Hipotonik Bebek

Hipotonik Bebek
Haluk Topalo¤lu
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nöroloji Bilim Dal›, Prof.Dr.
Hipotoni, eklemlerin pasif hareketlerine karfl› kas›n gösterdi¤i dirençte azalma olup, hipotonik infant, süt çocuklar›nda de¤iflik nedenlere ba¤l› geliflebilen hipotoniyi tan›mlamak için kullan›lan genel bir terimdir. Kas tonusu, santral ve periferik sinir sistemleri taraf›ndan
kontrol edilen bir refleks aktivite ile oluflturulur. Ancak tendon, eklem ve kaslar›n fiziksel özellikleri ve birbirleriyle anatomik iliflkileri de
tonusu belirgin ölçülerde etkilemektedir. Bu yap›lar›n de¤iflik nedenlere ba¤l› geliflen bozukluklar› hipotoniye yol açarak hipotonik infant
bafll›¤› alt›nda heterojen bir grup olufltururlar (1-4).
Hipotoniye yol açan hastal›klar genel olarak iki ana gruba ayr›l›r (Tablo1):
1) Belirgin kas güçsüzlü¤ünün efllik etmedi¤i nonparalitik grup (Santral hipotoni)
2) Kas güçsüzlü¤ünün klinik tabloya hakim oldu¤u paralitik grup (Periferik hipotoni)
Ancak baz› multisistemik hastal›klarda hem santral sinir sistemi hem de periferik yap›lar tutularak hipotoni geliflebilir (Tablo1).
Tan›
Öykü
• Öyküde intrauterin hareket azl›¤›, hipotoninin ne zaman bafllad›¤›, ne kadar sürede geliflti¤i, efllik eden di¤er belirtiler ve akrabal›k
öyküsü sorgulanmal›d›r.
• Hipotonik infant tan›s› afla¤›daki belirti ve fizik muayene bulgular› olan hastalarda düflünülmelidir.
• Anormal postür: hipotonik infantlar›n istirahattayken spontan hareketleri azalm›flt›r ve alt ekstremitelerin d›fla rotasyon ve abduksiyonda tutuldu¤u kurba¤a baca¤› ad› verilen bir pozisyonda yatarlar. Kollar gövdenin her iki yan›nda gevflek olarak durabilir ya da dirsekten fleksiyondayken bafl›n her iki yan›nda yerleflmifl olabilir.
• Pasif hareketlere karfl› direncin azalmas›: normal yenido¤an ellerinden tutulup oturur pozisyona getirilirken gövdesini geriye do¤ru
çeker ve extremitelerde fleksiyon hareketleri olur. Ayr›ca bebek oturur pozisyona geldi¤inde bafl›n› k›sa bir süre dik tutabilir. Ancak hipotonik bebeklerde ekstremitelerde fleksiyon hareketlerinin olmad›¤›, bebe¤in çekifle karfl› direnç göstermedi¤i ve oturur duruma gelmedi¤i ya da oturabilse bile bafl›n›n hemen düfltü¤ü görülür. Hipotonik bebekler koltuk altlar›ndan tutulup kald›r›ld›klar›nda muayene
edenin ellerinin aras›ndan kayar ve bafl› öne do¤ru düfler.
• Eklemlerde artm›fl hareket serbestli¤i: hipotonik bebeklerde kollar› bileklerinden salland›¤›nda ellerinin normalden daha genifl bir
amplitüdde hareket etti¤i görülür. Hastan›n aya¤› orta hatt› rahatl›kla geçer ve çenesine de¤dirilebilir (1,2).
Bu bulgular tüm hipotonik infantlarda ortak olarak gözlenir. Ay›r›c› tan›da; öncelikle hipotoninin santral ya da periferal hangi sistemlerin tutulumuna ba¤l› geliflti¤i saptan›p daha sonra hastal›klara özgü ay›rt ettirici klinik belirti ve bulgular›n aranmas›na dayanan sistematik bir yaklafl›m uygulanmal›d›r.
GüncelPediatri
Santral (Serebral) Hipotoni
80
Santral sinir sistemi (SSS) bozukluklar› infantlarda hipotoninin en s›k nedenidir. Serebral hipotonide motor geliflimdeki gerilemeye
mental gerilik, çevresel uyar›lara cevap vermede azalma ve konvulziyon gibi di¤er SSS bozukluklar› efllik eder. Hipotoniye ra¤men kas
gücü büyük ölçüde korunur. Ancak kullan›lmamaya ba¤l› atrofi geliflenlerde kas güçsüzlü¤ü saptanabilir. Derin tendon refleksleri normal veya hiperaktif olabilir. Üst motor nöron tutulumuna ba¤l› Babinski yan›t› ve klonus bulunabilir. Moro refleksi ve tonik boyun refleksi gibi postural reflekslerde abart›l› cevap veya kaybolmalar›nda gecikme serebral bozuklu¤u iflaret edebilir. Yine baflparmak avuç içinde olacak flekilde yumruk yapma (kortikal fisting) ve bacaklarda makaslama gibi bulgular da serebral bozuklu¤un belirtisidir. Mikrosefali, makrosefali, di¤er SSS anomalilerine efllik edebilen dismorfik bulgular veya di¤er organ malformasyonlar› gözlenebilir.
Serebral malformasyonlar:
Embriyonik ön beyinde ventral indüksiyon bozuklu¤u sonucu geliflen ve baflta flekil bozukluklar› ve mikrosefali ile giden holoprozensefalide e¤er bozukluk kromozom anomalisi ile birlikte ise hipotoni daha belirgin olarak saptan›r. Daha geç embriyonik dönemde oluflan
lisensefali ve pakigri gibi migrasyon anomalilerinde hipotoni ile birlikte infantil spazm nöbetleri, geliflme gerili¤i, mental retardasyon ve
mikrosefali gibi bulgular görülebilir (5).
Kromozomal bozukluklar ve genetik sendromlar:
Hipotoni, minör veya majör malformasyonlarla ve mental retardasyon ile birlikte oldu¤u zaman otozomal kromozom anormallikleri ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Aralar›nda klinik farkl›l›klar bulunan de¤iflik kromozom anomalileri ve sendromlarda atipik yüz görünümü, el
ve ayakta dismorfik bulgular ve/veya di¤er organ malformasyonlar› bulunabilir. Ancak bunlar aras›nda hipogonadizm, inmemifl testis,
büyüme gerili¤i ve daralm›fl bifrontal al›n çap›, badem göz, küçük el ve ayaklar gibi bulgular›n efllik etti¤i Prader-Willi Sendromu’nda yenido¤an döneminde geliflen belirgin hipotoni dikkat çekicidir. Beslenme güçlü¤ü de hipotoniye efllik edebilir ve zamanla kas tonusu normalleflir. Hastal›¤›n daha ileri dönemlerinde geliflen bast›r›lamayan açl›k hissi obeziteye yolaçar. Tipik bulgular›n ortaya ç›k›fl› gecikebilece¤i için, ayd›nlat›lamam›fl santral hipotonili vakalarda Prader-Willi Sendromu’nun araflt›r›lmas› önerilmektedir (6).
Zellweger sendromu:
‹leri derecede hipotoni, yenido¤an konvulziyonlar›, konjenital kontraktürler, dismorfik bulgular (yüksek al›n, armut fleklinde kafa, dolgun yanaklar, küçük çene ve burun kökünde bas›kl›k, hipertelorizm, hipoplastik supraorbital kenar ve epikantus), nöronal migrasyon
anomalileri ve hepatomegali ile birlikte ise Zellweger sendromu akla gelmelidir. Bu hastalarda glokom, katarakt, iflitme kusuru, renal
kortikal kistler ve retinitis pigmentosa gibi anormallikler de saptanabilir (7).
Tablo 1. Hipotonik bebek ay›r›c› tan›s› ve temel laboratuvar tetkikleri
Sentral hipotoni
Serebral malformasyonlar
Holoprozensefali
Lizensefali
Pakigri
Kromozomal bozukluklar ve genetik sendromlar
Trizomiler
Prader Willi sendromu
Peroksizomal hastal›klar
Zellweger sendromu
Neonatal adrenolökodistrofi
Depo hastal›klar›
Infantil Gaucher hastal›¤›
Niemann Pick hastal›¤›
GM-1 gangliozidosis
GM-2 gangliozidosis
Mannozidozis
Okuloserebrorenal sendrom
Konjenital glikolizasyon bozukluklar›
Pelizaeus-Merzbacher hastal›¤›
Akut serebral zedelenme
Serebrovaskuler olaylar
(hemoraji, tromboz, emboli)
‹nfeksiyon
(menenjit, TORCH, akut serebellar ataksi)
Hipoksi
Metabolik hastal›klar
Organik asidemiler
Üre siklus enzim defektleri
Hipokalsemi
Hipoglisemi
Hipotiroidi
Toksisite
Bilirubin
‹laçlar
Travma
Periferik hipotoni
Kas hastal›klar›
Konjenital muskuler distrofiler
Konjenital myotonik distrofi
Konjenital myopatiler
Pompe hastal›¤›
Hipotiroidiye ba¤l› miyopati
Polinöropatiler
Konjenital hipomyelinizan nöropati
Dejerine-Sottas hastal›¤›
Konjenital aksonal nöropati
Nöromuskuler kavflak hastal›klar›
Ailevi infantil miyasteni
Geçici miyastenia gravis
‹nfantil botulizm
Ön boynuz motor nöron hastal›klar›
Infantil spinal muskuler atrofi
Kontraktürlerle giden spinal muskuler atrofi
Kombine sentral-periferal
Mitokondrial hastal›klar
hipotoni
Leigh hastal›¤›
Di¤er
Ehler-Danlos sendromu
Marfan sendromu
Serum çok uzun zincirli ya¤ asiti düzeyi
Kemik ili¤i incelemesi Serum-lökosit enzim aktivitesi
analizi
Serum tranferrin izoelekrik odaklanma çal›flmas›
Kranial CT, MRI
TORCH taramas›
Tandem mass spektrofotometri, idrar organik asit analizi
Kranial MRI+MRS
Serum amonyak düzeyi
CK
EMG
Kas biopsisi
Sinir ileti çal›flmas›
Sinir biopsisi
EMG, asetil kolin reseptör antikorlar›, Neostigmin testi
Gaitada C. Botilinum
Kas biopsisi
Moleküler genetik
Kas biopsisi
Moleküler genetik
Serum-lökosit enzim analizi
Kas biopsisi
Moleküler genetik
Sinir biopsisi
Moleküler genetik
GüncelPediatri
Depo hastal›klar›
Metakromatik lökodistrofi
Krabbe hastal›¤›
Walker-warburg sendromu
Muscle-eye-brain hastal›¤›
Fukuyama konjenital musküler distrofi
‹nfantil nöroaksonal distrofi
Giant axonal nöropati
Andermann sendromu
Ailevi disotonomi
Kranial CT
Kranial MRI
EEG
Karyotip analizi
Moleküler genetik
DNA metilasyon çal›flmas›
81
Lipid depo hastal›klar›:
Yenido¤an döneminde psikomotor retardasyon, kaba yüz görünümü, skrotumda ve extremitelerde ödem, umblikal ve ingiunal herni
ve göz dibinde japon bayra¤› manzaras› gibi belirti ve bulgular veren GM1 Gangliosidosis de hipotoni gözlenir. Erken geliflimi normal
olan bir infantta mental dejenerasyon, hiperakuzi, körlük ve makrosefali ile birlikte hipotoni Tay-Sachs hastal›¤›nda (GM2 Gangliosidosis) görülür. Benzer klinik tablo hepatosplenomegali ve kemik deformiteleri ile birlikte geliflirse GM2 Gangliozidozis’in di¤er bir tipi olan
Sandhoff hastal›¤› tan›s› düflünülmelidir. Her iki tip GM2 Gangliozidozisde de göz dibinde japon bayra¤› manzaras› görünümü vard›r (8).
Ani bafllang›çl› hipotoni; hipoksi, hemoraji, infeksiyon ve travma sonucu geliflebilir. Prematürede spontan hareketler ve tonusda azalma varsa intraventriküler kanama araflt›r›lmal›d›r. Yenido¤anda hipotoni menenjitin erken bulgusu olabilir ve derin tendon refleksleri erken dönemde azalm›flt›r veya al›namaz.
Benign konjenital hipotoni:
Benign konjenital hipotoni de normal motor geliflim ya da hafif motor gerilik ile birlikte olan ve zamanla düzelen hipotoni söz konusudur. Hastalarda altta yatan bir patoloji gösterilememifltir. Baz› hastalarda eklemlerde hiperlaksitenin de hipotoniye efllik etti¤i gözlenmifltir (9).
Periferik Hipotoni
Kas hastal›klar›:
Hipotoni ile beraber belirgin kuvvet azl›¤›, derin tendon reflekslerinin kayb›, patolojik reflekslerin ve his kusurunun yoklu¤u durumunda tan›da primer kas hastal›klar› düflünülmelidir. Kas güçsüzlü¤ü genellikle extremitelerin proksimalini tutmakla birlikte, yüz kaslar›nda
veya distal kaslarda da güçsüzlük görülebilir. Derin tendon reflekslerinde azalma kas güçsüzlü¤ünün derecesi ile orant›l›d›r.
Bu grupta en s›k gözlenen kas hastal›klar›, merozini eksik konjenital musküler distrofiler (KMD) olup fötal hayatta bafllayan hareket azl›¤›, do¤uflta yayg›n eklem kontraktürleri ile belirti verebilirler. Kas güçsüzlü¤ü a¤›r olan vakalarda ilk aylarda emme, beslenme ve solunum problemleri olabilir. ‹skelet deformiteleri, kalça ç›k›klar› ve kontraktürler geliflebilir (10). Beyinde periventrikuler ve subkortikal beyaz
cevher tutulumuna ikincil epilepsi geliflebilir. Ullrich KMD’de ise klasik tabloya ek olarak distal hiperlaksisite ve güçsüzlük, aksiyel kaslarda belirgin güçsüzlük ve kontraktürler geliflir (11). Konjenital myotonik distrofinin fliddetli formunda ileri derecede hipotoni ve solunum
problemlerine rastlan›lmaktad›r. Yenido¤anda, hipotoniye ek olarak ters dönmüfl V fleklinde üst dudak, ince yanaklar ve konkavlaflm›fl
temporal kaslar belirgindir. Yayg›n eklem kontraktürleri, gastrointestinal düz kas tutulumuna ba¤l› aspirasyon ve yutma bozukluklar› s›kt›r. Fizik muayenede myotoni gösterilemez ancak etkilenmifl ebeveynlerde myotoni, katarakt, yüz kaslar›n›n güçsüzlü¤ü, frontal kellik ve
de¤iflik endokrin anormalliklerin varl›¤› tan›ya yard›mc›d›r (12). Hastal›¤›n daha hafif formunda ise distalde daha belirgin olan ve zamanla
proksimale yay›lan kas güçsüzlü¤ü hakimdir. Konjenital myopatiler de hipotoniye yol açmaktad›r. Bunlarda da proksimalde daha belirgin
olan kas güçsüzlü¤ü ve atrofisi, aksiyel kaslar›n güçsüzlü¤ü ile beraber skolyoz ve kifoz deformiteleri, yüz kaslar›nda güçsüzlük, ince uzun
bir yüz görünümü, yüksek damak ve bir k›sm›nda rastlan›labilen pitoz veya oftalmoparezi gibi ortak bulgular mevcuttur (13).
Kas sinir kavfla¤› hastal›klar›:
Ailevi infantil miyastenide; do¤umda solunum yetmezli¤i ve beslenme güçlü¤ü olabilir. Göz kapaklar›nda pitoz ve jeneralize kas güçsüzlü¤ü saptanabilir. Yüz ve iskelet kaslar›nda güçsüzlük olsa bile ekstraokuler kaslar›n hareketleri normaldir. Yine miyastenili annelerin
bebeklerinde de do¤um sonras› geçici neonatal miyasteni geliflebilir. Solunum yetmezli¤i nadiren geliflip, c›l›z sesle a¤lama, yüzde güçsüzlük, küçük bir bölümünde de pitoz ve extraoküler hareketlerde k›s›tl›l›k saptanabilir. Infantil botulizmde, kab›zl›k ve beslenme güçlü¤ünü, bulber ve iskelet kaslar›n›n güçsüzlü¤ü ve hipotoni takip eder, pitozis, pupillerde dilatasyon ve ›fl›k reaksiyonunda azalma geliflir.
Periferik sinir hastal›klar›:
Derin tendon reflekslerinin azalmas› veya kaybolmas›, total yoklu¤u ve his kusuru mevcuttur. Total refleks kayb› olsa bile residüel hareketlerin varl›¤› periferik nöropatiyi düflündürebilir. Periferik nöropatiler genellikle daha ileri yafllarda bulgu vermekle birlikte konjenital hipomyelinizan nöropatiler ve herediter sensori motor nöropatilerin baz› tiplerinde infantil hipotoni görülür (14-16). Konjenital hipomyelinizan nöropatilerde yenido¤an döneminde güçsüzlük, konjenital kontraktür geliflimi, kranial sinir tutulumu, iskelet kaslar›nda atrofi,
derin tendon reflekslerinin kayb› mevcuttur (14). Déjerine-Sottas’da ise distal bafllayan güçsüzlük proksimali de tutar ve miozis ve ›fl›k
refleksinde azalma saptanabilir (15).
Ön boynuz motor nöron hastal›¤›:
Hipotoni ile beraber proksimalde belirgin kas güçsüzlü¤ü, derin tendon reflekslerinin kayb›, dilde atrofi ve fasikülasyon varl›¤›nda spinal musküler atrofi (SMA) Tip1 tan›s› düflünülmelidir. Yüz kaslar›nda güçsüzlük yoktur ve ifade korunur. Ayr›ca sosyal etkileflimleri de oldukça iyidir. Baz› yenido¤anlarda diafram kaslar›n›n interkostal kaslara göre daha geç tutulumuna ba¤l› parodoksal solunum gözlenebilir. SMA’n›n primer solunum yetersizli¤i, konjenital kontraktürler ve k›r›klar, olivopontoserebellar atrofi ile birlikte görülen tipleri de tan›mlanm›flt›r (17).
Spinal kord zedelenmeleri:
Siringomiyeli veya spinal disrafizmin di¤er tipleri hipotoniye yolaçabilir. Orta hatta hemanjiom, k›llanma veya skolyoz gibi deformitelerin geliflimi ipucu olabilir. Spinal kord hastal›klar›nda mesane ve barsak fonksiyon bozukluklar› bulunabilir. Do¤um s›ras›nda geliflen
spinal kord zedelenmelerinde yanl›fll›kla serebral asfiksiye ba¤lanabilen hipotoni ve kuadripleji geliflebilir. Sfinkter fonksiyon bozukluklar› ve belli bir düzeyin alt›nda duyu kayb› ay›rtettirici olabilir.
GüncelPediatri
Kombine Serebral ve Periferal Hipotoni
82
Kombine tutulumda kas güçsüzlü¤ü ve derin tendon reflekslerinin kayb›, patolojik reflekslerle birliktedir. Serebral fonksiyon bozuklu¤una ait bulgular klinik tabloya efllik eder.
Mitokondrial hastal›klar:
Sitokrom C oksidaz veya piruvat dehidrogenaz eksikli¤ine ba¤l› geliflen Leigh sendromunda kas güçsüzlü¤ü, periferal nöropati ve se-
rebral ve serebellar disfonksiyona ba¤l› hipotoni geliflebilir. Hastalarda büyüme ve geliflme gerili¤i, solunum bozuklu¤u, kusma,
konvulziyonlar, nistagmus ve oftalmopleji gibi bulgular saptanabilir (18, 19).
Lipid depo hastal›klar›:
Hipotonik infantta periferik sinirler ve SSS yap›lar›n›n beraber tutulumunda akla gelmesi gereken bir di¤er hastal›k metakromatik lökodistrofidir (20). Demyelinizan periferik nöropatiye ek olarak konvulziyon, mental deteriorasyon, optik atrofi, körlük ve geç dönemde
spastisite ile karakterize bir klinik tablo geliflir. Krabbe hastal›¤›n›n erken infantil formunda da SSS yap›lar› ve daha az s›kl›kta da periferik sinirlerin tutulumu hipotoniye yolaçmaktad›r. ‹rritabilite, konvulziyon, beslenme problemleri de mevcut olup hastal›¤›n ilerleyen dönemlerinde hipotoninin yerini hipertoni almakta ve optik atrofi geliflmektedir (21).
Glikojen depo hastal›¤›:
Asit maltaz eksikli¤i sonucu geliflen Pompe hastal›¤›nda beyin, spinal kord ve iskelet kas›nda glikojen depolanmas› sonucu hipotoni
geliflir. Mental retardasyon, kas güçsüzlü¤ü, derin tendon reflekslerinde azalma gibi bulgulara kalp kaslar›n›n tutulumu sonucu kalp yetmezli¤i geliflimi de eklenir (22).
Konjenital glikolizasyon defektleri (CDG):
Multiple sistem tutulumu ile seyreden N-glikolizasyon defektlerinini ço¤unda (CDG Tip1b, 1c, 1e, 2a, 2b) hipotoni genellikle SSS yap›lar›n›n tutulumuna ba¤l› geliflmektedir. Ancak baz›lar›nda (CDG Tip1a) ise pontoserebellar hipoplazi gibi SSS defektleri ve periferik sinirde demyelinizasyon beraberce hipotoniye yolaçabilir. Ayr›ca di¤er sistemlerin tutulumu sonucu geliflen badem fleklinde gözler, içe
dönük meme bafllar›, alternan içe flafl›l›k, lipodistrofi, karaci¤er büyümesi ve fonksiyon bozukluklar› gibi bulgular da hipotoniye efllik edebilir (23).
Konjenital kas güçsüzlü¤ü, kas atrofisi, derin tendon reflekslerinin kayb› ve mental retardasyon bulunan hipotonik infantlarda santral
sinir sisteminde migrasyon anomalileri ve göz anormallikleri de saptan›rsa ay›r›c› tan›da O-glikolizasyon defektlerine ba¤l› geliflen
Walker-Warburg sendromu, Muscle-eye-brain hastal›¤› veya Fukuyama konjenital muskuler distrofi gibi hastal›klar düflünülmelidir
(24-26). Walker-Warburg Sendromu’nda Tip 2 lisensefali, polimikrogri, serebellar malformasyonlar, posterior ensefalosel ve hidrosefali
bulunabilir. Gözde ise megalokornea, buftalmus, katarakt, retinal hipopigmentasyon ve optik sinir hipoplazisi gibi ön ve arka kamara bozukluklar› olabilir (10,24). Muscle-eye-brain hastal›¤›nda ise klinik daha hafiftir ve kas güçsüzlü¤ü bir miktar düzelme gösterebilir. Pakigiri, polimikrogiri, beyin sap› hipoplazisi ve serebellar disgenezis gibi SSS malformasyonlar› bulunabilir (10, 26). fiiddetli myopi, glokom ve
katarakt gibi göz bulgular› da saptanabilir. Fukuyama konjenital muskuler distrofide ise pakigiri, polimikrogiri ve serebellar hemisferlerde
minor de¤iflikliklere ek olarak miyopi, nistagmus, optik atrofi, kortikal körlük ve korioretinal dejenerasyon bulgular› saptanabilir (10).
Andermann sendromu:
Periferik nöropati ve serebral yap›lar›n tutulumuna ba¤l› hipotoni geliflir. Korpus kallosum agenezisinin periferik nöropati ile birlikteli¤i tan› koydurucudur. Ayr›ca hastalarda mental retardasyon ve atipik yüz görünümü gibi bulgularda saptanabilir (27).
Laboratuvar-Tedavi-Prenatal Tan›
GüncelPediatri
Laboratuvar bulgular›:
1) Kas enzimleri: serum kreatin fosfokinaz enzim düzeyi konjenital muskuler distrofilerde ve baz› mitokondrial hastal›klarda yükselebilir.
2) Kas ultrasonografisi: musküler distrofilerde kasta ekojenite art›fl›, SMA ve nöropatilerde ise atrofik kaslarda ekojenite art›fl› ve cilt
alt› ya¤ dokusunda art›fl saptan›r.
3) Elektromyografi (EMG): kas hastal›klar›nda k›sa düflük amplütüdlü polifazik motor ünite potansiyelleri, nöropatilerde ise fibrilasyon,
fasikulasyon ve keskin dalgalar gibi denervasyon potansiyelleri ile genifl, uzam›fl polifazik motor ünite potansiyelleri saptan›r. Demyelinizan nöropatilerde sinir iletim h›z› yavafllar. Myastenia gravis’de tekrarlanan sinir uyar›mlar›nda dekremental cevap elde edilir. Konjenital myotonik distrofi’ de EMG’de myotonik deflarj gösterilebilir. Myastenia graviste single fiber EMG’de dekrement yan›t görülebilir.
4) Kas biopsisi: Konjenital muskuler distrofilerde biopside distrofik bulgular saptan›r. Kas biopsisinin immunfloresan boyanmas› ile
merozini eksik KMD’ de merozin, Ullrich KMD’de de kollajen VI eksikli¤ini göstererek tan› koymak mümkündür. Mitokondrial ve konjenital myopatilerde oksidatif enzim reaksiyonlar› için özel boyama ve elektron mikroskobik çal›flma gereklidir. Mitokondrial hastal›kta kas
biopsisinde ragged-red fibriller veya sitokrom oksidaz negatif fibriller saptanabilir. Myotübüler myopatiler’de; biopside kas fibrillerinin
ortas›nda artm›fl oksidatif enzim reaksiyonu ve azalm›fl ATP’az aktivitesine ba¤l› santral core görülmektedir. Nemalin myopati’de tip 1
fibril hakimiyeti ile birlikte küçük çubuk benzeri cisimcikler toplanmaktad›r. SMA’da kas biopsisinde ise dev tip 1 fibrillerinin aras›nda atrofik fibrillerin görüldü¤ü denervasyon paterni saptan›r. Pompe hastal›¤›nda biopside glikojen depolanmas› sonucu geliflen vakuoller
görülebilir.
5) Nöroradyoloji: Serebral kökenli hipotoninin araflt›r›lmas›nda ilk basamakt›r. Serebral malformasyonlar ve SSS’de beyaz cevher ve
bazal ganglion tutulumu geliflen metabolik hastal›klarda ay›r›c› tan›da kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRI) önemli katk› sa¤lar. Ayr›ca son dönemlerde kullan›m› giderek yayg›nlaflan metabolik beyin görüntüleme metodu-MR spektroskopi de MRI’ la kombine
olarak metabolik hastal›klar›n ay›r›c› tan›s› ve baz›lar›nda da tedaviyi monitörize etmek için kullan›lmaktad›r.
6) Enzim çal›flmas›: Lipid depo hastal›klar›nda serum ve lökositlerde enzim düzeyi çal›fl›larak tan› konulabilir. Mitokondrial hastal›klarda kas biopsilerinde respiratuar zincir enzim aktiviteleri çal›fl›labilir.
7) Moleküler genetik analiz: Klinik belirti ve bulgular›n uygun oldu¤u vakalarda, e¤er hastal›¤a yol açan gen biliniyorsa genin mutasyonunun araflt›r›lmas› ya da sorumlu gen bulunmam›flsa ailevi ve informatif vakalarda lokusun mikrosatellit markerlarla analizi yap›labilir. Örne¤in, bugün ülkemizde de bir çok merkezde, SMA’da “survival motor neuron” (SMN) ve “nöral apoptozis inhibitör protein”
(NAIP) geni defektleri çal›fl›lmaktad›r.
8) ‹drar ve kan aminoasitleri, kan ve BOS laktik asit, pirüvik asit, amonyak, idrarda organik asit ve serumda çok uzun zincirli ya¤ asitleri düzeyinin tayini metabolik hastal›klarda tan›ya yard›mc›d›r.
83
Tedavi
Hipotoniye yolaçan myastenia gravis, organik asidemiler ve di¤er metabolik hastal›klar, toksik, endokrin ve enfeksiyöz nedenlere yönelik yerine koyma, k›s›tlama ve de¤iflik ilaç tedavileri gibi tedaviler baflar›l› sonuç vermektedir (1, 28, 29). Hastal›klar›n seyri s›ras›nda
geliflen epileptik nöbetlerin tedavisi, iskelet deformitelerinin geliflmesini veya ilerlemesini önlemek için fizik tedavi egzersizleri, kal›c› deformitelerde düzeltme cerrahisi, solunum problemleri için fizik tedavi ve gerekirse yard›mc› solunum aleti uygulamalar›, a¤›zdan beslenme problemleri varsa gastrostomi ile besleme gibi destek tedavileri yap›labilmektedir.
Depo hastal›klar›ndan Tip1 Gaucher hastal›¤› enzim replasman› ile tedavi edilmektedir. Depo hastal›klar›nda kemik ili¤i naklinde vericinin uygunlu¤u problemi ve uygulaman›n zorlu¤u baflar›y› k›s›tlamaktad›r. Bunun d›fl›nda kök hücre ve gen tedavisi konusunda deneysel çal›flmalar devam etmektedir (29). Di¤er konjenital kas ve sinir hastal›klar›nda gen tedavisi konusunda araflt›rmalar sürmektedir.
Prenatal tan›:
Kas hastal›klar›nda, indeks vakan›n klinik tan›s› moleküler genetik metodlar veya immunfloresan inceleme ile do¤rulanabilirse bir
sonraki gebelikte prenatal tan› konulabilmektedir. Merozini eksik KMD (30) ve Ullrich KMD’de korion villus örneklerinin immunfloresan
boyanmas› ile (kiflisel gözlem) ya da direkt olarak indeks vakada saptanan genetik defektin fötal DNA da araflt›r›lmas› ile prenatal tan›
yap›labilir. SMA ve di¤er nadir kal›tsal hastal›klarda moleküler genetik analiz ile prenatal tan› konulabilir. Organik asidemilerde amnion
s›v›s› analizi, depo hastal›klar›nda da amnion s›v›s› analizi, amniotik s›v› hücre kültürleri, direkt korion villus hücrelerinde ya da kültürlerinde enzim aktivitesi çal›fl›larak prenatal tan› konulabilir (31, 32). Bu hastal›klarda da indeks vakadaki genetik defekt gösterilmiflse, fötal DNA’da mutasyon veya linkage analizi ile çal›fl›larak prenatal tan› yap›labilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
GüncelPediatri
28.
29.
84
30.
31.
32.
Fenichel GM. The hypotonic infant. Pennsylvania, W.B. Saunders Company. 1997: 153-75.
Swaiman KF. Muscular tone. In: Swaiman KF, ed. Pediatric Neurology: principles and practice. The C.V. Mosby Company, Missouri. 1989: 193-98.
Johnston HM. The floppy weak infant revisited. Brain Dev 2003;25(3):155-8.
Richer LP, Shevell MI, Miller SP. Diagnostic profile of neonatal hypotonia: an 11-year study. Pediatr Neurol 2001;25(1):32-7.
Kuzniecky RI. Magnetic resonance imaging indevelopmental disorders of the cerebral cortex. Epilepsia 1994; 35 (Suppl.6): 44-56.
Miller SP, Riley P, Shevell MI.. The neonatal presentation of Prader-Willi syndrome revisited. J Pediatr 1999;134(2):226-8
Raymond GV. Peroxisomal disorders. Curr Opin Neurol 2001;14(6):783-6.
Lyon G, Adams RD, Kolodny EH. Neurology of hereditary metabolic diseases of children. USA: McGraw-Hill, 1996; 48-55.
Carboni P, Pisani F,Crescenzi A.Congenital hypotonia with favorable outcome. Ped Neurol 2002; 26: 383-6.
Voit T. Congenital muscular dystrophies: 1997 update. Brain Dev 1998;20(2):65-74.
Demir E, Sabatelli P, Allamand V, Ferreiro A, Moghadaszadeh B, Makrelouf M, Topaloglu H, Echenne B, Merlini L, Guicheney P.Mutations in COL6A3 cause severe and mild phenotypes of Ullrich congenital muscular dystrophy. Am J Hum Genet 2002;70(6):1446-58.
Hageman ATM, Gabreels FJM, Liem KD et al. Congenital myotonic dystrophy; a report on thirteen cases and review of the literature. J Neurol Sci 1993:
115; 95-101.
Jungbluth H, Sewry CA, Muntoni F.What's new in neuromuscular disorders? The congenital myopathies. Eur J Paediatr Neurol 2003; 7(1): 23-30.
Phillips JP, Warner LE, Lupski JR, Garg BP. Congenital hypomyelinating neuropathy: two patients with long-term follow-up. Pediatr Neurol 1999; 20(3): 226-32.
Plante-Bordeneuve V, Said G. Dejerine-Sottas disease and hereditary demyelinating polyneuropathy of infancy. Muscle Nerve 2002; 26(5): 608-21.
Vedanarayanan VV, Smith S, Subramony SH, Bock GO, Evans OB. Lethal neonatal autosomal recessive axonal sensorimotor polyneuropathy. Muscle Nerve 1998; 21(11): 1473-7.
Rudnik-Schoneborn S, Forkert R, Hahnen E, Wirth B, Zerres K. Clinical spectrum and diagnostic criteria of infantile spinal muscular atrophy: further delineation on the basis of SMN gene deletion findings. Neuropediatrics 1996; 27(1): 8-15.
Chabrol B, Mancini J, Benelli C, Gire C, Munnich A. Leigh syndrome: pyruvate dehydrogenase defect. A case with peripheral neuropathy. J Child Neurol
1994; 9(1): 52-5.
Bruno C, Biancheri R, Garavaglia B, Biedi C, Rossi A, Lamba LD, Bado M, Greco M, Zeviani M, Minetti C. A novel mutation in the SURF1 gene in a child with
Leigh disease, peripheral neuropathy, and cytochrome-c oxidase deficiency. J Child Neurol 2002; 17(3): 233-6.
Martinez AC, Ferrer MT, Fueyo E, Galdos L. Peripheral neuropathy detected on electrophysiological study as first manifestation of metachromatic leucodystrophy in infancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975; 38(2): 169-74.
Zafeiriou DI, Anastasiou AL, Michelakaki EM, Augoustidou-Savvopoulou PA, Katzos GS, Kontopoulos EE. Early infantile Krabbe disease: deceptively normal magnetic resonance imaging and serial neurophysiological studies. Brain Dev 1997; 19(7): 488-91.
Di Mauro S, Lamperti C. Muscle glycogenoses. Muscle Nerve 2001; 24: 984-999.
Schachter H. Congenital disorders involving defective N-glycosylation of proteins. Cell Mol Life Sci 2001; 58(8): 1085-104.
Beltran-Valero de Bernabe D, Currier S, Steinbrecher A, Celli J, van Beusekom E, van der Zwaag B, Kayserili H, Merlini L, Chitayat D, Dobyns WB, Cormand
B, Lehesjoki AE, Cruces J, Voit T, Walsh CA, van Bokhoven H, Brunner HG. Mutations in the O-mannosyltransferase gene POMT1 give rise to the severe
neuronal migration disorder Walker-Warburg syndrome. Am J Hum Genet 2002; 71(5): 1033-43.
Yoshida A, Kobayashi K, Manya H, Taniguchi K, Kano H, Mizuno M, Inazu T, Mitsuhashi H, Takahashi S, Takeuchi M, Herrmann R, Straub V, Talim B, Voit
T, Topaloglu H, Toda T, Endo T.Muscular dystrophy and neuronal migration disorder caused by mutations in a glycosyltransferase, POMGnT1. Dev Cell
2001; 1(5): 717-24.
Martin-Rendon E, Blake DJ. Protein glycosylation in disease: new insights into the congenital muscular dystrophies. Trends in Pharmacological Sciences
2003; 24(4): 178-83.
Demir E, Irobi J, Erdem S, Demirci M, Tan E, Timmerman V, De Jonghe P, Topaloglu H. Andermann syndrome in a Turkish patient. J Child Neurol 2003; 18(1):
76-9.
Schmiedel J, Jackson S, Schafer J, Reichmann H. Mitochondrial cytopathies.J Neurol 2003; 250: 267-277.
Jeyakumar M, Butters TD,Dwek RA,Platt FM.Glycosphingolipid lysosomal storage diseases:therapy and pathogenesis. Neuropathol Appl Neurobiol 2002;
29: 343-57.
Voit T, Fardeau M, Tome FMS. Prenatal detection of merosin expression in human placenta. Neuropediatrics 1994; 25: 332-33.
Shigematsu Y, Hata I, Nakai A, Kikawa Y, Sudo M, Tanaka Y, Yamaguchi S, Jakobs C. Prenatal diagnosis of organic acidemias based on amniotic fluid levels of acylcarnitines. Pediatr Res 1996 Apr;39(4 Pt 1):680-4.
Lake BD, Young EP, Winchester BG. Prenatal diagnosis of lysosomal storage diseases. Brain Pathol 1998; 8(1): 133-49.