Lokalize Prostat Kanserinde Kriyoterapi Dr. Sinan SÖZEN 100% PSA Dönemindeki Risk Gruplarının Değişimi 1989 – 2002: CAPSURE %16 90% 80% %36,6 %30,2 %25,1 70% %37,2 Orta Risk 60% %38,5 50% Düşük Risk %37,3 %33,8 40% 30% %46,8 20% %29,5 %32,5 1989-1992 1993-1995 %36,4 10% 0% 1996-1999 Yüksek Risk 2000-2002 Lokalize Hastalıkta Tedavi Alternatiflerinin Dağılımı 100% 90% 80% %13,8 %12,5 %7,9 %20,3 %12 %3,1 %3,1 %12,8 %7,2 70% % 16,1 60% %4 %8,9 % 13,3 % 8,9 %21,7 % 6,8 50% %63,8 %55,3 %56,9 1993-1995 1996-1998 %51,6 20% 10% 0% 1989-1992 ADT Braki EBRT RP 40% 30% WW 1999-2002 ϖ ~ 200 bin yeni P Ca tanısı / ABD ϖ 80 bin/yıl RP ϖ 60 bin/yıl RT (Ex ± Braki) ϖ 10 bin/yıl Kriyo (%60 RT rekür.- %40 primer) ϖ RT den sonra %30 biyokimyasal rekürrens ϖ Radyoterapi rekürrenslerinde – 5 yıllık kanser spesifik mortalite, izlem ile %27 ϖ RT rekürrenslerinde tedavi – 1) Salvage Radikal Prostatektomi – 2) HT Lokalize PCa’de Risk Gruplarının Tanımlanması ve Prostat Kanseri Tedavi Sonuçları ϖ Düşük risk grubunda, herhangi bir monoterapi yöntemi benzer onkolojik sonuçlar vermektedir ϖ Yüksek risk grubunda, monoterapi ile başarılı tedavi oranı düşüktür ϖ Yüksek risk grubunda, tedaviler başarıyı artırır multimodal Guideline Guideline for for the the Management Management of of Clinically Clinically Localized Localized Prostate Prostate Cancer: Cancer: 2007 2007 Update Update Ian Ian Thompson Thompson (Chair) (Chair) JJ Urol Urol 2007 2007 ϖ Radikal Prostatektomi, perineal, retropubik, lap. veya ϖ ϖ ϖ ϖ robotik yapılabilir. Hastanın seksüel fonksiyonuna göre sinir koruyucu veya sinir koruyucu olmayan teknikle uygulanabilir. Pelvik lenfadenektomi yapılması genelde yüksek riskli grup için önerilmektedir. 1-3 gün hospitalizasyon, 1-2 hafta kateterizasyon Yüksek gradeli ve lokal ilerlemiş hastalıkta (pT3) veya marjin pozitifliği durumlarında, RP olmuş hastalar rekürrens için yüksek risk grubundadırlar. Guideline Guideline for for the the Management Management of of Clinically Clinically Localized Localized Prostate Prostate Cancer: Cancer: 2007 2007 Update Update Ian Ian Thompson Thompson (Chair) (Chair) JJ Urol Urol 2007 2007 ϖ Diğer Tedavi Yöntemleri: – – – – Kriyoterapi HIFU Yüksek Doz Brakiterapi Kombinasyon Tedavileri (EBRT+Brakiterapi) ϖ Kriyoterapi; AUA tarafından yakın gelecekte en uygun tedavi politikaları arasına dahil edilecektir. ϖ Diğer yöntemler, yayınlanmış sınırlı sayıda deneyim ve takip süresinin kısa olması nedeniyle, panel tarafından önerilmemektedir. Hasta Seçimi ϖ Doku tanısı + organa sınırlı hastalığın klinik olarak doğrulanması ϖ Prostat hacmi – ≤ 40 ml (H*W*L*0.52 formülünü kullanan bir hacim çalışmasına dayalı) – Prostatlar > 40 ml standart hormonal deprivasyon küçültme protokolü kullanılarak küçültülmeli 2 x Mutlak Kontrendikasyonlar 1. Herhangi bir nedene bağlı fistül 2. Geçirilmiş cerrahi veya pelvik travma Mekanizma ϖ İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin destruksiyonu esasına dayanır (-20 / - 40°C) ϖ Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler yaralanma neticesinde →Tümör destruksiyonu Direct Cellular Injury Transfer of water from intracellular to extracellular spaces (osmosis) leading to destruction of critical cellular components Cryogenic Vascular Injury Vascular stasis and damage to the blood vessels prevents nutrients from reaching remaining viable cells, guarenteeing complete destruction Kriyo Teknolojisi ϖ Eski ϖ Yeni – Sadece US ile monitörizasyon – Bilgisayar monitörlü izlem – Isı algılayıcı problar yok + kalın tedavi probları (+) – Termostatlı problar ve ince tdv probları (+) – Nitrojen – Argon / Helyum – ↑ inkontinans – Üretral ısıtıcı (FDA) Kriyoterapi cihazı ve eklentileri İğne Yerleştirme Prosedürü 8’li Yerleştirme Metodu m 0m <2 5 Çoklu Yerleştirme Grup 1: İğne 1 ve 2 Grup 2: İğne 3 ve 4 Grup 3: İğne 5 Grup 4: İğne 6 6 2 mm < 20 3 < 20mm m m 10 < 20 mm 1 < 20mm Çoklu Yerleştirme Grup 1: İğne 1 ve 2 Grup 2: İğne 3 ve 4 Grup 3: İğne 5 ve 8 Grup 4: İğne 6 Grup 5: İğne 7 4 <2 0m m 6’lı Yerleştirme Metodu 7 8 P Ca Primer Kriyoterapi Sonuçları n 237 (48 hasta minimum 9 yıl) n 237 (48 hasta minimum 9 yıl) n 237 Risk Grubu PSA < 0.5 Düşük %88 Orta %74 Yüksek %50 Risk Grubu Neg. Biyopsi Düşük %100 Orta %89 Yüksek %92 Sağ Kalım % Genel 92 Ca Spesifik 96 Lokalize PCa Tedavi Alternatifleri İzlem Politikaları • WW • Aİ Radikal Tedaviler • RP • RT • Braki • Cryo Fokal Terapi (Kişiye Özel Kanser Tedavisi) HAZIR MIYIZ? FT Neden 2009 Yılının Konusu ϖ Evre değişiklikleri (düşük riske migrasyon) ϖ Prostat dokusu başına düşük tümör sayısı ϖ Azalmış kanser hacimleri Fokal Terapi Subtotal Subtotal Glandüler Glandüler Ablasyon Ablasyon 1. Kanser eliminasyonu 2. Kansersiz dokunun korunması 3. Yaşam kalitesinin korunması – Potens – Kontinans – GIS Fokal Terapi Opsiyonları Hemi - Fokal Gerçek Fokal NVB NVB NVB NVB NVB NVB NVB NVB %75 Fokal Totale Yakın Ablasyon SORULAR 1. Multifokalite prognozu etkiliyor mu? • • Patolojik Evre Biyokimyasal rekürrens 2. Preop TRİB bulguları – multifokalite arasında bir ilişki var mı? Stamey-McNeal 2002 Stamey-McNeal 2002 974 RRP Ort. odak sayısı 2,24 Ort. indeks tm hacmi 2,42 cc Ort. 2nd tümör hacmi 0,61 cc Wheeler ve ark. 974 RRP ϖ Multifokalite – Klinik evre – ECE – SVİ – Yüksek GS – Preop PSA – Yaş – CS – LN – TRİBÆ (+) kor sayısı ile ilişkili ile ilişkisiz Standart Biyopsi Yöntemleri Unilateraliteyi Saptamak için Yeterli mi?? ϖ %20 spesimende kontralateral tarafta agresif patoloji mevcut Yoon, 2008 ϖ Daha önce tanımlanmamasına rağmen %75 bilateralite mevcut Taeen, 2008 ϖ Biyopsi ile %62 unilateral saptananların ancak %23’ü RP’de unilateral Iczkowski, 2008 ϖ PSA era Æ total tümör hacmi ↓ multifokalite ↑ ϖ Preop GS ve (+) kor sayısı Æ tümör sayısı hakkında bilgi vermiyor nd) Æ ϖ Multifokalite ve total tümör hacmi (indeks + 2nd multivariate analizde desteklemiyor ϖ Multifokal olumsuz tümörler unifokallere rekürrenssiz sağ kalım gösteriyor patolojik göre evreyi daha iyi Fokal Terapi için Çıkarımlar ϖ Multifokal tm’ler güncel tanı metodları ile tanı konamasada bir çok P Ca olgusunda bulunmakta ϖ Fokal terapi, saptanan indeks ve diğer ikincil tm’lere uygulanmalı ϖ Saptanamayan ve dolayısıyla fokal terapi ile tedavi edilmeyen küçük tm odakları günümüz tanı metodları ile saptanacak hacme gelmeden tehlike taşımazlar ϖ Tanı metodlarındaki gelişmeler ve dolayısıyla fokal terapi tekniklerinin ilerlemesi tüm gland tedavilerinin azalmasına ve dolayısıyla tedavi mortalitelerinin azalmasına neden olacaktır Fokal Kriyo Æ Hasta Seçim Kriterleri (Hemiablasyon) ϖ PSA < 10 Multivariate Analiz ϖ T1c, T2a Aile Hikayesi p:0,021 ϖ GS ≤ 6 Bx Unilateral p<0,0005 Fokal Kriyo Æ Hasta Seçim Kriterleri PSA GS cT Biyopsi 2nd biyopsi (NVB,SV) Bahn ort. 4,9 5-7 unilateral hastalık Ellis ort. 7,2 3-10 T1c-T2c Retrospektif Onik 0,9-18 3-8 T1c-T2b 2nd biyopsi, negatif taraf Lambert 1-13,1 6-7 T1c Tm Hacmi < %10 (2006-2008) Fonkisyonel Sonuçlar (FT) Hasta (n) Takip (Ay) Potens (%) İnkontinans (%) GIS (%) Lambert 25 28 71 0 0 Bahn 31 70 89 0 0 Onik 55 43 86 0 0 Cold 341 16 60 1 0,3 Elis 60 15,2 72 3,6 0 Onkolojik Sonuçlar (FT) Hasta (n) Takip (Ay) DFS (%) Bx Rekürrens (%) Lambert 25 28 85 12 Bahn 31 70 95 4 Onik 55 43 95 7 Cold 341 16 83 3,3 Elis 60 15,2 80 23 Fokal Tedavi ϖ Over - treatment Æ Korunmak ϖ Under – treatment Æ Kabul ediyor olmak ϖ Hastaya özel bir tedavi modalitesi ϖ Biyopsi tekniklerinin gelişmesi (3 boyutlu haritalamaların yapılması) ϖ Rezidü tümörlerin (Bx) aktif izlem imkanının olması