endometrium kanseri tanısı alan hastalarda myometrial invazyon

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RADYOLOJİ KLİNİĞİ
ŞEF: DR. ÇİÇEK BABUNA
ENDOMETRİUM KANSERİ TANISI ALAN HASTALARDA
MYOMETRİAL İNVAZYON DERİNLİĞİNİN
TVS VE MRG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Hakan Keleş
İSTANBUL, 2005
ÖNSÖZ
Asistanlığım süresince en iyi şekilde yetişmem için her türlü özveride bulunan,
desteğini ve bilgisini bizlerden hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam sayın Dr.
Çiçek Babuna’ya içten teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim sırasında ve tezimi hazırlama aşamasında deneyimleri ve bilgisiyle hep
yanımda olan başasistanımız Uz.Dr.Suzan Deniz Önol’a; klinik çalışmalarım
sırasında tecrübelerinden faydalandığım Uz.Dr.Güler Özarpacı’ya, Uz.Dr.Birsen
Dokgöz’e, Uz.Dr.Aslı Ertürk’e ve Uz.Dr.Özlem Uygun’a; uyum içinde çalıştığım tüm
asistan arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm teknisyen, hemşire ve personeline teşekkür
ederim.
Tezimi hazırlama aşamasında katkılarından dolayı hastanemiz 1.Kadın Doğum
Kliniği Şefi Op.Dr.Yücel Şengün’e ve 2.Kadın Doğum Kliniği Şefi Op.Dr.Ekrem
Özakın’a, Uz.Dr.Meliha Kovancı’ya ve Uz.Dr.Hilmi Aksoy’a teşekkür ederim.
Dr. Hakan Keleş
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ...............................................................................3
GENEL BİLGİLER.............................................................................4
MATERYAL VE METOD..................................................................26
BULGULAR.....................................................................................28
OLGULARDAN ÖRNEKLER………………………………………….32
TARTIŞMA......................................................................................40
SONUÇ VE ÖZET.................................................................................44
KAYNAKLAR..................................................................................45
3
1. GİRİŞ VE AMAÇ
1970’li yıllara kadar jinekolojik maligniteler arasında endometrium kanseri
serviks kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktaydı. Son yıllarda premalign
lezyonların rutin yapılan servikal smear sitolojik incelemeleri ile erken tanısının
konması sonucu serviks kanserinde önemli oranda azalma olmuş ve endometrium
kanseri birinci sıraya yükselmiştir. Endometrium karsinomu, bugün ABD’de kadın
pelvisinde en sık rastlanan malign tümördür. Kadınlarda akciğer,meme ve bağırsak
kanserlerinden sonra dördüncü en sık görülen tümördür. Endometrium kanserinde
olgular erken dönemde semptom vermeleri nedeniyle %75-80’i evre 1 olarak doktora
başvurmaktadır.
Endometrium kanserinde; hastalığın evresi, tümörün myometrial invazyon
derinliği ve histolojik grade’i prognozu ve tedaviyi belirleyen en önemli faktörlerdir.
Pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazları, tümörün myometrial invazyon derinliği ve
histolojik grade’i ile doğru orantılıdır. Uygun tedavi protokolünün belirlenebilmesi için
bu prognostik faktörlerin preoperatif dönemde değerlendirilmesi gerekmektedir. Derin
myometrial invazyon gösteren ve yüksek histolojik grade’li tümörlerde total abdominal
histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomiye ilave olarak lenf nodu diseksiyonları
yapılmakta, bazı hastalara preoperatif radyoterapi uygulanmaktadır. Kanserin
histolojisi ve grade’i preoperatif dönemde diagnostik küretaj ile belirlenebilirken,
tümörün myometrial invazyon derinliği ancak görüntüleme yöntemleri ile veya
postoperatif histopatolojik incelemelerle değerlendirilebilmektedir. Endometrium
kanserinin preoperatif değerlendirilmesi ve myometrial invazyon derinliğinin tespiti
amacıyla
MRG(magnetik
resonans
görüntüleme),
USG(ultrasonografi)
ve
BT(bilgisayarlı tomografi) kullanılmıştır.
Çalışmamızın
amacı,
endometrium
kanserinde
preoperatif
dönemde
myometrial invazyon derinliğinin tespitinde TVS(transvajinal sonografi) ve MRG nin
duyarlılıklarını karşılaştırmakdır.
4
2. GENEL BİLGİLER
EMBRİYOLOJİ:
Müllerian veya paramezonefrik kanallar insan embriyosunda gebeliğin yaklaşık
40'inci gününde ortaya çıkarlar. Başlangıçta kalınlaşmalar şeklinde gözlenirler, daha
sonra mezonefrozun sefalik ucunda orta mezodermin lateral kenarındaki çölemik
epitelde invajinasyonlar meydana gelir. Kanallar başlangıçta katı hücre kortları
halindedir ve kaudale doğru mezonefrik kanallarla birlikte uzanırlar. İki müllerian
kanal merkezi lümen meydana getirirler. Ürorektal septumla kaudalde birleşirler.
Müllerian kanallar 63'üncü günde birleşip uterusu oluştururlar. Aralarında oluşan
kontrüksiyonla korpus ve serviks bölünmeye başlarlar(1,2) .
Korpus, mukoza (endometrium), kas (myometriyum) ve seroza katlarına
hamileliğin 9'uncu haftasında differansiye olur ve bir hafta sonra endometriumda
bezler meydana
gelmeye
başlar, intrauterin hayatın geri kalan kısmında hem
endometrium hem myometriyum gelişmeye devam eder. Doğumda endometriumun
görünümü annenin hormonal durumundan etkilenir, proliferatif ya da sekretuar
olabilir. Yaklaşık doğumdan bir ay sonra bu fonksiyonel aktivite durur ve
endometrium puberteye kadar atrofik olarak kalır(3,4).
ANATOMİ:
M.Ö 2500 yıllarındaki papirüs yazmaları eski mısırlıların vagina ve uterus
arasında ayırım yapabildiklerini göstermektedir. Herophilus M.Ö 4. yüzyılda uterusun
farklı pozisyonlarını tarif etmiştir. Efesli Soranus(M.S 93-133 yıllarında) kadavralarda
yapmış olduğu multipl diseksiyonlar sonucu uterusu doğru olarak tarif etmiştir.
Uterus pelvis boşluğunda, mesane arkasında, rektumun önünde ve vaginanın
üzerinde yer alan kas dokusu ağırlıklı bir organdır. Uterus boyutları yaş ve hormonal
duruma göre farklılık gösterir. Yenidoğanda, maternal ve plasental östrojen uyarısına
bağlı olarak çocukluk dönemine göre uterus daha büyük olup, yapılan ultrasonografik
çalışmalarda yenidoğanda uterusun uzunluğu yaklaşık 4,6 cm. olarak bildirilmiştir(5).
Yaşamın ilk aylarında uterus uzunluğu 2,5 cm.ye regrese olup, puberteye doğru
5
tekrar artış gösterir(6,7). Erişkin nulliparlarda 8 cm uzunluğunda, 5 cm genişliğinde
ve 2,5 cm kalınlığında olup 30-40 gram ağırlığındadır. Doğum yapmışlarda ise bu
ölçülerde biraz artış görülür.
Uterus anatomik olarak fundus, korpus, istmus ve serviks olmak üzere dört
bölümde incelenir(8,9). Fundus, uterusun en üst kısmı olup tuba uterinaların uterusa
açıldıkları seviyenin üzerinde kalan bölümüdür. Korpus, uterusun esas parçası olup
tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyeden istmusa kadar uzanır. İstmus 0,5 cm
uzunlukta olup serviks ile korpus arasında kalan bölümdür. Serviks, vagina ön
duvarında sonlanan uterusun en alt parçasıdır. Serviks, vagina duvarının altında
kalan portio vaginalis ve vagina duvarının üzerinde kalan portio supravaginalis olarak
iki bölüme ayrılır(1).
Uterus içindeki boşluk kavum uteri adını alır. Boşluk koronal kesitte üçgen,
sagittal kesitte ise bir yarık şeklindedir. Kavum uteri yukarıda tuba uterinalar
aracılığıyla periton boşluğuna, aşağıda servikal kanal aracılığıyla da vaginaya açılır.
Servikal kanalın uterus kavitesine açılan kısmı internal os, vaginaya açılan kısmı ise
eksternal os adını alır. Uterus, önde uterovesikal çıkmazla mesaneyle, arkada ise
Douglas çıkmazı ile ileum veya kolon ile komşuluk gösterir. Yanlarda ligamentum
latum, uterin arter, uterin ven ve ureterler ile komşuluk yapar(10).
Uterusu yerinde tutan beş adet bağ bulunmaktadır. Ligamentum latum uteri
(broad ligament) uterusu çepeçevre saran peritondan oluşup uterusu pelvis yan
duvarlarına bağlayıp parietal periton ile devam eder. Periton ile diafragma pelvis
arasında bağ dokusunun doldurduğu parametriyum bulunur. Ligamentum rotundum
(ligamentum teres uteri) uterusun yan köşelerinden başlayıp inguinal kanal yolu ile
labium majusun subkutan dokusuna karışır. Ligamentum kardinale (Mackenrodt
bağı) serviks ve vaginanın üst kısmını pelvis lateral duvarlarına bağlayan pelvik
fasyanın bir fibromüsküler yoğunluğudur. Ligamentum uterosakrale serviks ile
sakrum üzerindeki fasya arasında uzanan iki fibromüsküler dokudur. Ligamentum
puboservikale
uterusu alttan destekler. Uterus iki taraflı olarak internal iliak
arterlerden gelen uterin arterlerle beslenir. Uterin arter vaginal arter ile anastomoz
yapan desenden ve ovarial arter ile anastomoz yapan asendan dallarına ayrılır.
Uterin ven, arterleri takip ederek internal iliak vene dökülür. Fundusun lenfatikleri
ovarial arter boyunca giderek birinci lumbal vertebra
hizasında
paraaortik
6
nodüllere
dökülür. Korpus
ve
serviksin lenfatikleri ise internal ve eksternal iliak
lenf nodüllerine dökülür. Bazı lenf damarları da ligamentum rotundum boyunca
ilerleyerek inguinal süperfisyel lenf nodüllerine dökülür(11). Uterusun sempatik lifleri
T12 ve L1'den, parasempatik lifleri de S2, S3 ve S4'den gelir.
HİSTOLOJİ:
Korpus uteri histolojik olarak üç tabakadan oluşur. Sırasıyla içte dışa doğru;
1)Endometrium: Stratum basale ve endometrial glandların bulunduğu stratum
fonksiyonaleden oluşur.
2)Myometrium: Düz kas liflerinden, kan ve lenf damarlarından oluşur.
Myometriumun 1/3 iç tabakası olan subendometrial tabaka, endometriumun stratum
basale tabakasına paralel yerleşimli yoğun düz kas liflerinden oluşurken, kan ve lenf
damarlarından zengin dış tabakada ise rastgele yerleşmiş daha gevşek düz kas lifleri
bulunmaktadır(12).
3)Seroza : Korpus uteriyi ön ve arkadan, serviks uteriyi ise sadece arkadan
saran periton yaprağıdır.
Serviks uteri histolojik olarak içte tek katlı silialı kolumnar epitelden oluşan
endoserviksden ve bunun dışında fibröz ve müsküler komponentleri bulunan servikal
stromadan oluşur.
PATOLOJİ:
A)KONGENİTAL UTERİN ANOMALİLER
Fallop tüpleri,uterus ve vajenin 2/3 üst bölümü gestasyonel yaşamın 10.-17.
haftalarında müller kanalından gelişir. Bu embriyolojik gelişim sırasında herhangi bir
basamaktaki defekt sonucu kongenital uterin anomaliler meydana gelir.1988 yılında
7
‘’American Fertility Society’’ nin kabul ettiği uterin anomalilere ait sınıflama
şöyledir:
Klas 1:Hipoplazi veya agenezi
Her iki müller kanalı normal gelişimini göstermez ise iç genital yolların
agenezisi veya hipoplazisi görülür.
Klas 2:Uterus unikornis
Her iki müller kanalından birinin gelişememesi veya inkomplet gelişimi sonucu
görülür. Rudimenter horn mevcutsa 2A yoksa 2B olarak sınıflandırılır.
Klas 3:Uterus didelphys
Her iki müller kanalının füzyonundaki tam defekt sonucu iki ayrı uterin korpus
ve serviks vardır.
Klas 4:Uterus bikornis
Her iki müller kanalının inkomplet füzyonu sonucu bir servikste birleşen iki ayrı
horn vardır.
Klas 5:Uterus septus
Her iki müller kanalının tam füzyonundan sonra rezorbsiyon yetersizliğine
bağlı olarak uterin kaviteyi ikiye bölen septa bulunmasıdır.
Klas 6:Uterus arkuat
Her iki müller kanalının füzyon defekti sadece fundusta indentasyon şeklinde
minimal ise arkuat uterus meydana gelir.
Klas 7:DES(Dietilstilbestrol) ile ilşkili anomaliler
Kavitedeki şekil bozuklukları, hipoplazi ve konstrüksiyonları kapsar.
Uterin anomalilerin çoğuna infertilite problemleri olan kadınlarda tarama
yöntemi olarak rutin uygulanan HSG(histerosalphingografi) işlemi sırasında tanı
konulmaktadır. HSG ile uterin anomaliler kolayca tanınır, ancak bazı alt grupları
8
klasifiye etmek mümkün olmayabilir. MRG ise hem uterin anomalileri saptamada hem
de alt grupları tanımlamada daha üstündür(13).
B)KORPUS UTERİNİN SELİM HASTALIKLARI
1)Endometrial Hiperplazi
Endometrial hiperplaziler anormal uterin kanamalara neden olabilmeleri,
östrojen
üreten
tümörlerle
birlikte
görülebilmeleri,
hormonal
tedavi
sonucu
oluşabilmeleri ve endometrial kanser ile birlikte veya öncesinde bulunabilmeleri
nedeniyle
klinik
olarak
Pathologists’’(Uluslararası
önemlidir.’’International
Jinekolojik
Patologlar
Society
of
Gynecological
Topluluğu)’nun
onayladığı
klasifikasyona göre endometrial hiperplaziler basit, kompleks ve atipik hiperplaziler
olarak ayrılırlar(14). Endometrial hiperplazinin kansere ilerleme riski sitolojik atipinin
varlığına ve ağırlığına bağlıdır. Kurman ve arkadaşları(15) çalışmalarında kansere
ilerleme oranını basit hiperplazili hastalarda %1, kompleks hiperplazili hastalarda %3,
atipik hiperplazili hastalarda %8, atipik kompleks hiperplazili hastalarda ise %29
olarak tespit etmişlerdir.
Günümüzde
TVS,
endometriumu
değerlendirmede
kullanılan
standart
görüntüleme yöntemidir(16,17). Endometrial hiperplazide TVS ile endometriumda
kalınlaşma izlenir. Ancak endometrium kalınlığında bu artış nonspesifik olup, erken
evre endometrium kanserinde de görülebilir. Sonografide premenapozal kadınlarda
endometriumun normal kalınlığı menstriüel fazın dönemine göre 4-13 mm. arasında
değişmektedir. Postmenopozal kadınlarda yapılan çalışmalarda ise, hormon tedavisi
görmeyen bireylerde üst sınırın 5 mm. , hormon tedavisi görenlerde ise üst sınırın 8
mm. olduğu belirtilmektedir(17,18). Transvaginal sonografi uterusun yeterince
görülebildiği hastalarda çok efektif bir görüntüleme yöntemidir. Ancak uterusun
vertikal pozisyonunda yada uterusta multipl myom varlığında bu yönyem ile
endometrium kalınlığının kesin ölçümü yapılamayabilir. Bu durumlarda MRG ile
endometrium hakkında daha ayrıntılı bilgiler elde edilebilir. MRG’de de , TVS’de
olduğu gibi endometrial hiperplaziye ait endometriumdaki diffüz kalınlaşma erken
evre endometrium kanserinden ayırdedilemez.
9
2)Endometrial Polipler
Polipler saplı veya sapsız endometrium uzantıları olup, genelde 30-60 yaş
arasında görülür. Sıklıkla leimyom ve endometrial hiperplazi ile birliktedir.
Postmenapozal kadınların yaklaşık %10’unda endometrium kanseri ile birarada
bulunurlar. Semptom vermeleri durumunda klinik tablo spesifik olmayan anormal
uterin
kanamadır.
Endometrial
patolojilerin
değerlendirilmesinde
standart
görüntüleme yöntemi olan TVS ile endometrial polipler ve submukozal leiomyomlar
genelde
lokalizasyonları
ve
tipik
sonografik
görünümleri
ile
rahatlıkla
tanınabilmelerine rağmen bazen ayırım yapılamayabilir. Bu durumlarda MRG ile
lezyonun orjini hakkında daha ayrıntılı bilgiler elde etmek mümkündür.
3)Uterin Leiomyomlar
Leiomyomlar, fibroid veya myom olarak da bilinirler ve uterusun en sık
görülen solid lezyonlarıdır. Leimyomlar düz kas ve değişik miktarlarda fibröz bağ
dokusu içeren selim tümörlerdir. Doğurganlık yaşındaki kadınlarda %20-40
görülürler. Tek veya multipl olabilirler. Utreustaki lokalizasyonlarına göre submukozal,
intramural ve subserozal olarak ayrılırlar.Nadir olarak servikste veya broad
ligamentinde yerleşik olabilirler. Leiomyomlar gebelikte büyüme, postmenapozal
dönemde ise küçülme eğilimindedirler. Kalsifikasyon, hiyalinizasyon yada kistik,yağlı
ve hemorajik dejenerasyon gösterebilirler. Leiomyomların klinik bulguları boyutlarına,
sayısına ve lokalizasyonuna göre değişir. Semptomlar pelvik ağrı veya basınç hissi,
hipermenore
ve
infertilite
olabilir.
Çalışmalar,
mevcut
leiomyom
zemininde
maligniteye dönüşüm oranının %0,5 den az olduğunu bildirmektedir(19). Gerek
transabdominal gerekse TVS ile genellikle uterin leiomyomların tanısı konulmakla
birlikte, MRG ile çok daha kesin tanı koymak ve lezyonların lokalizasyonlarını daha
doğru olarak tespit etmek mümkündür(20).
4)Adenomyosis
Adenomyosis sıklıkla 30 yaş üzerindeki kadınlarda görülen, myometrium
içinde heterotopik endometrial glandların ve stromanın bulunması ile karekterize bir
hastalıktır. Myometrium içindeki bu odaklar prolifere olmuş düz kaslar ile çevrilidir.
Semptomatik olanlarda pelvik ağrı, dismenore ve hipermenore vardır. Klinik bulguları
birbirine benzeyen ancak tedavi şekilleri farklı olan adenomyosis ile leiomyomları
10
birbirinden ayırmak çok önemlidir. TVS adenomyosisin tanısında transabdominal
ultrasonografiden daha güvenilir olmakla birlikte, TVS ile her zaman leiomyomların
adenomyosisden ayırımı yapılamamaktadır. MRG adenomyosisin tanısında ve
leiomyom ile ayırımında yüksek doğrulukta kullanılmaktadır(21).
C)KORPUS UTERİNİN MALİGN HASTALIKARI
1)Uterin Sarkomlar
Uterus malignitelerinin yaklaşık %3 ünü oluşturan uterus sarkomları
mesodermal kaynaklı nadir tümörlerdir. Pelvik radyasyonun dışında bilinen
predispozan epidomiyolojik faktör yoktur. Histolojik olarak dört subtipi vardır;
-Endometrial stromal sarkom
-Leiomyosarkom
-Adenosarkom
-Malign mikst müller tümörü
Evrelemede genelde endometrium kanseri için kabul edilen FİGO sistemi
kullanılmaktadır. Uterus sarkomları hızlı
seyir gösteren kötü prognozlu
tümörlerdir.
2)Endometrium Karsinomu
Endometrium karsinomu, kadınlarda jinekolojik neoplaziler içinde en sık
görülen invaziv karsinomlardan biridir. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda kanserler içinde
dördüncü, gelişmekte olan ülkelerde beşinci sırada yer almaktadır. Genellikle
postmenopozal olup 40 yaş öncesi nadirdir. Endometrial karsinomların en sık görülen
semptomu anormal uterin kanamalardır. Endometrial karsinom gelişmesinde;
obezite, hipertansiyon, diyabet, uzun süreli östrojen kullanımı, tamoksifen tedavisi,
polikistik over sendromu, az doğum yapmış olmak, erken menarş ve geç menopoz,
infertil ve anovulatuar siklus öyküsü başlıca risk faktörleridir.
Endometrium karsinomları genellikle adenokarsinom niteliğindedir.
Endometrium
adenokarsinomları,
histomorfolojık
özellikleri,
patogenezleri
ve
prognozları bakımından farklı iki gruptur.
11
Tip
I
endometrium
adenokarsinomlarının
patogenezinde
uzun
süreli,
progesteronla dengelenmemiş östrojenik uyarı temel mekanizmadır. Bu uyarı,
endojen veya ekzojen olabilir. Östrojen salgılayan over neoplazmlarında (granüloza
veya fonksiyonel tekoma) ve polikislik over sendromu (Stein-Leventhal Sendromu)
gibi yüksek östrojen varlığında 40 yaş öncesi kadınlarda endometrial hiperplazinin
eşlik ettiği endometrium karsinomları görülmektedir. Deney hayvanlarına eksojen
östrojen uygulanmasıyla endometrial polip, hiperplazi ve karsinom gelişimi
gösterilmiştir.
Çizelge 1. Tip I ve Tip II endometrium adenokarsinomlarının klinik, histolojik ve
moleküler genetik özellikleri:
Tip I
Tip II
Yaş
45-55
55 yaş üzeri
Obesite
+
Östrojenik uyarı
+
Menopozal durum
Pre ve perimenopozal
Postmenopozal
Prognoz
İyi
Kötü
Öncü lezyon
Endometrial hiperplazi
Tümör grade
İyi farklılaşmış
Az farklılaşmış
Miyometrial İnvazyon
Minimal, yüzeyel
Derin
Histolojik tip
Endometrioid, müsinöz
Seröz, "clear cell"
ER/PR reseptörü
+
Kİ 67 proliferasyon indeksi
Düşük
Yüksek
Moleküler genetik
PTEN ve mikrosatellit instabilite
p53 overekspresyonu
Endometrial intraepitelyal
karsinom
Tip I endometrial adenokarsinomlar genellikle, endometrial hiperplazi
zemininde gelişir. Karsinomun çevresinde hiperplazi odakları mevcuttur. Bu tip
12
karsinomlar iyi diferansiye, normal endometrium glandlarına benzer nitelikte
endometrioid
tip
adenokarsinomlardır.
Genellikle
derin
myometrial
invazyon
göstermezler. Prognozu iyi olan gruptur. En çok bu tip karsinomlar izlenmekte olup
tüm endometrial karsinomların %80-85"ini Tip I endometrium karsinomları oluşturur.
Tip II endometrial adenokarsinomlara hiperplazi eşlik etmez. "Tip I" hastalara
göre yaş daha ileridir. Histolojik olarak az diferansiye neoplazilerdir. Prognoz
kötüdür. Östrojenle ilgili olmayan gruptur. %10-15 oranında görülür. Grade’i ve
malignite potansiyeli yüksektir. Seröz ve "clear cell" karsinomlar bu grup
neoplazilerdendir.
Endometrium karsinomu taramasında endometrium örneklemesi için henüz
ideal bir metot bulunamamış olup yeterli sensitivite ve spesiviteye sahip bir kan testi
de geliştirilememiştir. Bu nedenle asemptomatik hastaların taraması pratik değildir.
Bununla birlikte yüksek riskli kişilerin
endometrial karsinom açısından taranması
gerekmektedir(22).
Endometrial kanser taraması gerekli olan kişiler:
1. Eksojen östrojen kullanan post menopozal hastalar.
2.
Özellikle ailesinde endometrium, meme, bağırsak yada over karsinomu
hikayesi bulunan postmenopozal obez kadınlar.
3. 52 yaşından sonra menopoza giren kadınlar
4. Polikistik over hastalığında olduğu gibi anovulatuar siklusları bulunan
premenopozal kadınlar.
Özetle endometrial kanserin tanısında;
 Sitoloji
o Servikovajinal PAP
o
Endometrial jet washing
o Endometrial brush
 Endometrial biyopsi
 Uterin küretaj : Kesin tetkiktir
 Histeroskopi ve histerografi
 USG
13
 BT
 MRG
kullanılmaktadır(23).
Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler
Endometrium kanserinde tümörün grade'i ve myometrial invazyonun derinliği en
önemli prognostik faktörlerdir( 24).
Prognostik faktörler şu şekilde sıralanabilir.
 Myometrial invazyon
 Patoloji
 Histolojik diferansiyasyon
 Hastalığın evresi
 Lenf nodu metastazı
 Peritoneal sitoloji
 Adneksiyal metastaz
 Vasküler alan tutulumu
 Tümörün büyüklüğü
 Hormonal reseptörler
 Yaş
Myometrial
İnvazyon:
Önemli
bir
prognostik
kriterdir.
Tümörün
myometrium invazyonu aynı zamanda virülansını da belirler. 1988 FIGO
evrelemesinden sonra %50’den az ve %50’den fazla myometrial invazyon
olarak sınıflandırılmıştır. Myometrial invazyon derecesi artıkça beş yıllık
yaşam şansı da önemli oranda azalmaktadır. Derin myometrial invazyon,
lenf nodu metastazı oranını, ekstrauterin yayılımı ve nüks olasılığını
arttırmaktadır.
Hücresel Sınıflama:
I.
Endometrioid [%75-%80]
A. Silyalı adenokarsinom
B. Sekretuar adenokarsinom
C. Papiller veya villoglandüler
14
D. Skuamöz diferansiyasyonlu adenokarsinom
1. Adenoakantoma
2. Adenoskuamöz
II.
Uterin papiller seröz [<%10]
III.
Müsinöz [%1]
IV.
Berrak hücreli [%4]
V.
Skuamöz hücre [<%1]
VI.
Karışık [%10]
VII.
Diferansiye olmamış(25).
Adenokarsinom dışındaki subtipler artmış nüks ve uzak metastaz riski
taşır(26). Adenoskuamöz, berrak hücreli ve papiller tipte prognoz daha
kötüdür(27).
Çizelge 2 Endometrium kanserinin subtipleri ve Evre I için 5 yıllık yaşam
oranları(28)
Tip
Sıklığı(%)
Yaşam oranı(%)
Adenokarsinom
59.6
79.8
Adenoakantom
21.7
87.5
Adenoskuamöz karsinom
6.9
53.1
Berrak hücreli karsinom
5.7
44.2
Papiller adeokarsinom
4.7
67.6
Sekretuar karsinom
1.5
Histolojik Diferansiyasyon
Grade 1(İyi diferansiye tümör) : Lezyonlar önemli ölçüde farklılaşmışlardır.
Grade 2(Kısmen diferansiye tümör) : Lezyonlar kısmen solid alanlıdır,
diferansiye adenomatoz lezyonlar olarak tamımlanırlar. Ayrıca orta derece
diferansiye diye de bilinir.
15
Grade 3(İndiferansiye tümör) : Lezyonlar, solid yada tamamen farklılaşmamış
karsinomlar olarak tanımlanırlar(29).
Tümörün grade'i, myometrial invazyon, pelvik ve paraaortik lenf nodu
metastazı, adneksial metastaz, pozitif peritoneal sitoloji, lokal rekürrens ve
hematojen yayılım ile direkt ilgilidir. Pelvik lenfnodu metastazı iyi diferansiye
tümörlerde (Grade 1) %3, orta diferansiye tümörlerde (Grade 2) %9, indiferansiye
tümörlerde (Grade 3) %18 oranındadır. Paraaortik lenf nodu metastazı ise
sırasıyla %2 , %5 , %11 oranında görülür(30).
Endometrium kanserinin evrelemesi:
Endometrium kanserinin evrelendirilmesinde 1988 yılına kadar uterus kavitesinin
büyüklüğü, endoservikal küretaj bulguları, sistoskopi ve rektoskopi sonuçları
gözönüne alınarak yapılan FİGO klinik evreleme sistemi kullanılmaktaydı. Bu
klinik evreleme sistemi ile myometrial invazyon derinliği ve lenf nodu metastazı
gibi prognostik faktörler belirlenememekte ve bu sistem ile tümörün evresi
ameliyat sırasında ve sonrasında yapılan evrelendirmeye göre %22 oranında
daha düşük bulunmaktaydı(31). 1988 yılında FİGO endometrium kanserinin
evreleme sistemini değiştirerek, myometrial invazyon derinliği, periton sitolojisi,
lenf nodu tutulumu, servikal ve adneksiyal yayılım gibi prognostik değeri olan
paremetreleri evrelemeye alarak cerrahi-patolojik evreleme sistemini önerdi(32).
Endometrium Kanserinde FİGO Cerrahi-Patolojik Evrelemesi:
EVRE I:Corpus uteri'ye sınırlı hastalık
Evre IA: Tümör endometriuma sınırlıdır
16
Evre IB: Myometriumun yarısından daha az invazyon
Evre IC: Myometriumun yarısından daha çok invazyon
EVRE II :Corpus ve serviksi tutan ancak uterus dışına taşmayan hastalık
Evre IIA: Yalnız endoservikal glandüler tutulum
Evre II B: Servikal stromal invazyon
EVREIII:Uterus dışına taşan ancak gerçek pelvis ile sınırlı hastalık
Evre III A: Tümör seroza ve/veya adneksleri tutmuş ve/veya pozitif peritoneal
sitoloji
Evre III B: Vaginal metastaz
Evre III C: Pelvik ve/veya paraaortik lenf nodlarına metastaz
EVRE IV:Mesane veya barsak mukozasının tutulması veya uzak organlara
metastaz
Evre IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu
Evre IVB: İntraabdominal ve/veya inguinal lenf nodlarını da içeren uzak metastaz
ENDOMETRİUM KANSERİNİN YAYILIMI:
Tanı
sırasında
endometriyum kanserinin % 50'si uterusta sınırlıdır.
%
26'sı erken myometriyal invazyon, % 12'si derin myometriyal invazyon ve % 12'si
ise uterus dışına yayılma gösterir.
Lokal yayılma: Tümör komşu dokuları invaze ederek myometriyum, servikse
ve adnekslere yayılabilir.
17
Peritoneal yayılma: Tubalardan periton içine düşen hücrelerin yayılmasıyla
oluşur. Bu nedenle prognozda periton sitolojisinin önemli olduğu ileri sürülmüştür.
Hematojen yayılım: Hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkar. En çok akciğer,
sonra sırasıyla karaciğer, kemik, beyin ve adrenal beze metastaz yapar.
Lenfatik yayılım: Lenfatik yayılım sırasında pelvik, paraaortik ve inguinal lenf
ganglionları tutulabilir. Esas yayılma yolu özellikle servikse indiğinde ligamentum
latum yaprakları arasındaki lenfatikler yoluyla pelvisteki eksternal iliak, internal
iliak ve obturator lenf ganglionlarına olan yayılmadır. Buradan tümöral hücreler
paraaortik ganglionlara oradan da pelvik ganglionlara yayılabilir. Endometrium
kanserinde vagina kubbesinde ve vagina alt 1/3'ünde görülen nükslerin nedeni bu
retrograd yayılmadır. Tümör infundibulopelvik ligamandaki lenfatikler yoluyla
inguinal lenf ganglionlarına da yayılabilir.
TEDAVİ:
Tedaviyi planlayan hekim hastalığın yayılımı hakkında bilgi sahibi olmak
zorundadır. Hastalığın yayılımı ise prognostik faktörlerin değerlendirilmesi ile
anlaşılabilir. Cerrahi işlemi ve cerrahi sonrası radyoterapiyi selektif olarak
uygulamak için, prognostik faktörlerin tespit edilmesi önemlidir.
Evre I; Grade 1 endometrium kanserli hastalarda, derin myometrial invazyon
yoksa, Total Abdominal Histerektomi, Bilateral Salpingo-Ooforektomi (TAH+BSO)
ve periton yıkama sıvısının sitolojik incelemesi yeterli kabul edilmektedir. Derin
myometrial invazyonlu hastalarda, tanımlanan cerrahi işleme pelvik ve paraaortik
lenf nodu diseksiyonu eklenmelidir.
Evre l; Grade 2 veya 3 hastalarda, lenf nodu metastaz sıklığı göz önüne
alınırsa, pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu Grade 1 için tanımlanan
cerrahi işleme eklenebilir. Grade 1 veya 2 hastalarda, hastalık uterusta sınırlı ise
veya Grade 3 hastalarda yüzeyel myometrial invazyon varsa sadece cerrahi
tedavi yeterlidir. Grade 3 hastalarda derin myometrial
rekürrens
sıklığı
gözönüne
invazyon
varsa,
alınarak, postoperatif dönemde pelvise eksternal
radyasyon uygulaması gerekir. İlave olarak kemoterapi düşünülebilir.
18
Evre ll; endometrium kanseri için eskiden önerilen cerrahi işlem radikal
histerektomi ve pelvik lenfadenektomi idi. Günümüzde kabul edilen cerrahi işlem
ise, TAH+BSO, pelvik ve paraaortik lenf nodu örneklemesi şeklindedir.Cerrahipatolojik bulgulara göre postoperatif radyoterapi planlanır. Bazı onkologlar, Evre ll
endometrium kanserli hastalarda, operasyon öncesi tüm pelvisin
4000-5000
cGy 'lik eksternal radyasyonunu, bu tedaviden 6 hafta sonra da cerrahi işlem
yapılmasını önermektedirler.
Evre lII veya IV endometrium kanserli hastalarda, hormonal tedavi veya
kemoterapi yada her ikisi, cerrahi ve radyasyon tedavisine ek olarak kullanılabilir.
PROGNOZ:
Tedavi edilmiş tüm endometrium kanserli hastaların %33'ünde 5 yıl içinde
ölüm görülecektir. Prognoz tümörün evresine göre değişmektedir. Adenokarsinom
dışındaki
histolojik
tipler
artmış
nüks
ve uzak
metastaz
riski taşır(26).
Adenoskuamöz, berrak hücreli ve papiller kanserlerde prognoz daha kötü
olmaktadır(27).
UTERUSUN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ :
1. Histerosalpingografi (HSG) : Radyolojik tekniklerin ve kontrast maddelerin
kullanıldığı, uterin kaviteyi ve fallop tüplerinin açıklığını gösteren bir
görüntüleme yöntemidir. İnfertilitenin değerlendirilmesinde primer yöntemdir.
Kontrast madde olarak yağda veya suda erir iyotlu madde kullanılır. Mestrüel
siklusun
7-14ncü
günleri
arasında
uygulanır.
Servikal
kanalın
kateterizasyonunu takiben kontrast maddenin endometrial kaviteyi dolduruşu,
tüplerden pasajı, peritoneal kaviteye dağılışı skopi aracılığı ile gözlenir ve
uygun AP, oblik spot filmler alınır Servikal kanalın kateterizasyonunu, kontrast
madde ve X ışını kullanımını gerektirdiğinden dolayı hasta için oldukça
rahatsız edici invaziv bir metodur. Obstrüksiyon, hidrosalpenks, salpenjitis
isthmika nodosa gibi tubal patolojiler ve sineşi, submukozal leiomyom,
kongenital anomaliler gibi uterin patolojiler HSG ile saptanabilir. Uterusun
myometrial tabakası ve
konturu hakkında bilgi vermez. İntramural ve
subserozal patolojiler HSG ile değerlendirilemez.
19
2. Ultrasonografi (US) : Ultrasonografi jinekolojik organların temel inceleme
yöntemi olup basit, ağrısız ve radyasyon etkisi olmayan noninvaziv bir tekniktir.
USG yüksek frekanslı ses dalgalarının anatomik yapılardan yansımasıyla görüntü
elde edilmesidir. Transvajinal, transabdominal, transperineal ve transrektal
olarak uygulanır. Uterusun myometrium dahil tüm tabakaları, dış konturu, over
ile birlikte diğer pelvik ve abdominal organlar incelenebilir. Pelvik kitlelerin
orijini
ve
karakterizasyonu,
endometrial
ve
myometrial
lezyonların
değerlendirilmesi, pelvik inflamatuar hastalık, folikülometri, rahim içi araç
lokalizasyonunu belirleme ultrasonografinin temel endikasyonlarıdır. TVS
obezite,
gaz
gölgeleri,
uterusun
pozisyon
anomolileri
gibi
pelvisin
transabdominal olarak ultrasonografik incelemede kısıtlılığa neden olan
etkenleri ortadan kaldırıp, genital organların ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar.
TVS,
endometrium
değerlendirilmesinde
kanserinde
myometrial
kullanılmaktadır(33).
Ancak
invazyon
uterusun
derinliğinin
vertikal
pozisyonunda veya uterusta multipl leiomyom varlığında myometriumun
değerlendirilmesi güçleşmektedir. TVS, endometrium kanserinde parametrial,
komşu organ, ve pelvik duvar invazyonunu beliremede uygun bir yöntem
değildir. Ultrasonografi uterusun ve overlerin değerlendirilmesinde primer tanı
modalitesi olmakla birlikte uterin kavitenin ve fallop tüplerinin incelenmesinde
yetersiz kalmaktadır. Sonohisterografi, TVS tetkiki sırasında uterin kavite
içerisine serum fizyolojik verilerek intrakaviter patolojilerin değerlendirilmesini
sağlayan bir yöntemdir. Ancak serum fizyolojik ile yapılan sonohisterografi
fallop tüplerinin açıklığını değerlendirmede yetersiz olmaktadır. Günümüzde
yeni geliştirilen ekojenik kontrast maddeler kullanılarak sonohisterosalpingorafi
yapılabilmekte ve tüplerin açıklığı bu yöntemle değerlendirilebilmektedir.
Uterusun normal sonografik anatomisi:
Normal myometriumun üniform, homojen, düşükten orta dereceye kadar
değişen eko yapısı vardır. Uterin venler periferde küçük fokal anekoik alanlar
olarak izlenebilir. Normal endometrial kavite, karşılıklı endometrium yüzeyleri
arası arayüzey ayna yansıması sonucu ince ekojen bir çizgi olarak izlenir.
Endometriumun sonografik görünümü menstruel siklus esnasında histolojisi ile
uyumlu
olarak değişir. Endometrium menstruel fazda ince, kırık ekojenik bir
20
çizgi bulundurur. Proliferatif fazda endometriyum 24 mm kalınlıkta izlenir.
Endometrium kalınlığı en iyi uterusun ortasından geçen sagittal kesitlerde ölçülür.
Ölçüm anterior myometriyal-endometriyal bileşkeden santral eko kavitesine kadar
yapılır. Ekojen santral kavite vizualize edilemez ise endometriumun total anteroposterior uzunluğu ölçülür. Bu iki endometrium kalınlığını ihtiva eder. Santral
ekojenik çizgi çevresinde fonksiyonel tabaka hipoekoik alan olarak izlenir. Bu
hipoekoik alan erken proliferatif fazda incelir, fakat geç proliferatif fazda ödem
nedeniyle kalınlığı artar ve net bir şekilde izlenir. Proliferatif
endometriumun
hipoekoik görünümünün sebebi glandüler elementlerin düzgün bir şekilde
dizilmesinden dolayı oluşan homojen histolojik yapısıdır. Ovulasyondan sonra
fonksiyonel
tabaka
hipoekoikten hiperekojeniteye kadar değişir ve sekretuar
faza kadar endometrium gelişir. Endometrium bu fazda 5-6 mm kalınlıktadır.
Sekretuar endometriumun hiperekoik yapısı, glandlardaki glikojen ve mukus
sonucu ara yüzeylerin artışına bağlıdır. Sekretuar endometriumda posterior
akustik
güçlenme
izlenir.
Fakat
bu
sık
olmamakla
birlikte
proliferatif
endometriumda da izlendiğinden spesifik değildir. Ekojenik endometriuma nazaran
endometriumun çevresinde hipoekoik bir tabaka izlenir ve subendometriyal halo
olarak isimlendirilir. Bu büyük olasılıkla myometriumun hipovasküler ve kompakt iç
tabakasıdır. Postmenapozal dönemde endometrium atrofiye olur. Bu dönemde
endometriumun 5 mm'den kalın olması patolojiktir.
Doppler sonografi: Dopler sonografide jinekolojik tümörlerin tanısında
kullanılan bir yöntemdir. Renkli doppler gri tonlamalı görüntü ile kan akımından
doğan görüntüyü kombine eder. Frekans kaymalarını bir renkle kodlayarak akım
yönü ve türbülansı kolaylıkla tanımlanabilir. Böylece renkli doppler kullanarak
sadece ilgilendiğimiz bir alanı spektral dalga formları ve renklendirmeyle
görüntülemek mümkündür. Pulse doppler ile de spektral dalga formu analizi
yapılabilir.
3. Bilgisayarlı Tomografi (BT) : BT, sınırlandırılmış X ışınlarının kullanıldığı ve X
ışını
demetinin
incelenen
objedeki
zayıflamalarının
dedektörle
ölçülerek,
bilgisayar yardımıyla kesitsel görüntü oluşturulması temeline dayalıdır. BT’nin
yumuşak doku rezolüsyonu uterusun zonal anatomisini değerlendirmede yeterli
değildir. Ancak tüm pelvik yapılar global olarak incelenir. Genelde ileri evre
21
endometrium ve serviks kanserlerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. X
ışını ve kontrast madde kullanımı gerektirmesi dezavantajlarıdır. BT, ekstrauterin
yayılımı değerlendirmede yararlı olmasına rağmen, uterus zonal anatomisini net
değerlendirememesi nedeniyle özellikle atrofik uterusu olan yaşlı kadınlarda
myometrial invazyon derinliğini ve servikal uzanımını tespit etmek zordur.
4.Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG): Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG), yumuşak doku rezolüsyonu en yüksek görüntüleme yöntemidir. MRG de
görüntü oluşturmak için radyo dalgası(RF pulse) ve sinyal kaynağı olarak insan
vücudunda özellke
su ve yağ dokusunda bolca bulunan ve en yüksek MR
sensitivitesine sahip tek protonlu hidrojen(H+) atomu kullanılır. Kuvvetli bir
magnetik alan oluşturan magnet içerisinde incelenecek dokudaki hidrojen atomları
uygun frekanstaki RF pulsları ile uyarılırlar. Enerji absorbe eden protonlar belli bir
süre sonra asorbe ettikleri enerjiyi ortama vererek eski konumlarına geri dönerler.
Ortama geri verilen bu enerji sistemdeki alıcı sargıda sinyale neden olur.
İncelenen doku volümünden kaynaklanan sinyal bilgisayar yardımı ile ekrana iki
boyutlu
alanda
intensite(parlaklık)
olarak
yansır.
Yüksek
yumuşak
doku
rezolüsyonu, multiplanar görüntüleme tekniği yani hastanın pozisyonunun
değiştirilmeden kesit planının değiştirilebilmesi, X ışını kullanılmaması ve vasküler
yapılardaki akım dinamikleri hakkında bilgi vermesi MRG nin en büyük
avantajlarıdır. MRG pelvik incelemede ideal görüntüleme yöntemi olup uterusun
zonal
anatomisi
rahatlıkla
değerlendirilebilir.
Pelvik
kitlelerin
doğrulukla
saptanmasında ve jinekolojik kanserlerin evrelendirilmesinde kullanılır.
MRG 'nin yüksek doku rezolüsyonu yanında bu kadar kısa süre içerisinde bu
derece yaygınlaşmasının nedeni, iyonize radyasyon kullanılmaması ve belirgin
biyolojik zararının saptanmamış olmasıdır. Ancak şunu belirtmek gerekir ki, uzun
sürede ortaya çıkabilecek etkilerini bugün çok iyi bilmiyoruz. Güçlü manyetik
alanın neden olduğu belirgin bir biyolojik etki şu ana kadar bulunamamıştır.
Bununla birlikte düşük Tesla değerli sistemlerde belirgin olmasa da sistemin Tesla
değeri arttıkça belirginleşen, makro moleküllerin oryantasyonunda, kimyasal
ilişkilerde ve membran permabilitelerinde bozulmalar veya sinir iletimlerinde
azalmalar olabilir. Fakat bu biyolojik etkiler 2 Tesla'nın altındaki sistemlerde
22
görülmez. Bu nedenle, klinikte kullanılabilecek maksimum Tesla sınırlaması
mevcuttur. Bu sınırlama ABD için 2 Tesla'dır.
Kardiyak pace-maker,koklear implant, serebral anevrizma klipsi, vena kava
filtresi ve orbital metalik yabancı cisim bulunan hastalar, MRG incelemesi için
kesin kontrendikasyon oluştururlar.
Orta kulak protezleri ve cerrahi implante (ortopedik) protezleri bulunan
hastalar göreceli kontrendikasyon oluştururlar.
MRG incelemesinin fetusa risk oluşturacağını gösteren açık veriler yoksa da,
gebelik, özellikle ilk trimestr, MRG incelemesi için göreceli kontrendikasyon kabul
edilir. Ancak MRG'nin bilinmeyen riski her zaman, BT'nin bilinen iyonizan ışın
riskine tercih edilmelidir.
Hastanın üzerinde taşıdığı metalik cisimler, hastaya zarar verebilir ve
görüntüde artefaktlara neden olabilir.
Daha önce yapılan çalışmalarda; intrakaviter büyüyen eksofitik gelişimli
polipoid tümörlerin, kavite içersinde birikmiş kanın, atrofik uterusun ve konjenital
uterin anomalilerin yanlış değerlendirmelere yol açabileceği bildirilmiştir.
MRG de uterusun zonal anatomisi :
Doğurganlık çağında uterus normal olarak 6-9 cm uzunluğundadır.(corpus :46 cm, serviks: 2.5-3.2 cm). MRG de T1 ağırlıklı görüntüler BT görüntülerine
benzer şekilde uterusun iç yapısı hakkında bilgi vermeyip, uterusun tüm tabakaları
homojen ara sinyal intensitesinde izlenir. Uterusun zonal anatomisi en iyi T2
ağırlıklı görüntülerde değerlendirilir.
T2 ağırlıklı incelemede uterus korpusunda dört ayrı zona ait sinyal intensitesi
izlenmektedir. Bunlar içten dışa sırasıyla endomtrium ve endometrial kavitedeki
sekresyonun oluşturduğu endometrial bant, junctional zone (JZ), myometrium ve
serozadır.
Endometrial bant , T2 ağırlıklı incelemede hiperintens görülür.Premeapozal
kadınlarda kalınlığı mentsrüel siklusun fazına göre 4-13 mm arasında değişir.
Postmenopozal kadınlarda ise MRG ile yapılan birkaç çalışmada endometriumun
maksimal kalınlığı hormon tedavisi görmeyen vakalarda 3 mm, hormon replasman
tedavisi alan vakalarda ise 4-6 mm olarak gösterilmiştir.(34, 35, 36).
Endometriumun dışında ince bir bant şeklinde junctional zone (JZ) bulunur.
Brown ve arkadaşları(37) çalışmalarında JZ un histolojik olarak myometriumun 1/3
23
iç tabakaya uygunluk gösterdiğini ve myometriumun dış tabakasına göre daha
yoğun düz kas liflerinden oluştuğunu belirtmişlerdir. Diğer çalışmalarda da JZ un
myometriumun dış tabakasına göre daha az su içerdiği( %79'a karşı %81 ),
nüklear alanının myometrium dış tabakasına göre üç kat daha fazla olduğu
gösterilmiştir(37,38). Sonuç olarak JZ daha yoğun düz kas liflerinden oluşması ve
daha az su içermesi nedeni ile T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens izlenir. JZ un
kalınlığı 2 mm den 8 mm kadar değişebilen farklılık göstemekte olup ortalama 5
mm dir(39,37). Postmenopozal kadınlarda ise JZ her zaman net olarak
izlenmez(36). Daha gevşek düz kas liflerinden oluşan myometriumun dış tabakası
ise ara sinyal intensitesinde görülür. Sekretuar fazda sıvı komponentinin ve
vaskülaritenin artması nedeni ile myometrium dış bölümünün kalınlığı ve sinyal
intensitesi artar. Postmenopozal kadınlarda ise myometrium sinyal intensitesi
azalır(36). En dıştaki serozal tabaka T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens ince bir
çizgi şeklinde görülür.
Serviks T2 ağırlıklı incelemede, dışta yüksek konsantrasyonda elastik fibröz
doku nedeniyle düşük sinyal yoğunluğu gösterir, içteki ince bir alan ise epitel ve
mukus nedeniyle yüksek sinyal yoğunluğu gösterir (40).
Dilatasyon ve küretajdan sonra endometrial kavitede genişleme ve
junctional zonda bozulma meydana gelebilir, bu önemli değildir. Küretajdan
hemen sonra endometrial kavitede düşük sinyal yoğunluğu gösteren pıhtı
görülebilir, ancak bu görünüm küretajdan 1 hafta sonra kaybolur yada büyük
oranda azalır.
Endometrium Kanserinde MRG:
MRG
internal
anatomiyi
görüntülemek
için
mükemmel
bir
tekniktir.
Endometrium kanserinin MRG ile değerlendirilmesi, tümörün myometrium ve
serviks ile ilişkisini, uterus ile mesane ve rektum ile vajina arasındaki sınırların
görülmesini sağlar. Ayrıca lenf nodları saptanabilir.
Küçük
endometrial
tümörün
MRG'deki
sinyal
yoğunluğu
normal
endometriuma benzer ve tümörün görüntülenmesindeki doğruluk kısıtlanır. Küçük
tümörlü hastalarda en yaygın MRG bulgusu, tümöre bağlı olarak endometrial
kavitede genişleme ve sıvı birikimidir. Fokal bir kitlenin T2 ağırlıklı görüntüsü,
submukozal dejenere leiomyom, adenomatöz hiperplazi ve kavite içindeki
pıhtıların verdiği görüntülere benzer. Gadolinyum - DTPA verilmesiyle tümör ile
24
normal endometrium arasındaki kontrast belirginleşir ve küçük tümörleri ayırt
etmek mümkün olur. Gadolinyum - DTPA verilmesiyle tümörün büyüklüğü
hakkında
bilgi
edinilmekle
beraber,
tümörün
nekrozdan
ve
uterusun
genişlemesine sebep olan retansiyone sıvıdan da ayırımı mümkün olur.
T2 ağırlıklı sagittal görüntüler uterin anatomiyi en iyi gösterir, bundan dolayı
intrauterin invazyon en iyi şekilde belirlenir.
T2 ağırlıklı transvers görüntüler ise adneksial veya intrapelvik yayılımı
göstermesi yanında, servikal invazyonu saptamada da yararlıdır.
T1 ağırlıklı transvers görüntüler ile lenfadenopatiler en iyi saptanır.
MRG'de myometrial invazyonun en güvenilir bulgusu, junctional zonda
gözlenen kesintidir. Junctional zon, postmenopozal kadınlarda her zaman
görülemeyebilir. Böyle hastalarda, myometriumda görülen fokal bir incelme veya
tümör - myometrium aralığının düzensizliği myometrial invazyonun bir belirtisidir.
Evre I endometrium kanserinde tümör uterin korpusta sınırlıdır, ve
myometrial invazyonun derecesine göre 3 alt gruba ayrılır.
Tümör,
sadece endometriumda sınırlı
( Evre Ia )
ise junctional zon
korunmuştur.
Myometrial invazyon, myometriumun yarısından daha az (Evre Ib) ise;
myometriumun iç yarısında artmış sinyal yoğunluğu ve/veya endometriummyometrium arasında düzensizleşme ile junctional zonda bozulma görülecektir.
Myometrial
invazyon,
myometriumun
yarısından
fazla
(Evre
Ic)
ise
myometriumun dış yarısında, normal myometriuma göre yüksek sinyal yoğunluğu
saptanacaktır.
Evre II endometrium kanserinde servikal tutulum vardır ve MRG servikal
tutulumu kolaylıkla tespit eder.
Evre III - IV 'de görülen ekstrauterin yayılımı saptamada da MRG yararlıdır.
MRG ile lenf nodu tutulumu da saptanabilir, ancak malignite –hiperplazi
ayırımı yapılamaz.
Myometrial İnvazyonun Hesaplanması;
Myometrial invazyonun miktarı, lümenden, tümör - myometrium bileşkesine
kadar olan uzunluğun, tüm myometrium kalınlığına bölünmesiyle elde edilir. Bu
oran %50'den az ise invazyon yüzeyel, fazla ise derindir(41).
25
3.MATERYAL VE METOD
Hasta Popülasyonu:
Ocak 2004 ile aralık 2004 tarihleri arasında diagnostik probe küretaj ile
endometrium kanseri tanısı alan 15 hasta preoperatif dönemde Okmeydanı SSK
Hastanesinde
TVS
ile
incelendi.Daha
sonra
hastalar
MRG
ile
değerlendirildi.Hastaların yaşları 46 -76 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 61
idi.Her iki görüntüleme yöntemiyle elde edilen bulgular
myometrial invazyon
derinliğini belirlemek amacıyla değerlendirildi.
TVUSG incelemesi:
Toshiba marka SSA 270 USG cihazı ile 7,5 MHz transvajinal transduser
kullanılarak yapıldı.
Tüm incelemeler hasta mesanesini tamamen boşalttıktan sonra ve litotomi
pozisyonunda yapıldı. Endovaginal prob vagina içerisine ilerletildiktan sonra uterus
ve adneksiyel bölgeler tümüyle tarandı. Uterus boyutları üç ayrı planda ölçüldü.
Uterusun sagittal kesitinde endometrial kalınlık her iki endometrial tabakayı içerecek
şekilde kalınlığın maksimum olduğu noktadan ölçüldü. İnceleme sonucunda hastalar
myometrium invazyon derecesine göre aşağıdaki gibi gruplandırıldı:
1)Endometrial
ekoları
çevreleyen
kesintisiz
bir
halo
varlığında
ve
myometriuma uzanan hiçbir endometrial eko izlenmediğinde invazyon olmadığı
düşünüldü.
2)Endometrial ekolar myometriumun sadece ilk ½ lik kısmına uzanıyorsa
yüzeyel invazyon düşünüldü.
3)Endometrial
ekolar
myometriumun
yarıdan
daha
fazlasına
uzanım
gösteriyorsa derin invazyon düşünüldü.
Preoperatif
TVS
bulguları
ile
postoperatif
histopatoloji
sonuçları
karşılaştırılarak endometrium kanserinde myometrial invazyonu belirlemede TVS nin
sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri saptandı.
Manyetik rezonans görüntüleme:
MRG, 1,5 Tesla Picker marka cihaz ile body coil kullanılarak yapıldı.
26
İnceleme sırasında hastalar supine pozisyonda yatırıldı. Aksial planda SE T1,
FAT SAT FSE T2, sagittal planda FSE T2, postkontrast aksiyal ve sagittal planda SE
T1 ağırlıklı kesitler alındı.
Kontrastlı çekimler, prekontrast çekimi takiben 0,1 mmol./kg gadepentetate
dimeglumine intravenöz bolus enjeksiyon şeklinde verilerek gerçekleştirildi.
MRG de T2 ağırlıklı aksiyal ve sagittal kesitlerde endometrium kalınlığı ve
fokal patolojik sinyal intensiteleri değerlendirildi. T2 ağırlıklı, pre ve postkontrast T1
ağırlıklı görüntülerde tümörün myometriuma göre sinyal özellikleri (izointens,
hipointens,hiperintens) tespit edilerek ,boyutlarının ölçümü yapıldı. T2 ağırlıklı
görüntülerde junctional zona ait hipointens hattın sağlam olması, junctional zon net
izlenmeyen hastalarda ise T2 ağırlıklı ve postkonrast T1 ağırlıklı görüntülerde
endometrium-myometrium sınırının düzgün olması kavite içinde kalmış, myometrial
invazyon göstermeyen noninvaziv tümör (Evre 1A ) kabul edildi.
Myometrial invazyon tespitide iki parametre kullanıldı;
a)İnvazyonun en fazla olduğu yere kadar tümör kalınlığı
b)Myometriumun duvarının total kalınlığı
T2 ağırlıklı görüntülerde junctional zona ait hipointens hattın bozulması veya
junctonal zonu iyi izlenmeyen hastalarda T2 ağırlıklı ve
postkontrast T1 ağırlıklı
görüntülerde endometrium-myometrium sınırının düzensiz olması veya a/b oranının
%50 den az olması yüzeyel myometrial invazyon (Evre 1B) , a/b oranının %50 den
fazla olması ise derin myometrial invazyon (Evre 1C) olarak değerlendirildi.
Preoperatif
MRG
sonuçları
ile
karşılaştırılarak endometrium kanserinde
postoperatif
histopatoloji
sonuçları
myometrial invazyonu belirlemede
MRG’nin sensivitesi, spesivitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri saptandı.
27
4.BULGULAR
Bu yapılan çalışmaya 15 hasta alındı. Yaşları 46 ile 76 arasında olup, ortalama
yaş 56 idi.Hastaların 13’ü postmenopozal ,2’si premenopozal dönemde idi.Hastaların
3’ünde diabetes mellitus, 1’inde inflamatuar barsak hastalığı, 4’ünde hipertansiyon
mevcut idi. Hastaların kiloları 65-95 kg arasındaydı. Olguların 13’ü multipar, 2’si
nullipar idi.
Çizelge 3. Olguların sunumu
Adı
Soyadı
Yaş
Kilo
Histopatolojik
TVUSG
MRG
Tanı ve evre
İnvazyon
Evre
İnvazyon
Evre
65
72
Adeno CA-2A
>%50
IC
>%50
2A
1)H.G
2)H.A
62
80
Adeno CA-1B
Yok
IA
<%50
IB
3)R.B
46
67
Adeno CA-1B
<%50
IB
Yok
IA
4)D.T
60
70
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
5)D.H
64
85
Adeno CA-1C
<%50
IB
>%50
IC
6)N.A
70
90
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
7)S.O
61
65
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
8)A.U
49
68
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
9)A.K
64
74
Adeno CA-1A
Yok
IA
Yok
IA
10)D.C
50
70
>%50
IC
>%50
IC
11)R.A
67
72
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
12)Ş.K
47
66
Adeno CA-1B
Yok
IA
<%50
IB
13)M.E
76
85
Adeno CA-1A
Yok
IA
Yok
IA
14)S.A
73
77
Adeno CA-1C
>%50
IC
>%50
IC
15)M.Y
62
95
Adeno CA-1C
<%50
IB
<%50
IB
Adenoepıdermoıd
Ca-1C
28
Çizelge 4.Tümörlerin histolojik dağılımı
Histolji
Adenokarsinom
Adenoepidermoid
n
14
1
Toplam
15
%
93
7
Çizelge 5.Olguların FIGO Evrelemesine göre dağılımı
Evre
a
b
c
a
b
a
b
c
a
b
1
2
3
4
n
2
3
9
0
0
1
0
0
0
0
%
13.3
20
60
0
0
6.6
0
0
0
0
TVS:
15 hastanın preoperatif TVS sonuçları myometrial invazyon derinliğinin tespiti
açısından
postperatif histopatolojik inceleme verileri ile karşılaştırıldığında; 11
hastanın TVS bulguları postoperatif bulgular ile aynı, 4 hastanın bulguları ise farklı
tespit edilmiştir. Sonuç olarak endometrium kanserinde myometrial invazyon
derinliğinin tespitinde TVS nin doğruluk oranı %73 bulunmuştur.
29
ÇİZELGE 6 MYOMETRİYAL İNVAZYONUN TESPİTİNDE TVS SONUÇLARININ
HİSTOPATOLOJİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
HİSTOPATOLOJİ
TVS
MIY
YMI
DMI
TOPLAM
2
2
0
4
0
1
2
3
0
0
8
8
2
3
10
15
MI
Y
YM
I
DM
I
TO
PLAM
MIY : Myometrial invazyon yok
YMI : Yüzeyel myometrial invazyon
DMI : Derin myometrial invazyon
Sensitivite :%84,6
Spesifite :%100
Pozitif prediktif değer :%100
Negatif prediktif değer :%50
Doğruluk :%73
MRG :
15 hastanın preoperatif MRG sonuçları ile postoperatif histopatoloji sonuçları
myometrial invazyon derinliği açısından karşılaştırıldığında, 13 hastanın MRG
sonucu postoperatif histopatoloji sonucu ile aynı, 2 hastanın sonucu ise farklı
bulunmuştur. Sonuç olarak
MRG nin endometrium kanserli olgularda myometrial
invazyonu tespitinde doğruluk oranı %86’dir.
ÇİZELGE
7 MYOMETRİAL İNVAZYONUN TESPİTİNDE MRG SONUÇLARININ
HİSTOPATOLOJİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
30
HİSTOPATOLOJİ
MRG
MIY
YMI
DMI
TOPLAM
2
1
0
3
0
2
1
3
I
0
0
9
9
TOPLAM
2
3
10
15
MI
Y
YMI
DM
MIY : Myometrial invazyon yok
YMI : Yüzeyel myometrial invazyon
DMI : Derin myometrial invazyon
Sensitivite :%92,3
Spesifite :%100
Pozitif prediktif değer :%100
Negatif prediktif değer :%66,6
Doğruluk :%86
5. OLGULARDAN ÖRNEKLER
OLGU 1 M.E.
probe küretaj ile
76 yaşında, postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran ve
endometrium kanser tanısı konan hastada MRG’de T2 ağırlıklı
sagittal (RESİM A), T2 ağırlıklı coronal (RESİM B) ve T1 ağırlıklı postkonrast sagittal
kesitlerde (RESİM C) myometrial invazyon izlenmemektedir.TVS’de de (RESİM D)
myometrial invazyon tespit edilmedi.
31
OLGU 1 RESİM A
OLGU 1 RESİM B
OLGU 1 RESİM C
32
OLGU 1 RESİM D
OLGU 2 R.B. 46 yaşında premenopozal düzensiz kanama şikayeti ile başvuran
hasta pobe küretaj ile endometrium kanseri tanısı aldı. MRG’de T2 ağırlıklı sagittal
kesitte (RESİM A) ve TVS’de (RESİM B ve RESİM C) evre IB ile uyumlu olarak
myometriumun yarısından daha azına invazyon izlendi.
OLGU 2 RESİM A
33
OLGU 2 RESİM B
OLGU 2 RESİM C
OLGU 3 D.H. 64 yaşında postmenopozal kanama şikayeti ile gelen hastada probe
küretaj ile endometrium kanseri saptandı. MRG de T2 ağırlıklı coronal kesitte (RESİM
A) veT1 ağırlıklı kontrastlı sagittal kesitte (RESİM B) ve TVS’de (RESİM C) evre IC
ile uyumlu olarak myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı.
34
OLGU 3 RESİM A
OLGU 3 RESİM B
35
OLGU 3 RESİM C
OLGU 4 H.G. 65 yaşında postmenopozal kanama şikayeti ile gelen hastada probe
küretaj ile endometrium kanseri tanısı kondu MRG’de T2 ağırlıklı sagittal kesitte
(RESİM A) ve T1 ağırlıklı postkontrast sagittal kesitte (RESİM B) ve TVS’de (RESİM
C) evre IC ile uyumlu olarak myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı.
36
OLGU 4 RESİM A
OLGU 4 RESİM B
OLGU 4 RESİM C
OLGU 5 S.A. 73 Yaşında postmenopozal kanama ile gelen hastada probe küretaj
ile endometrium kanseri tanısı kondu. MRG’de postkontrast T1 ağırlıklı sagittal
kesitte (RESİM A) ve TVS’de (RESİM B ve RESİM C) evre IC ile uyumlu olarak
myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı.
37
OLGU 5 RESİM A
OLGU 5 RESİM B
OLGU 5 RESİM C
38
6.TARTIŞMA:
Endometrium kanseri kadın genital organlarının en sık görülen malign
tümörüdür(24). Hastaların yaklaşık % 75 i evre 1
endometrium
kanserinin
genel
olarak
prognozu
olarak başvurdukları için
iyidir(24,42).
Endometrium
kanserinde en önemli prognostik faktörler tümörün histolojik grade’i , hastalığın evresi
ve myometrial invazyon derinliğidir(24). Bu faktörler lenf nodu tutulumu, tümör
rekürrensi ve 5 yıllık sağ kalım ile direkt bağlantılıdır. Endometrium kanserli 1566
hastada yapılan bir çalışmada myometrial invazyon derinliğinin en önemli prognostik
faktör olduğu bildirilmiştir(43). Bunun yanı sıra myometrial invazyon derinliği ile lenf
nodu tutulumu arasında direkt ilişki olduğu da çalışmalarda gösterilmiştir(44,45,46).
Piver ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada(6) endometriumda sınırlı kalmış
invazyon göstermeyen veya yüzeyel invazyon gösteren tümörlerde paraaortik lenf
nodu metastazı %3 iken , derin myometrial invazyon gösteren tümörlerde bu oran
%46 ya yükselmektedir. Ayrıca bir başka çalışmada myometrial invazyon derinliği ile
pozitif peritoneal sitoloji arasında paralellik olduğu gösterilmiştir(30).
Endometrium kanserinde, hastaların tedavi protokolleri tümörün myometrial
invazyon
derinliğine
intraoperatif
tespiti
göre
değişmektedir.
çıkarılan
uterus
Myometrial
kesit
yüzeyinin
invazyon
derinliğinin
makroskopik
olarak
değerlendirilmesi veya alınan frozen kesitlerinin histolojik olarak incelenmesi ile
yapılmaktadır. Cerrahi tedavinin genişliğine ise operasyon sırasında myometrial
invazyon derinliği gözönüne alınarak karar verilmektedir. Derin myometrial invazyon
varlığında hastalara daha geniş lenf nodu diseksiyonu gerekmektedir(47). Cerrahi
tedavinin genişliğine operasyona başladıktan sonra karar verilmesi bu konudaki
önemli bir eksikliktir. Tümörün kesin olarak invazyon derinliği ise operasyon sonrası
yapılan histopatolojik incelemeler ile belirlenmektedir. Cerahi-patolojik evreleme
tümörün invazyon derinliğini doğru olarak tespit etmekle birlikte ,morbidite riski
taşımakta
ve
optimal
radyoterapi
uygulamasını
olumsuz
yönde
etkileyebilmektedir(31). Bu nedenle hastaların preoperatif dönemde noninvaziv
görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi tedavinin doğru planlaması açısından
önem kazanmaktadır.
Endometrium kanserinin preoperatif değerlendirilmesinde BT, TVS ve MRG gibi
görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. BT, klinik evrelemeden sadece biraz daha
iyi
sonuçlar
vermekte
olup
evrelemedeki
doğruluğu
%58-74
arasında
39
bildirilmektedir(48,49). BT nin myometrial invazyon derinliğinin tespitinde ise
duyarlılığı azdır.
TVS myometrial invazyon tespitinde yaygın olarak kullanılmaktadır.Gordon ve
arkadaşları(50) 25 hastayı preoperatif dönemde TVS ile incelemişler; myometrial
invazyon derinliğini 21 hastada doğru tespit etmişlerdir(%84). Jonte ve Sahakion’un
yaptıkları iki ayrı çalışmada ise myometrial invazyon derinliği %90 oranında doğru
tespit edilmiştir. Charls F. ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada grade 1, 2 ve 3
hastalar için TVS nin doğruluk oranını %96, %75 ve %85 olarak tespit etmişlerdir.
Uterusun bazı hastalarda vertikal pozisyonda oluşu durumunda ve uterusta multipl
leiomyom varlığında myometriumun TVS ile değerlendirilmesi zorlaşmaktadır. Ayrıca
TVS nin tümörün ekstrauterin yayılımı hakkında bilgi vermede faydası olmamaktadır.
Bizim çalışmamızda TVS de tespit edilen myometrial invazyon derinliği ile
postoperatif patolojik incelemede elde edilen veriler karşılaştırılarak doğruluk oranı
araştırıldı. Myometrial invazyon derinliği 15 hastanın 11 inde doğru tespit edilmiş olup
doğruluk oranı %73 olarak bulundu. Bizim çalışmamızda çıkan sonuç yapılan diğer
çalışmalarla uyumlu bulundu. Çalışmamızda TVS nin derin myometrial invazyon
tespitindeki doğruluk oranı tatmin edici iken (10 hastanın 8 inde, %80) yüzeyel
invazyon tespitindeki doğruluk oranı düşük (3 hastanın 1 inde, %33) bulunmuştur. Bu
sonuç mikroinvazyon gösteren vakalarda myometrial invazyonun tespitinin mümkün
olmayışına bağlanmıştır.
MRG, yumuşak doku rezolüsyonu en yüksek olan görüntüleme yöntemidir. Son
yıllarda endometrium kanserinin preoperatif değerlendirilmesinde MRG nin TVS ve
BT gibi diğer görüntüleme modalitelerine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Amerikan Kanser Enstitüsünün birçok klinikte yaptığı ortak bir çalışmanın sonuçlarına
göre endometrium kanserinin evrelemesinde MRG nin doğruluk oranı %85 olarak
bildirilmiştir(31). MRG nin mesane ve rektovaginal invazyonu değerlendirmedeki
doğruluğunu gösteren çalışmalar ise endometrium kanserli olguların çoğunluğunun
ilk başvuru sırasında erken evrede olması nedeniyle sınırlıdır. Son yıllarda MRG ile
yapılan çalışmaların en önemli prognostik faktörlerden biri olan myometrial invazyon
derinliğinin preoperatif tespiti üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir. Daha önceki
araştırmalarda, myometrial invazyon derinliğinin tespitinde MRG ile TVS arasında
belirgin fark görülmemekle birlikte FSE sekansların ve İ.V kontrastlı incelemelerin
kullanıma girmesiyle MRG ile doğruluk oranı daha yüksek sonuçlar elde
edilmiştir(33,50,51).
40
MRG ile yapılan ilk çalışmalarda i.v kontrastlı incelemeler kullanıma girmeden
önce myometrial invazyon derinliğinin tespiti için sadece T2 ağırlıklı sekanslar
kullanılmaktaydı. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda T2 ağırlıklı görüntülerin
doğruluk oranı %68-91 arasında değişiklik göstermektedir(50,51,45,33). T2 ağırlıklı
görüntülerde myometrial invazyon derinliği myometrial kalınlığını ve junctional zon
(JZ) un incelenmesi ile değerlendirilmektedir. JZ noninvaziv tümörü, yüzeyel
invazyon gösteren tümörden ayırmak için kullanılan bir belirleyicidir. Ancak bazı
sağlıklı
kadınlarda
özellikle
postmenapozal
dönemde
JZ
net
olarak
görülememektedir(44). Bu nedenle özellikle JZ un iyi izlenmediği vakalarda MRG de
noninvaziv tümörü, yüzeyel invazyon gösteren tümörden ayırmak zorlaşmaktadır.
Değişik araştırmacıların çalışmalarında
myometrial invazyon derinliğinin MRG ile
değerlendirilmesinde farklı klasifikasyonlar kullandıkları görülmektedir. Sironi ve
arkadaşları(45) myometrial invazyon derinliğinin tespitinde vakaları noninvaziv,
yüzeyel myometrial invazyon gösteren ve derin myometrial invazyon gösteren
tümörler olacak şekilde üç gruba ayırdıklarında T2 ağırlıklı görüntülerde MRG
duyarlılığını %71,4 olarak bulmuşlardır. Lien ve arkadaşları(52) ise çalışmalarında
vakalarını derin myometrial invazyon göstermeyen erken evre tümörler ve derin
myometrial invazyon gösteren tümörler olacak şekilde ikiye ayırmışlar ve T2 ağırlıklı
görüntülerde MRG duyarlılığını % 92 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmadaki gibi
invazyon derinliğinin iki grupta klasifiye edildiği araştırmalarda noninvaziv tümörler ve
yüzeyel invazyon gösteren tümörler aynı grupta değerlendirildikleri için özellikle
postmenapozal
kadınlarda
izlenmesi
zorlaşan
JZ
un
incelenmesi
önemini
yitirmektedir. Bunun sonucu olarak da MRG nin doğruluk oranı artmaktadır.
Endometrium kanserinde tümör, T2 ağırlıklı görüntülerde değişik sinyal
intensitelerinde görülebilmekte ve endometrium ile benzer sinyal intensitesinde
olduğu durumlarda, myometrial invazyon göstermeyen küçük tümörlerin tespiti
genellikle mümkün olmamaktadır. Ayrıca T2 ağırlıklı görüntülerde tümör-myometriım
kontrastının zayıf oluşu myometrial invazyon derinliğinin tespitinde yanlış tahminlere
neden olabilmektedir(53,33). T2 ağırlıklı görüntülerin bu yetersizlikleri kontrastlı T1
ağırlıklı görüntülerde tümör-endometrium ve tümör-myometrium kontrastı artırılarak
aşılabilmektedir. Yapılan çalışmalarda kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerin T2 ağırlıklı
görüntülere
göre
tümörün
rezidüel
sekresyondan
ve
debrisden
ayırımını
kolaylaştırdığı ve tümör volümünün daha doğru olarak tespit edildiğini sağladığı
gösterilmiştir(54,55,33,51).
Bunun
yanısıra
myometrial
invazyon
derinliğinin
41
değerlendirilmesinde
de,
T2
ağırlıklı
görüntülerle
T1
ağırlıklı
görüntülerin
karşılaştırıldığı bir çok çalışma yapılmıştır(51,54,33,55,56). Bu çalışmalarda ,T2
ağırlıklı görüntülerde tümör-myometrium kontrastının zayıf olduğu hastalarda elde
edilen kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde T2 ağırlıklı görüntülere göre myometrial
invazyon derinliğinin daha doğru olarak tespit edildiği bildirilmektedir.
Daha önce yapılan bazı çalışmalarda intrakaviter büyüyen ekzofitik gelişimli
polipoid tümörlerin, kavite içerisindeki birikmiş kanın, atrofik uterusun ve konjenital
uterin anomalilerin yanlış değerlendirmelere yol açabileceği bildirilmiştir(52,33,53).
Polipoid tümörlerin varlığında hem T2 ağırlıklı hem de T1
ağırlıklı görüntülerde
invazyon derinliği mevcut olanda daha derin olarak izlenebilmektedir.
Biz çalışmamızda hastaları invazyon göstermeyen, yüzeyel myometrial
invazyon gösteren ve derin myometrial invazyon gösteren olgular olmak üzere üç
gruba ayırdık. Hastaları hem T2 ağırlıklı hem de pre ve postkontrast T1 ağırlıklı
sekanslarda inceledik. MRG ile preoperatif dönemde elde ettiğimiz myometrial
invazyon derinliğine ait bulguları postoperatif yapılan histopatolojik çalışmalardan
elde edilen bulgularla karşılaştırdık. Çalışmamız sonucunda MRG de myometrial
invazyon derinliği 15 hastanın 13 ünde doğru tespit edilmiş olup doğruluk oranını
yapılan diğer çalışmalarla uyumlu olarak % 86 bulduk. Çalışmamız sonucunda
gördüğümüz diğer bir bulgu özellikle mikroinvazyon gösteren yüzeyel myometrial
invazyonlu olguların tespitinde MRG nin doğruluk oranının (%66), derin myometrial
invazyon gösteren
olgulara (%90) göre daha düşük olduğudur.Bu da yüzeyel
mikroinvazyonların tespitindeki güçlüğe bağlanmıştır.
Biz çalışmamız sonucunda ,endometrium kanserli olgularda myometrial
invazyon derinliğinin MRG ile saptanmasında tüm vakalarda T2 ağırklı görüntülere
ek olarak kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerin
alınmasının yararlı olacağını
düşünmekteyiz. Ayrıca bu alandaki en önemli gelişmelerden biri olan pelvik multicoil
kullanımı ile sadece endometrium kanserinde değil tüm kadın genital sisteminin
değerlendirilmesinde MRG nin duyarlılığının arttığı bildirilmektedir(57). Bununla
birlikte bizim çalışmamızda da yanılma oranının en fazla olduğu yüzeyel invazyonu
olan vakalarda mikroskopik invazyonları tespit edecek görüntüleme yöntemi henüz
mevcut değildir.
42
7. SONUÇ VE ÖZET
Diagnostik küretaj ile histopatolojik olarak endometrium kanseri tanısı almış
hastalarda MRG ve TVS ile tespit edilen myometrial invazyon derinliğini operasyon
sonrası histopatoloji sonuçları ile karşılaştırdığımız çalışmamızda MRG ve TVS nin
duyarlılığı daha önceki çalışmalarla benzerlik göstermektedir.
TVS incelemesi günümüzde hem maliyetinin düşük olması hem de kolay
ulaşılabilir olması nedeniyle endometrium kanseri tanısı alan hastaların preoperatif
değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.İnceleme optimal
şartlarda ve tecrübeli hekimlerce yapıldığında myometrial invazyonun tespitinde
tatminkar sonuçlar alınabilmektedir. Ancak uterusun
uterusta
multipl
leiomyom
varlığında
vertikal pozisyonunda veya
myometriumun
değerlendirilmesi
güçleşmektedir.
MRG’nin bugüne kadar yapılan çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda
da myometrial invazyon derinliğini tespitte yüksek yumuşak doku rezolüsyonu ve
multıplanar görüntüleme tekniği nedeniyle en duyarlı yöntem olduğu görülmektedir.
FSE sekanslarının ve kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerin kullanılması
duyarlılığı
arttırmaktadır.
Bununla birlikte endometrium kanserinde tümörün myometrial invazyon
derinliğini tespitte yanılma oranının en fazla olduğu grup olan yüzeyel invazyonlu
vakalarda mikroskopik invazyonları tespit edebilecek görüntüleme yöntemi henüz
mevcut değildir. Bu nedenle endometrium kanserli hastalarda tümörün myometrial
invazyonunu belirlemek için preoperatif dönemde yapılan incelemelerle postoperatif
histopatolojik inceleme bulguları arasında tam olarak korelasyon gösteren sonuçlar
elde edilememektedir.
43
KAYNAKLAR
1.
Gray H. The urogenital sistem. In: Goss CM, ed. Anatomy of the human
body, 29 th ed. 1973:1265-1339.
2. Jones S.W,Jones GS.Anatomy.In:Novak’s textbook of Gynecology;10 th
ed.Baltimore:Williams, Wilkins,1981:1-6
3. Kayali H, Satiroglu G, Tasyurekli M. insan Embriyolojisi, istanbul 1992
4. Atasii T., Sahmay S., Jinekoloji, İstanbul 1996
5. Nussbaum A.R,Sanders R.C,Jones M.D, Neonatal uterine morphology as
seen on real time US.Radıology 125:477,1997
6. Grimes C.K,Rosenbaum D.M,Kirkpatrick J.A. Jr: Pediatric gynecologic
radiology.Semin Roentgenol 4: 284, 1982
7. Sample W.F,Lippe B.M,Gyepes M.T, :Gray-scale ultrasonography of the
normal female pelvis .Radıology 125:477, 1977
8. Yildirim M.Klinik Jinekoloji.Ankara 1992:1-8
9. Mattingly R.F.,Normal pelvic anatomy In:The Linde’s operative
gynecology.1977.25-43
10. Nichols D.H, Pelvic anatomy of the living in.Vaginal surgery,2 nd ed.1983.1-40
11. Balfe DM,Peterson RR,Lee JKT.Normal abdominal anatomy.In.Lee JKT,Sagel
SS;Stanley RJ,(eds).Computed body tomography.1983.131-165
12. Schwalm H.,Dubrauszky V.:The structure of musculatuare of human
uterus:Muscles and connective tissue.Am J Obstet Gynecol 94:391404,1996
44
13. Pellerito J., Mc Carthy S., Doyle M., Glickman M.G., DeCherney
A.H:Diagnosis of uterin anomalies:Relative accuracy of MR imaging; endovaginal
sonography and hysterosalpingography.Radıology 183:795-800,1992
14.
Gordon M.D,İreland K., Patology of hiperplasia and carcinoma of the
endometrium .Semin Oncol 21.64-70,1994
15.
Kurman R.J,Kaminski P.F, Norris H.J, The behavior of endometrial
hyperplasia: a long term study of ‘’ untreated’’ hyperplasia in 170 patients.
Cancer 56:403-12,1985
16.
Steth S.,Hamper U.M, Kurman R.J: Tickened endometrium in the
postmenaposal woman .Sonographic-patologic corelation. Radiology187:135139, 1993
17.
Varner R.E., Sparks J.M, Cameron C.D, Roberts LL.,Soong S. Transvaginal
sonography of the endometrium in postmenoposal woman. Obstet Gynecol
78: 195-199,1991
18.
Lin M.C, Gosink B.B, Wolf S.I, et al. Endometrial thckinnes after menapose.
effect of hormon replacement. Radiology 180:427-432,1991
19.
Leibsohn S.,d’Ablaing G., Mishell D.R, Schlaerth J.B: Leiomyosarcoma in a
series of histerectomies performed for presumed uterine leiomyomas. Am. J.
Obstet Gynecol 162: 968-974, 1990
20.
Weinreb J.C, Barkoff N.D, Megibow A., Demopoulos R.: The value of MR
imaging in distinguishing leiomyomas from other solid pelvic masses when
sonography in indeterminate.AJR 154:295-299,1990
21.
Ascher S.M,Arnold L.L,Patt R.H et al:Adenomyosis. Prospective comparison
of MR imaging and transvaginal sonography.Radiology 190: 803-806, 1994
22.
Nevvile F.,Jinekolojik onkolojide görüntüleme
Onkolojide, Atasü-Aydın, 1996;199-130
23.
John L.Currie, Malignant Tumors of the Uterine Corpus in, John D.
Thompson, John A.Rock, Te Linde’s Operative Gynecology, Seventh Edition,
J.B. Lippincott Company, 1992;1263
24.
R.C. Boronow, C.P. Morrow, W.T. Creasman, P.J. Disaia, S.G. Silverberg,
A.Miller, A.Blessing, Surgical Staging in Endometrial Cancer: Clinical
yöntemleri,
Jinekoljik
45
Pathologic Finding of a Prospective Study, Obstet & Gynecol, 1984;63:825832
25. Topuz E., Aydıner A., Taş F., İstanbul Onkoloji Grubu Jinekolojik Tümörler
Konsensus Paneli 2000;24-25
26. Wilson T.O, Podratz K.C., Gaffey T.A, Malkasian G.D.J, O’Brien P.C,
Naessens J.M; Evaluation of unfavorable histologic subtypes in endometrial
adenocarcinoma.Am J. Obstet Gynecol 162 :418-26,
27. Neville F.Hacker Uterin Cancer in, Jonathan S. Berek, Neville F. Hacker,
Practical Gynecologic Oncology, Second Edition, Williams & Wilkins,
1994;285-319
28. Philip J. Disaia, William T. Creasman, Adenocarcinoma of The Uterus İn,
Clinical Gynecologic Oncology, Fourth Edition, Mosby-Year Book, Inc, St.
Louis, !993; 156 -189
29. James A.Merrill, William T. Creaman, Disorders of the Uterine Corpus in,
James R. Scott, Philip J.Disaia, Charles B. Hammond, William N. Spellacy,
Danforth’s Obstetrics and Gynecology, Sixth Edition, J.B. Lippioncott
Company, Philadelphia, 190;1023-1054
30. Creasman W.T., Morrow C.P., Bundy L., The surgical pathologic spread
pattern of endometrial cancer. A gnyecologic Oncology Group Study. Cancer
60:2035,1987
31. Hriack H., Rubinstein L.V., Gherman gm.,Karstaedt N.:MR imaging evaluation
of endometrial carcinoma:Results of an NCI cooperative study .Radiology
179:829-832,1991
32.
Creasman W.T, Weed J.C:Carcinoma of the endometrium (Figo stages I and
II):Clinical features and management.Gynecologic Oncology, ed 2.
London,Churchill Livingstone,1992,p780
33. Yamashita Y.,Mizutani H.,Torasima
M, et all:Assesment of myometrial
invasion by endometrial carcinoma:Transvaginal sonography and contrast
enhacmend MR imaging AJR 1993; 161: 595-599
34. Hriack H.,Alpers C.,Crooks L.E,Sheldon P.E, :Magnetic resonance imaging
of the female pelvis.İnitial experience.AJR141, 1119-1128,1983
46
35.
Hriack
H.,Stren
J.K,Fisher
M.R,
Shapeero
L.G,Winkler
M.L,Lacey
C.G:Endometrial carcinoma staging by MR imaging Radiology 162: 297-305,
1987
36. Demas B.E,Hriack H.,Jaffe R.B:Uterine MR imaging .Effects of hormonal
stimulation.Radiology 159:123-126,1986
37. Brown H.K,Stoll B.S,Nicosia S.V,et al:Uterine junctional zone :Corelation
between histologic findings and MR imaging.Radiology 179:409-413,1991
38.
McCharty S.,Scott G.,Majumdar S., et al:Uterine junctional zone:MR study
of water content and relaxation properties.Radiology 171:241-243,1989
39.
Mitchell D.G,Schonholz L.,Hilpert P.L, et al: Zones of the uterus:
Discrepancy between US and MR images.Radiology 174:827-831,1990
40. Leric Outwater, herbert Y. Kreel, Evaluatin of Gynecologic Malignancy by
Magnetic Resonance Imaging in, Bevery G. Coleman, The radiologic Clinic of
North America 1992;789-806
41.
Arthur C.,Fleisher, B.Stephens Dudley, Stephen S.Entman ,Jere W. Baxter
et al:Myometrial İnvasion by Endometrial Carcinoma:Sonographic Assesment
,Radiology 1987; 162: 307-310
42.
Berman M.L, Ballan S.C, LaGasse L.K, Watring W.G, Prognosis and
trearnent of endometrial cancer .Am J Obstet Gynecol 136. 679-688,1980
43. Abeler V.M.,Kjorstad K.E., Endometrial adenokarsinoma in Norway :A study
of a total population .Cancer 67:3093-3103,0991
44. Piver M.S., Creasman W.T, Boronow R.C., Blessing J.A.,:Risk factors and
recurrent patterns in steage I endometrial cancer.Am J Obsest Gynecol 151:
1009-1015
47
45. Sironi S., Taccagni G., Garancini P., et al:Myometrial invasion by endometrial
carcinoma :Assessment by MR imaging.AJR 158:565-569,1992
46. Dore R ,Moro G.,D’Andrea F.,et al:CT evaluation of myometrium invasion in
endometrial carcinoma .J Comput Assist Tomogr 11:282-289,1987
47. Varpula M.J,Klemi P.j,:Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow
field (0,002 T) MRI:acomparative study with CT.J Comput Assist Tomogr 17:641647,1993
48. Gordon A.N,Fleisher A.C,Dudley B.S, et al:Preoperative assesment of
myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography and
MRI.Gynecol Oncol 34.175-179,1989
49. Delmaschio A.,Vanzulli A.,Sironoi S.,et al:Estimating the depth of myometrial
involment by endometrial carcinoma:Efficacy of TVS vs. MRI.AJR 160: 533538,1993
50.
Lien
H.H,Blomlie
V.,Trope
C.,Kaern
J.,Abeler
V.M:Cancer
of
the
endometrium :Value of MRI in determining depth of invasion into the
myometrium.AJR 157:1221-1223,1991
51. Scout L.M,McCarty S.M, Flynn S.D,et al:Clinical stage I endometrial
carcinoma :Pitfalls in preoperative assesment with MRI. Radiology 194:567572,1995
52. Hriack H.,Hamm B.,Semelka R.C., et al:Carcinoma of the uterus :Use of
gadopentetate dimeglimune in MRI.Radiology 181:95-106,1991
53. Yamashita Y.,Harada M.,Sawada T.,Takahashi M.,Miyazaki K.,Okamura
H:Normal uterus and FİGO Stage I endometrial carcinoma:Dynamic gadolinume
enhanced MRI.Radiology 186:495-501,1993
48
54. Savcı G.,Ozyaman T.,Tutar M.,Bilgin T.,Erol O.,Tuncel E:Assesment of depth
of myometrial invasion by endometrial carcinoma:comparison of T2-weighted SE
and contrast-enhanced dynamyc GRE MRI.Eur.Radiol. 8:218-223,1998
55. Smith R.C.,Reinhold C.,McCauley T.R,et al:Multicoil high resolution fast spin
echo MR imaging of female pelvis .Radiology 184 :671-675,1992
49