çeşitli klinik materyallerden izole edilen enterokok suşlarında

advertisement
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Şef: Dr. Özcan Nazlıcan
ÇEŞİTLİ KLİNİK MATERYALLERDEN İZOLE EDİLEN
ENTEROKOK SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ, YÜKSEK
DÜZEY AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ VE E TEST İLE
VANKOMİSİN MİK DEĞERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. DENEF BERZEG
İstanbul - 2005
1
Huzurlu ve seviyeli bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan sayın
başhekimimiz Op.Dr.Haldun Ertürk'e;
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her
konuda yardım ve hoşgörüsü ile bizlere destek olan, eğitimimde büyük katkısı
bulunan klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan’a;
Dahiliye rotasyonum sırasında ilgili ve nazik yaklaşımıyla klinik tecrübelerini
esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 4. Dahiliye klinik şefi
sayın Dr.Mustafa Yenigün'e ve Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat
Elevli'ye;
Bilimsel titizliği ve çalışma disiplinini örnek aldığım, dostluk ve desteğiyle
yanımda olan, eğitimim ve tezimin gerçekleşmesindeki katkılarından dolayı
değerli klinik şef muavinimiz Dr. Gönül Şengöz’e;
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan
arkadaşlarıma;
Klinik ve laboratuvar çalışmalarım sırasındaki dostluk ve yardımlarına
minnettar olduğum hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür
ederim.
Dr. Denef Berzeg
2
İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ
1
GENEL BİLGİLER
5
ENTEROKOKLAR
8
Sınıflandırma
8
54
Morfoloji ve Kimyasal özellikleri
11
55
Virulans ve Patojeniteleri
13
56
Epidemiyoloji
14
57
Klinik İnfeksiyonlar
15
58
Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans
18
59
Tanı
22
60
Tedavi
24
61
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ
Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri
26
28
62
VANKOMİSİN
29
MATERYAL ve METOD
31
BULGULAR
41
TARTIŞMA
55
SONUÇ
68
3
ÖZET
70
KAYNAKLAR
71
4
GİRİŞ
İnfeksiyon hastalıkları, insanlığın varolduğu günden bu yana insan
hayatını etkileyen en önemli faktörlerden biri olmuş, koruyucu ve tedavi
edici hekimlikteki ilerlemelere rağmen güncelliğini kaybetmemiştir.Bilimin
bütün alanlarında olduğu gibi, insanla mikroorganizmalar arasındaki
etkileşim hakkındaki bilgimiz, adım adım gerçekleştirilen keşiflerin bir
sonucudur.
Mikroskobun keşfinden önce doğadaki bütün canlı yaratıkların hayvan
ya da bitki olduğu düşünülürdü.İlk insanlar ürkütücü doğa olayları ve
bulaşıcı hastalıklar ile karşılaşınca, bunların tanrıların kendilerine verdiği
cezalar olduğunu düşünerek hastalıklardan korunma çarelerini tapınaklarda
aramışlardır.
Eski Mısırlılar (MÖ.3400-2450) yaşadıkları devre göre önemli birçok
tıbbi bilgilere sahiptiler.Tıbbın kurucusu ve babası kabul edilen Hipokrat
(MÖ.460-377) topraktan çıkan kötü havanın (Miasma Teorisi) hastalıklara
yol açtığını bildirmiştir.Hintlilerin Sustrata'sında ise (MS.500) farelerin veba
vektörü olduğu bildirilmiştir.Buharalı İbni Sina (MS.980-1038) bulaşıcı
hastalıklara
gözle
görülmeyen
etkenlerin
neden
olduğunu
belirtmiştir.Rönesans döneminde (1453-1600), tıp alanında pekçok gelişme
meydana gelmiştir.
16. yüzyıla kadar süren 'anatomi dönemi'nden sonra, Hollandalı Antony
Von Leeuwenhoek (1632-1723) tarafından ilk basit mikroskobun keşfiyle
'hücresel dönem' başlamıştır.Bir bilim olarak
mikrobiyolojinin gerçek
anlamda gelişmesi, Pastörizasyon işlemini, şarbon ve kuduz aşılarını bulan
Louis Pasteur'un (1822-1895) çalışmaları ile başlamıştır. Robert Koch
(1843-1910) infeksiyon hastalıklarında etken ispatı için, Koch postulatı
denen kuralları saptamış ve tüberküloz basilini bulmuştur.İnsanlar eski
Çin'de (MÖ.1050) hastalıklardan korunmak için aşı yerine geçen ampirik
yöntemler uygulamakta idi.Edward Jenner (1749-1823) çiçek aşısını
bularak immunolojik yolla bu çok önemli hastalıktan korunma olanağını
insanlığın hizmetine sunmuştur.
İnfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı etkin bir mücadele
yapılması eski çağlardan beri tıbbın önemli bir amacı olagelmiştir.Bazı
boyaların ve kimyasal maddelerin tedavi amacıyla kullanılması 17'nci
yüzyıldan itibaren başlamıştır.Kinin sıtma, emetin ise amebiyaz tedavisinde
kullanılmıştır.İlk defa İskoç bakteriyolog Alexander Fleming'in 1929'da
gözlediği ve 1940 yılında Chain ve Flarey'in Penicillium notatum'un
5
salgılarından elde ettiği ve penisilin adını verdikleri ilacın birçok mikroba
öldürücü etkide bulunmasının keşfedilmesi bir devrim olmuştur.
İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde antibiyotikler son 50 yılda son
derece faydalı olmuşlar ve eskiden öldürücü olduğu bilinen pek çok
hastalığın tedavisi için vazgeçilmez unsurlar haline gelmişlerdir.Ancak bu
maddelerin uzun zaman ve bazen gereksiz yere kullanılmaları sonunda
hastalık etkenlerinin ilaçlara karşı direnç kazanmaları son yıllarda çağdaş
tıbbın en önemli problemi olarak ortaya çıkmıştır.Bugünkü bilgilerimiz,
bakteri türlerindeki antibiyotik direncinin kemoterapi başlamadan önce de
bulunduğunu göstermektedir.Dolayısıyla direnç ve gelişimi, genellikle
yaygın ve gereksiz antibiyotik kullanımına rağmen, olasılıkla toprak ve suda
bulunan mikroorganizmalar tarafından doğal antibiyotiklerin sentezlenmesi
kadar eskidir.
Tarihteki ilk direnç mekanizması 1940'lı yılların ortalarında penisilinin
yaygın biçimde kullanıma girmesi sonucu S. aureus suşlarında
penisilinazların varlığıyla gösterilmiştir.1946 yılı öncesi hastanede izole
edilen S. aureus suşlarının %90'ından fazlası penisiline duyarlıyken, 1952
yılında suşların %75'i dirençli olarak saptanmıştır.1960'lı yılların sonunda
penisilin dirençli suşların topluma yayılması ve tüm izolatların %90'ından
fazlasının penisiline direnç kazanması hayal kırıklığına neden
olmuştur.Takip eden yıllarda bulunan her yeni antibiyotiğin kullanıma
girmesini takiben, belli bir süre sonra bakterilerin direnç geliştirmesi hemen
hemen değişmez bir kural halini almıştır.Nitekim 1980'lerde geniş
spektrumlu sefalosporinler ve 1990'larda ise florokinolonlar geliştirilmiş,
ancak günümüzde A. baumanii, B. cepacia, E. faecium gibi bakteriler bu
antibiyotiklere de direnç geliştirmişlerdir.
Çoğul antibiyotik direnci gösteren bakteriler, genellikle hastane
infeksiyonu olarak izole edilirler.Hastaların immunsüpresyon, altta yatan
ciddi hastalık, diyabet gibi predispozan faktörler yanında; hastanede kalma
süresi, cerrahi işlem veya instrümentasyon geçirmesi, geniş spektrumlu
antibiyotik kullanımı, özellikle yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalıyor olması
direnç gelişimini tetikleyen faktörlerin başında gelmektedir.
Enterokoklar, 1980'li yılların ortalarında, moleküler tanı ve tiplendirme
yöntemlerinin bakteri tanımlama alanında da başarı ile kullanılmaları
sonucunda ayrı bir cins olarak streptokoklardan ayrılmış, Enterococcus
genusu olarak taksonomide yerlerini almışlardır.Gerek doğal olarak
taşıdıkları klindamisin, florokinolon, trimetoprim-sülfametoksazol, düşük
düzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozid direnç özellikleri gerekse
mutasyon ya da genetik madde aktarımı sonucu kazandıkları eritromisin,
tetrasiklin, kloramfenikol, rifampin, nitrofurantoin, fusidik asit, florokinolon,
vankomisin, yüksek düzey aminoglikozid, yüksek düzey penisilin direnç
6
özellikleri ve beta-laktamaz aktiviteleri; her tür ortamda canlılıklarını
sürdürebilme yeteneklerinden dolayı bu kommensal bakteriler nozokomiyal
patojenler arasında hızla hak ettiği yerini almıştır.İlk tanımlandıkları yıllarda
hemen sadece endokardit olgu örneklerinde etken olarak tartışılan
enterokoklar, günümüzde hastane infeksiyonlarında giderek artan izolasyon
oranları ve çoklu antibiyotik direnç özellikleri nedeni ile önemli ve sorunlu
gram-pozitif bakteriler arasında sayılmaya başlanmıştır.
Günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde hastanelerde en çok korkulan
patojenler olarak vankomisine dirençli enterokoklar (VRE); metisiline
dirençli stafilokoklar ve çoklu antibiyotik direnci gösteren Gram negatif
basillerden önce gelmektedir.Enterokoklardaki vankomisin direnci klinik
olarak ilk kez 1988 yılında İngiltere'de tanımlanmış olup, hemen ardından
Fransa
ve
ABD'den
giderek
artan
sayıda
bildirilmeye
başlanmıştır.Ülkemizde ilk olarak 1997 yılında hasta dışkıları ve
kanalizasyon su örnekleri ile yapılan çalışmada VRE saptanamamış, ilk
VRE suşu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesinden bildirilmiştir.Bunu 1999
yılı içinde İstanbul Çapa Tıp Fakültesi ve Ankara Gülhane Askeri Tıp
Akademisi'nden bildirilen olgular izlemiş, 2003 yılı itibarıyla VRE sorunu ile
karşılaşan merkez sayısı 10'u aşmıştır.
Vankomisine dirençli yeni patojenler çoğunlukla diğer antibiyotiklere de
dirençli
olduklarından
tedavide
sorunlar
yaşanmaktadır.Sadece
enterokoklar değil, diğer multirezistan Gram pozitif koklar için de geliştirilen
quinupristin/dalfopristin, daptomycin, ramoplanin, everninomicin, linezolid
gibi yeni ajanlar ise; hastaya verilme güçlükleri veya toksisiteleri nedeniyle
herşeyi tekrar gözden geçirip yeniden düşünmemizi gerekli kılmaktadır.
Biz bu çalışmamızda, çeşitli kliniklerdeki hastalardan izole ettiğimiz
enterokok suşlarında antibiyotik duyarlılıklarını ve son yıllarda ülkemizde de
rapor edilmeye başlanan VRE varlığını araştırdık.Hastanemizde gerek
YBÜ'nde gerekse diğer kliniklerde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının
infeksiyon kontrol komitesinin denetiminde olması, hastane eczanesine
alınacak ilaçların antibiyotik kontrol komitesi tarafından direnç paternine
göre seçiliyor olması, kısıtlı antibiyogram bildirimi, hastanemizde enterokok
suşlarında henüz korktuğumuz gibi yüksek oranda bir direnç paterniyle
karşılaşmamamızın nedenlerindendir.
Amacımız enterokok suşlarının antibiyotik direnç paternini ortaya
koymak, ampirik tedavi yaklaşımına yön vermek, aynı zamanda bu
çalışmanın bundan sonraki benzer çalışmalara örnek teşkil etmesidir.
Karşımıza çıkan bu yeni sorunla başedebilmenin yolları geniş
spektrumlu ve pahalı antibiyotikler kullanmak değil; uygun ilaç seçimi için
temel kuralları bilmek, gereksiz yere vankomisin kullanımının engellenmesi,
hastane personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı ve
7
kontrol önlemlerinin uygulanmasıdır.
8
GENEL BİLGİLER
Tıp
dünyasında
ilerlemeler
yüzyıllar
boyunca
milimetrik
hızla
olmuşken, son yüzyılda mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler kilometrelerle
ölçülür hale gelmiştir. Hala önümüzde araştırılmayı bekleyen binlerce
bilinmeyen oldukça, aşmamız gereken yolun milyonlarca kilometreye
uzandığını görmekteyiz.
İlk kez 19. yüzyılda irinden elde edilen ve stafilokok olarak
adlandırılarak mikrobiyolojide bir döneme damgasını vuran bu Gram pozitif
koktan farklı özelliklere sahip, katalaz aktivitesi olmayan ve yine, erizipel ve
yara infeksiyonu gibi deri infeksiyonlarından izole edilen mikrobiyoloji
sahnesinin diğer aktörü olan streptokoklar, her zaman araştırıcıların ilgisini
çekmiş ve çekmeye devam etmektedirler.
1874’te Billroth yara ve erizipel lezyonlarının cerahatli eksüdalarında
zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve “streptococcus” olarak
isimlendirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon
yöntemleriyle
Lancefield,
streptokokların
patojen
immünolojisini
streptokokları
hücre
incelemişler
ve
1933’te
duvarındaki
karbonhidrat
antijenlerine göre serolojik gruplara ayırmıştır. Yine Brown, kanlı agardaki
hemoliz özelliklerine göre α, β, γ veya nonhemolitik olarak streptokokları
sınıflamıştır. Sherman ise streptokokları; hemoliz, üreme derecesi ve
özellikleri, biyokimyasal özellikleri ve antijen yapılarına göre, piyojen, laktik,
viridans streptokoklar ve enterokoklar olarak 4 gruba ayırmıştır. Jones ise
bu sınıflamayı geliştirerek, piyojen streptokoklar, oral streptokoklar,
enterokoklar,
laktik
streptokoklar,
9
anaerop
streptokoklar
ve
diğer
streptokoklar olarak gruplandırmıştır.
Son
yıllarda
enterokokların
üreme,
biyokimyasal,
antijenik,
hastalandırıcılık ve genetik özelliklerinin gösterdiği ayırım nedeniyle
Enterococcus olarak ayrı bir cins içinde toplanması uygun görülmüştür.
Son 20 yıldır metisilin direnci nedeniyle popüler bir mikroorganizma
olan
S.
aureus
hospitalizasyon,
ünitesi
yerini;
doğal
dirençli
yapısıyla,
hem
de
geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yoğun bakım
ihtiyacındaki
bırakmıştır.
hem
artışın
Bu haliyle
beklenen
enterokoklar
sonucu
maalesef,
olarak
enterokoklara
tıp dünyasının ana
problemlerinden biri olmaya adaydır.
Tablo-I, bazı Gram pozitif katalaz negatif kokların özelliklerini ve
enterokoklardan farklarını göstermektedir.
10
(21)
Tablo 1. Bazı gram pozitif, katalaz negatif kokları enterokoklardan ayırmaya yarayan testler.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Test
Enterococcus Lactococcus Vagococcus
Streptococcus
Abiotrophia*
Globicatella
Leuconostoc Pediococcus
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7
Vancomisin duyarlılığı
Sa
S
S
S
S
S
R
R
Glukozdan gaz
+
PYR
+
+
+
-b
+
+
LAP
+
+
+
+
+
+
Safra-eskulin
+
+
+
-c
v
v
% 6.5 NaCl’de üreme
+
v
+
-d
+
v
v
10C’de üreme
+
+
+
v
+
45C’de üreme
+
v
v
v
v
+
Motilite
v
+
Hemoliz
n
n
n
n
n

n

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Facklam ve ark., 1999)
*: Daha önceden beslenme yönünden eksik (nutritionally- deficient) streptokoklar olarak bilinen mikroorganizmalar.
PYR: L-pyrrolidonyl-ß-naphthylamide
LAP: Leucine aminopeptidase yapımı
+ : > % 95 pozitif reaksiyon
- : < % 5 pozitif reaksiyon
11
a: vankomisin dirençli suşlar hariç, bazı suşlar dirençli olduğu halde disk çevresinde küçük bir zon oluşturabilir.
b: S.pyogenes, S.iniae ve S.porcinus PYR pozitif, diğerleri negatiftir.
c: viridans streptokokların % 5-10’u safra-eskulin pozitiftir.
d: bazı beta-hemolitik streptokoklar % 6.5 NaCl’de ürerler.
v : değişken
12
ENTEROKOKLAR
Enterokoklar Streptococcaceae familyası içinde yer alan katalaz
negatif, Gram pozitif koklardır. Streptococcus cinsinden morfolojik olarak
ayrılması
güç
olduğundan,
1980’li
yıllara
dek
streptokok
olarak
sınıflandırılmış, taksonomik analizlerle ilgili genetik teknolojide kaydedilen
gelişmeler sonucu, daha sonra içinde en az 12 türün bulunduğu ayrı bir
cins olarak kabul edilmiştir.
Toprak, su, yiyeceklerde, insan ve hayvanların barsak, safra yolları,
ağız ve bazen de derilerinde (özellikle perineal deri) normal florada
bulunurlar. Uygun koşullarda insanlarda çeşitli infeksiyonlara yol açarlar.
Son
yıllarda
klinik
olarak
diğer
streptokokların
duyarlı
olduğu
antimikrobiyallere karşı dirençli olmaları nedeniyle, özellikle nozokomiyal
patojen olarak klinik önemleri giderek artmaktadır.
13
(1, 2, 3)
Sınıflandırma
Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology (vol:2, 1986)’de Gram pozitif koklar adı altında katalaz
pozitif Micrococcaceae familyasından, katalaz negatif olmasıyla ayrılan Streptococcaceae familyası;
anaerop ve fakültatif anaeroplar olarak (Tablo-II) 2 grupta incelenir.
Gram pozitif kokların DNA-RNA
(4,1)
hibridizasyonları, 16S-rRNA sıralarının analizi ve hücre duvar yapılarının incelenmesi yöntemleri ile
yapılan sınıflandırma çalışmaları sonucu; 1991'de Bentley ve arkadaşları, daha sonra da Kawamuro ve
arkadaşlarının modifiye ettiği şekliyle Streptococcaceae familyası Gram pozitif koklar, Streptococcus,
Enterococcus ve Lactococcus cinsi olarak ayrılmıştır. Streptococcus cinsi de 7 gruba ayrılmıştır. Piyojen
koklar adı altında Lancefield A, B, C grubu streptokoklar da filogenetik olarak birlikte değerlendirilmiş, klasik
olarak piyojen bir patojen olan S. pneumoniae genetik olarak daha yakın olduğu viridans streptokoklar içinde yer
almıştır. Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Gemella, Alloiococcus, Vagococcus, Tetragenococcus,
Globicatella ve Helcococcus gibi türler “Streptokok Benzeri Mikroorganizmalar” grubu içine alınmıştır.
(1)
Fakültatif Anaeroplar
Anaeroplar
14
Streptococcus
Enterococcus
Aerococcus
Lactococcus
Leuconostoc
Pediococcus
Gemella
Alloiocococcus
Vagococcus
Tetragenococcus
Globicatella
Helcococcus
Peptococcus
Peptostreptococcus
Ruminococcus
Coprococcus
Sarcina
Tablo-II : Streptokokların ayrımı.
Enterococcus cinsi içinde en az 12 tür bulunur. E.faecalis, E.faecium, E.durans, E.avium,
E.casseliflavus,
E.malodoratus,
E.gallinorum,
E.hirae,
E.mundtii,
E.raffinosus,
E.solitarius,
E.pseudoaviumgibi kabul görmüş türlere son yıllarda, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus,
E.dispar, E.sulfureus, E.seriolicida, E.flavecens gibi yeni türler de katılmıştır.
15
(2)
Grup
Üyeler
S.pyogenes
S.agalactiae
S.equi, S.dysgalactiae
G grubu streptokoklar
S.uberis
S.parauberis
S.iniae
S.canis
S.porcinus
S.intestinalis
S.phocae
S.bovis
S.equinus
S.alactolyticus
S.mitis
S.gordonii
S.pneumoniae
S.oralis
S.sanguis
S.parasanguis
S.mutans
S.sobrinus
S.cricetus
S.macacae
S.rattus
S.downeii
S.ferus
I
Piyojenik grup
II
S.bovis grubu
III
S.mitis grubu
IV
S.mutans grubu
16
V
S.salivarius grubu
S.salivarius
S.thermophilus
S.vestibularis
S.milleri grubu
S.anginosus
S.constellatus
S.intermedius
Sınıflandırılamamış türler
S.acidominimus
S.suis
S.pleomorphus
VI
VII
Tablo-III : 16-S rRNA dizi analizine göre streptococcus cinsi.
Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri
Görünümleri genellikle Gram pozitif boyanan ikişerli ve oval diplokoklar veya kısa zincirler şeklinde
olup pnömokokları andırırlar. Sıvı besiyerlerinde dipte çöküntü oluşturup, besiyerinde bulanıklık
yapmaksızın ürerler.
Enterokoklar dirençli bakterilerdir. Çoğu 60oC de 30 dk. ısıtılmaya dayanırlar. Bu bakteriler soğuk
ve nemli toprakta 12 hafta kadar canlı kalırlar, fakat donma ve sonra yeniden eritme durumları ömürlerini
azaltır. Enterokokları ortaya çıkarmak için eskulinli safralı azidli agar, kanamisinli eskulinli azidli agar,
sitratlı azidli ve tween-80 li karbonatlı agar, talyum asetatlı agar ve kristal viyoleli azidli agar gibi besi
yerleri kullanılır.
(3)
17
Sitokrom enzimi içermediklerinden katalaz aktiviteleri yoktur. Ancak E.faecalis kan içeren
besiyerlerinde üretiliğinde bazen zayıf bir yalancı katalaz reakiyonu gözlenebilir. Enterokoklar fakültatif
anaeropturlar. pH 9.6 da 10-45oC arasında %6.5’luk NaCl varlığında üreyebilirler. %40 safralı ortamda
iken eskulini hidrolize eder, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus hariç Lpyrolidonyl arilamidaz
yapabilirler. Bu reaksiyon onları grup A dışı streptokoklar, Leuconostoc ve Pediococcus’dan ayırmada
önemlidir.
(1, 2, 3, 4, 5, 20)
Bazı enterokok türlerinin özellikleri :
E.faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hapatobiliyer sistem ve vajinadan da izole
edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli hayvanlarda da
bulunur. Üriner infeksiyon ayrıca yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve kan kültürlerinden
izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.
E.faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve yemlerden de
izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E.faecalis’e göre antimikrobiyallere daha rezistandır. Alfa hemolitiktir.
%6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.
E.durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner sistemden
izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 50oC de üremez.
18
E.avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem florasının
da bir parçasıdır. Apendisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl’de
üremesi zayıftır. H S üretir, pigment yapmaz.
2
E.casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan infeksiyonları yapar.
%6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı piment yapar.
E.gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir hastadan
izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı agarda beta hemoliz
yapabilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz.
E.hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E.faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz. 10-45oC
arasında üreyebilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.
(6, 7, 8, 1)
19
Virulans ve Patojeniteleri
Enterokokların insanda patojenitelerine katkıda bulunan faktörler hakkındaki bilgiler kısıtlıdır.
Ancak yine de yapılan epidemiyolojik çalışmalarla enterokokal bekteriyemili hastalarda mortalitenin %3137 arasında olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen enterokoklar intrinsik olarak S.aureus gibi virulan
bakteriler değillerdir. Orofarinkse kolonize oldukları halde nadiren alt solunum yolu infeksiyonu yaparlar.
Çoğu enterokokta da klasik virulans faktörleri yoktur. İntrinsik antimikrobik dirençleri, antibiyotik tedavisi
altındaki hastalarda yaşamalarına ve çoğalmalarına izin verir. Bu sebeple geniş spektrumlu antibiyotik
kullanan hastalarda süperinfeksiyonlara yol açarlar.
Enterokoklar kalp kapakçıkları ve renal epitel hücrelerine yapışabilme özelliklerinden dolayı, endokardit
ve üriner sistem infeksiyonları yaparlar. Agregasyon substansı denilen ve plazmidle kodlanan bir protein,
mikroorganizmanın kümeleşmesine ve böylece plazmid aktarımının artmasına yol açtığı gibi, deneysel
endokardit modellerinde kardiyak vejetasyonlara ve renal-intestinal epitele adheransta rol oynadığı
sanılmaktadır.
(2, 1, 17)
Yine bir çok araştırmacı özellikle E.faecalis ve bazı E.faecium suşları tarafından salınan insan,
tavşan, sığır ve at eritrositlerine karşı hemolizi aktive eden plazmid aracılı hemolizinlerin virulansta
önemli rolü olduğunu öne sürmüştür. Yine bu hemolizinlerin deneysel infeksiyon modellerinde letalite ve
20
toksisiteyi arttırdığı ve nozokomiyal bakteriyemi sonrasi ani ölüm riskini 5 kat artırdığı gösterilmiştir.
(2, 1,
9)
Feromonlar mikroorganizma tarafından sentezlenen küçük peptidlerdir. Suşlar arasında plazmid
DNA’sının konjugasyonunu kontrol ederler. Ayrıca nötrofillere kemoatraktan oldukları sanılmaktadır.
(2,
1, 17)
Lipoteikoik asit, grup D ve enterokokların yapısal antijeni olup immün cevabın düzenlenmesine yol
açan TNF ve IFN yapımını uyararak virulansta rol oynar. AS-48 plazmidle kodlanır, bazı E.faecalis
suşları tarafından salınan bir bakteriyosindir. Litik aktiveteye sahiptir. Son olarak bazı E.faecalis suşları
değişik ekstraselüler enzimlere sahiptir (Jelatinaz, hyalürinidaz gibi).
(1)
Enterokoklar komplike üriner infeksiyonlar, bakteriyemi, endokardit, intra abdominal ve pelvik
infeksiyonlar, yara ve yumuşak doku infeksiyonları, yenidoğan sepsisi, nadiren menenjit yaparlar. Sistit,
piyolenefrit, prostatit ve perinefrik apselerle ilişkilidirler. Bu infeksiyonların çoğu nozokomiyal kaynaklı,
yapısal
anomali
veya
üriner
instrümentasyon
zemininde
gelişir.
Bakteriyemi
gelişiminde
immünsüpresyon veya prematürite, DM, malignite ve derin yerleşimli infeksiyonlar (sekonder infekte
dekübit yarası gibi), intestinal, genitoüriner veya respiratuvar sistem instrümentasyonu, uzun süreli
hospitalizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gibi düşkünlüğe yol açacak durumlar rol oynar.
Etken genellikle damar yatağına üriner sistemden, intraabdominal veya pelvik sepsis, yaralar, dekübit
ülserleri ve İV yollardan ulaşır. Enterokoklar endokarditlerin %5-20’sini oluşturur ve prostetik kapak
21
endokarditinin 5. sıradaki sorumlusudur.
(1)
İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda enterokoklar genellikle diğer aerop ve anaerop etkenlerle
mikst infeksiyonlara yol açarlar. Saf spontan enterokokal peritonit ve periton diyalizi ile ilişkili enterokokal
peritonit de rapor edilmiştir.
(1, 2)
Epidemiyoloji
İnsanlarda barsak florasının bir parçası olduğundan enterokoklar toplum ve hastane kökenli
infeksiyonlar yapabilirler. Geleneksel olarak enterokoklarla meydana gelen infeksiyonların çoğunda
etkenin hastanın kendi florasından kaynaklandığı düşünülür. Buna rağmen pek çok hospitalize hastada
veya örneğin periton ya da hemodiyaliz yapılan tedavi altındaki hastalarda da infeksiyon gelişir. Bu tip
infeksiyonlarda etkenin sıklıkla eksojen kaynaklı olduğu sanılır. Hastadan hastaya bulaşmada kesin bir
yol yoktur. Nozokomiyal infeksiyon yapan enterokoklar bazen hastane personelinin ellerinden ve sıklıkla
da hastane içi çevresel kaynaklardan izole edilmiştir.
(2)
ABD’de 1994’te bir VRE salgını sırasında Boyce ve arkadaşları IV pompalar EKG monitörleri,
hasta yatağı tabelaları, tansiyon ölçme aletleri, steteskoplar ve banyolardan kültür çalışması yapmışlar
ve VRE ile infekte bir hasta odasında kalmış olan turnikede, mikroorganizmayı hasta çıktıktan dört gün
22
sonraya dek tespit etmişlerdir.
Rezistan mikroorganizmalar hastada infeksiyon oluşturmadan
(13,16)
önce hasta veya hastane personelinin intestinal sisteminde nadiren de deri, perinesinde kolonize olur.
Etken bir kez kolonize olduktan sonra aylarca kalabilir.
Son yıllarda ABD’de enterokoklar nozokomiyal üriner sistemle yara infeksiyonu etkenleri arasında
ikinci sırada, nozokomiyal bakteriyemi etkenleri arasındada üçüncü sırada yer almışlardır.
(10)
Klinik İnfeksiyonlar
Enterokoklar içinde infeksiyon etkeni olarak en sık saptanan tür E.faecalis’tir. E.faecium 2. sıklıkta
yeralır ancak, antimikrobiklere daha dirençli bir türdür. Diğer enterokoklar nadiren insanda infeksiyon
yaparlar.
(1, 2, 4)
1-Üriner İnfeksiyonlar
Enterokoklarla en sık meydana gelen infeksiyonlardır. Komplike olmayan sistit, pyelonefrit yanında
prostatit ve perinefritik abse yapabilirler. Çoğu üriner infeksiyon nozokomiyaldir veya üriner
kateterizasyon gibi instrümentasyonla ilişkilidir. Sıklığı giderek artmaktadır.
23
2-Bakteriyemi ve Endokardit
Çoğu enterokokal bakteriyemi endokarditle beraberdir. Endokardit sıklığı, toplumdan edinilmiş
bakteriyemilerde nozokomiyal bakteriyemilerden daha sıktır. Çünkü nozokomiyal bakteriyemiler
genellikle polimikrobiyal olup endokardit daha az gelişir. Bakteriyemi giriş yeri üriner yol, intraabdominal
veya pelvik sepsis, yara yeri (termal yaralar, dekübit yaraları, diyabetik ayak infeksiyonları) İV/İA
kateterler veya kolanjit olabilir.
Enterokokal bakteriyemide metastatik infeksiyonlar endokardit hariç
nadirdir. Genelde bu bakteriyemi, mortalitesi yüksek hastalarda geliştiğinden bakteriyemiye bağlı
mortalite riski tahmin edilemez. Ama enterokokal bakteriyemi genellikle geçici ve
kendi kendini
sınırlayıcıdır.
Enterokoklar tüm infektif endokarditlerin %5-15’inden sorumludur. Çoğu E.faecalis ile olur. Ancak
E.faecium, E.avium, E.casseliflavus, E.durans, E.gallinorum, E.raffinosum da izole edilmiştir.
Enterokoklar hasarlı kalp kapaklarına tutunabildiği gibi normal kapakçığı da (özellikle sol kalp)
tutabilirler.
3-İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar
24
Enterokoklar sıklıkla intraabdominal ve pelvik infeksiyonların mikst aerop ve anaerop florası
içindedir. E.coli ve B.fragilis’ten daha az sıklıkta gastrointestinal kaynaklı bakteriyemi yaparlar. Siroz
veya nefrotik sendromlu hastalarda spontan bakteriyel peritonitli ve periton diyalizi yapılanlarda
da
peritonite neden olurlar. Saf enterokokal peritonit bazen abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu
olabilir. Enterokoklar ayrıca endometrit, sectio veya akut salpenjit komplikasyonu olarak bakteriyemi ve
abse yapabilirler.
4-Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları
Tek başına enterokokal yara ve yumuşak doku infeksiyonu pek görülmez. Cerrahi yara, dekübit
ülseri, diyabetik ayak infeksiyonlarının mikst etken üyesidirler. Kronik osteomyelitlilerde de görülebilir
ancak, burada saptanması genellikle primer infeksiyonu göstermez, süperinfeksiyonu gösterir.
5-Menenjit
Enterokoklar nadiren menenjit yapar. Genellikle anatomik MSS defektliler, geçirilmiş nöroşirurjikal
cerrahi, kafa travması sonrası gelişir. AIDS, akut lösemi gibi immünsüpresyonu olanlarda bakteriyemi
komplikasyonu olabilir. Yenidoğan sepsisinde de enterokokal menenjit görülebilir. Çoğunda BOS lökosit
25
sayısı milimetreküpte iki yüzün altındadır.
6- Solunum Yolu İnfeksiyonları
Giderek sıklığı artmaktadır. Ciddi hastalığı, düşkünlüğü olan ve geniş spektrumlu antibiyotik
kullanan, enterik beslenen hastalarda nadiren pnömoni yaparlar.
7-Neonatal Sepsis
Enterokokal sepsis ateş, letarji, solunum güçlüğü ve beraberinde bakteriyemi ve/veya menenjit
varlığı şeklinde seyreder. Genellikle prematürite veya düşük doğum agırlıklı, nazogastrik sondalı veya İV
kateteri olan yenidoğanda görülür.
(2, 1, 3, 4)
Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans
Enterokoklar diğer Gram pozitif mikroorganizmaların duyarlı olduğu pek çok antimikrobiyal ajana
kısmen veya tamamen dirençlidir. Hiç bir antibiyotik tek başına enterokoklara karşı bakterisid etkiye
26
sahip değildir.
Düşük düzeyli aminoglikozit, beta laktam, düşük düzeyli linkozamid, TMP-SMX’e karşı intrinsik
dirençli iken; yüksek düzeyde aminoglikozid, beta laktam, hücre duvarına etkili ajanlar, kinolonlar,
yüksek düzeyli linkozamid, makrolid, penisilin ve ampisilin, rifampisin, tetrasiklin ve vankomisine
kazanılmış olarak direnç geliştirebilir. Ayrıca çoğu enterokok suşu ampisilin ve vankomisin dahil hücre
duvarına etkili antimikrobiyallerin öldürücü etkilerine karşı tolerans gösterir. Bu intrinsik değil genellikle
antibiyotik kullanımı sonrası kazanılmış bir özelliktir.
Dünyanın çeşitli yerlerinde yüksek oranlarda, özellikle E.faecium’da ampisilin, penisilin ve
vankomisin direnci mevcuttur. Naiv enterokok popülasyonları dahil çoğu enterokok, beta laktam ajanlara
karşı özellikle PBP5’e karşı azalmış affinite sonucu kısmen rezistans gösterir. Genellikle sefalosporinler
enterokoklara penisilinlerden daha az etkilidir. Özellikle E.faecium’da E.faecalis’e göre intrinsik penisilin
direncinde bariz artış gözlenmektedir. E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan 10-100
kat daha yüksektir. İntrinsik aminoglikozid direnci ise bu ajanların enterokokal dış hücre zarından
penetrasyonlarındaki azalmaya bağlıdır. Bu, hücre duvarına etkili uygun bir ajanın verilmesiyle sinerjistik
olarak enterokokun öldürülmesiyle önlenebilir. TMP-SMX invitro duyarlı iken invivo dirençlidir.
Enterokoklar arasında kazanılmış direnç genellikle genetik olarak plazmid veya transpozonlar
aracılığıyla aktarılır. Bunlar arasında en önemlisi yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR),
glikopeptid direnci, beta laktamaz yapımı veya diğer mekanizmalarla gelişen yüksek penisilin direncidir.
27
Günümüzde enterokokların çoğu kazanılmış direnç yoluyla eritromisin, klindamisin ve tetrasiklinlere
dirençlidir. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR) plazmid aracılı aminoglikozid modifiye eden
enzim üretimiyle veya ribozomal mutasyonla (sadece streptomisin için) olur. HLAR, 2000 mcg/ml.’nin
üzerinde MİK değerleri olarak tanımlanır ve hücre duvarına etkili ajanlarla kombinasyonda ortaya çıkan
sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açar. Streptomisine ve kanamisine karşı HLAR daha yaygındır.
Gentamisine
karşı
HLAR
saptandığında
bu,
streptomisin
dışında
hiçbir
aminoglikozidin
kullanılamıyacağı anlamına gelir. Bu nedenle gerekli durumlarda sadece bu iki ajanın test edilmesi
yeterlidir.
1980’li yılların başında yer yer saptanmış olan beta laktamaz yapımı hala yaygınlık kazanmamıştır.
Diğer mekanizmalarla gelişen yüksek düzeyde penisilin direncinden affinitesi azalmış PBP’ler sorumlu
olup, bu tarz direnç özellikle E.faecium’da artmaktadır. Bu direnç sinerjistik etkinin kaybolmasına yol
açmaktadır.
1980’li yıllardan itibaren ortaya çıkan glikopeptid direncinin ise, 5 fenotipi vardır. (van A, B, C, D, E)
Van A fenotipinde hem vankomisin hem de teikoplanin direnci, Van B fenotipinde ise sadece vankomisin
direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Van C fenotipi genellikle E.casseliflavus ve E.gallinorum
suşlarında görülür, düşük düzeyli vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Son yıllarda
vankomisine ve teikoplanine orta düzeyde dirençli bir E.faecium suşunda Van D direnci olduğu
gösterilmiştir. Van E direnci ise, van C direnci ile benzerlik göstermekte olup,
28
E.faecalis BM 4405
suşunda saptanmıştır. Bu direncin özelliği, vankomisine düşük düzeyde direnç varlığında teikoplanine
direncin olmayışıdır. Enterokoklarda glikopeptit direnciyle ilgili özellikler Tablo-IV’te görülmektedir.
(12,18,22)
Vankomisine direncin bakterinin yeni bir D-ala-D-ala ligaz enzimi aracılığıyla D-ala-D -ala distal
ucunun yapısını değiştirerek, ilacın artık buraya bağlanamaması nedeniyle olduğu sanılmaktadır. Yeni
enzimin sentezini sağlayan gen; bir grup bakteride plazmid (van A), bir grup bakteride ise hücre
kromozomları üzerinde (van B, van C) gösterilmiştir. Van A direncinin MRSA suşlarına bu plazmidlerle
iletilebilecek olmasının önümüzdeki yılların problemi olacağı tahmin edilmektedir. VRE ile gelişen
nozokomiyal infeksiyonların sıklığının 1989 ile 1993 arasında yaklaşık olarak 20 kat arttığı gösterilmiştir.
(%0.3’ten %7.9’a) 1995’te Avrupa’da yürütülen geniş ölçekli bir çalışmada 9 Avrupa ülkesinde %2.3
olarak belirlenen VRE insidansının ABD’de daha düşük olduğu
saptanmıştır. 1995-1996’da ABD’de VRE oranı %14.4 olarak tahmin edilmiştir. Yine Avrupa’da da
E.faecium’da direnç oranı E.faecalis’ten 10 kat fazla bulunmuştur.
Hastanelerin özellikle yoğun
(16)
bakım ünitelerinde tüm türlerde VRE oranı %20’lere dek artmaktadır. VRE kolonizasyon veya
infeksiyonuna predispozan faktörler; hastane ortamında antimikrobiyal tedavi alma süresi, İV vankomisin
kullanımı, altta yatan ciddi hastalık varlığı, immünsüpresyon ve abdominal cerrahi geçirmiş olmak gibi
faktörlerdir. Bulgular hastane personelinin elleri vasıtasıyla bulaşmayı düşündürmektedir. Hastanın
gastrointestinal sisteminin kolonizasyonu da infeksiyonda önemli bir faktördür.
(2, 1, 9, 11, 12, 13, 14, 15,
29
16, 17)
30
Tablo IV. Enterokoklarda glikopeptid direnci
Karakter
Tip
VanA
VanB
VanC
VanD
VanE
Akkiz (Tn 1546)
Akkiz (Tn 1547)
İntrensek
Akkiz
Akkiz
Peptidoglikan prekürsörün
sonlanması
D-Ala-D-Lac
D-Ala-D-Lac
D-Ala-D-Ser
D-Ala-D-Lac
MİK değeri (µg/ml)
Vankomisin
Teikoplanin
Ligaz geni
64 - >1000
4 - >1000
16 – 512
vanA
Genetik karakterler
2
1
Direnç genlerinin doğada
bulunduğu bakteriler
2 - 32
16 - 64
0.5 - >32 †
0.5 – 1
2–4
0.5
vanB
vanC-1 ve vanC-2/
vanC-3 ‡
vanD
vanE
E.faecium,E.faecalis,
E.faecalis,E.faecium,
E.durans,E.mundtii,E.avium,
Strep.bovis,Strep.
E.gallinarum,E.casseliflavus,
gallolyticus §
Bacillus circulans,Streptococcus
gallolyticus,§ corynebacteria,
arcanobacteria,lactococcus,
oerskovia
Enterokoktan laboratuvarda
glikopeptid direncinin
transfer edildiği bakteriler
D-Ala-D-Ser
Strep.sanguis,Strep.pyogenes
listeria, S.aureus
E.gallinarum ve
E.casseliflavus/
E.flavescens‡
E.faecium
16
E.faecalis
E.faecalis,E.faecium,
ampisilin direnci ile beraber
†: vanB içeren izolatların çoğu in-vitro test edildiğinde teikoplanine duyarlıdır, ancak in-vivo ve in-vitro direnç gelişimi gösterilmiştir.
‡: vanC-3 geni % 98 vanC-2 geni ile benzerdir, E.flavescens muhtemelen E.casseliflavus ile aynı tür.
§: Bu organizma daha önce S.bovis’in bir parçası olarak kabul edilmekteydi.
31
Tanı
Enterokok türlerinin tanısı biyokimyasal ve fizyolojik testlerle konur.
Enterokokların sadece %80’i Lancefield Grup D antijenine karşı hazırlanan
antiserumla reaksiyon verir. Buna rağmen çoğu enterokok safralı ortamda
eskulini hidrolize eder, %6.5’luk NaCl buvyonunda ürer, PYR pozitiftir.
Klinik materyallerden en çok izole edilen 2 tür E.faecalis ve E.faecium’dur.
Facklam ve Collins, enterokok identifikasyonu için bir baPak yöntemi
geliştirmişlerdir. Enterokokları mannitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit
yapımına ve arginin hidrolizine göre beş gruba ayırmışlardır. Listedeki
kriterlere uyan izolatlar birkaç besiyerine ekilmek suretiyle ilgili biyokimyasal
testler baPak baPak uygulanır. Son sınıflamada daha önce kullanılan
testlere MGP (methyl-- Dglukoyranoside) ve EFRO (Efrotomycin disk 100
mcg) ilave edilmiştir. EFRO diskleri henüz ticari olarak bulunmamaktadır.
Tablo-V Facklam sınıflamasını göstermektedir.
(20, 21)
Grup I’ de bulunan 5 tür (E.avium, E.malodoratus, E.raffinosus,
E.pseudoavium ve E.saccharolyticus) mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı
besiyerinde asit yapar ama arginini hidrolize edemez.
Grup II türleri (E.faecalis, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundtii ve
E.gallinorum) mannitol sıvı besiyerinde asit olşturur, arginini hidrolize eder
ama sorbozda asit yapmaz, sorbitolde ise değişken reaksiyon verirler.
İnsanda bulunan 2 Lactococcus türü (L.garviea ve L.lactis) de fenotipik
benzerlikleri nedeniyle grup II’ ye dahil edilmişlerdir.
Grup III türleri (E.durans, E.hirae ve E.dispar) arginini hidrolize eder,
ancak 3 karbonhidrattan asit yapamaz.
32
E.faecalis suşları genellikle %0.04 potasyum tellürite tolerandır ve
agarda siyah koloniler yaparlar. Bazı E.gallinorum, E.casseliflavus ve
E.mundtii suşlarıda tellürite tolerandır. Motilite ve hareket sarı pigment
oluşumu grup II’deki E.faecalis ve E.faecium dışındaki türleri ayırmada
yardımcıdır. E.casseliflavus hareketlidir, sarı pigment yapar E.mundtii sarı
pigment yapar ama hareketli değildir. E.gallinorum hareketli ama sarı
pigment yapmaz.
E.sulfureus, hareketli olmayan ancak pigment yapan bu grup IV
organizma, grup D antijeni içermez ve mannitol, inulin, arabinoz ve arginin
testlerinde reaksiyon vermez.
Grup V, E.columbae ve Vagococcus’dan oluşur. Vagococcus da
lactococcus gibi fenotipik benzerlikleriyle tabloya dahil edilmiştir. İnsanda
izole edilen tek vagococcus türü V.fluvialis’dir.
Enterokok identifikasyonunda konvansiyonel yöntemler kullanılırken
biyokimyasal testler için brain heart infusion broth bazlı besiyerleri kullanılır.
Arginin deaminasyonu için Moeller’in dekarboksilaz besiyeri, hareket için
ise yarı katı besiyeri kullanılır. Herhangi bir kanlı agar da enterokok üretmek
için kullanılabilir.
Ford ve arkadaşları epidemiyolojik çalışmalarda,
E.faecium’un
gaitadan izolasyonu için Sefaleksin-Aztreonam-Arabinoz agarı (CCA agar)
geliştirmişlerdir. Gram negatif bakteri içeren karışık klinik örneklerden
izolasyon için azid içeren Safra-eskulin-azid veya Entorococcosel agar
kulanılır. CNA (Columbia kolistin-nalidiksik azid agar) veya PEA (fenil etil
alkol agar) da bu amaçla kullanılabilir. VRE tespiti içinse genellikle 6
mcg/ml vankomisin içeren Enterococcosel sıvı besiyeri veya BHI agar
33
kullanılır.
(21)
Çoğu laboratuvar
identifikasyon
için
hızlı
kit
sistemlerini
kullanmaktadır. (API Rapid System, RAPID ID32 System, RAPID STR,
VITEK Gram Pozitif İdentifikasyon (GPI) Kartları, Micro Scan G pozitif
Breakpoint Combo Panel gibi.)
Enterokok
türlerinin
identifikasyonunda
DNA
genetik
hibridizasyon,
ve
moleküler
ribotipleme,
yöntemlerle
pulsed
field
jel
elektroforezi (PGFE), PCR gibi yöntemler kullanılır. Bunlar arasında en
faydalı ve güvenilir metod PGFE’ dir.
(1, 21)
Tedavi
Enterokokal infeksiyonların tedavisi, hem bu mikroorganizmaların
klasik antibiyotiklere dirençli olduklarından, hem de laboratuvarlarda gerçek
ve doğru duyarlılıklarının saptanması için spesifik yöntemlere ihtiyaç
duyulmasından dolayı, karışık ve zordur. Standart duyarlılık testleriyle
penisilin-aminoglikozid sinerjisi, betalaktamaz üreten suşların penisilin ve
ampisilin direnci tahmin edilemez. Bu yüzden laboratuvarlar HLAR ve beta
laktamaz varlığı açısından etkeni test etmelidir.
Penisilin veya ampisilin gibi enterokoklara bakteriyostatik etkili
antibiyotikler, bakterisid tedavinin gerekmediği üriner infeksiyon, peritonit,
yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde ilk seçilecek ajanlar olmaya
devam
etmektedir.
Glikopeptidler,
penisilin
allerjisi
varlığında
veya
E.faecium gibi yüksek düzeyde penisilin direnci olan suşlarda tercih edilir.
Siprofloksasin ve ofloksasin gibi kinolonlar, enterokoklara invitro etkili olup
34
bazı üriner infeksiyonlarda kullanılırlarsa da genelde etkilerine güvenilmez
ve sistemik infeksiyonlarda ilk tercih edilecek ajanlar değillerdir. Zaten
siprofloksasin direnci de giderek artmaktadır. Sparfloksasin, levofloksasin,
grepofloksasin, travofloksasin gibi yeni kinolonların dirençli suşlarda
etkinlikleri sınırlıdır.
Enterokoklar sıklıkla mikst intraabdominal infeksiyonlardan izole
edilmektedir ancak, antienterokokal etkisi olmayan ilaçlarla yapılan
tedaviler
başarılı
olmaktadır.
Bu
yüzden
başlangıçta
spesifik
antienterokokal antibiyotikler önerilmez. Klinik düzelme olmayıp inatçı kültür
pozitifliği olan olgularda spesifik tedavi uygulanır.
Enterokokal endokardit ve diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi
klinikte sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokardit ve hatta menenjitte
kombinasyon tedavisi en uygun tedavi olduğu halde saf bakteriyemide şart
olmayabilir.
Enterokal endokarditin standart tedavisi, penisilin, ampisilin
veya vankomisin gibi hücre duvarına etkili bir ajanla streptomisin veya
gentamisin gibi bir aminoglikozidin kombinasyonudur. Bu iki grup ajan
birlikte sinerjistik etki gösterir. Penisilin monoterapisi relapslara yol açar. Bu
konuda kontrollü bir klinik çalışma olmasa da enterokoklar, endokardit veya
menenjit olgularında penisilin veya vankomisinin öldürücü etkisine tolerans
gösterirler ve bu yüzden aminoglikozidle kombinasyon tedavisi şarttır.
HLAR insidansındaki artışa paralel olarak yeniden relapslar görülmeye
başlamıştır. Çünkü HLAR varlığı penisilin-aminoglikozid sinerjisini bozar.
Yine penisilin allerjisi olanlarda vankomisin-aminoglikozid kombinasyonu
kullanılır. Çoğu vakada 4 haftalık tedavi yeterli iken, semptomları 3 hafta ve
uzun devam eden olgularda, prostetik kapağı olanlar ve daha önce kısa
35
süreli tedaviye bağlı relaps olgularında tedavi süresi 6 haftaya uzatılmalıdır.
Enterokokal menenjitte tedavi 2-3 hafta verilmelidir.
Çoğul ilaç direnci bulunan enterokok suşları, günümüzde tedavide
sorun oluşturmaktadır. HLAR olan suşlarla gelişen endokarditin optimal
tedavisi bilinmemektedir. Bunların bazısı amikasinle tedavi olabilirse de
bazısı olmayabilir. Tedavi süresinin 8-12 hafta gibi uzun tutulması sonuç
vermemektedir. Bu tip vakalarda cerrahi tedavi denenebilir.
Beta laktamaz üreten suşlar vankomisin veya beta laktam-beta
laktamaz
inhibitörlü
antibiyotiklerle
tedavi
edilebilir.
VRE
suşlarıyla
meydana gelen infeksiyonların tedavisinde kloramfenikol veya doksisiklin
tek başına veya diğer ilaçlarla kombine denenebilir. Son çalışmalar VRE
ve çoklu ilaç direnci bulunan suşlarda, yeni antibiyotiklerin (quinupristindalfopristin, linezolid, ramoplanin, ziracin, LY-333328 gibi) etkili olduğunu
göstermektedir.
(2, 1, 22)
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli işlevlerinden biri klinik
örneklerden izole edilen mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara
duyarlılıklarını
belirlemektir.
Duyarlılık
testlerinin
amacı,
hastanın
tedavisinde kullanılabilecek antibiyotiğin invitro şartlarda etkinliğini tahmin
etmektir.
36
Bakteriler için antimikrobiyal duyarlılık testleri, ya görülebilir üremeyi
önleyen en düşük antimikrobiyal miktarının saptanmasıyla (MİK) kantitatif
olarak ya da antimikrobiyal içeren diskler kullanılarak duyarlı, orta duyarlı,
dirençli gibi değerlerin verilmesiyle kalitatif olarak uygulanabilir.
Laboratuvarda sıklıkla uygulanan metodlar şunlardır :
A) Kalitatif testler :
Disk Difüzyon Testi (Kirby-Bauer Testi) :
5 ml. Mueller Hinton sıvı besiyerine 3-5 koloni ekilerek 2-8 saat
inkübasyon sonrası 1.5x10 8 koloni oluşturan yoğunlukta bir bakteri
süspansiyonu (0.5 Mc Farland bulanıklık standartına eşdeğer) hazırlanır.
Steril swab ile Mueller Hinton agara (150 mm. çaplı petri plağında 5 mm.
kalınlıkta, pH 7.2-7.4) yayılır. 15 dakika içinde antimikrobiyal emdirilmiş
diskler yerleştirilir ve 35oC’de 18-24 saat inkübasyon sonrası inhibisyon
zonları ölçülür.
B) Kantitatif Testler :
1- Agar Dilüsyon Yöntemi :
İki kat artan seri sulandırımları yapılan antibiyotik 8-10 dilüsyon olacak
şekilde agarlı besiyerlerine katılarak plaklara dökülür. Her plağın belirli bir
antibiyotik konsantrasyonu içerdiği bu yönteme 1x104 CFU/ml bakteri
eklenen plaklar 18-24 saat inkübe edilir ve MİK belirlenir.
2- Sıvı Dilüsyon Yöntemi :
Antibiyotiğin seri sulandırımları 8-10 tüpte hazırlanır. Her bir
antibiyotik sulandırımı içeren 2 ml. lik sıvı besiyerlerine 5x105 CFU/ml
37
olacak şekilde bakteri eklenir. 18-24 saat inkübasyon sonrası görülebilir
bulanıklığın olmadığı en düşük antibiyotik konsantrasyonu MİK değerini
verir.
Antibiyotik dilüsyonlarının test tüpleri yerine plastik mikrotitrasyon
plaklarında 100 ml.’lik hacimler halinde yapılmasıyla mikro hale getirilen
test, çok daha ucuz ve hızlı olarak duyarlılık sınırlarının belirlenmesini
sağlar.
C) Yeni Metodlar :
E Test (AB Biodisk) :
Giderek
azalan
konsantrasyonda
antibiyotik
emdirilmiş
plastik
şeritlerin 150 mm.’lik agar plağa tek tek veya radyal olarak dizilmesi
temeline dayanır. 18-24 saatlik inkübasyondan sonra şeritlerdeki antibiyotik
gradyenti, eliptik inhibisyon zonlarının oluşmasına neden olur ve bu eliptik
zonun şeritle kesiştiği antibiyotik konsantrasyonu, MİK değerini verir.
ALAMAR Sistemi :
Tabanda 2 kat artan dilüsyonda antimikrobiyal ve pH indikatörü
emdirilmiş diskler içeren 120 çukurluk plaklardan oluşur. Diskler inokulum
ilk eklendiğinde mavi iken bakteriyel üremeyle pembeye dönüşür.En son
mavi diskin görüldüğü çukurdaki antibiyotik miktarı MİK değerini verir.
38
Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri
Enterokokların
antibiyotiklere
duyarlılığı
daha
önceden
kestirilemediğinden, infeksiyonun yeri veya söz konusu izolatın önemi
duyarlık
testine
Enterokokların
sefalosporinler,
hangi
antibiyotiklerin
intrinsik
oksasilin,
olarak
konulacağını
dirençli
TMP-SMX,
belirlemektedir.
olduğu
ilaçlar,
örneğin
klindamisin
ve
standard
konsantrasyonlarda aminoglikozidler test edilmemelidir. Penisilin veya
ampisilin ve vankomisin rutin olarak kullanılmalıdır. İdrar izolatları için
florokinolonlar, eritromisin, nitrofurantoin ve tetrasiklin ilave edilebilir. Disk
kullanıldığında 10 μg ampisilin etrafında ≤16 mm, 10 u penisilin etrafında
≤14 mm zon dirençli kabul edilmektedir.
Vankomisin için düşük
(23)
düzeyde direnci ortaya koyabilmek amacı ile ≤14 mm altındaki zon dirençli,
15-16 orta duyarlı, ≥17 mm ise duyarlı kabul edilmektedir.
Teikoplanin
(23)
için bu değerler ≤10, 11-13 ve ≥17 mm olarak belirlenmiştir.
(23)
Vankomisine orta duyarlı suşların tedavisinde vankomisin kullanılması
düşünülüyorsa MİK değerleri çalışılmalıdır. Ampisilin ve penisilin için MİK
değeri ≥16 μg/ml dirençli kabul edilmesine rağmen, çok yüksek ampisilin
dozları ile MİK değeri ≤64 μg/ml olan izolatları tedavi edebilmek mümkün
olabilmektedir.
Vankomisin MİK değeri ≥32 μg/ml olan enterokoklar
(22)
dirençli kabul edilmektedir.
Endokardit, menenjit ve immun kompromize hastalardaki derin
infeksiyonlarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci bakılmalı ve beta
39
laktamaz testi uygulanmalıdır. Gentamisine yüksek direnç, streptomisin
dışındaki tüm aminoglikozidlerle sinerjizme engel olacak direnci gösterir.
Yüksek düzeyde direnç agar veya tek tüp sıvı besi yerinde 500 μg/ml
gentamisin ve 2000 μg/ml streptomisin kullanılarak tespit edilebilir. Bu
amaçla E test, yüksek düzeyde gentamisin (120 μg) ve streptomisin (300
μg) içeren diskler de kullanılabilmektedir.
Otomatik sistemlerin yüksek
(23)
düzey aminoglikozid direnci için güvenirliği henüz tartışmalıdır.
VANKOMİSİN
Streptomyces orientalis’ ten elde edilen, yaklaşık 3300 dalton molekül
ağırlıklı kompleks bir glikopeptiddir. Bakteri hücre duvar sentezini bozar.
Antibakteriyel etki spektrumu dardır. Esas olarak Gram pozitif kokları ve
Clostridium’ları etkiler, bakterisid etkilidir. Enterokoklar bu ilacın bakterisid
etkisine rezistandırlar, fakat vankomisin tarafından çoğalmaları inhibe edilir.
(Bakteriyostatik
etki)
Gram
negatif
basillere
ve
bakteri
dışı
mikroorganizmalara etkisizdir.
Mide barsak sisteminden emilemez, sadece parenteral kullanılabilir.
Seröz boşluklara, menenjit varlığında BOS’a iyi geçer. Böbreklerden atılır.
Kullanım yerleri
-Ciddi stafilokok infeksiyonları
1
-Penisiline allerjisi olanlarda meydana gelen endokardit tedavisinde
2
(enterokokal endokarditte aminoglikozidle kombine)
40
-Corynebacterium diphteroides’e bağlı endokarditte
3
-Clostridium difficile veya stafilokoka bağlı enterokolitlerin tedavisinde
4
-Penisiline allerjisi olanlarda proflaksi yapılması gereken durumlarda
5
penisilinlerin yerine
Sistemik infeksiyonlarda normal böbrek fonksiyonlu kişilerde 12
saatte bir 1 gr. İV kullanılır. Çok ağrılı olduğundan İM yapılmaz.
Barsaklarda lokal etki için oral 6 saatte bir 0.5 gr. kullanılabilir.
Vankomisin toksisitesi fazla olan bir antibiyotiktir. En ciddi yan etkisi
nörotoksik etkiye bağlı işitme kaybıdır. Nefrotoksik etkisi hafiftir, nadir
görülür. İnjeksiyon yapılan vende tromboflebit olabilir, İV veriliş sonrası red
neck sendromu denilen boyunda
reaksiyonlar nadirdir.
41
kızarıklık görülebilir. Anafilaktik
MATERYAL VE METOD
Çalışmamızda Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen çeşitli klinik
materyallerden hastalık etkeni olarak izole edilen 50 enterokok suşu tür
düzeyinde isimlendirildi. Penisilin, ampisilin, rifampisin, aminoglikozit,
siprofloksasin, imipenem, teikoplanin ve vankomisin için disk difüzyon
yöntemiyle duyarlıklıkları değerlendirildi. HLAR varlığı 120 ve 300 mcg’lık
gentamisin ve streptomisin diskleri ile, vankomisin MİK değerleri ise E Test
ile araştırıldı.
42
A)Gelen Klinik Materyallerden Enterokokların İzolasyonu :
Materyal gönderilen hastalardan;
-Yaş
1
-Cinsiyet
2
-Hangi klinik veya poliklinikten geldiği
3
-Şikayetleri
4
-Antibiyotik alıp almadıkları
5
-Alta yatan bir hastalıklarının olup olmadığı
6
-Daha önce böyle bir infeksiyon geçirip geçirmedikleri sorularak klinik
7
bilgi alındı.
Gönderilen
materyaller
çeşitlerine
göre
izolasyon
amaçlı
çeşitli
besiyerlerine ekildi.
1-Cerrahi yara-abse materyalleri : Gelen materyaller öncelikle koyun kanlı
agara (Gül BBL Biyoloji Laboratuarı) anaerop kültür için ekildi. Anaerogen
kiti (Oxoid) kullanılarak hazırlanan anaerop jar içine konuldu ve 48 saat
sonra
değerlendirmek
üzere
35-370C’de
etüve
konuldu.
Ardından
çikolatamsı besiyerine (Biolife) ve thioglikolatlı sıvı besiyerine (Oxoid) ekildi.
Materyalden Gram boyaması için preparat hazırlandı. Kültürler 18-24 saat
35-370C’de inkübe edildi.
Subklavian katater, multilümen ucu gibi materyaller çikolatamsı
besiyerine steril bir şekilde değdirilip ardından thioglikolatlı sıvı besiyerine
atılarak 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi. Swablarla gelen cerrahi yara,
43
akıntı, sürüntü gibi materyaller çikolatamsı besiyerine değdirilip thioglikolatlı
sıvı besiyerinde 5-10 saniye tutulduktan sonra lam üzerine preparat
hazırlandı. Steril enjektör, tüp içinde gönderilen apse, drenaj mayii,
koleksiyon mayii materyallerinden de Gram boyaması için preparat
hazırlandı.
2-İdrar: Hastalardan yeterli klinik bilgi alındıktan sonra idrar örneğinin nasıl
alınacağı anlatıldı. Hastaya önce ellerini yıkaması, sabunlu pedle ilk
temizlikten sonra suyla ıslatılmış iki pedle durulanarak son pedle de
kurulandıktan sonra, 10-15 mililitrelik ilk idrarı dışarı atıp orta akım idrarını
steril kaba yapması ve kapağını kapatarak kalan idrarını tuvalete yapması
söylendi. İdrar sondalı hastalardansa sondanın üretraya en yakın lastik
kateter kısmından alkollü pamukla silinerek kontamine etmeden steril
enjektöre ucu yukarı bakacak şekilde 3-5 mililitre kadar sonda idrarı alındı.
Gelen idrar örnekleri bekletilmeden çikolatamsı besiyerine ve Mac Conkey
agara (Difco) 0,01 mililitre hacimli standart öze ile ekildi. 35-370C’de 18-24
saat süreyle inkübasyona bırakıldı. Gram preparatı hazırlandı.
3-Kan : Hastalardan kan kültürü örnekleri Bactec 9050 sistemi ile (Becton
Dickinson) alındı. Bu sistemde; uygun besiyeri, lökosit ve antibiyotik
bağlayan reçineler bulunan kan kültürü şişelerine hastalardan venöz kan
alınır. Kan kültürü şişeleri laboratuvarımızdaki Bactec 9050 kan kültürü
cihazına kodlanarak yerleştirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden çikolatamsı
besiyerine pasaj yapılarak besiyerleri %5-10 CO ’li jar içine konuldu ve 182
24 saat süreyle inkübe edildi.
44
4-BOS : Hastalardan alınan BOS örnekleri laboratuvara gelir gelmez
çikolatamsı besiyerine ekilerek %5-10 CO ’li jar içine konuldu ve 18-24 saat
2
içinde üreme olup olmadığı kontrol edildi. Üreme olanlar değerlendirmeye
alındı, üremesi olmayanlar 24 saat daha jar içine konularak 48 saatlik
sürenin sonunda kontrol edildi.
5-Trakeal aspirat : Yoğun bakım ünitesinde yatan ve ventilatöre bağlı
hastalardan laboratuvarımıza yollanan trakeal aspirat materyalleri gelir
gelmez çikolatamsı besiyerine ekilip Gram boyaması için preparat
hazırlandı. Ekilen kültürler 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi.
B) Değerlendirme :
Ekilen külürler 18-24 saat sonra çikolatamsı besiyeri ve thioglikolatlı
sıvı
besiyerinde
üreme
olup
olmaması
yönünden
değerlendirildi.
Thioglikolatlı sıvı besiyerinde bulanıklık olanlardan aerop kültür için
çikolatamsı besiyerine pasaj yapıldı. Anaerop kültür için de koyun kanlı
agara
pasaj yapıldı, anaerop jara konuldu. Aerop kültürler 18-24 saat
sonra, anaerop kültürler 72 saat sonra üreme açısından değerlendirildi.
Gram boyalı preparatlar lökosit varlığı, bakteri özellikle gram pozitif
kok görülüp görülmemesi yönünden araştırıldı. Çikolatamsı besiyerinde
üreyen 0,5-1 mm çaplı gri, düz, kenarları belirgin, beyaz-yeşilimsi
kolonilerden Gram boyaması yapıldı. Gram pozitif kok olarak görülen bu
bakteriler için Gram pozitif kok ayırıcı tanısı için yaptığımız aşağıdaki
45
işlemler yapıldı (Tablo-VI).
Gram
pozitif
kok
olan
bakterilere
katalaz
deneyi
yapıldı.
Hemolizlerinin görülebilmesi için koyun kanlı agara pasaj yapıldı. Alfa
hemolitik olanlar ve hemoliz yapmayanlar şüpheli olarak değerlendirildi.
Katalaz negatif bu bakteriler Bile eskulin agara ekilip 35-370C’de inkübe
edildi. %40 safralı ortamda üreyerek eskulini hidrolize eden ve besiyerinde
siyah pigmentasyon oluşturan bakteriler Bile eskulin pozitif kabul edilip %
6,5’luk NaCl’de üreyip üremedikleri kontrol edildi. Bunun için %6,5’luk NaCl
içine yeni pasaj yapılmış kültürlerden ekim yapılarak 35-370C’de 3 saat
süreyle inkübe edildi. 3 saat sonunda %6,5’luk NaCl’den koyun kanlı agara
pasaj yapılarak 35-370C’de 18-24 saat inkübe edilmek üzere etüve
kaldırıldı. Bu pasajlarda Gram pozitif kok üremesi üzerine bakterilerin %
6,5’luk NaCl deneyi pozitif kabul edildi. Ardından PYR testi yapılarak PYR
pozitif bakteriler Enterococcus spp. kabul edilerek tür ayrımı için Rapid
ID32Strep-mini Api sistemi kullanıldı (Becton Dickinson).
46
47
Gram pozitif kok
ayırıcı tanısı
Streptokok
negatif
Katalaz deneyi
pozitif
Stafilokok
Koyun kanlıya pasaj
Bile eskulin
 hemoliz
 hemoliz
hemoliz yok
negatif
pozitif
%6,5 NaCl’de üreme
negatif
pozitif
PYR
negatif
pozitif
Enterococcus spp
Rapid ID32 Strep sistemiyle tür tayini
TABLO V: Enterokok izolasyon işlemleri.
48
Katalaz testi-deneyi :
2H O
2 2
------------------------- 2 H O + O -------------
2
2
hava kabarcığı
katalaz
Çikolatamsı besiyerinden alınmış koloni üzerine %3’lük Hidrojen
peroksitten (H2O2) birkaç damla damlatılır. Hızla moleküler O2 üretimi
sonucu damlatır damlatmaz hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak
kabul edilir.
Bile eskulin testi deneyi :
Bu test belirli bazı bakterilerin (enterokoklar ve D grubu streptokoklar)
eskulini %4 safra tuzlu veya %40 safralı ortamda hidrolize etmesi temeline
dayanır. Eskulinin safralı ortamda hidrolizi glikoz ve eskuletinin açığa
çıkmasına yol açar. Eskuletin zamanla besiyerindeki ferrik iyonlarla
reaksiyona girerek siyah diffüz bir kompleks oluşturur. Bu testi yapmak için
koloniden iğne özeyle inokulum alınıp tüpteki eğik besiyerine ekilir. 350C’de
18-24 saat inkübe edilir. Besiyerinde oluşan siyahlık testin pozitif olduğunu
gösterir. Enterokoklar, bazi viridans streptokoklar (%3) pozitif iken diğer
streptokoklar negatiftir. Bile eskulin Agar (Difco) hazır toz besiyerinden
laboratuvarımızda tüplere dökülerek eğik şekilde dondurularak hazırlanır.
Tuz Tolerans Testi :(%6,5’luk NaCl testi):
Özellikle enterokokların identifikasyonunda kullanılan bir testtir. Biz
49
laboratuvarımızda hazırladığımız %6,5’luk NaCl besiyerini kullandık.
Besiyerine 2-3 koloni ekilir 3 saat 350C’de inkübe edilir. Ardından üreme
kontrolu için koyun kanlı agara pasaj yapılır. Üreme olanlar pozitif kabul
edilir.
PYR Testi :
Enterokoklar
ve
A
grubu
beta
hemolitik
streptokokların
identifikasyonunda kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan PYR
substratı ‘L-pyrrolidonyl-betanaftilamid’dir. Bu substrat spesifik bakteriyel
aminopeptidaz enzimiyle hidrolize edilir. Sonuçta serbest beta naftilamid
açığa çıkar ve bu son ürün N,N dimetil aminocinamldehit eklenmesiyle
tesbit edilir. Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir.
Hızlı testte PYR emdirilmiş filtre kağıdı üzerine şüpheli koloniden 2-3
adet konularak önce PYR broth damlatılır, 5 dakika beklenir. Ardından PYR
reageni bulunan diğer ayıraç damlatılıp 30-60 saniye içerisinde pozitif
reaksiyon için kırmızı renk oluşması beklenir. Sarı veya portakal rengi
negatif olarak değerlendirilir.
İzole Edilen Enterokokların Tür Tayini (Mini APİ yöntemi) :
Tüm bu testlerle Enterococcus spp. diye belirlediğimiz bu bakterilerin
tür tayini tam otomatize Rapid ID32 Strep sistemi-mini APİ yöntemi (BioMerieux) ile yapıldı.
Rapid ID32 Strep Sistemi (Bio-Merieux) :
Bu sistem streptokok ve streptokok benzeri bakteri identifikasyonu
için adapte edilmiş 32 testlik mini asimilasyon testlerinden oluşur. Sistem 4
50
saatlik süre sonunda identifikasyon sağlar.
Sistemin çalışması :
Kit içindekiler :
Süspension medium
32 kuyucuktan oluşan strip
Densitometre
Dispenser
Steril dispenser ucu
VPA, VPB, FB, NIN ayıraçları.

Okuyucu sistem : Mini API cihazı (Bio Merieux)
Koyun
kanlı
agara
yapılmış
18-24
saatlik
taze
kültürlerden
süspension medium içine 4 Mc Farland olacak şekilde inokulum hazırlanır.
32 kuyucuğun olduğu stripteki her kuyucuğa otomatik dispenser ile 55
mclt’lik inokulum dağıtılır. 35-37oC’de 4 saat süreyle inkübe edilir. Bu süre
sonunda ilgili ayıraçlar damlatılır. 5 dakika sonra mini API cihazında
otomatik olarak okunur. Sonuç olarak bakterinin tür adı konulur.
Duyarlılık Testleri :
1- Disk Difüzyon testi
Bakterilerin antibiyotiklere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon
tekniği ile NCCLS döküman M2A6 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton
I
agarda
(Difco)
Penisilin,
rifampisin,
gentamisin,
streptomisin,
siprofloksasin, imipenem, vankomisin ve teikoplanin için araştırıldı.
51
Mueller Hinton I hazır toz besiyerinden 40 gr alınıp 1000 mlt distile suyla
çözüldükten sonra benmaride eritilip 1210C’de 15 dakika otoklavlandı.
Hazırlanan besiyeri 9 cm çaplı tek kullanımlık petri kutularına 4 mm
yükseklikte
olacak
şekilde
döküldü.
MHA-I
besiyeri
ATCC
27853
Pseudomonas aeruginosa, ATCC 25922 E.coli, kontrol suşu ATCC 29212
E.faecalis ile test edildi.
Bakterilerin taze katı plak kültürlerinden triptik soy broth içinde 0,5 Mc
Farland süspansiyon hazırlandı. Besiyerinin yüzeyine yeyıldı. Test edilecek
antibiyotikler ticari firmalardan temin edildi (Oxoid, Bioanalyse, Tablo-VII).
Bir petri kutusuna en fazla 8 disk konuldu. Diskler petrinin kenarından
15 mm, biribirinden 10-30 mm uzaklıkta olacak şekilde yerleştirildi. 16-18
saatlik 37oC’de inkübasyonu takiben zon çaplarının milimetrik ölçülmesiyle
bakteriler denenen antibiyotiklere karşı dirençli veya duyarlı olarak
değerlendirildi. HLAR için 120 ve 300 mcg’lık gentamisin ve streptomisin
diskleri kullanıldı.
Seçilen
antibiyotik
disklerinin
inhibisyon
zonları
Tablo-VII’de
görülmektedir.
2- E Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan ancak
diskler yerine plastik stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MİK
değerinin sapanabildiği yeni bir duyarlılık yöntemidir. Stripin bir tarafında
ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde ve
kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin
ucundan olan uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi
sıralanmıştır. Standart bakteri inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri
52
yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir. İnkübasyon süresi sonunda
elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK değeri
olarak belirlenir. E Test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E Test
stripleri
–20oC’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda
sıcaklığına ulaşması sağlanır.
Antibiyotikler
Penisilin
Firma
Disk ağırlığı µ
Zon çapı mm
Oxoid
10
≥ 15
Rifampisin
Bioanalyse
30
≥ 20
Gentamisin
Oxoid
120
≥ 10
Streptomisin
Oxoid
300
≥ 10
Siprofloksasin
Oxoid
5
≥ 21
İmipenem
Oxoid
10
≥ 16
Vankomisin
Oxoid
30
≥ 17
Teikoplanin
Oxoid
30
≥ 14
Tablo-VI : Antibiyotiklerin İnhibisyon Zonları.
E Test uygulaması için gerekli materyaller şunlardır :
-Vankomisin E test stribi (AB Biodisk)
1
-Brain Heart İnfüzyon Agar (BHİ Agar), MH Agar, PDM ASM
2
-İnokulum hazırlamak için %0,85 NaCl içeren tüpler
3
-Steril silgiçler, Mc Fardland nefelometresi
4
-Aplikatör
5
53
BHİ Agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) 37 gr alınıp 1000 ml distile su
içinde eritildi. 121OC’de 15 dakika otoklavlandı ve 9 cm çaplı petrilere 4 mm
kalınlıkta olacak şekilde döküldü.
Triptik soy agar besiyerine pasaj yapılmış 24 saatlik taze kültürden Mc
Farland nefelometresi ile 2 Mc Farland süspansiyon triptik soy broth içinde
hazırlandı. BHİ Agar plağı üzerine yayıldı. 15 dk plağın kuruması beklendi.
Ardından E test aplikatörü ile vankomisin E Test stripleri plak üzerine
yerleştirildi. 35OC’de 48 saat bekletildi. Bu süre sonunda üretici firmanın
önerileri doğrultusunda suşların MİK değerleri belirlendi. Strip etrafındaki
elipsin sonucu MİK değeri olarak okundu. İki uç yükseklik farkı olduğunda
daha yüksek olan üstteki uç MİK değeri olarak kabul edildi.
Enterokoklar için vankomisin MİK değerleri 1-4 mcg/ml arası duyarlı, 816 arası orta derecede duyarlı, ≥32 mcg/ml dirençli olarak kabul edildi.
BULGULAR
Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında laboratuarımıza gönderilen
çeşitli klinik materyalden 50 enterokok suşu izole edilmiş ve bunların disk
difüzyon ile duyarlılık ve E test ile MİK değerleri araştırılmıştır.
54
Bu 50 enterokok suşunun gönderilen materyallere göre dağılımı TabloVIII’de görülmektedir.
Materyal cinsi
Sayı
Cerrahi alan (yara, abse, dren mayii)
10
İdrar
24
Kan
12
Periton mayii
1
Vajen
2
Trakeal aspirat
1
Tablo-VII : Gönderilen Materyallerin Dağılımı.
Görüldüğü gibi enterokok izole edilen materyallerin çoğunu idrar, kan,
cerrahi yara, abse oluşturmaktadır. Periton mayii, vajen, trakeal aspirat gibi
materyallerden daha az sıklıkta enterokok saptanmıştır. Enterokokların
izolasyonu hastaneler açısından da çok önemlidir. Gönderilen materyallerin
kliniklere göre dağılımı Tablo-VIII’de görüldüğü gibidir.
Enterokok
suşlarının
çoğu
çocuk,
dahiliye
ve
yoğun
bakım
kliniklerinden gönderilen idrar,kan ve yara-abse materyallerinden izole
edilmiştir. Ayrıca kadın doğum polikliniğinden gönderilen iki hastanın vajen
sürüntüsünde, dahiliye kliniğinde yatan bir hastanın periton mayiinde ve
yoğun bakımda yatan bir hastanın trakeal aspiratından da enterokok suşları
izole edilmiştir.
55
Grafik 1 : Materyallerin dağılımı.
Klinik
Sayı
Çocuk
15
Dahiliye
12
Yoğun bakım
7
Cerrahi
5
Kadın doğum
5
Üroloji
4
Ortopedi
1
İntaniye
1
Tablo-VIII : Materyallerin Kliniklere Göre Dağılımı.
Çalışma grubuna aldığımız 50 enterokok suşunun 26 tanesi erkek 24
56
tanesi ise kadın hastadan elde edilmiş olup kadın/erkek oranı açısından
anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Hastaların 15'i (%30) 18 yaşın altında, geri kalan 35'i (%70) ise 18
yaşın üzerindeki hastalardır. 18 yaşın altındaki hastalarda genellikle üriner
anomali gibi predispozan bir faktör bulunmuştur .
Tablo-IX hastalarımızın yatan hasta veya poliklinik hastası oluşlarına
göre dağılımını göstermektedir. Burada da görüldüğü gibi çalışmamızı
oluşturan suşların çoğunluğunu hastanemiz çeşitli servislerinde yatan
hastalardan elde ettik.
Zaten bu bakteriler genellikle hastanede uzun süre yatan, cerrahi
işlem geçirmiş, çeşitli antibiyotikler kullanmış hastalarda kolonize olmakta
ve bir süre sonra da hastalık tablosuna yol açmaktadırlar.
Sayı
Yatan Hasta
34
Poliklinik hastası
16
Tablo-IX : Yatan / Poliklinik Hastası Dağılımı.
Tablo-X hasta popülasyonumuzun özelliklerini sıralamaktadır. Daha
önce de belirtildiği gibi enterokoklar daha çok nozokomiyal infeksiyonlarda
rol alırlar. Hastanelerin özellikle cerrahi ve yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla
rastlanılır.
Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların çoğunu cerrahi operasyon
veya enstrümentasyon geçirmiş, uzun süre hastanede yatan, çeşitli ve
57
geniş spektrumlu antibiyotik kullanan ya da kullanmış olan ve genellikle
altta yatan önemli bir hastalığı veya predispozan faktörü bulunan hastalar
oluşturmaktadır.
Altta Yatan Hastalık/Özellik
Sayı
Cerrahi operasyon geçirmiş olması
1
Reanimasyonda yatıyor olması
7
KBY’li ve sondalı olması
3
Gebelik
1
Diabetes mellitus
3
Karsinom
3
Eklem protezi
1
Vezikoüreteral reflü
1
İnkontinans
2
EMR+ preterm
1
SLE
1
Down sendromu
1
Tablo-X : Hastaların Özellikleri.
Hastaların
Hastalardan
yarısında
35'inin
(%70)
altta
yatan
hastalık
/özellik
saptandı.
materyalin
alındığı
sırada
antibiyotik
58
kullanmadığı, diğer hastaların (%30) genellikle o sırada veya öncesinde
geniş spektrumlu antibiyotikleri kullandıkları öğrenilmiştir.
İzole ettiğimiz 50 enterokok suşunun tür düzeyinde dağılımı ise
Tablo-XI’ de sıralandığı gibidir.
Türler
Sayı
E.faecalis
25
E.faecium
16
E.casseliflavus
2
E.avium
1
E.durans
3
E.gallinorum
2
E.hirae
1
Tablo-XI : Enterokokların Tür Düzeyinde Dağılımı.
59
Grafik 2 : Türlerin dağılımı.
Nozokomiyal patojen olarak saptanan enterokokların çoğunluğunu (%
80-90) E.faecalis oluşturur. E.faecium %5-10 ile ikinci sırada yer alırken
diğer türlere daha az sıklıkta rastlanır.
Çalışmamızda biz de 50 enterokokun 25 tanesini (%50) E.faecalis, 16
tanesini (%32) E.faecium, 2 tanesini (%4) E.casseliflavus, 1 tanesini (%2)
E.avium, 3 tanesini (%6) E. durans, 2 tanesini (%4) E. gallinorum, 1
tanesini (%2) E. hirae olarak tespit ettik.
60
E.faecalis ve E.faecium ikisi de safralı besiyerinde ve %6.5’luk
NaCl’de ürerler. E.faecalis sorbitol pozitif, mannitol pozitif, laktoz pozitif
iken E.faecium ise sorbitol negatif, mannitol pozitif, laktoz pozitiftir. İkisi de
nişastayı eritmez, hippuratı hidrolize etmez. Her ikisi de PYR pozitiftir.
Bakteri
1 E. gallinorum
2 E. faecalis
3 E. durans
P
R
S
R
RF
R
R
R
GN
R
I
R
61
V
S
I
S
CIP
S
I
R
IMP
R
S
S
TP
S
S
S
SM
S
S
S
4 E. faecium
5 E. faecium
6 E. faecalis
7 E. faecalis
8 E. faecium
9 E. faecalis
10 E. faecium
11 E. faecalis
12 E. faecalis
13 E. avium
14 E. casseliflavus
15 E.faecalis
16 E.faecalis
17 E. faecium
18 E. faecium
19 E.faecalis
20 E.faecalis
21 E.faecium
22 E.faecalis
23 E.faecium
24 E.faecalis
25 E.faecalis
R
S
S
S
R
S
S
R
S
S
S
S
S
S
R
S
S
R
S
S
S
S
R
R
S
I
R
R
S
R
I
S
R
R
R
R
R
R
R
R
I
S
S
R
S
R
S
R
S
S
R
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
I
I
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
I
S
S
S
S
I
R
S
R
S
S
R
S
R
S
R
R
S
S
S
R
S
S
S
S
R
S
S
S
R
R
S
S
R
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
I
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
R
S
S
R
S
S
S
S
R
S
S
S
S
CIP
IMP
TP
SM
Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları.
Bakteri
P
RF
GN
62
V
26 E.faecalis
27 E.faecalis
28 E.faecium
29 E.faecium
30 E.faecalis
31 E.faecalis
32 E.faecium
33 E.faecalis
34 E.durans
35 E.faecalis
36 E.faecalis
37 E.faecium
38 E.faecalis
39 E.gallinorum
40 E.faecium
41 E.faecium
42 E.faecalis
43 E.faecalis
44 E. casseliflavus
45 E.durans
46 E.faecalis
47 E.faecium
48 E.faecalis
49 E. hirae
50 E. faecium
S
S
R
R
S
S
R
S
S
S
S
R
S
R
R
R
S
S
R
S
S
R
S
R
S
S
S
R
R
S
R
R
S
S
S
S
R
S
R
S
S
S
S
R
S
S
R
R
R
S
S
S
R
R
S
S
R
S
S
S
S
R
S
R
R
S
S
S
R
S
I
R
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
I
S
I
S
S
R
R
S
I
R
S
S
S
S
R
S
R
R
R
S
S
R
S
S
R
I
R
I
S
S
R
R
S
S
R
S
S
S
S
R
S
R
R
R
S
S
R
S
S
R
S
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
S
S
S
S
R
S
Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları.
50 enterokok suşunun 17'si (%34)
penisiline dirençli bulundu. 25
E.faecalis suşunun 1'i (%4) ; 16 E.faecium suşunun 11'i (%68) ; üç E.
63
gallinorum suşunun biri ve bir E. hirae suşu penisiline dirençli iken, iki
E.casseliflavus suşu, iki E. gallinorum ve bir E. avium suşu penisiline
duyarlı idi.
HLAR varlığını araştırdığımız suşlarımızın 15 tanesi gentamisine, 8
tanesi de streptomisine dirençli bulundu. Suşların tür düzeyindeki HLGR ve
HLSR oranları tablo- XIII’de görülmektedir.
HLGR
HLSR
E.faecalis
%8
%12
E.faecium
%50
%12.5
E.durans
1/3
0/3
E.gallinorum
2/2
0/3
E.casseliflavus
1/2
1/2
E.hirae
1/1
1/1
E.avium
0/1
1/1
Tablo-XIII: Suşların tür düzeyindeki HLGR ve HLSR oranları
5enterokok suşunun 17’si siprofloksasine (%34), 27’si rifampisine (%54),
19’u imipeneme (%38) dirençli idi. Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF
rezistans oranları tablo-XIV’ de görülmektedir.
64
CIP
IMP
RF
E.faecalis
%8
%0
%40
E.faecium
%68.7
%87.5
%68.7
E.durans
1/3
0/3
1/3
E.gallinorum
1/2
0/2
2/2
E.casseliflavus
1/2
1/2
2/2
E.hirae
1/1
1/1
1/1
E.avium
0/1
1/1
0/1
Tablo-XIV : Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF rezistans oranları
Suşlarımızın hiçbirinde teikoplanin direnci saptanmazken, dört suş E
test yöntemiyle vankomisine orta derecede duyarlı bulundu. Bu suşların
çeşitli özelliklerine göre dağılımı tablo-XV’de görülmektedir.
Tür adı
Klinik
Materyal
Altta
yatan MİK
hastalık
1.suş
E.faecalis
Dahiliye
Periton
KBY
8 mcg/ml
Diabetes
6 mcg/ml
mayii
2.suş
E.faecalis
Dahiliye
Abse
mellitus
3.suş
E.faecalis
Üroloji
İdrar
65
VUR
6 mcg/ml
4.suş
E.faecium
Yoğun
Kan
Postoperatif
6 mcg/ml
bakım
Tablo-XV: Vankomisine orta derecede duyarlı bulunan suşların çeşitli
özelliklerine göre dağılımı
5enterokok suşunun vankomisin için MİK aralığı E Test ile 1 ile 8
mcg/ml olarak saptandı.
Vankomisin E Test (mcg/ml)
Bakteri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
E. gallinorum
E. faecalis
E. durans
E. faecium
E. faecium
E. faecalis
E. faecalis
E. faecium
E. faecalis
E. faecium
E. faecalis
E. faecalis
E. avium
E. casseliflavus
E.faecalis
E.faecalis
E. faecium
E. faecium
E.faecalis
E.faecalis
E.faecium
E.faecalis
E.faecium
E.faecalis
2
6
1
2
2
3
4
2
3
2
6
2
2
3
3
2
3
3
8
2
2
2
1
2
66
25
E.faecalis
3
Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Bakteri
E.faecalis
E.faecalis
E.faecium
E.faecium
E.faecalis
E.faecalis
E.faecium
E.faecalis
E.durans
E.faecalis
E.faecalis
E.faecium
E.faecalis
E.gallinorum
E.faecium
E.faecium
E.faecalis
E.faecalis
E. casseliflavus
E.durans
E.faecalis
E.faecium
E.faecalis
E. hirae
E. faecium
Vankomisin E Test (mcg/ml)
3
2
2
1
3
3
1
2
3
1
3
2
4
3
2
2
2
3
2
2
6
6
3
2
4
67
Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri
Resim-1: E test ile bir E. faecalis suşunun vankomisine karşı 1 mcg/ml
olarak tespit edilen MİK değeri
Tüm
enterokoklar
E.faecalis
E.faecium
E.durans
E.gallinorum
E.casseliflavus
E.hirae
E.avium
P
RF
GN
V
CIP
IMP
TP
SM
34
4
62.5
33.3
100
0
R
S
54
40
62.5
33.3
100
100
R
S
30
8
50
33.3
100
50
R
S
2
4
0
0
0
0
S
S
34
8
62.5
33.3
50
50
R
S
38
0
87.5
0
0
50
R
R
0
0
0
0
0
0
S
S
16
12
13
0
0
50
R
R
Tablo-XVII: Enterokok suşlarında disk difüzyon yöntemiyle saptanan
antibiyotik direnç yüzdeleri
68
TARTIŞMA
69
Tıp
dünyasında
sağlanan
gelişmeler
sonucu,
bir
taraftan
insanoğlunun yaşam kalitesi artıyor, yaşam süresi uzuyorken, diğer taraftan
tanı ve tedavi amacıyla uygulanan girişimler, yoğun antibiyotik kullanımı gibi
faktörlerin faturası karşımıza “hastane infeksiyonları” ve “antibiyotiklere
dirençli bakteriler” olarak çıkmaktadır.
Enterokoklar insan ve hayvan gastrointestinal sisteminin üyesidirler
ve bu özelliklerinden dolayı günümüzden yüz yıl önce Fransız araştırmacı
Thiercelin tarafından “enterocoque” olarak adlandırılmıştır. Enterokokların
doğal dirençli oldukları sefalosporinlerin yoğun olarak kullanıldığı 1970’li
yıllardan bu yana hastane infeksiyonu etkenleri arasında enterokokların
oranı giderek artış göstermiştir.
Son
on
yılda
(16)
hastanede edinilmiş
infeksiyonların
küçük
bir
bölümünden Gram negatif ajanlar sorumlu olmasına karşılık, günümüzde
daha çok Gram pozitif koklar ve mantarlar sorumludur. Nozokomiyal
infeksiyonların başlıca etkenleri arasında yer alan enterokoklar bu tür
infeksiyonların %12’sine neden olmaktadır. 1986-1989 yılları arasında
nozokomiyal infeksiyonlara en çok neden olan ikinci grup bakteri olduğu
saptanan enterokokların insidansı sadece E.coli’nin gerisinde kalmaktadır.
Enterokoklar nozokomiyal bakteriyemilerin üçüncü, üriner sistem ve
(24)
yara infeksiyonlarının ikinci sıklıkta saptanan etkenidirler. Çeşitli nedenlerle
immun sistemin baskılanması, hastanede yatış süresinin uzaması,
intravasküler kateter veya protezler, hematolojik maligniteli hastalarda uzun
süreli tedavi uygulamaları bu riski arttırmaktadır.
70
Enterokok infeksiyonlarında ilk sırayı üriner infeksiyonlar, 2. sırayı
intraabdominal ve pelvik infeksiyonlar, 3. sırayı ise bakteriyemiler alır.
Enterokokal bakteriyemiler daha çok yaşlı ve tıbbi problemi olan veya
immun yetmezliği olup uzun süredir hastanede yatan , antibiyotik tedavisi
alanlarda görülür ve mortalitesi %30’lardadır.
71
Enterokoklar sindirim sistemi ve kadın genital sisteminin normal
florasında bulunur ve enterokokal infeksiyonların çoğu endojen kaynaklıdır.
Ancak son zamanlarda yayınlanan birçok araştırma; VRE’lar dahil çoğu
enterokok infeksiyonunun hastadan hastaya direkt ve personelin elleri,
kontamine hasta bakım ekipmanları ve çevre ile de indirekt olarak geçişinin
mümkün olduğunu vurgulamaktadır.
72
Enterokoklar
görülmelerinin
nozokomiyal
yanısıra,
gerek
infeksiyonlarda
doğal
olarak
artan
taşıdıkları
oranlarda
klindamisin,
florokinolon, trimetoprim-sülfometoksazol, düşük düzey penisilin ve düşük
düzey aminoglikozit direnç özellikleri, gerekse de genetik madde aktarımı
veya mutasyonla kazandıkları tetrasiklin, eritromisin,rifampin, kloramfenikol,
nitrofurantoin, fusidik asit, yüksek düzeyde aminoglikozit direnci(HLAR) ve
beta laktam, florokinolon ve vankomisin dirençleri nedeniyle günümüzün
problemli bakterileri arasında yer almaktadır.
Hemen tüm enterokoklar
(16)
beta laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkilerine karşı
tolerans gösterirler.Bu nedenle endokardit ve menenjit gibi ağır enterokokal
infeksiyonların
antibiyotiklerin
tedavisinde
bakterisidal
aminoglikozitlerle
sinerji
sağlamak
kombinasyonu
için
gereklidir.
bu
Bu
kombinasyondaki herhangi bir antibiyotiğe direnç olması halinde sinerjistik
bakterisidal etki ortadan kalkar. Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %
50’sinden
fazlasında
HLAR
olduğu
bilinmektedir.Ayrıca
E.faecium
izolatlarının çoğu penisilin bağlayıcı proteinlerin afinitesinin düşük olması
nedeniyle penisilinlere yüksek düzeyde dirençlidir.
Diğer bir deyişle
(18)
enterokokal infeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik
seçenekleri oldukça kısıtlıdır. Enterokok türleri arasında da antibiyotik
duyarlılığı farklılıklar gösterdiğinden, klinik örneklerden izole edilecek
enterokokların hem tür düzeyinde isimlendirilmesi hem de antibiyotik
duyarlılığının belirlenmesi, uygun tedavinin seçilebilmesi için önem
taşımaktadır.
73
Enterokokal infeksiyonların tedavisinde son seçenek olarak görülen
glikopeptidlere dirençli kökenlerin ortaya çıkması sorunu daha da önemli
hale getirmektedir. Glikopeptid dirençli enterokoklarda sıklıkla çoğul ilaç
direnci görüldüğü de bildirilmiştir.
İlk VRE suşları 1988’de İngiltere’de
(25)
ve hemen ardından Fransa’da bildirilmiştir. ABD’de daha sonra
saptanmasına rağmen, bu ülkede VRE infeksiyonları çok hızlı bir yayılım
göstermiştir. Öyle ki, ilk kez 1990’da vankomisine dirençli E.faecium izole
edilen bir merkezde sadece 2 yıl sonra E.faecium izolatlarının %53’ü
vankomisine dirençli hale gelmişlerdir.
CDC istatistikleri ise endişe
(26)
vericidir. 1989 yılında VRE suşları nozokomiyal infeksiyonların %0.3’ünde
etken iken, 1993’te olguların %11.4’ünden VRE soyutlanmıştır.YBÜlerinde
ise bu oran %0.4’ten %13.6’ya yükselmiştir.
(27)
Enterokokların ve özellikle direnç oranlarının dünyada ve ülkemizde
artıyor olması bizi de hastanemizdeki enterokok suşlarının antibiyotik ve
özellikle vankomisin duyarlılıklarını araştırmaya yöneltti. Bu çalışmamızda
Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında izole edilen 50 enterokok suşu
araştırıldı.
74
E.faecalis (%85-90) ve E.faecium (%5-10) klinik izolasyonu en fazla
olan enterokok türleridir. E.casseliflavus ve E.avium gibi diğer enterokok
türleri giderek artan oranlarda saptanmaktadır. Çalışmamızda da suşların
çoğunluğunu %50 ile E.faecalis, %32 ile E.faecium oluşturdu. E.durans %6,
E.gallinorum %4, E. hirae %2, E.casseliflavus %4, E.avium %2 olarak
bulundu. Şekercioğlu ve arkadaşlarının 1998’de Akdeniz Üniversitesi’nde
yaptıkları çalışmada da araştırılan 30 enterokok suşunun %50’si E.faecalis,
%47’si E.faecium ve %3’ü E.avium olarak saptanmıştır.
Torun ve
(28)
arkadaşlarının 111 enterokokla yaptığı daha geniş ölçekli çalışmada ise;
E.faecalis oranı %77, E.faecium oranı ise %23 bulunmuştur.
Yüce ve
(29)
arkadaşlarının 51’i idrar, 7’si yara ve 2’si kan kültüründen oluşan 60
materyalden elde ettikleri enterokoklarla yaptıkları çalışmada E.faecalis %
93 gibi yüksek oranda saptanırken, E.faecium oranı %7 bulunmuştur.
(30)
Çalışmamızı oluşturan enterokok suşlarının %68’ini hastanemizin
özellikle çocuk, dahiliye ve yoğun bakım kliniklerinde yatan hastalardan, 16
tanesini (%32) poliklinik hastalarından izole ettik. Poliklinik hastalarının
çoğu üriner kateterli, böbrek yetmezlikli hastalar olup, materyallerin hepsini
idrar kültürleri oluşturmaktadır. Yatan hastalar ise, genellikle cerrahi,YBÜ
gibi
geniş
spektrumlu
antibiyotiklerin
kullanıldığı,
hastaların
genel
durumunun kötü olduğu, invaziv cerrahi girişimlerin uygulandığı kliniklerde
yatmakta idi. Hastaların 15’i (%30) genellikle sefalosporin gibi geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisi altındaydı. Zaten pek çok çalışmada da
penisilin, ampisilin, HLAR veya glikopeptid direnci olan multirezistan suşlar,
benzeri hasta gruplarından izole edilmiştir.
75
Esen ve arkadaşlarının hospitalize hastalardan gönderilen çeşitli
klinik materyalden 111 enterokok suşu izole ettikleri çalışmalarında,
suşların %46’sı idrardan, %44’ü cerrahi alan materyalinden, %8’i kandan
izole
edilmiştir.
Yine Öngen ve arkadaşlarının çalışmasında
(43)
vankomisine dirençli E.faecium izole edilen hasta, crush sendromu
nedeniyle YBÜ’de yatan ve sırasıyla sefazol + metronidazol, siprofloksasin
+
amikasin,
idi.
(31)
Çalışmamızda da vankomisine orta derecede duyarlı bulunan dört suşun
izole
edildiği
seftazidim
hastaların
+
vankomisin
ikisi
kullanan
bir
hasta
penisilin+metronidazol+siprofloksasin
kullanmaktaydı. Antibiyotik ve özellikle vankomisin kullanımı, kolonizasyona
ve infeksiyona predispozisyon yarattığı için önem taşır.
Son yayınlar, sağlıklı kişilerdeki VRE kolonizasyonunun ciddi bir
infeksiyon riski oluşturmadığını belirtmektedir. 1993’te Belçika’da bir
hastanede yapılan bir nokta prevalans çalışmasında; hastalara ait gaita
örneklerinin %3.5’inden VRE izole edildiği, ancak o tarihe dek hiçbir VRE
infeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir.Vander Auwera ve arkadaşları, sağlık
çalışanı olmayan ve son bir yılda antibiyotik kullanmamış 40 sağlıklı
gönüllünün birinin gaitasında vankomisine dirençli E.faecium izole etmişler,
bu mikroorganizmaların oldukça heterojen bir grup oluşturduklarına dikkat
çekmişlerdir.Aynı grup oral glikopeptid kullanan gönüllülerin gaitalarında ise
VRE oranının %64’e çıktığını belirlemişlerdir.
(16)
76
50 suşun 17’sinde (%34) penisiline direnç saptanmıştır. Penisiline
direnç
E.faecalis’de 25 suştan sadece 1’inde (%4) saptanırken, 16
E.faecium suşunun 11’inde (%62.5), 3 E. durans suşunun birinde (%33.3)
tespit edildi. 2 E. gallinorum, bir E. casseliflavus, bir E. avium suşunda
direnç saptanmazken, tek E. hirae suşu dirençli bulunmuştur.
Esen ve arkadaşlarının çalışmasında penisilin direnç oranı %52,
Moaddab ve arkadaşlarının çalışmasında %17, Torun ve arkadaşlarının
çalışmasında %25, Çınar ve arkadaşlarının çalışmasında ise %52.3, Akıncı
ve
arkadaşlarının
belirlenmiştir.
çalışmasında
E.faecium
penisilin
suşlarında
direnci
%21.4
olarak
antibiyotiklere
direnç
oranı
E.faecalis’ten anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Torun
(31, 32, 29, 34, 33)
ve arkadaşlarının çalışmasında çoğu yara ve idrar örneğinden oluşan, %
77’si E.faecalis olarak belirlenen 111 enterokok suşu incelenmiştir. Penisilin
direncinin daha az olduğu E.faecalis suşlarının fazlalığı, direnç oranının %
25 gibi düşük değerlerde bulunmasıyla sonuçlanmıştır. Bizim çalışmamızda
toplam suşların penisilin direnci bu çalışmalara yakın değerlerde (%34)
saptanmıştır. E.faecalis suşlarında saptadığımız %4’lük direnç oranı ise
Torun ve arkadaşlarının buldukları oranlardan oldukça düşüktür. Akıncı ve
arkadaşları da kan, idrar, yara, abse gibi materyallerden 70 enterokok izole
etmişler, bunların %70’i E.faecalis olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada
E.faecalis suşlarının tümü, bizim çalışmamızda ise %96’sı penisiline
hassas bulunmuştur
(33).
77
Yugoslavya’da Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında çeşitli klinik
örneklerden izole edilen E.faecalis suşlarında penisilin direnç oranı %0.9,
E.faecium
suşlarında
%89,6,
ABD’de
Kaufman
ve
arkadaşlarının
çalışmasında da penisilin direnç oranı %0.5 bulunmuştur.Bu durumda
E.faecalis suşlarının hala penisilinlere duyarlı olduğu söylenebilir.
(35, 36)
Atina’da yapılmış bir çalışmada ise Toutouza ve arkadaşları E.faecalis
suşlarında penisilin direnci %75.8 gibi bizim, Miroviç ve Kaufman’ın
sonuçlarından oldukça yüksek değerlerde tespit etmişlerdir.Aynı çalışmada
E.faecium’daki direnç oranı %95.5 iken bizim çalışmamızda %62.5 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmada materyallerin %44’ünün cerrahi alan materyali,
%18,6’sının kan kültürü olması ve hastaların cerrahi kliniklerinde yatan ve
geniş spektrumlu antibiyotik kullanıyor olması direnç oranının yüksek
bulunmasını açıklayabilir.
(37)
Bu çalışmalar ve bizim çalışmamızda da gözlemlediğimiz, E.faecium
suşlarında E.faecalis’e göre çok daha yüksek oranda penisilin direnci
bulunduğudur. Mesela Polonya’da Zareba ve arkadaşları agar dilüsyon
yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına baktıkları enterokoklarda E.faecalis’de
hiç penisilin direnci saptamamışlar, tüm E.faecium suşlarının penisiline
dirençli olduğunu belirlemişlerdir.
(53)
78
Enterokoklar penisilin ve sefalosporinlere intrinsik olarak dirençlidir.
E.faecalis için penisilin MİK değeri streptokok için olandan 100 kat daha
yüksek ve 2-8 mcg/ml’dir. E.faecium ise daha da dirençli olup MİK değeri
16-32 mcg/ml’dir. Enterokoklardaki intrinsik penisilin direnci, beta laktam
antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP-5 varlığına bağlıdır.
PBP-5 tüm beta laktam antibiyotiklere düşük bağlandığından, enterokoklar
tüm beta laktamlara tolerans gösterirler.
Suşlarımızda HLAR varlığını araştırmak için 120 ve 300 mcg’lık
gentamisin ve streptomisin içeren diskler kullandık. Streptomisine 50 suşun
8’inde (%16), gentamisine ise 15’inde (%30) direnç olduğu gözlendi. 25
E.faecalis suşunun 2’sinde (%8) HLGR, 1’inde (%7,14) HLSR saptadığımız
çalışmamızda, 11 E.faecium suşunun 5’inde (%45,5) HLGR, 3’ünde (%12)
HLSR saptandı. 3 E. durans suşunun birinde, iki E. casseliflavus suşunun
birinde, bir E. hirae suşunda HLGR; iki E. casseliflavus suşunun birinde ,
bir E. hirae ve bir E. avium suşunda HLSR saptandı.
Esen ve arkadaşlarının disk difüzyon yöntemiyle yüksek düzey
aminoglikozit içeren disklerle yaptıkları benzer çalışmada HLGR oranı %43,
aynı
yöntemle
Gökahmetoğlu
E.faecalis’de
%33
çalışmasında
E.faecalis’de
arkadaşlarının
ve
arkadaşlarının
E.faecium’da
çalışmasında
%71,
%52
Miroviç
E.faecium’da
E.faecalis’de
%28
çalışmasında
ve
%68,7,
ise
arkadaşlarının
Toutoza
E.faecium’da
ve
%47
bulunmuştur. Esen ve arkadaşlarının çalışmasında materyallerin oranı
çalışmamıza benzer şekilde %46 idrar, %40 cerrahi alan materyali, %8 kan
kültürü olduğundan; HLGR oranı bizim %30’lük direnç oranımızla aynıdır.
Gökahmetoğlu
ve
arkadaşlarının
79
çalışmasında
da
HLAR
oranı
E.faecium’da daha yüksek bulunmuştur. Toutoza ve arkadaşlarının
çalışması çalışmamızla benzer değerlere sahiptir. Ancak aynı çalışmada
streptomisin direnci E.faecalis’de %48, E.faecium’da %64 bulunmuştur.
(43,
44, 35, 37)
Kaufman ve arkadaşlarının E Test ile yaptıkları çalışmada gentamisin
direnci %28, streptomisin direnci ise %0,8 bulunmuştur. Karaca ve
arkadaşları aynı yöntemle E.faecalis’de gentamisine %17,5 streptomisine
%30,
E.faecium’da
gentamisine
%65,
streptomisine
%34,5
direnç
saptamışlardır.
(36, 40)
Çeşitli klinik çalışmalarda Torun ve arkadaşları gentamisin direncini %
43, Şekercioğlu ve arkadaşları %25, Simonsen ve arkadaşları %10,
Popesku ve arkadaşları %31,1, Çınar ve arkadaşları %50,5, Kawalec ve
arkadaşları %86, Yüce ve arkadaşları %89 olarak bulmuşlardır. Yüce ve
arkadaşlarının çalışmasında 60 suşun %93’ü E.faecalis olup çoğu idrardan
izole edilmiştir. E.faecium suşlarının hepsinde HLAR bulunmuştur. Kawalec
ve arkadaşlarının çalışmasında ise 95 suşun 55’i (%58) E.faecium
olduğundan HLAR oranı diğer çalışmalara göre yüksek bulunmuş olabilir.
(29, 28, 54, 41, 34, 52, 30)
Tüm çalışmalarda genellikle HLAR oranı aşağı yukarı aynı değerlerde
bulunmuştur. Yöntem farklılığı, hasta populasyonunun özellikleri, çalışılan
suş sayısının farklı olması gibi nedenlerle ortalama %20 ile %50 arasında
değişmektedir.
Çalışmamızda E.faecalis suşlarında siprofloksasin direnci %8,
E.faecium’da %62.5, E.casseliflavus’da %50, E. durans’ta %33.3 olarak
saptanmıştır. İki E. gallinorum ve E. casseliflavus suşunun birer tanesinde,
80
bir E. hirae suşunda rezistans saptanırken, tek E. avium suşu duyarlı
bulunmuştur. Tüm suşlarda kinolon direnci %34 olarak saptanmıştır. Ancak
yine
de
kinolonların
enterokokal
infeksiyonlarda
etkinliklerine
güvenilmediğinden üriner infeksiyonlar dışında kullanımları sınırlıdır.
Yine rifampisin ve imipeneme karşı E.faecalis suşları E.faecium’a
göre daha hassas bulunmuştur. Bu antibiyotikler için direnç sırasıyla tüm
suşlarda %54 ve %38; E.faecalis’de sırasıyla %40 ve %0; E.faecium’da
ise %62.5 ve %87.5 olarak saptanmıştır.
Popesku ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle enterokoklarda
imipenem direncini %15, kinolon direncini %20 buldukları çalışmalarında,
tür ayrımı yapmamışlardır.Halbuki, tür ayrımına göre direnç paternine
bakılan pek çok çalışmada E.faecium suşları daha dirençli bulunmuştur.
Ayrıca suşların %70’ini idrar, %13’ünü kan kültürü, %7,5’ini yara örnekleri
oluşturmuştur.
(41)
Udo ve arkadaşlarının çalışmasında disk difüzyon ile siprofloksasin
direnci %40, Polonya’da Zareba ve arkadaşlarının çalışmasında agar
dilüsyonla siprofloksasin direnci ise E.faecalis’de %31 ve E.faecium’da %
83 bulunmuştur.
Bu çalışmada
materyallerin çoğu idrar ve yara
(53)
örnekleri olduğu halde, hasta populasyonunun kadın hastalıkları ve doğum,
yenidoğan ve cerrahi kliniğindeki hastalar olduğundan direnç oranları
kısmen yüksek bulunmuştur. Karaca ve arkadaşları ise E test ile
levofloksasin direncini %50, Kaufman ve arkadaşları mikrodifüzyon
tekniğini
kullandıkları
çalışmada
çoğu
fekal
sürüntüden
üretilen
enterokoklarda ise norfloksasin direncini %0.5 gibi düşük saptamışlardır.
81
Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında.da 463 kan kültüründen
(40, 36)
üretilen enterokok suşlarında
microScan tekniği ile kinolon direnci
E.faecalis’de %39.1, E.faecium’da %73.2 gibi yüksek bulunmuştur.
Arjantin’de yapılan bu geniş ölçekli çalışma bizim çalışmamızla uyumlu
bulunmuştur.
Akıncı ve arkadaşlarının agar dilüsyon yöntemiyle
(39)
yaptıkları duyarlılık çalışmasında kinolon direnci %20, Şekercioğlu ve
arkadaşlarının idrardan izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnci
%63
olarak
bulunmuştur.Yine
Şekercioğlu
ve
arkadaşlarının
kan
kültüründen izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnç oranı %80,
E.faecium suşlarında ise %43 olarak saptanmıştır.
(28, 38)
Bizim çalışmamıza paralel olarak Torun ve arkadaşları disk difüzyon
yöntemiyle kinolon direncini %39, Moaddab ve arkadaşları ise %25 gibi bir
değerde bulmuşlardır.
Tüm
bu
(29, 32)
çalışmalar
enterokokların
izole
edildikleri
hasta
populasyonunun özelliklerinin, materyalin cinsinin antibiyotik direncini
belirlediğini göstermektedir. İdrar veya fekal örneklerden izole edilen
suşların dirençleri, kan kültürü, yara, abse gibi materyallerden izole
edilenlere göre daha düşüktür.
Çalışmamızda vankomisin direncini hem disk difüzyon hem de E test
yöntemiyle araştırdık. Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar
gradient dilüsyon, broth makrodilüsyon veya manüel broth mikrodilüsyon
yöntemlerinden biriyle saptanmalı ve inkübasyon süresi 24 saat olmalıdır.
Disk difüzyon yönteminde de plakların 24 saat süreyle inkübasyonu ve
inhibisyon zonlarının ışık altında okunması önerilmektedir.
Klinik bir
(12)
82
örnekten
VRE
izole
edilmesi
durumunda
duyarlılık
testlerinin
bu
yöntemlerden herhangi biriyle tekrarı, 2. test sonucu beklenmeden
infeksiyon kontrol komitesine ve ilgili servise haber verilmelidir.Böylece
kesin sonuç alana dek izolasyon sağlanabilir. Vankomisin direncinin
saptanmasında tam otomatize yöntemlerin hepsi aynı ölçüde güvenilir
değildir.
Yamane ve arkadaşlarının 1997 yılında yaptıkları araştırmada; disk
difüzyon yönteminin VRE/VSE ayrımını yapmada yetersiz kaldığı, Vitek
GPS-TA yömteminin van A ve van B direncini saptamada yanlış sonuçlar
verdiği, E Test ve agar tarama yönteminin en güvenilir yöntem olduğu, eğer
dirençli veya orta duyarlı bir suş bulunursa mutlaka PCR ile van A,B direnci
bakılması gerektiği bildirilmiştir.
(47)
Çalışmamızda 50 enterokokun sadece birinde vankomisin için disk
difüzyon ile inhibisyon zon çapı 13 mm (rezistan) bulunmuş, bu suşun E
Test ile MİK değeri 3 mcg/ml olarak tespit edilmiştir. Vankomisin için E test
ile MİK değerleri orta derecede duyarlı bulunan dört suştan ikisi disk
difüzyon yöntemiyle de vankomisine orta derecede duyarlı iken, diğer ikisi
hassas olarak saptandı. Diğer 45 suş hem disk difüzyon hem de E test ile
vankomisine hassas bulunmuştur. Suşlarımızın MİK aralığı 1 ile 4 mcg/ml
olarak belirlenmiştir.
Esen ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle, Gökahmetoğlu ve
arkadaşları E Test yöntemiyle, Moaddab ve arkadaşları agar dilüsyon
yömtemiyle, Yüce ve arkadaşları mikrodilüsyon yöntemiyle, Akıncı ve
arkadaşları agar tarama yöntemiyle, Karaca ve arkadaşları E Test
yöntemiyle, izole ettikleri enterokoklarda vankomisin direncini araştırmış ve
83
bizim çalışmamıza paralel olarak direnç bulamamışlardır.
(43, 44, 32, 30,
Ülkemizde VRE’ların seyrek görülmesi de çalışmamızı destekler
33, 40)
tarzdadır.Yine de son yıllarda ülkemizde glikopeptid dirençli enterokoklar
1998
yılından
itibaren
bildirilmeye
başlanmıştır.1998’de
Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde ilk VRE suşu E.faecium olarak
bildirilmiştir.(45) Bunu 1999’da İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi ve Ankara GATA’dan bildirilen suşlar izlemiştir.
(31, 29, 46)
Zareba ve arkadaşları Polonya’da genellikle cerrahi kliniklerinden
gönderilen idrar ve akıntı örneklerinden izole ettikleri 100 enterokok
suşunda agar dilüsyonla antibiyotik duyarlılığı bakmışlar ve vankomisin
direnci bulamamışlardır.
Aynı şekilde Di Rosa ve arkadaşları İtalya’da 2
(53)
yıllık 81 enterokok suşunda glikopeptid direnci gözlememişler, G.Show
Simonsen ve arkadaşları da Hollanda’da bizim gibi E test yöntemi
kullanarak
vankomisin
direnci
araştırmışlar
ve
509
suşta
direnç
saptayamamışlardır.
Ancak
(48, 54)
farklı
merkezlerde
yapılan
çalışmalarda
VRE’lar
saptanabilmektedir. Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında 159 suşun
sadece birinde vankomisine dirençli E.faecium bulunmuştur.
Arjantin’de
(35)
Ayats ve arkadaşlarının 463 kan kültüründen izole ettikleri enterokokların %
90’ı E.faecalis olarak bulunmuş, E.faecalis’de %0.5, E.faecium’da %12.2,
E.gallinorum’da
%70
oranında
vankomisin
direnci
saptanırken,
E.casseliflavus’da direnç bulunmamıştır.
Toutoza ve arkadaşları
(39)
Atina’da hasta populasyonu bizimkine benzer olan çalışmalarında disk
difüzyonla E.faecalis’de %0.6, E.faecium’da %2oranında, Höllgren ve
84
arkadaşları İsveç’te E test ile %3.9, Poberzo ve arkadaşları Litvanya’da
yine E Test ile %20, Henwood ve arkadaşları İngiltere’de E.faecalis’de %
0.5, E.faecium’da %24.1, Udo ve arkadaşları Kuveyt’te E Test ile %3 ,
Popescu ve arkadaşları Romanya’da %13.06, Kawalec ve arkadaşları
Polonya’da %73 oranında vankomisin direnci bulmuşlardır.
(37, 49, 50, 51,
42, 41, 52)
Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında E.faecalis suşlarının %90 gibi
yüksek oranda olması ve bu türün E.faecium’a göre direnç oranlarının pek
çok antibiyotiğe olduğu gibi vankomisine de daha düşük olması sebebiyle,
VRE oranının %0,5 gibi bulunması beklenebilir. Litvanya, Polonya ve
Romanya gibi doğu bloku ülkelerinde VRE oranının pek çok Avrupa
ülkesinden yüksek bulunması, yöntem farklılığından veya coğrafi farklılıktan
kaynaklanmış olabilir. Ancak aynı bölgelerdeki farklı çalışmalarda VRE
oranını
Mirovic
ve
arkadaşları
%0,9,
Zareba
ve
arkadaşları
%0
bulmuşlardır.
(35, 53)
VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu gelişiminde en önemli risk faktörü
vankomisin kullanımıdır. Nitekim ABD’de VRE suşlarının hızla yayılmasının
en önemli nedeni aşırı vankomisin kullanımı olmuştur. Bu nedenle
vankomisin kullanım endikasyon alanı daraltılmıştır.Antibiyotiğe bağlı ishal
olgularında primer ajan olarak kullanılmaması ve metronidazole cevap
alınamayan ciddi vakalarda tercih edilmesi önerilmektedir.
Toplam 50 enterokok suşunu incelediğimiz bu çalışmamızda en sık
E.faecalis, 2. sıklıkta E.faecium saptanmıştır. Antibiyotik kullanımının ve
cerrahi invaziv işlemlerin sık uygulandığı çocuk, dahiliye ve yoğun bakım
klinikleri yüksek oranda enterokok izole edilen klinikler olmuştur.
85
Hastaların
sefalosporinler gibi geniş spektrumlu
antibiyotikleri
kullanıyor olması, üriner kateterizasyon, VP şant, operasyon gibi invaziv
işlemlere maruz kalıyor olması, YBÜ’nde yatıyor olması gibi predispozan
faktörlerin varlığı dikkatimizi çekmiştir.
Yine enterokok suşları arasında E.faecium suşlarının genel olarak
konvansiyonel antibiyotiklere daha dirençli olduğu gözlenmiş ancak
vankomisin direnci saptanmamıştır. Ülkemizde seyrek bildirilen VRE
suşları,
enterokokal
infeksiyonların
tedavisinde
glikopeptidlerin
hala
yerlerini koruduklarını göstermektedir.
VRE
tespitinde
de
otomatize
yöntemlerin
yeterince
güvenilir
olmadıkları, agar dilüsyon, agar tarama, broth dilüsyon ve E Test
yöntemlerinin bu konuda en güvenilir ve tercih edilmesi gereken yöntemler
oldukları söylenebilir.
Glikopeptid antibiyotiklere dirençli enterokokların tedavisinde yeni ve
etkili antibiyotik bulma çalışmaları devam etse de, sonuçta görünen klinik
kullanıma uygun bilinen tüm antibiyotiklere dirençli enterokoklarla karşı
karşıya kalınabildiğidir. Buna yol açan en önemli faktörlerden biri de
glikopeptid
antibiyotiklerin
uygunsuz
kullanımıdır.
Bu
yüzden,
her
hastanede izole edilen enterokokların tür düzeyinde isimlendirmesi
yapılmalı, antibiyotik duyarlılığı belirlenmelidir. Duyarlı olduklarında birinci
basamak
antibiyotiklerle
tedavi
edilerek
en
önemli
silahımız
olan
glikopeptidlerin gereksiz kullanılmaları önlenmelidir. Hastanelerin her
önemli nozokomiyal patojen için olduğu gibi enterokoklar için de duyarlılık
paterni dikkatle incelenmeli ve izlenmelidir.
86
SONUÇ
Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik materyalden
konvansiyonel biyokimyasal testlerle 50 enterokok cinsi bakteri izole edildi.
Mini API sistemiyle bu 50 enterokok suşuna tür düzeyinde isim konuldu.
Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıkları ve HLAR varlığı,
E Test ile vankomisin için MİK değerleri araştırıldı.
İzole edilen 50 enterokok suşunun 25’i E.faecalis, 16’sı E.faecium,
üçü E. durans, ikisi E. gallinorum, 2’si E.casseliflavus, biri E. hirae ve biri
E.avium olarak belirlendi.
Enterokok izole edilen hastaların 34’ü (%68) hastanede yatan
hastalar, 16’sı ise (%32) ayaktan takip edilen poliklinik hastaları idi.
Hastaların 15’i (%30) o sırada antibiyotik tedavisi altında iken, 35’i (%70)
herhangi bir antibiyotik kullanmıyordu. Hastaların 15’i (%30) 18 yaşın
altında, 35’i ise (%70) 18 yaşın üzerindeydi.
Suşların 24’ü idrar, 12’si kan, 10’u abse, 2’si vajen, biri trakeal
aspirat, biri periton mayii materyalinden izole edildi.
87
Suşlardan 15’i çocuk, 12’si dahiliye, 7’si yoğun bakım, 5’i cerrahi, 5’i
kadın doğum, 4’ü üroloji, biri ortopedi, biri intaniye klniklerindeki
hastalardan izole edildi.
Suşların penisilin, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin,
imipenem, teikoplanin ve vankomisin duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiyle
araştırıldı. Gentamisin ve streptomisin için 120 ve 300 mcg’lık yüksek
düzeyde aminoglikozit içeren diskler kullanıldı. Vankomisin MİK değerleri E
test yöntemiyle belirlendi. Tüm suşlar için direnç oranları; penisiline %34,
rifampisine %50, gentamisine %30, streptomisine %16, siprofloksasine %
34, imipeneme %38, vankomisine %2 ve teikoplanine %0 olarak bulundu.
Disk difüzyon yöntemiyle teikoplanin direnci saptanmazken, bir suş
vankomisine dirençli, beş suş da vankomisine orta derecede duyarlı
bulundu. Bu suşların E test ile MİK değerleri sırasıyla 6, 8, 2, 3 ve 4 mcg/ml
olarak saptandı.
E Test ile 50 suşun 46’sı vankomisine hassas, 4’ü orta derecede
duyarlı bulundu. Vankomisin için MİK aralığı 1 ile 8 mcg/ml olarak
değerlendirildi.
Özellikle YBÜ, cerrahi klinikleri gibi invaziv girişimlere maruz kalan,
geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda, son yıllarda artan sıklıkta
infeksiyonlara
neden
olan
enterokoklar;
glikopeptidlere
de
direnç
geliştirmeleri nedeniyle önemli nozokomiyal patojenler arasına girmiştir.
Yine de glikopeptidler, enterokoklara karşı en etkili ajanlardır. Ancak
gereksiz kullanılmaları glikopeptid dirençli enterokok sıklığının artmasına ve
tedavide çıkmaza yol açacaktır. Bu yüzden bu fırsatçı patojenlere karşı
korunmayı
bilmeli,
silahlarımızı
uygun
88
zaman
ve
endikasyonda
kullanmalıyız.
ÖZET
Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında konvansiyonel biyokimyasal
testlerle
izole
edilen
50
enterokok
cinsi
bakterinin
antibiyotik
duyarlılıklarının incelendiği çalışmamızda;
50 enterokok suşuna mini API sistemiyle tür düzeyinde isim konuldu.
Enterokokların %50’si E.faecalis, %32’si E.faecium, %6’sı E. durans, %4’ü
E. gallinorum, %4’ü E. casseliflavus, %2’si E. hirae ve %2’si E. avium idi.
Çalışılan materyallerin %48’i idrar, %24’ü kan, %20’si abse, %4’ü vajen, %
2’si trakeal aspirat, %2’si periton mayii idi.
89
Materyallerin %30’u çocuk, %24’ü dahiliye, %14’ü yoğun bakım, %10’u
cerrahi, %10’u kadın doğum, %8’i üroloji, %2’si ortopedi, %2’si intaniye
kliniklerinden gönderilmiştir.
Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına bakıldı. HLAR
için gentamisin ve streptomisinin 120 ve 300 mcg’lık diskler kullanıldı.
Direnç oranları; penisiline %34, rifampisine %54, gentamisine %30,
streptomisine %16, siprofloksasine %34, imipeneme %38 olarak bulundu.
Teikoplanine direnç saptanmazken, vankomisin direnci %2 oranında
bulundu.
E Test yöntemiyle vankomisin için MİK değerleri araştırıldı. 50 suşun 46’sı
duyarlı iken, dördü orta derecede duyarlı bulundu. MİK aralığı 1-8 mcg/ml
olarak belirlendi.
Bu sonuçlara göre glikopeptidlerin enterokoklara en etkili antibiyotikler
olduğuna, E.faecium gibi dirençli suşlar dışında penisilin de hala etkili
antibiyotikler olduğuna karar verildi.
Enterokokların önemli nozokomiyal patojenler olduğu; tür tayininin,
antibiyotik
duyarlılığının,
HLAR’nın
ve
vankomisin
duyarlılığının
araştırılması gerektiği; vankomisine orta duyarlı veya dirençli suşlar
saptandığında MİK değerlerinin belirlenmesinin mutlaka gerekli olduğu
belirtilmiştir.
KAYNAKLAR
1-Koneman E.W, Allen S.D, Janda W.M, et al. “The Gram Positive Cocci Part II
Streptococci, Enterococci and The Streptococci Like Bacteria”. In Color Atlas and
90
Textbook of Diagnostic Microbiology, 5 Ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 577th
629.
2-Moellering J.C, “Enterococcus Species”. In Mandell G. L, et al. Principles and
Practise of Infectious Diseases, 5 Ed. NewYork: Churcill Livingstone; 2000: 2147th
2156.
3-Unat E. K, “Gram Pozitif Koklar” Tıp Bakteriyolojisi ve Virolojisi, 2. Baskı. İstanbul:
Emek Matbaacılık, 1986: 429-480.
-Bilgehan H, “Streptokoklar” Klinik Mikrobiyoloji. Özel Bakteriyoloji ve Bakteri
4
İnfeksiyonları. 9. Basım. İzmir: Şafak Matbaacılık, 1995:248-286.
5-Bilgehan H, “Gram Pozitif Koklar” Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 2. Baskı. İzmir: Şafak
Matbaacılık, 1995: 493-517.
-Barrie PS, Christou NV, Patchen Dellinge E, et al. “Patologenicity of The
6
Enterococcus in Surgical Infections” Annals of Surgery, 1990: 212, 155-159.
-Chenoweth C, Schaberg D. “The Epidemiology of Enterococcus” . Eur. J. Clin.
7
Microbiol. Infect. Dis. 1990, 9: 80-89.
8-Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Therapy of Enteococcal Infections. Eur. J. Clin.
Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 118-126.
9-Huycke MM, Sahm DF, Glimore MS. Multiple Drug Resistant Enterococcus; The
Nature of the Problem and Agenda for the Future. Emerging Infectious Diseases.
1998; 4(2): 239-249.
-Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major Trends in the Microbial Etiology of
10
Nosocomial Infections. Am. J. Med 1991; (suppl 3B):72-75.
-Gültekin M, Günseren F. Vankomisine
11
İnfeksiyonları Dergisi. 2000; 4: 195-204.
Dirençli
Enterokoklar.
Hastane
12-Çetinkaya Y, Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Epidemiyoloji ve Kontrol. Flora.
2000; 5(1): 24-33.
13-Stosor V, Noskin GA, Peterson LR. “The Management of VRE” . Infect. Med.
91
1996; 13(6): 487-488, 493-498.
-Korten V, “Enterokokal İnfeksiyonlar”. İliçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Süleymanlar
14
G. Temel İç Hastalıkları. Ankara. Melisa Matbaacılık, 1996; cilt 2: 2173-2175.
15-Ünal S, “Gram Pozitif Bakterilerde Değişik antibiyotiklere Direnç Mekanizmaları”.
Akalın E, Akan Ö. A, Gür D, Özkuyumcu C, Akalın S.Direnç Mekanizmaları ve
Antibiyotik Duyarlılık Testleri, 1993.
16-Scott G. M. S, “Enterokoklarda Vankomisin Direnci ile Mücadele”, 2000.
17-Murray BE, “Diversity Among Multidrug Resistant Enterococcus”. Emerging
Infectious Diseases. 1998; (1): 37-47.
-Ünal S, Vahaboğlu H. Bakteriyel Direnç Sorunu, 2000.
18
19-Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. “Bergey’s Manual of
Determinative Bacteriology”. 9 Ed. Baltimore: Williams& Willkins; 1994.
th
-Korten V, Murray BE, Gillespies et al eds. “Enterococci in Principles and Practise
20
of Clinical Bacteriology. 1th Ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1997: 93-108.
21-Facklam RR, Sahm DF, Teixeria LM. “Enterococcus”. Murray PR, Baron EJ,
Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. In Manual of Clinical Microbiology, 7 Ed.
th
Washington: American Society for Microbiology; 1999.
22-Murray BE, Vancomycine Resistant Enterococcal Infections. N. Eng. J. Med.
2000; 342: 710-721.
23-Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Aproved
Standart M2-A6 Vol: 18 No:1, 1998.
-Joshi N, Milfred D, Caputo G. “Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Bir
24
Değerlendirme.” IDCP Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Uygulamaları 1997; sayı 5: 1421.
-MMWR, Reccomendations of the Hospital Infection Control Practices Advicory
25
Committee. Morb. Mort. Wkly. Rep1995; 44:1-13
-Mato R, de Lanceste H, Tama SZA. Multiplicity of Genetic Backgrounds of
26
92
Among Vancomycine Resistant E.faecium Isolates Recovered from an Outbreak of
in a NewYork City Hospital. Microbiol. Drug. Res. 1996; 2: 309-317.
27-Centers for Diseases Control and Prevention. United States, 1989-1993. MMWR
1993; 42: 597-599.
28-Şekercioğlu AO, Vural T, Çolak D, Öğünç D, Öngüt G. “Kan Kültürlerinden İzole
edilen Enterokok Türlerinin Antibiyotik Duyarlılık ve Yüksek Düzey Gentamisin
Dirençliliklerinin Saptanması”. Ankem Derg. 1998; 12(2): 114.
-Torun MM, Bahar H, Altınkum S, Yüksel P. Enterokoklarda Yüksek Düzey
29
Aminoglikozit ve Vankomisin Direnci Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105.
30-Yüce A, Özkütük A, Gülay Z, Yuluğ N. “Enterokoklarda Aminoglikozit ve
Vankomisin Direncinin Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105.
31-Özgen B, Gürler N, Esen F, Karayaz S, Töreci K. Glikopeptidlere ve Denendiği
Bütün Antibiyotiklere Dirençli E.faecium suşu. Ankem Derg. 1999; 13(4): 501-505.
32-Moaddab SR, Töreci K. Enterokok Suşlarında Antibiyotik Direnci. Ankem Derg.
1999; 13(2): 104
33-Akıncı E, Balık İ, Tekeli E. Klinik Örneklerden İzole Edilen Enterokok Türlerinin
Antimikrobiyal Duyarlılığının Belirlenmesi. Flora 1999; 4(1): 40-45.
34-Çınar T, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Eroğlu Ç, Esen Ş, Gülaydın M.
Enterokoklarda Yüksek Düzey Gentamisin ve Streptomisin Direncinin Araştırılması.
Flora 1999; 4(2): 114-119.
-Mirovic V, Citic j, Tomanovic B, Nonkovic Z. “Antimicrobial Resistance of
35
Enterococci from Clinical Specimens”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,
2000:171.
-Toutouza M, Skandami V, Poujiouko-Ber M, Fakiri H, Karabassi v, komninou Z.
37
“Resistance Phenotypes in Enterococci İsolated from Clinical Specimens During 3
year period. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2001: 1-394.
38-Şekercioğlu AO, Vural T, Öğünç D, Çolak D, Öngüt G. “İdrar Kültürlerinden İzole
93
Edilen E.faecalis Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları ve Yüksek Düzey Gentamisin
Direncinin Saptanması. Ankem Derg. 1998; 12(2): 115.
-Ayats J, Tubau F, Cisnal MC, Dominguez MA, Linares J. “Prevalance of
39
Antimicrobial Resistance of Enterococcus Species İsolated from Blood in Adult
Patiens (1994-1999)”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 111.
-Karaca YK, Pullukçu HD, Aydemir SA, Tünger AT, Özkan FO, Özinel MA.
40
“Antibiotic Susceptibility and Beta Lactamase Activity of Enterococci İsolates”. Clin.
Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394.
41-Popescu C, Popescu G, Burduja G, Moroti R, Gavrisu L. “Infectious with
Enterococci Estimation of Change in Drug Susceptibility. Correlations with Clinical
Features and Prognosis.” ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394.
-Udo E, Al-Sweish N, John P, Jacob L, Chugh T. “Antibiotic Resistance Patterns of
42
Enterococci İsolated in Kuwait Hospitals”. ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl
1, 2001:1-394.
43-Esen Ş, Sünbül M, Barut Ş, Eroğlu C, Saniç A, Leblebicioğlu H. “Glikopeptid,
Beta Laktam ve Aminoglikozit Grubu Antibiyotiklerin Enterokoklara İnvitro Etkinliği”.
Ankem Derg. 2001; 15(1): 59-63.
44-Gökahmetoğlu S, Sümerkan B, Eşel D, Karagöz S. “Kan Kültürlerinden İzole
edilen
Enterokok
Suşlarının
Vankomisin
ve
Yüksek
Düzey
Aminoglikozit
Dirençlerinin Araştırılması”. Ankem Derg. 1999; 13(1): 57-62.
45-Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D, Gültekin M, Çolak D, Yeşilipek A, Ünal S,
Kocagöz S, Mutlu G. “Vankomisine Dirençli E.faecium Suşu”. Ankem Derg. 1999; 13
(1): 1-4.
46-Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyaz C, Altun B, Aydoğan H, Haznedaroğlu T, Ünal
S, Yalçın A. “Kan Kültürlerinden İzole Edilen Glikopeptid Dirençli E.faecium”. Flora
2000; 5(2): 142-147.
47-Yamane N, Miyagama S, Nokasone I, Sakamato F, Tosaho M. “Laboratory
94
Evaluation of Antimicrobial Susceptibility Testings to Detect VRE”. Jpn. J. Clin.
Pathol. 1997; 45: 381-390.
48-Di Rosa R, Cecchini R, Bertuccini L, Penni A, Ghenardi G, Dicuanzo G, Venditti
M, Baldassari L. “Clinical Significance of Slime Production in Enterococcus spp”. ”.
Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 154.
49-Hallgren D, Hanberger H, Hossain A, Nilsson M, Svenson E, Nilsson LE. 2activity
of Common and New Antimicrobial Agents Against Enterococci at Intensive Care
Units in Sweden”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 127.
50-Paberza R, Majore A, Luzbinska L, Hromova S. “Invitro Resistance of Antibiotic
Against Gram Positive Cocci in Latvia”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,
2000: 104.
51-Henwood C, Livermore D, Johnson A, James D, Warner M. “Susceptibility of
Gram Positive Cocci from 25 UK Hospitals to Linezolid and Other Antibiotics. Clin.
Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 86.
52-Kawalec M, Kaminska T, Hryniewicz W. “Evaluations of Vitek GPS-514 Cards in
Detection of Vankomisin and HLAR in Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol
6, suppl 1, 2000: 172.
53-Zareba T, Duszynska A, Stankiewicz B, Tyski S. “Invitro Activity of Antimicrobial
Agents Clinical Isolates of Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,
2000: 102.
63-Simonsen GS, Smabrekke L, Monmet D, Soronsen T, Moller J, Kristinsson K, et
al.”Ampicillin, Gentamicin and Vancomycin Resistance Among Enterococci in Nordic
Countries: Analysis of Clinical Isolates from Five Laboratories. Clin. Microbiol. And
Infect. Vol 7, suppl 1, 2001.
95
96
Download