Yenidoðan Ýþitme Taramasý Uygulayýcý El Kitabý
advertisement
YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI EĞİTİM KİTABI BAŞBAKANLIK ÖZÜRLÜLER ĐDARESĐ BAŞKANLIĞI SAĞLIK BAKANLIĞI DOKUZ EYLÜL ÜNĐVERSĐTESĐ GAZĐ ÜNĐVERSĐTESĐ HACETTEPE ÜNĐVERSĐTESĐ MARMARA ÜNĐVERSĐTESĐ HAZIRLAYANLAR Prof.Dr. Ferda AKDAŞ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı Prof.Dr. Erol BELGĐN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı Ody. Dr. Ayça ÇĐPRUT Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı Yard.Doç.Dr. Ufuk DERĐNSU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı Yard.Doç.Dr Birol Demirel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Uzm.Dr., Uzm.Ody Benan Berrin ERTÜRK Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başkanlığı Ody.Dr. Aydan GENÇ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı Uzm.Ody.Maviş KAYIKÇI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı 2 Prof.Dr. Yusuf KEMALOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Prof.Dr.Necmettin Akyıldız Đşitme Konuşma Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi v e Rehabilitasyon Merkezi Yard.Doç.Dr.Sezer KÜLEKÇĐ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı Doç.Dr. Bülent ŞERBETÇĐOĞLU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Ody.Dr. Şengül TERLEMEZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı Doç.Dr. Canan TÜRKYILMAZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yeni Doğan Bölümü Uzm.Ody.Didem TÜRKYILMAZ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı Arş. Gör.Burak ÖZTÜRK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı 3 ĐÇĐNDEKĐLER 1. ĐŞĐTME ANATOMĐSĐ VE FĐZYOLOJĐSĐ Ufuk DERĐNSU, Ferda AKDAŞ 2. ĐŞĐTME KAYIPLARI Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ,Didem CANATAN,Maviş KAYIKÇI, Erol BELGĐN 3. ĐŞĐTME KAYBININ GELĐŞĐM ALANLARI ÜZERĐNE ETKĐSĐ Didem CANATAN, Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ, Erol BELGĐN 4. KONJENĐTAL VE ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMĐNDE ĐŞĐTME KAYBINA NEDEN OLAN HASTALIKLAR Canan TÜRKYILMAZ 5. ĐŞĐTME ENGELLĐLERĐN TÜRKĐYE’DEKĐ DURUMU VE SORUNLARI Yusuf KEMALOĞLU 6. ĐŞĐTME TARAMASI Aydan GENÇ, Didem CANATAN, Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK, Erol BELGĐN 7. TARAMADA KULLANILAN YÖNTEMLER,TARAMAYA HAZIRLIK, ETKĐLEYEN FAKTÖRLER Ayça ÇĐPRUT, Ferda AKDAŞ 8. TARAMADA KULLANILAN PROTOKOLLER Sezer KÜLEKÇĐ, Şengül TERLEMEZ 9. ODYOLOJĐK ĐLERĐ TANI Maviş KAYIKÇI, Burak ÖZTÜRK,Aydan GENÇ,Didem CANATAN,Erol BELGĐN 10. ĐŞĐTME KAYIPLI YENĐDOĞANLARDA HABĐLĐTASYON Bülent ŞERBETÇĐOĞLU 11. ĐŞĐTME KAYIPLILARIN YASAL HAKLAR Birol DEMĐR, Benan Berrin ERTÜRK 4 I ĐŞĐTME ANATOMĐSĐ VE FĐZYOLOJĐSĐ ĐŞĐTME SĐSTEMĐ KULAK Ufuk Derinsu Ph.D. Akustik bilginin fiziksel işlemlemesi üç yapıda gerçekleşir: Dış kulak, Orta kulak Đç kulak 5 DIŞ KULAK •Sesin toplanmasını sağlar. •Sesin lokalizasyonuna yardım eder. •Orta kulağı koruyucu bir mekanizma görevi görür. KULAK KEPÇESĐ •Kulağın görünebilir dış kısmıdır. •Sesleri toplayıp dış kulak kanalına yönlendirir.Vertikal planda sesin lokalizasyonda önemli rol oynar. •Dış kulak kanalını korur. •4500 Hz civarı sesleri güçlendiren bir rezonatördür. DIŞ KULAK KANALI •25-29 mm uzunluğunda dar bir kanaldır. •Dış 2/3’ü kartilaj; iç 1/3’ü kemiktir. •Eliptik biçimli olup, kulak zarına yaklaştıkça aşağıya doğru bükülür. •Kartilaj bölümü örten deri, kulak kiri salgılayan bezler içerir. Yenidoğanda ise: •Yaklaşık 22mm uzunluğundadır. •Kanal duvarları aşırı geçirgen, ince bir kartilaj tabakası ile desteklenir. 6 •Yetişkinlere kıyasla daha dar ve daha oval bir şekle sahiptir. •Sesleri kulak zarına yönlendirir. •2700 Hz civarındaki sesleri güçlendiren bir rezonatör olarak çalışır. •Kulak zarını korur. KULAK ZARI •Dış kulak kanalının sonunda yer alır. •Konkav, içe doğru hafif eğimli bir şekli vardır. •Esnek kısım ve gergin kısım olmak üzere iki ana kısımdan oluşur. •Ses dalgalarının yüzeyine çarpmasıyla harekete geçer. •Sesin frekansıyla orantılı bir hızda ve sesin şiddetiyle orantılı bir büyüklükte titreşir. ORTA KULAK Temporal kemik içine yerleşmiş hava dolu bir boşluktur. Orta kulak kemikçikleri ve östaki borusu önemli oluşumlarıdır. •Kemikçikler- Üç küçük kemik, kulak zarı ile oval pencere arasında bir bağlantı oluşturur, böylelikle ses dalgalarının iç kulağa iletimini sağlarlar. Bu kemikler: –Çekiç –Örs –Üzengi 7 •Östaki Borusu- orta kulak ile boğaz bölgesini birleştiren bir kanaldır. Dış kulak ile orta kulak arasında basıncın eşitlenmesini sağlar. En temel fonksiyonu: Havadan sıvıya iletilen enerjinin eşleştirmesini yapmaktır. Alan oranı Kaldıraç etkisi ĐÇ KULAK Đki kısımdan oluşur: Koklear Vestibüler 8 Ufuk Derinsu Ph.D. VESTĐBÜLER LABĐRENT •Sakkül •Utrikül •Yarımdaire kanalları KOKLEA • Temporal kemik içine yerleşmiş sıvı dolu bir alandır. • Scala vestibuli • Scala media • Scalatimpani 9 ĐÇ KULAK •Enerji dönüşümünün gerçekleştiği bölümdür. •Koklear sıvının titreşimi basilar membranın da titreşmesine neden olur. •Tüy hücreleri şekil değiştirir •Đşitme siniri uyarılır. 10 II ĐŞĐTME KAYIPLARI Đşitme kaybı çok hafif dereceden çok ileri dereceye kadar farklılık gösteren işitmedeki yetersizliktir. Đnsan kulağını uyarabilen en düşük ses basınç düzeyi 0,000204 dyn/cm2 ,veya güç cinsinden 10-16 watt/cm2 olarak belirlenmiştir. Başlangıç değeri “0” desibel olarak kabul edilen bu değer, referans değer ile ortamdaki değerin bölünmesinden ortaya çıkan sonucun logaritmik ifadesidir. Günlük yaşamdan örnek verirsek; fısıltı ile konuşma 20-25 dB, normal şiddette konuşma 55-60 dB, yüksek sesle konuşma 70-75 dB, trafik gürültüsü 90-95 dB, jet motor gürültüsü 120-140 dB düzeyindedir. Đnsan kulağı 20-20.000 Hertz arasında 0-120 dB şiddet düzeylerindeki sesi algılayabilecek yetenektedir. Bu işitme yeteneği yaş ilerledikçe yüksek frekanslardan başlayarak azalır. Đşitme kaybı prenatal, natal ve post natal olmak üzere yaşamın üç farklı döneminde ortaya çıkabilir. 1- Prenatal (doğum öncesi) Dönem: Bu dönem annenin hamileliği sırasında geçirilen işitme kaybı risk faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk faktörlerini maddeleyecek olursak; a- genetik yatkınlık b- annenin hamileliği sırasında ototoksik ilaç kullanması c- annenin hamileliği sırasında kızamık,kabakulak gibi ateşli hastalıklar geçirmesi d- annenin hamileliği sırasında X-Ray ışınlarına maruz kalması e-annenin sistemik bir hastalığının olması f- annenin hamileliği sırasında kaza, düşme vb.travma geçirmesi 2- Perinatal (doğum anı) Dönem: Bu dönem doğum sırasında meydana gelen işitme kaybı risk faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri şunları kapsar. a- düşük doğum kilosu (1500 gr dan az) b- kan uyuşmazlığı c- doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalması 11 d- doğum sırasında kafa travması geçirmesi (forceps, vakum kullanılması vb.) e- kan değişimi olması 3- Postnatal (doğum sonrası) Dönem : Bu dönem doğumdan sonra çocuğa ilişkin işitme kaybı risk faktörlerii kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri; a- çocuğun geçirdiği hastalıklar (kabakulak, menenjit vb.) b- çocuğun havale geçirmesi c- çocuğun ototoksik ilaç kullanması d- çocuğun kafa travması geçirmesi e- çocuğun kulak enfeksiyonu geçirmesi f- çocuğun genetik bozukluğunun olması g- çocuğun kraniofasiyal anomalisinin olması h- çocuğun yüksek şiddette gürültüye maruz kalması ı- idiyopatik nedenler Bunların yanı sıra işitme kaybı, konuşmayı kazanma dönemine göre üç farklı bölümde incelenebilir: Bunlar şu şekilde özetlenebilir. 1- Prelingual işitme kaybı; doğuştan yada konuşmaya başlamadan önce meydana gelen işitme kaybıdır. 2- Perilingual işitme kaybı; çocuk konuşmaya başlamış fakat lisan gelişimini tamamlamadan meydana gelen işitme kaybıdır. 3- Postlingual işitme kaybı; konuşma gelişimi tamamlandıktan sonra oluşan işitme kaybıdır. Đşitme kaybı tiplerini 5 temel grupta ele almak mümkündür. 1- Đletim tipi işitme kaybı 2- Sensörinöral (S/N) işitme kaybı 3-Mikst tip işitme kaybı 12 4-Fonksiyonel işitme kaybı 5-Santral işitme kaybı Đletim tipi işitme kayıpları, dış ve orta kulak fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkan işitme kayıplarıdır. Genellikle tıbbi ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Tedavinin başarısız olduğu durumlarda işitme cihazına gerek duyulur. Atrezik kulak kepçesi, buşon, stenoz,yabancı cisim, eksternal otit, karsinomlar, kulak zarı patolojileri, orta kulak patolojileri ve hastalıkları, östaki disfonksiyonu vb. patolojiler iletim tipi işitme kaybı nedenleri olarak özetlenebilir S/N işitme kayıpları: Đç kulakta veya iç kulaktan sentral işitme merkezine kadar olan işitsel yolda meydana gelen bozulmalara bağlı ortaya çıkan işitme kayıplarıdır. Meniere sendromu, akustik travma, kafa travması, ototoksik ilaçlar, viral enfeksiyonlar, presbiakusi, Akustik nörinom vb patolojiler S/N kayıplarının en sık görülen nedenlerindendir. Mikst tip işitme kayıpları, iletim ve S/N patolojilerin birlikte gözlendiği işitme kayıplarıdır. Fonksiyonel işitme kayıpları, Organik kökeni olmayan, emosyonel ya da çıkar sağlamaya dayalı işitme kayıplarıdır. Santral işitme kayıpları,genel olarak koklear çekirdekler ve işitsel korteks arasında farklı etyolojik faktörlerin santral işitme sisteminin etkilenmesi sonucunda görülen işitme bozukluklarıdır. American Speech and Hearing Association (ASHA) kriterlerine göre belirlenen işitme kaybı dereceleri aşağıdaki gibidir. 0- 15 dB HL Normal işitme 16-40 dB HL Çok hafif derecede işitme kaybı 41-55 dB HL Hafif derecede işitme kaybı 56-70 dB HL Orta derecede işitme kaybı 71-90 dB HL Đleri derecede işitme kaybı 91 dB HL ve üstü Çok ileri derecede işitme kaybı 13 Đşitme kayıplı bireylerin sahip oldukları işitme kaybının derecesine göre yaşadıkları zorlukları şu şekilde özetleyebiliriz. Çok hafif derecede işitme kaybı → Mesafeli ve hafif konuşmayı anlamada problem vardır. Hafif derecede işitme kaybı → Karşılıklı konuşmada zorluk yaşarlar, kelime haznesi kısıtlıdır, konuşma bozukluğu vardır Orta derecede işitme kaybı → konuşmaları anlayabilmeleri için şiddetli olması gerekir. Yetersiz lisan ve anlama becerisi vardır. Đleri derecede işitme kaybı → sadece şiddetli sesleri duyarlar. Çevre seslerinin tanınması, konuşma ve lisan problemleri vardır. Eğer kayıp bir yaşından önce olmuşsa, konuşma ve lisan gelişimi görülmez. Çok ileri derecede işitme kaybı → Görme ve dokunma kılavuz duyu olarak kullanılır. Konuşma, lisan bozukluğu vardır. Eğer işitme kaybı prelingual dönemde olmuşsa,lisan gelişimi görülmez. Đşitme kayıplı çocukların sahip oldukları işitme kaybı özellikle konuşma ve lisan gelişimini etkiler. Bunun yanı sıra çocuğun sosyal, duygusal ve zihinsel gelişimi de değişik derecelerde etkilenmektedir. Etkilenmenin şiddeti işitme kaybının derecesine paralel artmaktadır. Çocukluk çağında çok sık geçirilen orta kulak enfeksiyonlarının ortaya çıkardığı hafif derecede işitme kayıplarının önemli özellikle de lisan ve öğrenme üzerinde olumsuz etkilerine işaret edilmektedir. Özellikle dil gelişim döneminde bu tür durumla karşılaşılan çocuklarda gelişimsel IQ önemli derecede etkilenmektedir. Bu nedenle, çok hafif dereceden başlayarak, çocuklardaki işitme kayıplarının çok iyi izlenmesi ve önlem alınması gereklidir. Tedavi ve terapi yaklaşımlarına bir an önce başlanabilmesi ancak işitme kaybının erken tanısı ile mümkündür. 14 III ĐŞĐTME KAYBININ GELĐŞĐM ALANLARI ÜZERĐNE ETKĐSĐ Đşitme kaybına sahip olmak çocuğu pek çok yönden etkilemektedir. Đşitme kaybı; 1. Alıcı ve ifade edici iletişim becerilerinin gelişmelerinde gecikmelere yol açar 2. Öğrenme güçlüğü ve düşük akademik performansa sebep olur 3. Đletişimde güçlük, sosyalizasyon ve kendine olan güvende eksikliğe yol açar 4. Mesleki seçim olasılıklarını olumsuz yönde etkiler Bu sorunlar çocukların yaşantısını direkt olarak etkiler. Đşitme kayıplı çocuklar pek çok yönde bireysel farklılıklar gösterseler de işitme kaybının etkileri hepsi için ortak olmaktadır. Bu etkileri şu şekilde sıralayabiliriz. Lisan Gelişimi Hafif derecede işitme kaybı olan çocuklar genelde hafif ve uzaktan gelen sesleri duymada problem yaşarlar. Artikülasyon bozukluğu ya da gecikmiş konuşma şikayeti ile başvurabilirler. Okul ortamında çok sıkıntı çekmemelerine rağmen özel oturma konumu sağlanmalıdır. Orta derecedeki işitme kayıplılar ancak yüz yüze ve yakın mesafedeki konuşmaları anlarlar. Konuşmacıyı göremediklerinde belli bir şiddetin altındaki sesleri duyamazlar. Belirli derecede artikülasyon bozukluğu ve kelime haznesinin yavaş gelişimi gibi problemlerle karşılaşabilirler. Bu durumda işitme amplifikasyonu gerekli olabilir. Bireysel eğitime alınmalı, konuşma terapisi uygulanarak normal okula gönderilmelidir. Đleri derecede işitme kayıplarında, normal koşullarda duyması ve anlaması için yüksek şiddette sese ihtiyaç vardır. Okul ortamında oldukça zorlanırlar. Mutlak işitme amplifikasyonu ve özel eğitim gereklidir. Özel sınıf ortamlarına ihtiyaç duyarlar. Artikülasyon ve işitme kaybına ek olarak ses üretme problemleri de olabilir. Đleri ve/veya çok ileri derecede işitme kayıplarında, lisan gelişimi yoktur yada oldukça sınırlıdır. Đşitme amplifikasyonundan gerekli yararı alamayabilirler. Đşitsel-sözel-görsel eğitime ihtiyaç duyarlar. Genellikle yaşıtları ile aynı lisan gelişimine ulaşamazlar. Yapılan çalışmalarda işitme kaybının erken dönemde tespit edilmesinin, çocukların lisan, sosyal, emosyonel, kişilik ve sosyal uyum üzerindeki etkiyi hızlandıracağı belirtilerek, işitme kaybı tanısının ve en erken rehabilitasyona başlama yaşının 6 ay içinde olması gerekliliği vurgulanmaktadır. Genel olarak bilateral ileri derecede işitme kaybı insidansı 1-3/1000 olarak bilinmektedir. Ancak hafif ve orta dereceli işitme kayıpları ile ilgili bilgiler sınırlıdır. 15 Kelime Haznesi 1.Đşitme kaybı olan çocukların kelime haznesi normal işitenlere göre daha yavaş gelişir. 2.Đşitme kayıplı çocuklar somut kelimeleri (kedi,beş,kırmızı) soyut anlam taşıyanlara (önce,eşit,kıskanmak) göre daha kolay öğrenirler. Genellikle kelimelerdeki takıları atlarlar. 3.Normal işitenlerle işitme engelli çocukların kelime hazneleri açısından aralarında bulunan fark yaş ilerledikçe açılır. Đşitme kayıplı çocuklar normal işiten yaşıtlarını özel eğitim almadan yakalayamazlar. 4.Đşitme kayıplı çocuklar aynı kelimeye ait birden fazla anlamı yorumlamakta güçlük çekerler. Cümle Yapısı 1.Normal işiten çocuklara göre daha kısa ve basit cümleleri anlayabilir ve ifade ederler. 2.Konuşma ve yazılı lisana ait karmaşık cümleleri (etken-edilgen yapılar gibi) anlamakta güçlük çekerler. 3.Đşitme kayıplı çocuklar genellikle kelimelerin sonlarında bulunan –ler,-lar,-nin,-den gibi ekleri duyamadıkları için ifadeleri yanlış anlar ve çoğul takılarını kullanamazlar. Akademik Başarı 1. Tüm akademik alan özellikle okuma ve matematik becerileri etkilenmiştir. 2.Hafif ve orta derecede işitme kaybı olanlar eğitim almadıkları takdirde genellikle ilkokul dördüncü sınıfa kadar diğer yaşıtlarına oranla orta derecede bir performans gösterirler. 3.Đleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olanlar özel eğitim desteği olmadan üç veya dördüncü sınıftan sonra başarı gösteremezler. 4.Normal işiten ve işitme engelli çocukların arasındaki farklılık sınıf seviyesi arttıkça açılır. 5.Okul başarısı ebeveynlerin aktif katılımına, çocuğun aldığı özel eğitim ve destek programlarının sıklığına, kalitesine ve bu programlara çocuğun dahil edilme yaşına bağlıdır. Psiko-sosyal Gelişim Đleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocukların özellikle diğer işitme engelli çocuklar ile iletişim olanakları kısıtlı ise ya da tamamen onlardan izole bir eğitim süreci içinde ise okulda yalnızlık, arkadaşsızlık ve mutsuzluk gibi duygular yaşarlar. Hafif veya orta derecede işitme 16 kaybı bulunan çocuklarda ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı bulunanlara oranla daha fazla sosyal problemler gözlenmektedir. Đşitme Kaybının Bebeklik Dönemindeki Etkileri - Bebeklik ve erken çocuklukta, işitme keskinliğindeki azalma, konuşma ve sözel dil becerilerinin gelişimini engeller. Nadiren iyi belgelenmiş olmasına rağmen, belirgin bir şekilde azalan işitsel girdi de gelişmekte olan işitsel sinir sistemini olumsuz etkiler ve sosyal, duygusal, algısal ve akademik potansiyel üzerinde, bireyin mesleki ve ekonomik potansiyeli üzerinde olduğu gibi zararlı etkileri olabilir. - Dil ve konuşma gelişimi için en önemli dönemin genellikle hayatın ilk 3 yılı olduğu kabul edilir. Amerika’da ortalama saptama yaşı 3 yaşa yakındır. Sonuç olarak, işitme bozukluğu olan pek çok bebek ve küçük çocuk için, dil ve konuşma öğreniminin gerçekleşeceği çok önemli zaman diliminin çoğu kaybedebilir. - Đşitme bozukluğunun hayatın mümkün olan en erken döneminde fark edilmesi gerektiği konusunda genel bir yaklaşım vardır. Böylelikle tedavi sürecinde gelişmekte olan duyusal sistemlerin esnekliğinden maksimum yarar sağlanabilir ve çocuk normal sosyal gelişme şansına sahip olabilir. Çocukluk döneminde meydana gelen işitme kayıpları ne kadar erken dönemde meydana gelirse, çocuğun gelişimini o derecede etkiler. Bu nedenle problem ne kadar erken dönemde tanımlanır ve gereken tedavi ve rehabilitasyon programlarına dahil edilirse, bu olumsuz etkiler en aza indirgenebilir. Bu nedenle gerek ebeveynlerin gerekse bu konuda çalışan sağlık personelinin işitme kaybı olduğundan çocuğun gelişimi detaylı değerlendirerek kulak burun boğaz muayenesini takiben odyoloji, işitme ve konuşma bozuklukları ve rehabilitasyon alanında çalışan yetkili kurum ve kişilere yönlendirmeleri gerekmektedir. 17 IV KONJENĐTAL VE ERKEN ÇOÇUKLUK DÖNEMĐNDE ĐŞĐTME KAYBINA NEDEN OLAN HASTALIKLAR Doğuştan işitme kaybının erken tanısı ve erken rehabilitasyonu giderek önem kazanmaktadır. Bu yüzden tüm dünyada evrensel bir yenidoğan işitme taraması yapılması gündemdedir. Yeni geliştirilen güvenilirliği yüksek testlerle ve taşınabilir cihazlarla işitme taramaları daha da kolaylaşmaktadır. Tüm sağlıklı yenidoğanların taranmasının yanısıra risk faktörü olan yenidoğanların, ya da YDYBÜ den taburcu edilen bebeklerin ise bir kez değil aralıklı olarak izlenmeleri gündeme gelmektedir. Böylece yöntemlerin kolaylığı, güvenilirliği yanısıra maliyet hesapları da ön plana çıkmaktadır. Yenidoğanda işitme taraması yapılması gerektiği kabul edilen risk faktörleri “American Academy of Pediatrics , Joint Committee on Infant Hearing” tarafından 1994 yılında aşağıdaki gibi sıralanmıştır: 1. TORCH (Toksoplazma, kızamıkçık, sitomegalovirus, herpes, sfilis) 2. Ailede çocukluk çağı sensorinöral işitme kaybı öyküsü 3. Dış kulak yolunu ve kepçeyi ilgilendiren baş yüz anomalileri 4. Doğum ağırlığı 1500 gramdan küçük olan prematüreler 5. Exchange transfüzyon (kan değişimi) gerektiren hiperbilirubinemi (sarılık) 6. Ototoksik ilaç kullanımı (aminoglikozitler ve birden fazla kür kullanılanlar, beraberinde loop diüretikleri verilenler) 7. Bakteriyel menenjit 8. Apgar skoru 1. dakikada 0-4, 5. dakikada 0-6 olan (doğumla ilişkili oksijensiz kalan) bebekler 9. 5 günden fazla mekanik ventilasyon (yardımcı solunum cihazı ile solutma) uygulanan bebekler 10. Sensorinöral veya iletim tipi sağırlığın eşlik ettiği bilinen sendrom bulgusu olanlar Önceleri sadece riskli bebeklere işitme taraması gündemdeyken günümüzde tüm yenidoğanlara evrensel tarama yapılması kabul edilmiştir. Risk faktörü taşıyan yenidoğanların ise, farklı yöntemlerle belli aralıklarla işitme taramasının yapılması gerekliliği üzerinde durulmaktadır. Özellikle ototoksik ilaç kullanımının artması ve kullanım sürelerini uzaması işitme taramalarının önemini artırmaktadır. Aminoglikozitler ve furosemid bu ilaçlar arasında en önemlileridir. Aminoglikozit kullanımı sırasında pik ve vadi kan düzeyleri bakılması önerilmektedir. Ototoksik 18 oldukları bilinen ilaçların birlikte kullanımının da işitme kaybı riskini artırması, taramanın ve belki de ardışık işitme testlerinin yapılmasını gündeme getirmektedir. Yenidoğan yoğun bakımlarındaki hastalık ve bakım olanaklarının artışı ve çeşitlenmesiyle yukardaki risk faktörlerine yenileri eklenmektedir. Yenidoğanda işitme taraması yapılmasını gerektiren diğer yeni risk faktörleri şunlardır: -Prenatal (doğum öncesi) riskler: Annenin hastalıkları, çoğul gebelikler, kısırlık tedavisi, doğum öncesi anneye steroid kullanımı, doğum öncesi antibiyotik kullanımı, amniosentez yapılması, doğumdan belli süre önce su gelmesi (uzamış erken membran rüptürü), annenin ilaç bağımlılığı, -Doğumla ilgili riskler: Sezaryen, anestezi tipi, -Doğum sonrası riskler: Gebelik haftasına göre gelişme geriliği, solunum sıkıntısı, mekonyum aspirasyonu, pnömoni, nöbet geçirme, beyin kanamaları (evre III-IV), periventriküler lökomalazi (beyaz cevher erimesi), kromozom anomalileri, santral kateterizasyon (ana damarlara serum yolu ), Kan uyuşmazlıklarına bağlı sarılık (Coombs(+)liği), damardan immün globulin tedavisi, sepsis, persistan pulmoner hipertansiyon (kalıcı akciğer ana damarı basınç yüksekliği), prematüre retinopatisi, yenidoğan yoğun bakın ünitesinde kalış süresinin uzunluğu Yenidoğan döneminde belirtisiz olan ve tarama ile erken tanı alınca tedavisi mümkün olan fenilketonüri, hipotiroidi gibi hastalıklar ülkemizde yenidoğan döneminde taranmaktadır. Doğum sonrası ilk günlerde, hasta bebekler ise hastaneden taburcu edilmeden topuk kanı alınarak bu hastalıklar yönünden taranmaktadır. Đşitme kaybının görülme sıklığı diğer bütün tarama yapılan durumlardan daha yüksektir. Bütün dünyada kabul edildiği gibi tüm bebekler işitme yönünden yenidoğan döneminde taranmalıdır. Đşitmenin gelişimsel aşamaları Sessiz dönem: Konsepsiyondan işitsel fonksiyonun başlamasına kadar geçen süredir. Gestasyonun 23. gününde otic placode saptanırCorti organının farklılaşması gebeliğin 10.haftada başlar.Tüy hücre farklılaşması, Corti organının tektorial membrandan ayrılması ve kohleanın inervasyonu gebeliğin 24. haftada olur. 27 haftalık pretermlerde 8. Sinirden aksiyon potansiyelleri alınabilir. Yapısal olarak kohlea doğumdan 3 ay önce işlev görebilecek durumdadır. Aminolglikozit Ototoksisitesi Gentamisin vestibülotoksik iken, Amikasin işitsel fonksiyonu etkiler. Yenidoğanlar ve çocukların aminoglikozit ototoksisitesine dirençli oldukları iddia edilmektedir.Ama prematüreler daha hassastır. Çünkü iĐç kulak hala gelişimini tamamlamamıştır. Gelişmekte olan kulağa aminoglikozitin daha toksik olduğu hayvan deneyleri ile de kanıtlanmıştır. Aminogilkozit Ototoksisitesini etkileyen faktörler yaş, hasta grubu,gebelik yaşı, doğum ağırlığı, doz,tedavi süresi, tekrarlayan kürler, birlikte kullanılan ilaçlar, aminoglikozitin cinsi olarak sıralanabilir. Çeşitli serilerde aminogilikozitlerin neden olduğu işitme kaybın sıklığı %3-36 arasında 19 değişmektedir. Đşitme kaybı geçici olabileceği gibi, bazı ilaçlarla birlikte ve birden fazla kür kullanıldiğında risk artmaktadır. Ototoksisite geridönülmez olduğu gibi, tedavi kesilmesinden sonra da ilerleyebilir, bazen de kesilince durur, hatta gerileyebilir. Peşpeşe işitme testi gerekebilir. Serum pik ve vadi düzeylerine bakılarak kullanılmalıdır. Genetik ve ailevi yatkınlık araştırılmaktadır. 20 V ĐŞĐTME ENGELLĐLERĐN SOSYOEKONOMĐK DURUMU VE YENĐDOĞAN ĐŞĐTME TARAMASI PROGRAMININ MALĐYET VE ETKĐNLĐK PERSPEKTĐFĐNDE ĐNCELENMESĐ Yenidoğan (YD) işitme tarama programları (YDĐTP) 1993’de ABD, 1998’den bu yana da AB’de işitme engelli (ĐE)’lerin erken tanısı ve rehabilitasyonu için önerilen bir tarama programıdır. Bu programın amacı, hayatın ilk 6 ayında ĐE çocukların tanılanmasını ve cihazlandırılmasını sağlayarak onların normal biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişim sürecini yakalamalarına ve diğer bireyler gibi eğitim olanaklarından yararlanabilmelerini mümkün kılmak ve sonuçta üretken ve mutlu bir birey olarak toplumdaki yerlerini almalarını sağlamaktır. Bu şekilde, ĐE bireyler, ‘konuşma engelli’ hale gelmeden ve başta algılama ve öğrenme olmak üzere bilişsel ve psikolojik yetenekleri zarar görmeden müdahale etmek mümkün olacaktır. YDĐTP öncesinde, pek çok ülkede sadece risk altındaki bebeklere işitme testleri yapılıyordu. Ailede işitme kaybı olması, genetik hastalıklar, gebelik sırasında ilaç kullanımı ya da toksoplazma gibi bazı enfeksiyonların varlığı ya da doğum sırasında veya sonrasında karşılaşılan problemler risk faktörü olarak kabul ediliyor ve bu bebeklere teste alınıyordu. Ancak, çalışmalar, bu uygulamanın en düzenli yapıldığı ülkelerde bile, ĐE çocukların sadece % 50’sinin bu şekilde tanılanabildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle, her YD bebeğin işitsel yönden değerlendirilmesinin en iyi yaklaşım biçimi olacağı anlaşılmış; ancak 1990’lı yıllara kadar bu pratik ve uygulanabilir bir program haline getirilememiştir. Đngiltere’de ulusal ana-çocuk sağlığı programı içinde uygulanan temelde çocukların sese olan tepkilerinin test edilmesine dayanan işitsel davranış testlerinin kullanılması yöntemi, bu anlamda yeterli başarıya ulaşamamıştır. Bu uygulamaya rağmen ĐE çocukların % 30’unun tanısının 2 yaşın üzerinde gerçekleştiği görülmüştür. YDĐTP gelişmesi otoakustik emisyon (OAE) ve beyin sapı odyometresi (BSO) testlerinin gelişmesi ve bu yöntemleri kullanan pratik ve basit cihazların üretilmesiyle mümkün olmuştur. YDĐTP uygulamak isteyen bir ülke, doğum yapılan hastanelerine ve ana çocuk sağlığı merkezlerine bu cihazları sağlamak durumundadır. Doğuştan ĐE sıklığının yaklaşık % 0.1-02 olduğu ülkemizde, bir ĐE’nin saptanması için 500-1000 bebeğe test yapılması gerekmektedir. Bunun yapılabilmesi için bu kurumlarda personel ayrılmalı ve bu iş için özel bir mevzuat hazırlanmalıdır. Bu durum YDĐTP’nın maliyetini tartışma noktası yapmakta, en iyi uygulandığı gelişmiş ülkelerde bile etkinliği % 50’yi geçmediği gösterilmiş olan ‘sadece riskli bebeklerin taranması’ yaklaşımının, maliyet unsuru göz önüne alınarak, tercih edilmesi gerektiği iddia 21 edilmektedir. Bu yazının amacı, bu iddiayı, ülkemizdeki verileri ele alarak tartışmak ve uluslararası literatürdeki verilerle karşılaştırarak bir cevap bulmaktır. Maliyet-etkinlik analizi, şüphesiz ki, oldukça karmaşık ve çok yönlü bir süreçtir. Tek başına bir bilimsel uygulama alanıdır ve yazının yazarının uzmanlık alanına da girmemektedir. Bu nedenle bu yazıda ülkemizde YDĐTP’nın maliyetinin ve etkinliğinin tam olarak anlaşılmasını sağlayacak tahminleri yürütmek mümkün olmayacaktır. Ama bu konuda ele alınması gereken başlıca faktörler tartışılarak YDĐTP maliyetini ve etkinliğini etkileyecek faktörlere ışık tutulmaya çalışılacaktır. ‘Maliyet’, iktisat biliminin bir terimi olarak farklı şekillerde ifade edilse bile, Türk Dil Kurumu (TDK) sözlüğünde ‘bir şeyin meydana getirilinceye kadar mal olduğu para miktarı’ olarak tanımlanmaktadır. Öyleyse YDĐTP maliyetini tanımlamaya çalışırken önce ‘amacı’ tanımlamak gereklidir ki bu amaç gerçekleşene kadarki harcamaları maliyet hesabına sokmak mümkün olsun. YDĐTP amacı nedir? Bu yazının ikinci ve üçüncü cümlesinde amacı aşağıdaki maddelerin tamamı olarak tanımlamış bulunuyoruz: i) hayatın ilk 6 ayında ĐE çocukların tanılanmasını sağlamak; ii) bu çocukların cihazlandırılmasını sağlamak; iii) normal biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişim süreçlerini yakalamalarını sağlamak; iv) eğitim olanaklarından yararlanmalarını sağlamak; v) Mutlu ve üretken bir birey olmalarını sağlamak. Tablo 1’de ilk dört amacın gerçekleşmesi için gereken maliyet unsurlarının listesi görülmektedir. Bu tablodan da anlaşılacağı üzere YDĐTP’nin tam maliyetini çıkartmak hiç bir zaman mümkün olmayacaktır. YDĐTP’nin maliyetine karşın etkinliğinin ne olacağının tahmin edilmesi de, cevabı zor olan diğer bir sorudur. Etkinlikte şüphesiz ki uygulama birimleri ve üst merkezlerin YDĐTP’nin gerçekleştirilmesine göstereceği özen çok önemli bir unsurdur. Ancak bir programın etkinliğini ortaya koymak için, tek başına bu faktör yeterli değildir. Etkinliği belirleyen en önemli faktör; var olan sorunun ne kadar büyük olduğu ve söz konusu programın bunun ne kadarlık bir kısmını ortadan kaldırabileceğidir. Bu nedenle, YDĐTP’nin etkinliğini tahmin etmek konusunu tartışmaya başlamadan önce ülkemizde ĐE sayısı, sorunları ve sosyoekonomik durumu gibi verileri gözden geçirmemiz gerekir. Ülkemizde Đşitme Engellilerin Durumu Başbakanlık Özürlüler Đdaresi (ÖZĐDA) ve Devlet Đstatistik Enstitüsü (DĐE)’nün birlikte gerçekleştirdiği Türkiye Özürlüler Araştırması (TÖA)’na göre ülkemizde ĐE sıklığı % 0.37 olup 22 bu oran kırsal alanda % 0.45’e kadar çıkmaktadır. ĐE’nin en sık olduğu bölgemiz ise, % 0.45 ile, Karadeniz bölgesidir. TÖA’nın ‘işitme özürlü’ tanımı, bilimsel anlamda ĐE olarak kabul ettiğimiz kriterler ile tam olarak uyuşmamaktadır. ĐE olma, her iki kulakta birden konuşmayı anlayamayacak seviyede işitme kaybı olması halidir ki TÖA’daki sayılar bu anlamda gözden geçirildiğinde ülkemizde işitemediği için engelli durumuna düşenlerin sıklığının yaklaşık % 0.28 olduğu, tahmin edilebilir. TÖA’daki veriler çerçevesinde ĐE’lerin oluş zamanını ve olma şekli incelendiğinde, doğuştan ya da hemen doğum sonrasındaki dönemde ortaya çıkan işitme kayıplarının sıklığının % 0.1 ile 0.2 arasında olduğu söylenebilir. Ülkemizde YDĐTP uygulanan hastanelerde yapılan araştırmalar da ülkemizde doğuştan ĐE sıklığını yaklaşık sağlıklı YD bebekler için % 0.1-0.2 olarak vermektedir. Gazi Üniversitesi Hastanesinde yapılan çalışmalarda yoğun bakımda kalan YD bebekler için sıklığı % 2 olarak tespit edilmiştir. Uluslararası literatürde, sağlıklı YD bebekler için % 0.6’ya varan sıklıklar bildirildiği dikkate alındığında, ülkemizin doğuştan ĐE sıklığı çok yüksek olan ülkelerden birisi olmadığı düşünülebilirse de, bu verilerin büyük şehirlere ait sonuçlar olması nedeniyle YDĐTP uygulanan illerdeki gerçek verilere ulaşılmadıkça bu konuda kesin bir rakam vermek doğru değildir. TÖA’da yer alan ĐE nedenleri incelendiğinde ĐE’lerin yaklaşık % 40’ının bilinen ya da saptanabilen bir risk faktörüyle ilişkili olduğu görülmektedir. Bu bilgi literatür ile uyumludur. Literatüre göre işitme engellilerin yaklaşık % 50’si bilinen bir risk faktörüyle meydana gelirken yaklaşık % 50’si hiçbir risk faktörü olamayan ebeveynlerden sorunsuz gebelikler sonunda normal doğum ile doğan bebeklerde ortaya çıkmaktadır. Bu bilgi, ülkemizde sadece risk altındaki bebeklere yönelik işitme taraması projelerinin, diğer ülkelerde olduğu gibi, başarısız olacağını göstermesi bakımından da önemlidir. Ülkemizde YDĐTP’nin uygulanmasının gerekliliğini destekleyen en önemli gerekçelerinden birisi de budur. TÖA’na göre ülkemizde dil ve konuşma özürlü sıklığı % 0.38 olup ĐE sıklığının fazla olduğu bölgelerde artmaktadır. Kayıtlara göre bu olgulardan yaklaşık % 30’u kekemelik vb diğer konuşma bozuklukları olarak bildirilirken, % 46’sı ‘tam’ , % 26’sı ise ‘kısmi’ dil-konuşma özürlüdür. Bu veriler ülkemizde ĐE olarak doğan pek çok çocuğun, geç tanı ve geç cihazlama nedeniyle aynı zamanda ‘dil ve konuşma engelli’ haline geldiğini desteklemektedir. TÖA’da yer alan diğer bir veri de, bu konudaki düşüncelerimizi desteklemektedir: Dil-konuşma özürlülerin yaklaşık % 60’ı kendilerine hiçbir tedavi yapılmadığını ifade etmektedir. ĐE bireylerin ise % 40’ına hiçbir tedavi yapılmamıştır. Aynı araştırma ĐE’lerin yaklaşık % 20.84’ünün, dil-konuşma özürlülerin ise % 2.46’sının cihaz kullandığını bildirmektedir. Cihaz kullanan işitme engellilerin 23 iki taraflı olarak orta-ileri işitme kayıplılar olduğunu düşünsek bile, işitme cihazı kullanan işitme engelli oranının, bu grup içinde bile, % 30’u geçmediği ortadadır. TÖA ülkemizdeki işitme engellilerin eğitim durumunu diğer engelliler ile karşılaştırılacak şekilde vermemektedir. M. Eğitim Bakanlığı verilerine göre işitme engelliler ilköğretim ve liselerinde yaklaşık 7.000 çocuk eğitim görmektedir. Ancak, işitme engelli çocukların ne kadarının okula gitmediği ya da kaynaştırma eğitimi kapsamında normal okullara gittiği (ya da başka olanağı olmadığı için normal okullara gittiği) belli değildir. Ancak, işitme engelliler okullarına giden çocukların sadece % 30’unun kız çocukları olduğu göz önüne alındığında, okula gitmeyen işitme engelli çocuk oranının oldukça yüksek olduğunu tahmin etmek mümkündür. Ülkemizde yılda 1.300.000 canlı doğum olduğu dikkate alındığında, işitme kaybı sıklığını ortalama % 0.15 olarak kabul edersek ilköğretim yaşında yaklaşık 15.000 – 17.000 çocuk olduğu tahmin edilebilir. Bu veriler çerçevesinde işitme engelilerde ilköğretime gitme oranı yaşıtlarından oldukça geridedir. Ülkemizde ĐE’lerin ilköğretimde karşılaştıkları sorunları ortaya koyan yeterli çalışma yoktur. ĐE’lerin ilköğretimi ve hatta lise ve üniversiteyi bitirmiş olanlarında dahi özellikle dil ve gramer alanında öğrenme güçlüğü olduğu sıklıkla gözlemlenen bir durumdur. Muhtemelen bu eğitim sorunları nedeniyle, TÖA’na göre, ĐE’lerin yaklaşık % 28’i görsel yayınlardan da yararlanamadıklarını dile getirmektedirler (tablo 2). TÖA ülkemizde yaşayan ĐE’lerin sosyoekonomik şartlarını ortaya koyan sınırlı sayıda veri içermektedir (tablo 2). Görüldüğü üzere, ĐE’lerin büyük kısmı toplumla entegre olmak için gerekli unsurlardan faydalanamamaktadır. Pek çok açıdan ĐE, görme engellilerin gerisindedir. Teknolojik olarak uygun aletlere ulaşamadıklarında ĐE’lerin yaklaşık % 53’ü yakınırken, görme engellilerde bu oran % 39 civarındadır. ĐE’lerin % 38’i toplumdan yardım alamamaktan yakınırken görme engelliler arasında bu yakınma oranı % 27’dir. Ülkemizde ĐE’lerin işgücü katılma oranı ve işsizlik oranları hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. TÖA’na göre bütün engellilerin sadece % 21.71’i işgücüne katılmaktadır ve engelliler arasında işsizlik oranı 15.46’dır. Türkiye Đş ve Đşçi Bulma Kurumu’nun verileri gözden geçirildiğinde ĐE’lerde bu oranların en az yarıyarıya daha düşük olduğunu tahmin etmek mümkün olmaktadır. Ancak, bu kurumıun ilan edilmiş verileri arasında da kesin bir sayı bulunmamaktadır. Sonuç olarak ülkemizin şu anki ĐE profili şu şekildedir: Ülkemizde doğuştan ĐE % 0.1-0.2 olmakla birlikte, başta Karadeniz olmak üzere bazı bölgelerimizde daha yüksek olma olasılığı vardır. Ülkemizde ĐE’lere geç tanı konmakta ve geç cihazlanmaktadır. Gazi Hastanesi’nde takip edilen ĐE çocukların tanı yaşı ortalama 1.73 olmasına karşın cihaz kullanmaya başlama yaşları 3.17 yaştır. Bu bağlamda ülkemizde doğuştan ĐE’lerin konuşma gelişimi için en kritik dönem olan hayatın ilk 2 yılını cihazsız geçirdikleri anlaşılmaktadır. Bunun bir sonucu olarak da eğitime 24 katılma oranları düşüktür. Pek çoğu yaşıtlarına göre daha yetersiz bir eğitim almakta, eğitim olanaklarını kullanamamakta, devletin sağladığı olanaklardan yeterince pay alamamakta ve toplumla kaynaşamamaktadır. Çok azı iş gücüne katılacak bir kabiliyet ve isteğe ulaşabilmektedir; bunlar arasında da işsizlik oranı ülke ortalamasının üzerindedir. Bu bilgiler çerçevesinde, ĐE’lerin, ülkemize oldukça ciddi bir sosyal sorun oluşturduğunu söylemek mümkündür. Birincil sorunlarından dolayı sessiz ve çoğunlukla kendilerine sağlanan aile ortamlarıyla sınırlı bir yaşantı sürdüren ĐE’lerin, erken tanılanması ve erken cihazlanması halinde şu anda karşılaştıkları sorunlardan büyük kısmına sahip olmayacakları açıktır. Bu bağlamda YDĐTP çok önemli bir etkinlik potansiyeli vardır. YDĐTP’nin Maliyet – Etkinlik Analizi Yukarıda da belirttiğimiz gibi YDĐTP’nin maliyet unsurları, YDĐTP’nın aşamalarına göre farklılık göstermektedir ve tam olarak hiçbir zaman ortaya koymak mümkün değildir. Literatür incelendiğinde en çok tarama ve tanılama maliyetlerinin araştırıldığı görülmektedir. Keren ve ark (2002)’nın çalışmasında işitme kayıplı 99 çocuktan 30’unun doğumda var olan risk faktörleri ve aile öyküsü ile hiçbir tarama uygulaması yapılmadan saptanabildiği ve bu 33 çocuğun tanılama maliyetinin yaklaşık 69.000 USD olduğunu bildirmekte; geri kalan 66 ĐE çocuğun ise 33’ünün sadece risk faktörleri olduğu bilinen ailelere ve çocuklara yönelik bir tarama ile saptanabildiği ve bunun maliyetinin ise 600.000 USD’lik bir ek yük getirdiği bildirilmektedir. Geri kalan 33 çocuk ise sadece YDĐTP uygulanması halinde saptanabilecek olgulardır ki Keren ve ark. makalelerinde bu çocukların saptanması için ilave olarak 1.500.000 USD harcandığına işaret etmektedir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, YDĐTP etkinliği bu 33 çocuğun saptanmasıdır. YDĐTP uygulanmasaydı, bu 33 çocuk ideal yaşta tanılanamayacak ve başta konuşma gelişimi olmak üzere pek çok anlamda yaşıtlarından geri kalacaktı ve bunun önlenebilmesi için söz konusu ülkenin kaynaklarından olgu başına 45.454 USD harcanması gerekmiştir. Bu çalışmanın sonuçları arasında, bizim açımızdan belki de en dikkat çekici husus, o ülkede YDTĐP’nın doğuştan ĐE’in sadece % 33’ü bu tarama programına gereksinim duymuştur (etkinlik oranı). Olguların yaklaşık % 66’sı o ülkenin şartlarından dolayı zaten erken tanınabilmektedir. Ülkemizde bu verileri karşılaştırabileceğimiz herhangi bir çalışma yoktur. Ancak, Gazi Üniversitesi ve Hacettepe Üniversitesinin odyoloji bilim dallarında yapılan çalışmalar ülkemizdeki tanı yaşı ortalamasının 2 yaş civarında olduğunu göstermektedir. Bu durum, ülkemizde oluşturulacak YDĐTP’den fayda görecek ĐE çocuk sayısının göreceli olarak gelişmiş ülkelerden fazla olacağını ortaya koymaktadır. Bu bağlamda ülkemizde işitme kayıplı doğan 100 bebekten belki de 70’i bu program olmadığı için geç tanılanmaktadır. Bu da, daha programın başında, ülkemizdeki YDĐTP’nin maliyet etkinlik analizinde, olası etkinliği arttıran ve maliyeti 25 düşüren bir unsurdur. Diğer bir ifadeyle, eğer yukarıdaki sayılar bizim ülkemiz için geçerli olsaydı, bir çocuğun maliyeti 18.000 USD seviyesine inmiş olacaktı. Ülkemizde yılda yaklaşık 1.300.000 doğum olduğu düşünüldüğünde ve ana-çocuk sağlığı merkezi ve doğum hastanelerinin sayısı dikkate alındığında ülke çapında tarama programının uygulanması için en fazla 250 tarama cihazı yeterli görülmektedir (Đyi bir organizasyon ile bu sayı 150’ye de indirilebilir). Bu durumda yaklaşık 1.250.00 USD civarında bir tarama cihazı maliyeti ortaya çıkmaktadır. Gelişmiş ülkelerden farklı olarak, ülkemizde YDĐTP’nin maliyetini arttıracak en önemli unsur ileri tanı merkezlerinin kurulmasıdır. Hali hazırda ülke çapında ileri tanı ve cihazlamayı sağlayacak en fazla 4 ya da 5 merkez vardır ve bunlar büyük şehirlerdedir. Ayrıca tıp fakültesi bulunan pek çok üniversite şehrinde de ileri tanı merkezlerinin kurulmasına temel oluşturacak tanı cihazları kısmen de olsa mevcuttur. Ancak buraların YDĐTP destekleyecek merkezler haline gelmeleri için yeni cihaz ve personel yatırımlarına gereksinimi vardır. Var olanlara ilave olarak yaklaşık 5 yeni merkezinin oluşturulması için 750.000 USD gibi bir yatırım gerekli olduğu varsayılabilir. Sonuç olarak ülkemizde YDĐTP’nin birinci ve ikinci aşamasının gerçekleştirilmesi için gereken ‘kuruluş yatırım maliyeti’ 2.000.000 USD civarında olacaktır. Bir yılda doğacak çocuk başına yaklaşık 1.5 USD gibi bir maliyete karşı gelmektedir. Uluslarası literatür, kuruluş maliyetinden ziyade bir çocuğun tarama ve ileri tanı için test edilmesinin maliyetinin daha önemli olduğuna işaret etmektedir. Yapılan çalışmalar ABD ve AB ülkelerinde bu rakamı 27-34 USD olarak bildirilmektedir. Ülkemiz için bu maliyeti tam olarak hesaplamak mümkün değildir. Ancak, bu maliyet Gazi Üniversitesi için, tarama testlerini uygulayacak hemşire ve sağlık teknisyenlerinin ücreti, elektrot/probe ücreti ve sair genel masraflar ile 10 USD’nin altında bulunmuştur. Ülke çapında hizmetin uygulanmasının personel maliyetini arttıracağı varsayılsa bile 15 USD’yi geçmeyeceğini varsaymak mümkündür. Yani, ülke çapında uygulanan bir YDĐTP için yılda birinci tarama testi için yaklaşık 20.000.000 USD gibi bir harcama gerekecektir. Olguların yaklaşık % 20’sine ikinci bir test gerekeceği düşünülürse bu rakam 24.000.000 USD’ye çıkacaktır. Đleri tanı testleri gerekecek çocuk sayısı ise en yüksek olasılıkla YD bebeklerin % 1’i olacaktır ve bu testlerin Gazi Üniversitesindeki maliyeti, cihaz uygulanması dahil, bebek başına 100 USD’yi geçmemektedir. Yaklaşık 100 USD’lik bir sevk ve sair masrafların olacağı hesaplanırsa toplam 2.600.000 USD gibi bir ileri tanılama maliyeti ortaya çıkmaktadır. YDTĐP’nin ülke çapında uygulanması halinde toplam tarama ve tanılama maliyeti, kuruluş giderleri hariç, tahminen 27.000.000 USD’ye ulaşmaktadır. 1.300.000 canlı doğumdan yaklaşık 2.000 işitme engelli bebek doğacağı düşünülürse, tanılanan bebek başına maliyet 13.500 USD 26 olacaktır. Ülkemiz şartlarında, YDĐTP olmasa bile, bu bebeklerin % 30’unun vaktinde tanılanabileceğini kabul edersek YDĐTP sayesinde tanılanan işitme engelli bebek maliyeti bebek başına 17.500 USD’ye çıkmaktadır. Cihazlama maliyeti bu rakama eklendiğinde (çocuk başına 2 cihaz verildiği ve 18 yaşına kadar bunların bir kez de değiştirildiği varsayılırsa (toplam 4 cihaz/çocuk)) çocuk başına 2.400 USD cihaz masrafı eklenmektedir. Bu çocukların ideal şekilde 18 yaşına kadar ortalama yılda bir kez testlere geldiği varsayılırsa ve her bir kontrolün ortalama 50 USD maliyet çıkardığı eklenecek olursa 18 yaşına gelen bir çocuğun tanılama ve cihazlama masrafı toplam olarak yaklaşık 20.800 USD’ye ulaşmaktadır. Yukarıda hesaplanan maliyete eklenmesi gereken önemli bir kalem de, özel eğitim gideridir. Ancak, bu hususta ta YDĐTP’nin etkinliği maliyet unsurunu azaltan bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Geç tanılanan bir çocuk ile kıysalandığında ilk 6 ayda tanılanan ve cihazlanan bir çocuk, daha az özel eğitime gereksinim duyacak ve özel eğitim ile sağlanacak başarı bu çocuklarda daha fazla olacaktır. Ayrıca, erken tanılama, çocukların ilköğretimde eğitimlerini kaynaştırma sistemi çerçevesinde normal ilköğretim okullarında devam etmelerine olanak sağlayacaktır. Bu durumda ĐE okullarına duyulan gereksinim azalacak ve bu YDĐTP etkinliğinin sağladığı diğer bir maliyet azaltıcı sonuç olacaktır. YDĐTP çerçevesinde erken tanılanan çocukların ortalama toplam 24 ay özel eğitim aldığı varsayılırsa ve aylık özel eğitim masrafının bu çocuklar için ortalamada 300 USD’yi geçmeyeceği kabul edilirse çocuk başına 7.200 USD gibi bir özel eğitim maliyeti ortaya çıkmaktadır. Bu durumda YDĐTP sayesinde erken tanılanan, cihazlanan ve özel eğitim desteği alan bir çocuğun toplam maliyeti 28.000 USD’ye yaklaşmaktadır. Erken tanı, cihazlama ve erken ve doğru bir özel eğitim desteği ile ĐE çocukların yaklaşık % 80’inin normal bireyleri yakalamasının mümkün olduğu varsayılırsa, maliyet, etkinlik perspektifinde 35.000 USD’ye çıkmaktadır. Bu hesaba dahil etmediğimiz kalemler ile beraber, ülkemizde ĐE bir çocuğun normal bireyler seviyesine getirilerek topluma kazandırılmasının maliyetini yaklaşık 40.000 USD olarak tahmin etmek mümkündür. Toplamda her yıl 2.000 işitme engelilinin erken tanılanması ve bunların topluma kazandırılmasının, kuruluş masrafları hariç, maliyeti 80.000.000 USD’dir. YDĐTP’nin bu maliyetine karşın, etkinliğini tahmin ederken de hedefleri aşamalı olarak ele almak gerekir. Ancak bundan önce bu rakamdan, YDĐTP uygulanmıyor olsa bile bu çocuklar için yapılacak harcamaların maliyetinin düşülmesi gerekir: i) YDĐTP uygulanmaması halinde çocukların % 30’unun zaten ideal yaş döneminde tanılanacağını varsaymıştık. Bu durumda bu durumda yaklaşık 650 çocuğun tanılama, cihazlama ve takip maliyeti olan 10.850.000 USD yukarıdaki maliyetten düşülmesi gereken bir rakamdır. 27 ii) YDĐTP uygulanmaması halinde geri kalan çocukların da, geç olarak tanılandıklarında da en az bir kez işitme cihazı alacağı ve sadece yarısının kullanmaya devam edeceği ve muhtemelen ikinci bir cihaz alacağı varsayılırsa çocuk başına 3 işitme cihazı masrafının, YDĐTP olsun olmasın yapılacağı kabul edilebilir; bu durumda bu cihazların maliyetleri olan 9.720.000 USD maliyetten ayrıca düşülmelidir. YDĐTP etkin olarak uygulandığı takdirde aşağıda belirtilen kalemlerde yapılan harcamalardan ciddi tasarruf sağlanacaktır: i) Đşitme engelliler okullarının sayısında önemli oranda azalacak ve bu okullar için ayrılan ödeneklerden tasarruf edilecektir. ii) YDĐTP uygulanmıyor olsaydı, erken tanı konamayan çocuklar, ortalama 5 yıl süreyle ayda yaklaşık 500 USD’lik özel eğitime gereksinim duyacaklardır. Bu çocukların özel eğitim giderleri için aileler ve sosyal güvenlik kuruluşları toplam 40.500.000 USD harcamak durumunda kalacaklardır. Erken tanı konamayan çocukların her türlü özel eğitim desteğine rağmen, en fazla % 40’ı topluma kazandırılabilmektedir. Bu durumda YDĐTP uygulanmaması durumunda harcanacağını varsaydığımız toplam 61.000.000 USD’nin etkinlik perspektifinde maliyeti 152.500.000 USD’ye çıkmaktadır. Bu rakama işitme engelliler okulları için harcanan maliyet dahil değildir. Bu sayılar çerçevesinde, YDĐTP’nin, daha sonuçlarını tam olarak vermeden dahi, % 100 karlı bir proje olduğunu söylemek mümkündür. YDĐTP için en önemli etkinlik ölçümüz ise, ĐE bireyin üretgen ve mutlu bir vatandaş olarak topluma kazandırılmasıdır. Mutlu bireyin parasal karşılığını ölçmek mümkün olmasa bile, üretgen olarak topluma kazandırılan bireyin parasal karşılığını hesaplamak kolaylıkla mümkündür. Ülkemizin milli gelirinin günümüzde yaklaşık 4.000 USD olduğu düşünüldüğünde, (18 yıl sonra ülkemizin milli geliri hala bu seviyede bile olsa) ĐE bir bireyin ortalama milli gelir düzeyinde bir vatandaş olarak 10 yıl çalışması, YDĐTP’nin bütün amaçlarının gerçekleştirilmesi için yapılan harcamaları (40.000 USD) karşılamaktadır. Eğer ülkemizin milli geliri o yıllarda tahmin edildiği gibi 8.000-10.000 USD’ye ulaşırsa bu süre daha da kısalacaktır. Ancak, yukarıda da belirttiğimiz üzere, YDĐTP’nin sadece uygulanması bile, uygulanmaması halinde ĐE bireyler için yapılacak olası harcamaların maliyetini fazlasıyla karşılamaktadır. Sonuç olarak, YDĐTP ülkemizde gerçekleştirilen en önemli sağlık projelerinden birisidir. Sadece parasal anlamda ülke ekonomisine katkıda bulunacağından değil, ülkemizin sosyal devlet olma vasfı ve vatandaşlarımızın eşit haklara sahip ve mutlu bireyler olmalarına katkıda bulunacağı için de büyük önem taşımaktadır. 28 Kaynaklar 1. American Academy of Pediatrics. Joint Committee on infant hearing 1994 position statement. 2. Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başk. Web – Ulusal Đşitme Taraması (www.ozida.gov.tr) 3. Belgin E, Aktaş F, ve ark. The Children Population With Sensory-Neural Hearing Loss in Turkiye. Proceedings of the 2nd International Meeting in Audiology for the Mediterranean Countries, 1991. 4. Belgin E,Genç A, ve ark. Five years results of Hacettepe University Newborn Hearing screening program in Turkey, NHS 2004 International Conferance on Newborn Hearing Screening Diagnosis and Intervention (27-29 Mayıs, 2004; Italya). 5. Devlet Đstatistik Enstitüsü Web – Đstatistikler ve göstergeler (www.die.gov.tr) 6. Devlet Đstatistik Enstitüsü Web – Nüfus ve kalkınma göstergeleri (www.die.gov.tr) 7. Durgun M, Kemaloğlu YK, ve ark. Doğuştan işitme kayıplı çocuklarda tanı ve rehabilitasyon. XXVIII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi, 2005, Antalya. (www.odyoloji.gazi.edu.tr) 8. Erturk B.Y enidoğan Đşitme Taramalarında Objektif Yöntemlerin Karşılaştırılması. Hacettepe Ün., Sağlık Bil. Enst. Klinik Odyol. ve Kon. Bozuk. Tezi (Ankara, 2004). 9. Kemaloglu YK, Gunduz B, ve ark. Pure tone audiometry in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 209-14. 10. Kemaloğlu YK, Türkyılmaz C, ve ark. Gazi Üniversitesi Yenidoğan Đşitme Tarama Programı (YĐTP). XXVII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi (4-9 Ekim 2003; Antalya). (www.odyoloji.gazi.edu.tr) 11. Kemaloğlu YK. Socioeconomic cost of hearing loss and cost-effectivity of preventive and rehabilitative works in Turkey. First International Deaf Association Conference (Istanbul, 2004). (www.odyoloji.gazi.edu.tr) 12. Kemaloğlu YK. Usefullness of Newborn Hearing Screening by OAEs. 6th Int Congress on Pediatric Otorhinolaryngology (Atina, Yunanistan, 2004) (www.odyoloji.gazi.edu.tr) 13. Keren R, Helfand M, ve ark. Projected cost-effectiveness of statewide universal newborn hearing screening. Pediatrics. 2002;110:855-64. 29 14. Külekçi-Uğur A, Kemaloğlu YK, ve ark. Gazi Ün. Hastanesi yenidoğan işitme taraması programı. XXVIII. Ulusal Otorinolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi, 2005, Antalya. (www.odyoloji.gazi.edu.tr) 15. Lemons J, et al. Newborn hearing screening: costs of establishing a program. J Perinatol. 2002;22:120-4. 16. Messner AH, ve ark. Volunteer-based universal newborn hearing screening program. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 20;60:123-30 17. Türkiye Özürlüler Araştırması-2002. Devlet Đstatistik Enstitüsü Matbaası. Ankara, 2004. (www.ozida.gov.tr) 18. Yoshinaga-Itano C. Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 1999;32:1089-102. 30 Tablo I. Yenidoğan Đşitme Tarama Projesi (YDĐTP) için maliyet unsurları Programın Maliyet unsurları Adımları 1. aşama a. Tarama i. Tarama OAE cihazı cihazları ii. Tarama BSO cihazı b. Personel i. Tarama birimi çalışanları ii. Đl sorumlusu iii. Merkez teşkilat çalışanları c. i. Yer Organizasyo n ii. - Tarama birimleri için bilgisayar temini ve Bilgisay internet bağlantısı ar ve yazılım - Yazılım - Merkezi bilgi-işlem birimi d. Sarf i. Probe/elektrot malzemeleri ii. Kırtasiye e. Diğer i. Tarama birimlerinin genel giderleri ii. Eğitim giderleri iii. Tanıtım ve bilgilendirme faaliyetleri iv. Sevk giderleri v. Denetim giderleri 2. aşama a. Đleri tanı (i. ileri tanı merkezlerinin kurulması) giderleri ii. Đleri tanı merkezlerine sevk giderleri 31 iii. KBB mauyenesi iv. Odyolojik testler b. Cihaz i. Cihaz uygulanması giderleri ii. Cihaz bedeli iii. Kalıp bedeli iv. Kontrol testleri (6 ayda bir) v. Kalıp yenileme vi. Cihaz yenileme vii. Pil viii. Bakım ve tamir 3. aşama a. Eğitim i. Aile eğitimi desteği ii. Özel eğitim desteği iii. Erken okul öncesi eğitim b. Tıbbi ve i. Düzenli KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirme odyolojik ii. Đşitme cihazı ve kalıp ile ilgili masraflar destek iii. Gereğinde psikiyatri, nöroloji vb konsültasyonlar c. Aile içi bakım giderleri d. Sosyal adaptasyon çalışmaları 4. aşama a. Kaynaştırma i. Aile eğitimi eğitimi giderleri ii. Okul - Rehberlik hizmetleri şartlarının hazırlanması - Öğretmenlerin eğitimi - Sınıf ortamının hazırlanması 32 iii. Özel eğitim desteği b. Tıbbi ve i. Düzenli KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirme odyolojik destek ii. Đşitme cihazı ve kalıp ile ilgili masraflar iii. Gereğinde psikiyatri, nöroloji vb konsültasyonlar c. Aile içi bakım giderleri d. Sosyal adaptasyon çalışmaları e. Meslek eğitimi 33 Tablo 2. Đşitme engellilerin karşılaştığı sorunlar (Türkiye Özürlüler Araştırması; ÖZĐDA-DĐE, 2002) Sorunlar % Kamuya açık alanlarda görsel uyarı işaretlerinin 38.60 yeterli olmaması Toplumun yardımcı olmaması 38.19 Devletin sağladığı imkanların yetersiz olması 57.76 Özrüyle ilgili teknolojik aletlerin alınamaması 52.83 Eğitim olanaklarından yararlanamaması 33.00 Günlük 36.40 yaşamda karşılaşılan sorunları çözememe Haberleşme olnağının olmaması 38.00 Görsel yayın organlarından yararlanamaması 28.35 34 VI ĐŞĐTME TARAMASI Ülkemizde her yıl yaklaşık 1.300.000 çocuk dünyaya gelmektedir. Konjenital işitme kaybı insidansını dünya ortalaması olarak kabul etsek bile nüfusumuza her yıl en az 1300 yenidoğan işitme kayıplı olarak katılmaktadır. Bizdeki verilere göre bu sayı yılda 1500-2000 işitme kayıplı yenidoğandır. Çocuklar 4-5 yaş civarına geldiklerinde bu sayı beş misline ulaşmaktadır . Nüfus artış hızının yüksek olduğu ülkemizde bu durum önemli çocuk sağlığı sorunları arasındadır. Erken tanı için yenidoğan her bebeğin işitme taramasından geçirilmesi zorunludur. Gelişmiş ülkelerde yaygın tarama programları ile konu çözüme kavuşturulurken ülkemiz bu konularda çok gerilerde kalmıştır. Bu önemli sayıdaki artışa rağmen ülkemizde geniş çaplı bir tarama projesi başlatılmamıştır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bilim Dalı öncülüğünde Sağlık Bakanlığı ve Başbakanlık Özürlüler Đdaresi Başkanlığı ile ortaklaşa yenidoğan işitme taraması testlerinin yaygınlaştırılması çalışmaları sürdürülmektedir. Risk grubuna giren yenidoğanlar öncelikli olmak üzere, tüm yenidoğanların işitme tarama testlerinden geçirilmesi, erken tanı, tedavi ve (re) habilitasyon için zorunludur. Çocukta lisanı kazanma ve konuşmaya hazırlık hayatın ilk aylarında başlar. Yenidoğan bebek 72 saat sonra çevresel sesleri algılamaya başlar ve bu andan itibaren iştsel algı yeteneği gelişme sürecine girmiştir. Bunu işgüdüsel “Babling” ve “laling” (taklit) dönemi izler. Lisanın kazanılması için işitmenin doğuştan itibaren normal sınırlarda olması gerekir. Bu nedenlelerle, işitme kaybına ne kadar erken tanı konursa tedavi ve (re) habilitasyon o kadar erken başlar ve lisan gelişimi için gerekli işitme algısı sağlanmış olur. Günümüzde objektif ölçüm yöntemleri özellikle elektrofizyolojik değerlendirmeler yüksek güvenirliği olan tarama yöntemleridir. Objektif elektrofizyolojik değerlendirmeler yanında ses uyaranına karşı davranışsal cevaplarda işitme kaybının tanımlanmasında yardımcıdır. 35 Tarihçe Yenidoğan ve bebeklerin işitme taramalarının başlangıcının yaklaşık 40 yıl öncesine, 1964 yılında Marion Downs’ın çabalarına dayandığı görülür. Başlangıçtan itibaren, bebeklerin işitme taraması için en uygun, etkili ve ucuz tarama yönteminin bulunmasının ve işitme engelinin tanı yaşının düşürülmesinin hedeflendiği görülür. Đşitme taramaları ile ilgili ilk girişimler toplumu bilinçlendirme kampanyaları ile başlamıştır. Đşitme kaybı olan bebeklerin öncelikle aileleri ve/veya yakın çevresi tarafından fark edileceği düşüncesiyle, bilinçlendirme kampanyaları ile işitme engeline dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. O dönemlerde bu amaçla, toplumu bilgilendirici kampanyalar düzenlenmiş, ancak, yapılan bu yaygın kampanyalara rağmen Amerika Birleşik Devletleri’nde 24 ay 30 ay civarında olan tanı yaşının düşmediği görülmüştür. Daha sonraki dönemlerde ise, yüksek riskli bebeklerin işitme kaybı taranması soru formu ile yapılmaya çalışılmıştır. Ancak bu uygulamalarda da, işitme engelli çocukların ancak % 50’sinin saptanabildiği görülmüştür. Böylece tüm bebeklerin ve çocukların işitmelerinin objektif yöntemlerle periyodik aralıklarla test edilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. Daha sonraki dönemlerde, işitme kaybının saptanması için bebeklerde davranış testlerinin başlandığı görülür. Davranış yöntemiyle işitme taramasının en basit yolu aile gözlemleridir. Đşitme engelli çocukların yaklaşık olarak %60’ı aileleri tarafından fark edilmektedir. Bu dönemde kullanılan davranış tekniği, bebeğe verilen sese otamatik olarak sıçraması, boynunu oynatması, kalp atımında ve solunumunda değişmeler meydana gelmesi ve/veya sakinleşmesi gibi davranışsal cevapları içerir. Bebeğin bu cevapları, gözlemle veya bu davranışları cihaz aracılığı ile kaydetme yoluyla saptanır. Gözlem yöntemini sistematik olarak uygulamak mümkün değildir. Bu nedenle otomatik bilgisayarlı yöntemlerin arayışına girilmiştir. Bu amaçla işitsel cevap eşiklerinin tespiti geliştirilmiştir. Bu yöntemde eşiklere bebeğin baş hareketlerini, kalp atımını, solunum sayısını kaydeden alıcılar yerleştirilir ve kulaklıklara 85 dBHL şiddetinde sesli uyaran verilir. Yapılan değerlendirmelerde hem sesli uyaranın hemde uyaran olmadan bu alıcılardan elde edilen davranışsal cevaplar dikkate alınır. Bu cevaplara çeşitli aralıklarla kayıt yapılarak ulaşılır. Đşitsel cevap eşikleri, işitsel yolun bütününü değerlendirir, girişim gerektirmez ve uygulaması kolay bir yöntemdir. Bu yöntemde test süresi birkaç dakika sürmesine rağmen, bebeği hazırlamak 36 ve yerleştirmek zaman alır. Ancak yüksek şiddette uyaran kullanılması sebebiyle hafif derecedeki işitme kayıpları tespit edilememektedir. Zamanında doğmuş yenidoğanlar için uygun yöntem olan işitsel cevap eşikleri prematüre doğmuş bebeklerde ve hasta yeni doğanlarda kullanılamamaktadır Diğer bir otomatik davranış testi ise Crib-ogram’dır. Burda fotoelektirik bir alıcı yerleştirilir, 3 KHz’de ve 90 dB SPL şiddetinde sesli uyaran verilerek bebeğin hareketleri kaydedilir. Đşitsel cevap beşiklerinden daha özellikli olduğu kabul edilir. Otomatik tarama cihazları geliştirilmeden önceki dönemlerde sadece işitme kaybı açısından risk taşıyan bebeklere konvansiyonel ABR cihazı ile işitme taraması yapılıyordu. American Academy of Pediatrics 1982 yılındaki bildirisinde, riskli bebeklere işitme taramasının yapılmasını önermiştir. Amerika’da 1992-1996 yılları arasında Colorado Yenidoğan Đşitme Taraması Projesi kapsamındaki değerlendirmelerde konjenital işitme kaybı tanısı konan 126 bebeğin %50’sinin (63 bebek) işitme kaybı açısından herhangi bir risk faktörüne sahip olmadığı görülmüştür. bunun üzerine, American Academy of Pediatrics 1999 yılında yayınladığı bildiride tüm yenidoğanlara işitme taraması yapılmasını önermiştir. Yenidoğan işitme taramalarının bundan sonraki tarihsel gelişiminde EOAEs (Evoked Otoacoustic Emissions- Uyarılmış Otoakustik Emisyon) kullanımına rastlanır. Otoakustik emisyon test cihazı 1978 yılında Devid Kemp tarafından geliştirilmiştir. Bu cihazla yapılan ölçüm sonucu nda 30 dB’in üstündeki işitme kayıplarının objektif olarak belirlenmesi mümkün olmuştur. Đşitme alanındaki bu gelişme ile birlikte pek çok ülke yenidoğan işitme taramasına başlamıştır. Đlk başlarda EOAEs ile yapılan taramalar işitme kaybı açısından risk faktörü taşıyan bebekler için önerilmiştir. 1989’da Amerika Birleşik Devletleri’nde başlatılan Rhode Island Đşitme Değerlendirme Projesi (Rhode Island Hearing Assesment Project-RIHAP) ile çok sayıda yenidoğana, TEOAEs (Transient Evoked Otoacoustic Emissions ) ve konvansiyonel ABR (Auditory Brainstem Response) teknikleri ayrı ayrı veya birlikte kullanılarak işitme taraması programı oluşturulmuştur 37 VII TARAMADA KULLANILAN YÖNTEMLER, TARAMAYA HAZIRLIK VE ETKĐLEYEN FAKTÖRLER Yenidoğan işitme taramasının amacı bebeklerde işitme kaybı tanısının erken dönemde konmasını sağlamaktadır. Đşitme taramasının kısa sürede tamamlanması, test işleminin doğru yapılması, test ekipmanı, salt bebekler ve testin yapılacağı ortamın bazı özelliklerine bağlıdır. Test sırasında dikkate edilecek bu unsurlar, doğru neticeye, hızlı bir şekilde ulaşmamızı sağlamaktadır. Đşitme taramasına başlamadan önce, bebek ve annenin bulunduğu odaya ilk girdiğimizde kendimizi tanıtmalı ve tarama testi ile ilgili anneye bilgi vermeliyiz. Đşitme taraması programı yeni bir uygulama olduğu için aileler tarafından bilinmemektedir. Tarama testinin neden yapılması gerektiği, taramanın önemi, erken tanı ve müdahalenin önemi, bebek için faydası, ve tarama işleminin nasıl yapılacağının anneye anlatılması, ve de bebeğin canını acıtacak bir işlem olmadığı konusunun açıklanması anneleri rahatlatır ve güven duygusunu sağlar. Anneyle ilk karşılaşma son derece önemlidir. Yeni anneler, yorgun, bitkin, sancılı, korkulu, endişeli olabildikleri gibi, çok mutlu, neşeli de olabilirler. Bazen, bu sayılanların birçoğu ya da tümü annelerde görülebilmektedir. Anneyle ilk karşılaştığımızda onun bu duygulara sahip olacağı göz önünde bulundurmalı ve iletişim dikkatli şekilde olmalıdır. Bebeklerle çalışmaya başlamadan önce ellerimizi yıkamaya özen göstermeliyiz. Teste başlamadan önce dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da bebeğin nasıl tutulmasının bilinmesidir. Anneler bebeklerinin tutulma şekli konusunda son derece hassastır. Bebek, olabildiğince, özel bebek yatağında ve annesinin yanında test edilmeli; test sırasında bebeğin başı desteklenmeli ve fontanele dikkat edilmelidir. Test için bebeği başka odaya taşımamak son derece önemlidir. Bebeği bebek yatağı dışında herhangi bir yere yatırmamaya, yatağının içine yere koyulan malzemeleri koymamaya, test sırasında yaka kimlik kartı, kolye vb. bebeğin yüzüne çarptırmamaya dikkat etmek gerekmektedir. Test esnasında annenin bebeği görebilmesi, anneyi rahatlatmaktadır. Teste başlamadan önce bebeğin kulakları incelenmeli ve normal dışı durumlar kaydedilmelidir. Kulak kepçesi ve dış kulak kanalındaki atresia ve mikrotia gibi anomaliler; veya kulak kepçesinin komşuluğundaki et benleri ( skin tag ); veya küçük delikler ( pit ) normal dışı durum olarak kaydedilmelidir. Yenidoğan işitme taramasında iki ayrı tarama tekniği kullanılmaktadır: 38 •OAE : Otoakustik emisyonlar •AABR: Automated Auditory Brainstem Response ( Otomatize işitsel beyinsapı cevabı ) Otoakustik emisyonlar (OAE) dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofon aracılığıyla kolaylıkla ölçülür. Kulağa yerleştirilen probla gönderilen sesin iç kulaktan yansıması yine aynı mikrofon ile toplanır ve cevap elde edilir. Otoakustik emisyon ölçümünü etkileyen en önemli faktörlerden biri probun kulağa yerleştirilme şeklidir . Prob kulağa iyi yerleştiğinde uyaranın kulak kanalında hapsolmasını sağlar, test sırasında gürültü düzeyinin düşmesini sağlar, emisyon kaydetme olasılığını yükseltir. Prob yerleşimini etkileyen faktörler ise kulak kanalının şekli ve açısı, prob ucunun büyüklüğü, kulak kanalında debris mevcudiyeti, testörün deneyimi ve yenidoğanın durumudur. Yenidoğanların kulak kanalları esnek olduğundan kulak kanalı duvarları birbirine yapışabilir. Dış kulak kanalı yapışıksa, prob düzgün yerleştirilemeyeceği için, testten netice de alınamaz. Prob takılmadan önce yenidoğanın kulak kepçesi manipüle edilmeli, aşağı yukarı, sağa sola çekilerek dış kulak kanalının yapışıksa, açılması sağlanmalıdır. Farklı kulak kanallarına göre değişik büyüklükte prob uçları bulunmaktadır Probu yerleştirirken prob ucu kulak kanalını tamamen tıkayacak büyüklükte olmalıdır. Uygun prob ucunu bulmak için, büyük prob ucu ile denemeye başlamak daha uygundur. Yenidoğanların dış kulak kanalları verniks / sıvı ile dolu olabileceğinden prob yerleşiminden önce temizlenmesi gereklidir. Dış kulak yolundaki verniks prob ile iç kulağa gönderilecek ses iletimini bozacağı için bebeğin testten kalmasına neden olabilir aynı zamanda verniks probun deliklerinin içine dolup tıkayabilir ve son derece hassas bir mikrofon olan prob sık sık arızalanabilir. OAE testi sırasında uyaran dışarıdan duyuluyorsa, prob ucu çok fazla görünüyorsa, prob kulağa iyi yerleşmemiş demektir, tekrar yerleştirip testi tekrarlamak gerekmektedir. Prob takılırken bebekler reaksiyon gösterebilir. Omuzlar hafifçe aşağı doğru bastırılarak veya bebeğe sarılanarak sakinleştirilebilir, bebeğin kendini güvende hissetmesi sağlanabilir. Tarama sırasında bebeğin doymuş, altı temiz, huzurlu, rahat, mümkünse uyuyor olması gereklidir. Ağlayan ve hareket eden bebekte tarama testi sonuçlandırılamaz. Tarama testleri testin yapıldığı ortamın gürültü düzeyinden etkilenmektedir. Test sırasında, odanın gürültülerden arındırılmış, sessiz olması gereklidir. Tarama yapılacak ortamın sessiz ve sakin olması taramayı hızlandıracak ve sonuç olma olasılığını arttıracaktır. Ventilatör vb. ses çıkaran aletlerin yakınında test yapılmaması; koridorlardaki gürültü seviyesinin yüksek 39 olmaması önemlidir. Vizit sırasında tarama yapılmaması ve ses kaynaklarından mümkün olabildiğince uzak bir oda seçilmesi gereklidir. Tarama yapılacak oda mümkünse hali döşenmeli, kumaş perde kullanımı gibi ses yutucu değişiklikler yapılmalıdır. Otomatize Đşitsel Beyin Sapı Davranımı testi de ( AABR ) için bebeğin miyojenik aktivitesinin az olduğu, tercihen uyuduğu zaman yapılmalıdır. ABBR testi miyojenik aktiviteden etkilenip, sonuç alma olasılığını düşürdüğü için tarama sırasında bebeğin doymuş, altı temiz, huzurlu rahat, uyuyor olması ya da uyutulmaya çalışılması gereklidir. AABR testi bebeğin kulak arkalarına, mastoid bölgesine ve alına yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile yapılmaktadır. Elektrotları yerleştirmeden önce, elektrotların geçirgenliğini arttırmak için kulak arkaları ve alnın özel bir jel ile temizlenmektedir. Bebeklerin, özellikle yenidoğanların cildi kaygan, tüylü, verniksle kaplı, hatta bazen bebekler yıkanmadığı için kuru kanla da kaplı olabilmektedir. Elektrotların yapıştırılacağı yerlerin iyi temizlenmesi hem elektrotların rahatça yapışabilmesini sağlayacaktır he de testin geçerliliğini arttıracaktır. Kullanılan prob uçları ve elektrotların her bebekte değiştirilmesi gerekmektedir. Tek kullanımlık elektrot ve prob ucu kullanılmıyorsa, prob uçları tekrar kullanılacaksa, klor, fenol temelli, kuaterner amonyum vs – klorheksidin, benzalkolium hidroklorid gibi hastane dezenfektanları kullanılarak temizlendikten sonra başka bir bebekte kullanılmalıdır. Testten sonuç almamızı etkileyecek bir başka etken ise probun kulaklar arasında değiştirilirken ucunun debris tıkanmış olup olmadığını kontrol edilmesidir. Debris ile tıkanmış bir prob, sesi kulağa iletemeyeceği için test sonucunu olumsuz yönde etkilenecektir. Ancak, işitme taraması sonucunda bebeklerin testten geçememesinin tek nedeni bebekteki işitme kaybı değildir. Tarama testinin yapıldığı ortam gürültülü ise, test esnasında bebek ağlıyor veya hareket ediyorsa, kulak kanalı verniks ile doluysa, temizlenmemişse, AABR için kullanılan elektrotların yerleri iyi temizlenmemişse, bebeğin kulağına prob veya ABR kulaklığı iyi yerleşmemişse, kulak kanalı birbirine yapışık kalmışsa sonuç yine bebeğin testten geçememesi şeklinde olacaktır. Tarama testinden kalan bebekler, taburcu olmadan önce ve/veya sonra, tekrar tarama testi uygulanarak, takip edilmektedir. Testten kalan, bir başka deyişle takibe çağırılan, bebek sayısının azaltılması için: taramanın bebeklerin en uygun olduğu zamanda yapılması, bebek taburcu olmadan önce tarama testinin tekrarlanması, test sırasındaki çevresel gürültünün kontrol edilip azaltılması, ve de tarama testinde kullanılan ekipmanların çalışır durumda, yedek ve sarf parçalarının temin edilmiş olması gereklidir. 40 Bebeğin hareketlerinin azaltılması için kundaklanıp sarılması, kendini huzur içinde ve kendini güvende hissetmesi önemlidir. OAE ve AABR testinden kalan ve takibe çağırılan bebeklerin oranının azaltılmasındaki en önemli faktörlerin arasında probun kulağa iyi yerleştirilmesi ve testin bebeğin miyojenik aktivitesinin az olduğu, tercihen uyduğu hareketsiz olduğu zaman yapılmasıdır. Tüm bu etkenlere dikkate edilmesi tarama testin sonuçlanmasını çabuklaştıracağı gibi kalan bebek sayısını da azaltıp, hali hazırda yüklü olan yenidoğan işitme taraması programına takiplerle fazladan yük getirmeyecektir. Testle ilgili bilgi vermek: Tarama yapan kişi kendini tanıtmalı ve güven açısından tarama testi ile ilgili anneye bilgi vermelidir. Test esnasında bebeğin konumu: •Mümkün olduğunca bebek yatağında test edilmelidir. •Bebeğin başı desteklenmelidir. •Fontanele dikkat edilmelidir. •Bebek annenin yanında test edilmelidir. •Bebek başka odaya taşınmamalıdır. •Bebek herhangi bir yere yatırılmamalıdır, yatağının içine yere koyulan malzemeler konulmamalıdır. •Yaka kimlik kartına, kolyeye vb. dikkat edilmelidir. •Test esnasında anne bebeği görebilmelidir. •Bebeklerle çalışmaya başlamadan önce eller yıkanmalıdır. Teste başlamadan önce bebeğin kulakları incelenmeli ve normal dışı durumlar kaydedilmelidir. •Pinna ve DKK anomalileri : atresia, mikrotia… •Skin tag ve pit 41 Tarama Teknikleri •OAE : Otoacoustic Emissions 42 AABR: Automated Auditory Brainstem Response OTOAKUSTĐK EMĐSYONLAR (OAE) Dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofon aracılığıyla kolaylıkla ölçülür. Probun kulağa iyi yerleşmesi durumunda: •Uyaran kulak kanalında hapsolur. •Test sırasında gürültü düzeyi düşer. •Emisyon kaydetme olasılığı yükselir. Prob yerleşimini etkileyen faktörler: •Kulak kanalının şekli ve açısı •Prob ucunun büyüklüğü 43 •Kulak kanalında debris mevcudiyeti •Testörün deneyimi •Yenidoğanın durumu •Yenidoğanların kulak kanalları esnek olduğundan kulak kanalı duvarları birbirine yapışabilir. •Prob takılmadan önce yenidoğanın kulak kepçesi manipüle edilmelidir. •Probu yerleştirirken prob ucu kulak kanalını tamamen tıkayacak büyüklükte olmalıdır. •Büyük prob ucu ile denemeye başlanmalıdır. •Yenidoğanların dış kulak kanalları vernix / sıvı ile dolu olabileceğinden prob yerleşiminden önce temizlenmesi gerekebilir. •OAE testi sırasında uyaran dışarıdan duyuluyorsa, prob ucu çok fazla görünüyorsa, prob kulağa iyi yerleşmemiş demektir. •Prob takılırken bebekler reaksiyon gösterebilir. •Omuzlar hafifçe aşağı doğru bastırılarak veya bebek sarılarak sakinleştirilebilir, bebeğin kendini güvende hissetmesi sağlanabilir. •Tarama sırasında bebeğin doymuş, huzurlu rahat, altı temiz, mümkünse uyuyor olması gereklidir. •Ağlayan ve hareket eden bebekte tarama testi sonuçlandırılamaz. Tarama yapılacak ortam •Tarama yapılacak ortamın sessiz ve sakin olması taramayı hızlandıracak ve sonuç alma olasılığını arttıracaktır. •Ventilatör vb. ses çıkaran aletlerin yakınında test yapılmamalıdır. •Vizit sırasında tarama yapılmamalıdır. •Ses kaynaklarından uzak bir oda seçilmelidir. •Mümkünse odada ses yutucu değişiklikler yapılabilir; halı , perde vs. konulabilir. 44 AABR •Elektrot yerleştirilecek bölgeler iyi temizlenmelidir. •Bebeğin cildi kaygan ve/veya tüylü olabilir. •Elektrotların iyi yapıştırılması gerekmektedir. •AABR bebeğin miyojenik aktivitesinin az olduğu zaman yapılmalıdır. •Tarama sırasında bebeğin doymuş, huzurlu rahat, altı temiz, uyuyor olması ya da uyutulmaya çalışılması gereklidir. TEMĐZLĐK •Eller yıkanmalıdır. •Kullanılan prob uçları ve elektrotlar her bebekte değiştirilmelidir. •Prob uçları tekrar kullanılacaksa hastane dezenfektanları kullanılmalıdır. (Klor, fenol temelli, kuaterner amonyum vs – klorheksidin, benzalkolium hidroklorid) •Prob kulaklar arasında değiştirilirken ucunun debrisle tıkanmış olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bebekler taramada neden kalır? •ĐŞĐTME KAYBI mevcutsa, •Test yapılan ortam gürültülü ise, •Bebek ağlıyor veya hareket ediyorsa, •DKK vernix/ sıvı ile doluysa, •Prob iyi yerleşmemişse, •Elektrot yerleri iyi temizlenmemişse 45 •Kulak kanalı kolaps olmuşsa •AABR kulaklığı iyi yerleşmemişse. “Takip” sayısını azaltmak için • Tarama bebeklerin en uygun olduğu zamanda yapılmalıdır. • Eğer bebek ilk taramadan geçmemişse, taburcu olmadan önce tarama tekrarlanmalıdır. • Çevresel gürültü kontrol edilmeli, azaltılmalıdır. • OAE için prob yerleşimi önemlidir. • AABR için miyojenik aktivitenin az olduğu zamanda test yapmak önemlidir. 46 VIII TARAMADA KULLANILAN PROTOKOLLER T-OAE CĐHAZLI ĐŞĐTME TARAMASI PROTOKOLU Risk faktörü bulunan bebeklere mutlaka T-ABR testi yapılacak “http://sbu.saglik.gov.tr/isitmetaramasi/” adresinden bebeğin kaydının “yenidoğan işitme taraması web uygulamasına”(YĐTW) yapılması GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Her iki kulağın OAE ile taranması YĐTW Kayıt KALDI GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Taburcu olmadan tekrar OAE YĐTW Kayıt KALDI Hasta taburcu olduktan 15 gün sonra YİTW randevu verilerek GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Her iki kulağın OAE ile tekrar test edilmesi edilmesi YĐTW Kayıt KALDI Hasta ildeki 2. Basamak merkeze YĐTW sevk edilmeli GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver 2. Basamakta KBB muayenesi ve T-ABR testi YĐTW Kayıt edilmesi 47 Muayene, test ve tedavi süreci en geç 1 ay içinde tamamlanarak 3. Basamak merkeze YİTW ile sevk edilmesi Normal İşitme Aileyi Bilgilendir, broşür ver 3. Basamakta tanısal odyolojik testler YĐTW Kayıt Đşitme kaybının teşhisi 3 aydan önce, amplifikasyon ve habilitasyon ise 6 aylık olmadan önce tamamlanmalı YĐTW kaydedilmiş olmalı 48 T-ABR ĐLE ĐŞĐTME TARAMASI PROTOKOLU T-OAE den kalan ve riskli bebekler için mutlaka T-ABR testi yapılmalıdır. http://sbu.saglik.gov.tr/isitmetaramasi/ adresinden bebeğin kaydının “Yenidoğan Đşitme Taraması Web Uygulamasına”(YĐTW) yapılması GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Her iki kulağın T-ABR testi taranması YĐTW Kayıt KALDI GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Taburcu olmadan her iki kulağın TABR testi YĐTW Kayıt KALDI Hasta taburcu olduktan 15 gün sonra YİTW randevu verilerek 1. basamakta T-ABR tekrarı GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver Her iki kulağın TABR ile tekrar test edilmesi YĐTW Kayıt KALDI Hasta ildeki 2. Basamak merkeze YĐTW sevk edilmeli GEÇTİ Aileyi Bilgilendir, broşür ver 2. Basamakta KBB muayenesi ve T-ABR testi YĐTW Kayıt 49 KALDI Bebek TEŞHİS İÇİN Muayene ve testlerden sonra en geç 1 ay içinde 3. Basamak merkeze YİTW ile sevk edilmesi Normal İşitme Aileyi Bilgilendir, broşür ver 3. Basamakta tanısal odyolojik testler YĐTW Kayıt Đşitme kaybının teşhisi 3 aydan önce, amplifikasyon ve habilitasyon ise 6 aylık olmadan önce tamamlanmalı YĐTW kaydedilmiş olmalı IX 50 ODYOLOJĐK ĐLERĐ TANI Đşitme kaybı olan bebeğin işitme kaybının erken tespit edilmesi ve uygun müdahalenin yapılması çok önemlidir. Đşitme kaybı, hem alıcı hem de ifade edici dili olumsuz yönde etkilediği için çocuğun tüm gelişim alanlarında olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, “Ulusal Yenidoğan Đşitme Tarama” protokollerinde belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan bebeklerin işitme ile ilgili ileri tetkiklerinin ve gerekli uygun müdahalenin deneyimli ve uzman klinik odyolog tarafından yapılması son derece önemlidir.Odyolojinin hiçbir alanı işitme kaybı olan bebeğin işitme kaybının erken tespit edilmesi ve uygun müdahalenin yapılması kadar önemli değildir. Đşitme kaybı, hem alıcı hem de ifade edici dili olumsuz yönde etkilediği için çocuğun tüm gelişim alanlarında olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, “Ulusal Yenidoğan Đşitme Tarama” protokollerinde belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan bebeklerin işitme ile ilgili ileri tetkiklerinin ve gerekli uygun müdahalenin deneyimli ve uzman odyologlar tarafından yapılması son derece önemlidir. Odyolojik Değerlendirme Pediatrik odyolojik değerlendirme içerisinde yer alan yöntemlerin seçimi, herbir testin avantajları ve limitasyonları bebeğin durumuna göre göz önüne alınarak uzman odyolog tarafından yapılmalıdır. Yenidoğan işitme taraması protokolünda belirlenen kriterlere göre işitme kaybı şüphesi olan bebeğe yapılacak olan odyolojik değerlendirmenin amacı her bir kulakta mevcut olabilecek işitme kaybının tipinin derecesinin ve konfigürasyonunun belirlenmesine yönelik olmalıdır. Odyolojik değerlendirmenin temel basamakları aşağıdaki gibidir: 1. Aile katılımı ve Hikaye 2. Davranışsal Testler a. Şartlandırılmamış Cevap Testleri 51 i. Davranışsal gözlem odyometresi b. Şartlandırılmış Cevap Testleri i. Görsel cevap odyometresi ii. Oyun Odyometresi 3. Konuşma Odyometresi 4. Elektrofizyolojik Testler a. Đmmitansmetrik değerlendirme b. Uyarılmış Otoakustik Emisyon c. Đşitsel Beyinsapı Cevabı d. Auditory Steady-State Response Aile Katılımı ve Hikaye Hikaye alımı, bebeğin işitmesinin değerlendirilmesinin en önemli kısımlarından biridir. Ailenin veya bebek ile yakın olarak ilgilenen kişinin, bebeğin yaşına uygun olacak şekilde sese olan tepkisi(Tablo I), sosyal ve iletişim becerileri hakkında verecekleri bilgiler odyolog açısından önem taşımaktadır. Hikaye alımında aşağıdaki konuların dikkate alınması gerekmektedir: 1. Hamilelik ve doğum 2. Genel sağlık durumu 3. Gelişim 4. Đletişim 5. Sosyalleşme 6. Eğitim 7. Özel eğitim Odyoloğun aile ile iyi bir iletişim kurması, bebek ile ilgili olarak yapılacak takibin daha kolay planlanmasına ve ailenin katılımının en üst düzeyde olmasına yardımcı olacaktır. 52 Tablo I. Đşitsel Cevapların Gelişimi YAŞ CEVAP 0-4 Ay Göz kırpma Göz açma Uykudan uyanma 4-7 Ay Baş çevirme 7 Ay ve üzeri Sesin doğrudan lokalizasyonu Davranışsal Testler Pediatrik odyolojik değerlendirmeyi etkileyen en kritik faktörler, çocuğun yaşı, gelişim seviyesi ve nöromatürasyonudur. Đşitmenin değerlendirilmesinde kullanılacak yöntemler belirlenirken bu kriterlerin dikkate alınması gerekmektedir. Tablo II’de normal işitmeye sahip bebeklerin minimum cevap için gerekli ses şiddeti seviyeler, verilmiştir. Tablo II. Normal Đşitmeye Sahip Bebeklerin Minimum Cevap Đçin Gerekli Ses Şiddet Seviyeleri YAŞ (ay) GÜRÜLTÜ(dBHL) WARBLE SES (dBHL) KONUŞMA(dBHL) 0-4 40 70 45 4-6 45 50 25 6-8 25 45 20 8-10 20 35 10 10-14 20 30 10 14-20 20 25 10 20-24 15 25 10 53 Davranışsal testler genel olarak, 500-4000 Hz arasındaki konuşma aralığında frekansa özel cevap tespit edilmesine katkıda bulunmaktadırlar. Erken çocukluk döneminde son derece güvenilir cevaplar elde edilmektedir. Şartlandırılmamış Cevap Testleri Davranışsal Gözlem Odyometresi Yenidoğanlarda ve bebeklerde uygulanan bir yöntemdir. Sese karşı oluşan refleksif ve motor davranışlar gözlenmektedir. Đşitme eşiklerinin tespit edilmesinde sınırlı bir yere sahip olduğu için aileden alınan bilgiler ve elektrofizyolojik test sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir. Şartlandırılmış Cevap Testleri Görsel Cevap Odyometresi Bebek 5-6 aylık olduğundan itibaren kullanılabilir. Uyarana karşı şartlanmış cevap gözlenir. Şartlanmış cevap, şartlama oyuncağının yardımı ile sağlanır. Davranışsal gözlem odyometresine göre daha güvenilir sonuçlar elde edilebilir. Normal işitmeye sahip veya hafif derecede iletim tip işitme kaybı olan bebeklerde güvenilir sonuçlar elde edilir. Davranış ve elektrofizyolojik test bataryasının birlikte kullanılması ile en iyi eşik tespiti elde edilmektedir. Oyun Odyometresi Bebek 24 aylık olduktan sonra 5 yaşına kadar uygulanabilir. Çocuk sese olan tepkisini blok dizme veya halka geçirme gibi şartlandırılmış oyun şeklinde vermektedir. Đşitme kaybının tipi ve derecesi her iki kulak için ayrı ayrı belirlenebilir. Konuşma Odyometresi Konuşma odyometresi, pediatrik odyolojik değerlendirmede çeşitli amaçlar için kullanılmaktadır. Özellikle, uygulanan diğer testlerin sağlamasının yapılması açısından yararları olabilmektedir. Ancak, frekansa özel cevap elde edilemediği için pediatrik grupta mevcut olan işitme kaybının konfigürasyonunun belirlenmesinde tek başına yeterli değildir. 54 Elektrofizyolojik Testler Đşitsel sistemin bütünlüğünün değerlendirilmesinde elektrofizyolojik testler son derece önemlidir. Davranışsal testlerden elde edilen sonuçların elektrofizyolojik değerlendirmeler ile birlikte ele alınması işite ile ilgili daha kesin bilgi vermektedir. Đmmitansmetrik Değerlendirme Đmmitamnsmetrik değerlendirme, odyolojik değerlendirmenin en temel unsurlarından biridir. Bu yöntem ile orta kulak sisteminin ve alt beyinsapından geçen nöral refleks arkının bütünlüğü hakkında bilgi elde edilebilir. Timpanik membran mobilitesi, orta kulak basıncı, östaki tüp fonksiyonu ve akustik refleks immitansmetrik değerlendirme ile ölçülebilir. Uyarılmış Otoakustik Emisyon Klinik açıdan yaygın olarak kullanılan transient evoked otoakustik emisyon ve distortion product otoakustik emisyon olmak üzere iki tip uyarılmış otoakustik emisyon mevcuttur. Uyarılmış otoakustik emisyon cevapları kokleadaki hasar görmemiş dış tüy hücre fonksiyonlarına hassastır. Otoakustik emisyon cevabının elde edilebilmesi için dış ve orta kulak yapılarının normal olması gerekmektedir. Yenidoğan işitme taramasında yaygın olarak kullanılan otoakustik emisyon işitme kaybı şüphesi olan bebeğin değerlendirilmesinde de diğer yaklaşımlarla birlikte önemli bir yere sahiptir. Đşitsel Beyinsapı Cevabı Koklea, işitme siniri ve işitsel beyinsapının aktivitesini değerlendiren non invasiv bir yaklaşımdır. Đşitsel beyinsapı cevabı değerlendirmesinin bir işitme testi olmadığı unutulmamalıdır. Sadece işitme hassasiyetinin tahmin edilmesine yardımcı olmaktadır. 55 Auditory Steady State Response Frekansa özel cevap veren, bebek ve çocuklarda güvenilir sonuçlar elde edilen noninvaziv bir yöntemdir. Đşitsel beyinsapı cevabı gibi işitsel fonksiyon hakkında yararlı bilgi sağlar ancak bir işitme testi değildir. Tarama ile işitme kaybı riski Đleri Odyolojik değerlendirme Doğum-4 ay OAE 5 ay-24 ay OAE Đmmitans Đmmitans ABR/ASSR VRA Davranış Odyometresi ABR/ASSR 24 ay-4 yaş OAE Đmmitans Oyun odyometresi ABR/ASSR Şekil I. Pediatrik Odyometrik Değerlendirme Protokolleri. OAE: Otoakustik Emisyon, ABR: Đşitsel Beyinsapı Cevabı, ASSR: Auditory Steady State Response, VRA: Görsel Cevap Odyometresi Yenidoğan işitme taramasından kalan bebeklere uygun odyolojik değerlendirme yaklaşımı uygulanmalıdır. Hiçbir yöntem tek başına değerlendirilmemeli, bir bütün olarak ele alınmalıdır. Test yöntemlerinin avantajları ve limitasyonları göz önüne alınarak uygulanacak olan pediatrik popülasyona uygun yöntemler seçilmelidir. Şekil I’de pediatrik odyometrik değerlendirme protokolleri görülmektedir. Pediatrik popülasyonun ileri odyolojik değerlendirmeleri mutlaka deneyimli ve uzman bir odyolog tarafından yapılmalıdır. Böylece, en kısa zamanda en doğru şekilde bebekte mevcut olabilecek işitme kaybının teşhisi konulup gerekli yönlendirmeler yapılabilmektedir. 56 KAYNAKLAR 1.Gravel, J.S., Hood, L.J., “Pediatric Audiologic Assessment” Chapter 10, Ed. Musiek, F.E., Rintelmann, W.F.,”Contemporary Perspectives in Hearing Assessment”, Allyn&Bacon, 1999, s. 305-322 2.Weber, B.A., Diefendorf, A., “Newborn Hearing Screening” Chapter 11, Ed. Musiek, F.E., Rintelmann, W.F.,”Contemporary Perspectives in Hearing Assessment”, Allyn&Bacon, 1999, s.342 3. http://www.asha.org/public/hearing/testing/assess.htm.13.10.2005. 57 X ĐŞĐTME KAYIPLI YENĐDOĞANLARDA ĐŞĐTME HABĐLĐTASYONU NEDĐR, NASIL YÜRÜTÜLÜR? Đşitme kaybı tanısı konan bebeklerin habilitasyonu (işitme cihazı nedir, nasıl verilir, işitme cihazı kullanan bebekler ve ailelerine yapılacak öneriler, ne zaman özel eğitim ve koklear implant ) -Đşitme taraması testlerinde normal işitmeyle uyumlu bir sonuç alındığında, anne ve babaya sonucun nasıl açıklaması gerekir? Tarama testinde normal işitmeyle uyumlu sonuç elde edildiği takdirde bu sonucu açıklamak kolaydır. Ebeveyne “Uyguladığımız işitme taraması testine/testlerine göre sizin bebeğinizin normal işittiğini anlıyoruz. Basit fakat oldukça güvenilir testler olmasına karşın bu testlerin bebeğinizde testlerin uygulandığından sonra çıkabilecek işitme kayıplarını yakalaması beklenmemektedir. Bebeğiniz ilerde menenjit, ağır üst solunum yolu enfeksiyonları, yüksek ateşli havale gibi hastalıklar geçirirse işitmesi etkilenebilir. Ayrıca konuşma gelişimi yaşından çok geri seyrederse de işitme testinin tekrar edilmesini talep etmeniz gerekir. Bu gibi durumlarda tarama testleri değil, ayrıntılı biçimdeki işitme testlerinin uygulanması gerekir” şeklinde bilgi verilir. -Đşitme taramasında normal işitmeyle uyumlu olmayan bir sonuç alındığında anne ve babaya sonucun nasıl açıklaması gerekir? Tarama testinde normal işitmeyle uyumlu olmayan sonuç elde edildiğinde sonucun açıklanması daha zordur. Anne ve babayı paniğe sokmadan ılımlı şekilde konuşmak mümkündür. Aletin kısıtlılıklarının bulunduğu ve bebeğin dış kulak yoluna sıvı birikmiş olabileceği de gerekirse anlatılmalıdır. Burada bir konuşma örneği sunulacaktır: “Đşitme taraması testinde bebeğinizin işitmesinin normal olduğunu kesinleştirmek isterdik. Ancak bu şekilde bir sonuç alamadık. Bu durumda sizi bu testlerin daha ayrıntılı yürütüldüğü bir merkeze göndermemiz gerekiyor. Orada size ayrıntılı işitme testleri yapılarak, daha doyurucu bir sonuç alınacaktır.” tarzında konuşulması uygun olabilir. Sonucun sözel olarak açıklanmasını tarama testlerini gerçekleştirenlerin yapması daha uygundur. Tarama testlerinin sonucunu en iyi yapan bilecektir. Diğer taraftan, anne ve babaya söylenen, bir hastalığın tanısı değil, normal işitmeyle uyumlu olmayan bir sonucun elde edildiğidir. 58 -Doğumsal sensorinöral işitme kaybının tedavisi var mıdır, işitme kaybı tanısı konan bir bebeğin konuşmayı öğrenmesi sağlanabilir mi? Doğumsal sensorinöral işitme kaybının geriye döndürülmesi ve normal işitmeye kavuşulması genellikle mümkün değildir. Dolayısıyla tedaviden anlaşılan, işitme kaybının normale dönmesi ise, bu olanaksızdır. Ancak işitme kaybının varlığı, bebeklik özellikle yenidoğan döneminde tanınırsa işitme kaybının devam etmesine karşın bebeğin yaşıtlarına yakın konuşmayı öğrenmesi olanağı vardır. Zaten ülke çapında yürütülen Ulusal Yenidoğan Đşitme Taraması programının temel hedefi de doğar doğmaz işitme kaybının tanınması ve ilk altı ay içinde işitme cihazlı veya koklear implantlı özel eğitim sürecinin başlatılmasıdır. Bebeğe ve ailesine yönelik eğitimin erken başlatılması halinde, işitme-konuşma eğitimi açısından aileye ve sosyal güvenlik kuruluşlarına düşen maddi/manevi yük azalacaktır. -Doğumsal sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bir bebeğin konuşmayı öğrenebilmesi için duyarlı olduğu bir dönem var mıdır; bu dönem nasıl yorumlanmalıdır? Konuşma sinyallerinin beyne erişebilmesi için beynin maksimum derecede duyarlı olduğu bir dönemin bulunduğu kabul edilmektedir. “Kritik Periyod Teorisine” göre, bir bebeğin anadilini edinebilmesi için, anadil açısından özellikle hayatının ilk 3 yılında uyarılması gerektiği kabul edilmektedir. Eğer anadilin öğrenilmesi isteniyorsa, anadile maruz kalınması gereken yaş dönemi yaşamın ilk 3 yılıdır. Bu dönemde herhangi bir nedenle konuşmanın öğrenilmesinde aksama olursa, konuşma önemli derecede etkilenecektir. Böylesi bir aksamanın yaşamın daha ilerdeki dönemlerinde telafi edilmesi giderek zorlaşmaktadır. Bu nedenle yaşamın ilk 3 yılının duyarlı veya kritik periyod olarak değerlendirilmesi doğru bir yaklaşımdır. -Sensorinöral işitme kaybı tanısı kesinleşen bebeklerde uygulanan işitme rehabilitasyonu ve işitme habilitasyonu programı nedir, kimlere uygulanır? Erken çocukluk döneminde, konuşmanın öğrenilmesinden önceki dönemde (4 yaşından önce) işitme kaybı bulunan bebeklerde sözel iletişimin başlatılması ve öğrenilmesi için işitme habilitasyonu, konuşmanın öğrenilmesinden sonraki dönemde (4 yaşından sonra) işitme kaybı beliren hastalarda ise işitme rehabilitasyonu programının yürütülmesi gerekir. Diğer bir deyişle, işitme kaybının ortaya çıkış zamanının hastanın sözel iletişim becerisini edinmesinden önce veya sonra belirmesine göre, işitme rehabilitasyonu veya işitme habilitasyonu programı yürütülür.“Đşitme Rehabilitasyonu”, işitme kaybı sonucu yetersiz durumda bulunan sözel iletişim 59 kurma yeteneklerinin yeniden kazanılması sağlamaktır. “Đşitme Habilitasyonu” ise işitme kaybından dolayı konuşmayı öğrenememiş bir bebeğe, sözel iletişim becerisini kazanmasını sağlamak üzere bir programın uygulanmasıdır. Her iki durumda da uygulanan programlarda, işitme kaybına bağlı olarak azalmış olan işitme duyarlılığını karşılamak üzere konuşma seslerinin şiddetinin yükseltilerek hastaya iletilmesi gerekir. Konuşma seslerini ileten araç sıklıkla işitme cihazları olabilir. Bu cihazların gücünün yeterli olmaması durumunda ise koklear implanttan yararlanılır. Đşitme cihazları veya implantlar, hastalık sonucu yitirilmiş olan işitme duyusunu normale döndürmemekle birlikte, usulune uygun olarak uygulandığı takdirde hastanın konuşma seslerini duyabilmesini sağlarlar. -Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde ne zaman işitme cihazı ve ne zaman koklear implant uygulanması gerekir? Doğar doğmaz işitme kaybının varlığı kesinleşen bir bebeğe en kısa zamanda işitme cihazı uygulanır. Özellikle konuşma seslerine en fazla duyarlı olduğu bu dönemde beyin konuşma seslerinden yoksun bırakılmamalıdır. Bu nedenle, yukarda belirtildiği üzere, Ulusal Yenidoğan Đşitme Taraması programının temel hedefi, doğar doğmaz işitme kaybının tanınması ve en geç ilk altı ay içinde, bebeğe özel seçilmiş işitme cihazı veya koklear implantın kullanılmasıyla birlikte bebek ve ailesi için özel eğitim sürecinin başlatılmasıdır. Đleri ve çok ileri derecede işitme kayıplı bir bebekte işitme cihazı sıklıkla 3-6 ay kadar kullanılmakta, böylece bebeğin serbest alanda cihazlı ve cihazsız işitme eşiklerinin test edilmesi suretiyle bebeğin gerçek duyma eşiklerine ulaşılmaktadır. Đşitme cihazıyla birlikte sözel uyaranlara duyarlılığının gelişmediği anlaşılacak olursa, zaman geçirmeden koklear implant uygulamasına geçilmektedir. 60 Transmitter Mikrofon Mıknatıslı parça Konuşma işlemci Günümüzde kullanılan bir koklear implant modelinin dış parçaları Koklear implant dış parçalarının bir hastadaki pozisyonu -Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde kısaca koklear implant endikasyon kriterleri nelerdir? • Genellikle doğduktan sonraki ilk 6 ayda implant uygulamasının uygun olmadığı kabul edilmektedir. Kafatasının gelişimini izin vermek açısından, 12-14 aylarından sonra implant uygulanabilir. 61 • Öncelikle en az en az 3 ay süreyle işitme cihazlı rehabilitasyonun uygulanmış olması beklenir. • Đmplant uygulanacak kulakta koklear sinirin mevcut ve normal çapta olduğunun anlaşılması gerekir. • Sensorinöral işitme kaybının düzeyinin ileri ve çok ileri derecede olması. -Doğumsal sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bir bebekte yapılması gereken odyolojik testler nelerdir? Đşitme kaybının varlığı anlaşılan bir bebek için, tanının konduğu odyoloji kliniğinde yaklaşık 3’er aylık aralarla subjektif işitme testlerinin tekrarlanması gereklidir. Böylece klik veya ton burst gibi uyaranlardan yararlanarak saptanan işitsel uyarılmış potansiyel (ABR) eşiklerinin, oktav frekanslardaki subjektif işitme eşikleriyle doğrulanması gerekir. -Doğumsal sensorinöral işitme kaybının habilitasyonunda kullanılan işitme cihazı nedir? Đşitme kayıplının işitme ve iletişim kurma yeteneğinin en yüksek düzeye çıkartılması amacıyla sesi şiddetlendirerek ve bazı yönleriyle değişikliğe uğratarak kullanıcıya ileten elektronik cihazlara işitme cihazları adı verilir. Diğer bir söyleyişle, işitme cihazları, sesin şiddetlendirildikten ve kısmen modifiye edildikten sonra kullanıcısına ileten elektronik cihazlardır. Eskiden beri konvansiyonel nitelikte analog işitme cihazları mevcut olmakla birlikte giderek artan sayıda dijital işitme cihazları üretilmektedir -Doğuştan bilateral sensorinöral işitme kaybı tanısı konan bebeklerde önerilen işitme cihazının tipi ve özellikleri nedir? Her iki kulağında işitme kaybı bulunan bir bebeğin doğal olarak her iki kulağının da cihazlandırılması gerekir. Ancak hastanın her bir kulağının frekansa özgü eşikleri saptanarak, uygun olduğu düşünülen işitme cihazının ince ayarlarının yapılması kural olmalıdır. Oktav frekanslardaki subjektif ve objektif eşiklerin 3. basamakta yer alan Odyoloji merkezlerinde saptanması uygun olacaktır. Diğer bir deyişle ayrıntılı odyolojik testlerin işitme cihazlı veya koklear implantlı rehabilitasyon seçeneklerine karar verilecek olan merkezlerde yapılması doğru bir uygulama olacaktır. Aşağıdaki fotoğrafta analog kulak arkası işitme cihazı ile hastanın kulağına özel hazırlanmış kalıp görülmektedir. Kulak arkası işitme cihazı ve cihazla bağlantılı kalıp 62 -Doğumsal sensorinöral işitme kaybının habilitasyonunda kullanılan işitme cihazının seçimi nasıl yapılmaktadır? Đşitme cihazları, orta, orta-ileri ve ileri derecede sensorinöral işitme kaybı bulunan bebeklerin konuşmayı öğrenebilmesi için gereklidir. Đşitsel uyarılmış beyin sapı potansiyel testi (ABR) ile uyarılmış oto-akustik emisyon testi (OAE) kullanılarak, kabaca işitme kaybının derecesi belirlenen bir bebeğin, zaman geçirmeksizin işitme cihazına kavuşturulması gerekir. Bebeklerdeki kulak kepçesi ile dış kulak yolunun ölçüleri, yetişkinlerden ve birbirlerinden farklılıklar gösterdiği için, her bir bebeğin kendine özgü ölçümlerinin yapılması gerekir. Gerçek kulak ölçümü olarak tanımlanan objektif yöntem sonucunda işitme kayıplı bebeğin işitme eşiklerine göre, formüllere dayalı olarak seçilmiş olan hedef eğriye ulaşılmasını sağlayan işitme cihazının seçilmesi amaçlanır. Bu şekilde, seçilmiş olan işitme cihazı kulağında takılı iken serbest alan işitme eşikleri ölçülerek, daha önce seçilmiş olan işitme cihazının uygun olup olmadığı subjektif davranışsal eşiklere dayanarak denetlenir. Serbest alanda işitme cihazlı eşikler odyogramda işaretlenerek, konuşma muzuna girip girmediği denetlenir. Önceden seçilmiş olan cihazın hastaya yeterli amplifikasyonu sağlayamadığı anlaşılırsa, yerine uygun olanın seçilmesi sağlanır. -Doğumsal sensorinöral işitme kayıplı bir bebeğin normal işitenlere yakın konuşmayı öğrenebilmesi mümkün müdür? Bu bebeklere ne zaman işitme cihazı veya koklear implant uygulanır? Đşitme kayıplı bir yeni doğanın, işitme cihazıyla rehabilitasyonunun sağlanması ve ailesinin özel eğitime tabi tutularak bilinçli ve bilgili davranması durumunda genellikle okul öncesi dönemde normal işiten yaşıtlarının sözel iletişim becerisine yaklaşması mümkündür. Bu amaçla, işitme kaybının olabildiğince erkenden tanınması, bebeğe cihazlı veya implantlı rehabilitasyonunun erkenden yapılması, bebeğin normal işitenlerle sözel iletişim ortamında bulunması, ailesinin ve kendisinin özel eğitim programına zaman geçirmeden başlatılması önerilmektedir. 63 XI ĐŞĐTME VE KONUŞMA ÖZÜRLÜLERĐN YASAL HAKLARI Özürlü; doğuştan yada sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu, bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmesi nedeni ile toplumsal yaşama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılamada güçlükleri olan birey olarak tanımlanabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün ölçütlerine göre; gelişmiş ülkelerde nüfusun % 10’u, gelişmekte olan ülkelerde ise nüfusun %12’si özürlülerden oluşmaktadır. Aynı ölçütten hareketle dünyada bugün 500 milyondan fazla insanın özürlü olduğu kabul edilebilir. Özürlüler Đdaresi Başkanlığı ve Devlet Đstatistik Enstitüsü tarafından yapılan “ 2002 Türkiye Özürlüler Araştırması”na göre ülkemizde nüfusun %12.29’unu özürlüler oluşturmaktadır (Genel nüfus: 68.622.559 - Özürlü: 8.431.937). Yine aynı çalışmaya göre ülkemiz özürlülerinin % 0.37’sini (254.000) işitme, %0.38’ini (260.000) ise dil ve konuşma özürlüleri meydana getirmektedir. Devletimiz sosyal devlet olma ülküsünün gereği olarak özürlü vatandaşlarına; özürlü maaşı, özel eğitim, özürlü kimliği, vergi indirimi, özürlü işçi kaydı, malulen emeklilik, özel alet ve araç (işitme cihazı, özel tertibatlı araç vb) alımı gibi çeşitli hizmetler sunmaktadır. Pek çoğu geliştirilmeye ve güçlendirilmeye muhtaç bu hizmetlerden özürlü insanımızın yararlanabilmesi, öncelikle “ Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” alması gerekmektedir. Kamu kurum ve kuruluşları tarafından özürlülere sağlanacak haklardan ve verilecek hizmetlerden yararlanmak üzere istenilen sağlık kurulu raporlarının alınışı, geçerliliği, değerlendirilmesi ve sağlık kurulu raporu verebilecek yetkili sağlık kuruluşlarının tespiti ile ilgili usul ve esasları hazırlanmış olan yönetmelikte belirtilmektedir. Özürlü Sağlık Kurulu Raporunda özür derecesi %40 ın üstünde olan kişilere bazı haklar tanınmaktadır, bunlar; Özürlü maaşı Devletimiz her yıl bütçede belirlenen oranda muhtaç durumdaki özürlülere aylık maaş ödemektedir. Özel eğitim 64 “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine göre düzenlenmiş bir “Sağlık Kurulu Raporu”nda özel eğitim görmesi gerektiği bildirilen özürlülere, devletin de maddi katkısı ile özel kurumlarda eğitim verilmektedir. 572 sayılı kanun hükmünde kararname ile 1580 sayılı Belediye Kanunu’na “81. Özürlüler için ulaşım ile sosyal ve kültürel amaçlı hizmetlerden ücret almamak veya indirimli tarife uygulamak ...”hükmü eklenmiştir. Bu hüküm gereğince bazı belediyeler, özürlüler için toplu taşım hizmetlerinde ve su faturalarında ücret almamakta veya indirim uygulamaktadır. Özürlü kimlik kartının sağladığı kolaylıklar; 1. Özürlü istihdamı amacıyla açılan sınavlarda, özrün belgelenmesinde bu kart kullanılabilir. 2. Yerel yönetimlerin alacağı kararlar ile, toplu taşıma hizmetlerinden ve su bedellerinden ücretsiz ya da indirimli yararlanılabilir . 3. Devlet tiyatrolarından ücretsiz yararlanılabilir. 4. Milli parklara ücretsiz girilebilir. 5. Türk Hava Yolları ve Devlet Demiryollarında %40 indirimden yararlanılabilir. Vergi indirimi Çalışma gücünün asgarî % 80'ini kaybetmiş bulunanlar birinci derece sakat, asgarî % 60'ını kaybetmiş bulunanlar ikinci derece sakat, asgarî % 40'ını kaybetmiş bulunanlar ise üçüncü derece sakat sayılmakta ve sakatlık dereceleri itibariyle belirlenen aylık tutarlar ücretlerinden indirilmektedir (01.01.2004 tarihinden itibaren 4842 sayılı kanun gereğince). Özürlü işçi kaydı “Türkiye Đş Kurumu Genel Müdürlüğü Yurt Đçinde Đşe Yerleştirme Hizmeti Hakkında Yönetmelik” (28.04.2004 tarih ve 25446 sayılı Resmi Gazete) hükümlerine göre “Özürlü Đş Arayan”; doğuştan ya da sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu, bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerindeki özürleri nedeniyle çalışma gücünün en az % 40' ından yoksun olduğunu sağlık kurulu raporu ile belgeleyerek, kuruma iş isteğiyle kayıt 65 yaptıranlar olarak tanımlanmaktadır. Bir başka deyişle “özürlü işçi kaydı” yaptırabilmek için özür durumuna göre çalışma gücü kaybı oranının en az %40 olması gerekmektedir. Malulen emeklilik 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu'nun 53. maddesinde göre; a) Çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirdiği tespit edilen, b) Çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirmiş durumda sayılmayanlardan 34. madde gereğince yapılan tedavi sonunda, Kurum sağlık tesisleri kurullarınca düzenlenecek raporlarda çalışabilir durumda olmadığı belirtilen, c) Đş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60'ını kaybeden sigortalı, malullük sigortası bakımından malul sayılır, denilmektedir. Sigortalının, çalışma gücünün en az üçte ikisini yitirdiği kabul edilen işitme ve konuşma özürleri ile ilgili hastalık ve arızalar; a) Kulak akıntısı ve labirent komplikasyonu sonucu sürekli baş dönmesi ve denge bozukluğu ile seyreden, işitme cihazıyla ve tedaviyle sonuç alınamayan işitme kaybı, b) Kulak sayvanının, dış kulak yolunun, orta kulağın ameliyat edilemeyen tümörleri, nörinoma ve diğer kulak kanserleri, c) Dil kaybı veya konuşma ve yutmayı zorlaştıran dil harabiyeti , d) Burun, paranazal sinüsler, çene, ağız ve farenks kanserleri veya ameliyat edilemeyen tümörleri, e) Travmalar, hastalıklar ve tümörler sonucu sürekli kanül takılmasını gerektirir larinks yokluğu, f) Ses organlarının tedavi edilemeyen ve afoni ve dispneyle birlikte olan iki taraflı hastalık, travma ve tümörleri (bknz. Sosyal Sigortalar Sağlık Đşlemleri Tüzüğü) olarak belirtilmektedir. Özel alet ve araç (işitme cihazı, özel tertibatlı araç vb) alımı Özürlü vatandaş, “Sağlık Kurulu Raporu” ile ihtiyacın tespit edilmesi şartı ile gereksinimi olan özel alet ve aracı bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumunun değişen oranlarda maddi katkısı ile edinebilir.Hiçbir sosyal güvencesi olmayan özürlüler ise, işitme cihazı vb araç gereçleri bulundukları ilin sosyal yardımlaşma ve dayanışma fonuna baş vurarak temin edebilirler. 66 5378 sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun 7.7.2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir.Bu kanunun amacı özürlülerin sağlık eğitim,rehabilitasyon,istihdam,bakım ve sosyal güvenliğine ilişkin sorunların çözümünü sağlamak ,ve özürlülerin önlerindeki engelleri kaldırarak topluma katılımlarını sağlamak ve gerekli düzenlemeleri yapmaktır. Kanunun 5. maddesi Özürlüler ile ilgili derecelendirmeler, tanılamalar,sınıflandırmaların uluslar arası özürlülük ölçütüne göre yapılmasını ve bu konuda yönetmelik hazırlanmasını hükme bağlamıştır.Özürlüler Đdaresi Başkanlığı, kurumlar arası yapmış olduğu koordinasyonla özürlülerin özür durumunu değerlendirmek üzere tüm vücut fonksiyon kaybı oranı olarak belirtilen ve uluslararası derecelendirmeleri temel alan yeni bir cetvel hazırlamıştır.Yönetmelik resmileştikten sonra özürlü sağlık kurulu raporu veren hastaneler, özürlü raporlarını bu derecelendirmeye göre düzenleyeceklerdir. Ülkemizde, özürlülere bakım hizmeti sunulmasında ciddi eksiklikler bulunmaktadır. Kanunla, sosyal güvencesi bulunmayan ve ailesi ekonomik yoksunluk içinde bulunan bakıma muhtaç özürlülere evlerinde veya kurumda bakım hizmeti sağlanmaktadır. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu haricinde özel kurumlarda bakılanların iki aylık net asgari ücret tutarına kadar olan bakım giderleri Kurumca karşılanacaktır (Madde 9-30). Bakım hizmetini, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğünden ruhsat alan gerçek ve tüzel kişiler ile kamu kurum ve kuruluşları verecektir (Madde 7) . Đşitme ve görme özürlülerin noterlik işlemlerinde yaşadıkları tanık bulma zorunluluğu isteğe bağlı olmak üzere kaldırılmıştır (Madde 23-24). Yine görme özürlülerin, imzalarının geçerli olabilmeleri için tasdik edilmeleri zorunluluğu kaldırılmıştır (Madde 50). Özel eğitim alması gereken özürlü çocuklardan sadece Emekli Sandığı ve SSK mensuplarının özel eğitim ve rehabilitasyona ilişkin giderleri kurumlarınca karşılanmaktaydı. Adil olmayan bu uygulama yerine özel eğitime ihtiyacı olduğu özel eğitim değerlendirme kurulu tarafından tespit edilen tüm özürlü çocukların bu hizmeti alabilmeleri sağlanmıştır. Ayrıca, bu merkezlerin denetimi ve ruhsatlandırılmalarıyla, merkezlerden alınan hizmetin ücretinin ödenmesi yetkileri Milli Eğitim Bakanlığına devredilmiştir (Madde 15-16-17-18-35). Kanunla, özürlü üniversite öğrencilerinin araç-gereç temini, özel ders materyallerinin hazırlanması, özürlülere uygun eğitim, araştırma ve barındırma ortamlarının hazırlanmasının 67 temini gibi konularda çalışma yapmak üzere Yükseköğretim Kurumu bünyesinde Özürlüler Danışma ve Koordinasyon Merkezi kurulmaktadır (Madde 15). Ülkemizde ulusal işaret dili bulunmamaktadır. Đşitme özürlülerin eğitim ve iletişimlerinin sağlanması amacıyla Türk Đşaret Dili Sistemi oluşturulacaktır (Madde 15). Özürlülerin her türlü eğitim ve kültürel ihtiyaçlarını karşılamak üzere kabartma, sesli, elektronik kitap, alt yazılı film ve benzeri materyal üretilmesini temini için gerekli çalışmalar yapılacaktır (Madde 15). Hiçbir geliri ve mülkü olmayan özürlü vatandaşlarımız, 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre 63 YTL aylık almaktadır. Kanunla, malul durumda (çalışma gücü kayıp oranı %70 ve üstü) bulunanların aylıkları 189 YTL’na; diğer özürlülerin (çalışma gücü kayıp oranı %40-69 arası) aylıkları ise 126 YTL’na yükseltilmiştir. Ayrıca, Kanunla ilk defa 18 yaşın altındaki özürlülere de 126 YTL aylık bağlanacaktır. Sözkonusu aylıktan yararlanan her ikisi de özürlü olan çiftlere, ayrı ayrı aylık bağlanmamakta, sadece bir aylık %50 artırılarak bağlanmaktaydı. Kanunla bu adaletsizlik giderilmiş ve çiftlerin her birine aynı miktarda aylık bağlanması sağlanmıştır. Yine ilk defa, herhangi bir sosyal güvenlik kurumundan yetim aylığı alan özürlülere, gelirleri, 2022 sayılı Kanunda durumlarına göre ödenecek aylıktan az olması halinde aradaki fark ödenecektir. Mevcut uygulamada özürlü erkeklerin aylıkları evlenmeleri halinde de devam ederken, özürlü kadınların aylıkları kesilmekteydi. Kanunla bu uygulamaya son verilmiştir (Madde 25). Özürlünün sahip olduğu bir konutu Emlak Vergisinden muaf tutulmuştur (Madde 22). Özürlülere destek olabilmek amacıyla, eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç-gereç ve özel bilgisayar programları Katma Değer Vergisinden istisna tutulacaktır (Madde 32). Mesleği olan özürlü devlet memurları mesleklerine uygun münhal kadrolara atanacak ve mesleklerini icra ederken kullanacakları yardımcı araç ve gereçler kurumlarınca karşılanacaktır. Ayrıca, memurun eşi, çocukları ve kardeşlerinden özürlü bulunan ve özel eğitim alması gerekenlerin tayinleri okulun bulunduğu il veya ilçeye yapılacaktır (Madde 20-21). 68 KAYNAKLAR 1. Türkiye Özürlüler Araştırması-2002. Devlet Đstatistik Enstitüsü Matbaası.Ankara.2004. 2. “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” (18.03.1998 tarih ve 23290 sayılı Resmi Gazete) 3. “Özürlüler Đçin Kimlik Kartı Yönetmeliği”(13.08.1998 tarih ve 23432 sayılı Resmi Gazete) 4. “Türkiye Đş Kurumu Genel Müdürlüğü Yurt Đçinde Đşe Yerleştirme Hizmeti Hakkında Yönetmelik” (28.04.2004 tarih ve 25446 sayılı Resmi Gazete) 5. “Sosyal Sigortalar Sağlık Đşlemleri Tüzüğü” ( 03.07.1985 tarih ve 18800 sayılı Resmi Gazete) 69
