1 tc marmara üniversitesi tıp fakültesi kardiyoloji anabilim dalı akut

T.C.
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
AKUT KORONER SENDROM SONRASINDA UYGULANAN
KARDİYAK REHABİLİTASYONUN SOL VENTRİKÜL FONKSİYONLARI
ÜZERİNE ETKİSİ
Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
Dr. Fatih BEŞİROĞLU
İSTANBUL -2015
1
T.C.
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
AKUT KORONER SENDROM SONRASINDA UYGULANAN
KARDİYAK REHABİLİTASYONUN SOL VENTRİKÜL FONKSİYONLARI
ÜZERİNE ETKİSİ
Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ayşe Yelda BAŞARAN
Dr. Fatih BEŞİROĞLU
İSTANBUL -2015
2
ÖNSÖZ
Eğitim sürem boyunca gerek tıbbi gerekse tıp dışı konularda engin bilgi ve
tecrübesinden faydalanma fırsatı bulduğum, tez çalışmamın planlanması ve
gerçekleştirilmesinde yardımlarını esirgemeyen, değerli tez hocam ve anabilim dalı
başkanımız Prof. Dr. Ayşe Yelda BAŞARAN' a,
Eğitim sürem boyunca bilgi ve becerilerimin gelişmesinde önemli katkıları
olan değerli öğretim üyelerimiz Prof. Dr. Osman YEŞİLDAĞ’ a, Prof. Dr. Mehmet
AĞIRBAŞLI’ ya, Prof. Dr. Oğuz CAYMAZ’ a, Prof. Dr. Okan ERDOĞAN’ a, Prof.
Dr. Bülent MUTLU’ ya, Prof. Dr. İbrahim SARI' ya, Doç. Dr. Nurten SAYAR’ a,
Doç. Dr. M. Kürşat TİGEN’ e, Doç. Dr. Beste ÖZBEN SADIÇ’ a,
Asistanlığa başladığım ilk günden itibaren beni her şekilde destekleyen,
kendisi ile birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, tezimin tüm aşamalarında
sonsuz desteğini esirgemeyen değerli ağabeyim Yrd. Doç. Dr. Murat SÜNBÜL' e,
Tez çalışma sürem boyunca devamlı irtibat halinde olduğumuz, kardiyak
rehabilitasyon konusunda bilgi birikimi ve yardımlarını esirgemeyen Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. İlker YAĞCI’ ya,
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm uzmanlarıma,
Değerli mesai arkadaşlarım kardiyoloji asistanlarına,
Tüm hayatım boyunca bana her zaman destek olan aileme ve özellikle tez
çalışmamın veri giriş aşamasında çok yardımları olan sevgili eşim Nurdan
BEŞİROĞLU’na teşekkürü bir borç bilirim.
Dr. Fatih BEŞİROĞLU
Nisan 2015 İstanbul
3
İÇİNDEKİLER
Önsöz…………………………………………………………………………………3
Özet…………………………………………………………………………………...6
İngilizce özet (Abstract)………………………………………………………………7
Simgeler ve kısaltmalar………………………………………………………………8
1. GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………….10
2. GENEL BİLGİLER………………………………………………………..……11
2.1. Kardiyak rehabilitasyonun tanımı ve tarihçesi ………..………………………11
2.2. Kardiyak rehabilitasyon için aday hastalar…………………………..………...12
2.3. Kardiyak rehabilitasyon için kontraendikasyonlar…...………………………...12
2.4. Kardiyak rehabilitasyonun evreleri.…………………………………………….13
2.5. Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları…………………………………………..19
2.6. Diyastolik disfonksiyonun değerlendirilmesi……...…………………………...22
2.6.1. Mitral akım hızları…..………………………………………………………..22
2.6.2. Mitral anülus velositeleri.………………………………………………..…...23
2.6.3. Sol atriyal hacim (LA) ve hacim indeksi (LAVI)………….……...………….24
2.6.4. Mitral flow propagasyon velositesi (MFPV)……………..……..……………24
2.6.5. İzovolumetrik relaksasyon süresi (IVRT)……..……………………………...24
2.6.6. Sol ventrikül elastansı (Ed)………………………..………………………….25
2.6.7. E-E’ zaman farkı (TE-e’)…………………………..….……………………….25
2.7. Sistolik fonksiyonların değerlendirilmesi…………..…………………………..25
2.7.1. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu………………..…….……………………25
2.7.2. Miyokardiyal performans indeksi…………………………………………….26
2.7.3. Strain, strain rate görüntüleme ve speckle tracking ekokardiyografi…..…….27
2.7.4. Stres ekokardiyografi…….…………………………………………………...28
2.8. Brain natriüretik peptit…………………………………....…………………….29
3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………………….30
3.1. Çalışmanın tasarımı…………………………………………………………….30
3.2. Çalışmaya dahil edilme ölçütleri……………………………………………….30
4
3.3. Çalışmaya dahil edilmeme ölçütleri…………………………………………….30
3.4. Çalışma protokolü………………………………………………………………31
3.5. Konvansiyonel transtorasik ekokardiyografik değerlendirme………………….32
3.6. Sol ventrikül speckle tracking ekokardiyografi analizi………………………...33
3.7. Stres ekokardiyografi…………………………………………………………...33
3.8. Kardiyak rehabilitasyon süreci…………………………………………………34
3.9. ProBNP ölçümü………………………………………………………..……….34
3.10. Fiziksel aktivite ile yakılan günlük kalori hesabı……………………………..35
3.11. İstatistiksel analiz……………………………………………………………...35
4.BULGULAR……………………………………………………………………...36
5.TARTIŞMA………………………………………………………………………49
5.1.Çalışmanın kısıtlılıkları……………………………………………………….…52
6.SONUÇ………………………………………………………………………...…52
7.KAYNAKLAR…………………………………………………………………...54
5
ÖZET:
GİRİŞ: Yapılan çalışmalar, diyastolik disfonksiyonun miyokard enfarktüsü sonrası
yaşanabilecek kardiyovasküler olayları öngörmek açısından bağımsız bir tahmin
edici olduğunu göstermiştir. Kardiyak rehabilitasyonun sistolik ve diyastolik kalp
fonksiyonları üzerine olumlu etkileri gösterilmiş olmakla birlikte, literatürde
diyastolik disfonksiyon üzerine yapılmış çalışmalar görece az sayıdadır.
Çalışmamızın amacı akut miyokard enfaktüsü nedeniyle hastaneye yatırılan ve
başarılı primer perkütan girişim sonrası taburcu edilen hastalara taburculuk sonrası
verilen kardiyak rehabilitasyonun diyastolik kalp fonksiyonları üzerine etkisini
araştırmaktır.
METOD: Çalışmamıza akut koroner sendrom kliniği ile yoğun bakıma yatırılan ve
primer perkütan girişim sonrası medikal tedavi ile taburcu edilen ve kardiyak
rehabilitasyona katılması planlanan ardışık 44 hasta ile kardiyak rehabilitasyon
programına katılmak istemeyen ardışık 15 hasta dahil edildi. Hastalara rehabilitasyon
öncesi ve sonrası egzersiz testi, iki boyutlu (2D) ekokardiyografi ve stres
ekokardiyografi yapıldı, fiziksel aktivite ile yaktığı günlük kalori harcanımı
hesaplandı, pro beyin tipi natriüretik peptid (ProBNP) değerleri ölçüldü. Kardiyak
rehabilitasyon almayan hastalara aynı ölçümler taburculuk sonrası 0. ve 3. ayda
uygulandı.
BULGULAR: Kardiyak rehabilitasyon grubunda deselerasyon zamanı (DZ)
değerlerinde anlamlı azalma tespit edildi. Kardiyak rehabilitasyon grubunda stres
ekokardiyografide mitral flow propagasyon hızında (MFPV) anlamlı azalma izlendi.
Her iki grupta sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) değerlerinde anlamlı artış
izlenirken, stres ekokardiyografide yalnızca kardiyak rehabilitasyon grubunda LVEF
değerlerinde artış saptandı. Bazal ve stres ekokardiyografik incelemede yalnızca
kardiyak rehabilitasyon grubunda sol ventrikül global longitüdinal strain (LVGLS)
değerlerinde anlamlı artış saptandı. Her iki grupta da başlangıca kıyasla proBNP
değerleri anlamlı olarak azalmakla birlikte bu azalma kardiyak rehabilitasyon
grubunda daha belirgin olarak gözlendi. Hastalar 3. ay ölçümlerine göre AHA/ACC
kılavuzu tanımlarına uygun olarak diyastolik disfonksiyonu olanlar ve olmayanlar
olarak sınıflandırıldığında yaşlı hastalarda, proBNP değeri yüksek olanlarda ve
kardiyak rehabilitasyon almayan hastalarda diyastolik disfonksiyon oranı istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde daha fazla tespit edildi. Çok değişkenli regresyon analizinde
yaş ve kardiyak rehabilitasyonun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde diyastolik
disfonksiyon için öngördürücü olduğu saptandı (P değeri sırasıyla 0,005 ve 0,042).
SONUÇ: Çalışmamızın sonuçları, kardiyak rehabilitasyonun miyokard enfarktüsü
sonrası diyastolik ve sistolik kalp fonksiyonları üzerine iyileştirici etkisi olduğunu
göstermektedir.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Kardiyak rehabilitasyon, akut koroner sendrom,
ekokardiyografi, diyastolik disfonksiyon
6
ABSTRACT
OBJECTIVES: The aim of our study is to investigate the impact of cardiac
rehabilitation (CR) on left ventricular diastolic function in patients with acute
coronary syndrome and revascularised by percutaneous coronary intervention (PCI).
BACKGROUND: Diastolic dysfunction is an independent predictor of
cardiovascular events after acute coronary syndrome. There is no consensus in
studies concerning the long term effect of CR on left ventricular systolic and
diastolic dysfunction.
MATERIAL AND METHODS: 59 consecutive patients diagnosed as an acute
coronary syndrome and discharged after primary percutaneus coronary intervention
with optimal medical therapy were enrolled the study; 44 patients were participated
in a CR program and 15 who were unable to attend the program defined as a control
group. Exercise stress test, two dimensional (2D) echocardiography and stress
echocardiography were performed. Daily calorie expenditures with physical activity
were calculated and proBNP values of the patients were measured before and after
the rehabilitation program. The same echocardiographic indices were compared with
baseline and the third month values of the patients in two groups.
RESULTS: In cardiac rehabilitation arm, significant decrease in DT values were
spotted. Also a significant decrease in mitral flow propagation velocity (MFPV) was
seen in the cardiac rehabilitation arm in stress echocardigraphy. Although significant
increase in left ventricular ejection fraction (LVEF) was seen in both arms of our
study; in stress echocardiography, a significant increase in LVEF was spotted only in
cardiac rehabilitation arm. Significant increase in left ventricular global longitudinal
strain measurements (LVGLS) was found in only cardiac rehabilitation arm of the
study group in baseline and stres echocardiography. While proBNP values were
decreased significantly as compared to baseline values in both groups, the percentage
of the decrease was more prominent in CR group. It was seen that diastolic
dysfunction was significantly more frequent in patients with older age, higher
proBNP levels and who refused cardiac rehabilitation program. In multivariate
regression analyse model, it was found that age and cardiac rehabilitation were
significant predictors of diastolic dysfunction (P value 0,005 and 0,042 respectively).
CONCLUSION: Results of our study identified the positive effect and prognostic
benefits of cardiac rehabilitation on both diastolic and systolic left ventricular
functions after acute coronary syndrome.
KEY WORDS: Cardiac rehabilitation, acute coronary syndrome, echocardiography,
diastolic dysfunction
7
Simgeler ve Kısaltmalar:
A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı
A’: mitral anülüs doku Doppler geç velosite
ACC: American Collage of Cardiology
AHA: American Heart Association
AV: Atriyoventriküler
BNP: Beyin natriüretik peptit
CO: Kardiyak debi
CI: Kardiyak indeks
DZ: Deselerasyon zamanı
EKG: Elektrokardiyografi
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı
E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite
Ed: Sol ventrikül elastansı
İVKZ: İzovolümetrik kontraksiyon süresi
IVRZ: İzovolumetrik relaksasyon zamanı.
İVSd: interventriküler septum kalınlığı
LA: Sol atriyum
LAVI: sol atriyum hacim indeksi
LVED: Sol ventrikül end diyastolik çap
LVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
LVEFt: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (teichotz)
LVEFs: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (simpson)
LVES: Sol ventrikül end sistolik çap
8
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
LV S: mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite
LVGLS: sol ventrikül global longitudinal strain;
METs: Egzersiz yoğunluğunun metabolik eşdeğeri
MFPV: Mitral Flow Propagasyon Velositesi
NT-proBNP: N-terminal fragmanında
PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı
RAA: sağ atriyum alanı
SR: Strain rate
VO2 max: Maksimum oksijen tüketimi
2D: İki boyutlu
3D: Üç boyutlu
9
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Akut koroner sendrom, Avrupa ve Amerika’da ilk sıradaki ölüm nedenidir.
Çok geniş bir populasyonu ilgilendirmesi, ciddi bir mortalite ve morbidite sebebi
olması sebebiyle birçok araştırmanın ve endüstrinin ilgi odağı olmuştur. Akut
koroner sendromların, kalp yetersizliğinin de en önemli sebeplerinden olduğu
düşünüldüğünde hasta hayatını psikolojik, sosyal ve fiziksel anlamda çok olumsuz
etkileyen bir durum olduğu anlaşılır. Bu da hastalara multidisipliner olarak
yaklaşılması gerektiği gerçeğini vurgular. (1-2)
Kardiyak rehabilitasyon, kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda kişinin
durumuna uygun düzenlenmiş egzersiz, psikososyal destek ve hasta eğitiminden
oluşan bir programdır. Kardiyak rehabilitasyonda amaç, kardiyovasküler hastalığı
olan bireylerin normal yaşama yeniden uyumunu kolaylaştırmak, maksimal
fonksiyonel duruma ulaştırmak, risk faktörlerini azaltmak ve mortalite ve
morbiditeyi olumlu yönde etkilemektir. Yapılan çalışmalarda kardiyak rehabilitasyon
sonrası hastaların egzersiz testinde egzersiz yoğunluğunun metabolik değerlerinin
(METs) ve ekokardiyografi ile değerlendirilen kalp fonksiyonlarının arttığı
gösterilmiştir. (1-2)
Diyastolik disfonksiyonun akut koroner sendrom hastalarında fonksiyonel
kapasite ve prognoz ile güçlü ilişkisi gösterilmiştir. Eski çalışmalarda akut koroner
sendrom hastaları daha çok sistolik kalp fonksiyonları açısından değerlendirilirken
son zamanlarda diyastolik disfonksiyonun önemi anlaşılmaya başlanmış ve
çalışmalar bu alana odaklanmıştır. (56)
Çalışmamızın amacı akut koroner sendrom kliniği ile yoğun bakıma yatırılan ve
primer perkütan girişim sonrası taburcu edilen hastalara, taburculuktan altı hafta
sonra başlanan kardiyak rehabilitasyon programının (Faz 3) hastaların fonksiyonel
kapasitesi ile transtorasik ekokardiyografi kullanılarak değerlendirilen kardiyak
fonksiyonları üzerine etkisini araştırmaktır.
10
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Kardiyak rehabilitasyonun tanımı ve tarihçesi
Kardiyak rehabilitasyon kalp ve damar hastalığı olan kişilerin maksimal
fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel kapasiteye ulaştırılması amacı ile uygulanan
işlemlerin tamamıdır. Eskiden enfarktüs ya da koroner bypass geçiren hastalar birkaç
aya kadar uzayan yatak istirahatine alınırken, sonraları erken hareket eden hastaların
günlük yaşamlarına daha kolay uyum gösterdikleri, komplikasyonlara daha az maruz
kaldığı gözlenmiş ve bu yönde yapılan çalışmaların ışığı altında kardiyak
rehabilitasyon doğmuştur. (1)
Kalp ve damar hastalıklarının teşhis ve tedavisinde modern tetkik ve tedavi
yöntemlerinin yaygınlaşmış olmasına rağmen, risk faktörlerine yönelik mücadele
yeterli olamamaktadır. Buna bağlı olarak hastalık insidansı yüksek seyretmektedir.
Özellikle genç bir nüfusa sahip olduğumuz göz önüne alındığında, koroner olay
sonrası etkilenen genç populasyonda erken yaşta iş gücü kaybı ve depresyonun
giderek artması da hastalığa ek olarak gelişen diğer önemli sorunlardır. Miyokard
enfarktüsü sonrası
sosyal
hayata adaptasyonda ve eski
fizik
aktivitenin
kazanılmasında kardiyak rehabilitasyon çok önemli bir yer almaktadır. (2)
Kardiyak
rehabilitasyon
programı
yalnızca
egzersiz
tedavisinden
oluşmamaktadır. Kardiyolog, fizyoterapist, rehabilitasyon hemşiresi, diyetisyen ve
psikolog bulunan bir ekiple, tedavinin yanı sıra hasta eğitimi ve psikolojik
danışmanlık da verilmektedir. Kardiyak rehabilitasyon Avrupa ve Amerikan tedavi
kılavuzlarında kardiyovasküler hastalıkların tedavisinin ayrılmaz bir parçası olarak
yer almaktadır. Önceden miyokard enfarktüsü geçirmiş, revaskülarize olmuş veya
anginası olan her yaştan kadın ve erkeğin değerlendirildiği 2000 yılına ait Cochrane
analizinde, kardiyak rehabilitasyonla egzersiz uygulanmasının, tüm nedenlere bağlı
ölümde %27, kardiyak nedenlere bağlı ölümde %31 ve birleşik sonlanımlarda
(ölümcül
olmayan
miyokard
enfarktüsü,
ölüm)
%19
azalma
sağladığı
gösterilmiştir.(3) Benzer şekilde bir başka değerlendirmede sekonder korunma
programında egzersizin yanı sıra multidisipliner yaklaşımla kardiyak rehabilitasyonla
%50’ye yakın mortalite azalmasından bahsedilmektedir. (4)
11
1950’li yıllarda akut miyokard enfarktüsü sonrası hastalar, uzun süre yatak
istirahati ile tedavi edilmekteydi. O dönemlerde Amerika Birleşik Devletlerinde
fonksiyonel kapasitenin tekrar kazandırılmasına yönelik girişimlerle ilk kardiyak
rehabilitasyon çalışmaları başladı. Son 50 yılda hastalığın patofizyolojisinin daha iyi
anlaşılmasıyla erken dönemde hareket etmenin güvenli olduğu ve egzersizin
faydalarına yönelik kanıtlar arttıkça rehabilitasyon daha da önem kazandı.(5)
Ülkemizde de önemi yeni yeni anlaşılmakta olan kardiyak rehabilitasyon yavaş
yavaş yaygınlaşmaktadır. Ancak tüm dünyada da programa refere edilen hasta sayısı
%11-38 gibi beklenenin çok altında kalmaktadır. Sebepler arasında merkezlerin
yaygın olmaması, yeterli finansal desteğin bulunmaması, hastanın tedaviye katılıma
isteksizliği gibi nedenler önde gelmektedir.
2.2. Kardiyak rehabilitasyon için aday hastalar
Kardiyak rehabilitasyon programına hem yatan hastalar hem de ayaktan takipli
hastalar alınabilir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı olan hastalar (akut koroner
sendromlar, koroner arter by-pass operasyonu sonrası, perkütan koroner girişimler
sonrası, stabil koroner arter hastalığı), aterosklerotik periferik arter hastalığı olanlar,
kalp nakli yapılmış hastalar, stabil kalp yetersizliği olan hastalar, kapak hastalıkları
olan ve kapak cerrahisi yapılmış hastalar, ventriküler yardımcı cihaz taşıyıcıları
kardiyak rehabilitasyona uygun hasta gruplarıdır. (6)
2.3. Kardiyak rehabilitasyon için kontraendikasyonlar
Kardiyak rehabilitasyon için kontraendikasyonlar şu şekilde sıralanabilir;
1. Kararsız angina pektoris
2. Sistolik kan basıncı >200 mmHg, diyastolik>110 mmHg (istirahat halinde)
3. Sistolik kan basıncında >20 mmHg düşme
4. Ciddi aort stenozu
5. Akut sistemik hastalık ve ateş
6. Kontrol edilemeyen malign atriyal veya ventriküler aritmiler
7. Dekompanse kalp yetersizliği
12
8. Aktif perikardit/miyokardit
9. Tromboflebit
10. Egzersize engel olabilecek ortopedik problemler
11. Kontrol edilemeyen diyabet (7)
2.4. Kardiyak rehabilitasyonun evreleri
Kardiyak rehabilitasyon programı 4 evreden oluşmaktadır: (8)
Evre I: Hastanın yaşamında kardiyak nedene bağlı ciddi bir değişiklik olmasından
hemen sonraki dönem (ortalama 2 hafta).
Evre II: Hastanın taburcu olması ile başlar (ortalama 6 hafta).
Evre III: Hastane koşullarında egzersiz programlarına başlanması ve risk
faktörlerine yönelik eğitimlerin verilmesi. Rehabilitasyon çalışmalarının en yoğun
uygulandığı dönem (ortalama 12 hafta).
Evre IV: Elde edilen değişikliklerin devamının sağlandığı dönem (sürekli).
Evre I Rehabilitasyon: Kardiyak olayın hemen sonrasında, hastanın hastalığı ile
bilgilendirilmesi ve risk faktörlerinin önemi üzerinde durulması psikolojik olarak çok
etkili olmaktadır. Hekim hastayı değerlendirirken; hastanın kardiyak teşhisi ve sağlık
durumu, kardiyovasküler hastalık risk faktörleri ve devam eden bir komplikasyonun
veya rehabilitasyona engel durumun varlığı hakkında detaylı bir sorgulama ve
muayene yapması gerekir. Bu sorgulama sırasında hastanın kardiyak tanısı (ST
yükselmeli (anterior, inferior vs), ST yükselmesiz), bulguları (atriyal aritmi,
ventriküler aritmi, hipotansiyon, hipertansiyon vs.), semptomları (tipik angina, atipik
angina, dispne, baş dönmesi vs.), kardiyak özgeçmişi (perkütan koroner girişim,
bypass cerrahisi, kalp yetersizliği, kalp pili vs.), hipertansiyon tanısı (süre, ilaçları
tansiyon değeri), diabetes mellitus tanısı (süre, ilaçları, kan şekeri), sigara kullanımı
(süre, miktar), lipid profili (ilaçları), alkol kullanımı (süre, miktar), fizik aktivite
durumu (sedanter, az derecede fizik aktivite, orta derecede, hareketli), kilo durumu
(vücut kitle indeksi, boy, kilo, bel çevresi), psikolojik durumu (depresif, kızgın,
13
suçlu), mesleki durumu (ne yoğunlukta iş gücü isteyen bir iş), sosyal durumu (evli,
bekâr, aile yanında bakım) gibi açılardan değerlendirilmesi önem taşır.(9)
Hastane içi dönemde kardiyak rehabilitasyon hastanın durumunun stabilleştiği
andan itibaren yavaş yavaş başlayabilir. Bunun için en az 8 saatten fazla yeni veya
tekrar eden göğüs ağrısının olmaması, kardiyak belirteçlerin düşmeye başlamış
olması, kalp yetmezliği bulgularının olmaması, en az 8 saatten fazla yeni bir ritim
bozukluğunun olmaması gerekmektedir. (10)
Komplikasyonsuz bir miyokard enfarktüsü sonrası taburculuğa kadar olan
rehabilitasyon hedefleri şu şekilde sıralanabilir: (11)
1. Gün: Yatak istirahati, hasta stabil ise yatak başı komot kullanımı ile sınırlı
aktivite; yoğun bakım hakkında, hastalık ve hastalık süreci hakkında hastanın
bilgilendirilmesi.
2. Gün: Hastanın istekliliği ve öğrenmeye hazır olup olmaması hakkında
değerlendirilmesi; oturma, yoğun bakım içerisinde yürüme aktivitesi; hastalık
hakkında, tekrar eden bulgular hakkında hastanın bilgilendirilmesi; hastane dışı ağrı
durumunda yapılacakların anlatılması.
3. Gün: Servis odasında izlem, günde 2-3 defa 5-10 dakikalık refakatçi
eşliğinde yürüme; yaşam desteği ve acil durumlar hakkında bilgilendirme.
4. Gün: Koridorda 3-4 defa 5-10 dakikalık yürüme; refakatçi eşliğinde 1 kat
merdiven inip çıkma; taburculuk sonrası takip süreci ile ilgili bilgilendirme;
opsiyonel olarak 6 dakika yürüme testi ya da semptom kısıtlı egzersiz testi
uygulaması.
Perkütan koroner girişimlerin yaygınlaşması nedeniyle hastane içi kalış süreleri
çok kısaldığından Evre I rehabilitasyon süresi de kısalmıştır. Bu evre
tamamlandığında ulaşılması gereken hedefler şunlardır: (12-13)

Hastanın hastalığı hakkında ve risk faktörleri hakkında aydınlanmış olması

Tekrar eden olaylar karşısında kendi başına neler yapabileceği ve en yakın
yardıma nasıl ulaşabileceğinin eğitimini almış olması

Taburculuk sonrası dönemde kendini günlük aktivitelerini korkmadan
yapmaya hazır hissetmesi

Psikolojik olarak daha pozitif bir bakış açısının temini
14
Evre II rehabilitasyon: Hasta taburcu olduktan sonra Evre II rehabilitasyon
programına, ayaktan veya yurt dışında bazı merkezlerde bulunan hastane içi
taburculuk öncesi hazırlık kliniklerinden devam edebilir. Kardiyak Rehabilitasyon
Klinik Pratiği kılavuzu Evre II rehabilitasyona başlama dönemini kardiyak olay
sonrası ilk 1-3 hafta olarak önerir.(14)
Bu dönem özellikle hastanın fonksiyonel kapasitesini arttırmakla birlikte
hastalığın ilerlemesini azaltmaya yönelik risk faktörlerinin çok sıkı ele alındığı ve
eğitimlerin verildiği süreci de kapsar. Bu dönemde kardiyak rehabilitasyonun
bünyesinde bulunan diğer unsurlarda tek tek ele alınır. (15)
1. Beslenme danışmanlığı
2. Lipid tedavisi
3. Hipertansiyon tedavisi
4. Sigara bıraktırılması
5. Kilo verilmesi
6. Diyabet tedavisi
7. Psikososyal tedavi
8. Fiziksel aktivitede danışmanlık
Hastanın hem egzersiz sırasındaki riskini belirlemek hem de genel riskini
belirlemek amacıyla iki ayrı bölümde risk sınıflaması yapılır.
Hastaya egzersiz reçetesi yazılmadan önce bisiklet ergometri veya treadmill
egzersiz testi ile tercihen semptom sınırlı veya submaksimal egzersiz testi yapmak
gerekir. Submaksimal egzersiz testi kalp hızı 120/dk olduğunda veya hasta 5 MET
egzersiz düzeyine eriştiğinde sonlandırmak şeklinde belirlenir. Submaksimal test
taburculuk öncesi 4.-6. günler arasında uygulanabilir. Semptom sınırlı testler ise
enfarktüsten en az 14 gün geçtikten sonra uygulanabilir. Test sırasında da risk
skorlamasında kullanılan bulguların varlığı ve hastanın fonksiyonel kapasitesi
belirlenmiş olur. Test öncesi beta bloker kullanmakta olan hastalar ilaç kullanımını
kesmemelidir. Egzersiz programına başladıklarında ise beta blokeri egzersiz
çalışması sonrasında alacak şekilde kullanmaya devam etmelidirler. (16-17)
Özellikle taburculuktan sonraki ilk 1-2 hafta içinde başlayan Evre II fazında,
hastanın program süresince dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Düşük egzersiz
riski taşıyan hastalar için izlem süresi ortalama 6-18 egzersiz seansı veya 30 gündür.
15
Aynı süre orta riskli hastalar için 12-24 egzersiz seansı veya 60 gün, yüksek riskli
hastalar için 18-60 egzersiz seansı veya 90 gün kadar olmalıdır. Gerekli
görüldüğünde bu süreler daha uzun tutulabilir. (2)
Bir egzersiz programında başlangıçta 5-15 dakika ısınma dönemi bunu takip
eden 15-60 dakika kadar çalışma (egzersiz) dönemi olmalıdır. Bu süre hastanın
kondisyonuna ve fonksiyonel kapasitesine göre değişkenlik gösterir. Çoğunlukla
ortalama 20-40 dakika kadar sürer. Egzersiz sonunda yine 10-15 dakika kadar
soğuma egzersizi, kas ağrısı ve sakatlanmaları azaltmak amacıyla uygulanır. Bu
fazda daha çok esneme egzersizleri yapılır.(18-20)
Hastanın
egzersiz
reçetesini
hazırlarken
4
unsur
hekim
tarafından
belirlenmelidir. (21)
1-Sıklığı: Egzersiz sıklığı hastanın kliniğine ve fonksiyonel kapasitesine göre
haftada 1-5 gün olabilir. Genelde bir gelişme sağlayabilmek için haftada en az 3 gün
olacak şekilde düzenlenmelidir. Haftada 5 günün üstünde olan programların ek bir
katkısı bulunmamaktadır.
Şayet hastanın fonksiyonel kapasitesi çok kısıtlıysa (<5 MET) 10-15 dakikalık
kısa seanslar biçiminde günde 2 seans uygulanabilir. Buna karşılık temelde kilo
kaybı planlanan yoğunluğu düşük bir programda sıklık, haftada 6’ya kadar
çıkarılabilir. Rezistans egzersizleri haftada 2-3 gün yeterlidir. (22)
2- Yoğunluğu: Uygulanacak egzersizin şiddetini belirler. Yoğunluk,
fonksiyonel kapasiteyi arttıracak kadar yeterli ancak semptom oluşturmayacak
ağırlıkta olmalıdır. Sağlıklı bireyler için Amerikan Spor Hekimliği Birliğinin
belirlediği egzersiz düzeyi, maksimum kalp hızının %60-90 veya maksimum oksijen
tüketiminin (VO2max) %50-85’i aralığında çalışmaktır. Birçok kalp hastasının
başlangıç
düzeyi
%40-50
VO2max
kadardır.
Fonksiyonel
kapasitenin
iyileştirilebilmesi için gereken yoğunluk, en az hastanın başlangıç fonksiyonel
kapasitesinin %50’si kadar olmalıdır. Egzersizin yoğunluğu; maksimum kalp hızının
hekim tarafından belirlenen yüzdesine göre, kalp hızı rezervi hesaplamasına göre,
belirlenmiş MET düzeyine göre, 15 basamaklı Borge Zorluk Derecelendirmesi
değerlendirmesine göre belirlenebilir. Hekim hangi yoğunluk metodunu kullanmak
istiyorsa bu metodun hastaya uygun olan yoğunluk derecesine göre egzersiz önerir.
16
Çoğunlukla kalp hızına göre hazırlanmış egzersizler daha kolay uygulanabilir.
Egzersiz yoğunluğu hastanın günlük performansına göre veya günün hangi saatinde
çalıştığına göre değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle belirlenen yoğunluğun %10 alt
ve üst aralıkları arasındaki pencerede çalışılmalıdır. Örneğin %60 yoğunlukta
çalışması istenilen bir hastanın program öncesi egzersiz testinde fonksiyonel
kapasitesi 10 MET ise bu hastaya yazılacak program 6 MET düzeyinde bir egzersiz
olmalıdır. %10’luk alt ve üst sınırlar da eklendiğinde aynı hasta 5,4-6,6 MET
aralığındaki bir egzersiz programında çalışabilir. (22-23)
3- Mode: Hangi tür egzersizin uygun olduğunun belirlenmesi. Bu hastanın
fiziksel özelliği, özel bir hedefin varlığına göre değişebilir. Örneğin kilolu, lumbal
diskopatisi olan bir hasta için bisiklet egometrisi daha uygun olabilirken, kilo
kaybetme hedefi önde olan bir hasta için daha fazla kalori yakması açısından
treadmill programı daha iyi bir seçenek olacaktır. Genelde büyük kas gruplarını
çalıştıran egzersizler önerilir. Dayanıklılık egzersizleri rezistans egzersizlerine göre
tercih edilir. Son dönemlerde düşük yoğunluklu, hafif ağırlıklarla yapılan rezistans
egzersizlerinin de fonksiyonel kapasiteyi geliştirdiği ve kardiyak rehabilitasyonda
güvenli olduğuna dair öneriler bulunmaktadır.(24) Bu egzersizler sırasında özellikle
hastanın nefes tutmaması çok iyi anlatılmalıdır. İzometrik egzersizler tansiyon ve
nabız cevabının artmasına neden oldukları için kardiyak rehabilitasyonda tercih
edilmezler.
4-Süresi: Fonksiyonel kapasitede gelişme elde edebilmek için en az aerobik
egzersiz süresi 15 dakika olmalıdır. Fonksiyonel kapasitesi çok düşük olan hastalar
için kısa tekrarlayıcı interval programları uygun olabilir. Bu durumda hastada
semptomlar geliştiğinde egzersize ara verip, bulgular geçince tekrar egzersize
devamı istenir. (25-26)
Evre III rehabilitasyon: Kardiyak rehabilitasyonun dış hasta eğitim ve planlı
egzersiz programının yer aldığı komponentidir. Faz 3 döneminde diğer fazlarda
yerleştirilen risk faktör değişikliği ve hasta eğitimi devam eder. Genellikle bu faz
hastane temelli olmasına rağmen, toplumda da güvenli ve başarılı bir şekilde
uygulanabilceği fikri yaygınlaşmaktadır. (27-28) Aynı zamanda ilk yarısı hastanede,
daha sonra toplumda uygulanabilecek şekilde yapılandırılabilir. (29)
17
Hastaneden çıktıktan sonra 1-3 hafta arasında başlar ve çoğunlukla 6-12 hafta
sürer. En az haftada iki egzersiz seansı içerir. Egzersiz eğitimi, aerobik egzersiz
eğitimi ile birlikte, kuvvetlendirme eğitimi, kalistenik egzersizler, esneklik, denge ve
koordinasyon egzersizlerinden oluşur. (30) Gevşeme eğitimi kardiyak iskemik
olaydan sonra toparlanmayı hızlandırabilir ve kardiyak rehabilitasyonun bütün
aşamalarında kullanılabilir. Klinik olarak en anlamlı etkileri istirahat kalp hızının
azalması, endişenin ve angina pektoris sıklığının azalması, işe dönüşü arttırması ve
ölüm riskinin azalmasıdır. (31)
Egzersize dayalı kardiyak rehabilitasyon uygulamaları mortalitenin ve tekrar
miyokard infarktüs geçirme olasılığının azalması ile ilişkilidir. Kısa süreli kardiyak
rehabilitasyon uygulamaları bile uzun dönemde iyi sonuçlara yol açabilir. (32)
Haftada bir seans da eğitim için ayrılmalıdır. Eğitim uygulamalarının fiziksel
aktivite seviyeleri üzerinde olumlu bir etkisinin olduğu gösterilmiştir. Beslenme
alışkanlıkları ve sigara içme üzerine de potansiyel etkileri vardır. Hedef belirleme,
problem çözme, kendi kendini monitorize etme ve rol model gibi stratejiler bu
değişiklik üzerinde etkili görünmektedir. (33)
Evre IV rehabilitasyon: Faz 4 kardiyak rehabilitasyon programı birincil bakımda
uzun dönem takip ile birlikte risk faktör modifikasyonunun uzun dönem
sürdürülmesidir. Faz 4 programındaki hastalar primer korumadaki hastaları, faz 2 ve
3 programına katılmış stabil hastaları içerir. Bu dönemde uygun fiziksel aktivitelerin
devam etmesi ve ilerlemesi için hastaların hastane dışında programlara katılmaları
önerilmektedir. Faz 4 programları, kardiyak rehabilitasyon servisinin mantığına göre
değişiklik gösterir. Bazı programlar faz 3 programının aynısını sunmaktadır, diğer
programlar ise medikal olmayan sağlık merkezlerinde verilmektedir. Bu aşamada,
hastalar egzersiz kapasitelerinin farkında olmalı ve uygun şekilde kendi kendilerini
monitorize etmeyi bilmelidirler. (34)
Bu egzersiz olanakları bütün bölgelerde yer almamaktadır. Bazı hastalar ulaşım
problemleri, zaman ayarlama, iş ve ev sorumlulukları nedeni ile toplumsal
programlara da katılamamaktadır. Egzersiz konsültasyonu kardiyak hastalar için
rutin olarak sağlanırsa fiziksel aktivitenin sürdürülmesinde etkili olabilmektedir.(35)
18
Egzersizin birçok kardiyak hasta için güvenilir olması ve sosyal güvenlik
kurumlarının 3 aydan fazla rehabilitasyon programlarını ödememesi nedeni ile
hastalar toplum temelli programlar veya ev programlarına yönlendirilir. Morrin L.
Ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 3 aydan daha uzun kardiyak rehabilitasyon
programına katılımın sürdürülmesinin önemli yararlar sağladığı gösterilmiştir. (36)
2.5. Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları
Altmışbeş yaş üstü hastalarda hastane yatışlarının en önemli sebebi kalp
yetersizliğidir. Genelde araştırmacılar kalp yetersizliği semptomlarını açıklamak için
kalbin sistolik fonksiyonları üzerine odaklanmıştır. Buna karşılık, diyastolik
fonksiyon anormallikleri de kalp yetersizliği gelişimini hızlandırmakta ve prognozu
etkilemektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde bulunan 5 milyon kalp yetersizliği
hastasının ve her yıl görülen yeni 500000 kalp yetersizliği vakasının yarısında ana
sebep,
korunmuş
ejeksiyon
fraksiyonu
ile
birlikte
görülen
diyastolik
disfonksiyondur. (37-38)
Kardiyak fonksiyonun tamamen normal olduğunun söylenebilmesi için üç
durumun sağlanmış olması gerekmektedir: Normal sistolik fonksiyon, normal
miyokardiyal relaksasyon, istirahatte ve egzersizde normal diyastolik dolum
basınçları.
AHA/ACC kılavuzlarına göre diyastolik kalp yetersizliği, kalp yetersizliği
belirti ve bulguları olup normal ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda düşünülmelidir.
Ayrıca, diyastolik kalp yetersizliği tanısı için anormal miyokardiyal gevşeme ve
artmış dolum basınçları gösterilmelidir. (39-40)
Doluş paternini ve miyokardiyal gevşeme fonksiyonlarını değerlendirmek için
en pratik yöntem Doppler ekokardiyografidir. Atrioventriküler kapaklar, santral
venler ve miyokard dokusundan akım ve hız kayıtları alınarak diyastolik
değerlendirme yapılır. (48)
Normal diyastolik fonksiyon, istirahat ve egzersizde ventriküllerin anormal
diyastolik basınç değerlerine yükselmeden yeterli miktarda dolmasını sağlamaktadır.
Yeterli miktardaki diyastolik doluş da Frank-Starling kanununa göre normal atım
hacmini oluşturmaktadır. Sol ventrikül doluşu iç ve dış birçok faktörden etkilenen bir
dizi hemodinamik olaydan oluşmaktadır. Miyokardiyal relaksasyon, enerji bağımlı
19
bir olaydır. Ve kontraksiyon sonrası erken diyastol döneminde sol ventrikül
içerisinde hızlı bir basınç azalmasına yol açmaktadır. (41)
Kardiyak kontraksiyon ve relaksasyonun normal döngüsünün sürebilmesi için
kalsiyum iyonunun hücre içi konsantrasyonunun geçici olarak artması ve azalması
gerekmektedir. Hücre içi kalsiyum oranının hassas şekilde düzenlenmesi görevini
sarkoplazmik retikulum yapmaktadır. (42-43)
Aksiyon potansiyeli ile L tipi sarkolemmal kalsiyum kanalları açılır ve bu
değişiklik kalsiyum iyonlarının sitozole geçmesine sebep olur. Bu durum kalp
kasının kontraksiyonunu başlatır. Kalsiyum iyonlarının sitozole girişi, ryanodin
reseptör kanalları aracılığı ile sarkoplazmik retikulumdan daha fazla kalsiyum
iyonunun hücre içerisine girmesine sebep olur. Bu olay ‘Kalsiyum ile tetiklenen
kalsiyum salınımı’ olarak adlandırılır. Kalsiyum iyonlarının troponin C’ye
bağlanması aktin ve miyozin arasındaki çapraz bağların oluşmasına sebep olur. (4445)
Miyokardiyal gevşeme ise sarkoplazmik retikulumdan salınan bir enzim
aracılığı ile kalsiyum iyonlarının troponin C’den ayrılması ile başlar. Bu enzim
sarkoplazmik retikulum adenozin trifosfatazdır (SERCA-2). Protein kinaz A ve diğer
kinazlar ile yapılan fosforilasyon ile (enerji gerektiren bir süreçtir.) fosfolamban,
SERCA-2 aracılığı ile yapılan kalsiyum geri alımını arttırır. Kalsiyum iyonunun geri
alım mekanizmalarında yetersizlik olursa, relaksasyonda yavaşlama veya sitozoldeki
kalsiyum oranının normal diyastolik seviyelere dönmesinde yetersizlik oluşur. Son
zamanlarda yaşlı insan miyokardiyumunda SERCA-2 seviyesinin belirgin şekilde
azaldığı tespit edilmiştir. Bu azalma, bazaldeki relaksasyon bozukluğu ve hipoksi
durumunda relaksasyon fonksiyonlarındaki daha fazla bozulma ile ilişkilidir. (46-47)
Aktif miyokardiyal relaksasyon sonucu, sol ventrikül basıncı sol atriyum
basıncının altına düşer ve mitral kapak açılır, erken diyastolik doluş başlar. Erken
diyastolik doluşu esas belirleyen kuvvetler elastik recoil ve sol ventrikülün normal
relaksasyonudur.
Bu
evrede
sol
ventrikül
doluşunun
yaklaşık
%80’i
gerçekleşmektedir. Geç diyastolde sol atriyum sistolü ile sol ventrikül doluşunun
diğer %15-20’si tamamlanır. (48)
Kardiyak siklus sırasında değişen transmitral gradiyentler, mitral giriş Doppler
velositeleri ile gösterilebilir. Bu velositeler diyastol sırasında sol ventrikül ile sol
20
atriyum arasındaki basınç ilişkisini yansıtır.(49-50) Longitüdinal, dairesel ve radial
olarak üç tip miyokardiyal lif vardır. Bunların koordineli bir şekilde çalışması ile
normal miyokardiyal relaksasyon gerçekleşir. Sistol ve diyastolde ‘twisting –
untwisting’ denilen bükülme hareketi ve bunun tersi gerçekleşir. Miyokardiyal
relaksasyon ile sol ventrikül kavitesi genişler ve uzar. Bu sırada mitral anülusun
longitüdinal hareketi, miyokardiyal relaksasyonun hızını yansıtır. Mitral anülus
hızının Doppler tekniği ile kaydı diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesinde
önemli yer tutar. (51-53)
Diyastolik ekokardiyografik parametrelerin çeşitli durumlar için prognostik
değeri vardır. Örneğin asemptomatik olan bir hastada diyastolik disfonksiyon varlığı
klinik olarak kötü prognoz göstergesidir. Aynı zamanda, diyastolik fonksiyonların
incelenmesi bize kalp hastasının tedaviye yanıtı ve takibi açısından da önemli bilgiler
sunmaktadır.(54-57)
Akut miyokard enfarktüsü sonrası; deprese sistolik fonksiyonlara ek olarak,
klinik ve radyolojik olarak kalp yetersizliği bulgularının olması kötü sonuçlar için
anlamlı ve güçlü bir öngördürücüdür. Kalp krizi sonrası çok az miyokardiyal hasar
oluşmuş, sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş hastaların pulmoner yüklenme
bulgularının olması, artmış sol ventrikül diyastol sonu basıncının bir göstergesidir.
Patofizyolojisi net aydınlatılmamış olsa da aktif miyokardiyal relaksasyonun
bozulması ve artmış miyokard sertliği sonucu oluşan diyastolik bozukluğun temel
sebep olduğu düşünülmektedir. (58-60)
2008 yılında yayınlanan bir metaanalizde, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
normal bile olsa diyastolik disfonksiyonun tüm sebeplerle ölümü 2 kattan daha fazla
arttırdığı tespit edilmiştir. Yapılan başka çalışmalarda da artmış sol atriyal basıncın
bir göstergesi olarak kabul edilen sol atriyal dilatasyonun da artmış mortalite ile
birlikte olduğu tespit edilmiştir. Öte yandan, sistolik fonksiyonları deprese hastalarda
da diyastolik disfonksiyon fonksiyonel kapasitenin belirleyicisidir. (61-63)
Miyokard enfarktüsü sonrası diyastolik disfonksiyon sıktır ve hastaların
%50’sinden fazlasını etkiler. Yakın zamanda yapılan bir çalışmaya göre diyastolik
disfonksiyon düşük fonksiyonel kapasitenin belirleyicisidir ve azalmış hayat kalitesi
ile birliktedir. Yapılan çalışmalar diyastolik disfonksiyonun kalp krizi sonrası
yaşanabilecek kardiyovasküler olayları öngörmek açısından bağımsız bir tahmin
21
edici olduğunu göstermiştir. Diyastolik disfonksiyonun öneminin anlaşılması bu
konuda araştırmaların yoğunlaşmasına neden olmuştur. (64-65)
2.6. Diyastolik Disfonksiyonun Değerlendirilmesi
2.6.1. Mitral Akım Hızları
Diyastolik doluş sıklıkla mitral pik akım hızları olan erken doluş velositesi (E),
geç doluş pik velositesi (A) ve E/A oranı göz önüne alınarak sınıflandırılmaktadır. E
ve A hızlarının güvenilir olması için Doppler hız kayıtlarının doğru bir şekilde
yapılması gereklidir.(48)
Diyastolik patern daha ayrıntılı olarak, deselerasyon zamanına (DZ) göre
incelenebilir. Deselerasyon zamanı, E dalgasının pik noktasından bazal çizgi ile
buluştuğu noktaya kadar geçen süredir. Sağlıklı genç bireylerde, kuvvetli sol
ventrikül relaksasyonu ve elastik recoil’ e bağlı hızlı doluş sonucunda DZ kısalır.
Gevşeme (relaksasyon) anormalliği olan hastalarda, sol ventrikül kompliyansının
azaldığı veya sol atriyum basıncının arttığı durumlarda ise DZ uzamaktadır. Çünkü
sol ventrikül basıncı orta ve geç diyastol dönemine kadar azalmaya devam eder.
Bozulmuş relaksasyon ve hafif-orta derecede artmış sol ventrikül doluş basıncı olan
hastalarda mitral akım paterni, normal doluş paterni (psödonormalize) şeklinde
gözlenebilir. Bunun nedeni miyokardiyal relaksasyonun ve artmış doluş basınçlarının
mitral akım üzerinde ters etkilerinin bulunmasıdır. (48)
Mitral akım hızları diyastolik disfonksiyon dışında kalp hızı, kalp ritmi, PR
mesafesi, kalp debisi, mitral annulus çapı ve sol atrium fonksiyonlarından etkilenir.
Bu nedenle sol ventrikül diyastolik ve sistolik hacimlerindeki ve basınçlarındaki
değişiklikler doğrudan mitral annuler hızlarını ve zaman intervallerini (DZ, IVRT)
etkiler. Mitral annuler hızlara ve zaman intervallerine göre belirlenen doluş
paternleri, dilate kardiyomyopatilerde dolum basınçları, fonksiyonel sınıf ve
prognozu gösterme açısından sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna göre daha
değerlidir. Fakat LVEF değeri %50’nin üzerinde olan koroner arter hastalarında ve
hipertrofik kardiyomyopatilerde mitral akım hızlarının hemodinami ile ilişkisi
22
zayıftır. Bunun yanında, taşikardi ve birinci derece AV blokta E ve A dalgaları
füzyona uğrayabilir ve DZ ölçülemeyebilir. (66)
2.6.2. Mitral Anülus Velositeleri
Doku Doppler görüntüleme ile mitral anulusun longitudinal velositeleri
değerlendirilebilinir (70-71) Bu velositeler, apikal dört boşluk görüntüsünde mitral
anulusun medyal veya lateral kısmına 2-5 mm örnek hacminin yerleştirilmesi ile
ölçülmektedir. Normalde, üç ayrı velosite tanımlanmaktadır; sistolik (S’), erken
diyastolik (E’) ve geç diyastolik (A’) velositeler. E’ velositesi diyastolik doluş
paternlerinin sınıflandırılması ve doluş basınçlarının tahmininde önemli rol
almaktadır. Ayrıca konstriktif perikardit ve diğer diyastolik kalp yetersizliklerinin
ayırt edilmesinde yardımcı olmaktadır. A’ velositesi üzerinde daha az çalışılmakla
birlikte, sol atrium fonksiyonu ile korele olduğu gösterilmiştir. (72) E’ velositesi
myokardiyumun relaksasyonunu yansıtmaktadır. Normalde, egzersiz ve ön yük artışı
gibi transmitral akımın arttığı durumlarda E’ dalgası artış göstermektedir. Bununla
birlikte, bozulmuş myokardiyal relaksasyonu olan hastalarda E’ velositesi azalır ve
ön yük artışında normal şahıslardaki olan kadar artış göstermez. (73) Bu nedenle E’
velositesindeki azalma diyastolik disfonksiyonun en erken göstergesidir. (70,72)
Normal E’ velositeleri lateral anulüste ≥15cm/sn ve medial anulüste ≥10cm/sn
olacak şekilde lateral anulüste daha yüksektir. (48)
Mitral annuler E’ velositesinin hemodinamik belirleyicileri sol ventrikül
relaksasyonu, ön yükü, sistolik fonksiyonu ve diyastolik basıncıdır. A’ velositesinin
belirleyicileri sol atrium sistolik fonkisyonu ve sol ventrikül sistol sonu basıncıdır.
Mitral E hızı ile mitral annular E’ hızı oranlanarak elde edilen E/E’ değeri dolum
basınçları ile ilişkilidir. Bununla birlikte, E’ velositesi normal bireylerde ön yüke
bağımlı olduğu için E/E’ değeri dolum basınçlarını yansıtmaz. Ayrıca E’ değeri
belirgin mitral annular kalsifikasyon, cerrahi ring, mitral darlık ve prostetik kapak
hastalarında da düşük ölçülürken, ileri mitral yetersizliği olan normal LV
relaksasyonu olan hastalarda da yüksek ölçülür. (66)
23
2.6.3. Sol Atriyal Hacim (LA) ve Hacim İndeksi (LAVI)
Diyastolik disfonksiyon ilerledikçe sol atrium hacminin arttığı gösterilmiştir.
Sol atriyal hacim indeksi sol atriyum hacminin vücut yüzey alanına bölünmesi ile
elde edilir. Mitral akım hızları anlık doluş değişikliklerini yansıtırken, LA ve LAVI
uzun süredir var olan diyastolik disfonksiyonu gösterir. Ayrıca atriyal fibrilasyon,
kalp yetmezliği ve ölüm gibi kardiyovasküler olaylar için öngördürücüdür. Tamamen
normal LAVI değeri klinik olarak önemli bir diyastolik disfonksiyon olmadığını
gösterir. (48)
2.6.4. Mitral Flow Propagasyon Velositesi (MFPV)
Mitral giriş akımının renkli M-mod görüntülemesinde mitral anulüsten apekse
kadar renkli kodlanan ortalama velositeler izlenir. (74-75) Renkli M-mod, kürsör
hattı mitral giriş akımının merkezinden geçecek şekilde yerleştirilerek ölçülür.
Renkli akım bazal çizgisi, nyquist sınırının altında olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Böylece merkezden geçen en yüksek velosite jeti mavi olarak izlenir. MFPV birkaç
yol ile ölçülebilmekle birlikte en pratik yol, mitral kapak düzleminden sol ventriküle
doğru 4 cm distalde elde edilen ilk aliasing velositesinin (kırmızı-mavi) eğimini
ölçmektir.
Mitral flow propagasyon hızı myokard relaksasyonu ile ilişkilidir.
Başlangıçta ön yükten bağımsız olduğu düşünülmekle birlikte son zamanlarda ön
yük ve kalp büyüklüğünden etkilendiğini öne süren çalışmalar da yapılmıştır. MFPV
değerinin bir diğer kısıtlılığı da normal LVEF değerine sahip kişilerde yanlış normal
olabilmesidir. Bu da LVEF değeri normal olan hastalarda kullanımını kısıtlar.
(48,66)
2.6.5. İzovolumetrik Relaksasyon Süresi (IVRT)
Diyastolde aort kapağın kapanması ile mitral kapağın açılması arasındaki
süredir. Bu süre relaksasyonun bozulması ile birlikte uzar. Ön yüke çok bağımlı bir
parametre olması kullanımını kısıtlar. Bununla birlikte taşikardi ve PR uzaması
durumunda DT ölçümü zorlaşırken, IVRT ölçümü etkilenmez. (66)
24
2.6.6. Sol Ventrikül Elastansı (Ed)
Sol ventrikül end diyastolik elastansı (Ed), E/E’ değerinin atım hacmine
bölünmesi ile elde edilir. Sol ventrikül basınç-hacim ilişkisini kullanarak sol
ventrikül performansını değerlendirir. Elastans üzerine yapılan sınırlı sayıdaki
çalışmalardan birisinde kadınlarda istirahatteki değerinin daha yüksek olduğu
gösterilmiştir. Bir başka çalışmada ise diyabetik hastalarda efor sonrası kontrol
grubuna göre yüksek olduğu tespit edilmiştir. (67)
2.6.7. E-E’ Zaman Farkı (TE-e’)
QRS kompleksi ile E velositesi arasındaki süreden QRS kompleksinden E’
velositesi arasındaki sürenin çıkarılması ile elde edilir. Myokardiyal relaksasyonun
bozulması ile birlikte TE-e’ süresi uzar ve bu süre sol ventrikül diyastol sonu basıncı
ile iyi korelasyon gösterir. Normal kardiyak fonksiyonlar ve mitral kapak hastalığı
gibi E’ velositesinin kısıtlılıklarının olduğu durumlarda kullanışlıdır. (66)
2.7. Sistolik Fonksiyonların Değerlendirilmesi
2.7.1. Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), global sol ventrikül fonksiyonu
için en sık kullanılan ifadedir. LVEF, diyastol sonu hacminin ne kadarının ejeksiyona
uğradığını veya her kontraksiyonda sol ventrikülden ne kadar kan pompalandığını
basit bir şekliyle ölçmektedir. Atım hacminin (diyastol sonu hacim - sistol sonu
hacim) diyastol sonu hacime oranının yüzde olarak ifadesidir. EF yüzdesi = Atım
hacmi / Sol ventrikül diyastol sonu hacmi x 100. Bu basit ölçüm neredeyse tüm
kardiyak durumlar için klinik gidişatı gösteren güçlü bir göstergedir. İntrakardiyak
defibrilatör veya biventriküler pacing dahil olmak üzere optimal tedavi stratejisini
belirlemede de kullanılır. (76-78)
Sıklıkla LVEF, sol ventrikülün iki boyutlu
25
ekokardiyografik
görüntülerinden
görsel
olarak
kararlaştırılır.
Bu
görsel
değerlendirme, ekokardiyografiyi yapan kişinin tecrübesiyle koreledir. Bu nedenle,
LVEF, volümetrik ölçümler kullanılarak daha objektif olarak değerlendirilmelidir.
Nicel olarak LVEF’ si M-mod, 2D ve 3D ekokardiyografi ile hesaplanabilmektedir.
(48)
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu aşağıda belirtilen formülle hesaplanır. (79)
LVEF =(%∆D2)+([1-∆D2])[ %∆L])
%∆D2=LVED2-LVES2/LVED2×100
%∆D2, kısa eksenin karesinin fraksiyonel kısalma yüzdesidir.
%∆L, uzun eksenin fraksiyonel kısalma yüzdesidir ve çoğunlukla apikal
kontraksiyonla ilişkilidir.
LVEF, 2D veya 3D hacim ölçümlerinden de hesaplanabilinmektedir. Sol
ventrikülün 2D ekokardiyografik görüntülerinden sol ventrikül hacminin ölçümü için
farklı yöntemler bulunmakla birlikte en sık ‘’biplane Simpson’’ yöntemi
kullanılmaktadır. Uniform bir kontraktilite durumunda, tek plan ile hesaplanan sol
ventrikül hacim değerleri biplan Simpson yöntemi ile elde edilen değerlere çok yakın
olmaktadır. Buna karşın sol ventrikül bölgesel duvar hareket anormalliklerinde, sol
ventrikül hacmini hesaplamak için biplan Simpson yöntemi tercih edilmelidir. (48)
2.7.2. Miyokardiyal Performans İndeksi
Miyokardiyal performans, sistolik ve diyastolik zaman intervallerini içererek
global
ventriküler
performans
hakkında
bilgi
vermektedir.
(80)
Sistolik
disfonksiyonda pre-ejeksiyon süresi (izovolümetrik kontraksiyon süresi (İVKZ))
uzamakta ve ejeksiyon zamanında (EZ) kısalma olmaktadır. Sistolik ve diyastolik
disfonksiyon, miyokardiyal relaksasyonda anormalliğe neden olarak relaksasyon
peryodunda uzamaya yol açmaktadır (izovolumetrik relaksasyon zamanı (IVRZ)).
Miyokardiyal performans indeksi =İVRZ+İVKZ/ EZ
26
2.7.3. Strain, Strain Rate Görüntüleme ve Speckle Tracking Ekokardiyografi
Strain (ɛ), miyokardiyal kontraksiyon ve relaksasyon süresince olan uzunluk
değişiminin yüzdesidir ve yüzde ile ifade edilir.
ɛ = (L1-L0)/L0 = ΔL/L0
L0 orijinal uzunluk, L1 final uzunluk ve ΔL uzunluklar arası değişimdir.
Strain rate, iki noktadaki hızların farkının bu noktaların birbirine olan
mesafesine oranıdır. Saniye olarak ifade edilir. Kısalma negatif değerlerle, uzama ise
pozitif değerler ile tanımlanır.
SR = (Va-Vb)/d
Va-Vb, a ve b noktalarının anlık farkıdır. d, bu iki nokta arasındaki mesafedir.
Normal miyokarda kardiyak siklus boyunca üç düzlemde deformasyon olur.
Uzun eksende sistolde kısalma, diyastolde uzama (longitudinal); transvers eksende
sistolde kalınlaşma, diyastolde incelme (radiyal); sirkumferansiyal eksende ise
sistolde kısalma, diyastolde uzama kaydedilir. (81) Kalp kasının sıkıştırılamaz olma
özelliği nedeniyle her üç boyuttaki deformasyonu birbiriyle ilişkilidir. Bir
düzlemdeki strain aslında birden fazla düzlemdeki straini yansıttığı için bir
segmentte duvar kalınlaşması ile kısalması aynı bölgesel işlevi gösterir. (82)
Strain görüntülemede ölçüm miyokardiyal hız gradiyentlerine benzer şekilde
yapılır. Bu teknik, ultrason hattına paralel yönde kasılan miyokard dokusunun analizi
ile kısıtlıdır. Buna karşın strain rate görüntüleme, daha iyi uzaysal çözünürlüğe ve
daha yüksek kare hızına sahiptir. Böylece strain rate görüntüleme ile seçilmiş bir
miyokard kesiminde anlık strain rate hesaplaması mümkündür. Strain rate
ölçümlerinin doğruluğu da ultrason hattının miyokardiyal harekete paralel olmasına
bağlıdır. (48) Bölgesel strain ve strain rate miyokardiyal iskeminin erken safhasında
bozulur. Bazı çalışmalarda miyokardiyal iskeminin tespitinde strain görüntülemenin,
bölgesel duvar hareket analizine göre daha hassas olduğu ileri sürülmüştür. (83-84)
Speckle tracking, 2D görüntülerde miyokardiyal hareketin değişik düzlemlerde
değerlendirilmesidir. Miyokard dokusu içerisinde ultrason dalgalarının yansıması,
dağılması ve engellenmesi sonucunda noktalardan oluşan bir görüntü elde edilir. Gri
27
skalalı 2D görüntülerde, miyokard bölgelerinin o bölgeye özel noktalı paterni olur.
‘Speckle’ denilen bu noktaların hareketlerinin takibi bize miyokardın sistol ve
diyastoldeki hareketler ile ilgili bilgi verir. Speckle yönteminin doku Doppler
inceleme ve strain ölçümlerde olduğu gibi bir açı kısıtlaması bulunmamaktadır. (48)
Yapılan çalışmalar speckle tracking incelemesinin bölgesel duvar hareketlerinin
değerlendirilmesinde intra ve interobserver değişkenlikleri azalttığını ve subklinik
hastalığın erken fark edilmesini sağlayarak sağlık harcamalarını azalttığını
göstermektedir. (85)
2.7.4. Stres Ekokardiyografi
Genellikle, altta yatan patoloji hastanın artmış iş yükü veya stres karşısında
artan ihtiyacını karşılayacak normal veya fizyolojik artışa izin vermiyorsa, hastanın
kardiyovasküler semptom ve bulguları ortaya çıkar. Stres ekokardiyografi, istirahat
durumunda belirgin olmayan bir patolojiyi (koroner arter hastalığı veya miyokardiyal
iskemi, kapak hastalıkları, pulmoner hipertansiyon veya diyastolik disfonksiyon
gibi); stres öncesi ve sonrası duvar hareketlerini, transvalvüler basınç gradiyentlerini,
pulmoner basıncı, kapak yetersizlik derecelerini ve dolum basınçlarını kıyaslayarak
tanımlayabilir. (48)
Stres ekokardiyografi egzersiz, farmakolojik bir ajanın uygulanması, mental
stres veya transözefajiyal pacing ile yapılabilir. Egzersiz stres ekokardiyografi
protokolünde ya egzersizden hemen sonra ekokardiyografik görüntülerin alındığı bir
koşu bandı veya egzersizin zirvesindeyken ekokardiyografik görüntülerin alındığı
oturur pozisyonda veya supin pozisyonda yapılan bisiklet egzersizi kullanılır. (86)
İskemiye bağlı egzersizin tetiklediği bölgesel duvar hareket anormallikleri,
egzersizin sonlandırılmasından sonra birkaç dakika daha devam ettiği için,
egzersizden hemen sonra alınan görüntüler egzersiz öncesi alınan bazal görüntülerle
karşılaştırılarak egzersizin indüklediği bölgesel duvar hareket anormallikleri
araştırılır. Bu nedenle egzersizin sonlandırılmasından hemen sonra görüntülerin
alındığı ekokardiyografili treadmill egzersiz incelemeleri, miyokard iskemisini veya
koroner arter hastalıklarını tespit etmek için en sık başvurulan egzersiz
28
ekokardiyografi tipidir. Birbirini takip eden kardiyak siklusları yakalayıp hafızasında
saklayabildiği için dijitalleştirilmiş ekokardiyografi, karşılaştırmalı egzersiz sonrası
değerlendirmenin doğru ve yeterli bir şekilde yapılmasını sağlamaktadır. (48)
Egzersiz yapamayan hastalarda, iskemi farmakolojik olarak dobutamin,
dipiridamol veya adenozinle indüklenebilir. Farmakolojik stres, ayrıca operasyon
öncesi risk sınıflamasını yapmak için de kullanılır. En sık kullanılan farmakolojik
ajan dobutamindir. (87)
2.8. Brain Natriüretik Peptit
Brain natriüretik peptit (BNP) kardiyak miyositlerde sentezlenen bir protein
yapıda bir hormondur. Yüz sekiz aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde
üretilir. Pro-BNP molekülü, biyolojik olarak aktif, olgun 32 aminoasitli BNP
molekülü ile 76 aminoasitten oluşan N-terminal fragmanından (NT-proBNP) oluşur.
Biyolojik olarak aktif BNP, intakt 108 aminoasitli pro-BNP ve prohormonun geri
kalan kısmı NT-proBNP üçü birden plazmada dolaşımda bulunurlar ve immunoassay
testleri ile ölçülebilirler. Normal kişilerde NT-proBNP ve BNP plazma
konsantrasyonları benzerdir. BNP, basınç ve volüm yükü ile orantılı olarak
sentezlenir. BNP hormonu diüretik, natriüretik ve vazodilatör etkileri ile kalbin art
ve ön yükünü azaltır. Bununla birlikte kardiyovasküler hastalıklarda önemli tanısal
ve prognostik bilgiler sağlar. Akut miyokard enfarktüsü sonrası ölçülen BNP
düzeylerinin prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. (88-91)
29
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Çalışmanın Tasarımı
Tanımlayıcı tipte ve prospektif olarak veri toplama yönteminin kullanıldığı
çalışmamıza, 01.07.2013 ile 01.03.2015 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı koroner
yoğun bakım ünitesine akut koroner sendrom tanısı ile yatırılarak primer perkütan
girişim sonrası medikal tedavi ile taburcu edilen hastalar dahil edilmiştir. Çalışmamız
Marmara Üniversitesi Araştırma Etik Kurulu tarafından değerlendirilmiş ve
onaylanmıştır.
Hastalardan
çalışmaya
alınmayı
uygun
görülenler
yazılı
bilgilendirilmiş onam formları alınarak çalışmaya dahil edilmiştir.
3.2. Çalışmaya dahil edilme ölçütleri
Çalışmaya anabilim dalımız koroner yoğun bakım ünitesine akut koroner
sendrom tanısı ile yatırılarak primer perkütan girişim sonrası medikal tedavi ile
taburcu edilen ve kardiyak rehabilitasyon programına katılmak için kontraendike bir
durumu olmayan hastalar ardışık olarak dahil edilmiştir. Çalışmanın kardiyak
rehabilitasyon almayan koluna ise yine aynı hasta grubundan kardiyak rehabilitasyon
programına katılamayacağını beyan eden hastalar dahil edilmiştir.
3.3. Çalışmaya dahil edilmeme ölçütleri
Çalışmaya katılmayı onaylamayan, kardiyak rehabilitasyon programına fiziksel
kısıtlılıkları veya sosyoekonomik koşulları nedeniyle alınamayacak hastalar ile
kardiyak rehabilitasyon programına alınmadan önce yapılan kontrol efor testi
sırasında göğüs ağrısı, senkop, presenkop, EKG’de ST segment değişikliği gelişen
hastalar dahil edilmemiştir.
30
3.4. Çalışma Protokolü
Çalışmamıza, anabilim dalımız koroner yoğun bakım ünitesine akut koroner
sendrom tanısı ile yatırılan ve primer perkütan girişim sonrası medikal tedavi ile
taburcu edilen ve kardiyak rehabilitasyon programına katılmak için kontraendike bir
durumu olmayan ardışık 90 hasta davet edildi. Tüm hastalar demografik özellikleri
ve koroner arter hastalığı risk faktörleri açısından sorgulandı, klinik özgeçmişleri ve
kullanmakta oldukları medikal tedaviler not edildi. Tüm hastaların ayrıntılı fizik
muayeneleri yapıldı. Hastalara kardiyak rehabilitasyon programına uygun olarak,
taburculuk esnasında Faz 1 rehabilitasyon programı ve taburculuk sonrası altı hafta
süresince Faz 2 rehabilitasyon programı bilgisi verildi. Fiziksel veya sosyoekonomik
nedenlerle kardiyak rehabilitasyon programına katılamayacaklarını belirten 36
hastadan 15’i çalışmanın rehabilitasyon almayan koluna dahil edildi. Diğerleri
çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 54 hastaya taburcu edildikten altı hafta sonra
kardiyak rehabilitasyon programına uygunluklarını değerlendirmek amacıyla efor
testi yapıldı. Efor testinde 5 hastada göğüs ağrısı, 2 hastada presenkop ve 3 hastada
yaygın ST depresyonu saptanması üzerine bu hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Kardiyak rehabilitasyon programı için kontraendike bir durumu saptanmayan 44
hasta ve 15 kontrol hastası çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalara
kardiyak rehabilitasyon programına (Faz 3) alınmadan önce bazal transtorasik
ekokardiyografi ve stres ekokardiyografi yapıldı. Hastaların fiziksel aktivite ile
yaktığı günlük kalori harcanımı hesaplandı. Kan örnekleri alınarak ProBNP değerleri
ölçüldü. Bazal değerlendirmeyi takiben kardiyak rehabilitasyon alan gruptaki
hastalara 30 seans (yaklaşık 2,5 ay) kardiyak rehabilitasyon uygulandı. Program
sonrası beş gün içinde tüm hastaların transtorasik ve stres ekokardiyografileri, efor
testi, fiziksel aktivite ile yaktığı günlük kalori harcanımı hesaplaması ve ProBNP
ölçümü
tekrarlandı.
Hastaların
rehabilitasyon
programı
süresince
medikal
tedavilerinde değişiklik yapılmadı.
31
3.5. Konvansiyonel transtorasik ekokardiyografik değerlendirme
Çalışmaya katılan tüm hastalara kardiyak rehabilitasyon öncesi ve sonrası aynı
kardiyolog tarafından transtorasik ekokardiyografi yapıldı. İnceleme Philips iE33
(Philips Medical Systems, Bothell, WA) cihazı ile yapıldı. Veri toplama işlemi 3,5
MHz erişkin prob kullanılarak parasternal ve apikal görüntülerde 16 cm derinlikte
yapıldı. Standart M-mod, 2D ve renkli akım TDI görüntüleri hasta sol lateral dekübit
pozisyonda yatarken, hastanın nefes tutması sırasında 3 ardışık atım boyunca
kaydedildi ve ileri analiz yapılabilmesi için başka bir ortama aktarıldı QLAB V6.0
(QLab-Philips version 9.1; Philips Medical systems). Gain ayarları, filtreler ve nabız
tekrarlama frekansları renk doygunluğunu optimize etmek için ayarlandı. Renkli
akım doku Doppler inceleme için renkli Doppler frame tarama hızı 100-140Hz, gri
skala görüntüler için de frame hızı 44-82 frames/sn olarak ayarlandı.
Konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri, Amerikan Ekokardiyografi
Cemiyeti’ nin önerilerine uygun olarak değerlendirildi. Parasternal uzun eksen
kesitinde iki boyutlu ve M-mod ile sol atriyum çapı, sol ventrikül diyastol sonu ve
sistol sonu çapları, sağ ventrikül diyastol sonu çapı, diyastolik arka duvar ve
interventriküler kalınlıkları ölçüldü. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Teicholtz ve
biplane Simpson metodu kullanılarak ölçüldü. Kapaklar renkli Doppler görüntüleme
ile darlık ve yetersizlik açısından değerlendirildi. Apikal 4 boşluk görüntüde, pulsed
wave Doppler inceleme ile örneklem hacmi mitral kapakçıklarının uç kısmına
yerleştirilerek kapağa ait erken (E) ve geç (A) diyastolik akım hızları, deselerasyon
zamanı ölçüldü. Doku Doppler inceleme ile örneklem hacmi sol ventrikül lateral
duvarının mitral anülüs ile kesiştiği noktaya yerleştirilerek sol ventriküle ait tepe
sistolik akım hızı (S’), erken diyastolik akım hızı (E’), geç diyastolik akım hızı (A’)
ölçüldü, elde edilen parametrelerden E/E’ hesaplandı. İzovolümetrik kasılma ve
gevşeme zamanlarının toplamının ejeksiyon zamanına oranı ile miyokard performans
indeksi (MPİ) hesaplandı. Apikal 4 boşluk görüntüde, sağ atriyum alanı ölçüldü,
triküspit anülüs lateral ile serbest duvarın birleştiği noktadan M-mod trasesi çizilerek
hesaplandı. Doku Doppler ile örneklem hacmi triküspit lateral anülüsüne konularak
sağ ventrikül S’ hesaplandı.
32
3.6. Sol ventrikül speckle tracking ekokardiyografi analizi
Sol ventrikül speckle tracking ekokardiyografi analizi QLAB programı (QLabPhilips version 9.1; Philips Medical systems) kullanılarak yapıldı. Longitudinal strain
ve strain rate analizinde apikal 4 boşluk, 3 boşluk, 2 boşluk ve uzun aks görüntüleri
kullanılırken, sirkumferansiyal ve radiyal strain analizinde parasternal kısa aks
görüntüler (bazal, papiller kas seviyesi ve apikal) kullanıldı. Kayıtların enddiyastolik fazında endokardiyal kavite tarandı ve tüm endokardiyal segmentler ve
epikarda yakın ikinci konsantrik daire otomatik olarak oluşturuldu. Sol ventrikül
speckle tracking ekokardiyografi verileri kardiyak döngü üzerinde beneklerin
hareketinin otomatik olarak analiz edilmesiyle hesaplandı. Ortalama strain değeri
parasternal kısa aks, apikal uzun aks, apikal 4 ve 2 boşluk görüntülerde elde edilen 6
segment end-sistolik strain değerleri toplanıp altıya bölünmesiyle hesaplandı. Global
longitudinal strain değeri apikal 4 boşluk, 2 boşluk ve uzun aks görüntülerden
longitudinal strain değerlerinin ortalaması alınarak elde edildi.
3.7. Stres Ekokardiyografi
Tüm hastalara bisiklet (General Electronic GE E-BİKE EL ergometri) ile eforlu
stres ekokardiyografi yapıldı. Test, 50 watt iş yükünde ve test süresince ortalama
kalp hızı 60-70/dakika olacak şekilde 15 dakikada yapıldı. Efor sonrası ortalama 3-5
dakikalık süre içinde Philips iE33 (Philips Medical Systems, Bothell, WA)
ekokardiyografi cihazı ile Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti’ nin önerilerine
uygun olarak ekokardiyografik inceleme yapıldı. Konvansiyonel ekokardiyografik
incelemelerin (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, E dalgası, E/E’) yanı sıra,
izovolümetrik hız, izovolümetrik akselerasyon zamanı, sol ventrikül elastans ölçümü,
mitral flow propagasyon hızı değerlendirmesi yapıldı.
33
3.8. Kardiyak Rehabilitasyon süreci
Kontrol grubu dışındaki tüm hastalar kardiyak rehabilitasyon reçetesi oluşturma
prosedürüne alındılar. Hastaların rehabilitasyon programı öncesi yapılan efor testi
parametrelerinden faydalanılarak maksimal kalp hızları belirlendi. Hastalar Ergoline
bisikletli (Ergoselect 2 model 600) ergometri sistemi ile test edildiler. Test Opticare
yazılım programı ile gerçekleştirildi. Her 2 dakikada bir 20 watt’ lık artışlar ile
dakikada 60 pedal çevrimi gerçekleştirilmeye çalışıldı. Maksimal kalp atım hızına
ulaşıldığında veya yorgunluk nedeniyle hasta çalışmayı bırakmak istediğinde test
sonlandırıldı. Test ile maksimal güç watt değeri üzerinden, MET değeri ise cihazın
sabit formulasyonuyla belirlendi. Maksimal gücün hastanın kilosuna oranı
hesaplandı. Hastalar bu değere göre; 1 watt/kg ve altı değerler düşük yoğunluklu
aralıklı eğitim, 1-1,4 watt/kg değerler endurans eğitimi, 1.4 watt/kg üstü değerler
yüksek yoğunluklu eğitim olacak şekilde programlara alındılar. Hastaların egzersiz
reçetesi bireye özel planlandı. Bir egzersiz seansı germe ve ısınma hareketleri,
bisiklet
ergometri
eğitimi
ve
güçlendirme
egzersizlerinin
birleşiminden
oluşmaktaydı. Güçlendirme egzersizleri bir repetation maksimum değerinin
hesaplanmasından sonra oluşturuldu. Hastalar haftalık olarak değerlendirilerek
rehabilitasyon sürecinde değişiklikler yapıldı. Hastalara 30 seans (yaklaşık olarak 2,5
ay) kardiyak rehabilitasyon uygulanarak program tamamlandı.
3.9. NT-ProBNP ölçümü
Çalışmaya katılan tüm hastalardan kardiyak rehabilitasyon öncesi ve sonrası,
NT-proBNP değerlerini ölçmek için 2 kez venöz kan alındı. Plazma NT-proBNP
ölçümleri Roche Diagnostics’in NT-proBNP kiti kullanılarak Modular Analytics
E170 ’de yapıldı. Sonuçlar pg/ml olarak verildi.
34
3.10. Fiziksel aktivite ile yakılan günlük kalori hesabı
Çalışmaya katılan tüm hastaların kardiyak rehabilitasyon öncesi ve sonrası,
fiziksel aktivite ile yaktığı günlük kalori harcanımı hesaplandı. Fiziksel aktivite kaydı
çok yönde hareketi kaydedebilen, içinde piazoelektrik bir devre bulunan bir cihaz
(actical) ile yapıldı. Hastaların fiziksel aktivite ile yaktığı günlük kalori harcanımı
saat bazında kaydedildi. Hastaların bel bölgesine takılan ve 2 gün takılı kalan
cihazdan elde edilen veriler bilgisayar ortamına aktarılıp, Actical version 2.1 ve 3.1
programı ile değerlendirildi.
3.11. İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için “Statistical Package for the Social Science (SPSS)
20.0 for Windows, Chicago, IL, USA” yazılımı kullanıldı. Kategorik değişkenler
yüzde olarak tanımlandı ve “ki-kare” testleri ile karşılaştırıldı. Sayısal değişkenler,
ortalama ± standart sapma şeklinde belirtildi. Verilerin dağılımı Kolmogorow
Smirnow testi ile değerlendirildi. Sayısal değişkenlerin iki grup arasında
karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenler için student t-testi ya da
paired sample testi, normal dağılım göstermeyen parametreler için Mann-Whitney Utesti ya da Wilcoxon testi kullanıldı. Hastaların 3. ay yapılan kontrollerinde saptanan
sol ventrikül diyastolik disfonksiyon öngördürücülerini saptamak için çok değişkenli
lojistik regresyon analizi yapıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul
edildi.
35
4. BULGULAR
Anabilim dalımız koroner yoğun bakım ünitesine 01.07.2013 ile 01.03.2015
tarihleri arasında akut koroner sendrom tanısı ile yatırılan ve primer perkütan girişim
uygulanan; sonrasında medikal tedavileri düzenlenerek taburcu edilen ve kardiyak
rehabilitasyon programına katılmak için kontraendike bir durumu saptanmayan
ardışık 44 hasta çalışmanın kardiyak rehabilitasyon alan hastalar koluna dahil edildi.
Aynı özelliklere sahip fakat kardiyak rehabilitasyon programına katılamayacağını
belirten 15 hasta da çalışmanın kardiyak rehabilitasyon almayan hastalar koluna
dahil edildi. Hastaların genel özellikleri Tablo 1’ de gösterilmiştir.
Tablo 1. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan grubun demografik
özellikleri
Kardiyak
rehabilitasyon
uygulanan
(n= 44)
53,2 ± 9,9
40 (%90,9)
29 (%65,9)
13 (%29,5)
11 (%25)
26 (%59,1)
27,6 ±3,7
Yaş (yıl)
Erkek cinsiyet (n-%)
Hipertansiyon (n-%)
Diyabet (n-%)
Hiperlipidemi (n-%)
Sigara (n-%)
Vücut Kitle İndeksi
(kg/m2)
Kardiyak
rehabilitasyon
uygulanmayan
(n= 15)
57,7 ± 13,2
11 (%73,3)
7 (%46,7)
6 (%31,6)
2 (%13,3)
11 (%73,3)
26,5 ± 2,9
P
0,338
0,184
0,187
0,454
0,482
0,372
0,300
Kardiyak rehabilitasyon alan gruptaki hastalar taburcu edildikten altı hafta
sonra kardiyak rehabilitasyon programına (Faz 3) alındılar. Hastalara program öncesi
bazal transtorasik ekokardiyografi ve stres ekokardiyografi yapıldı. Bazal
değerlendirmeyi takiben kardiyak rehabilitasyon alan gruptaki hastalara 30 seans
(yaklaşık 2,5 ay) kardiyak rehabilitasyon uygulandı. Program sonrası beş gün içinde
hastaların
transtorasik
ve
stres
ekokardiyografileri
tekrarlandı.
Kardiyak
rehabilitasyon almayan gruptaki hastalara da taburculuk sonrası bazal transtorasik
ekokardiyografi ve stres ekokardiyografi yapıldı. Tüm hastaların 3 ay sonra
transtorasik ve stres ekokardiyografileri tekrarlandı.
36
Kardiyak rehabilitasyon alan ve almayan grupların bazal ve 3. ay transtorasik
ekokardiyografi incelemeleri sırasıyla Tablo 2, Tablo 3, Tablo 4 ve Tablo 5’ te
gösterilmiştir.
Kardiyak rehabilitasyon alan ve almayan gruplardaki hastaların bazal
ekokardiyografik değerlendirmesinde rehabilitasyon uygulanmayan grubun LAVI
değeri daha yüksek izlenirken, teicholtz tekniği ile ölçülen sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (LVEFt) değeri daha düşük izlendi. İki grubun Simpson tekniği ile
ölçülen bazal sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEFs) değerleri ve sol ventrikül
global longitüdinal strain (LVGLS) değerleri arasında anlamlı fark görülmedi. (Tablo
2) Bazal ve 3. ay ekokardiyografik ölçümleri karşılaştırıldığında her iki grupta da
LVEF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı artış izlendi. Kardiyak rehabilitasyon
grubunda hastaların 3. ay sonunda LV GLS değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı
artış görülürken, bu değişiklik kardiyak rehabilitasyon almayan grupta izlenmedi.
(Tablo 3-4) Her iki grubun 3. ay ekokardiyografik ölçümlerinde hem LVEFt
değerinin hem de LVEFs değerlerinin kardiyak rehabilitasyon alan grupta
istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu izlenirken, LVGLS
değerlerinde anlamlı fark izlenmedi. (Tablo 5).
Tablo 2. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların bazal
ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon
P
uygulanan (n=44)
uygulanmayan (n=15)
37,4 ± 4,0
39,4 ± 5,8
0,345
LA (mm)
2
25,4 ± 6,4
32,2 ± 11,4
LAVI (mL/m )
0,025
47,2 ± 4,7
48,3 ± 5,3
0,518
LVEDd (mm)
32,5 ± 5,4
35,4 ± 5,2
LVESd (mm)
0,022
10,5 ± 1,8
11,5 ± 1,8
İVSd (mm)
0,019
10,0 ± 1,3
9,3 ± 1,2
0,066
PWd (mm)
59,1 ± 7,9
54,3 ± 5,7
LVEFt (%)
0,014
56,5 ± 8,5
53,5 ± 5,6
0,062
LVEFs (%)
-18,6 ± -3,0
-17,6 ± -4,5
0,219
LV GLS (%)
0,44 ± 0,07
0,60 ± 0,10
LV MPI
<0,001
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
37
fraksiyonu (teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
Tablo 3. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan hastaların rehabilitasyon öncesi ve
rehabilitasyon sonrası ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon öncesi
Rehabilitasyon sonrası
P
37,4 ± 4,0
36,4 ± 4,0
0,055
LA (mm)
2
25,4 ± 6,4
24,3 ± 6,6
0,165
LAVI (mL/m )
47,2 ± 4,7
47,0 ± 4,3
0,790
LVEDd (mm)
32,5 ± 5,4
31,5 ± 5,1
LVESd (mm)
0,040
10,5 ± 1,8
10,9 ± 1,1
0,071
İVSd (mm)
10,0 ± 1,3
10,1 ± 1,1
0,524
PWd (mm)
59,1 ± 7,9
61,0 ± 7,3
LVEFt (%)
0,001
56,5 ± 8,5
59,1 ± 7,3
LVEFs (%)
˂0,001
-18,6 ± -3,0
-20,0 ± -3,3
LV GLS (%)
<0.001
0,44 ± 0,07
0,44 ± 0,07
1
LV MPI
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson); LV
GLS: left ventrikül global longitudinal strain; LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal
performans indeksi
Tablo 4. Kardiyak rehabilitasyon uygulanmayan hastaların bazal ve 3. ay kontrol
ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Bazal
3. ay takip
P
39,4 ± 5,8
38,5 ± 5,3
0,084
LA (mm)
32,2 ± 11,4
31,9 ± 11,2
0,776
LAVI (mL/m2)
48,3 ± 5,3
48,0 ± 5,0
0,475
LVEDd (mm)
35,4 ± 5,2
34,9 ± 5,2
0,192
LVESd (mm)
11,5 ± 1,8
11,9 ± 2,2
0,290
İVSd (mm)
9,3 ± 1,2
9,5 ± 0,9
0,217
PWd (mm)
54,3 ± 5,7
55,2 ± 5,6
0,109
LVEFt (%)
53,5 ± 5,6
55,0 ± 5,5
LVEFs (%)
0,004
-17,6 ± -4,5
-18,4 ± -3,5
0,200
LV GLS (%)
0,60 ± 0,10
0,60 ± 0,10
0,855
LV MPI
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson); LV
GLS: left ventrikül global longitudinal strain; LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal
performans indeksi
38
Tablo 5. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların 3. ay
kontrol ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon
P
uygulanan (n=44)
uygulanmayan (n=15)
36,4 ± 4,0
38,5 ± 5,3
0,255
LA (mm)
24,3 ± 6,6
31,9 ± 11,2
LAVI (mL/m2)
0,008
47,0 ± 4,3
48,0 ± 5,0
0,624
LVEDd (mm)
31,5 ± 5,1
34,9 ± 5,2
LVESd (mm)
0,005
10,9 ± 1,1
11,9 ± 2,2
0,284
İVSd (mm)
10,1 ± 1,1
9,5 ± 0,9
PWd (mm)
0,046
61,0 ± 7,3
55,2 ± 5,6
LVEFt (%)
0,002
59,1 ± 7,3
55,0 ± 5,5
LVEFs (%)
0,011
-20,0 ± -3,3
-18,4 ± -3,5
0,098
LV GLS (%)
0,44 ± 0,07
0,60 ± 0,10
LV MPI
<0.001
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
Kardiyak rehabilitasyon alan ve almayan grupların bazal ve 3. ay diyastolik
incelemeleri sırasıyla Tablo 6, Tablo 7, Tablo 8 ve Tablo 9’ da gösterilmiştir.
Hastaların sol ventrikül diyastolik parametrelerine bakıldığında bazal
ölçümlerde mitral flow propagasyon hızı (MFPV) kardiyak rehabilitasyon almayan
grupta anlamlı olarak daha düşük izlenmiştir. Diğer parametrelerde anlamlı fark
izlenmemiştir. (Tablo 6) Kardiyak rehabilitasyon alan grupta rehabilitasyon
sonrasında DZ değerinin istatistiksel açıdan anlamlı şekilde azaldığı izlenmiştir.
Kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bazal ve 3. ay ölçümlerine bakıldığında DZ
değerinde anlamlı değişiklik izlenmezken, A değerinin istatistiksel açıdan anlamlı
düzeyde arttığı tespit edilmiştir. Her iki grupta da diğer diyastolik parametrelerde
anlamlı değişiklik izlenmemiştir. (Tablo 7-8) Üçüncü ay diyastolik ölçümlerine
bakıldığında iki grup arasında DZ değerlerinde anlamlı fark görülmezken, E/E’
değeri ve A velositesi kardiyak rehabilitasyon almayan grupta daha yüksek izlendi.
MFPV değeri ise kardiyak rehabilitasyon alan grupta daha yüksek tespit edildi.
(Tablo 9) Bazal ölçümlerde iki grup arasında diyastolik disfonksiyonu olan ve
olmayan hasta sayısında anlamlı farklılık yokken, 3. ayda kardiyak rehabilitasyon
39
almayan grupta diyastolik disfonksiyon istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha fazla
izlendi. (Tablo 6 ve Tablo 9)
Tablo 6. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların bazal sol
ventrikül diyastolik fonksiyonlarının karşılaştırılması
Rehabilitasyon uygulanan
(n=44)
0,60 ± 0,13
0,62 ± 0,14
194,5 ± 40,4
10,3 ± 2,9
10,0 ± 2,1
6,1 ± 1,4
103,1 ± 10,5
58,4 ± 12,9
56,6 ± 11,0
0,15 ± 0,06
22
Rehabilitasyon uygulanmayan
(n=15)
0,66 ± 0,16
0,66 ± 0,15
177,0 ± 48,2
9,0 ± 3,5
8,7 ± 2,6
8,5 ± 4,6
105,3 ± 8,8
52,6 ± 4,9
56,4 ± 14,6
0,14 ± 0,08
11
P
0,311
E (m/s)
0,338
A (m/s)
0,123
DZ (ms)
0,125
E’ (cm/s)
LV S (cm/s)
0,030
0,077
E/E’
0,319
IVRT (ms)
MFPV (cm/s)
0,024
0,894
Z (E-e’) (ms)
0,082
Elastans
0,142
Diyastolik
disfonksiyon(n)
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Tablo 7. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan hastaların rehabilitasyon öncesi ve
rehabilitasyon sonrası sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının karşılaştırılması
Rehabilitasyon öncesi
Rehabilitasyon sonrası
P
0,60 ± 0,13
0,61 ± 0,13
0,663
E (m/s)
0,62 ± 0,14
0,65 ± 0,14
0,094
A (m/s)
194,5 ± 40,4
181,7 ± 34,2
DZ (ms)
0,027
10,3 ± 2,9
10,7 ± 3,1
0,420
E’ (cm/s)
10,0 ± 2,1
10,0 ± 2,0
0,956
LV S (cm/s)
6,1 ± 1,4
6,1 ± 1,6
0,857
E/E’
103,1 ± 10,5
107,7 ± 10,1
IVRT (ms)
0,019
58,4 ± 12,9
56,0 ± 12,4
0,233
MFPV (cm/s)
56,6 ± 11,0
54,0 ± 10,0
0,131
Z (E-e’) (ms)
0,15 ± 0,06
0,14 ± 0,05
0,073
Elastans
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
40
Tablo 8. Kardiyak rehabilitasyon uygulanmayan hastaların bazal ve 3. ay kontrol sol
ventrikül diyastolik fonksiyonlarının karşılaştırılması
Bazal
3. ay takip
P
0,66 ± 0,16
0,66 ± 0,14
0,987
E (m/s)
0,66 ± 0,15
0,73 ± 0,14
A (m/s)
0,041
177,0 ± 48,2
182,7 ± 39,2
0,547
DZ (ms)
9,0 ± 3,5
8,9 ± 3,3
0,792
E’ (cm/s)
8,7 ± 2,6
8,3 ± 2,1
0,424
LV S (cm/s)
8,5 ± 4,6
8,2 ± 3,2
0,645
E/E’
105,3 ± 8,8
105,3 ± 8,3
1
IVRT (ms)
52,6 ± 4,9
51,0 ± 5,9
0,313
MFPV (cm/s)
56,4 ± 14,6
56,3 ± 12,9
0,967
Z (E-e’) (ms)
0,14 ± 0,08
0,12 ± 0,06
0,228
Elastans
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Tablo 9. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların 3. ay
kontrol sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının karşılaştırılması
Rehabilitasyon
uygulanan (n=44)
0,61 ± 0,13
0,65 ± 0,14
181,7 ± 34,2
10,7 ± 3,1
10,0 ± 2,0
6,1 ± 1,6
107,7 ± 10,1
56,0 ± 12,4
54,0 ± 10,0
0,14 ± 0,05
21
Rehabilitasyon
uygulanmayan (n=15)
0,66 ± 0,14
0,73 ± 0,14
182,7 ± 39,2
8,9 ± 3,3
8,3 ± 2,1
8,2 ± 3,2
105,3 ± 8,3
51,0 ± 5,9
56,3 ± 12,9
0,12 ± 0,06
12
P
0,271
E (m/s)
A (m/s)
0,041
0,979
DZ (ms)
0,085
E’ (cm/s)
LV S (cm/s)
0,006
E/E’
0,026
0,199
IVRT (ms)
MFPV (cm/s)
0,047
0,415
Z (E-e’) (ms)
0,210
Elastans
Diyastolik
0,038
disfonksiyon(n)
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
41
Kardiyak rehabilitasyon alan ve almayan grupların bazal ve 3. ay stres
ekokardiyografi incelemeleri sırasıyla Tablo 10, Tablo 11, Tablo 12 ve Tablo 13’ te
gösterilmiştir.
İki boyutlu stres ekokardiyografik incelemede 0. ayda kardiyak rehabilitasyon
alan grupta LVEFt değeri anlamlı olarak daha yüksek izlenirken, LAVI değeri
kardiyak rehabilitasyon almayan grupta anlamlı olarak daha yüksek izlendi. Her iki
grup arasında LVGLS ve LVEFs değerlerinde anlamlı fark izlenmedi. (Tablo 10)
Kardiyak rehabilitasyon alan hastaların rehabilitasyon sonrası LVEF ve LVGLS
değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde artış izlenirken, kardiyak
rehabilitasyon almayan hasta grubunda bazal ve 3. ay LVEF ve LVGLS değerlerinde
anlamlı değişiklik izlenmemiştir. Her iki grupta sol atriyal volüm indeksinde anlamlı
farklılık tespit edilmedi. (Tablo 11-12) Hastaların 3. ay stres ekokardiyografik
incelemesinde LVEFt ve LVEFs değerleri kardiyak rehabilitasyon grubunda anlamlı
olarak yüksek tespit edilirken LAVI değeri anlamlı olarak daha düşük tespit edildi.
LVGLS değerinde iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi. (Tablo 13)
Tablo 10. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların bazal stres
ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon
uygulanan (n=44)
Rehabilitasyon
P
uygulanmayan
(n=15)
36,7 ± 4,2
38,7 ± 5,2
0,256
LA (mm)
2
25,9 ± 7,2
32,3 ± 13,2
LAVI (mL/m )
0.036
46,4 ± 4,1
49,1 ± 5,0
LVEDd (mm)
0,027
31,7 ± 5,2
35,7 ± 5,2
LVESd (mm)
0,001
10,6 ± 1,4
11,6 ± 2,0
0,071
İVSd (mm)
9,9 ± 1,0
9,5 ± 1,1
0,211
PWd (mm)
59,5 ± 8,3
55,3 ± 5,3
LVEFt (%)
0,019
57,3 ± 8,2
55,2 ± 4,6
0,072
LVEFs (%)
-18,9 ± -3,5
-19,3 ± -5,1
0,668
LV GLS (%)
0,44 ± 0,07
0,56 ± 0,07
LV MPI
<0,001
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
42
Tablo 11. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan hastaların rehabilitasyon öncesi ve
rehabilitasyon sonrası stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon öncesi
Rehabilitasyon sonrası
P
36,7 ± 4,2
36,6 ± 3,9
0,926
LA (mm)
2
25,9 ± 7,2
24,5 ± 5,8
0.141
LAVI (mL/m )
46,4 ± 4,1
47,1 ± 4,4
0,064
LVEDd (mm)
31,7 ± 5,2
31,2 ± 5,1
0,221
LVESd (mm)
10,6 ± 1,4
10,8 ± 1,2
0,229
İVSd (mm)
9,9 ± 1,0
10,0 ± 1,0
0,243
PWd (mm)
59,5 ± 8,3
61,6 ± 6,9
LVEFt (%)
˂0,001
57,3 ± 8,2
59,7 ± 7,2
LVEFs (%)
˂0,001
-18,9 ± -3,5
-20,8 ± -3,4
LV GLS (%)
<0.001
0,44 ± 0,07
0,44 ± 0,07
0,893
LV MPI
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
Tablo 12. Kardiyak rehabilitasyon uygulanmayan hastaların bazal ve 3. ay kontrol
stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Bazal
3. ay takip
P
38,7 ± 5,2
38,6 ± 5,5
0,653
LA (mm)
2
32,3 ± 13,2
31,6 ± 10,5
0,642
LAVI (mL/m )
49,1 ± 5,0
49,1 ± 5,0
0,806
LVEDd (mm)
35,7 ± 5,2
35,3 ± 5,0
0,417
LVESd (mm)
11,6 ± 2,0
11,9 ± 2,3
0,262
İVSd (mm)
9,5 ± 1,1
9,8 ± 1,0
0,164
PWd (mm)
55,3 ± 5,3
55,9 ± 6,0
0,439
LVEFt (%)
55,2 ± 4,6
55,5 ± 4,6
0,238
LVEFs (%)
-19,3 ± -5,1
-20,1 ± -3,7
0,288
LV GLS (%)
0,56 ± 0,07
0,59 ± 0,09
0,063
LV MPI
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
43
Tablo 13. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların 3. ay
kontrol stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon
P
uygulanan (n=44)
uygulanmayan (n=15)
36,6 ± 3,9
38,6 ± 5,5
0,301
LA (mm)
2
24,5 ± 5,8
31,6 ± 10,5
LAVI (mL/m )
0,010
47,1 ± 4,4
49,1 ± 5,0
0,146
LVEDd (mm)
31,2 ± 5,1
35,3 ± 5,0
LVESd (mm)
0,001
10,8 ± 1,2
11,9 ± 2,3
0,110
İVSd (mm)
10,0 ± 1,0
9,8 ± 1,0
0,406
PWd (mm)
61,6 ± 6,9
55,9 ± 6,0
LVEFt (%)
0,003
59,7 ± 7,2
55,5 ± 4,6
LVEFs (%)
0,012
-20,8 ± -3,4
-20,1 ± -3,7
0,467
LV GLS (%)
0,44 ± 0,07
0,59 ± 0,09
LV MPI
<0,001
LA: sol atriyum; LAVI: sol atriyum hacim indeksi; LVEDd: sol ventrikül diyastol
sonu çapı; LVESd: sol ventrikül sistol sonu çapı; İVSd: interventriküler septum
kalınlığı; PWd: sol ventrikül arka duvar kalınlığı; LVEFt: sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (Teicholtz); LVEFs: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Simpson);
LVMPI: sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi
Kardiyak rehabilitasyon alan ve almayan grupların bazal ve 3. ay diyastolik
stres ekokardiyografik incelemeleri sırasıyla Tablo 14, Tablo 15, Tablo 16 ve Tablo
17’ de gösterilmiştir.
Diyastolik
stres
ekokardiyografi
incelemelerinde
0.
ayda
kardiyak
rehabilitasyon alan grupta DZ ve E’ değeri istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha
yüksek izlenirken diğer grupta E/E’ değeri anlamlı olarak yüksek izlendi. (Tablo 14)
Diyastolik parametrelerinden mitral flow propagasyon hızı (MFPV) değerlerinde
kardiyak rehabilitasyon alan grupta rehabilitasyon sonrasında istatistiksel olarak
anlamlı azalma izlendi. Kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bazal ve 3. ay
ölçümleri karşılaştırıldığında anlamlı değişiklik izlenmedi. Hastaların diğer
diyastolik parametrelerinde de istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilemedi.
(Tablo 15-16) Üçüncü ay diyastolik ölçümlerine bakıldığında A velositesi kardiyak
rehabilitasyon
almayan
grupta
daha
yüksek
izlenirken,
diğer
diyastolik
parametrelerde anlamlı farklılık izlenmedi. (Tablo 17) Sıfırıncı ayda iki grup
arasında diyastolik disfonksiyonu olan ve olmayan hasta sayısında anlamlı farklılık
44
izlenmezken, 3. ayda kardiyak rehabilitasyon almayan grupta diyastolik disfonksiyon
istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha fazla izlendi. (Tablo 14 ve Tablo 17)
Tablo 14. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların bazal sol
ventrikül diyastolik stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Rehabilitasyon
uygulanan (n=44)
0,61 ± 0,11
0,66 ± 0,14
196,3 ± 41,0
10,6 ± 2,5
10,4 ± 2,2
5,9 ± 1,2
103,9 ± 7,4
56,1 ± 13,0
55,0 ± 12,3
0,13 ± 0,04
16
Rehabilitasyon
uygulanmayan (n=15)
0,66 ± 0,15
0,70 ± 0,15
169,0 ± 27,1
8,9 ± 3,3
8,6 ± 2,3
8,4 ± 4,0
102,5 ± 8,1
51,5 ± 6,5
53,9 ± 15,3
0,13 ± 0,06
9
P
0,199
E (m/s)
0,219
A (m/s)
DZ (ms)
0,012
E’ (cm/s)
0,040
LV S (cm/s)
0,017
E/E’
0,009
0,612
IVRT (ms)
0,119
MFPV (cm/s)
0,930
Z (E-e’) (ms)
0,566
Elastans
0,110
Diyastolik
disfonksiyon
(n)
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş
hızı; DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Tablo 15. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan hastaların rehabilitasyon öncesi ve
rehabilitasyon sonrası sol ventrikül diyastolik stres ekokardiyografik ölçümlerinin
karşılaştırılması
Rehabilitasyon öncesi
Rehabilitasyon sonrası
P
0,61 ± 0,11
0,64 ± 0,13
0,210
E (m/s)
0,66 ± 0,14
0,64 ± 0,13
0,518
A (m/s)
196,3 ± 41,0
188,3 ± 35,3
0,202
DZ (ms)
10,6 ± 2,5
10,7 ± 2,7
0,764
E’ (cm/s)
10,4 ± 2,2
10,4 ± 2,4
0,969
LV S (cm/s)
5,9 ± 1,2
6,2 ± 1,6
0,291
E/E’
103,9 ± 7,4
106,1 ± 7,5
0,101
IVRT (ms)
56,1 ± 13,0
52,7 ± 12,8
MFPV (cm/s)
0,039
55,0 ± 12,3
53,0 ± 9,6
0,161
Z (E-e’) (ms)
0,13 ± 0,04
0,12 ± 0,04
0,269
Elastans
45
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Tablo 16. Kardiyak rehabilitasyon uygulanmayan hastaların bazal ve 3. ay kontrol
sol ventrikül diyastolik stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
Bazal
3. ay takip
P
0,66 ± 0,15
0,66 ± 0,17
0,965
E (m/s)
0,70 ± 0,15
0,78 ± 0,19
0,061
A (m/s)
169,0 ± 27,1
182,7 ± 44,0
0,098
DZ (ms)
8,9 ± 3,3
9,1 ± 3,1
0,757
E’ (cm/s)
8,6 ± 2,3
9,5 ± 2,5
0,138
LV S (cm/s)
8,4 ± 4,0
8,3 ± 3,8
0,876
E/E’
102,5 ± 8,1
104,2 ± 10,0
0,259
IVRT (ms)
51,5 ± 6,5
51,7 ±6,0
0,930
MFPV (cm/s)
53,9 ± 15,3
56,3 ± 15,4
0,378
Z (E-e’) (ms)
0,13 ± 0,06
0,12 ± 0,07
0,700
Elastans
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Tablo 17. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların 3. ay
kontrol sol ventrikül diyastolik stres ekokardiyografik ölçümlerinin karşılaştırılması
E (m/s)
A (m/s)
DZ (ms)
E’ (cm/s)
LV S (cm/s)
E/E’
IVRT (ms)
MFPV (cm/sn)
Z (E-e’) (ms)
Elastans
Diyastolik
disfonksiyon (n)
Rehabilitasyon
uygulanan (n=44)
0,64 ± 0,13
0,64 ± 0,13
188,3 ± 35,3
10,7 ± 2,7
10,4 ± 2,4
6,2 ± 1,6
106,1 ± 7,5
52,7 ± 12,8
53,0 ± 9,6
0,12 ± 0,04
16
Rehabilitasyon
uygulanmayan (n=15)
0,66 ± 0,17
0,78 ± 0,19
182,7 ± 44,0
9,1 ± 3,1
9,5 ± 2,5
8,3 ± 3,8
104,2 ± 10,0
51,7 ±6,0
56,3 ± 15,4
0,12 ± 0,07
11
P
0,747
0,014
0,491
0,053
0,124
0,088
0,294
0,827
0,543
0,413
0,018
46
E: mitral renkli Doppler erken boşalma hızı; A: mitral renkli Doppler geç doluş hızı;
DZ: deselerasyon zamanı; E’: mitral anülüs doku Doppler erken velosite; LV S:
mitral anülüs doku Doppler sistolik velosite, IVRT: İzovolümetrik relaksasyon
zamanı; MFPV: Mitral flow propagation velocity, Z (E-e’): E-E’ zaman farkı
Kardiyak rehabilitasyon alan grupta rehabilitasyon öncesi ve sonrası,
kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bazal ve 3. ay ölçülen proBNP değerleri ve
bu değerlerdeki değişim yüzdeleri Tablo 18 ve 19’da gösterilmiştir. Hastaların sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal olmasına ve hastaların hiçbirinde klinik olarak
kalp yetersizliği bulgusu olmamasına rağmen proBNP değerlerinde her iki grupta
istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı. Her iki grupta da azalma yönünde bir
değişiklik izlenmekle beraber, kardiyak rehabilitasyon alan grupta bu azalma %46,7
oranında izlenirken, kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bu azalma %31,4
oranında izlendi.
Tablo 18. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların bazal ve
3. ay kontrol proBNP düzeyinin karşılaştırılması
Kardiyak rehabilitasyon uygulananlar
Kardiyak rehabilitasyon uygulanmayanlar
Bazal
410,9 ± 529,4
3. ay takip
218,8 ± 274,1
P
˂0,001
1273,2 ± 2016,1
872,9 ± 1556,9
0,016
proBNP: pro b-tipi natriüretik peptit
Tablo 19. Kardiyak rehabilitasyon uygulanan ve uygulanmayan hastaların 3. ay takip
proBNP düzeyinin karşılaştırılması
ProBNP’ de azalma (%)
Rehabilitasyon uygulanan
(n=44)
46,7
Rehabilitasyon uygulanmayan
(n=15)
31,4
proBNP: pro b-tipi natriüretik peptit
AHA-ACC kılavuzlarında belirilen tanıma göre hastalar 3. ay kontrollerinde
diyastolik disfonksiyonu olanlar ve olmayanlar olarak gruplandırılarak çeşitli
parametreler açısından değerlendirildi. Buna göre yaşlı hastalarda, proBNP değeri
yüksek olan hastalarda ve kardiyak rehabilitasyon almayan hastalarda diyastolik
disfonksiyon istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde daha fazla görüldü (Tablo 20).
47
Tablo 20. Çalışma grubunun 3. ay kontrollerinde sol ventrikül diyastolik
disfonksiyon gelişimi bakımından karşılaştırılması
Yaş
Cinsiyet (erkek)
Hipertansiyon
Diyabet
Hiperlipidemi
Pro-BNP
LVEF(t)
Metabolizma
Kardiyak
Rehabilitasyon
Diyastolik Disfonksiyon
olanlar (n=33)
58,6 ± 10,3
28 (84,8)
22 (66,7)
14 (42,4)
7 (21,2)
870,7 ± 1464,4
57,2 ± 8,8
1948,7 ± 286,0
21 (63,6)
Diyastolik Disfonksiyon
olmayanlar (n=26)
49,0 ± 9,3
23 (88,5)
14 (53,8)
5 (19,2)
6 (23,1)
324,8 ± 415,4
58,8 ± 5,9
2056,8 ± 352,2
23 (88,5)
P
<0,001
0,687
0,316
0,092
0,864
0,029
0,641
0,187
0,038
Yapılan çok değişkenli regresyon analizi modelinde hastaların yaş, cinsiyet
faktörlerinin; hipertansiyon tanılarının olup olmamasının; proBNP, LVEF(t)
değerlerinin ve hastaların kardiyak rehabilitasyon almış ya da almamış olmasının
diyastolik disfonksiyon açısından bir öngördürücü olup olmadığı değerlendirildi. Yaş
ve kardiyak rehabilitasyon, istatistiksel anlamlılığa ulaşarak, diyastolik disfonksiyon
açısından öngördürücü olarak tespit edildi (Tablo 21).
Tablo 21. Çalışma grubunun 3. ay kontrollerinde diyastolik disfonksiyonun bağımsız
öngördürücüleri
Odds Ratio
95% Confidence Interval
P
1,125
1,037 – 1,221
Yaş
0,005
Cinsiyet
1,570
0,217 – 11,365
0,655
Hipertansiyon
1,505
0,368 – 6,162
0,570
Baseline LVEF (t)
1,022
0,940 – 1,111
0,605
Baseline Pro-BNP level
1,006
0,993 – 1,019
0,385
Kardiyak rehabilitasyon
6,213
1,069 – 36,095
0,042
48
5. TARTIŞMA
Kardiyak rehabilitasyon programlarının, akut miyokard enfarktüsü sonrası sol
kalp fonksiyonları üzerine olan olumlu etkisi iyi bilinmektedir. Birçok kardiyak
hastalıkta hastalığın erken döneminde sol ventrikül sistolik ve diyastolik
fonksiyonları bozulur ve bu da dolum basınçlarının artmasına sebep olur. (1-2) Bu
yüzden çalışmamızda akut miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatırılan ve
primer perkütan girişim yapılan, sonrasında optimal medikal tedavi ile taburcu edilen
hastalara taburculuk sonrası verilen kardiyak rehabilitasyon programının kardiyak
fonksiyonlar üzerine etkisi araştırıldı.
Çalışmamızda kardiyak rehabilitasyon alan hastalarda bazal ve stres
ekokardiyografik değerlendirmede LVEF değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı
olarak artış tespit edilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon almayan hasta kolunda ise stres
ekokardiyografide LVEF artışı izlenmemiştir. Masoumeh ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada koroner arter hastalığı olan, hafif ve orta düzeyde sol ventrikül
disfonksiyonu bulunan 140 hastada sekiz hafta boyunca uygulanan kardiyak
rehabilitasyon sonrası ciddi kardiyak komplikasyon oluşmadan sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı artış saptanmıştır. (92) Haddadzadeh ve
arkadaşlarının 42 akut koroner sendrom sonrası hastada yaptıkları randomize
çalışmada da, taburculuk sonrası 1. ayda başlanan 12 haftalık rehabilitasyon
programı ile hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlarında anlamlı bir yükselme
izlenirken rehabilitasyon programına katılmayan hastalarda sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyon
değerlerinde
anlamlı
değişiklik
saptamamışlardır.
(93)
Yapılan
çalışmalarda, daha çok hafif – orta düzeyde sol ventrikül disfonksiyonu olan
hastalarda rehabilitasyonun yararı gösterilmiştir. Çalışmamızda ise kardiyak
rehabilitasyonun ejeksiyon fraksiyonu normal olan hastalarda dahi sistolik
parametrelerde iyileşmeye neden olduğu tespit edilmiştir.
Speckle tracking ekokardiyografi sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu gibi konvansiyonel
ekokardiyografik parametrelere göre daha hassastır. (94) Bu nedenle çalışmamızda
2D boyutlu ejeksiyon fraksiyonunun yanı sıra sol ventrikül strain analizi de
yapılmıştır.
Çalışmamızda
kardiyak
rehabilitasyon
almayan
grupta
strain
49
değerlerinde anlamlı farklılık izlenmezken, kardiyak rehabilitasyon alan grupta bazal
ve stres ekokardiyografik değerlendirmelerde LVGLS değerlerinde istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde artış tespit edilmiştir. Claessens P. ve arkadaşlarının yaptığı
60 akut koroner sendrom hastasının takip edildiği ve miyokard enfarktüsü sonrası
ölçümlerinin
ilişkisinin
değerlendirildiği çalışmada da kardiyak rehabilitasyonun strain
değerlerini
kardiyak
rehabilitasyon
ile
sol
ventrikül
strain
iyileştirdiği tespit edilmiştir. (95) Strain değerlerinin uzun dönem takipte akut
miyokard enfarktüsü hastalarında kardiyovasküler mortaliteyi ve kalp yetersizliğine
bağlı hastaneye yatışları öngördürücü olması (95-96) çalışmamızda tespit edilen
strain değerlerindeki artışın önemini göstermektedir. Her ne kadar strain
değerlerindeki düzelmenin önemi gösterilmiş olsa da literatürde kardiyak
rehabilitasyon ile strain ilişkisini gösteren çalışmalar sınırlı sayıdadır.
Çalışmamızda
diyastolik
ekokardiyografik
incelemede
de
kardiyak
rehabilitasyonun faydası gösterilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon alan hastaların DZ
değerlerinde rehabilitasyon sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma
tespit edilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon almayan hastalarda ise DZ sürelerinde
istatistiksel olarak anlamlı olmasa da sayısal olarak artış izlenmiştir. DZ değeri evre I
diyastolik disfonksiyonda artar ve miyokardiyal relaksasyon bozulmasının ilk
göstergesidir. Yu ve arkadaşlarının yaptığı, 269 miyokard enfarktüsü ya da perkütan
girişim hastasının kardiyak rehabilitasyon öncesi ve sonrasında diyastolik kalp
fonksiyonları
açısından
değerlendirildiği
randomize,
kontrollü
çalışmada
çalışmamızın sonuçları ile uyumlu olarak DZ değerlerinde kardiyak rehabilitasyon
grubunda istatistiksel açıdan anlamlı olarak azalma tespit edilmiş, kardiyak
rehabilitasyon almayan grupta ise istatistiksel anlamlı fark tespit edilmemiştir. (97)
Diyastolik disfonksiyonun miyokard enfarktüsü sonrası hastaların %50’sinden
fazlasında görülmesi ve kalp krizi sonrası yaşanabilecek kardiyovasküler olaylar
açısından bağımsız bir öngördürücü olması, kardiyak rehabilitasyon sonrası
diyastolik fonksiyonlardaki iyileşmenin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
(64-65)
Çalışmamızdaki
stres
ekokardiyografik
değerlendirmelerde
kardiyak
rehabilitasyon grubunda kardiyak rehabilitasyon sonrasında MFPV değerlerinde
istatistiksel olarak anlamlı azalma görülürken, diğer grupta anlamlı değişiklik
50
izlenmemiştir. Coelho L. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre MFPV değerleri
sol ventrikül dolum basıncını yansıtan parametrelerle benzer şekilde sol ventrikül
dolum basıncını yansıtmaktadır. (98) Sistolik fonksiyonlardan da etkileniyor olması
nedeniyle çalışmamızda kardiyak rehabilitasyon sonrasındaki iyileşmesi hem sistolik
hem de diyastolik parametrelerde tespit edilen iyileşme ile ilgili olabilir.
Çalışmamızda hastaların diyastolik değerlendirmelerinde 3. ayda AHA/ACC
kriterlerine göre diyastolik disfonksiyonu olan hasta sayısı kardiyak rehabilitasyon
grubunda azalırken, kardiyak rehabilitasyon almayan hasta grubunda artmıştır. Yine
çalışmamızdaki diyastolik stres ekokardiyografik incelemelerde 3. ayda kardiyak
rehabilitasyon alan grupta diyastolik disfonksiyonu olan hasta sayısı değişmemişken,
kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bu sayı artmıştır. Bu bulgular da kardiyak
rehabilitasyonun diyastolik fonksiyonlar üzerine olan faydasını göstermektedir.
Yüksek BNP ve NT-proBNP düzeylerinin akut koroner sendrom sonrası
mortalite ve morbidite ile ilişkisi gösterilmiştir. Ayrıca akut miyokard enfarktüsü
sonrası BNP, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan daha güçlü bir prognostik
faktördür. (99) Çalışmamızdaki hastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal
olmasına ve hastaların hiçbirinde klinik olarak kalp yetersizliği bulgusu olmamasına
rağmen 3. ayda proBNP değerlerinde her iki grupta istatistiksel açıdan anlamlı
azalma saptanmıştır. Her iki grupta da azalma yönünde bir değişiklik izlenmekle
beraber, kardiyak rehabilitasyon alan grupta bu azalmanın %46,7 oranında izlenmesi,
kardiyak rehabilitasyon almayan grupta ise bu azalmanın %31,4 oranında izlenmesi
kardiyak rehabilitasyonun prognoz üzerine olumlu etkilerini gösteren çalışmaları
desteklemektedir.
AHA-ACC kılavuzlarında belirilen tanıma göre hastalar 3. ay kontrollerinde
diyastolik disfonksiyonu olanlar ve olmayanlar olarak gruplandırıldığında yaşlı
hastalarda, proBNP değeri yüksek olan hastalarda ve kardiyak rehabilitasyon
almayan hastalarda diyastolik disfonksiyon istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde daha
fazla görüldü. Çok değişkenli regresyon analizi modelinde hastaların yaş, cinsiyet
faktörlerinin; hipertansiyon tanılarının olup olmamasının; proBNP, LVEF(t)
değerlerinin ve hastaların kardiyak rehabilitasyon almış ya da almamış olmasının
diyastolik disfonksiyon açısından bir öngördürücü olup olmadığı değerlendirildi. Yaş
ve kardiyak rehabilitasyon, istatistiksel anlamlılığa ulaşarak, diyastolik disfonksiyon
51
açısından öngördürücü olarak tespit edildi. Bu bulgular diyastolik fonksiyonların da
sıklıkla etkilendiği akut koroner sendrom hastaları için kardiyak rehabilitasyonun
önemini göstermektedir.
5.1. Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın majör kısıtlılıkları; vaka sayısının az olması, takip süresinin
kısa olması, perkütan orta ve ileri sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu hastaların çok
az olması, hastaların sosyoekonomik durum ve diğer çeşitli nedenlerden dolayı
kardiyak rehabilitasyon programına gelmemesi ve devam etmemesidir.
6. SONUÇ
Çalışmamızın sonucunda kardiyak rehabilitasyon alan grupta DT değerinde
anlamlı azalma tespit edilirken, bu artış kardiyak rehabilitasyon almayan grupta
izlenmedi. Stres ekokardiyografik değerlendirmede ise kardiyak rehabilitasyon
grubunda mitral flow propagasyon hızında (MFPV)
istatistiksel olarak anlamlı
azalma tespit edilirken, kardiyak rehabilitasyon almayan grupta herhangi bir azalma
izlenmedi.
Çalışmamızda hastaların diyastolik değerlendirmelerinde 3. ayda diyastolik
disfonksiyonu olan hasta sayısı kardiyak rehabilitasyon grubunda azalırken, kardiyak
rehabilitasyon almayan hasta grubunda artmıştır. Diyastolik stres ekokardiyografik
incelemelerde ise 3. ayda kardiyak rehabilitasyon alan grupta diyastolik
disfonksiyonu olan hasta sayısı değişmemişken, kardiyak rehabilitasyon almayan
grupta bu sayı artmıştır.
Çalışmamızda her iki grupta bazal ve 3. ay ölçümlerinde sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunda istatistiksel olarak anlamlı artış izlenirken,
stres
ekokardiyografik incelemede yalnızca kardiyak rehabilitasyon alan grupta LVEF
52
değerinde anlamlı artış izlendi. Ayrıca hastalara 0. ve 3. aylarda yapılan bazal ve
stres ekokardiyografik incelemede LVGLS değerlerinde kardiyak rehabilitasyon alan
grupta istatistiksel olarak anlamlı artış izlenirken, kardiyak rehabilitasyon almayan
grupta bu artış izlenmedi.
Çalışmaya alınan hastaların büyük bir kısmının sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu normal olmasına ve hastaların hiçbirinde klinik olarak kalp yetersizliği
bulgusu olmamasına rağmen 3. ay kontrolünde proBNP değerlerinde her iki grupta
istatistiksel açıdan anlamlı azalma saptandı. Kardiyak rehabilitasyon alan grupta bu
azalma %46,7 oranında izlenirken, kardiyak rehabilitasyon almayan grupta bu
azalma %31,4 oranında izlendi.
AHA-ACC kılavuzlarında tanımlanan kriterlere göre hastalar 3. ay
ekokardiyografik ölçümlerine bakılarak diyastolik disfonksiyonu olanlar ve
olmayanlar olarak sınıflandırıldığında yaşlı hastalarda, proBNP değeri yüksek olan
hastalarda ve kardiyak rehabilitasyon almayan hastalarda diyastolik disfonksiyon
oranı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla tespit edildi.
Çok değişkenli regresyon analizinde yaş, cinsiyet, hipertansiyon, proBNP,
LVEF(t) ve kardiyak rehabilitasyon faktörlerinin diyastolik disfonksiyon gelişimi
açısından öngördürücü olup olamayacağı değerlendirildi. Yaş ve kardiyak
rehabilitasyonun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde diyastolik disfonksiyon için
öngördürücü olduğu saptandı.
Bu sonuçlar ışığında çalışmamız, kardiyak rehabilitasyonun prognostik
faydalarını gösteren çalışmalar ile paraleldir. Kardiyak rehabilitasyonun diyastolik ve
sistolik kalp fonksiyonları üzerine iyileştirici etkisini göstermektedir.
53
7. KAYNAKLAR
1. H.Karapolat, B.Durmaz. Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz Anadolu Kardiyo/
Derg 2008:8:51-7
2. Z.Tartan. Akut koroner sendromlarda kardiyak rehabilitasyon Turkiye Klinikleri J
Cardiol-Special Topics 2012;5(2):82-8
3. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thomson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise
based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev
2000;(4):CD001800.
4. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al.
Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J
Med 2007;356(23):2388-98.
5. Catherine M Certo History of Cardiac Rehabilitation PHYS THER. 1985;
65:1793-1795.
6. Ballady JG, Carlson JJ, Comoss P, Humphrey R. Guidelines for cardiac
rehabilitation and secondary prevention programs. In: Williams
MA, ed. 4th ed. Ilinois: Human Kinetics Publishers;2004.
7. Figen A. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences J PMR Sci
2010;13 Suppl:33-8
8. Rengin D. Kardiyak Rehabilitasyonda Egzersiz Turkiye Klinikleri J CardiolSpecial Topics 2012;5(2):47-51
9. Nesligül Y. Kardiyak Rehabilitasyon Kapsamında
Sekonder Önlemede Genel İlkeler Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics
2012;5(2):21-5
54
10. American Association of Cardiopulmonary Rehabilitation In: Robertson L, ed.
Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs Champaign
(IL): Human Kinetics; 2004.
11. Macedo RM, Faria-Neto JR, Costantini CO, Casali D, Muller AP, Coctantini R,
et al. Phase 1 of cardiac rehabilitation: A new challenge for evidence based
physiotherapy. World J Cardiol 2011;3(7):248-55.
12. Bhattacharyya MR, Porras-Perkins L, Whitehead DL, Steptoe A. Psychological
and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome. Eur Heart J
2007;28(2):160-5.
13. Houle J, Doyon O, Vadeboncoeur N, Turbide G, Diaz A, Poirier P. Innovative
program to increase physical activity following an acute coronary syndrome:
Randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2011;85(3): e237-44.
14. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation Clinical
practice guideline No 17. In: Rockville MD, ed. US department of health and human
services, public health service, agency for health care policy and research and the
national heart lung and blood institude. AHCPR Publication No. 96-0672. October
1995.
15. Braverman DL. Cardiac rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(7):599611.
16. Cahill KM. Exercise programming. In: Wegner MS, Ruff JE, eds. ACSM’S
Clinical Certification Review. 1st ed. Baltimore: Williams& Wilkins,
2001. p.111-39.
55
17. Hamm LF, Sanderson BK, Ades PA, Berra K, Kaminsky LA, Roitman JL, et al.
Core competencies for cardiac rehabilitation/secondary prevention professionals:
2010 update. J Cardiopulm Rehabil Prev 2011;31(1):2-10.
18. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al.
AHA Scientific Statement. Exercise standards for testing and training. Circulation
2001;104(14): 1694-740.
19. Hellerstein HK, Franklin BA. Exercise testing and prescription. In: Wenger NK,
Hellerstein HK, eds. Rehabilitation of the Coronary Patient. 2.ed.
Churchill Livingstone; 1984. p.197-284.
20. Wenger NK. Exercise testing and training of the elderly coronary patient. Chest
1992;101(5 Suppl):309S-311S.
21. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et
al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of
exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and
neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise.
Med Sci Sports Exerc 2011;43(7):1334-59.
22. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing
and prescription. 7 th ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 2005.
23. Leon AS. Exercise following myocardial infarction, current recommendation.
Sports Med 2000; 29: 301-11.
24. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R,
Gielen S; German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
Recommendations
for
resistance
exercise
in
cardiac
rehabilitation.
Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(4):352-61.
56
25. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, Haskell WL. Training effects of long
versus short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol 1990; 65: 1010-3.
26. Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk
walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998: 30:152-7.
27. Hülya A. Kardiyak Rehabilitasyonun Evreleri Turkiye Klinikleri J CardiolSpecial Topics 2012;5(2):64-8
28. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core
components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a
scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac
Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the
Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007; 115(20):2675-82.
29. Armstrong G, Dunn M, Bredin Y, McCuskey F, Brown C. Patients’ Views on
Community Cardiac Rehabilitation. Proceedings of the British Association for
Cardiac Rehabilitation Conference, 2004.
30. Rehabilitation, Primary and Secondary Prevention Clinical Advisory Group,
Northern Ireland Cardiac Network, Northern Ireland Cardiac Rehabilitation
Guidelines & Standards Phases I - IV, Volume 2, 2010.
31. van Dixhoorn J, White A. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in
ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2005;12(3):193-202.
57
32. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac
rehabilitation post-myocardial infarction: A systematic review and metaanalysis of
randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162(4): 571-84.e2.
33. Aldcroft SA, Taylor NF, Blackstock FC, O’Halloran PD. Psychoeducational
rehabilitation for health behavior change in coronary artery disease. J Cardiopulm
Rehabil Prev 2011;31(5): 273-81.
34. Bell JM. BACR Phase IV Training Manual, 3rd ed. Leeds: Human Kinetics;
2000.
35. Hughes A, Mutrie N. Maintaining physical activity in cardiac rehabilitation.
Exercise Leadership in Cardiac Rehabilitation. An Evidence-Based
Approach. Edited by Morag Thow. John Wiley & Sons, 2006.
36. Morrin L, Black S, Reid R. Impact of duration in a cardiac rehabilitation program
on coronary risk profile and health-related quality of life outcomes.J Cardiopulm
Rehabil 2000;20(2):115-21.
37. Dhingra A, Garg A, Kaur S, Chopra S, Batra JS, Pandey A, Chaanine
AH, Agarwal
SK.
Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction.
Curr Heart Fail Rep. 2014 Dec;11(4):354-65. doi: 10.1007/s11897-014-0223-7.
38.
Bennett KM, Hernandez AF, Chen AY, Mulgund J, Newby LK, Rumsfeld
JS, Hochman JS, Hoekstra JW, Ohman EM, Gibler WB, Roe MT, Peterson ED.
Heart failure with preserved left ventricular systolic function among patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2007 May
15;99(10):1351-6. Epub 2007 Apr 9.
39. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS,
Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver MA,
58
Stevenson LW, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Jacobs
AK,
Hiratzka
LF,
Russell
RO,
Smith
SC
Jr;
American
College
of
Cardiology/American Heart Association. ACC/AHA guidelines for the evaluation
and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2001 Dec;38(7):2101-13.
40. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic
heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J. 1998
Jul;19(7):990-1003.
41. Grossman W. Evaluation of systolic and diastolic function of the myokardium.
In: Grossman W, ed. Cardiac catheterization and angiography, 3rd ed. Philedelphia:
Lea&febiger; 1986. p.301-309
42. Ebashi S. Excitation-contraction coupling and the mechanism of muscle
contraction. Annu Rev Physiol. 1991;53:1-16.
43. Wahr PA, Michele DE, Metzger JM. Parvalbumin gene transfer corrects diastolic
dysfunction in diseased cardiac myocytes. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999 Oct
12;96(21):11982-5.
44. Brutsaert DL, Meulemans AL, Sipido KR, Sys SU. Effects of damaging the
endocardial surface on the mechanical performance of isolated cardiac muscle. Circ
Res. 1988 Feb;62(2):358-66.
45. Weiss JL, Frederiksen JW, Weisfeldt ML. Hemodynamic determinants of the
time-course of fall in canine left ventricular pressure. J Clin Invest. 1976
Sep;58(3):751-60.
59
46.
Hasenfuss G. Calcium pump overexpression and myocardial function.
Implications for gene therapy of myocardial failure. Circ Res. 1998 Nov 2;83(9):9668.
47. Cain BS, Meldrum DR, Joo KS, Wang JF, Meng X, Cleveland JC Jr, Banerjee
A, Harken
AH.
Human SERCA2a levels correlate inversely with
age
in
senescent human myocardium. J Am Coll Cardiol. 1998 Aug;32(2):458-67.
48. Jae KO, James BS, Jamil T. The Echo Manual 3rd (Third) edition 2009
49. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flow velocity patterns
to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic
and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1988 Aug;12(2):426-40.
50. Oh JK, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, Seward JB, Tajik AJ. The
noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional
and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1997 Apr;10(3):246-70.
51. Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, Middleton KJ, Khoury DS. Hemodynamic
determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll
Cardiol. 2001 Jan;37(1):278-85.
52.
Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH, Lee MM, Park
YB, Choi YS, Seo JD, Lee YW. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler
tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll
Cardiol. 1997 Aug;30(2):474-80.
60
53.
Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield
MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler
imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: A comparative
simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000 Oct 10;102(15):178894.
54. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, Vaudo G, Marchesi S, Porcellati C, de
Simone G, Mannarino E. Prognostic significance of left ventricular diastolic
dysfunction in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2002 Jun 19;39(12):200511.
55. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, Kitzman D. Predictive
value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the
elderly: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol. 2001 Mar
15;37(4):1042-8.
56. Møller JE, Søndergaard E, Poulsen SH, Seward JB, Appleton CP, Egstrup K.
Color M-mode and pulsed wave tissue Doppler echocardiography: powerful
predictors of cardiac events after first myocardial infarction. J Am Soc
Echocardiogr. 2001 Aug;14(8):757-63.
57. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer
RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community:
appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003 Jan 8;289(2):194202.
58.
Cerisano
G
, Bolognese
L.
Echo-Doppler
evaluation
of
left
ventricular diastolic dysfunction during acute myocardial infarction: methodological,
clinical and prognostic implications. Ital Heart J. 2001 Jan;2(1):13-20.
61
59. Yuasa F, Sumimoto T, Takeuchi M, Kaida M, Hattori T, Jikuhara T, Nakamura
S, Sugiura T, Iwasaka T, Inada M. Effects of left ventricular diastolic dysfunction on
exercise capacity three to six weeks after acute myocardialinfarction in men. Am J
Cardiol. 1995 Jan 1;75(1):14-7.
60. Khumri TM, Reid KJ, Kosiborod M, Spertus JA, Main ML. Usefulness of left
ventricular diastolic dysfunction as a predictor of one-year rehospitalization in
survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009 Jan 1;103(1):17-21.
doi: 10.1016/j.amjcard.2008.08.049. Epub 2008 Oct 23.
61.
Meta-Analysis Research
Group
in
Echocardiography
(MeRGE)
AMI
Collaborators, Møller JE, Whalley GA, Dini FL, Doughty RN, Gamble GD, Klein
AL,Quintana M, Yu CM. Independent prognostic importance of a restrictive left
ventricular filling pattern after myocardial infarction: an individual patient metaanalysis: Meta-Analysis Research Group in Echocardiography acute myocardial
infarction.
Circulation. 2008 May
20;117(20):2591-8.
doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.107.738625. Epub 2008 May 12.
62. Salehi R, Samadikhah J, Azarfarin R, Goldust M. Effect of left atrium volume on
patients' prognosis following acute myocardial infarction. Pak J Biol Sci. 2013 Dec
15;16(24):1936-42.
63) Yoon HJ, Jeong MH, Jeong Y, Kim KH, Song JE, Cho JY, Jang SY, Jeong
HC, Lee KH, Park KH, Sim DS, Yoon NS, Hong YJ, Park HW, Kim JH,Ahn Y, Cho
JG, Park JC, Kang JC Progressive dilation of the left atrium and ventricle
after acute myocardial infarction is associated with highmortality. Korean Circ
J. 2013 Nov;43(11):731-8. doi: 10.4070/kcj.2013.43.11.731. Epub 2013 Nov 30.
62
64) Rigolli M, Rossi A, Quintana M, Klein AL, Yu CM, Ghio S, Dini FL, Prior
D, Troughton RW, Temporelli PL, Poppe KK, Doughty RN, Whalley GA; MeRGE
Collaborators. The prognostic impact of diastolic dysfunction in patients with
chronic heart failure and post-acute myocardialinfarction: Can age-stratified E/A
ratio alone predict survival? Int J Cardiol. 2015 Feb 15;181:362-8. doi:
10.1016/j.ijcard.2014.12.051. Epub 2014 Dec 23.
65.
Fontes-Carvalho
R, Sampaio
F, Teixeira
M, Rocha-Gonçalves
F, Gama
V, Azevedo A, Leite-Moreira A. Left ventricular diastolic dysfunction and e/e' ratio
as the strongest echocardiographic predictors of reduced exercise capacity
after acute myocardial infarction.
Clin
Cardiol. 2015
Apr;38(4):222-9.
doi:
10.1002/clc.22378. Epub 2015 Feb 23.
66.
Nagueh
SF, Appleton
OA, Waggoner
CP, Gillebert
AD, Flachskampf
TC, Marino
FA, Pellikka
PN, Oh
JK, Smiseth
PA, Evangelista
Recommendations for
the evaluation of left ventricular
diastolic
echocardiography.
Am
Feb;22(2):107-33.
J
Soc
Echocardiogr. 2009
function
A.
by
doi:
10.1016/j.echo.2008.11.023.
67. Ha JW, Lee HC, Park S, Choi EY, Seo HS, Shim CY, Kim JM, Ahn JA, Lee
SW, Rim
SJ, Oh
JK, Chung
N.
Gender-
related difference in left ventricular diastolic elastance during exercise in patients wit
h diabetes mellitus. Circ J. 2008 Sep;72(9):1443-8.
68. Rivas-Gotz C, Khoury DS, Manolios M, Rao L, Kopelen HA, Nagueh SF. Time
interval between onset of mitral inflow and onset of early diastolic velocity by tissue
Doppler: a novel index of left ventricular relaxation: experimental studies and
clinical application.
J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1463-70.
63
69. Hasegawa H, Little WC, Ohno M, Brucks S, Morimoto A, Cheng HJ, Cheng CP.
Diastolic mitral annular velocity during the development of heart failure.
J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1590-7.
70. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH, Lee MM, Park YB, Choi
YS, Seo JD, Lee YW. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue
imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll
Cardiol. 1997 Aug;30(2):474-80.
71. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications
for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1998 Oct;32(4):865-75.
72. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Peterson B, Mahrous H, Porter TR. Peak
atrial systolic mitral annular velocity by Doppler tissue reliably predicts left atrial
systolic function. J Am Soc Echocardiogr. 2004 Apr;17(4):353-60.
73.
Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, Middleton KJ, Khoury DS. Hemodynamic
determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll
Cardiol. 2001 Jan;37(1):278-85.
74. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, Iserin L, Meguira A, Pelle G, Dubois-Rande
JL. Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation:
a color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol. 1992 Aug;20(2):420-32.
75. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian
J, Thomas JD. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a preload
insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation. J Am
Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):201-8.
64
76. Schiller NB. Ejection fraction by echocardiography. The full monty ot just a peep
show American Heart Journal, 2003; 146:380-382
77. Cleland JG, Daubet JC, Erdmann E,et al, Cardiac Resynchronization- Heart
Failure study İnvestigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and
mortality in heart failure. New England Journal of Medicine, 2005 pr 14;352:15391549 .Epub 2005 Mar 7.
78. Grayburn PA,
Echocardiographic
Appleton
CP,
DeMaria AN,
et al. BEST Trial
Substudy Investigators. Echocardiographic predictors of
morbidity and mortality in patients with advanced heart failure: The Beta-blocker
Evaluation of Survival Trial . Journal of the American College of Cardiology 2005;
45 :1064-1071
79. Quinones MA, Waggoner AD, Reduto LA, et al. A new , splified and accurate,
method for determining ejection fraction with two-dimensional echocardiography.
Circulation, 1981;64:744-753
80. Tei C, Ling L, Hodge D, et al. New İndex combined systolic and diastolic
myocardial performance: A simple and reproducible masure of cardiac function: A
study in normals and dilated cardiomyopathy. Journal of Cardiology , 1995;26:357366
81. Pelerin D, Sharma R, Elliott P, Veyrat C. Tissue Doppler, strain, and strain rate
echocardiography for the assesment of left and right systolic ventricular function.
Heart 2003; 89 (Suppl 3) iii9-17.
65
82. Stoylen A, Heimdal A, Bjornstad K, Wiseth R, Vik-Mo H, Torp H, et al. Strain
rate imaging by ultrasound in the diagnosis of coronary artery disease. J Am Soc
Echocardiogr 2000;13: 1053-64
83. Kowalski M, Kukulski T, Jamal F, D'hooge J, Weidemann F, Rademakers
F, Bijnens B, Hatle L, Sutherland GR. Can natural strain and strain rate quantify
regional myocardial deformation? A study in healthy subjects. Ultrasound Med
Biol. 2001 Aug;27(8):1087-97.
84.
Pislaru C, Belohlavek M, Bae RY, Abraham TP, Greenleaf JF, Seward JB.
Regional asynchrony during acute myocardial ischemia quantified by ultrasound
strain rate imaging. J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 15;37(4):1141-8.
85.
Geyer H, Caracciolo G, Abe H, Wilansky S, Carerj S, Gentile F, Nesser
HJ, Khandheria B, Narula J, Sengupta PP.
Assessment of myocardial mechanics using speckle tracking echocardiography: fund
amentals and clinicalapplications. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Apr;23(4):351-69;
quiz 453-5. doi: 10.1016/j.echo.2010.02.015.
86. Badruddin SM, Ahmad A, Mickelson J, et al. Supine bicycle versuspost-treadmill
exercise echocardiography in the detection of miyocardial ischemia: A randomized
single-blind crossover trial, Journal of the American College of Cardiology
,1993;33:1485-1490.Erratum
in:
Journal
of
the
American
College
of
Cardiology,1999;12:785-791
66
87. Mathias W Jr, Arruda A, Santos FC, Arruda AL, Mattos E, Osório A, Campos
O, Gil M, Andrade JL, Carvalho AC. Safety of dobutamine-atropine stress
echocardiography: A prospective experience of 4,033 consecutive studies. J Am Soc
Echocardiogr. 1999 Oct;12(10):785-91.
88. Adam JE, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial
injury. Circulation 1993;88(2):750-63
89.
Roberts
E, Ludman
AJ, Dworzynski
K, Al-Mohammad
A, Cowie
MR, McMurray JJ, Mant J; NICE Guideline Development Group for Acute Heart
Failure The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure:
systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ. 2015
Mar 4;350:h910. doi: 10.1136/bmj.h910.
90.
Maries
L, Manitiu
I.
Diagnostic
and
prognostic
values
of
B-
type natriuretic peptides (BNP) and N-terminal fragment brain natriureticpeptides
(NT-pro-BNP). Cardiovasc J Afr. 2013 Aug;24(7):286-9. doi: 10.5830/CVJA-2013055.
91. Pesaro AE, Katz M, Caixeta A, Makdisse MR, Correia AG, Pereira C, Franken
M, Fava AN, Serrano CV Jr. Prognostic value of serial brain natriuretic
Peptide measurements
in
patients
with
acute myocardial
infarction.
Cardiology. 2015;131(2):116-21. doi: 10.1159/000375398. Epub 2015 Apr 21.
92. Masoumeh S, Mohammad G, Mohsen K, N Mahboobeh T, Nizal S, Hamidreza
R. The Impacts of Cardiac Rehabilitation Program on Echocardiographic Parameters
in Coronary Artery Disease Patients with Left Ventricular Dysfunction. Hindawi
Publishing Corporation Cardiology Research and Practice Volume 2013, Article ID
201713
67
93. Haddadzadeh MH, Maiya AG, Padmakumar R, Shad B, Mirbolouk F. Effect of
exercise-based cardiac rehabilitation on ejection fraction in coronary artery disease
patients: a randomized controlled trial. Heart Views. 2011 Apr;12(2):51-7.
94.
Feigenbaum H, Mastouri R, Sawada S. A practical approach to using strain
echocardiography to evaluate the left ventricle Circulation Journal Official Journal of
the Japanese Circulation Society2012;76(7):1550-5.
95. Claessens P, Meulendijks J, Claessens C, Claessens M, Claessens M, Claessens
J. Importance of strain imaging in cardiac rehabilitation. Asian Cardiovasc Thorac
Ann. 2009 Jun;17(3):240-7. doi: 10.1177/0218492309104768.
96- Ersbol M, Valuer N, Mogenson UV. Prediction of All-Cause Mortality and Heart
Failure Admissions From Global Left Ventricular Longitudinal Strain in Patients
With Acute Myocardial Infarction and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction.
J Am Coll Cardiol Img: 2013; 23: 2365-73.
97.
Yu CM, Li LS, Lam MF, Siu DC, Miu RK, Lau CP. Effect of a cardiac
rehabilitation program on left ventricular diastolic function and its relationship to
exercise capacity in patients with coronary heart disease: experience from a
randomized, controlled study. Am Heart J. 2004 May;147(5):e24.
98. Coelho L, Pires R, Costa M, Oliveira L, Antunes A, Maldonado MJ, Martins
R, Providência LA. Mitral flow propagation velocity assessed with M-mode color
Doppler in patients with dilated cardiomyopathy Rev Port Cardiol. 2001
Jan;20(1):39-44.
68
99. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe
CH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E. The prognostic value of B-type natriuretic
peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2001 Oct
4;345(14):1014-21.
69