KOAH ve Pulmoner Hipertansiyon -

KOAH
ve
Pulmoner Hipertansiyon
Arzu Yorgancıoğlu
SUNU AKIŞI
•
•
•
•
•
•
Tanım
Epidemiyoloji
Fizyopatoloji
Tanı
Tedavi
Prognoz
AHDAD 2016
National Institute of Health
•
•
•
•
MPAP > 25 mmHg
Hafif
: 26 - 34 mmHg;
Orta
: 35 to 44 mmHg;
Şiddetli
: ≥ 45 mmHg
AHDAD 2016
Burger C . Journal of COPD 2009 , 6:2, 137-144,
AHDAD 2016
EPİDEMİYOLOJİ
PREVALANS
• Stabil KOAH da PH prevalansı % 20-91 ?
(20 vs 25mmHg , eko vs SKK, KOAH şiddeti) (SKK uygulanımı sınırlı sadece ekokardiyografiye
dayalı ölçümlerde KOAH’da hava hapsine bağlı önemli sapmalar)
• İndirekt bulgular, KOAH’ta PH prevalansının
yüksek olduğunu göstermektedir.
• Otopsi çalışmalarında, KOAH’lı hastaların
%40’ında sağ ventrikül hipertrofisi
• Egzersiz, uyku , atak önemli değişkenler
AHDAD 2016 Shujaat A. Pulmonary Medicine Vol 2012, Article ID 203952, 16
PH olan vs olmayan KOAHlılar
AHDAD
2016 D. Maedica A Journal of Clinical Medicine, Volume 8 No.3 2013
Gologanu
Çalıma grubu
Olgu sayısı
PAH prevalansı
Araştırmacı
FEV1/FVC %40
175
% 35
Weitzenblum
şiddetli amfizemli
120
% 91 (20 mmHg üzeri )
% 5 (35 mmHg üzeri)
Scharf
Şiddetli KOAH FEV
%24
215
% 36.7 (26-35mmHg)
% 9 .8 (36-45 mmHg)
% 3.7 (>45 mmHg)
Thabut
Şiddetli KOAH
FEV1/VC %37
50
26 mmHg
BURROWS
%.5.8 (>35 mmHg)
Chaouat
AHDAD 2016
AHDAD 2016
Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013) 1795–1804
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
FİZYOPATOLOJİ
•
•
•
Daha ince daha , kompliyansı yüksek arterler
Dinamik vazodilatasyona açık , genişleyebilir bir alveolar yüzey
KOAH da ne oluyor da bu değişiyor?
AHDAD 2016
KOAH da PVR artışına neden olan
faktörler
KOAH da PH neden olan Faktörler
Pulmoner damarlardaki sonuçları
Hava yolu obstrüksiyonu
Basınç değişiklikleri (Mekanik alveol duvar
kompresyonu)
Amfizem
Vasküler yatağın azalması
Alveoler hipoksi
Vazokonstrüksiyon, remodeling
Hiperkapnik asidoz
Vazokonstrüksiyon, Na ve su retansiyonu
Polisitemi
Hiper vizkozite
Akciğerde ve sistemik inflamasyon
Remodeling (Fibrozis)
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
PAP
=
KO
1.
2.
3.
4.
5.
×
PVR
+
PAWP
Pulmoner vazokonstrüksiyon
Vasküler remodeling
Polisitemi
Vasküler yatağın kaybı
Alveoller damarların kompresyonu
Hiperinflasyon
Auto-PEEP
Plevral ve juxtakardiak
basınç artışı
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
Endotel
Disfonksiyonu
Hipoksi
Sigara
NO,  PG , ET-1
Vasküler
remodeling ve
destrüksiyon
Pulmoner
Vazokonstrüksiyon
PVR
GENETİK
5-HTT (LL)
ACE DD
Polisitemi
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
AHDAD 2016
Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013) 1795–1804
ORANTISIZ PH
18
ORANTISIZ PH
• En az orta derecede PH ; (MPAP ≥ 40 mmHg) + RV
disfonksiyonu veya yetmezliği + FEV 1 de hafif ya da
orta derecede düşüş (FEV1 ≥ 50% pred.)
• FEV1 düzeyi belirgin dispne ve yorgunluğu
acıklayamaz
• DLCO çok düşük , şiddetli hipoksemi ve hipokapni
• Prevalansının idiyopatik pulmoner arter
hipertansiyonunun prevalansına cok yakın olduğu
tahmin edilmektedir (% 1-4)
Vasküler fenotip
Konkomitan idiyopatik PAH
AHDAD 2016
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
Şiddetli ve orantısız pulmoner hipertansiyon
• Şiddetli pulmoner hipertansiyonu olan
KOAH’lılarda ilişkili veya ilişkisiz başka bir
hastalık varlığının araştırılması gerektiği
önerilmektedir
a) Hipersensitif hipoksik pulmoner
vazokonstrüksiyon (genetik yatkınlık )
b) KOAH & pulmoner arterial vaskülopati bir arada
• Prognoz kötü, 5 yıllık yaşam %15 (vs %55)
AHDAD 2016
TANI
•
•
•
•
•
Klinik
Arter kan gazı
Akciğer grafisi
EKG
SFT ( FEV1’deki azalma ile PAB arasında önemli negatif korelasyon) DLCo PH ile
korele olan tek SFT)
•
•
•
•
•
BNP
Radyonüklid
MR
Egzersiz testi
Sağ kalp kateterizasyonu
AHDAD 2016
KLİNİK
• Non-spesifik (duyarlığı ve
özgüllüğü düşük)
• Fonksiyon kaybı , dispne
artışı , sıvı retansiyonu
(periferik ödem *)
• Havayolu obstrüksiyonunun
ağırlığı ile uyumsuz
semptomlar kuşku
uyandırmalı
FİZİK BAKI
• Ejeksiyon kliği veya S2
pulmoner komponentinde
şiddetin artması ve pansistolik
üfürüm veya triküspit
regürjitasyonu (KOAH
hastalarında hiperinflasyon
nedeniyle duymak zor)
• Pletore , çomak parmak,
boyun venöz dolgunluğu
• Sağ vent gallo
• Hepatomegali, asit, periferik
ödem (sağ kalp yetmesliği
bulguları)
AHDAD 2016
• Periferik akciğer alanlarında oligemi
ile birlikte vasküler hilus çapının artışı
• Hilus genişlemesi, transhiler genişliğin
(sağ ve sol ana pulmoner arterlerin
dallara ayrılma noktaları arasındaki
mesafenin) toraksın transvers çapına
oranı olarak tanımlanan hiler torasik
indeks Oranın 0.36’dan büyük olması
• RPA çapı > 16 mm + LPA çapı 18 mm =
%98 duyarlılık
AHDAD 2016
EKG
• Pulmoner hipertansiyonun saptanmasında
EKG, özgül bir yöntem olmasına karşın,
duyarlılığı oldukça düşüktür.
• Sağ ventrikül hipertrofisi gösterilmiş hastaların
sadece %25-40’ında tanısaldır
• Genellikle EKG’de saptanan değişiklikler altta
yatan pulmoner hipertansiyonun ciddiyeti ile
paralel değildir.
AHDAD 2016
EGZERSİZ TESTLERİ
• Fonksiyonel kapasite değerlendirmesi,
kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile yapılabilir.
• KPET özellikle orantısız düşük egzersiz kapasiteli
hastaları saptayarak, gizli PH olanlarda akla getirmesi
bakımından önemlidir.
• PH olan ve olmayan KOAH lılar arasında geniş bir
overlap
• PH olan KOAH da KPET sırasında ventilatuar etkinlik
belirgin azalır
• İstirahatte düşük SpO2 , egzersizde daha da düşmesi PH
ı düşündürür.
AHDAD 2016
Ekokardiyografi
• Non-invaziv, tekrarlanabilen ve kateter sonuçları ile iyi
korelasyon göstermesi nedeniyle rutinde en çok
yararlanılan yöntem
• Aşırı havalanma ve soluk alıp vermenin intratorasik
basınçta yarattığı büyük dalgalanmalar nedeniyle
kullanımı KOAH’lı olgularda sınırlı olabilmektedir.
• Duyarlılık % 76, özgüllük %65, NPV% 93,PPV %32
• SKK ile % 52 10mmHg, %28 20 mmHg diskordans
• NPV yüksek olması dışlamak için yeterlidir.
• Yüksek bulunduğunda diğer nedenler ekarte
edilmelidir.
AHDAD 2016
Sağ kalp kateterizasyonu
• Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner
hipertansiyon tanısında altın standart
• İnvazif özelliği nedeniyle, KOAH’lı hastaların
değerlendirilmesinde rutin kullanımı
önerilmemekle birlikte, seçilmiş olgularda
endike
AHDAD 2016
• Spesifik tedavi için uygun olabilecek şiddetli
pulmoner hipertansiyonlu (ölçülen sistolik
PAB>50 mmHg) hastalar,
• Sağ ventrikül yetmezliği alevlenmeleri sık olan
hastalar
• Akciğer nakli veya akciğer hacim azaltıcı
cerrahi adaylarının pre-operatif
değerlendirmesi
AHDAD 2016
YÖNTEM
AVANTAJ
DEZAVANTAJ
EKG
Non-invaziv, ucuz, kolay uygulanır
RVH için yüksek özgüllük
LAE, LVH, eski MI gibi diğer nedenleri dışlar
RVH yokluğu PH dışlamaz
Akciğer
filmi
Non-invaziv,ucuz,kolay uygulanır
Sağ inen PA çapında >16mm artış + sol PA >18mm
Duyarlılığı PH için %98
Normal PA çapı PH dışlamaz
BNP
Sadece kan alımı,ucuz, kolay uygulanır, duyarlılık ve
özgüllüğü iyi
Hipoksiye yanıt olarak da artar
eNO
Non-invaziv
Pahalı, yaygın kullanımı yok (1 çalışma)
EKO
PAP ve RV ab için yüksek NPV , mükemmel bir
tarama testi
LVEF,LV dolum basıncı ve kapak fonksiyonları
hakkında bilgi
Hiperinflasyona bağlı hata
NPV dışlamak için çok yüksektir.
Yüksek PAP ve RV ab :SKK ile
konfirmasyonu gerekir
TORAKS BT
Non-invaziv , yaygın kullanım
PH için % 95-98 duyarlılık
Sol boşluklar hakkında bilgi
Pahalı, radyasyon, Normal çapta PA PH
tanısını dışlamaz
KARDIYAK
MR
Non-invazive, radyasyon yok, hiperinflasyondan
etkilenmez sağ vent. duvar kalınlığı PH ile korele
Pahalı, yaygın kullanımı yok,klostrofobi
SKK
Altın standart, tanıyı konfirme eder, ağırlığı
belirler,gizli LV disfonksiyonunu ayırır, CO ölçer ve
PVR hesaplar, O2 yanıtının belirler
İnvaziv, solunum basınçları değişirse
zorlanılabilir
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
KOAH da orantısız pulmoner hipertansiyon
tanı algoritmi
Açıklanamayan şiddette nefes
darlığı veya KSY
DLCO,statik akciğer volümleri
HRCT ve spiral BT anjiografi
Uyku Testleri
Ekokardiyografi
Eşlik eden hastalık tanısı
Sol kalp hastalığı
Uyku apne sendromu
İnterstisyel Akc. Hst.
Kronik tromboembolik PH
Tiroid Hst.
Kollagen doku hastalıkları
İmmun yetmezlik duurmları
Eşlik eden başka bir hastalık yok
Sağ kalp kateterizasyonu
(referans merkezde)
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
•
Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT)
Sigaranın bırakılması
Hava yolu obstrüksiyonunun azaltılması
Enfeksiyon varsa tedavisi
Diüretikler ve kardiyak glikozidler
Statinler
Flebotomi /kansız filebotomi
Anti-inflamatuar, antioksidan, antitrombojenik ET-1 sentezini ↓
AHDAD 2016
Özel tedaviler
• Non-spesifik vazodilatörler
-Ca antagonistleri
PAP orta ↓, CO ↑,PVR↓
-Nitrik oksit
Sistemik hipotansiyon
v/p bozulma
-ACE inhibitörleri
-Alfa-1 antagonistler
• Spesifik pulmoner vazodilatörler
-Inhale NO
-Inhale Iloprost*,treprostinil ***
-Sildenafil
Sadece şiddetli PH
-Bosentan
• Roflimulast
AHDAD 2016
Hiperinflasyona etki
Pulmoner
vazokonstrüksiyona etki
Vasküler remodelinge etki
Polisitemiye etki
Bronkodilatörler
Oksijen
Oksijen
Oksijen
Oksijen
Pulmoner
vazodilatörler
Pulmoner
vazodilatörler
Filebotomi
Statinler
ARB
Sildenafil
LVRS (PH şiddetli
değilse)
Akciğer
transplantasyonu
Akciğer
transplantasyonu
Sigara bırakma
Sigara bırakma
INHALE
SİSTEMİK NON SPESİFİK
SİSTEMİK SPESİFİK
OKSİJEN
KKB :nifedipin,felodipin
PDE5 :sildenafil
NO
Alfa 1 antagonist:prazosin
ETRA:bosentan
PG:ILOPROST
ACE1:captoril (kansız filebotomi)
AHDAD 2016
Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32: 1371-1385
Burger
AHDAD
2016
C.Journal of COPD 2009 , 6:2, 137-144,
AHDAD 2016
Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013) 1795–1804
AHDAD 2016
Therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease patients
with pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis
• KOAH da 4 haftadan fazla tedavi verilen RKÇ
• Çıktılar ; egzersiz kapasitesi, PAP, hipoksemi ,
HRQL
• 9 çalışma , 365 olgu (2 bosentan , 7 sildenafil)
• 4-18 hf (en sık 12 hf)
AHDAD 2016
Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):309-319
Egzersiz kapasitesi (6MWT)
AHDAD 2016
Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):309-319
AHDAD 2016
Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):309-319
PH özel ilaçlar (öz. sildenafil) şiddetli PH da egsersiz kapasitesini
artırıp PAP düşürebilirler
AHDAD 2016
Özel tedavi endikasyonu
• Orta ya da şiddetli PH
• IK/TAK >25 % (hiperinflasyon fazla olmayacak)
AHDAD 2016
Cerrahi
• LVRS
• Akciğer transplantasyonu
• Atriyal septostomi
AHDAD 2016
PH KOAH üzerine etkisi
•
•
•
•
•
Sürvi üzerine belirgin etki ;
5 yıllık sürvi < 20% to 36% (Chaouat 20%, Oswald 36%).
PAP>25mmHg %36, PAP<25mmHg %62
PH ağırlaştıkça ve yaş arttıkça sürvi azalır
Egzersiz kapasitesi için PH bağımsız risk her 5mmHg PAP artışı
6MWD 11m azaltır
• PH KOAK atakları için de bir belirleyici >18mmHg
• 2005 Agency for Healthcare Research and Quality report,
Hastane yatışları (+PH) 51% 1997 den bu yana
• Yatış süresi ve maliyet PH olanlarda olmayanlara göre daha fazla (
$5.6 billion/ 1.8% of the total cost for all hospital stays)
AHDAD 2016
Burger C . Journal of COPD 2009 , 6:2, 137-144,
AHDAD 2016