türkiye cumhuriyeti ankara üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü
advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FRESENİUS-COMTEC CİHAZI İLE YAPILAN ÇİFT DOZ TROMBOSİT TOPLAMA İŞLEMİNİN ETKİNLİĞİ Dr. Koray BİLKAY İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI HEMAFEREZ YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Önder ARSLAN 2006-ANKARA 1 GİRİŞ Donör ya da hastadan tam kanın alınarak komponentlerine ayrılması ve istenen komponentin alındıktan sonra kalan kısmının geri verilmesi işlemine hemaferezis (aferez) denir. Aferezin kelime anlamı ayırmak, uzaklaştırmaktır. Hemaferez bu ayırma işleminin kana uygulandığını ifade eder. Ayrılan kısım hücre ise sitaferez de kullanılır. Çoğu kez bu kelimeler eş anlamlı kullanılmaktadır. Aferez yapılış amacına göre ya da toplanan komponente göre sınıflandırılabilir. Yapılış amacına göre terapötik aferez ya da donör aferezi; toplanan komponente göre de sitaferez, lökoferez, plazmaferez gibi isimler alabilir. Terapötik aferez; hastaya tedavi amaçlı yapılan aferez işlemidir. Hastadan istenmeyen kan komponentinin veya kanda bulunan istenmeyen maddelerin uzaklaştırılması işlemidir. Donör aferezinde ise amaç sağlıklı kişilerden, hastalara verilmek üzere, kan komponentlerinin toplanmasıdır. Bu amaçla trombosit, lökosit, plazma, eritrosit ve hematopoetik kök hücre aferezi yapılabilir. En sık kullanılanı trombosit aferezidir ve neredeyse aferez denince akla gelen trombositaferezdir. Kandan trombositlerin ayrılıp toplanması anlamına gelir. Şişe yerine plastik torbaların kullanıma girmesi, ardından torbanın plastik yapısının gaz geçirgen hale getirilmesi ve trombositlerin oda ısısında ajitasyon yapılarak 5 gün saklanabilmesi sayesinde torbaya alınan tam kandan çeşitli yöntemler kullanılarak trombositler ayrılabilmiştir. Bu şekilde hazırlanan komponente rastgele donör trombosit süspansiyonu (RDTS) denir. Bu komponentler hastaların trombosit eksikliklerinin tedavisinde kullanılmaktadır, fakat RDTS bir ünite (yaklaşık 500 ml) tam kandan hazırlandığı için hastaların trombosit sayılarında istenen yükselmeyi sağlayamamaktadır. Gereken trombosit sayısına ulaşabilmek için birden fazla donörden alınıp hazırlanan RDTS ler steril şartlarda birleştirilerek kullanılır. Bu işleme havuzlama denilmektedir. Modern tıpta kanser tedavisi için yüksek dozda ilaç uygulamalarına başlanması, bu gruptaki hasta sayısının giderek artması ve bu tür hastaların trombosit gereksiniminin karşılanmasındaki güçlükler aferez makinelerinin en yoğun kullanım alanı olan trombositaferezi doğurmuştur. Trombositaferez ile elde edilen trombosit süspansiyonlarındaki trombosit sayısı yaklaşık olarak 6 - 8 ünite RDTS deki trombosit sayısına eşittir. RDTS 30 - 70 ml 2 plazma içinde süspanse edilmiş olarak 5-10 x 10¹º trombosit içerirken trombositaferez ile elde edilen trombosit süspansiyonu 200-400 ml plazma içerisinde 3-5 x 10¹¹ trombosit içerir. Tek bir donörden aferezle trombosit elde edilmesinin avantajları vardır; hastanın daha az sayıda donöre ait ürünle karşılaşması, daha yoğun ve saf ürün elde edilmesi, ürün kalitesinin ve donör güvenliğinin otomatik olarak kontrol edilmesi, düzenli ve sürekli donörle çalışabilme olanağının olması, gerektiğinde hastaya antijenik yönden en uygun donörün sürekli kullanılabilme imkanı, lökositten arındırılmış ürün elde edilebilmesidir. Tarihçe W.W. Duke 1910’da kanama eğilimi ile trombositler arasındaki ilişkiyi gösterip transfüzyonla trombositopeniye bağlı kanamanın azaltılabileceğini ortaya koymuş; ancak trombosit süspansiyonu hazırlamak için güvenilir yöntemlerin geliştirilmesi bundan 40 yıl sonra mümkün olabilmiştir.1970 yılında bile trombosit süspansiyonu ancak az sayıdaki araştırma merkezinde hazırlanabilmekteydi. Altmışlardan önce akut lösemili hastaların üçte ikisi kanama nedeniyle kaybediliyordu( Kickler, 2000). Son 15-20 yılda, maligniteler için yoğun kemoterapi ve kemik iliği transplantasyonu, komplike kardiyovasküler cerrahi işlemler ve travmalı hastaların tedavisinde yoğun bakım olanaklarının artmasına paralel olarak trombosit süspansiyonlarının kullanılması belirgin olarak artmıştır. Bu süre içerisindeki ikinci önemli değişim de trombosit süspansiyonları içerisinde aferez ürünlerinin payının giderek artmasıdır. ABD ‘de 1987 ile 1992 yılları arasında tam kan/eritrosit kullanımı değişmezken aferez trombositi kullanımı 3 kat artmıştır. Bunun başlıca nedeni kronik trombosit transfüzyonuna gereksinimi olan hastaların artması ve hekimlerin transfüzyonla hastalık geçişi ve alloimmunizasyon konularındaki kaygılarıdır. Bununla birlikte Seattle’daki Puget Sound Blood Center’da aferez trombositi kullanımı bir tepe oluşturduktan sonra nispeten azalmaya başlamıştır. Bu gelişmenin kısmen maliyet sorunundan kaynaklandığı sanılmaktadır(Price, 1997). Donör aferezi günümüzde tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık kullanılan aferez işlemidir. Türkiye’de 3 1998 yılı içerisinde 30’dan fazla merkezde toplam 28016 donör trombositaferez işlemi yapılmıştır (İlhan, O. Ve ark, 2000). Aferezin Prensibi Donörden alınan tam kan pıhtılaşmaması için hızla makinenin donör bilgilerine göre belirlediği oranda antikoagülanla karşılaştırılarak santrifügasyon sistemi içerisine alınır. Santrifüj işlemi ile tam kandaki komponentler özgül ağırlılarına göre katmanlara ayrılmaya başlarlar. En altta eritrositler sonra sırasıyla granülositler (bazofil, eozinofil ve nötrofiller), mononükleer hücreler, trombositler ve plazma olarak ayrılır. Makinenin dedektörü ile ya da komponentin en yoğun bulunduğu katmana yerleştirilen bir düzenekle toplanacak komponent saptanır. İşleme başlamadan önce makinenin mevcut bilgisayar programında hangi kan komponentinin ayrıştırılması planlanmışsa makine bu komponenti , ayrıştırılan plazmayla ayrı bir torbaya biriktirir. Tam kanın geri kalan kısmı donöre geri verilir(Ulusal Kan Merk.,2004). Şekil I. Fresenius Comtec Aferez Cihazı Seperatör Çemberi 4 Seperasyonun temeli Plazma Sedimentasyon Etken faktörler •Santrifüj hızı •Uygulanan G kuvveti •Özgül Ağırlık •Viskozite Eritrosit Şekil II. Santrifugasyonun Temeli Teknik Aferez makineleri kanın alınıp verilme işlemine göre sürekli ya da sikluslar şeklinde yapılmasına göre (alıp biriktirme-ürün ayırma ve geri verme) aralıklı akım (İntermittent Flow Centrifugation IFC) ve devamlı akım (Continuous Flow Centrifugation CFC) şeklinde iki grupta incelenir. İlk geliştirilen IFC makinelerde (Haemonetics, ABD) tek koldan alınan kan makineye girdikten sonra çanak şeklindeki bir düzenek içerisinde biriktirilir. Tam kanın alınması sırasında santrifüj işlemi devam ettiğinden komponentler tabakalara ayrılır. Çanak hacmi dolduktan sonra en üstteki katmandan başlayarak komponentler farklı torbalarda toplanır. Böylece önce plazma ayrı bir torbaya gider. Ardından trombositler bir dedektör yardımıyla ayırt edilerek plazma torbasının girişi kapatılıp trombosit torbasına akım başlar. Trombositleri toplama işi bitince santrifüj durur. Santrifügasyondaki bu kesinti nedeniyle makine aralıklı akımla santrifügasyon 5 grubuna girmektedir. Toplanan plazma, çanak içerisindeki kalan komponentlere eklenir ve yine aynı damar yoluyla donöre verilir. Bu işlemler hedeflenen trombosit konsantresinin hacim ve miktarına ulaşıncaya kadar ( 6-8 siklus ) devam eder. Daha sonra geliştirilen CFC tekniğinde (Cobe-Spectra ABD., Baxter Fenwall ABD., Fresenius Almanya) donörün bir koluna geliş diğer koluna dönüş hattı bağlanır. Makineye alınan tam kan küçük bir alanda (kemer-çember-torba şeklinde) komponentlerine ayrılır ayrılmaz istenen komponent ayrı bir torbada biriktirilmeye başlanır. Buradaki ayrılma işlemi trombositlerin trombositten zengin plazma haline getirilerek tekrar ayrımına benzer. Ancak işlem sırasında santrifüj aralıksız olarak çalışır; eş zamanlı komponent ayrılırken kalan kısım hatlarda birleşerek donöre diğer koldan geri verilir. Günümüzde her iki prensiple de çalışan makineler kullanılmaktadır. Sistemlerin kendilerine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Aralıklı akım prensibiyle çalışan otomatik aferez cihazları küçük olmaları nedeniyle taşımada büyük kolaylık sağlamaktadırlar. Tek damar yolu olması donörler açısından daha az travmatik olmaktadır. Buna karşılık ekstrakorporeal (vücut dışında bulunan) volümden dolayı donörlerde hipovolemiye yol açabilmekte ve bununla ilgili komplikasyonlar gelişebilmektedir. Devamlı akım prensibiyle çalışan otomatik aferez cihazlarında donörlere iki kez müdahale edilmesine (İki damar kullanılması) karşılık fazla volüm alınmaması ve işlem süresinin kısa olması yönüyle aralıklı akım tekniğinden daha avantajlıdır. Kan komponentlerini ayırmada kullanılan bir diğer yöntem de filtrasyon tekniğidir. Filtrasyon tekniğinde kan komponentleri birbirinden büyüklüklerine göre ayrılır. Uygulamada delikli bir membrandan geçirilen kan membrandaki porların çaplarına göre hücrelerine ayrılmaktadır. Filtrasyon tekniğinin santrifüj tekniğine karşı avantajları vardır. Por büyüklüğüne göre selektif olarak plazma komponentleri seçilebilir ve hücre kontaminasyonu olmayan plazma ürünleri toplanabilir. Diğer yönden filtrasyon tekniğiyle sadece plazma ürünleri toplanırken, sürekli akım sağlayan cihazlarla birçok aferez işlemi gerçekleştirilebilir. Bütün aferez cihazları, kanın pıhtılaşmasını engellemek amacıyla makinaya girdiği andan itibaren antikoagülan kullanırlar. En çok kullanılan antikoagülan Asit Sitrat Dextroz (ACD) dir. Nadiren heparin de kullanılır. Sistemin hazırlanması, damar 6 yollarının açık tutulması ve vücut volümünün tamamlanabilmesi amacıyla da 0.9 % NaCl kullanılmaktadır. Terapötik plazma değişimlerinde ise hastanın ihtiyacı ve hekimin kararı doğrultusunda taze donmuş plazma, HES, ringer laktat ve albumin kullanılmaktadır. Donör Seçimi Trombositaferez donörleri, kan donörlerinde aranan tüm şartları sağlamış olmalıdır (Ulusal Kan Merk, 2004). 1. Sorgulama formları doldurulmalıdır. Tam kan alınması için risk kabul edilen; geçici veya kalıcı donör ret nedenleri için de geçerlidir. 2. Donöre yapılacak işlemlerin niteliği anlatılmalı ve onayı alınmalıdır. 3. Aspirin geçici olarak trombosit fonksiyonlarını bozduğundan trombosit donörlerinin son üç gün içinde aspirin kullanmamış olması gerekir. 4. Donörlerin fizik muayeneleri (ateş, nabız, kan basıncı, genel görünüm) ve tam kan sayımları yapılmalıdır. Gelişmiş makineler toplanacak trombosit sayısını ve işlem detaylarını donör kan sayımına göre başlangıçta hesaplamaktadır. Bu nedenle kan sayımı ( en az dört parametre ) belirlenmelidir. Donör seçimi sırasında ret nedeni olmamakla beraber aşırı yüksek değerlerle ürün toplanması (yüksek hematokrit, yüksek WBC gibi) ürün kalitesini bozabilmektedir. Trombosit alınacak donörler için iyi bir verim elde edilebilmesi ve donör güvenliği açısından trombosit sayısı en az 150.000/µl olmalıdır. 5. Transfüzyonla bulaşan hastalıklar için yapılan serolojik tarama testleri, sık aralıklarla bağış yapan donörlerde 10 gün (Amerikan Kan Bankaları Birliği: AABB, 1994) veya 30 gün (Food and Drug Administration: FDA) aralıklarla tekrarlanmalıdır. Her donasyonda testleri tekrarlayan merkezler de vardır. 6. Aferez makinelerinin çalışmaları sırasında donörün vücudu dışındaki (ekstrakorporeal) kan miktarı işlemin her aşamasında izlenmelidir. Bir aferez işlemi sırasında ekstrakorporeal kan hacmi, donörün total kan hacminin % 15’ ini geçmemelidir. Donörün total kan hacmi direkt vücut ağırlığından veya boy veya kilosundan Nadler formülüyle hesaplanır. Aşırı kilosu ve kas yapısı gelişmiş 7 olanlar dışında kabaca erişkin bir kişinin vücut ağırlığının 70 ile çarpımı total kan volümü (TBV) hakkında bilgi verir. 7. Tromboferezde donasyon aralığı en az 48 saat olmalıdır. Donasyon sayısı haftada 2 veya yılda 24’ü geçmemelidir. Aferez sırasında donör eritrositleri de alınmış (multikomponent aferez) ya da herhangi bir nedenle geri verilmemişse donasyon aralığı 8 haftaya çıkarılmalıdır. 8. Üründeki eritrosit miktarı 2 ml (FDA) veya 5 ml (AABB) üzerinde değilse trombosit transfüzyonundan önce uygunluk testi gerekli değildir. Yeni doğanlarda donör plazmasının ( doğal antikorlar nedeniyle: anti-A, anti-B ) hasta eritrositleri ile ABO uyumlu olması önemlidir. Ürünün Kalite Kontrolü Üründeki trombosit sayısı, donörün trombosit sayısı, hematokrit miktarı ve ağırlığına göre değişir. Trombosit sayısı yüksek ve vücut ağırlığı fazla olan donörlerden 6.0 veya 7.0 x 10¹¹ trombosit elde etmek ve bunu iki torbaya ayırarak kullanmak mümkündür. AABB standartlarına göre tromboferezle elde edilen ürünlerin en az % 75’inde trombosit sayısı 3.0 x 10¹¹ olmalıdır. Avrupa konseyi kriterlerinde ise 2.0 x 10¹¹ olarak kabul edilmiştir. Trombosit süspansiyonlarında eritrosit ve lökosit bulunması, alloimmunizasyon, enfeksiyon bulaşı, nonspesifik immun supresyon, nonhemolitik febril reaksiyon gibi durumlara yol açabilir. Trombosit süspansiyonlarına karışmış lökositleri arındırma işlemi makinenin kendi özellikleri arasında bulunabilir. Ayrıca aferez işleminden hemen sonra kan bankasında lökosit filtreleri kullanılabilir veya hasta başında lökosit filtrasyonu yapılabilir. Bu metotlarla beraber % 4-18 oranında trombosit kaybı da oluşur. Avrupa topluluğu lökodepresyon kriterlerine göre elde edilen ürünlerin % 90’ından her 2 x 10¹¹ trombosit miktarı için lökosit karışması en fazla 1 x 106 olmalıdır (Tablo-1). 8 Donör Raksiyonu Trombofereze ait donör reaksiyonları tam kan donasyonundan fazla değildir. Ancak bazı özel durumlar vardır. 1 Damar giriş yeri ile ilgili reaksiyonlar: Bir veya iki vende bir saatten uzun süreyle büyük bir iğnenin durması, venöz spazm, kollaps ve hematom riskini arttırır. Cilt temizliğinin iyi yapılmadığı hallerde ve birden fazla giriş yerinin olması durumunda ürüne bakteri bulaşı olabilir. Vücut sıvılarının yer değiştirmesine bağlı olarak yorgunluk, halsizlik, kilo değişikliği olabilir. 2 Sitrat eksikliğine bağlı reaksiyonlar: Donöre geri verilen eritrosit ve plazmanın içerisinde belli bir miktarda bulunan sitrat, karaciğerde hızla metabolize edilir. Ancak verilen sitrat vücuttan uzaklaştırılan sitratı geçerse kandaki iyonize kalsiyum konsantrasyonunu % 25- 35 oranında azaltabilir. Bu durumda sitrat reaksiyonu – toksisitesi ile karşılaşılır. Donörde nöromüsküler hiperaktiviteye yol açar. Daha çok zayıf donörlerde görülür. Sitrat toksisitesi ile önce ağız çevresinde uyuşma – karıncalanma olur. Daha sonra kas tonusunda artma , göğüste basınç hissi , titreme ve nadiren tetani olur. EKG de Q-T aralığı 0.08 saniye uzayabilir. Aferez teknisyeni ağız çevresindeki uyuşma-karıncalanma hislerinde dikkatli olmalıdır. Reaksiyonun tüm vücutta kasılmaya gitmesi nadirdir. Tedavide , donöre dönen kan miktarının dolayısıyla içerisindeki sitratın azaltılması (reinfüzyon hızı) temeldir. Reaksiyonun ciddiyetine göre donöre, ACD yerine bir miktar serum fizyolojik verilir, donör ısıtılır. İşlem öncesi donöre kalsiyum verilmesi ya da reaksiyon sonrasında kalsiyum uygulanmasının yararı tartışmalıdır. 3 Donör kan sayımındaki değişiklikler: Tek bir tromboferez işlemi dolaşımdaki trombositlerin % 25 - 50 sini alır. Ancak işlemden hemen sonra dalak trombosit salınımı ile bu sayının bu kadar düşmesini engeller; ortalama azalma % 19 – 37 olur. Trombosit sayısı 4 günde normal düzeyine gelip 1 – 2 hafta içinde de bu düzeyi geçer. Haftada iki kez donasyon yapılması halinde 6 – 8 donasyon işleminden sonra trombosit sayısı % 70, üründeki trombosit sayısı da % 64 oranında azalır. Bu şekilde devam edilirse 10. donasyondan sonra sayı artarak ilk 9 başlardaki seviyeye gelir. Dalağın desteği ile trombosit sayısının düzenlenmesi kısa sürelidir. Donörde trombosit sayısında belirgin azalma (trombositopeni) nadirdir; altta yatan bir hastalığın belirtisi olabilir. Sık uygulanan tromboferezin lökosit kaybı, lenfosit baskılanması ve immün yetmezliğe neden olduğuna dair yayınlar varsa da bu konu tartışmalıdır. 4 Bayılma (senkop): Aralıklı akımla çalışan cihazlarda ekstra-korporeal kan hacminin fazlalığına bağlı olarak olabilir. Daha çok zayıf donörlerde görülür. Nadirdir. 5 Mortalite: Çok nadirdir. FDA’ya 1976 – 1985 yılları arasında 9 aferez işlemi sırasında ölüm olayı bildirilmişse de hiçbiri tromboferez sırasında oluşmamıştır. 10 Tablo I. Avrupa Konseyi Kriterleri (Aferez trombositlerinde) Kontrol Kalite Koşulu Kontrol Sıklığı Kontrolü Yürüten 60x109 Tüm Üniteler Ürün Hazırlama Lab. Tüm Ünitelerin Kalite Kontrol Lab Edilecek Parametre Hacim Trombosit/40ml Trombosit >200x109/ünite sayısı* %1’i ile minimum ayda 10 ünite Rezidüel lökosit <1.0x106/ünite Tüm Ünitelerin Lökosit %1’i ile azaltıldıktan minimum ayda sonra 10 ünite HLA veya HPA Kalite Kontrol Lab Tiplendirme Gerektiği Şekilde HLA Lab. 6.8-7.4 Tüm Ünitelerin Kalite Kontrol Lab (gerektiğinde) Önerilen raf ömrünün %1’i ile sonucunda minimum ayda 4 ölçülen pH** ünite (22ºC) *Test edilen ünitelerin %90’ı bu kriterleri karşılamalıdır. Bazı aferez makineleriyle bu değerlerin çok daha altında rezidüel lökosit değerleri elde edilebilinir. **CO2 kaçışını önlemek için pH ölçümünün kapalı sistemde yapılması önerilir. Ölçümler başka bir ısıda yapılıp +22ºC’deki pH, rapor edilirken hesapla çevrilebilir. Uygun in vivo iyileşmeyi sağladığı gösterilebilirse trombositlerin hazırlanması ve depolanması için kullanılan yöntem diğer pH limitlerini kullanabilir. 11 Bu çalışma uygun predonasyon kriterlerine sahip donörlerden Fresenius-Comtec cihazı kullanılarak çift koldan çift doz trombosit toplama etkinliğini değerlendirmek ve bu cihaza yönlendirilebilen donör oranları hakkında bilgi elde etmek amacıyla yapılmıştır. 12 GEREÇ VE YÖNTEMLER Kan merkezimizde 3 Ocak 2006 ile 9 Haziran 2006 tarihleri arasında doktor muayenesinden geçmiş 1664 donöre trombositaferez işlemi uygulanmıştır. Bu donörlerin içerisinde 63 kg ve üzerinde olan, ve tam kan sayımlarında trombosit değerleri 225x103µl ve üzeri olan 300 kişi Fresenius Comtec devamlı akım aferez cihazına çift doz trombosit (>6.0x1011) toplama işlemi için yönlendirilmiştir. Donör reaksiyonu nedeniyle 5 kişinin işlemi tamamlanamamış ve değerlendirmeye alınmamıştır. Değerlendirme 295 donör üzerinden yapılmıştır. Bu işlem için donörlerin uygun kriterlere sahip olması gerekmektedir. Ülkemizde kan verme yaş sınırı 18 (bazı ülkelerde 21) dir. Hematokrit düzeyleri %38, trombosit sayıları 150.000/µl üzerinde olan, nabzı ritmik 50-100 vuru/dakika arasında, ateşi 37,5ºC’nin altında olan ve kardiyak, pulmoner ve serebrovasküler hastalığı olmayan kişiler donör olabilir. Ayrıca donörlerin son 3 gün içerisinde aspirin almamış olması, akut hastalık bulguları olmaması, komplike olmayan lokalize cilt kanseri dışında herhangi bir kanser tanısının olmaması, HBsAg, Anti HCV, Anti HIV açısından negatif olmaları ve iğne, hemşire ve doktor korkuları olmamaları gerekmektedir. Kan merkezine gelen donörler donör sorgulama formunu doldurduktan sonra kayıtları yapılarak kan alma birimine yönlendirilirler. Tam kan ve ELİSA testleri için örnek kanları alındıktan sonra kan merkezi doktoru tarafından muayene edilirler. Donasyona uygun olan ve fizik muayeneden geçen donörler trombositaferez işlemi için aferez bölümüne yönlendirilir. Muayeneden geçen donörler için toplam 7 adet barkod basılır (örnek kanları, formlar ve aferez torbaları için). Flebotomi bölümünde kayıtları girilen (Hemosoft Kan Bankası Bilgi İşletim Sistemi) donörler aferez bölümüne alınırlar. Donörler Fresenius-Comtec aferez cihazına bağlanmadan önce cihaza tek kullanımlık setler yerleştirilerek prime yıkaması yapılıp sistem hazırlanır. Prime sırasında boy, kilo, hematokrit oranı ve trombosit sayımı ile elde edilmek istenen trombosit miktarı (6x1011) girilir. Prime işlemi tamamlandıktan sonra iki koldan iyi periferik venlerden damar yolu açılarak donör aferez cihazına bağlanır. Fresenius-Comtec cihazında santrifüj tekniğiyle seperasyon gerçekleşir. Bu işlem sırasında trombositler konsantre şekilde kasnaktaki bölümde toplanırken plazma ayrı bir torbada biriktirilir. İşlem sonunda konsantre trombosit plazmayla birleştirilerek 13 trombosit süspansiyonu elde edilir. Ürün setten bir termal tüp kapatıcı yardımıyla steril bir şekilde ayrılır. İşlem sonunda; ACD miktarı, toplam ürün hacmi, işlenen kan hacmi ve işlem süresi kaydedilir. Bir saat bekletilen ürün 5 kez çalkalanarak homojen bir karışım elde edilir ve bir miktarı örnek alma torbasına aktarılır. 10 ml’lik şırınga ile iki tüpe bölünür. Tüplerden birisi trombosit sayımı için diğeri ise akım sitometride lökosit sayımı için kullanılır. Trombosit sayımı için alınan örnek, serum fizyolojik ile 1:10 dilue edilerek Beckman Coulter ACT 10 cihazı ile sayılır. Sayım sonuçlarının hesaplanması; Microsoft Excel programı ile yapılır. Lökosit sayımı Lökosit sayımı için Becton Dickinson firmasının LeucoCOUNT kiti ve bu kitlerin uygulamasında Becton Dickinson Facscalibur akım sitometri cihazı kullanılmıştır. Bu cihaz lökositten arındırılmış kan ürünlerindeki lökosit sayısını tespit etmek için geliştirilmiştir. LeucoCOUNT solusyonu propidium iodide (PI) içermekte olup bir nükleik asit boyasıdır. RNAse ile kullanıldığında sadece hücresel DNAyı boyar. Beyaz kan hücreleri DNA bulunduran nükleuslu hücrelerdir. PI boyası ile boyanırlar. Trombosit ve eritrosit gibi nükleusu bulunmayan hücreler LeucoCOUNT ile boyanmazlar. TruCOUNT tüpleri mutlak beyaz kan hücreleri sayısının belirlenmesinde iç referans olarak kabul edilen bilyeler içerirler. Uygun örnekler boyama işleminden önce TruCOUNT tüplerinde liyofilize pellet ile birleşir. Örnekler LeucoCOUNT ile boyanma işleminden sonra akım sitometri cihazına tabi tutulur. Mutlak WBC sayısı bilye sayısı ve örnek hacmine dayandırılan basit bir hesaplamayla belirlenir. 14 Şekil III. Fresenius-Comtec Devamlı Akım Aferez Cihazı 15 Şekil IV. Plazma Resirkulasyon Pompası 16 TARTIŞMA Kan merkezimizde 3 Ocak 2006 – 9 Haziran 2006 tarihleri arasında 1664 tromboferez işlemi yapıldı. Trombosit ön sayımları ≥225x109/L ve ağırlığı ≥63 kg olan 300 donör Fresenius-Comtec devamlı akım aferez cihazına çift doz trombosit (>6.0x1011) toplama işlemi için yönlendirildi. Donör reaksiyonu nedeniyle 5 donörde işlem tamamlanamadı ve değerlendirmeye alınmadı. 295 işlem değerlendirilmeye alındı. 295 donörün 209’u minimum >6.0x1011 trombosit seviyesine ulaştı ve % 72,3 başarı elde edildi. Daha önce yine Fresenius-Comtec cihazı ile yapılan 25 vericiden oluşan bir çalışmada donör ağırlığı ≥75 kg ve trombosit ön sayımı ≥250x109/L olarak tespit edilerek çift doz trombosit toplanmış ve çalışmanın verimi %64 bulunmuştur (Çetin, C.C.Tez 2004). Fenwal- Amicus ile 2005 yılında ibn-i Sina hastanesinde yapılan bir çalışmada başarı oranı %60,3 bulunmuştur(Gurak, S.S. Tez 2005). Amicus version 2.13 ile yapılan bir başka çalışmada trombosit toplama etkinliği çift iğneli işlem için %70, tek iğneli işlem için %67 bulunmuştur (Yockey, ve ark., 1998). Amicus aferez cihazıyla Spectra LRS aferez cihazı karşılaştırıldığında Amicus aferez cihazının trombosit toplama etkinliğinin %20 daha iyi olduğu görülmüştür (Benjamin, ve ark., 1999). Çalışmamızda çift doz trombosit toplama işleminde (çift iğneli) ortalama 73 dakika gibi bir değer elde edilmiştir. Ankara Üniversitesinde 2004 yılında Fresenius-Comtec aferez cihazıyla (çift iğneli) yapılmış çalışmada işlem süresinin ortalama 73,5 dakika olduğu belirtilmiştir (Çetin, C.C. Tez, 2004).Yine Ankara Üniversitesinde Fenwal- Amicus cihazı ile yapılan bir çalışmada ortalama işlem süresi 78 dakika olarak bulunmuştur(Gurak, S.S. Tez 2005). Amicus version 2.13 cihazı (çift iğneli) ile Spectra LRS version 5 (çift iğneli) cihazının işlem süreleri karşılaştırıldığında Amicus cihazının işlem süresinin ortalama 70 dakika, Spectra LRS cihazının işlem süresinin ortalama 93 dakika olduğu görülmektedir. Amicus cihazı, Spectra LRS cihazına göre 20 ile 23 dakika daha hızlı işlem gerçekleştirmektedir (Yockey, ve ark., 1998). Trima V4 (tek iğneli) ve Cobe Spectra (tek iğneli) ile yapılan bir başka çalışmada da Trima V4’ün işlem süresinin ortalama 75 dakika Cobe Spectra’nın ortalama 108 dakika olduğu saptanmıştır (Strasser ve ark., 2005). 17 Avrupa kalite kontrol standartlarına göre lökosit deplesyonu önemli bir kriter olup elde edilen ürünlerin % 90’nında her 2x1011 trombosit miktarı için <1x106 olmalıdır ve bu kalite kontrolü ayda en az 10 ünite veya tüm ürünlerin %1’inde uygulanmalıdır (Avrupa Konseyi Kriterleri, 2004). Bizim çalışmamızda rastgele seçilen 38 üründe akım sitometri tekniği ile lökosit sayımı yapılmış olup minimum 0.01x106, maksimum 0.9x106ve ortalama 0.224x106 lökosit kontaminasyonu hesaplanmıştır. Ankara üniversitesinde 2004 yılında yapılan çalışmada 25 donörden toplanan çift doz trombosit ürünlerinin rastgele 3 tanesinde akım sitometri tekniği kullanılarak lökosit miktarına bakılmıştır. Üründeki WBC sayısı ortalama 0.44x106 olarak hesaplanmıştır (Çetin, C.C. Tez, 2004). Anakara üniversitesinde 2005 yılında yapılan başka bir çalışmada Fenwal- Amicus cihazı ile ortalama lökosit kontaminasyonu 0,31x106 olarak bulunmuştur(Gurak, S.S. Tez 2005). Spectra LRS version 5.1 ve LRS Turbo version 7.0 ile yapılan bir başka çalışmada WBC sayısı incelenmiştir. Version 5.1 ile gerçekleştirilen 163 aferez işleminin (%99.4) 162’sinin lökosit sayımıyla, version 7.0 ile gerçekleştirilen 69 aferez işleminin (%97.2) 67’sinin lökosit sayımı 1x106 ‘nın altında çıkmştır (Perseghin ve ark.. 2000). Çalışmamızda yapılan 1664 aferez işleminin % 12.56’sından çift doz trombosit elde edilmiştir. Spectra LRS version 5.1 ile gerçekleştirilen 163 işlemin (%9.2) 15’inde >6.5x1011 trombosit ürünü elde edilirken LRS Turbo version 7.0 ile gerçekleştirilen 69 işlemin (%28.9) 20’sinde aynı şekilde ürün elde edilmiştir (Perseghin ve ark.. 2000). Bu araştırma ile Fresenius-Comtec aferez cihazlarının çift doz trombosit toplama etkinliği Avrupa kalite kontrol standartlarına göre değerlendirilmiş olup standartlara uygun ürün elde edilebildiği tespit edilmiştir. 18 SONUÇ VE ÖNERİLER Fresenius-Comtec devamlı akım aferez cihazı kullanılarak yapılan 295 işlemde donörlerin cinsiyet açısından dağılımına bakıldığında 294’ünün erkek sadece 1’inin kadın olduğu görülmektedir. Bu oranın böyle olmasının nedeni kadınların damar yapılarının işlem için yeterli olmaması, kilolarının az olması ve kadınlarda aneminin daha sık görülmesidir. Ortalama donör yaşı 31 olup yaş aralıklarına göre dağılım Tablo II ‘de gösterilmektedir. 18-25 yaş arasında 82 kişi, 26-35 yaş arası 137 kişi, 36-45 yaş arası 65 kişi, 46-55 yaş arası 9 kişi, 55 yaş ve üzerinde ise 2 kişi donör olmuşlardır. En çok donörün 26-35 yaş arasında 137 kişi olduğu görülmekteyken en az donörün ise 55 yaş üzerinde 2 kişi olduğu görülmektedir. Donör özellikleri Tablo III’de özetlenmiştir. Tablo II. Yaş aralıklarına göre donör dağılımı 140 120 100 80 60 40 20 0 18-25 26-35 36-45 46-55 56- 19 Donörlerin işlem öncesi ortalama hemoglobin değerleri 15 gr/dl, ortalama hematokrit seviyeleri % 45 ve ortalama trombosit değerlerinin 277x109/L olduğu görülmektedir. Trombosit ön sayımı ≥225x109/L ve ağırlığı ≥63 kg olan 295 donörün 209’u aferez ünitesinin belirlemiş olduğu >6x1011 trombosit sayısına ulaşarak %72.3 başarı sağlanmıştır. Avrupa kalite kontrol standartlarına göre üründe lökosit sayısı <1x106 olmalıdır. Çalışmamızda rastgele seçilen 38 (%12.8) üründe yapılan lökosit sayımında minimum 0.01x106, maksimum 0.9x106, ortalama 0.224x106 lökosit kontaminasyonu belirlenmiştir. Hiçbir donörde ciddi bir reaksiyon meydana gelmemiştir. Tablo III. Fresenius-Comtec cihazı ile çift doz trombosit toplama işlemi donör özellikleri Minimum Maksimum Ortalama Yaş 18 69 31 Kilo (kg) 63 115 81 Boy (cm) 160 200 176 Hb (gr/dl) 13 17 15 Hct (%) 39 52 45 Wbc (103 /µl) 3 15 6.6 Plt (109 /L) 225 426 277 Freseniıs-Comtec cihazında yapılan işlemlerin ortalama değerlerine bakıldığında işlem süresinin 73 dakika, işlenen kan hacminin 4965 ml, üründeki trombosit 20 sayısının 6.2x1011, toplanan ünite sayısının 12.4 (bir ünite 0.5x1011), ürün hacminin 497 ml olduğu görülmektedir. İşlem ve ürün özellikleri Tablo IV’de görülmektedir. Kan merkezimizde 3-Ocak-2006 ile 9-Haziran-2006 tarihleri arasında 8435 donasyon işlemi yapılmıştır. Bu 8435 donasyonun 1664 tanesini trombositaferez oluşturmaktadır (% 19.7). Uygun kriterlere sahip 295 (%17.72) donör çift doz trombosit işlemi için Fresenius-Comtec aferez cihazına yönlendirilmiştir. Yapılan 295 aferez işleminin 209 ‘undan çift doz trombosit toplanabilmiş olup %72.3 başarı sağlanmıştır. Bu veriler ışığında, yapılan 1664 aferez işleminden 209 tanesinden (%12.56) çift doz trombosit toplanmıştır. Tablo IV. İşlem ve ürün özellikleri Minimum Maksimum Ortalama İşlenen total kan hacmi (ml) 1909 6005 4826 İşlem süresi (dk) 42 120 73 Ürün hacmi (ml) 292 550 497 Üründeki trombosit sayısı (1011) 3.6 10.04 6.2 Üründeki lökosit bulaşı (106) 0.01 0.9 0.224 21 ÖZET Fresenius-Comtec Cihazı ile Yapılan Çift Doz Trombosit Toplama İşleminin Etkinliği Günümüz tedavi protokollerinde kan komponentleri kullanımının oranının artmasıyla birlikte aferez cihazlarının teknolojileri de her geçen gün artmaktadır. Aferez cihazlarıyla hem düşük lökosit kontaminasyonlu hem de tek donörden fazla miktarda trombosit toplamak mümkündür. Aferez cihazlarıyla toplanan trombosit miktarını daha da arttırmak amacıyla uygun bulunan donörlerden çift doz trombosit toplama uygulaması başlamıştır. Bu uygulama ile hem toplanan trombosit miktarının artması hem de maliyetin azalması söz konusudur. Bu çalışmanın amacı; Fresenius-Comtec devamlı akım aferez cihazı kullanılarak çift doz trombosit toplama deneyimimizi aktarmaktır. 3-Ocak-2006 ile 9-Haziran-2006 tarihleri arasında doktor muayenesinden geçen ve uygun bulunan 295 (294 erkek, 1 bayan) donöre çift doz trombosit toplama işlemi uygulandı. İşlem öncesi trombosit sayısı ≥225x109/L ve ≥63 kg olan donörler Fresenius-Comtec cihazına yönlendirildi. Fresenius-Comtec cihazı ile 300 donöre işlem yapıldı. 5 donör reaksiyon nedeniyle işlemi tamamlayamadı. Değerlendirilmeye alınan 295 donörden 209’u aferez ünitesinin belirlemiş olduğu minimum 6.0x1011 trombosit seviyesine ulaşmıştır. Elde edilen başarı %72.3 olmuştur. Avrupa kalite kontrol standardına göre üründeki lökosit kontaminasyonunun <1x106 olması gerekmektedir. Çalışmamızda akım sitometri kullanılarak rastgele seçilen 38 üründe ortalama 0.224x106 lökosit kontaminasyonu belirlendi. Kan merkezlerinde uygun donörlerden çift doz trombosit toplanarak hem donör ihtiyacını azaltmak hem de maliyeti düşürmek mümkün olabilir. Anahtar sözcükler: Hemaferez, çift doz trombosit, Fresenius-Comtec aferez cihazı 22 SUMMARY Efficacy of Fresenius-Comtec Blood Cell Seperator in Double Dose Platelet Collection With the raise of using blood components in recent treatment procedures the technology of apheresis devices are also developing. Due to increase the number of platelet collecting by apheresis devices, blood banks began to collect double dose platelets from suitable donors. By this application we can increase the collected platelets while decreasing the costs. The aim of this study was to document our double dose platelet collection experience by using Fresenius-Comtec continious flow apheresis device. Between 3-January-2006 and 9-June-2006 double dose platelet collection was performed on 295 suitable donörs (294 men, 1 woman) after medical examination. Donors with a platelet precount of ≥225x109/L and ≥63 kg were directed to Fresenius-Comtec apheresis device for double dose collection. 300 procedures were performed with Fresenius-Comtec apheresis device. Because of donor reaction 5 of them can not complete the procedure. 209 of 295 donors that taken into evaluation have reached to the minimum platelet level of 6.0x1011. We obtained 72.3% success. According to the European Quality Control Criteria, leucocyte count in the product should be <1x106. In our study, average 0.224x106 leucocyte contamination was determined in randomly selected 38 products by using flow cytometry. In our opinion; It can be possible to decrease both the cost and donor requirement for plateletpheresis by collecting double dose platelet collection from suitable donors in blood banks. Keywords: Hemapheresis, double dose platelet, Fresenius-Comtec apheresis device 23 KAYNAKLAR BENJAMIN, R.J., ROJAS, P., CHRISTMAS, S., NEAL, J., BROUGHTON, S., BURGIO, C., BARRETT, B., CHURCHILL, W.H.(1999). Plateletpheresis efficiency: a comparison of the Spectra LRS and Amicus seperators. Transfusion 39:895-899 CETIN, C.C. (2004). Fresenius-Comtec aferez cihazları ile uygun donörlerden çift doz trombosit süspansiyonu elde edilmesinin değerlendirilmesi. A.Ü. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hemaferez Yüksek Lisans Tezi. GURAK, S. S. (2005). Fenwall-Amicus cihazı ile yapılan çift doz trombosit toplama işleminin etkinliği. A.Ü. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hemaferez Yüksek Lisans Tezi. ILHAN, O., USKENT, N., ARSLAN, O., ARAT, M., OZKALEMKAS, F., OZTURK, G., KALAYOGLU, S., OZET, A., TOMBULOGLU, M., ARPACI, F., OVALI, E., ANAK, S. (2000). National survey of hemapheresis practice in Turkey (1998). Transfusion Science 22: 195-201 KICKLER, T. S. (2000). Principles of platelet transfusion therapy. In: Hematology Basic Principles and Practice 3rd Edition, Ed,: R. Hoffman. E. J. Benz, S. J. Shattil, B. Furie, H. J. Cohen, L. E. Silberstein, P. McGlave, Churchill Livingstone New York, p.: 2248-2257. KILIC, B. N., ULUHAN, R., MASATLI, R., BAYIK, M. (2004). Trombositaferez, Avrupa Konsey Yayınları. Kan Komponentlerinin hazırlanma ve kullanımı kalite güvencesi rehberi, 9. baskı s: 121-126 KILIC, B. N., ULUHAN, R., MASATLI, R., BAYIK, M., OZTURK, G., KARADOĞAN, I., CANATAN, D. (2004). Aferez, Donör Seçimi, Prensipleri ve Komplikasyonları. Ulusal Kan Merkezi ve Transfüzyon Tıbbı Kursu (VII) Kurs Kitabı. S: 171-176 PERSEGHIN, P., MASCARETTI. M., RIVA, M., SCIORELLI, G. (2000). Comparison of plateletpheresis concentrates produced with Spectra LRS version 5.1and LRS Turbo version 7.0 cell seperators. Transfusion 40: 789-792. PRICE, H. T. (1997). Provision of single-donor platelet transfusions: Patient and producer perspectives. In: Apheresis Principles and Practice of Apheresis, Ed.: McLeod B. C., AABB pres Bethesda, p.:161-170. 24 STRASSER, E. F., SCHUSTER, M., EGLER, K., BAUER, J., WEISBACH, V., RINGWALD, J., ZIMMERMANN, R., ZINGSEM, J., ECKSTEIN, R. (2005). Frequently used plateletpheresis techniques result in variable target yields and platelet recruitment of donor. Transfusion 45: 788-797. YOCKEY, C., MURPHY, S., EGGERS, L., GARRATTY, G., DINGLE, A., HELMS, C., MOROFF, G. (1998). Evaluation of the Amicus seperator in the collection of apheresis platelets. Transfusion 38: 848-853. 25 ÖZGEÇMİŞ Bireysel Bilgiler Adı Koray Soyadı Bilkay Doğum yeri Berlin Doğum tarihi 22.12.1971 Uyruğu TC Medeni Hali Evli Adres ve telefon Yalı mah. hopa cad. yücekent sit. kat:10 daire:44 Çayeli/RİZE Tel: 0 464 5326261 0 505 3892815 0 532 5445649 Eğitim Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 1990-1998 İçel Anadolu Lisesi 1982-1990 Atatürk İlkokulu (Tarsus) 1977-1982 Sertifikalar İşyeri hekimliği sertifikası Acil hekimliği sertifikası Neonatal resisutasyon sertifikası Mesleki deneyim Çayeli Devlet Hastanesi Acil Servis Hekimliği 2004- İbn-i Sina Hastanesi Kan Merkezi Hekimliği 1998-2004 26 Bilimsel ilgi alanları Kongre Bildirileri XXVII. Ulusal Hematoloji Kongresi 11-13 Kasım 1999 Conrad Otel, İstanbul Ö. Arslan, K. Bilkay, S. Bahadır, M. Beksaç Yatan hastalarda kazanılmış alloantikor oranı ve profili Ö. Arslan, O. İlhan, M. Beksaç, K. Bilkay, S. Bahadır, H. Koç Random donör trombosit süspansiyonu üretimi: İbn-i Sina hastanesi deneyimi I.Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 24-29 Eylül 2000 Ürgüp, Nevşehir Ö. Arslan, M. Arat, K. Bilkay, Ş. Yıldırıcı, O. İlhan İbn-i Sina hastanesinde trombosit süspansiyonu tüketimi Türk Hematoloji Derneği XXIX. Ulusal Kongresi 25-28 Ekim 2002 Kemer, Antalya Ö. Arslan, E. Gürlevik, Ş. Yıldırıcı, K. Bilkay, G. Koç İbn-i Sina hastanesi kan merkezi donörlerinde kesin ve geçici ret oranları Ö. Arslan, E. Gürlevik, Ş. Yıldırıcı, K. Bilkay İbn-i Sina hastanesi kan merkezi crossmatch/transfüzyon oranı XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi 10-14 Ekim 2003 İstanbul Ş. Yıldırıcı, E. Gürlevik, K. Bilkay, H. Ersoy, A. Dumanoğlu, Ö. Arslan İbn-i Sina hastanesi trombosit donörlerinde ret nedenleri 27
