köpeklerde kalp yetmezlđğđnde perđndoprđl kullanımı
advertisement
TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ KÖPEKLERDE KALP YETMEZLĐĞĐNDE PERĐNDOPRĐL KULLANIMI Levent UĞURLU ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI DOKTORA TEZĐ DANIŞMAN Prof. Dr. M. Kazım BÖRKÜ 2011-Ankara ii Kabul ve Onay iii ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve onay Đçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii v vii viii ix 1.GĐRĐŞ 1.1 Dolaşım Sistemi 1.2. Kalp 1.2.1.Kalbin Yapısı 1.2.1.1 Kalbin Dış Yapısı 1.2.1.2.Kalbin Đç Yapısı 1.2.2. Kalbin Duvarı 1.2.2.1. Epikardiyum 1.2.2.2. Miyokardiyum 1.2.2.3. Endokardiyum 1.3. Sol Kalp 1.4. Sağ Kalp 1.5.Kalbin Uyarı ve Đleti Sistemi 1.6. Kalp yetmezliği 1.6.1. Sol Kalp Yetmezliği 1.6.2. Sağ Kalp yetmezliği 1.6.3. Kalp Yetmezliğinin Pato-Fizyolojisi 1.6.4. Kalp Yetmezliğinin Nedenleri 1.6.5. Kalp Yetmezliği’nde Tanı 1.7.1. Kalbin Muayenesi 1.7.1.1. Đnspeksiyon 1.7.1.2. Palpasyon 1.7.1.3. Oskultasyon 1.7.1.4. Tansiyon Ölçümü 1.7.1.5.Laboratuvar Muayeneleri 1.7.1.6. Radyolojik Muayene 1.7.1.7. Ekokardiyografik (EKO) Muayene 1.7.1.8. Elektrokardiyografik (EKG) Muayene 1.8.1. Kalp Yetmezliğinde Tanı ve Ayırıcı Tanı 1.8.2.Kalp Yetmezliğinde Sağaltım 1.9. Tansiyon 1.9.1. Köpeklerde Normal Tansiyon Değerleri 1.9.1.1. Köpeklerde Tansiyon Ölçüm Yöntemleri 1.9.1.1.1 Direkt Tansiyon Ölçüm Yöntemleri 1.9.1.1.2.Đndirekt Tansiyon Ölçüm Yöntemleri 1.9.1.1.3. Doppler Ultrasonografi 1.9.1.1.4. Osilometrik Yöntem 1.9.1.1.5. Fotoletismografi 1.9.2. Hipertansiyon 1.9.2.1. Primer (Esansiyel) Hipertansiyon 1.9.2.2. Sekonder Hipertansiyon 1.9.2.2.1. Sekonder Hipertansiyon Oluşumuna Etki Eden Faktörler 1 1 1 2 2 2 3 4 4 4 4 5 5 5 6 7 8 11 12 12 13 13 13 13 14 15 15 16 16 17 22 22 23 23 24 25 25 26 26 26 27 27 iv 1.9.3. Hipertansiyonun Anatomopatolojisi 1.9.4. Hipertansiyonun Patogenezinde Renin Angiotensin Aldosteron Sistemi 1.9.4.1. Renin Angiotensin Sisteminin Parçaları 1.9.4.1.1.Renin 1.9.4.1.2. Angiotensinojen 1.9.4.1.3. Angiotensin I 1.9.4.1.4. Angiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) 1.9.4.1.5.Angiotensin II 1.9.4.1.6.Angiotensin III ve Diğer Angiotensinler 1.9.5.Renin Angiotensin Sisteminin Patolojisi 1.9.6.Kardiyak Hastalıklarla Birlikte Hipertansiyon 1.9.7.Kalp yetmezliğinde Hipertansiyon Patogenez ve Patofizyolojisi 1.9.8.Antihipertansifler Kombine Edilerek Hipertansiyon Sağaltımı 1.9.8.1.Esansiyel Hipertansiyonlu Hastalarda ACE Đnhibitörleri 1.9.9.Hipertansiyonda Prognoz 28 28 29 29 30 30 30 30 31 31 31 32 32 33 34 2.GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Hayvan Materyali 2.2. Klinik Muayeneler 2.2.1. Arteriyel Kan Basıncı (Tansiyon) Muayenesi 2.2.2. Radyografik Muayene 2.2.3.Elektrokardiografik (EKG) Muayene 2.2.4.Ekokardiografik (EKO) ve Doppler Muayenelesi 2.2.5. Laboratuvar Muayeneler (Hematolojik ve Serum Biyokimyasal) 2.3. Sağaltım Uygulamaları 2.4. Đstatistik Uygulamaları 35 35 35 36 37 37 38 39 40 41 3.BULGULAR 3. 1 Klinik Muayene Bulguları 3.1.1. Kan Basıncı Bulguları 3.2. Laboratuvar Bulguları 3.2.1. Hematolojik Bulgular 3.2.2.Serum Biyokimyasal Bulgular 3.2.3. Radyolojik Muayene Bulguları 3.2.4. Elektrokardiyografik (EKG) Muayene Bulguları 3.2.5. Ekokardiyografik (EKO) ve Doppler Muayene Bulguları 42 42 47 53 53 57 66 66 66 4.TARTIŞMA 71 5.SONUÇ 78 ÖZET 80 SUMMARY 81 KAYNAKLAR 82 ÖZGEÇMĐŞ 95 v ÖNSÖZ Ülkemizde köpek beslemenin ve yetiştiriciliğinin her geçen gün artması, köpeklerde belirlenen hastalıkların çeşitliliğinin ortaya konması, bu hastalıklarla ilgili araştırmaların çeşitlenmesi ve yeni tedavi girişimlerinin araştırılmasını gerekli hale getirmektedir. Köpeklerde kalp yetmezliğinde şekillenen kan basıncı değişiklikleri; bazı hastalıklara bağlı olabildiği gibi nedenleri belli olmayan başka sebepler yüzünden de olabilir. Kalp yetmezliğindeki kan basıncı değişiklikleri hayvanın yaşam kalitesini ve yaşam süresini olumsuz şekilde etkilemekte ve hastanın kısa sürede yaşamını kaybetmesine neden olabilmektedir. Bu amaçla insan hekimliğinde kalp yetmezliğindeki hipertansiyon için değişik tedavi seçenekleri araştırılmakta ve her geçen gün yeni ilaç ve teknikler uygulanmaktadır. Bu gelişmeyle birlikte köpeklerde de kalp yetmezliğindeki hipertansiyonun belirlenmesi sonrasında kullanılan bazı ilaçlarla tedavisi mümkün olmaktadır. Veteriner hekimlikte son yıllarda yapılan araştırmalara göre yaşlı köpeklerde kalp yetmezliğinde hipertansiyon oldukça sık tespit edilmekte ve antihipertansif ilaçlarla sağaltım yapılması gerekliliği bildirilmektedir. Bu çalışmada; köpeklerde kalp yetmezliğindeki hipertansiyonun osilometrik yöntemle tespit edilmesi ve 28 gün süreyle kullanılan perindopril’in etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Doktora eğitimim boyunca engin deneyimleri ile her zaman yolumu aydınlatan değerli hocam Prof. Dr. M. Kazım BÖRKÜ’ye, tez izleme komite üyelerim Prof. Dr. Ulvi Reha FĐDANCI, Prof. Dr. Aslan KALINBACAK, Ankara Üniversitesi Fakültesi Veteriner Đç Hastalıklar Anabilim Dalı öğretim üyeleri Prof. Dr. Arif KURTDEDE ve diğer öğretim üyeleri, manevi desteklerini hissettiğim Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyoistatistik Bilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Đ. Sefa GÜRCAN ve Araş. Gör. Doğukan ÖZEN, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim elemanı Araş. Gör. Dr. Hakan ÖZTÜRK, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Araş. Gör. Yusuf vi ŞEN, tezimin yazım aşamasında sonsuz desteklerini hissettiğim sevgili eşim Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Veteriner Hekimliği Tarihi ve Deontoloji Anabilim Dalı Araş. Gör. Aysun UĞURLU, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları Anabilim Dalı çalışma arkadaşlarım, değerli aileme ve erken zamanda kaybettiğim ve eksikliğini her zaman hissettiğim babam Rüstem UĞURLU’ ya en içten saygı ve teşekkürlerimi sunarım. vii SĐMGELER ve KISALTMALAR °C :Santigrad derece µl : Mikrolitre ACE : Angiotensin konverting enzim ALT : Alanin aminotransferaz AST : Aspartat aminotransferaz CK : Kreatinin kinaz CK-MB : Kreatinin kinaz MB Cl- : Klor iyonu DĐA : Diyastolik arteriyel kan basınç EDTA : Etilen Diamin Tetra Asetik Asit Hgb : Hemoglobin IBPF : Internasyonel kan basıncı formu IU : Internasyonel Ünite K+ : Potasyum iyonu Kg : Kilogram LDH : Laktat dehidrogenaz OAB : Ortalama Arteriyel Kan Basınç meq : Miliequvalent mg : Miligram mmHg : Milimetre civa mmol : Milimol Na + : Sodyum iyonu PLT : Trombosit RAAS : Renin-Angiotensin-Aldosteron Sistemi RBC : Eritrosit (Red Blood Cell) SYS : Sistolik arteriyel kan basınç WBC : Lökosit (White Blood Cell) viii ŞEKĐLLER Şekil 1.1. Kalbin Dış Yapısı 2 Şekil 1.2. Kalbin Đç Yapısı 3 Şekil 1.3. Kalp yetmezliği-patofizyolojisi; (A) ve (B) 10 Şekil 2.1. Kedi ve köpeklere göre tasarlanmış osilometrik ölçüm yapan tansiyon ölçüm cihazı (Memo diagnostic®) 36 Şekil 2.2. Memo diagnostic’in uygulandığı köpekte osilometrik metot ile kan basıncı ölçümü 37 Şekil 2.3. Abacus Junior Vet® ve Erba® XL-600 cihazları 40 Şekil 2.4. bioMérieux® SA Biomerieux Mini ViDAS cihazı ve Cobas Integra 400 analizörü 40 Şekil 2.5. Perindopril (Coversyl®) 41 Şekil 3.1. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde deneme süresince nabız değerleri 47 Şekil 3.2. Deneme ve Kontol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Sistolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri. 49 Şekil 3.3. Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Diyastolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 50 Şekil 3.4. Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 51 Şekil 3.5. Deneme Grubu Köpeklerde Arteriyel Sistolik, Arteriyel Diyastolik, Ortalama Arteriyel kan Basınçları 52 ve Nabız Değerler Şekil 3.6. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde WBC değerleri 54 Şekil 3.7. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde eritrosit sayıları 55 Şekil 3.8. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde hemoglobin değerleri 56 Şekil 3.9. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde trombosit sayıları 57 Şekil 3.10. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu AST değerleri 58 Şekil 3.11. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK değerleri 59 Şekil 3.12. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK-MB değerleri 60 Şekil 3.13. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu kardiyak troponin-I değerleri 61 Şekil 3.14. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu LDH değerleri 62 Şekil 3.15. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu klor değeri 63 Şekil 3.16. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu potasyum değeri 64 Şekil 3.17. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu sodyum değerleri 65 ix ÇĐZELGELER Çizelge1.1. Sol ve sağ kalp yetmezliğinin nedenleri 12 Çizelge2.1. Deneme grubu köpeklerde klinik muayene bulgularını değerlendirme protokolü 36 Çizelge 3.1. Kontrol ve Deneme grubu köpeklerin ırk, mizac, beslenme, yaş ve ağırlıkları 42 Çizelge 3.2. Deneme grubu köpeklerin deneme süresince genel durumları 44 Çizelge 3.3. Deneme grubu köpeklerin deneme süresince öksürük varlığı 44 Çizelge 3.4. Deneme grubu köpeklerin deneme süresince dispne varlığı 45 Çizelge 3.5. Deneme grubu köpeklerin deneme süresince egzersiz intolerans varlığı 45 Çizelge 3.6. Deneme grubu köpeklerde tansiyon değerleri 46 Çizelge 3.7. Deneme ve kontrol grubu köpeklere ait nabız sayıları 46 Çizelge 3.8. Kontrol Grubu Köpeklerin Nabız Sayıları ile Sistolik, Diyastolik ve Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 47 Çizelge3.9. Deneme ve kontrol grubu köpeklere ait arteriyel kan basıncı değerleri. 48 Çizelge 3.10. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Sistolik Arteriyel Kan 48 Basıncı Değerleri Çizelge 3.11. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Diyastolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 49 Çizelge 3.12. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 51 Çizelge 3.13. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde hematolojik bulgular 53 Çizelge 3.14. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde WBC Değerleri 53 Çizelge 3.15. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde RBC Değerleri 54 Çizelge 3.16. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Hgb Değerleri 55 Çizelge 3.17. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde PLT Değerleri 56 Çizelge 3.18. Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Biyokimyasal Bulguları 57 Çizelge 3.19. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu AST Değerleri 58 Çizelge 3.20. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu CK Değerleri 59 Çizelge 3.21. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu CK-MB Değerleri 60 Çizelge 3.22. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Kardiyak Troponin-I Değerleri 61 Çizelge 3.23. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu LDH Değerleri 61 Çizelge 3.24. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Klor Değerleri 62 x Çizelge 3.25. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Potasyum Değerleri 63 Çizelge 3.26. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Sodyum Değerleri 64 Çizelge 3.27.: Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Đstatistiksel Veriler 67 1 GĐRĐŞ 1.1.Dolaşım Sistemi Dolaşım sistemi (systema vasorum, angiologia) emme basma tulumba tarzında çalışan kalp, kalpten organlara organlardan kalbe kan taşıyan damarlar ile bu damarlardaki kandan oluşur (Dursun N, 2008). Tüm evcil memeli hayvanlarda yaşam için gerekli olan oksijen, besin maddeleri ve salgı bezleri tarafından salgılanan hormonların hücrelere taşınması, hücrelerde oluşan metabolizma artıkları ve karbondioksitin atılması dolaşım sistemi ile olmaktadır (Dursun N, 2008). Dolayısıyla dolaşım sistemi solunum sistemiyle de ciddi şekilde ilişkilidir. Sistemik sirkülasyon anlamına gelen büyük kan dolaşımındaki kan toplam kan hacminin %75’ini, solunum sistemiyle ilişkili olan küçük kan dolaşımı ise %25’ini kontrol eder. Toplam kan hacminin %67-80’i sistemik venler, %11-15’i arterler , %5’i kapillar damarlardadır (Berne RM, ark., 1997a; Stephenson RB 1997). 1.2.Kalp Kalp dolaşım sisteminin merkezidir ve kan dolaşımının sürdürülebilmesi için basınç ve pompalama işlevlerini birlikte yapar. Đçi boş, kassel bir organdır. Şekil bakımından tabanı yukarıda, tepesi aşağıda olan bir koniye benzer, carnivorlarda yuvarlak bir koni şeklindedir (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark. 2009). Kalp göğüs boşluğunda mediastinum’un iki yaprağı arasında yeralır. Perikardiyum denilen bir kesenin içinde bulunur. Göğüs boşluğunun biraz solundadır (Budraus K.D. ve ark., 2009). Kalbin göğüs boşluğundaki konumu hayvanın yaşı, cinsi ve özellikle genel çalışma tarzına göre değişir. Kalbin yeri hayvan türlerine göre farklılık gösterir. Kaburga sayısının fazla oluşu ya da kaburgalarının enli oluşu nedeniyle uzun göğüslü hayvanlar ve yukarıdan aşağıya basık göğüslü olanlarda konumu farklıdır. Göğüs boşluğunun yapısına göre kalp dik ya da yatık bir pozisyonda bulunur. Kalbin pozisyonunu dıştan belirleme, göğüs organlarının muayeneleri ve parasentez’de büyük önem taşır. Köpeklerde aşağı yukarı yatık bir 2 pozisyondadır, 3. ve 7. kaburgalar arasında yer alır (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark., 2009). 1.2.1.Kalbin Yapısı Kalbin yapısı dış ve iç olmak üzere iki bölümdür. 1.2.1.1.Kalbin Dış Yapısı Kalbin dışı perikardiyum olarak adlandırılan kese ile çevrilidir. Perikardiyumun visseral ve parietal iki katmanı vardır. Visseral katman perikardiyumun iç katıdır, ince bir tabaka şeklinde mezotelyal hücrelerden oluşur. Parietal katman ise fibröz yapıdadır ve perikardiyumun dış katıdır (Dyce KM, ark.,1996; Anderson WD,ark., 1994). Şekil 1.1 Kalbin Dış Yapısı 1.2.1.2.Kalbin Đç Yapısı Dış bakıda bütün bir görünümde olan kalp içten dikey bir bölme ile iki yarıma ayrılır. Kalp yarımlarından biri ön ve sağda olan sağ atriyum ve sağ ventrikülüsten oluşur. Bu kısımda venöz kan bulunur. Diğer kalp yarımı ise arka ve solda yeralan sol atriyum ve sol ventrikülüstür. Bu kısımda ise arteriyel kan bulunur (Dursun N, 2008). 3 Atriyumların temel görevleri kalbe getirilen kanı toplamaktır. Sağ atriyum, içinde toplanan kanı, ostium atrioventriculare dextrum denilen delik aracılığıyla sağ ventrikulüs’e; sol atriyum ise ostium atrioventriculare sinistrum denilen delik aracılığı ile sol ventrikülus’a boşaltır. Bu deliklerde kapakçıklar bulunur. Atriyumlar içerdikleri kanı hemen alt kesimlerinde yeralan ventrikülüs’lere ilettikleri için zayıf kas tabakalarına sahiptirler. Oysa ventrikülüsler bulundukları kanı daha uzaklara pompaladıkları için atriyumlara nazaran çok daha kuvvetli bir kas tabakasına sahiptirler. Ventrikülüslerin kas yapıları arasında da belirgin fark vardır. Sağ ventrikülüs içindeki kanı hemen yakınındaki akciğerlere pompalar. Yolun yakınlığı nedeniyle fazla bir kuvvete ihtiyaç göstermez. Sol ventrikül ise içindeki kanı vücudun her tarafına, en uzak bölgelere pompalamakla görevli olduğu için son derece kuvvvetli bir kas tabakasına sahiptir (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark., 2009). Kalbin duvarı üç tabakadan oluşur. Üst üste sıralanan bu tabakalar dıştan içe doğru epikardiyum, miyokardiyum ve endokardiyumdur (Dursun N, 2008). Şekil 1.2. Kalbin Đç Yapısı 1.2.2.Kalbin Duvarı Đnce endokardiyum, kuvvetli myokardiyum ve ince epikardiyumdan oluşur (Budraus K.D. ve ark.,2009). 4 1.2.2.1.Epikardiyum Kalbin en dış tabakasıdır. Perikardiyum, serozanın lamina visseralis’i tarafından oluşturulur. Kalbin kas tabakasını, kalbe giren ve çıkan büyük damar köklerini sıkıca sarar (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark.,2009). 1.2.2.2.Miyokardiyum Epikardiyumdan sonra gelen ikinci tabakadır. Kalp duvarının kas tabakasıdır. Özellikleri bakımından hem çizgili hem de düz kaslara benzer. Kalp kası iplikleri yanal uzantılarla birbirlerine bağlanmışlardır (Dursun N, 2008). 1.2.2.3.Endokardiyum Miyokardiyumdan sonra gelen tabakadır. Kalbin iç yüzü yani boşluklarını, buradaki anatomik oluşumları tamamen döşeyen parlak, düz, ince bir katmandır ve miyokardiyuma sıkıca yapışmıştır. Kalbe kan getiren ve götüren büyük kan damarların iç yüzünü örterek devam eder. Kalınlığı tüm yüzeyde aynı değildir, kanın kalp duvarları üzerindeki sürtünmesinin çok olduğu yerlerde kalınlığı fazla, sürtünmenin az olduğu yerlerde azdır (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark.,2009). 1.3.Sol Kalp Sol ventrikülün dış yüzeyi oldukça düzgündür. Miyokard lifleri epikardiyumdan perikardiyuma kadardır, kalbin apeksinden tabanına kadar sol ventrikül duvarı boyunca değildir. Bu durum kontraksiyonları uzunlamasına azaltır. Ventriküldeki dolaşımda azalır. Kan’ın ventrikülden çıkış kısmında sol ventriküldeki basınç daha fazladır (Berne RM, ark., 1997a). Mitral kapakçık (sol atrioventriküler, AV) septal (anterior cranioventral) ve parietal (posterior caudodorsal) olmak üzere iki yapraktan oluşur. Apikal bölge yakınlarında ortaya çıkan iki büyük kasa bağlı cordae tendinealar bu yaprakçıklara yapışır (Anderson WD, ark., 1994). 5 Anterior mitral yaprakçık kaudal aorttan köken alır. Bu yaprakçık fonksiyonel olarak sol ventrikülde giriş ve çıkış olarak ayrılır (Evans HE, 1993). 1.4.Sağ Kalp Sağ ventrikülün kalınlığı çok daha düşük sistolik basınç oluşturduğundan sol ventrikül duvardan daha incedir (Berne RM, Levy MN,1997b). Genel olarak üç papillar kas bulunmaktadır, bunların sayı ve yapıları değişiktir (Evans HE, 1993). 1.5.Kalbin Uyarı Ve Đleti Sistemi Kalp boşluklarının belirli bir düzen içinde, ritmik olarak daralıp genişlemesi innervasyonu sağlayan otonom sinir sistemi ile olur. Uyarı sistemini hızlandıran (sempatik sinirler) veya yavaşlatan (parasempatik sinirler) sinirlerden oluşur. Bu sistem uyarı merkezleri ve bu merkezlerde oluşan uyarıları kalp kasına ileten bir sistemden oluşur. Ritmik kontraksiyonlara neden olan uyarı merkezlerine düğüm, nodus adı verilir. Kalpte başlıca iki uyarı merkezi vardır. Bunlar Keith-flack düğümü ve Tawara-Aschof düğümleridir (Dursun N, 2008; Budraus K.D. ve ark.,2009). Bu düğümlerden çıkan elektrik impulsları sağ ve sol demet kolları ile aşağıya iner, Đnterventriküler septum (IVS) ‘un sağ ventrikül’e dönük yüzünden kalbin apeksine, oradan da muskulus papillarise gider ve kas lifleriyle bağlantı sağlar. Bu bağlantıların en son iplikleri daha incedir, bunlara purkije iplikleri denir. Purkije iplikleri subendokardiyal olarak sonlanırlar (Dursun N, 2008). 1.6.Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği bir sendromdur. Kalp hastalıkları, nöroendokrin ve vasküler sistemin patofizyolojik etkilenmesiyle ortaya çıkar. Kalp dokulara metabolik ihtiyaçları karşılayabilecek düzeyde kanı gönderemezse organların fonksiyonları bozulur, yaşam kalitesi düşer ve sonunda ölüm gelişir. Kalp yetmezliği kalpten tüm vücuda pompalanan kanın yetersizliğini, pompalanan kanın uygunsuz dağılımını ve bunların sonucunda gelişen yetersiz doku oksijenizasyonunu ifade eder (Yılmaz Z., 2005; Stevenson LW., 1998). 6 Kalp yetmezliği; dinlenme ya da egzersiz sırasında organizmanın metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmede kalp fonksiyonlarının yetersizliği olarakda tanımlanır (Guyton ve ark., 1996). Kalpteki yapısal veya fonksiyonel değişikliklerin efor dispnesi ve dolaşım konjesyonu gibi ikincil fenomenlere yol açtığı bir klinik sendromdur (Eichna LW., 1960). Kalp yetmezliği sadece su ve sodyum tutulumuyla da ilişkilendirilmiştir (Teresa C., 2008). Kalp yetmezliği oluşumunda kompleks değişiklikler ve kontrol mekanizmaları vardır; bu değişiklikler kalbin çalışması, pompalama kapasitesinde azalma ve atım süresinde yetersizlik olarak ortaya çıkar (Detweiler D. ve Knight D., 1977). Kalp yetmezliği anamnez, klinik, radyografik, elektrokardiografik, ekokardiografik ve laboratuvar bulgular birlikte değerlendirilerek tanımlanır (Merck 2005). Bazı kalp hastalıklarında ırk predispozisyonu vardır. Özellikle Coccer Spaniel, Labrodor, Cavalier king charles ve Minyatür schaniuzer ırkı köpekler kalp hastalıklarına predispozedir (Merck 2005). Kalp yetmezliği kanın venler ve organ kapillerlerinde beklemesinden kaynaklı sıvı retensiyonu sonucu gelişir, ventriküler zayıflamaya bağlı olarak venöz akış bozulur. Sol ventriküler güçsüzlüğe bağlı olarak kanın akciğerde birikimi, sağ kalp güçsüzlüğüne bağlı olarak kanın organlarda birikimi gelişebilir. Çoğu kez sağ ve sol taraflı kalp yetmezliği belirtileri birlikte görülür (Basoglu A 1998; Stevenson LW.,1998 ). Köpeklerde kalp yetmezliği sol kalp yetmezliği, sağ kalp yetmezliği ve tüm kalp yetmezliği biçiminde kendini gösterir (Lescure, F., 1975.; Moraillon, R. 1975a; Pouehelon, J.L. 1975). Đnsan ve köpeklerde kalp yetmezliği ve hipertansiyonun kontrolünde değişik antihipertansif ilaçlar (Arletanolamin, Ariloksipropanolamin, Benzotiyadiyazin, Bifeniltetrazol, Dihidropiridin, Imidazol, N-karboksialkil, Kinazolin, Sulfanomid türevleri ve diğer kombine antihipertansifler) kullanılmaktadır (Cohn, JN., 1991; Amberger, C. Ve ark., 2004). 1.6.1.Sol Kalp Yetmezliği Sol ventrikülün primer yetmezliği; mitral regürgitasyon, soldan sağa şantlar, kan volümünde artış, sol atriyum, pulmoner venler ve pulmoner kapillerlerde kanın birikimine neden olabilir. Bu durum akciğerleri nispeten ağırlaştırır ve ventral kısımlar basınç altında kalabilir. Ventilasyonda da belirgin farklılık gözlenir, ventilasyon-perfüzyon normalden daha sert olur, solunum hızı artar ve en küçük uyarı hayvanı rahatsız eder (Basoglu A 1998). 7 Akciğer lobları normalde ekspirasyon sırasında basınç altındadır. Sol kalp yetmezliğinde bu basınç artar ve hava yolları kapalıymış gibi raller işitilir. Primer ventilasyon kaslarına yardım için hayvan ön bacaklarını ayrı tutar ve başını ileri uzatır (Basoglu A 1998). Pulmoner kapiller basınç artışına bağlı olarak, pulmoner kapillerlerden akciğerlere serum sızar, bu durum aşırı derecede ise pulmoner lenfatik damarlar bu sıvıyı geri çekse de pulmoner ödem gelişir. Bu da akciğerleri daha ağırlaştırır, alveoller ve kapillerler arasındaki oksijen difüzyonunu bozabilir. Böylece sadece ventilasyon-perfüzyon anormalliği değil, hipoksemiye neden olan diffüzyon anormalliği de gelişir (Basoglu A 1998). Sol atriyum dilate olduğunda sol ana bronşa temas eder. Bu temas sol atriyal miyokardiyumun irritasyonu ve yangılanmasına neden olarak supraventriküler taşiaritmi gelişimine neden olur. Bu durumda öksürük gelişir. Atriyal hücreler tarafından atriyal natriüretik faktör üretilmesi atriyum genişlemesinin bir işaretidir. Bu madde böbrekler tarafından sodyum ve su kaybını artırır fakat anjiyotensin (AT) II nin etkisini antagonize eder. Son olarak eğer sol atriyum dilate ve iç basıncı yüksekse sol atriyum yırtılabilir, bu da perikardiyal tamponlanma ya da akut kollaps ve ölüme neden olur (Basoglu A 1998). 1.6.2.Sağ Kalp Yetmezliği Sağ ventriküler yetmezlikte veya triküspital regürgitasyon durumunda kan sağ atriyumda, v. cavada, v. cavaya direne olan venlerde ve bu venleri drene eden kapillerlerde birikir. Böylece sistemik organlarda konjesyon olur. Eğer hepatik kapillerlerin hidrostatik basıncı yeterince fazla ise, serum hepatik kapillerlerin lenfatikler tarafından, abdominal kaviteden absorbe edilebileceğinden daha hızlı sızar ve asites gelişir. Vücudun diğer bağımlı kısımlarında artan kapiller basınç da bu bölgelerde ödeme neden olabilir. Karaciğer büyüdüğünde albumin sentezi yetersiz kalır. Düşük seviyedeki serum proteini onkotik basıncı azaltır ve ödemin şiddeti artar. Bütün venalar büyüyeceğinden V. Jugularis ve diğer yüzeysel venler görülebilir, sol taraf kronik kalp yetmezliğinde de (KKY) pulmoner venlerin dolgunluğu radyografik olarak görülebilir (Basoglu A 1998). Sol atriyal ve pulmoner venöz basıncın artışıyla normale göre sol ventriküler volüm diyastol sırasında, daha fazladır. Yüksek kan miktarının iyi ve kötü sonuçları vardır: Ventriküler kontraksiyonun gücü artar, zira fibriller daha güçlüdür; bununla birlikte geri dönen kan miktarı artar ve ventriküler myokardiyumun daha fazla oksijeni dengesiz bir 8 şekilde tüketmesine neden olur, bu da myokardiyal oksijen açığı ve ventriküler foknsiyon bozukluğuna neden olabilir (Basoglu A 1998). Kalbin oskültasyonunda belirlenen ventriküler gallop, küçük hayvanlarda kalp yetmezliğinin önemli bir belirtisidir. Ventrikül nispeten sert, kuvvetli olduğunda galloplar meydana gelir, çünkü dilate, hipertrofiye, hipoksik, fibrotik veya entoksikedir ve diyastolik dolum engellenir. Dolum miktarı çok hızlıdan yavaşa kadar değişir, ani bir yavaşlama meydana geldiğinde kardiyohemik yapılar sesin frekansında bir dallanma meydana getirir ve böylece ekstra kalp sesleri oluşur (Basoglu A 1998). 1.6.3. Kalp Yetmezliğinin Pato-Fizyolojisi Henüz çok iyi tanımlanamamış sinyallere (olasılıkla duvar gerilimini de içeren), baroreseptör aktivasyonuna veya doku perfüzyonunun azalmasına yanıt olarak kompensatuar düzenlemeler devreye girer. Bunlar: · Artmış ön-yüke yanıt olarak kardiyak kontraksiyonu güçlendiren Frank-Starling mekanizması (olasılıkla sarkomer uzama miktarını artırarak); · Kardiyak gen ekspresyonunda değişikliklerle ilişkili olan ventriküler dilatasyon miyokard hipertrofisi; · Sempatik ve renin-anjiyotensin sistemlerinin aktivasyonu (kalp hızı/kontraktilitesinde artışa neden olurlar). Bu adaptasyon mekanizmaları kalbin genel pompalama performansını sürdürmede akut kalp yetmezliğinde yeterli olabilmelerine rağmen uzun süreli olarak daha az etkilidir. Bu mekanizmalar bir dizi olumsuz uzun süreli fonksiyonel ve yapısal değişiklikten sorumlu tutulur (Katz AM.,1990). Kalpte iki tip pato-fizyolojik değişim olur. Bunlar; sıvı birikimi ve doku ya da organ iskemisidir. Kalp yetmezliğine yol açan nedene bağlı olarak her iki değişiklik birlikte bulunabilir ya da biri daha etkilidir (Milli H.U., 2001). Sıvı birikimi sodyum ve su tutulmasından kaynaklanır. Sodyum ve su tutulmasında primer olarak böbrekler işe karışır. Bu birikimde kalpten salınan bir hormon olan atriyal natriüretik faktör de etkilidir. Yetersiz bir kalp böbreklere gerektiği düzeyde kan gönderemez. 9 Böbreğin değişik kısımlarındaki kan akımı, parenkim içindeki kan damarlarının vazomotor tonusuna bağlıdır. Kalp yetmezliğinde böbreklerdeki, kan dolaşımındaki değişiklikler büyük oranda sempatik sinir sisteminin etkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, renin-angiotensinaldosteron sisteminin etkinliğindeki distal tubuluslardan daha fazla sodyum emilimi olur. Kalpte ayrıca, aldosteron ve renin-angiotensin sisteminin etkinliğini tamamlayarak kan volümünü düzenleyen bir mekanizmada vardır. Atriyum hücrelerindeki granüllerden atriyal natriüretik peptid (ANP) izole ve pürifiye edilmiştir; bu peptidin natriüretik ve diüretik özellikleri vardır. Homeostazis açısından, ANP’nin etkisi aldosteronun etkisiyle tamamen zıt olup sıvı regülasyonunda bir denge oluşturur (Milli H.U., 2001). Kalp yetmezliğinin altta yatan birçok nedeni vardır; bunların sıklığı zaman içinde önemli değişiklikler göstermiştir. Günümüzde önde gelen neden koroner kalp hastalığıdır; kalp yetmezliğinin %67’sinden koroner kalp hastalığı sorumludur. Bu hastaların birçoğunda aynı zamanda arteriyel hipertansiyon öyküsü de vardır (%57) (Mulieri, LA. ve ark.,1992). Kalp Yetmezliğine yol açan mekanizmaların işlemeye devam etmesi halinde kalp debisi düşmekte, azalan doku perfüzyonuna bağlı olarak önemli patofizyolojik değişimler ve kompenzasyon mekanizmaları (renin-angiotensin-aldesteron sistemi) devreye girmektedir. Kalp problemi nedeniyle kardiyak debinin (cardiak output-CO) azalması sistemik arteriyel basınçta azalmaya neden olmaktadır (Yılmaz Z.,2005). Kalp yetmezliğinin pato-fizyolojisi, hipoperfüzyon ve ödem gelişimi Şekil 1.3 A ve B de gösterilmiştir. 10 Şekil-1.3: Kalp yetmezliği-patofizyolojisi; (A) ve (B) A. Kalp Debisinde-azalma Doku Perfüzyonunun-bozulması Pulmoner ödem Zafiyet Hidrotorax Syncope S.C.ödem Depresyon Venöz basınc-artış Azotemi Aritmi Perfüzyon azalması Venöz Basınçta-artma Mikrosirkülasyonda-bozulma B. Congestive kalp Yetmezliği Renin-Angiotensin-Aldosteron Sistemi Renal perfüzyonda azalma Renin Aldosterone Renal Na reabsorption Plazma volume Transudasyon ÖDEM Renal retension-Na+ H2O 11 Kardiyovasküler sistemin üç temel fonksiyonundan öncelikli olanı arteriyel kan basıncını düzenleyerek hayati organları yeteri kadar oksijenlendirmek, ikinci görevi normal kan akım hızını düzenleyerek kanı vücuda gerekli miktarda ulaştırmak, üçüncü görevi ise normal venöz kan basıncını sağlamaktır (Detweiler, 1984; Kittleson, 1995). 1.6.4.Kalp Yetmezliği’nin Nedenleri Otuz yıl önce kalp yetmezliğinin en önemli nedeninin hipertansiyon olduğu düşünülürdü. Günümüzde ise kalp yetmezliğinin en önemli nedeninin iskemik kalp hastalığı olduğu bilinmektedir. Dişilerde koroner kalp hastalığına bağlı kalp yetmezliği daha az, valvüler kalp hastalığına bağlı olan kalp yetmezliği ise daha çok sıklıkta izlenmektedir. Afrikalılarda ise hipertansiyon kalp yetmezliğinin en sık nedeni olduğu ve bunu koroner arter hastalığının izlediği ileri sürülmektedir (Cohn, JN., 1986). A. Aşırı Basınç Yüklenmesi: Kalp debisini devam ettirebilmek için kalbin aşırı çalışması (aortik-pulmonik stenoz). B. Aşırı Volüm Yüklenmesi: Valvular Regürgitasyon (mitral-trikuspit) C. Primer Myokardiyal Yetmezlik: Kardiyomyopati D. Mekanik Nedenler: Perikardiyal efüzyon (Yılmaz Z.,2005). Kalp yetmezliği oluşturabilecek ya da varolan kalp yetmezliğini daha da ağırlaştırabilecek nedenler şunlardır: 1. Hipertansiyon (yüksek tansiyon), 2. Kalp kapakları ve/veya kalp kasını tutan “Romatizmal kalp hastalığı”, 3. Koroner damar hastalıkları ve miyokart infarktüsü, 4 Doğmasal kalp hastalıkları, 5. Cor pulmonale, 6. Bakteriyel kalp hastalıkları, 7. Anemiler (kansızlık), 8. Hipertiroidizm (tiroksin hormonu fazlalığı), 9. Beriberi hastalığı, 10. Kalbin kasılma ritmindeki bozukluklar (distritimler), 11. Hamilelik, 12. Arteriovenöz fistüller (Anonim 2010/a). Köpeklerde sağ kalp yetmezliğinin en önemli nedeninin konjestif kalp yetmezliği ve dirofilariozis olduğu bildirilmektedir (Aytuğ ve ark., 1997). Sol ve sağ kalp yetmezliğinin nedenleri Çizelge 1.1 de gösterilmiştir. 12 Çizelge 1.1: Sol ve sağ kalp yetmezliğinin nedenleri Sol Kalp Yetmezliği Nedenleri Sağ Kalp Yetmezliği Nedenleri A.ValvularHastalıklar C.Sol-sağ 1.Mitral valv. Hast. şantlar A.Perikardiyal Hast. 1.perikardiyal 1.Trikuspit valv hast. 2.VSD efüz. D.Sistemik Neoplastik 2.Pulmonic valv hast. Enfeksiyöz-FIP Congenital 2.Aortik valv hast. hipertansiyon Đdiopatik Endocarditis stenoz stenoz Sol atriyal ruptur Endocarditis Congenital-kist stenoz Aortik Primer Endocarditis hast. 1.PDA Endocarditis Congenital C.Valvular hipertansiyon 2.Constrictive Sekonder Hipert. perikardit B.Myokardiyal Hast. E.Aritmiler B.MyokardiyalHast. D.Pulmoner 1.Dilate CM 1.Atrial fibrilasyon 1.Dilate CM Hipertansiyon 2.Hipertrofik CM 2.Vent. CM 3.Restriktif CM 3.Bradyaritmi taşiaritmi 2.Hipertrofik 3.Restriktif 4.Sekonder 4.Sekonder Hipertroidism Hipertroidism Toksik (Doxorubicin) Toksik Eksiklik (Doxorubicin) (Carnitine-Taurine) Eksiklik CM (Carnitine-Taurine) Kalp kurdu Cor pulmonale E.Aritmiler 1.Atrial fibrilasyon 2.Ventriküler taşiaritmi 3.Bradyaritmi 1.6.5. Kalp Yetmezliği’nde Tanı 1.7.1. Kalbin Muayenesi Kalbin sistemik muayenesi için palpasyon, auskultasyon, perküsyon, arteriyel nabzın palpasyonu, V. Jugulariste pulzasyonun muayenesi, kalbin distorsiyonu ve büyümesinin saptanmasında radyografisi gereklidir (Yılmaz, Z., 2005). 13 1.7.1.1. Đnspeksiyon Derin göğüslü ve kısa tüylü köpeklerin kalp atımlarını inspeksiyonla değerlendirmek mümkündür. Güçsüzlük, bitkinlik, bacaklarda abduksiyon, ekzoftalmus, boynun ileri doğru uzatılması, siyanoz, polidipsi, yatmaya isteksizlik, asites, deri altında ödem, yorgunluk, dispne, zayıf ve kaşektik köpeklerde kalbin göğüs duvarında oluşturduğu titreşimler kontrol edilir (Yılmaz Z.,2005). 1.7.1.2.Palpasyon Her iki elle sağlı sollu aynı anda yapılmalıdır. Uygun yerler 3-6 interkostal aralıklardır. Perikardiyal kabartıda deviasyon, venöz dolgunluk, zayıf nabız, hepatomegali, titreme, taşikardi, bradikardi, aritmi kontrol edilebilir. Sol taraftan veriler daha net elde edilebilmektedir (Yılmaz Z.,2005). 1.7.1.3.Oskultasyon Kalp oskultasyonu için hasta açısından sakin ve rahat bir ortam oluşturulmalıdır. Klinisyen sol ve sağ taraftan kalbin oskultasyon alanından muayenesini gerçekleştirmelidir. Oskultasyon aşamasında en sık karşılaşılan problemlerden birisi akciğer ve kalp seslerinin birbirine karışmasıdır. Bunu gidermek için kalp oskulte edilirken hastanın ağzı kapatmalıdır (Yılmaz Z.,2005). Oskultasyonla öksürük, üfürüm, sürtünme, harhara, bronşiyal sesler, gallop (S4, S3) ve klik sesi, ikinci kalp sesinde bölünme kontrol edilir. 1.7.1.4.Tansiyon Ölçümü Kardiyovasküler sistemin muayenesinde önemli bir parametredir. Sistolik, diyastolik ve ortalama (mean) arteriyel kan basınçlarının belirlenmesi gerekmektedir. Non-invasive yöntemlerden osilometrik yöntem ve doppler sistemleri uygulama kolaylıkları, komplikasyon risklerinin bulunmaması ve sonuçları güvenilir olduğundan tercih edilmektedir. Femoral artere kateter yerleştirilmesi (invasive yöntem) sedasyon ve şirurjikal müdahale gerektirmektedir. Bu değerlendirmelerle hipo ve hipertansiyon tanımlanabilmektedir. 14 Köpeklerde osilometrik yöntemle normal sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel kan basınçları sırasıyla 130, 75 ve 97 mmHg olarak bildirilmiştir (Yılmaz Z.,2005). 1.7.1.5. Laboratuvar Muayeneleri Rutin laboratuar testlerinin birçoğu alternatif veya eşzamanlı tanı ve kalp yetmezliğinden kaynaklanan sistemik disfonksiyon hakkında bilgi sağlar; alternatif olarak bu testler tedaviye kılavuzluk etmeleri ve tedavinin takibi içinde gerekebilir (Harlan WR. ve ark.,1977). Đrreversibl hasara uğramış myokart hücreleri dolaşıma spesifik kimyasal reaksiyonlarla tayin edilebilen çeşitli enzimler salarlar. Đnsanlarda kreatinin kinaz (CK) veya CK izoenzimleri (CK-MB) ve laktat dehidrogenaz (LDH) enziminin tayini miyokard infarktüsünün tanısında yaygın olarak kullanılır (Braunwald, 1992). CK, LDH ve potasyum (K+) /sodyum (Na+) konsantrasyonundaki artışlar iskemik myokardiyumla ilişkili bulunmuştur (Johson ve ark., 1981). Köpeklerde LDH’nın kalbin her tarafındaki, CK’nın ise sol ventriküldeki dejenerasyon ve bozukluklarında yükseldiği saptanmıştır (Visser ve ark., 1981; Matsui ve ark., 1989). Ayrıca köpeklerde LDH izoenziminin akut miyokart infarktüsünde arttığı bildirilmektedir (Wolf ve ark., 1986). Aspartat aminotransferaz (AST) bakteriyel endokarditis, dirofilariozis, miyokart infarktüsü ve aortik trombozis gibi hastalıklarda kardiyak iskemiye bağlı olarak yükselebilir (Nanji, 1983; Bush, 1994). Ekstrasellüler potasyum fazlalığı membran potansiyelini azaltıp sodyum kanalını inaktive eder ve diyastol esnasında miyokardiyum uyarılamaz. Potasyumun daha yüksek konsantrasyonu ise ventriküler duvar gerilimini artıran kalsiyum gitişini engeller, koroner damar direncini yükseltir, enerji tüketimini arttırır ve myokart kasılmasına neden olur. Potasyum azlığı ve yüksek sodyumlu diyetle beslenme köpeklerde egsersiz performansını azaltmakta, kardiyak verimi yükselterek kalp yetmezliğine yol açmaktadır (Lowensohn ve ark., 1978). Serum potasyum düzeyinin artması ve hücre içi potasyum düzeyinin azalması ventriküler fibrilasyona neden olmakta ve ani ölüm şekillenmektedir (Bonagura ve ark., 1985; 15 Aleksandri ve Bezprozvannyi, 1984). Kronik kalp yetmezliğinde potasyum atılımı azalmakta ve serumda potasyum düzeyi yükselerek fibrilasyona neden olmaktadır. Hemoglobin (Hgb) değeri, eritrosit (RBC), trombosit (PLT) ve lökosit (WBC) sayıları; kreatinin kinaz, CK-MB, kardiak troponin-I enzimleri, Na+, K+, klor (Cl-), değerlerinin araştırılmasının uygun olduğu bildirilmektedir (Zucker ve ark., 1979; Bader ve ark. 2006; Karacalıoğlu ve ark. 2007; Tarnow ve ark. 2007). 1.7.1.6. Radyolojik Muayene Kardiyomegali, sağ kalpte genişleme, aortik root ya da ana pulmoner arter anormallikleri, pulmoner ödem, pleural peribronşiyal efüzyon, atriyal büyümeden dolayı bronşiyal kompresyon, pulmoner vasküler pattern (pulmoner venöz konjesyon, pulmoner arter genişlemesi) akciğer lop kollapsı- torsiyonu ve pulmoner infiltrat (yangısal-metastazik) alveollerin durumu, dilatasyon, hipertrofi, yüksek/ alçak voltaj, ektopik vurumlar, hipokinesi kontrol edilir ( Yılmaz, Z., 2005; Tilley ve Smith, 2002). Kalp ve akciğer radyografisi kardiyopulmoner hastalıkların tanısını sağlar. Kalp büyümesi veya akciğerde sıvının oluşu kalp yetmezliğini düşündürür. Bu gibi durumlarda en ideal tanı yöntemi kalbin ultrasonografisidir (Bonagura, 2005). 1.7.1.7. Ekokardiyografik (EKO) Muayene Kalbe ait yapıların ve bu yapıların fonksiyonlarının incelenmesi için kalbin çeşitli dokularından yansıtılan çok yüksek frekanslı ses dalgalarının kaydedilmesidir. Ekokardiyografide parasternal pencere, ksifoid altı pencere ve sol apeks penceresi gibi pencereler, uzun eksen kesiti ve kısa eksen kesiti ayrı ayrı incelenerek kullanılabilir. Ekokardiyografi ile konjenital kalp hastalıkları ve edinsel kalp hastalıkları incelenebilir. Anatomik kardiyak lezyonlar (atriyal-ventriküler septal defekt, atriyal büyüme, intrakardiyak tümörler), kardiyak hipertrofi, perikardiyal ya da pleural sıvı varlığı belirlenebilir. Özellikle mitral kalp yetmezliği, trikuspital kapak yetmezliği, endokardiyozis, endokarditis, 16 kardiyomyopati ekokardiyografide tanımlanabilir (Alkan, 1999; Nylond ve Tobias, 1995; Yılmaz Z.,2005; Tilley ve Smith, 2002). Köpeklerde kalp yetmezliğinde elektrokardiyogram örneklerinin tümünde P dalgası görülmez, bunun yerine izoelektrik çizgi üzerinde küçük f dalgaları görülür, QRS kompleksinin düzensiz dağılımı nedeniyle R-R aralıkları eşit olmayabilir, R dalgalarında büyüklük bakımından farklılık belirlenebilir, dakikadaki kalp atım sayısı yüksektir (Collet, M. 1975; Lescure, F. 1975; Moraillon, R. 1975a-b). 1.7.1.8. Elektrokardiyografik (EKG) Muayene Kalp çalışması esnasında oluşan aksiyon potansiyellerin vücut yüzeyinden kaydedilmesi ve yorumlanmasını içeren elektrokardiyografi (EKG), kalbin o andaki elektriksel aktivitesi ve bir dereceye kadar da fonksiyonel durumu hakkında bilgi veren bir yöntemdir (Yılmaz B, 2000). Đnsan hekimliğinde 1912 (Pasławska U, 1998), Veteriner Hekimlikte ise 1913 yılından beri kullanılmakta olan elektrokardiyografi (Pasławska U, 1998; Tilley LP, ark., 2008), kalp aktivasyon mekanizması insandakine çok benzeyen köpek gibi hayvanlarda başta miyokart bozuklukları, koroner yetmezlikler, kalp kalınlaşması ve genişlemesi gibi birçok kalp hastalığının tanısında yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Tan H, 1981). Miyokart hücrelerinde oluşan depolarizasyon ve repolarizasyon dalgalarının toplam elektriksel bileşkelerinin vücut yüzeyine yansıması ile EKG dalgaları ortaya çıkar (Kumbay E, 2001a). Kalpte, atriyum ve ventriküllerin depolarizasyon dalgalarının yönü, vücut yüzeyinden EKG’nin çekimi sırasında kayıt yapılan elektrot yönünde ise pozitif, tersi yönde ise negatif defleksiyon dalgaları oluşur (Kittleson MD, 1998; Kumbay E, 2001a). Artmış- azalmış kalp frekansı, kalp ritim bozuklukları, mean elektrikal axis (MEA) değişimleri, P veya QRS’in morfolojik değişimleri, ST segment ve T dalga değişimleri kontrol edilir (Yılmaz Z.,2005). 1.8.1. Kalp Yetmezliğinde Tanı ve Ayırıcı Tanı Kalp yetmezliğine kliniklerde yaşlı köpeklerde oldukça sık rastlanılır. Kalp yetmezliği olanlarda tipik klinik belirtiler olmakla birlikte bazılarında hiçbir belirti oluşmayabilir. Bunlar daha önce tedavi edilmiş olabilir. Gece, sabah ve egzersiz sonrası kuru öksürük şekillenebilir. 17 Bu belirtiler önceleri hafif egzersizden sonra, daha ileri aşamalarda dinlenme halinde de ortaya çıkar. Bu tarz hastalar geceleri iyi dinlenemez, egzersiz intolerans, sinkop ve solunum güçlüğü çekerler (Mayers, J. ve ark,1991; Tristani, FE.,1987 ; Bonagura ve ark., 1995). Kalp yetmezliği olan hayvanlarda kilo kaybı, solunum güçlüğü, düzensiz nabız, egzersiz intolerans, çabuk yorulma ve mukozalarda siyanoz görülebilir (Aytuğ ve ark., 1997). Köpeklerin kalp hastalığı tanısında aşağıdaki beldeklerden en az birinin saptanması gereklidir: Anemi bulunduğu halde III. Derecede sistolik üfürüm, 2. Diyastolik üfürüm veya gallaop ritim oluşturan diyastolik dolum sesi, 3. Palpe edilebilen prekordiyal titreşimler, 4. Genel venöz dolgunluk, 5. Atriyum fibrilasyonu veya çabuk ve düzensiz kalp vurumları (flutter), 6. Paroksimal ventriküler taşikardi, 7. Atriyal veya ventriküler ekstrasistoller, ekstrasistollerin sürekli olması veya sık sık tekrarlanması, 8. Tam atriyoventriküler blok (AV blok), 9. Sol his demeti kolundaki blok, 10. EKG bulgusunda saptanan ventriküler büyüme, 11. Radyolojik ve ekokardiyografik olarak saptanan kalp büyümesi ya da kalbin değişik bölümlerinde büyüme (Dilatasyon), perikardiyal efüzyon, 12. Đkinci kalp sesinin sürekli ve belirgin bir şekilde bölünmesi ( Yılmaz, B., 2000). 1.8.2. Kalp Yetmezliğinde Sağaltım Geçen 10 yıl boyunca kalp yetmezliğine yaklaşımda önemli değişiklikler olmuştur. Güncel tedavi sadece semptomatik düzelme ile ilgilenmez, asemptomatik kardiyak disfonksiyonun semptomatik kalp yetmezliğine ilerlemesini önlemeye, kalp yetmezliğinin progresyonunu düzenlemeye ve mortaliteyi azaltmaya odaklanmaktadır (Good, CB. ve ark.,1995). Kalp yetmezliği ve hipertansiyonun beraber olduğu durumlarda sağaltımda amaç; kan basıncını sistolik/diyastolik (SYS/DĐA) 25-50 mmHg azaltmak ve normal sınırlar olan SYS 170/ DĐA 100 mmHg’nın altına indirmektir (Polzin ve ark., 1995; Bartges ve ark., 1996; Brown ve Henik, 1998; Cooke ve Snyder, 2001 b; Gavras ve Gavras, 2001). Bu değerin insanlarda SYS 140/ DĐA 90 mmHg’nın altı olduğu bildirilmektedir (Smith, 2002). Diyetteki tuz oranının yavaş bir şekilde kademeli olarak azaltılması sonrasında amaca uygun ilaçlar ile antihipertansif tedavi yapılması gereklidir. Tuz kısıtlaması 1-2 hafta kadar devam ettirilmelidir. (Bovee ve Litmann, 1987; Polzin ve ark., 1995). Campese ve ark. (2002). Tuz 18 kısıtlaması kalp yetmezlikli köpeklerde hipertansiyonu önleyebilmek için tek başına yeterli olmamaktadır. Hipertansiyon sağaltımında ilk tercih Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitörleri olmaktadır. ACE inhibitörlerinin etkisiz kaldığı durumlarda, AT II antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri, α-bloker veya β-blokerler kullanılmaktadır. Direkt etkili arterioler dilatatör olan hydralazine refleks taşikardiye sebep olduğundan diğer ilaçlar etkili olmadığında kullanılmalıdır. Antihipertansif sağaltıma başlandıktan bir hafta sonra hastanın genel muayenesi yapılarak hipertansiyon varlığı ve elektrolit konsantrasyonları tekrar belirlenmelidir (Cooke ve Snyder, 2001 b). Sağaltımda kullanılan ilaç veya ilaç dozu acil bir gereklilik olmadıkça iki haftadan önce değiştirilmemektedir (Brown ve Henik, 1998). Antihipertansif sağaltımda birçok ilaç seçeneği bulunmakta ve bunlardan ACE inhibitörleri perindopril, captopril, enalapril, benazepril, cilozapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, ramipril, trandolapril, alacepril, delapril, spirapril, zofinopril yaygın olarak kullanılmaktadır (Opie LH., ark., 1992a; Burnier M, ark., 2000). Kalp yetmezliği olan bütün hastalarda ACE inhibitörü kullanmalıdır. ACE inhibisyonu yaşam süresini belirgin olarak uzatır, orta ve şiddetli kalp yetmezliği ve sol ventriküler sistolik disfonksiyonunda hastaneye yatışı azaltır. Sıvı retansiyonu olmadığında ilk olarak ACE inhibitörleri tercih edilmelidir. Sol ventriküler disfonksiyon ve/veya kalp yetmezliği olan 12763 hasta ile toplam 5 kontrollü çalışmada (üçünde miyakart infarktüsünden hemen sonra) ACE inhibitörlerinin mortaliteyi, kalp yetmezliği ve re-infarktüs için hastaneye başvuruyu, yaş, cinsiyet, başlangıçta diüretik, Aspirin veya beta bloker kullanımından bağımsız olarak anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir (Flather, M. ve ark., 2000). Normotansif hastalarda sistolik ve diyastolik basınçlarda değişiklik ve serum kreatinindeki artış küçüktür. Orta dereceli böbrek yetmezliği ve görece olarak düşük kan basıncı ( 90 mmHg’a kadar düşük sistolik kan basıncı) ACE inhibitörleri tedavi için kontrendike değildir. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda başlangıç kreatininden bağımsız olarak kreatinin seviyesi %10-15 artabilir, hastaların çoğunda kreatinin seviyesi sabit kalır ya da tedavi öncesi değerlere göre azalır. Kreatinin seviyesinin yüksek olduğu hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğuna ve bu hastaların özellikle ACE inhibitörleri tedavisinin yararlı görüldüğüne dikkat edilmelidir. Hipotansiyon ve böbrek disfonksiyonu riski yüksek olan kalp yetmezlikli hastalarda, yüksek doz diüretiklerle tedavi edilenlerde, yaşlı hastalar, 19 böbrek disfonksiyonu ya da hiponatremisi olanlarda kreatinin artar. Buna ek olarak serum potasyum seviyesindeki değişiklikler genellikle küçüktür (0.2 mg). Hafif hiperkalemi ACE inhibitörlerinin kullanımı için kontrendikasyon değildir. Ancak serum potasyum seviyesinin >5.5 mg olması kontrendikedir. ACE inhibitör tedavisi başlandığı sırada potasyum tutucu diüretikler sonlandırılmalıdır. ACE inhibitörleri kullanımına başlanması için mutlak kontrendikasyonlar bilateral renal arter stenozu, anjioödem ve anürinin varlığıdır. Şiddetli öksürük ACE inhibitörleri kullanımının durdurulmasına neden olabilir. Öksürüğü bastırmak için sodyum kromoglikat kullanılabilir. ACE inhibitörlerinin kalp yetmezliğindeki dozları gösterilmiştir, bunlar genellikle klinik uygulamadan yüksektir. ACE inhibitörleri her zaman düşük dozda başlanmalı ve hedef dozda titre edilmelidir (Ljungman, S. ve ark., 1992). ACE inhibitörleri; Anjiotensin (AT) I’in AT II’ye dönüşümünü engelleyerek antihipertansif etki gösterirler, glomerular filtrasyon ve tubuler sekresyon ile böbreklerden atılırlar. Bu dönüşümün azalması kan basıncını düzenleyen sistemde farklı etkiler yaratmaktadır. AT II seviyesinde düşme ile venöz ve arteriyel dilatasyon sağlanırken, vazopressin ve aldosteron sekresyonu azalır, efferent renal arteriollerdeki dilatasyon sonucu intraglomerular kapillar basınç azalır, idrardaki prostoglandin E ve bradikinin konsantrasyonları artar (Polzin ve ark., 1995; Bright ve Mears, 1997; Toutain ve ark., 1999; Cooke ve Snyder, 2001 b). Bu etkileri ile sodyum ve su atılımı artar, kan volümü ve tansiyon düşer. Tansiyonun düşmesinde her iki mekanizmada rol oynayabilmektedir. ACE inhibitörleri köpeklerde hipertansiyonun tedavisinde çoğunlukla ilk tercih edilen ilaç grubudur. Lisinopril köpeklerde proteinüri belirlenen renal hastalıklarda başarı ile kullanılmaktadır. Proteinüri ve renal hastalığın ilerlemesini yavaşlattığından insanlarda da tek başına veya diğer antihipertansiflerle kombinasyonda tercih edilmektedir. Enalapril maleat bu grupta en çok tercih edilen ilaçtır. Benazepril hidroklorid’in plazma ACE üzerinde %90-100 arasında etkili olduğu bildirilmektedir. Hasta sahipleri tarafından tedaviye başlanmasından 48 saat sonra halsizlik, kusma, hareket etmede isteksizlik belirlendiğinde hastanın kan basıncı ve elektrolit durumu gecikmeden tekrar değerlendirilmelidir (Bright ve Mears, 1997; Henik, 1997; Cooke ve Snyder, 2001 b; Stepien, 2002). ACE inhibitörlerinin aldosteron üretiminde azalmaya sebep olması, potasyum seviyesini arttıran diyet, potasyum içeren ilaçlar veya potasyum atılımını azaltan diüretiklerin ACE inhibitörleri ile birlikte kullanılması yan etkilerin oluşumunda etkilidir. ACE inhibitörlerinin tuz kısıtlaması ile birlikte kullanılmaması durumunda etkilerinin sınırlı kalabileceği bildirilmektedir (Polzin ve ark., 1995). 20 AT II antagonistleri; angiotensin oluşumu üzerinde etkisi olmayan bu grup ilaçlar AT II’nin etkilerini reseptör düzeyinde bloke ederler. Bu grup içerisinde Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan, Eprosartan ve Đrbesartan bulunmaktadır. Đrbesartan bu grup içerisinde biyoyararlanımı en yüksek ilaçtır. Đnsanlarda yapılan çalışmalarda AT II reseptör blokörleri ile ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri, β-Bloker’ler ve diüretiklerle yapılan etkinlik ve tölerabilite çalışmalarında AT II’lerin diğer gruplar kadar etkin olduğu belirtilmiştir. AT II antagonistlerinin etkinliklerinin kendi aralarında birebir karşılaştırıldığı çalışmalarda hafif-orta seviyede hipertansiyonu olan insanlarda irbesartan, candesartan ve telmisartan’ın diğerlerine göre daha iyi 24 saatlik kan basıncı kontrolü sağlayarak daha etkili olabilecekleri bildirilmektedir. Bu ilaçların antihipertansif etkinliği plazma renin aktivitesi yüksek olan hastalarda daha belirgindir. Kalp ve damar sisteminde AT II üretimi ACE dışında kimaz gibi enzimlerle de katalizlenebilmekte, bu reaksiyon sonucu oluşan AT II’nin etkileri AT II reseptör antagonistleri tarafından inhibe edilebilirken ACE inhibitörleri tarafından inhibe edilememektedir. AT II antagonistlerinin ACE inhibitörlerinin tolere edilemediği kuru öksürük oluşumu gibi durumlarda kullanılabileceği, yan etkilerinin az olmasının ACE inhibitörlerine göre bir avantaj olduğu belirtilmektedir. AT II antagonistlerinin tolerabilitelerinin ve yan etki insidansının insanlarda plasebodan farklı olmadığı bildirilmektedir. Đlk doz hipotansiyonu ve ilacın kesilmesinden sonra rebound hipertansiyon gelişmemektedir. ACE inhibitörleri gibi kuru öksürük oluşturmamaktadırlar. AT II reseptör antagonistlerinin renin-angiotensin sisteminde ACE inhibitörlerine göre daha spesifik blokaj yaptığı, daha iyi tolere edildiği ve bu grup ilaçların ACE inhibitörleri kadar etkili oldukları, ACE inhibitörleri ve AT II antagonistlerinin böbreklerde benzer koruyucu etkilere sahip oldukları bildirilmektedir (Coca ve Giner, 1999; Asmar ve ark., 2001; Toto, 2001; Amenta ve ark., 2002; Can ve OTO, 2002). Franscini ve ark., (2002) 3,1-5,3 mg/kg/gün (median doz aralığı) dozda irbesartan kullanarak yaptıkları bir çalışmada hipertansiyon ve proteinürinin önemli derecede azaldığını ve irbesartanın bu doz aralığında mükemmel derecede tolere edildiğini bildirmişlerdir. AT II antagonistlerinin rutin laboratuvar parametreleri üzerinde etkisi bulunmamaktadır. Bu grup ilaçlarla tedavi esnasında hafif ve geçici karaciğer enzim yükseklikleri (genellikle Alanin aminotransferaz (ALT) ) görülebildiği bildirilmiştir (Jover ve Demeillers, 2000; Coats, 2001; Can ve Oto, 2002). AT II reseptör antagonistlerinin düşük yan etki profili ve kan basıncında sağladıkları düşme yanında sağladıkları kardiyovasküler koruma ile tercih edilen bir antihipertansif ilaç grubu olduğu bildirilmektedir (Coca ve Giner, 1999; Can ve Oto, 2002). 21 Diüretikler de kan volümü ve kardiyak output’u azaltarak antihipertansif etki göstermektedir. KKY’de furosemid gibi diüretikler daha yararlıdır. Diüretikler serum elektrolitleri özelliklede potasyum konsantrasyonunu etkilemektedir. Diüretik tedavisinde özellikle kalp yetmezliği olan hayvanlarda dehidrasyon, hiponatremi, hipokalemi veya hiperkalemi gibi yan etkiler olabileceğinden serum sodyum, potasyum ve klor konsantrasyonlarının belirli periyotlarla takip edilmesi önerilmektedir. Etkili birçok antihipertansif bulunduğundan tek başına yeterli olamayan diüretik kullanımının hayvanlarda yaygın olmadığı bildirilmektedir (Dukes, 1992; Polzin ve ark., 1995; Bright ve Mears, 1997; Brown ve Henik, 1998; Cooke ve Snyder, 2001 b). Kalsiyum kanal blokerleri; damar düz kaslarında kontraksiyon için gerekli olan kalsiyumun kas hücresi içine girişini engelleyerek vazodilatasyon ve tansiyonda düşmeye neden olmaktadırlar. Ayrıca kalsiyum oranını düzenleyen katabolik ve lizozomal enzim sisteminin aktivasyonunu düşürerek kalp yetmezliğinin etkilerini azaltmaktadırlar. Köpeklerde kalsiyum kanal blokeri olarak kullanılan diltiazem arteriyel hipertansiyonun tedavisi için sıklıkla kullanılmaktadır. Bu grupta yer alan verapamil, sodyum atılımını arttırmakta ancak bu yararlı etkisi geçici olmaktadır. Son yıllarda bu grup içinde yer alan amlodipin besilat’ın hipertansiyon tedavisinde kedilerde tek başına daha yararlı olduğu bildirilmiştir (Dukes, 1992; Polzin ve ark., 1995; Henik, 1997; Brown ve Henik, 1998; Cooke ve Snyder, 2001 b). α-Bloker’ler; damarlarda vazokonstrüksiyona sebep olan postsinaptik α1 reseptörlerini bloke ederek vazodilatasyon ve tansiyonda düşmeye sebep olmaktadırlar. Bu grup içinde yer alan prazosin hidroklorid köpeklerde etkili bir hipotansiftir. Şiddetli hipotansiyona sebep olduğundan tedaviye en düşük dozda başlanmalıdır. Bu grupta yer alan fenoksibenzamin hidroklorid’in köpeklerde hipertansiyonun tedavisinde yaygın olarak kullanılmadığına halsizlik, uyuşukluk ve senkop yaptığına işaret edilmektedir (Dukes, 1992; Cooke ve Snyder, 2001 b). β-Bloker’ler; β1 ve β2 adrenerjik reseptörleri bloke ederek kalbin vurum sayısı ve kontraksiyonunda, sekonder olarakta kardiyak output, kan basıncı ve renin salınımda azalmaya neden olduğu bildirilmektedir. Bu grupta yer alan propranolol hidroklorid her iki reseptöre de etki eder. β2 reseptörlerine etki ederek bronkokonstrüksiyona sebep olduğundan astımlı köpeklerde kullanılmaması gerektiği ileri sürülmektedir. Bu grup ilaçların 22 hipertansiyonda yeterli hız ve oranda koruyucu etki oluşturamadıkları da bildirilmektedir (Dukes, 1992; Polzin ve ark., 1995; Brown ve Henik, 1998; Cooke ve Snyder, 2001 b). Direkt etkili arterioler dilatatörler; mekanizmaları tam olarak anlaşılmamakla birlikte sistemik arteriollerdeki prostasiklin konsantrasyonunu artırarak etki ederler. Bu grupta yer alan papaverin ve hidralazin hidroklorid, prazosin’e benzer bir etki yapar. Şiddetli hipotansiyon, refleks taşikardi ve sodyum retensiyonuna sebep olacağından dikkatli kullanılmalıdırlar (Polzin ve ark., 1995; Shaw ve Ihle, 1997; Cooke ve Snyder, 2001 b; Suehiro ve ark., 2001). 1.9.Tansiyon Kalbin pompalaması ile arteriyel sisteme gönderilen kanın arterler üzerinde oluşturduğu basınç anlamına gelen tansiyon deyimi kısaca şu formülle ifade edilir; Tansiyon = Kardiyak output x periferik vasküler direnç Basit bir şekilde formüle edilmesine rağmen tansiyon hem kardiyak atım, hem de periferik vasküler direnci etkileyen birçok faktör tarafından düzenlenir (Erdem, 2002). Kan basıncı daima milimetre civa (mmHg) ile ölçülür. Çünkü fizyoloji tarihi boyunca kan basıncının ölçümü için standart olarak daima civalı manometreler kullanılmıştır (Guyton, 1989a). 1.9.1. Köpeklerde Normal Tansiyon Değerleri Đndirekt metot ile sağlıklı köpeklerde yapılan tansiyon ölçümü çalışmalarında sistolik arteriyel kan basınç (SYS)/ diyastolik arteriyel kan basınç (DĐA) değerlerini Bodey ve Michell, (1996) 133/ 75,5 mmHg, Remillard ve ark. (1991) 147/ 82,6 mmHg, Coulter ve Keith (1984) ise 144/91 mmHg olarak tespit etmişlerdir. Köpeklerde tansiyon değerlerinin yaş, ırk, kilo, cinsiyet, çevresel şartlar, hastalık durumu, egzersiz durumu, beslenme gibi faktörlere bağlı olarak değişebildiği, yaş ve ırkın tansiyonu etkileyen en önemli faktörler 23 olduğu bildirilirken (Coulter ve Keith, 1984; Bodey ve Michell, 1996), tansiyonun yaş ve ırka göre önemli oranda değişmediği ileri sürülmektedir (Remillard ve ark., 1991). Stepien (2002) erkek köpeklerin dişi köpeklerden biraz daha yüksek tansiyon değerlerine sahip olduğunu ancak aradaki farkın istatistiksel olarak önemli olmadığını, köpeklerde yaş ile tansiyon değerleri arasında önemli bir bağlantının olmadığını bildirilmektedir. 1.9.1.1. Köpeklerde Tansiyon Ölçüm Yöntemleri Köpeklerde tansiyon direkt veya indirekt olarak ölçülebilir. Direkt yöntem arteriyel kateter ile indirekt yöntem ise manşon veya doppler probları kullanılarak ölçülmektedir. Tansiyonun direkt yöntemle ölçümü en geçerli yöntem olarak tanımlanmaktadır (Bodey ve ark., 1996; Brown ve Henik, 1998; Carr, 2001; Laforcade ve Rozanski, 2001; Stepien, 2002). Köpeklerde tansiyonun hep aynı çevresel koşullarda ve her seferinde aynı teknikle ölçülmesi gerektiği bildirilmektedir (Kallet ve ark., 1997). 1.9.1.1.1. Direkt Tansiyon Ölçüm Yöntemleri Direkt tansiyon ölçümü, arter içine direkt olarak yerleştirilen ve bir basınç ölçüm cihazına bağlı kateter yardımıyla yapılmaktadır. Kateter küçük köpek ve kedilerde sıklıkla dorsopedal arter veya femoral artere yerleştirilmektedir. Yöntem anestezi altındaki büyük köpeklerde daha kolay uygulanabilir. Kateterin ucuna bağlantılı monitörle sistolik, diyastolik ve ortalama tansiyon değerleri tespit edilmektedir (Laforcade ve Rozanski, 2001). Bu yöntem sakinleştirilmemiş kedi ve köpeklerde teknik açıdan zordur ve ağrı, hematom, kan kaybı, tromboz, enfeksiyon ve sepsis gibi komplikasyonlara sebep olabilir (Gains ve ark., 1995; Brown ve Henik, 1998; Carr, 2001; Stepien, 2002). 24 1.9.1.1.2. Đndirekt Tansiyon Ölçüm Yöntemleri Đndirek tansiyon ölçümünde doppler ultrasonografi, osilometri, fotopletsimografi gibi yöntemler kullanılmaktadır (Laforcade ve Rozanski, 2001). Direkt yöntemle tansiyon ölçen hekimin ölçüm tecrübesi olması gerekirken indirekt yöntemler uygulama yönünden basit ve hızlıdır (Henik, 1997). Çoğu indirekt tansiyon ölçüm yönteminde ekstremiteyi saran, şişebilen bir manşon ve manşonda oluşan basıncı ölçen bir manometre ya da farklı cihazlar kullanılır (Brown ve Henik, 1998). Manşonun eninin ölçüm yapılacak olan kuyruk veya ön bacağın %40 ila %60’ını saracak ölçülerde olması gerektiği, bu ölçülere uygun manşonlar ile yapılan ölçümlerin standart olan direkt metot ile en uygun sonuçları verdiği bildirilmektedir (Chalifoux ve ark., 1985; Meurs ve ark., 1996). Hunter ve ark., (1990) manşonun eninin ölçüm yapılan ekstremitenin %46’sı oranında olmasının uygun sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Manşonun basıncı, ölçüm yapılan arterin üzerinde arteriyel sistolik basıncın üzerine çıkarıldığında arter kapanarak kan akımı durur. Manşondaki basınç azaltılırken, basınç sistolik kan basıncının altına indiği ve sistolik basıncın tepe noktasını oluşturduğu bu anda kan manşonun altındaki damardan kan geçer ve bu geçiş esnasında damarda oluşturduğu türbülansa bağlı olarak arterden kalp vurumu ile uyumlu hafif sesler alınır. Bu sesler Korotkoff sesleri olarak isimlendirilir. Bu seslerin belirlendiği anda manşonun bağlı olduğu basınç ölçen cihazdaki düzey sistolik kan basıncını gösterir. Manşondaki basıncın daha da indirilmesi ile sert ve daha ritmik halde seslerin belirlenmesinin ardından manşondaki basınç diyastolik basınca eşitlendiği anda arter kapanmayarak sesler tespit edilemez hale gelir. Yani ses oluşumuna neden olan temel faktör ortadan kalkar. Bu nedenle seslerin boğuk nitelik kazanarak sonlandığı basınç yaklaşık olarak diyastolik basınca eşittir. Korotkof seslerinin esas nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kanın kısmen kapatılmış damardan fırlatılması esnasında oluştuğu sanılmaktadır. Fırlatma, manşonun gerisindeki açık damarda oluşan türbülans nedeniyle tespit edilebilen vibrasyonlara sebep olmaktadır (Guyton, 1989b). Köpeklerde indirekt metotlar ile tansiyon ölçümü esnasında; her ölçümün 30 saniye ile 1 dakika arasında olduğu en az üç veya beş ölçüm yapılarak ortalamasının alınması, hasta sahibinin köpeğin sakinleşmesine yardımcı olması, ölçümden önce köpeğin yan veya sternum üzerine yatırılarak birkaç dakika bu pozisyonda tutulması, tansiyon ölçümünün diğer hayvanların görülmediği ayrı ve sakin bir muayene ortamında yapılması ve manşonun atriyum hizasında olması gibi hususlara dikkat edilmesi gerektiğine işaret edilmektedir (Stepien, 2002). 25 1.9.1.1.3. Doppler Ultrasonografi Periferal arter (genellikle dorsopedal arter) üzerine uygulanan manşonun distalinde açılan tıraşlanmış bölgeye jel sürülerek küçük bir prob yerleştirilmesi ile uygulanan bir yöntemdir. Manşon, ekstremite veya kuyrukta probun proksimaline yerleştirilmelidir. Probdan çıkan ultrasonik dalgaların damarda akan kanın içindeki eritrositlerle çarpışması ve proba geri dönmesi ile oluşan dalga sesinin bir anfi aracılığı ile duyulabilir hale getirilmesi prensibi ile çalışan bir yöntemdir. Bu yöntemin diyastolik basınç ölçümünde güvenilirliğinin tartışmalı olduğu ileri sürülmektedir (Laforcade ve Rozanski, 2001; Stepien, 2002). 1.9.1.1.4. Osilometrik Yöntem Osilometrik tansiyon ölçümü, herhangi bir şirurjikal girişime gerek duyulmadan ve dışarıdan uygulanabilen rutin bir yöntemdir. Tüm osilometrik tansiyon ölçümleri RĐVAROCCĐ prensibine göre yapılmaktadır. Bu yöntemde, hava pompalanan bir manşon yardımı ile ölçüm yapılacak arterde kan akımı duruncaya dek basınç uygulanır ve manşondaki havanın yavaş yavaş alınarak basıncın azaltılması esnasında tespit edilen seslere göre sistolik ve diyastolik basınç belirlenir (Schneider ve ark., 1999). Arter duvarında oluşan titreşimleri, insanlarda olduğu gibi çeşitli sfigmomanometreler ile manual (Soydan, 1997), dijital veya çizelge olarak gösteren ve sistolik arteriyel basınç, diyastolik arteriyel basınç ve ortalama arteriyel basıncı (MAP) ölçebilen bu metodu, Laforcade ve Rozanski, (2001) osilometrik sfigmomanometri, Brown ve Henik, (1998) ile Stepien (2002) osilometrik yöntem olarak isimlendirirken, Henik (1997) dinleme yoluyla yapıldığı için oskultatorik yöntem olarak isimlendirmiştir. Wessale ve ark. (1985) anestezi altındaki köpeklerde indirekt oskultatorik teknik ile direkt metodu karşılaştırdıkları bir çalışmada brachial, femoral ve carotid arterlerde her iki teknik arasında mükemmel bir uyum olduğunu bildirmişlerdir. Hamlin ve ark., (1992) osilometrik prensiple çalışan sfigmomanometre ile yaptıkları çalışmada, köpeklerde kan basıncının ölçümü için sfigmomanometrelerin kullanışlı olduğunu bildirmişlerdir. 26 1.9.1.1.5. Fotopletismografi Bu teknik insanlarda yaygın olarak kullanılan, arteriyel volümü kızılötesi ışınlar ile ölçen güvenilir bir yöntemdir. Parmağa uygulanan bir mandal ile ölçüm yapan bu cihaz insanlara uygun ölçülerde üretildiği için Veteriner Hekimlikte 10 kilogramın altındaki hastalarda kullanışlıdır. Koyu renk deri pigmenti olan hayvanlarda dikkatli olunması ve uygun ebatlarda mandalın kullanılması gerektiği bildirilmiştir (Brown ve Henik, 1998; Carr, 2001; Laforcade ve Rozanski, 2001). Sıkça pozisyon değiştiren hayvanlarda cihaz aynı sıklıkta kontrol edilmelidir (Henik, 1997). 1.9.2. Hipertansiyon Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) genellikle kan basıncının normal kabul edilen sınırların üstüne çıkması anlamına gelir (Guyton, 1989a). Sistemik hipertansiyon olarak da adlandırılan hipertansiyon, yapılan ölçümlerde kan basıncının kalıcı olarak yüksek tespit edilmesidir. Hipertansiyon tanısı konulan bir hayvanda SYS veya DĐA ya da her ikisi birden artmıştır (Brown ve Henik, 2000). Littman ve Drobatz (1995) ile Henik (1997) yaptıkları çalışmalarda, köpeklerde hipertansiyonda tedaviye başlamak zorunda olunan sınır (Borderline) değerleri 180/100 mmHg olarak bildirirken, Brown ve Henik (2000) bu değeri 170/100 mmHg olarak belirlemiş ve bu değerlerin üzerindeki tansiyonun organlara zarar vereceği vurgulamışlardır. Bazı araştırmacılar hipertansiyonun böbreklerde zarara neden olabilecek sınır değerinin köpeklerde 160/100 mmHg olduğunu bildirmişlerdir (Struble ve ark., 1998; Stepien, 2002). Polzin ve ark. (1995) ise köpeklerde 160/95 mmHg değerinin üzerindeki tansiyon değerinin hipertansiyon tanısı için yeterli olduğunu ileri sürmüşlerdir. Hipertansiyon primer (esansiyel) ve sekonder olarak sınıflandırılmaktadır (Cooke ve Snyder, 2001a; Stepien, 2002). 1.9.2.1. Primer (esansiyel) Hipertansiyon Hipertansiyonun tanımlanabilir herhangi bir nedene bağlanamaması primer veya esansiyel hipertansiyon olarak adlandırılır. Uygun bir genetik temelde çevresel faktörlerinde yardımıyla geliştiğine inanılan primer hipertansiyonun kesin nedenleri bilinmemektedir. 27 Đnsanlarda hipertansiyon olgularının %90’nından daha fazlasını primer hipertansiyon oluşturmakla birlikte hayvanlarda primer hipertansiyon nadiren tespit edilmektedir (Boove ve ark., 1989). Bunun sebebi muhtemelen sistemik kan basıncı ölçümlerinin Veteriner Hekimlikte yeterince uygulanmamasıdır. Primer hipertansiyonun spesifik nedeni bilinmemekle birlikte genetik bir yatkınlık tespit edilmiştir (Bovee ve Litmann, 1987; Hillis ve ark., 1996; Soydan, 1997; Cooke ve Snayder, 2001 a). Henik (1997) primer hipertansiyon tespit ettiği köpeklerden ürettiği köpeklerde de hipertansiyon tespit etmiş ve köpeklerde primer hipertansiyonun genetik kökenli olabileceğini vurgulamıştır. Primer hipertansiyon tespit edilen Siberian Husky ırkı dişi bir köpeğin nesilleri incelenmiş ve özellikle erkek yavruların çoğunda, erişkin yaşa geldikten sonra primer hipertansiyon tespit edilmiştir. Meurs ve ark., (2000) sağlıklı geriatrik köpeklerde hipertansiyonun yaygın olmadığını bildirmişlerdir. Đnsan hekimliğinde yapılan çalışmalarda primer hipertansiyonun temel sebeplerinin; genetik yapı, fötal yaşamdaki faktörler, böbrekler ve sodyum metabolizması, renin angiotensin aldesteron sistemi, sempatik sinir sistemi, vasküler yapı, çevresel sebepler, obezite (özellikle vücudun üst kısmında), psikojenik stres, fazla sodyum alımı ve günde 30 gramdan fazla alkol alımı olduğu bildirilmiştir. Bu sebepler içerisinde genetik faktörün payının % 30, çevresel faktörlerin payının % 70 dolayında olduğu bildirilmiştir. Genetik ve çevresel faktörler kan basıncını multifaktöryel bir kompleks şeklinde etkilemektedir (Bovee ve Litmann, 1987; Hillis ve ark., 1996; Soydan, 1997; Erdem, 2002). 1.9.2.2. Sekonder Hipertansiyon Sekonder hipertansiyon tanımı ile nedeni bilinen ve bu nedene yönelik sağaltım ile kan basıncındaki yüksekliğin normale dönme potansiyeli olan klinik durum anlatılmaktadır (Erdem, 2002). Kan basıncını kontrol eden organlardan biri veya birkaçının hastalığı ya da fiziksel faktörlerin etkilenmesi sonucu sekonder hipertansiyon meydana gelebilmektedir (Ross, 1995). 1.9.2.2.1. Sekonder Hipertansiyon Oluşumuna Etki Eden Faktörler Sekonder hipertansiyonun etiyolojisinde rol oynayan ve birlikte bulunan başlıca hastalık ve fiziksel faktörler şunlardır; 28 1. Renal hastalıklar (Piyelonefritis, Kronik intersitisiyel nefritis, Kistik böbrek hastalığı, Glomerulonefritis, Amiloidozis, Glomerulosklerozis, Renal travma, Obstruktif nefropati), 2. Adrenal hastalıklar (Hiperadrenokortisizm, Feokromositoma, Hiperaldosteronizm), 3. Tiroid hastalıkları (Hipertiroidizm ve Hipotroidizm), 4. Diğer Hastalıklar (Anemi, Polisitemi, Akromegali, Hiperöstrojenizm, Diabetes Mellitus) (Bovee ve Litmann, 1987; Dukes, 1992; Cooke ve Snyder, 2001a; Erdem, 2002; Stepien, 2002). Litmann ve ark., (1988) spontan sistemik hipertansiyon tespit ettikleri beş köpeğin dördünde kronik renal yetmezlik olduğunu bildirmişlerdir. Soydan (1997), insanlarda bu sebeplere ek olarak; renal arter darlığı (arteroskleroz, fibromuskuler hiperplazi), lupus eritematosus, poliarteritis nodosa, nörofibromatozis, aort darlığı, enzim bozuklukları, oral kontraseptillere bağlı hipertansiyon ve postmenapozal östrojen replasmanı’nın rol oynadığını ileri sürmüştür. 1.9.3. Hipertansiyonun Anatomopatolojisi Hipertansiyonun çeşitli organlar üzerinde olumsuz etkileri vardır. Arteroskleroz yönünden önemli bir risk faktörü oluşturan hipertansiyon özellikle kalp, böbrek ve beyin damarlarını etkiler. Bazı organlarda arteroskleroza yol açarak istenmeyen sonuçlara neden olan hipertansiyonun insanlarda bazen de arterosklerozdan bağımsız olarak doğrudan doğruya damar hasarı oluşturduğu bildirilmektedir (Bartges ve ark., 1996; Soydan, 1997). 1.9.4. Hipertansiyonun Patogenezinde Renin Angiotensin Aldosteron Sistemi Renin-angiotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) sistemik hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ve diyabetik nefropatinin patofizyolojisinde önemli rol oynadığı gösterilmiştir (Vaughan ED Jr., 1972; Csikos T. ve ark., 1998 ). RAAS’ın aşırı aktivasyonu, kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini artırır (Alderman MH, 1991 ). Bu sistemin bloke edilmesi kan basıncını düşürür, kalp yetmezliği semptom ve bulgularını iyileştirir, diyabetik nefropatide renal fonksiyonun bozulmasını önler. RAAS renin inhibitörleri (βblokerler), ACE inhibitörleri, Angiotensin II reseptör blokerleri ve Aldosteron inhibitörleri tarafından bloke edilebilir. RAAS bloke edildiği zaman sağlanan yararların çoğu ACE 29 inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda saptanmıştır. ACE inhibitörleri ile RAAS bloke edildiğinde, a- Damar koruyucu, antiproliferatif ve antimigratuar etkiler ortaya çıkar, b- Endotelyal fonksiyon, arteriyel komplikans ve tonus iyileşir ve/ veya restore edilir, plak rupturundan korunulur, endojen fibrinolizis artar ve antitrombosit ve direkt antiaterojenik etkiler oluşur, c- Đnsulin duyarlılığı iyileşir, lipit profili üzerinde olumsuz etki yoktur, d- Sol ventriküler preload ve afterload azalarak sol ventriküler hipertrofi azalır ve miyokart oksijenasyonu iyileşir (Grossman E., 2000). Kan basıncı ile, oluşan pek çok olayın insidansı arasında direkt, sürekli ve bağımsız bir ilişki olduğu insan hekimliğinde kabul edilmektedir. Risk artışına neden olan mekanizma hedef organlarda gelişen yapısal ve fonksiyonel değişikliklerdir. Bu fizyopatolojik olayların merkezinde ise renin-angiotensin sistemi (RAS), spesifik olarak da AT II yer alır. Memelilerde bu sistem bir hormonal zincir ile sıvı elektrolit dengesi ve kan basıncını kontrol eder (Koylan, 2002). AT II’nin, hipertansiyonun etiyolojisi ve komplikasyonlarındaki (kalp yetmezliği, renal yetmezlik, miyokart infarktüsü, inme) rolü son yıllarda belirlenmiştir. RAS kardiyovasküler ve üriner sistemi etkileyen fizyopatolojik mekanizmanın başlıca mediatörüdür (Can ve Oto, 2002). 1.9.4.1. Renin Angiotensin Sisteminin Parçaları 1.9.4.1.1. Renin Renin 38 kDa ağırlığında bir aspartil proteaz enzimdir ve tripsin-like activating enzim aracılığı ile proreninden (44-50 kDa) oluşur. Prorenin böbrekte afferent arterioldeki jukstaglomerüler hücreler tarafından salgılanır. Aktif reninin dolaşımdaki yarı ömrü 15-20 dakikadır (Koylan, 2002). 1.9.4.1.2. Angiotensinojen Molekül ağırlığı 60 kDa olan bir proteindir ve angiotensin I’in inaktif şeklidir. Renin anjiotensinojenin 10 ve 11. aminoasitleri arasındaki bağı inhibe ederek angiotensinojeni aktive eder (Koylan, 2002). 30 1.9.4.1.3. Angiotensin I Angiotensinojen’den renin aracılığı ile oluşan bir dekapeptitdir. Plazmadaki yarı ömrü 1-2 dakika olan prohormon yapılı bu madde 61-65 kDa ağırlığında bir glikoproteindir (Koylan, 2002). 1.9.4.1.4. Angiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) Đlk kez 1956’da at serumundan izole edilen ACE dipeptid karboksipeptidaz enzimidir ve kininaz II olarak da bilinir. ACE angiotensin I’i angiotensin II’ye dönüştürür (Koylan, 2002). 1970’lerde ilk angiotensin II reseptör blokeri olarak Saralasin üretilmiştir (Brunner HR ve ark., 1973). ACE inhibitörlerinin ilk üyesi olan Captopril’in antihipertansif kullanımı hakkında ilk kez 1979’da bir çalışma yayımlanmıştır (Goa KL, 1996 ). 1.9.4.1.5. Angiotensin II Angiotensin II RAS’nin en önemli maddesidir ve angiotensin I’in ACE veya başka peptidazlar tarafından yıkılması ile meydana gelen bir oktapeptitdir. Çok güçlü bir vazokonstriktör olan angiotensin II, bu etkisinin yanı sıra aldosteron salınımı, su ve tuz tutulması, ketaşolaminlerin salınımı, damar ve kalp kası dokularında patolojik hücre büyümesini de kontrol eder (Koylan, 2002) 1.9.4.1.6. Angiotensin III ve Diğer Angiotensinler Angiotensin III, angiotensin II’nin biyolojik olarak aktif bir yıkım ürünüdür. AT III’ün aminopeptidaz N ile yıkımlanmasından angiotensin IV oluşur. AT I ve AT II’nin yıkım ürünü 2 angiotensin daha bulunduğu bildirilmektedir (Koylan, 2002). 31 1.9.5. Renin Angiotensin Sisteminin Patofizyolojisi RAS, AT II aracılığı ile kan basıncını kontrol eden en önemli mekanizmadır. RAS da böbrekler, renin’i kontrol ettiğinden anahtar rol oynarlar. Böbreklerden salınan renin karaciğerde yapılan angiotensinojen’e etki ederek onu AT I’ e dönüştürür. AT I daha sonra bir kininaz II olan ACE tarafından AT II’ ye dönüştürülür. Görevini yapan AT II çeşitli enzimler, özellikle peptidazlar tarafından yıkımlanır, ayrıca negatif geri dönüş ile renin salınımını inhibe ederek sistemin belli bir denge içerisinde kalmasını sağlar (Koylan, 2002). Yüksek AT II düzeylerinin etkisi ile AT II’nin tanımlanan iki reseptöründen biri olan ve kalp, böbrek, vasküler düz kas, beyin ve adrenal dokular da lokalize olan AT 1 reseptörü aktive olur. Bunun sonucunda hücre, çevre dokular ve hedef organlar uyarılır. Bu arada kinin, parakrin gibi endokrin faktörlerin baskılanması, endotelin ve ketaşolaminler gibi endokrin faktörlerin uyarılması ile uzun süreli vazokonstruktif etki oluşur, buna bağlı olarakta hedef organ harabiyeti ve klinik hastalık ortaya çıkar (Can ve Oto, 2002; Koylan, 2002). 1.9.6. Kardiyak Hastalıklarla Birlikte Hipertansiyon Elli adet klinik çalışmayı değerlendiren yeni yayınlanmış bir meta-analize göre hipertansiyon nedeniyle artmış olan sol ventriküler kas kitlesinin ACE inhibitörleri kullanıldığında diğer antihipertansiflere göre daha fazla azaldığı rapor edilmiştir (Schmieder RE, ark.; 1998). Hemodiyalizdeki hipertansif hastalarda da sol ventrikül kitlesini en çok azaltan antihipertansifin ACE inhibitörü olduğu tespit edilmiştir (Horl MP.,2002). JNC VI ve WHO-ISH hipertansiyon tedavi kılavuzlarında kalp yetmezlikli hastaların tedavisinde ACE inhibitörlerinin seçilmesinin uygun olduğu belirtilmiştir. JNC VI da sistolik disfonksiyonlu ve miyokart infarktüslü hastalarda antihipertansif olarak ACE inhibitörü seçilmesi gerektiği bildirilmektedir (Arch Intern Med 1997 ). Kalp yetmezlikli hastalarda ACE inhibitörleri ile yeni Angiotensin II reseptör blokerlerinin (ARB) benzer klinik etkiye sahip oldukları, Losartan ve Captopril ile yapılan ELITE II çalışmasında tespit edilmiştir (Pitt B., 1999.). Bu nedenle kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde öncelikle ACE inhibitörlerinin seçilmesi, 32 intoleransı olan hastalara ise ARB verilmesi önerilmektedir. ACE inhibitörü ile birlikte ARB verilmesinin daha etkili olduğunu ileri süren çalışmalarda vardır (Rodgers JE, 2001). Sonuç olarak, hipertansiyonun güncel tedavisinde ACE inhibitörleri ile kan basıncının düşürülmesinin yanı sıra kardiyovasküler morbidite ve mortalite de önemli iyileşmeler sağlanmaktadır. ACE inhibitörüne intoleransı olanlara ARB verilmesi yararlı olmaktadır. 1.9.7. Kalp Yetmezliğinde Hipertansiyon Patogenez ve Patofizyolojisi Kalp yetmezliğinde kardiyak debi ve doku perfüzyonundaki azalma sonucu uyarılan renin-anjiotensin-aldesteron sistemi, sistemik vasküler direnci artırarak ardyükün, aldesteron salınımıyla da önyükün artışına neden olur. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri anjiotensin II oluşumunu önleyerek kalp yetmezliğindeki kısır döngüyü kırarlar. Bu şekilde sağladıkları hemodinamik ve nörohormonal yararlarının yanında dolaşan katekolamin ve vasopressin düzeylerini azaltır, bradikinin ve prostoglandin düzeyini arttırırlar. Plazmadaki ACE den başka dokudaki dönüştürücü enzim sistemine de etkileri önemlidir. Birçok klinik çalışma ACE inhibitörlerinin orta ve ileri derecede kalp yetmezliğinde klinik etkiyi ve mortaliteyi azalttığını ortaya koymuştur. Hafif kalp yetmezliklerinde yararlılığını ortaya koyan sınırlı sayıda çalışma vardır. Kalp yetmezliği olan hastalarda ACE inhibitörleri ile sağaltımda karşılaşılan önemli sorunlardan biri ilk doz hipotansiyon sorunudur (Kromer EP., ark. ;1986). 1.9.8. Antihipertansifler Kombine Edilerek Hipertansiyon Sağaltımı WHO-ISH’99 hipertansiyon tedavi kılavuzunda yer alan başlıca ilaç sınıfları (ACE inhibitörü, diüretik, β-bloker, Ca kanal blokerleri, ARB, α-reseptör blokeri) ile monoterapinin sistolik ve diyastolik kan basıncında %4-8 oranında azalma meydana getirdiği, bu nedenle örneğin 160/95mmHg kan basıncı olan hastalarda monoterapi ile kan basıncının arzu edilen seviyelere düşürülemeyeceği, kombinasyon sağaltımının gerektiği bildirilmiştir. HOT çalışmasında hastaların %90’dan fazlasında kan basıncı 90 mmHg’nın altına düşürülmüş ve hastaların %70’ ine kombinasyon tedavisi gerekmiştir. Đkinci bir antihipertansif ilavesi ile yapılan kombinasyon sağaltımında sistolik ve diyastolik kan basıncının %8- 15 oranında 33 azaldığı rapor edilmiştir. ACE inhibitörleri ile diüretikler veya ACE inhibitörleri ile kalsiyum (Ca) antagonistleri etkili kombinasyonlardır (Chalmers J et al. 1999 ). Deneysel hayvan çalışmalarında ACE inhibitörü ile ARB’ler kombine edilerek uygulanmış ve monoterapi ya da diğer kombinasyonlara göre kardiyak ve vasküler hastalıkların tedavisinde daha etkili olduğu belirlenmiştir (Kim S., ark., 2000). Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda ACE inhibitörlerin tek başlarına kullanımlarına göre kombinasyon tedavisinin kan basıncını daha çok düşürdüğü ve ejeksiyon fraksiyonunu daha fazla iyileştirdiği tespit edilmiştir (Yusuf S., 2002 ). 1.9.8.1. Esansiyel Hipertansiyonlu Hastalarda ACE Đnhibitörleri WHO-ISH raporunda antihipertansif olarak kullanılabilecek 6 grup ilaçtan ikisi ACE inhibitörleri ve angiotensin II reseptör blokerleri olarak bildirilmiştir (Chalmers J et al., 1999). Kan basıncını düşürmede ACE inhibitörlerinin etkileri pek çok klinik çalışmada gösterilmiştir (Grimm RH, 1996.- Oren S, 1991). Bu ilaçlar hipertansiyonun yüksek renin formlarında daha etkilidir. Diyetle sodyum kısıtlaması veya diüretik kullanımı ile volüm azalması meydana gelen hastalarda ACE inhibitörü kan basıncında dramatik düşüş meydana getirir (Grossman E.,2000). Hipertansiyonda monoterapi olarak doz ve kullanılan kriterlere bağlı olarak ACE inhibitörleri kullanıldığında hastaların %35- 70’de iyi bir cevap alınmıştır (Williams GH., 1988). ACE inhibitörlerinden Captopril’in antihipertansif etkileri enapril ve ramipril’le karşılaştırıldığında birbirine yakın olduğu, perindopril’in ise enalapril’e göre daha etkili bulunduğu bildirilmiştir. ACE inhibitörlerinin antihipertansif etkileri β-blokerler, Ca antagonistleri, a-reseptör blokeri, doxazosin ve hidroklorotiazid diüretiklerinkine benzer bulunmuştur (Opie LH.1992b; Ebbs D.,2001). JNC VI’97 ve WHO-ISH’99 bildirilerinde hipertansiyon tedavisinin hastanın diğer sağlık problemlerini de göz önüne alarak kişiselleştirilmesinin uygun olacağı vurgulanmaktadır. Hipertansif hastalarda proteinürili diabetes mellitus, kalp yetmezliği veya sistolik disfonksiyonlu miyokart infarktüsü varsa sağaltımda ACE inhibitörünün kontrendikasyon olmadıkça kullanılmasının gerektiği, renal yetmezlikte ise koşullara bağlı olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Gebelik ve renovasküler hastalıkta ise ACE inhibitörlerinin uygun olduğu belirtilmiştir (Chalmers J et al., 1999: Arch Intern Med 1997 ). Pek çok çalışmada ACE inhibitörlerinin hipertansiyonla birlikte kardiyovasküler komplikasyonlar ve ölüm riskini azalttığı saptanmıştır. Bu konuda yapılmış yeni bir çalışmada ACE inhibitörü ramipril’in kalp yetmezliği olmayan fakat kardiyovasküler riski olan hastalarda miyokart infarktüsü ve kardiyovasküler ölüm riskini azalttığı 34 belirlenmiştir (The HOPE Investigators., 2000). Plasebo kontrollü çok sayıda hasta üzerinde yapılan çalışmalarda hipertansiyon tedavisinde Angiotensin II reseptör blokerlerinin etkili ve plaseboya üstün oldukları saptanmıştır (Oparil S. ve ark., 1996; Goa KL, 1996). Karşılaştırmalı çalışmalarda ACE inhibitörlerinin angiotensin II antagonistleri, kalsiyum antagonistleri, β-blokerler ve diüretikler kadar etkili oldukları gösterilmiştir (Golberg AI, 1995; Holwerda NJ, 1996). 1.9.9. Hipertansiyonda Prognoz Đnsanlarda yapılan çalışmalarda tedavi edilmeyen hipertansiyonlu hastalarda en çok kalp hastalığı, böbrek yetmezliği ve inme sonrası yaşam kaybı, hedef organ dejenerasyon derecesinin hipertansiyonun süre ve şiddetine bağlı olduğu, hipertansiyonun erken bir aşamada belirlenip etkin biçimde tedavi edilmesiyle prognozun iyi olacağı ileri sürülmektedir (Soydan, 1997). Bu çalışmada diğer ACE inhibitörlerine göre ilk dozda anlamlı olarak daha düşük hipotansiyon oluşturduğu öne sürülen yeni ve uzun etkili non sülfidril bir ACE inhibitörü olan, Veteriner Hekimlik için yeni bir antihipertansif ilaç grubu perindopril’in çoğunluğu hafif derecede kronik kalp yetmezlikli köpeklerdeki hipertansiyon üzerine etkisinin araştırılması amaçlandı. 35 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Hayvan Materyali Bu çalışmada; Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları Anabilim Dalı kliniğine anoreksi, abdominal gerginlik, öksürük, paroksismal noktural dispne, periferal ödem gibi şikayetleriyle getirilen ve klinik muayene de kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen 20 köpek deneme grubu ve rutin aşılamalarını yaptırtmak için getirilen, yapılan fiziksel ve hematolojik muayenelerine göre sağlıklı olduğu belirlenen 10 köpek kontrol grubu olmak üzere toplam 30 köpek kullanıldı. Bu köpeklerin sahiplerine yapılacak çalışma anlatılarak bilgilendirilmiş onam formları onaylattırıldı. 2.2. Klinik Muayeneler Anamnez bilgilerine göre genel durum bozukluğu, anoreksi, abdominal gerginlik, öksürük, paroksismal noktural dispne, periferal ödem gibi semptomları gösteren köpekler genel durum bozukluğu (G), öksürük (Ö), dispne (D), egzersiz intolerans (E), hipertansiyon (T) ve kalp yetmezliğinin varlığı yönünden araştırıldı. Genel durum bozukluğu, öksürük, dispne, egzersiz intolerans gibi kalp yetmezliği semptomları gösterenlere nabız sayısı, arteriyel kan basıncı (tansiyon), radyografi, elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi (EKO), doppler görüntüleme teknikleri, kan ve kan serumu biyokimyasal bulgularına göre kalp yetmezliği tanısı konuldu. Deneme grubundaki köpeklerde klinik muayeneler tedavi öncesi (0. Gün) ve tedavi süresince 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerde olmak üzere toplam altı kez, kontrol grubunda ise 0. gün ve 28. günlerde olmak üzere iki kez yapıldı. Deneme grubu köpeklerde klinik muayene bulguları değerlendirme protokolüne (Çizelge 2.1.) göre hafif, orta ve şiddetli hastalık olmak üzere değerlendirildi. 36 Çizelge 2.1. Deneme Grubu Köpeklerde Klinik Muayene Bulgularını Değerlendirme Protokolü Genel Durum Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Öksürük Dispne 0 Yok 1 Seyrek 0 1 2 Sık 2 Hafif Orta Dereceli Şiddetli 0 1 2 Egzersiz intolerans Hafif Orta Dereceli Şiddetli Tansiyon 0 1 Normal Orta 0 1 2 Yüksek 2 2.2.1. Arteriyel Kan Basıncı (Tansiyon) Muayenesi Deneme ve kontrol grubu köpeklerin arteriyel kan basıncı ölçümleri her seferinde aynı klinik koşullarda, başka bir işlem uygulanmadan önce yapıldı. Tansiyonu ölçülecek köpekler sessiz, çevresel uyaranların minimum olduğu bir muayene ortamında sahibi tarafından on dakika yan yatırılarak bekletildikten sonra tansiyonları onbeş dakikalık bir sürede en az beş kez ölçüldü. Ölçülen değerler sistolik arteriyel kan basınç (SYS), diyastolik arteriyel kan basınç (DĐA) ve ortalama arteriyel kan basıncı (MAP) olarak belirlendi. Deneme grubundaki köpeklerin kan basınçları 0., 1., 7., 14., 21., 28. günlerde, kontrol grubundakilerin ise 0. ve 28. günlerde bu amaca uygun, kedi ve köpeklere göre tasarlanmış tansiyon cihazı (Memo diagnostic) kullanılarak ölçüldü. Şekil 2. 1: Kedi ve köpeklere göre tasarlanmış osilometrik ölçüm yapan tansiyon ölçüm cihazı (Memo diagnostic) 37 Şekil 2.2. Memo diagnostic’in uygulandığı köpekte Osilometrik metot ile kan basıncı ölçümü 2.2.2. Radyografik Muayene Deneme ve kontrol grubu köpeklerde çalışmanın ilk günü (0. gün) görüntülemeler Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi radyolojik Anabilim Dalı Radyodiagnostik ünitesinde bulunan 1000 miliampere eşdeğer 600 mA HF frekans, 150 kV gücünde Innomed marka, TOP-X HF model, iki tüplü röntgen cihazı kullanıldı. Köpeklerin çift yönlü (L/L ve V/D) grafileri alındı. Gerekli durumlarda latero-lateral oblik radyografi de çekildi. Köpeklerin büyüklüklerine göre değişik boyutlarda (18 x 24, 24 x 30, 30 x 40 cm) Kodak ve Medihot marka hızlı röntgen filmleri kullanıldı. Filmleri yıkamada AFP Imaging marka Mini- Medical model otomatik banyo makinesi kullanıldı. 2.2.3. Elektrokardiyografik (EKG) Muayene Deneme ve kontrol grubu köpeklerde çalışmanın ilk günü (0. gün) elektrokardiyografi için Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde bulunan 25-50 milivolta ayarlı Cardiofax marka cihaz kullanıldı. 38 Özellikle kalp yetmezlikli ve hipertansiyonlu köpeklerin kalp atım sayıları oldukça değişken olduğundan (Minors SL ve ark., 1997), mümkün olduğunca sessiz bir ortamda elektrokardiyografik kayıtları alındı. Kalbin elektriksel aktivitesi üzerine anestezikler etkili olduğundan bu köpekleri sakinleştirilmesinde anestezik ilaçlar kullanılmadı (Pişkin Đ. ve ark., 1999.). Köpekler sağ taraflarına yatırıldıktan sonra sakinleşmeleri beklendi. Deri direncini azaltmak ve dokularla elektrotlar arasında akım geçişini kolaylaştırmak için elektrotların yerleştirileceği bölgelere transmisyon ultrason jeli (Konix, ultrasound-EKG transmission gel) kullanıldı. Elektrokardiyograf 50 mm/s hızla çalıştırıldı (Wingfield ve Raffe, 2002). Ön bacaklarda dirsek eklemi, arka bacaklarda diz ekleminin hemen üzerine timsah ağızlı küçük kıskaç elektrotlar takılarak standart bipolar ekstremite derivasyonları (I, II, III), artırılmış unipolar ekstremite derivasyonları (aVR, aVL, aVF) ve prekordiyal (CV6LL, CV6LU, V10) derivasyonlar yazdırıldı. Elektrotlar göğsün sol kesiminde 6. kaburgalararası boşluğun sternuma yakın kenarına takılarak CV6LL derivasyonu, yine solda 6. Kaburgalar arası boşluğun kosta-kondral eklemin birleşim yerine takılarak CV6LU derivasyonu, yedinci sırt omurunun dorsal spinosusu üzerine takılarak V10 derivasyonu kaydedildi (Bolton, 1975; Yılmaz, 2000). Elektrokardiyogram yazdırılmadan önce aygıt 1 mV’luk akım verildiğinde 10 mm yüksekliğinde bir eğri çizecek şekilde ayarlanarak kontrol (standardizasyon) defleksiyonu yazdırılarak her bir köpekte 20 adet derivasyon kaydedildi. 2.2.4. Ekokardiyografi (EKO) ve Doppler Muayenesi Deneme ve kontrol grubu köpeklerde çalışmanın ilk günü (0. gün) ekokardiyografik ve doppler görüntülemeler için Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı bünyesinde bulunan Esaote Biomedica AU5 multifleksus renkli doppler cihazı kullanıldı. Köpeklerin sol koltuk altı ve göğüs bölgeleri tıraş edildi. Hareketli veya huysuz olanlara herhangi bir ilaçla sedasyon yapılmadı. Ekokardiyografik muayenede prob, muayene edilecek bölgeye yerleştirilmeden önce deri ile arasına hava girişini engellemek için transmisyon ultrason jeli kullanıldı. 39 Çalışmada M Mode, 2 boyutlu ve renkli doppler ölçümler için AU5 ultrason cihazı ve bu cihaza bağlı 2.5 mHz’lik multifrekans özelliğine sahip sektör prob kullanıldı. MGN Disto II kayıt ünitesi ile dijital çıktılar alındı. Köpeklerde ekokardiyografik muayeneye parasternal uzun eksen kesitiyle başlanıldı ve öncelikle sol ventrikül ve aort çapı, sol atrium çap belirlendi. Prob 90° çevrilerek parasternal kısa eksende değerlendirme yapıldı. Daha sonra Apikal 2, 3, 4, 5 boşluk ve parasternal uzun eksen modifiye 4 boşluk çalışması Amerika Ekokardiyografi Derneğinin kabul ettiği kriterlere göre yapıldı. Pulsed Doppler (nabızlı dalga) ve continuous Doppler (devamlı) ölçümleri apikal 2, 4, 5 boşluktan mitral, triküspit, pulmoner kapak seviyesine sample volum uygulanarak yapıldı. Böylece diyastolik fonksiyonlar hakkında bilgi edinildi. Pulsed Doppler muayeneden sonra mitral ve triküspid kapak düzeyinden geçen kan akımının renkli Doppler muayenesi yapıldı. Renkli Doppler muayenesinde kapak yetmezlikleri ve kaçak durumlarında türbilans akım nedeniyle ortaya çıkan mozaik renk görüntüsü belirlendi. Sol ventrikülün sistolik fonksiyonlarını elde etmek için iki boyutlu yöntemle Amerika Ekokardiyografi Derneğinin önerdiği 16 segmentli model kullanıldı. Değerlendirme için sol ventrikül parasternal uzun eksen, kısa eksen, apikal 2-4 boşluk görüntülerinden yararlanıldı. 2.3. Laboratuvar Muayeneler (Hematolojik ve Serum Biyokimyasal ) Deneme ve kontrol grubu köpeklerden tam kan ve serum biyokimyasal muayeneler için 0. gün ve 28. gün 20 Gauge iğne (Sarı renkli) ile vena cefalica accessorius’dan bölgenin tıraş ve dezenfeksiyonu yapıldıktan sonra yöntemine uygun olarak ve EDTA’lı (Etilen diamin tetra asetik asit) ependorf tüplere alınan kan örneklerinden hemoglobin (Hgb) miktarı, eritrosit (RBC), trombosit (PLT) ve lökosit (WBC) sayıları; serum tüplerine alınan kandan çıkarılan serum örneklerinden kreatin kinaz (CK), laktat dehidrogenaz (LDH), aspartat aminotransferaz (AST) enzimleri ve sodyum (Na+), potasyum (K+), klor (Cl-) değerleri Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Merkez Tanı Laboratuvarında Abacus Junior Vet® ve Erba® XL-600 cihazlarında 1 saat içerisinde belirlendi. 40 Şekil 2.3: Abacus Junior Vet® ve Erba® XL-600 cihazları Kreatinin kinaz MB (CK-MB) ve Kardiak Troponin-I enzim değerleri Düzen Norwest Veteriner Referans Laboratuvarlarında kan serumu örneklerinden, kardiyak troponin-I enzim değeri VIDAS Troponin-I Ultra kiti kullanılarak Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA) tekniği ile otomatize olarak Biomerieux Mini ViDAS cihazında, CK-MB enzim aktivitesi, IFCC’ye göre CK-M subunitinin immünoinhibisyonunu takiben enzimatik kolorimetrik olarak Cobas Integra 400 analizörü ile otomatik olarak ölçüldü. Şekil 2.4: bioMérieux® SA Biomerieux Mini ViDAS cihazı ve Cobas Integra 400 analizörü 2.4. Sağaltım Uygulamaları Deneme grubundaki köpeklerde klinik, radyografik, elektrokardiyografik, ekokardiyografik, doppler muayeneleri, kan ve biyokimyasal analizler yapıldıktan sonra 28 gün süreyle antihipertansif olarak 0.5 mg/kg/gün dozda oral perindopril (Coversyl) ve ilk üç 41 gün 1 mg/kg dozda i.m. furosemid (Diüril , Vetaş), kontrol grubundaki köpeklere klinik muayeneleri yapıldıktan sonra plasebo olarak oral fizyolojik tuzlu su kullanıldı. Şekil 2.5: Perindopril (Coversyl) 2.5. Đstatistik Uygulamaları Kontrol grubundakilerin 0. gün, deneme grubundakilerin ise 0., 1., 7., 14., 21., 28. günlerdeki genel durum, öksürük, dispne, egzersiz intolerans ve tansiyon parametrelerinin ortalamaları, standart hataları, minimum ve maksimum değerleri hesaplandı. Deneme grubundaki köpeklerin 0., 1., 7., 14., 21. ve 28., kontrol grubunda ise 0. ve 28. günlerdeki sistolik, diyastolik ve arteriyel kan basınçları ile nabız ortalamaları arasında zamana bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığına tekrarlı ölçümlerde genelleştirilmiş doğrusal model yöntemiyle bakıldı. 0'ıncı ve 28'inci günlerdeki WBC, RBC, Hgb, PLT, AST, LDH, CK-MB ve Cldeğerlerindeki değişiminin istatistiksel açıdan anlamlılığına, ‘’iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi’’ ve ‘’parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi’’ ile bakıldı. Deneme ve Kontrol gruplarının 0 ve 28. günlerdeki WBC, RBC, HGB, PLT, AST, Na+ parametrelerinin deneme ve kontrol grupları arasındaki istatistiksel farkı anlamlı olup olmadığını kontrol etmek için ‘’student- t testi’’ uygulandı. CK, LDH, TROPONĐN-I, K+, Clparametrelerinin deneme ve kontrol grupları arasındaki istatistiksel farkın önem kontrolü gerekli varsayımlar sağlanamadığı durumda parametrik olmayan ‘’Mann-Whitney -U testi’’ ile yapıldı. 42 3. BULGULAR 3.1. Klinik Muayene Bulguları Deneme grubundaki köpeklerin 3-38,2 kg canlı ağırlık aralığında, 7-16 yaş aralığında, 5 Terrier, 4 Pekingese, 2 Kangal ve 2 Minyatür Pincher, 1 Labrador Retriever, 1 Golden Retriever, 1 Rottweiller, 1 Buldog, 1 Şivava, 1 Alman Çoban köpeği ve 1 Melez köpek olmak üzere 12 erkek 8 dişi toplam 20 köpekten oluştuğu, mizaçlarının 12 si’nin sakin, 8 i’nin sinirli, 13 ü’nün ev yemekleri ile 7 si’nin ticari mama ile beslendiği, Kontrol grubundaki köpeklerin 18-36,5 kg canlı ağırlıkta, 3-5 yaşlarında, 3 Terrier, 2 Boxer, 1 Golden Retriever, 1 Melez, 1 Alman Çoban, 1 Rottweiller ve 1 Kangal ırkı olmak üzere 6 erkek ve 4 dişi toplam 10 köpekten oluştuğu, mizaçlarının 6 sı’nın sakin, 4 ü’nün sinirli, 5 i’nin ev yemekleri ile 5 i’nin ticari mama ile beslendiği belirlendi ( Çizelge 3.1). Çizelge 3. 1: Kontrol ve Deneme Grubu Köpeklerin Irk, Mizaç, Beslenme, Yaş ve Ağırlıkları. Köpek Grupları IRK CİNSİYET YAŞ CANLI AĞIRLIK (Kg) MİZAÇ BESLENME 1 Terrier Dişi 3,5 12 Sakin Mama 1 Golden Retriever Dişi 1,5 26 Sakin Ev Yemekleri 1 Boxer Erkek 2 28 Sakin Mama 1 Terrier Dişi 5 8 Sinirli Ev Yemekleri 1 Melez Erkek 3 16 Sakin Ev Yemekleri 1 German Shepherd Dişi 3 32 Sinirli Mama 1 Boxer Erkek 1 17,5 Sakin Mama 1 Terrier Erkek 3 14 Sinirli Ev Yemekleri 1 Rottweiler Erkek 1,5 37,5 Sinirli Mama 1 Kangal Erkek 2 43 Sakin Ev Yemekleri 2 7,5 28,7 Sakin Mama 2 Labrador Retriever Erkek Dişi Pekingese 10 3 Sakin Ev Yemekleri 2 Terrier Erkek 16 38,2 Sakin Ev Yemekleri 2 Buldog Erkek 11 13 Sakin Mama 2 Melez Erkek 14 37 Sakin Ev Yemekleri 2 Kangal Dişi 7 45 Sakin Ev Yemekleri 2 Minyatür Pincher Dişi 10,5 5,4 Sinirli Mama 2 Terrier Dişi 14 9,2 Sinirli Mama 2 Terrier Erkek 7,5 13,5 Sinirli Ev Yemekleri 2 Golden Retriever Erkek 8 33 Sakin Ev Yemekleri 2 Pekingese Erkek 15 5,6 Sakin Ev Yemekleri 2 Terrier Dişi 13 4,6 Sinirli Ev Yemekleri 43 2 Kangal Erkek 9 42 Sinirli Ev Yemekleri 2 Terrier Erkek 14 9 Sinirli Ev Yemekleri 2 Pekingese Dişi 15 3,5 Sinirli Ev Yemekleri 2 Rottweiler Erkek 10 37 Sinirli Ev Yemekleri 2 Şivava Erkek 15 5 Sakin Ev Yemekleri 2 Pincher Dişi 10 5 Sakin Mama 2 German Shepherd Erkek 11 33,8 Sakin Mama 2 Pekingese Dişi 13 4,8 Sakin Mama 1.Kontrol grubu köpekler 2. Deneme grubu köpekler Kontrol grubunu oluşturan köpeklerin genel durumları, çevreye ilgi, iştah, mukoza görünümleri, kondüsyon, vücut ısıları, solunum sayılarının fizyolojik sınırlar içerisinde olduğu öksürük, dispne ve egzersiz intoleransın bulunmadığı belirlendi. Deneme grubundaki köpeklerde klinik muayene bulguları genellikle birbirine benzer olmakla birlikte bazı köpeklerde bulguların şiddetinde farklılıklar olduğu gözlemlendi. Kalp yetmezlikli köpeklerde sağaltım başlatılmadan önce (0. gün) hafiften şiddetliye kadar değişen oranlarda çevreye ilgisizlik, genel durum bozukluğu, iştahsızlık, dispne, egzersiz intolerans, öksürük ve hipertansiyon belirlendi. Deneme grubunu oluşturan köpeklerin 0. gün ve antihipertansif tedavi uygulamasının 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerindeki genel durumları (G) Çizelge 3.2. de gösterildi. 44 Çizelge 3. 2: Deneme Grubu Köpeklerin Deneme Süresince Genel Durumları Cinsiyet Gün 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Genel Durum N Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta Hafif Hasta Orta Şiddette Hasta Şiddetli Hasta 2 5 5 2 5 5 3 9 0 5 7 0 9 3 0 10 2 0 Erkek Sütun N % 16,7% 41,7% 41,7% 16,7% 41,7% 41,7% 25,0% 75,0% ,0% 41,7% 58,3% ,0% 75,0% 25,0% ,0% 83,3% 16,7% ,0% Satır N % 66,7% 62,5% 55,6% 66,7% 62,5% 55,6% 60,0% 60,0% ,0% 71,4% 53,8% ,0% 75,0% 37,5% ,0% 71,4% 33,3% ,0% N 1 3 4 1 3 4 2 6 0 2 6 0 3 5 0 4 4 0 Dişi Sütun N % 12,5% 37,5% 50,0% 12,5% 37,5% 50,0% 25,0% 75,0% ,0% 25,0% 75,0% ,0% 37,5% 62,5% ,0% 50,0% 50,0% ,0% Satır N % 33,3% 37,5% 44,4% 33,3% 37,5% 44,4% 40,0% 40,0% ,0% 28,6% 46,2% ,0% 25,0% 62,5% ,0% 28,6% 66,7% ,0% Deneme grubu köpeklerde 0. gün ve antihipertansif tedavi uygulamasının 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerinde saptanan öksürük varlığı (Ö) Çizelge 3.3. de gösterildi. Çizelge 3. 3: Deneme Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Öksürük Varlığı Cinsiyet Gün 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Öksürük Yok Seyrek Sık Yok Seyrek Sık Yok Seyrek Sık Yok Seyrek Sık Yok Seyrek Sık Yok Seyrek Sık N 0 5 7 0 9 3 0 12 0 0 12 0 0 12 0 0 12 0 Erkek Sütun N % ,0% 41,7% 58,3% ,0% 75,0% 25,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% Satır N % ,0% 71,4% 53,8% ,0% 69,2% 42,9% ,0% 60,0% ,0% ,0% 60,0% ,0% ,0% 60,0% ,0% ,0% 60,0% ,0% N 0 2 6 0 4 4 0 8 0 0 8 0 0 8 0 0 8 0 Dişi Sütun N % ,0% 25,0% 75,0% ,0% 50,0% 50,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% Satır N % ,0% 28,6% 46,2% ,0% 30,8% 57,1% ,0% 40,0% ,0% ,0% 40,0% ,0% ,0% 40,0% ,0% ,0% 40,0% ,0% 45 Deneme grubu köpeklerde 0. gün ve antihipertansif tedavi uygulamasının 1., 7., 14., 21. ve 28. Günlerinde saptanan dispne varlığı (D) Çizelge 3.4. de gösterildi. Çizelge 3. 4: Deneme Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Dispne Varlığı Cinsiyet Gün 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Dispne Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli N 4 7 1 4 7 1 7 5 0 9 3 0 9 3 0 10 2 0 Erkek Sütun N % 33,3% 58,3% 8,3% 33,3% 58,3% 8,3% 58,3% 41,7% ,0% 75,0% 25,0% ,0% 75,0% 25,0% ,0% 83,3% 16,7% ,0% Satır N % 100,0% 50,0% 50,0% 100,0% 46,7% 100,0% 87,5% 41,7% ,0% 81,8% 33,3% ,0% 100,0% 27,3% ,0% 100,0% 20,0% ,0% N 0 7 1 0 8 0 1 7 0 2 6 0 0 8 0 0 8 0 Dişi Sütun N % ,0% 87,5% 12,5% ,0% 100,0% ,0% 12,5% 87,5% ,0% 25,0% 75,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0% ,0% Satır N % ,0% 50,0% 50,0% ,0% 53,3% ,0% 12,5% 58,3% ,0% 18,2% 66,7% ,0% ,0% 72,7% ,0% ,0% 80,0% ,0% Deneme grubu köpekler 0. gün ve antihipertansif tedavi uygulamasının 1., 7., 14., 21. ve 28. Günlerinde saptanan egzersiz intolerans varlığı (E) Çizelge 3.5. de gösterildi. Çizelge3.5: Deneme Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Egzersiz İntolerans Varlığı Cinsiyet Gün 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Egzersiz Đntolerans Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli Hafif Orta Şiddetli N 4 5 3 4 5 3 4 8 0 6 6 0 8 4 0 7 5 0 Erkek Sütun N % 33,3% 41,7% 25,0% 33,3% 41,7% 25,0% 33,3% 66,7% ,0% 50,0% 50,0% ,0% 66,7% 33,3% ,0% 58,3% 41,7% ,0% Satır N % 100,0% 50,0% 50,0% 100,0% 50,0% 50,0% 66,7% 57,1% ,0% 75,0% 50,0% ,0% 80,0% 40,0% ,0% 70,0% 50,0% ,0% N 0 5 3 0 5 3 2 6 0 2 6 0 2 6 0 3 5 0 Dişi Sütun N % ,0% 62,5% 37,5% ,0% 62,5% 37,5% 25,0% 75,0% ,0% 25,0% 75,0% ,0% 25,0% 75,0% ,0% 37,5% 62,5% ,0% Satır N % ,0% 50,0% 50,0% ,0% 50,0% 50,0% 33,3% 42,9% ,0% 25,0% 50,0% ,0% 20,0% 60,0% ,0% 30,0% 50,0% ,0% 46 Deneme grubu köpeklerde 0. gün ve antihipertansif tedavi uygulamasının 1., 7., 14., 21. ve 28. Günlerinde saptanan tansiyon değerleri (T) Çizelge 3.6. da gösterildi. Çizelge 3. 6: Deneme Grubu Köpeklerde Tansiyon Değerleri. Cinsiyet Gün Yüksek Tansiyon 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Yok Orta Var Yok Orta Var Yok Orta Var Yok Orta Var Yok Orta Var Yok Orta Var N 0 1 11 0 5 7 1 11 0 2 10 0 4 8 0 8 4 0 Erkek Sütun N % ,0% 8,3% 91,7% ,0% 41,7% 58,3% 8,3% 91,7% ,0% 16,7% 83,3% ,0% 33,3% 66,7% ,0% 66,7% 33,3% ,0% Satır N % ,0% 100,0% 57,9% ,0% 71,4% 53,8% 50,0% 64,7% ,0% 50,0% 62,5% ,0% 44,4% 72,7% ,0% 57,1% 66,7% ,0% Dişi Sütun N % ,0% ,0% 100,0% ,0% 25,0% 75,0% 12,5% 75,0% 12,5% 25,0% 75,0% ,0% 62,5% 37,5% ,0% 75,0% 25,0% ,0% N 0 0 8 0 2 6 1 6 1 2 6 0 5 3 0 6 2 0 Satır N % ,0% ,0% 42,1% ,0% 28,6% 46,2% 50,0% 35,3% 100,0% 50,0% 37,5% ,0% 55,6% 27,3% ,0% 42,9% 33,3% ,0% Kontrol grubu köpeklerde nabız sayıları ilk gün (0. gün) 115,9 + 7,81 ve 28. gün 117,2 + 5,43 belirlendi. Deneme grubunda ise antihipertansif tedaviye başlamadan önce ilk (0.) gün 163,39 + 32,08 ve tedaviye başladıktan sonraki 1. gün 157,1 + 31,6, 7. gün 148,85 + 31,6, 14. gün 144,42 + 34,86, 21. gün 137,85 + 31,85, 28. gün 133,85 + 28,84 olarak belirlendi. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerin nabız sayıları Çizelge 3.7. de gösterildi. Çizelge 3. 7: Deneme ve Kontol Grubu Köpeklere Ait Nabız Sayıları. Günler Deneme Kontrol 0 163,39 + 32,08 157,1 + 31,6 148,85 + 31,6 144,42 + 34,86 137,85 + 31,85 133,85 + 28,84 115,9 + 7,81 1 7 14 21 28 117,2 + 5,432 47 Nabız 180 160 163,39 140 157,1 148,85 144,42 120 137,85 133,85 115,9 100 117,2 80 Deneme 60 Kontrol 40 20 0 0 1 7 14 21 28 K0 K28 Günler Şekil 3. 1: Deneme ve Kontrol grubu köpeklerde deneme süresince nabız değerleri. 3.1.1. Kan Basıncı Bulguları Kontrol grubuna ait köpeklerde tedavi öncesi (0. gün) ve sonrası 28. gündeki kan basıncı değerleri, sistolik arteriyel kan basınçlarının (SYS) 0. gün 126,9+12,58 mmHg, 28. gün 129,3+11,324 mmHg, diyastolik arteriyel kan basınçlarının (DĐA) 0. gün 89,4 + 11,177 mmHg, 28. gün 70,2 + 9,077 mmHg, ortalama arteriyel kan basınçlarının (MAP) 0. gün 71,4 + 8,947 mmHg, 28. gün 70,2 + 9,077 mmHg olduğu belirlendi (Çizelge 3.8.). Deneme grubuna ait köpeklerde ise tedavi öncesi (0. gün) ve sonraki 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerde belirlenen kan basıncı değerleri Çizelge 3.9. gösterildi. Çizelge 3.8: Kontrol Grubu Köpeklerin Nabız Sayıları ile Sistolik, Diyastolik ve Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri Parametreler 0. Gün 28. Gün Nabız SYS DİA MAP 115,9±7,81 126,9±12,58 mmHg 89,4±11,177 mmHg 71,4±8,947 mmHg 117,2±5,43 129,3±11,324 mmHg 70,2±9,077 mmHg 70,2±9,077 mmHg 48 Çizelge 3. 9: Deneme ve kontrol grubu köpeklere ait arteriyel kan basıncı değerleri. Deneme 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün SYS 201,44 177,00 153,95 150,00 144,42 139,60 DİA 133,37 116,00 105,10 101,30 98,55 94,00 Kontrol 0.Gün K 28.Gün 126,90 129,30 89,40 87,30 MAP 119,17 107,68 101,70 98,55 93,65 91,30 71,40 70,20 Kontrol grubu köpeklerde SYS ilk gün (0.gün) 126,9 + 12,583 mmHg, 28. gün 129,3 + 11,324 mmHg, Deneme grubu köpeklerde SYS değerleri sağaltım öncesi (0.gün) 201,44 + 17,77 mmHg, sağaltımın 1. günü 177+ 10,32 mmHg, 7. günü 153,95 + 22,62 mmHg, 14. günü 150 + 18,58 mmHg, 21. günü 144,42 + 12,09 mmHg ve 28. günü 139,6 + 11,25 mmHg olarak saptandı (Çizelge 3.10.) (Şekil 3.2.). Deneme grubu köpeklerde günlere göre alınan arteriyel sistolik kan basıncı değeri ortalamaları arasında zamana bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığına tekrarlı ölçümlerde genelleştirilmiş doğrusal model yöntemiyle bakıldı. Buna göre farklı ölçüm zamanında (0., 1., 7., 14., 21., 28.) alınan sistolik arteriyel kan basıncı değerlerinin ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık (p<.01) belirlendi. Deneme grubundaki köpeklerde sistolik kan basıncı değerlerinin 0., 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerde tedricen azaldığı, bu azalmanın istatistiksel olarak önemli olduğu (p<.01) belirlendi. Kontrol grubu köpeklerde ise sistolik kan basıncı değerlerinde 0. ve 28. günler arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olmadığı (p>0.05) belirlendi. Çizelge 3.10. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Sistolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 1 7 201,44 + 17,77 177 + 10,23 153,95 + 22,62 150 + 18,58 144,42 + 12,09 139,6 + 11,25 126,9 + 12,583 14 21 28 129,3 + 11,324 49 Sistolik Arteriyel Kan Basıncı 250 201,44 200 177 153,95 150 144,42 139,6 m 150 m H 100 g 126,9 129,3 Deneme Kontrol 50 0 0 1 7 14 21 28 K0 K 28 Günler Şekil 3. 2: Deneme ve Kontol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Sistolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri. Kontrol grubu köpeklerde DYS değerleri 0. gün 89,4+11,177 mmHg, 28. gün 87,3+11,216 mmHg, Deneme grubu köpeklerde ise bu değer tedavi öncesi (0. gün) 133,37+13,87 mmHg, sağaltım 1. günü 116+18,65 mmHg, 7. günü 105,1+19,23 mmHg, 14. günü 101,3+15,1mmHg, 21. günü 98,55+9,64 mmHg, 28. günü 94+9,77 mmHg olarak saptandı (Çizelge 3.11.) (Şekil 3.3.). Deneme grubu köpeklerde günlere göre belirlenen DYS değerleri ortalamaları arasında zamana bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığına tekrarlı ölçümlerde genelleştirilmiş doğrusal model yöntemiyle bakıldı. Buna göre farklı ölçüm zamanında alınan diyastolik kan basıncı değerlerinin ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık (p<.01) belirlendi. Çizelge 3.11. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Diyastolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 1 133,37 + 13,37 116 + 18,65 105,1 + 19,23 101,3 + 15,1 98,55 + 9,64 94 + 9,77 89,4 + 11,177 7 14 21 28 87,3 + 11,216 50 Diyastolik Arteriyel Kan Basıncı 160 140 133,37 116 120 105,1 101,3 98,55 m 100 m 80 H 60 g 40 94 89,4 87,3 Deneme Kontrol 20 0 0 1 7 14 21 28 K0 K 28 Günler Şekil 3.3. Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Diyastolik Arteriyel Kan Basıncı Değerleri Diyastolik arteriyel kan basıncı değerlerinin deneme grubundaki köpeklerde 0., 1., 7., 14., 21. ve 28. günlerde tedricen azaldığı, bu azalmanın istatistiksel olarak önemli olduğu (p<.01) belirlendi. Kontrol grubu köpeklerde ise diyastolik arteriyel kan basıncı (DYS) değerlerinde 0. ve 28. günler arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olmadığı (p>0.05) belirlendi. Kontrol grubu köpeklerde ortalama arteriyel kan basıncı değerleri 0. gün 71,4+8,947 mmHg, 28. gün 70,2+9,077 mmHg olarak belirlendi, deneme grubu köpeklerde aynı değer tedavi öncesi (0. gün) 119,177+20,12 mmHg, tedavinin 1. günü 107,68 +20,23 mmHg, 7. günü 101,7+22,55 mmHg, 14. günü 98,55+24,81 mmHg, 21. günü 93,65+21,79 mmHg, 28. günü 91,3 +20,68 mmHg, olarak saptandı (Çizelge 3.12.) (Şekil 3.4.). Deneme grubu köpeklerde günlere göre alınan arteriyel kan basıncı ortalamaları arasında zamana bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığına tekrarlı ölçümlerde genelleştirilmiş doğrusal model yöntemiyle bakıldı. Buna göre farklı ölçüm zamanında alınan arteriyel kan basıncı değerlerinin ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık (p<.01) belirlendi. 51 Günler Deneme Kontrol 0 119,177 + 20,12 107,68 + 20,23 101,7 + 22,55 98,55 + 24,81 93,65 + 21,79 91,3 + 20,68 71,4 + 8,947 1 7 14 21 28 70,2 + 9,077 Çizelge 3.12. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 140 Ortalama Arteriyel Kan Basıncı 120 100 80 mmHg Kontrol 60 Deneme 40 20 0 0 1 7 14 21 28 K0 K 28 Günler Şekil 3. 4: Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Deneme Süresince Ortalama Arteriyel Kan Basıncı Değerleri 52 225,00 201,44 200,00 177,00 175,00 163,39 150,00 Ö l 125,00 ç ü 100,00 m 75,00 153,95 157,10 148,85 133,37 150,00 144,50 144,42 137,85 116,00 105,10 101,30 119,17 107,68 101,70 98,55 139,60 133,85 Sistolik 98,55 94,00 93,65 91,30 Diyastolik Arteriyal Nabız 50,00 25,00 0,00 0.Gün 1.Gün 7.Gün 14.Gün 21.Gün 28.Gün Günler Şekil 3. 5: Deneme Grubu Köpeklerde Arteriyel Sistolik, Arteriyel Diyastolik, Ortalama Arteriyel kan Basınçları ve Nabız Değerleri Deneme grubu köpeklerde deneme süresince belirlenen sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı değerleri ile nabız değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığına tekrarlı ölçümlerde genelleştirilmiş doğrusal model yöntemiyle bakıldı. Buna göre farklı ölçüm zamanında alınan sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı değerleri ile nabız değişkenleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık (p<.01) belirlendi. Sistolik kan basıncında: 7. ve 14. gün arasındaki fark anlamsız (p>.05); Diyastolik kan basıncında: 7. ve 14. gün arasında fark anlamsız (p>.05); Ortalama Arteriyel kan basıncında: 0. gün ve 1. gün; 7. gün ve 14. gün; 21. gün ve 28. gün arasındaki fark anlamsız (p>.05); Nabız sayısında: 7. gün ve 14. gün; 21. gün ve 28. gün arasında fark anlamsız ( p>.05); Diğer zaman aralıklarında farklılık istatistiksel açıdan anlamlı (p<.05) olarak belirlendi. 53 3.2. Laboratuvar Bulguları 3.2.1. Hematolojik Bulgular Deneme ve kontrol grubu köpeklere ait hematolojik bulgular Çizelge 3.13. da, istatistiksel verileri ise Çizelge 3.27. de gösterildi. Deneme ve kontrol grubunu oluşturan köpeklerde 0'ıncı ve 28'inci günlerde WBC, RBC, Hgb, PLT değerlerindeki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Çizelge 3.13. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde hematolojik bulgular Parametreler Deneme grubu Kontrol grubu 0.gün 28.gün 0. gün 28.gün X±Sx X±Sx X±Sx X±Sx WBC(103/mm3) 11,47 ± 5,6 9,69 ± 2,46 10,3 ± 2,48 11,08 ± 2,32 RBC (106/mm3) 6,44 ± 1,0 6,61 ± 0,72 6,51 ± 1,08 6,72 ± 0,85 Hgb (g/dl) 14,86 ± 2,55 15,83 ± 2,02 16,0 ± 4,23 15,85 ± 1,89 PLT (106/mm3) 525,11 ± 138,2 521,4 ± 190,77 507,6 ± 109,64 514,0 ± 169,55 Kontrol grubundaki köpeklerde ortalama lökosit sayıları ilk gün (0.gün) 10,3 + 2,48 x103 /mm3 ve 28. günde 11,08 + 2,32 x103 /mm3 olarak belirlendi (Çizelge 3.14.) (Şekil 3.6.). Deneme grubundaki köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 11,47 + 5,6 x103 /mm3 ve 28. gün 9,69 + 2,46 x103 /mm3 olarak belirlendi. Kontrol ve deneme grubundaki köpeklerde 0. ve 28. günlerde WBC sayılarındaki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Çizelge 3.14. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde WBC Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 11,47 + 5,6 9,69 + 2,46 10,3 + 2,48 11,08 + 2,32 28 54 WBC 12 11,47 11,5 11,08 11 x103 /mm3 10,5 10,3 Deneme 10 9,69 Kontrol 9,5 9 8,5 0. Gün 28. Gün Şekil 3.6. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde WBC değerleri Kontrol grubundaki köpeklerde ortalama eritrosit sayıları ilk gün (0.gün) 6,51+1,08 x106/mm3 ve 28. gün 6,72+0,85 x106/mm3 olarak belirlendi (Çizelge 3.15) (Şekil 3.7). Deneme grubundaki köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 6,44+1,0 x106/mm3 ve tedavinin 28. günü 6,61+0,72 x106/mm3 olarak belirlendi. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde 0. ve 28. günlerde RBC sayılarındaki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Çizelge 3.15. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde RBC Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 6,44 + 1,0 6,61 + 0,72 6,51 + 1,08 6,72 + 0,85 55 RBC x 1 0 6 / m m 3 6,72 6,75 6,7 6,65 6,6 6,55 6,5 6,45 6,4 6,35 6,3 6,61 6,51 Deneme 6,44 Kontrol 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.7. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde eritrosit sayıları Kontrol grubundaki köpeklerde ortalama hemoglobin (Hgb) değeri ilk gün (0.gün) 16,0+4,23 g/dl ve 28. günde 15,85+1,89 g/dl olarak belirlendi (Çizelge 3.16) (Şekil 3.8). Deneme grubundaki köpeklerde aynı değer ilk gün (0.gün) 14,86+2,55 g/dl ve 28. gün 15,83+2,02 g/dl olarak belirlendi. Kontrol ve deneme grubu köpeklerde 0. ve 28. günlerde Hgb değerindeki değişimin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Çizelge 3.16. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Hgb Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 14,86 + 2,55 15,83 + 2,02 16,0 + 4,23 15,85 + 1,89 28 56 Hgb g / d l 16,2 16 15,8 15,6 15,4 15,2 15 14,8 14,6 14,4 14,2 16 15,83 15,85 Deneme 14,86 Kontrol 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.8. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde hemoglobin değerleri Kontrol grubundaki köpeklerde ortalama trombosit sayıları ilk gün (0.gün) 507,6 + 109,64 x103 /mm3 ve 28. gün 514,0 + 169,55 x103/mm3 olarak belirlendi (Çizelge 3.17) (Şekil 3.9). Deneme grubunu oluşturan köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 525,11 + 138,2 x103 /mm3 ve 28. gün 521,4 + 190,77 x103 /mm3 olarak belirlendi. Kontrol ve deneme grubu köpeklerde 0. ve 28. günlerde PLT sayılarındaki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Çizelge 3.17. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde PLT Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 525,11 + 138,2 521,4 + 190,77 507,6 + 109,64 514,0 + 169,55 57 PLT 530 x 525 1 0 520 3 515 510 / 505 m m 500 3 495 525,11 521,4 514 507,6 Deneme Kontrol 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.9. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde trombosit sayıları 3.2.2. Serum Biyokimyasal Bulgular Deneme ve kontrol grubu köpeklere ait kan serumu biyokimya bulguları Çizelge 3.18 de gösterildi. Çizelge 3.18. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu biyokimyasal bulguları Parametreler Deneme grubu Kontrol grubu 0. gün 28.gün 0. gün 28.gün X±Sx X±Sx X±Sx X±Sx AST(IU/L) 42,91 ± 17,92 38,08 ± 10,9 35,01 ± 9,17 36,15 ± 4,96 CK (IU/L) 178,98±93,39 224,62±126,44 119,76±47,41 111,33±41,48 CK-MB (U/dl) 443,69±263,51 433,68±244,22 255±216 254,1±242 Kardiyak Troponin I (ng/mL) LDH (IU/L) 0,08 ± 0,11 0,06 ± 0,08 0,04 ± 0,02 0,04 ± 0,03 119,71±43,5 114,29±34,38 122,33±40,84 121,7±32,26 Cl (mEq/L) 110,68±7,75 111,87±3,24 111,58±1,15 111,43±1,44 Potasyum(mEq/L) 4,81 ± 0,46 4,64 ± 0,28 4,64 ± 0,28 4,57 ± 0,26 Sodyum(mEq/L) 147,33±4,64 145,4±3,15 146,03±1,39 146,1±1,91 -: Önemsiz (P>0,05) 58 Kontrol grubu köpeklerde kan serumu AST değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 35,01+ 9,17 IU/ L ve 28. gün 36,15+ 4,96 IU/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0.gün) 42,91 + 17,92 IU/ L ve 28. gün 38,08 + 10,9 IU/ L olarak belirlendi (Çizelge 3.19) (Şekil 3.10). Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0'ıncı ve 28'inci günlerdeki kan serumu AST değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında AST parametrelerinde 0 ve 28. günlerde istatistiksel farklılık olup olmadığı student-t test ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Çizelge 3.19. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu AST Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 42,91 + 17,92 38,08 + 10,9 35,01 + 9,17 36,15 + 4,96 AST I U / L 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42,91 38,08 35,01 36,15 Deneme Kontrol 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.10. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu AST değerleri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 119,76+47,41 IU/ L ve 28. gün 111,33 +41,48 IU/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 178,98+93,39 IU/ L ve 28. gün 224,62+126,44 IU/ L olarak belirlendi (Çizelge 3.20) (Şekil 3.10.). Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0. ve 28. 59 günlerdeki kan serumu CK değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi ile bakıldı ve önemli bir fark belirlenmedi (p>.05). Deneme ve kontrol gruplarında CK parametrelerinde 0 ve 28. günlerde fark olup olmadığı parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p<0.05) belirlendi. Çizelge 3.20. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu CK Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 178,98 + 93,39 224,62 + 126,44 119,76 + 47,41 111,33 + 41,48 CK 250 200 I 150 U / 100 L Deneme Kontrol 50 0 0 28 K0 K 28 Günler Şekil 3. 11 : Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK değerleri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK-MB değerleri ilk gün (0.gün) 255,0+216,0 U/ dl ve 28. gün 254,1+242,0 U/ dl olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0.gün) 443,69+263,51 U/ dl ve 28. gün 433,68+244,22 U/ dl, olarak (Çizelge 3.21) (Şekil 3.12.) belirlendi. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0'ıncı ve 28'inci günlerdeki kan serumu CK-MB değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında CK-MB parametrelerinde 0. ve 28. günlerde istatistiksel farklılık olup olmadığı 60 ve farkın önem kontrolü gerekli varsayımlar sağlanamadığı için parametrik olmayan MannWhitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p<0.05) belirlendi. Çizelge 3.21. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu CK-MB Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 443,69 + 263,51 433,68 + 244,22 255,0 + 216,0 254,1 + 242,0 CK-MB 500 450 400 U 350 300 / 250 Deneme 200 d l 150 100 Kontrol 50 0 0 28 Günler K0 K 28 Şekil 3. 12. : Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu CK-MB değerleri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu kardiyak troponin-I değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 0,04 + 0,02 ng/ ml ve 28. gün 0,04 + 0,03 ng/ ml olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 0,08 + 0,11 ng/ ml ve 28. gün 0,06 + 0,08 ng/ ml olarak belirlendi (Çizelge 3.22) (Şekil 3.13.). Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0’ıncı ve 28’inci günlerdeki kan serumu Kardiyak troponin-I değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında kardiyak troponin-I parametrelerinde 0 ve 28. günlerde istatistiksel farklılık olup olmadığı parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. 61 Çizelge 3.22. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Kardiyak Troponin-I Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 0,08 + 0,11 0,06 + 0,08 0,04 + 0,02 0,04 + 0,03 28 0,09 Troponin-I 0,08 n 0,07 g 0,06 0,05 / Deneme 0,04 m 0,03 l 0,02 Kontrol 0,01 0 0 28 K0 K 28 Günler Şekil 3. 13. : Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu kardiyak troponin-I değerleri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu LDH değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 122,33+40,84 IU/ L ve 28. gün 121,7+32,26 IU/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 119,71+43,5 IU/ L ve 28. gün 114,29+34,38 IU/ L olarak belirlendi (Çizelge 3.23) (Şekil 3.14.). Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0 ve 28. günlerdeki kan serum LDH değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında LDH parametrelerinde 0. ve 28. günlerde istatistiksel fark olup olmadığı parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Çizelge 3.23. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu LDH Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 119,71 + 43,5 114,29 + 34,38 122,33 + 40,84 121,7 + 32,26 28 62 LDH 124 122,33 121,7 122 I 120 U 118 / 116 119,71 Deneme 114,29 Kontrol L 114 112 110 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.14. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde kan serumu LDH değerleri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu klor değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 111,58 + 1,15 mEq/ L ve 28. gün 111,43 + 1,44 mEq/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 110,68 + 7,75 mEq/ L ve 28. gün 111,87 + 3,24 mEq/ L olarak (Çizelge 3.24) (Şekil 3.15.) belirlendi. Deneme ve kontrol grubu köpekler 0'ıncı ve 28'inci günlerdeki kan serumu Cl- değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında Cl- parametrelerinde 0 ve 28. günlerde istatistiksel farklılık olup olmadığı parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Çizelge 3.24. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Klor Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 110,68 + 7,75 111,87 + 3,24 111,58 + 1,15 111,43 + 1,44 63 Klor m E q / L 112 111,8 111,6 111,4 111,2 111 110,8 110,6 110,4 110,2 110 111,87 111,58 111,43 Deneme 110,68 Kontrol 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.15. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu klor değeri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu potasyum (K) değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 4,64 + 0,28 mEq/ L ve 28. gün 4,57 + 0,26 mEq/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 4,81 + 0,46 mEq/ L ve 28. gün 4,64 + 0,28 mEq/ L olarak (Çizelge 3.25.) (Şekil 3.16.) belirlendi. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0 ve 28. günlerdeki kan serumu K değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol gruplarında K parametrelerinde 0 ve 28. Günlerde istatistiksel farklılık olup olmadığı parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Çizelge 3.25. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Potasyum Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 28 4,81 + 0,46 4,64 + 0,28 4,64 + 0,28 4,57 + 0,26 64 Potasyum 4,85 4,81 4,8 m 4,75 E 4,7 q 4,65 / 4,6 L 4,64 4,64 Deneme 4,57 Kontrol 4,55 4,5 4,45 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.16. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu potasyum değeri Kontrol grubu köpeklerde kan serumu sodyum (Na+) değeri ortalaması ilk gün (0.gün) 146,03 + 1,39 mEq/ L ve 28. gün 146,1 + 1,91 mEq/ L olarak belirlendi. Deneme grubu köpeklerde aynı değer ilk gün (0. gün) 147,33 + 4,64 mEq/ L ve 28. gün 145,4 + 3,15 mEq/ L olarak (Çizelge 3.26.) (Şekil 3.17.) belirlendi. Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0 ve 28. günlerdeki kan serumu Na+ değerindeki değişikliğin istatistiksel önemine parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi ile bakıldı ve önemli bir fark belirlenmedi (p>.05). Deneme ve kontrol gruplarında Na+ parametrelerinde 0 ve 28. günlerde statistiksel farklılık olup olmadığını student-t test ile kontrol edildi. Deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Çizelge 3.26. : Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Kan Serumu Sodyum Değerleri Günler Deneme Kontrol 0 147,33 + 4,64 145,4 + 3,15 146,03 + 1,39 146,1 + 1,91 28 65 Sodyum 147,5 147 m 146,5 E q 146 / 145,5 147,33 146,1 146,03 145,4 Kontrol 145 L Deneme 144,5 144 0. Gün 28. Gün Günler Şekil 3.17. Deneme ve kontrol grubundaki köpeklerde kan serumu sodyum değerleri Deneme ve kontrol grubu köpeklerde 0 ve 28. günlerde belirlenen kan parametrelerinden WBC, RBC, Hgb, PLT, AST, LDH, CK-MB ve Cl- ölçümlerinin bu günlere göre değişikliğin istatistiksel önemine iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testi ile bakıldı ve önemli bir fark (p>0.05) belirlenmedi. Yine CK, TROPONIN, Na+ ve K ölçümlerinin 0 ve 28. günlerdeki fark istatistiksel açıdan parametrik olmayan wilcoxon sign ranks testi ile kontrol edildi ve önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Deneme ve kontrol grubu köpeklerin 0 ve 28. günlerde alınan WBC, RBC, HGB, PLT, AST, Na+ değerlerinin deneme ve kontrol grupları aralarında istatistiksel önemine student-t test ile bakıldı. Buna göre bu parametreler için deneme ve kontrol grupları arasında istatistiksel herhangi önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. Yine Deneme ve kontrol grubu köpeklerde saptanan CK, LDH, TROPONĐN, K, Cl- değerleri arasında değişikliğin istatistiksel önemine parametrik olmayan Mann-Whitney -U testi ile bakıldı. Buna göre 28. günde alınan CK değeri ve 0 ile 28. gündeki alınan CK-MB değerleri için deneme ve kontrol grupları arasında fark istatistiksel açıdan önemli (p<0.05) bulundu. Diğer değerler için gruplar arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark (p>.05) belirlenmedi. 66 3.2.3. Radyografik Muayene Bulguları Deneme grubundaki geriatrik köpeklerde toraksın iki yönlü (L/L ve V/D) radyografilerinde plöral efüzyon belirlendi ve kalp büyüklüğü; normal anatomik pozisyon, sternum ve diyaframla temas yüzeyi göz önünde tutularak değerlendirildi ve hepsinde kalpte genişleme ve vena cava caudaliste dilatasyon belirlendi. 3.2.4. Elektrokardiyografik (EKG) Muayene Bulguları Deneme grubundaki köpeklerde elektrokardiyogram örneklerinin tümünde P dalgası yoktu, bunun yerine izoelektrik çizgi üzerinde küçük (f) dalgaları belirlendi, QRS kompleksinin düzensiz dağılımı nedeniyle R-R aralıkları eşit değildi, R dalgalarında büyüklük bakımından farklılık belirlendi, dakikadaki kalp atım sayısı yüksek bulundu. Q dalgaları ST-T dalgalarında anormallikler, sol ve sağ ventrikülde hipertrofi, düşük voltaj (Đnfiltratif kardiyomyopati, perikard efüzyonu, hipotiroidi) Đntraventriküler ileti bozuklukları, taşiaritmi vardı. 3.2.5. Ekokardiyografi (EKO) ve Doppler Muayenesi Bulguları Deneme grubundaki köpeklerde ekokardiyogramda sağ ventrikülde dilatasyon, sağ atriyumda genişleme, total kalp büyüklüğünün normal sınırların üzerinde olduğu belirlendi. 23,43 Maksimum Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum 0 11,08 0,73 10,12 2,32 8,38 15,18 10,30 0,78 9,95 2,48 7,41 15,41 10 15,98 5,93 0 10 5,24 Geçerli 5,60 Minimum N 9,63 9,12 Std.Sapma 2,46 0,58 1,25 2 9,69 0 Eksik 18 11,47 20 Geçerli WBC28 Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan N WBC0 6,42 1,08 4,19 7,84 0,34 6,51 0 10 8,72 4,36 1,00 6,58 0,22 6,44 0 20 RBC0 6,71 0,85 5,56 8,42 0,27 6,72 0 10 7,70 4,85 0,72 6,46 0,16 6,61 0 20 RBC28 Çizelge 3.27. Deneme ve Kontrol Grubu Köpeklerde Đstatistiksel Veriler DENEME KONTROL 15,70 4,23 12,10 26,90 1,34 16,00 0 10 19,80 9,90 2,55 15,25 0,57 14,86 0 20 HGB0 16,25 1,89 12,60 17,90 0,60 15,85 0 10 18,70 11,00 2,02 16,35 0,45 15,83 0 20 HGB28 TANIMLAYICI ĐSTATĐSTĐKLER 67 489,50 109,64 372,00 739,00 34,67 507,60 0 10 782,00 342,00 138,20 464,00 32,57 525,11 2 18 PLT0 479,50 169,55 335,00 900,00 53,62 514,00 0 10 838,00 181,00 190,77 471,00 42,66 521,40 0 20 PLT28 37,50 9,17 15,00 49,50 2,90 35,01 0 10 77,30 15,00 17,92 35,70 4,01 42,91 0 20 AST0 36,80 4,96 28,60 42,40 1,57 36,15 0 10 59,70 21,90 10,90 38,70 2,50 38,08 1 19 AST28 100,50 47,41 70,50 199,60 14,99 119,76 0 10 366,00 50,00 93,39 176,00 22,65 178,98 3 17 CK0 92,00 41,48 78,90 187,00 13,12 111,33 0 10 514,00 64,00 126,44 192,00 29,01 224,62 1 19 CK28 DENEME KONTROL Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N 19 1 114,29 7,89 103,00 34,38 71,00 218,00 10 0 121,70 10,20 126,00 32,26 76,00 167,00 119,71 10,55 112,00 43,50 68,00 238,00 10 0 122,33 12,91 120,50 40,84 68,00 192,00 LDH28 17 3 LDH0 216,00 127,45 172,00 589,00 40,30 255,00 367,00 263,51 193,00 980,00 0 10 60,45 443,69 19 1 CKMB0 242,00 84,92 181,00 467,00 26,86 254,10 367,00 244,22 196,00 980,00 0 10 56,03 433,68 19 1 0,04 0,02 0,01 0,08 0,01 0,04 0,03 0,11 0,01 0,39 10 0 0,02 0,08 18 2 CKMB28 TROPONĐN0 0,02 0,03 0,01 0,10 0,01 0,04 0,03 0,08 0,01 0,28 10 0 0,02 0,06 TROPONĐN 28 17 3 68 146,00 1,39 144,00 148,30 0,44 146,03 147,00 4,64 143,00 163,00 10 0 1,04 147,33 20 0 NA0 146,00 1,91 144,00 151,00 0,60 146,10 146,00 3,15 138,00 150,00 10 0 0,70 145,40 20 0 NA28 4,70 0,28 4,17 4,98 0,09 4,64 4,73 0,46 4,20 6,20 10 0 0,11 4,81 19 1 K0 4,57 0,26 4,23 4,92 0,08 4,57 4,68 0,28 4,20 5,05 10 0 0,06 4,64 20 0 K28 112,00 1,15 109,80 113,00 0,36 111,58 113,00 7,75 84,00 117,30 10 0 1,78 110,68 19 1 CL0 111,40 1,44 109,00 114,00 0,45 111,43 112,00 3,24 101,00 116,00 10 0 0,74 111,87 19 1 CL28 DENEME KONTROL Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N Diyastolik0 19 1 133,37 3,18 132,00 13,87 110,00 162,00 10 0 89,40 3,535 89,50 11,177 72 106 Sistolik0 18 2 201,44 4,19 195,00 17,77 180,00 251,00 10 0 126,90 3,979 125,50 12,583 109 148 70,00 8,947 61 83 2,829 71,40 117,50 20,12 91,00 152,00 10 0 4,74 119,17 Arteriyal0 18 2 116,50 7,810 102 126 2,470 115,90 164,50 32,08 99,00 207,00 10 0 7,56 163,39 179,00 10,32 156,00 191,00 2,43 177,00 119,50 18,65 75,00 148,00 4,17 116,00 113,00 20,23 70,00 142,00 4,64 107,68 TANIMLAYICI ĐSTATĐSTĐKLER Nabız0 Sistolik1 Diyastolik1 Arteriyal1 18 18 20 19 2 2 0 1 69 160,50 31,60 108,00 197,00 7,07 157,10 Nabız1 20 0 157,00 22,62 100,00 182,00 5,06 153,95 Sistolik7 20 0 109,50 19,23 64,00 133,00 4,30 105,10 Diyastolik7 20 0 102,00 22,55 62,00 134,00 5,04 101,70 Arteriyal7 20 0 142,00 31,60 108,00 191,00 7,07 148,85 Nabız7 20 0 DENEME KONTROL Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N Geçerli Eksik Aritmetik Ortalama Art.Ort. Std. Hatası Medyan Std.Sapma Minimum Maksimum N 101,30 3,38 102,50 15,10 70,00 127,00 4,26 147,00 18,58 112,00 187,00 Diyastolik 14 20 0 150,00 19 1 Sistolik14 94,00 24,81 62,00 140,00 5,55 98,55 20 0 Arteriyal14 137,50 34,86 92,00 197,00 7,80 144,50 20 0 Nabız14 142,00 12,09 119,00 168,00 2,77 144,42 19 1 Sistolik21 98,00 9,64 85,00 116,00 2,16 98,55 20 0 87,00 21,79 64,00 128,00 4,87 93,65 20 0 Diyastolik21 Arteeriyal21 70 128,00 31,85 98,00 189,00 7,12 137,85 20 0 Nabız21 93,00 9,77 79,00 113,00 10 0 87,30 3,547 86,00 11,216 74 109 129,30 3,581 129,50 11,324 113 149 2,18 94,00 20 0 139,00 11,25 115,00 159,00 10 0 2,51 139,60 20 0 67,50 9,077 59 84 2,871 70,20 82,00 20,68 64,00 132,00 10 0 4,62 91,30 20 0 116,50 5,432 109 128 1,718 117,20 124,50 28,84 96,00 179,00 10 0 6,45 133,85 20 0 Sistolik28 Diyastolik28 Arteriyal28 Nabız28 71 4.TARTIŞMA Köpeklerde oldukça yaygın, önemli ve artan bir sorun olan kalp yetmezliği ve hipertansiyonun önemi gün geçtikçe artmaktadır. Etiyolojik birçok faktöre dayalı olan bu hastalıkların tedavilerinde başarılı gelişmeler olmaktadır. Köpeklerde yaş ilerledikçe hastalığın yaygınlığı artmaktadır. Köpeklerde hipertansiyonda yaş, ırk, cinsiyet, mizaç, çeşitli hastalıklar ve beslenmenin etkisinin bulunduğu, en önemli etkenin yaş ve ırk olduğu, yaşa bağlı olarak damar elastikiyetinin azaldığı, vücut büyüklüğünün indirekt olarak hipertansiyonla ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir (Bodey A.R ve Michell A.R 1996; Meurs ve ark., 2000). Bishop ve ark. (1979) kalp yetmezliğinin iri ırk köpeklerde daha fazla ortaya çıktığını ve iri ırk köpeklerin hastalığa predispoze olduklarını bidirmektedirler. Hipertansiyona ise daha çok greyhound, deerhound ve diğer av köpek ırklarında rastlandığı rapor edilmektedir (Bodey ve Michell, 1996). Bu çalışmada kullanılan köpekler dikkate alındığında kalp yetmezliği ve hipertansiyona en çok terrier ırkı köpeklerde rastlanıldı. Araştırmacılarca köpeklerde kalp yetmezliği ve hipertansiyona cinsiyetin etkisi araştırılmış ve farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bazı araştırıcılar (Calvert ve ark., 1997ab; Freeman ve ark., 1996; Meurs ve ark., 2000) kronik kalp yetmezliği ve hipertansiyona daha çok erkek köpeklerde rastlanıldığını, bazıları (Struble ve ark., 1998) ise bu hastalıkların etiyolojisinde cinsiyet predispozisyonu olmadığını ileri sürmektedirler. Egner (2002) bir çalışmasında herhangi bir cinsiyet predispozisyonu tespit etmediğini bildirirken başka bir çalışmasında hipertansiyonun daha çok dişi köpeklerde görüldüğünü ileri sürmüştür (Egner, 1998). Başka araştırıcılar ise hipertansiyonun dişilere nazaran erkek köpeklerde daha çok görüldüğünü ifade etmişlerdir (Meurs ve ark, 2000). Bu araştırmada hipertansiyon ve kalp yetmezliğine %60 erkek, %40 dişi köpeklerde rastlanması bildirimlere uymaktadır. Araştırıcılar (Calvert ve ark., 1997ab; Freeman ve ark., 1996) kronik kalp yetmezliğinin çoğunlukla 8-10 yaşındaki köpeklerde görülmeye başladığını ileri sürmektedirler. Bu çalışmada kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen köpeklerin 7-16 (+11,525) yaşlarında olması bildirimlerle uyumlu bulunmuştur. 72 Bodey A.R ve Michell A.R (1996) kronik kalp yetmezliğinde köpeklerin beslenme tarzının önemli olduğuna vurgu yaparken bu araştırmada kliniğe getirilen kalp yetmezlikli ve hipertansiyonlu köpeklerin beslenme tarzları hakkında net bilgi sahibi olunamadığından bu hastalıklara beslenmenin etkisi yönünden bir yorum getirilememiştir. Tomaselli ve ark. (1994) kalp yetmezliği olan ileri yaştaki köpeklerde halsizlik, dispne, solunum güçlüğü, öksürük, düzensiz kalp atışları gibi semptomların ortaya çıktığını bildirmektedirler. Bu çalışmada da kalp yetmezliği ve hipertansiyon tanısı konulan köpeklerde başlıca şikayetin genel durum bozukluğu, öksürük, dispne ve egzersiz intolerans olduğu belirlendi. Köpeklerde kan basıncı ölçümü son yıllarda daha fazla önem kazanmış ve bu konu ile ilgili çalışmalara hız verilmiştir. Kan basıncı ölçümü için birçok yöntem denenmiş ancak indirekt osilometrik uygulama pratik ve ekonomik olması nedeniyle veteriner hekimlikte kabul görmüştür (Egner, 2002; Schmieg, 2002). Bu çalışmada köpeklerin kan basınçları osilometrik metotla memodiagnostik® tansiyon ölçüm cihazı kullanılarak ölçüldü. Köpeklerde tansiyon değerlerinin belirlenmesinde en önemli kriter ölçüm yerinin seçimidir. Werner (1972)’e göre köpeklerde kan basıncı kuyruk kökü, ön ve arka ekstremiteden ölçülebilmektedir. Bu alanlar silindirik yapıda olduklarından, uygulanacak manşon için gerekli hacim ve artere sahiptirler. Arterler büyük ve kalın olmalı, diğer dokulardan az etkilenmelidir. Manşonun takıldığı yerin kalbe olan uzaklığının ölçüm değerini etkilediği ileri sürülmektedir (Grauwiller ve ark., 1958). Tansiyonun doğru ölçümü için, ölçüm yapılacak alanın kalbe olan uzaklığı önemlidir. Ölçüm sonuçlarının yorumlanmasında aynı yerden yapılan tekrarlı ölçümlere bakılması gerektiği, tansiyon ölçümü için standard bir ölçüm yeri olmadığı bildirilmektedir (Bodey, 1998). Scharagel, (1989) de ölçüm alanları için birçok araştırma yapmış, ölçüm sonuçlarını direkt ölçüm metodu ile karşılaştırmış ve standard ölçüm yeri olmadığı kanısına varmıştır. Araştırıcılar (Bodey ve ark, 1994; Bodey ve Michell, 1996) yetişkin köpeklerde en iyi ölçüm yerinin yan yatmış pozisyonda ön ekstremiteler olduğunu ileri sürmektedirler. Tansiyon ölçümünün büyük köpeklerde düz bir masa üzeri veya yerde, küçük köpeklerde ise sahibinin kucağında ön kola manşon uygulanarak yapılabileceği (Egner, 2002), manşonun kola tam oturmuş olması ve ölçümün 3-5 kez 73 tekrarlanması gerektiği ileri sürülmektedir (Kirkendall, 1980). Tansiyon ölçümlerinde ölçüm sayısının en az 5 olması gerektiği (Mathess, 1978; Egner, 1998) belirtilirken, Kallet (1997) bu sayının 7 olmasının sonuçların güvenirliliğini artıracağını, beyaz önlük etkisinin azaltılması için ölçüm sayısının fazla olmasında yarar olduğunu ileri sürmektedir. Bu çalışmada; tansiyon ölçümü öncesi köpekler sessiz bir ortamda dinlendirildikten sonra büyük köpekler düz bir zemin üzerinde küçük köpekler sahibinin kucağında veya bir masa üzerinde tutularak ön bacağa (antebrachiumun distal 1/3 seviyesinde) uygun manşon yerleştirilerek sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları ve nabız sayılarının belirlenmesi için 5-7 dakikalık bir sürede beşkez ölçüm yapılarak bu değerlerin ortalamaları ölçüm değeri olarak kabul edildi. Sağlıklı köpeklerde osilometrik yöntemle yapılan ölçümlerde sistolik ve diyastolik (SYS/DĐA) arteriyel kan basıncı değerleri sırasıyla SYS 133/ DĐA 75.5 mmHg (Bodey ve Michell, 1996), SYS 147/ DĐA 82,6 mmHg (Remillard ve ark., 1991) ve SYS 144/ DĐA 91 mmHg (Henik, 1997) olarak bildirmektedir. Bu çalışmada kontrol grubundaki köpeklerde ilk gün (0.gün) SYS 126,9+12,58 / DĐA 89,4 + 11,177 ve 28.gün SYS 129,3+11,324 / DĐA 70,2 + 9,077 mmHg olarak belirlenen SYS/DĐA değerleri bildirimlerle uyumludur. Köpeklerde 180/100 mmHg SYS/DĐA değerlerinin hipertansiyon için risk oluşturan kritik değerler olduğu ileri sürülmektedir (Littman ve Drobatz, 1995; Henik,1997). Brown ve Henik (2000) bu sınırın 170/100 olduğunu, Struble ve ark. (1998) ile Stepien (2002) 160/100 mmHg olduğunu bildirmektedir. Polzin ve ark, (1995) köpeklerde 160/95 mmHg üzerindeki kan basıncı değerlerinin hipertansiyon tanısı koymak için yeterli olduğunu belirtmektedir. Bu çalışmada 160/100 mmHg değeri kritik sınır olarak kabul edilmiş, bu değerlerin üzerindeki köpekler hipertansiyon hastası olarak kabul edilmiş ve sağaltım uygulanmıştır. Prasad ve ark. (1985) mitral kapak dejenerasyonu belirledikleri köpeklerde kapak hataları ile sodyum ve potasyum düzeyleri arasında direkt bir ilişki bulamadıklarını, mitral dejenerasyon oluşumundan serum klor iyonu düzeyinin sorumlu tutulabileceğini ileri sürmektedirler. Bunların aksine Khatter ve ark. (1987) ise köpeklerde mitral kapak yetersizliğine bağlı sol kalp yetmezliğinde miyokardiyal kontraktilitedeki azalmada sodyum ve potasyum düzeynin etkili olduğunu ileri sürmektedirler. Lowensohn ve ark. (1978) serum potasyum düzeyinde azalma ve sodyum düzeyindeki yükselmenin taşikardi, kardiyak verimde düşme ve egzersiz intoleransa neden olduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmadaki köpeklerde 74 serum sodyum, potasyum ve klor iyonları düzeylerinde istatistiksel açıdan önemli bir fark belirlenmediğinden mitral kapak dejenerasyonu ile bu iyonların seviyeleri arasında bir ilişki kurulamamıştır. Çalışmalar (Pieske, B. ve ark.,1995) insanlarda kan serumu sodyum değerindeki değişikliğinin miyokart fonksiyon bozukluğunda baskın bir rolü olabileceğini toplam sodyum miktarı ve sodyum atılım hızının yetmezlik durumunda miyokartta azaldığını göstermektedir. Köpeklerde kan serumu Na+ değerinin miyokart fonksiyonuna etkisi ile ilgili bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada kan serumu sodyum değerlerinde istatistiksel önemi olan bir fark belirlenmediğinden serum Na+ seviyesinin miyokart fonksiyon bozukluğunda rolü hakkında bir yorum yapılmamıştır. Đnsanlarda ACE inhibitörleri ile antihipertansif tedavi uygulanan bir çalışmada serum potasyum değerinin sağlıklı insanlardakinden yüksek olduğu belirlenmiştir (Schepkens ve ark., 2001). Köpeklerde kan serumu K+ değeri ile ilgili böyle bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada deneme ve kontrol grubu köpeklerin serum potasyum değerlerinde istatistiksel önemi olan bir fark belirlenmediğinden serum potasyum seviyesindeki değişikliğin hipertansiyona etkisi hakkında bir yorum yapılamamaktadır. Köpeklerde kalp hasarında AST, CK, CK-MB ve LDH gibi enzim düzeylerinde artış şekillenebilir (Burgener ve ark 2006, Gupta ve ark 2008). Visser ve ark. (1981) köpeklerde sadece sol ventriküldeki yıkımlanmalarda serum CK’da, karaciğer ve kalbin herhangi bir bölgesindeki dejenerasyonlarda ise total serum LDH’da artış şekillendiğini göstermişlerdir. Osbakken ve ark. (1992) CK aktivitesinde artış olduğuda diyastolik fonksiyonun bozulduğuna ayrıca hipertansiyon ve kalp yetmezliğinin şekillenmesinde etkili olduğuna işaret etmişlerdir. Đleri derecede kalp yetmezliği gösteren atriyal taşikardili ve fibrilasyon belirlenen köpeklerde serum CK düzeylerinde artış olduğu bildirimine (Amberger ve ark., 1989 ;Smetnew ve ark.(1983) uygun olarak bu çalışmada kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen köpeklerde CK düzeyi yüksek bulundu. Amberger ve ark. (1989) köpeklerde ileri derece kalp yetmezliğindeki atriyal taşikardinin nedenini atrioventriküler ve aort kapağındaki infarktüslere bağlamaktadırlar. Bu araştırmada EKO ve dopler kontrollerinde ventriküler endokardiyumda granulasyon ve aort 75 kapağında hiperekoik alanların varlığı belirlenen taşikardide bu lezyonların etkisi olabileceği şeklinde yorumlandı. Yapılan çalışmalarda (Oyama ve ark. 2004; Herndon ve ark. 2008) sağlıklı hayvanlarda serum kardiyak Troponin I düzeyi 0 ng/ml tespit edilirken, dolaşım yetmezliği gösterenlerde 0.19 ile 1.43 ng/ml, kalp yetmezliği olanlarda ise 0.2 ile 30.24 ng/ml tespit edilmiştir. Bu araştırmada kalp yetmezliği belirtileri gösteren köpeklerden kan serumu kardiyak Troponin I düzeyleri araştırmanın ilk günü (0. gün) 0,08 ve 28. günü 0,06 ng/ml olarak bulundu. Kardiyak Troponin I düzeyi kalp hasarı şekillendiğinde ilk 24 saatte yüksek olup ilerleyen günlerde düştüğünden ve bu çalışmada değerlendirilen hastalar kronikleşmiş olduklarından kan serumu kardiyak Troponin I düzeyindeki değişimin istatistik önemi olmadığı belirlendi. Barret ve ark., (1988) kalp yetmezliğinde AST düzeyinde artış olabileceğini bildirmişlerdir. Bu araştırmada kalp yetmezliği belirtileri gösteren köpeklerden kan serumu AST düzeylerinde istatistiksel önemi olan bir değişiklik belirlenmedi. Zucker ve ark. (1979) kronik kalp yetmezliğinde miyokardiyal kontraksiyonda düzensizlik, pulmoner ve periferal ödem ile bradikardi belirlemişlerdir. Bu çalışmada; bildirimlere benzer olarak solunum ğüçlüğü ve egzersiz intolerans radyografik ve ekokardiyografik kontrollerde miyokardiyal kontraksiyonlarda düzensizlik belirlenirken, oliguri ve periferal ödem bulgusuna rastlanmadı. EKG’de meydana gelen değişiklikler klinik ve laboratuvar bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde ileri yaşlarda ortaya çıkan kalp yetmezliğinin ayırıcı tanısına katkı sağlayabilmektedir (DeFrancesco ve ark., 1996). Bu çalışmada kalp yetmezliği belirlenen köpeklerde EKG bulgularında yaygın olarak saptanan atriyal taşikardi, atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşikardi bulguları Calvert ve ark. (1997ab) ile Stevenson ve ark.’nın (1988) bildirmlerine uygunluk gösterdi. Tomaselli ve ark. (1994) köpeklerde ileri yaşlarda kronik kalp yetmezliğinde halsizlik, taşipne, QRS kompleksinde değişiklikler (QRS kompleksinin şekillenmemesi, süresinde uzama, yüksekliğinde artma, çatallaşma, ventriküler ileti bozukluğu) ortaya çıktığını ileri sürmektedirler. Bu çalışmada da kalp yetmezliği olan köpeklerde belirlenen halsizlik, taşipne ve QRS kompleksinde değişiklikler kaynak bilgilerle uyumludur. 76 Kalp yetmezlikli hastalarda ACE inhibitörleri ile Angiotensin II reseptör blokerleri’nin benzer klinik etkiye sahip oldukları Losartan ve Captopril ile yapılan çalışmada tespit edilmiştir (Pitt, B., 1999). Bu nedenle kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde öncelikle ACE inhibitörlerinin seçilmesi önerilmektedir. ACE inhibitörü ile birlikte ARB verilmesinin daha etkili olduğunu ileri süren çalışmalarda vardır (Rodgers, JE., 2001). Bu çalışmada; kalp yetmezliği ve hipertansiyon tanısı konulan ve deneme grubunu oluşturan 20 köpeğe bir ACE inhibitörü olan perindopril ve solunum güçlüğüne karşı üç gün furosemid kullanıldı. Perindopril potent ve uzun etkili bir ACE inhibitör ön ilacıdır. Deesterlenmiş metaboliti perindoprilat aracılığı ile etki eder (Todd, 1991; Resplandy ve ark., 1991). Orta ve ağır hipertansiyonlu hastalarda bu ilacın olumlu bir klinik etkinliğe ve güvenilirliğe sahip olduğu ortaya konulmuştur (Depaute ve ark., 1992 ). Preliminer çalışmalarda konjestif kalp yetmezliğinde perindoprilin yararlı etkileri olduğunu düşündüren sonuçlar yayınlanmıştır (Thuiller ve ark., 1990; Flammeng ve ark., 1990). Bu çalışmadaki sonuçlar bildirimlerle uyumludur. Araştırıcılar (Littman ve Drobatz, 1995; Henik, 1997; Struble ve ark., 1998; Brown ve Henik, 2000) Enalapril maleate’ın hipertansiyonlu köpeklerde kullanılabileceğini ve iyi sonuçlar alındığını belirtmişlerdir. Köpeklerde hipertansiyon sağaltımında ilk uygulanan ACE inhibitörü enalapril maleate olmuştur. Bu ilaç verildikten yaklaşık 24-48 saat sonra kan basıncı normale dönmektedir. Đnsanlarda enalapril maleate’ın bazen öksürüğe neden olduğu bu etkinin köpeklerde de görülebileceği bildirilmektedir (Bartges,1996). Bu çalışmada perindopril uygulanan köpeklerde öksürük tespit edilmemiştir. Đnsanlarda enalapril maleate ile hipertansiyon sağaltımı sırasında ender olarak dermal reaksiyonların da görüldüğü (Bielory ve ark.,1992; Llop ve ark.,1994) aynı zamanda tedavinin ilk haftasında % 0,1-0,6 anjiyoödem oluşabileceği (Bielory ve ark.,1992), captopril ile anjiyoödem oluşan hastalara diğer ACE inhibitörlerinin kullandırılmamasına özen gösterilmesi gerektiği ileri sürülmektedir (Llop ve ark.,1994). Bu araştırmada perindopril uygulanan köpeklerde herhangi dermal bir reaksiyon gözlemlenmedi. Perindopril’in SYS, DĐA, MAP ve nabız üzerine 0., 1., 7., 14., 21., 28. günlerdeki kontrollerde daha optimal etki sağladığı gözlemlendi. Perindopril tedavisi esnasında ilacı kesmeyi gerektirecek hipotansiyon ve bradikardi gibi yan etkiler gözlemlenmedi. Bu bulgu 77 ilaca düşük dozda (0,5mg/kg/gün) başlanması ve zamanla artırılmasına bağlı olabilir. Bu da yüksek dozlar kullanılmadan anlamlı sonuçlara oluşabildiğini gösterdi. Bu çalışmada ilacın 28 günden daha uzun süre kullanılmasıyla ilacın uzun dönem etkilerinin ortaya konulması olasıdır. 78 5. SONUÇ Ülkemizde köpek sayısı hızla artmakta, iyi bakım ve beslenmeye bağlı olarak köpeklerin yaşam süreleri uzamakta ve yaşlılığa bağlı olarak kronik hastalıklar daha çok ortaya çıkmaktadır. Bu hastalıklarda en önemli yeri kalp yetmezlikleri ve buna bağlı şekillenen hipertansiyon almaktadır. Bu çalışmada kronik kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen köpeklerde klinik olarak; çevreye ilgisizlik, iştahsızlık, genel durum bozukluğu, öksürük, dispne ve egzersiz intolerans gözlemlendi. KKY’li köpeklerde SYS, DĐA ve MAP değerlerinin önemli oranlarda yüksek olduğu ve hipertansiyon tanısı konabilmesi için uzun yıllardır çeşitli yöntemlerin araştırıldığı ve bu araştırmalar sonucu tansiyon değerinin, köpeklere uygun ossilometrik yöntemle kolayca saptanabileceği ve gerçeğe yakın sonuçlar vermesi nedeniyle bu çalışmada tansiyon değerleri bu yöntemle belirlendi. Bu çalışmada ossilometrik yöntemle çalışan köpeklere spesifik memodiagnostic tansiyon cihazı kullanıldı. Yanılma payını en aza indirmek için en az 5 ölçüm yapılarak bunların ortalaması tansiyon değeri olarak kabul edildi. Perindopril kullanımının; total kan değerlerinden Hgb miktarı, RBC, PLT ve WBC sayıları ve kan serum biyokimyasal değerlerinden CK, LDH, AST, CK-MB ve Kardiak Troponin-I enzim ve Na+, K+, Cl- iyon değerleri üzerinde önemli değişmeler oluşturmadığı saptandı. Kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen deneme grubu köpeklerde kreatin kinaz ve kreatin kinaz MB değerlerinin yüksek, plöral efüzyon, kalpte genişleme ve vena cava caudaliste dilatasyon, elektrokardiyografide; P dalgasının olmadığı, QRS kompleksinin düzensiz, R dalgalarının eşit olmadığı, ekokardiyografi ve dopplerde; sağ ventrikülde dilatasyon, sağ atriyumda genişleme, total kalp büyüklüğünün normal sınırların üzerinde olduğu saptandı. Çevreye ilgisizlik, genel durum bozukluğu, iştahsızlık, dispne, egzersiz intolerans, öksürük ve hipertansiyon gibi subjektif belirtilere yönelik yapılan klinik skorlamadan sonra 79 hipertansiyonu kontrol altına almak için perindopril kullanımı ile istatistiksel anlamı olan bir düzelme belirlendi. Korelasyon analizlerinde deneme grubundaki köpeklerde düzelmenin pozitif korelasyon gösterdiği belirlendi. DĐA ve MAP değerlerinin çalışma sonunda kontrol grubundaki köpeklerde belirlenen düzeye kadar düştüğü, ancak SYS değerinin hala bir miktar yüksek olduğu belirlendi. Köpeklerde kalp yetmezliği ve hipertansiyonun sağaltımında kullanılan anjiotensin reseptör blökerlerinden perindopril’in klinik etkinliğinin araştırıldığı bu çalışmada perindopril 0,5 mg/kg/gün dozda oral olarak kullanıldığında etkili ve güvenli olduğu DĐA ve MAP değerlerinde sağlanan düzelmenin SYS değerinde de sağlanması için tedaviye daha uzun süre devam edilmesi gerektiği belirlendi. Uyum, tolerabilite, klinik iyileşme ve deneme grubu köpeklerde hareketliliğin artması açısından perindopril kullanımı olumlu bulundu. Ayrıca kalp yetmezliğinin subjektif ve objektif semptomlarında belirgin düzelmeler kaydedildi. Bu değerlendirmeler klinik yanıtı desteklerken, deneme grubundaki köpeklerde tansiyon değerlerinin anlamlı bir şekilde azaldığı belirlendi. Perindopril kullanımı ile genel durum, öksürük, dispne, egzersiz intoleransta iyileşme olduğu hipertansiyonun kontrol altına alındığı hematolojik ve biyokimyasal değerlerde (Hgb miktarı, RBC, PLT ve WBC sayıları, CK, LDH, AST, CK-MB ve Kardiak Troponin-I enzim ve Na+, K+, Cl- iyon değerleri) ise önemli bir değişikliğin olmadığı belirlenemedi. KKY’ nin prognozunda köpeklerin yaşam süresi ve kalitesinin yükseltilmesinin amaçlandığı düşünüldüğünde tansiyon değerleri belirlenerek antihipertansif tedavinin yapılmasının klinik tabloyu olumlu yönde etkileyeceği ancak antihipertansif tedaviye ek olarak diüretik kullanımının da gerekli olabileceği sonucuna varıldı. 80 ÖZET Köpeklerde Kalp Yetmezliğinde Perindopril Kullanımı Bu çalışma, bir ACE inhibitörü olan perindopril’in kalp yetmezlikli ve hipertansiyonlu köpeklerde etkinliğini araştırmak amacıyla, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları Anabilim Dalı kliniğine getirilen, değişik kilo ve yaşlarda, farklı ırk ve cinsiyette kalp yetmezlikli ve hipertansiyonlu 20 köpek (deneme grubu), farklı ırk ve kiloda her iki cinsiyetten sağlıklı 10 köpek (kontrol grubu) olmak üzere toplam 30 köpekte yapıldı. Çalışmada kan basınç ölçümleri deneme grubundaki köpeklerde 0.,1.,7., 14., 21. ve 28. günler olmak üzere altı kez, kontrol grubunda ise 0. ve 28. günler olmak üzere iki kez yapıldı. Köpeklerin kan basınçları (SYS, DĐA ve MAP değerleri) veteriner alanda kullanım sertifikalı köpeklere spesifik memodiagnostic tansiyon cihazıyla osilometrik yöntemle ölçüldü. Deneme grubunu oluşturan köpeklerde deneme süresince antihipertansif olarak günde tek sefer oral olarak 0,5 mg/kg dozda perindopril ve üç gün süreyle 1 mg/kg dozda i.m. furosemid kullanıldı. Deneme ve kontrol grubunu oluşturan köpeklerin 0. ve 28. günlerde olmak üzere iki kez hematolojik ve serum biyokimyasal ölçümleri yapıldı. Hemogram için alınan örneklerden; Hgb miktarı, RBC, PLT ve WBC sayıları, serum biyokimyası kontrolleri için CK, LDH, AST, CK-MB ve Kardiak Troponin-I enzim ve Na+, K+, Cl- iyon değerleri belirlendi. Kontrol grubunu oluşturan köpeklerin fiziksel muayenelerinde kalp yetmezliği ve hipertansiyonun varlığını gösteren herhangi bir bulguya rastlanmadı. Çalışmanın ilk günü kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen deneme grubu tüm köpeklerin SYS, DĐA ve MAP değerlerinin, kontrol grubunu oluşturan köpeklerin kan basıncı değerlerinden oldukça yüksek olduğu belirlendi. Đlaç uygulamasının 28. gününde ise; deneme grubunu oluşturan bütün köpeklerin SYS, DĐA, MAP değerlerinin, kontrol grubunu oluşturan köpeklerin kan basıncı değerlerine yakın olduğu ve fizyolojik sınırlarda olduğu belirlendi. Köpeklerde perindopril kullanımının kan tablosu ve kan serumu biyokimyasal değerlerinde önemli değişiklikler oluşturmadığı belirlendi. Bu çalışma ile kalp yetmezliği ve hipertansiyon belirlenen köpeklerde hipertansiyonun tedavisinde bir ACE inhibitörü olan perindopril’in etkili olduğu, kan basıncının normal seviyede sürdürülmesi için hergün oral olarak 0,5 mg/kg dozda kullanımının uygun olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, Kalp yetmezliği, Köpek, Perindopril 81 SUMMARY Use of Perindopril in Heart Failure in Dogs This study is to investiage the effectiveness of perindopril, an ACE inhibitor, on hypertensive and heart failure in dogs brought to Ankara University Faculty of Veterinary Medicine Department of Internal Medicine clinic. There were total of 30 dogs; 20 of them were different breeds and sexes (test group), and the other 10 dogs with different breeds but both sexes (control group). In the test group, the blood pressure measurements were recorded on days 0, 1, 7, 14, 21 and 28th, six times a day. The control group was recorded on days 0 and 28, twice per day. Each dog’s blood pressure (SYS, DIA, MAP values) were recorded using a memodiagnostic oscillometric blood pressure device which is a certified method used in the field of veterinary medicine. The test group dogs were given a 0.5 mg/ kg single daily dose of perindopril and 1 mg/kg dose of i.m. furosemid for 3 days. Both test and control group dogs had blood drawn twice per day on days 0 and 28 for hematological and serum biochemical measurements. Samples taken for the complete blood cell count, the amount of Hgb, RBC, PLT and WBC counts, serum biochemical markers for the control of CK, LDH, AST, CK-MB and cardiac troponin-I enzyme and Na+, K+, Cl- ion values were determined. The control group of dogs did not show any presence of heart failure and hypertension during the physical examiniation. On the first day, it was determined that SYS, DIA and MAP values for of the test group dogs having heart failure and hypertension were much more higher than the same values of the dogs in the control group. On the 28th day of drug administration, all dogs in the test group had diagnostic values (SYS, DIA, MAP and blood pressure) close to the dogs in the control group and the values determined within the physiological limits. Blood table and blood serum values in dogs given perindopril did not not constitute significant changes. This study concluded the effectiveness of daily oral 0.5 mg/kg dose perindopril, an ACE inhibitor, for the treatment of dogs diagnosed with hypertension and heart failure in order to have continued levels of healthy blood pressure. Key words: Dog, Heart failure, Hypertension, Perindopril 82 KAYNAKLAR ALDERMAN MH, MADHAVAN S, OOĐ WL, COHEN H, SEALEY JE, LARAGH JH. Association of the renin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with hypertension. N Engl J Med 1991, 324:1098-1104. ALEKSANDRI, A.L., BEZPROZVANNYI, B.K., (1984). Postmortem diagnosis of ventricular fibrillation in acute coronary insufficiency (Abstr). Kardiologiia, 24: 62-65. ALKAN, Z. (1999). Veteriner Radyoloji, 1. Baskı. Mina ajans, Ankara. AMBERGER C, CHETBOUL V, BOMASSĐ E, et al. Comparison of the effects of imidapril and enalapril in a prospective, multicentric, randomized trial in dogs with naturally acquired heart failure. J Vet Cardiol 2004; 6: 9-16. AMBERGER, C, VARINI, M, SCHLAFFLI, M. (1989). Aortic valvular dysplasia in a dog (Abstr). Schweiz Arch Tierheilkd., 131: 241-246. AMENTA, F., MINGINI, F., RABBIA, F., TOMASSONI, D., VEGLIO, F. (2002). Protective effect of anti-hypertansive treatment on cognitive function in essential hypertansion: analysis of published clinical data. Journal of the Neurological Sciences. 8732:1-5. ANDERSON WD, ANDERSON BG (1994) Atlas of Canine Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, pp. 522-571. Anonim. 2010/a:http://www.saglik.im/kalp-yetmezligi/22.12.2010. ARCH INTERN MED (1997). The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure., 157: 2413-2445. ASMAR, R., GOSSE, P., N’TELA, J. T., GRAY, S., DUDLEY, A. (2001). Effects of telmisartan on arterial compliance and endothelial function in type 2 diabetes patients with essential hypertension. American Journal of Hypertension. 14(4): 114. AYTUĞ, N.; YAVUZ, H. M.; SOYLU, M. K. (1997). Köpek ve kedi iç hastalıkları, Reproduksiyon, Beslenme, Bakım ve Eğitim, Özcan matbaacılık, 1. Baskı, Bursa. BADER D, KUGELMAN A, LANĐR A, TAMĐR A, MULA E, RĐSKĐN A. (2006). Cardiac troponin I serum concentrations in newborns: A study and review of the literature. Clinica Chimica Acta, 371, 61–65. BARRET, R.J., HARLEMAN, J.H., JOSEPH, E.C., (1988). The evaluation of HBDH and LDH isoenzymes in cardiac cell necrosis of the rat. J Appl Toxicol., 8: 233-238. 83 BARTGES, J. W., WILLIS, A. M., POLZIN, D, J. (1996). Hypertension and renal disease. Vet. Clinics of North Am.: Small Animal Practice. 26 (6): 1331-1345. BASOGLU, A. (1998). Dolaşım Sistemi Hastalıkları. Kedi ve Köpek Hastalıkları. 1. Baskı, Medisan Yayınevi, s.153-203. BERNE RM, LEVY MN (1997a) Cardiovascular physiology, 7th edn. Mosby, St. Louis, pp. 55-81. BERNE RM, LEVY MN (1997b) Cardiovascular Physiology, 7th edn. Mosby, St. Louis, pp. 7-53. BIELORY, L., LEE, S.S., HOLLAND, C.L., JAKER, M. (1992). Long-acting ACE-inhibitor angioedema. Aller Proc., 13: 85-87. BISHOP, L.M., WOTTON, P.R., GASKELL, C.J. (1979). Heart failure in a giant dog. Vet Rec., 104: 176-177. BODEY, A. (1997). Korrekte diagnose der Hypotonie beim Hund altham Focus, ; Jahrgang 7 (2): 1724. BODEY, A. MICHELL, A.R., BOVEE, K.C., BURANAKURL, C., GARG, T. (1996). Comparison of direct and indirect (oscillometric) measurements arterial blood pressure in conscious dogs. Res Vet Sci, 61: 17-21. BODEY, A. R., MICHELL, A. R., BOVEE, K. C., BURANAKURL, C., GARG, T. (1996). Comparison of dirct and indirect (oscillometric) measurements of arterial blood pressure in conscious dogs. Res. Vet. Sci. 61 (1): 17-21. BODEY, A.R., YOUNG, L.E., BARTHRAM, D.H., DISAMAOND, M.J., MICHELL, A.R. (1994). A comparison of direct and indirect (oscillometric) measurements of arterial blood pressure in anaesthetised dogs, using tail and limb cuffs. Res. Vet. Sci., 57: 265-269. BOLTON, G.R. (1975). Handbook of Canine and Feline Electrocardiography. Philadelphia: W.B. Saunders Co., s: 32-59. BONAGURA, J, DARKE, P, ETTINGER, S, TTILLEY, L.P. (1995). Recommendations fort he diagnosis of heart disease and the treatment of heart failure in small animals. In: Manual of Canine and Feline Cardiology, Ed: M.S. Miller, L.P. Tilley, W. B. Saunders, Philadelphia, p:469-502. BONAGURA, J. (2005). Abdominal ultrasound in dogs and cats. Erişim: http://www.petplace.com., Erişim tarihi: 18, 06, 2011. BONAGURA, J.D., HERRINGS, D.S., (1985). Echocardiography. Acquired heart disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract., 15: 1209-1224. BOVEE, K. C., LITMANN, M. P., CRABTREE, B. J., AGUIRRE, G. (1989). Essential hypertension in a dog. Journal of Vet. Med. Assoc., 195(1): 81-86. 84 BOVEE, K., C., LITMANN, M. P. (1987). Hypertension and renal function. Tijdschr. Diergeneeskd., 112(1): 121-123. BRAUNWALD, E. (1992). Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. Ed.: Braunwald, E. W.B. Saunders, Philedelphia, p.:1218-1220. BRIGHT, J. M., MEARS, E. (1997). Choronic heart disease and its management. Vet. Clinics of North Am.: Small Animal Practice. 27(6): 1305-1329. BROWN, S. A., HENIK, R. A. (1998). Diagnosis and treatment of systemic hypertension. Vet. Clinics of North Am.: Small Animal Practice. 28(6): 1481-1494. BROWN, S. A., HENIK, R. A. (2000). Therapy for systemic hypertension in dogs and cats. Kirks current veterinary therapy XIII. Small Animal Practice, Ed.: J. D. Bonagura. Philadelphia, W. B. Saunders Co., s.: 838-841. BRUNNER HR, GVRAS H, LARAGH JH, KEENAN R. Angiotensin- II blockade in man by SarAla-angiotensin II for understanding and treatment of high blood pressure. Lancet 1973, ii:1045-1048. BUDRAUS K.D., FRĐCKE W., RĐCHTER R. (2009) Veteriner Anatomi Atlası Köpek, Çeviren: Đbrahim Kürtül, Medipres Matbaacılık Ltd. Şti. Malatya pp. 50-54 BURGENER IA, KOVACEVĐC A, MAULDĐN N, LOMBARD CW. (2006). Cardiac tropoins as indicators of acute myocardial damage in dogs. J Vet Intern Med, 20, 277-283. BURNĐER M, BRUNNER HR. (2000). Angiotensin II receptor antagonists.The Lancet, 355:637-643. BUSH, B.M., (1994). Interpretation of Laboratory Results For Small Animal Clinicians. Blacwell Scientific Publications, London. CALVERT, C.A., HALL, G, JACOBS, G, PICKUS, C. (1997b). Clinical and pathological findings in Doberman pinchers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 52 cases (1984-1991). J Am Vet Med Assoc., 210: 505-511. CALVERT, C.A., PICKUS, C.W., JACOBS,GJ, BROWN, J. (1997a). Signalament, survival and prognostic factors in Doberman pinchers with end-stage cardiomyopathy. J Vet Intern Med., 11: 323-326. CAMPESE, V. M., MOZAYENI, P., YE, S., GUMBARD, M. (2002). High salt intake inhibits nitric oxide synthase expression and aggravates hypertension in rats with chronic renal failure. J. Nephrol. 15: 407-413. CAN, Đ., OTO A. (2002). Hipertansiyon tedavisinde Anjiotensin II Reseptör Antagonistleri. Türk Kardiyoloji Seminerleri, Ed.: M. A. OTO, 2(2): 175-186. CARR, A. P. (2001). Measuring blood pressure in dogs and cats. Veterinary Medicine, Symposium, February. s.:135-143. 85 CHALIFOUX, A., DALLAIRE, A., BLAIS, D., LARIVIERE, N., PELLETIER, N. (1985). Evaluation of the arterial blood pressure of dogs by two noninvasive methods. Can. J. Comp. Med. 49: 419-423. CHALMERS J et al. WHO/ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Healthy Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999, 17: 151-185. COATS, A. J. (2001). Angiotensin receptor blockers-finally the evidence is coming in: IDNT and RENAAL. Int. J. Cardiol. 79(2-3): 99-102. COCA, A., GINER, V. (1999). Antihypertensive advantages of angiotensin II AT 1 receptor antagonism. Rev. Esp. Cardiol. 52(3): 53-58. COHN JN, ARCHĐBALD DG, FRANCĐOSA SA, et al. Effects of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: A result of a Vetrans Affairs Cooperative Study (V-HeF). N Engl J Med 1986;314:1547. COHN JN, JOHNSON G, ZĐESCHE S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate hronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303-310. COLLET, M. (1975). Les prineipaııx troııbles diLrytlıme cardiaqııe clıez le ehien. Diagnos'ieeleetrocordiographiqııe sil!lıiIieatiolı, tl'tlitement. L'animal de compügnie. Tame 10 (6), 411-486. COOKE, K. L., SNYDER, P. S. (2001a). Diagnosing systemic hypertension in dogs and cats. Veterinary Medicine, Symposium, February. s: 145-149. COOKE, K. L., SNYDER, P. S. (2001b). Treating hypertension in dogs and cats. Veterinary Medicine, Symposium, February. s.: 151-158. COULTER, D. B., KEITH, JR, J. C. (1984). Blood pressure obtained by indirect measurament in conscious dogs. Journal of Vet. Med. Assoc., 184(11): 1375-1378. CSĐKOS T, CHUNG O, UNGER T. Receptors and their classification: focus on angiotensin II and the AT2 receptor. J Hum Hypertens 1998, 12: 311-318. D.K. DETWEĐLER AND D. H. KNĐGHT, Congestive Heart Failure in Dogs: Therapeutic Concepts, JAVMA, Vol 171, No. 1, 1077. DEFRANCESCO, T.C., ATKINS, C.E., KEENE, B.W., (1996). Myocardial infarction complicating management of congestive heart failure in a dog. J Am Anim Hosp Assoc., 32: 68-72. DEPAUTE J.P., LEEMAN M, DESCHE P. (1992). Long term acceptability of perindopril European multicenter trial on 856 patients. Am J Med. 92: 845-905. DETWEĐLER, D.K. (1984). The Cardiyovascular system and blood flow. In: Dukes’s Physiology of Domestic Animals. Ed: M.J. Swenson, Cornell University Press, Ithaca and London. P.: 68-87. 86 DUKES, J. (1992). Hypertension: a rewiev of the mechanism, manifestations and management. Journal of Small Animal Practice, 33: 119-129. DURSUN, N. (2008). Systema Vasorum-Angiologia. Veteriner Anatomi II. Cilt. 12. Baskı, Medisan Yayınevi, s. 186-263. DYCE KM, SACH WO, WENSĐNG CJG (1996) Textbook of Veterinary Anatomy. WB Saunders, Philadelphia, pp. 219-220. EBBS D. (2001). A comparison of selected antihypertensives and the use of conventional vs ambulatory blood pressure in the detection and treatment of hypertension. Cardiology, 96 Suppl 1:3-9. EGNER, B. (1998). indirekte Blutdruckmessung als Screening –Diagnostik. Fachspiegel, 176-178. EGNER, B. (2002). Blutdruck auf den Punkt Gebracht. 137-138. EĐCHNA LW. The George Brown memorial lecture: Circulatory congestion and heart failure. Circulation 1960; 22: 864-886. ERDEM, Y. (2002). Hipertansiyon patofizyolojisi. Türk Kardiyoloji Seminerleri, Ed.: M. A. OTO, 2(2): 100-107. EVANS HE (1993) Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd edn. WB Saunders, Philadelphia, pp. 586-681. FLAMMANG D, WAYNBERGER M, CHASSING A. (1990). Acute and long term haemodynamic efficiancy of oral perindopril severe heart failure (Abstr). Eur Heart J. 11: 56. FLATHER M, YUSUF S, KOBER L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000; 355; 1575-81. FRANSCINI, L. M. D., Von VIGIER, R. O, PFISTER, R., AEBISCHER, C. C., FOSSALI, E., BIANCHETTI, M. G. (2002). Effectiveness and safety of the angiotensin II antagonist irbesartan in children with chronic kidney disease. Am. J. Hypertension. 15: 1057-1063. FREEMAN, L.M., MICKEL, K.E., BROWN, D.J., KAPLAN, P.M., STAMOULIS, M.E., ROSENTAL, S.L., KEENE, B.W., RUSH, J.E. (1996). Idiopathic dilated cardiomyopathy in Dalmactians: nine cases (1990-1995). JAVMA., 209: 1592-1596. GAINS, M. J., GRODECKI, K. M., JACOBS, R. M., DYSON, D., FOSTER, R. A. (1995). Comparison of direct and indirect blood pressure measuraments in anesthetized dogs. Can. J. Vet. Res., 59: 238-240. GAVRAS, I., GAVRAS, H. (2001). Benefits and side effect of blood pressure lowering treatment: what was wrong with doxazosin in the ALLHAT? Current Controlled Trials in Cardiovasculer Medicine. 2 (6): 257-259. 87 GAZYAĞCI, S. (2006). Köpeklerde hipertansiyo ve antihipertansif olarak enalapril maleate’ın etkinliği. Doktora tezi, Ankara Üni. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. GOA KL, WAGSTAFF AJ. Losartan Potassium:a review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of hypertension. Drugs 1996, 51: 820-845. GOLBERG AI, DUNLAY MC, SWEET CS. Safety and tolerability of losartan potassium, an angiotensin II receptor antagonist, compared with hydrochlorothiazide, atenolol, felodipine ER, and angiotensin converting enzyme inhibitors for the treatment of systemic hypertension. Am J Cardiol 1995, 75: 793-795. GOOD CB, MCDERMOTT L, MCCLOSKEY B. Diet and serum potassium inpatients on ACE inhibitors. JAMA 1995; 274: 538. GRAUWILLER, J.H.S., WEGMANN, H. (1958). Zur graphischen Ermittlung des systolischen und diastolischen Blutdruckes bei Haustieren mittels des infratonmikrophons und Druckmarkengebers von Brecht und Boucke. Schweiz Arsch tierheikld., 100: 297-318. GRĐMM RH, FLACK JM, GRANDĐTS GA, et al. (1996). For the treatment of mild hypertension study(TOMHS) Research Group. Long-term effects on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension. JAMA, 275:1549-1556. GROSSMAN E. Angiotensin II Receptor Blockers. Arch Intern Med 2000, 160:1905-1911. GUPTA S, SĐNGH KN, BAPAT, V, MĐSHARA V, AGARWAL DK, GUPTA P. (2008). Diagnosis of acute myocardial infarction: CK-MB versus cTn-T in Indian patient. Ind J Clin Biochem, 23, 89-91. GUYTON AC, HALL JE. Textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996.P.265-74, 496-7. GUYTON, A. C. (1989a). Tıbbi Fizyoloji. Nobel Tıp Kitapevi. 3. Baskı, Cilt 1, Bölüm 18, Đstanbul. HAMLIN, R. L., KITTLESON, M. D., RICE, D., KNOWLEN, G., SEYFFERT, R. (1992). Noninvasive measurament of systemic arterial pressure in dogs by automatic sphygomanometry. Am. J. Vet. Research. 43(7): 1271- 1273. HARLAN WR, OBERMAN A, GRĐMM R, et al. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med 1977;86:133,138. HENIK, R. A. (1997). Systemic hypertension and its management. Vet. Clinics of North Am.: Small Animal Practice. s.: 1355-1372. HERNDON WE, RĐSHNĐW M, SCHROPE D, et al. (2008). Assessment of plasma cardiac troponin I concentration as a means to differentiate cardiac and noncardiac causes of dyspnea in cats. J Am Vet Med Assoc, 233 (8): 1261-1264. HILLIS, L. D., LANGE, R. A. WINNIFORD, M. D., PAGE, R. L. (1996). Sistemik arteryel hipertansiyon. Kardiyolojide Klinik Problemler El Kitabı, Ed.: Đ. Hisar, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi. 88 HOLWERDA NJ, FOGARĐ R, ANGELĐ P, et al. Valsartan, a new angiotensin II antagonist for the treatment of essential hypertension: efficacy and safety compared with placebo and enalapril. J Hypertens 1996, 14:1147-1151. HORL MP, HORL WH. Hemodialysis-associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 2002, 39(2):227-244. HUNTER, J. S., MCGRATH, C. J., THATCHER, C. D., REMILLARD, R. L., McCAIN W. C. (1990). Adaptation of human oscillometrik blood pressure monitors for use in dogs. Am. J. Vet. Res. 51 (9): 1439-1442. JOHNSON, R.N., SAMMEL, N.L., NORRIS, R.M. (1981). Depletion of myocardial creatine kinase, lactate dehydrogenase, myoglobulin and K+ after coranary artery ligation in dogs. Cardovas Res., 15: 529-537. JOVER, B., DEMEILLIERS, B. (2000). Angiotensin II type 1 receptor antagonist versus angiotensin I – converting enzyme inhibitor in experimental renal disease. Fundam Clin. Pharmacology, 14(6): 541-8. KALLET, A. J., COWGILL, L. D., KASS, P. H. (1997). Comparison of blood pressure measurements obtained in dogs by use of indirect oscillometry in a veterinary clinic versus at home. Journal of Vet. Med. Assoc., 210 (5): 651-654. KARACALĐOGLU O, ARSLAN Z, KĐLĐC S, ÖZTÜRK E, AND OZGUVEN M. (2007). Baseline serum levels of cardiac biomarkers in patients with stable coronary artery diseases, Biomarkers,12 (5): 533 -540 . KATZ AM. The cardimyopathy of overload; a major determinant of prognosis in congestive heart failure. N.Engi. J.Med 1990; 332 :100-10. KHATTER, J.C., SINGAL, P, BHARADWAJ, B, PRASAD, K. (1987). Cardiac intracellular and blood electrolytes in chronic mitral insufficiency. J physiol (Paris)., 74: 535-540. KIRKENDALL, W.M., FEINLEIB, M., FREIS, E.D., MARK, A.L. (1980). Recommendations for Human Blood Pressure determination By Spyhmomanometers J of The Am. Heart Assoc, 62:1146A-1155A. KITTLESON, M.D. (1995). Pathophysiology and treatment of heart failure. In: Manual of Canine and Feline Cardiology, Ed: M.S. Miller, L.P. Tilley, W.B. Saunders, Philedelphia, p.:343-370. KĐM S, ZHAN Y, IZUMĐ Y, IWAO H. Cardiovascular effects of combination of perindopril, candesartan, and amlodipine in hypertensive rats.Hypertension 2000, 35(3):769-774. KĐTTLESON MD, 1998. Small Animal Cardiovascular Medicine. Erişim:[Http://Www.Vin.Com/Members/Proceedings/Proceedings.Plx?Cıd=Sacardıo&Pıd=105 93&O=Vın] Erişim Tarihi: 21.06.2011. 89 KOYLAN, N. (2002). Hipertansiyon ve ACE inhibitörleri. Türk Kardiyoloji Seminerleri, Ed.: M. A. OTO, 2(2): 165-174. KROMER EP, Riegger GA- Liebau G and Kochsiek K: Effectiveness of concerting enzyme inhibition (enalapril) for mild congestive heart failure. Am J Cardiol 1986, 54: 459-462. KUMBAY E, 2001a. Elektrofizyoloji. T Klin J Cardiol, 14: 5-9. LAFORCADE, A. M., ROZANSKI, E. A. (2001). Central venous pressure and arterial blood pressure measurament. Vet. Clinics of North Am.: Small Animal Practice, 31(6): 1163-1174. LESCURE, F. (1975). Les troııbles diLrythıııe cardioqııe. Rec. Med. VCt., 151 (II), 701-711. LITMAN, M. P., DROBATZ, K. J. (1995). Hypertensive andd hypotensive disorders. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4.th Edition, Vol. 1, Ed.: S. J. Ettinger, E. C. Feldman. Philadelphia, W. B. Saunders Co, s.: 93-100. LITTMAN, M. P., ROBERTSON, J. L., BOVEE, C. K. (1988). Spontaneous systemic hypertension in dogs: five cases (1981-1983). Journal of Vet. Med. Assoc., 193(4): 486-494. LJUNGMAN S, KJEKSHUS J, SWEDBERG K. Renal function in severe congestive heart failure during treatment with enalapril (the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study [CONSENSUS] Trial). Am J Cardiol 1992; 70: 479-87. LLOP, R., GOMEZ,- FARRAN, F., FIGURAS, A. (1994). Gynecomastica associated with enalapril and diazepam. Ann. Pharmacother 28: 671-6. LOWENSOHN, H.S., PATTERSON, R.E., OLSSON, R.A. (1978). Exercise performance and hemodynamics during dietary potassium depletion in dogs. J Appl Physiol., 45: 728-732. LOWENSOHN, H.S., PATTERSON, R.E., OLSSON, R.A. (1978). Exercise performance and hemodynamics during dietary potassium depletion in dogs. J Appl Physiol., 45: 728-732. MATSUI, Y, HASHIMOTO, H, TSUKAMOTO, H, OKUMURA, K, ITO, T, OGAWA, K, SATAKE, T. (1989). Disappearance and appearance of isoenzymes of creatine kinase, lactate dehydrogenase and aspartate aminotransferase in the myocardium undergoing infarction. Cardivasc Res. 23: 249-253. MATTHES, D., SCHUTZ, P., HULLEMAN, K.D. (1978). Differences between indirectly and directly determined blood pressure values. Med Klin, 73: 371-376. MAYERS J, FOELĐCHER VF. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med 1991;115:377-386. MERCK & CO.,INC. WHITEHOUSE STATION, N. J., U.S.A. Ninth Edition 1995; pg:63-66. 90 MEURS, K, M., MILLER, M. W., SLATER, M. R. (1996). Comparison of the indirect oscillometric and direct arterial methods for blood pressure measuraments in anesthetized dogs. Jorunal of American Hospital Association. 32: 471-475. MEURS, K, M., MILLER, M. W., SLATER, M. R. (2000). Arterial blood pressure measurement in a population of healty geriatric dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 36: 497-500. MĐLLĐ, U.H. (2001). Kardiyovasküler Sistem. Veteriner Patoloji II. Cilt. 2. Baskı, Ozkan Matbaacılık, s. 371-455. MĐNORS SL, O’GRADY MR, 1997. Heart rate variability in the dog: is it too variable. Can J Vet Res, 61: 134-144. MORAĐLLON, R. (1975a). Semiologie eordiaqııe cliniqııe. Rec. Med. Vet., 151 (II), 631-644. MORAĐLLON, R. (1975b). L'i/lslıIlisanee cOl'diaqııe diL cMen. Rec. Med. VCt.. 151 (II),713-722. MULĐERĐ LA, HASENFUSS G, LEAVĐTT BJ, ALLEN PD, ALPERT NR. Altered myocardial forcefrequency relation in human heart failure. Circulation 1992;85: 1743-50. NANJI, A.A. (1983). Markedly increased serum aspartate aminotransferase in congestive heart failure. Clin. Chem., 16: 76-78. NYLOND, T. G.; TOBIAS, J. S. (1995). In: Veterinary Diagnostic Ultrasound (ed: Mattoon and Nylond,) 1st Ed., WB Saunders Co, Philadelphia Pennsylvania. Oparil S, Dyke S, Harris F, et al. The efficacy and safety of valsartan compared with placebo in the treatment of patients with essential hypertension. Clin Ther 1996, 18:797-810. OPĐE LH. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors:Scientific Basis for Clinical Use. Authors’ Publishing House, New York, USA, 1992a, pp: 21-60. OPĐE LH. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors:Scientific Basis for Clinical Use. Authors’ Publishing House, New York, USA, 1992b, pp: 149-193. OREN S, MESSERLĐ FH, GROSSMAN E, GARAVAGLĐA GE, FROHLĐCH ED. (1991). Immediate and short-term cardiovascular effects of fosinopril, a new angiotensin-converting enzyme inhibitor, in patients with essential hypertension. J Am Coll Cardiol,17:1183-1187. OSBAKKEN, M, DOUGLAS, P.S., IVANICS, T, ZHANG, D.N., VAN, W.T. (1992). Creatine kinase kinetics studied by phosphorus-31 nuclear magnetic resonance in a canine model of chronic hypertansion-inducued cardiac hypertrophy. J Am Coll Cardiol., 19: 223-228. OYAMA MA, SĐSSON DD. (2004). Cardiac troponin-I concentration in dogs with cardiac disease. J Vet Intern Med, 18 (6): 831-839. PASŁAWSKA U, 1998. The electrocardiographic curve of clinically healty dogs of selected breeds. EJPAU, 1:1, 11-23. 91 PĐESKE B, KRETSCHMANN B, MEYER M, et al. Alterations in intracellular calcium handling associated with inverse force-frequency relation in human dilated cadiomyopathy. Circulation 1995;92: 1169-78. PĐŞKĐN Đ, ŞĐRELĐ M, SAĞMANLIGĐL V, EMRE B, 1999. Kobaylarda bazı anestezik maddelerin elektrokardiyogram uzerine etkileri. Turk J Vet Anim Sci, 23(1): 161-166. PĐTT B, POOLE-WĐLSON PA, SEGAL R, et al. Losartan heart failure survival study: ELITE II(abstract). Circulation 1999,100(Suppl.):I-782. PĐTT B, POOLE-WĐLSON PA, SEGAL R, et al. Losartan heart failure survival study: EL‹TE II(abstract). Circulation 1999, 100(Suppl.):I-782. POLZIN, D. J., OSBORNE, C. A. (1995). Pathophysiology of renal failure and uremia. Canine and Feline Nephrology and Urology, Ed.: C.A. Osbome, D. R. Finco. Waverly Co. s.:335-367. POLZIN, D. J., OSBORNE, C. A., BARTGES, J. W., JAMES, M. J., CHURCHILL, J. A. (1995). Chronic renal failure. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4.th Edition, Vol. 1, Ed.: S. J. Ettinger, E.C Feldman. Phidalphia, W. B. Saunders Co, s.: 1734-1760. POUEHELON, J.L. (1975). Les bases ıtıeoriqııes de I'elecırocardiogroıııme. Res. Med. Yet., i51 (II), 657-664. PRASAD, K, O’NEIL, C.L., BHARADWAJ, B. (1985). Effects of chronic prazosin treatment on the cardiac function and electrolyte in failing heart due to chronic mitral insufficiency. Can J Cardiol., 1: 107-112. REMILLARD, R. L., ROSS, J. N., EDDY, J. B. (1991). Variance of indirect blood pressure measurement and prevalence of hypertension in clinically normal dogs. Am. J. Vet. Research, 52(4): 561-565. RESPLANDY G, GENĐSSEL P. (1991). Pharmacokinetics of perindopril in high-risk populations. J Cardiovase Pharmacol, 18: S10-S18. RODGERS JE, PATTERSON JH. Angiotensin II-receptor blockers: clinical relevance and therapeutic role. Am J Healthy Syst Pharm 2001, 58(8):671-683. RODGERS JE, PATTERSON JH. Angiotensin II-receptor blockers: clinical relevance and therapeutic role. Am J Healthy Syst Pharm 2001, 58(8):671-683. ROSS, L. A. (1995). Pathophysiology and management of systemic hypertension associated with renal dysfunction. Canine and Feline Nephrology and Urology, Ed.: C. A. Osborne, D. R. Finco. Waverly Co. s.: 392-399. SCHEPKENS, H., VANHOLDER, R., BILLOUW, J.M., LAMEIRE, N. (2001). Life threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. The American Journal of Medicine, 110: 438-441. 92 SCHMIEG, L. (2002). Vergleich zweier indirekter blutdruckmessmethoden an gesunden und kranken hunden. Doktora tezi. Fakultat München. SCHMĐEDER RE, MARTUS P, KLĐNGBEĐL AU, MARTUS P. Update on reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Nephrol Dial Transplant 1998, 13:564-569. SCHNEIDER, I., NEU, H., SCHNEIDER, MÇ (1999). Blutdruckmessung bei hund und katze. Der Praktische XXIX Collegium Veterinarium, Juli: 4-10. SHAW, D. H., IHLE, S. L. (1997). Urinary tract disease and electrolyte disorders. Small Animal Internal Disease. Ed.: E. A. Nieginski. Lippincott Williams&Wilkins Co., s.: 323-382. SMETNEV, A.S., BUNIN, IUA, NARGIZIAN, A.B., PETROVSKII, P.F., VAKHLIAAEV, V.D. (1983). Characteristics of lactate metabolism in the myocardium of patients with auricular fibrillation (Abstr.). Kardiologiia, 23: 70-73. SMITH, D. H. G. (2002). Strategies to meet lower blood pressure goals with a new Standard in angiotensin II receptor blockade. Am. J. Hypertension. 15: 108S- 114S. SOYDAN, Đ. (1997). Sistemik hipertansiyon. Klinik Kardiyoloji, Ed.: G. Çağatay, Đ. Soydan. Đzmir, Saray Medikal Yayıncılık. STEPHENSON RB (1997) The heart as a pump. In: Textbook of Veterinary Physiology, 2nd edn. JG Cunningham (ed). WB Saunders, Philadelphia, pp.180-197. STEPIEN, R. L. (2002). Hypertension in cats and dogs. The 26th Annual WALTHAM Diets/OSU Symposium, Small Animal Cardiology. STEVENSON LW. (1998). Đnotropic therapy for heart failure. N.Engi.J.Med.;339:1948-50. STEVENSON, W.G., STEVENSON, L.W., WEISS, J., TILLISCH, J.H. (1988). Inducible ventricular arrhythmias and sudden death during vasodilator therapy of severe heart failure. Am Heart J., 116: 1447-1457. STRUBLE, A. L., FELDMAN, E. C., NELSON, R. W., KASS, P. H. (1998). Systemic hypertension and proteinuria in dogs with diabetes mellitus. Journal of Vet. Med. Assoc., 213(6): 822-825. SUEHIRO, K., SHIMIZU, J., YI, G. H., GU, A., WANG, J., KEREN, G., BURKHOFF, D. (2001). Selective renal vasodilation and active renal artery perfusion improve renal function in dogs with acute heart failure. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 298(3): 1154-1160. TAN H. (1981). Atlarda ventrikuler hipertrofi ve kronik kardiyomiyofibrosisleri ortogonal sistem elektrokardiyografi ve vektorkardiyografi yontemleriyle saptama calışmaları. Docentlik Tezi, Đstanbul. TARNOW I, FALK T, TĐDHOLM A, MARTĐNUSSEN T, et al. (2007). Hemostatic Biomarkers in Dogs with Chronic Congestive Heart Failure. J Vet Intern Med, 21, 451–457. 93 TERESA C. DEFRANCESCO, (2008). Maintaining Fluid and Electrolyte Balance in Heart Failure. Vet Clin Small Anim; 38: 727-745. The CONSENSUS (1987). Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med;316:1429-1435. The COVE Study Group. (1995). Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure: results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group. J Vet Intern Med;9:243-252. The HOPE Investigators. (2000). Effects of an angiotensin-converting- enzyme inhibitor,ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 342:145-153. THUĐLLER C, RĐCHARD C, LOVESLATĐ H. (1990). Sotevic and regional hemodynamic effects of Perindopril in Congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol. 15: 527-532. TĐLLEY LP, SMĐTH FWK, OYAMA MA, SLEEPER MM. (2008). Manual of Canine and Feline Cardiology. Elsevier Inc, Canada, pp. 49-50. TĐLLEY, LP.; SMITH, F.W.K. (2002). The 5-minute veterinary concult: canine and feline, Lippincott William & Wilkins CD Rom Ed. TODD AA, FĐTTON A. (1991). Perindopril A revieus of its pharmacolopical propeties and therapiutic use in cardiovascular disorders Drups, 42: 90-114. TOMASELLI, G.F., BEUCKELMANN, D.J., CALKINS, H.G., BERGER, R.D., KESSLER, P.D., LAWRENCE, J.H., KASS, D. FELDMAN, A.M., MARBAN, E. (1994). Sudden cardiac death in heart failure. The role of abnormal repolarisation. Circulation, 90: 2534-2539. TOTO, R. (2001). Angiotensin II subtype 1 receptor blockers and renal function. Arch. Intern. Med., 161(12): 1492-1499. TOUTAIN, P. L., LEFEBVRE, H. P., LAROUTE, V. (1999). New insights on effect of kidney insufficiency on disposition of angiotensin-converting enzyme inhibitors: case of enalapril and benazepril in dogs. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 292 (3): 1094-1103. TRĐSTANĐ FE, HUGHES CV, ARCHĐBALD DG, et al. Safety of graded sypmtomlimidet exercise testing in patients with congestive heart failure. Circulation 1987;76:51-54. UZLU, E. (2003). Renal yetmezlik semptomları görülen köpeklerde sekonder hipertansiyonun ossilometrik metot ile değerlendirilmesi ve angiotensin II antagonistleri ile tedavisi. Doktora tezi, Ankara Üni. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. VAUGHAN ED JR. (1972). Renin, angiotensin and aldosterone system in pathogenesis and management of hypertensive vascular disease. Am J Med, 52:633-652. 94 VISSER, M.P., KRILL, M.T., MUIJTJENS, A.M., WILLEMS, G.M., HERMENS, W.T. (1981). Distribution of enzymes in dog heart and liver; significanse for assessment of tissue damage from data on plasma enzyme activities. Clin. Chem., 27: 1845-1850. WERNER, J. (1972). Methodische Undersuchungen zur unblutigenmessung des Blutdrucks beim hund. Veterinarmed 19: 142-192. WESSALE, J. L., SMITH, L. A., REID, M., JANAS, W., CARTER, A. B., GEDDES, L. A. (1985). Indirect auscultatory systolic and diastolic pressure in the anesthetized dog. Am. J. Vet. Res., October, 46(10): 2129- 2132. WINGFIELD, W.E., RAFFE, M.R. (2002). The veterivary ICU book. Erişim adresi: [http://www.vin.com/AppUtil/Misc/BookReview/Default.aspx?id=6517] Erişim tarihi: 13.07.2011 WĐLLĐAMS GH. (1988). Converting-enzyme inhibitors in the treatment of hypertension. N Engl J Med, 319:1517-1525. WOLF, R.M., GRAEBER, G.M., BURGE, J.R., DESHONG, J.L., MACDONALD, J.L., ZAJTCHUK, R. (1986). Evaluation of serum creatine kinase and lactate dehydrogenase in experimental myocardial infarction, atriotomies, and thoracotomies. Ann Thorac Surg., 41: 378386. YILMAZ B. (2000). Fizyoloji. Ankara: Feryal Matbaacılık, pp.212-213. YILMAZ, Z. (2005). Kalp Yetmezliği. Köpek ve Kedilerde Kalp Hastalıkları & Pratik Elektrokardiyografi. 1. Baskı, U. Ü. Veteriner Fakültesi Yayınları, s.33-50. YUSUF S. (2002). From the HOPE to the ONTARGET and the TRANSCENT studies:challenges in improving prognosis. Am J Cardiol, 24:89 (2A):18A-25A. ZUCKER, I.H., SHARE, L., GILMORE, J.P., (1979). Renal effects of left atrial distension in dogs with chronic congestive heart failure. Am J Physiol., 236: H554-560. 95 ÖZGEÇMĐŞ I.Bireysel Bilgiler Adı: Levent Soyadı: UĞURLU Doğum Yeri ve Tarihi: Kırşehir 16.06.1979 Uyruğu: T.C Medeni Durumu: Evli Askerlik Durumu: Tecilli Đletişim Adresi ve Telefonu: Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları A.B.D. Telefon: = 0 505 269 29 79 e- posta: lugurlu@yahoo.com II. Eğitim Durumu Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Đç Hastalıkları A.B.D. 2005-devam Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi 2000-2005 Orta Doğu Teknik Üniversitesi Hazırlık 1997-1998 Ankara Fatih Sultan Mehmet Lisesi 1993-1996 Ankara Hüseyin Güllüoğlu Ortaokulu 1990-1993 Ankara 23 Nisan ilköğretim okulu 1985-1990 Yabancı Dili: Đngilizce (ileri seviye) Almanca (Temel düzey) III. Ünvanları Veteriner Hekim IV. Üye Olduğu Kuruluşlar Ankara Veteriner Hekimler Odası (AVHO)
