, ekstrakorporeal membran oksijen (ECMO) tedavisi gibi faktörler bulunabilir. Periventriküler venöz infarkt, intraparankimal kanama, doğum travması da SP‟ye neden olabilir.16 4 2.1.3.2.3. Travma Doğum travmasına bağlı serebral hasar, beyin dokusunun direk olarak zedelenmesi ve/veya kanamaya bağlı olarak gelişir. Doğum travmasına neden olabilecek risk faktörleri arasında baş-pelvis uygunsuzluğu, prezentasyon anormallikleri (örnek: makat gelişi), vakum ve forseps kullanımı sayılabilir. Doğumlarda forseps, vakum kullanınımı gibi girişimlere başvurulması azaldıkça travmatik beyin zedelenmeleri azalmıştır. Bu girişimlere fetusun normal baş gelişi ile gelmediği, anne yaşının yüksek olmasına bağlı olabilecek uzamış doğum veya bunun aksine hızlı doğum eylemlerinde daha sık başvurulduğu düşünülebilir. Doğum travmasına bağlı SP % 10– 15 oranında bildirilmektedir.20 2.1.3.2.4. Ġntrakraniyal Hemoraji İntrakraniyal hemoraji özellikle prematür bebeklerde hipoksi-iskemi ile bağlantılı olabileceği gibi, doğum travması veya koagulasyon bozukluğundan da kaynaklanabilir.16 2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı Çok düşük doğum ağırlıklı infantların hayatta kalanlarının % 5-% 15‟inde SP gelişir. Prematür infantları ağırlıklı olarak etkileyen ve SP‟ye neden olan faktörler ciddi intraventriküler kanama ve periventriküler hemorajik infarktlardır. İntraventriküler kanama ve beyaz cevher nekrozu doğum öncesi veya doğum sonrasında olabilir. Prematür infantlarda kistik periventriküler lökomalazinin olması SP için güçlü risk faktördür. Klinik olarak prematürlerde daha çok spastik diparetik SP ortaya çıkar. Çok düşük ağırlıklı SP‟li infantlarda hipoksi-iskemi nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Serebral kan akımı otoregülasyonundaki immatürite ve postnatal risk faktörleri olarak akciğer hasarı, hipotansiyon gibi nedenler önemli katkıda bulunan risk faktörleri olabilir. Bronkopulmoner displazisi olan infantlarda motor bozukluk riski daha yüksek olarak bulunmuştur. Prematür infantlarda beyaz cevher hasarına inflamasyon da katkıda bulunur.16 5 2.1.3.2.6. NörogeliĢimsel Anomaliler Termde doğan bebeklerde SP sıklıkla prenatal kaynaklıdır21. Konjenital anomalilerin SP‟li çocuklarda normallere göre daha fazla olması bunu desteklemektedir.22,23 Serebral palsili hastaların % 9-14‟ünde beyin malformasyonları vardır. Bizzat malformasyonlara bağlı statik motor disfonksiyon oluşabileceği gibi, malformasyonlu pek çok fetus makad prezentasyonu ile doğar, bu da SP için dolayılı bir risk faktörüdür. Serebral palsili term bebeklerde kortikal displazi/polimikrogri, şizensefali, pakigri/lizensefali; preterm infantlarda da kompleks beyin malformasyonları yaygın görülür. Genetik ve metabolik hastalıklar spesifik beyin malformasyonlarına zemin hazırlayarak SP‟ye neden olurlar. Zellweger‟s sendromunda polimikrogri ve diğer kortikal malformasyonlar; Miller Dieker sendromunda lizensefali görülür. Progresif veya atipik özellik gösteren SP‟li hastalar metabolik ve genetik bozukluk yönünden araştırılmalıdır.16 Bazı anomaliler (şizensefali gibi) genetik ve mendelyan kalıtım paterni gösterirler.24,25 Bazı kromozomal anomalileri bazı serebral malfarmosyonlarla birliktelik gösterebilir (trizomi 13, 18 ve holoprozensefali gibi). Benzer şekilde bazı nörokutanöz sendromlar da beyin malfarmosyonlarıyla birliktelik gösterir (hemimegelaensefali ve hipomelonosis ito veya lineer sebase nevus sendromları gibi).26 2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar Çoğul gebelikler SP'nin önemli risk etmenlerinden birisidir. İkiz doğumlar sıklıkla düşük doğum ağırlığı ve prematür doğumla birlikte seyreder. İkizlerde, özellikle monozigotik ikizlerde, malformasyonlar konjenital (anensefali, malformasyon hidranensefali, insidansı holoprosensefali, yüksektir. Bu periventriküler lökomalazi, renal kortikal defektler, at nalı böbrek, intestinal atrezi, terminal ekstremite defektleri, aplasia kutis) anostomoz gibi vasküler problemlere bağlıdır. İkizlerden biri intrauterin dönemde eks olursa diğerinde multikistik ensefalomalazi oluşur. Yine ikiz transfüzyon sendromunda optik sinir hipoplazisi ve ensefalopati tanımlanmıştır.16 6 2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler Serebral palsi neonatal dönemdeki bir beyin hasarı sonucunda gelişebilir. Bu hasarın etyolojik temelinde çok sayıda faktör bulunabilir. Bunlar arasında SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit), travmalar, bilirubin toksisitesi (kernikterus), hipoglisemi, hipoksi-iskemi, kanama, hiperpireksi, önemli derecedeki asit-baz ve elektrolit denge bozuklukları, solunum ve dolaşım yetersizlikleri bulunur. Kernikterusta indirek bilirubin mitokondriyal hasar yapar, nöron ve astrositler için toksiktir. Hiperbilirubinemi, bazal ganglionlar, serebellar ve beyin sapındaki işitme çekirdeklerinin bilirubin toksisitesine maruz kalması koreoatetoz, distoni, tremor, spastisite ve rijidite ile seyreden diskinetik SP‟ye yol açar. Sensoriyonöral işitme kaybı yaygındır. Ek olarak mental retardasyon, mikrosefali olabilir.16 2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması Serebral palside sınıflama nöropatolojik, etyolojik, klinik ve fonksiyonel kısıtlamanın şiddetine göre yapılabilmektedir. En sık kullanılan sınıflama motor bozukluğun vücuttaki dağılımı ya da bulgusuna göre yapılan sınıflamadır (Tablo2).2 Serebral palsi tipleri ile ilgili tanımlamalar Tablo 3‟te gösterilmiştir. Motor fonksiyon kaybının şiddetine göre yapılan sınıflama Palisano ve ark. tarafından düzenlenmiştir (Tablo 4). 27 Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması2 1. Spastik Tip (% 75): Kuadriparetik, Hemiparetik, Diparetik, Monoparetik, Triparetik 2. Diskinetik Tip (% 10–15): Atetozis, Korea, Distoni. 3. Ataksik/Atonik Tip (nadir) 4. Mikst Tip (% 10–15) Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar2 Kuadriparetik: Dört ekstremitenin tutulması, parezi üstte daha belirgindir. Hemiparetik: Aynı taraf üst ve alt ekstremitede parezi varlığı Monoparetik: Tek ekstremitenin tutulması Tripleji: Üç ekstremitenin tutulması Korea: Ekstremitelerin proksimalinde irregüler yüksek amplitüdlü, sıçrayıcı istem dışı hareketler Atetoz: Ekstremitelerin distalinde düşük amplütüdlü kıvrımsal istem dışı hareketler Distoni: Ekstremitelerin yüksek amplütüdlü, kıvrımsal dönüşüm yapan, yavaş istem dışı hareketlerdir. Genellikle omuz ve kalça adele gruplarını tutar. 7 Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama 27 Seviye 1: Kısıtlama olmaksızın yürür; daha gelişmiş motor becerilerde kısıtlılık vardır Seviye 2: Yardımcı cihaz olmaksızın yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır. Seviye 3: Yardımcı hareket cihazları ile yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır. Seviye 4: Kendi başına yürürken kısıtlılık (desteksiz yürüyemez) vardır. Dışarıda ya kucakta taşınırlar, ya da motorlu, tekerlekli sandalye ile hareketleri sağlanır. Seviye 5: Yardımcı aletler, cihazlar kullanılsa bile kendi kendine hareketleri ileri derecede kısıtlıdır. 2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri 2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi Serebral palsinin en sık rastlanan klinik formudur. Kas tonusu ve derin tendon reflekslerinde (DTR) artma, klonus, artmış germe refleksleri ve pozitif babinski refleksi ile karakterizedir. Primitif refleksler sona ermesi gereken zamanda sona ermez ve devam eder. Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi vardır. Eklem kontraktürleri ve dislokasyonlar gelişebilir. Yüzeyel reflekslerin azalması, ince ve istemli hareketlerin ayırımında ve kontrolünde güçlük, artmış kas tonusunun maskelediği kas güçsüzlüğü mevcuttur.2,16 2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik Genellikle kol bacaktan daha fazla etkilenir. Spastik hemiparetik SP‟nin % 7090‟ı konjenitaldir; doğum öncesi, doğum sonrası vasküler inflamasyon ve travma sonucu nedenlere bağlıdır. Hemiparetik 3–5 aydan önce fark edilmez. Bir yaştan önce erken el tercihi olması ve yakalama refleksinin tek taraflı devam etmesi kuşkulandırabilir. Başlangıçta ilk bulgu tutulan ekstremitede hipotoni olabilir. Çocuklarda hemiparetik postür yaklaşık iki yaşında yerleşir (el, dirsek ve dizde fleksiyon, ayakta ekin pozisyonu).2,28 Yürümeye başlandığında tutulan tarafta parmak ucuna basarak ve oraklayarak yürürler. Piramidal tutuluşa bağlı olarak hemiparetik tarafta tonus, DTR artmıştır, babinski ve klonus (+) olabilir. Oturma gecikmez, yürüme gecikir. Elde objeleri kavramada ve ince motor becerilerde güçlük vardır. Hastaların 2/3 „ünde sol hemisfer etkilenmiştir ve perinatal strok solda daha sık görülür. Fasiyal tutulum nadirdir.2,16 İnfantil hemiparetik hastaların % 28‟inde mental retardasyon vardır. Mental retardasyon epilepsi ile ilişkilidir. Spastik hemiparetik hastaların 1/3‟ünde nöbet 8 görülür. En sık görülen patoloji orta serebral arter tıkanıklığına bağlı infarkttır. Miadında doğan SP‟lilerin % 44‟ünde, prematürlerin % 9‟unda görülür. Miadında doğan bebeklerde konjenital hemiparetik SP‟nin en sık nedenleri doğum öncesi dönemdeki arteriyal iskemik lezyonlar, annedeki hemodinamik bozukluklar, plasenta embolileri, fetal dolaşım anormallikleri ve ikizden ikize transfüzyon; postnatal infantil hemiparetik SP‟nin ise doğum sonrası vasküler inflamasyon, perinatal asfiksi, kanama, polisitemi, dehidratasyon, trombofilik koagülopatidir. Prematürlerde neden çoğu kez asimetrik PVL‟dir.2 2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik Spastik SP‟nin en ağır tipidir. Genellikle düşük doğum ağırlıklı term infantlarda serebral disgenezi veya infeksiyon gibi prenatal nedenlerle birlikte görülür.29,30 Ağır olgularda ileri yaşlarda spastisiteye bağlı eklem kontraktürleri gelişebilir. Ekstremitelerde vazomotor değişiklikler görülür. Erken süt çocukluğu döneminde opustotonik postur ve ilkel reflekslerin kaybolmadığı gözlenir. Bebeğin kafasını hareket ettirdiğinde deserebre rijiditeye benzer postur (kafayı geri atma, kol ve bacakların ekstansiyona geçmesi ) oluşur. Eller yumruk şeklindedir. Ağır spastik SP‟de istemli hareket ya da bir uyaranla moro refleksine benzer ani istemsiz jeneralize ya da fokal kas kontraksiyonları görülebilir ve çoğu kez konvülsiyonla karıştırılabilir.2 Hastaların % 50‟sinde jeneralize nöbet görülür.16 Vizüel ve vizyomotor bozukluklar daha sıktır. Mikrosefali, konuşma bozukluğu ve strabismus görülür. Kortikobulbar yolların tutulması ile (psödobulbar palsi) yutma ve konuşma güçlüğü, orafaringeal kaslardaki yetersizlik nedeniyle beslenme güçlüğü, aspirasyon pnömonisi ve malnutrisyon sıktır. Aşırı spastisite nedeniyle kalça çıkığı ve asetabuler patoloji gelişebilir.2 2.1.5.1.3. Spastik Diparetik Alt ekstremitelerde üstten daha fazla spastisite ve motor kayıp görülür. En sık preterm bebeklerde görülür. Ayaklarda ekinavarus pozisyonu vardır. Hastalarda tipik diparetik yürüyüş biçimi gelişir (kalçada, dizde yarı fleksiyon ve addüksiyon, ayak bileğinde ekinovarus pozisyonu). Alt ekstremitelerde 2,16 görülebilir. Hafif olgular sadece parmak ucunda yürür. 9 vazomotor bozukluklar Süt çocukluğu döneminde koltuk altlarından tutup kaldırıldıklarında bacaklarda çaprazlama olması spastik diparetik SP için tipiktir. Erken süt çocukluğu döneminde ilk bulgu hipotoni olabilir ve ilk yılda spastisite yavaş gelişebilir. Bacaklardaki ekstansiyon nedeniyle ara bezi değiştirmede güçlük, anormal emekleme (göbeğine dayanıp kolları öne çekerek ya da tavşan gibi zıplayarak) görülebilir. Spastik diparetik hastaların % 45‟inde strabismus ve görme azlığı, % 25‟inde konvülsiyon görülür, mental retardasyon nadirdir.2 Spastik diparetik hastaların beyin MRG‟sinde sıklıkla periventriküler lökomalazi ve değişik derecelerde ventriküler dilatasyon görülür.16 2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi Ekstrapiramidal SP anormal kas tonusu, otomatik hareketlerin koordinasyonunda, istemli hareketlerin organizasyonunda ve postural kontrolde bozuklukla karakterizedir. Ekstrapiramidal tipte çocuk yenidoğan döneminde hipotoniktir. Hareket bozukluğu 1–3 yaş arasında ortaya çıkar. Ciddi etkilenmiş çocuklarda hipotoni daha uzun sürer. Üst ekstremite tutulumu daha fazladır. Stres ve amaca yönelik hareket yapmaya çalışıldığında anormal hareket şekilleri (atetozis, korea, ballismus, distoni) artış gösterir, yorgunluk ve diğer faktörlere bağlı olarak günün her saatinde durum farklı olabilir.16,31 Uyurken kas tonusu normal olup, istemsiz hareketler yoktur. Derin tendon refleksleri normal veya hafif artmıştır. Asimetrik tonik boyun refleksi kaybolmaz. Genel görünüşleri, harekete teşebbüs ettiklerinde anormal adele kasılmaları, yüz buruşturma hareketleri karakteristiktir. Konuşma; yüz, larinks ve farinks kaslarının tutulmasından dolayı bozulmuştur. Konuşma başladıktan sonra değişik hızlarda patlar tarzda kelimeler söyleyerek devam eder. 2,16 2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP Atetoz ve koreiform hareketlerin kombinasyonudur. Asfiktik ve bilirubin ensefalopati öyküsü olanlarda görülür. Koreoatetoik istemsiz hareketler ve yüz kaslarındaki koordinasyon bozukluğu nedeniyle anormal mimikler gözlenir. Dudaklar, dil, damak ve solunum kaslarındaki inkoordinasyon nedeniyle dil ve konuşma becerilerinde gerilik, oromotor becerilerin bozukluğu nedeniyle salya akması ve yutma 10 güçlüğü görülür. Atetoik hareketler bir yaştan sonra objeye uzandığında parmakların istemsiz açılması şeklinde görülür. Konuşma becerilerinde gerilik saptanır. Lisan becerilerindeki gecikme ve kaba motor gerilik nedeniyle yeterli iletişim kurulamaz. Etyolojide hiperbilirubinemi olduğunda çocukların % 50‟sinde sinirsel tip işitme kaybı saptanabilir. % 27-40‟ında konvülsiyon, 1/3‟ünde strabismus saptanır.2 2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi Daha nadir, ancak daha ağır bulgu verir. Kas tonusu artmıştır. İstemli hareketle artan yavaş torsiyonel (gövdenin bükülmesi gibi) kasılmalar ve anormal duruş gözlenir. İstemsiz hareketler daha çok gövde kasları ve ekstemitelerin proksimalinde etkilidir. Boyunda ve kafada yavaş ve kalıcı distonik duruş görülebilir.2,16 Distonik SP sıklıkla perinatal akfiksisi olan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de görülür. Bu hastalarda korteks ve bazal ganglionlar birlikte tutulur. Beynin patoloik incelenmesinde kaudat nükleusta kistik değişiklikler, putamende kanama görülebilir. Venöz konjesyon ve obstrüksiyon, status marmoratus (mermer görünüm) görünüme yol açar. Koreoatetozlu çocuklarda kortikospinal yollara ait bulgular belirgindir. Mikroskobik incelemede kortekste yamalı nekroz ve venöz kojesyon ventrikül dilatasyonu ve beyaz cevher kaybı görülür.2,16 2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi Çok nadirdir. Ataksik SP, motor gerilikle birlikte serebellar bulgular olduğunda düşünülmelidir. Özellikle yürürken belirginleşen koordinasyon bozukluğu vardır. Erken aylarda hipotoni görülebilir. Çocuk oturtulmaya çalışıldığında gövde ataksisi ve kas inkoordinasyonu görülür. Motor gerilik bir yaşa kadar belirgin olmayabilir. 2–3 yaştan sonra tonus düzelir, ancak ataksi belirginleşir. Nörolojik muayenede nistagmus, dismetri, hipotoni ve geniş tabanlı yürüme ve romberg bulgusu saptanır. İnce motor becerilerde gerilik vardır. Yürüme 3-4 yaşa kadar gecikebilir.2 Ataksik SP‟deki patoloji çok iyi anlaşılamamıştır. Etyoloji heterojendir. Birçok vakada erken prenatal nedenlere bağlıdır. Bazı vakalar genetik nedenlidir. Serebellar hipoplazi, granül hücre defekti ve Joubert sendromu gibi otozomal resesif durumlar gözlenmiştir.32,33 Otozomal dominant form progresif olmayan ataksi olarak tarif 11 edilmiştir. Serebellumun konjenital hipoplazisi ve saf ataksi nadir gözlenir.28,34 Doğum öncesi nedenler (gelişimsel serebellar bozukluklar) rol oynayabilir. Çocukluk çağında ataksi ile birlikte giden diğer bozukluklardan ayırtedilmesi gerekir, MRG çoğu kez normal bulunur.2 Atonik SP‟nin patofizyolojisi bilinmemektedir. Hipotoni ve alt ekstremitelerde güçsüzlük vardır. Çoğu kez hipotoniden sonra diskinetik SP gelişebilir. Birçok hastada serebral disgenezi, mikrosefali ve derin mental retardasyon vardır. Gelişim ileri derecede geridir, etkilenmiş çocuklar ayakta duramaz veya oturamazlar.2,16 2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi Spastik ve koreoateoik, bazen de ataksik SP bulgarının bir arada olduğu tiptir. Spastik kuadriparetik SP‟de sıklıkla değişik derecelerde koreoatetoik bulgular olabilir. Daha nadir ise koreoatetoik tipte spastik özellikler bulunabilir.2,16 2.1.6. Serebral Palsi Ġle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar Serebral palside temel bozukluk motor gerilik olmasına karşın beyindeki zedelenme sadece motor alanla sınırlı olmaz. Hareket sistemi dışında sinir sistemi ile ilgili diğer bozukluklar da görülebilir. Bunlar arasında epilepsi (1/3–1/2‟sinde), mental retardasyon (% 65‟inde), oral-motor yetersizlik, malnütrisyon, vizüel ve vizyomotor bozukluklar (% 50–80), işitme azlığı, kronik akciğer sorunları, dil ve konuşma bozuklukları, davranış bozuklukları, uyku bozuklukları, ortopedik bozukluklar ve üriner sistem sorunları sayılabilir. Bu bozuklukların saptanıp tedavi edilmesi SP‟li çocukların gelişimini de olumlu etkiler.35,36 Nöbet başlama yaşı genelde ilk iki yıldır. En sık görülen nöbet tipi sekonder jeneralize olan parsiyel nöbetlerdir. Nöbetli SP tiplerinde nöbetsizlere göre mental retardasyon daha sık gözlenir.37 2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme Serebral palsi, bir klinik sendromdur. Tanıda motor disfonksiyonu ve buna bağlı olarak postür bozukluğunun bulunması esastır. Buna ilaveten motor gelişim basamaklarında gecikme, primitif reflekslerin sona ermesi gereken zamanda sona ermemesi, paraşüt refleksi gibi koruyucu reflekslerin ortaya çıkmasında gecikme ve 12 bazı hastalarda patolojik refleks mevcudiyeti ile tanı konur. Lezyon statiktir, ancak fonksiyon kaybı zaman içinde azalabilir veya artabilir. Yine SP denebilmesi için lezyonun SSS‟nin gelişim döneminde meydana gelmesi gerekir.2,16 Doğumda klinik bulgular yoktur, spastik tipte 3-4. aylarda, ekstrapiramidal tipte ise 6–18 aylar arasında ortaya çıkar.2 Ġlk 6 ayda SP için erken belirtiler Ģunlardır.2,38 Tiz sesle ağlama, letarji, emme, yutma güçlükleri Dil ile gıdaları dışarı itme Gülmenin gecikmesi Spontan motor aktivite anomalileri Anormal tonus ve duruş İlkel reflekslerin kaybolmaması Gelişim basamaklarına geç ulaşma Altı aylıktan sonra ise motor geriliğin saptanması ve uyarıcı diğer bulgular Ģunlar olmalıdır.2,38 Gelişim basamaklarına ulaşmada gecikme İlkel reflekslerin kaybolmaması El tercihinin olması Anormal hareket paterni Gövde ataksisi olması Parmak ucuna basma W pozisyonunda oturma İstemsiz hareketler Spastisite, DTR artması, patolojik refleksler Serebral palsi tanısı klinik değerlendirme ile konulur Serebral palsi tanısında özgün bir laboratuvar tetkiki yoktur. Tetkikler etyoloji ve prognozu belirleme, tedaviye katkı sağlama ve ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.2,39,40 (Tablo 5 ) 13 Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme2 1.Rutin Önerilenler - Kan-idrar aminoasitleri - Transfontanel ultrasonografi - MRG - İşitme testi - Görme muayenesi - Yutmanın değerlendirilmesi - Dil-konuşma değerlendirilmesi 2. Bulguya Göre Önerilenler - EEG - Metabolik/Genetik çalışma - Koagülasyon testleri - Nöropsikolojik testler - EMG, kas enzimleri, TORCH, Tiroid fonksiyon testleri 2.1.7.1. Görüntüleme Serebral palside beyin MRG‟si ile % 89 patoloji gösterebildiği için SP kuşkusu olan her çocukta, eğer yenidoğan döneminde USG ya da MRG yapılmamışsa, MRG yapılmalıdır.41,42 Risk etmenleri olan ya da nörolojik bulgu saptanan yenidoğanlarda ya da prematürelerde ilk haftalarda uygulama kolaylığı olduğu için fontanelden USG yapılabilir. MRG prematürelerde % 99, miadındaki bebeklerde % 92 anormal bulunur.41-43 Serebral palsi tiplerindeki değişik etyolojiye göre MRG bulguları farklılık gösterir.2 Ayrıca herhangi bir tip SP‟de SSS‟ye ait malformasyonları MRG‟de (kortikal displazi, polimikrogiri, korpus kallosum agenesisi, araknoid kist, serebellar hipoplazi, hidrosefali) görüntülemek mümkündür.42 2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı Serebral palside hafif motor disfonksiyonlarda yaş ilerledikçe motor disfonksiyon düzelebilir, ya da motor fonksiyon ileri derecede olup çocuğun hareketini kısıtlıyorsa ve yeterli fizik tedavi uygulanmazsa bulgular belirginleşerek postur ve hareket bozukluğu, ikincil kontraktürler, kalça çıkığı, kifoskolyoz gelişebilir. Bu nedenle beynin erken gelişme döneminde SP‟ye benzeyen nörodejeneratif ya da metabolik hastalıklardan ayırt edilmesi önem arzeder. Ayrıcı tanıda SP ile karışan bozukluklar Tablo 6‟da gösterilmiştir.2 14 Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar2 Yavaş ilerleyen nörodejeneratif hastalıklar Ataksi ile giden herediter hastalıklar (Örnek: Ataksi Telanjiektazi, Freidreich Ataksisi, vs.) Nöromüsküler hastalıklar Spinal kord lezyonları ve konjenital malformasyonları Genetik bozukluklar (Örnek: Herediter spastik paraparetik) SSS malformasyonları Brakiyal pleksus zedelenmesi, periferik sinir hastalıkları 2.1.9. Serebral Palside Tedavi Serebral palsinin kesin tedavisi yoktur. Tedavinin amacı motor işlevi arttırmak ve gelişebilecek ikincil kusurları önlemektir. Tedavide günlük etkinliklerin yapılabilmesi için kasların güçlendirilmesi, istemli hareketin kontrolü, vücut dengesinin sağlanması, spastisitenin azaltılması, istemsiz hareketlerin baskılanması ile en üst motor kapasiteye ulaşılması ve yaşam kalitesinin bozan ek sorunların giderilmesi amaçlanır.44 Motor gerilikle birlikte mental retardasyon, epilepsi, görme-işitme sorunları, konuşma, beslenme güçlüğü gibi bozukluklar da bulunabileceği için tedavi programı her hastanın gereksinimine göre düzenlenmelidir ve bunun için ailenin de içinde olacağı ekip çalışmasının önemi büyüktür.2 Bu ekipte çocuk nörolojisi uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı, fizyoterapist, konuşma terapisti, odyoloji uzmanı, özel eğitim uzmanı, psikolog, ortopedist ve diyetisyen bulunmalıdır.2 Kas tonusu erken aylarda değişebileceği için serebral palside tedavi programı yaşa göre düzenlenmelidir. Serebral palside de yaşa göre tedavi programı aşağıdaki gibidir:2,45 Ġlk 3 yaĢta: Erken uyarılma prgramı, fizyoterapi, ortez, anormal refleks ve duruşun düzeltilmesi, nöromotor gelişimin attırılması 3–5 yaĢta: Kontraktürleri azaltmak için kas germe ve eklem sınırını arttıran hareketler, ortez-protez, ilaç tedavisi 5–10 yaĢ: Fizyoterapi/ortopedik cerrahi Ergenlerde: Fizyoterapi, özbakım becerileri, sekonder ağrının giderilmesi, psikoterapi 15 2.1.9.1. Fizyoterapi Fizyoterapinin amacı varolan nöromotor kapasitenin en üst düzeye çıkarılması, kontraktürlerin önlenmesi ve günlük yaşamda bağımsızlığın sağlanmasıdır. Çocuğun yaşına göre yeteneklerini fark etmesi, çevreyi tanıması, özbakım becerilerinin kazandırılması sağlanır.2,45 2.1.9.2. Spastisite Tedavisi Spastisite tedavisinin amacı motor işlevi en üst düzeye çıkarmak, kontraktür ve ağrı gibi ikincil sorunları azaltmaktır. Spastisitenin negatif (güçsüzlük ve beceri kaybı) ve pozitif (kas tonusunun artması, hiperrefleksi ve fleksorspazm) belirtileri vardır.2 Spastisite tedavisinin zamanlanması çok önemlidir. Çocuğun yaşı, eşlik eden diğer bozukluklar dikkate alınmalıdır. Yorgunluk, kaygı, hormonal değişikler, uykusuzluk, hareketsizlik, idrar yolu enfeksiyonu, üst solunum yolu enfeksiyonu, spontan kırıklar spastisiteyi arttıran etmenlerdir. Spastisite 6 yaşna kadar fizyoterapi uygulamaları, ortez-protez, ağızdan alınan ilaçlar ve kas içine botulinum toksini verilerek azaltılabilir. Yürümenin olgunlaşması ile 6 yaştan sonra ortopedik yaklaşımlar uygulanır.2,44 2.1.9.3. Ağızdan Ġlaç Tedavisi Spastisiteyi azaltmada yardımcı olmasına karşın kas güçsüzlüğü ve inkoordinasyonda az etkilidir. Spastisite tedavisinde kullanılan ilaçlar: Benzodiazepinler: Santral etkili kas gevşeticidir. Pre ve postsinaptik GABA-A benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak GABA‟nın postsinaptik etkisini arttırır. Spinal kord ve supraspinal düzeyde de etkilidir. Spastisiteyi ve kuadriparetik SP‟de görülen istemsiz kas spazmlarını önlemede yararlıdır. Yan etkileri uykuya eğilim, salya akması, konstipasyon, kilo artışıdır.2,46 Baklofen: GABA-B reseptör antagonistidir. Beyin sapı ve spinal kord arka boynuzunda etkilidir. Distonik hastalarda daha yararlıdır. Kaslarda gevşeme ve sedasyona neden olur. Yan etkileri, uykuya meyil, ortostatik hipotansiyon, baş dönmesi, ataksi, halsizlik ve ani kesildiğinde epileptik nöbetlerdir.2,46 16 Ġntratekal Baklofen, fizyoterapi ve ağızdan ilaç tedavisinin yetersiz olduğu, yaygın spastisite nedeniyle dik duramayan, yürüme güçlüğü çeken hastalarda uygulanan yöntemdir. İntratekal bağlantısı olan bir infüzyon pompası deri altına yerleştirilerek belirli aralıklarla baklofenin spinal subaraknoid aralığa salınması sağlanır. Baklofen doza bağımlı olarak spastisiteyi azaltır. Oral baklofene göre sedasyon, halsizlik, baş dönmesi daha azdır. Kateterin katlanması, yerinden çıkması, enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Maliyeti yüksek olduğu için uygun hastalar 2,47 seçilmelidir. Dantrolen Sodyum: Doğrudan kas üstüne etkilidir. İskelet kasında kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma girmesini önleyerek antispastik etki yapar, ayrıca halsizlik uyku, iştahsızlık, ishal, kusma gibi yan etkileri vardır.48 2.1.9.4. Botulinum Toksini Botulinum toksini kas-sinir kavşağından asetilkolin salınımı baskılayarak kas sinir iletimini bozar. Kaslarda paralizi yaparak spastisite ve distoniyi azaltır. Botulinum toksini enjeksiyonlarının yararları; ağrılı kas spazmlarının azaltma, düzgün yürümeyi sağlamak, fizyoterapinin uygulanmasını kolaylaştırmak, cerrahiyi geciktirmek, cerrahinin yararlı olup olmayacağını önceden belirlemek, alçılama ve atel değişimini azaltmak şeklinde özetlenebilir. Botulinum toksininin hangi hastalara uygulanacağını belirlemek, yan etkilerin değerlendirmek için ekip çalışması yapılmalı ve endikasyon uzmanların ortak kararına göre konmalıdır. Deformite olasılığı olan az sayıdaki kas guruplarına (fokal spastisite) uygulandığında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Spastisite sadece alt ya da üst ekstremitede ya da tek ekstremitede olduğunda (örneğin hemiparetik, spastik diparetik gibi) yararlanma olasılığı daha yüksektir. Botulinum toksinin kas kitlesi içine kolayca enjekte edilebilir. Dozu çocuğun yaşı, kas hacmi ve spastisite derecesine göre 4-10 Ü/kg‟a kadar arttırılabilir. Yan etkileri azdır. Nadiren kas güçsüzlüğü, kramplar, ağrı, koordinasyon bozukluğu yapabilir. Botulinum toksini spastisiteyi geçici olarak azaltır. Bu nedenle 3–6 ay ara ile doz tekrarlanmaktadır. Bir aydan kısa sürede tekrarlanırsa antikor oluşabilir.2,49 17 2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi Spastisitede kalıcı düzelme sağlar. Lumbal 2 ile sakral 2 arasındaki sinir kökleri EMG ile uyarılarak kas grupları saptandıktan sonra sinirlerin çoğunluğu kesilir. Böylece uyarının kaslara gitmesi önlenerek spastisite azaltılır. Bu tedavi alt ekstremitede spastisitesi olan, diğer yöntemlerden yarar görmeyen ve yürüyebilen, spastik diparetik olan 4–8 yaştaki çocuklarda uygulanmaktadır.51 2.1.9.6. Ortopedik YaklaĢım Yoğun fizyoterapi uygulanmasına karşın spastik SP‟li çocukların yarısında ortopedik cerrahi girişim gerekebilir. Özellikle yürüyemeyen kuadriparetik SP‟li çocuklarda spastisiteye ikincil kalça çıkığı, eklem kontraktürleri, skolyoz, kifoz gelişebilmektedir. Tendon, kas, kemik ve yumuşak dokuda gelişebilecek bozukluklar için SP‟de 2 tip cerrahi operasyon uygulanır: a) Kas-tendon uzatma ya da serbestleştirme, tenotomi vb gibi b) Kemik ve yumuşak dokuya uygulanan cerrahi girişimler (büyük çocuklarda deformitelerin tedavisi için) Cerrahiden sonra da yoğun fizyoterapi programına devam edilmelidir. Çocuklarda yürüme 6 yaşa kadar olgunlaştığı için 6 yaş altında cerrahiden kaçınılmalıdır. Ancak kalça çıkığı vb. gibi bazı komplikasyonlar geliştiğinde 6 yaşa kadar beklenmemelidir.2,45 2.1.9.7. Tıbbi Tedavi Epilepsi olanlarda antikonvülzif ilaç tedavisi verilir, mental retardasyonu varsa zeka düzeyine uygun özel eğitim olanaklarından yararlanması sağlanır. Görme, işitme ile ilgili sorunlara yönelik tedavi uygulanır. Artikülasyon bozukluğu için konuşma terapisi uygulanır.2 Serebral palside malnütrisyon çok önemli bir sorundur. En önemli nedeni yetersiz gıda alımıdır. Diyet uzmanları ile birlikte beslenme düzenlenir, yutma güçlüğü nedeniyle katı gıdaları alamayan çocuklara besinler uygun kıvamda verilmelidir. Gastroözefageal reflüsü varsa uygun pozisyonda beslenmeli, motilite düzenleyiciler verilmelidir. Bu yöntemlerden yararlanmayan çocuklarda nazogastrik uygulama ve ağır 18 hastalarda gastrostomi yapılabilir. Salya akması varsa antikolinerjikler, örneğin skopolamin 5 mg/gün verilebilir. Serebral palsili çocukların diğer engellilerde olduğu gibi ev ve çevre koşullarının düzenlenmesi için önlemler alınması gerekmektedir.2 2.1.10. Serebral Palside Prognoz Serebral palsinin prognozu SP tipine, şiddetine eşlik eden mental retardasyon, epilepsi, malnütrisyon gibi bozukluklara ve rehabilitasyon olanaklarından yararlanma durumuna göre değişebilir. Hastaların çoğu erişkin yaşa kadar yaşayabilir. İngiltere‟de SP‟li çocukların yirmi yıllık yaşam süresi % 87-94 olarak tespit edilmiştir.51 Dirençli epilepsi gelişmesi prognozu olumsuz etkileyebilir. Bu çocuklardaki yürüme olasılığı motor işlev kaybının derecesi, SP tipi ve gelişim basamaklarına ulaşma yaşına göre önceden tahmin edilebilir. Ne kadar fazla ekstremite etkilenirse prognoz o kadar kötüdür. Örneğin kuadriparetik ve diskinetik SP‟de prognoz hemiparetik ve diparetik SP‟ye göre daha kötüdür. Yürüme için en iyi belirleyiciler 2 yaşa kadar desteksiz oturma ve ilkel reflekslerin 18 aya kadar kaybolmasıdır. Genel olarak 9 aya kadar boyun kontrolünü kazanan, 24 aya kadar desteksiz oturabilen, 30 aya kadar emekleyebilen çocukların yürümesi beklenir. Buna karşın 20 aya kadar boyun kontrolü olmayan ve 4 yaşına kadar desteksiz oturamayanların yürüme olasılığı çok düşüktür. Spastik diparetiklerin % 50‟si 3 yaşa kadar yürüyebilir, ancak yürüyüş anormal olup yardım gerekebilir. Spastik kuadriparetiklerin % 25‟i bağımlıdır, % 35‟i 3 yaşta yardımla yürüyebilir. Mental retardasyon eşlik ediyorsa yaşam süresi kısalabilir. Spastik hemiparetik SP‟de başka sorun yoksa 2 yaşta yürüyebilir. Diskinetik SP‟de atetoza spastisite eşlik etmiyorsa ve 2 yaşta desteksiz oturabiliyorsa yürüme gerçekleşebilir. Buna karşın asimetrik tonik boyun refleksi ya da moro refleksi kaybolmayan, paraşüt refleksi gelişmeyen çocuklar yürümeyi öğrenemezler.2,52 2.2. Epilepsi Tanım: Değişik nedenlerle beyinde nöronal hücrelerin anormal elektriksel boşalımı ile ortaya çıkan epizodik serebral disfonksiyondur. Epileptik atak bir hastalık 19 olmayıp, farklı etkenlere bağlı bir semptomdur. Klinik ve elektriksel bulgular olayın başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında görülebilen bilinç kaybı, anormal duyusal veya motor aktivite (tonik veya klonik kasılma), vejetatif ve entellektüel fonksiyon bozukluğu, tekrarlayıcı nitelikte (paroksismal) ise „epilepsi‟ terimi kullanılır.53 Konvülsiyonlar, sürekli (tonik) ya da kesintili (klonik) istemsiz kas kontraksiyonları ile giden ataklardır. Spesifik bir mekanizmayı belirtmez. Her konvülsiyon epilepsi olmadığı gibi, epileptik atakların bir kısmı da konvülsiyon ile seyretmeyebilir. İnsan beyni bazı presipitan faktörlerle nöbet oluşturabilir. Özellikle çocuklarda SSS dışındaki bazı metabolik değişiklikler epileptik nöbeti uyarabilir. Epilepsi ise, çocuklarda iki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet geçirdikten sonra veya tek provoke olmayan nöbet geçirmesine rağmen tekrarlama riski yüksek ise tanımlanabilir. Provoke edilmemiş teriminden eş zamanlı hastalık, ateş, akut metabolik bozukluk (hipoglisemi, hipokalsemi gibi) veya akut beyin hasarlanmasının olmaması ima edilir.53 2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırması Uluslararası Epilepsiyle Savaşım Birliği (ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir. Bu ilk sınıflandırma, 1981 yılında yeniden düzenlenmiş olup, bazı anlaşmazlıklar olmakla birlikte, günümüzde halen kullanılmaktadır (Tablo 7). Bu sınıflandırmada bir öncekinden farklı olarak sadece klinik nöbet tipi, iktal ve interiktal EEG bulguları kriter olarak alınmıştır. Parsiyel nöbetlerin basit ve kompleks olarak ayrımı, bilinç bozulması esasına dayandırılmıştır.54 20 Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) 54 1-Parsiyel (Fokal, lokal) Nöbetler A. Basit parsiyel nöbetler (BPN) 1. Motor semptomlu a. Fokal motor b. Jacksonian c. Versif d. Postural e. Fonotuvar 2. Somotosensoryel veya Özel Duysal Semptomlu a. Somatosensoryel b. Vizüel c. Odituvar d. Olfaktör e. Gustatör f. Vertijinöz 3. Otonomik Semptomlu 4. Psişik Semptomlu a. Disfazik b. Dismnezi c. Kognitif d. Affektif e. İllüzyonlar f. Yapısal halüsinasyonlar B. Kompleks parsiyel nöbetler (KPN) 1. BPN → Ardından bilinç kaybı a. BPN bulguları şeklinde başlayan b. Otomatizma olmayan 2. Başlangıçta bilinç kaybı a. Sadece bilinç kaybı olan b. Otomatizmalarla giden C. Parsiyel Nöbet → Sekonder Jeneralize Nöbet (SJN) 1. BPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize olan 2. KPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize (SJ) olan 3. BPN → KPN → SJN 2. Jeneralize Nöbetler A. Absans Nöbetleri 1. Tipik Absans A. Sadece bilinç kaybı B. Hafif klonik komponentli C. Atonik komponentli D. Tonik komponentli E. Otomatizmalı F. Otonomik komponentli 2. Atipik Absans A. Miyoklonik Nöbetler B. Klonik Nöbetler C. Tonik Nöbetler D. Tonik-klonik Nöbetler E. Atonik Nöbetler 3. Sınıflandırılamayan Grup 21 2.4. Jeneralize Nöbetler 2.4.1 Absans Nöbetler Eskiden petit mal olarak isimlendirilen absans nöbetlerinin ayırt edici özellikleri ani bilinç kaybı ile kendini göstermesi, süregelen aktivitenin kesintiye uğraması, boş bir bakış ve olasılıkla gözlerin yukarıya doğru kısa deviyasyonudur. Hasta konuşuyorsa konuşma yavaşlar veya kesintiye uğrar, yürüyorsa donup kalır, yemek yiyorsa lokma ağzında kalır. Hastalık 2–13 yaşları arasında ortaya çıkar, 6–7 yaşlarında pik yapar. Tipik absans nadiren 2 yaşından önce ve 10 yaşından sonra başlar. Otozomal geçiş gösterdiği ve poligenik faktörlerin etkili olduğu düşünülen bu nöbet türünün çok tipik bir EEG paterni vardır; 3 cyc/sn diken-yavaş dalga kompleks deşarjları bilateral senkron ve jeneralize olarak ortaya çıkar. Bu bulgu en iyi hiperventilasyon sırasında gözlenir. Tüm nöbet tiplerinin %10‟undan azdır.55-59 Tipik nöbetler de basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılmıştır. Tipik basit absans; postüral tonusta değişiklik olmadan bilinç bozulmasıyla seyreder. Bu sırada hasta karşısındaki bir noktaya dalgın dalgın bakar, göz kapaklarında flutter tarzında hareketler ve ağız çevresinde hafif çekilmeler görülür. Bu hareketler 5–20 saniye, nadiren 30 saniye kadar sürebilir. Aynı gün içinde 50 ile 100 arasında absans nöbeti görülebilir. Nöbetlerin sonunda hasta aniden normale döner ve hiçbir şey olmamış gibi nöbet başlamadan önce yaptığı işe bıraktığı yerden devam eder. Postiktal konfüzyon ve halsizlik görülmez. Çocuk nöbet geçirdiğini farketmez. Çocuklar nörolojik ve mental yönden normaldir. Kompleks absans basit olanından daha sık görülür. Atipik absans nöbetler hem klinik, hem de EEG bulgusu olarak tipik absanstan farklıdır. Tonus değişiklikleri daha belirgindir. Başlangıç ve bitiş ani değildir. Elektroensefalografide 3 Hz‟lik deşarjlar yerine 2–2,5 Hz‟lik deşarjlar ortaya çıkar. Simetri düzgün olarak görülmez, hızlı aktivite ve düzensiz diken ve yavaş dalga kompleksleri veya diğer paroksistik değişiklikler görülebilir. Bazı vakalarda mental retardasyon (MR) ve tedaviye direnç vardır.55 22 2.4.2. Miyoklonik Nöbetler Miyoklonus, kısa süreli sıçrama tarzında ani, istemsiz kas kontraksiyonlarıdır. EEG‟de epileptik aktivite eşlik ediyorsa epileptiktir. Miyoklonik nöbet olarak isimlendirilir. Miyoklonik nöbet, vücudun bir veya her iki tarafındaki kol ve bacakta 1– 3 sn süreli jerkler şeklinde hareketlerdir. Elektroensefalografide senkronize diken, çoklu diken deşarjlarla karakterizedir. Selim gidişli, herediter olabileceği gibi progresif nörolojik bir sendromun komponenti şeklinde veya ensefalopatik bozukluklar veya fokal beyin lezyonları zemininde de gelişebilir.60,61 2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) Tonik ve klonik olmak üzere iki evresi vardır. Bilinç kapanması genelde tamdır. Bilinç kaybı fleksör ve ekstansör kasların kasılmasından oluşan tonik faz ile eş zamanlı başlar. Tonik fazda genelde sırt, boyun ve ekstremitelerde zorlu bir ekstansiyon mevcuttur. Hasta yere düşerken bazen kendini yaralar. Gözler açıktır, göğüs kaslarının kasılmasına bağlı bir çığlık duyulur. Hasta dilini ısırabilir, idrar ve gaita inkontinansı olabilir. Tonik faz tipik olarak 10–30 saniye sürer. Klonik faz hızlı bir tremor ile başlar. Ekstremite ve gövdede yaygın jerkler görülür. Jerkler giderek azalır. Klonik faz tipik olarak 30–60 saniye sürer.62 Jeneralize tonik klonik nöbetlerde interiktal EEG normal olabilir veya değişik sıklıkta bilateral epileptiform deşarjlar görülebilir. İktal EEG‟de nöbet başlangıcında tonik fazla korelasyon gösteren bilateral senkron jeneralize diken börstleri görülür. Tonik fazın sonuna doğru diken dalga sıklığı giderek azalır ve yerini klonik faza eşlik eden bilateral senkron ve jeneralize yavaş dalga aktivitesine bırakır. Bu deşarjlar bitip klinik olarak nöbet sona erdiğinde EEG‟de de jeneralize voltaj supresyonu görülür.62 2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler Sadece tonik komponentin hakim olduğu nöbetlere denir. Genellikle 60 saniyeden kısa süreli nöbetlerdir. Ani ekstansör kas tonusu artışı ile karakterizedir. Genellikle boyun kaslarının kasılması ile başlar. Baş dik ve sabit bir pozisyon alır, gözler açılır, çene kilitlenir. Yüzün rengi solgunlaşır, ardından kızarır ve morarır. Bunu solunum ve abdominal kasların kasılması takip eder ki, bu da yüksek sesli bir çığlık ve 23 kısa süreli apneye neden olur. Postiktal bilinç kapanması, konfüzyon, yorgunluk ve baş ağrısı sık görülür. Tonik nöbetler tipik olarak uyku ile aktive olur. Uykunun non-REM fazında sıktırlar.58,59 2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler Jeneralize nöbet yalnızca klonik komponent şeklinde görülebilir ve jeneralize klonik nöbetler olarak adlandırılır. Tüm kas gruplarında görülebilirse de en fazla ekstremite, boyun ve yüz kaslarında görülürler. Genellikle asimetrik ve irregülerdir. Postiktal faz genellikle kısadır. Bazı jeneralize konvülzif nöbetler klonik faz ile başlar ve tonik faza geçer, böylece „klonik-tonik-klonik‟ nöbetler oluşur.63,64 2.4.6. Atonik Nöbetler Kas tonusunda ani bir azalma, başın düşmesine, çenenin gevşemesine, bir ekstremitenin sarkmasına yol açabilir veya tüm kas tonusu etkilenerek ani yere düşmeye neden olabilir. Bu ataklar çok kısa süreli ise düşme atakları olarak isimlendirilir. Ciddi travma ile sonuçlanabilir. Tonik nöbetlerin aksine bu hastalar öne doğru düşerler. Bilinç kaybı çok kısa sürer. Genellikle statik veya progresif bir ensefalopati zemininde ortaya çıkar.55,56,65 2.5. Parsiyel Nöbetler Basit parsiyel nöbetler ile kompleks parsiyel nöbetler arasındaki temel fark, bilincin açık olması veya bozulmasıdır.57,65 Basit veya kompleks parsiyel nöbetlerin kaynaklandığı anatomik bölgeye göre (temporal, frontal, parietal ve oksipital lob) klinik belirtileri ve elektroensefalik bulguları değişkenlik gösterir.66 2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler Basit parsiyel nöbetlerde görülen motor belirtiler klonik veya tonik olabilir, vücudun herhangi bir bölümünü tutabilir. Klonik motor nöbetler, motor homongulustaki vücut parçasının hacmi ile direkt ilişkili spesifik vücut bölgesini etkiler. Fokal klonik nöbetlerin çoğu yüz ve eli tutar. 24 Tonik motor nöbetler klonik olanlara göre daha az anatomik korelasyon gösterir. Bunlar genellikle gözler, baş ve bütün vücudun bir tarafa yavaş dönmesini içeren versif hareketlerdir. Ekstremitelerde asimetrik, distonik postür olabilir. Suplementer motor nöbetlerin klasik görünüşü bir kolda fleksiyon ile başın dönmesi ve diğer kolun ekstansiyonudur. Bunlar genellikle konuşmada duraklama veya ses çıkartma, bacak postürü ile birliktedir. Basit parsiyel nöbetlerde duyu semptomları negatif veya pozitif olabilir ve genellikle primer duyu korteksi civarındaki epileptik bir lezyonun varlığını gösterir. Pozitif vizüel semptomlar beyaz ve renkli parlak noktalar veya ışık çakmaları şeklindedir. Küçük skotomlar, görme alanı defektleri veya körlük şeklinde negatif vizüel semptomlar da olabilir. İşitsel semptomlar, sıklıkla lateral temporal lobtaki lezyonlarla birlikte olur. Tıslama, çınlama, vızıldama, seslerde artma, azalma şeklindeki pozitif semptomlar, nadir olarak da sağırlık şeklindeki negatif semptomlar görülebilir. Olfaktor semptomlar, anterior mezial temporal ve orbital frontal yapılardaki lezyonlarda görülür. İktal koku alma duyusu (parosmi) uygunsuz kokular şeklindedir. Anosmi nadiren görülür ve genellikle fark edilmez. Vertiginöz semptomlar, lateral temporal ve parietal lobların epileptojenik lezyonlarından oluşur. Hastalar hafif bir baş dönmesinden şikayet ederler. Otonomik semptomlar, temporal ve frontal lobların limbik yapılarının epileptiform deşarjları ile birliktedir. İktal otonomik semptomların en yaygın olanları abdominal huzursuzluk, bulantı, sıklıkla boğaza doğru yükselen huzursuzluk hissi (epigastrik yükselme), mide ağrısı, guruldama, geğirme, gaz çıkarma, kusma gibi gastrointestinal semptomlardır. Dismnezik semptomlar hafızadaki tecrübelerin unutulması, bilinenlerin tanınamaması (deja vu) veya yabancılaşması (jamais vu), geçmişteki bir olayı hatırlama, zorlu düşünme, geçmişteki epizodların hızla yeniden hatırlanması şeklinde olabilir. Kognitif semptomlar zaman duyusunda bozulma, rüya aleminde olma, depersonalizasyon, hoşnutsuzluk, değersizlik hissi, şiddetli bir depresyon şeklinde olabilir. 25 En yaygın iktal affektif semptom korkudur, sıklıkla uygun otonomik değişikliklerle birliktedir. Öfke, depresyon, ani gülme ve şaşkınlık şeklinde görülebilir.66,67 2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler Şuur bozulması ile birlikte olan bütün parsiyel nöbetler kompleks parsiyel nöbet olarak adlandırılır. Bütün nöbet tiplerinin çocuk yaş grubunda % 20-40‟ı, yetişkinlerde % 55‟ten fazlası kompleks parsiyel nöbetlerden oluşur. Tipik KPN‟lerin çoğunun kaynağı bir mezial temporal lobdaki epileptojenik odaktır. Bununla beraber bu tür nöbetler frontal lobun limbik kısmından, lateral temporal ve ekstratemporal non-limbik bölgelerden kaynaklanıp temporal limbik yapılara yayılma ile de ortaya çıkabilir.67,68 Kompleks parsiyel nöbetler izole olarak gelişebileceği gibi çoğunlukla basit parsiyel nöbetlerden sonra gelişir. Kompleks parsiyel nöbetlerin klinik özelliklerini temel alarak, iki farklı tipten bahsedilmektedir. Tip I nöbetler en yaygın olanıdır. Sıklıkla bir duraklama reaksiyonu ve/veya hareketsiz donuk bakış ile başlar. Bunu, stereotipik otomatizmler (özellikle oroalimenter) takip eder. Bu peryot sırasında şuur büyük oranda bozulur. Tip II nöbetlerde ise duraklama reaksiyonu ve stereotip otomatizma görülmez, nöbet yarı amaçlı motor aktivite ile başlar.67,68 Auralar, temporal lob kaynaklı KPN‟lerin % 70-90‟ında bildirilmiştir. Genelde epigastrik yükselme hissi şeklindedir ve temporobazal limbik yapıların tutulduğunu gösterir. Otomatizmalar, şuur bozulduğu anda ortaya çıkan, amaca yönelik olmayan istem dışı, otomatik motor hareketleri içerir. Spontan veya reaktif formda olabilen otomatizmler, iktal veya postiktal dönemde görülebilir. Otomatizmalar, stereotipi göstermeye meyillidir ve hastanın nöbetlerinin değişmez bir parçasını oluşturur. Spontan otomatizmlerin en yaygın örneği oroalimenter otomatizmlerdir (dudak emme, çiğneme, yutkunma gibi hareketler). Elbisenin toplanması, giyinme, soyunma veya objelerin yeniden düzenlenmesi şeklinde gestural, aniden ayağa kalkarak yürüme veya koşma şeklinde ambulatuvar, sürekli bazı kelime veya cümlelerin tekrarlanması şeklinde verbal, pelvik sıkıştırma ve masturbasyon şeklinde seksüel otomatizmler de görülebilir. Seksüel otomatizmlerin frontal lobla ilişkili olduğuna dair deliller vardır.67 26 Epilepsiler ve Epileptik Sendromların sınıflandırması 1989‟da Uluslararası Epilepsi İle Savaş Ligi (ILAE)54 tarafından yapılmıştır ve halen bu sınıflama kullanılmaktadır (Tablo 8). Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması54 I) Lokalizasyon ile iliĢkili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve epileptik sendromlar A) Ġdiopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı) 1. Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi 2. Primer okuma epilepsisi B) Semptomatik 1. Çocukluk çağının kronik ilerleyici “devamlı parsiyel epilepsisi” (Kojewnikow sendromu) 2. Özel uyarılma yoluyla ortaya çıkan nöbetlerle karakterize sendromlar 3. Temporal lob epilepsileri 4. Frontal lob epilepsileri 5. Pariyetal lob epilepsileri 6. Oksipital lob epilepsileri C) Kriptojenik II) Jeneralize Epilepsiler ve Sendromları A) Ġdiyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı) 1. Benign neonatal ailesel konvülsiyonlar 2. Süt çocukluğunun benign miyoklonik epilepsisi 3. Çocukluk çağı absans epilepsisi (Piknolepsi) 4. Juvenil absans epilepsi 5. Juvenil miyoklonik epilepsi (İmpulsif petit mal) 6. Uyanma sırasında grand mal nöbetlerle karakterize epilepsi 7. Diğer jeneralize epilepsiler (yukarda tanımlanmamış) 8. Özel aktivasyon modelleri ile uyarılan nöbetlerle giden epilepsiler B) Kriptojenik veya semptomatik 1. West sendromu (infantil spazmlı) 2. Lennox-Gastaut sendromu 3. Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi 4. Miyoklonik absanslı epilepsi C) Semptomatik 1.Nonspesifik etyoloji 2. Erken miyoklonik ensefalopati 3. EEG‟de baskılanma-boşalım (suppression-burst) ile giden erken infantil ensefalopati 4. Yukarda tanımlanmayan diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 5. Özel Sendromlar (nöbetlerin hastayı getiren veya en belirgin bulgu olduğu hastalıkları içerir) III) Fokal mi jeneralize mi olduğu tam belirlenemeyen epilepsiler ve epileptik sendromlar A) Hem jeneralize hem fokal nöbetlerle olanlar 1. Neonatal nöbetler 2. Süt çocukluğunun ciddi miyoklonik epilepsisi 3. Yavaş uykuda devamlı diken-dalga aktivitesi ile olan epilepsi 4. Edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner Sendromu) 5. Yukarda tanımlanmayan, diğer belirsiz epilepsiler 6. Kesin jeneralize veya fokal özellikleri olmayanlar IV) Özel Sendromlar: Duruma bağlı nöbetler 1. Febril konvülsiyonlar 2. İzole nöbetler veya izole status epileptikus 3. Sadece akut metabolik veya toksik bir olay varlığında olan nöbetler 27 Serebral palsili hastalarda semptomatik gruba ve semptomatik-kriptojenik gruba ait nöbetler ortaya çıkar. 2.6. Tedavi Epilepsi tedavisinin amacı hastanın nöbetlerini kontrol altına almak, tıbbi ve psikososyal komplikasyonlardan uzak kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamaktır. Tedavinin esasını antiepileptik ilaç tedavisi oluşturmaktadır. AEİ tedavisine dirençli olgularda ketojenik diyet, epilepsi cerrahisi ve vagus sinir uyarımı yöntemleri diğer tedavi seçenekleridir.69,70 2.6.1. Antiepileptik Ġlaç Tedavisi: Genel olarak en az iki veya daha fazla nöbetten sonra AEİ tedavisi başlanır71. Sadece tekrar riski yüksek olan hastalara ilk nöbetten sonra tedavi önerilir. Bu grupta önceden beyin hasarı ya da nörolojik bozukluğu (SP, mental gerilik...vs.) bulunanlar, ilerleyici nörolojik hastalığı olanlar ve EEG‟de belirgin patoloji saptanan olgular yer almaktadır. Antiepileptik ilaç seçimi, başta epileptik sendromun tipi, sınıflanamaz ise nöbetin tipi, ilacın etki ve yan etki profili, başka hastalık varlığı, başka ilaç kullanımı, hastanın yaşı, sosyo-ekonomik durum, hekimin ilaç deneyimi dikkate alınarak yapılmalıdır.69-71 2.7. Epilepside Prognoz Çocuklarda epilepsi prognozu birçok faktöre bağlıdır. Bunlar arasında nöbet tipi, epileptik sendrom, hastanın yaşı, nöbet başlangıç yaşı, hastanın nörolojik durumu ve mental durumu, etyoloji, nöbet sıklığı, status epileptikus varlığı gibi birçok faktör sayılabilir. Epileptik sendromun semptomatik mi, idyopatik mi olduğu prognoz açısından önem arzeder.72 SP‟li hastalardaki epilepsi prognozunda ise tüm hastalar semptomatik olduğu için belirleyici faktörler genel epilepsi popülasyonundaki hastalardan farklılık gösterebilir. 28 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde düzenli takibe gelen, serebral palsi ve serebral palsi+epilepsi tanılı hastalar bu çalışma kapsamına alındı. Serebral palsi tanısı, gelişmekte olan beyinde ilerleyici olmayan, statik, bir lezyonun neden olduğu motor disfonksiyon tanımı kriterine göre konuldu.12 Serebral palsili hastalarda epileptik nöbetler genellikle ilk iki yaşta çıktığı için8 ve epilepsi prognozunu belirleyebilmek amacı ile çalışmaya 3 yaş ve üzeri SP hastaları ile SP‟li epileptik hastalar alındı. Nörometabolik veya nörodejeneratif kökenli progresif ensefalopatiler, motor disfonksiyonu olmayanlar, serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar çalışma kapsamından çıkarıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup-I: 42 SP‟li hasta, Grup-II: 56 (SP+epilepsili) hasta. Her iki gruptaki hastaların yaş ve cins dağılımı: Grup I‟deki 42 olgunun 19‟u (% 45,2) kız ve 23‟ü (% 54,8) erkekti, yaşları 3 yıl ile 15 yıl arasında değişmekteydi (ortalama 7,7±3,3 yıl ). Grup II‟deki 56 olgunun 23‟ü (% 41,1) kız ve 33‟ü (% 58,9) erkekti, yaşları 3 yıl ile 16 yıl arasında değişmekteydi (ortalama 8,9±3,7 yıl). Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05) (ġekil 1). ġekil 1. Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı 29 Serbral palsi+epilepsili 56 olgudan bir veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet kontrolü olmayanlar ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi. Her iki grubun demografik bilgileri, doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, yenidoğan dönemi nöbet öyküsü, anne-baba akrabalığı, ailede epilepsi öyküsü ailelerden ayrıntılı anamnez alınarak kaydedildi. Serebral palsi etyolojisi, serebral palsi tipi, motor-mental gerilik şiddeti belirlendi. Ayrıca serebral palsi+epilepsi grubunun nöbet tipi, nöbet başlama yaşı, kullanılan antiepileptik ilaçların adı, kullanım süresi ve dozu, interiktal EEG bulguları, nöbet kontrolü için geçen zaman ve nöbet kontrol süreleri kaydedildi. Nöbet tipi Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği‟nin (ILAE) sınıflandırmasına göre belirlendi.54 Prematürite 37. Gebelik haftasını tamamlamadan önce doğan bebekler olarak kabul edildi.73 Çok düşük doğum ağırlığı, 1500 gram altında doğan bebekler olarak tanımlandı.74 Tüm hastalara ayrıntılı sistemik ve nörolojik muayene, toplam zeka bölümü incelemesi (Standford-Binet Zeka Ölçeği veya Bayley Zihinsel, Motor ve Sosyal Ölçekler ile) ve SP etyolojisine yönelik laboratuvar tetkikleri (serebral bilgisayarlı tomografi veya MRG, TORCH enfeksiyonlarına ait seroloji gibi) yapıldı. Özellikle anne-baba akrabalığı olan hastalara kanda ve idrarda aminoasit kromatografisi, idrarda metabolik tarama, kanda laktik asit, kanda pürivik asit, Tandem Mass Spektrometre ile metabolik tarama, idrar organik asit tarama tetkikleri yapıldı. Serebral palsili hastalara ait nörolojik disfonksiyonun şiddetini belirlemek amcıyla Palisano Skorlaması kullanıldı27. Tüm bilgiler yapılandırılmış hasta kayıt föyleri kullanılarak kayıt altına alındı. Hastanemiz Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde daha önce düzenli takibe gelen ve çalışmaya alınma kriterlerine uyan hastaların takibi normal tedavi seyri içerisinde en az üç yıla kadar uzatıldı. Hastayı çalışmaya almadan önce her aileden aydınlatılmış onam formu alındı. Grup II‟deki tüm hastalara interiktal EEG kaydı yapıldı. Kayıtlar için 10 kanallı EEG cihazı (Nihon-Kohden) kullanıldı ve yüzeyel elektrodlar uluslararası 10–20 sistemine göre takıldı. Küçük çocuklara spontan veya sedasyonla sağlanan uykuda, diğerlerine uyanıkken çekim yapıldı. Bipolar ve referans montajlar kullanıldı. Kayıtlar, zemin aktivitesi ve patolojik aktiviteler açısından incelendi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı‟nda tıpta uzmanlık tez çalışması olarak yürüttüğümüz „Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi 30 Prognozunu Etkileyen Faktörler‟ başlıklı proje, araştırma etiği yönünden değerlendirildi; uygunluğuna etik kurulun 06.01.2009 tarihli birinci toplantısında, katılan üyelerin oybirliğiyle karar verildi. 3.1. Ġstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi istatistiği kullanıldı. Univariate analizlerde önemli bulunan veya p değeri 0.1‟in altında olan değişkenler kullanılarak prognozu etkileyen faktörleri belirlemek için multivariate yöntem olan lojistik regresyon analizi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı. 31 4. BULGULAR Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cinsiyet parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı (p>0,05), yenidoğan dönemde nöbet varlığı ve ailede epilepsi öyküsü parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın ise anlamlı olduğu (p<0,05) saptandı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat daha fazla olduğu, (% 95 G.A.: 1,726-37,090), ailede epilepsi öyküsü olanlarda olmayanlara göre epilepsi gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95 G.A.: 1,176–26,498) (Tablo-9) (ġekil–2, 3). Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı Grup I Grup II Özellik Sayı Yüzde Sayı Yüzde Yenidoğan nöbet varlığı 2 4,8 16 28,6 Anne-baba akrabalığı 19 45,2 17 30,4 Prematür doğum öyküsü 14 33,3 16 28,6 Erkek cinsiyet 23 54,8 33 58,9 Ailede epilepsi öyküsü varlığı 2 4,8 13 23,2 Düşük doğum ağırlığı(<1500gr) 9 21,4 8 14,3 P 0,003 0,144 0,662 0,686 0,021 0,423 ġekil 2. YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması 32 ġekil 3. Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması Her iki gruptaki hastaların SP etyolojisi araştırıldı. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta olduğu görüldü (Tablo–10). Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı. Etyoloji Grup I Grup II Sayı Yüzde Sayı Yüzde HİE 19 45,1 26 46,4 Prematürite 10 23,8 9 16,1 Kernikterus 6 14,3 1 1,8 SSS enfeksiyonu 1 2,4 4 7,1 İntrakraniyal kanama 2 4,8 7 12,5 SSS malformasyonu 1 2,4 4 7,1 Strok 2 4,8 3 5,4 Doğum travması 1 2,4 2 3,6 Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP, 34‟ü (% 34,6) spastik kuadriparetik SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP idi. Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–11). 33 Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. Grup I Grup II SP Tipi Sayı Yüzde Sayı Spastik Kuadriparetik 12 28,6 22 Spastik Hemiparetik 17 40,5 24 Spastik Diparetik 11 26,2 10 Ekstrapiramidal 2 4,7 0 P Yüzde 39,3 42,9 17,8 0 0,234 Tüm hastalara zeka testi uygulandı. Sonuçlara göre hastalar her iki grupta normal, hafif MR, orta MR ve ağır MR olarak sınıflandırıldı. Hastalarda mental retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası fark anlamlı bulundu (P<0,05). Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır mental retarde olma riski 4,020 kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla bulundu (Tablo–12) (ġekil 4). Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. Grup I Grup II % 95 Güven Aralığı ZB Risk Ölçütü Skorlaması Sayı Yüzde Sayı Yüzde Alt Sınır Üst sınır Normal 12 28,6 7 12,5 Hafif MR 13 31,0 8 14,3 4,020 1,711 9,443 Orta MR 4 9,4 14 25,0 Ağır MR 13 31,0 27 48,2 ġekil 4. Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı. 34 P 0,011 Tüm hastalar nörolojik disfonksiyonun şiddetine göre Palisano skorlaması kullanılarak seviye-l, seviye–2, seviye–3, seviye–4, seviye–5 olarak sınıflandırıldı. Grup I olgularının 13‟ü (% 31) seviye–1 iken, Grup II olgularının 17‟si (% 30,4) seviye–5 idi, her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–13). Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. Palisano Grup I Grup II Skorlaması Sayı Yüzde Sayı Yüzde Seviye 1 13 31 13 23,2 Seviye 2 8 19,0 14 25,0 Seviye 3 6 14,3 5 8,9 Seviye 4 4 9,5 7 12,5 Seviye 5 11 26,2 17 30,4 P 0,760 SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkilemesi muhtemel parametrelere ait tüm bulgular Tablo-14‟te topluca görülmektedir. Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu Olarak Görünümü. Özellikler Grup I Grup II P Sayı Yüzde Sayı Yüzde Cinsiyet Erkek 23 54,8 33 58,9 0,686 Kız 19 45,2 23 41,1 Anne-baba akrabalığı Var 19 45,2 17 30,4 0,144 Yok 23 54,8 39 69,6 Doğum Ağırlığı <1500gr 9 21,4 8 14,3 0,423 >1500gr 33 78,6 48 85,7 Yenidoğan nöbeti Var 2 4,8 16 28,6 0,003 Yok 40 95,2 40 71,4 Ailede epilepsi öyküsü Var 2 4,8 13 23,2 0,021 Yok 40 95,2 44 78,6 Gestasyonel yaş >37GH 14 33,3 16 28,6 0,662 <37 GH 28 66,7 40 71,4 HİE 19 45,2 26 46,4 Prematürite 10 23,8 9 16,1 Etyoloji Kernikterus 6 14,3 1 1,8 SSS enfeksiyonu 1 2,4 4 7,1 0,199 İntrakraniyal kanama 2 4,8 7 12,5 SSS malformasyonu 1 2,4 4 7,1 Stroke 2 4,8 3 5,4 Travma 1 2,4 2 3,6 35 SP Tipi ZB Skorlaması Palisano Skorlaması MRG Bulgusu Tablo 14’ün devamı Spastik Kuadriparetik 12 Spastik Hemiparetik 17 Spastik Diparetik 11 Ekstrapiramidal SP 2 Normal 12 Hafif MR 13 Orta MR 4 Ağır MR 13 Seviye 1 13 Seviye 2 8 Seviye 3 6 Seviye 4 4 Seviye 5 11 Var 35 Yok 7 28,6 40,5 26,2 4,7 28,6 31,0 9,4 31,0 31 19,0 14,3 9,5 26,2 83,3 16,7 22 24 10 0 7 8 14 27 13 14 5 7 17 50 6 39,3 42,9 17,8 0 12,5 14,3 25,0 48,2 23,2 25,0 8,9 12,5 30,4 89,3 10,7 0,234 0,011 0,760 0,549 Serebral palsili ve epilepsi gelişen hastalarda epilepsi prognozunu belirlemek amacıyla sadece Grup-II olguları, metodda tanımladığımız iyi ve kötü prognoz kriterine göre iki alt gruba ayrıldı; epilepsi prognozu iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5) nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun (% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı, kötü prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına alındığı, 5 hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında olmadığı saptandı (Tablo 15) (ġekil 5). Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre Dağılımı. Nöbet kontrolü için İyi prognoz Kötü prognoz P geçen süre Sayı Yüzde Sayı Yüzde Hemen 10 34,5 0 0 6ay içinde 5 17,2 0 0 12 ay içinde 14 48,3 0 0 0,001 12 aydan sonra 0 0 22 81,5 Nöbet kontrolü yok 0 0 5 18,5 36 ġekil 5. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının Ģematik görünümü Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP tipi, ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, ailede epilepsi öyküsü varlığı, cins ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı (p>0,05) (Tablo–16, 17, 18, 19, 20, 21, 22); yenidoğan dönemde nöbet varlığı, , EEG‟de epileptik aktivite varlığı, politerapi alma ve nöbet kontrolü için geçen sürenin bir yıldan uzun olmasının epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı (p<0,05). Yenidoğan döneminde nöbet gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre kötü prognozlu olma riskinin 3,30 kat (% 95 GA: 0,963–11,312), EEG‟si epileptik olanların kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat (% 95 GA:1,834–30,398) ve politerapi alan hastaların monoterapi alanlara göre kötü prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95 GA:1,247–11,692) (Tablo–16, 23, 24, 27) (ġekil–6, 7, 8). 37 Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı. İyi prognoz Kötü prognoz Özellik Sayı Yüzde Sayı Yüzde Yenidoğan nöbet varlığı 5 17,2 11 40,7 Anne-baba akrabalığı 7 24,1 10 37,0 Prematür doğum öyküsü 9 31,0 7 25,9 Erkek cinsiyet 18 62,1 15 55,6 Ailede epilepsi öyküsü varlığı 5 17,9 8 28,6 Düşük doğum ağırlığı (<1500gr) 3 10,3 5 18,5 P 0,052 0,386 0,771 0,786 0,528 0,462 ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı. Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı. Etyoloji İyi prognoz Sayı Yüzde HİE 11 37,9 Prematürite 5 17,4 Kernikterus 1 3,4 SSS enfeksiyonu 2 6,9 İntrakraniyal kanama 6 20,7 SSS malformasyonu 2 6,9 Stroke 1 3,4 Doğum travması 1 3,4 38 Sayı 15 4 0 2 1 2 2 1 Kötü prognoz Yüzde 55,6 14,8 0 7,4 3,7 7,4 7,4 3,7 Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. İyi prognozlu Kötü prognozlu SP Tipi Sayı Yüzde Sayı Yüzde Spastik Kuadriparetik 11 37,9 11 40,8 Spastik Hemiparetik 15 51,8 9 33,3 Spastik Diparetik 3 10,3 7 25,9 Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. İyi prognoz Kötü prognoz ZB Skorlaması Sayı Yüzde Sayı Yüzde Normal 6 20,7 1 3,7 Hafif MR 4 13,8 4 14,8 Orta MR 5 17,2 9 33,3 Ağır MR 14 48,3 13 48,2 Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. İyi prognoz Kötü prognoz Palisano Skorlaması Sayı Yüzde Sayı Yüzde Seviye 1 6 20,7 7 26,0 Seviye 2 8 27,6 6 22,2 Seviye 3 3 10,3 2 7,4 Seviye 4 4 13,8 3 11,1 Seviye 5 8 27,6 9 33,3 P 0,220 P 0,196 P 0,952 Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı. Serebral Palsi + Epilepsi (grup II) Nöbet Tipi İyi Prognoz Kötü Prognoz Sayı Yüzde Sayı Yüzde Jeneralize tonik-klonik nöbet 16 55,3 9 33,3 Basit parsiyel nöbet 0 0 4 14,8 Kompleks parsiyel nöbet 11 37,9 12 44,4 Myoklonik nöbet 1 3,4 2 7,5 Atonik nöbet 1 3,4 0 0 Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı. İyi Prognoz Kötü Prognoz MRG bulgusu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Normal 4 13,8 2 7,4 Anormal 25 86,2 25 92,6 39 P 0,671 Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre Dağılımı. % 95 Güven İyi Prognoz Kötü Prognoz P Aralığı Risk İnteriktal EEG bulgusu Ölçütü Alt Sayı Yüzde Sayı Yüzde Üst sınır sınır 0,003 Normal 14 48,3 3 11,1 7,46 1,834 30,398 Epileptik 15 51,7 24 88,9 ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı. Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre Dağılımı. % 95Güven İyi Prognoz Kötü Prognoz Aralığı Antiepileptik Risk P ilaç kullanımı Ölçütü Alt Üst Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sınır Sınır Monoterapi 21 72,4 11 40,7 3,818 1,247 11,692 0,030 Politerapi 8 27,6 16 59,3 40 ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre dağılımının Ģematik görünümü. Grup II‟deki 56 olgunun nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05) (Tablo 25). Ayrıca iyi ve kötü prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de anlamlı fark saptanmadı (P>0.05) (Tablo 26). Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları. Ortalama Nöbet Prognoz Standart Deviasyon Başlama Yaşı İyi prognozlu 4,05 3,82 Kötü prognozlu 2,74 3,33 Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı. İyi prognoz Kötü prognoz Nöbet başlama yaşı Sayı Yüzde Sayı Yüzde 1 yaş ve altı 10 34,5 14 51,9 1 yaş üzeri 19 65,5 13 48,1 41 P 0,111 P 0,280 Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri. Özellikler Cinsiyet Anne-baba akrabalığı Doğum Ağırlığı Yenidoğan nöbeti Ailede epilepsiöyküsü Gestasyonel yaş Etyoloji SP Tipi ZB Skorlaması Palisano Skorlaması Nöbet Başlama Yaşı MRG EEG Bulgusu Antiepileptik ilaç kullanımı Nöbet kontrolü için geçen süre Nöbet tipi Tek Erkek Kız Var Yok <1500gr >1500gr Var Yok Var Yok <37GH >37 GH HİE Prematürite Kernikterus SSS enfeksiyonu İntrakraniyal kanama SSS malformasyonu Stroke Travma Spastik Kuadriparetik Spastik Hemiparetik Spastik Diparetik Ekstrapiramidal SP Normal Hafif MR Orta MR Ağır MR Seviye 1 Seviye 2 Seviye 3 Seviye 4 Seviye 5 1 yaş ve altı 1 yaş ve üzeri Anormal Normal Normal Epileptik Monoterapi Politerapi Hemen 6ay içinde 12 ay içinde 12 aydan sonra Nöbet kontrolü yok Jeneralize tonik-klonik nöbet Basit parsiyel nöbet Kompleks parsiyel nöbet Myoklonik nöbet Atonik nöbet değişkenli analizle nöbet İyi Prognoz Sayı Yüzde 18 62,1 11 37,9 7 24,1 22 75,9 3 10,3 26 89,7 5 17,2 24 82,8 23 82,1 5 17,9 9 31,0 20 69,0 11 37,9 5 17,2 1 3,6 2 6,9 6 20,7 2 6,9 1 3,4 1 3,4 11 37,9 15 51,7 3 10,4 0 0 6 20,7 4 13,8 5 17,2 14 48,3 6 20,7 8 27,6 3 10,3 4 13,8 8 27,6 10 34,5 19 65,5 25 86,2 4 13,8 14 48,3 15 51,7 21 72,4 8 27,6 10 34,5 5 17,2 14 48,3 0 0 0 0 16 55,3 0 0 11 37,9 1 3,4 1 3,4 prognozunu Kötü Prognoz Sayı Yüzde 15 55,6 12 44,4 10 37 17 63 5 18,5 22 81,5 11 40,7 16 59,3 20 71,4 8 28,6 7 25,9 20 74,1 15 55,6 4 14,8 0 0 2 7,4 1 3,7 2 7,4 2 7,4 1 3,7 11 40,8 9 33,3 7 25,9 0 0 1 3,7 4 14,8 9 33,3 13 48,2 7 25,9 6 22,2 2 7,4 3 11,1 9 33,4 14 51,9 13 48,1 25 92,6 2 7,4 3 11,1 24 88,9 11 40,7 16 59,3 0 0 0 0 0 0 22 81,5 5 18,5 9 33,3 4 14,8 12 44,4 2 7,5 0 0 anlamlı olarak P 0,786 0,386 0,462 0,052 0,528 0,771 0,591 0,220 0,196 0,952 0,280 0,671 0,003 0,030 0,001 0,122 etkileyen parametrelerin birbirine bağımlı olup olmadığını araştırmak ve bağımsız değişkenleri 42 saptamak amacıyla multivariate yöntem olan lojistik regresyon analizi uygulandı. Bu analiz sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik aktivite varlığı ve hastanın yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak etkilediği bulundu (P<0,05) (Tablo–28) Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları. % 95 Güven Aralığı Risk Değişkenler P Katsayıları Alt Sınır Üst Sınır YD Nöbet varlığı 4,365 1,012 18,822 0,003 EEG epileptik 11,402 2,301 56,502 0,048 Yaş (her yıl artışı) 0,831 0,693 0,997 0,046 43 5. TARTIġMA Genel popülasyonda epilepsi prevalansının 1000‟de 3–6 arasında olduğu bilinmektedir.75 SP‟li hastalarda ise epilepsi prevalansı, % 41,4–89,9 arasında bildirilmektedir.3,6,76 Bizim çalışmamızda bu oran % 57,1 olarak bulundu. Literatürde bu konuda verilen oranlar görüldüğü gibi geniş bir yelpaze içinde değişmektedir. Çalışmalar arasındaki bu farklılık, çalışmaya alınan hastaların takipte kalma oranları ve hastaların yaş ortalamalarının farklı olması ile açıklanabilir. Biz bu çalışmada SP‟li hastalarda epilepsi birlikteliğini ve epilepsi prognozunu etkileyen faktörleri inceledik. Biz çalışmamızda Grup II olgularının % 28,6‟sında, Grup I olgularının % 4,8‟inde yenidoğan dönemde nöbet öyküsü olduğunu, sonradan epilepsi gelişen hasta grubumuzda ise iyi prognozlu hastalarımızın % 17,2‟sinde, kötü prognozluların ise % 40,7‟sinde yenidoğan nöbet öyküsü olduğunu saptadık. Yani yenidoğan dönemde nöbet öyküsü varlığının SP‟li hastalarda epilepsi gelişmesi yönünden olumsuz risk faktörü olduğunu, epilepsi gelişmesi halinde ise epilepsi prognozunun bu öykü varlığından olumsuz etkilendiğini ve yenidoğan nöbeti gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre kötü prognozlu olma riskinin 3,30 kat artmış olduğunu saptadık. Serebral palsili hastalarda yapılan birçok çalışmada yenidoğan nöbeti olanlarda epilepsi riski artmış olarak bildirilmiştir.8,76-78 Levene ve ark.79 da neonatal nöbet varlığının kognitif, davranışsal, epileptik komplikasyonlar açısından kötü bir faktör olduğunu bildirmişlerdir. Zelnik ve ark.10 SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkileyen risk faktörlerini belirlemek amacıyla 132 SP‟li, 65 SP+epilepsili hastaları 2 yıl takip etmişler. Yenidoğan nöbet öyküsü olan 27 SP‟li hastanın 22‟sinde (% 81,5) epilepsi geliştiğini bildirmişlerdir. Bu konuda yaptığımız literatür araştırmasında aksi bulgu bildiren bir çalışmaya rastlamadık. Yani yenidoğan nöbeti öyküsünün SP‟de gerek epilesi gelişimi yönünden, gerekse epilepside kötü prognoz yönünden anlamlı risk faktörü olduğu görülmektedir. Biz çalışmamızda Grup I olgularının % 28,6‟sının normal, Grup II olgularının % 48,2‟sinin ağır MR olduğunu, Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır mental retarde olma olasılığının yaklaşık 4 kat fazla olduğunu saptadık. Epilepsi gelişen hasta grubumuzda ise iyi prognozlu hastaların % 20,7‟sinin normal, kötü prognozlu 44 hastaların % 48,1‟inin ağır MR olmakla beraber, MR varlığının SP‟de epilepsi prognozunu anlamlı olarak etkilemediğini saptadık. Yapılan çalışmalarda bizim ilk bulgumuzla uyumlu olarak SP+epilepsili hastalarda SP‟li hastalara göre mental retardasyon daha sık görülmüştür. Ayrıca mental retardasyonun olduğu SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riski daha yüksek bulunmuştur.80-83 Birçok literatür çalışmasında da mental retardasyon, motor gerilik ve epilepsi arasında ilişki gösterilmiştir.76,84 Wallace ve ark.85 SP+epilepsili hastaların SP‟li hastalara göre daha düşük zeka seviyesinin olduğunu ve EEG‟de paroksismal anormallikleri olan olguların da daha düşük zeka seviyesi veya öğrenme güçlükleri olduğunu göstermiştir. Singhi ve ark9. yapmış oldukları bir çalışmada ise bizim bulgumuzun aksine, SP+epilepsili hastalar ile SP‟li hastaların zeka seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlar ve bu farklılığın bu konudaki çalışmaların sayısının az olması ile ilişkili olduğu yorumunu getirmişlerdir. Ancak bizim çalışmamızın aksine mental retardasyonun varlığı ile nöbet kontrolünün zor olması ve nöbet sıklığı arasında ilişkinin varlığı bildirilmiştir.83 Diğer çalışmaların aksine bizim çalışmamızda nöbet prognozu ile MR varlığı arasında ilişki bulunmaması, çalışma grubumuzun küçük olması ve bizim nöbet kontrolünün varlığını nöbet başlangıcından sonraki 1 yıl sonunda yapmış olmamızla ilgili olabilir. Örneğin epilepsi prognozu ile MR arasındaki ilişkiyi müspet bulan bir çalışmada6, SP+epilepsili hastalarda nöbet kontrolü için nöbet başlangıcından sonraki 2 yıl değerlendirme zamanı olarak alınmıştır. Çalışmamızda Grup I olgularının % 4,8‟inde, Grup II olgularının % 23,2‟sinde ailede epilepsi öyküsü olduğunu ve ailede epilepsi öyküsü bulunanlarda epilepsi gelişme riskinin 5,5 kat artmış olduğunu saptadık. Literatürde yer alan tüm çalışmalarda da bizim bulgumuzla uyumlu olarak, ailede epilepsi öyküsü varlığının SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir.3,85,86 Ailede epilepsi öyküsü olan SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riski artmış olduğundan bu hastaların tedavisinin zamanında yapılabilmesi için yakın takip etmeliyiz. Biz çalışmamızda gerek prematür doğum, gerekse düşük doğum ağırlığı öyküsünün, SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riski açısından anlamlı olmadığını bulduk. Zelnik ve ark.10 term SP‟li infantlarda epilepsi sıklığını daha fazla saptamışlardır ve bunu da kendi hasta popülasyonlarındaki term infantların daha düşük Apgar skoruna ve preterm bebeklerinin %50‟sindeki intraventriküler hemorajinin düşük dereceli olmasına, 45 dolayısıyla nöron migrasyonunu etkileyerek epileptogenezise yol açma olasılığının düşük olmasına bağlamışlardır. Çalışmamız retrospektif olduğu için biz hastalarımızda intraventriküler ve/veya periventriküler lökomalazi derecelendirmesi yapmadık. Bizim SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişme riskinin prematüriteden etkilenmediği bulgusunun da aynı nedene bağlanabileceğini düşünüyoruz. Kulak ve ark.3 da epilepsi gelişme riski ile gestasyonel yaş arasında ilişki bulamamışlardır. Zelnik ve ark.10 yapmış oldukları çalışmada 173 SP‟li hastayı doğum kilolarına göre, AGA (% 76,9), SGA (% 12,1) ve LGA (% 11) olarak kategorize etmişler ve doğum kilosu ile epilepsi gelişme riski arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Bunların aksine, düşük doğum ağırlığı ve prematüritenin SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığını bildiren çalışmalar da vardır.85,87-90 Bu çalışmalarda Apgar skoruna da bakılmış ve prematür bebeklerin daha düşük apgar skoru ile doğduğunu saptamışlar ve prematür bebeklerde epilepsi gelişme riskinin yüksek olmasının asıl olarak düşük apgar skorundan kaynaklandığı yorumunu getirmişlerdir. Biz çalışmamızda SP ve epilepsili hastalarımızda gestasyonel yaş ve düşük doğum ağırlığını faktörlerini epilepsi prognozu yönünden değerlendirdik ve bu faktörlerin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. SP‟li epileptik hastalarda epilepsi prognozu daha önce Kulak ve ark.3 tarafından araştırılmıştır, ancak bu çalışmada da gestasyonel yaş faktörü değerlendirmeye alınmamıştır. Bizim çalışmamızda nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında ve ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl idi. Literatürde SP popülasyonunda nöbet başlama yaşı ilk 12 ay içinde olan hastaların oranı % 36,7-% 69,7 arasında bildirilmektedir.6,9,91 Bazı çalışmalarda nöbet başlama yaşının SP tipine bağlı olarak farklılık gösterebileceği bildirilmiştir. Örneğin, Carlsson ve ark.92 yapmış olduğu çalışmada nöbet başlama yaşını kuadriparetik SP‟de ortalama 6 ay, diparetik SP‟de 1 yaş, hemiparetik SP‟de 2,5 yaş olarak bulmuşlardır. Bu bulgu SP tipine göre çalışmalar arasındaki popülasyon farklılığının nöbet başlama yaşına da yansıyarak farklılık oluşturabileceğini akla getirmektedir. Ayrıca bizim hastalarımızdaki nöbet başlama yaşı standart sapmasının yüksek olması, ortalamanın yüksek bulunmasına katkıda bulunmaktadır. Çalışmamızda SP‟li hastalarda anne-baba akrabalığının varlığı ile epilepsi gelişme riski ve epilepsi prognozu arasında ilişki bulunmadı. “Genetik zeminli epilepsi mevcudiyeti olan ailelerde akrabalar arası evlilikler bu genetik zemini potansiyalize 46 eder” düşüncesinden hareketle “anne-baba akrabalığı” parametresini çalışmamıza dahil ettik. Ancak literatürdeki çalışmalarda bu konu ile ilgi bir bulguya rastlayamadık. Çalışmamızda SP‟nin klinik tipi ile epilepsi gelişme riski ve epilepsi prognozu arasında anlamlı bir ilişki bulamadık. Serebral palsili hastalarda epilepsi insidansının SP tipine göre değiştiğini bildiren çalışmalar vardır. Singhi ve ark.9 452 SP‟li ve 160 SP+epilepsili hasta popülasyonunda epilepsi sıklığını hemiparetik hastalarda % 65,9, kuadriparetik hastalarda % 42,6, paraparetik hastalarda ise % 15,8 olarak bildirmişler ve bunu da beyin hasarının şiddeti ile ilişkilendirmişlerdir. Yine Hadjipanayis ve ark.4 epilepsi gelişen hastaların yaklaşık yarısının kuadriparetik ve hemiparetik SP olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan diğer literatür çalışmalarında epilepsi % 54 kuadriparetik, % 34-60 hemiparetik, % 27 diparetik, % 23-26 distonik SP‟de görülmüştür.93-96 Biz çalışmamızda Grup-I ve II hastalarından oluşan genel hasta popülasyonumuzda SP klinik tipine göre gruplandırma yaptık ve SP tipi ile epilepsi oluşma yüzdeleri arasında anlamlı fark bulamadık. Ancak her gruptaki hasta sayısının dört katı alındığında hemiparetik ve kuadriparetik hastalarda diparetiklerden anlamlı olarak daha fazla epilepsi geliştiğini bulduk. O halde bizim çalışmamızdaki bu farkın popülasyonumuzun küçüklüğünden kaynaklandığını söyleyebiliriz. Biz çalışmamızda SP tipinin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. Jacobs ve ark.97 kuadriparetik ve ekstrapiramidal SP‟lilerde epilepsi prognozunun daha iyi olduğunu bildirmiştir. Delgado ve ark.98 SP+epilepsili hastalarda, en az iki yıl nöbet kontrolü sağlandıktan sonra antiepileptik ilacı kestiklerini, ilaç kesimini takiben hastaların % 41,5‟inde relaps görüldüğünü ve hemiparetik SP‟li hastalarda relaps oranının en yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda SP etyolojisinde, HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta olduğu görüldü. Epilepsi prognozu kötü olan 27 hastanın 15‟inin (% 55,6), iyi prognozlu 29 hastanın 11‟inin (% 37,9) etyolojisinde HİE vardı. SP etyolojisi epilepsi prognozu ve epilepsi gelişme riski açısından anlamlı değildi. Carlsson ve ark.92‟nın yapmış olduğu çalışmada SSS enfeksiyonu, SSS malformasyonu ve gri cevher hasarı olan SP‟li hastalarda epilepsi sıklığının arttığı görülmüştür. Bu hastalarda beyaz cevher hasarı olan ve etyolojisi belli olmayan SP‟li hastalara göre epilepsi prognozunun daha kötü olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık bizim hastalarımızın etyolojik gruplandırılması 47 ile Carlsson‟un yaptığı gruplandırmanın farkından kaynaklanmaktadır. Biz gruplandırmada özgül etyolojileri esas aldık, onlar ise nörogörüntüleme bulgusuna göre etyolojik gruplandırma yapmışlardır. Biz çalışmamızda Palisano skorlaması ile belirlediğimiz motor disfonksiyon şiddetinin Grup-I ile Grup-II arasında anlamlı fark oluşturmadığını ve epileptik hasta grubunda prognozu etkilemediğini saptadık. Bu bulgu, Palisano skorlaması ile oluşturulan derecelendirmenin motor disfonksiyonu ve dolayısı ile beyaz cever hasarlamasının derecesini yansıttığı düşüncesi ile açıklanabilir. Bizim çalışmamızda 56 SP+epilepsili hastanın % 44,6‟sıında jeneralize tonikklonik, % 41,1‟inde kompleks parsiyel, % 7,1‟inde basit parsiyel, % 5,4‟ünde miyolonik ve % 1,8‟inde atonik nöbet görüldü. Buradaki jeneralize tonik-klonik nöbet tipi, tabiidir ki sekonder jeneralizedir. Yani SP‟li hastalarımızda en fazla sekonder jeneralize ve kompleks parsiyel nöbet tipleri görülmüştür. Bu bulgu literatürle uyum içindedir.3,92 Singhi ve ark.9‟nın yapmış olduğu çalışmada tüm SP‟li hastaların % 58,1‟inde nöbet kontrolü sağlanmıştır. Bizde bu oran % 51,8 olarak bulundu. Hemiparetik SP‟lilerin % 75‟inin, kuadriparetik ve diparetik SP‟lilerin ise yaklaşık yarısında nöbet kontrolü sağlanmıştır, % 5,7‟sinin antiepileptik ilacı kesilmiştir. Ancak bu çalışmada nöbet tipinin epilepsi prognozunu etkileyip etkilemediği bildirilmemiştir. Kulak ve ark.3‟nın çalışması nöbet tipinin epilepsi prognozunu anlamlı olarak etkilediği bir çalışma örneğidir. Bu çalışmada, hipsaritmi ve Lennox-Gastaut sendromulu vakaların olduğu ve kötü prognozun bu vakalarda olduğu bildirilmiştir. Bizde ise böyle vakalar yoktu. Bizim çalışmamızda Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5) nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun (% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol altına alındığı, bir yıldan sonraki takip sürecinde, iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı, kötü prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına alındığı, beş hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda (3 yıl) halen kontrol altında olmadığı saptandı. Nöbet kontrolü için geçen sürenin bir yıldan uzun olmasının epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı (p<0.05). Yani SP‟li ve epilepsi gelişen hastalarda nöbetin kontrolsüz geçtiği süre uzadıkça prognoz kötüleşmektedir. Bu bulgumuzla uyumlu olarak böyle epilepsisi dirençli hale geldiği saptanan hastaların 3 yıldan fazla beklemeden epilepsi cerrahisi için yönlendirilebileceğini söyleyebiliriz. 48 SP+epilepsili hastalarda EEG anormalliği değişik oranlarda (% 66, % 70,5, % 92,6) bildirilmektedir.3,6,9 Bizde bu oran % 69,6 olarak bulundu. Biz zemin ritmi bozukluğunu anormallik olarak almadık. Sadece epileptik aktiteyi EEG anormalliği olarak aldık. Ayrıca biz çalışmamızda EEG‟de epileptik aktivitesi olanların olmayanlara göre kötü prognozlu olma olasılığının daha yüksek olduğunu, yani epileptik aktivitenin epilepsi prognozunda önemli rol oynadığını saptadık. Literatür araştırmamız sonunda bu anlamlı bulgunun ilk kez bizim tarafımızdan tespit edildiğini belirledik. Bizim tüm SP‟li hastalarımızda MRG anormalliği % 86,7 idi. MRG‟deki anormal bulgu değişkeninin epilepsi gelişmesini ve epileptik prognozu anlamlı olarak etkilemediğini saptadık. MRG‟deki anormal bulgu oranı diğer çalışmalarda bizimle uyumlu olarak % 84-% 88 arasında bildirilmiştir.42,99 Literatürde SP‟li epileptik hastalarda epilepsi prognozunu anlamlı etkileyen anormal nörogörüntüleme (BBT ve MRG) bulgusu olarak serebral infarkt bildirilmiştir.6 Bir başka çalışmada ise anormal nörogörüntüleme bulgusunun SP‟de epilepsi gelişimini anlamlı olarak arttırdığı bildirilmiştir, ancak bu çalışmada bu bulgunun epilepsi prognozu üzerindeki etkisi bildirilmemiştir.3 Bizim çalışmamızda kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü, iyi prognozlu hastaların % 27,6‟sı politerapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların epilepsi prognozunun anlamlı olarak daha kötü olduğunu bulduk. SP‟li epileptik hastalarda bu parametreyi prognostik faktör olarak çalışan iki çalışmada da bizim çalışmamızla uyumlu sonuç bildirilmiştir.3,6 Bizim çalışmamızda Grup II olgularında yapmış olduğumuz lojistik regresyon analizi sonucunda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal EEG bulgusunun ve hasta yaşının artışı ile prognozun kötü olması arasında anlamlı ilişki saptandı. SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu çalışan diğer otörlerden Kulak ve ark.3 da bizde olduğu gibi lojistik regresyon analizini yaparak, düşük doğum ağırlığı, yenidoğan dönemde nöbet öyküsü, bir yaş altındaki nöbet başlama yaşı, ailede epilepsi öyküsünün varlığı, mental retardasyon varlığı, SP şiddeti ve nöroradyolojik anormallik bulgusunun varlığı ile epilepsi riskinin arttığı gösterilmiştir. Yenidoğan dönemde nöbet varlığı her iki çalışmada bulunan uyumlu bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Diğer parametrelerin iki çalışma arasında uyumlu olmaması ise, çalışma popülasyonlarının büyüklüğü ve niteliklerindeki farklarla açıklanabilir. 49 Sonuç olarak; SP‟li hastalarda ailede epilepsi öyküsü olmasının, yenidoğan nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü olduğunu, SP+epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz. 50 6. SONUÇLAR ve ÖNERĠLER 1. Bu çalışma 42 SP‟li (Grup-I), 56 SP+epilepsili (Grup-II) hastalarda yapıldı. Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). 2. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cins parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı (p>0,05). 3. Grup II‟deki 56 olgunun 16‟sında (% 28,6), Grup I‟deki 42 olgunun 2‟sinde (% 4,8) yenidoğan döneminde nöbet öyküsü vardı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat daha fazla olduğu saptandı (p<0,05) (% 95 G.A: 1,726-37,090). 4. Grup I olgularının 2‟sinde (% 4,8), Grup II olgularının 13‟ünde (% 23,2) ailede epilepsi öyküsü vardı ailede epilepsi öyküsü olanlarda olmayanlara göre epilepsi gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (p<0,05) (% 95 G.A: 1,176– 26,498). 5. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta olduğu görüldü. Grup-I ve GrupII‟deki olguların etyolojiye göre dağılımında yüzdeler arası farkın anlamlı olmadığı görüldü (p>0,05). 6. Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP, 34‟ü (% 34,6) spastik kuadriparetikk SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP idi. Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). 7. Hastalarda mental retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası farkın anlamlı olduğu ve Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır mental retarde olma riskinin 4,020 kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla olduğu bulundu (p<0,05) (% 95 GA: 1,711–9,443). 8. Grup I olgularının 13‟ü (% 31) seviye-1 iken, Grup II olgularının 17‟si (% 30,4) seviye-5 idi, her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). 51 9. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP tipi, ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, cins, ailede epilepsi öyküsü varlığı ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı görüldü (p>0,05). 10. Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Ayrıca iyi ve kötü prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de anlamlı fark saptanmadı (P>0.05). 11. Sadece Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu iyi olan 29 olgudan % 34,5‟inin nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, % 65,5‟inin nöbetinin 12 ay içinde kontrol altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı, kötü prognozlu 27 olgudan % 81,5‟inin nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına alındığı, % 18,5‟inin nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında olmadığı saptandı. Nöbet kontrol süresi uzun olan hastaların kötü prognozlu olma riski artmış bulundu (p<0,05) . 12. EEG‟si epileptik olanların kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat fazla olduğu saptandı (p<0,05) (% 95 GA:1,834–30,398). 13. Kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü politerapi, iyi prognozlu hastaların % 72,4‟ü monoterapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların monoterapi alanlara göre kötü prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95 GA: 1,247– 11,692) (p<0,05). 14. Lojistik regresyon analizi sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik aktivite varlığı ve hastanın yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak etkilediği bulundu (P<0,05). 15. Bizim sonuçlarımıza göre; serebral palsili hastalarda ailede epilepsi öyküsü olmasının, yenidoğan nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü olduğunu, SP+ epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz. 52 KAYNAKLAR 1. Sankar C, Mundkur N. Cerebral Palsy- Definition, Classification, Etiology and Early Diagnosis. Indian Journal of Pediatrics 2005; 72 (10): 865-868. 2. Yakut A. Serebral Palsi. In: Aysun S Eds. Çocuk Nöroloji. 1. Baskı, Ankara: Alp Ofset Matbaacılık Makine Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti, 2006: 420-465. 3. Kulak W, Sobaniec W. Risk factors and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy in North-eastern Poland. Brain and Devolepment 2003; 27: 499-506. 4. Hadjipanayis A, Hadjichristodoulou C, Yourokos S. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 659-663. 5. Kwong K, Wong SN, So K. Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol 1998; 19: 313316. 6. Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tsikoulos I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 1999; 14: 289-294. 7. Wallace SJ. Epilepsy in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001; 43:713-717. 8. Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, Dawadou A, Eapen V. Epilepsy in children with cerebral palsy. Seizure 2003; 12: 110-114. 9. Singhi P, Jagirdar S, Khandelwal N, Malhi P. Epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 2003; 18: 174-179. 10. Zelnik N,Konopnicki M, Bennett-Back O, Castel-Dutch T, Tirosh E. Risk factors for epilepsy in children with cerebral palsy. European Journal of Pediatric Neurology 2009; 30: 1-6. 11. Badawi N, Watson L, Petterson B, Blair E, Slee J, Haan E, Stanley F. What constitutes cerebral palsy? Dev Med Child Neurol 1998; 40: 520-7. 12. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat MV. Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992; 34: 547-551. 13. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47(8): 571-576. 14. Serdaroğlu A, Cansu A . Prevalance of cerebral palsy in Turkish children between the ages of 2 and 16 years. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 413-416. 15. Nelson KB, Ellenberg JH. Children Who „outgrew‟ cerebral palsy. Pediatrics 1982; 69(5): 529-36. 16. Swaimann KF, Wu Y. Cerebral Palsy. In: Swaimann KF, Ashwal S. Eds. Pediatric Neurology: Principles and Practice. 3th ED. St.Louis: Mosby, 1999: 491-501. 17. Nelson KB, Grether JK. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 1997; 278: 207. 18. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Univariate analysis of risks. Am J Dis Child 1985; 139: 1031-1039. 19. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003; 290: 2677-2689. 20. Noetzel MJ. Perinatal trauma and cerebral palsy. Clin Perinatol. 2006; 33: 355-66. 21. Gaffney G, Sellers S, Flavell V. Case-control study intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal death. BMJ 1994; 308: 743-748. 22. Croen LA, Grether JK, CurryCJ, Nelson KB. Congenital abnormalities among children with cerebral palsy: More evidence for prenatal antecedents. J Pediatr 2001; 138: 804-811. 53 23. Pharoah PO. Prevalance and pathogenesis of congenital anomalies in cerebral palsy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 489-498. 24. Hilburger AC, Willis JK, Bouldin E, Henderson-Tilton A. Famillial schizencephaly. Brain Dev 1993; 15: 234-250. 25. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobins WB. A classification scheme for malformations of cortical development. Neuropediatrics 1996; 27: 59-63. 26. Dodge NN, Dobyns WB. Agenesis of the corpus callosum and Dandy-Walker malformation associateted with hemymegalencephaly in the sebaceous nevus syndrome. Am J Med Genet 1995; 56: 147-151. 27. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23. 28. Crothers B, Paine S. The Natural History of Cerebral Palsy. Harvard University Press, Cambridge, MA 1959 29. Edobol-Tysk K. Epdemiology of spastik tetraplejic cerebral palsy in Sweden. I. Impairments and disabilities. Neuropediatrics 1989; 20: 41-48. 30. Ferrara TB, Hoekstra RE, Gaziano E. Changing outcome of extremely premature infants (less than or equal to 26 weeks gestation and less than equal to 750 gm): survival and follow-up at a tertiary center. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1114-1119 31. Harbord MG, Kobayashi JS. Fever producing ballismus in patients with choreoathetosis. J Child Neurol 1991; 6: 49-57. 32. Mathews KD, Afifi AK, Hanson JW. Autosomal recessive cerebellar hypoplasia. J Child Neurol 1989; 4: 189-193. 33. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, Andermann F. Familial agenesis of the cerebellar vermis. A syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, atxia and retardation. Neurology 1969; 19: 813-818. 34. Kornberg AJ, Shield LK. An extended phenotype of an early-onset inherited nonprogressive cerebellar ataxia syndrome. J Child Neurol 1991; 6: 20-24 35. Murphy CC, Yeargin-Allsoap M, Decoufle P, Drews CD. Prevalence of cerebral palsy among ten-year-old children in metropolitan Atlanta, 1989 through 1987. J Pediatr 1993; 123: 13-19. 36. Lipkin PH. Epidemiology of the developmental disabilities. Caupte AJ, Accardo PJ, Eds. In: Developmental Disabilities in Infancy and Childhood, Baltimore: Brookes Co, 1993; 43-55. 37. McQuillen PS , Ferriero DM. Selective vulnerability in the developing central nervous Pediatr Neurol. 2004; 30: 227-35 system. 38. Palmer FB. Strategies fort he early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 8-11. 39. Plamer FB, Hoon AH. Cerebral Palsy. In: Parker S, Zuckerman B, Augustyn M Eds. Developmental and Behavioral Pediatrics, Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins Co, 2005: 145-151 40. Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(1): 4757. 41. Accardo J, Kammann H, Hoon AH. Neuroimaging of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 19-27. 42. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R; Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Commitee of the Child Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology and Practice Commitee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62(6): 851-63 54 43. Russman BS, Ashwal S. Evalution of the child with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(1): 47-57 44. Landau WM. Clinical neuromythology II. Parables of palsy pills and PT pedagogy: a spastik dialectic. Neurology 1988; 38: 1496-1501. 45. Dennis J.M, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar GE.,Alexander MA, Eds. Pediatric Rehhabilition, Philadelphia: Hanley-Belfus Inc, 1999: 193-217. 46. Davidoff RA. Antispasticity drugs: mechanisms of action. Ann Neurol 1985; 17: 107-112. 47. Albright AL, Cervi A, Singletary J. Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy. JAMA 1991 ; 265-1418 48. Aysun S. Serebral Palsi: Medical Tedavi. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Sayısı, 2003: 1(2): 100105 49. Tilton AH. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004;11(1): 58-65. 50. McLaugjlin J, Bjornson K, Temkin N,Steinbok P, Wright V, ReinerA, Roberts T, Drake J, O’Donnell M, Rosenbaum P, Barber J, Ferrel A. Selective dorsal rhizotomy: metaanalysis of three randomized control trials. Dev Med Child Neurol 2002; 44(1): 17-25. 51. Hemming K, Hutton JL, Colver A, Platt MJ. Regional variation in survival of people with cerebral palsy in United Kingdom. Pediatrics 2005; 116-1383. 52. Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. In: Roland B.David. Child and Adolescent Neurology , St. Louis: Mosby Co, 1998; 453-46 53. Jackson JH. On a particular variety of epilepsy: One case with symptoms of organic brain disease. Selected writhing of Hughlings Jackson. Brain Dev, 1979; 1: 19-31. 54. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia, 1989; 30: 389-99. 55. Halsam RHA. Seizures in childhood. In: Nelson WE. Ed. Nelson Text Book of Pediatrics, 15th Ed., Philadelphia: WB. Saunders Company, 1996: 1686-1699. 56. Kotagal S. Essentials of Child Neurology. 1st Ed., St.Louis: Ishiaku EuroAmerica Inc., 1990: 49-59. 57. Fisch BJ. Spehlamann’nın EEG El Kitabı. 6. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1997: 591-605. 58. Camfield PR,Camfield CS. Pediatric Epilepsy. In: Swaiman KF, Ashwal S. Eds. Pediatric Neurology: Principles and Practice. 3th Ed. St.Louis: Mosby, 1999; 629-660. 59. Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsy. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, MArsden CD. Neurology in Clinical Practice. 3th ED.,Boston: Butterworth Heinemann, 2000: 1745-1779. 60. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology A Sign and Symptoms Approach, 3 th Ed., Phialadelphia: Saunders Co., 1997; 1-46. 61. Fahn S, Marsten CD, Van Woert MH: Definiation and classification of myoclonus. Adv Neurol, 1986: 43-48. 62. Laidlaw J, Richens A, Oxley J. Textbook of Epilepsy. 3th Ed., Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998: 78-136. 63. Menkes JH, Sankar R. Paroxysmal Disorders In: Textbook of Child Neurology. Ed., Philadelphia: Williams and Wilkins, 1995; 725-814. Menkes JH. 5th 64. Yalçınkaya C. İdiopatik jenaralize epilepsiler ve epileptik sendromlar. Eşkazan E. Epilepsilerde Tanı ve Tedavi. 1. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1998: 23-37. 65. Chokroverty S. Management of Epilepsy. 1st Ed.,Boston:Butterworth-Heinemann, 1996. 66. Ataklı D. Epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılması. In: Eşkazan E, Dervent A, Eds: Aicardi‟nin Çocuklarda Epilepsi, İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2007: 7-13. 55 67. Williamson PD,Weiser HG, Delgado-Escuata AV. Clinical characteristics of partial seizures, In: Engel J ed. Surgical Treatment of the Epilepsies, New York: Raven Pres, 1987: 101-120. 68. Turanlı G. Parsiyel Epilepsiler. Katkı, 1994: 15(6): 476-486. 69. Camfield PR,Camfield CS. Treatment of children with „ordinary‟ epilepsy. Epileptic Disorders 2000; 2: 45-52. 70. Guerrini R, Arzimanouglu A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children. Epileptic Disorders 2002; 4: 9-22. 71. Consensus statements. Medikal management of epilepsy. Neurology 1998; 51 (Suppl 4); 39-43. 72. Shinnar S, Pellock MJ. Update on the epidemiology and prognosis of pediatric epilepsy. J Child Neurol 2002; 17: 4-17. 73. Dağoğlu T. Prematürite. In: Dağoğlu T, Ovalı F, Eds. Neonatoloji, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, 2007: 221-228. 74. Walsh CM, Fanaroff AA. Epidemiology and perinatal services. In: Martin JR, Walsh CM, Fanaroff AA, Edds. Neonatal-Perinatal Medicine, Philadelphia: Mosby Co, 2006: 19-34. 75. Forsgren L. Epidemiology: incidence and prevelance. In: Wallace S, Ed. Epilepsy in children. London: Chapman and Hall.1996: 27-37 76. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG. Epilepsy in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 35-39. 77. Ronen GM, Buckley D, Penney S, Streiner DL. Long-term prognosis in children with neonatal seizures: a population based study. Neurology 2007;69:1816-1822. 78. Ellenberg JH, Hirtz DG, Nelson KB. Age at onset of seizures in young children. Ann Neurol 1984; 15: 127-134. 79. Levene M. The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86 : 75-77. 80. Goulden KJ, Shinnar S, Koller H. Epilepsy in children with mental retardation: A chort study. Epilepsia 1991; 32: 690-697. 81. Corbett JA, Harris RG, Robinson R. Epilepsy. In: Wortis J, Ed. Mental Retardation and Developmental Disabilities. New York: Bruner Mazel, 1975: 79-111. 82. Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK, et al: Epilepsy in a population of mentally retarded children and adults. Epilepsy Res 1990;6: 234-248. 83. Steffenberg U, Hagberg G, Kyllerman M: Characteristics of seizures in a population-based series of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 850-856. 84. Vargha-Khadem F, Issac E, Van der Werf S, Robb S, Wilson J. Development of intelligence and memory in children with hemiplejic cerebral palsy: The deleterious consequences of early seizures. Brain 1992; 115: 315-329. 85. Curatolo P, Arpino C, Stazi MA, Medda E. Risk factors for the co-occurence of partial epilepsy, cerebral palsy and mental retardation. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 776-782. 86. Arpino c, Curatolo P, Stazi MA, Pellegri A, Vlahov D. Differing risk factors for cerebral palsyin the presence of mental retardation and epilepsy. J Child Neurol 1999; 14: 151-155. 87. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB, Christensen J, Olsen J. Apgar scores and long-term risk of epilepsy. Epidemiology 2006; 17: 296-301. 88. Ehrenstein V, Sorensen HT, Pedersen L, Larsen H, Holsteen V, Rothman KJ. Apgar score and hospitalization for epilepsy in childhood: a registry-based chort study. BMC Public Health 2006; 6: 23-32. 89. Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil 2006; 28: 183-191. 56 90. Kuenneth CA, Boyle C, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. Reproductive risk factors for epilepsy among ten-year-old children in metropolitan Atlanta. Pediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 186-196. 91. Aksu F. Nature and prognosis of seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 661-668. 92. Carlsson M, Hagberg G, Olsson I. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 371-376. 93. Uvebrandt P. Hemiplegic cerebral palsy: Aetiology and outcome. Acta Pediatr Scand 1998; 77: 6568. 94. Steffenberg U, Hagberg G,Viggedal G, Kyllerman M. Active epilepsy in mentally retardedchildren. 1. Prevalence and additional neuro-impairments. Acta Pediatr 1995; 84: 11471452. 95. Aicardi J. Epilepsy in brain injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 191-202. 96. Hosting G, Mites R. Seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 1026-1027. 97. Jacobs IB. Epilepsy. In: Thompson GH, Rubin IL, Bilenker RM, Eds. Comprehensive management of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983: 131-137. 98. Delgado MR, Riela AR, Mills J, Pitt A, Browne R. Discontinuation of antiepileptic drug treatment after two seizure-free years in children with cerebral palsy. Pediatrics 1996; 97: 192-197. 99. Robinson MN, Peake JL, Ditchfield MR, Reid MS, Lanigan A, Reddihough DS. Magnetic resonance imaging findings in apopulation based cohort of children with cerebral epilepsy. Dev Med Child Neurol 2008; 51: 39-45. 57 ÖZGEÇMĠġ Adı Soyadı : Gülen GÜL MERT Doğum Tarihi : 13/05/1980 Medeni Durumu : Evli Adres : Toros Mahallesi 78172 Sokak Sandıkkaya Apt. A\Blok Kat:4 Daire:7 Seyhan\Adana Telefon : 0 (322) 2337735 E-posta : dr_gulen@hotmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yerleri : ÇÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yabancı Dil : İngilizce 58 EKLER Ek 1: Tez ÇalıĢma Föyü Protokol No: Adı-Soyadı: Yaşı-Cinsi: Doğum Ağırlığı: Gestasyonel Yaşı(Hafta): YD Nöbet: Var Yok ABA: Var Yok Etyoloji: Ailede Epilepsi: CP Tipi: Motor ve Mental Gerilik Şiddeti (Palisano Skorlaması): IQ Skorlaması (SB veya Baley) : NBY: Nöbet Tipi: Nöbet kontrolü için geçen zaman: -Hemen -6 ayda -12 ayda -12 aydan sonra Kaç AEİ ile kontrole girdiği: İnteriktal EEG: Nöbet kontrol süresi: Yok 6ay 12 ay >12 ay ÇalıĢmaya Alma Kriteri: 1) Motor Disfonksiyon 2) 3 yaş ve üzeri ÇalıĢmaya Alınmayanlar: 1) Nörometabolik veya nörodejeneratif kökenli progresif ensefalopatiler 2) Motor disfonksiyonu olmayanlar 3) Serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar ÇALIġMA PLANI GRUPLAR: Grup I: Sadece CP‟si olanlar. Grup II: CP + Epilepsisi olanlar Çalışma sırasında Grup I‟de olan hasta epilepsi tanısı alırsa Grup II‟ye aktarılacak. AraĢtırılması Hedeflenen ĠliĢkiler 1)Epilepsi ile diğer parametreler arası 2)Epileptik nöbetlerin prognozu ile diğer parametreler arası ilişki 59 EK-2 ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK NÖROLOJĠ BĠLĠM DALI ‘Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu Etkileyen Faktörler’ ÇALISMASI BĠLGĠLENDĠRME ve RIZA FORMU Sayın veli, Hastanıza serebral palsi tanısı konuldu. Tanısının kesinleşmesi ve takibi esnasında hastanız için tıbbi olarak yapılması gerekenler aynen yapılacaktır. Bunun yanında hastanıza ve diğer serebral palsi tanısı alan hastalara ait bilgiler tarafımızdan toplanarak bir çalışma yapılacaktır. Bu çalışmanın amacı serebral palsi ile epilepsi beraberliğini ve bu hastalardaki epilepsinin prognozunu etkileyen risk faktörlerini araştırmak ve elde edilecek bulguları yorumlayarak dünya literatürüne katkıda bulunmaktır. Çalışma esnasında tıbbi endikasyonlar dışında hastanıza hiçbir işlem uygulanmayacaktır. Araştırma esnasında size de bilgi verilecek ve istediğiniz zaman çalışmadan ayrılma hakkına sahip olacaksınız. Epilepsi, serebral palsi ve çalışma hakkında bana yeterli bilgi verilmiştir, bu koşullar altında araştırmaya katılmayı kabul ediyorum. Adı-Soyadı (Hasta yakını): İmza : Tarih : Adı-Soyadı (Hekim): İmza : Tarih : 60
