1 T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi

T.C.
Dr. Siyami Ersek
Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
İstanbul
ANJİYOGRAFİK OLARAK KORONER ARTER YAPISI NORMAL BULUNAN
OLGULARDA METABOLİK SENDROMUN AORTİK NABIZ BASINCI VE ASENDAN
AORT PULSATİLİTESİ ÜZERİNE OLAN ETKİSİ
Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
TEZ YÖNETİCİSİ :DOÇ.DR. MEHMET EREN
DR.DİLEK ERGÜN
İSTANBUL 2007
1
TEŞEKKÜR
Türkiye’ de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelismesinde büyük emeği olan,
hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamızı saygıyla anıyorum.
Sayın Bashekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler’e
Başta tez çalışmamda yönlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen Kardiyoloji klinik şefim
Doç. Dr. Mehmet Eren ve Doç.Dr.Ayşe Emre olmak üzere; ihtisas sürem boyunca birlikte
çalıstığım Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Birsen Ersek, Dr. Tanju Ulufer, Dr. Tuna Tezel, Doç.
Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Ahmet Narin, Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Kemal Yesilçimen, Doç. Dr.
Gülsah Teyyareci, Doç Dr. Osman Bolca’ya,
Kardiyoloji Sef Muavinlerimiz, Dr. Hasan Sunay, Dr.Öner Engin, Dr. Recep Öztürk,
Doç. Dr.İzzet Erdinler, Doç. Dr Seden E. Çelik’e,
Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şef ve Şef
Muavinlerine, başasistan, uzman ve asistanlarına,
Tez çalısmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm basasistan ve uzmanlarımıza ve asistan
arkadaslarıma,
Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalışanlarına,
Bugünlere gelmemde katkısı olan aileme ve dostlarıma,
Teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Dilek Ergün
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
GENEL BİLGİLER
3
4
METABOLİK SENDROM
4
Metabolik Sendroma Neden Olan Mekanizmalar
Metabolik Sendromun Klinik Tanısı
Metabolik Sendromun Tedavisi
KORONER ANJİYOGRAFİ
5
8
11
14
Koroner Anjiyografi İndikasyonları
Kontrindikasyonlar:
Koroner Anjiyografi Teknikleri
Koroner Anjiyografinin Yorumu
Anjiyografik Açılar
Sol Koroner Arter
Sağ Koroner Arter
Darlıkların Derecelendirilmesi
Koroner Anjiyografinin Riskleri
Hemodinamik Veri
Basınç Ölçümleri
Basınç Ölçüm Sistemleri
Sıvı-Dolu Sistemler:
Mikromanometre kateterleri
Dalga Traseleri
Basınç Traselerinde Patolojik Değişiklikler
Duvar Stresi
Preload – Afterload
Aortik İmpedans
15
18
18
18
19
20
22
23
24
25
25
25
25
26
27
31
36
36
37
MATERYALVE METOD
38
BULGULAR
41
TARTIŞMA
44
ÖZET
48
KAYNAKLAR
49
3
GİRİŞ
Metabolik sendrom kardiyovasküler risk insidansını yükselten, bozulmuş glukoz
toleransı, hipertansiyon, dislipidemi ve karın tipi yağlanmayı içeren atherosklerotik risk
faktörlerinin birleşiminden oluşur(1,2,3). Arteryel damar sertliği de bağımsız kardiyovasküler
risk faktörüdür, ayrıca asendan arteryel damar sertliği göstergesi olan aort pulsatilitesi ile koroner
arter hastalığı ve yaygınlığı arasında yakın ilişki bulunmaktadır ve PTCA sonrası görülen
restenozlarında önemli belirleyicisidir (4-7).
Metabolik sendromunu oluşturan bazı unsurlarının aortik damar sertliği ile ilişkisi
olduğu bilinmektedir (8-10). Ancak çok az çalışmada büyük arter duvar sertliği ile metabolik
sendromunun bütünü arasındaki ilişkinin varlığı incelenmiştir (11-13). Bu çalışmada koroner
arter yapısı normal olgularda metabolik sendromun aortik nabız basıncına ve asendan aort
pulsatilitesine olan etkilerini ortaya koymaya çalıştık.
4
METABOLİK SENDROM
20. yüzyılın başından itibaren gelişmiş ülkelerde morbidite ve mortalitenin en önemli
nedeninin kardiyovaskuler hastalıklar olduğu bilinmektedir. Kardiyovasküler hastalıkların
temelinde yatan nedenleri öğrenmek ve etkileyen risk faktörlerini belirlemek için araştırmalar
yapılmaktadır.
Yapılan
araştırmalarda
hiperglisemi,
hiperlipidemi,
hipertansiyon
gibi
hastalıkların kardiyovaskuler risk faktörleri olduğu tespit edildi. Vague üst obezitenin(erkek -tipi)
DM tip II ve kardiyovaskuler hastalıklarla ilişkili olan metabolik anormalliklerle birlikte
görüldüğüne dikkat çekti(14). Daha sonraki yıllarda Gerald Reaven insülin direnci, hiperglisemi,
hipertansiyon, düşük HDL-kolesterol, yüksek trigliseridden oluşan klinik durumu metabolik
sendrom(MS) X olarak tarif etmiştir(15). Daha sonra bu risk faktörleri arasına abdominal obezite
de eklendi. WHO(16), EGIR(17) ve NCEP ATP 111(18) bu sendromu santral obezite, insülin
direnci, dislipidemi ve hipertansiyon olarak tanımlamışlardır. Günümüzde bu sendroma “insülin
direnci sendromu”, “aterotrombojenik sendrom” “kardiyometabolik risk sendromu” ve
“hipertrigliseridemik bel” gibi isimler verilmiştir. Toplumdaki sıklık, yaş ve etnik kökene bağlı
olarak %25 ile %80 arasında değişmektedir(18). Ülkemizde TEKHARF çalışmasında NCEP
kriterlerine göre metabolik sendrom sıklığı 1990 yılında %24.4, 2000 yılında %36.2
bulunmuştur(19).
Metabolik sendrom, aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın gelişmesini direkt olarak
arttıran kendi aralarında ilişkili patofizyolojiye sahip risk faktörlerinden oluşmaktadır. Bu
metabolik risk faktörleri: Yüksek plazma glikozu (DM Tip II, bozulmuş glikoz intoleransı veya
bozulmuş açlık glikozu), insülin direnci, santral obezite, yüksek kan basıncı ve aterojenik
dislipidemidir.
5
Aterojenik dislipidemi, yüksek serum trigliserid ve apolipoprotein B (apo B),
artmış küçük, yoğun LDL partikülleri ve azalmış HDL-kolesterolüdür. Bu risk faktörleri bulunan
kişilerde proinflamatuvar durum, protrombotik durum, artmış trombosit aggregabilitesi ve
tromboksan salınımı ve hiperürisemi birlikte bulunur.
Metabolik Sendroma Neden Olan Mekanizmalar
İnsülin Direnci: Vücuttaki hücreler, özellikle karaciğer, iskelet kası ve yağ dokusu
pankreastan salınan insüline az hassas olduğu zaman insülin direnci ortaya çıkar. Glikoz hücreler
tarafından kullanılamaz ve hiperglisemi oluşur. Bu durum insülin yapımını artırır ve
kompansatuvar hiperinsülinemi oluşur. Sonuçta tip II diyabet ortaya çıkar. Sonraki dönemlerde
insülin hassasiyetini daha da bozacak trigliserid yapımının artışı ve vücuttaki mikrovasküler
sistemde tahribat meydana gelir. Hem glikoz, hem de lipid metabolizmasında bozukluklarla
ilişkili ciddi bozukluklara neden olan insülin direnci metabolik sendromun ve tip II DM'in önemli
bir nedenidir.
Obezite ve Artmış Bel Çevresi: MS'un tanısında bel çevresi bir faktör olarak
kullanılmaktadır(3,4). Üst obezite olan kişilerde genellikle insülin direnci vardır. Abdominal
veya üst obezite ile insülin direnci ve MS arasında alt obeziteye kıyasla, daha fazla bir korelasyon
vardır(20). Deri altı yağ dokusundan dolayı kalınlaşmış bel ile viseral yağ toplanmasından dolayı
olan bel kalınlaşması farklıdır(21). Bu farklılık bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile
tespit edilir. Abdominal yağ dokusunun artması durumunda yağ dokusundan çıkan serbest yağ
asitleri portal sirkülasyonla karaciğere gelir. Abdominal deri altı yağ dokusu lipoliz ürünleri
6
sistemik sirkülasyona geçer. Böylece hepatik metabolizmaya direkt etkisi olmaz (glikoz yapımı,
lipid sentezi, fibrinojen gibi protrombotik proteinlerin sekresyonu). Deri altı yağ dokusu ile
abdominal yağ dokusu mekanizmaları arasında belirgin fark olmasına rağmen metabolik
sendromun klinik tanısında viseral yağ ile deri altındaki yağın farkı göz önüne alınmaz. IDF
yakın zamanda abdominal obezite ile metabolik sendromun diğer risk faktörleri arasındaki
korelasyonda etnik farklılıkların göz önünde bulundurulmasının uygun olacağına dikkat çekti.
Avrupa orijinli kişiler için bel çevresinin erkeklerde 94 cm' den büyük, kadınlarda 80 cm' den
büyük, Japonya hariç Asya toplumları için bel çevresinin erkeklerde 90 cm' den büyük,
kadınlarda 80 cm' den, Japonlarda ise bel çevresinin erkeklerde 85 cm'den büyük kadınlarda 90
cm' den büyük olarak kabul edilmesi önerilmiştir(22).
Aterojenik Dislipidemi: Aterojenik dislipidemi, yüksek trigliserid dizeyi (>150mg/dl),
düşük HDL-kolesterol düzeyi (kadında<50mg/dl, erkekte<40mg/dl) ve artmış küçük yoğun LDL
partikülleri ile karakterizedir. Bu sendromda total non-HDL kolesterol düzeyi yükselmiş olabilir,
sıklıkla gerçekte LDL-kolesterol düzeyi anlamlı olarak artmamıştır. İnsülin direnci olan
hastalarda lipid değişikliklerini anlamak için, insülinin serbest yağ asitleri metabolizması
üzerinde ve trigliseridden zengin çok düşük dansiteli lipoprotein partiküllerinin yapımında
düzenleyici rolünün olduğunu unutmamalıdır. Aterojenik dislipidemi gelişmesinde anahtar
faktör, obezitede hepatik lipaz enziminin aktivitesinin artmasıdır. Hepatik lipaz HDL kolesterol
partikülünü parçalar, kanda düzeyini düşürür. Herşeye rağmen hipertrigliseridemi insülin direnci
durumunun en iyi yansımasıdır ve MS'un tanısı için önemli kriterlerden biridir. MS'da diğer
majör lipoprotein bozukluğu HDL-kolesteroldeki düşüklüktür. Azalma HDL yapı ve
metabolizmasındaki değişikliktendir. Açlık trigliserid düzeyi >180mg/dl olan bütün hastalarda
7
küçük, yoğun LDL hakimiyeti vardır(23). LDL yapısındaki bu değişiklik esterifiye olmuş ve
esterifiye olmamış kolesterol ve fosfolipiddeki rölatif kayıpla ilişkilidir.(24,25) Küçük, yoğun
LDL, LDL’ den daha aterojeniktir.
Hipertansiyon(HT): Metabolik sendromlu hastaların üçte birinde HT görülür. İnsülin
direncinin HT ve diğer kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde etkili olduğu bilinmektedir. Bu
ilişki birçok mekanizmaya dayandırılmaktadır. İnsülin normal kilodaki bir kişiye verildiği zaman
vazodilatasyon oluşturur fakat insülin direnci durumunda bu etkisini kaybeder(26). Ayrıca insülin
böbrekte sodyum retansiyonu üzerine etkilidir. İnsülin direnci durumunda bu etkisi devam
eder(27). İnsülin sempatik sistem aktivitesini de artırır. Bu etki insülin direnci durumunda da
devam eder(28). İnsülin direncinin tedavi edilmesi ile kan basıncında düşme görülmektedir.
Proinflamatuvar Sitokinler: Uzun zamandır inflamasyonun aterogenezde önemli rol
oynadığı bilinmektedir. Metabolik sendromunda düşük dereceli inflamasyonla ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Yakın zamanda metabolik sendromun risk faktörlerini artıran adipokinlerin
yapımının arttığı gösterildi(29). Yağ dokusunda yerleşen makrofajların lokal ve sistemik
sirkülasyondaki proinflamatuvar sitokinlerin kaynağı olabileceği ileri sürülmektedir(30).
Inflamatuvar sitokinler, CRP, leptin, anjiyotensinojende artma bunların vücuttaki artmış yağ
dokusunda ve diğer yerlerde aşırı yapımının işaretidir. Yapılan çalışmalarda CRP' nin koroner
arter hastalığı(31) ve insülin direnci için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir(32). CRP
aynı zamanda adipoz dokudan çıkan interlökin 6 ve TNF-alfa ile de ilişkilidir ve büyük olasılıkla
insülin direnci olan obezlerde yüksek, obez olmayanlarda yüksek değildir(33).
Adiponektin: Adiponektin yağ hücrelerinde yapılan bir anti-inflamatuvar sitokindir.
Adiponektin ile hem insülin direnci hem de inflamasyon arasında ters bir ilişki vardır. İnsülin
8
duyarlılığını artırır ve inflamasyonu inhibe eder(34). Ayrıca adiponektin ile kan basıncı, LDL
kolesterol ve trigliserid gibi kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri arasında ters bir ilişki
olduğu ileri sürülmektedir(35).
Metabolik Sendromun Klinik Tanısı
Endojen orijinli birçok risk faktörleri genellikle bir kişide yoğunlaşabilir. Bir kişide
metabolik sendrom varlığı, artmış aterosklerotik kalp hastalığı riski ve/veya tip II diyabet
saptanması ile anlaşılır. Çeşitli organizasyonlar metabolik sendromu klinik pratiğe sokmak için,
sendromun tanısı yönünde basit kriterleri formüle etmişlerdir.(tablo 2)
Tablo 2. Metabolik sendromun klinik tanısında öne sürülen kriterler.
KLİNİK ÖLÇÜM
WHO(1998)
EGIR(1999)
ATPIII(2001)
AACE(2003)
IDF(2005)
İnsülin
BGT,BAG,Tip2DM
+ 2 faktör.
PİD>%75
+diğer2 faktör
5 faktörden 3
tanesi(+)
BGT,BAG + 1
faktör
AO + 2 faktör
V.kitlesi veya Bel Çev.
BMI>30 kg/m2
E:BK>0.90
K:BK>0.85
E:BÇ≥94cm
K:BÇ≥80cm
E:BÇ≥102cm
K:BÇ≥88cm
BMI ≥25kg/m2
BC(topluma göre)
+diğer 2 faktör
Lipid(mg/dl)
TG≥150
E:HDL<35,
K:HDL<39
TG≥150
E:HDL<39
K:HDL<39
TG≥150
E:HDL<40
K:HDL<50
TG≥150
E:HDL<40
K:HDL<50
TG≥150
E:HDL<40
K:HDL<50
KB(mmHg)
≥ 140/90
≥ 140/90
≥130/85
≥130/85
≥130/85
Glikoz (mg/dl)
BGT,BAG veya
Tip2 DM
BGT/BAG
(diyabet yok)
> 110 (diyabet
var)
BGT/ BAG
(diyabet yok)
≥100(diyabet var)
Diğer bulgular
Mikroalbumiüri
BGT:Bozulmuş Glikoz Toleransı, BAG:Bozulmuş açlık glikozu, B/K:Bel kalça oranı, BMI:Vücut kitle indeksi, KB:
Kan basıncı, PİD:Plazma insülin düzeyi, AO:Abdominal obezite TG:Trigliserid, HDL:yüksek dansiteli lipoprotein,
BÇ: Bel çevresi, E:Erkek, K:Kadın
9
İlk Öneri 1998 yılında World Health Organization(WHO)' dan geldi. Bu grup altta yatan
majör risk faktörü olarak insülin direncinin gerekliliği üzerinde durdu. İnsülin direncinin varlığı
ve beraberinde ilave iki risk faktörünün olması WHO kriterlerine göre metabolik sendrom tanısı
için yeterlidir. Ayrıca WHO metabolik sendrom tanısı için tip II diyabet varlığını yeterli
bulmuştur.
1999 yılında European Group for Study of İnsülin Resistance (EGIR) WHO önerisinde
modifikasyon önerdi.(17) EGIR insülin direnci sendromu terimini kullandı ve insülin direncini
metabolik sendromun majör nedeni olarak ileri sürdü. EGIR kriteri toplumun üst %25'lik
bölümüne ait plazma insülin düzeylerini insülin direnci olarak tanımladı. Bu düzeydeki insülin
seviyesi ve ilave iki risk faktörünün olması, insülin direnci sendromu tanısı için yeterli bulundu.
EGIR abdominal obezite üzerinde daha çok yoğunlaştı ve tip II diyabeti, sendromun
kapsamından çıkardı.
2001 yılında National Cholesterol Education Program(NCEP) Adult Treatment Panel
III(ATP III) metabolik sendromu tanımlamak için alternatif bir klinik kriter öne sürdü(18) ATP
III kriterlerine göre tanı için tek bir faktör değil, abdominal obezite(insülin direnci ile anlamlı
korelasyon var), yüksek trigliserid, azalmış HDL kolesterol, yüksek kan basıncı ve yükselmiş
açlık kan glikozundan(bozulmuş açlık glikozu ve tip II diyabet) ibaret beş faktörden üçünün
varlığı tanı için yeterli bulunmuştur. ATP III(WHO kılavuzundaki gibi) diyabetli hastada
aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski yüksek olduğundan tip II diyabet varlığında
metabolik sendrom tanısı konulabileceğini önermiştir.
2003 yılında American Association of Clinical Endocrionologists(AACE) ATP III
kriterlerini modifiye etti.(36) Metabolik risk faktörlerinden primer risk faktörü olarak insülin
10
direnci üzerinde durdu. EGIR gibi insülin direnci sendromu ismini kullandı. Majör kriterler
bozulmuş glikoz toleransı, yüksek trigliserid, azalmış HDL-kolesterol, yüksek kan basıncı ve
obezite idi. Tanıyı belirleyen kesin bir sayı yoktur. Klinik karar vermek için kullanılan diğer risk
faktörleri KAH ve tip II DM ile ilgili aile hikayesi, hiperürisemi ve polikistik over sendromudur.
AACE' nin belirlemesine göre bir kişide tip II DM gelişirse artık insülin direnci sendromu
kullanılmaz.
2005 yılında International Diyabetes Federation(IDF) ATP III tanımlamasını modifiye
eden yeni kriterler yayınladı(22). Abdominal obezitenin insülin direnci ile kuvvetle korele olduğu
için insülin direncini ölçmenin gereksiz olduğunu, abdominal obezite varsa ATP III tanımlama
listesindeki iki ilave faktörün tanı için yeterli olduğunu bildirdiler. Ayrıca IDF abdominal obezite
ile diğer metabolik sendrom risk faktörleri arasındaki korelasyonda etnik farklılıklara önem verdi.
Bel çevresinin her etnik grubun ortalama değerlerine göre belirlenmesinin uygun olacağını
bildirdi.
2005 yılında AHA/NHLBI; IDF' nin aksine minor modifikasyonlar dışında ATP III
kriterlerini idame ettirdi(37). Bu karar ATP III kriterlerinin klinik kullanımda basit ve tek bir
nedeni vurgulamamasına dayanmaktadır. Metabolik sendromu ATP III kriterlerine göre
değerlendiren birçok çalışma yapıldı. Bu raporların çoğu mevcut ATP III kriterlerini
desteklemektedir. Bozulmuş açlık glikozu düzeyi 110 mg/dl'den 100 mg/dl' ye düşürüldü. Bu
ayarlama ADA' nın yeni modifiye edilen bozulmuş açlık glikozu kriterlerine uymaktadır(38).
Abdominal obeziteyi tanımlayan erkekte bel çevresi ≥102 cm, kadında bel çevresi ≥88 cm
gerekliliğine ait mevcut tanı kriterleri de ATP III ile uyumludur. Bazı topluluklar(Asya ülkeleri)
bel çevresi orta derecede artsa bile metabolik sendroma, insülin direncine ve tip II diyabete
11
eğilimlidir. Bu etnik farklılıklar ATP III tanı kriterlerine dahil edilmiştir. Eğer bu kişiler orta
derece bel çevresinde artış ile birlikte en az iki ilave ATP III metabolik sendrom kriterine sahip
ise, metabolik sendrom gibi tedavi edilmelidir.
Metabolik Sendromun Tedavisi
Metabolik sendromun iki majör klinik sonucu KAH ve tip II diyabettir. Kural olarak
metabolik sendrom majör kardiyovasküler olay gelişme riskini iki, tip II diyabet gelişme riskini
ise beş kat artırmıştır(18). Hastaların risk durumundan bağımsız olarak metabolik sendromun risk
faktörlerine yönelik tedaviye hemen başlanmalıdır.
Abdominal obezite: Öncelikle hastaya sigaranın zararları anlatılarak sigara içmesi
önlenmelidir. Zayıflama en iyi enerji alımını azaltmak, enerji harcamasını arttırmakla olur. Amaç
ilk bir yıl içinde hastanın kilosunun %7-%10 civarında azalmasıdır. Zayıflamak arzu edilen
kiloya düşene kadar devam etmelidir(BMI<25). Hastaya zayıflaması için yaşam tarzını
değiştirmesi; fizik aktiviteyi arttırması, düzenli egzersiz yapması ve besinlerle alınan kalorinin
azaltılması yönünde telkinde bulunulmalıdır. Bel çevresi kadında<88cm, erkekte <102cm
olmalıdır(39).
Fiziksel inaktivite: Muntazam, orta derece şiddette en az 30 dakika devamlı veya aralıklı
olarak haftada 5 gün fizik aktivite yapılmalıdır. Kardiyovasküler hastalık olanlarda risk, detaylı
fizik aktivite anamnezi ile veya egzersiz testi ile belirlenmeli buna göre öneriler yapılmalıdır.
Hastaya 30-60 dakika orta şiddette aerobik aktivite önerisinde bulunulmalıdır Yeni akut koroner
sendrom geçirmiş, revaskülarizarson yapılmış, konjestif kalp yetersizliği olan hastalara medikal
kontrolden sonra, durumuna uyan fizik aktivite önerilebilir(39).
12
Aterojenik ve diyabetojenik diyet: Doymuş ve trans yağların, kolesterolün alınması
azaltılmalıdır. Doymuş yağ total kalorinin <%7 sinden az olmalı diyetle, kolesterol alımı <200
mg/dl olmalıdır. Yağlardan alınan kalori total kalorinin %25–35' i civarında olmalıdır. Diyetle
alınan yağ büyük oranda doymamış yağ olmalıdır. Glikoz şeklinde şeker alımı azaltılmalı,
meyve, sebze ve tahıl alımı arttırılmalıdır. Yağ tekli doymamış yağ şeklinde olursa postprandial
glisemi azalır, trigliserit düşer ve HDL-kolesterol yükselir(18).
Aterojenik dislipidemi: Metabolik sendromlu yüksek riskli hastalarda statinler bütün apo
B içeren lipoproteinleri azaltarak majör kardiyovasküler hastalıkla ilgili olayları azaltır.
Fibratlarda aterojenik dislipidemiyi azaltır. Bazı durumlarda statinlerin fibratlarla birlikte
kullanılması yüksek düzeydeki aterojenik dislipideminin düşürülmesinde başarılı olur. Bu iki
ilacın birlikte kullanılması miyopati riskini arttırır. Son zamanlarda statinle fenofibrat
kombinasyonunda miyopati riskinin çok az olduğu ileri sürülmektedir(40). Statin ve nikotinik asit
kombinasyonu da bir alternatiftir. Uzun süre alımı tolere edilememektedir. Ayrıca bu
kombinasyon diyabetik hastalarda kan glikozunun az da olsa yükselmesine neden olmaktadır.
Nikotinik asit düşük dozda olursa uzun süre kullanımı tolere edilebilir(41).
Kan basıncı: Kan basıncı yükselmesi yasam tarzı değişikliği ile kontrol edilebilir, eğer
düşmezse antihipertansif ilaç gerekir. Metabolik sendromu olan kişilerde özellikle tip 2 diyabeti
olanlara anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri etkili
olmaktadır(42).
İnsülin direnci ve hiperglisemi: Yaşam tarzı değişikliği, bozulmuş açlık glikozu ve
bozulmuş glikoz toleransının tip 2 diyabete dönüşünü engelleyebilir(41, 42). Metformin veya
13
thiazonidinedionen de bozulmuş açlık glikozu ve bozulmuş glikoz toleransı olanlarda tip 2
diyabet riskini azaltmaktadır(41).
Yalnız bu ilaçların metabolik sendromlu kişilerde kardiyovasküler hastalıklarla ilgili
olayları azalttığına dair bir bilgi yoktur. Tip 2 diyabeti olan bir hasta aynı zamanda metabolik
sendromun diğer faktörlerini de taşıyorsa öncelikle dislipidemi ve hipertansiyonu tedavi
edilmelidir. Ayrıca hemoglobin A1c<%7 civarında tutulursa mikrovasküler ve makrovasküler
komplikasyon riski azalır(43). Antilipemik, antihipertansif ve hipoglisemik ilaçlar insulin
duyarlılığını ve kiloyu değiştirebilir. Metformin ve thiazonidinedionen insulin duyarlılığını
düzeltebilir. Ancak metformin zayıflatır, thiazonidinedionen kilo aldırır. Nikotinik asit hariç
antilipemik ilaçlar insulin duyarlılığını ve kiloyu etkilemezler. Halbuki antihipertansif ilaçlar
daha komplekstir. Beta adrenerjik blokerler ve thiazid diüretikleri insulin duyarlılığını azaltırlar.
Düşük dozlarda bu etkileri ihmal edilecek kadar azdır. Anjiyotensin enzim inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör blokerleri tip 2 diyabetin insidansını azaltırlar(43).
Protrombotik durum: Protrombotik durumda yapacağımız tek klinik yaklaşım diyabetik
hastalarda arteryel tromboz riskini azaltmak için düşük doz aspirin veya diğer antitrombotik
ilaçları vermektir. Ayrıca kardiyovasküler hastalıkla ilgili olay geçirme riski yüksek olan
metabolik sendromlu hastalarda aspirin profilaksisi yapmak uygun bulunmaktadır(44).
Proinfalamatuvar durum: Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak proinflamatuvar
durumu azaltmak için spesifik bir ilaç önerilmemektedir.
14
KORONER ANJİYOGRAFİ
Koroner anjiyografi halen koroner arter hastalığı tanısında altın bir standarttır. Yaşayan
hastalarda koroner anatomiyi belirlemenin öncelikli metodudur. Bu işlemi güvenli, güvenilir ve
tekrarlanabilir bir şekilde gerçekleştirmek için bazı uygulama ve yorumlama prensiplerine uymak
gerekir(45,46).
Koroner anjiyografi koroner arterleri ve buradaki darlıkların yerini, ciddiyetini ve şeklini
anatomik olarak belirlemenin yanı sıra, distal damarların özelliklerini ve koroner akım indeksini,
kollateral damarları ve fonksiyonel önemini gösterir(47-50). Intrakoroner trombüsler görülebilir,
ancak anjiyoskopik çalışmalar koroner anjiyografinin trombus saptanması için duyarsız bir
yöntem olduğunu ortaya koymuştur. Ek olarak, koroner spazm provakasyonlar ile
kesinleştirilebilir(51-53). Bir koroner darlığın fonksiyonel önemi istirahat halinde ve koroner
dilatatör uyarısı sonrası koroner akım ölçülerek belirlenebilir. İstirahat ve maksimal koroner akım
arasındaki fark koroner vasküler yatağın koroner akım rezerv kapasitesini belirler. Koroner akım
rezervi, koroner anjiyografi laboratuarında digital subraction veya intrakoroner doppler teknikleri
ile ölçülebilir(54).
Sol ventrikül(LV) kateterizasyonu LV basıncının istirahatte, egzersizde veya farmakolojik
ajanlar sonrası ölçülmesine imkan verir. Sol ventrikülografi duvar hareketlerinin, görsel olarak
değerlendirilmesine imkan verir. Sistolik ve diyastolik ventrikuler volüm ve ejeksiyon fraksiyonu
hesaplanabilir. Koroner anjiyografi ile sol ventriktilografinin dikkatli korelasyonu canlı
miyokardı besleyen stenotik ve by-pass'a uygun damarların saptanmasını sağlar. Sol ventrikül
fonksiyonları ayrıca, atriyal pacing, farmakolojik ajan veya egzersizle stres yaratılarak
değerlendirilebilir. Revaskülarizasyon sonrası fonksiyonunda düzelme olabilecek sol ventrikül
segmentleri
nitrat,
katekolamin
ile
veya
15
ekstrasistolik
vuru
sonrası
kontraktilite
kuvvetlendirilerek belirlenebilir(55-57). Eşlik eden kapak hastalığı saptanabilir. Daha önce
cerrahi geçirmiş hastalarda greft açıklığı ve natif arterlerin durumu belirlenebilir. Konjenital kalp
hastalığı olan hastalarda koroner arter anatomi belirlenerek cerrahi tamir planlanmasına yardımcı
olabilir(58).
Koroner Anjiyografi İndikasyonları(ACC/AHA,1999 Koroner Anjiyografi Kılavuzu)
Class I
1.
Asemptomatik veya Kararlı Angina Pectoris: Medikal tedaviye karşın CCS sınıf
III-IV angina, invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girenler, başarılı
resüsitasyon sonucu dönen ani kardiyak ölüm olguları ile birlikte sürekli
monomorfik ventriküler taşikardi veya süreksiz polimorfik ventriküler taşikardi.
2.
Kararsız Angina Pectoris: Medikal tedaviye dirençli prognoz açısından orta veya
yüksek risk grubundaki hastalar başlangıç tedavisinden sonra stabilize olan yüksek
veya orta riskli hastalar, şüpheli prinzmetal angina.
3.
Miyokard İnfarktüsü Sonrası: Spontan veya minimal eforla indüklenen iskemi,
persistan
hemodinamik
bozukluk,
mekanik
komplikasyon
gelişen
olgular
(Ventriküler septal rüptür, akut mitral yetersizliği, gerçek ya da yalancı anevrizma)
4.
Postrevaskülerizasyon İskemi: Perkütan koroner girişim(PKG) sonrası akut veya
subakut tromboz şüphesi olanlar PKG sonrası ilk 9 ayda yineleyen anginası olanlar
veya noninvaziv testlerde yüksek risk saptanan hastalar.
5.
Nonspesifik Göğüs Ağrısı: Noninvaziv testlerde yüksek risk grubuna giren
hastalar.
16
Class IIa
1.
Asemptomatik veya Kararlı Angina: Sınıf III-IV anginanın medikal tedavi ile
sınıf I-II’ye gerilemesi, invaziv olamayan testlerde kötüleşme, risk stratifikasyonu
açısından yüksek risk taşıyan anginalı hastalar, medikal tedaviyi tolere edemeyen
sınıf I-II’li hastalar
2.
Miyokard İnfarktüsü Sonrası: Koroner emboli, arterit, travma, metabolik hastalık
veya koroner spazma bağlı olduğu düşünülen miyokard infarktüsü LVEF<%40, kalp
yetmezliği gelişenler, malign ventriküler aritmisi olanlar, PKG veya koroner aorta
bypass greft (ACBG) öyküsü olanlar.
3.
Postrevaskülerizasyon İskemi: ACBG sonrası 12 ay içinde rekürren semptomatik
iskemi, ilaçla rekürren anginaları kontrol edilemeyenler, ACBG sonrası invaziv
olamayan testlerde yüksek risk grubuna girenler.
Class IIb
1. Asemptomatik veya Stabil Angina Pectoris: Sınıf I-II anginası olan ancak
invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girmeyen olgular, invaziv olmayan
testlerde düşük risk grubuna giren veya koroner arter hastalığı bulunmayan ancak
ikiden fazla risk faktörü bulunan Asemptomatik erkek veya postmenapozal
kadınlar.
2. Kararsız Angina Pectoris: İnvaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna giren
hastalar.
3. Miyokard İnfarktüsü Sonrası: İnfact ile ilişkili arterde oklüzyon kuşkusu olan
hastalarda gecikmiş PKG için risk stratifikasyonu yapılmadan sol ana koroner
lezyonu veya üç damar hastalığını saptamak için, Q dalgası olmayan tüm
17
miyokard İnfarktüsü olguları, devam eden iskemi olmaksızın antiaritmik tedaviye
dirençli ventriküler aritmisi.
4. Postrevaskülerizasyon İskemi: PKG sonrası invaziv olmayan testlerde yüksek
risk grubuna girmeyen asemptomatik hastalarda ilk ayda resteroz kuşkusu olanlar,
postoperatif bir yıl sonra invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girmeyen
rekürren anginası olanlar, ACBG sonrası invaziv olmayan testlerde bozukluk
saptanan asemptomatik hastalar.
5. Nonspesifik Göğüs Ağrısı: Noninvaziv testlerde anormal veya kuşkulu bulguları
angina Pectoris nedeniyle sık hastaneye yatırılan hastalar.
Class III
1. Asemptomatik veya Stabil Angina Pectoris: Revaskülarizasyon istemeyen
anginalı hastalar, revaskülarizasyona uygun olmayan ve revazkülarizasyonun
yaşam kalitesini iyileştirmeyeceği düşünülen hastalar, koroner arter hastalığı
tarama testi olarak, ACBG sonrası invaziv olmayan testlerde iskemi kanıtı
olmayan hastalar, fluoroskopide veya BT’de koroner kalsifikasyon saptanan
hastalar
2. Kararsız Angina: Son 5 yıl içinde yapılan koroner anjiografi normal olan ve
objektif iskemi kanıtı olmadan kararsız karakterde rekürren göğüste rahatsızlık
tarif eden olgular, revaskülarizasyona uygun olmayan hastalar.
3. Miyokard İnfarktüsü Sonrası: Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar
4. Postrevaskülarizasyon İskemi: ACBG sonrası revaskülarizasyona uygun
olmayan asemptomatik hastalar, PKG veya ACBG sonrası rutin koroner
anjiyografi.
18
Kontrindikasyonlar:
Mutlak Kontrindikasyonlar: Akli dengesi yerinde olar erişkin hastanın işlemi kabul
etmemesi, koroner anjiyografi konusunda deneyimli bir kardiyologun olmaması ve uygunsuz
laboratuar koşulları (ACC/AHA kılavuzlarına göre koroner anjiyografide deneyimli sayılabilmek
için laboratuarların yılda >300, hekimin ise yılda >150 vaka yapıyor olması gerekmektedir).
Rölatif Kontrindikasyonlar: Kontrol edilemeyen ventriküler irritabilite (VT, VF),
düzeltilmemiş hipokalemi, digital toksisitesi, ateşli hastalık, dekompanse kalp yetersizliği,
kontrol altına alınamayan hipertansiyon, protrombin zamanının >18sn, kontrast ajana karşı ciddi
alerji, ciddi böbrek yetersizliği ve/veya anüri, gebelik (özellikle ilk 3 ay), yaşam süresini kısaltan
kalp dışı hastalıklar, aktif gastrointestinal kanama.
Koroner Anjiyografi Teknikleri:
Sones 1948 yılında selektif koroner anjiyografinin güvenli ve güvenilir bir metodunu
geliştirdiğinde, koroner anjiyografinin modem cağını açmış oldu. Ricketts ve Abrams'in
1962'deki raporlarına göre 1953'te Seldinger tarafından geliştirilen perkütan arteryel
kateterizasyon koroner arterleri incelemek için ilk kez kullanılmıştır(58). Kateterlerin
modifikasyonu 1967 yılında Amplatz ve ark. (59) ve Judkins (47) tarafından yapılmıştır. Judkins
tekniğinde önceden şekillenmiş 3 katetere ihtiyaç vardır: her koroner arter için bir kateter ve LV
enjeksiyonu için pigtail kateteri.
Koroner Anjiyografinin Yorumu:
Bir zamanlar sadece kateter uzmanlarını ve cerrahları ilgilendiren koroner anjiyografi
yorumları şimdilerde hastaları hakkında karar vermek isteyen tüm kardiyologların ilgi alanı
olmaktadır. Koroner anatominin değişken olması sebebiyle filmi seyreden kişinin tüm LV
epikardiyal yüzeylerinin ve septumun yeterli derecede beslendiğini ve arada boşluk olmaması
gerektiğine dikkat etmesi gerekir. Eğer arada boş bir alan varsa tıkalı bir arterin varlığı
19
düşünülmelidir. Bir defada bir koroner arter görüntülenmeli ve American Heart Association
tarafından tavsiye edilen arteryel segmentler arasındaki ayrım yapılmalıdır (Şek 1). Üstüste gelen
veya görüntüden çıkan bu bölümler başka açıdan kontrol edilmeli ve gizli lezyon gözden
kaçırılmamalıdır. Birkaç kişinin anjiyografiyi değerlendirmesi faydalıdır. Her segment
görüntülendikçe sistematik skorlama ve kayıt alma sistemi tutarlı olmak açısından gereklidir. Hiç
bir segment gözden kaçırılmamalıdır.
ŞEKİL 1. Koroner dolaşım şeması. Her arteryel segment tüm görüntülerde dikkatle incelenmeli ve darlık derecesine
karar verilmeli. 1,2.sol ana koroner arter, 3, 5, 7, 9.sol anterior desandan koroner arter, 6, 8.diagonal dallar, 4.majör
septal perforan dal, 10, 14, 16.atrioventrikuler olukta sikumfleks koroner arter, 11.ramus intermedius, 12, 13,
15.obtuse marjinal dallar, 17.sıkumfleks koroner arterin posterior desandan dalı,, 18, 19, 21, 23.atrioventrikuler
olukta sağ koroner arter, 20.sağ koroner arterin büyük sağ ventriküler dalı, 22.sağ koroner arterin posterior desandan
dalı, 24.sağ koroner arterin sol ventriküler dalı.
Anjiyografik Açılar
Film kayıtları tüm koroner arterler uzunlukları boyunca görülebilecek ve lezyonlar
saptanabilecek şekilde bir kaç projeksiyonda yapılmaktadır. Bu görüntüleri sağlayan yeni kuşak
x-ışını ekipmanı koroner anjiyografide devrim yaratmıştır. Birçok laboratuarda, sol koroner arter
20
için standart görüntüler frontal, 30 derece RAO, 45 derece LAO; 30 derece kranyal angülasyonlu
30 derece RAO; 15 derece kaudal angüilasyonla 30 derece RAO’dur. Başka açılar çakışan
damarları ayırt etmek veya problemli bir alana yönelmek için kullanılabilir. Sağ koroner arter
genellikle sağ ve sol oblik projeksiyonda değerlendirilir ve sagital angülasyonlu görüntülerde
sıkça proksimal posterior desandan arteri değerlendirmek için faydalıdır. Sagital angülasyonlu
görüntüler LV duvar hareketlerini, mitral kapak hareketlerini ve LV çıkış yolunu daha iyi
değerlendirmeyi sağlar.
Sol Koroner Arter
Sol koroner arterin ostiumu sinotübüler bileşkenin yakınındaki sol valsalva sinüsünden orijin alır.
Sol ana koroner genellikle sola ve hafifçe öne yönelir. Değişen bir mesafe sonrasında neredeyse
dik açıyla sirkumfleks arteri verir ve düz bir çizgide anterior desandan arter olarak devam
eder(Şek 2).
ŞEKİL 2. Sol koroner sistemin anatomisi, sağ oblik görüntü.
Sol orifis ve sol ana koroner arter en iyi doğrudan frontal görüntüde veya LAO veya RAO
görüntüde veya 30 derece kranyal angülasyonla LAO görüntüde izlenir. Diagonal arter
21
sirkumfleks ve anterior desandan arter arasında 3.bir dal olarak çıkabilir veya anterior desandan
arterden ayrılarak sol ventrikülün anterolateral serbest duvarına doğru uzanır. RAO görüntüde
diagonal dallar yanda görülür ancak anterior desandan arter ile çakışma orijini kapatmaktadır(Şek
2). LAO görüntü bu iki arteri biraz ayırmaktadır. Ancak bu arterler sıklıkla horizontal olarak
yönelmeleri nedeniyle kısalma meydana gelir. LAO veya RAO rotasyon ile kranyal angülasyon
proksimal anterior desandan ve diagonal dallarının ayrımında faydalıdır. Anterior desandan arter
interventrikuler olukta apekse doğru ilerlerken neredeyse dik açılarla müsküler septumun
derinliklerine uzanan septal perforan arterleri verir. Birinci septal perforator birinci diagonalden
önce veya sonra ortaya çıkabilir ve genellikle en büyük septal arterdir. Septal damarlar daha düz
olmaları ve epikardiyal arterlerin sistolde bükülmelerine karşın kardiyak hareketle az hareket
etmeleri nedeniyle epikardiyal arterlerden ayrılırlar. Sol arterior desandan arter genellikle apeks
etrafında devam eder, ancak nadir olarak uzun posterior desandan arter varlığında apeksten önce
sonlanabilir. Anterior desandan arterler nadir olarak superiora yönelmediği sürece -ki o zaman
kaudal angulasyonlu LAO veya lateral görüntüden faydalanılır- en iyi RAO görüntü ve kranyal
angülasyon yapılmış sağ oblik görüntüde ortaya çıkar.
Sirkumfleks koroner arter LAD'den dik açıyla ayrıldıktan sonra atrioventrikuler (AV) olukta
yol alır, bu yol değişken olabilir. Arter lateralden posterolaterale kadar LV serbest duvarını
kateden bir veya daha fazla büyük obtüs marjinal dallara ayrılarak sonlanabilir veya
intraventriküler olukta büyük bir arter olarak ilerler. Yüzde 10-15 olguda genellikle sağ koroner
arterden orijin alan posterior desandan arteri verebilir. Sirkumfleks arter majör posterior
desandan arteri verdiğinde dominant sirkumfleks arter olarak nitelendirilir. AV olukta
sirkumfleks arter en iyi LAO görüntüde görülür, fakat cerrahi olarak daha önemli marjinal dallar
RAO görüntüde en iyi görünür. Zaman zaman sirkumfleks arterdeki proksimal stenozlar,
22
karaciğer tarafından sol omuza süperiora doğru bakıyormuş hissi veren 15 derece kaudal
angulasyonlu RAO görüntüde görülür.
Sağ Koroner Arter
Sağ koroner arter orifisi normalde sağ valsalva sinüsü içinde yer alır. Sinotubüler bileşke
yakınında yüksekte veya üstünde olabilir, mid sinüste veya zaman zaman aort kapak yanında
aşağıda yer alır. Arter genellikle aort kapak seviyesinden yukarıya yönelir ve sağ AV olukta
posterior LV duvarına ulaşmak için ilerler ( Şek. 3) bu yolda birçok damar ortaya çıkar. Konal ve
sinüs nod dalları ilk önce ayrılır, onları daha küçük RV dalları takip eder. Kalbin keskin açı
yapan sınırında (Acute margin) genellikle sağ ventrikule doğru uzanan büyük bir dal görülür.
ŞEKİL 3. Sağ koroner sistemin anatomisi
Bazı durumlarda bu interventriküler septumun apikal bölümünü besler bu nedenle önem kazanır.
Posterior desandan arter genellikle sağ koroner arter kalbin "crux" (intraventriküler ve intra
atriyal septa) bölgesine ulaşmadan ayrılır. Posterior desandan arter sağ koroner arterden dik açıda
ayrılır ve posterior interventriküler olukta yol alarak septumun bazal ve posterior üçte bir
bölgesine perforan dallar verir. Major porterior desandan dalı veren sağ koroner arter, dominant
sağ koroner arter olarak adlandırılmıştır. Posterior desandan arter genellikle apekse ulaşmadan
sonlanır fakat daha önceden bahsedildiği gibi kısa anterior desandan arter varlığında apeks
23
etrafında kıvrılabilir. Posterior desandan arteri verdikten sonra, sağ koroner crux'ta
intramiyokardiyal olarak AV nod arteri verir ve ters bir U şeklinde tekrar yüzeye döner. Sağ
koroner arterin LV dalları değişkendir ve büyük bir sirkumfleksin posterolateral dallarının
beslediği alanı kaplayabilir. Sağ koroner arterin proksimal kısmı RAO ve LAO görüntülerde iyi
görülür. Horizantal orientasyonu nedeniyle posteriyor desandan arter RAO görüntüde iyi görülür
ancak LAO görüntüde kısa kesilir bu da kranyal angülasyonla düzeltilebilir. Patolojik incelemeler
sadece transvers düzlemde standart oblik görüntüler kullanıldığı taktirde posterior desandan
arterin çıkış noktasındaki lezyonların atlanabileceğini göstermiştir.
Darlıkların Derecelendirilmesi
Laboratuarımızda, her bir arteryel segmenti analiz eden bir sistem kullanılmakta ve darlığın
derecesi % olarak ifade edilmektedir (total oklüzyon - %100). Sineanjiyografilerin ölçümü
programlanabilir, dijital ölçüm sistemi ile yapılmaktadır. Ölçüm için diyastol sonu en ciddi
darlığı gösteren kare seçilir. Bu metod gözlemciye bağlı değişkenleri ortadan kaldırmıştır.
Kesitsel alandaki azalma fizyolojik önem taşırken çap darlığı American Heart Association
koroner arter darlıklarını derecelendirirken çap metodu kullanılması önerisi ile uyumludur(61).
Çapta % 50 darlık kesitsel alanda % 75 lik bir azalma ve çapta %75 lik bir azalma alanda %90 lık
bir azalmaya eşittir. Darlık derecelendirilmesinde hangi metodun kullanıldığının bildirilmesi
büyük önem taşır. Cerrahi olarak anlamlı olan darlıklar açısından, çapta % 40 dan fazla azalmaya
neden olan veya % 75 den fazla kesitsel alanda azalmaya neden olan darlıkların miyokardiyal
iskemi yaratabileceği kabul edilmiştir. Seri halinde ve uzun olan darlıkların ek önemi vardır.
Koroner arter darlıklarını bilgisayar aracılığı ile kantitatif olarak hesaplayan sistemler klinik
çalışmalar için kullanılırken rutin klinik koroner anjiyografi için kullanımları artmaktadır(62).
Klinik olarak genellikle kenar tanıma algoritimleri uygulanmaktadır.
24
Koroner Anjiyografinin Riskleri
Her invazif girişimde olduğu gibi koroner anjiyografi uygulanan hastalar içinde sınırlı riskler söz
konusudur. Bu riskin büyüklüğü işlem öncesi bazı faktörlerden etkilendiği gibi (anjiyografi
uzmanlarının becerisi, klinik semptomların stabilitesi) büyük oranda sol ventrikülografi ve
anjiyografide saptanan ve hastalığın yaygınlığı tarafından belirlenir(48,63,64-70).
Majör komplikasyonlar iki tiptedir: Lokal arteryel komplikasyonlar arteryel oklüzyon veya
stenoz, hematom ve psodoanevrizma, AV fistül ve nöropati(büyük hematomun femoral sinire
basısı sonucu oluşur, 24 saatte düzelir)'yi kapsar. Ponksiyon yerine bağlı olarak retroperitoneal
kanamalar görülebilir. Diğer ve ölümcül olan grupta ise tromboembolik olaylar, miyokard
infarktusüi kolesterol embolisi ve akut iskemiye bağlı miyokardiyal disfonksiyon yer alır.
Tromboemboli daha çok multipl kateter ve kılavuz tel değişimine bağlı gelişir. Burada kateter
üzerindeki trombus materyali ponksiyon bölgesine takılır ve sonraki takılan kateterle yerinden
oynar. Bazı laboratuardaki sistemik heparinizasyon tromboembolik komplikasyonları azaltmıştır.
Kontrast ajana bağlı ürtiker gibi minor allerjik reaksiyonlar sıkca gorülür ancak anafilaktik ve
pirojenik reaksiyonlar oldukca nadirdir. Kontrast ajana bağlı nefropati gelişme riski de vardır.
Hastanın maruz kaldığı radyasyon 20 ile 45 rem arasındadır ve birden fazla işlem gerekmediği
taktirde düşük bir risk teşkil eder.
Tablo 2. Koroner Anjiyografinin Komplikasyonları
CASSa
SCAIb,1990-199569
197965
198368
0.0001 <her yıl
Ölüm
0.0020
0.0007
<0.001 her yıl
Miyokard infaktüsü
0.0025
0.0027
<0.0001 her yıl
Serabral enboli
0.0020
0.0003
<0.001 her yıl
Arteryel fonksiyonlar
0.0020
0.0080
_
Ventrikül fibrilasyonu
0.0020
0.0063
0.0003 (1995’te 0.002)
a
Koroner Arter Cerrahi çalışması.
Koroner Anjiyografi ve Girişimleri Derneği.
b
25
Hemodinamik Veri:
Kardiyak kateterizasyon prosedürünün hemodinamik komponenti basınç ölçümleri, akım
ölçümleri (örneğin; Kardiyak debi, şant akımları, stenotik açıklıktan geçen akım, geri akımlar ve
koroner kan akımı) ve vasküler direncin hesaplanmasına odaklanmıştır. Basit olarak, damar içi
kan akımı, Ohm’s kanununu ile açıklandığı üzere damar içi basınç farklı ve vasküler direnç
tarafından belirlenir. Ohm’s kanunu: Q=∆P/R
Basınç Ölçümleri:
Basınç dalga biçimlerinin hatasız kaydı ve bu dalga biçimlerinden elde edilen fizyolojik
verilerin doğru yorumlanması kardiyak kateterizasyonun başlıca amacıdır. Basınç dalgası kalp
kası kasılması ile oluşan dönemsel etkidir ve dalga amplitüdü ve süresi çeşitli mekanik ve
fizyolojik parametrelerden etkilenir. Belirli bir kalp boşluğunun basınç dalga formu kasılan
boşluğun gücü ve çevresindeki yapılar, kalbin ardışık odaları, perikard, akciğerler ve damarlardan
etkilenir. Kalp hızının fizyolojik değişkenleri ve solunum siklusuda basınç dalga formunu etkiler.
Kardiyak siklusun bileşenlerini anlama, kateterizasyon laboratuarında elde edilen hemodinamik
verinin doğru yorumlanmasında temeldir.
Basınç Ölçüm Sistemleri:
Sıvı-Dolu Sistemler: İntravasküler basınç ölçümleri tipik olarak bir basınç transdüserine
bağlı içi sıvı dolu sistemler aracılığı ile yapılır. Basınç dalgası kateter ucundan transdüsere kateter
içindeki sıvı kolonu aracılığı ile iletilir. Basınç dalgası transdüser içindeki diyafram veya teli
26
uyarır. Böylelikle enerji basınç büyüklüğü ile orantılı olarak elektriksel uyarıya dönüşür. Bu uyarı
amplifiye edilerek bir analog sinyale çevrilir(71).
Basınç tsransdüseri bilinen bir basınca göre kalibre edilmeli, sıfır referansı kalp
kateterizasyonu işleminin başında belirlenmelidir. Transdüseri sıfırlamak için transdüser atriyum
seviyesine (göğüs duvarı orta seviye) getirilmelidir. Transdüser bir manifolda bağlı ve işlem
sırasında değişken pozisyonlarda ise, ikinci bir sıvı dolu sistem transdüsere bağlanmalı ve göğüs
duvarının orta düzeyinde tutulmalıdır. Transdüser ile kateter arasındaki mesafe ne kadar kısa
tutulabilinirse basınç ölçümü o kadar güvenilir olacaktır. İşlem esnasında bazı oynamalar
olabileceğinden kalibrasyon ve sıfırlama işlemleri kapak gradiyenti ölçümleri öncesinde
tekrarlanmalıdır. Basınç trasesindeki bozulma veya kaymalar durumlarında sistem hava
kabarcıklarının varlığı veya gevşek bağlantı olasılıkları yönünden kontrol edilmelidir(71).
Hemodinamik basınç değerlendirmelerinde hatalı ölçümler kateter ucunun hareketine
kalp duvarlarına dayanmasına, kalp kasına ve kapaklarına ait yapılarla tıkanması veya ince
olması durumunda akım hızının artışına bağlı olabilmektedir. Operatör bu hata kaynakları
konusunda dikkatli olmalı, klinik ve hemodinamik bulgulardaki uyumsuzluklar durumunda
sistem kontrol edilmeli ve ölçümler tekrarlanmalıdır.
Mikromanometre kateterleri: Ucunda basınç transdüserleri bulunan kateterlerin
kullanımı ölçüm hatalarının büyük bölümünü azaltmıştır. Ancak bu tür kateter maliyeti önemli
ölçüde arttırdığı gibi kalibrasyonu ve kullanımları ek zaman kaybına neden olmaktadır.
Hareket artefaktı daha az ve basınç trasesi daha düzgün olan bu tip kateterlerde sıvı-dolu
kateter sistemlerinde gözlenen 30–40 milisaniyelik gecikmeler olmamaktadır. Ticari olarak
kullanımda olan bazı mikromanometre sistemleri hem ucunda ham de yanlarında delikler
olduğundan tel üzerinden yerleştirilmeye ve anjiyografi yapmaya imkan sağlamaktadır. Kateter
27
ventriküler boşluk içinde ve kapakçık yapıları ortasında doğru gradiyent ölçümleri için uygun
olan kısa mesafe ile birbirinden ayrılmış iki transdusere sahiptir.
Mikromanometre sistemleri şu amaçları araştırmak için kullanılır:
•
Ventriküler basınç yükselme oranını (dP/dt)değerlendirmek,
•
Duvar gerilimini değerlendirmek,
•
Ventriküler basınç azalma hızını ölçmek (-dP/dt ),
•
Gevşeme zamanı sabiti ve
•
Ventriküler basınç – hacim arası ilişkiyi değerlendirmek.
Yukarıda belirtilen avantajların yanı sıra, mikromanometre sistemleri maliyeti, çabuk deforme
olması, işlem zamanının uzaması gibi birkaç farklı dezavantaja sahiptir. Bununla beraber bu
sistemlerin sıfır seviyesi basınç kateteri içindeki sıvı dolu lümene sıfırladıktan sonra
sürüklenebilir.
Dalga Traseleri:
Normal basınç dalga traselerini anlamak kesin patolojik koşullarla karakterize
anormallikleri anlamak için gereklidir. Kardiak boşluklarda ve büyük damarlardaki normal basınç
değerleri tablo 3’de listelenmiştir.
Bir kalp boşluğunun basıncı, içine sıvı dönüşünün olması ya da kalp boşluğunun
kasılması sonrası yükselir, kalp boşluğundan sıvı atılması ya da boşluğun gevşemesi sonrası düşer.
Bu kuralın bir istisnası ventriküler diyastolik dolumun erken fazıdır ki bu durumda ventrikül
içindeki kan hacminin artmasına karşın mitral kapağın açılmasını takiben ventrikülün gevşemesinin
aktif olarak devam etmesi nedeniyle ventrikül içi basınç azalmayı sürdürür(72). Normal basınç
dalga biçimleri şekil 4’te gösterilmiştir.
28
Tablo 3. Kalp Boşlukları ve Büyük Damarların Normal Basınç Traseleri
Basıçlar
Ortalama
(mmhg)
Sağ atriyum
a dalgası
v dalgası
ortalama
Sağ ventrikül
Tepe sistolik
Diyastol sonu
Pulmoner arter
Tepe sistolik
Diyastol sonu
ortalama
Pulmoner kapiller
köşe
basıncı
ortalaması
Sol atriyum
a dalgası
v dalgası
ortalama
Sol ventrikül
Tepe sistolik
Diyastol sonu
Merkezi aorta
Tepe sistolik
Diyastol sonu
ortalama
Basınç
Aralığı
(mmhg)
6
5
3
2-7
2-7
1-5
25
4
15-30
1-7
25
9
15
15-30
4-12
9-19
9
4-12
10
12
8
4-16
6-21
2-12
130
8
90-140
5-12
130
70
85
90-140
60-90
70-105
Şekil 4. Sağ ve sol kalp kateterizasyonunda kaydedilen basınç traseleri (Pepine C, Hill JA, Lambert CR(eds):
Diagnostic and therapeutic Cardiac Catheterization. 3rd ed.Baltimore, Williams &Wilkins, 1998.)
29
Atriyum Basıncı:
Sağ atriyal basınç trasesi 3 pozitif dalga içerir: a, c ve v traseleri. Bunlardan a dalgası
atriyal sistol dalgası olup ve EKG’de P dalgasını izler. a dalgasının büyüklüğü atriyumun
kasılması ve sağ ventrikül doluş direnci ile ilişkilidir. Bu dalgayı atriyal gevşeme ve sağ ventrikül
kasılması ile triküspit kapağın aşağı çekilmesini temsil eden x inişi izler. Bu iniş c dalgası ile
kesilir ki c dalgasını oluşturan kapalı triküspit kapağın sağ atriyuma protrüzyonudur. Atriyum içi
basınç pasif atriyal doluşu takip eden x inişinden sonra yükselir. Atriyum basıncı sağ ventrikülün
sistolünü temsil eden v dalgası ile birlikte tepe noktasına ulaşır. V dalgası yüksekliği atriyal
komplians ve periferden atriyuma dönen kan miktarı ile bağlantılıdır. Sağ atriyal v dalgası
genellikle a dalgasından daha küçüktür. V dalgasını triküspit kapağın açılması ve sağ ventriküle
sağ atriyumun boşalmasını gösteren y inişi izler. Solunum sırasında nefes alırken intratorasik
basınç azalması ile birlikte sağ atriyal basınç azalır. Nefes verme sırasında ise, intratorasik basınç
yükselmesi ile birlikte sağ atriyal basınç yükselir. Mekanik ventilasyona bağlı hastada bu
solunumsal değişiklikler tersine döner.
Sol atriyum basınç trasesi sağ atriyumunkine benzerdir. Ancak basıçlar sağ kalbe kıyasla
daha yüksektir. Sol atriyum sağ atriyumla karşılaştırıldığında genellikle v dalgası a dalgasından
daha yüksektir. Bu farklılık sol atriyumun arkadan pulmoner venlerce zorlanması ile oluşur.
Halbuki IVC ve SVC sağ atriyumun kolaylıkla dekomprese olmasını sağlar. Sol atriyal v
dalgasının tepe noktası sol atriyal kompliansı en doğru şekilde yansıtır.
Pulmoner Kapiller Köşe (Wedge) Basıncı:
Pulmoner kapiller köşe (wedge) basıncı trasesi sol atriyum basınç trasesi ile benzerdir.
Ancak basıncın akciğerler aracılığı ile iletilmesinin bir sonucu olarak daha küçük ve gecikmiştir.
30
Bu geçikme yaklaşık 50–100 ms kadardır. X ve y inişi ile birlikte a ve v traseleri görülür. Fakat
her zaman c dalgası görülmeyebilir. Normal koşullarda pulmoner sirkülasyonun düşük dirençli
olmasının bir sonucu olarak pulmoner arter diyastolik basıncı ortalama pulmoner kapiller köşe
basıncına eşittir. Bazı hastalıklarda (Hipoksemi, pulmoner emboli ve kronik pulmoner
hipertansiyon) ve nadiren mitral kapak cerrahisi sonrası, pulmoner vasküler direnç yükselir. Bu
durumda pulmoner kapiller köşe basıncı sol atriyum basıncının olduğunda daha yüksek olarak
yorumlanmasına neden olabilmektedir. Bu durumda doğrudan sol atriyum basıncının ölçülmesi
mitral gradiyentin daha doğru ölçülmesini sağlayacaktır(73,74).
Ventriküler Basınç:
Sağ ve sol ventrikül trasesi morfolojik olarak benzerdir. Başlıca farklılığı basınçların
büyüklüğündendir. Sistol süresi, izovolümik kasılma ve gevşeme süresi sol ventrikülde sağa göre
daha uzunken ejeksiyon süresi daha kısadır. Sağ ventrikül ve pulmoner arterler arasında küçük (5
mm Hg) sistolik gradiyent olabilir. Ventrikül doluş basıncı trasesinde ventrikülün önemli bir
bölümünün doluşunu gerçekleştiren erken hızlı doluş dalgası, yavaş doluş dalgası ve atriyum
sistoli oluşan a dalgası ile karakterizedir. Diastol sonu basıncı, izovolümik kasılmanın başlangıcı
ile birlikte ventriküler basıncın artmaya başladığı nokta olan c noktasından ölçülür. C noktasının
iyi tanımlanamadığı durumlarda ise, eş zamanlı EKG’deki R dalgasından cizilen düz çizginin
ventrikül basınç trasesini kestiği nokta diyastol sonu basıncı olarak değerlendirilir.
Büyük Damar Basınçları:
Santral aort basıncı ve pulmoner arter basınç traseleri benzer olup sistolik dalga, insisura
(semilunar kapakların kapanışını işaret eder) ve basıncın sistole kadar derece derece inişinden
oluşur. Nabız basıncını, atım volümü ve arteriyal sistemin kompliansı belirler. Ortalama aort
basıncı ise periferik direnci daha doğru yansıtır. Sistemik basınç dalgası aort boyunca yayıldıkca
31
sistolik dalga amplitüdü artar ve üçgen şeklini alır, diyastolik basınç ise, orta torasik aorta
bölgesine gelinceye kadar azalır daha sonra artar. Bununla birlikte ortalama aort basıncı trasesi
boyunca genellikle sabit kalır. Sadece periferde ortalama arter basıncı santral aort 5 mm Hg daha
düşüktür. Santral sistolik aort basıncı ile periferik (Femoral, brakial ya da radial arterler) sistolik
aort basıncı arasındaki farklılık genç hastalarda daha yüksektir(Vaskuler komplians artışı sonucu
olarak). Proksimal aorta ve periferik arter arasındaki bu potansiyel farklılık, aort darlığı şüphesi
olan hastalarda sol ventrikül ve sistemik arteryal sistem arasındaki tepe sistolik basınç gradiyenti
yorumlanması ve ölçümü için dikkate alınmalıdır. Transvalvüler gradiyent olduğu zaman aort
basıncı en doğru koroner arter seviyesinden ölçülür(75,76).
Basınç Traselerinde Patolojik Değişiklikler:
Anormal basınç traseleri spesifik patolojik durumlarda tanıya yardımcı olabilir. Tablo
4’de sık görülen patolojik traseler gösterilmiştir.
Tablo 4. Patolojik Traseler:
I. Sağ atriyal basınç traseleri:
A.Düşük ortamala atriyal basınç
1. Hipovolemi
2. Transdüserin yanlış/uygunsuz sıfırlanması
B.Yükselmiş ortalama atriyal basınç
1. İntravasküler volümün arttığı durumlar
2. Kapak hastalıklarına bağlı sağ ventrikül yetmezliği (Triküspit ve pulmoner stenoz ya da
yetmezlik)
3. Myokardiyal hastalıklara bağlı sağ ventrikül yetmezliği (Sağ ventriküler
iskemisi,kardiyomyopati)
4. Sol kalp yetmezliğine bağlı sağ ventrikül yetmezliği (mitral stenoz/yetmezlik, aortik
stenoz/yetmezlik, kardiomyopati, iskemi)
5. Pulmoner vasküler rezistans artışına bağlı sağ ventrikül yetmezliği (Pulmoner emboli,
kronik obstrüktif akçiğer hastalıkları, primer pulmoner hipertansiyon)
6. Tamponad fizyolojisinde perikardial effüzyon
7. Obstrüktif atriyal miksoma
C.Yüksek a dalgası (ventriküler dolum artışı olmadan)
1. Triküspit stenozu
32
2. Ventriküler yetmezliğe bağlı ventriküler komplians azalması, pulmoner kapak stenozu
ya da pulmoner hipertansiyonu
D.Cannon a dalgası
1. Atriyal-ventriküler asenkroni (Triküspit kapak kapalı iken atriyal kontraksiyon, tam
kalp bloğu süresince, prematür ventriküler kontraksiyon takibinde, ventriküler taşikardi
süresince, ventriküler pacemaker ile)
E. a dalgası izlenmemesi:
1. Atriyal fibrilasyon yada atriyal durma
2. Atriyal flutter
F.Yüksek v dalgası
1. Triküspit yetmezliği
2. Sağ ventriküler kalp yetmezliği
3. Atriyal komplians azalması ( Restriktif myopati)
G.a dalgası ile eş değerli v dalgası :
1. Tamponad
2. Konstriktif perikardial hastalıklar
3. Hipervolemi
H. Belirgin x inişi
1. Tamponad
2. Atriyal kontraktilitesi korunmuş sağ ventriküler iskemi
I. Belirgin y inişi :
1. Konstriktif perikardit
2. Restriktif myopati
3. Triküspit yetersizliği
J. Belirgin olmayan x inişi :
1. Atriyal fibrilasyon
2. Sağ atriyal iskemi
K. Belirgin olmayan y inişi:
1. Tamponad
2. Sağ ventriküler iskemi
3. Triküspit stenozu
L. Özel durumlar
1. Kussmaul işareti (Sağ atriyal basınçta solunuma bağlı azalması ya da yükselme)
Konstriktif perikardit, sağ ventriküler iskemi
2. Eşitlenme ( ≤5mm.Hg) ortalama sağ atriyal ventriküler diastolik , pulmoner arter
diastolik, pulmoner kapiller wedge ve tamponadtaki perikardial basınçların eşitlenmesi
3. M yada W paternleri: Sağ ventriküler iskemi, perikardiyal konstrüksiyon, konjestif kalp
yetmezliği
4. Sağ atriyal basıncın ventrikülizasyonu: Ciddi triküspit yetmezliği
5. Sawtooth (testere diş) paterni: Atriyal flutter
6. İntrakardiyak elektrokardiogram ve basınç kayıtları arası farklılıklar: Ebstein anomalisi
II. Sol atriyal basınç / pulmoner kapiller köşe basınç traseleri:
A. Düşük ortalama basınç
1. Hipovolemi
2. Uygunsuz / yanlış transdüser sıfırlanması
B. Yüksek ortalama basınç :
1. İntravasküler volüm yüksekliği
33
2. Kapak hastalıklarına bağlı sol ventrikül yetersizliği ( Mitral yada aortik stenoz yada
yetersizlik)
3. Myokardiyal hastalıklara bağlı sol ventrikül yetersizliği (İskemi yada kardiyomyopati)
4. Sistemik hipertansiyona bağlı sol ventrikül yetersizliği
5. Tamponad fizyolojisinde perikardial effüzyon
6. Obstrüktif atriyal miksoma
C. Yüksek a dalgası (Ventriküler dolum artışı olmadan)
1. Mitral stenoz
2. Ventrikül yetersizliğine (ventriküler komplians azalması, aortik kapak stenozu yada
sistemik hipertansiyon bağlı)
D. Cannon a dalgası
1. Atriyal-ventriküler asenkroni (Mitral kapak kapalı iken atriyal kontraksiyon, tam kalp
bloku süresince, pramatür ventriküler kontraksiyon takibinde, ventriküler taşikardi
süresince, ventriküler pacemaker ile)
E. a dalgası izlenmemesi :
1. Atriyal fibrilasyon yada atriyal durma
2. Atriyal flutter
F.Yüksek v dalgası
1. Mitral yetersizliği
2. Sol ventriküler kalp yetmezliği
3. Ventriküler septal defekt
G. a dalgası eş değerli v dalgası
1. Tamponad
2. Konstriktif perikardial hastalıklar
3. Hipervolemi
H. Belirgin x inişi:
1. Tamponad
I. Belirgin y inişi :
1. Konstriktif perikardit
2. Restriktif myopati
3. Mitral yetersizliği
J. Belirgin olmayan x inişi :
1. Atriyal fibrilasyon
2. Atriyal iskemi
K. Belirgin olmayan y inişi:
1. Tamponad
2. Ventriküler iskemi
3. Mitral stenoz
L. Pulmoner kapiller köşe basıncın sol ventriküler diastol sonu basınca eşit olmaması:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mitral stenoz
Sol atriyal miksoma
Kor triatriatum
Pulmoner venöz obstrüksiyon
Ventriküler komplians azalması
Plevral basınç artması
34
III. Pulmoner arter basınç traseleri:
A.Yükselmiş sistolik basınç
1. Primer pulmoner hipertansiyon
2. Mitral stenoz ya da yetersizliği
3. Konjestif kalp yetmezliği
4. Restriktif myopati
5. Anlamlı soldan sağa şant
6. Pulmoner hastalıklar (Pulmoner emboli, hipoksemi, kronik obstrüktif pulmoner
hastalıklar)
B.Sistolik basınç azalması
1. Hipovolemi
2. Pulmoner arter stenozu
3. Subvalvüler yada supravalvüler stenoz
4. Ebstein anomalisi
5. Triküspit stenozu
6. Triküspit atrezisi
C. Nabız basıncı azalması
1. Sağ kalp iskemisi
2. Sağ ventrikül infarktı
3. Pulmoner emboli
4. Tamponad
D.Bifid pulmoner arter dalgası
1. Tersine dönmüş geniş sol atriyal v dalgası
E. Pulmoner arter diastolik basıncının pulmoner kapiller köşe basıncından büyük olması
1. Pulmoner hastalıklar
2. Pulmoner emboli
3. Taşikardi
IV.Ventriküler basınç traseleri:
A.Sistolik basınç yükselmesi
1. Pulmoner yada sistemik hipertansiyon
2. Pulmoner kapak yada aort stenozu
3. Ventriküler outflow sahasında obstrüksiyon
4. Supravalvüler obstrüksiyon
5. Sağ ventriküler anlamlı basınç yükselmesi
a. Atriyal septal defekt
b.Ventriküler septal defekt
6. Pulmoner vasküler rezistans artışına neden olan faktörlerden dolayı sağ ventriküler
basınç yükselmesi (Sağ atriyal basınç yükselten faktörlere bakınız)
B. Sistolik basınçta azalma
1. Hipovolemi
2. Kardiojenik şok
3. Tamponad
C. Diastol sonu basınç yükselmesi
1. Hipervolemi
2. Konjestif kalp yetmezliği
3. Komplians azalması
35
4. Hipertrofi
5. Tamponad
6. Yetersizliğe neden olan kapak hastalığı
7. Perikardial kontriksüyon
D. Diastol sonu basınç azalması
1. Hipovolemi
2. Triküspit yada mitral stenoz
E.a dalgası yokluğu yada azalması
1. Atriyal fibrilasyon yada flutter
2. Triküspit yada mitral stenoz
3. Ventriküler komplians arttığında triküspit yada mitral yetersizlik
F.Diastolik basınç dalgasında plato yada çukur / meyil
1. Konstriktif perikardit
2. Restriktif myopati
3. Sağ ventrikül iskemi
4. Akut dilatasyon ile ilgili
a. Triküspit yetersizliği
b. Mitral yetersizliği
G. Sol ventrikül diastol sonu basıncı sağ ventrikül diastol sonu basıncından büyük olması:
1. Rekstriktif myopati
V. Aortik basınç traseleri :
A. Sistolik basınç yükselmesi
1. Sistemik hipertansiyon
2. Arterioskleroz
3. Aort yetersizliği
B. Sistolik basınç azalmas
1. Aort stenozu
2. Kalp yetmezliği
3. Hipovolemi
C. Genişlemiş nabız basıncı
1. Sistemik hipertansiyon
2. Aort yetersizliği
3. Anlamlı patent ductus arteriosus
4. Valsalva anevrizması sinüsünün anlamlı rüptürü
D. Nabız basıncında azalma
1. Tamponad
2. Konjestif kalp yetmezliği
3. Kardiojenik şok
4. Aort stenozu
E. Pulsus bisferiens :
1. Aort yetersizliği
2. Obstriktif hipertrofik kardiomyopati
F. Pulsus paradoxus :
1. Tamponad
2. Kronik obstriktif hava yolu hastalıkları
3. Pulmoner emboli
G. Pulsus alternans :
36
1. Konjestif kalp yetmezliği
2. Kardiomyopati
H. Pulsus parvus et tardus :
1. Aort stenozu
I. Sivri ve kubbe ( Spike-and-dome) konfigürasyonu:
1. Obstriktif hipertrofik kardiomyopati
Duvar Stresi:
Kesitsel alan basınca maruz kaldığında birim başına düşen kuvvet arttığından stres gelişir.
Laplace kanununa göre:
Duvar gerilimi= Basınç x Yarı çap / 2 x Duvar kalınlığı
Bu denklem iki noktayı vurgular. Birincisi daha büyük sol ventrikül, yarıçap ve duvar
stresidir. İkincisi büyüyen sol ventrikülün geliştirdiği daha büyük basınç ve daha büyük duvar
stresidir. Duvar gerilimi artışı iki mekanizmadan birine bağlıdır.(Sol ventrikül büyüklüğü ya da
ventrikül içi basınç) Çünkü gelişen büyük gerilim myofibrillerce büyük oranda ATP kullandırır
ve myokardial oksijen tüketimini artırır.
Kardiak hipertrofi, duvar kalınlığının duvar gerilimi üzerindeki etkilerini açıklar.
Hipertrofi ile duvar kalınlığı artışı basınç artışını dengeler. Kompansatuvar hipertrofi fazı
süresince duvar gerilimi değişmeden kalır(77).
Preload – Afterload:
Preload günümüzde diyastol sonundaki duvar stresi olarak tanımlanır. Maksimal
dinlenmedeki sarkomer uzunluğudur. İn vivo koşullarda duvar stresi ölçümü zordur ve sol
ventrikül kompleks anatomisi nedeniyle ihmal edilir. Preload indekslerinin yedek ölçümlerine sol
ventrikül diastol sonu basıncı ya da boyutları (iki boyutlu ekokardiografik görüntüde majör ve
minör eksen boyutları)dahil edilir.
Afterload kontrakte myokard önündeki yüktür. Aynı zamanda sol ventrikül ejeksiyon
süresindeki duvar gerilimidir. Afterload artışı, intraventriküler basınç artışı demektir.
37
Aortik İmpedans
Arterial input impedans olarakta adlandırılır. Afterloadun ir doğru ölçümünü veren diğer
bir parametredir. Aortik impedans aortik basıncın aortik anlık akıma bölümüdür. Bu yüzden her
bir kontraksiyonda afterload indeksleri değişir. Yüksek arterial kan basıncı, aort stenozu, azalmış
aortik komplians gibi aort akımını azaltan faktörler, impedansı dolayısıyla afterloadu arttırır.
Sistol süresince aort kapağı açıldığında afterload artışı, duvar gerilimi artışı şeklinde ventriküle
yansır. Sol ventrikül yetmezliğinde aortik impedans sadece periferal vasokonstrüksiyon etkisi ile
değil ve aortik komplians azalmasıyla birlikte artar. Aortik impedansın klinik ölçümündeki
problem, invaziv aletlerin gerekliliğidir. Örneğin transözefagial ekokardiografi kullanılarak aortik
kapak tam açıldıktan sonra maksimal artmış aortik akım değerlendirilebilir.
38
MATERYAL ve METOD
Çalışma metabolik sendromu bulunan 42 hasta, (grup 1, 16 erkek; ortalama yaş 54±5 yıl)
ve yaşa göre eşleştirilmiş metabolik sendrom bulunmayan 40 olgu ile yapılmıştır (grup 2, 14
erkek; ortalama yaş 54±6 yıl). Tüm hastaların koroner arter hastalığı şüphesi nedeniyle
anjiografileri yapılmış ancak anjiografileri normal çıkan olgular içinden gruplar seçilmiştir.
Metabolik sendromlu olgularda angiografi endikasyonu tipik angina pektoris bulunması ve/veya
miyokard iskemisi şüphesi görülen noninvazif tetkik sonucu üzerine konulmuştur. Kontrol grubu
ise atipik göğüs ağrıları nedeniyle hastanemize elektif anjiografi için başvurmuş ve anjiografi
sonuçları normal bulunmuş 40 olgudan oluşmaktadır. Tüm hastalardan çalışma için yazılı onam
alınmış ve çalışma hastanemiz etik kurulu tarafından onaylanmıştır.
Koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı, sol ventrikül disfonksiyonu, atriyal fibrilasyon,
kontrolsüz hipertansiyonu bulunanlar, hiperlipidemi nedeniyle tedavi görenler ve hikayesinde
AMİ bulunan olgular çalışma kapsamına alınmamışlardır. Diyabetik hastalar ya kendi beyanları
üzerine veya insulin, oral hipoglisemik ajan kullanımı söz konusu ise çalımaya alınmamış
bunların dışında Amerikan Diyabet Assosyasyonu kriterlerine(78) göre diyabet tanısı sonradan
konulmuş olanlarda çalışma dışında tutulmuştur.
Metabolik Sendromda Diagnostik Kriterler
Metabolik sendrom tanısı Enternasyonal Diyabet Federasyonunun bu konuda koymuş
olduğu klinik tanım esas alınarak konulmuştur(79). Buna göre tanıda abdominal obesite (bel
39
çevresi erkeklerde >94cm, kadınlarda >80cm) ile birlikte aşağıda belirtilmiş olan kriterlerin en az
ikisinin bulunması zorunluluğu vardır.
1.Yüksek Trigliserd seviyesi (≥150mg/dl)
2.Düşük HDL Kolestrol düzeyi (erkekte < 40mg/dl;kadında<50mg/dl)
3.Yüksek kan basıncı (Sistolik≥130mmHg veya Diyastolik≥85mmHg yada Antihipertansif
ajan kulanımı mevcudiyeti)
4.Artmış AKŞ düzeyi (≥100mg/dl)
Çalışmamıza ait kontrol grubu hastalarda bu kriterlerin 2 ve altı bulunmakta idi.
Biokimyasal Analiz
Kan örnekleri alınmadan önce hastalardan 12 saat öncesinden aç kalmaları istenmiştir.
Serum Total Kolestrol ve trigliserid düzeylerinde ölçümünde komplet enzimatik teknik
kullanılmıştır. HDL-kolestrol düzeyi ise Apo-B eki bulunan lipoproteinlerin klorür ihtiva
etmeyen dextran sulfat ile çöktürme işlemini takiben değerlendirilmiştir. LDL-Kolestrol düzeyini
değerlendirmek için ise Friedewald ve ark. tanımladığı teknik kullanılmıştır. Plazma glukoz
düzeyi glucose oksidaz tekniği ile ölçülmüştür. (80)
Anthropometric Ölçümler
Boy, kilo ve bel çevresi standardize edilmiş protokol esas alınarak ölçülmüştür. Vücut
kitle indexi kilogram cinsinden ağırlığın, metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölümünden
elde edilmiştir (kg/m2). Bel çevresi ise karın rahat durumda iken belin en dar noktasından
ölçülmüştür.
40
Hemodinamik Parametrelerin Ölçümü
Hemodinamik ölçümler hasta yatar pozisyonda kardiak kateterizasyon yapımı esnasında
değerlendirilmiştir. Aortik basınç sıvı - dolu sistem kullanılarak (pigtail kateter) asendan aortadan
elde edilmiştir. Aorta sistolik ve diyastolik basınç traseleri 25mm/sn hızda hareket eden şerit
üzerine çizdirilmiştir. Analiz amacıyla her hastadan ortalama bu şekilde 6-9 adet trase alınmış ve
incelenmiştir. Aortik ortalama basıncı sistolik basıncın 1/3 ile diastolic basıncın 2/3 eklenerek
elde edilmiştir. Aortik pulsatilite ( fraksiyonel nabız basıncı) aortik nabız basıncının ortalama
basınca olan oranı olarak tanımlanmıştır. (81).
İstatistiksel analiz
Nümerik veriler ortalama±standart deviasyon, kategorik değişkenler ise yüzde şeklinde
ifade edilmişlerdir. Kategorik veriler kikare testi ile incelenmiş olup nümerik verilerde unpaired t
testi kullanılmıştır. Aortik nabız basıncı ve pulsatilite ile metabolik sendrom alt komponentleri
arasında daha kapsamlı ilşkinin tesbiti amacıyla multiple regresyon analizinden yararlanılmıştır.
Özellikle aortic nabız basıncı ve asendan aort pulsatilitesi; bel çevresi, vücut kütle endeksi, HDL,
LDL ve Total kolesteroller, AKŞ, trigliserid düzeyi, sistolik ve diyastolik kan basınçların bütünü
ile multiple regresyon analizine tabi tutulmuştur.
41
BULGULAR
Her iki gruba ait genel klinik biyokimyasal ve antropometrik bilgiler tablo 5’de
gösterilmiştir. etabolik sendrom bulunan grupta beklendiği üzere diğer gruba göre bel çevresi
daha geniş, trigliserid düzeyleri, AKŞ’leri yüksek ve HDL-kolesterol değerleri daha düşüktür.
Tablo 5. Hastaların temel klinik, biyokimyasal ve antropometrik bulguları
Kontrol Grubu
(n=40)
Yaş(ort±yıl)
Metabolik Sendrom
Grubu (n=42)
P değeri
54±6
54±5
14(35)
16(38)
>0.05
>0.05
16(40)
19(45)
>0.05
BMI(kg/m )
25±2
30±3
<0.001
Bel çevresi (cm)
81±8
97±10
Total kolesterol(mg/dl)
187±19
194±15
<0.001
>0.05
LDL kolesterol(mg/dl)
108±21
115±19
>0.05
HDL kolesterol(mg/dl)
53±7
39±6
<0.001
128±18
199±29
<0.001
89±8
115±7
<0.001
1.2±0.5
4.0±0.8
<0.001
Erkek (%)
Sigara kullanan (%)
2
Trigliserid (mg/dl)
Glukoz(mg/dl)
Metabolik sendrom komponent
sayısı(mean±SD)
BMI= Vücut kitle indeksi
Metabolik sendrom komponentlerinin görülme oranları tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6. Metabolik Sendrom Grubunda Komponentlerin Görülme Sıklığı
n(%)
Bel çevresi
42(100)
>94cm (erkek)
>80cm (kadın)
Kan basıncı
Sistolik≥130mmHg
38(90)
Diyastolik≥85mmHg
Açlık Kan Şekeri≥100mg/dl
35(83)
Yüksek trigliserid düzeyi≥150
30(71)
Düşük HDL kolesterol düzeyi
32(76)
<40mg/dl(erkek)
<50mg/dl(kadın)
42
Metabolik sendrom bulunan grupta sistolik ve diyastolik kan basınçları kontrol grubuna
göre daha yüksek bulunmuştur. İki gruba ait Aortic nabız basıncı (MS:59±12 mmHg,
Kontrol:43±10 mmHg, p<0.001) ile asendan aort pulsatilite (MS:0.54±0.10, Kontrol:0.48±0.10,
p<0.001) değerlerine bakıldığında metabolik sendrom bulunan grupta her iki değerin yaş ile
eşleştirilmiş kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğu görülmektedir. (tablo 7).
Tablo 7. Çalışma Grubunun Aortik Basınç Puan Ortalamaları
Kontrol Grubu
(n=40)
Metabolik Sendrom
Grubu (n=42)
P değeri
Sistolik basınç(mmHg)
118±7
148±15
<0.001
Diyastolik basınç(mmHg)
75±6
89±8
<0.001
Ortalama basınç(mmHg)
89±7
109±11
<0.001
Nabız basıncı(mmHg)
43±10
59±12
<0.001
0.48±0.10
0.54±10
<0.001
Asendan aorta pulsatilitesi
Multiple regresyon analizi asendan aort pulsatilitesi ile AKŞ, bel çevresi ve sistolik kan
basıncının her biri ile ayrı ayrı bağımsız ilişkinin olduğunu göstermektedir. (model R2=408,
p<0.001) (tablo 8).
Tablo 8. Multiple regression modelleri kullanılarak Asendan aort pulsatilitesi ile ilgili
bağımsız değişkenlerin değerlendirilmesi(fractional pulse pressure)
MS(-)
MS (+)
Coefficient
p<
Coefficient
p<
Açlık kan şekeri
0.034
0.02
Açlık kan şekeri
0.032
0.03
Sistolik kan basıncı
0.046
0.01
Sistolik kan basıncı
0.038
0.01
Bel çevresi
0.062
0.01
Bel çevresi
0.060
0.01
Metabolik sendrom
0.840
0.01
2
2
0.408
0.001
0.416
0.001
Model R
Model R
Sadece geriye yönelik aşamalı(kademeli) eleme sonrasında anlamlı bulunan değişkenler tabloda gösterilmiştir.
43
Aortik nabız basıncı ile AKŞ, bel çevresi ve sistolik kan basıncı arasında bağımsız ilişki
bulunmaktadır (model R2=438, p<0.001) (table 9).
Tablo 9. Multiple regression modelleri kullanılarak aortik nabız basıncı ile ilgili bağımsız
değişkenlerin değerlendirilmesi
MS(-)
MS (+)
Coefficient
p<
Coefficient
p<
Açlık kan şekeri
0.040
0.01
Açlık kan şekeri
0.036
0.02
Sistolik kan basıncı
0.044
0.01
Sistolik kan basıncı
0.042
0.01
Bel çevresi
0.068
0.01
Bel çevresi
0.062
0.01
Metabolik sendrom
0.780
0.01
2
2
0.438
0.001
0.446
0.001
Model R
Model R
Sadece geriye yönelik aşamalı(kademeli) eleme sonrasında anlamlı bulunan değişkenler tabloda gösterilmiştir.
Model metabolik sendromun dahil edilmesi ile tekrar edildiğinde diğer model çalışmasında
belirtilen parametreler ile asendan aort pulsatilitesi ve aortik nabız basıncı arasında mevcut olan
bağımsız ilişkinin aynı şekilde devam ettiği ancak bunun yanında metabolik sendromun soyut
bütünününde hem aortik nabız basıncı (p<0.01) hemde asendan aort pulsatilitesi (p<0.01) ile
bağımsız ilişkisinin olduğu tesbit edilmiştir(tablo 4 ve 5).
44
TARTIŞMA
Bu çalışmada başlıca şu sonuçlar ortaya çıkmıştır.
1. Gerek aortik nabız basıncı gerekse asendan aort pulsatilitesi metabolik sendrom grubunda
yaş göre eşleştirilmiş kontrol grubuna göre oldukça yüksek bulunmuştur.
2. Anjiografik olarak koroner sistemin normal olduğu olgularda metabolik sendromu
oluşturan ögelerin herbiri ayrı ele alınmış olmasına karşın, komponentlerin en az üçünün
biraraya getirilmesi halinde de asendan aortik pulsatilite ve aort nabız basıncı ile
metabolik sendrom arasında bağımsız ilişkinin bulunduğu gösterilmiştir.
Günümüzde major arterlerdeki elastite kaybı ile kardiyovasküler olumsuz hadiseler
arasında bağ olabileceği kanaati giderek kuvvet kazanmaktadır(4,5). Framingham Kardiyoloji
çalışmasında 20 yılın üzerinde olan izleme sürecinde artmış nabız basıncı –ki bu büyük arter
duvar sertliğinin bir göstergesidir- ile öncesinde klinik olarak koroner arter rahatsızlığı
bulunmayan orta ve ileri yaş grubunda koroner arter hastalığı riskinin artmış olduğu
gösterilmiştir.(82).
Metabolik sendrom; atherosklerotik risk faktörler kümesidir ve artmış kardiyovasküler
hadise (3) insidansı ile yakın ilişkisi bulunmaktadır. Metabolik sendromu oluşturan kriterlerin
sayısı ile mortalite arasında lineer ilişki mevcuttur(83).
Metabolik sendromun büyük arterlerdeki damar sertliği ile olan yakın ilişkisi, bu durumun
kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkisini açıklayabilecek mekanizma olabileceğini
45
düşündürmektedir. Gerçekte de hipertansiyon (8), hiperglisemi (9), visseral yağ dokusu (10) gibi
metabolik sendromun bazı komponentleri ile aortik damar sertliği arasında ilişki bulunmaktadır.
Bugüne kadar metabolik sendromun bütünü ile arteryel duvar sertliği arasındaki ilişkiyi
araştıran çalışma fazla bulunmamaktadır. Diyabet şikayeti olmayan 180 sağlıklı orta yaş
kadından oluşan grup üzerinde karotid arter distansibilitesi ile kimi metabolik sendrom
komponentleri ve alt gruplarının bazıları arasında ilişki olduğu gösterilmiştir(11).Yakın zamanda
yapılan çalışmalarda da metabolik sendrom ile aortik nabız dalgası arasında ki ilişki orta yaş
japon erkekler üzerinde yapılan çalışmada(12), ayrıca karotid arter sertliği ile olan ilişkiside
yaşlanma üzerine yapılan uzun süreçli Baltimore çalışmasında gösterilmiştir (13).
Çalışma sonuçlarımız bu çalışma sonuçlarına benzer bulunmuştur. Ancak ilaveten şu
hususlarda yer almaktadır.
1. Damar sertliğini ifade etmek amacıyla farklı bir parametreden yararlandık (Asendan
aort pulsatilitesi).Bu durum hem PKG sonrası restenoz gelişmesinde hem de koroner
arter hastalığı oluşmasında riski yükselten etkendir (6,7).
2. Çalışmamızda hem aortik nabız basıncı hem de asendan aorta pulsatilitesi metabolik
sendrom grubunda daha yüksek bulunmuştur. Her grubun yaş olarak eşdeğer olmaları
metabolik sendromun damar yaşlanmasını hızlandırdığını düşündürmektedir.
3. Metabolik sendrom bütününün aortik nabız basıncı ve asendan aort pulsatilitesi ile
bağımsız olarak ilişkisinin gösterilmiş olması, aortik damar sertliğinin metabolik
sendromda yaygın olarak görülen kardiyovasküler hadiselerin oluşumundaki
muhtemel mekanizmalardan birisi olabileceğini düşündürmektedir
46
Gözlemlemiş olduğumuz aortik damar sertliği ile metabolik sendrom arasındaki ilişki için
birtakım mekanizmalar düşünülebilir. İlk olarak bu sendromun büyük damarlar üzerinde
oluşturduğu olumsuz etki kan basıncına olan etkisinden ileri gelebilir. Kan basıncı ve kan akımı
damarda sirkumferansiyel duvar ve yüksek akım shear stresini belirleyen ve dolaysıyla damar
duvar fonksiyonunu etkileyebilen en önemli faktördür(84,85). Bu çalışmada aortik pulsatilite ile
sistolik kan basıncı arasında bağımsız istatistiksel ilişki bulundu.
Glucose metabolizmasının bozulmuş olmasının damar matrix proteinlerinin glikasyonuna
(86,87) ve oluşan bu maddelerin damar duvarında kollagen ve elastin lifleri üzerinde birikmesi
ise damar elastitesinde kayba sebep olabilir(86). Çalışmamızda yapmış olduğumuz multipl
regresyon analizinde AKŞ ile asendan aort pulsatilitesi arasında bağımsız ilişkinin varlığı
gözlemlenmiştir.
Bunların yanında viseral yağlanma, leptin ve benzeri peptidlerin salınımına neden olarak
arteryel duvar hareketinde değişikliğe neden olmuş olabilir(88,89). Çalışmamızda bel çevresi
ölçümü ile belirlenmiş olan visseral yağlanma ile asendan aort pulsatilitesi arasında ciddi
bağımsız ilişki mevcutken, vücut kütle endeksi ile herhangibi bir ilişki saptanmamıştır. Bu da
bize göstermektedir ki aort damar sertliği üzerinde total vücut yağlanmasının değil visseral
yağlanmanın önemi vardır. Çalışma sonuçlarımız Schillaci ve ark. yapmış olduğu çalışma ile
uyumludur.(90).
Kan basıncının brakial arterden sifingomonometrik olarak ölçülmesi invaziv kateter
ölçümü ile aynı hassaslıkta değilir (91,92). Fizyolojik olarak nabız basıncı santraldan perifere
doğru gidildikçe artma gösterir;dolayısıyla invazif olarak elde edilmiş nabız basıncı değerleri
47
arteryel damar inelastitesine daha sağlıklı olarak yansıtacaktır.Ortalama kan basıncına oranla
artmış olan nabız basıncı damar sertliği için tipik bulgudur.
Bu çalışma için görebildiğimiz en önemli eksiklik bizce normal koroner arter tanımında
angiografik değerlendirmenin esas alınmasıdır ki eksik bilgi verebilir dolayısıyla intravasküler
ultrason kullanımı daha uygun olurdu.
Sonuç olarak, bulgularımız göstermiştir ki anjiyografik olarak normal koroner arter yapısı
olan olgularda metabolik sendromun öğeleri tek tek ele alındıklarında dahi, komponentlerin en az
üçünün birarada değerlendirilmesi durumunda da metabolik sendrom ile asendan aort pulsatilitesi
ve artmış aortik nabız basıncı arasında bağımsız ilişki bulunmaktadır. Bu da bize aortik damar
sertliğinin metabolik sendromda artmış olan kardiyovasküler olay gelişimi mekanizmasında etkili
olabileceğini düşündürür. İleride aortik damar sertliğini azaltmaya yönelik yapılacak girişim ve
stratejilerin metabolik sendromun olumsuz kardiyovasküler etkisine ne ölçüde katkısı olacağına
dair bir çalışma ile konunun genişletilmesi düşünülebilir.
48
ÖZET
Büyük arterlerde elastite, nabız basıncını(PP) belirleyen en önemli etmenlerdendir, PP ise
gelecekte oluşabilecek koroner hadiselerin hazırlayıcıları arasındandır.
Amaç: Bu çalışmada metabolik sendromun (MS) angiografik olarak normal koroner arterleri
(NCA) bulunan olgularda aortik PP ve asendan aort pulsatilitesi (AP) üzerine olan etkisini
irdeledik.
Metod: Bu çalışmada MS (grup 1) bulunan 42 hasta ile bu grupla yaş ile eşlemiş olan 40 kişilik
kontrol grubu (MS olmayan-grup 2) değerlendirilmiştir. Katılanların tümü NCA bulunan
olgulardır. MS tanısı 2005 yılında yayınlanan international diyabet federasyonu kriterleri esas
alınarak belirlenmiştir. Asendan AP ise nabız basıncının ortalama kan basıncına olan oranı olarak
ele alınmıştır.
Bulgular: Aortic PP (59+/-12 mmHg vs 43+/-10 mmHg, p<0.001) ve ascending AP (0.54+/0.10 vs 0.48+/-0.10, p<0.001) MS grubunda anlamlı şekide yüksekti. Multipl regresyon analizi,
AP ile AKŞ, bel çevresi ve systolic kan basıncı (model R2=408, p<0.001) arasında istatistiksel
olarak bağımsız ilişkilerin olduğunu saptamıştır. Bütününde MS, hem ascendan AP (p<0.01)
hemde aortic PP (p<0.01) her ikisi ile bağımsız olarak etkileşim göstermektedir.
Sonuç: NCA bulunan MS ile artmış aortik PP ve ascending AP arasında bağımsız ilişki
bulunmaktadır. Bu sonuç, aortik duvar elastikiyeti kaybının MS olgularında artmış olan
kardiyovasküler risk mekanizmaları arasında bulunabileceği varsayımını akla getirmektedir.
Anahtar Kelimeler: metabolik sendrom, aortik nabız basıncı, asendan aorta pulsatilitesi
49
KAYNAKLAR
1. Wilson PWF, Kannel WB, Silbershatz H, et al. Clustering of metabolic factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 1999;159:1104-1109
2. Grundy SM. Hypertriglyceridemia, insulin resistance, and the metabolic syndrome. Am J
Cardiol 1999;83:25-29
3. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288: 2709-2716
4. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, et al. Arterial stiffness and the development of
hypertension. The ARIC study. Hypertension 1999;34:201-206
5. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of
all-cause
and
cardiovascular
mortality in
hypertensive
patients.
Hypertension
2001;37:1236-1241
6. Danchin N, Benetos A, Lopez-Sublet M, on behalf of the ESCAPP Investigators. Aortic
pulse pressure is related to the presence and extent of coronary artery disease in men
undergoing diagnostic coronary angiography: A multicenter study. Am J Hypertens
2004;17:129-133
7. Nakayama Y, Tisimura K, Yamashita N, Yoshimaru K, Hayashi T. Pulsatility of
ascending aortic pressure waveform is a powerful predictor of restenosis after
percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 2000;101:470-472
8. Benetos A, Laurent S, Asmar RG, Lacolley P. Large artery stiffness in hypertension. J
Hypertens 1997;15(suppl):S89-S97
50
9. Brooks BA, Mdyneaux LM, Yue DK. Augmentation of central arterial pressure in Type 2
diyabetes. Diyabet Med 2001;18:374-380
10. Sutton–Tyrrell K, Newman A, Simonsick EM, et al. Aortic stiffness is associated with
visceral adiposity in older adults enrolled in the study of health, aging and body
composition. Hypertension 2001;38:429-433
11. van Popele NM, Westendorp IC, Bots ML, et al. Variables of the insulin resistance
syndrome are associated with reduced arterial distensibility in healthy non-diyabetic
middle-aged women. Diyabetologia 2000;43:665-672
12. Nakanishi N, Suzuki K, Tatara K. Clustered features of the metabolic syndrome and the
risk for increased aortic pulse wave velocity in middle-aged Japanese men. Angiology
2003;54:551-559
13. Scuteri A, Najjar SS, Muller DC. Metabolic syndrome amplifies the age-associated
increases in vascular thickness and stiffness. J Am Coll Cardiol 2004;43:1388-1395
14. Vague J: La Differanciation sexuelle, facteur determinant desformes de L' obesite. Pres
Med 1947; 30: 330-340
15. Reaven GM, Banting lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diyabetes
1988; 37: 1595-1607
16. Alberti KG, Zimmet PZ et al. Definition, diagnosis and clasfication of diyabetes mellitus
and its complication, part 1: Diagnosis and clasfication of diyabetes mellitus provisional
of WHO consultation. Diyabet Med 1998; 15: 539-553
17. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation.
European group fort he study of Insulin Resistance(EGIR). Diyabet Med 1999; 442-443
51
18. National, Cholestrol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults(Adult Treatment Panel III) Third
Report of the National Cholestrol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults(Adult treatment Panel III)
final report. Circulation 2002; 106: 3143-3152
19. Altan Onat. Metabolik Sendrom: Hekimlerimiz için odak. In: Altan Onat et al. Türk
Erişkinlerinde Kalp Sağlığı. Istanbul. Yelken Basim 2005. p. 104-110.
20. Jensen MD, Haymond MW et al. Influence of body fat distribition on free fatty acid
metabolism in obesity. J Clin Invest 1989; 83: 1168-1173
21. Lee S, Jansen I et al. Intel-individual variation in abdominal subcutaneous and visceral
adipose tissue: Influence of measurement site J Appi Physiol 2004; 97: 948-954
22. International Diyabetes Federation worldwide definition of the metabolic syndrome.
Available
at:http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrom_Definition.pdf.
Accessed August 24 2005
23. DeGraaf J, Hendriks JC at al. Identification of multiple dense LDL subfractions with
enhanced susceptibility to in vitro oxidation among hypertriglyseridemicsubjects.
Normalization after clofibrate treatment. Arterioscler Thromb 1993; 13: 712-719
24. Halle M, Ber A et al. Influence of mild to moderately elevated triglycerides on low
density lipoprotein subtraction concentration and composition in healty men with low
high density lipoprotein cholestrol levels. Atherosclerosis 1999; 143: 185-192
25. Kwiterovich PO Jr. Clinical relevance of the biochemical, metabolic, and genetic factors
that influence low density lipoprotein heterogeneit. Am J Cardiol 2002; 90: 30 i-47i.
52
26. Tooke JE, Hannemann MM. Advers endothelial function and the insulin resistance
syndrome. J Intern Med 2000; 247: 425-431
27. Kuroda S, Uzu T et al. Role of insulin resistance in the genesis of sodium sensitivity in
essential hypertension. J Hum Hypertens 1999; 13: 257-262
28. Egan BM. Insulin resistance and the sympathetic nervous system. Curr Hypertens Rep
2003; 5: 247-254
29. Matsuzawa Y. Adipocytokines and metabolic syndrome. Semin Vase Med 2005;5: 34-39
30. Weisber SP, McCann D et al. Obesity is associated with macrophage accumulation in
adipose tissue. J Clin Invest 2003; 112: 1796-1808
31. Ridker PM, Buring JE et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome and risk
of incident cardiovascular events: An 8 year follow up of 14719 initially healthy
American
women. Circulation 2003; 107: 391-397
32. Festa A, D, Asosnno R Jr et al. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin
resistance syndrome: The Ins-l.n Resistance Atherosclerosis Study(IRAS). Circulation
2000; 102:42-47
33. McLaughlin T, Abbasi F et al. Differentiation between obesity and insulin resistance in
the association with C-reactive protein. Circulation 2002; 106: 2908-2912
34. Weyer C, Funahashi T et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diyabetes: Close
association
with
insulin
resistance
and
Metab2001;86: 1930-1935
53
hyperinsulinemia.
J
Clin
Endocrinol
35. Kazumi T, Kawaguchi A et al. Young men with high-normal blood pressure have lower
serum adiponectin, smaller LDL size, and higher elevated heart rate than those with
optimal blood pressure. Diyabetes Care 2002; 25: 971-976
36. Clinical Guidelines on the Idendification Evaluation, and Treatment of overweight and
Obesity in Adults-the Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998;
6(Suppl 2): 51S-209S
37. Grundy SM, Cleman JI et al. AHA/NHLBI Scientific Statement: Diagnosis and
management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/ National
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112
38. Genuth S, Albert! KG et al. Expert Commitee on the Diagnosis and Clasification of
Diyabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diyabetes mellitus. Diyabetes
Care 2003;26:3160-3167
39. Einhom D, Reaven GM et al. American College of Endocrinology position statement on
the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003; 9: 237-252
40. VanPuijenbroek EP, Du Buf-VereijkenPW et al. Possible increased risk of
rhabdomyolisis during concomittant use of simvastatin and gemfibrozil. J Intern Med
1996; 240: 403-404
41. Knowler WC, Barret-Connor E et al. Reduction in the incidence of type 2 diyabetes with
lifestyle intervention or metformin. N Engi I Med 2002; 346: 393-403
42. Zimmet P, Shaw J et al. Preventing type 2 diyabetes and the dysmetabolic syndrome in
the real world: A realistic view. Diyabet Med 2003; 20: 693-702
43. Standarts of medical care in diyabetes. Diyabetes Care 2004; 27: (Suppi I): S15-S35
54
44. Colwell JA. Antiplatelet agents for the prevention of cardiovascular disease in
diyabetes mellitus. AM J Cardiovasc Drug 2004; 4: 87-106
45. Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. ACC/AHA guidelines for cardiac
catheterization laboratories. Circulation 1991; 84:2213-2247.
46. Bashore TM . State of the art of coronary angiography. J Invas Cardiol 1991; 3(suppl
B):47B-59B.
47. Sones FM Jr, Shirey EK . Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis
1962;31:735-738.
48. Conti ER. Coronary arteriography. Circulation 1977;55:227-237.
49. Nohara R, Kambara H, Murakami T, et al. Collateral function in early acute myocardial
infarction.
Am J Cardiol 1983,52:955-959.
50. Helfant RH, Vokonas PS, Gorlin R. Functional importance of the human coronary
collateral
circulation. New Engl J Med 1971;284:1277-1281.
51. Heupler FA Jr. Syndrome of symptomatic coronary arterial spasm with nearly normal
coronary
arteriograms. Am J Cardiol 1980;45:873-881.
52. Conti CR, Curry RC, Christie LG, Pepine CJ. Clinical use of provocative
pharmacoangiography in
patients with chest pain. Adv Cardiol 1979;26:44-54.
53. Waters DD, Szlachcic J, Bonan R. Comparative sensitivity of exercise, coldpressor and
ergonovine
testing in provoking attacks of variant angina in patients with active
disease . Circulation
1983;67:310–315.
55
54. Donohue TJ, Kern MJ, Aguirre FV, et al. Assessing the hemodynamic significance of
coronary artery
stenoses: Analysis of translesional pressure-flow velocity relations in
patients. J Am Coll Cardiol
1993;22:449–458.
55. Helfant RH, Pine R, Meister SG, et al. Nitroglycerin to unmask reversible asynergy:
Correlation with
post coronary bypass ventriculography. Circulation 1974;50:108–113.
56. Horn HR, Teichholz LE, Cohn PF, et al. Augmentation of left ventricular contraction
pattern in
coronary artery disease by inotropic catecholamine: The epinephrine
ventriculogram. Circulation
1974;49:1063–1071.
57. Dyke SH, Cohn PF, Gorlin R, Sonnenblick EH. Detection of residual myocardial function
in
coronary artery disease using post extrasystolic potentiation. Circulation
1974;50:694–699.
58. Formanek A, Nath PH, Zollikofer C, Moller JH. Selective coronary arteriography in
children.
Circulation 1980;61:84–95.
59. Amplatz K. Formanek G, Stranger P, Wilson W. Mechanics of selective coronary artery
catheterization via femoral approach.Radıology1967;89;1040–1047
60. JudkınsMP. Selectıve coronary angıoplasty: ı.A percutaneous transfemoral technıque.
Radıology 1967;89;815-824
61. Austınwg, Edwards JE, Frye RL, et al Areportıng system on patients evaluated for
coronary arter disease: Report of the ad hoc commitee for grading coronary arter disease,
Counsil on Cardiovaskuler Surgery, American Heart Association. Circulation
1975;51(suppl 4):5-40
56
62. Hermiller JB, Cusma JT, Spero LA, et al. Quantitative and qualitative coronary
angiographic analysis: Review of methods, utility and limitations. Cathet Cardiovasc
Diagn1992;25:110–131.
63. Schoonmaker FW, King SB III. Coronary arteriography by the single catheter
percutaneous femoral
techniques: Experience with 6800 cases. Circulation
1974;50:735–740.
64. Abrams HL, Adams DF The complications of coronary arteriography (abstr) Circolation
1975;52(suppl 2):27.
65. Davis K,Kennedy JW, Kemp HG, et al Complication of coronary angiography from the
Collaborative Study of Coronary Arter Surgery (CASS) .Circulation 1979;59.1105-1112
66. Johnsons LW, Lozner EC, Johnson S,et al. Coronary arteriographg 1984–1987:A report
of the Regıstry of the Society for Cardiac Angıography and Intervention. 1.Result and
complikations. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;17:5–10
67. Devlin G, Lazam LM, Schwartz L.Current mortality rate of diagnostic cardiak
catheterization: the importance of the main coronary artery disease and catheter induced
trauma(abstract). Circulation 1995;92(suppl I):i–602
68. Gersh BJ, Kronmal RA, Frye RL, et al. Coronary arteriography and coronary bypass
surgery: Mobbidity and mortality in patient ages 65 years or older: A report from the
coronary artery surgery study. Circulation 1983;67:483–491
69. Krone RJ, Johnson L,Noto T.Five year trends in cardiac catheterization: A report from the
Registry of the Society for Cardiac Angiography and İntervention. Cathet Cardiovasc
Diagn 1996;39:31–35
57
70. Takaro T, Hultgren HN, Littmann D, Wright EC. An analsis of deaths occuring in
association with coronary arteriography. Am Heart J1973;86587–597
71. Grossman W: Pressure measurement. In Grossman W, Baim DS (eds): Cardiac
Catheterization,
Angiography,
and
Intervention.
6th
ed.
Philadelphia,
Lea&
Febiger, 2000, p 139.
72. Ruzumna P, Gheorghiade M, Bonow RO: Mechanisms and management of heart failure
due to diastolic dysfunction. Curr Opin Cardiol 11:269,1996.
73. Nishimura RA, Rihal CS, Tajik AJ, Holmes DR: Accurate measurements of
the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: A simultaneous catheterization
and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardioll 24:152,1994.
74. Hildick-Smith DJ, Walsh JT, Shapiro LM: Pulmonary capillary wedge pressure in mitral
stenosis accurately reflects mean left atriyal pressure but overestimates transmitral gradient.
Am J Cardiol 85:512,2000.
75. Schobel WA, Voelker W, Haase KK: Extent, determinants and clinical importance
of pressure recovery in patients with aortic valve stenosis. Eur Heart J 20:1355,1999.
76. Niederberger J, Schima H, Maurer G, Baumgartner H: Importance of pressure
recovery for the assessment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Circulation
94:1934,1996.
77. Esposito G, Rapacciuolo A, Prasad SVN, et al: Genetic alterations that inhibit in vivo
pressure-overload hypertrophy prevent cardiac dysfunction despite increased wall stres.
Circulation 105:85,2002.
58
78. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report
of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 1997;20:1183-1197
79. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group: The
metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005;366 :1059 –1062
80. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low density
lipoprotein in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem
1972;18:499-502
81. Nakayama Y, Nakanishi N, Sugimachi M, et al. Characteristics of pulmonary artery
pressure waveform for differentially diagnosing chronic pulmonary thromboembolism
and primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1997;29:1311-1316
82. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in
predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation
1999; 100:354-360
83. Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and allcauses: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality
Study. Atherosclerosis 2004; 173:309-314
84. Rubanyi GM, Freany ADK, Kauser K, Johns A, Harder DR. Mechanoreception by the
endothelium: Mediators and mechanisms of pressure and flow-induced vascular response.
Blood vessels 1990;27:246-257
85. Laurent S. Arterial wall hypertrophy and stiffness in essential hypertensive patients.
Hypertension 1995;26:355-362
59
86. Lee AT, Cerami A. Role of glycation in aging. Ann NY Acad Sci 1992;663:63-70
87. Airaksinen KE, Salmela PI, Linnaluoto MK, et al. Diminished arterial elasticity in
diabetes: Association with fluorescent advanced glycosylation end products in collagen.
Cardiovasc Res 1993;27:942:942-945
88. Ciccone M, Vettor R, Pannacciullli N, et al. Plasma leptin is independently associated
with intima-media thickness of the common carotid artery. Int J Obes Relat Metab Disord
2001;25:805-810
89. Singhal A, Farooqi IS, Cole TJ, et al. Influence of leptin on arterial distensibility: a novel
link between obesity and cardovascular disease? Circulation 2002;106:1919-1924
90. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, et al. Metabolic syndrome is associated with aortic
stiffness in untreated essential hypertension. Hypertension 2005;45:1078-1086
91. Vardan S, Smulyan H, Mookherjee S, Hill NE, Gens J, Willsey GA. Importance of
intraarterial blood pressure measurement in the evaluation of a new antihypertensive
agent and the need to define hypertension also by this method. Ann J Hypertens
1990;3:901-902
92. Smulyan H, Siddiqui DS, Carlson RJ, London GM, Safar ME. Clinical utility of aortic
pulses and pressures calculated from applanated radial artery pulses. Hypertension
2003;42:150-155.
60