Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu
Sempozyum Dizisi No: 52 ● Ekim 2006; s. 29 - 71
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Prof. Dr. Rasim Enar
ANSTABİL ANGİNA:
Akut koroner sendromlar, miyonekrozun kanıtları ile birlikte olan veya
olmayan miyokardiyal iskeminin tanısal ve patofizyolojik bölünmez
birlikteliğine (miyokardiyal biyomarkerler ve EKG ile) göre üçe ayrılmaktadır.
Bunlar; (1) anstabil angina, (2) NSTEMİ (ST-elevasyonsuz miyokard infarktüsü)
(3) STEMİ’yi (ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü). Asemptomatik AKS’den,
ani-kardiyak ölüme kadar oldukça geniş bir spektrumu kaplayan akut koroner
sendromlar (AKS) aşağıdaki şekildeki gibi şematize edilebilir;
Anstabil angina ve Mİ arasındaki ortak nokta, paylaştıkları birçok özellikten
dolayı her ikisininde farklı olmamasıdır. Anstabil angina tanımı ilk kez
1970’lerde Conti ve Fowler tarafından kullanılmıştır ve spesifik olarak semptom
komplekslerinin ciddiyetinin Mİ ile angina pektoris carasında intermediyer
şiddette olması ile tarif edilmiştir. Anstabil anginayı tarif etmek için kullanılan
diğer tanımlar Mİ’ye oldukça yakındır; “intermediyer koroner sendrom” ve
“preinfarktüs angina” gibi. Diğer taraftan birçok özellikleri anstabil anginayı
AMİ’den ayırmaktadır. Bu farklılıklar akut koroner sendromların patofizyolojik
ve klinik spektrumunda olup hastalığın teşhis, tedavi ve prognozunu
etkilemektedir.
29
Prof. Dr. Rasim Enar
ANSTABİL ANGİNA VE AMİ ARASINDAKİ FARKLAR:
Anstabil Angina (ASAP), /ST-Segment Elevasyonsuz AMİ (NSTEMİ):
İskemik kalp hastalığının geniş içeriğinin kapladığı alan, sessiz iskemi ve
egserisiz anginadan ASAP’a, AMİ’ye kadar yayılmaktadır. Bu alanın ortasını
ASAP doldurmaktadır ve klinik sonuçları ve riski; kronik stabil anginadan daha
kötü ve yüksek, AMİ’den ise daha iyi ve düşüktür. Q-dalgasız Mİ’nin
prognozunun ise yıllarca ASAP’a benzediği düşünülmüştür.
30
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
ASAP görüşü, AMİ’den öncesinde sık semptomların gözlenmesi sonucunda
doğmuştur, bu anstabil semptomların progresif takip edilmesi, sıklıkla bunların
AMİ’de toplandığını göstermiştir. ASAP, günümüzde KAH’ın, ve Q-dalgasız
Mİ’nin hastaneye yatırılan en önemli sebeplerinden birisidir,yatırılan AMİ’lerin
>%30’dur. Kılavuzlar ASAP tanımını şöyle yapmıştır; “….üç muhtemel
prezentasyonu olan”: angina semptomu istirahatte (genellikle >20 dakika
uzunluğunda), yeni başlayan (<2 ay) egserisiz angina, en az CCSC (Canadian
Cardiology Society Classification) sınıf-III veya ciddiyeti en az 1CCSC sınıfı
artışı ile yansıyan anginanın hızlanması (en az CCSC III olması). Bu hastaların
tümünde olmayıp, fakat büyük bölümünde semptomların sebebi anlamlı
KAH’tır. ASAP’ın kapladığı klinik alanın bölümleri; Q-dalgasız Mİ, variyant
angina ve post- Mİ (>24 saat) anginadır.
Tanımlamaya
göre,
ASAP’ın
semptomları
klasik
angina
ile
karşılaştırıldığında atipik özellikleri olabilir. Bu durumda teşhis ve klinik
kararda, bütünleşmiş klinik ve laboratuar alementlerle detaylı, ayırıcı klinik
değerlendirmeye ihtiyaç vardır (göğüs ağrısı ve ciddiyetinin KAH olasılığı ve
iskemik kaynağıma yönelik). Geçmişte KAH hikayesi olan hastalar daha fazla
iskemik ağrı çekerler; risk faktörlerinin varlığı ve ileri yaş hastalık olasılığını
artırmaktadır ve iskemik ST-T değişiklikleri teşhisin spesifikliğini
kuvvetlendirmektedir. Yükselmiş CK ile CK- MB düzeyleri miyokard nekrozu
için teşhis koydurucudur. Troponin- I ve Troponin- T miyokard hücre iskemisi
ve nekrozunun duyarlı markerleridir. Yükselmiş düzeyleri daha kötü prognozla
birliktedir. Çalışmalarda inflamatuvar durumun C-RP (C-reaktif protein) gibi
sistemik markerlerinin ölçülmesi önemli bağımsız prognostik bilgiler
sağlamıştır.
Angina miyokardinoksijen istek ve sunumu arasındaki dengesizliğin klinik
görüntüsüdür. İhtiyacı artıran kardiyak veya ekstrakardiyak faktörler anstabilite
tanındığında ekarte edilmelidir. Bunlar; anormal hızda taşikardi (anemi, hipoksi,
taşiaritmi, tirotoksikoz), yüksek Afterload (aort kapak stenozu, sol ventrikül
hipertrofisi) veya artmış Preload (kalp boşlıklarının dilatasyonu, yüksek debi
durumları) veya inotropik durumlar (sempatomimetik ilaçlar, kokain
intoksikasyonu). Şayet hiçbir presipite eden faktör tespit edilemediyse ASAP’ın
sebebi, koroner kan akımını kısıtlayan primer intrakoroner hastalık sürecidir.
Q-dalgasız Mİ, kardiyak enzimlerin sonuçlarının sağlanabilmesi ile sıklıkla
arkadan (sonradan) teşhis edilmektedir. Sıklıkla teşhis için anlamlı
prezentasyonu; uzamış göğüs ağrısı, bazen eşlik edenotonom sinir sisteminden
kaynaklanan semptomlar, sıklıkla ağrının geçmesinden sonra da devam eden STsegment depresyonu.
Prinzmetalin varyant anginası, teşhisi; göğüs ağrısı epizodu sırasında geçici
ST- segment elevasyonu gösterilmesi; alttaki stenozun ciddiyetini belirlemek
için koroner anjiyografi gerekmektedir.
İntermitan Göğüs ağrısı epizodlarının tanısal klinik kanıtları; sıklıkla
tekrarlayan, genellikle istirahatte, tipik olarak sabahın erken saatlerinde ve
31
Prof. Dr. Rasim Enar
nitrogliserine cevabı hızlı (ağrı hızla kaybolmakta). Ağrı sırasında senkop sık
olmamakla spastik hastalığın diğer görüntüleri gibi(migren başağrısı ve Raynaud
fenomeni) teşhis için oldukça manalıdır.
32
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Postinfarktüs angina, tarifi; AMİ’den sonra 24 saatten 4 haftaya kadarki
dönemde tekrarlayan ağrı. Mİ prognozunu bozduğu bildirilmiştir; (a) iskemi
infarkt uzağındaki miyokardtan kaynaklanmış olabilir, bunun anlamı hastada 23 damar hastalığının bulunmasıdır, veya (b) infarkt bölgesinde tekrarlayan
iskemi reinfarkt ve subakut rüptürün habercisi olabilir.
Miyokardiyal iskemi dinamik bir süreç olup; devam eden hastalığın,
asemptomatik koroner arter arter hastalığından stabil anginaya, anstabil
anginaya, ST- segment elevasyonlu Mİ’ye kadar genişlemektedir. Devam eden
bu sürecin her hastada tanımlanması hastaya uygun tedavinin zamanında
başlanmasını sağlamaktadır. Anstabil angina ne NSTEMİ hastalar alttaki ayni
patogenetik mekanizmayı paylaşmaktadır. Koroner arterde plak rüptürü,
trombosit agregasyona ve koroner arter lumeninde trombotik okluzyona sebep
olmaktadır, sonrasında ise frajil pıhtının (mikro trombosit- trombusları ile plak
parçacıkları) distal mikrodamar sistemine embolizasyona meydana gelmektedir.
Koroner arter kısmen tıkalıdır (parsiyel okluzyon), birlikte yetersiz aşağıya akım
ile intermitan iskemi ve trombosit-plak embolizasyonları olmaktadır. Anstabil
angina/NSTEMİ STEMİ’den bulunan EKG kriterleri ile ayrılmaktadır. EKG
veya enzim değişiklikleri akut koroner sendromlara objektif kanıtlar
sağlamaktadır.
Hastanın Prezentasyonu; Hikayesi:
ASAP/NSTEMİ hastada, tipik olaraksubsternal veya göğüste sol tarafta
bulunan göğüs ağrısı (sıkıştırıcı, boğucu künt, baskı karakterinde). Ağrı sırta,
boyuna, alt çeneye, dişlere yayılabilir. Birlikte nefes darlığı, bulantı, kusma,
çarpıntı hissi ve/veya sıklıkla terleme gibi semptomlar bulunabilir. Ağrı stres
veya egserisizde bulunabilir ve nitrogliserine cevap vermez.
ASAP, istirahatte ağrı olması veya semptomların yeni başlaması ile stabil
anginadan ayrılabilmektedir. Diğer ayırıcı özellikleri; ağrının hastayı uykudan
kaldırması, azalmış egserisiz eşiği ile birlikte ağrı olması.
A- Anstabil Angina; Tanımı ve Sınıflandırılması:
Akut Mİ tanımı spesifik olup buna karşılık anstabil anginanınki daha az net
olup, çoğu zaman belirsizdir. Anstabil anginanın sebep olduğu klibik durumların
çeşitliliği; ağrısının sıklık ve şiddetinin değişkenliği,
ve ağrının bu
özelliklerinden dolayı öngörürlüğününün yüksek olmaması sınıflandırmayı
tartışılır duruma getirmektedir.
Günümüzde ASAP hastasını tarif etmek için kabul gören sınıflama
“Braunwald” sınıflamasıdır. Buna göre hasta semptomlarının CCS’ye göre
ciddiyetine (I, II, III), presipite eden faktörlere (A,B,C) ve ASAP sırasında
kullanmakta olduğu tedaviye göre (1, 2, 3) sınıflandırılmıştır (Bakınız aşağıdaki
tablo).
Her şeye rağmen semptom prezentasyonu esas alınarak yapılmış klinik
sınıflama yaygın olarak kabul edilmektedir.
33
Prof. Dr. Rasim Enar
Spesifik angina semptomlarının üç majör prezentasyonu bildirlmiştir;
istirahatte bulunan, yeni başlayan veya şiddeti gittikçe artan. İstirahat anginası:
İstirahatte uzamış angina, genellikle >20 dakikada sonlanmaktadır. Yenibaşlayan angina: Yeni başlayan angina, en az CCS (Canadian Cardiovascular
Society) III şiddetinde.
Gittikçe artan angina: Ciddiyeti, sıklığı, süresi, veya presipite olma eşiği daha
azalan (CCS sınıfı ≥1 artması gerekmekte, en az sınıf III şiddetinde).
34
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
“Braunwald”; anginanın ciddiyeti, klinik koşulları, EKG değişikliklerinin
bulunması ve antianginal tedavinin şiddetini esas alarak daha detaylı bir
sınıflama şeması sunmuştur.
Sınıf-I’deki hastalar; yeni veya hızlandırılmış egserisiz angina, Sınıf- II,
subakut; son ağrıdan >48 saat geçmiştir, Sınıf- III, akut; ağrıdan ≤48 saat
geçmiştir.
Yakında sonuçları yayınlanan bir çalışmada, hastaneye kabul edilen anstabil
angina hastalarda; 1/3’ünün egserisiz ile birlikte yeni veya hızlandırılmış
semptomları olduğu, 2/3’ünün ise istirahatte semptomları bulunduğu
bildirilmiştir (GUARANTEE Çalışması).
Anstabil angina ile birlikte bulunan klinik koşullara göre anstabil angina
hastalarına daha ileri sınıflandırma yapılmıştır. Tip- A; sekonder, koroner arter
yatağının dışında; anemi, ateş, hipoksi. Tip- B; primer, koroner arter darlığına
bağlı. Tip- C; postinfarktüs, postinfarkt <2 haftada.
Anti- anginal tedavinin şiddeti alt-sınıflandırılmıştır, buna göre: 1’de; tedavi
yok.2’de; genel oral tedavi, 3’de; intravenöz nitrogliserin gibiyoğun tedavi
uygulanmaktadır.
Aterosklerotik kalp hastalığı ve minimal aktivite ve istirahatte genel tedavi
almasına rağmen akut göğüs ağrısı olan hastalar Sınıf-IIIB2 olarak
sınıflandırılmıştır. Bu tip anstabil anginanın en sık görüldüğü prezentasyondan
çok farklıdır.
AMİ anstabil anginanın aksine genellikle EKG kriterlerine göre ayrılmış ve
farklı sınıflandırılmıştır; STEMİ ve NSTEMİ. Daha geleneksel olarak; Q-dalgalı
ve Q-dalgasız Mİ.
Mİ’de uzamış miyokardiyal iskemiye bağlı akut kardiyomiyosit kaybı
(koagulasyon nekrozu sonucunda) vardır. WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü)
AMİ tanımı, belirlenen 3 karakteristiğinden ikisinin bulunması, miyosit kaybının
karakteristikleri; (1) tipik iskemik semptomlar, (2) seri ölçülen kardiyak
enzimlerin yükselmesi ve düşmesi, (3) çekilmiş EKG’de seri değişiklikleri.
ESC (Avrupa Kalp Cemiyeti) ve ACC (Amerikan Kardiyoloji Koleji) Mİ’yi
yeniden tarif etmiştir ve biyokimyasal (troponin düzeylerinin yükselmesi dahil),
EKG, klinik, patolojik prezentasyonları birleştirerek Mİ’yi daha kesin olarak
tarif etmişlerdir. Eski kriterler ile mukayese edilen yeni tanımlama ile AMİ
teşhisi insidensi artmıştır (>%25). İlginç olarak, WHO kriterleri ile atlanan ve
teşhis edilenlerin 6 aylık prognozu daha kötü bulunmuştur.
Akut STEMİ tanımlanması, iki veya daha fazla komşu derivasyonda ≥ 0.1 mV
ST elevasyonu bulunması, ancak posteriyor Mİ (V1 ve V2’de ≥0.1 mV STsegment depresyonu) ve yeni Sol- dal bloğu bu tanımın dışındadır.
STEMİ hastada, majör epikardiyal koroner arterde okluzyon veya okluzyon
tehditi bulunmakta ve büyük miyokard alanı iskemi-infarktüs tehditi altındadır,
hemen miyokardiyal reperfüzyona ihtiyaç vardır (tromboliz veya perkutan
girişim). Zamanında sağlanamayan reperfüzyonda EKG’de patolojik Q dalgaları
gelişmektedir.
35
Prof. Dr. Rasim Enar
NSTEMİ’de ST elevasyonun yokluğunda yükselmiş Troponinler veya CKMB düzeylerine (kontrolun referansının 99’cu persantili) göre tarif edilmiştir.
STEMİ veya NSTEMİ’nin her ikiside sonradan Q-dalgalı veya Q-dalgasız Mİ’ye
ilerleyebilmektedir.
36
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
B- Anstabil Angina; Klinik Analizi:
Epidemiyoloji; birçok çalışmada anstabil angina imnsidensinin AMİ’yi
geçtiği bulmuştur. İlginç olarak hastaneye müracaat eden hasta sayısına benzer
miktarda anstabil angina epizodu hastane dışında olmaktadır ve hastane dışındaki
bu hastaların önemli bir bölümü teşhis ve edilmemiştir (tanınamamış hastalar).
Buradaki önemli sorun; anstabil anginadan sonra gelecek Mİ’nin yaşam
beklentisini düzeltmektir.
Demografik özellikleri; bunlar genellikle aterosklerozun risk faktörlerini
yansıtmaktadır. Hastaneye kabul edilen AKS hastalarının büyük bölümü 50-70
yaşlarında olup, anstabil angina hastaları çok az daha yaşlıdır. Yakın geçmişteki
bir çalışmada STEMİ ve anstabil angina ya da ihtiva eden NSTEMİ hastaların
mediyan yaşı 63 ve 66 yaş bulunmuştur (GUSTO- IIb). Yaşlı populasyonnda
kadın cinsiyet çoğunlukta olduğunda NSTEMİ AKS’lerde kadınlar rölatif olarak
daha fazladır. Erkeklerde ise kadınlara göre daha sık AKS gelişmektedir.
NSTEMİ’de erkek kadın oranı (2:1) olup, STEMİ’de ise bu daha düşüktür (3:1).
Koroner arter hastalığı risk faktörleri; hipertansiyon, hiperkolesterinemi ve
sigara AKS hastalarının %30-40’da bulunmaktadır. Diyabet genellikle %20
sıklıktadır. NSTEMİ’ler biraz daha yaşlı olduğundan hipertansiyon, diyabet ve
hiperkolesterinemi STEMİ ile karşılaştırılabilir, örneğin; daha ileri yaş daha
yaygın koroner arter hastalığı (KAH), daha yüksek reokluzyon oranı, NSTEMİ
37
Prof. Dr. Rasim Enar
hastalarda geçmişte infarktüs veya miyokardiyal revaskülarizasyon girişimi daha
fazladır.
38
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
ANSTABİL ANGİNA; TEŞHİSİ:
(a)- Klinik Prezantasyon:
Akut koroner sendromların (AKS) klinikte prezentasyonu oldukça değişken
semptomları ihtiva etmektedir. Geleneksel olarak birkaç klinik prezentasyonu
ayrılmıştır; istirahatte uzamış anginal ağrı (>20 dakika), yeni başlayan (denovo), ciddi (CCSC- III) angina, geçmişteki stabil anginanın yakında
destabilizasyonu (en az CCSC-III angina karakterinde; “kreşendo- angina”).
Uzamış ağrı hastaların %80’de gözlenmiştir, de- novo veya hızlandırılmış angina
ise sadece %20’sinde saptanmıştır. Tipik iskemik kardiyak ağrıklasik anginanın
özelliklerine sahiptir. Ancak atipik prezentasyon AKS’lerde seyrek değildir;
sıklıkla gençlerde (25-40 yaş) ve yaşlılarda (>75 yaş), diyabetik hastalar ve
kadınlarda saptanmıştır. ASAP’ın atipik prezentasyonları; ağrı başlıca istirahatte,
epigastrik, yakında başlayan hazımsızlık, delici göğüs ağrısı, plöretik bazı
özellikleri olan göğüs ağrısı veya artmış dispne.
Çok merkezli Göğüs ağrısı Çalışmasında; acil bölümde keskin ve delici göğüs
ağrısı ile bulunan hastaların %22’sinde, bazı plöretik özellikleri olan göğüs ağrısı
olanların ise %13’de miyokard iskemisi teşhis edilmiştir. Palpasyon ile
oluşturulan göğüs ağrısında %7 hastada iskemi bulunmuştur. Ayrıca ASAP’ın
bir bölümü olan varyant anginailk prezentasyonda tanınamayabilir.
(b)- Fizik Muayene:
Sıklıkla normaldir. Muayenenin amacı; kardiyak olmayan göğüs ağrısı
sebeplerini ve non-iskemik kalp hastalıklarını (perikardit, kapakl hastalığı)
dışlama, ayrıca SV disfonksiyonunun ve hemodinamik anstabilitenin bulgularını
araştırmaktır.
(c)- Elektrokardiyogram:
AKS’den şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde anahtardır. Atipik
prezentasyonlarda gerekli bir tarama yöntemidir, alternatif teşhisler için kanıtlar
sağlamaktadır (örneğin; perikardit, pulmoner emboli, kardiyomiyopati). İdeal
olarak, hastanın semptomları sırasında çekilmesi ve semptomlar geçtikten sonra
alınan kayıtlar ile karşılaştırılmalıdır. Özellikle eşlik eden kardiyak patolojisi
olan (sol ventrikül hipertrofisi, veya geçirilmiş Mİ gibi) hastalarda geçmişte
çekilen EKG’si tedarik edilebiliyorsa bununla mukayese edilmesi teşhis için
değerli ipuçları verebilir.
ST-segmenti ve T-dalgası değişiklikleri, anstabil koroner arter hastalığının en
önemli EKG indikatörleridir. İki veya daha fazla komşu derivasyonda >1 mm
ST-segment depresyonu, AKS teşhisi için uygun bir klinik kuraldır, kuvvetle
AKS’yi işaret etmektedir. R- dalgası üstün olan derivasyonlarda tersleşmiş Tdalgası (>1 mm) ve sonraki bulgu olmasına rağmen daha az spesifiktir. Anteriyor
göğüs derivasyonlarında derin simetrik T-dalga tersleşmesi, proksimal LAD’de
anlamlı darlık ile ilgilidir.
39
Prof. Dr. Rasim Enar
Çok merkezli göğüs ağrısı çalışmasında, AKS eninde sonunda dışlanan
hastalarda non spesifik EKG değişiklikleri sıklıkla bildirilmiştir. Geçici sol dal
bloğu epizodları, nadiren iskemik ataklar sırasında meydana gelmiştir.
Önemli olarak, tamamen normal EKG AKS olasılığını dışlayamaz. Acil
bölümden taburcu edilen normal EKG’li hastaların %5’de en sonunda AMİ veya
ASAP bulunmuştur. Ayrıca anlamlı göğüs ağrısı sırasında kaydedilmiş tamamen
normal EKG, dikkatleri hasta şikayetlerin diğer önemli sebeplerine
yöneltmelidir.
ST-segment elevasyonu total koroner okluzyona bağlı transmural iskeminin
göstergesidir. ST-segment elevasyonu gelişmekte olan Mİ ile karakterizedir.
Geçici ST-segment elevasyonu AKS’lerde gözlenebilir (özellikle Prinzmetal
anginada). Tekrarlayan göğüs ağrısı epizodları sırasında veya sessiz iskemide
ST-segment değişikliklerini ekarte etmek için çoklu-derivasyonlu devamlı
nonitorizasyonu faydalıdır.
(d)- Miyokard Hasarının Biyokimyasal Markerleri:
Troponin T ve I, miyokard nekrozunun tercih edilen markerleridir. Kardiyak
troponinlerde herhangi bir yükselmenin, irreversibil miyokard hücre nekrozunu
yansıttığına inanılmaktadır. Miyokardiyal iskeminin başlangıcında (göğüs ağrısı,
ST- segment değişiklikleri) bunlar, Mİ için, ESC ve ACC’nin oybirliği ile
belirlediği kriterlerde olduğu gibi bir kuraldır.
Troponin kompleksi, üç ayrı yapısal proteinden oluşmaktadır (I, C ve T) ve
iskelet ve kalp kasının kontraktil bölümün ince filamentleri üzerine lokalize
olmuştur. Miyozin ve aktin arasındaki kalsiyum bağımlı etkileşimi
düzenlemektedir. Üç troponinde kardiyak izoformları farklı genlerle kodlanmıştır
ve ayrı aminoasit sıralarını tanıyan monoklonal antikorlar ile ayırt
edilebilmektedir. Troponin-T ve I’nın kardiyak izoformları kardiyak
miyositlerden yoğun olarak eksprese olmaktadır. Bununla ilgili olarak miyokard
hasarı için spesifik olarak kardiyak troponin-T ve I araştırılmalıdır (yeni “altın
standart”). CK-MB’nin iskelet kası travması gibi yanlış-pozitif durumlarında,
troponinler herhangi bir kardiyak tutulumunun varlığını açıklamaktadır. Mİ
hastasında, sitozolik havuzdan salınımlarına bağlı olarak troponinlerin 3- 4 saat
sonra periferik kanda ilk yükselişi görülmektedir. Yükselişin 2 haftaya kadar
devam etmesinin sebebi, kontraktil bölümün proteolizi sonucundadır.
Troponinlerin yüksek oranlı yükselişi, sağlıklı kişilerdeki düşük plazma
konsantrasyonu yansıtmaktadır. Önemi; AKS’de CK-MB yükselmeyen
hastaların 1/3’de miyokard hasarının araştırılması ve saptanmasını
sağlamaktadır. Göğüs ağrısı ile bulunan diğer yaşamı tehdit eden durumları
(dissekan aort anevrizması veya pulmoner embolizm) önemle vurgulamaktadır.
Bunlarda troponinler yükselmiştir ve ayırıcı tanıda her zaman düşünülmelidir.
Troponinlerin, sadece hastaneye gelişte bakılması yeterli değildir, hastaların
%10-15’de sonraki saatte troponinlerde sapmalar görülmüştür. Miyokard
hasarını görmek ve dışlamak için; tekrarlayan kan örneklerinin alımına ölçümüne
40
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
ihtiyaç vardır; gelişten 6- 12 saat sonra ve her ciddi göğüs ağrısından sonra.
Troponinlerin ilk belirlenmesinden >12 saat geçmiş ise, herhangi bir şüphe yoksa
ikinci kan örneğinin alınması bırakılmalıdır.
Troponinlerin yükselmesi, non-iskemik miyokard hasarının başlaması ile de
olmaktadır (miyokardit, ağır konjestif kalp yetersizliği, pulmoner embolizm,
veya kardiyo-toksik ilaçlar gibi). Bunlar yalancı-pozitif test sonuçları gibi
değerlendirilmemelidir. Daha ötesinde aksine markerlerin duyarlılığını
yansıtmaktadır. Troponin-T için hakiki yanlış-pozitif sonuçlar; iskelet
miyopatileri veya kronik böbrek yetersizliğinde ve troponin-I için; immun
ölçümde fibrin- lifleri veya nötrofik antikorlar ile etkileşimi. Günümüzdeki
ölçüm yöntemleri bu eksikliğin üstesinden gelmesine rağmen nadir de olsa
yalancı-pozitif sonuçlar halen olmaktadır. Troponin-T ve kardiyak troponin- I
testleri arasında temelde fark yoktur. Troponin-T’nin Mİ teşhisi için tespit edilen
son nokta (düzeyi), CK-MB ile mukayese edilerek sağlıklı kontrollerdeki
düzeyinin 99’cu persantili olarak bildirilmiştir (ESC, ACC komitesinin ortak
görüşü). Her ölçüm için 99’cu persantilde kabul edilebilir kesin olmayış ≤
%10’un altındadır. Her laboratuar düzenli olarak kendi spesifik referans
değerlerinin aralığını tayin etmelidir. Troponin- T düzeyi için; son nokta, 0.01 ve
0.03 mcg /lt arasında olup, AKS’lerde kötü prognoza eşlik ettiği gösterilmiştir.
Troponin- I için; sınırlarını belirlemek farklı troponin-I ölçüm metotlarından
dolayı genelleştirilememektedir. Hafif veya orta derecede troponin elevasyonu,
en yüksek erken AKS hastalarının riskini işaret etmektedir.
Klinik olarak stabilize ST-elevasyonsuz AKS hastalarında, teşhisin
ispatlanması ve başlatılması için gecikme (zaman kaybı) olabilir. Bu gecikme
ST-elevasyonlu Mİ’deki kadar önemli değildir. Ancak doğru teşhisin hızla
konması çabuk- strateji için uygundur; biyokimyasal markerler “dikkate alınantestler” olabilir ve avantaj sağlayabilirler. Ölçümleri hasta başında acil bölümde,
yoğun bakım ünitesinde veya değerlendirme merkezinde direk olarak
yapılabilmekte, daha hızlı sonuç vermekte, bu testler merkez laboratuarının 4560 dakikada devamlı olarak sonuç sağlayamadığı durumda tedarik edilmeli ve
kullanılmalıdır. Bu ölçümlerin sonuçlarını okumak için beceri ve eğitim
gerekmektedir. Çoğunluğu kalitatif olan bu testlerin görerek yapıldığından,
gözlemciye bağımlıdır. Görerek değerlendirmenin en güçlü en güçlü kısıtlayıcısı,
test sonuçlarının sadece çift değişkenli sınıflandırılmaya müsaade etmesidir;
kandaki markerlerin konsantrasyonu ile ilgili olarak kesin bilgiler vermemekte.
Ölçüme spesifik zamanda iyi aydınlanmada dikkatle okuma, özellikle belirsiz
antikor bağlanışı olan olgularda gözlemciler arası yanlış-okumayı azaltır, en
soluk renk dahi, pozitif sonucu olarak okunmalıdır.
Miyokard nekrozunda farklı markerlerin zamansal seyri; miyoglobin rölatif
olarak erken markerdir. CK-MB veya troponin ise yükselişi sonra görülmektedir.
Troponin geniş infarktlarda1- 2 hafta yüksek kalmaktadır. Bu özelliği yakında
infarkt geçirenlerde, tekrarlayan nekrozun (re- infarktüs) araştırılmasını
41
Prof. Dr. Rasim Enar
güçleştirmekte ve engellemektedir. Bu durumda; CK-MB veya miyoglobin
markerlerinin tekrar edilmesi, re- infarktüste tercih edilen markerlerdir.
Tedavi ve Yaklaşım Stratejisi:
ASAP ve NSTEMİ (CK ve Troponini yükselmiş ASAP veya ST elevasyonsuz
Mİ) hastane mortalitesi STEMİ’ye göre daha düşüktür, ancak kısa-orta dönem
(30 gün-3 ay) prognozu (fata/nonfatal reMİ, revaskülarizasyon, invaziv girişim
riski sıklığı) daha kötüdür. Bu nedenle bu hastaların yaklaşımında bir takım
standart algoritmlerin uygulanması önemlidir. Buna göre; (1) AKS Teşhis
kesinleştikten sonra; ST elevasyonsuz hasta değerlendirilip ASAP düşünülende
süratle hastanın kısa dönem (30 gündeki) ölüm ve nonfatal Mİ riski nıoninvaziv
yöntemlerle belirlenmelidir. (2) İskemik tipte uzamış şikayetlerle gelen AKS
hastaları, tipine bakılmaksızın ASA, Beta-bloker ve Statinden maksimum
faydalanmaktadır, ASAP hastalarında koroner-dilatörler ise akut fazda daha
faydalıdır. (3) Hastaneye yatış ve erken invaziv girişim orta- yüksek riskli
hastalarda öngörülmektedir.
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Tanımı: Şiddetli ve uzamış miyokard iskemisine bağlı kardiyomiyosit
nekrozudur.
İskemi; miyokardiyal perfüzyona bağımlı oksijen sunumu ve isteği arasındaki
dengenin bozulması sonucudur. Şiddetli iskemi; özellikle bazal/istirahat
koşullarında sunumun isteği karşılanamamasıdır; miyokardiyal perfüzyon
miktarının bazalin/istirahatteki değerin %75’inin altına inmesi. Olguların
>%90’nında iskeminin sebebi aterosklerotik zeminde gelişen trombotik okluzyon
sonucu miyokardiyal oksijen sunumunun azalmasıdır.
Tarihçesi, Patofizyoloji: Amerikalı Doktor James Herrick 1912’de koroner
okluzyonun akut Mİ’yi presipite ettiğini bildirmiştir ve AMİ “Status
dispneyikus” veya “Status anginozus” olarak tarif edilmiştir. Bununla birlikte
Obratszow ve Straschesko Rus literatüründe “akut koroner trombozisi” olgusunu
yayınlamışlardır.
Akut Mİ mekanizması olarak trombozisin tam olarak anlaşılması 1980’lerin
başında DeWood ve arkadaşlarının akut Mİ’nin erken saatlerinde semptomların
ilk 4 saatinde yapılan koroner anjiyografide hastaların %87’sinde koroner
okluzyonu gösterdikleri tarihsel çalışmaya kadar kabul edilmeyi beklemiştir.
Acil koroner bypass cerrahisinde okluzyonun tabiatının trombotik olduğu
gösterilmiştir.
Koroner okluzyon ve rekanalizasyonun hayvan modellerinde miyokardiyal
hücre ölümü okluzyonun 15 dakikası içerisinde başlamaktadır ve hızla “öne
42
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
doğru hareket eden dalga” gibi (wavefront) endokardiyumdan epikardiyuma göre
hızla yayılmaktadır.
İlk 3-6 saatte okluzyonun açılması ile parsiyel miyokardiyal kurtulma
sağlanabilmektedir. Miyokardiyal kurtulmanın derecesi ve miktarı iskeminin
süresi ile ters orantılıdır ve dalgalı yayılımının tersine epikardiyumdan
endokardiyuma doğrudur.
Miyokardiyal nekrozun genişliği miyokardın metabolik isteğinin azaltılması
(negatif inotropizm) ve kollateral kan sunumunun artırılması ile (preinfarktüs
angina) ile değiştirilebilmektedir.
G Rekanalizasyon ve ilave medikal tedavilerdeki gelişmeler sonucunda STelevasyonlu akut Mİ’nin 30 günlük mortalitesi progresif olarak düşmüştür
(yaklaşık %30’dan %5-10’a). Koroner trombusun oluşumu Alttaki plak erozyonu
veya hassas aterosklerotik plakların rüptürü koroner trombotik okluzyonu
başlatan mekanizmaları belirlemektedir; intraplak hemoraji, koroner spazm,
yırtığın derecesi ve açığa çıkan protrombotik materyali oklusiv luminal
trombozisi presipite etmektedir.
Plağın rüptürü ile kan akımının elementleri plak çekirdeği ve matriksindeki
oldukça trombojenik lipid-, doku faktörü-, kollajen ve subendotelyal diğer
trombojenik yapılar ile temas etmektedir. Trombositler buraya yapışıp, aktive
olmakta ve kümelenmektedir (adezyon-aktivasyon-agregasyon); vazokonstriktiv
ve trombojenik mediyatörler salgılanmakta (sekresyon); vazospazm meydana
gelmekte; trombin teşekkül etmekte ve trombojenik süreç şiddetlenerek parsiyel
veya total oklusiv trombosit ve fibrinden zengin trombus meydana gelmektedir.
Koroner kan akımı tam tıkanması ile elektrokardiyografik olarak STelevasyonu ve/veya ST- elevasyonlu Mİ oluşmakta, parsiyel okluzyonda ve
yeterli koroner dolaşımın varlığında (yeterli ategrad, distal kollateral dolaşım),
ve/veya distal koronerembolizasyonun sonucunda anstabil angina veya non- STelevasyonlu Mİ meydana gelmektedir.
Bozulmuş miyokard perfüzyonu sonucu oluşan iskemi miyokard hücre hasarı
veya ölümüne, ventriküler disfonksiyon ve kardiyak aritmilere sebep olmaktadır.
Mİ’ler çoğunlukla ateroskleroz sonucudur, nadiren ise total koroner
okluzuyon; koroner emboli, in situ trombozis, vaskülit, primer vazospazm,
infiltratif veya dejeneratif hastalıklar, aortanın hastalıkları, koroner arterin
konjenital anomalileri, veya travma sonucunda olmaktadır.
AMİ ireversibil miyokard hasarı ve nekrozuna sebep olan şiddetli ve u
zamış iskemi sonucunda meydana gelmektedir. Birçok olguda intrakoroner kan
akımında total (ST-elevasyonlu Mİ) veya parsiyel obsrtrüksiyona (STelevasyonsuz Mİ/Anstabil angina) neden olan intrakoroner trombus saptanmıştır.
İlk kez 1980 yılında Dewood büyük bölümü STEMİ ve Q-dalgalı infarktlı
hastaların erken koroner anjiyografilerinde; total intrakoroner okluzyon sıklığı
infarkt semptomlarının başlamasından sonra ilk 4 saatteki hastalarda %87’den,
ilk 12- 24 saattekilerde %65’e düşmüştür.
43
Prof. Dr. Rasim Enar
Daha sonra ise Q-dalgasız Mİ hastalarında yapılan anjiyografik çalışmalarda
infarkt semptomu şiddetinin zirveye ulaşmasından sonra 24 saatte; %26, 24-72
saatte; %37, 72 saat-7 günde; %42 sıklıkla infarkt arteri total tıkalı saptanmıştır.
Bu çalışmaların sonucunda STEMİ koroner arterin trombotiktam tıkanması ile
oluştuğu gösterilmiştir, bu patoloji Tromboliz ile tedavi edilebilir, bunun aksine
ST- elevasyonsuz Mİ’den koroner arterin inkomplet okluzyonu sorumludur ve
bu hastalara Trombolitik verilmesi ile protromboltik durumu artırarak okluzyon
kötüleştirebilir.
Ciddi koroner arter hastalığı olmaması koşulu ile şiddetli ve uzamış koroner
spazm sonucunda nadiren İnfarktüs meydana gelebilir (önemli mekanizmalar;
kokain ve ergot kullanımı, şiddetli emosyonel stres).
Mİ’nin sık olmayan sebepleri; spontan koroner arter disseksiyonu,
Nitrogliserinin kesilmesi, serum hastalığı ve değişik alerjik durumlar, şiddetli
hipoksemi, orak-hücre krizi, Karbon monoksid zehirlenmesi ve akiz
hiperkoagülabil durumlar.
AMİ gelişimisabahın erken saatlerinde daha sıktır. Bunun sebebi koroner
vasküler tonus, katekolaminler, koagülabilite ve endojen trombolize rezistanstaki
sirkadiyen artıştır.
AKS’lerde patolojik çalışmalarda olaydan sorumlu olarak kompleks plak
saptanmıştır ve tarif edilmiştir. Bunların içeriği; lipidten zengin, fibröz kapsülü
ince, muhtevasında makrofajlar ve inflamatuvar hücreler fazla, düz kas hücreleri
azdır. İntrakoroner trombus oluşumunun merkezinde bu plağın rüptür ve
erozyonu bulunmaktadır. Rüptür genellikle fibrö kapsülün normal damar duvarı
birleşim yerinden olmaktadır. Burada damar içi sürtünme stresi yüksektir
(oluşturduğu stenoza, artmış katekolamin miktarına bağlı ). Makrofajlar fibröz
kapsülü parçalayan litik enzimler salarak (Metaloproteyinazlar) plağın rüptürünü
kolaylaştırmaktadırlar. Anjiyografik çalışmalarda Mİ hafif darlık (≤%50) yapan
plakların daha sıkı darlık (≥%70 yapanlara göre AMİ’de daha sık görülmüştür ve
bunların AMİ oluşumunda daha fazla önemli olduğu bildirilmiştir. Koroner
arterde anlamlı darlık yapmayan plaklar rüptür olmaya daha hassastırlar. Plağın
yırtılması ile trombotik içeriği (lipid matriks) ve subendotelyal trombojenik
yapılar (kollajen, vW faktörü, doku- faktörü) dolaşım kanı ile temas ederek
trombositleri süratle aktive ederler ve birlikte koagulasyon- kaskladlarını da
başlatırlar. Yukarıda tanımı yapılan hassas plağın koroner anjiyografi ile
saptanmasının sensivitesi oldukça düşüktür, bu amaçla geliştirilen metodlar;
intravasküler ultrason, termografi, ultafast tomografi ve magnetik rezonans
görüntüleme.
Bu gelişmelere rağmen hassas plaktan AKS gelişimi önlenememektedir.
Gelişen İnfarktın büyüklüğü; (a) infarkt arterinin beslediği miyokard alanın
büyüklüğüne, (b) distal kollateralizasyonun yeterliliğine, (c) Jeopardizemiyokardın metabolik ihtiyacına ve (d) tıkanan koronerin terinin rekanalize olma
zamanına bağlıdır.
44
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Miyokardiyal nekroz (kardiyomiyosit ölümü) inflamatuvar cevabın
oluşmasına sebep olmaktadır ve bunun sonucunda nekrotik miyokardta Nötrofil
ve Monosit infiltrasyonu meydana gelmektedir, böylece nekrotik bölgede
dpolanan nebde dokusu ve kollajen fibrilleri tedricen uzaklaştırılırlar, İyileşmesüreci nekrozun 4- 6 haftasında tamamlanmaktadır.
Teşhis:
Kardiyak nekrozun tanımı çeşitli tekniklerle yapılabilmektedir; EKG, patoloji,
biyokimya, radyonüklid ve çeşitli görüntüleme yöntemleri. Ancak bunlardan
pratikte en sık kullanılanılan kardiyomiyosit hasarı sırasında salınan kardiyak
biyomarkerlerdir (Troponin, Kreatin Kinaz, Miyoglobin).
Geleneksel olarak WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü) tarif ettiği klasik 3
kriterden (EKG değişiklikleri, İskemiyi düşündüren semptomlar, kardiyak
biyomarkerler) 2 tanesinin saptanması ile teşhis edilmektedir. En sık kullanılan
kardiyak markerler Kreatin kinaz’ın(CK) MB izoenzimidir.
2000 yılında ESC (European Society of Cardiology) ve ACC AHA’nın
(American College of Cardiology ve Heart Association) birlikte hazırladığı
yenilenen AMİ kriterleri sunulmuştur. Bu yeni tanımlamanın WHO’nunkinden
en önemli farkı irreversibil miyokard hasarının araştırılması için
biyomarkerlerden yatakbaşı bakılabilen ve kdaha küçük miktarlardaki
miyosithasarını da gösterebilen Kardiyak-Troponinlerin tercih edilip
kullanılmasıdır (CK- MB’ye göre sensivitesi daha yüksek).
Troponinlerin AMİ teşhisinde yaygın olarak kullanılması sonucunda klasik
WHO kriterlerine göre AMİ teşhisi %23 artmıştır. Ayrıca CK- MB düzeyi
negatif olan hastaların %31’inde Troponin T yükselmiş saptanmıştır. Bu hastalar
(büyük bölümü ST elevasyonsuz) invaziv stratejiden konservativ stratejiye göre
daha fazla fayda görmüştür (6 ayda ölüm veya AMİ riski daha az).
Sınıflama:
AMİ sınıflamasında günümüzde temel alınan 12- derivasyonlu EKG’ STsegment elevasyonu bulunmasıdır.
Bu sınıflamanın en önemli özelliği; ST- segment elevasyonu veya buna
eşdeğer yeni gelişen Sol-dal bloğunda akut reperfüzyon tedavileri (İntravenöz
Tromboliz veya Primer Perkutan Girişim) standart tedaviye göre anlamlı olarak
daha fazla fayda göstermektedir (infarkt alanı ve mortalitesi daha düşük, kalp
yetersizliği ve diğer önemli komplikasyonların sıklığı daha az). ST elevasyonsuz
AMİ’de ise Trombolitik tedavinin faydası yoktur ve yasaklanmalıdır. Bu
hastalarda (Troponinler yüksek, sol ventrikül disfonksiyonu, refrakter ve
tekrarlayan ağrı) acil mekanik reperfüzyona ihtiyaç yoktur. Yüksek riskli
olanlarda koroner anjiyografi ve PKG(uygun zamanı belirsiz) prognozu
düzeltebilir (olumlu).
ST- segment elevasyonlu, elevasyonsuz AMİ ve Anstabil anginanın üçü
birden Akut Koroner Sendromlar(AKS) olarak adlandırılmaktadır.
45
Prof. Dr. Rasim Enar
Geçmişte ise AMİ Q dalgası gelişip gelişmemesine göre sınıflandırılmaktaydı.
Q dalgalı-Mİ transmural, Q dalgasız-Mİ ise nontransmural Mİ’yi işaret
etmekteydi. Ancak Q dalgası ile patolojik bulgular arasında uyumsuz korelasyon
bulunmuştur (Q dalgasız infarktların 1/3’ünde transmural Mİ saptanmıştır). ST
elevasyonlu infarktların büyük bölümünde Q dalgası gelişmektedir. Başarılı
reperfüzyon (<3-6 saatte uygulanan) Q gelişimi önleyebilir. Bu sınıflama
reperfüzyon tedavilerin yaygın olarak kullanılması sonucunda önemini kaybedip
günümüzde terk edilmiştir.
Klinik Tablo:
AMİ’nin klasik semptomu; göğsün ortasında, boyun, sırt veya kollara yayılan
persistan (nitratla geçmeyen) göğüs ağrısı ile birlikte (sıklıkla), terleme, bulantı
ve kusma, kuvvetsizlik şikayetleri ve ölüm korkusudur. Hastanın şikayeti
yavaşça başlamakta ve dakikalar içerisinde maksimum şiddete ulaşmaktadır. Bu
özellik AMİ’yi Aort disseksiyonu veya pulmoner emboli, pnömotorakstan,
peptik ülser perforasyonundan ayırmaktadır (bunlarda ağrı maksimum şiddetinde
birdenbire başlamaktadır). AMİ öncesinde angina pektorisi olanlarda infarktüs
ağrısı kalitatif olarak genellikle buna benzer karakterdedir. Ağrı şiddeti
pozisyonel, solunumsal veya palpasyonla değişmez ve uyarılmaz. AMİ ağrısı
çene yukarısı ve göbek altında olmaz. Ağrı sıkıştırıcı baskı, boğucu, kesici
boğucu ve yanıcı karakterde olabilir. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısında (Tablo 1)
hastanın hikayesinde ağrının karakterlerinin dikkatlice sorgulanması önemlidir.
Batıcı karakterde görülmez.
Tablo 1. STEMİ’de moleküler biyomarkerlerin evolüsyonu (CK-MB: Kreatinin
Kinaz MB İzoenzimi; CTn I: Kardiyak Troponin I; CTn T: Kardiyak Troponin
T; CK – MM: Kreatinin Kinaz MM İzoenzimi) (Circulation 1993; 88: 750 (232))
İlk
Reperfüze Olmayanlarda
Yükselişin Ortalama Tepe Noktasına
Zamanı
Yükselme Zamanı
KLİNİK PRATİKTE SIK KULLANILANLAR
Biyomarkerler
CK – MB
CTn I
CTn T
3 – 12 saat
24 saat
3 – 12 saat
24 saat
3 – 12 saat
12 saat – 2 gün
KLİNİK PRATİKTE SEYREK KULLANILANLAR
Myoglobin
1 – 4 saat
6 – 7 saat
CK – MB Doku
2 – 6 saat
18 saat
İzoformu
CK – MM Doku
1 – 6 saat
12 saat
İzoformu
46
Normale
Dönme
Zamanı
48 – 72
saat
5 – 10 gün
5 – 14 gün
24 saat
38 saat
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
AMİ hastaların semptomları atipik veya ağrısız olduğundan 1/5’inde teşhis
edilememektedir (yaşlı, kadın, diyabetik, hipertansif, perop hastalar). Ağrısız Mİ
sıklığı %30’dur ve Mİ komplikasyonların gelişimi ile (kalp yetersizliği, yeni
oluşan mitral yetersizliği, senkop, mural trombus ve periferik embolizasyon)
retrospektif olarak teşhis edilmektedir. Bazı hastada aterosklerotik hastalığın
işaretleri (hiperlipidemi, korneal-arkus), taşikardi ile birlikte sol ventrikül
disfonksiyonu, pulmoner taşipne, + S3, papiller adale difonksiyonu veya
rüptürüne bağlı mitral yetersizlik üfürümü duyulması ile geçirilmiş Mİ’den
şüphelenilmektedir.
Göğüs ağrısının karakteristikleri saptandıktan sonra hastanın alınan hikayesi/
ve yapılan fizik muayenesi ile bir metaanaliz sonucuna göre AMİ olasılığının
azaldığı saptanmıştır. Bunlara göre Pozitif infarkt olasılığı (İO): (1) Plöretik ağrı
(İO=0.2), (2) palpasyonla uyarılabilen ağrıda (İO= 0.2-0.4), (3) Kesici, batıcı
ağrı (0.3), (4) Pozisyonel ağrı için ( İO= 0.3) bulunmuştur. (5) AMİ olasılığının
arttığı diğer durumlar; S3 duyulması (İO=3.2) ve hipotansiyon (İO=3.1), Göğüs
ağrısının sol veya sağ kola yayılması (İO=7.1).
Fizik Muayene: AMİ’de fizik muayenenin önemi; (a) teşhisin şüpheli olduğu
hastalarda ağrının noniskemik sebeplerinin teşhis etmek. (b) AMİ
komplikasyonlarının (mekanik komplikasyonlar, kalp yetersizliği, perikardit)
aranması ve teşhis edilmesi, (c) Gelişte erken prognozun önemli belirleyicisi
Killip sınıflamasının yapılması.
Sonuç olarak AMİ için patognomonik veya tanısal fizik bulgu yoktur.
Fizik muayene tamamen normal olabilir veya nonspesifik anormallikler
gösterebilir.
(i) S4 gallop dikkatle aranırsa sıklıkla bulunmaktadır. (ii) Kan basıncı
genellikle başlangıçta yüksek değişkendir. (iii) Sempatik hiperaktivitenin
bulguları (taşikardi ve/veya hipertansiyon) anteriyor duvar Mİ ile birliktedir. (iv)
Parasempatik hiperaktivite ise İnferiyor duvar Mİ’de sıktır.
Muayenenin amacı kardiyak ve SV fonksiyonların değerlendirmek olmalıdır.
Vital bulguların yeterliliği ve periferik perfüzyon not edilmelidir. Sol ve sağ
kalp yetersizliğinin her ikisinin de bulguları (S3 gallo, pulmoner konjestiyon,
artmış boyun ven dolgunluğu, taşikardi, bradikardi) bakılmalıdır ve aritmiler ve
mekanik komplikasyonlar (yeni üfürüm, frotman gibi) rutin olarak
araştırılmalıdır.
Hipoperfüzyon var ise primer sebepleri belirlenmek (hipovolemi, sağ kalp
yetersizliği, sol kalp yetersizliği) tedavide önemlidir.
Elektrokardiyografi: Mİ’de kullanılan teşhis koydurucu tek yöntem
EKG’dir.
Klasik STEMİ’nin ilk manifestasyonuT dalgası amplitüdünün artışıdır, ve
bunu birkaç dakika sonra ST- segment elevasyonu izlemektedir. R amplitüdü
başlangıçta artmakta, sonra sıklıkla Q gelişimi ile yüksekliği azalmaktadır.
47
Prof. Dr. Rasim Enar
Jeopardize miyokardiyum reperfüze olmuşsa; (a) ST- segment hızla normale
(izoelektrik çizgiye) dönmektedir, (b) T dalgası ise genellikle negatifleşmektedir
ve böyle kalmaktadır. (c) Q dalgası gerileyebilir veya değişmeyebilir.
Reperfüzyon olmamışsa; ST-segment yavaşça, tedricen saatler ve günler
içerisinde bazale dönmektedir. T dalgası simetrik negatifleşir, 24-48 saatte T
dalgasının negatifleşmemesi bölgesel perikardit gelişimini düşündürmelidir, bu
bulgu bazı hastalarda subakut rüptürün işareti olabilir.
ST elevasyonun görüldüğü derivasyonlara göre infarkt lokalizasyonu
yapılabilmektedir; inferiyor (II, III, aVF), anteriyor (V1-6), veya yüksek lateral
(I, aVL, V5, V6).
aVR’de ST segment elevasyonu bulunması; sol-ana koroner arter okluzyonu,
LAD, RCA proksimal okluzyonunda görülmektedir. ST elevasyonu aVR>V1:
sol-anakoroner arter okluzyonunu lehinedir. ST elevasyonu V1>aVR: LAD
proksimal okluzyonu, ikisi ST-elevasyonu aVR=V1: RCA proksimal okluzyonu.
EKG’nin sınırlamaları; (1-) Bütün AKS’ler ST- segment elevasyonlu değildir,
(2-) ST- elevasyonu sadece AMİ sonucunda meydana gelmemektedir, (3-) eski
Sol- dal bloğu AMİ’nin EKG teşhisini güçleştirmektedir.
AMİ’ye Uygun Klinik gelişmede EKG’de bölgesel ST segment elevasyonu
koroner okluzyonu anlamına gelmektedir ve acil rekanalizasyon stratejisi
(tromboliz veya primer anjiyoplasti) kontrindikasyon bulunmuyorsa
uygulanmalıdır. AMİ’nin diğer EKG paternleri (ST segment depresyonu, T
inversiyonu, nonspesifik değişiklikler, normal EKG) ile birlikte akut koroner
sendroma uygun göğüs yakınması (non- ST-elevasyonlu Mİ veya anstabil
angina) farklı süreç ve inisiyal tedavi stratejileri ile tedavi edilmeli.
EKG Evolusyonu: Seri EKG çekimleri Mİ sensivite ve spesifitesini
düzeltmektedir ve tedavi sonuçlarını değerlendirmeye yardımcıdır. Tipik ST
elevasyonu saatlerce devam ediyor bunu sonraki günler ve saatlerde T
inversiyonu ile Q dalgaları takip ediyorsa akut Mİ teşhisi tereddütsüz kesin
olarak yapılmalıdır.
Akut Mİ’de ST elevasyonunun EKG değişiklikleri birbirini takip eden üç
fazda meydana gelmektedir: (1-) hiperakut veya erken akut, (2-) gelişmiş akut ve
(3-) kronik (stabilize olmuş).
1- Erken Akut Faz: Bu faz ilk saatlerde başlamakta ve saatler içerisinde
devam edip gelişmektedir. Lezyon bölgesi üzerinde T dalgası amplitüdü
artmakta vegenişlemekte (Hipertakut patern). ST segmentikonkavdan, düzleşmiş
ve yukarıya konveks patern’e gelişme gösterir (akut patern). Sonra akut lezyon
paterni harmanlanmış ST-T dalgaları meydana gelmektedir. “Mezartaşı”
görünümü olabilir. ST segment depresyonu ST elevasyonunun ters
derivasyonlarında
görülmektedir.
“Resiprokal
değişiklikler”
olarak
bilinmektedir. Geniş lezyon bölgesi ve kötü prognoz ile birliktedir, ancak
rekanalizasyon tedavilerinden daha fazla fayda görmektedirler.
48
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
ST elevasyonunun diğer sebepleri düşünülmeli ve dışlanmalıdır (Perikardit, J
noktası elevasyonu ile birlikte sol ventriküler hipertrofi ve erken
repolarizasyonun normal varyantı gibi).
2- Gelişmiş Akut Faz: İkinci faz sırasında ST elervasyonu gerilemeye
başlamaktadır birlikte ST elevasyonlu derivasyonlarda T dalgası negatifleşmiştir,
ve patolojik Q veya QS dalgaları tam olarak gelişmiştir (süresi >0.03 san
aömplitüdü R- dalgasının>%30’u).
3- Kronik Faz: ST elevasyonunun rezolusyonu oldukça değişkendir. İnferiyor
Mİ’de 2 haftada tamamlanmaktadır. Anteriyor Mİ’de daha fazla gecikebilir.
Geniş anteriyor Mİ’de, geniş akinezi, diskinetik bölgelerin veya ventriküler
anerizma varlığında T dalgası inversiyonunun düzelmesi haftalar-aylarca
sürmektedir. Süresiz olarak persiste edebilir. T inversiyonunun varlığında Mİ
yaşı belirlenemeyen olarak tanımlanmaktadır. Q dalgası genellikle Anteriyor
Mİ’den sonra kaybolmamakta fakat İnferiyor Mİ’den sonra sıklıkla
kaybolmaktadır.
Rekanalizasyon tedavileri EKG değişikliklerinin zaman içerisinde seyrini
hızlandırmaktadır. EKG Paternleri akuttan kroniğe günler- haftalar yerine birkaç
dakika- saatte gelişmektedir. ST segmenti hızla çekilmektedir, T inversiyonları
ve R dalgalarının kaybı erken meydana gelmektedir. Q dalgaları gelişme veya
oluşması olmayabilir ve nadiren gerileyebilir ST elevasyonun 1- 2 saat içerisinde
%50-70’den fazla azalmaması Tromboliz yetersizliğini işaret etmektedir ve
“kurtarıcı- anjiyoplasti” için hemen acil anjiyografi gerekebilir.
1. ST- Segment Elevasyonlu / Elevasyonsuz Mİ (STEMİ/ NSTEMİ):
By-pass operasyonunda koroner okluzyona rağmen sıklıkla ST- elevasyonu
bulunmaz, posteriyor Mİ’de de genellikle (sıklıkla sirkümfleks okluzyonu
sonucu) V1-V3’de ST- depresyonu ve sonra bu derivasyonlarda R dalgası
amplitüdünde artma ile görülmektedir. Ancak AMİ ile gelişte V1-3’te STsegment depresyonu posteriyor lezyon için spesifik değildir, çünkü anteriyor
subendokardiyal iskemide bulunabilir.
Yakın geçmişte kullanılmaya başlanan V7-V9’un posterolateral duvarı daha
direk gördüğü bildirilmiştir. 12- derivasyonlu EKG’de NSTEMİ saptananların
%20’sindeV7-V9’da izole ST-segment elevasyonu görülmüştür (posteriyor
lezyonun indikasyonu).
Posteriyor göğüs derivasyonlarında izole elevasyon gösteren hastalarda
anjiyografik olaraksorumlu lezyonlarmid- sirkümflekste veya birinci obtuz
marjinal dalda saptanmıştır.
2. İnfarktüs olmayan ST- Segment Elevasyonu:
Bir çalışmada acil bölüme müracaat eden hastalarda saptanan ST
elevasyonlarının %85’i AMİ’ye bağlı bulunmamıştır.
49
Prof. Dr. Rasim Enar
Non- infarkt ST-segment elevasyonları; (a) Sol ventrikül hipertrofisi (%25),
(b) Sol-dal bloğu (%15), (c) Benin erken repolarizasyon (%12), (d) Sağ-dal
bloğu (%5), (e) Nonspesifik dal bloğu (%5), (f) sol ventrikül anevrizması (%3),
(g) akut perikardit (%1) ve Ventriküler pacing (%1). Bu çalışmada hastaların
%17’sinde ST elevasyonun sebebi bulunamamıştır.
Perikarditte EKG’de lokalize ve generalize yukarıya- konkav ST elevasyonlu
bulunmaktadır (resiprokal ST depresyonu yok), PR segmenti depresedir.
3. Eski Sol- Dal Bloğunda AMİ Teşhisi:
Aşağıdaki kriterler Mİ teşhisi için oldukça spesifik olmasına rağmen rölatif
olarak insensensitivdir (MİLLİS çalışması);
(1) I, aVL, V5 veya V6’nın ikisinde patolojik Q dalgası. (2) Prekordiyal R
dalgası regresyonu. (3) V1’den V4’e kadar S dalgasının geç çentiklenmesi. (4)
Majör QRS’in ayni yönünde ST- segment deviyasyonu.
Sağ ventrikül Pacing ile görülen Sol-dal bloğunda da benzer kriterler
geçerlidir. Pacemaker hastalarında AMİ mortalitesi yüksektir; sebebi bunlarda
AMİ teşhis edilemediğinden dolayı akut reperfüzyon ve diğer standart infarkt
tedavileri az kullanılmaktadır.
GUSTO-1 çalışmasında Sol-dal bloğunda AMİ teşhisi için 3 kriter
kullanılmıştır: (1) QRS kompleksine konkordan ≥1 mm ST-segment elevasyonu.
(2) V1, V2 veya V3’de ≥1 mm ST depresyonu. (3) QRS kompleksine diskordan
≥5 mm ST- segmet elevasyonu.
Biyomarkerler:
Hasarlanmış Kardiyomiyositler hücre içinde bulunan birçok proteini dolaşıma
salarlar; Miyoglobin, CK ve CK-MB, Troponinler (I ve T), Aspartat
Transaminaz ve Laktat Dehidrogenaz. Kardiyak troponinler (cTn) yüksek
sensivite spesifitelerinden dolayı günümüzde miyokardiyal hasarın markeri
olarak kullanılmaktadırlar. CK-MB ise cTn’lerin en iyi alternatifidir. CK-MB
cTn’ye göre kanda daha hızlı görülüp kaybolmaktadır. Kardiyobiyomarkerlerin
(Troponinler, CK, Miyoglobin gibi) AMİ’deki doğal seyirleri Tablo 1’de
sunulmuştur.
Aşağıdaki durumlarda CK-MB bakılmalıdır: (1) Semptomların başlamasından
sonra erken görülenlerde, (2) cTn yükselmiş ise lezyonun başlama zamanının
saptanması. (3) hastane döneminde reinfarkt gelişiminin araştırılması. Total CK,
Aspartat aminotransferaz ve Laktat Dehidrogenazın tayin edilmesi uzun süreden
beri tavsiye edilmemektedir.
Biyomarkerlerin tayin edilmesi için kan örneklerinin alınması aşağıdaki
durumlarda önerilmektedir: (i) Hastaneye gelişte; (ii) 6-9 saatte ve ilk örnek
negatif ise ve klinik indeks şüphesi yüksek ise, (iii) 12-24 saatte.
a- Troponinler:
Spesifitesi en yüksek, kandaaktivitesi en uzun devam eden marker.
50
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Aktin Miyosin ilişkisini regüle etmekte olup CK- MB’den daha spesifik olup
T ve I olarak 2 izoformları bulunmaktadır. İskemi başladıktan 3-12 saat sonra
kanda düzeyi artmaya başlamakta ve 12-24 saatte zirve yapmaktadır ve cTn-T 821 gün, cTn- I7- 14 gün yüksek kalmaktadır (Tablo 2).
Tablo 2. Günümüzde Kullanılmakta Olan Trombolitiklerin Özellikleri
Ajan
Doz
90 dk.da
TIMI 3
Akım
Heparin
Alerji
Fiyat
Streptokinaz
(SKZ)
1.5 milyon M, 60 dk.da
%30-35
-
+
↓
%54-60
+
-
↑
˜%60
+
-
↑
˜%60
+
-
↑
t – PA
Tenekteplaz
(TNK)
Reteplaz
(rPA)
15mg bolus,
0,75mg/kg 30dk.,
sonra 0,5mg/kg 60 dk.,
max. 100mg
5-10 dk’da Bolus;
(< 60kg; 30 mg,
60-69kg; 35mg,
70-79kg; 40mg,
80-89kg; 45mg
=> 90kg; 50mg )
10U + 10U 30 dk ara
ile
Yüksek cTn düzeyi patolojik olarak miyokard nekrozu ile korelasyon
göstermektedir ve AKS şüphesi hastalarda kötü prognozu işaret etmektedir.
Uzun
yarılanma
ömründen
dolayı
erken
reinfarkt
teşhisinde
kullanılamamaktadır. 72 saatteki cTn düzeyi infarkt büyüklüğü ile uyumludur.
b- CK- MB:
Mİ teşhisinde günümüzün Optimal markeri.
Miyokardiyumda CK- MB büyük konsantrasyonlarda, iskelet kası, dil, ince
bağırsak ve diyafragma da ise küçük miktarda bulunmaktadır (%1-2). İnfarktüs
başlamasından yaklaşık 3 saat sonra serumda görülmektedir, 12-24 saatte zirve
düzeyine ulaşmaktadır ve aktivitesi 1- 3 gün devam etmektedir (Tablo 2).
CK-MB artışının pozitif olduğu kardiyak durumlar; kardiyoversiyon, kalp
operasyonu, miyoperikardit, ve nadiren yüksek hızlı taşikardiden sonra Yalancıpozitif CK-MB yüksekliği; hipotiroidizm, yaygın iskelet kası travması,
rabdomiyoliz, musküler distrofiler, nöromüsküler bozukluklar. Bazı hastalarda
bilinmeyen sebepten dolayı serum CK- MB düzeyi devamlı hafif yüksek
seyretmektedir. Normal total CK düzeyinde CK- MB izoenzim konsantrasyonu
nadiren yükselmiş olabilir. Bu bulgular normalde bazal CK düzeyi düşük
51
Prof. Dr. Rasim Enar
(normalin alt sırında) olanlarda küçük miktarlarda miyokard nekrozunu işaret
etmektedir. Bu fenomen yaşlı hastalarda seyrek değildir.
İnfarkt arterinin reperfüzuyonundan sonra CK-MB izoenziminin plazma
konsantrasyonu hızla yükselmektedir ve dolaşımdan reperfüze olmamış hastalara
göre daha çabuk temizlenmektedir.
CK-MB’nin miyokardiyal formu (MB-İzoform): CK-MB2 olarak dizayn
edilmiştir. Karboksipeptidaz tarafından değiştirilerek (lizin ayrılarak) MB’nin
dolaşımdaki formu meydana gelmektedir (CK- MB1). Akut Mİ bu iki izoformun
oranını bozmaktadır, rölatif olarak CK-MB2 artmaktadır. CK-MB2: CK-MB1
oranı semptomların 2 saati içerisinde >1.5 olup 4-6 saatte oldukça sensitif ve
spesifiktir. Elektroforetik ölçüm şart değildir ve yaygın olarak
kullanılmamaktadır çünkü Troponin gibi kolay ölçümü daha kolay tayin
edilmektedir. Kardiyak Troponin ve CK/CK- MB’nin akıut Mİ şüphesi her
hastaya zaman içerisinde seri olarak birlikte ölçülmesi maliyet olarak-etkili
bulunmamıştır. Ancak CK/CK-MB, troponin düzeyinin yükselmiş olduğu ve
kliniğin net olmadığı durumda teşhisi ispatlamak. Tekrarlayan göğüs ağrısı ile
birlikte olan olası reinfarktüsün, başarılı rekanalizasyonunun (tepe zamanı
kullanılarak) noninvaziv değerlendirilmesi gibi spesifik durumlarda kullanımı
faydalıdır.
B
B
B
c- Miyoglobin:
Mİ’de en erken salınan, spesifitesi en düşük marker.
Mİ’de erken salınmaktadır, fakat CK gibi kardiyak spesifik değildir, iskelet
kası yaralanmalarında da salınmaktadır.
Diğer Laboratuvar Testleri:
Gelişte rutin tam kan ve trombosit sayısı, standart kan biyokimyası lipidogram
ve koagulasyon testleri (protrombin zamabı, parsiyel tromboplastin zamanı)
tayin edilmesi faydalıdır. Sonuçlar komorbid durumları ve prognozu
değerlendirmeye yardımcı ve tedaviye kılavuz olmaktadır. Hematolojik testler
Antitrombosit, santitrombin ve trombolitik tedavi veyakoroner anjiyografi/
anjiyoplasti öncesi bazal değerleri sağlamaktadır.
Miyokardiyal lezyonpolimorf nükleer lokositozu presipite etmektedir. Sıklıkla
beyaz kan hücre sayısı 12,000-15,000/μL’ye yükselmiştir. Birkaç saatte
görülmekte 2-4 günde tepeye ulaşmaktadır. Metabolik tablonun tayini
elektrolitler, glikoz ve renal fonksiyon kontrolü ile faydalıdır. Gelişte veya
sonraki sabah açlıkta Lipidogram hastanede lipid düşürücü Statin tedavisinin
başlanmasına yardımcı olması için tavsiye edilmektedir (statin tedavisi LDL
>100-130 mg/dL ise;). CO2 retansiyonundan şüphelenilene kadar oksijen
tedavisini titre etmek için parmak oksimetrisi yeterlidir. Sistemik akut faz
inflamasyon markerleri (C-reaktif proteyin, eritrosit sedimentasyon hızı gibi)
sakut Mİ’de yükselmektedir.
52
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
TEDAVİ:
Prensipleri;
1- Süratle ST elevasyonlu veya yeni gelişen Sol-dal bloklu AMİ’yi teşhis
etmek.
2- Hemodinamik durumun stabilizasyonu (hasta görüldükten <20 dakikada).
3- Ağrının veya hastayı rahatsız eden geliş semptomunun tedavisi ve
azaltılması (narkotik analjezik ve KBÜ’ye yatış).
4- Miyokardiyal hasarın büyüklüğünün azaltılması, küçültülmesi;
(i) miyokardın oksijen isteğinin azaltılması (sempatik aktivitenin akut
supresyonu: Beta-bloker, narkotik analjezik).
(ii) miyokardiyal perfüzyonun sağlanması, idame ettirilmesi (akut
reperfüzyon: tromboliz veya anjiyoplasti ve Aspirin).
EKG ile ST- elevasyonlu veya yeni gelişen sol-dal bloklu hastanın teşhis
edilmesi çok önemlidir çünkü bunlarda uygulanan akut reperfüzyon tedavileri
(semptom başlangıcından <6-12 saatte) konvansiyonel tedavilere göre büyük
fayda sağlamaktadır. Bu nedenle acil bölüme gelen hastalar; 10 dakikada kabul
edilip, +10 dakikada EKG ve monitorizasyonları yapılıp sonraki +10 dakikada
ise reperfüzyon tedavi indikasyonu konulup tipine karar verilmelidir (tromboliz
veya anjiyoplasti). Zamanlı-deal yaklaşım; hasta acil birime müracaatından 20
dakikada akut reperfüzyon tedavi indikasyonuna (10 dakikada EKG çekimi)
karar verilmeli ve İV- tromboliz <30 dakikada (kapı- iğne süresi), anjiyoplasti ile
ilk balon şişirilmesi <60 dakikada yapılmalıdır (kapı-balon zamanı ).
*Önemli nokta; NSTEMİ ve anstabil anginada trombolitik tedavi
kontrindikedir ve zararlı olabilir. Bu hastalara acil- bölümde agressif medikal
tedavi uygulanması (Beta-bloker, nitrat, Düşük molekül ağırlıklı heparin,
Aspirin; +Klopidogrel; + İV- Glikoproteyin- IIb/IIIa inhibitörü) önerilmektedir.
Semptomlar medikal tedaviye yanıtsız veya hasta hemodinamik olarak anstabil
ise acil koroner anjiyografi tavsiye edilmektedir.
Ağrının kontrolü: Hastanın ağrısı veya buna eşdeğer semptomun oluşturduğu
sempatik hiper aktivasyon akut fazda birçok olumsuz etkiye sebep olup bu
dönemde mortalite ve morbiditeyi (ani ölüm; ventrikül fibrilasyonu, kardiyak
rüptür; şok) artırmaktadır. Bundan sorumlu akut mekanizmalar; artmış
katekolamin düzeyi;
(a) Miyokardiyal kontraktilitede ve kalp hızında artış: miyokarddın oksijen
ihtiyacında artış ve bunun sonucunda infarkt alanının genişlemesi, kardiyak
rüptür eğiliminin artışı.
(b) Ventrikül fibrilasyon eşiğinin düşmesi, infarktın ilk saatlerinde primer
VF’de artış ileani kardiyak ölüm.
(c) Hipertrombojenite ve tromboliz rezistansında artış, ilk saatlerde sikluk
reokluzyonda artışı sonucunda infarkt hasarının artması ve akutreperfüzyon
53
Prof. Dr. Rasim Enar
tedavileri uygulananlarda no-reflow fenomenindeki (epikardiyal
rekanalizasyonuna rağmen hücresel perfüzyon yok) artma.
arterin
Ağrı tedavisi: (1) İntravenöz narkotik analjezik kullanılmalıdır. Morfin sülfat
tercih edilmektedir, ancak parasempatikomimetik etkisinden bradiaritmik
komplikasyonları artırmaktadır. İnferiyor ve/veya sağ ventrikül Mİ’de Meperidin
(Dolantin) tercih edilmelidir. (2) İntravenöz Beta-bloker uygulaması da sempatik
hiperaktiviteyi suprese ederek özellikle iskemik miyokardın (periinfarkt
bölgelerde) isteğini ve buna bağlı ağrı oluşumu azaltmaktadır. (3) Nitratların
infarkt ağrısına etkisi yoktur. Ancak fizyopatolojik olarak; miyokardiyal duvar
stresini azaltarak ve/veya noninfarkt arterindeki artmış vasküler tonusa olumlu
etkileri olabilir (bunlardaki kritik darlıkların spazm ile ciddiyeti artarak iskemi
oluşabilir). (4) Akut reperfüzyon. İlk 6-12 saatte gelen ve semptomları devam
eden STEMİ ve yeni sol-dal bloklu AMİ’de altın-standart tedavidir. Tromboliz
ile ağrı tedricen azalmakta, anjiyoplasti ile ise ağrı daha hızlı azalmaktadır.
*Önemli nokta: Semptomların başlamasından ve zirve şiddetine ulaşmasından
>6-12 saat geçmesine rağmen ağrının devam etmesi veya azalıp tekrar
şiddetlenmesi durumunda (-İnkomplet AMİ) acil koroner anjiyografi ve/veya
reperfüzyon tedavileri düşünülmelidir.
AMİ’nin klinikopatolojik fazlarına göre göre yaklaşım ve tedavinin hedefleri
değişmektedir;
(1) İnfarktüsün Akut-fazı ilk saatlerinden başlayıp ilk günlerine kadar
uzanmakta olup en önemli evresidir. Bu dönemin klinik pratiği oldukça
heterojendir (hastane öncesi, hasta transportu, acil bölüme kabul). Ölüm riskinin
en yüksek olduğu saatler olduğundan, doğru tedavi seçilmesi durumunda ise en
fazla fayda sağlanacak dönemdir.
(2) İnfarktın subakut ve kronik fazında ise klinik pratik nispeten daha
homojendir (hastane ve hastane sonrası dönemi), bu dönemin önemi hastanın geç
prognozunu belirleyecek unsurları ihtiva etmesindendir (invaziv ve noninvaziv
risk tayini, sekonder korunma )
A. Akut STEMİ’DE İlk 24 Saatteki Tedavi; Akut Faz Tedavisi:
Bu fazın önemi uygulanacak tedavilerin faydasının tedavilerin gecikmesi ile
azalmasıdır. Akut STEMİ’de NSTEMİ’den farklı olarak infarkt semptomlarının
başlamasından tedavinin uygulanmasına kadar geçen süre (tedavi- gecikmesi)
özellikle reperfüzyon tedavilerinin mortalite faydası ile ters ilişki göstermektedir;
gecikme azaldıkça- fayda artmakta. Dolayısı ile aşağıdaki tedaviler hastaya akut
STEMİ teşhisi konulması ile hemen uygulanmalıdır.
1- Morfin sülfat; teşhisi kesinleşmiş bütün hastalarda İV verilmelidir,
sempatik aktivitenin baskılanması özellikle infarktın ilk saatlerinde aritmik
ölümleri (primer-VF) önlemektedir. Ağrıyı kontrol etmek için gerekirse
tekrarlanabilir.
54
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
2- Aspirin; kanıtlanmış alerjisi yoksa ilk verilecek ilaçtır, özellikle Morfin
kullanılanlarda kusmaya dikkat edilmelidir. Acil bölümde veya AMİ’den
şüphelenilmesi ile hastane öncesi Enterik kaplı olmayan ve yüksek çözünürlüğü
olan aspirin (bebekler için) kullanılmalıdır, 162-325 mg çiğnetilmelidir ve bir
bardak su ile yutulmalıdır.
3- Akut reperfüzyon; (a) İntravenöz Tromboliz, (b) primer- anjiyoplasti. Her
merkez deneyimli olduğu stratejiyi kullanmalıdır.
4- Beta-bloker; hemen uygulanması gereken ilaçlardandır *(Morfin, Aspirin,
reperfüzyon ile). Hasta monitorize edilebiliyorsa intravenöz kullanılmalı veya
oral yol tercih edilmelidir.
5- ACE-İnhibitörleri; Anteriyor İnfarktlı, pulmoner konjesyonlu, SVEF
<%40 olan bütün hastalarda. Oral yol tavsiye edilmektedir, acil kullanılmasından
çok <24 saatte dikkat edilmelidir.
6- Heparinler; Acilen kullanım indikasyonu yoktur, aksine hastane öncesi
kontrolsüz ve yüksek dozlarda kullanıma bağlı olarak transport sırasında kanama
komplikasyonlarını artırmıştır. Acil kullanımın tek indikasyonu, FOH
(Fraksiyone Olmayan Heparin) Alteplaz (tPA) veya tPA mutantları ile birlikte
kullanılmalıdır ve mutlaka sürekli infüzyon şeklinde verilmelidir. aPTT ile
monitorizasyonu yapılmalıdır ve hedeflenen düzeyi 50-70 saniye tutulmalıdır
(trombolitik tedaviden sonra en az 48 saat). Streptokinaz ile birlikte Heparin
kullanılması ek yarar sağlamamaktadır aksine kanama komplikasyonlarını
artırmaktadır.
Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH) STEMİ tedavisinde
kullanılması için bunların FOH’a teorik üstünlüğüne karşılık pratik kullanım
üstünlüğünü gösteren yeterli çalışma yoktur.
7- Nitrogliserin (NTG); oral sublingual NTG hastanın semptomlarına göre
gerekirse 5 dakika ara ile verilebilir. İntravenöz NTG kalp yetersizliği,
hipertansiyon veya persistan iskemide kullanılmalıdır.
Yukarıdaki tedavilerin ortak özellikleri; (a) Bunlar kontrindikasyonları
olmayan bütün hastalara gelişte verilmelidir (ACE-İ için ilk 24 saatte, FOH için
reperfüzyon uygulanmayanlar hariç). (b) Bunların faydanın miktarı zamana
bağımlı AMİ’nin erken saatlerinde verildiklerinde fayda daha fazladır. (c)
Birlikte kullanılmaları durumunda sağladıkları fayda tek başına verilmeleri ile
sağlanandan fazladır (sinerjik). (d) Erken sağlanan (ilk hafta-ayda) faydanın
etkisi >1 yılda da olumlu olarak (yaşam- beklentisi yüksek) devam etmektedir.
B. Akut- STEMİ; Hastane Dönemi (>24 Saat Sonrası) ve Sonrasındaki
Uzun Dönem Tedavisi:
1- Aspirin; oral 75-162 mg günde, majör kanama olmadıkça süresiz
kullanılmalıdır. Hastaneden çıkıştan sonra enterik- kaplı Aspirin alınabilir.
2- Beta- bloker; oral olarak süresiz kullanılmalıdır.
55
Prof. Dr. Rasim Enar
3- ACE- İnhibitörleri; İlk 24 saatten sonra Hipotansiyon ve yüksek kreatinin,
bilinen standart kontrindikasyonları olmayan tüm hastalara verilmelidir ve
süresiz olarak kullanılmalıdır. ARB (Anjiyotensin reseptör Blokerleri) ACEİ
tedavisini tolere edemeyen ve klinik olarak kalp yetersizliği olan, SVEF<%40
hastalara verilmeli.
4- Aldasteron-antagonistleri ACEİ alanlara potasyum konsantrasyonun
kontrolü ile tedaviye eklenmelidir.
5- Nitrat; rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Persistan iskemi ve kontrol
edilemeyen iskemide hastane döneminde oral Nitrat verilebilir.
6- Statinler; İlk 24 saatte bakılan lipit profilinde, LDL- kolesterol >100
mg/dL olanlarda hastanede başlanmalı, LDL- K’yi ≤%70 mg/dL idame ettirene
kadar süresiz kullanılmalıdır. Lipid profili bakılamayan hastalara hastane
döneminde Statin başlanmalıdır.
AKUT- STEMİ’NİN STANDART TEDAVİSİ:
1- Hastane Öncesi Tedavi:
Akut Mİ’ye bağlı ölümlerin yarısı semptomların başlamasından 1 saat
içerisinde hasta hastanede acil bölüme ulaşamadan meydana gelmektedir.
Bu ölümler iskemiye bağlı primer ventrikül fibrilasyonundan olmaktadır ve
defibrilasyon ile döndürülebilmektedir.
Birinci saatin diğer bir önemi rekanalizasyon tedavisi ile miyokardiyal
kurtarmanın maksimum olduğu zamandır.
Hastane öncesi hasta yaklaşımının hedefleri;
(a) İnfarktüs semptomları hemen tanımak ve mümkünse EKG çekimini
sağlamak (STEMİ’DE akut reperfüzyon tedavileri için)
(b) Ani kardiyak ölümü önlemek ve tedavi etmek için kardiyak
monitorizasyon, KPC (kardiyopulmoner canlandırma) defibrilasyon ve
ressusitasyon imkanları olan acil medikal sistemlerinin (AMS) sağlanması.
(c) Akut-rekanalizasyon tedavileri (tromboliz veya primer anjiyoplasti)
imkanı olan uzman koroner bakımı çok çabuk tedarik etmek.
Hastanın akutrekanalizasyon tedavisi uygulanana kadar geçen en zaman kaybı
en fazla medikal yardım aramak için geçmektedir. Trombolitiğin maksimum
etkili olduğu Altın- saati değerlendirmek için tedavinin yapılacağı merkeze
transportun uzayacağı durumlarda Trombolitik tedavinin uzman tarafından
hastane öncesi veya ambulansta özellikle infarktın ilk 2-3 saatindeki hastalara
başlatılması olabilir(Hastanede tromboliz uygulaması ≥70 dakika, Primer PKG
için >30 dakika gecikecekse).
Hastane-öncesi fazda mutlaka uygulanması gereken tedaviler; (a) Aspirin
çiğnetilmesi, oral beta- bloker: AMİ ve anstabil angina şüphesi olan her hastaya
hemen verilmelidir. (b) Özellikle AMİ ağrısın ve EKG anormallikleri de
bulunuyorsa Narkotik analjezik uygulanmalı.
56
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
2- AMİ’nin Hastane Evrelerinde Yaklaşım ve Tedavisi:
Akut STEMİ’nin infarktın klinikopatolojik fazlarına göre hastanede
uygulanması gereken faydası kanıtlanmış tedaviler Tablo 3’de sunulmuştur.
Tablo 3. Trombolitik tedavinin yan etkileri ve (tavsiye edilen) tedavileri (ACC/
AHA-2004 AMİ Kılavuzu)
Minör Kanama:
• İnjeksiyon yerinin altında hafifçe oluşur, direk basınç uygulaması ile
tedavi edilmelidir.
Majör Kanama:
• Trombolitik tedavi, aspirin, heparin, GP-IIb/IIIa durdurulmalıdır.
• Heparin etkisi protamin sülfat ile geriye döndürülmelidir.
• Taze-donmuş veya pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen ihtiva eden
kurutulmuş plazma verilmelidir.
• Aminokaproyik Asid uygulanması düşünülmelidir.
• Hasta asemptomatik ise, veya Hemoglobin >= 2 gr/Un düşmediği
taktirde, Tam Kan Transfüzyonu yasaklanmalıdır.
Hipotansiyon:
• İnfüzyonu geçici süre durdurmak, kan basıncı düzeldikten sonra, daha
yavaş infüzyon hızı ile başlanmalıdır.
• Hastanın bacaklarını kaldırmak, genellikle volüm infüzyonu
uygulamak, hepsinin yanında gerekirse İnotrop infüzyonu
uygulanmalıdır.
Majör Alerji:
• İV Antihistaminikler ve hidrokordizon faydalı olabilir. Reaksiyonlar
ağır ise: Adrenalin 0,5 – 1 ml (1/10.000) IV Bolus verilmelidir ve
gerekirse 3 dakika sonra tekrarlanmalıdır.
(a) Acil Bölüm:
Acil bakımın hedefleri; (1) akut miyokardiyal iskemisi olan hastayı tanımak,
(2) rekanalizasyon stratejisi ve diğer akut ST elevasyonlu Mİ’ye uygun medikal
bakımı başlamak için akut ST elevasyonlu Mİ’yi diğer akut koroner
sendromlardan ayırmak.
Göğüs ağrısı ile gelen ve akut koroner sendromlardan şüphelenilen hastanın
değerlendirilmesine doktor tromboliz kontrindikasyonlarına odaklanmış hasta
hikayesi alınırken, fizik muayenesi yapılırken 12- derivasyonlu EKG çekimine
başlanmaktadır. Devamlı EKG monitorizasyonu yapılmalıdı, intravenöz yol
sağlanmalı (Tromboliz uygulanacaksa 2 intravenöz yol açılmalı; birisi tromboliz
57
Prof. Dr. Rasim Enar
diğeri ise kan tetkikleri ve intravenöz diğer tedaviler için). Mümkün olduğu
kadar hızlı ST elevasyonlu AMİ varlığı veya anstabil angina olasılığı, veya
nonkardiyak göğüs ağrısını hızla değerlendirmek için gelişte kan testleri için kan
örnekleri alınmalıdır (klardiyak markerler cTnI veya cTnT dahil). EKG ve
semptomlar ile STEMİ teşhisi kesin olan hastalarda akut reperfüzyon tedavisine
başlamak için kardiyak biyomarker sonuçlarını beklemek önemli bir hatadır.
Göğüs ağrısı ile gelen hasta acil bölüm değerlendirmesi sonucunda; a- ST
elevasyonlu akut Mİ, b- non- ST elevasyonlu AMİ, c- muhtemel anstabil angina,
d- nonkardiyak göğüs ağrısı olarak gruplandırılmalıdır.
ST elevasyonlu akut Mİ’den kuvvetle şüphelenilen hastalarda rekanalizasyon
stratejisinin tipi seçilmelidir (Tablo 4); (1) Tromboliz: Amaç acil bölümde
başlamak ve kapı-iğne zamanı<30 dakika. (2) Primer-PKG: Hasta direk olarak
kateterizasyon laboratuvarına transfer edilmelidir kapı-anjiyografi zamanı <6090 dakika ve kapı balon zamanı< 90- 120 dakika.
Tablo 4. STEMİ’de sekonder korunma hedefleri ve ACC/AHA önerileri (*Fizik Aktivite
(egzersiz): Yürüyüş, jogging, bisiklet sürmek, diğer aerobik. 30-60 dk. Haftada 3-4 defa)
Hedef
Sigara İçmek
Tamamen
Bırakmak
Kan Basıncı
Kontrolü
< 140/ 90 veya
< 130/ 80
mmHg
(kr. Böbrek
hastalığı ve
diabet varsa)
Lipid Yaklaşımı:
Trigliserid
<200mg
LDL-K < 100
mg/dL
Lipid Yaklaşımı:
Trigliserid 200499 mg/dL
Lipid Yaklaşımı:
Trigliserid
>500mg/dL
58
Non-HDL-K
<130mg/dL
Tavsiye Edilen
Hasta ve ailesi sigaranın bırakılması için kuvvetle
teşvik edilmeli. İkinci-el sigara içiciliği yasaklanmalı.
Farmakolojik tedavi, nikotin yerine koyma, bupropion
ve geliştirilmiş programlar önerilebilir.
Şayet kan basıncı > 120/80 mmHg ise:
Yaşam şekli modifikasyonuna başlanmalı (vücut
ağırlığı kontrolü, fizik aktivite, alkol azaltılması, hafif
tuz kısıtlaması, sebze-meyve alımı artırımı, yağ
ürünleri azatlımı)
Şayet kan basıncı > 140/90 mmHg ise:
Kr. Böbrek hastaları veya diabetiklere özel:
İlaç tedavisi, β-blokerler, ACE-İ, RAAS inhibitörleri
Diyet tedavisi tüm hastalara başlanmalı (total kalorinin
<%7’si satüre yağlar, <200mg/gün kolesterol).
Fizik aktivite artırılmalı, vücut ağırlığı düzenlenmeli,
Omega-3 yağ asitlerinin tüketimi artırılmalı.
Lipid profilleri tüm hastalarda değerlendirilmeli.
STEMİ’ nin ilk 24 saatinde tedavi aşağıdaki gibi
düzenlenmeli:
LDL-K<100mg/dL (tedavi bazalı):
LDL-K düşürülmesi için Statin başlanmalı.
LDL-K>100mg/dL (tedavi bazalı):
Yoğun LDL-K düşürücü tedavi, ilaçlar ile başlanmalı,
tercihan statinler.
LDL-K düşürücü tedaviden sonra, Fibrat veya Niyasin
kullanımı düşünülmelidir
LDL-K düşürücü tedaviden önce Fibrat veya Niyasin
düşünülmelidir. Omega-3 yağ asitleri, yüksek triglisat
değerlerinde eklenmelidir.
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Hedef
Vücut Ağırlığının
Düzenlenmesi
VKİ:
18,5- 24,9
kg/m2
Bel Çevresi
Kadın:<35 inç
Erkek:<40 inç
Diyabet’te
Yaklaşım
HbA1C < %7
Antitrombosit
Ajanlar/
Antikoagülanlar
RAAS Blokerleri
β-Blokerler
Tavsiye Edilen
VKİ (Vücut Kitle İndeksi) ve bel çevresi ölçülüp
değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıt monitörize
edilmelidir. Fizik aktivite uygunsa, vucut ağırlığı
düzenlenmesine başlanmalıdır. Arzulanan VKİ: 18,524,9 kg/m2
Hedef bel çevresi için uygun yaşam şekli değişikliği
yapılmalı ve metabolik sendrom için tedavi stratejileri
uygulanmalıdır.
Uygun hipoglisemik tedavi ile Açlık Plazma Glikozu
normale yakın düzeye getirilmelidir. Ayrıca HbA1C <
%7 sağlanmalıdır.
Diğer risk faktörlerinin tedavisi, fiziksel aktivite, vücut
ağırlığının düzenlenmesi, kan basıncı, kolesterol
düzeylerinin normale yakın düzeye indirilmesi
gereklidir.
ASPİRİN: Kontrendikasyon yoksa 75-162 mg/gün
süresiz kullanılmalı. Aspirin kontrendike ise
KLOPIDOGREL 75mg/gün düşünülmeli.
WARFARİN; özellikle Aspirin ve Klopidogrel’in
kontrendike olduğu STEMİ’de INR 2,5-3,5 olacak
şekilde verilebilir.
ACE-İnhibitörleri, yüksek riskli hastalara erken
başlanmalı (Anteriyor Mİ, Geçirilmiş Mİ, Killip Sınıfı
> II, -S3, radyolojik kalp yetm., SVEF< 0,40).
Anjiotensin reseptör blokerleri, ACE-İ intoleransı
olanlarda (klinik veya radyolojik kalp yetm bulguları
olanlar veya SVEF< 0,40).
Tüm hastalara başlanmalı ve kontrendikasyonu
görülene kadar veya sonsuza kadar devam edilmelidir.
Aspirin kontrindike olmadıkça bütün hastalara verilmelidir.
İntravenöz Heparin seçilmiş hastalar (Primer PKG, Alteplaz ile tromboliz)
dışında kesin olarak faydası olmamasına rağmen hastaların büyük bölümünde
kullanılmaktadır. İskemik karakterde göğüs ağrılı hastaya sublingual
nitrogliserin verilmelidir (0.4 mg 5 dakika ara ile 3 kez verilen sublingual
NTG’ye rağmen ağrı sürüyorsa AMİ olasılığı çok yüksektir). Persistan iskemik
ağrı morfin (veya Meparidin gibi diğer narkotik analjezikler ile) ile tedavi
edilebilir.
β- bloker tedavi başlanması özellikle hipertansiyon, taşikardi ve devam eden
ağrıda genellikle indikedir.
Oksijen yeterli dozlarda hipoksemiyi önlemek için kullanılmalıdır (parmak
ucu oksimetri kullanılabilir).
Akut fazda optimal sistolik kan basıncının 100-140 mm Hg olması arzu
edilmektedir. Aşırı hipertansiyon nitrogliserin β- bloker tedavi ve morfine (ağrı
için) genellikle cevap vermektedir.
Rölatif Hipotansiyon; akut fazda erken mortalitenin çok önemli bir
öngörenidir. Önceki tedavilerin kesilmesine (özellikle inferiyor ve STEMİ’de
59
Prof. Dr. Rasim Enar
nitratlar, bradiaritmi ve bradikardi ve asemptomatik SV disfonksiyonunda betablokerlker) ihtiyaç göstermektedir. Hemodinamik evreye göre sıvı verilmesi
veya diğer girişimlerin uygulanması (PKG, hemodinamik monitorizasyon gibi)
gerekebilir. Aşırı vagotoniye bağlı Semptomatik bradikardi ve hipertansiyonda
Atropin sağlanmalıdır. KBÜ veya kateterizasyon laboratuvarına transfer
mümkün olduğu kadar hızlı olmalıdır.
(b) Koroner Bakım Ünitesi:
AMİ’de koroner bakımın en iyi yapıldığu yerdir (Altın standart). AMİ’nin
erken hastane tedavisinde koroner bakım hastane mortalitesini >%50 azaltmıştır.
Nuna göre KBÜ’de etkin koroner bakımının standartları; (1) ciddi aritmiler için
(VF gibi) devamlı EKG monitorizasyonu ve defibrilasyon ile antiaritmik tedavi,
(2) miyokardiyal reperfüzyonu sağlamak için akut koroner revaskülarizasyon
stratejini başlatmak, sürdürmek, (3) diğer akut medikal tedavileri (reperfüzyona
yardımcı ve/veya ilave tedaviler) başlatmak veya kesmek, (4) Hastanın
hemodinamik durumunu tayin etmek ve AMİ’nin mekanik ve fizyolojik
komplikasyonlarının teşhisi ve buna uygun medikal tedaviyi başlatmak için
hemodinamik monitorizasyon. (5) Genel bakım ölçüleri; aktivite, diyet,
bağırsakların eğitimi, hastanın psikososyal güven kazanması ve sedasyonu gibi
erken rehabilitasyonun başlatılması ihtiva etmektedir.
İlk 12 saat yatak istirahati teşvik edilmelidir. Komplikasyonsuz olgularda 24
saat sonra kendi kendine yatak içerisinde yatak yanında hareket etmesi ile
başlayabilir. Stabilizasyon olduktan sonra (hemodinamik ve elektriksel
stabilizasyon) 1-3 günlerde hasta progressif ambulasyonun olduğu ara üniteye
transfer edilebilir.
Anjiyografi veya diğer işlemler için kusma ve aspirasyonu önlemek için 4-12
saat öncesinde ağızdan hiçbirşey alınmamalıdır veya sadece sıvı alınmalıdır.
Daha sonra küçük porsiyonlar ile sağlıklı kalp diyeti tavsiye edilmektedir.
Gastrik stres ülser kanaması riski yüksek hastalarda proton pompa inhibitörü
veya H2- antagonistleri antitrombotik tedavi alan hastalarda proflaksi için tavsiye
edilmektedir. Devam eden ağrıyı azaltmak için KBÜ- fazında narkotik- analjezik
(morfin sülfat 2-4 mg), anksiyolitik ve sedatiften hastalar fayda görmektedir.
Benzodiazepinler sıklıkla seçilmektedir. Ansiyolitiklerin rutin kullanımı
gerekmez ve tavsiye edilmemektedir.
Kabızlık yatak istirahati ve narkotikler ile meydana gelmektedir; dışkı
yumuşatıcılar ve yatak yanında komod kullanımı önerilmektedir.
Ciddi aritmilerin önemi: Bunları aramak ve prognoza olan olumsuz etkilerini
düzeltmek; İnfarkt alanını küçülten (akut reperfüzyon) yaklaşımların etkinliğini
artırmak ve hemodinamik durumu optimize etmek için KBÜ’de ritm EKG ile
devamlı olarak monitorize edilmelidir (ve komplike infarktlarda ve PKG
uygulanmışlarda genellikle ara ünitede de). Rutin antiaritmik proflaksisi indike
değildir, fakat spesifik aritmiler tedavi edilmelidir.
60
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Hemodinamik monitorizasyon: Tedaviyi yönlendirmek ve prognozu
değerlendirmek için hemodinamik evolusyon yardımcı olmaktadır. Pulmoner
venöz konjestiyonu olmayan normotensif hastalarda Vital bulguların Klinik ve
noninvaziv evolusyonu yeterlidir. AMİ’de bütün hastaların rutin hemodinamik
monitorizasyonuna gerek yoktur. Bazı durumlarda zararlı olabilir (pnömotoraks,
kanama embolizm, infeksiyon komplikasyonu, aritmojenik etkisi gibi).
(1) Aşağıdaki durumlarda Pulmoner arter kateteri ile (Swan- Ganz kateteri)
yatakbaşı hemodinamik monitorizasyon yapılmalıdır (Sınıf- I indikasyon); (a)
sıvı tedavisine cevap vermeyen veya sıvı tedavisinin kontrindike olduğu
hastalarda, Progressif hipotansiyon. (b) Mekanik komplikasyonlardan
şüphelenilmesi. Sınıf- IIa indikasyonlar; (c) Pulmoner konjesyonu olmayan ve
sıvı tedavisine cevapsız hipotansiyon. (d) Kardiyojenik şok. (e) tedaviye hızla
yanıt vermeyen progressif kalp yetersizliği pulmoner ödem. (f) hipotansiyon
veya pulmoner konjesyonu olmayan persistan hipoperfüzyon.
(2) Kan basıncının intraarteryel monitorizasyon indikasyonları: (a) Ciddi
hipotansiyon (sistolik kan basıncı <80 mmHg). (b) Vazopressor, inotropik ilaç
verilen hastalar. (c) Kardiyojenik şok.
(c) Geç Hastane Fazı:
Hastanın KBÜ’den ara üniteye transferi kardiyak ritm ve hemodinamisi stabil
ise PostMİ 1-3 günlerde olmaktadır. Hastane döneminin geç fazı komplike
olmayanlarda ek 2-3 gündür. Devamlı EKG monitorizasyonu altında aktivite
düzeyi progressif olarak artırılmalıdır. Medikal tedavi parenteral ajanlardan
hastane dışı uzun dönem kullanım için oral ilaçlara geçilmelidir.
Hastaneden çıkışı yaklaşanlarda hastanın risk derecelendirmesi ve fonksiyonal
evolusyonu, prognozu değerlendirmek ve tedaviyi yönlendirmek için önemlidir.
Fonksiyonel evolusyon çıkış sonrası erken dönemde de yapılabilir. Diyet,
aktivite, sigara içmek ve diğer risk faktörleri için eğitim sağlanmalıdır (lipidler,
hipertansiyon).
JCHO kriterlerine göre AMİ’nin hastaneden çıkıştaki standart tedavi
yaklaşımı: Hastaneden çıkışta hastanın a- SV fonksiyonları, değerlendirilmeli, brezidüel iskemisi araştırılmalı ve c- fonksiyonel durumu tayin edilmelidir. (1)
Aspirin, PKG ve stentleme yapılanlarda +Klopidogrel, aspirin alerjisinde
alternatif olarak Klopidogrel veya Warfarin (2) beta-bloker, (3) ACEİ, tolere
edemeyenlere ARB ve özellikle SV disfonksiyonu, Antteriyor, geniş Mİ’de
+Aldosteron antagonisti (4) Statin. (5) Rehabilitasyon ve sekonder korunma
programı; (a) yaşam şeklinin düzenlenmesi ve koroner arter hastalığı risklerinden
yoğun korunma. (b) sigarayı bırakma, ikinci- el sigara içiciliğinden korunmak.
(c) diyabet, hipertansiyon, dislipideminin agressif tedavisi, (d) SV
remodelinginin korunma ve tedavisi, (e) Depresyon için hastanın çevresi ve
kendisinin uyarılması (Tablo 4).
61
Prof. Dr. Rasim Enar
A- REPERFÜZYON TEDAVİLERİ:
Akut STEMİ hastalarda tedavinin primer amacı; Fibrinolitik veya primer PKG
(Perkutan Koroner Girişim) ile acil reperfüzyon tedavisinin uygulanmasıdır.
ST Elevasyonlu AMİ’nin Reperfüzyon ve Nonreperfüzyon tedavilerinin
etkinliği ve faydası (reperfüzyon ile mutlak, non-reperfüzyon tedavileri ile rölatif
olarak); reperfüzyonun gecikme zamanına bağımlı olup kısaca STEMİ=
Zaman’dır. İnfarktın başlaması ile (total okluzyon) sorumlu koroner arterdeki
sorumlu lezyonun ve Jeopardize miyokardın patolojik değişimleri zamana
bağımlı olarak dinamik bir seyir göstermektedir. Örneğin; ilk saatlerde İnfarkt
arterinde trombus daha yumuşak ve inkomplet olup litik tedaviye daha hassastır.
Sonraki saatlerde ise daha stabilize olup spontan reperfüzyon ile Fibrinolitik
tedavi ile lizise daha dirençlidir. Ayrıca ilk saatlerde miyokardiyal hasar zaman
geçtikçe irreversibl duruma gelmektedir.
Bunların sonucunda; zaman geçtikçe tedavi stratejisi ne olursa olsun etkinliği
azalmaktadır. Ayrıca ilk saatlerde açığa çıkan Nörohümöral modülatörler
hücresel düzeyde geç prognozu olumsuz etkileyecek noninfarkt miyokard
bölgelerinde dahi malin değişikliklere (Ventriküler-remodeling) sebep
olmaktadır.
Buna göre Fizyopatolojik geliştirilmiş İdeal yaklaşım, Akut reperfüzyon,
+antitrombosit tedavi, +komplet Renin-anjiyotensin-aldesteron blokajı,
+Antiinflamatuvar tedavi ile; çok erken agressif miyokardiyal korunma.
1- Fibrinolitik Tedavi:
AMİ’de oklusiv trombusun prevalansının yüksek bulunması ve hızlı sağlanan
reperfüzyon sonucunda miyokardiyal nekroz gelişiminin durdurulabildiğinin
gösterilmesi, pratikte primer PKG’ye göre nisbeten kolay sağlanabilmesi,
nisbeten kolay uygulanabilmesi ile bu tedavinin popularitesi artmıştır.
İntravenöz Trombolitik Tedavi ile mortalite %20-25 azalmıştır.
Mutlak mortalite faydasının %65’i AMİ’nin birinci saatinde %23’ü 1-6
saatinde olmaktadır.
Trombolitik Tedavinin Klasik İndikasyonu:
1- EKG'de birbirine komşu iki prekordiyal veya birbiri ile anatomik olarak
ilgili 2 ekstremite derivasyonunda ≥1 mm ST elevasyonu veya sol dal bloğu
bulunan ve AMİ semptomlarının başlamasından <12 saatte gelen,
2- >20 dakika iskemik karakterde göğüste ağrı veya yakınması olan,
3- Trombolitik tedavinin Kanama ve diğer kontrindikasyonu olmayan hastalar
(Tablo 5) .
Trombolizin AMİ prognozunu plasebo ve konvansiyonel tedaviye göre
iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu fayda değişik Fibrinolitik İlaçlar ile birçok
çalışmada kanıtlanmıştır (Plasebo karşılaştırmalı). Trombolitik tedavi 1980’lerde
ve 1990’ların başında çalışmalar trombolitiklerin (fibrinolitik) tıkanmış koroner
arterleri akut olarak rekanalize edebilme etkisini göstermiştir. Hemen sonra
62
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
kontrollü daha büyük randomize çalışmalarda primer olarak Streptokinazla
mortalitede 5 haftada oldukça anlamlı %18 düşme gösterilmiştir. (a) Fayda
Anteriyor STEMİ’de elevasyonlu Mİ’de inferiyor STEMİ’ye göre daha fazladır
(1,000’de 37 ve 8 hayat kurtarılmıştır). (b) Gençler yaşlılardan (>75) daha fazla
fayda görmüştür. (c) EKG’si normal veya ST depresyonu olanlarda faydasız
veya hafif zararlı bulunmuştur. (d) Faydası zamana bağımlı olup; AMİ’nin
birinci saatinde Tromboliz uygulanan 1,000 hastadan kurtarılan 40 hayat 2-12
saatte uygulananlarda 20-30 hayata dönmüştür, 13-24 Tromboliz verilenlerde ise
1,000’de 7 hayat kurtarılabilmiştir.
Tablo 5. STEMİ’de fibrinoliz kontrendikasyonlari ve dikkat edilmesi gereken
durumlar (ACC/AHA-2004 AMİ Kılavuzu)
A – MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Geçirilmiş herhangi İntra Kraniyal Kanama öyküsü.
Strüktürel serebral vasküler lezyon (arteriyovenöz malformasyon).
Bilinen malin intrakraniyal neoplazm (primer veya metastatik).
Son 3 ay içerisinde iskemik inme (Akut iskemik inme (< 3saat) hariç).
Şüpheli Aort diseksiyonu.
Aktif kanama veya kanama diyatezi (menstruasyon dahil).
Son 3 ay içerisinde anlamlı – kapalı kafa veya yüz travması.
B – RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Kontrol edilemeyen ağır hipertansiyon hikayesi.
Kontrol edilemeyen hipertansiyon; gelişte Sistolik TA>180 mmHg veya
Diyastolik TA>110 mmHg (düşük riskli Mİ’de mutlak
kontrendikasyon).
>3 ay önce geçirilmiş iskemik inme, demans, bilinen intrakraniyal
patoloji.
Travmatik veya uzamış (>10 dk.) KPC veya majör cerrahi girişim (<3
hafta).
Yakın zamanda (2- 4 hafta) intrakraniyal kanama.
Kompresyon yapılamayan vasküler girişim.
SKZ/APSAC için önceden alınması (>5 gün) veya bu ajanlara alerjik
reaksiyon.
Gebelik.
Aktif peptik ülser.
Antikoagulan kullanımı; Yüksek INR ve yüksek kanama riski.
63
Prof. Dr. Rasim Enar
En fazla mutlak ve rölatif fayda ilk 1- 2 saatte meydana gelmiştir.
Doku plazminojen aktivatörü ile rekanalizasyonun Streptokinaza göre ek
faydası en iyi olarak GUSTO 1’de gösterilmiştir. 30 günde mortalite
hızlandırılmış tPA ve Heparin ile Streptokinaza göre anlamlı olarak daha düşük
bulunmuştur (%6.3 ve %73, rölatif azalma %14). GUSTO 1’in Anjiyografik alt
çalışmasında, 90 dakikada infarkt arterinin açıklığı ile mortalite ters ilişkilidir.
TPA’nın uzun etkili variyantları tek (Tenekteplaz) veya iki bolus (Reteplaz)
injeksiyon şeklinde verilmek için geliştirilmiş olup bunlar klinik kullanım için
daha uygundur. Fakat bunlar hızlandırılmış- tPA protokolune göre yaşam
beklentisini daha fazla düzeltmemiştir. Günümüzde ilaç piyasasında bulunan
birinci, ikinci jenerasyon ve tPA mutantlarının farmakolojik, farmakokinetik bazı
özellikleri Tablo 6’da sunulmuştur.
Tablo 6. STEMİ, fibrinoliz/primer pkg endikasyonları (ACC/AHA-2004 AMİ
Kılavuzu)
Aşağıdaki Durumlarda Genel Olarak Fibrinoliz Tercih Edilmelidir
• Semptomların Başlamasından Sonra İlk < 3 Saatte Görülende (erken
prezentasyon).
• İnvaziv Strateji Bir Seçenek Değilse:
o Kateterizasyon laboratuarı boş değil veya yok ise,
o Vasküler girişi güç ise,
o Deneyimli PKG Lab. sağlanamıyorsa (Operatör deneyimi > 75
Primer PKG / yıl; Ekip deneyimi > 36 Primer PKG / yıl)
• İnvaziv Strateji için Gecikmiş ise:
o Uzamış transport
o Kapı – Balon; Kapı – İğne süresi > 1 saat
o Medikal temas – Balon; Kapı – Balon > 90 dakika
Aşağıdaki Durumlarda İnvaziv Strateji Tercih Edilmelidir
• Tecrübeli PKG Lab. ile Cerrahi İmkanları varsa
o Medikal Temas – Balon ; Kapı – Balon < 90 dakika
o Kapı – Balon ; Kapı – İğne < 1 saat (tromboliz
kontrendikasyonlarında)
• Yüksek Riskli STEMİ:
o Kardiyojenik şok, Killip Sınıfı > 3,
o Fibrinoliz kontrendikasyonları (kanama riski yüksek)
o Geç prezentasyon
o Semptomları > 3 saat önce başlamış ise,
o STEMİ teşhisi şüpheli ise.
64
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
Tarihsel perspektifi ve klinik kanıtları: Plasebo kontrollü randomize
Trombolitik tedavi çaloışmaları; (a) İntravenöz Streptokinaz GISSI-I ve ISIS-II
çalışmalarında; (b) t-PA; ASSET, (c) APSAC ise AİMS'de kullanılmıştır.
Bunların plaseboya göre daha yüksek oranda koroner reperfüzyon sağlamaları ve
prognozu düzeltmedeki rolleri isbatlanmıştır.
9 plasebo kontrollü randomize çalışmada toplam 58,600 hastanın Metaanalizi
(FTT’de saptanan önemli klinik sonuçlar: (1) İlk EKG’sinde ST-segment
Elevasyonu ve Sol Dal Bloğu bulunanlarda ilk 12 saat içerisinde uygulanan
intravenöz Trombolitik Tedavi mortaliteyi düşürmüştür. (2) Mutlak faydanın 5
haftadaki miktarı; (a) ilk 6 saat içerisinde; Trombolitik uygulanan 1000 hastada
30 hayat kurtarılmııştır. (b) 6-12 saatte; tedavi verilenlerde ise 1000'de 20 hayat
kurtarılmıştır. (3) Bu faydanın >1 yıl devam ettiği gösterilmiştir. (4) Trombolitik
Tedavi semptomların başlamasından sonra erken başlandığında faydası orantısal
olarak daha fazla bulunmuştur.
- Bir başka Metaanalizde (Boersma ve ark.); Tromboliz öncesi gecikme ile
fayda arasında lineer olmıyan bir ilişki gösterilmiştir. İnfarktın 1, 2, 3 saatinde
Trombolitik uygulanananlarda, sırası ile 1000’de 65, 37, 26 hayat kurtarılmıştır.
- GISSI 1’de ilk bir saat içerisinde tedavi uygulananlarda mortalite %50
azalmıştır.
- Rölatif mortalite azalması; bütün altgruplarda yaklaşık %20 olmuştur.
(5)Trombolizden daha fazla fayda görenler, 30 günde mortalite riski yüksek
olan hastalardır: (a) Sol -Dal Bloğu bulunanlar. (b) Anteriyor Mİ, (c) 65-74 yaş,
(d) gelişte sistolik kan basıncı<100 mmHg, kalp hızı> 100/dakika olanlar, ve
yüksek Killip sınıfındaki hastalar, (e) Diabetikler. (6) Trombolitik Tedavi
kanama riskinin hafif artmasından sorumludur. Nonserebral kanama insidensi
%0.7, Hemorajik serebrovasküler olay ise %0.4 görülmüştür.
Serebral kanamalar Trombolitik Tedavinin uygulandığı günde veya ertesi
günde meydana gelmiştir ve 2 ölümden sorumlu olup 1 serebrovasküler olaylı
hasta ise orta ve ağır derecede sekelli kurtulmuştur. Erken kanamalar
Trombolitik Tedavinin uygulandığı gün görülen mortalite artışının nedeni
olabilir (erken- zarar).
Ancak Trombolitik tedavinin ilk gündeki erken mortalite artışı 2-35
günlerdeki faydası ile dengelenmektedir.
Tromboliz - serebral kanamanın ön belirleyicileri: Simoons ve ark. göre
Trombolitik tedavi ile meydana gelen serebral kanamanın önbelirleyicisi olarak 4
faktör saptamıştır: (a) >65 Yaş, (b) <70 kg, (c) gelişte yüksek kan basıncı, (d) tPA kullanılması. Bu dört faktörün birlikte bulunması ile kanama riski %0.75’den
%3.5’e çıkmaktadır.
Fibrinolitik tedavi komplikasyonlarında öngörülen yaklaşım Tanlo 3’de
sunulmuştur.
65
Prof. Dr. Rasim Enar
Trombolizin Erken-Zararı:
FTT metaanalizinde Trombolitik verilen hastalarda (a) yaşlılarda ve (b)>12
saatte geç trombolitik verilenlerde, (c) geliş EKG’si normal veya ST depresyonu
bulunanlarda 0-1 günlerdeki mortalitenin arttığı gösterilmiştir (Tromboliz’in
Erken-zararı). Trombolitik tedavinin en fazla faydası 2 -35 günlerde olmuştur.
Tromboliz- gecikmesi ve faydası: İlk <2 saatte ve >2 saatte trombolitik
tedavi uygulananlarda rölatif mortalite azalması %44 ve %20 saptanmıştır.
Anlamı: Trombolitik tedavinin faydasının büyük bölümü erken olmaktadır
(erken ölümlerin önlenmesi ile). Bunu destekler sonuçlar FTT metaanalizinde
bildirilmiştir. Tedavi verilen 1000 hastada her 1 saat tedavi gecikmesinde fayda
azalmıştır; 1.6 hayat daha az kurtarılmıştır (lineer model).
Trombolitik İlaç Seçimi: GUSTO 1 çalışmasında 90 dakikada verilen 100 mg
tPA ve İV Heparin protokolu, 60 dakikada 1.5 milyon SKZ ve İV/subkutan
Heparinden daha etkili bulunmuştur.
İlaç piyasasında bulunan ve pratik kullanıma hazır Fibrinolitikler;
Streptokinaz, tPA (Alteplaz), Reteplaz, Tenekteplaz (TNKaz). Son kılavuzlarda
(AHA/ACC, ESC) Trombolitik tedavi için önerilenler ise öncelikle tPA ve
Streptokinazdır. Tüm gelişmelere rağmen hızlandırılmış tPA ile Heparin ve
Aspirin kombinasyonu en etkili Trombolitik rejimdir.
1- Alteplaz (tPA): Hızlandırılmış Alteplaz (tPA) Protokolü; (a-)15 mg- bolus,
+(b) 0.75 mg/kg, -30 dakikada (maksimum 50 mg), +(c) 0.5 mg/kg; (maksimum,
35 mg), -60 dakikada, = Toplam 100 mg ,-90 dakikada.
30 günde mortalite hızlandırılmış Alteplaz protokolu ile streptokinaza
(subkutan veya İV heparin ile) göre %15 azalmıştır.
Bu mortalite azalması 90 dakikada sağlanan, Streptokinaza (SKZ) göre (1.5
milyon U, -1 saatte) daha yüksek TIMI-3 akımla (TIMI-3, tPA/SKZ;%54, %31)
anlamlı olarak pozitifkorelasyon göstermiştir.
Alteplaz fibrin-spesifik bir ajandır, pıhtıya bağlı fibrine rölatif olarak
spesifiktir. Pıhtıdaki plazminojen ile birleşip olarak lokal olarak streptokinaza
göre daha fazla plazmin oluşturmaktadır ve bundan dolayı lokal fibrinolitik
aktivitesi daha fazladır. Plazminemi ve fibrinojenoliz ve proteoliz etkileri
Streptokinazdan daha azdır (kan plazminojen, faktör-V, VII miktarı tPA’dan
fazla etkilenmez). Bunların klinik etkisi; Streptokinaza göre klinik etkisi daha
güçlü olup, daha erken başlamaktadır. Sistemik antikoagulan etkisi yoktur.
Dolaşımdaki PAİ-1 tarafından inhibe edilebilir, aktivitesi dolaşımdan hızla
temizlenmektedir (yarılanma ömrü<5 dakika), nonantijenik olduğundan tekrar
kullanılabilir (Tablo 2).
tPA’nın Streptokinaza göre tek dezavantajı, daha erken ve güçlü fibrinolitik
etkisinin birlikte kullanılan heparine bağımlı olmasıdır. Bu nedenle tPA ile
birlikte mutlaka devamlı infüzyon olarak heparin verilip aPTT düzeyinin bazalin
2- 2.5 katında tutulmasına (50-75 saniye) dikkat edilmelidir (Tablo 6).
66
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
APTT düzeyi nonterapetik olan hastalarda infarkt arterinde başlangıçta
sağlanan TIMI-3 akım oranı ilk 72 saatte azalıp, streptokinazın düzeyine
inmektedir. Bunun klinik yansıması ise tPA ile daha yüksek oranda tekrarlayan
iskemi/reMİ’dir. Streptokinaz ise sistemik antikoagulan etkisinden dolayı birlikte
heparin kullanma zorunluluğun yoktur.
2- Reteplaz: Üçüncü- jenerasyon fibrinolitik ajandır. Alteplazın daha az fibrin
spesifik mnutasyonudur. Kullanma dozu; çift bolus 30 dakika ara ile 2 defa 10
mg.
Alteplaza görte mortalite faydası gösterilememiştir (GUSTO III). Fakat
kullanılması daha pratik ve kolay olup uygulama zamanı kısadır.
3- Tenekteplaz (TNK): Üçüncü jenerasyon fibrinolitiktir. Alteplaza göre
fibrin spesifitesi artmış, PAİ-I rezistansı yüksek ve plazma klirensi azalmıştır. Bu
özelliklerden dolayı tek doz uygulanabilmektedir.
ASSENT 2 çalışmasında TNK ve tPA ile 30 günde mortalite farklı
bulunmamıştır. TNK ile tPA’ya göre anlamlı olarak daha az nonserebral kanama
gelişmiştir.
Önemli olarak; semptomların başlamasından >3-4 saatte tedavi edilen
hastalarda mortaliteyi tPA’ya göre düzeltmiştir (daha fazla düşürmüştür).
Vücut ağırlığına göre düzenlenen TNK dozu; 30-50 mg.
4- Streptokinaz (SKZ); Birinci Jenerasyon Fibrinolitiktir. İkinci veya Üçüncü
jenerasyon fibrinolitiklerin münasip alternatifidir. Bugün ilaç piyasasında
bulunan Fibrinolitik ilaçlar ve farmakolojik özellikleri Tablo 6’da sunulmuştur.
Antikor gelişimi olasılığından geçmişte Streptokinaz almış hastalara tekrar
verilmemelidir (ilk uygulamadan sonra 5 gün ile 2 yıl). TPA’ya göre intra
serebral hemoraji oranı Streptokjinaz ile daha düşük bulunmuştur (%0.5, %0.7).
Yaşlı, serebrovasküler olay veya hipertansiyon riski olan hastalarda (serebral
kanama- riski yüksek hastalar ) Streptokinaz tercih edilebilir.
Fibrinolitik etki göstermesi için verildikten sonra (1) önce plazmadaki
plazminojen (tPA ise pıhtıya etkili) ile aktivatör kompleks oluşturur
(streptokinaz plazminojen aktivatör kompleksi), (2) Plazminojen aktivasyonu ve
Plazmin açığa çıkması, (3) alfa-2 antiplazmin kapasitesini aşan hiperplazminemi
(dokulardaki plazminojeninde çalınıp aktive edilmesi sonucunda) sonucunda)
fibrin parçalanır (geç litik etkinin mekanizması).
İlacın sistemik litik etkisi bazı koagulasyon faktörlerini de tüketmesindendir
(protrombin, faktör- V, faktör- VII), bunun 2 önemli sonucu; (1) ilacın primer
yarılanma süresi 23 dakika olup litik ve antikoagulan etkisi 72-96 saate
çıkmakta, (2) 90 dakikada tPA’ya göre daha düşük oranda TIMI-3 reperfüzyon
sağlamasına göre, yukarıdaki mekanizma ile reperfüzyon oranı sonraki saatlerde
(180 dakikada) eşitlenmektedir (Yakalama- fenomeni). Bu nedenle tedaviye
67
Prof. Dr. Rasim Enar
heparin eklenmesi streptokinazın litik etki ve faydasını artırmamaktadır, fakat
aksine kanama riskini hızla artırmıştır.
SKZ, nonfibrin-spesifik olup dolaşımdaki ve pıhtıya bağlı plazminojeni
plazmine çevirmektedir. Bunun sonucunda; sistemik fibrinojenolizis,
plazminemi ve fibrin parçalanma ürünlerinde artma meydana gelmektedir.
Standart dozu; 1.5 milyon U/1 saatte.
Başarılı Reperfüzyonun Klinik Parametreler ile Saptanması: Litik tedavi
sonrası başarılı reperfüzyonun noninvaziv, klinik değerlendirilmesi ve teşhisi
güçtür.
(a) Ağrının azalması; kesin olmayan bir bulgudur, çünkü uygulanan narkotik
analjeziklere bağlı olarak ağrı baskılanmıştır veya bazı Mİ hastalarında parsiyel
olarak denerve olmuştur. 10 üzerinden değerlendirilen bazal ağrının aniden
yarıdan fazla azalması(<5/10).
(b) Seri şekilde aralıklı çekilen 12- derivasyonlu- EKG; ST-segment
elevasyonunun trombolitik tedavi bittikten 90-120 dakika sonra %50-70
gerilemesi. Reperfüzyonun güvenilir bir indikatörüdür fakat suboptimaldir.
(c) Hızlanmış-idiyoventriküler ritm (HİVR); reperfüzyon için çok az
spesifiktir, çünkü reperfüze olmayan hastalarda değişik ventriküler ve
supraventriküler aritmiler görülebilir.
(d) Kardiyak enzimlerin (CK, CK-MB) erken zirve yapıp düşmesi ve
normalleşmesi (washout- fenomeni).
Göğüs ağrısının hızla tam olarak geçmesi ( >%50 azalması) ve EKG’de >%70
ST- segment elevasyonu rezolusyonu, birlikte HİVR atağı; başarılı reperfüzyon
için oldukça spesifiktir, ancak bu triyad trombolitik tedavi verilen hastaların
%10’dan azında görülmektedir.
ST elevasyonun >%70 rezolusyonu doku düzeyinde reperfüzyon ile anlamlı
korelasyon göstermektedir, ST’nin trombolitik tedavi bittikten 90- 120 dakika
sonta izoelektriğe inmesi ve birlikte T negatifliği; çok az hastada görülmesine
rağmen tam reperfüzyon spesifitesi yüksektir (klinik sonuçlar ve anjiyografik
reperfüzyon ile).
2- PTCA (Perkutan Koroner Anjiyoplasti):
a- Primer- PTCA (Direk Anjiyoplasti); Tromboliz uygulanmayan hastalara
doğrudan anjiyoplasti yapılması. Primer PTCA akut reperfüzyon tedavilerinin
ikinci seçerneğidir. Trombolize göre daha etkili ve faydalı olmasına rağmen
pratikte uygulanabilirliği Trombolize göre daha düşüktür.
Trombolitik tedaviye göre üstünlüğü; (a) daha yüksek oranda reperfüzyon
(TIMI-3), (b) daha düşük mortalite, (c) daha az reokluzyon; tekrarlayan iskemi
ve reinfarkt, (d) daha az kanama komplikasyonu.
Primer PTCA’nın Trombolize göre bu üstünlüğünü belirleyen faktörler; (1)
Gecikme zamanı: kapı-balon süresi ≤ 90 dakika (Tromboliz ile kapı-iğne süresi
68
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
≤60 dakika), (2) Operatörün, ekibin deneyimi, (3) Merkezin hasta volumu
(volum azaldıkça PTCA’nın başarısı azalmakta). (4) Birlikte stent ve
Glikoproteyin- IIb/IIIa inhibitörü kullanımı.
Veawer ve ark’nın 1998’de yaptıkları Akut- STEMİ’de Tromboliz ve PrimerPTCA karşılaştırıldığı 10 randomize çalışmanın metaanalizinde;
Primer-PTCA Trombolizden daha üstün bulunmuştur, PTCA ile mortalite
rölatif %33 ( mutlak olarak ise %2.1), Nonfatal reMİ riski ise %47 azalmıştır.
Sonuç olarak; Primer PTCA 24 saat hazır invaziv ekibi bulunan merkezlere
hasta buraya ulaştıktan <1 saat içerisinde (≤90 dakika) tıkalı arterde reperfüzyon
sağlanabiliyorsa intravenöz Trombolizden daha üstün olmuştur.
Primer Anjiyoplastinin Risk - Fayda Oranı: Primer- PTCA’nın intravenöz
Trombolize üstünlüğünün daha belirgin olduğu seçilmiş hastalar;
(1) Anteriyor ve yaygın Mİ’de,
(2) Stabil olmıyan hemodinamik durumda,
(3) Trombolizin hemorajik komplikasyon riski yüksek hastalarda (yaşlılar),
(4) Semptomların başlamasından >6 saatte gelenlerde Primer PTCA lehine
eğilim artış göstermektedir (fayda>risk).
(5) 6 aylık PostMİ takipte PTCA’nın Trombolize göre üstünlüğü devam
etmiştir (ölüm veya reMİ; PTCA ile %8.2, Tromboliz ile %17.0,). Yüksek-riskli
hastalarda (>75 yaş, Anteriyor Mİ, şok) acil PTCA. Trombolize göre fazla
faydalı bıulunmuştur<(PAMİ- 1 çalışması).
Primer Anjiyoplastinin Dezavantajları: (1) Akut reokluzyon; Mİ'nin
hiperakut akut fazında artmış trombojeniteye bağlı olarak %10-15 erken
trombotik reokluzyon riski. Stentleme ve GP- IIb/IIIa+ Aspirin kullanımı ile bu
komplikasyon çok azalmıştır (<%0.5). (2) Restenoz, No- reflow; Primer PTCA
ile 6 aylık restenoz oranı %30-50 bildirilmiştir. No-reflow veya yavaş akım riski
ise %10-20 sıklıkta bildirilmiştir ( + stent ve GP- IIb/IIIa inhibitörü ile daha az).
No-reflow ve yavaş akım fenomenin sebepleri; distal embolizasyon, akut
endotelyal reperfüzyon hasarı, nötrofil kümelenmesi. Bu fenomenin diğer
tanımları; Epikardiyal koroner reperfüzyonun sağlanmasına rağmen (a) doku
düzeyinde, miyokardiyal perfüzyonun olmaması, (b) mikrodolaşım yetersizliği.
(3) Düşük hasta volümlü merkezlerde ve/veya deneyimsiz operatör veya ekip
tasrafından yapılan PTCA daha geç uygulanmıştır (2.3 ve 1.5 saat) ve mortalitesi
daha yüksek bulunmuştur.
Primer- PKG İndikasyonları:
1- Hemen sağlanabiliyorsa Akut STEMİ ve sol- dal bloklu semptomların
<12 saatindeki hastalarda, gelişten <90 dakikada balon şişirilebilecekse (kapıbalon), tecrübeli operatör (yılda >75 PKG yapmış ve ekip (yılda >200 PKG,
36’sı primer-PKG yapmış) tarafından uygulanmalıdır (Sınıf indikasyon) (Tablo
6).
69
Prof. Dr. Rasim Enar
2- Fibrinolitik tedaviye uygun olmayan bütün hastalara semptomların <12
saatinde uygulanmalıdır (Tablo 4, Sınıf-I indikasyon) (Tablo 5).
3- Fibrinolitik tedaviye uygun olmayan ve semptomların 12-24 saatindeki
hastalarda (a) ciddi kalp yetersizliği, (b) hemodinamik veya elektriki instabilite,
(c) iskemik semptomların devam ettiği durumlarda uygulanması mantıklıdır ve
faydalı olabilir (Sınıf- IIa indikasyon).
4- <75 yaşındaki, akut- STEMİ’nin 36 saatinde Kardiyojenik Şok gelişen ve
Şokun gelişmesinden <18 saatte balon şişirilebilecekse (Sınıf-I).
Rekanalizasyon Stratejisinin Seçimi:
Tromboliz veya PKG kullanımı lokal kaynaklar ve deneyime, hasta ile ilgili
faktörlere bağlıdır. Genel olarak merkezin alışık ve deneyimli olduğu tedavi
yöntemi diğerine göre daha üstündür (Tablo 4).
Primer-PKG için kabul edilen deneyimli kriterleri; operatör için: >75 PKG/
operatör/ yıl. Laboratuvar için: 200 PKG/yıl, 36 tanesi primer- PKG.
Merkezin kardiyak errahi imkanları olmalıdır. Hasta hızla mobilize ve tedavi
edilebilmelidir (gelişten <60-120 dakikada anjiyografi ve balon inflasyonu),
primer stentleme ile birlikte PKG balon PTCA’ya göre düşünülen ve tercih
edilen stratejidir. Pratikte PKG özellikle mortalite riski yüksek hastalarda tercih
edilmektedir ( şok, geç geliş>4 saat).
Primer PKG ile kullanılması önerilen yardımcı antitrombosit tedaviler;
Aspirin, Fraksiyone olmayan- heparin veya Düşük- molekül ağırlıklı Heparin ve
GP IIb/IIIa inhibitörleri gelişte kateterizasyondan önce başlanması tercih
edilmektedir. İntraserebral hemoraji riski daha yüksek olan; >70 yaş, kadın
cinsiyet, hipertensivler ile tedavi gören hastalarda antitrombosit ve antikoagulan
tedaviler dikkatle verilmelidir.
Klopidogrel PKG’dan sonra/önce/kateter masasında direk olarak başlanmalı
ve çıkıştan sonraya kadar devam edilmelidir.
Diğer durumlar için Trombolitik tedavi tavsiye edilen rekanalizasyon
stratejisidir. Spesifik Trombolitik rejim seçimi AMİ komplikasyonlarının,
intraserebral hemoraji riskine dayanmaktadır. Hastanın ekonomik durumu da
gözden geçirilmelidir. Bu faktörlerin ışığında tPA ve uzun etkili varyantları
(Tenekteplaz ve reteplaz) klinik fayda olarak fibrin nonspesifik Fibrinolitikler
göre daha üstündür. Daha ucuz Streptokinaz (SKZ) ise halen yaygın olarak
kullanılmaktadır. Geçmişte Streptokinaz kullananlarda nonimmunojenik
trombolitik (tPA ve mutantları) tercih edilmelidir. SKZ ile birlikte yoğun heparin
kullanımı gereksiz olup, yasaklandığında Streptokinazın serebral hemoraji riski
daha düşüktür.
b- Trombolitik Tedaviden Sonra PTCA: Başarılı Trombolizden sonra erken
PTCA’nın faydası gösterilememiştir. Fibrinolitik tedaviden sonra stenotik infarkt
arterine rutin PTCA yapılması faydalı bulunmamıştır ve bu strateji ile daha fazla
miyokard kurtarılamamış olup SVEF’si artmamıştır, reinfarktüs ve ölüm
70
Akut Koroner Sendromlarda Yaklaşım
önlenememiştir. Aksine komplikasyonlar artmıştır (kanamalar, tekrarlayan
iskemi, acil ACBG ve ölüm).
2004- AHA kılavuzunun önerisi; (a) reMİ kanıtları olan ve spontan iskemisi
hemodinamik durumu anstabil ve koroner anatomisi uygun olan hastalarda
Tromboliz sonrası PKG Sınıf- I(uygulanması mutlak faydalı, uygulanmazsa
zararlı) indikasyon almıştır. (b) Ayrıca ciddi ventriküler aritmiler veya SVEF ≤
0.40, kalp yetersizliğindeki hastalarda rutin PKG uygulanması faydalıdır.
c- Kurtarıcı PTCA: Fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu veya erken
reokluzyonda (<24 saat) uygulanan PKG. Kurtarıcı PKG Fibrinoliz
yetersizliğinden sonra 12 saat içerisinde devam eden veya tekrarlayan
miyokardiyal iskemide hastanın PKG’ye (kurtarıcı- PKG) yönlendirilmesi. Bu
stratejinin en önemli dezavantajı veya sorunu; Fibrinolitik yetersizliği olan
infarkt arterinde antegrad akım olmayan hastanın tanınmasının güçlüğüdür
(pratik, noninvaziv yöntemle). Ayrıca, bu yöntemin rutin kullanımını engelleyen
faktörler; pratik olmaması, pahalı olması, kanama komplikasyonlarının fazla
olması, başarısızlığı durumunda infarkt mortalitesi PKG yapılmayanlara göre
daha fazla yüksektir.
Günümüzde En Önemli Kurtarıcı- PKG İndikasyonları:
(1) < 75 yaşında, ST elevasyonlu veya sol- dal bloklu AMİ’de 36 saatte şok
gelişen ve 18 saatte müdahale edilebilecek hastalar (Sınıf- I indikasyon).
(2) Ciddi kalp yetersizliği ve/veya pulmoner ödem olan hastalarda
semptomların 12 saatindeki hastalar (Sınıf- I indikasyon).
(3) Elektriksel veya hemodinamik instabilite durumları, iskemik semptomları
persiste eden hastalarda kurtarıcı- PKG faydalı olabilir (mantıklı yaklaşım, sınıfIIa indikasyon)
KAYNAKLAR
1- Enar R: AMİ Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2005.
2- Enar R: AMİ Teşhis ve tedavi Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevleri, 2006.
71