Sağlık Hesapları Sistemi

advertisement
Sağlık Hesapları
Sistemi
2011 BASKISI
Sağlık
Hesapları Sistemi
2011
Bu çalışma OECD Genel Sekreteri'nin sorumluluğunda yayınlanmıştır. Burada ifade edilen fikirler ve argümanlar örgütün veya
üye ülkelerinin hükümetlerinin, Dünya Sağlık Örgütü'nün ya da Eurostat veya Avrupa Birliği'nin resmi görüşlerini
yansıtmamaktadır.
Bu belge ve bu belgeye dahil edilen haritalar, herhangi bir toprak üzerinde egemenliğe veya toprağın statüsüne, uluslararası
sınırların çizilmesine ve herhangi bir toprağın, şehrin veya alanın adına halel getirmez.
Kaynak:
OECD (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü), Eurostat (Avrupa İstatistik Ofisi), WHO (Dünya Sağlık Örgütü) (2011), A System
of Health Accounts (Sağlık Hesapları Sistemi), OECD Yayıncılık. doi: 10.1787/9789264116016-en
ISBN 978-92-64-11600-9 (yazılı)
ISBN 978-92-64-11601-6 (PDF)
Avrupa Birliği
Katalog no. KS-30-11-270-EN-C
ISBN 978-92-79-21159-1
Fotoğraf kaynakları: Kapak resmi: © Adam Gault/OJO Images/Getty Images
OECD yayınlarına dair düzeltmelere www.oecd.org/publishing/corrigenda adresinden ulaşabilirsiniz.
© OECD, European Union (Avrupa Birliği), World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü) 2011
OECD içeriklerini kendi kullanımınız için kopyalayabilir, indirebilir veya yazdırabilirsiniz ve OECD yayınlarından, veri tabanlarından ve mültimedya
ürünlerinden alıntıları kendi belgelerinizde, sunumlarınızda, bloglarınızda, İnternet sitelerinizde ve öğretim materyallerinizde, kaynak ve telif hakkı
sahibi olarak OECD'ye uygun referans yapılması koşuluyla, kullanabilirsiniz. Kamu kullanımı veya ticari kullanım ve çeviri hakları için tüm taleplerin
sunulacağı adres: rights@oecd.org. Bu materyalin bazı kısımlarının kamu kullanımı veya ticari kullanım amacıyla fotokopisini çekme izni talepleri
doğrudan info@copyright.com adresi üzerinden Copyright Clearance Center (CCC) Merkezine veya contact@cfcopies.com adresi üzerinden Centre
français d’exploitation du droit de copie (CFC) merkezine yöneltilir.
ÖNSÖZ
Önsöz
Tüm ülkelerdeki sağlık sistemleri, değişen demografiler ve hastalık şekilleri, hızlı
teknolojik ilerlemeler ve gittikçe daha da karmaşıklaşan finansman ve sunum
mekanizmaları gibi birçok unsur karşısında gelişmelerini sürdürmektedir. Yaygın sağlık
sistemi amaçlarından bazıları olan sağlık hizmetlerinde eşitlik, etkinlik ve verimlilik
doğrultusunda mücadele ederken, politika belirleyicileri açısından temel sorulardan bir
tanesi "Sağlık için ne kadar harcama yapmalıyız ve bu kıyaslanabilir bir biçimde ölçülebilir
mi?" olmuştur.
Bu tür sağlık harcamaları bilgisi için analistlerin ve politika belirleyicilerinin artan
taleplerini karşılamak amacıyla, Sağlık Hesapları Sistemi (SHA) sağlık hizmeti ile ilgili
mali akışların sistematik olarak tanımlanmasına yönelik bir çerçeve önermektedir.
SHA'nın amacı, sağlık sistemini harcamalar açısından, uluslararası ve ulusal amaçlar
kapsamında tanımlamaktır.
2000 yılında OECD tarafından asıl Sağlık Hesapları Sistemi ve ardından 2003 yılında
düşük ve orta gelirli ülkelerde belirli uygulamalarla ulusal sağlık hesaplarının ortaya
çıkarılmasına yönelik WHO/WB/USAID Üreticiler Kılavuzu yayınlanmıştır. O zamandan
bu yana, sağlık muhasebesinde yaklaşık on yıllık ülke tecrübesi toplanmıştır. Bu durum
bir yandan ana el kitabında bariz eksikliklerden bazılarının düzeltilmesi için güncelleme
ihtiyacını doğururken, aynı zamanda sağlık sistemlerindeki yeni gelişmelerden bazılarını
dikkate almak için de bir fırsat sağlamıştır. Sağlık muhasebesinde küresel bir standart
oluşturmak amacıyla, 2006 yılında SHA El kitabının revizyonunu denetlemek üzere
OECD, Eurostat ve WHO arasında resmi bir iş birliği çalışması konusunda mutabakata
varılmıştır.
Sağlık Hesapları Sistemi 2011, dünya genelinde çok sayıda ulusal uzman ve diğer
uluslararası örgütlerin katkılarının ve yorumların toplandığı, dört yıllık kapsamlı ve geniş
boyutlu bir istişare sürecinin neticesidir. Herkese tüm katkıları için minnetle teşekkür
ediyoruz. Bu El Kitabı, bir uzlaşmaya varmaya çalışırken, aynı zamanda da büyüyen
sağlık hesapları alanında farklı bakış açılarını ve öncelikleri yansıtmayı amaçlamaktadır.
Bu yayın Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi (IHAT) tarafından hazırlanmıştır.
Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi yukarıda adı geçen üç örgütün aşağıda belirtilen
sağlık hesapları uzmanlarından oluşmaktadır: Roberto Astolfi, Rebecca Bennetts,
Hartmut Buchow, William Cave, Didier Dupré, Patricia Hernández, Sandra Hopkins,
Dorota Kawiorska, Luca Lorenzoni, Nathalie Van de Maele, David Morgan, Cornelis van
Mosseveld, Eva Orosz, Markus Schneider, Tessa Tan Torres ve Jens Wilkens ve çeşitli
taslaklarda yorumlarıyla katkıda bulunan diğer meslektaşlar. Aynı zamanda, SHA
revizyon sürecinin yönlendirilmesindeki katkılarından dolayı Anne Clemenceau, Marleen
De Smedt, David Evans, Mark Pearson ve Peter Scherer dahil koordinasyonu sağlayan
üç örgütün üst düzey yönetimine de teşekkürlerimizi sunuyoruz. Bu El Kitabı OECD,
Avrupa Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü'nün müşterek yayınıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
3
İÇİNDEKİLER
İçindekiler
Teşekkürler
.........................................................
13
Kısaltmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
I. Kısım
Sağlık Hesapları Sisteminin Temelleri
1. Bölüm Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
SHA 1.0 ve SHA 2011 arasındaki farklılıklar ve gelişmeler . . . . . . . . . . . . . . .
El Kitabının rolü ve organizasyonu
...............................
21
Not
22
.................................................................
2. Bölüm Sağlık Hesaplarının Amaçları ve İlkeleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giriş
...........................................................
Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in Amaçları ve Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . .
Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in İlkeleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
23
24
24
25
25
Analitik kullanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Bölüm Muhasebe Kavramları ve SHA Toplamları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
33
Giriş
...........................................................
Sağlık Hesapları Sisteminin temeli olarak muhasebe ve
Ulusal muhasebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi, bulunurluğu ve kullanımı
......
Sağlık harcamasının ana toplamları
....................................
35
Dış alem
.......................................................
Kaydetme zamanı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
34
38
43
Tüketimin ve üretimin ölçümü: piyasa üretimi ve piyasa dışı üretim……………………………. 44
Sübvansiyonlar ve diğer transferlerin hizmet sağlayıcı sektörlere yönelik işlem görmesi . . . . .45
Sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırı
...........................
46
Cari sağlık harcamaları ve SNA tüketim bileşenleri arasındaki ilişki. . . . . . . . . . . . . . . . . …… 47
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
4. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Küresel Sınırları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Giriş
...........................................................
Cari sağlık harcamalarının tanımlanması
.................................
52
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
52
5
İÇİNDEKİLER
Cari sağlık harcaması hesabının sınırı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ……………… 56
SHA'nın ek harcama hesaplarının sınırları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... 62
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5. Bölüm Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması (ICHA-HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Giriş
...........................................................
Amaçlara göre sağlık hizmetlerinin tüketimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
İşlevsel yaklaşımın kullanımları
..........................................
SHA 2011 işlevsel sınıflandırmasının özellikleri
.............................
73
İşlevsel sınıflandırmanın gerekçesi
..................................
ICHA-HC Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar . . . . . .
75
72
73
84
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
6. Bölüm Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması (ICHA-HP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Giriş
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması kavramı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
122
Derleyiciler için tanım ve kılavuzlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
ICHA-HP sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar
131
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
7. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planlarının Sınıflandırılması (ICHA-HF) . . . . . . . .153
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Ana konsept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılmasına yönelik
açıklayıcı notlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Özel kavramsal hususlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …... .180
Bir ülkenin SHA1.0 veya NHA Üreticiler Kılavuzu'nun SHA 2011 sağlık hizmetlerinin
finansmanı muhasebesine ayarlanmasında ana adımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 189
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
II. Kısım
Sağlık Hesaplarına ilişkin Diğer Sınıflandırmalar,
Uygulamalar ve Yöntemler
8. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planları Gelirlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FS) 195
Giriş
Ana konsept
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
197
ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasına
yönelik açıklayıcı notlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Özel kavramsal hususlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Gelir tahsiline ilişkin SHA tabloları
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Ek araçlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
9. Bölüm Sağlık Hizmeti Sunum Faktörlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FP) . . . . . . . . . . . .
Giriş
Ana konsept
6
211
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
İÇİNDEKİLER
Sınıflandırma ve seçilen sınıf çeşitleri ile ilgili notlar .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
ICHA-FP sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar.......215
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
10. Bölüm Yararlananın Özelliklerine Göre Sağlık Harcamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giriş
225
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
Analitik kullanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Yararlananlara göre harcamaların analizine yönelik olası çerçeve
Yararlananların özelliklerine göre analizlerde dikkate
. . . . . 230
alınan sağlık harcamalarının kapsamı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Ana SHA tahminleri ile bağlantı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233
Yararlananların sınıflandırılmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Olası metodolojik yaklaşımlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
11. Bölüm Sağlık Sistemlerinde Sermaye Oluşumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
247
Giriş
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
SHA'da gayrisafi sermaye oluşumunun tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
248
Gayrisafi sabit sermaye oluşumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı. . . . .
259
Gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik farklı yaklaşımlar ………………..260
SHA'da sabit sermayenin tüketimi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Sermaye hesabı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Diğer nazım kayıtlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
12. Bölüm Sağlık Hizmetleri Ticareti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Giriş
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Arka plan ve politika hususları
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Temel kavramlar ve tanımlar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatlar ve ihracatlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
SHA kapsamında uluslararası sağlık hizmetleri ticaretinin hesaplanmasına
yönelik veri kaynakları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
SHA çerçevesi kapsamında sağlık ürünleri ve hizmetleri ticaretinin bildirilmesi.
296
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
13. Bölüm Fiyat ve Hacim Ölçümleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
301
Giriş
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
SHA çerçevesinde fiyat ve hacimlerdeki değişimlerin ölçümü
. . . . . . . . . 302
Zamanlararası fiyat ve hacim endeksleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
304
Sağlık hizmetlerine yönelik piyasa ve piyasa dışı ölçümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Fiyat ve hacim ölçümlerine yönelik ürünlerin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Hizmet sağlayıcı sektöre göre ölçüm
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Kalite değişimlerinin ölçümü
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Ülkelerarası fiyat ve hacim endeksleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
314
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
14. Bölüm Temel Muhasebe ve Derleme Kılavuzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giriş
319
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
7
İÇİNDEKİLER
Temel muhasebe kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
SHA derleme süreçlerine giriş özeti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Genel ölçüm husları.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Özel bir durumda ölçüm sorunları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
15. Bölüm Sonuçların, Tabloların ve Temel Göstergelerin Sunumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 340
Sağlık hesapları raporu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . 341
Sağlık hesapları zaman serisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 346
Sağlık hesaplarının diğer sağlık sistemi bilgileri ile kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Ülke arka planı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Üst veriler ve veri kaynakları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Kalite kontrolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Ulusal, bölgesel ve uluslararası veri tabanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 351
Bu bölümde sunulan tabloların seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 352
Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Referanslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370
Ek A. ICHA ile Diğer Sınıflandırmaların İlişkisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. .379
Ek B. SHA ve SNA arasındaki İlişki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Ek C. Sağlık Çalışanları ve Yardımcı Sağlık Çalışanları ile ISCO-08 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Ek D. Sağlık Sistemlerinin Finansmanı – Yardımcı Araçlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Ek E. Sağlık Ürünlerinin Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………. 463
Ek F. Tıbbi Sınıflandırmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 499
Ek G. Ticaret ve Turizmin Uluslararası Standartları ve Sınıflandırılmaları . . . . . . . . . . . . . . . 513
Tablolar
3.1. SHA cari sağlık harcamaları ve SNA terminolojisi arasındaki ilişki . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 48
4.1. SHA temel muhasebe çerçevesinin seçili sınır vakaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . 66
5.1. Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . 83
5.2. SHA 1.0 ve SHA 2011'de koruyucu ve halk sağlığı bileşenleri . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . 105
5.3. HC.RI.2 sınıfı bildirim kalemi olarak TCAM kayıtları . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .112
6.1. Sağlık hizmeti sunumunda ve sağlık sistemi boyutlarında aktörlerin/kurumların
sınıflandırılması ………………………………………………………………………………… 126
6.2. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 130
7.1. SHA 2011 ve SHA 1.0/ Üreticiler Kılavuzu'nda temel sağlık hizmetlerinin finansmanı
kavramları ve sınıflandırmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..159
7.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
7.3. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 165
7.4. SHA 1.0'e kıyasla SHA 2011'de ICHA-HF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . 166
7.5. Sosyal, zorunlu özel ve özel sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre harcamalar.. 182
7.6. Kamu, zorunlu özel ve özel fonlardan sağlık harcamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..182
7.7. Finansman planlarının ana kategorilerine yönelik olası finansman kuruluşları . . . . . . . . ..184
8
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
İÇİNDEKİLER
8.1. SHA 2011'de FS'nin Üreticiler Kılavuzu ile karşılaştırması. . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
8.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . 199
8.3. Kredilerin FS sınıflandırmasına nazım kayıtlar olarak önerilen bildirimi
. . . . . . . . . . 204
8.4. Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman
planlarına ilişkin gelirler
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
8.5. Devlet yurt içi gelirlerinden transferlerin alt kategorileri . . . . . . . . . . .
209
8.6. SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri için hanehalklarının yaptığı ödemelerin
hesaplanması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
9.1. Sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . 214
9.2. Sağlık dışı ürünlerin ayrıntılı dökümü
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
9.3. Harcamaların işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırılması. . . . . . . 222
10.1. Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorisine göre hastalığın/rahatsızlığın
sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
10.2. Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının Uluslararası istatistiksel sınıflandırılması
(ICD-10) 10. revizyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
238
11.1. Varlık türüne göre sağlık sistemlerinde gayrisafi sabit sermaye oluşumunun
sınıflandırılması
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
11.2. Sermaye hesabı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
12.1. İşleve ve finansman planına göre sağlık hizmeti ithalatlarına ilişkin harcamalar .. . .
297
12.2. İşleve ve hizmet sağlayıcısına göre sağlık hizmeti ihracatlarına ilişkin harcamalar. . . . 298
13.1. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.1-HP.3) hacim çıktısına yönelik göstergelere
genel bakış . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
14.1. Hizmet sağlayıcı örneği: hastane faaliyetleri bilgisi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
14.2. Finansman kaynağı örneği: Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri
. . . . . 327
14.3. Veri girdilerinin veri tabanında nasıl depolanabileceğinin ayrıntılı gösterimi . . . . . . . . . . 329
14.4. Hastane bakımının provizyon biçimine göre dağılımı
14.5. İşleve göre tanımlanmamış tıbbi ürünlerin tüketimi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
. . . . . . . . . . . . . . . . 332
15.1. Sağlık analizinde kullanılan göstergelerden seçilen örnekler . . . . . . . . . . . . . .
15.2. Finansman planlarına ve bakım işlevlerine ve göre sağlık hizmeti harcamaları
347
. . . . 353
15.3. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve bakım işlevlerine ve göre sağlık hizmeti harcamaları 357
15.4. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve finansman planlarına göre sağlık hizmeti harcamaları 362
15.5. Finansman planı gelirlerine ve finansman planlarına göre sağlık hizmeti harcamaları.. . 364
15.6. Finansman planlarına ve finansman kuruluşlarına göre sağlık hizmeti harcamaları. . . . 366
15.7. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve sunum faktörlerine göre sağlık hizmeti harcamaları . . .368
A.1.1. Tüketim ile ilgili SNA ve ESSPROS sağlık hizmeti toplamları
. . . . . . . . . 383
A.1.2. 2009 yılı, Avusturya'daki kategorilere göre kamu sağlık harcamaları (COFOG)
(milyon Euro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
A.1.3. Hizmet sağlayıcı sektörlere göre SNA Sağlık hizmeti toplamları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
A.1.4. Finansman ile ilgili SNA ve ESSPROS sağlık hizmeti toplamları . . . . . . . . . . . . .
387
A.1.5. SNA sınıflandırmaları ile sağlık hizmeti işlevlerinin (ICHA-HC) sınıflandırılmasının
çapraz kontrolü. ……………………………………………………………………………………..……389
A.1.6. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve COFOG ile COICOP-Hanehalkları
arasındaki benzeşme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . .394
A.1.7. Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması (ICHA-HC) ve CPC arasındaki benzeşme. . 399
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
9
İÇİNDEKİLER
A.1.8. Sosyal koruma işlevlerinin tanımları (ESSPROS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..402
A.1.9. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve ESSPROS arasındaki benzeşme
…………………………………………………………………………………………………………. …404
A.1.10. Sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve ISIC arasındaki benzeşme. . . . . . . 407
A.1.11. Finansman planlarının sınıflandırılması (ICHA-HF) ile SNA kurumsal
sektörleri arasındaki benzeşme (örnekler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
411
A.1.12. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) ve SNA kurumsal sektörleri
arasındaki benzeşme (örnekler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.1.1. Sağlık arzı tablosu (H-ST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
412
422
B.1.2. Sağlık kullanımı tablosu (H-UT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
426
B.1.3. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelir hesabı üretmesi ve elde etmesi ………………. . . . 434
B.1.4. Gelirler hesaplarının ikincil dağılımı ve kullanımı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
436
C.1.1. Sağlık çalışanları ve yardımcı sağlık çalışanları için ISCO-08 yapısı. . . . . . . . . . . . . . . 444
D.1.1. Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
D.1.2. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının (HF.1.1) gelir ve giderleri. . . . . . . . .. . 453
D.1.3. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının (HF.1.1) gelir ve giderleri. . . . . . . . . . .454
D.1.4. Devletin sağlıkla ilgili toplam gelir ve giderleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 455
D.1.5. Hanehalklarının sağlığa özgü transferlerinin hesabı ve kendi kaynaklarından
elde ettikleri net finansman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
D.1.6. SHA 1.0'da sağlık hizmetlerinin finansmanının ICHA-HF sınıflandırılması. . . . . . . . . .. . 457
F.1.1. Birinci Basamak Tedavinin Uluslararası Sınıflandırılması (ICPC-2). .. . . . . . . . . . . . . . . 500
F.1.2. Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal (ATC)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
F.1.3. Hastane Morbiditesinin Tablolanmasına yönelik Uluslararası Kısa Liste (ISHMT) . . . . . 502
F.1.4. Küresel Hastalık Yükü (GBD)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
G.1.1. EBOPS 2010 sınıflandırması kapsamında sağlık hizmetleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Şekiller
2.1.
Sağlık sistemlerinin çerçeveleri ve sağlık hesapları arasındaki bağlantı . . . . . . . . . . . . . 27
3.1.
4.1.
Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımları . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . 36
SHA 2011'in temel ve genişletilmiş muhasebe çerçevesi
. . . . . . . . . . . . . . . 55
5.1 Hastalığın doğal seyri ve sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin amacı . . . . . . . . . ….. . . . . . .. 77
5.2.
İşlevsel sınıflandırmaya yönelik karar ağacı
...........................
78
5.3.
5.4.
Uzun dönemli bakımın (LTC) sağlık ve sosyal sınırı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
İlaçların dağıtım mekanizmaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
6.1.
7.1.
ICHA-HP’nin kapsadığı birincil ve ikincil sağlayıcılara genel bakış
SHA 2011 finansman çerçevesinin grafik gösterimi. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
7.2.
7.3
Sağlık hizmetleri finansman planlarına yönelik kriter ağacı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki:
7.4.
birebir benzeşme
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki:
7.5.
daha karmaşık bir kurumsal ortam örneği
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Kamu planları, finansal kaynak sağlayıcı olarak devlet ve finansman kuruluşu olarak
97
. . . 124
157
devlet arasındaki ilişkinin bir örneği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
10
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
İÇİNDEKİLER
7.6.
Sağlık finansmanında yabancı kaynakların ve yabancı (yerleşik olmayan)
kurumsal birimlerin olası rolleri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
7.7.
8.1.
SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planları
. . . . . . . . . . . . . 190
Kamu gelirlerinden finansman planlarına transferlerin basitleştirilmiş
bir gösterimi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
11.1.
11.2.
SHA'da cari sağlık harcamaları ve gayrisafi sermaye oluşumu
. . . . . . . . . . . 261
SHA'da sabit sermayenin tüketimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
263
12.1.
12.2.
SHA kapsamında ithalatlara yaklaşım
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
HCxHP tablosunda yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık ürün ve hizmetleri.296
A.1.1.
B.1.1.
SHA ve SNA/ESSPROS sınıflandırmaları arasındaki benzeşme . . . . . . . . . . . . . . . . .381
SHA 2011 bilgi grubu. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 417
B.1.2.
Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA) ve Sağlık Hesapları Sistemi (SHA)
arasındaki bağlar. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.1.3.
G.1.1.
417
Sağlık arzı ve kullanımı tabloları (H-SUT). . . …… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
GATS'de tanımlandığı şekliyle sağlık hizmetlerinde ticaret için dört arz yönetimi
. . 515
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
11
TEŞEKKÜR
Teşekkürler
B
u yayında, istişare süreci boyunca çok sayıda uzmanın ve kurumun el kitabına yapmış olduğu yorum ve
girdiden yararlanılmıştır: Sawsan AbdulKarim, Aw Abou, Hedi Achouri, Nicoleta Adamescu, Baktygul
Akkazieva, Faisal Al Gohaly, Fatina Al Halwani, Eyob Asbu, Maria Angelica Borges dos Santos, Daniel
Arán, Luis Armando Ruiz Morales, Leticia Avila, Osmat Azzam, Vinod B. Annigeri, Ernesto Báscolo, D.
Bayarsaikhan, John Beard, Tahmina Begum, Pedro Bivona, Marc Bura, Alexandra Carvalho, Leonor
Cedillo, Kwok Cho Tang, Andrea Collado, Cathy Cowan, Jonathan Cylus, Subdirección General de Análisis
Económico y Fondo de Cohesión, Ministerio de Sanidad y Consumo (İspanya), Finka Denkova, Tesfaye
Dereje, Michel Duée, Varatharajan Durairaj, Zine Eddine Elidrissi, Irina Falkovich, Medicare ve Medicaid
Hizmetleri Merkezleri (ABD), Sağlık ve Koruma Bakanlığı (Danimarka), Milena Gajic, Gauden Galea, Charu
Garg, Ketevan Goginashvili, Rozita Halina Tun Hussein, Hilda Harb, John Henderson, Jakub Hrkal, Jacques
Huguenin, Mie Inoue, Kanada Sağlık Bilgileri Enstitüsü, Georgeta Istrate, Natalja Jedomskihh-Eigo,
Hyoung-Sun Jeong, Ben Jesse, Solomon Kagulula, Moussa Keita, Maryam Khoshakhlagh, Geoffrey Kimani,
Felicia Knaul, Michal Kozinski, Joe Kutzin, Jennifer Ligoton, Christina Liwendahl, Joses M. Kirigia,
Redencion M. Ignacio, Ricardo M. de Moraes, Sigita Maciuikiene, Richard Madden, Ajay Mahal, Vittorio
Mapelli, Nora Markova, Awad Mataria, Colin D. Mathers, Thomas Mbeeli, Diana Miguez, Gloria Miriam
Rubio, Dirk Moens, Alejandro Moliné, Michael Müller, Laurent Musango, Stephen N. Muchiri, Juliet
Nabyonga, Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu (İsveç), Manuela Nöthen, Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığı (İsveç),
Wadji Ndack, Alana Officer, Marie-Jeanne Offossé, Alireza Olyaee Manesh, Alain Palacios, Lassina Pare,
Rámon Perez Minaya, Margarita Petrera, Vincent van Polanen Petel, Augusto Portocarrero Grados, JeanPierre Poullier, Isabel Quintela, Rachel H. Racelis, Azizur Rahman, Ravindra Rannan-Eliya, Magdalena
Rathe, Saadiya Razzaq, Cynthia Regalado, Jorge Relano, José Luis Reséndiz Jacinto, Carmen Reyes,
Mary Reyes, Cruz Rivero Carlos, Molly Robinson, Rosa Maria Rodríguez Skewes, Raymond Rossel, Tomas
Roubal, Sarit Rout, Racquel Dolores Sabeñano, Belgacem Sabri, Rocío Sáenz, Auguste Sagbohan,
Hossein Salehi, Farba Sall, Luis Salvador-Corulla, Shekhar Saxena, Arthur Sensenig, Aparnaa
Somanathan, Alice Soumaré, Sidikou Soumaré, Romaric Somé, Samrit Srithamrongsawat, Kristina Stig,
Bernd Struck, Ruben Suarez, Statistics Sweden, İsveç Yerel Otoriteler ve Bölgeler Birliği, Páll Szilárd, Viroj
Tangcharoensathien, Jeffrey Tshabalala, Alexander Turdziladze, Ricardo Valladares, Jan van Tongeren,
Chitpranee Vasavid, Piet Verbiest, John Verrinder, Ana Vicente, Nilhda Villacres, Raymond Wagener, Quan
Wan, Xiaoping Xie, Catherine Zaidman, Jameela Zainuddin, Tiemin Zhai, Xiaorui Zhang, Yuhui Zhang,
Yuxin Zhao and André Zida.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
13
TEŞEKKÜR
Bölümlerin çeşitli taslaklarında da, Ouagadougou, Şangah, Kahire, Meksiko, Cenevre, Seul,
Cuernavaca, Nairobi, Punta Cana, Manila ve Pekin'de organize edilen Eurostat Sağlık Hizmetleri
Teknik Grubu ve WHO Bölgesel İstişare toplantılarında ve OECD Sağlık Hesapları Uzmanları'nın
yıllık toplantılarındaki delegelerin yapmış olduğu yorumlardan da yararlanılmıştır.
Revizyon sürecinde, aynı zamanda, Bill ve Melinda Gates Vakfı'ndan ve Avrupa
Komisyonu’ndan da mali destek alınmış ve bu memnuniyetle karşılanmıştır.
14
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
KISALTMALAR
Kısaltmalar
ADL
ART
Günlük Yaşam Faaliyetleri
Antiretroviral Tedavi, Yardımcı Üreme Teknolojileri
ATC
BPM6
Anatomik (Yapısal) Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma
IMF Ödemeler Dengesi El Kitabı 6. Baskısı
CHE
COFOG
Cari Sağlık Harcamaları
Devlet Faaliyetlerinin Fonksiyonel Sınıflandırılması
COI
CFC
CPA
Hastalık maliyeti
Sabit Sermaye Tüketimi
Faaliyetlere göre Ürünlerin İstatistiki Sınıflaması
CPC
DNA
Merkezi Ürün Sınıflandırması
Deoksiribonükleik Asit
DRG
ESA
Teşhis ilişkili Gruplar
Avrupa Hesaplar Sistemi
ESSPROS
FS
Avrupa Entegre Sosyal Koruma İstatistikleri Sistemi
Sağlık Hizmetleri Finansman Planları Gelirlerinin Sınıflandırılması
GBD
GCF
Küresel Hastalık Yükü
Gayrisafi Sermaye Oluşumu
GFCF
GFSM
Gayrisafi Sabit Sermaye Oluşumu
Devlet Mali İstatistikler El Kitabı
HC
HETUS
Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması
Uyumlaştırılmış Avrupa Saati Kullanım Anketi
HF
HIV/AIDS
Sağlık Hizmetleri Finansman Planlarının Sınıflandırılması
İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü/Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu
HLE
HMO
Beklenen Sağlıklı Yaşam Süresi
Sağlık Bakım Organizasyonu
HPV
HP
İnsan Papillom Virüsü
Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması
HRH
HS
Sağlık için İnsan Kaynakları
Armonize Mal Tanımı ve Kodlama Sistemi
IADL
Araçsal Günlük Yaşam Faaliyetlerinde Sınırlamalar
ICD
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
ICHA
IEC
Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırması
Sağlıkla ilgili bilgiler, Eğitim ve İletişim
IHAT
IMF
Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi
Uluslararası Para Fonu
ISCO
ISHMT
Uluslararası Standart Meslekler Sınıflandırması
Hastane Morbiditesinin Tablolanmasına yönelik Uluslararası Kısa Liste
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
15
KISALTMALAR
16
ISIC
Tüm Ekonomik Faaliyetlerin Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması
JHAQ
LMIC
Ortak Sağlık Hesapları Anketi (OECD-Eurostat-WHO)
Düşük ve Orta Gelirli Ülkeler
MDG
MGEN
Binyıl Kalkınma Hedefleri
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
MoH
(Fransız karşılıklı sağlık sigortası şirketi)
Sağlık Bakanlığı
MoP
MRI
Üretim Biçimi veya Provizyon Biçimi
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MSA
NACE
Tıbbi Tasarruf Hesapları
Avrupa Topluluğunda Ekonomik Faaliyetlerin İstatistiki Sınıflaması
NAICS
NGO
Kuzey Amerika Endüstriyel Sınıflandırma Sistemi
Sivil Toplum Kuruluşu (STK)
NHA
NHI
Ulusal Sağlık Hesapları
Ulusal Sağlık Sigortası
NPISH
NRCMS
Hanehalklarına Hizmet Eden Kar Amacı Gütmeyen Kuruluşlar
Yeni Kırsal Kooperatif Tıbbi Plan (Çin)
OECD
OTC
Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü
Reçetesiz Satılan İlaçlar
PAHO
PBR
Pan Amerikan Sağlık Örgütü
Psikolojik ve davranışsal rehabilitasyon
PFI
PG
Özel Finans Girişimi
WHO NHA Üreticiler Kılavuzu (Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu)
POM
PPP
Yalnızca reçeteyle satılan ilaçlar
Satın Alma Gücü Paritesi
RNA
(not: PPP aynı zamanda kamu-özel ortaklığı anlamında kullanılabilir)
Ribonükleik asit
RoW
SHA
Dış alem
Sağlık Hesapları Sistemi
SHI
SNA
Sosyal Sağlık Sigortası
Ulusal Hesaplar Sistemi
TCAM
THE
Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp
Toplam Sağlık Harcamaları
TPE
UN
Toplam İlaç Harcamaları
Birleşmiş Milletler (BM)
UNGASS
USAID
Birleşmiş Milletler Genel Meclisi Özel Oturumu
ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı
VPHI
WB
Gönüllü Özel Sağlık Sigortası
Dünya Bankası
WHO
Dünya Sağlık Örgütü
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I. KISIM
Sağlık Hesapları Sisteminin
Temelleri
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
1. Bölüm
Giriş
19
I.1. GİRİŞ
Arka Plan
Dünya genelinde sağlık sistemleri çok sayıda faktör karşısında gelişmeye devam etmektedir.
Bu faktörler arasında tıp teknolojisi ve bilgisinde iyileşmeler, sağlık ve sağlık hizmetlerinde ve bu
hizmetlere erişimde artış, değişen hastalık ve demografi biçimlerini karşılamak amacıyla sağlık
politikası
önceliklerinde
değişiklikler,
yeni
organizasyonel
yöntemler
ve
finansman
mekanizmalarının daha da karmaşıklaşması yer almaktadır. Sağlık hesaplarının da bu gelişmelerle
başa çıkmak ve öngörülebilir gelecek trendleri tahmin edebilmek için uyum sağlaması
gerekmektedir.
Sağlık hesapları sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi ile ilgili finansal akışların sistematik bir
tanımını sunar. Sağlık hesaplarının amacı giderler açısından sağlık sistemini tanımlamaktır. Ancak,
gittikçe daha fazla ülke sağlık hesaplarını uygulayıp kurumsallaştırırken, analistlerin, politika
belirleyicilerinin ve halkın şu anda mevcut olan daha büyük hacimde sağlık harcamaları verileri
kullanılarak daha karmaşık bilgilerin edinilebilmesi yönünde beklentileri artmaktadır. Sağlık
hesaplarının gittikçe sağlık sistemi performansını denetlemek ve değerlendirmek amacıyla daha
gelişmiş analitik araçlara (diğer istatistik bilgilerle birlikte) katkıda bulunması beklenmektedir.
Yüksek önceliklerden bir tanesi hem ülkeler arasında hem de zaman içerisinde mukayese edilebilir,
güvenilir, güncel verileri geliştirmektir. Bu durum sağlık harcamalarındaki trendlerin ve bu trendleri
etkileyen faktörlerin izlenmesi için zorunludur. Bunlar da, sırasıyla, ülkeler arasında mukayese
etmede ve gelecekte nasıl büyüyeceğini öngörmede kullanılabilir. Dolayısıyla, sağlık hesapları iki
temel şekilde kullanılmaktadır: uluslararası çapta, ülkeler arasında mukayese edilebilir harcama
verilerine vurgu yapılarak ve ulusal çapta, sağlık harcamalarının daha detaylı analizleri ile ve
zamanla kıyaslamalara daha fazla vurgu yapılarak. Sağlık hesapları her iki kullanım için de
zaruridir.
Bu El Kitabı, özellikle aşağıdakiler olmak üzere, sağlık harcaması hesaplarına ilişkin çok
sayıda uluslararası el kitabı ve kılavuzu temel almakta ve bu el kitabı ve kılavuzlardan
esinlenmektedir: Sağlık Hesapları Sistemi (“SHA 1.0”) (OECD, 2000); Ulusal Sağlık Hesaplarını
Oluşturma Kılavuzu (“Üreticiler Kılavuzu”) (WHO, WB, USAID, 2003); ve SHA Kılavuzları
(Eurostat/UK ONS, 2003). Dünya genelinde bu çeşitli kılavuzların uygulanmasında elde edilen bol
miktarda deneyim, belirli sağlık muhasebesi araştırma projelerinin sonuçları ve uluslararası veri
1
toplama çalışmaları bu El Kitabının geliştirilmesinde önemli katkı sağlamıştır.
SHA 2011'in oluşturulmasının resmi süreci 2007 yılında, toplu olarak Uluslararası Sağlık
Hesapları Ekibi (IHAT) olarak bilinen OECD, WHO ve Eurostat'tan sağlık hesapları uzmanlarının
ortak faaliyeti olarak başlamıştır. Bu faaliyetin sonucunda ortaya çıkan el kitabı dünya genelinde
ulusal uzmanların ve diğer uluslararası kuruluşların katkılarını birleştirmeyi amaçlayan kapsamlı ve
geniş boyutlu bir istişare sürecine konu olmuştur. Bu El Kitabı bir uzlaşmaya varmaya çalışırken,
aynı zamanda büyüyen sağlık hesapları alanında farklı bakış açılarını ve öncelikleri yansıtmayı da
amaçlamaktadır. Materyali geliştirirken, politikalara uygunluğa, uygulanabilirliğe ve sürdürülebilirliğe
büyük önem verilmiştir. El Kitabı Sağlık Hesapları Sistemi'nin kavramsal çerçevesini esas alsa da,
aynı zamanda, pratik olasılıklara ve analitik ihtiyaçlara da değinmelidir.
20
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.1. GİRİŞ
SHA 1.0 ve SHA 2011 arasındaki farklılıklar ve gelişmeler
SHA 2011, SHA 1.0'a kıyasla çok sayıda değişiklik ve gelişme getirmektedir. Öncelikle, Sağlık
Hesapları Sistemi'nin kökünde olan üç eksenli ilişkiyi ve sağlık hizmetinin tanımı ile birlikte uzun
dönemli bakım harcamalarını pekiştirmektedir. Başka bir ifadeyle, tüketilen her şey temin ve finanse
edilir. Bu üçlü ilişki SHA 1.0 ve Üreticiler Kılavuzu'nun yol gösterici ilkelerini muhafaza etmektedir.
SHA 2011 koruma ve uzun dönemli bakım gibi alanlarda, işlevsel sınıflandırmada daha eksiksiz
kapsama alanı sunmaktadır. SHA 2011, aynı zamanda, sağlık hizmeti sağlayıcılarına yönelik,
standart sektör sınıflandırmalarına yakın bağlantılar ile daha net bir resim sunarken, yeni finansman
planları sınıflandırmasını kullanarak sağlık sektöründe finansmanların izlenmesi için kesin bir
yaklaşım sergilemektedir.
Sağlık hizmeti harcamalarına yönelik bu üç eksenli yaklaşımı esas alarak, SHA 2011 aynı
zamanda sağlık tüketicisi, sağlık hizmeti sunumu ve finansman arayüzleri olmak üzere üç analitik
arayüz geliştirir. Bu da ülkelerin ulusal sağlık politikası çıkarının olduğu belirli alanlara
odaklanmasına olanak tanımakta ve sağlık hesaplarını bu yönde genişleterek daha kapsamlı bir
analiz yapmasını kolaylaştırmaktadır. Üreticiler Kılavuzu'nun metodolojik çalışmasını temel alan
SHA 2011, finansman düzenlemeleri (Finansman planları), kurumsal birimler (Finansman
kuruluşları) ve gelirleri artıran mekanizmalar (Finansman planlarının gelirleri) dahil olmak üzere,
sağlık hizmetleri finansman arayüzünü daha da geliştirerek paranın nasıl seferber edileceğine,
yönetileceğine ve kullanılacağına yönelik sistematik bir değerlendirmeye olanak tanır. Üretim
arayüzü, sağlık hizmeti sunumunun maliyet yapılarını araştırır (Hizmet sunum faktörleri) ve sağlık
hizmeti sistemlerinde sermaye harcamaları ve cari sağlık harcamaları arasındaki bağlara ilişkin
geçmişteki bazı belirsizliklerden kaçınmak için sermaye oluşumunu ayrı olarak ele alır. Tüketici
sağlığı arayüzü, hastalık, yaş, cinsiyet, bölge ve sosyoekonomik statü gibi, yararlananların
özelliklerine göre sağlık giderlerinin dökümünün araştırılmasına yardımcı olacak işlevsel boyutun
araştırılması ve daha detaylı analizi ile özellikle ilgilidir. Buna ek olarak, El Kitabı sağlık sektöründe
fiyat ve hacim ölçümlerinin geliştirilmesi veya sağlık hizmetlerinde uluslararası ticaretin ölçülmesi
gibi metodolojilerin hala denenmekte ve test edilmekte olduğu başka çok sayıda alanda tartışmaları
güncellemektedir.
Bununla birlikte, genel olarak, sağlık hesaplarının kurumsallaştırılmasında ülkelerin şu ana
kadar yaptığı yatırımların ve gösterdiği çabaların korunması ihtiyacına büyük önem verilmiştir.
Verilerin pilot uygulamalarının başarılı olmasına ve metodolojinin doğrulanmasına tabi olarak,
sınıflandırmalara ve muhasebe yöntemlerine ilişkin teklif edilen değişiklikler SHA 1.0'den SHA
2011'e sorunsuz geçişin sağlanması için kademeli ve aşamalı bir yaklaşım izlenerek tanıtılmalıdır.
El Kitabının rolü ve organizasyonu
Bu El Kitabında önerilen küresel referans, sağlık harcaması hesaplarının derlenmesine yönelik
tutarlı metodolojilerin geliştirilmesinde yardımcı olmalıdır. Aynı zamanda, El Kitabının içeriği çok
çeşitli sağlık sistemi önceliklerinin yanı sıra farklı organizasyonel, ekonomik ve istatistiksel yapılar
ile kullanıcılar, yani hükümetler, sağlık kurumları, sağlık analistleri ve politika belirleyiciler için ilişkili
ve uygulanabilir olmalıdır.
SHA 2011 sağlık hesaplarının geliştirilmesinde önemli bir adım teşkil etmektedir ve yazma
anında iş birliği gerçekleştiren üç uluslararası örgüt ve ülke uzmanlarının profesyonel teknik
görüşünü yansıtmaktadır. Bu El Kitabı bir temel olarak, sağlık hesaplarında uzun süre yararlı olacak
bir kılavuz sağlamaya yönelik bir çaba olarak görülmelidir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
21
I.1. GİRİŞ
Aynı zamanda, sağlık muhasebesi gelişen bir disiplin olduğundan, bu El Kitabı ilerleme
safhasındaki bir çalışma olarak da kabul edilebilir. Belirli kesimler ve bölümler daha detaylı
geliştirme, pilot testleri ve doğrulama ihtiyacını belirtecek şekilde El Kitabında vurgulanmıştır.
Herhangi bir istatistik el kitabında olduğu gibi, ülkelerin kullandığı ve çeşitli yönlerini uygulamaya
koyduğu ölçüde yararlı olacaktır ve ülkeler şüphesiz kendi durumlarına en uygun kısımlara
odaklanacaktır. Bu bakımdan, El Kitabı veri toplama ile otomatik bir bağlantı yapmaz ve yapamaz.
Ülkeler, sağlık istatistikleri kuruluşları ve uluslararası örgütler El Kitabının farklı kısımları için çok
farklı öncelik gösterebilirler ve kendi sağlık harcaması önceliklerine, politika bilgisi ihtiyaçlarına ve
istatistiksel kaynaklarına dayalı olarak boyutlar ve ayrıntı düzeyleri bakımından SHA 2011'i ne
ölçüde uygulayacaklarına veya uyarlayacaklarına karar vereceklerdir. Örneğin, yalnızca düşük ve
orta gelirli ülkelerdekiler olmamak üzere, birçok analist sağlık hizmetleri finansman planlarının
gelirlerinin izlenmesini sağlık hesaplarının geliştirilmesinin ayrılmaz bir parçası olarak görürken,
bazı AB ülkeleri sağlık ticareti tahminlerine veya fiyat ve hacim ölçümlerinin geliştirilmesine daha
fazla önem verebilir. Özetle, SHA 2011 sağlık muhasebecileri için esnek bir araç olarak
tasarlanmıştır.
Bu El Kitabının ilk kısmı Sağlık Hesapları Sistemi'ne genel bir bakış ile devam eder: temelleri,
amaçları ve ilkeleri 2. Bölüm'de, ana muhasebe kavramları ve toplamları 3. Bölüm'de ve sağlık
hizmetlerinin sınırlarına yönelik tartışma 4. Bölüm'de ortaya konulmaktadır. Bundan sonraki üç
bölüm tüketim çerçevesinin boyutlarına ilişkin ayrıntılı bir tanım sunar: sağlık hizmeti işlevleri (HC),
sağlık hizmeti sağlayıcıları (HP) ve finansman planları (HF). El Kitabının ikinci kısmı sağlık
ürünlerinin ve hizmetlerinin finansmanı, sunulması ve kullanımlarını ele alırken, özel olarak,
sırasıyla, finansman planlarının gelirlerine (8. Bölüm), sunum faktörlerine (9. Bölüm) ve yararlanan
gruplara göre sağlık harcamalarının olası dağılımına (10. Bölüm) göz önünde bulundurur. İkinci
kısım, aynı zamanda, ülkelerin faydalı bulabileceği çok sayıda kavrama ilişkin yeni materyal
sunmaktadır; bunlar arasında sermaye harcamaları (11. Bölüm), ülkeler arasında sağlık ticaretinin
geliştirilmesi (12. Bölüm) ve sağlıkta fiyat ve hacmin ölçülmesi (13. Bölüm) alanları yer alır. El
Kitabının sonunda muhasebe ve derleme süreçleri (14. Bölüm) ve sonuçların sunumu (15. Bölüm)
hakkında özet olarak birtakım kılavuzlar yer almaktadır. Çok sayıda ek, diğer sınıflandırmalar için
bağlantılar da dahil olmak üzere, SHA ve Ulusal Hesaplar Sistemi arasındaki ilişki, ürünlerin
sınıflandırılması ve bazı yardımcı muhasebe araçları gibi, daha fazla bilgi sunmaktadır.
Bölümlerin sıralamasının sahip oldukları nispi önemi her zaman yansıtmadığını vurgulamak
isteriz. Kullanıcının bakış açısına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak El Kitabı, finansman arayüzünün bir
modülde, tüketici sağlığı arayüzünün bir başka modülde ve hizmet sunma arayüzünün üçüncü bir
modülde birleştirilmesi yoluyla eşit ölçüde farklı şekillerde de kullanılabilir.
Not
1. OECD, Eurostat ve WHO Ortak Sağlık Hesapları Anketi (JHAQ), 2005 yılından beri kullanılmaktadır.
22
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
2. Bölüm
Sağlık Hesaplarının
Amaçları ve İlkeleri
23
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
Giriş
Sağlık Hesapları Sistemi 2011, sağlık harcamaları ve finansman verilerinin ülkeler arasında
kıyaslanabilirliğini daha da geliştirerek ve bunun sonucunda analitik kullanımı için bilgi tabanını
artırarak, sağlık hesaplarını dünya genelinde hızla gelişen sağlık sistemlerine daha uyarlanabilir
hale getirme arzusunu yansıtmaktadır. Ayrıca, SHA'nın yeni sürümünün sağlık sistemlerinin
değerlendirmesinde ve denetlenmesinde ve bir bütün olarak ekonomide tüketim açısından sağlık
harcamalarının öneminin analizinde bir araç olarak daha faydalı hale getireceğini umuyoruz.
Dolayısıyla, bu bölüm Sağlık Hesapları Sisteminin amaçlarına genel bir bakış sunmakta ve
ardından da temel aldığı ilkeleri tanımlamaktadır. Bölümün sonunda SHA 2011'den elde edilen
bilgilerin beklenen bazı analitik kullanımları ve sağlık harcamalarının geçmişte nasıl kullanıldığına
dair bilgiler hakkında bir tartışma yer almaktadır.
Arka Plan
Sağlık hizmetlerinin tüketimi ile ilişkili finansal akışları tanımlama çabalarının kökeni 1920'lere
kadar uzanabilmektedi (Fetter, 2006). 1960'ların başında, Abel-Smith ve arkadaşları gelişmekte
olan ülkelerde sağlık harcamalarının ölçülmesine yönelik çok sayıda çalışma gerçekleştirmiştir
(Abel-Smith, 1963; Abel-Smith, 1967). 1970'lerde (ve Fransa ve Hollanda gibi bazı ülkelerde
1950'lerde), OECD ülkeleri düzenli olarak sağlık harcamalarını hesaplamaya başlarken, özel ve
1
kamu harcamalarına ilişkin kısmi bilgi toplanmıştır. Bu ilk çalışmalardan belki de en kapsamlısı
sağlık hizmetlerinin finansman kaynaklarına ilişkin ayrıntılı bilgilerle birlikte ilişkili harcama verilerinin
sunulduğu ABD tarafından gerçekleştirilmiştir (Waldo, 1996). Yukarıdaki çalışmalar, kısmen, toplam
ekonomik faaliyeti ölçme vasıtası olarak ulusal ekonomik hesapların sistematik olarak
2
geliştirilmesini yansıtmaktadır. Yıllar boyunca, sağlık tüketimi harcaması kategorilerinin bir alt
kümesinin oluşturulması amacıyla finansal akışların tanımlanmasına yönelik çalışmalar
yürütülmüştür. Bunlara örnek olarak HIV/AIDS, bölgeler ve sosyoekonomik gruplar verilebilir.
Daha yakın zamanlarda, sağlık hizmetleri ile ilgili finansal akışlara dair bilgilerin toplanmasını
sistematikleştirmek amacıyla iki önemli çalışma gerçekleştirilmiştir. Bunlardan birincisi, Uluslararası
Sağlık Hesapları Sınıflandırması (ICHA) olarak bilinen finansal akışların sınıflandırılmalarını içeren,
2000 yılında OECD tarafından yayınlanan Sağlık Hesapları Sistemi (SHA 1.0); bir diğeri de 2003
yılında WHO, WB ve USAID'in ortak çabaları sonucunda geliştirilen, NHA Üreticiler Kılavuzu (PG)
adıyla da bilinen "Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu"dur. Bunlar küresel olarak sağlık
harcaması verilerinin oluşturulmasında daha geniş ölçüde kabul gören ve kullanılan ilk standartlar
olmuşlardır. Bunlar OECD, Eurostat ve WHO tarafından ortaklaşa verilerin toplanması
çerçevesinde uluslararası çapta kıyaslanabilir veri gruplarının derlenmesine yol açmıştır ve her el
kitabı yüksek gelirli ülkelerde (SHA 1.0) (Orosz ve Morgan, 2004) ve düşük ve orta gelirli ülkelerde
(NHA Üreticiler Kılavuzu) birçok çalışmaya katkıda bulunmuştur. Bu çalışmalar yayınlandıklarından
24
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.2.SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
beri, uluslararası örgütler çeşitli yollarla ülkelerin bu standartları uygulamaya koyma çabalarını
desteklemeyi amaçlamıştır. Bunlara, diğerlerinin yanı sıra, SHA metodolojine dayalı göstergelerin
geliştirilmesi ve veri analizini geliştirmek amacıyla çeşitli ülkeler arası projeler, bireysel ülkelere
yönelik yardımlar veya ülke uzmanları için metodolojik çalıştaylar dahildir. Bölgesel bir alanı
hedefleyen ve çeşitli yaklaşımlar kullanan başka kılavuzlar (Eurostat/UK ONS, 2003; PAHO, 2005)
oluşturulmuş ve ulusal politikaya rehberlik etmesi amacıyla birçok düzenleme (örn. bkz. van
Mosseveld ve Smit, 2005) ve alt ulusal hesaplamalar (örn. bkz. Kamp-Nielsen, 2002; Schneider ve
ark., 2002 ve Brændvang, 2008) yapılmıştır.
Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in Amaçları ve Hedefleri
SHA 2011, sağlık harcamalarının tüketim, hizmet sunumu ve finansman olmak üzere üç
eksene göre sınıflandırılmasına yönelik bir standart sunar. Sağlık hesaplarının derlenmesinde
kılavuz ve metodolojik destek sağlar. Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in amaçları, daha belirgin
olarak, şunlardır:
● Sağlık harcamaları ve sağlık sistemleri analizinin uluslararası karşılaştırmalarıyla ilişkili ana
toplamlara ilişkin bir çerçeve sunmak;
● Sağlık sisteminin denetlenmesinde ve analizinde yararlı veriler oluşturabilecek, bireysel ülkelerin
genişletilebileceği bir araç sunmak;
● Tüketim
harcamalarının
izlenmesine
yönelik
sağlık
hizmetlerinin
uluslararası
çapta
uyumlaştırılmış sınırlarını tanımlamak.
Bu amaçları izlerken, SHA 2011 sağlık hizmetleri harcamalarıyla ilgili tüm para akışlarının
toplanması, kataloglanması ve hesaplanması için dayanak sunar.
Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in İlkeleri
SHA 2011'in boyutlarının ve sınıflandırmalarının tanımlanmasında yol gösterici ilkeler, sağlık
analizi kapsamında uygunluk ve yararlılık, mevcut standartların sürekliliği ve Ulusal Hesaplar
Sistemi (SNA) ile gelişmiş bağlantılar olmuştur. SHA 2011 için başlangıç noktası bir ülke veya
bölgenin yerleşik nüfusu tarafından hizmetlerin ve ürünlerin tüketilmesidir. Bu sınıflandırmaların
yapısını etkilediğinden, sistemi tanımlarken üretimden ziyade yerleşikler tarafından nihai tüketime
öncelik verilmektedir.
Bu El Kitabı sağlık hizmetlerinde sunulan ile tüketilenlere işlevsel yaklaşım uygulanarak
geliştirilmiştir. Bu hizmet veya ürünün kim tarafından veya nasıl finanse edildiğine veya kim
tarafından veya nasıl sunulduğuna bakılmaksızın, sağlık harcamalarının dahil edildiği anlamına
gelir. Örneğin; SNA tanımlı sağlık şubesi dışında sunulan ve tüketilen sağlık hizmetleri (örn. uzun
dönemli evde bakımda tıbbi hizmetler veya iş sağlığı hizmetleri gibi) yerleşik nüfusun sağlık
hizmetlerinin nihai tüketiminin bir parçasıdır ve bu nedenle SHA'ya dahil edilir. Sağlık hizmetlerinin
finanse edilme şekli, örneğin, son tüketilen sağlık hizmeti bir kamu kuruluşu tarafından ödensin
veya ödenmesin, sağlık hesaplarına dahil edilip edilmeme konusunda belirleyici değildir.
Sağlık sistemleri ve Sağlık Hesapları Sistemi
Sağlık sistemleri, sosyal katılım ile ilgili çeşitli faaliyetlerle, ekonomik sektörlerle ve kamu
idaresiyle bağlantılı, kültür, siyaset ve ekonomiden kuvvetle etkilenen, karmaşık, ulusal çapta
belirlenen çerçevelere sahiptir. Sağlığın çok etkenli doğası ve sağlık durumuna birçok sektörün
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
25
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
katkı yapmasından dolayı, sağlık sistemleri çerçevesi, özellikle sağlık harcamalarını sınırları
bakımından, SHA'nın yaklaşımından çok daha geniştir. Sağlık sistemleri ülkeler arasında önemli
ölçüde farklılık gösterdiğinden, SHA sağlık hizmetlerinin sınırlarını işlevsel sınıflandırmaya göre
çizerek uluslararası sağlık harcamaları verilerini genişletmeyi amaçlamaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan sağlık sistemi çerçevesi, temel amacı sağlığı
iyileştirmek olan tüm örgütlerden, kurumlardan, kaynaklardan ve kişilerden oluştuğu şeklinde
tanımlanmıştır (WHO, 2000). Bu çerçevede, nihai hedeflere ulaşmada, aynı zamanda çerçevenin
performansının da sonunda ölçüleceği standartlar görevi gören, dört bileşen veya işlev esastır:
● Yönetişim: politika belirleme ve uygun düzenleme ve denetleme dahil, sistemin idaresi;
● Kaynak oluşturma: personelin yanı sıra temel girdilere ve teknolojilere (insan, fiziksel ve bilgi)
yatırım;
● İnsan kaynakları: iyi işleyen bir sağlık iş gücünün sunulması ve buna yatırım;
● Tıbbi ürünler ve teknoloji: uygun maliyetli tıbbi ürünlerin, ilaçların ve bilginin üretimi ve sunulması;
● Sermaye malları: gelecekte sağlık hizmeti sunumunda kullanılacak sabit ve diğer tür sermaye
yatırımları;
● Finansman: sağlık gelirlerinin artırılması, kaynakların birleştirilmesi ve hizmetlerin satın alınması;
● Hizmet sunumu (sunum): “"bireylere veya topluma sağlık girişimleri sunan (...); kişisel ve kişisel
olmayan hizmetlerin en iyi ve en etkin karışımının oluşturulmasını ve bunları erişilebilir hale
getirmeyi amaçlayan bir hizmet üretim sürecine katkıların birleşimi"
Bu sağlık sistemi çerçevesi, aynı zamanda, birtakım hedefleri de tanımlamaktadır. Bu hedefler
zamanla ve ülkeler arasında önem bakımından farklılık gösterebilir, ancak bu hedeflere ulaşılması
sağlık sisteminin nasıl bir performans gösterdiğine bağlıdır. Tüm bu hedefler, çeşitli biçimlerde ve
çeşitli adlarla, sağlık sistemleri performansının analizine ve denetlenmesine yönelik ölçüme tabidir.
Şekil 2.1 SHA'nın çeşitli boyutlarının farklı sağlık sistemi işlevleri ve sağlık sistemi çerçevesinin
hedefleri arasında nasıl konumlandığını göstererek, bu boyutların politikaya uygunluğunu
yansıtmaktadır. Bir sonraki metin bu boyutları açıklayıp tanımlar.
Sağlık sisteminin dört işlevinden her birisi (yönetişim, kaynak oluşturma, finansman ve hizmet
sunumu) sağlık hesaplarının üç eksenine bağlanabilir: tüketim, hizmet sunma ve finansman. Her bir
eksen belirli sınıflandırmalarla ilişkilidir, ancak her eksenle eşleşen özgün bir sınıflandırma
bulunmamaktadır. Örneğin; finansman ekseni finansman planlarına ve finansman kuruluşlarına
göre eşit ölçüde ölçülebilir. Tüketim başlangıç noktasıdır ve sağlık amacıyla (işlevleriyle) tüketilen
ürünler ve hizmetler sağlık hesaplarının sınırını belirler (bkz. 4. Bölüm). Tüketilen her şey üretilip
sunulmuştur, bu nedenle bir başka eksen de hizmet sunmaktır. Son olarak, tüketilen ve sunulan her
şey finanse edilmiştir. Bunun anlamı, üçüncü eksen olan finansman ile ikinci eksen olan hizmet
sunma tüketime göre ölçülür.
Bununla ilişkili temel sağlık muhasebesi boyutları aşağıdakileri içerir:
● Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (HC);
26
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
Şekil 2.1: Sağlık sistemlerinin çerçeveleri ve sağlık hesapları
arasındaki bağlantı
Sağlık sistemi
işlevleri
Sağlık hesapları
boyutları
Temel
hedefler
Tüketim
Hizmet
kalitesi
Yönetişim
sorumluluğu
Erişebilirlik
Kaynak üretimi
insan, fiziksel ve
bilgi
Sağlık
hizmetleri
Sistemin
verimliliği
Finansman
toplama,
birleştirme ve alımı
Hizmet sunumu
kişisel ve nüfus
temelli
Kullanım
eşitliği
Sunum
Finansman
Şeffaflık ve
hesap
verebilirlik
En son
hedefler
Sağlık
Sağlıkta
eşitlik
Mali riskten
korunma
Duyarlılık
İnovasyon
Kaynak: WHO (2000) çalışmasından uyarlanmıştır.
● Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (HP);
● Finansman planlarının sınıflandırılması (HF).
SHA 2011 sağlık sisteminin yardımcı göstergelerinin derlenmesine olanak tanıyan SHA 1.0'e
kıyasla ek boyutları tanımlar:
● Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin çeşitlerinin sınıflandırılması (FS) (8. Bölüm);
● Sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılması (FP) (9. Bölüm);
● Yararlananların sınıflandırılması: yaş, cinsiyet, hastalık, sosyoekonomik özellik veya bölge (10.
Bölüm);
● Sağlık hizmetlerinde ISCO 2008 kullanılarak insan kaynaklarının sınıflandırılması (Ek C);
● Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sınıflandırılması (Ek E).
SHA kapsamında finansal akışlar, politikaya uygun olmak için, herhangi bir sağlık sistemi ile
ilişkili hedeflere ulaşılmasının değerlendirilmesine ve denetlenmesine yardımcı olmalıdır. Sağlık
sistemleri çerçevesi sağlık sistemleri analizi için faydalı veriler oluşturmamızda bizi yönlendirir.
Hedeflerden bazılarına yönelik göstergeler yalnızca harcama verileri kullanılarak geliştirilebilir.
Sağlık hesapların tablolarında düzenlenen veriler paranın nereden geldiğini, parayı kimin yönettiğini
ve ne amaçla kullanıldığını gösterir. Bu da sağlık sisteminin şeffaflığını ve hesap verebilirliğini
geliştirmektedir. Önemli miktarda dış kaynak alan ülkeler için, bu finansal akışların zamanla
izlenmesi sayesinde, yardım volatilitesi, eklenebilirlik ve ikame edilebilirlik ile tutarlı veya ilişkili
eğilimlerin yanı sıra, sürdürülebilirlik için potansiyel sonuçlar elde edilebilir. Mali risk koruması
göstergeleri, cepten harcama miktarları ve önceden ödenmiş kaynakların çeşitli düzeylerine ilişkin
veriler ile geliştirilebilir. Finansmanda öz kaynak göstergeleri fon kaynaklarına, harcamalara
(yararlanma ve gelirler ile birlikte) ve yararlananlar ile gelir türlerine ilişkin veriler ile geliştirilebilir.
Ancak, diğer hedefler için harcamalar ile harcama haricindeki verilerin birleşimine ihtiyaç
duyulmaktadır. Örneğin, yararlanma ile birlikte harcamalara ilişkin veriler erişilebilirlik ve öz kaynak
göstergelerinin geliştirilmesinde kullanılabilir. Sağlık hizmetlerinde farklı işlevlere ilişkin harcamalar,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
27
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
belirli varsayımlar kapsamında, çıktılara ilişkin veriler ile birlikte verimlilik göstergeleri olarak
kullanılabilirler.
SHA 2011 çeşitli analitik ihtiyaçlara yönelik veriler sunabilen istatistiksel bir standart olmaya
yöneliktir. Sınıflandırmalar farklı toplanma düzeylerinde kullanılabilecekleri şekilde geliştirilmiştir.
Çeşitli boyutlar sağlık sisteminin bunu faydalı bulan ülkeler için harcama açısından daha kapsamlı
bir şekilde tanımlanmasını mümkün kılmaya yöneliktir.
SHA 2011, Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA 2008) gibi, kapsamlı, içinde tutarlı ve uluslararası
çapta mukayese edilebilir, diğer toplam ekonomik ve sosyal istatistiklerle mümkün olduğunca
uyumlu olacak bir hesaplar sistemi teşkil etmeye yöneliktir. Genel olarak, SHA 2011, uygun olduğu
hallerde, Birleşmiş Milletler ve diğer uluslararası ve bölgesel örgütlerin himayesi altında onaylanmış
ve
tanımlanmış
mevcut
istatistiksel
sistemlerden
tanımları
ve
kavramları
benimsemeyi
amaçlamıştır.
İçinde tutarlı olması SHA'nın farklı boyutlarında yapılan tahminlerin geçerliliğinin çapraz
kontrolüne yönelik muhasebe kuralları ve kimliklerin kullanılmasını ve mevcut bildirim sistemleri ve
sağlık hesaplarındaki boşlukların ve yetersizliklerin tespit edilerek veri kalitesinin devamlı
iyileştirilmesine yönelik önceliklerin belirtilmesini mümkün kılmaktadır. SHA 1.0 ve Üreticiler
Kılavuzu'nun uygulanması sırasında, kapsamlılık bakımından önemli ilerleme gösterilmiştir.
Oluşturulan veriler ve hesaplar, 2005 yılı ve sonrasında OECD-Eurostat-WHO ortak anket
verilerinin toplanmasında da görülebileceği üzere, giderek ülkelerin sağlık sistemlerinin daha
kapsamlı bir resmini sunmaktadır. SHA'nın geliştirilmesinde, ülkelerin eski sistemden yeni
standarda geçmesine ve düzenlenen sınıflandırmalara göre tutarlı bir zaman serisi oluşturmasına
yardımcı olmak amacıyla, ilk baskı ve Üreticiler Kılavuzu ile uyum sağlanmasına özellikle önem
gösterilmiştir. Bu talepler aynı zamanda SHA 2011'in geliştirilmesinde de kısıtlama teşkil etmiştir;
örn. SHA'nın kalite kriterleri bildirimde hassasiyet ve zamanlama amaçları ile yarışmaktadır.
Analitik kullanımlar
Kaynak tahsisi sağlık sisteminde sürekli bir karar alma sürecini içerir ve daha iyi bilgilendirilmiş
bir şekilde karar alınması devamlı tercihler yapmada mevcut bilgileri titizlikle kullanır. Sağlık
hesapları sağlık sisteminin hedeflerini daha iyi karşılamak için kaynak tahsisi ile bağlantılı
kararlarda yardımcı olmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu hesapların hem muhasebe hem de planlama
kapsamında
sağlık
sisteminde
kaynakları
analiz
eden
kişiler
tarafından
kullanılması
beklenmektedir.
Farklı politika yönlerinin ve araştırma alanlarının odağı ve önemi SHA'nın ilk sürümünden beri
değişmiştir ve değişmeye de devam edecektir. SHA'nın analitik kullanımı bu değişen ihtiyaçları
nasıl karşılayacağına ve sağlık sistemindeki gelişmeleri ne kadar yakalayabileceğine bağlı
olacaktır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı yenilikçi finansman düzenlemesi karışımları ile daha da
karmaşık hale gelmiştir. Mali katkılarda ve organizasyonel düzenlemelerde özel ve kamu
karmalarının yanı sıra ön ödemeli düzenleme biçimleri artmaktadır. Tıp ve bilgi teknolojileri artan
hızla gelişmektedir, bu da hizmetlerin nasıl sunulduğu üzerinde güçlü bir etki sahibidir. Örneğin;
İnternet ve bilginin bulunabilirliğindeki artış sağlık okuryazarlığını teşvik etmektedir. Bireyler giderek,
koruyucu ve hatta iyileştirici hizmetler dahil, öz bakım ile ilgilenmektedirler. Bireyler artık tıbbi
kayıtlarını kontrol edebilir, kendilerini takip edebilir, hekimlerine bilgi aktarabilir ve İnternetten ilaç
28
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
siparişi verebilirler. Alternatif tıp tüketimine ve sağlığın teşviki faaliyetlerinde bulunmaya yönelik
güçlü trendler mevcuttur. Benzer bir şekilde, giderek küreselleşen bir dünyada yaşıyoruz, bu da
malların, hizmetlerin ve hastaların ulusal sınırların ötesinde taşınmasında artışa yol açmaktadır.
Bunun net bir göstergesi sağlık turizmi fenomenidir. Bu ortaya çıkan sağlık trendleri ülke düzeyinde
fon akışı sağlamayı daha da zorlaştırmakla kalmayıp, aynı zamanda tanımlanmalarını,
değerlendirilmelerini ve denetlenmelerini daha da önemli kılmaktadır. Bu trendler ilgili kullanıcıların
gider tahmini aralığını da genişletmektedir.
Ulusal sağlık hesapları ve SHA verilerinin kullanıcıları
Ulusal sağlık hesapları ve ilişkili çalışmalardan elde edilen bilgiler politika belirleyiciler ve
araştırmacılar tarafından çeşitli yollarla kullanılmıştır. Örneğin; NHA kaynaklı sağlık harcaması
akışlarına dair bilgiler ABD ve diğer OECD ile AB ülkelerinde ve en son Çin ve Hindistan'da sağlık
harcamalarında büyüme ve potansiyel belirleyici etkenlerinin araştırılmasında kullanılmıştır
(Newhouse, 1992; Yip ve Mahal, 2008). Örneğin Newhouse (1992) ABD'deki sağlık harcamalarını
kullanarak ABD'de sağlık maliyetlerini tetikleyen en önemli tek etkenin teknolojik değişim olduğunu
savunmuştur. Başka çalışmalar da sağlık hizmetlerine yönelik "talebin gelir esnekliği"ni
değerlendirmek ve sağlık harcamalarını öngörmek amacıyla GSYH'de büyüme ve sağlık
harcamaları arasındaki ilişkiyi ölçmeye çalışmıştır (Chawla ve ark., 1997).
Ulusal sağlık harcamalarına ilişkin verilerin bir başka popüler kullanımı da, özellikle sağlık
harcamaları verilerinin pano strüktürü (kesitsel zaman serisi) kullanılarak, yaşlanmanın sağlık
harcamalarına etkisinin değerlendirmesine yönelik olmuştur (Gerdtham ve ark., 1992). Literatürde
yaşlanmanın tıbbi bakım masraflarına etkisinin tek başına ele alındığında küçük olduğu iddia edilse
de, AB 2009 Yaşlanma Raporu'nda yaşla ilgili gider öngörüleri sağlık durumunun ve yaşın birlikte
etkilerinin gelecekte uzun dönemli bakım harcamalarında kuvvetli bir yukarıya doğru baskı
uygulayacağını belirtmektedir (Avrupa Komisyonu, 2009). Bu alandaki çalışmalardan bazıları,
esasında yaşlanmadan ziyade, ölümden kısa süre öncesindeki sağlık harcamalarındaki
yoğunlaşmanın sağlık giderlerinin ana etkeni olduğuna odaklanmıştır (Zweifel, 2004; Polder ve ark.,
2007). Bu analizlerin çoğu yoğun olarak sigortacılardan ve hanehalkı anketlerinden edinilen bireysel
düzeyde bilgilere dayanmaktadır.
Doğum anında beklenen yaşam süresi gibi sağlık sonuçlarının göstergelerine ilişkin bilgiler ile
birlikte, ülke ve il çapında sağlık harcaması verileri, sıklıkla gelişmiş stokastik sınır teknikleri
kullanılarak, sağlık harcamalarının "genel verimliliğinin" değerlendirilmesinde kullanılmıştır (İsveç
Bölgeler ve Yerel Yönetimler Birliği ve ark., 2007). Ayrıca, bazı çalışmalarda belli bir unsurun sağlık
üzerindeki etkisini değerlendirmek üzere sağlık hesapları verilerinden edinilen sağlık harcaması
bilgilerinin, örneğin kamu sağlık harcamaları gibi, belirli bileşenleri kullanılmıştır (Anand ve
Ravallion, 1993). Bazı analizler sağlık giderlerine nispi etkilerini tespit etmek amacıyla ülkeler
arasında sağlık sisteminin özelliklerini karşılaştırmıştır (OECD, 1990).
Bir literatür araştırmasında, Berman (1997) dikkatli ulusal sağlık hesapları analizlerinin sağlık
sisteminin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunabileceğini savunmuştur. Örneğin; yıllarca kamu
yatırımları yapılmasına rağmen Hindistan'da birinci basamak sağlık hizmetinin sunulmasında kamu
sektörünün yalnızca küçük bir rol oynamasını ulusal sağlık hesapları verilerinin nasıl açıkladığına
dikkati çekmiştir (D’Cruz ve Barat, 2001). Meksika'da, NHA metodolojisinin kullanımı özel ve genel
ulusal sağlık harcamalarının tahminlerinde önemli ölçüde yukarı yönlü revizyonlara yol açmıştır
(Frenk ve ark., 2003). Ulusal sağlık hesapları harcama öngörüleri yapmak ve sürdürülebilirliği
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
29
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
değerlendirmek amacıyla sağlık reformu çabalarının etkisinin faydalı bir toplam resmini sunabilir
(Berman ve ark., 2003). Hanehalklarının özel cepten harcamalarının yüksek payı gibi finansman
biçimlerinde dair bilgiler çeşitli politika belgelerinde risk toplama mekanizması eksikliğini
vurgulamada kullanılmıştır (Kutzin, 2008). Sağlıkta yabancı finansmanın büyük payı da finansmanın
öngörülebilirlik ve sürdürülebilirlik ile ilgili potansiyel sorunlarını işaret etmekte kullanılmıştır
(Peeples, 2009).
Ulusal sağlık hesaplarının analizlerinden edinilen bilgilerin ülke düzeyinde nasıl kullanıldığında
ilişkin daha yakın örneklerden birisi, yaş ve sosyoekonomik gruplara göre sağlık harcamalarındaki
farklılıkları vurgulayan Türkiye'dir (Türk Hükümeti, 2003). Ayrıca, son araştırmalarda ve analizlerde
yararlananların hastalık, yaş ve cinsiyet gibi özelliklerine göre SHA bazlı verilerden yararlanılmıştır
(bkz. 10. Bölüm). Ülke düzeyindeki analizler de genel tahsisleri, koruyucu ve iyileştirici bakım
arasındaki harcamaların dağılımını ve uluslararası finansman biçimlerini vurgulayarak, özellikle
HIV/AIDS olmak üzere, hastalığa özel alt hesaplara odaklanmıştır. (bkz. örn. Avila-Figueroa ve ark.,
2002). HIV/AIDS harcamaların bildirimi şu anda küresel bir çalışma olup yıllık UNGASS raporunun
3
4
bir parçasıdır. Ülkelere göre bildirilen Milenyum Kalkınma Hedefleri'nden (MDG) bazıları da
harcamaları içermektedir.
Avrupa düzeyinde, SHA verileri şu anda sağlık ve uzun dönemli bakım harcamalarına ilişkin
ortak AB göstergelerinin geliştirilmesinin yanı sıra sağlık hizmetlerini kapsayan sosyal koruma ve
5
sosyal katılım hedefleri gibi çeşitli AB politika hedeflerinin denetlenmesinde kullanılmaktadır.
Ulusal ve AB düzeyindeki raporlar, sağlık sisteminin performansının değerlendirilmesine yardımcı
olmada ve sağlık reformlarının veya beklenmeyen olayların (örn. 2008 yılında başlayan küresel mali
6
kriz gibi) AB vatandaşlarının yaşam koşullarına etkisini değerlendirmede kullanılmıştır.
NHA verilerinin 21 düşük ve orta gelirli ülkede nasıl kullanıldığına dair bir çalışmada yeni
verilerin karar alımını nasıl bilgilendirdiği hakkında birçok örnek vermektedir (De ve ark., 2003). Bu
çalışma bu 21 ülkedeki ana kullanıcıların sağlık bakanlıkları ve bağışçılar olduğunu göstermiş ve
aşağıdaki örnekleri vermiştir:
● NHA çalışmasında ortaya çıkarılan sağlık sektörüne bütçe dışı ve parçalı bağışçı desteği
Tanzanya'da Sektör Geneli Yaklaşım'ın gelişmesine destek olmuştur;
● NHA ve harcama dışı sağlık verileri, veriler asıl harcamalar ve devlet politikası arasında
uyumsuzluk ve yoğun biçimde hanehalklarının ödemelerine dayanıldığını gösterdikten sonra,
Mısır'ın temel sağlık hizmetlerine harcamaları artırmasında önemli etki etmiştir.
● Güney Afrika'daki NHA çalışmaları bölgeler ve gelir grupları arasında sağlığa finansmanın eşit
olmayan bir biçimde yapıldığını göstermiştir.
Hindistan'da kullanıcı ücretleri getirilmesi veya Çin'de tıbbi tasarruf planları gibi reform
çalışmalarının etkisine yönelik analizler, genellikle NHA verilerinden edinilemeyen bireysel düzeyde
bilgilere dayanmaktadır. Örneğin; Mısır'da okul sağlık sigortası planının getirilmesine (Yip ve
Berman, 2001) ve Çin'de hastane hizmetlerinde fiyat kontrollerine (Eggleston ve Yip, 2004) yönelik
analizler hanehalkı düzeyinde ve bireysel hastaneler düzeyinde bilgi gerektirmiştir. Burkino Faso'da
ulusal sağlık hesapları verileri devleti bakanlık bütçesini yeniden tahsis ederek daha fakir
7
bölgelerde sağlık hizmetlerine erişimi artırmaya öncelik vermeye teşvik etmiştir.
Bir önceki kesimden hareketle şüpheye yer bırakmaksızın, mevcut sağlık hesapları
çalışmasından edinilen finansal akışlara ilişkin bilgiler farklı türde politika ve araştırma faaliyetlerine
30
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ
yönelik ve özellikle ülke ve il genelinde karşılaştırmalı analizlerde kullanılmıştır. Bu başarılara
karşın, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sağlık sistemleri konusundaki daha geniş araştırma ve
politika gündemi bağlamında bakıldığında, sağlık hesapları verilerinin diğer türde sağlık harcaması
verileri ile tamamlanması gerektiği açıktır.
Notlar
1. 1970'lerin sonundan itibaren, Jean-Pierre Poullier OECD üye devletleri için mukayese edilebilir ulusal sağlık
harcaması serisinin oluşturularak bir sağlık harcamaları ve arka plan bilgileri veri tabanının ortaya
çıkarılmasında itici güç olmuştur. Bkz. OECD (1977), OECD (1985) ve OECD (1990). Ayrıca bkz. Scheiber
ve Poullier (1989); Poullier ve ark. (2002); Murray ve Evans (2003); van Mosseveld (2003); Schneider
(1995).
2. Uluslararası kıyaslanabilir ulusal hesaplar verilerinin toplanmasına yönelik kapsamlı bir el kitabı, ilk olarak
1953 yılında Birleşmiş Milletler himayesinde geliştirildi. SNA 2008 SNA'nın beşinci revizyonuydu. Avrupa
Komisyonu, IMF, OECD, BM ve Dünya Bankası tarafından ortaklaşa yayınlanmıştır.
3. www.unaids.org.
4. Bkz. www.undp.org/mdg.
5. Sosyal Koruma ve Sosyal Katılım Hakkında ülke raporları ve AB Ortak Raporları için: http:/
/ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=757&langId=en.
6. Bkz.
Sağlık
sistemleri
ortak
raporu,
Avrupa
Birliği,
Ekonomik
ve
http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/occasional_paper/2010/pdf/ocp74_en.pdf.
Mali
İşler:
7. Örneğin; çalışma Uluslararası Af Örgütü'nün Burkina Faso'nun 2008 üreme sağlığı alt hesabından elde
edilen verileri kullanarak devletin üreme sağlığı harcamalarının yetersiz kaldığı savını desteklediğine vurgu
yapmıştır (Zida ve ark., 2010).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
31
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
3. Bölüm
Muhasebe Kavramları ve
SHA Toplamları
33
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Giriş
Bu bölüm El Kitabı boyunca kullanılan temel muhasebe kavramları ve toplamlara ilişkin genel bir bakış
sunar. Her toplam aşağıdaki bölümlerde daha detaylı olarak ele alınmasına rağmen, bu bölümde sağlık ürün
ve hizmetlerinin tüketimi ve ekonomide sağlık ürün ve hizmetlerinin diğer tüm olası kullanımları arasındaki
ilişkiye odaklanılmıştır. Olası kullanımlar arasında 9. Bölümde analiz edilen ara tüketim (veya sunum
faktörleri), 11. Bölümde sunulan sermaye oluşumu ve ithalatlarla birlikte 12. Bölümde incelenen ihracatlar
yer alır. Bu bölüm nihai tüketim harcaması ve esas nihai tüketim arasındaki farkı dikkate alarak tüketim ana
kavramını inceler ve sermaye transferlerinin rolünü ele alır. Piyasa ve piyasa dışı işlemlerin değerlenmesine
ilişkin çeşitli hususlar da bu bölümde incelenir.
Bu bölüm Sağlık Hesapları Sistemi ve Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA) arasındaki temel benzerlikler ve
farklar tartışmasıyla başlayıp son bulur. Sağlık sektörüne dair bilgileri ulusal ekonomi muhasebe kurallarıyla
1
ilişkilendirir ve iki sistemin üretim sınırlarındaki farklılıkları dikkate alır.
Sağlık Hesapları Sisteminin temeli olarak muhasebe ve ulusal muhasebe
Muhasebe, Amerikan Yeminli Mali Müşavirler Enstitüsü'nün (AICPA) deyişiyle, “en azından kısmen
mali nitelikte olan olayların, işlemlerin ve paranın kaydedilmesi, sınıflandırılması ve bu bakımdan ve önemli
ölçüde bu anlamda özetlenmesi ile bunların sonuçlarının yorumlanması sanatıdır”. Bu hanehalkları,
işletmeler ve kamu kuruluşları veya devlet kurumları gibi ekonomideki “kurumsal birimlerin” ya da bireysel
aktörlerin hesaplanması ile ilgili olduğunda, bazen mikro-ekonomik muhasebe olarak adlandırılır. (İş
hesaplarına kaydedilen ticari faaliyetler ile kıyasla) bu bir ülkenin ekonomik faaliyetinin ölçülmesi ile ilgili
olduğunda, ulusal hesaplardan veya makro-ekonomik hesaplardan bahsedebiliriz. Sağlık hesapları ise belli
bir ülke veya ekonomik topraktaki sağlık amacıyla yapılan harcamalara yönelik özet hesaplarla ilgilidir ve bu
amaçla farklı aktörlerin harcamalarının toplamıdır. Bu mikro ve makro-muhasebe arasında bir konumdadır
ve bazen mezo-ekonomik muhasebe olarak adlandırılır.
Sağlık Hesapları Sistemi bireysel birimler ve kuruluşların sağlık hizmetleri ile ilgili hesaplarının yanı sıra
ulusal hesapların bir parçası olarak derlenen belirli toplamlardan yararlanır ve bunlara dayanır. SHA iş
muhasebesi ve kamu muhasebesi standartları, uluslararası ve ulusal sağlık bilgilerini kaydetme kılavuzları
ve ulusal muhasebe tanımları ile ne kadar yakın bağlantı kurabilirse, sağlık hesaplarını oluşturması o kadar
uygun ve analizler için de bir o kadar faydalı olacaktır. Ulusal hesaplara bağlanabilen hesaplar ulusal
hesaplar çerçevesine uydu hesaplar olarak bilinir. SHA ana ulusal hesaplar metodolojisi ile yakından
bağlantılı olmasına rağmen, sistemin tam olarak aynı kavramları kullanması zorunlu değildir ve sağlığa özel
konulara daha fazla odaklanabilir. SHA tüketim amacıyla mevcut sağlık harcamalarına odaklanıp, üç eksenli
olduğundan, başka bir ifadeyle, tüketim, hizmet sunumu ve finansman ile ilişkilendirdiğinden, tam bir SNA
uydu hesabı olarak değerlendirilmez.
34
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3.MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
SHA'nın bir SNA uydu hesabı olabilmesi için, sağlık sektörlerinin üretimine dair ek bilgi edinmesi
2
gerekecektir. Ek A ve B ulusal hesaplar bilgileri kullanılarak sağlık hesaplarının geliştirilmesini
desteklemek için gereken ulusal hesaplar istatistikleri ve sağlık hesapları arasındaki bağları ve
eşleşmeleri daha ayrıntılı olarak ele almaktadır.
Ulusal hesaplar genellikle ekonominin kurumsal birimlerinin (şirketler, devlet, hanehalkları ve
kar amacı gütmeyen kuruluşlar) tüm üretim, dağıtım ve tüketim faaliyetlerini sunmaktadır. Bir
ekonomideki stokları (herhangi bir anda birikim) ve akışları (zamanla birikim) ölçerler. Ulusal
hesaplardaki ana toplam ölçümleri gayrisafi yurt içi hasıla (GSYH), gayrisafi katma değer,
harcanabilir gelir, tasarruf ve dış ticarettir. Genel ulusal hesap araçları arasında girdi-çıktı tabloları
(üretim sürecinde sektörlerin birbirleriyle nasıl etkileştiğini gösterir) ve milli bilanço (bir yandan
varlıkları ve diğer yandan borçlar ve varlıkları gösterir) yer alır. Hesaplar anketler, idari veriler ile
nüfus sayımı verileri ve resmi kayıtlar dahil olmak üzere, veri kaynaklarından edinilir. Cari hesapları
(üretim, gelir ve gider hesapları), sermaye hesapları, mali hesaplar ve bilançoları içeren bir dizi
hesap bileşenleri halinde yapılandırılır. Her hesapta, bir hesabın bir yanındaki toplam değerden
(kaynaklar veya borçlar) diğer yanındaki girdilerin toplam değeri çıkarılarak elde edilen bir
denkleştirici kalem bulunur. Bu hesapların denkleşmesini sağlar ve katma değer, işletme artısı,
harcanabilir gelir, tasarruf, net borç alımı/verimi ve net değer gibi bilgileri sunmaktadır.
Bu bölümün son kısmı Sağlık Hesapları Sistemi'nde tanımlandığı şekliyle sağlık harcamaları
ve ulusal hesaplarda tanımlandığı şekliyle tüketimin bileşenleri arasındaki ilişkiyi daha ayrıntılı
biçimde incelemektedir.
Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi, bulunurluğu ve kullanımı
Bu kısım temel SHA sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi kavramını SNA sağlık ürünleri
ve hizmetlerinin kullanımı açısıyla ilişkili olarak inceler. SHA kapsamında nelerin sağlık hizmeti
teşkil ettiğinin sınırı 4. Bölümde belirlenmiştir ve bu sınırdaki sağlık ürünleri ve hizmetleri 5.
Bölümde işlevsel sınıflandırma ile sınıflandırılmıştır.
Bir ülkede mevcut tüm sağlık ürünleri ve hizmetleri yurt içi sağlayıcılardan tedarik edilir veya
dış alemden ithal edilmiştir. Daha sonra nüfusun sağlık ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla veya diğer
sağlık ürünleri ve hizmetlerini üretmek için girdi olarak farklı kullanımlarda değerlendirilebilir.
Örneğin; bir radyolog ülkedeki yerleşik hastalara, yabancı turistlere veya bir başka sağlık hizmeti
sağlayıcısına (örneğin bir meslektaş veya hastane) muayene hizmeti sunabilir. Bir birey veya
topluluğun ihtiyacını karşılamak için ülkede yerleşik bir kişi tarafından kullanılan ve ekonomik
faaliyet alanında ithal edilen ve üretilen sağlık ürünleri veya hizmetleri nihai tüketim olarak
sınıflandırılır ve sağlık muhasebesi çerçevesinde dahil edilir. Bununla birlikte, aşağıdaki vakaların,
işlevleri, sağlayıcıları ve finansman planlarını kapsayan SHA hesaplarının sınırları dışında yer aldığı
kabul edilir:
● Kullanıcının yerleşik olmaması halinde, ürünler ihracat olarak kabul edilirler;
● Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılması
halinde, sunum faktörleri (ara tüketim) olarak kabul edilirler; ve
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
35
I.3.
MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
● Sağlık ürünlerinin gelecekte kullanıma yönelik depolanması halinde, ürün stoklarında veya
envanterlerinde değişiklik olarak hesaplanırlar.
Şekil 3.1 şema halinde sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüm olası kullanımlarını sunar. İki temel
kullanımı şunlardır: diğer sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretiminde girdi olarak (sunum faktörleri
olarak) ve nihai kullanımlar olarak. Nihai kullanımların kendisi de nihai tüketim harcaması, yatırım
(veya gayrisafi sermaye oluşumu) ve ihracatlar olarak ayrılabilir. Gölgeli alan, 2. Bölümde Sağlık
Hesapları Sistemi'nin dayanağı olarak tanıtılan tüketim, hizmet sunumu ve finansman arasındaki
üçlü kimlik ve cari sağlık harcamaları ile ilişkili olan sağlık ürünü ve hizmeti toplam nihai tüketim
3
harcamalarını temsil eder.
Ara kullanımlar üretim sürecinde tüketilen (kullanılan veya dönüştürülen) sağlık ürünleri ve
hizmetlerinden oluşmaktadır. Buna örnekler arasında bir başka sağlık hizmeti sağlayıcısına sunulan
radyoloji muayenesi ve ameliyathanelerde kullanılan tıbbi materyaller yer alır. Örneğin; bir
hastaneden bir başka hastaneye hizmet sunumu ikinci hastane tarafından hastaya sunulan genel
hizmete bir girdi sayılır ve yalnızca bu noktada nihai tüketim olarak hesaplanır. Bu örnekte, ilk
hastanenin ek muayene derlemesi tüketim açısından çifte sayıma yol açacaktır ve dolayısıyla ayrı
olarak gösterilmez. Yurt içi firmalarca üretilebilen veya dış alemden ithal edilebilen bu gibi ürünler
ekonominin geri kalanı tarafından üretilen diğer "ara tüketim" ürünleri ve hizmetleri (örn. elektrik, su,
yakıt ve koruyucu giysi) ve sermaye malları ile birlikte kullanılır. MRI makineleri ve hastane
binalarını içeren sermaye malları sağlayıcılar tarafından sağlık hizmetlerinin sunumunda bir yıldan
uzun süreliğine ve devamlı olarak kullanılmaları ile nitelendirilir.
Şekil 3.1.
Sağlık
ürünleri ve
hizmetleri
Ekonomik
bölgede üretilen
Sağlayıcılar
Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımları
Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin toplam kullanımları
Nihai Tüketim
Sunum
faktörleri
İşlevler
Gayrisafi
sermaye
oluşumu
İhracatlar
Ekonomide ve yerleşikler
tarafından yurt dışında satın
alınan sağlık ürünleri ve
hizmetleri
İthalatlar
Finansman
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Nihai tüketim kategorisinde, hanehalkı nihai tüketim harcamaları ürün ve hizmetlerin bireysel
tüketimi için yerleşik hane halklarından doğan harcamalardan oluşmaktadır. Bunlara yurt dışında
alınan ürün ve hizmetlerin tüketimi de dahildir.
36
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Genel devletin nihai tüketim harcamaları kamu yönetim birimlerinden doğan giderlerden oluşur
ve bunlar da bireysel hanehalklarının yararına doğan giderler (bireysel) ve bir bütün olarak
toplumun veya toplumun büyük kısımlarının yararına doğan giderler (toplu) olarak ikiye ayrılabilir.
Bireysel ürünler ve hizmetler böylece toplu veya kamusal ürünler ve hizmetlerden ayrılabilir ve
aşağıdaki nitelikleri taşır:
● Bir bireysel hanehalkının veya bu hanehalkının bir mensubunun ürün veya hizmeti alışı ve aynı
zamanda ürün veya hizmetin alındığı tarihin gözlemlenmesi ve kaydedilmesi mümkün olmalıdır;
● Hanehalkı ürün veya hizmetin sunumunu kabul etmeye ve örneğin bir okula veya kliniğe gitmek
gibi, bu sunumu mümkün kılmak için hangi faaliyet gerekiyorsa yapmaya razı olmalıdır; ve
● Ürün veya hizmet, bir hanehalkı veya kişi tarafından veya belki küçük, sınırlı bir kişi grubu
tarafından alımı diğer hanehalkları veya kişiler tarafından alımını engelleyecek şekilde olmalıdır.
Tam aksine, toplu hizmetler aşağıdaki niteliklere sahip olmalıdır:
● Toplu hizmetler toplumun her üyesine veya toplumun belli kısımlarına, örneğin belli bir bölgedeki
kişilere eşzamanlı olarak sunulur veya erişilir kılınır;
● Bu hizmetlerin kullanımı genellikle pasiftir ve ilgili tüm üyelerin aktif katılımını veya açık bir
şekilde anlaşmasını gerektirmez; ve
● Toplu bir hizmetin bir bireye sunulması aynı toplumdaki veya toplumun bir kısmındaki diğerlerine
sunulabilecek miktarda bir azalmaya yol açmaz. Hizmetin alımında rekabet yoktur.
Sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak, toplu sağlık hizmetleri özellikle bazı koruyucu ve sağlığın
teşviki hizmetleri ile ilgilidir, ancak çoğunlukla sağlık sisteminin yönetişim ve idari hizmetlerini de
kapsar.
Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (NPISH) tarafından doğan tüketim
4
harcamalarının ele alınması genel kamu harcamalarına çok benzerdir. Bununla birlikte, yönetim
harcamaları geniş ölçüde vergilerden finanse edilirken, NPISH harcamaları temel olarak
aboneliklerden, katkı paylarından veya bağışlardan ya da mülk gelirlerinden finanse edilir. NPISH
nihai tüketim harcamaları, yerleşik NPISH'lerden doğan bireysel tüketim ürün ve hizmetleri ve toplu
tüketim hizmetleri harcamalarından oluşmaktadır.
Yukarıda ayrıntılı olarak belirtildiği üzere, nihai tüketim harcaması “kimden doğduğuna” işaret
eder. Ancak, nihai tüketim toplamına da bir başka açıdan, yani “kimin tükettiği” açısından da
bakılabilir. Bu şekilde, hanehalklarının esas nihai tüketimi, harcamanın kimden doğduğuna
bakılmaksızın, yerleşik hanehalklarının aldığı tüm bireysel tüketim ürün ve hizmetlerinin değeri ile
ölçülür. Dolayısıyla, hanehalkı esas nihai tüketimine giren üç takım ürün ve hizmet belirleyebiliriz:
hanehalklarının kendilerinin nihai tüketim harcamalarından alınanlar ve yönetimden ve NPISH'den
ayni sosyal transferler olarak alınan, başka bir ifadeyle, bireyler adına satın alınan ürünler ve
hizmetler. Ürünler ve hizmetler piyasa dışı üreticiler olarak bu kurumların çıktısı olabilir. Bu kurumlar
tarafından piyasa üreticilerinden ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda
hanehalklarına sevk etmek üzere satın alınmış da olabilirler.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
37
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Sağlık harcamasının ana toplamları
Toplam sağlık harcamaları (SHA 1.0)
SHA 1.0'ın izlediği yaklaşım "cari sağlık harcamaları" ve "gayrisafi sermaye oluşumu" toplamlarını
birbirine ekleyerek "toplam sağlık harcamaları" toplamına ulaşmaktı. Ancak, "toplam sağlık
harcamaları" toplamı yanlış anlaşılmaya açıktı. Esasında, cari sağlık harcamaları nihai tüketime,
yani hanehalkları, kamu ve kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sağlık ürünleri ve
hizmetlerine yönelik talebe işaret ederken, gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcıları
tarafından sermaye mallarına olan talebe işaret eder. Bu nedenle, sermaye oluşumunun
gelecekteki hizmet sunumuna olanak sağlamasıyla farklı tüketim zamanlamasına denk geldikleri
için, bu iki toplamın doğrudan birleştirilemeyeceği ileri sürülebilir. Bu sebeple, "cari sağlık
harcamaları" ve "gayrisafi sermaye oluşumu" toplamlarının SHA 2011 kapsamında birbirinden ayrı
tutulması ve en azından SHA 1.0'da kullanımı ile ilişkili olarak, "toplam sağlık harcamaları"
toplamının kullanımından kaçınılması tavsiye edilmektedir.
Cari sağlık harcamaları
Sağlık ürün ve hizmet harcamalarının ölçülmesinde, cari sağlık harcamaları aşağıdaki şekilde
tanımlanabilir.
Sağlık ürün ve hizmet harcamaları = yerleşik birimlerin sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin nihai
tüketim harcamaları
Bir başka deyişle, cari sağlık harcamaları 4. Bölümde ortaya konulan tüketim sınırlarıyla
belirlenen sağlık hizmeti işlevlerine harcanan ekonomik kaynakların miktarını belirtir. Ayrıca, SHA
temel olarak, nerede gerçekleştiğine (yani ekonomik faaliyet alanında veya bir başka ülkede) veya
gerçekte kimin ödeme yaptığına bakılmaksızın, yalnızca yerleşik birimler tarafından tüketilen sağlık
ürünleri ve hizmetleri ile ilgilidir. Dolayısıyla, (yerleşik olmayan birimlere sunulan) sağlık ürünü ve
hizmeti ihracatları hariç tutulurken, nihai kullanımları için sağlık ürünü ve hizmeti ithalatları dahil
edilir. Buna örnek olarak yurt dışındayken yerleşiklerin tükettiği ürünler ve hizmetler verilebilir.
Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu harcamaları
Sağlık ürünleri ve hizmetlerine yönelik cari harcamalar ve sağlık sektörlerindeki sermaye
harcamaları arasındaki fark önem teşkil etmektedir. Sermaye malları sağlık hizmeti sağlayıcılarının
talebinin esas bir bileşenidir ve sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretimlerini muhafaza ederek veya
genişleterek bunların sunumunda önemli bir rol oynar.
Sağlık hizmetlerinde gayrisafi sermaye oluşumu üretilen varlıkların, başka bir ifadeyle, bir yıl
veya daha uzun bir süre ile diğer ürünlerin ve hizmetlerin üretiminde kullanıma yönelik varlıkların
alımı olarak tanımlanır. Bu aşağıdaki üç bileşenin değerlerinin toplamıdır:
● Gayrisafi sabit sermaye oluşumu;
● Stoklardaki değişimler ve
38
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
● Kıymetlilerin satın alımları ile satışlarının farkı.
Dolayısıyla, gayrisafi sabit sermaye oluşumu, gayrisafi sermaye oluşumu denilen genel
toplama dahil edilen üç unsurdan birisidir.
Sermaye oluşumunda üretilen varlıkların alımı hesaplanırken, mevcut varlıkların satışı alınan
sermaye mallarının değerinden çıkarılmalıdır. Bu tür sermaye, örneğin hastane binaları,
ambulanslar veya MRI makineleri maddi varlıklar veya yazılım ve veri tabanlarına yatırım gibi maddi
5
olmayan varlıklar olabilir. Gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcısı sektörüne göre
daha da ayrıntılı bir şekilde bölünebilir. Çoğunlukla sermaye mallarının sağlık hizmeti
sağlayıcılarının dışındaki sektörler veya şubeler tarafından üretildiği unutulmamalıdır.
Gayrisafi sermaye oluşumunun kaydedilmesine yönelik yol gösterici kriter varlıkların sağlık
hizmeti sağlayıcıları tarafından sahiplenilmesidir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları için sermaye
oluşumunun kayıt altına alınmayacağı tek kategori dış alemdir, çünkü yerleşik olmayan sağlayıcılar
tarafından sermaye alımları sağlayıcının ikamet ettiği ülkede kaydedilecektir.
Tıbbi ürünlerin perakende satışı destekleyici faaliyet olarak görüldüğünden dolayı, tüm
sağlayıcıların dahil edilmesi (dış alem hariç) durumu SHA 1.0'dan farklılık gösterir. SHA 1.0’da tıbbi
ürün perakendecileri tarafından sermaye varlıklarının net alımları hariç tutulur. Ayrıca, perakende
satıcılarının edinmiş olduğu gayrisafi sermaye oluşumunun değerinin kaydedilmesi tavsiyesi
perakende satışlarının sağlık sisteminin bir parçası olmasından gelmektedir. Perakende satıcıları
tıbbi ürünlerin dağıtımının bir parçasıdır; farklı bir türde sağlayıcı olsalar da, bir bakıma tıbbi bürolar
kadar ilişkilidir. Özetle, "sermaye oluşumu"nun tanımı şu şekildedir:
Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe
süresince edindiği ve sağlık hizmetlerinin sunumunda devamlı olarak veya bir yıldan uzun süre ile
kullanılan varlıkların toplam değeri ile (aynı sürede varlıkların satışlarının değeri çıkarılarak) ölçülür.
6
Sağlık hizmeti sağlayıcılarına sermaye transferleri
Sermaye oluşumu amacıyla finansman kuruluşlarından sağlık hizmeti sağlayıcılarına sermaye
7
transferlerine özellikle dikkat çekilmelidir.
Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinin sermaye ile birlikte işletme maliyetlerini ne ölçüde
kapsadığı ülkeden ülkeye ve hatta ülke içinde çok büyük farklılık gösterebilir (Kutu 3.1). Birkaç
ülkede, sağlık hizmetlerinin sunumu için sağlayıcıların aldığı ödemeler yalnızca işletim maliyetlerini
içerirken, sermaye masrafları sağlık hizmeti sağlayıcılarının farklı düzeyde kamu kuruluşları veya
hayırsever kurumlardan aldığı ayrı yardımlardan karşılanır. Örneğin; Almanya'da hastane
hizmetlerinin geri ödenmesinde kullanılan ve teşhisle ilişkili gruplara (DRG) dayalı olan finansman
sistemi yeniden inşa ve tıbbi ekipman sermaye maliyetlerini sağlık hizmetlerinin ödenmesinden
çıkarmıştır. Bunlar Alman eyaletleri (“Länder”) tarafından yatırım programlarına dayalı olarak,
stratejik hastane planları ile iş birliği içinde sermaye transferleri ile sübvanse edilir.
Sermaye masraflarının sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik alınan ödemelerle kısmen
karşılanması ve geriye kalan kısmın belirli yatırım yardımları ile finanse edilmesi, en azından OECD
ülkelerinde, daha yaygındır. Örneğin, Lüksemburg'da, Sécurité Sociale (Sağlık Sigortası) ile ödenen
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
39
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
hastane masrafları sermaye maliyetlerinin %20'sini karşılarken, geriye kalan %80 vergilerden
finanse edilen devlet yatırım yardımları ile ödenir. Benzer durumlar hastane hizmetleri masraflarının
sermaye maliyetlerinin yalnızca bir kısmını kapsadığı Fransa'da da meydana gelmiştir.
Buna karşın, hem işletim maliyetlerini hem de sermaye masraflarını karşılayan ödeme planları
da mevcuttur. Örneğin, ABD'de hastane hizmetlerine yönelik Medicare (Muayene ve Tedavi)
ücretleri sermaye masraflarının tamamıyla kapsanmasını içerir. Benzer şekilde, Kanada'da temel
tıbbi ekipmanların maliyetleri işletme giderlerinden ödenebilir. Almanya'da yatırım fazlaları bazı
uzun dönemli bakım hizmetlerine yönelik ücretlere dahil edilmektedir.
Genel olarak, OECD ülkelerindeki özel hizmet sağlayıcılar için, hizmet sunum masrafları
çoğunlukla sermaye masraflarını tümüyle kapsar. Ancak burada bile birkaç durumda hükümetler
tıbbi ekipman satın alımı için sermaye transferleri yapabilirler.
Bazı başka örneklere bakıldığında, Aralık 2007'de, İsviçre Federal Parlamentosu hastane
finansman sisteminde DRG ödeme sistemini getiren bir reforma gitmiştir. Yeni düzenleme
kapsamında, hastanelere yapılan ödemeler hem işletme maliyetlerini hem de sermaye maliyetlerini
kapsamaktadır. Hollanda'da, 2005 yılında hastanelerin ve özel uzman bakım hizmetlerinin geri
ödenmesine yönelik "tanı ve tedavi birleşimlerine (DBS)" dayalı karma bir sistem getirildi. Sağlık
sigortacıları ve hastaneler arasında müzakere edilen fiyatlar sermaye maliyetlerini içerirken, sabit
tarifelere dayalı fiyatlar bunları içermemektedir. Bununla birlikte, sabit bir fiyat esasıyla ödeme
yapılan hastaneler bir sonraki yıl oluşan sermaye maliyetleri için Sağlık Bakanlığı'ndan tazmin
edilebilir.
Böylesine çeşitli ödeme mekanizmalarının bulunması ve sermaye maliyetlerinin fiyatlara farklı
ölçüde dahil edilmesi potansiyel olarak ülkeler arasında, aynı sağlık sisteminin farklı kısımları
arasında veya zamanla sağlık harcamalarının mukayese edilebilirliğini etkileyebilir. Potansiyel
kıyaslanabilirlik kaybına olası bir çözüm, sermaye masraflarının işletme maliyetlerinin ücretleri ile
karşılanmayan kısmını finanse etmek amacıyla finansman sağlayan kuruluşların sağlık hizmeti
sağlayıcılarına aktardığı sermaye transferlerini ekleyerek cari sağlık harcamalarının ayarlanmasıdır.
Bu El Kitabı ek bir toplam olarak “genel sağlık harcamaları” olarak adlandırılacak “cari sağlık
harcamaları” ve “sermaye transferleri” toplamını önerir. Ayrıca, tek başına “cari sağlık
harcamaları”na kıyasla bu kavramın uluslararası mukayese edilebilirliği iyileştirme potansiyeline
ilişkin ampirik bulgular toplamak amacıyla daha fazla araştırma yapılmasını teşvik eder.
Araştırma ve geliştirme
2008 SNA'sında, araştırma ve geliştirme fikri mülkiyet ürünü olarak kabul edilmektedir ve
böylece sermaye oluşumunun bir parçası olarak dahil edilir. Araştırma ve geliştirme (Ar-Ge)
sonuçları "'insan, kültür ve toplum bilgisi dahil bilgi stoğunu ve bu bilgi stoğunun yeni uygulamalar
keşfetmek için kullanımını artırmak amacıyla sistematik olarak yürütülen yaratıcı çalışmaya dair
harcamaların değerinden oluşmaktadır. Bu SNA içerisindeki varlıklar olarak beşeri sermayeyi
içermez. Araştırma ve geliştirmenin (Ar-Ge) değeri gelecekte sağlaması beklenen ekonomik
faydalar olarak belirlenmelidir. Bu devletin edindiği Ar-Ge durumunda kamu hizmetlerinin sunumunu
içerir. Prensipte, sahibine ekonomik fayda sağlamayan Ar-Ge sabit bir varlık teşkil etmez ve ara
tüketim olarak ele alınmalıdır. Ar-Ge'nin piyasa değeri doğrudan gözlemlenmedikçe, çoğunlukla,
40
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Kutu 3.1 Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve temel hesapların katmanları
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının fiyatlandırma politikaları ülkeler ve sağlayıcılar arasında ve
zamanla büyük farklılık gösterebilir. Bazen finansman planları çıktılar yerine girdileri, başka bir
ifadeyle, çalışanların ücretleri ve sermaye hizmetleri gibi hizmet sunum faktörlerini öder. Mevcut
dönemde sağlık hizmeti sunumu için sağlayıcılara ödeme yapan tüm farklı işlem türleri sağlık
harcamalarının ölçülmesinde dikkate alınmalıdır. 9. Bölüm'de açıklandığı şekilde, hizmetlerin
maliyetinin değerlemesi hem faizin hem de sabit sermayenin tüketimini içerir. Tüketimi (HC)
kapsayan işlemlerin değerlemesi tam maliyetlerini ve finansman planları (HF) veya finansman
kuruluşları (FA) ile hizmet sağlayıcılara (HP) yapılan tüm cari ödemeleri içermelidir. Hesaplar
satışları ve finansman planlarının satın alımlarına eşit olan hizmet sağlayıcıların diğer gelirlerini
dahil etmelidir:
Yerleşikler için sağlık hizmetlerinin sunumu ve toplam tüketim, yurt içi sağlık hizmeti
sağlayıcılarının toplam gelirleri ile yerleşik olmayanlar için hizmet sunumu ve yerleşiklerin yurt
dışında sağlık hizmeti satın alımlarına eşittir:
yerleşikler
toplam
yerleşik olmayanlar
=
yerleşikler
yerleşikler
=
=
Hizmetlerin satın alımına yönelik ekonomik işlemlerin türü (l=1,….,n) sağlayıcı hesaplarının ve
finansman kuruluşlarının gelir beyanlarında farklılık gösterir. Ana kategoriler doğrudan ödemeler,
küresel bütçeler, götürüler, hizmet ücreti ödemeleri, maliyet paylaşımı, ayni ödemeler,
sübvansiyonlar ve muhtemelen sermaye maliyeti/masrafı transferleridir. [1] numaralı denklemde l=n
indeksinin sermaye transferlerinin yerine geçtiği varsayılırsa, aşağıdaki denklemler cari sağlık
harcamaları ve sağlık hizmeti sermaye transferlerini gösterir:
Cari sağlık harcamaları =
Sağlık hizmetlerine yönelik sermaye transferleri =
yerleşikler
yerleşikler
=
=
yerleşikler
=
Devletten ve diğer finansman kuruluşlarından sermaye oluşumuna yönelik masraflar, yatırım
yardımları ve diğer transferler şeklinde gelen sağlayıcı gelirlerine özellikle dikkat edilmesi tavsiye
edilir, çünkü bu transferler cari dönemde sağlık hizmetlerinin tüketimi etkilemeyen, gelecek
dönemlere yönelik sermaye oluşumu için transferleri içerebilir (bkz. 11. Bölüm). Sermaye
transferlerinin belirli işlevlere atanması da zor olabilir ve dolayısıyla sağlayıcılar için bildirilmelidir.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sermaye ürünleri talebinin derlenmesi daha detaylı olarak 11.
Bölümde açıklanmıştır.
Sağlıkla ilişkili faaliyetlerin sunumu ve tüketimi için, aşağıdaki denklem geçerlidir:
toplam
yerleşik olmayanlar
yerleşikler
=
R alt simgesi sağlıkla ilişkili tüketim, hizmet sunumu ve finansman faaliyetlerini gösterir. Yurt
dışında tüketilen sağlıkla ilişkili faaliyetler dahil edilmez.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
41
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
başarısı Ar-Ge maliyeti dahil, maliyetlerin toplamı olarak değerlenebilir...” (SNA 2008, 10.103).
SNA'ya göre sağlık hizmeti sağlayıcılarının Ar-Ge'si sermaye oluşumunun bir parçası olarak kabul
edilmesi gerekse de, pratik sebeplerle, SHA sağlıkta Ar-Ge'ye sermaye ile ilişkili harcama olarak bakar ve
dolayısıyla sermaye hesabına nazım kayıt olarak geçirilmelidir.
Ar-Ge örnekleri temel araştırma ve biyomedikal, klinik araştırma ve risk faktörlerine dair araştırmadan
sonuçlanan aşılar ve ilaçlar gibi belirli ürünlerin oluşturulması ile bağlantılıdır.
Sağlıkta araştırma ve geliştirmeye yapılan harcamaların hesaplanmasına yönelik ayrıntılı kılavuz sunan
Frascati El Kitabı (OECD, 2002a, Ek 4) faydalı örnekler kaynağı olabilir. Uluslararası karşılaştırmalara dair
daha fazla bilgi ve ulusal girişim örnekleri “Sağlıkla ilgili Ar-Ge harcamalarının hesaplanması” (OECD, 2001)
belgesinde bulunabilir. Ar-Ge harcamalarının bir sermaye oluşumu bileşeni olarak ayrı bir biçimde
8
kaydedilmesi önerilmiştir ve daha fazla geliştirilmesi gereken bir alan olması beklenmektedir.
"Eğitim ve öğretim" harcamaları, beşeri sermayeye yatırım ile ilgili olduğunda sermayeye kavramsal
açıdan yakın olduğu için, Araştırma ve Geliştirme alanına benzer bir şekilde ele alınmaktadır. SHA'da,
sermaye ile ilişkili harcama olarak ele alınır ve dolayısıyla sermaye hesabına nazım kayıt olarak geçirilir.
SNA'da belirtildiği gibi, eğitim süregelen faaliyetlerin geliştirilmesini sağlamaya yönelik programların bir
9
parçası olduğunda, ara tüketim olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı, bu durumlarda eğitime dahil
edilen tüm kaynakların ara tüketim olarak hesaba katılması gerekir: eğitim sırasında (eğitmenlere ve eğitim
görenlere) ödenen maaşların yanı sıra faaliyetleri yürütmek için ayrılan belirli ek kaynaklar çeşitli sağlık
programlarında kullanılan kaynakların bir parçasıdır ve bu nedenle işlevlerde programlar içindeki satırın
üzerine kaydedilir.
Dış alem
Yerleşiklerin nihai tüketim harcamalarının ölçülmesi için dış alemle etkileşimlerin dikkate alınması
gerekir. Ürün ve hizmet ithalat ve ihracatları yerleşikler ve yerleşik olmayanlar arasında ürün ve hizmetlerde
bir işlemin (satış, takas, hediye, yardım vs.) varlığı ile tanımlanır. Sağlık ürünleri ve hizmetlerinde ticaretin
önemi giderek arttığı için, bu ticareti dikkate alan sağlık hizmeti harcamalarının tutarlı ve mukayese edilebilir
bir toplamı gereklidir.
Bu bakımdan, yerleşke kavramlarının ve nelerin ithalat ve ihracat kapsamında dahil edileceğinin
açıklığa kavuşturulması önemlidir. Yerleşikler normal olarak yurt içinde ikamet eden her birey, işletme veya
diğer örgütleri içerir. Diğer makroekonomik istatistiklerle uyumu sağlamak amacıyla, SHA Ödemeler
Dengesi El Kitabında (BPM6) (IMF, 2009) yer alan tanımlardan yola çıkar: “Her kurumsal birimin yerleşkesi
üstün ekonomik çıkarının merkezi olarak ifade edilen, en güçlü bağlantıya sahip olduğu ekonomik faaliyet
alanıdır. Her kurumsal birim üstün ekonomik çıkarının merkezi olduğu belirlenen yalnızca tek bir ekonomik
faaliyet alanında yerleşiktir."
Yerleşik olmayanların yerleşik olan sağlayıcılardan aldığı sağlık ürünleri ve hizmetleri ihracatlardır.
Örneğin; yerleşik olmayan turistlere sunulan sağlık hizmetleri ihracat teşkil eder. Ancak, ihracatlar
kullanıcının sınır ötesine hareketini gerektirmeyecek diğer biçimlerde de olabilir. Örneğin; e-sağlığın,
uzaktan tanının veya Internet yoluyla tıbbi ürünlerin satın alınmasının giderek artan önemini düşünün.
42
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Bir başka örnek de geçici olarak yurt dışında hizmet sunan sağlık çalışanları ile ilgilidir.
Büyükelçilikler gibi yabancı bölgelerine sunulan sağlık hizmetleri de ihracatların bir parçasıdır.
Sağlık Hesapları Sistemi'nde, yerleşik olmayan birimlere ilişkin dış alem kategorisi sağlayıcı ve
finansman planlarının sınıflandırmalarında ele alınır. Bununla birlikte, sağlık ürünleri ve hizmetleri
ihracatları ve ithalatları bakımından, burada ilgili olan konunun yerleşik olmayan birimler tarafından
finansmandan ziyade ürün veya hizmet sunumu olduğunun açıklığa kavuşturulması önemlidir.
Örneğin; yabancı bir devletin veya yerleşik olmayan bir sivil toplum kuruluşunun (NGO) yerleşiklere
sunulan sağlık hizmetlerini ödemesi, ancak bu hizmetlerin esasen bir yurt içi sağlayıcı tarafından
sunulması halinde, bu hizmetler gerçekte dış alem tarafından finanse edilmiştir ancak ithalat olarak
sınıflandırılmaz. Bununla birlikte, hizmetlerin yabancı bir devlet tarafından bir yerleşiğe sunulması
durumunda, bu gerçekten ithalat olarak hesaba katılır.
Dolayısıyla, SHA tablolarında yerleşik olmayan birimlerden ürün ve hizmet ithalatları dış alem
sağlayıcı kategorisinde (HP.9) kaydedilir ve işlevsel ve finansman sınıflandırmalara göre çapraz
sınıflandırılabilir. Cari sağlık harcamaları hesabında, ihracatlar yerleşik olmayanlar tarafından
tüketim ile ilgili olduklarından dahil edilmezler. Bu nedenle, derleme sırasında yerleşik olmayanlar
tarafından sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan satın alımının açık bir şekilde yurt içi sağlayıcı
gelirlerinin dışında tutulması gerekir. Bununla birlikte, şeffaflık ve uzlaşma amacıyla, ihracatların da
ek ticaret tablosunda bildirilmesi tavsiye edilmektedir (12. Bölüm).
Sağlık sektöründeki işlemler
10
SHA sağlık sektöründeki işlemlere değinirken SNA/ESA yaklaşımını tavsiye etmektedir. Bu
yüzden, bir işlemin tanımı sağlık sektöründe faaliyet gösteren çeşitli birimler arasında, başka bir
ifadeyle, tüketiciler ve sağlayıcılar, sağlayıcılar ve finansman birimleri veya tüketiciler ve finansman
birimleri arasında biçimlendirilen bir tür ilişki veya ekonomik akış olarak yorumlanabilir. Genellikle
işlemin miktarının, fiyatının (veya ödemenin) ve kalite özelliklerinin açıkça vurgulandığı bir anlaşma
veya sözleşme biçimini alır. SNA'da olduğu gibi, SHA'daki işlemler de dört ana gruba ayrılabilir:
● Sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketimini gösteren ürünlerdeki işlemler;
● Özellikle aile üyelerine sağlık bakım hizmeti sunma amacıyla hanehalklarına verilen transferleri
kapsayan dağıtımsal işlemler;
● Finansman kuruluşlarından sağlık hizmeti sağlayıcılarına kredi gibi finansal varlıkların ve
borçların alım veya satışlarını kapsayan finansal işlemler;
● Sabit sermaye tüketimi ve alımlar ile satışların farkını gösteren diğer akışlar.
Kaydetme zamanı
SHA'da nihai tüketim harcamalarının kaydedilme zamanı iki öğe içermektedir:
● Takvim yılı ve mali yıl;
● Tahakkuk ve nakit esaslı muhasebe.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
43
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Öncelikle, faaliyetlerin gerçekleştiği belli bir dönem seçilmelidir. Çoğu kez bu mali yıl veya
takvim yılıdır. Bu tercih önemsiz görünse de, pratikte sorun teşkil edebilir. Örneğin; kamu kuruluşları
harcamaları mali yıl esasıyla bildirirken, özel kuruluşlar takvim yılı esasına göre bildirebilir.
Uluslararası mukayese edilebilirlik kapsamında, takvim yılı tercih edilir. Bu gibi bir durumda, sağlık
muhasebecisi bildirilen rakamları yalnızca tek bir zaman aralığı kullanılacak şekilde ayarlamalıdır
(Üreticiler Kılavuzu pratik rehberler sunar).
Zaman sınırının bir ikinci öğesi de faaliyetin gerçekleştiği zaman ile faaliyetin ödemesinin
yapıldığı işlemin gerçekleştiği zaman arasındaki farktır. Pratikte, bu tahakkuk esaslı muhasebe ile
nakit esaslı muhasebe arasında bir tercihi yapılmasını gerektirir. Sağlık muhasebecileri,
harcamaların asıl nakit ödemeleri gerçekleştiğinde kaydedildiği nakit esaslı yöntemden ziyade,
harcamaların ekonomik değerin oluşturulduğu zaman olarak belirlendiği tahakkuk esaslı yöntemi
kullanmalıdır.
İhracat ve ithalatlar da aynı şekilde ele alınmalıdır; bunlar hizmet sunulduğunda veya ürün
halindeki reel varlıkların mülkiyetinde değişiklik meydana geldiği zaman kaydedilmelidir.
Tüketimin ve üretimin ölçümü: piyasa üretimi ve
piyasa dışı üretim
Çoğunlukla, nihai kullanımlar işleme taraflarca mutabakata varılan fiyatlarda değerlenir. Bu
fiyatlar piyasa fiyatları veya alıcı fiyatları olarak tanımlanır. Hanehalklarınca tam doğrudan ödeme
durumunda, örn. hastane, hekim veya eczane gibi sağlık hizmet sağlayıcısına ödenen fiyat ile
ilişkilidir. Nihai kullanımların fiyatları çıkarılabilir olmayan KDV, diğer ürün vergileri (satış vergileri ve
özel vergiler gibi) ve taşıma ve pazarlama maliyetlerini içerir.
Bununla birlikte, özellikle sağlık sektöründe, satış kavramının mevcut olmadığı çok çeşitli
faaliyetler bulunmaktadır. Bunlar piyasa dışındaki sektörü oluşturur ve temel olarak genel devletin
ve kar amacı gütmeyen kuruluşların sunduğu hizmetleri kapsar. İlgili kuruluşlar hizmetlerini satmaz
veya satması durumunda fiyatlar tam maliyeti kapsamaz ve dolayısıyla çıkışlarına yönelik farklı bir
değerleme ölçüsü bulunması gereklidir. Piyasa dışındaki sağlayıcılar, ücretsiz olarak veya
ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda, yani genellikle pratikte üretimin tam maliyetinin
yarısından azını kapsayan fiyatlarda (buna her türlü sübvansiyon veya diğer transferler dahildir)
11
hizmet sunan ve bazı durumlarda ürün sunan sağlayıcılardır.
Bu gibi durumlarda, ürün veya
hizmetin değeri çoğunlukla üretim maliyetlerinin toplamına eşit olarak ölçülür ve bunlar aşağıdakileri
içerir:
● Ara tüketim, örn. elektrik, su ve üretim sürecinde kullanılan diğer tıbbi ürün ve hizmetler;
● Çalışanların ödemeleri (nakit ve ayni olarak brüt maaşlar, asıl ve emsal sosyal yardımlar ve
vergiler);
● Piyasa dışındaki üreticilerin kullandığı ekipmanın kullanım maliyeti olan sabit sermayenin
tüketimi; ve
● Üretime ilişkin ödenen diğer vergiler (üretimde kullanılan arazi, binalar veya diğer varlıkların
kullanımı veya mülkiyetine ilişkin vergiler).
44
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Genel devlet organları piyasa dışındaki üreticilerin çoğunluğunu oluştursa da, kar amacı
gütmeyen kuruluşlar gibi diğer kuruluşlar da bulunmaktadır. Genel devletin sunduğu hizmetlerin
çoğu halka ücretsiz olarak sunulmaktadır. Bu hizmetler vergiler ve sosyal katkılarla finanse
edilebilse de, vergi ödemesi ve alınan hizmet düzeyi arasında doğrudan bir bağlantı yoktur. Vergi
genel devlete zorunlu olarak aktarılmaktadır ve kamu hizmetinin fiyatı değildir. Genel devletin
sunduğu eğitim ve sağlık gibi belirli hizmetler hanehalklarına bireysel olarak sunulur; yani, bunları
kimlerin tükettiğinin bilinmesi mümkündür. Diğer hizmetlerse yalnızca toplu olarak sunulur (örn. kitle
sağlık bilgileri ve eğitim kampanyaları gibi); yani bunları kimlerin tükettiğinin bilinmesi imkansızdır.
Bireysel hizmetler söz konusu olduğunda, fiyatların tümüyle hastalar veya üçüncü taraflar
(hastalar adına) tarafından ödenmesi halinde, hizmet sunumu piyasa fiyatlarında değerlenir.
Hastalar tam fiyatı ödemediği takdirde, örneğin devletin yalnızca fiyatın bir kısmını tüketiciye
yüklemesi ve bu fiyatın tüketilen hizmetlerin üretim maliyetlerinin oldukça altında olması halinde,
ürün veya hizmetin değeri çoğunlukla yukarıda belirtildiği şekilde üretim maliyetlerinin toplamına
eşdeğer olarak ölçülür.
Bazı durumlarda, kamu işletmeleri piyasa odaklı üretimde bulunduğunda bile, çalışanlarına ve
yakınlarına sağlık bakım hizmetlerini ücretsiz olarak sunabilirler. Bu gibi durumlarda, değerleme
girdi maliyeti yaklaşımı ile yapılmalıdır.
Sübvansiyonlar ve diğer transferlerin hizmet sağlayıcı sektörlere yönelik işlem görmesi
SNA'ya göre, "sübvansiyonlar" devlet birimlerinin üretim faaliyetlerinin düzeylerine veya
ürettikleri, sattıkları veya ithal ettikleri ürün veya hizmetlerin miktarlarına veya değerlerine dayalı
olarak
işletmelere
yaptıkları
karşılıksız
cari
ödemelerdir
(SNA
2008,
7.98).
Ürünlerde
sübvansiyonlar (ürün veya hizmet birimi başına ödenebilir), genellikle sürekli zararları karşılamak
amacıyla ödenen düzenli transferler biçiminde yapılan, (ürün veya hizmet birimi başına
hesaplanmayan) diğer üretim sübvansiyonlarından ayrılmalıdır. "Sübvansiyonlar... işletmelere
sermaye oluşumlarını finanse etmek amacıyla devletlerin yaptıkları yardımları içermez... bu tür
yardımlar sermaye transferleri olarak ele alınır" (SNA 2008, 7.99) ifadesinin hatırlanması önemlidir.
12
Kamu işletmelerine ve yarı işletmelere yapılan sübvansiyonlar
kasıtlı devlet ekonomik ve
sosyal politikası kapsamında üretimin ortalama maliyetlerinden daha düşük fiyatlar talep etme
sonucunda üretim faaliyetlerinde doğan sürekli zararları (başka bir ifadeyle, negatif işletme
fazlalarını) tazmin etmeye yönelik düzenli finansal transferlerden oluşmaktadır. Bu tür işletmelerin
13
çıktılarının temel fiyatlarının hesaplanmasında,
sübvansiyonun büyüklüğüne göre belirlenen
çıktılarda satış değerinin bir yüzdesi ve sübvansiyon olarak tek tip, değer esaslı sübvansiyon oranı
kabul edilmesi gerekli olacaktır (SNA 2008, 7.105).
Sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında, cari devlet transferleri ve sübvansiyonlar
(özellikle bakımevlerinde bakıma yönelik olmak üzere) belirli ürün veya hizmetler için sigorta fonları
veya nihai tüketiciler tarafından ödenen fiyatları azaltmada sıklıkla kullanılmaktadır. Bu devlet
transferleri piyasa ve piyasa dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenip ödenmediklerine göre iki
farklı biçime sahiptir. Piyasa üreticilerine transferler, sübvansiyonlar yalnızca piyasa üretiminde
meydana geldiğinden, ulusal hesaplarda "sübvansiyonlar" kategorisiyle aynıdır. Ancak, birçok
ülkede, sağlıkta piyasa üretimine yönelik sübvansiyonlar piyasa dışındaki üreticilere giden
transferlerle karşılaştırıldığında kısmen düşük öneme sahiptir. En son durumda, bunlar “cari
transferler” olarak kaydedilirler.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
45
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
SNA 2008 29. Bölümü sübvansiyonların bildirimine yönelik iki seçenek sunar:
“… tüketim sübvansiyonlarının değerini dahil etmek amacıyla tüketim temel çerçeveden farklı
bir şekilde değerlenir ya da tüketim merkezi çerçevede olacak şekilde değerlenir ve belirli cari
transferler tüketim sübvansiyonlarını da içermelidir” (SNA 2008, 29.69).
SHA ilk seçeneğe uyar. Örneğin, hastane hizmetlerinin nihai tüketim değerleri kaydedilen
maliyetlere sübvansiyonlar eklenerek (mümkün olduğunca) yeniden hesaplanmalıdır. Bu çözüm
toplam sağlık harcamalarının payları ülkeler arasında karşılaştırıldığında, işlevsel ve kurumsal
dökümler ve ulusal toplamların tek tip işlenmesini öngörür. Sübvansiyonların hariç tutulması ülkeler
arasındaki kıyaslamalarda çarpıklıklara yol açabilir. Pratikte, sağlık sübvansiyonları neredeyse
yalnızca hastanede yatılı bakım ile ilgilidir.
Sübvansiyonlar ve cari transferlerle ilgili bir başka husus da sağlık hizmeti sağlayıcılarına ayni
ürün ve hizmetlerin sunumudur. Sağlık sektöründe bazı ara ürünlerin ve hizmetlerin maliyeti, bu
hizmetler sağlık hizmeti sağlayıcılarına ücretsiz olarak veya çok düşük bir sembolik ücretle
sunularak, merkezi yönetim tarafından doğrudan karşılanabilir. Bunun bir örneği devletin maliyetin
tamamını veya bir kısmını doğrudan karşıladığı kamu sağlık hizmeti sağlayıcılarına elektrik veya su
hizmetlerinin sunumu olacaktır. Benzer bir örnek de kamuya ait kan bankalarından ve kan nakil
merkezlerinden kan ürünlerinin ücretsiz olarak hastanelere sunumu olabilir. Her iki durumda da,
piyasa dışındaki hizmetlerin değerlemesi bu maliyetleri de hesaba katmayı denemelidir.14
Sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırı
SHA, iki önemli istisna ile sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırının çizilmesine yönelik
standart SNA kurallarına uyulmasını tavsiye eder:
● İş sağlığı hizmetleri ulusal sağlık harcamaları toplamlarına dahil edilir. SNA'da
bu kalem yan hizmetler olarak kaydedilir ve işletmelerin ara üretiminin bir parçasıdır;15 ve
● Hastalara ve engellilere evde bakım hizmeti sunan hasta bakıcılar için özel hanehalklarına
yapılan nakit transferlerinin bir kısmı da ücretli hanehalkı sağlık hizmeti üretimi olarak ele alınır.
İş sağlığı hizmetleri
İş sağlığı harcamaları, iş sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin, şirketlerden, genel devletten ve
kar amacı gütmeyen kuruluşlardan doğan harcamaların toplamıdır. İş sağlığı hizmeti kurum içinde
16
veya ihale ile dışarıdan sunulabilir. İş sağlığı hizmetleri çalışan sağlığının sürveyansı (rutin tıbbi
kontroller) ve iş yerinde veya iş yeri dışında (acil sağlık bakım hizmetleri dahil) tedavi hizmetlerini
içerir.
Hanehalkı sağlık hizmeti sunumu
Sağlık bakım hizmetlerinin sunumu yalnızca sağlık kuruluşlarında gerçekleşmez, aynı
zamanda hasta, engelli veya yaşlıların bakımının aile üyelerinde sunulduğu özel hanehalklarında
da meydana gelir. Hanehalkı üyelerince kendi nihai tüketimlerine yönelik bu kişisel bakım
hizmetlerinin kendi hesabına sunumu geleneksel ulusal muhasebe uygulamalarında ölçülen
üretimden hariç tutulur. Bununla birlikte, SHA'da çizilen sınır çizgisi bu amaçla verilen sosyal
46
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
transfer ödemeleriyle ilişkili oldukları durumlarda, aile üyelerince hanehalklarında sunulan kişisel
sağlık hizmetlerini içerir.
Bu değerleme, hanehalkında yapılan ücretsiz bakım çalışmalarının değerinin sosyal
programların sunmayı amaçladığı çalışmalara değer olduğu varsayımına dayanmaktadır. Sağlık
işine harcanan sürenin asıl miktarı dikkate alınmadığından, bu elbette tümüyle tatmin edici bir işlem
değildir. Ancak, hiç değerlenmemesi ve dolayısıyla bakıma harcanan saatlerin hiç dikkate
alınmaması sonucu hanehalklarına hiçbir resmi bakım veya parasal desteğin sağlanmamasına
tercih edilir.
Gayriresmi sektörün bir parçası olarak sağlık
Sağlık hizmetlerinin saklanan üretimi (bu gelir vergisi veya diğer vergilerin ödenmesinden
kaçınmak veya sağlık sigortası ve/veya devlet programları ile sözleşme kapsamında edinilen gelirin
yanında gizli ek gelir elde etmek amacıyla olabilir) özel hanehalklarına gelen reel sağlık
yardımlarının oldukça büyük bir payını bulabilir. Aynı zamanda, bu gibi beyan edilmemiş ödemeler
bildirilen sağlık hizmetlerine yönelik "resmi" gelirlerinin üzerinden sağlık hizmeti sağlayıcılarına
yapılabilir. Her iki durumda da, tahmini bir miktar SHA ile tanımlandığı şekliyle toplam cari sağlık
harcamalarının bir parçası olmalıdır, zira gayriresmi sağlık sektörünün işlenmesindeki farklılıklar
uluslararası kıyaslamaları çarpıtabilir.
Yasadışı faaliyetler prensipte sağlık sınırına girdikleri takdirde yasal faaliyetlerle aynı şekilde
hesaplara kaydedilmelidir - ayrıca bkz. 4. Bölüm
Cari sağlık harcamaları ve SNA tüketim bileşenleri
arasındaki ilişki
SHA ve ulusal hesaplar temel olarak bir toplumun ekonomik faaliyeti açısından farklılık
gösterir. SHA yalnızca sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi, hizmet sunumu ve finansmanı ile
ilgili olurken, ulusal hesaplar tüm ürün ve hizmetlerin arzına, bu ürün ve hizmetlerin kullanımına ve
tüm ekonomideki gelir elde edilişi ve dağılımına işaret etmektedir.
Belirtildiği üzere, SHA'nın esas ilgi alanı sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi olmasına
rağmen, temel sağlık tüketim sınırına bağlı sağlık hizmeti sunum sınırı da SNA üretim sınırlarına
göre bazı farklılıklar içerdiği için önemlidir. Üretim birimlerinin çalışanları için iş sağlığı hizmetleri
sunmaya yönelik harcamaları SNA kapsamında ilgili birimlerin ara tüketimi olarak kaydedilirken,
SHA'da ilgili birimlerin çıktısı olarak kaydedilir. SNA'dan bir başka sapma olarak, bağımlı kişilerin
bakımını üstlenen hanehalklarının üretimi SNA kapsamında ekonomik faaliyet olarak kabul edilmez
ve dolayısıyla kayıt altına alınmaz. Ancak, SHA kapsamında, bakıcılara sosyal transfer yapıldığı
durumlarla sınırlı olmasına rağmen, sağlık harcaması olarak kaydedilir.
SNA'da ürünlerin çıktısı temel fiyatlarda kaydedilir. Temel fiyat, çıktı olarak üretilen bir ürün
veya hizmet birimi için, üretimi veya satışı sonucunda ödenecek her türlü vergi çıkarılıp üründen
alınacak herhangi sübvansiyon eklenerek, üreticinin alıcıdan alacağı miktar olarak tanımlanır.
Üretici tarafından ayrı olarak faturalanan taşıma masraflarını hariç tutar.
Ürünlerin kullanımı alıcı fiyatlarında kaydedilir. Alıcı fiyatı, alıcının gerekli kıldığı yer ve
zamanda bir ürün veya hizmet biriminin teslimatını edinmek amacıyla, indirilebilir KDV veya benzer
indirilebilir vergiler hariç olmak üzere, alıcı tarafından ödenecek miktar olarak tanımlanır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
47
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
Bir ürünün alıcı fiyatı gereken yer ve zamanda teslimatı almak amacıyla alıcı tarafından ayrı olarak
ödenen her türlü taşıma masraflarını içermektedir. Bir ürüne yönelik üretildiği zamanla, örneğin,
nihai tüketim harcaması için kullanıldığı an arasında kaydedilen değerde fark dikkate alınabilir.
Sağlık sektöründe, farkın ana bileşeni "üreticinin ödeyeceği ürünlerdeki sübvansiyonlarla vergilerin
farkı”dır.
Tablo 3.1, SNA 2008'de tanımlandığı şekliyle ana tüketim bileşenleri ve SHA'da tanımlandığı
şekliyle cari sağlık harcamaları arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Cari sağlık harcamaları kavramı
temel olarak SNA "nihai tüketim harcamaları" toplamıyla örtüşmesine rağmen (ekonomide tüketilen
tüm ürün ve hizmetleri kapsadığından çok daha geniştir), yukarıda tanımlandığı şekilde, aynı
zamanda SNA tüketimi olarak kabul edilmeyen bazı bileşenleri de içermektedir.
Tablo 3.1. SNA cari sağlık harcamaları ve SNA terminolojisi
arasındaki ilişki
SNA 2008 kodu
Açıklama
P.31
P.32
Sağlığa ilişkin bireysel tüketim harcamaları
Sağlığa ilişkin toplu tüketim harcamaları
P.3
D.31-D.21
P.31*
Sağlığa ilişkin nihai tüketim harcamaları (= P.31 + P.32)
Çıktı fiyatını düşürmek için sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan devlet sübvansiyonları (net)
İş sağlığı hizmetleri (işletmelerle ara tüketim) ile sağlık hizmeti sağlayıcılarında ve diğer sağlık sektörleri net
idaresinde iş sağlığının tahmini payının farkı
P.31*
Hasta, engelli ve yaşlı kimselerin aile üyelerince sunulan evde bakımına yönelik transfer ödemeleri (nakdi
sosyal yardımlar) halinde “karşılığı ödenen” ücretsiz hanehalkı üretimi
P.3*
Ayarlanan toplam sağlığa ilişkin nihai tüketim harcamaları (= P.3 + D.31 – D.21 + P.31*)
CARİ SAĞLIK HARCAMALARI (≈ P.3*)
*: SHA'da bu kalemin tahmininde kullanılan üretim sınırları SNA kurallarından farklılık göstermektedir. Farklılıklara yönelik daha
ayrıntılı tartışma için lütfen Ek A'ya bakınız.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Notlar
1. SHA ve SNA arasındaki ilişkinin daha ayrıntılı incelemesi Ek A ve Ek B'de sunulmuştur.
2. SNA uydu hesabı olmak için, SHA üretim hesabı, sağlık sektörlerine ara girdiler ve sağlık sektörlerinin girdiçıktı ve gayriresmi sermaye stoğu tablosu gibi ekstra bilgi ve hesaplara ihtiyaç duyacaktır. Bkz. SNA 2008,
29.139 ila 29.141.
3. Hanehalkı sağlık hizmeti sunumu ve iş sağlığı hizmetlerinin işlenmesine ilişkin SNA ve SHA sınırlarında
farklılıklar bulunmaktadır ve bunlar bu bölümün daha ilerisinde ele alınır.
4. Çoğu ülkede, kar amacı gütmeyen sağlık hizmeti sağlayıcıları piyasa odaklı uygulamalara sahiptir. SNA'da
olduğu gibi (4.83), kar amacı gütmeyen sağlık kurumları, ürün veya hizmet üretme amacıyla oluşturulan,
statüsü dolayısıyla kendilerini tesis eden, kontrol eden veya finanse eden birimler için bir gelir, kar veya bir
başka maddi kazanç kaynağı olmasına izin verilmeyen, yasal veya sosyal kuruluşlardır. Pratikte, üretim
faaliyetlerinin kar veya zarar oluşturması kesindir, ancak yapacakları karlar tesis edildikleri şirket statüsüne
göre diğer kurumsal birimlerce tahsis edilemez.
5. Varlık türüne göre tam sınıflandırma 11. Bölümde ayrıntılı bir şekilde açıklanmıştır.
6. Sağlık yönetim hizmetleri sunan ekonomik birimleri de dahil etmek amacıyla "sağlık bakım hizmetleri" yerine
"sağlık hizmeti sağlayıcısı" ifadesinin kullanımına lütfen dikkat ediniz.
7. Sermaye transferleri, "transferi yapan tarafın (nakit veya stok haricinde) varlığı satıp, (alacaklar haricinde)
maddi haklardan feragat ederek ilgili fonları paraya çevirdiği ya da transferi alan tarafın
48
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI
(nakit haricinde) bir varlığı almaya zorunlu olduğu veya her iki koşulun da yerine getirildiği karşılıksız
transferler" olarak tanımlanır, bkz. SNA 2008, 10.19.
8. OECD “Fikri mülkiyetin sermaye ölçümlerinin elde edilmesine dair el kitabı” bu el kitabının yazılması
sırasında hazırlanma aşamasındadır. Amacı Ar-Ge ve diğer fikri mülkiyet ürünlerinin sermaye ölçümlerinin
(gayrisafi sabit sermaye oluşumu, sabit sermaye tüketimi, sermaye hizmetleri ve sermaye stoğu) elde
edilmesine dair rehber sunmaktır.
9. “[P]ersonelin etkinliğini artırmak amacıyla işveren tarafından eğitim verildiğinde, maliyet ara tüketim olarak
işlenir” (SNA 2008, 1.54).
10. Avrupa Hesaplar Sistemi (ESA) Avrupa Birliği üyeleri tarafından kullanılan ulusal hesaplar ve bölgesel
hesaplar sistemidir.
11. SNA'nın kendisi piyasa ve piyasa dışı üretim arasında ayrım yapmak amacıyla bu tür maliyet düzeyi
belirlememesine rağmen, Avrupa Hesaplar Sistemi (ESA) bu ayrım için kriter olarak %50 sınırı koyar.
Dolayısıyla, SHA kapsamında, fiyatın maliyetin %50'den azını kapsadığında sağlayıcının piyasa dışı üretici
olarak işlenmesi için bu uygulamaya uyulması tavsiye edilir.
12. “Bazı bağımsız şirketler tüm (veya neredeyse tüm) yönlerden anonim şirket gibi işlemektedirler. Bunlar yarı
şirket olarak ifade edilirler” (SNA 2008, 4.42). Sağlık sisteminde, bunlar genellikle belli bir derecede piyasa
faaliyeti yürüten ve devlet kontrolünden belli bir derecede özerkliğe sahip kamu sağlık hizmeti
sağlayıcılarıdır.
13. Temel fiyatlar ürünlerin vergilerinin eklenmesi ve ürünlerin sübvansiyonlarının çıkarılması öncesi fiyatlardır
(SNA 2008, 2.63).
14. Sağlık sisteminde ara tüketime ilişkin daha detaylı tartışma için 9. Bölümdeki Kutu 9.1'e bakınız.
15. Bu ara tüketim teşkil etmeyen ancak hanehalkı esas nihai tüketimi oluşturan sağlık ürünlerinin ve
hizmetlerinin aynı ücretini hariç tutar.
16. Bu, Kalem 05.2: Amaçlara göre Üreticilerin Harcamalarının Sınıflandırılmasında (COPP) Sağlık kalemine
karşılık gelmektedir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
49
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
4. Bölüm
Sağlık Hizmetlerinin Küresel Sınırları
51
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Giriş
Sağlık hizmeti faaliyetlerinde ortak bir sınırda uzlaşmaya varılması uluslararası kıyaslamalar
gibi karmaşık bir görev için zaruridir. Bu amaçla, SHA işlemlerle elde edilebilen seçili sağlık hizmeti
faaliyetlerine dayalı, işlevsel bir yaklaşım göstermektedir. İşlemler farkı aktörler veya örgütler
arasında meydana gelen değerlendirilmiş faaliyetlerdir. SHA muhasebe çerçevesinde kayıt altına
alınan işlemler bireylerin ve bir bütün olarak nüfusun sağlık durumunu iyileştirmek amacıyla sunulan
ve tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri ile ilgilidir.
Sağlığın kendisinin bir koşul olduğu ve dolayısıyla sağlık hizmetinin aksine çevrilebilir olmadığı
vurgulanmalıdır. Sağlığın kullanım değeri olsa da çevrim değeri bulunmamaktadır. Bu yüzden,
sağlık hesaplarında, ölçülen işlemleri tanımlayan sağlığın kendisinden ziyade, sağlık ürün ve
hizmetlerine ilişkin talep, tedarik ve dağılımdır. Sonuç olarak, bu bölüm sağlığa değil sağlık
1
hizmetlerinin sınırlarına odaklıdır.
Özellikle, bu bölüm SHA 2011 temel muhasebe çerçevesinin temelinde yatan sağlık hizmeti
faaliyetlerinin sınırlarına odaklanmaktadır. Buna ek olarak, faydalı analitik amaçlarla ve diğer
istatistiksel sistemlerle ilişkilerini keşfetmek amacıyla temel muhasebe çerçevesine daha geniş bir
grup tablo ve gösterge derlenmesine izin veren arayüzler getirir.
Cari sağlık harcamalarının tanımlanması
Sağlık hizmeti sınırı: İşleve odaklanma
Sağlık hizmetlerinin işlevsel sınıflandırması (ICHA-HC) uluslararası açıdan sağlık hizmeti
2
faaliyetlerinin sınırlarını çizer. ICHA-HC sınıflandırmasının tasarımının temelinde yatan kavrama
uyulduğunda, sınır, nitelikli sağlık bilgisinin [teknoloji ve geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp
(TCAM) dahil tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bilgisi] uygulanması yoluyla kişilerin sağlık
durumlarını iyileştirme, muhafaza etme ve koruma ve de hastalığın sonuçlarını hafifletme temel
amacıyla gerçekleştirilen tüm faaliyetleri içerir. Bu temel amaç aşağıdaki sağlık hizmeti faaliyeti
gruplarınca izlenir:
● Sağlığın teşviki ve korunması;
● Hastalığın teşhisi, tedavisi, bakımı ve rehabilitasyonu;
● Kronik hastalıktan etkilenen kişilerin bakımı;
● Sağlıkla ilgili bir bozukluk ve engelli kişilerin bakımı;
● Palyatif bakım;
● Toplumsal sağlık programları sunulması;
● Yönetişim ve sağlık sisteminin idaresi.
Yukarıdaki faaliyetleri yürütürken, temel düzeyde tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bilgisi ön
koşulu ana tanımlama kriterlerinden birisidir. Çoğu durumda, ancak bunlarla sınırlı kalmamak
52
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
üzere, sağlık personeli ve bakıcılarla ilgili ulusal akreditasyon, ruhsat ve diğer düzenleme veya
uygulama standartları ile ilgilidir. Bu prosedürler tıbbi ve hemşirelik bilgilerini uygulamaya koyma ve
kurumsal bir çerçevede daha karmaşık hizmetler sunma yetkisi vermektedir.
Yönetim, örneğin bir hastanede veya bir hekimin muayenehanesinde yürütülen idari faaliyetler
gibi, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunulmasında bütünleşik faaliyetlerdir ve bu nedenle yukarıda
belirtilen işlevlerin ayrılmaz bir parçası olarak dahil edilir. Bununla birlikte, işlevsel sınıflandırma,
örneğin sağlık bakanlıkları veya sağlık sigorta şirketleri tarafından yürütülen sağlık sisteminin
yönetişiminin ve yönetiminin aşağıdaki gibi ayrı kategorilerini birbirinden ayırır:
● Yönetişim ve sağlık sistemini idaresi (HC.7.1): sağlık hizmeti politikasının tasarımı, işletilmesi,
yönetimi ve kontrolü için gereklidir;
● Sağlık hizmetleri finansmanını idaresi (HC.7.2): sağlık hizmetlerinin finansman sürecinin
yönetilmesi için gereklidir;
Sağlık hizmeti işlevlerinin yapılandırılmasına yönelik temel ayırıcı sınırlar, bireysel ve toplum
sağlık ürünleri ve hizmetleri, temel bakım amaçları (örn. iyileştirici, rehabilitasyon, uzun dönemli
bakım) ve provizyon biçimidir (örn. yatılı, ayakta). SHA 2011 (SHA 1.0 gibi) sağlık hizmeti işlevleri
(HC) ve belirli sağlık hizmetleriyle ilgili işlevler (HCR) arasında ayrım yapar. Sağlık hizmetleriyle ilgili
işlevler, operasyonlar, kurumlar ve personel bakımından sağlık hizmetleri ile yakından bağlantılı
olabilirken, mümkün olduğunca sağlık hizmeti işlevlerinin kendilerine ait olan faaliyetler ölçülürken
hariç tutulmalıdır. Örneğin; uzun dönemli sosyal bakım gibi sağlık hizmet sunumunu izleyen veya
buna eşlik edebilecek birçok faaliyet veya engelli kimselerin sosyal entegrasyonunun ve katılımının
artırılmasıyla ilgili faaliyetler sağlık hizmeti işlevleri olarak sayılmaz. Benzer şekilde, gıda, hijyen ve
içme suyunun kontrolü, çevrenin korunması ve sağlıklı yaşam tarzının çok sektörlü olarak teşvik
edilmesi gibi sağlığın belirleyicileri olduğu iyi bilenen faaliyetler genellikle sağlık hizmeti işlevleri
olarak değil ancak sağlık hizmetleri ile ilgili işlevler olarak kaydedilmelidir. Koruyucu sağlık
programlarıyla sıkı bir ilişki olduğu belli durumlar bundan hariç tutulur.
Temel ve genişletilmiş SHA hesapları
Sağlık ürünleri ve hizmetlerine yönelik harcamaların miktarına ve yapısına ilişkin uluslararası
kıyaslamalara izin verecek ortak bir sağlık sistemi sınırının çizilmesi gereklidir. Bu çerçevenin
merkezinde, bundan sonra temel sınıflandırmalar veya temel çerçeve olarak anılacak, sağlık
hizmeti işlevleri, hizmet sunumu ve finansman ile ilgili üç sınıflandırma yer almaktadır. Diğer
sınıflandırmalara bunları tamamlar. Toplamda, SHA 2011 üç ana sınıflandırma grubuna ayrılır:
● İşlevlere, sağlayıcılara ve finansman planlarına göre cari sağlık harcamalarını ölçen üç
sınıflandırmanın kapsandığı temel çerçeve;
● İlgili varlıklar sınıflandırılmasına sahip sermaye oluşumu;
● Temel muhasebe çerçevesinin kapsamında ek göstergelerin derlenmesine izin veren diğer
sınıflandırmalar.
Temel muhasebe çerçevesi sağlık hizmeti harcamalarının kayıt altına alınmasına yönelik üç
eksenli bir sistem etrafında organize edilmiştir; bunlar Şekil 4.1'de sunulduğu üzere,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
53
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
sağlık
hizmetlerinin
işlevlerinin
sınıflandırmaları
(ICHA-HC),
sağlık
hizmeti
sunumunun
3
sınıflandırmaları (ICHA-HP) ve finansman planlarının sınıflandırmalarıdır (ICHA-HF). Bu üç temel
sınıflandırma üç temel soruyu ele alır:
● Ne tür sağlık ürünleri ve hizmetleri tüketilir? (5. Bölüm)
● Hangi sağlık hizmeti sağlayıcıları bu ürünleri ve hizmetleri sunar? (6. Bölüm)
● Hangi finansman planı bu ürünleri ve hizmetleri öder? (7. Bölüm)
Temel hesapların verilerinin derlenmesinin nihai amacı sağlık hizmeti harcamalarını doğuran
her işlem bakımından bu soruları cevaplamaktır; başka bir ifadeyle, sağlık sektöründe her mali akışı
tanımlamak için, Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırmaları'nın (ICHA) üç eksenini, yani, işlevi,
sağlayıcıyı ve finansmanı kullanmaktır.
SHA'nın temel muhasebe çerçevesinin etrafında, üç eksenden birine yakından bağlantılı çok
sayıda tamamlayıcı sınıflandırma eklenebilir. İnsan kaynakları, yararlananların finansman planları
gelirleri ve sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik faktörler ile ilgili bu ek sınıflandırmalardan
bazıları, belirli durumlarda farklı adlarla olsa da, çeşitli boyutlarda SHA 1.0'a ve/veya Üreticiler
Kılavuzu'na
getirilmiştir.
SHA
2011,
diğerlerinin
yanı
sıra,
aşağıdaki
amaçlarla
bu
sınıflandırmalardan bazılarını yeniden değerlendirir: yararlanan ve sunum faktörleri sınıflandırmaları
durumunda, sınıflandırmalara yönelik daha kapsamlı bir yapı teklif edilmesi; finansman planlarının
gelirlerinin sınıflandırılmasında olduğu üzere, mevcut sınıflandırmalara yeni bir döküm tavsiye
edilmesi; ve örneğin hem ulusal hem de uluslararası politika için artan ilgi konuları olan sermaye
oluşumu veya sağlık hizmetlerinde dış ticaret alanında sağlık hesaplarının belirli yönlerine ilişkin
daha iyi kılavuzlar sunulması. Ekonomik açıdan, bu sınıflandırmalara sağlık sisteminin daha geniş
bir bağlamda anlaşılmasına yardımcı olan faaliyetleri kapsar.
ICHA-HC'nin sağlık hizmeti işlevleri faaliyetlerin sağlık amacını ifade eder ve tam manasıyla
sağlık hizmetlerinin tüketiminin sınırlarının belirler. Bir yandan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin
tüketimi ile ilgili işlemler ve diğer yandan sermaye oluşumu, eğitim ve öğretimin yanı sıra gelecekte
sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik araştırma ve geliştirme ile ilgili işlemler farklı amaçlara
hizmet eder. Birinci işlemler grubu doğrudan cari sağlık harcamaları hesabı ile ilgilidir ve bireylerin
ve bir bütün olarak nüfusun sağlık durumunun teşvik edilmesi, geliştirilmesi ve korunması amacına
hizmet eder. Burada, toplu sağlık hizmetleri sunumunun bir bütün olarak toplum tarafından sağlık
hizmetlerinin doğrudan nihai kullanımına yönelik değerlendirildiğine dikkat edilmelidir. İkinci faaliyet
grubu, teknoloji, insan kaynakları ve sermaye oluşumunu geliştirerek sağlık hizmetleri sunumunu
destekleme amacına sahip kaynak üretimi ile ilişkili faaliyetlerdir. SHA 2011'de, bu farklı amaçlar
açık bir şekilde birbirinden ayrılırken, SHA 1.0'ın cari sağlık harcamaları üç eksenli hesabı korunur.
Sonuç olarak, ikinci tür işlemlerin sınırları, sınırlar birinci tür işleminki ile (sağlık hizmetlerinin
tüketimi) ilgili olan genişletilmiş harcama hesaplarına dahil edilirken, bunlara eşdeğer değildir.
Şekil 4.1 SHA 2011'in temel sağlık harcaması hesaplarını ve uzantılarını göstermektedir. Bu
şeklin ortasındaki üç temel sınıflandırma, sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sunumuna ve
finansmanına eşit olan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimini temsil eder. Üç boyutun her biri
daha fazla döküm veya boyuta yönelik ara yüz sunar. Temel ve genişletilmiş hesaplar arasındaki
bağlantıların ayrıntıları 2. Kısım'da ve eklerde daha ayrıntılı bir şekilde tanımlanmıştır.
54
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Şekil 4.1. SHA 2011'in temel ve genişletilmiş muhasebe çerçevesi
Yararlananların özellikleri
(Hastalıklar, yaş, cinsiyet, gelir vs.)
Tüketici sağlığı arayüzü
İşlevler
ICHA-HC
SHA
Temel
hesaplama
çerçevesi
Finansman planı gelirleri
ICHA-FS
Finansman arayüzü
Finansman planları
ICHA-HF
Finansman kuruluşları
ICHA-FA
Sağlayıcılar
ICHA-HP
Gayrisafi sermaye
oluşumu
Sunum arayüzü
Sunum faktörleri
ICHA-FP Dış ticaret
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Temel hesaplarla ilgili tüketici sağlığı arayüzü diğer iki arayüzden farklı bir niteliğe sahiptir.
SHA kapsamında ICHA-HC için tüketici sağlığı arayüzü geliştirmenin amacı sağlık sisteminden
yararlananlar ve kullanımları ile ilişkili olarak sağlık hizmeti harcamalarına dair daha ayrıntılı bilgi
sunmaktır. Sağlık hizmeti harcamalarının hasta özelliklerine (örn. yaş, cinsiyet, sosyoekonomik
durum veya yararlananların hastalıkları/sağlık durumu), nüfusun morbiditesi (hastalıkların yaygınlığı
veya görülme sıklığı) ve parasal ve parasal olmayan açılardan yüküne göre dağılımı sağlık
politikası belirleyicilerine mevcut kaynakların yeniden tahsis edilmesine ve sağlık önceliklerini
yeniden tasarlanmasına yönelik önemli bilgiler verebilir. Tüketici sağlığı arayüzünden edinilen
bilgiler öncelikli ortama girdi olarak kullanılabilirken, finansman veya sunum arayüzlerinden edinilen
bilgiler mevcut kaynakların düzeyi ve türü hakkında içgörü sunar. Dolayısıyla, finansman planlarının
gelirlerine, sağlık ihracatları ve ithalatlarına (dış ticaret), sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan
girdilerin maliyetine dair bilgiler veya daha da önemlisi sermaye oluşumu, sağlık sektöründe eğitim,
öğretim ve araştırma hakkındaki bilgiler sağlık sektöründeki kaynakların tahsisinde değişiklik
kararlarına daha fazla destek sunabilir.
Sınır belirlemede kriterler
Ülkeler sağlık sistemlerinin finansmanında ve organizasyonunda ve de tüketilen ürün ve
hizmet yelpazesinde farklılık gösterirler. Uluslararası açıdan, işlevsel olarak tanımlanmış sağlık
sistemlerine yönelik ortak bir sınır geliştirilmesi ülkeler arası verilerin mukayese edilebilirliğini
artırmak amacıyla dahil edilecek sağlık hizmeti faaliyetlerinin kapsamında sınırların belirlenmesi
anlamına gelir. Bir faaliyetin SHA temel harcama hesabına dahil edilip edilmemesi gerektiğini
belirlemede dört ana kriter ortaya konulur ve bunlar önem sırasına göre aşağıda sunulmuştur:
● Faaliyetin birincil amacı bireylerin, nüfus gruplarının veya bir bütün olarak nüfusun sağlık
durumunu iyileştirmek, muhafaza etmek veya korumak ve hastalığın sonuçlarını hafifletmektir;
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
55
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
● Bu işlevin gerçekleştirilmesinde nitelikli tıbbi veya sağlık hizmetleri bilgisi ve becerilerine ihtiyaç
duyulur veya bu tür bilgiye sahip kişilerin gözetimi altında gerçekleştirilebilir ya da işlev yönetişim
ve sağlık sisteminin idaresi ve finansmanıdır;
● Tüketim sağlık ürün ve hizmetlerinin yerleşikler tarafından nihai kullanımına yöneliktir;
● Ayrıca, sağlık bakım hizmetleri ve ürünlerinin işlemi bulunmaktadır.
Belirli faaliyetlerin dahil edilmesinde veya edilmemesinde ana kriter sağlık durumunu
geliştirmede, hastalığı azaltmada veya bireylerin ve/veya bir bütün olarak nüfusun sağlığının
korunmasındaki rolleri ile ilgilidir. Burada, çoğunlukla, sağlık sisteminin idaresi ve yönetişimi de
dahil edilir. Hasta ile doğrudan temas açıkça kriter olarak belirtilmemesine rağmen, doğrudan
temasın tedavi ve bakım için ve de kişisel korumada gerekli bir ön koşul olduğu barizdir. Toplu
koruma faaliyetleri durumunda, hedef nüfus grubu ile doğrudan ve dolaylı temaslar mümkündür. Bir
başka kriter de faaliyetleri gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan tıbbi, hemşirelik veya sağlık bilgisinin
miktarı ve sağlık, paramedikal veya hemşirelik konusunda çalışanlarının sunum sürecine ne derece
dahil olduğudur. Son iki kriter, aynı zamanda, işlemlere tabi olan sağlık ürün ve hizmetlerinin
hastalarca tüketilip tüketilmediği veya hedef nüfus grupları tarafından yararlanılıp yararlanılmadığı
ya da daha da dönüştürülüp üretim sürecinde ara tüketim olarak kullanılıp kullanılmadığının ayırt
4
edilmesi veya sermaye oluşumu olarak ürün stoklarının artırılması önemlidir. Tüm dört kriter de bir
sonraki kesimde daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Sonuç olarak, ne sağlık ürünleri ve hizmetlerinin maliyetinin geri ödenmesi ne de ülkenin
istatistik sistemi ile tarihsel olarak toplanan bilgiler ve veriler dahil etme veya etmeme için temel bir
kriterdir. Gerçekte, bu sağlık hizmetleri kapsamında belirli bir ülke tarafından kaydedilen bazı ürün
ve hizmetlerin uluslararası veri toplama kapsamında dahil edilmeyebileceği ve kayıt altına
alınmayan bazı ürün ve hizmetlerin de kaydedilebileceği anlamına gelir. Ayrıca, SHA kapsamında
talep edilen belirli sağlık işlemleri daima mevcut verilere veya istatistik sisteminin ulusal düzeyde
tasarlanma şekline uygun olmayabilir. Toplamların fazla ve az tahmini meydana gelebilir ve ayrıntılı
verilerin bulunmayışı sebebiyle işlemlere ilişkin belli düzeyde belirsizlikten korunma zor olabilir.
Verilerin kıyaslanabilirliği açısından, SHA'dan sapmalar olabildiğince en aza indirgenmeli ve iyice
belgelendirilmelidir.
Cari sağlık harcaması hesabının sınırı
Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketim çerçevesi
Cari sağlık harcamaları hesabının sınırları dahil edilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi
amaçlarıyla tesis edilir. Bu amaçlar 5. Bölüm “Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması”nda
(ICHA-HC) ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Ancak, burada esas olan, 3. Bölüm'de tanımlandığı üzere,
muhasebe kavramları ve tanımlarında bir köprü görevi sunabilen genel yapının belirli yönlerinin ve
sınır hususlarının yönetilmesine ilişkin özel kurallar da dahil olmak üzere, operasyonel bakımdan
konulan sağlık hizmetleri sınır kriterlerinin netleştirilmesidir.
Operasyonel bakımdan sınır kriterleri
Amaçlar doğrultusunda, sağlık hizmetleri bireylere doğrudan sunulan sağlık ürünleri ve
hizmetlerinin yanı sıra toplu sağlık bakım hizmetlerinden oluşur. Toplu sağlık hizmetleri sağlık
koruma programları ile birlikte sağlık sisteminin kendisinin yönetimini ve finansmanını
56
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
kapsamaktadır. Koruma çalışmaları ve toplu sağlık hizmetleri yaygın olarak, epidemiyolojik
sürveyansı
ve
halk
sağlığında
iyi
uygulamaların
veya
standartların
tesis
edilmesi
ve
uygulanmasının yanı sıra sağlık koruma programlarının sunumu ve yönetimi dahil olmak üzere,
diğer sağılığı teşvik ve hastalıklardan korunma tedbirlerini içerir. Sağlık sisteminin yönetişimi ve
yönetimi, kamu birimleri ve/veya sağlık sigortası ile diğer finansman kuruluşları (bkz. 5. Bölüm)
tarafından fon toplanması, birleştirilmesi ve dağıtılması ile ilgili işler dahil, sağlık sektörünün bir
bütün olarak etkinliğinin sağlanması amacıyla planlaması, yönetimi ve düzenlenmesi ile ilgili
faaliyetlerden oluşur.
Bireylere sunulan ve bireyler tarafından tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri, temel muhasebe
çerçevesinde kaydedilen ve belirli işlevler altında gruplanan, iyileştirici hizmetler ve rehabilitasyon
hizmetleri, uzun dönemli bakım (sağlık), koruyucu bağışıklama veya tarama ya da tıbbi ilaçlar ve
diğer tıbbi ürünler gibi işlemlerin çoğunluğunu oluşturur. ICHA-HC işlevsel sınıflandırması, aynı
zamanda, provizyon biçimi adı verilen hizmetlerin sunulduğu farklı tür ortamları iki basamaklı
düzeyde ayırır: hastanede yatılı bakımı, günlük bakım, ayakta bakım ve evde bakım. Sağlayıcı
ortamlar veya kuruluşlar ve bunların düzenleme durumlarına bakılmaksızın, amaç sağlığın
iyileştirilmesi olduğunda, belirli ortamlarda sunulmasına rağmen işyerlerinde veya okullarda sunulan
sağlık hizmetlerinin de buraya dahil edildiği unutulmamalıdır. Bireylerin tükettiği sağlık ürünleri ve
hizmetleri arasında, özellikle iş sağlığı hizmetlerine özellikle dikkat edilmelidir, zira bu hizmetler
5
sıklıkla bir endüstri ortamında işyeri hekimliği uzmanları tarafından sunulur. Çalışanlar için iş
hekimliği hizmetleri dışarıdan sağlandığında (sağlık hizmeti sağlayıcılarının bürolarına ihale
edildiğinde), çifte hesaplama potansiyelinden kaçınmak için veri derlenmesinde dikkatli olunması
tavsiye edilir.
Sağlık hizmeti faaliyetlerini gerçekleştirmek için gereken tıbbi bilgi ve beceri düzeyine ilişkin,
SHA 2011 Uluslararası Standart Meslek Sınıflandırması'ndan (ISCO) yararlanır. Bu sınıflandırma
sağlık mesleklerini yürütülen iş ve görevlerin yanı sıra eğitim ve beceri türü kriterlerine dayalı olarak
tıbbi ve paramedikal, hemşirelik ve diğer sağlık çalışanları dahil olmak üzere, sağlık çalışanları ve
yardımcı sağlık çalışanları altında sınıflandırarak kabul eder. Dolayısıyla, ISCO'nun nitelikli tıbbi
bilgi ve becerilerin uygulanması ile karakterize edilen tıbbi meslekler grubuna dair arka plan bilgileri
olarak kullanılması tavsiye edilir. Operasyonel bakımdan, referans veterinerlik meslekleri hariç
tutularak, ISCO 2200 ve 3200 kategorilerine yöneliktir - bkz. Ek C. Geleneksel, Tamamlayıcı ve
Alternatif Tıp (TCAM) ürün ve hizmetleri ile ilgili faaliyetler genellikle, ülkeden ülkeye ayrı bir şekilde
ele alınsa da, ISCO'da (2230 ve 3230 sayılı gruplar) sınıflandırıldığı üzere, hem TCAM çalışanları
6
hem de yardımcı çalışanlar tarafından sunulan işler kapsamında dahil edilir.
Nitelikli tıbbi veya sağlık hizmetleri bilgi ve becerilerine sahip kişilerin gözetimi altında
gerçekleştirilecek faaliyetler kavramına ilişkin, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik ulusal
düzenlemeler önemli ölçüde farklılık gösterebildiğinden, bu kriterin uygulanması genellikle ülkelerin
takdirine bırakılacaktır. Ancak, ortak anlayış, bu tür asgari düzeyde gözetimin nitelikli sağlık
çalışanları (bir gözetmen) tarafından temel giriş eğitimi ve rastgele ziyaretler veya istişarelerden
oluşması gerektiğine yöneliktir. Bunun amacı hizmetlerin bakıcılar tarafından tatmin edici ölçüde
sunulduğundan emin olmaktır.
SHA'nın cari sağlık harcamaları hesabı hizmetlerin ve ürünlerin ara tüketimine değil, nihai
tüketime odaklıdır. Başka bir deyişle, SHA diğer sağlayıcılara ara çıktı olarak sunulan
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
57
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
sağlık ürünleri ve hizmetlerini hesaba katmayı amaçlamaz. Örneğin; bir hastane bir başka hastane
için laboratuvar testi sunduğunda veya gerçekleştirdiğinde bu söz konusudur. Hastanede yatılı ve
günlük bakım hizmetleri durumunda, sağlık harcamaları, sağlayıcı veya ödeyene bakılmaksızın,
bakım süresince alınan tüm tıbbi hizmetlerden ve ürünlerden oluşmalıdır. A Hastanesi tarafından B
Hastanesine bir laboratuvar testinin sunulması B Hastanesi için gider ve A Hastanesi için gelir
oluşturmaktadır. Ancak, laboratuvar testleri B Hastanesi'nin sunduğu tedavi işlemlerinin bir
parçasıdır. Dolayısıyla, A Hastanesi tarafından laboratuvar testlerinin sunumu ancak B
Hastanesi'nin çıktısı ve faturalamasının bir parçası olarak hesaplanır ve böylece SHA'da sağlık
ürünleri ve hizmetlerinin nihai tüketimi olarak kabul edilir. Bu örnekte, A Hastanesi'nin laboratuvar
testinin ek derlemesi tüketim açısından çifte sayıma yol açacaktır ve dolayısıyla ayrı olarak
gösterilmez. Esasında, hastane hizmetleri veya diğer sağlayıcılar için toplam giderler sağlayıcılar
arasındaki akışlara uydurulur. Ara tüketim sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından diğer sağlayıcılara
sunulan ürün ve hizmetlerle sınırlı olmayıp, aynı zamanda elektrik ve su gibi ekonominin geri kalan
birimlerinin sunabileceği ürün ve hizmetleri de içermektedir.
SHA nerede gerçekleştiğine bakılmaksızın yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve
hizmetlerinin tüketimine odaklanır. Bu (yerleşik olmayan sağlayıcılardan) ithalatların dahil edilmesini
ve (yerleşik olmayanlara sunulan sağlık ürün ve hizmeti) ihracatlarının hariç tutulmasını ifade eder.
Pratikte, yerleşik sağlayıcıların iş veya işletme anketleri SHA'nın yapımı için başlangıç noktası
olduğunda, bu (yerleşik olmayanlara teslim edilen ancak yerleşik birimlerce sunulan) sağlık hizmeti
ihracatlarının dahil edilmesiyle ve yerleşik olmayan sağlayıcılardan sağlık hizmeti ithalatlarının
ihmal edilmesiyle sonuçlanabilir. Sınır ötesi ticaretin ölçeği daha önemli hale geldikçe, yurt dışında
satın alınan hizmetlerin geri ödenmesine yönelik sigorta tazminatı talepleri veya seyahat anketleri
gibi diğer bilgi kaynakları hesaplama faktörü olarak kabul edilebilir (sınır ötesi ticaret ile ilgili daha
başka sınır hususları için bkz. 12. Bölüm).
Sağlık hizmetlerinin tüketiminde dikkate alınacak bir başka husus da kayıt dışı ekonomi, başka
bir deyişle, düzenli istatistiksel kaynaklarda daima toplanmayan veya bildirilmeyen, kayıt altına
alınmamış, yasa dışı veya gayriresmi faaliyetlerdir. Bunun sebebi faaliyetin gayriresmi olması
olabilir ve böylece resmi anketlerin dikkatinden kaçar; üreticinin yasal bir faaliyeti saklamakta
tedirgin olabilir veya faaliyetin kendisi yasa dışı olabilir. Bazı ülkelerde, sağlık ürün ve hizmetlerinin
tüketimi sıklıkla sözde "zarf ödemeleri" veya "el altından ödemeler" gibi gayriresmi ödemeler ile
ilgilidir. Bu ödemelerin hastalara sunulan normal veya ek hizmetlerle ilgili olup olmadığı veya bir
hastanın hekime ek minnettarlığını temsil edip etmediğine bakılmaksızın, bu ekstra kayıt altına
alınmayan ödemeler bir yandan sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelirlerini artırıp, bir diğer yandan da
tüketicinin mali yüklerine ek getirir. Gözlemlenmeyen sağlık ekonomisi bazı ülkeler için sağlık
sisteminin önemli bir kısmını kapsayabilir. Dolayısıyla, daima bu şekilde ayrı olarak tanımlanamasa
bile, sağlık hizmetlerinin toplam tüketimine yönelik tahminlerin yapılmaya çalışılması özellikle
7
önemlidir.
SHA değerli işlemlere, başka bir ifadeyle, tüketicilerin aldığı sağlık ürünleri ve hizmetleri
karşılığında sağlayıcılara ödemelerin yapıldığı işlemlere gönderme yapar. Diğer bir deyişle, sağlık
ürün ve hizmetlerinin akışına mali veya diğer yolların akışı eşlik eder. Genellikle, bu ödemeler
sağlık hizmeti sağlayıcılarına gider ve doğrudan hastalar tarafından veya dolaylı olarak bireyler
veya nüfus grupları adına sağlık sistemindeki diğer aktörler (örneğin; devlet veya sağlık sigortası)
tarafından yapılır. Bununla birlikte, bu ödemelerin alıcısı bir hastane veya hekim gibi tipik bir sağlık
58
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
hizmeti sağlayıcısı yerine, belirli durumlarda, ailenin diğer üyelerine bazı sağlık bakım hizmetleri
sunabilen bir hanehalkı olabilir. Bu durumlar genellikle tıbbi veya paramedikal çalışanların
gözetiminde veya hizmet sağlayan aile üyesinin bu amaçla kullanılabilecek belli bir tıbbi bilgiye
sahip olması koşuluyla, evde sağlık bakım hizmetlerinin sunumuna işaret eder.
Bu SHA'nın hanehalklarını yalnızca satın alınan veya tüketilen sağlık ürünlerinin veya
hizmetlerinin ödemesini yapan bir finansman kuruluşu olarak değil, aynı zamanda belli durumlarda
8
hizmet sunabilen belirli bir sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak da kabul etmesini gerektirir. Evde aile
üyeleri tarafından sunulan sağlık veya sağlıkla ilgili hizmetlerin kapsamı genellikle sağlık hizmetleri
ve sosyal hizmetlerin bir karışımıdır. Bu SHA kapsamında bu faaliyetler sınıflandırılırken sağlıkla
ilgili bileşenlerin sosyal bileşenlerden nasıl ayrılacağı sorununa yol açmaktadır. Sağlık bileşeni için,
SHA özellikle günlük yaşam faaliyetlerinde (ADL) yardım olmak üzere, sıklıkla kişisel bakım
9
hizmetleri ile birlikte sunulan hasta bakıcılık faaliyetlerinin hesaba katılmasını tavsiye eder. Bu
faaliyetler, örneğin, "hasta bakıcılık yardımları" veya sağlık sorunları nedenliyle hanehalkı
mensuplarının bakımı için verilen diğer transferler vasıtasıyla ödendiği takdirde, cari sağlık
harcamaları hesabında dahil edilir. Buradaki yorum hanehalkı mensuplarına bakım için verilen
yardımların ödenmesi halinde dahil edilmesidir. Aynı zamanda, yardım sunma kararını vermeden
önce, genellikle kişinin önceden bir tıbbi muayeneden ve yardım için hala uygun olup olmadığını
değerlendirmek üzere düzenli ek muayenelerden geçmiş olduğu varsayılır. Hastalık izni veya
doğum izni yardımları veya engellilik veya iş kazasına yönelik aylıklar gibi diğer nakdi yardımlar
gelirlerin sürdürülmesi amacıyla verilir ve dolayısıyla temel muhasebe çerçevesinin dışında bırakılır.
Tüketim her türlü (çıkarılabilir olmayan) katma değer vergisi (KDV) dahil satın alıcıların
fiyatlarında değerlenir. Bu tıbbi ürün ve hizmetlerin değerinin hesaplanmasında satın alıcıların
10
ödediği fiyatın baz alındığı anlamına gelir. Tıbbi hizmetler ve ilaçlar ücretsiz olarak sunulsa bile,
piyasa fiyatlarına eş değerlerin hesaplanması gereklidir. Sıklıkla, sağlık hizmetleri ve tıbbi ürünler
11
"ekonomik açıdan önemli olan" fiyatların altında veya ücretsiz olarak sunulur.
Güvenilir piyasa
fiyatları elde edilemediğinde, ikinci en iyi prosedür çıktının sunum maliyetine eş düzeyde, yani,
taşıma maliyetleri ve ticaret marjları dahil, seçili girdilerin toplamı olarak değerlenmesidir. Sunum
faktörlerinin türü hakkında daha ayrıntılı bilgi 9. Bölümde sunulmuştur.
Birçok sağlık ürün ve hizmetinin fiyatları, örneğin, sözleşmeye tabi fiyatların sağlık sigortası ile
sermaye hizmetlerinin maliyetini içermeyebileceği, bunların devlet tarafından veya diğer finansman
kuruluşlarınca ayrı olarak ödenebildiği karmaşık kurumsal fiyatlandırma düzenlemelerinin
sonucudur. Sağlayıcıların hizmetlerinin maliyetlerinden bir tanesi de ticari muhasebede değer
12
kaybı
olarak anılan sabit sermayenin tüketimidir (CFC). Buna örnek olarak hastaneler için tıbbi
ekipman veya son kullanma tarihi geçen, bundan böyle reçetelendirilemeyen ilaçlar verilebilir. Bu
cari dönemde sağlık ürün ve hizmetlerinin sunulması sürecinde kullanılan sermaye varlıklarının,
fiziksel bozulma, normal eskime veya hasar sonucu değer kaybıdır. Sabit bir varlığın sağlık hizmeti
sunumu kapsamında sağladığı faydada azalmayı ölçer. Temel muhasebe çerçevesinde, CFC
daima sağlık ürün ve hizmetlerinin fiyatına dahil edilmelidir. 3. Bölüm'de ele alındığı üzere, bazı
durumlarda, finansman planları (veya kuruluşları) ile sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin satın alımları
sermayenin maliyetini kapsamadığından, ilgili bir miktarın tahmin edilmesi gerekir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
59
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Sınır vakaları
SHA tüketim çerçevesi sınırı faaliyetlerin nerede ve kim tarafından sunulduğuna ve nasıl
finanse edildiklerine (ikinci kritere referans yapılsa da) bakılmaksızın çizer. Sağlık hizmetlerinin
işlevsel sınıflandırması sınırı amaca göre belirler. Örneğin kozmetik cerrahi, hastaların taşınması,
evde yardım hizmetleri, güneş gözlükleri veya kondomlar (prezervatifler) gibi, bazı durumlarda bu
hizmetlerin ve ürünlerin cari sağlık harcamaları hesabında sınıflandırılıp sınıflandırılmayacağı açık
olmayabilir. Genellikle, sınır vakaları sağlık ve sağlıkla ilgili veya sağlık dışı ürünlerin sınırında
13
bulunan belirli ürün ve hizmetlerle ilgilidir. Bunlar arasında her zaman bir ayrım yapılması kolay
olmadığından, genel olarak sağlık sınırının belirlenmesine yönelik dört kriter, sınır vakalarının nasıl
yönetileceğine ilişkin belirli kurallarla birlikte çıktıda doğrulanmalıdır. Birçok vakada, tıbbi önerilere
referans ek rehber görevi görebilir (daha fazla ayrıntı için bkz. Tablo 4.1 ). Burada, üç özel sınır
vakası alanı kısaca ele alınır:
● Çok sektörlü hususlar;
● Sağlıklı yaşam;
● Sosyal bakım.
Geniş bir sınır vakası grubu yol güvenliği, kasıtlı yaralanmalar veya yoksulluğun azaltılarak
sağlıkta eşitliğin artırılması gibi çok sektörlü hususlar ile ilgilidir. Bu faaliyetlerin SHA'ya dahil edilip
edilmemesi kararının ana kriteri bu faaliyetlerin ana amacının sağlık olup olmadığı ve tıbbi bilgi ve
teknolojinin uygulanıp uygulanmadığıdır. Örneğin; yol güvenliği önlemleri yolda yararlanmaların
azaltılmasında oldukça önemlidir; ancak, ana amaç sağlıktan ziyade bir yerden bir başka yere
hareket ve kamu güvenliğidir. Dolayısıyla, yaralanan kişilerin tıbbi tedavi masraflarına ek olarak yol
yapımının, yol işaretlerinin ve bariyerlerin maliyetinin dahil edilmesi yanıltıcı olacaktır. Benzer bir
şekilde, araçlar için emniyet testleri, emniyet kemerleri veya yol güvenliğine yönelik politika
faaliyetleri sağlık ürün ve hizmetleri sınırının dışında kabul edilir. Bununla birlikte, yukarıdaki
faaliyetlerle ilgili koruyucu tedbirler tüketim çerçevesine ek bir katman olarak, özellikle SHA 2011'de
teklif edilen sağlıkla ilgili faaliyetler olarak kayıt altına alınabilir.
Bir başka sınır vakası grubu da kaplıcalar ve sağlıklı yaşam merkezlerinde sunulanlar gibi
sağlıklı yaşam hizmetleri ile ilgilidir. Sağlık hizmetleri algısı evrimsel, kültürlerarası ve toplumsaldır
(Petrera ve Vicente, 2008). Refah, sağlıklı yaşam, yaşam tarzı ve sağlık durumu arasındaki ilişki
anlayışının yanı sıra sağlık ürün ve hizmetlerinin etkinliğinin denetimi de ülkeler arasında farklılık
gösterebilir. Cari sağlık harcamaları hesapları sağlık hizmetlerinin etkinliğini veya refaha etkiyi
ölçmez. Fitness eğitimi veya belirli gıda rejimleri gibi temel olarak sağlıklı yaşama yönelik ürün ve
hizmetler sağlığa etkide bulunsa da, tıbbi açıdan tavsiye edilen faaliyetlerin bir parçası olmadıkça
ve böylece dört sağlık sınırı kriterine uymadıkça tüketim çerçevesinden hariç tutulurlar (ayrıntılı bilgi
14
için bkz. 5. Bölüm). Kozmetik cerrahi veya estetik amaçla diş muayeneleri (örn. diş beyazlatma)
durumunda, sunumuna dahil olan personel, teknoloji ve tıbbi bilgiye rağmen, bu ilk kriteri yerine
15
getirmediğinden (ayrı bir şekilde tanımlanabildiğinde) hariç tutulmalıdır.
60
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Sosyal bakımın amacı, engellilik, hastalık veya diğer bağımlılıklardan dolayı, mümkün
olduğunca normal bir hayat sürmesi için yardıma ihtiyaç duyan bireylere resmi ve gayriresmi
bakıcılar tarafından bir evde bakım ortamında veya kendi evlerinde hizmet sunmak ve destek
olmaktır. Sosyal bakım engelli kimseler için günlük işlerin, ev ziyaretlerinin, evde yardım
hizmetlerinin, yemek sunumunun, özel ekipmanın, eve uyum sağlamanın gerçekleştirilmesinde
çeşitli türde yardımlar, konaklama, profesyonel tavsiye ve destek dahil çeşitli hizmetlerin yanı sıra
değerlendirme ve bakım yönetimi hizmetlerini kapsamaktadır. Sıklıkla, yerel yönetimler nüfuslarının
bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesinden ve hizmetlerin planlanmasından ve sunulmasından
sorumludur. Gerçekte, (kamu tarafından, kar amacı gütmeyen ve kar amaçlı sağlayıcılar) sosyal
bakımın sunulması, finansmanına yönelik çeşitli mekanizmalar (doğrudan ödemeler, geri ödemeler,
nakdi yardımlar vs.) ve hizmet sunumu için farklı düzenlemelerden (saf sosyal bileşenler veya çeşitli
düzeyde tıbbi bakımın karışımı) oluşan karma bir ekonomi olabilir. En son belirtilen hizmetler
karması, sağlık bileşenleri ve sosyal bileşenler ile günlük yaşam faaliyetlerinde (ADL) ve günlük
yaşamın önemli faaliyetlerinde (IADL) yardım ile ilgili hizmetler arasında ayrım yapılmasını zor hale
16
getirir.
Bir bakımın değerlendirmesi sıklıkla sağlık çalışanlarından edinilen girdileri içerir ve
genellikle temelinde yatan bir sağlık durumuna veya engelliliğe karşılık olarak yapılır. Dolayısıyla,
SHA 2011'de uzun dönemli bakım (sağlık) sağlık harcamaları kapsamında (örn. ADL'de yardım
gibi) kişisel "vücut yardımı" tipi hizmetleri içerirken, “destek veya evde yardım” tipi hizmetler (örn.
IADL'de yardım) temel sağlık sınırının dışında uzun dönemli bakım (sosyal) olarak ayrı bir biçimde
sayılmalı ve sağlıkla ilgili kategorisinde (HCR.1) kayıt altına alınmalıdır. Ancak, uzun dönemli bakım
(sosyal) hizmetlerinin tıbbi bakım veya hasta bakıcılık bileşeninin egemen olduğu bir hizmet
paketinin bir parçası olarak sunulması halinde, bunların harcamaları da sağlık hizmetleri
17
kapsamında dahil edilmelidir ve aksi halde edilmemelidir.
Bunun yanında, sağlık muhasebesi
çerçevesi, toplam uzun dönemli bakım harcamalarının, başka bir deyişle, politikaya uygunluğu daha
fazla olabilecek sağlık bileşenlerinin ve sosyal bileşenlerin toplamını tespit etme olanağına da açık
kapı bırakır.
Tüketim çerçevesinin katmanları
Tüketim çerçevesinin katmanları farklı amaçlara hizmet edebilir. SHA 1.0'da, “sağlık hizmetleri
ile ilgili işlevler” işlevsel sınıflandırmaya ek katmanlar olarak getirilerek, bir yandan sağlık alanıyla
çakışan bir diğer yandan da sağlık sınırının ötesine giden alanları kapsamıştır. Yedi adet sağlıkla
ilgili işlev sunuldu: 1) sağlık hizmeti sağlayan kurumların sermaye oluşumu; 2) sağlık personelinin
eğitimi ve öğretimi; 3) sağlık alanında araştırma ve geliştirme; 4) gıda, hijyen ve içme suyu kontrolü;
5) çevre sağlığı; 6) bir hastalık ve bozuklukla yaşayanlara yardım için ayni sosyal hizmetlerin
yönetimi ve sunumu; 7) sağlıkla ilgili nakdi yardımların yönetimi ve sunumu. Ortak OECD, ESTAT
ve WHO SHA veri koleksiyonunda, işlevsel sınıflandırma kategorilerinden doğrudan edinilemeyen
ilaçların ve yan hizmetlerin toplamları gibi (her iki durumda da hastanede yatılı bakım ve diğer
provizyon biçimleri dahildir) belirli harcama kategorilerine ilişkin toplamlarla ilgili olarak “nazım
kayıtlar” tanıtıldı. Tüm bu işlevler ve kalemler sağlık politikası için ilgili parametreleri
oluşturduklarından ilgi alanına girer.
Farklı katmanlar söz konusu olduğu sürece, SHA 2011 "sağlık hizmetleri ile ilgili işlevler" ve
"bildirim kalemleri" katmanlarının arkasındaki amaçların önemini kabul eder. Bununla birlikte, bu
çerçeve kapsamında ana kriterlerden birine uyan sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimine
işaret etmelerini tavsiye eder.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
61
I.4.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Bu doğrultuda, 5. Bölüm'de işlevsel sınıflandırmada SHA 1.0 konseptinde belirli değişiklikler ve
eklemeler yapılmıştır. Genel olarak:
● Sermaye oluşumu bu konunun karmaşıklığı, uluslararası verilerin toplanmasına yönelik şimdiye
kadar edinilen deneyimler ve sıra sağlık hizmetlerine yapılan tüketim harcamalarına kıyasla
sermaye oluşumuna yapılan harcamaların farklı doğası nedeniyle ayrı olarak kabul edilir. SHA
2011'in 11. Bölüm'ü SHA 1.0'dan daha kapsamlı bir yaklaşımla sermaye oluşumunun tahmin
edilmesine yönelik birtakım kılavuzlar sunar. Buna ek olarak, insan kaynaklarının eğitimi ve
öğretiminin yanı sıra nazım kayıtlar olarak araştırma ve geliştirmeyi ele alır.
● Geniş yelpazede çok sektörlü sağlık hizmetleri ile ilgili faaliyetler arasından, SHA 2011 iki grup
faaliyetin ayrılmasını tavsiye eder: i) uzun dönemli bakımın toplumsal kısmı ve ii) geniş bir
anlamda kamu güvenliğini ilgilendirebilecek çok sektörlü sağlık hizmetleri ile bağlantılı koruma
faaliyetleri.
● Belirli harcama kategorilerinin toplamlarına yönelik bildirim kalemleri olarak, üç grubun işlevsel
sınıflandırma altında toplanması teklif edilir: i) tıbbi ilaçlar (hastanede yatılı bakım ilaçları dahil),
ii) TCAM ve iii) koruma. Koruma harcamaları koruma ve kamu sağlık hizmetleri SHA 1.0 alt
kategorilerine göre sınıflandırır.
SHA'nın ek harcama hesaplarının sınırları
Genişletmenin boyutları
Değerlendirilen ek faaliyetlere bağlı olarak, genişletilen sağlık hesaplarının sınırları temel
muhasebe çerçevesi altında toplanan cari sağlık harcamalarından farklılık gösterebilir. Temel sağlık
harcamaları hesabını daha geniş bir istatistiksel alan grubuna bağlayan, harcamalara yönelik ek
sınıflandırma ve daha detaylı dökümler sunan üç ana ara yüz bulunmaktadır (bkz. Şekil 4.1):
● Tüketici sağlığı arayüzü;
● Sunum arayüzü;
● Finansman arayüzü.
SHA'nın edinilen ek harcama hesapları tüm bu alanları daha detaylı olarak geliştirme olanağı
sunar. Aşağıda yalnızca arayüzlere ve temel muhasebe çerçevesinin sınırı ile ilişkilerine genel bir
bakış sunulur. Bunlardan bazıları 2. Kısımda ve eklerde daha detaylı olarak ele alınmaktadır.
Tüketici sağlığı arayüzü
Tüketici sağlığı arayüzü, sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi ve bununla ilişkili nüfusun
sağlığının iyileştirilmesi arasındaki ilişkiye yönelik çalışma için özellikle ilgi çekicidir. Sağlık, sağlık
hizmetlerinin tüketimi ile yalnızca kısmen belirlenmesine rağmen, sağlık hizmeti harcamalarının
yararlananların çeşitli özelliklerine göre dökümü (bkz. 10. Bölüm) genel sağlık harcamalarında
gözlemlenen dağılımın daha iyi anlaşılmasına yardımcı olur. Bireyler ve nüfus grupları arasındaki
sağlık farkları, yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum (SES) ve coğrafi alan dahil birçok boyutta
belirgindir. Yaş ve cinsiyet, yararlananların hastalığın türüne göre sağlık ürünlerinden ve
hizmetlerinden yararlanmanın ölçülmesi ve tespit edilmesinin intrinsik epidemiyolojik kısmını
oluşturan demografik özellikleridir.
62
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Tüketici sağlığı arayüzünün bazı bileşenleri sosyal alanla yakından bağlantılıdır. Sağlığa eşit
erişimin düzenlenmesi insanların sosyal, kültürel ve etnik geçmişlerindeki çeşitliliği dikkate
18
almalıdır.
Nüfusun farklı sosyal gruplarında sağlık hizmetlerinin finansmanının yükünün
tanımlanması ve ölçülmesi tüketim ve finansman şablonlarının anlayışına katkıda bulunur. Aynı
zamanda, sağlık hesaplarında tutarlılığın artırılmasına yardımcı olur. Sağlık harcamaları nüfus
grupları arasında oldukça eşit olmayan bir biçimde dağılmıştır. Sosyoekonomik değişkenler
yalnızca sağlığı değil, aynı zamanda kamu finansman planlarında kesintilerden muafiyetleri de
belirleyebilir. Düşük gelirli hanehalklarının yüz yüze geldiği “yıkıcı” sağlık harcamaları ve cepten
harcamalar, dolayısıyla, sağlık hesapları için özellikle ilgilidir ve sağlık hizmetlerine talep ve bu
hizmetlere erişilebilirlik hakkında sahip olunan bilgiye değerli katkıda bulunur (O’Donnell ve ark.,
2008).
Tutarlı metodoloji ve veri kaynaklarının kullanılması çeşitli hastalıklara yönelik harcamaların
kıyaslanabilirliğini ve tüm hastalıklara yönelik harcamaların toplamanın cari sağlık harcamalarının
tahminine eşit olmasını sağlayabilir. SHA hastalık hesaplarına göre tutarlı harcamaların
geliştirilmesi olanağı sunar. Pratikte, bu temel olarak cari sağlık harcamaları hesabının sınırı
korunarak, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'na (ICD) dayalı belirli sağlık durumu
19
sınıflandırmalarına göre sağlık harcamalarının tahsisine yukarıdan aşağıya yaklaşımı gösterir.
Hastalığın maliyeti hastanın toplamda karşılaştığı maliyetten farklıdır. Bunun bir sebebi dolaylı
20
maliyetlerin hesaba katılmasıdır. Sözde Hastalık Maliyeti'nin (COI ) tahmininde dolaylı maliyetler
veya verim kaybı bir bütün olarak nüfusa yönelik tedavi sunulmasında geçen zaman, hastalık veya
ölüm sonucunda kazanç kaybını ölçer. Kazanç kaybı hastalığın kazançlarındaki ve hastanın
bakımını sağlayan aile üyelerinin kazançlarındaki kaybı içerir. Genellikle dolaylı maliyetler gelir
kaybını tümüyle karşılamadıklarından sağlıkla ilgili nakit yardımlardan daha büyüktür. Maliyet
çerçevesi parasal bir değerin atandığı örn. ağrı, acı, tedirginlik, keder ve boş zaman kaybı
maliyetleri gibi maddi olmayan maliyetleri de içerir.
Cari sağlık harcamaları sağlık ürünlerini ve hizmetlerini alan hastaların yıllık yaygınlığı ile bu
sağlık ürün ve hizmetlerinin ortalama değerinin çarpımı olarak kabul edilebilir. Parasal değerlerin
parasal olmayan değerlerle bağlanabilmesi sağlık bakım hizmetlerinin birimsel maliyetlerinin
ölçülmesi için esas olan yararlanma, insidans ve yaygınlık hakkında bilgi edinme olanağı tanır.
Birimsel maliyetler sağlık fiyat endekslerinin geliştirilmesi için önemli olabilir (bkz. 13. Bölüm). Buna
ek olarak, birim maliyetleri hakkındaki bilgi hesaplarda tutarlılığın kontrol edilmesine yönelik
kullanılabilir.
Sunum arayüzü
Sunum arayüzü sağlık hizmetlerinin sunumu (bkz. 9. Bölüm) veya sermaye oluşumu hesabına (bkz.
11. Bölüm) yönelik faktörlerin sınıflandırılması gibi ek boyutlara ve hesaplara bağlantı sunar. Burada odak
tüketimden sunum yaklaşımına değişir. Cari sağlık harcamaları hesabında, sunumun toplamı tüketim
toplamı ile sağlık hizmetlerinin finansmanının toplamına eşittir. Sağlık ürünlerinin çıktısı olarak "sunum" ve
girdilerle çıktılar arasında ilişki kuran bir süreç olarak sağlayıcıların "üretimi" arasında ayrım yapılması
önemlidir. Nihai tüketime yönelik sağlık hizmetlerinin sunumu, sağlık ürünleri ve hizmetlerinin dış ticareti,
sağlık dışındaki ürünlerin üretimi ve ara tüketim olarak kullanılan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretimi ile
sağlık hizmeti sağlayıcılarının üretiminden farklılık gösterir. Ekonomik açıdan, sağlık sisteminin üretiminin
toplam değeri ve ilgili katma değer ilgi alanına girer. Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin arzı ve kullanımını
derleyen tam sağlık uydu hesaplarında bu tür daha geniş bir ekonomik açıdan faydalanılır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
63
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Sunum faktörleri (FP) sağlayıcıların sistemde yürütülen faaliyetleri veya tüketilen ürün ve
hizmetleri üretme kullandığı faktör girdileridir. Sağlık hizmetleri sunumunun faktörlerinin ölçülmesine
yönelik sınır sağlık hizmeti sağlayıcılarının çıktılarından kaynaklanır. Genellikle bu temel sağlık
harcamaları hesabının sağlık hizmetleri tüketimi sınırından farklılık gösterir. Sunum faktörü
hesabına ilişkin önemli bir husus sağlık hizmeti sağlayıcılarının faktör maliyetlerinin aynı zamanda
sağlık dışı ürünler ve ihracatlarla ilgili kalemleri içermesidir. 9. Bölüm cari sağlık harcamaları
sınırının korunması için bunların hesaba katılmasını tavsiye eder. SHA'nın temel hesabının sunum
faktörlerine genişletilmesi çeşitli sebeplerle yararlı olabilir: örn. gider artışını tetikleyen çeşitli
bileşenlerin maliyeti sağlık piyasasında sağlık çalışanların kuvveti, sunumu ve satın alımın
organizasyonuna göre farklılık gösterir. Birçok yüksek gelirli ülkede, sağlık hizmetleri sunum
hesabının faktörleri arasında en önemli değişken grubudur. Buna insan sağlık kaynağı maliyetleri,
maaşlar ve ücretlerin yanı sıra kazançlara ilişkin ödenecek sosyal vergiler dahildir. Tam tersine,
düşük gelirli ülkelerde, ilaçların maliyeti önemli bir rol oynayabilir. Ayrıca, SHA 2011'in sunum
faktörleri hesabında ara tüketimin derlenmesi sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık
ürünlerinin ve hizmetlerinin ara kullanımının ölçülmesine olanak tanır ve sağlayıcılar arasında
21
akışların kontrol edilmesini sağlar.
Kilit girdilere ve teknolojilere (sermaye, insan ve bilgi) yatırım ile kaynak oluşturulması sağlık
sisteminin kapasitelerini belirler. Bilişim ve iletişim teknolojilerinin yanı sıra tıbbi donanım şu anda
neredeyse tüm sağlık hizmeti sunum süreçlerine entegredir ve daha fazla iyileşme olanakları sunar.
Sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin
sunumunda ve kalitelerinin artırılmasında önemli bir faktördür. Sermaye oluşumu, diğerlerinin yanı
sıra, yeni tıbbi teknoloji satın alımı ve uygulaması dahil, sağlayıcılar tarafından kullanılan donanım,
binalar ve aletlerde değişiklikler ile ilgilidir. Gayrisafi sermaye oluşumu üç bileşenin toplamına göre
sermaye hesabında ölçülür: gayrisafi sabit sermaye oluşumu, stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin
satın alımları ile satışlarının farkı. İnsan sermayesi hesabı sağlık hizmetlerinde insan sermayesinin
ve sağlık hizmetlerinde insan kaynaklarının oluşumuna yönelik giderleri kaydedecektir. İnsan
sermayesi ve sağlık bilgisi, fiziksel sermaye gibi, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık
ürünlerinin ve hizmetlerinin sunumunda ve kalitelerinin artırılmasında önemli faktörlerdir. Sağlık
sisteminde insan sermayesi, insan sermayesi için Proxy/temsili olarak kullanılan, tıbbi becerilerden,
IT, temizlik ve yönetime kadar her türlü becerileri içeren iş gücünde şekillendirilen bilgi, beceri ve
deneyim stoğundan oluşur. SHA 1.0 iş gücünün öneminin farkına varmış ve sağlık hizmetlerinde
insan kaynaklarının stok akışı yaklaşımıyla ve eğitim ve öğretimi kapsayan faaliyetler için giderler
halinde ölçümünü teklif etmiştir (SHA 1.0: HC.R.2). Ayrıca, inovasyon, bilim ve icatlara ayrılan
kaynakların miktarı sağlıkta araştırma ve geliştirme giderleri halinde ölçülür (SHA1.0: HC.R.3). Her
iki tür gider de mevcut nihai tüketime yönelik değildir, ancak gelecekte nihai tüketimi etkiler.
Sermaye oluşumu gibi, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık sisteminin gelecek
kapasitelerine girdi olarak yatırılırlar (bkz. 11. Bölüm, nazım kayıtlar).
64
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4.
Finansman arayüzü
SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
22
Finansman arayüzü sağlık hizmetleri finansmanının muhasebesinin finansman planlarının gelir
yanının ayrıntılı bir analizi (bkz. 8. Bölüm) ve SNA'nın kurumsal sektörleriyle bağlantıları ile
genişletme olanağı sunar. Sağlık hizmetleri finansmanı hakkında bilgi temel harcamalar hesabında
“para nereye gidiyor?” ve “ne tür farklı hizmetler finanse ediliyor?” (HFxHPxHC) sorularının
cevapları ile sınırlıdır. Finansman arayüzü “para nereden geliyor?” ve “kaynak yaratmak için ne tür
araçlar kullanılıyor?” sorularına cevap vererek sağlıkta finansal akışlar hakkında daha kapsamlı bir
resim sunmayı amaçlar. Planların gelirleri hesabından iki tür bilgi edinilebilir. Bir yandan, finansman
planlarının tasarrufundaki kaynakların, yani ekonominin kurumsal birimlerinden (genel devlet, mali
olmayan şirketler, mali şirketler, hanehalkları ve NPISH) ve dış alemden finansman planlarına
akışların izinin sürülmesine odaklanabilir. Diğer yandan, katkı mekanizmalarına, yani sağlık
hizmetleri finansmanının mali istikrarı, sürdürülebilirliği ve eşitliği hususları ile ilişkili olarak sağlık
hizmeti kaynaklarının sağlanma şekline (devlet katkıları, sağlık sigortası primleri, yardımlar,
transferler vs.) dair bilgi özellikle ilgili olabilir.
Kurumsal birimler olan finansman kuruluşlarının ve her finansman planı için gelir türlerinin
tespit edilmesi sağlık sektöründe kamu ve özel kaynakların daha iyi yorumlanmasına izin verir.
Örneğin; bir kurumsal sektör olarak, “hanehalkları” özel sektöre aittir, böylece sağlık ürünleri ve
hizmetlerinin satın alınmasına yönelik hanehalkı cepten doğrudan ödemeleri özel kaynaklar olarak
kabul edilir. Bununla birlikte, özel kaynak öğeleri olarak kabul edilen hanehalkları tarafından ödenen
gönüllü sağlık sigortası primlerinin aksine, sağlık sigortası primler vasıtasıyla hanehalkları
tarafından ödenen sosyal sağlık sigortası katkı payları kamu kaynağı öğeleri olarak kabul edilir.
Buna ek olarak, finansman planları gelirleri hesabı da finansman planları giderleri ve faturalar
arasındaki tutarsızlıklar hakkında bilgi sunabilir. Finansman kuruluşlarının/planlarının gelirleri ve
giderleri dengelenemeyebilir. HCxHF ve HPxHF tablolarındaki toplam gider HFxFS tablosundaki
23
toplam gelire eşit olmayabilir.
Aradaki farklar belli bir sağlık hizmetlerinin finansman planlarının
fazlası veya açığını gösterir. İlgili bir husus da finansman sistemindeki kuşaklararası dengesizliklere
yöneliktir. Bir kuşağın ödediği katkı payları (özel ve kamu) ve primler tabiatı gereği söz konusu
kuşak için hizmet sunumu için gerekli ödemelere daima eşit olmaz (Auerbach ve ark., 1994).
Özetlemek gerekirse, finansman planları gelirlerinin genişletilmesi temel sağlık harcamaları
hesabında kabul edilen tüketim sınırını değiştirmez, ancak finansman arayüzündeki sağlık
hesaplarına dağıtım işlemlerini ekler. Planların gelir ve giderleri arasındaki dengesizlikler birkaç yıl
birikebilir. Bu hesap fazlalıkları veya açıkları finansman planlarının mali durumunu, yani, mali
varlıklarını ve borçlarını değiştirir. SHA 2011 mali varlıkların ve borçların kayıt altına alınmasına
yönelik kılavuzlar sunmaz. Muhasebecilerin mali hesapların daha da genişletilmesiyle ilgilenmesi
halinde, Devlet Mali İstatistikleri Kılavuzu (GFSM, IMF, 2001) ve SNA ile belirlenen kurallara
uymalıdırlar.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
65
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Tablo 4.1. SHA temel muhasebe
çerçevesinin seçili sınır vakaları"
Sınır belirlemede kriterler
Travmatik bir hasarın yeniden
düzenlenmesi için kozmetik cerrahi
Diğer kozmetik veya plastik cerrahi
evet
Evet
evet
evet
Dahil edilir.
?
evet
evet
evet
Sıklıkla sağlık amacı yoktur; tıbbi çalışanlar (cerrahlar) tarafından gerçekleştirilir;
tıbbi teknoloji kullanılır; geçişler bulunur. Yalnızca estetik amaçlı hizmetler
hariç tutulmalıdır.
In vitro veya yapay dölleme
Otopsiler
evet
?
evet
evet
evet
?
evet
?
Dahil edilir.
Sağlık amaçlı olmayabilir (örn. suç delili) ve nihai tüketime yönelik
olmayabilir. Toplu sağlık amacı bulunması ve nihai tüketim koşuluyla dahil edilir.
Adli tıp
evet
evet
evet
?
Teletıp
evet
evet
evet
?
Ruhsat veya fiziksel istismarla ilgili
psikolojik tedavi/psikoterapi
Kiropraktör hizmetleri
evet
evet
evet
evet
Dahil edilir.
evet
evet
evet
evet
Alternatif hekimler/ alternatif
tıp
evet
?
evet
evet
Akupunktur
evet
evet
evet
evet
Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları tarafından sunulması
halinde dahil edilir (bkz. ISCO 08).
TCAM ISCO 08 (2230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp çalışanları ve 3230 Geleneksel
ve tamamlayıcı tıp yardımcı çalışanları) kurallarına uyması halinde dahil
edilir.
Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları (ISCO 08: yukarıya bakınız)
tarafından sunulması halinde dahil edilir.
evet/hayır evet/hayır evet
evet
Temel
amaç–sağlık
Sağlık ürün ve
hizmetlerinin işlemi
Sağlık hizmeti işlevine dahil etme/etmeme hakkında ana argümanlar ve tavsiyeler
Nihai kullanım
için tüketim
Nitelikli tıbbi ve sağlık
bilgi ve becerileri
Sınır faaliyeti
Balneoloji enstitüsü tarafından
sunulan hizmetler
Uzun dönemli bakım
Adli tıp sağlık bilgi ve teknolojisinden (psikoloji dahil) geniş ölçüde yararlanır;
otopsiler ve adli tıp birbirine bağlı hizmetlerdir. Kişisel ve toplu sağlık amacına ve
nihai tüketime yönelik dahil edilir; ara tüketim olarak hariç tutulur.
Tıbbi ve paramedikal bilgi ve teknolojiler kullanılarak gerçekleştirilir. Kişisel ve
toplu sağlık amacına ve nihai tüketime yönelik dahil edilir; ara tüketim olarak hariç tutulur.
Bu tür hizmetlerin büyük çoğunluğu sıklıkla sağlık dışı çalışanlar tarafından sunulur;
nadiren bir tıbbi tedavinin parçası olarak reçetelendirilir. İyileştirici, rehabilitasyon amaçlı veya
koruyucu işleve sahip olması ve sağlık çalışanları tarafından sunulması halinde dahil
edilir. Spor, sağlıklı yaşam veya eğlence amaçları hariç tutulur.
Dahil edilir: sosyal bakımın aksine, sağlık amaçlı uzun dönemli hemşire bakımı ve
kişisel bakım.
evet
evet
evet
evet
Engelli kişiler ve/veya engelli çocuk
bakan kişiler ile tüm aile için yaz kampı
?
?
evet
evet
Yetiştirme yurtları (yetim ve engelli
çocuklar), çocuk yurdu
0-3 yaş arası çocuklar için kreşler
?
?
evet
evet
?
hayır
evet
evet
Otomatik merdiven asansörü gibi ev
uyarlamaları
?
hayır
hayır
hayır
Dinlenme hizmetleri (ruh sağlığı
veya evde bakım ortamlarında)
Masajlar
?
hayır
evet
evet
?
?
evet
evet
Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları (bkz. ISCO 08: 2264 Fizyoterapist
ve 3255 Masaj terapisti) tarafından sunulması halinde dahil edilir. Güzellik Uzmanları ve
ilgili
çalışanlar (ISCO08: 5142) hariç tutulur.
Fitness faaliyetleri
Besin ürünleri
?
?
?
?
evet
evet
evet
evet
Bu faaliyetler tıbbi olarak tavsiye edilmedikçe hariç tutulur.
Avantajları: sağlığın iyileştirilmesine katkıda bulunur; eczanelerde satılan ve/veya
doktorların reçetelendirdiği ürünlerdir. Dezavantajları: aynı zamanda süpermarketlerde
satılır; sağlık amacı durumunda ve sağlık çalışanlarının gözetiminde sunulduğunda
dahil edilir.
evet
?
evet
evet
Süpermarketlerde sunulsa bile HC.5.1.2 Reçetesiz ilaçlara (OTC) dahil edilir.
Vitaminler ve mineraller
66
Avantajları: bu tür hizmetlerin ana amacı günlük yaşam faaliyetlerine (ADL) destek
olabilir; rehabilitasyon bileşeni bulunabilir. Dezavantajları: sağlıkla ilgili
işlevlere dahil edilir; faaliyetleri günlük yaşamın ötesine geçebilir. Sosyal bileşen ana amaç
ise hariç tutulur (yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir).
Genellikle sosyal bakım kurumları olarak kabul edilir. Sosyal bileşen ana amaç ise hariç
tutulur (yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir).
Genellikle kadınların iş piyasasına katılımını destekleme amacıyla ilgili sosyal bakım
kurumları olarak kabul edilir. Hariç tutulur.
Genellikle sağlık hizmetlerine bağlı olmayan veya sağlık çalışanları tarafından sunulmayan
bu tür teknik cihazlardan çok miktarda bulunmaktadır. Bakımdan ziyade yatırımdır. Sağlığı
değil yaşam standardını artırır. Hariç tutulur.
Hariç tutulur. Yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Tablo 4.1. SHA temel muhasebe
çerçevesinin seçili sınır vakaları (devamı)
Nihai kullanım
için tüketim
Sağlık ürün ve
hizmetlerinin işlemi
Sağlık hizmeti işlevine dahil etme/etmeme hakkında ana argümanlar ve tavsiyeler
Nitelikli tıbbi ve
sağlık bilgi ve becerileri
Sınır belirlemede kriterler
Temel
amaç–sağlık
Sınır faaliyeti
Anne ve çocuk sağlığı
evet
evet
evet
evet
Çok çeşitli sağlık bakım hizmetleri ile hem koruma hem de iyileştirme öğeleri (örn.
genetik danışmanlık ve belirli doğumsal bozukluklardan korunma vs.) Dahil edilir.
İş sağlığı hizmetleri
evet
evet
evet
evet
Tansiyon aletleri
evet
evet
evet
evet
SHA'da nihai tüketim (SNA'da ara tüketim) olarak dahil edilir.
Hanehalklarına yönelik HC.5.2.9 kapsamında dahil edilir. Çalışanlar için ara çıktı ise
hariç tutulmalıdır.
Güneş gözlükleri
?
?
evet
evet
Sınırlı olarak, yalnızca tıbbi olarak reçetelendirildiğinde veya sağlık çalışanları (ISCO
08) tarafından sunulan net bir sağlık amacı ile önerildiğinde dahil edilir.
Yalnızca estetik amacıyla moda için kullanılanlar hariç tutulur.
Güneş kremi
?
?
evet
evet
Sınırlı olarak, yalnızca tıbbi olarak reçetelendirildiğinde dahil edilir.
Kondomlar ve diğer mekanik
gebelikten koruyucu araçlar
Hastanın tıbbi bakım amacıyla taksi
ya da diğer geleneksel araçlar
vasıtasıyla kuruluşlara ve kuruluşlardan
taşınması
?
?
evet
evet
HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünlere dahil edilir.
evet
hayır
evet
evet
evet
evet
hayır
evet
Avantajlar: taşınma hizmeti sağlık durumu nedeniyle veya sağlık hizmeti sunumu için
gereklidir. Dezavantajlar: hizmet genellikle sağlık çalışanları tarafından sunulmaz;
bir sağlık kurumunda sunulduğunda, bu gider halihazırda ana ürüne (nihai tüketim değil,
ara tüketim olarak) dahil edilir. Tıbbi tavsiye sonucu sunulması halinde
dahil edilir
Ara tüketim. Hariç tutulur.
evet
?
evet
?
evet
?
evet
evet
?
?
?
?
Merkezi yönetimin/danışmanlığın
dışında sağlık politikası oluşumu
Organ bankalarının faaliyetleri
evet
?
hayır
evet
evet
evet
?
evet
Sağlık hizmeti ihracatları
Kendi nihai kullanımına yönelik sağlık
üretimi
evet
evet
evet
?
Yerleşik nüfusla ilgili olmayan işlemler. Hariç tutulur.
evet
?
evet
?
SHA'da (SNA'nın aksine) belirli koşullarda profesyonel sağlık hizmetlerinin yerine
kabul edilir (örn. genellikle evde günlük yaşam faaliyetleri durumunda, bir aile
mensubunun bakımı için hanehalklarına verilen hastabakıcı yardımı). Ödeme
yapılırsa dahil edilir.
?
?
?
?
Hastaya yönelik bir sağlık faaliyeti değildir. Hariç tutulur (ara hizmetler).
hayır
evet
hayır
?
Hariç tutulur (ara tüketim/girdi faktörü).
?
Avantajlar: kamu sağlık kurumları veya ilaç endüstrisi için gerçekleştirilir.
Dezavantajlar: bu ürünler ara tüketim olarak sağlık ürün ve hizmetlerine entegre
edilmiştir. Hariç tutulur.
Hastaların taşınmasıyla sonuçlanmayan
ambulans hizmetleri
Hastalıklarla ilgili hasta desteği
kurumlarının hizmetleri
Ortopedik ayakkabılar
Diğer tıbbi ürünler endüstrisi
Tabipler birliği, hemşireler birlikleri
ve benzeri (sağlık çalışanları için
çatı örgütler)
Bilgi tazeleme eğitimi (zorunlu veya
gönüllü olarak çalışanların
izleyeceği kurslar)
Biyokimyasal mühendislik
?
?
?
Hizmetler (konsültasyon) doğrudan sağlık amacı ile ilgili ise (yasal hizmetler
dışında) dahil edilir.
Lisanslı bir tıp doktoru tarafından reçetelenmesi ve ortopedi uzmanları tarafından
sunulması halinde dahil edilir.
Genellikle ara ürünlerdir. Bu ürünler doğrudan hastaya sunulmaması halinde hariç
tutulur.
Sağlık programlarında ve bağış programlarında danışmanlık paket olarak
sunulabilir. Genellikle ara ürünler olarak tutulduğundan hariç tutulur.
Diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının ara tüketimi olduğundan dahil edilmez.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
67
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
Notlar
1. Sağlığın düzelmesinin veya bozulmasının ölçülmesi; örneğin ortalama ömür, sağlıklı yaşam yılı (HLY) ve
kaliteli/maluliyet ile geçen yaşam yılı (QALY, DALY) gibi ölçülerde yansıtıldığı gibi, sağlık ekonomisinin ve
istatistiklerinin önemli bir parçasıdır. SHA 2011, SHA 1.0 gibi, bu tür ölçümlerden ziyade sağlık hizmeti
harcamalarına yönelik ölçümleri amaçlar. Bu SHA muhasebe çerçevesinin, birisi sağlık hizmetlerinin
sunumu olmak üzere, sağlığın birçok belirleyicisinin önemli bir rol oynadığı daha geniş bir modelin bir
parçası olduğu anlamına gelir.
2. SHA uluslararası konsepti ve sağlık hesaplarının sınırlarını tanımlar. Bununla birlikte, ulusal sağlık bakım
hizmetleri sınırına neyin girip girmediğini tanımlamak ülkelerin kendi sorumluluğundadır. Sonuç olarak,
ulusal sınırlar uluslararası sınırlardan sapabilmektedir.
3. Bu üçlü eksenin birbiriyle etkileşimini sunmak amacıyla bir grup tablo 15. Bölüm'e dahil edilmiştir.
4. Ara tüketim, tüketimi sabit sermayenin tüketimi olarak kayıt altına alınan sabit varlıkların maliyeti hariç
tutulmak üzere, sunum süreci ile girdi olarak tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinden oluşmaktadır.
5. İş sağlığı hizmetleri SNA tarafından ara tüketim olarak ele alınır ve dolayısıyla hanehalkları tarafından sağlık
bakım hizmetlerinin tüketimine dahil edilmez. Tam aksine, SHA iş sağlığı hizmetlerini çalışanlar için sağlık
yardımları nedeniyle sağlık harcaması olarak dahil eder. Çoğu ülkede ayrıntılı düzenlemelerle yönetilir. İş
sağlığı hizmetleri çalışan sağlığının sürveyansını (rutin tıbbi kontroller) ve iş yerinde veya işyeri dışında (acil
sağlık hizmetleri dahil) tedavi hizmetlerini içerir. İş sağlığı hizmetlerinde ortaya çıkan giderler ilgili personelin
maliyeti şeklinde yaklaşık olarak tahmin edilebilir.
6. Uygulanması geleneksel ve tamamlayıcı tedavilerin yanı sıra modern tıp unsurlarının ve insan anatomisinin
geniş bir şekilde resmi olarak araştırılması sonucunda geliştirilen, bu tekniklerin uygulamalarına ve
faydalarına yönelik kapsamlı bir anlayış gerektiren geleneksel ve tamamlayıcı tıp meslekleri 2230
Geleneksel ve tamamlayıcı tıp çalışanları birim grubunda sınıflandırılmıştır. Uygulaması, kısmen kısa süreli
resmi veya gayriresmi eğitim ve öğretime dayanan ya da doğdukları toplumların gelenekleri ve uygulamaları
yoluyla gayriresmi olarak geliştirilen, daha az kapsamlı bir anlayış gerektiren meslekler 3230 Geleneksel ve
tamamlayıcı tıp yardımcı çalışanları birim grubuna dahil edilir.
7. Gözlemlenmeyen sağlık faaliyetlerinin muhasebesi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. OECD (2002b) ve
Birleşmiş Milletler (2008a).
8. Burada, iki sorun ortaya çıkmaktadır. Birincisi veri bulunurluğu ile ilgilidir. Hanehalkları tarafından sağlık
hizmeti sunumunun ölçümünde yapılan ilerlemelere rağmen, evde yakınlar veya komşular tarafından
sunulan sağlık hizmetleri hakkında çok az veri mevcuttur. Ayrıca, hanehalkı hizmet sunumu şu anda
standartlaştırılmamış olan çok çeşitli farklı faaliyetlerden oluşmaktadır (bkz. Eurostat, 2003).
9. Günlük yaşamın temel faaliyetleri (ADL) kişinin kendi başına yapamaması halinde bir aile mensubunun
sunduğu veya destek olduğu belirli kişisel bakım işlerini içerir: kişisel hijyen, giyinme ve soyunma, yemek
yeme, yataktan sandalyeye ve sandalyeden yatağa geçme, gönüllü olarak idrar ve dışkı çıkarımını kontrol
etme veya hareket etme (eğer yatalak değilse).
10. SNA ürün ve hizmetlerin üretimi ile ilgili tüm girdileri (üretim faaliyetlerini) ölçmeyi ve bunu endüstrilerin
kullandığı, tüketilen, yatırılan veya ihraç edilen tüm çıktılarla dengelemeyi amaçlar. SHA'nın tüketime bakışı
SNA'nın tüketime bakışından farklı bir yaklaşım gerektirir. Dolayısıyla, tıbbi ürünlerin tüketiminin değeri
temel muhasebe çerçevesinde toplam KDV dahil satın alıcıların fiyatlarında ölçülür. Bunun aksine, SNA'da
“Perakendecilerin çıktısı yeniden satış amacıyla satın aldıkların ürünlerde (asıl fiyatlarda değerlenir)
gerçekleştirilen ticaret marjlarının toplam değeri ile ölçülür”. Bunun sebebi SNA'da ilaçların üretiminin ilaç
sektörünün çıktısı olarak ölçülmesidir. Genel olarak, eczanelerin üretim faaliyeti dağıtım ile sınırlıdır.
Endüstriler, nakliyat ve ilaç toptancıları tarafından ilaçların üretiminin kümülatif değerlerinin ilaçların toplam
üretim değerini ölçmek için birleştirilmesi gerekmektedir.
11. Sağlık bakım hizmetlerinin fiyatları 13. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
12. Sabit sermaye tüketimi ve değer kaybı arasındaki fark, tarihi maliyet ve fırsat maliyeti ilkesi nedeniyle önemli
olabilir. Karışıklığı önlemek için, "sabit sermaye tüketimi" ifadesi SNA'da iş hesaplarında genellikle ölçülen
"değer kaybı"ndan ayırt etmek amacıyla kullanılır (SNA 2008, 1.66).
68
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI
13. SHA sınırlarının dışında tutulan ürünlerin bazı ülkelerce analitik kullanıma yönelik tamamlayıcı gider
çerçevesinde dahil edilmesi düşünülebilir.
14. 5. Bölüm, özellikle sağlık sisteminin ve diğer branşların ortak girişimini yakalamak amacıyla, örn.
sürücülerde alkol seviyesinin tespiti gibi, çok sektörlü ortamlarda sağlığın teşviki için bir nazım kayıt teklif
eder
15. Estetik amacın tıbbi amaçtan ayrılması mümkün değilse, bu üst veri kapsamında belgelendirilmelidir.
16. Günlük Yaşamın Önemli Faaliyetleri (IADL) alışveriş yapma, yemek pişirme, çamaşır yıkama, evin hesabını
yönetme ve evin bakım ve temizliği gibi faaliyetleri içerir. Bu faaliyetleri gerçekleştirmek için, tıbbi,
paramedikal veya hemşirelik bilgisi gerekmemektedir.
17. Sağlık hizmeti bileşenleri ve sosyal bakım bileşenleri arasında ayrım yapılması mümkün olmadığında, üst
veride net bir açıklama yapılması gerekir.
18. Örneğin; Alma-Ata'da ifade edildiği üzere, Temel Sağlık Hizmeti modeli yalnızca sağlık hizmetleri sunmakla
kalmayıp aynı zamanda sağlığın bozulmasının temelinde yatan toplumsal, ekonomik ve siyasi sebepleri ele
alan kapsamlı bir sağlık stratejisi ihtiyacını açıkça belirtmiştir. Sağlıkta eşitliğe ulaşma amacıyla sağlığın
toplumsal belirleyicileri hakkında küresel eylem çağrısı için bkz. WHO (2008a).
19. Hastalığa göre cari sağlık harcamalarının hesaplanması Hastalığın Maliyeti (COI) hesaplarında doğrudan
sağlık maliyeti ile kıyaslanabilirdir. Sağlık hizmeti sağlayıcısının hastanede kalış süresince evden veya
bağımlı çocuklar için çocuk bakım merkezinden uzakta olması halinde, aile üyeleri için ulaşım ve konaklama
gibi doğrudan sağlık alanının dışındaki maliyetin dahil edilmediğine dikkat edilmelidir. COI maliyet tahmini
için farklı zaman dilimlerini dikkate alabilir: yıllık zaman dilimi (yaygınlık bazlı) veya yaşam süresi dilimi
(insidans bazlı). Yaygınlık bazlı modeller daha basit bir veri gerekliliğine sahip olduğundan, insidans bazlı
olanlardan daha yaygın olarak kullanılmıştır (bkz. 9. Bölüm).
20. COI çalışmaları içerik olarak standart değildir, bu nedenle dolaylı maliyetler daima dahil edilmez ve dolaylı
maliyetlerin kapsamı birleşik değildir. Bkz. Polder (2001). SNA 2008, 29. Bölüm'de bir girdi-çıktı modelinin
taslağında sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımı ve arzını dengeleyen bir yaklaşım tanımlanır. Bu Ek
B'de daha detaylı olarak ele alınır.
21. SHA 2011 yalnızca sağlık hizmeti sağlayıcılarının faaliyetlerini ölçmeyi amaçlar. Sağlık ürünleri ve
hizmetlerinin diğer sektörler tarafından ara kullanımı, bütün girdi-çıktı tablosunun derlenmesini
gerektireceğinden dikkate alınmaz.
22. Finansman arayüzü 7 ve 8. Bölümler'de ayrıntılı olarak geliştirilir.
23. 8. Bölüm, Tablo 8.3'te, sağlık hizmetleri finansman planlarının işletme dengesinin olası bir sunumu gösterilir
ve finansman planlarının gelirleri ile dengelenmeyen giderlerini kapsamak üzere alınabilecek kredilerin olası
muhasebesi ele alınır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
69
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
5. Bölüm
Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması
(ICHA-HC)
71
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Giriş
Sağlık muhasebesi çerçevesinde, temel ilke "tüketilen her şey sunulmuş ve finanse edilmiştir"
olarak formüle edilebilir. Açıkçası, sağlık hizmeti işlevleri ve sunum ve finansman kategorileri
arasında birebir ilişki bulunmamaktadır. Aynı tür sağlık ürünleri ve hizmetleri farklı tür
sağlayıcılardan tüketilebilir ve aynı zamanda çeşitli türde finansman planları kullanılarak satın
alınabilir. Ancak, üç eksenli açıya (tüketim-hizmet sunumu-finansman) ulaşmak için, başlangıç
noktası bir sağlık hizmeti işlevsel yaklaşımında sağlık amacının türüne göre nüfusun doğrudan
tüketimini tanımlayan tüketimin ölçülmesidir (bkz. 4. Bölüm). Sağlık hizmetlerinin sınırları bu tüketim
amacına dayalı olarak belirlenir. Dolayısıyla, sağlık amacıyla tüketimin ne olduğuna ve tespit
edilecek ilgili kategorilerin neler olduğuna dair net bir anlayışa sahip olunması önemlidir.
Sağlık muhasebesi çerçevesinde işlevsel sınıflandırma mevcut harcamaların tahminine
odaklanır ve sağlık ihtiyaçlarının yerine getirilmesi amacıyla nüfusun sağlık sistemi ile temasını
içerir. Bu nedenle, yatırım burada dahil edilmeyip 11. Bölüm “Sağlık sistemlerinde sermaye
oluşumu”nda ayrı olarak ele alınır.
Diğer sınıflandırmalarda olduğu gibi, işlevsel sınıflandırılmanın oluşturulmasına yönelik
kavramsal ve taksonomik uygulama fizibilite sınırlamalarını hesaba katmalıdır. Derlemenin nadiren
sağlık amacına dayalı bir sınıflandırmaya karşılık gelen ulusal sağlık istatistik sistemlerinin tabiatı
gereği sınırlandırılabildiği deneyimle görülmüştür. Böylece, sınıflandırılacaklar hem mevcut verilere
hem de bir muhasebe çerçevesinin uygulamaya konulabilmesine göre farklılık gösterebilir.
Bu bölüm "işlev" kavramının ve SHA çerçevesinde işlev bazlı sınıflandırmanın kullanımlarının
ele alınmasıyla devam etmektedir. SHA 1.0 ile ana değişikliklerin özeti de sunulur. Daha sonra
sağlık hizmeti işlevlerinin tam sınıflandırılması tanımlar ve örnekler ile birlikte sunulur ve hesap
verilebilirliğin güçlendirilmesi amacıyla daha fazla geliştirilmesi gereken alanlar tespit edilir.
Amaçlara göre sağlık hizmetlerinin tüketimi
Muhasebe bakımından, "işlev; bir işlemin veya işlemler grubunun yerine getirmeyi amaçladığı
ihtiyaç türü veya güdülen amacın çeşidi" ile ilgilidir. Harcama tarafındaki işlemler "ne amaçla”
sorusuna değinir (SNA 2008, 2.42).
Muhasebe süreci sağlık ihtiyaçlarının yerine getirilmesi sürecine dahil olan kaynakların ve
1
işlemlerin tespit edilmesi ile ilgilidir. Özetle, işlevlerin sınıflandırılması belirli bir sağlık amacıyla son
2
kullanıcılar (yani hanehalkları ) tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmet gruplarını belirtir (bkz. 4.
Bölüm).
72
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Sağlık hizmeti genellikle entegre bir hizmet paketi olarak tüketilir. Esasında, sağlık sistemiyle
temas normalde, örneğin koruyucu, iyileştirici veya rehabilitasyon bakımından oluşan
kişiselleştirilmiş hizmetler karmasını içermektedir. Bu hizmetler organize bir programa dayalı olarak
sunulabilir veya sunulmayabilir. Bu nedenle, belirli gider kayıtları bulunduran bir programın parçası
olmadıklarında, paketin bileşenlerinden her birinin ayrı olarak koruma, iyileştirme veya
3
rehabilitasyon tüketimine ayrılması mümkün olmayabilir.
Sağlık hizmetleri iki şekilde tüketilebilir: toplu olarak veya bireysel olarak.
4
Sağlık durumu
bireylerin bir özelliği olduğundan, sağlık hizmetlerinin çoğu tüketimi belirli bireyler tarafından
gerçekleştirilir ve böylece özel tüketim ve bireysel ihtiyaçlar ile ilgilidir. Sağlık harcamaları sıklıkla bir
toplam olarak ölçülmesine rağmen, ihtiyacı olanlar arasında hizmetlerin dağıtımı ve ilgili kaynakların
dağıtımı arasındaki bağ politika oluşturulmasında temel bir husus olduğundan bu önemlidir.
Bunun aksine, toplu hizmetler tüm nüfusa (veya nüfusun belli kısımlarına) yöneliktir ve tüm
kullanıcılara aynı anda yardım sunulan sağlık sisteminin etkinliği ve verimliliğini ya da genel sağlık
standartlarını iyileştirmeyi amaçlar. Bu hizmetler çeşitlidir ve bireysel kullanıcılar ile doğrudan ilişkili
olmasa da, yönetişim ve idari hizmetlere ek olarak, belirli hastalık kontrol programlarının denetimi
ve değerlendirmesi gibi tüm sağlık sistemine veya sağlık sisteminin alt bileşenlerine ilişkin
girişimlerle bağlantılıdır.
İşlevsel yaklaşımın kullanımları
İşlevsel sınıflandırmanın ana kullanımları şunlardır:
● Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin amaca göre gruplanması;5
● Bu grupların diğer ilgili sağlık muhasebesi sınıflandırmaları ile çapraz sınıflandırması;
● Koruyucu/iyileştirici harcamaların ilgili payları, yatılı ila ayakta bakım harcamalarının oranı gibi
göstergelerin ve sağlık ürün ve hizmet gruplarına (örn. cepten harcama olarak ödenen tıbbi
ürünler) özel harcamalar veya provizyon biçimine (örn. yatılı/ayakta) göre hizmetler gibi mali
bilgiler
veya sunum
bilgileri
ile çapraz sınıflandırmadan
edinilen diğer
göstergelerin
oluşturulması. Ulusal denetleme için ihtiyaç duyulan göstergelerin farklılık gösterebileceğini ve
daha ayrıntılı bildirim düzeylerine bağlanabileceğini unutmayınız.
SHA 2011 işlevsel sınıflandırmasının özellikleri
Aşağıdaki geliştirmeler SHA 2011'de işlevsel sınıflandırmaya getirilmiştir.
● İşlevsel adlandırma. Birinci seviye amaç kategorilerinin etiketleri ve tanımlarında işlevsel
yaklaşımı geliştirmek amacıyla çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu bakımdan, önceden provizyon
biçim kategorilerine bağlanan bireysel tüketim kategorileri daha işlevsel bir şekilde yeniden
adlandırılmış, ancak içerik aynı kalmıştır [örn. tıbbi ürünler (HC.5) ve yan hizmetler (HC.4)].
● Mevcut harcamalar. Sermaye oluşumu bir üretim vasıtası olarak edinilir ve bir yatırımdır.
Ölçümün nihai tüketime yeniden odaklanması için, sermaye oluşumu ile ilişkilendirilen giderler
belirli bir sermaye hesabına taşınmıştır. Yeniden yapılandırma aynı zamanda nihai tüketim
amacına uymayan ve bu nedenle bu sınıflandırmadan hariç tutulan araştırma ve geliştirme
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
73
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
hizmetlerini ve insan kaynağı oluşumunu içerir. Nihai tüketime odaklanma üç eksenli yaklaşımın
6
çalışmasını iyileştirir.
● Koruma. İşlevsel kategori tüketim amacına daha uygundur; diğer bir değişle, sağlık sistemiyle
temasın amaçlarından bir tanesi koruyucu bakım hizmeti almaktır. Sınır kriterleri (4. Bölüm'de
tanımlandığı şekliyle) hastalıktan korunmayı SHA 1.0'ın sağlık hizmetleri ile ilgili kategorilerden
(HC.R) daha iyi ayırmada uygulanmıştır. Düzeltilen tanımlar kapsamlı, ayrıntılı ve birbirini
dışlayan kategoriler temin etmeli ve ülkeler arasında HC sınıflarının kıyaslanabilirliğini
artırmalıdır. SHA 1.0'ın “koruma ve halk sağlığı” sınıfı, kategoriler bir kriter karmasına dayalı
olduğundan içerik olarak net olmamıştır: “kamu” aynı zamanda devlet tarafından finanse edilen
hizmetleri, teslimat yerini (kamuya ait hizmetler) ve ilgili yararlananları (nüfus öncelikli gruplar)
ifade etmiştir. Bu yüzden, “koruma ve halk sağlığı”, iyileştirici bileşenlerden amaçlara göre daha
iyi ayrılabilen koruma sınıfına yeniden yapılandırılmıştır (bkz. Tablo 5.1 ve 5.2 ve aşağıdaki
kısımda geliştirilen tanımlar).
● Nazım kayıtlar politika ve kaynak tahsisine yönelik daha iyi bir analiz sunma amacıyla
oluşturulmuştur. İçeriklerine dayalı olarak iki grup sunulmuştur:
–– Bildirim kalemleri içeriği sağlık sınırına girmesine rağmen belirli bir HC sınıfı ile
tanımlanmayan politikayla ilişkili kategorileri tanımlar: örneğin toplam ilaç harcamaları
(hastanede yatılı bakım harcamaları dahil) veya TCAM gibi (Tablo 5.3'e ve aşağıdaki kısımda
geliştirilen tanımlara bakınız) ana HC sınıflandırmasında ayrı bir şekilde tanımlanamayan
alternatif sağlık ürünleri ve hizmetleri gruplaması.
–– Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar da sağlıkla ilgili olmayan ancak sağlık sınırının ötesine geçen
politika ile ilişkili alanları tanımlar. Örneğin; sektörler arası sağlık teşvikini içeren alanlar veya
uzun dönemli bakımın (LTC) sosyal kısmı kapsamına giren programlar için bu durum söz
konusudur (Tablo 5.1'e ve aşağıdaki kısımda geliştirilen tanımlara bakınız).
● Araştırma ve geliştirme nüfusun sağlık nihai tüketiminin bir parçası değildir. Sağlıkla ilgili
7
sınıflardan hariç tutulmuştur ve şu anda SHA 2011'de sermaye hesabının bir nazım kaydıdır.
● Sağlığa yönelik insan kaynaklarının eğitimi ve öğretimi (HRH) nüfusun sağlık son
tüketiminin bir parçası değildir. Sağlıkla ilgili sınıflardan hariç tutulmuştur ve şu anda SHA
8
2011'de sermaye hesabının bir nazım kaydıdır.
Düzenlenmiş işlevsel sağlık hizmetleri sınıflandırması Kutu 5.1'de gösterilmiştir. Birinci
basamaktaki kategorileri sağlık hizmetinin amacını veya sağlık hizmeti tüketicisinin çeşitli potansiyel
ihtiyaçlarını tanımlar. Liste çoğu ülke tarafından kapsamlı bir harcama profilinin geliştirilmesinde
kullanılan toplamları yansıtır. Nazım kayıtlar, ülkelerin SHA 1.0'a göre devamlı koruma ve halk
sağlığı kategorilerini takip etmeyle ilgilendiği durumlar gibi, ulusal düzeyde ilişkili olduğunda
ölçülmek üzere dahil edilir.
74
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Kutu 5.1 Birinci basamak düzeyinde Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması
HC.1
İyileştirici bakım
HC.2
Rehabilitasyon amaçlı bakım
HC.3
Uzun dönemli bakım (sağlık)
HC.4
Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış)
HC.5
Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
HC.6
Koruyucu bakım
HC.7
Yönetişim ve sağlık sistemi ile finansmanı idaresi
HC.9
Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c.)
Nazım kayıtlar: bildirim kalemleri
HC.RI.1 Toplam ilaç harcamaları
HC.RI.2 Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp
HC.RI.3 Koruma ve halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
Nazım kayıtlar: sağlıkla ilgili
HCR.1
Uzun dönemli bakım (sosyal)
HCR.2
Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki
İşlevsel sınıflandırmanın gerekçesi
Amaçlara göre sağlık hizmetleri tüketiminin kategorileri
İşlevsel sınıflandırmanın birinci basamak kategorileri sağlık tüketimini tüketicinin ihtiyacının
türüne göre (örn. iyileştirme, bakım, koruma vs.) dağıtmayı amaçlar.
9
Bireyin sağlık hizmeti arayışında sistemle teması aşağıdaki amaçlarla tasarlanan bir diziye
bölünebilen standart bir takım bileşenleri içermektedir:
● Teşhisin belirlenmesi;
● Reçete ve tedavi planının formüle edilmesi;
● Sürecin klinik gelişimin değerlendirmesi ve teşhise yönelik görüntüleme, laboratuvar ve işlev
testleri ile tamamlanması;
● Tedavi planının tıbbi ilaçları ve diğer tıbbi ürünlerin yanı sıra cerrahi gibi prosedürleri içerecek
şekilde tamamlanması;
● Klinik gelişimin denetlenmesi ve değerlendirilmesi.
Bu dizi bireysel ihtiyaçlara dayalı olarak uygun bakım türüne ayarlanır; örneğin, koruma
durumunda, bu sağlık durumunun gözlenmesini, sağlıklı bir yaşam tarzının reçetelenmesini,
görüntüleme, laboratuvar ve işlev testleri ve bazı durumlarda, örn. hastalığa yakalanma risklerini
azaltmak amacıyla bir sıtma programının parçası olarak cibinlikler veya sıtma ilaçları gibi tıbbi
ürünlerin reçetelenmesi yardımıyla erken vaka tespitinin gerçekleştirilmesini kapsayabilir.
Sağlık sistemi ile temas dizinin başlatıldığı belirli ihtiyaçlara göre yukarıda tanımlanan
bileşenlerden bir veya birden fazlasını kapsayan bir olaydır. Bu çerçevede yaklaşım ölçümün
temelinin hastalığın veya sağlık durumunun tüm süresinden ziyade, sağlık sistemi ile her bir
temastır. Örneğin; hamilelik sırasında, ilgili doktora, laboratuvar hizmetine veya doğum öncesi
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
75
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
●
sınıfa her gidiş ya da her bir ilişkili ilaç sunumu bir temas olarak bağımsız bir şekilde hesaba katılır.
Temas, tam tedaviden, bir sağlık durumunu tedavi etmek için yapılan tüm temaslardan oluşması
bakımından farklıdır.
Hastalığın doğal seyri sağlık sistemiyle temasın çeşitli bileşenlerini nitelendirir ve belirli bir
hizmet türüne göre döküm imkanı tanır. Bir hastalığın veya bir başka sağlık durumunun (bozukluk,
yaralanma, yaşlanma) maruz kalma, meydana gelme veya başlangıç anından iyileşme, işlevsellikte
azalma veya ölüme kadar sağlık durumuna yol açan faktörlere (etmenler) ilerleyişine yönelik bir
10
gerekçe gösterir ve sağlık sistemi ile her temasın amacını belirler (bkz. Şekil 5.1).
Sağlık
sistemine müdahaleler bu aşamalardan her birinin sağlık durumunun gelişimini durduracak ve bu
mümkün olmadığında, erteleyecek veya etkilerini azaltacak bir şekilde yönetilmesine yöneliktir.
Bu sürecin başlangıç noktası sağlık durumudur. Bu aşamada, müdahaleler hastalıkların,
bozuklukların veya yaralanmaların düşük risk durumunu muhafaza etmeyi ve sağlık durumunu
iyileştirmeyi - bir başka deyişle, örneğin aşılar veya bir yaralanmadan koruma programı yardımıyla
meydana gelişlerinden korunmayı (HC.6) amaçlar. Koruyucu müdahaleler aynı zamanda belirli bir
risk altındaki bireyleri ve erken vaka tespitinin daha başarılı bir müdahale imkanı tanıyarak
potansiyel zararın azaltılmasına yardımcı olacağı durumlarda hiçbir hastalık belirtisi göstermeyen
veya erken belirti ve semptom görülmeyen bireyleri kapsar. Yaş ve cinsiyetin riski etkilediği meme
ve prostat kanserlerini örnek alınız. Bazı yaşam tarzı tercihleri, örneğin sigara içme ve akciğer
kanserinde olduğu gibi, riskleri artırır.
Başlangıcından itibaren, hastalık, yaralanma veya bozukluk hastaya yönelik veya hasta
tarafından uygun bir tedavi arayışına yol açan semptom veya belirtilerin ortaya çıkması ile tespit
edilir. Semptomlar akut bir duruma karşılık geldiğinde, bunların gerilemesi veya tedavisi (HC.1)
amaçlanır ve beklenir. Ancak, birçok durum tamamıyla tedavi edilemez ve işlevlerde belli derecede
azalma ile kronik durumlara yol açabilir. Bu durumda tedavi kontrol için tekrarlayan temasların yanı
sıra semptomların ve tedavinin kontrolüne ve denetlenmesine hastanın kişisel katılımını
11
ilgilendirir.
İyileştirici bakım insanların en başta sağlık sistemi ile temas kurmasının en sık
nedenidir. Bununla birlikte, her tüketicinin özel ihtiyaçlarına dayanarak, genellikle alınan hizmetler
koruyucu ve rehabilitasyon amaçlı ve de iyileştirici bakımı karıştıran bir bileşenler sepetini
içermektedir.
Eşzamanlı hastalık da meydana gelebilir. Birinci hastalık süreci etkinken bir başka hastalık
süreci ortaya çıktığında, bu genellikle yeni akut durum için ek tedavi gerektirir. Aynı zamanda, bir
temas sırasında verilen tedavinin iyatrojenik riskler taşıması da mümkündür; başka bir ifadeyle,
alınan tedavi sonucu yine tedavi gerektiren bir hastalık, yaralanma veya yan etkiler ortaya çıkabilir.
Komplikasyonlar sıklıkla daha karmaşık bir tedavi gerektirir. Nüksetme veya yineleme de bir başka
potansiyel sonuç olup, bu durumda tedavi yeniden belirlenmeli veya değiştirilmelidir. Bir durumun
olumsuz sonuçları olan sekeller devam edebilir.
İşlevsel kapasitede sınırlamalar, bozukluklar ve tedavi sonuçları rehabilite edilebilir (HC.2).
Akut ve kronik bir durum kötüleşerek hafiften tam şiddete belli bir şiddet derecesinde maluliyete
sebep olabilir. Birkaç işlevsellik alanında azalma bireyi kendi bakımını yapamaz hale getirebilir ve
rehabilitasyon mümkün olmadığında, uzun dönemli bakım (HC.3) seçeneği izlenir. Bu en iyi yaşam
kalitesinin korunmasını ve acı çekmenin azaltılmasını ve kötüleşmenin sınırlandırılmasını amaçlar.
Palyatif bakım bu son aşamanın bir bileşenidir.
76
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Şekil 5.1. Hastalığın doğal seyri ve sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin amacı
Toplu tüketim
Düşük risk
Risk altında
Toplu koruma:
epidemiyolojik
gözetim ile risk
ve hastalık
kontrol programı
yönetimi
Kişisel tüketim
Hastalığın doğal seyri
Toplu tüketim
Kişisel koruma:
bilgilendirme ve
danışmanlık, bağışıklama,
erken vaka tespiti, sağlık
durumunun denetlenmesi
Erken belirtiler ve
semptomlar
Hastalık
İyileştirme –Tedavi –
Rehabilitasyon
Yönetişim ve
sağlık
sisteminin
idaresi
Maluliyet
(vücut yapısı
ve işlevi)
Kronik
Bozukluk ve
İşlevlerde
azalma
Kişisel bakım
için bağımlılık
Bakım – LTC –
Palyatif bakım
Ölüm
Kaynak: Norman'dan (2003) uyarlanmıştır.
Toplu hizmetler tüm nüfusa (veya nüfusun belli kısımlarına) yöneliktir ve tüm kullanıcılara aynı
anda yardım sunulan sağlık sisteminin etkinliği ve verimliliğini ya da genel sağlık standartlarını
iyileştirmeyi amaçlar. Bu özellikle bazı koruyucu hizmetler (HC.6'nın bir kısmı) ile yönetişim ve
sağlık sistemi ve finansmanı idaresi(HC.7) ile ilgilidir.
Hastalığın doğal seyri yapısının uygulamasının resmi, sağlık hizmetinin amacına dayalı olarak
işlemleri sınıflandırmaya yönelik bir karar ağacı kullanan Şekil 5.2'de sunulmuştur. HC
sınıflandırmasının kodlar dizisinin hastalığın seyir yolunu izlemediğini göz önünde bulundurunuz.
Kodlar SHA 1.0'da zaman serisinde sürekliliği kolaylaştırmak amacıyla geliştirilen yolları izler.
Provizyon biçimi kategorileri
İyileştirme, rehabilitasyon ve uzun dönemli bakıma ilişkin kategoriler (HC.1-HC.3)
12
ikinci
düzey sınıflandırmada tüketilen hizmetlerin belirli organizasyonel ve teknolojik düzenlemelerine
dayalı olan provizyon biçimi (MoP) yaklaşımına göre ayrılır. Her bir MoP kapsamında tüketilecek
özgün bir ürün ve hizmet bloğu yoktur. Her biri bir bireyin sağlık durumuyla başa çıkmakta
kullanılan tek bir ürüne veya sağlık ürün ve hizmetler grubuna karşılık gelebilir. MoP’nin türüne göre
tüketilen hizmetler sağlık sisteminin özelliklerine ve tüketicinin ve tedavi yöntemini tavsiye edenlerin
13
tercihlerine göre farklılık gösterebilir.
MoP yaklaşımı belli bir politikanın çıkarlarına yanıt verirken, aynı zamanda ulusal veri
kaynaklarının yapısını kabul eder. Aynı zamanda, birbirine benzeyen ancak özellikle kullanılan
teknoloji ve sağlık etkileşiminin yoğunluğu, uzunluğu ve sürekliliği bakımından sıklıkla farklı bir
kalite sergileyen ürünleri birbirinden ayırmaya yöneliktir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
77
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Şekil 5.2.
İşlevsel sınıflandırmaya yönelik karar ağacı
Evet Hayır
Hastalık
Belirtiler ve
semptomlar
Birincil
koruma
HC.6
Evet Hayır
Hayır
Evet
Başarılı
hastalık tanısı
konulmuş
HC.1, HC.4
Risk altında
Tarama
HC.6
Tedavi
HC.1, HC.4,
HC5
Hayır
Evet Hayır
Evet
Başarılı
Hastalık
Hayır
Hastalığın
ilerlemesi
Evet
tam iyileşme
sekeller
tedavi/
rehabilitasyon
HC.1, HC.2,
HC.5
Hayır
Evet
Başarılı
kronik bozukluk
maluliyet
Hayır
Evet
Destek
gerekli
Karar noktası
Sağlık durumu
LTC
HC.3
Hayır
Süreç akışı
Evet
palyatif
bakım gerekli
palyatif bakım
HC.3
Vefat
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Örneğin; yatılı ve ayakta bakım ortamlarında cerrahi ve bazı tıbbi cerrahi olmayan prosedürler bir
tek husus haricinde her yönden aynı olabilir: yatılı ortamlar konaklama ve ek hemşire bakımını
içerir. Yan hizmetlerin ve tıbbi ürünlerin rolü bir hastanede yatılı hastaya veya ayakta hastaya
sunulduklarına bakılmaksızın aynıdır. Tüm durumlarda, tüketim yönetim masrafları ve idari
masraflar dahil hizmet sunumunda kullanılan kaynakların toplam değerini içerir.
Belirlenen MoP kategorileri şunlardır: yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde bakım. Kategorilerin
ayrılmasında ana kriterler şunlardır:
● Yatılı bakım ve günlük bakım bir sağlık kuruluşunda resmi olarak kabulü içerirken, ayakta ve
evde bakım bunu içermez;
● Yatılı bakım yatırılma sonrasında gecelemeyi içerirken, günlük bakım hastanın aynı gün taburcu
edilmesini gerektirir.
● Ayakta bakım ve evde bakım, hizmetlerin sunulduğu yere dayalı olarak birbirinden ayrılabilir;
evde bakım hastanın ikametgahında sunulurken, ayakta bakım hizmetleri sağlık hizmeti
sağlayıcılarının yerleşkesinde sunulur.
78
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık
durumu
düşük risk
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Yatılı bakım
Hastanede yatılı süreç, geceleme gerektiren tedavi ve/veya bakım için bir sağlık kuruluşuna
resmikabulü kapsar. Yatılı bakım sınıflandırması sağlayıcının türüne bağlı değildir; bu bir hastane, hasta
bakım kuruluşu veya ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları olarak sınıflandırılan ancak ara sıra yatılı tedavi
gerektiren prosedürler gerçekleştiren ve bu nedenle gece konaklama sunabilen kuruluşlar olabilir. Aynı
zamanda, gecelemeyi gerekçelendiren hastaların konakladığı her türlü işletmedeki sağlık kuruluşunu
içerebilir. Tüberküloz hastaneleri ve sağlık evleri sıklıkla bu tür kuruluşlarda kalışın ana amacı olan tıbbi
tedavi ile birlikte konaklamayı da içerecek şekilde organize edilir.
Tıbbi ve yan tedavi ile birlikte konaklamanın da dahil edilmesi ayakta ve yatılı bakım arasındaki ana
farkı teşkil eder. Yatılı temaslar genellikle daha uzun süreli tanı prosedürleri ve operasyon öncesi ve sonrası
yoğun sürveyans gerektiren daha karmaşık tıbbi vakalar olduğunda çoğunlukla konaklama gerekir.
Konaklamalı bakım genellikle nispeten daha şiddetli tıbbi vakalar anlamına gelir.
● Bireyin yatırılma gününden sonraki gün sağlık kuruluşundan ayrıldığı, 24 saatten kısa süren ancak gece
konaklamayı da içeren temaslar normalde asıl niyete bakılmaksızın yatılı bakım olarak sayılır. Acil
durumlar ve acil kabuller yalnızca yatılı bir kuruluşta resmi kabul ve geceleme ile sonuçlandığında dahil
edilmeli, aksi takdirde ayakta bakım olarak kabul edilmelidir.
● 24 saatten kısa süren, tekrarlı olarak temaslar günlük vakalar olarak sınıflandırılır; ancak, bazı
durumlarda bunlar gece vakaları olabilir. Bunlara örnek olarak (evde veya günlük bakım merkezlerinde
sunulan tedavi hizmetine ek olarak) geceleyin sürveyans gereken akıl hastaları gibi durumlar verilebilir.
Bakım için yatılı bir temas sırasında alınan tüm sağlık ürün ve hizmetleri, örneğin ilaçlar doğrudan
sağlık çalışanları tarafından da sunulsa veya bir hastane içerisindeki veya bir başka yerdeki bir eczaneden
alması gereken yakınları tarafından da sunulsa, sağlayıcıya veya ödeyene bakılmaksızın dahil edilmelidir.
Hastanede hastaların yakınları tarafından sunulan hizmetlerin daha yaygın olduğu gelişmekte olan
ülkeler durumunda, gıda, bakıcılık ve tıbbi ürün (sağlık kuruluşu tarafından sunulmamışsa) giderleri dahil,
doğrudan giderler veya geri ödemeler yatılı bakım kapsamında kayıt altına alınmalıdır. Bunlar sıklıkla
hanehalkı anketlerinde toplanır veya finansman planlarının geri ödeme kayıtlarında bildirilir.
Günlük bakım
Yatılı ve ayakta tedavi hizmetleri neredeyse her yerde mevcuttur. Ancak, günlük bakım yaklaşımı hala
birçok ülkede yeni ortaya çıkmaktadır ve genellikle maliyetin muhafaza edilmesi ve bekleme listesinin
azaltılması gibi belirli hedeflerle bağlantılıdır. Yatılı ve ayakta bakımın aksine, günlük bakım tanı, tedavi veya
diğer tür sağlık hizmetleri için resmi olarak kabul edilen hastalara sunulan ancak aynı gün hastayı taburcu
etme amacı taşıyan planlı tıbbi ve paramedikal hizmetlerden oluşur. Günlük bakım koruyucu, iyileştirici,
rehabilitasyon amaçlı ve uzun süreli hizmetlerle ilgilidir. Günlük bakım hizmetleri hastanelerde, ayakta tedavi
merkezleri veya serbest günlük bakım merkezlerinde sunulabilir. Günlük bakım elektif cerrahisi sıklıkla planlı
hizmetlerde uzmanlaşan kurumlarda veya hastanelerde gerçekleştirilir. Bu çoğunlukla sürveyans sonrası ve
nekahet dönemi bakımı yatılı hasta olarak gecelemesi gerekmeyen günlük bakım hastalarına genel veya
yerel anestezi altında sunulan elektif invazif tedavileri (örneğin lazer ameliyatı, diyaliz vs.) içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
79
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Aynı zamanda, invazif olmayan yineleyen ve planlı tedaviyi (bireysel veya grup oturumları halinde
rehabilitasyon gibi) içerebilir.
Bazı ülkelerde, günlük bakım hizmetleri, bildirim amacıyla, sıklıkla ayakta veya yatılı tedavi
hizmetleri ile birlikte toplanır. Günlük bakım hastası olarak yatırılan ancak bir komplikasyon
sebebiyle hastanede tutulan bir hastanın teması mümkün olduğunda yatılı vaka olarak yeniden
sınıflandırılmalıdır. Günlük bakım hastası genellikle yatırılır ve daha sonra aynı gün 3 ila 8 saat
arasında kaldıktan sonra taburcu edilir. Hastaneye yatırılmayan ancak günlük bakım için resmi
kabule geçişi yapılan hastalara yönelik hizmetler günlük bakım hizmetleri olarak kabul edilirler. 14.
Bölüm toplanan kayıtların nasıl yönetileceği hakkında bazı tavsiyeler sunmaktadır.
Ayakta bakım
Ayakta bakım bir kuruluşta resmi olarak yatırılmayan ve gecelemeyen bir hastaya sunulan tıbbi
ve yan hizmetlerden oluşmaktadır. Ayakta hasta dolayısıyla bir muayene veya tedavi amacıyla bir
sağlık kuruluşuna giden ve hasta olarak kuruluşta "yatırılmadan" muayene başladıktan sonraki
birkaç saat içinde kuruluştan ayrılan kişidir. “Ayakta hasta”, SHA çerçevesi kapsamında, nerede
meydana geldiğine bakılmaksızın hastaneye yatırılmayan bir hastaya sunulan her türlü bakım
hizmetini ifade ettiğinden birçok ulusal bildirim sisteminden daha geniş bir anlama sahiptir. Ayakta
tedavi hizmeti hastanenin ayakta tedavi bölümünde (kaza ve acil servis bölümleri dahil), hastanenin
özel polikliniğinde, bir ayakta tedavi merkezinde, bir hekimin özel ofisinde veya bir iş yeri, okul veya
hapishanedeki ve hatta sokaktaki bir sağlık muayenehanesinde (örn. aşı, enjeksiyon, tansiyon veya
sıcaklık ölçümü gibi amaçlarla) sunulabilir ancak hastanın ikametgahında sunulamaz.
Sağlık
hizmetleri
muayene
ve
grup
destek
hizmetleri
gibi
ayakta
bakım
olarak
sınıflandırılabilen çeşitli yatırma içermeyen hizmetleri içerecek şekilde gelişmiştir. Bu hizmetler aynı
anda ancak seçili bireylere gecelemeksizin sunulduğundan toplu değil bireysel ayakta bakım olarak
sınıflandırılmalıdır. MoP olarak, ayakta bakım ayakta tedavi kuruluşun türüne, yerine ve
karmaşıklığına bakılmaksızın, tıbbi bir ortamda hastanın talep ettiği bir hizmeti içerir. Temel kriter
hastadan ziyade sağlayıcının yerini ilgilendirdiğinden, sağlık çalışanının yerinden, e-posta veya
telefon gibi vasıtalarla, yüz yüze yapılmayan temaslar evde bakım yerine ayakta bakım olarak kabul
edilir.
● Dahil olanlar: tüm klinik ziyaret olarak adlandırılan ziyaretler, gözlem hizmetleri ve acil servis
bölümü
ziyaretleri.
● Dahil olmayanlar: ilaçların doğrudan satın alımı, tıbbi ürünler ve yan hizmetler; ve evde veya bir
günlük bakım kuruluşunda tüketilen hizmetler.
● Açıklayıcı vakalar: sonradan hastaneye yatırılmayan dönüşen ayakta temaslar yatılı bakımı
olarak değiştirilip kaydedilmelidir. Bu ayakta ziyaret olarak kaydedilen acil servis bölümüne
ziyaretleri içerir, ancak kişi daha sonra hastanenin yatılı alanlarına yatırıldığında yatılı hasta
14
olarak kaydedilir.
Sokakta sunulan hizmetler de ayakta tedavi hizmetleri olarak kabul edilir;
ancak, kişi sokakta bir paramedikal sağlık görevlisi tarafından tutulup daha sonra ambulansla
hastaneye kaldırılması halinde, tüm bu harcamalar "hasta taşıma ve acil yardım kurtarma"
(HC.4.3) olarak sayılır.
80
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Telefonla, radyo ile veya İnternetten muayene gibi yüz yüze yapılmayan temaslar evde bakım olarak
kabul edilebilir; ancak, kriter hizmetin sunulduğu yer, yani sağlık kuruluşudur ve dolayısıyla ayakta bakım
15
olarak sınıflandırılmalıdır.
Evde bakım
Evde bakım hastaların evlerinde tükettiği tıbbi, yan ve hemşirelik hizmetlerinden oluşur ve sağlayıcının
fiziksel olarak hazır bulunmasını içerir. Evde gebelikle ilgili hizmetler, evde diyaliz ve sağlayıcının bir yakın,
sağlık çalışanı veya halk eğitim merkezinde eğitimli bir çalışan olup olmadığına bakılmaksızın, bir ev
ortamında tüketilen tüm sağlık bakım hizmetleri dahildir. Bu hizmet süresine bakılmaksızın evde bakım
olarak kayıt altına alınır. Aile evinde ve bireyin kalıcı olarak bulunduğu (bakımevleri dışında) diğer bireysel
veya toplu yerleşkelerde tüketilen sağlık hizmetlerini içerir.
Yaşlılar veya engellilere yönelik bir meskendeki veya bir okul veya hapishanedeki bir sağlık merkezi
gibi bir meskende bulunan (büyüklüğüne bakılmaksızın) herhangi bir sağlık kuruluşunda sağlık hizmetlerinin
tüketiminin daha önce belirtilen kriterler doğrultusunda yatılı veya ayakta bakım olarak sınıflandırılması
gerektiğine dikkate alınız. Yani, gecelemeli bir hastaneye yatırılma durumunu içerdiği takdirde yatılı tedavi
hizmeti olarak anılırken, aksi takdirde ayakta ziyaret olarak kabul edilecektir.
Daha ayrıntılı işlevsel gruplamalar
Her ülke, politika analizi için gerektiği şekilde ve veri ve kaynak sınırlamaları ile ilgili fizibiliteye bağlı
olarak bildirimde belli bir toplama düzeyini tercih edebilir. Bir sınıfta daha fazla ayrıntı her zaman daha
ayrıntılı bildirimi göstermemekle birlikte, toplamların içeriği hakkında daha fazla netlik sunar. Diğer
sınıflamalarda olduğu gibi, sunulan ayrıntı ne kadar fazlaysa, sınıflandırırken belirsizlik o kadar azalır ve
sonuçlar da bir o kadar kıyaslanabilir hale gelir. HC sınıfları dökümleri diğer mevcut sınıflardakilere uygun
olduğunda ek faydalar da bulunabilir. Yatılı ve ayakta bakıma yönelik genel ve uzmanlaşmış sağlık
hizmetlerine ayrım mümkün olduğunda COFOG'a (BM, 1999) uygun olmalıdır. Bu ortamlarda, genel ve
uzmanlaşmış hizmetler sağlayıcının teknolojik özellikleri ile ilgilidir. Uzmanlaşmış hizmetler belirli bir hasta
türüne veya yatılı veya ayakta hastalar için bir akıl hastanesi hizmeti veya basit bir doğum ünitesinden daha
karmaşık teknoloji gerektirebilen bir kadın hastalıkları ve doğum hastanesi gibi ihtiyaca odaklanan
sağlayıcıları içerebilir.
İyileştirici bakım kategorileri genel ve uzmanlaşmış hizmetlere dağılımı içerir. Temel ve daha karmaşık
tedavi türlerine göre daha fazla ayrılması sağlayıcılar ve işlevler çapraz sınıflandırılarak etkinliğin ve
verimliliğin değerlendirilmesinde faydalı bir girdi olabilir. Bunun ilişkili olduğu ülkeler için, bazı açıklamalar
15. Bölüm'de sunulmuştur. Ayakta bakım durumunda, diş bakımı ek kategorisi, özel önemi nedeniyle
eklenmiştir. Bir hastanede veya günlük bakım MoP’unda sunulan diş bakım hizmetleri geniş bir bileşen teşkil
etmemektedir ve bu nedenle uzmanlaşmış hizmetler kapsamına dahil edilir. Rehabilitasyon hizmetleri veya
uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetleri için üç basamaklı dağılım teklif edilmemektedir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
81
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
İşleve göre belirtilmeyen sağlık ürünleri ve hizmetleri
Sağlık hizmetleri tanısal laboratuvar ve görüntüleme hizmetleri veya tıbbi ilaçlar gibi diğer ürün
ve hizmetlerle tamamlanabilir. Bu gibi hizmetler koruyucu bakım, iyileştirici bakım, rehabilitasyon
veya uzun dönemli bakım ile ilgili olabildiğinden hizmetin kendisinin amacı bilinmez. Yatılı bakımda
(ve günlük bakımda) bu tür ürün ve hizmetler normalde hizmet paketinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Bununla birlikte, reçeteleme veya bireysel girişim veya kişisel bakım sonucunda doğrudan
16
tüketilebilir.
Kişisel bakım durumunda, genellikle, perakende satışına bağlı bir işlem dışında,
tedaviyi sağlık sisteminin diğer kısımlarına bağlayan hiçbir kayıt bulunmamaktadır.
İki kategori bu doğrudan tüketimi bir grup altında toplar: yan hizmetler
17
(HC.4) ve tıbbi ürünler
(HC.5). "Yan hizmetler" ikinci düzeyde laboratuvar hizmetleri, görüntüleme hizmetleri ve hasta
taşıma ve acil yardım kurtarma hizmetlerine ayrılır. “Tıbbi ürünler” tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi
dayanıksız ürünler ile tedavi aygıtları ve diğer tıbbi dayanıklı ürünlere ayrılır. Tıbbi ilaçlar da daha
sonra reçeteli ve reçetesiz (OTC) ilaçlara ayrılıp, diğer dayanıksız ürünler için ayrı bir alt sınıf
bulunurken, tedavi aygıtları dört ana ürün kategorisine ayrılır.
Nazım kayıtlar
Sağlık amaçlı ürün ve hizmetlerin muhasebesinde farklı yaklaşımlara gidilebilir. HC
sınıflandırması hastalığın doğal seyrine ve (MoP) provizyon biçimi yaklaşımlarına dayalıdır. Ancak,
(örn. bakım türüne göre: modern veya geleneksel ya da bileşen türüne göre: fizik muayene,
gerçekleştirilen prosedürler, laboratuvar analizi gibi) diğer yaklaşımlar da karar almada ilişkili
olabilir. Buna ek olarak, programın ve müdahalenin önemli bileşenleri sağlık sınırının ötesine
geçebilir ve sağlık dışı faaliyetleri içerebilir (örn. rehabilitasyon ve uzun dönemli bakım sağlık
hizmetlerini ve sosyal hizmetleri içerir). Dolayısıyla, farklı yaklaşımlar kullanılarak tespit edilen
sağlık harcamalarının bileşenleri ve sağlık sınırının ötesine geçen bileşenlerin bildirimi iki farklı
bildiri kategorisinde hedeflenir. Bunlar sırasıyla bildirim kalemleri ve sağlık hizmetleriyle ilgili sınıflar
olarak ifade edilir.
Bildirim kalemleri
İşlevsel sınıflandırma kategorileri sağlık politikası açısından en önemli kabul edileni yansıtır ve
sınıflandırma yapım sürecinin kuralları uyarınca sınıflar hem kapsamlı hem de birbirini dışlayan
olacak şekilde tasarlanmıştır. Bununla birlikte, sağlık sınırında yer alan ancak kendi başına ayrı
kategoriler olarak tümüyle ayrılmayan bazı bileşenler de güçlü analitik ilişkiye sahip olabilirler.
Sağlık hizmetlerinin temel bir bileşeni olan ve yalnızca tüketicinin doğrudan satın alımının ayrı bir
sınıfta (HC.5.1) bildirildiği ilaç tüketiminde bu durum söz konusudur. İlaç tüketimine ilişkin toplam
harcama rakamı da karar alıcıların bilgilendirilmesinde faydalıdır, bu nedenle tüm ilaç tüketimini
içeren ayrı bir bildirim kalemi teklif edilir. Bir başka seçili bileşen de Geleneksel, Tamamlayıcı ve
Alternatif Tıp'tır (TCAM). TCAM sağlık sisteminin bir parçasıdır ve ayrılması zordur, ancak
genişleyen bir bileşen olarak da kabul edilir. Genişletilmiş kapsama programlarına yönelik sağlık
düzenlemeleri hakkındaki kararlar ve sunum türüne göre denetleme süreci TCAM bilgisini gerektirir.
82
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Tablo 5.1. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması
Kod
Açıklama
SHA 1.0 kodları
HC.1
HC.1.1
İyileştirici bakım
Yatılı iyileştirici bakım
HC.1
HC.1.1
HC.1.1.1
HC.1.1.2
Genel yatılı iyileştirici bakım
Uzmanlaşmış yatılı iyileştirici bakım
HC.1.2.1
Günlük iyileştirici bakım
Genel günlük iyileştirici bakım
HC.1.2
HC.1.2
HC.1.2.2
Uzmanlaşmış günlük iyileştirici bakım
Ayakta iyileştirici bakım
HC.1.3
HC.1.3.1
HC.1.3.2
Genel ayakta iyileştirici bakım
Dişçi ayakta iyileştirici bakımı
HC.1.3.1
HC.1.3.2
HC.1.3.3
Uzmanlaşmış ayakta iyileştirici bakım
Evde iyileştirici bakım
HC 1.3.3
HC.1.4
Rehabilitasyon amaçlı bakım
Yatılı rehabilitasyon amaçlı bakım
HC.2
HC2.1
Günlük rehabilitasyon amaçlı bakım
Ayakta rehabilitasyon amaçlı bakım
HC2.2
HC2.3
HC.2.4
HC.3
Evde rehabilitasyon amaçlı bakım
Uzun dönemli bakım (sağlık)
HC2.4
HC.3
HC.3.1
HC.3.2
Uzun dönemli yatılı bakım (sağlık)
Uzun dönemli günlük bakım (sağlık)
HC.3.1
HC.3.2
HC.3.3
HC.3.4
Uzun dönemli ayakta bakım (sağlık)
Uzun dönemli evde bakım (sağlık)
HC.3'ün bir kısmı
HC.3.3
HC.1.3
HC.1.4
HC.2
HC.2.1
HC.2.2
HC.2.3
Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış)
HC.4
HC.4.1
Laboratuvar hizmetleri
Görüntüleme hizmetleri
Hasta taşıma
HC.4.2
HC.4.3
HC.4
HC.4.1
HC.4.2
HC.4.3
Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler
HC.5
HC.5.1
HC 5.1.1
HC 5.1.2
Reçeteli ilaçlar
Reçetesiz ilaçlar
HC.5.1.1
HC.5.1.2
HC 5.1.3
Diğer tıbbi dayanıksız ürünler
Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi ürünler
HC.5.1.3
HC.5.2
Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler
İşitme cihazları
Diğer ortopedik aletler ve protezler (gözlük ve işitme cihazları hariç)
HC.5.2.1
HC.5.2.3
HC.5.2.2
Tıbbi teknik cihazlar dahil tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler
HC.5.2.4- HC.5.2.9
HC.5
HC.5.1
HC.5.2
HC.5.2.1
HC.5.2.2
HC.5.2.3
HC.5.2.9
HC.6
Koruyucu bakım
HC.6.1
Bilgilendirme, eğitim ve danışmanlık programları
HC.6.2
HC.6.3
Bağışıklama programları
Hastalığın erken teşhisi programları
HC.6.4
Sağlık durumunu izleme programları
HC.6.5
Epidemiyolojik sürveyans ve risk ve hastalık kontrol programları
HC.6.6
HC.7
HC.7.1
HC.7.2
HC.9
Nazım kayıtlar
Bildirim kalemleri
HC.RI.1
HC.6, HC.R.4’ün bir
kısmı, HC.R.5
HC.6.9'un bir kısmı, HCR
4'ün bir kısmı, HC.R.5
HC6.3'ün bir kısmı
HC.6.3'ün bir kısmı, HC.6.4
HC.6.1'in bir kısmı, HC.6.2
HC.6.5
HC.6, HC. 4'ün bir kısmı,
HC. 5
Afete hazırlık ve acil durum müdahale programları
Yönetişim ve sağlık sistemi ve finansmanı idaresi
HC.6'nın bir kısmı
HC.7
Yönetişim ve Sağlık sisteminin idaresi
Sağlık hizmetlerinin finansmanının yönetimi
Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri
(n.e.c)
HC.7.1
HC.7.2
Toplam ilaç harcamaları (TPE)
Yatılı hasta ilaç tüketimi
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
83
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Tablo 5.1. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (devamı)
Kod
HC.RI.2
HC.RI.2.1
HC.RI.2.2
HC.RI.2.3
Açıklama
SHA 1.0 kodları
Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM)
Yatılı TCAM
HC.1-HC.6.1
HC.1.1
Ayakta ve evde TCAM
TCAM ürünleri
Koruma ve halk sağlık hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması ve danışmanlık
HC.6
HC.6.1
HC.RI.3.2
HC.RI.3.3
Okul sağlık hizmetleri
Bulaşıcı hastalıklardan korunma
HC.6.2
HC.6.3
HC.RI.3.4
HC.RI.3.5
Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma
İş sağlığı hizmetleri
HC.6.4
HC.6.5
Tüm diğer çeşitli koruyucu tedavi hizmetleri
HC.6.9
HCR.1
HCR.1.1
Uzun dönemli bakım (sosyal)
Ayni uzun dönemli sosyal bakım
HCR.6'nın bir kısmı
HCR.1.2
HCR.2
Uzun dönemli sosyal bakım nakdi yardımları
Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki
HC.7'nin bir kısmı
HC.6, HC.R.4, HC.R.5
HC.RI.3
HC.RI.3.1
HC.RI.3.9
Sağlık hizmetleri ile ilgili
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar
İşlevsel sınıflandırma tanımlanan bir sağlık amacıyla tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin
gruplandırılmasına odaklanır. Benzer birtakım hizmetler ve ürünler sağlık dışı bir amaçla
tüketilebilirler. Sağlık hizmetlerinin kozmetik bir sağlık dışı bir amaçla veya uzun dönemli bakımın
bir parçası olarak sosyal yardım sunulan tıbbi hizmetler gibi sağlıklı yaşam veya sosyal bakım ile
bağlantılı olduğu durumlarda bu durum söz konusudur. Bu gibi ilgili harcamaların bazıları politikanın
amaçları için önemli derecede uygun olabilir. Sağlık hizmetleri bileşeni ve sosyal bakım bileşeni
dahil toplam değerin kaynak tahsisi kapsamında çok büyük öneme sahip olduğu uzun dönemli
bakım harcamaları ve HIV/AIDS kontrol ve yardım programlarının bir parçası olarak sunulan sosyal
hizmet harcamaları ve nakdi yardımlar için bu durum söz konusudur. Dolayısıyla, sınıflandırma ilgili
göstergelerin yapımının sağlık ve sağlık dışı bileşenleri özetlemesine imkan tanıyan bazı ek sağlık
hizmetleri ile ilgili sınıflar teklif eder.
Ek sınıflar ülkeye özel politika gereklilikleri için dahil edilebilir. Özel sağlık bilgisi ve teknikleri
kullanılarak profesyonel bir ortamda nitelikli sağlık çalışanları tarafından sunulmasına rağmen temel
sağlık amacı kriterini yerine getirmeyen tamamen kozmetik amaçlı sağlık faaliyetlerinin kayda
geçirilmesi buna örnek olarak verilebilir. Bununla birlikte, bazı ülkelerde, kozmetik sağlık
hizmetlerinin sunumu ve tüketimi büyük bir piyasaya sahiptir.
Bildirim kalemlerinin ve sağlık hizmetleri ile ilgili sınıfların ayrıntılı açıklamaları ve tanımları bu
bölümün sonundaki açıklayıcı notlara dahil edilmiştir.
ICHA-HC Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar
HC.1 İyileştirici bakım
18
İyileştirici bakım ana amacın hastalık veya yaralanma belirtilerini hafifletmek, bir hastalık veya
yaralanmanın şiddetini azaltmak veya hayatı veya normal işlevleri tehdit edebilecek bir hastalık
ve/veya yaralanmanın komplikasyonuna ve/veya şiddetlenmesine karşı korumak olduğu sağlık
temaslarından oluşur.
84
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
İyileştirici bakıma yönelik temas sağlık sistemi ile bireysel teması içerir ve tanı koymak, reçete
ve tedavi planı formüle etmek, klinik gelişimi denetlemek ve değerlendirmek veya süreci klinik
gelişimin değerlendirmesi ve tanıya yönelik görüntüleme, laboratuvar ve işlev testleri yardımıyla
tamamlamak gibi bir dizi bileşenden oluşabilir. Temas, aynı zamanda, tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi
ürünlerin yanı sıra (örn. gözlükler gibi ortezler ve yapay diş veya uzuvlar gibi prostetik aletler) ek
takip gerektiren cerrahi prosedürler gibi tedavi prosedürlerini içerebilir. Hasta kayıtlarının
doldurulması ve güncellenmesi gibi rutin idari prosedürler de hizmetin ayrılmaz bir parçasıdır.
● Dahil olanlar: hastalığın iyileştirici bakımının veya yaralanmanın tedavisinin tüm bileşenleri;
yapılan ameliyat; tanı ve tedavi amaçlı prosedürler ve gebelikle ilgili hizmetler.
● Açıklayıcı vakalar: tedavinin mümkün olmadığı kronik hastalıklara yönelik tedavi ve hastalık
yönetimi temasları, hastanın (bağımlı hastalar dahil) ilk klinik durumuna bakılmaksızın, kısmi
iyileşme beklendiğinde iyileştirici bakım olarak kaydedilmelidir. Bağımlı hastalarda, giderek artan
bağımlılık ihtiyaçları ile birlikte, sağlık durumunda kötüleşme beklendiğinde, bu uzun dönemli
bakım (sağlık): HC.3. olarak sınıflandırılmalıdır
Provizyon biçimine göre iyileştirici bakım
İkinci düzey yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde iyileştirici bakım kategorilerini ifade eder
(yukarıdaki provizyon biçimlerinin açıklamasına bakınız). Tüm durumlarda, iyileştirici bakımın ana
amacı aynıdır, ancak teknoloji ve sunum yeri değişir: bir sağlık kuruluşunda geceleme durumunda,
provizyon biçimi yatılı veya hizmetlerin hastanın ikamet ettiği yerde tüketilmesi halinde evde
bakımdır. Bir hasta belirli organizasyonel düzenlemeler içeren planlı bakım veya tedaviye yönelik
19
olarak hastaneye yatırıldığında ancak bu gecelemeyi içermediğinde, günlük bakım , aksi takdirde
ayakta temas oluşturur.
● HC.1.1 Yatılı iyileştirici bakım;
● HC.1.2 Günlük iyileştirici bakım;
● HC.1.3 Ayakta iyileştirici bakım;
● HC.1.4 Evde iyileştirici bakım.
Genel ve uzmanlaşmış bakım
İyileştirici bakım kategorileri sağlık harcamalarının üçte birinden fazlasını kapsayabildiğinden,
daha ayrıntılı bir döküm uygun olabilir. İyileştirici bakım üçüncü basamak düzeyinde her provizyon
biçimi için genel ve uzmanlaşmış bakıma ayrılabilir. Temel ilkeler şunlardır:
a) Daha yaygın sağlık ihtiyaçları daha az karmaşık hizmetlerle (temel veya genel bakım)
çözülebilirken, daha dar ihtiyaçlar artan düzeyde teknolojik karmaşıklık (uzmanlaşmış bakım)
gerektirir;
b) Sağlık sistemi genellikle daha düşük maliyetle ve çeşitli kullanım yollarıyla (yoğun veya dağınık
nüfus bölgelerinde), daha geniş temel veya genel hizmet bulunurluğuyla, ihtiyaçların seçiciliğine
dayalı olarak faaliyet gösterir. Daha karmaşık sağlık ihtiyaçlarında hizmet bulunurluğunda
kademeli
olarak
azalma
beklenirken,
tedavi
daha
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
yüksek
teknoloji
gerektirir.
85
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Aynı zamanda, bunların daha yüksek maliyetli olmaları muhtemeldir ve sıklıkla sevk sistemi
yoluyla erişilir;
c) Sağlık ihtiyaçları ile gereken kaynaklar ve hizmetlerin bulunabilirliği arasında boşluk olabilir; örn.
bazı ülkelerde kanser veya böbrek yetmezliği vakalarıyla başa çıkmak için yüksek teknolojili
ekipman bulunmadığından, tedavi ihtiyaçlarına bakılmaksızın yalnızca temel tedavi hizmetleri
tüketilir;
d) Dağılım tüm ülkede mevcut teknoloji ve kaynaklarla ilgilidir. Teknoloji düzeyleri çeşitli ülkelerde
farklılık gösterebilir, ancak uzmanlaşmış bakım daima temel veya genel olarak sınıflandırılan
hizmetlerden daha yüksek düzeyde karmaşıklık göstermelidir.
Genel bakım. Genel bakım sıklıkla, daha karmaşık bir sağlık durumu bulunduğunda bir uzmana
sevk edilmeden önce sağlık sistemine giriş noktasıdır. Genel bakım rutin muayene, tıbbi
değerlendirme, ilaç reçetelendirme, hastalara rutin danışmanlık, diyet rejimi, enjeksiyon ve
(koruyucu programlar kapsamında yer almadıkça) hastaların aşılanması gibi bakıma yönelik temas
bileşenlerini içerir. Örneğin; karmaşık olmayan vakalar için üreme sağlığı takibini ve temel gebelik
tanısını ve rutin tanıları içerir ve ilk tıbbi muayene veya kontrolün ya da bir takip amaçlı yatılı veya
ayakta temasın bir parçası olabilir.
Gerçekte, ilk temas giriş noktası olarak uzmanlaşmış sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından
yapılabilir. Bu ilk temas hizmetleri, temel tanı ve değerlendirme dahil olmak üzere, genel türdedir.
İdeal olarak, kayıtlar sağlayıcının uzman düzeyine bakılmaksızın, bu temel hizmetleri bu şekilde
sınıflandırmaya uygun olmalıdır. Genel bakım yüksek düzeyde uzmanlaşma içeren iyileştirici tedavi
hizmetlerini hariç tutar.
Uzmanlaşmış hizmetler. Bu hizmetler seçili daha az sıklıkta ve daha karmaşık sağlık ihtiyaçları
vakalarıyla tüketilmesi beklenen, yüksek düzeyde teknoloji içeren iyileştirici bakım ile ilgilidir. Bu
hizmetler, daha karmaşık tanı ve tedavi prosedürleri içeren, yüksek teknoloji hizmeti gerektiren,
derin ancak daha dar koşullar ile bağlantılıdır. Sıklıkla, belli bir durum, hastalık veya hasta sınıfına
yönelik sağlayıcılar tarafından gerçekleştirilir. Dört temel tıp alanı bulunmaktadır: dahiliye, kadın
hastalıkları ve doğum, cerrahi ve pediatri. Uzmanlaşmış hizmetler sıklıkla bu alanların dağılımlarını
içerir: örn. beyin cerrahisi (cerrahi), alergoloji (dahiliye), pediatrik alergoloji (pediatri) veya üreme
tıbbı veya genetik (kadın hastalıkları ve doğum) vs.
Genel yatılı bakım (HC.1.1.1) dört tür hizmeti kapsar: genel cerrahi, genel dahiliye, genel
pediatri ve genel kadın hastalıkları ve doğum. Hastaneye kabuller komplikasyonsuz doğum
vakaları, apandisit, fıtık, çocuklarda dehidrasyon ve diyare, komplike olmayan diyabet vs. gibi rutin
tedaviye odaklanır.
Genel ayakta tedavi hizmetlerinin (HC.1.3.1) de bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan yaygın pediatri
hastalıklarının denetimi ve komplike olmayan vakaları ile yetişkinlerde komplike olmayan akut ve
kronik hastalık takibi gibi tüm tıbbi alanların daha sık ve komplike olmayan vakalarını kapsaması
beklenir.
Diş bakımı ile ilgili olarak, iyileştirici tedavi hizmetleri diş, dişeti ve diğer ilgili hastalıklar dahil
ağız sağlığına odaklanır. Diş çekimi, diş protezinin takımı ve diş implantları ve ortodonti gibi
genellikle bir ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilen bütün hizmetleri içerir. Diş bakımının büyük
çoğunluğu ayakta bakım olarak gerçekleştirilir ve dolayısıyla diş bakımına yönelik ayrı bir üçüncü
basamak
86
kategorisi
ayakta
provizyon
biçimi
(HC.1.3.2)
kapsamına
dahil
edilmiştir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Yatılı tedavi hizmeti olarak sunulan diş cerrahisi yatılı uzmanlaşmış tedavi hizmeti (HC.1.1.2) olarak
sınıflandırılır.
İyileştirici yatılı tedavi hizmetine dahil edilen yan hizmetlerin tüketimi, tıbbi ilaçlar ve
prosedürlerin gerçekleştirilmesi gibi bileşenlere veya uzmanlık türüne göre dördüncü basamak
düzeyinde daha detaylı bir döküm de kullanılabilir.
HC 2 Rehabilitasyon amaçlı bakım
Rehabilitasyon maluliyet yaşayan veya yaşaması muhtemel kişilerin en iyi şekilde işlev
görmesini, iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını ve topluma entegre olmasını sağlamak için
güçlendirilmesini amaçlayan bütünleşik bir stratejidir.
İyileştirici hizmetler temel olarak sağlık durumuna odaklanırken, rehabilitasyon hizmetleri
sağlık durumu ile ilişkili kişilerin işleyişine odaklanır. Rehabilitasyon hizmetleri vücudun zarar gören
fonksiyonlarını ve yapılarını dengeler, iyileştirir veya yeniden düzenler, vücut fonksiyonları ve
yapıları kaybını veya bulunmayışını telafi eder, aktiviteleri ve katılımı artırır ve bozulmalardan, tıbbi
komplikasyonlardan ve risklerden korur. İşleyiş ve maluliyet yaşamların süresince bir gün herkesin
20
yaşadığı bir süreç olarak algılanır. İşleyiş sağlık durumları, çevresel faktörler ve kişisel faktörler
arasındaki dinamik bir etkileşimi içerir. Rehabilitasyon sağlık durumu süresince, hastaneden
rehabilitasyon tesislerine ve topluma kadarki ve sağlık, eğitim ve iş gücünden sosyal işlere farklı
sektörlerde bakım süreci ile ilişkilidir. 4.Bölüm'de belirtildiği şekliyle, kriter sınırı aynı zamanda
rehabilitasyon amaçlı bakım içinde geçerlidir. Bu nedenle, sağlık işleyişi ile ilgili bir temel amaca
sahip yalnızca rehabilitasyonla ilgili bileşenler dahil edilmelidir. Karşılaştırma amacıyla, iş gücü ve
sosyal amaçların tespit edilip sağlık hizmetlerinin dışında tutulması gerekmektedir.
Rehabilitasyon hizmetleri akut veya kronik, doğuştan veya edinilmiş olabilen çok çeşitli sağlık
durumları (hastalık, bozukluk ve yaralanma) ile ilişkili işlevsel zorluklar yaşayan bireyler tarafından
tüketilir ve uzman sağlık hizmetleri (örn. kalça protezi, kalp nakli, uzman göz tedavisi veya akut
21
depresyon tedavisi gibi) ile birlikte veya bunlardan bağımsız olarak tüm yaştan engelli kişileri
etkiler. Rehabilitasyon hizmetleri (mümkün olduğunda) rehabilitasyon planı ve amaçlarını belirlemek
için bir işlevsel değerlendirme ve tanıya dayanmaktadır. Bunların ardından kişinin kapasitesini
geliştirmek için kararlaştırılan (biyomedikal ve teknolojik yaklaşımlarla akran desteği de dahil olmak
üzere) müdahaleler gelir. Rehabilitasyon planları denetlenir ve bireyin ihtiyaçları ve kaynaklar
doğrultusunda uyarlanır. Belirli müdahalelerle ilgili sonuçların dikkati denetimi işleyişi geliştirmek ve
maluliyeti azaltmak için müdahalede iyileşmeler belirlemeye yardımcı olabilir.
Rehabilitasyonun kapsamı geniştir ve diğerlerinin yanı sıra psikolojik, yardımcı teknolojik,
çevresel, kardiyopulmoner, geriatrik, nörolojik, ortopedik ve pediatrik rehabilitasyonu içerir.
Rehabilitasyon bir bireyin işleyişinin tüm alanlarını ilgilendirdiğinden, temel amaç sağlık amacının
ötesine geçtiğinde, özellikle işle ilgili, sosyal hizmetlerle ilgili veya dinlenme-eğlence ile ilgili
alanlarda, bazıları için sağlık sınırı kriterinin uygun olmaması mümkündür (bkz. Kutu 5.2).
Karşılaştırma amacıyla, bu temel sağlık amacı bileşenlerinden bir seçim yapılmalıdır.
● Dahil olanlar: tamamı hastalık, bozukluk veya yaralanmanın sağlık sonuçları olan, en iyi fiziksel
(örn. bir protezle vücut yapısının tamamlanması), duyusal (örn. bir protezle işitme tedavisinin
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
87
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
tamamlanması), düşünsel (örn. bir inme sonrasında hafıza yetisinin iyileştirilmesi), psikolojik (örn.
protez kullanımına yönelik destekli öğrenme yoluyla depresyon ve stresin azaltılması) ve sosyal
işlevsel düzeylere (örn. bir inme sonrasında yutma ve konuşma gibi temel fonksiyonların
kontrolünün yeniden sağlanması) ulaşmayı, bu düzeylerin yeniden sağlanmasını ve/veya
korunmasını amaçlayan hizmetlerin tüketimi.
● Dahil olmayanlar: temel sosyal, dinlenme-eğlence veya iş gücü amacına sahip rehabilitasyon
hizmetleri. Sosyal odağın bazı örnekleri yaratıcı, kültürel ve eğitsel interaktif rutinlerin yanı sıra
mesleki eğitim ve yeniden eğitim ile öğretim ve işe yerleştirme temel amacıyla bağlantılıdır.
● Açıklayıcı vakalar: konuşma tedavisi ve fizyoterapi gibi erken rehabilitasyon tedavisi ile
tamamlandığında, örn. inme durumunda, iyileştirici tedavinin üst üste binmesi gerçekleşebilir. Her
iki işlev paralel olarak yürütülebilir. Aynı zamanda, rehabilitasyon hizmetleri ile uzun dönemli
tedavi hizmetleri arasında çakışma da mümkün olabilir: rehabilitasyon iyileştirme amacıyla
devamlı ve tekrarlayan bir şekilde tüketilirken, uzun dönemli tedavi bakım amacına sahiptir.
Provizyon biçimine göre rehabilitasyon
Rehabilitasyon hizmetleri aynı dört provizyon biçimine bölünebilir: yatılı, günlük bakım, ayakta
ve evde bakım. Dört provizyon biçimi ayrıca sağlık sınırına uygun olarak belirlenen çeşitli
uzmanlaşmış rehabilitasyon türlerine ayrılabilir:
● HC.2.1 Yatılı rehabilitasyon amaçlı bakım;
● HC.2.2 Günlük rehabilitasyon amaçlı bakım;
● HC.2.3 Ayakta rehabilitasyon amaçlı bakım;
● HC.2.4 Evde rehabilitasyon amaçlı bakım.
Koruyucu, iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı tedavi hizmetlerinin amaç ve özellik olarak
birbirinden çok farklı olsa da, sağlık istatistiksel sistemleri bakımından (örn. hastane kayıtları) üç
bileşene
ayrılmalarının
zor
olabileceği
unutulmamalıdır.
Bu
gibi
durumlarda,
iyileştirici-
rehabilitasyon amaçlı bakımın tek bir toplamı veri toplama ve bildirim amacıyla kullanılmıştır.
Alternatif kayıt geliştirme ve oran üzerinden prosedürler de kullanılabilir ve metodolojik bilgilerde
açık bir şekilde belirtilmelidir.
HC.3 Uzun dönemli bakım (sağlık)
Uzun dönemli bakım (sağlık) belli bir derecede uzun dönemli bağımlılığa sahip hastalarda acı
ve ağrıları hafifletme ve sağlık durumunda kötüleşmeyi azaltma veya yönetme temel amacıyla
22
tüketilen çeşitli tıbbi ve kişisel tedavi hizmetlerinden oluşur.
Şimdiye kadar, uzun dönemli sağlık hizmetlerine ilişkin harcamaların tahminleri, çoğu düşük ve
orta gelirli ülkenin (LMIC) uzun dönemli sağlık hizmetinin gayriresmi tedavi olarak sunulmasından
dolayı, diğer bir deyişle, genellikle ilgili herhangi bir işlem veya kayıt olmaksızın ve yakınlar
tarafından sunulmasından, evde tüketilmesinden dolayı, çoğunlukla yüksek gelirli ülkelerle sınırlı
23
olmuştur.
Ancak, sosyal ve ekonomik değişimlerin sonucunda, ortalama ömürde artış,
epidemiyolojik geçiş ve uzun dönemli bakımı içeren sağlık sistemlerinin giderek artan katılımı ile
24
birlikte,
tüm
ülkelerde
ihtiyaçların
ortaya
çıktığı
ve
genişlediği
aşikardır.
88
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Kutu 5.2. Rehabilitasyon hizmetlerinden örnekler
İş terapisi hizmetleri bireyin kişisel ve çevresel şartlarıyla etkileşiminde performansını, yeterliğini
ve becerilerini artırır. Bu hizmetler faaliyetleri (örn. günlük yaşam faaliyetleri) ve katılımı (örn.
konuşma becerisini geri kazanım yetkinlikleri) iyileştirmek için ortama veya bireye yönelik olabilir. İş
terapisi birey merkezli olsa da, aileyi, bakıcıları ve genel toplumu içerebilir. İş terapisi hizmetleri,
diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içermektedir:
● Anlamlı ve kasıtlı işlerin (iş bir kişinin zamanını harcadığı her türlü faaliyet olarak anlaşılır)
tedavi amaçlı kullanımı,
● İşleyişi ve katılımı artırmaya yönelik ortamların ve süreçlerin uyarlanması,
● Günlük yaşam faaliyetlerine (kişisel bakım dahil) yönelik işlevsel eğitime katılımın ön koşulları
olarak kademeli işleri ve faaliyetleri içeren programlar,
● Yardımcı teknolojinin veya ortotik veya prostetik cihazların uyarlanması, uygulanması, yapımı,
tasarımı, reçetelenmesi veya kullanımına ilişkin eğitim.
Fizik tedavisi "yaşam süresi boyunca maksimum hareket potansiyelini ve işlevsel beceriyi
geliştirmek ve korumak" amaçlı hizmetleri içerir (WCPT, 2007). Bu sosyal refah bakımından ve
fiziksel, psikolojik ve duygusal alanlarla ilişkili olarak engellerle ve işlevsel sınırlamalarla başa
çıkarak, hareket için zaruri olan vücut sistemlerinin bütünlüğünün sağlanması, işlevsel beceri ve
iyileşmenin en üst düzeye çıkarılması, maluliyetin en aza indirgenmesi ve bireylerde ve birey
gruplarında yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik hizmetleri içerir. Hareket ve işlevin tehdit altında
olduğu durumlar arasında doğumsal, yaş, yaralanma, hastalık veya belirlenen çevresel faktörler yer
almaktadır. Hizmetler geçici olarak uyarlanır ve diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içerebilir:
● Manuel tedavi teknikleri, elektroterapi, fiziksel maddeler ve mekanik yöntemler (WCPT, 2007);
● Cihazların ve ekipmanın reçetelenmesi, uygulanması ve uygun görüldüğü hallerde, yapımı
● Cildi onarım ve koruma teknikleri, hava yolunu açma teknikleri (örn. obstrüktif solunum
hastalıkları gibi durumlarda) ve tedavi amaçlı uygulama.
Fizik
tedavi
ve
rehabilitasyon
(PRM)
sağlık
durumlarının
teşhis
edilmesi,
işlevlerin
değerlendirilmesi ve hastalıkları tedavi eden ve işlevsel kapasiteyi en üst düzeye çıkaran
biyomedikal ve teknolojik müdahalelerin reçetelenmesine yönelik hizmetleri içermektedir. Hizmetler
arasında, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakiler yer alır:
● Örn. uyuşturucu tedavisi, fizik tedavi, iş terapisi, konuşma ve dil terapisi, yutma güçlüğünün
yönetimi, rehabilitasyon bakımı, nöropsikolojik müdahaleler, psikolojik müdahaleler, besinsel
terapi, yardımcı teknoloji sunumu, protez ve ortotik ile hasta ve ailelerin eğitimi gibi bütünleşik
bir dizi biyomedikal, psikolojik ve sosyal müdahalelerin reçetelenmesi.
Psikolojik ve davranışsal rehabilitasyon (PBR) bilişsel işlevlerde bozulmaların ve bireylerin
yaşamını ve refahını ve de sağlık durumları ve maluliyetleriyle başa çıkma biçimini ve etkinliğini
etkileyen diğer psikososyal işlevsel sınırlamaların teşhisine yönelik hizmetlerden oluşur. PBR
hizmetleri arasında şunlar yer alır:
● Psikolojik ve davranışsal sorunlar ile ilgili sağlık durumlarının kendiliğinden anlaşılmasını ve
yaşam kalitesini artırmak için bu sorunları yönetme becerileriyle güçlendirmeyi geliştirmek
amacıyla bilişsel-davranışsal terapi ve nörobilişsel terapi dahil, bireysel psikoterapi.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
89
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Kutu 5.2. Rehabilitasyon hizmetlerinden örnekler (devamı)
● Psikoeğitim ve uyum stratejileri, ifade edilen duygunun azaltılması, davranışsal yönetim ve
birinci basamak hekimler için, aile dahil olmak üzere, destekleyici sosyal ağların
iyileştirilmesine yönelik hizmetler.
Prostetik ve ortotik rehabilitasyon prostetik ve ortotik bakımın sunumu, rehabilitasyon
mühendisliği ve tekerlekli sandalye ile hareket gibi ilgili alanlarla ilişkili uygulamalar vasıtasıyla,
hareketlilik veya bağımsızlıkta iyileştirmeler gerektiren fiziksel engelli kişiler için yaşam kalitesini
artırmayı amaçlar (ISPO, 2005). İnsan vücudunun işlevini tamamlamaya (ortezler) veya yapısının
yerine geçmeye (protez) yönelik teknolojik cihazlar, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içeren bu
hizmetlerin kilit bir bileşenidir:
● Muayene, cihaz reçeteleme ve ilgili rehabilitasyon yoluyla tedavinin formülasyonu;
● Cihazın kullanımı ve bakımı konusunda kullanıcının eğitilmesi dahil olmak üzere, cihazın
yapımı ve takılması;
● Cihazın bakımı, onarımı ve yenilenmesi dahil, değerlendirme ve takip.
Konuşma ve dil terapisi kişilerin etkin bir şekilde iletişim kurma ve güvenli ve etkili bir şekilde
yutma becerisini yeniden sağlamayı amaçlar. İletişim sorunu türlerini ve bunların tedavisinde en iyi
yolları tespit etmeyi amaçlar. Bu doğrultuda, hizmetler arasında, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakiler
yer alır:
● Bireyin iletişim kurma yetisini etkileyen konuşma, ses, dil, akıcılık ve yutma ile ilgili
hastalıkların klinik ve/veya aletli taranması, değerlendirmesi, tanımlanması, teşhisi, tedavisi ve
yönetimi.
Sözlü iletişim kurma yetisi sınırlı bireyler için artırıcı ve alternatif iletişim sistemlerinin ve
cihazların seçilmesi ve geliştirilmesi ve de bunların kullanımlarına ilişkin eğitim ve öğretimin
sunumu.
Hizmetler planlamak ve politika geliştirmek için, sağlık ve sosyal bakım bileşenlerinin ayrı
olarak bildirilmesinin yanı sıra toplam uzun dönemli bakımın (LTC) ölçülmesine de ihtiyaç
25
duyulur. Uzun dönemli bakım ile yaşlanma süreci arasındaki güçlü bağ nedeniyle, birçok ülkede
politika çıkarı anlaşılır bir şekilde yaşı gruplara merkezlidir. Dolayısıyla, yaşa göre çapraz
sınıflandırma ile birlikte bağımlılık düzeyine göre uzun dönemli bakımın ayrımlaştırılmasının
politikada önemli bir ilişkiye sahip olması muhtemeldir; örneğin, yaşlılar için sağlığın teşvikinin
başarılı olması halinde, uzun dönemli sağlık hizmetleri ihtiyacı da daha ileriki yaşlara kadar
ertelenecektir. Aynı zamanda, yaşla ilgili ödeme stratejilerinin analiz edilerek çeşitli katmanların
kamu ödemelerine ve özel ödemeler ve de sunumda kamu-özel karmasına bağlanması önemli
olabilir (Huber ve Rodrigues, 2008).
Nihai kullanım açısından, uzun dönemli bakım genellikle daha yüksek düzeyde bağımlılığa
sahip (aynı zamanda engel, faaliyette sınırlama ve/veya katılım kısıtlaması olarak da anlaşılır)
hastalara, sürekli veya tekrarlayan bir biçimde ve de uzun süre boyunca yardım ve entegre
hizmetler paketinin sunulmasından oluşur. Bağımlılık düzeyi ne kadar fazla olursa, pakete dahil
edilen hizmetler de o kadar kapsamlı olur. Bakım süreci daha yoğun tıbbi veya hemşirelik
hizmetlerinden kişisel bakım hizmetlerine, düşük düzeyde sosyal yardım türü hizmetlere ve diğer
türlü sosyal bakıma izlenebilir. Bu bakım fiziksel engelli kişiler ve akıl hastaları ve madde bağımlısı
hastalar gibi kronik veya tekrarlayan psikiyatrik koşullara sahip bağımlı nüfusa yöneliktir.
90
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Bakım süreci sunulan tüm hizmetleri veya aynı sunum yolunu gerektirmeyebilir. Örneğin;
bakım uzun süre boyunca düzenli, kısa dönemli sağlık müdahalelerinden veya uzun süreliğine
tekrarlayan ve kronik tüketimden oluşabilir. Bazı durumlarda, uzun dönemli bakım hastalıklarının
herhangi bir aşamasında kişilere sunulan destekleyici bakımı veya yaşamı tehdit eden hastalık
durumunda palyatif bakımı ifade eder. Aynı zamanda, hastaların yaşamlarının son aylarında
yönetimi olarak anlaşılan terminal bakımı da içerir. Tedavisi olmayan hastalıklarda dahi, birçok
insan yıllarca işlevsel bozukluk ile yaşayabilir ve bazı durumlarda büyük oranda normal bir hayat
sürebilir. Palyatif tedavi gören ileri evre kanser hastaları ara sıra durumlarını kontrol altında tutmak
için radyoterapi veya kemoterapi tedavilerden geçebilir. Palyatif tedavi rahatlık ve refah sağlamaya
yönelik bu "aktif" tedaviler ile birlikte iş görür.
Bağımlılık durumu ile ilgili olmaksızın, iyileştirici akut bakım vakasında ihtiyaç duyulduğunda,
bunun uzun dönemli bakım olarak değil iyileştirici bakım olarak değerlendirilmesi gerektiği
unutulmamalıdır. Bununla birlikte, zayıf hastalarda, akut sağlık vakası sıklıkla kronik bir durum
yönünde gelişebilir ve bağımlılık nedeniyle daha karmaşık uzun dönemli ihtiyaçlarla sonuçlanabilir.
Uzun dönemli bakımın çeşitli bileşenler aşağıdaki şekilde ayrımlaştırılabilir (bkz. aşağıdaki
Şekil 5.3 ):
● Tıbbi veya hemşirelik bakımı ağrıyı ve diğer semptomları dindirmek, tıbbi teşhis koymak ve küçük
çaplı ameliyat gerçekleştirmek, yaraları sarmak, ailelere sağlık danışmanlığı sunmak ve hasta ve
aile üyeleri için manevi destek ve yardım sağlamak gibi tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bakımı
hizmetleri dahil olmak üzere, semptomların yönetimini içerir. Bu tür bakım a) özellikle hastanın
narin sağlık durumunun daha da kötüleşmesinden kaçınmak için bir dizi koruyucu hizmetleri, b)
bir dizi kronik hastalık yönetimi durumlarını, c) işlevselliği yeniden kazandırmaya yönelik önemli
miktarda rehabilitasyon bakımını, d) işlevselliği muhafaza etmeye veya bozulmasını geciktirmeye
veya azaltmaya yönelik bakımı: kısacası, rahatsızlığın türüne bakılmaksızın, yüksek düzeyde
yaşam kalitesi güvencesini içerir.
● Kişisel bakım hizmetleri başta maluliyet ve hastalık nedeniyle kişisel bakımda sınırlamalara
karşılık olarak sunulur. Bu hizmetler yemek yeme, yıkanma, yıkama, giyinme, yatağa girme ve
yataktan çıkma, tuvalete gitme ve tuvaletten çıkma ve inkontinansı yönetme gibi günlük yaşam
faaliyetlerinde (ADL) yardım sağlar. Çoğu yatılı bakım ile bazı günlük bakım ve evde bakım
hizmetleri tüketilen hizmet paketi kapsamında kişisel bakım hizmetlerini içerecektir. Bu hizmetler
genellikle doğrudan veya hemşirelerin gözetimi altında idare edilir. Bu tür bakımın amacı
sağkalım ve sağlık durumunun korunması ile bağlantılı olduğundan, bu hizmetler sağlık
hizmetleri sınırında yer alır. Buna ek olarak, kişisel bakım hizmetleri ihtiyacı çoğunlukla temelinde
yatan bir sağlık durumu ile bağlantılı değildir.
● Yardımcı hizmetleri bir kişinin bir evde veya dairede bağımsız olarak yaşamasını sağlayan bakım
ile ilgilidir. Alışverişe çıkma, çamaşır yıkama, yemek pişirme ve ev işlerini yapma, mali durumu
yönetme, telefonu kullanma vs. gibi ev yönetimi işlerinde (yani günlük yaşamın önemli
faaliyetlerinde, IADL) destek olur. Bu hizmetler genellikle evde yardım hizmetleri, destekli yaşam
düzenlemeleri vs. kapsamında sunulur.
● Diğer sosyal bakım hizmetleri temel amacı sosyal ve dinlenme-eğlence olan faaliyetler gibi,
bireylere sürekli olarak veya tekrarlayan bir şekilde verilen toplumsal faaliyetleri ve işle ilgili
desteği içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
91
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Bakım için temas amacıyla tutarlı bir işlevsel yaklaşımın izlenmesi, baskın bileşen olarak
hemşirelik veya kişisel bakım hizmetleri ile uzun veya belirsiz süreliğine bakımın sağlık hizmetleri
sınırına dahil edilmesinin temelini oluşturduğunu ifade eder. Diğer yandan, evde yardım veya
destekli yaşam durumunda olduğu gibi, çevreyle etkileşim ve bağımsız yaşamın sağlanması temel
amacıyla temas sağlık sınırının dışında yer almalıdır [bkz. Uzun dönemli bakım (sosyal) HCR.1].
Şekil 5.3 uzun dönemli bakımın sınırını tanımlar.
Şekil 5.3.
Uzun dönemli bakımın (LTC) sağlık ve sosyal sınırı
Uzun dönemli temel bakım ihtiyaçları
Sınır
Sınırlı
Tıbbi bakım
veya
hemşirelik
bakımı
Kişisel bakım
hizmetleri
(ADL)
Destekli
bakım
hizmetleri
(IADL)
Diğer sosyal
bakım
hizmetleri
HC.3
HC.R.1
Dahil
Genişletilmiş olmayan
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Pratikte, genellikle hemşirelik bakımı, kişisel bakım ve sosyal bakım hizmetlerinin, özellikle
yatılı ve günlük bakımda, entegre hizmet paketinde bir arada sunulduğu saptanır. Evde bakım için,
farklı hizmetler bir arada sunulabilir veya ayrı olarak sunulup hesaplanabilir.
Uzun dönemli bakım sınırları ve ölçüm hususları
Sağlık hizmeti işlevi (bakımın amacı), sağlayıcıya bakılmaksızın sınırı tanımlar. Bu sağlayıcı
bu uzun dönemli bakım durumunda bir sağlık çalışanı, toplum hizmeti görevlisi veya evde bakım
durumunda bir yakın olabilir. Dahil edilip edilmemesi bakımı kapsayacak finansman planından
bağımsız olmalıdır. Bununla birlikte, farklı idari, finansman ve sunum standartları dolayısıyla, uzun
dönemli bakımın ulusal sınırları SHA tanımlı sınırlara uygun olmayabilir. Amaca yönelik doğrudan
kayıtların bulunmayışı nedeniyle, ölçüme standartlaştırılmış bir biçimde nasıl yaklaşılacağı
konusunda kararlar alınmalıdır. Bireysel düzeyde kayıtlar bulunmadıkça ki bu çoğu ülkede mümkün
değildir, gerekli bildirimi temin etmek için dereceli olarak alternatif bir kaynak geliştirilmelidir (14.
Bölüm'deki stratejilerin bildirilmesi ve dağıtılmasına yönelik önerilere bakınız). Sağlık hizmetlerinde
uzun dönemli bakımın işlevsel sınırlarına değinmeye yönelik ek kriterler şunlardır:
● Kişisel bakım hizmetleri en sık olarak temelde yatan sağlık durumlarına bağlıdır
26
ve genellikle
bir sağlık çalışanından gelen bir girdiye veya tıbbi değerlendirmeye dayanılarak uygunluğu
sağlanır. Bu yüzden, sağlık hizmeti olarak bildirilir;
● Yüksek bağımlılık düzeyi nedeniyle, sosyal yardım ve diğer sosyal bakım hizmetleri tıbbi ve
kişisel bakım hizmetleri ile birlikte bakım paketine entegre edildiğinde, yine sağlık hizmeti olarak
dahil edilirler;
● Uzun dönemli sasyal bakım hizmetlerinin kendisi sağlık hizmetinin bir parçası olarak kabul
edilmez;
92
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
● Bir hastalığın sonuçları işitme bozuklukları gibi bağımlılıkla ilişkilendirilmediğinde, uzunlukları ve
şiddetlerine bakılmaksızın, HC.3 kapsamına dahil edilirler;
● Örn. zihinsel veya fiziksel engelli kişilerin bakımı gibi bağımlılığı yönetmeye yönelik sürekli bakım
ihtiyacı varsa, sağlık sınırına dahil edilir.
Kutu 5.3. Uzun dönemli bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
Genellikle, bir hasta veya yararlananın değerlendirmesi tüketilen uzun dönemli bakım hizmet
paketinin türünü ve bakım düzeyini belirlemede kullanılır. Sağlık sisteminde, "işleyiş/engel" yapısını
değerlendirmeye yönelik iki farklı model mevcuttur: "günlük yaşam faaliyetleri (ADL)" yaklaşımı
(veya Katz/Barthel modeli) ve WHO tarafından geliştirilen "İşleyiş" ICF) yaklaşımı. ICF sağlık
durumunu veya hastalığı sırasıyla toplumsal ve çevresel faktörlerden etkilenen vücut fonksiyonun
ve yapılarının, faaliyetlerinin ve katılımının etkileşimi olarak gören bakış açısına dayalı, daha
kapsamlı bir çerçeve sunmak amacıyla geliştirilmiştir. Katılımın bir sonuç olarak önemi de
vurgulanmaktadır (WHO, 2001). ADL ve IADL'deki bozukluklar ICF çerçevesinde faaliyet
sınırlamaları olarak kabul edilir.
Bu iki yaklaşımın kullanımı özellikle ADL yaklaşımının daha özel olarak uygulandığı yaşlanma
sektöründe işleyişin değerlendirmesinde tamamlayıcı olmamıştır. Geçmişte, yaşlanma konusunda
Avrupalı uzmanlar tarafından hazırlanan işlevsel bağımlılık ile ilgili birçok belge ADL yaklaşımını
kullanırken, yakın zamandaki çoğu mevzuat ve politika belgelerinde Avrupalı ülkeler ve teşkilatlar
27
ICF modelini benimsemiştir.
Bağımlılık veya kişisel işleyiş sınıflandırmasının kendisi HC
sınıflandırmasının bir parçası olmaktan ziyade, hizmet ihtiyacının değerlendirilmesi için bir
vasıtadır. Bununla birlikte, ICF'nin artan sayıda ülke tarafından kabul edilen bir resmi sınıflandırma
olduğu gerçeği de akılda tutulmalıdır (Salvador-Carulla ve Gasca, 2010).
Dolayısıyla bakımın “uzunluğu”, örneğin altı aydan fazla devam ettiğinde, başka bir deyişle bakım, bir
eşik süresini aştığı zaman, genellikle belirli bir finansman biçimini gerektirebilir. Bazı ülkelerde, ödemeler
birinci gün başlayabilir ancak belirli koşullarla sınırlanabilir. Başka ülkelerin kayıtları yalnızca sağlayıcının
temel amacına, yani kuruluşun temel olarak tıbbi mi yoksa sosyal bir kuruluş mu olduğuna bağlı olarak
ölçüme izin verecektir. Diğer sistemlerde ise, sigortayla korunma genellikle LTC'nin yalnızca bir kısmını
kapsar ve bazen bakıcı yakınları, eğitimi de içerebilen, bazı telafi edici para yardımı alırlar.
Birçok durumda, özellikle orta ve düşük gelirli ülkelerde, uzun dönemli bakım evde, aynı veya
nakit hiçbir türde yardım olmaksızın, yakınlar tarafından sunulur. Ancak, gayriresmi bakıcıların
değeri, değerli işlem yokluğu dolayısıyla SHA sınırının dışındadır.
Birkaç yüksek gelirli ülkede, özellikle nüfusun yaşlı kesimleri arasında, yardımı resmileştirme
eğilimi vardır. Bununla birlikte, kayıtlar ve bildirim stratejileri LTC'nin evde tüketiminde oldukça
sınırlıdır. Bazı programlar bakıcıların becerilerini destekleyip çalışmalarının karşılığını ödemesine
rağmen, bunlar sağlığa özel olabilir ve sosyal bakım kapsamında kaydedilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
93
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Provizyon biçimine göre uzun dönemli bakım (sağlık)
Farklı provizyon biçimleri sağlık sisteminin yapısından ve yararlananın epidemiyolojik
profilinden kaynaklanabilir. Uzun dönemli bakım ihtiyaçlarıyla başa çıkma yolları da zamanla
gelişmektedir. Prensipte, bağımlılık ne kadar fazla olursa, tüketilmesi muhtemelen hizmetler de bir o
kadar daha uzmanlaşmış ve yoğun olur.
HC.3.1 Uzun dönemli yatılı bakım (sağlık)
Bu kalem bir sağlık kuruluşunda (hastane, bakımevi) sunulan ve tıbbi gözetim altında
gecelemeyi gerektiren uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerini içerir. Hizmet paketi, genellikle
konaklama ve destek hizmetleri gibi bir dizi başka bileşen ile birlikte, bir arada sunulan, hemşirelik
ve/veya kişisel bakımı kapsar.
● Dahil olanlar: bir dizi bakımevinde ve diğer uzmanlaşmış uzun dönemli bakım kuruluşlarında
sunulan elleri ve ayakları felç veya hayatının sonundaki hastaların bakımı gibi, genellikle orta
düzeyde veya şiddetli bağımlılık ihtiyaçlarına yönelik hemşirelik bakımı ve kişisel bakım. Zihinsel
engelli ve madde bağımlısı hastalar için uzun dönemli yatılı bakım, kronik veya tekrarlayan
psikiyatrik koşullardan ve uzun dönemli işlevsel sınırlama ve/veya yardım veya sürveyans
ihtiyacından kaynaklandığı durumlarda dahil edilir. Uzun süre hastane koğuşlarında veya diğer
hastane bakım ortamlarında yatan hastalara sunulan uzun dönemli bakım hizmetlerini içerir.
Konaklama hizmetleri uzun dönemli sağlık hizmeti sunumunun bir parçası olarak kabul edilir.
● Dahil olmayanlar: yerinde neredeyse hiçbir tıbbi bakımın veya hemşirelik bakımının sunulmadığı
yerleşkelerin sakinleri. Uzun dönemli bakım hastalarında akut bakım temasları HC.1 kapsamına
dahil edilmelidir: İyileştirici bakım.
● Açıklayıcı vakalar: bu kategorinin temeli amaçtır; örn. psikiyatrik hastane hizmetleri tıbbi bakım
ve hemşirelik bakımı yardımıyla akut ihtiyaçlarla başa çıkmayı amaçladıklarında iyileştirici yatılı
bakım olarak sınıflandırılırken, uzun dönemli psikiyatrik bakım ağırlıklı olarak hemşirelik bakımı
ve düzenli tıbbi ziyaret amacıyla bakımevine konulan, neredeyse hiçbir iyileşme beklentisi
bulunmayan bağımlı hastaları kapsar.
HC.3.2 Uzun dönemli günlük bakım (sağlık) vakaları
Bu kalem bir sağlık kuruluşunda verilen ancak gecelemeyi içermeyen planlı uzun dönemli
bakım (sağlık) hizmetlerinden oluşur. Hizmetler bir hastanede veya bakımevinde ya da özel veya
bağımsız bir gündüz bakımevi tesisinde sunulabilir.
Resmi istatistiksel tedavide, örn. gündüz normal davranış gösteren ancak bozuk uyku
düzenine sahip; gündüz yakınlarıyla yaşayan, ancak geceleyin bir kuruma kabul edilen yaşlı
hastalar gibi, günlük vaka olarak bildirilen gece vakaları genellikle ihmal edilir. Benzer bir durum da
normal iş saatlerinde bir işe bile gidebilen ancak geceleyin bir psikiyatrik kurumda kalan, akli
dengesi bozuk kişiler için geçerlidir. Bir başka durum da yılın çoğunda yakınlarla yaşayan ancak
ailenin tatil döneminde bir tesise "yatırılan" LTC hastalarına yönelik süreli bakımdır.
HC.3.3 Uzun dönemli ayakta bakım (sağlık)
Bu zararlı sağlık durumlarını ve ilişkili klinik zorlukları yönetme amacına sahip uzun dönemli
bakım (sağlık) hizmetlerini kapsar. Kronik bir bozukluğa sahip bağımlı hastalar ilaç dozlarının ve
durumlarının gelişiminin düzenli olarak doğrulanmasını ve hastalık geliştikçe ortaya çıkan belirtilerle
nasıl başa çıkılacağına dair tavsiye gerektirebilir. Bu hizmetler LTC hastalarına yönelik uzaktan
denetim hizmetlerinin giderek artan hizmet sunumunu veya düzenli ayakta tedavi ziyaretlerini ifade
edebilir.
94
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Sağlık istatistikleri şu anda farklı türde ayakta tedavi hizmetleri ile diğer evde tedavi hizmetleri
arasında ayrım yapmada güçlük çekebileceğinden, bu kategori mevcut durumda bildirim
bakımından zorluk teşkil edebilir. Bu bildirimi kolaylaştırmak için daha ayrıntılı kayıt gerekecektir. Bu
tür verilerin yokluğunda, insan kaynaklarına, kullanım oranlarına veya birim maliyeti bilgilerine
dayalı tahminler faydalı olabilir.
HC.3.4 uzun dönemli evde bakım (sağlık)
Bu kişilere kendi evlerinde veya bir "kurum"un aksine evleri olarak kabul edilebilen uyarlanmış
bir mesken gibi yerleşim ortamlarında sunulan uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerinden oluşur.
Bu gibi kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar, genellikle bağımlı hale gelen
yaşlılar için sağlık koruması ve sürveyansı gibi belirli hizmetlerle birlikte bireysel ev ortamı sunan
uyarlanmış mesken gibi toplum temelli ortamları içerir. Gayriresmi (ailevi veya toplumsal) bakımı
desteklemeye yönelik hizmetleri ve evde uzmanlaşmış sağlık bakım hizmetlerini içerebilir. Düşük
düzeyde sosyal bakım niteliğindeki (evde yardım gibi) uzun dönemli bakım hizmetlerinin evde
bakım paketinin bir parçası olarak dahil edilebileceğini unutmayın. Bu gibi hizmetler ayrı olarak
hesaplanamaz ve paketin baskın bileşeni değil ise, HC.3.4 kapsamına dahil edilmelilerdir; bununla
birlikte, baskın özellikteler ise, bakım hizmetlerinin tüm paketi HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal)
kapsamına dahil edilmelidir.
HC.4 Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış)
Yan hizmetler sıklıkla amacı tanı ve denetim ile ilgili olan hizmet paketinin ayrılmaz bir
parçasıdır. Dolayısıyla, yan hizmetlerin kendiliğinden bir amacı yoktur; amaç iyileşmek,
hastalanmaktan korunmak vs.'dir. Yan hizmet birinci basamak amaç sınıfında ve tüketildiği ikinci
basamak MoP içerisinde toplanır. Yatılı, günlük ve hastanede ayakta bakım hizmetlerine ilişkin,
genellikle ayrı kategoriler olarak tanımlanırlar.
Bu yüzden, özellikle sağlık sistemi ile bağımsız bir temas sırasında, hastanın doğrudan hizmeti
tükettiği durumda olduğu gibi, "işleve göre tanımlanmamış" kategorisindeki hizmetlerin tüketimini
bildirerek, yan hizmetlerin toplam tüketiminin yalnızca bir kısmı açığa kavuşturulur.
Yan hizmetlerin bağımsız tüketimi, korumanın bir parçası olarak erken vaka tespiti (HC.6), bir
tedavi veya sağlık durumunun denetlenmesi - iyileştirici bakım (HC.1), rehabilitasyon (HC.2) veya
uzun dönemli bakım (HC.3) ile ilişkilendirilebilir. Bu hizmetler, aynı zamanda, belirlenmiş bir
provizyon biçimi bulunmayan tüketim ile ilgilidir. Örneğin; laboratuvar testleri veya bir görüntüleme
yorumu tüketicinin kendi girişimi sonucu satın alınabilir veya bir tıbbi test hastanede yatılı veya
ayakta hastalar veya evde bakıma yönelik ikinci bir görüş olarak kullanılabilir.
Tanı ve denetleme ile ilgili yan hizmetlerin içeriği laboratuvar hizmetleri (HC.4.1) ve
görüntüleme hizmetleri (HC.4.2) arasında ikinci basamak düzeyinde ayrılır. Aynı zamanda, hasta
taşıma ve acil yardım kurtarma (HC.4.3) hizmetlerini de içerir.
HC.4.1 Laboratuvar hizmetleri
Bu kalem bir hastanın sağlığı hakkında bilgi elde etmeye yönelik çeşitli klinik numune testlerini
içerir. Laboratuvar testleri herhangi bir hastanın tüketiminin ayrılmaz bir parçasıdır ve tanı ve tedavi
tercihi için bir rehber görevi teşkil eder.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
95
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Laboratuvar hizmetleri (HC.4.1) aşağıdaki alanları içerir:
● Anatomik patoloji (örn. histopatoloji, sitopatoloji);
● Klinik mikrobiyoloji (örn. bakteriyoloji, viroloji, immünoloji ve mikoloji);
● Klinik biyokimya (örn. enzimoloji, toksikoloji ve endokrinoloji);
● Hematoloji (örn. kan pıhtılaşma testleri);
● Sitoloji (örn. servikal smear veya PAP testleri);
● Genetik (örn. sitogenetik).
Klinik ve diğer işlevsel testler belirli organlara odaklanır, faaliyetin ölçümünde ek teknoloji
gerektirir ve genellikle tıbbi uzmanlıklarla bağlantılıdır - kardiyovasküler: örn. elektrokardiyografik
tanı; alerji: örn. alerji testi, gıda duyarlılığı testleri; odyoloji vs. Diğer tanısal hizmetler arasında
elektrokardiyografik tanı ve efor değerlendirmesi gibi testler yer alır.
Mevcut numunelerin depolanması ve kataloglanması, bağışlanan numunelerin ve potansiyel
alıcıların eşlenmesi vs. dahil olmak üzere, kan, sperm, embriyo, doku ve organ bankalarının
faaliyeti, bağımsız alanlar olup olmadığına bakılmaksızın, yan hizmetlerin bir parçası olarak
sınıflandırılır. Bu hizmetler tipik olarak bağımsız değil, ancak bir sağlık hizmeti paketinin bileşenleri
olup, bu nedenle genellikle ara tüketim ürünleri ve hizmetleridir. SHA'da çoğunlukla değerleri
ayrılmaz: nihai tüketimi ara tüketim bileşenlerinin değerini içerir. Burada, yalnızca doğrudan tüketim
ile ilgili oldukları takdirde kaydedilmelidirler.
HC.4.2 Görüntüleme tanısı
Bu kalem hastaların teşhis edilmesi ve denetlenmesine yönelik röntgen ve radyasyon gibi
görüntüleme teknolojinden yararlanan çeşitli hizmetlerden oluşur. Bu sınıfta hastalıkları teşhis ve
tedavi etmek amacıyla çok çeşitli görüntüleme teknolojisi yer alır:
● Sade röntgen, kemik ve yumuşak doku görüntüleme;
● Kontrast röntgen veya foto görüntüleme;
● Tanısal ultrason;
● Bilgisayarlı tomografi (CT);
● Bilgisayar destekli tomografi (CAT);
● Nükleer tıp;
● Nükleer manyetik görüntüleme; nükleer tarama;
● Pozitron emisyon tomografisi (PET);
● Manyetik rezonans görüntüleme (MRI);
● Diğer çeşitli tanısal görüntülemeler (kontrast madde kullanılarak arteriyografi, anjiyokardiyografi,
flebografi, termografi, kemik mineral yoğunluğu çalışmaları).
HC 4.3 Hasta taşıma
Bu kalem hastaların tıbbi tavsiye üzerine veya sağlık hizmeti paketini tamamlamak amacıyla
gerekli bir kuruluşlar arası transfer şeklinde bir sağlık kuruluşuna taşınmasını içerir. Acil durumda
bir hastaneye taşıma ve ek görüntüleme tanısı veya rehabilitasyon tedavisi için sağlık kuruluşları
arasında transfer buna örnek olabilir. Taşıma özel donanımlı bir yüzey aracında veya belirlenmiş bir
hava veya su ambulansında gerçekleştirilebilir ve tıbbi ve cerrahi tedavi alma amacıyla kuruluşlar
arasında meydana gelebilir. Aynı zamanda, örn. hastaneler arası tanısal görüntüleme prosedürü
96
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
durumunda, ilgili bir işlem olması ve tıbbi tavsiye ile gerekçelendirilmesi durumunda, taksi gibi
geleneksel araçlarda taşımayı da içerir. Sınır 4. Bölüm'de oraya konulan kriterlere uygun olmalıdır.
Taşıma hizmeti uzmanlaştırılmış olabilir ve resüsitasyon ekipmanı ve tıbbi personeli içerebilir
ya da içermeyebilir. İlgili yardımların bir parçası olarak faturalandırılabilir (örn. görüntüleme tanısı
vs.).
● Dahil olanlar: örn. sivil kurtarma hizmetlerine yönelik (yıkıcı tıbbının dışındakiler dahil) düzenli
olarak faaliyet gösteren savunma teşkilatları veya kamu yangın kurtarma teşkilatlarının acil
durum taşıma hizmetleri gibi, amaç kriterlerine uydukları sürece herhangi bir yolla her türlü
taşıma hizmeti dahil edilir.
● Dahil olmayanlar: hasta bağımlı olmadıkça, eşlik eden kişilerin taşıma maliyetleri. Sağlık hizmeti
için yurt dışına seyahat etmenin ulaştırma maliyetlerine ilişkin 12. Bölüm'e bakınız.
HC.5 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
İlaçlar ve diğer tıbbi ürünler sıklıkla koruyucu, iyileştirici, rehabilitasyon veya uzun dönemli
bakım amacıyla sunulan hizmet paketinin bir bileşenidir. Yatılı, ayakta ve günlük bakım tüketiminde,
genellikle ayrı olarak olmasa da, muhtemelen daha ayrıntılı düzeyde tanımlanırlar.
Tıbbi ürünler, aynı zamanda, bir sağlık hizmeti temasının bir parçası olarak reçetelenme
sonucunda veya kendi kendine reçeteleme durumunda bağımsız olarak tüketilebilir. Dağıtım bir
hastane gibi bir sağlık kuruluşunda veya bağımsız bir tıbbi ürün perakendecisi tarafından
gerçekleşebilir. Bununla birlikte, dağıtım kanallarının çeşitlendirilmesi birçok ülkede çeşitli sağlık
hizmeti sunumu biçiminde bağımsız tüketimin karışık rolünü tanıma ihtiyacını artırmıştır. Dağıtım
mekanizmalarının çeşitliği Şekil 5.4'te gösterilmiştir. Özellikle, birçok düşük ve orta gelirli ülkede,
hastanelerde ve polikliniklerde ilaçların bulunmayışından dolayı, genellikle yakınların veya hastanın
ilaçları kendisi satın alması gerekmektedir. Bu kategori provizyon biçiminin ve işlevin belirtilmediği
tüm tıbbi ürün tüketimlerini içermeyi amaçlar.
Şekil 5.4. İlaçların dağıtım mekanizmaları
Sunum
Hastane hizmetleri
- Eczane
- İç üretim
Ayakta hizmetler
- Eczane
- İç üretim
Perakende satış
noktaları
Dağıtım
Yatılı
bakım
Ayakta
bakım
Doğrudan
satın alım
Tüketim
Hastanede yatılı
tedavi kapsamında
kullanılan ilaçlar
Ayakta tedavi
kapsamında
kullanılan ilaçlar
Nihai
tüketim
- İç üretim
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
97
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
● Dahil olanlar: bir sağlık sistemiyle temasın ardından reçete sonucunda veya öz-reçete
sonucunda, yararlananın edindiği tıbbi ürünler.
● Dahil olmayanlar: bir sağlık çalışanı tarafından reçetelendirilen, bir sağlık hizmetiyle temas
sırasında teslim edilen veya tüketilen tıbbi ürünler.
● Açıklayıcı vakalar: tıbbi ürünlerin kendileri bir sağlık amacına uymadıklarından, mümkün
olduğunca ilgili oldukları amaca dahil edilmelilerdir; örn. sıtmaya karşı cibinlikler durumunda,
sıtma müdahaleleri esnasında dağıtıldıklarında sıtma programında hesaba katılmalılardır.
Kullanımları yalnızca koruyucu olduğundan, teorik olarak korumaya tahsis edilmelilerdir. Bununla
birlikte, amaç genellikle belirlenmediğinden, çoğunlukla tüketiciler perakende satıcılardan temin
ettiklerinde HC.5 kapsamında kayıt altına alınırlar.
Tıbbi ürünler ikinci düzeyde tıbbi ilaçlara ve diğer tıbbi dayanıksız ürünlere (HC.5.1) ve tedavi
aygıtları ile diğer tıbbi ürünlere (HC.5.2) ayrılır.
HC 5.1 Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler
Bu hastalığın teşhisi, iyileştirilmesi, hafifletilmesi veya tedavisinde kullanıma yönelik farmasötik
ürünleri ve dayanıksız tıbbi ürünleri içerir. Bunlar arasında tıbbi müstahzarlar, markalı ve jenerik
ilaçlar, tıbbi ilaçlar, patentli ilaçlar, serum ve aşı ile oral kontraseptifler yer alır. Diyaliz için gereken
sıvıların yanı sıra oksijen gibi sağlık hizmetlerinde kullanılan gazlar da hasta veya yakınları bunları
doğrudan satın aldığında dahil edilmelidir. Bu sınıf ayrıca aşağıdaki alt sınıflara bölünür:
HC.5.1.1 Reçeteli ilaçlar. Ruhsatlı bir tıp doktoru veya eczacı tarafından verilen bir reçete
karşılığı sunulan, markalı ve jenerik farmasötik ürünler dahil, tüm tıbbi ilaçları içerir.
HC.5.1.2 Reçetesiz ilaçlar (OTC). Reçete olmaksızın edinilebilen veya edinilemeyen ancak
bağımsız olarak satın alınmış olan markalı ve jenerik farmasötik ürünler dahil, tüm tıbbi ilaçları
28
içerir. Bu kategoriye dahil olanlar sağlık amacıyla bağlantılıdır.
HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünler. Yapışkanlı ve yapışmayan yara bantları, hipodermik
şırıngalar, ilk yardım çantaları, sıcak su torbaları ve buz torbaları, elastik çorap ve diz desteği gibi
tıbbi iç çamaşırı malzemeleri, kondomlar ve diğer mekanik gebelikten koruyan araçları içerir. Bu
alt kategori, aynı zamanda, ruhsatlı bir tıp doktoru tarafından reçetelendirilen tıbbi dayanıksız
ürünleri içerir.
Bir hastanın edindiği tüm tıbbi ürünler, bağımsız bir eczanede veya bir sağlık kurumunda,
hastanede veya ayakta tedavi ortamında bulunan bir eczanede veya bir başka dağıtım kanalı
yoluyla satın alınıp alınmadığına bakılmaksızın, dahil edilir.
Markalı ve jenerik ilaçlar ve hastanenin kendi ürettiği arzı gibi daha detaylı dökümler yararlı
olabilir (ve bunlar da ardından alt kategorilere geliştirilebilir). "Temel ilaçlar" gibi alt kategoriler bazı
ülkelerde halihazırda rutin denetime yönelik konulan operasyonel ayrımlardır ve bunlar da ayrıntılı
bir döküme dahil edilebilir. Son olarak, Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma'ya dayalı bir
tedaviye yönelik döküm de mümkün olabilir. Bazı ülkeler için, ilgili ayrım satın almayı içerebilir.
29
Uygun fiyat ve hacim endekslerini belirlemek için ayrıntılı bir derleme gerekecektir.
98
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
● Dahil olmayanlar: hayvansal ürünler; tıbbi amaçlı sabun gibi kişisel hijyen ürünleri.
● Açıklayıcı vakalar: TCAM tıbbi ürünleri, "sağlıklı gıda" gibi tıbbi ürün olarak tanımlanan ürünler
dışında, dahil edilmelidir. Sınır vakaları hakkında daha fazla bilgi için bkz. 4. Bölüm, Tablo 4.1.
HC. 5.2 Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi ürünler
Bu kalem, aşağıdakiler dahil, çok çeşitli tıbbi dayanıklı ürünleri içermektedir:
● İnsan vücudundaki bozuklukları ve/veya deformiteleri destekleyen veya düzelten ortotik cihazlar,
örn. düzeltici gözlükler ve kontakt lensler, işitme cihazları, ortopedik ayakkabı, ortopedik
destekler ve bağlar, cerrahi kemerler, kasık bağları ve destekler gibi ortopedik araçlar;
● Kayıp bir vücut parçasının yerine geçen protezler veya yapay uzantılar, örn. implant dahil, yapay
uzuvlar ve diğer prostetik cihazlar: implant kayıp bir biyolojik yapının yerine geçmek (veya işlevini
tamamlamak) amacıyla yapılan bir tıbbi araçtır;
● Akülü ve aküsüz tekerlekli sandalyeler ve engelli taşıma araçları, “özel” yataklar ve tansiyon
ölçmede kullanılan elektronik ve diğer cihazlar.
Tedavi aygıtları ayrıca üçüncü basamak düzeyinde türe göre tanımlanabilir:
HC.5.2.1 Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler. Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler sağlık
amacı taşır. Bu kalem düzeltici gözlükler ve kontakt lenslerin yanı sıra ilgili temizleme sıvısı ve
gözlükçülerin takma işlemlerini içerir.
● Dahil olmayanlar: düzeltici lens bulunmayan güneş gözlükleri.
HC.5.2.2 İşitme cihazları. Bu kalem her türlü çıkarılabilir işitme cihazlarını içerir (temizlik, ayarlama
ve piller dahil).
● Dahil olmayanlar: hekimler tarafından odyolojik tanı ve tedavi (HC.1.3); işitme implantları (HC.1,
iyileştirici bakım); ve odyolojik eğitim (HC.1.3).
HC. 5.2.3 Diğer ortopedik aletler ve protezler (gözlük ve işitme cihazları). Bu kalem ortopedik aletleri ve
diğer protezleri içerir: ortopedik ayakkabılar, yapay uzuvlar ve diğer prostetik cihazlar, ortopedik destekler ve
bağlar, cerrahi kemerler, kasık bağları ve destekler, boyunluklar.
1. Dahil olmayanlar: gözlükler ve gözle ilgili ürünler (HC.5.2.1) ve işitme cihazları (HC.5.2.2).
2. Açıklayıcı vakalar: ana amacı sağlık olmayan, örn. estetik kullanım gibi amacı olan implantlar
dahil edilmemelidir. Körler için bastonlar ve körler için köpekler dahil edilmelidir.
HC. 5.2.9 Tıbbi teknik cihazlar dahil tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler. Bu kalem tekerlekli
sandalye (akülü ve aküsüz) ve engelli taşıma araçları gibi çok çeşitli medikoteknik cihazların yanı
sıra tansiyon aleti gibi başka bir kategoride sınıflandırılmamış farklı türde dayanıklı tıbbi ürünleri de
içerir. Bu sınıfta, hanehalkı nihai tüketimi dayanıklı tüketici ürünlerinin, başka bir ifadeyle, bir yıl
veya daha uzun süre boyunca tekrarlayan bir şekilde veya devamlı olarak sağlık ana amacıyla
tüketimde kullanılabilecek ürünleri içerir (SNA 2008, 9.42).
● Dahil olanlar: hastanın evinden acil yardım çağrıları ve/veya tıbbi parametrelerin uzaktan
denetlenmesine yönelik uzmanlaşmış telematik ekipmanlar.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
99
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
● Dahil olmayanlar: spor amaçlı koruyucu gözlükler, kemerler ve destekler. Hanehalkı
iyileştirmeleri yatırım olarak hesaba katılır: hareketi sınırlandırılmış hastalar için otomatik
merdiven asansörleri; geçici veya kronik engelli hastaların evde yaşam durumuna uyarlamaya
yönelik küvet asansörleri ve benzer cihazlar ile terapötik ekipman kiralanması. Burada
tanımlanan sabit ekipmanın sermaye oluşumu mu yoksa cari harcama olarak mı hesaplanması
gerekeceğine ilişkin bilgi için 11. Bölüm'e bakınız.
● Açıklayıcı vakalar: belirli sınır vakaları için 4. Bölüm'deki Tablo 4.1’e bakınız.
HC.6 Koruyucu bakım
Koruma yaralanmaların ve hastalıkların, bu yaralanmaların ve hastalıkların sekellerinin ve
komplikasyonlarının sayısını veya şiddetini azaltmayı veya bunlardan kaçınmayı amaçlayan her
türlü önlemdir (Pomey ve ark., 2000). Koruma bazı yakın etkenleri üzerinde kontrol sağlayarak
insanların sağlıklarını iyileştirmesini sağlama sürecini içeren bir sağlığın teşviki stratejisine dayanır.
Bu birincil, ikincil ve üçüncül koruma düzeyleri olarak organize edilen, çeşitli müdahaleler yardımıyla
kapsanan çok çeşitli sayıda beklenen sonuçları içerir.
● Birincil koruma, bir hastalığın ortaya çıkmasını azaltmak, yeni vakaların sayısını azaltmak ve
hastalıkların şiddetini hafifletmek ve ortaya çıkacaklarını önceden tahmin etmek amacıyla
hastalıklardan ve risk faktörlerinden kaçınmaya yönelik özel sağlık önlemlerini içerir. Birincil
koruyucu önlemlerin amacı, örn. aşılama yoluyla, birtakım etki doğurmadan önce risklerin
azaltılmasıdır.
● İkincil koruma, örn. tarama vasıtasıyla, hastalığın ve daha sonra tedavisinin mümkün olduğunca
erken tespitini amaçlayan özel müdahaleleri içerir. Dolayısıyla, ikincil koruma
hastalığın ilerleyişinden ve semptomların ortaya çıkışından ya da “hastalık stoğundan” korunmak
30
amacıyla daha az maliyetli ve invazif müdahale olanaklarını artırır.
Örnekler arasında
tüberküloz, diyabet ve meme kanseri gibi hastalıklar için taramalar yer alır. İkincil korumanın bir
özelliği tanı konulmadan önce meydana gelmesidir. Sıklıkla, bu erken vaka tespitleri laboratuvar
ve görüntüleme hizmetlerini içerir.
● Üçüncül koruma, halihazırda tespit edilmiş bir hastalık veya yaralanmanın kötüleşmesini ve
komplikasyonlarını engellemek amacıyla yanık ile zarar gören bir eklemde erken ameliyat
yapılması gibi bir çaba ile olumsuz etkisini azaltmayı amaçlar. Bu örnekte, üçüncül koruma
eklemin tam uzama ve hareket iyileşmesini sağlamak için rekonstrüktif cerrahiyi içerecektir.
SHA 2011'de, koruyucu bakım (HC.6) birincil ve ikincil koruma ile sınırlıdır. Tanı konulduğu
anda, terapötik veya üçüncül koruyucu yol belirlenir. Üçüncül korumanın hariç tutulmasının
gerekçesi, her ikisi de hastalıkla ilgili komplikasyonların azaltılmasına yönelik olan, iyileştirme ve
rehabilitasyon amaçlarıyla çakışmasıdır.
Sınır belirleme hususları
Sağlığın belirleyici etkenleri çeşitli sayıda faktör ve etki mekanizmasını içerir. Sağlık
muhasebesi sınırını belirlemek için, 4. Bölüm'de sunulan kriterler dikkate alınmalıdır; sağlık sınırı
tespit edildiği anda, temel amaç ilkesi işlevsel sınırların belirlenmesinde uygulanmalıdır. Sağlığın
birden fazla belirleyici etkeni birçok farklı amaca sahip olabileceğinden bunun akılda tutulması
önem taşır. Bunun klasik bir örneği, birçok risk sağlık durumu mekanizmasına doğrudan ve dolaylı
olarak müdahalede bulunan eğitimdir. Bununla birlikte, sağlıkla ilgili özel eğitimden ziyade, genel
eğitim kendi başına bir amaç teşkil edecek derecede önemli bir role sahiptir; bu yüzden, sınır
kriterlerine uymaz ve sağlık muhasebesi sınırına dahil edilmez.
100
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
"Sağlık teşvikinin" temel amacı, özellikle sağlığın belirleyici etkenlerinin sosyal ve ekonomik
temel amaca sahip olması sebebiyle, sınırın tanımlanmasında kilit role sahip olmasıdır. Aynı riskler
ekonomik veya güvenlik amacıyla bir sosyal kontrol politikasının konusu olabilir ve böylece sağlık
amacı taşımayabilir. "Koruyucu hizmetler" için sağlık sınırı, sıklıkla sağlık hizmetleri sistemiyle
tüketicinin doğrudan ve aktif etkileşimini içerebilen, hastalık kapma veya yaralanma riskinden
kaçınma temel amacı taşıdığı şeklinde tanımlanır. Dikkate alınacak faktörlerin kapsamı geniştir,
ancak sağlık koruma sınırına dahil edilen hizmetlerin türü temel sağlık amacına sahip bileşenlerle
sınırlıdır. Sağlık hizmetleri sınırının ötesine geçen ancak politikayla ilgili olan müdahaleler sağlık
hizmetleriyle ilgili kalemler olarak bildirilebilir.
Bu sınır hususlarından bazı örnekler arasında, aşağıdakiler gibi yakın risklerden kaçınmaya
yönelik koruyucu müdahaleler yer alır:
● Madde bağımlılığı ve alkol tüketimine ilişkin, sağlığa odaklı IEC (sağlık bilgisi, eğitim ve iletişim)
mesajları; örn. aşırı tüketimin ikincil etkileri hakkında hamile kadınlara özel uyarıların yanı sıra
beslenme rejimi, sigara içme ve hareketsiz yaşam tarzları ile ilgili uygun sağlık davranışları ve yol
kazaları sebebiyle yaralanmalardan kaçınmak için kendini koruma hakkında bilgiler. Bu mesajlar
iletişim umanları tarafından hazırlanır ve kitle iletişim sağlık kampanyalarında yayılır.
● Özellikle bir ülkede yaygın risklerle ilgili sağlık risklerinin ve hastalık kontrol programlarının
izlenmesi ve sürveyansı; örn. hastalıklardaki ve hastalık risklerindeki trendlerin çözümlenmesi
amacıyla sağlık müdürlükleri tarafından epidemiyolojik bilgi toplanması. Aynı zamanda, riskli
alanlarda yaşayan kadınların anne sütündeki kalıcı organik kirleticilerin kişisel denetlenmesi, gıda
31
kaynaklı riskler ve insan içme suyunun kalitesine yönelik laboratuvar testlerini içerir.
Sağlık harcamalarının sınırı içerisinde yer alan bileşen örnekleri bunlardır. Ancak, alkol
bağımlılığının kontrolü, yol güvenliği ve çevresel kontrol müdahalelerinin bir kısmı sağlık yerine
sosyal ve/veya ekonomik temel amaçla yapılabilir; örn. yolların tasarımı, trafik düzenlemesinin
uygulanması vs. gibi... Temel sağlık amacı taşımayan her türlü müdahale, aşağıdaki örneklerde
32
daha ayrıntılı açıklandığı üzere, sağlık muhasebesi sınırının dışındadır:
Ekonomideki çevresel alan büyüme ve gelişme, sürdürülebilirliği sağlama ve topluma yönelik
riskleri azaltma konularında birtakım etkiye sahip tüm unsurlarda, faktörlerde ve koşullarda temel
odağa sahiptir. Politika geliştirme yasal ve teknik içeriğe sahiptir. Belirli çevresel politikaların
sağlıkla ilişkisi genelde açıktır. Bununla birlikte, tüm politika oluşumları temel sağlık amacı taşımaz
ve uygulanması genellikle sağlığı iyileştirme yakın amacına sahip değildir. Temel amacı çevresel
risklerin toplanması, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi ile bağlantılı tüm hizmetler hariç tutulur. Özel
sağlık yönetmeliklerinin (HC.7 kapsamında) bir parçası olan çevresel sağlık bileşenleri sağlık
sınırına dahil edilir. Aynı zamanda, bir sağlık amacıyla çevresel riskin bulunduğu gösterilen,
özellikle erken vaka tespitinin bir parçası olan coğrafi alanların izlenmesi ve sürveyansı (HC.6);
gebelik sırasında riske maruz kalma hakkında uyarılar gibi çevresel sağlık konularında IEC (HC.6);
ve iyileştirici sağlık hizmetleri vasıtasıyla, etkilenen insan gruplarında sekelleri ve hasarı azaltmak
amacıyla çevresel etkilerin iyileştirilmesi (HC.1).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
101
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Kamu güvenliği halkın güvenliğini tehlikeye atabilecek ve yaralanma, zarar veya hasara yol açabilecek olayların
ve faktörlerin önlenmesini ve bunlardan korunmayı içerir. Sağlığın ana odak noktası olmadığı müdahaleler sağlık
hizmetleri sınırının dışında tutulur. Dahil edilmeyen vakalar arasında, belirli sağlık dışındaki sistem müdahalelerinin
kullanımı vasıtasıyla (doğal veya insan kaynaklı) afetlerden ve suçlardan korunmayı; ulaştırma sistemlerinin,
karayollarının ve bunlarla ilişkili toplumsal davranışın güvenliğinin sağlanması; sağlığın ana odak noktası teşkil
etmediği polis, yangın ve afet sahaları yer alır. Ayrıca, silah, uyuşturucu ve şiddet kontrolüne odaklı yasal, adli, polis
ve diğer sektör müdahaleleri ile yaralanma riskinden korunmayı, riski kontrol etmeyi ve yönetmeyi amaçlayan ceza
adaleti sistemi yoluyla müdahaleler hariç tutulur. Bu müdahalelerin amacı, sağlık ile ilgili olsa dahi, sağlık
hizmetlerinin ötesine geçmektedir. Sağlık hizmeti bileşenleri olarak dahil edilenler şunlardır: Bireylerin sebep olduğu
yaralanmalardan korunma ve gençler ve hamile kadınlar arasında uyuşturucu ve alkol tüketimini azaltmaya yönelik
IEC önlemleri (HC.6). Ayrıca, salgın ve afet sırasında sağlık hizmetlerini yönlendirmeye yönelik programlar (HC.6) ve
kamu güvenlik riskleri sebebiyle ortaya çıkan vakaların iyileştirici sağlık sisteminde iyileştirilmesi (HC.1) de dahil
edilir.
Ulaştırma hizmetleri. Temel odak noktası ulaştırma olan, ancak sağlık amacıyla koruma ile ilgili olsa da bunun
dışında kalan ulaştırma ve trafik politikaları sağlık sınırının dışında bulunduğundan hariç tutulur. Yönetmeliklere
uygunluk sağlık dışında bir amacı, örn. ceza yemekten kaçınmayı içerebilir. Bu nedenle, bu tür önlemlerin
uygulanması ne sağlık ne de koruma olarak hesaba katılır. Şunlar dahil edilir: Ulaştırmada sağlıklı davranışı teşvik
eden IEC bileşenleri (HC.6), örn. kask kullanımı ile kişisel bakımı teşvik etmeye yönelik bilgi ve programlar. Aynı
zamanda, sağlık programlarını bilgilendirmek amacıyla yaralanma ve kazalar hakkında epidemiyolojik çalışmalar da
dahil edilir; örn. araç sürerken kandaki alkol düzeylerine yönelik yasal sınırların belirlenmesi hakkında çalışmalar
33
(HC.6) gibi.
İkinci basamak koruma sınıfları
Koruyucu programların tasarımı risk altındaki nüfus gruplarını hedef alır. Bunlar yaş, cinsiyet veya gelir
düzeyine dayalı olabilir veya yol, ev, iş yeri veya yerleşim alanı gibi insanların ortamına dayalı risk grupları olabilir.
Bu nedenle, benzer risklere maruz kalan seçili bireyler veya birey grupları erken bir evrede belirli koşulları tespit
etmek veya bu risklerden kaçınmak için onlara yardımcı olmaya yönelik koruyucu programlarla hedeflenir. Bazı
riskler belirli sağlık koşulları ile ilgili olmasına rağmen, aynı veya benzer türde riskler çeşitli sağlık koşullarına yol
açabilir. Bu yüzden, ulusal düzeyde yapılarına bağlı olarak, programların kapsanmasında çakışmalar yaşanabilir.
Programların yapısı ülkedeki epidemiyolojik ve operasyonel koşulları yansıtır. Örneğin, HIV/AIDS farklı bir program
teşkil edebilir veya sıtma ve tüberküloz ile ortak bir programın bir parçası olabilir ya da bulaşıcı hastalıklara ilişkin bir
genel programın bileşeni olabilir.
SHA 2011'deki koruma sınıflandırması hizmetlerin türüne dayalıdır.
34
Diğer sınıflandırmalarda olduğu gibi,
daha ayrıntılı analitik ihtiyacı olan ülkeler ulusal özelliklerine göre döküm oluşturabilir. Bunu yaparken, etiketler içinde
yer alan programlar hakkında ve kategorilerin uluslararası kıyaslamasına olanak tanımak amacıyla her türlü
kapsamlı üst veri konusunda açık olmalıdır. Hizmet türüne göre sınıflar, yararlanan tarafından dağıtımda ICD sınıfları
35
aracılığıyla elde edilebilen bir hastalık odağından ziyade stratejik odağa sahiptir (bkz. 10. Bölüm ). Bildirimin
sürekliliğini sağlamak amacıyla, SHA 1.0 sınıfları nazım kayıtlar olarak tutulmuştur.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
102
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Koruma çoğu durumda olumlu dışsallıklar oluşturabilir. Bu bulaşıcı hastalıklar ve çevresel
sınıfların yanı sıra bulaşıcı olmayan hastalıklarda da nettir. Örnekler arasında kolera gibi su yoluyla
bulaşan hastalıklar; tarımsal zehirler ve diğer biyolojik ve biyolojik olmayan kontaminantlar gibi gıda
36
kaynaklı hastalıklar; ve PM10 (parçacık madde ) ve kapalı mekan kirleticileri yer alır.
Korumanın dağılımı aşağıdaki sınıfları içerir:
HC. 6.1 Bilgilendirme, eğitim ve danışmanlık programları
Bilgilendirme, eğitim ve iletişim (IEC) bireylerin, ailelerin, grupların, örgütlerin ve toplulukların
kendi sağlıklarını temin etme, koruma ve sürdürmede aktif rol oynamasını sağlamaya yönelik
stratejileri, yaklaşımları ve yöntemleri birleştirir. Bilgi, inanç, tutum, kullanımlar ve sağlık sistemiyle
etkileşimde iyileştirme yoluyla dahil olmak üzere, kişilerin karar vermesini, davranışlarını
düzenlemesini ve sosyal koşulları değiştirmesini sağlayan öğrenme süreci IEC'ye yerleşiktir. Bu
sağlık sisteminin kullanımına yönelik kurumsal ve iletişim bariyerlerini aşma stratejisinin kilit bir
bileşenidir. Odak birincil ve ikincil koruma üzerindedir. Bu kitle iletişim ve kişisel tavsiye gibi çeşitli
biçimlerle teslim edilen bireysel ve toplu tüketimi kapsar. Bu tüketicinin kültürel özelliklerine göre
değişiklik gösterebilir. Bu harcama bilgi yayımının yanı sıra tavsiyeyi sunan uzmanlaşmış
personelin zamanı ve becerilerini de içerebilir.
Bilgilendirme ve danışmanlık programları genellikle kontrol programlarının parçasıdır. Bu
durumda hastalık odaklı olup, bireyleri belirli sağlık sorunları, koşullandıran faktörler ve belirli riskleri
hakkında bilgilendirir. Riskten kaçınma stratejileri, kendini koruma, ilaç alımına uyum, hastalıklara
yönelik öz yönetim esasları, operasyon öncesi eğitim veya tahliye planları ile ilgili olabilir. Aynı
zamanda, sağlık durumlarını izlemeye yönelik kendi kendine uygulanabilen testler ile de ilgili
olabilirler. Sonuçlar olumsuzsa nasıl iyileşebilecekleri konusunda bireyleri yönlendirir ve olumluysa
takip için bireyleri yönlendirip sevk ederler. Örnekler arasında sigara içme, beslenme rejimi, fiziksel
aktivite veya tuz tüketiminin sağlık sonuçları hakkında bilgilendirmeler; hamile kadınlara uyuşturucu
bağımlılığı ve alkol tüketimi hakkında özel uyarılar; kask ve emniyet kemerlerinin kullanımı yoluyla
riskten korunmanın etkinliği hakkında bilgiler; ve aşılama veya tarama programları hakkında bilgiler
yer alır.
HC.6.2 Bağışıklama programları
Bir hastalığın gelişmesinden korunmak için, maruz kalmadan önce veya maruz kaldıktan
sonra, aşılar gibi farmasötik ürünlerin kullanımı yoluyla gerçekleştirilir. Bu birincil korumadır. Bir
kampanyada veya sürekli program faaliyetleri dahilinde belirli bireyler tarafından tüketimi içerebilir.
Buna örnekler arasında difteri, hepatit, herpes zoster, insan papillom virüsü, grip, kızamık,
meningokokal enfeksiyonlar, kabakulak, pertusis (boğmaca öksürüğü), pnömokok enfeksiyonlar,
çocuk felci, kuduz, kızamıkçık, tetanoz, varisella (suçiçeği) ve sarıhumma hastalıklarına yönelik
aşılar yer alır. Personelin zamanı ve becerileri ve de aşının kendisinin satın alınmasına ilişkin
konsültasyona dahil olan giderler hesaba katılmalıdır.
HC.6.3 Hastalığı erken teşhis programları
37
Bu kalem, semptomlar belirmeden önce, risk grupları içerisinde, organize edilmiş program
faaliyetleri olarak erken safhasındaki bir hastalığın aktif olarak aranması ile ilgilidir. Bu tarama
testleri, tanısal testler ve tıbbi muayeneleri içerebilir. Bunlar meme kanseri, rahim ağzı kanseri,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
103
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
kolon ve rektum kanseri, diyabet, HIV/AIDS, sıtma, tüberküloz, prostat kanseri vb. gibi belirli
hastalıklara yöneliktir. Korumaya yönelik belirlenen kriterler doğrultusunda, yalnızca tanı
konulmadan önce erken hastalık tespitini içerecektir. Sağlık hizmeti sınırlarına göre, ilgili bir işlem
olmaksızın gerçekleştirilen kendi kendine muayeneler hesaba katılmaz. Kendi kendine muayene,
gerçekleştirilecek testlerin satın alınmasını ilgilendirdiğinde gider oluşturabilir; örn. HC.5 olarak
bildirilecek kandaki veya idrardaki şeker düzeyleri gibi. Tanı sonrası kontrol ve takip muayeneleri
iyileştirici bakımın bir parçası olarak kabul edilmelidir (HC.1).
HC.6.4 Sağlık durumunu izleme programları
Bu kalem sağlık durumlarının aktif olarak izlenmesi ile ilgilidir ve belirli hastalıklara odaklı
değildir. Bunlar gebelik (doğum öncesi ve doğum sonrası bakım) gibi özel koşulları, çocuklar gibi
belirli yaş gruplarını ( örn. çocuk büyüme ve gelişmesi) veya yaşlanma gruplarını ya da diş ve genel
sağlık kontrolleri gibi belirli sağlık alanlarını hedefleyebilir.
HC.6.5 Epidemiyolojik sürveyans ve risk ve hastalık kontrol programları
Bu sınıf koruma ve kontrol odağı ile bilgi ve kaynakların yönetimine yönelik teknik işlemleri
içerir. Bu bilgiye erişim ve destek hizmetleri gibi, karar alımlarını bilgilendirmeye yönelik önlemler
dahil, müdahalelerin planlanması, izlenmesi ve değerlendirmesi vasıtasıyla yapılır. Bu vakaları,
kayıtları ve sağlık sistemi yanıtlarını izlemeye yönelik epidemiyoloji ve sağlık ve yönetim ile ilgili bilgi
38
sistemlerini;
programın yakın iyileştirilmesini amaçlayan operasyonel faaliyetler gibi destek
39
önlemlerini ve pratik eğitim ve operasyonel araştırmayı içerir.
Jenerik içerik şunları içerir
40
: salgınların ve bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkların ve
yaralanmaların ve de sağlığa zararlı çevresel maddelere maruz kalma biçimlerinin sürveyansının
41
yürütülmesi ve uygun yanıtların soruşturulması. Örnekler arasında şunlar yer alır: vakaların tespit
ve teşhis edilmesi amacıyla sağlık sistemleri tarafından epidemiyolojik sürveyans ve araştırma;
seçili sağlık durumlarının ve toplumsal etkisi olan tüberküloz gibi hastalıkların ölçümü; sağlık
kayıtlarının ve bilgi sistemlerinin doğruluğunun analizi; insan içme suyu ve besini numunelerinin su
ve gıda kaynaklı hastalıkla ilişkisinin izlenmesi; kalıcı organik kirleticiler (POP) için risk altında olan
alanlarda insan anne sütünün test edilmesi gibi diğer çevresel risklere ilişkin epidemiyolojik
çalışmaları; çeşitli sağlık programları için belirlenen prosedürlere ve tedavi protokollerine
uyulmasını sağlamaya yönelik pratik eğitim ve bireyler ve nüfus grupları tarafından sağlık
hizmetlerine erişime yönelik engellerin aşılması. Bu hizmetlerin sunum programı, kullanıcıların
bilgilendirilmesi ve sağlık kurumları tarafından hizmet sunum alanı kapsamının analizi gibi herhangi
bir sağlık sistemi bileşeni ile ilgili gereken operasyonel iyileştirmelerin tespit edilmesi amacıyla
program işlemlerinin uygun değerlendirmesini içerir.
Bu sınıftaki harcamaların kayıtları genellikle toplu bir yaklaşımın sergilendiği, örn. HIV/AIDS,
tüberküloz ve kanser programları vs. gibi koruyucu programları düzenleyen teknik alanlarla
bağlantılıdır. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı, bölge ve ilçe müdürlükleri, Sivil Toplum Kuruluşları vs.
gibi sağlık hizmetlerinin yürütülmesine doğrudan dahil olmayan program bileşenleri ile ilgili teknik ve
koordinasyon alanlarından elde edilebilirler. Giderleri paylaştırmak için dağıtım anahtarlarının
seçimi hakkında daha fazla bilgi için muhasebe kurallarına ilişkin 14. Bölüm'e bakınız.
104
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Tablo 5.2. SHA 1.0 ve SHA 2011'de koruyucu ve halk sağlığı bileşenleri
İçerik: çoğunlukla SHA 1.0'da tanımlandığı
şekliyle
Program Yeni
Program
Kodu SHA 2011 kalem
İçerik: çoğunlukla SHA 1.0'da
tanımlandığı şekliyle
Kodu SHA 1.0
Program
Yeni
Kodu SHA 2011
kalem
Program
Kodu SHA 1.0
Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma
Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması
ve danışmanlık
Genetik danışmanlığı
HC.6.1
HC.6.1
HC.6.1
Genetik bozuklukların tespiti
Doğum öncesi ve doğum sonrası tıbbi bakım
HC.6.3
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.1
Hastalıklardan korunma
Sağlığın teşviki
HC.6
HC.6.
HC.6.4
HC.6.4
Bebek sağlığı
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.1
HC.6.4
Okul öncesi ve okul çağı çocuk sağlığı
HC.6.4
HC.6.1
Riskten kaçınma programları
özel olarak bulaşıcı hastalığa
yönelik olmayan sağlık
durumunu iyileştirilmesi
Program tasarımı, izlenmesi ve
değerlendirmesi
MCH, FP'ye ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler
sepetine bağlı düzenleme
HC.6.4
HC.6.5
HC.6.1
HC.6.4
HC.7.1
Toplum hizmeti görevlilerinin faaliyetleri
HC.6
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.4
HC.6.1
HC.6.4
HC.6.5
HC.6.9
HC.6.1
HC.6.9
Eğitim
HC.6.1
HC.6.2
Tarama
HC.6.3
HC.6.2
Hastalıklardan korunma
HC.6
HC.6.2
HC.6
HC.6.2
HC.1
HC.6.2
Sigara içme, alkol ve madde bağımlılığına
yönelik müdahaleler (okulda)
HC.6.1
HC.6.2
Aşılama programları
HC.6.2
HC.6.3
Bulaşıcı hastalıklardan korunma
Hastalıkların zorunlu bildirimi ve
bilgilendirmesi
HC.6.4
HC.6.4
HC.6.4
HC.6.2
Program tasarımı, izlenmesi ve
değerlendirmesi
Okul sağlığına ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler
sepetine bağlı düzenleme
HC.6.1
Sigara içme, alkol ve madde
bağımlılığına yönelik müdahaleler
Okul sağlık hizmetleri
Sağlığın teşviki
Temel tıbbi tedavi (diş bakımı
dahil)
Sağlık eğitimi
Sağlık eğitimi kampanyaları
Sağlığın teşviki lehine kampanyalar
(yaşam tarzı, seks vs.)
Bilgi alışverişleri (alkol bağımlılığı, uyuşturucu
bağımlılığı)
Halk sağlığı çevresel
sürveyansı
Çevresel koşullara ilişkin kamuyu
bilgilendirme
Program tasarımı,izlenmesi ve
değerlendirmesi
HC.6.5
Bulaşıcı olmayan hastalıklara
ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetleri
sepetine bağlı düzenleme
HC.6.5
HC.7.1
İş sağlığı hizmetleri
HC.7.1
HC.6.5
Yardımlaşma gruplarının sunduğu
hizmetler
Genel sağlık eğitimi ve sağlık
bilgileri
HC.6.5
HC.6.3
Çalışan sağlığının sürveyansı
HC.6.4
HC.6.5
HC.6.3
Rutin tıbbi kontrol
HC.6.4
HC.6.5
HC.1
HC.6
(sağlık
kısmı)
HC.6.5
Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik
sorguları
HC.6.5
HC.6.3
Acil durum hizmetleri dahil,
terapötik bakım
Hastalığın kökeni ve iz bağlantıları
HC.6.5
HC.6.3
Ergonomi, güvenlik
İş yerinde sağlık koruması ve çevresel
Tüberkülozdan korunma
HC.6
HC.6.3
koruma
HC.6
(sağlık
kısmı)
HC.6 (sağlık
Tüberküloz kontrolü (tarama)
HC.6.5
HC.6.3
İş yerinde kazadan korunma
kısmı)
Bağışıklama/aşılama (zorunlu ve
gönüllü)
HC.6.2
HC.6.3
Anne ve çocuk bakımı kapsamında aşılama
HC.6.2
HC.6.3
HC.6.2
Hariç
HC.6.5
HC.1
HC.1
İş sağlığı için aşılama
Hastanın girişimi üzerine seyahat ve
turizm için aşılama
Program tasarımı, izlenmesi ve
değerlendirmesi
Bulaşıcı hastalıklara ilişkin nüfus kapsamı
ve hizmetler sepetine bağlı düzenleme
HC.6.5
HC.7.1
Program tasarımı, izlenmesi ve
değerlendirmesi
İş sağlığına ilişkin nüfus kapsamı
ve hizmetler sepetine bağlı
düzenleme
Diğer tüm çeşitli halk sağlığı
hizmetleri
Kan ve organ bankalarının
işletimi ve idaresi
Halk sağlığı çevresel
sürveyansı
Çevresel koşullara ilişkin kamuyu
bilgilendirme
Hariç
tutulur
Hariç
tutulur
Hariç
tutulur
HC.6.5
HC.7.1
HC.6.9
HC.4.1.2
HC.6.9
HC.6.1
HC.6.1
HC.6.9
HC.6.9
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
105
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
HC. 6.6 Afete hazırlık ve acil durum müdahale programları
İnsani veya doğal kaynaklı olsun ya da olmasın, insani acil yardım gerektiği durumlarda uygun
müdahale için hazırlıkları içerir. Amacı sağlığı korumak ve teknik standartlarda eğitimin yanı sıra
özelikle saha epidemiyolojisi yoluyla sağlık riskleri nedeniyle mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır.
Bu, örn. kaynakları çok hızlı satın alma ve genişletme kapasitesi ve acil durumun doğasına bağlı
olarak hasta triyajı ve yeniden yapılandırma kapsamı gibi hastaların idaresi ve referanslamasının
değiştirilmesine yönelik hazırlıkları içerecektir.
Bu sınıf, sağlık riskleri farklı alanlarda farklılık gösterebileceğinden, ülkeye özel ihtiyaçlara
ayarlanabilir. Bununla birlikte, tüm durumlarda, sağlık kuralları ve sağlık alt yapısı acil durum sağlık
ihtiyaçlarıyla başa çıkacak şekilde hazırlanmalıdır.
HC.7 Yönetişim ve sağlık sistemi ve finansman idaresi
Bu hizmetler doğrudan sağlık hizmetlerinden ziyade sağlık sistemine odaklıdır ve belirli kişilere
tahsis edilmeyip tüm sağlık sistemi kullanıcıları yararlanabildiğinden toplu olarak kabul edilir. Sağlık
sistemi işleyişini yönlendirip desteklerler. Bu hizmetlerin sağlık sisteminin etkinliğini ve verimliliğini
koruması ve artırması ve kendi özkaynaklarını çoğaltabilmesi beklenmektedir.
Bu harcamalar, münhasıran olmasa da, çoğunlukla devletler tarafından yapılır. Devlet
politikasının
oluşumu
ve
yönetimi;
standartların
belirlenmesi;
üreticilerin
düzenlenmesi,
lisanslanması veya gözetimi; fon toplanmasının yönetimi; bu kaynakların idaresi, denetimi ve
değerlendirmesi vs. dahil edilir. Ancak, bu hizmetlerden bazıları, sivil toplum (NGOs) ve özel sağlık
sigortası dahil olmak üzere, tüzel kişiler tarafından sunulur. Bu tür sivil katılımın açık örnekleri
arasında sağlık danışmanlığı, sağlık gözlemleri ve sağlık kullanıcısı/tüketicisi birlikleri yer alır.
HC.7.1 Yönetişim ve Sağlık sisteminin idaresi
Bunlar tek bir işlevden fazlasını kapsamasına rağmen, nispeten düşük harcama payı ve ayrım
yapmada yaşanan güçlük nedeniyle bir sınıf ikinci basamak düzeyinde sunulmaktadır.
Yönetişim
42
"nüfusun refahının dikkatli ve sorumlu bir şekilde yönetimi" olarak tanımlanmıştır
(WHO, 2003) ve üç geniş görevi içerir: görüş ve istikamet sunma, istihbarat toplama ve kullanma ve
de düzenleme ve diğer yollar vasıtasıyla etki etme. Bütün sağlık sistemi için planlama, politika
oluşturma ve bilgi istihbaratını içerir; örneğin:
● Sağlık ihtiyaçlarının izlenmesi (WHO, 2002, EPHF 1) ve sağlık müdahaleleri;
● Sağlık muhasebesi ve özel kaynak izleme (EPHF 6) ve denetimi;
● Politikaların geliştirilmesi ve planlama (EPHF 3);
● Sağlığın teşviki ortaklıkları, sosyal katılım ve güçlendirme (EPHF 7);
● Standartlar
belirlemeye
yönelik
yenilikçi
müdahalelerin
araştırılması,
geliştirilmesi
ve
uygulanması (EPHF 9).
SHA 2011 bu kategoride genel planlama ve istatistik hizmetleri yoluyla (COFOG 01.3'te ifade
edildiği şekliyle) devletin işlevinin bir parçası olan genel kamu hizmeti bileşenini dahil eder.
İdare diş hizmetleri, hastaneler ve klinikler, bakımevi ve nekahethane hizmetleri ve bağımsız
muayenehaneler dahil olmak üzere, genel ve uzmanlaşmış sağlık kurumları gibi sistemdeki
kaynakları ve kuruluşları kontrol etmek, teşvik oluşturmak, düzenleyici tedbirler tasarlamak dahil, bir
yönetim odak noktasını içerir.
106
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Direktif ve operasyonel görevlerin yanı sıra bu gibi işlemlerde kullanılan kaynaklar dahil edilecektir.
● Nüfusun sağlığını iyileştirmeye yönelik sağlık sistemleri ve hizmetlerinin stratejik yönetimi;
● Akreditasyon ve kalite güvencesi dahil, halk sağlığını korumaya yönelik düzenleme;
● İnsan kaynaklarının geliştirilmesi ve planlanması.
Dahil olmayanlar: tüketilen hizmetlere göre harcamalara dahil edilecek, hastane veya diğer
sağlayıcılar dahil, sağlık hizmeti sağlayıcılarının işleyişi veya idaresi ile bağlantılı genel masraflar.
Örneğin, bir kamu veya özel hastane grubunun satın alma, laboratuvar, ambulans veya diğer
kuruluşlar gibi belirli ortak hizmetler sunan bir merkezi birime sahip olması durumunda, bu ortak
hizmetlerin değeri söz konusu bireysel hizmetlerin değerinin bir parçası olarak hesaba katılacaktır.
Açıklayıcı vakalar: düzenleyici işlev yönetişim işlevinin bir parçasıdır ve yönetmelikleri yürütme
yöntemlerinin belirlenmesini içerir. Bununla birlikte, her programın teknik kurulu operasyonel
düzeyde yürütmeyi sağlama sorumluluğuna sahiptir. Bu nedenle, yönetmeliklerin ve yürütme
mekanizmalarının oluşturulması yönetişimin bir parçasıdır ve özel program kontrollerinde
düzenleyici yürütmenin uygulanması ilgili işlevin bir parçasıdır. Operasyonel düzey muhtemelen
özel programa odaklı kurumlar yardımıyla ayrılabilecektir.
HC.7.2 Sağlık hizmetleri finansmanını idaresi
Bu sınıf, örn. bütçeleme ve kaynak yaratma gibi kamu ve özel sunumuna veya kamu ve özel
kökenine bakılmaksızın, sağlık hizmetlerinin finansmanına özel bir alt bileşeni içerir (Poullier, 1992;
Nicolle ve Mathauer, 2010). Fon sağlamanın yönetimini ve bu tür kaynakların idaresi, izlenmesi ve
değerlendirmesini içerir. Kaynak seferberliğine bağlı belirli hizmetler arasında planların üyelerinin
tanımlanması; kaydedilmeleri; katkı paylarının faturalanması ve toplanması ve istisnaların yönetimi
yer alır. Birleştirme işlevinde, risk eşitlemesi önemli bir hizmet teşkil eder. Satın alma işlevine
gelince, dahil edilen hizmetler arasında sağlık hizmeti sağlayıcılarının seçilmesi, bu sağlayıcılarla
müzakere, satın alma ve sözleşme yapmanın yanı sıra, kapı tutma, sağlayıcılara ödemeler yapma
ve hasta geri ödemesini içeren tazminat işleme sistemi yer alır.
Üçüncü basamak düzeyinde bir başka isteğe bağlı ayrım da kamu ve özel finansman
planlarına göre sunulmaktadır.
Özel sağlık sigortasının idaresi temel olarak sağlık sigortası hizmeti ve bu hizmetin bedelini
43
ifade eder . Bu satış, kayıt ve poliçe hizmeti, tazminat kararı, aktüeryal işlevler, hukuki destek
hizmetleri, yatırım işlevleri, kurumsal giderler ve risk bedelleri ile ilgili harcamaları içerir.
Kamu kurumları için, aynı zamanda federal, eyalet ve yerel yönetim sağlık programlarının idari
maliyetlerini de içermesi beklenir.
Dahil olmayanlar: sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve sundukları sağlık ürün ve hizmetlerinin idari
maliyetleridir. Ayrıca, tüketiciler için evrak işlerinin fırsat maliyetleri ve ilişkili genel gelir vergisi
toplaması hariç tutulur.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
107
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
HC.9 Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c)
Bu madde HC.1 ila HC.7'de sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetlerini içerir.
HC.RI Bildirim kalemleri
HC.RI.1 Toplam ilaç harcamaları (TPE)
Tıbbi ilaçlar tüm sağlık amaçlarıyla en sık kullanılan teknolojik ürünlerden bir tanesidir. Toplam
ilaç harcamalarının cari sağlık harcamalarının yaklaşık üçte birini oluşturduğu tahmin edilmektedir.
Bununla birlikte, tüketim farklı yollar izleyebilir; örneğin, genellikle yatılı tedavi temasının bir parçası
olarak kullanılan ilaçlar ara tüketim olarak dahil edilir ve bu nedenle bağımsız olarak hesaba
katılmaz. İşlevsel sınıflandırma, sağlık sistemiyle temasın sonucu olup olmadığına bakılmaksızın,
yalnızca perakende satışlardaki tüketicilerin doğrudan tıbbi ürün satın alımlarını (HC.5) dikkate
alınmaktadır. Daha ayrıntılı bir alt sınıflandırma öngörülen tüketimin tanımlanmasına olanak tanır
(HC.5.1.1). İlaç politikaları toplam ilaç tüketimi harcamalarının yanı sıra çeşitli kanallar, fiyatlar,
bileşim vs. hakkında bilgi gerektirir. İlaç tüketiminin kapsamlı bir şekilde ölçümü sağlık hizmetlerine
işlevsel yaklaşımda büyük bir ilişki içindedir.
Toplam ilaç tüketimi harcamaları tahmini planlama ve karar alımı için önemlidir. İlaç tüketimine
ilişkin harcamaların toplam rakamı, açık bir şekilde bildirilen kısmın (HC.5.1.1 + HC.5.1.2), tüketim
yoluna bakılmaksızın, ilaç tüketiminin diğer bileşenlerine eklenmesi yoluyla elde edilir. Özellikle en
büyük miktarda olması beklenen, ancak aynı zamanda rehabilitasyon bakımı (HC.2) ve uzun
dönemli bakımın (HC.3) da bir parçası olan iyileştirici bakım temasında etkileşimin bir parçası
olarak (HC.1), tedavi paketlerindeki ilaç bileşeninde bu durum söz konusudur. Aynı zamanda,
reçeteleyen hekimlerden ayakta bakımın bir parçası olarak dahil edilen miktarlar olabilir (HC.1.3'ün
bir kısmı).
Sağlık kuruluşlarında, özellikle yatılı bakım hizmeti verilen kuruluşlarda, hizmetin bir kısmı
bazen bazı ilaçlar oluşturma ve "hap kutuları" entegre edip sunma tamamlayıcı çalışmalarını
içerebilir. Bu ilaçların tüketiminin yalnızca (doğrudan) satın alınan ürünlerin maliyetini değil, aynı
zamanda tamamlayıcı dağıtım hizmetlerinin maliyetini de içerdiği anlamına gelir. Uygun bir miktar
44
oluşturmak için, diğer durumlarda olduğu gibi, aşamalı bir yaklaşım tavsiye edilir.
Bir başka alt sınıf da yatılı hasta ilaç tüketimi olabilir. Satın alma kapsamındaki ilaçlar, jenerik
ve ATC sınıfları gibi diğer kısmi sınıflardan bazıları da ulusal kapsamda ilgi çekebilir.
HC.RI.2 Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM)
TCAM hem yüksek hem de kişi başına orta gelirli ülkelerde kültürel önemi veya yüksek
büyüme oranı sebebiyle birçok ülkede politikayla ilgili olarak tanımlanmıştır. TCAM ile ilgili
politikalar yeni ortaya çıkmaktadır ve bunların izlenmesi gerekmektedir. Amaç, uygulama ve
finansman profilleri karışımı sebebiyle, TCAM sistemleri, tedavileri ve disiplinleri (ilgili tıbbi ürünler
dahil) fiilen hastane, ayakta tedavi hizmetleri ve perakendeciler alt sınıfıdır.
108
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıbbın (TCAM) kapsamı ve sınırı. Genel olarak
45
bakıldığında, sağlık hizmetleri modern (ana akım, klasik, ortodoks, batılı veya alopatik ) ve
geleneksel (yerel, tamamlayıcı, alternatif veya bütünleyici) şeklinde ayrılabilirken, bu ayrım ülkeden
ülkeye farklılık gösterebilir.
Alopatik olmayan bakım sağlık amacı taşıyan ancak alopatik tıp alanına girmeyen her türlü
muayenehaneden alınan tüm hizmetleri içerir. Kullanılan jenerik terim Geleneksel, Tamamlayıcı ve
Alternatif Tıp'tır (TCAM). WHO'nun tanımladığı üzere, "Geleneksel tıp" farkı inanç ve teorilere
dayalı, çeşitli uzun dönemli ve hala gelişim gösteren uygulamaları içeren biçimsiz bir kavramdır. Bu
hizmetler modern tıbbın gelişimi sırasında veya öncesinde çeşitli toplumlarda yüzyıllar boyunca
geliştirilen tıbbi bilgi sistemlerini içerir. “Tamamlayıcı ve alternatif” hizmetler alopatik sağlık
hizmetleriyle bir arada veya bu hizmetlerin yerine kullanılan ancak yerleşik uluslararası tıbbi
sisteme henüz dahil edilmemiş hizmetlerdir.
46
TCAM çoğu ülkede yaygındır ve dünya nüfusunun yarısından fazlasını teşkil eden ülkelerde
mevcuttur (WHO, 2005b; Bodeker ve ark., 2005). TCAM'ın bildirimi, alopatik tıbbın baskın biçimde
olduğu ülkelerde savunulan yasama ve düzenleme kontrolünü ihlal etmez. TCAM sınıfı finansman
akışlarını, ilgili kaynak seferberliğini, üretim faktörlerinin kullanımını ve tüketim biçimlerini
tanımlama, izleme, analiz etme ve sınıflandırmak amacıyla işlevsel (HC) sınıflandırmaya dahil edilir.
Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde, (LMIC) gayriresmi pazarlarla bağlantısı olduğundan doğası
gereği TCAM'nin izlenmesi zordur. Etkili kurumsal tarafsızlığa dayalı bir yaklaşım ülkeler arasında
verilerin kıyaslanabilirliğini sağlamak amacıyla TCAM'nin takibi için gereklidir. Bu sınıf içerisinde
geniş çeşitlilik bulunmaktadır ve yeni uygulamalar ortaya çıkmaya devam eder. Dolayısıyla, ülkeler
arasında TCAM sunumundaki farklar kıyaslanabilir bilgilerin takibini karmaşık hale getirir. En yaygın
türler (Kristoffersen ve ark., 2008) şu şekilde özetlenmiştir:
● Alternatif sağlık sistemleri arasında en yaygın olanlar akupunktur, homeopati, kayropraktik,
osteopati yer alır;
● Alexander terapisi, aromaterapi, Bach terapisi ve diğer çiçek terapileri, vücut terapisi, Ayurveda
tıbbı, bitkisel tıp, natüropati, nütrisyonel terapi, yoga ve kaplıca tedavisi gibi tamamlayıcı terapiler;
● Kristal tedavisi, iridoloji, kinezyoloji ve radyonik gibi alternatif alanlar;
● Ruhsal ve ezoterik uygulamalar.
Temel olarak, geleneksel tıp sistemleri ve geleneksel tıp terapileri arasındaki fark erişiminin
kapsamlı olup olmadığı ile ilgilidir. Örneğin; geleneksel Çin tıbbı iğne ile delme, bitkisel ilaçlar, tuina
vs. gibi Çin geleneksel tedavilerin kullanımını içeren bir sistemdir. Kayropraktikin kendisi bir
sistemdir ve manuel eklem manipülasyonu, beslenme terapisi ve egzersiz reçetesi gibi tedavileri
içerebilir. Diğer bir yandan, bitkisel ilaç pratisyen hekimler bu konuda eğitildiğinde herhangi bir
sistemin içerebileceği bir terapötik içerik maddesidir.
Dini ve astrolojik uygulamalar gibi ruhsal ve ezoterik bileşenler sağlık bilgisi ve uygulamasının
diğer amaçlardan ayrılması ve tespit edilmesinin zor olduğu bir bireysel bütünsel alan ile ilgilidir;
örn. refahı, ruhsal gelişimi, sosyal başarıyı veya spor veya eğitim performansını teşvik edecek
ruhsal ve ezoterik uygulamalar. Bu nedenle, TCAM kapsamının bir parçası olmasına rağmen,
ruhsal ve ezoterik uygulamalar sağlık bileşenlerinin bir parçası değildir. Yoga gibi bazı terapiler
sıhhat amacıyla tüketilebilir, bu durumda sağlık sınırının da dışındadırlar (bkz. 3. Bölüm).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
109
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
TCAM hizmetlerinin amaçlar grubu alopatik uygulamada gözlemlenene benzerdir:
● Koruyucu, iyileştirici, rehabilitasyon veya doğada bakım;
● Tanısal, cerrahi ve reçeteli prosedürler.
Alopatik olmayan ürünler çok çeşitli ürünleri içerir ve tedavi sırasında ve hem uzmanlaşmış
hem de uzmanlaşmamış perakendecilerden edinilebilir (WHO, 2005b):
● Bitkisel ilaç çeşitleri;
● Reçeteli ilaçlar: yalnızca bir lisanslı tıp doktoru veya eczacı tarafından düzenlenen bir reçete
karşılığında sunulabilen ilaçlar;
● Reçetesiz ilaçlar: reçetesiz sunabilen veya sunulmayan ancak bağımsız olarak satın alınmış
ilaçlar;
● Gıda takviyeleri: bir konsantre, metabolit, bileşen, ekstrakt veya bu maddelerin birleşiminin
toplam günlük alımını artırmaya yönelik ürünler; örneğin, vitamin, mineral, bitki veya başka bir
botanik unsur veya amino asit içeren maddeler;
● Sağlıklı besin: sağlığa son derece faydalı olduğuna inanılan, özellikle organik olarak yetiştirilen
ve kimyasal katkı maddeleri içermeyen gıdalar. Diğer gıdalardan farklı olarak düzenlenir;
● Fonksiyonel gıdalar: vücuttaki belirli fonksiyonları veya sistemleri etkilediği gösterilen gıdalar
veya gıda bileşenleri (örn. yoğurt bağırsaktaki yararlı mikroflorayı artırır).
Sağlıklı ve fonksiyonel gıdaların her ikisinin de temel amacı beslenmeyle ilgilidir, bu da gıdaları
sağlık sınırının dışına sokar.
TCAM, her rahatsızlığı bireysel olarak tedavi etmekten ziyade, enerjiyi artırarak sağlıkla
ilgilenen birçok sistemin merkezinde yattığından, refahla bir sınırın tanımlanması zor olabilir. Bu
sorun TCAM'ye özgü olmayıp, aynı zamanda alopatik uygulamaları da etikler (örn. kardiyovasküler
alanında korumaya yönelik beslenme düzenine ve fiziksel aktiviteye ilişkin tavsiyelerin birbirinden
ayrılması ve bildirilmesi zor olabilir).
TCAM uygulamasının amacı prensipte alopatik uygulama ile aynı olmasına rağmen,
bileşenlerden bazılarının, yoga durumunda refah veya gıda ürünleri durumunda beslenme gibi diğer
tüketim amaçlarından ayrılması zor olabilir. Ölçüm de aynı şekilde karmaşıktır. Birçok ülkede,
TCAM alopatik uygulamaya entegredir. Özel kayıt bulunmadığında, ne tespit edilir ne de hesaba
katılır. SHA 1.0 yasadışı veya onaylanmamış sağlık müdahalelerinin hariç tutulmasını tavsiye
etmiştir (SHA 1.0 paragraf 5.15). Araştırmalara ve idari kayıtlara yansıtılan sosyal ve düzenleyici
stigma mukayese edilebilirliği artırmak ve “istatistiksel boşluğu” azaltmak amacıyla dereceli olarak
ayarlanmalıdır. Özetlemek gerekirse, TCAM ve alopatik uygulamalar arasındaki sınırların
belirlenmesi ve izlenmesi kolay değildir ve pratikte ulusal anlaşmalara göre tespit edilecektir.
TCAM tahminlerinin gerçekleştirilmesi için ihtiyaç duyulan kaynaklar göz ardı edilebilir değildir.
Daha doğru bir muhasebe gerçekleştirmek için bazı kriterler şunlardır:
● Etkinlik. TCAM'nin sağlığa faydaları şu ana kadar kanıtlara dayalı olarak herkesçe kabul
edilebilecek şekilde tam olarak değerlendirilmemiştir. Bununla beraber, alopatik tıpta kullanılan
110
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
birçok prosedür ve teknolojide de hala geçerli bir değerlendirme bulunmamaktadır. Dahası,
sağlık hesapları sağlık hizmetlerinin etkinliğini veya refaha etkiyi ölçmeyi amaçlamaz. Bu yüzden,
etkinlik kriteri TCAM'nin derecelendirilmesinde geçerli değildir.
● Sunum. TCAM uygulaması alopatik uygulamayla aynı amaca sahip olmasına rağmen, kullanılan
teknoloji farklıdır ve sorumlu personel farklı niteliklere sahip olabilir. Bu nedenle, sağlayıcılara
(kamu ve özel) göre bir analizin TCAM harcamalarını ölçmede kullanılması uygun olacaktır.
Halihazırda tespit edilmiş bir güçlük de TCAM ve alopatik uygulamaların beraberliğidir, bu da
ayrım yapılmasını engelleyebilir. Hastaneler Özel TCAM bölümü bulundurabilir veya hizmetler
alopatik sunum ile karıştırılabilir. Polikliniklerin durumu da benzer olabilir. Yönetimle ilgili
hizmetlerinin doğrudan sunumu alopatik ve alopatik olmayan hizmetleri karıştırabilir. Bu nedenle,
karışık uygulamalı ülkelerde, harcamaların tesis türü yapılarından ziyade özel personele tahsis
edilmesi daha iyi olabilir. Bu tür bir dökümün, örn. geleneksel ebeleri vurgulamak amacıyla,
halihazırda daha uygun olduğu belirtilmiştir. Bu sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına
da yansıtılabilir.
● Nitelikler. En bireysel TCAM mesleklerinde, tanımlanmış asgari standartlar bulunsa da, birçok
47
TCAM okulu henüz bu standartları sınırlı kaynaklardan dolayı karşılayamamaktadır. Gereken
nitelik eksikliklerine rağmen, bu tür hizmetler genişlemekte ve artan bir biçimde toplumsal olarak
kabul edilmektedir ve resmi sağlık hizmeti programları bu hekimler tarafından belirli
müdahalelere yönelik kapsamı genişletmektedir.
● Kayıt ve mevzuat. 2010 yılında, WHO üyesi devletlerin yaklaşık üçte ikisi hala TCAM hakkında
belirli bir ulusal politikaya sahip değildi, ancak yarısından fazlasında, yönetmelikler geliştirilme
aşamasındaydı. TCAM sağlayıcılarını kayda geçirme prosedürleri alopatik hekimlerinkine
48
benzerdir.
● TCAM ürünlerinin tescili. Ürün tescili de gerçekleştirilebilir. Çoğu ülkede, kanun veya
yönetmelikler geleneksel tıbbi ilaçlar için aynıdır veya kısmen aynıdır, ancak çoğu fonksiyonel
gıda, sağlıklı besin ve bitkisel ilaçlar için henüz bunlar geliştirilmemiştir; örn. Güney Afrika'da,
tamamlayıcı tıp yöntemlerinin her birini temsil eden teknik uzmanlar tarafından bir ürün listesi
derlenmiştir. Dünyanın diğer yerlerinde güvenlik ve etkinliğe yönelik dikkatli bir şekilde test
edilmiş maddelerin yeniden Güney Afrika'da test edilmesi gerekmeyecektir. Ürün güvenli dozda,
kabul edilen farmakopeden maddeler içerdiği sürece, ürün iyi imalat prosedürleri kapsamında
üretildiğinden emin olmak ve içeriklerini doğrulamak amacıyla testten geçecektir (Robinson ve
49
Zhang, 2011a).
● Finansman biçimi TCAM'nin dahil olup olmamasını tanımlamamalıdır. TCAM için finansman
planları veya ödemeler alopatik tıbba yönelik olanlardan farklı olabilir. Mevcut bildirim
uygulamaları halihazırda herhangi bir özel belirteç olmaksızın çoğu ülkede bu sınıfları içerir; örn.
kamu ve özel sigorta planları ile kısmen geri ödenir ve bu planlarda toplam olarak düzenli olarak
bildirilirken, akupunktur, spa tedavisi ve kayropraktik en yaygınlarıdır.
● Veri bulunurluğu TCAM'ın dahil edilip edilmemesine yönelik bir kriter teşkil etmez. Birçok ülkede
düzenlenen hanehalkı araştırmaları bu tür tüketim hakkında sorular içerir ve cepten ödemeler
(OOPS) kapsamında bildirilirler. COICOP (Bireysel Tüketimin Ama Göre Sınıflandırılması)
TCAM'yi açıkça ayakta bakımın bir parçası olarak dahil eder (COICOP sınıf 06.2.3 –
50
Paramedikal hizmetler). Birçok ülkede, hanehalkı ödemeleri aynı zamanda bir kayıt sisteminin
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
111
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
kurulamayabileceği ayni işlemleri içerebilir. Özellikle, değerleme kriterleri açık hale getirilmelidir.
TCAM için bir sınıflandırmalı plana doğru. Hizmetler tek bir Bildirim kalemi (RI) kategorisi olarak
51
sınıflandırılmasına rağmen, daha ayrıntılı bir döküm yapılabilir.
Tablo 5.3 Mop ana
kategorilerinde toplanan TCAM'yi göstermektedir.
Tablo 5.3. HC.RI.2 sınıfı bildirim kalemi olarak TCAM kayıtları
HC.RI.2
Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM)
HC.RI.2.1
HC.RI.2.2
Yatılı TCAM
Ayakta ve evde TCAM
HC.RI.2.3
TCAM ürünleri
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
HC.RI.3. Koruma ve halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
HC.6 Koruma bölümünün içeriği ve SHA 1.0'daki kamu sağlık hizmetlerinin içeriği, program
veya yararlanan grubunun türüne göre ya da tüketim ortamına göre düzenlendi. Tespit edilen ana
sorunlar şunları içerdi: a) ülkenin program yapısına bağlı olarak, sınıfların potansiyel çakışması, b)
HC.R 3 ve HC.R 4 kapsamında bildirilen bazı koruyucu hizmetlerin dahil edilmemesi ve bazı
iyileştirici hizmetlerin dahil edilmesi, c) bireysel girişimden kaynaklanan bazı koruma hizmetlerinin
dahil edilmemesi, d) korumanın bazı bileşenlerinin yönetimden ayrılması zor olmuştur ve e) kan
bankaları kamu sağlık hizmetleri olarak bildirilmiştir.
SHA 2011'deki sınıflandırma aşağıdaki değişiklikleri içermektedir: a) hizmet türüne göre
organizasyon, b) net bir sınırın belirlenmesine imkan tanıyan korumaya odaklanma, c) bireysel
koruyucu bakım hariç tutulur ve HC.1 içerisinde bildirilir d) daha önceden HC.R.3 ve HC.R.4
kapsamında dağıtılan net bir tanımı bulunmayan sağlığın belirli koruyucu bileşenlerinin
entegrasyonu ve e) kan bankaları koruyucu, iyileştirici veya rehabilitasyon bakımına ek olarak, bir
yan hizmet olarak değiştirildi. İyileştirici, rehabilitasyon veya LTC hizmetlerine entegre edilen
korumanın bildirilmesine yönelik ana engel uygun kayıtların bulunmayışıdır. Bu nedenle, açık bir
tanım henüz kapsamlı bir koruma sınıfı temin etmeye yeterli değildir.
Sonuç olarak, prensipte korumaya ilişkin bildirilen miktar SHA 1.0'e yakın olsa da farklıdır.
Dolayısıyla, SHA 1.0 sınıflandırması muhafaza edilir ve zamanla dereceli olarak düzenleme
beklenir. Bu amaçla, Bildirim Kalemi (HC.RI.3) SHA 1.0'da HC.6'ya eşittir ve sağlık hizmetlerinin
sınırına dahildir. Yapılan öneri özellikle SHA 2011'e geçiş esnasında sürekli bir bildirim
uygulamasını teşvik etmek amacıyla, aynı şekilde tutmaktır (bu kategorilerin eşlenmesi için bkz.
Tablo 5.2 ).
HC.RI.3.1 Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması ve danışmanlığı
(SHA 1.0'a göre)
Anne ve çocuk sağlığı genetik danışmanlığı ve belirli doğumsal bozukluklardan korunma,
doğum öncesi ve doğum sonrası tıbbi müdahale, bebek sağlığı, okul öncesi ve okul çağı çocuk
sağlığı ve aşılar gibi çok çeşitli sağlık bakım hizmetlerini kapsar.
112
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
HC.RI.3.2 Okul sağlık hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
Bu kalem çeşitli sağlık eğitimi ve tarama hizmetlerini (örneğin, dişçiler tarafından sunulan
hizmetleri), hastalıklardan korunmayı ve okulda sağlıklı yaşam koşullarının ve yaşam tarzlarının
teşvik edilmesini içermektedir. Bu, halk sağlığı işlevinin ayrılmaz bir parçası olarak sunulduğu
takdirde, diş tedavisi gibi temel tıbbi tedaviyi içerir.
● Dahil olanlar: sigara içme ve alkol ve madde bağımlılığına yönelik müdahaleler.
● Dahil olmayanlar: aşılama programları (HC.6.1).
HC.RI.3.3 Bulaşıcı hastalıklardan korunma (SHA 1.0'a göre)
Bu kalem belirli bulaşıcı hastalıkların zorunlu bildirimi ve bilgilendirmesi ve bulaşıcı hastalıklara
yönelik epidemiyolojik sorguları; hastalığın olası temaslarını ve kökenlerini izleme çalışmalarını;
tüberkülozdan korunma ve tüberküloz kontrolü (yüksek riskli grupların sistematik taraması dahil);
bağışıklama/aşılama programlarını (zorunlu ve gönüllü); ve anne ve çocuk sağlığı hizmetleri
kapsamında aşılamayı içermektedir.
● Dahil olmayanlar: iş sağlığı için aşılama (HC.6.1); hastanın kendi girişimi üzerine seyahat ve
turizm için aşılama (HC.6.1).
HC.RI.3.4 Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma (SHA 1.0'a göre)
Bu kalem sağlık eğitimi, hastalıklardan korunma ve sağlıklı yaşam koşulları ve yaşam
tarzlarının teşvik edilmesini içeren, hastalık sürveyans ve kontrolü merkezleri tarafından sunulanlar
gibi kamu sağlık hizmetlerini ve özel olarak bulaşıcı hastalıklara yönelik olmasalar dahi, milletlerin
sağlık durumunun iyileştirilmesi ve risklerden kaçınma programlarını içermektedir.
● Dahil olanlar: sigara karşıtı kampanyalar gibi sigara içme ve alkol ve madde bağımlılığına yönelik
müdahaleler; toplum hizmeti görevlilerinin faaliyetleri; yardımlaşma gruplarının sunduğu
hizmetler; genel sağlık eğitimi ve halkın sağlık konusunda bilgilendirilmesi; sağlık eğitimi
kampanyaları; sağlıklı yaşam tarzları, güvenli cinsel birliktelik vs. lehine kampanyalar ve örneğin
alkol bağımlılığı ve uyuşturucu bağımlılığı konusunda bilgi alışverişleri.
● Dahil olmayanlar: çevresel koşullar hakkında halkın bilgilendirilmesi ve halk sağlığı çevresel
sürveyansı .
HC.RI.3.5 İş sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
İş sağlığı hizmetleri, iş binasında veya dışında (devlet ve evlere hizmet götüren hayır kurumları
dahil) çalışan sağlığının sürveyansı (rutin sağlık kontrolleri) ve terapötik bakım (acil durum sağlık
hizmetleri dahil) gibi çeşitli sayıda sağlık hizmetlerini içerir. Ancak, ara iş tüketiminden ziyade
hanehalkı esas nihai tüketimi oluşturan sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin ayni ücretini hariç tutar.
HC.RI.3.9 Diğer tüm çeşitli halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre)
Bu kalem kan ve organ bankalarının işletimi ve yönetimi ve başka bir yerde sınıflandırılmamış
halk sağlığı hususlarında bilgi yayılması ve hazırlık gibi çeşitli halk sağlığı hizmetlerini içerir.
● Dahil olanlar: çevresel koşullar hakkında halkın bilgilendirilmesi ve halk sağlığı çevresel
sürveyansı.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
113
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
HCR Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar
HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal)
Bu kalem günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde (ev işlerinde yardım, evlere yemek servisi,
taşıma ve gündüz bakımevleri vs. gibi) yardımcı olmaya yönelik düşük düzeyde sosyal bakım
hizmetleri harcamalarını içermektedir. Uzun dönemli bakımın sağlık bileşenleri HC.3'de yer
aldığından, tamamlayıcı sosyal bileşenler ayrıca ayni ve nakdi bileşenlere ayrılan bir sağlık
hizmetleri ile ilgili kategori olarak dahil edilirler. Sağlık ve sosyal bakım bileşenleri, HC.3 ve HC.R.1
uzun dönemli bakımın (LTC) toplam değerini elde etmede toplanabilir. LTC'nin sosyal bakım
bileşenleri uzun dönemli bakıcılık ve kişisel bakım hizmetleri ile birlikte hizmetler paketi olarak
sunulabilir ve verilebilir. Bu gibi hizmetler ayrı olarak hesaplanamaz ve paketin baskın bileşeni değil
ise, HC.3 kapsamına dahil edilmelidir. Aksi takdirde, tüm paket HCR.1 Uzun dönemli bakım
(sosyal) kapsamına dahil edilmelidir.
● Dahil edilenler: işlevsel sınırlamalar yaşayan insanlar için yardımlı yaşam düzenlemelerinde
bakım evlerine (konaklama giderleri ile birlikte) ve diğer çeşitli korumalı konut türlerine verilen
devlet destekleri (aynı zamanda zeka geriliği, ruh hastalığı veya madde bağımlılığı sorunları
yaşayan insanlar için bakımevlerinin yanı sıra fiziksel ve zihinsel engelliler için yurtlar); bağımlı
kişiler için bakıcılık hizmetleri, günlük bakım sosyal hizmetleri; ve işlevsel sınırlamalara sahip
kişiler için günlük bakım kuruluşlarından veya benzer sosyal hizmetlerden taşıma veya benzer
sosyal hizmetler.
● Dahil olmayanlar: ağırlıklı olarak HC.3 Uzun dönemli bakım (Sağlık) işlevine dahil edilen, uzun
dönemli sağlık ve kişisel bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olan tüm hizmetler. Aynı
zamanda, demans hastaları gibi zihinsel engelli kişilerin sürveyansını içeren hizmetler ve tıbbi
hizmetler ve uzun dönemli sağlık hizmetleri arasında koordinasyon ve vaka yönetimini (bunlar
HC.3 kapsamına dahil edilir) içeren hizmetler ve tıbbi değerlendirme de hariç tutulur.
● Ayrıca dahil edilmeyenler: engelli kişiler için özel okullar ve mesleki rehabilitasyon.
HCR.1.1 Ayni uzun dönemli sosyal bakım. Bu kalem, yukarıda tanımlandığı şekliyle, temel
amacın bağımsız yaşam ve ortamla etkileşim sağlamak olduğu, sağlık sorunları yaşayan ve işlevsel
sınırlama veya engelli kişilere sunulan ayni uzun dönemli sosyal bakım hizmetlerini içermektedir.
HCR.1.2 Uzun dönemli sosyal bakım nakdi yardımları. Bu kalem bireysel kişilere ve
hanehalklarına sunulan para transferleri biçiminde uzun dönemli sosyal bakım yardımlarının
sunumunu içerir. Temel olarak aile üyeleri tarafından sunulan sosyal nitelikte gayriresmi tedavi
hizmetlerini veya bağımsız yaşamı sağlamak amacıyla günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde
yardımcı olmaya yönelik resmi sosyal yardım sağlayıcılarının bedelini kapsar. Maluliyet durumunda
(emeklilik yaşının üzerindeki kişiler için maluliyet maaşları haricinde) gelir koruması veya ücretli
hastalık izni gibi hastalık veya maluliyet durumunda gelir korumasına yönelik nakdi yardımları
kapsamaz.
HCR.2 Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki
Sağlık çeşitli belirleyici etkenlerin birbirleriyle etkileşiminin bir sonucudur. Sağlık sonuçlarını
iyileştirmek için, sağlık sistemlerinin yanı sıra küresel jeopolitik, sosyoekonomik, enformasyonel ve
klimatik müdahaleler gerekir. Politikayla ilgili olabilecek çok sektörlü ve çok ortaklı hizmetler ve
114
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Bu sayfa için bir düzeltme yayınlanmıştır. Bkz: http://www.oecd.org/dataoecd/55/9/49395925.pdf
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
programlarda ortak çalışmaların toplam harcamaları dahil edilerek sağlık teşviki için kapsamlı
teminat aranır. Çoğu durumda, çok sektörlü yaklaşım ortak çıkarlara sahiptir ve sağlık hizmetleri
için faydalı olan harcamalar diğer sosyal işlevlerle örtüşebilir. Çok sektörlü bir ölçüme sahip olmanın
amacı sağlık hizmetlerinin kısıtlı sınırlarını sağlık sisteminin temelinde yatan kaynakların ve de
sağlığın teşviki çalışmalarına dahil olan, sağlık sisteminin ötesindeki kaynakların muhasebesi
sorumluluğuyla dengeler.
Bu sınıfın amacı, sağlık çıkarına açık bir şekilde dahil olmasına rağmen, sağlık hizmetleri
sınırının ötesine geçebilen sağlığın teşviki kaynaklarını hesaba katmaktır.
HCR.2.1 Gıda ve içme suyu müdahaleleri. Bu kalem, özellikle insan tüketimi için gıda ve içme
suyu ile bağlantılı olanlar olmak üzere, çeşitli endüstrileri kapsayan sağlık düzenlemelerinin teftişi
ve işletimi gibi toplu sağlık sorunu oluşturan çeşitli faaliyetleri kapsar. İçeriğin ne ölçüde kapsandığı
ülke uygulamalarına ve ihtiyaçlarına göre farklılık gösterebilir. Örnekler arasında insan içme
suyunun kontrolü ve gıda üretimi ve dağıtımı sürecinde gıda kontrolü yer alır. Dahil edilecek giderler
Sağlık Bakanlığı dışındaki teknik sağlık müdürlükleriyle iletişimleri ve özellikle su ve gıda güvenliği
hususlarıyla ilişkili mevcut risklerin kanıtlarına dayalı olarak, diğer sağlığın teşviki kurumlarıyla ortak
52
müdahaleleri belirtebilir.
● Dahil olanlar: gıda ve içme suyu ürünlerinin dağıtımı ve üretimini düzenleyen kalite kontrol
tedbirlerinin geliştirilmesi ve beslenme amaçlarıyla kullanılacak gıdanın ve suyun toksikolojik
olarak kirlenmesinden kaçınmak amacıyla tarımsal kültürel müdahaleler gibi gıda ve su güvenliği
önlemleri.
● Dahil olmayanlar: doğrudan sağlık düzenlemelerine (HC.7) ve halk sağlığı laboratuvarlarında
gerçekleştirilen kalite kontrolü gibi izleme ve sürveyans programı bileşenlerine (HC.6.2) ilişkin
giderler.
HCR.2.2 Çevresel müdahaleler (gıda ve içme suyuyla ilgili olanlar hariç) Bu kalem, atık
yönetimi (bu hizmetlerle bağlantılı güvenlik önlemleri), atık su yönetimi (güvenlik önlemleri ve kalite
normları), kirliliğin azaltılması (hava, su kütleleri ve toprak kirliliğinden ve gürültüden korunma,
bunların denetlenmesi, azaltılması ve kontrolü), çevre korumasına yönelik Ar-Ge (çevre koruması
ile ilgili halk sağlığı hususlarına yönelik Ar-Ge) gibi bir halk sağlığı sorununa özel olarak odaklanılan
çeşitli çevresel kontrol müdahalelerini içerir.
Nükleer maddelerin, tehlikeli araç ve gereçlerin yıkımı gibi sağlık sistemi ile ilgili çevresel
konularda harcamaları hesaba katacak bir alt sınıf tavsiye edilebilir.
Dahil olmayanlar: doğrudan sağlık çevresel düzenlemelerine (HC.7) ve halk sağlığı
laboratuvarlarında gerçekleştirilen coğrafi risk alanlarında insan sütündeki kalıcı organik kirleticilerin
izlenmesi gibi izleme ve sürveyansı programı bileşenlerine (HC.6.2) ilişkin harcamalar.
HCR.2.3 Diğer çok sektörlü sağlığın teşviki. Bu sınıf yoğun halk sağlığı çıkarı içeren ancak
sağlık
sınırları
dahilinde
olması
gerekmeyen
harcamaların
toplanmasını
amaçlar.
Bazı
müdahalelerin sağlığın ötesine geçtiği, tütün kontrolü girişiminde ve yaralanmadan korunmaya dair
güçlü bir çıkarın bulunduğu ancak aynı zamanda taşıma ve diğer dallarda da temel bir çıkarı içeren
durumlarda yol güvenliğine ilişkin olarak bu durum söz konusudur. Bileşenlerden her birinin etiketli
kalması ve aynı zamanda ülkeler arası kıyaslamaları kolaylaştırmak amacıyla üst verilerde iyice
belgelendirilmesi tavsiye edilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
115
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
Bu gibi farklı alanlarda müdahaleler bir ölçüde sistematik yaklaşımı içerir: sürveyans
sistemlerinin güçlendirilmesi, risk değerlendirmelerinin iyileştirilmesi, güvenlik ve risk azaltımı için
yeni teknolojilerin değerlendirilmesi, risk iletişimi ve danışmanlığının geliştirilmesi, diğer ortaklarla
koordinasyonda sağlık sisteminin rolünün artırılması ve uluslararası ve ulusal iş birliğinin
iyileştirilmesi.
Bu kategori için sunulan döküm risk türüne göre şu şekildedir:
● Bireysel davranış;
● Hanehalkı riskleri;
● Okul riskleri;
● İş yeri riskleri;
● Yol riskleri;
● Kentsel riskler.
Notlar
1
Bununla birlikte, "işlev" terimine yönelik genel kanı teşkil eden küresel bir anlayış bulunmamaktadır. Ulusal
hesaplarda, bu ürün ve hizmet gruplarını veya ürünleri, kurumsal birimlerin temel amacını, üretim
birimlerinin faaliyetlerinin amacını veya hatta finansmanın amacını ifade edebilir.
2
Çoğunlukla, hanehalkları son tüketicilerdir ve SNA'da esas nihai tüketim olarak ifade edilen devlet ve Sivil
Toplum Kuruluşlarının yardımları bu hanehalklarına tahsis edilir.
3
İstatistiki sistemler mevcut verilerle işlevsel gider dağıtımlarını oluşturmada sınırlı olabilir. Karar alımında
ilgili olan sınıflandırmalar bildirim sistemlerinde aşamalı olarak düzenleme arayışını destekler ve bu dağıtım
anahtarları yardımıyla eşit dağıtımın kullanımına paralel olabilir. Daha sonra, insan kaynakları, kullanım ve
maliyet bilgisi vs. paylarına dayalı olarak ayrım yapılır. Ayrıca, iyileştirici-rehabilitasyon verilerini toplayan bir
bildirim stratejisi de kullanılmıştır. Bu toplam, aynı zamanda, koruyucu bileşenleri içerir.
4
Bireysel ve toplu tüketimin özellikleri 3. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
5
Bu sorunun sergilenmesinde iki örnek kullanılabilir. Tanıyla ilgili gruplar gibi tipik bir gruplama toplam
hastane faaliyetinin yalnızca üçte birini kapsayan yüzlerce hastane ürününü içerir. Tıbbi ilaçlar Anatomik
Tedavi Amaçlı Kimyasal (ATC) Sınıflandırma kullanıldığında, 14 farklı bölümde gruplanan binlerce farklı
girdi oluşturabilir. Dolayısıyla, sağlık hizmeti işlevlerinin gruplamalarında toplamada farklı yollar izlenebilir.
6
Sağlık hesaplarında, üç eksenlilik tüketim, hizmet sunumu, finansmanın eşdeğerliğini içerir. Bu yaklaşımın
avantajları çifte hesaplama veya eksiklik meydana gelmemesini sağlamak amacıyla veri kaynaklarının en
uygun şekilde kullanımını içerir.
7
Bu SNA kurallarına uyar: “Sahibine ekonomik fayda sağlamayan Ar-Ge ara tüketim olarak ele alınmalıdır”
(SNA 2008, 10.103).
8
“Personelin etkinliğini artırmak amacıyla işveren tarafından eğitim verildiğinde, maliyet ara tüketim olarak
işlenir” (SNA 2008, 1.54).
9
İzlenmesi teklif edilen, epizottan ziyade, temas veya karşılaşımdır. Aradaki fark, temasın bireyin sağlık
sistemine her ziyaretini ifade ederken, epizot örn. tek bir veya birden fazla ziyarette sağlık sisteminin çeşitli
bileşenleri ile temas gibi, bir dizi teması kapsayabilir.
10 Her hastalık için özel bir tanım veya "hastalığın doğal seyri" mevcut olabilir ve önem açısından hastalıktan
korunma ve hastalığın kontrolüne ilişkin nedensel bir anlayış edinilmesi ile birlikte düzenlenir. Bu tür bir
düzenlemenin bir örneği teknolojik gelişmeler viral enfeksiyonları kökeni olarak tespit edene kadar bulaşıcı
olmayan bir hastalık olarak kabul edilen nörolojik bir hastalık ile ilgilidir. Artık tamamen bulaşıcı olmayan bir
hastalık olmadığından, hastalığın doğal seyri değiştirilmiştir.
11 Çoğu ülkede, kronik hastalık yönetimi sırasında her ziyaret ayrı bir temas olarak ele alınır.
116
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
12 Koruma ayrıca Mop’a göre gerçekleştirilir. Ancak, sağlık hizmetleri kapsamında, koruyucu bakım hizmet
türüne göre bildirilir. Bunun nedeni tüketici tarafından başlatılan çoğu koruma hizmetinin uygun bir şekilde
kaydedilmezken, çoğu ülkede organize bir koruma programı dahilinde sunulan hizmetlerin kaydedilmesidir.
13 Sağlık hizmeti sağlayıcısı ve tüketici arasındaki bilgi asimetrisi çoğu durumda tüketicilerin sağlayıcının
belirttiği tedavi paketini kabul etmesinin ana sebebidir.
14 Genellikle her bakım teması için farklı türde ayrılmış kayıtlar mevcuttur. Kişi taburcu edilip acil servis
bölümünden eve gönderildiğinde, başlangıç kaydı ayakta tedavi ziyareti olarak bildirilir (ziyaretin burada
meydana gelmesi halinde, acil servisler dahil); hasta aynı kuruluştaki hastaneye veya farklı bir hastaneye
transfer edildiğinde, hizmet yatılı bakım olarak kaydedilir. Acil servis bölümünde tedavi sonrası yatılı bakıma
resmikabul gerçekleştiğinde, iki kayıt bulunacaktır: ayakta ve yatılı. Bu durumlarda giderlerde ayrım
yapılması mümkün olmadığında, giderlerin tümü yatılı bakım olarak hesaplanmalıdır.
15 Yüz yüze yapılmayan karşılaşımların artarak meydana gelmesinin gelecekte yeni bir özel MoP doğurması
söz konusu olabilir.
16 Doğrudan tüketim, aynı zamanda, örneğin ikinci bir görüş konsültasyonu durumunda, yatılı ve günlük bakım
ile ilgili olabilir (bkz. Şekil 5.4).
17 SHA 1.0'da ve SHA 2011'de, Yan hizmetler aynı anlamı, yani sağlık hizmetlerini tamamlayıcı hizmetleri
ifade ederler. Bununla birlikte, SNA yan hizmetleri tüm işletmelerde gereken üretim faaliyetlerini
desteklemeye yönelik rutin hizmetleri ifade eder. Kurum içinde sunulduklarında, yan faaliyet olarak
adlandırılırlar; örn. tesisin temizlenmesi, personelin bordrosunun işletilmesi veya işletme için bilişim
teknolojisi altyapısının sunulması vs.
18 Sağlık hizmeti sınıfları nihai tüketimi içermektedir ve tüm maliyet bileşenlerini kapsar; örn. e-tıbbın hesaba
katılan kaynaklara dahil edilmesi beklenir. E-tıp, sağlık sisteminde, hem yerel kuruluşta hem de uzaktan,
sağlık hizmetlerini desteklemek amacıyla, elektronik olarak aktarılan, depolanan ve alınan dijital verilerin
kullanımıdır. Sağlık hizmetlerine destek, yönetim, hastane bakımı, günlük bakım, ayakta bakım, evde
bakım, tıbbi ürünlerin perakende satışı, bağışıklama ve diğer programlar, denetleme ve değerlendirme,
klinik bilgiler, sürveyans ve epidemiyolojik çalışma, uzmanlık ve bilgi, sağlık eğitimi, sınır ötesi ticaret veya
tıbbi verilerin analizi ve yayılması için bilgi-ağırlıklı yolları içerir. Örn. tele-radyoloji, yani radyografik
görüntülerin bir radyolog tarafından yorumlanmak üzere bir yerden başka bir yere transferi gibi çeşitli
hizmetleri içerir. Çoğunlukla, genel ameliyat saatlerinden sonra, geceleyin ve hafta sonları acil servis
odasının, yoğun bakım ünitesinin ve diğer acil muayenelerin hızlı bir şekilde yorumlanmasına izin vermede
kullanılır. Görüntüler daha sonra genellikle farklı saat dilimlerine (İspanya, Avustralya, Hindistan)
gönderilirken, alıcı radyolog normal gündüz saatlerinde çalışır. Tele-radyoloji, aynı zamanda, bir uzman
veya alt uzmandan konsültasyon edinmede kullanılabilir.
19 Genellikle bir gündüz vakası olarak kaydedilen, ruh sağlığı nedeniyle geceleme hakkında önceki açıklamaya
bakınız.
20 Dünya Fizik Tedavisi Konfederasyonu tarafından tanımlandığı şekliyle: www.wcpt.org/node/27545.
21 Maluliyetler kalıcı bir durum olmayabilir; örneğin, bir inme durumunun sekelleri rehabilitasyon sonrası
tümüyle iyileştirilebilir.
22 Tümüyle ürünlerin ve hizmetlerin amacına dayalı bir sınıflandırmadan ziyade, uzun dönemli tedavi
hizmetlerinin, aynı zamanda, hasta özelliklerinden bazılarını ve (şiddete dayalı) bağımlılık düzeyini de
dikkate alması gerekir. Bu kategorinin etiketlenmesi, aynı zamanda, örn. astım, çoğu diyabet vakası vs. gibi,
uzun bir süre boyunca tedavi gerektiren, ancak bağımlılıkları konusunda önemli bir etki etmeyen bir
rahatsızlık yaşayan, yararlananlar için hizmetler arasında ayrım yapmak amacıyla "uzun dönemli sağlık
bakımı" ifadesinden ziyade "uzun dönemli bakım (sağlık)" ifadesinin kullanımı ile bunu yansıtır. Bununla
beraber, hastalık komplikasyonları da fiziksel bağımlılığa yol açabilir. ABD'de diyabet tedavisinin maliyetinin
%15'inin böbrek, retina ve maküla, nörolojik ve diğer komplikasyonlar nedeniyle hemşirelik bakımı ile ilgili
olduğu hesaplanmıştır (www.worlddiabetesday.org; www.idf.org).
23 2010 yılında, her yıl yaklaşık 35 milyon kişinin kronik yaşamı kısıtlayan hastalıklardan hayatını kaybettiği,
bunlardan %8'inden azının uzun dönemli bakıma erişiminin olduğu hesaplanmıştır (Connor, 2010).
24 Uzun dönemli bakım ihtiyaçları yaşla birlikte önemli oranda artarken, genellikle 65 yaş üzeri nüfusun %50'si
belli bir biçimde uzun dönemli bakıma ihtiyaç duymaktadır (Bulletin Luxembourgeois des Questions
Sociales, 2005).
25 Avrupa ülkeleri için sistematik ve kapsamlı bilgi toplamaya yönelik bir çalışma Salvador-Carulla ve Gasca
(2009) tarafından sunulmuştur.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
117
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
26
26 Farklı ancak birbirleriyle ilgili kavramlar olarak görülebilecek, maluliyet (bir veya daha fazla ADL ile yardım),
zayıflık ve komorbidite arasında karmaşık bir ilişki mevcuttur. 2001 yılında Kardiyovasküler Sağlık
Çalışması kapsamında, ABD'de toplum içinde yaşayan bir nüfus malul veya zayıf ya da komorbiditeye sahip
olarak sınıflandırıldı. Zayıf ve malul olarak kategorize edilenler arasında, %79'unda komorbidite de
bulunuyordu. Bkz. Fried ve ark. (2001).
27 Bunun bir örneği teorik olarak ICF modeline dayalı olan ancak resmi değerlendirme ölçeğinde ADL
yaklaşımını kullanan İspanya'nın Kişisel Otonomi ve Bağımlı Bakımı Kanunu'dur.
28 Dahil olanlar: alerji/antihistamin, analjezik, antasit/ mide ekşimesi, sigara karşıtı, mantardan koruyucu,
soğuk ve grip, göz damlası, beslenme ve gıda düzeni (gıda takviyeleri, laksatifler) gibi çeşitli ürünler. Dahil
olmayanlar: özellikle kişisel hijyen maddelerini içeren 12.1.3 sınıfında olmak üzere, COICOP 12.1'de
belirtilenler gibi kişisel bakım bileşenleri: tuvalet sabunu, tıbbi sabun, temizleme yağı ve sütü, tıraş sabunu,
tıraş kremi ve köpüğü, diş macunu vs.; güzellik ürünleri: güneşlenme ürünleri vs.; diğer ürünler: kadın
pedleri vs.
29 Temel ilaçlar bir nüfusun öncelikli sağlık gerekliliklerine yönelik ilaçlardır. Bu ilaçlar halk sağlığına uygunluk,
kalite, güvenlik, etkinlik ve karşılaştırmalı maliyet etkinliği bakımından kanıtlara dayalı bir süreç vasıtasıyla
seçilir. WHO Temel İlaçlar Listesi ilk olarak 1977 yılında yayınlandı ve her iki yılda bir güncellenir. İlaçların
seçimi ve kullanımının yanı sıra maliyetlerini rasyonelleştirerek temel sağlık hizmetlerinin teşvik edilmesi için
güçlü bir araç olduğu görülmüştür (Hogerzeil, 2004).
30 İkincil korumada etkili bir tedavi sunumu, sunumun kendisini değil, özellikle hizmetlerin kalite güvencesi ve
yönetmeliklerin yürütülmesi gibi önlemler olmak üzere, sistemde sunumu destekleyen tüm önlemleri ifade
eder. Pomey ve ark. (2000), s. 339-344.
31 Çevre sağlığı bileşenleri, örn. hava, su ve gıda kaynaklı hastalıklar ile ilişkili ve sınırlar ve nesiller arasında
aktarılan kalıcı organik kirleticiler ve ağır metaller gibi insanlara kanıtlara dayalı yakın risk teşkil eden her
türlü maddeyi ilgilendiren düzenlemelerin yürütülmesi ve denetimi ile ilgilidir.
32 Güvenlik bedensel yaralanmaya sebep olabilecek tehlikeli koşulları ortadan kaldırmayı veya en aza
indirgemeyi amaçlayan tüm faaliyetleri içerir. İş güvenliği insanların çalıştığı alanlardaki risklerle ilgilidir:
ofisler, imalat tesisleri, çiftlikler, şantiyeler ve ticari ve perakende tesisleri. Kamu güvenliği evde, seyahat
sırasında ve dinlenme ve eğlence esnasında ve iş güvenliği kapsamına girmeyen diğer durumlarda mevcut
tehlikeler ile ilgilidir. Güvenlik sağlığa ve korumaya bağlanabilen bir risk ilişkisini içermesine rağmen,
kullanımları herkesçe söz konusu sınıra dahil edilmez, ancak uzmanlaşmış ilkelerin, yapıların ve sosyal
katılımın bu risklerin her birini kendisi ele alan bir alan oluşturacağı şekilde toplu niteliktedir. Dolayısıyla,
sağlıkla ilgili yönetim, sağlık amacının kapalı bir şekilde belirtildiği bileşenler ile sınırlıdır.
33 Bu sorunlara sağlık yaklaşımının bir örneği 2009 yılında WHO'nun yayınlamış olduğu Yol Güvenliği
Hakkında Küresel Durum Raporu'nda bulunmaktadır.
34 SHA 1.0'dan değişimin daha doğru bir yaklaşımı yansıttığı kabul edilir. Koruyucu hizmet türlerinin
toplanması daha iyi taksonomi ve esnek gruplama imkanı tanımaktadır. Diğer taksonomik sorunlar
arasında, çok sayıda sözde "bulaşıcı olmayan" hastalık şu anda bulaşıcı olarak tespit edilmiştir ve üretilmiş
veya üretilme sürecinde olan aşılar bunları kapsamaktadır.
35 Nüfus özelliklerine göre daha ayrıntılı dökümler 10. Bölüm'de ele alınmıştır; örn. nüfus grubuna göre, yaş ve
cinsiyete göre, sosyoekonomik duruma göre ve epidemolojik grubun türüne ve coğrafi alana göre.
36 PM10 10 mikrometre veya daha az uzunlukta partiküller içeren hava kaynaklı parçacıklı maddeleri
tanımlamada kullanılır.
37 Hizmet türüne göre yaklaşımın, aynı zamanda, alanda korumayı geliştirmeye yönelik olanakları tespit
etmede daha iyi olduğu kabul edilmektedir. Erken vaka tespiti de hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan
hastalıkları kapsayabilir.
38 WHO (2002), WPRO WPR/RC53/10. EPHF 1.
39 WHO (2002), WPRO WPR/RC53/10. Çoğunlukla, EPHF 2, Epidemiyolojik sürveyans/hastalıklardan
korunma ve hastalıkların kontrolü ile ilişkili olarak işler.
40 WHO (2002), EPHF 2, Epidemiyolojik sürveyans/hastalıklardan korunma ve hastalığın kontrolü ve EPHF 8,
Kişisel ve nüfus temelli sağlık hizmetlerinin kalitesini temin etmek. WPRO WPR/RC53/10.
41 Ülkeler arasında mukayese edilebilirlik, örn. şu anda viral enfeksiyondan kaynaklandığı tespit edilen
nörolojik vakalarda ve kanser vakalarında oluğu gibi ya da bazı bulaşıcı hastalıkların coğrafi dağılımının
çevresel faktörler nedeniyle değiştirildiği vakalarda olduğu gibi, üst verilerin ayrıntılı bir şekilde sunumunu
gerektirecektir. Bunun nedeni etiyolojideki gelişmelerin bazı hastalıkları bir sınıftan diğerine geçirilmesidir.
118
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC)
42
Yönetişim birine emanet edilen bir şeyin dikkatli ve sorumlu bir şekilde yönetimidir. Sağlık sistemleri
bağlamında, nüfusun sağlığı etkileyebilecek tüm sektörlerdeki politikalara ve eylemlere etki edilmesini
içerir. Dolayısıyla, yönetişim işlevi stratejik politikanın yönünü oluşturma, iyi düzenleme sağlama ve bunu
uygulamaya koymaya yönelik araçları temin etme ve hesap verebilirlik ve şeffaflık sağlamak amacıyla
sağlık sisteminin performansı hakkında gerekli istihbaratı sunma becerisini ifade etmektedir. (WHO
Avrupa)
43
SNA 2008 6.185 paragrafında bir sigorta hizmeti veya sigorta çıktısının değerini sigorta çıktısı = toplam
kazanılan prim ve ek prim toplamının oluşan net hasar ile farklı olarak tanımlamaktadır.
44
9. Bölüm sağlayıcılara göre girdileri ele alır ve bunun toplamı bu toplama eş değer olmalıdır.
45
Modern tıp, aynı zamanda, ana akım tıp (MM), alopatik tıp, klasik tıp, modern tıp, ortodoks tıp, geleneksel
tıp, Batılı tıp veya klinik tıp olarak adlandırılmıştır. Hastalıklara tanı konulması ve tedavi edilmesine
yönelik bilimsel verilere dayalı olarak, gelişmiş ülkelerde uygulanan sağlık hizmetlerine yaklaşımı içerir.
Ana akım tıp tüm fizyolojik ve patolojik olayların somut kavramlarla açıklanabileceğini varsayar ve ana
akım tıp araçları tekrarlanabilir sonuçların edinilmesini sağlamak amacıyla insan dışı model sistemlerini,
kör çalışmaları ve istatistiksel analizi içerir.
46
TCAM örnekleri şunlardır: Akupunktur, Ayurveda, Kayropraktik, Bitkisel İlaçlar, Homeopati, Naturopati,
Osteopati, Geleneksel Afrika tıpları (Muti, Yoruba Ifa), Geleneksel Çin tıbbı (Tuina, Unani), Shiatsu, RuhBeden Müdahalesi, Biyolojik Temelli Terapi, Manipülatif ve beden temelli yöntemler ve Enerji Terapisi.
Çeşitli terapiler arasında Qui Gong, Tai ji, Termal terapi, Yoga, Manyetik Terapi, Reiki, Terapötik
Dokunuş, Aromaterapi, Sanat/Müzik terapisi, Biyogeribildirim, Hipnoz, Meditasyon, Zihinsel görüntü, Dua
ve Ruhsal iyileştirme yer almaktadır.
47
Örneğin, kayropraktik alanında, bu hekimlere öğretim verdiğini iddia eden yüzlerce okuldan yalnızca 34'ü
WHO'nun Kayropraktik Temel Eğitim ve Güvenlik Kılavuzu'nda belirtilen asgari standartları yerine
getirmektedir (WHO, 2005c).
48
Güney Afrika'da, nitelikli bir tescilli hekim Sağlık Bakanlığı tarafından kurulan ilgili kurulun onayladığı bir
kurumda eğitim alma asgari standardına ulaşmıştır. 190.000 geleneksel hekimden, 2007 yılında yaklaşık
3.600 tescilli Bağlı Sağlık Çalışanı bulunuyordu 2007 (Gqaleni ve ark., 2007).
49
Şimdiye kadar, geleneksel tıplar dahil, yaklaşık 25.000 tamamlayıcı tıbbın Güney Afrika'da tescil
başvurusunda bulunmuştur. TCAM ürünler küresel piyasasının 2008 yılında yıllık 83 milyar dolar
değerinde olduğu tahmin edilmiştir.
50
Örneğin, ABD'de, 83 milyon yetişkin 2007 yılında TCAM için cepten 33,9 milyar dolar harcarken, bu
rakam cepten sağlık harcamalarının %11,2'sini teşkil etmektedir (NIH, 2009).
51
Bu uygulamanın bildirildiği Endonezya gibi ülkeler Modern bakım için bir toplamı ve bir de Geleneksel
bakım için toplamı içerir. Bkz. BPS-İstatistikleri Endonezya (2007, s. 133).
52
Örneğin, bkz. Avrupa Birliği vakaları (http://efsa.eu.int) ve WHO Avrupa Bölge Müdürlüğü
(www.who.dk/Nutrition) ve “Avrupa'da Gıda ve Sağlık: Yeni Bir Eylem İçin Esas", who.dk/
eprise/main/who/progs/FOS/Home.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
119
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
6. Bölüm
Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması
(ICHA-HP)
121
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Giriş
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, temel faaliyetleri olarak, sağlık ürün ve hizmetleri sunan ve sağlık
hizmeti sunumunun çok sayıda faaliyetlerinden yalnızca birisi olduğu kurum ve aktörleri
kapsamaktadır. Bunlar kendi hukuk, muhasebe, kurumsal ve işletme yapılarında farklılıklar
göstermektedir. Ancak, sağlık hizmeti sunumunun düzenlenme şeklinde mevcut olan büyük
farklılıklara rağmen, tüm sağlık sistemlerinin paylaştığı ve bu sistemleri yapılandırmaya yardımcı
olan birtakım ortak yaklaşımlar ve teknolojiler bulunmaktadır. Dolayısıyla, sağlık hizmeti
sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) ülkeye özgü sağlayıcı birimlerini ortak, uluslararası
düzeyde uygulanabilir kategoriler düzenleyerek, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna katkıda
bulunan tüm kurumları sınıflandırma amacına hizmet etmektedir.
Uygulanan temel faaliyet sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik temel
kriterdir. Ancak, bu aynı kategoride sınıflandırılan sağlayıcılarının tamamen aynı faaliyetleri
gerçekleştirdiği anlamına gelmez. Önemli sağlık hizmeti sağlayıcıları olan hastaneler, genellikle
yalnızca yatılı sağlık bakım hizmetleri sunmakla kalmayıp, belirli ülke düzenlemelerine bağlı olarak,
aynı zamanda ayakta bakım, rehabilitasyon, uzun dönemli bakım hizmetleri vs. sunabilirler.
Uluslararası karşılaştırmalar kapsamında, ICHA-HP sınıflandırmasının katma değeri iki avantajda
yer almaktadır: ilki, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik ülkeye özgü ortamların çeşitliliği
konusunda içgörü sunan işlevsel sınıflandırma ile bağlantısı; ikincisi de, ülkelerde mevcut olan
sağlık hizmetlerinin finansman mekanizmalarının çeşitliliğine ışık tutan finansman sınıflandırması ile
birleşimidir.
Bu bölüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasını (ICHA-HP) ortaya koyar ve ana
unsurlarını tanımlar. "Bir ülkede sağlık hizmetlerinin sunumunun niteliği olan kurumsal yapı nedir?"
sorusuna cevap vermek amacıyla sağlayıcı kategorilerine göre sağlık hizmeti harcamalarını takip
eder.
Sağlık
hizmeti
işlevlerinin
sınıflandırılması
(ICHA-HC)
ve
finansman
planlarının
sınıflandırılması (ICHA-HF) ile birlikte, sağlık hizmeti sağlayıcı sınıflandırması temel sağlık hizmeti
harcaması hesaplarının muhasebe alanını şekillendirir.
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması kavramı
Amaçlar
Sağlık hizmeti sağlayıcıları sınıflandırmasının ana amacı kapsamlı ve eksiksiz olmaktır; başka
bir ifadeyle, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuyla alakalı tüm kurumlar ve aktörler toplanmalıdır.
İkinci olarak, tüm sağlayıcılar ana özelliklerine göre sağlık hizmeti işlevleri (HC) ve sağlık
hizmetlerinin finansmanı (HF) ilgili yapıları ile bağ sağlayan kategorilere yapılandırılmalıdır. Üçüncü
olarak, sınıflandırma hem veri derleyicilere hem de veri kullanıcılarına ulusal kurumları ve aktörleri
sağlık hizmeti sağlayıcısı kategorileri ile eşleştirmede yardımcı olacak bir şekilde tanımlanmalıdır.
SHA 1.0'da tanıtılan sağlık hizmeti sağlayıcıları sınıflandırması Kuzey Amerika Endüstriyel
1
Sınıflandırma Sistemi'ni (NAICS) başlangıç noktası olarak kullanılmıştır.
122
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
SHA 2011 kapsamında sağlayıcı sınıflandırması SHA 1.0'ı izlese de, bir yandan SHA
uygulamasında ülkelerin tecrübelerinin, diğer yandan da, Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması
(ISIC Rev.4) tavsiyelerinin etkilediği belirli değişiklikler bulunmaktadır. Her iki faktör de sağlık
hizmeti sunumundaki trendleri yansıtır, diğer ulusal ve uluslararası sınıflandırmalarla daha fazla
mukayese edilebilirliğe katkıda bulunur ve önceki SHA sürümüyle sürekliliği korur.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları evreni
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması bakımından kapsamlılık, ilgi alanındaki tüm
kurumların kapsanması gerektiği anlamına gelirken, eksiksizlik, kurumun türüne bakılmaksızın, ilgi
alanındaki tüm faaliyetlerin derlenmesi gerektiğini ifade eder. Dolayısıyla, yurt içi ekonomideki
birçok kurum belli bir biçimde sağlık hizmeti sunabildiğinden, sağlık hizmeti sağlayıcılarının
sınıflandırılması, sağlık hizmetinin birincil mi yoksa ikincil mi faaliyeti olduğuna bakılmaksızın,
tümünü toplayabilmelidir.
Birincil sağlayıcılar temel faaliyeti, temel işlevsel sınıflandırmada (ICHA-HC) tanımlandığı
şekliyle, sağlık ürün ve hizmetlerini sunmak olan sağlayıcılardır. Tipik birincil sağlayıcılar genel ve
uzmanlaşmış hekimlerin muayenehaneleri, acil ambulans hizmetleri üniteleri, akut ve psikiyatrik
hastaneler, sağlık merkezleri, laboratuvarlar, bakım tesisleri, eczaneler vs.'dir. ICHA-HP
2
sınıflandırmasında, birincil sağlık hizmeti sağlayıcıları altı kategoride gruplanmıştır (HP.1-HP.6).
İkincil sağlayıcılar kısmen sağlıkla ilgili olan veya hiç ilgili olmayan temel faaliyetlerine ek olarak
sağlık bakım hizmetlerin sunan sağlayıcılardır. İkincil sağlayıcıların örnekleri arasında ana
faaliyetleri konaklama hizmeti sunumu olabilen, ikincil faaliyet olarak hemşirelik denetimine ek
olarak diğer sosyal hizmetlerin sunulduğu kendi kurumlarında evde bakım hizmeti veren kurumlar;
reçetesiz ilaçlar satan süpermarketler ve örneğin çalışanlar için iş yeri hekimliği hizmetleri veya
hapishane sağlık bakım hizmetleri gibi sınırlı bir nüfus grubuna sağlık hizmeti sunan sağlık
kuruluşları/çalışanları yer almaktadır (HP.8.2.)
İkincil sağlayıcılara yönelik iki özel kategori bulunmaktadır: i) sağlık sistemi yönetimi ve
finansmanı sağlayıcıları (HP.7) ve ii) evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları (HP.8. 1).
Bunlardan birincisi sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı ile ilgili bir tür toplu hizmet
gerçekleştirerek (örneğin Sağlık Bakanlığı faaliyetleri) sağlık sistemlerinin idaresi ve yönetişimde
3
önemli bir rol oynarken; ikincisi genellikle doğrudan aile üyelerine evde sağlık hizmetleri sunar. Bu
kategorilerin her ikisindeki faaliyetlerin kapsamı işlevsel sınıflandırma ile tanımlanmıştır ve sunulan
kriterler ve koşullarda sağlık sınırına girerler (bkz. 4 ve 5. Bölüm). ICHA-HP sınıflandırmasında,
nihai tüketim kapsamında tüketicilere (bireylere veya nüfus gruplarına) doğrudan ürün ve hizmet
sunan tüm ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları iki kategoride kaydedilirler (HP.7 ve HP.8.9 kalemi
hariç HP.8).
Resmi tamamlamak için, sağlıkla ilgili faaliyet gerçekleştiren, ancak hastalara doğrudan
(birincil veya ikincil faaliyet olarak) sağlık ürünleri ve hizmetleri sunumuna dahil olmayan sektörler
HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c) kapsamında kayıt altına alınabilir. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına
evreninin dışındaki sektörleri kapsayan bu alt kategoriyi getirmenin iki sebebi vardır. Birincisi,
işlevsel sınıflandırma ile tanımlandığı şekliyle sağlık hizmetleri ile ilgili faaliyetlerin sunumuna,
başka bir ifadeyle çok sektörlü bir yaklaşımla uzun dönemli sosyal bakım ve sağlığı teşviğe
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
123
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
dahil olan işletmelerin sınıflandırılmasına imkan tanır. İkincisi, özellikle sermaye hesabı olmak
üzere, genişletilmiş hesapların sınıflandırmaları ile HP sınıflandırmasının bağlanmasına izin verir.
Sonuç olarak, tıbbi ekipmanın sunumu veya sağlık araştırma ve geliştirmesi ya da sağlık
çalışanlarının eğitimi ve öğretimi faaliyetlerinde bulunan sektörler HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c)
4
kapsamında kayıt altına alınabilir.
Şekil 6.1 ICHA-HP'nin kapsadığı birincil ve ikincil sağlayıcılara genel bir bakış sunar.
Şekil 6.1. ICHA-HP'nin kapsadığı birincil ve ikincil
sağlayıcılara genel bakış
HP.9 Dış alem
Ekonomi
HP.8.9 Diğer sektörler n.e.c.
Yurt İçi Ekonomisi
HP.1-HP.8.9
İkincil sağlayıcılar
HP.7-HP.8.2
Birincil sağlayıcılar
HP.1-HP.6
HP.1 Hastaneler
HP.2 kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım
hizmeti veren kuruluşlar
HP.7 Sağlık sistemi yönetimi ve
finansmanı sağlayıcıları
HP.8 Ekonominin geri kalanı
HP.81. Evde sağlık hizmeti
sağlayıcıları olarak hanehalkları
HP.3 Ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları
HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları
HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti
sağlayıcıları olarak tüm diğer
sektörler
HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları
HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SHA yerleşikler tarafından sağlık ürünleri ve hizmetlerinin nihai tüketimine (bkz. 3. Bölüm)
odaklanır. Bu yaklaşım verilerin derlenmesi ve sağlayıcı sınıflandırmasının kendisi için sonuçlar
doğurur. Öncelikle, sağlık hizmeti sağlayıcıları evrenini tüketicilere doğrudan son sağlık ürünleri ve
hizmetleri sunanlarla sınırlandırır. Bunun sonucunda, sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan
veya daha da dönüştürülen, diyaliz için sıvılar gibi, ara sağlık ürünlerinin üreticileri (örneğin ev
diyalizi amacıyla, hastalara doğrudan bazı ürünler sunmadıkça) dikkate alınmaz. İkinci olarak,
yerleşik olmayanlar tarafından tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri hariç tutulmalıdır ve yerleşikler
5
tarafından yurt dışında tüketilen ürün ve hizmetler dahil edilmelidir. Dolayısıyla, bir tıbbi ürün
perakendecisi veya sağlık çalışanının yalnızca yerleşik olmayanlara hizmet vermesi söz konusuysa,
sağlık hizmeti sağlayıcısı evreninin bir parçası olarak kabul edilmemelilerdir. Diğer yandan, yurt
dışında söz konusu ülkede yerleşik hastalara hizmet veren sağlık hizmeti sağlayıcıları dahil
edilmelidir. Sonuç olarak, yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcılarına ek olarak, sınıflandırma aynı
zamanda tüm yurt dışındaki sağlık hizmeti sağlayıcıları için girdiyi içerir ve dış alem (HP.9)
kategorisinde kaydedilir.
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının yapısı
Sağlayıcı sınıflandırmasının kategorileri birbirini dışlayan olmalıdır. Bu yüzden, HP
sınıflandırması sağlık hizmeti sağlayıcılarını anlamlı, homojen sağlayıcı grupları kategorilerinde
yapılandırmaya
124
ve
aynı
zamanda
kategoriler
arasında
heterojenlik
sağlamaya
çalışır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Sağlık faaliyetinin kriter tipi sağlayıcılar HP sınıflandırmasının belirli kategorilerine gruplandığında
geçerlidir. Bir aktörü veya kurumu sınıflandırırken, sorulacak ilk soru şu olmalıdır: ekonomik birim
sağlık hizmeti sunuyor mu? Cevap evet ise, bir sonraki adım ana özelliklerinin tespit edilmesi
olacaktır. Bu gerçekleştirilen faaliyetlerden ve bu faaliyetlerin sunumuna yönelik yasal
gerekliliklerden çıkarılabilir. Bunun örnekleri arasında hastane olarak yatılı bakım hizmetleri
vermeye yönelik ulusal standartlar yer almaktadır. Çoğu ülke bu birimlerin kaliteli sağlık hizmeti
sunmak için yerine getirmesi gerektiği özel koşullardan dolayı çeşitli sağlık hizmeti sağlayıcılarının
kayıtlarını tutar. Bu koşullar genellikle sağlık çalışanlarına ve ilgili ekipman ve teknolojiye ilişkin
gerekliliklerle ilgilidir, ancak temizlik düzenleri gibi diğer faktörleri de dikkate alır. Kayıtlar birincil
sağlayıcıları SHA kategorilerine yapılandırmada kullanılan ana bilgi kaynaklarından bir tanesidir.
Genellikle, ulusal sağlık hizmeti sağlayıcılarının birincil ve ikincil sağlayıcılara gruplanmasına
yönelik önkoşullardan birisi gerçekleştirdikleri sağlık ve sağlık dışı faaliyetler arasında ayrım yapma
becerisidir; daha sonra SHA sağlık hizmetlerin sınırına girenlerin miktarının belirlenmesinde işlevsel
yaklaşım kullanılır. Gerçekleştirilen sağlık hizmeti faaliyetleri bakımından, NACE Rev. 2 (Eurostat,
2008a) ve ISIC Rev. 4 (UN, 2008a) belgelerine uyan operasyonel kurallar şunlardır:
● Katma değerin %50'sinden fazlasının sağlık faaliyetlerinden oluştuğu sağlık çıktılarına sahip bir
kurum, temel sağlık faaliyetinin türüne bağlı olarak, HP.1-HP.6 kategorilerinden birisine
sınıflandırılır ve tahsis edilir;
● Sağlık faaliyetlerinin çıktısı %50'den az olanlar HP.8.2 Tüm diğer sektörler kategorisinde ikincil
sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak sınıflandırılırlar.
Katma değer bilgisinin mevcut olmaması durumunda, ISIC/NACE çıktı veya girdi ile ilgili diğer
kriterlerin katma değer yerine bir ikame değer kullanılmasını teklif eder:
● Her faaliyet ile ilişkili ürün veya hizmetlere atfedilebilen ciro veya üretim değeri gibi çıktıya dayalı
ikame değerler. Örnek olarak, yatılı ve ayakta tedavi hizmetlerinin satışından hastanelerin elde
ettiği hasılat payları verilebilir.
● Farklı faaliyetlere atfedilebilen çalışılan saat veya maaş ve ücretler veya birimin farklı
faaliyetlerinde bulunan kişilerin oranına göre istihdam gibi girdiye dayalı ikame değerler. Örnek
olarak, yatılı ve ayakta bakım bölümlerinde çalışan iş gücünün personel oranları verilebilir.
Belirli faaliyetlerin dahil edilmesi veya edilmemesine ilişkin, sağlık hizmeti işlevlerinin
sınıflandırılması (ICHA-HC) atıf yapılır. Uluslararası verilerin kıyaslanması kapsamında sağlık
sınırına dahil edilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin türünü sınırlandırır. İşlevsel sınıflandırma
kapsamında, bu sağlık ürünleri ve hizmetleri toplanan işlev gruplarına yapılandırılırlar. Bunlardan
bazıları, örneğin iyileştirme ve rehabilitasyon hizmetleri gibi, doğrudan bireylere tahsis edilebilirken,
koruyucu programlar veya sağlık sistemi yönetimi gibi diğerleri genel olarak topluma tahsis edilir.
Bireysel sağlık hizmeti işlevleri, daha sonrasında, provizyon biçimine göre sınıflandırılır (yatılı,
günlük bakım, ayakta ve evde bakım). Provizyon biçimi sağlık hizmeti sunumunun teknik ve
yönetimsel organizasyonunu vurgular. Birlikte, işlev türleri ve bu işlevlerin provizyon biçimleri,
sunulan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin belirli özelliklerine atıf yaparak, HP sınıflandırmasının yapısı
için ve çeşitli ulusal sağlık hizmeti sağlayıcılarının daha homojen kategorilere gruplandırılmasına
yönelik kılavuz sunar. Örneğin, hastaneler ve uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren
kuruluşlar gibi sağlayıcılar ana faaliyetleri olarak yatılı biçimde hizmetler sunar, ancak bakımın
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
125
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
yoğunluk düzeyi (akut ve hemşirelik bakımı), çalıştırılan tıbbi personel (uzmanlaşmış hekimler ve
hemşireler) ve de teknolojik destek düzeyi (ameliyathane ve bakım odası) nedeniyle farklılık
gösterirler.
İşlevsel sınıflandırma ve sağlayıcı sınıflandırması arasındaki ilişki sağlayıcı sınıflandırmasının
eksiksiz olmasını, yani dahil edilen tüm işlevlerin sağlayıcılar tarafından karşılanmasını gerektirir.
Bu, örneğin, bir hemşire veya bazı durumlarda aile üyeleri tarafından sunulabilen uzun dönemli
evde hemşirelik bakımının sağlayıcılar sınıflandırmasında sergilenmesi gerektiğini gösterir.
Dolayısıyla, hanehalklarına atfedilen ana faaliyet sağlık hizmeti sunumundan ziyade tüketim
olmasına rağmen, hanehalkları sağlık ürün ve hizmeti ikincil sağlayıcıları özel kategorisinde
tanımlanır (HP.8.1). Bir başka örnek de sağlık sisteminin yönetişimi, yönetimi ve idaresinden oluşan
işlevdir. Bu faaliyetlerin temel amacı sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan hastalara sunumu olsa
da, bu amaçların güdülmesindeki rolü ihmal edilemez. Sırasıyla, Sağlık Bakanlıkları ve Sağlık
Sigortası Fonları gibi sağlayıcılar, ana faaliyetleri bir bütün olarak sistemdeki sağlık hizmeti
faaliyetlerinin finansmanı ve/veya idaresi ile ilgili olduğundan, ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları
olarak sağlayıcı sınıflandırmasında toplanırlar (HP.7).
Tablo 6.1. Sağlık hizmeti sunumunda ve sağlık sistemi boyutlarında
aktörlerin/kurumların sınıflandırılması
Sağlıkla ilgili
hizmetlerin
sunumu
Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin sunumu
Sağlık sistemi
boyutları
Sunum
Provizyon biçimi:
● Yatılı bakım
● Günlük bakım
● Ayakta bakım
● Evde bakım
İşlevsel
sınıflandırmadaki
faaliyetler
Ana faaliyet
olarak
HP.1-HP.6
İyileştirici hizmetler
Rehabilitasyon
hizmetleri
Uzun dönemli hemşirelik
bakımı hizmetleri
Hastaneler HP.1
Kendi kuruluşlarında uzun
dönemli evde
bakım hizmeti veren
kuruluşlar HP.2
Ayakta
sağlık hizmeti
sağlayıcıları HP.3
Yan hizmetler
Yan hizmet
Sağlayıcıları HP.4
Perakendeciler HP.5
Tıbbi ürünler
Yönetişim/
idare
Sağlıkla ilgili
sunum
Koruyucu bakım
hizmetleri
Yönetişim
yönetim ve sağlık
sisteminin
idaresi
HP.7
İkincil faaliyet
olarak
HP.8.1
HP.8.2
Evde sağlık
bakımı sağlayıcıları
olarak hanehalkları
HP.8.1
İkincil sağlık hizmeti
sağlayıcıları
olarak tüm diğer
sektörler HP.8.2
Diğer sektörler
HP.8.9
Koruyucu bakım
sağlayıcılar HP.6
Sağlık sistemi idaresi
ve finansmanı
sağlayıcılarının ana
Faaliyeti HP.7
● Uzun dönemli sosyal
bakım,
● Çok sektörlü koruma
Diğer sektörlerin
ana faaliyeti n.e.c.
"ekonominin geri"
kalanı” kategorisinde
HP.8.9
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
126
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Pratikte, ana faaliyetleri sağlık hizmeti dışında olan tüm sektörler, doğrudan bireylere veya
nüfus gruplarına bir sağlık ürünü ve hizmeti sundukları sürece, ICHA-HP'de ikincil sağlayıcı olarak
sınıflandırılabilirler. Sağlığın teşviki kampanyalarına (HP.8.2) dahil olan araştırma enstitüleri,
Cezaevi sağlık kuruluşları ve tıbbi bakım sunumunun bazı unsurlarının bulunduğu sosyal bakım
kuruluşları dahil edilir. Ancak, bunun aksine, bir araştırma enstitüsünün ana faaliyeti sağlıkla ilgili,
yani yeni nesil antibiyotik geliştirme konusunda çalışma ve araştırma olsa ve dolayısıyla gelecekte
sağlık hizmeti için kaynak üretme amacı için önemli olsa bile, bu faaliyet tüketim sınırlarına
girmediğinden temel sağlık hesaplarının dışında bulunur. Tablo 6.1 sağlık sistemlerinin boyutlarına
atıf yapılarak da, birincil ve ikincil farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları ve farklı işlevler arasındaki ilişkiyi
gösterir.
Derleyiciler için tanım ve kılavuzlar
Bu bölümün aşağıdaki kısmında, SHA 1.0'a kıyasla SHA 2011'in HP sınıflandırmasında ana
değişiklikler vurgulanır. Ayrıca, derleme için ilgili olan belirli hususlar özetlenir.
SHA 1.0'dan değişiklikler
Birinci basamak düzeyinde ve ikinci basamak düzeyinde neredeyse tüm sağlayıcı kategorileri
için, SHA 2011'in HP sınıflandırması SHA 1.0'ınki ile devamlılık gösterir. Kategorilerin çoğu, kısmen
farklı kodlarda olsa da, muhafaza edilir.
● HP.1 Hastaneler kapsamında, sınıflandırmanın yapısı SHA 1.0 ile aynı tutulmuştur. Ruh sağlığı
ve madde bağımlılığı hastaneleri alt kategorisi HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri olarak yeniden
adlandırılmıştır.
● HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kategorisinde,
Yaşlılar için toplumsal bakım kuruluşları ve Tüm diğer evde bakım faaliyetleri alt kategorileri,
Diğer uzun dönemli evde bakım kuruluşları kategorisi ile değiştirilmiştir. Bu, örneğin, geriatrik
rehabilitasyon klinikleri gibi başka bir yerde sınıflandırılmamış kendi kuruluşlarında evde bakım
hizmeti veren özel kuruluşlar için ayrılmıştır. Bunun sebebi, genellikle, kendi kuruluşlarında evde
bakım hizmeti veren kuruluşların yalnızca bir kısmının sağlık hizmeti kuruluşları olarak
nitelendirilebilmesidir. Sıklıkla, bu kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlarda
uzun dönemli sağlık hizmetlerine yönelik gider payı yüzde 50'den azdır, bu durumda bu
kuruluşları HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında
sınıflandırılmalıdır. Sonuç olarak, HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti
veren kuruluşlar kategorisi üç alt kategoriden oluşmaktadır: uzun dönemli hemşirelik bakım
hizmeti veren kuruluşlar, Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları ve Diğer uzun dönemli
evde bakım hizmeti veren kuruluşlar.
● HP.3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları kapsamında, SHA 1.0 alt kategorisi Hekimlerin
6
muayenehaneleri, NACE'nin revizyonunun ardından, Genel tıp ve Tıp uzmanlarına ayrılır. Çoğu
ülke belli bir türde ana bakım sistemini uygulamaya koyduğundan, bunu açıkça sağlık
hesaplarında göstermek faydalı olacaktır. HP sınıflandırması sağlık muayenehanelerinin üçüncü
basamak düzeyinde Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri, Tıp uzmanı muayenehaneleri ve
Ruh sağlığı uzmanlarının ofisleri kategorilerine dökümünü sunmaktadır.
● HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları, hizmetlerinin özel nitelikleri dolayısıyla HP'den ayrılmıştır. Yan
hizmet sağlayıcıları, doğrudan ayakta hastalara (sağlık çalışanlarının gözetimi veya tıbbi reçete
olsun veya olmasın) (örn. kan testleri gibi), hastaneler, hemşirelik bakımı kuruluşları, ayakta
bakım sağlayıcıları veya diğer sağlayıcılar tarafından kapsanmayan belirli yan hizmetler sunan
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
127
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
kurumları kapsamaktadır. HP.4 kategorisi ayrıca Hasta taşıma ve acil yardım kurtarma hizmeti
sağlayıcıları, tıbbi ve tanısal laboratuvar hizmeti sağlayıcıları ve Diğer yan hizmet sağlayıcıları
olarak ayrılır.
● HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları kapsamındaki kategoriler üç kategori ile
sınırlandırılmıştır: eczaneler, perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve cihaz
tedarikçileri ve diğer tüm çeşitli perakende satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün tedarikçileri.
Bu SHA 1.0'da ayrı olarak sınıflandırılan işitme cihazları, gözle ilgili ürünler ve ortopedik
protezlerin perakende satıcılarının, ürünlere göre dökümün işlevsel sınıflandırma ile mevcut
olmasından dolayı artık tek bir sınıfta toplanır.
● HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kategorisi SHA 1.0'da olduğu gibi korunur. Bu kategori, temel
faaliyeti çeşitli türde hastalığı koruyucu hizmetlerle ilgili olan Halk sağlığı ve İşyeri Hekimliği
Enstitüleri veya Suyun kontrolüne yönelik sağlık idareleri gibi tüm sağlayıcıları kapsar. Ancak,
(hem bireyleri hem de nüfus gruplarını hedefleyen) sağlıkla ilgili koruyucu programların toplam
değerinin yalnızca, Ayakta bakım sağlayıcıları (HP.3) gibi diğer sağlayıcıların belirli faaliyetlerini
de kapsayabilen, HC.6 Koruyucu sağlık hizmeti işlevsel sınıflandırmasında toplanabileceğine
dikkat edilmelidir.
● HP.7 Sağlık sisteminin idaresinin ve finansmanının sağlayıcıları kategorisi, ikinci basamak
düzeyinde alt kategorilerin yapısı finansman planlarının yapısını değil finansman kuruluşlarının
kurumsal yapısını ifade etmesi bakımından SHA 1.0'a uyar (7. Bölüm).
● HP.8 Ekonominin geri kalanı kategorisi Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları
(HP.8.1)
ve
İkincil
sağlık
hizmeti
sağlayıcıları
olarak
tüm
diğer
sektörler
(HP.8.2)
sınıflandırmalarının yanı sıra Diğer sektörler (başka bir yerde sınıflandırılmamış) (HP.8.9) alt
kategorisini kapsar. HP.8.2 alt kategorisi kapsamında, tüm ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları HP.7
ve HP.8.1 hariç olmak üzere dahil edilir. İş yeri sağlık hizmeti sağlayıcısı işletmeleri artık ikincil
sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörlerden ayrılmadığından (HP.8.2) kapsamında
kayıt altına alınır. HP.8.9 Diğer sektörler (başka bir yerde sınıflandırılmamış) alt kategorisi birincil
veya ikincil faaliyet olarak sağlık hizmeti sunmayan tüm sektörler için ayrılmıştır. Bu kategori
faaliyetleri SHA sağlık hizmeti sınırının ötesine geçen sektörleri kapsamasına rağmen, sağlık
hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasının sağlık hizmetleri ile ilgili işlevlere bağlanmasında
kullanılabilir.
● HP.9 Dış alem kategorisi SHA 1.0 ile aynı şekilde tutulmuş olsa da, SHA 2011'de sağlık hizmeti
sınırının dışındaki kuruluşların ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.8.9 ile olduğu gibi) bu
kalemde kaydedilmesi açık bir şekilde tavsiye edilir. Bunun amacı sağlık ürünleri ve hizmetleri
veya sağlıkla ilgili işlevler ile ilgili faaliyetleri bulunan tüm yabancı birimleri işlevsel sınıflandırma
ile tespit etmek ve çapraz sınıflandırmaktır.
Özel derleme hususları
Üniversite hastaneleri. SHA 1.0 ile hastane harcama verilerinin derlenmesinden edinilen
deneyim çoğu ülkenin hastane harcamalarını ikinci basamak düzeyinde genel hastanelere
ayırdığını göstermektedir. Üniversite ve eğitim hastaneleri, belirli bir hastalığa veya rahatsızlığa
sahip hastalara özel son derece uzmanlaşmış hizmet sunanlar dışında, genellikle genel hastane
olarak sınıflandırılır. Bazı ülkeler, bu uzmanlaşmış üniversite hastaneleri yatılı/hastane bakımının
üçüncü düzeyi denilen kısmını oluşturur. Ülkeler bu gibi kategorileri üçüncü basamak düzeyine
128
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
ekleyerek, tedavi masraflarına genelde yakından bağlantılı olan veya kullanılan tıbbi yüksek
teknoloji nedeniyle eğitim ve araştırma giderlerinin daha detaylı analiz edilmesi amacıyla üniversite
hastanelerini ayırmak isteyebilir.
Hastanelerde çalışan bağımsız doktorlar. Hastanelerde hizmet sunumundaki önemli
hususlardan bir tanesi hastane çerçevesinde alt yüklenici olarak (hastanelerde muayenehaneler
olarak entegre edilmiş) hastalara özel bir hizmet sunan bireysel doktorlarla ilgilidir. SHA 2011'de
hastanede çalışan serbest doktor muayenehaneleri bir kurumda çalışan doktorların hizmetleri ile
aynı şekilde hastanelerde kaydedilir. Yalnızca sunum açıkça hastane faaliyetlerinden bağımsız
olduğunda (başka bir ifadeyle, hekim kendi ayakta muayenesi için bir oda veya ekipman kiralaması
durumunda), ayakta bakım sağlayıcısı olarak ayrı bir şekilde hesaba katılmalıdır.
Uzun dönemli bakım sağlayıcıları. Burada, SHA 2011 SHA 1.0 ile yakından ilgilidir. Uzun
dönemli bakım sağlayıcıları temel faaliyetleri olarak (HC sınıflandırması kapsamında tanımlandığı
şekliyle) kişisel bakım ile birlikte tıbbi veya hemşirelik bakımı ile evde bakımın sunumuyla temel
olarak uğraşan kuruluşları kapsar. Uzun dönemli bakım sağlayıcıları evde sunulduğu takdirde ya
kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar (HP.2) veya Evde sağlık
bakım hizmeti sağlayıcıları (HP.3.5) olarak sınıflandırılmalıdır. Yalnızca sınırlı düzeyde sağlık
hizmeti sunan, temel olarak sosyal bakım hizmetleri sunan kurumlar HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti
sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler, örn. bu kurumların aynı zamanda hemşirelik bakımı veya
kişisel bakım sunması halinde, yaşlılar için evde bakım yurtları ya da evlere yemek servisi
sağlayıcıları (IADL hizmetleri sağlayıcıları) kapsamında sınıflandırılır.
Daha az tıbbi bilgiye sahip sağlık hizmeti sağlayıcıları. Ayakta bakımda, birçok ülkede çok
çeşitli sayıda gayriresmi ve tamamıyla nitelikli olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları bulunabilir. SHA
2011 bu kategorilerin ISCO 08 kuralları uyarınca nitelikleri doğrultusunda kayıt altına alınmasını
tavsiye eder. SHA 2011'de, HP.3.3 Diğer tıp doktorları kategorisi farklı türde geleneksel tıp
hizmetleri sunan paramedikal doktorları dahil etme olanağı sunar. Ancak, bu kalem belirli düzeyde
tıbbi eğitim ve/veya becerilere sahip sağlayıcılar ile sınırlandırılmalıdır (örn. hemşireler, ebeler ve
fizyoterapistlere benzer veya eşit düzeyde; bkz. ISCO 08: 3221 Hemşirelik mesleği yardımcı
mensupları, 3222 Ebelik mesleği yardımcı mensupları, 3230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp
yardımcı çalışanları, 3255 Fizyoterapi teknisyenleri ve yardımcıları, 3259 Başka bir yerde
7
sınıflandırılmamış yardımcı sağlık çalışanları ).
Kamu ve özel mülkiyet. SHA 2011'in ICHA-HP sınıflandırması kamu ve özel mülkiyet ve
kuruluşların hukuki statüsü arasında bir ayrım göstermez. Mülkiyete göre ayrım (SNA kuralları
uygulanarak) sağlık ortamlarının kamu ve özel sahiplerinin sağlık hizmeti sunumunun etkinliğinin ve
8
kalitesinin ölçülmesinde faydalı olabilir; bu nedenle, başta ulusal kapsamda önerilir.
İstatistiki birimler. İstatistiki birim tavsiye edilen veri maddelerinin toplandığı oluşumdur. Farklı
türde istatistiksel birimler farklı ihtiyaçları karşılarken, her birim özel bir oluşumdur ve tanınıp tespit
edileceği ve bir başka birim ile karıştırılmayacağı şekilde tanımlanır. Bu tanımlanabilir bir tüzel veya
9
gerçek kişi ya da, örneğin homojen üretim birimi durumunda, istatistiksel bir yapı olabilir. Bununla
birlikte, özellikle ikincil faaliyet olarak sunulanlar olmak üzere, tüm sağlık hizmeti faaliyetlerinin
sağlık hesaplarında kapsandığından emin olunmalıdır. Sonuç olarak, sağlık hizmeti sağlayıcılarına
karşılık gelecek şekilde ISIC/NACE'de sınıflandırılmayan kuruluşların işlevsel sınıflandırmada
tanımlandığı şekliyle sağlık ürün veya hizmeti sunup sunmadığı soruşturulmalıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
129
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Tablo 6.2. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI
Kod
Açıklama
SHA 1.0 kodları
HP.1
HP.1.1
Hastaneler
Genel hastaneler
HP.1.0
HP.1.1
Ruh sağlığı hastaneleri
İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç)
HP.1.2
HP.1.3
HP.2
HP.2.1
Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar
HP.2
HP.2.1
HP.2.2
HP.2.9
Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları
Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren diğer kuruluşlar
HP.2.2
HP.2.3, 2.9
Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları
Tıp hekimlikleri
HP.3
HP.3.1
Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri
Ruh sağlığı uzmanlarının muayenehaneleri
HP.3.1
HP.3.1
HP.3.1.3
HP.3.2
Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç)
Diş hekimliği
HP.3.1
HP.3.2
HP.3.3
HP.3.4
Diğer pratisyen hekimler
Poliklinikler
HP.3.3
HP.3.4
HP.3.4.1
HP.3.4.2
Aile planlaması merkezleri
Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri
HP.3.4.1
HP.3.4.2
HP.3.4.3
HP.3.4.4
Bağımsız cerrahi poliklinikleri
Diyalizle tedavi merkezleri
HP.3.4.3
HP.3.4.4
Tüm diğer poliklinikler
Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları
HP.3.4.5, 3.4.9
HP.3.6
Yan hizmet sağlayıcıları
Hasta taşıma ve acil yardım kurtarma sağlayıcıları
HP.3.9.1
Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar
Diğer yan hizmet sağlayıcıları
HP.3.5, 3.9.2
HP.3.9.9
Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları
Eczaneler
HP.4
HP.4.1
Perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve tıbbi cihaz tedarikçileri
Tüm diğer çeşitli satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün tedarikçileri
HP.4.2, 4.3, 4.4
HP.4.9
Koruyucu bakım sağlayıcıları
Sağlık sisteminin idaresi ve finansmanı sağlayıcıları
HP.5
HP.6
HP.7.1
HP.7.2
Devlet sağlık idaresi kurumları
Sosyal sağlık sigortası kurumları
HP.6.1
HP.6.2
HP.7.3
HP.7.9
Özel sağlık sigortası idari kurumları
Diğer idari kurumlar
HP.6.3, 6.4
HP.6.9
Ekonominin geri kalanı
Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları
HP.7
HP.7.2
HP.8.2
İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler
HP.2.3, 2.9, 7.1,
7.9
HP.8.9
Diğer sektörler n.e.c.
HP.1.2
HP.1.3
HP.3
HP.3.1
HP.3.1.1
HP.3.1.2
HP.3.4.9
HP.3.5
HP.4
HP.4.1
HP.4.2
HP.4.9
HP.5
HP.5.1
HP.5.2
HP.5.9
HP.6
HP.7
HP.8
HP.8.1
HP.9
Dış alem
HP.9
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sağlık çalışanları tarafından kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlara sunulan
tıbbi bakım veya süpermarketlerde dağıtılan tıbbi ilaçlar örnek olarak verilebilir. Her iki durumda da,
istatistiksel birimler tüketicilere doğrudan ürün ve hizmet sunan ve bu nedenle HP.8.2 İkincil sağlık
hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında kayıt altına alınması gereken, büyük
ölçekli işletmelerin bir parçası olan (yaşlılar için bir evde bakım ünitesi veya bir eczaneler
zincirindeki bir eczane gibi) tekli kuruluşlardır. Genel olarak, sağlık hizmeti sağlayıcılarının
10
sınıflandırılması mümkün olduğunca ISIC/NACE yaklaşımını izler.
Pratik anlamda, veri
bulunurluğu durumu, sağlık sektöründeki faaliyetler için hukuki çerçeve ve kurumsal yapılara bağlı
130
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.
SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
olarak, ülkeden ülkeye ve sağlayıcı grupları arasında farklılık gösterebilir. Bu aynı zamanda
istatistiksel sistemlerin geliştirilme düzeyi, gelenekler, veri toplanmasındaki ulusal öncelikler veya
mevcut kaynaklarla belirlenebilir.
Hanehalkı kendi hesapları. Evde sağlık hizmetlerinin hanehalkı mensuplarınca kendi nihai
tüketimleri için kendi hesabına sunumu geleneksel ulusal muhasebe uygulamasında ölçülen
11
üretimin dışında tutulur.
SNA'nın aksine, SHA belirli durumlarda hanehalkı mensuplarının evde
bakımına adanan çalışmanın parasal bakımdan ölçülebilen ekonomik değerini tanır. Evde sağlık
hizmeti için hanehalklarına verilen, hasta bakıcılık yardımları gibi, nakit yardımlar hanehalkının
12
hizmet sunumuna "karşılık" olarak kabul edilir.
ICHA-HP sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar
HP.1 Hastaneler
Hastaneler, temel olarak, yatılı hastalara hekim, hemşire ve diğer sağlık hizmetlerini ve yatılı
hastalarda gereken uzmanlaşmış konaklama hizmetlerini içeren tıbbi, tanı ve tedavi amaçlı
hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları kapsamaktadır. Hastaneler, birçoğu
uzmanlaşmış kuruluşlar ve mesleki bilginin yanı sıra sunum sürecinin önemli ve ayrılmaz bir
parçası olan gelişmiş tıbbi teknoloji ve ekipmanları kullanarak gerçekleştirilebilen yatılı sağlık
hizmetleri sunarlar. Ana faaliyet yatılı tıbbi bakım hizmeti sunumu olsa da, aynı zamanda, ikincil
faaliyet olarak günlük bakım, ayakta bakım ve evde sağlık hizmeti sunabilirler. Hastanelerin
görevleri ülkeden ülkeye farklılık gösterebilir ve genellikle yasal gerekliliklerde tanımlanır. Bazı
ülkelerde, sağlık kuruluşlarının bir hastane olarak tescil edilebilmesi için (24 saatlik erişimi temin
edebilmek için çok sayıda yatak ve tıbbi personel gibi) asgari bir büyüklüğe de ek olarak ihtiyaç
duyarlar. SHA 2011, sunulan tıbbi tedavilerin kapsamı ve yatılı hastaların hastalıklarının belirli
özelliği veya tıbbi koşullarına bağlı olarak, genel hastaneler, ruh sağlığı hastaneleri ve ruh sağlığı
hastaneleri haricindeki ihtisas hastaneleri arasında ayrım gözetir.
HP.1.1 Genel hastaneler
Bu kategori temel olarak çok çeşitli tıbbi rahatsızlığı bulunan yatılı hastalara genel tanı ve
(hem cerrahi hem de cerrahi olmayan) tıbbi tedavi sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları
içerir. Bu kuruluşlar genellikle yatılı hastalarda kullanılan (hastane tedavisinde ara çıktılar) ancak
ayakta hastalarda da kullanılabilen, çeşitli prosedürler için ayakta tedavi hizmetleri, anatomik
patoloji hizmetleri, tanısal röntgen hizmetleri, klinik laboratuvar hizmetleri veya ameliyathane
hizmetleri ve/veya eczane hizmetleri gibi diğer hizmetler de sunabilir.
Açıklayıcı örnekler
● Genel akut tedavi hastaneleri;
● (İhtisas hastaneleri dışında) yerel, ilçe ve bölge hastaneleri;
● Ayrı bir kurumda bulunması halinde askeri hastaneler, emekli asker hastaneleri, hapishane
hastaneleri ve polis hastaneleri
13
(örn. adli tıp hastaneleri gibi ihtisas hastaneleri hariç);
● Eğitim hastaneleri, üniversite hastaneleri (ihtisas hastaneleri hariç);
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
131
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Ayrı bir bağımsız kurum olarak kurulması halinde, şirket genel hastaneleri (örn. petrol şirketlerinin
sahibi olduğu hastaneler);
● Özel kar amacı gütmeyen kuruluşların genel hastaneleri (örn. Kızılay veya Kızılhaç) (ihtisas
hastaneleri hariç).
Not: Hem yatılı hem de ayakta tedavi hizmeti sunan ancak temel olarak yatılı tedavi
hizmetleriyle uğraşan bütünleştirilmiş yerel sağlık merkezleri dahildir.
Çapraz başvurular
● Üniversite hastaneleri akademik tıbbi eğitimle uğraşan ruhsatlı üçüncü basamak hastaneleri,
eğitim hastanesi olarak klinik araştırma ve hasta bakımını kapsar. Faaliyetlerin belirli türde tedavi
veya hastalıkla ilgili olduğu uzmanlaşmış üniversite hastaneleri durumunda, sırasıyla HP.1.2 Ruh
sağlığı hastaneleri veya HP.1.3 İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç) kapsamında
kayıt altına alınmalılardır;
● Adli tıp hastaneleri HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri kapsamında sınıflandırılmalıdır.
HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri
Bu kalem temel olarak şiddetli ruh hastalığı veya madde bağımlılığı bozuklukları yaşayan yatılı
hastalara tanı ve tıbbi tedavi ve izleme hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları
kapsar. Tedavi için genellikle yoğun ilaç tedavisi dahil bir yatılı tedavi ortamında uzun dönemli kalış
gerekir. Hastanenin çeşitli tedavilerinin belirli özelliğine bağlı olarak, kuruluşlarda psikiyatrik,
psikolojik veya fizik tedavilerinin yanı sıra en sonunda hastanın iyileşmesi amacıyla kapsamlı tedavi
sunulmasına yönelik verilen eğitim ve mesleki hizmetler de dahil diğer türde hizmetler de mevcuttur.
Bu görevlerin karmaşıklığını karşılamak amacıyla, ruh sağlığı hastaneleri genellikle, yatılı tedavi
hizmetleri dışında, sıklıkla hem kurum içi hem de kurum dışı yatılı hastalarla birlikte ayakta hastalar
için de sunulan ayakta ruh sağlığı tedavisi, klinik laboratuvar hizmetleri, tanısal röntgen ve beynin
röntgeninin çekimi gibi hizmetler de sunar. Ruh sağlığı hastaneleri genel hastanelerin yerel kökenli
psikiyatrik yatılı bakım ünitelerini hariç tutar.
Açıklayıcı örnekler
● Psikiyatrik hastaneler;
● Adli tıp hastaneleri;
● Madde bağımlılığı hastaneleri.
Çapraz başvurular
● Temel olarak ayakta tedavi temelinde ruh hastalıkları veya madde bağımlılığı bozukluklarına
yönelik
tedavi
sunma
faaliyetinde
bulunan
kuruluşlar
HP.3.1.2
Ruh
sağlığı
uzmanı
muayenehaneleri veya HP.3.4.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri kapsamında
sınıflandırılır;
● Temel olarak zeka geriliği tanısı konulan kişiler için evde bakım sunma veya tıbbi tedaviden
ziyade uzun dönemli yatış/bakıma vurgu yapılarak, ruh hastalıkları veya madde bağımlılığı
bozukluklarına yönelik yatılı tedavi hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan hastaneler olarak ifade
edilen kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında sınıflandırılır.
132
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
HP. 1.3 İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç)
Bu kalem temel olarak belirli bir hastalık veya tıbbi rahatsızlık geçiren yatılı hastalara tanı ve
tıbbi tedavinin yanı sıra izleme hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Belirli
alanlara
odaklanan
ihtisas
hastaneleri
veya
üniversite
hastaneleri
(onkoloji,
gastroenteroloji, pediatri, ortopedi, kardiyoloji vs.);
● Uzmanlaşmış acil durum merkezleri;
● Doğum klinikleri;
● Ortopedi hastaneleri;
● Uzmanlaşmış sağlık evleri (temel olarak tıbbi akut sonrası, rehabilitasyon ve koruyucu hizmetler
sunulur);
● Tıbbi rehabilitasyona odaklanan termal sağlık merkezleri ve kaplıca hastaneleri;
● Bulaşıcı hastalık alanında uzmanlaşmış hastaneler (tüberküloz hastaneleri; tropik hastalıklar
hastaneleri);
● Estetik klinikleri; ve
● Geleneksel,
Tamamlayıcı
ve
Alternatif
Tıp
(TCAM)
hastaneleri
veya
yatılı
tedavi
merkezleri/klinikleri (örn. Doğu tıbbında uzmanlaşan hastaneleri).
Çapraz başvurular
● Cerrahi ve cerrahi olmayan, çeşitli tıbbi rahatsızlıklara yönelik tanı ve tedavi amaçlı yatılı
hizmetler sunma faaliyetinde bulunan hastaneler olarak ruhsatlı kuruluşlar HP.1.1 Genel
hastaneler kapsamında sınıflandırılır;
● Ruh sağlığı hastaneleri; ruh hastaları için yatılı akut bakım sunan hastaneler, HP.1.2 Ruh sağlığı
hastaneleri kapsamında sınıflandırılır;
● Hastane olarak ifade edilen ancak temel olarak nekahete ihtiyaç duyan kişilere uzun dönemli
yatılı hemşirelik ve rehabilitasyon bakım hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.1
Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar kapsamında sınıflandırılır;
● Zeka geriliği veya ruhsal sağlık sorunları tanısı konulmuş veya madde bağımlılığı
programlarındaki kişilerin uzun dönemli bakımında uzmanlaşan kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve
madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında sınıflandırılır.
HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kategorisi temel olarak
sakinlerin ihtiyaç duyduğu hemşirelik, denetim veya diğer bakım türlerini birleştiren uzun dönemli
evde bakım hizmeti veren kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlarda, üretim sürecinin ve sunulan bakımın
önemli bir kısmı sağlık ve sosyal hizmetlerin karışımı olurken, sağlık hizmetleri büyük ölçüde kişisel
bakım hizmetleri ile birlikte hemşirelik bakımı düzeyinde sunulur. Ancak, bakımın tıbbi bileşenleri
hastanelerde sunulanlardan çok az yoğunluktadır.
HP. 2.1 Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşları
Bu alt kategori temel olarak uzun dönemli bakım hastaları için yatılı hemşirelik ve
rehabilitasyon hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bakım hizmeti genellikle
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
133
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
hemşire bakımına ihtiyaç duyan bireylere uzun süreliğine sunulur. Bu kuruluşlar, diğer personelle
beraber, kişisel bakım ile birlikte hemşirelik bakımı sunan, kayıtlı veya ruhsatlı hemşirelerden
oluşan kadrolu çekirdek personele sahiptir. Ağırlıklı olarak uzun dönemli bakım, ancak zaman
zaman konaklama ve bağımsız yaşama yönelik yardım ve günlük yaşam içi gerekli işlerde yardım
gibi diğer türde sosyal destek ile birlikte akut sağlık bakımı ve hemşirelik bakımı sunarlar. Bir yatılı
tedavi kurumunda kronik hasta, zayıf, engelli veya nekahet dönemindeki kişilere veya yaşlılara
düzenli temel hemşirelik bakımını içeren uzun dönemli bakım hizmeti sunan çeşitli kuruluşlar dahil
edilir. İlişkili kurum türlerinde kesin sınıflandırma (nitelikli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar,
evde zeka geriliği bakım hizmeti veren kuruluşlar, diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde
bakım hizmeti veren kuruluşlar) özellikle uzun dönemli bakım ve rehabilitasyonda olmak üzere,
bakım sürecinde ülkeye özel iş bölümüne bağlıdır.
Açıklayıcı örnekler
● Nekahethaneler veya nekahet hastaneleri (ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları hariç);
● Hemşirelik bakımı sunulan yaşlılar için yurtlar;
● Yatılı bakımevleri;
● Ölümcül hastalar için palyatif bakım kuruluşları;
● Bakımevleri;
● Hemşirelik bakımı sunulan huzurevleri;
● Nitelikli hemşirelik tesisleri (örn. ABD'de);
● Hemşirelik eğitim kurumları.
Çapraz başvurular
● Hemşirelik bakımı müdahalelerinin daha çok rastlantısal nitelikte olduğu veya ziyaretçi hemşireler
gibi geçici personel tarafından gerçekleştirildiği kurumlar muhtemelen sosyal bakım kurumlarıdır
ve HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak diğer tüm sektörler kapsamında
sınıflandırılmalıdır. Bu aynı zamanda, örneğin, tıbbi bakım ve hemşirelik bakımı hizmetlerinin
kurumun genel faaliyetinin yalnızca küçük bir payına denk geldiği engelliler için olan bir evde bir
hekim direktör görevi gördüğü kuruluşlara uygulanır. Bu tür kurumlara bir başka örnek de
ziyaretçi hemşirelerin bulunduğu yaşlılar için huzurevleridir. Bu kuruluşları ziyaret eden
hemşireler, ilişkili bir ayakta bakım kategorisi, bu durumda Diğer pratisyen hekimler HP.3.3
olarak ayrı bir şekilde bildirilmelidir;
● İlaçlara uyulduğunun denetimi gibi yalnızca sınırlı tıbbi destek sunulan hosteller HP.8.2 İkincil
sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılmalıdır.
HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları
Bu kalem (örn. bakımevleri, ara bakım tesisleri gibi) temel olarak zeka geriliği tanısı konulan
kişiler için yatılı bakım ortamında evde bakım hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları
kapsar. Bu kuruluşlar ruh sağlığı hizmetleri sunmasına rağmen, odak noktası yemek ve yatak,
koruyucu denetim ve danışmanlık üzerindedir. Evde ruh sağlığı ve madde bağımlılığı bakım
kuruluşları temel olarak ruh hastalıkları ve madde bağımlılığı bozuklukları yaşayan hastalar için
evde bakım ve tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar kapsamaktadır.
134
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.
SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Sağlık hizmetleri bu kuruluşlarda mevcut olmamasına rağmen, danışmanlık, ruhsal rehabilitasyon
ve destek hizmeti sunulur.
Açıklayıcı örnekler
● Evde zeka geriliği bakım hizmeti veren kuruluşlar;
● Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları;
● Alkol bağımlılığı veya uyuşturucu bağımlılığı rehabilitasyon kuruluşları (ruhsatlı hastaneler hariç);
● Ruh sağlığı nekahethaneleri veya hastaneleri;
● Sınırlı süreliğine, bunama vs. gibi ruh hastalığı olan kişiler için kişisel bakım dahil olmak üzere,
uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren gündüz ve gece bakım kurumları.
Çapraz başvurular
● Hemşirelik veya sağlık bakımı olmaksızın yaşlılar için sürekli bakım emekli evleri ve bakımevleri
veya ilaçlara uyulmasının denetimi gibi yalnızca sınırlı tıbbi destek sunulan yurtlar HP.8.2 İkincil
sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır;
● Zeka geriliği tanısı konulanların haricindeki bireylere odaklanan iyileştirici veya rehabilitasyon
bakımı sunulan günlük bakım merkezleri HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler kapsamında
sınıflandırılır;
● Temel olarak, örneğin, onkoloji rehabilitasyonu veya geriatrik rehabilitasyona yönelik, zeka
geriliği tanısı konulanların haricindeki bireyler için evde hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetleri
sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.1 Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren
kuruluşlar veya HP 2.9 Diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren
kuruluşlar kapsamında sınıflandırılır.
HP. 2.9 Diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
Bu kategori uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşları HP.2.1 veya ruh sağlığı
ve madde bağımlılığı kuruluşları HP.2.2 olarak sınıflandırılmamış kurumlarda evde bakım ve sağlık
bakım hizmetleri sunumunu içermektedir. Bu, örneğin, geriatrik hastanelere yönelik kriterleri yerine
getirmeyen
geriatrik
rehabilitasyon
kuruluşları
gibi
uzmanlaşmış
ruh
sağlığı
haricindeki
bakımevlerini içerir.
HP. 3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları
Bu kalem temel olarak yatılı tedavi hizmeti gerektirmeyen ayakta hastalara doğrudan sağlık
hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsamaktadır. Bu hem evde bakım hizmetlerinin
gerçekleştirilmesinde ve günlük vakaların tedavisinde uzmanlaşan kuruluşları hem de pratisyen
hekimlerin muayenehaneleri ve tıp uzmanı muayenehanelerini içerir. Ayakta sağlık bakımı hekimleri
temel olarak sağlık çalışanının ofisini ziyaret eden hastalara hizmet sunarlar veya hekimler hastaları
evlerinde ziyaret ederler. Sonuç olarak, bu kuruluşlar genellikle yatılı bakım hizmeti sunmazlar. Bu
kalemde beş alt kategori yer almaktadır: sağlık muayenehaneleri, diş hekimi muayenehaneleri,
diğer pratisyen hekimler, poliklinikler ve evde sağlık hizmeti sağlayıcıları.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
135
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
HP.3.1 Tıp hekimlikleri
Bu alt kategori tıp doktoru (Kod 2210ISCO-08, ISCED-97 5 ve 6. düzey) diplomasına sahip tıp
doktorlarının temel olarak genel tıp veya psikiyatri, kardiyoloji, osteopati, homeopati, cerrahi ve
diğerleri dahil tıp uzmanlıklarını bağımsız hekimlik faaliyetinde bulunduğu hem pratisyen hekimlerin
muayenehanelerini
hem
de
tıp
uzmanlarının
muayenehanelerini
(diş
hekimliği
hariç)
kapsamaktadır. Bu grup aynı zamanda ilişkili tıbbi eğitime sahip TCAM çalışanlarının
muayenehanelerini içerir. Bu hekimler bireysel hekimler olarak veya kendilerine ait veya kiralık
ofislerde bir grup muayenehanesi olarak (örn. merkez, klinik) veya bağımsız olarak hastane veya
sağlık bakım organizasyonları (HMO) türünde tıp merkezleri gibi başka kuruluşların tesislerinde
faaliyet gösterebilir.
HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri. Bu kalem tıp doktoru diplomasına veya buna
karşılık gelen bir yeterliliğe sahip ve temel olarak bağımsız genel hekimlik faaliyetinde bulunan
hekimlerin kuruluşlarını kapsar. Bazı ülkelerde "genel hekimlik" ve "aile hekimliği" tıpta uzmanlık
alanları olarak kabul edilebilse de, bu meslekler daima burada sınıflandırılmalıdır.
Açıklayıcı örnekler
● Özel ofislerdeki pratisyen/aile hekimleri;
● Hekim bağımsız muayenehaneleri/merkezleri;
● Özel ofislerde pratisyen hekimlik hizmeti sunan pediatristler (çocuk ve ergen doktoru);
● Bölge doktorları; aile hekimleri; sağlık doktorları (genel); sağlık görevlileri (genel); genel
hekimlikte uzmanlaşan evde sağlık görevlileri; hekimler (genel); birinci basamak hekimler;
● Kamu sisteminde bağımsız pratisyen hekimler ve genel pediatristler.
Not: Bir pediatristin görevi ülkeden ülkeye önemli ölçüde farklılık göstermektedir; dolayısıyla
genel tıp, birinci basamak hekim veya uzman muayenehaneleri kapsamında uygun sınıflandırma
ülkelere göre karar verilmelidir.
Çapraz başvurular
● Temel olarak kazazedeler veya afetzedeler için acil sağlık hizmeti sunma faaliyetinde bulunan
bağımsız sağlık merkezleri ve bağımsız cerrahi poliklinikleri HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi
poliklinikleri kapsamında sınıflandırılır,
● Tıp doktoru diploması bulunmayan psikoterapistlerin ve psikoanalistlerin muayenehaneleri
HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında kayıt altına alınır.
HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri. Bu kalem ruh sağlığı hekimliğinde uzman bir tıp
doktoru diplomasına veya buna karşılık gelen bir yeterliliğe sahip bağımsız pratisyen ruh sağlığı
hekimlerinin kuruluşlarını kapsamaktadır.
Açıklayıcı örnekler
● Bağımsız psikiyatristlerin muayenehaneleri;
● Ruh sağlığı tıp doktorlarının muayenehaneleri;
136
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.
SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Ruh sağlığı hekimlerinin muayenehaneleri;
● Ruh sağlığı pediatristlerinin muayenehaneleri;
● Psikoanalistlerin muayenehaneleri (tıp doktorları);
● Psikoterapistlerin muayenehaneleri (tıp doktorları);
Çapraz başvurular
● Diğer sağlık ve sosyal mesleklerle birlikte ayakta ruh sağlığı hizmeti sağlayıcıları HP.3.4.2 Ruh
sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri kapsamında sınıflandırılmalıdır.
HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) Bu kalem genel tıp
veya ruh sağlığı haricinde bir uzmanlığı bulunan tıp doktoru diplomasına sahip pratisyen hekimlerin
kuruluşlarını kapsar (ISCO-08 Kod 2212'ye eşdeğer).
Açıklayıcı örnekler
● Cerrahlar, estetik cerrahları, anestezi uzmanları, kardiyologlar, dermatologlar, acil durum sağlık
uzmanları, jinekologlar, endokrinologlar, KBB (kulak, burun, boğaz), gastroenterologlar,
enfeksiyon uzmanları, nefroloji uzmanları, kadın doğum uzmanları, göz uzmanları, ortopedi
uzmanları, patoloji uzmanları, uzman bakımına yönelik (örn. onkoloji tedavisi) pediatristler,
koruyucu hekimlik uzmanları, radyologlar ve radyoterapistler, römatologlar, uzman hekimler
(dahiliye), ürologlar, TCAM faaliyetinde bulunan sağlık uzmanlarının vs. muayenehaneleri;
● Temel olarak ayakta hastaların tedavisi faaliyetinde bulunan, çeşitli alanlarda uzmanlaşmış
merkezler dışındaki tıbbi klinik olarak bilinen kuruluşlar (Kore, Japonya),
● Hastanelerde veya kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlarda
kendi ayakta muayenehaneleri kapsamında bir oda veya ekipman kiralayan serbest ve bağımsız
uzmanlar.
Çapraz başvurular
● Pediatristler ve birinci basamak hekimliğinde çalışan diğer hekimler HP.3.1.1 kapsamında
sınıflandırılırlar
Pratisyen hekimlerin muayeneleri;
● Diyaliz ünitelerine sahip nefroloji uzmanlarının muayenehaneleri HP.3.4.4 Diyalizle tedavi
merkezleri kapsamında sınıflandırılır;
● Meslektaşlar ve anestezi uzmanlarının yanı sıra diğer sağlık personeli ile faaliyet gösteren ve
temel olarak uzmanlaşmış kuruluşlarda cerrahi hizmetleri (örn. ortoskopik cerrahi ve katarakt
cerrahisi) sunma faaliyetinde bulunan cerrahların muayenehaneleri HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi
poliklinikleri kapsamında bildirilir;
● Ebelerin, fizyoterapistlerin ve diğer paramedikal doktorların muayenehaneleri HP.3.3 Diğer
pratisyen hekimler kapsamına dahil edilir;
● Uzmanlığa sahip (örn. diş cerrahisi) diş hekimleri HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri
kapsamında kaydedilir.
HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri
Bu alt kategori diş hekimliğinde üniversite düzeyinde diplomaya veya buna karşılık gelen bir
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
137
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
düzeyde (Kod 2261, ISCO-08) yeterliliğe sahip olan ve temel olarak genel veya uzmanlaşmış diş
hekimliği veya diş cerrahisinin bağımsız uygulanması faaliyetinde bulunan pratisyen hekimlerin
bağımsız kuruluşlarını kapsamaktadır. Bu hekimler kendi muayenehanelerinde (örn. merkezler,
klinikler) özel veya grup muayenehanelerini işletirler ve kapsamlı koruyucu, rekonstrüktif veya acil
bakım sunar ya da tek bir diş hekimliği alanında uzmanlaşırlar. Genel veya uzmanlaşmış nitelikte
diş hekimliği faaliyetleri sunabilirler; örn. diş hekimliği, endodonti, çocuk diş hekimliği, ağız patolojisi
ve ortodonti faaliyetleri.
Açıklayıcı örnekler
● Pratisyen diş hekimleri; diş hekimleri; endodontistler;
● Diş cerrahları; ağız ve çene cerrahları;
● Ağız patolojisi uzmanları; ortodonti uzmanları; çocuk diş hekimleri; ve protez uzmanları.
Çapraz başvurular
● Hastalara doğrudan hizmet sunan ve temel olarak diş hekimleri için diş protezleri, takma diş ve
ortodontik araçlar üretimi faaliyetinde bulunan diş laboratuvarları HP.4.2 Tıbbi ve tanısal
laboratuvarlar (diş laboratuvarları dahil) kapsamında sınıflandırılır;
● Temel olarak dişlerin ve diş etlerinin temizlenmesi faaliyetinde bulunan diş hijyeni uzmanlarının
kuruluşları veya diş protezleri için impresyon alma ve bunların takılması faaliyetinde bulunan
protezcilerin kuruluşları HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında sınıflandırılır. Örneğin;
Hollanda'da protezcilerin ve Avustralya'da diş protezcilerinin tam protez hizmeti sunmasına izin
verilir.
HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler
Bu alt kategori, temel olarak ayakta hasta bakımı sunma faaliyetinde bulunan kayropraktörler,
optometristler, psikoterapistler, fiziksel, mesleki ve konuşma terapistleri ve odyolog kuruluşları gibi
paramedikal ve diğer bağımsız pratisyen hekim grubunu (diğer sağlık meslekleri hariç: genel veya
uzman hekimler ve diş hekimleri) kapsar. Bu hekimler kendilerine ait ofislerde bireysel veya grup
muayenehaneleri olarak (örneğin merkez ve klinik) veya bağımsız olarak hastane veya sağlık
koruma planı (HMO) tipi tıbbi merkezler gibi başka kuruluşların tesislerinde faaliyet gösterebilir.
Birçok ülkede paramedikal hekim olarak bildirilebilmek için belli türde yasal tescil ve ruhsat (sunulan
bakım hizmetinin içeriği üzerinde kamunun asgari kontrolünü ifade eder) gerekli bir koşul olarak
görülür.
Açıklayıcı örnekler
● Hemşireler ve ebelerin muayenehaneleri;
● Akupunkturcuların muayenehaneleri (hekimler hariç);
● Kayropraktörler (hekimler hariç);
● Fizyoterapistler ve fizik tedavi uzmanları;
● Meslek ve konuşma terapistleri;
● Odyologlar;
● Diş hijyeni uzmanlarının muayenehaneleri;
● Diş protezcilerinin muayenehaneleri;
● Diyetisyenlerin muayenehaneleri;
● Homeopatların muayenehaneleri (hekimler hariç)
138
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● İnhalasyon veya solunum muayenehaneleri;
● Natüropatların muayenehaneleri (hekimler hariç);
● Ayak hastalıkları uzmanlarının muayenehaneleri;
● Çin tıbbı ve kısmen kısa dönemli resmi eğitim ve öğretime dayalı diğer geleneksel tıp biçimlerine
dair daha az kapsamlı bilgiye sahip pratisyen hekimler (Kod 3230 ISCO-08); bu tıp biçimlerinin
uzun süredir sağlık uygulamasının ayrılmaz bir parçası olduğu ülkelerde, pratisyen hekim olarak
kabul edilmek için resmi ruhsat kriter olarak gerekmeyebilir; doğu (geleneksel) tıp klinikleri
(Kore).
Çapraz başvurular
● Bağımsız sağlık muayenehanesi (genel hekim, ruh sağlığı uzmanı veya diğer uzman), sırasıyla,
HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayeneleri, HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri veya
HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) kapsamında
sınıflandırılır;
● Bağımsız diş hekimi muayenehanesi HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri kapsamında sınıflandırılır;
● Evde sağlık bakım hizmetlerinin sunulduğu bağımsız muayenehaneler HP.3.5
Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır.
HP.3.4 Poliklinikler
Bu kalem genellikle birden fazla uzmanlığı birleştiren ve/veya birinci ve ikinci basamak
tedavinin belirli işlevlerine hizmet eden paramedikal ve sağlık personelinden oluşan bir ekip
tarafından çeşitli sayıda ayakta tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bu
kuruluşlar genellikle yatılı tedavi gerektirmeyen hastaları tedavi eder. Çoklu uzmanlıkları, kullanılan
tıbbi-teknik ekipmanın karmaşıklığı ve dahil olan sağlık çalışanı türlerinin çeşitliliği bakımından
HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri kategorisinden ayrılırlar.
HP.3.4.1 Aile planlaması merkezleri. Bu alt kategori temel olarak gebelikten koruyucu hizmetler,
genetik ve doğum öncesi danışmanlık, gönüllü sterilizasyon ve terapötik ve tıbbi açıdan endike
gebeliğin sonlandırılması gibi ayakta tedavi temelinde çeşitli aile planlaması hizmetlerinin sunumu
faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Gebelikle ilgili danışmanlık merkezleri;
● Doğum kontrol klinikleri;
● Doğuma hazırlık sınıfları; ve
● Fertilite klinikleri.
Çapraz başvurular
● HIV bulaşmasına karşı kampanyalar ve toplu koruma programların (anne sağlığı dahil)
sunumuna dahil olan merkezler HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır.
HP.3.4.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri. Bu kalem temel olarak ruh hastalıkları,
alkol ve diğer madde bağımlılığının tanı ve tedavisi ile ilgili ayakta tedavi hizmetleri sunma
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
139
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlar genellikle yatılı
tedavi gerektirmeyen hastaları tedavi eder. Çeşitli sayıda ruh sağlığı ve madde bağımlılığı
sorunlarına ilişkin bilgi ve danışmanlık personeli sunabilir ve/veya hastaları gerekli görüldüğü
takdirde daha kapsamlı tedavi programlarına sevk edebilirler.
Açıklayıcı örnekler
● Ayakta alkol bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç);
● Ayakta detoksifikasyon merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç);
● Ayakta uyuşturucu bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları
hariç);
● Ayakta ruh sağlığı merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç);
● Ayakta madde bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları
hariç);
Çapraz başvurular
● Temel olarak tıbbi tedavi ve izlemeye vurgu yapılan ruh hastalıkları ve madde bağımlılığı
bozukluklarının yatılı tedavisi faaliyetinde bulunan hastaneler HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri
kapsamında sınıflandırılır;
● Temel olarak tıbbi tedaviden ziyade evde bakım ve danışmanlığa vurgu yapılarak, ruh
hastalıkları veya madde bağımlılığı bozukluklarına yönelik yatılı tedavi hizmetleri sunma
faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında
sınıflandırılır;
● Ruh sağlığı uzmanlarının muayenehaneleri HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri
kapsamında kayıt altına alınır.
HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi poliklinikleri. Bu alt kategori temel olarak ayakta tedavi temelinde
cerrahi hizmetler (örn. ortoskopik cerrahi ve katarakt cerrahisi) sunma faaliyetinde bulunan
hekimlere ve diğer sağlık personeline sahip uzmanlaşmış kuruluşları kapsar. Ayakta cerrahi
kuruluşları, ameliyathane ve uyanma odaları gibi uzmanlaşmış kuruluşlara ve anestetik veya
röntgen ekipmanı gibi uzmanlaşmış ekipmana sahiptir.
Çapraz başvurular
● Hekim bağımsız merkezleri
HP.3.1.1.
Pratisyen
hekimlerin
muayeneleri
kapsamında
sınıflandırılır;
● Aynı zamanda ayakta cerrahi ve acil servis hizmetleri gerçekleştiren hastaneler HP.1 Hastaneler
kapsamında sınıflandırılır.
HP.3.4.4 Diyalizle tedavi merkezleri. Bu alt kategori temel olarak ayakta böbrek veya renal diyaliz
hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar.
HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler. Bu alt kategori bir sağlık ve paramedikal personeli ve sıklıkla
destek personeli tarafından çok çeşitli ayakta tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan, genellikle
140
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
birden fazla uzmanlığı birleştiren ve/veya birinci ve/veya ikinci basamak tedavinin belirli işlevlerine
hizmet eden kuruluşları kapsar. Örneğin; aynı kuruluşta faaliyet gösteren birden fazla uzmanlığa
farklı derecelerde sahip olan pratisyen hekimlerin (başka bir ifadeyle, doktor ve diş hekimi)
merkezleri veya klinikleri bu kaleme dahil edilir.
Açıklayıcı örnekler
● Yerel ayakta tedavi merkezleri ve klinikleri;
● Kemoterapi ve radyoterapi merkezleri;
● Çoklu uzmanlıklı poliklinikler;
● Çoklu uzmanlıklı HMO sağlık merkezleri ve klinikleri;
● Eğitimli çağrı danışmanları veya klinik sorulara cevap vermek üzere eğitim almış deneyimli
hemşirelere sahip dışarıdan temin edilen çağrı merkezleri (örn. İngiltere ve ABD);
● Başka bir yerde sınıflandırılmamış çoklu uzmanlıklı TCAM sağlayıcıları.
Not: HMO tipi sağlık bakım merkezleri temel olarak birinci basamak sağlık hizmetine
odaklanan HMO abonelerine çeşitli sayıda ayakta tedavi hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan
hekimlere ve diğer sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar.
Çapraz başvurular
● Temel olarak mesleklerini bağımsız olarak yürüten pratisyen hekimlerin muayenehaneleri
HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayeneleri, HP.3.1.2
● Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri veya HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı
uzmanları hariç) ve HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri; ve HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler
kapsamında sınıflandırılır;
● Aynı zamanda günlük cerrahi ve acil servis hizmetleri gerçekleştiren hastane merkezleri tam
olarak entegre oldukları takdirde HP.1.1 Genel hastaneler kapsamında sınıflandırılır.
Not: Karma sağlık ve sosyal bakım. Bazı sağlık sistemlerinde “entegre bakım” sosyal bakım
öğelerinin dahil edildiğini ifade eder. Tıbbi ayakta bakım ağırlıklı olması halinde HP.3.4.9 Tüm diğer
poliklinikler, aksi halde, sosyal bakım ağırlıklıysa HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak
tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılabilir. Bununla birlikte, ülkeler arasında ortak bir tanım
bulunmamaktadır. Ülkeler gerekli görüldüğü hallerde üçüncü basamak düzeyinde kategori
ekleyebilir.
HP.3.5 Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları
Bu alt kategori temel olarak, aşağıdaki hizmetlerle birlikte, hastaların evlerinde nitelikli
hemşirelik hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar: kişisel bakım hizmetleri: tıbbi
sosyal hizmetler, ilaçlarda, tıbbi ekipman ve malzemelerin kullanımında destek, danışmanlık; 24
saat evde bakım; iş ve meslek terapisi; beslenme ve diyet hizmetleri; konuşma terapisi; odyoloji; ve
intravenöz terapi gibi ileri teknolojiyle bakım. Evde hemşirelik bakımı sağlayıcılarının hizmetleri
sıklıkla HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar tarafından
sağlanan yatılı uzun dönemli tedavi hizmetleri veya HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler tarafından
sunulan ayakta tedavi hizmetleri yerine geçer.
Açıklayıcı örnekler
● Toplum hemşireleri ve evde hemşirelik bakımı (hastalık durumunda çocukların gündüz bakımı dahil);
● Evde sağlık hizmeti kurumları;
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
141
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Evde ağır hasta bakımı hizmetleri;
● Ziyaretçi hemşire birlikleri.
Çapraz başvurular
● Evde yardım ve destek sunan ve böylece ağırlıklı olarak temizlik, alışveriş vb. işlerde yardım gibi
günlük yaşamın önemli faaliyetleriyle (IADL) ilgili hizmetler sunma faaliyetinde bulunan tıbbi
olmayan veya paramedikal olmayan sağlayıcılar hariç tutulur. Bu sağlık dışı bakım faaliyetleri
sağlık sınırının dışındadır ve yalnızca IADL hizmetleri sunan ilgili sağlayıcılar HP.8.9 Diğer
sektörler n.e.c. kapsamında toplanır.
HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları
Bu kategori sağlık çalışanlarını denetiminde doğrudan ayakta hastalara belirli türde yan
hizmetler sunan ve hastaneler, hemşirelik bakımı kuruluşları, ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları
veya diğer sağlayıcılar tarafından tedavi epizodunda yer almayan kuruluşları kapsar. Hasta taşıma
ve acil yardım kurtarma hizmeti sağlayıcıları, tıbbi ve tanısal laboratuvarlar, diş laboratuvarları ve
diğer yan hizmet sağlayıcıları dahildir. Bu uzmanlaşmış sağlayıcılar sundukları hizmetlerden dolayı
hastalardan doğrudan ücret talep edebilir veya bu yan hizmetleri özel hizmet sözleşmeleri
kapsamında ayni yardım olarak sunabilir.
HP.4.1 Hasta taşıma ve acil durum kurtarma sağlayıcıları
Bu alt kategori temel olarak hastaların kara veya hava yoluyla, acil durumlarda hastaların
evlerinde veya dışarıda (sokakta) ve hastalık durumunda tedavi sürecinin bir bileşeni olarak (örn.
hastaların sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında transferi, hastaların diyaliz veya kemoterapiye
taşınması gibi) taşınması hizmetini sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Ambulans
araçları genellikle tıbbi eğitim almış personel tarafından çalıştırılan can kurtarma ekipmanı ile
donatılıdır. Hastaların taşınması farklı tür sağlayıcılar tarafından gerçekleştirilebilir. Hastaların tıbbi
ve cerrahi bakım hizmeti alması amacıyla özel donanımlı araçlarda veya özel bir hava
ambulansında tesislerden veya tesislere taşınması sıklıkla Kızılhaç veya Kızılay gibi ambulans
servisleri tarafından gerçekleştirilir. Bu bazı bölgelerde ise ulusal düzenlemelere bağlı olarak itfaiye
teşkilatları veya özel tedarikçiler tarafından yerine getirilir. Bu durumda, ambulans hizmetlerinden
sorumlu olan itfaiye teşkilatı birincil sağlayıcı olarak kabul edilir.
Açıklayıcı örnekler
● Acil yardım kurtarma olarak veya olmaksızın hastalar için ambulans hizmetleri;
● Temel olarak, örn. diyaliz veya kemoterapi için taşıma hizmetleri gibi sağlık hizmeti ile birlikte
kurtarma hizmeti olmayan uzmanlaşmış hasta taşıma hizmeti sunma faaliyetinde bulunan
kuruluşlar;
● Transplantoloji gibi belirli tıbbi hizmetlerle ilgili (kara ve hava yoluyla) hasta taşıma;
● Tıbbi bir amaçla özel olarak ayarlanmış geleneksel araçlarla hasta taşıma;
● Barış zamanında veya afet dışı durumlarda ordu, polis veya itfaiye teşkilatı tarafından sunulan
ambulans hizmetleri.
Not: Vücut organlarının/sıvılarının veya diğer tıbbi ürünlerin taşınması, tedavinin tüm
epizodunda ara çıktı olarak ele alındığından hariç tutulur.
142
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Çapraz başvurular
● Yetkilendirildiğinde ve maliyetler sağlık sigortası ile karşılandığında, uzmanlaşmamış sağlayıcılar
tarafından taksi gibi geleneksel araçlarda taşıma (örn. böbrek diyalizi veya kemoterapi geçiren
hastaların taşımalarında) HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler
kapsamında sınıflandırılır.
HP.4.2 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar
Bu kalem temel olarak, pratisyen hekimlerden sevk olarak veya olmaksızın ayakta hastalara
doğrudan vücut sıvısı analizi veya genetik testi dahil analitik veya tanısal hizmetler sunma
faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Tanısal görüntüleme merkezleri;
● Diş röntgeni veya tıbbi röntgen laboratuvarları;
● Tıbbi/klinik laboratuvarları;
● Tıbbi patoloji laboratuvarları;
14
● Adli tıp laboratuvarları;
● Genom veri bankaları.
Not: Hizmetlerini bir tıbbi tedavi epizodunda diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına yalnızca ara
çıktı olarak sunan tanı hizmetleri sağlayıcıları, adli tıp laboratuvarları, genom veri merkezleri veya
kan ve organ bankaları hariç tutulur.
Çapraz başvurular
● Optik ve ortopedik laboratuvarlar gibi, temel olarak numaralı gözlük lensleri veya reçeteyle
ortopedik veya prostetik aletler yapımı faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.5 Perakendeciler ve
diğer tıbbi ürün sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır;
● Diş laboratuvarları gibi, reçeteyle ortodontik araçlar, takma diş ve diş protezi yapan kuruluşlar
genellikle hizmetlerini hastalardan ziyade doğrudan diş hekimi muayenehanelerine sunar. Bu
durumda, hizmetlerinin değer HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri kapsamına dahil edilir. Ancak
buna istisnalar mevcuttur: örn. Hollanda'da protezcilerin ve Avustralya'da diş protezcilerinin tam
protez sunmasına izin verilir. Aynı zamanda bağımsız muayenehanelerde de çalışabilirler. Bu
durumda, HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında sınıflandırılmalıdırlar.
HP.4.9 Diğer yan hizmet sağlayıcıları
Bu alt kategori yukarıda açık bir şekilde sıralanmamış diğer yan hizmet sağlayıcılarını kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● İşitme testi hizmetleri (odyologların muayenehaneleri hariç);
● Kalp pili izleme hizmetleri;
● Fiziksel uygunluğu değerlendirme hizmetleri (pratisyen hekimlerin muayenehaneleri hariç)
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
143
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları
Bu kalem ana faaliyeti bireysel veya hanehalkı tüketimi veya kullanımı amacıyla halka tıbbi
ürünlerin perakende satışı olan uzmanlaşmış kuruluşları kapsar. Ana faaliyeti bireysel veya
hanehalkı kullanımı amacıyla halka doğrudan satışa yönelik lens, ortopedik veya prostetik aletlerin
yapımı gibi tıbbi ürünlerin imalatı olan kuruluşlar da satışla birlikte takım ve onarım da yapıldığından
dahil edilir. Bu kategori üç alt kategoriden oluşur.
Not: Özel tıbbi güvenlik ve kalite düzenlemelerinden
dolayı, reçetesiz tıbbi ürün
perakendecileri ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları faaliyetlerini sunabilmek için ruhsatlama ve/veya ilaç
iznine tabidir. Kozmetik, diyet ürünleri ve doğal ürünler gibi sağlık dışı ürünler sağlık
harcamalarından hariç tutulur.
HP.5.1 Eczaneler
Bu alt kategori temel olarak reçeteli ve reçetesiz ilaçlar için nüfusa (imal edilen ürünler ve
yerinde eczacılar tarafından hazırlanan ürünler dahil) tıbbi ilaçların perakende satışı faaliyetinde
bulunan kuruluşları kapsar. Eczaneler ulusal ilaç denetiminin sıkı yetkisi/ruhsatları altında faaliyet
gösterir. Genellikle, eczanenin sahibi veya çalışanlar kayıtlı bir eczacı, kimyacı veya eczane
doktoru olmalıdır.
Açıklayıcı örnekler
● İlaç reçetesi hazırlayan eczaneler;
● Yerel eczaneler;
● Süpermarketlerdeki bağımsız eczaneler; ve
● Temel olarak ayakta hastalara hizmet veren hastanelerdeki eczaneler.
Çapraz başvurular
● Temel olarak yatılı hastalara hizmet veren hastanelerdeki entegre eczaneler HP.1 kapsamında
sınıflandırılan kuruluşların bir parçasıdır;
● Uygunluk ve tedavinin devamlı izlenmesinin önemli bir rol oynadığı (örn. diyabet hastaları için)
uzman dispanserler HP.3.4
Poliklinikler (örn. HP.3.4.4 Diyalizle tedavi merkezleri, HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler)
kapsamında sınıflandırılır;
● Muayenehanelerde dağıtılan ilaçlar HP.3.1 Sağlık muayenehaneleri kapsamında kayıt altına
alınır;
● Süpermarketlerde reçetesiz ilaç satışları HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm
diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır.
HP.5.2 Perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve tıbbi
cihaz tedarikçileri
Bu kalem temel olarak bireysel veya hanehalkı kullanımı amacıyla halka işitme cihazları, optik
cam, diğer gözle ilgili ürünler ve protezler gibi dayanıklı tıbbi ürünlerin ve tıbbi cihazların perakende
satışı faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar.
144
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Bu dayanıklı ürünlerin satışıyla birlikte sunulan takım ve onarım hizmetleri; örneğin işitme cihazları
durumunda pillerin temizlenmesi, ayarlanması ve sunumu hizmetleri de dahildir. Aynı zamanda,
halka dağıtım, takım ve onarım işlemlerinin genellikle tıbbi cihazların imal edilmesi ile birlikte
yapıldığı durumlarda, temel olarak protez gibi tıbbi cihazların imal edilmesi faaliyetinde bulunan
kuruluşlar da dahil edilir.
Açıklayıcı örnekler
● Gözlük ve gözle ilgili ürünlerin perakende satıcıları;
● İşitme cihazlarının perakende satıcıları;
● Tekerlekli sandalye tedarikçileri;
● Ortopedik ayakkabı, yapay uzuv ve diğer prostetik cihazların sağlayıcıları;
● Tıbbi malzeme satış mağazaları.
Not: Gözle ilgili ürün tedarikçilerinin uzmanlaştığı mesleklere örnekler arasında gözlükçüler,
optisyenler, optometristler ve ortoptistler yer alır. İşitme cihazı tedarikçilerinin mesleklerine
odyologlar, işitme cihazı teknisyenleri dahildir. Genellikle, işitme sağlığı çalışanları uygun işitme
cihazlarının seçiminin ve sunumunun ayrılmaz bir parçasıdır. Protez arzı tıbbi ve diş protez
teknisyenleri, ortodonti teknisyenleri ve ortopedik alet imalatçıları gibi meslekleri içerir.
HP.5.9 Tüm diğer çeşitli satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün
tedarikçileri
Bu alt kategori başka bir yerde sınıflandırılmamış bireysel veya hanehalkı tüketimi veya
kullanımı amacıyla halka tıbbi ürün sunan tüm diğer ana faaliyet olarak perakende tedarikçilerini
içerir.
Açıklayıcı örnekler
● Kartuşlar, sıvıların satışı (örn. evde diyaliz için);
● Doğrudan tüketicilere tıbbi ürün sunan tüm diğer tıbbi ürün tedarikçileri (n.e.c);
● Tıbbi ürünlerde uzmanlaşan elektronik alışveriş ve postayla sipariş alan mağazalar.
HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları
Bu kategori temel olarak ana faaliyetleri olarak birincil koruyucu bakım hizmeti sunan ihtisas
kuruluşlarının yanı sıra sağlığın teşviki ve korunmasına yönelik kuruluşları veya halk sağlığı
enstitüleri gibi belirli birey grupları veya genel nüfus için toplu koruyucu programlar ve
kampanyalar/halk sağlığı programları sunan kurumları kapsar. Buna özel dışarıdan sağlık
çalışanları, kuruluşları veya kurumları tarafından okullarda sağlıklı yaşam koşullarının ve yaşam
tarzlarının teşviki dahildir (ayrıca bkz. HP.8.2).
Açıklayıcı örnekler
● İşyeri Hekimliği Enstitüleri;
● Yerel iş sağlığı ve güvenlik ağları/merkezleri;
● Halk sağlığı enstitüleri/departmanları (büyük çaplı koruma faaliyetleri durumunda);
● Epidemiyolojik sürveyans ve hastalık kontrol merkezleri;
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
145
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Hastalık kontrol programları ile ilgili sağlık kayıtlarını yöneten enstitüler;
● Bulaşıcı hastalık enstitüleri;
● Sağlığın teşvikine yönelik kuruluşlar;
● Sağlıklı yaşam tarzlarının, sağlıklı besinlerin ve beslenme düzenlerinin teşvikini içeren
faaliyetlerin gerçekleştirildiği halk sağlığı eğitim merkezleri;
● Koruyucu sağlık programları yürüten yerel sağlık otoriteleri.
Çapraz başvurular
● Sağlık çalışanları tarafından okullarda sunulan koruyucu programlar HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti
sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır;
● Mamografi gibi bireysel koruyucu taramaların sunumu örn. HP.3.1 Sağlık muayenehaneleri veya
HP.4.2 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar kapsamında kayıt altına alınır. Yatılı hastalara hizmet
sunulduğu takdirde, HP.1 Hastaneler kapsamında sınıflandırılmalıdır;
● İş hekimliğinin sunumu Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları, örn. işletmeler tarafından özel sağlık
hizmeti sağlayıcılarına yaptırılması halinde HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh
sağlığı uzmanları hariç) kapsamında veya işletmeler tarafından bir yan faaliyet olarak kurum
içinde sunulması halinde HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler
kapsamında kaydedilebilir;
● Sağlık hizmetleri sektörünün dışındaki içme suyu ve gıda kontrolü ile ilgili faaliyetlerde bulunan
kuruluşlar ve laboratuvarlar (örn. su şişesi imalatı) HP.8.9 Diğer sektörler kapsamında kayıt
altına alınmalıdır;
● Çocuklar için aşılama programları buna ilişkin HP.3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları
kapsamında, ancak bulaşıcı hastalık enstitüleri tarafından sunulması durumunda HP.6
kapsamında kayıt altına alınır.
Not: Koruyucu programların işletimsel idari maliyetlerinin "koruyucu bakım" işlevinin bir parçası
olarak kaydedilmesi gerekirken, koruyucu programların genel yönetmeliği veya Sağlık Bakanlığı
tarafından gerçekleştirilen ilgili yasama önlemleri HP.7.1 Kamu sağlık idari kurumları kapsamında
derlenmelidir.
HP.7 Sağlık sistemi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları
Bu kalem sağlık hizmeti sunan kurumların faaliyetlerinin düzenlenmesi ve sağlığık hizmetleri
finansmanı idaresi dahil sağlık hizmetlerinin genel yönetimi faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar.
Bunlardan birincisi bir bütün olarak sağlık sisteminin yönetimi ve idaresi ile uğraşan devletin ve
kurumlarının faaliyetleri ile ilgiliyken, ikincisi hem kamu kurumları hem de özel kurumlar tarafından
sağlık ürünlerinin satın alımı ve kaynak yaratma ile ilgili yönetimi yansıtır. Finansman kuruluşlarının
HP sınıflandırmasına dahil edilmesinin ana sebebi, işlemlerin üç eksenli sisteminin derlenmesinde
denge ve tutarlılığı korumaktır. Böylece, sağlık sisteminin idaresi ve finansmanına yönelik HP.7
kapsamında toplanan harcamalar finansman kuruluşları olarak kurumsal yapılarının teşkil ettiği
finansman planlarının idari giderlerini kapsar. Finansman kuruluşları HF sınıflandırmasında birçok
finansman planı idaresine dahil olabilir.
Not: Birincil sağlık hizmeti sağlayıcılarının (hastaneler, hekimler vs.) idari harcamaları ve ikincil
sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlık hizmetleri sunumu ile ilgili idari maliyetlerin bir kısmı ilgili
sağlayıcının kategorisine dahil edilmelidir.
146
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
HP.7.1 Devlet sağlık idaresi kurumları
Bu alt kategori temel olarak devlet sağlık politikasının oluşturulması ve idaresi, sağlık
hizmetlerinin
finansmanının
idaresi
ve
sağlık
hizmeti
sağlayıcılarının
ruhsatlanması
ve
düzenlenmesi dahil, tıbbi ve paramedikal personel ve hastaneler, klinikler vb. için standartların
belirlenmesi ve uygulanması faaliyetlerinde bulunan (sosyal güvenlik hariç) devlet idaresini kapsar.
Bölge veya belediye yönetimlerinin sağlık müdürlükleri dahil edilmelidir. Bu kalem aynı zamanda,
her ikisi de sağlık sisteminin idaresinin bir parçası olduğundan, bir sağlık bakanlığının istatistiksel
enstitüleri gibi kuruluşları (nüfus temelli sağlık kayıtlarını yöneten enstitüler hariç) ve sağlık hizmeti
sağlayıcılarının kamu sicillerini kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Sağlık Bakanlığı;
● Sağlık Bakanlığı'nın yerel ve bölgesel müdürlükleri;
● Sağlık Heyeti;
● Kanun yaptırımı dahil ilaç düzenleme kurumları;
● İş yerinde güvenliğin düzenlenmesine yönelik kurumlar;
● Sağlık Sistemi Bilgileri Enstitüsü ve Sağlık Bakanlığı ile ilişkili diğer enstitüler;
● Yerel sağlık otoriteleri (kanun yaptırımı, sağlayıcıları ruhsatlama ve kaydetme gibi ana idari
faaliyetler durumunda)
● İlaç kontrolü teftişlerine yönelik yerel merkezler;
● Tıbbi cihaz kontrolüne yönelik yerel merkezler;
● Sağlık hizmetleri finansmanı idaresi.
Çapraz başvurular
● Ağırlıklı olarak toplu nitelikte olsa dahi (sürveyans, hijyen) halk sağlığı hizmetleri sunma
faaliyetinde bulunan kamu sağlık kurumları Temel olarak HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları
kapsamında sınıflandırılır.
Not: Çalışan planlarının devlet idaresi. Alt kategori aynı zamanda çeşitli kamu çalışanı
gruplarını (bu gruplar için ayrı finansman planları durumunda (ordu, emekli askerler, karayolu ve
diğer toplu taşıma, polis, kamu görevlileri vb.) kapsayan zorunlu işveren temelli sağlık sigortasının
idaresini içerir. Evrensel sosyal sağlık sigortasının idaresi dahil değildir.
HP.7.2 Sosyal sağlık sigortası kurumları
Bu alt kategori sosyal sağlık sigortası planlarının idaresini yapan sosyal sağlık sigortası
kurumlarını (hastalık fonları) kapsar. Hastalık fonları devlet tarafından sunulmayan işverenin sağlık
sigortası planlarının idaresini de sağlayabilir. Ayrıca, çeşitli devlet çalışanı gruplarını (ordu, emekli
askerler, karayolu ve diğer toplu taşıma, polis, kamu görevlileri vs.) kapsayan zorunlu sosyal sağlık
sigortasının idaresi de dahil edilir. Sosyal sağlık sigortası kurumları aynı zamanda gönüllü özel
sağlık sigortası planlarını yönetebilir. Tıbbi Danışma Kurulları gibi sağlık sigortası fonlarına bağlı
kuruluşlar da dahil edilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
147
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Açıklayıcı örnekler
● Sosyal sigorta sağlık sigortası planlarının idaresi;
● Sosyal sigorta kaza sigortası planlarının (sağlık kısmı)idaresi;
● Sosyal sigorta gönüllü sağlık sigortası planlarının idaresi;
Çapraz başvurular
● Devlet idaresi kapsamındaki zorunlu sağlık tasarruf hesapları HP.7.1 Kamu sağlık idari kurumları
kapsamında sınıflandırılırken, özel sigorta idaresi kapsamında zorunlu sağlık tasarruf hesapları
HP.7.3 Özel sağlık sigortası idari kurumları kapsamında sınıflandırılmalıdır;
● NPISH tarafından yönetilen topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası HP.7.9 Diğer sağlık idari
kurumları kapsamında sınıflandırılmalıdır.
HP.7.3 Özel sağlık sigortası idari kurumları
Bu alt kategori aynı zamanda birden fazla türde sağlık sigortası planını yönetebilen (örneğin,
zorunlu özel sağlık sigortası ve gönüllü sağlık sigortası) özel sağlık sigortası kurumlarını kapsar. Bu
alt kategori temel olarak sigorta idaresi ile yakın ilgili veya bunu içeren faaliyetlerde (sigorta
kurumlarının, ortalama hasar tespitçilerinin, aktüerlerin ve kurtarma yönetiminin faaliyetleri) bulunan
kuruluşları içerir. Tüm zorunlu ve gönüllü özel sağlık sigortası çeşitlerinin idaresini kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Zorunlu sağlık sigortası idaresi sunan özel sigorta kurumları;
● Özel sağlık sigortası fonları;
● Mali olmayan şirketler durumunda (örneğin, Fransız mutualité gibi) tamamlayıcı sağlık sigortasını
yöneten kuruluşlar;
● İşveren özel sağlık sigortası programlarını yöneten kuruluşlar (devlet çalışanları için kamu sağlık
programları ve devlet sosyal sigortası hariç)
Çapraz başvurular
● NPISH durumunda tamamlayıcı sağlık sigortası (örneğin, Fransız mutualité gibi) yöneten
kuruluşlar HP.7.9 Diğer sağlık idari kurumları kapsamında sınıflandırılır.
HP.7.9 Diğer idari kurumlar
Bu alt kategori açık bir şekilde yukarıdaki kategorilerde sınıflandırılamayan, örneğin tıbbi
tasarruf hesapları durumunda olduğu gibi mali kaynakların üretimine dahil olanlar gibi idari birimler
veya kurumlar için önemlidir. Bu kategori aynı zamanda hanehalklarına hizmet eden kar amacı
gütmeyen kuruluşları (sosyal sigorta haricinde) da kapsar. NPISH'nin sağlık idaresi burada yalnızca
sağlık hizmetlerinin finansmanının veya hizmetlerinin idaresi diğer sağlık hizmeti sağlayıcısı
kategorilerinde yer almadığı takdirde kapsanmalıdır.
148
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
Açıklayıcı örnekler
● Öğrenciler gibi özel nüfus gruplarına yönelik kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarını
yöneten NPISH.
● NPISH tarafından yönetilen topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası.
Not: Üyelerden alınan ücretlerle finanse edilen tabipler birlikleri; hastane birlikleri; sağlık
meslek birlikleri; ve sendikalar, doğrudan hastalarından ziyade üyelerine (ara) hizmet sundukları
için, dahil edilmez.
Çapraz başvurular
● Temel olarak sağlık ve tıbbi sigorta poliçeleri imzalama faaliyetinde bulunan (sağlık hizmetleri
sunanlar dışındaki) HMO idari birimleri, planların kurumsal sınıflandırmasına bağlı olarak, HP.7.3
Özel sağlık sigortası idari kurumları veya HP.7.2 Sosyal sağlık sigortası kurumları kapsamında
sınıflandırılır.
HP.8 Ekonominin geri kalanı
HP.8.1 Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları
SHA'da çizilen sağlık sınırı bu amaçla verilen sosyal transfer ödemeleriyle ilişkili oldukları
durumlarda, aile üyelerince hanehalklarında sunulan evde kişisel sağlık hizmetlerini içerir. Bu kalem
dolayısıyla evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak özel hanehalklarını kapsar. Hanehalkı üyelerince
ücretsiz bakım SHA'nın temel sağlık hesaplarına dahil edilmez. Hanehalkları ayni yardımlar veya
nakdi yardımlar arasında tercih hakkına sahip olduğunda, ülkeler arasında ve zamanla veri
kıyaslanabilirliğine ilişkin sorunlar ortaya çıkabilir ve bu durumda (ailedeki meslekten olmayan
kişiler ve özel olarak eğitilmiş hemşireler tarafından sunulan) her iki türde yardım da yakın ikame
olarak kabul edilir. Ancak yaygın ulusal muhasebe uygulamasında (ayni sağlık yardımı veya nakdi
sosyal transfer olarak) farklı bir şekilde ele alınır. Bununla birlikte, SHA'da hastalara ve engellilere
evde bakım hizmeti sunan hasta bakıcılar için özel hanehalklarına yapılan nakit transferlerinin bir
kısmı da ücretli hanehalkı sağlık hizmeti üretimi olarak ele alınır.
HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler
Bu alt kategori ağırlıklı olarak bir ikincil faaliyet olarak sağlık hizmeti, örn. taksilerle sağlanan
hasta taşıma hizmetleri veya iş sağlığı hizmetlerinin verildiği sosyal bakım sağlayıcıları,
işletmelerde sunulan iş sağlığı hizmetleri gibi sağlık hizmetleri sunan kurumları içerir. Bu ikincil
sağlayıcı kategorisi akreditasyon ve ruhsatlama kurallarına bağlı olarak ülkeler arasında büyük
farklılık gösterir. Bu kuruluşlarda, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu genellikle çıkış değerinin
küçük bir payını teşkil eder. Bu kalem yukarıda sınıflandırılmamış bir ikincil faaliyet olarak sağlık
ürün ve hizmetleri sunan tüm diğer kurumları ve sektörleri kapsar.
Açıklayıcı örnekler
● Sağlık kuruluşları tarafından sunulmayan ve kurum içinde sunulan iş sağlığı hizmetleri;
● Sağlık personelinin denetiminde hasta taşıma hizmeti sunan taksiler;
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
149
I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Bağımsız/ayrı sağlık kuruluşlarında sunulmayan hapishane sağlık hizmetleri;
● Ayrıca tüketicilere doğrudan tıbbi ürünler sunan toptancılar;
● Örn. hasta çocukların tedavisine yönelik veya sağlık eğitimi sunan sağlık çalışanlarının
bulunduğu okullar;
● Sınırlı ölçüde uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti ve sağlıkla ilgili hizmetler sunan sosyal
bakım tesisleri.
Çapraz başvurular
● Temel olarak uzun dönemli yatılı hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetleri sunma faaliyetinde
bulunan kuruluşlar HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
kapsamında sınıflandırılır.
HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c)
HP sınıflandırmasındaki bu kategori sağlık hizmeti sağlayıcısı evreninin dışında bulunan ve
bireylere ya da nüfus gruplarına sağlık ürün ve hizmetleri sunmayan, ancak işlevsel sınıflandırmada
tespit edilenler gibi sağlıkla ilgili faaliyetlerde uzmanlaşmış kuruluşları kapsar: i) uzun dönemli
bakım (sosyal) ve ii) çok sektörlü yaklaşım ile sağlığın teşviki.
Uzun dönemli sosyal bakım kuruluşları temel olarak yaşlılar ve 1) kendi bakımlarını tümüyle
yapamayan; ve/veya 2) bağımsız olarak yaşayamayan kişiler için yardım ve sosyal bakım türü
hizmetler sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlardır. Bu kategori aynı zamanda ağırlıklı olarak vücut
veya işlevsel sınırlamalarına sahip kişilerin sosyal izolasyonunu korumayı ve bununla mücadeleyi
amaçlayan sosyal hizmetlere odaklanan kurumları içerir. Ev bakım ve temizliği, çamaşır, alışveriş,
yemek hazırlama, mali faaliyetlerde yardım gibi günlük yaşamın önemli faaliyetleri (IADL) uzun
dönemli sosyal bakımın kapsamını yansıtır ve hem evde hem de bakımevi ortamlarında sunulabilir.
Açıklayıcı örnekler
● Yerinde hemşirelik bakımı olmaksızın yardımlı yaşam kuruluşları;
● Sürekli emekli bakım evleri;
● Yerinde hemşirelik bakımı olmaksızın yaşlılar için yurtlar;
● örn. ek hemşirelik bakımı hizmetleri ile evde bakım, evlere yemek servisi vs. gibi IADL
hizmetlerinde uzmanlaşmış evde sosyal bakım sağlayıcıları.
Çapraz başvurular
● Sağlık ve uzun dönemli bakım hizmetleri birincil veya ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları HP.1HP.8.2 tarafından toplanır.
Çok sektörlü yaklaşımla sağlığın teşviki faaliyetinde bulunan kuruluşlar, gıda ve su güvenliği
önlemleri, çevresel kontrol müdahaleleri veya yol ve seyahat güvenliği önlemeleri gibi birçok kamu
güvenliği önlemiyle ilgilenen çeşitli kurumları içerebilir.
Açıklayıcı örnekler
● Yerel gıda kontrolü kuruluşları;
150
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.6.
SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
● Atık yönetimi işletmeleri;
● Gürültü veya kirlilik düzeyini denetleyen kuruluşlar;
● Ulaşım Güvenliği teşkilatı/kuruluşları.
Çapraz başvurular
● Sağlık Enstitüleri, insan içme suyunun kalitesinin, gıda kaynaklı risklerin test edildiği
laboratuvarlar ve epidemiyolojik sürveyans ve hastalık kontrol merkezleri HP.6 Koruyucu bakım
sağlayıcıları kapsamında kayıt altına alınmalıdır.
Not: Sağlık araştırma ve geliştirmesinin yanı sıra sağlık sektöründe eğitim ve öğretim ile ilgili
faaliyetler SHA 2011'in işlevsel sınıflandırmasındaki sağlıkla ilgili maddeler kapsamına artık dahil
edilmez. Bir yatırım çeşidi olarak kabul edilen bu harcamalar, sırasıyla Araştırma ve Geliştirme veya
sermaye hesabında Personelin Eğitimi kapsamında nazım kayıtlar olarak yeniden kodlanır (bkz. 11.
Bölüm). Sonuç olarak, hemşirelik okulları, tıbbi araştırma enstitüleri ve eğitim merkezleri gibi
kuruluşlar sağlık hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasını finansman kuruluşlarının sınıflandırmasıyla
çapraz sınıflandırma amacıyla (HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c)) kapsamında sermaye hesabında
(başka bir ifadeyle, uzatılmış hesapta) kayıt altına alınabilir.
HP.9 Dış alem
Bu kalem sağlık ürün ve hizmeti sunan ve sağlıkla ilgili faaliyetlere dahil olan tüm yerleşik
olmayan birimleri kapsar. Her iki durumda da, sunum nihai kullanım amacıyla ülke sakinlerine
15
yöneliktir.
Notlar
1. Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması (ISIC) veya NACE ile kıyaslanacak olursa, NAICS daha çok,
prensipte sektörler arasındaki sınırların üretim süreçleri ve üretim teknolojilerindeki farklılıkları işaret ettiği
tek bir üretim odaklı anlayışa dayalıdır.
2. Hemşirelik bakım kuruluşları gibi bazı kategoriler sosyal hizmetlerle birlikte hemşirelik bakımı da sağlayabilir
veya ikincil faaliyet olarak çeşitli sosyal türde hizmetler de sunabilir. Bu hizmetler sağlık sınırının ötesine
geçtiğinden, uygun görüldüğü şekilde tespit edilmeli ve sağlıkla ilgili işlevlerle çapraz sınıflandırılmalıdır.
3. Ülkeye bağlı olarak, Sağlık Bakanlığı veya sağlık sigortası aynı zamanda yönetişim veya finansman
faaliyetleri ile birlikte hastalara/nüfusa doğrudan işlevsel olarak tanımlanmış sağlık ürün ve hizmetleri de
sunabilir.
4. Sağlık hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasının finansman kuruluşlarının sınıflandırması ile çapraz
sınıflandırması kapsamında Tablo 11.2 "Sermaye hesabı"ndaki nazım kayıtlara bakınız.
5. Yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve hizmetlerine yönelik harcamalar (tüketim) sağlık hizmeti
sağlayıcılarının toplam satışına (çıktılar) eşit olmamalıdır. Bunun bir sebebi sağlık ürünlerinin yerleşik
olmayanlar için de sunulmasıdır (ihracatlar). Bir başka sebebi ise sunulan hizmetlerden bazılarının, örneğin
sosyal bakımda olduğu gibi, sağlık ürün ve hizmetlerinin kriterlerini yerine getirmemesidir. Sağlık
hesaplarındaki diğer iki temel sınıflandırma ile tutarlılığı korumak amacıyla, ihracatlar ve sağlık dışı çıktılar
ile ilgili harcamalar birbirinden ayrılmalıdır.
6. NACE Rev. 2 bunu Genel tıp hekimliği 86.21 ve Uzman tıp hekimliği 86.22 arasında ayrım yaparak
desteklerken; maalesef ISIC bunu yapmamaktadır.
7. Uygulaması, kısmen kısa dönemli resmi veya gayriresmi eğitim ve öğretim vasıtasıyla ya da doğdukları
toplumların gelenekleri ve uygulamaları yoluyla gayriresmi olarak geliştirilen, daha az kapsamlı bir anlayış
gerektiren meslekler 3230 birim grubuna dahil edilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
151
I.6.
SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP)
8.
Veri derleyicilerinin kurumsal birimleri (sağlık ürün ve hizmeti sağlayıcıları) özel veya kamu sağlayıcılarına
sınıflandırırken ve kamuya veya kamu işletmeleri sektörüne tahsis edilmesi gereken kamu sağlayıcılarını
tespit ederken izlemesi gereken karar ağacı için bkz. Kawiorska (2008).
9.
Bkz. Eurostat (2008a), NACE Rev. 2, Tanımlar ve ilkeler.
10. NACE Rev. 2 uyarınca, istatistiksel birimlere ilişkin Konsey Yönetmeliği'nde tanımlanan birimler şunlardır: a)
işletme grubu; b) işletme; c) faaliyet tipi birimi (KAU); d) yerel birim; e) yerel faaliyet tipi birimi (yerel KAU); f)
kurumsal birim; g) homojen üretim birimi (UHP); ve h) homojen üretim yerel birimi (yerel UHP).
11. SNA'da, hanehalkı üyelerinde kendi nihai tüketimleri için hizmet sunumu geleneksel olarak ölçülen üretimin
dışında bırakılmıştır. Bunun ana sebeplerinden bir tanesi hanehalkı üretiminin dikkate alınması halinde iş
gücünün aktif olmayan hanehalkı üyelerini de içereceğidir. Hasta, yatalak veya yaşlıların bakımı olarak
girdiler hanehalkı üyeleri tarafından üretilip aynı hanehalkında tüketildiklerinde SNA'da kaydedilmez.
12. Bununla birlikte, evde sağlık hizmeti sunumunun ölçümünde yaşanan güçlüklerden dolayı tüm ülkeler bu
kılavuzu uygulamamıştır. Evde sağlık hizmeti sunumu esasında İspanya, İngiltere ve İsviçre sağlık
hesaplarına entegre edilmemiştir. İsviçre'de yakın zamanda gerçekleştirilen bir akademik çalışmaya göre,
bağımlı kişilerin bakımı için ücretsiz çalışmanın maliyetleri GSYH'nin %0,3'ü veya toplam sağlık
harcamalarının neredeyse %3'ü olarak tahmin edilebilir.
13. SHA sağlık faaliyetleri bakımından kuruluşların sınıflandırılmasına öncelik verir. ISIC'te hapishane ve askeri
hastanelerin her ikisi de 86.10 hastane faaliyetleri kapsamında sınıflandırılır.
14. NACE Rev. 2'de, temel olarak kan ve kan ürünlerinin toplanması, depolanması ve dağıtımı faaliyetlerinde
bulunan kuruluşlar ilaç sektörünün bir parçasıdır.
15. Dış alemdeki (RoW) sağlayıcıların isteğe bağlı daha ayrıntılı bir dökümü ithalatlara ilişkin daha ayrıntılı bilgi
vermek amacıyla HP sınıflandırmasının diğer kısımlarıyla, başka bir ifadeyle HP.9.1 RoW hastaneleri,
HP.9.2 RoW hemşirelik bakımı vs. ile aynı olabilir.
152
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
I. KISIM
7. Bölüm
Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planlarının
Sınıflandırılması (ICHA-HF)
153
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Giriş
Bu bölüm sağlık hizmetlerinin finansmanı için kavramsal muhasebe çerçevesinin ve ana
bileşenlerinden biri olan sağlık hizmetlerinin finansman planlarının yeni sınıflandırmasına (ICHAHF) yönelik bir özet sunmaktadır. Bu özet aynı zamanda finansman planları gelirleri
sınıflandırmasının (ICHA-FS) sunulduğu 8. Bölüm için de bir giriş görevi görür. Ayrıca, SHA 2011'de
sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi de daha ayrıntılı bir ulusal analiz için
bir araç olarak (bkz. Ek D) finansman kuruluşlarının ilgili sınıflandırması (ICHA-FA) ve sağlık
hizmetlerinin finansmanının kurumsal birimleri kavramını kapsar. Üç sınıflandırma birlikte sağlık
hizmetlerinin finansmanını kapsamlı bir şekilde hesaba katmaya yönelik araçlar sunar ve sağlık
sisteminde mali kaynakların akışını tanımlar. Bu giriş dolayısıyla tüm temel kavramlara yönelik kısa
bir
tanım
sunmakta
ve
bu
kavramların
birbirleriyle
ilişkilerini
vurgulamaktadır.
Belirli
sınıflandırmaların ve çapraz tablolamaların ilişkisi kurumsal yapıları ve sağlık sistemlerinin kaynak
düzeyinin yanı sıra ekonomik kalkınma düzeylerinde ve dış kaynaklara bağımlılıklarında farklılık
gösteren ülkeler için değişebilir.
Bu bölüm sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketiminin finansmanı ile ilgilidir; 11. Bölüm sabit
sermaye oluşumunun finansmanını ele alır. Sağlık hizmetlerinin finansmanının ana işlevleri ile ilgili
olarak, 7. Bölüm kaynak tahsisine yönelik muhasebe araçlarına odaklanırken; 8. Bölüm gelir
artırmaya yönelik muhasebe araçlarına odaklanmaktadır.
Sağlık
hizmetlerinin
finansmanına
yönelik
muhasebe
çerçevesinin
amacı
sağlık
muhasebecilerine ve analistlerine kaynak akışları (işlemler) ve yapısı hakkında sağlık politikası ile
ilgili bilgiler dahil olmak üzere, sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin net ve şeffaf bir resmini
elde etmeye yardımcı olmaktır. Bu sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin performansının
değerlendirmesine katkıda bulunabilen, ülkeler arasında ve zamanla kıyaslanabilir göstergeleri
içermektedir.
Sağlık hizmetlerinin finansman sistemleri beklenen gelecek ihtiyaçlar maksadıyla, nüfusun
(bireysel ve toplu) mevcut sağlık ihtiyaçlarını karşılamak üzere sağlık sisteminde para kazandırır ve
tahsis eder. Bireyler Ulusal Sağlık Hizmeti, sosyal sigorta veya gönüllü sigorta gibi üçüncü taraf
finansman düzenlemeleri yoluyla veya hizmetlerin ve ürünlerin doğrudan ödenmesi vasıtasıyla
sağlık hizmetine erişim sahibidir.
Sağlık hizmetlerinin finansman sistemleri kavramı Avrupa Birleştirilmiş Sosyal Koruma
İstatistikleri Sistemi (ESSPROS) ile tanımlanan sosyal koruma planları kavramının bir uzantısı ve
uygulamasıdır. ESSPROS El Kitabı şunu vurgulamaktadır: “sosyal koruma planı kavramı [açık bir
şekilde] yararlananların bakış açısından başlar”. Sağlık politikası temel olarak sağlık hizmetine
erişimi sağlamak ile ilgiliyken, ESSPROS yaklaşımının son derece ilgili bir başlangıç noktası olduğu
kabul edilir.
ESSPROS sosyal koruma planlarını aşağıdaki şekilde tanımlar: “Sosyal koruma planı sosyal
koruma yardımlarının sunumunu ve finansmanlarını yöneten, bir veya birden fazla kurumsal birim
ile desteklenen, özgün kurallar bütünüdür …. Kurumsal birimler çok çeşitli türde sosyal yardım
154
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
sağlayıp uyguladıklarında birden fazla sosyal koruma planının destekleyebilirler. Diğer yandan,
birçok kurumsal birim tarafından tek bir sosyal koruma planı da desteklenebilir... Bu tanımda ifade
edilen kurallar bütünü hukuken, kanunen, yönetmelikler veya sözleşmeler gereğince veya fiilen,
idari uygulama vasıtasıyla oluşturulabilir …”.
Bir sağlık hizmetlerinin finansman sistemi yapısı iki tür varlıktan oluşur: finansman planları
(ulusal sağlık hizmeti, sosyal sağlık sigortası ve gönüllü sigorta vs.) ve pratikte finansman planlarını
yürüten kurumsal birimler (devlet birimleri, sosyal güvenlik kurumu, özel sigorta kurumları vs. gibi
finansman kuruluşları). Sosyal sigorta planı, örneğin, kimlerin plana katıldığını, sağlık hizmetine hak
kazanmanın gerekçesinin ne olduğunu ve planın ne tür yardımlar sunduğu ile birlikte sosyal sigorta
primleri oluşturma ve toplamaya ilişkin kuralları tanımlar. Plan tek bir devlet kurumu tarafından veya
özel sigorta fonları ile ya da aynı zamanda bir devlet kurumu ve sigorta şirketleri tarafından
yürütülebilir. Bir sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin işletilmesi sağlık hizmetlerinin
finansmanının üç ana işlevi ile işlemleri içerir: gelir artırma, toplama ve satın alma; örneğin, sosyal
sigorta primlerinin tek bir ulusal fona ödenmesi ve kaynakların ilk olarak farklı satın alma kurumları
arasında ve daha sonrasında hizmetler ve bu hizmetlerin sağlayıcıları arasında dağıtımı gibi.
İşlemler
finansman
kuruluşları
tarafından,
finansman
planlarının
kuralları
doğrultusunda
gerçekleştirilir.
Sağlık hizmetlerinin finansmanının muhasebesine yönelik SHA çerçevesi aşağıdaki ana
1
hususların analiz edilmesini mümkün kılar:
● Belirli bir finansman planı gelirlerini nasıl tahsil eder? (HFxFS tabloları);
● Başlatılan belirli bir finansman planının gelirleri ekonominin hangi kurumsal birimlerinden gelir?
2
(HFxFS.RI ; ve HFxFSxFS.RI);
● İnsanlar ne tür finansman düzenlemeleri yoluyla sağlık hizmetine erişir? Ana finansman
3
planlarının bir ülkenin sağlık sektöründeki rolü (payı) (HF tablosu);
● Farklı finansman planları kapsamında ne tür hizmetler sağlanır (satın alınır)? Farklı finansman
planlarının kaynakları farklı hizmetler arasında nasıl tahsis edilir? [HCxHF tablosu];
● Belirli sağlık bakım hizmetleri veya ürünleri nasıl finanse edilir? Örneğin, yatılı bakım için
harcamaların ne kadarı zorunlu sigorta, gönüllü sigorta ve cepten (OOP) ödemeler ile karşılanır?
(HCxHF tablosu);
● Farklı finansman planlarının kaynakları farklı yararlanan grupları, örneğin farklı hastalık grupları
arasında nasıl tahsis edilir? (Yararlananlar xHF tablosu);
● “Para nereye gidiyor?” Belirli finansman planları kapsamında satın alınan hizmetler hangi
sağlayıcılardan edinilir? (HPxHF tablosu);
● Bir ülkede sağlık hizmetlerinin finansmanı nasıl yönetilir? Finansman planlarının kaynaklarını ne
tür kurumsal düzenlemeler yönetir? Belirli bir dönemde sağlık hizmetlerinin finansmanının
kurumsal düzenlemesinde ne tür değişiklikler meydana gelmiştir? (HFxFA tablosu).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
155
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Ana konsept
Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesinin özeti
Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesinin amacı bir ülkenin temel işlemlerine
(akışlarına) ve sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısına dair net ve şeffaf bir resim sunmaktır.
Finansman akışlarının kapsamlı muhasebesi gelir artırma ve kaynak tahsisi işlemlerinin yanı sıra ilgili
kurumsal birimlerin hesaplanmasına yönelik araçlar gerektirir.
Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi aşağıdaki ana bileşenlerden oluşur:
● Temel kavramlar ve tanımlar;
● Sınıflandırmalar (7 ve 8. Bölümler ve Ek D);
● Hesaplar (tablolar): kaynakların tahsisine yönelik hesaplar; ve gelir artırmaya yönelik hesaplar (15. Bölüm
ve Ek D);
● Temel göstergeler;
● Ana sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ve kurumsal birimlerin sektörel analizine yönelik hesaplar
(Ek D).
Temel kavramlar
SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik çerçeve bir sağlık hizmetlerinin
finansman sisteminin tüm karmaşıklığını ve tüm ayrıntılarını göstermeyi amaçlamaz. Bunun yerine, sağlık
harcamalarının hesaplanması açısından en önemli hususlara odaklanır.
SHA 2011 kapsamında finansman sisteminin yapısının ve temel işlemlerinin tanımlanmasına yönelik
4
temel kavramlar şunlardır:
● Bir ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin işlevsel yapısının ana "yapı taşları" olarak sağlık
hizmetlerinin finansman planları: sağlık hizmetlerinin kişilerce ödendiği ve edinildiği ana finansman
düzenlemesi türleri. Buna örnekler arasında sosyal sağlık sigortası, gönüllü sigorta vs. gibi üçüncü taraf
finansman düzenlemeleri ve hanehalkları tarafından doğrudan ödemeler yer almaktadır. Bu çerçevede
finansman planları sağlık hizmetinin satın alınmasında önemli olmasına rağmen, söz konusun finansman
5
planının kaynaklarının toplanması ve birleştirilmesi gibi diğer işlevler için kuralları da içerirler.
● Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin türleri: her finansman planı için gelir kaynaklarının
karışımını tespit etmede, sınıflandırmada ve ölçmede kullanılan yaklaşım (örneğin, sosyal güvenlik
planları ile satın alımları finanse etmede kullanılan sosyal güvenlik primleri ve kar amacı gütmeyen kurum
planlarını sürdürmeye yönelik yardımlar). Her finansman planının yanı sıra bir bütün olarak sistem için
gelir kaynaklarının ölçülmesi özellikle kamu ve özel harcamalar karmasına ilişkin olmak üzere politika
belirleyicilere esas bilgiler sağlar (bkz. 8. Bölüm).
● Finansman planları için gelir sağlayıcılar (hanehalkları ve şirketler gibi) rolünü ve/veya bir veya birden
fazla finansman planını yöneten finansman kuruluşları rolünü oynayan sağlık hizmetlerinin finansman
sistemlerinin kurumsal birimleri. Finansman kuruluşları pratikte sağlık hizmetlerinin finansman planlarını
uygulayan kurumsal birimlerdir: gelir toplama ve/veya hizmet satın alımını uygularlar. Buna örnekler
arasında yerel yönetimler, sosyal sigorta kurumları, özel sigorta şirketleri, kar amacı gütmeyen kuruluşlar
vs. yer alır. (Finansman kuruluşlarının yapısı daima sağlık sistemlerinde satın alma ve ödeme stratejilerini
156
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
kapsayacak şekilde işlevsel düzenlemeleri yansıtmaz.)
Şekil 7.1 sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin bu temel varlıkları arasındaki ilişkileri
göstermektedir.
Şekil 7.1.
SHA 2011 finansman çerçevesinin grafik gösterimi
Finansman planları
gelirlerinin toplanması (FS)
Finansman
kuruluşu
(FA)
Finansm
an planı
(HF)
Gelir sağlayan
ekonominin
kurumsal birimleri
İşlevler
(HC)
Finansman
kuruluşu
(FA)
Finansman
planı
(HF)
Sağlık hizmetlerinin finansmanının
temel yapısal ilişkileri
Para akışı
Finansman planları
fonlarının tahsisi
Sağlayıcılar
(HP)
Finansman
kuruluşu
(FA)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısının tanımlanmasına
yönelik temel kavramlar a) bir yandan, ürün ve hizmetlerin sağlık hizmeti sağlayıcılarından
doğrudan satın alındığı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının harcamalarının, b) diğer yandan
da, sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri türlerinin (devlet yurt içi gelirleri, sosyal sigorta
primleri, gönüllü ön ödemeler vs.) ölçülmesine dayalıdır. Sağlık hizmetlerinin finansman planları
burada bir ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısının ana "yapı taşları" olarak
algılanır. İnsanların, örneğin, kamu planları, sosyal sigorta ve gönüllü sigorta gibi sağlık
hizmetlerine erişebilmesini sağlayan ana finansman düzenlemesi çeşitleridir. Finansman kuruluşları
burada pratikte finansman planlarını yürüten kurumsal birimler olarak algılanır. Finansman planları
ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme bulunmamaktadır. Örneğin, 2009 yılında Slovakya
Cumhuriyeti'nde zorunlu sosyal sigorta iki kamuya ait kuruluş ve dört ticari sigorta şirketi tarafından
yönetilirdi. Hollanda'da, özel sigorta şirketleri aynı zamanda zorunlu özel sigorta planları ve gönüllü
6
sigorta işletirdi. Bu durumda, sigorta şirketleri iki tür yönetmeliği izler. Örneğin, herkesi zorunlu
sağlık sigortası kapsamına kabul etmelilerdir, ancak riskle ilgili prim uygulayabilir ve gönüllü sigorta
kapsamında bireyleri reddedebilirler.
Bir yandan, sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketiminin finansmanını analiz etmeyi mümkün kılan
kavramları ve diğer yandan veri toplama süreçlerini açık bir şekilde ayırt etme ihtiyacı
bulunmaktadır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
157
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Sağlık hizmetlerinin finansman planları (HF) sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimini finanse etmenin
analizine yönelik temel birimler olurken, ilgili işlemlere ilişkin veriler ülkelerin istatistiksel
sistemlerine bağlı olarak, farklı finansman planlarını işleten finansman kuruluşlarından veya
sağlayıcılardan toplanabilir. Bir başka deyişle: sağlık hizmetlerinin finansman planları kategorileri
finansman kuruluşları veya sağlayıcılardan veri toplanan SHA 2011'in temel analitik birimleridir
(daha fazla ayrıntı için bu bölümde daha sonra geçecek Özel kavramsal hususlar kısmına bakınız).
Sınıflandırmalar ve tablolar
Sağlık hesapları tabloları aşağıdaki konularda bilgi sunabilir:
● Belirli sağlık hizmetlerinin finansman planlarının fonları nasıl tahsis ediliyor; Bireyler veya bir
bütün olarak toplum tarafından ne tür hizmetler tüketiliyor ve bu hizmetler belirli finansman
planları kapsamında hangi sağlayıcılardan satın alınıyor? (HCxHF ve HPxHF ve HCxHPxHF).
Belirli finansman planları kapsamında hizmet satın alımını hangi kurumsal birimler yönetiyor?
(HFxFA, HCxHFxFA ve HPxHFxFA).
● Belirli sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelirleri nasıl artırılıyor: Belirli sağlık hizmetlerinin
finansman planları gelirlerini hangi yollarla topluyor? (HFxFS). Başlatılan belirli bir finansman
planının gelirleri ekonominin hangi kurumsal birimlerinden geliyor? (HFxFS.RI; ve HFxFS.RI
tabloları).
Sektörel hesaplar (bkz. Ek D) ülkeye özel analize yönelik araçlar olarak sunuluyor. Sektörel
hesaplar ana sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ve sağlık sisteminin kurumsal sektörlerinin
ayrı ayrı analiz edilmesini mümkün kılar. Sektörel hesaplar ulusal muhasebe kriterlerine daha yakın,
verilerin farklı organizasyonunu içermektedir. Belirli bir finansman planı veya kurumsal birim
açısından SHA tablolarından doğrudan elde edilemeyebilecek bilgiler sunabilirler (ulusal muhasebe
7
temelinde, örn. merkezi yönetim, hanehalkları). Örneğin; devletin sektörel hesabı, T hesabı
biçiminde, (T hesabının sol tarafında) diğer finansman planlarına devlet tarafından yapılan para
transferleri ve sağlayıcılara ödemeler dahil olmak üzere, devletin harcamalarını ve (T hesabının sağ
tarafında) toplam sağlığa özgü gelirleri sunar.
Tablo 7.1 SHA 1.0'a kıyasla SHA 2011'de sağlık hizmetlerinin finansmanının muhasebe
çerçevesinde temel değişiklikleri göstermektedir. SHA 1.0'da “sağlık hizmetlerinin finansmanının”
genel ifade olarak kullanımı, daha geniş anlamda finansman planları ve gelirlerinin yanı sıra
finansman kuruluşlarını da içerebileceğinden çok belirsiz olduğu anlaşılmıştır. Bir kavram olarak
finansman kuruluşları Üreticiler Kılavuzu ile büyük ölçüde aynıdır. İlgili sağlık politikası literatürü
SNA
ve
ESSPROS'a
dayalı
olarak,
"sağlık
hizmetlerinin
finansman
planları"
HF'nin
etiketlenmesinde daha uygun bir ifade olarak görülmektedir.
Finansman çerçevesi:
● Finansman planı kavramına dayalıdır ve şu vasıtalarla analiz edilir: finansman planları, her planın
gelir kaynakları; ve planları yöneten kurumsal birimler (finansman kuruluşları);
● Finansman planlarına kaynak sağlayan ekonominin kurumsal sektörleri ve bu kaynakların akışı,
başka bir ifadeyle, sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelir türleri (gelir artırma
mekanizmaları) arasında ayrım gözetir;
158
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7.
SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tablo 7.1. SHA 2011 ve SHA 1.0/Üreticiler Kılavuzu'nda temel sağlık hizmetlerinin
finansmanı kavramları ve sınıflandırmaları
Temel kavramlar
SHA 2011
SHA 1.0/PG
Sağlık hizmetlerinin finansman planları (HF)
Sağlık hizmetlerinin finansmanı (SHA 1.0'da HF)
Finansman kaynağı (SHA 1.0'da HF)
Finansman kuruluşu (PG'de HF)
Finansman kuruluşları (finansman planlarını
uygulayan/yöneten kurumsal birimler) (FA)
Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri (FS)
Finansman planları gelirlerini sunan ekonominin
8
kurumsal birimleri
Kurumsal birimler olarak tanımlanan finansman kaynakları
(PG'de FS)
Sınıflandırmalar
SHA 2011
SHA 1.0/PG
ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının
sınıflandırılması
ICHA-HF Sağlık hizmetlerinin finansmanı sınıflandırılması (SHA 1.0)
ICHA-FA Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması
Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması (PG)
ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının
ICHA-FS Kurumsal birimler olarak tanımlanan (PG) finansman
kaynaklarının sınıflandırılması
gelirlerinin sınıflandırılması
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
● Sağlık politikasının analizi için daha uygun olduğundan, odak noktasını kurumlar olarak
"finansman kaynakları"ndan sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerine (işlemler) değiştirir;
● Finansman planları (HF) ve bunları yöneten kurumsal birimler (finansman kuruluşları: FA)
arasında ayrım yapar;
● Sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin temel işlevsel bileşenleri olarak finansman planlarını
(HF) yorumlar ve böylece sağlayıcılara ve SHA'nın üç eksenli sistemindeki sağlık hizmeti
işlevlerine bağlar;
● Devlet ve hanehalkları gibi kurumsal birimlerin bir sağlık sisteminde oynadığı farklı roller arasında
ayrım yapılmasına olanak tanır (bkz. Şekil 7.5);
● Ulusal analizin i) gelir sunan kurumsal birimler, gelir türleri ve finansman planları arasında; ii)
finansman planları ve finansman kuruluşları arasında; iii) finansman planları arasında, finansman
planları ve finansman kuruluşları arasında; iv) finansman planları, finansman kuruluşları ve sağlık
hizmeti işlevleri arasındaki ilişkiyi göstermesine imkan tanır;
● Ulusal analizin SHA finansman analizini diğer istatistiksel sistemlere bağlamasına, örn. en önemli
finansman planlarının veya finansman kuruluşlarının sektörel hesaplarını hazırlamasına imkan
tanır.
Basit bir sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde, plan gelirleri, finansman planları ve
finansman kuruluşları arasında birebir eşleme olabilir. Örneğin, bir ülkedeki Ulusal Sağlık Hizmeti
yalnızca genel devlet gelirlerinden finanse edilebilir ve kamu yönetim birimlerinden işletilebilir.
Bununla birlikte, ne teorik ne de pratik açıdan bu söz konusu değildir. Finansman planı birçok
kaynaktan gelirlerini artırabilir ve birden fazla türde kurumsal birim (finansman kuruluşu) tarafından
işletilebilir. Örneğin, sosyal sağlık sigortası gelirlerini yalnızca çalışanlar ve işverenler tarafından
yapılan prim ödemelerinden artırabilirken, aynı zamanda bunu genel devlet bütçesinden para
transferlerinden de yapabilir. Ayrıca, bir sosyal sağlık sigortası planı bir kamu yönetim birimi ve özel
sağlık sigortası şirketleri tarafından aynı zamanda işletilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
159
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
ICHA-HF'de sağlık hizmetlerinin finansman planları kategorilerinin tanımları ülkeler arasında
ve zaman içerisinde kıyaslanabilir, politikayla ilgili harcama verilerinin bildirilmesini kolaylaştırmaya
yöneliktir. ICHA-HF'nin finansman planlarının sınıflandırılması olarak yorumlanmasının özellikle
finansman kuruluşu ve finansman planı arasında birebir eşleme ile olmak üzere çoğu ülkenin
mevcut bildirim uygulamasında önemli değişiklikler gerektirmeyeceği vurgulanmalıdır. Esasında,
ICHA-HF'nin düzenlenmiş kategorileri sağlık harcamalarının bildirimine yönelik mevcut ülke
uygulamalarına daha iyi uyum sağlamaktadır. ICHA-HF'nin düzenlenmiş tanımı ve kategorileri
sağlık politikası açısından ilişkilidir ve sağlık politikası literatüründe ağırlıklı olan sağlık hizmetlerinin
finansmanı görüşüne uygundur.
SHA 2011 HF sınıflandırması özellikle gönüllü sigorta olmak üzere kategorilerden bazılarına
yönelik ek ayrıntı sunar. Ayrıntılı kategorilerin belirli ülkeler için uygunluğu sağlık sistemlerinin belirli
özelliklerine göre farklılık gösterecektir.
Sağlık hizmetlerinin finansman planları kavramı ve ana kategorileri
Her ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sistemi finansman düzenlemelerinin alt sistemleri
9
grubu biçiminde birçok "yapı taşı"ndan oluşmaktadır Bir finansman alt sisteminin temel özellikleri
kapsamı (kimlerin hangi hizmetlere hakkı olduğu) ve temel sağlık hizmetlerinin finansmanı
işlevlerinin özellikleridir: fonların toplanması, fonların birleştirilmesi ve sağlık hizmetleri için satın
alma/ödeme (başka bir ifadeyle, fonların sağlayıcılara ve hizmetlere tahsis edilmesi) (Kutzin, 2001;
Mossialos ve Dixon, 2002; WHO, 2000). Finansman alt sistemi prim mekanizmaları karmasını ve
satın alma yöntemleri ve organizasyonları karmasını içerebilir. Örneğin, sosyal sigorta planları
yalnızca zorunlu sigorta primlerini değil, aynı zamanda devletin genel gelirlerden transferlerini de
içerebilir.
Finansman planlarının yasal dayanağı
Zorunlu sosyal sigortanın zorunlu özel sigortadan ayrılması için finansman planlarının yasal
dayanağının dikkate alınması önemlidir. Üçüncü taraf finansman planları oluşturulabilir ve şu
şekilde işletilebilir: kamu hukuku yoluyla ve kamusal olarak işletilir; özel hukuk yoluyla ve özel
10
olarak işletilir veya kamu hukuku yoluyla ve özel olarak işletilir.
● Toplum için bir bütün olarak veya toplumdaki belirli gruplar için (çalışanlar, en savunmasız
gruplar vs.) hastalığın mali risklerine karşı koruma sunma amacıyla özel bir kamu hukuku ile bir
üçüncü taraf finansman planı oluşturulabilir. Finansman planının işletimi de kamu hukuku ile
düzenlenir ve ilgili kurumların işletme kuralları birçok açıdan piyasa ekonomisinin işletiminden
(Kamu planları, sosyal sağlık sigortası) farklılık gösterir.
● Bir üçüncü taraf finansman planı özel ekonomik aktörler tarafından oluşturulabilir ve özel hukuk
kapsamında işletilebilir. Bunun bir örneği gönüllü sağlık sigortasıdır.
● Toplum için bir bütün olarak veya toplumdaki belirli gruplar için hastalığın mali risklerine karşı
koruma sunma amacıyla özel bir kamu hukuku ile bir üçüncü taraf finansman planı oluşturulabilir.
Bununla birlikte, bir sözleşmenin satın alınmasına ihtiyaç duyulup duyulmadığı zorunlu özel
sigorta ve sosyal sağlık sigortası arasında ayrım gözetmede belirleyicidir. Finansman planının
günlük işletimi (sigortalı ve sigortacı arasındaki ilişkinin birçok unsurunu içerir) özel hukuk
kapsamında düzenlenir (örn. Hollanda'da zorunlu özel sağlık sigortası).
160
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Finansman planları kategorilerinin ayrılmasına yönelik kriterler
Aşağıdaki liste farklı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ayrılmasına yönelik ana
kriterleri içermektedir:
● Mecburi veya gönüllü sigorta (katılım biçimi) içeren yerleşik veya yerleşik olmayan (yurt dışı)
plan;
● Hak kazanma; katılımlı veya katılımlı olmayan (hak kazanmanın dayanağı);
● Zorunlu veya gönüllü primler;
● Peşin ödenmiş veya hizmetin kullanım anında yapılan katkı;
● Birleştirme kişiler arası veya yalnızca birey veya aile içindir;
● Sigorta poliçesinin satın alımına ihtiyaç duyulur veya duyulmaz
Poliçe açısından temel ayırt edici özellikler şunlardır:
● Katılımın kanunen zorunlu mu (veya devlet yönetmeliği) yoksa gönüllü mü olduğu; ve
● Hak kazanmanın (sigortalı bireyler tarafından veya adına yapılan) katkıya mı yoksa vatandaşlık,
yerleşik olup olmama, gelir/yoksulluk durumu vs. gibi bir başka kritere mi dayandığı.
SHA 2011 “zorunlu” veya “mecburi” terimlerini kanunen (veya devlet yönetmeliği ile) zorunlu
anlamında kullanır.
Bununla birlikte, daha başka katılım ve hak kazanma kategorilerini de gerektiren karmaşık
finansman düzenlemeleri mevcuttur.
Katılım biçimi bireyler (bir ülkenin yerleşikleri) ve farklı finansman planları arasındaki ilişkiyi
ifade eder ve aşağıdaki kategorilere yol açar:
● Zorunlu/mecburi:
–– Nüfusun sigortalanması otomatik, tüm vatandaşlar/yerleşikler için evrenseldir (örneğin, ulusal
sağlık hizmetleri);
–– Katılım (katkı payı) kanunen tüm nüfus için veya nüfustaki tanımlanmış gruplar için mecburidir
(sosyal sağlık sigortası veya zorunlu özel sigorta).
● Gönüllü:
–– Bireylerin veya grupların sigortalanması bireylerin veya firmaların takdirine bağlıdır (örn. birey
veya grup bazlı gönüllü sağlık sigortası).
Yardıma hak kazanmanın dayanağı farklı finansman planları kapsamında sağlık hizmetine
erişim için genel koşulları (temel kuralları) ifade eder. Bir finansman planı kapsamında bir bireyin
sağlık hizmetlerine erişimi aşağıdakilerden herhangi biri olabilir:
● Katılımlı olmayan: anayasa veya kanun uyarınca tanımlanmıştır (vatandaşlar/yerleşikler veya
ülkede tanımlanmış bireyler veya gruplar) ve belirli bir katkı payına bağlı değildir;
● Katılımlı: kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmıştır ve sigortalı birey adına veya
tarafından bir katkı payının ödenmesini gerektirir (örn. sosyal sağlık sigortası);
● Takdire bağlı: tüzel bir kişinin (vakıf, işveren, yabancı kuruluş) takdirine bağlıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
161
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Kaynak yaratma yöntemi belirli bir finansman planının gelirlerinin belirlendiği ve toplandığı
mekanizmadır. Bunun ana çeşitleri şunlardır: devlet yurt içi gelirler, zorunlu gelirle ilgili sigorta
primleri, zorunlu gelirle ilgili olmayan primler, gönüllü sigorta primleri (riskle ilgili veya riskle ilgili
olmayan), diğer yurt içi gönüllü para transferleri, yurt dışı transferler vs. Sağlık hizmetlerinin
finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması (bkz. 8. Bölüm) yalnızca ana gelir türlerini sunar ve
bahsedilen birçok unsuru birbirinden ayırmaz (örn. gelirle ilgili veya gelirle ilgili olmayan sigorta
primleri arasında gibi). Temel ayrımlar şunlardır:
● Zorunlu:
–– Vergilendirme ve genel devlet gelirlerinin diğer kaynakları;
–– Zorunlu peşin ödeme (örn. sosyal sağlık sigortası, zorunlu özel sigorta, zorunlu Tıbbi Tasarruf
Hesapları - MSA).
● Gönüllü:
–– Gönüllü sağlık sigortası ve cepten ödemeler.
Fonların birleştirilmesi ve yeniden tahsis edilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma söz
konusun planın düzenlemelerinde tanımlanmıştır. Ana türler ulusal düzeyde birleştirilmiş gelirle ilgili
primler; ulusal düzeyde primlerin zorunlu yerel fiyatlandırması; yerel düzeyde (finansman kuruluşu
düzeyi) primlerin yerel fiyatlandırması; ve riskle ilgili primler olabilir. Merkezi olmayan alt sistemler
durumunda (sağlık sigortası ve vergiyle finanse edilen sistemler), sağlanan gelirlerin yeniden
tahsisine yönelik mekanizmalar mevcut olabilir. Hanehalkı cepten ödemeleri durumunda, birleştirme
yapılmaz. Temel ayrımlar şunlardır:
● Bireyler arasında birleştirilmiş:
–– Coğrafi düzeyde, örneğin ulusal veya alt ulusal;
–– Plan düzeyinde, örneğin sigorta fonu veya “program”.
● Bireyler arası birleştirilmemiş:
–– cepten ödemeler, zorunlu tıbbi tasarruf hesapları.
Tablo 7.2 yukarıdaki kriterler doğrultusunda finansman planlarının ana özelliklerini özetler.
Şekil 7.2 bu kriterlerin birleşiminin sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kategorilerini nasıl
tanımlandığını gösteren bir "kriterler ağacı" sunmaktadır. “Kriterler ağacı” uzmanların ülkenin sağlık
hizmetlerinin finansman sisteminin bileşenlerini kategorize etmesine yardımcı olmak amacıyla kesin
bir algoritma sunar.
Finansman planlarının sınıflandırılması aynı zamanda sınıflandırmaların temel istatistiksel
gerekliliklerini, başka bir ifadeyle, kategorilerin birbirini dışlayan olması koşulunu yerine getirir.
HF.1.2.1 etiketi ve kriterler ağacı bazı basitleştirmeleri içerir: HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası
planları etiketi Sosyal sağlık sigortası planlarının sağlık hizmetlerine yönelik ödemenin emekli
maaşları ve işsizlik yardımları gibi ana yardım türlerine tamamlayıcı nitelikte olduğu sosyal güvenlik
programlarını içerdiğini göstermez. Bu sosyal güvenlik planları ilgili ülkelerin ulusal uygulamasında
sağlık sigortası olarak etiketlenmemiştir (daha fazla bilgi için HF.1.2.1'deki kısma bakınız).
Finansman planının tanımlanmasını kolaylaştırmak amacıyla, kriterler ve bu kriterlere bağlı
karar ağacı aşağıda sunulmuştur. Bu ağacın mantığı çok önemli bir kurala uymaktır: her plan
yalnızca bir defa sınıflandırılabilir. Sınıflandırma kriterleri her planın yalnızca tek bir yerde
sınıflandırılabilmesi için mümkün olduğunca açık olmalıdır.
162
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tablo 7.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kriterleri
Katılım biçimi
HF.1.1. Devlet
planları
Otomatik: tüm vatandaşlar/
yerleşikler; veya
devlet yönetmeliği
uyarınca tanımlanmış
(örn. yoksullar gibi
belirli bir nüfus grubu
içindir.
HF.1.2.1 Sosyal sağlık
sigortası
Yardıma hak
kazanma
Fon sağlama
temel yöntemi
Birleştirme
Zorunlu: bütçe
Ulusal, alt ulusal, veya
Katılımlı olmayan, genellikle
gelirleri (öncelikle evrensel
veya belirli bir nüfus program
vergiler).
düzeyinde. nüfus grubu veya
kanunen tanımlanmış hastalık
kategorisi (örn. TB, HIV, onkoloji)
için mevcuttur.
Zorunlu: tüm vatandaşlar/ Katılımlı: sigortalı kişi
tarafından veya adına
yerleşikler veya
ödemeye dayalıdır.
kanunen/
devlet yönetmeliği
uyarınca tanımlanmış
belirli bir nüfus grubu
içindir.
Ancak, bazı durumlarda
kayıt için uygun kişiler
adım
atmalıdır.
Zorunlu: riskle ilgili
olmayan sağlık sigortası
primi. Sigorta primleri
nüfusun iştirak etmeyen
bazı grupları adına
devlet tarafından (devlet
bütçesinden) ödenebilir
ve devlet aynı zamanda
plan için genel
sübvansiyonlar da
sunabilir.
Ulusal,
Ulusal, alt
alt ulusal
ulusal veya
veya
plana göre; çok sayıda
plana
göre;
çok sayıda
kaynakla, birleştirmenin
boyutu planlar
arasındaki
kaynakla,
birleştirmenin
risk eşitleme
boyutu planlar
mekanizmalarına bağlı
arasındaki risk eşitleme
olacaktır.
Zorunlu sağlık
sigortası primleri. Vergi
kredileri de dahil
olabilir.
Ulusal, alt ulusal veya
plana göre; çok sayıda
kaynakla, birleştirmenin
boyutu planlar arasındaki
risk eşitleme
mekanizmalarına bağlı
olacaktır. Ayrıca,
primin düzenlenmesinin
boyutuna ve planlar
arasındaki yardımların
standartlaştırılmasına
bağlıdır.
mekanizmalarına
bağlı olacaktır.
HF.1.2.2 Zorunlu
özel sigorta
Zorunlu: tüm vatandaşlar/
yerleşikler veya
kanunen/
devlet yönetmeliği
uyarınca tanımlanmış
bir nüfus grubu içindir.
Katılımlı: seçili sağlık
sigortası
şirketinden (veya ilgili
diğer
kuruluşlardan)
bir sigorta poliçesinin satın
alımına dayalıdır.
HF.1.3 Zorunlu Medikal
Tasarruf Hesapları
(CMSA)
Zorunlu: tüm vatandaşlar/
yerleşikler veya
kanunen/
devlet yönetmeliği
uyarınca tanımlanmış
bir nüfus grubu içindir.
Katılımlı: MSA'ların satın
alımına dayalıdır;
ancak, tasarrufun gerekli
tedavi maliyetlerini
kapsayıp kapsamadığına
bakılmaksızın,
MSA'lara sahip kişiler
yalnızca birikmiş parayı
kullanabilirler.
Zorunlu, kanunen
tanımlanmış (örn.
gelirin yüzdelik oranı
olarak).
Kişiler arası olmaz (belki
aile üyeleri hariç).
HF.2.1 Gönüllü sağlık
sigorta planları
Gönüllü.
Katılımlı: gönüllü sağlık
sigortası poliçesinin
(genellikle bir
sözleşmeye bağlı
olarak) satın alınmasına
dayalıdır.
Genellikle gelirle ilgili
olmayan prim (sıklıkla
doğrudan veya dolaylı
olarak riskle ilgilidir).
Devlet doğrudan veya
dolaylı olarak (örn. vergi
kredileriyle) sübvanse
edebilir.
Plan düzeyinde
Gönüllü.
Katılımlı olmayan,
takdire bağlı.
Halktan, devletlerden
(ulusal devlet
bütçesi veya dış
yardım) veya şirketlerden
gelen bağışlar.
HF.2.3 İşletmelerin
finansman planları
(işveren temelli
sigortalar hariç)
Belirli bir şirketin
gönüllü tercihi, sigorta bu
tür bir firmada
çalışmaya dayalıdır (örn.
zorunlu
iş sağlığı).
Katılımlı olmayan,
hizmetlerin türü
bakımından
takdire bağlı, ancak
bazen kanunen
belirtilebilir.
Gönüllü: firmanın bu
Bireysel bir işletme
amaçla gelirlerini kullanma düzeyinde.
tercihi.
HF.3 Hanehalkı cepten
Gönüllü: hanehalkının
ödemeye istekliliği.
Katılımlı: birey öderse
hizmet sunulur.
Gönüllü: hanehalkı
harcanabilir gelir ve
tasarrufu.
HF.2.2 Kar amacı
gütmeyen kuruluşların
finansman planları
harcamaları
HF.4 Dış alemin
(RoW)
finansman planları
Zorunlu veya gönüllü. Kriterler yabancı birimler
tarafından belirlenir.
Programlara
göre çeşitlilik gösterir,
ancak genellikle
program düzeyindedir.
Bireyler arası
birleştirilmemiş.
Yabancı birimler tarafından
yardımlar ve diğer
gönüllü
Programlara
transferler.
göre farklılık gösterir.
Kaynak: IHAT for SHA 2011 (SHA 2011 için IHAT).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
163
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
● İlk soru planın ülke içinde mi yoksa yurt dışında mı merkezli olduğudur. Dış alemin finansman planları
yurt dışında belirlenen (yurt dışında oluşturulup düzenlenen) planları ifade eder. Yerleşik planlar
kaynaklarının kökenine bakılmaksızın sınıflandırılır.
● Yerleşik ve yurt dışı planlarının (dış alemin planları) her ikisi için de, bir sonraki sınıflandırma kriteri
katılım biçimine dayalıdır. Özellikle, zorunlu sigorta kamu planları ve zorunlu peşin ödemeli planlar ile
ilgilidir. Daha ayrıntılı sınıflandırmaları yardıma hak kazanma özelliklerinin katkı paylarına dayalı olup
olmadığına dayalıdır.
Gönüllü katılım peşin ödeme ve kapsamına dayalı olarak sınıflandırılır; başka bir ifadeyle, katkı
paylarına ve maliyet paylaşımına bağlıdır.
Şekil 7.2.
Sağlık hizmetleri finansman planlarına yönelik kriter ağacı
evet
Yerleşiklik
sistemi
HF.4 Dış alem
finansman
planları
HF.1; HF.2; HF.3 Kamu planları ve zorunlu
sağlık sigortası; gönüllü özel sağlık sigortası;
OOP
evet
evet
Zorunlu
güvence
HF.4.1
Zorunlu plan
Zorunlu
güvence
HF.4.2
Gönüllü plan
evet
evet
HF.1 Kamu
planları ve
zorunlu peşin
ödemeli planlar
Prime dayalı
hak kazanma
Prime dayalı
hak kazanma
HF.2; HF.3;
Gönüllü özel
sağlık sigortası;
OOP
HF.4.2.1
Sigorta
evet
evet
HF.1.2, HF.1.3
Zorunlu peşin
ödemeli planlar
HF1.1
Devlet
planları
evet
HF.1.2.1 Sosyal
sağlık sigortası
planları
HF.3 OOP
evet
Maliyet
paylaşımı
HF.3.2 Maliyet
HF.3.1 OOP;
paylaşımı zorunlu;
maliyet paylaşımı
maliyet
paylaşımı
HF.2.2; HF.2.3
hariç
NPISH; İşletme gönüllü sigorta
planları
Ortak ödemeler,
kullanıcı
ücretleri dahil
evet
HF.2.1 Gönüllü
sağlık sigortası
evet
evet
Prime dayalı
hak kazanma
Kişiler arası
birleştirme
HF.4.2.2
Diğer
Peşin
ödemeli
prim
HF.2
Peşin ödemeli
HF.1.2
Zorunlu
katılımlı
Sigorta
poliçesi satın
alımı
Prime dayalı hak
kazanma
HF.4.1.2
Diğer
HF.4.1.1
Sigorta
HF.1.3
CMSA
Yardım amaçlı
programlar
HF.1.2.2
Zorunlu özel
sigorta planları
HF.2.3 İşletme
planları
HF.2.2 NPISH
planları
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı11
Sağlık hizmetlerinin finansman planları sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin yapısal bileşenleridir:
kişilerin sağlık hizmetlerini edindiği ana finansman düzenlemesi türleridir. Sağlık hizmetlerinin finansman planları
hizmet ve ürünler için ve üçüncü taraf finansman düzenlemeleri için hanehalklarınca doğrudan ödemeleri
içermektedir. Üçüncü taraf finansman planları planda katılım biçimini, sağlık hizmetlerine hak kazanma
dayanağını ve söz konusu planın gelirlerinin artırılması ve daha sonra birleştirilmesine ilişkin kuralları yöneten
ayırıcı kurallar bütünüdür.
Tablo 7.3 tam HF sınıflandırmasını göstermektedir.
164
12
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tablo 7.3. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılması
Kod
Açıklama
HF.1
Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planları
HF.1.1
HF.1.1.1
HF.1.1.2
Kamu planları
Merkezi yönetim planları
Devlet/bölgesel/yerel yönetim planları
HF.1.2
HF.1.2.1
Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları
Sosyal sağlık sigortası planları
HF.1.2.2
HF.1.3
Zorunlu özel sigorta planları
Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA)
HF.2
HF.2.1
Gönüllü sağlık ödemesi planları
Gönüllü sağlık sigortası planları
HF.2.1.1
Birincil/yerine konulan sağlık sigortası planları
HF.2.1.1.1 İşveren temelli sigorta (işletme planları hariç)
HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sigorta
HF.2.1.1.3 Diğer birincil sigorta planları
HF.2.1.2
Tamamlayıcı/ek sigorta planları
HF.2.1.2.1 Topluluk temelli sigorta
HF.2.1.2.2 Diğer tamamlayıcı/ek sigorta
HF.2.2
NPISH finansman planları
HF.2.2.1
HF.2.2.2
HF.2.3
HF.2.3.1
HF.2.3.2
HF.3
HF.3.1
HF.3.2
HF.3.2.1
HF.3.2.2
HF.4
HF.4.1
NPISH finansman planları (HF.2.2.2 hariç)
Yerleşik yabancı devlet kalkınma ajansları planları
İşletme finansman planları
İşletmelerin (sağlık hizmeti sağlayıcıları haricinde) finansman planları
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının finansman planları
Hanehalkı cepten ödemesi
13
Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme
Üçüncü taraf ödeyiciler ile maliyet paylaşımı
Kamu planları ile maliyet paylaşımı ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları
Gönüllü sigorta planları ile maliyet paylaşımı
Dış alemin finansman planları (yerleşik olmayan)
Zorunlu planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.1.1
HF.4.1.2
Zorunlu sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan)
Diğer zorunlu planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.2
HF.4.2.1
Gönüllü planlar (yerleşik olmayan)
Gönüllü sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan)
HF.4.2.2
Diğer planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.2.2.1 Filantropi/uluslararası NGO planları
HF.4.2.2.2 Yabancı kalkınma ajanslarının planları
HF.4.2.2.3 Yabancılaşmış bölgelerin planları (örn. uluslararası kuruluşlar veya elçilikler)
Nazım kayıtlar
Finansman planlarını yöneten finansman kuruluşları
HF.RI.1.1
HF.RI.1.2
Devlet
Şirketler
HF.RI.1.3
HF.RI.1.4
Hanehalkları
NPISH
HF.RI.1.5
Dış alem
Finansman planları ve ilgili maliyet paylaşımı bir arada
HF.RI.2
HF.RI.3
Kamu planları ve maliyet paylaşımı ile birlikte zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları (HF.1 + HF.3.2.1)
Maliyet paylaşımı ile birlikte gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2+HF.3.2.2)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı daha fazla açıklama gerektiriyor.
ESSPROS'a göre, bu tanımda ifade edilen kurallar bütünü hukuken, kanunen, yönetmelikler veya
sözleşmeler gereğince veya fiilen, idari uygulama vasıtasıyla oluşturulabilir. Fiili planlar, örneğin,
işverenler tarafından oluşturulan iş sağlığı programlarını içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
165
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tablo 7.4 SHA 2011 kapsamında HF sınıflandırmasını SHA 1.0 ile karşılaştırır. HF kavramına
ilişkin SHA 2011 ve SHA 1.0 arasında fark olduğu yine vurgulanmıştır: SHA 2011 kapsamında HF
kategorileri finansman planları çeşitleri olurken, SHA 1.0 kapsamında HF kategorileri planlar (örn.
özel sosyal sigorta) ve kurumsal birimlerin (örn. özel sigorta işletmeleri) karmasıydı. Tablo 7.4
dördüncü basamağı veya nazım kayıtları göstermemektedir.
Tablo 7.4. SHA 1.0'e kıyasla SHA 2011'de ICHA-HF
ICHA-HF SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ
SINIFLANDIRILMASI SHA 2011
HF.1
Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık
finansman planları
Kamu planları
SHA 1.0'da ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansmanının
sınıflandırılması
HF.1
Genel devlet
HF.1.1
Sosyal güvenlik fonları dışında genel devlet
HF.1.1.1
HF.1.1.2
Merkezi yönetim
Bölge/il yönetimi
HF.1.1.3
Yerel/belediye yönetimi
HF.1.2
Sosyal güvenlik fonları
HF.2
Özel sektör
HF.2.1.1 Birincil/ikame sağlık sigortası planları
HF.2.1.2 Tamamlayıcı/ek gönüllü sigorta planları
HF.2.1
HF.2.2
Özel sosyal sigorta
Özel sigorta işletmeleri (sosyal sigorta
hariç)
HF.2.2
NPISH finansman planları
HF.2.3
İşletme finansman planları
HF.2.3.1 İşletmelerin (sağlık hizmeti sağlayıcıları haricinde) finansman
planları
HF.2.3.2 Sağlık hizmeti sağlayıcılarının finansman planları
HF.2.4
HF.2.5
NPISH (sosyal sigorta hariç)
Şirketler (sağlık sigortası hariç)
HF.2.3
HF.2.3.1
Özel hanehalkı cepten harcamaları
Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme
HF.2.3.2
HF.2.3.3
Maliyet paylaşımı: merkezi yönetim
Maliyet paylaşımı: bölge/il yönetimi
HF.2.3.4
HF.2.3.5
Maliyet paylaşımı: yerel yönetim/belediye yönetimi
Maliyet paylaşımı: sosyal güvenlik fonları
HF.2.3.6
HF.2.3.7
Maliyet paylaşımı: özel sosyal sigorta
Maliyet paylaşımı: diğer özel sigorta
HF.2.3.9
HF.3
Tüm diğer maliyet paylaşımı
Dış alem
HF.1.1
HF.1.1.1 Merkezi yönetim planları
HF.1.1.2 Bölgesel/yerel yönetim planları
HF.1.2
Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları
HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası
HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta
HF.1.3
Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları
HF.2
HF.2.1
Gönüllü sağlık ödeme planları (OOP hariç)
Gönüllü sağlık sigortası planları.
HF.3
HF.3.1
Hanehalkı cepten ödemesi
Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme
HF.3.2
Üçüncü taraf ödeyenler ile maliyet paylaşımı:
HF.3.2.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası ile
maliyet paylaşımı
HF.3.2.2 Gönüllü sigorta planları ile maliyet paylaşımı
HF.4
Dış alemin finansman planları
HF.4.1
Zorunlu planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.1.1 Zorunlu sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan)
HF.4.1.2 Diğer planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.2
Gönüllü özel planlar (yerleşik olmayan)
HF.4.2.1 Gönüllü sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan)
HF.4.2.2 Diğer planlar (yerleşik olmayan)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılmasına yönelik
açıklayıcı notlar
HF.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planları
Bu kategori tüm toplum, toplumun büyük bir kısmı veya en azından bazı savunmasız gruplar
için temel sağlık hizmetlerine erişimi sağlamaya yönelik tüm planları içerir. Bu kategoriye
aşağıdakiler dahildir:
166
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
kamu planları, sosyal sağlık sigortası, zorunlu özel sigorta ve zorunlu tıbbi tasarruf hesapları.
Sağlık sistemlerine devlet müdahalesinin temel bir gerekçesi tüm toplum (veya savunmasız
sosyal gruplar) için temel sağlık hizmetlerine erişimi sağlamaktır. Bu amaç farklı sigorta planları
vasıtasıyla izlenebilir. Bu da sosyal gruplar ve bireyler arasında farklı düzeylerde yeniden dağılımı
ifade eder. Sağlık hesaplarının da sağlık sistemlerinin bu temel politika hedefine ne derece
ulaştığının değerlendirilmesine yönelik bilgi sunması beklenir. Dolayısıyla, uluslararası mukayese
edilebilirlik için, bu hedefe hizmet eden tüm finansman planlarını içeren genel, toplu bir kategori
bulunması önemlidir.
HF.1.1 Devlet (sağlık hizmetlerinin finansmanı) planları
Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının özellikleri kanunlarla veya devlet tarafından
belirlenir. Program için ayrı bir bütçe belirlenir ve kamu yönetim birimi buna ilişkin genel
sorumluluğa sahiptir. Genellikle, kesin olmamakla birlikte, kamu planları kamu yönetim birim(ler)i
tarafından yürütülür. Kamu planları NPISH veya bir işletme tarafından da yönetilebilir.
Devlet (sağlık hizmetlerinin finansmanı) planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: tüm vatandaşlar/yerleşikler veya (örn. yoksullar gibi) kanunen/devlet yönetmeliği
uyarınca tanımlanmış belirli bir nüfus grubu için otomatiktir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı değildir, genellikle evrenseldir veya kanunen tanımlanmış belirli
bir nüfus grubu veya hastalık kategorisi (örn. TB, HIV, onkoloji) içindir;
● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu; yurt içi devlet gelirleri (öncelikle vergiler). Yurt dışı gelirleri
de bazı düşük gelirli ülkelerde önemli bir rol oynayabilir.
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: alt ulusal veya program düzeyinde.
Kamu planı daima yardım sepetinde yer alan hizmet ve ürünlerin toplam fiyatını karşılamaz;
başka bir deyişle, plan ortak ödemeler ile maliyet paylaşımını veya diğer maliyet paylaşımı
çeşitlerini içerebilir). Belirli hizmetlerin tam maliyetleri iki finansman planı arasında paylaşılır: kamu
planı ve OOP (maliyet paylaşımı). (Aynısı zorunlu sigorta ve gönüllü sigorta planları için de
geçerlidir.) Açıkçası, yalnızca kamu planının karşıladığı maliyetler HF.1.1 kapsamında hesaba
katılır. Bu hizmetlerin tam maliyeti önemli bilgi de teşkil eder, aşağıdaki nazım kayıtlar
sınıflandırmaya dahil edilir: maliyet paylaşımlı zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları ve kamu
planları (HF.1 + HF.3.2.1); ve Maliyet paylaşımlı gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2.1 +
HF.3.2.2).
Ülke örnekleri
Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planları 2009 yılında on beş OECD ülkesindeki (örneğin,
Kanada, Danimarka, Yeni Zelanda, İspanya, İngiltere vs.) ana finansman planları olurken, bu
ülkelerdeki toplam sağlık harcamalarının %55 ila 85'ine denk geliyordu. Bu OECD sağlık sistemleri
öncelikle devlet bütçesinden (örneğin, İngiltere Ulusal Sağlık Hizmeti) veya (İskandinav ülkelerinde)
yerel/bölgesel yönetimlerin sorumluluğu altında finanse edilmektedir. Nüfusun (veya nüfus
gruplarının) oldukça kapsamlı bir yardım paketine evrensel hak kazanması kanunen tanımlanmıştır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
167
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Devlet finansman planları birçok biçimde olabilir. Bunlara bazı örnekler şunlardır:
● Yukarıda belirtilen OECD örneklerinde olduğu gibi, aynı zamanda aynı temel kriterlerin (yani
evrensel katılımlı olmayan hak kazanma) yerine getirildiği ancak (örneğin, birçok düşük gelirli
ülkede) toplam sağlık harcamalarının yarısından çok daha azının karşılandığı, tüm nüfus için
temel sağlık sigortası sunan genel devlet finansman programları;
● Nüfusun belirli gruplarına yönelik programlar (örneğin, ABD'de Medicaid, Tayland'da Devlet
Memurları Sağlık Yardımları Planı vs.);
● Örneğin, halk sağlığı, korumanın bazı yanları, yatırımlar, araştırma, eğitim, HIV programı, TB
programı vs. gibi sağlık sektörünün belirli alanlarında genel devlet finansman programları;
● Sağlık sisteminin idaresine ilişkin kamu harcamaları;
● Devlet tarafından sürekli zararları karşılamak amacıyla sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenen
sübvansiyonlar (sağlık hizmeti harcamalarına dahil edilir) HF.1.1 kategorisinde sınıflandırılır;
● Hanehalklarına sağlığa özel koşullu nakit transferleri.
14
Evrensel hak kazanma sunan kamu planları bireysel başvuru talep edebilir. Örneğin,
Tayland'da nüfusun %74,6'sını kapsayan ve yalnızca genel vergi gelirlerinden finanse edilen
Evrensel Sigorta Planı (UCS) evrensel hak kazanmalı bir kamu planıdır. UCS kapsamında sağlık
hizmetlerine erişmek için, hak sahibi kişilerin programın yönetiminden sorumlu bir devlet
hastanesinde kayıt olması gerekir. Kayıt zorunlu değildir ve sigortalı olmayan herkes istedikleri
anda kayıt olabilirler.
Devlet, planları satın alan-sağlayıcı ayrımını içerebilir ve bazen planların adları yanıltıcı olabilir.
Örneğin,
Letonya'da,
"Devlet
Zorunlu
Sağlık
Sigortası
Fonu"
tamamıyla
genel
bütçe
transferlerinden finanse edilir ve tüm Letonya vatandaşlarına katılım olmaksızın sigorta güvencesi
sunar. Bu nedenle, devlet kurumu adına rağmen, bir sosyal sigorta planı değil, "kamu planı"dır.
Özel bir muhasebe konusu sermaye bedellerinin ele alınması ile ilgilidir. Bazı ülkelerde,
verimliliği artırmak amacıyla, devlet hastanelerinin fiziksel varlıkların kullanımı için devlete bedel
ödemesi gerekebilir. Sermaye bedellerinin ödemesi hastanenin maliyet bileşeni olmasına rağmen
ve bu nedenle diğer sunum faktörleri ile birlikte kaydedilmesi gerekse de (9. Bölüm), sermaye
bedellerinin hastanenin devlet bütçesinden aldığı bütçeden doğrudan düşülmesi de söz konusu
olabilir. Bu gibi durumlarda, kamu planlarının toplam harcamalarını kayıt altına almak amacıyla
sermaye bedelleri devletin hastaneye yaptığı ödemeye eklenmelidir.
Kamu planlarının alt kategorileri
Kamu planlarının alt kategorileri şunlardır:
● Merkezi yönetim planları (HF.1.1.1);
● Bölgesel/yerel yönetim planları (HF.1.1.2);
Ülkeler ulusal veri bildirimi amacıyla devletin bölgesel ve yerel düzeylerini birbirinden ayırmak
isteyebilir. Bu durumda, "bölgesel/yerel yönetim planları" kapsamında ilgili alt kategoriler
oluşturabilirler.
Ülkeler, örneğin devlet programı türlerine göre, daha ayrıntılı isteğe bağlı alt kategoriler
oluşturabilir.
168
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Devlet memuru planları
Devlet memurları (veya kamu çalışanları) ayrı bir düzenlemeye sahiptir: devlet memurlar için
özel sağlık programları sunabilir veya özel sigorta satın alabilir. Bazı ülkelerde, devlet memurların
sağlık faturalarını ve yurt dışındayken sağlık harcamalarını öder. Kamu planları kapsamında isteğe
bağlı alt kategoriler bu durumları hesaba katacak şekilde kullanılabilir, örneğin:
● HF.1.1.1.1 Merkezi yönetim planları (devlet memuru planları hariç);
● HF.1.1.1.2 Devlet memuru planları.
Finansman kuruluşu (örn. kamu yönetim birimi, özel sigorta şirketi vs.) söz konusu devlet
memuru planının kesin kurumsal şeklini gösterecektir.
Devlet memurlarının genel sosyal sigorta planına katıldığı ve devletin sosyal sigorta primini
diğer işverenlerle aynı şekilde ödediği durumlarda, devlet memurları (veya kamu çalışanları) ile
diğer sigortalılar arasında ayrıma gidilmesi gerekli değildir.
HF.1.2 Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları
Zorunlu sağlık sigortası ilgili bireyler tarafından veya adına sağlık sigortası primlerinin
ödenmesine dayalı uygunluk ve zorunlu katılım biçimiyle belirli nüfus grupları için sağlık
hizmetlerine erişimi sağlamak amacıyla bir finansman düzenlemesini içerir.
HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası planları. Sosyal sağlık sigortası uygun kişiler tarafından veya
adına riskle ilgili olmayan bir primin ödenmesine dayalı sağlık hizmetlerine erişimi sağlayan bir
finansman düzenlemesidir. Sosyal sağlık sigortası planı, diğerlerinin yanı sıra, uygunluk, yardım
paketi ve prim ödemesine yönelik kuralları tanımlayan özel bir kamu hukuku ile oluşturulur.
Sosyal sağlık sigortası planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: zorunlu, tüm vatandaşlar/yerleşikler veya kanunen/devlet yönetmelikleri ile
tanımlanmış belirli bir nüfus grubu (örn. resmi sektör çalışanları) içindir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı, sigortalı kişi tarafından veya adına yapılan riskle ilgili olmayan
ödemelere dayalıdır. Aile mensupları katılımcının ödemesine dayalı olarak sigorta kapsamına
alınabilir veya alınmayabilir. Devlet belirli tanımlanmış nüfus kategorileri adına (örn. emekliler)
prim ödeyebilir.
● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu, riskle ilgili olmayan sağlık sigortası primleri. Sigorta primleri
devlet tarafından (devlet bütçesinden) nüfusun bazı iştirak etmeyen grupları adına ödenebilir ve
devlet plan için genel sübvansiyonlar da sunabilir.
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: ulusal, alt ulusal veya plana göre.
Çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki risk eşitleme mekanizmalarına
bağlı olacaktır. Bu tür mekanizmalar kullanılarak, planlar arasında birleştirmenin sağlanması
mümkündür.
Geleneksel olarak, sosyal sağlık sigortası hakkında kanunlar kişilerin sigortasını ve sigortalı
kişilerin hak kazandığı yardım sepetini tanımlamaktadır. Geleneksel olarak (ancak kesin olmamakla
birlikte) hak sahibi kişiler için bu zorunludur. Hizmetlere hak kazanma, kriterleri karşılayan tüm
kişiler için otomatik olarak sigorta tesis eden sosyal sağlık sigortası hakkında kanundan
kaynaklanır. Bazı istisnalar haricinde (örn. yerleşik olmayanlar), sigorta fonu ve sigortalı arasında
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
169
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
primleri temelinde (kendileri adına yapılanlar dahil) hiçbir bireysel sözleşme bulunmaz.
15
Üyelik
yasal olarak, genellikle iki kritere dayalı olarak atanabilir: 1) mesleki durum veya işveren; ve 2)
ikametgah adresi. Bazı ülkelerde, sigortalılar sigorta fonu seçme hakkına sahip olabilir.
Sosyal sigorta planlarının bir ana özelliği primlerin riskle ilgili olmamasıdır. Primler temel olarak
çalışanlar ve işverenler arasında paylaşılan maaşla ilgili (ve ara sıra gelirle ilgili) primler yoluyla
sağlanır. Aşağıdaki özellikler bakımından ülkeler arasında farklılıklar mevcuttur: fiyat değişmezliği;
çalışan primlerinin işveren primlerine oranı; üst prim tavanının varlığı; ek maaşla ilgili olmayan
gelirlerin varlığı; maaşlı olmayan kişiler için primlerin hesaplanması; ve finansmanda genel devlet
gelirlerinin rolü.
Bu kategori sağlık bakım hizmetleri sunan ancak ana faaliyeti sağlıkla ilgili olmayan tüm sosyal
sigorta planlarını içerir (örn. bazı emeklilik planları bu kategoriye girer). Elbette, bu planların
yalnızca sağlıkla ilgili harcamaları HF.1.2.1 kapsamında bildirilir.
Ülke örnekleri
Tüm dünyada 60'dan fazla ülkede sosyal sağlık sigortası planları oluşturulmuştur (Gottret ve
Schieber, 2006). Sosyal sağlık sigortası 2009 yılında on üç OECD ülkesinde ana finansman
planıydı (Avusturya, Fransa, Almanya, Japonya, Kore ve Slovakya Cumhuriyeti dahil). Sosyal
sağlık sigortası planları birçok ülkede mevcuttur ve sıklıkla sınırlı nüfus kapsamına sahiptir.
Bazı ülkelerde, kanun hak sahibi grupları tanımlar, ancak uygun kişilerin programa kayıt
olması zorunlu değildir. Bunun bir örneği ABD'deki Medicare'dir: Medicare için maaşlardan kesilen
vergilerin ödenmesi zorunludur ve 65 yaş ve üzerindeki herkes Medicare'ye kayıt olma hakkına
sahiptir, ancak kayıt zorunlu değildir.
Sosyal sağlık sigortası planlarına sahip birçok ülkede, merkezi bütçe belirli nüfus grupları
adına bir prim öder (örn. geliri olmayan kişiler, çocuklar vs.) Örneğin, Moldova'da sigortalı kişiler
tarafından veya adına yapılan prim ödemeleri hak kazanmanın temelini oluşturur. 2008 yılında,
Ulusal Sağlık Sigortası Şirketi'ne yapılan merkezi bütçe transferleri gelirlerinin %55'ine denk
gelirken, maaşlardan kesilen vergi yalnızca %42'sini sağlamıştır. Gelirlerin çoğu genel devlet
bütçesi transferlerinden gelmesine rağmen, hak kazanmanın temeli katılımlı olduğundan (transferler
belirli bireyler/nüfus grupları adına olurken, diğer gruplar sigortaya dahil edilmezler) bu açıkça bir
sosyal sağlık sigortası planıdır.
İlgili kuruluşların isimleri potansiyel olarak kafa karıştırıcı olsa bile, Tablo 7.2 ve Şekil 7.2'de
sunulan kriterler bir finansman planının uluslararası çapta kıyaslanabilir bir şekilde nasıl kategorize
edileceğini açıklar. Letonya örneği yukarıda devlet finansman planı olarak gösterilmiştir, ancak
Finansman Kuruluşu'nun adı Devlet Zorunlu Sağlık Sigortası Acentesi'dir. Katılım biçimi
evrenseldir, başka bir ifadeyle, vatandaşlığa dayalıdır ve hak kazanma katılımlı değildir. Bunun
aksine, Estonya'da Estonya sağlık sigortası fonu (EHIF) için ana gelir kaynakları işverenlerden ve
çalışanlardan alınan (Estonya'da "sosyal vergi" adı verilen) sosyal sigorta primleridir. Bununla
birlikte, devlet Maastricht kriterlerindeki genel mali açığı koruma sorumluluğunun bir parçası olarak
EHIF bütçesini onaylamalıdır.
170
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Bu devlet katılımına rağmen, yardımlara hak kazanma katılımlı olarak belirlendiğinden (sigortalı
kişiler tarafından veya adına ödenir), EHIF sosyal sağlık sigortası planı olarak sınıflandırılmalıdır.
Devlet işveren rolünde sosyal sağlık sigortası planlarına katkıda bulunabilir. Örneğin,
Tanzanya'da, kamu hizmeti çalışanlarının Ulusal sağlık sigortası fonuna katılması gerekir ve
üyelerin maaşlarının prime ayrılan %3'lük kısmı işveren olarak devlet tarafından ve aynı şekilde
%3'lük kısmı çalışan tarafından ödenir.
Çin'de, şu anda üç ana plan bulunmaktadır: i) Kentlerdeki çalışanların temel sağlık sigortası
planı (UEBMI); ii) Kırsal nüfus için yeni kırsal kooperatif sağlık planı (NRCMS); ve iii) ilk ve ortaokul
öğrencileri, ergenler ve gençler, yaşlılar, engelliler ve diğer çalışmayan kent sakinlerini kapsayan
Kentsel temel sağlık sigortası planı (UBHI). UEBMI kapsamında, işverenler ve çalışanların her biri
primden pay öder ve kayıt zorunludur. NRCMS ve UBHI için, katılım gönüllüdür ve devlet primlerin
önemli bir kısmını sübvanse eder (2000'lerin sonunda %80) Böylece, bunlardan yalnızca birincisi,
UEBMI, sosyal sağlık sigortası olarak sınıflandırılmalıdır. Katılım yolları gönüllü olduğundan dolayı,
diğer ikisi önemli düzeyde kamu sübvansiyonlarına rağmen gönüllü sağlık sigortası (VHI) planları
olarak sınıflandırılmalıdır. ICHA-HG sınıflandırması özel bir gönüllü sağlık sigortası türü olarak bu
tür planların ayrılmasını mümkün kılar (HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sağlık sigortası).
Aynı kuruluşun farklı planları yönettiği örnekler bulunmaktadır. Kırgızistan'da, örneğin, aynı
devlet kurumu (Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu veya MHIF) hem "kamu planı" hem de "sosyal sağlık
sigortası" planı için finansman kuruluşudur. MHIF genel gelirlerden finanse edilen evrensel, nüfus
temelli bir hak kazanma ve maaşlardan kesilen vergi ve genel bütçe transferleri karmasından
finanse edilen katılım temelli bir hak kazanma yönetir. Katılımlı sosyal sağlık sigortası planı açık bir
şekilde katılımlı olmayan kamu planını tamamlayıcı niteliktedir. Slovenya'da, zorunlu sağlık sigortası
fonu (Slovenya Sağlık Sigortası Enstitüsü, HIIS) aynı zamanda özel şirketlerin sunduğu sigorta ile
rekabet halindeki tamamlayıcı gönüllü sağlık sigortasını satmaktadır. Böylece, HIIS ülkede gönüllü
sağlık sigortası planlarından birini ve sosyal sağlık sigortası planının yönetir.
HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta planları. Zorunlu özel sigorta tüm yerleşiklerin (veya nüfusun büyük
bir grubunun) sağlık sigortası fonu veya bir sağlık sigortası şirketi ile sağlık sigortası poliçesi
imzalamakla yükümlü olduğu, yani özel sigortanın satın alınmasının zorunlu olduğu bir finansman
düzenlemesidir. Sigorta birey ve sigortacı arasındaki bir sigorta sözleşmesi/ anlaşması ile tesis
edilir (yani hizmetlere hak kazanma buna dayalıdır).
Zorunlu özel sigorta planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: zorunlu, tüm vatandaşlar/yerleşikler için veya kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca
bir sağlık sigortası poliçesi satın almakla yükümlü kılınan belirli bir nüfus grubu (örn. resmi sektör
çalışanları) içindir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı, seçili bir sağlık sigortası şirketinden (veya ilgili başka bir
kuruluştan) sigorta poliçesi satın alımına dayalıdır;
● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu sağlık sigortası primleri, bazen vergi kredilerinin olası kullanımı dahil,
kısmen veya tümüyle devlet tarafından sübvanse edilir;
16
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
171
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: ulusal, alt ulusal veya plana göre;
çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki risk eşitleme mekanizmalarına
bağlı olacaktır. Bu aynı zamanda primin düzenlenmesinin boyutuna ve planlar arasındaki
yardımların standartlaştırılmasına bağlıdır.
Ülke örnekleri
1 Ocak 2006 tarihinde başlatılan Hollanda sisteminde, devlet zorunlu sigorta piyasasını büyük
ölçüde düzenler. Sigortacılar temel hizmet paketi için herkesi kabul etmekle yükümlüdür ve sigorta
primi bireysel risklerle ilgili değildir. Aynı zamanda, sağlık sigortasının günlük işleyişi şu anda özel
hukuk kapsamında organize edilir (Hollanda Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı, 2005). Hizmetlere
hak kazanma birey ve seçili sağlık sigortası şirketi arasındaki bir sözleşmeye dayalıdır. Sigorta
satın alma yükümlülüğünü yerine getiremeyen herkes sigortasız olur ve sigortacıların ödeme
yapmayanları listelerinden çıkarmasına izin verilir. 2009 yılında sigortasız sayısının nüfusun %1,7'si
civarında olduğu hesaplanmıştır (CBS, Statline, 31/08/2010 tarihinde güncellenmiştir).
Notlar
Sigorta şirketlerinin zorunlu sigorta için finansman kuruluşları olduğu ülkelerde, sigorta
şirketleri aynı zamanda gönüllü, tamamlayıcı sigorta da sunar. Bu durumda, sigorta şirketi iki farklı
finansman planı için finansman kuruluşu görevi görür. Bu planlar farklı yönetmelikler kapsamında
faaliyet gösterir.
HF.1.3 Zorunlu tıbbi tasarruf hesapları
Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA'lar) aşağıdaki özelliklere sahiptir:
tüm vatandaşlar/yerleşikler veya (örn. yoksullar gibi) kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca tanımlan
● Katılım biçimi: belirli bir nüfus grubu için otomatiktir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı; MSA'ların satın alımına dayalıdır, ancak, tasarrufun gerekli
bakım maliyetlerini kapsayıp kapsamadığına bakılmaksızın, MSA'lara sahip kişiler yalnızca
birikmiş parayı kullanabilir;
● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu, kanunen tanımlanmış (örn. gelirin yüzdelik oranı olarak);
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: belki aile mensupları dışında,
17
bireyler arasında birleştirme yoktur.
Zorunlu MSA'lar kapsamında, bir tıbbi tasarruf hesabı yapılması yasal olarak zorunludur ve
sağlık hizmetlerinin ödenmesinde hesapların kullanımına ilişkin bazı hususlar ve asgari ödemeler
devlet tarafından düzenlenir. Zorunluluk özelliği HF.1. kapsamında kategorize edilmeyi haklı kılar.
CMSA'lar bir tür zorunlu ön ödeme olmasına rağmen, kişiler arası birleştirmenin bulunmaması
zorunlu sigortanın alt kategorisi olarak değerlendirilmemesi gerektiği anlamına gelir. CMSA'nın
zorunlu niteliği, onu Çin ve ABD gibi bazı ülkelerde bulunan zorunlu olmayan MSA'lar dahil diğer
türde kişilerin tasarruflarından farklı kılar. MSA'ların gönüllü olduğu durumlarda, "sağlık" veya "tıbbi"
tasarruf hesabı olarak belirlenen bir şeyden olsun veya olmasın, bu tür harcamalara yönelik fonların
"kaynağı" hanehalkı tasarrufları (veya ödünç alımları) olduğundan, esasen bir "plan" olarak (HF.3
kapsamında) diğer türde cepten harcamalardan ayırt edilemez.
172
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Ülke örneği
1984 yılında, Singapur, Medisave adı verilen bir tıbbi tasarruf hesapları sistemi başlatmıştır ve
şu anda CMSA'lara sahip dünyadaki tek ülkedir. Çalışan her vatandaş, yaşları doğrultusunda,
devlet tarafından yönetilen bir bireysel hesaba gelirlerinin %6 ila 8'ini ödemekle yükümlüdür.
Bireysel tıbbi tasarruf hesaplarındaki tasarruflar hastane maliyetlerinin ve devlet onaylı hizmet
kataloğuna yönelik belirli bir seçili ayakta tedavi maliyetinin ödenmesinde kullanılabilir (Gottret ve
Schieber, 2006).
HF.2 Gönüllü sağlık hizmeti ödeme planları
(Hanehalkı cepten ödemeleri hariç)
Bu kategori sağlık hizmetlerine erişimin özel aktörlerin takdirinde olduğu (ancak bu "takdir"
devlet kanun ve yönetmeliklerinden etkilenebilir ve sıklıkta etkilenir) tüm yurt içi peşin ödemeli
18
sağlık hizmeti finansman planlarını içermektedir. Bunlara şunlar dahildir: gönüllü sağlık sigortası,
NPISH finansman planları ve İşletme finansman planları.
“Zorunlu plan” ifadesi üyeliğin devlet tarafından (kanunen) zorunlu kılındığı planları belirtir.
Tüm diğer planlar gönüllü olarak kabul edilir. Örneğin, bir işveren tüm çalışanları için bir grup
sigortasına sahip olmaya karar verebilir: her çalışan için sigortaya katılım işveren tarafından
dayatılabilse de, bu gönüllü sigorta olarak kabul edilir.
Bu planlar ve hanehalkı OOP ödemeleri arasında politikayla ilgili kritik bir öneme sahip bir fark
vardır: kişiler arası ve/veya zamanlar arası birleştirmenin varlığı veya yokluğu; ve bu hizmetin
kullanım anı ve ödeme anı arasındaki ayrıma da yansıtılır. OOP ödemeleri durumunda,
hanehalkları bakımın sunulması anında bakımın maliyetinin tümünü veya bir kısmını ödemelidir.
OOP harcamaları hanehalkı için tıbbi bakımın doğrudan mali yükünü göstermektedir ve bu
hanehalkının mali durumu üzerinde yıkıcı bir etki gösterebilir. Bu gönüllü özel planlar (OOP'ler
19
hariç) ve Cepten ödemeler için ayrı bir birinci basamak düzeyinde kategoriyi gerekçelendirir.
HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası planları
Gönüllü sağlık sigortası (VHI) planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: gönüllü, bir bireyin veya firmanın takdirindedir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı; gönüllü sağlık sigortası poliçesinin (genellikle bir sözleşme
temelinde) satın alımına dayalıdır;
● Temel fon sağlama yöntemi: genellikle gelirle ilgili olmayan prim (sıklıkla doğrudan veya dolaylı
olarak riskle ilgilidir); doğrudan veya dolaylı olarak devlet tarafından (örn. vergi kredileriyle)
sübvanse edilebilir;
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireysel plan düzeyinde.
Gönüllü sağlık sigortası bireylerin veya firmaların takdirinde yapılır ve ödenir. Gönüllü sağlık
sigortası işveren tarafından da satın alınabilir.
Primler riske oranlı veya topluluğa oranlı, hatta bazı ülkelerde (örn. Fransa gibi) gelirle ilgili
olabilir. Gönüllü sigorta genellikle (kar amaçlı ve kar amaçlı olmayan) özel sigorta kurumlarından
satın alınır, ancak bazı durumlarda kamu veya yarı kamu organlarından da satın alınabilir. Birçok
ülkede, işletmelerin de kendi sigorta düzenlemeleri bulunabilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
173
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Gönüllü sağlık sigortasının alt kategorileri
Farklı gönüllü sağlık sigortası çeşitlerini birbirinden ayıran birçok olası unsur mevcuttur. Bu
unsurlar örtüşebilir veya gönüllü sağlık sigortasının alt kategorilerini oluştururken birleştirilebilir.
Örneğin, grup poliçeleri ve bireysel poliçelerin her ikisi de temel veya tamamlayıcı güvence
sunabilir. Güvencenin türü, yani, gönüllü sigortanın bir birey için temel güvence veya tamamlayıcı
güvence sunup sunmadığı alt kategorilerin tanımlanmasına yönelik en önemli faktördür.
HF.2.1.1 Temel/ikame sigorta planları. Gönüllü sağlık sigortası kamu sisteminin dışında bırakılan
veya bu sisteme katılmamasına izin verilen ve özel sağlık sigortası satın alması zorunlu kılınmayan
kişileri kapsaması ya da basit bir şekilde kendileri için mevcut (örneğin ABD'de 65 yaşın altındaki
nüfusun çoğu için olduğu gibi) halka dayatılan bir sistemin bulunmaması halinde, temel güvence
veya "ikame" olarak etiketlenir. Gönüllü ikame sigortasının en azından bazı kişilere sosyal sağlık
sigortasına katılma veya özel sigorta satın alma tercihi verildiği, ancak belli bir türde sağlık sigortası
satın almaya zorlandığı sistemlerden ayrılması önemlidir. Almanya'da 2009 yılına kadar yüksek
gelirli kişilerin yasal sigorta düzenlemesine "katılmamasına" izin verilirdi ve herhangi bir sağlık
sigortası edinmeleri gerekmezdi. 2009 yılından beri sağlık sigortası zorunlu olmuştur ve katılmama
tercihi gelirin ölçülmesine ilişkin yeni kurallar nedeniyle engel teşkil etmektedir. Ayrıca, özel sigortalı
bir kişi yalnızca söz konusu kişinin mevzuat gereğince sosyal sağlık sigortası bulundurması
gerektiği takdirde sosyal sağlık sigortasına dönebilir (örn. ilgili kişinin geliri belirli koşullarda
azalırsa).
HF.2.1.1.1 İşveren temelli sigorta. Grup sigortasının ana çeşitlerinden bir tanesi, işveren (şirket) ve
sigorta kuruluşu arasında bir sözleşme yoluyla, işverenler tarafından satın alınan sigortadır.
İşverenin ödediği prim genellikle grup düzeyinde riskle ilgilidir, ancak bireylerin ödediği primler
genellikle riskle ilgili değildir.
HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sigorta. Bu özel sigorta planı türü belirli nüfus grupları için temel
güvence sunmak amacıyla devlet tarafından başlatılır ve sübvanse edilir. Bu tür planlar, örneğin,
devlet zorunlu sigorta yürütmek için gerekli idari kapasiteye sahip olmadığında başlatılabilir.
Örneğin, Çin'de devlet kırsal nüfus için Yeni kırsal kooperatif tıbbi planı (NRCMS) ve ilk ve ortaokul
öğrencileri, ergenler ve gençler, yaşlılar, engelliler ve diğer çalışmayan kent sakinlerini kapsayan
Kentsel temel sağlık sigortası planını (UBHI) kurmuştur, yürütmektedir ve yoğun olarak sübvanse
etmektedir.
HF.2.1.1.3 Diğer birincil sigorta planları. Bu kategori HF.2.1.1.1 ve HF.2.1.1.2. dışında bireyler
tarafından alınan temel sağlık güvencesini veya grup sigortasını içermektedir. Örneğin, sigorta
şirketleri hasta organizasyonlarına ve benzerlerine grup sigortası teklif edebilir.
HF.2.1.2 Tamamlayıcı veya ek gönüllü sigorta planları
Sağlık sigortası iki şekilde tamamlayıcı olabilir: kamu sisteminin dışında bırakılan hizmetleri
kapsayabilir veya (örn. kullanıcı değişiklikleri, ortak ödemeler vs. gibi) zorunlu sigortanın veya kamu
sağlık planının gerekli kıldığı maliyet paylaşımı yükümlülüklerini karşılayabilir Ek sağlık sigortası
zorunlu sigorta ile aynı hizmetleri kapsar, ancak sağlayıcıların gelişmiş tüketici tercihini ve/veya
daha hızlı erişimi sağlar (Thomson ve Mossialos, 2009).
174
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tamamlayıcı ve ek VHI, birleşik planın nüfusun yaklaşık %50'sini karşıladığı İrlanda'da olduğu gibi,
aynı planda mevcut olabilir. Yasal kullanıcı ücretlerini geri ödemek amacıyla, sırasıyla nüfusun
%70'inden fazlasını ve %92'sini kapsadığı Slovenya ve Fransa'da yüksek düzeyde tamamlayıcı
VHI'ler yer edinmiştir (aynı yerde). Ek VHI örnekleri arasında İngiltere ve İspanya gibi ülkelerde özel
sigorta yer alır.
Hasta tarafından maliyet paylaşımını geri ödeyen tamamlayıcı VHI bir muhasebe zorluğu da
oluşturabilir. Bu durum gönüllü sigortanın zorunlu sigortanın karşılamadığı bir hizmetin faturasını
ödediği durumlara benzer şekilde ele alınmalıdır. Ödeme gönüllü sigorta sonucu harcama olarak
kabul edilir. Sonuç olarak, gönüllü sigortanın ödediği maliyet paylaşımının bir kısmı gönüllü sigorta
sonucu harcama olarak hesaba katılmalı ve hanehalkları tarafından OOP ödemesi kapsamında
dikkate alınmalıdır. Bu işlem sağlık harcamalarının uygun dağılımını sağlamaktadır.
HF.2.1.2.1 Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası. Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası bazı
düşük ve orta gelirli ülkelerde, sıklıkla bireylerin yasal olarak kamu sağlık planları hizmetlerine hak
sahibi olduğu ancak bu tür planların tam olarak yürürlükte olmadığı durumlarda tamamlayıcı veya
ek güvence sunar. Topluluk temelli sağlık sigortasının temel özellikleri şunları içerir:
● Katılım biçimi: gönüllü;
● Yardıma hak kazanma: primlere dayalıdır;
● Temel fon sağlama yöntemi: yerel düzeyde tanımlanmıştır;
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: plan düzeyinde, sıklıkla "yerel
topluluk" düzeyinde olarak tanımlanır. Planlar yerel topluluk düzeyinde yürütülebilirken, bazıları
coğrafi nitelikte olmayıp, bunun aksine bir başka temelde organize edilebilir (örn. Hindistan
Serbest Meslek Mensubu Kadınlar Birliği sağlık sigortası planı)
Topluluk temelli sağlık sigortası, özellikle Afrika ve Asya olmak üzere, birçok düşük ve orta
gelirli ülkede var olan gönüllü sağlık sigortasının bir biçimidir (alt kategorisi) (Carrin, 2003; ILO,
2005). “Bu planlar, çoğunlukla kırsal alanlarda olmak üzere, yerel topluluklarda mevcuttur: üyeler
plan için, sıklıkla yıllık olarak ve hasat vaktinden sonra, küçük ödemeler yapar ve plan yerel sağlık
hizmetlerinin ücretlerini karşılar.” (McIntyre, 2007, s. 4)
Sahra Altı Afrika'daki çoğu topluluk temelli sağlık sigortası planları bireylerin gönüllü katılımına
dayalıdır ve 500'den az üyeye sahiptir. Bu planların kapsadığı nüfus yine de çoğu düşük gelirli
ülkede nispeten küçüktür (Gottret ve Schieber, 2006).
Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası, şu anda Ruanda’da olduğu gibi, merkezi yönetim
tarafından sübvanse edilebilir.
HF.2.1.2.2 Diğer tamamlayıcı veya ek planları. Bu HF.2.1.2.2 dışında diğer tamamlayıcı veya ek
planları içerir. Bu kategorinin Diğer tamamlayıcı gönüllü sigorta: riskle ilgili primler (HF.2.1.2.2) ve
Diğer tamamlayıcı gönüllü sigorta: riskle ilgili olmayan primler (HF.2.1.2.3) gibi sigorta priminin
özelliklerine göre ayrılması mümkündür. Bu tür planlar iş/grup temelli veya bireysel temelli
olabilirler.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
175
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Bir işveren olarak devletin çalışanlarına (devlet memurlarına) sunduğu gönüllü sigorta da
burada dahil edilmelidir. [Not: Devlet memuru planlarından (HF.1.1.1.2.) farklı olmalıdır].
HF.2.2 Kar amacı gütmeyen kuruluşların finansman planları
NPISH finansman düzenlemeleri veya finansman programları katılım biçimini, hak kazanmayı
ve fon sağlama yöntemlerini tanımlayan "yarı belirlenmiş" kurallardan oluşur ve böylece finansman
planı kategorileri olarak ele alınabilirler.
NPISH finansman planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: gönüllü;
● Hak kazanma: katılımlı olmayan, takdire bağlı;
● Temel fon sağlama yöntemi: halktan, devletten (devlet bütçesi veya dış yardım) veya şirketlerden
gelen bağışlar,
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: programlar arasında farklılık
gösterir ancak genellikle program düzeyindedir.
Bu kategori SHA 1.0 "HF.2.4 Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar
(sosyal sigorta hariç)" kalemi için bir ikame olarak sunulmaktadır. Kar amacı gütmeyen kuruluşlar
kategorisinin SHA uygulaması sırasında oldukça belirsiz olduğu anlaşılmıştır. SHA 1.0'daki tanım
SNA 1993'ten alınmıştır: “Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (NPISH)
hanehalklarına ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda hanehalklarına
ürün veya hizmet sunan kar amacı gütmeyen kuruluşlardan oluşur.” Bu tanım sağlık hizmetlerinin
üçüncü taraf ödeyenleri olarak kar amacı gütmeyen kuruluşlar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak
kar amacı gütmeyen kuruluşlar arasında net bir ayrıma izin vermemektedir. Örneğin, hastaneler kar
amacı gütmeyen bir kurum olarak yasal statüye sahip olabilir ve hanehalklarına bir sosyal sigorta
planı kapsamında ücretsiz olarak hizmet sunabilir ve bu durumda, elbette, sosyal sigorta finansman
planı ve hastane (HP.1) sağlayıcıdır. ICHA-HF'nin finansman planlarını belirsiz olmayan bir şekilde
yorumlaması bir başlangıç noktası sunar.
Bir NGO faaliyetinin bir finansman planının işletimi olarak görülüp görülemeyeceğine karar
vermede söz konusun faaliyetin nitel analizi daima gereklidir. Farklı NPISH işlevlerine dair birkaç
örnek verilmiştir.
● Bir NPISH kurumu, sağlık dışı faaliyetlerinin yanı sıra, özel sağlık programlarının finansmanını
gerçekleştiren diğer NPISH için kaynaklar da sunabilir. Söz konusu NPISH sağlık hizmeti
sağlayıcılarıyla doğrudan bir ilişkiye sahip değildir. Bu durumda, NPISH kaynakların
sağlayıcısıdır ve NPISH programı finansman planıdır.
● Kar amacı gütmeyen bir kuruluş, örneğin evsizler için özel tesisler işletmek veya doğal afetlerden
veya savaştan etkilenen hanehalkları için sağlık hizmeti sunmak amacıyla, genellikle özel türde
sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik özel bir fon oluşturabilir. Bağışlar halktan, şirketlerden
veya devletlerden nakit olarak veya ayni olarak sağlanabilir. Uygulama esnasında, NPISH kendi
personeli ve aynı zamanda sağlık hizmeti sağlayıcıları ve diğer varlıklar için de ödeme yapabilir.
(Örneğin, bir yardım kuruluşu bir çocuğun yaşadığı ülkede mevcut olmayan yurt dışındaki bir özel
operasyonun ücretini ödeyebilir). Bu durumlarda, NPISH programı bir finansman planıdır.
● "Kar amacı gütmeyen" kuruluşlar sağlayıcıların, örneğin, sundukları hizmetlerin karşılığı olarak
bir sosyal sağlık sigortası planından ödeme aldığı yasal yapı olabilir. Bu durumda, NPISH bir
sağlayıcıdır ve sosyal sağlık sigortası finansman planıdır.
176
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
HF.2.3 İşletme finansman planları
Bu kategori temel olarak işletmelerin, bir sigorta türü planı dahil olmaksızın, doğrudan
çalışanları için sağlık hizmetleri (iş sağlığı hizmetleri gibi) sunduğu veya bu hizmetleri finanse ettiği
düzenlemeleri içermektedir. Dolayısıyla, bu işveren temelli sigorta planlarını içermez.
İşletme finansman planları aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: kapsamı firmadaki istihdama dayalı olan, belirli bir işletme/şirketin gönüllü tercihi
(örn. zorunlu iş sağlığı hizmetleri);
● Yardıma hak kazanma: katılımlı olmayan, hizmetlerin türü bakımından takdire bağlı, ancak bazen
kanunlarca belirtilebilir;
● Temel fon sağlama yöntemi: bu amaçla gelirlerini kullanma konusunda firmanın gönüllü tercihi;
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireysel işletme düzeyinde.
SHA 1.0'a kıyasla, verilerin içeriğini daha iyi yansıtması amacıyla etikette (ve bu nedenle
tanımda) değişiklik yapılmıştır. SHA 1.0 El Kitabındaki etiket şu şekildedir: “Şirketler (sağlık
sigortası hariç)”. Bu etiket doğru değildir, çünkü şirketler diğer finansman planlarına gelirler
sunabilir, örneğin, sigorta primlerini veya gönüllü sigorta primlerini ödeyebilirler. Yeniden
düzenlenmiş kategori bu kategori kapsamında (finansman planları olarak) hesaba katılan
işletmelerin esas rolünü daha iyi yansıtmaktadır.
İki alt kategori arasında ayrım teklifi sunulmuştur: işletme finansman planları (sağlık hizmeti
sağlayıcıları hariç); ve Sağlık hizmeti sağlayıcıları.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planları (HF.2.3.2) özel kategorisi kapsamında, sağlık
hizmeti sağlayıcıları (finansman planlarından aldıkları ödemeye ek kaynaklar olan) kendi
kaynaklarından hastalarına sundukları hizmetlerin bir kısmını finanse ederler. Bunlar bireylerin
tükettiği hizmetlerin değerinin uygun bir tahminini elde etmek amacıyla sağlık hesaplarına dahil
edilen "emsal" harcamalardır. Esasında, satın alıcılar tarafından yapılan ödeme ilgili hizmetlerin
sunulmasının tüm maliyetlerini karşılamadığından, ödemeler sağlık hizmeti faktörlerinin (örn. tıbbi
ilaçlar) tedarikçileri veya sağlayıcıları tarafından bu faktörlere yönelik yapılır. İlgili hizmetlerin
değerinin uygun bir tahmini için, bu özel maddeler Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planları
(HF.2.3.2) doğrultusunda harcamalar olarak öngörülür ve hesaplanır ve gelirler finansman planı
olarak hesaplanır. 6.2. Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c). Bu özel kaynaklar aşağıdaki gibi olabilir:
● Sağlık hizmeti sağlayıcıları sağlık hizmetlerinin sunumunun dışında (örneğin, yerleşkenin
kiralanması, diğer kurumlar için çamaşır yıkama hizmeti veya yemek yapma hizmeti sunulması
veya özel hastaneler faizden gelirler elde edebilir vs. gibi) ekonomik faaliyetlerden özel gelirler
edinebilir ve bu gelirleri sundukları sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamakta kullanabilirler.
● Özel bir hastane bir yılda zarara uğrayabilir. Gelir ve giderleri dengelemek için, hastane sonraki
dönemlerde geri ödenmek üzere bir ticari bankadan kredi çekebilir.
● Bazı ülkelerde, devlet hastanesi tıbbi ilaç (veya diğer maddi kaynak) tedarikçilerine karşı borç
(ödenmemiş fatura) biriktirebilir. Söz konusu muhasebe döneminde bu borçlarda artış, aslında,
sağlayıcının elde ettiği ek finansman olarak yorumlanabilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
177
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Ülke örnekleri
Birçok ülkede (örn. Macaristan'da) iş sağlığı hizmetleri sosyal sağlık sigortası yardım
paketinden hariç tutulur ve işverenler kanunlarca belirtilmiş iş sağlığı muayenelerini finanse etmekle
yükümlüdür.
HF.3 Hanehalkı cepten ödemesi
Hanehalklarının cepten harcamalarına tabiatı gereği bir finansman planı olarak bakılır. Ayırt
20
edici özelliği hanehalkı ana gelirinden veya tasarruflarından (üçüncü taraf ödeyen dahil değildir)
yapılan, hizmetler için doğrudan bir ödeme olmasıdır: ödeme kullanıcı tarafından hizmetlerin
kullanımı anında yapılır. Maliyet paylaşımı ve gayriresmi ödemeler (nakdi ve ayni) dahildir.
Cepten ödemeler (OOP) hanehalklarının hizmeti doğrudan kullanım anında üstlendiği tıbbi
maliyetlerin yükünü göstermektedirler (OOP'nin birinci basamak düzeyinde ICHA-HF kategorisi
olarak
sınıflandırılmasının
sebebi
budur).
OOP
her
sağlık
sisteminde
önemli
bir
rol
oynayabilmektedir. Düşük gelirli ülkelerde, cepten harcamalar sıklıkla ana sağlık hizmetlerinin
finansman biçimidir.
OOP harcamaları (planlar) aşağıdaki özelliklere sahiptir:
● Katılım biçimi: gönüllü, bireyin veya hanehalkının istekliliğine ve ödeme gücüne dayalıdır, ancak
devlet veya gönüllü sigorta planı gerekli ödeme miktarını belirtebilir;
● Yardıma hak kazanma: katılımlı; hizmet bireyin ödeme yapması halinde sunulur;
● Temel fon sağlama yöntemi: gönüllü, hanehalkının hizmetleri kullanma ve dolayısıyla bu
21
hizmetlerin ücretini ödeme kararına dayalıdır.
Devlet dolaylı olarak vergi kesintileri veya
kredileri yardımıyla bazı OOP harcamalarını dolaylı olarak sübvanse edebilir;
● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireyler arası birleştirilmemiş.
Sağlık politikası açısından, üç ana cepten harcama (OOP) türünün birbirinden ayrılması
önemlidir: Maliyet paylaşımı hariç OOP (HF.3.1); Kamu planları ve zorunlu katılım sağlık sigortası
planları ile OOP maliyet paylaşımı (HF.3.2.1); ve Gönüllü sigorta planları ile OOP maliyet paylaşımı
(HF.3.2.2). Bu alt kategorilerin her birinin rolü (payı) ve zamanla paydaki değişiklikler hanehalkları
üzerinde sağlık hizmetlerinin finansmanının yükü konusunda yalnızca toplam OOP'nin yaptığından
daha ayrıntılı bir resim sunar. Ayrıca, bu üç tür sağlık hizmetlerinin finansmanında devlet
müdahalesinin etkisi hakkında önemli bilgiler sunabilir.
Gayriresmi ödemeler cepten ödemeler olarak kabul edilir ve HF.3.1 kapsamında bildirilir. Not:
yalnızca resmi maliyet paylaşımı HF.3.2 (Üçüncü taraf ödeyenlerle maliyet paylaşımı) kapsamında
bildirilir.
Notlar
Birey tarafından yapılan bir ödeme, devlet tarafından (koşullu nakit transferleri) veya bir yurt içi
veya yabancı NGO tarafından karşılanabildiği veya gönüllü sigorta ile ödenebildiğinden dolayı,
daima OOP olarak hesaba katılmaz. Bu durumlarda, sağlık hizmeti için ödeme teknik olarak
hanehalkı tarafından yapılsa da, hanehalkının “cebinden”, yani hanehalkının ana gelirinden veya
tasarruflarından yapılmamıştır. Dolayısıyla, ilk adım, kamu planları (koşullu nakit ödenekler),
gönüllü sigorta, NPISH finansman planları ve Dış alemin (RoW) finansman planları gibi OOP
dışında hesaplanması gereken maddeleri çıkarmaktır.
178
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Ayrıca, sağlık harcamalarının oluşturduğu vergi kredileri ve gelir vergisi kesintileri OOP'yi
hesaplarken dikkate alınmalıdır.
OOP'nin tek olası kaynakları hanehalkı gelirleri (para havaleleri dahil) veya tasarrufları veya
çektikleri kredilerdir. (8. Bölüm hanehalklarının yaptığı ancak cepten ödeme olarak hesaplanmayan
ödemelerden OOP'nin ayrılmasına yönelik bir tablo sunar.)
Belirli bir muhasebe döneminde sağlık hizmetleri veya ürünleri için Gönüllü Tıbbi Tasarruf
Hesapları'ndan ödemelere özel bir cepten ödeme türü olarak bakılır ancak OOP'den ayrı olarak
hesaplanmaz. Not: Belirli muhasebe döneminde Gönüllü Tıbbi Tasarruf Hesapları'na yapılan
ödemeler, sağlık bakım hizmetleri veya ürünler için ödemeler olmadıkları için HF tablolarına dahil
edilmez.
Kurumsal bir sektör olarak hanehalkları hanehalkı cepten ödemeleri için finansman kuruluşu
olarak tanımlanır.
Bir kurumsal sektör olarak hanehalklarının ve bir finansman planı olarak hanehalkı OOP'sinin
ayrılması önemlidir. Bir kurumsal sektör olarak hanehalkları sağlık sisteminde birçok rol oynar:
yararlananlar olarak, üçüncü taraf finansman planlarına (vergi ve/veya sigorta primleri ödeyerek)
kaynak sağlayıcı olarak, gayriresmi sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak ve en son OOP için bir
finansman kuruluşu olarak.
Gönüllü sigortanın karşıladığı hanehalkı maliyet paylaşımı özel durumu yukarıda tamamlayıcı
gönüllü sağlık sigortası kapsamında ele alınmıştır.
HF.4 Dış alemin finansman planları
Bu kalem yurt dışında yerleşik olan, ancak bir yerleşik plan yardımıyla fonlarını aktarmadan,
yerleşikler adına kaynak toplayan, birleştiren ve sağlık ürün ve hizmeti satın alan kurumsal birimleri
içeren (veya kurumsal birimler tarafından yönetilen) finansal düzenlemeleri içerir. Örneğin, A
ülkesinde yerleşik bir kişi B ülkesinde bir gönüllü sigorta satın alabilir ve bu sigortayı A veya B
Ülkesinden birindeki hizmetlerin ücretini ödemede kullanabilir. Örneğin, Meksika kökenli ABD
vatandaşları kendilerine ABD'de acil durum güvencesi sunan ancak Meksika'da elektif tedavi
ücretini karşılayan sağlık sigortasını Meksika'da satın alabilir.
Bir yerleşik plan hesaplarının düzenlendiği ülkede ağırlıklı ekonomik çıkara sahiptir. Ülkede
fiziksel mevcudiyete sahiptir ve yerel yönetimin yetkisi altındadır (örn. zorunlu bildirim faaliyetleri).
Yerleşik olmayan (Dış alem (RoW)) planlar sağlık hesaplarının oluşturulduğu ülkede de işletilebilir,
ancak bu planlar, örneğin, yardım kuruluşları ve askeri kurumlar dahil, yabancı devlet yetkisine tabi
kuruluşlardan kaynaklanır ve bu kuruluşlar tarafından kontrol edilir.
Dış alemin finansman düzenlemeleri aşağıdaki özelliklere göre tanımlanmaktadır:
● Katılım yolu: 1) zorunlu, örn. çalışma koşullarına dayalı (örn. yurt dışı sigorta) veya 2) gönüllü;
● Hak kazanmanın dayanağı: 1) sigorta düzenleyen ve birey arasındaki bir sözleşme veya 2) bir
tüzel kişinin takdiri (yardım vakfı, işveren, yabancı kuruluş);
● Fon sağlama yöntemi: fonlar yurt dışında toplanır ve birleştirilir;
● Kapsam: yabancı birimler genellikle yardımları tasarlama özgürlüğüne sahiptir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
179
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Dış alemin genel bir model ekonomi örneğinde, devlet veya yerleşik NPISH kuruluşları
vasıtasıyla fonları yönlendirerek, uluslararası yardım ve diğer akışlar olarak sağlık hizmetlerinin
finansmanına katkı sağladığını dikkate alınız. Bu yerleşik finansman planları için genel bir dış alem
(RoW) gelirleri durumudur ve bu nedenle HF.1 veya HF.2 harcamaları ve dış alem gelirleri olarak
sınıflandırılabilir.
Uluslararası anlaşmalar dış kaynakların (finansman gelirleri) koordine bir şekilde ulusal
önceliklere yönelmesini sağlamak amacıyla yabancı finansman kuruluşlarının yerleşik sağlık
kuruluşları ile çalışmasını temin etmeye çalışır. Bu hedefe ulaşmak ve tamamlayıcı sağlık
tedbirlerini güçlendirmek için ulusal çabalara koordine etme ve ulusal otoritelere bildirimde
bulunmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Yardım için dış kaynakları yöneten kuruluşlar daha sonra
yerleşikler (yerleşik birimler ve planlar) olarak hareket edecektir. SHA uluslararası yardım
anlaşmaları için de ayarlamada bulunduğu takdirde, dış kaynaklar dış kaynak (gelirler) olarak
kaydedilecektir ve çoğu durumda Sivil Toplum Kuruluşları ve şirketler olarak gruplanan yerleşik
planlar ile yürütülecektir.
Bir dış yardım programının i) finansman dış alem (RoW) kaynağı (FS) mı yoksa ii) hem
finansman dış alem kaynağı hem de finansman dış alem planı olarak mı hesaba katılması gerektiği
her zaman açık değildir.
Yabancı bölgeler durumunda, bunlar fiziksel olarak ev sahibi ülkede bulunan ancak ev sahibi
ülke kanunlarından muaf olmayan yerleşik olmayan birimlerdir (örn. uluslararası kuruluşlar ve
elçilikler). Yabancı bölge personeli için sağlık hizmetlerinin yerleşik ülkenin yetkisini veya ödeneğini
gerektirmediğinde, yabancı sağlık planı Dış Alemin (RoW) finansman planı (HF.4) olarak
sınıflandırılmalıdır. Bununla birlikte, bir başka mercinin kanunları kapsamında bir devlet tarafından
oluşturulan bir varlık ev sahibi yetki alanında bir yerleşik birimdir ve ekonomilerinden herhangi
birinde genel kamu sektörünün bir parçası değildir (SNA 2008, 26.43). Böylece, bir yabancı
ülkedeki kaynakları yönetmek amacıyla bir yabancı yardım kuruluşu tarafından oluşturulan bir dış
yardım programı bir yerleşik Sivil Toplum Kuruluşu veya söz konusu ülkedeki bir şirket olarak kabul
edilir.
Dış yardım belirli bir amaçla (örn. bir AIDS programı) yönelik verilebilir ve aynı zamanda
yabancı kuruluşun bir parçası olan ayrı bir kurum, hizmetin sunumuna dahil olmaması da olası olan
fonu yönetmek amacıyla tesis edilebilir.
Plan küresel veya çok uluslu bir kuruluşun bir parçası olduğunda ancak ülkede bir "şube"
olarak işletildiğinde, yerleşik olarak kabul edilir; örn. yerel bir oluşuma sahip bir sigorta acentesi
yerleşiktir. Temel özelliği yerel kuruluşlarla daimi ekonomik çıkarları paylaşması ve fiziksel
mevcudiyetidir; bireysel muhasebe ve bildirim gibi yerel yönetimlerin kurallarıyla bağları da yerleşik
planlarının özellikleridir.
Bununla birlikte, plan belirli bir "şube" olarak ayrılamadığında ancak ayrı hesaplar olmaksızın
bireysel bir işlem olarak yürütüldüğünde özgün bir plan olarak tutulur, daha sonra bir RoW planı
olarak ele alınır. Diğer RoW planları olarak bildirilen çok uluslu planların değeri çok uluslu planların
bütünü olarak alınamaz, ancak ülkedeki faaliyet hacmi oranına dayalıdır.
Özel kavramsal hususlar
"Kamu" ve "özel" ifadelerinin yorumlanması
Sağlık hizmetlerinin finansmanı muhasebesinde, finansman planlarının sınıflandırılması veya
finansman
planlarının
gelirlerinin
sınıflandırılması
kullanılarak
toplam
"kamu"
ve
"özel"
harcamalarının hesaplanması mümkündür.
180
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Her iki durumda da, "zorunlu özel" planlar ile giderlerin veya gelirlerinin kamu mu yoksa özel
22
olarak mı sınıflandırılması gerektiği konusunda birtakım belirsizlik bulunmaktadır.
SHA 2011
bunları kamu harcamaları ile gruplamaktadır:
● Finansman planlarıyla oluşan giderlerin hesaplanması aşağıdaki iki ana gider toplamını
verecektir:
● Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderler; ve
● Gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderler.
● Finansman planları gelirleri sonucu giderlerin hesaplanması aşağıdaki iki ana toplamı verecektir:
● Kamu ve zorunlu özel fonlara göre sağlık harcamaları;
● Gönüllü fonlarla göre sağlık harcamaları.
Hangi yaklaşımın izleneceği analizin amacına bağlıdır. İkisi arasındaki ana ayrım ilk
yaklaşımda planlar düzeyinde bölünmenin gerçekleşmesi ve HF bölümünü izlemesidir. Bu yaklaşım
kaynakları hesaba katmaz ancak sağlık sisteminin kamu düzenlemesinin boyutu hakkında bilgi
verir. Bunun aksine, ikinci yaklaşım finansal planlara giren kaynakların bölünmesine odaklanır.
Böylece, kamu veya özel olarak düzenlenen gelirler hakkında bilgi sunar. Başka bir deyişle, birinci
yaklaşım sağlık fonlarını kimin yönettiği sorusuna cevap verirse, ikinci yaklaşım bunların ödemesini
kimin yaptığı sorusunun cevabıdır. İkinci yaklaşım (gelirlerin türüne göre kamu ve özel hesaplanır)
sağlık sektöründe kamu dışı harcamalara oranla devletin payını bildirme amacını yerine getirmede
açık bir şekilde üstündür. Bu, örneğin, bir gönüllü sigorta planı olan NCRMS'i sübvanse etmek için
Çin hükümeti tarafından yapılan harcamalardaki büyük artışların gerçekten kamu gideri olarak
sayılmasını sağlayacaktır.
“Zorunlu özel”in ayrı bir kategoride gösterilmesi analistin kamu ve özel paylarını kamu
harcamalarına dahil ederek veya etmeyerek hesaplamasına izin vermektedir. Kamu planları ve
zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderlerde, iki alt toplamın
ayrılması mümkündür: 1) devlet ve sosyal sağlık sigortasına göre giderler; ve 2) zorunlu özel
planlara göre giderler (bkz. Tablo 7.5).
Tablo 7.5 ve 7.6 tavsiye edilen yaklaşımlara yönelik açıklamalar sunar ve ilgili kategorileri
gösterir.
Kullanılan kategoriler ("kamu" ve "özel" yerine) cari karmaşık finansman düzenlemelerine göre
giderlerin yapısına yönelik daha doğru bir resim sunmaktadır.
Ancak, "Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre
giderler" ve "Gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre giderler" kategorileri (gider
toplamları) gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarının devletten gelir elde edebileceğini
dikkate almaz. Örneğin; NPISH finansman planları ile toplam harcamalar özel harcamalar olarak
hesaba katılmasına rağmen, NPISH finansman planları gelirleri kısmen devletin transfer
harcamalarından gelebilir. Diğer yaklaşımda (Tablo 7.6), devletin genel sağlık gelirlerinden tüm
harcamalar, özel finansman planlarına transferler dahil olmak üzere, kamu fonlarından harcamalar
olarak hesaplanır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
181
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Tablo 7.5. Sosyal, zorunlu özel ve özel sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre
harcamalar
Finansman planları
HF.1 Devlet finansman planları ve zorunlu katılımlı
sağlık hizmetlerinin finansman planları
Devlet finansman planları
HF.1.1
Ana gider toplamları
Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin
finansmanına göre giderler
Devlet ve sosyal sağlık sigortasına göre giderler
HF.1.2.1
Sosyal sağlık sigortası
HF.1.2.2
Zorunlu özel sağlık sigortası
Zorunlu özel planlara göre giderler - analist bunları toplam
kamu veya özel harcamaların bir parçası olarak dahil edip
etmemeyi seçebilir
Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA)
Gönüllü sağlık ödeme planları (OOP hariç)
HF.1.3
HF.2
HF.2.1
Gönüllü sağlık sigortası
HF.2.2
NPISH finansman planları
HF.2.3
İşletme finansman planları
Özel giderler
HF.3
Hanehalkı cepten ödemesi
HF.4
Dış alemin finansman programları
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Tablo 7.6. Kamu, zorunlu özel ve özel fonlardan sağlık harcamaları
Finansman planları gelirleri
FS.1
FS.2
Devlet yurt içi gelirlerinden transferler
Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler
FS.3
FS.4
Sosyal sigorta primleri
Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç)
FS.7.1.1/FS.7.1.2
FS.7.2.1.1/FS.7.2.1.2
İkili ve çok taraflı finansal transferler
İkili ve çok taraflı ayni yardım
FS.7.2.2.1
Ayni dış yardım: devletler ve uluslararası kurumlarca
FS.5
hizmetler (teknik destek (TA))
Gönüllü peşin ödeme
FS.6
FS.7.1.3
Diğer yurt içi gelirleri n.e.c
Diğer yabancı finansal transferler
FS.7.2.1.3
FS.7.2.2.2
Diğer mal dış yardımı
Ayni dış yardım: tüzel kişiliklerce hizmetler (TA dahil)
FS.7.3
Diğer yurt dışı transferler n.e.c
Ana gider toplamları
Sağlık hizmetlerine harcanan kamu ve
zorunlu özel fonlar
Sağlık hizmetlerine harcanan gönüllü özel
fonlar
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Yukarıdaki yaklaşımda, aşağıdaki kategoriler tanımlanmıştır:
● Kamu fonları şunları içerir: i) kamu planları için devletin genel gelirlerinden tahsis edilen fonlar; ii)
sosyal sigorta primlerinden oluşturulan fonlar; iii) kamu planları dışında (NPISH için transferler,
yardımlar, sübvansiyonlar vs.) sağlık hizmetlerinin finansman planlarına devletin genel
gelirlerinden tahsis edilen transferler) sağlık hizmetlerine tahsis edilen devletin yurt dışı gelirleri;
● Zorunlu/Mecburi özel fonlar zorunlu MSA'lar için ödemeler ve zorunlu özel sigorta primlerinden
oluşturulan fonlardır. Bu tür fonların açık bir şekilde tanımlanması analistin bunları kamu veya
özel olarak sınıflandırılmasına olanak tanır. Hangi yaklaşımın (zorunlu/kamu veya özel) daha
uygun kabul edileceğine ilişkin karar gerçekleştirilecek analizin niteliğine bağlı olacaktır;
● Gönüllü özel fonlar, tüm diğer fonlar dahildir.
182
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Daha önce de belirtildiği gibi, "kamu" ve "özel" giderlerin yeniden düzenlenmiş yorumuna
tavsiye edilen iki yaklaşım arasındaki ana fark sağlık hizmetlerinin finansman planlarına (kamu
planları hariç) devletin genel gelirlerinden tahsis edilen transferlerin işlenişidir. Toplam kamu sağlık
harcamalarını belirlemek için, tüzel kişiliklere yapılanlar dahil devletin tüm transferleri dahil
edilmelidir.
Maliyet paylaşımının işlenmesi
Bir üçüncü taraf finansman planı ile (sigorta veya kamu planı) sigortanın üç bileşeni
bulunmaktadır: nüfus genelinde sigorta, karşılanan hizmet paketi ve plan ile karşılanan belirli
hizmetlerin maliyetlerinin payı. Hastalar tarafından maliyet paylaşımı cepten ödemenin bir bileşeni
olarak kabul edilmeli ve bir üçüncü taraf finansman planına göre gider olarak kabul edilmemelidir.
Mali koruma kavramı, değerlendirmesi ve izlenmesi için zorunlu sigorta (veya bir kamu planı) ile
karşılanan maliyetlerin payı ve hastalar tarafından ödenen maliyetlerin payı arasında net bir ayrım
gerekmektedir. Açıkçası, hastalar tarafından yüksek düzeyde maliyet paylaşımı mali korumayı
tehlikeye atmaktadır. Thomson ve Mossialos (2009) şu şekilde vurgulamıştır: “Birçok ülke nüfus
genelinde sigortayı genişletmeye çalışmıştır... Ancak sigortanın kapsamı ve derinliği de evrenselliği
kadar önemlidir ve bazı ülkelerde kapsam ve derinliği düşürme eğilimi mali korumayı tehlikeye atar”
(s. xxi).
Gönüllü sigorta hastalar tarafından maliyet paylaşımını geri ödeyebilir. Bu durum gönüllü
sigortanın zorunlu sigortanın karşılamadığı bir hizmetin faturasını ödediği durumuna benzer şekilde
ele alınmalıdır. Ödeme gönüllü sigorta sonucu harcama olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak,
gönüllü sigortanın ödediği maliyet paylaşımının bir kısmı gönüllü sigorta sonucu harcama olarak
hesaba katılmalı ve hanehalkları tarafından OOP ödemesi kapsamında dikkate alınmalıdır. Bu
işlem mali korumaya ilişkin doğru bir resim sunulmasını sağlar. Ancak, kamu planı veya sigortası ile
sunulan güvencenin özelliklerinin hanehalkı cepten ödemesinin (OOP) bir bileşeni olan hanehalkı
maliyet paylaşımını belirlediği unutulmamalıdır. İlgili hizmet veya ürünlerin tam maliyeti iki ödeyen
bileşenini hesaba katar: üçüncü taraf ödeyen ve OOP. İlgili hizmet veya ürünlerin tam maliyetleri de
önemli bilgiler olduğundan, aşağıdaki nazım kayıtlar sınıflandırmaya dahil edilir: maliyet paylaşımı
ile birlikte kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları (HF.1+HF.3.2.1); ve Maliyet
paylaşımı ile birlikte gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2+HF.3.2.2).
Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki
Finansman kuruluşları bir veya birden fazla finansman planını yöneten kurumsal birimlerdir:
belirli sağlık hizmetlerinin finansman plan(lar)ı kuralları kapsamında hizmet satın alır ve/veya gelir
toplarlar. Bu cepten ödemeler için finansman kuruluşları olarak hanehalklarını içerir.
SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin temel işlevsel bileşenleri olarak finansman
planlarını sağlık hizmetlerine erişim açısından yorumlar ve böylece sağlayıcılara ve SHA'nın üç
eksenli sistemindeki sağlık hizmeti işlevlerine bağlar.
Aynı zamanda, sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde kurumların hesap verebilirliği
açısından, finansman kuruluşlarının dikkate alınması önemlidir. Ülke düzeyinde daha iyi yönetim ve
etkinlik ile hesap verebilirliğin artırılması temel bir politika unsurudur. Bu finansman planlarını (mali
kaynaklar) kimin yönettiğinin ve bunu ne kadar iyi yaptıklarının anlaşılmasını gerektirir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
183
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Başka bir deyişle, ülke düzeyinde finansman kuruluşları analizin kritik bir unsuru olabilir. Tablo 7.7
bir ülkenin finansman planlarının kurumsal düzenlemelerini göstermeye yönelik bir araç
sunmaktadır.
Daha önce bahsedildiği gibi, finansman kuruluşları (FA) ulusal sağlık hesaplarının
oluşturulmasında temel istatistiksel birimler görevi görür. Finansman planları sağlık ürün ve
hizmetlerinin tüketiminin nasıl finanse edildiğinin analizine yönelik temel birimler olurken, ilgili
işlemlere ilişkin veriler ulusal istatistiksel sistemlere bağlı olarak, farklı finansman planlarını işleten
finansman kuruluşlarından (FA) veya sağlayıcılardan toplanır. Bir başka deyişle, sağlık
hizmetlerinin finansman planları kategorileri finansman kuruluşlarından (FA) veya sağlayıcılardan
hangi verilerin toplanacağı konusunda SHA 2011'in temel analiz birimleridir. Ek D finansman
kuruluşları sınıflandırmasını sunar. Tablo 7.7 ana türde finansman planları için olası finansman
kuruluşlarını göstermektedir.
Tablo 7.7. Finansman planlarının ana kategorilerine yönelik olası finansman kuruluşları
Finansman planları
Finansman kuruluşları
Gelir toplama kuruluşları
Kamu planları
Sosyal sağlık sigortası planları
Kamu yönetim birim(ler)i
Kamu yönetim birimleri: bakanlıklar, yerel
yönetimler
NPISH
Şirketler
Kamu yönetim birimi
Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu
Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu
Sosyal sağlık sigortası fonları
Sosyal sağlık sigortası fonları
Özel sigorta şirketleri
Zorunlu özel sigorta planları
Satın alma kuruluşları
Özel sigorta şirketleri
Gönüllü sağlık sigortası planları
Kamu yönetim birimleri
Özel sigorta şirketleri
Özel sigorta şirketleri
Sosyal sağlık sigortası fonları
NPISH
Özel sigorta şirketleri
Kamu işletmeleri
Özel sigorta şirketleri
Sosyal sağlık sigortası fonları
NPISH
NPISH finansman planları
İşletme finansman planları
NPISH
Şirketler
NPISH
Şirketler
Dış alemin finansman planları
Dış alem (RoW)
Dış alem (Row)
NPISH
Kamu yönetim birimleri
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Daha önce ele alındığı üzere, ülkeler arasında temel sağlık hizmetlerinin finansman planlarının
kurumsal ortamlarında büyük farklılıklar bulunmaktadır. Karmaşık kurumsal ortama sahip ülkelerde,
finansman planları ile finansman kuruluşları arasında açık bir şekilde ayrım yapılması ve sağlık
hizmetlerinin finansmanına dahil olan temel kurumsal birimlerin (örn. devlet, dış alem) farklı olası
rollerini belirsiz olmayacak bir biçimde netleştirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Birçok ülkede, finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme mevcuttur
(Şekil 7.3). Örneğin, A Ülkesinde basit bir kurumsal düzenleme ile tüm devlet tarafından finanse
edilen sağlık hizmetleri yerel kamu yönetim birimlerince işletilebilir, sigorta şirketleri tarafından
gönüllü sigorta sunulur ve hanehalkları belirli hizmetler için cepten ödeme yapar.
Ancak, birebir eşleme teorik açıdan gerekli değildir. Ayrıca, gerçekte, finansman planları ile
finansman kuruluşları arasındaki ilişkinin oldukça karmaşık olduğu ve geçtiğimiz birkaç yılda büyük
ölçüde değiştiği çok sayıda ülke bulunmaktadır (Şekil 7.4). Örneğin:
184
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
a) Aynı aktör birden fazla finansman planı için bir finansman kuruluşu görevi görebilir (örn. özel
sigorta şirketleri, gönüllü sigorta sunmanın yanı sıra, sosyal sigorta planının idaresine dahil
olabilir);
b) Ekonominin farklı kurumsal sektörlerine ait aktörler aynı finansman planı için finansman
kuruluşları görevi görebilir (örn. zorunlu sosyal sigorta planı, belirli bir ülkede, sosyal sigorta
acentesi ve özel sigorta şirketleri tarafından aynı zamanda yönetilebilir);
c) Aynı aktör (örn. vergi dairesi) birden fazla finansman planı için bir toplama kurumu olarak hareket
edebilir (örn. merkezi yönetim planları ve sosyal sigorta vs.).
Şekil 7.3. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki:
birebir benzeşme
Ülke A. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme
Finansman kuruluşları (Kurumsal birimler)
Finansman
planları
Kamu yönetim
birimleri
(FA.1.1, FA.1.2)
Sosyal sigorta
fonları
(FA.1.3)
Sigorta
şirketleri
(FA.2)
Hane halkları Dış alem
(FA.6)
(FA.5)
Kamu planları
(HF.1.1)
Zorunlu sosyal
sağlık sigortası
(HF.1.2.1)
Gönüllü sağlık
sigortası (HF.2.1)
Cepten ödemeler
(HF.3)
Dış yardım
programları (HF.4)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sağlık hizmetlerinin finansman planları ve finansman kuruluşlarına göre giderler
Uluslararası kıyaslama için HCxHF ve HFxHP tabloları yeterli bilgi sunarken, ulusal kapsamda
hem finansman planları hem de finansman kuruluşlarına göre giderler gerekli olabilir. Belirli bir planı
yürüten finansman kuruluşlarına göre finansman planlarının alt kategorilerinin oluşturulması
mümkün olabilir. Örnekler arasında "NPISH tarafından yürütülen merkezi yönetim finansman
planları"; "Sosyal güvenlik fonları ile yürütülen sosyal sağlık sigortası"; veya "Özel sigorta şirketleri
tarafından yürütülen sosyal sağlık sigortası" yer alır. (SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin
finansmanı sınıflandırmalarının uygulanmasına yönelik ayrı bir kılavuz grubu bunun için somut
örnekler sunacaktır.)
Bu tür bir tablo belirli finansman planlarının kurumsal düzenlemeleri hakkında önemli bilgi
sunacaktır. Bir finansman planı ile toplam harcamalar tüm kurumsal birimlerde toplanacaktır. Birden
fazla kurumsal birim belli bir finansman planının yürütülmesine dahil olabilirken, tablo her kurumsal
birimin rolünü gösterecektir.
Bir finansman planının giderleri söz konusu finansman planının idaresi ve sağlık ürün ve
hizmetlerine ilişkin harcamaları içerir. Belli bir finansman planının idaresi gelir toplama ve satın
alma ile ilgili giderleri içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
185
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Şekil 7.4. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki:
daha karmaşık bir kurumsal ortam örneği
Ülke B. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki karmaşık ilişki
Finansman kuruluşları (Kurumsal birimler)
Kamu yönetim
birimleri
(FA.1.1, FA.1.2)
Finansman
planları
Sosyal sigorta
fonları
(FA.1.3)
Sigorta
şirketleri
(FA.2)
Hane halkları Dış alem
(FA.6)
(FA.5)
Kamu planları
(HF.1.1)
Zorunlu sosyal
sağlık sigortası
(HF.1.2.1)
Gönüllü sağlık
sigortası (HF.2.1)
Cepten ödemeler
(HF.3)
Dış yardım
programları (HF.4)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Dolayısıyla, gelir toplama ve satın almada iki farklı kurumsal birimin dahil olması halinde, her iki
kurumsal birimin idari maliyetleri dahil edilmelidir.
Bu tablo sağlık hizmetlerinin finansmanının kurumsal özelliklerinin ülkeler arasında
kıyaslanmasında ve aynı zamanda karmaşık kurumsal düzenlemelere sahip ülkelerde sağlık
hizmetlerinin finansman planlarının kurumsal düzenlemelerindeki değişikliklerin izlenmesine yönelik
kullanılabilir. Bu değişikliklere örnek olarak zorunlu sigortanın kurumsal düzenlemesinde
gerçekleştirilen
değişiklikler
veya
kamu
sağlık
programlarının
yönetiminde
Sivil
Toplum
Kuruluşlarının katılımındaki değişiklikler verilebilir. Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik basit
kurumsal düzenlemelere sahip ülkeler için bu gibi bir tablo gerekmemektedir.
Veri toplama açısından finansman kuruluşları ve finansman
planları arasındaki ilişki
Daha önce belirtildiği gibi, istatistiksel anlamda, HF bir analitik birimdir (HC'ye benzer). Veri
toplama birimleri, yine sağlayıcılardan (veya finansman kurumlarından) toplanan HC'ye yönelik
verilerin toplanmasına benzer şekilde, (ülkenin istatistiksel sistemine bağlı olarak) finansman
kuruluşlarının veya sağlayıcıların işletme birimleridir.
Bazı ülkelerde (örneğin, Hollanda), ticari sağlık sigortası şirketleri hem devlet tarafından ciddi
ölçüde düzenlenen zorunlu sağlık sigortasını, hem de yalnızca çok sınırlı devlet müdahalesine izin
veren AB yönetmeliklerince düzenlenen gönüllü sağlık sigortasını yürütür. Zorunlu sigortayı yöneten
sigorta şirketi birimleri ve gönüllü sağlık sigortasını yöneten birimler, (her iki faaliyete de hizmet
eden sigorta şirketinin birimleri bulunmasına rağmen) bir hastanedeki yatılı ve ayakta tedavi
üniteleriyle aynı şekilde, ayrı işletme birimleri olarak dikkate alınmalıdır.
Örneğin, Portekiz'de, ana finansman planı Ulusal Sağlık Hizmeti'dir (HF.1.1 Kamu planları).
Bununla birlikte, HCxHF tablosunun hazırlanmasına yönelik veriler birçok kaynaktan toplanır:
186
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
örneğin, tıbbi ilaçlar için perakende satış incelemelerini ve Ulusal Sağlık Hizmeti'ni yürüten Sağlık
Bakanlığı'nın bir organı olan ACSS'den.
Bir kurumsal birim olarak devlet ve kamu planları arasında ayrım yapmak
Kamu sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin birçok farklı şekilde yürütülmesine, gelirleri
artırma, birleştirme ve satın alma gibi, müdahil olur. Şekil 7.5 gelir sağlayıcı ve bir finansman
kuruluşu olarak devletin katılımı ve kamu planları arasındaki ilişkinin bir örneğini sunar. İkinci
sütundaki işaretli kutucuklar devlet finansman planlarını (HF.1.1.1 ve HF.1.1.2); birinci sütundaki
işaretli kutucuklar devletin sunduğu gelirleri; ve üçüncü sütundaki işaretli kutucuklar HF.1.1.1 ve
HF.1.1.2 için finansman kuruluşları görevi gören kamu yönetim birimlerini belirtir.
Şekil 7.5 şunları göstermektedir:
● Devlet yalnızca kamu planları (HF.1.1) için değil, aynı zamanda diğer finansman planları için de
yurt içi kökenli gelirler sunar (FS.1) örn. zorunlu sosyal sigorta: HF.1.2.1, gönüllü sağlık sigortası
HF.2.1, vs.);
● Kamu planları devletin genel gelirlerinin dışındaki kaynaklardan gelir edinebilir (örn. dış yardım:
FS.7.2);
● Merkezi yönetim planları (HF.1.1.1) farklı kamu yönetim birimleri tarafından (FA.1.1.2; FA.1.2;
FA.1.9) yönetilebilir ve finansman kuruluşları olarak Sivil Toplum Kuruluşlarına sahip olabilir (FA.4);
● Yerel yönetim planları (HF.1.1.2), yerel yönetimin genel gelirlerinin yanı sıra, merkezi yönetimden
yardım (FS.1.1) ve yabancı kuruluşlardan yardım (FS.7.1) alabilir;
● Yerel yönetim finansman planları (HF.1.1.2) yerel kamu yönetim birimleri (FA.1.2), diğer kamu
yönetim birimleri (FA.1.9) ve Sivil Toplum Kuruluşları (FA.4) tarafından yönetilebilir.
Dış alemin finansman planları, gelir sağlayıcıları olarak yabancı kuruluşlar ve
23
finansman kuruluşları olarak yabancı kuruluşlar arasında ayrım yapmak
Sağlık hizmetlerinin
finansmanında dış kaynakların rolü (uluslararası kuruluşlardan,
vakıflardan vs.) düşük gelirli ülkelerde büyük önem taşıyabilir. Burada, yalnızca sağlık hizmetlerinin
finansman planları, gelirleri ve kurumsal birimler arasındaki karmaşık ilişkiler ele alınmaz. Şekil 7.6
'daki gölgeli kutucuklar farklı türde dış alemin katılımını ifade eder. Şekil 7.6 şunları göstermektedir:
● Yabancı kuruluşlar temel olarak mali kaynakların ve yurt içi sağlık hizmetlerinin finansman planları
için ayni yardımın sunulmasına dahildir. Dış alem (gelir sağlayıcısı olarak) uluslararası kurumları,
yabancı devletleri ve diğer yabancı birimleri (yurt dışında yaşayan ailenin havaleleri dahil) içerebilir.
Şekil 7.6 yalnızca gelir türlerini gösterir (ve söz konusu gelirin toplandığı kurumsal birimleri
belirtmez).
● Dış alem (RoW) kamu planları (HF.1.1) veya NPISH sağlık programları (HF.2.2) için gelir sunabilir
veya bir yabancı kuruluş (örn. bir vakıf), belirli kriterleri yerine getirdiği takdirde, bir finansman planı
(HF.4) olarak görülebilecek ayrı bir sağlık programı tesis edebilir.
● Bir yabancı (yerleşik olmayan) kurumsal birim (FA.6) Dış alemin (RoW) finansman planlarının
yönetilmesine dahil olabilir (örneğin, bir yabancı Sivil Toplum Kuruluşu dış yardımdan finanse
edilen bir koruma programını uygulayabilir.
● Bazı durumlarda, sağlayıcılar doğrudan yabancı fon alır. Bu durumlar kaynak (gelir) olarak Dış
alemi (RoW) ifade eder.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
187
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Şekil 7.5. Kamu planları, finansal kaynak sağlayıcı olarak devlet ve finansman
kuruluşu olarak devlet arasındaki ilişkinin bir örneği
Gelir türleri
Finansman
planları
Sosyal sağlık
sigortası
(HF.1.2.1)
Finansman kuruluşları
Sosyal sağlık
sigortası fonları
(FA.1.3.1)
Diğer bakanlıklar
(FA.1.1.2)
Yurt içi kaynaklı
hükümet
tarafından
dağıtılan fonlar
Merkezi yönetim
planları
(HF.1.2.1)
Yurt dışı gelirleri
Finansal
transferler (FS.
7.1)
Sağlık Bakanlığı
(FA.1.1.1)
Yerel
yönetimler
(FA.1.2)
Diğer kamu
yönetim birimleri
(FA.1.9)
NPISH (FA.4)
Yerel yönetimler
(FA.1.2)
Yurt dışı gelirleri:
Ayni yardım (FS.
7.2)
Yurt içi kökenli
hükümet tarafından
dağıtılan fonlar
(FS.1.1)
Bölgesel/Yerel
yönetim planları
(HF.1.1.2)
Diğer kamu
yönetim birimleri
(FA.1.9)
NPISH (FA.4)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SHA 2011 kapsamında fon fazlasının veya açıkların işlenmesi
24
HCxHF ve HPxHF tabloları belli bir muhasebe döneminde sağlık hizmetlerinin finansman
planlarına göre giderleri gösterirken, HFxFS tablosu söz konusu dönemde elde edilen tüm sağlık
hizmetlerinin finansman planları gelirlerini belirtmektedir. Bir planın geliri söz konusu plan ile sağlık
25
ürün ve hizmetlerine ilişkin harcamalardan daha fazla veya daha az olabilir. Dolayısıyla, HCxHF
ve HPxHF tablolarındaki toplam giderler HFxFS tablosundaki toplam gelirlere eşit olmayabilir.
HFxFS ve HCxHF tablolarındaki alt toplamlar arasındaki farklar (gelir ile her finansman planının
giderinin farkı) belli bir muhasebe döneminde belirli finansman planlarının fazlasını veya açığını
gösterir.
Birçok ülkedeki sosyal sigorta planları yalnızca sağlık ürün ve hizmetlerini değil, aynı zamanda
diğer sosyal hizmetleri de finanse eder. Bu gibi durumlarda, yalnızca “sağlıkla ilgili gelirler” ve
sağlıkla ilgili giderler hesaba katılmalıdır. Gelirler bu tür sosyal sigorta planlarının farklı harcama
bileşenleri arasında tümüyle ayrılamayabileceğinden, çok sayıda varsayıma ihtiyaç duyulabilir. Bu
gibi sağlık sigortası planlarının açıklarının ve fazlalarının analiz edilmesi mümkündür, ancak bu
“sağlıkla ilgili gelirlerin” nasıl hesaplanacağı konusunda varsayımlardan son derece etkilenebilir.
188
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Şekil 7.6. Sağlık finansmanında yabancı kaynakların ve yabancı (yerleşik olmayan)
kurumsal birimlerin olası rolleri
Finansman
kuruluşları
Finansman
planları
Gelir türleri
Sağlık Bakanlığı
(FA.1.1.1)
Yurt dışı gelirleri;
ikili mali transferler
(FS.7.1.1)
Yerel yönetimler
(FA.1.2)
Kamu planları
(HF.1.1)
Diğer kamu
yönetim birimleri
(FA.1.9)
Yurt dışı gelirleri; çok
taraflı mali transferler
(FS.7.1.3)
NPISH finansman
planları (HF.2.2)
NPISH (FA.4)
Kamu yönetim
birimleri (FA.1)
Diğer yurt dışı
finansal transferler
(FS. 7.3)
Dış alem
finansman planları
(HF.4)
NPISH (FA.4)
Ayni dış yardım
(FS.7.2)
Dış alem (FA.6)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Fazlayı veya açığı sunmaya yönelik alternatif bir araç da Ek D'de ele alınan sektörel hesaplar
tablosudur.
Diğer istatistiksel sistemlerle ilişki
Şekil 7.7 SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planı kavramını göstermektedir.
Bir ülkenin SHA 1.0 veya NHA Üreticiler Kılavuzu'nun SHA 2011 sağlık
hizmetlerinin finansmanı muhasebesine ayarlanmasında ana adımlar
Nitel bir analiz bir ülkenin ulusal sağlık hesaplarının SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansmanı
çerçevesine ayarlanmasında iyi bir temel oluşturabilir. Bu şunları içerebilir:
● İlk adım olarak, ülkenin sahip olduğu sağlık hizmetlerinin finansman planları (alt sistemler)
türlerinin netleştirilmesi (örneğin ve Şekil 7.2'deki kriter ağacına dayalı olarak);
● Her bir finansman planı için finansman kuruluşlarının ve gelir türlerinin tanımlanması. Tüm gelir
türlerinin ve ilgili kurumsal birimlerin netleştirilmesi için kamu planları ve dış alemin finansman
programlarında ek bir nitel analiz gerekebilir (bkz. Şekil 7.5 ve 7.6).
Bu nitel tanıma dayanarak:
● Söz konusu ülkenin NHA'larında kullanılan ICHA-HF'nin SHA 1.0/PG kategorileri ve ICHA-HF'nin
SHA 2011 kategorileri arasında eşleme yapılabilir (bkz. Tablo 7.4). Birçok durumda, bu yalnızca
isim değişikliklerini gerektirir;
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
189
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
Şekil 7.7.
SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planları
Ulusal Hesaplar
Sistemi (SNA 2008)
Sağlık Hesapları
Sistemi (SHA 2011)
Finansman
özellikleri (HF)
- Katılım
- Hak kazanma
- Fon sağlama
- Birleştirme
Kurumsal
özellikler
- Şirket
- Mali şirket
- Devlet
- NPISH
- Hane halkı
Finansman planı HF
/Sunum özellikleri
(HP*)
- Finansmanın
İdaresi HP*.7
- Hane halkı
HP*.81
Finansman planı hesabı
Kullanımlar
Kaynaklar
Sağlık hizmeti işlevleri
Gelir türleri,
örn.:
- Ayni sağlık yardımları
- Nakdi sağlık
yardımları
- Sağlık idaresi
- Diğer
Sektörel
sınıflandırma (ISIC)
- Sigorta
- Sigortaya ek
faaliyetler
- Genel kamu idaresi
- Sosyal güvenlik
- Hanehalkları
Devlet katkısı
- Sosyal katkılar
- Diğer gelirler
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
● Finansman kuruluşları için teklif edilen sınıflandırma ve sağlık hizmetlerinin finansman planları
gelirleri sınıflandırılmasının ülkeyle ilgili kategorileri tespit edilebilir;
● Herhangi bir ülkenin NHA'larının daha da geliştirilmesi ile ilgili olabilecek isteğe bağlı araçlar
seçilebilir (bkz. teklif edilen isteğe bağlı tablolar ve sektörel hesaplar);
● Dış desteğin özel bir analizinin istenilip istenilmediğine karar verilebilir.
Notlar
1. Çeşitli üretim faktörlerini kimlerin satın aldığını belirlemeyi yararlı bulan ülkeler için, HFxFP tablosu ilgili
olabilir. Bunun bir örneği dış alemdeki (RoW) bazı yerleşik olmayan kuruluşların ayni olarak özel girdi tedarik
etmesi (veya finanse etmesi) durumudur. Bir merkezi yönetim insan kaynaklarının ödenmesine
yoğunlaşabilir.
2. FS.RI finansman planlarına gelirler sunan kurumsal birimleri işaret eder. Bunlar FS sınıflandırması
kapsamında bildirim kalemleridir. Daha fazla bilgi için bkz. 8. Bölüm.
3. Devlet finansman programları, zorunlu sosyal sigorta, gönüllü sigorta, cepten ödemeler, dış yardım
programları vs.
4. Bu kavramların tanımları El Kitabının bir sonraki kısmında sunulmuştur.
5. Finansman planları işlevsel finansman yapılarına esnek bir yaklaşımdır; örn. kamu-özel ortaklıkları gibi
karışık işlevsel düzenlemeleri içerebilirler.
6. Geleneksel olarak, Hollanda'da, özel sigorta şirketleri, aynı sağlık sigortası fonlarının özel ek sigorta
uygulamasına izin verildiği gibi, sosyal sağlık sigortası uygulayabilir. Bu doğrultuda, her faaliyet için ayrı
yasal yapılar zorunluydu. 2006 yılında finansman yapılarındaki değişiklikten beri bu söz konusu değildir;
ancak ayrı hesaplar her faaliyet için gereklidir.
7. HFxFS matrisi tüm sağlık sektöründe gelir toplama hakkında toplam bilgileri sunar. Ayrı olarak ana
finansman planlarına ilişkin (fazlalar/açıklar hakkında bilgiler dahil) kaynakların toplanması ve kullanımı
190
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF)
konusunda daha derinlemesine bilgi ihtiyacı bulunabilir. Sektörel hesaplar bunun için bir araç sunar.
8. SNA'daki kurumsal sektörlerin kategorileri (hanehalkları, şirketler, devlet, dış alem gibi) ilgili SHA
tablolarında gelir sağlayıcıları olarak kurumsal birimleri temsil etmede kullanılır.
9. Gottret ve Schieber (2006) farklı risk birleştirme mekanizmalarını içeren aşağıdaki finansman
düzenlemelerini sunmuştur: Sağlık Bakanlığı/Ulusal sağlık hizmeti sistemleri, Sosyal sağlık sigortası
sistemleri, Topluluk temelli sağlık sigortası ve Özel veya gönüllü sağlık sigortası.
10. Genellikle, kamu hukuku bireyler (vatandaşlar, şirketler) ve devlet arasındaki ilişkiyi yönetir. Özel hukuk ise
devletin veya hükümetin müdahalesi olmaksızın bireyler veya gruplar arasındaki ilişkileri etkileyen bir hukuk
alanıdır. Bu ayrım sıklıkla ihmal edilmektedir.
11. Plan sözcüğü matematik, dilbilimi ve yönetim dahil farklı alanlarda, farklı anlamlarda yaygın olarak
kullanılmaktadır: ayrıntılı ve sistematik bir faaliyet planı; bir sistem: birleşik bir bütünden oluşan bağımsız
ancak birbiriyle ilgili öğeler grubu; veya sistematik veya organize bir kurulum. Sağlık hizmetlerinin finansman
planı yaygın olarak bir sağlık hizmetlerinin finansmanı düzenlemesi veya sağlık hizmetlerinin finansman alt
sistemi ile eşanlamlı olarak sağlık politikası literatüründe kullanılmaktadır.
12. Tablo 7.4 SHA 2011'deki ICHA-HF sınıflandırmasının yapısını SHA 1.0'dekiyle karşılaştırır.
13. Bu kategori gayriresmi ödemeleri içerir. Gerçekte, maliyet paylaşımı gayriresmi ödemeleri içerecektir.
Bununla birlikte, genellikle gayriresmi veya el atından ödemeler maliyet paylaşımı yerine gerçekte cepten
ödemeler olarak görülürler.
14. Devlet tarafından koşullu nakit transferleri (CCT) alıcılar tarafından belirli bir faaliyete bağlı olan, yani nakit
ödeme alan bireylerin, örneğin, koruyucu müdahalelere yönelik bir sağlık ocağına gitmek (doğum öncesi
ziyaretler ve beslenme gibi çocukluk çağı bağışıklaması ve gebelik bakımı) gibi belirli bir faaliyette
bulunmasını gerektiren ödemelerdir. Geçtiğimiz birkaç yılda, birçok Latin Amerika ve Afrika ülkesi sağlık
hizmetlerinin kullanımını ve sağlık hizmeti arama davranışını teşvik etmek amacıyla CCT programlarını
başlatmıştır. Daha ayrıntılı bilgi için bkz. WHO (2008c).
15. Sigortalı kişiler bir fonla kayıt olurlar.
16. Vergi kredileri aksi takdirde ödenecek vergiden düşülen miktarlardır.
17. Tasarruf hesabı, hesabın sahibinin yanı sıra, bağımlı aile mensuplarını da kapsayabilir ve böylece yalnızca
bu çok küçük grupta birleştirme bulunur. Tasarruf hesabı birçok yıl boyunca korunabildiğinden, zamanlar
arası birleştirme de sağlar.
18. Gönüllü sağlık hizmeti ödeme planları (HF.2) özel bir girişimden gelmek zorunda değildir. Örneğin, Tayland
hükümeti bir gönüllü sağlık sigortası planı başlattı ve mevcut Çin NRCMS'si de hükümet tarafından
başlatılan bir gönüllü sigorta planıdır.
19. Cepten harcamalar küresel çapta sağlık ödemelerinde yaşanan potansiyel olarak ciddi ve azalan düzeylerin
önde gelen sebebi olurken, buradaki metin diğer prim biçimlerinin hanehalkları üzerinde mali bir yük
getirmediğini ima edecek şekilde okunmamalıdır.
20. SNA'ya göre, ana gelir yerleşik birimlerin üretim sürecine katılımları dolayısıyla aldıkları gelir ile birlikte diğer
kurumsal birimlerin tasarrufundaki varlıkların yerleştirilmesi karşılığında mali veya diğer varlıkların
sahiplerinin alacağı gelirlerdir.
21. Buradaki “gönüllü” sözcüğünün kullanımı tartışılabilir, zira devlet veya sigorta planı hizmetler için ortak
ödeme yapma yükümlülüğü getirir.
22. Sağlık hizmetlerinin finansmanında “kamu” ve “özel” terimlerinin kullanımında mevcut uygulama birtakım
belirsizliğe sahiptir. Bu kısmen "kamu" ve "özel" terimlerinin sağlık istatistiklerinde farklı anlamlarda
kullanılabilmesi (ve kullanılması) nedeniyledir. SHA 1.0 özel sektörü aşağıdaki şekilde tanımlamıştır: “Bu
kamu sektörüne ait olmayan tüm yerleşik kurumsal birimleri içerir.” Bu tanım harfiyen uygulansaydı, özel
sigorta şirketleri tarafından gerçekleştirilen zorunlu özel sigorta ve sosyal sigorta planları, gönüllü sigorta ve
OOP ile birlikte, özel harcamalar kapsamında bildirilirdi. (Bu açıkçası uygun olmazdı.)
23. Oklar gelir akışlarını gösterir ve düz çizgiler finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişkiyi
gösterir.
24. Oklar gelir akışlarını gösterir ve düz çizgiler finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişkiyi
gösterir.
25. SHA 1.0/NHA tablolarında, toplam cari sağlık harcamalarının HCxHF ve HFxFS tablolarında eşit olması
gerekir. HFxFS tablosunun belirli bir muhasebe döneminde nihai tüketim için kullanılan gider kaynaklarını
göstermesi beklenir. SHA 2011 HFxFS tablosunun farklı bir yorumuna sahiptir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
191
II. KISIM
Sağlık Hesaplarına ilişkin
Diğer Sınıflandırmalar,
Uygulamalar ve Yöntemler
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
8. Bölüm
Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planları
Gelirlerinin Sınıflandırılması
(ICHA-FS)
195
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Giriş
Bu bölüm sağlık hizmetlerinin finansman planları (FS) gelirleri konseptini ve sınıflandırmalarını
sunar. 7. Bölüm'de sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi bu
bölüm için kavramsal temeli sunar.
Ana konsept
Politika analizine yönelik temel bilgiler şunlardır: i) ne kadar gelir toplandığı; ii) hangi yollarla
toplandığı; iii) gelirlerin her bir belirli finansman planı için ekonominin hangi kurumsal birimlerinden
sağlandığı ve iv) bu gelirleri hangi finansman planlarının aldığı. Dolayısıyla, sağlık hesapları i) belirli
finansman planlarının gelirlerini artırmada kullandığı katkı mekanizmaları ve ii) gelirlerin doğrudan
sağlandığı ekonominin kurumsal birimleri hakkında bilgi sunmalıdır. Sonuç olarak, finansman
kaynakları iki şekilde yorumlanabilir: gelir türleri olarak ve kurumsal birimler olarak.
Gelir sağlamanın analizine yönelik, üç açıdan yaklaşılabilir: akışların nereden kaynaklandığı;
akışların nereye gittiği; ve akışların niteliğinin ne olduğu. Akışların niteliğinin anlaşılması hem sağlık
hem de kamu mali politikası açısından önem taşımaktadır. Örneğin, FS sınıflandırması sağlık
hizmetlerinin kamu ve özel finansmanı arasında ayrım yapılmasını mümkün kılmalıdır. Birçok sağlık
sistemi finansman konusunda sıkıntı yaşadığı için, finansman planları ile kaynakların nasıl elde
edildiğinin anlaşılması birçok ülke için önemlidir. Finansmanda bir artışın hem sürdürülebilir hem de
adil olması gerektiğini akılda tutarak, toplam finansmanı artırmak ya da bunu daha iyi bir şekilde
kullanmayı istemektedir. Politika belirleyicilerin sağlık sisteminin finansmanına yönelik hem mevcut
olan hem de savunulan mekanizmalar bakımından karar verme süreçlerini bilgilendirmeleri ihtiyacı
gitgide artmaktadır. Finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması finansman çerçevesinin toplama
mekanizmalarının takibi için uygundur. Ayrıca, yeni sınıflandırma kurumsal birimlerin sağlık
1
hizmetlerinin finansmanına katkısını analiz etmeyi mümkün kılmaktadır.
Gelirlerin sınıflandırılması aynı zamanda kamu ve özel finansmanın doğru bir şekilde
yorumlanmasını da mümkün kılar. Sağlık sisteminin kurumsal birimlerine ilişkin kamu ve özel ayrımı
ve sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik kullanılan fonlara ilişkin kamu ve özel ayrımı arasında
birebir eşleme bulunmadığı kabul edilmiştir.. Kamu ve özelin yorumlanmasına yönelik bu bir
belirsizlik kaynağıdır. Örneğin, bir kurumsal sektör olarak “hanehalkları” özel sektöre aitken,
hanehalkları hem kamu hem de özel fonlara katkıda bulunurlar (örn. sosyal sağlık sigortası fonları
ve gönüllü sağlık sigortası fonları ve elbette hanehalkları daha genel olarak devlet gelirlerinin ana
kaynağıdır). Hanehalkları tarafından ödenen sosyal sağlık sigortası primleri kamu maliyesinin
öğeleri olarak kabul edilmekte ve hanehalkları tarafından ödenen gönüllü sağlık sigortası ücretleri
2
özel maliyenin öğeleri olarak kabul edilmektedir. "Sosyal güvenlik vergileri" kamu açığı/fazlası
hesaplamaları
196
kapsamında
kamu
maliyetinin
bir
parçası
olarak
kabul
edildiğinden,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
bu kamu maliyesi mantığı ile tutarlıdır. Diğer bir deyişle, sosyal sigorta primleri devletin “mali
alanı”nın bir parçasıdır.
Ancak, ekonominin her kurumsal sektörünün toplam katkısının anlaşılması, her sektörün ilgili
mali yükünü gösterdiği için, temel bilgi teşkil eder. Bu sebeple, gelir türlerinden her kurumsal sektör
için toplam gelirleri göstermesi amacıyla, FS sınıflandırmasında nazım kayıtlar olarak (SNA
3
kategorileri kullanılarak) kurumsal sektörlerin dahil edilmesi teklif edilmektedir.
Tablo 8.1. SHA 2011'de FS'nin Üreticiler Kılavuzu ile karşılaştırması
SHA 2011 kapsamında finansman planları
gelirleri
Üreticiler Kılavuzu (PG) kapsamında
finansman kaynakları
ICHA-FS'nin tanımı
Finansman planları gelirleri (örn. devlet
gelirleri, sosyal sigorta primleri vs.)
Kaynakları finansman planları ile sağlanan
ve
yönetilen ekonominin kurumsal birimleri
FS sınıflandırması ile sunulan
temel bilgiler
Finansman planları ile gelirlerin “nasıl”
sağlandığı (işlemlerin türü)
(devlet, şirketler, vs.)
Finansman planları ile gelirlerin "kimden"
toplandığı
İhtiyaç duyulan ek bilgiler
Gelirlerin "kimden" toplandığı (teklif edilen
sınıflandırmanın alt kategorileri)
Gelirlerin “nasıl” sağlandığı
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Üreticiler Kılavuzu kapsamında finansman kaynakları ile finansman planları
gelirleri konseptinin karşılaştırılması
Planlar sınıflandırmasının gelirlerinin asıl avantajları aşağıdaki şekildedir:
● Gelir sağlama hakkında kapsamlı bilgi sunar (finansman planları ile ne tür gelirlerin sağlandığı ve
bu gelirlerin nasıl sağlandığı ile birlikte kurumsal birimler hakkında bilgiler, ekonominin hangi
kurumsal sektörlerinden sağlandığı vs.)
● "Kamu" ve "özel" maliyesinin yapısının doğru bir şekilde yorumlanmasına, daha doğrusu, mevcut
sağlık hizmetlerinin finansman düzenlemelerini daha iyi yansıtan bir biçimde ana gider
toplamlarının düzenlenmesine imkan tanır. Teklif edilen toplamlar şunlardır: “Sağlık hizmetlerine
harcanan kamu ve zorunlu özel fonlar” ve “Sağlık hizmetlerine harcanana gönüllü özel fonlar”
4
(bkz. 7. Bölüm ).
● Çoklu finansman katmanları hususunun ve planların finansman yükünü kimin üstlendiği
hususunun analiz edilmesini mümkün kılar (bkz. Tablo 8.4).
Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin tanımı
Gelir belirli katkı mekanizmaları yoluyla bir sağlık hizmetlerinin finansman planının fonlarındaki
artıştır. Sınıflandırma kategorileri finansman planlarının gelirlerini elde ettiği belirli işlem türleridir.
Bu sınıflandırmanın amacı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelir türlerini birbirini
5
dışlayan sınıflarda gruplamaktır. Uygun görülmesi halinde, gelir kategorisi söz konusu geliri kimin
(veya hangi kurumsal sektörün) sağladığına göre tanımlanan alt kategorilere sahiptir. (Örneğin,
Finansman planları gelirlerinin bir kategorisi olarak gönüllü peşin ödeme alt kategorilere sahipti:
hanehalklarından gönüllü peşin ödemeler, işverenlerden gönüllü peşin ödemeler vs.)
Gelirler aynı zamanda ayni transferler de olabilir (örneğin, devlet finansman planlarına ayni dış
yardım).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
197
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Birçok ülkede, sosyal güvenlik kurumları veya özel sigorta şirketleri yalnızca sağlık sigortası
için değil, aynı zamanda, örneğin, emekli maaşları, işsizlik maaşları ve konut edindirme yardımı için
de finansman kuruluşları görevi görür. Bu durumlarda, yalnızca sağlıkla ilgili gelirleri hesaba
katılmalıdır. Bu farklı ayarlama prosedürlerini ve bu nedenle kılavuzların geliştirilmesini gerektirir.
Özellikle, bu tür karmaşık kurumlar finansman kuruluşları görevi gördüğünde, açıklarının ve
fazlalarının analizleri dikkatli inceleme gerektirir. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının açıkları
ve fazlaları “sağlıkla ilgili gelirlerin” nasıl hesaplanacağı konusunda varsayımlardan son derece
etkilenebilir.
Tablo 8.2 finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasını sunar ve aşağıdaki paragraflar ana
kategorilerden bazılarına ilişkin açıklamalar sunar.
ICHA-FS sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin
sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar
FS.1 Devlet yurt içi gelirlerinden transferler
Bu kalem sağlık amacıyla devlet yurt içi gelirlerinden tahsis edilen fonları göstermektedir.
Merkezi olmayan kamu idaresine (ve merkezi olmayan kamu gelirlerinin toplanması) sahip ülkeler
sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sağlanmasında merkezi ve yerel yönetimin rolünü
göstermek isteyebilir. Bu ülkeler ulusal kapsamda FS.1.1 ila FS.1.4 kapsamında alt kategoriler
oluşturmayı isteyebilir (bkz. Tablo 8.5).
FS.1.1 İç transferler ve yardımlar
Bu kalem merkezi yönetim içindeki transferlere ve (bölgesel/yerel yönetimin de vergi topladığı)
merkezi olmayan vergi sistemine sahip bazı ülkelerde bölgesel/yerel yönetimler içindeki transferlere
ve merkezi yönetimden yerel yönetime yapılan yardımlara işaret eder. İç transferler kamu sağlık
hizmetlerinin finansman planları bütçesinin temel bileşenleridir (HF.1.1). Tablo 8.3'ün gösterdiği
gibi, kamu planları diğer yurt içi gelirler (FS.6, örneğin, bağışlar) ve yurt dışı gelirler (FS.7) gibi diğer
gelir türlerine sahip olabilir.
● Dahil olanlar: kamu planlarına tahsis edilen gelirler (FS.1.1); bunlar yönetimin aynı düzeyinde bir
iç transfer veya merkezi ve yerel yönetimler arasında bir transfer olabilir. Dahil olanlar: ulusal
sağlık hizmetleri bütçesi; sosyal sigorta bulunan ülkelerde merkezi yönetimin sağlık
programlarına tahsis edilen fonlar vs.
Bu kalem bir başka yurt içi kamu yönetim biriminden alınan yardımları içerir.
● Dahil olanlar: merkezi yöntemden yerel yönetim finansman planlarına yardımlar; belirli devlet
memuru planlarına tahsis edilen gelirler (7. Bölüm'deki kamu sağlık hizmetlerinin finansman
planlarının tanımına bakınız); vs.
● Dahil olmayanlar: bir işveren olarak devlet tarafından ödenen sosyal sigorta primleri. (Bu FS.3.2
kapsamında hesaba katılır).
FS.1.2 Devlet tarafından belirli gruplar adına transferler
Bu kalem temel olarak sosyal sağlık sigortasına yapılan ödemeleri belirtir. Birçok ülkede,
devlet belirli nüfus gruplarına (örneğin, çocuklar, yaşlılar, belirli işsiz gruplar vs.) yönelik sigorta
güvencesini teminat altına almak amacıyla bu gruplar adına ödeme yapmaktadır.
198
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Tablo 8.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması
Kod
Açıklama
FS.1
FS.1.1
Devlet yurt içi gelirlerinden transferler (sağlık amaçlarına dağıtılır)
İç transferler ve yardımlar
FS 1.2
FS.1.3
Devlet tarafından belirli gruplar adına transferler
Sübvansiyonlar
FS.1.4
FS.2
Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler
Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler
FS.3
FS.3.1
Sosyal sigorta primleri
Çalışanlardan sosyal sigorta primleri
FS.3.2
FS.3.3
FS.3.4
FS.4
FS.4.1
FS.4.2
FS.4.3
FS.5
FS.5.1
FS.5.2
FS.5.3
FS.6
FS.6.1
FS.6.2
İşverenlerden sosyal sigorta primleri
Serbest meslek mensuplarından sosyal sigorta primleri
Diğer sosyal sigorta primleri
Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç)
Bireylerden/hanehalklarından zorunlu peşin ödeme
İşverenlerden zorunlu peşin ödeme
Diğer zorunlu peşin ödemeli gelirler
Gönüllü peşin ödeme
Bireylerden/hanehalklarından gönüllü peşin ödeme
İşverenlerden gönüllü peşin ödeme
Diğer gönüllü peşin ödemeli gelirler
Diğer yurt içi gelirleri n.e.c
Hanehalklarından diğer gelirler n.e.c
Şirketlerden diğer gelirler n.e.c
FS.6.3
FS.7
NPISH'den diğer gelirler n.e.c
Doğrudan yurt dışı transferler
FS.7.1
FS.7.1.1
Doğrudan yurt dışı mali transferler
Doğrudan iki taraflı mali transferler
FS.7.1.2
FS.7.1.3
FS.7.2
FS.7.2.1
FS.7.2.1.1
FS.7.2.1.2
FS.7.2.1.3
FS.7.2.2
FS.7.3
Nazım kayıtlar
Bildirim kalemleri
FS.RI.1
Doğrudan çok taraflı mali transferler
Diğer doğrudan yurt dışı mali transferler
Doğrudan ayni dış yardım
Doğrudan mal dış yardımı
Doğrudan iki taraflı mal yardımı
Doğrudan çok taraflı mal yardımı
Diğer doğrudan mal dış yardımı
Doğrudan ayni dış yardım: hizmetler (TA dahil)
Diğer doğrudan yurt dışı transferler n.e.c
Finansman planlarına gelirler sunan kurumsal birimler
FS.RI.1.1
FS.RI.1.2
Devlet
Şirketler
FS.RI.1.3
FS.RI.1.4
Hanehalkları
NPISH
FS.RI.1.5
FS.RI.2
Dış alem
Toplam yurt dışı gelirler (FS.2 + FS.7)
FS İlgili kalemler
FSR.1
Krediler
FSR.1.1
FSR.1.2
FSR.2
Devletin aldığı krediler
Özel kuruluşların aldığı krediler
Donör değerindeki ayni yardım
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
199
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Devlet yoksullar için ortak ödemeleri kapsayan gönüllü sigorta satın alabilir. Bu durumda,
devletin ödediği gönüllü sigorta ücretleri de bu kategori kapsamında hesaba katılır.
● Dahil olmayanlar: işveren olarak devlet tarafından ödenen primler.
FS.1.3 Sübvansiyonlar
Bu kalem devlet yurt içi gelirlerinden kamu yönetim birimleri ve NPISH dışındaki kurumsal
birimler tarafından işletilen finansman planlarına tahsis edilen fonları ifade eder.
● Dahil edilenler: zorunlu veya gönüllü sağlık sigortası planları için sübvansiyonlar (özel sigorta
şirketleri tarafından yönetilir). Özel sağlık sigortası satın alan hanehalklarına sunulan vergi
muafiyetleri bu kategori kapsamında hesaba katılabilir.
FS.1.4 Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler
Bu kalem NPISH finansman planlarına devlet transferlerini içerir. Bu transferler genellikle
NPISH faaliyetlerinin maliyetlerini karşılamaya veya NPISH'nin (örn. hasta çocukların yurt dışında
tedavisi için) hanehalklarına cari transferler yapmada kullanabileceği fonlar sunmaya yöneliktir. Bu
kategori aynı zamanda ayni transferleri kapsar.
FS.2 Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler
Genel devlet vasıtasıyla dağıtılan yurt dışı kaynaklı transferler (iki taraflı, çok taraflı veya diğer
türde dış finansmanlar) burada kaydedilir. Bu fonları alan finansman planı için, fonun sağlayıcısı
devlettir, ancak fonun kendisi yurt dışı kökenlidir. Gelirin kökeni yalnızca gelir işlemi düzeyinde
kaydedilebilir.
Devlet aracılığıyla yabancı kuruluşlardan sevk edilen gelirleri içeren işlemler aşağıdaki ana
biçimleri olabilir:
● Sağlık için ayrılan yurt dışı mali gelirleri. Bu gelirler genellikle yabancı devletlerin veya
uluslararası kuruluşların devlete bağışladığı yardımlar veya yabancı Sivil Toplum Kuruluşlarından
veya bireylerden devlete yapılan gönüllü transferlerdir (bağışlar). Devletler bu bağışları kamu
veya NPISH sağlık hizmetleri finansman planlarını finanse etmede kullanabilir.
● Tahsis edilmemiş yurt dışı gelirleri. Bu gelirler yabancı kuruluştan kullanımlarına yönelik ayrıntılı
açıklama olmaksızın devletin almış olduğu yardımlar ve (yardımlar dışındaki) gönüllü
transferlerdir.
FS.3 Sosyal sigorta primleri
Sosyal sağlık sigortası primleri işverenlerden çalışanları adına veya sosyal sağlık sigortası
yardımlarına hak kazanan çalışanlardan, serbest meslek mensuplarından veya çalışmayanlardan
kendi adlarına alınan gelirlerdir. Sosyal sağlık sigortası primlerinin alt kategorileri sigortalı adına
sosyal sağlık sigortası primini ödeyen kurumsal birimlerin türüne göre sınıflandırılır.
Bu kategori belirli gruplar adına (bunlar FS.1.2'de kaydedilir) devlet tarafından ödenen sosyal
sigorta primlerini hariç tutar. Aynı zamanda (FS.6 kapsamındaki) “emsal sosyal sigorta primlerini”
de hariç tutar.
200
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8.SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
FS.3.1 Çalışanlardan sosyal sigorta primleri
Bu kalem hanehalklarından alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar. Teknik anlamda,
çalışanların primleri doğrudan çalışanlar tarafından ödenir veya çalışanların ücretlerinden ve
maaşlarından düşülür ve işveren tarafından kendileri adına transfer edilir.
FS.3.2 İşverenlerden sosyal sigorta primleri
Bu kalem işverenlerden alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar. İşveren primleri
doğrudan işverenler tarafından ödenir. Kamu çalışanları genel sosyal sağlık sigortası planına
katıldığı takdirde (devlet memurları için özel bir plan yoksa), bu bir işveren olarak devlet tarafından
sunulan sigorta primlerini içerir.
Ulusal kapsamda, ülkeler kamu yönetim birimleri, kamuya ait ve özel şirketler ve NPISH gibi
farklı kurumsal işveren türlerini birbirinden ayırarak alt kategoriler oluşturmak isteyebilir. Bu
durumda, FS.3.1 kapsamında benzer alt kategoriler oluşturulmalıdır.
Makroekonomik bağlamda, çalışanlar ve işverenlerin sosyal sigorta primleri çalışanların
ücretinin bir parçasını (işgücü maliyetinin öğeleri) oluşturur. Bununla birlikte, sağlık politikasının
analizi için, bunlar arasında ayrım yapılması faydalı olur.
FS.3.3 Serbest meslek mensuplarından sosyal sigorta primleri
Bu kalem serbest meslek mensuplarından alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar.
FS.3.4 Diğer sosyal sigorta primleri
Bu kalem FS.1.2 ve FS.3.1 ila 3.3 kapsamında sınıflandırılanlar dışındaki sosyal sağlık
sigortası planlarının gelirlerini (HF.2) ifade eder. Örneğin, emekliler adına emeklilik sigortası
fonlarından ödenen sağlık sigortası primlerini içerir.
FS.4 Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç)
Bu zorunlu özel sigorta primlerini ve zorunlu MSA'lara ödemeleri içerir. Zorunlu özel sigorta
primleri zorunlu sağlık sigortası planları yardımlarına hak kazanan ve devletin onaylamış olduğu
sigortalıdan veya sigortalı adına diğer kurumsal birimlerden alınan ödemelerdir. Zorunlu özel sağlık
sigortası kapsamında, tüm yerleşikler (veya tanımlı yerleşik grupları) sağlık sigortası poliçesi satın
almakla yükümlüdür. Kanunlar, örneğin sigorta şirketlerinin yerel fiyatlandırma uygulamasının
zorunlu kılınması gibi, sigorta primlerine yönelik kuralları da tanımlayabilir.
Zorunlu peşin ödemenin alt kategorileri (FS.3 hariç) gelirleri ödeyen kurumsal birimlerin türüne
göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır:
● Bireylerden/hanehalklarından zorunlu peşin ödeme (FS.4.1);
● İşverenlerden zorunlu peşin ödeme (FS.4.2);
● Diğer zorunlu peşin ödemeli gelirler (FS.4.3), örneğin, hanehalkları ve işverenler dışındaki
kurumsal birimlerden alınan zorunlu özel sigorta primleri.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
201
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
FS.5 Gönüllü peşin ödeme
Bu gönüllü özel sigorta primlerini içerir. Gönüllü özel sigorta primleri gönüllü sağlık sigortası
planları yardımlarına hak kazanan ve devletin onaylamış olduğu sigortalıdan veya sigortalı adına
diğer kurumsal birimlerden alınan ödemelerdir. Gönüllü peşin ödemenin alt kategorileri gelirleri
ödeyen kurumsal birimlerin türüne göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır:
● Bireylerden/hanehalklarından gönüllü peşin ödeme (FS.5.1);
● İşverenlerden gönüllü peşin ödeme (FS.5.2);
● Diğer gönüllü peşin ödemeli gelirler (FS.5.3) (örneğin, hanehalkları ve işverenler dışındaki
kurumsal birimlerden alınan zorunlu özel sigorta primleri).
Metodolojik not
Halihazırda bahsedildiği gibi, ülkeler arasında çeşitli türde gönüllü sağlık sigortası
bulunmaktadır. Bu doğrultuda, primlerinin belirlenmesine yönelik kurallar da farklılık göstermektedir.
Ana türler şunlardır: riske oranlı bireysel primler; gruba oranlı primler; ve topluluğa oranlı primler. Bu
gibi ayrıntılı kategorilerin uluslararası verilerin toplanmasına yönelik kullanılması amaçlanmasa da,
ülkeler ulusal sağlık hesaplarının gönüllü sigorta primlerinin alt kategorilerini bu türlere göre
tanımlamasını faydalı bulabilir.
FS.6 Diğer yurt içi gelirleri (n.e.c)
Bu kategori FS.1 ila FS.5 kapsamına dahil edilmemiş finansman planlarının yurt içi gelirlerini
içerir. Alt kategoriler gönüllü transferler sunan kurumsal birimlere göre tanımlanır:
● Hanehalklarından diğer gelirler (n.e.c) (FS.6.1);
● Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c) (FS.6.2);
● Kar amacı gütmeyen kuruluşlardan diğer gelirler (n.e.c). (FS.6.3).
FS.6.1 Hanehalklarından diğer gelirler (n.e.c)
Bu kategori hanehalklarının cepten ödemelerinin yanı sıra, örneğin NPISH sağlık
programlarına bağışlar gibi, FS.5 kapsamında sınıflandırılanlar dışındaki, hanehalklarından sağlık
hizmetlerinin finansman planlarına her türlü gönüllü transferin kaynaklarını içerir.
FS.6.2 Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c)
Bu kategori, FS.3 ila FS.5'te dahil edilenler dışındaki, sağlık amacına yönelik şirketlerin
kaynaklarını içerir. Bu kategori İşletme finansal planlarının (HF.2.3) ana finansman kaynağıdır.
İşletme finansman planları temel olarak işletmelerin, bir sigorta türü plan dahil olmaksızın, doğrudan
çalışanları için sağlık hizmetleri (iş sağlığı hizmetleri gibi) sunduğu veya bu hizmetleri finanse ettiği
düzenlemeleri içerir.
SNA “Emsal sosyal primler" ifadesini işverenler tarafından özel bir fon oluşturmaksızın
doğrudan sunulan sosyal yardımlar için kullanmaktadır. Bu gelirler SHA 2011'in bu kategorisi
kapsamında hesaplanır.
Bu aynı zamanda şirketlerden gönüllü bağışları da içerir. Özel bir örnek aşağıdaki gibidir. Bazı
sağlık hizmeti sağlayıcıları (örn. hastaneler) fonlarını bankalarda tutarak para (faiz) kazanabilir.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları bu ekstra geliri sağlık hizmeti sunmada harcayabilir.
202
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Bu durumda, finansman planı şu şekildedir: HF.2.3.2 Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planı
(İşletme finansman planlarının alt kategorisidir); gelir kategorisi ise: FS.6.2 Şirketlerden diğer
6
gelirler.
Benzer şekilde, özel sigorta şirketleri de sağlık sigortası sunumu ile ilgili faaliyetler için faiz
gelirini kullanabilir. Bu alınan gelirlerin yalnızca (sağlık sigortasının idaresi dahil) sağlık hizmetlerinin
finanse edilmesinde kullanıldıklarında sağlık hizmetlerine yönelik gelirler olarak dahil edilmeleri
gerekir. Finanse edilmiş sistemler sosyal sigortayı içeren çeşitli türde planların özelliği
olabildiğinden, SHA finanse edilmiş ve finanse edilmemiş sistemler arasında açıkça bir ayrım
yapmamaktadır. Faizden elde edilen gelirlerin kaydedilmesi daima FS.6.2'nin bir parçası olmalıdır.
FS.7 Doğrudan yurt dışı transferler
Yabancı kuruluşlardan sağlık hizmetlerinin finansman planları ile doğrudan (transferler
vasıtasıyla) alınan gelirlerin işleme alınmasının ana yolları şunlardır:
● Sağlık için ayrılan doğrudan yurt dışı mali gelirleri. Bu gelirler genellikle uluslararası kuruluşlar
veya Yabancı devletler tarafından verilen yardımlar veya yurt içi sağlık hizmetlerinin finansman
planlarının finanse edilmesine doğrudan katkıda bulunan bireyler veya yabancı Sivil Toplum
Kuruluşları tarafından gönüllü transferlerdir (bağışlar);
● Doğrudan yurt dışı ayni yardımı (sağlık ürünleri ve hizmetleri).
Uluslararası iş birlik için ayni veya nakdi cari transferler doğal afetler sonrasında acil yardımı
içerir. Bu sermaye oluşumu kapsamına giren benzer türde sermaye transferlerinden ayrılmalıdır.
Doğrudan yurt dışı gelirlerinin iki alt kategorisi tanımlanmıştır:
● Mali transferler veya yurt dışı ayni yardımı (ürün veya hizmetler);
● İki taraflı, çok taraflı veya diğer transferler.
Yurt dışı gelirlerinin ayrıntılı alt kategorileri şu şekildedir: doğrudan iki taraflı mali transferler,
doğrudan çok taraflı mali transferler, diğer doğrudan yurt dışı mali transferler; doğrudan iki taraflı
mal yardımı, doğrudan çok taraflı mal yardımı, diğer doğrudan yurt dışı mal yardımı; ve doğrudan
yurt dışı hizmet yardımı (TA dahil).
Not: Bir yabancı kaynaktan bağışlar veya yardım türleri devlet veya devlet kurumları
aracılığıyla yönlendirildiği takdirde, bu akışlar FS.7 kapsamında değil, FS.2 kapsamında kaydedilir.
FS.7 çeşitli planlar ile alınan doğrudan yurt dışı primleri ile sınırlıdır. [Kamu sağlık hizmetleri
finansman planlarına doğrudan (ayrılmış) yurt dışı transferleri de FS.7 olarak kayıt altına alınır.]
Nazım kayıtlar
Krediler
“Kredilerin işlenmesi” kısmına bakınız. Ülkeler kredilerin yurt içi veya yurt dışı kökenleri gibi alt
kategorileri Tablo 8.3 doğrultusunda bildirmek isteyebilir. Diğer dökümler, toplam net borcu hesaba
katarak (finansal türev araçları ve krediler hariç, para birimi ve mevduatlar, hisseler dışındaki
menkul kıymetler), vadeye (bir yıl, bir yıldan fazla) veya araçlara göre olabilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
203
II.8.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Tablo 8.3. Kredilerin FS sınıflandırmasına nazım
kayıtlar olarak önerilen bildirimi
Kod
Açıklama
FSR.1
Krediler
FSR.1.1
Devletin aldığı krediler
FSR.1.1.1
FSR.1.1.1.1
Uluslararası kurumlardan alınan krediler
İmtiyazlı
FSR.1.1.1.1
FSR.1.1.2
İmtiyazsız
Devletin aldığı diğer krediler
Özel kuruluşların aldığı krediler
FSR.1.2
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Kurumsal birimler
İkinci nazım kayıtlar grubu finansman planlarına gelir sağlayan kurumsal birimlerden oluşur.
Bu kategoriye aşağıdakiler dahildir:
● Devlet;
● Şirketler;
● Hanehalkları;
● NPISH;
● Dış alem.
Bu kategoriler sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelirlerini aldığı ekonominin kurumsal
birimlerinin açısından gelir toplama işlemlerinin analizi ve ölçümüne olanak tanır. (“SHA gelir
toplama tabloları” kısmı daha ayrıntılı bir açıklama sunar.)
Kurumsal birimlerin bu (gelir sağlayıcı) rolü kurumsal birimlerin fon toplayan kuruluşlar olan
rolünden ayrılmalıdır. Örneğin, hanehalkları ve şirketler tarafından sosyal sigorta planlarına sunulan
sosyal sigorta primleri, örneğin bir ülkedeki Ulusal Vergi Dairesi gibi bir devlet kurumu tarafından
toplanabilir. Bu durumda, Ulusal Vergi Dairesi fon toplayan kurumsal birimdir. Bununla birlikte,
sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasında açıkça görülmez. İlgili gelirler
FS.3 kapsamında hesaba katılır ve aynı zamanda Hanehalkları ve Şirketler kapsamında kayıt altına
alınır.
Özel kavramsal hususlar
Devlet gelirlerinden transferler
Gelir sağlamada devletin rolü özel dikkat gerektirir. Makroekonomik bağlamda, finansman
planlarının gelirlerini sağlaması için iki ana yol vardır:
● Gelirler ana gelir sahiplerinden doğrudan alınır: hanehalkları, şirketler ve dış alem. Gelirlerin
miktarı ana gelir sahiplerinin aldığı kararlar, yaptığı sözleşmeler veya yönetmelik ile kararlaştırılır;
● Gelirler devletin genel gelirlerinin dağıtımı sonucunda alınır. Öncelikle, devlet ana gelir
sahiplerinden genel faaliyetleri için genel gelir sağlar, daha sonra gelirleri sağlık hizmetlerinin
finansman planları dahil, farklı kamu harcaması alanları arasında dağıtır.
204
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8.SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
7
Devlet bütçesinin tahsis edilmemiş gelirleri durumunda, devlet gelirlerinin türleri (gelir vergisi,
KDV, kurumlar vergileri, yardımlar, satışlar vs.) ve harcama alanı türleri (eğitim, sağlık vs.) arasında
doğrudan bağlantı bulunmamaktadır. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planları için gelirleri
belirleyen bütçe kararıdır. Dolayısıyla FS.1 “Devlet yurt içi gelirlerinden transferler” ifadesi sağlık
amaçlarına ayrılmış devlet yurt içi gelirlerini ve FS.2 devletin yurt dışı kaynaklardan transferlerini
ifade eder.
8
Ana gelir sahiplerinin hanehalkları, şirketler ve dış alem olduğu açıktır. Bununla birlikte, genel
gelirlerinin dağıtımına ilişkin karar vermedeki rolünden dolayı, sağlık hizmetlerinin finansman
planlarına gelirleri dağıtan kurumsal birim olarak devletin rolünün gösterilmesi önemlidir.
Devletin rolüne yönelik şeffaf bir resim sunmak amacıyla, FS.1'in alt kategorileri iç transferler
(örneğin, merkezi yönetim bütçesinden Sağlık Bakanlığı'na dağıtımlar ve yerel yönetimlere
yardımlar); belirli gruplar adına (örneğin, çocuklar, yaşlılar, çalışmayan yoksullar vs. adına) devletin
sunduğu katkı; sübvansiyonlar (örn. çalışanları için sağlık sigortası satın alan işverenlere) ve
(NPISH için olanlar gibi) devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler arasında ayrım yapar. Devlet
tarafından belirli çalışmayan nüfus grupları adına ödenen sosyal sigorta primleri hakkında bilgiler
sosyal sigorta planının sağlık hizmetlerinin finansmanında önemli rol oynadığı ülkelerde politika
analizi için giderek önem kazanmaktadır.
Şekil 8.1 devletin yurt içi ve yurt dışı gelirlerinin finansman planlarına dağıtımını ve FS.1'in alt
kategorilerini gösterir.
Şekil 8.1. Kamu gelirlerinden finansman planlarına transferlerin basitleştirilmiş bir gösterimi
Devletten yabancı
kaynaklı transferler
(FS.2)*
Hane
halkları
İç transferler ve
yardımlar (FS.1.1)
Vergi ve diğer
gelirler
Devlet
gelirleri
Şirketler
Dış
alem
Devlet
planları
Devlet tarafından
ödenen sosyal
sigorta primi (FS.1.2)
Sosyal sigorta
planları
Vergi ve
diğer gelirler
Yabancı
kuruluşlardan
yardımlar ve diğer
transferler
Devlet yurt içi
gelirlerinden diğer
transferler (FS.1.3.1.4)
Gönüllü sağlık
sigortası planları
NPISH planları
İşletmelerin sağlık
finansman planları
* FS.2'nin kamu planları için kullanıldığı varsayılır ancak diğer planlar devlet vasıtasıyla yurt dışı kaynaktan transfer alımı için
hariç tutulmaz.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Bazı ülkeler, sağlığa ayrılan vergi önemli bir rol oynayabilir. Bu durumda, öncelikle FS.1'in alt
kategorileri olarak genel vergi, tahsis edilmiş vergi ve diğer devlet gelirleri arasında ayrım yapılması
ve sonrasında bunların her biri kapsamında aşağıdaki alt kategorilerin oluşturulması mümkündür:
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
205
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
iç transferler ve yardımlar; belirli gruplar adına devletin transferleri; ve sübvansiyonlar ve diğer
transferler.
FSR.1 Kredilerin işlenmesi
Tanım gereği, krediler mali varlıklardaki veya yükümlülüklerdeki değişikliklerdir (yani, krediler
gelirlere dahil edilmez). Krediler genellikle yurt içi gelirleri ile dengelenmeyen devletin bütçe
harcamalarını karşılamak amacıyla alınır. Aynı zamanda, genellikle sağlık sektöründeki yatırımlar
için, sağlık sektörüne özel krediler de bulunmaktadır. Belirli bir muhasebe döneminde “kullanılan”
kredilerin miktarının nazım kayıtları olarak sunulması önerilir. (Bu miktar açıkçası aynı dönemde
"alınan" kredilerden farklı olabilir.) Bazı daha düşük gelirli ülkeler için, yurt dışı kredilerin sağlık
sisteminin finansmanındaki rolünün gösterilmesi önemli olabilir. Bu durumlarda, sağlık sektörü için
devlet finansman planlarında sunulan "Devlet İşlemler Tablosu"nun uygulanması, yani Kamu Sağlık
sektörü ile ilgili İşlemler Tablosu'nun hazırlanması önerilir. (Uygulamaya ilişkin ayrı kılavuzlar daha
fazla bilgi sunacaktır.)
Bu El Kitabı, örneğin borç iptali veya borçların silinmesi veya borçların hafifletilmesi gibi genel
kamu finans hususlarını ele almaz. Bu hususlar GFS El Kitabı kullanılarak analiz edilebilir. Bununla
birlikte, borçlu veya alacaklı olarak borçların silinmesi faaliyetinde bulunan ülkelerin bu kaynakları
izlemesi gerekebilir. Bu konunun daha detaylı analizi bu bölümün sonunda ele alınmaktadır.
Daha önce 7. Bölüm'de ele alındığı üzere, sektörel hesaplar sağlık hizmetlerinin finansman
planlarının (ve finansman kuruluşlarının) açıkları veya fazlalarını ve açığı dengelemek için alınan
her türlü krediyi veya diğer finansal araçları hesaba katmak için olası araçları sunar. Sektörel
hesaplar açıkların veya net borcun ekonominin diğer sektörlerinden veya dış alemden alınan net
borçlar ile karşılandığını göstermektedir. Aynı sektörün kurumsal birimleri ile açıklar ve fazlalar
9
konsolide edilir.
Hanehalkları da sağlık hizmetlerini ödemek için kredi alabilir. Ancak, bunun hesaplanması
mümkün görünmediğinden, bu göz ardı edilir ve nazım kayda dahil edilmez.
Ayni yardımın ve teknik desteğin değerlenmesi
GFS'ye göre, ayni yardımlar mevcut piyasa fiyatlarında değerlenmelidir. Piyasa fiyatları
mevcut değilse, değer kaynaklar satıldığı takdirde alınacak miktarlar veya kaynakların sunumunda
doğan net maliyetler olmalıdır. Bazı durumlarda, bağışçı ve alıcı değeri oldukça farklı bir şekilde
görebilir. SHA 2011 GFS'den sapar ve alıcılar tarafından uygulanan değeri sağlık harcamaları
olarak kaydeder. Ancak, bu durumlarda, bağışçının bakış açısından değerleme, bağışçı ve alıcı
tarafından değerleme arasındaki farkı anlaşılır kılmak amacıyla, bir nazım kayıt (FSR.2) olarak dahil
edilir.
Gelir tahsiline ilişkin SHA tabloları
Gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri (HFxFS tablosu)
“Gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri” (HFxFS) sağlık
hizmetlerinin finansman planlarının gelir yapısını gösterir: kaynakların ekonominin kurumsal
birimlerinden finansman planlarına yönlendirildiği işlemlerin türleri (bkz. 15. Bölüm'de Tablo 15.4).
206
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman gelirleri
Gelir türlerine ve (gelir sağlayan) ekonominin kurumsal birimlerine göre finansman planları
gelirlerinin uygun sunumu çift kayıt usulü muhasebe gerektirir. Bu aynı zamanda sağlık hizmetleri
finansmanının kurumsal birimler üzerindeki mali yükünün gösterilmesini mümkün kılar (Tablo 8.4'ün
üst kısmındaki son satır “Net katkı”).
Tablo 8.4. Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin
finansman planlarına ilişkin gelirler
Ekonominin kurumsal sektörlerinin sağlığa özel gelir ve giderleri
FS.1.1 İç transferler ve yardımlar
FS.1.2 Belirli gruplar adına prim
ödemesi
E
R
E
R
200 –150
–30
E
R
E
–100
<
–100
–10
–5
FS.6 Diğer yurt içi gelirleri n.e.c
FS.7 Yurt dışı gelirleri
– 50
–10
–50
200 –200
0
0
–105
0
–105
–360
–360
Toplam
R
E
200 –350 150
–30 30
10
FS.4 Zorunlu peşin ödeme
(FS.2 hariç)
FS.5 Gönüllü peşin ödeme
Net prim
R
–200
–20
FS.1.4 Devlet yurt içi gelirlerinden diğer
Transferler
FS.3 Sosyal sigorta primleri
Toplam
E
Dış
alem
NPISH
10 –10
10
–20
0
–200 200
0
0
0
–10
10
0
–65
0
–50
65
50
0 –50 210 –725
0
10
–50
–515
20
170
Kamu ve zorunlu
özel fonlar
R
Hanehalkları
fonlar
Özel
Genel
devlet Şirketler
n
Ekonominin
kurumsal
sektörleri
Finansman planları gelirleri
150
HF.1.2 Sosyal sağlık sigortası
HF.1.3 Zorunlu özel sağlık sigortası
30
Finans planları
man
HF.11 Devlet finansman planları
HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası
HF.2.2 Kar amacı gütmeyen kuruluşların planları
100
230
10
10
0
10
HF.2.3 İşletmelerin planları
HF.3 Hanehalkı cepten ödemeleri
Toplam
100
10
30
5
5
50
50
190
105
160
50
10
50
515
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Tablo 8.4'ün üst kısmı ekonominin kurumsal birimleri için basitleştirilmiş T hesaplarını
sunmaktadır. Bu T hesapları sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ilgili kurumsal birimlerin gelirlerini
(R) ve giderlerini (E) gösterir.
Tablo önemli bir basitleştirme içermektedir: Dış Alem tarafından sunulan kaynaklar (bir başka
deyişle, Dış Alem giderleri), fon devlet bütçesinden gitse dahi, "son nokta"nın gelirleri olarak
hesaplanır. Bununla birlikte, gerekli görüldüğü takdirde, tüm devlet gelirlerini (yurt içi ve yurt dışı
birlikte) gösteren ve devlet bütçesinden giden Dış Alem fonlarını ve diğer Dış Alem fonlarını
birbirinden ayıran bir tablo hazırlanması mümkündür.
Tablonun alt kısmındaki sayılar finansman planları gelirlerini sunmaktadır. Örneğin, alt kısım
sosyal sağlık sigortası planının devletten 30 birim topladığını gösterirken, üst kısım (-30) devletin
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
207
II.8.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
bunu (nüfusun belirli grupları adına) bir sigorta primi olarak ödediğini göstermektedir.
Kurumsal birim kaynaklar aşağıdaki yollarla sunabilir:
● Doğrudan bir sağlık hizmeti finansman planına, örn. şirketler tarafından sosyal sağlık sigortaya
ödenen sosyal sigorta primi (Tablo 8.4'te 100); ve
● Dolaylı olarak bir sağlık hizmeti finansman planı gelirlerine. Bu durumda, kurumsal birim
kaynakları bir sağlık hizmeti finansman planının gelir tahsil ettiği bir başka kurumsal birime sunar.
(Ancak, daha önce belirtildiği gibi, tablo bu bilgileri yalnızca yurt içi gelirler için sunar.) Örneğin,
devlet NPISH'ye 20 birimin transferini sunarken, bunların 10'u doğrudan NPISH finansman
planlarına, 10'u ise sağlık hizmeti satın almayan, ancak yalnızca kaynakları tahsil edip NPISH
satın alma hizmetlerine transfer eden NPISH'ye gider.
Tablonun alt kısmındaki toplam gelir tahsilinin son evresini, yani finansman planlarının
doğrudan gelirlerini sağladığı kurumsal birimleri gösterir. Örneğin, genel devlet farklı finansman
planlarına birlikte 190 birim sunar.
Tablonun üst kısmındaki toplam ana sağlık hizmetleri finansman kaynaklarını göstermektedir.
Devletin yalnızca genel yurt içi gelirlerini farklı sağlık hizmetleri finansman planlarına ve sağlık
hizmetleri finansman planlarına gelir sağlayan diğer kurumsal birimlere yeniden dağıttığı görülebilir.
Bu doğrultuda, bu tablo yurt içi gelirlerin çok sayıda katmanını göstermek için uygundur.
Ayrıca, gelir türlerine dayalı olarak, yurt içi kamu ve zorunlu özel fonlarının ve sağlık
hizmetlerinin finansmanı için kullanılan özel fonlar ve yurt dışı gelirlerinin birbirinden ayrılması da
mümkündür (son iki sütuna bakınız).
Ek araçlar
Devlet yurt içi gelirlerinin alt kategorileri
Daha önce bahsedildiği gibi, merkezi olmayan kamu idaresine (ve merkezi olmayan kamu
gelirlerinin toplanması) sahip ülkeler, ulusal amaçlarla, sağlık hizmetlerinin finansman planları
gelirlerinin sağlanmasında merkezi ve yerel yönetimin rolünü göstermek isteyebilir. Bu ülkeler
FS.1.1 ila FS.1.4 kapsamında alt kategoriler oluşturabilir (bkz. Tablo 8.5).
Hanehalkı cepten ödeme kaynaklarının analizine yönelik araçlar
Afrika ve Asya'daki birçok ülke gibi çok büyük oranda cepten ödemeye (OOP) sahip ülkeler
cepten ödeme kaynaklarını ayrıntılı olarak tanımlamakla ilgilenebilir.
Birey tarafından yapılan bir ödeme, devlet tarafından (koşullu nakit transferleri) veya bir Sivil
Toplum Kuruluşu tarafından karşılanabildiği veya gönüllü sigorta ile ödenebildiğinden dolayı, daima
OOP olarak hesaba katılmamalıdır. Bu durumlarda, sağlık hizmeti için ödeme teknik olarak
hanehalkı tarafından yapılsa da, hanehalkının “cebinden” ya da hanehalkının ana gelirinden veya
tasarruflarından yapılmamıştır. Dolayısıyla, ilk adım, kamu planları (koşullu nakit transferleri),
gönüllü sigorta, NPISH sağlık hizmetleri finansman planları ve Dış alemin finansman planları gibi
OOP dışında hesaplanması gereken maddeleri çıkarmaktır.
OOP'nin kaynakları yalnızca hanehalkı gelirleri (para havaleleri dahil) veya tasarrufları veya
hanehalkı tarafından alınan kredilerdir.
208
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
Tablo 8.5. Devlet yurt içi gelirlerinden transferlerin alt kategorileri
Açıklama
Kod
FS.1
Devlet yurt içi gelirlerinden transferler (sağlık amaçlarına dağıtılır)
İç transferler ve yardımlar
FS.1.1
Merkezi yönetimde iç transferler
Bölgesel/yerel yönetimde iç transferler
Merkezi yönetimden gelen yardımlar
Bölgesel/yerel yönetimden gelen yardımlar
Devlet tarafından belirli gruplar adına ödeme
Merkezi yönetim tarafından ödeme
FS.1.2
Bölgesel/yerel yönetim tarafından ödeme
Devletten alınan sübvansiyonlar
FS.1.3
Merkezi yönetimden alınan sübvansiyonlar
Bölgesel/yerel yönetimden alınan sübvansiyonlar
Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler
Merkezi yönetimden diğer transferler
FS.1.4
Bölgesel/yerel yönetimden diğer transferler
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
“Koşullu nakit transferleri” kalemi bir cepten ödeme kaynağı olarak değil, özel bir kamu sağlık
hizmetleri finansman planı (HF.1.1) olarak algılanır (daha fazla bilgi için bkz. 7.Bölüm).
Tablo 8.6 bir finansman planı olarak hanehalkı cepten ödemelerini sağlık hizmetleri için toplam
hanehalkı ödemelerinden ayırmaya yönelik olası bir araç sunmaktadır. Not: Ülkeler açıkçası bir
yandan bu bilgilerin faydasını ve diğer yandan da gerekli bilgilerin mevcut olup olmadığını veya
makul bir maliyette bulunup bulunamayacağını dikkate almalıdır.
Tablo 8.6. SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri için hanehalklarının yaptığı
ödemelerin hesaplanması
Hanehalkları tarafından sağlık hizmetleri için olası ödeme kaynakları
Hanehalkının ana geliri (istihdamdan veya varlıklardan)
SHA 2011 kapsamında muhasebe
Para havalesi
FS.6.1. Hanehalklarından diğer gelirler
FS.6.1
HF.3 Hanehalkı cepten ödemeleri
HF.3
Tasarruflar
Sağlık tasarruf hesapları
FS.6.1
FS.6.1
HF.3
HF.3
FS.6.1
FS.6.1
HF.3
HF.3
Mal satışı/mal takası
Krediler
FS.6.1
FS.6.1
HF.3
HF.3
Banka kredileri
Mikrokrediler
FS.6.1
FS.6.1
HF.3
HF.3
Geleneksel topluluklardan (kooperatifler)
alınan mikrokredi dışında krediler
Arkadaşlardan/ailelerden alınan borçlar
FS.6.1
HF.3
FS.6.1
HF.3
FS.1.1.
HF.1.1. Kamu planları
FS.1.4 Devletten diğer transferler,
HF.2.2 NPISH finansman planları
Mikro tasarruflar (sağlık için)
Sağlığa özgü olmayan tasarruflar
Transferler
Devletten koşullu nakit transferleri
Ulusal NGO'lardan transferler
Yurt dışındaki hayırsever kaynaklardan transferler
FS.6 Diğer yurt içi gelirleri
FS.7.1.Yurt dışı mali transferleri
HF.4.2.2. Diğer gönüllü Dış Alem
finansman planları
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Devletler tarafından dağıtılan dış kaynakların daha detaylı analizi
Sağlık hesapları harcamaları finansal araçlardaki işlemleri dahil etmez; kalkınma yardımı gibi
belirli türde analizler için, ayrıcalıklı koşullar altında verilen veya alınan krediler hesaba
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
209
II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS)
10
katılmalıdır. İlgili ülkeler tahsis edilmiş ve tahsis edilmemiş fonların belirli sınıflarının kullanımını
11
analiz etmek isteyebilir. Vurgulanacak ana sınıflar bütçe desteğinin, borç affı veya borç silme
kaynaklarının kullanımı ve devlet sağlık hizmetleri programları tarafından sunulan kredilerin
kullanımıdır. Ülkeler tarafından dış kaynakların devlet fonları vasıtasıyla sağlık hizmeti planlarına
nasıl yönlendirildiğini göstermek için ek bir tablo geliştirilmelidir. Devletler tarafından dağıtılan dış
kaynakların daha detaylı analizine yönelik belirli kılavuzlar ayrı olarak geliştirilmelidir.
Notlar
1. Ancak, finansman planlarının kurumsal birimler olarak yorumlanması sağlık hizmetlerinin finansman akışları
türlerinin analizine izin vermez.
2. Finansman planı kategorileri, Üreticiler Kılavuzu'nda (PG) sunulduğu şekliyle, kaynakların kurumsal
birimlerden finansman planlarına yönlendirildiği transfer türlerini göstermez. Bu hanehalkı finansmanının
farklı biçimleri gibi önemli bilgiler hakkında şeffaflığın bulunmayışına sebep olabilir. Sağlık hizmetlerinin
finansmanında hanehalkının katılımına yönelik tam bir resim sunmaz. Örneğin, zorunlu ve gönüllü hanehalkı
primlerinin ayrı olarak sınıflandırılması, bunlar farklı prim ve birleştirme/peşin ödeme mekanizmalarını ifade
ettiğinden, yararlı bilgi sunar. Kurumsal birimlerin sınıflandırılması a) "mali alan"ın ve devletin kamu mali
hesaplarının bir parçası olan hanehalkının zorunlu katkıları (örn. çalışanların sosyal sigorta primleri) ve b)
açık bir şekilde özel giderler olan gönüllü peşin ödemeler (örn. gönüllü sağlık sigortası primleri) arasında
ayrım göstermez.
3. Örneğin, hanehalkları tarafından sunulan tüm katkılar (sosyal sigorta primleri, gönüllü peşin ödemeler ve
hanehalklarından alınan diğer gelirler (n.e.c.) sağlık sisteminde toplam hanehalkı katkılarını değerlendirmek
üzere eklenecektir.
4. 7. Bölüm'de belirtildiği gibi, zorunlu peşin ödemeler (zorunlu özel sigorta) için ayrı hesaplamaya giderek,
analistler esasında bunları toplam kamu veya toplam özel sağlık harcamalarının bir parçası sayıp
saymamaya karar verebilir.
5. GFS El Kitabına göre, gelir hem parasal hem de parasal olmayan işlemler dahil, bir işlemden sonuçlanan
net değerde artıştır. Her işlem ya bir takas ya da bir transferdir. İşlem bir birimin ikinci bir birime ürün,
hizmet, varlık veya emek sunması ve buna karşılık aynı değerde ürün, hizmet, varlık veya emek alması
halinde takastır. İşlem bir birimin karşılığında aynı anda herhangi bir değerde ürün, hizmet, varlık veya emek
almaksızın, ikinci bir birime ürün, hizmet, varlık veya emek sunması halinde transferdir.
6. Sağlık hizmeti sağlayıcıları faizden ekstra kaynak sağlar ve bunu hasta bakımında kullanmaya gönüllü
olarak karar verir. Esasında, "transfer" sağlık hizmeti sağlayıcıları içerisinde bir iç transferdir.
7. Farklı türde genel devlet gelirlerinin (örn. kişisel gelir vergisi payı, KDV vs.) incelenmesi bu El Kitabının
kapsamının dışındadır. Bununla birlikte, ayrı kılavuzlar, özellikle düşük gelirli ülkeler olmak üzere, ulusal
analiz için önemli olabilir.
8. Burada devletin örn. emlak satışı gibi belirli gelirlerin ana sahibi olabileceği göz ardı edilir.
9. Konsolidasyon tek bir birim teşkil ettiği takdirde bir dizi birim için bir istatistik sunma yöntemidir.
10. Mali işlemler SNA'daki giderlerin bir parçası değildir; ancak, özel analiz ihtiyacı da SNA 2008 29.72 sayılı
kısmında tanımlanmıştır.
11. Borcun kaydedilen kısmının sağlık hizmeti planları ile ilgili olduğu doğrulanmalıdır. SNA 2008, 22.107
kısmındaki tanıma ve ayrıntılara ve ilgili paragraflara bakınız: borç silme bir borçlu ve alacaklı arasındaki
sözleşmeye bağlı düzenlemedeki bir borç yükümlülüğünün tamamının veya bir kısmının taraflar arasındaki
bir anlaşma ile ve bir fayda sunmak amacıyla gönüllü olarak silinmesi eylemidir. Affedilen borç, tahakkuk
etmiş faiz gecikmeleri ve birikmiş olan diğer faiz maliyetleri dahil olmak üzere, ödenecek borcun
anaparasının tamamını veya bir kısmını içerebilir.
210
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
9. Bölüm
Sağlık Hizmeti Sunum
Faktörlerinin Sınıflandırılması
(ICHA-FP)
211
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Giriş
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlık ürün ve hizmetlerini (sunum faktörleri) üretmek için
1
gereken girdilere ne kadar harcadıklarını bilmek için çok sayıda politika kullanılabilir. Bu bilgi
genellikle sağlık bakım hizmetlerinin üretiminde kaynakların uygun, etkili bir şekilde dağıtımını
sağlama ihtiyacını karşılamak amacıyla ulusal toplam düzeylerinde takip edilir. Belirli politika
ihtiyaçları insan kaynakları için toplam ödemeler, tıbbi ilaç giderleri ve diğer önemli girdilere ilişkin
bilgi gerektirebilir. Ayrıca, sağlık program ve hizmetlerinin finansman planlaması sıklıkla faktör
harcamalarının hacmi ve karması hakkında bilgilere dayanmaktadır.
Bu bölüm için temel olan, yerleşik nüfus için sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan değerli
girdileri temsil ettiklerinden, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılan sunum faktörlerine dair
küresel bir içgörü sunmak amacıyla değişkenlerin bir arada gruplanmasıdır. Böylece, sunum
faktörleri sistemdeki tüm yurt içi sağlayıcılarına göre belirlenir. Sunum faktörlerine göre
harcamaların dağıtımının toplamının cari sağlık harcamalarına eşit olması beklenmektedir.
Açıkçası, operasyonel sebeplerden dolayı, ithal edilen hizmetler faktöre göre ayrılmaz. Ancak
mümkün olduğunca, ihraç edilen hizmetler için kullanılan girdiler hariç tutulmalıdır.
Sunum faktörlerinin sınıflandırılması SHA 1.0'da açık bir madde olarak tanımlanmamıştır.
Bununla birlikte, iç tahmin sürecine yönelik olarak, hem piyasa dışı hem de piyasa üretimi için ayrı
hesaplar önemli bir araç olarak tavsiye edilmiştir (SHA 1.0: 5.21). Maliyet verilerine yönelik bu tür
tahminler şarttır. Üreticiler Kılavuzu (PG) Devlet Mali İstatistikleri El Kitabı’na dayalı kaynak
2
maliyetlerinin sınıflandırılmasını önermiştir. Burada sunulan sağlık hizmetlerini sunum faktörleri
(FP) sınıflandırması PG kaynak maliyeti sınıflandırmasının yeniden düzenlenmiş bir versiyonudur.
Seçili faktörler ve sunum birimlerine ilişkin açıklayıcı notlar da dahil edilmiştir.
Veri kaynakları bakımından, çoğu devlet raporu sıklıkla sağlık sisteminin kamu sektörüne
yönelik bulunan "belirtilen kalem" yaklaşımı ile denetlenmiş değerleri içermektedir. Faktörlerin
sınıflandırılması aynı zamanda diğer kamu bildirim sistemlerinin bir parçasıdır ve uluslararası
3
düzeyde devlet mali istatistiklerine yönelik standart bir analiz aracıdır. Özel sağlayıcılar için,
işletmeler iç muhasebe amacıyla maliyetleri bildirmeye yönelik belirli yükümlülüklere sahiptir. Vergi
dairelerine bildirimler için bir sunum faktörleri sınıflandırmasına ihtiyaç duyulur (örn. KDV ve gelir
vergisi durumunda). Dolayısıyla, daha kapsamlı sağlık hizmeti hesapları geliştirmek için, bazı
ülkeler sunum faktörlerinin uygulanmasını dikkate alabilir.
Ana konsept
Faktör sınıflandırmasının kapsamı
4
Sunum faktörleri SHA'da sağlık hizmetlerinin sunumu sürecinde kullanılan değerli girdiler
5
olarak tanımlanır. Sağlık hizmetlerinin sınırı (4. Bölüm'de ortaya koyulduğu üzere) sağlık hizmetleri
sunumunun ve dolaylı olarak sağlayıcı tarafından sunum faktörlerinin sınırını belirler. Sunum sağlık
ürün ve hizmetlerini sunmaya yönelik, emek, sermaye ve maddeler ve dış hizmetler gibi çeşitli
212
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
sunum faktörlerini içerir. Yalnızca sağlığa özel kaynakları değil, aynı zamanda, hepsi etkinlik
kapsamında eşit öneme sahip olan, sağlık hizmetlerini üretmek için ihtiyaç duyulan sağlık dışı belirli
girdileri ifade eder. Bazı örnekler şunlardır:
● Sağlık hizmetleri, güvenlik, bakım ve diğer hizmetlerde harcanan emek;
● Binalar ve tıbbi ekipmanlar ile ofis malzemeleri dahil tüketilen sermaye;
● Dikişler ve şırıngalar gibi tıbbi malzemelerin yanı sıra elektrik, su ve temizlik malzemeleri gibi
tıbbi olmayan girdiler;
● Hastalar için yiyecek hazırlama, temizlik ve güvenlik veya bahçe bakım hizmetleri, idare vs. gibi
dış kaynaktan temin edilen destek hizmetleri, yasal hizmetler ve laboratuvar hizmetlerini
içerebilen dışarıdan satın alınan hizmetler.
İşlev görebilmek için, sağlayıcıların vergilerin (örn. KDV) ödenmesi gibi girdilere ilişkin diğer
harcamaları kapsaması da gerekir. Dolayısıyla, sağlık hizmeti sunumu faktörleri sağlık ürün ve
hizmetlerinin sunumunda kullanılan ayni veya nakdi kaynakların toplam değerini hesaba katar.
Muhasebe dönemi sürecinde tüketilen sağlık ürün ve hizmetlerine yönelik finansman planları ile
sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenecek tutara eşittir. Sunum faktörlerine ilişkin harcamalar ürün ve
hizmetlerin sunumuna yönelik cari harcamalarla ilgilidir. Gelecek dönemlerdeki sunumda
kullanılacak sermaye için harcamalar, diğer ICHA sınıflandırmalarında olduğu gibi, sağlık
hizmetlerinin mevcut sunumuna yönelik kaynakların kullanımından ayrılmalıdır.
Sunum faktörleri iş kaynaklarına, tıbbi ilaç malzemelerine, ekipman ve binaların kullanımına
vs. ayrılan cari sağlık harcamalarının paylarını göstermek amacıyla farklı eksenlerle çapraz
sınıflandırılabilir. Örneğin, çapraz sınıflandırmalar, odağın daha çok üretim biçimleri (sağlayıcılar)
arasındaki farklılıklar üzerinde olduğu, sunum faktörlerine göre sağlayıcıları (HPxFP) gösterebilir.
Finansman eksenleri sunum faktörleri ile çapraz sınıflandırıldığı takdirde (FS/HFxFP), veriler
farklı finansman ve dağıtım stratejilerinin “girdilerin” karışımlarını nasıl etkilediğine yönelik bir
değerlendirmeyi kolaylaştırır (bkz. PG 5.20). Sunum faktörleri çeşitli gelir kaynakları aracılığıyla ve
her sağlayıcıya yönelik vasıtalarla satın alınabilir, bu da finansman ihtiyaçları ile başa çıkmak için
çeşitli finansman stratejilerinin belirlenmesini ilgili kılar.
İşleve göre sunum faktörleri tablosu (HCxFP) tüketim amacı doğrultusunda sunum faktörü
karışımına göre ölçüme olanak tanır (Tablo 9.1). Girdiler profili sıklıkla hizmet türüne göre ölçek
büyütme süreçlerinin izlenmesi ve planlanmasında kullanılır.
Sınıflandırma ve seçilen sınıf çeşitleri ile ilgili notlar
Sağlık hizmetlerinin sunum faktörlerinin sınırı
Sağlık hizmeti sağlayıcıları yalnızca sağlık hizmetleri değil, aynı zamanda sağlık hizmetlerinin
dışında kalan bazı ürünleri de sunar. ICHA sınıflandırmaları için, hedef tüm sınıflandırmaların temel
bileşenini tanımlamak ve bunları sağlık hizmetleri ile sınırlandırmaktır. Bu aynı zamanda sunum
faktörlerinin sınıflandırılması için de söz konusudur, bu nedenle her türlü kaynağı sağlık hizmeti
faaliyetlerine tahsis etme amacı taşır. Sağlık hizmetleri sınırının dışında kalan, örneğin plastik
cerrahi veya sosyal hizmetler gibi faaliyetleri ya da ihraç edilen sağlık hizmetlerini sunmada
kullanılan girdiler, mümkün olduğunca, ulusal politika analiziyle ilgili olduğu takdirde çizgi altında
ayrılıp bildirilmelidir. Bunlar Sunum Faktörü ile ilgili bileşenler olarak gösterilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
213
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Tablo 9.1. Sağlık hizmetlerinin sunum faktörlerinin sınıflandırılması
Kod
Açıklama
FP.1
FP.1.1
Çalışanların ödemeleri
Ücretler ve maaşlar
FP.1.2
FP.1.3
Sosyal primler
Çalışanlarla ilgili tüm diğer maliyetler
Serbest meslek mensubu çalışan ücretleri
Kullanılan malzemeler ve hizmetler
FP.2.
FP.3
Sağlık bakım hizmetleri
Sağlık ürünleri
FP.3.1
FP.3.2
Tıbbi ilaçlar
Diğer sağlık ürünleri
FP.3.2.1
FP.3.2.2
Sağlık dışı hizmetler
Sağlık dışı ürünler
FP.3.3
FP.3.4
Sabit sermayenin tüketimi
Girdilere ilişkin diğer harcama kalemleri
FP.4
FP.5
FP.5.1
FP.5.2
Vergiler
Diğer harcama kalemleri
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Piyasa ve piyasa dışı üretim arasında sunum faktörlerinin yapısında açık farklılıklar bulunabilir
(örneğin, insan kaynaklarının ücretleri kamu ve özel sağlık hizmeti sağlayıcıları için farklılık
gösterebilir). Bu bilgi aynı zamanda ayrıntılı olarak analiz etmeye yönelik bir ulusal çıkar
bulunmaması halinde gösterilebilir.
Sağlayıcılar olarak hanehalkları
Önemli bir başlangıç noktası sunum faktörlerine harcamaların toplamının her sağlayıcı
kategorisi için sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimine harcanan tutara eşit olduğudur. Ayrıca, sağlık
hizmetleri sınırına dahil edilmek için, bir işlem gereklidir: prensip olarak, yalnızca sağlık
hizmetlerinin sunumu ile bağlantılı ödemeler dahil edilmelidir. Hanehalkları (HP 8.1) çoğunlukla
kendi tüketimlerine yönelik sağlık hizmetleri sunmaktadır. Sağlık hizmetleri sınırında, bu sunum
yalnızca bir işlem belgelendirildiğinde, örn. LTC hizmetleri için birtakım telafi edici ödeme ve/veya
ayni sunum için ücret alındığında dahil edilir. Bu işlemler finansman ekseni ile toplamların
eşlenmesini kolaylaştırmak amacıyla açık bir şekilde hesaba katılmalıdır. Kendi tüketimine bağlı
girdilere ilişkin işlemlerin normalde hiçbir muhasebe kaydı bulunmaz. Ulusal politika kapsamında
kendi üretilen sağlık hizmetleri için kullanılan girdilerin hesaba katılmasının önemli olması halinde,
nazım kayıtlar olarak bildirilmeleri tavsiye edilir. Bunun için bu faktörlerin çoğunluğunun ilave
edilmesi gerekebilir.
Sağlık hizmetleri finansmanı idaresi ve yönetimi sağlayıcıları
Sağlık hesapları finansmanı idaresinin sağlayıcıları (HP.7) da özel dikkat gerektirir. Sağlık
hizmetlerinin finansman planlarının yöneticileri kategorisi, özellikle sağlık sigortası olmak üzere,
sıklıkla ikincil bir faaliyet olarak sağlık hizmetleri sağlayıcılarından oluşan bir kategoridir. Bu
kamunun yanı sıra sağlık sigortasının yönetimi ile ilgili faaliyetlerde bulunan özel kurumlar için de
söz konusudur. Fonların planlanması, yönetimi, düzenlenmesi ve toplanması ve teslim sistemi
alacaklarının yönetimi yalnızca özel sağlık sistemi için değil aynı zamanda diğer (sağlıkla ilgili
olmayan) sigorta paketleri için de gerçekleştirilir. Sigorta şirketleri gibi kuruluşların toplam çıktısında
214
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
sağlığın payı, bu hizmetlerin sunumuna yönelik girdilerin kullanımının olabileceği gibi, çok küçük
olabilir, Örneğin, sosyal sigorta yalnızca sağlık sigortası fonlarının işletilmesinden daha fazlasını
kapsayan toplam maliyetlere sahip olabilir. Bazı ülkelerde bu küçük bir bileşen teşkil edebilirken,
diğer ülkelerde en büyük bileşen olabilir. Bu aynı zamanda sağlık sigortasından çok daha fazlasını
yürüten özel sigorta şirketlerinde de söz konusudur.
Sağlık hizmetlerinin idaresi açıkçası sağlık sisteminde önemli bir role sahip kuruluşların ve
devlet sağlık bakanlıklarının ana faaliyetlerinden birisidir. Yönetim ve idareye dahil olan birimler
temel olarak politika oluşturulması, plan, program ve bütçelerin koordinasyonu ve izlenmesi ve
sağlık hizmetlerini kapsayan sosyal güvenlik fonlarının yönetimi, çalıştırılması ve desteklenmesi
faaliyetinde bulunur. Sağlık personeli ve paramedikal personel için ve hastaneler, klinikler vs. için
standartların belirlenmesi ve uygulanmasına dahil olurlar. Bu sağlık hizmeti sağlayıcılarının
düzenlenmesi ve ruhsatlanmasını içermektedir. Yönetim ve idareye dahil olan sunum faktörleri
toplamı idareye ilişkin sağlayıcı sınıflandırma kategorisinde (HP.7) sunulan toplam harcama
tutarına eşit olmalıdır.
ICHA-FP sağlık hizmeti sunum faktörlerinin
sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar
FP.1 Çalışanların ödemeleri
Çalışanların ödemeleri muhasebe dönemi süresince bir çalışan tarafından yapılan çalışma
karşılığına bir işletme tarafından çalışana yapılan ayni veya nakdi toplam ödemeleri ifade eder. Bu
ücretler ve maaşları ve her türlü sosyal yardımı, fazla mesai veya gece çalışma ödemelerini,
primleri, ödeneklerin yanı sıra sağlık personeli için üniforma sunumu gibi ayni ödemelerin değerini
içermektedir.
Çalışanların ödemeleri, sağlık çalışanı olsun veya olmasın, sağlık hizmeti sağlayıcılarında
6
çalışan tüm kişilerin ödemelerini ölçer.
En önemlisi, hastanelerdeki temizlik ve restoran hizmetleri gibi sözleşmeye dayalı hizmetler
satın alımlar olarak kabul edilir ve ilgili personelin ücretleri ve maaşları bu kalem kapsamında
bildirilmemelidir.
Paydaşlar da şirket için çalışıp temettü dışında para ödemesi aldığında, paydaşlar çalışanlar
olarak ele alınır. Söz konusu şirkette çalışan ve şirketten kazançların çekilmesi dışında para
ödemesi alan her türlü şirket sahibi de çalışan olarak ele alınır.
Örneğin stajyer işçiler, öğrenci hemşireler ve hastane stajyerleri olarak emeğini bir işletmenin
üretim sürecine girdi olarak katan öğrenciler, ayni ödeme olarak alınan eğitime ek olarak çalışmaları
için nakdi ödeme alıp almadıklarına bakılmaksızın, çalışan olarak ele alınır.
FP.1.1 Çalışanların ücretleri ve maaşları
Çalışanların ücretleri ve maaşları, düzenli aralıklı ödemeler olarak veya parça başı iş, fazla
mesai, gece mesaisi, hafta sonları veya diğer normal saatlerin dışındaki saatlerde çalışmanın
karşılığı olarak, evden uzakta veya rahatsız edici veya tehlikeli durumlarda çalışmanın karşılığı
olarak, konaklama, seyahat veya hastalık yardımlarına bağlı ödenekler, özel primler, komisyonlar,
ikramiyeler ve işi gerçekleştirmek için gereken ürün ve hizmetlerin ayni sunumu ya da yiyecek ve
7
içecek, üniforma ve ulaşım olarak, hem ayni hem de nakdi ödemeleri içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
215
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
İşveren tarafından ödenen sosyal sigortayı hariç tutar. Çalışanlar adına ödenen sosyal primler
sosyal güvenlik gibi sosyal yardımlara hak kazanmalarını sağlamak için sosyal planlara yapılan asıl
veya emsal ödemelerdir.
FP.1.2 Sosyal primler (daha fazla bilgi için bkz. SNA 2008 7.56)
Sosyal primler, emeklilik maaşları ve diğer emeklilik yardımları dahil, çalışanların sosyal
yardımlara hak kazanması için sosyal sigorta planlarına yapılan ödemelerdir. Çalışanlar adına
sosyal güvenlik/sigorta için yapılan ödemeler (ve emeklilik maaşı primleri) dahil edilir.
İşverenlerin sosyal primleri çalışanlarının yararı için yapıldığından, bunların değerleri
çalışanların ödemelerinin bileşenlerinden biri olarak kaydedilir. Sosyal primler daha sonra sosyal
güvenlik planlarına veya diğer işle ilgili sosyal sigorta planlarına cari transferler olarak çalışanlar
tarafından ödeniyor olarak kaydedilir.
FP.1.3 Çalışanlarla ilgili tüm diğer maliyetler
Birçok ülkede zorlu koşullarda sağlık personeli tarafından hizmet verilmesini sağlamak
amacıyla elde tutma politikaları geliştirilmiştir. Bu koşullar, sosyal durumlara, coğrafyaya ve
HIV/AIDS gibi bulaşıcı hastalıklar gibi hastalık koşullarına ve sert hava şartlarına, düşük maaşlara
vs. göre farklılık gösterebilir. Parasal bakımdan ve ayni olarak belirli girişimler burada kaydedilebilir.
8
Çalışanlara bir araç sunumu veya çalışanın büyük indirimle bir araç elde edebilmesi için
yardım sunumu gibi yan faydalar da burada kaydedilebilir.
FP.2 Serbest meslek mensubu çalışan ücretleri
9
FP.2 sınıfı sağlık hizmeti faaliyetleri gerçekleştiren serbest meslek mensubu çalışanlar için
kullanılmaya yöneliktir. Bu sınıf bağımsız sağlık çalışanı uygulamasının ücretlerini, maaşsız çalışan
serbest meslek mensuplarının gelirlerini ve çoğu ülkenin sağlık sisteminde yaygın olan maaşlı
sağlık personelinin bağımsız uygulaması vasıtasıyla elde edilen yan veya ek geliri ifade eder.
Sağlık hizmetlerinde nitelikli bağımsız pratisyenler tarafından gerçekleştirilen çalışmanın sıklığı,
uygunluğu ve önemine rağmen, çoğu kılavuzda tam ölçüm standartları sunulmamış ve bunlara
ulaşılmamıştır. Özellikle SNA ile ilgili olarak, sağlayıcılardan alınan kayıtlar ve anketler yoluyla bir
10
ölçüme ulaşılmıştır. Esasında, bu tür gelir tüm pratisyenlerin muayenehaneleri ve yarı şirketler ile
ilişkilidir.
Serbest meslek mensuplarının gelirleri hastalar veya sağlık hizmetlerinden yararlananlar
tarafından serbest çalışanlara yapılan nihai tüketim ödemelerini ifade eder. Bir bağımsız tıbbi
muayenehanenin işletilmesinden kaynaklanan gelirler genellikle çalıştıkları kurumların tek
sahiplerini veya ortak sahiplerini ifade eder. Bu sağlık çalışanları (ve varsa diğer hanehalkı
mensupları) tarafından gerçekleştirilen çalışmanın ücretlerini ve sahip veya girişimci olarak karlarını
içerir. Ücretli uzun vadeli hizmet sağlayıcıları olarak hanehalklarının gelirleri evde bakım sunmanın
maliyeti düşüldükten sonra FP.2 kapsamında karma gelir olarak kaydedilir.
Maaşsız serbest sağlık çalışanlarının gelirleri çalışmalarının ücretleri ile çalışmalarının diğer
maliyet kalemlerinin farkıdır. Bu diğer maliyetler kiralama, faiz ödemeleri, sermaye tüketimi ve
uygulamalarında kullanılan diğer girdileri içermektedir.
216
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Sıklıkla geriye kalan gelirler sahip veya girişimci olarak kazanılan karlardan ayrı olarak
11
tanımlanamaz. Ancak, birçok durumda, ücret öğesi toplam gelirin değerine hakim olabilir.
Ulusal
hesaplarda, bakiye veya “denkleştirici kalem” olarak ölçülür.
12
Karlar/zararlar sermaye maliyetleri
düştükten sonra ancak gelir vergilerinden önce mevcut durumdadır.
Hanehalkının bir yarı şirket olarak ele alınması ve tam bir hesap sistemi sunması durumunda,
sahibin gelir bileşeni girişimci olarak kazanılan karlardan ayrılabilir ve çalışanların ücreti olarak
sınıflandırılır. Geriye kalan bakiye (toplam kazançlar ile toplam maliyet farkı) bu durumda,
şirketlerde olacağı gibi, brüt işletme fazlası olarak işlenir.
Malzemelerin satın alımı (FP.3) ve sermaye tüketimi (FP.4), aynı zamanda (mali ve mali
olmayan) sermaye maliyeti dahil edilmemelidir. Mali sermayenin maliyeti FP.5.2: girdilere ilişkin
diğer harcama kalemleri kapsamında kaydedilir.
FP.3 Kullanılan malzemeler ve hizmetler
Bu kategori ekonominin diğer sektörlerinden ve diğer sağlayıcılardan satın alınan (kurum
içinde üretilmeyen) sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna yönelik kullanılan ürün ve hizmetlerin
13
toplam değerinden oluşmaktadır. Tüm malzemeler ve hizmetler üretim faaliyeti dönemi sırasında
tümüyle tüketilmelidir.
Malzemeler sağlık sisteminde gerçekleştirilecek çok sayıda üretim faaliyeti için gereken tüm
sağlık ve sağlık dışı girdileri ifade eder. Tıbbi ilaçlar ve klinik laboratuvar muayenelerine yönelik
girdiler gibi son derece özel malzemelerden kağıt ve kalemi daha evrensel amaçlı malzemelere
değişirler. Bozulan, kaybolan, kazayla hasar gören veya çalınan malzemeler dahil edilir. Birden
fazla üretim döneminde kullanılan malzemeler sermaye (ekipman ve benzeri) olarak sınıflandırılır
ve bu nedenle bu sınıflandırmanın dışında bırakılır. Genellikle malzemeler makine ve ekipman gibi
sermaye mallarından daha ucuzdur.
Kullanılan hizmetler bir başka kuruluş tarafından üretilen hizmetlerin satın alımını içerir.
Sağlayıcı tarafından satın alınan ve kendi üretim süreçlerinde yer alan dışarıdan sağlanan veya dış
kaynaklı hizmetler olarak tanımlanabilir. Tüketilen hizmetler genellikle güvenlik gibi sağlık dışındaki
sektörler tarafından sunulan genel hizmetleri ve binaların ve ekipmanların kiralanmasının yanı sıra
bakımları ve temizliklerine yönelik ödemeleri ifade eder. Bunlar aynı zamanda laboratuvar
çalışması, görüntüleme ve hasta taşıma gibi sağlık hizmetlerini de içerebilir.
Politika açısından, en önemli malzeme türlerinden birisi, bir alt kategorinin özel olarak
oluşturulduğu tıbbi ilaçlardır.
FP.3.1 Sağlık bakım hizmetleri
Sağlık bakım hizmetleri sunumunun böylesine karmaşık olmasının bir sebebi tanılama ve
izleme hizmetleri ile görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri gibi önemli miktarda sağlık bakım
hizmetlerinin alt yükleniciye verilmesini veya uzman personel tarafından rehabilitasyon, uzun
dönemli bakım (sağlık) renal diyaliz ve bazı kanser terapileri gibi sağlık bakım hizmetlerinin
doğrudan sunumunu içerebilmesidir.
Bir sağlayıcı tarafından sunulan hizmet paketini tamamlamak amacıyla aynı sağlayıcı
tarafından satın alınan sağlık bakım hizmetleri aynı birimde veya farklı bir birimde sunulabilir. Satın
alınan hizmet, görüntüleme hizmetlerinde olduğu gibi, uzmanlaşmış tedavi veya test almak için
hastanın bir başka hastaneye veya birime alındığında olduğu gibi, hastanın satın alınan hizmetin
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
217
II.9.SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
sunulduğu diğer birime taşınmasını gerektirebilir. Bir başka örnek de, test yorumlarının ve
görüntülemenin sonuçlarının elektronik olarak diğer birimlerden sunulduğunda olduğu gibi,
hizmetlerin sağlayıcı konumları arasında taşınmasıdır. Bu taşımalar esas olarak bir başka birimde
geliştirilip yorumlanan laboratuvar testlerine yönelik numuneleri içerebilir. Aynı zamanda, hizmet
sağlayıcısının hastanın konumuna geçtiğini gösterebilir (ara tüketim hakkında daha fazla bilgi için
bkz. Kutu 9.1).
FP.3.2.1 Tıbbi ilaç giderleri ve FP.3.2.2 Diğer sağlık ürünleri
Tıbbi ilaçlar bir hastalığın veya bir başka olağan dışı durumun tanımlanması, tedavisi veya
korunmasında kullanılan kimyasal bileşenler olarak tanımlanır. Laboratuvar testlerinde kullanılan
14
reaktif ve diğer kimyasal ürünleri içerirler.
Tıbbi ilaçların ve diğer tıbbi ürünlerin toplam sağlık kullanımındaki payı politika belirleyiciler için
önemli bir ilgi alanıdır. İlaçlar ve tıbbi ürünler, insan kaynakları ile birlikte, çoğu sağlık sisteminde
cari harcamaların en az üçte ikisini teşkil etmektedir. Birçok ülkede standart bir ölçü
belirlenmemiştir. Ayrı olarak tanımlanmayıp ancak hizmet sunumunda yer alan bu gider kalemi,
bağımsız olarak tüketilen tıbbi ürünler (SHA 1.0 ve SHA 2011'de HC.5.1) ve yatılı tedavi tüketimi
gösterilerek, işlevsel sınıflandırma ile kısmen kapsanır (aynısı gündüz bakım hizmetleri ve ayakta
bakım için de mümkündür). Sunum faktörleri sınıflandırmasında, bu kalemin, provizyon biçimlerine
bakılmaksızın, ilaçların ve diğer tıbbi ürünlerin kullanımının bütününü kapsaması beklenmektedir.
Bu nedenle, ilaçlar, protezler, tıbbi cihazlar ve ekipmanlar ile diğer sağlıkla ilgili ürünleri kullanan
hastanedeki hastalara temin edilen hizmetler de burada yer almalıdır.
Madde ve malzeme bağışları alıcı değerlerini yansıtacak şekilde işlenmelidir, böylece tutarlar
piyasa fiyatlarında ve net sübvansiyonlar ile dolaylı vergilerin farkı olarak kayıt altına alınmalıdır.
Yerel piyasada bulunmamasından dolayı bir madde veya malzeme bağışında alıcı fiyatı
bulunmadığında, kullanılacak fiyat bağışı sunan kuruluş tarafından ödenen fiyattır. Bir örneği
antiretroviral ilaçlar gibi kanser veya HIV/AIDS tedavisine yönelik ilaçlar veya malzemelerdir.
 Dahil edilenler: tüm ilaçlar ve aşı ve serum gibi farmasötik ürünler ve pamuk, yara pansumanları
ve örneğin yalnızca veya ağırlıklı olarak işte kullanılan giysiler ve ayakkabılar (koruyucu giysiler
ve üniformalar) gibi yalnızca veya ağırlıklı olarak işte kullanılan araçlar gibi diğer tüketim malları.
 Dahil edilmeyenler: gelecekte kullanıma yönelik depolanan ilaçlar gibi stokları artırmak amacıyla
edinilen tüm mallar dahil edilmemelidir. Aynı zamanda sürekli olarak kullanılacak, sermayenin bir
parçası olan ekipman ve araçlar da dahil edilmez.
FP.3.3 Sağlık dışı hizmetler ve FP.3.4 Sağlık dışı ürünler
Bu sınıflar sağlık üretimine yönelik kullanılan ancak uzmanlaşmamış sağlık niteliği taşıyan
ürün ve hizmetleri içermektedir. Sağlayıcının operasyonel faaliyetlerinde gerekenler gibi genel
niteliktelerdir, yönetim bürolarında (örn. yazılım, kağıt ve kalem), mutfaklarda (hastanelerde ve
dışarıdan sağlanan hizmetler olmadığı takdirde gece hastanede yatan hastalara tedarik etmek için),
taşımada (örn. taşıtları çalıştırmaya yönelik araçlar ve yağ) kullanılır veya elektrik, su ve benzeri
gibi daha genel kullanıma yöneliktir.
Bazı ülkeler, örn. çok faktörlü verimliliğin hesaplanmasına yönelik olarak, bu sağlık dışı
malzemelerin ve hizmetlerin daha ayrıntılı sınıflandırmasını isteyebilir (örn. KLEMS çok faktörlü
218
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Tablo 9.2. Sağlık dışı ürünlerin ayrıntılı dökümü
Açıklama
Kod
FP.3.4
Sağlık dışı ürünler
FP.3.4.1
Enerji
FP.3.4.2
FP.3.4.3
Su
Tüm diğer sağlık dışı ürünler
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
ölçümü: enerji, malzeme ve hizmet girdileri, sermaye ve işgücü (ayrıca bkz. (ayrıca bkz. Kutu 9.1)).
Bu durumda, aşağıdaki Tablo 9.2'de sunulduğu şekilde üçüncü basamak düzeyinde FP.3.4'e ek
kodlar konulabilir.
SNA 2008'de Eurostat Arz, Kullanım ve Girdi-Çıktı Tabloları El Kitabınında (Eurostat, 2008c),
hem enerji ürünleri bileşeni olarak elektrik hem de su ürün olarak ele alınır. Bu El Kitabında da bu
kurala uyulur.
Altyapıya yönelik hizmetler gibi sağlık dışı hizmetler de gereklidir (örn. bina ve ekipmanların
bakımı). Genellikle, personel eğitimi, operasyonel araştırma, ulaşım, konaklama, yemek ve
içecekler gibi satın alınan hizmetler ve ekipman ve binaların kiralanmasına yönelik ödeme de
burada dahil edilir. Çalışanların ödemesi olarak kullanılan hizmetler hariç tutulur.
Bakım genellikle ilgi çeken hizmetlerden birisidir. Bakım ve onarımlar ile brüt sabit sermaye
oluşumu arasındaki ayrım (bkz. 11. Bölüm) net değildir. Üretimde kullanılan bir sabit sermayenin
olağan, düzenli bakımı ve onarımı normal bir maliyet kalemi teşkil eder ve kullanılan malzeme ve
hizmetler kapsamında kaydedilir. Kusurlu parçaların değiştirilmesi dahil, olağan bakım ve onarım
kurum içinde sunulan tipik faaliyetlerdir ancak bu tür hizmetler diğer işletmelerden de satın
alınabilir. Bu bakım ve onarım hizmetlerinin kurum içinde mi sunulduğu ve diğer işletmelerden mi
satın alındığına bakılmaksızın, faktör maliyetleri olarak dahil edilmelidirler. Bununla birlikte, her iki
durumda da değerleme, masrafların yapılma şekline bağlı olarak farklılık gösterir:
 Kurum içi bakım insan kaynakları için (FP.1) ve kullanılan malzemeler için ayrı bir hesap
kesilmesine olanak tanıyacaktır (örn. FP.3.4);
 Dışarıdan sağlanan bakım için genellikle her iki faktör dahil olmak üzere tam hesap kesilir
Pratik sorun olağan bakım ve onarımların sabit varlıkları iyi çalışır durumda tutmak için
gerekenin oldukça ötesine giden büyük tamiratlar, yeniden yapılandırmalar veya genişletmelerden
ayrılmasıdır. Mevcut sabit varlıkların büyük tamiratları, yeniden yapılandırmaları veya genişletmeleri
etkinliklerini veya kapasitelerini artırabilir veya beklenen çalışma ömürlerini uzatabilir. Dolayısıyla,
mevcut sabit varlıklar stoğuna katkı yaptıklarından, brüt sabit sermaye oluşumu olarak işlenmelidir.
Olağan bakım ve onarımlar iki özellik ile ayrılır:
 Sabit varlıkların sahiplerinin veya kullanıcıların bu varlıkları beklenen hizmet ömürleri boyunca
kullanabilmek için düzenli olarak gerçekleştirmesinin zorunlu olduğu faaliyetlerdir. Sabit
varlıkların kullanılmaya devam etmesi halinde kaçınılamayacak cari maliyetlerdir. Beklenen
hizmet ömrü aksi halde önemli ölçüde kısalabileceğinden, sahip veya kullanıcı bakım ve
onarımları ihmal etmeyi göze alamaz;
 Bakım ve onarımlar sabit varlığı veya sabit varlığın performansını değiştirmez, ancak yalnızca iyi
çalışır durumda muhafaza eder veya bozulma durumunda önceki durumuna geri döndürür.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
219
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Kusurlu parçalar sabit varlığın temel niteliği değiştirilmeksizin aynı türde yeni parçalarla değiştirilir.
FP.4 Sabit sermayenin tüketimi
Sabit sermayenin tüketimi bir üretim maliyetidir. Genel bağlamda, muhasebe döneminde,
fiziksel bozulma, öngörülen eskime veya normal veya kazayla hasar görme sonucunda üreticinin
sabit varlık stoğunun mevcut değerinde azalmanın maliyeti olarak tanımlanabilir. Savaş veya doğal
afetlerin sebep olduğu hasarla ilişkili zararlar dahil değildir (bkz. SNA 2008, 6.244). Muhasebede,
sabit sermayenin tüketimi bir ekonomik yapıdır ve hukuki bir yapı olan amortismandan ayrılmalıdır.
16
Birçok durumda iki yapı farklı sonuçlara yol açmaktadır.
Sabit sermayenin tüketimi üretimin
meydana geldiği anda bir üretim faktörü olarak temel sermaye kullanımını yansıtmalıdır. Daha fazla
bilgi için bkz. 11. Bölüm “Sağlık sistemlerinde sermaye oluşumu”.
Binaların, ekipmanların ve taşıtlar gibi diğer sermaye mallarının kullanımı ile ilgili tahminler
dahil edilir. Ekipman veya binaların kullanımında ödenen kiralar ve lisans anlaşmaları kapsamında
ödenecek ücretler, komisyonlar, telif hakları dahil edilmez. Bunlar hizmetlerin satın alımı olarak
17
dahil edilir. Teorik olarak, öz sermaye kullanımın faydaları
dikkate alınmalıdır. Bu tahmin
nispeten düşük değerleri içermesinden dolayı gerekçelendirilmeyen zorlu ithamlar gerektirecektir.
FP.5 Girdilere ilişkin diğer harcama kalemleri
Bu kalem, kredilerin faiz ödemeleri, vergiler vs. gibi tüm finansal maliyetleri içerir.
FP.5.1 Vergiler
18
SNA'nın tanımına uyarak, vergiler, ekonomik aktörler tarafından kamu yönetim birimlerine
yapılan, zorunlu, karşılıksız ayni veya nakdi ödemelerdir. Devletin ödemeyi yapan ekonomik aktöre
karşılık olarak hiçbir şey sunmamasından dolayı karşılıksız olarak tanımlanmaktadırlar, ancak
devletler vergilerle toplanan fonları kullanarak diğer birimlere, bireysel olarak veya bir bütün olarak
topluma ürün veya hizmet sunabilir. FP.5.1: Faktör maliyeti hesabındaki vergiler kalemi üretim
vergilerini ve ürünlerin vergilerini içermektedir. İsminden de anlaşılacağı üzere, ürünlerin vergileri
ürün birimi başına ödenir. Vergi ürünün fiziksel miktarına bağlı düz bir miktar olabilir veya örn. KDV
gibi ürünün satıldığı değerin bir yüzdesi. Üretim vergileri üreticiye konulan, ürünlere uygulanmayan
veya üreticinin karlarına konulmayan vergilerdir. Örnekler arasında üretimde kullanılan yerleşke
veya arazi vergileri ya da kullanılan işgücüne bağlı vergiler yer almaktadır.
FP.5.2 Diğer harcama kalemleri
Diğer harcama kalemleri başka bir yerde sınıflandırılmayan kalemlerle ilgili tüm işlemleri içerir.
Burada kaydedilen işlemler örn. devletin dayattığı emlak masrafları ve cezaları; faiz oranları ve
kredi kullanımına yönelik maliyetler; ve hayat sigortası dışındaki sigorta primleri ve tazminatlarını
içermektedir.
Farklı kuruluşlar tarafından kredilere yönelik yapılan faiz ödemeleri ihmal edilebilir değildir.
Faiz belli bir sürede borçlu tarafından alacaklıya ödenmesi gereken ve ödenmemiş miktarı
azaltmayan,
220
borç
alınan
anapara
tutarının
üzerinde
ödeme
olarak
tanımlanır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Kutu 9.1. Sağlık sisteminde ara tüketim ile ilgili bilgiler
SNA'nın makroekonomik hesaplarında ara tüketim analiz edilen dal (bu durumda sağlık) ve
ekonominin geri kalanı arasındaki etkileşim ile ilgilidir ve söz konusu dalda üretim esnasında
kullanılan ürün ve hizmetleri (sağlık ürün ve hizmetleri) içermektedir. Ara tüketim kavramı, sağlık
amacıyla harcamaları analiz etmeyi ve kapsamlı olarak hesaplamayı amaçlayan bir işlevsel sağlık
yaklaşımına uygulandığında, birçok hususun dikkate alınması gerekir. Aşağıda ara tüketimin ana
özelliklerinden bazıları yer almaktadır:
❖ Ana faaliyeti tam olarak sağlık bakım hizmetleri üretimi olmayan bir dizi kuruluş tarafından
sağlık ürün ve hizmetleri sunulabilir. Makroekonomik muhasebede, iş sağlığı hizmetleri, başka
bir ifadeyle, bir işletme tarafından çalışanlarına kendisine ekonomik fayda sağlayan sağlık
hizmetlerinin sunumu ara tüketim olarak kaydedilir. Bu nedenle, bir arz ve kullanım tablosunda
olduğu gibi, ayrıntılı bir kayıt yapıldığı durumlar dışında, bir sağlık ürünü olarak kaydedilmez.
Sağlık hesapları açısından, doğrudan bir sağlık amacıyla kullanılan tüm kaynaklar dahil
edilmelidir ve bu durumda yararlananlar olarak çalışanlara sunulan sağlık hizmetleri bu
hizmetlerin tüketimini içermektedir. İkincil sağlayıcılardan edinilen diğer birçok hizmet
hanehalkları tarafından sağlık tüketimini içerir.
❖ Makroekonomik hesaplarda bir faaliyet bir alana tahsis edildiğinde, toplam ekonominin
ölçümünde herhangi bir kayıp olmazken, sağlık hesapları için bazı işlevler nispeten az
değerlenip bazıları da aşırı değerlenebilir. Havayolu pilotları için göz muayeneleri ve kanda
alkol testleri gibi bazı sağlık hizmetleri iş gereklilikleri ile bağlantılıdır. Mevcut kayıt prosedürleri
esas olarak işletmeye yarar sağlayan ve hanehalklarına sınırlı fayda sunan birkaç hizmetin
yeniden tahsisine izin vermez. Genel muhasebe ilkelerine dayanılarak, bu hizmetlerin
tamamıyla hanehalkı tüketimine tahsisine ihtiyaç duyulmaktadır.
❖ Bazı sağlık ihtiyaçları, tanı prosedürleri (laboratuvar ve görüntüleme) ve tıbbi ürünlerin
sunumu/reçetelenmesi gibi ayakta ve yatılı tedavi hizmetleri paketi ile karşılanır. Ara tüketim
bakımından iki durum ortaya çıkabilmektedir:
–
Sağlık hizmetleri bir “paketin” parçası olarak tüketilir, tek bir sağlık sözleşmesinde üretilir
ve bir sağlık kurumunda hastaya sunulur. Hizmetlerde genel bir vaka karması, hem
üretime hem de maliyetlendirme planına dahil edilen, tek bir işletmenin kaynaklarını
içermektedir. Üretim değeri ve nihai tüketim değeri birbiriyle eşleşir. Nihai tüketimin değeri
kullanılan girdilerin değer toplamına eşit olurken, bu da tüketilen ürün ve hizmetlerin
değerine eşittir. Tüm sağlayıcılar için, çalışanların ödemeleri dahil edilir. Piyasa hizmetleri
için, girişim gelirleri bu değere eklenir. Toplam değer halihazırda emtia senedinde tedarik
edilir.

Bir işletme hizmetin bir kısmını dışarıdan sağladığında, örneğin, bazı yan hizmetler yurt içi
veya yurt dışı olsun bir başka işletmeden satın alındığında, nihai kullanımın toplam değeri
faturaya yansıtılır. Ancak bu hizmetler satın alınan ara hizmetlerin toplamı olarak
yansıtılır. İşletmede kullanılan veri kaynaklarına bağlı olarak ve hesapların oluşturulma
biçimine göre çifte sayım riski ve atlama riski mevcuttur.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
221
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Kutu 9.1. Sağlık sisteminde ara tüketim ile ilgili bilgiler (devamı)
❖ Sağlık sisteminde, ara tüketimin önemli bir miktarı hanehalkları tarafından tüketilen toplam
üründen oluşturulur. Hastane faturası yalnızca hastanenin kendisi tarafından sunulan
hizmetleri içermekle kalmayıp, aynı zamanda
ilaç sanayinden, taşıma sanayinden, gıda sanayinden vs. satın alımları da içerebilir. Ara satın
19
alımlar nihai tüketim harcamalarına dahil edildiklerinden
ayrılmaları gerekir ancak üretim
tarafında ayrılmayabilirler. Bu bilgi potansiyel olarak ekonominin diğer dallarına kıyasla sağlık
üretiminin değerini azaltabilir.
Faiz önceden belirlenmiş bir para tutarı veya ödenmemiş anaparanın bir yüzdesi olabilir. Faiz
anaparaya eklenir. Kamu yönetim birimleri, asıl yükümlü (borçlu) olarak borcu doğuran devlet olan
bir başka birim adına borçların faizini ödediğinde, diğer birimin mevcut borcu üzerinden ödenen faiz
sübvansiyon (diğer birim işletme olduğunda) veya transfer (bir kamu yönetim birimi ise) olarak
kaydedilmelidir.
Giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırılması (GFSM)
Tablo 9.3 giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarını çapraz sınıflandırır. Tablo, her tür
gider için sütunlara ek olarak, mali olmayan varlıkların satın alımları için bir sütun içerir. Tablo
finansman planlarının giderlerini bildirim için uygundur (bkz. 7. Bölüm).
Tablo 9.3. Harcamaların işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz
sınıflandırılması
Çalışanların
ödemeleri
[GFS]
Ürün ve
hizmetlerin
kullanımı
Sabit sermayenin
tüketimi
[GFS]
Faiz
[GFS]
Sübvansi
yonlar
Yardı
mlar
Sosyal yardımlar
Diğer
[GFS]
giderler
Mali olmayan
varlıkların
alımı
Genel kamu
hizmetleri
Savunma
Kamu
düzeni ve
güvenliği
Ekonomi işleri
Çevrenin
korunması
Konut ve dinlenme
alanları
Sağlık
Dinlence, kültür ve din
Eğitim
Sosyal koruma
Kaynak: IMF (2001), Tablo 6.3, s. 78.
222
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
Notlar
1. Sunum faktörleri sağlık ürün ve hizmetlerinin üretilmesi sürecinde kullanılan tüm girdilerdir. Ulusal hesaplar
terminolojisinde, sunum faktörlerinin bir kısmı katma değer bileşenleri olarak ele alınırken (örn. çalışanların
ödemeleri), bir başka kısmı ise ara tüketim olarak ele alınmaktadır (örn. kullanılan malzemeler ve hizmetler).
2. Örneğin bkz. Üreticiler Kılavuzu, Tablo 4.8, s. 47 ve IMF (2001), Tablo 6.1, s. 63.
3. GFSM'nin 6.3 sayılı Tablosu, giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarını çapraz sınıflandırır. Tablo,
her tür gider için sütunlara ek olarak, mali olmayan varlıkların satın alımları için bir sütun içerir. Tablo
finansman planlarının giderlerini bildirim için uygundur (bkz. 7. Bölüm).
4. FP sınıflarına vergiler dahil edilir. Teknik açıdan vergiler girdi olmamasına rağmen, harcamalarda önemli bir
faktör teşkil etmektedirler.
5. SHA'daki harcamaların sunum faktörleri sağlayıcıların kullanımlarıdır ve bunlar T hesabının sol tarafında
sunulurken, sağ tarafında gelirler (finansman planları ile ödemeler) gösterilir.
6. Çalışan veya serbest meslek mensubu olarak sınıflandırılmak için, kişi sağlık hizmeti sunumunun üretimine
giren bir faaliyette bulunmalıdır. Çalışmayan kişiler işsizler ve iş gücünde yer almayan kişilerden oluşur
(SNA 2008, 7.29). Çalışan işverenle bir ilişki içindeki işçilerdir: bu bir işletme ve bir kişi arasında, normalde
her iki tarafın gönüllü olarak yaptığı, kişinin ayni veya nakdi ödeme karşılığında işletme için çalıştığı, bir
yazılı veya sözlü, resmi veya gayriresmi anlaşmayı içermektedir. Ödeme genelde doğrudan veya dolaylı
olarak yapılan işin miktarına, işte harcanan zamana veya üretimin belli bir sürecine verilen emeğe veya
yapılan işin miktarına dair bir başka nesnel göstergeye bağlıdır ve önceden anlaşılmış sabit bir miktarda
ödenmektedir. Serbest meslek mensupları kendi başlarına çalışan ve kendilerine ait işletmelerin SNA'da
ayrı tüzel kişilikler veya ayrı kurumsal birimler olarak ayrılmadığı kişilerdir. Çalıştıkları bağımsız işletmelerin
tek sahipleri veya ortak sahipleri veya bir üretici kooperatifinin üyesi veya katkı sağlayan bir aile işçisi (yani,
ücretsiz olarak bir bağımsız işletmede çalışan bir aile mensubu) olabilirler. Serbest meslek mensubuna,
sorumlu oldukları üretimin belli bir sürecinden çıktıların değerinin bir işlevi olarak, ne kadar katkı
yapıldığında bakılmaksızın, ödeme yapılmaktadır.
7. İşveren tarafından sunulan üniformalar ara tüketimin bir parçasıdır. SNA 2008'e göre, “ürün ve hizmetler
doğrudan çalışanların ihtiyaçlarını veya isteklerini tatmin etmek için kendi zamanlarında ve kendi
takdirlerinde kullanıldıklarında, ayni ödeme teşkil ederler. Bununla birlikte, çalışanların çalışmalarını
gerçekleştirebilmelerini sağlamak için ürün veya hizmetleri kullanmaları zorunlu olduğunda, ara tüketim
teşkil ederler” (SNA 2008, 6.220). Sağlık çalışanları için genellikle ikinci durum söz konusudur.
8. Yan faydalar dahil edilmesine rağmen, bunların değerlenmesi bazen sorun oluşturabilmektedir. Bir arabanın
değerlenmesi veya bir arabanın kullanımı kolay olabilir, ancak cep telefonunun kullanımı gibi diğer
kullanımlar daha zor olabilir. Aynı zamanda, faydaların bir devlet bütçesinde, örneğin çalışanların ücretsiz
olarak bir evde yaşamaları halinde konaklama gibi bir kalem altında karşılandıklarında hesaplanmasını da
gerektirebilir. Bu sıklıkla kırsal alanlarda bulunan sağlık personeli için söz konusudur.
9. Serbest meslek mensubu çalışanların ödemesi yalnızca bir serbest çalışanın maliyetinden fazlasını içeren
bir kalemdir. Serbest meslek mensubunun maaş kısmının karından ayrılması çok zordur. Bu kar kısmı
genellikle "maliyet" kalemine dahil edilmektedir.
10. Ulusal hesaplarda, hanehalkları üretim faaliyetinde bulunduğunda, şirketler gibi ele alınabilirler. Küçük bir
işletme olarak piyasada satış veya takasa yönelik ürün veya hizmet üretme amacıyla hanehalkı “bağımsız”
piyasa işletmeleri oluşturulur. Sağlık bakım hizmetleri dahil, neredeyse her türlü üretim faaliyetinde
bulunabilirler. Bunlar neredeyse kendilerine ait hiçbir sermaye veya yerleşkeye sahip olmayan tek kişilerden
örn. çalışanlara sahip geniş uzman muayenehanelerine değişebilirler (SNA 2008, 4.155'ten alınmıştır).
Çalışanlara sahip sağlık hizmetinde özel muayenehaneler şirketler olarak ele alınır ve (işletmenin sahibi
işletmesinden maaş alabilse bile) bir tür maaşlı çalışanları içerirler. Maaşlı olmayan özel muayenehaneler,
hanehalkı sektöründeki ulusal hesaplarda temsil edilen serbest işçilere sahip küçük işletmeleri içerir. HP
sınıflandırmasına bakınız. Bir bağımsız şirket küçük bir işletmeyi ifade ettiğinde de bir yarı şirket olarak ele
alınabilir ancak tam bir hesap sistemine sahiptir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
223
II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP)
11. İşletme fazlası ve karma gelir SNA'da farklı tür işletmeler için kullanılan aynı denkleştirici kalemin iki
alternatif adıdır. Karma gelir hanehalklarının üyelerinin sahip olduğu sözde bağımsız işletmelerin gelir
hesabının oluşturulmasında denkleştirici kalem için ayrılan kalemdir. Örneğin, uzun dönemli ücretli bakım
sağlayıcıları olarak özel pratisyenler bağımsız kurumlardır ve sağlık hizmeti sunum maliyeti düşüldükten
sonraki denkleştirici kalemleri sunum faktörleri hesabında karma gelir FP.2 olarak kaydedilecektir.
12. SNA'da, bu terminoloji üretimden doğan fazlayı veya açığı ölçen net işletme fazlasını ifade ederken,
işletmenin borç aldığı veya kiraladığı mali veya maddi üretilmemiş varlıklar üzerinden ödenecek her türlü
faiz, kira veya benzer giderleri veya işletmenin sahip olduğu mali veya maddi üretilmemiş varlıklar üzerinden
alınacak her türlü faiz, kira veya benzer gelirleri dikkate alınır. Başka bir ifadeyle, işletme ve sermaye
maliyetleri hariç tutulmaktadır.
13. Bu sınıf “ara tüketim” ile kıyaslanabilir. SNA'ya uyularak, ara tüketim, sabit varlıklar hariç olmak üzere,
üretim süreci ile oluşturulan girdiler olarak tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinden oluşurken, bunlarla ilişkili
maliyetler sabit sermayenin tüketiminde (emsal maliyet olarak) kaydedilir. Ürün veya hizmetler
dönüştürülebilir veya üretim sürecinde kullanılabilir.
14. Tıbbi ilaçlar kategorisinin içeriğinin tam bir açıklaması için 5. Bölüm'e bakınız.
15. Ayakta tedavi hizmetlerine yönelik tıbbi ürünlere ilişkin giderler ve yatılı tedavi hizmetlerine yönelik tıbbi
ürünlere ilişkin giderler bir arada işlevsel sınıflandırmada yalnızca bir nazım kayıt olarak tıbbi ürünlere ilişkin
toplam harcamalar olarak sunulmaktadır. Teorik olarak, sağlık hizmetlerinin sunumu (FP) sürecinde
kullanılan tıbbi ürünlerin değeri sağlayıcılar tarafından bu ürünlerin alım değerine eşit olmalıdır.
16. Avrupa Birliği ülkeleri için, sağlık dalının çıktısının ortalama yaklaşık üçte biri sağlık dalının kendisinde diğer
sağlık hizmetlerinin tüketiminde girdi olarak (yani ara tüketim olarak) absorbe edilmektedir (Kaynak: 2000
yılı Eurostat web sitesi SUT verileri, 9 Mart 2011'de alınmıştır).
17. Sabit sermayenin tüketimi ulusal hesaplarla kullanılan üretimdeki sermaye mallarının kullanımının ekonomik
değeridir. İş hesaplarında, genellikle şirketlerin maliyet yapısında dahil edilecek sermaye mallarının yasal
olarak izin verilen miktarlarını yansıtan amortisman ifadesi kullanılmaktadır.
18. Kamu kurumları nezdinde hizmetlerin ücretlerine ilişkin ulusal düzenlemeler olabilir, bu durumda bu
bileşenin hariç tutulması zor olacaktır. Bu gibi durumlarda, sermaye kullanımının ücreti sunum faktörlerine
dahil edilir.
19. Vergiler esas itibarıyla bir kaynak olmayıp gelirlerden ödenir. Vergiler sağlayıcının maliyet yapısının bir
parçasıdır ve bu itibarlar gider bakımından önem taşır.
224
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
10. Bölüm
Yararlananın Özelliklerine Göre Sağlık
Harcamaları
225
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Giriş
Bu bölüm SHA verilerinin sağlık hesaplarının daha fazla geliştirilmesi amacıyla diğer veri
kaynakları ile birlikte nasıl kullanılabileceğine yönelik açıklayıcı bir örnek sunar ve bu durumda bu,
hastalık, yaş, cinsiyet, bölge ve ekonomik durum gibi yararlanan özellikleri sınıflarına göre belirli
analizler için cari sağlık harcamalarının dağılımıdır.
Bu bölüm SHA 1.0'da ve Üreticiler Kılavuzu'nda asıl tavsiyelerin incelenmesiyle başlar ve bu
alandaki son gelişmelerden bazılarını ve bu analizlerin potansiyel kullanımlarını özetler.
Uluslararası ve ulusal amaçlarla bu analizlerin düzenlenmesine yönelik bir çerçeve geliştirmek için
olası yaklaşımları açıklar ve farklı türde yararlanan sınıflandırmaları için bazı genel tavsiyelerde
bulunur. Ayrıca, genellikle özel sınıflandırmalar geliştirirken akılda tutulması gereken geriye kalan
metodolojik hususlardan bazıları tartışılır.
Arka Plan
Sağlık Hesapları Sistemi'nin kullanımı ulusal sağlık harcamalarına ilişkin kıyaslanabilir verilerin
mevcudiyetini artırırken, farklı nüfus grupları arasında ulusal harcamaların dağılımının analizine ilgi
de artırmıştır. Bu üç genel motivasyona, yani sağlık sonuçlarında sosyal eşitsizlikler hakkında
kaygılar, sağlık kaynaklarının dağıtımında siyasi ve toplumsal çıkar ve sağlık sistemlerinin
planlanması ve sürdürülebilirliğini artırma ihtiyacına bağlıdır.
Sağlıkta eşitsizlik hem zengin ülkeler hem de yoksul ülkeler için endişe konusudur. Sağlık
sonuçlarında eşitsizliklerin varlığı doğal olarak bunların hem sağlık kaynaklarında erişim hem de
sağlık harcamalarında nüfus grupları arasındaki eşitsizliklerle nasıl ilişkili olduğunun bilinmesine ilgi
uyandırır. Bu motivasyon, sağlık harcamaları gibi sağlık sonuçlarının toplumsal belirleyicilerinde
eşitsizlikleri ölçme ve izleme ihtiyacını vurgulayan, Dünya Sağlık Örgütü'nün Sağlığın Toplumsal
Belirleyicileri Komisyonu'nun Nihai Raporu (WHO, 2008a) ile de vurgulanmıştır.
Sağlık sistemlerinde kaynakların dağılımı, adalet veya eşitlik gibi hususlarla mı yoksa diğer
siyasi, hukuki veya idari gerekliliklerle mi ilgili olup olmadığına bakılmaksızın, tüm ülkelerde siyasi
ve sosyal ilgi konusudur. Kaynakların uygun dağılımının sağlanması sağlık harcamalarının nasıl
dağıtıldığı konusunda güvenilir bilgi gerektirir. Bu tür veriler özellikle, birçok ülkede yaygın olduğu
üzere, sağlık sistemlerinde evrensel güvencenin edinilmesinin veya sosyal dayanışmanın
artırılmasının temel stratejik hedefler olduğu bir siyasi bağlamda ilişkilidir.
Birçok analitik faaliyet ve planlama faaliyeti aynı zamanda bireylere ve farklı nüfus gruplarına
ilişkin harcamalarda eşitsizlikler hakkında veriler gerektirir. Örneğin, yaş grubuna göre
harcamalarda farklılıklar hakkındaki veriler gelecek sağlık hizmeti harcamalarını veya sağlık
kaynağı gerekliliklerini öngörmeye çabalayan çoğu çalışmada kritik bir girdidir (Rannan-Eliya ve
Wijesinghe, 2006). Bu tür analizler gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler dikkatlerini sağlık
sistemlerinin finansmanına ve sürdürülebilirliğine yoğunlaştırırken giderek daha fazla önem
kazanmaktadır.
226
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10.
YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Sağlık harcamalarındaki eşitsizlikler potansiyel olarak politika ve analiz açısından önem
taşıyan birçok farklı sosyal boyutla birlikte nüfuslar içerisinde bulunmaktadır. Özellikle ilgili boyutlar
hastalık türünü veya sağlık durumunu, yaş, cinsiyet, coğrafi bölge ve sosyoekonomik durumu içerir.
En az 1960'ların ortalarından beri ulusal nüfuslarda sağlık harcamalarında farklılıkları ölçme
yönünde çabalar olmuştur. Rice (1967) ABD'de hastalık, yaş ve cinsiyete göre harcamalarda
farklılıkları ölçmeye yönelik ilk çalışmaları yapmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde, Meerman (1979) ve
Alailima ve Mohideen (1983) devlet ve özel sağlık harcamalarının gelirlere ve Malezya ile Sri
Lanka'da diğer gruplandırmalara göre nasıl değiştiğine yönelik hesapları ile sosyoekonomik gruplar
tarafından harcamaların izlenmesine öncülük etmişlerdir. Bununla birlikte, özellikle RIVM tarafından
Hollanda'da gerçekleştirilen Hastalığın maliyeti hakkında çalışmalar dışında, bu analizlerin çok azı
1
hesaplamalarını sağlık hesapları verilerine bağlamıştır. RIVM tarafından en son sürümler aynı
zamanda SHA'da sunulan boyutları dikkate almaktadır. En son raporda (Poos ve ark., 2008), veriler
altı boyuta göre bildirilmiştir: sağlık hizmeti sağlayıcısı, sağlık hizmeti işlevi, finansman kaynağı,
yaş, cinsiyet ve hastalık. Bu çalışma için, bir yandan hastalıklar ve diğer yandan harcamalara ilişkin
ayrıntılı veriler arasında eşleme yapılmaktadır.
Geçtiğimiz yirmi yılda benzer çalışmaların yayılmasına rağmen, bu analizler genellikle ülkeler
arasında veya hatta bireysel çalışmalar arasında kıyaslanabilir olmayan sonuçlar üretmiştir. Bu tür
kıyaslamalara yönelik ihtiyaç ve talepler giderek artmaktadır. Kıyaslanabilirliğin eksikliğinin önemli
bir sebebi standartlaştırılmış istatistiklerin ve sağlık harcamalarının tanımlarının bulunmayışıdır,
ancak bu sorun büyük oranda SHA'nin geliştirilmesi ve kurumsallaştırılması ile çözülebilir.
SHA 1.0 ve Üreticiler Kılavuzu
SHA 1.0, birincisi Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) bölümleri ve ikincisi genel yaş
sınıfları (0-4, 5-14, 15-44, 45-64, 65-74, 75-84 ve 85+ yaş) ile ilgili olmak üzere, hastanın durumuna
veya özelliklerine göre çapraz sınıflandırılan şahsi sağlık harcamalarını sunan iki tabloyu içermiştir.
Üreticiler Kılavuzu hastalık, yaş ve cinsiyete dayalı olanlara ek olarak, sağlık harcamalarının
bazı diğer dağılımlarını önermiştir. Hanehalkı harcamalarının beşte birlik kesimine ve bölgeye göre
harcamaların dağıtılması olasılığına bakmıştır. Sağlık harcamalarında sosyoekonomik eşitsizliklerin
2
önemine işaret etmiştir. Üreticiler Kılavuzu'nda 5.6 ila 5.9 sayılı Tablolar yukarıda bahsedilen
nüfus gruplarına göre çaprazlanan finansman kuruluşları matrisleri sunmuştur. Hastalığa göre
harcamalar için, finansman kuruluşları ile çapraz sınıflandırma için Hastalığın Küresel Yükü (GBD)
3
sınıflandırmasının kullanılması önerilmiştir. GBD ayrıntılı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'na
(ICD-10) dayalı ve ICD'nin bölümleri ile yakından bağlantılı GBD'nin ana sebep alt kategorilerine
sahip bir hastalık sınıflandırmasıdır (Mathers ve ark., 2004).
Uluslararası kıyaslamalar
Sağlık hesapları harcamaları geçtiğimiz yirmi yılda hastalıklara ilişkin çalışmalara halihazırda
uygulanmasına rağmen, harcamalara ilişkin standart sınıflandırmaların kullanımı sonuçların
değerine ek bir boyut sunmuştur (Heijink ve ark., 2006). 2000 yılından beri çok sayıda önemli proje
yararlananların özelliklerine göre sağlık harcamalarının analiz edilmesine yönelik uygulanabilirliği
araştırmıştır. Özellikle Eurostat ve OECD, sonrasında birçok üye ülkede de test edilen, hastalık, yaş
ve cinsiyete göre harcamaların dağılımına yönelik RIVM tarafından gerçekleştirilen öncü çalışmaya
dayanarak, bir dizi kılavuz geliştirmek amacıyla projelerde birlikte işbirliği yapmıştır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
227
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
WHO aynı zamanda gelişmekte olan ülkelerde bu gibi çok sayıda çalışmaya sponsorluk etmiştir.
Bunlar genel çerçevenin elverişli olduğunu ve geniş ölçüde kıyaslanabilir veriler oluşturabildiğini
göstermiştir. Bu pilot ülkelerin çoğunda, yaş sınıflandırmaları, özellikle üst yaş sınırlarında, başta
SHA 1.0'da sunulanlardan daha detaylı olmuştur. Ayrıca, hastalıklara göre harcamaların
dağılımında, çoğu çalışma yatılı tedavi ortamlarında ayakta veya diğer tedavi ortamlarından daha
başarılı olmuştur. Bu tür bir ayrım, özellikle yatılı ve ayakta tedavi harcamalarının hesaplamaları
arasında, hem politika ile ilgili hem de elverişli gözükmektedir. Bununla birlikte, çalışma aynı
zamanda toplu tüketim (örn. sağlığın teşviki ve yönetimi), reçetesiz satın alımlar ve daha genel
olarak hanehalkı harcamaları gibi dağılımın daha sorunlu olduğu belirli alanlarda daha fazla
metodolojik geliştirme ihtiyacı bulunduğunu göstermiştir.
Hastalık, yaş ve cinsiyete göre harcamalara yönelik çalışmalara ek olarak, son yıllarda birçok
proje aynı zamanda yararlananların sosyoekonomik özelliklerine ve özellikle de gelir düzeyine göre
sağlık harcamalarının dağılımına odaklanmıştır. Bu çalışmaların varsa da çok azı açıkça sağlık
hesapları verilerine bağlamıştır. Bu tür analizlere politikanın ilgisinin artmasından dolayı,
standartlaştırılmış bir şekilde hesaplamaların geliştirilmesine yönelik kılavuz sunma ihtiyacı
bulunmaktadır. Bu gelecekte SHA ve ulusal sağlık hesapları istatistikleri ile bağlantılıdır. Bu tür SHA
ile bağlantılı hesaplamaların faydalarından bir tanesi ulusal sağlık harcamalarının genel
hesaplamaları ile tutarlı olmasıdır ve bu genellikle söz konusu değildir.
SHA'nın yararlananlara göre harcamaların dağılımına yönelik standartlaştırılmış kıyaslamalar
için bir temel sunması durumunda, bu tür sunumlara yönelik bir çerçeve sağlanmalıdır. Farklı
çalışma ve hesaplamalar arasında sonuçların kıyaslanabilirliği aşağıdaki hususlarda tutarlılık
gerektirecektir:
● Kıyaslamalara dahil edilen sağlık harcamalarının türleri ve kapsamı;
● Farklı sosyal boyutlarda alıcı veya yararlanan gruplarının sınıflandırılmasına yönelik planlar;
● Harcamaların farklı özellikteki bireylere paylaştırılmasına yönelik temel veya kurallar.
Analitik kullanımlar
Yararlanan özelliklerine göre harcamaların ayrılması, özelliklerine göre birbirlerinden ayrılan
nüfus grupları arasında harcamalardaki farklılıklara ilişkin politika ile ilgili bilgiler sunmaya yöneliktir.
Kendi içinde, bu dağılımlar gruplar arasındaki farklılıkları betimler (örn. erkekler ve kadınlar
arasındaki, farklı yaş grupları arasındaki, gelir düzeyi grupları arasındaki vs. sağlık harcamaları).
Harcamalardaki eşitsizliklere ilişkin bu tür verilerin, tek başlarına, harcamaların dağılımında
herhangi bir haksızlık belirtmediği, yalnızca mevcut kaynakların dağıtımlarını bildirdiği ve analiz için
girdilerden birisi görevi gördüğünün belirtilmesi önemlidir. Harcamalarda eşitlik neyin adalet teşkil
ettiğine yönelik bir normatif çerçeve ile belirlenmelidir ve sağlık ihtiyaçları, hastalık yükleri veya
ödeme kapasitesi gibi ilgili faktörlere ilişkin farklı bilgileri gerektirir. Yararlanan özelliklerine göre
harcamalara dair ayrıntılı bilgi edinilmesi kıt kaynakları dağıtması ve kaynakların nüfusun çeşitli
gruplarına nasıl ulaştığını değerlendirmesi gereken politika belirleyicileri için gerçekten destek
sağlayabilir. Geleceği planlamak için, politika belirleyicilerinin şu anda kaynakların nasıl dağıtıldığı
dahil olmak üzere günümüzü anlaması zorunludur.
228
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10.
YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Yararlananlara göre harcamaların dağılımları, ulusal ihtiyaçların karşılanması için önem
taşırken, uluslararası düzeyde de kıyaslanabilir olması yarar sağlayabilir. Belli bir harcama
dağılımının uygunluğunun veya en iyi olmasının kesin olarak değerlendirilmesine olanak tanıyan,
üzerinde anlaşılmış, bir normatif çerçeve bulunmamaktadır. Bu nedenle pratikte, ülkeler arasında
kıyaslama politika belirleyicilerin, harcamaların değiştirilmesi gerekip gerekmediğini veya hatta
değiştirilip değiştirilemeyeceğini değerlendirebileceği önemli bir vasıtadır.
Hastalığa göre harcamalar
Çalışmaların yaklaşımına ve kapsamına bağlı olarak, hastalıklara göre harcamalara ilişkin
bilgiler hastalık/öncelik alanına göre kaynakların dağıtımı hakkında bilgi sunmak ve bu bilgileri
denetlemek gibi çok sayıda amaca hizmet edebilir. Sağlık hesapları ile bağlantılı olarak edinilen
bilgiler hem zaman hem de yer analizleri için aşağıdaki soruların cevaplanmasına yardımcı olabilir:
● Hangi hastalıklar/rahatsızlıklar sağlık kaynaklarını tüketiyor ve ne ölçüde?
● Hangi planlar bu hastalıklara veya rahatsızlıklara yönelik hizmetlerin ücretlerini ödemekte ve ne
kadar?
● Bakım türlerine göre belirli hastalıklara ilişkin harcamaların dağılımı nasıl?
Sağlık hesapları kaynak dağılımı planlaması için faydalı bir girdi sunabilir. Bununla birlikte,
hastalık veya rahatsızlık için harcamalar tek başına bir hastalık/rahatsızlık için kaynakların
dağılımını değerlendiremez veya gerekçelendiremez ayrıca ihtiyaçlar ve maliyetler gibi ek bilgiler de
gerekir.
Hastalığa veya rahatsızlığa göre harcamaları ölçerken ve sonuçları analiz ederken veya
uluslararası çapta sonuçları kıyaslarken dikkate alınması gereken önemli hususlar bulunmaktadır.
Hastalığa göre harcamalar temel olarak hastalığa göre bildirilen vakalara ilişkin bilgiler kullanılarak
hesaplandığından dolayı, ülkeler arasındaki bildirim uygulamalarındaki farklılık kıyaslanabilirlik
potansiyelini etkilemektedir. Örneğin, bir hasta daha önce tedavi gördüğü hastalıkla ilgili olarak
takip ziyareti için sağlayıcıya dönebilir. Dağılım metodolojisine bağlı olarak, bu ikinci ziyaret bir
ülkede aynı hastalık vakası kapsamında veya bir başka ülkede bir ek hastalık vakası olarak
kaydedilebilir. Bu tür tutarsızlıklar ülkeler arasında hastalığa göre harcamalarda farklılıkları
açıklamak için yeterince büyük olabilir. İletişime dayalı bilgiler kullanılırken kaygı uyandıran bir
başka husus da hastalık ve harcama arasında tam bir bağ olmaması ve özellikle de komorbidite
durumlarında farklı dağıtım yöntemlerinin bulunmasıdır. Harcamaların yalnızca temel tanıya göre mi
dağıtıldığı yoksa hastalıklar arasında eşit olarak mı bölündüğüne bağlı olarak, diyabet ve ruh sağlığı
gibi belirli temel hastalık veya rahatsızlıklara ilişkin harcamaların hesaplanması üzerindeki etki
önemli boyutta olabilir ve temelsiz sonuçlara varılmasına yol açabilir.
Hastalık/rahatsızlık analizlerine göre harcamaların düzenli olarak, mümkünse her üç ila beş
yılda bir üretilmesi önerilmiştir (BASYS ve ark., 2006). Hastalık veya rahatsızlığa göre harcamaların
analizlerinin kaynak yoğunluğu fazladır ve tercihen politika belirleyicilerin harcama düzeylerini ve
eğilimlerini (eğilimler hastalık yüklerindeki veya epidemiyolojik profillerdeki değişikliklere bağlı
olmalıdır) değerlendirmeleri için bir düzenli izleme aracı olarak hizmet verebilmeleri amacıyla geçici
çalışmalardan veya araştırma girişimlerinden fazlası olmalıdır.
Sosyoekonomik kategorilere göre harcamalar
Sosyoekonomik kategorilere göre harcamaların hesaplanması özellikle daha yoksulların ve
daha zenginlerin harcama düzeyindeki ve biçimindeki farklılıkları ortaya çıkararak eşitsizlik
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
229
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
hususunu ele alır. Bu eşitsizliklerin olası sebeplerinin veya sonuçlarının daha iyi anlaşılmasını
sağlar. Teorik olarak, sosyoekonomik (SE) gruplara göre harcamaların dağılımları finansman
kaynaklarındaki eşitsizliklere (örneğin bir prim sisteminin ilerici mi yoksa gerici mi oluğu gibi) ve
ödemelerdeki eşitsizliklere (hanehalklarının cepten harcamalarının ödeme güçleri ile orantılı olup
olmadığı gibi) dair bilgiler sunabilir. Buna karşılık, SE grubuna yönelik sağlayıcılar ve işlevlere ilişkin
harcamalar tasarım veya izleme politikalarına yardımcı olacaktır. Örneğin, veriler hangi bakım
türünün yüksek hanehalkı harcamalarını tetiklediğine veya kamu harcamalarının dağılımının
nüfusun daha yoksul kesimlerine daha iyi destek olmak için nasıl ayarlanabileceğine dair bilgi
sunabilir. Birçok düşük ve orta gelirli ülkede, sosyoekonomik kategorilere göre veriler politika ile
yüksek ilişkiye sahiptir. Bu veriler yıkıcı harcamalara ve belirli nüfus gruplarının yoksullaşmasına
ilişkin çalışmalarda kullanılabilir.
Yararlanan özelliklerine göre harcamalar için politika göstergeleri
Aşağıda politika belirleyiciler tarafından kullanılan harcama dağılımlarının bildirilmesinde
kullanılan göstergelerin türü örneklerle gösterilmiştir.
● Sağlayıcıya göre her bölgede kişi başına ortalama harcama (örneğin hastaneler, ayakta bakım
sağlayıcıları vs. için her bölgede kişi başı sağlık harcaması);
● Her sosyoekonomik grupta planlara göre harcamalar (örneğin, beş gelir grubunda, kamu
planlarına göre harcamalar, sağlık sigortası planlarına göre harcamalar, hanehalkı cepten
harcamaları ve diğerleri);
● Farklı bakım türleri için hastalığa göre harcamalar (örneğin, kardiyovasküler hastalıklar, solunum
hastalıkları, yaralanmalar, neoplazmalar vs. için yatılı bakım, ayakta bakım ve tıbbi ilaç
harcamaları).
Bunlara ek olarak, yaş veya hastalık gibi yararlanan özelliklerine göre harcamalardaki eğilimler
harcama düzeylerinin tahminleri için faydalıdır. Sabit fiyatlarla kişi başı harcamalar harcama
dağılımlarına ve zaman içerisindeki düzeylere (hacimlerin karşılaştırılması) yönelik karşılaştırmalar
için en iyisidir.
Son olarak, diğer mali olmayan göstergelerle birlikte, yararlananların harcama göstergelerinin
aşağıdaki örneklerinin de politikayla ilgili olduğu kanıtlanmıştır:
● Zamanla, bir hastalığın yaygınlığına göre harcamalar;
● Zamanla, bir hastalık riski taşıyan kişi başına harcamalar;
● Gelir grubuna göre, karşılanmamış sağlık ihtiyaçları ile orantılı kişi başına harcamalar.
Yararlananlara göre harcamaların analizine yönelik olası çerçeve
Yararlananlar kavramı ve tanımı
Sağlık harcamalarındaki farklılıkların analizi açıkça sağlık harcamalarının nüfus genelinde tek
düze olmadığını kabul eder. Harcamaların düzensiz bir şekilde farklılık göstermesi olasılığı dikkate
alındığında ve söz konusu farklılığı ölçmeye yönelik çaba gösterildiğinde, bu harcamaların nüfusun
farklı birimleri arasında farklı şekilde ölçüldüğünü gösterir. Bu tür harcamalardaki farklılıkların farklı
birimler arasında mevcut olması ve bu tür birimlerin bazı kriterlere göre sınıflandırılabilmesi halinde,
bazı sosyal boyutlara göre harcamaların dağıtılması olasılığı meydana gelir. Bu yararlanan
özelliklerine veya nüfus gruplarına göre harcamaların sınıflandırılması için asgari gerekliliklerin
aşağıdaki şekilde olduğunu belirtmektedir:
230
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
 Sağlık harcamalarındaki farklılıklar nüfus birimleri arasında mevcuttur;
 Nüfusun farklı birimlerinin harcamalarındaki farklılıkların ölçülmesi mümkün ve uygulanabilirdir;
 Nüfusun farklı birimleri bazı ölçülebilir, tanımlanabilir ve anlamlı kriterlere göre birbirinden
ayrılabilir ve sınıflandırılabilir.
Nüfusun en küçük istatistiksel birimi bireydir. Yararlanan sağlık harcamalarının bireysel olarak
veya toplu halde tanımlanan gruplar olarak, bu tür harcamalardan yararlanmaya uygun oldukları
esasıyla tahsis edilebileceği bir birey olarak tanımlanabilir.
Harcamaların bir bireye tahsis edilmesinin dayanağı ilgili bireyin, bir birey olarak veya (küçük,
seçici) bireyler grubunun bir üyesi olarak, belirli bir ürün veya hizmetin doğrudan alıcısı veya
yararlananı olmasıdır. Bu bireysel hastalara verilen çoğu bireysel hasta tedavi hizmetini
karşılayacaktır. (Geniş, şahsi olmayan) bir grup olarak hizmet alımı, birey gruplarına yarar sağlayan
toplu veya şahsi olmayan hizmetler sunmak amacıyla harcama yapıldığında meydana gelir. Bunun
bir örneği belirli bir demografik gruba veya bir bütün olarak nüfusa yönelik sigaradan uzaklaştırmak
amacıyla sağlık eğitimi kampanyaları olacaktır. Aynı zamanda, genel olarak nüfusun sağlığını
iyileştirmeye yönelik oldukları için, sağlık sisteminin idaresine yönelik gerçekleştirilen faaliyetleri de
içerecektir.
Bireysel yararlananların tanımlanması harcamaların dağıtımına yönelik net bir dayanak
sunmasına rağmen, analizin tüm olası boyutlarını ele almak için yararlanan kavramının daha fazla
açıklanması gerekmektedir. Bu boyutların çoğu tüm bireylerin birbirini dışlayan sınıflandırma ile
tutarlı olsa da, tamamı değildir. Örneğin, bir birey aynı anda birden fazla yaşa veya cinsiyete sahip
olamaz. Bununla birlikte, harcama bireylerin birbirini dışlayan olmayan veya aynı bireyde tesadüfi
olarak meydana gelebilen özelliklerini ilgilendirdiğinde, birey son analiz birimi değildir. Hastalık veya
rahatsızlık türüne göre harcamalar dağıtılırken bu söz konusudur. Tüm hastalıklar şahsi veya
bireysel bir olgu olsa da, bireylerin aynı anda birden fazla hastalık türünü deneyimlemesi
mümkündür. Bu nedenle, hastalıklara göre harcamalar kategorisinde, nüfusun birbirini dışlayan
birey kategorilerine ayrılması mümkün değildir. Bu durumda bireylere göre harcamaların her bireyin
sahip olduğu hastalıklar doğrultusunda dağıtılması ve bu harcamaların hastalık türüne göre
toplanması anlamlıdır ancak bu harcamaların birey gruplarına göre toplanması ne anlamlı ne de
uygulanabilirdir.
Bu husus dikkate alınarak, SHA çerçevesi ile bağlantılı dağılımsal analizler kapsamında,
yararlananların aşağıdaki gruplardan oluştuğu şeklinde tanımlanması önerilmiştir: her biri bir özgün
bireysel özelliğe göre sınıflandırılmış birbirini dışlayan birey gruplarından ya da her biri bireylere
tahsis edilebilen birbirini dışlayan harcama türlerinden yararlanan birbirini dışlayan olmayan alıcı
gruplarından. İkinci durumda, bir birey birden fazla harcama türünün alıcısı olabilir ve her durumda
her bir harcama türü ile ilişkili olarak farklı bir gruba tahsis edilebilir.
Yararlanan özelliklerine göre analizlerde dikkate alınan
sağlık harcamalarının kapsamı
Bu örnekleyici çerçeve SHA çerçevesinin farklı nüfus gruplarındaki yararlananlar arasında
harcamalardaki farklılıkların analizine genişletilmesinde kullanıma yöneliktir ve nihai hedef ülkeler
arasında ve çalışmalar arasında kıyaslamaları kolaylaştırmaktır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
231
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
nihai hedef ülkeler arasında ve çalışmalar arasında kıyaslamaları kolaylaştırmaktır. Bu analizlerde
dikkate alınan harcamaların kapsamının genel SHA çerçevesi ile ilişkili olarak açıkça belirtilmesini
gerektirir. Aynı zamanda, harcamalar analizin olası boyutlarında yararlananlara tahsis edilebilecek
veya dağıtılabilecek bir türde olmalıdır. Son olarak, uygulanabilirlik, güvenilirlik ve yeniden
üretilebilirlik hususları dikkate alınmalıdır.
Neyin sağlık hizmeti harcaması teşkil ettiğinin sınırı SHA'da harcamaların işlevsel amaçlarına
göre tanımlanırken, kesin sınırlar ICHA-HC işlevsel sınıflandırmasında ortaya konulan kategorilere
dayalıdır. SHA'nın uzantısı olarak detaylandırılan yararlanana göre sağlık harcamalarının her türlü
analizinin kapsamının da bu sınırlara giren harcamalarla sınırlanmasını gerektirir. Bununla beraber,
yine de yararlananlara göre harcamaların analizlerinde dikkate alınan harcamaların kapsamının
daha da daraltılması gerekmektedir. SHA'nın kendisi işlevsel bir yaklaşım kullanarak sağlık hizmeti
harcamalarının sınırını tanımladığından, bunun benzer bir şekilde yapılması uygun ve makuldür.
İşlevsel sınıflandırmaya göre tüm harcamalar bireylere veya birey gruplarına (koruma ve idare
kısımları dışında) sağlık bakım hizmetleri sunumu ile ilgilidir ve dolayısıyla yararlananların
özelliklerine göre harcamaların dağıtımına potansiyel olarak uygun olarak kabul edilebilir.
Çoğu sağlık ürünü ve hizmeti bir bütün olarak topluma veya gruplara karşın bireylere yardım
sağlar ve bir birey tarafından hizmet alımı genellikle yararın bir başkasına yarar sunamayacağı
anlamına gelir. Alıcı birey tanımlanabildiğinden ötürü, bu doğal olarak yararlananlara göre
harcamaların dağılımına elverişlidir.
Sermaye hesabında kaydedilen harcamalar (sermaye oluşumu ve ilgili nazım kayıtlar), amacı
sağlık sisteminin gelecekte sağlık hizmetlerinin sunumu için ihtiyaç duyduğu girdileri finanse etmek
olan harcamalardan oluştuğundan dolayı, farklı birtakım sorun teşkil eder. Bu girdilerle oluşturulan
hizmetlerin yararları, girdiler birçok farklı hizmetin üretiminde kullanılacağı için, genellikle belirli
bireylere veya birey gruplarına tahsis edilemez. Örneğin, sermaye oluşumu yeni hastanelere
yatırımı içerir ve bu uzun bir süre boyunca çok çeşitli bireylere yarar sağlayacaktır. Aynı zamanda,
bu harcamaların bazıları kısmen belirli birey gruplarına tahsis edilebilir. Örneğin, diyabet tedavisi
için bir kliniğin inşa edilmesi özel olarak diyabetli bireylere yardım sağlayacakken, birçok durumda
tesisin gelecek bir başka amaca dönüştürülüp dönüştürülmeyeceği bilinmeyebilir.
Sağlık bildirim kalemlerindeki harcamalar ve sağlıkla ilgili işlevsel kategoriler (HC.RI ve HCR
kategorileri) genellikle birey gruplarına tahsis edilebilir ve harcamaların dağılımında sunulabilir.
Bununla
birlikte,
bunların
çoğunluğunun
düzenli
olarak
ölçülmediği
veya
mevcut
SHA
uygulamalarında bildirilmediğine dikkat edilmesi önemlidir. Dolayısıyla, bunların sistematik olarak
analiz edilmesi tavsiye edilmektedir.
Sonuç olarak, yararlananlara göre harcamaların analizlerinin cari sağlık harcamalarının (HC.1HC.9) kapsamıyla sınırlandırılması tavsiye edilirken, aynı zamanda yararlananlara göre sermaye
harcamaların da analiz edilmesi ve ayrı olarak sunulması seçeneği de mevcuttur. Bazı analizlerin
kolayca ayrılabilen ve belirli yararlanan gruplarına tahsis edilebilen yatırımlar için yatırımlara ilişkin
harcamaların dağılımını gerçekten dikkate alması gerekecektir.
Hastalıklara göre harcamaların dağılımının sağlık hesaplarına dayalı analizleri maliyetlendirme
çalışmalarından ayrılmalıdır.
232
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Bir hastalık maliyetlendirme çalışması bir hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkisi veya
ekonomik etkisi dahil olmak üzere tüm etkisini analiz etmeyi amaçlayabilir. Bu boyutlar, daha önceki
paragraflarda açıklandığı üzere, hastalığa göre harcamalar kapsamında dahil edilmeyecektir.
Hastalıklara göre harcamalarda olduğu gibi, yararlananlara göre dağıtılan harcamalar da cari
harcamaları HC.1 ila HC.9 sağlık hizmeti işlevlerine yönelik dağıtacaktır. Bir kişi ile ilgili harcamalar
daima özel bir rahatsızlığı veya hastalığı olan bir bireye atfedilebilir. Sağlık durumu bir hastalıkla
(örn. diyabete yönelik koruyucu bakım) veya tüm nüfusla ilgili olabilecek gruplara ilişkin harcamalar
tüm kişilere eşit olarak dağıtılabilir. Dolayısıyla, bu çerçevede hastalıklara göre harcamalar yalnızca
doğrudan tıbbi maliyetleri sınıflandırır ve bazen maliyetlendirme çalışmalarına dahil edilen dolaylı
ve maddi olmayan maliyetleri hariç tutar.
Ana SHA tahminleri ile bağlantı
Yararlanan özelliklerine göre harcamaların hesaplanması ilişkili hizmet veya ürünlerin alımı ve
kullanımının değerlendirilmesini içerir. İdeal olarak, bu sunum noktasında bireysel işlemlere yönelik
harcamaların ayrıntılı olarak analiz edilmesini gerektirir. Tüm bu işlemler daha sonra ilgili hizmet
türüne, hizmeti üreten sağlayıcıya ve hizmeti karşılamada kullanılan finansman türüne göre
açıklanabilir. Sonuç olarak, işlemler teorik olarak doğrudan bir sağlayıcıya, bir işleve ve bir
finansman planına eşlenebilir veya tahsis edilebilir. Bu nedenle, yalnızca yararlanan özelliklerine
göre cari sağlık harcamalarının dağıtımından ziyade, bir matris oluşturmak amacıyla analizlerin en
azından ana SHA sınıflandırmalarının birine (HC, HP, HF) bağlanması faydalı olacaktır. Özellikle,
hasta özelliklerine göre harcamaların işlevsel sınıflandırmaya bağlanması, sunum ve finansman
açısından (veri kaynakları finansman veya sağlayıcı taraflarından gelse bile) tarafsızlığı sağlayarak,
sağlık sistemleri arasında kıyaslanabilirliği kolaylaştırmaktadır.
Finansman
planları
gelirleri
(FS)
sınıflandırması
finansman
planlarının
(HF)
katkı
mekanizmalarına (primler, sosyal primler vs.) ilişkin bilgi sunar. Gelirler ve finansman planları ile
ilgili işlemler normalde sağlayıcılar ve hastalar arasında gerçekleşen işlemler ile aynı zamanda
meydana gelmez ve esasında genellikle sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde farklı bir
düzeyde gerçekleşir. Örneğin, sağlık sigortası planlarına hanehalklarının ve özel işletmelerin prim
veya sosyal prim ödemeleri sağlayıcılara ödeme yapmak için plan fonlarının kullanımından farklı
zamanlarda gerçekleşmekte ve ayrı işlemleri içermektedir (esasında, plan ile fon toplanması
yararların ödemelerinden hem zaman hem de yer bakımından ayrı olarak yönetilir). Çoğu durumda,
bir planın fonları bir sağlayıcıya ödeme yapmak amacıyla kullanıldığında, ödeme yalnızca alınan
fonlar birleştirildikten sonra gerçekleştir ve bu böylece hizmet sunumunun ödemesi için harcanan
paranın gelir kaynağının, hedefe yönelik finansman olmadığı sürece, doğrudan tanımlanmasını
imkansız kılar. Bu planların gelirlerine göre harcamaların dağıtımının yalnızca birleştirilen
harcamaların nasıl tahsis edilmesi gerektiği hakkında çok sayıda ihtiyari varsayım yapılarak
atfedilebileceği anlamına gelmektedir ve bu nedenle bu tür bir dağıtımın geçerliliği tartışmaya
açıktır. Bununla birlikte, ülkeler bu tür tahminlerde bulunmakla ilgilenebilir. Örneğin, plan gelirlerinin
bölgelere göre sağlık harcamalarının izinin takip edilmesi büyük ölçüde yabancı finansmana
dayanan ülkeler için özellikle ilgi çekebilir.
Yararlananların sınıflandırmaları
Son yaşananlar dikkate alınarak ve uluslararası bağlamda hasta özelliklerine göre analizlere
yönelik algılanan talep ışığında, aşağıda bir yararlanan sınıflandırmasına yönelik standart çerçeve
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
233
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
için gerekebilecek ana özellik türleri yer almaktadır:
● Yaş ve cinsiyet;
● Hastalık veya rahatsızlık türü;
● Sosyoekonomik durum;
● Coğrafi bölge.
Ülkeler bilgi ihtiyaçlarına ve belirli politika ihtiyaçlarına dayanarak başka sınıflandırmalar benimsemeyi
isteyebilir. Örneğin bazı ülkeler sigortalı ve sigortasız nüfuslar arasındaki sağlık harcamalarının
kıyaslanmasıyla ilgilenebilir. Önerilen dört gruplandırmanın her biri için, aşağıdaki kılavuzlar daha ayrıntılı
bilgi sunar.
Yaş ve cinsiyet
Yaş ve cinsiyete göre harcamalar belki de dağıtımsal veya yararlanan harcamalarının en yerleşik
biçimidir. Yaş ve cinsiyetle ilişkili harcamaların önemi, sağlık sistemleri ve sağlık hizmetlerinin finansmanına
yönelik nüfusun yaşlanmasının sonuçlarına gösterilen ilginin büyümesi nedeniyle artmıştır. Bu tür analizler,
var olan harcamalardaki önemli farklılıkları göstermek ve yaş yapısında gelecekteki değişikliklerin etkisinin
uygun şekilde modellenmesini sağlamak için harcamaların yaş kategorisinde yeterince ayrıntılı bir şekilde
sınıflandırılmasını gerektirir.
4
Son yıllarda, birçok çalışma sağlık hesapları çerçevesini yaş ve cinsiyete göre harcamaları gözden
geçirecek şekilde genişletmeye çabalamıştır. Bunların birçoğu aynı zamanda hastalıklara göre harcamaları
da içermektedir. Bu çalışmalar çok çeşitli ulusal ortamlarda ve veri bağlamlarında yaş ve cinsiyete göre
harcamaların hesaplanması için genel uygulanabilirlik göstermiştir.
Skalanın zıt uçlarında yaşlanmanın ve hastalığın etkisinin öneminden dolayı, çok genç ve yaşlı nüfuslar
için daha küçük yaş sınıflarının dahil edilmesi önerilmiştir. Böylece, uluslararası düzeyde yaş ve cinsiyete
5
göre harcamalar bildirilirken, 5 ila 95 yaş gruplarının (0 yaş grubu ayrı tutulur) dünya genelinde çoğu
politika ile ilgili gruplandırma türünün tam olarak kapsanmasına olanak tanıyacağı önerilmiştir. Bununla
birlikte, ülkeler veya bölgeler açıkçası, bu sınıfları toplamakta veya daha fazla bölmekte özgürdür. Bunu
politikaları için en uygun şekilde veya üretilen sonuçların kullanılabileceği harcama dışı bilgilere en iyi
karşılık gelecek şekilde gerçekleştirebilirler. Bu sınıflandırma temel olarak ülkeler arası karşılaştırmalarda
kullanıma yöneliktir, ancak ülkeler veya ülke grupları ülkeye özel politika ihtiyaçlarına veya uygulanabilirlik
sorunlarına cevap veren veya uygun görüldüğü hallerde belirli ülkelerle kıyaslamayı kolaylaştırmak amacıyla
başka sınıflandırmalar kullanmalıdır.
Hastalık
Son yıllarda, hem ulusal düzeyde hem de ülkelerin karşılaştırmalı analizlerinde, SHA çerçevesinde
6
hastalık türüne göre harcamaların hesaplanmasında önemli çalışmalar yapılmıştır.
Yaş, cinsiyet ve hastalığa göre sağlık hesaplarının hesaplanmasına yönelik OECD kılavuzları, genel
uygunluklarını gösteren, örneğin Sri Lanka gibi, ayrıca OECD dışında da uygulanan yaklaşımlara yakından
uyar. Bu kılavuzlar ve ülke deneyimleri hastalıklara göre harcamaların analizlerine yönelik standart bir
sınıflandırma geliştirmek için zengin bir temel sunar.
234
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10.
YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Hastalıkların sınıflandırılması için uluslararası çapta kabul edilen standart, şu anda onuncu
baskısında olan (WHO, 2004) WHO'nun yayınlamış olduğu Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'dır
(ICD). Hastalıklara göre harcamalar alanında tüm son çalışmalar ICD-10 (veya daha öncesinde
ICD-9) sınıflandırmalarına dayalı hastalık kategorilerini kullanmaktadır. ICD çok çeşitli halk sağlığı
politikası alanlarında kullanılan mortalite ve morbidite bilgilerini (yani hastalığın yaygınlığı, meydana
gelme sıklığı vs.) toplamak amacıyla tanıya göre hastalıkların sınıflandırılması için geliştirilmiştir. Bu
bilgi hastalıklardan korunma, halk sağlığı programları, tedavi ve geri ödeme planları ile ilgili olarak
karar vericileri destekler. ICD çerçevesi zamanla ve ülkeler arasında bilgilerin karşılaştırılmasına
yardımcı olur. ICD-10 hastane ortamlarında poliklinik ortamlarından daha sıklıkla kullanılırken, 11.
baskı (gelişim aşamasında) birinci basamak tedavi kapsamında daha iyi bir çerçeve sunmak
amacıyla sınıflandırmaları ayarlamayı amaçlamaktadır.
Bununla birlikte, tam olarak uygulama halindeki ICD-10 sistemi 30.000'den fazla farklı hastalık
sınıfını ve uluslararası bildirim için yaklaşık 1000 adet kararlaştırılmış sınıf düzeyini tanımlar. Bu
kararlaştırılmış düzeye göre hesapların oluşturulması asıl nihai sunum bakımından pratik değildir ve
birçok temel veri kaynağının numune büyüklüklerinin ve hastalık düzeyinin kodlanmasından dolayı
genellikle uygulanabilir değildir. Bu kısıtlamalar ICD sınıflarının daha toplu bir gruplandırmasının
kullanımını gerektirir. Hastalığa göre harcamaları oluşturan ülkeler kendilerini geniş ICD-10
bölümlerine göre harcamalarla sınırlamıştır (BASYS ve ark., 2006) veya ABD'de olduğu gibi, ICD
kodlarının ülkeye özel gruplandırmalarını benimsemiştir (Roehrig ve ark., 2009) ya da, Avustralya
veya Sri Lanka'da olduğu gibi, WHO Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorilerini (veya bunun
değiştirilmiş bir versiyonunun) kullanmıştır. Küresel Hastalık Yükü'nün kendisi ICD sınıflarının bir
gruplandırması veya meta-sınıflandırmasıdır.
Diğer çeşitli uluslararası sınıflandırmalar da ülkeler tarafından hastalıklara göre harcamaların
belirli alanlarının hesaplanmasında kullanılmıştır. Başta AB Üye Devletleri olmak üzere bazı ülkeler
hastalıklara göre yatılı tedavi vakalarına ilişkin bilgi toplamak amacıyla Hastane Morbiditesinin
Tablolanmasına Yönelik Uluslar arası Kısa Liste'yi (SHMT) kullanmıştır (WHO, 2005d, 2008 yılında
güncellenmiştir). Liste çok kapsamlı olsa da tamamen kapsayıcı olmayı amaçlamaz. ISHMT sistemi
Avrupa dışında geniş çapta kullanılmaz ve hastane ortamlarında temel kullanımından doğan bir
yanlılığı yansıtır.
Birinci basamak tedavi ortamındaki sağlık hizmeti işlemlerine daha iyi uyum sağlayan bir
başka önemli sınıflandırma da, şu anda ikinci baskısında (ICPC-2) olan Uluslararası Birinci
Basamak Tedavi Sınıflandırması'dır (ICPC). ICD-9 sisteminin ölüm oranı istatistiklerinin
sınıflandırmasında hastalıklara ve hastalıkların köklerine odaklanmasından dolayı açıklayıcı
kapsamında yetersiz olduğu görüldüğünden, ICPC pratisyen hekimlik/aile hekimliği ve birinci
basamak hekimliği ortamı ile hastanın teması (tıbbi olmayanlar da dahil) için hastalıkları,
7
semptomları, rahatsızlıkları ve sebeplerini sınıflandırmak amacıyla geliştirilmiştir. Bununla beraber,
ICPC, WHO destekli olmasına rağmen, küresel düzeyde evrensel olarak kabul edilmemiştir. Son
çalışmalar ICPC ila ICD-10'un eşlemelerini oluştururken, kıyaslanabilirlik sorununu aşmıştır
(Lamberts ve Wood, 2002). ICPC hastalıklara göre harcamaların tam dağılımını oluşturmak için
veriler işlenirken bir ara sınıflandırma olarak faydalı olabilir, ancak tam dağılımın uluslararası
bildirimi amacıyla tavsiye edilmez.
Ayrıca, belirtilmesi gereken bir başka sınıflandırma da, ilaçların sınıflandırılmasına yönelik
WHO tarafından geliştirilen Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma'dır (ATC). İlaçlara
ilişkin harcamaların sınıflandırılması için uygun olmasına rağmen, kavramsal olarak oldukça farklı
analiz alanlarına başvurduğundan ICD ile eşlenemez ve hastalıklara göre harcamaların
sınıflandırılmasında rahatça kullanılamaz.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
235
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Hastalıklara/rahatsızlıklara
göre
harcamaların
dağılımının
karşılaştırmalı
analizlerinde
kullanılan her türlü sınıflandırma uluslararası sınıflandırma için özgün bir referans noktası görevi
gördüğünden, kaçınılmaz surette ICD sistemine dayalı olacaktır. Neredeyse tüm diğer uluslararası
ve ulusal sınıflandırmalar bu uluslararası sınıflandırmaya eşlenir (veya potansiyel olarak
eşlenebilir). Bununla birlikte, bildirim ve karşılaştırma amaçlarıyla, bir uluslararası sınıflandırma hem
çok çeşitli ülkelerde uygulanabilir olan hem de politika açısından faydalı olan bir toplanma düzeyi
sunmalıdır.
Verilerin toplanması için tek bir uluslararası standart sınıflandırmanın bulunmaması
durumunda, iki alternatif önerilir: yüksek düzeyde toplanmanın olduğu GBD sınıflandırması (çok az
uyarlanır) ve ICD-10 ana bölümleri. GBD sınıflandırma sistemine dayalı bir hastalık kategorisinin
hastalıklara göre harcamaların uluslararası kıyaslamaları için en uygun olduğu bulunmuştur. ICD
çerçevesi mortalite ve morbidite istatistiklerini açıklamaya çalışırken, GBD sınıflandırması
epidemiyolojik bilgilere ve engelliliklerin veya ölümlerin sebeplerine yöneliktir. WHO GBD
sınıflandırması aynı zamanda temel olarak çeşitli sayıda gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede
hastalık yüklerinin karşılaştırması için geliştirilmiş olma avantajına sahiptir. Bununla beraber,
GBD'nin ICD sınıflarının toplu bir gruplaması olduğunun ve böylece ICD sınıflarına tümüyle
eşlenebileceğinin yinelenmesi de önemlidir.
Uyarlanmış GBD'nin kullanımının mümkün olmaması durumunda (ayrıntılı ICD ikinci ve
üçüncü basamak düzeyinde bilgi eksikliği nedeniyle), uluslararası kıyaslama için bir alternatif ana
bölüm düzeyinde ICD-10'un kullanımında bulunabilir. Bunun ana avantajı bölüm düzeyinde verilerin
bulunabilirliği ve bu sınıflandırmanın yaygın kullanımı ve de ülkeler arasında ve zamanla
kıyaslanabilirliğidir.
Aşağıdaki tablolarda, iki sınıflandırma sunulmuştur: Tablo 10.1 GBD iki basamaklı
gruplandırmalarını sunar;
Tablo 10.2 ICD-10
ana
bölümlerini sunar.
GBD ve
ISHMT
sınıflandırmalarına ilişkin daha fazla bilgi Ek F'de bulunabilir.
Önemli sayıda sağlık sistemi temasları ve dolayısıyla harcamaları belirli hastalıklarla değil
tanımlanmamış koşullarla veya genel sağlık taraması veya soruşturmaları ile bağlantılıdır. Bu
yüzden, Tanımlanmamış olağan dışı klinik ve laboratuvar bulguları, semptomları, belirtileri ve tam
tanımlanmamış koşullar ve sağlık hizmetleri ile temaslar; sağlık durumunu etkileyen faktörler ve
sağlık hizmetleri ile temaslar ile ilgili harcamaları toplamak için GBD'ye ek bir kategori konulmalıdır
(GBD.nsk).
Tam tanımlanmamış koşullar başka bir yerde sınıflandırılabilir tanının kaydedilmediği
semptomlara dağıtılan harcamaları belirtir. Bu belki de eşit şüpheyle ve nihai bir tanı koymak için
vakanın gerekli çalışması yapılmaksızın, iki veya ikiden fazla hastalığa veya vücudun iki veya ikiden
fazla sistemine işaret eden, daha eksik tanımlanmış koşulları veya semptomları içerir. Neredeyse
bu gruptaki tüm kategoriler “başka şekilde tanımlanmamış” olarak belirlenebilir. Koşullar ve belirtiler
ya da semptomlar şunları içermektedir: a) vaka ile ilgili tüm bilgiler soruşturulduktan sonra dahi
daha başka özel tanının konulamadığı vakalar; b) geçici olduğu kanıtlanan ve sebepleri
belirlenemeyen, ilk temas anında var olan belirtiler veya semptomlar; c) daha detaylı soruşturma
veya bakım için geri gelmeyen bir hastadaki geçici tanılar; d) tanı konulmadan önce tedavi veya
soruşturma için başka bir yere sevk edilen vakalar; e) başka herhangi bir sebeple daha kesin bir
tanının bulunmadığı vakalar; ve f) tıbbi bakımda önemli sorun teşkil eden ve bilinen bir sebebe ek
olarak sınıflandırılması istenebilecek belirli semptomlar.”
236
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Tablo 10.1. Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorisine
göre hastalığın/rahatsızlığın sınıflandırılması
GBD kodu
Sebep
GBD.1
Bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve
beslenme bozuklukları
ICD-10 kodu
A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20J22, H65-H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46,
E50, D50-D53, D64.9, E51-64
8
GBD.1.1
Bulaşıcı ve paraziter hastalıklar
Solunum enfeksiyonları
Maternal rahatsızlıklar
A00-B99, G00, G03-G04, N70-N73
J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66
O00-O99
P00-P96
E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-E64
GBD.2
Perinatal rahatsızlıklar
Beslenme bozuklukları
Tüm diğer bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve
beslenme bozuklukları
Bulaşıcı olmayan hastalıklar
GBD.2.1
GBD.2.2
Malign neoplazmlar
Diğer neoplazmlar
C00-C97
D00-D48
GBD.2.3
GBD.2.4
Diyabet hastalığı
Endokrin bozuklukları
E10-E14
D55-D64 (D64.9 hariç), D65-D89, E03-E07, E15-E16,
E20-E34, E65-E88
GBD.2.5
GBD.2.6
Nöropsikiyatrik bozukluklar
Duyu organı bozuklukları
F01-F99, G06-G98
H00-H61, H68-H93
GBD.2.7
GBD.2.8
Kardiyovasküler hastalıklar
Solunum hastalıkları
I00-I99
J30-J98
GBD.2.9
GBD.2.10
Sindirim hastalıkları
Genitoüriner sistem hastalıkları
K20- K92
N00-N64, N75-N98
GBD.2.11
GBD.2.12
Cilt hastalıkları
Kas iskelet hastalıkları
L00-L98
M00-M99
GBD.2.13
GBD.2.14
Konjenital anomaliler
Ağız hastalıkları
Q00-Q99
K00-K14
GBD.2.99
GBD.3
Tüm diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar
Yaralanmalar
V01-Y89
GBD.3.1
GBD.3.2
İstemsiz
İstemli
V01-X59, Y40-Y86, Y88, Y89
X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y871
GBD.3.9
GBD.nsk.
Tüm diğer yaralanma durumları
Tanımlanmamış olağan dışı klinik ve laboratuvar bulguları ve
R00-R99, Z00-Z99
diğer eksik tanımlanmış koşullar ve sağlık hizmetleriyle temaslar; sağlık
durumunu etkileyen faktörler ve sağlık hizmetleri ile temaslar
GBD.1.2
GBD.1.3
GBD.1.4
GBD.1.5
GBD.1.9
Bildirim kalemleri
GBD.RI.1
Kafa yaralanmaları
C00-C97, D00-D48, D55-D64 (D 64.9 hariç) D65-D89,
E03-E07, E10-E16, E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06G98, H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92,
N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99
S00-S09
GBD.RI.2
GBD.RI.3
Boyun yaralanmaları
Boğaz yaralanmaları, Karın, bel, omur ve leğen kemiği
yaralanmaları
S10-S19
S20-S39
GBD.RI.4
Omuz ve üst kol yaralanmaları, Dirsek ve önkol yaralanmaları
Bilek ve el yaralanmaları
Kalça ve uyluk yaralanmaları, Diz ve baldır yaralanmaları,
Ayak bileği ve ayak yaralanmaları
S40-S69
Vücudun çok sayıda bölgesini içeren yaralanmalar, Gövde,
uzuv veya vücut bölgesinin tanımlanmamış bir kısmındaki
yaralanmalar
T00-T14
GBD.RI.5
GBD.RI.6
S70-S99
Kaynak: Küresel Hastalık Yükü 2008 Çalışması, yakında çıkacaktır.
Sağlık hizmetleri ile temaslar mevcut hastalığın veya yaralanmanın soruşturulması veya
tedavisi ile sınırlı değildir. Şu anda hasta olmayan biri sınırlı bakım veya hizmet gerektirdiğinde
veya aldığında da vakalar meydana gelebilir.
Ayrıca, yaralanmaların sınıflandırmasına ilişkin bir değerlendirme de gerekmektedir. GBD
çerçevesi yalnızca yaralanmanın sebebine göre bir sınıf sunarken (örn. Trafik kazaları,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
237
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Tablo 10.2. Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının uluslararası
istatistiksel sınıflandırılması (ICD-10) 10. baskı
ICD Bölümü
Bloklar
Açıklama
I
II
A00-B99
C00-D48
Bazı bulaşıcı ve paraziter hastalıklar
Neoplazmlar
III
IV
D50-D89
E00-E90
Kan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve bağışıklık mekanizmasını içeren bazı hastalıklar
Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları
V
VI
F00-F99
G00-G99
Ruh ve davranış bozuklukları
Sinir sistemi hastalıkları
VII
VIII
H00-H59
H60-H95
Göz ve adneks hastalıkları
Kulak ve mastoid çıkıntı hastalıkları
IX
X
I00-I99
J00-J99
Dolaşım sistemi hastalıkları
Solunum sistemi hastalıkları
XI
XII
K00-K93
L00-L99
Sindirim sistemi hastalıkları
Deri ve subkütan doku hastalıkları
XIII
XIV
M00-M99
N00-N99
Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları
Genitoüriner sistem hastalıkları
XV
XVI
O00-O99
P00-P96
Gebelik, doğum ve lohusalık
Perinatal dönemden kaynaklanan bazı rahatsızlıklar
XVII
Q00-Q99
XVIII
R00-R99
Konjenital malformasyonlar, bozulmalar ve kromozom anomalileri
Başka bir yerde sınıflandırılmamış semptomlar, belirtiler ve olağan dışı klinik ve laboratuvar
bulguları
XIX
XX
S00-T98
V01-Y98
Yaralanma, zehirlenme ve dış sebeplerin bazı diğer sonuçları
Morbidite ve mortalitenin dış sebepleri
XXI
XXII
Z00-Z99
U00-U99
Sağlık durumunu etkileyen faktörler ve sağlık hizmetleri ile temas
Özel amaçlı kodlar
Kaynak: WHO (2004).
Zehirlenmeler, Düşmeler, Yangınlar, Boğulma, Kendi kendini yaralamalar, Şiddet, Savaş), ICD hem
sebebine göre (ICD Bölüm XX) hem de doğasına veya vücut bölgesine göre bildirim sunar (ICD
Bölüm XIX; örneğin, kafa, boyun, göğüs kafesi, karın, omuz ve üst kol, kalça ve uyluk vs.
yaralanmaları). Bu ayrımın anlaşılması önemlidir. Kamu güvenliği ve koruma ile ilişkili politika
bilgileri için yaralanmaların sebeplerine göre (trafik vs.) sınıflandırılmasının tercih edilmesi
önerilmiştir, ancak ülkeler istatistiksel bildirim ve analizlerinde daha yaygın kullanıldığı takdirde
yaralanmaları vücut bölgelerine göre Bildirim Kalemleri olarak bölmeyi seçebilir.
Komorbidite
Gerekli temel verilerin oluşturulduğu birçok hasta teması aynı zamanda diyabet veya ruhsal
bozukluklar gibi ikincil veya temelinde yatan hastalıklar veya rahatsızlıklar ile ilgili olabilir.
Komorbiditedeki ve hastalıklara göre harcamaların ana tanısal yaklaşıma dağıtımındaki sorun bu
temelinde yatan hastalıkların bazılarına ilişkin harcamaların eksik değerlendirebileceğidir. HIV/TB
analizinde, ana tanıya göre kaynakların dağıtımı, politika açısına bağlı olarak, yanıltıcı olan bir gider
dağılımı verebilir. Örneğin, tüberküloz tedavisi gören bir HIV hastasına yönelik harcamaları ve
tüberkülozlu HIV hastalarına ilişkin harcamaları kapsayabilecek HIV'ye ayrılan dış kaynakların tümü
HIV kapsamına girecektir. Bu da tüberküloz harcamalarının eksik değerlendirilmesine yol
9
açacaktır.
Bu sorunla başa çıkmak için üç potansiyel seçenek bulunmaktadır: i) ana tanıya göre
harcamaları sınıflandırmak, ii) harcamaları uygun tanılara eşit olarak dağıtmak iii) harcamaları ilgili
kaynak yoğunluğunu yansıtan hastalığa özel ağırlıklar kullanarak uygun tanılara dağıtmak.
238
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Üçüncüsü kavramsal olarak en ideal olup hastalık ve toplam harcamalar arasında net bir bağlantı
sunmasına rağmen, pratikte bu tür bir yaklaşımın desteklenmesine yönelik veri gereklilikleri çok
fazladır ve çoğu ülkede mevcut olarak karşılanmayacaktır. İkinci seçenek daha uygundur, ancak
birçok durumda mevcut veriler tüm komorbiditeleri değil, yalnızca ana tanıyı kaydetmiş olacaktır.
Bundan dolayı, genellikle standart yaklaşımın ilk seçeneği izlemesi gerektiğinde mutabakata
10
11
varılmıştır. Başka bir ifadeyle,
ana tanının mevcut verilerdeki diğer tanılardan ayrılamayacağı
durumlar dışında, harcamalar ana tanıya göre sınıflandırılır, bu durumda da giderler tüm ilgili
koşullarda eşit olarak bölüştürülmelidir.
Sosyoekonomik durum
Sağlık sonuçları tüm ülkelerde bireylerin sosyoekonomik düzeyine göre farklılık göstermektedir
ve bu gibi eşitsizlikler hem ülkeler içinde hem de küresel düzeyde politika için önemli bir kaygı
konusudur. Sonuç olarak, politika belirleyiciler ve diğerleri sağlık kaynaklarının ve giderlerinin farklı
sosyoekonomik düzeylerdeki kişiler arasında nasıl dağıtıldığını anlamayla ilgilenir. WHO Sağlığın
Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (WHO, 2008a) tüm devletlere bu eşitsizlikleri rutin olarak ölçme
12
çağrısında bulunmuştur.
Genel anlamda, bu uygulamaların sonuçları harcamalardaki genel eşitsizlik düzeyini özetleyen
yoğunluk endeksi gibi tek istatistikler olarak veya tablolar biçiminde sunulabilir. Bununla birlikte,
SHA çerçevesinin sosyoekonomik duruma göre harcamaların dağılımının analiz edilmesine
genişletilmesi bağlamında, farklı nüfus gruplarına göre sağlık harcamalarını doğrudan paylaştıran
ve bunu tablo biçiminde sunan bir yaklaşım tercih edilir. Bunun için, yararlananların, potansiyel
olarak yaşam standartlarının düzeyleri dahil olmak üzere, ilgili sosyoekonomik durumlarına göre
sıralanıp gruplanması gerekmektedir.
Sosyoekonomik duruma göre harcamaların dağılımının uluslararası bildiriminde,
yararlananların yaşam standartları düzeylerinin temsil edildiği üzere, ilgili sosyoekonomik
13
düzeylerinin grup oranlarına göre sınıflandırılması tavsiye edilmektedir.
Bu sınıflandırmada
geçmiş çalışmalarda edinilen tecrübe ve ilgili kavramsal esaslarının yanı sıra politika belirleyicilerin
sıklıkla ifade edilen ihtiyaçları dikkate alınır.
Bununla birlikte, ilgili varlığın ölçülmesine yönelik birçok alternatif yaklaşım mevcuttur ve
yaygın bir şekilde kullanılmaktadır: gelir, gider ve tüketim veya zenginlik (akışın aksine hisse
kavramı), veya hatta gelir, eğitim ve iş gibi birçok göstergenin birleşimi. Genel olarak, ekonomik
teori uzun süreli ekonomik refah ve kaynaklarla en fazla ilişkili olduğundan tüketimi tercih eder.
Ancak, tüketim, kendilerine ait bir evde yaşamak gibi ölçülebilir mali işlemlerle ilişkili olan veya
ücreti ödenmeyen, tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinin ikame edilmesini gerektirdiğinden,
genellikle ölçülmesi zordur. Tüketimin hesaplanması için veriler bulunmadığında, bir sonraki en iyi
alternatif çoğu durumda gider ve daha sonra da gelir olacaktır. İlgili veri kaynaklarının hanehalkı
tüketiminin veya giderlerinin hesaplanmasına izin vermediği belirli ortamlarda, varlıkların
mülkiyetine dayalı bir servet endeksi kullanılabilir. Zenginlik endeksi birçok araştırmada tüketim ve
gider ölçümleriyle oldukça ilişkilidir ve zenginlik aynı zamanda uzun dönemli yaşam standartları ile
de ilişkilidir. Bu nedenle pratikte gelir ölçümlerinden daha iyi bir ölçüm kabul edilebilir.
Gelir, gider ve tüketim bu tür dağıtılan giderler için ana veri kaynağı olan hanehalkı
araştırmalarında yaygın olarak ölçülmektedir. Bu noktada bu ölçümlerin genellikle hanehalkı
araştırma verilerinin kullanımını gerektireceği ve genellikle sağlayıcı tarafından oluşturulan veriler
kullanılarak uygulanabilir olmadığına dikkat edilmelidir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
239
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Hanehalkı araştırmaları genellikle bir hanehalkı tüketiminin ölçümünü sunmaktadır. Bir
hanehalkının toplam toplu tüketimi kendi başına ilgili hanehalkı üyelerinin nispi refahının iyi bir
ölçüsü değildir, zira bu aynı zamanda bu tüketimi kaç kişinin paylaştığına bağlıdır. Bu da hanehalkı
tüketiminin hanehalkı büyüklüğüne göre ayarlanması ihtiyacına işaret etmektedir. Bunun için
literatürde birkaç yaklaşım mevcuttur. Bunlardan biri yalnızca toplam hanehalkı tüketimini hanehalkı
büyüklüğüne göre bölerek elde edilen kişi başına tüketim değerinin alınmasıdır. Bu yaklaşımın zayıf
noktası ne yetişkinlerin ve çocukların farklı tüketim ihtiyaçlarını ne de hanehalklarının hanehalkı
tüketimini birleştirerek elde edebileceği ölçek ekonomilerini dikkate almamasıdır. Buna karşılık,
ekonomistler hanehalkı tüketimini hanehalkının asıl büyüklüğünü ve yaş bileşimini hesaba katacak
şekilde ayarlamak üzere eşdeğerlik ölçeklerini önermiştir. Farklı organizasyonlarda veya literatürde
yaygın bir şekilde kullanılan standart bir eşdeğerlik ölçeği bulunmamaktadır. Bazı eşdeğerlik
ölçekleri bireysel ülkelere özgüdür ve her birine göre ayrı olarak hesaplanmalıdır. Kullanılabilecek
farklı istatistiksel hesaplama yöntemlerinin ve ilgili hususların daha ayrıntılı açıklaması en son
yayınlanan Dünya Bankası kılavuzlarında sunulmuştur (O’Donnell ve ark., 2008).
Bu nedenle, kişi başına şahsi sosyoekonomik durumun sınıflandırılmasına yönelik bir araç
14
olarak kullanmak için ilk ve tercih edilen seçenek tüketim, ardından gider, gelir
ve son olarak
zenginlik endeksidir. Bununla beraber, şahsi tüketimin, harcamaların veya gelir verilerinin
hesaplanmasında yaşanan güçlükler göz önüne alındığında, bunlar yerine hanehalkı başına
gruplamalar kullanılır.
Coğrafi bölge
WHO coğrafi bölgeye göre harcamaların dağılımının hesaplanmasına yönelik ayrıntılı
kılavuzlar yayınlamıştır (WHO, 2008b). Pratikte, bölgelerin sınıflandırılması, politika ihtiyaçlarını ve
veri bulunurluğu ve uygulanabilirliğini hesaba katarak, her ülkede ayrı olarak yapılmalıdır. Sonuç
olarak, bölgelerin standart bir sınıflandırması uygulanabilir değildir.
Ancak, iki önemli husus dikkate alınır. Bunlardan birincisi bir bireye harcamaların tahsis edilme
esasıyla ilgilidir. İki alternatif mevcuttur. Birincisi sağlık hizmetinin sunulduğu yere göre
harcamaların bölgelere tahsis edilmesi ve ikincisi de yararlananın ikamet ettiği bölgeye göre
harcamaların tahsis edilmesidir. Bu kılavuzlar genel sağlık hesapları sınırları ve ilkeleri ile tutarlılık
için ikincisini tavsiye eder (birinci alternatife dair daha fazla bilgi WHO kılavuzlarında bulunabilir).
Ancak, pratikte, harcamaların paylaştırılmasında kullanılan veri kaynakları sıklıkla harcamaların
nerede yapıldığı ile ilgilidir ve bu da bu ikinci yaklaşımı uygulanamaz kılar. Bu durumlarda,
genellikle uzlaşmaya varılması ve pragmatik bir yaklaşımın izlenmesi gereklidir.
İkinci husus da toplu sağlık hizmeti giderlerinin işlenmesidir. Çoğu çalışmada, toplu hizmetler
ihmal edilir. Bu giderler yalnızca tüm bireyler arasında eşit olarak dağıtılabileceğinden, yararlananın
bölgesine göre harcamalar üzerinde çok az etki edeceği düşünülebilir. Ancak, pratikte, çoğu ülkede
bu tür hizmetlere yönelik bütçeler farklı bölgeler için bir dereceye kadar ayrı olduğundan, ulusal
bölgelerde bu tür giderlerde farklılık olabilir. Bu tür tüm çalışmaların bu giderleri (HC.6-HC.7) ilgili
coğrafi nüfuslarda eşit olarak bölüştürerek, tümüyle analiz etmesi tavsiye edilir.
Tüm sağlık hesabı boyutları bölgesel hesaplar oluşturulurken dikkate alınabilir. Politika
belirleyiciler daha fazla eşitsizliğe sahip bölgelerdeki politikalara odaklanmak amacıyla her bölgede
mevcut finansman mekanizmalarını anlamakla ilgilenebilir.
240
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10.
YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Bazı bölgeler hanehalklarının finansman veya sağlık hizmeti ödemelerinde en büyük payı
üstlendiğini veya finansman planlarının bazı bölgelerde diğerlerinden daha fazla kullanıldığını
görebilir. Kaynakların nerelerde harcandığı aynı zamanda politika belirleyicileri sağlayıcılarda veya
işlevlerde (örn. farmasötik ürünler) farklılıklar gibi, bölgelerde harcama biçimleri hakkında
bilgilendirir ve bu da kaynakların daha etkili kullanımı veya fonların daha iyi dağıtımı için politika
girişimleri oluşturulmasına yol açabilir.
Bölgelere göre harcamaları geliştirirken, asıl hesaplar oluşturulabilir. Bunlara bölgesel
hesaplar adı veririz. Sağlık hesapları boyutları her bölge için hesaplanır ve matrisler bölge başına
oluşturulur (örneğin, gelirlerin planlara göre, planların işlevlere göre vs. çaprazlanması gibi). Bu
matrisler bölgelere göre harcamalar için tavsiye edilirken, diğer yararlanan harcama dağılımları için
uygulanabilir değildir.
Bölgelere göre harcamalar aynı zamanda her bölgenin üretimine ilişkin harcamalara
genişletilebilir. Bu özellikle devletlerin en başta sübvansiyonlarla ilişkili olmak üzere bölgelerinin
üretim kapasitelerini anlamaları gerektiğinde ilgi çeker.
Olası metodolojik yaklaşımlar
Tüm
durumlarda,
sınıflandırma
türüne
bakılmaksızın,
yararlanan
özelliklerine
göre
harcamaların hesaplanması için sağlık hesaplarının oluşturulmasına kullananların ötesinde ek veri
kaynakları gerekir. Farklı dağıtımsal analizlerin nasıl yürütülebileceğine ilişkin ayrıntılı kılavuzlar
çeşitli bağlamlarda/bölgelerde sağlık hesaplarının hazırlanmasına ilişkin tamamlayıcı kılavuzlarda
mevcuttur. Ancak, bazı temel ilkeler ve hususlar burada tanımlanır. Bunlar her yararlanan türü için
yararlananlara göre harcamaların hesaplanmasında nasıl hareket edileceği konusunda belirtiler
sunma görevi görür.
Sağlık hesaplarına bağlı olmayan çalışmaların aksine, SHA'ya dayalı yararlananlara göre
harcamalar hesaplamaları ulusal sağlık harcamalarının genel hesapları ile sınırlar. Bu nedenle,
SHA'ya dayalı yararlanan analizleri genellikle yukarıdan aşağıya olarak bilinen bir yaklaşımı
benimsemelidir. Yukarıdan aşağıya yaklaşımda, bir sağlık sistemindeki harcamaların önemli
bileşenleri öncelikle tespit edilir (maliyet birimleri) ve daha sonra diğer veri kaynakları kullanılmakta
olan yararlanan sınıflandırmasına göre nüfusta harcamaların her bileşeninin dağıtımında kullanılır.
Yukarıdan aşağıya yaklaşım genellikle belirli hastalık maliyeti çalışmalarında kullanılan aşağıdan
yukarıya yaklaşım ile karşılaştırılabilir. Aşağıdan yukarıya yaklaşım, doğrudan farklı hasta
özelliklerine göre harcamaların hesaplanmasında kullanılan ayrıntılı hasta düzeyi verilerinin
bulunurluğuna bağlıdır. Bu tür bir yaklaşım tercih edilebilir veya hatta bazı durumlarda gerekli bile
olabilir ve bir yukarıdan aşağıya yaklaşımı destekleyecek şekilde uyarlanmalıdır. Hasta özelliklerine
göre genel harcamaların bir resminin oluşturulmasında hasta düzeyinde verilerin kullanılıp, daha
sonra sonuçta oluşan dağıtımın ulusal harcamaların hesaplamalarına uygulanarak ve bu sayede
aşağıdan yukarıya yaklaşım yukarıdan aşağıya yaklaşımla birleştirilerek bu yapılabilir.
Benimsenen genel strateji aşağıdaki adımlardan geçmelidir:
● SHA hesaplarında bildirildiği şekilde ulusal sağlık harcamalarındaki önemli harcama alanları veya
bileşenlerinin tanımlanması:
● Yararlanan özelliklerine göre her tanımlanan önemli harcama alanının dağılımına izin veren
uygun veri kaynaklarının tanımlanması;
● Örneğin, aynı zamanda hastalık, yaş ve cinsiyet gibi farklı yararlanan özellikleri arasında
harcamaları dağıtmak için dağıtım anahtarları olarak tanımlanan veri kaynaklarının kullanımı.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
241
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
Bir harcama alanı veya bileşeni bir sağlayıcı açısından, finansman açısından veya işlevsel
açıdan tanımlanabilir. Bu yaklaşımda harcama alanlarının tercihi veri bulunurluğuna ve yararlanan
özelliklerine bağlıdır. Bu nedenle, ülkeler arasında farklılık gösterecektir ve burada herhangi bir
genel tavsiyede bulunulmaz. Örneğin, yaş, cinsiyet ve hastalığa göre harcamalara ilişkin Eurostat
çalışmasına katılan ülkelerden çoğu sağlayıcı türüne göre hesaplamaların en uygun olduğunu
bildirmiştir (BASYS ve ark., 2006). Bunun nedeni en uygun verilerin sağlayıcı düzeyinde oluşturulan
hasta kayıtlarını içermesidir. Bununla birlikte, kıyaslanabilir bir ABD çalışmasında (Roehrig ve ark.,
2009), hesapların büyük bir oranı sağlık koşullarına ve diğer şahsi özelliklere doğrudan eşlemeye
olanak tanıyan bir hanehalkı araştırmasında oluşturulan şahsi temelli harcamalar analiz edilerek
geliştirilmiştir.
Genel olarak, hastalığa göre harcamalara ilişkin çalışmalar tanılar bakımından gerekli düzeyde
ayrıntılı olarak kodlandıklarından sağlayıcı tarafından oluşturulan verilere dayanacaktır. Ancak,
farklı sosyoekonomik duruma göre harcamaların analizleri genellikle yalnızca hanehalkı
araştırmaları bir hanehalkının durumunun değerlendirilmesine izin veren veriler toplayıp
bildirdiğinden, hanehalkı araştırması verilerine dayanacaktır.
Bir harcama alanı tespit edildiği anda, yararlanan özelliklerine göre harcamaların dağıtılmasına
bir veri kaynağı kullanılmalıdır. Uygun veri kaynakları harcamaların orantılı dağılımına ilişkin bilgi
sunan dağıtımsal anahtarlar görevi görecektir. Örneğin, yatılı bakım harcamalarının harcama alanı
olması halinde, geniş hasta kayıtlarının örnekleri tanıya göre harcamaların dağıtılmasında
kullanılabilir. İdeal bir durumda, bu hasta kayıtları doğal asıl harcamaların ayrıntılarını içerecektir,
ancak aksi durumda içermeyeceklerdir. En son belirtilen durumlarda, her hastanın maliyet
katkısının hastanede kalış süresi, verilen ilaçlar ve kullanılan diğer hastane tesislerine dayalı olarak
hesaplanması gerekebilir.
Yukarıda belirtilen temel yaklaşım yararlanan özelliklerine göre harcamalara ve bir ICHA
boyutuna uygundur. Tercih edilmesine rağmen, pratikte sağlayıcı, işlev ve finansman planına göre
harcamaların üçeksenli dağıtımının hesaplanması daha zordur ve daha ayrıntılı veriler gerektirir.
Özel olarak, kullanılan hasta düzeyindeki verilerin tüm üç boyuta göre her işlemin kodlanmasına
15
izin vermesini gerektirir. Elbette, şu anda, bu genellikle ana ICHA sınıflandırmalarında,
hatta
OECD ekonomilerinde kullanılan tam ayrıntı düzeyinde uygulanabilir değildir (BASYS ve ark.,
2006). Ancak, bu nihai hedef olarak görülmelidir.
Temel veri kaynağının, sağlayıcı, işlev ve finansman planı olmak üzere tüm üç boyuta göre
harcamaların kodlanmasını desteklemediği durumlarda, alternatif bir yaklaşım harcamaların
dağılımını ek boyutlarda gerçekleştirmek için ikinci bir veri kaynağını kullanmaktır.
Hastalığa göre harcamaların hesaplanması
Şu ana kadarki çoğu çalışma, belli bir dönemde yaygın hastalık vakalarına bağlı tüm
maliyetlerin toplam maliyetlere toplandığı, yaygınlığa dayalı bir yöntem kullanmıştır. Bu uluslararası
düzeyde bildirim yapılırken kullanmak için burada tavsiye edilen yaklaşımdır. Örneğin analizin farklı
birimlerini kullanabilen ve bu nedenle farklı kullanımlara en iyi adapte edilen hastalığa göre
harcamaların dağılımına yönelik çeşitli yaklaşımlar mevcuttur (Rosen ve Cutler, 2009).
Bir tanımlama çalışması tamamlanıp kullanım verileri elde edildiği anda, maliyetlerin yukarıdan
aşağıya dağıtıldığı bir yaygınlığa dayalı yöntem kullanılarak hastalığa göre doğrudan tıbbi maliyet
242
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10.
YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
hesaplamaları oldukça açık bir prosedürdür. Dört adıma bölünebilir:
1) Ulusal sağlık harcamalarının değerlendirilmesi ve analizi için uygun bir yılın seçimi;
2) Ulusal sağlık harcamalarının türdeş maliyet birimlerine bölüştürülmesi, yani, örneğin sağlayıcı ve
işlev boyutlarında benzer özelliklerin sergilenmesi;
3) Toplanan veri kaynaklarından edinilen sağlık hizmetlerinden yararlanma verilerine dayalı ayrıntılı
bir olasılık haritasının (başka bir ifadeyle, tüm boyutların tüm bileşimlerinde orantılı dağılım)
oluşturulması;
4) Türdeş bir birime yönelik hastalığın kısmi maliyeti tablosunun oluşturulması ve hastalığın toplam
maliyetinin oluşturulmasına yönelik her birim için kısmi tabloların toplanması amacıyla bu birime
yönelik sağlık harcamalarının (2. adımdan) olasılık haritası ile (3. adımdan) çoğaltılması.
Coğrafi bölgeye göre harcamaların hesaplanması
Burada açıklanan metodoloji yerleşim bölgesine göre sağlık harcamalarının dağıtımı için
kullanıma yöneliktir. Bölgesel Sağlık Hesaplarının Oluşturulmasına Yönelik WHO Kılavuzu'ndan
alınmıştır ve ulusal kurumlar tarafından yapılan ve yukarıdan aşağıya bir yaklaşım kullanılarak
bölgelere bölüştürülmesi gereken harcamalara yönelik sunulmuştur. Bununla birlikte, harcamaların
alt ulusal kurumlar tarafından yapıldığı ve verilerin alt ulusal düzeyde oluşturulduğu durumlarda,
gerekli hesapların derlenmesi için aşağıdan yukarıya yaklaşımların kullanılması tavsiye edilir.
Alt ulusal temelde veriler mevcut olmadığında, incelenmekte olan harcamalar olası dağıtımın
göstergeleri olarak (bazen "anahtar" adı verilen) proxy değişkenler kullanılarak dağıtılabilir. Bazı
durumlarda, bölgeye dayalı hesapların toplamı, daha doğru olduğu varsayılan ulusal toplama eşit
değildir. Genellikle, "hatanın", ya da bölgesel toplam ile ulusal toplam arasındaki farkın bölgeler
arasında orantılı olduğu ve bölgesel rakamların uygun şekilde ayarlanabileceği varsayılabilir.
Örneğin, Meksika'da hanehalkının sağlık harcamalarına yönelik özel bir araştırma diğer verilerden
elde edilen ulusal hesaplara göre ayarlanarak, ulusal toplamla tutarlı olan devlet düzeyinde
rakamlar üretmiş ve araştırmanın kendisinde bulunduğu üzere bölgesel farklılıkları yansıtmıştır.
Diğer durumlarda, yakından ilgili bir harcama rakamı proxy olarak görev görebilir. Örneğin, Sri
Lanka'da, il yönetimlerinin tıbbi malzemeler için kendi bütçeleri bulunmaktadır. Aynı zamanda,
malzemeleri satın alan ve illere dağıtan merkezi sağlık bakanlığı tıbbi malzemelere ilişkin kamu
harcamalarının büyük bir kısmını oluşturur. Merkezi bakanlık merkezi olarak satın alınan
malzemelerinin nasıl dağıtıldığına ilişkin açık kayıtlar tutmamaktadır. Bu nedenle Sri Lanka'nın
sağlık muhasebecileri malzemelere ilişkin il ve merkezi harcamalar arasındaki oranın tüm illerde
aynı olduğu varsayarak harcamaları iller arasında dağıtır. Diğer durumlarda, proxy girdi veya
çıktının bir ölçüsü olacaktır. Örneğin, işçilik harcamaların büyük bir payına denk geldiğinden, sağlık
personeline ilişkin harcamaların bölgesel hesapları (tercihen maaşlar, ancak aksi takdirde iş
saatleri) ulusal toplamın bölgeler arasında dağıtımında kullanılabilir. Yatılı tedavinin uygulandığı
gün sayısı, tesis düzeyindeki maliyetlerin bilinmemesi halinde, bakanlık hastane harcamalarına
yönelik ulusal bir tahmin tahsis etmede kullanılabilir. Bazı proxy ölçümleri tek bir göstergeden daha
ayrıntılı olabilir. Örneğin, sağlık hesaplarında bir hücrede birden fazla girdinin fiyatlarına ilişkin bilgi
mevcut olduğu takdirde, dağıtım aracı olarak bir tür piyasa sepeti geliştirilebilir.
Harcamaların nüfus temelinde eşit olarak dağıtılması, nüfusu toplu olarak korumaya yönelik
nüfus sağlık önlemleri dışında, son çare olmalıdır. Pratikte, çoğu sağlık kaynağı hizmet verilecek
nüfusa göre dağıtılmaz, bu nedenle kişi başına eşit dağıtım varsayımının finansman akışlarının
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
243
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
etkinliği, verimliliği veya eşitliği bakımından anlamlı sonuçlar üretmesi olası değildir. Bununla
birlikte, daha iyi proxy ölçü mevcut olmaması halinde, bu yöntem geçici bir çözüm olarak
kullanılabilirken, alt ulusal otoritelerle yetki alanlarında yapılan harcamalar ve izleme ve
değerlendirme için daha uygun bir aracın geliştirilmesi hakkında tartışmaların sonucu beklenir.
Elbette, proxy ölçülerin kullanımı bulgulardan çıkarılabilecek sonuçları sınırlar. Örneğin, kişi başına
veriler boyutlardan birinin oluşturulmasında kullanıldığında, kişi başı dağılımlar hakkında hiçbir
sonuca varılamaz. Kaynak göstergeleri kullanıldığında, üretkenlik analizi anlamsız olabilir. Her türlü
durumda, proxy ölçü dikkatli bir şekilde seçilmelidir, zira uygunsuz bir proxy bölgesel hesapları
anlamsız hale gelecek ölçüde bozabilir (WHO, 2008b, 5.17-5.22).
Sosyoekonomik duruma göre harcamaların hesaplanması
Aşağıdaki yaklaşım EQUITAP ağı ile gerçekleştirilen çalışmaya ve ECuity ağının yaptığı
analizlere dayalıdır. Sağlık hesapları istatistikleri finansman planına veya sağlayıcı ve işleve göre
harcamaların toplamlarını elde etmede kullanılmalıdır. Hanehalkı araştırması verileri daha sonra
16
sosyoekonomik duruma (SES) göre bu harcamaların dağıtılmasında kullanılmalıdır.
Dağıtılacak
ana toplamlar hanehalkları, kamu harcamaları, sigorta, Sivil Toplum Kuruluşları ve sağlık
firmalarının harcamalarıdır.
● Hanehalkı araştırma verileri genellikle sosyoekonomik durum grubuna göre sağlık
harcamalarının dağıtımına yönelik kullanılır.
● Sağlık hizmetine yönelik kamu sübvansiyonlarının (yarar sıklığı analizi kullanılarak) dağılımı
ayakta ve yatılı bakıma yönelik devlet sübvansiyonlarının tahminlerinden hesaplanır. Mümkün
olduğunca, dağılım hastane verileri ve hastane birimi maliyet verileri kullanılarak il veya bölge
düzeyinde yapılır. Yalnızca potansiyel olarak devletin kontrolündeki bütçeden bir sübvansiyon
alan sağlık hizmetleri dahil edilmelidir (genellikle tümü açıkça sunulan sağlık hizmetleridir).
Notlar
1. Polder hastalık, yaş ve cinsiyete göre verileri sağlık hesapları verilerine bağlamaya çalışan ilk kişiydi. Bkz.
Polder ve ark. (2002); Polder ve Achterberg (2004).
2. Tablo 5.6 Finansman kuruluşunun tümüne göre şahsi sağlık harcamaları; Tablo 5.7 “Finansman kuruluşu
türüne ve kişi başı hastane giderleri grubuna göre ulusal sağlık harcamaları”; Tablo 5.8 “Finansman
kuruluşunun türüne ve hastalık grubuna göre ulusal sağlık harcamaları”; Tablo 5.9 “Finansman kuruluşunun
türüne ve bölgeye göre ulusal sağlık harcamaları”.
3. GBD 1990 Çalışması (1 hastalık ve yararlanma sebepleri bir ağaç yapısını kullanarak sınıflandırmıştır. İlk
ayrım düzeyi üç geniş sebep grubunu içermiştir:
 Grup I: Bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve beslenme bozuklukları;
 Grup II: Bulaşıcı olmayan hastalıklar;
 Grup III: Yaralanmalar.
Grup I sebepleri, ölüm oranı genellikle epidemiyolojik geçiş sırasında tüm nedenlere bağlı ölümden daha
hızlı azalan koşullar grubunu içermektedir. Yüksek ölüm oranına sahip ülkelerde, Grup I ölüm sebeplerine
hakimken, düşük ölüm oranlı nüfuslarda, ölümlerin yalnızca küçük bir oranına denk gelir. Her grup ana alt
kategorilere bölünür. Örneğin, kardiyovasküler hastalıklar ve malign neoplazmalar (kanserler) Grup II'nin iki
ana sebep alt kategorisidir. Bu düzeyin ötesinde, iki ayrım düzeyi daha bulunur. Ana sebep alt kategorileri,
bazı önemli farklılıklar ile birlikte, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) bölümlerine yakından bağlıdır
(2). ICD kronik solunum hastalıklarını ve akut solunum enfeksiyonlarını tek bir bölümde sınıflandırırken,
244
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
GBD sınıflandırmasında akut solunum enfeksiyonlarını Grup I'de yer almıştır. Benzer şekilde, ICD'nin
sırasıyla nörolojik koşullar ve ürogenital koşullar bölümlerinde yer alan menenjit ve sistit gibi bulaşıcı
hastalıklar da Grup I'e taşınmıştır.
4. Avustralya (AIHW, 2010), Hollanda ve ABD'deki ulusal çalışmalar (Roehrig ve ark., 2009), Eurostat Hasta
Özelliklerine göre Sağlık Harcamaları Fizibilite Çalışması (BASYS, CEPS ve IGSS 2006), Sri Lanka ve
Tayland'da gerçekleştirilen WHO destekli pilot çalışmalar ve SHA Çerçevesi kapsamında Hastalık, Yaş ve
Cinsiyete göre Harcamaların Hesaplanmasına ilişkin OECD Kılavuzları (OECD, 2008) özellikle ilgilidir.
5. Beşli yaş grupları: 0, 1-4, 5-9, 10-14 vs. 94' kadar ve son olarak 95+ eklenir. Bir alternatif de 10'lu yaş
grupları halinde ayrım olabilir: 0, 1-9, 10-19 vs. 99'a kadar ve 100+ eklenir.
6. Yukarıdaki dipnotta belirtilen Avustralya ve ABD çalışmalarına bakınız. Bunlara ek olarak, AB üye
devletlerinin Eurostat çalışması da hastalık kategorilerine göre harcamaların dağıtımının uygulanabilirliğini
gösterirken, iki WHO destekli pilot çalışma iki gelişmekte olan ülkede kıyaslanabilir hesapların
uygulanabilirliğini göstermiştir.
7. “ICD'nin sorunlarını ve genel pratisyenliğe yönelik uluslararası çapta tanınmış bir sınıflandırma ihtiyacını
tanıyarak, WONCA Sınıflandırma Komitesi [şimdiki adıyla Wonca Uluslararası Sınıflandırma Komitesi
(WICC)], ilk olarak 1975 yılında yayınlanan ve ICD'nin 9. baskısıyla ilgili 1979 yılında ikinci baskısı
yayınlanan Birinci Basamak Tedavide Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırması'nı (ICHPPC)
tasarlamıştır. Bu bazı tanı konulamayan semptomların sınıflandırılmasına yönelik bir kısım sunmuş olsa da,
temel ICD yapısını korumuş ve yine de yetersiz kalmıştır. 1983 yılında yayınlanan bir üçüncü baskı
(ICHPPC-2 tanımlı) rubriklerin çoğunun kullanımına yönelik kriterler ekleyerek, ne ölçüde güvenilirlikle
kullanılabileceğine büyük katkı yapmış, ancak birinci basamak tedavideki eksikliklerini gidermemiştir. Temas
için hastanın gerekçesi ve hastanın sorunlarına yönelik sağlayıcının kaydı için yeni bir sınıflandırma gerekti.
(…) WHO'nun himayesi altında küçük bir çalışma ekibi kuruldu (...). Birkaç yıllık çalışmanın ardından, bu
çalışma ekibi, WICC'nin birçok üyesini içeren kapsamlı saha çalışmalarının sonrasında nihayet ICPC'ye
dönüşen
Temas
Gerekçelerinin
Sınıflandırılması'nı
(RFEC)
geliştirdi.”
www.globalfamilydoctor.com/wicc/icpcstory.html. Not: Dünya Ulusal Kolejler, Akademiler (Wonca) ve
Akademik Genel Pratisyenler/Aile Hekimleri Birlikleri Örgütü veya kısaca Dünya Aile Hekimleri Örgütü genel
aile hekimliğinin akademik yönleriyle ilgilenen ulusal kolejler, akademiler ve birliklerden oluşan uluslararası
bir örgüttür. Wonca 1972 yılında kurulmuştur.
8. Bulaşıcı ve paraziter hastalıklar arasında tüberküloz, HIV/AIDS ve üçüncü düzeyde sıtma gibi, harcama
tahminlerinin çok sayıda ülkede politikayla son derece ilgili olduğu hastalıklar yer almaktadır.
9. Bu hastalıklara ve hastalığa özgü hesaplar arasındaki farka değinmektedir. Buradaki örnekte, HIV/TB'ye
ilişkin aynı ortak harcama her iki hastalığa özgü hesaba katılacaktır. Bununla birlikte, hastalıklara göre
harcamaları dağıtırken, çifte sayım mümkün değildir ve harcama ya tek bir hastalığa dağıtılır (bu fazla ve az
hesaplama riski taşır) veya özel bir birleşik sınıf oluşturulur.
10. Bu aynı zamanda OECD kılavuzlarında da tercih edilen çözümdür.
11. Bu bölümde kullanılan uyarlanmış GBD sınıflandırmasında, temel sebebin verilerin sınıflandırılması gereken
başlıca sebep olduğu kuralına uyulması önerilir ve bu GBD sınıflandırmasında yapılan tercihin zıttıdır.
12. Yararlananların sosyoekonomik durumuna göre harcamaların analiz edilmesinin uzun bir geçmişi vardır ve
bu amaçla mikro verilerin analizine yönelik yöntemler de oldukça geliştirilmiştir. Avrupa Ülkelerinde sağlık
hizmetlerinin finansmanında ve sunumunda eşitliği incelemek amacıyla 1990'lı yılların başından beri Avrupa
Komisyonu'nun desteklediği çalışma özellikle dikkat çekicidir ve sonraki on yıl içinde benzer bir çalışma
Asya ülkelerinde de gerçekleştirilmiştir. Avrupa'daki ECuity ağı tarafından yürütülen bu çalışma yirmi yıldır
farklı Avrupa ülkelerindeki eşitsizlikleri incelemektedir (van Doorslaer, 1993) ve 2000 yılından beri Asya'da
ECuity ile rekabet eden Asya'daki EQUITAP ağı benzer bir çalışmayı desteklemektedir (Rannan-Eliya ve
Somanathan, 2006). Aynı zamanda, EQUITAP bunun verilerin izin verdiği ülkelerde yapmış olsa da, bu
çabalar nadiren doğrudan sağlık hesaplarından edinilen ulusal harcama tahminleri ile bağlantılıdır.
13. Sonraki paragraflarda sunulanın sosyoekonomik durumun yalnızca tek bir boyutu olduğuna dikkat ediniz.
Sosyoekonomik durum esasında potansiyel olarak eğitim veya çalışma durumu gibi gelir veya tüketim
dışında birçok boyutu içeren daha geniş bir kavramdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
245
II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI
14. Eşdeğerlik veya ölçek ekonomileri hususları gider veya gelir ölçülerinin kullanımına eşit olarak uygulanır.
15. Sri Lanka’nın hastalık hesapları projesi üç boyut ile hastalığa göre hesaplama yapsa da, en az bir veya iki
ICHA boyutunda sınıflandırmaları toplama ihtiyacı vardı. Bkz.
www.ihp.lk/research/project.html?project_id=HA-009.
16. Mümkün olduğunca, bölgeler arasında harcamalarda önemli farklılıklar bulunduğu takdirde toplamlar alt
ulusal düzeyde olmalıdır.
246
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
11. Bölüm
Sağlık Sistemlerinde Sermaye Oluşumu
247
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Giriş
Bir sağlık sisteminin alt yapıya, makinelere ve ekipmana ne kadar yatırım yaptığının bilinmesi
politika belirleme ve analiz için çok önemlidir. Sağlık sistemleri son derece yoğun emek gerektiren
bir sektör olarak kalmasına rağmen, son yıllarda sağlık hizmetlerinin bir üretim faktörü olarak
sermaye giderek önem kazanmıştır. Örneğin, son birkaç yılda tanı ve tedavi amaçlı ekipmanların
önemindeki artışı veya sağlık hizmetlerinde bilişim, bilgisayar ve telekomünikasyon teknolojisinin
genişlemesini ele alalım. Sermayeye ilişkin istatistiklerin bulunurluğu, politikaların uygulanmasını
bilgilendirmek için ihtiyaç duyulan sağlık sisteminin üretim kapasitesinin (yani, kapasitenin uygun,
eksik veya fazla olduğu) analizi için esastır (örneğin, aşırı kapasite varsa, kapsamın
genişletilmesinin marjinal maliyeti sağlık sisteminin halihazırda mevcut talebi karşılamakta
zorlanması durumundan daha düşük olacaktır). Sermayeye ilişkin bilgiler aynı zamanda üretkenlik,
sermaye yoğunluğu ve getiri oranlarının hesaplanmasında yardımcı olabilir.
Bu bölümün geri kalanı, sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik bazı kılavuzları
sergileyen kısa bir kısım ile birlikte, sağlık sistemlerinde sermaye toplamlarının tanımını, sınırlarının
ve değerleme kriterlerinin tespitini sunar. Bu bölüm SHA için bir sermaye hesabı örneği sunar.
Sağlık alanında araştırma ve geliştirme ve Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi sermaye
hesabına nazım kayıtlar olarak dahil edilir.
SHA'da gayrisafi sermaye oluşumunun tanımı
1
“Gayrisafi sermaye oluşumu” toplamı üç bileşenin toplamı ile ölçülür:
● Gayrisafi sabit sermaye oluşumu (örn. hastane binaları veya ambulanslar);
● Stoklardaki değişiklikler (örn. stokta bulundurulan aşılar); ve
● Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı (örn. sanat eserleri).
Gayrisafi sabit sermaye oluşumu genellikle en önemli bileşendir. Aşağıdaki şekilde tanımlanır:
Gayrisafi sabit sermaye oluşumu
Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe süresince
edindiği ve sağlık hizmetlerinin sunumunda bir yıldan uzun süre ile devamlı veya sürekli olarak
kullanılan varlıkların toplam değeri ile (varlıkların satışlarının değeri çıkarılarak) ölçülür.
Varlıklar "tasarruf aracı" veya değeri bir dönemden bir diğerine taşıma aracı olarak tanımlanır.
Varlıkları saklayarak veya kullanarak, varlık sahibi faydaları çoğaltabilir. Sabit varlıkları bir üretim
sürecinden çıktılar olarak ortaya çıkmıştır. Varlıklar yalnızca bir yıldan uzun süre ile devamlı veya
sürekli olarak kullanılabildiği takdirde “sabit” olarak nitelenir. Fiziksel olarak son derece dayanıklı
olsa dahi, yalnızca bir defa kullanılabilen mallar (örn. kömür) Sabit varlıklar olarak kabul edilir.
248
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Sağlık sektöründe sabit varlıkların örnekleri arasında, diğerlerinin yanı sıra, hastane binaları,
ambulanslar ve tıbbi görüntüleme makineleri yer alır.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, 6. Bölüm'de tanımlandığı üzere, satın alım veya takas yoluyla
veya ayni transferler olarak sabit varlıkları edinebilir. Benzer şekilde, sağlık hizmeti sağlayıcıları bu
varlıkları satarak, takas yoluyla vererek ya da ayni transferler olarak elden çıkarabilir.
Gayrisafi sabit sermaye oluşumunun negatif olmasının mümkün olduğunu unutmayınız. Bu
elden çıkarılan varlıkların değerinin elde edilen varlıkların değerini aşması durumunda meydana
gelmektedir.
Sınırlar
Mülkiyet
Sağlık hesaplarında gayrisafi sermaye oluşumunun kaydedilmesine yönelik yol gösterici ilke
sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından varlıkların yasal mülkiyetidir. Yalnızca sağlık hizmeti
2
sağlayıcılarının yasal olarak sahip olduğu varlıklar sermaye oluşumu kapsamında dahil edilir.
SHA, dış alem kapsamında sınıflandırılan sağlık hizmeti sağlayıcıları dışında, tüm sağlık
hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen ve elden çıkarılan varlıkları kaydeder. Dış alemin hariç
3,4
tutulması iki ülkede aynı varlıkların kaydedilmesini önler.
Ana faaliyeti sağlık hizmeti sunumu
olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıklara özellikle dikkat edilmelidir.
Sağlık hizmetleri sunumuna yönelik devamlı veya sürekli olarak kullanılan varlıklar, sağlık hizmeti
sunumunun sahibin ana faaliyeti olup olmamasına bakılmaksızın dahil edilmelidir. Örneğin, sağlık
hizmetleri sunumuna yönelik devamlı veya sürekli olarak kullanılan karayolu ambulansları
ambulans sahibinin ana faaliyetinin taksi işletmek olmasına karşın dahil edilmelidir. Bununla birlikte,
hastaların taşınmasına yönelik aynı kişi tarafından devamlı veya sürekli olarak değil de ara sıra
kullanılan bir taksi hariç tutulmalıdır. Benzer şekilde, kişi yolcuların havayoluyla taşınması ana
faaliyetinde bulunması durumunda dahi hava ambulansları dahil edilmelidir. Tıbbi ürünlerin
perakende satıcılarının gerçekleştirdiği sermaye varlıklarının net alımı da, perakende satıcıları çok
sayıda ülkede sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak kabul edildiğinden dahil edilir. Örneğin, İsviçre'de,
eczaneler ilaç tavsiyesinde bulunabilir ve hatta reçetelendirebilir. Diğer ülkelerde, eczaneler aynı
zamanda öksürük, soğuk algınlığı, ağrı sızı ve diğer sağlık sorunları gibi yaygın şikayetlere ilişkin
sağlıklı yemek yeme ve sigarayı bırakma gibi tavsiyeler verir. Hanehalkları tarafından edinilen
sağlık sermaye malları yalnızca maliyetleri karşılandığı takdirde dahil edilir. Örneğin, finansman
planları hastane tipi bir yatak satın alan hanehalklarının masrafını ödeyebilir veya hareketi kısıtlı
kişiler için taşıta erişimi uyarlama maliyetini tümüyle veya kısmen karşılayabilir. "Sağlık sistemi
yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları" (HP.7) ve "Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları"nın (HP.8) sahip
olduğu, sağlık dışında hizmetlerin üretiminde de kullanılabilen varlıkların değerinin kaydedilmesinde
bazı güçlükler çıkabilir. Örneğin, sigorta şirketlerinin sahip olduğu binalar aynı zamanda sağlık ve
sağlık dışı sigorta hizmetlerinin üretiminde aynı şekilde kullanılabilir. Bu gibi durumlarda, varlıkların
değerinin yalnızca bir kısmı kaydedilmelidir. Bunun için, varlıkların değerinin nispeten az bir çabayla
tespit edilebilecek oranının kaydedildiği pragmatik bir yaklaşımın kullanılması tavsiye edilir.
Sağlık dışı hizmet sağlayıcılarının sahip olduğu varlıklar SHA'da hesaba katılmaz. Dolayısıyla,
bankaların sahip olduğu ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına kiralanan (faaliyet kiralaması) varlıklar
SHA'ya kaydedilmez. Örneğin, (yasal sahibi olan) bir bankanın satın almış olduğu ve hiçbir şekilde
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
249
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
mülkiyetin transferi amacı taşımaksızın bir hastaneye kiralanan bir MRI makinesi, banka sağlık
5
hizmeti sağlayıcısı olmadığından, SHA'ya kaydedilmeyecektir.
Kaydetme zamanı
Sabit varlıkların alımları ve elden çıkarımları, mülkiyet, bunları üretimde (alımlar durumunda)
kullanmayı amaçlayan sağlık hizmeti sağlayıcısına veya daha önce üretimde (elden çıkarma
durumunda) kullanmış olan sağlık hizmeti sağlayıcısından devrettiğinde kaydedilir. Genellikle, bu
sabit varlıkların üretildiği zamanla aynı değildir. Varlıkların sağlık ürün ve hizmetlerinin üretiminde
kullanıma sunulduğu zaman da olmayabilir.
İstisnalar
Mülkiyet ile ilgili istisnalar ve yasal mülkiyet ilkelerinde değişiklik finansal kiralama durumunda
veya genellikle hastane binalarında olduğu gibi (genellikle birkaç yıl alır), sabit varlıkların yapımı
uzun süreye yayıldığında mümkündür.
Finansal kiralama bir tarafın (kiralayan) kira ödemeleri karşılığında varlığı kullanmasına izin
veren bir tür sözleşmedir. Kiralama süreci boyunca, varlığı onarmak ve muhafaza etmek kiralayanın
sorumluluğu altındadır. Kiralama süreci sonunda, kiralayan varlığı satın alabilir. Bu durumda, varlık
yasal mülkiyetin alındığı kiralama sürecinin sonunda değil, kiralama sürecinin başında kiralayanın
gayrisafi sermaye oluşumu olarak kaydedilir (finansal kiralama ve faaliyet kiralaması arasındaki
ayrım için bkz. Kutu 11.3).
Sabit varlıkların yapımı uzun süreye yayıldığında ve aşağıdaki iki koşul yerine getirildiğinde bir
istisna yapılır: gelecek sahibi bilinir ve aşamalı ödemeler yapım süreci esnasında yapılır. Varlık
üretici ve gelecek sahibi arasında önceden üzerinde anlaşılmış bir satış sözleşmesi kapsamında
üretildiği takdirde, yapım tamamlanmadan önce tespit edilebilir. Satış sözleşmesi yapım süreci
esnasında düzenli olarak yapılacak aşamalı ödemeleri öngörebilir. Bu durumlarda, aşamalı
ödemeler gelecek sahibinin gayrisafi sermaye oluşumunun bir kısmının satın alımı olarak
görülebilir. Bu aynı zamanda aşamalı ödemenin değerinin ortaya konulan tamamlanmamış varlığın
değerini aşması durumunda yapılabilir. Bu durumda, aşamalı ödemenin fazlalık kısmı ticari peşinat
olarak görülebilir.
Değerleme
Gayrisafi sermaye oluşumunun çeşitli bileşenlerinin değeri alımlar toplamı ile elden
çıkarmaların farkı ile verilir. Alımlar satın alınan, takas yoluyla elde edilen veya ayni sermaye
transferleri olarak alınan sabit varlıkların tüm değerini ve sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından
üretilen ve kendi kullanımları için saklı tutulan sabit varlıkların (yazılım gibi) değerini içermektedir.
Elden çıkarmalar satılan veya takas yoluyla teslim edilen mevcut duran sabit varlıkların değerini ve
ayni sermaye transferlerini içerir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından satın alınan veya üretilen ve
kendi kullanımlarına yönelik saklanan sabit varlıkların değeri yeni varlıkları, mevcut varlıkları,
varlıklarda iyileştirmelerin değerini ve bu varlıklara ilişkin mülkiyet devirlerinin maliyetini içerir. Elden
çıkarmalar, yeni sahipleri tarafında sabit varlıklar olarak kullanımı durdurulabilen varlıkları (örneğin,
6
yerel yönetim tarafından merkezi yönetime satılan bir hastane ), yeni sahipleri tarafından
parçalanan veya yıkılan varlıkları (örn. kullanılmayan ambulanslar) ve ihraç edilen varlıkları içerir.
250
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Kutu 11.1. Terminoloji
Gayrisafi sermaye oluşumu (GCF) ila gayrisafi sabit sermaye oluşumu (GFCF)
arasındaki fark
Gayrisafi sermaye oluşumu aşağıdaki üç bileşenin değerinin toplamıdır:
1. Gayrisafi sabit sermaye oluşumu;
2. Stoklardaki değişimler; ve
3. Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı.
Dolayısıyla, gayrisafi sabit sermaye oluşumu, gayrisafi sermaye oluşumu denilen genel toplama
dahil edilen üç unsurdan birisidir.
Sabit sermayenin tüketimi (CFC)
Zaman geçtikçe, sermaye malları değerlerini gider kaybetmektedir. Bunun nedeni fiziksel
kullanım veya eskimedir. Örneğin belli bir noktada 1.000 Euro satın alınan bir kişisel bilgisayarı ele
alırsak: üç yıl sonra piyasa değeri büyük oranda azalacaktır ve beş yıl sonra neredeyse
yoksanabilir hale gelecektir. Normal aşınma ve yıpranma veya eskimelerinden dolayı sermaye
mallarında değer kaybına Sabit sermayenin tüketimi ya da sermaye tüketimi adı verilir. Sermaye
tüketimi gerçek maliyet değil, emsal maliyettir. Başka bir deyişle, nakit olmayan bir giderdir.
Sermaye tüketimi piyasa dışı üretimin değerini dolaylı yoldan hesaplamak için tüm diğer üretim
maliyetlerine eklenir. Dolaylı ölçüm piyasa dışı sektör için ekonomik açıdan önemli fiyatların
eksikliği ile başa çıkmak için gereken bir tahmindir.
Sermaye oluşumu ile sabit sermayenin tüketimi (CFC) arasındaki fark
Sermaye oluşumu muhasebe döneminde elde edilen varlıkların değerini tanımlarken (örn. bu
dönemde satın alınan yeni ambulanslar veya inşa edilen yeni hastaneler), sabit sermayenin
tüketimi (yalnızca yeni edinilen varlıkları değil, aynı zamanda başta ne zaman edinildiğine
bakılmaksızın hala mevcut olan varlıkları içeren) mevcut tüm sermaye stoğunun (normal aşınma ve
yıpranma veya eskime nedeniyle) değer kaybını ifade eder.
Brüt ve net sermaye oluşumu arasındaki fark
Muhasebe döneminde mevcut sermaye stoğuna ne kadar değerin eklendiğine yönelik düzeltilmiş
bir ölçüm kullanım veya eskime nedeniyle kaybedilen mevcut sermaye mallarının değer kaybını
hesaba katmalıdır. Net sermaye oluşumu adı verilen bu tür bir düzeltilmiş ölçüm sermaye tüketimin
değerinin gayrisafi sermaye oluşumundan çıkarılması yoluyla elde edilir.
Yatırım
Gayrisafi sermaye oluşumu bir yatırım olsa da, tüm yatırımlar gayrisafi sermaye oluşumu olarak
sınıflandırılamaz. Örneğin, bir finansal ürünün satın alımı, gayrisafi sermaye oluşumuna dahil
edilmemesine rağmen bir yatırımdır.
Elde edilen varlıklar (veya gerçekleştirilen iyileştirmeler), tüm taşıma ve kurulum masraflarının
yanı sıra mülkiyet devrinin tüm maliyetlerini içeren alıcı fiyatlarında değerlenir.
Varlık türü
Ulusal derleyiciler için temel bir soru "sağlık hesaplarına hangi varlıkların dahil edileceği"dir.
Örneğin, karayolu ambulansları dahil edilir mi edilmez mi? Peki ya binalar? Ya bilgisayarlar?
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
251
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Varlıkların açık bir şekilde tanımlanması ulusal derleyicilere yardımcı olabilir ve aynı zamanda
verilerin uluslararası kıyaslanabilirliğini de genişletebilir. Bu soruna cevap vermek için, değeri
toplam gayrisafi sabit sermaye oluşumuna dahil edilmesi gereken varlıklar kategorilerinin bir listesi
Tablo 11.1'de verilmiştir. Varlık türü sınıflandırması temel olarak bildirilecek sermaye malları ve
hizmetlerinin tespit edilmesinde kullanıma yöneliktir.
Varlık türüne göre sağlık sermaye malları sınıflandırması politika belirleyicilerine ekipman,
makine, binalar vs. konusunda ilgili bilgiler sunar. Bunun bilinmesinin faydalı olmasının
sebeplerinden birisi varlıklarda gömülü teknolojinin beklenen hizmet ömürlerini etkileyecek
olmasıdır. Örneğin, hastane binalarına yatırımların taşıma ekipmanına yatırımlardan daha uzun
sürmesi muhtemeldir ve taşıma ekipmanının da ICT cihazlarından daha uzun süre hizmet vermesi
beklenir. Varlıklara göre sınıflandırma uluslararası kıyaslanabilirliği artırarak ve aynı zamanda gider
dışı istatistiklere bağlantıyı kolaylaştırarak (örn. yatak sayısı, tarama sayısı) politika analistlerine
hizmet verebilir. Gerçekten de, işlevsel sınıflandırmanın kıyaslanabilir toplamların tespitine izin
verdiği cari sağlık harcamalarında olduğu gibi, daha doğrudan kıyaslanabilir olan gayrisafi sabit
sermaye oluşumu varlıkları sınıflandırması kategorilerin belirlenmesine izin verecektir. Örneğin,
tıbbi ekipmana harcanan tutar hastaneler tarafından yatırıma ne kadar harcandığından daha
kıyaslanabilirdir.
Tablo 11.1. Varlık türüne göre sağlık sistemlerinde gayrisafi
sabit sermaye oluşumunun sınıflandırılması
HK.1.1.1 Altyapı
HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar
HK.1.1.1.2 Diğer yapılar
HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar
HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman
HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı
HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı
HK.1.1.2.4 Makine ve ekipmanlar n.e.c.
HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri
HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları
HK.1.1.3.2 Fikri mülkiyet ürünleri n.e.c.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
HK.1.1.1 Altyapı
Sağlık sisteminde altyapı iki bileşeni içerir: “Mesken ve mesken olmayan binalar” ve “Diğer
yapılar”.
HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde
edilen (elden çıkarılanlar dışında) mesken ve mesken olmayan binalar bu kategoriye dahil edilir.
Örnekler arasında hemşirelik ve kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar, hastane
ortamları, ayakta tedavi kuruluşları vs. yer almaktadır. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının mesken ve
mesken olmayan binaları Çoklu mesken içeren mesken binalarına (CPC 2. baskıda 53112), Ticari
binalara (53122) ve Diğer mesken olmayan binalara (53129) dahil edilir.
HK.1.1.1.2 Diğer yapılar. Diğer yapılar sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen binalar
dışındaki (elden çıkarılanlar hariç), örneğin binaya yerleştirilen acil durum helikopter iniş tesisleri
(CPC ver.2'de Uçuş pistleri 53213), uçak hangarları vs. gibi yapıları içermektedir.
252
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar
Makine
ve
ekipmanlar
tıbbi
ekipmanları,
taşıma
ekipmanlarını,
bilgi,
iletişim
ve
telekomünikasyon (ICT) ekipmanlarını ve başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer makine ve
ekipmanları kapsar. Yukarıda açıklandığı üzere, kiralanan makine ve ekipmanlar yalnızca finansal
kiralamalar durumunda (yani, sağlayıcı neticede varlıkların sahibi olacaktır) sağlık hizmeti
sağlayıcılarının sermaye oluşumu kapsamında kaydedilir. Bunun aksine, faaliyet kiralaması
kapsamında sağlık hizmeti sağlayıcılarının kullandığı varlıklar, varlıkların sahipliği varlıkların dahil
edilip edilmemesine yönelik yol gösterici ilke olduğundan, kullanıcının sermaye oluşumu olarak
kaydedilmez. Nispeten ucuz olan ve nispeten değişmeyen oranda satın alınan el aletleri gibi aletler
ara tüketim olarak kabul edilir ve dolayısıyla sermaye oluşumuna dahil edilmez. Aynı zamanda, bir
binaya dahil olan makine ve ekipmanlar da hariç tutulur.
HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman. Tıbbi ekipmanlar tıbbi rahatsızlıkların tanısı, izlenmesi veya tedavisinde
kullanılan varlıkları içerir. Örnekler şunları içerir: tanısal ekipman (örn. ultrason ve MRI makineleri,
PET ve BT tarayıcıları ve röntgen makineleri), tedavi amaçlı ekipman (örn. enfüzyon pompaları,
tıbbi lazerler ve LASIK cerrahi makineleri), yaşam destek ekipmanı (örn. tıbbi vantilatörler, kalp ve
akciğer makineleri, ECMO ve diyaliz makineleri), tıbbi monitörler (örneğin, ECG, EEG, kan basıncı)
veya karmaşık cerrahi işlemlerini uygulamada kullanılan minyatür robotlar; laboratuvar ekipmanı
(kan testi aygıtları) ve hastane tipi yataklar da bu kategoriye dahil edilebilir.
HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı. Taşıma ekipmanı hastaların, organların ve sağlık personelinin
taşınmasına
yönelik
ekipmandan
oluşur.
Örnekler
arasında
karayolu
taşıtları
(karayolu
ambulansları, hasta taşıma araçları, hasta taşıma arabaları, hızlı müdahale arabaları ve aşı sunum
programları çerçevesinde sağlık personeli tarafından kullanılan arabalar) ve hava ambulansları
(sabit veya döner kanatlı). Birkaç özel durumda, bu aynı zamanda suyolu ambulanslarını (tekne)
veya kentsel bölgelerde özel hızlı müdahale motosikletleri ve bisikletlerini içerebilir. Seyyar sağlık
klinikleri de bu kaleme dahil edilir. CPC ver.2'de, sağlık hizmeti sağlayıcılarının taşıma ekipmanı
Otomobiller ve temel olarak kişilerin taşınmasına yönelik tasarlanmış diğer motorlu taşıtlar (49113),
Özel amaçlı motorlu taşıtlar (n.e.c) (49119), Uçaklar ve helikopterler (4962) ve Diğer yüzer yapılar
(49390) alt kategorileri kapsamında sınıflandırılacaktır.
HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı. Bilişim, bilgisayar ve telekomünikasyon (ICT) ekipmanı elektronik
kontrolleri kullanan cihazlardan ve bu cihazlara dahil edilen elektronik bileşenlerden oluşmaktadır.
Sağlık sisteminde, ICT cihazları, sağlık çalışanlarının hastalıkların ve yaralanmaların tanısı, tedavisi
ve korunması için, araştırma ve değerlendirme için ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının devamlı eğitimi
için bilgi alışverişi yaptığı durumlarda olduğu gibi, mesafenin kritik bir faktör olduğu sağlık bakım
hizmetlerinin sunumunda kullanılabilir. Bunlara ek olarak, ICT cihazları sağlık hizmeti sağlayıcıların
yönteminde kullanılabilir. ICT ekipmanına yönelik ilgili CPC ver.2 alt sınıfları şunlardır: 4522 ila
4525, 45261 ila 45269, 4527, 45281 ve 45289.
HK.1.1.2.4 Başka bir yerde sınıflandırılmamış makineler ve ekipmanlar. Başka bir yerde
sınıflandırılmamış diğer makine ve ekipmanlar, örneğin, hastaların ve personelin yemeklerinin
hazırlanmasında hastanede kullanılan mutfak ekipmanı veya sağlık hizmeti kuruluşlarının güvenliği
için kullanılan kapalı devre televizyonu (CCT) içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
253
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Kutu 11.2. Gayrisafi sermaye oluşumu (GCF) ile ara
tüketim arasındaki fark
Sağlık hizmeti sağlayıcıları sağlık hizmetleri sunumu için girdiler olarak kullanılan bir dizi ürün ve
hizmet gerektirir. Bazı ürün ve hizmetler tamamıyla tüketilir (örn. elektrik, su, yakıt, cerrahi
maskeler, koruyucu giysi). Diğer ürünler dönüştürülür veya kullanıcılara sunulan nihai hizmete dahil
edilir (örn. bandajlar). Ekonomik ömrü muhasebe dönemi içinde sona eren ürün ve hizmetlerin
kategorileri ara tüketim olarak sınıflandırılır. Dolayısıyla, sunum faktörlerinde kaydedilirler (bkz. 9.
Bölüm).
Bu ürün ve hizmetler, örneğin hastane altyapısı, karayolu ambulansları veya MRI makineleri gibi,
sağlık hizmetlerinin sunumunda birden fazla yıl boyunca tekrar tekrar veya sürekli olarak kullanılan
diğer girdilerden önemli ölçüde fark gösterir. Yalnızca bu kategori sermaye oluşumu olarak
sınıflandırılır.
HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri
Fikri
mülkiyet
sınırlandırıldığından,
ürünleri,
bilginin
geliştiricilerin
kullanımı
üretimde
hukuki
kendi
veya
faydalarına
diğer
koruma
yollarıyla
pazarlayabileceği
veya
kullanabileceği, bilgiye götüren araştırma, geliştirme, soruşturma veya inovasyonun sonucudur.
Fikri mülkiyet ürünleri kendi hesaplarına sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından üretilebilir. Fikri
mülkiyet ürünlerine örnekler bilgisayar yazılımı ve veri tabanları ile araştır ve geliştirmenin
sonuçlarıdır.
HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları. Bilgisayar yazılımı bilgisayar programları,
program açıklamaları ve hem sistem hem de uygulama yazılımı için destekleyici malzemelerden
oluşmaktadır. Veri tabanları verilerin kullanımına ve verilere kaynak etkin bir şekilde erişime izin
verecek bir biçimde düzenlenen veri dosyalarından oluşur.
Araştırma ve geliştirmenin özel doğası ve bu özel kalemin hesaplanması ile ilgili metodolojik
güçlükler nedeniyle, SHA 2011 Ar-Ge giderlerini yatırım olarak kabul etmez ve dolayısıyla sağlıkta
sermaye oluşumuna dahil edilmez. Sağlık Ar-Ge'si ayrı bir şekilde bir nazım kayıt olarak bildirilir. Bu
SNA 2008'den farklılık gösterir.
Özel vakaların ele alınması
Genel olarak, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından edinilen sermaye malları sağlık sektörünün
dışında (ulusal ekonominin diğer sektörlerinde veya yurt dışında) üretilir. Bunun ana istisnası özel
yazılım üretimidir. Bu durumda, sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından üretilen yazılımın sağlayıcı
hizmeti sağlayıcısı olarak sınıflandırılamayan birimlerce edinilmesi halinde, söz konusu üretim
ikincil sağlık dışı üretim faaliyeti olarak görülmeli ve SHA sınırlarının dışında yer almalıdır. Aksi
takdirde, yazılımın değeri elde eden sağlık hizmeti sağlayıcısı kapsamında kaydedilecektir.
Pratik sebeplerden dolayı, Sağlık sisteminin idaresi ve finansmanı sağlayıcılarının faaliyetleri
sağlık idaresinin ağırlıklı faaliyet olmadığı daha geniş birimlere yerleştirildiğinde ve/veya özel olarak
sağlık idaresine yönelik kullanılan sermaye mallarının tespit edilmesi imkansız olduğunda sermaye
oluşumlarının hariç tutulması tavsiye edilir. Örneğin, yalnızca sağlık sigortasıyla kalmayıp,
254
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
her türlü kişisel sigorta ile ilgilenen bir sigorta şirketi tarafından yeni bir binanın satın alımını ele
alalım. Varlıkların sağlık sigortası hizmetlerinin sunumuna yönelik kullanılan kısmının değerinin
kaydedilmesi, bu tür hesaplamalar yapılabildiği ölçüde tavsiye edilir. Benzer bir ilke, sağlık
hizmetlerinin sunumu ağırlıklı faaliyet olmadığından, “Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları” (bkz. 6.
Bölüm) kapsamında sınıflandırılan sağlık hizmeti sağlayıcılarının sermaye oluşumunun kayıt altına
alınmasına uygulanmalıdır. Bu noktaya açıklık getirmek gerekirse, iki havayolu şirketini ele alalım:
birinci şirketin tek faaliyeti hasta taşıma olurken, ikinci havayolu şirketinin ana faaliyeti düzenli ve
kiralık yolcu taşıma, ancak ikinci faaliyeti tıbbi acil durumlara yönelik taşıma ve organ
taşımacılığıdır. Her iki şirket de aynı sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek için aynı özel donanımlı
yeni helikopteri satın aldığı takdirde, her iki alım da, hasta taşımanın bir şirkette ana faaliyet ve
diğerinde ikincil faaliyet olduğuna bakılmaksızın, SHA'da kaydedilmelidir. Başka bir deyişle, HP.8
kapsamına dahil edilen ekonomik birimlere yönelik yol gösterici ilke, sağlık hizmetleri sunumu
sağlayıcının ikincil faaliyeti olsa dahi, yalnızca sağlık hizmeti sunmak amacıyla kullanılan varlıkların
alımını kaydetmektir.
Yerleşik olmayanların sahip olduğu taşınmaz varlıklar
Dış sağlayıcılar (yani dış aleme dahil edilen sağlayıcılar) tarafından sermaye oluşumu
sağlayıcının ikamet ettiği ülkenin hesaplarında kaydedilir. Örneğin, bazı Fransız vatandaşlarının
Lüksemburg'daki hastanelerde sunulan sağlık hizmetlerini kullanmasına rağmen, Fransa
Lüksemburg'daki hastanelerin yaptığı varlık alımlarını kaydetmez, zira bu alımlar halihazırda
Lüksemburg'da kaydedilir.
Ayrıca, genel olarak, hastane binaları gibi taşınmaz varlıklar, sahibinin ikametgahına
bakılmaksızın ekonomik bölgeye ait olarak kabul edilir. Bir taşınmaz varlığın yasal sahibinin (veya
bir finansman kiralaması kapsamında kiracı) yerleşik olarak nitelendirilmemesi halinde, ekonomik
bölgede yapay bir istatistiksel birim özel olarak oluşturulur. Örneğin, Paris'teki Amerikan
Hastanesi'nin binası, söz konusu binanın sahibinin Fransa'da yerleşik olup olmadığına
bakılmaksızın, anlaşma ile Fransa'da bir istatistiksel birim (SHA sağlık hizmeti sağlayıcısı)
oluşturan, Fransız ekonomik bölgesindeki bir taşınmaz varlıktır.
Nispeten ucuz aletler
Nispeten ucuz olan ve değişmeyen oranda satın alınan el aletleri gibi tıbbi aletler vb. aletler
sermaye oluşumuna dahil edilmez ve ara tüketim olarak kabul edilir. (örn. stetoskoplar,
termometreler). Çok sayıda istatistiksel sistemde, ara tüketim ve sermaye oluşumu arasında ayrım
7
gözetmek için bir eşik değeri belirlenir. SHA'nın derlenmesine yönelik bu tür bir strateji tavsiye
edilmesine rağmen, bu El Kitabında herhangi bir eşik değeri sunulmaz ve bu değerin belirlenmesi
ulusal derleyicilere bırakılır. Yeni bir faaliyetin başlatılması durumunda, büyük miktarda nispeten
ucuz aletlerin alımına yönelik maliyetler ilgili olabilir. Bu gibi bir durumda, bu sermaye oluşumu
8
olarak kayıt altına alınmalıdır.
Binalara dahil olan makine ve ekipman
Binalara dahil olan makine ve ekipman binanın kendisinin değerinden ayrı olarak bildirilmez.
Örneğin, yeni bir hastane kaydedileceği takdirde, kurulan asansörlerin değeri normalde yapının
değerine dahil edilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
255
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Mevcut sabit varlıklar
Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından edinilen sermaye malları yeni üretilmiş olmayabilir.
Varlıklar uzun bir ömre sahip olduğundan, , örneğin bir otele dönüştürülen hastane veya hastaneye
dönüştürülen otelde olduğu gibi, el değiştirebilirler ancak yine de yeni sahipleri için sabit varlıklar
işlevi görmeye devam ederler. Dolayısıyla, mevcut bir sabit varlığın mülkiyeti devredildiğinde,
satılan, takas edilen veya devredilen varlığın değeri önceki sahibi tarafından negatif gayrisafi sabit
sermaye oluşumu olarak ve yeni sahibin pozitif gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir.
Alıcı için kaydedilen pozitif gayrisafi sabit sermayenin oluşumunun değeri genellikle alıcıdan doğan
mülkiyetin devrinin maliyetlerinin değeri (örn. vergiler) ile satıcı için kaydedilen negatif gayrisafi sabit
sermaye oluşumunun değerini genellikle aşmaktadır. Genel anlamda, ilgili iki vaka birbirinden şu
yönlerle ayrılabilir:
 Varlıkları değiştiren her iki birim de sağlık sistemine aittir. Örneğin, bir belediye tarafından
merkezi yönetime satılan bir hastaneyi ele alalım. Bu durumda, negatif bir girdi varlığı satan
sağlık hizmeti sağlayıcısı kapsamında kaydedilecektir ve eş bir değer hastaneyi satın alan
sağlayıcı (merkezi yönetim) için pozitif bir girdi olacak kaydedilecektir. Satın alan sağlayıcı aynı
zamanda satın alma sürecinde doğan sağlık maliyetlerini (örn. kalemin mülkiyetinde değişikliğin
sebep olduğu vergiler) hesaba katmak için ek bir girdi kaydedecektir. Sonuç olarak, tüm sağlık
sektörü için gayrisafi sermaye oluşumunun toplam değeri, yukarıda bahsedilen pozitif ve negatif
girdilerin toplamı sıfır olduğundan yalnızca mülkiyetin maliyetleri ile artar.
 Birimlerden birisi ekonominin geri kalanına veya dış aleme aittir: sağlık hizmeti sağlayıcısı
tarafından elde edilen veya elden çıkarılan varlığın değeri yukarıdaki şekilde kaydedilecektir.
Bununla birlikte, sağlık sektörü için toplam gayrisafi sermaye oluşumunun değeri aynı miktarda
artar veya azalır. Yerleşik bir birimden yurt dışında yerleşik bir birime satılan taşınmaz varlıklar
(yani binalar) durumunda, yabancı birimi temsil etmek üzere taşınmaz varlığın bulunduğu
ekonomik bölgede genel olarak yeni bir istatistiksel birimin oluşturulduğu da dikkat edilmesi
gereken bir husustur.
Mevcut sabit varlıklarda geliştirmeler
Sağlık kuruluşları 50 yıl veya daha fazla hizmet süresine sahiptir. Bununla beraber, sabit bir
varlığı çalışır durumda korumak veya performansını veya üretim kapasitesini artırmak için sıklıkla
yenilemeler ve tadilatlar gerekmektedir. Doğalarına bağlı olarak, bunlara ilişkin giderlerden bazıları
olağan bakım olarak kabul edilebilir ve dolayısıyla ara tüketim olarak kaydedilirken, diğer giderler
gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilebilir. Olağan bakım ve sermaye oluşumu
arasındaki ayrım açıkça belirlenmemiştir. Olağan bakım ve onarımlar iki özellikle tanımlanabilir:
 Beklenen hizmet ömrü süresince bir sabit varlığı çalışır durumda korumak için düzenli olarak
gerçekleştirilmesi gereken faaliyetlerdir. Varlığın sahibinin veya kullanıcısının, söz konusu
varlığın üretimde kullanılmaya devam etmesi halinde olağan bakım ve onarımları gerçekleştirip
gerçekleştirmeme tercihi yoktur.
 Olağan bakım ve onarımlar sabit varlığın performansını, üretim kapasitesini veya beklenen
hizmet ömrünü değiştirmez. Yalnızca gerekli görüldüğü takdirde kusurlu parçaları aynı türde yeni
parçalarla değiştirerek iyi çalışır durumda korur.
256
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Kutu 11.3. Sabit varlık sahipleri ve kullanıcıları
Her varlığın bir sahibi ve kullanıcısı bulunurken, birçok durumda iki rol çakışmaktadır. Sahip
hukuki varlığın mülkiyetini elinde bulunduran ekonomik birimdir; kullanıcı ise varlık kanunen
sahibin mülkiyetinde kalmasına rağmen üretim sürecinde varlığı kullanma hakkına sahip birimdir.
Bunlar arasındaki ayrım varlıklar kiralandığında ilgili olur. Örneğin, bir helikopter hava ambulansının
sahibi bu ambulansı kurtarma operasyonlarında kullanan bir sağlık hizmeti sağlayıcısına kiralayan
finansal kuruluş olabilir. Bu Sağlık Hesapları Sistemi'nde varlıkların dahil edilip edilmemesini
gösterdiği için aradaki ayrım önemlidir.
Genellikle iki tür kiralama tanımlanır: faaliyet kiralaması ve finansal kiralama.
Faaliyet finansmanında, kiracı (kullanıcı) önceden tanımlanmayabilen belirli bir süreliğine varlığı
kullanma hakkını edinir. Varlığı kullanma hakkını edinmek için, kiracı kiralayana (sahip) kira bedeli
öder. Kira bedelinin
(i) varlığın bakım maliyetleri dahil olmak üzere sahipten doğan doğrudan maliyetleri,
(ii) söz konusu süre içinde varlığın değerinde her türlü azalmayı ve iii) dönemin başlangıcında
varlığın değeri üzerinden faiz maliyetlerini karşılayacak kadar yüksek olması gerekir. Kiralama
dönemi genellikle varlığın tüm ekonomik ömrünü kapsamaz. Kiralama dönemi süresince, varlığın
herhangi bir gerekli onarım ve bakımını sağlamak kiralayanın (sahip) sorumluluğundadır. Kiralama
dönemi sona erdiğinde, varlık kiralayana (sahip), normal aşınma ve yıpranma dışında,
kiralandığında olduğu şekliyle aynı koşulda iade edilir. Kiralayan daha sonrasında büyük ihtimalle
varlığı bir başka kiracıya kiralar veya başka bir şekilde kullanır. Varlık tüm ekonomik ömrü boyunca
kiralayanın bilançosuna kaydedilir. Bu durumda, varlık kiralayanın gayrisafi sabit sermaye oluşumu
olarak kaydedilir.
İkinci tür kiralama da finansal kiralamadır. Bu tür sözleşmede, kiracı önceden belirlenmiş ve uzun
bir süre ile kira ödemeleri karşılığında varlığı kullanma hakkını edinir. Ancak, bu durumda kiralama
dönemi varlığın ekonomik ömrünün tamamını veya çoğunu kapsar. Kiralama döneminin sonunda,
kiracı sıklıkla varlığı satın alma opsiyonuna sahiptir. Mülkiyetin tüm riskleri ve ödülleri, hukuken
olmasa da fiili olarak, kiralayandan kiracıya devredilir. Özellikle, varlığın her türlü gerekli onarımını
ve bakımını gerçekleştirmek kiracının (kullanıcı) sorumluluğundadır. Bu durumda, edinildiğinde,
varlık kiracının gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir.
SNA'da, yasal ve ekonomik mülkiyet kavramları arasında ayrım yapılır. Bir varlığın yasal sahibi,
hukuki olarak kabul edilebilecek gerekçelerle, kanunen varlıkla ilişkili faydalar üzerinde hak iddia
edebilen kurumsal birimdir. Bunun aksine, varlıkların ekonomik sahibi ilişkili faaliyetleri kabul etmek
vasıtasıyla bir ekonomik faaliyet esnasında söz konusu varlığın kullanımı ile ilişkili faydalar
üzerinde hak iddia eden kurumsal birimdir. Dolayısıyla, SNA'da, faaliyet kiralamasında olmasa da
finansal kiralama durumunda ekonomik mülkiyet kiralayandan kiracıya devredilir. Kullanıcı
ifadesinin anlamı konusunda kafa karışıklığı yaşanabilir. Bazı yazarlar kiralayanın kiralama
faaliyetini varlığın kullanımı olarak görür ve dolayısıyla kiralayanı tanımlamak için "kullanıcı"
ifadesini kullanır. Bu bağlamda, kullanıcı ifadesi yalnızca üretim sürecinde varlıkları kullanan
ekonomik birimi (kiracı) tanımlar.
Gayrisafi sabit sermaye oluşumu teşkil etmesi için, mevcut sabit varlıklardaki geliştirmeler
mevcut sabit varlıkların özelliklerinden bazılarında önemli değişiklikler yaratmalıdır. Aşağıdaki
kriterler yerine getirilmelidir:
● Bir sabit varlığı yenileme, yeniden yapılandırma veya genişletme kararı, söz konusu mal iyi
çalışır durumda olup onarım gerektirmediğinde dahi, herhangi bir zamanda alınabilen kasıtlı bir
yatırım kararıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
257
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
● Büyük çaplı yenilemeler, yeniden yapılandırmalar veya genişletmeler mevcut sabit varlıkların
performansını veya üretim kapasitesini artırır veya önceden beklenen hizmet ömürlerini önemli
ölçüde uzatır veya her ikisini birden gerçekleştirir.
Kutu 11.4. Kullanım, bakım, tüketim maliyeti ve sermayenin getirisi
Üretimde sabit bir varlığın kullanımının tam maliyeti varlığı kiralama maliyeti ile ölçülebilir. Kira
bedeli varlığın kiralanması durumunda gerçek veya varlığın kullanıcıya ait olması halinde emsal
olabilir (bkz. SNA 2008, 6.245). (Gerçek veya emsal) kira bedeli aşağıdakiler karşılamak için
yeterince yüksek olmalıdır:
● Varlığın bakım maliyetleri dahil olmak üzere sahipten doğan doğrudan maliyetleri;
● Varlığın sunduğu sermaye hizmetleri aşağıdaki iki kategoriyi içermektedir:
– Sabit sermayenin tüketimi: muhasebe dönemi süresince, fiziksel bozulma, normal eksime
veya normal kazaen oluşan hasar sonucu sabit varlıkların cari değerinde azalma:
– Sabit sermayenin getirisi: dönemin başında varlığın değeri üzerinden faiz maliyetleri. Faiz
maliyetleri bir mali varlık yerine sabit varlığın satın alımına öz kaynakların yatırılması
sonucunda doğan faiz kaybı veya borç alınan fonlar üzerinden ödenen reel faizden
oluşmaktadır.
Dolayısıyla, sermaye varlığının kullanımının maliyeti tek başına sabit sermayenin tüketiminden
büyüktür.
Not: Gerçek kira bedeli, bir faaliyet kiralaması veya benzer bir sözleşme kapsamında, bir sabit
varlığı belirli bir süreliğine üretimde kullanma hakkı için söz konusu varlığın kullanıcısı tarafından
sahibine ödenecek tutardır. Varlık bir faaliyet kiralaması veya benzer bir sözleşme kapsamında fiili
olarak kiralandığında, kira bedeli kiralayan tarafından üretilen bir hizmetin satın alımı olarak ara
tüketim kapsamında kaydedilmektedir.
Varlıkların elde edilmesi ve elden çıkarılması sonucu doğan maliyetler
Bir sabit varlığın satın alınması sıklıkla vergilerin ödenmesini ve avukatların kullanımını içerir.
Son derece karmaşık makineler satın alım fiyatına dahil edilmeyen teslimat ve kurulum ile ilişkili
önemli maliyetler gerektirebilir. Varlıkların elde edilmesi ve elden çıkarılması ile ilişkili tüm maliyetler
mülkiyetin devrinin maliyetleri olarak kabul edilir ve aynı zamanda gayrisafi sabit sermaye oluşumu
olarak işlenir.
Finansal kiralamalar
Finansal kiralama (aynı zamanda sermaye kiralama adı verilir) iki taraf arasındaki bir
sözleşmedir: kiracı (bu durumda, sağlık hizmeti sağlayıcısı) ve kiralayan (örneğin, finansman şirketi
veya banka). Kiralama terimlerine göre kiralayan (örn. finansman şirketi veya banka) varlıkları satın
alır (örneğin MRI makinesi) ve dolayısıyla yasal olarak varlıkların sahibidir, ancak kiracı üretimde
varlığı kullanmanın hem ekonomik risklerini hem de ödüllerini almaktadır. Bunun karşılığında, kiracı
söz konusu varlığın kullanımı için kira bedelleri veya taksitleri öder. Kiracı tarafından ödenen kira
bedelleri kiralayandan doğan varlığın maliyetinin tamamını veya büyük bir kısmını ve bir kar marjını
kapsar. Kiralama süresinin sonunda, kiracı varlığın mülkiyetini elde etme opsiyonuna sahiptir
(örneğin, son kira bedelinin ödenmesi veya indirimli opsiyonla satın alma fiyatı). Kiralayan yasal
sahip olarak kalsa bile kiracı varlığın ekonomik sahibi olmaktadır. SHA'da, varlık (örn. MRI
makinesi)
258
kiracı
(örn.
bir
hastane)
tarafından
elde
edildiği
şeklinde
kaydedilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Bu varlığın değerinin kiralamanın başlangıcında kiracının sermaye oluşumu olarak kaydedildiği
anlamında gelir. Kira sözleşmesi kapsamında yapılacak ödemeler bir borcun, faizin ve muhtemelen
hizmet bedelinin anaparasının ödemeleri gibi ele alınmaktadır. Dolayısıyla, ödemeler sermaye
hesabına kaydedilmez.
Kamu-özel ortaklıkları veya benzer anlaşmaların ürettiği varlıklar
Kamu-özel ortaklığı ifadesi çok çeşitli sayıda farklı biçimleri ve planları içermektedir. Sağlık
sisteminde, kamu-özel ortaklığı ifadesi sıklıkla bir imtiyaz sözleşmesini belirtir. İmtiyaz bir şirkete,
işletme faaliyetleri dahil, bir varlıktan hizmetlerin sunumunun tüm sorumluluğunu yüklese de, sağlık
hizmetlerinde bu genellikle klinik hizmetleri içermez. Sağlık sisteminde tipik bir kamu-özel ortaklığı
için bir özel geliştirici tarafından finanse edilip inşa edilen ve daha sonra hastane idaresine
kiralanan bir hastane binası örnek verilebilir. Özel geliştirici daha sonra bakım ve temizlik ve diğer
tıbbi olmayan hizmetler sunan mülk sahibi görevi görürken, hastanenin kendisi klinik hizmetler
sunmaktadır. Buna benzer planlar özel finansman girişimi (PFI) veya aslen İngiltere'de kullanılan ve
şu anda bazı diğer ülkelerde de uygulanan Yap, İşlet, Devret (BOOT) planıdır. Kamu-özel
ortaklığının bir başka biçimine de "enerji performans sözleşmesi" (EPC) adı verilmektedir. Enerji
performans sözleşmesi bir şirketin bir sağlık hizmeti sağlayıcısı ile (kalorifer kazanları ve
aydınlatma sistemleri gibi) mevcut enerji ekipmanını daha verimli ve teknolojik açıdan gelişmiş
hizmetlerle değiştirmek için yaptığı bir sözleşmedir. Sözleşmeli şirket ekipmanın
modernleştirilmesini finanse eder ve ekipman sağlık hizmeti sağlayıcılarının mülkiyetine geçer.
Daha verimli ekipmandan kaynaklanan enerji faturalarında yapılan tasarruflar sözleşme şartları
9
uyarınca sağlık hizmeti sağlayıcısı ile şirket arasında paylaşılır. Bu planlar kapsamında, sözleşme
süresi boyunca hangi birimin varlığın yasal sahibi olduğunun belirlenmesi her zaman kolay değildir.
Bu şu anda söz konusu varlıkları kaydetmek için olası en iyi çözümü tespit etmeye çalışan
uzmanlarla genel bir muhasebe tartışmasının konusudur. Bir sonucu beklerken, SHA 2011 için
olası bir geçici çözüm önerilmiştir, başka bir ifadeyle, aşağıdaki koşullardan birisi yerine
getirilmelidir:
● Sahibin bir sağlık hizmeti sağlayıcısı olması halinde varlık SHA'ya kaydedilir;
● Varlığın elde ediniminin bir sağlık hizmeti sağlayıcısının yaptığı bir tür finansal kiralama olarak
yorumlanabilmesi ve daha sonra bu şekilde işlenebilmesi halinde, varlığın tüm değeri sözleşme
süresinin başında kaydedilir.
Stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı
Gayrisafi sabit sermaye oluşumu sağlık sistemlerinde sermaye oluşumunun en önemli
bileşenini oluşturmasına rağmen, toplam gayrisafi sermaye oluşumunu oluşturan iki ek bileşen de
dikkate alınmalıdır: yani, stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının
farkı.
Stoklardaki değişimler
Stoklardaki değişimler stoklara girdilerin değerinin çıkışların değeri ile ve muhasebe süresince
stoklarda bulundurulan mallara ilişkin tekrarlayan zararların değerinin farkı ile ölçülür.
Stoklar muhasebe süresince veya daha öncesinde meydana gelen ve satış, üretimde kullanım
veya daha sonraki bir tarihte bir başka kullanıma yönelik sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından
bulundurulan üretilmiş varlıklardır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
259
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Pratik sebeplerle, SHA 2011'de yalnızca oldukça değerli olan tıbbi ürün ve ekipman deposu gibi
stoklara ilişkin harcamaların yıkıcı bir durum meydana gelirse kullanılmasını tavsiye ederiz. Sağlık
hizmeti sağlayıcılarının stoklarında olağan faaliyetlerine yönelik değişiklikler (örn. hastanelerde
depolanan tıbbi ilaçların değeri), muhasebe döneminin başındaki değerin aynı dönemin sonundaki
değere eşit olduğu sadelik adına varsayılarak, ihmal edilebilir.
Devam eden işler
Devam eden işler, bir işletme tarafından üretilen, normalde diğer kurumsal birimlere tedarik
edilebileceği bir durumda olmak için henüz yeterli ölçüde işlenmemiş olan çıktılardan oluşmaktadır.
Devam eden işler muhasebe döneminin sonunda tamamlanmamış olan her türlü çıktıya yönelik
stoklar kapsamında kaydedilir. Tamamlanmamış işlerin devam eden işler olarak kaydedilmesinin
tek istisnası, üretim kendi kullanımına yönelik olduğundan veya bir satış veya satın alma
sözleşmesinin bulunmasının gösterdiği üzere, nihai sahibin mülkiyetini aldığı kabul edilen kısmen
tamamlanmış projelerdir. Örneğin tamamlanması yıllar alabilecek bir hastanenin inşasını ele alalım:
nihai sahibin mülkiyeti aldığı kabul edildiği takdirde, varlığın kısmi değeri stoklardaki değişim yerine
sermaye oluşumu olarak kaydedilecektir.
Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı
Kıymetliler genellikle zamanla değer saklama aracı olarak bulundurulan (örneğin sanat eserleri
gibi) yüksek değere sahip üretilmiş mallardır. Sanat eserleri sağlık hizmetlerinin sunumunda
merkezi bir unsur olmasa da, belirli rahatsızlıkların veya patolojilerin tedavisinde etkiye sahip
olduğu göründüğünden, bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilmiştir.
Bazı ülkelerde (İngiltere gibi), sanat eserleri yaşlılara yönelik uzun dönemli bakım
kuruluşlarının yanı sıra bedensel engelli gençler, ruh hastaları ve ayakta tedavi edilen hastalar,
romatoloji hastaları, renal diyaliz hastaları ve palyatif bakıma muhtaç hastalar ile ilgilenilen
ortamlarda giderek daha fazla sergilenmektedir.
Gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik farklı yaklaşımlar
Sağlıkta sermaye oluşumunun üç açıdan analizi
Cari sağlık harcamaları en az üç açıdan analiz edilebileceği gibi (işlevler, finansman ve
sunum), sermaye oluşumu da en az üç açıdan analiz edilebilir (bkz. Şekil 11.1): sermaye mallarını
edinen sağlayıcılar, varlıkların elde edilişini finanse eden finansman kuruluşları ve varlıkların türü
(örneğin, makine, tıbbi ekipman, bina, taşıma ekipmanı).
Bununla birlikte, aşağıdaki farklılıklar dikkate değerdir:
● Yukarıda bahsedildiği gibi, cari sağlık harcamaları ile ilgilenirken, sağlık hizmeti sağlayıcıları arz
yanını temsil eder; sermaye oluşumu analiz edildiğinde, talep yanını temsil ederler.
● Cari sağlık harcamalarının ve sermaye oluşumu toplamlarının sınırları, bir toplamda dahil edilen
ürünler diğerinde dahil edilmediğinden farklıdır.
● Cari sağlık harcamalarına dahil edilen ürünler yerleşik nüfus tarafından tüketilen sağlık ürün ve
hizmetlerinin işlevsel sınıflandırması kullanılarak sınıflandırılırken, varlıkların türüne göre
sermaye mallarının sınıflandırılması daha uygundur (bkz. Tablo 11.1).
260
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Şekil 11.1.
SHA'da cari sağlık harcamaları ve gayri safi sermaye oluşumu
Sağlık hizmeti sağlayıcıları
tarafından üretilen sağlık
ürünleri ve hizmetleri
Varlıkların türü
Sağlayıcılar
Gayrisafi
sermaye
oluşumu
Finansman
kuruluşları (FA)
İşlevler (HC)
Cari sağlık
harcamaları
Sağlık hizmeti sağlayıcıları
tarafından elde edilen varlıklar
(elden çıkarılanlar hariç)
Finansman kuruluşları (FA)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
● Cari sağlık harcamalarını finanse eden kuruluşlar sermaye oluşumunu ve sermaye oluşumunu
finanse eden kuruluşlar cari sağlık harcamalarını finanse etmeyebilir. Hepsi olmasa da, bazıları
finanse edebilir. Örneğin, sermaye mallarının (yeni bir hastanenin inşası gibi) satın alımına
yönelik yardım sunan ancak cari sağlık harcamalarına yönelik kullanılmayan Avrupa Birliği (AB)
Yapısal Fonları'nı ele alalım. En önemli fark sağlık hizmeti sağlayıcılarının öz kaynaklarını (yani
tasarruflarını) kullanarak sermaye mallarının satın alımını finanse edebilmesidir. Her ülke yerine
kurumsal ortama bağlı olarak, tasarruflar özel ve kamu sağlayıcıları için sermaye oluşumuna
yönelik bir finansman kaynağı olabilir. Örneğin, hanehalklarına sunulan sağlık hizmetlerinin
sağlayıcılardan doğan cari ve sermaye harcamalarını karşılayan bir ürün bazlı fiyat sistemi
vasıtasıyla finansman kuruluşu tarafından ödendiği ülkeleri ele alalım. Sonuçta sağlık hizmeti
sağlayıcıları aynı zamanda sermaye mallarının ve hizmetlerinin değerinin tamamı veya bir kısmı
tasarruflardan finanse edildiğinde finansman kuruluşları arasında görünecektir. Bu durumda,
sağlayıcılar durumlarına bağlı olarak şirketler veya hanehalklarına hizmet eden kar amacı
gütmeyen kuruluşlar (NPISH) kapsamında dahil edilecektir.
● Son olarak, nakdi veya ayni sermaye transferleri vasıtasıyla mali olmayan varlıkların elde edilişini
finanse edebilen Ekonominin geri kalanı ve dış alemde olduğu gibi, hanehalkları da bağışlar
yoluyla sermaye oluşumunu finanse etmede bir rol oynayabilir.
Hesaplama
Gayrisafi sermaye oluşumunun değerinin hesaplanmasında farklı yaklaşımlar kullanılabilir.
Prensip olarak, yukarıda bahsedilen üç ana boyutun her biri (finansman kuruluşu, sağlayıcı ve
varlıkların türü) sermaye oluşumunun hesaplanmasında geçerli bir başlangıç noktası teşkil edebilir.
Şu anda sermaye oluşumunu bildiren OECD ülkeleri arasında, çoğunluğun esasen finansman
kuruluşlarından gelen bilgilere dayandığı görünmektedir. Birkaç ülke muhasebe döneminde elde
edilen sermaye oluşumunun değerini alabilecekleri sağlayıcıların yıllık hesaplarına doğrudan
erişime sahiptir. “Varlıkların türü” yeni bir kategori olduğundan, ülkelerin sermaye oluşumunun
hesaplanmasında kullanılabilecek (örn. ulusal kayıtlar gibi) kaynaklara erişime sahip olup olmadığı
hala belirsizdir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
261
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Her ülkedeki mevcut kurumsal ortama ve buna bağlı olarak veri kaynaklarının düzenlenme
biçimine bağlı olarak, sermaye oluşumunun veya bileşenlerinin değerinin hesaplanmasında üç
yaklaşımın karışımı uygulanabilir. Ancak, her yaklaşımın güçlü ve zayıf yönleri vardır. Aşağıdaki
paragraf üç yaklaşımı kısaca açıklamakta ve sınırlarından bazılarını vurgulamaktadır.
● Finansman kuruluşu yaklaşımı temelde sağlayıcılara finansman kuruluşları tarafından yapılan
sermaye transferlerine (örn. kamu kurumlarınca sağlık hizmeti sağlayıcılara verilen sermaye
yardımları, AB yapısal fonları) ilişkin bilgilere dayanmaktadır. Bu yaklaşımın ana eksikliği,
sermaye oluşumunun hesaplanması muhasebe döneminde elde edilen ürün ve hizmetlerin
toplam değerini belirtirken, sermaye transferlerinin varlıkların değerinin yalnızca bir kısmını teşkil
edebilmesidir. Bu transfer finansman kuruluşu tarafından birkaç muhasebe döneminde yapılan
birçok taksitten biri olduğunda meydana gelebilir. Buna ek olarak, bu yaklaşım fon alan
sağlayıcılar hakkında hiçbir bilgi sunmaması ve sağlayıcılar tarafından yapılan "tasarrufları" veya
sağlayıcıların hanehalklarından, NPISH'den ve şirketlerden aldığı bağışları tespit edememesi
bakımından sınırlıdır. Sıklıkla tek başına bu yaklaşımı uygulayan ülkeler özel sektör için sermaye
oluşumunu bildirmede güçlüklerle karşılaşır.
● Sağlayıcı yaklaşımı ardışık muhasebe dönemleri için sağlayıcıların bilançosunu kullanarak
gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasını amaçlamaktadır. Pratikte bu yöntem t referans
döneminin sonunda bilançoda bildirilen "sabit varlıklar"ın "Defter değeri"nin alımını ve t-1
döneminin sonunda bilançoda bildirilen "sabit varlıklar"ın ilişkili "Defter değeri"nin çıkarılmasını
içerir. İkisi arasındaki fark muhasebe dönemince sabit varlıkların elde edilişler için ödenen gerçek
tutarla elde çıkarımların farkına eşittir. Benzer şekilde, stoklardaki değişimler sağlayıcıların
hesaplarında da bildirilen "Stoklar ve devam eden işler" için değerler çıkarılarak hesaplanabilir.
Bu yaklaşımın ana eksikliği finansman kuruluları hakkında hiçbir bilgi sunmamasıdır.
● Varlıkların türü yaklaşımı sağlayıcılar tarafından satın alınan sabit varlıkların değerine ilişkin (örn.
mal akışı yönteminden alınan bilgiler kullanılarak
10
) elde edilen doğrudan verileri kullanmaktadır.
Sermaye varlıklarından bazıları kamu sicilinde kaydedildiğinden (örn. bina, taşıma aracı), ek bir
bilgi kaynağı teşkil edebilir. Bununla birlikte, bu yaklaşım, önceki yaklaşımda olduğu gibi,
finansman kuruluşlarına ilişkin herhangi bir bilgi sunmaz.
Sonuç olarak, üç yaklaşımın hiçbiri "mükemmel" yaklaşım olarak görülemeyeceğinden, üç
yöntemin karışımının (bazen buna "kaynakların entegrasyonu" adı verilir) en iyi seçenek olduğu
görülecektir. Verilerin ulusal bulunurluğu gayrisafi sermaye oluşumunun farklı bileşenlerinin
hesaplanmasına yönelik bir yöntemin ne ölçüde tercih edilmesi gerektiğini belirleyecektir.
SHA'da sabit sermayenin tüketimi
Sabit sermayenin tüketimi SHA'da esas bir değişkendir. 3. Bölüm'de gösterildiği üzere, sabit
sermayenin tüketiminin hesaplanması kamu yönetim birimleri ve NPISH tarafından üretilen piyasa
dışı hizmetlerin değerlenmesi için gereklidir. Ekonomik açıdan önemli fiyatların yokluğunda, piyasa
dışı hizmetler üretimlerinde doğan maliyetlerin toplamı ile değerlenir: başka bir ifadeyle, ara tüketim,
çalışanların ödemeleri, üretim vergileri (sübvansiyonlar çıkarılarak) ve sermaye tüketimi toplamı. Bu
nedenle, piyasa dışı hizmetlerin sağlık hizmeti sunumunun büyük bir bileşenini teşkil ettiği ülkelerde
262
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
sabit sermayenin tüketimin dahil edilmemesi toplam sağlık harcamalarının ciddi ölçüde az
hesaplanmasıyla sonuçlanabilir.
Sabit sermayenin tüketimi, muhasebe dönemi süresince, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sahip
olduğu sabit varlıklar stoğunun cari değerinde azalma olarak tanımlanır. Sabit sermayenin tüketimi
fiziksel bozulma, normal eskime veya normal kazaen oluşan hasar sonucudur. Bazen buna
sermaye tüketimi adı da verilmektedir.
Şekil 11.2.
SHA'da sabit sermayenin tüketimi
Emeklilik
işlevi
Gayrisafi sermaye
oluşumu
Gayrisafi
sermaye stoğu
Sabit sermayenin
tüketimi
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Sabit sermaye tüketiminin bir ölçüsünü elde etmek için (bkz. Şekil 11.2), sağlık hizmeti
sağlayıcılarının gayrisafi sermaye stoğunun cari değerinin bilinmesi gereklidir. Gayrisafi sermaye
stoğu temel olarak yıldan yıla gayrisafi sabit sermaye oluşumu (GFCF) biriktirilip itfalar çıkarılarak
11
hesaplanmaktadır.
İtfalar da gayrisafi sermaye oluşumu akışlarına bir itfa işlevi
12
uygulanarak hesaplanır. Çeşitli
sermaye varlığı türleri farklı hizmet ömürlerine sahip olduğundan (örneğin binalar muhtemelen
taşıma ekipmanından daha uzun sürecektir), belirli itfa işlevlerini uygulamak için, benzer yaşta
varlık gruplarının tespit edilip varlık türüne göre bir araya toplanması tavsiye edilecektir.
Son olarak, sabit sermayenin tüketimini hesaplamak için, zamanla değerde azalmanın bir
biçimi (yaş-fiyat profili) sermaye stoğuna uygulanır (tam bir genel bakış için bkz. OECD 2009
"Sermayenin ölçülmesi" ve SNA 2008).
Sermaye hesabı
Sağlık sermaye varlıklarının elde edilmesine ne kadar harcandığı hakkında bilgilerin yanında,
politika belirleyicileri ve paydaşlar için sermaye maliyetlerinin karşılanmasında hangi finansman
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
263
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
mekanizmalarının kullanıldığının bilinmesi ilgi çekebilir. Örneğin, yeni bir hastanenin inşasının
devletten alınan transferlerden mi yoksa kamu-özel ortaklıkları vasıtasıyla mı finanse edildiğinin ve
maliyetlerin ne ölçüde hayırsever kurumlardan, hanehalklarından veya yurt dışından bağışlarla
karşılandığı
veya
gerçekten
sağlayıcıların
kendi
biriktirdikleri
kaynaklarının
kullanılıp
kullanılmadığının bilinmesi önemli olabilir. Başka bir deyişle, varlıkların elde edilişlerinin temelini
oluşturan tüm işlemlerin (örn. sermaye transferleri, yardımlar, ayni sermaye transferleri) açıkça
kaydedilmesi ilgili olabilir. Bu tür bilgiler mali olmayan varlıkları elde etme ve elden çıkarma
işlemlerini bildiren ve bir denkleştirici kalem olarak sermaye transferleri ve tasarruflardan kaynaklı
net değerdeki değişimi gösteren sermaye hesabına kaydedilebilir (bkz. Tablo 11.2).
Sermaye hesabının üst kısmı muhtemelen varlıkların türüne göre ayrılan gayrisafi sermaye
oluşumunun değeri ile üretilmemiş mali olmayan varlıkların elde edilişini (elden çıkarımlar hariç
13
tutularak) (örn. sağlık yapılarını inşa etmek için elde edilen arazi) bildirir . Son iki bileşenin
toplamına "Varlıklardaki değişim" denilir. Elde edilişler (satın alımlar, takaslar veya kendi amacına
yönelik üretim) pozitif girdi olarak bildirilirken, mevcut varlıkların elden çıkarılmasından gelen
kaynaklar hesabın aynı tarafında negatif girdi olarak kaydedilir. Mali olmayan varlıklarda net
değişimi (üretilmemiş mali olmayan varlıkların hesaplamak için, sabit sermayenin tüketimi aynı
zamanda sermaye hesabının üst kısmındaki varlıklarda negatif bir değişim olarak kaydedilir.
Sermaye hesabının alt kısmı “Borçlarda ve net değerde değişimler”i bildirir. Bu toplam mali
olmayan ve mali varlıkların elde edilişi için sağlayıcılar için mevcut tutarı teşkil eder. Pozitif veya
negatif olabilecek tutar iki bileşenin toplamından kaynaklanır: net tasarruflar ve sermaye transferleri.
Net tasarruflar
Net tasarruflar sermaye hesabının alt kısmına kaydedilen ilk kalemdir ve pozitif veya negatif
olabilir. Pozitif olduğunda, bu muhasebe döneminde sağlık hizmeti sağlayıcılarının elde ettiği
gelirlerin tekrarlayan maliyetlere yönelik harcamaları aştığı anlamına gelmektedir. Gelir fazlalığı
daha sonra nakit dahil finansal veya finansal olmayan varlıkları elde etmede veya borçları geri
ödemede gereken şekilde kullanılır. Negatif net tasarruflar tekrarlayan maliyetlere ilişkin
harcamaların harcanabilir gelirin ötesine geçtiği tutarı oluşturur. Bu tutarın varlıklar elden çıkarılarak
veya yeni borçlara girilerek finanse edilmesi gerekir.
Sermaye transferleri
Transfer bir kurumsal birimin doğrudan herhangi bir karşılık almaksızın bir başka birime ürün,
hizmet veya varlık sunduğu bir işlem olarak tanımlanır. Transferler cari veya sermaye olabilir.
Gereken yerlerde, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından alınan sermaye transferlerini ayırmada
finansman kuruluşlarına göre bir döküm kullanılabilir. Transferin sermaye olarak kabul edilebilmesi
için aşağıdaki iki koşuldan en az birini karşılaması gerekir:
● Transferi alan taraf (nakit dışında) bir varlığı elde etmekle yükümlüdür;
● Transferi yapan taraf (nakit veya stok dışında) bir varlığı elden çıkararak, (alacak hesapları
dışında) bir finansal haktan feragat ederek ilgili fonları paraya çevirir.
264
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Transferler nakdi veya ayni olarak gerçekleşebilir. Ayni sermaye transferi daha önce
bağışçının hesaplarında mali olmayan varlık olarak kaydedilen bir ürünün sahipliğinde değişiklikle
ilgilidir.
Yatırım tahsisleri
Yatırım tahsisleri sağlık sektöründe ayrı bir öneme sahiptir. Bunlar varlıklarının elde ediliş
maliyetlerinin tamamını veya bir kısmını finanse etmek için sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan
sermaye transferlerini içerir. Yardım alan sağlık hizmeti sağlayıcıları bu yardımları (genellikle
hastanelerin inşası gibi belirli yatırım projelerinin temsil ettiği) gayrisafi sabit sermaye oluşumu
kapsamında kullanmakla yükümlüdür. Yatırım projesi uzun süre devam ettiği takdirde, nakdi yatırım
tahsisleri taksitler halinde ödenebilir. Taksit ödemeleri art arda farklı muhasebe dönemlerinde
kaydedilebilmelerine rağmen sermaye transferleri olarak sınıflandırılmaya devam ederler.
Örneğin, ABD Hill-Burton Programı hastanelere, bakımevlerine ve diğer sağlık kuruluşlarına
inşa ve modernleşme için yardım sunar (1946 ve 1997 arasında). Benzer şekilde, NHS tröstleri
hastanelerin, ağır hasta bakımevlerinin, tıbbi muayenehanelerin vs. yenilenme maliyetlerini
tamamıyla veya büyük oranda finanse etmek için yardım tahsis edebilir. İskoçya Diş Bakımına
Erişim Girişimi (Scottish Dental Access Initiative) yeni bir NHS diş hekimi muayenehanesi
oluşturmak veya mevcut bir NHS diş hekimi muayenehanesini satın almak ya da taşımak için
100.000 İngiliz sterlini tutarında yardım yapar.
Yatırım tahsisleri, örneğin, sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan ambulans gibi taşıma
ekipmanının, makinelerin ve diğer sağlık ekipmanlarının transferleri gibi aynı zamanda ayni olarak
da yapılabilir. Ayni yatırım tahsisleri binaların doğrudan sunumunu da içerebilir.
Diğer sermaye transferleri
“Tüm diğer sermaye transferleri” kalemi varlıkların elde edilişini finanse etmek amacıyla sağlık
hizmeti sağlayıcıları tarafından alınan tüm diğer fonları içermektedir. Hanehalkları, işletmeler ve
NPISH'den alınan bağışlar ayrı bir önem taşır. Örneğin, hayırseverler ve dini gruplar bazı ülkelerde
sermaye finansmanında önemli bir rol oynayabilirler.
Net alacak/borç
“Varlıklardaki değişim” ve “Borçlarda ve net değerde değişimler” ne kadar borç verilebileceğini
veya borç alınması gerektiğini gösteren “Net alacak (+)/net borç (–)” değeridir.
Nazım kayıtlar: krediler, birikmiş tasarruflar ve kamu-özel ortaklıkları
Sağlık hizmeti sağlayıcılarının kullanabileceği diğer finansman yöntemleri, yukarıda bahsedilen
finansman mekanizmalarından nitelik olarak farklılık gösterdiklerinden, nazım kayıtlar olarak ayrı bir
şekilde kaydedilen krediler, birikmiş tasarruflar ve kamu-özel ortaklıklarını içerir. Krediler ve birikmiş
tasarruflar esasen geçmişte tasarrufların kenara konulduğunu (birikmiş tasarruflar) veya gelecekte
kredilerin geri ödenmesi için tahakkuk ettirileceğini belirtir. Tam bir finansman hesabının
uygulanması SHA 2011 kapsamının ötesinde olduğunda, bu işlemler nazım kayıtlar biçiminde
sermaye hesabının altında bildirilir.
Krediler
Sağlık hizmeti sağlayıcılarına verilen krediler sermaye hesaplarının nazım kayıtları olarak
kaydedilir. Bu kategori mali olmayan varlıkları satın alması amacıyla alacaklılar tarafından kredileri
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
265
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Tablo 11.2. Sermaye hesabı
Varlıklardaki değişimler (elden çıkarımların elde edilişleri ile farkı)
Koruyucu bakım sağlayıcıları
Ekonominin geri kalanı
Perakendeciler ve diğer tıbbi
ürün sağlayıcıları
HP.7 HP.8 Toplam
Sağlık sistemi yönetimi
yönetimi ve finansmanı
sağlayıcıları
HP.6
Yan hizmet sağlayıcıları
HP.5
Hastaneler
SHA Sermaye hesabı
Net değerdeki değişimler
HP.1 HP.2 HP.3 HP.4
Kendi kuruluşlarında uzun
dönemli evde bakım hizmeti
veren kuruluşlar
Ayakta sağlık hizmetleri
sağlayıcıları
Sağlık hizmeti sağlayıcıları
HK.1 Gayrisafi sermaye oluşumu
HK.1.1 Gayrisafi sabit sermaye
oluşumu
HK.1.1.1 Altyapı
HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar
HK.1.1.1.2 Diğer yapılar
HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar
HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman
HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı
HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı
HK.1.1.2.4 Makine ve ekipmanlar (n.e.c).
HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri
HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları
HK.1.1.3.2 Fikri mülkiyet ürünleri (n.e.c).
HK.1.2 Stoklardaki değişimler
HK.1.3 Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı
HK.1.1.c Sabit sermayenin tüketimi
HK.1.1.n Net sermaye oluşumu
HK.2 Üretilmemiş mali olmayan varlıklar
HK.2.1 Arazi
HK.2.2 Diğer üretilmemiş mali olmayan varlıklar
HKF.1 Tasarruf, net
HKF. 2.1 Yatırım tahsisleri:
HKF.2 Sermaye transferleri HKF.2r Alacak
FA.1
FA.2
….
FA.6
HKF.2.2 Diğer sermaye
transferleri
HKF.2p Ödenecek
Net alacak (+) /net borç (–)
Nazım Kayıtlar
HKR.1 Borçlar
HKR.2 Birikmiş tasarruflar
HKR.3 Kamu-özel ortaklığı
FA.1
HKR.4 Sağlıkta araştırma ve geliştirme (Finanse edilmiş)
FA.2
….
FA.6
Toplam
FA.1
FA.2
HKR.5 Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi (Finanse edilmiş)
….
FA.6
Toplam
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
266
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
(yani, açık krediler, taksitli krediler, taksitle satış kredisi ve ticari kredinin finansmanına yönelik
krediler) içerir (devredilemeyen belgelerle ispat edilmelilerdir).
Birikmiş tasarruflar
“Birikmiş tasarruflar” ifadesi geçmiş muhasebe dönemlerinde kenara konulmuş tasarrufların
toplamını belirtir.
Kamu-özel ortaklıkları
Kamu-özel ortaklıkları aracılığıyla sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıkların
bütün değeri sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen (elden çıkarılanlar hariç) tüm diğer
varlıklarla birlikte sermaye hesabına dahil edilmesine rağmen, politika belirleyicileri ve paydaşlar
için sağlık sistemine yatırımın ne ölçüde kamu-özel ortaklığı mekanizmaları kullanılarak finanse
edildiğinin bilinmesi önem taşıyabilir. Dolayısıyla, kamu-özel ortaklığı programları kullanılarak sağlık
hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıkların değerini ayrı olarak kaydetmek için sermaye
hesabında çizgi altı bir nazım kayıt dahil edilir.
Diğer nazım kayıtlar
SHA 2011'de, "Sağlıkta araştırma ve geliştirme" ile "Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi" ile
ilgili harcamalar yatırım olarak kabul edilir ve dolayısıyla sermaye hesabına ek nazım kayıtlar olarak
kaydedilir. SHA 1.0'da bu kalemler işlevsel sınıflandırma kapsamında sağlık hizmetleri ile ilgili
harcamalar (sırasıyla HC.R.3 ve HC.R.2) olarak dahil edilmiştir.
SHA 2011'de kullanılan yaklaşım Ar-Ge'nin sermaye hesabına dahil edilirken "Sağlık
personelinin eğitimi ve öğretimi" sağlık hizmeti sağlayıcılarının üretim sürecinde bir girdi olarak
görülüp bu nedenle ara tüketim olarak kaydedilmesi bakımından SHA 2008'den ayrılır. Ar-Ge'nin
SHA'da sermaye hesabından hariç tutulması yalnızca pratik durumlardan kaynaklanmaktadır. SHA
2011'in hazırlandığı anda, sağlık sistemlerinde Ar-Ge hakkındaki bilgiler yalnızca birkaç ülke için
mevcuttu, bu yüzden bu bilgilerin dahil edilmesi verilerin uluslararası kıyaslanabilirliğini büyük
ihtimalle bozacaktır. "Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi" ile ilgili harcamaların sağlık
politikasına uygunluğu bu kalemin diğer üretim girdilerinden ayrı olarak bildirilmesi ihtiyacını
yönlendirmiştir (bkz. 9. Bölüm).
Sağlıkla ilgili işlevlerden doğan sınır sorunlarının ele alınmasına yönelik açıklayıcı notlar
aşağıda verilmiştir.
Sağlıkta araştırma ve geliştirme
Frascati El Kitabı (OECD, 2002a), 5. Bölüm'de tanımlanan işlevsel sınırlar doğrultusunda aynı
zamanda sağlıkta Ar-Ge için uygun görülen araştırma ve geliştirmeye ilişkin harcamaların
hesaplanmasına yönelik ayrıntılı ilkeler sunmaktadır. Ar-Ge homojen üretimin ayrı bir kurumsal
birimine tahsis edilemeyen tıbbi endüstrilerde bir yan faaliyet olduğu durumlarda, Ar-Ge'yi sağlık
ürün ve hizmetlerine ekleyen sağlık muhasebesindeki harcamalara ilişkin ulusal toplamların
tanımında ciddi bir çifte sayım sorunu ortaya çıkmaktadır.
SNA'nın
2008
baskısında
getirilen
önemli
bir
yenilik
araştırma
ve
geliştirmenin
aktifleştirilmesidir. Bu tercihe yön veren teorik motivasyon konusunda genel bir fikir birliği olduğu
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
267
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
görünmesine rağmen, söz konusu toplamın bildiriminin pratik olarak uygulanması çok sayıda ülke
için sorun olmaya devam etmektedir.
Dolayısıyla, SHA 2011 sağlık Ar-Ge harcamalarını aktifleştirmeden, Ar-Ge harcamalarının
"çizgi altı" bir nazım kayıt olarak ayrı bir şekilde kaydını tutan pragmatik bir yaklaşım önermeyi
seçmiştir.
Açıklayıcı notlar
Frascati El Kitabının işlevsel sınırlar doğrultusunda sağlıkta Ar-Ge için araştırma ve
geliştirmeye ilişkin harcamaların hesaplanmasına yönelik ayrıntılı ilkeler sunmaktadır (OECD, 2002,
Ek A4). Uluslararası karşılaştırmalara dair daha fazla bilgi ve ulusal çalışma örnekleri Sağlıkla ilgili
Ar-Ge harcamalarının ölçülmesi (OECD, 2001) belgesinde bulunabilir. Ar-Ge harcamalarının bir
sermaye oluşumu bileşeni olarak ayrı bir biçimde kaydedilmesi önerilmiştir.
Bu kalem sağlıkta Ar-Ge'yi aşağıdaki şekilde tanımlar:
“İnsan sağlığının korunması ve iyileştirilmesine yönelik Ar-Ge programları. Gıda hijyeni ve
beslenmeye ilişkin Ar-Ge'yi ve aynı zamanda tıbbi amaçlarla kullanılan radyasyon,
biyokimyasal mühendislik, tıbbi bilgiler, tedavinin rasyonalizasyonu ve (bilimsel amaçlarla
laboratuvar hayvanlarının yetiştirilmesi ve ilaçların test edilmesi dahil) farmakolojiye ilişkin ArGe'nin yanı sıra epidemiyoloji, endüstriyel hastalıklardan ve uyuşturucu bağımlılığından
korunmaya ilişkin araştırmayı içerir.” (OECD, 1994, Frascati El Kitabının, s. 122)
Not: Sağlık Ar-Ge'sine devletin katılımı sağlık hizmeti işlevinin bir parçası olarak COFOG'da
sınıflandırılır (BM, 1999)(COFOG, 07.5 Ar-Ge Sağlık).
Frascati El Kitabının (OECD, 1994) kar amacı gütmeyen kuruluşlar ve yüksek eğitim kurumları
dahil ticari ve kamu faaliyetlerinde Ar-Ge'nin ayrıntılı tanımlarını sunar. Frascati El Kitabı OECD
Üye ülkelerinde, OECD Sekreterliği'nde ve diğer uluslararası örgütlerdeki ulusal Ar-Ge
uzmanlarının ortak ürünüdür. Bu ilkeler UNESCO'nun tavsiyeleri ile tutarlıdır.
Frascati El Kitabının Ar-Ge, eğitim, sağlık ve diğer sektörler arasında sınır sorunlarını ele alır.
Bu ve diğer alanlarda standart bildirim ilkeleri sunar ve alanı sağlıktan ve sağlık personelinin eğitimi
ve öğretiminden ayıran sınır hattı çizer.
Frascati El Kitabının Ar-Ge'nin basit bir tanımını sunar:
"Araştırma ve deneysel geliştirme (Ar-Ge) insan, kültür ve toplum bilgisi dahil bilgi stoğunu ve bu
bilgi stoğunun yeni uygulamalar keşfetmek için kullanımını artırmak amacıyla sistematik olarak
yürütülen yaratıcı çalışmaları içerir. AR-Ge üç ayrı faaliyeti kapsar: temel araştırma, uygulamalı
araştırma ve deneysel geliştirme. Temel araştırma, herhangi bir özel uygulama veya kullanım
görünürde yokken, esasen olayın temeline ve gözlemlenebilir gerçeklere dair yeni bilgi edinmek
amacıyla üstlenilen deneysel veya teorik çalışmadır. Uygulamalı araştırma da yeni bilgi edinmek
için üstlenilen esas soruşturmadır. Ancak, bu temel olarak belirli bir pratik amaca veya hedefe
yöneliktir. Deneysel geliştirme yeni malzeme, ürün veya cihazlar üretmeye, yeni işlemler, sistemler
ve hizmetler kurmaya veya halihazırda üretilen veya kurulanları önemli ölçüde iyileştirmeye yönelik
araştırmadan ve/veya pratik deneyimden kazanılan mevcut bilgilerden yararlanan sistematik
çalışmadır.” (OECD, 1994, Frascati El Kitabı, s. 29)
İlgili faaliyetlerden Ar-Ge'nin ayrılmasına yönelik temel kriter "Ar-Ge'de kayda değer bir yenilik
unsurunun bulunması ve bilimsel ve/veya teknolojik belirsizliğin,
268
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
başka bir ifadeyle, bir sorunun çözümünün ilgili alandaki yaygın olarak kullanılan temel bilgi ve
tekniklere aşina olan birisi için kolayca anlaşılır olmadığı bir durumun çözülmesidir.” “... Tıp
alanında, ölümün sebeplerine ilişkin rutin otopsi basit bir sağlık uygulamasıdır ve Ar-Ge değildir;
bazı kanser tedavilerinin yan etkilerinin tesis edilmesi amacıyla belirli bir ölümün özel olarak
soruşturulması Ar-Ge'dir. Benzer şekilde, doktorlar tarafından gerçekleştirilen kan ve bakteriyoloji
testleri gibi rutin testler Ar-Ge değildir, ancak yeni bir ilacın sunulması ile bağlantılı olarak yürütülen
özel bir kan testi programı Ar-Ge'dir.” (OECD, 1994, s. 33)
Ar-Ge istatistikleri hakkında Frascati El Kitabından Ar-Ge ve uzmanlaşmış sağlık hizmetleri
arasındaki sınıra ilişkin aşağıdaki tavsiyeler sağlık hizmetleri istatistiklerinin koleksiyonuna yönelik
benimsenmelidir: “Temel sağlık faaliyetlerine ek olarak, tıp öğrencilerinin eğitiminin büyük önem
taşıdığı üniversite hastanelerinde, öğretim, Ar-Ge ve ileri düzey ve rutin sağlık faaliyetleri sıklıkla
çok yakından bağlantılıdır.” “Uzmanlaşmış sağlık hizmetleri” normalde Ar-Ge'den hariç tutulan bir
faaliyettir. Bununla birlikte, genellikle, örneğin üniversite hastanelerinde gerçekleştirilen "ileri düzey
sağlık hizmetlerinde" Ar-Ge unsuru olabilir. Üniversite hekimleri ve asistanları için genel
faaliyetlerinin sadece Ar-Ge'den oluşan kısmını tanımlamak zordur. Ancak, Ar-Ge istatistiklerine
rutin sağlık hizmetlerine harcanan zaman ve paranın dahil edilmesi halinde, tıp bilimlerinde Ar-Ge
kaynakları fazladan hesaplanacaktır. Genellikle bu tür ileri düzey sağlık hizmetleri Ar-Ge olarak
kabul edilmez ve doğrudan belirli bir Ar-Ge projesi ile bağlantılı olmayan tüm sağlık hizmetleri ArGe istatistiklerinin dışında tutulmalıdır” (OECD, 1994, s. 37). Sağlıkta Ar-Ge, Frascati El Kitabı
kurallarına göre ölçüldüğünde, ayrı olarak gösterilen ilaç firmalarının giderlerini dahil etmez. ArGe'ye ilişkin veri toplanmasına yönelik uluslararası standartlar mevcuttur. Ar-Ge'de bildirime yönelik
uluslararası standartlar ve veri toplanması konusunda daha fazla ayrıntı Frascati El Kitabında
belgelendirilir. Sağlıkta Ar-Ge faaliyetleri üniversitelerde ve özel yüksek öğretim ve orta öğretim
sonrası kurumlarda sağlık personelinin tüm eğitim ve öğretimini hariç tutmalıdır. Bununla beraber,
tıp bilimlerinde üniversite hastanelerinde ve üniversitelerde gerçekleştirilen lisansüstü öğrencilerin
araştırmaları, mümkün olduğunca, sağlıkta Ar-Ge'nin bir parçası olarak sayılmalıdır. İlaç firmalarının
Ar-Ge giderleri, örneğin patent ve ruhsat çalışmaları gibi diğer ilgili bilimsel ve teknolojik
faaliyetlerden ayrılmalıdır (OECD, 1994, s. 30-33).
Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi
Genel olarak sağlık personelinin eğitim ve öğretim masraflarına yönelik hesaplama stratejileri
UNESCO/OECD/Eurostat
(1995)
kılavuzlarında
sunulur.
Eğitim
ve
öğretim
için,
sağlık
harcamalarının ulusal toplamları eğitimi ve öğretimi içerecek şekilde hesaplandığında benzer çifte
sayım sorunlarıyla karşılaşılır. Ayrı bildirim sorunun ele alınmasında uygun bir yol teşkil eder.
Açıklayıcı notlar
Bu kalem sağlık personelinin eğitim ve öğretimini sunan kurumların yönetimi, denetimi veya
desteği dahil olmak üzere, sağlık personelinin eğitim ve öğretiminin devlet ve özel şirketler
tarafından sunumunu içerir. Bu merkezi ve yerel yönetim tarafından yürütülen (ISCED-97 koduna
göre) sağlık alanında orta öğretim sonrası ve yüksek öğretime ve özel hastanelerin yürüttüğü
hemşirelik okulları gibi özel kurumlara karşılık gelmektedir.
Not: Uygun şekilde hesaplandığı takdirde, sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi sağlık ve
eğitim arasında örtüşen bir işlev değildir. Örneğin, eğitim hastanelerinde sağlık hizmeti sunumu,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
269
II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
Ar-Ge ve eğitim için ayrı bütçelerin bulundurulması istenilir. Ayrıntılı hesapların eksik olması
halinde, alternatif bir seçenek eğitim ve öğretime ilişkin UNESCO/OECD/Eurostat veri
koleksiyonlarına yönelik tasarlanmış istatistiksel uygulama olacaktır (UNESCO/ OECD/Eurostat,
1995).
Sağlık personelinin eğitim ve öğretimi temel olarak ISCED 5 (üniversite dışı üçüncü düzey
derece) ila 7 (üniversite üçüncü düzey eğitim, ikinci veya daha fazla üniversite derecesine veya
buna eşdeğer dereceye önü açar) düzeylerinde gerçekleşir. Aşağıdaki kurumlar buna katılır:
 Paramedikal fakülteler (ISCED 5);
 Tıp/paramedikal bölümlerinde lisans fakülteleri (ISCED 6);
 Tıp/biyomedikal bölümlerinde lisansüstü fakülteleri (ISCED 7).
ISCED El Kitabının sunmuş olduğu (UNESCO, 1996) çalışma alanları listesinde (üçüncü
eğitim düzeyinde) tıp eğitim ve öğretimi Tıp bilimi ve sağlıkla ilgili bilimler (ISCED kod 50)
kategorisine karşılık gelmektedir. ISCED El Kitabının, ayrıca, mesleki ve teknik programlara yönelik
üst orta eğitim düzeyinde Sağlıkla ilgili yardımcı programlar (ISCED 50) kategorisine sahiptir. Tam
maliyetler üniversiteler ve diğer eğitim kurumları için harcamaları içerecektir. Tıp stajyerlerinin ve
asistanlarının veya stajyer hemşirelerin maaşları sunulan hizmetler için sağlık harcamaları
kapsamında bildirilir. Eğitim masrafları da eğitim hesaplarında bildirilir. Bu SHA kategorisinin amacı
hasta bakımında halihazırda çalışan personelin eğitimine yönelik harcamaları dahil etmektir.
Üniversite hastaneleri için aşağıdaki tavsiye UNESCO/OECD/Eurostat El Kitabından alınmıştır:
“Eğitim hastanelerinin (bazen akademik hastaneler veya üniversite hastaneleri olarak da
adlandırılır) giderleri veya eğitim
hastanelerine yönelik giderler eğitim giderlerine dahil
edilmemelidir. Sağlık personelinin eğitimi ile doğrudan ve özel olarak ilgili oldukları sınırlı kapsam
bunun dışında tutulur. Özellikle, akademik hastanelerin genel masrafları dışında hasta bakımının
tüm maliyetleri, eğitim yetkilileri bu masrafları ödemek zorunda olsa dahi, eğitim hesabından hariç
tutulmalıdır. Akademik hastanelerdeki araştırma giderleri de hariç tutulmalıdır, ancak aksi halde
ödemeleri eğitim giderlerinin bir parçası olarak kabul edilen öğretim kadrosunun zamanının
araştırma ile ilgili ve araştırma dışı kısımları arasında ayrım yapmak için herhangi bir çaba
harcanmamalıdır” (UNESCO/OECD/Eurostat, 1995).
Notlar
1. “Gayrisafi” ifadesi, kullanımdan veya eskimeden dolayı değer kaybının hesaba katılmadığını belirtir. "Net"
sermaye oluşumu adı verilen daha düzenli bir ölçüm sermaye tüketimin değerinin Gayrisafi sermaye
oluşumundan çıkarılması yoluyla elde edilebilir.
2. Yasal mülkiyet ilkesine bir istisnayı finansal kiralama oluşturur. Bu durumda, sermaye mallarının değeri
kiralama döneminin başında kiracının sermaye oluşumu olarak kaydedilir, ancak kiracı yalnızca kiralama
döneminin sonunda varlığın yasal sahibi olabilir (bkz. Kutu 11.3).
3. Örneğin, Lüksemburg'daki bir hastane Fransa, Belçika veya Almanya'dan hastalara tanı sunmada kullanılan
tanısal ekipman elde ettiği takdirde, varlıkların elde edilişi yalnızca Lüksemburg'da kaydedilir.
4. Genel olarak, ekonomik bölgedeki tüm altyapılar, ekonomik sahibin (veya bir finansal kiralama kapsamında
kiracının) yurt dışında yerleşik olup olmadığına bakılmaksızın yerleşik birime aittir. Örneğin, yeni bir binanın
inşası (örn. yeni bir hastane) tamamıyla yurt dışından transferlerle finanse edildiği takdirde, bir yerleşik
sağlık hizmeti sağlayıcısı otomatik olarak istatistiksel amaçlarla ekonomik bölgede tesis edilir.
270
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.11.
SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU
5. MRI makinesinin bulunurluğu sağlık harcamaları istatistiklerinde kaydedilebilen önemli bir bilgidir.
6. Transfer meydana geldiğinde, esasen yerel yönetime atfedilen varlığın değeri kamu yönetim birimine
yapılan negatif ayni sermaye transferiyle yerel yönetim hesaplarından iptal edilir (ve hesabında pozitif girdi
olarak kaydedilir).
7. ESA95 sermaye oluşumu ve ara tüketim arasında ayrım yapmak için bir eşik kullanılmasını önerir (bkz.
ESA95 10.9). Dolayısıyla, alıcı harcamaları kalem başına (veya adet olarak satın alındığında, satın alınan
toplam miktar için) 500 Euro'yu (1995 fiyatıyla) aşması halinde aletler ve cihazlar sabit sermaye oluşumu
olarak kaydedilir. Değerleri eşiği aşmaması durumunda, ara tüketim olarak kaydedilirler.
Bir başka örnek de İskoçya NHS bildirimine yönelik İskoç Hükümeti'nin belirlediği eşiklerdir. İskoç Yürütme
Organı bireysel varlıkları için 5.000 sterlin aktifleştirme eşiğini kabul etmiştir, ancak daha düşük değerli
varlıklar bir grubun parçasını oluşturdukları takdirde, bunun geri kazanılabilir olmaması durumunda KDV
dahil olmak üzere 20.000 sterlini aşan bir grup değeriyle aktifleştirilebilir.
8. Örneğin, laboratuvarlarda kullanılan camlar küçük, ucuz aletler olarak görülür ve dolayısıyla birçok yıl
boyunca sürekli veya devamlı olarak üretimde kullanıldıkları takdirde genellikle ara tüketim olarak
kaydedilirler. Bununla birlikte, camlar örneğin başlangıçta adet olarak satın alındığı takdirde, elde edilişin
toplam değeri sermaye oluşumu olarak kaydedilir.
9. Prag'daki Bulovka Eğitim Hastanesi'nde merkezi ısıtma sisteminin yükseltilmesi “enerji performans
sözleşmesinin” (EPC) bir örneğidir.
10. "Mal akışı yöntemi" ifadesi ayrıntılı ürün gruplarına yönelik ürün ve hizmetlerin derlenmesini belirtir. Bu
yöntem daha da ayrılabilen Arz=talep (Kullanımlar) muhasebe kimliğine dayanır:
Çıktı + Girdi - ara tüketim. + Nihai tüketim + Gayrisafi sermaye oluşumu + İhracat.
Yukarıdaki denklem kullanılarak, tüm ürün ve hizmetler farklı tedarik kaynaklarından farklı kullanım
kategorilerine izlenir. Denklemdeki bir bileşen hiçbir veriye sahip olmayıp diğer bileşenler sahip olduğu
takdirde, bilinmeyen veriler bu denklemle elde edilebilir. Örneğin, muhasebe döneminde edinilen MRI
makinesinin değeri bilinmeyip üretilen MRI değerine ve ihraç ve ithal edilen MRI değerine ilişkin veriler
bilindiği takdirde, aşağıdakiler gibi eksik bilgilerin hesaplanması mümkündür:
MRI'da gayrisafi sermaye oluşumu = üretilen MRI (çıktı) + ithal edilen MRI – ihraç edilen MRI.
11. Geri çekme bir varlık ihraç edildiğinde, hurda için satıldığında, söküldüğünde, yıkıldığında veya sadece terk
edildiğinde, varlığın sermaye stoğundan çıkarılmasını ifade eder.
12. Geri çekme işlevi bir varlığın yaşam süresi boyunca çıkarılma olasılığını ifade eder.
13. Arazinin sağlık hizmeti sağlayıcılarının sahip olduğu diğer varlıklardan farklı olarak ele alınması ve gayrisafi
sabit sermaye oluşumuna dahil edilmesinin en az iki sebebi bulunmaktadır. İlk olarak, arazi bir üretim
sürecinin sonucu değildir. İkincisi, arazi genellikle üretim sürecinde “kullanılmaz” ve dolayısıyla sermaye
tüketimi arazi için hesaplanmaz. Bunun bir istisnası bozulmuş arazidir; bu durumda değerdeki kayıp dikkate
alınmalıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
271
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
12. Bölüm
Sağlık Hizmetleri Ticareti
273
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Giriş
4. Bölüm "Sağlık hizmetlerinin küresel sınırları"nda tanımlandığı üzere, Sağlık Hesapları
Sistemi, nerede gerçekleştiğine bakılmaksızın, yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve
hizmetlerinin nihai tüketimine odaklanır. Ayrıca, bu tüketilen ürün veya hizmetleri kimin finanse
ettiğinden bağımsız olmalıdır. Dolayısıyla, cari sağlık harcamaları ekonomik bölgede ve yurt dışında
yerleşiklerin tüm nihai tüketimini içermelidir. Bu toplam sağlık harcamalarını doğru şekilde
belirlemek için ithalatların (yerleşik olmayan birimlerin sunduğu sağlık ürün ve hizmetleri, HP.9) açık
olarak dahil edilmesi ve ihracatların (yerleşik sağlayıcılar tarafından yerleşik olmayanlara sunulan
ürün ve hizmetler, HP.1-8) dahil edilmemesi anlamına gelmektedir.
Uluslararası veri toplamalarından edinilen geçmiş deneyimler
1
genel sağlık harcamalarının
hesaplanmasında sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatları ve ithalatlarının değerlendirilmesinin
genellikle zayıf olduğunu göstermiştir ve bu husus birinci SHA El Kitabında yeterince ele
alınmamıştır. Aynı zamanda, sunum ve ödeme mekanizmalarının değişen yüzü (örneğin, e-sağlık,
uzaktan tanı ve İnternet eczaneleri) de çok çeşitli işlemlerin izlenmesinde ve denetlenmesinde daha
fazla zorluğa yol açarken, ihracat ve ithalatların hesaplanmasında (yani Ödemeler Dengesi’nde)
2
kullanılan geleneksel veri kaynaklarının doğruluğu gittikçe azalmaktadır. Sağlık hizmetleri
ticaretine yönelik veri toplanmasını karmaşıklaştıran bir başka faktör de özel sağlık sigortası ve
kamu kaynaklarından üçüncü taraf ödemelerinin yaygın varlığıdır.
Bu bölüm öncelikle bu alanda ticaretin ölçümünü iyileştirme ihtiyacının bir gerekçesi olarak son
trendleri ve sağlık hizmetlerinin küreselleşmesini değerlendirmektedir. Yeni gereksinimleri
karşılamak amacıyla, bu bölüm sağlık harcamaları ile ilgili dış ticaret tanımlarını ve kavramlarını ve
uygulanabildiği hallerde bu sınırın ötesindeki sonuçları ortaya koyar. Mümkün olduğunca, yakın
sinerji sağlanması amacıyla, uluslararası ticaret istatistikleri ve ticaret müzakereleri alanlarında
geliştirilen mevcut kavramlarla bağlantılardan yararlanılır. Ek ticaret tabloları ve diğer ekonomik
istatistiklerle ilişkileri dahil olmak üzere, SHA tablolarının bir parçası olarak ithalatların ve
ihracatların bildirimi ele alınır. Son olarak, sağlık ürün ve hizmetlerinde ticaret hesaplamalarının
gerçekleştirilmesi ve iyileştirilmesine yönelik olası veri kaynakları ve kılavuzlara ilişkin bazı ön
fikirler tartışılır.
Arka plan ve politika hususları
Ekonomik faaliyetlere yönelik düzenleyici engellerin azaltılmasıyla güçlendirilen küreselleşme
yönünde eğilimle birlikte, sağlık sektörünün artan önemi, nispeten düşük seviyelerden başlamasına
rağmen, sağlık ürün ve hizmetlerinde uluslararası ticarette sabit bir büyümeyi tetiklemiştir. Gelişen
iletişim ve taşımacılık da hem hasta hem de bağımsız hizmet tedarikçileri olarak kişilerin hareketini
kolaylaştırmıştır. Çoğunlukla bireyler kendi ülkelerinde sağlık hizmeti almayı tercih etse de, belirli
koşullarda, örneğin en yakın sağlık kuruluşunun sınırın ötesinde olduğunda veya daha fazla
uzmanlık bulunduğunda ya da aynı hizmetin daha erken veya daha düşük maliyetle
274
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
sunulabilmesi halinde bir hastanın bir başka ülkede tedavi görmesi daha faydalı olabilir.
Sağlık için seyahat yeni bir şey değildir, çok önceden beri insanlar iyileşmek ve hastalıklarına
çare bulmak için uzun mesafeler katetmiştir. Sağlık ürün ve hizmetleri, kamu sağlık hizmetlerinin
sunumunun bağımsızlığına ilişkin ulusal kaygılar arasında, geleneksel olarak ticareti yapılamayan
mallar olarak veya çoğu durumda değer ve hacim bakımından ihmal edilebilir olarak görülmüştür.
Ancak, son yıllarda birçok ülkede artan sayıda hastanın özel olarak tedavi görmek amacıyla
uluslararası sınırlar arasında seyahat ettiğine (yaygın adıyla "sağlık turizmi veya tıbbi turizm") dair
artan kanıt bulunmuştur. Örn. Tayland 2006 yılında bir milyondan fazla yabancı hastanın burada
tedavi gördüğünü bildirmiştir (Tayland Yatırım Kurulu, 2008). Bağımsız çalışmalar küresel faaliyet
düzeyine yönelik çok çeşitli tahminler sunmuştur. Deloitte (2008) tarafından sunulan bir rapor 2008
yılında dünya sağlık turizmi piyasasının değerinin 60 milyar dolar civarında olduğunu tahmin
etmiştir ve bu rakamın sonraki yıllarda çift haneli büyümeye devam etmesini öngörmüştür. Bu
bağlamda, çok sayıda ülke aktif olarak sağlık seyahat noktaları olarak karşılaştırmalı üstünlüklerini
tanıtarak yüksek kaliteli, teknolojik olarak gelişmiş ve rekabetçi fiyata sahip sağlık hizmetleri
vaadiyle komşu ülkelerden ve daha uzakta yaşayan hastaları çekmeyi ummaktadır. Bireysel
hastaneler ve klinikler veya sağlık hizmeti sağlayıcısı grupları aynı zamanda kendilerini uluslararası
sağlık sigortası ve alıcı ağları haritasına koymak için uluslararası akreditasyon aramıştır.
Özellikle Avrupa Birliği'nde, sağlık hizmeti satın alan yetkililer ve yabancı sağlayıcılar arasında
sınır ötesi sözleşme örnekleri olmuştur. Bunun bir örneği 2003 yılında İngiltere'de NHS ve çeşitli
Belçika hastaneleri arasında o anda İngiltere'de bekleyenler listelerinin bazılarını azaltma amacıyla
gerçekleştirilen bir anlaşmaydı (Glinosa ve ark., 2010). Diğer bölgesel sözleşmeye bağlı
düzenlemeler ve sınır ötesi iş birliği, örn. Hollanda ve Belçika, Fransa ve İspanya ve İskandinav
ülkeleri arasında olmak üzere, çeşitli sınır bölgelerinde var olmuştur.
Bununla birlikte, yurt dışında sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimi planlı bakımın ötesine geçer.
Yerleşik olmayan sağlayıcılar ve yerleşikler arasındaki faaliyetin büyük kısmı plansız nitelikte, yani,
bir ülkede geçici olarak iş seyahati veya tatil yaparken ülkenin sağlık sisteminin kullanımı olabilir.
Buna ek olarak, kısa dönemli, mevsimsel veya sınır işçilerinin hareketini de dikkate alınması
gereken bir başka önemli alandır. Sınırlarında büyük oranda kişi ve işçi akışı yaşanan bazı küçük
ülkelerde veya sınır bölgelerinde, sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatı ve ithalatı önemli olabilir.
Seyahat ve turizm seviyelerindeki artış bir ülke veya bölgenin sağlık sistemini zorlayabilir. Örneğin,
İngiliz ve İspanyol hükümetleri arasındaki geçmiş anlaşmalar İspanya'ya seyahat eden İngiliz
turistlerinin sayısıyla bağlantılı olan ve İspanya'daki sağlık bakım hizmetlerinin kullanımını
karşılamayı amaçlayan toplu ödemelerle sonuçlanmıştır (Legido-Quigley ve McKee, 2006).
Yurt içinde yükselen sağlık maliyetleri ve bir sağlık sigortası güvencesinin bulunmayışı,
hastaların prosedürlerin ve tedavilerin maliyetinin bazen kendi ülkelerindekilerin çok altında olduğu
yurt dışında tedavi görmeyi amaçlamasının temel sebepleri arasındadır. Ancak, teknolojik
gelişmeler, pazar açıklıkları ve yurt içindeki sağlık tedavisine erişimde engeller (örneğin, bekleme
süreleri, tedavinin kalitesi ve yasal/etik engeller) artışın ardındaki faktörler olarak gösterilmiştir.
Devletler arasında ekonomik ve siyasi iş birliğinin sürdürülmesinin hastaların ve sağlık
çalışanlarının hareketinde artışa yol açması muhtemeldir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
275
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Aslında, Avrupa Birliği vatandaşlarının diğer üye devletlerde tedavi görme hakkına ilişkin geçmişteki
belirsizlikler son yıllarda sınır ötesi sağlık hizmetleri hususunu Avrupa'nın sağlık gündeminin
3
zirvesine taşımaya yardımcı olmuştur. Özetle, bazen bireysel tercih gereği, bazense satın alan
yetkililer tarafından yurt dışında sözleşme vasıtasıyla hastaların bir ülkeden bir başka ülkeye akımı
artmaktadır.
Sağlık hizmetlerinin düzenleme açısından serbestleştirilmesi, bir ülkenin sağlık sistemi
üzerinde yeni fırsatlar sunmakla birlikte, yeni riskleri de oluşturma bakımından önemli etkilere sahip
olabilir. Örneğin, yabancı hastalar alıcı ülke için önemli gelir sağlayabilir, ancak aynı zamanda kritik
kaynakları yerleşik hastalardan uzaklaştırarak iki kademeli bir sağlık hizmetine yol açabilir. Blouin
ve ark. (2006) sağlık hizmetleri ticaretinin kamu sağlık sistemleri üzerindeki olası sonuçlarını
ayrıntısıyla analiz etmiştir.
İhraç eden ülkeler için, yerleşik vatandaşlar için düşük kalitede az kaynaklı bakımın aksine
yabancı vatandaşlar için yüksek kalitede zengin kaynaklı bakımın bulunması ya da özel sağlayıcılar
için sübvansiyonlar, teşvikler ve vergi muafiyetleri biçiminde az bulunur kamu fonlarının temel sağlık
ihtiyaçlarından uzaklaştırılması riski olabilir. Bir başka olası endişe konusu da eğitimli sağlık
çalışanlarının yurt içi kamu sağlık sisteminden özel sağlayıcılara ve kırsal alanlardan kentsel
alanlara beyin göçüdür.
Hastaların ülkelerindeki halk sağlığı sorunları da oldukça belgelendirilmiştir. Kendi nüfusunun
ihtiyaçlarını karşılayamayan, yetersiz bir yurt içi sağlık sisteminin olası belirtisine ek olarak, eşitlik
konusunda da sorunlar mevcuttur. Masrafları karşılayabilen hastalar yurt dışında bazı hizmetlere
erişebilir veya bekleyenler listelerini atlayabilir ve yurt dışında görülen tedavi yurt içindeki sağlık
sisteminde ihtiyaç duyulan sağlık reformlarının veya yatırımın yerine geçebilir. Aynı zamanda, yurt
dışında belli tedavilere ilişkin düzenleme veya denetim eksikliği konusunda endişelerin yanı sıra
hastalık sonrası bakım ve tedavinin kalitesi konusunda soru işaretleri olabilir. Ancak sonuçta ortaya
çıkan komplikasyonlar veya hatalı uygulamalarla başa çıkmak yurt içi sistemine bırakılmaktadır.
Diğer yandan, her iki taraf için sağlık seyahatinin potansiyel faydaları olabilir. Alıcı (ihraç eden)
ülke için, artan sağlık ve turist akımlarından döviz kazançları mevcuttur ve sağlık hizmeti
sağlayıcısının yatırımlarından istihdamda artış ve altyapıda iyileşme yaşanır. Yeni teknolojilerin ve
tedavilerin yayılmasıyla, yerleşik nüfusun sağlık standartlarını artırmaya yardımcı olan bir "sızıntı"
etkisi öngörülebilir. Bazı anekdotsal deliller "tersine beyin göçü"ne işaret ederken, sağlık çalışanları
ülkelerine geri dönerler. İthal eden ülke için, yapılacak maliyet tasarrufları ve önemli ölçek
ekonomileri olabilir ve reformun yerine geçmekten ziyade, iç piyasada gerekli dış fiyat rekabetinin
getirilmesi veya bir katalizör olarak görülebilir.
Ülkeler arasında hastaların fiziksel hareketinin dışında, sağlık hizmetleri ticareti, özellikle sağlık
ürün ve hizmetlerinin doğrudan hastalara veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına sınır ötesi
sunumu gibi, başka biçimler de alabilir. Teknolojik gelişmeler, özellikle internetin yaygın kullanımı
bireylerin sağlık bilgilerini araştırabilmesi ve tıbbi ürün ve hizmetleri uzaktan satın alabilmesi
anlamına gelmektedir. 2000-2007 döneminde Norveç'te sağlık amacıyla internet kullanımı hakkında
bir çalışma kullanımda belirgin bir artış gösterirken, nüfusun %67'si interneti bir şekilde sağlık bilgisi
edinmek için kullanmaktadır ve bunun 2010 yılına kadar %80'den fazla bir oranda artacağı tahmin
edilmektedir (Wangberg ve ark., 2009). Çevrimiçi faaliyetin çoğu hastalık ve sağlığa ilişkin yardımcı
bilgi toplamak olurken, aynı zamanda ilaç veya sağlıkla ilgili ürün satın alma yönünde bir eğilim
vardı; 2007 yılında interneti sağlık amacıyla kullananların neredeyse dörtte biri bunu bildirdi.
276
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Tanı hizmetleri ve sağlık idari hizmetleri de, yurt dışındaki kurumlar dahil olmak üzere, giderek daha
fazla dışarıdan sağlanmaktadır. Sağlık web sitelerinin ve internet eczanelerinin sayısındaki artış
reçeteli ilaçların satın alımına ilişkin mevcut mevzuat ve bu ticareti denetlemeye yönelik veri
eksikliği bakımından mevcut boşlukları vurgulamıştır.
Son olarak, ticaret aynı zamanda sınırlar arasında hastadan ziyade sağlık çalışanının
hareketini de içerebilir. Bu muhtaç alanlara sağlık ekiplerinin sunumuyla uluslararası örgütler veya
devletlerden ayni doğrudan dış yardım kapsamına girebilir, ancak hastalara sağlık hizmetleri
sunmak için bağımsız olarak sınırlar ötesinde dolaşan sağlık çalışan gruplarına veya bireylere de
bağlanabilir.
Esas itibarıyla, eve yakın bir doğrudan hasta-sağlayıcı teması hala çoğu tedavi için standart
olup, sağlık ürün ve hizmetlerinin ticaretinin çoğu düşük oranda kalsa da, yurt dışında tüketimin
veya sınır ötesine arzın diş bakımı veya fertilite tedavileri alanı gibi sağlık hizmetlerinin artan bir
kısmından sorumlu olduğu alanlar bulunmaktadır. Ayrıca, bazı ülkelerde yurt içi sağlık hizmeti
talebinin bir kısmının giderek yabancı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından karşılandığı veya tam
tersine yurt içi sağlık hizmeti sunumunun bir kısmının yerleşik olmayanların sağlık ihtiyaçlarını
yerine getirdiği yönünde farkındalık artmaktadır.
Aynı zamanda, ticaret müzakereleri ve Dünya Ticaret Örgütü Hizmet Ticareti Genel Anlaşması
4
(GATS) açısından sağlık hizmetleri ticaretine daha geniş bir politika ilgisi vardır. Potansiyel bir
döviz kazanç kaynağı olarak sağlık hizmeti ihracatlarının geliştirilmesine çok sayıda ülkeden
gösterilen ilgi bu ticaretin trendlerini ve seviyelerini daha iyi değerlendirme ihtiyacına katkıda
bulunmuştur. Politika belirleyiciler ve ticaret müzakerecileri ticareti serbestleştirmenin dinamiklerini
ve halk sağlığının etkilerini daha iyi anlamak için uygun verilere ihtiyaç duyarlar. Bu veriler
analistlerin ticaret akışlarını ve bir ülkenin sağlık hizmetleri ticaretine açıklığını ölçmesine olanak
tanıyacaktır. En önemlisi, halk sağlığına ilişkin serbestleştirme yükümlülükleri ile ilgili risk ve
fırsatların değerlendirilmesini ve uyumlu sağlık ve ticaret hedefleri yönünde ilerlemek için uygun
politikaların hazırlanmasını mümkün kılacaktır.
Temel kavramlar ve tanımlar
Sağlık Hesapları Sistemi sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatları ve ithalatlarının bildirimi için
sağlık harcamalarının sınırlarına uyan kavramsal bir temel gerektirir. SHA istatistiklerinin mümkün
olduğunca diğer makroekonomik istatistiklere uygun bir temelde derlenmesini sağlamak için,
SHA'nın Ulusal Hesaplar Sistemi'nde (SNA) ve Ödemeler Dengesi'nde ve Uluslararası Para
Fonu'nun (IMF) Uluslararası Yatırım Pozisyonu El Kitabınında halihazırda geliştirilmiş standart
tanımlardan ve kavramlardan yola çıkması akla uygundur. Farklı perspektifler farklı ticaret
tanımlarına yol açabilir: bir yandan, SHA'nın temel çerçevesine giren ticaret, diğer yandan genel
ekonomik anlamda sağlık ürünleri ticareti.
Buna ek olarak, turistlerin sağlık ürün ve hizmetlerini tüketimine yönelik tahminlerin
geliştirilmesinde kullanılan metodolojiler ve mevcut kontrol cihazının değerlendirmesiyle, Turizm
Uydu Hesapları'nda (TSA) belirtilen tanımlardan ve kavramlardan da söz edilmektedir.
SHA'nın merkezi muhasebe çerçevesinde, sağlık ürün ve hizmetleri açık kriterlere (4. Bölüm)
göre tanımlanır ve işlevsel sınıflandırmaya göre (5. Bölüm) betimlenir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
277
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Sınır vakalarının tedavisi ve aynı sınır hususları dolayısıyla sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracat ve
ithalatlarının değerinin hesaplanmasında uygulanmalıdır. Ayrıca, bütünlük adına, sağlık hizmeti
sağlayıcıları sağlık hizmeti sunumunun birincil veya ikincil faaliyet olup olmadığına bakılmaksızın
tüm sağlayıcıları içermelidir. Yalnızca dış ticaret konularıyla sınırlı olmayan zorluklardan birisi
mevcut ürün ve faaliyet sınıflandırmalarının SHA'nın işlevsel sınıflandırmasına uyarlanmasıdır.
Sağlık eğitim ve öğretimi gibi alanlarda yerleşik olmayanlarca tüketim kısmının analizi için
genişletilmiş sınırların ayrıca değerlendirilmesi de ilgi çekebilir.
Sağlık ürün ve hizmetlerinin uluslararası ticaretinin seviyesini belirleyebilmenin anahtarı
ekonomik bölge ve yerleşke kavramlarıdır. Aşağıdaki tanımlar çoğunlukla daha fazla ayrıntı ve
5
açıklamanın araştırılabileceği BPM6'da ortaya konan tanımlara uygundur.
Ekonomik bölge
En genel anlamıyla, bir ekonomik bölge istatistiklerin gerektiği herhangi bir coğrafi bölge veya
yetki alanını ifade eder. Örneğin, sağlık sistemlerinin bölgesel düzeyde organize edilip finanse
edilmesi ve bölgesel sağlık hesapları oluşturulmasına ilginin olması durumunda, bölgenin alt ulusal
bir bölge olarak tanımlanması uygun olabilir. Diğer yandan, ekonomik bölge birden fazla ülkeyi
içerebilir; Belçika ve Lüksemburg Ekonomik Birliği veya Avrupa Birliği (AB) gibi uluslarüstü sınırlar
buna örnek verilebilir. Ekonomik bölgenin tanımlanması, sağlık hizmeti sunumu ve tüketimi
bakımından yerleşik ve yerleşik olmayan kuruluşların ve dolayısıyla sağlık harcamalarının
hesaplanmasında nelerin dahil edilip edilmemesi gerektiğinin belirlenmesinde önemlidir.
Yerleşke
Yerleşke kavramı sonrasında ekonomik bölgenin sınırlarının çizilmesi ile belirlenir. Bir birimin
"ekonomik çıkar merkezi" bir ülkenin ekonomik bölgesinde bulunduğunda birimin o ülkede yerleşik
olduğu kabul edilir. BPM6 ayrıca şu şekilde tanımlar: ““Her kurumsal birimin yerleşkesi üstün
ekonomik çıkarının merkezi olarak ifade edilen, en güçlü bağlantıya sahip olduğu ekonomik faaliyet
alanıdır.” Her kurumsal birim dolayısıyla üstün ekonomik çıkarının merkezi olduğu belirlenen
yalnızca tek bir ekonomik faaliyet alanında yerleşiktir."
Hanehalkları
Bir hanehalkının ekonomik çıkar merkezi "hanehalkının mensuplarının bir ülkede ana yerleşke
olarak kullandığı veya kabul ettiği bir konut veya konut dizisi bulundurması"na dayalı olarak
belirlenir. Aynı hanehalkına ait olan tüm bireyler aynı ekonominin yerleşiği olmalıdır. Ekonomik
anlamda yerleşke kavramı ve vatandaşlığa ya da hukuki kriterlere dayalı kavramlar arasında ayrım
yapılması önemlidir. Belirli bir ekonominin yerleşiği kabul edilen bir birey o ülkenin vatandaşı
olmayabilir. Yerleşik nüfus ve sigortalı veya güvenceli nüfus arasında bir ayrım sağlık hizmetleri ile
de oldukça ilişkilidir. Halk sağlığı hizmetleri sigorta kapsamı tüm nüfusu içermeyebilir veya yerleşik
nüfusun ötesine yayılabilir; örn. Lüksemburg'da çalışan ancak ekonomik bölgenin dışında kalan
sınır ötesi işçiler Lüksemburg'un sigortalı nüfusuna dahil edilebilir veya hala ulusal sigorta planları
kapsamında sigortalı olan emekli AB vatandaşları bir başka AB ülkesinde yerleşik olabilir (bkz.
yerleşik nüfus ve sigortalı nüfus).
278
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Yerleşke kriteri temel olarak bir yıllık süreye dayalı olup, bu bir kişinin statüsünün
belirlenmesine yönelik ihtiyari olsa da tarafsız bir ölçüt olarak görülebilir. Dolayısıyla, ekonomik
bölgeden ayrılıp sınırlı bir süre sonra (yani bir yıldan az bir süre sonrasında) aynı hanehalkına geri
dönen bir yerleşik hanehalkı mensubu, ekonomik bölgenin dışında sıklıkla seyahat etse dahi
yerleşik olmaya devam eder. Diğer yandan, bir birey bir yıl veya daha uzun süre ile bir ekonomide
kalmayı planladığı takdirde, söz konusu ekonominin yerleşiği kabul edilir. Aksi halde, yerleşik
olmadığı kabul edilir. Tüm bu bireyler seyahat halinde ve seyahat ettikleri ekonomilerin dışında
çıkar merkezlerine sahip olarak sınıflandırılır. En bariz durumda, kısa bir süreliğine (genellikle
birkaç haftalığına) ziyaret eden yabancı turistler yerleşik sayılmazlar. Benzer şekilde, bir ülkede
yılda birkaç aylığına çalışmak için bir başka ülkeden gelen mevsimlik işçiler de yerleşik sayılmazlar.
Diplomatik temsilci, silahlı kuvvetler mensupları, öğrenciler ve burada özellikle ilgili olan yurt
dışında tedavi gören hastalar gibi bazı kategoriler çıkar merkezlerini değiştirmez ve dolayısıyla
kendi ülke ekonomilerinde yerleşik kalırlar. Sınır işçileri, başka bir ifadeyle, bir ekonomide
çalıştıklarından düzenli olarak ve sıklıkla iki ekonomi arasında sınırı geçen ancak diğer ekonomide
evi olan kişiler çalıştıkları ekonomide değil evlerinin bulunduğu ekonomilerde yerleşik olarak
sınıflandırılırlar. Belçika'da yaşayıp iş için her gün Fransa'ya girip çıkan kişilerin yerleşkesi Fransa
değil Belçika olarak sayılmaya devam edecektir.
Göçmenler ev sahibi ülkelerinde bir yıl veya daha uzun süre ile kalmaları veya daha önemlisi,
kalmalarının beklenmesi durumunda yerleşik kabul edilirler. Yalnızca kısa bir süre ile bir başka
ülkeye sığınan kişiler kendi ülke ekonomilerinde yerleşik olarak kalırlar.
Belirtildiği üzere, bir yıl kuralının uygulanması verilerin yorumlanmasında ve bulunurluğunda
sorunlara yol açabileceğinden, öğrencilerin ve uzun dönem yatan hastaların yerleşik statüsünün
belirlenmesinde
bir
yıl
kuralına
istisna
yapılır.
Öğrencilerin
genellikle
çalışmalarını
tamamlandıklarında kendi ülke ekonomilerine dönmeleri beklenir. Yurt dışında ne kadar uzun süre
eğitim
gördüklerine
bakılmaksızın,
ülkeleri
ile
ekonomik
bağlarını
korudukları
takdirde
memleketlerinde yerleşik olarak kabul edilmelidirler. Bu tür bir bağın korunup korunmadığının
belirlenmesinde
dikkate
alınacak
faktörler
arasında
çalışmalarını
finanse
etmek
için
memleketlerinden gelen fonlara bağlı olup olmadığı; dış yardım veya benzer programlar
kapsamında ev sahibi ülkenin finanse edip etmediği ve çalışma tamamlandığında yurduna dönmeyi
planlayıp planlamadığı yer alır. Bu sağlık eğitimi harcamaları ve yurt dışındaki sağlık çalışanlarının
eğitimi açısından önemlidir.
Yerleşkeye ilişkin aynı kurallar tedavi süresi sonrasında yurduna dönmesi beklenen hastalar
için de uygulanır. Başka bir deyişle, tedavi gördükleri ekonomilerde kalış sürelerine bakılmaksızın,
asıl ekonomilerinde yerleşik kabul edilirler. Bu muhtemelen tıbbi hastaların yalnızca çok küçük bir
azınlığı için önemli olsa da, SHA kapsamına bu tür sağlık hizmetlerinin sınırlarının dahil edilmesi
ışığında, yurt dışındaki bakım yurtlarındaki uzun dönemli hastaların yerleşik statüsüne dikkat
edilmelidir. Bu bir ülkeden gelen kişilerin bir başka ülkede emekliye ayrıldığı ancak kendi
"yurtlarındaki" sosyal güvenlik sistemleri kapsamında sigortalanmaya devam ettiği durumlarla
alakalıdır. Bu aşağıdaki kısımda değerlendirilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
279
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Yerleşik nüfusa karşı sigortalı nüfus
Sağlık harcamaları sınırının yerleşik nüfusla kısıtlanması, özellikle kamu harcamaları ve sosyal
güvenlik finansal yükümlülükleri bakımından nüfusun belli gruplarının dahil edilip edilmemesi
konusunda doğrudan sonuçlar doğurur. Bazı durumlarda, yerleşik nüfus ve sigortalı nüfus
arasındaki farklar önemli boyutta olabilir.
Avrupa Birliği'nde olduğu gibi, devletten emekli maaşı veya başka uzun süreli yardım alıp bir
başka ülkede yaşayan kişilerin sağlık hizmetlerini ödemek için "anayurduna" bağlı olması söz
konusu olabilir. Bu aynı zamanda yurt dışında yaşayan ancak bir başka üye ülkede çalışan bir
kişiye bağlı olanlar için de söz konusudur. Bu durumda, anayurttaki sosyal güvenlik sistemi
yükümlülüğü yerleşik olmayan nüfusun bir kısmını kapsar ve aynı şekilde yerleşik nüfusun bir kısmı
bir yabancı devlet tarafından sigortalanabilir. Bu durumda, yukarıdaki yerleşke tanımlarına
uygunluğu sağlamak amacıyla, bir ülkenin sağlık harcamalarına ilişkin finansal yükümlülüklerini
6
ölçmede tümüyle arzulanmayabilecek düzenlemeler yapılması gerekebilir. Bu bakımdan her türlü
sapma bildirimde şeffaflık gözetilerek yapılmalıdır.
Bir başka husus da Ödemeler Dengesi tanımları açısından yerleşik olarak tanımlanabilen
ancak hukuki açıdan kamu sağlık sigortasından faydalanma hakkına sahip olmayan göçmenleri
ilgilendirmektedir. Bu sağlık hizmetleri tüketimlerinin nerede toplandığı sorusunu doğurur. Ülkeler
arasında yasal ve yasa dışı çok sayıda geçici insan akımı göz önünde bulundurulduğunda,
harcamalar da büyük boyutta olabilir. Bu durumlarda ahlaki yükümlülük ve dolayısıyla sağlık
hizmetleri sunma maliyetlerinin ev sahibi ülkeye düştüğü gerçeği ile birlikte ele alındığında, bu tür
harcamaların gerçekten ülkenin sağlık hesaplarından bir ihracat olarak düşülmesi gerekip
gerekmediği tartışmaya açık olabilir.
BPM6 diplomatlar, uluslararası örgüt çalışanları, askeri personel vs. gibi aynı zamanda Sağlık
Hesapları Sistemi'nde benimsenen diğer kişi kategorilerinin durumuna ilişkin daha fazla ayrıntı
sunar.
Devlet kurumları, işletmeler veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar olsun veya olmasın, bir sağlık
hizmeti sağlayıcısını yerleşik olarak sınıflandırmak için genellikle bir yıl olarak yorumlanan bir süre
ile ilgili topraklarda faaliyet gerçekleştirmiş olması gerekir. Bir sağlayıcının yerleşik veya yerleşik
olmayan olarak sınıflandırılması, bu sağlayıcılardan alınan ürün veya hizmetlere ilişkin yerleşik
hanehalkları tarafından yapılan nihai harcamaların ithalat olarak sınıflandırılıp sınıflandırılmamasına
karar vermekle eşanlamlıdır.
Çoğunlukla, yerleşik ve yerleşik olmayan sağlayıcılara sınıflandırma, yurt dışındayken
hastanelerden tedavi gören veya eczanelerden tıbbi ürün satın alan yerleşikler durumda olduğu gibi
birkaç sorun teşkil etmektedir. Sağlık çalışanları tarafından veya yabancı devlet veya uluslararası
yardım çalışmaları kapsamında yurt dışında yerleşiklere kısa süreli hizmet sunumu daha karmaşık
olabilir. Benzer şekilde, yabancılara ait kurumlar ve ticari kuruluşların kullanımı dikkatli
değerlendirme gerektirir.
İşletmeler
Bir işletme bir ülkede önemli miktarda ürün ve/veya hizmet üretimi faaliyetinde bulunduğunda,
söz konusu ülkede (veya ekonomik bölgede) ekonomik çıkar merkezine sahiptir ve dolayısıyla
yerleşik birimidir. Bu işletmenin ülkede en az bir tesis bulundurduğu ve bu tesisi süresiz olarak veya
uzun bir süreliğine (yani, bir yıl veya bir yıldan fazla) işletmeyi planladığı anlamına gelir.
280
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Tam ve ayrı bir yerel hesaplar grubu olup olmadığı, vergilerin ev sahibi devlete ödenip ödenmediği
veya yerel faaliyete yönelik fonların yerel olarak yönetilip yönetilmediği gibi diğer hususlar da bir işletmenin
yerleşkesinin belirlenmesinde dikkate alınmalıdır. Pratikte, bu ek hususlar genellikle uzun dönemli faaliyette
bulunan işletmeler için yerine getirilmektedir.
İşletme ifadesi 1) kar amacıyla üretim faaliyetine bulunan ve sahiplerinden ayrı tüzel kişilikler
olarak tanınan şirketleri ve 2) birçok serbest hekim ve dişçi için söz konusu olduğu gibi, yerleşik
veya yerleşik olmayan kurumsal birimlere ait olan ve ayrı kuruluşlar olarak yönetilen bağımsız yarı
şirketleri içerir.
Ticari acenteler
Yerleşik olmayan tedarikçileri temsil eden acenteler bulundukları ekonomilerde yerleşik olarak
kabul edilmelidir. Örneğin, yeni gelişmekte olan alanlar arasında sağlık turizmi yardımcıları ve
sağlık seyahat acentelerinin yanı sıra sağlık kurumlarını temsil etmek üzere yurt dışında kurulmuş
olan ticari bürolar yer alır. Çoğu acente sağlayıcılardan paket fiyatının komisyon yüzdesine dayalı
yurt dışında gönderilen her müşteri başına bir ücret veya hasta başına belirli bir ücret talep eder.
Müşteriden (hasta) doğrudan bir hizmet bedelinin alınması veya maliyet tasarruflarından, yani
yurttaki prosedürün maliyeti ile yurt dışındaki maliyet arasındaki farktan pay olarak üçüncü taraf
ödeyeninden bir ödeme talep edilmesi dahil olmak üzere diğer modeller de mümkündür (Stephano
ve Cook, 2010). Acente hasta olarak aynı ekonominin yerleşiği olduğu takdirde, kar payı veya
komisyon yerleşikten yerleşiğe yapılan işlemdir. Diğer ekonomilerde yerleşik hizmet sağlayıcılarına
(acentenin alacağı kar payı veya komisyon düşüldükten sonra) ödenecek net tutar yerleşikten
yerleşik olmayana yapılan işlem olarak kaydedilmelidir. Bununla birlikte, diğer durumlarda, brüt tutar
daha sonrasında yerleşik acentenin komisyonunu ödeyen yerleşik olmayan sağlayıcıya ödenir.
Kar amacı gütmeyen kuruluşlar
İşletmeler gibi, kar amacı gütmeyen kuruluşlar da işlerini yürüttükleri bulundukları ekonomik
bölgelerin yerleşik kuruluşlarıdır. Kar amacı gütmeyen kuruluşlar genellikle ücretsiz olarak veya
üretim maliyetlerini tam olarak karşılamayan fiyatlarda sağlık ve başka sosyal ve kamu hizmetleri
sunar. Kar amacı gütmeyen kuruluşlara örnek olarak özel hastaneler, kiliseler, vakıflar,
üniversiteler, kolejler ve Kızılay gibi dernekler verilebilir.
Pratikte, kar amacı gütmeyen kuruluşların büyük çoğunluğunun yerleşkesi belirsizlik
olmaksızın belirlenebilir. Bununla beraber, bir kurum uluslararası ölçekte dernek veya yardım
çalışmasında bulunduğunda, kuruluşun bireysel ülkelerde bulundurduğu şubelerin yerleşkesinin
belirtilmesi gereklidir. Bu durumda, bu şubelerin yerleşkesinin belirlenmesinde süre kuralının
kullanılması uygundur. Bir kar amacı gütmeyen kuruluşun belirli bir ülkede bir yıl veya daha uzun
süre ile bir şube veya benzer bir birim bulundurması halinde, söz konusu şube büyük ölçüde veya
tamamıyla yurt dışından gelen transferler ile finanse edilen bir ev sahibi ülkenin yerleşiği olarak
kabul edilmelidir. Diğer yandan, bir başka ülkede kısa dönemli acil tıbbi çalışmalar veya belirli sağlık
kampanyaları yerleşik olmayan birimler tarafından sunulduğu şeklinde sınıflandırılabilir.
Devlet
Bir ekonominin genel devlet kurumları ekonomik bölgede yer alan tüm merkezi, bölgesel ve
yerel devlet dairelerini, kurum ve kuruluşlarını ve bir başka yerde bulunan tüm genel devlet
büyükelçiliklerini, konsoloslukları, işletmeleri ve askeri tesisleri içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
281
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Sağlık hizmetlerinin ihracatı ve ithalatı durumunda, yabancı devlet sağlık kuruluşlarında yurt
dışındaki yerleşiklere tıbbi tedavi sunumu ve ülkedeki yerleşik olmayanlara kamu sağlık kurumları
tarafından hizmet sunumu sırasıyla ithalat ve ihracatların en bariz örnekleridir.
Dış yardım programlarına dahil olan devlet kurumları durumunda, bu tür harcamalar yabancı
devletlerin yerleşik birimlere sunduğu ürün ve hizmetleri ve tersi durumu içerir. Bunun bir ihracat mı
yoksa ithalat olduğunun belirlenmesinde önemli olanın yabancı devlet tarafından finansman değil
ürün ve hizmetlerin sunumu olduğu yinelenmelidir. Örneğin, bir devletin diğer ülkelere ve
uluslararası örgütlere para bağışında bulunması halinde, bu yalnızca fon transferi anlamına
gelmektedir. Bununla birlikte, devlet bir yabancı ülkeye doğrudan nihai kullanım amacıyla sağlık
ürün ve hizmetleri sunduğu takdirde, bu ülke için sağlık ihracatı ve yabancı ülke için sağlık ithalatı
olacaktır (söz konusu yabancı ülkenin sağlık hesaplarında yansıtılmalıdır). Bu tür harcamaların
temelini yabancı ülkelerde sağlığın geliştirilmesine yönelik devlet yardım programları temsil
etmektedir.
Sunum
örneğin
askeriye
tarafından
yürütüldüğü
takdirde,
yalnızca
sağlık
harcamalarının dikkate alınması gerektiğine dikkat edilmelidir.
Uluslararası örgütler
Uluslararası örgütler ve yabancılaşmış bölgeler, (büyükelçilikler gibi) devletler tarafından
oluşturulanlarla sınırlı olmak kaydıyla, fiziksel olarak bulundukları ekonominin değil kendi ekonomik
bölgelerinde yerleşiktir. Bu kabul yalnızca tek bir bölgede bulunan uluslararası örgütlere ve iki veya
daha fazla bölgede bulunan örgütlere uygulanmaktadır. Dolayısıyla, bir uluslararası örgüt veya
yabancılaşmış bölge ile yapılan işlemler uluslararası ticaret olarak ele alınmalıdır.
Dış alem ve sağlık hizmetleri ticareti
Tüm birimlerin yerleşke durumunun belirlenmesinin ardından, dış alem referans ülkede
işlemler gerçekleştiren tüm yerleşik olmayan birimlerden oluşur. Sağlık hesapları ticaretine ilişkin,
dış alem yerleşik birimlere sağlık ürün ve hizmetleri sunan tün yerleşik olmayan birimleri (bu
işlemler ithalat olarak adlandırılır) ve yerleşik birimler tarafından sunulan sağlık ürün ve hizmetlerini
tüketen yerleşik olmayan birimleri (bu işlemler ihracat olarak adlandırılır) içerir.
Değerleme
Yerleşikler ve yerleşik olmayanlar arasındaki işlemler durumunda, döviz cinsinden ihracatların
ve ithalatların değerleri piyasa döviz kurları kullanılarak ulusal para birimine dönüştürülmelidir.
Prensip
olarak,
işlemin
para
cinsinden
işlem
değerlerinin
derlemenin
para
cinsine
dönüştürülmesinde kullanılacak en uygun döviz kuru işlemin gerçekleştiği anda geçerli olan piyasa
kurudur. Günlük işlemler için günlük ortalama döviz kurunun kullanımı çok iyi bir yaklaşım sunar.
Günlük kurların uygulanamaması halinde, en kısa süre için ortalama kurlar kullanılmalıdır.
Piyasa dışı hizmetlerin genel devlet veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından yerleşik
7
olmayanlara sunumuna ilişkin olarak, bu hizmetler SHA El Kitabındaki metodoloji kullanılarak, yani
sübvansiyonlu fiyata göre değil, toplam üretim maliyetlerine göre tutarlı olarak değerlenmelidir (bkz.
3. Bölüm).
282
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
SHA ürün ve hizmet harcamalarını alıcı fiyatlarında kaydeder. Ulusal hesaplarda ihracat ve
ithalatlar için toplam rakamların normalde FOB ("bordada teslim") fiyatlarında bildirildiğine ve
ayrıntılı dış ticaret istatistiklerinin ithalatlar için CIF (mal bedeli, sigorta, navlun) ve ihracatlar için
FOB olarak değerlendirildiğine dikkat edilmelidir (bkz. Kutu 12.1). İkisi arasındaki fark büyük ölçüde
değişebilir ancak %10 civarında olabilir (Eurostat, 2004). Bundan ithalat değerinin ihracat değerini
aşacağı beklenir, ancak bu bile garanti edilemez. Bunun bir sebebi zamanlama farklılıklarıdır; zira
belirli bir yılda bir ülkeden ihracat olarak girilen bir sepet ürün aynı yılda alıcı ülkeye ithalat olarak
girilmeyebilir.
Örneğin devletler arasında gerçekleşen sağlık hizmetleri işlemleri brüt olarak kaydedilmelidir;
başka bir ifadeyle, toplam talep ve ödemeler net kaydedilmekten ziyade ayrı olarak derlenmelidir.
Bir husus da, örn. düşük gelirli bir ülkede yüksek gelirli bir ülke tarafından sunulan sağlık sistemi
danışmanlık hizmetleri gibi, alıcı (ithal eden) ve verici (ihraç eden) ülkenin değerlenmesi arasında
büyük bir fark olduğunda dışarıdan sağlanan ürün ve hizmetlerin değerlenmesi ile ilgilidir. Bu
durumda, BPM6'den (parag. 3.75) farklı olarak, değerleme alıcı ülkenin piyasa fiyatlarına göre
yapılmalıdır. Ancak, verici ülkenin piyasa değerlemesine dayalı bir nazım kayıt da uygun görülür.
Kutu 12.1. Ticaret istatistiklerinde CIF/FOB ayarı
Ticaret istatistikleri ile kayda geçirilen ithal edilen mallar, üç farklı bileşeni içeren CIF'e (mal
bedeli, sigorta ve navlun) uygun olarak değerlenir:
●
Bordada teslim ithal edilen mallar;
●
Yerleşik ve yerleşik olmayan nakliyecilerin sunduğu taşıma hizmetleri;
●
Yerleşik ve yerleşik olmayan sigortacıların sunduğu sigorta hizmetleri;
Son iki bileşen yerleşik veya yerleşik olmayan birimlerin sunabildiği hizmetleri teşkil eder.
Yerleşikler tarafından sunulduğu takdirde, bu yurt içi hasıladır ve bu nedenle ithalat olarak ele
alınmalıdır. Hiçbir ayarlama yapılmazsa, ithalatlar hem yerleşiklerin hem de yerleşik olmayanların
sunduğu taşıma ve sigorta hizmetlerinin toplam değerine göre olmaları gerekenden açıkçası daha
yüksektir. Yerleşiklerin ithalatlara ilişkin sunduğu taşıma ve sigorta hizmetlerinin değerinin ele
alınması konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu hizmetler yerleşik olmayan ihracatçılar tarafından satın
alınıp yerleşik taşıyıcılara ve sigortacılara ödemesi yapıldığı takdirde, bu hizmetlerin değeri
ödemeler dengesinde hizmetlerin ihracatı olarak kaydedilecektir ve dolayısıyla hizmetlerin
ihracatından hariç tutulmalıdır.
Zamanlama
Ulusal muhasebe kuralları doğrultusunda, ihracatlar ve ithalatlar tahakkuk esasına dayalı
olarak, yani, bir hizmet sunulduğu anda veya tıbbi ürünler durumunda mülkiyette değişiklik
meydana geldiğinde kaydedilir. Çoğunlukla malların dolaşımının mülkiyet değişikliği için uygun bir
proxy olması bakımından veri toplanmasına yönelik pratik sorunlar olabilir. Bununla birlikte, tedavi
görmek için yurt dışına çıkan hastalar durumunda, ücretler hizmet tüketildikten önce veya belli bir
süre sonrasında kısmen veya tamamen ödenebilir. Ayrıca, iki taraflı anlaşmalara ilişkin, sıklıkla
tedavi görüldüğü an ve ödeme anı veya ödemenin talep edildiği an arasında önemli, bazen birkaç
yıllık gecikmeler yaşanır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
283
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatlar ve ihracatlar
SHA El Kitabı istatistiksel bildirim kurallarına yönelik, diğer ekonomik ve sosyal istatistiklerle
tutarlı olan ve bakım işlevlerine göre sağlık hizmetleri, sağlık hizmetleri sağlayıcıları ve sağlık
hizmetlerinin finansmanı olmak üzere üç boyutu kapsayan Uluslararası Sağlık Hesapları
Sınıflandırması'nı kullanan kavramsal bir esas oluşturur. Sağlık Hesapları Sistemi (SHA) dolayısıyla
uluslararası ticaret istatistiklerinde önerilenden farklı (yani hizmet sektörü türüne ve arz yöntemine
göre) bir mantık izler (bkz. Ek G).
Sağlık Hesapları Sistemi'nde, yerleşik olmayan birimlere ilişkin bir kategori sağlayıcı ve
finansman planları sınıflandırmalarının her ikisinde de mevcuttur. Her iki sınıflandırma da “dış
alem”i belirtir. Bununla birlikte, sağlık ürünleri ve hizmetleri ihracatları ve ithalatları bakımından,
finansmandan ziyade ticaretle ilgili olanın yerleşik olmayan birimler tarafından ürün veya hizmet
sunumu olduğunun açıklığa kavuşturulması önemlidir. Örneğin, yabancı bir devletin veya Sivil
Toplum Kuruluşunun yerleşikler için hizmetlerin ödemelerini yapması halinde, bu hizmetler dış alem
tarafından finanse edilir ancak hala bir yurt içi sağlayıcısı tarafından sunulabilir ve dolayısıyla ithal
edilmez. Ancak, hizmetlerin yabancı bir devlet tarafından bir yerleşiğe sunulması durumunda (kimin
ödediğine bakılmaksızın), bu gerçekten ithalat olarak ele alınır.
Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatların ve ihracatların birincil sınıflandırmaları işleve
(tüketimin amacı) ve sağlayıcıya göredir. İşlevlerin sınıflandırılması, diğerlerinin yanı sıra, farklı
8
bakım hizmetleri (örn. iyileştirici bakım, rehabilitasyon bakımı ve uzun dönemli bakım), ayakta
hastalara verilen tıbbi ürünler ve sağlığın teşviki kampanyaları ve sağlık sisteminin idaresi gibi
nüfusa toplu olarak sunulan hizmetleri birbirinden ayırır. Toplu düzeyde Ulusal Hesaplar Sistemi ile
bu tanımsal sınıflandırmanın ana uzlaşması "işlevsel" veya "amaç" sınıflandırmaları vasıtasıyla
gerçekleşir (COICOP, COFOG ve COPNI). İlişkili sağlayıcı sınıflandırması Uluslararası Standart
Sanayi Sınıflaması (ISIC, Rev. 4) ile bağlantılıdır. ISIC işletme, araştırma, istihdam ve nüfus sayım
istatistikleri için zemin sağladığından, kaynak verileri bakımından bu önemlidir. Uluslararası ticaret
istatistikleri üretim analiziyle daha uyumludur ve bu nedenle sınıflandırmalar ürünlerin standart
sınıflandırmasına (CPC) dayalıdır.
SHA kapsamında sağlık ürün ve hizmetleri ticaretinin örnekleri
İthalatlar ve ihracatlar nihai tüketim için çok çeşitli sağlık ürün ve hizmetlerini kapsar; bu
kapsam, işlevsel sınıflandırma sınırlarına uygun olarak, yurt dışında tıbbi tedavinin standart
sunumunun ötesine geçer. Ürün ve hizmetlere uygulanan farklı arz yöntemlerini kullanarak
aşağıdaki örneklerin değerlendirilmesi faydalı olabilir.
Bireysel sağlık bakım hizmetleri
Bireylere sağlık bakım hizmetlerinin sunumuna ilişkin, bu (teletıp, e-sağlık, e-tıp vs. gibi birçok
isimle anılan) bir ülkedeki hekimin doğrudan bir başka ülkedeki bir hastaya internet üzerinden veya
telefonla sunduğu uzaktan sağlık danışmanlığı olabilir. Bu tür hastanın uzaktan izlenmesi yurt
dışında ameliyat olan ve yurduna geri dönen bir hastayı içerebilir. Ancak, bir ülkedeki bir
sağlayıcıdan bir başka ülkedeki bir sağlayıcıya sunulan sağlık ürün ve hizmetlerinin ara tüketim
olarak ve yerleşikten yerleşiğe hizmet için girdi olarak kabul edildiğine (örn. tanı testleri veya yurt
dışındaki bir laboratuvardan hastanın ülkesindeki bir hastaneye gönderilen kan ürünleri) ve
dolayısıyla SHA kapsamında ithalat olarak kaydedilmediğine dikkat edilmelidir.
284
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Bununla birlikte, SHA kapsamında sağlık hizmetleri uluslararası ticareti ile ilgili işlemlerin çoğu
planlı tedavi (örn. diş tedavisi, diz ameliyatı, rehabilitasyon) nedeniyle yurt dışında olan ya da yurt
dışındayken planlanmamış bir ihtiyacın sonucu olarak hastalar tarafından tüketimi ilgilendirir. Bu B
Ülkesindeki bir hastanede planlı tıbbi tedavi gören A Ülkesinden bir hasta olabilir. Bu A Ülkesinin
toplam sağlık harcamalarında, A ülkesi için bir ithalat ve B Ülkesi için ihracat olarak ele alınan bir
girdi olacaktır. Benzer şekilde, yurt dışındayken ilaç satın alan veya hastalanıp doktora giden bir
turistten doğan maliyet de turistin kendi ülkesinin sağlık harcamalarına dahil edilmelidir.
Sağlık çalışanlarının bir ülkeden bir başka ülkeye geçici olarak hareketi de sağlık hizmetleri
uluslararası ticaretinin bir örneğidir. Bu bir başka ülkede hizmet sunmak için kısa vadeli bir
sözleşmeyi yerine getiren yerleşik olmayan bir sağlayıcı için çalışan bir bireysel sağlık çalışanı veya
doktorlardan veya uzmanlardan oluşan bir ekip olabilir. Bu aynı zamanda ürün ve hizmetlerin
doğrudan yabancı devletler veya Sivil Toplum Kuruluşları tarafından yerleşiklere sunulabildiği dış
yardım programları alanı ile de ilgilidir. Burada yine önemli olan finansman değil sunumdur.
Sağlık çalışanlarının geçici varlığı ayrıca sağlayıcının iş ve/veya yerleşik statüsü nedeniyle
ticaret kapsamına dahil edilip edilmemeye ilişkin bazı gri alanlara yol açabilir. Bunun, örneğin
yerleşik olmayan bakıcıların uzun dönemli bakım hizmeti sunabildiği, kişisel bakım alanlarında tesis
edilmesi özellikle zordur.
Tıbbi ürünler
Tıbbi ürünler bakımından, bu yalnızca bir yerleşik olmayan sağlayıcıdan doğrudan telefonla,
postayla veya giderek daha çok internet üzerinden hastaya/tüketiciye sağlık ürünlerinin (tıbbi ilaçlar,
diğer tıbbi dayanıksız ve dayanıklı ürünler) sunumu olabilir. İnternet eczanelerinde artış ve örneğin
Avrupa Birliği'nde olduğu gibi (Schmidt ve Pioch, 2003), sınırlar ötesinde reçetelerin ve geri
ödemelerin artan düzeyde tanınması muhtemelen geleneksel yerel eczanenin ötesinde tıbbi
ürünlere yönelik sunum mekanizmaları yelpazesini genişletecektir.
Aksi halde, yurt dışında tıbbi ürünlerin tüketimi ticaret için ana kanaldır. Bunun çoğu yurt
dışındayken turistlerin ve ziyaretçilerin küçük alımları olacaktır (uluslararası ticaret istatistikleri
bakımından bunlar "seyahat" kategorisinde bildirilir). Ülkeler arasında yüksek fiyat farkları ve
reçeteleme düzenlemelerinde serbestleşme aynı zamanda komşu ülkelerde ilaç satın almak
9
amacıyla büyük çapta sınır aşırı hareketlere yol açabilir (Byrd ve Law, 2009).
Toplu sağlık bakım hizmetleri
Yerleşik olmayan sigorta şirketleri tarafından yerleşiklere ve tam tersine yerleşik sigorta
şirketlerinden yerleşik olmayanlara sağlık sigortası sunumu SHA kapsamında dış ticarete örnek
olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte, sağlık idaresi ve sigortasına genel SHA yaklaşımı
doğrultusunda, bu yalnızca hanehalklarının ödediği primin hizmet bedeli öğesini içerir. Yerleşik
olmayan bir sigortacı tarafından yerleşiklere veya yerleşikler adına sağlık bakım hizmeti için yapılan
ödemeler yalnızca yerleşik olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından hizmet sunulduğu
takdirde dış ticaret olarak ele alınacaktır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
285
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Örneğin, ABD'de yaşayan bir kişinin Meksika merkezli bir sağlık sigortası şirketi ile sağlık sigortası
yapması ve Meksika merkezli bir dişçiden diş tedavisi görmesi halinde, sigorta hizmetinin bedeli ve
diş bakımı ithalat olarak görülür.
Halk sağlığı alanında ve sağlık yönetimi ve idaresinin belirli yönleri için, bazı alanlar dışarıdan
sağlanabilir veya yerleşik olmayan kuruluşlarca sunulabilir. Örneğin, sağlık sistemi planlaması ve
reformu danışmanlık hizmetleri olarak sunulabilir veya doğrudan halk sağlığı ve koruma
tedbirlerinde uluslararası örgütleri içerebilir. Benzer şekilde, bir yabancı kuruluş tarafından sunulan
ayni teknik yardımın bir kısmı alıcı ülke için ithalat olarak kabul edilecektir.
Sağlık ürün ve hizmetleri ticareti ile ilgili sınır hususları
Sağlık hizmetleri ticaretine yönelik önem kazanan çok sayıda sınır vakası vardır. Yurt
dışındayken görülen veya yabancı sağlayıcılar tarafından sunulan tedavilerin büyük bir oranının
yurttaki hukuki kısıtlamalardan veya belirli uzman tedavilerinin bulunmayışından ya da bu tedavilere
vurulan damgalardan dolayı meydana geldiği söylenebilir.
Estetik ameliyatların büyük bir oranı kısmen ismini saklamak amacıyla yurt dışında
gerçekleştirilebilir. Kozmetik veya plastik cerrahi özel kliniklerde rekonstrüktif amaçlarla ya da
tamamen estetik nedenlerle yapılabilir. Estetik amaçlarla tedaviler tıbbi teknoloji kullanılarak sağlık
çalışanları tarafından sunulmasına rağmen, ana amacı sağlık olmadığından sağlık sınırının dışında
değerlendirilirler (bkz. 4. Bölüm). Bununla beraber, kozmetik cerrahi türlerinin ayrılması mümkün
olmadığında veya amacından şüphe duyulduğunda, bu nitelikteki tüm hizmetlerin sağlık
harcamaları kapsamında dahil edilmesi ve böylece toplam ihracat ve ithalat tahminlerine
yansıtılması tavsiye edilir.
Yurt dışından tüketicileri çeken bir başka tedavi alanı da yardımcı üreme teknolojileridir (ART).
Bu genellikle iyi niyetli kurumlar ve çalışanlar tarafından sunulur ve ana amacı sağlık sebebiyledir,
dolayısıyla bunun sağlık harcamaları kapsamında dahil edilmesi tavsiye edilir.
“Sağlık turizmi”nin bir büyük etkeni de sıhhat ve sağlık sınır alanıdır. Birçok turist sıhhati artıran
tesislerden faydalanmak amacıyla bir ülkeyi ziyaret etmektedir. Bu tesisler kaplıca/sağlıklı yaşam
merkezlerinden otel/tatil yeri kaplıcalarına, bir ülkenin doğal kaynaklarına bağlı geleneksel tip
kaplıcalardan sağlık çalışanlarının yer aldığı daha tıbbi türde kurumlara değişebilir (SRI
International, 2008). Sıklıkla sağlık ve sıhhat arasındaki ayrım turist araştırmalarında yapılmaz,
ancak genellikle bu ayrımın dahil edilmesi açık bir iyileştirici, rehabilitasyon veya koruyucu amacın
tanımlanabildiği durumlarla sınırlandırılmalıdır.
Benzer şekilde, birçok ziyaretçi kendi ülkelerinde mevcut olmayan alternatif tedavilerden ve
geleneksel tıptan yararlanmak amacıyla bir ülkeye çekilebilir. Aynı zamanda, sağlıkla ilgili bir kalem
olarak, 5. Bölüm'deki TCAM'de sağlık harcamalarına dahil edip etmemeye ilişkin kısma da atıf
yapılmalıdır.
Tıbbi ürünlerin tüketimi açısından, 4 ve 5. Bölümler'de belirtilen sınırlar, yurt dışındayken
doğrudan mı satın alındığına veya yurt dışından mı gönderildiğine bakılmaksızın, tıbbi ürünlerin
ticaretine uygulanmalıdır. Bu yalnızca sınırlı olarak, yani sağlık çalışanlarının tavsiyesi üzerine dahil
edilmesi gereken besinsel ürünlere ve diğer “sağlık” ürünlerine ve de sağlık hizmeti sağlayıcıları
tarafından dağıtılmaları ve reçetelendirilmeleri durumunda vitaminlere ve minerallere ilişkin
tavsiyeleri ifade eder. Örneğin güneş kremlerinin hariç tutulması, tatil turizmi ile özel bağı
dolayısıyla özel bir vakadır.
286
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
Özel olarak tedavi görmek amacıyla yurt dışına seyahat sağlık ile bağlantılı olabilen veya
olmayabilen başka maliyetler de doğurur. Bunun bir örneği, özellikle uçak seyahatinin de dahil
edilmesi halinde oldukça yüksek olabilen ilişkili taşıma maliyetleridir. Seyahat tıbbi bakım
"paketi"nin ayrılmaz bir parçası olduğunda (örneğin, İngiltere'de yaşayan bazı kişiler belirli
ameliyatlar için Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service) tarafından yurt dışına gönderilir) ve
özel veya sosyal sigorta tarafından karşılandığında, toplam harcamalara dahil edilmelidir. Ancak,
ayrı olarak tanımlanabilmesi halinde bir yerleşik hastanın taşınması, bu hizmet bir yerleşik taşıyıcı
tarafından sunulduğu takdirde, ithalat olarak kabul edilmemelidir. Özel seyahat veya özel olarak
tıbbi tedavi görmek amacıyla yapılmayan seyahatler durumunda, taşıma maliyetlerinin sağlık
harcamalarına dahil edilmemesi önerilir. ABD'de sıklıkla söz konusu olduğu gibi, bir sağlık seyahat
acentesi veya yardımcısı aracılığıyla düzenlenen sağlık seyahatine başka maliyetler de eklenebilir.
Bu tür acenteler normalde hastanın kendi ülkesinde yerleşik olduklarından, bir sağlık seyahat paketi
düzenlemek amacıyla ödenen her türlü ücret veya komisyon yerleşikten yerleşiğe gerçekleşen bir
işlemdir ve uluslararası ticaret olarak dahil edilmemelidir.
Bazı durumlarda, yurt dışında seyahat eden hastalara bir veya birden fazla kişi eşlik edebilir
(özellikle tedavi gören çocuklar durumunda). Genellikle, ilgili maliyetler de kamu bütçeleri veya
sağlık sigortası tarafından karşılanacaktır. Eşlik eden kişilerin özel bir tıbbi rolü olmadıkça, bu tür
giderlerin sağlık hizmetleri kapsamına dahil edilmemesi ancak sağlıkla ilgili bir kalem olarak sağlık
dışı seyahat ile ilgili hizmetler kapsamında dahil edilmesi önerilir.
Sağlık seyahatlerinde büyüme görülen bir alan da yasa dışı veya etik dışı ticaret (örn. organ
nakli) olmuştur. Bu tür ticaret sakıncalı veya yasa dışı olabilse de, sağlık sınırları kriterlerini yerine
getirdiği takdirde prensip olarak yasal işlemlerle aynı şekilde hesaplara kaydedilmelidir. Örneğin,
kürtaj yapılması belirli ülkelerde yasa dışı olabilirken, yine de yasa dışı olarak da olsa sunulur. Bu
gibi durumlarda, çoğunlukla söz konusu olduğu üzere, hizmetin bedeli ödendiği sürece ödeme
SHA'ya kaydedilmelidir. Başka faaliyetler, açıkça SHA sınırlarına girmelerine ve de yasal olmalarına
karşın kamu yetkililerinden kasıtlı olarak saklanabilir.
Sağlık ürün ve hizmetlerinin ara kullanımı ve nihai kullanımı
SHA çerçevesinde benimsenen nihai tüketim yaklaşımı sağlık hesapları için ana ilgi odağı olan
dış ticaret kapsamı ile ödemeler dengesi ve ulusal hesaplarda ticaretin daha genel ölçüsü arasında
önemli bir farkı vurgular. Uluslararası ticaret istatistikleri ara kullanıma yönelik (örn. girdi olarak bir
yabancı sağlayıcı tarafından sunulanla yurt içi sağlayıcısı tarafından bir hastaya sunulan hizmet
gibi) ithal edilen sağlık ürün ve hizmetlerinde bir ayrım yapmamasına rağmen, sağlık hesapları
bakımından hariç tutulmalıdırlar.
Nihai ve ara kullanım arasındaki ayrım yalnızca, şu anda (e-sağlık, internet eczanelerinin vs.
gelişmesi vasıtasıyla) sağlık ticaretinin küçük olsa da genişleyen bir parçasını oluşturan, sınır aşırı
sunulan ürün ve hizmetler için uygun olur. Yurt dışındaki yerleşikler (sağlık hizmetleri ithalatları
olarak kabul edilir) ve ülkedeki yerleşik olmayanlar (sağlık hizmeti ihracatları olarak kabul edilir)
tarafından doğrudan tüketim için, bunlar esas olarak doğrudan hastalara sunulur (örn. bir yerleşik
olmayan tarafından bir uzmana veya hastaneye planlı ziyaret gerçekleştirilmesi gibi) ve dolayısıyla
nihai tüketim olarak değerlendirilir.
Sınır aşırı sunulan sağlık hizmetleri için, durum farklı olabilir. Sağlık hizmetlerinin sınır ötesi
ticaretinde son zamanlarda görülen büyümenin bir kısmı, hastaya doğrudan sunumun aksine, örn.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
287
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
yabancı laboratuvarlardan yerleşik hastanelere tanı hizmetlerinin sunumu gibi, sağlayıcıdan
sağlayıcıya kategorisinde olmuştur. Bir ülke için, tıbbi hizmet ithalatları temel olarak ara tüketime
yönelik olurken, bir başka, belki de daha küçük bir ülke için, nihai kullanıma yönelik sağlık hizmeti
ithalatları nispeten yüksek olabilir. SHA ve ulusal hesaplar arasındaki yaklaşımlardaki fark sağlık
hizmetleri ithalatları ile ilgili olabilir:
Öncelikle, SHA'da, iş sağlığı hizmetleri ulusal sağlık harcamaları toplamlarına dahil
edilmektedir. SNA'da, bu kalem yan hizmetler olarak ve işletmelerin ara tüketimin bir parçası olarak
kaydedilir. Bu yüzden, yerleşik işletmeler tarafından çalışanları için yerleşik olmayan sağlık
hizmetlerinin kullanımı (veya iş seyahatindeki çalışanlar tarafından yurt dışında sağlık hizmetlerinin
kullanımı) ulusal hesaplarda ara tüketim kapsamında sayılacakken, SHA kapsamında nihai tüketim
olarak ve bir ithalat olarak dahil edilmelidir.
İkinci olarak, SHA'nın tüketime bakışı ulusal hesaplarda tüketime bakıştan farklı bir yaklaşım
gerektirir. Ulusal hesaplar perakendeciler ve eczaneler tarafından ithal edilen ve satışa yönelik tıbbi
ürünler ile doğrudan hanehalkları tarafından kendi kullanımlarına yönelik ithal edilen tıbbi ürünler
arasında hiçbir ayrım yapmaz. Bu yaklaşım, yalnızca şahsi tüketim için hanehalklarınca deniz aşırı
perakendecilerden
tıbbi
ürünlerin
alımlarının ithalat
olarak
kabul
edildiği
SHA'ya
zıttır.
Perakendeciler ve eczaneler tarafından ithalatlar eczaneler ve diğer tıbbi ürün perakendecilerin
tıbbi ürün ve hizmet olarak sağlık hizmeti sunumu işlevine girdi olarak işlenir (Şekil 12.1) (bkz. 4.
Bölüm).
Şekil 12.1.
SHA kapsamında ithalatlara yaklaşım
Yerleşik sağlayıcı
tarafından
“ara tüketim” için
ithalat
A Ülkesindeki
sağlık hizmeti
sağlayıcısı
B Ülkesindeki
sağlık hizmeti
sağlayıcısı
Yerleşik tarafından
“nihai kullanım” için
ithalat
A Ülkesindeki
yerleşik
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Bu farklılıklar ödemeler dengesi ve ulusal hesaplarda ithalat ve ihracat rakamları ile
karşılaştırmalar açısından hesaba katılmalıdır. Bununla birlikte, her türlü ayrıntılı analizde, sağlık
sistemindeki toplam ithalatların ve ihracatların incelenmesi ve rakamların uluslararası ticaret
rakamları ile karşılaştırılması faydalı olabilir.
SHA kapsamında uluslararası sağlık hizmetleri ticaretinin hesaplanmasına yönelik
veri kaynakları
Çoğunlukla, uluslararası ticaret ve ödemeler dengesi istatistiklerinin derlenmesinde kullanılan
veri kaynakları, yukarıda açıklanan küçük kavramsal farklılıklara rağmen, sağlık muhasebecilerinin
ülkeler arasında sağlık ürün ve hizmetlerinin akışlarını hesaplaması için temel bilgi kaynakları
olacaktır. Esasında, EBOPS sınıflandırmasının "sağlıkla ilgili seyahat" ve "sağlık hizmetleri"
bileşenleri (bkz. Ek G) teorik yönden SHA kapsamında
288
ticaretin büyük bir kısmının
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
hesaplanmasında iyi bir başlangıç noktası sunacaktır. Ayrıca, EBOPS 2010 gelecekteki bildirim
tavsiyeleri ayrıca "sağlık hizmetlerini" gruplandıracak ve diğer seyahatle ilgili tüketimlerden
ayıracaktır ve bu da SHA ile tanımların daha da uyumlaştırılmasına yardımcı olacaktır.
Bununla beraber, sağlık hizmetlerinde ticaret akışlarına ilişkin mevcut veriler hala çok az olup,
ülke kapsamında boşluklar mevcuttur ve muhtemelen az bildirim yapılmaktadır. Mevcut verilerin
kalitesi ülkeden ülkeye ve sunum biçimine göre oldukça değişmektedir. Bu nedenle, bu kısmın ana
amaçlarından bir tanesi mevcut standart bilgi kaynaklarını inceleyerek ve yeni potansiyel kaynakları
tespit ederek sağlık hizmetleri ticaretine ilişkin verilerin toplanması ve iyileştirilmesi konusunda
tavsiyeler vermektir. Sağlık alanında ticaret istatistiklerinin iyileştirilmesi yalnızca bunun sağlık
muhasebecilerine nasıl faydası olacağı bakımından bakılmamalıdır. Bunun yerine, ödemeler
dengesi derleyicilerine ve sağlık muhasebecilerine yardımcı olmak için genel olarak uluslararası
ticaretin ölçümünü iyileştirmeyi amaçlayan ortak bir girişim olarak görülmelidir. Bununla birlikte,
çoğunlukla, sağlık hizmetleri ithalatlarının ve ihracatlarının değeri hala çoğu ülke için ve çoğu türde
sağlık hizmeti için nispeten düşüktür. Bu da yeni veri toplama araçları ve aletleri belirlemeye veya
geliştirmeye yönelik kaynakların yatırımının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği anlamına
gelmektedir. Bu aynı zamanda uluslararası bildirim yükümlülükleri ve algılanan eğilimler ışığında
incelenmelidir.
EBOPS sağlık kategorileri için ve SHA kapsamında ithalatlar ve ihracatlar için derleme ve veri
kaynakları birçok ortak özelliği paylaşmaktadır, ancak görüldüğü üzere, kavramlarda ve sınırlarda
akılda tutulması gereken bazı farklılıklar da vardır. Sağlık hesapları ödemeler dengesi için ihtiyaç
duyulanın yanında ek bilgi ve ayrıntı gerektirir, ancak yol gösterici ilkelerden bir tanesi karşılıklı
çıkarları için farklı sistemler arasında benzerlik ve açık bağlantılar göstermek olmalıdır.
Sağlık hesapları derlemesinin birçok alanında olduğu gibi, sağlık hizmetleri uluslararası
ticaretinin ölçümü de birçok zorluk teşkil etmektedir. En iyi veri kaynaklarının tercihi sağlık
sisteminin organizasyonu ile yakından bağlantılıdır. Tek bir veri kaynağı tüm ihtiyaçlara
uymayacaktır. Buna ek olarak, ithalatların ve ihracatların hesaplanması için farklı yaklaşımlar
gerekecektir. İhracatlar durumunda, her zaman olmasa da genellikle, yabancı sağlayıcılardan bilgi
mevcut olmayacaktır. Tipik olarak, ihracat ve ithalat tahminleri tek bir kaynaktan gelmeyen, ancak
çok sayıda farklı kaynağa ve birçok durumda varsayımlara ve hipotezlere dayanan bileşik
istatistiklerdir.
Sağlık ürün ve hizmetleri ithalatı ve ihracatı tahminlerinin derlenmesinde ilk işlerden birisi
mevcut ve geçerli veri kaynaklarının envanterinin yapılması ve uygun ve yeterli olup olmadıklarının
değerlendirilmesi olmalıdır. İdeal bir durumda, bu bölümde ve El Kitabının bir başka yerinde
açıklanan tanımsal, coğrafi ve/veya zamansal (yani kalış süresi) kapsama uygun olmalıdırlar.
Ancak, gerçekte, mevcut verilerin derleyicinin ihtiyaçlarına tam olarak uyması olanak dışıdır.
Örneğin, turist araştırmaları "turistler" ve sınır işçileri veya mevsimlik işçiler gibi diğer yerleşik
olmayan kategoriler arasında gerekli ayrımı yapmayabilir veya aynı faaliyette tıbbi bakım ve sıhhati
içerebilirler. Asgari bir şart olarak, farklılıklar iyi bir şekilde belgelendirilmelidir. Aksi takdirde, mali
olmayan veriler dahil, başka bilgi ve kaynaklar kullanılarak verilerin ayarlanması veya düzeltilmesi
gerekli olabilir. Bununla birlikte, ayrıntılı kategorilere ayırmaya zorlama ve sonuçta ortaya çıkan
tahminlerin geçerliliği ve kalitesi arasında seçme zorunluluğunu yönetmede bakım ihtiyacı vardır.
İlk durumda, arz yöntemine göre hiçbir ayrım yapılmaz, ancak bu ulusal amaçlarla ek bir
bildirim kalemi olarak tercih edilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
289
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
SHA'nın yapısı işleve (HC) göre ve finansman planına (HF) göre ve de mümkünse arz yöntemine
göre ithalatların ayrılmasını gerektirir. İhracatlar açısından, ana boyut işleve (HC) ve sağlayıcıya
(HP) göre olabilir ve arz yöntemi yine ikincil olur.
İşlevler ve sağlayıcılar arasında tam bir dağılım sağlamak amacıyla farklı veri kaynaklarını
yansıtarak derlemeye farklı açılardan yaklaşılabilir. Bazı durumlarda, diğer kategoriler arasında
tahsis etmek üzere farklı bir kaynaktan veya yıldan bilgiler kullanılarak, dağılımın uygulandığı genel
tahmine belirli derecede güven duyulmasını sağlamak amacıyla, bu yukarıdan aşağıya bir
yaklaşımı içerebilir. Bileşenleri kapsayan çok sayıda farklı geçerli veri kaynaklarının bulunduğu
diğer durumlarda, toplam aşağıdan yukarıya bir yaklaşım kullanılarak geliştirilebilir. Son olarak, en
olası sonuç, konunun bazı parçalarının ayrıntılı idari verilerden bulunabileceği ve diğer parçalarının
eksik olabileceği bir karma yaklaşımdır.
İşletme ve şirket araştırmaları
Yurt içi sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yerleşik olmayanlara sunulan hizmetler
açısından, işletme veya şirket araştırmaları faydalı olabilir. Bunlar küçük düzensiz örneklem
araştırmalarından sağlayıcılar tarafından bildirimin zorunlu olduğu daha kapsamlı yıllık idari veri
10
koleksiyonlarına farklılık gösterebilir. Temsili sağlayıcılar örneği üzerinde kısa yoğun bir çalışma
yürütülebilir, kaç yabancı hastanın tedavi gördüğü ve tedavilerinin maliyetinin ne kadar olduğu, ne
kadar ödendiği vs. öğrenilebilir. Bu örneklemden ulusal düzeye yönelik bir tahmin elde edilebilir.
Alternatif olarak, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu birkaç sağlayıcıda yoğunlaştığı takdirde, bu
birkaç sağlayıcıya yönelik bir çalışmanın sonuçları ulusal tahminleri oluşturacaktır. Yerleşik
olmayan hastaneye yatırılan hastaların sayıları gibi parasal olmayan bilgilerden başka bilgi
edinilemeyebilir. Bazı durumlarda, tedavi başına maliyetin yerleşik ve yerleşik olmayan hastalar
arasında farklılık göstermediğinin varsayılması geçerli olabilir. Bu da böylece toplam maliyetin
hesaplanmasına olanak tanır.
Çoğu durumda, yeni bir anket veya çalışmanın tasarlanması geçerli bir seçenek olmayabilir,
bu da mevcut araştırmaların ve veri koleksiyonlarının kullanımının yeterli olmasının gerekebileceği
anlamına gelir. Bu tür veriler hastane ve klinik gibi büyük ölçekli sağlayıcılar için mevcut olabilirken,
sağlık amacıyla seyahat eden kişiler genellikle uzmanlaşmış özel sağlık kliniklerinden ürün ve
11
hizmet satın aldığından, özel diş hekimleri
ve daha küçük ölçekli ve bireysel sağlık hizmeti
sağlayıcıları için verilerin elde edilmesi daha sorunlu olabilir. Bazı bilgiler şemsiye örgütler ve ticaret
birlikleri, hayır kurumları vs. aracılığıyla özel olarak edinilebilir. Bu yerleşik olmayanlara sunulan
idari hizmetlerin hesaplanmasına yönelik, yerleşik olmayanlara sunulan sağlık ve seyahat sigortası
hizmetleri ile ilgili olarak söz konusu olabilir.
Diğer özel araştırmalar göçmenler ve mülteciler gibi düzensiz durumlarda kişilere sağlık
hizmeti sunmada rol oynayan Sivil Toplum Kuruluşlarından ve yardım kuruluşlarından verilerin elde
edilmesine odaklanabilir. Veriler genellikle mali olmayan nitelikte olacaktır (Médecins du Monde
İngiltere, 2007).
Perakende sektörü ve e-ticaret (bkz. OECD, 2009)
Eczacılardan toplam gelirlere ve optik cam, işitme cihazı ve diğer tıbbi cihaz tedarikçilerinin
perakende satışına ilişkin bilgiler idari vergi istatistiklerinden edinilebilir. Ancak, bu veri kaynakları
normalde yerleşik olmayanların alımlarından kaynaklanan gelirlerin payı hakkında herhangi bir
ipucu içermez. Eczane satışlarının her türlü kullanımı artan paralel tıbbi ürün ithalatlarını ve
ihracatlarını dikkate almalıdır.
290
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
AB'de olduğu gibi, serbest ticaret sistemlerine ait ülkeler arasında ilaçlarda önemli fiyat farkları
"paralel" adi verilen ithalatlarda ve ihracatlarda hızlı bir artışa yol açmıştır. Toptancılar, eczaneler ve
diğer tüccarlar gibi aracılar reçeteli ilaçları bunların daha ucuz olduğu ülkelerdeki eczanelerden
satın alıp daha sonra ithal ettikleri ülkelere hala resmi fiyatın altında satarak bu fiyat farklarından
faydalanabilir. AB'de, bunun Avrupa ilaç ticaretinin onda birine denk geldiği hesaplanmıştır
(FT.com, 7 Haziran 2010).
Yurt dışında ürün satın alımlarına ilişkin bilgilerin çoğu ziyaretçiden ve turist araştırmalarından
gelecektir ve belki de perakendecilerin toplam gelirlerine ilişkin bilgilere uygulanacaktır.
Bireysel hanehalkı üyeleri için, e-ticaret özel kullanıma yönelik ürün ve hizmetler için alternatif
bir satın alma (ve giderek artan biçimde satış) yöntemi sunmaktadır. Hanehalkı sektörü için istatistik
ve politika ilgisi, özellikle satıştan ziyade satın alım işlemleri olmak üzere, bu tür işlemler için
internetin kullanımına yöneliktir. Hanehalklarında bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanımına yönelik
araştırmalar genellikle internet vasıtasıyla bireysel satın alma faaliyeti hakkında bilgi toplarken,
ayrıntılı bilgiler genellikle satın alınan ürün ve hizmetlerin niteliğini, satın alınanların değerini,
12
internet ödemelerinin değerini ve/veya internet üzerinden satın almanın önündeki engelleri içerir.
İnternetten satışların bildirilen değerinin güvenilirliği istatistikçiler için uzun süredir endişe
konusu olmuştur. Satın alanlarda olduğu üzere, internetten gerçekleştirilen ticari işlemlerin
müşterinin yerine göre (uluslararası ve yurt içi) ayrılması benzer şekilde sorunludur. Kanıtlar
işletmelerin, öncelikle satışlarının varış yerini bilmeyebileceklerinden ve ikinci olarak bunu bilseler
bile, bu bilgileri kolayca elde edilebilecek bir biçimde kaydetmeyebilecekleri için bu ayrımları
bildirmede sorun yaşadığını göstermektedir.
Çoğunlukla, sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin yabancı sağlayıcılardan elde edilen bilgiler
mevcut olmayacağından, ana bilgi kaynağı, özellikle kamu ve özel sigorta tarafından geri ödemeler
olmak üzere, yurt dışında tüketimin finansmanına bağlı olacaktır.
Devlet idari kaynakları (irtibat büroları)
Devlet kaynakları yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yerleşik olmayanlara ve
yerleşik olmayan sağlayıcılar tarafından yerleşiklere (veya sigortalı kişilere) sunulan hizmetlere
ilişkin veriler ve kayıtlar tutabilir. İki taraflı veya bölgesel anlaşmaların gerçekleştiği ülkelerde, yurt
dışındaki yerleşiklerin ve ülkedeki yerleşik olmayanların giderlerine ve sayılarına ilişkin veriler
mevcut olabilir. Ülkeler arasında feragat anlaşmalarına dayalı toptan transferlerin yapıldığı
durumlarda, bunlar net transfer olarak değil brüt ödemeler olarak alınmalıdır. İki taraflı veya
bölgesel anlaşmaların mevcut olduğu durumlarda (AB vatandaşlarının bir başka AB üye devletinde
kalışı boyunca ayni yardımlara hak kazanması gibi), idari veriler çeşitli bakanlıklar (Finans Bakanlığı
veya Sağlık Bakanlığı ya da düzenlemelerde belirtildiği üzere sağlık ihracatlarının ve ithalatlarının
kaydını tutan bir başka ilgili bakanlık) tarafından elde edilebilir. Bazı ülkelerde, veriler yurt dışında
sunulan sağlık hizmetleri için geri ödemelerin gerçekleştiği sağlık sigortası fonlarından (kamu ve
özel) edinilebilir.
Sosyal güvenlik planları ve uluslararası irtibat büroları
Sosyal sigorta irtibat bürolarının kayıtları sigortalı nüfus tarafından tüketilen sağlık ürün ve
hizmetleri hakkında potansiyel olarak zengin bir bilgi kaynağıdır. Mevcut bilgiler ülkedeki yerleşik
olmayanlar
ve
yurt
dışındaki
sigortalı
kişiler
için
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
tedavi
türü
ve
ülke
bakımından
291
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
giderek daha fazla ayrıntılandırılmaktadır.
13
Ancak, bu kurumlar yalnızca belirli uluslararası
mevzuatlara ve iki taraflı anlaşmalara dayalı hak taleplerini yönetir. Ulusal mevzuata dayalı sağlık
sigortası fonlarına yönelik hastalar tarafından geri ödeme talepleri irtibat bürolarınca kaydedilmez
ve bunlara sağlık sigortası fonlarından edinilen bilgilerin eklenmesi gerekecektir. Bununla birlikte,
temel düzeyde bilgiler yerleşik nüfustan ziyade sigortalı nüfusu yansıttığından, her iki durumda da
kayıtlara ilişkin önemli bir özellik gerekmektedir. Sigortalı nüfus SHA kapsamında tanımlandığı
14
şekilde yerleşik nüfusla aynı olmayabilir.
Yerleşik olmayanların sebep olduğu giderler kontrol
edilmeksizin mali kayıtların kullanımı yurt dışındaki sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketiminde fazla
tahmine yol açacaktır.
Akılda tutulması gereken bir başka nokta da bilgilerin yurt dışında tedavinin tam maliyeti yerine
geri ödemesi ile ilgili olduğudur. İdeal durumlarda, maliyet paylaşımı veya doğrudan cepten ödeme
unsuruna ilişkin varsayımların yapılmasına izin veren maliyetlerin toplam maliyeti konusunda ek
bilgi bulunabilir. Ancak, çoğu durumda, seyahat ve hanehalkı araştırmalarının özel sigorta
ödemeleri ve cepten ödemeler hakkında daha fazla bilgi edinmede kullanılması gerekebilecektir.
Diğer idari kaynaklar
Bazı ülkelerde, halk sağlığı satın alma yetkilileri ve sağlık bakanlıkları, hastaların belirli
tedaviler için yurt dışına gönderilmesinde yararlanılan yerleşik olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları
ile sözleşmeler yapmıştır. Bireysel satın alma yetkilisi düzeyinde veya ulusal düzeyde yıllık raporlar
hasta sayıları ve maliyetlerini sunmak amacıyla mevcuttur.
Ayrıca, mülteciler gibi bazı özel nüfus gruplarının ve evrensel sağlık sistemlerine sahip ve
sunum noktasında hiçbir ödemenin yapılmadığı ülkelerde diğer yerleşik olmayanların "ücretsiz"
tedavisi hakkında daha fazla idari bilgi çeşitli bakanlıklarda bulundurulabilir. Askeri personel, deniz
15
aşırı büyükelçilik personeli vs. için yurt dışı giderleri ayrı olarak toplanabilir. Deniz aşırı yardıma
ilişkin veriler de kalkınma ajansları ve bakanlıklardan edinilebilir.
Özel sağlık sigortası
Temel veya tamamlayıcı sigorta (seyahat sigortası dahil) sunan özel sağlık sigortası
şirketlerinin mali kayıtları yurt dışındaki sigortalı kişiler tarafından yapılan taleplerin sayısı hakkında
potansiyel bir bilgi kaynağı olabilir. Bu büyük oranda yasal olarak veri sunma yükümlülüklerine
bağlıdır ve tedavi türüne ve ülkeye göre bir ayrıma ilişkin verilerin ayrıntısı bu doğrultuda farklılık
gösterecektir. Özel sigortacılar ulusal birliği, üyelerinden veri toplama ve bu verileri yayınlama
16
sorumluluğuna sahiptir.
Hanehalkı ve turist araştırmaları
Özel cepten ödemeler için temel veri kaynakları genellikle hanehalkı araştırmalarıdır. Bu
araştırmalar kendiliğinden bildirilen bilgilere dayanan ve genellikle gönüllü olarak sunulan
kurumsallaştırılmış hanehalkı bütçe araştırmaları veya uzmanlaşmış hanehalkı araştırmaları olabilir.
Harcandığı bildirilen tutarın brüt mü yoksa net değer mi olduğu bakımından harcamalara ilişkin
kendiliğinden bildirilen veriler analiz edilirken özen gösterilmelidir. Temel özel sağlık sigortasına
sahip kişiler genellikle tıbbi tedavi maliyetlerini peşin olarak karşılamalı ve toplam maliyetleri
292
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
veya maliyetlerin bir kısmını sigorta şirketlerine ödetmelidir. Diğer planlardan alınan ödemelerin
düşülmemesi çifte sayımın ve özel cepten ödemelerin fazla hesaplanmasının potansiyel bir
kaynağıdır. Doğru muhasebeyi daha da zorlu kılan genellikle faturaların ödenmesi ile geri
ödenmeleri arasında belli bir süre geçmesi, yani iki ödemenin farklı muhasebe dönemlerinde
gerçekleşmesidir. Ayrıca, yurt dışında sağlık harcamalarına ilişkin bilgiler sistematik olarak talep
edilmeyebilir veya gerçeği temsil etmeyen düzeyde düşük örneklemlerle sonuçlanabilir. Mevcut
araştırmalara (örn. Sağlık harcamacı araştırmaları, Hanehalkı bütçesi araştırmaları vs.) yeni
soruların eklenmesi tümüyle yeni bir anketin oluşturulmasından daha kolay ve daha uygun
maliyette olacaktır. Ek soruların yalnızca ekstra maliyetleri daha da azaltacak şekilde bir ek modül
olarak oldukça seyrek biçimde sorulması gerekebilir.
Seyahat veya turist araştırmaları yolcuların faaliyetlerini ölçmek amacıyla birçok ülke
17
tarafından çeşitli biçimlerde gerçekleştirilmektedir.
Bazı araştırmalar tamamen seyahat ve
muhtemelen diğer gelir ve gider biçimlerini ölçmeye yönelik ödemeler dengesi gerekliliklerini
karşılamak amacıyla tasarlanabilir. Çoğu durumda, bilgilerin tam olarak SHA'nın ihtiyaçlarını
karşılaması mümkün değildir ve düzeltilmeli veya not edilmelidir. Yolcular varışlarında veya
gidişlerinde ya da bazen ülkelerine döndükten sonra araştırmaya katılabilir, bu da böylece ithalat ve
ihracatların her ikisi hakkında bilgi edinme olasılığı sunar. Varış araştırmaları yurda dönen
yerleşiklerin yurt dışında asıl giderlerini ve yerleşik olmayan ziyaretçilerin beklenen giderlerini ölçer.
Tam tersine, gidiş araştırmaları ülkeden ayrılan yerleşik olmayan ziyaretçilerin asıl giderlerini ve
ülkeden ayrılan yerleşik ziyaretçilerin beklenen giderlerini ölçer. Yurda dönen yolculara yönelik bazı
araştırmalar yurda döndükten bir süre sonra yerleşiklerden veriler toplar. Araştırmalar sıklıkla,
"sağlık ve tıbbi" sebepler dahil olmak üzere, bir amaca yönelik kategoriyi ve tedaviye ne kadar
harcandığına yönelik bir kategoriyi içerir. Yine, sonraki ödemelerle çifte sayımdan kaçınmak
amacıyla harcamaların analizinde özen gösterilmelidir.
Sağlık sigortası grupları tarafından yürütülen hasta araştırmalarından da ek bilgiler bulunabilir.
Buna temel bir örnek olarak, Almanya'da 2009 yılında 7 milyonu aşkın sigortalıya sahip ana
sigortacılardan biri olan TK (Techniker Krankenkasse) hastalarına yönelik sınır ötesi sağlık
hizmetleri hakkında ayrıntılı bilgi sunan düzenli bir yıllık araştırma yürütür (Techniker
Krankenkasse, 2009).
Diğer kaynaklar
Bazı durumlarda, diğer ülkeler tarafından yayınlanan veriler (ayna istatistikler) mümkünse
diğer verileri uyumlaştırmak veya doğrulamak amacıyla veya ihracatlar için bir kaynak olarak
kullanılabilir. Bu uluslararası ve iki taraflı anlaşmalar kapsamında derlenen hak talebi ve geri ödeme
verilerinden bazıları için söz konusu olabilir.
Yurt dışındaki çalışanlar tarafından sunulan sağlık hizmetleri göçmen olmayanlar (bir yıldan az
süre ile yurt dışına gidenler) veya kısa süreli göçmenler (en az üç ay süre ile ancak 12 aydan kısa
süre ile bir başka ülkeye kabul edilenler) tarafından sunulabilir. İthalat veya ihracat sınırına girmesi
için, sağlık çalışanlarının ev sahibi ülkenin istihdam piyasasına girmeye çalışmaksızın yurt dışında
bir sağlık hizmetini arz etmesi gerekir. Toplanan veriler sağlık hizmeti sağlayıcılarının sayısını,
sunulan sağlık hizmetlerinin türünü, sağlık çalışanlarının mesleğini ve kalış sürelerini içermelidir. Bu
verilerin toplanmasında faydalı kaynaklar mesleki siciller, hastaneler, sektör araştırmaları veya
çalışma izni çıkaran devlet kurumları olabilir.
Ulusal hesapların arz ve kullanım tabloları üreticiler ve tüketiciler arasındaki nihai ve ara satış
ve satın alma ilişkilerini, sektör veya ürün çıktıları bakımından ayrıntılı olarak açıklar.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
293
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
İthal edilen ürün ve hizmetlerin kullanımını yurt içinde üretilen ürün ve hizmetlerden ayırmak
amacıyla derlenen ithalatlara yönelik kullanım tablosu, görünüşe göre, sağlık hesaplarını derleyen
için faydalı olabilecek bir ek tablo niteliği taşımaktadır. Bu tür bir tablo kesin olarak girdi çıktı
çerçevesinin temel bir özelliği değildir ve dolayısıyla yalnızca sınırlı sayıda ülke için mevcut olması
18
muhtemeldir. Arz, kullanım ve girdi-çıktı tablolarından bilgileri değerlendirirken çok sayıda önemli
noktanın dikkate alınması gerekmektedir.
● Öncelikle, ulusal hesaplarda ve SHA'da ithalatların tanımları ve kavramlarındaki fark. Önceki
kısımda belirtildiği üzere, ürünlere ilişkin olarak, SHA hanehalkları tarafından doğrudan kendi
kullanımlarına yönelik ithal edilen tıbbi ürünlerle sınırlı olan, çok daha dar bir ithalat tanımına
sahiptir. Bu yüzden, tıbbi ilaçların toplam ithalatlarına ilişkin bilgiler ve ithalat matrislerinden ara
ve nihai kullanım arasındaki ayrım sınırlı değerde olacaktır. Sağlık hizmetleri konusunda, ithal
edilen iş sağlığının farklı şekilde ele alınmasına dikkat edilmesi gerekir; zira ulusal hesaplarda bu
genellikle ara tüketim olarak ele alınırken, SHA kapsamında bu nihai tüketim olarak hesaba
katılmalıdır.
● Yurt dışındaki kişisel bir seyahatte olan yerleşikler tarafından ürün ve hizmetlerin doğrudan satın
alımları için ayrı bir işlem bulunur. Pratikte, çoğu ülke, kesin olmayan analitik değere sahip, girdiçıktı dengelerini koruyan biçimlendirilmiş varsayımları kullanmadan bu giderleri ürün türlerine
göre ayıramaz ve bu nedenle sıklıkla toplam ithalatlara ulaşmak için arz tablosunda tek bir
19
düzenleme satırında gösterilirler ve kullanım tablosunda hanehalkı nihai tüketimine eklenirler.
İş seyahatindeki kişiler tarafından sağlık hizmetlerine harcamalar ara tüketim olarak ele alınır ve
teorik olarak nihai tüketimden ziyade ithal edilen ara tüketim olarak faaliyet dalına tahsis edilir.
● Benzer şekilde, yerleşik olmayanlar tarafından yurt içi topraklarda satın alımlar ihracat olarak ele
alınır ve hanehalklarının nihai tüketim harcamalarından düşülür. Böylece, karşılık gelen toplan
pozitif bir değer ile ihracatlar sütununa girilir ve hanehalklarının nihai tüketim giderleri sütununda
aynı tutarda düşülür. Yerleşik olmayanlar tarafından bu toplam harcamanın ürünler arasında
nasıl bölüneceği konusunda metodolojiler önemli ölçüde farklılık gösterir. Örneğin, İngiltere'ye
gelen yabancı ziyaretçilerin giderleri özel bir araştırmada analiz edilir. Bu yalnızca genel gider
başlıklarını vermesine rağmen, İngiliz sakinlerinin benzer ürün gruplarında harcama biçimleri
kullanılarak daha da bölünmesi mümkündü, ancak sonuçlar bu nedenle nispeten zayıf bir temele
sahipti (İngiltere Girdi-Çıktı Dengeleri: Metodolojik Kılavuz, 1997).
● İthalat kullanım tablolarının derlenmesine yönelik doğrudan toplanan bilgiler nadirdir. Böylece,
çoğu durumda, varsayım yapılmalıdır ve tabloların doldurulmasında çeşitli modelleme teknikleri
kullanılabilir. Çok küçük değerler belirli hücrelerde hesaplanabilir, ancak bu verilerin istatistiksel
doğruluğu doğrulanamaz. Sıklıkla, ülkelerde ithalat matrislerinin oluşturulmasında ithalat
orantılılığı varsayımından faydalanacaktır. Bu teknik, herhangi bir ürün için, ithalatlardan oluşan
söz konusu ürüne ilişkin toplam giderlerin payının, nihai talep veya ara talep olsun ya da olmasın,
tüm tüketiciler için aynı olduğunu varsayarken, bu pay ithalatların ekonomide ürünün toplam
arzına yaptığı katkıya göre belirlenir. Örneğin, bir ekonomide satılan tüm sağlık hizmetlerinin
%10'u ithal edildiği takdirde, sağlık hizmetleri harcamalarının ithalatlardan oluşan payının
herhangi bir tüketici için %10 olduğu varsayılır.
294
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12.
SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
● Son olarak, arz ve kullanım tabloları bazen, nadiren de olsa, yalnızca temel fiyatlarda mevcut
olabilir, ancak SHA tabloları alıcı fiyatlarını gerektirir.
Diğer ödemeler dengesi veri kaynakları
Ödemeler dengesi istatistiklerinin derleyicileri, bazısı özellikle sağlık hesapları derleyicileri için
ilgili olabilecek, yukarıda listelenen yöntemler ve veri kaynaklarının birçoğunu kullanır. Bununla
beraber, Uluslararası Ticaret İstatistikleri'nden ve Uluslararası İşlemleri Bildirim Sistemleri'nden
gelen geleneksel bilgilerin sağlık hesapları kapsamında gereken yeterli düzeyde ayrıntı sunma
ihtimali düşüktür.
Uluslararası ticaret istatistikleri. Ülkeler arasında ürünlerin dolaşımına ilişkin uluslararası ticaret
istatistikleri (ITS) için geleneksel bilgi kaynağı gümrük kayıtları olmuştur. Avrupa Birliği için,
işletmelerin birlik içerisinde ticarete yönelik doğrudan beyanlarda bulunması amacıyla prosedürler
geliştirilmiştir. ITS prensip olarak bir ülkeye giren ve ülkeden çıkan tüm ürünlerin dolaşımını
kapsayıp genel ticaret kavramına uyduğundan, SHA'ya doğrudan kullanıma yönelik çok az bilgi
sunar. Prensipte, bu posta kalemlerini içermelidir. Ancak, esas itibarıyla, örneğin postayla sipariş
edilen tıbbi ilaçların bireysel sevkiyatları genellikle önemli kabul edilmez ve beyana tabi değillerdir
ve ne kaydedilir ne de ayrı olarak tanımlanabilirler.
Bir ülkeye varış yapan bireylerin ITS kapsamında bir gümrük beyanını doldurması gerekir.
Yine, tıbbi ilaçların veya tıbbi ürünlerin bireysel satın alımlarının bu tür istatistiklerde toplanması
mümkün değildir ve her türlü durumda ödemeler dengesinin seyahat hizmetleri kalemi kapsamında
kaydedilecektir.
Ticaret istatistikleri ayrıntılı olsa da, SHA çerçevesinde sağlık ürünlerinin ihracatları ve
ithalatlarının hesaplanmasına yönelik kullanılabilirliklerini etkileyecek bazı ciddi eksiklikler hala kalır:
● İthalatlar, vergilerin dahil edilmediği CIF fiyatlarıyla değerlenir. SHA ürün ve hizmetlerin katma
değer vergilerini etkileyen alıcı fiyatında değerlenmesini gerektirir.
● Topluluk içi (örn. AB içinde) ticarete ilişkin olarak, özel hanehalkları ticaret istatistikleri amacıyla
ihracatlar ve ithalatlar hakkında bilgi sunma yükümlülüğünden muaftır. Aynı şekilde, işletmeler de
ihracatları ve ithalatları yılda 400.000 Euro hacmi aşmadığı takdirde bu yükümlülükten muaftır.
● Ticaret istatistiklerinden edinilebilen bilgiler ticareti yapılabilen malların nihai tüketimde veya ara
tüketimde kullanıma dayalı olarak ayrılmasına izin vermez.
Uluslararası işlemleri bildirim sistemleri. Uluslararası işlemleri bildirim sistemleri yerleşik ve
yerleşik olmayan bankalar arasında bireysel nakdi işlemleri içerir. Veriler doğrudan işletmelerden
sunulan formlardan ve bankalara sunulan formlardan toplanır. Formlar muhtemelen ülke ve işlemin
amacı ve değeri hakkında bilgiler içerecektir. Bununla birlikte, bir takım problemler ortaya
çıkmaktadır.. Son olarak, sınıflandırma BOP sınıflandırmasına uyar ve dolayısıyla SHA ihtiyaçları
için yetersizdir. Veriler ara ürünleri ve hizmetleri içeren işlemleri kapsayacaktır ve yine birçok özel
işlemin ayrı olarak değil, bir örneklem araştırmasının parçası olarak değerlendirilmesi gibi belirli
eşikler uygulanır. Ayrıca, ödeme hizmetin sunum zamanıyla uyuşmayabileceğinden zamanlama
sorunu vardır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
295
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
SHA çerçevesi kapsamında sağlık ürünleri ve hizmetleri ticaretinin bildirilmesi
SHA tablosunda, HCxHP, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) "yerleşik
birimlere nihai tüketim için sağlık hizmeti sunan yerleşik olmayan birimler” için HP.9 Dış alem
20
kategorisini içerir. Böylece, sağlık hizmetlerinin sınırı yurt dışındaki yerleşikler tarafından tüketilen
ürün ve hizmetler için uygulandığından dolayı, yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık ürün
ve hizmetleri açıkça kaydedilebilir ve çeşitli işlevlere göre sınıflandırılabilir (Şekil 12.2). Benzer
şekilde, sağlayıcı ve finansman sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırması işlevi kimin ödediğinin
(örn. devlet, özel sigorta, cepten vs.) bir dökümünü sunar.
Bir ekonominin sağlık harcamaları yalnızca yerleşikleri tarafından tüketim ile sınırlı
olduğundan, ihracatlar dahil edilmez. Pratikte, sunum açısından, yerleşik olmayanlar tarafından
sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan satın alımının açık bir şekilde yurt içi sağlayıcı gelirlerinin
dışında tutulması gerekecektir. Şeffaflık için ve derleyicinin ve kullanıcının yerleşik olmayanlar
tarafından tüketimi bildirmesine izin vermek amacıyla, bu tür ihracatlar da kaydedilmelidir.
Dolayısıyla, yerleşik olmayanlar tarafından tüketilen ürün ve hizmetler ek bir tabloda bildirilebilir.
Şekil 12.2. HCxHP tablosunda yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık
ürün ve hizmetleri
Sağlık hizmeti sağlayıcıları (ICHA-HP)
HCxHP
Yerleşik sağlayıcılar
Sağlık hizmeti
işlevleri (ICHA-HC)
HP.1
HC.1
..
HC.9
...
HP.8
Yerleşik
olmayan
sağlayıcılar
HP.9
Yerleşik
olmayan
sağlayıcılardan
yerleşiklere
sağlık
hizmetleri ve
ürünleri
(ithalatlar)
(HC.1 ila HC.9)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Ek tablolar ve bildirim
Ticarete ilişkin ek tablolar yurt dışında yerleşikler tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetleri
ve yerleşik olmayanlara sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu hakkında daha fazla bilgi sunar (Tablo
12.1 ve 12.2). İthalatlar için, ithal edilen sağlık ürün ve hizmetlerinin finansman planına göre çapraz
sınıflandırması vardır. İhracatlar için, temel bilgi kaynağı yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcıları
olduğundan, sağlık hizmetleri işlevini sağlayıcıya göre çapraz sınıflandıran bir tablo tavsiye edilir.
Ana politika çıkarına ve olası veri kısıtlamalarına sahip alanları yansıtmak amacıyla, HC
kategorileri 5. Bölüm'de tanımlandığı üzere yatılı bakım, ayakta bakım ve diş bakımı için seçilmiş
kategoriler ile birlikte bireysel sağlık hizmetleri (HC.1-4), tıbbi ürünler (HC.5), koruyucu bakım
(HC.6) ve yönetim ve sağlık sistemi ve finansmanı idaresi (HC.7) ana kategorileri ile sınırlıdır.
296
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
HC.M.1-4
HF.2
HF.3
HF.4
Hanehalkı cepten ödemesi
Dış alem finansman planları
(yerleşik olmayan)
TOPLAM
HF.1.3
Gönüllü sağlık hizmetlerini
ödeme planları
Zorunlu katılımlı sağlık sigortası
planları
Ulusal para birimi (milyon)
HF.1.1 HF.1.2
Kamu planları
İşlevler
HF.1
Kamu planları
ve zorunlu katılımlı sağlık
hizmetleri finansman planları
Finansman planları
Zorunlu Tıbbi Tasarruf
Hesapları (CMSA)
Tablo 12.1. İşleve ve finansman planına göre sağlık hizmeti ithalatlarına ilişkin harcamalar
İyileştirici/rehabilitasyon amaçlı/uzun dönemli bakım
(sağlık) ve yan hizmetler
Örn:
HC.M.1.1/2.1/3.1
HC.M.1.3/2.3/3.3
HC.M.1.3.2
Yatılı bakım
Ayakta bakım
Örn:
Diş bakımı
HC.M.5
HC.M.6
Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
Koruyucu bakım
HC.M.7
Yönetişim, yönetim ve sağlık sisteminin idaresi
Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım
hizmetleri (n.e.c.)
HC.M.9
TOPLAM
Nazım kayıtlar:
HC.RI.M.2
Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM)
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
İthalatlarda ve ihracatlarda bazı sağlıkla ilgili kalemlerin nispi öneminden dolayı, "kaplıca ve
sıhhat" ve "sağlık dışı seyahatle ilgili hizmetler" gibi ek kalemlerle desteklenen TCAM giderlerinin bir
bildirim kalemi olarak bildirilmesi faydalı olabilir.
Kaplıcalar uluslararası kıyaslamaları zorlu hale getiren çok sayıda farklı hizmetleri ve
sağlayıcıları kapsar. Ancak genellikle “bedeni, zihni ve ruhu canlandırmaya yönelik tedavi amaçlı ve
diğer profesyonel hizmetlerin sunumuyla sıhhati artıran tesisler” olarak tanımlanabilirler (SRI
International, 2008). Bununla birlikte, reçeteleme ve/veya bir sağlık çalışanı tarafından sunumu, net
bir iyileştirme, rehabilitasyon veya koruma niteliğinin tanımlanabileceği durumlarda, bu sağlık
harcamalarına dahil edilmelidir. Örneğin, bazı "sağlık kaplıcaları" lisanslı bir sağlık çalışanının tam
zamanlı yerinde denetimi kapsamında faaliyet gösterir.
“Sağlık dışı seyahatle ilgili hizmetler” tedavi görme amacıyla yurt dışına seyahat kapsamında
gerçekleşen ancak doğrudan hastanın sağlığı ile ilgili olmayan giderleri ifade eder. Bu hastanın ek
seyahat ve konaklama maliyetlerini ve akrabalar gibi eşlik eden kişilerin masraflarını içerebilir.
Ulusal düzeyde, arz yöntemi, belirli ticari ortaklar veya bölgeler (örn. AB ülkeleri için AB içi ve
AB dışı ticarete ayrılması) veya alt ulusal bölgelere göre tabloların oluşturulması tercih edilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
297
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
HC.X.1-4
HC.X.1.1/2.1/3.1
HC.X.1.3/2.3/3.3
HP.4
HP.5
HP.6
HP.7
HP.8
Koruyucu bakım
sağlayıcıları
Sağlık sisteminin idaresi
ve finansmanı
sağlayıcıları
Ekonominin geri kalanı
TOPLAM
HP.3
Perakendeciler ve diğer
tıbbi ürün sağlayıcıları
Ulusal para birimi (milyon)
Hastaneler
Kendi kuruluşlarında
uzun dönemli evde
bakım hizmeti veren
kuruluşlar
İşlevler
HP.1 HP.2
Yan hizmet sağlayıcıları
Sağlayıcılar
Ayakta sağlık hizmetleri
sağlayıcıları
Tablo 12.2. İşleve ve hizmet sağlayıcısına göre sağlık hizmeti ihracatlarına ilişkin
harcamalar
İyileştirici/rehabilitasyon amaçlı/uzun dönemli bakım
(sağlık) ve yan hizmetler
Örn:
Yatılı bakım
Ayakta bakım
Örn:
Diş bakımı
HC.X.1.3.2
HC.X.5
HC.X.6
Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
Koruyucu bakım
HC.X.7
Yönetişim, yönetim ve sağlık sisteminin idaresi
Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık
bakım hizmetleri (n.e.c.)
HC.X.9
TOPLAM
Nazım kayıtlar:
Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM)
HC.RI.X.2
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Notlar
1. Örneğin, Ortak OECD, Eurostat ve WHO Sağlık Hesapları (SHA) Veri Koleksiyonu – JHAQ (2006-2010).
2. Ödemeler Dengesi istatistikleri için ana veri kaynakları geleneksel olarak Uluslararası İşlemleri Bildirim
Sistemi (ITRS) ve İşletme araştırmalarıdır. Ülke hesaplamalarında kullanılan diğer kaynaklar turizm ve
ziyaretçi araştırmalarını, hanehalkı harcamaları araştırmalarını ve devlet idari kaynaklarını, örn. yerleşik
olmayanlara sunulan kamu sağlık hizmetlerine ilişkin bilgileri içerir.
3. Avrupa Birliği'nde sınır ötesi sağlık hizmetleri için bir teklif öncelikle 25 Haziran 2008 tarihinde sosyal
gündem paketi kapsamında Komisyon Üyeler Heyeti tarafından ele alındı. Raporun sınır ötesi sağlık
hizmetlerine erişim hakkında Avrupa Adalet Divanı kararlarını (Kohll-Decker Kararı C-120/95 [1998] ve C158/96 [1998] Avrupa Adalet Divanı) yerine getirmek ve e-Sağlık veya teletıp hizmetlerinin bir ülkeden bir
başka ülkeye güvenli ve verimli bir şekilde temin edilebilmesini sağlamak amacıyla bu alan için yeni bir
hukuki çerçeve sunacağı umulmaktadır.
4. Bkz. Ek G. "Ticaret ve turizm uluslararası standartları ve sınıflandırmaları"
5. Aynı kavramlar ve tanımlar Ulusal Hesaplar Sistemi'nde benimsenir.
6. Nüfusun belirli gruplarının (örn. emekliler veya yurt dışında yaşayanlar) sağlık harcamaları hala menşe
ülkeleri tarafından karşılanır, daha sonra menşe ülkelerden ikamet ettikleri ülkelere yapılan transferler alıcı
ülkenin HFxFS tablosunda gösterilecektir; finansman planı gelirleri FS.2 veya FS.7.1 olacaktır (bkz. 8.
Bölüm). Geri ödemeyi yapan ülke açısından, “Devletin toplam sağlıkla ilgili gelirleri ve giderleri ” yerleşik
olmayanlar için yabancı devletlere yapılan ödemeleri ayrıntılı olarak açıklayabilir (bkz. Ek D).
7. Bu maliyetin/giderin herhangi bir şekilde geri ödenmemesi durumunda, kaynakların tüketimi kapasiteye ve
tüketilen kaynaklara uymadığından, bu sunumu yapan ülkede eksik bildirimle sonuçlanabilir. Böylece ya az
bildirilecek ya da hiç bildirilmeyecektir.
8. Buna ek olarak, sağlık hizmetlerinin temel işlevleri üretim biçimine göre de sınıflandırılabilir (örn. yatılı
bakım, günlük bakım, ayakta bakım ve evde bakım).
9. Byrd ve Law tarafından gerçekleştirilen çalışma Meksika'da reçetesiz alınabilen antibiyotik satın almak
amacıyla sınırı geçen ABD sakinlerinin uygulamasını vurgular.
298
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ
10. Örneğin, Kore'de, Sağlık İşleri Yasası'nın 27-2 Maddesi yabancı hastalara tedavi sunmak isteyen bir sağlık
kurumunun Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'na kaydını yaptırmasını ve her yıl Mart ayının sonunda, yaş,
cinsiyet, tedavi türü, tedavi süresi ve maliyet dahil her tedaviye ilişkin ayrıntılı bilgi sunan önceki yılın
sonuçlarını bakanlığa bildirmelidir.
11. Avusturya ödemeler dengesini derlemek için, Avusturya'nın Macaristan sınırının yakınındaki diş hekimleriyle
gerçekleştirilen bir araştırma sınır ötesi akışların modellenmesinde kullanıldı. Kaynak: Ödemeler dengesi
ülke notları (www.esds.ac.uk/international/support/user_guides/imf/bops.asp).
12. OECD ülkelerinin toplama çalışmaları bu alanda değişiklik gösterir. Özellikle, Eurostat model hanehalkı
araştırmasında değişikliklerden dolayı, daha az Avrupa ülkesi internet üzerinden satın alımların değerini
toplamaktadır. 2005 OECD model araştırması katılımcıların satın alımların değerinde hatırlamakta çektiği
güçlüğü ve düşük önceliği yansıtan esas olmayan bir soru olarak satın alımların nominal değerine sahiptir.
Satın alma faaliyetine ek olarak, model anket bireylere, örneğin açık artırma sitelerini kullanarak internet
üzerinden satış yapıp yapmadıklarını sorar. Ayrıca, internet üzerinden satın alınan ürünlerin türlerini ve
internetten satın alma önündeki engeller hakkında sorular sorar.
13. Örneğin, AB'nin Fransa'daki irtibat bürosu CLEISS ve Almanya'daki irtibat bürosu DVKA kişinin sigortalı
olduğu ülke adına yerleşik olmayanların tedavisine yönelik sağlık sigortası fonu alacakları (hizmet ihracatı)
ve Alman sağlık sigortası fonları adına yurt dışında Almanya'da sigortalı kişilerin tedavisine yönelik
uluslararası irtibat bürolarından alacakları (hizmet ithalatı) hakkında bilgi sunar.
14. Alman yasal sağlık sigortası planı durumunda, sigortanın kapsadığı ve dolayısıyla masraf doğmasına sebep
olan 300.000'e yakın kişi yerleşik olmayanlardır (örn. İspanya'da emekliliğini geçiren bir Alman emekli).
Maalesef, yerleşik olmayanların sebep olduğu giderler yerleşiklerin sebep olduğu giderlerden ayrılamaz.
15. Ödemeler Dengesi Derleme Kılavuzu çeşitli hizmetlere ilişkin büyükelçiliklerden ve uluslararası kurumlardan
gider bilgisi toplamak için bir model toplama formunu içerir.
16. Örneğin, Almanya’da PKV 46 özel sağlık sigortacısını örgütleyen özel sağlık sigortası şirketleri birliğidir.
Örgütlü sigortacıların temel ve tamamlayıcı sağlık sigortası dallarının birleşik mali sonuçlarını sunar ve yatılı,
ayakta ve diş bakım hizmetleri gibi kategorilere yönelik yurt dışında alacaklar hakkında bilgi sunabilir.
17. İrlanda için Hanehalkı Seyahat Araştırması'nın bir örneği için bkz. İrlanda Merkezi İstatistikler Bürosu (2009).
18. OECD Girdi-Çıktı Veri Tabanı artan sayıda OECD ve OECD dışı ülke için uyumlaştırılmış olarak, yani,
sektörden sektöre, temel fiyatlar ve sektör sınıflandırmalarına göre girdi-çıktı tabloları sunar. Bkz. OECD
(2006a), DSTI/DOC(2006)8 sayılı belge.
19. ESA 1995 yurt dışında doğrudan satın alımların ürüne göre ayrılmasını tavsiye eder.
20. Finansman planı sınıflandırması kapsamında "dış alem" kategorisi arasında ayrım yapılmalıdır. Örneğin, bir
yabancı devletin veya Sivil Toplum Kuruluşunun yerleşikler tarafından tüketilen sağlık hizmetleri için ödeme
yapması halinde, bu hizmetler yerleşik olmayan birimler tarafından finanse edilir ancak hala bir yerleşik
kuruluş tarafından sunulabilir ve dolayısıyla ithalat değildir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
299
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
13. Bölüm
Fiyat ve Hacim Ölçümleri
301
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Giriş
Paranın karşılığının alınması politika belirleyicilerin ve tüketicilerin ortak çıkarıdır. SHA El
Kitabının ilk baskısının yayımlanmasından bu yana ilerleme gösterilse de, politika belirleyiciler ve
istatistikçiler arasında sağlık hizmetlerinde zor bir iş olan fiyat ve hacim ölçümüne daha fazla dikkat
edilmesi konusunda endişe sürmektedir. Bu bölüm sağlık hizmetlerinin fiyatları ve hacimleri ile ilgili
gelişimsel çalışmaya yönelik birçok açıklayıcı örnek ve metodolojik bir tartışma sunar.
Sağlık hizmetleri, örneğin iletişim ve bilgisayar ve bilişim hizmetleri gibi diğer hizmet
sektörlerinde yaygın olan fiyat ve hacim ölçümüne yönelik temel kavramsal güçlükler teşkil eder.
Bunlardan bazıları kısmen çıktının tanımlanması, uygun ölçüm biriminin seçimi ve kalite
değişimlerinin izlenmesi gibi hizmet sektörlerinde bilinen temel ölçüm sorumlarından dolayıdır.
Sağlık hizmetlerinin hizmet sektörlerinin büyümesi, genel ekonomik verimlilik trendleri ve nispi
fiyatlar üzerindeki etkilerine yönelik çalışma da sağlık ürün ve hizmetlerinde fiyat ve hacmin
güvenilir ölçümlerinin bulunurluğuna bağlıdır. Sağlık hizmetlerinde fiyat ve hacim ölçümünde
zayıflıklar da gerçek anlamda toplam GSYH büyümesinin ölçümüne etki eder. Gerçek özel
hanehalkı gelirinde büyüme de sağlık hizmetlerinin tüketici fiyat endeksinde önemli bir bileşen
olduğu ülkelerde az hesaplanabilir (Boskin ve ark., 1996).
Bu bölüm piyasa ve piyasa dışı üretim için sağlık sektörlerinin sabit fiyat çıktısının, yani
hizmetlerin ve ürünlerin hesaplamalarında yaşanan güçlüklerden bazılarını özetler ve bu alanda
uluslararası fiyat karşılaştırmalarının metodolojik sorunlarını ele alır. Bu bölüm endeks sayılarının
daha teknik kısımlarını atlar ve sağlık hizmetlerinde fiyat ve hacim değişikliklerinin ölçümünü
iyileştirmeye odaklanır.
Bölüm, esas olarak doğrudan ölçülen çıktı göstergelerini kullanarak, ülkelerinin sağlık
hizmetlerinde fiyat ve çıktı ölçümünü iyileştirmeye yönelik projeler gerçekleştirmiş olan birçok
ülkede test edilen yöntemlere genel bir bakış sunar. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar, ayrıntılı
sağlık bilgi sistemlerinin yerinde olduğu hallerde, fiyat ve çıktı ölçümüne yönelik göstergelerin
iyileştirilmesinin uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, bilgi sistemlerinin ilgili ve
istenilen göstergelerin dereceli olarak oluşturulabileceği bir şekilde geliştirilmesi konusunda bazı
anlaşmalara varılması önemlidir.
SHA çerçevesinde fiyat ve hacimlerdeki değişimlerin ölçümü
SHA El Kitabı, alıcı fiyatlarında değerlenen sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketimine
odaklanır. Toplam "cari sağlık harcaması" belirli bir dönemde herhangi bir ülkenin yerlileri
tarafından tüm sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketiminin parasal değerini tek bir rakamda
birleştirir.
Paydaşların ilgisini çeken bir başka temel gösterge de zamanla sağlık harcamalarının
değerinde büyümedir. Gözlemlenen parasal toplamda bu değişim, büyümenin hacimde bir
değişimden kaynaklanan kısmına ve fiyatta değişimden kaynaklanan kısmına ayrılabilir.
302
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Hacimde büyüme, harcamalardaki değişimlerin yalnızca sağlık hizmetlerinin fiyatlarında bir artışı mı
yoksa üretimde bir artışı ve dolayısıyla daha iyi hizmet, daha fazla kapsam ve benzerlerini mi
yansıttığını tespit etmek amacıyla iki dönem arasında fiyat seviyesindeki değişimlere yöneliktir.
Hacim miktar ile ilişkilidir. Bir zaman serisinde, hacim endeksi iki süre arasında belirli bir ürün
veya hizmet grubunun miktarlarındaki orantılı değişimleri özetler. Zamanla kıyaslanan miktarlar
türdeş kalemlere yönelik olmalıdır ve farklı ürün ve hizmetler için miktarda meydana gelen
değişimler, sürelerin birinde veya her ikisinde nispi değerlerine göre ölçülen, ekonomik önemlerine
göre ağırlıklandırılmalıdır. Bu sebeple, hacim zaman içerisindeki kıyaslamalar için miktardan daha
doğru ve uygun bir kalemdir (SNA 2008, 15.13). Benzer şekilde, ülkeler arası kıyaslamalar için,
ülkeler arasında fiyat düzeylerindeki farklılıklar ilgili ülkelerde hacimler arasında bir kıyaslama
sunmak amacıyla gider değerlerinden çıkarılır.
Bu bölümün ilk kısmı bu zamansal hacim/fiyat dökümüne odaklanacaktır. Bu zaman serisi
türünde analiz için, tüm ürün ve hizmet akışlarını kapsayan tutarlı ve bütünleşik fiyat ve hacim
ölçümlerinin derlenmesine yönelik bir çerçeve önerilir. Bu bölümde, piyasa sağlık ürünlerinin
fiyatlarının ölçülmesine yönelik temel hesaplama stratejilerinin de sağlıkta piyasa dışı hizmetlerin
önemli bir payına yönelik fiyatların ve çıktıların ölçülmesi için yeterli bir başlangıç noktası sunduğu
savunulacaktır.
Bunun yanında, eğilim analizi ilkeleri de süreyi sabit tutarken ülkeler arasında çıktıları
ölçmede, başka bir ifadeyle, "ülkeler arası" kıyaslamalar gerçekleştirmede kullanılabilir. Fiyat ve
hacimdeki değişimlerin ölçümü bir nihai tüketim ürünleri ve hizmetleri sepeti üzerinden (uzaysal
hacim/fiyat dökümü), ülkeler arasında satın alma gücünde değişim açısından analiz edilebilir.
Ülkeler arasında kıyaslama, belirli bir kaliteye sahip benzer kalemleri aynı sayıda üreten iki
ülkenin eşdeğer çıktı hacmine sahip olduğu şeklinde ölçüleceğini göstermelidir. Zaman serisi için
kullanılan yöntemle benzerlik oldukça bariz olmalıdır: aynı ülkede bir zaman serisi kıyaslaması
kolayca iki ülkenin kıyaslaması şeklinde görülebilir. Başka bir deyişle, 2000 yılında Danimarka'daki
fiyatların 2010 yılında Danimarka'daki fiyatlarla kıyaslanmasında kullanılan yöntem 2010 yılında
Danimarka ile 2010 yılında Fransa'nın kıyaslanmasında kullanılan yöntemle tutarlı olmalıdır. Bu
benzerlik bu bölümde ağırlıklı olarak kullanılacaktır. Bir zaman serisi analizinde kullanılması tavsiye
edilen nitelik ve nicelik göstergeleri, en azından kavramsal olarak, ülkeler arası kıyaslamalarda
kullanılan nitelik ve nicelik göstergeleri ile aynı olmalıdır ve bunun tam tersi de geçerlidir.
Hacim zaman serisi genellikle cari fiyat zaman serisinden yeterli zamansal fiyat endeksi
düşürülerek hesaplanır. Benzer şekilde, uygun uzaysal fiyat endeksleri ("Satın alma gücü
pariteleri") ülkeler arasında çıktı (veya tüketim) hacminin kıyaslanması amacıyla (genellikle farklı
para birimlerinde) cari fiyat toplamlarının azaltılmasında kullanılır.
Hacimler zaman serisi ile deflatör olarak satın alma gücü (PPP) tahminleri kullanılarak elde
edilen hacimlerin iki farklı ölçüm olduklarının netleştirilmesi önemlidir. Hacimler zaman serisinde,
ekonomik büyüme oranlarının hesaplandığı hacim ölçümlerinin gerçekleştirilmesi amacıyla bir
dönem ile bir başka dönem arasında meydana gelen fiyat değişiklerinin etkileri ortadan kaldırılır.
Ülkeler arası kıyaslama söz konusu olduğunda, döviz kurlarından dolayı meydana gelen farkların
etkileri ve her ülkede farklı fiyat düzeyleri sebebiyle ortaya çıkan farklar, ilgili ülkedeki hacimler
arasında bir kıyaslama sunmak için gider değerlerinden çıkarılır (SNA 2008, 15.228).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
303
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Zamanlararası fiyat ve hacim endeksleri
Bütün ekonomiden bir analoji kullanmak gerekirse, cari fiyatlarda GSYH’nin değerinin
ölçülmesine çok fazla çaba harcanır, ancak GSYH’de büyümenin ve hacimdeki bileşenlerinin bir
ölçümünün elde edilmesi daha önemli bir amaç teşkil eder. Hacimdeki büyüme iki dönem arasında
fiyat düzeyindeki değişiklikleri kontrol eder.
Hacim bakımından bir akışı ifade etmek için, harcanan paranın karşılığı olan ürün ve
hizmetlerin her biri, prensip olarak, tanımlanmalıdır. Bu miktarların yalnızca tek bir türdeş ürün için
toplanır olmasından kaynaklanır. Bir hastane 200 adet (pahalı) kalça protezi ameliyatı ve 400 adet
(daha az pahalı) katarakt ameliyatı gerçekleştirdiği takdirde, ekonomik bakımdan, bunların birbiri ile
toplanması ve 600 tedavi yapıldığının söylenmesi bilgilendirici değildir. Kaçınılmaz surette, 200
kalça protezi ameliyatının ve 400 katarakt ameliyatının anlamlı bir şekilde nasıl toplanabileceği
sorusu doğar. Bu soru sağlık hizmetleri küresel konseptinde yer alan tüm binlerce ürün ve hizmet
için de ilişkili olacaktır. Bu sorunun cevabı geleneksel olarak satın alınan ve satılan farklı ürün ve
hizmetlerin nispi fiyatlarının hem alıcılar için nispi faydalarını hem de üreticiler için nispi maliyetlerini
yansıttığı bilgisinden yararlanır. Bununla birlikte, bu özellikle tanımı gereği tüketiciler ve üreticilerin
etkileşimini yansıtan hiçbir piyasa fiyatının olmadığı piyasa dışı hizmetleri için de ilişkili midir?
Basit piyasa durumunda, değer toplamlarındaki değişiklerin fiyat ve hacim bileşenlerindeki
genel değişikliklerine dağıtılması amacıyla endeks sayıları belirlenir. Piyasada işlem gören ürünlerin
değerinin düşürülmesi için bir fiyat endeksi kullanılabilir ve bu işlem gören ürün ve hizmetlerin
hacim ölçüsünü verir. Değerlerin bir fiyat endeksi ile düşürülmesi yerine, doğrudan tüketilen ve
üretilen miktar veya hacimlerin endeksi de oluşturulabilir.
Fiyat endeksi iki dönem arasında belirtilmiş bir ürün ve hizmetler grubunun fiyatlarında orantılı
değişimlerin ağırlıklı ortalaması olarak hesaplanabilir. Benzer şekilde, hacim endeksi iki dönem
arasında belirtilmiş bir ürün ve hizmetler grubunun hacimlerinde orantılı değişimlerin ağırlıklı
ortalaması olarak hesaplanabilir.
En yaygın kullanılan iki endeks Laspeyres ve Paasche endeksleridir. Laspeyres temel olarak
hacimlerdeki değişimlerin hesaplanmasında kullanılırken, Paasche fiyatlardaki değişimlerin
1
hesaplanmasında kullanılır.
Bu endeksler hakkında üç husus dikkate değerdir:
● Birincisi, ürünlerin fiyat veya miktar değişimleri gider payları ile ağırlıklandırılır ve piyasanın
●
gözlemlenmesi ile ölçülen bu gider payları tüketiciler ve üreticiler tarafından her ürünün ortak,
dengeli değerlemesini yansıtır. Böylece, piyasa fiyatları ve miktarları tüketici tercihlerinin ve
üretici maliyetlerinin etkileşimini yansıtır.
t t-1
t t-1
İkincisi, mevcut basit modelde, Yi /Yi miktarları ve Pi /Pi fiyatları bölümler arasında birbiriyle
t
t-1
kıyaslanarak ölçülür. Bu da Yi miktarının ölçün birimlerinin Yi
miktarının ölçüm birimleri ile
aynı olduğunu ve ürün grubunun sabit olduğunu, yani i ürünün kıyaslanabilmesi için her iki
dönemde de var olması gerektiğini ifade eder.
● Üçüncüsü, buradaki basit sunum aynı zamanda dolaylı olarak Yi miktarını oluşturan ölçülen tek
bir miktar birimi ya da Pi fiyatını oluşturan ölçülen tek bir fiyat olduğu varsayımını yapar. Pratikte,
bu tür bir duruma nadir rastlanır. Pi fiyatları temel fiyat endeksi oluşturan bireysel kalemlerin
ağırlıklandırılmamış ortalamalarıdır. Benzer şekilde, bir hacim endeksi için Yi miktarları gerçekte
ürün sayımlarıdır. Bireysel ürünlerin (“kalemler”) nasıl gruplandırıldığı fiyat veya hacim
304
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Kutu 13.1. Laspeyres ve Paasche endeksleri
t
t
Laspeyres türü hacim endeksleri Pi 'nin ürünün fiyatını ve Yi 'nin de miktarını belirttiği aşağıda
gösterilir:
[1]
t t
Yukarıdaki formülde [1], temel emtia grupları için Yi /Yi –1 miktar değişimleri t-1 döneminde
değer paylarına göre ağırlıklandırılarak toplanır. Endeks, yapısı referans dönemindekinde olduğu
gibi sabit tutulan bir ürün sepetinin sabit fiyatlarında değerdeki değişim olarak yorumlanabilir.
Paasche fiyat endeksi aşağıdaki şekilde tanımlanır:
Bu da bireysel emtiaların fiyat değişimleri bakımından aşağıdaki şekilde yazılabilir:
[2]
[1] ile benzer şekilde, [2]'de yazılan fiyat endeksi her dönem yapısı güncellenen bir ürün
sepetinin fiyatındaki değişim olarak tanımlanabilir ve yeni t döneminin miktarları t ve t – 1
dönemlerindeki fiyatlara uygulanır.
[1] hacim endeksi dolaylı olarak değerdeki değişim Paasche fiyat endeksine bölünerek (buna
deflasyon yöntemi adı verilir) elde edilebilir:
endeksinin amacı ile ilişkili olarak cevaplanması gereken bir sorudur. Bireysel kalemlerin
gruplandırılmasına yönelik faydalı bir kriter potansiyel olarak aynı veya benzer tüketici
ihtiyaçlarını tatmin etmeleri veya tüketici açısından ikame olmalarıdır. Tam tersine, farklı
kalemlerin tüketici açısından birbiriyle değiştirilememesi halinde, farklı ürünler olarak ele
alınmalıdırlar.
Yukarıdaki hususlar halihazırda piyasa dışı bağlamda, ürün veya hizmet fiyatlarının genellikle
gözlemlenemediğini gösterir. Bunun fiyat mekanizmasının gözlemlenebildiği ancak çıktının birim
fiyatı olmayabileceği piyasa hizmetleri için de söz konusu olabileceği savunulabilir. Örneğin, sağlık
hizmetleri tamamlanmış tedavi döngüleri olarak tanımlandığı takdirde, gözlemlenebilir fiyatlandırma
mekanizması tamamlanmış bir tedaviden ziyade bireysel faaliyetlere veya sağlayıcılara yönelik
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
305
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
olabileceğinden, belirli bir tamamlanmış tedavinin fiyatı doğrudan gözlemlenebilir olmayabilir. Aynı
zamanda, sağlık sigortası konusunda, sağlık hizmetleri piyasasında gözlemlenebilir olan fiyatlar
sağlık sigortası ile karşılandığı takdirde tüketicilerin ödeme istekliliklerinin göstergesi olmayabilir. Bu
da sağlık hizmetlerinin "piyasa" ve "piyasa dışı" sunumu arasında ölçümündeki farklılıkların bazen
varsayılandan daha az belirgin olabileceği sonucunu doğurmaktadır.
Literatürde, deflasyon prosedürleri sıklıkla yalnızca piyasa üreticileri ile ilişkilendirilir. Bu bir
fiyat endeksinin oluşturulmasının piyasa fiyatlarının varlığını gerektirdiği ve piyasa fiyatlarının
piyasa üretimi ile doğrudan ilişkili olduğu fikrini yansıtmaktadır. Bu sav doğru olsa da, "deflasyon"un
anlamı daha kapsamlı olarak ele alındığında işler bu kadar kesin değildir. Özellikle, “deflasyon”
gerçek bir piyasa fiyat endeksi uygulanması olarak anlaşılabilir, ancak aynı zamanda bir birim
maliyeti veya “fiyat endeksi benzeri” uygulanması olarak da anlaşılabilir (Schreyer, 2008).
Bazı ülkelerde, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, ortalama olarak maliyetlerini
karşılayan ödeme aldıklarından dolayı piyasa üreticileri olarak kabul edilirler. Bu gibi durumlarda,
fiyat endeksi benzeri tedavi için ortalama gelirleri içerir. Ancak, gelirlerin mevcut olmasının fiyatların
mutlaka tüketici tercihlerine işaret ettiği bir rekabetçi piyasanın bulunduğunu göstermediğine dikkat
edilir.
Sağlık hizmetlerine yönelik piyasa ve piyasa dışı ölçümler
Piyasa çıktısı ekonomik açıdan önemli olan fiyatlarda satılan çıktıdır. Bu nedenle, piyasa sağlık
hizmetleri için, cari fiyatlarda çıktının değeri bu hizmetlerin satış değeriyle ölçülebilir. Bununla
birlikte, sağlık devlet tarafından ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda
sunulan ve böylece piyasa dışı çıktı oluşturan hizmetlerin en yaygın örneklerinden bir tanesidir.
Ekonomik açıdan önemli olmayan bir fiyat piyasayı dengeleyecek denge fiyatının kasıtlı olarak
oldukça altındadır. Üreticinin ne kadar arz etmek istediği üzerinde çok az etki eden veya hiçbir etki
sahibi olmayan ve yalnızca talep edilen miktarlar üzerinde az bir etkiye sahip bir fiyat olarak
tanımlanır.
Hastalar tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetlerinin hacminin ölçümü hizmetin
sağlayıcısının, piyasa veya piyasa dışı olsun, durumundan hiçbir şekilde etkilenmemelidir. Bu
yüzden, amaçlardan biri, bu hizmetlerin piyasa ya da piyasa dışı üreticiler tarafından sunulmasına
bakılmaksızın, sağlık çıktısının tutarlı ölçümlerinin derlemesini teşvik etmektir. Hill (1975) bu fikri
aşağıdaki şekilde ifade etmiştir:
“Prensip olarak, gerçek çıktının hacmindeki değişimleri ölçmede kullanılan temel metodolojinin,
hizmetin piyasada mı yoksa piyasa dışı mı sunulduğuna bakılmaksızın, daima aynı kalması
önerilir. Farklı ağırlıklandırma sistemleri dahil olacağından dolayı, bu gerçek sayısal ölçümlerin
hizmetin piyasada mı yoksa piyasa dışında mı sunulduğundan etkilenmeyeceği anlamına gelmez,
ancak en azından ölçüm yöntemleri kavramsal olarak benzer olmalıdır.” (sayfa 19).
Bu tür bir benzeşme sağlamak için, bariz bir ilk yaklaşım tüketici fiyat endeksi (CPI)
2
bileşenlerinin piyasa dışı sektör için bir hacim endeksinde ağırlıkları (değer paylarını) ayarlamada
kullanılıp kullanılmayacağının öğrenilmeye çalışılması olacaktır. Esasında, hanehalkları tarafından
harcamaların varlığı bu akışlar için hesaplanan bir tüketici fiyat endeksinin olduğunu ifade eder ve
bu nedenle bir hacim/fiyat ayrımının hesaplanmasında halihazırda belli bir tecrübe edinildiği
gözükmektedir. Daha sonra, bu tecrübenin doğrudan piyasa dışı sektöre uygulanıp
uygulanamayacağı sorusu doğar.
306
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Piyasa sektöründen piyasa dışı sektöre genişleme, bazı durumlarda mümkün olsa da,
genellikle daha karmaşıktır. Piyasa sektörü tarafından sunulan hizmetler piyasa dışı sektörde
sunulanlardan farklı olduğunda sorun ortaya çıkar. Örneğin, bazı ülkelerde hastane piyasa sektörü
temel olarak bir hacim ölçümünün hesaplanmasının daha kolay olduğu standart müdahalelerle
ilgilenirken, kamu hastane hizmetleri aynı zamanda hacim hesaplamalarının daha zor olduğu daha
karmaşık müdahaleleri de kapsar. Bu nedenle, piyasa sektörü tüm sektörü temsil etmeyebilir.
Piyasa dışı üreticilerin birçok çıktısı piyasa üreticilerininki ile eşdeğer olsa bile, bu tür sağlayıcıların
verimliliği farklılık gösterebilir.
Bunun bir başka sebebi de devlet veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından bireysel
hanehalklarına ayni olarak yapılan sosyal transferlere ilişkin giderlerin, hanehalklarından
kaynaklanmadığı için, endeksin kapsamına dahil edilmemesidir. Sağlık sektöründe, hanehalkları
tarafından tüketilen ürün ve hizmetlerin birçoğu kamu yönetim birimleri veya kar amacı gütmeyen
kuruluşlar tarafından finanse edilip ödenmektedir. Bu nedenle CPI ayni sosyal transferler sağlık
harcamalarının önemli bir oranını teşkil ettiği sürece sağlık giderlerinin düşürülmesinde sınırlı
kullanıma sahiptir.
ABD bunun tipik bir örneğidir. ABD'de sağlık giderlerinin büyük bir kısmı doğrudan hanehalkı
harcamalarına atfedilir ve “piyasa üreticileri” tarafından sunulur. Bu giderler dolayısıyla CPI'da
kapsanır. Daha sonra, ulusal hesaplarda sağlık hizmetlerinin hacmi sağlık giderlerine ilgili CPI ve
3
Üretici Fiyat Endeksi (PPI) deflatörlerinin bir karması uygulanarak elde edilir (ABD Ekonomik
Analiz Bürosu, 2009). Bunlar arasındaki tercih hangi deflatörün en iyi kapsama sağladığına
dayalıdır. Bununla birlikte, CPI ve PPI endekslerinde sağlık hizmetlerine yönelik kalitenin
ayarlanmasında yaşanan güçlüğe ilişkin kapsamlı literatür fiyat endekslerindeki temel sorunların
diğer ülkelerdeki hacim endeksleri ile aynı olduğunu göstermektedir.
Piyasa ve piyasa dışı sektör için kullanılan temel ölçüm yöntemleri tutarlı olmalıdır. Tutarlılık
özellikle hizmetlerin fiyatlarının veya miktarlarının hacim veya fiyat endekslerinde birleştirilmesinde
aynı tür ağırlıkların kullanıldığı toplama yöntemini ilgilendirmektedir. Ana sorun miktarların, fiyatların
veya birim maliyetlerin girdi birimlerini değil, çıktı birimini ifade etmesini sağlamaktır. Aksi takdirde,
çıktıların hacimlerini ölçme amacına ulaşılamaz.
Fiyat ve hacim ölçümlerine yönelik ürünlerin sınıflandırılması
Bu kısmın amacı sağlık sektöründe sunulan sağlık hizmetlerinin hacminin ölçümünde rehberlik
sunmaktır. İdeal olarak, çıktı birimi tam tedavileri yansıtacaktır ve tedavilerin sunumunda kalite
değişimini hesaba katacaktır. Bu sağlık çıktısının ölçümü daha sonra fiyat, miktar ve kalite
değişimleri arasında fark gözetebilecektir. Pratikte, "tam tedavilerin" ölçülmesinden ziyade, her
sağlık tedavisi ortamında gerçekleştirilen her türlü faaliyetin miktarını sayarak sağlık sektöründe
4
çıktının tanımlanması yaygın uygulamadır.
Tam bir tedavi bir bireyin farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları aracılığıyla bir hastalık veya
rahatsızlık için eksiksiz ve nihai tedavi görmek için izlediği yolu ifade eder. Sağlık çıktısının hastalık
temelli tahmini olarak da bilinen bu hedef ölçümün tanımı Eurostat Fiyat ve Hacim Ölçümleri El
Kitabında kullanılana benzerdir.
(2001), Berndt ve ark. (2001), Aizcorbe ve Nestoriak (2008) ve Triplett (2003). Ancak, tam bir tedavi
kavramının her zaman uygulanabilir olmadığını da belirtmek isteriz.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
307
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
İlk kısıtlama tam tedavilerin ölçümüne ilişkin meydana gelir. Kavramsal olarak, “tam” sağlık
sisteminde tam tedavi yolu olarak anlaşılır. Tam tedavi yoluna örnek olarak, kalça protez
ameliyatını ele alabiliriz. Yol yaklaşımı, bir pratisyen, uzman gibi birinci basamak hizmetlerden,
hastanelerde ya da rehabilitasyon merkezlerinden alınıp alınmadığına bakılmaksızın, rahatsızlığa
müdahale ile ilişkili tüm hizmetlerin veya prosedürlerin birleştirilmesini ifade edecektir. Bu nedenle,
yol yaklaşımının kullanılması çok sayıda sağlık hizmeti sağlayıcılarından çıktılara ilişkin verilerin
toplanmasını ve bunların anlamlı bir şekilde birleştirilmesini gerektirecektir. Bu çok zorludur.
Tam tedavi ilkesinin uygulanmasının zor olmasının ek sebepleri de vardır:
● Bir sektörün toplam çıktısı çeşitli hizmet sağlayıcılarının (kuruluşların) çıktılarının toplanmasına
dayalıdır ve dolayısıyla hizmet sunumu birçok kuruluşta gerçekleştiği takdirde tam tedavinin
toplanması zordur. Tam tedavilerin gözlemlenmesi mümkün olsaydı bile, birçok hizmet
sağlayıcısının karışması halinde (örn. hastaneler ve ayakta tedavi hizmetleri), toplam hizmetin
farklı katılımcı birimlere tahsis edilmesinin kolay bir yolu olmayacaktır ve bu da ulusal hesaplar
için bir şarttır.
● Çoğu veri edinme sistemi tam tedavinin ölçülmesini sağlamak için bir bireyin tedavisi ile kurumlar
arasında bağlantı kurma kapasitesine sahip değildir. Alınan hizmetler ve giderler (girdilerin
değeri) ile ilişkili veriler gerekecektir. Bu nedenle, hasta kayıtlarının faaliyetler ve kurumlar
arasında bağlantılandırılması gerekirken, sağlık hizmetleri yol yaklaşımı zorlu veri gereksinimleri
dayatmaktadır. Kurumsal ortamlarda dahi, veriler uygun şekilde bağlantılandırılamayabilir.
● Bir tedavi yolunun başlangıç ve sonlanım noktası akut sağlık koşullarında gözlemlenebilirdir,
ancak kronik sağlık sorunları için veya bakımevlerinde uzun dönemli bakım ve hizmetlerin
verilmesine sebep olan tıbbi rahatsızlıklar için belirsizdir. Yaşlanmayla ilişkili hastalıkların birçoğu
ve çoğu psikiyatrik rahatsızlık kronik, uzun süreli rahatsızlıklardır ve hasta bir dönemde birden
fazla hastalık veya sorun için tedavi görebilir. Dolayısıyla, tam tedavinin sınırları belirsiz olacaktır.
Tam tedavilerin derlenmesinde yaşanan güçlükten dolayı, sağlık çıktısı tahminleri genellikle
kurumsal düzeyde meydana gelmektedir. Bu yüzden, daha dar bir tedavi görüşünde sağlık
hizmetinin türüne göre tanımlama söz konusudur. Bu ölçüm tüm tedaviyi yalnızca bir kurum
içerisinde ve genellikle işleve veya hizmet türüne göre toplar. Örneğin, Norveç ve İngiltere bu
uygulamayı benimsemiştir. Dawson ve ark. (2005) birinci basamak tedavi dahil olmak üzere, NHS
faaliyetinin 1700 kategorisinde çıktı endeksi derlemiştir. Bu ulusal muhasebedeki standart
uygulamaya uygundur.
Bu yüzden, sağlık sisteminde tam tedavi yolları bakımından düşünülmek yerine, bunun
ardından önerilen çıktı ölçümleri belli bir kurumsal birim tarafından sunulan belirli hastalıkların
tedavi epizodları olarak düşünülür. Ayrıca, bu ölçüm amacı temel olarak iyileştirici bakım için
uygulanabilir olurken, diğer ölçümlerin bir tedavi epizodunun ne zaman tamamlandığını tesis
etmenin zor olduğu uzun dönemli bakım ve diğer uzmanlık hizmetleri için hedeflenmesi
gerekecektir. Örneğin, bakımevlerindeki yatılı hastalar genellikle bariz bir başlangıç ve sonlanım
noktasına sahip belirli bir hastalık veya hastalıklar için tedavi görmez. Bu gibi kurumlar için, çıktının
tedavilere göre değil, bakım kurumunun süreçlerine göre tanımlandığı şeklinde güçlü bir savunma
yapılabilir. Aynısı hastanın bir hastalığın yavaş, değişken ve öngörülemez ilerleyişi ile karşı karşıya
kaldığı kronik ve ilerleyici sağlık durumlarına uygulanır.
308
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Bu birimlerde çıktının farklı ölçümlerinin belirli süreçlerin (prosedürler, konsültasyonlar vs.)
sayısı gibi ölçümlere veya çeşitli kurumsal ortamlarda tedavi edilen hasta sayısına dayanması
gerekecektir. Bunlar hasta tedavisinin kurumlar arasında bağlanması mevcut olana kadar bu
çerçeve ile devam etmenin avantajları bunlardır.
Mevcut hususlar sağlık hizmetlerinin çıktısının ölçümünün sağlık hizmeti sağlayıcısının türüne
göre gerçekleştirilmesinin en iyi yol olduğunu önermektedir. Bu yaklaşımın sınırlaması sağlayıcılar
arasında ikame etkilerini yakalayamamasıdır. Örneğin, bir hastalığın tedavisi aynı kuruluşta yatılı
tedaviden ayakta tedaviye geçtiği takdirde, bu geçiş ve çıktının birim maliyetleri için sonraki
5
sonuçları yakalanmayacaktır.
Hizmet sağlayıcı sektöre göre ölçüm
Pratik sebeplerle, aşağıdaki tartışma sağlık hizmeti sağlayıcılarına göre organize edilir.
Öncelikle, önceki kısımda halihazırda vurgulandığı üzere, sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında
6
hastalıklara göre sağlık hacminin ölçümü için veriler mevcut olmayabilir. İkinci olarak, bazı sağlık
kurumları diğerlerinden oldukça farklı ürünler üretir (örneğin, bir akut sorunun iyileştirici tedavileri ve
bir kronik rahatsızlık için devam eden tedavi gibi); bu da her tür sağlayıcı için çıktıların ayrı olarak
ölçümünün tartışılmasını doğal kılar.
Tartışma, HP kategorisine uygun olarak, hastaneler, kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde
bakım hizmeti veren kuruluşlar ve ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları arasında ayrım gözetecektir.
Her tür sağlayıcı için, sağlık hacmi çıktısının ölçümü bir grup türdeş ürünün ve bu ürünlerdeki
değişimlerin toplanmasında (doğrudan hacim ölçümü) veya bu ürünlerdeki birim maliyeti
değişimlerinin toplanmasında (deflasyon yaklaşımı; yukarıya bakınız) bir grup ağırlığın (değer
payları) tanımlanmasını gerektirir.
Hastaneler
Genel olarak, hastaneler yatılı tedavinin yanı sıra ayakta tedaviler sunar. Bir hastanede,
tedavilerin tanımlanması ile farklı çıktılar yakalanabilir. Bu daima pratikte mümkün olmasa da,
kavramsal açıdan aynı hastane tarafından sunulan yatılı ve ayakta tedaviler arasında ikame
etkilerini yakalayabilmek için aynı hastalığın yatılı ve ayakta tedavilerinin ayrılması istenir.
Tedavilerin ölçülmesi için, iki yaygın hasta sınıflandırma sistemi mevcuttur ve bunların her ikisi
de hastaneler arasında kıyaslamaları mümkün kılarken hastane çıktısının heterojenliğini ele almaya
çalışır. İlk sistem asıl olarak mortalite istatistiklerinin dayanağı olarak geliştirilen ve bu nedenle
tanıları ifade eden Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'dır (ICD). Ölüm belgeleri ve hastane
kayıtları dahil, birçok sağlık kaydı ve hayati kayıt çeşitlerine ilişkin kaydedilen hastalıkların ve diğer
sağlık sorunlarının sınıflandırılmasında kullanılır. ICD tanı ile ilgili gruplar (DRG) kategorilerinin
gelişimini vurgular. ICD'yi güncelleme sorumluluğu WHO'ya aittir; ICD-10 2004 yılında onaylandı.
Hastane yatılı tedavi hizmetlerinin en yaygın olarak mevcut kategorisi DRG'ler tarafından
sunulur (Fetter, 1991). Hastane performansını kıyaslamak amacıyla nispeten maliyet türdeş gruplar
oluşturulması net amacıyla geliştirildi. Bir hastaneye yatışın her bir bileşeni için bir maliyet sunmak
yerine, DRG'ler bir hastane hizmetleri bileşik grubuna tek bir önceden belirlenmiş maliyet veya geri
ödeme oranı verir. Bu miktar hemşirelik bakımı, ilaçlar, görüntüleme ve bakımın buklet malzemeleri
dahil, tedavi sürecinde hastanın faydalandığı tüm faaliyetleri içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
309
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
DRG sistemleri her bir tedavi türü için (birim) maliyetler ve gerçekleştirilen tedavi sayısı, başka
bir deyişle, bir fiyat veya hacim endeksi (benzeri) için temel bileşenler hakkında bilgi
sunduklarından hacim çıktısının ölçümü için caziptir.
Tipik bir DRG sistemi çok sayıda (500-1000) kategoriden oluşur. Yapısı gereği, her kategori
nispeten türdeş bir hizmeti belirtir ve böylece, prensip olarak, bir birim maliyetinin veya bir hacim
endeksinin en ayrıntılı düzeyde kategorilerden oluşturulması arzu edilir. Ancak, bu daima mümkün
değildir. Bunun bir sebebi DRG sistemlerinin sürekli olarak güncellenirken, bazı kategorilerin
birleştirilmesi ve diğerlerinin birbirinden ayrılmasıdır ve bu nedenle de dönemler arasında
7
kıyaslamalar zorlaşır.
Tedavilerin sayısı ve maliyet ağırlıkları nedeniyle, bir birim maliyeti (fiyat benzeri) endeksi veya
doğrudan hacim endeksi oluşturulabilir. Bu alternatifler arasındaki tercih veri bulunurluğu ile
yönetilir. Endeksler ağırlık referans dönemi fiyat (benzeri) değişimlerinin ölçüleceği en son
dönemden devam edecek şekilde oluşturulduğunda, bir birim maliyeti endeksinin oluşturulması
doğrudan hacim endeksinden daha kolaydır.
Hizmetlerin eşleştirilmesi kıyaslanabilir ürünler kıyaslama dönemlerinde mevcut olmadığında
veya yeni hizmetler yalnızca yavaş yavaş pratiğe geçtiğinde sınırlı düzeyde kalır. DRG'ler gibi
nispeten karmaşık çıktı ölçümleri kullanılırken bile bu söz konusudur. Çıktı endekslerinde
kategorilerde değişim sorunuyla başa çıkmanın olası yollarından bir tanesi, belirli bir dönem için
maliyet verilerinin eksik olduğu değerlerin deflasyona veya enflasyona göre verilmesini
içermesidir(Castelli ve ark., 2008).
Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
Uzun dönemli evde bakım hizmeti sağlayıcıları için, tam bir tedavi kavramı çok da anlamlı
değildir. Yaşlılar ve uzun süre hastanede yatan diğer hastalar, maluliyet, bağımlılık ve çoklu patoloji
ile karakterize edilen karmaşık bir klinik tabloya sahiptirler. Rahatsızlığın başlangıç ve sonlanım
noktası açık değildir ve bu rahatsızlığın kronik olması bir DRG sistemi kapsamında hastanede yatış
süresinin azaltılmasına yönelik girişimlerin uygunsuz olacağı anlamına gelmektedir. DRG'ler kronik
tedavi gören hastalar ve açıkça klinik bir durumu olmayan hastalar için çok az değere sahip
8
olduğundan, bakımevi hastalarına yönelik bir sınıflandırma olan Kaynak Kullanım Grupları (RUG)
geliştirilmiştir (Carpenter ve ark., 1995).
Ülkelerin RUG tipi bir sisteme sahip olmadığı durumlarda, bakım düzeyine göre farklılaştırılan
hastanede yatılan gün sayısı kullanılabilir. Birçok ülke hastanın bakım ihtiyaçlarının ve dolayısıyla
alınan
bakımın
yoğunluğunun
(ve
maliyetinin)
değerlendirmesine
dayalı
kendi
bakım
sınıflandırmalarına sahiptir. Bakımın yoğunluk düzeyine ilişkin maliyetler hakkında bilgi mevcut
olduğu takdirde, çıktının yaklaşık bir doğrudan hacim endeksinin veya yaklaşım bir birim maliyeti
endeksinin çıkarılması amacıyla hastanede yatılan gün sayısına ilişkin verilerle birleştirilebilir.
Örneğin, Danimarka'da bu söz konusudur. Yalnızca Kopenhag şehrine ait de olsa, farklı türde
kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar (bakımevleri, huzurevleri, gündüz bakım
merkezleri ve sosyal yardım merkezleri) için birim maliyetlerine ilişkin veriler mevcuttur. Aynı şekilde
gruplandırılan bakım yerlerinin sayısının gelişimi ile birleştirilerek, bu kendi kuruluşlarında evde
bakım hizmeti veren kuruluşlara yönelik bir birim maliyeti endeksinin oluşturulmasında kullanılır.
Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları
Tıp ve diş hekimlikleri
Tıp ve diş hekimliği muayene faaliyetleri birçok ülkede piyasa üretimi olarak kabul edilir.
Özellikle diş bakım hizmetleri alan kişilerden ekonomik olarak yüksek bir fiyat talep edilmesi
310
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
muhtemeldir. Tıp ve diş hekimliği muayene faaliyetlerinin her biri genel ve uzmanlık hizmetleri
sunar. Her iki tür hizmet durumunda da, piyasa çıktısı için uygun bir deflatör mümkün olduğu ölçüde
kalite değişimlerini edinen ve alınan farklı hizmet türlerini hesaba katan bir CPI bileşeni gibi bir fiyat
endeksi olacaktır.
Genel olarak, hastaneye dayalı tedavilerin tanımlanması ve ölçümü henüz tam gelişmemiştir
(Castelli ve ark., 2007). Sınırlı sayıda ülke poliklinik sınıflandırma sistemleri geliştirmiş ve
kullanılmıştır. İdeal olarak, bir tedavi epizodu ile ilgili tüm poliklinik faaliyeti yatılı tedavi faaliyetinde
olduğu gibi, tek bir çıktı ölçümünde birleştirilecektir. Epizod tüm konsültasyonları, patoloji testlerini,
görüntülemeleri ve reçetelemeleri içerecektir. Poliklinik DRG'lerinin geliştirilmesi için hastaları aynı
tedavi için poliklinik hizmetlerinde izleme kapasitesi gerekir. Bunun için de tam tedavinin başlangıç
ve sonlanım noktasının tanımlanabilmesi ve uygun şekilde destekleyici bir yasal ve bilgi teknolojisi
çerçevesine sahip olunması gereklidir. Poliklinik DRG'lerinde sınırlı gelişmeler olmuştur.
Poliklinik hizmetlerine yönelik bir uluslararası sınıflandırma sistemi geliştirilene ve uygulanana
ya da ulusal sistemler daha yaygın hale gelene kadar, doktor ziyaretleri sayısı gibi temel miktar
ölçümlerinin özellikle piyasa dışı sağlayıcılar için hacim ölçümlerinin oluşturulmasında kullanılması
gerekecektir. Ulusal hesaplarda Eurostat Fiyat ve Hacim El Kitabı çıktıların mümkün olabildiğince
türdeş, tıbbi açıdan anlamlı gruplar halinde sınıflandırılması gerektiğini önerir. Sınıflandırma çıktının
tıbbi bileşeninin yanı sıra bir zaman boyutunu da hesaba katabilir. Örneğin, pratisyen hekime
yapılan bir ziyaret çıktı ölçüsü olabilir. Diğer miktar göstergeleri ambulans ile hasta transferleri,
geniş test türü kategorilerine göre patoloji testlerinin sayısı veya türüne göre doldurulan reçetelerin
sayısı olacaktır. Genel olarak, bu veriler kamu veya özel geri ödeme sürecinin bir parçası olarak
toplanır.
Eurostat El Kitabı genel pratisyen konsültasyonlarının ziyaret sayısına göre ölçülmesini, ancak
uzman konsültasyonlarının yalnızca birinci ziyaretler ile ölçülmesini önerir. Bu farklılaşma için
verilen sebep uzman ziyaretlerinin takip ziyaretleri olmasının, yani aynı sağlık durumu için devam
eden tedavi olmasının daha muhtemel bir nitelik taşımasıdır. Bu ayrım keyfi gözükmektedir, zira
birçok pratisyen hekim ziyareti de takip ziyaretidir. Buna ek olarak, bu tavsiye bazı uzmanlıklar için
uygulanabilir olsa da, tümü için uygulanabilir olmayabilir. Devam eden tedavi kavramının genellikle
uygulanacağı uzmanlıklar patoloji, radyoloji, nükleer tıp vs. gibi birçok tanı uzmanlıklarını içerir.
Diğer pratisyen hekimlikler
Bu kategori hemşirelerin, ebelerin, fizyoterapistlerin veya optometri, hidroterapi, tıbbi masaj, iş
terapisi, konuşma terapisi, ayak bakımı, homeopati, kayropraktik, akupunktur vs. alanlarında diğer
paramedikal pratisyenlerin faaliyetleri gibi çeşitli faaliyetler yelpazesini ifade etmektedir. Bu
hizmetlerin birçoğu piyasa üreticileri tarafından sunulur. Bu faaliyetlerden bazılarının yüksek fiyatta
olmadığı durumlarda, konsültasyon, ziyaret veya test sayısı gibi nispeten temel yöntemler
kullanılarak çıktının toplanması gerekli olacaktır.
Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları
Bu kategori poliklinikleri ve evde sağlık hizmeti sağlayıcılarını içerir. Yüksek ihtimalle, çıktı
konsültasyon, ziyaret veya test sayısı gibi nispeten temel yöntemler kullanılarak toplanacaktır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
311
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Ölçümlere genel bakış
Yukarıdaki tartışmayı tamamlamak üzere, Tablo 13.1 sağlayıcı kategorisine göre önerilen çıktı
ölçümlerinin bir özetini sunar. Önerilen yöntemler prensip olarak çıktılara dayalı olsa da, ne
derecede tam gelişmiş çıktı ölçümleri oluşturdukları değişiklik gösterir ve bazen uygulamada
tabakalandırmanın düzeyine bağlıdır.
Tablo 13.1. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.1-HP.3) hacim çıktısına
yönelik göstergelere genel bakış
HP kodu Sağlayıcılar
Çıktıya dayalı yöntemler
HP.1
DRG'lere (maliyet veya gelir ağırlıklı) dayalı Fiyat endeksi (benzeri)
DRG'lere (maliyet veya gelir ağırlıklı) dayalı doğrudan hacim endeksi
ICD kategorilerine dayalı doğrudan hacim endeksi (örn. hastanede yatılan gün payları gibi
miktar ağırlıklı kategorilere göre taburcu sayısı)
Tedavi görülen gün sayısı*
Olgu/taburcu sayısı*
Kaynak Kullanım Grupları'na (RUG) dayalı fiyat ve birim maliyeti endeksi
(benzeri)
veya eşdeğeri (maliyet ağırlıklı)
RUG'lara dayalı doğrudan hacim endeksi veya eşdeğeri (maliyet ağırlıklı)
Bakım düzeyine göre tedavi görülen gün sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi
(maliyet ağırlıklı)
Bakım düzeyinde göre olgu sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi veya
eşdeğeri (maliyet ağırlıklı)
Tedavi görülen gün sayısı*
Olgu/taburcu sayısı*
Hastaneler
Kendi kuruluşlarında uzun dönemli
evde bakım hizmeti veren kuruluşlar
HP.2
HP.3
HP.3.1
Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları **
Tıp hekimlikleri
HP.3.2
Diş hekimlikleri
HP.3.3
Diğer pratisyen hekimlikler
Hizmet türüne ve sayısına dayalı fiyat endeksi (benzeri) (maliyet veya gelir ağırlıklı)
Hizmet türüne ve sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı)
Varsa tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni**
Hizmet için ortalama maliyetlere/gelirlere dayalı fiyat endeksi (benzeri)
(maliyet ve gelir ağırlıklı)
Hizmet sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı)
Hizmet sayısı*
Tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni (varsa)
Hizmet sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı)
Hizmet sayısı*
Konsültasyon türüne göre konsültasyon sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi
maliyet veya gelir ağırlıklı)
Konsültasyon için ortalama maliyet veya gelire dayalı fiyat endeksi (benzeri) (maliyet
veya gelir ağırlıklı)
Tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni (varsa)
Konsültasyon sayısı*
Tedavi edilen olgu sayısı*
HP.3.4 Poliklinikler
HP.3.5 Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları
* Proxy endeksi.
** hizmetler ülkenin tipolojisine bağlı olarak, konsültasyon/ziyaret/tedavi olarak tanımlanır.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Kalite değişimlerinin ölçümü
Çıktının fiyat ve hacim ölçümleri sunulan sağlık hizmetlerine kalite değişimlerini yansıtmalıdır.
Başka bir deyişle, yalnızca aynı kalitede, yani aynı özelliklere sahip fiyatlar, birim değerleri veya
miktarlar zamanla kıyaslanmalıdır.
Kalite değişiminin yakalanması yönünde ilk ve önemli adım doğru tabakalandırma, yani aynı
veya en azından benzer özellikte ürünlerin kıyaslanmasıdır. Bu şekilde, tabakalandırma belirli bir
sınıfta yer alan ürünler nispeten türde olduğu takdirde kaliteyi sabit tutar.
312
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Hizmetlerin kalitesinin çıktı endekslerinde birleştirilmesinin bir ikinci yolu da ülkelere ve hastalık
gruplarına göre yerleşik prosedürlere uygunluk oranını yansıtan bir ayarlama faktörünü
gerektirecektir. Oranda pozitif veya negatif değişimler sağlık uygulama ve prosedürlerinin mevcut
uygulamalarda iyileşmeleri ve yeni tedavilerin sunumunu yansıtacak şekilde değiştiğini belirtecektir.
Bu oranları bildiren sınırlı literatür mevcuttur. Örneğin, ABD koruyucu bakım çalışmalarından
edinilen bulguların ortalamasını alarak, Schuster ve ark. (2005) hastaların %50'sinin tavsiye edilen
tedaviyi gördüğünü ve akut bakım çalışmalarına yönelik olarak da hastaların %70'inin tavsiye edilen
tedaviyi gördüğünü ve %30'unun kontrendike akut tedavisi gördüğünü keşfetmiştir. Kılavuzlara
tamamıyla uygunluğun, yani %100'lük bir oranın sağlanmasının halk sağlığı hedefi için şart
olmadığının belirtilmesi önemlidir. Endüstriyel üretim süreçlerinde, tekdüzelik sonuçlarda en yüksek
kaliteyi sağlar. Bireysel farklılıklar ve tercihlerin uyumlaştırılması gerektiği sağlık hizmetlerinde
aynısı geçerli değildir.
Ülkelere göre klinik uygulama kılavuzları hakkında bol bilgi mevcuttur ancak bu aşamada en iyi
uygulamaya uygunluk oranına ilişkin yeterli özet bilgiler bulunmamaktadır. ABD'de, National
Guideline Clearinghouse çeşitli kurumlar tarafından (çoğunlukla profesyonel hekim birlikleri)
yayımlanan yüksek kalitede kılavuzlardan oluşan bir kataloğu muhafaza eder. İngiltere'de, klinik
uygulama kılavuzları temel olarak Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) tarafından
yayımlanır. Hollanda'da, Hollanda Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Enstitüsü (CBO) ve Hollanda
Pratisyen Hekimler Koleji (NHG) kanıda dayalı bir yaklaşım kullanan kılavuz geliştirme
programlarına sahiptir. Almanya'da, Tıpta Kalite Kurumu hastalık yönetimi kılavuzlarına yönelik bir
ulusal programı koordine eder. Tüm bu kurumlar, klinik uygulama kılavuzlarına katılan kurumlar ve
bireylerden oluşan uluslararası bir kar amacı gütmeyen dernek olan Uluslararası Kılavuzlar Ağı'nın
üyeleridir.
Kalitenin bir üçüncü yönü de sağlık hizmetlerinin sağlık sonuçlarına etkisi/katkısı ile ilgilidir.
Açıkçası, tedavi kılavuzları nelerin etkili olduğu hakkında tıbbi kanıda dayalı olduğundan, süreç ve
çıktı arasında güçlü bir bağlantı vardır. Sağlık hizmeti araştırmacıları iki sebeple hem süreç hem de
sonuç göstergelerinin kullanılmasını tavsiye eder. Öncelikle, araştırmadaki kanıt (verimlilik) ve
gerçek hayattaki sonuçlar (etkinlik) arasında bir fark vardır. İkinci olarak, sıklıkla bir süreç ve bu
sürecin sonuç üzerindeki etkisi arasında önemli bir zaman farkı bulunur. Örneğin, çalışmalar
hipertansiyonun tedavisine yönelik kılavuzlara aile hekimlerinin uyumunu incelemiştir. Bu tedavi ile
ilişkili sonuç kalp krizlerinde ve inmelerde (ara sonuç olarak) ve kardiyovasküler hastalıklarla ilgili
ölüm oranında (nihai sonuç olarak) azalmadır. Bu hastalıkların meydana gelme sıklığındaki
azalmalar çok uzun bir süre ile gerçekleşir ve hipertansiyonun tedavisi nihai sonuca dahil edilen
faktörlerden yalnızca bir tanesidir. Diğerlerinin yanı sıra, hipertansiyon hastalarının kendileri de
sağlıklı beslenmeyi ve yeterli egzersiz yapmayı içeren bir yaşam tarzına uymalıdır.
Bu tartışma süreç ve sonuç göstergelerini kullanarak kalite ayarlamasının kullanımını vurgular.
Ayrıca, "kalite ölçümleri sektörü"nün mevcut olduğu dikkate alınsa da, bu aşamada bunların hiçbiri
sağlıkta hacim çıktısının kalite ayarlaması için uygun görünmemektedir. Bu uygulanabilirlik
eksikliğinin ana sebepleri mevcut süreç ve sonuç göstergelerinin birçoğunun bir ülkeye veya hatta
kuruma özel olmasıdır.
Kalite çok boyutlu olduğundan, kalitenin birçok özelliğinin ürünün sonuca katkısını yansıtan tek
bir göstergede sınıflandırılabilmesi ideal olacaktır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
313
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Tek bir göstergenin edinilmesi için alternatif yollar da önerilmiştir. Bunlardan birincisi yalnızca en
önemli boyutun, örn. 30 günlük sağkalım oranının seçilmesidir. İkincisi birden fazla kalite
boyutundan göstergelerin kullanılıp eşit ölçüde önemli olarak ağırlıklandırılmasıdır. Üçüncü olarak,
çok sayıda kalite boyutundan göstergeler kullanılabilir, ancak uygun ağırlıklar konusunda uzman
görüşü aranmalıdır (İngiltere ONS, 2008). Son olarak, tıbbi bakımdan dolayı sağlık sonuçlarında
değişiklikleri tek bir boyuta, örneğin zamanla kalitece ayarlanmış kazanca azaltan kalitece
ayarlanmış yaşam yılları (QALY) gibi ölçümler kullanılabilir. Bununla birlikte, bu empirik yöntemlerin
birçoğu hala araştırma aşamasındadır ve normalde Sağlık Hesapları Sistemi'nde uygulanması için
yeterince sağlam değildir.
Sağlık sektörünün sonuca düşük katkısının belirlenmesi amacıyla hacim çıktısının kalite
ayarlamasına yönelik kullanılabilen göstergeler için çok sayıda cazip özellik bulunur. Bunlar
aşağıda özetlenmiştir.
● Kalite ölçümü tüketiciler tarafından talep edilen süreçlere ki bu genellikle hastalığın tam tedavisi
olur, uyarlanmalıdır;
● Çıktıda ayarlamalar sağlık sektörünün bir sonuca düşük çaplı katkısını yansıtmalıdır. Genetik
geçmiş, gelir veya yaşam tarzı gibi sağlık sonuçlarını etkileyen diğer faktörlerden
etkilenmemelidir;
● Tüketiciler nihayetinde sağlık sonuçlarında iyileşme sağlanmasıyla ilgilidir. Bekleme süreleri ve
rahatlık sağlık durumunda iyileşmelerden sonra gelir. Bu farklı kalite boyutlarına aynı ağırlık
verilmemesi gerektiği sonucuna işaret eder;
● Birçok sağlık tedavisinde veya süreçlerinde, sağlık durumunda iyileşmeden önce bir gecikme
süresi vardır. Kalite ayarlamasının sağlık harcamalarının yaşam boyu etkilerinin etkisini
gerçekçi bir şekilde ele alması gerekir;
● Kalite ölçümü mümkün olduğunca faaliyetin sağlık durumu üzerinde normal, ortalama veya
beklenen etkisini yansıtmalıdır. Ortak üretim olarak da bilinen tedaviden faydalanmaya yönelik
bireysel kapasiteler kalitece ayarlanmış sağlıkta hacim çıktısının ölçümünde sayılmamalıdır;
● Uluslararası karşılaştırma önemlidir ve çıktı ayarlama göstergeleri ve yöntemleri
karşılaştırmaları kolaylaştırmak için ülkeler arasında standartlaştırılmalıdır (Smith ve Street,
2007).
Özetlemek gerekirse, çıktıların kalite ayarlamasına yönelik yöntemler hala gelişme
aşamasındadır. Ayrıntılı ürün özellikleri kullanılarak ve zamanla tedaviler ve ilişkili maliyetler
izlenerek kalitenin yakalanmasına yönelik mesafe katedilebilir. Açık kalite ayarlamasının önemi
inkar edilemez, ancak ayarlama teknikleri konusunda bir uzlaşmaya varılana kadar Sağlık
Hesapları Sistemi'nde sağlıkta hacim çıktısının açık kalite ayarlamasına yönelik bir öneri sunmak
zor olacaktır. “ABD Ekonomik Analiz Bürosu (BEA) bir çözüm konusunda net bir fikir birliğinin
bulunmadığı bir sorun olan tedavilerin kalitesinde potansiyel değişimleri hesaba katmaya
çalışmayacaktır” diye belirten ABD Ekonomik Analiz Bürosu tarafından da benzer bir sonuca
varılmıştır (Aizcorbe ve Nestoriak, 2008, s. 25).
Ülkelerarası fiyat ve hacim endeksleri
Satın Alma Gücü Pariteleri (PPP) aynı dönemde farklı bölgeler veya ülkeler arasında fiyat ve
hacim düzeylerinin karşılaştırılmasında kullanılır.
314
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Bunlar uzaysal fiyat/hacim dökümüne (yani herhangi bir an için ülkeler arasında fiyat/hacim
dökümü) olanak tanır.
Kavramsal olarak, PPP'ler tüketici fiyat endekslerine çok benzerdir. PPP'ler alanlar veya en
popüler biçimlerinde ülkeler arasında fiyat düzeyi farklılıklarının ölçümleridir. Farklı ülkelerde ürün
ve hizmetlerin fiyatları ulusal para birimlerinde ifade edildiğinden, iki ülkenin, bunlara A ve B diyelim,
para birimleri arasında satın alma gücü paritesi A ülkesinin (veya B) bir para birimi ile aynı satın
alma gücüne sahip B (veya A) ülkesinin para birimlerinin sayısıdır. PPP'ler uzaysal kıyaslamalarda
fiyat endeksi sayılarına benzer olmasına rağmen, PPP'ler farklı ülkelerden çeşitli ekonomik
toplamların ortak bir para birimine dönüştürülmesinde (istatistik kurgu), döviz kurları yerine bir
dönüştürme faktörü olarak kullanılabilir.
PPP'ler Uluslararası Karşılaştırma Programı'nda (bkz. aşağıdaki Kutu 13.4) ve Eurostat-OECD
9
PPP karşılaştırmasında GSYH’nin tüm bileşenleri için düzenli olarak ölçülür. En basit biçimlerinde,
PPP'ler farklı ülkelerde aynı ürün veya hizmetin ulusal para birimlerindeki fiyatlarının oranını
gösteren fiyat bağıntılarından başka bir şey değildir. PPP'ler üç aşamada hesaplanır. İlki fiyat
bağıntılarının bireysel ürün ve hizmetler için hesaplandığı ürün düzeyindedir. İkincisi, gruptaki
ürünler için hesaplanan fiyat bağıntılarının grup için ağırlıklandırılmamış PPP'leri elde etmek
amacıyla ağırlıklandırıldığı ürün grubu düzeyindedir (yani temel başlık). Üçüncüsü ise toplama
düzeyinin kapsadığı ürün gruplarına yönelik PPP'lerin toplama düzeyi için ağırlıklı PPP'leri elde
etmek için ağırlıklandırıldığı ve ortalamasının alındığı toplama düzeylerindedir. Üçüncü aşamada
10
PPP'lerin toplanmasında kullanılan ağırlıklar ürün gruplarına ilişkin giderlerdir.
ICP ve Eurostat-OECD PPP karşılaştırma programlarında, sağlık giderleri GSYH giderlerinde
üç kısım halinde görünmektedir: hanehalkı tüketimi harcamaları, hanehalklarına hizmet eden kar
amacı gütmeyen kuruluşların giderleri (NPISH) ve devlet sağlık harcamaları ve bunlar 25 (ICP için
11
20) temel başlığa göre sınıflandırılırlar.
Hanehalkı tüketimi harcamaları ve ayni sosyal yardımlar kapsamında tıbbi ürün ve hizmetler
için PPP'ler "normal" fiyat tahsiline dayalıdır. Bu PPP'lerin hesaplanmasının farklı ülkelerde
fiyatlarını karşılaştırmak amacıyla her gider kategorisinde ürünlerin bir örneği seçilerek başladığı
anlamına gelir. Tahsil edilecek fiyatlar tüm ülke için ortalama fiyatlar olmalıdır.
Yatılı tedavi hizmetleri için, kamunun yanı sıra özel hastaneler için de bir girdi yöntem
uygulanır. Bu sağlık sektöründeki kurumsal birimlerin çıktı değerinin piyasa dışı ürünler durumunda
üretim maliyetleri toplamı ile ölçülmesini tavsiye eden ulusal hesaplar usullerine uyar (SNA 2008,
6.130). Girdi yönteminde, çalışanların ödemelerine yönelik PPP çalışanların maaşlarının
karşılaştırmasına dayalıdır; başka bir ifadeyle, maaşlar PPP hesaplamasında normal ürün fiyatları
ile aynı şekilde kullanılır. Diğer girdiler için PPP'ler karşılaştırmanın diğer bölümlerinden alınan
12
Proxy PPP’lere dayalıdır.
Belirli bir harcama kategorisi için iki ülke arasındaki bir PPP kategoriye ait bir ürün fiyatları
grubundan oluşturulan tüm fiyat bağıntılarının (paritelerinin) geometrik ortalamasıdır. ICP ve OECDEurostat karşılaştırma programlarında, ülkeler aynı zamanda fiyatlandırdıkları ürünlerin temsili
(bunlara yıldızlı ürünler adı verilir) olup olmadığını da belirtir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
315
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Ortalama almada, her iki ülkede temsili olan ürünlere dayalı pariteler daha yüksek bir ağırlık alırken,
temsili olmayan (ancak bazı üçüncü ülkeler için önemlerinden dolayı ürün listesinde yer alan)
ürünler dahil edilmez.
Çok yönlü bir karşılaştırmada, PPP'ler her ülkede fiyatlar mevcut olduğu sürece tüm ülke
çiftleri için edinilir. Tüm ülkeler aynı ürünleri fiyatlandırdığı ve ürünler her yerde temsili olduğu
takdirde, fiyat bağıntılarının geometrik ortalamaları belirli bir temel başlık için doğrudan geçişli
PPP'ler sunar (yani, A, B ve C ülkeleri için, A/B ve B/C için PPP bağıntıları A/C ile tutarlıdır). Diğer
yandan, bütün temsili fiyatların tüm ülkeler için mevcut olmaması halinde, ülke çiftleri arasındaki
karşılaştırmalar farklı ürün gruplarına dayalı olacaktır ve bu da geçişsizliğe yol açacaktır. Sonuçları
geçişli hale getirmek için, Elteto ve Koves (1964) ve Szulc (1964) kaynaklı, bir ülke çifti için nihai
paritenin tüm doğrudan ve dolaylı paritelerin (tüm diğer ülkeler vasıtasıyla) geometrik ortalamasına
dayalı olduğu bir EKS prosedürü uygulanmaktadır.
Kutu 13.2. PPP endeksleri
Karşılaştırmada M ülke varsa, j ve k ülkeleri arasındaki bir fiyat endeksi şu şekilde elde edilir:
ve:
n(s) ve n(j) s ve j ülkelerindeki yıldızlı kalem sayısıdır; M(s) ve M(j) s ve j ülkelerindeki yıldızlı emtia
gruplarıdır.
Alanda uzun bir çalışma geleneğine rağmen, PPP'lerin ölçümünde üç ana soruna değinilmesi
gerekmektedir. İlk husus ülkeler arasında karşılaştırılabilir ürünlerin tespit edilmesidir: bazı
durumlarda basit olsa da (örn. belirli bir türde çamaşır makinesi), ürünler birbirinin aynısı
olmadığından, kalitede farklılıklar mevcut olduğundan veya ürünler tüm ülkelerde mevcut
olmadığından dolayı başka birçok durumda bu karmaşık olabilir. İkinci husus ise ürünlerin temsil
edilebilirliklerinin sağlanmasıdır: hangi fiyat karşılaştırılırsa karşılaştırılsın, her ülkede yaygın olarak
ve sıklıkla satın alınan bir ürünün fiyatı olmalıdır. Üçüncü husus da bir ürünün mevcut olduğu,
ancak karşılaştırma için anlamlı bir piyasa fiyatının bulunmadığı durumlarda ortaya çıkar. Birinci ve
ikinci husus tüm fiyatların karşılaştırılmasında ortaya çıkarken, üçüncü husus piyasa dışı ürünlerin
karşılaştırmasında ortaya çıkar. Birçok ülkede, sağlık hizmetleri bu ürünler arasında sayılır.
Ürün veya hizmetler devlet gibi bir piyasa dışı üretici tarafından tedarik edildiğinde,
tüketicilerden istenen fiyatlar bir piyasa üreticisinin talep edeceği fiyatın önemli ölçüde
aşağısındadır. Bazı durumlarda, fiyat sıfır bile olabilir.
316
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Ülkeler arasında hastalardan veya tüketicilerden istenen fiyatlar ürünlerin değerini değil, idari
kararları yansıttığından, bunların karşılaştırılması herhangi bir anlam ifade etmez. Dolayısıyla, PPP
komplikasyonlarında piyasa dışı ürünlerin ve hizmetlerinin üretim maliyetlerinin karşılaştırılması
alışılagelmemiştir.
Maliyetlerin karşılaştırması için iki olasılık vardır; bunlardan biri girdilere, diğeri ise çıktılara
dayalıdır. Geleneksel olarak piyasa dışı ürünlerin PPP karşılaştırmalarında uygulanan girdiye dayalı
yöntem piyasa dışı hizmetlerin üretim sürecinde girdilerin fiyatlarının karşılaştırmasını içerir. Sağlık
hizmetleri durumunda, bir girdiye dayalı yöntem, örneğin, farklı ülkelerde bir cerrahın ücret oranını
karşılaştıracaktır. Diğer bir deyişle, fiyat karşılaştırması girdi birimi başına değerlerin veya ücretlerin
karşılaştırması yoluyla tahmin edilir. Ülkeler arasında ücretlerin karşılaştırılması herkesin bildiği gibi
zor olmasının (aynı tür iş için dahi: nitelikler farklı olabilir, tecrübe ve kıdem ödemelerinin kontrol
edilmesi zordur vs.) yanı sıra, bu yöntemin ana eksikliği ülkeler arasında üretkenlik farklarını göz
ardı etmesidir. Başka bir deyişle, sağlık hizmetlerinin bir ülkede bir başka ülkeden daha verimli bir
şekilde sunulması halinde, fiyatlar girdisine dayalı bir PPP karşılaştırmasında bu fark
edilmeyecektir.
Kutu 13.3. Uluslararası Karşılaştırma Programı
Uluslararası Karşılaştırma Programı (ICP) gayrisafi yurt içi hasılanın (GSYH) ve bileşenlerinin
fiyat ve hacim olarak uluslararası karşılaştırılabilmesini sağlayan dünya çapında bir istatistiksel
operasyondur. Fiyat ve hacim ölçümleri satın alma gücü paritelerine (PPP) dayalıdır. PPP'leri
hesaplamak için, ICP tüketici ürün ve hizmetleri, devlet hizmetleri ve sermaye malları dahil olmak
üzere, GSYH’yi oluşturan tüm nihai ürün ve hizmet yelpazesi için fiyat ve gider verilerini toplamak
amacıyla her beş yılda bir araştırma düzenler.
ICP ilk olarak 1968 yılında, Ford Vakfı ve Dünya Bankası'nın finansal katkılarıyla, BM ve
Pensilvanya Üniversitesi'nin Uluslararası Karşılaştırmalar Birimi'nin ortak girişimi olarak
kurulmuştur. 1970 yılında 10 ülkede karşılaştırmalar gerçekleştirmek üzere orta bütçeli bir proje
olarak başlamakla beraber, 1975, 1980, 1985, 1990 (kısmi), 1993 ve 2005 yıllarında daha başka
ICP araştırmaları gerçekleştirilmiştir. 2005 ICP'si şimdiye kadarki en büyük ICP olup, beş coğrafi
bölgeden 146 ekonomiyi kapsamıştır: Afrika, Asya ve Pasifik, Bağımsız Devletler Topluluğu, Latin
Amerika ve Batı Asya ve OECD ve Avrupa Birliği'nin İstatistik Ofisi (Eurostat) tarafından yönetilen
düzenli PPP programının ülkeleri.
ICP 2011 referans yılı ile ikinci defa gerçek bir küresel girişim olarak uygulanmaktadır. Dünyanın
ana ekonomilerinin PPP'lerinin hesaplanması amacıyla fiyat istatistikleri ve ulusal hesaplar
alanlarında ve ilgili alanlarda metodolojik araştırma ve inceleme, anket faaliyetleri ve veri işleme ve
analizi ile uğraşacak yaygın bir ulusal ve iki ve çok taraflı kurumlar ağının iyi programlanmış
faaliyetleri üzerine kurulacaktır.
Maliyetlerin karşılaştırılması için ikinci seçenek çıktılara dayalıdır. Burada PPP'ler çıktı birimi
başına maliyetler karşılaştırılarak ölçülür; tıbbi hizmetler durumunda, bu genellikle tedavi başına
maliyettir. Çıktı birimi başına fiyat benzerlerinin karşılaştırması, prensip olarak, ülkeler arasında
üretkenlik farklarını yansıtma kapasitesine sahiptir. Bu yüzden, girdiye dayalı yaklaşımlara
kavramsal olarak tercih edilir (SNA 2008, 15.122).
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
317
II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ
Sağlık alanında, çıktı birimi başına maliyetler genellikle kolayca gözlemlenebilir değildir, ancak
çıktıların değerlemelerini sağlayan alternatif bir bilgi kaynağı mevcuttur. Birçok ülkede, sağlık
hizmetleri, sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve sağlık idarelerinin veya sigorta şirketlerinin tedavi
başına ödemeleri müzakere ettiği ya da devletin tedavi başına ödemeleri belirlediği geri ödeme
planları yoluyla yönetilir. Tedavi başına veya hastalık epizodu başına ödeme değerleri diğer ürün ve
hizmetler için fiyatların oynadığı role benzetmede kullanılabilir. Müzakere edilen veya devletçe
belirlenen ücretleri “fiyat benzerleri” olarak etiketleyerek, piyasa işlemleri sonucu
olmayabileceklerini, sağlık hizmetlerinin üreticileri ve tüketicileri arasındaki işlemlere uygulanan
fiyatlar olmadıklarını ve gözlemlenmediklerini işaret ederiz.
Bir OECD Çalışma Belgesi (Koechlin, Lorenzoni ve Schreyer, 2010) hastane hizmetleri
PPP'lerinin çıktıya dayalı ölçümünün geliştirilmesini amaçlayan OECD'de PPP'ler üzerindeki pilot
çalışma hakkında bildirim sunar.
Notlar
1. Tüketici ve üretici fiyatları için endeks sayısı formüllerinin tartışması için, bkz. ILO ve ark. (2004a, 2004b).
2. Tüketici Fiyat Endeksi hanehalkları tarafından edinilen veya kullanılan tüketim malları ve hizmetlerinin
fiyatlarında zamanla değişimleri ölçer.
3. Üretici Fiyat Endeksi çıktılarına yönelik yerleşik üreticiler tarafından alınan fiyatlarda ortalama değişimleri
ölçer. Hizmet sektörünün ve fiziksel ürün üretmeyen diğer sektörlerin çıktısı kavramsal olarak PPI evreninde
yer alır.
4. Faaliyet bir pratisyen hekimle konsültasyon, hastanede yatmayı içeren bir kalça protezi veya bir poliklinik
ziyareti olabilir.
5. Sağlayıcılar arasında tedavi ikamesinin maliyetleri (ve gerçek gider büyümesi) üzerindeki etki hakkında bir
tartışma için bkz. Aizcorbe ve Nestoriak (2008).
6. Bu El Kitabındaki hastalıklara göre giderler hakkında tartışmaya bakınız.
7. DRG sınıflandırmasının mantığı farklılık gösterebildiğinden, ülkeler arası karşılaştırmalar için bu büyük
ölçüde geçerlidir.
8. RUG-III kırk dört gruplu bir yapıya sahip bir hiyerarşik sınıflandırma sistemidir. Her gruba söz konusu grupta
değerlendirilen yerleşikler için bakım ile ilişkili rehabilitasyon tedavisi ve bakım süresinin miktarını temsil
eden bir endeks puanı tahsis edilir. Kırk dört grup yedi ana kategoriye bölünür: rehabilitasyon (14 nihai
RUG-III grubu), kapsamlı hizmetler (üç grup), özel bakım (üç grup) klinik olarak karmaşık (altı grup), biliş
bozukluğu (dört grup), davranış sorunları (dört grup) ve fiziksel işlevde azalma (yedi grup). Çoğu RUG-III
kategorisinde, hastalar Günlük Yaşam'ın dört faaliyetinin bir endeksine ilişkin performanslarına dayalı bir
nihai sınıflandırma grubuna bölünür: yemek yeme, tuvalete gitme, yatakta hareketlilik ve transfer.
9. Kullanılan yöntemlerin tam açıklaması için, okuyucu Dünya Bankası (www. worldbank.org/ICP) ve EurostatOECD'ye (2006) yönlendirilir.
10. Bu metodolojik tanımlama büyük ölçüde basitleştirilir. Daha fazla bilgi Eurostat-OECD (2006), EurostatOECD Metodolojik Satın Alma Gücü Pariteleri El Kitabında bulunabilir.
11. Temel başlıkların ayrıntılı açıklaması metodolojik el kitabının II. Ek'inde bulunabilir (bkz. not 229). Devletin
sağlık harcamaları 17 temel başlığa göre, Hanehalkı tüketimi yedi temel başlığa göre ve NPISH ile
harcamalar tek bir başlığa göre sınıflandırılır.
12. Örnek olarak, farmasötik ürünler için PPP'ler ara tüketim için proxy PPP'ler olarak kullanılır, ancak
hastaneler tarafından ödenen fiyatlar ve eczane fiyatları arasındaki nispi fark tüm ülkelerde aynı olmayabilir.
318
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
14. Bölüm
Temel Muhasebe
ve Derleme Kılavuzu
319
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Giriş
Sağlık Hesapları Sistemi zamanla ve ülkeler arasında sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketim,
sunum ve finansman boyutlarının analizini sağlayan sağlık tüketim harcamalarının tanımlanmasına
ve özetlenmesine yönelik bir araç takımı sunar. Bu bölüm SHA için temel muhasebe
kılavuzlarından bazılarını açıklar ve seçili ölçüm hususları ile ilgili iyi muhasebe uygulamasına ilişkin
pratik kılavuz da dahil olmak üzere, derleme süreçlerinde ilk yardım sunar.
Muhasebe ilkeleri 3. Bölüm'de ele alınan, kapsam, kaydedilme zamanı, nakit ve tahakkuk
esaslı muhasebe, yerleşikler, değerleme ve sübvansiyonların işlenmesi ile piyasa dışı sunum gibi
SHA muhasebe kavramlarına ektir. Burada sunulan derleme süreçlerine ilişkin pratik kılavuz tam bir
derleme kılavuzu olarak amaçlanmamaktadır. Bunun yerine, yalnızca ulusal sağlık sistemlerinin
anlaşılması, veri kaynakları envanterinin yapılması, veri eksikliklerinin tespit edilmesi, sağlık
hesapları veri tabanının oluşturulması ve nihayet tabloların doldurulup verilerin sunulması gibi
sağlık hesaplarının oluşturulmasında ana adımlardan bazılarını özetlemektedir.
Son olarak, eşit dağıtım gibi teknikleri tanıtarak ve özel sağlık harcamalarının bileşenlerinin
hesaplanması gibi bazı sorunlu alanları ele alarak, işlev, sağlayıcılar ve finansman boyutlarında
bazı seçili ölçüm konularında pratik yardım sunar. Uygulama deneyimi arttıkça bu daha karmaşık
derleme alanlarının bazılarında daha detaylı kılavuzlar giderek daha fazla mevcut olmaktadır veya
olacaktır.
Kılavuzlar SHA kılavuzlarından, Üreticiler Kılavuzu'ndan ve çeşitli OECD proje raporlarından
edinilen materyalden yararlanıp bu materyali özetler ve gerekli görüldüğü hallerde bunları SHA
2011 bağlamında günceller.
Temel muhasebe kriterleri
SHA uluslararası ekonomik istatistiksel çerçevelere, özellikle de SNA'ya mümkün olduğunca
uygun ve sağlık politikası analizi için faydalı olmak için yeterince doğru ve zamanlı olan tutarlı,
uluslararası karşılaştırılabilir tahmini veriler ve geniş kapsam sunmayı amaçlayan bir çerçeve sunar.
SHA çerçevesinin ana kavramları ile ilgili genel veri kalitesine ilişkin seçili kriterler aşağıda ele
alınmıştır.
Kapsamın genişliği
SHA tüketimin nerede gerçekleştiğine veya kimin ödediğine bakılmaksızın yerleşik nüfusun
sağlık tüketimini içeren, 4 ve 5. Bölümler'de belirtilen işlevsel sınıra göre belirlenen sağlık sistemi
işlemlerinin tüm grubunu hesaba katmayı amaçlar. Bunun anlamı devletçe finanse edilen veya
devletçe sunulan sağlık programları ile sınırlı değildir ve hanehalkları tarafından doğrudan cepten
veya üçüncü taraf ödeyenleri vasıtasıyla finanse edilen özel işlemleri içerir.
320
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Prensip olarak, 4. Bölüm'de ortaya konulan sağlık kriterlerinin karşılanması koşuluyla, resmi ve
gayriresmi işlemleri içerir. Temel SHA muhasebe çerçevesinin temelindeki üçlü nitelik bu işlevsel
işlemlerin toplamının bu sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna eşit olmasını ve dolayısıyla
finansman planlarına göre toplam finansmana eşit olmasını gerektirir. Bu grubun ötesinde,
toplamlar farklı olabilir.
Verilerin tutarlılığı ve karşılaştırılabilirliği
Ortak sağlık sınırlarına ve sınıflandırmalarına başvurarak, SHA zamanla sağlık harcaması
tahminlerinin tutarlı bir şekilde bildirimini sağlar. SHA'nın muhasebe kurallarının iç tutarlılığı ve
bileşenler arasındaki tutarlılık çapraz kontrolde ve farklı sağlık boyutlarından alınan tahminlerin
doğrulanmasında önemlidir.
SHA'nın sağlık sistemleri için ortak sınırı ve kategorileri bazı bakımlardan belirli bir ülkede
ulusal amaçlarla ulusal sağlık hesaplarında kullanılanlardan farklılık gösterebilir. Ortak bir sınırın ve
alt kategorilerin amacı ülkeler arasında karşılaştırmaları kolaylaştırmak ve ülkeler içinde zamanla
değişimleri takip etmektir.
Uluslararası uyumluluk
SHA'nın tüketim temelli muhasebe çerçevesi, harcama tabloları grubuyla birlikte, Ulusal
Hesaplar Sistemi ile temel bakımlardan metodolojik olarak uyumlu olacak şekilde tasarlanmıştır.
SNA'ya bu metodolojik uyumluluk uluslararası karşılaştırmaları kolaylaştırmak amacıyla sağlık
harcaması toplamlarını bir bütün olarak ekonominin uygun toplamları ile karşılaştıran çok sayıda
harcama oranının hesaplanmasını sağlamaktadır. Bu oranlara örnekler için bkz. 15. Bölüm.
Güncellik ve doğruluk
Sağlık muhasebecileri hesapları hazırlarken başka iki kalite kriterini dikkate almalıdır. Güncellik
ve doğruluk kriterlerinin her ikisi de şarttır, ancak bunlar aynı zamanda birbiriyle çatışır. Düzenli
bildirim için asgari düzeyde ayrıntı ve doğruluğun sağlanması gerekliyken, örneğin, her türlü bütçe
veya politika ayarlama sürecinin bildirilmesi amacıyla kullanıcıların veri ihtiyaçlarına cevap verilmesi
için makul bir güncelliğe uyulması da gerekir.
Uygunluk
SHA tarafından üretilen sağlık harcaması verilerinin, özellikle sağlıkta kamu politikasındaki sık
değişim gerçekleştiği zamanlarda, günün sağlık politikası sorularına ve sorunlarına cevap
verebilmesi gerekir. Örneğin, geçmişte, sağlık reformunun ekonomik sonuçlarının izlenmesi sıklıkla
mevcut bildirim sistemlerinin kapsamda ve finansman yolunda değişimler ve gerçek değişimi
ayıramamasından dolayı engellenmiştir. Veri çerçevesi mevcut ve gelecek analitik gereksinimlere
uyum sağlamak için yeterince esnek olmalıdır.
SHA derleme süreçlerine giriş özeti
Bu kısım SNA hesaplarının oluşturulmasında ana adımlar konusunda özet kılavuz sunar.
Geniş ölçüde AB SHA kılavuzlarından (ve Üreticiler Kılavuzu'ndan) yararlanır ve bunları SHA 2011
için günceller. Bu henüz ulusal sağlık hesaplarına (NHA) sahip olmayan ülkeler ve daha genel
olarak sağlık muhasebesine nispeten yeni olan okuyucular için yardımcı olabilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
321
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Ayrıca, halihazırda SHA temelli ulusal sağlık hesaplarına sahip ülkeler için SHA 1.0'dan SHA
2011'e geçiş için kılavuza ihtiyaç duyulmaktadır. Bu kılavuzların ayrı olarak geliştirilmesi
beklenmektedir.
Herhangi bir sağlık muhasebesi başlamadan önce, yetki kazanmak, projeyi tesis etmek, temel
kurumları dahil etmek, projeyi finanse etmek ve personel sağlamak ve bir zaman çizelgesi ile plan
geliştirmek için ön çalışma gerekli olacaktır. Paranın karşılığı açısından, sağlık hesaplarının düzenli
olarak, belki her yılda veya her iki yılda bir üretimi için planlamanın birçok avantajı bulunmaktadır.
Bu zaman içinde sağlık sistemine ilişkin eğilim bilgisi sunmanın yanı sıra sağlık bilgisinin anlık
durumunun görüntülenmesini sağlayacaktır ve operasyon için ilk tek seferlik başlangıç maliyetlerini
yayacaktır. Genellikle, tüm süreç için aşağıda tanımlanan kilometre taşlarından birkaçının yer aldığı
aşamalı bir yaklaşım tavsiye edilmektedir:
I. Adım. Çalışma kapsamında ulusal sağlık sisteminin anlaşılması
Veri toplama ve hesaplama yöntemlerini değerlendirmeden önce, ulusal sağlık sisteminin nasıl
çalıştığının anlaşılmasına biraz zaman harcanması dikkate değerdir. Bu finansman planları ve
kurumsal aktörler (işletmeler, kamu yönetim birimleri, NPISH, hanehalkları, dış alem) ile birlikte
finansal kaynakların tahsis edilmesindeki rollerinin (toplama, birleştirme ve satın alma) bir listesinin
yanı sıra sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir listesinin hazırlanmasını içerir. Mali akışlara ilişkin bir
çizelgenin hazırlanması, özellikle akışlardan sorumlu birimler tespit edildiği takdirde, faydalı olabilir.
Başlangıçta
sisteme
genel
bir
bakış
geliştirilmesi
zaman
alabilir,
ancak
bunun
gerçekleştirilmesi çok fazla zamandan tasarruf sağlayacaktır ve gelecekte yanlış anlaşılmaları
önleyecektir. Ulusal sağlık sistemi kamu veya özel sağlık hizmetleri sunumu ve finansman
düzenlemelerine dayalı çeşitli alt sistemlere ya da nüfusun belirli alt gruplarına bölünebilir; bu
sistemdeki ana aktörlerin tespit edilmesine yardımcı olacaktır. Buna örnekler Lübnan için Üreticiler
Kılavuzu, Tablo 2.1'de ve çok sayıda ülke için, ulusal sağlık sistemlerinin tanımsal özetleri Avrupa
Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi'nin web sitesinde bulunabilir ve daha ayrıntılı bilgi ulusal
kaynaklardan toplanabilir.
Harcamaların önemli kısımlarının kaçırılmasını önlemek amacıyla SHA tanımlarını dikkate alan
sağlık sisteminin net bir resmi çizilmelidir. Bir başlangıç noktası olarak, akademisyenler veya diğer
sağlık uzmanları tarafından birleştirilen mevcut modelleri aramaya değer. Sağlık sistemi genellikle
karmaşık olup, genellikle tek bir kişi tüm kısımlarını kapsamlı olarak anlayamayacaktır. Bundan
dolayı, bakanlıklar, kurullar, meslek odalarından analistler ve akademik araştırmacılar gibi çok
çeşitli meslektaşlarla konsültasyona dayalı olarak, SHA gereksinimlerine göre ulusal sistemin
şematik modellerinin yeniden modellenmesi gerekebilir.
Başlangıç modeli sağlık sektöründe ve sağlık sektörü ile ekonominin geri kalanında hareket
halindeki fonların akışlarını göstermelidir. Bu sisteme genel bakış sağlık sistemindeki tüm ana
aktörleri özetlemeyi ve bunları fonların aralarında akma şekline göre birbirine bağlamayı amaçlar.
Aynı kuruluşun çizelgede bir defadan fazla görünebileceğine dikkat edilmelidir. Hanehalkları,
örneğin, hem sağlık hizmeti sağlayıcıları (hanehalkı sunumu) hem de finansman planı (sağlık
ürünleri ve hizmetlerini cepten satın alırlar) görevi görebilirler. Fon akışları tüm düzeylerde tespit
edilmelidir, yani yalnızca finansman planları ile sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan ödemeler
değil, aynı zamanda finansman planlarına fon akışı da izlenmelidir. Bu ilk incelemede, akışlara
herhangi bir parasal değerin verilmesinden ziyade akışların tanımlanmasına ve akışların yönüne
vurgu yapılır.
322
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
II. Adım. NHA'nın sınırlarının belirlenmesi ve sağlık sisteminin ulusal sınırları
ile SHA sınırları arasındaki farkların netleştirilmesi
SHA'da sağlık hizmetlerinin tanımının ve sınırının kurumsal düzenlemeler, ödeme sistemleri ve
ülke geleneklerindeki farklılıklardan dolayı sağlık muhasebesinin ulusal sistemlerinde kullanılan
sağlık hizmetlerinin tanımlarından ve sınırlarından değişen ölçülerde farklılık göstermesi
muhtemeldir. Dolayısıyla, iki sistem arasındaki ıraksaklık noktalarının tanımlanması önemlidir.
Örneğin, sağlık harcamaları tahminleri ulusal hesaplara dayalı olan ülkeler için, ana sınır farkı
ulusal hesapların yurt içi üretimi sınır içerisine yerleştirirken, SHA'nın tüm yurt içi tüketimi sınır
içerisine yerleştirmesi olacaktır. Diğer temel farklılıklar arasında sağlık hizmetlerinin ve iş sağlığı
1
hizmetlerinin hanehalkınca sunumu gibi kalemlerin SHA'ya dahil edilmesi yer alır. Farklı ülkelerde
uygulamadan edinilen deneyim SHA tanımlarının benimsenmesinin ulusal tahminlere kıyasla cari
sağlık harcamalarının tahminlerinde önemli ölçüde, bazı durumlarda GSYH’nin %1'i veya daha
fazlası oranında değişiklik yapabileceğini göstermiştir (bkz. Orosz ve Morgan, 2004).
SHA temelli sağlık hesaplarını benimsemeden önce dahi, birçok ülkede halihazırda mevcut
sağlık hizmeti harcaması tahminleri bulunmaktadır ve bu ülkeler mevcut tahminleri bölmede çeşitli
ulusal sınıflandırmaları kullanırlar. İşlev, sağlayıcı veya finansman boyutunu kullanarak sağlık
hizmeti harcamalarının sınıflandırılmasına yönelik ulusal standartlar var olduğu takdirde, bunlardan
başlanıp SHA sınıflandırmalarına benzeşme tablolarının oluşturulmasına yönelik bir eşleşme
alıştırması gerçekleştirilmesi mantıklı olacaktır.
Dolayısıyla, mevcut ulusal kavramların ve sınıflandırmaların tanımlanması, sağlık hesapları
derlemelerinde ilk adımlardan birisidir ve bu bir ulusal sistem ile SHA arasında büyük farklılıklar
olabildiği durumlarda bu farklılıkların yakalanmasında çok faydalı olabilir. Örneğin, bazı ülkelerde
sağlık politikası yalnızca sağlık hizmetlerini değil, aynı zamanda sosyal hizmetleri de hedefler ve
her iki tür harcama da mevcut sağlık hizmeti harcaması tahminlerine dahil edilebilir. Diğer ülkelerde,
uzun dönemli bakım faaliyetleri ile ilgili harcamalar sağlık harcaması olarak bile kabul edilmeyebilir.
Sağlık sisteminin ulusal ve SHA sınırları arasındaki fark net bir şekilde anlaşılmadığı takdirde, SHA
2011'de tanımlanan sağlık sisteminin bazı bileşenlerinin ulusal konsepte dahil edilmemesi ve
dolayısıyla hesaba katılmama riski mevcuttur.
Diğer örnekler arasında bazı ülkelerde sağlık sisteminin sorumluluğuna girebilen ve bu yüzden
sağlık harcamaları olarak sayılan, ancak SHA'da sağlıkla ilgili işlevler olan ve toplam sağlık
harcamalarının bir parçasını oluşturmayan çevrenin korunması veya hijyen ile ilgili faaliyetlerden
bazıları yer alır.
Sağlık hizmeti harcamalarının çoğunluğunun, ülkeye bağlı olarak, devletin (temel olarak
vergilerden) finansmanı ya da sosyal sigorta fonları vasıtasıyla, kamuya açık olarak finanse edildiği
ülkelerde, ulusal düzeyde nelerin sağlık olarak kabul edildiğinin işleyen bir tanımının
oluşturulmasına yönelik ilk temas noktası muhtemelen Sağlık Bakanlığı veya Sosyal Sigorta Fonu
yetkilileri olacaktır.
III. Adım. Veri kaynaklarının soruşturulması ve değerlendirilmesi
Mevcut veri kaynakları ile birlikte ana özelliklerinin tespit edilmesi ve kataloglanması ve
potansiyel olarak hizmet edebilecekleri boyutlar hakkında bilgi sunabilecek olan kalitelerinin bir
değerlendirmesinin yapılması şarttır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
323
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Bu aşamada aynı zamanda önceki adımda tanımlanan sağlık sistemindeki aktörlerin kapsamlı bir
listesinin oluşturulması gerçekleştirilmelidir. Bu çeşitli sağlık sistemi aktörleri ve kurumları faydalı
olabilecek raporlar veya kayıtlar bulundurabilir. SHA ile aynı kapsama ve yapıya sahip olmayabilen
bir çeşit ulusal sağlık hesabı daha önce üretildiği takdirde, kullanılan veri kaynakları hala değerli bir
başlangıç noktası görevi görebilir.
Bu aşamada, veri kaynakları envanterinin geniş kapsamlı olması muhtemel değildir. Sağlık
hesaplarını derleme sürecinde, potansiyel veri kaynaklarının soruşturulması geliştirme çalışmasının
önemli bir parçasını oluşturur. Bunlar, ulusal hesapları, her türlü SHA dışı sağlık hesaplarını, devlet
kayıtlarını (örneğin, Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri, bölgesel yönetim verileri) ve Sosyal Güvenlik
verilerini
içerebilir.
Bunlar
daha
sonra
başka
verilerle
ve
örneğin
sigorta
şemsiye
organizasyonlarından, meslek odalarından veya NPISH mali hesaplarından elde edilen üst verilerle
tamamlanmalıdır.
Envanteri yaparken, her veri kaynağı içeriğin ne olduğu, hangi bilgilerin sunulduğu, hangi
soruların cevaplandığı ve kaynağın asıl amacının ne olduğunu öğrenme amacıyla incelenmelidir.
Buradaki amaç SHA derlemesi için verilerle uğraşırken faydalı olacak tüm ilgili üst verileri
kaydetmektir.
Aşağıdan yukarıya mı yoksa yukarıdan aşağıya mı?
Yukarıdan aşağıya yaklaşım sağlık hesapları verilerinin çoğunun doğrudan önceden var olan
toplam sağlık harcamaları sınıflandırmalarından ve kayıt sistemlerinden alındığında kullanılır. Bu
sıklıkla kapsamlı bir proxy sistemini ve toplamların bölünmesine yönelik tahminleri içerir. Eşit
dağıtım yoluyla hesaplama tekniği ölçümdeki sorunlara ilişkin kısımda ele alınmıştır. Toplam
tahminlerinin kullanımına bir örnek sağlık muhasebecilerinin doğrudan ulusal hesaplardan taşımaya
çalışmasıdır.
Aşağıdan yukarıya yaklaşım sağlık hesapları bilgilerinin çoğu ile bağlantısı kurulabilen Sağlık
Bakanlığı'nın veya NPISH'nin ayrıntılı faaliyetine ilişkin raporlar gibi ayrıntılı bilgi ve veri kaynakları
kullanılarak elde edildiğinde kullanılır. Bu raporlara örnek olarak belirli sağlık hizmeti sağlayıcıları ile
anlaşılan hizmetlerin kapsamı ve değerini açıklayan sağlık sigortası dahili raporları ve mali bilgiler
veya bütçe verileri verilebilir. Toplam verileri hala kullanılabilir ve sistemde kabul edilebilir.
Bu El Kitabı parasal ve parasal olmayan nitelikteki çeşitli bilgi kaynaklarının kullanılabileceği ya
da verilerin derlenmesi amacıyla doğrudan veya dağıtım anahtarlarını kullanarak birleştirilebileceği
bir aşağıdan yukarıya yaklaşımın avantajlarını tavsiye eder. Aşağıdan yukarıya yaklaşımın
avantajları aynı harcama kaleminin çifte sayım riskini düşürürken, harcamaların birbirini dışlayan ve
kapsamlı sayımını sağlamasıdır. Bu ulusal hesapların veya diğer toplam verilerinin faydalı olmadığı
anlamına gelmemekle beraber, sağlık muhasebecisi mümkün olabildiğince ayrıntılı kaynaklar
kullanmaya çalışmalıdır. Ancak, örneğin hastane harcamalarını çeşitli işlevler arasında dağıtarak
(bkz. Eşit Dağıtım yoluyla Hesaplama), sağlık harcaması toplamları hesaplandığında, bu yukarıdan
aşağıya dağıtım yöntemleri ile karşılaştırılmalıdır.
Temel veri gruplarının belirlenmesi
Envanter derlerken, her veri kaynağı asıl amacı, ana içeriği, ne tür bilgi sunduğu ve hangi
soruları cevapladığı bakımından incelenmelidir. Potansiyel sapma, doğruluk ve güncellik dahil, bazı
temel veri kalitesine yönelik değerlendirme de faydalı olacaktır.
324
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Bunların hepsi SHA derlemesi ve analizi için değerli üst veriler (veriler hakkında bilgi) sunacaktır.
Belirli bir veri tabanının SHA 2011'in temel sınıflandırmaları ile bağlarının gösterilmesi büyük öneme
sahiptir. Aşağıdaki kalemler verilerin tanımlanmasında kullanılabilir (IRDES ve BASYS, 2007):
● Veri kaynağının adı;
● Yönetici/Kurum;
● Veri kaynağının türü (kayıtlar, ticari araştırmalar vs.);
● Toplama yöntemi (örn. idari kaynak, istatistiksel tam kapsamlı araştırma veya örneklem
araştırması; ulusal kaynak ve standartlaştırılmış uluslararası araştırma);
● Verilerin bulunurluğu (verilerin hangi yıllar için mevcut olduğu/verilerin SHA için kullanıldığı);
● Ölçüm birimleri kavramı (maliyetler, giderler, devir oranı);
● Zamanla meydana gelen farklar (ana metodolojik değişimler);
● Sağlık aktörlerinin kapsamı (başka bir ifadeyle, HP ve HF ile hangi sağlayıcı veya finansör
kategorilerinin kapsandığı; kamu veya özel kurumlar; ulusal hesaplar sektörleri);
● Verilerin yapısı (başka bir ifadeyle, hangi veri boyutlarının mevcut olduğu: HP, HC, HF, yaş,
cinsiyet, tanı, coğrafya, mülkiyet vs.).
Sağlık hesaplarının derleyicilerinin temel olarak finansman veya sağlayıcı perspektifinden
gelen çok sayıda veri kaynağı ile başa çıkması gerekir ve bu kaynakların devamlı olarak
uygunluğunu sağlamalıdırlar. Aynı zamanda, temel veri kaynaklarını ve toplam bilgilerini kullanırlar.
Ancak, sağlık hesaplarının geliştiricilerinin sağlık hesaplarını derlerken benimsedikleri iki yaklaşım
hakkında bir genelleme yapılabilir.
● Finansman yaklaşımı: bu yaklaşımı izleyen sağlık hesapları geliştiricileri ana veri kaynakları
olarak finansman açısından elde edilen verileri kullanırlar. Temel veriler farklı finansman planları
ile harcamalara ilişkin mali verilerdir. Bu bilgi daha sonra mümkün olduğunda sağlayıcı veri
kaynakları ile birleştirilir.
● Sağlayıcı yaklaşımı: ağırlıklı olarak bu yaklaşımı izleyen sağlık hesapları geliştiricileri ana veri
kaynakları olarak sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen verileri kullanır. Temel veriler
sağlayıcıların faturalarına ilişkin mali verilerin yanı sıra, sağlayıcılar tarafından kullanılan girdilere
(temel olarak personel maliyetleri ve ara tüketim) ve çıktılarına (faaliyetler ve fiyatları/maliyetleri)
ilişkin verilerdir. Bu bilgi daha sonra mümkün olduğunda finansman tarafından verilerle birleştirilir.
Genel olarak, özellikle verilerin bulunurluğu, kalitesi ve güncelliği konusunda, veri kaynaklarına
ilişkin bilgiler karşılaştırıldığında, temel veri gruplarının öncelikle finansman kurumlarının veri
tabanından mı yoksa sağlayıcılar veri tabanından mı geleceğine karar verilmelidir. Aynı zamanda,
farklı veri tabanlarının farklı işlevlerin temel veri grupları olarak (tıbbi ilaçlar ve yatılı bakım gibi)
tanımlanması söz konusu olabilir. Bununla birlikte, tam bir temel hesaplar grubunun edinilmesi için
ihtiyaç duyulan tüm ilgili veri grupları dahil edilmelidir.
Finansman planlarının (veya kuruluşlarının) veri tabanlarının temel veri grubu olması halinde,
ilk adım nitel bir analiz yapmaktır. Bu farklı türde devlet işlemlerinin birbirinden ayrılmasını
içermelidir: devlet gelirlerinden kamu planları dışında finansman planlarına transferler ve kamu
planları harcamaları. Bir başka temel husus da bir finansman kuruluşunun (örneğin sosyal sigorta
acentesi
veya
sigorta
şirketi)
birden
fazla
finansman
planı
işletip
işletemeyeceğinin
netleştirilmesidir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
325
II.14.
TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Bu gibi durumlarda, farklı finansman planları harcamaları ayrı olarak ele alınmalıdır. Özel bir husus
idari maliyetlerin ayrı olarak hesaplanması olabilir. Finansman planları ile sağlık hizmeti işlevlerine
tüm harcamaların dahil edilmesini ve diğer amaçlara yönelik işlemlerin (örn. gönüllü finansman
planlarına devlet transferleri) hariç tutulmasını sağlamak gerekli olacaktır. Finansman kurumlarının
veri tabanlarından elde edilen bilgi daha sonra sağlayıcıdan edinilen bilgi ve işlevsel bilgi ile
birleştirilecektir, ancak cari sağlık harcamaları için referans değer finansman planlarının toplam
sağlık hizmeti harcamalarına dayalı değer olacaktır.
Sağlayıcıların veri tabanlarının temel yaklaşımı oluşturması halinde, sağlayıcılardan gelen
veriler genellikle gelirleri ile ilgilidir. Cari sağlık harcamaları için referans değer yerleşik nüfusa
sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu için sağlayıcıların toplam gelirini temsil edeceğinden,
kapsamlılık yine önemlidir.
İdeal olarak, sağlık harcamaları ve alt toplamları her iki yaklaşıma göre, yani, hem finansman
kurumlarının hem de sağlayıcıların veri tabanları kullanılarak hesaplanır ve ilgili veriler karşılaştırılır
ve aradaki farklar analiz edilip uyumlaştırılır.
Devlet kurumları finansman planları gelirlerinin sağlayıcısı, finansman kuruluşu ve sağlık
hizmeti sağlayıcısı olarak SHA'da çeşitli roller oynayabilir. Açıkça sağlıkla meşgul olmayan bu
kurumlardan bazıları hala faydalı bilgi bulundurabilir. Sağlık bakanlıkları, sağlık sistemi kurumları,
maliye bakanlıkları, ulusal istatistik kurumları (çok sayıda ilgili veri kaynağı bulundurması
muhtemeldir), sosyal hizmet bakanlıkları, sosyal güvenlik kurumları, merkez bankaları, bölgesel
veya yerel devlet daireleri, mali düzenleyiciler ve ticari sicil dairelerinin tamamı ilgili veri
kaynaklarına sahip olabilir. Ulusal sağlık hesaplarının bu kurumların veri kaynaklarına ne derece
2
erişebildiği de bir başka husus olabilir. Bu kaynaklar sağlık sigortası şirketleri, meslek odaları,
ticari piyasa bilgileri ve NPISH hesapları verileri gibi başka kaynaklar ile tamamlanmalıdır.
IV. Adım. Bir sağlık hesapları veri tabanının oluşturulması
3
Veri kaynakları envanteri ve sağlık sistemi kurumsal aktörlerinin ve finansman planlarının ilk
listesi çıkarıldıktan sonra, veriler derlenmeye ve bir veri tabanında veya hesap çizelgesinde
kaydedilmeye başlanmalıdır. Veri tabanının nihai yapısı önemli olacaktır, ancak başlangıçta
sağlayıcılara veya işlevlere dayalı ve üst veri tanımlarına geniş alan tanıyan basit bir yapı yeterli
olabilir.
Sürecin ana adımları aşağıdaki gibi olabilir:
● Veri tabanının ve veri kaynaklarının yapısına karar verilmesi;
● Hangi verilerin elde edileceğine kadar verilmesi; mevcut verilerin veri tabanına girilmesi;
● Tüm veri girişlerine SHA sınıflandırma kodlarının verilmesi;
● Eksikliklerin ve veri kaynaklarının daha detaylı soruşturulması; ve
● Son olarak, SHA tablolarının hazırlanması.
İlk tahminlerin geliştirilebilmesi, veri eksikliklerinin ele alınması ve farklı kaynaklardan verilerin
uyumlaştırılması için yinelemeli bir yaklaşım tavsiye edilir.
Hangi veriler toplanacak? Prensip olarak, ne kadar veri olursa o kadar daha iyidir, ancak hem
zaman hem de para bakımından verilerin elde edilmesinde akılda tutulması gereken maliyet
hususları bulunmaktadır. Bazı veri grupları bir ücretin ödenmesini gerektirebilir ve bu ücret yüksek
olabilir. Diğer veri grupları için, veri grubunun uygun hale getirilmesinde veri sağlayıcılarına düşen
yük ya da ekibin verileri elde etmesi için gereken zaman ve diğer kaynaklar dikkate alınmalıdır.
326
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Gelişmenin erken aşamalarında harcama verilerinin edinilmesinde odaklanma özellikle önemli olacaktır.
Diğer, harcama dışı veri grupları daha sonraki bir tarihte, harcama kaynaklarının ne ölçüde yeterli olduğu
değerlendirilirken elde edilebilir. Bazı önceliklerin erken aşamalarda, ana sağlık hizmeti işlevlerine ilişkin
harcama verileri en önemli olabildiğinde tesis edilmesi gerekebilir. Elde edilen veriler veri tabanına girilmeli
ve SHA sınıflandırmasına göre bir geçici dağıtım yapılmalıdır; 14.1, 14.2 ve 14.3. Tablolarda basit açıklayıcı
bir örnek verilmiştir. Veri tabanının organizasyonu bilgilerin bulunurluğu ve sağlık sisteminin niteliği dikkate
alınarak gerçekleştirilmelidir.
Tablo 14.1. Hizmet sağlayıcı örneği: hastane faaliyetleri bilgisi
Hastane faaliyeti kodu
Açıklama
HC İşlevi
HOSP1
Kaza ve acil servis bölümü
İyileştirici bakım (HC.1)
HOSP2
Ortopedik Cerrahi
İyileştirici bakım (HC.1)
HOSP3
Fizik tedavi hizmetleri
Rehabilitasyon amaçlı bakım (HC.2)
HOSP4
Mamografi (meme kanseri tarama programı)
Koruma (HC.6)
….
…
…
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Tablo 14.2. Finansman kaynağı örneği: Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri
Bütçe kaleminin kodu
Açıklama
HC İşlevi
1
2
İşleve göre tanımlanmamış tanı prosedürleri
Aşılama programları
Yan hizmetleri (HC.4)
Koruma (HC.6)
3
4
MRI makinelerinin satın alınması
Devlet memuru maaşı
HC'den ziyade Sermaye Oluşumu
Sağlık sistemi yönetimi (HC.7)
…
…
…
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
SHA tablolarına ilk dağılım örnekleri
Ulusal ve SHA sağlık sınırları ve kodları hakkında not
II. Adım'da belirtildiği gibi, ulusal sağlık hesapları kavramları ve SHA 2011 kavramları arasında
önemli farkların belirlenmesi gerekmektedir. Genellikle, tüm idari veriler ve işletme ve hanehalkı
araştırmalarından edinilen veriler mümkün olduğunca SHA 2011 kodlarına eşlenmesi gereken
ulusal istatistiksel sınıflandırmalarda tanımlandığı şekilde ulusal çapta kodlanır. Devlet sağlık
bütçelerindeki başlıkların yıllık revizyonlarından dolayı her yıl bu benzeşme tablolarının yeniden
değerlendirilmesi tavsiye edilir.
SHA veri tabanı ulusal ve uluslararası gereksinimlere göre eşzamanlı bildirime olanak
tanıyacak çifte kodlama kullanılarak ulusal sağlık hesapları veri tabanı ile birleştirilmelidir. Bu aynı
zamanda uluslararası bildirimden farklı ancak tutarlı bir şekilde ulusal amaçlarla sağlık hesaplarının
sunumuna olanak tanır.
SHA sınıflandırma kodlarının daha ayrıntılı dağılımı
Ayrıntılı veri kaynaklarıyla uğraşılması halinde, birkaç SHA sınıflandırması arasında veri
girişlerinin eşzamanlı kodlamasına izin veren bir veri tabanı oluşturulması faydalı olacaktır (bkz.
Tablo 14.3'deki örnek). Bu sayede işlevlerin, sağlayıcıların ve finansman planları veya
kuruluşlarının temel boyutlarında toplam harcamalarda eşitlik sağlanabilir. Veri tabanında uygun
görüldüğü şekilde, bir alt ulusal bölgesel tanımlayıcı için sütun gibi daha fazla sütun eklenebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
327
II.14.
TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Sorunların çözülmesi
SHA sınıflandırmalarına göre verilerin ilk dağılımını takiben, veri kaynağı konusunda çok
sayıda soru ortaya çıkabilir. Sağlık hesapları derleyicisinin verileri koyma amacını tartışmak
amacıyla veri sağlayıcılarıyla ve/veya veri kaynağıyla ilgilenen uzmanlar ile temasa geçilmesi
şarttır. Bu uzmanın uygun tavsiyelerde bulunmasına izin verecektir.
Bireysel veri gruplarını veya çoklu veri gruplarını ilgilendirebilen, verilerle ilgili sorunların bir
kaydının tutulması önemlidir. Ne tür sorunlarla karşılaşılabilir? Bunlar şunları içerebilir: sağlık
harcamalarına sahip olduğu bilinen bazı aktörler için veri mevcut olmaması; yetersiz sağlık hizmeti
işlevi bilgisi; sağlık hizmetlerinden, örneğin, sosyal bakımdan ayrılmasında güçlük yaşanması;
çapraz sınıflandırmaya ilişkin bilginin bulunmayışı; çelişkili sonuçlar; ve sağlık faaliyetlerine yönelik
bilgilerin ilişkili harcama verileri bulundurmaması.
Bu sorunlar ek veri elde etme, dağılımlara ilişkin varsayımlar yapma veya çelişkili sonuçların
uyumlaştırılması için proxy değişkenler ve tahminler kullanma ihtiyacına yol açabilir.
V. Adım. Arka plan hesaplamaları ve tabloların doldurulması
Veri tabanının mümkün olduğunca eksiksiz olduğu sayıldığında ve nihai bir yineleme ve/veya
kontrol yapıldığında, sürecin çıktısı, başta işlev, sağlayıcı ve finansman planları ve sonrasında da
uygulanabilecek diğer tablolar ile cari sağlık harcamalarının çapraz sınıflandırmasıdır. Çalışmanın
önemli bir unsuru arka plan/çalışma tablolarının hazırlanıp hazırlanmayacağını netleştirmektir.
Örneğin, öncelikle finansman kurumlarının veri tabanlarından ve sağlayıcıların veri tabanlarından
alt toplamların her bir finansman planı için ayrı olarak uyumlaştırılması amacıyla, her bir finansman
planı için ayrı bir HC x HF tablosunun hazırlanması faydalı olabilir.
Son olarak, çalışma yayın için onaylanmadan önce veriler, yöntemler ve veri işleme
bakımından derleme sürecinin denetlenmesi önemlidir. Bunun için, rakamları elde etmek amacıyla
kullanılan yöntemleri açıklayan açıklayıcı bilgi de sunulmalıdır. Özellikle, tablonun farklı kısımlarının
nispi kalitesi işaretlenmeli ve bunun sebepleri verilmelidir. Bu aynı zamanda veri tedarikçileri
bilgilerinin nasıl kullanıldığını anlamaya ve bu konuda iyileştirmelerde bulunmak için çabalamaya
başlayacağından, bilgilerin iyileştirilmesini teşvik etmektedir.
VI. Adım. Sağlık hesapların çalışmasının ayrıntı belgelerinin hazırlanması
Düzenli üretimin SHA'nın üretiminde kullanılan ayrıntılı veri kaynaklarını, hesaplama
yöntemlerini, ayarlamaları ve hesaplama prosedürlerini kaydetmesi sağlık hesapları çalışmasının
sistematikleştirilmesinde gerekli olacaktır. Bu bilgi daha sonra kullanıcıların sonuçları daha iyi
anlamasına yardımcı olmak için daha özet halinde yayınlanabilir.
VII. Adım. Sonuçların kalite kontrolü
Sağlık hesaplarının üretiminin çeşitli adımlarına yerleştirilmesi gereken kalite kontrollerine ek
olarak, nihai sonuçlar üzerinde belirli kontroller de gerçekleştirilmelidir. Bu kontroller büyük ihtimalle
farklı kaynaklardan verilerin karşılaştırılmasını, en son yılın veri noktalarının önceki yıldan karşılık
gelen
veri
noktaları
ile
doğrulanmasını
ve
önemli
ancak
açıklanmayan
değişimlerin
soruşturulmasını içerecektir.
328
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Tablo 14.3. Veri girdilerinin veri tabanında nasıl depolanabileceğinin ayrıntılı
gösterimi
SHA 2011
Ulusal harcama
Miktar
(Milyon
NCU)
İlgili
kalem
Yıl Tanım
1
2009 Radyasyon
onkoloji
hizmetleri
Devlet hastanesi
hizmetleri
Merkezi
yönetim
planı (FA:
yönetim
birimi)
2
2009 Ambulans
hizmetleri
Hasta taşıma
hizmetleri
Özel sağlık
sigortası
fonları
4.3
4.1
2
2.1.1
40
3
2009 Meme kanseri Koruyucu sağlık
tarama
Merkezi
yönetim
planı (FA:
kar amacı
gütmeyen
kurum)
6.1.3
6
1.1.1
1.1.1
100
Gönüllü
Sigorta (FA:
1.3.2
3.2
2
2.3
5
7.1
7.1
1.1.1
1.1.1
1000
4
5
…
alanı
2009 Diş bakım hizmetleri Diş bakım
hizmetleri
işçi tazminat
sigortacıları
tarafından
ödenir
2009 Sağlık
Bakanlığı'nın
Daire
maliyetleri
İdari Yönetim
Veri kaynağı
HC
1.1.1
HP
1.1
FA
1.1.1
HF
1.1.1
50
Açıklamalar
Bu devlet
finansmanı
2009'da
devlet
hastaneleri ile
sınırlıydı.
Yaralanma
tazminatı
sigortacıları)
Merkezi
yönetim
planı (FA:
Sağlık
Bakanlığı)
…
Üst veriler, hesaplamalar, ayarlamalar veya tahmin yöntemleri için ek sütunlar eklenebilir.
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
VIII. Adım. Sonuçların sunumu (çıktı tabloları, temel göstergeler, farklı
kitleler için analiz vs.)
Son adım, veriler hakkında kapsama ilişkin bilgi veya kabul edilen standartlardan her türlü
önemli farklılıklar gibi temel göstergeler ve özet bilgi veren, sonuçların sunumu ile ilgilidir. Sunum
aynı zamanda belirli bir hedef kitle için bazı özel analizleri içerebilir. 15. Bölüm sağlık
muhasebecilerinin istedikleri takdirde kullanabilecekleri veya benimseyebilecekleri tablo ve
göstergelerden bazı örneklerle birlikte bu adımı daha detaylı ele alır.
Genel ölçüm hususları
Bu kısım, SHA muhasebe çerçevesinin işlev, sağlayıcı ve finansman boyutlarının temel
kavramlarının yanı sıra, bunun bazı özel kısımlarına ilişkin akılda tutulması gereken bazı genel
ölçüm hususlarını ortaya koyar ve bir hesaplama tekniği olarak eşit dağıtımın kullanımını ele alır.
Aynı zamanda, özel sağlık harcamalarının hesaplanması hususunu da dikkate alır.
Zamanlama
3. Bölüm'de belirtildiği üzere, bu El Kitabı harcamaların faaliyetin ödemesinin yapıldığı işlem
gerçekleştiğinde kaydedildiği nakit esaslı yöntemden ziyade, harcamaların faaliyetin gerçekleşme
süresine göre dağıtıldığı tahakkuk esaslı yöntemi tavsiye eder.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
329
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Nakit esasıyla kaydetmek çarpık bir resmin oluşmasına yol açabilir. Örneğin; bütçe veya ücret
pazarlıkları veya sağlık reformu ölçümleri bir mali yıldan bir başka mali yılda yayılma etkilerine
neden olabilir. Nakit esaslı muhasebe birçok durumda parasal olmayan akışların kaydedilmesine ve
diğer ekonomik istatistiklere uygun değildir.
Ancak, nakit esaslı muhasebenin hala bazı ülkelerde veya sağlık sisteminin bazı bölümlerinde
uygulanabileceği tanınmıştır. Sağlık muhasebecileri veri kaynaklarında, bazısı tahakkuk esaslı ve
bazısı nakit esaslı olmak üzere, çeşitli muhasebe uygulamalarını bulabilir. İyi uygulama her şeyin
mümkün olduğunca tahakkuk esasına dönüştürülmesini içermelidir.
Uluslararası kapsamda, bu El Kitabı sağlık hesaplarının takvim yılı esasıyla derlenmesini
tavsiye eder. Bununla birlikte, veriler sıklıkla farklı zaman dilimlerine göre bildirilir; örneğin, devlet
verileri alternatif bir mali yıl esasında olabilir. Mali yılların takvim yıllarına dönüştürülmesinin en
kolay yolu harcamaların her ay eşit olarak meydana geldiğinin varsayılması olacaktır. Daha sonra,
her mali yıl toplamının bir kısmı belli bir takvim yılına tahsis edilebilir. Ancak, fiyat enflasyonunun ve
bir başka mekanizmanın her ay harcamaları etkileyeceğine inanılması halinde, sabit bir harcama
varsayımı iyi olmayacaktır. Bu durumda, sabitte bir değişime/oran ayarlamasına izin veren bir çeşit
gösterge oluşturulabilir. Örneğin, fiyat enflasyonu durumunda, yayınlanan kaynaklardan veya yıllık
enflasyon aylık değerlere ayrılarak bir aylık fiyat endeksi elde edilebilir. Bu aylık değerlerin toplamı
daha sonra mali yıl toplamını bölme oranlarının belirlenmesinde kullanılabilir.
HC İşlevsel sınıflandırma
HC.1 ve HC.2 İyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı bakım
Sağlık hizmeti işlevleri (iyileştirici, rehabilitasyon amaçlı ve uzun dönemli bakım) arasında
ayrım yapmak için, temel olan sunulan tedavi epizodunun türüdür. İşlevlerin türleri, özellikle
hastanelerde, farklı maliyet profillerine sahip olabilirken, birçok ülkenin ilk iki sağlık hizmeti olan
iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı bakım arasında ayrım yapmada yaşadığı güçlük SHA
tablolarında bu iki işleve ilişkin harcamalar tek bir bildirim kaleminde birleştirilerek kabul edilmiştir.
Oldukça farklı faaliyetlerin dahil edildiği iyileştirici bakımın geniş tanımı özellikle, nihayet daha
türdeş faaliyetleri içeren diğer işlevlerin daha dar tanımlarıyla çelişir. Bazı ülkelerde, bu çelişki bu
işlevin bir artık ile toplam sağlık harcamaları (veya sağlık hizmetleri) ile diğer ilgili işlevlerin farkı
şeklinde hesaplanmasına yol açmıştır.
Provizyon biçimi ve idare ve otel maliyetleri. İki basamaklı sınıflandırma düzeyinde, iyileştirme
ve rehabilitasyon (ve uzun dönemli bakım) dört tedavi provizyon biçimine ayrılır: yatılı bakım,
ayakta bakım, günlük bakım ve evde bakım. İşlevlerin bu provizyonbiçimine bölünmesi sağlık
politikası amacıyla önemlidir ve bir ülkede provizyon biçimine göre toplamlara ilişkin verilere sahip
olunması çok faydalıdır. Bu konunun önemi dolayısıyla, hastanelerde üretim yolları hakkında ayrı
bir kılavuz yazılmıştır.
Provizyon biçimi kavramı çok sayıda ayrı boyutu özetler: i) bakımın sağlayıcının yerleşkesinde
sunulup sunulmadığı; ii) hastanın resmi olarak sağlayıcının yerleşkesinde tedavi için yatırılıp
yatırılmadığı (veya resmi olarak taburcu edilip edilmediği) ve iii) hastanın sağlayıcının yerleşkesinde
gece kalıp kalmadığı.
330
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Yinelemeden kaçınmak amacıyla, bu kılavuz hastanelerde provizyon biçimlerine odaklanır,
ancak ilkeler geneldir ve diğer sağlayıcıları eşit olarak uygulanabilir.
Bakımın bir hastanın evinde sunuluyorsa , bu net bir şekilde evde bakımdır. Bakımın
sağlayıcının yerleşkesinde sunulması halinde, üretim yolları Tablo 14.4'de özetlenmektedir.
Tablo 14.4. Hastane bakımının provizyon biçimine göre dağılımı
Gece kalma yok
Gece kalma
Resmi kabul veya taburcu etme
Resmi kabul yok
Günlük bakım
Yatılı bakım
Ayakta bakım
Geçerli değil
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
Yatılı bakım. Yatılı bakım için, "otel maliyetleri" olan yemek pişirme, temizleme, konaklama ile
birlikte hastanın gece kalması ile ilişkili (zorunlu olduğu takdirde) hastaların yakınlarının
barındırılması da, hastaneye yatırmanın ana sebebinin sağlık tedavisi olduğu durumlarda, sağlık
hizmetlerinin maliyetinin bir parçası olarak dahil edilmelidir. Bu sınır karma sağlayıcılar için, yani,
genellikle HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar için özel bir
güçlük teşkil eder. Yatılı bakım temel olarak hastanelerde ve aynı zamanda, örneğin, evde ve
ayakta bakım, hapishaneler ve askeri hastaneler gibi diğer sağlayıcılarda meydana gelir. SHA'da
“yatılı bakım” bazı ulusal bildirim sistemlerine (bu ifade hastanelerde yatılı bakım ile
sınırlandırılabilir) kıyasla nispeten daha geniş bir anlama sahiptir.
Günlük bakım. Genellikle hastanede yatış (resmi kabul) 3 ila 8 saat arasında sürer ve sıklıkla,
örneğin elektif cerrahi gibi, bu tür bakım ihtisas hastanelerinde veya servislerinde meydana gelir.
Ayakta bakım. Ayakta bakım da, örneğin bir hekimin muayenehanesinde, hastanelerin ayakta
tedavi merkezlerinde, polikliniklerde vs. sunulur. Aynı zamanda uzaktan sağlık hizmetlerini
içerebilir. Yine, SHA'da ayakta bakım bazı ulusal bildirim sistemlerinden daha geniş olarak
tanımlanabilir.
Evde bakım. Evde bakım özel hanehalkı tüketiminin bir parçası olarak eczanelerde verilen tıbbi
ürünlerin tüketimini içermez. Evde sunulan hizmetlerin türüne yönelik örnekler arasında gebelikle
ilgili hizmetler, diyaliz, seyyar hemşireler ve sağlık ziyaretçileri tarafından sunulan hizmetler ve uzun
dönemli bakım hizmetleri (sağlık ve sosyal) yer almaktadır.
HC.4 Yan hizmetler
HC.4: Sağlığın yan hizmetleri temel olarak bir hekimin doğrudan denetimi olsun ya da olmasın
paramedikal veya sağlık teknik personeli tarafından gerçekleştirilen çeşitli hizmetleri kapsar. Yan
hizmetler için üç alt kategori bulunmaktadır: HC.4.1: Laboratuvar hizmetleri; HC.4.2: Görüntüleme
hizmetleri; ve HC 4.3: Hasta taşıma hizmetleri. Ayrı olarak bildirilecek yan hizmetler sadece
hastaların doğrudan talep ettiği ve ara hizmet olmayan hizmetlerdir. Poliklinik bölümlerinde verilen
tanı hizmetleri genellikle tedavi faaliyetlerinin bir parçasını oluşturur ve dolayısıyla hariç
tutulmamalıdır.
HC.4.3: Hasta taşıma hizmetleri üretim biçiminin boyutuna sahip olmayan sağlık hizmetleri ile
ilgili olsa bile, üretim biçimine bakılmaksızın, tüm bu hizmetleri içerir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
331
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Bu yan hizmetler tıbbi müdahalelerden ziyade destekleyici faaliyetlerdir ve tıbbi eğitim veya
bilgi gerektirmeyebilir. Yatılı ve günlük bakım üretim yollarında, bu hizmetlerin maliyetlerinin sağlık
hizmetlerinin diğer maliyetlerinden ayrılması güçtür ve bu yüzden SHA'da ayrı olarak tanımlanmaz.
Ayakta ve evde bakım ortamlarında, SHA yan hizmetlerin ayrı olarak kaydedilmesini gerektirir.
Sağlık hizmetlerinin sunumu üretim yolları bakımından ülkeler arasında farklılık gösterdiğinden,
SHA çerçevesinde ayrı olarak tanımlanan yan hizmetlerin nispi oranı da farklılık gösterecektir.
Dolayısıyla, bazı ülkeler tüm ortamlarda sunulan yan hizmetlere ilişkin bilgi toplamayı ulusal
amaçlarla faydalı bulmuştur. “Toplam” yan hizmetler değeri, derlendiği takdirde, ulusal sağlık
hesaplarında bir Bildirim kalemi olarak görünebilir.
Yan hizmetler iki ana yolla sunulabilir. Öncelikle, ilgili oldukları sağlık hizmetlerinden farklı bir
kurum tarafından sunulabilirler. İkinci olarak, aynı kurum tarafından sunulabilirler. Verilerin
bulunabilirliği ve sunulan yan hizmetlerin hesaba katılmasıyla ilişkili yöntemler farklı olabilir.
Ayrı bir kurumda gerçekleştirilen yan hizmetler için, genellikle bu faaliyetler ve maliyetleri
hakkında bilgi bulmak zor değildir. Talep veya arz yaklaşımdan hangisinin kullanıldığına
bakılmaksızın, bu türde mali akışlar veya çıktı verileri net bir şekilde tanımlanabilirdir. Örneğin, bir
hastane yan hizmetler için bağımsız bir laboratuvarla anlaştığı takdirde, mali akışın izlenmesi
genellikle kolay olacaktır. Daha güç durumlar arasında sağlık hizmetleri ile aynı kurumda sunulan
yan hizmetler yer alır.
Temel olarak derleyici için iki mevcut yöntemin bulunduğu görünmektedir. Özetle, ilk yöntem
mali akışlar hakkında bilgi aranmasını içerir. İkincisi yan maliyetlere ilişkin harcamaları incelemeye
yönelik özel bir çalışmanın yetkilendirilmesini ilgilendirir.
HC.5 Tıbbi ürünler
Tıbbi ürünler maddi olup dolayısıyla daha kolay bir şekilde hesaplandığından, bu kaleme ilişkin
bilgilerin derlenmesi nispeten kolay olabilir. Birçok ülke farklı üretim yolları ile ilişkili ürünler arasında
ayrım yapmada güçlük çektiğini bildirdiğinden, bu yön SHA 2011'de terk edilmiştir ve doğrudan
hastalara satılan tüm tıbbi ürünler bu HC.5 kategorisine dahil edilir.
HC.5 iki gruba ayrılır: i) tıbbi ilaçlar ve diğer dayanıksız ürünler ve ii) tedavi aygıtları ve diğer
tıbbi ürünler (Tablo 14.5).
Tablo 14.5. İşleve göre tanımlanmamış tıbbi ürünlerin tüketimi
HC.5 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış)
HC 5.1 Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler
HC.5.1.1 Reçeteli ilaçlar
HC 5.1.2 Reçetesiz ilaçlar
HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünler
HC. 5.2 Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi dayanıklı ürünler
HC.5.2.1 Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler
HC.5.2.2 İşitme cihazları
HC. 5.2.3 Diğer ortopedik aletler, ortez ve protezler (gözlük ve işitme cihazları hariç)
HC.5.2.9 İşleve göre tanımlanmamış tıbbi teknik cihazlar dahil, tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler
Kaynak: SHA 2011 için IHAT.
332
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Bazı ülkelerde perakendeciler (eczanelerde veya süpermarketlerde tıbbi ürün satışı) ve diğer
tıbbi ürün sağlayıcıları gibi HP.5 sağlayıcı tarafından verilerin bulunması mümkün olabilir. Aynı
zamanda, HC.5 ve COICOP 6.1 arasında sağlam bağlar bulunduğuna dikkat edilmelidir (daha fazla
ayrıntı için eklere bakınız).
Tıbbi ürünler için özel harcamalar hakkında bilgi işletme araştırmalarında bulunabilir.
Eczanelerin araştırmalarında, yiyecek, gıda ve kırtasiye gibi başka ürünleri de satabileceklerinden,
toplam satış ilaç satışından fazla olabilir. Bu durumlarda, nihai sağlık harcamalarının sağlık
hesapları kavramının kapsamına girmeyen kalemleri hariç tutmak için ayarlamalar gerekebilir ve
temel verilerin ayarlanması için ek yardımcı verilere ihtiyaç duyulabilir (bkz. Rannan-Eliya ve
Lorenzoni, 2010).
Ele alınacak ek alanlar, örn. sağlık sigortasında yönetim veya bütünleşik iyileştiricirehabilitasyon amaçlı-koruyucu hizmetler gibi farklı sağlık hizmeti işlevlerinin bölüştürülmesi ve
sağlık hizmeti işlevlerinin araştırma gibi diğer faaliyetlerden ayrılması gibi konuları kapsar. Eşit
dağıtım hakkındaki kısımdan bu alanlarda birtakım kılavuz edinilebilir.
HP Sağlayıcı sınıflandırması
Sağlayıcı yaklaşımı temel veri grupları olarak "sağlayıcı temelli veriler" kullanan derleyiciler
tarafından kullanılır. Bu yaklaşımdan elde edilen sağlık harcamaları temel olarak sağlayıcıların mali
faturalarından edinilen bilgilere dayalı olacaktır. Bu yaklaşımı izlerken kullanılan temel veri
kaynaklarına örnekler şunlardır: ticari araştırmalar, mali faaliyetlere ilişkin araştırmalar, istatistik
ofisleri ve vergi dairelerine sunulan muhasebe bilgisi ve piyasa araştırma şirketleri tarafından
toplam arz ve talep hakkında bilgiler gibi piyasa bilgisi. Bu tür bilgi bulunamadığında veya eksik
olduğunda, girdiler ve maliyetleri (personel ücretleri ve ara tüketim) hakkında bilgilerin yanı sıra çıktı
veya faaliyet bilgileri (gerçekleştirilen faaliyet sayısı ve nispi fiyatları veya maliyetleri) kullanılarak
fatura tahminleri elde edilebilir. Bununla beraber, çifte sayım ihtimaline dikkat edilmelidir. 6.
Bölüm'de tanımlandığı üzere, bir hastane laboratuvar hizmetlerini bağımsız bir yan hizmet
sağlayıcısına yaptırdığında, sağlık hesapları derleyicisi bu harcamanın bir defa hastane hesaplarını
analiz ederken ve ikinci defa yardımcı hizmet sağlayıcılarının hesaplarına bakarken iki defa
sayılmamasından emin olmalıdır. Buna ek olarak, bu yaklaşımı kullanırken sağlayıcı tarafından
üstlenilen sağlık dışı harcamaların (örn. sosyal bakım harcamaları) dahil edilmemesi için özen
gösterilmelidir.
Genel süreç bakımından: öncelikle sağlık hesapları derleyicisi işlevsel sınıflandırmada sağlık
hizmetleri olarak tanımlanan tüm faaliyetler için sağlık hizmeti sağlayıcıları evrenini içeren veri
tabanını birincil ve ikincil sağlayıcıları dahil edecek şekilde organize eder. Sunulan sağlık ürün ve
hizmetlerinin değerini hesaplamak için, sağlayıcıların piyasa ve piyasa dışı sağlayıcılara ayrılması
özellikle önem taşır. İkinci adım ise finansman planlarından gelirleri eşitleyecek sağlık hizmetlerine
özel sunum değerinin hesaplanmasını içermektedir. HPxHF çapraz sınıflandırma tablosu finansman
planlarından sağlayıcılara cari sağlık harcamalarının para akışlarının hesaplanmasına ve
uyumlaştırılmasına yardımcı olur ve aynı zamanda bir işlevsel döküm ile daha fazla uygunluğun
sağlanmasını destekler.
HF, FS ve FA Finansman sınıflandırmaları
Finansmana ilişkin ayrıntılı verilerin esas kaynakları sağlık hizmetleri finansman sisteminde yer
alan kurumsal birimlerin bazılarından gelecektir. Bunlar devletin bakanlıklarını,
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
333
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
devlet kurumlarını, sağlık sigortası acentelerini, Sivil Toplum Kuruluşlarını, sağlık hizmeti
sağlayıcıları, hanehalklarını, işletmeleri ve yabancı bağışçıları içerebilir.
Fonlar bir veya birden fazla aracı kurumdan geçebildiğinden, çifte sayım olmadığından ve
sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna ayrılan tüm fonların tanımlandığından emin olunması
önemlidir.
Bu El Kitabı finansman politikalarını zamanla politikaların izlenmesi ve uluslararası
karşılaştırma için faydalı olarak tanımlamaktadır. Bununla birlikte, planları finanse eden her bir
finansman kuruluşu veya kurumsal birim bir veya birden fazla planı yönettiği veya planda yer
aldığından, planlara ve plan gelirlerine ilişkin temel bilgi genel olarak planları yöneten finansman
kuruluşlarından veya finansman planlarına gelir sağlayan kurumsal birimlerden gelen verilerden
elde edilmektedir. Daha fazla bilgi için bkz. 7 ve 8. Bölümler. Bu El Kitabından ayrı olan kılavuzlar
SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri finansmanının sınıflandırmalarının uygulanmasına yönelik
derleyicilere ayrıntılı destek sağlayacaktır.
Kutu 14.1 El Kitabının diğer bölümlerinden bazılarını ilgilendiren ve ek kılavuzların ve iyi
uygulamanın geliştirilmesinde dikkate alınabilecek derleme sorunlarının kapsamlı olmaktan çok
uzak bir listesini sunar.
Eşit dağıtımı kullanarak hesaplama
Bu kısım bir toplamın bileşenler arasında dağıtımını içeren bir yukarıdan aşağıya yaklaşım
kapsamında harcama verilerinin oluşturulmasını yönlendirmeyi amaçlar. Birçok girişimde, veriler
belirli hizmetlere bölünebilmek için çok fazla gruplanmış olabilir. Bu metodolojik yaklaşımın alanda
genel sağlık hesapları için uygulanabilir ve kolay olduğu doğrulanmıştır, ancak harcamaların nasıl
dağıtılacağı konusunda kılavuz gerekmektedir. İzlenen genel yaklaşımlar şunlardır:
a) Bir sektör sınıflandırmasının ana faaliyet ilkesi kullanarak dağıtım. Bu yaklaşım harcamalarda
büyük çapta bozulmalara yol açabilir ve bu nedenle sağlık harcamalarının küçük bileşenlerini
ifade ettiği durumlar haricinde tavsiye edilmez. SNA ile bir farkı, önemli olan nokta tüm
kaynakların birleştirilmesi olduğundan, toplam ekonomi için meydana gelen bozulmaların bu
denli alakalı olmamasıdır. Bununla beraber, amacın sınıflara göre düzeyler hakkında bir fikir
edinmek olduğu işlevsel bir uygulama için, bozulmalar veri güvenilirliğine potansiyel olarak zarar
verebilir. Ancak, bu yaklaşım üretimde ISIC/NACE ile bağlantılar ve sağlayıcı bölümleri için
başlangıç noktası olarak faydalı olabilir.
b) Özel çalışmaların geliştirilmesi. Bunlar kapsam olarak ve sonuçlarının doğruluğu bakımından
büyük fark gösterebilir. Odak gruplarından veya bilirkişi görüşlerinden "zaman ve hareket"
çalışmaları vasıtasıyla esas faaliyetlerin ölçülmesine kadar uzanan her şeyi içerebilir. Bu
çalışmalar ülke koşullarına dayalı olarak uyarlanabilen zaman ve kaynakları içerir. Önceki
deneyimlerin analiz edilmesi ve mümkün olduğu ölçüde yakından ilgili örneklerden
yararlanılması tavsiye edilir. Daha doğru tahmin yöntemlerine ihtiyaç duyulması halinde, daha
aşağıdan yukarıya bir yaklaşım önerilir.
c) Anahtarlar kullanılarak dağıtım. Toplamların dağılımı genellikle referans değerlerini veya
dağıtım anahtarlarının kullanımını içerir. Süreç bölünecek toplama dahil edilen çeşitli
bileşenlerin içerdiği harcama ve kaynakların miktarını güvenilir bir şekilde yansıtabilen mevcut
bir değerin tespit edilmesini teşkil eder. Temel bilgiler hizmet birimi maliyetlerini veya ilgili insan
kaynaklarını ve/veya sunulan belirli hizmetlerin miktarını ifade edebilir. Çeşitli girdileri ve
maliyetleri hesaba katan bileşik endeksler de alandaki mevcut bilgiler doğrultusunda
oluşturulmuştur.
334
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
d) Duruma göre ayarlama. Bazı ayarlamalara duruma göre karar verilebilir. Örneğin, sigorta
şirketlerinin yönetimine ilişkin harcamalar sınıftaki toplam harcamalar ile orantılı olarak
dağıtılabilir.
Kutu 14.1. Diğer seçili derleme hususları
Sunum faktörleri
Ara tüketim harcamalarının tanımlanması ve hesaplanması Maaşsız serbest
çalışanların gelirlerinin hesaplanması Sermaye tüketiminin hesaplanması
Yararlananlar
Uygun dağıtım anahtarlarının tanımlanması
Harcamaların hastalık grubuna göre bölünmesi
Gelir/gider gruplarının hesaplanması
Sermaye oluşumu
Ar-Ge ve Eğitim ve Öğretim yatırımlarının hesaplanması
Sağlık amacıyla hanehalkı iyileştirmelerine ilişkin değerlerin hesaplanması Yabancı
yatırımın yönetilmesi
Dış ticaret
Yasa dışı veya etik olmayan ticaretle (örn. organ ticareti) başa çıkmak
Yerleşik ve sigortalı nüfus arasındaki önemli farkların yönetilmesi Menşe ve hedef
fiyatlandırmasında değerlemede önemli farkların yönetilmesi
Sağlık turizminin ne zaman önemli olduğunun ve daha fazla dikkat gerektirdiğinin belirlenmesi
Bu tür eşit dağıtım yaygınlıkla harcama bildirim kayıtları belirli masrafların hesaplanması için
yetersiz olduğunda eksiklikleri kapatmada kullanılır. Genel bakış yukarıdan aşağıya bir yaklaşımda
sağlık harcamalarının daha da bölünmesi amacıyla uygulanabilir: yatılı bakım, bakımevleri, ayakta
bakım, tıbbi ilaç sunumu ve koruma.
Bu yaklaşımın kısa bir açıklaması Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu'na (PG) dahil
edilmiştir ve 14.74 ila 14.93. paragraflarda (WHO, Dünya Bankası ve USAID, 2003) yaş, cinsiyet ve
hastalık için yararlananlara göre harcamaların dağıtımına uygulanabilir.
Eşit dağıtım için temel ilke
Temel ilke şu denklemdir:
Değer = fiyat * miktar
Sınır belirleme. Hesaplanacak bileşenlerin tanımı tahminin sınırlarının belirlenmesi için açık bir
şekilde tesis edilmelidir.
Cari harcamaların türdeş maliyet bloklarına bölüştürülmesi. Dağıtılacak veriler sağlık hesapları
toplamlarından alınır: sıklıkla kullanılan veriler, özellikle, hastanelerde yatılı bakım/ayakta bakım;
bakımevleri: sağlık bakımı ve sosyal bakım için; ayakta bakım: iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı
bakım için ve korumanın bazı bileşenleridir. Mümkün olduğunca, daha iyi bir maliyet bağlantısını
sağlamak için her bileşen daha küçük birimlere dağıtılmalıdır.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
335
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Cari harcamaların kullanım anahtarlarıyla dağıtımı. Dağıtım anahtarları sağlık hizmetlerinin
tüm boyutların farklı birleşimleri üzerinde dağıtımına yönelik tahminlerdir ve her bir maliyet bloğu
veya maliyet grubu ile bağlantılıdır. Her anahtar gruptaki toplam kullanımın bir kesimini alır.
Anahtarların kullanımına ilişkin bazı gereklilikler yerine getirilmelidir: dağıtım sağlık hizmetlerinin
kullanımının göstergelerine ve maliyet birimine işaret ettiğinden, hep beraber hizmetlerin çifte
sayımı olmaksızın, sunulan tedavi hizmetlerinin %100'ünü oluşturmalıdırlar. Dolayısıyla, bu
göstergelerin niteliği ilişkili sağlık bakım hizmetlerinin kaynak maliyeti ile ilişkiyi yansıtmalıdır: birim
maliyetleri, insan kaynakları veya tüketilen hizmetler.
Maliyet grubuna göre kullanım anahtarları (yüzdelik paylar) toplam harcamalar veya
dağıtılacak bir toplam ile çarpılır ve daha sonra toplanır. Harcamalar nüfusa göre alt sınıflara
bölünerek elde edilen kişi başına değerler vasıtasıyla sonuçlar analiz edilmeli ve doğrulanmalıdır.
Kullanım anahtarlarına bazı örnekler
Yatılı bakım için: hastane günleri, hastaneye kabuller, hastalar, prosedürler. Bu tercihen
hastanenin türüne göre ayarlanır.
Poliklinik hizmeti sağlayıcılar için: temaslar, ziyaretler, tedavi seansları.
Koruyucu hizmetler için: sigortalı nüfus.
Bu tür yaklaşım, eksiklerine rağmen, sınırlı maliyetle gerçekleştirilebilir ve örn. maliyetler vb.
için mevcut veriler kullanılarak harcamaların dağıtılmasına yönelik aşamalı olarak düzenlenmiştir.
Maliyetlendirme çalışmaları tüketilen hizmetin türü ile ne kadar ilgili olursa, bilgiler harcama
amacına o kadar uygun olur. Örneğin; maliyetlendirme çalışmaları bakım düzeyine, teknolojik
karmaşıklığa ve/veya birimin büyüklüğüne göre katmanlaştırılan tıbbi birimleri yansıtmalıdır. Maliyet
analizi hizmetler ve maliyet merkezleri ile bağlantılandırılabilir. Maliyet merkezi maliyetlerinin
dağıtımı da insan kaynakları kullanılarak yapılabilir; örn. koğuş maliyetleri, yatak günleri, IP ilaçlar gerçek ilaç maliyetleri/sayısı, ameliyathane maliyetleri, radyoloji. Esasında, maliyetin dolaylı
kullanımı ara değerlerin hesaplanması amacıyla gerçekleştirilir ve daha sonra dağıtım profili
tanımlanıp "bileşeni ağırlıklandırmak" için uygulanır.
Temel yöntem
Hizmet A
Harcama
Toplam
Harcama
Hizmet alan hasta sayısı A
Bölü tüm hastaların sayısı
Doğrudan hizmete ilişkin harcamaları sunabilen veriler genellikle mevcut olmadığından, yine
diğer verilerin bulunurluğuna bağlı olan harcamaları dağıtmanın bir yolunun bulunmasına ihtiyaç
duyulur. Son olarak, veriler ve anahtarların bir karışımı kullanılabilir. En iyi yaklaşımın izlendiğinden
emin olmak için düzenli kalite doğrulamaları gerekir.
Her harcama grubu çözülmesi gereken ek sorunlar teşkil edebilir; örneğin, pratikte, birimler ya
piyasa dışı sağlayıcılar ya da piyasa sağlayıcıları olabilir ve bu iki durumda farklı ölçüm yöntemleri
4
gerektirir.
336
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
1) Piyasa dışı sağlayıcı birimleri
Ölçümün esası maliyettir (fiyat değil). Mevcut veriler üretimin maliyetine göre dağıtılması
gereken kullanıcı ücretleri ve bütçe harcamalarını içerir. Hastane bütçelerinin yatılı bakım girdilerini
ayakta bakım girdilerinden ayrılmadığı ülkelerde, yatılı bakımın payına yönelik bir tahmine ihtiyaç
duyulabilir.
2) Piyasa sağlayıcı birimleri
Ölçümün esası fiyattır (maliyet değil). Çoğu ülkede, verilerin elde edilmesi zor olabilir. Olası
alternatifler hanehalkı araştırması verileri veya sigorta tazminatı verileridir. Sigortalı nüfus temsilci
olmadığında dikkat edilmesi tavsiye edilir.
Özel bir durumda ölçüm sorunları
Özel sağlık harcamaları
Sağlık özel harcamalarının bileşenleri için eksik kaynakların ve tahmin yöntemlerinin
uluslararası karşılaştırmalar için ana kısıtlama oluşturduğu yaygın olarak düşünülmektedir.
Özel sağlık harcamalarının ölçümünde yaşanan sorunların temel kaynağı, çok fazla özel sağlık
hizmetleri finansmanının bağlantılı, güvenilir ve kapsamlı rutin veriler oluşturulmaksızın meydana
gelme ve özel harcamaları finanse etmesi daha muhtemel olan özel sağlayıcıların istatistik
kurumlarına rutin veriler bildirmeksizin faaliyet gösterme yönünde gösterdikleri doğal eğilimdir.
Sıklıkla özel sağlayıcılar için uygun kayıt verilerinin bulunmayışı kapsamlı ve temsili araştırmalar
gerçekleştirme potansiyelini sınırlandırdığından güçlükleri daha da artırır. Sonuç olarak, rutin, idari
veya işleme dayalı veriler bulunmadığında, özel sağlık harcamalarının hesaplanmasında sıklıkla
araştırma verilerinin kullanımına dayanılmalıdır. Güvenilir tahminlerin oluşturulması için uygun
yöntemlerin seçiminde, mevcut verilerin değerlendirilmesinde ve çok sayıda veri kaynağından gelen
bilgilerin birleştirilmesinde oldukça dikkat edilmesi gerekir.
Şu anda hanehalkı bütçe araştırmaları gibi özel harcama bileşenlerinin hesaplanmasında
kullanılan veri kaynakları ve ulusal hesaplarda bildirilen veriler başka amaçlarla geliştirilmiştir.
Dolayısıyla, Uluslararası Sağlık Hesaplarının Sınıflandırılması (ICHA) ile ulusal kategorilerin
eşlenmesi, kavramlar ve tanımlarda ve sınıflandırmaların kapsamlılığındaki farklılıklar nedeniyle
genellikle zordur.
OECD'nin özel sağlık harcamalarının ölçümü hakkında kılavuzları (2010) özel sağlık
harcamalarının ölçülmesine yönelik tavsiye edilen yaklaşımlar sunar. Bunlar özel harcamaların
hesaplanmasında
bilinen
sorunların
incelemesine
ve
mevcut
ve
potansiyel
yöntemlerin
güvenilirliğinin, yeniden üretilebilirliğinin ve uygulanabilirliğinin değerlendirmesine dayalıdır. Bu
itibarla, daha iyi yöntemlerin geliştirilmesine yönelik süregelen çalışma için bir platform sunarlar.
Özel sağlık harcamaları nihai amacı sağlık hizmetleri olan ve devlet veya zorunlu sigorta
planlarına ait olanların dışında tüm yerleşik kurumsal birimler tarafından finanse edilen
harcamalardır. Temel olarak gönüllü sağlık sigortasını kapsayan harcamalar ve cepten harcamalar
ICHA-HF sınıflandırmasında HF.2 ve HF.3 olarak kategorize edilir.
Kılavuzlar özellikle nasıl bir ölçüm stratejisinin oluşturulması gerektiği ve veri kaynakları ve
yöntemlerin nasıl tanımlanması gerektiği konusunda, özel sağlık harcamalarının ölçümünde
izlenecek genel yaklaşıma ilişkin tavsiyeler sunar. Aynı zamanda, mevcut metodolojinin bir ulusal
öz değerlendirmesi için bir araç sunarlar.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
337
II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU
Finansman kuruluşlarına özgü yöntemlerin sağlayıcılara özgü olanlardan önce sunulduğu, özel
harcama akışlarının hesaplanmasına yönelik potansiyel yöntemleri ayrıntılı olarak incelerler.
Hanehalkı cepten harcamalarının hesaplanmasına yönelik belirli yöntemler hanehalkı araştırma
verilerinin ne zaman ve nasıl kullanılabileceğinin değerlendirilmesini gerektirdiğinden, yalnızca daha
sonrasında sunulurlar. Son olarak, kılavuzlar farklı tahmin yöntemlerinin ve veri kaynaklarının
bütünleşik bir yaklaşımla genel ve nihai tahminler oluşturmada nasıl birleştirilebileceği konusunu ele
alır.
Ölçüm stratejisi:
● HF.2 ve HF.3 ölçüm sorununun ayrı ve bağımsız tahmin sorunlarına ayrıştırılmasını öngörür:
– Pratikte finansman akışlarının ayrılması;
– Finansman akışına göre veri kaynaklarında farklılıklar;
– Bireysel bileşenlerde hataların bağımsızlığı.
● Her finansman akışını üç unsurda değerlendirir:
– Düzey;
– Eğilim;
– Yapı.
● İdeal stratejiyi öncelikle bir toplamın hesaplanması ve daha sonra sağlayıcılara/işlevlere göre
dağılımın hesaplanması olarak önerir
Bu ölçüm stratejisi aynı zamanda her işlem grubunda farklı açılardan bilgilerin kullanımını
öngören bütünleşik bir yaklaşım kullanılmasını önerir. Bunun amacı finansman, sağlayıcı ve tüketim
(harcamaların yapısı bakımından) olmak üzere, üç açıdan gerçek finansman akışlarının en iyi
tahminlerini üçgenlere ayırmaktır.
Genellikle, potansiyel olarak herhangi bir özel harcama akışının hesaplanması için çeşitli
yöntemler bulunur. Bunlardan bazıları diğerlerinden daha güvenilirdir. Bunu belirtmek için,
kılavuzlar yöntemleri kalite ve güvenilirliğe dayalı olarak üç grupta sınıflandırır:
● En uygun olan, güvenilir ve ideal yöntemler;
● Daha az güvenilir olan, ancak ideal yöntemlerin kullanılamaması halinde kabul edilebilir olan
yöntemler; ve
● Yalnızca son çare olarak kabul edilebilen yöntemler.
Sağlık
muhasebecileri
özel
sağlık
harcamaları
için
veri
kaynaklarının
kalitesini
değerlendirmeye ve veri kaynaklarını karşılaştırmak için bütünleyici üçgenleme yöntemleri
kullanmaya teşvik edilir.
Daha fazla bilgi özel sağlık harcamalarının ölçülmesine ilişkin OECD kılavuzlarında bulunabilir.
Notlar
1. SHA ve Ulusal Hesaplar arasındaki farkların ve bağların tam bir açıklaması için Ek B'ye bakınız.
2. Buna ek olarak, örneğin kötü uygulama hatası tazminatı sigortacıları gibi diğer sigortacılar bazı ilgili bilgilere
sahip olabilir.
3. Diğer çeşitli adımlarla birlikte IV. adımlar yinelemeli bir süreç olarak kabul edilir. Tespit edilen veri kaynakları
kullanılarak veri tabanının ilk derlemesi yapılacaktır. Daha sonra veri tabanında herhangi bir eksiklik veya
sorunlu alan olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir; bu da ek veri kaynaklarının aranmasına yol
açacaktır. Bunlar gerekli görüldüğü takdirde yapılan tahminler ve veri tabanı ile karşılaştırılmalıdır. Bu
yinelemeli prosedür veri tabanı yeterli bir istikrar ve kalite sağlayana kadar tekrar edilir.
4. Piyasa dışı sunumun ölçülmesinin daha ayrıntılı tartışması için 3, 9 ve 13. Bölümlere bakınız.
338
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
Sağlık Hesapları Sistemi 2011
© OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü
II. KISIM
15. Bölüm
Sonuçların, Tabloların ve
Temel Göstergelerin Sunumu
339
II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU
Giriş
Sağlık harcamaları sağlık hesaplarında ölçümün konusudur. Bir ülkenin sağlık hesapları (HA)
belirli bir dönem için ölçümler sağlar ve bunları sağlık harcamalarının çeşitli boyutlarının sıralandığı
bir grup tabloda sunar. Tabloların kendileri yalnızca bir ülkenin sağlık ürün ve hizmetleri tüketimi ile
ilgili mali akışları sergilemenin bir aracıdır. Tablolarda yer alan veriler analistler ve ulusal politika
belirleyicileri tarafından bir ülkenin sağlık sisteminin ölçülmesi ve değerlendirilmesinde yardımcı
olmak amacıyla kullanıma yöneliktir. Verilerin ve tahminlerin karşılaştırmalı bir şekilde bildirimi
ülkeler arasında değerlendirmelere olanak tanır ve bu yüzden uluslararası karşılaştırmalar için
faydalıdır.
Tabloların sağlık hesapları verilerinin bildirimine yönelik sistematik bir yol sunduğunun
anlaşılması önemli olsa da, politika belirleyiciler sıklıkla bilgilerin politika sorularıyla ilişkisi
bakımından kısa ve öz ve hemen anlaşılır bir biçimde sunulmasını talep edecektir. Ortaya çıkan
belirli sorunlar hakkında veya halihazırda uygulamaya konulan politikaların ilerlemesi veya
gözlemlenen etkileri konusunda karar vericilerin açık bir şekilde bilgilendirilmesi amacıyla, temel
sonuçların genellikle tablolardan çıkarılması gerekecektir. Aynı zamanda çıktılar ve sonuçlar gibi
harcama dışı verilerle bağlanması da gerekecektir.
Her bir dönem için bir ülkenin sağlık hesaplarının dağıtımının ve sistematik olarak
arşivlenmesinin üç temel yolundan birincisi seçili göstergelerin düzenli dağıtımı ve ikincisi ulusal,
bölgesel ve uluslararası veri tabanları vasıtasıyla düzenli bildirim yoluyladır. Üçüncü yöntem
tahminlerin yapıldığı her seferinde sağlık hesaplarını özetleyen bir raporun hazırlanması olacaktır.
● Sağlık muhasebesi göstergeleri sağlık hesapları verilerinin dağıtımının en sık yolunu temsil eder.
Genellikle bir toplam olarak, örn. diğerlerinin yanı sıra, GSYH’nin bir payı olarak ve kişi başına
değerler halinde (cari) sağlık harcamalarının sunulduğu bir Asgari Veri Gruplarını kapsar.
● Ülkelerin HA sonuçları da ulusal, bölgesel ve uluslararası veri tabanlarında bildirilir ve izlenir. Bu
veri tabanları genellikle ülkeler için geçmiş verileri muhafaza eder, ancak bazen ülke HA
raporlarına kıyasla daha az ayrıntı sunabilir.
● Bir özet rapor HA sonuçlarını sistematik bir biçimde sunmalıdır. Raporun içerikleri farklı kitlelere
ve çeşitli amaçlarla faydalı olmalı, ancak daha da önemlisi, ulusal politika konularıyla ilgili
olmalıdır. Aynı zamanda, veri kaynakları ve yöntemlere ilişkin gerekli bilgiler içermelidir.
Bu bölüm HA raporunun önerilen içeriğine yönelik bir tartışmayı içerir. Ayrıca, veri tabanları
arasında ülke verilerinin uyumlaştırılması sorununu ele alır. Dolayısıyla, bu bölümün bir amacı, ülke
verilerinin hem ulusal hem de uluslararası kullanımını kolaylaştırmak amacıyla ülkeler arasında
gelecek HA raporlarında belli bir derece kıyaslanabilirlik sağlamaktır. Bölümün bir başka amacı da,
zamanla ve ülkeler arasında bir ülke için gözlemlenen farklılıkların anlaşılıp uygun bağlama
geçirilebilmesi için, HA kayıtlarının kaynakların ve metodolojik bilgilerin dikkatli bir şekilde
belgelendirilmesini sağlama ihtiyacını vurgulamaktır.
340
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU
Sağlık hesapları raporu
Bir HA raporunun temel içeriği ideal olarak aşağıdakileri içermelidir: sağlam ulusal politika ve
iyi yönetişim sağlayacak çok sayıda tablo ve gösterge; hesaplama göstergeleri için referans bilgiler
dahil olmak üzere, HA bulgularının daha iyi anlaşılması için bağlamın açıklanmasına yönelik ülke
arkaplan bilgileri ve HA sonuçlarının uygun bir şekilde yorumlanması için önemli olan metodolojik
bilgiler ile HA veri kaynaklarının kısa dokümantasyonu. Bir HA raporunda temel tablolar arasında
HCxHP, HCxHF, HFxHP ve HFxFS tabloları dikkate alınmalıdır. Bu konuların her biri daha detaylı
olarak ele alınır. Buna ek olarak, HA zaman serisi, diğer sağlıkla ilgili verilerle birlikte HA'nın
kullanımı ve HA sonuçlarının kalite kontrolleri de ele alınır.
Sağlık hesapları tabloları
HA tablolarının satırları ve sütunları bu El Kitabında sunulan çeşitli sınıflandırmaları birleştirir.
Sağlık harcamalarının sınıflandırmaları veya boyutları aşağıdakileri içerir:
● İşlevler (HC): sağlık hesapları sınırında gerçekleştirilen faaliyetler ve sunulan ürün ve hizmetlerin
çeşitleri;
● Sağlayıcılar (HP): sağlık hesapları sınırındaki faaliyetler karşılığında veya bu faaliyetlerin
gerçekleştirilmesi beklentisiyle para alan varlıklar:
● Finansman planları (HF): bir ülkenin alınan gelirleri yönlendiren ve bu fonları HA sınırındaki
faaliyetleri ödemek veya satın almak için kullanan sağlık finansal sisteminin bileşenleri;
● Finansman kuruluşları (FA): sağlık hizmetleri finansman planlarını yöneten kurumsal birimler;
● Finansman kaynakları (FS): belirli katkı mekanizmaları yoluyla toplanan veya alınan sağlık
hizmetleri finansman planları gelirleri;
● Sunum faktörleri (FP): HA sınırında yürütülen faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde veya ürün ve
hizmetlerin üretilmesinde kullanılan girdilerin çeşitleri;
● Sağlık ürün ve hizmetlerini alanların veya söz konusu faaliyetlerden yararlananların özellikleri
(yararlananlar yaşları ve cinsiyetleri, sosyoekonomik durumları, sağlık durumları ve bulundukları
yer dahil birçok farklı şekilde sınıflandırılabilir);
● Sermaye oluşumu (HK): sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe süresince edindiği ve sağlık
hizmetlerinin sunumunda bir yıldan uzun süre ile devamlı veya sürekli olarak kullanılan varlıkların
çeşitleri;
● Sağlık ticareti: yerleşik olmayan sağlayıcılar tarafından yerleşiklere sunulan sağlık ürün ve
hizmetlerinin ihracatları ve yerleşik sağlayıcılar tarafından yerleşik olmayanlara sunulan sağlık
ürün ve hizmetlerinin ithalatları;
● Ürünler: üretilen ve tüketilen sağlık dışı ürün ve hizmetler dahil, sağlayıcılar tarafından sunulan
çeşitli ürün ve hizmetler.
Sınıflandırmalar tek bir boyuta göre harcamaların tablolaştırılmalarını gerçekleştirmek için
sağlık harcamalarına bireysel olarak uygulanabilir. Bu tür verilerin sunumu bir başlangıç noktası
olarak çok faydalı olabilmesine ve sağlık sisteminde yüksek ilişkiye sahip özel hususlar için
kullanılabilmesine rağmen, iki veya ikiden fazla sınıflandırma kullanılarak harcamaların çapraz
sınıflandırmasından da ek bilgiler edinilebilir.
SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
341
II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU
HA tabloları temel olarak çapraz sınıflandırmayı içerir. Yukarıda sıralanan tüm boyutlar
kullanılarak birçok tablo birleşimi oluşturulabilse de, bir HA raporuna dahil edilmeye uygun olan
yalnızca birkaç tablo sunulur. Bu tabloların birçoğu uluslararası karşılaştırmalar için özellikle
faydalıdır. Ulusal amaçlarla, önerilen tabloların listesi sağlık muhasebecilerinin bu tabloların
potansiyel değere sahip tek tablolar olmadığını daima akılda tutarak tercihte bulunabileceği bir
"menü" teşkil edebilir. Her ülkenin politika belirleyicileri sağlık hesapları verileri kullanılarak ele
alınması gereken kendi bilgi ihtiyaçlarına sahiptir. Herhangi bir tablonun oluşturulması hiç tablo
oluşturmamaktan kesinlikle daha iyidir. Daha fazlasının oluşturulması genellikle daha az
oluşturulmasına tercih edilecektir, ancak kaynak kısıtlamaları ile karşı karşıya kalındığında birkaç
temel tabloya yoğunlaşılması daha iyi olabilir. Hangi tabloların oluşturulacağının tercihi yapılarının
1
uygulanabilirliğinin yanı sıra potansiyel faydalarına bağlı yapılmalıdır.
SHA tüketim yönünden hesaplanan sağlık ürün ve hizmetlerinin değerinin 
Download