ilaç intoksikasyonu tanısı ile son 5 yılda 2.çocuk kliniği`ne yatırılan
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR ŞEF: DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL İLAÇ İNTOKSİKASYONU TANISI İLE SON 5 YILDA 2.ÇOCUK KLİNİĞİ’NE YATIRILAN OLGULARIN GERİYE DÖNÜK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ DR.İ.ÖMÜR COPCUOĞLU AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANLARI: UZ.DR.ENGİN TUTAR DOÇ.DR.GÜLNUR TOKUÇ İSTANBUL, 2009 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR ŞEF: DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL İLAÇ İNTOKSİKASYONU TANISI İLE SON 5 YILDA 2.ÇOCUK KLİNİĞİ’NE YATIRILAN OLGULARIN GERİYE DÖNÜK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ DR.İ.ÖMÜR COPCUOĞLU AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANLARI: UZ.DR.ENGİN TUTAR DOÇ.DR.GÜLNUR TOKUÇ İSTANBUL, 2009 ÖNSÖZ Aile Hekimliği uzmanlık eğitimim süresince bana destek olan aileme, bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli uzmanlarıma, beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Bize huzurlu bir çalışma ortamı sunan hastanemiz başhekimi sayın Prof.Dr.Yusuf ÖZERTÜRK’e, uzmanlık tezime katkılarından dolayı değerli hocam 2.Çocuk Kliniği Şefi Doç.Dr.Gülnur TOKUÇ’a ve bana çalışmalarımda yön veren ve hiçbir desteği esirgemeyen değerli tez danışmanım Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Uzmanı Dr.Engin TUTAR’a, gerek tezim gerekse eğitim sürecimizde yardımlarını esirgemeyen akademisyenlerimiz Doç.Dr.Mehmet SARGIN ve Doç.Dr.Ekrem ORBAY’a, rotasyonlarımı tamamladığım 1.Kadın Doğum Kliniği Şefi Doç.Dr.Orhan ÜNAL’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, 2.Kadın Doğum Kliniği Şefi Doç.Dr.M.Cem TURAN’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, 3.Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr.Necmi KURT’a ve 3.Cerrahi Kliniği uzman ve asistanlarına, 2.Dahiliye Kliniği şefi Prof.Dr.Mustafa YAYLACI’ya ve kliniğin uzman ve asistanlarına, 1.Çocuk Kliniği şef vekili Uzm.Dr.Yasemin AKIN’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Şefi Uzm.Dr.Mecit ÇALIŞKAN’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, Aile Hekimliği Kliniği’mizin değerli asistanlarına, tezimin istatistiklerinde yardımlarını esirgemeyen değerli mesai arkadaşım Dr.Can ÖNER’e,hastanemizin değerli hemşire ve personeline en derin sevgi ve saygılarımı sunarım. Dr.İ.Ömür COPCUOĞLU İstanbul, Nisan 2009 TABLO DİZİNİ Tablo 2.1. Vücut ısısında değişiklik yapan maddeler. Tablo 2.2. Zehirlenmelerde koku yayan maddeler Tablo 2.3. Oral mukozada ve özofagusta değişiklik yapan ilaçlar Tablo 2.4. Solunumla ilgili sorunlara yol açan zehirlenmeler Tablo 2.5. Kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olan ilaçlar Tablo 2.6. Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulgular ve buna yol açan zehirler/ilaçlar Tablo 2.7. Toksikolojik sendromlar Tablo 2.8. Zehirlenmeleri taklit eden durumlar Tablo 2.9. Ağızdan alındığında zehirlenmeye yol açmadığı kabul edilen maddeler Tablo 2.10. Küçük çocuklarda (<10 kg) bir tableti/çay kaşığı bile öldürücü olabilen ilaçlar Tablo 2.11. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar Tablo 2.12. Akut zehirlenmelerin tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar Tablo 2.13. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer hasarı ile ilişkisi (Rumack-Matthew nomogramı) Tablo 2.14. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü Tablo 2.15. Akut salisilat zehirlenmesinde, zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular Tablo 2.16. Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları Tablo 2.17. Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri zehirlenmeler Tablo 4.1. İlaç gruplarına göre yıllar içinde zehirlenme sayı ve sıklıkları Tablo 4.2. İlaç intoksikasyonu olgularında görülen semptomlar ve sıklıkları Tablo 4.3. İlk başvuru anında alınan ve takipteki biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi Tablo 4.4. Yıllara göre vakaların yatış süreleri Tablo 4.5. Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatırılan hastaların almış olduklara ilaçlara göre dağılımı ŞEKİL DİZİNİ: Şekil 2.1. İntoksikasyon tanısı ile acil servise başvuran hastada izlenmesi gereken akış şeması. Şekil 4.1. İlaç intoksikasyonu olgularının yıllara ve aylara göre sıklığı Şekil 4.2. Yıllara göre suisid ve kaza ile ilaç zehirlenmeleri sıklığı Şekil 4.3. Anne öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı Şekil 4.4. Baba öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı Şekil 4.5. Yıllara göre ortalama yatış süreleri. KISALTMALAR: ZDM Zehir Danışma Merkezi LSD Liserjik Asit Dietilamid MAOI Monoamin Oksidaz İnhibitörleri TSA Trisiklik Antidepresanlar MDMA Metilen Dioksi Metamfetamin MDEA Metil Dietanolamin NSAID Nonsteroid Antienflamatuar Drog DKA Diyabetik Ketoasidoz KKB Kalsiyum Kanal Blokerleri SSRI Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri MSS Merkezi Sinir Sistemi PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure(Pulmoner Kapiller Kama Basıncı) PAM Pralidoksim YBÜ Yoğun Bakım Ünitesi İÇİNDEKİLER Sayfa 1.GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………. 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Epidemiyoloji………………………………………………………………….3 2.2.1. Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri ……………………………..4 2.2.2. Zehir Danışma Merkezi …………………………………………………….....5 2.3. Zehirlenmelerde idari ve adli prosedür…………………………………………5 2.3.1. Zehirlenmelerde idari prosedür…………………………………………….....6 2.3.2. Ülkemizdeki ilaç ve zehir danışma merkezleri…………………………….....6 2.3.3. Zehirlenmelerde adli prosedür………………………………………………...6 2.3.4. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu ve yaklaşımı…………………………..7 2.3.4.1. Tanı……………………………………………………………………………7 2.3.4.2. Genel tedavi ilkeleri………………………………………………………......9 2.4. Genel belirti ve bulgular………………………………………………………...11 2.4.1. Öyküde elde edilebilecekler…………………………………………………...11 2.4.2. Fizik muayenede elde edilebilecekler…………………………………………11 2.5. Toksidrom tanımı ve toksidromlar……………………………………………..18 2.6. Tedavi…………………………………………………………………………….20 2.7. Etkene göre spesifik tedavi …………………………………………………….25 3. MATERYAL VE METOD………………………………………………………..49 4. BULGULAR……………………………………………………………………….51 5.TARTIŞMA………………………………………………………………………...62 6.ÖZET………………………………………………………………………………..70 7.KAYNAKLAR……………………………………………………………………..75 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Akut zehirlenmeler, toksik bir maddeye bir kere ya da 24 saat içinde birçok kez maruz kalma sonucu görülür (1). Zehirlenmeye yol açan etkenler yaşanılan bölgeye, toplumun gelenek ve göreneklerine, eğitim düzeyine ve mevsimlere göre değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle her ülkenin, hatta her bölgenin zehirlenme ile ilgili özelliklerinin belirlenip, önlemlerin alınması gerekmektedir. Acil çocuk servislerine olan başvurular arasında triajda, müdahale ve tedavi önceliği taşıyan zehirlenmeler, çoğu çocukta hangi maddenin ve ne kadar alındığının kesin bilinmemesi, bazı ilaçların zararlı etkilerinin çocuklarda erişkinlerden daha fazla olabilmesi gibi nedenlerle klinik gidişi ve sonuçları önceden öngörülemeyen bir sağlık problemidir (2). Bu çalışmamızda, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne 2003-2008 yılları arasında başvuran ve ilaç intoksikasyonu tanısı ile 2.Çocuk Kliniği’ne yatırılan olguların epidemiyolojik ve klinik özellikleri, takip ve tedavileri, dosya kayıtlarından geriye dönük olarak incelenmiştir. Çocuk ölüm nedenleri gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde farklılık göstermekte, gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler ilk sırada yer alırken gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyon hastalıkları birinci sırayı almaktadır. Zehirlenmeye neden olan etkenler de gerek ülkelerin gerekse de aynı ülkedeki bölgelerin gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar göstermektedir. Sosyokültürel ve ekonomik yönden kozmopolit bir yapıya sahip olan ilimizin çeşitli bölgelerinde de, hem hastalık hem de zehirlenme nedenleri açısından farklılıklar olması beklenen bir durumdur. Kartal ilçesi İstanbul’un doğudan giriş kapısıdır ve bu konumu nedeniyle de Anadolu’dan yoğun bir göç almaktadır. Genel anlamda bakıldığında kültürel ve ekonomik açıdan sorunlu büyük bir nüfusu barındırmaktadır. Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi hem yoğun hem de sosyokültürel açıdan sorunlu bir popülasyona hizmet vermektedir. Bu nedenle de kendine özgü bir hasta grubu söz konusudur. Çalışmamızın amacı, hizmet verdiğimiz çocukluk yaş grubunda, yatırılarak tedavi edilen hastalar arasındaki ilaç intoksikasyon sıklığının, çeşidinin, klinik özelliklerinin ve prognozunun belirlenmesidir. 2 2. GENEL BİLGİLER Zehirlenme, organizmaya değişik yollarla giren maddelerin farklı sistemlerde homeostazisi (dengeyi) bozarak hasar ya da ölüm oluşturmasıdır (3). Tarihi kaynaklarda Paracelsius’un ‘Tüm maddeler zehirdir, zehir olmayanı yoktur’ ifadesine rastlıyoruz (4). Zehirlenme genellikle ev kazalarının bir sonucudur. Evde bulunan tüm maddeler yani parfüm, kozmetikler, temizleme solusyonları, alkollü içecekler, böcek ilaçları ve evde tedavi amaçlı verilmiş olan diğer ilaçlar ölümcül kazalara neden olabilir. Zehirlenme olaylarının patofizyolojisi çocuklarda erişkinlerden farklı seyreder. Çocukların vücut ağırlığı düşük ve birim ağırlık başına düşen ilaç miktarı fazla olduğu için, çok küçük miktarlar bile toksik olabilir ve mortaliteyi artıran en önemli faktör budur (5). Ek olarak çocukların fizyolojik özellikleri olan farklı metabolizma yolakları da yüksek mortaliteden sorumludur. Çocuklarda glukuronidasyon yerine sulfonasyon ile metabolize olan pek çok toksik madde yetersiz atılım yüzünden vücutta fatal düzeylere ulaşabilir (5). Akut zehirlenmeler genellikle toksik maddenin oral yolla alınmasıyla meydana gelir. Ancak bu şekilde toksik madde alımı da tedaviye en uygun olan, tedavi başarı şansının en yüksek olduğu alım şeklidir (4). Birçok zehirlenmede erken dönemde yapılan sağaltım girişimleriyle henüz zehirin toksik etki oluşturmadan vücut dışına atılmasının sağlanması veya antidot kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya çıkmaması sağlanabilir. Bu durumda önemli olan konu, erken tanı ve uygun tedavi girişimlerinin zaman yitirmeksizin yapılmasıdır. Tedavi yöntemleri arasında yer alan kusturma genellikle evlerde aile tarafından yapılmakta, sağlık kuruluşlarında ise tercih edilmemektedir. Mide yıkama çoğu zehirlenmede hala ilk sırada gelen sağaltım şeklidir (6). Toksidromlar diğer bir deyişle Toksikolojik Sendromlar, zehirlenme olgularında başarılı bir tanı yapılabilmesi için tanımlanmış olan klinik sendromlardır (5). Klinik tanıda her zaman ilaç zehirlenmeleri tek semptom ve/veya bulguyla gelmemekte, çoğunlukla birden fazla organ ve sistemi ilgilendiren semptom ve/veya bulgu göze çarpmaktadır. Zehir vücuda girdikten sonra çeşitli şekillerde hasar oluşturmaktadır. Örneğin zehirli bir gaz, oksijenin yerini alarak boğulmaya neden olabilmektedir. Bazı zehirler sistemik etkiyle 3 tüm vücudu etkileyebilir. Bazı zehirler ise sinir sistemini etkileyerek ya aşırı uyarılmaya ya da baskılanmaya neden olabilirler, bunun sonucunda ishal ve kusma görülebilir. Zehrin gerçek etkisi yapısına, miktarına, bazen de vücuda alınış yoluna bağlıdır. Zehirlenmelerde, zehirden etkilenen kişinin yaşı, vücut ağırlığı ve genel sağlık durumu çok önemli etkenlerdir. Zehirlenmenin tedavisinden ziyade ortaya çıkmasını önlemek daha kolaydır. İlaçların ve kimyasal maddelerin (deterjan vb), çocukların ulaşamayacağı yere konulması, ilaçların çocuklara şeker olarak tanıtılmaması bu önlemlerden sadece birkaçıdır (7). 2.1. Epidemiyoloji Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır (1). Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilacların cocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve çocuğunu eğitimsiz kişilere bırakması, tarım alanında kullanılan ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları, çocuklardaki zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır (8). İlk beş yaş grubunda gorulen zehirlenmeler erkek çocuklarında daha sık oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde alımı söz konusudur. Ergenlik doneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana gelir (9). İlk yaşta anne ve babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise özkıyım amaçlı ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür (10). Akut zehirlenmelerin % 80-85’i bilinçsiz (kaza sonucu), %10-15’i ise bilinçli (özkıyım, cinayet, madde bağımlılığı) olarak gerçekleşir. Kaza zehirlenmeleri süt çocuğu ve oyun çocuğu dönemindeki erkek çocuklarda, bilinçli zehirlenmeler ise adolesan dönemindeki kız çocuklarda daha fazla gözlenir. Zehirlenmiş çocukların %25’inde 1 yıl içinde ikinci kez zehirlenme gerçekleşir. Zehirlenme yeri %90’dan fazla ev içidir ve etken tek bir maddedir. Zehirlenmelerin %60’ı ilaç dışı maddelerle gerçekleşir. Zehirlenmelerin %75’i tıbbi girişime gerek kalmaksızın iyileşirler, çünkü, alınan madde ya toksik değildir ya da miktar yetersizdir (11). Ülkemizde zehirlenmeler giderek artmakta ve önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır.Örneğin İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları poliklinik ve acil polikliniğine başvuran vakaların yaklaşık %2’sini zehirlenme vakaları oluşturmaktadır (12). 4 2.2.1. Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına bağlı olarak çalışan Zehir Danışma Merkezi’ne 2003 yılında yapılan 13.385 zehirlenme başvurusu incelendiğinde; zehirlenme nedenlerinin dörtte üçünü ilaç zehirlenmeleri oluşturmaktadır, diğerleri ise sırasıyla tarım ilaçları, kimyasal maddeler, evde kullanılan çeşitli maddeler, besin zehirlenmeleri ve hayvan sokmalarıdır (6,7,13,14). Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Zehir Danışma Merkezine en fazla başvuru Marmara Bölgesi’nden, en az başvuru ise Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nden gelmektedir. Başvuruların neredeyse tamamını doktor başvuruları oluşturmaktadır (7). Zehirlerin vücuda giriş yolu olarak oral yol baskın bir şekilde ilk sırayı almaktadır. Toksik maddeler vücuda en çok ağız yoluyla (%76) girerler. Bunu solunum, deri, mukoza ve parenteral yollar izler (4,15,16). Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi web sitesinden alınan sonuçlara göre akut intoksikasyonlarda en sık görülen etkenler şu şekilde sıralanmaktadır: İlaçlar (analjezik, anti-depresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda) %65, tarım ilaçları %8, temizlik ürünleri %7, kimyasal maddeler %6, besinler %5, ısırma ve sokmalar %3 oranında görülmektedir (17). Çocuklarda zehirlenmeye bağlı mortalite oranları ülkemizde %0.4 ile %3 arasında ve yurtdışında ise %0.2’nin altında olarak bildirilmiştir (1,18-22). En fazla ölüme yol açan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman, antikonvülzanlar, temizlik maddeleri, antidepresanlar, stimülan ilaçlar, kardiyovasküler ilaçlar, kimyasal maddeler ve antihistaminiklerdir. Amerika Birleşik Devletleri Zehir Kontrol Merkezi Birliğinin verilerine göre 2002 yılında 2 milyondan fazla zehirlenme olgusu görülmüştür. Bunların %51.6’sını 6 yaşından küçük çocuklar oluşturmaktadır. Bildirilen olguların %91.9’unda tek bir ajan ile zehirlenme söz konusudur. Olguların %91.8’i akut zehirlenmeler olup, etkene devamlı olarak ya da 8 saati aşan aralıklarla tekrarlayan şekilde maruz kalma olarak tanımlanan kronik zehirlenmeler ise bildirilen olguların %2.1’ini oluşturmaktadır. Bildirilen olguların %84.9’u özkıyım amaçlı olmayan alımlardır. Erişkin popülasyonda tüm zehirlenmeler için ölüm oranı %0.13 iken 6 yaş altı çocuklarda bu oranın son beş yılda %2.0-2.7 arasında olduğu bildirilmiştir (7). 5 Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1996 yılında hastanelere başvuran yıllık zehirlenme vakası 27.144 tür. Devlet istatistik enstitüsü verilerine göre ise 1995 yılında ülkemizdeki zehirlenme prevalansının % 0.4 olduğu bildirilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda ülkemizde zehirlenme olgularının acil servise başvuran tüm olguların %0.46-%1.57’sini oluşturduğu ve bu olguların adli olgular arasındaki oranının %7 ile %17.1 arasında olduğu gösterilmiştir. Herhangi bir sağlık kurumuna başvurmadan geleneksel yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılan olguların varlığı düşünüldüğünde, gerçek sayının bildirilenlerin çok daha üzerinde olduğu tahmin edilmektedir (7). 2.2.2. Zehir Danışma Merkezi Zehirlenme vakalarında acil servislerde çalışan hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin ilk başvurması gereken organizasyon Zehir Danışma Merkezleri’dir. Zehir danışma merkezlerinin amacı, zehirlenme olayında, sağlık kuruluşuna ulaştırana kadar hastaya etkin acil bakımın (veya ilkyardımın) verilmesine yardımcı olmaktır. Tüm Türkiye’den rahatlıkla ulaşılabilecek olan Sağlık Bakanlığı’na bağlı, ücretsiz aranabilen, Zehir Danışma Merkezi (ZDM)’nin numarası 114 dür. ZDM’den yararlanabilmek için birkaç konuda bilgimiz olmalıdır. Bu bilgiler ışığında ZDM bize yardımcı olabilir: 1. Şüphelenilen madde iyi tanımlanmalıdır; rengi, şekli, katı-sıvı-gaz halinde oluşu vd. İlaç veya başka kimyasal bir madde ise (temizlik ürünü, böcek öldürücü gibi), ticari ya da etkin madde ismi verilmelidir. Bunun için kutu veya prospektüs elde edilmelidir. 2. Şüphelenilen veya bilinen giriş yolu tanımlanmalıdır. 3. Şüphelenilen maddenin, hasta tarafından alındığı bilinen veya tahmin edilen miktarı belirtilmelidir. 4. Hastanın yaşı, kilosu, boyu hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. 5. Acil servislerde çalışan hekimler ve yardımcı sağlık personeli, çalıştığı bölgede, iletişim kurabileceği gerekli yerlerin telefon numaralarını bilmek zorundadır, buna ZDM de dahildir. 2.3. Zehirlenmelerde idari ve adli prosedür 2.3.1. Zehirlenmelerde idari prosedür Zehirlenme olgularında acil servise ilk başvuru anından itibaren hastanın kimlik bilgileri, hastaneye başvuru saati, başvuru anındaki muayene bulguları ve aileden alınan zehirlenme öyküsüne ait kısa bilgilerin acil poliklinik kayıt defterine kaydedilmesi adli ve idari açıdan 6 eksiksiz yerine getirilmesi gereken bir sorumluluktur. Bu konuda yapılabilecek ihmaller hem ceza hukuku açısından suç teşkil edebileceği gibi idari açıdan da görevi ihmal suçu oluşturmaktadır. Geçmişe dönük bu vakaların incelenmesinde bu verilerin eksik bırakılmış olması sağlık personeli açısından sıkıntı oluşturmaktadır. Hekimin hastanın kimliğini tespit etme ve kayıt etme yükümlülüğü bulunmaktadır. Kayıtlar düzgün alındıktan sonra her vaka mutlaka ülkemizde kurulu bulunan dört zehir danışma merkezinden hastanenin otomasyon sisteminin bağlı bulunduğu zehir danışma merkezi hangisi ise ona ulaşılarak hasta ile ilgili bilgiler verilmek suretiyle hastaya müdahalede izlenecek yol belirlenmektedir. Bu şekilde bir hareket tarzı bilimsel, pratik ve ekonomik olmanın yanında incelenen başvurular yolu ile ülkemizde zehirlenmelere yaklaşımda sürekli güncellenebilen bir epidemiyolojik veri tabanı oluşturma olanağı da sunar. 2.3.2. Ülkemizdeki ilaç ve zehir danışma merkezleri İlaç ve zehir danışma merkezleri zehirlenmelerden korunma ve zehirlenme olaylarında morbidite, mortalite ve tedavi maliyetlerini azaltmak üzere danışmanlık hizmeti veren birimlerdir. Ülkemizde haftanın 7 günü 24 saat aralıksız hizmet veren 3 adet ve mesai saatlerinde çalışan 1 adet olmak üzere toplam 4 adet ilaç ve zehir danışma merkezi bulunmaktadır. Zehirlenmelerin tedavisi yapılırken danışmanlık bilgileri veren zehir danışma merkezlerinin telefon numaralarının tedavi yapılan sağlık kuruluşlarında bulunması ve gerektiğinde danışılması yararlı olacaktır. Bu amaçla bu merkezlere ait iletişim bilgilerine aşağıda yer verilmiştir (7). 1) Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 800 3147900 (4 hat), 0 312 4337001) 2) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 232 4123939) 3) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 224 4428293) 4) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (0 312 3118940, 0 312 3103545 / 2133-2134) (Mesai saatleri içinde) 2.3.3. Zehirlenmelerde adli prosedür Zehirlenmelerde acil servise başvurusu alınan her vakanın kimlik, başvuru saati gibi bilgilerinin ivedilikle adli mercilere bildirilmesi yasal önem taşımaktadır. Zehirlenmeler, ister kaza, ister özkıyım, isterse adam öldürme kastı ile meydana gelsin, adli olgu niteliği taşırlar ve bildirilmemeleri yasal sorumluluk doğurur. Türk Ceza Kanunu’ nun 280. maddesine göre “Tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire sağlık hizmeti veren diğer kişiler, görevini yaptığı 7 sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmezler veya bu hususta gecikme gösterirlerse, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılırlar”. Ceza Muhakemeleri Kanunu’nun 159. maddesinde “Bir ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde; sağlık işleriyle görevli kişilerin, durumu derhal Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlü oldukları; bu durumdaki ölünün gömülmesinin ancak Cumhuriyet savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlı olacağı” belirtilmektedir. Adli soruşturmayı gerektiren bir olayda, ölen kişiye keşif ve otopsi yapılmadan gömülmesine izin verme, Türk Ceza Kanunu’ nun 257, 280, 281 ve 283. maddeleri kapsamında değerlendirilebilecek suçu oluşturacaktır ki, bu maddelerde sırasıyla “Görevi kötüye kullanma”, “Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi”, “Suç delillerini yok etme, gizleme ve değiştirme”; “suçluyu kayırma” cürümleri tanımlanmaktadır (3). Hastaneye herhangi bir sebeple getirilen çocuklarda ilaç intoksikasyonuna dair belirti ve bulguların nonspesifik olabileceği, bazı durumlarda ailelerin suçluluk duyguları ile ilaç içme durumlarını gizleyebileceği unutulmamalı, şüphe halinde de yasaların gerektirdiği şekilde adli rapor hazırlanmalıdır. 2.3.4. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu ve yaklaşımı İlaç intoksikasyonu nedeniyle hastaneye getirilen olguların tanı ve tedavisinde izlenmesi gereken belirli süreçler söz konusudur. Bu süreçlerin eksiksiz bir biçimde uygulanmasından acil serviste çalışan hekim sorumludur.Bu sürecin takibinde acil servis hekimi elbette ki eğitimi sırasında edindiği bilgi ve tecrübeleri kullanacaktır.Ancak sürecin planlanmasında zehir danışma merkezlerinin desteğinin alınmasının ve üzerinde konsensus sağlanmış algoritmaların rehber edinilmesinin gereği açıktır. 2.3.4.1. Tanı Tanıya ulaşmada, her hasta ve hastalıkta uygulanması gereken yöntemler, ilaç zehirlenmeleri olgularında da aynı titizlikle uygulanmalıdır. 1) Öykü: Zehirlenme şüphesi ile acil servise başvuran bir hastada hekim öncelikle iyi bir öykü almalıdır. Hastanın bilinci açık değilse ya da hasta çocuksa hasta yakınlarından evde bulunan boş ilaç kutuları ya da kimyasal madde kutuları v.s konusunda detaylı bilgi alınmaya çalışılmalıdır. Öykü alınırken özellikle şu konulara dikkat edilmelidir: Alınan madde ya da maddelerin cinsi ve içerikleri, alınan miktar, hangi yolla alındığı (ağız yolu, solunum yolu vs.), alınış zamanı, birlikte zehirlenen başka kişi olup olmadığı, 8 zehirlenen kişinin önceden mevcut olan hastalıkları ve kullanılan ilaçlar, daha önce zehirlenme olup olmadığı, zehirlenmenin nedeni (kaza, özkıyım amaçlı ya da kasıtlı verme), psikiyatrik öykü ve madde kullanım öyküsü. Zehirlenme olguları adli olgulardır ve bildirimi zorunlu hastalıklar grubuna girmektedirler. Bu nedenle hastalara ait verilen tüm kimlik bilgilerinin, öykünün, fizik muayene bulgularının ve uygulanan tedavinin ayrıntılı olarak mutlaka kayıt edilmesi gerekir. Hastaların refakatçileri ile ilgili bilgilerin de kayıt edilmesi yararlı olabilir. Birden fazla zehirlenme olgusu bulunan durumlarda her bir hastanın toksik doz almış olabileceği düşünülmelidir. Hastanın kaza ile mi yoksa özkıyım amaçlı mı zehirlendiğini saptamak önemlidir. İntihar amaçlı zehirlenmelerde hastanın verdiği bilgilerin her zaman doğru olmayabileceği hastanın bilerek hekimi yanlış yönlendirebileceği akılda tutulmalı, özkıyım sonucu zehirlenen hastaların tetkik ve tedavileri mümkünse hastaneye yatırılarak yapılmalı, özkıyım girişiminin tekrarlanmasını önlemek amacıyla, hastanın psikiyatrik yönden profesyonel destek alması sağlanmalıdır. Akut ilaç zehirlenmelerinde ebeveynler bazen suçluluk duyguları içerisinde hareket etmekte ve nonspesifik şikayetlerle ancak bir telaş havası içerisinde acil servise gelmektedirler. Bu hareket tarzında olanların durumlarından şüphelenmeli, hastayı stabilize ettikten sonra ilaç alımı ısrarla sorgulanmalıdır. Akut zehirlenmelerde semptom ve bulgular genellikle spesifik olmayıp hasta bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, fenalık hissi ve bilinç kaybı gibi birçok hastalıkta görülebilen nonspesifik şikayetler ile sağlık kurumlarına müracaat edecek veya getirilecektir. Bazı zehirlenmelerde ise belirgin şikayetler bulunmayabileceği ya da karın ağrısı, çarpıntı, solunum düzensizliği gibi diğer nonspesifik şikayetlerin de eklenmiş olabileceği unutulmamalıdır. 1) Fizik muayene: Bütün acil olgularda olduğu gibi zehirlenme şüphesi ile acil servise başvuran hastalarda da değerlendirme mutlaka havayolu, solunum, dolaşımın kontrolü (ABC) ile başlamalı, hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra fizik muayene dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Fizik muayenede zehirlenme hakkında ipucu verebilecek bulgulara ve eşlik eden bir travma olup olmadığına dikkat edilmeli, özellikle bilinci bozulmuş hastalarda hastanın değerlendirilmesinde vakit kaybedilmemeli, zehirlenmeye eşlik eden bir travmanın varlığının, yüksek doz ilaç ya da madde kullanımına bağlı zehirlenme tablosunu maskeleyebileceği göz ardı edilmemelidir. Bu sırada önemli bir nokta da hastanın üzerinde bulunan giysilerinin muhafazası olup, özellikle koroziv madde kullanımlarında elbiselerde maddenin bırakmış olacağı izlerin belirlenmesi veya elbiselerde mevcut kusmuk lekelerinin toksikolojik analizi, kullanılan 9 toksik madde ve olayın orijini hakkında önemli ipuçları sunabilecektir. Böyle bir öneme sahip elbiselerin saklanmamasından dolayı, hekimin “delilleri karartmak” suçlaması ile karşılaşması hemen her zaman mümkün olabilmektedir. Hastanın fizik muayenesinde; karakteristik koku varlığının, cilt rengi ve nefes kokusunun, pupil bulgularının, tansiyon ve kalp ritm durumunun, nöromüsküler anormalliklerin, bilinç durumunun, vücut ısısı değişimlerinin, solunum sistemi bulgularının değerlendirilmesi özellikle önem taşımaktadır. 2) Laboratuar: Akut zehirlenmelerde uygulanacak acil müdahalelerde, alınan madde ile hastanın kliniğinin her zaman korelasyon göstermemesi ve laboratuvar incelemelerinin önemli bir zamanı kaybettirmesi zehirlenme etkenini saptamaya yönelik laboratuvar testlerinin yararını tartışılır hale getirmiştir. Ayrıca, tarama testleri toksik etkeni saptama konusunda yardımcı olsa da, bunun uygulanan tedaviyi tüm olguların %5’inden azında değiştirdiği bilinmektedir (7,17). Bunun yanında hızlı sonuç veren genel bir tarama testinin günümüzde mevcut olmayışı ve birçok zehirlenme olgusunda hastaların destekleyici ve semptomatik tedavi ile iyileşmekte oldukları hususları da dikkate alındığında, zehirlenmelerde laboratuvar tetkiklerinin sonucu beklenmeden, hasta için hayat kurtarıcı olan semptomatik ve destek tedaviye vakit geçirmeden başlanması önem taşımaktadır (14). Klinik amaçlı kalitatif toksikolojik tarama testlerinin en yararlı olduğu durumlar, özkıyım eylemlerinde sık rastlanıldığı üzere alınan toksik maddenin bilinmediği durumlar, multipl madde alımının söz konusu olduğu durumlar, semptomlar ile fizik muayene bulgularının öykü ile uyumlu olmadığı ve ciddi klinik tabloyla seyreden durumlar olarak sıralanabilirken, kantitatif toksikolojik tarama testleri; asetaminofen, salisilatlar, etanol, etilen glikol, isopropil alkol, digoksin, demir, lityum, teofilin, antikonvülzanlar ve metanol gibi maddeler ile oluşan zehirlenmelerde serum ilaç düzeyinin saptanması amaçlarıyla uygulanmaktadır. Zehirlenme ile gelen hastaya yararlı olabilecek diğer rutin laboratuvar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma testleri, sedimentasyon, EKG, radyolojik incelemeler (abdominal X-ray ağır metaller, demir, fenotiazinler ve kloroform gibi radyoopak toksinlerin tanısında yararlı olabilir, ancak radyoopasitenin görülmeyişi bu tanıdan uzaklaşmak için yeterli değildir) tanımlanmaktadır. Laboratuvar tetkiklerinin uygulanmasının, yukarıda belirttiğimiz üzere, klinik yönden acil 10 müdahaleler için gerekliliği tartışılsa da, adli toksikoloji yönünden uygulanmış olması kaçınılmazdır. 2.3.4.2. Genel tedavi ilkeleri Zehirlenmelerin tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektiren önemli bir konudur. Zehirlenme şüphesiyle başvuran her hasta klinik durumu stabil görünse bile potansiyel olarak hayati tehlikede kabul edilip tedavisi ona göre planlanmalıdır. Hastanın gelişindeki klinik bulgular yanıltıcı olabilir. Örneğin; bilinci açık ve hafif klinik bulgularla gelen hastanın bilinci zamanla kapanabilir, ya da koma halinde gelen hastalarda klinik tablo bir süre sonra tamamen düzelebilir. Bu nedenle hasta mutlaka en az 24 saat gözlem altında tutulmalıdır (14). Akut zehirlenmelere bağlı morbidite ve mortalite doğru tanı ve uygun tedavi ile önemli ölçüde azaltılabilir. Burada prognozu belirleyen en önemli faktörlerden biri hastanın maddeyi alışı ile tedavi arasında geçen süre olup, vakit kaybedilmeden tedaviye başlanmalıdır. “Önce hastanın, sonra zehirin tedavisi” tedavide genel prensip kabul edilmekte olup, zehirlenme durumunda önce hasta stabil duruma getirilip, destek tedavisi yapılmalı, daha sonra zehirin vücuttan uzaklaştırılması ve toksikolojik etkileriyle mücadele edilmelidir. Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise dekontaminasyon aynı anda yürütülmelidir (14). Zehirlenme olgularında uygulanan başlıca tedavi şekilleri dekontaminasyon uygulamaları (mide yıkama, aktifkarbon, antidot verme) yanında, destek tedavisi ve semptomatik tedavi şeklinde olan nonspesifik tedavi uygulamalarıdır. Oral yolla alınan kostik maddeler ve hidrokarbon grubu madde alımları dışındaki zehirlenmelerde gastrointestinal sistem dekontaminasyonu uygulanmalıdır (6). Dekontaminasyonda sıklıkla aktif kömür uygulanmaktadır. Ancak aktif kömürün uygun olmadığı durumlar da vardır. İleriki kısımlarda kontrendikasyonlar ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Oral yolla alınan toksik maddelerin dekontaminasyonu dışında cilt yoluyla absorbe edilmesi halinde toksisitesi oldukça yüksek olan maddelerin de uzaklaştırılması önem taşır. Böyle cilt yoluyla olan intoksikasyonlarda diğer intoksikasyonlara uygulanan herhangi bir acil yaklaşımda olduğu gibi, havayolu açıklığı sağlanmış olmalı, toksisitenin ciddiyetiyle ilişkili olarak respiratuar fonksiyonlar desteklenmeli ve kardiyovasküler monitorizasyon ve sıvı elektrolit desteği sağlanmalıdır. Bunlardan farklı olarak primer tedavi olarak giysiler 11 çıkartılmalı, gözler ve deri eğer toksik materyale maruz kalma öyküsü varsa yıkanmalıdır (19). Hasta intoksikasyon tanısı ile acil servise başvurduğu andan itibaren izlenmesi gereken yol şekil 1’de gösterilmiştir. 12 Şekil 2.1. İntoksikasyon tanısı ile acil servise başvuran hastada izlenmesi gereken akış şeması. 2.4. Genel belirti ve bulgular Gerek öykü ile gerekse de fizik muayene bulguları ile hem toksik maddenin niteliği ve hem de toksik madde alımının vücut üzerindeki etkileri ile ilgili önemli veriler elde etmek mümkündür. 2.4.1. Öyküde elde edilebilecekler Hasta acil servise başvurduğu an öncelikle stabilizasyonu ile ilgilenirken bir yandan da hangi maddeden ne kadar aldığı, kaç saat önce aldığı, ne kadar aldığı, hangi yolla aldığı, ek madde alımının olup olmadığı sorgulanmalıdır (14). Evde aile fertlerinin düzenli olarak kullandığı ilaçlar üzerinde durulmalıdır. Hastanın yaşı, tıbbi öyküsü, önceki kaza veya zehirlenmeleri, alerji öyküsü, önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar, ilaç/zehir alımının kasti mi yoksa kaza sonucu mu olduğu, bulguların başlama zamanı, bulgu ve belirtiler, bulguların ilerleme hızı, ilaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre, daha önce başka hastaneye gitmişse yapılan işlem ve tedavi yöntemleri sorgulanmalıdır. 2.4.2. Fizik muayenede elde edilebilecekler 2.4.2.1. Vital bulguların değerlendirilmesi (kalp hızı, solunum sayısı, kan basıncını etkileyenler, hipoksi veya hipoksemiye neden olan maddeler) Ateş, nabız, kan basıncı, solunum, kalp hızı ve oksijen saturasyonu (SpO2) hem hastanın stabilizasyonunda hem de ayırıcı tanı listesinin daraltılmasında çok önemlidir (14). Hipotermi ve hiperterminin tanınması yanında bunlarla mücadele edilmesi de acil servisin başlıca işlevlerindendir. A) Hipotermi ve hipertermiye neden olabilen zehirlenmeler Bazı dış etkenlere maruz kalma, ilaç alımları ve bazı hastalık ve bulguları vücut ısı değişikliklerine yol açmakta, hastanın genel sağlığı ciddi risk altına girebilmektedir. Hipotermi ve hipertermiye neden olabilen durumlar ve zehirlenmeler tablo 1’de verilmiştir. 13 Hipotermiye Neden Olan İlaçlar/Toksinler Barbitüratlar Siklik Antidepresanlar Etanol ve diğer alkoller Hipoglisemik ajanlar Opiatlar Fenotiyazinler Sedatif-Hipnotik Ajanlar Hipertermiye Neden Olan İlaçlar/Toksinler Tiroid hormonları Salisilatlar Amoksapin Amfetamin Siklik Antidepresanlar Lityum LSD Maprotilin MAOI Fensiklidin Antikolinerjikler Tablo 2.1. Vücut ısısında değişiklik yapan maddeler (14, 20). B) Göz bulguları/pupil çapında değişiklikler Zehirlenen hastanın pupil çapının dikkatlice değerlendirmesi bize orijini bilinmeyen zehirlenmelerde veya ailenin yeterince bilgi veremediği durumlarda çok önemli ipuçları verebilir. Normal pupil çapı yaşa göre değişmekle birlikte 2.5-5.5 mm’dir. Miyozis pupil çapının 2.5 mm’den daha küçük olması, midriyazis ise 6 mm veya daha geniş olmasıdır. Yenidoğan ve sütçocuğu dönemlerinde bu tanımların geçerliliği bulunmamaktadır. Aşağıda göz bulguları veren ilaç ve toksinlerin bir listesi bulunmaktadır (14). 1. Midriyazis yapanlar a) Sempatomimetikler: Amfetamin, metilfenidat, efedrin, kafein, kokain, fenilefrin b) Antikolinerjikler: Atropin, skopolamin, trisiklik antidepresanlar (TSA), antihistaminikler, kas gevşeticiler, antispazmodikler, bazı fenotiyazinler, antiparkinson ilaçlar, belladona alkaloidi içeren bitkiler c) Halusinojenler: LSD, psilosilbin, meskalin, MDMA, MDEA gibi amfetaminler d) İlaç yoksunluk tepkimeleri: Etanol, benzodiyazepin, barbitürat, diğer sedatif hipnotikler, opiatlar e) Diğer: MAOİ, alkoller, glutetimid, meperidine, nikotin, kinin, serotonin sendromu, hipoksi 14 2. Miyozis yapanlar a) Sedatif-Hipnotikler: Barbitüratlar, benzodiyazepinler, alkoller (derin komada iken), zolpidem b) Kolinerjikler : Kolinesteraz inhibitörleri (organofosforlar, karbamatlar, sinir gazları), fizostigmin, edrofonyum, pilokarpin c) Opiatlar: Morfin, hidromorfon, oksikodon, hidrokodon, eroin, propoksifin, pentazosin, kodein d) Sempatolitikler: Antipsikotikler, tetrahidrozolin, oksimetazolin, klonidin e) Santral alfa 2 agonistler: Klonidin, guanfasin, guanabenz, imidazolinler f) Diğer: Fensiklidin, fenotiyazin 3. Nistagmus yapanlar Fensiklidin (özellikle vertikal nistagmus), fenitoin, etanol, toksik alkoller, MAO inhibitörleri, lityum, striknin, organofosfat, ketamin, serotonin sendromu, izoniazid, barbitüratlar, sedatifhipnotikler 4. Okulojirik kriz yapanlar Metoklopramid, nöroleptikler, amantadin, benzodiyazepinler, karbamazepin, klorokin, sisplatin, diazoksid, influenza aşısı, levodopa, lityum,nifedipin, pemolin, fensiklidin, rezerpin, trisiklik antidepresanlar, haloperidol, diğer antipsikotikler 5. Oftalmopleji yapanlar Botulizm, sedatif-hipnotikler, tetrodoksin, nörotoksin içeren yılan zehiri, paralitik etkili zehirli kabuklu deniz hayvanları, akrepler C) Cilt bulguları Ciltten gelen bir koku, ciltte renk değişiklikleri, görünüm, elbiselerde dikkat çeken bir koku bize değerli ipuçları verebilir. Nemli veya aşırı terli bir cilt varlığı, antikolinerjik ve sempatomimetik ilaç zehirlenmelerinin ayırıcı tanısında önemli ipuçları sağlar (14). Siyanoz varlığında hipoksi veya anormal hemoglobinlerin yol açtığı tablolar (methemoglobinemi gibi) düşünülmelidir. Asit ve korozif madde alımlarında ağız, dudak ve dilde yanık izlerine dikkat edilmelidir. Zehirlenmelerde farklı ilaçlarla olan değişik cilt bulguları sıralanmıştır: 15 a) Flushing ve kırmızı yüz yapanlar 1. Antikolinerjikler: Antihistaminikler, TSA, atropin, fenotiyazinler, skopolamin, belladona alkaloidleri 2. Disulfiram tepkimeleri: Disulfiram, sefalosporin, solventler, metronidazol, sulfonilüre grubu oral antidiyabetikler, kloralhidrat, griseofulvin 3. FotosensitiviteYapanlar:Tetrasiklin, kaptopril, TSA, furosemid, NSAID (özellikle piroksikam), fenotiyazinler, warfarin, antihistaminikler, griseofulvin, sulfonamidler) niasin, rifampin b) Ciltte solukluk yapanlar 1. Sempatomimetikler: Teofilin, efedrin, fenilpropanolamin 2. Santral halusinojenler: LSD, amfetaminler 3. Kolinerjik ajanlar: Organofosfor, karbamat, sinir gazları c) Siyanoz Methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi, siyanür, ergotamin, nitratlar, nitritler,anilin boyaları, fenazopiridin, dapson, hipoksi/hipoksemi, benzokain d) Akneiform Döküntü Bromidler, klorlü aromatik hidrokarbonlar e) Büllöz lezyonlar Barbitüratlar ve diğer sedatif-hipnotikler, metadon, meprobamat, glutetimid, nitrazepam, imipramin D) Koku ipuçları Zehirlenmelerin çoğunda hissedilmeyecek derecede de olsa koku vardır. Kuvvetli bir şekilde hissedilen kokular önemli belirteçlerdir. Aşağıda zehirlenmelerde koku yayan maddeler tablo halinde verilmiştir. Tablo 2.2. Zehirlenmelerde koku yayan maddeler KOKU Acı badem veya gümüş cilası kokusu Armut Aseton, meyve kokusu Benzin MADDE Siyanür Kloralhidrat, paraldehit Metanol, etanol, aseton, izoprpil alkol, kloroform, salisilat, DKA, kloralhidrat, vernik Hidrokarbonlar, organofosfat, paration, petrol türevleri 16 E) Oral mukozada değişiklikler Zehirlenmelerde oral mukoza ve özofagus bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tablo 2.3. Oral mukozada ve özofagusta değişiklik yapan ilaçlar Hipersalivasyon Kolinerjik maddeler (organofosfat, karbamat), kostikler, striknin, ketamin Atropin, belladona alkaloidleri, salisilatlar, lityum, kolşisin, antikolinerjikler (TSA, antihistaminikler), narkotikler,antipsikotikler Kostikler, parakuat Kostikler, metaller, fenol, fenitoin, fosforlar Kostikler, tetrodoksin, civa tuzları Kuru ağız mukozası Ağrı Enflamasyon Disfaji/Odinofaji F) Solunum Bulguları Takipne, bradipne şeklinde solunum bulguları, kan gazında bozulmalar, hipoksi ve hipoksemiye neden olan ilaçların listesi tablo 2.4’te belirtilmiştir. G) Kardiyovasküler sistem bulguları Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon ve hipertansiyon yapabilen zehirlenme nedenleri tablo 2.5’te gösterilmiştir (7). H) Nörolojik muayene bulguları Glasgow Koma Skalası travma için iyi bir derecelendirme ölçeği iken intoksikasyonlarda aynı derecede yardımcı olamamaktadır. Zehirlenmelerde beyin hasarı olan hastalardan farklı olarak nadiren fokal nörolojik bulgular ortaya çıkmaktadır. Zehirlenme nedeniyle getirilen olgularda fokal nörolojik bulguların ortaya çıkması, komanın beklenenden uzun sürmesi, midbrain pupiller fonksiyon kaybı, deserebre veya dekortike postür oluşması durumunda zehirlenmeden uzaklaşıp nörolojik bir hastalık ya da travma yönünden inceleme yapılması gerekir. Şiddetli barbitürat zehirlenmelerinde derin koma meydana gelebilir ve beyin ölümünü taklit edebilir. Zehirlenmelerde konvülsiyonlar sıklıkla görülür ve konvülsiyona yol açan zehirlerin listesi epey geniştir (14). Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulguların ve buna yol açan zehir/ilaçlar tablo listesi tablo 2.6’da verilmiştir. 17 Tablo 2.4. Solunumla ilgili sorunlara yol açan zehirlenmeler (7) 18 Tablo 2.5. Kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olan ilaçlar. 19 20 Tablo 2.6. Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulgular ve buna yol açan zehirler/ilaçlar. Bilinç Antikolinerjikler (antihistaminikler, belladona alkaloidleri, fenotiyazinler), baskılanması ve antidepresanlar (TSA, SSRI, MAO inhibitörleri), antipsikotikler, lityum, koma kolinerjik ajanlar (organofosfor, karbamat), sempatolitikler (Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin), sedatif-hipnotikler (barbitüratlar, benzodiyazepinler), kas gevşeticileri, hipoglisemik ajanlar, opiyatlar, antiepileptikler Bilinç uyarılması Sempatomimetikler (amfetamin, kokain, kafein, fenilpropanolamin, teofilin), antikolinerjikler (antihistaminikler, atropin, belladona alkaloidleri, fenotiyazinler, antispazmodikler), santral etkili halusinojenler, kas gevşeticileri, salisilatlar, lityum, lokal anestetikler, simetidin, hipoglisemik ajanlar Nöbet OAD (sulfonilüreler), antidepresanlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, oluşturabilen beta blokerler, kokain, lindan, metilfenidat, teofilin, TSA, opiyatlar, maddeler organofosfatlar, piretrinler, rodentisitler, salisilatlar Tremor Sempatomimetikler Distonik Sempatomimetikler, antipsikotikler, metoklopramid reaksiyon Rijidite MAO inhibitörleri Parkinsonizm Lityum Koreatetoz Antiepileptikler (fenitoin, karbamazepin), antikolinerjikler (antihistaminikler, TSA) 2.5. Toksidrom tanımı ve toksidromlar Bazı zehirlenmeler bildik bulguların bir arada olduğu klinik bir seyir izlemektedir. Ortaya çıkan çok sayıdaki bulgu birleşimine toksik sendrom veya toksidrom denmektedir (7,10,14,25). Nedeni bilinmeyen zehirlenmelerde toksidromların bilinmesi tanıya ulaşmada zaman kazandırır. Toksidromlarla ilgili geniş bir tablo aşağıda verilmiştir (26). 21 Tablo 2.7. Toksikolojik sendromlar Zehirlenmelerde genel belirti ve bulguların yanı sıra acil servise nonspesifik şikayetlerle başvurup zehirlenmelerle ayırıcı tanısının yapılması gereken klinik durumlar vardır. Tedaviyi değiştirecek bu durumların akılda tutulmasının yararı vardır. 22 Tablo 2.8. Zehirlenmeleri taklit eden durumlar (11). Zehirlenme Ayırıcı Tanı Etanol Glikojen Depo Hastalığı Parasetamol İdiopatik Karaciğer Yetersizliği Aseton,teofilin Diabetik Ketoasidoz Extasy Febril Konvülsiyon Salisilat Pnömoni ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- İlaç dışında ağızdan alınan bir takım sıvı kimyasalların zehirlenmeye yol açıp açmadığının bilinmesinde zaman kazanmak ve hastaya gereksiz uygulamaların önüne geçmek açısından yarar vardır. Tablo 2.9’da bu maddelerin bir listesi verilmiştir. Küçük çocuklarda az bir miktarda alınsa bile ölümcül olabilen birtakım zehir/ilaçlar mevcuttur. Bu maddeler tablo 2.10’da belirtilmiştir. 23 Tablo 2.9. Ağızdan alındığında zehirlenmeye yol açmadığı kabul edilen maddeler (7). Tablo 2.10. Küçük çocuklarda (<10 kg) bir tableti/çay kaşığı bile öldürücü olabilen ilaçlar (7). 24 2.6. Tedavi Her ilaç grubu için spesifik ve destekleyici tedaviler günümüzde konsensus sağlanacak şekilde belirlenmiş ve tedavi kılavuzlarına girmiştir. Ancak tüm acillerde olduğu gibi herşeyden önce havayolu solunum ve dolaşımın sağlanması ve garanti altına alınması esastır (14). Hastalar ilaç intoksikasyonu nedeniyle genellikle bilinci açık ve vital bulguları stabil olarak gelirler. Çok az hastada bilinç düzeyi kötü veya konvülsiyonlar gözlenir ki esas dikkat edilmesi gereken ve yoğun bakım şartları açısından değerlendirilmesi gereken grup bu hastalardır. Zehirlenmeye bağlı veya nedeni bilinmeyen bilinci kapalı hastalarda uygulanması gerekenler şöyle özetlenebilir (14): 1. % 100 oksijen uygulanır. 2. Hasta başı stik kan şekeri ölçülür. Hiperglisemiden ziyade hipoglisemiden korunmak esastır. Hipoglisemi varsa veya etken tahmin edilemiyor ve kan şekerine hızla bakılamıyorsa kan şekeri sonucu beklemeden 0.5-1 gr/kg % 25 dekstroz (2-4 ml/kg) veya %10 dekstroz (510 ml/kg) solusyonu en az 5 dakikalık süre içinde i.v. bolus uygulanabilir.(Yenidoğanlara %10 dekstroz 2 ml/kg). Kan şekerini 60-100 mg/dl arasında tutmak hedef olmalı ve asla kan şekerinin aşırı yükselmesine neden olunmamalıdır (14). Hipoglisemik hastalara uygulanacak dekstroz solüsyonunun dozu hesaplanırken 0.5 gr/kg dozu için ‘50’ler kuralı’,1 mg/kg dozu için ‘100’ler kuralı’ hatırlanmalıdır. 50’ler kuralı %5 dekstroz için 10 ml/kg (5x10=50 ml) %10 dekstroz için 5 ml/kg(10x5=50 ml) %25 dekstroz için 2 ml/kg (25x2=50 ml) %50 dekstroz için 1 ml/kg (50x1=50 ml) 100’ler kuralı %5 dekstroz için 20 ml/kg(5x20=100 ml) %10 dekstroz için 10 ml/kg(10x10=100 ml) %25 dekstroz için 4 ml/kg(4x25=100 ml) %50 dekstroz için 2 ml/kg(50x2=100 ml) 25 İlaç intoksikasyonlarında tedavi dekontaminasyon,detoksifikasyon,etkene yönelik spesifik tedavi ve destek tedavisi şeklinde özetlenebilir (5,7,14). 2.6.1. Dekontaminasyon/Detoksifikasyon Dekontaminasyonda esas amaç zehire maruziyetin bir an evvel ortadan kaldırılmasıdır. Bunun için kusturma, gastrik lavaj, göz ve cildin irrigasyonu ilk planda akla gelen uygulamalardır. Bu kısımda bunlar tartışılacaktır. Aktif kömür: Aktif kömür, odun pulpasından veya petrolden elde edilen siyah renkte bir pudradır(7,14). Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr aktif kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat içinde en belirgindir. Demir ve lityumu zayıf olarak bağlar ve kostik maddelerle olan zehirlenmelerde hem zayıf bağlanması hem de endoskopiyi zorlaştırması nedeniyle kullanılmaz. Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr oral olarak kullanılır. Su ile 1:4 oranında sulandırılır. Hedef aktif kömürün toksine oranının 10:1’den fazla olmasını sağlamaktır. Aktif kömürün teofilin, fenobarbital, trisiklik antidepresanlar, digoksin veya karbamazepin gibi maddelere bağlı ağır zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan temizlenmelerini sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömüre 12-24 saatten fazla devam edilmez (9). Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar tablo 2.11’de gösterilmiştir (11). Tablo 2.11. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar. Amanita falloides Geç salınan ilaçlar Barbitürat Karbamazepin Dapson Kinin Digoksin Piroksikam Fenilbutazon Salisilat Fenitoin Teofilin 26 Aktif kömür uygulaması oral yolla oluşan birçok intoksikasyonda tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Ancak yan etkileri ve kontrendikasyonları olduğu da bir gerçektir. Aktif kömür kontrendikasyonları; 1. Açıklığı korunmamış hava yolu 2. İleus gibi gastrointestinal problemler 3. Aktif komür verilmesi ile aspirasyon risk ve ağırlığının artması (hidrokarbon), 4. Hemoraji ve gastrointestinal perforasyon riski, 5. Yeni cerrahi girişim geçirmiş olmak, 6. Endoskopi yapılması planlanan hastalardır. Aktif kömür kontrendikasyonları yurtdışı yayınlarda PHAILS olarak kısaltılarak kodlanmıştır, açılımı aşağıda belirtilmiştir (23): PHAILS P- Pestisidler, petrol distilatları, korunmamış havayolu H-Hidrokarbonlar, ağır metaller (1 saatten geç başvuru) A-Asitler, alkaliler, alkoller(ileri derecede şuur bulanıklığı, aspirasyon riski nedeniyle) I- Iron (demir), ileus, intestinal obstrüksiyon L-Lityum, gag refleksinin olmaması (lack of gag reflex) S-Solventler, nöbetler (seizures) Forse diürez ve iyonize diürez ile detoksifikasyon: Salisilat ve barbitürat zehirlenmelerinde forse diürez önceleri tercih edilirken günümüzde hipervolemi riski nedeniyle terk edilmiştir (14). İyonize diürez zayıf asidik ilaçların atılımını arttırmak amacıyla idrar alkalinizasyonunun yapılmasıdır. Böylelikle böbrek tübüllerinde ilaçların iyonize bölümü artar ve yeniden absorbe edilmelerinin önüne geçilir (7,14). Bu işlemden yarar gören zehirlenmelerin listesi geniştir ancak birkaç örnek vermek gerekirse; salisilat, izoniazid, barbitüratlar, metotreksat, kinolonlu antibiyotikler, primidon sayılabilir. İdrarın alkalinizasyonu için sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV olarak 1-2 saat içinde gidecek şekilde başlanabilir. İnfüzyon hızı idrar pH’sı 7.5-8.5 olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diğer bir yöntemde ise şu formül uygulanabilir: Verilecek NaHCO3 (mEq) = 0.6 x Hastanın ağırlığı (kg) x 5 mEq 27 Bu formülle hastaya 4 saatte verilecek sodyum bikarbonatın miktarı ayarlanır. Bu tedavide dikkat edilmesi gerekenler hipokalemi, hipokalsemi, hipernatremi ve volüm yüklenmesidir (7,11,14,25). 2.6.2. Hemodiyalizle ilaçların uzaklaştırılması Bir maddenin diyaliz yoluyla vücuttan uzaklaştırılabilmesi için kolayca proteine bağlanmaması, suda iyi çözünür olması, vücutta dağılımının çok yaygın olmaması ve moleküler yapısının diyaliz membranlarından kolayca geçebilecek nitelikte olması gerekir (12,14). Standart tedaviye yanıt vermeyen ağır salisilat zehirlenmesi, metanol ve etilen glikolle ağır zehirlenmeler (kan düzeyi >20 mg/dl ve asidoz varsa), teofilin zehirlenmesi hemodiyaliz için başlıca endikasyonları oluşturur (12). TSA, antikolinerjikler, antidepresanlar, antihistaminikler, diazepam, imipramin, fenotiyazinler, dijital, oksazepam gibi ilaçların ise diyalizle uzaklaştırılması söz konusu değildir (14). 2.6.3. Hemoperfüzyonla detoksifikasyon Başlıca endikasyonları standart tedaviye yanıt vermeyen teofilin, salisilat, barbitürat, karbamazepin, fenitoin, metakualon zehirlenmeleridir. TSA, parasetamol, digoksin zehirlenmelerinde etkisizdir. 2.6.4. Plazmaferez ve exchange transfüzyon Her iki yöntem de zehirlenmelerde nadiren kullanılır. Plazma proteinlerine sıkıca bağlanan maddelerle olan zehirlenmelerde özellikle methemoglobinemi ve hemoliz gibi komplikasyonlar varsa tercih edilir (12). 2.6.5. Spesifik tedavi (antidotlar) Akut zehirlenmelerin bazılarının tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar vardır. Bunların bir kısmının listesi tablo 2.12’de verilmiştir. 28 Tablo 2.12. Akut zehirlenmelerin tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar (12). Antidot Endikasyon N-Asetilsistein Parasetamol Zehirlenmesi Atropin Organofosfat ve karbamat zehirlenmeleri DesferrioksaMin Demir zehirlenmesi Flumazenil Benzodiyazepin zehirlenmesi Pralidoksim Organik fosfat Vitamin K Warfarin ve kumarin zehirlenmesi Doz/Veril me Yolu Yükleme: 140 mg/kg PO İdame: 70 mg/kg/ doz PO toplam 17 doza kadar) 0.05 mg/kg/ doz İV 2-5 dk aralarla tekrarlanır. 50 mg/kg/ doz İM (maks 1 g) 4 saat arayla tekrar veya 15 mg/kg/saat İV infüzyon (maks 6 g/gün) 0.02 mg/kg/ doz İV. (maks 0.2 mg) Toplam 3 mg’a kadar tekrarlana bilir Yükleme: 20-50 mg/kg/doz Devam: 10-20 mg/kg 2-5 mg İM veya İV Notlar İV de uygulanabilir, Bulantı kusma yapabilir. Taşikardi, ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, taşikardi İV infüzyon hızlı verilirse hipotansiyon. Ağır zehirlenmede iv verilir. TSA veya bilinmeyen antidepresan alanlarda, solunum depresyonu olanlarda kontrendike Bulantı, kusma, başağrısı, taşikardi, bronkospazm 29 2.6.6. Destekleyici Tedavi Zehirlenme tedavisinin en önemli yönüdür. Çoğu kez tek tedavi şeklidir ve bu tedavi giderek önem kazanmaktadır. Esas amaç, kritik dönem süresince yaşamsal işlevlerin devamının sağlanmasıdır. a) Solunum desteği:Solunum yolu açık tutulmalı, gerekirse oksijen verilmelidir. b) Kalp desteği: Hipotansiyon veya şoku düzeltmek için İV kristalloid sıvı tedavisi uygulanır. Kardiyak aritmiler antiaritmik tedaviyle düzeltilir. Myokard depresyonu gelişmişse pozitif inotropik tedavi yapılır. c) Sıvı homeostazı: Kayıplar ve elektrolit düzensizliğini, asidozu tedavi edecek IV sıvı tedavisi yapılır. d) Hematolojik destek: Hemolitik anemi varsa eritrosit transfüzyonu veya exchange transfüzyon yapılır. e) Merkezi sinir sistemi desteği: Konvülsiyon varsa benzodiyazepin, fenitoin, fenobarbital kullanılabilir. İzoniazid zehirlenmesinde piridoksin verilir. Uzayan komada destekleyici önlemler alınır. Beyin ödemi varsa mannitol 0.5-1 g/kg/dozda başlanır, gerekirse tekrarlanır (12,14). Bu önlemlere ek olarak enfeksiyonlarla ve uzamış hastane yatışlarında karşılaşılabilecek nozokomiyal enfeksiyonlarla mücadele edilir. Semptomatik kostik zehirlenmelerde ve uzayan komada parenteral veya enteral beslenme yapılır (14). 2.7. Etkene göre spesifik tedavi Bu bölümde çalışmamızda sık gördüğümüz ilaçlarla olan zehirlenmelere ait intoksikasyonların klinik seyri, tanı ve tedavileri ile ilgili bilgilere yer verilmiştir. 2.7.1. Nonsteroid antienflamatuarlarla olan zehirlenmeler 2.7.1.1. Parasetamol zehirlenmesi Parasetamol (N-acetyl-p-aminophenol (APAP), paracetamol, acetaminophene) normal terapotik dozlarda güvenle kullanılabilen ancak aşırı dozları karaciğer için oldukça toksik bir ilaçtır (14). Oniki yaşın altındaki çocuklarda ilacın kan düzeyi toksik sınırlarda olsa bile hepatotoksisite nadirdir. Daha büyük çocuklarda kan düzeyi toksik değerlere ulaştığında tedavi edilmezse karaciğer ve böbrekte dejeneratif değişiklikler gelişebilir (10). N-asetilsistein 30 parasetamol alındıktan ilk sekiz saat sonra verilirse toksisite gelişmesini önler fakat geç dönemde gelen ve hepatik hasarı olan hastalarda da yararlı olabilir (14). a) Etki mekanizması Parasetamol prostaglandin sentezini inhibe ederek etkisini göstermektedir. Çoğunlukla sülfat ya da gluküronide konjugasyon yoluyla metabolize edilmektedir. Oniki yaşından küçük çocuklarda sülfat yolu daha aktiftir. Karaciğere esas toksisitesi olan karaciğerdeki metabolitleridir. Yüksek dozda ilaç alınmışsa detoksifiye olmamış ara metabolitlerin miktarı artar. Bu ara metabolitler hepatositlere bağlanarak hücre nekrozuna neden olurlar. Glutatyon depoları yeterli olduğunda toksik metaboliti olan n-asetil-p-benzoquinonimin (NAPQI ya da NABQUI), hızla toksik olmayan formlarına dönüştürülür. Yüksek doz parasetamol alındığında glutatyon depoları tükenir ve NAPQI hepatosit hasarına neden olur. Ancak bu mekanizma hepatosit nekrozunda tek yolak değildir. Hastanın yaşı, metabolik durumu, birlikte alınmış ilaçlar da, varsa bunlar da sonucu etkilemektedir. Standart salınımlı preparatlarda aşırı dozdan 4 ve sıvı formlarında da 2 saat sonra emilimi ve dağılımı tamamlanır. Terapotik dozlarda parasetamolün yarılanma ömrü 1.5 ila 3 saat kadardır. Yüksek dozlarda parasetamol klirensi doygunluğa ulaşacağından yarılanma ömrü 4 saatten daha fazla olur. Açlık ve malnutrisyon azalmış glutatyon depolarına, mikrozomal metabolizmada artışa, dolayısıyla daha fazla NAPQI üretimine ve daha ağır hepatik hasara zemin hazırlar (14,25). b) Klinik bulgular Parasetamol zehirlenmesinin 4 klinik evresi vardır: Evre 1 (0.5-24 saat) : Nonspesifik semptomlar nadiren de MSS semptomları bulunur. Laboratuvar testleri normaldir. Evre 2 (24-72 saat) : Transaminazlarda subklinik yükselme vardır. Evre 3 (72-96 saat) :Karaciğer fonksiyon testleri (kcft) bozulur ve Evre 1’deki semptomlar tekrar ortaya çıkar. Bunlara sarılık, ensefalopati, hiperamonyemi, kanama diyatezi eklenir. Olguların yarısından fazlasında fulminan hepatik yetmezlik, %25 kadar vakada renal yetmezlik ortaya çıkar. Multiorgan yetmezliklerine bağlı ölüm bu evrede sıktır. Evre 4 (4 gün-2 hafta):Üçüncü döneme kadar yaşayan hastalar iyileşme fazına girerler. İyileşme 4.gün başlar ve 7.güne kadar tamamlanır. Bu süre klinik seyre göre değişkendir (7,14). 31 c) Laboratuar bulguları Plazma parasetamol düzeyi aşırı doz alımından 4 saat sonra veya ne kadar alındığı bilinmiyorsa başvurudan 4 saat sonra bakılmalıdır (7). Bir-beş yaş arası çocuklarda bir defada 150 mg/kg üzerinde doz alınmadıktan sonra düzey bakmaya ihtiyaç yoktur, bu doz intoksikasyona yol açmaz. Bu doz ve üzerinde, kan parasetamol düzeyi eliksir preparatlarda 2 saat, tablet preparatlarda 4 saat sonra bakılmalı ve Rumack-Matthew nomogramı (tablo 12) üzerinde işaretlenmelidir (7). Parasetamol konsantrasyonu ilk alımdan sonraki 4 ve 12-15. saatte bakıldığında, klinik şiddeti Rumack-Matthew nomogramı ile uyumludur. Parasetamol zehirlenmesinin şiddetinin değerlendirilmesinde alınan miktar, nomogramdan bakılan parasetamol konsantrasyonu ve riskin klinik değerlendirilmesi önem taşır. Parasetamol zehirlenmesinde kötü prognostik kriterler şunlardır: a) Herhangi bir zamanda bakılan protrombi zamanı (PT)’nın > 100 sn (INR>8) olması, b) Üçüncü ve dördüncü günler arasında PT’nin yükselmesi, c) Evre III veya IV hepatik ensefalopati, d) Serum kreatinin düzeyinin > 3.4 mg/dL olması, e) Dördüncü veya 12. saatlerde bakılan serum laktat düzeyinin yüksek olması. PT prognostik bir faktör olmasına rağmen aktif kanama gözlenmedikçe parasetamol intoksikasyonlarında taze dondurulmuş plazma (TDP) verilmemelidir. Vitamin K PT’yi düzeltmese de verilebilir. Hepatotoksisite gelişmişse günlük elektrolit ve kreatinin takibi gerekir. Eşlik eden böbrek yetmezliği açısından bu takibe ihtiyaç vardır. Kan şekeri eğer hastanın oral alımı yoksa takip edilir. Hiperglisemi çok yüksek olmadıkça düzeltilmemelidir (14). 32 Tablo 2.13. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer hasarı ile ilişkisi (Rumack-Matthew nomogramı) (7). d) Tedavi Parasetamol zehirlenmesinde gastrointestinal dekontaminasyon, aktif kömür ve N-asetilsistein uygulanır (7,14,25). Tek doz aktif kömür verilmesi yeterli olur, ilaç alımından sonraki ilk 4 saat içinde verilmelidir. N-asetilsistein kullanımı için belli endikasyonlar vardır. Bunlar kısaca; 1.Hastanın asetaminofen düzeyi akut alınımından sonra Rumack-Matthew nomogramında olası hepatotoksisite çizgisinin üzerinde ise, 2. Tek doz akut 150 mg/kg üzerinde doz alınımı varsa ve asetaminofen düzeyi ilk 8 saat içerisinde bakılamıyorsa, 33 3. Hastanın asetaminofen alım zamanı bilinmiyorsa ve serum konsantrasyonu >10 mcg/ml ise, 4. Hastanın laboratuarında hepatotoksisite ile uyumlu (hafiften fulminan hepatik yetmezliğe kadar) ve aşırı asetaminofen alınım öyküsü varsa, N-asetil sistein kullanımı endikasyonu vardır. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü aşağıdaki tabloda verilmiştir: Tablo 2.14. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü (7). Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon, plazmadan asetaminofeni uzaklaştırmasına rağmen hepatotoksisiteyi önlememektedir (14). Herhangi bir zamanda International Normalized Ratio (INR) > 5.0 veya metabolik asidoz, hipoglisemi veya böbrek yetmezliği mevcutsa karaciğer transplantasyonu endikasyonu vardır (14). 34 2.7.1.2. Salisilat zehirlenmesi 150 mg/kg’dan fazla aspirinin tek seferde alınması toksik belirtilere neden olur. Üçyüz mg/kg’dan yüksek miktarlar ağır zehirlenmeye yol açar. Plazmada salisilatın %50-80’i albümine bağlıdır. Geri kalan kısmı büyük oranda iyonizedir. Asidozda albumine bağlı olmayan (noniyonize) formu çok artar ve beyin, karaciğer gibi dokularda salisilat konsantrasyonu yükselir. Salisilatlar karaciğerde metabolize edilerek renal yolla atılır. İyonize formun atılımı idrar alkalinizasyonu ile artar. Doz aşımı durumunda, hepatik metabolik yolların doyumu nedeniyle, salisilatların yarılanma süresi 4-6 saatten 18-36 saate uzar (14,25). Temel olarak, doğrudan santral sinir sistemi ve solunum sisteminin uyarılmasına bağlı olarak hiperpne ve respiratuvar alkaloz gelişir. "Uncoupling" oksidatif fosforilasyon birçok sistemde etkilerini gosterir. Isı üretimi artışına bağlı hiperpreksi, yüksek enerjili fosfatların (ATP) üretiminde yetersizlik, iskelet kası metabolizmasının artışına bağlı olarak oksijen kullanımı ve CO2 üretiminde artış, doku glikolizinde artma, normal kan glukoz düzeyleri olsa bile merkezi sinir sisteminde glukoz azalması görülebilir. Krebs siklusu enzimlerinin inhibisyonu, glukoz metabolizmasının değişmesi, lipid ve aminoasit metabolizmasının düzenlenmesi ve buna bağlı keton cismi oluşumu, uygunsuz ADH salınımına bağlı oliguri ve sıvı yüklenmesi oluşabilir. Hemostatik mekanizmalarla etkileşimi sonucunda protrombin ve faktör VIII oluşumu, trombosit agregasyonu azalır, ancak aşikar hemorajik bulgular nadiren gelişir. Elektrolit bozukluklarına bağlı hipernatremi görülmesi sıktır, kan potasyum düzeyleri normal olsa bile total potasyum seviyeleri düşüktür (27). Salisilatların aşırı doz alınmasında, süt çocuklarında dehidratasyon ve hiperpne dışında çok az toksisite belirtisi olur. Daha büyük çocuklarda hiperpne ve kusma görülür. İlaç MSS’ye dağıldıkça ilerleyici letarji gelişir. Tinnitus ve ani işitme kaybı olur.(7,14,25). Salisilat alımından sonra gelişen birçok kompleks olay evreler halinde gelişir. Bu evreler şu şekilde özetlenebilir: Evre 1 : Salisilatların solunum merkezini doğrudan uyarması sonucu respiratuar alkaloz ve idrarla alkali kaybı olur. İdrarda bikarbonat kaybı ile birlikte K ve Na kaybı da gerçekleşir. Adolesanlarda yaklaşık 12 saat sürer, süt çocuklarında asemptomatik seyreder. Evre 2 : Potasyum kaybı böbrekte potasyum iyonunun çok azalmasına yol açacak düzeye gelince böbrek tubul hücrelerinde K ve H değişimi olur ve idrar asidik hale gelir (paradoksal asidüri). Hipopotasemi ilerledikçe EKG bulguları vermeye başlar. Bu evre küçüklerde kısa sürede büyüklerde 12-24 saatte gelişir. 35 Evre 3 : Dehidratasyon, hipopotasemiye ek olarak laktik asit ve diğer metabolik asitlerin birikimine bağlı asidoz gelişir ve giderek belirgin duruma gelir. Asidoza bağlı hiperventilasyon oluşur. İdrarın asiditesi daha da artar, bu faz küçük çocuklarda ilacın alımından 4-6 saat sonra, büyüklerde 24 saat sonra ortaya çıkar. Çocuklar genellikle bu evrede hastaneye getirilir. Ağır zehirlenmelerde pulmoner ödem veya kanama, hiper veya hipoglisemi ve dehidratasyon gözükebilir. Zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular aşağıda bir tablo halinde özetlenmiştir (7) (tablo 2.15): Tablo 2.15. Akut salisilat zehirlenmesinde, zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular. Tanıda bu belirti ve bulgulara ek olarak salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında serum salisilat düzeyinin 90-100 mg/dl (6.6-7.3 mmol/l)’den yüksek olması ciddi zehirlenmeyi gösterir (7). Ağır zehirlenmelerde saatlik ölçümlerle idrar pH’si ve miktarı izlenmelidir. Plazma pH’si, elektrolitler, glukoz, PT ölçümü ve kan sayımı yapılmalıdır. Tedavi : Sıvı elektrolit tedavisi esastır.Sıvı elektrolit bozuklukları %5 dekstroz ve potasyum içeren uygun elektrolit solüsyonları ile düzeltilir. Bikarbonat 1-2 mEq/kg İV 1 saatte gidecek şekilde verilerek asidoz düzeltilir, idrar alkalileştirilir. Yeterli bikarbonat verilmezse hasta evre 2’ye ilerler. Potasyum düzeyi ve plazma pH’si yakından izlenir. İleri evrelerde bikarbonat ve potasyum kayıpları düzeltilir. Dehidratasyon ve elektrolit kayıpları düzeltilir (14). Sıvı tedavisi ile 2 ml/kg/saat diürezin sağlanması amaçlanır. İdrar pH’sinde artış, ekskresyonu belirgin olarak arttırır. Kan glükoz düzeyleri yakından izlenmelidir. Alkalinizasyondan yarar görmeyen hastalara hemodiyaliz uygulanır. 36 2.7.2. Antidepresanlarla olan zehirlenmeler 2.7.2.1. Trisiklik antidepresanlar İmipramin (Tofranil), amitriptilin (Laroxyl), opipramol (insomin), nortriptilin, maprotilin, mianserin ve doksepinle zehirlenme sık görülür. Bu ilaçlar depresyon tedavisinin yanısıra kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi, nokturnal enurezis ve uyku bozukluklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (25). Emilimi takiben plazma proteinlerine ve dokulara sıkıca bağlandıkları için bunların detoksifikasyonunda hemodiyaliz ve forse diürez etkisizdir. Toksik/terapötik marjları dar olduğundan tek dozla bile ölüm görülebilmektedir. Bu ilaçların toksik etkileri başlıca dolaşım ve merkezi sinir sistemi üzerinedir. Zehirlenme tablosu ilaçların kolinerjik ya da alfa adrenerjik reseptörleri bloke edici güçlerine ya da katekolamin geri alımını ve kalpte iletiyi baskılama özelliklerine bağlı olarak gelişir. Karaciğerde oluşan aktif metabolitleri ve enterohepatik dolaşıma girmeleri de toksik etkilerini artırır (9,14). TPA’ların antikolinerjik etkilerinden dolayı mide boşalımını geciktirip emilimlerini hızlandırma etkileri vardır, o nedenle gastrointestinal dekontaminasyon önemlidir. İlk geçiş eliminasyonları yüksektir. Dağılım hacimleri geniştir, yağ dokusunda iyi çözünürler. Doku konsantrasyonu kan konsantrasyonunun 5-100 katıdır. Serum proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. Bu nedenle hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir. Bu farmakokinetik özelliklerinden dolayı yüksek doz zehirlenmelerinde düzey bakılması anlamsızdır. TSA düzeyi ile klinik bulgular arasında korelasyon yoktur. TSA’ların farmakolojik etki yolları aşağıda sıralanmıştır. Bu yolların bilinmesi toksisite bulgularının anlaşılmasını da kolaylaştıracaktır. 1. Noradrenerjik ve serotonerjik sinir uçlarında noradrenalin ve serotonin geri alımının inhibisyonu. 2. Muskarinik reseptörler üzerinde antikolinerjik etki. 3. Direkt alfa adrenerjik blokaj. 4. Kalp kasında hızlı sodyum kanallarında blokaj ile membran stabilize edici etki (kinidin benzeri etki). 37 TSA intoksikasyonunda ortaya çıkan belirti ve bulguları şu şekilde özetleyebiliriz: 1. Deliryum, psikoz, letarji, koma, halusinasyon, nistagmus, koreatetoz, disartri, ataksi, solunum baskılanması gibi bulgular MSS’de nörotransmitter değişikliklerine bağlı gelişir. 2. Muskarinik Ach reseptörleri ve H1 histaminik reseptörlerde ortaya çıkan blokaja bağlı santral ve periferik antikolinerjik etkiler ortaya çıkar. Sadece maprotilin zehirlenmesinde bunlar görülmez (7). Bu bulgular sinüzal taşikardi, midriyazis, ileus, ağız kuruluğu, idrar retansiyonudur. 3. Alfa adrenerjik blokaja bağlı hipotansiyon oluşur. Myokarda depresan etkileri de bunu potansiyalize eder. 4. QRS genişlemesi, sağ dal bloğu, QT uzaması, sağ aks deviasyonu, ventriküler taşikardi, torsade de pointes, ventriküler fibrilasyon oluşturur. Depolarizasyonun başında faz 0’da hızlı sodyum kanallarından sodyum geçişini azaltır ve buna bağlı olarak ventrikül depolarizasyonunda yavaşlama ve QRS kompleksinde genişleme oluştururlar. Faz 4 üzerine etki ile de repolarizasyonda yavaşlama ve QT uzaması oluşturur. TSA yüksek doz alımında en sık sinüzal taşikardi görülür. Karakteristik olarak geniş QRS kompleksli taşikardiler oluşturur. 5. Metabolik etkileri hipotermi, hipertermi, hipokalemi, metabolik asidoz ve rabdomiyolizdir (14). TSA’lar yüksek dozlarda direkt kardiyotoksik ve nörotoksiktir. Nöbet oluşmasında noradrenalin geri emiliminin baskılanması, hızlı sodyum kanallarının blokajı, GABA ve NMDA-glutamat reseptör blokajı rol oynar. TSA’ların santral ve periferik muskarinik asetil kolin reseptör blokajı antikolinerjik bulgularla birlikte deliryuma neden olur. Noradrenalin geri emilim baskılanması başlangıçta hipertansiyon ve taşikardi yaparken blokajın uzaması ile presinaptik sinir uçlarında noradrenalin azalmasına bağlı olarak inatçı hipotansiyon ve bradikardi ortaya çıkar. Jeneralize nöbet sıklıkla toksik dozda ilaç alımından sonraki 1-2 saat içinde gözlenir. Komadaki hastalarda eksternal oftalmopleji izlenir. TSA’ların kardiyak ve MSS etkileri arasında yakın bir ilişki vardır. QRS süresinin 0.1 sn üzerinde olması ventriküler aritmi ve nöbet geçirme riskini artırmaktadır. Plazma TSA seviyesi klinik gidişi belirlemede düşük bir pozitif prediktif değere sahiptir. Direkt myokardial depresyon hipotansiyonun önemli bir nedenidir ve aritmi gelişmeden de gözlenebilir. İlk 6 saat içinde mental durum değişikliğinin ağır zehirlenmenin en önemli belirteci olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte TSA alımından sonraki 6 saat içinde aşağıdaki 38 bulgulardan bir veya daha fazlasının saptanması komplikasyon gelişmesi açısından risk faktörüdür (14): - QRS süresinin > 0.1 sn olması - Mental durum değişikliği (GKS < 14) - Kardiyak aritmi ve ileti defekti - Nöbet - Solunumun baskılanması - Hipotansiyon Tedavi : İntravenöz sodyum bikarbonat tedavisi TSA’ya bağlı kardiyovasküler toksisitenin tedavisinde temel yaklaşımdır (14). Sodyum bikarbonatın uygulanma endikasyonları şunlardır: - QRS > 0.1 sn ve/veya aVR’de R dalgasının > 3 mm olması, - TSA’ya bağlı aritmi ve hipotansiyon - Asidoz Verilen sodyum bikarbonata bağlı olarak kan sodyumu artar ve hızlı sodyum kanallarından geçişi artarak blokaj ortadan kalkar. pH’ye bağlı etki ile proteine bağlı ilaç konsantrasyonu artar, serbest fraksiyon azalır. Asidoz TSA’ya bağlı kardiyotoksisiteyi arttırır (7,14). Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg bolus yüklemeyi takiben kan pH’sı 7.45-7.55 olacak şekilde infüzyon uygulanır. Beraberinde diğer elektrolit bozuklukları varsa düzeltilir. Hipotansiyon ve asidoz düzeltilir. Hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk tercih potent selektif alfa adrenerjik reseptör agonisti etkili olan norepinefrindir. Kardiyak debi düşükse PCWP >18 ve bradikardi eşlik ediyorsa hasta dopaminize edilir (14). Aktif kömür tedavisi TSA zehirlenmelerinde rutin olarak kullanılır ancak etkinliği tartışmalıdır. Takipte 2-4 saat ara ile arter kan gazı alınmalı, hasta monitörize edilmeli ve en az 5 gün takipte tutulmalıdır. Yüksek doz ilaç alımı sonrası hasta 6-8 saat asemptomatik ve herhangi bir EKG değişikliği yoksa taburcu edilebilir. 39 2.7.2.2. Diğer antidepresanlarla olan zehirlenmeler Diğer antidepresanlar depresyon tedavisinde daha çok kullanılan ilaçlardır. Siklik antidepresanlardan daha az toksiktirler ancak seyrek de olsa konvülsiyon ve hipotansiyon yapabilirler. Bu ilaçların antikolinerjik etkileri yoktur (7). Sadece bupropion orta derecede yüksek dozlarda konvülsiyon yapabilir. Serotonerjik sendrom gelişirse siproheptadin kullanılır. 2.7.3. Antipsikotiklerle olan zehirlenmeler Geniş bir grup ilaç olan antipsikotikleri klasik ve atipik antipsikotikler olarak ayırabiliriz. Antipsikotiklerle zehirlenmelerde genellikle ekstrapiramidal bulgular ve antikolinerjik etkiler ön plandadır. QT aralığında uzama, hipotansiyon nadiren de bilinç kaybı ve koma gözlenir. En çok korkulan komplikasyon malign nöroleptik sendrom olup kronik olarak ilaç kullanan vakalarda izlenir. Çocuklarda görülen distonik reaksiyonlarda antipsikotik ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Ekstrapiramidal bulgular gelişmişse Biperiden(Akineton) 2 mg 1-3 kez ağızdan veya difenhidramin 0.5-1 mg/kg 4-6 saatte bir ağızdan 2-3 gün verilir. Aktif kömür yararlıdır. Hemodiyaliz veya hemoperfüzyonun yararı yoktur (7). 2.7.4. Antiepileptiklerle olan zehirlenmeler Antiepileptik ilaçlarla zehirlenmeler; kaza ya da özkıyım nedeni ile “akut”, tedavi gören hastada doz aşımına bağlı olarak “kronik üzerine akut” ve tedavi sırasında diğer ilaçlarla etkileşme ve bireysel yatkınlık dolayısıyla “kronik” olmak üzere üç grupta toplanır. Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları şunlardır (7) (tablo 2.16): 40 Tablo 2.16. Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları En çok karbamazepin, valproik asit ve fenitoinle intoksikasyonlar görülür ve bunların tedavi dozları ile dahi intoksikasyon gelişebilmektedir. Adı geçen antiepileptiklerle ilgili akut zehirlenmelerde görülebilecek yan etkiler şu şekilde özetlenebilir: Karbamazepin: Ataksi, nistagmus, oftalmopleji, sinüzal taşikardi, AV blok, PR-QRS ve QT uzaması, konvülsiyon, myoklonus ve hipertermi, koma ve solunum durması. Valproik asit: Beyin ödemi, hiperamonyemi, akut böbrek yetmezliği, akciğer ödemi, lökopeni, trombositopeni, methemoglobinemi, optik atrofi, hepatit, koreoatetoid hareketler, diskinezi, hiperglisemi veya hipoglisemi. Fenitoin: Bilinç değişiklikleri, hiperrefleksi, solunum arresti, hipotansiyon, bradikardi. Tedavide aritmi ve hipotansiyonla, varsa hipertermi ve diğer yan etkilerle mücadele edilir. Aktif kömür, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkilidir. 2.7.5. Organofosfat/insektisid/rodentisid zehirlenmeleri Tarım ve böcek ilaçları, böcek öldürücüler (insektisidler), yabanıl ot öldürücüler (herbisidler), kemirgen öldürücüler (rodentisidler) ve mantar ve sporlarını öldürücüler (fungusidler, fumigantlar) olarak sınıflandırılır. Ağız, solunum, deri ve göz yoluyla alınabilirler (7). Organik fosfor bileşikleri tarımda zararlı mikroorganizmalarla mücadele etmek ve yüksek 41 verim almak amacıyla kullanılan bileşiklerdir. İntihar amaçlı veya kaza ile zehirlenmeler görülür. Zehirlenmeler en sık oral alım, ciltten emilim ve inhalasyon yoluyla gerçekleşir (28). Orijini kaza ya da özkıyım amaçlı olabilen pestisit zehirlenmeleri, tüm dünyada yaygın önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Dünyada yılda yaklaşık 3 milyon ciddi akut pestisit zehirlenmesi olduğu tahmin edilmekte, bunların 220.000’den fazlası ölümle sonuçlanmaktadır. Fatal pestisit zehirlenmelerinin %95’i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Organofosfat ve karbamatlar asetilkolinesteraz enziminin aktif bölgelerine bağlanır ve inhibe ederler. Organofosfatlar irreversibl, karbamatlar reversibl asetilkolinesteraz inhibisyonu yaparlar. Asetilkolinin sinapslarda aşırı artışı ile SLUDGE/DUMBELS olarak kısaltılan belirti ve bulgular bütünü ortaya çıkar (19). SLUDGE DUMBELS S-Salivasyon D-Diyare diyaforez L-Lakrimasyon U-Urinasyon U-Urinasyon M-Myozis D-Defekasyon B-Bronkore, bronkospazm G-GİS bulguları E-Emezis E-Emezis L-Lakrimasyon S-Salivasyon Ara (intermediate) sendrom: Zehirlenmeyi izleyen 1-4 gün içinde ortaya çıkar. Proksimal ekstremite kasları, solunum kasları ve kafa çiftlerinde motor paralizi ile gider. İyileşme 5-15 gün içinde gözlenir. Gecikmiş polinöropati: Özellikle yağda eriyen bileşiklerle zehirlenmelerden sonra 6-21 gün içinde ortaya çıkan distal duyu motor nöropatisidir (10). En sık ölüm nedeni solunum yetmezliği, MSS depresyonu sonrası hipoksi ve kardiyovasküler yetersizliktir. Bradikardi, ardından arrest gelişebilir. Ancak nikotinik uyarı ile gelişen taşikardi ve hipertansiyon bunu baskılayabilir. Toksik miyokardit gelişebilir (7,14). Organofosfatlar ayrıca kan-beyin bariyerini geçerek konvülsiyon, solunum depresyonu, MSS depresyonu yapabilirler. 42 Anamnezde ilaca maruziyet tipiktir. Şikayetler dakikalar ya da saatler içerisinde gelişir. Cilt yoluyla absorpsiyonda şikayetler daha yavaş, inhale alındığında ise hızlı gelişebilir. Organofosfat intoksikasyonunda kliniği, nöromüsküler bileşke ve otonomik ganglialardaki nikotinik etkiler, MSS etkileri ve muskarinik etkiler şekillendirir. Nikotinik bulgulardan güçsüzlük, fasikülasyonlar, solunum kaslarında güçsüzlük, taşikardi, hipertansiyon ve paraliziler, SSS bulguları, anksiyete, uyku hali, konfüzyon, başağrısı, anlamsız konuşma, santral solunum paralizisi, MSS depresyonu ve konvülsiyon ön plandadır. MSS’yi etkileyen enfeksiyonlar ve kafa içi yer kaplayan kitlelerle ayrıcı tanısının yapılması gerekir. Bunun için hemogram, rutin biyokimya ve şüphe edilen durumlarda kranial görüntüleme yapılır, EKG çekilir. Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerinde en sık kullanılan ölçümler plazma psödokolinesteraz ve/veya eritrosit asetilkolinesteraz düzeylerinin ölçülmesidir. Bunlarda azalma organofosfat absorpsiyonunu gösterir. Eritrosit enzim aktivitesi ilk günler artış göstermez, 1-3 aya kadar düşüklük devam edebilir. Plazma psödokolinesteraz aktivitesi ağır semptomlara rağmen az miktarda düşebilir (7). İdeal olanı bazal enzim düzeylerinin içinde bulunulan topluma göre bir değişim aralığının bilinmesidir, buna göre bazal değerden ne kadar uzaklaşıldığı anlaşılarak bir yorum getirilebilir. Ancak çoğu kez bunu yapmak mümkün olmamaktadır. Hepatit, siroz, malnutrisyonda enzim düzeyleri düşüktür. Toplumun %3’ünde de genetik olarak düşüktür. Eritosit asetilkolinesteraz düzeyleri hemolitik anemi gibi eritrosit hücre membran hasarlarında da azalabilir. EKG’de QT uzaması en sık rastlanan patolojik bulgudur. Torsade de pointes, ST elevasyonu, sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi, kalp bloklarına da rastlanabilir. Tedavide temel yaşam desteği öncelikle ele alınır. Dekontaminasyonun hızlıca yapılması esastır. Zehire maruz kalınan ortamdan kişi uzaklaştırılır, üzerindeki giysiler tamamen çıkarılır ve kişi tırnak diplerine kadar bol sıvı ve sabunla yıkanır. Bu sırada hipotermiye girmemesine dikkat edilir. Bu arada zehirlenen kişiye müdahale edenler de kendilerini korumak için temas izolasyonuna dikkat etmelidirler. Ağır zehirlenmelerde entübasyon gerekebilir. Süksinilkolin entübasyonda kullanılmamalıdır, aynı enzimi kullandıklarından solunum kaslarında paralizi süresini uzatır, veküronyum gibi nondepolarizan ajanlar kullanılır. Aktif kömür uygulamasının yararı sınırlıdır. Gastrik lavaj erken dönemde faydalı olabilir. Sekresyonlarda artış ve bilinç değişiklikleri gelişebileceğinden gastrik lavajın aspirasyondan korunmak için PAM ve atropin tedavisiyle birlikte entübasyon yapılmış hastalarda uygulanması gerekir. 43 Türkiye’de organofosfat zehirlenmelerinde kullanılan iki antidot atropin ve oksimlerdir. Atropin: Muskarinik belirtilerin egemen olduğu tüm organofosfat zehirlenme kuşkusu olan hastalara verilmelidir. Nikotinik belirtileri düzeltmez. Atropinin etkisi 3-4 dakikada başlar, 12-16 dakikada en yüksek düzeye ulaşır. Öykü güvenilir değilse atropin testi yapılır. Atropin ven ya da kas içine 0,25 mg (0,01 mg/kg) verildikten sonraki 5 dakika içinde kalp hızında ani yükselme (20-25 atım/dk) ve yüzde kızarıklık oluşursa organofosfatlı bir bileşikle zehirlenme olmadığı kabul edilir. Tedavi amacıyla atropin yüklemesine başlandıktan 3-5 dakika sonra pupil genişliği, solunum, terleme, kalp hızı ve kan basıncı değerlendirilir. Atropinizasyon belirti ve bulgularının tümü gelişene dek yükleme dozunu gerekirse artırarak 3-5 dakikada defalarca yinelemek gerekebilir. Atropinizasyona ulaşılınca hasta 15 dakika süreyle yakından izlenir. Bronkospazm ve salgılarda artış yinelerse atropin sürdürme dozuna geçilir. Pralidoksim(PAM) 100 cc izotonik NaCl içerisinde 25-50 mg/kg dozda en az 5-10 dakikada, en fazla 200 mg/dk hızla verilir. Ardından 1-2 saat ara ile doz tekrar edilir ya da 1020 mg/kg/saat İV infüzyon uygulanır. Etkisi 20-30 dakika içinde başlar. Hızlı verildiğinde bronkospazm, bulantı, başağrısı, taşikardi, diplopi, hiperventilasyon, kas sertliği, geçici CPK yükselmesi ve kardiyak arrest yapabilir. Hipertansif kriz görülebilir o nedenle kan basıncı mutlaka monitörize edilmelidir. Etkisini organofosfat ve karbamata bağlanarak asetilkolinesteraza bağlanmasını önleyerek gösterir. PAM’ın başlıca teropötik etkisi, nikotinik sinapslardaki nöromüsküler iletimin düzeltilmesini sağlamaktır. Ayrıca PAM, muskarinik bölgelerdeki kolinesteraz aktivitesini arttırır, atropin gerekliliğini azaltır, yanıtını çabuklaştırır. Organofosfata bağlı nikotinik ve muskarinik etkileri düzeltir. Karbamat zehirlenmesinde asetilkolinesteraz geri dönüşlü inhibe edildiğinden ve semptomlar çabuk düzeldiğinden PAM uygulanması gerekmemektedir. Ayrıca PAM bazı karbamat içerikli insektisidlerin toksisitesini arttırır (7). Atropin ve PAM tedavisine rağmen konvülsiyon gelişebilir. Bu durumda benzodiyazepinler tedavide kullanılabilir. 2.7.6. Rodentisidlerle olan zehirlenmeler Sıçan, fare, köstebek ve diğer kemiricileri öldürmek için kullanılan bileşiklerdir. Antikoagülan nitelikteki kemirgen öldürücüler uzun etkili “superwarfarin”(brodifacoum, bromadialone, difenacoum vb) içerirler. Bir-2 mg brodifacum yetişkinde pıhtılaşma bozukluğu yapar. Altı yaşından küçük çocuklarda anlamlı pıhtılaşma bozukluğu yapmadığı prospektif çalışmalarda bildirilmiştir (10). En yaygın bulgu kanamadır. Sindirim kanalında 44 yaygın kanamalar ve kafa içi kanama yaşamı tehdit edebilir. Antikoagülan etki 8-12 saat içinde başlasa da doruk etki 2 gün sonrasına kadar gecikebilir PT ya da INR uzaması 12 ile 24 saat içinde başlar, 36 ile 72 saat içinde en yüksek düzeye ulaşır. Normalin iki katının üzerinde olması artmış kanama riskini gösterir. Süpervarfarin çok küçük miktarda alınmışsa K1 vitamini ağız yoluyla günde 2-4 kez 5-10 mg, deri altına ya da kas içine 6-8 saatte bir 1-5 mg verilir. K1 vitaminin etkileri geç görüleceği için kanamalı hastada taze donmuş plazma ya da taze tam kan verilir. K3 vitamini (Menadione) kullanılmaz (10). 2.7.7. Kardiyovasküler İlaçlarla Olan Zehirlenmeler 2.7.7.1. Beta-blokerlerle olan zehirlenmeler: Antiaritmik, antianginal ve antihipertansif olarak kullanılırlar. Bu ilaçlar kardiyoselektif olanlar ve olmayanlar olmak üzere ikiye ayrılırlar: A. Kardiyoselektif olanlar: asebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, celiprolol, metaprolol. B. Kardiyoselektif olmayanlar: serteolol, labetolol, nadolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. β-adrenerjik blokerler klas II antiaritmik ilaclardır. Terapotik olarak hipertansiyon, angina, aritmiler, myokard infarktusu, tirotoksikoz, migren ve glokom ibi hastalıklarda kullanılırlar (25). Tanı, öyküye ve bradikardi, hipotansiyon gibi bulguların varlığına dayanılarak konur. Olası ilaç etkileşmesi yönünden hastanın altta yatan hastalığı ve kullandığı diğer ilaçlar sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda sempatolitik, antihipertansif, kardiyak glikozid ve kalsiyum kanal blokörü ilaçlarla zehirlenmeler düşünülmelidir. İlaç düzeylerinin ölçülmesinin yararı yoktur. Tedavide hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezliği yok ise 10-20 ml/kg serum fizyolojik infüzyonla verilir. Sıvı verilen hastalar akciğer ödemi bulguları yönünden izlenmelidir. Hipotansiyon, tek başına sıvı tedavisine yanıt vermiyorsa düşük doz dopamin verilir. Dopamin ven içine 10-20 mikrogram/kg/dk hızla başlanıp, infüzyon hızı 30 mikrogram/kg/dk’ya kadar artırılabilir. Dopamine yanıt alınamazsa adrenalin 1-2 mikrogram//dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven içine infüzyon biçiminde uygulanır. 45 Hipotansiyonun eşlik edebileceği tüm aritmiler tedavi edilir. Bradikardi atropine yanıt vermiyorsa kalp pili takılmalıdır. EKG’de QRS 0,10 sn den uzunsa, sodyum bikarbonat (% 8,4’lük 1 mEq/mL, 10 mL’lik ampul), serum fizyolojik ya da % 5’lik dekstroz içinde 1 mEq/kg ven içine infüzyonla uygulanır. Kontrol EKG’de QRS genişlemesi ve hipotansiyon sürüyorsa aynı doz yinelenir. Nabız alınabilir ventrikül taşikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone® 150 mg/3 mL ampul) uygulanır. Lidokain, ven içine 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infüzyon biçiminde verilir. Ektopik atımlar sürerse 0,5-1 mg/kg’lık dozlar 10 dakika aralıklarla yinelenebilir. Ven içine uygulanan toplam doz 3 mg/kg’ı aşmamalıdır (10). Aktif kömür yararlıdır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir. Hipoglisemilerle mücadele edilir. EKG izlemi yapılmalıdır. 2.7.7.2. Kalsiyum kanal blokerleri ile olan zehirlenmeler Ülkemizde sıklıkla reçete edilen kalsiyum kanal blokeri müstahzarları amlodipin, nifedipin, lasidipin, verapamil ve diltiazem olarak sıralanabilir. Hücre içine kalsiyum girişini azaltarak koroner ve periferik damarlarda genişleme, kalbin kasılma gücünde azalma, atrium ventrikül iletisinde yavaşlama ve sinüs düğümünde baskılanma yaparlar. Periferik damar direncinin düşmesine bağlı olarak refleks taşikardi görülebilir. Beta blokörler, nitratlar ya da diüretiklerle birlikte kullanıldığında, kalsiyum kanal blokörlerinin dolaşım sistemi üzerindeki etkileri şiddetleneceği için tedavi dozlarında bile ciddi zehirlenme bulgularına ve ölüme neden olabilirler. Akut olarak alındığında günlük tedavi dozlarını aşan dozların tümü toksik kabul edilir. Çocuklarda tek doz bir tablet bile ölümcül olabilir. Hipotansiyon ve bradikardi sıktır. EKG’de PR uzaması (verapamil ile tedavi dozunda bile), QT uzaması ile birlikte ventrikül aritmileri (“Torsade de Pointes”, özellikle biperidil ile) olabilir. Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi, uykuya eğilim, bilinç değişiklikleri, bulantı, kusma, metabolik asidoz ve hiperglisemi görülür. Kalsiyum kanal blokerleri ile olan zehirlenmelerde hipotansiyon, bradikardi ve hipoglisemi ile mücadele edilir. Uygun sıvı replasmanı ile hipotansiyondan korunulur, gerekirse hasta dopaminize edilir. Hipoglisemiden korunmak için insülin-glukoz infüzyonu ve glukagon kullanılır. Aktif kömür ilk bir saat içerisinde verilir. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir (10). 2.7.7.3. Kardiyak glikozidlerle olan zehirlenmeler Kardiyak glikozidler tablet, damla ve ampul formlarında kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Kardiyak glikozidler kalpte sodyum potasyum ATPaz pompasını inhibe 46 eder. Akut zehirlenmede; potasyum hücre dışında yükselir, vagal tonus artar, sinüs ve atriyum ventrikül düğümlerde ileti yavaşlar ve Purkinje liflerinde otomatizma artar. Ektopik odakların etkinlik kazanmasıyla ventrikül kaynaklı ekstrasistoller oluşur. Purkinje liflerinde otomatizmanın daha da artışı ve iletinin engellenmesiyle ventrikül fibrilasyonu oluşur. Kardiyak glikozidlerin merkezi sinir sistemini etkileyerek kalpte aşırı sempatik uyarıma neden olmaları da ventrikül taşikardisi ve ventrikül fibrilasyonu oluşumuna katkıda bulunur. Kusma, “kemoreseptör trigger zon”un uyarılmasına, bradikardi ise sinüs atrium ventrikül düğümlerinde vagal etkinliğin artmasına bağlıdır. Çocuklar kardiyak glikozidlerin toksik etkilerine yetişkinlerden daha dirençlidir. Ağız yoluyla akut olarak alındığında, 4 mg çocuklarda ciddi zehirlenme oluşturur. Tanı öykü ve klinik bulgularla konur. Dijital zehirlenmesinde bulantı ve kusma en çok görülen bulgulardır. Bunun yanında EKG değişiklikleri, sarı-yeşil görme şeklinde diskromatopsi de tipiktir. Plazma potasyum seviyesi izlenmelidir. İki veya 3. derece AV bloklar ve bradikardi sıktır (10). Tedavide genel destek tedavilerinin yanında kardiyak monitarizasyon yapılmalı, spesifik antidotu verilmeli ve düşen potasyum seviyesi düzeltilmelidir. Digoksinin spesifik antidotu ‘digoksin spesifik antikoru Fab fragmanı (Digibind)’dır. Aşağıdaki durumlarda spesifik antikoru verilmelidir (30). a) Büyüklerde 10 mg, çocuklarda 4 mg ve fazlası digoksin alındığında, b) Plazma digoksin miktarının 10 ng/ml ve üzerinde olması, c) Plazma potasyum seviyesinin 5 mEq/l’nin üzerinde olmasına karşın kardiyak komplikasyonların varlığı durumunda. Fab fragman tedavisi sonucunda Na-K-ATP’az pompasının inhibisyonu kalkacağından potasyum seviyesi hızla düşer. Çünkü ekstrasellüler potasyum hızlı olarak intrasellüler bölgeye geçer. Bu durumda potasyum replasmanı yapılmalıdır (30). 2.7.8. Soğuk algınlığı ilaçları ile ve nazal dekonjestanlarla olan zehirlenmeler Soğuk algınlığının semptomatik tedavisi amacıyla hazırlanmış olan bu ilaçların bileşiminde ibuprofen veya parasetamole ek olarak genellikle dekonjestanlar (fenilpropanolamin, psödoefedrin), antitussifler (dekstrometorfan, kodein) bulunmaktadır. Antihistaminik özellikli bu ilaçların birçoğunun toksik dozu belli değildir. Klinik belirtiler aşırı dozun alımından sonra bir saat içinde ortaya çıkar. Hafif MSS depresyonu veya stimülasyonu, taşikardi, taşipne, midriyazis, hipertansiyon görülür. Ağır zehirlenmelerde koma, konvülsiyon görülebilir. 47 Halüsinasyon, ajitasyon, psikoz, barsak aktivitesinin azalması, flushing gibi antikolinerjik belirtiler de ortaya çıkabilir (10). Dekonjestanların aşırı dozu kardiyovasküler sistemin ve MSS’nin stimülasyonuna neden olur. Hipertansiyon, taşikardi, EKG’de ileti bozuklukları, bloklar, iskemik değişiklikler, aritmi gibi bozukluklar, anksiyete, huzursuzluk, ajitasyon ve konvülsiyon olabilir. Tedavide gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir. Konvülsiyon ve MSS stimülasyonu belirtileri benzodiyazepine cevap verir. 2.7.9. Demir preparatları ile olan zehirlenmeler İlaç olarak kullanılan demir tuzları +2 değerlikli demir bileşikleridir. En sık kullanılanı demir sulfattır. Elementer demir 25 mg/kg/dozdan daha fazla alınmışsa semptom gelişebilir. Elli mg/kg/dozdan daha fazlası potansiyel olarak ağır toksisite yapabilir. Yetmiş beş mg/kg/dozdan fazlası ciddi bulgu ve belirtilere yol açar (25). Demirin aşırı dozu lokal ve sistemik bozukluklara neden olur. Demir gastrointestinal mukozada korozif etkiyle ülserlere yol açar. Enterohepatik dolaşıma katılarak hepatik nekroza neden olur. Kupffer hücrelerinde aşırı yüklenmesi sonucu demir, apoferritin ve ferritin sistemik dolaşıma girer. Plazma demiri, plazma demir bağlama kapasitesini aşınca kanda serbest bağlanmamış demir düzeyi yükselir ve çeşitli organları etkiler. Böbrekte (tübüler nekroz ve proteinüri), akciğerde(pulmoner ödem), kalpte (hipotansiyon), beyinde (koma) ve damarlarda (permeabilite artışı) bozukluklara neden olur. Pankreasta hasara bağlı hiperglisemi görülebilir. Ağır demir intoksikasyonunda beş evre söz konusudur (7,25): Evre 1: İlaç alımından iki saat sonra gelişen bulantı, kusma, karın ağrısı, hematemez, kanlı ishal ve ağır hipotansiyonla karakterizedir. Evre 2: Altı-12 saat sonra kısmi iyileşme olur. Evre 3: Demir alınmasından yaklaşık 12 saat sonra sistemik belirtiler ortaya çıkar. Hipoglisemi ve metabolik asidoz oluşabilir. Evre 4: Belirgin iyileşme görülen 2-4 günlerden sonra ağır karaciğer nekrozu oluşur. Karaciğer enzimleri (SGOT, SGPT) ve bilirübin düzeyleri yükselir, PT uzayabilir. Evre 5: Bir-2 ay sonra GİS striktürleri gelişir. Serum demir düzeyi 4. saatte > 500 pg/dl ise ağır toksisite bulguları ortaya çıkar. Demir şelasyon ajanı olan desferrooksaminin test dozu olan 15 mg/kg, 50-100 ml %5 dekstroz solüsyonu içinde bir saatte İV verilince idrarda kırmızı şarap rengi görülüyorsa, plazmada serbest demir vardır (25). 48 Tedavi Aşağıdaki durumlardan herbirinde deferoksamin ile şelasyon tedavisi yapılır: 1. Ciddi klinik bulguları (letarji, asidoz, hipovolemi, karın ağrısı) olan hastalar 2. Yineleyen hafif belirtileri olan tüm hastalar (birden fazla kusma, bir kereden fazla yumuşak dışkılama) 3. Serum demir düzeyi 350-500 mikrogram/dL olan, belirti gösteren ve göstermeyen tüm hastalar 4. Mide yıkamasına karşın karın grafisinde radyoopak demir parçacıkları görülen hastalar. Deferoksamin (Desferal® 0,5 g flakon) 15 mg/kg/saat hızında ven içine infüzyon ile verilir. Günlük toplam ilaç miktarı 6 g’ı aşmamalıdır (10). 2.7.10. Hormon preparatları ile olan zehirlenmeler 2.7.10.1. Tiroid hormon preparatları ile olan zehirlenmeler Çocuklarda erişkin ilaçları ile sık görülen zehirlenmelere örnek verebileceğimiz bir zehirlenme de tiroid hormon analogları ile olan zehirlenmelerdir. Tiroid hormonlarının iyatrojenik olarak yüksek dozda alınması ile total T3, total T4, serbest T3, serbest T4 artmış bulunur. TSH oldukça süpresedir. Lökositoz vardır. LDH, ALT, AST, bilirubinler artmış ve PT uzamıştır. Hiperkalsemi ve hiperglisemi görüşebilir. Hipoglisemi olması kötü prognoz göstergesidir. Adrenal ve renal yetersizlik gelişebilir. Tanıda hastada takipne, taşikardi, hipertermi gözlenebilir. Tanı öykü ve fizik muayene bulguları ve tiroid hormon profilinin ortaya konulması ile konur. Aktif kömür ilk 1 saat içinde uygulanırsa yararlıdır. Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon etkisizdir. Beta blokerler taşikardinin düzeltilmesinde kullanılabilir (propranolol). Hasta en az 24 saat monitörize edilmelidir. 2.7.11. İlaç dışı ev kimyasalları ile olan zehirlenmeler Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri zehirlenmeler yönünden aşağıdaki biçimde sınıflanabilir (tablo 2.17): 49 Tablo 2.17. Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri zehirlenmeler Ülkemizde çamaşır suyu ev kimyasalları ile zehirlenmelerin başında gelmektedir (10). Sıvı deterjanlar, sabunlar, şampuanlar ve yüzey arındırıcıların bileşiminde anyonik ve iyonik olmayan yüzey etkin maddeler ile suyun sertliğini gideren, pH’yı düzenleyen dolgu maddeleri yer alır. Zehirleyici etki güçleri genellikle düşüktür ve sistemik etkilere neden olmazlar. Otomatik çamaşır ve bulaşık makineleri deterjanları bazı yüzey etkin maddelerin eklenmesi ile daha alkali duruma getirilmiştir (pH>10,5). Bu nedenle sindirim sisteminde ciddi yanıklara yol açabilirler. Yumuşatıcılar kuarterner amonyum yapısında katyonik deterjan içerirler. Katyonik deterjanlar, anyonik ve iyonik olmayan maddelere göre daha toksiktirler. Evlerde kullanılan ağartıcılar genellikle % 3-6 oranında sodyum hipoklorid içerirler. Yoğunluğa ve maruz kalma süresine göre hafif irritan ya da yakıcı etkili olabilirler. Ağartıcıların asit ya da amonyak içeren diğer temizlik ürünleri ile birlikte kullanılması klorin ya da kloramin gibi gazların açığa çıkmasına ve solunum yoluyla ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Bulaşık 50 makinesi parlatıcıları sitrik asit ve koku maddeleri içeren, pH’sı 2,5 dolayında asit özellikli irritan maddelerdir. Zehirlenme belirtileri alınma yoluna göre genellikle sindirim sistemi, solunum sistemi, deri ve gözde görülür. Alınan maddenin kimyasal yapısı, yoğunluğu, maruz kalınan süre, hastanın kusup kusmadığı, yutma güçlüğü ve epiglot ödemi bulgularının (öksürük, krup, ses kısıklığı v.b) bulunup bulunmadığı değerlendirilmelidir. Fizik muayenede; orofarenkste ödem, kızarıklık ve maddenin kokusu ilk bulgulardır. Maruz kalmanın şiddetine göre epigastriyumda duyarlılık, karında “rebound” ve defans bulguları tanı ve tedavinin biçimlendirilmesine yardımcı olur. Solunma yoluyla ya da aspirasyon sonucunda oluşan zehirlenmelerde akciğer dinleme bulguları hasarın şiddetini belirlemek açısından önemlidir (24,28). Tanıda öykü ve fizik muayene yardımcıdır. Laboratuvar testleri olarak tam kan sayımı, koagülometri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri bakılır. Akciğer grafisi çekilir ve 24 saat sonra tekrarlanır. Erken dönemde endoskopi gerekebilir.(10,14). Tedavide semptomlar izlenir ve onlara yönelik tedavi yapılır. Kusturma, gastrik lavaj ve aktif kömür kesinlikle kontrendikedir. 2.7.12. Diğer ev kimyasalları 2.7.12.1. Naftalin ve paradiklorobenzen Evlerde güve kovucu ve koku giderici olarak kullanılır. Buharı göz ve buruna irritandır. Akut zehirleyici etkisi düşüktür. Ağızdan alındığında bulantı, kusma, yüksek dozda karaciğer yıkımı gözlenir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda hemoliz ve sarılık yapar. Ağız yoluyla 5 g (çocuklarda 100 mg/kg)’dan çok alındığında sindirim sisteminden arındırma (kusturma, mide yıkaması ve aktif kömür) önerilir. Konvülsiyon varsa tedavi edilir. Solunum yoluyla alınmalarda oksijen ile destekleyici tedavi uygulanır. Alınmayı izleyen 2 saat boyunca süt ve yağlı besinler verilmez. Hemoliz gelişen olgularda kan transfüzyonu, idrarın alkalileştirilmesi ve kortikosteroidler yararlı olabilir. 2.7.12.2. Kibrit Güçlü oksidan madde olan sodyum klorata bağlı toksik etkiler görülür. Yirmi ve daha fazla sayıdaki kibrit çöpü toksik olarak kabul edilir. Bu madde kibrit çöpünde olduğu gibi 51 çocukların oyun amaçlı olarak kullandıkları maytap, çatapat tarzı eğlence araçlarında da bulunmaktadır. Maruz kalma sonucunda hemoliz, methemoglobinemi ve pıhtılaşma bozukluğu gelişebilir, ayrıca alerjik reaksiyonlar, hipotansiyon, siyanoz, letarji, konfüzyon, koma, karaciğer, böbrek ve solunum yetmezliği ortaya çıkabilir. Mide yıkanır ve aktif kömür uygulanır. Sodyum bikarbonatla idrar alkalileştirilir, kloratı etkisizleştirmek için tiyosülfat ,methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisi (% 1’lik çözeltiden 0,1-0,2 mL/kg ven içine birkaç dakika içinde yavaş infüzyonla) verilir. 2.7.12.3. Diş bakım ürünleri Bu ürünler düşük oranda sodyum florür içerirler. Elementel flor ağız yoluyla 3-5 mg/kg’ın üzerinde (6,6-11 mg/kg sodyum florür) alındığında toksiktir. Bakım ürünlerindeki flor bu miktarın çok altındadır. Diş macununda en çok 1 mg/g sodyum florür bulunmaktadır. Yüksek miktarda alınması durumunda bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı gibi sindirim sistemi bulguları gözlenir. Tedavide seyreltme önerilir. 52 3. MATERYAL VE METOD Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Acil Ünitesi’ne, Ocak 2003 ile Aralık 2008 tarihleri arasında ilaç intoksikasyonu nedeniyle başvuran ve 2. Çocuk Kliniği’ne yatırılarak tedavi gören, 2 ay -14 yaş arasındaki 433 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Hastalar retrospektif olarak dosya kayıtlarına göre incelenerek değerlendirildi. 3.1. İlaç intoksikasyonu olan olguların özelliklerini belirlemeye yönelik olarak değerlendirilen değişkenler • Hastaların yıllara göre ve inceleme süresi olan 6 yıllık yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımları belirlendi. • İlaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılan olguların, inceleme süresi olan 6 yıllık dönemde, yıllara göre ayrı ayrı ve tüm çalışma süresine göre, kliniğe yatırılan toplam hasta sayısına oranı araştırıldı. • İntoksikasyon olgularında mevsimsel bir paternin olup olmadına ilişkin, olguların başvuru zamanları yıllara göre sorgulanarak kaydedildi. • Toksik düzeyde ilaç alımının kaza ile mi yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu irdelenerek bu iki grubun yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımları araştırıldı. • İlaç intoksikasyonu olgularında anne ve babanın eğitim düzeyinin etkisini sorgulamaya yönelik olarak, anne ve babanın eğitim düzeyleri ayrı ayrı irdelendi ve ilaç intoksikasyonu ile aradaki ilişki sorgulandı. • Hastanemize başvuran olgularda intoksikasyona yol açan ilaçların bir özellik gösterip göstermediğini belirlemeye yönelik olarak, intoksikasyondan sorumlu ilaçlar gruplandırılarak, yıllara göre olgular arasındaki sıklığı değerlendirildi. • İlaç gruplarına göre hastaların semptomatik veya semptomsuz oldukları kaydedildi, semptomatik olan olgularda, ilaçlara göre semptom tipi ve sıklığı irdelendi. • Alınan ilacın tipi ile kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde gelişen anormallikler araştırıldı. • İlaç intoksikasyonu olgularında toplam inceleme süresinde, yıllara göre ve ortalama hastanede yatış süresi sorgulandı. 53 • Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)’nde takip edilme gerekliliği olan hastaların toplam ilaç intoksikasyonu olgularına olan oranı araştırıldı, hangi ilaç grubunda daha çok YBÜ takibi gerekliliği olduğu irdelendi. • Fatal seyreden intoksikasyon olgu sıklığı sorgulanarak yıllara göre ve toplam mortalite sıklığı tespit edildi, fatal seyreden bu olgular daha ayrıntılı olarak irdelenerek tartışıldı. 3.2. İstatistiksel analiz • Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analizler için SPSS 11.5 for Windows Beta sürümünde Pearson Chi-Square istatistiksel test yöntemi kullanılarak değişkenler arasındaki anlamlılık sorgulandı. Değişkenlerin sıklıkları descriptive statistics sekmesinde frequencies seçeneği kullanılarak incelendi. Veriler %95 güven aralığında incelendi. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 54 4. BULGULAR Çalışmaya 2003-2008 yılları arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisi’ne başvurup ilaç intoksikasyonu tanısı ile 2.Çocuk Servisi’ne yatışı yapılan, yaşları 2 ay ile 14 yaş (ortalama 10.86 ± 1.02) arasında değişen 433 vaka dahil edildi. Hastaların 272’si (%62.8) kız, 161’i (%37.2) erkek olgulardan oluşuyordu. Kız/erkek oranı 1.68 olarak belirlendi. Hastaların yıllara ve aylara göre dağılımı tablo 4.1’de verilmiştir. İki bin üç yılı için hastaların mevsimsel dağılımını aylara göre incelediğinde; Ocak ayında 1 hasta (%2.2), Şubat ayında 3 (%6.7) hasta, Mart ayında 3 hasta (%6.7), Nisan ayında 1 hasta (%2.2), Mayıs ayında 5 hasta (%11.1), Haziran ayında 6 hasta (%13.3), Temmuz ayında 4 hasta (%8.9), Ağustos ayında 2 hasta (%4.4), Eylül ayında 3 hasta (%6.7), Ekim ayında 5 hasta (%11.1), Kasım ayında 4 hasta (% 8.9), Aralık ayında 8 hasta (%17.8) olmak üzere toplam 45 hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılmıştır. İki bin dört yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı incelendiğinde; Ocak, Şubat, Mart, Nisan ve Eylül aylarında ilaç intoksikasyonu kaydıyla hasta yatışına rastlanmamış olup Mayıs ayında 6 hasta (%20), Haziran ayında 6 hasta (%20), Temmuz ayında 6 hasta (%20), Ağustos ayında 2 hasta (%6.7), Ekim ayında 7 hasta (%23.3), Kasım ayında 2 hasta (%6.7), Aralık ayında 1 hasta (%3.3) olmak üzere toplam 30 hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılmıştır. İki bin beş yılında yatırılan hastaların dağılımı aylara göre incelendiğinde; Ocak ayında 2 hasta (%4.3), Şubat ayında 3 hasta (%6.5), Mart ayında 7 hasta (%15.2), Nisan ayında 8 hasta (%17.4), Mayıs ayında 3 hasta (%6.5), Haziran ayında 2 hasta (%4.3), Temmuz ayında 3 hasta (%6.5), Ağustos ayında 3 hasta (%6.5), Eylül ayında 5 hasta (%10.9), Ekim ayında 8 hasta (%17.4), Aralık ayında 2 hasta (%4.3) olmak üzere toplam 46 hasta ilaç içme şikayeti ile yatırılmıştır. Kasım ayında ilaç intoksikasyonu tanısı ile hasta yatırılmamıştır. İki bin altı yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı şu şekilde olmuştur: Ocak ayında 9 hasta (%12), Şubat ayında 9 hasta (%12), Mart ayında 8 hasta (%10.7), Nisan ayında 2 hasta (%2.7), Mayıs ayında 5 hasta (%6.7), Haziran ayında 7 hasta (%9.3), Temmuz ayında 4 hasta (%5.3), Eylül ayında 6 hasta (%8), Ekim ayında 13 hasta (%17.3), Kasım ayında 7 hasta (%9.3), Aralık ayında 5 hasta (%6.7) olmak üzere toplam 75 hasta. Ağustos ayında ilaç intoksikasyonu tanısı ile yatış görülmemektedir. 55 İki bin yedi yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı; Ocak ayında 3 hasta (%2.7), Şubat ayında 3 hasta (%2.7), Mart ayında 10 hasta (%8.8), Nisan ayında 16 hasta (%14.2), Mayıs ayında 11 hasta (%9.7), Haziran ayında 13 hasta (%11.5), Temmuz ayında 15 hasta (%13.3) Ağustos ayında 11 hasta (%9.7), Eylül ayında 10 hasta (%8.8), Ekim ayında 6 hasta (%5.3), Kasım ayında 4 hasta (%3.5), Aralık ayında 11 hasta (%9.7) olmak üzere toplam 113 hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile interne edilmiştir. İki bin sekiz yılında yatırılan hastaların dağılımı aylara göre; Ocak ayında 9 hasta (%7.3), Şubat ayında 10 hasta (%8.1), Mart ayında 17 hasta (%13.7), Nisan ayında 14 hasta (%11.3), Mayıs ayında 8 hasta (%6.5), Haziran ayında 13 hasta (%10.5), Temmuz ayında 10 hasta (%8.1) Ağustos ayında 13 hasta (%10.5), Eylül ayında 10 hasta (%8.1), Ekim ayında 8 hasta (%6.5), Kasım ayında 5 hasta (%4), Aralık ayında 7 hasta (%5.6) olmak üzere toplam 124 hasta interne edilmiştir. Çalışmada yer alan toplam 433 hasta aylara göre incelendiğinde, Ocak ayında 24 hasta (%5.5), Şubat ayında 28 hasta (%6.5), Mart ayında 45 hasta (%10.4), Nisan ayında 41 hasta (%9.5), Mayıs ayında 38 hasta (%8.8), Haziran ayında 47 hasta (%10.9), Temmuz ayında 42 hasta (%9.7) Ağustos ayında 31 hasta (%7.2), Eylül ayında 34 hasta (%7.9), Ekim ayında 47 hasta (%10.9), Kasım ayında 22 hasta (%5.1), Aralık ayında 34 hasta (%7.9) olduğu görülmüştür. Yine tüm hastaların mevsimlere göre dağılımına bakıldığında, ilkbaharda 124 hasta (%28.6), yazın 120 hasta (%27.7), sonbaharda 103 hasta (%23.8) ve kışın 86 hasta (%19.9)’nın yatırıldığı belirlenmiştir. 56 YATAN VAKA SAYISI YIL/ AY DAĞILIMI 18 16 14 YATAN VAKA SAYISI 12 2008 2007 2006 2005 2004 2003 10 8 6 4 2 0 OCAK ŞUBAT MART NİSAN MAYIS HAZİRAN TEMMUZ AĞUSTOS EYLÜL EKİM KASIM ARALIK AYLAR Şekil 4.1. İlaç intoksikasyonu olgularının yıllara ve aylara göre sıklığı Toplam vakaların 391‘inin (%90.3) kaza ile, 42’sinin (%9.7) ise özkıyım amaçlı ilaç içtikleri öğrenildi. Özkıyım amaçlı ilaç içen vakalar 10 ila 14 yaşları arasındaydı ve %.45,2’si erkeklerden (n=19) ve % 54,8’i kızlardan (n= 23) oluşmaktaydı. 57 YILLARA GÖRE SUISID VE KAZA DAĞILIMI 120 100 VAKA SAYISI 80 SUİSİD KAZA 60 40 20 0 2008 2007 2006 2005 2004 2003 YILLAR Şekil 4.2. Yıllara göre suisid ve kaza ile ilaç zehirlenmeleri sıklığı İlaç dışı ev kimyasalları ile zehirlenmeler açısından vakalarımızı taradığımızda sadece 2008 yılında 4 vakaya ulaşılmış olup bunlardan birisi tiner, bir adet kına yeme, bir adet yapıştırıcı ve bir adet “çatapat” denile,n çocukların oyun amacıyla kullandığı sodyum klorat ve barut içeren maddeden yeme ile zehirlenme kaydedilmiştir. Çatapatla zehirlenen vaka yoğun bakımda kaybedilmiştir. Kliniğimize başvuran zehirlenme vakalarının dosyalarından edinilen bilgilere göre ebeveynlerinin eğitim düzeylerini yüzdelik dağılımları ile incelediğimizde, babalarda 2003 yılı için ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %44.4 (n=20), lise düzeyinde eğitim görenlerin oranı %48,9 (n=22),üniversite düzeyinde eğitim gören babaların oranı ise % 6,7 (n=3) olarak belirlendi. Aynı yıl içerisinde annelerin eğitim düzeyi ise okur yazar olmayan %26.7 (n=12), ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %42.2 (n=19), lise düzeyinde eğitim görenlerin oranı %22.2 (n=10), üniversite düzeyinde eğitim gören annelerin oranı ise %2.2 (n=1) olarak belirlenmiştir. Vakaların %6.7’sinde (n=3) annenin eğitim düzeyi dosya kayıtlarından belirlenememiştir. İki bin dört yılı için vakaların ebeveynlerinin eğitim düzeylerinin oranlarına bakıldığında, babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %73.3 (n=22),lise düzeyinde %2.3 (n=7) ve üniversite düzeyinde eğitim görenler de %3.3 (n=1) idi. Aynı yıl içerisinde annelerin eğitim düzeyi ise, okur yazar olmayan %30.0 (n=9), ilköğretim düzeyinde eğitim gören %56.7 58 (n=17), lise düzeyinde eğitim gören %10.0 (n=3) ve eğitim durumu bilinmeyen %3.3 (n=1) olarak belirlenmiştir. İki bin beş yılı için ebeveynlerin eğitim düzeyleri incelendiğinde, babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı ilköğretim %76,1 (n=35) ve lise %23.9 (n=10) olarak belirlenmiştir. Aynı yıl için annelerde eğitim durumu okur yazar olmayan %15.2 (n=7), ilköğretim %65.2 (n=30), lise %8.7 (n=4), üniversite %2.2 ( n=1) ve bilinmeyen %8.7 (n=4) olarak saptanmıştır. İki bin altı yılı için eğitim düzeyi oranlarına bakıldığında, babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %53.3 (n=40), lise düzeyinde eğitim görenlerin oranı %34.7 (n=26), üniversite %2.7(n=2) ve bilinmeyen %9.3 (n=7) olarak değerlendirilmiştir. Aynı yıl için annelerde eğitim durumu, okur yazar olmayan %10.7 (n=8), ilköğretim %64.0 (n=48) ve lise %25.3 (n=19) olarak bulunmuştur. İki bin yedi yılı için ebeveynlerin eğitim düzeylerinin oranlarına bakıldığında, babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %56.3 (n=58), lise %38.8 (n=40), üniversite %2.9 (n=3) ve bilinmeyen %1.9 (n=2) olarak belirlenmiştir. Aynı yıl içerisinde annelerde okur yazar olmayan %11.7 (n=12), ilköğretim %75.7 (n=78), lise %9.7 (n=10), üniversite düzeyinde eğitim görenler ise %2.9 (n=3) olarak belirlenmiştir. İki bin sekiz yılı için babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim gören grup %49.2 (n=62), lise düzeyinde eğitim gören grup %41.3 (n=41), üniversite düzeyinde eğitim gören grup %2.4 (n=3) ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %7.1 (n=7) olarak gözlendi. Buna karşılık annelerdeki eğitim düzeyi, okur yazar olmayan %4.8 (n=6), ilköğretim düzeyinde olan %51.6 (n=64), lise düzeyinde olan %39.5(n=49), üniversite düzeyinde eğitim %3.2 (n=4) ve eğitim durumu bilinmeyenlerin oranı %0.8 (n=1) olarak belirlendi. Tüm inceleme süresi dikkate alındığında, babaların eğitim düzeyi; ilköğretim %57.7, lise %35.5, üniversite %2.9 ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %3.9 olarak belirlendi. Buna karşılık annelerdeki eğitim düzeyi; okur yazar olmayan %4.8, ilköğretim %60.0, lise %22.5, üniversite %2.1 ve eğitim durumu bilinmeyenler %2.1 olarak saptandı. 59 ANNE ÖĞRENİM DURUMUNA GÖRE KAZA VE SUİSİD VAKA TOPLAMI 90 80 70 VAKA SAYISI 60 OKUR YAZAR DEĞİL İLKÖĞRETİM LİSE ÜNİVERSİTE VE ÜZ. BİLİNMEYEN 50 40 30 20 10 0 2008 2007 2006 2005 2004 2003 YILLAR Şekil 4.3. Anne öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı BABA ÖĞRENİM DURUMUNA GÖRE KAZA VE SUİSİD VAKA TOPLAMI 70 60 VAKA SAYISI 50 OKUR YAZAR DEĞİL İLKÖĞRETİM LİSE ÜNİVERSİTE VE ÜZ BİLİNMEYEN 40 30 20 10 0 2008 2007 2006 2005 2004 2003 YILLAR Şekil 4.4. Baba öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı. 60 Alınan ilaçlar gruplandırılarak her yıl için sıklıklarına ve yüzde dağılımlarına göre incelendi. Elde edilen sonuçlar aşağıda tablo halinde sunuldu. Tablo 4.1. İlaç gruplarına göre yıllar içinde zehirlenme sayı ve sıklıkları 2003 n (%) 2004 n (%) 2005 n (%) 2006 n (%) 2007 n (%) 2008 n (%) Toplam Antipsikotik/antidepre san 24 (53.3) 8 (26.7) 24 (52.2) 24 (32.0) 39 (34.5) 35 (28.2) 154 Antihipertansif/antiaar itmik 1 (2.2) 0 (0.0) 2 (4.3) 3 (4.0) 4 (3.5) 5 (4.0) 15 Nonsteroid antiinflamatuar 3 (6.7) 4 (13.3) 2 (4.3) 9 (12.0) 13 (11.5) 19 (15.3) 50 Organofosfat 1 (2.2) 2 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (2.7) 4 (3.2) 10 Soğuk algınlığı ilaçları 5 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (8.0) 4 (3.5) 4 (3.2) 19 Nazal dekonjestan 2 (4.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 Antibiyotik 1 (2.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.9) 0 (0.0) 3 İnsektisid/rodentisid 2 (4.4) 2 (6.7) 0 (0.0) 4 (5.3) 13 (11.5) 9 (7.3) 30 Demir preparatları 0 (0.0) 2 (6.7) 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.9) 0 (0.0) 4 Hormon preparatları 0 (0.0) 2 (6.7) 1 (2.2) 2 (2.7) 0 (0.0) 6 (4.8) 11 İlaç grubu 2003 yılı için zehirlenmelerin sıklığına baktığımızda ilk sırayı antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler almaktaydı (n=24, %53.3). İkinci sıklıkta ise soğuk algınlığı ilaçları (n=5, %11.1) yer almaktaydı. İki (%4.4) vakanın anamnezinden ise hangi ilacı aldığı veya ilaç alıp almadığı belirlenemedi. 2004 yılı için zehirlenmelerin sıklığı irdelendiğinde, ilk sırayı çoklu ilaç alımları ile zehirlenmeler oluşturuyordu (n=10, %33.3). Bunu %26.7 (n=8) ile antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler, ardından %13.3 (n=4) ile nonsteroid antienflamatuarlarla olan zehirlenmeler izlediği görüldü. 2005 yılı için zehirlenmelerin sıklıklarına baktığımızda, ilk sırada antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeleri görmekteyiz (n=24, %52.2). Çoklu ilaç 61 alımı %21.7 ile(n=10) ikinci sırada gelmektedir. Bunu %15.2 (n=7) vaka ile ilaç alıp almadığı bilinmeyen vakalar izledi. 2006 yılı için zehirlenme sıklığı değerlendirildiğinde, ilk sırayı %32 (n=24) ile antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler gelmektedir. Bunu %28 (n=21) ile çoklu ilaç alımları, %12 (n=9) ile nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla olan zehirlenmeler takip etmektedir. 2007 yılı için ilaç zehirlenmelerinin sıklıklarını incelediğimizde ilk sırayı %34.5 ile (n=39) antipsikotik/antidepresanlar almaktaydı. İkinci sırada ise %30.1 (n=34) ile çoklu ilaç alımı yer almaktaydı. 2008 yılında zehirlenmelerin sıklıklarına baktığımızda ilk sırayı %28.2 (n=35) ile yine antipsikotik/antidepresanlar alıyordu. Bunu %24.3 (n=30) ile çoklu ilaç alımı, ardından 3. sırada ise %15.3 (n=19) ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi. İlaç zehirlenmesi nedeniyle getirilen hastalarda ilaç gruplarına göre rastlanan semptomlar ve semptom sıklıkları kaydedildi (tablo 4.2) Tablo 4.2. İlaç intoksikasyonu olgularında görülen semptomlar ve sıklıkları Semptomlar Semptomsuz Konfüzyon Letarji Stupor Koma Ateş Bulantı İshal Antipsikotik Antidepresan n (%) 135 (87.7) 2 (1.3) 3 (1.9) 3 (1.9) 9 (5.8) Antihipertansif Antiaritmik n (%) 13 (86.7) Nonsteroid Antiinflamatuar n (%) 41 (82) 1 (0.6) 1 (0.6) 2 (13.3) 7 (14) 1 (2) Demir preparatları n (%) 1 (25) Hormonlar Organofosfat n (%) 5 (50) 1 (10) 1 (10) Soğuk algınlığı n (%) 15 (83.39 4 (16.7) İnsektisid Rodentisid n (%) 28 (93.1) 1 (10) 1 (3.4) 2 (20) 1 (3.4) Tablo 4.2. Devam. Antibiyotikler Semptomlar Semptomsuz Konfüzyon Letarji Stupor Koma Ateş Bulantı İshal n (%) 3 (100) n (%) 9 (81.8) Çoklu ilaç alımı n (%) 86 (78.9) 2 (1.8) İlaç alıp almadığı bilinmeyenler n (%) 2 (9.5) 21 (19.3= 19 (90.5) 2 (18.2) 3 (75) Antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenme nedeniyle getirilen olguların çoğunluğunun asemptomatik olduğu görüldü (n=135, %87.7). Dokuz (%6.7) vaka bilinci 62 kapalı olarak acil servise getirildi. Hastaların 8’inde amitriptilin birinde de imipramin ile zehirlenme mevcuttu. Bilinci kapalı olarak getirilen olguların aldıkları dozlar tespit edilemedi. Antihipertansif antiaritmiklerle olan zehirlenmelerde olguların %86.7 (n=13)'sinin semptomsuz olduğu görüldü, %13.3 vakada ise bulantı vardı. Nonsteroid antienflamatuarlarla olan zehirlenmelerin %82 (n=41)'si asemptomatik kaldı. Olguların %14'ünde bulantı, % 2'sinde ishal ve yine %2'sinde ekstremitelerde ödem tespit edildi. Organofosfat zehirlenmeleri incelendiğinde, %50 (n=5) vakanın semptomsuz olduğu saptandı. Üç (%30) hastada bilinç değişiklikleri, 2 (%20) vakada ise bulantı ve kusma mevcuttu. Soğuk algınlığı ilaçları ile olan zehirlenmelerde %83.3 (n=15) vakanın semptomsuz olduğu görüldü. Dört (%16.7)vakada ise konfüzyon mevcuttu . Nazal dekonjestanlarla ve antibiyotiklerle olan zehirlenmelerin tamamı asemptomatik seyretti. İnsektisid/rodentisidlerle olan zehirlenmelerde olguların %93.1'inde (n=28) herhangi bir semptom gelişmezken, 1 (%3.4) vaka (deltamethrin ile olan ve alınan dozu bilinmeyen zehirlenme olgusu) bilinci kapalı olarak getirildi, 1 vakada (cyalothrin ile olan zehirlenme) da bulantı mevcuttu. Demir preparatları ile olan zehirlenmelerin %75’i (n=3) bulantı ile seyrederken %25 vaka (n=1) asemptomatik seyretti. Hormon preparatları ile olan zehirlenmelerde vakaların %81.8’i asemptomatik iken, olguların %18.2’sinde ateş tespit edildi. Ateşi olan vakaların her ikisi de tiroid hormon preparatları ile zehirlenmişlerdi ve tiroid fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunmuştu. İlaç dışı kimyasallarla olan zehirlenmelerde vakaların %50'si asemptomatik seyretti. Birisi sodyum klorat bir diğeri de tiner olmak üzere iki vaka bilinci kapalı olarak acil servisimize getirildi. Çoklu ilaç alımı nedeniyle acil servisimize başvuran hastaların %78.9’unda (n=86) herhangi bir semptom gelişmedi. 23 vakada (%20.1) çeşitli derecelerde bilinç değişiklikleri saptandı. İlaç alıp almadığı bilinmeyen ancak ailesi tarafından ilaç içmiş olabileceğinden şüphelenilen vakaların %90.5’i (n=19) bilinci kapalı olarak acil servise getirildi. Geriye kalan 2 hastada herhangi bir semptom gözlenmedi. Toksik dozda olduğu tespit edilen ilaç intoksikasyonu vakalarının ilk başvuru anında elde edilen biyokimyasal değerleri ve bu değerlerin, hastanın kilogram başına miligram cinsinden 63 alınan ilaç dozları ile ilişkisi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Olguların büyük bir kısmında alınan doz belirlenemediğinden, belirlenebilenlerin aldığı doza karşılık hastaneye ilk başvuru anında alınan biyokimyasal örneklerden elde edilen değerler ve 3.günde kontrol amaçlı bakılan değerleri aşağıdaki tabloda verildi. Tablo 4.3. İlk başvuru anında alınan ve takipteki biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi İlaç Amitriptili n Psödoefed rin 2004 Parasetam ol Amitriptili n Parasetam ol 2006 Parasetam ol Parasetam ol 2005 2007 İmipramin Amitriptili n Karbamaz epin Parasetam ol Amitriptili n Amitriptili n 2008 Amitriptili n Alınan doz (mg/kg) toksik doz (mg/kg) GLUKOZ 20.66 20 17.6 SEMPTOM BULGU ÜRE KREATİNİ N ALT AST 89 30 0.38 yok yok 4 96 19 0,29 18 7 156 150 81 43 0.25 103 39 26.63 20 90 28 0.28 21 20 konfüzyon 176 150 123 24 0.29 12 29 yok 168 150 82 32 0.35 29 36 yok 250 150 138/98 24/23 0.64/0.38 14/18 30/12 yok 3.33 3 87 18 0.25 11 32 yok 20 20 88 29 0.37 75 50 106 15 0.19 21 52 266.67 150 123/139 25/18 0.75/0.68 12/14 19/23 33.3 20 100 14 0.46 23 10 50 20 112/79 26/29 0.35/0.31 15/12 34/34 PT INR APTT yok Konfüzyon 14.5 1.2 27.3 yok yok bilinç kapalı yok Letarji 38.46 20 117/97 21/24 0.47/0.48 24/10 32/21 Kolşisin 87.5 5 84 21 0.3 39 59 hipotansiyon bilinç bulanıklığı ASA 160 150 91 41 0.28 21 10 Monteluka st 112 96 89 37 0.41 29 15 yok somnolans hipertermi abdominal ağrı bilinç kapalı Kontrol edilen biyokimyasal değerlerden sadece parasetamol intoksikasyonu olan bir vakada başvuru sırasında ALT değeri 103 Ü/l olarak yüksek bir değerde saptandı. Olgunun başvurudan sonraki 4.saatinde alınan parasetamol düzeyi 59.8 mmol/l olarak normal sınırlar içerisinde belirlendi. Geri kalan toksik düzeylerdeki ilaç intoksikasyonu vakalarında biyokimyasal ölçümlerde anormal bir düzeye rastlanmadı. Toksik dozda olduğu tespit edilen 64 9 vaka asemptomatik olarak seyretti, 2 vakada konfüzyon, 2 vakada letarji tespit edildi. Kolşisin alan bir vakanın kan basıncında düşme saptandı. Montelukast zehirlenmesi olan bir vakada karın ağrısı, hipertermi ve somnolans hali söz konusu idi. Hastanede yatış süreleri yıllara göre incelendiğinde 2003 yılı için hastanede kalış süresi 3.17 ±1.13 gün olarak belirlendi. Bu süre 2004’te 3.16±1.01 gün, 2005’te 2.76±1.49 gün, 2006’da 2.6±1.16 gün, 2007’de 2.59±1.09 gün ve 2008 için 3.15±1.3 gün olarak belirlendi. Chi-square testi kullanılarak yapılan analizde yıllara göre yatış süreleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.238) (tablo 4.4 ve şekil 4.5) Tablo 4.4. Yıllara göre vakaların yatış süreleri 2003 Hastanede kalınan 143 toplam gün sayısı Ortalama 2004 2005 2006 2007 2008 Toplam 95 127 195 293 391 1244 3,2±1.1 3,2±1.0 2,8±1.5 2,6±1.2 2,6±0.9 3,2±1.3 65 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ortalama gün sayısı 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Şekil 4.5. Yıllara göre ortalama yatış süreleri. Toplam 44 hastanın, yani toplam 433 hastanın %10.2’sinin YBÜ’de takip ve tedavi ihtiyacı oldu. Yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların yarısına yakınının (%43.2), amitriptilin alma öyküsü olan çocuklardan oluştuğu görüldü (tablo 4.5). Tablo 4.5. Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatırılan hastaların almış olduklara ilaçlara göre dağılımı İlacı alan toplam YBÜ ihtiyacı olan YBÜ’ye yatan hastalar İLAÇ hasta sayısı hasta sayı ve yüzdesi içindeki yüzde Amitriptilin 85 19 (22.3) 43.2 İlaç dışı kimyasal 4 4 (100) 9.1 Ziprasidon 1 1 (100) 2.3 Organofosfat 10 4 (40) 9.1 Salisilat 12 1 (8.3) 2.3 İmipramin 4 1 (25) 2.3 Mirtazapin 2 1 (50) 2.3 Kolşisin 2 1 (50) 2.3 Bilinmeyen 21 9 (42.85) 20.5 TOPLAM 66 2003-2008 yılları arasında toplam iki vaka ilaç ve ilaç dışı kimyasal maddelere bağlı olarak kaybedilmiştir. Bu olgulardan birisi, çocukların oyun amaçlı kullandığı çatapat olarak adlandırılan ve sodyum klorat içeren yanıcı parlayıcı maddeye bağlı olarak gelişmişti. Bu vakada ölüm nedeni kesin olarak saptanamadı. Gelişinde hipotansif seyreden ancak net bir kanama odağı veya volüm deplesyonuna neden olacak herhangi bir etiyoloji saptanamayan bu olguda pozitif inotrop desteğine rağmen kan basıncı optimal düzeylerde tutulamadı. Diğer vakada ise kolşisin kullanımı öyküsü mevcuttu. Yatışının ikinci gününde gelişen ani bradikardi ve sonrasında kardiyak arrest sonrasında hastalara bir saate yakın kardiyo pulmoner resüssitasyon uygulanmasına karşın yanıt alınamadı. 67 5. TARTIŞMA Zehirlenmeler dünyada olduğu gibi ülkemizde de acil servislere olan başvuruların önemli bir sebebidir. Ancak diğer acil servis başvurularından farklı olarak, morbidite ve mortalite açısından önlenebilir ve hızlı tedavi ile yüzgüldürücü sonuçların alınabildiği klinik durumların başında gelmektedir. Akut zehirlenmelere yaklaşımda uygun tanı yaklaşımlarının, acil servislerde görev alan hekimler ve yardımcı sağlık personeli tarafından algoritmalar halinde bilinmesi ve hızlı bir şekilde uygulanması, morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından çok önemlidir. Birçok zehirlenmede erken dönemde yapılan sağaltım girişimleriyle henüz zehirin toksik etki oluşturmadan vücut dışına atılması, emiliminin engellenmesi veya antidot kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya çıkmaması sağlanabilir. Uygun antidotların acil servislerde yeterli miktarda bulundurulması ve özenle muhafaza edilmesi, monitörizasyon olanaklarının yeterli olması ve çocuk acil hekimliği hizmeti verilen birimlerde erişkin acil servislerinden farklı olarak çocuk yoğun bakım konusunda yetişmiş deneyimli hekim ve yardımcı sağlık personelinin bulundurulması, ilaç intoksikasyonu durumlarında etkin bir tedavi yaklaşımı için vazgeçilmez öğelerdir. Zehirlenmelerde yaş faktörü çok önemli bir değişken olarak karşımıza çıkmaktadır. Zehirlenmenin olduğu yaş, zehirlenme mekanizması ve nedeniyle ilişkilidir. Çocuklar fiziksel ve zihinsel gelişimin hızlı olduğu ve yaş dönemleri arasında da zehirlenme nedenleri ve yolları bakımından farklılıkların belirgin olduğu bir popülasyondur. İlk 1 yaştaki zehirlenmelerde genellikle bakıcının ve/veya ebeveynlerin hataları söz konusudur. Kaza sonucu olan zehirlenmeler hareketliliğin arttığı, araştırma ve öğrenme merakının geliştiği 1-5 yaş arasında daha çok görülmektedir. Zehirlenme olgularının sayısı bu dönemde çok daha fazla olmaktadır. Bunun nedeni büyük ölçüde dikkatsiz ve bilinçsiz aile büyüklerinin ilaç ve diğer toksik maddeleri çocukların ulaşabileceği yerlerde bırakmaları ya da kendilerine ait olmayan kaplarda saklamaları ve çocuklarını yeteri kadar izleyememeleridir. Çalışmada 1 ile 14 yaş arasındaki vakaları değerlendirildi. Vakaların ortalama yaşı 4.86 ±1.02 yıl idi. Zehirlenmeler genellikle 5 yaş altı çocuklarda daha sıklıkla görülmektedir (13). Bizim çalışmamızda da benzer bir sonuca ulaştık. Andıran ve ark (13), ilk 1 yaştaki zehirlenmelerin çoğunluğunu terapötik hataların oluşturduğunu, 1-5 yaş arasında ise kendi kendini zehirlemelerin öne geçtiğini bildirmişlerdir. Bu durum, ev kazalarının yoğun olarak yaşandığı yaşlar olan okul öncesi çağda ev kazalarının önemli bir bileşeni olan ilaç zehirlenmeleri konusunda ebeveynlerin ve çocukların bakımını üstlenen kişilerin daha dikkatli 68 olması konusunu birkez daha ortaya koymaktadır. Çocukların ulaşabildikleri her cismi ağızlarına götürdükleri bu yaşlarda, evdeki kimyasal madde ve ilaçların, çocukların kolay ulaşamayacağı yerlerde saklanması gerekmektedir. Bazı ilaç ve kozmetik maddelerin cazip renk ve biçimlerde piyasaya sürülmesi, çocuğun eğitimsiz ve dikkatsiz kişilerce bakılması, tarımda kullanılan kimyasal maddelerin bilinçsiz ve önlem almaya gerek görülmekizin kullanılması gibi nedenler çocuklarda zehirlenme olasılığını artırmaktadır. Çalışmamızdaki yaş ortalaması ve vakaların büyük çoğunluğunun kazara zehirlenmiş olması da bu gerçeklere işaret etmektedir. Zehirlenmeler, hastanelerdeki mevcut işgücünde ve hastane kapasite kullanımında yetersizliklere yol açabilen potansiyal durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ne zaman ve nerede ortaya çıkabileceği bilinmeyen zehirlenme olguları için hastanelerde önceden alınabilecek önlemler vakaların yoğunluğuna göre bazen yetersiz kalabilmektedir. Birçok hastane genel olarak sık görülen hastalıkların yanında kazalara da zaman, personel ve emek harcamak durumunda kalmakta ve bu da iş yükünü arttırmaktadır. Çalışmamızda intoksikasyonla gelen bir vakanın ortalama ne kadar süre ile yatak işgal ettiğinin belirlenmesi amacıyla yıllara göre hastanede kalış süresi ortalamaları incelendi. 2003 yılı için hastanede kalış süresi 3.18 ± 1.34 gün oldu. Bu süre 2004 yılı için 3.17 ± 1.02 gün, 2005’te 2.76 ± 1.49 gün, 2006’da 2.60 ± 1.16 gün, 2007’de 2.59 ± 0.91 gün ve 2008’de ise 3.15 ± 1.31 gün olarak gerçekleşti. Çalışmanın tamamı için hesapladığımızda ortalama hastanede kalış süresi 2.87 ± 1.20 gün olarak belirlendi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Akar ve ark.nın (36) yaptığı çalışmada bu süre 1.5 ± 1.0 gün olarak bulunmuştur. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan Öner ve ark.nın (16) çalışmasında ise bu süre 4,0 ± 2,0 idi. Heriki çalışma ile karşılaştırıldığında çalışmamızdaki sonuçlar benzer şekilde olup, iki çalışma ortalamasının arasında bir değerdedir. Kazalar haricinde özkıyım amaçlı zehirlenmelere baktığımızda çalışmamızda vakaların 42’sinin (%10.74) özkıyım amaçlı ilaç içtikleri belirlenmiştir. Özkıyım amaçlı ilaç içen vakaların 19’u (%45.2) erkek, 23’ü (%54.8) kız olgulardı. Ülkemizdeki diğer çalışmalarda özkıyım amaçlı zehirlenmelerin oranı %4 ile %13.9 arasında değişmekte olup, adolesan dönemdeki kız çocuklarının daha fazla olduğu görülmektedir (13,15,16,34,35). Çalışmamızda özkıyım açısından kız/erkek oranı 1.2 olarak belirlenmiş olup kızlar lehine hafif de olsa bir baskınlık sözkonusudur. Bu durumun ülkemizde kız çocuklarının aile içindeki ve toplumdaki yeri ve rolüyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Toplumumuzda genel olarak erkek çocuklardan farklı olarak kızlar daha içe dönük ve eve bağımlıdır. Bazı ailelerde kız çocuklarının eğitimine daha az ağırlık verilmesi kızların problemlerini kendi başlarına 69 çözememeleri ve etrafıyla paylaşamamalarına, bu da psikolojik bozukluklara ve özkıyım amaçlı zehirlenmelere zemin hazırlamakta olabilir. Çalışmamızda görülen vakaların yapılan psikiyatrik konsültasyonlarında hiçbir vakada aktif suisidal düşünceye rastlanmamış olup ileride oluşabilecek değişikliklerin tespit edilmesi amacıyla çocuk psikiyatrisi kliniklerince takip önerilmiştir. Zehirlenme olgularında anne ve baba eğitim düzeyleri irdelendiğinde, annelerde okuryazar olmayan ve ilköğretim mezunu olanların oranı (6 yıllık sürede) yaklaşık %73, babalarda ise %58 kadardır. Hastanemiz her ne kadar düşük sosyokültürel bir nüfusa hizmet ediyorsa da, çocuk zehirlenme olaylarında, çalışma verilerine göre, özellikle anne eğitim düzeyinin düşük olmasının önemli bir etmen olduğu şeklinde bir çıkarım yapmanın doğru olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmadaki zehirlenme vakalarının aylara göre dağılımları incelendiğinde, 2003 yılında en çok Aralık ayında (%17.8) ve en az Ocak ve Nisan aylarında (%2.2) olduğu görüldü. 2004 yılında en çok vaka Ekim ayında (%23.3) görülmüş olup, Mayıs Haziran ve Temmuz aylarında 6’şar hasta (her ay için %20) tespit edilmiştir. Bu yıla ait incelemelerde Ocak, Şubat Mart, Nisan ve Eylül aylarında intoksikasyon kaydına rastlanmamıştır. 2005 yılında en çok Nisan ve Ekim ayında (%17.4) yığılma gözlenmiş olup en az Aralık, Ocak ve Haziran aylarında 2’şer hasta (%4.3) yatışı olmuştur. 2006 yılında en çok Ekim ayında 13 hasta (%17.3) görülmüş olup en az Nisan ayında 2 hasta (%2.7) tespit edilmiştir. Bu sonuç en az hastanın görüldüğü aylar açısından 2003 yılı ile benzerlik göstermekte olup diğer yıllarla bir uyum bulunmamaktadır. 2007 yılında en çok Nisan ayında 16 hasta (%14.2) tespit edilmiş, en az ise Ocak ayında 3 hasta (%2.7) ve Şubat ayında 3 hasta (%2.7) olduğu belirlenmiştir. Bu sonuç 2007 yılında en az Nisan’da vaka tespiti sonucu ile ters düşmektedir. Bu durumu açıklayacak bir neden bulunmamaktadır. 2008 yılında en çok Mart ayında 17 hasta (%13.7), en az ise Kasım ayında 5 hasta (%4) tespit edilmiştir. Bahar başlangıcında en çok vakanın tespit edildiği bu sonuç 2007 yılının aynı dönemdeki sonucu ile benzerlik göstermektedir. Toplamda en az vakanın tespit edildiği Kasım ayı sonucu ise diğer yıllar ile benzerlik göstermemektedir. Tüm inceleme süresi olan 6 yıllık inceleme göz önüne alındığında, en az yatışın %19.9 ile kış mevsiminde, en yoğun yatışın ise %28.6 ile ilkbaharda olduğu görülmüştür. Ancak kaba olarak bakıldığında ilkbahar, yaz ve sonbahar aylarındaki yatış oranları birbirine yakındır. Biçer ve ark.nın (8) 2004-2005 yılları arasında 966 hastada yaptığı çalışmada, aylara göre dağılımda en çok zehirlenme Haziran (%18.3) ve Ağustos (%18.3) aylarında olmuştu. Öntürk ve ark.nın (14) toplam 1254 hastada yaptıkları çalışmada, zehirlenmeler en fazla yaz (%30.3) 70 ve ilkbahar (%29,1)’da, daha sonra da %21.4 ile sonbahar ve %19.2 ile kışın gerçekleşmiştir. Çalışmamızda ulaştığımız sonuçlara mevsimsel dağılım açısından bakıldığında, Öntürk ve ark.nın çalışması ile çok yakından benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda zehirlenmelerin ağırlıklı olarak bahar aylarının başlangıcında Nisan-Mayıs’ta ve yaz ortalarına doğru birikme eğiliminde olduğunu söyleyebiliriz. Bu durum çocukların daha fazla ev dışında olduğu zamanların yaz olması ve evde kaldıkları sürenin kısa olması nedeniyle ilaca kazara maruz kalmalarını açıklama konusunda yetersiz kalmaktadır. Acil servise herhangi bir nedenle başvurup 2.Çocuk Kliniği’ne yatırılan hastalar arasında ilaç intoksikasyonu olgularının yıllara göre insidansları 2003’te %4.1, 2004’te %2.7, 2005’te %4.5, 2006’da %6.5, 2007’de %9.7, 2008 yılı için %8.1 olarak gerçekleşmiştir. Biçer ve ark.nın (34) 2005’te yaptıkları çalışmada bu değer % 0.35 olarak gerçekleşmiştir. 1997 yılında Türkiye’nin her bölgesinden 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanılarak yapılan bir araştırmada 5077 çocuk zehirlenme olgusu değerlendirilmiş ve bu olguların toplam acil olgulara oranının %0,9 olduğu saptanmıştır (23). Çalışmamızdaki değerlerin belirgin olarak daha yüksek olmasının nedeni olarak, ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması ve hastanemizin bölgede halkın çok yaygın olarak başvurduğu bir sağlık kuruluşu olması şeklinde yorumlanabilir. Çalışmamızda vakaların zehirlenme etkenleri ile ilgili verileri değerlendirdiğimizde 2003 yılı için ilk sırayı %53.3 ile antidepresan/antipsikotiklerin oluşturduğu, 2. ve 3. sıraları soğuk algınlığı ilaçları (%11.1) ile çoklu ilaç (%8.9) alımlarının oluşturduğu görüldü. Çalışmamız 2003 yılı verilerine göre antidepresan/antipsikotik grubundaki ilaçlar arasında amitriptilin %77.2 (n=17) ile en çok alınan ilaç idi. İki bin dört yılı ile ilgili verilere baktığımızda ilk sırada yine %26.7 ile antipsikotik/antidepresanlar, ikinci sırada %33.3 ile çoklu ilaç alımları yer almaktaydı. İki bin beş yılında antipsikotik/antidepresanların %52.2 ile ilk sırada olup, bunu %21.7 ile çoklu ilaç alımı ve %15.2 ile ilaç alıp almadığı bilinmeyen vakalar izlemekteydi. İki bin altı yılında, %32 sıklıktaki antipsikotik/antidepresanları %28 ile çoklu ilaç alımı ve %12 ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi. 2007 yılı verilerine baktığımızda %34.5 ile antipsikotik/antidepresanlar yine ilk sırada yer alıyor, %30.1 ile çoklu ilaç alımı ikinci sırada geliyordu. 2008 yılında ilk sırada %28.2 ile antipsikotik/antidepresanlar, ikinci sırada %24.2 ile çoklu ilaç alımı yer almaktaydı. Çalışmanın tamamı değerlendirildiğinde, antipsikotik/antidepresanların oranı %35.6 ile ilk sırada yer almaktaydı. Bunu %25.2 ile çoklu ilaç alımları ve %11.5 ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi. 71 Demirkıran ve ark.nın (11) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yaptıkları çalışmada, ilk sırayı %54.7 ile yine antidepresanlar oluşturuyordu. Biçer ve ark.nın (8) çalışmasında bu oran %20 bulunmuştur. İstanbul’da yapılan ve 2000-2003 yılları arasını kapsayan bir çalışmada, %44.6 ile merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar ilk sıradaki etken olarak, analjezik-antipiretikler ise %15.7 ile ikinci sıradaki etken olarak bildirilmiştir (37). İki bin üç yılı intoksikasyon olgularının bildirildiği bir çalışmada, analjezik-antipiretikler (%22.3) ve antidepresanların (%16.9) en sık rastlanan etkenler olduğu bulunmuştur (34). İzmir’de gerçekleştirilen ve 20002001 yıllarını içeren bir çalışmada, antidepresanlar (%28.7) ve analjezik-antipiretikler (%26.4) ilk sıralarda yer almıştır (17). Trakya bölgesinden bildirilen ve 1998-2003 yıllarını kapsayan çalışma sonuçlarında, amitriptilin (%13.2) ve analjezik-antipiretikler (%10.1) ilk sıralarda yer almışlardır (16). Eskişehir’den bildirilen ve 1999-2001 yıllarında intoksikasyon tanısı alan hastaları inceleyen bir çalışmada, analjezik-antipiretikler (%13.6) ve sonuçları ile antidepresanlar (%10.8) ilk sıralardaki zehirlenme etkeni olan ilaçlardı (14). İntoksikasyonlardan sorumlu etkenlerin değerlendirildiği çalışma çalışmamızdan elde edilen sonuçlar kısmen uyuşmakta, bazı yönlerden ise ayrışmaktadır. Bildirilen çalışmaların çoğunda antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler birinci sırada yer almaktadır. Buna neden olarak, trisiklik antidepresanların ucuz olması nedeniyle depresyon ve anksiyete bozukluklarında tercih edilir olması ve özellikle de bayanlarda sıklıkla görülen fibromyaljinin tedavisinde etkili bir seçenek olması, hatta eczanelerde reçetesiz satılması nedeniyle evlerde çok bulunur olması ve amitriptilinin ambalajının güvenilir olmaması sayılabilir. Kurt ve ark.nın (34) Adnan Menderes Üniversitesi’nde yaptıkları bir çalışmada intiharlarda en çok kullanılan ilaçlar antidepresifler (SRI antidepresifler) ve analjezikler, ilaç dışı en sık rastlanan intihar yöntemi organik fosforlu insektisitlerin oral alımı olarak belirlenmiştir. Bildirilen çalışmalardan farklı olarak, analjezik ve antipiretikler zehirlenme nedeni olarak çalışmalarda birinci veya ikinci sıklıkta yer alırken, çalışmamızda çoklu ilaç alımı ikinci sıklıkta idi. Zehirlenme olgularını ilaç ve ilaç dışı kimyasal madde alımı açısından incelediğimizde, ülkemizdeki zehirlenme etkenlerinin ilk sırasında genellikle ilaçlar yer almaktadır. Arapoğlu ve ark. %60, Ağın ve ark. %43.6, Öner ve ark. %50.9, Öntürk ve ark. %45.2, Çam ve ark. %44.9 ilaçları etken gruplarının ilk sırasında saptamışlardı. Yılmaz ve ark.nın (8) çalışmasında ise zehirlenmeye neden olan etken gruplarında 225 olgu (%46) ile ev temizlik ürünleri birinci sırada geliyordu. Bunun nedeni olarak, ilgili ünitede endoskopi yapılabilen çocuk gastroenteroloji servisinin olması nedeniyle diğer çevre hastanelerden, hatta çevre illerden gönderilen kostik madde alımı olgularının sayısının yüksek oluşu gösterilmiştir. 72 Çalışmamızda ilaç dışı ev kimyasalları ile zehirlenme olgularının 84 hasta) az sayıda olmasının nedeni, bu maddeler ile olan hafif zehirlenmelerin acil serviste izlenmiş olması, ciddi intoksikasyon olduğu düşünülen olguların ise, endoskopi olanağının olduğu diğer merkezlere sevk edilmiş olmasından kaynaklanmaktadır. Çalışmamızda yer alan 433 hasta içinde, amitriptilin ile 6 olguda, parasetamol ile 5 olguda olmak üzere toplam 17 vakada, alınan dozun toksik dozda olduğu hesaplandı. Her ne kadar zehirlenmelere yaklaşım tarzında ilk planda hastanın vital bulgularının stabilizasyonunu, temel ve ileri yaşam desteği en önemli yaklaşım ise de, alınan dozların bilinmesi ileri tedavi aşamalarının planlanmasında büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda yer alan ve toksik dozda ilaç alan 17 olgunun ilk başvuru ve takipteki biyokimyasal değerleri incelediğinde, toksik dozda parasetamol almış olan bir hastada AST 103 U/L bulundu. Karbamezapin intoksikasyonu olgusunun aldığı doz 75 mg/kg olup toksik dozu >50 mg/kg idi. Bu olguda AST: 52 U/L olarak üst sınırın üzerinde saptandı. Kolşisin zehirlenmesi tanısıyla yatırılan olgunun aldığı doz 87.5 mg/kg idi (toksik dozu > 5 mg/kg). Bu olguda geliş biyokimyasal değerlerinde hafif bir ALT/AST yüksekliği göze çarpmaktaydı (39/59 IU/L). Olgunun başvurusu esnasında kan basıncı 80/55 mmHg değerinde olup yaş grubuna göre hipotansif olduğu belirlendi. Mayii replasmanına ve pozitif inotrop desteğine rağmen tansiyonu düşme eğiliminde olan, net bir kanama odağı veya volüm deplasyonuna yol açacak herhangi bir neden saptanamayan hasta YBÜ’ne devredildi. Hasta YBÜ yatışının ikinci gününde kaybedildi. Çalışmamızda iki olgumuz ilaç (kolşisin) ve ilaç dışı kimyasal maddeye (sodyum klorat) maruz kalma sonucunda kaybedilmiştir. Mortalite oranımız %0.46 olarak belirlendi. Çocuklarda ilaca bağlı akut zehirlenme sonucunda oluşan mortalite oranları ülkemizde yapılan çalışmalarda %0.4 ile %1.3 arasında, yurtdışındaki çalışmalarda ise %0.03 (13) ve %0.2’nin altında (16) olarak bildirilmiştir (13,15-17). Mortalite oranımız gerek yurtiçinden gerekse de yurtdışından bildirilen çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Çalışmamızdaki mortalite oranının düşük olmasının nedeni olarak, acil serviste zehirlenme olgularının triyajına verilen öncelik, hemen tüm olgularda yapılan etkin tedavi yöntemleri, etkili bir adsorban olan aktif karbon kullanımının artması, hastanemizde son yıllarda giderek artan monitörizasyon imkanlarıyla olguların daha yoğun ve etkili olarak izlemi olarak düşünüyoruz. Çalışma sonuçlarımızın da gösterdiği gibi, ilaç zehirlenmesi olaylarında en önemli unsur, ilacın kaza sonucu alınmasıdır. Bu nedenle de zehirlenme gerçekleştikten sonra müdahale yerine, zehirlenme olayının önlenmesi ön planda ele alınmalıdır. Bu amaçla, önlenebilir olduğunu düşündüğümüz zehirlenmelerden çocukları koruyabilmek için, anne ve babalar ile 73 çocukların bakımından ön planda sorumlu olan kişilerin eğitilmesi, konunun öneminin vurgulanarak aydınlatıcı bilgilerin verilmesi ilk amaç olmalıdır. Aşı uygulamaları ve gelişim kontrollerinde ailelere korunma önlemlerinin anlatılarak, tekrarlayan görüşmelerde bunların hatırlatılması, basın ve yayın organlarında zehirlenmelerin önemi vurgulanarak, bu konuda alınabilecek olan koruyucu önlemler ve zehirlenme durumunda yapılması gereken ilk basamak tedavi girişimlerinden bahsedilmesi etkili olacaktır. İlaçlarla olan zehirlenmede önemli bir diğer husus, ilaç kapaklarının kolay açılabilir olması veya ilaç görünümlerinin çocukların özendiği formda (şeker, bonbon) olmasıdır. Ambalajların çocukların açamayacağı şekilde biçimlendirilmesi ve özenilir yapıda olmaması, zehirlenme olaylarını azaltacaktır. Zehirlenme olayı gerçekleştikten sonra yapılan hatalardan bir diğeri de, gerekli ilk müdahale yapılmaksızın hastanın ileri bir merkeze sevk edilmesidir. Oysa hastanın ilk görüldüğü sağlık kurumunda, zaman yitirmeksizin, ilacın vücuttan uzaklaştırılmasına yönelik işlemler acil olarak yapıldıktan sonra ileri merkeze sevkinin yapılması, morbidite ve mortalitenin azaltılmasına önemli katkı sağlayacaktır. İlaç zehirlenmelerinde diğer önemli bir konu, ileri merkeze kısa ve uygun şartlarda transportun sağlanması sonrasında hastaya yapılacak olan müdahaledir. Sağlık Bakanlığı’nın da belirlemiş olduğu şekilde acil servislerin “triyaj” sistemine göre en kısa sürede yapılandırılması, ilaç zehirlenmesi olgularına en kısa sürede ve en etkin şekilde müdahaleyi olanaklı kılacak, morbidite ve mortaliteyi en aza indirecektir. Yine yoğun bakım koşullarının sağlanması, mesai saatleri dışında da diyaliz yapılabilmesi, organ nakli koşullarının iyileştirilmesi mortalitenin önlenmesi açısından gerekli unsurlardır. Ülkemizde planlanacak prospektif ve retrospektif çok merkezli çalışmalarla ve ülkemizin tamamını kapsayan veya örneklem büyüklüğü olarak anlamlı bir sayıda olgu ile yapılan çalışmaların ışığında ülkemizdeki zehirlenme olgularına etkin ve doğru tedavilerin birinci basamakta uygulanabileceğine ve morbidite ve mortalitemizin gelişmiş ülkeler düzeyinde tutulabileceğine inanıyoruz. 74 6.ÖZET Çalışmamıza 2003-2008 yılları arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine ilaç zehirlenmesi şikayeti ile başvuran ve ileri tetkik ve tedavi amacıyla interne edilen, yaşları 2 ay ila 14 yaş arasında değişen 433 olgu dahil edildi. Olguların dosyalarındaki epikrizlerinden, hastanemizin arşivinden ve laboratuar veri tabanından elde edilen verilerle; - Yaş ve cinsiyet dağılımları, - Kliniğe yatırılan toplam hasta sayısına oranı, - Mevsimsel bir paternin olup olmadığı, - Toksik düzeyde ilaç alımının kaza ile mi yoksa intihar amaçlı mı olduğu, - Anne ve babanın eğitim düzeyleri ve ilaç intoksikasyonu ile arada ilişki olup olmadığı, - İntoksikasyondan sorumlu ilaçlar gruplandırılarak, yıllara göre olgular arasındaki sıklığı, - Hastaların semptomatik veya semptomsuz oldukları, semptomatik olan olgularda, ilaçlara göre semptom tipi ve sıklığı, - Alınan ilacın tipi ile kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde gelişen anormallikler, - İlaç intoksikasyonu olgularında toplam inceleme süresinde, yıllara göre ve toplam inceleme süresinde ortalama hastanede yatış süresi, - YBÜ’de takip edilen hastaların oranı, - Mortalite oranı, gibi özellikler sorgulandı. Sonuçlar SPSS 13.0 istatistik programında sıklık ve yüzde olarak incelendi, tablo ve grafikler halinde görselleştirildi. Elde edilen değerlerin birbiri içerisinde ve çalışmanın bütünü itibarıyla değerlendirilmesinin ardından tartışma kısmında benzer çalışmalarla kıyaslaması yapıldı. Çalışmamıza hastanemiz 2.Çocuk Servisi’ne yatışı yapılan, yaşları 2 ay ile 14 yaş arasında (ortalama 10.86 ± 1.02 yıl) değişen 433 vaka katıldı. Hastaların 272’si (%62.8) kız, 161’i (%37.2) erkek olup kız/erkek oranı 1.68 olarak belirlendi. Çalışmada yer alan toplam 433 hasta aylara göre incelendiğinde, Ocak ayında 24 hasta (%5.5), Şubat ayında 28 hasta (%6.5), Mart ayında 45 hasta (%10.4), Nisan ayında 41 hasta (%9.5), Mayıs ayında 38 hasta (%8.8), Haziran ayında 47 hasta (%10.9), Temmuz ayında 42 75 hasta (%9.7) Ağustos ayında 31 hasta (%7.2), Eylül ayında 34 hasta (%7.9), Ekim ayında 47 hasta (%10.9), Kasım ayında 22 hasta (%5.1), Aralık ayında 34 hasta (%7.9) olduğu görülmüştür. Hastaların mevsimlere göre dağılımına bakıldığında, ilkbaharda 124 hasta (%28.6), yazın 120 hasta (%27.7), sonbaharda 103 hasta (%23.8) ve kışın 86 hasta (%19.9)’nın yatırıldığı belirlenmiştir. Kazalar haricinde özkıyım amaçlı zehirlenmeler sorgulandığında, çalışmamızda vakaların 42’sinin (%10.74) özkıyım amaçlı ilaç içtikleri belirlendi. Özkıyım amaçlı ilaç içen vakaların 19’u erkek 23’ü kız vakalardı. Çalışmamızda özkıyım açısından kız/erkek oranı 1.2 olarak belirlenmiş olup kızlar lehine hafif de olsa bir baskınlık söz konusudur. Tüm inceleme süresi dikkate alındığında, babaların eğitim düzeyi; ilköğretim %57.7, lise %35.5, üniversite %2.9 ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %3.9 olarak belirlendi. Buna karşılık annelerdeki eğitim düzeyi; okur yazar olmayan %12.8, ilköğretim %60.0, lise %22.5, üniversite %2.1 ve eğitim durumu bilinmeyenler %2.1 olarak saptandı. Zehirlenme olayları sorumlu olan etken açısından incelendiğinde, 6 yıllık dönemi kapsayan çalışma süresinde antipsikotik/antidepresanların oranı %35.6 ile ilk sırada yer almaktaydı. Bunu %25.2 ile çoklu ilaç alımları ve %11.5 ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi. Semptomatik olup olmama şeklinde irdeleme yapıldığında, hastaların yaklaşık %80’inin asemptomatik olduğu belirlendi. İlaç almış olma şüphesi ile getirilen hastalar içindeki semptomatik olma oranı ise en yüksek düzeyde olup %90 olarak saptandı. Alınmış olan ilaçların toksik dozda olup olmadığının belirlenmesi amacıyla yapılan değerlendirmede, toplam 17 vakada alınan dozun toksik düzeyde olduğu saptandı. Toksik dozda ilaç almış olan gruptan 3 hastada (parasetamol, kolşisin ve karbamazepin), başvuru anında bakılan karaciğer fonksiyon testleri hafif yüksek saptandı. Toksik dozda ilaç almamış olan hastaların hiç birinde biyokimyasal anormallik görülmedi. Hastanede yatış süreleri yıllara göre incelendiğinde; 2003 yılı için 3.17 ±1.13 gün, 2004’te 3.16 ± 1.01 gün, 2005’te 2.76 ± 1.49 gün, 2006’da 2.6 ± 1.16 gün, 2007’de 2.59 ± 1.09 gün ve 2008 için 3.15 ± 1.3 gün olarak belirlendi. Toplam 433 hasta içinde 44 hasta (%10)’nın YBÜ’de takip ve tedavi edilme gereği oldu. İlaç dışı kimyasal madde ve kolşisin ile zehirlenme olan 2 olgu kaybedildi. Mortalite oranı %0.46 olarak belirlendi. Sonuç olarak ilaç zehirlenmelerinin çocuklarda önlenebilir morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer aldığı, ailelelerin çocukların ilaçlara ve ilaç dışı kimyasal maddelere erişmelerini engelleme konusunda daha etkin rol oynamaları gerektiği, acil servislerde gerekli 76 ve yeterli düzeyde önlem alınması gerektiği ve 3.basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlarda pediatrik yoğun bakım olanaklarının zehirlenme olgularına müdahalede daha donanımlı ve fiziki şartlarının yeterli hale getirilmesi gerektiği görüşündeyiz. 77 7. KAYNAKLAR 1. Sarıkayalar F. Çocukluk çağında zehirlenme. Katkı Pediatri Dergisi 1990; 11: 201 2 Danielle Shaw, MD, FRCPC,* John R. Fernandes, MD, FRCSC, FRCPC, andChitra Rao, MD, FRCPC McMaster University Medical Center,Ontario,Canada .Suicide in Children and Adolescents A 10-Year Retrospective Review; The American Journal of Forensic Medicine and Pathology • Volume 26, Number 4, December 2005, 1-2, 3.Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi Web Sitesi. (http://web.deu.edu.tr/zdm) 4.T.C Sağlık Bakanlığı Zehirlenmelere Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi; SB, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, yayın no:712 ,Ekim 2007 5. Dr. Tuğba GÜRPINAR ,Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji A.D., Dr. Mahmut AŞIRDİZER ,Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp A.D. Türkiye Klinikleri Cerrahi Bilimler Acil Tıp dergisi 2. Cilt. 50. Sayısı.10-15 6.Karaböcüoğlu M,Köroğlu T.F.Çocuk Yoğun Bakım Esaslar ve Uygulamalar .İstanbul Medikal Yayıncılık.2008 (2) 825-875 7. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: general management. Arch Dis Child 2002; 87: 392- 396. 8. Biçer S,Ayaz N,Onan S,Hacıhasanoğlu O,Zehirlenme Olgularında Takip ve Tedavi Yaklaşımımız.Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 2, Sayı 3, 2006 / Medical Journal of Bakırköy, Volume 2, Number 3, 2006 10.Akut İlaç Zehirlenmesinde Genel İlkeler,Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji A.B.D,Toksikoloji Bilim Dalı Web Sunumu. 11. Denizbaşı A, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi Dergisi.Zehirlenmeler No: 32 • Aralık 2002; . 125-132 12. Akkan G.İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Zehirlenmeler Sempozyum Dizisi No: 32 • Aralık 2002; s. 21-53 13. Andıran N, Sarıkayalar F. Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde son 6 yılda izlenen akut zehirlenme vakaları. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22: 396-408. 14. Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46: 103-113 78 15. Koturoğlu G, Kurugöl Z, Yiğit M, Solak . Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Ünitesine zehirlenme nedeniyle başvuran olguların değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005; 3: 161-165. 16. . Öner N, İnan M, Vatansever Ü, ve ark.. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 25-30. 17. Ağın H, Çalkavur F, Olukman Ö, Ural R, Bak M. Çocukluk Çağında Zehirlenmeler: Son 2 Yıldaki Olguların Değerlendirilmesi. T Klinikleri Pediatri 2002; 11: 186-193. 18. Lapus RM .Activated charcoal for pediatric poisonings Current Opinion in Pediatrics 2007 Apr;19(2):216-22 19. Tom Leibson MD, Matitiahu Lifshitz MD1,2, Organophosphate and Carbamate Poisoning: Review of the Current Literature and Summary of Clinical and Laboratory Experience in Southern Israel, ,2 and 1Department of Pediatrics D, Soroka University Medical Center and 2Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev,Beer Sheva, Israel 20. Beyazova U, Ustel L, Ustel İ. Çocukluk çağında zehirlenmeler. Güneş Kitabevi, Ankara 1988; 66. 21. Bilge Y, Serdaroğlu A. Son sekiz yılda Ankara Hastanesi Cocuk Kliniğine gelen zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. Sağlık Dergisi 1984; 58(7-9):55-63. 22. Uzel N. Zehirlenmeler. Neyzi O, Ertuğrul T (eds). Pediatri, 3. Baskı, Cilt 2,Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002; 1529-53. 23. İlaç Zehirlenmesi Olan Çocuk Olgularda Demografik Özellikler ve Ailesel Etkenlerin Değerlendirilmesi,Uz.Dr.Mehmet Penbegül,Uzmanlık Tezi,Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği,2006 (7) 24.Arısoy N, Aji DY. Zehirlenmeler. İçinde: Onat T.(ed). Çocuk sağlığı ve hastalıkları. 1’ci basım. İstanbul: Eksen Yayınları 1996:1037-1055. 25.Rodgers Jr GG, Matyunals NJ. Poisonings: drugs, chemicals and plants. In:Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson textbook of pediatrcs. 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 2362-2375. 26.Cerrahpaşa Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Pediatrik Aciller Sempozyum Dizisi Sayı:57,Sayfa 147-161.Nisan 2007 27.Neyzi,O.Ertuğrul,T.Pediatri 2002 3.baskı 2.Cilt s.1529 28. Demirkıran O.Zehirlenmeler.İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,Sempozyum Dizisi No:29Mart 2002 Sayfa 129-139 79 29.Denizbaşı A.İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitim Etkinlikleri,Sempozyum Dizisi No:32 30.Snodgrass WR. Salicylate toxicity. Ped Clin North Am 1986; 33(2):381-391 31.Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D,Çocuk Acil Ünitesi,Dr.Deniz Tekin sunum 32. Sataloğlu N, Aydın B,Turla A. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2007: 6 (3) Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD., Samsun, 33.GATA Dahili Bilimler Ders Notları,İntoksikasyonlar.GATA Web Sitesi 34. Biçer S, Şengül A, Yeşinel S, ve ark. Pediatrik yaş grubu zehirlenmelerinin tanı, tedavi ve takibinde çocuk acil servisinin etkinliği–2003 yılı vakalarının değerlendirilmesi. Toksikoloji Dergisi 2005; 3:11-17. 35. Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, ve ark. Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniği’ne başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. ŞEH Tıp Bülteni 2005; 4: 4145 36. İlaç zehirlenmeleri ve hastane maliyetleri, Akar T, Derinöz O,Demirel B,Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D,Çocuk Acil B.D,s.1 37. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38:233-2 38. Kurt İ,Erpek G, M,Kurt N,Gürel A.Adnan Menderes Üniversitesinde İzlenen Zehirlenme Olguları, ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 5(3) : 37 - 40
